Rozbieżność diagnoz. Bezpośrednia przyczyna śmierci, terminal

Porównanie rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych jest jedną z form monitorowania jakości pracy diagnostycznej i terapeutycznej, ważnym sposobem wpływania na organizację opieki medycznej, możliwością stały wzrost kwalifikacje lekarzy.

1. Porównanie przeprowadza się według trzech rubryk, które muszą zawierać ostateczną diagnozę kliniczną i ostateczną diagnozę patologiczną: a) choroba podstawowa; b) powikłania; c) choroby współistniejące. Porównanie opiera się na zasadzie nozologicznej.

Choroba podstawowa („pierwotna przyczyna śmierci” według ICD-10) to choroba lub uraz, który spowodował łańcuch procesów chorobowych bezpośrednio prowadzących do śmierci.

Powikłania to procesy i zespoły patologiczne, które są patogenetycznie związane z chorobą podstawową, znacząco pogarszając przebieg choroby i przyczyniając się do śmierci.

Choroba współistniejąca to jednostka nozologiczna, zespół etiologicznie i patogenetycznie niezwiązany z chorobą główną, który nie wpływa na jej przebieg.

Rozpoznanie kliniczne i patoanatomiczne musi uwzględniać etiologię i patogenezę choroby, logiczną sekwencję zmian w czasie oraz cechy intranosologiczne (rodzaj przebiegu, stopień aktywności, etap). Podczas formułowania użyj współczesne terminy i schematy klasyfikacyjne, a kodowanie odbywa się zgodnie z pozycjami ICD-10. Moment diagnozy klinicznej znajduje odzwierciedlenie na stronie tytułowej oraz w epikryzysie historii medycyny. Diagnoza powinna być możliwie kompletna, obejmować cały zespół zmian patologicznych, w tym również tych spowodowanych wpływami medycznymi, i nie powinna mieć charakteru formalnego, ale „diagnozy konkretnego pacjenta”.

2. Główne rozpoznania kliniczne i patologiczne mogą obejmować jedną lub więcej jednostek nozologicznych. W tym drugim przypadku diagnozę nazywa się łączoną i po sformułowaniu wyróżnia się:

Choroby konkurencyjne - dwie lub więcej chorób, z których każda sama w sobie może prowadzić do śmierci;

Połączone choroby same w sobie nie są śmiertelne, ale w połączeniu, rozwijają się jednocześnie, pogarszając przebieg choroby i prowadząc do śmierci;

Choroby tła to jednostki nozologiczne, które odegrały znaczącą rolę w powstaniu i niekorzystnym przebiegu choroby podstawowej oraz przyczyniły się do wystąpienia ciężkich, czasami śmiertelnych powikłań.

3. Zgodnie z wymogami ICD i innymi dokumentami regulacyjnymi, poszczególne zespoły i powikłania mogą być prezentowane jako główna choroba w diagnostyce. To jest o głównie na temat chorób naczyń mózgowych (CVD) i choroba wieńcowa choroby serca (CHD) ze względu na ich szczególną częstotliwość i znaczenie społeczne najważniejszy powód niepełnosprawność i śmiertelność populacji (jednocześnie nadciśnienie i miażdżyca nie powinny znikać z diagnozy). Powyższe dotyczy również przypadków jatrogennej kategorii III.

4. Porównanie rozpoznań klinicznych i patologicznych, co do zasady, niezależnie od długości pobytu w placówce leczniczej, musi być dokonywane wspólnie przez patologa i lekarza prowadzącego, przy czym obecność tego ostatniego przy sekcji zwłok jest obowiązkowa . Wynikiem porównania diagnoz powinno być stwierdzenie następujących faktów:

Główne diagnozy kliniczne i patologiczne pokrywają się lub nie. Jeśli występuje rozbieżność, istnieje rozbieżność w diagnozach choroby podstawowej;

Rozpoznania w nagłówkach „choroby podstawowe”, „powikłania” i „choroby współistniejące” są zbieżne lub nie. W obrębie tych nagłówków występują rozbieżności w diagnozach.

Sekcja rozbieżności dotycząca choroby podstawowej zawiera następujące opcje:

1) Rozbieżność diagnoz zgodnie z zasadą nozologiczną, zgodnie z etiologią procesu, zgodnie z lokalizacją zmiany (w tym przy braku wskazań w diagnostyce klinicznej tematu procesu).

2) Nierozpoznanie jednej z chorób objętych diagnozą łączoną.

3) Zastąpienie postaci nozologicznej zespołem lub powikłaniem (z wyjątkiem CVD i IHD).

4) Błędna diagnoza kliniczna (niezachowanie zasady etiopatogenezy, brak rozeznania, ocena powikłania jako choroby głównej lub choroby głównej jako procesu towarzyszącego).

5) Nierozpoznanie w ciągu życia kategorii jatrogennej III. Wyniki porównania rozpoznań patolog wprowadza do epikryzy kliniczno-patologicznego, podaje do wiadomości lekarza prowadzącego i omawia wspólnie na spotkaniach konferencji kliniczno-anatomicznej, komisja lekarska oraz Komisja ds. badania skutków śmiertelnych (CILI).

5. Po ustaleniu faktu rozbieżności w rozpoznaniach choroby podstawowej należy określić kategorię rozbieżności.

Do kategorii I zalicza się przypadki, w których choroba nie została rozpoznana we wcześniejszych stadiach, a w tej placówce medycznej postawienie prawidłowego rozpoznania nie było możliwe ze względu na ciężki stan pacjenta, krótki czas pobytu pacjenta w tę instytucję i inne obiektywne trudności.

Do kategorii II zalicza się przypadki, w których choroba nie została rozpoznana w danej placówce ze względu na uchybienia w badaniu pacjenta; należy to wziąć pod uwagę prawidłowa diagnoza niekoniecznie zapewni decydujący wpływ na wynik choroby. Jednakże prawidłowa diagnoza mógł i powinien był zostać dostarczony.

Jedynie II i III kategoria rozbieżności rozpoznań klinicznych i patologicznych ma bezpośredni związek z placówką opieki zdrowotnej, w której zmarł pacjent. Kategoria I rozbieżności rozpoznań dotyczy tych zakładów opieki zdrowotnej, które udzieliły pacjentowi większej opieki medycznej wczesne daty choroby oraz przed hospitalizacją w zakładzie opieki zdrowotnej, gdzie pacjent zmarł. Omówienie tej grupy rozbieżności w rozpoznaniach należy albo przenieść do tych instytucji, albo personel medyczny tej ostatniej powinien być obecny na konferencji w placówce opieki zdrowotnej, w której zmarł pacjent.

Po porównaniu głównych rozpoznań dokonuje się porównania najważniejszych powikłań i chorób współistniejących. Jeżeli nie zdiagnozowano najważniejszych powikłań, przypadek należy interpretować właśnie jako rozbieżność w rozpoznaniach zawartych w tym rozdziale, a nie jako stwierdzenie nierozpoznanego powikłania, gdy rozpoznanie choroby podstawowej jest zbieżne.

6. W ocenie stopnia rozpoznania niemałe znaczenie ma czynnik czasu. Dlatego też obok porównania rozpoznań wskazane jest wyjaśnienie, czy główne rozpoznanie kliniczne zostało postawione w odpowiednim czasie, czy powikłania rozpoznano terminowo czy późno, a także czy opóźnienie rozpoznania miało wpływ na przebieg choroby. Za krótkotrwały pobyt pacjenta w szpitalu umownie uważa się czas krótszy niż 24 godziny (w przypadku pacjentów pilnych okres ten jest skrócony i indywidualizowany).

7. Ustaleniu kategorii rozbieżności między rozpoznaniami klinicznymi i patologicznymi musi koniecznie towarzyszyć ustalenie przyczyn rozbieżności, często - wad w pracy lekarza prowadzącego.

Przyczyny rozbieżności w diagnozach dzielą się na 2 duże grupy: obiektywne i subiektywne. Do przyczyn obiektywnych zalicza się przypadki, w których nie można było postawić diagnozy (krótki pobyt pacjenta w szpitalu, ciężkość jego stanu, nietypowy przebieg choroby itp.). Subiektywne przyczyny obejmują wady w badaniu pacjenta, niewystarczające doświadczenie lekarza, błędną ocenę wyników badań laboratoryjnych i innych.

8. Ostateczna ocena kategorii rozbieżności rozpoznań klinicznych i patologicznych oraz jej przyczyn należy do CILI i komisji lekarskiej. W tym przypadku omawiana jest diagnoza nie tylko klinicysty, ale także patologa, ponieważ obiektywne i subiektywne błędy diagnostykę można przeprowadzić także podczas badania patomorfologicznego. W tym przypadku przyczyny obiektywnych błędów obejmują niemożność przeprowadzenia pełnej szczegółowej sekcji zwłok, niemożność wykonania w wymaganej objętości badanie mikroskopowe materiał przekrojowy i inne analizy - bakteriologiczne, biochemiczne itp. Subiektywnymi przyczynami błędów są niewystarczające kwalifikacje prosektora, błędna interpretacja cechy morfologiczne, analfabeta technicznie lub niekompletna sekcja zwłok, brak niezbędnych dodatkowe badania(mikroskopowe, bakteriologiczne, wirusologiczne, biochemiczne) w warunkach, w których są dostępne do realizacji. Należą do nich także niedocenianie danych klinicznych, niechęć do konsultacji z bardziej doświadczonym specjalistą i chęć „dopasowania” diagnozy patologicznej do klinicznej.

W sytuacjach kontrowersyjnych, gdy opinie klinicystów i patologów nie są zbieżne, a po przeanalizowaniu przypadku przez komisję lekarską, oficjalnie przyjmuje się punkt widzenia patologów. W celu dalszej dyskusji materiały można przekazać głównym i wiodącym specjalistom odpowiedniego profilu.

Tematyczny spis treści (Na całe życie)
poprzedni na temat………………………………… następny na temat
poprzednia na inne tematy……… następna na inne tematy

Wziąłem telefon komórkowy. Głos rozmówcy był martwy i powolny, jak głos człowieka, który pogodził się z porażką.

Witam, Panie Profesorze, niepokoi Pana naczelny lekarz szpitala***. Muszę poinformować, że nasze plany dot pracować razem nie zrealizuje się – finalizujemy to do końca roku i zamykamy.
- Dlaczego moja droga? Wydawało się, że wszystko jest w porządku, nawet ministerstwo powinno było kiedyś dać neurologowi tomograf?
- Byłem tam. Odradzili mi. Powiedzieli, że nie pracujemy dobrze i nas zamykają. Więc dziś wieczorem mamy spotkanie personelu.
- Jak to się dzieje, że słabo pracujesz?
- Duża część rozbieżności w diagnozach.
- Co?
- To jest ich nowa moda. Zaczęli pisać, że nasi lekarze mają 30% rozbieżności w diagnozach, czyli sami zabili 30% swoich pacjentów. Teraz wszyscy w ministerstwie biegają, krzyczą i żądają obniżek. Podnieśli poziom raportowania… a teraz go zamykają…
- Ale, moja droga, te 30%, które lubią cytować, pochodzi z raportu z konferencji poświęconej organizacji opieki zdrowotnej, gdzie stwierdzono, że 30% to rozbieżności nie tylko między diagnozami, ale także między diagnozami a diagnozami pośmiertnymi. I wyraźnie powiedzieli, że te 30% to średnia światowa i często tłumaczy się to tym, że klinicyści piszą diagnozy na podstawie objawów, a patolodzy na podstawie przyczyny śmierci. Na przykład, jeśli wezwą do przedawkowania narkomana, karetka napisze jako przyczynę śmierci „ostrą niewydolność serca”, ponieważ bez badań nie może napisać nic innego.
- Wiem, ale czy próbowałeś to „nim” wytłumaczyć?
- Tak, to znaczy, że wymyślili nowy magiczny wskaźnik i teraz o niego walczą... Zatem, kochanie, idź natychmiast do ministerstwa i podpisz tam protokół intencyjny stwierdzający, że zobowiązujesz się przebywać w szpitalu , począwszy od momentu zainstalowania tam tomografu, odsetek rozbieżności między głównymi diagnozami nie większy niż 5%, w przeciwnym razie nie masz nic przeciwko natychmiastowemu zamknięciu bez protestów i odszkodowań...
- Profesorze - Postradałeś zmysły?
- Wtedy wyjaśnię, czas jest cenny, musimy zdążyć, zanim poprzednia decyzja zostanie sformalizowana w drodze zarządzenia. I pojadę do szpitala na spotkanie z tobą. Tylko nie zapominaj, że umowa jest pisemna i że są rozbieżności w głównych diagnozach. I nie martw się o 5% – nawet tego nie dostaniesz…

=================
Dwie godziny później siedziałem na posiedzeniu kolektywu związkowego i z zainteresowaniem słuchałem, jak główny księgowy, oficer personalny i prawnik trzema głosami mówili lekarzom, że będą zamknięci z powodu złej pracy lekarzy, że głupiec postawić prawidłową diagnozę u pacjenta po udarze za pomocą tomografu, a jeśli jesteś dobrym lekarzem, to musi po prostu postawić diagnozę i ustalić właściwe leczenie... Wreszcie zaczęła dzwonić moja komórka, ordynator meldował, że ma zrobiłem wszystko dokładnie i zabrałem głos.

Drodzy koledzy! Według mojego wspólnego planu z naczelnym lekarzem właśnie podpisał w ministerstwie dokument, że my, czyli wy, zostaniecie natychmiast zamknięci, jeśli wasze główne diagnozy różnią się o więcej niż 5%. A jeśli będzie mniej, to odpowiednio nie zamkną się...

Na sali zapadła cisza. Kontynuowałem.

Jaka jest zatem przyczyna dużej częstotliwości rozbieżności pomiędzy głównymi diagnozami? Jak rozumiesz, jest to wskaźnik formalny, więc im mniej głównych diagnoz zastosujesz, tym lepiej. Proponuję pozostawić trzy diagnozy...
- Jak traktować? – padło pytanie od publiczności.
- Aby uniknąć problemów z ubezpieczycielami, zajmujemy się nie tylko diagnozą główną, ale także pokrewną...
- Czy to jest jak „skręcenie kostki powikłane ostrym incydentem naczyniowo-mózgowym i złamaniem ręki”? – domyślił się ktoś na sali.
- Dokładnie!
- Jak postawić główne diagnozy? Bez tomografu, z naszym słabym zapleczem laboratoryjnym?
- I główną diagnozę stawiamy na podstawie długości nazwiska. Jeśli nazwisko składa się z 4, 7, 10, 13 itd., to diagnozę nr 1 stawiamy. Jeśli 5, 8, 11, 14 itd. – to numer dwa. A jeśli liczba liter w nazwisku jest podzielna przez trzy, wówczas stawiamy trzecią diagnozę.

W prawym skrzydle sali, gdzie siedział personel oddziału psychiatrycznego, nastąpił niewielki ruch. Sanitariusze zaczęli wstawać, ale znający mnie lekarz ich uspokoił. Kontynuowałem.

Dzięki temu nie będziemy mieli żadnych rozbieżności wewnątrz szpitala. Aby uniknąć rozbieżności z innymi instytucjami, diagnozy te muszą spełniać następujące kryteria:
1. Można je przyznać lub nie przekazać każdej osobie, bez względu na jej stan,
2. Nie wymaga żadnych badań laboratoryjnych ani instrumentalnych,
3. Obecność tej diagnozy nie wymaga specjalnego leczenia,
4. Nie da się ustalić, czy nastąpiło wyleczenie, czy nie.
Dzięki temu rozbieżności pomiędzy diagnozą główną a tą, która zostanie postawiona poza murami szpitala, są w zasadzie niemożliwe.

Na sali zapanowało zamieszanie. Terapeuci próbowali coś wytłumaczyć chirurgom, anestezjolodzy wrócili do normalnego stanu, czyli uspokoili się, zrelaksowali i zasnęli, ultrasonograf zachichotał, młodszy personel medyczny wyjął kosmetyczki i zaczął się myć, i głowa. Oddział laryngologiczny zaczął koncentrować się na dłubaniu w nosie. Najwyraźniej ten sposób zbierania myśli okazał się najskuteczniejszy, gdyż wstał i zapytał:

Jakie są te trzy magiczne diagnozy, które można postawić każdemu takiemu i nie można ich obalić?
- Przepraszam, koledzy, zapomniałem. Tak więc od dzisiaj szpital stawia tylko trzy diagnozy: dysbioza, depresja i dystonia wegetatywno-naczyniowa.

Poświęcony Prawdziwemu Nauczycielowi Prawdy.

Procent rozbieżności jest jednym z głównych wskaźników jakości opieki medycznej. Ostatnie lata nastąpiła tendencja spadkowa.

Służba patoanatomiczna moskiewskiego Departamentu Zdrowia przeanalizowała, jak trafne diagnozy stawiają stołeczni lekarze. Diagnoza ma charakter kliniczny – lekarze stawiają ją za życia pacjenta. I istnieje diagnoza patologiczna - dokonuje się jej podczas sekcji zwłok zmarłego pacjenta. Procent rozbieżności jest jednym z głównych wskaźników jakości opieki medycznej. W Moskwie wskaźniki są takie same.

Jak widać, liczba błędnych diagnoz stawianych przez lekarzy maleje, choć nadal jest dość znaczna. Okazuje się, że teraz Co dwunasty zmarły pacjent został błędnie zdiagnozowany. Wcześniej lekarze co siódmą osobę leczyli nieprawidłowo.

Jakie są błędy?

Szczegóły również są interesujące. Błędy dzielą się na trzy typy. Pierwszy rodzaj to powody obiektywne. Na przykład pacjent został przywieziony do szpitala bardzo wcześnie w poważnym stanie i nie było czasu na postawienie diagnozy. Albo sprawa była bardzo skomplikowana, zagmatwana, choroba nie postępowała zgodnie z przepisami.

Możliwa jest następująca opcja: pacjentowi podano błędna diagnoza na poprzednich etapach leczenia. Z tego powodu leczenie zostało opóźnione i nie przyniosło efektu. A w szpitalu, w którym zmarł, po prostu wpisali do karty tę błędną wcześniejszą diagnozę, bo nie było czasu na jej ustalenie. Tak czy inaczej, błędy pierwszego rodzaju stanowiły 74% wszystkich przypadków w Moskwie w 2016 roku.

Drugi typ to powody subiektywne ( niewystarczające badanie, nieprawidłowe formułowanie diagnoz itp. - ogólnie rzecz biorąc, niedociągnięcia). Może to nie mieć istotnego wpływu na przebieg choroby, czyli pacjent i tak by umarł (w 2016 r. 26% przypadków). Lub może mieć wpływ - to znaczy pacjent zmarł właśnie z powodu nieprawidłowej diagnozy.

Jak podaje Służba Patologiczna, w 2016 roku nie było takich przypadków. Ale jest inna organizacja, która prowadzi te same statystyki – Biuro kryminalistyczne badanie lekarskie w ramach tego samego metropolitalnego wydziału zdrowia. Z ich danych wynika, że ​​w 2016 r. odnotowano jeszcze 2 przypadki (1,4%) zgonów pacjentów właśnie z powodu błędnej diagnozy. A w 2015 roku takich przypadków było 15.

Łącznie specjaliści służb wykonują rocznie około 40 tys. sekcji zwłok (w 2015 r. – 43,7 tys., co stanowi 36% wszystkich zgonów).

Zniekształcone statystyki

Współprzewodniczący Ogólnorosyjskiego Związku Pacjentów Jan Własow zauważył, że rozbieżność między diagnozami w ciągu całego życia a diagnozami patologicznymi sięga 25%.

Podczas badań Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego. - Notatka Życie) na każde 10 przeprowadzonych badań 6 wykazuje naruszenia podczas stawiania diagnozy. Rocznie z winy lekarzy dochodzi do około 50 tysięcy zgonów. Odsetek niepełnosprawności z winy systemu opieki zdrowotnej różni eksperci szacują na 10–35%.

Wszelkie rozbieżności w diagnozach lekarzy i patologów dzielą się na trzy kategorie: obiektywne okoliczności, które nie pozwoliły na postawienie prawidłowej diagnozy; istniały takie możliwości, ale błędna diagnoza nie odegrała istotnej roli w śmierci pacjenta; i kategoria trzecia – rozbieżności w diagnozach prowadziły do ​​nieprawidłowych działań leczniczych i śmierci – stwierdził biegły.

Jak powiedział Prezydent społeczeństwo rosyjskie patologów Lwa Kakturskiego, rozbieżności w pierwszej kategorii (kiedy istniały obiektywne okoliczności, które nie pozwalały na postawienie prawidłowej diagnozy) wynoszą 50–60%, drugiej - 20–35% (były możliwości postawienia prawidłowej diagnozy, ale błędna diagnoza nie odegrała istotnej roli w śmierci pacjenta). Mówiąc o trzeciej kategorii (kiedy to błędna diagnoza doprowadziła do śmierci pacjenta) zauważył, że W porównaniu z ZSRR liczba takich rozbieżności zmalała: poprzednio było to 5–10%, obecnie w Moskwie niecałe 1%, a w Rosji ich liczba waha się od 2 do 5%. Jednak wiele przypadków zaniedbań medycznych, w wyniku których zmarł pacjent, może pozostać tajemnicą – dodał ekspert.

Istnieje zarządzenie Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego, zgodnie z którym w przypadku rozbieżności między drugą i trzecią kategorią placówka nie otrzymuje środków wydanych na pacjenta i zostaje nałożona kara pieniężna – wyjaśnił Lew Kakturski. „To okropny nakaz, który całkowicie niszczy całą funkcję kontrolną sekcji zwłok. Patolog po prostu wykonuje polecenia głównych lekarzy, którzy nie chcą zepsuć wskaźników. Obecnie lwią część wszystkich rozbieżności w diagnozach stanowią rozbieżności pierwszej kategorii, najbardziej bezkarne. Ale to są zniekształcone statystyki.

Sekcja zwłok pokaże

Metoda sekcji zwłok pozostaje najbardziej niezawodną w ustalaniu przyczyn śmierci. Ale nie zawsze jest to przeprowadzane: często zdarzają się przypadki, gdy krewni zmarłego różne powody(religijne, estetyczne itp.) odmawiają sekcji zwłok - co oznacza, że ​​nie będzie możliwe dokładne ustalenie, na co zmarł pacjent. Teraz wg prawo zdrowotne , sekcja zwłok odbywa się w obowiązkowy w 12 przypadkach. Należą do nich podejrzenia zgonów spowodowanych przedawkowaniem narkotyków, podejrzenia zgonów z powodu przemocy i zgonów z powodu raka.

Zdaniem Lwa Kakturskiego, w Czas sowiecki Sekcji zwłok poddano 90–95% pacjentów zmarłych w szpitalu, obecnie w Rosji odsetek ten wynosi około 50%.

Z jednej strony źle, że jest mniej sekcji zwłok, z drugiej strony istnieją ku temu obiektywne przyczyny, a mianowicie poprawa możliwości diagnozowania chorób pacjenta w ciągu jego życia. Medycyna się doskonali i to tam, gdzie została ustalona za życia trafna diagnoza„Prawdopodobnie nie ma sensu przeprowadzać sekcji zwłok” – wyjaśnił biegły.

Drodzy pacjenci

Jeśli pacjent przeżyje błędną diagnozę, może podjąć kroki prawne. Uderzający przykład- sprawa moskiewskiego Maksyma Dorofejewa, o którym Życie. On str pozwał lekarzy z Instytutu Chirurgii im. AV Wiszniewski. Dwa lata temu zgłosił się do kliniki skarżąc się na bezsenność i wysokie ciśnienie krwi. Lekarze powiedzieli, że Maxim ma złośliwy nowotwór mózgu i zalecili operację. Potem okazało się, że guz jest łagodny i diagnoza błędna. Lekarze pomylili guz wrodzony z nowotworem złośliwym, który został całkowicie usunięty.

Według ofiary operacja w rzeczywistości nie była konieczna i spowodowała ona poważny uszczerbek na zdrowiu. Interwencja chirurgiczna spowodowała, że ​​mężczyzna przez dwa lata nie był w stanie chodzić ani poruszać się samodzielnie. Teraz stał się osobą niepełnosprawną pierwszej grupy.

Im poważniejsza diagnoza, tym bardziej opłacalny jest pacjent dla szpitala. Im więcej pieniędzy szpital otrzyma od ubezpieczyciela – wyjaśnia dr. Dyrektor Instytutu Badawczego Organizacji Ochrony Zdrowia i Zarządzania Medycznego u Davida Melik-Guseinov. - W niektórych obszarach przezwyciężyliśmy ten problem - zmieniliśmy taryfy. Na przykład skomplikowane porody kosztowały więcej niż zwykłe. Teraz doszło do wyrównania. I liczba porodów skomplikowanych zaczęła spadać, bo nie ma żadnego zainteresowania ani korzyści z pisania, że ​​poród został przerwany. Obecnie próbują znaleźć rozwiązanie także w innych kwestiach.

Zdaniem Melika-Guseinowa problem błędnych wyników sekcji zwłok w celu zarobienia pieniędzy wynika z tego, że w Rosji służba patologiczna jest bezpośrednio podporządkowana służbie klinicznej. Na przykład w Ameryce sytuacja jest inna: patolodzy wykonują swoją pracę i otrzymują pieniądze osobno. I jest tam mniej przypadków rozbieżności w diagnozach - obie służby monitorują się nawzajem, w związku z czym lekarze stawiają lepsze diagnozy, a patolodzy dostarczają prawdziwych danych z sekcji zwłok.

Nasz główny lekarz jest bezpośrednim przełożonym patologa, więc może dla własnych korzyści wpływać na wyniki sekcji zwłok” – dodał biegły. - Jest taki problem, że statystyki naprawdę nie są prowadzone całkowicie poprawnie. Ale wszystko jest ważne, nawet jedno wydarzenie. Za każdym takim przypadkiem kryje się życie ludzkie.

ZASADY PORÓWNANIA (PORÓWNANIA) KOŃCOWEJ DIAGNOZY KLINICZNEJ I PATOLOGANATOMICZNEJ.

3.1. Pojęcia „zbiegu okoliczności” lub „rozbieżności” diagnoz klinicznych i patologicznych mają zastosowanie jedynie do porównania (porównania) nagłówków „Choroba główna” (początkowa przyczyna śmierci). Porównanie rozpoznań według innych pozycji, w szczególności według powikłań, według powikłań śmiertelnych (bezpośredniej przyczyny śmierci) i głównych chorób współistniejących, przeprowadza się osobno i w przypadku rozbieżności nie rejestruje się ich jako rozbieżności w diagnozach, ale jest dodatkowo wskazany, na przykład w epikryzie kliniczno-anatomicznym: diagnozy pokrywają się, ale nie rozpoznaje się śmiertelnego powikłania (lub choroby współistniejącej).

3.2. Przy porównywaniu diagnoz brana jest pod uwagę wyłącznie ostateczna diagnoza kliniczna wydrukowana na odwrotnej stronie. Strona tytułowa historia medyczna lub wymieniona jako ostateczna w kartę ambulatoryjną zmarły. Rozpoznania kliniczne niesklasyfikowane lub ze znakiem zapytania nie pozwalają na ich porównanie z rozpoznaniem patologicznym, co uznawane jest za rozbieżność rozpoznań w kategorii II (przyczyny subiektywne – nieprawidłowe sformułowanie lub wykonanie diagnozy klinicznej).

3.3. Przy podejmowaniu decyzji, czy diagnozy są zbieżne, czy rozbieżne, porównuje się wszystkie jednostki nozologiczne wskazane jako część choroby podstawowej. W przypadku złożonej choroby podstawowej niezdiagnozowana którakolwiek z chorób współzawodniczących, złożonych chorób tła, a także ich nadmierna diagnoza, oznaczają rozbieżność w diagnozach. W diagnostyce patologicznej w porównaniu z diagnozą kliniczną kolejność chorób konkurujących lub złożonych może się zmienić (tj. ten, który był na pierwszym miejscu, przejdzie na drugie i odwrotnie). Należy tego unikać, a w przypadku zbieżności rozpoznań zachować kolejność przyjętą w ostatecznej diagnozie klinicznej. Jeśli jednak istnieje przekonujący obiektywny powód zmiany kolejności form nozologicznych w diagnozie, ale wszystkie jednostki nozologiczne zawarte w połączonej chorobie podstawowej są zbieżne, ustala się zbieżność diagnoz i przyczynę zmiany struktury diagnoza jest uzasadniona w epikryzie kliniczno-anatomicznym.

3.4. Rozbieżność diagnoz uważa się za rozbieżność między dowolną jednostką nozologiczną z tytułu głównej choroby w jej istocie (obecność w diagnostyce patologicznej innej nozologii - niedodiagnoza lub brak tej nozologii - naddiagnoza), w lokalizacji (w tym w narządach takich jak żołądek, jelita, płuca, głowa, mózg, macica i jej szyjka macicy, nerki, trzustka, serce itp.), ze względu na etiologię, z natury proces patologiczny(na przykład ze względu na charakter udaru - zawał niedokrwienny Lub krwotok śródmózgowy), a także przypadki późnej (przedwczesnej) diagnozy. Fakt późnego (przedwczesnego) rozpoznania ustala się kolegialnie, podczas komisji ekspertów klinicznych.

3.5. W przypadku rozbieżności pomiędzy diagnozami należy wskazać kategorię rozbieżności (kategoria błędu diagnostycznego) oraz przyczynę rozbieżności (jedna z grup obiektywnych i subiektywnych).

3.6. Kategorie rozbieżności diagnostycznych wskazują zarówno na obiektywną możliwość lub niemożność prawidłowego rozpoznania przyżyciowego, jak i na znaczenie błędu diagnostycznego dla wyniku choroby.

I kategoria rozbieżności diagnoz – w tej placówce medycznej niemożliwe było postawienie prawidłowego rozpoznania, a błąd diagnostyczny (często popełniany podczas poprzednich wizyt pacjenta w opieka medyczna) nie miało już wpływu na przebieg choroby w tej placówce medycznej. Przyczyny rozbieżności diagnoz w kategorii I są zawsze obiektywne.

II kategoria rozbieżności rozpoznań – w tej placówce medycznej możliwe było postawienie prawidłowego rozpoznania, jednak błąd diagnostyczny powstały z przyczyn subiektywnych nie miał istotnego wpływu na przebieg choroby.

Zatem rozbieżności w diagnozach w kategorii II są zawsze konsekwencją przyczyn subiektywnych.

III kategoria rozbieżności diagnoz – w tej placówce medycznej możliwe było postawienie prawidłowego rozpoznania, a błąd diagnostyczny skutkował błędną taktyką medyczną, tj. doprowadziło do niewystarczającego (niepełnego) lub nieprawidłowego leczenia, co odegrało decydującą rolę w śmiertelnym wyniku choroby.

Przyczyny rozbieżności diagnoz w kategorii III są zawsze subiektywne.

Przypadków rozbieżności w rozpoznaniach, zwłaszcza w kategorii III, nie należy utożsamiać z jatrogenią.

Do obiektywnych przyczyn rozbieżności w diagnozach zalicza się:

1. Krótki czas pobytu pacjenta w placówce medycznej (pobyt krótkotrwały). W przypadku większości chorób standardowy okres diagnostyczny wynosi 3 dni, ale dla ostre choroby wymagający pilnego, pilnego, intensywna opieka włączając przypadki pilnej operacji, okres ten jest indywidualny i może wynosić kilka godzin.

2. Trudności w diagnozowaniu choroby. Wykorzystywano całą gamę dostępnych metod diagnostycznych, jednak objawy choroby były nietypowe, niewyraźne i rzadkie. tej choroby nie pozwoliły na postawienie prawidłowej diagnozy.

3. Ciężkość stanu pacjenta. Zabiegi diagnostyczne były całkowicie lub częściowo niemożliwe, gdyż ich wykonanie mogłoby pogorszyć stan pacjenta (istniały obiektywne przeciwwskazania).

Subiektywne przyczyny rozbieżności w diagnozach to:

1. Niewystarczające badanie pacjenta.

2. Niedoszacowanie danych anamnestycznych.

3. Niedoszacowanie danych klinicznych.

4. Błędna interpretacja (niedoszacowanie lub przeszacowanie) danych laboratoryjnych, radiologicznych i innych dodatkowe metody badania.

5. Niedoszacowanie lub przeszacowanie wniosku konsultanta.

6. Nieprawidłowa konstrukcja lub wykonanie ostatecznej diagnozy klinicznej.

7. Inne powody.

3.8. Należy określić tylko jeden główny powód rozbieżności w diagnozach, gdyż wniosek zawierający kilka przesłanek jednocześnie (połączenie przyczyn obiektywnych i subiektywnych) niezwykle utrudnia późniejszą analizę statystyczną.

3.9. Każdy epikryzys kliniczny i anatomiczny protokołu sekcji zwłok patologicznej musi zawierać wniosek patologa co do faktu zbieżności lub rozbieżności rozpoznań, a także rozpoznanych lub nierozpoznane powikłania(szczególnie śmiertelne) i najważniejsze choroby współistniejące. W przypadku rozbieżności rozpoznań należy wskazać kategorię i przyczynę rozbieżności, a w przypadku zbieżności rozpoznań, ale nierozpoznano powikłania śmiertelnego lub chorób współistniejących, przyczyny błędów diagnostycznych. Wniosek ten przedstawia wydział patologii (biuro) na posiedzeniu odpowiednich komisji ekspertów klinicznych ds. badania skutków śmiertelnych, na konferencjach klinicznych i anatomicznych, podczas których patolog lub kierownik oddziału patologii (szef biura) przedstawia wyniki swoich badań.

3.10. Ostateczna opinia eksperta klinicznego na temat każdego szczegółu fatalny wynik akceptowane wyłącznie kolegialnie, przez komisję ekspertów klinicznych lub konferencję kliniczno-anatomiczną. Jeżeli patolog lub inny specjalista nie zgadza się z wnioskami komisji, zostaje to odnotowane w protokole posiedzenia, a sprawa przekazywana jest komisji wyższej. Na podstawie kolegialnej decyzji (komisji) w wyjątkowych przypadkach dopuszcza się przekwalifikowanie przypadków rozbieżności (lub zbieżności) rozpoznań klinicznych i patologicznych do kategorii zbiegu okoliczności (lub odpowiednio rozbieżności).

3.11. W przypadku śmiertelności pozaszpitalnej – w przypadku tych, którzy zmarli w domu, porównanie ostatecznych rozpoznań klinicznych i patologicznych ma swoją własną charakterystykę. W karcie ambulatoryjnej należy sformułować epikryzję pośmiertną i ostateczną diagnozę kliniczną. Brak ostatecznej diagnozy klinicznej w karcie ambulatoryjnej odnotowuje się jako komentarz dotyczący konstrukcji tej karty w epikryzie klinicznym i anatomicznym oraz wadę konstrukcyjną dokumentacja medyczna przedłożone do rozpatrzenia przez komisję ekspertów klinicznych.

W przypadkach, gdy nie udało się ustalić ostatecznego rozpoznania klinicznego i ciało zmarłego kierowano do sekcji zwłok patoanatomicznej w celu ustalenia przyczyny zgonu, nie dokonuje się porównania rozpoznań i przydziela się je do specjalnej grupy do analizy przez komisji ekspertów klinicznych i sprawozdań rocznych.

Jeżeli w karcie ambulatoryjnej znajduje się ostateczna diagnoza kliniczna i porównując ją z diagnozą patologiczną, patolog stwierdza zbieżność lub rozbieżność diagnoz. W przypadku rozbieżności w rozpoznaniach nie określa się kategorii rozbieżności (dotyczy to tylko pacjentów zmarłych w szpitalach). Wśród obiektywnych i subiektywnych przyczyn rozbieżności w rozpoznaniach wskazuje się jedynie te, które nie implikują hospitalizacji pacjenta (wyklucza się takie przyczyny, jak krótki pobyt w szpitalu).

Załącznik 2.

Przykłady ostatecznych rozpoznań klinicznych i patologicznych, aktów zgonu lekarskiego

Jako przykład przedstawiono ostateczne rozpoznania kliniczne i patologiczne (oraz metryki zgonu) najczęstszych chorób z grupy chorób układu krążenia, nowotworów oraz chorób wywołanych alkoholem.

Przykłady diagnoz podano w formie skróconej, w praktyce zawsze potrzebne jest rozwinięcie. pełna diagnoza, wykorzystując wyniki dodatkowych metod badawczych.

Nosologia to nauka o chorobach (z gr. nosos- choroba i logo- doktryna), która pozwala rozwiązać główny problem prywatnej anatomii patologicznej i medycyny klinicznej: znajomość zależności strukturalno-funkcjonalnych w patologii, biologii i podstawy medyczne choroby. Na jego treść składają się zagadnienia, bez których nie jest możliwa ani teoria, ani praktyka medycyny.

Nosologia składa się z następujących doktryn i koncepcji.

◊ Etiologia to nauka o przyczynach chorób.

◊ Patogeneza to nauka o mechanizmach i dynamice rozwoju choroby.

◊ Morfogeneza – zmiany morfologiczne zachodzące w trakcie rozwoju chorób.

◊ Objawy kliniczne i morfologiczne chorób, w tym ich powikłania i skutki.

◊ Doktryna nazewnictwa i klasyfikacji chorób.

◊ Teoria diagnozy, tj. identyfikacja chorób.

◊ Patomorfoza to nauka zajmująca się badaniem zmienności chorób pod wpływem różnych czynników.

◊ Błędy medyczne i jatrogeny to choroby lub procesy patologiczne spowodowane działaniami personelu medycznego.

Początek nozologii położył D. Morgagni. W 1761 roku napisał sześciotomowe dzieło „O lokalizacji i przyczynach chorób odkrytych przez sekcję”, tworząc pierwszą naukową klasyfikację i nazewnictwo chorób. Obecnie, zgodnie z nozologią, wyróżnia się jednostki nozologiczne, czyli specyficzne choroby o określonej etiologii i patogenezie, typowym obrazie klinicznym, składającym się z połączenia charakterystycznych objawów i zespołów.

Objaw-oznaka choroby lub stanu patologicznego.

Zespół- zespół objawów charakterystycznych dla pewna choroba i powiązane jedną patogenezą.

Choroba- koncepcja złożona, która nie ma wyczerpującego sformułowania, ale wszystkie definicje podkreślają, że choroba to życie. Pojęcie choroby koniecznie oznacza zaburzenie interakcji organizmu ze środowiskiem zewnętrznym i zmianę homeostazy.

Każda definicja choroby podkreśla tylko jeden aspekt tego stanu. Dlatego R. Virchow zdefiniował chorobę jako „życie w nienormalnych warunkach”. L. Aschoff uważał, że „choroba to dysfunkcja, której skutkiem jest zagrożenie życia”. Wielka Encyklopedia Medyczna podaje następującą definicję: „Choroba to zaburzenie życia spowodowane uszkodzeniem struktury i funkcji organizmu pod wpływem czynników zewnętrznych i czynniki wewnętrzne z reaktywną mobilizacją w jakościowo unikalnych formach jej mechanizmów kompensacyjnych i adaptacyjnych; choroba charakteryzuje się ogólnym i szczególnym zmniejszeniem zdolności przystosowania się do środowiska i ograniczeniem wolności życia pacjenta.” Jest to definicja kłopotliwa, ale najpełniejsza, jednak w dużym stopniu niejasna i nie wyczerpująca całkowicie pojęcia choroby .

W rozumieniu choroby istnieją przepisy o charakterze absolutnym.

◊ Choroba, podobnie jak zdrowie, jest jedną z form życia.

◊ Choroba to ogólne cierpienie organizmu.

◊ Aby wystąpiła choroba, konieczna jest pewna kombinacja zewnętrznych i wewnętrznych czynników środowiskowych.

◊ W powstaniu i przebiegu choroby najważniejszą rolę odgrywają reakcje kompensacyjne i adaptacyjne organizmu. Mogą być wystarczające do wyleczenia lub niewystarczające, ale ich udział w rozwoju choroby jest obowiązkowy.

◊ Każda choroba powoduje zmiany morfologiczne w narządach i tkankach, co wiąże się z jednością struktury i funkcji.

ETIOLOGIA

Etiologia (z greckiego. Aitia- powód, logo- doktryna) - doktryna o przyczynach i warunkach występowania chorób. Pytanie, dlaczego powstają choroby, zajmowało ludzkość na przestrzeni dziejów, nie tylko lekarzy. Problem związków przyczynowo-skutkowych zawsze zajmował filozofów różnych kierunków. Aspekt filozoficzny Problem jest bardzo ważny także dla medycyny, gdyż podejście do leczenia pacjenta opiera się na zrozumieniu zależności przyczynowo-skutkowych. Najwyższa wartość mają teorie przyczynowości (od łac. przyczynowy- przyczynowy) i warunkowość (od łac. Condicio- stan : schorzenie).

Doktryna o etiologii sięga Demokryta (IV w. p.n.e.) – twórcy myślenia przyczynowego, który przyczyny chorób upatrywał w zaburzeniach ruchu atomów oraz Platona (IV-III w. p.n.e.) – twórcy obiektywnego idealizmu, który wyjaśnił przyczyny zjawisk, to związek duszy i ciała (filozoficzne podstawy współczesnej psychosomatyki). Początkiem doktryny o przyczynach chorób jest wiara w siły demoniczne zamieszkujące człowieka oraz nauki Hipokratesa (IV-III w. p.n.e.) o przyczynach chorób w wyniku naruszenia podstawowych praw natury – wody w postaci krwi, śluzu, żółtej i czarnej żółci. Większość nauk o etiologii straciła obecnie na znaczeniu, ale dwie z nich – przyczynowość i warunkowość – są nadal interesujące.

Przyczynowość. W szczególności kauzaliści, słynny patolog i fizjolog C. Bernard (XIX w.), Uważali, że każda choroba ma przyczynę, ale objawia się tylko w pewnych obiektywnych warunkach. Od lat 70-tych XIX wieku. Nastąpił szybki rozwój doktryny o mikroorganizmach, kojarzonej przede wszystkim z nazwiskiem L. Pasteura. Doprowadziło to do poglądu, że każda choroba ma tylko jedną przyczynę - bakterie, a warunki rozwoju choroby są wtórne. W ten sposób powstał rodzaj przyczynowości – monokauzalizm. Szybko jednak okazało się, że obecność drobnoustroju nie wystarczy do wystąpienia choroby (koncepcja przenoszenia prątków, uśpionej infekcji itp.), że w jednakowych warunkach dwie osoby odmiennie reagują na ten sam mikroorganizm. Rozpoczęto badania nad reaktywnością organizmu i jej wpływem na wystąpienie choroby. W trakcie rozwoju doktryny reaktywności pojawiła się koncepcja alergii. Kauzalizm jako doktryna o przyczynach chorób zaczęła tracić swoich zwolenników.

Warunkowość, która powstała na tym tle, całkowicie zaprzecza przyczynom chorób, uznając jedynie przesłanki ich wystąpienia, a jedynie subiektywne, wykluczając np. uwarunkowania społeczno-ekonomiczne. Twórca warunkowalizmu, niemiecki filozof M. Verworn (XIX-XX w.), uważał, że należy wykluczyć z zakresu pojęcia przyczynowości naukowe myślenie i zamiast tego wprowadzić abstrakcyjne reprezentacje, jak w matematyce. Wystąpienie choroby wiąże się z różnymi stanami. Verworn pisał, że lekarz musi znać trzy rzeczy: warunki zdrowia, aby je zachować, warunki rozwoju chorób, aby im zapobiegać, oraz warunki rekonwalescencji, aby z nich korzystać. Zaprzeczając takiemu rozumieniu związków przyczynowo-skutkowych w rozwoju chorób, współczesna medycyna często przyjmuje jednak stanowisko warunkowości, zwłaszcza gdy przyczyna choroby jest nieznana, ale znane są warunki jej rozwoju.

Współczesne spojrzenie na problemy medycyny polega na rozumieniu, że do choroby dochodzi wtedy, gdy pod wpływem przyczyny w określonych warunkach zostaje zakłócona homeostaza, tj. równowaga organizmu ze środowiskiem zewnętrznym, czyli gdy zdolność adaptacyjna organizmu do zmian czynników środowiskowych staje się niewystarczająca. Środowisko zewnętrzne - czynniki społeczne, geograficzne, biologiczne, fizyczne i inne czynniki środowiskowe. Środowisko wewnętrzne - warunki, które powstały w samym organizmie pod wpływem cech dziedzicznych, konstytucyjnych i innych. Środowisko zewnętrzne i wewnętrzne stanowią warunki życia.

Zatem ze współczesnego punktu widzenia pojęcie etiologii interpretuje się szerzej - jako doktrynę złożonych procesów interakcji organizmu ludzkiego z przyczyną choroby oraz kompleksu dodatkowych warunków niezbędnych do realizacji tej interakcji . Stąd główny punkt nowoczesna medycyna- bez przyczyny nie może być choroby, a przyczyna decyduje o jej specyfice, tj. cechy jakościowe określonej choroby

Etiologia odpowiada na pytanie o przyczynę danej choroby. Wiele chorób może być spowodowanych wpływami zewnętrznymi środowisko, a także zaburzenia występujące w samym organizmie, np. defekty genetyczne Lub wady wrodzone narządy. Częściej przyczyną chorób są czynniki środowiskowe, zależne od wielu warunków. Znana jest etiologia wielu chorób, np. większości chorób zakaźnych, endokrynologicznych czy urazów. Jednak wiele chorób ma wciąż nieznaną etiologię (na przykład choroby psychiczne, nowotwory złośliwe, miażdżyca, posocznica, sarkoidoza itp.). Nie znając w pełni przyczyn choroby, można ją skutecznie leczyć, wpływając na mechanizmy rozwoju. Dlatego objawy kliniczne, przebieg, powikłania i skutki zapalenia wyrostka robaczkowego są dobrze znane; co roku na świecie usuwa się setki tysięcy wyrostków robaczkowych, ale etiologia zapalenia wyrostka robaczkowego nie została ustalona. Przyczyny chorób dotykają człowieka w określonych warunkach środowiska wewnętrznego i zewnętrznego, w zależności od tych warunków u niektórych osób rozwija się choroba, u innych nie. Znajomość przyczyn choroby znacznie ułatwia diagnozę i pozwala na leczenie etiologiczne, tj. mające na celu wyeliminowanie tych przyczyn.

PATOGENEZA

NOMENKLATURA I KLASYFIKACJA CHORÓB

Najważniejszymi częściami nozologii są nomenklatura medyczna (lista ustalonych nazw chorób i przyczyn zgonów) oraz klasyfikacja medyczna (grupowanie jednostek nozologicznych i przyczyn zgonów w celu osiągnięcia określonych celów). Zarówno klasyfikacja, jak i nazewnictwo są stale uzupełniane i unowocześniane w miarę zmian wiedzy na temat chorób objętych nomenklaturą lub pojawiania się nowych chorób. Modernizację nomenklatury przeprowadza Organizacja światowa Organizacja Zdrowia (WHO), która otrzymuje informacje o chorobach i przyczynach zgonów ze wszystkich krajów członkowskich ONZ. Komitet ekspertów WHO analizuje te informacje i sporządza Międzynarodową Klasyfikację Chorób (ICD), system kategorii odzwierciedlających zachorowalność i przyczyny zgonów w populacji. Okresowo komitet ekspertów WHO zbiera się i uwzględnia wszelkie zmiany w rozumieniu etiologii i patogenezy chorób na przestrzeni 8-10 lat, dokonując przeglądu istniejącej klasyfikacji i nazewnictwa chorób oraz opracowując nowe, biorąc pod uwagę nową wiedzę i pomysły. Opracowanie nowej nomenklatury i klasyfikacji chorób nazywa się rewizją. Obecnie na całym świecie obowiązuje 10. rewizja ICD (1993). Po sporządzeniu tego dokumentu zostaje on przetłumaczony na języki krajów będących członkami ONZ i wprowadzony jako obowiązkowy przewodnik po działaniu dla wszystkich instytucji medycznych i pracownicy medyczni każdy kraj. Diagnozy lekarskie muszą być zgodne z ICD, nawet jeśli nazwa choroby lub jej postać nie odpowiadają ideałom narodowym. Aby to osiągnąć, konieczne jest ujednolicenie globalne zdrowie mógłby dobrze rozumieć sytuację medyczną na świecie i w razie potrzeby udzielać krajom pomocy specjalnej lub humanitarnej, opracowywać i wdrażać środki zapobiegawcze w skali regionalnej lub kontynentalnej oraz szkolić wykwalifikowany personel medyczny dla różnych krajów. Międzynarodowa klasyfikacja i nazewnictwo chorób odzwierciedla poziom wiedzy medycznej społeczeństwa i wyznacza kierunki badań nad wieloma chorobami.

ICD-10 składa się z trzech tomów.

Tom 1 - specjalna lista do opracowania statystycznego.

Tom 2 – zbiór instrukcji korzystania z ICD-10.

Tom 3 - indeks alfabetyczny chorób i urazów ze względu na ich charakter, w tym następujące sekcje:

∨ indeks chorób, zespołów, stany patologiczne oraz urazy, które doprowadziły do ​​poszukiwania pomocy medycznej;

∨ wskaźnik przyczyny zewnętrzne obrażenia, opis okoliczności zdarzenia (pożar, eksplozja, upadek itp.);

∨ lista leków i czynniki biologiczne, substancje chemiczne powodując zatrucie lub inne działania niepożądane.

Indeks alfabetyczny zawiera podstawowe terminy lub słowa kluczowe oznaczające nazwę choroby, urazu, zespołu, patologii jatrogennej, podlegające specjalnemu, ujednoliconemu kodowaniu. Do tego służą alfanumeryczne numery kodowe zawierające 25 liter alfabetu łacińskiego oraz kody czterocyfrowe, gdzie ostatnia cyfra jest umieszczana po kropce. Każda litera odpowiada maksymalnie 100 trzycyfrowym liczbom. Różne stowarzyszenia lekarskie stworzyły dodatkowe międzynarodowe klasyfikacje dla poszczególnych dyscyplin medycznych (onkologia, dermatologia, stomatologia, psychiatria itp.) zawartych w ICD. Jako dodatkowe klasyfikacje kodowane są dodatkowymi cyframi (piątymi i szóstymi).

DIAGNOZA

Diagnoza (z greckiego. diagnoza- uznanie) - opinię lekarską o stanie zdrowia osoby badanej, o istniejącej chorobie (urazie) albo o przyczynie śmierci, wyrażoną w terminach przewidzianych w art. przyjęte klasyfikacje i nazewnictwo chorób. Diagnoza może być wstępna lub ostateczna, histologiczna lub anatomiczna, retrospektywna lub kryminalistyczna itp. W medycynie klinicznej wyróżnia się diagnozy kliniczne i patologiczne. Postawienie diagnozy, tj. Rozpoznanie choroby jest jednym z głównych zadań lekarza. W zależności od rozpoznania klinicznego przepisuje się leczenie, które może być adekwatne i skuteczne tylko wtedy, gdy zostanie postawiona prawidłowa diagnoza. Może jednak być nieskuteczne, a nawet powodować śmiertelne konsekwencje dla pacjenta, jeśli zostanie postawiona nieprawidłowa diagnoza. Formułowanie diagnozy pozwala prześledzić sposób myślenia lekarza podczas rozpoznawania i leczenia choroby, znaleźć błąd diagnostyczny i spróbować zrozumieć jego przyczynę. Dobry lekarz to przede wszystkim dobry diagnosta.

Nie mniej ważna jest diagnostyka patologiczna. Jest on formułowany przez patologa po sekcji zwłok zmarłego pacjenta na podstawie wykrytych zmian morfologicznych i danych z wywiadu chorobowego. Porównując diagnozy kliniczne i patologiczne, patolog stwierdza ich zbieżność lub rozbieżność, co odzwierciedla poziom pracy diagnostycznej i terapeutycznej instytucja medyczna i jego poszczególni lekarze. Wykryte błędy w diagnostyce i leczeniu omawiane są na konferencjach klinicznych i anatomicznych szpitala. Na podstawie diagnozy patologicznej ustala się przyczynę śmierci pacjenta, co pozwala statystyka medyczna badanie zagadnień śmiertelności populacji i jej przyczyn. A to z kolei przyczynia się do wdrożenia działań rządowych mających na celu poprawę opieki zdrowotnej w kraju i rozwój działań ochrona socjalna populacja.

Aby móc porównać rozpoznanie kliniczne i patologiczne, należy je postawić według tych samych zasad. ICD wymaga również jednolitości charakteru i struktury diagnozy, ponieważ diagnoza jest podstawowym dokumentem całej późniejszej dokumentacji medycznej. Podstawową zasadą postawienia diagnozy jest obecność trzech głównych nagłówków: choroba główna, powikłania choroby głównej i choroby współistniejące.

Główna choroba zwykle reprezentuje jednostkę nozologiczną, a współistniejącą jest podłożem patologicznym, które przyczynia się do rozwoju choroby podstawowej. W diagnostyce klinicznej chorobą podstawową jest stan wymagający leczenia lub badania pacjenta w momencie szukania pomocy medycznej. W diagnostyce patologicznej główną chorobą jest choroba, która sama lub poprzez swoje powikłania spowodowała śmierć pacjenta. Przyczyna zgonu jest kodowana w systemie ICD zgodnie z chorobą podstawową.

Powikłanie- choroba patogenetycznie związana z chorobą podstawową, pogarszająca jej przebieg i skutki. W tej definicji kluczowym pojęciem jest „powiązanie patogenetyczne”, związek ten nie zawsze jest łatwy do uchwycenia, a bez niego choroba nie może być powikłaniem. Powikłania resuscytacyjne stanowią niezależną linię diagnostyczną. Opisują zmiany, które nastąpiły w wyniku środki reanimacyjne, a nie z chorobą podstawową, a zatem nie są z nią patogenetycznie powiązane.

Zasady formułowania diagnozy ilustrują poniższe przykłady.

Pacjent I., lat 80, zachorował na płatowe zapalenie płuc, które spowodowało jego śmierć. Główną chorobą jest płatowe zapalenie płuc i rozpoczyna się od niej diagnoza patologiczna. Choroba ta powstała u starszego mężczyzny o obniżonej reaktywności, który jeszcze przed rozwojem zapalenia płuc cierpiał na miażdżycę z dominującym uszkodzeniem naczyń serca. Miażdżyca tętnice wieńcowe spowodował przewlekłe postępujące niedotlenienie, które doprowadziło do zakłócenia metabolizmu mięśnia sercowego, rozwoju rozlanej drobnoogniskowej kardiosklerozy i zmniejszenia funkcjonalności mięśnia sercowego. To z kolei spowodowało procesy kompensacyjne w sercu, w tym nadczynność innych włókien mięśniowych. Nadczynność mięśnia sercowego w połączeniu z niedotlenieniem spowodowała rozwój zwyrodnienia białkowego i tłuszczowego w kardiomiocytach, co umożliwiło pracę serca w warunkach względnego zdrowia pacjenta. Procesy inwazyjne u osoby starszej doprowadziły do ​​rozwoju rozedmy płuc, obniżenia poziomu wymiany gazowej, a w wyniku połączenia tych czynników rozlanej pneumosklerozy. Dopóki dana osoba była stosunkowo zdrowa, zmiany w sercu i płucach umożliwiały jej funkcjonowanie na poziomie podtrzymującym życie. Jednakże wystąpienie stanów ekstremalnych (zapalenie płuc) przyczyniło się do zmniejszenia powierzchni oddechowej płuc, zwiększenia niedotlenienia i dodania ogólnego zatrucia organizmu, co pogłębiło zwyrodnienie tłuszczowe mięsień sercowy. Jednocześnie obciążenie funkcjonalne serca i płuc gwałtownie wzrosło, ale możliwości adaptacyjne i kompensacyjne organizmu zostały w dużej mierze wyczerpane, metabolizm i reaktywność są zmniejszone. W tych warunkach serce nie mogło wytrzymać obciążenia i przestało.

Formułując diagnozę patologiczną, główną chorobą jest płatowe zapalenie płuc, ponieważ spowodowało to śmierć pacjenta. W takim przypadku konieczne jest wskazanie lokalizacji, częstości występowania procesu zapalnego i stadium choroby. Początek rozpoznania: chorobą główną jest lewostronne zapalenie płuc płata dolnego płata lewego w fazie szarego wątroby. W rubryce „choroby współistniejące” należy wskazać miażdżycę z uszkodzeniem naczyń serca (miażdżyca wapnicy ze zwężeniem światła lewej tętnicy wieńcowej o 60%), rozsianą kardiosklerozę drobnoogniskową, zwyrodnienie tłuszczowe mięśnia sercowego, starcza rozedma płuc, rozlana pneumoskleroza. Zatem pojęcie „płatowego zapalenia płuc” nabrało głębszego znaczenia przy opisywaniu chorób współistniejących. Taka diagnoza pozwala zrozumieć przyczynę śmierci danego pacjenta.

Jeśli u tego samego pacjenta cierpiącego na zapalenie płuc płata dolnego płata rozwinie się ropień w obszarze zapalenia włóknistego, znacznie pogorszy to stan pacjenta. W wyniku ciężkiego zatrucia możliwy jest gwałtowny spadek reaktywności pacjenta i pojawienie się ropni w innych płatach płuc. Bakterie gnilne mogą przedostać się do chorego płuca przez oskrzela, powodując gangrenę płuc i śmierć pacjenta. W takim przypadku w diagnostyce po głównej chorobie - lewostronnym zapaleniu płuc dolnego płata, powinna pojawić się sekcja „Powikłania”, która wskaże liczne ropnie i zgorzel lewego płuca. Choroby współistniejące są takie same. Ropień płuca jest patogenetycznie powiązany z chorobą podstawową i jest jej powikłaniem.

Nie zawsze można opisać całą patologię wykrytą podczas sekcji zwłok jako jedną chorobę podstawową. Często występuje kilka chorób i uważa się je za chorobę podstawową. Aby opisać taką sytuację w diagnozie, znajduje się nagłówek „połączona choroba podstawowa”, który pozwala wymienić kilka chorób, które doprowadziły do ​​​​śmierci pacjenta, jako główne. W stosunku do siebie choroby te określa się jako konkurencyjne lub kombinowane.

Choroby konkurencyjne- dwie lub więcej chorób, z których każda sama lub poprzez swoje powikłania może doprowadzić do śmierci pacjenta. Sytuację tę można wyjaśnić za pomocą sytuacji, która często się pojawia.

Starszy pacjent był hospitalizowany z powodu raka żołądka w IV stopniu zaawansowania, z licznymi przerzutami i rozpadem guza. Nie ma wątpliwości, że pacjent umiera i nie da się już mu pomóc. Guz powoduje restrukturyzację wielu procesów w organizmie, w tym wzrost krzepliwości krwi. Jednocześnie u pacjenta występuje ciężka miażdżyca tętnic wieńcowych, na tym tle rozwija się zakrzepica gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, rozległy zawał mięśnia sercowego lewej komory i ostra niewydolność serca. Pacjent zmarł 12 godzin po zawale serca. Co jest uważane za główną chorobę, która spowodowała śmierć pacjenta? Powinien był umrzeć na raka, ale w tym stanie nadal żył i być może przeżyłby jeszcze kilka dni. Pacjent oczywiście mógł umrzeć z powodu zawału mięśnia sercowego, ale zawał mięśnia sercowego nie zawsze prowadzi do śmierci. Zatem każda z tych dwóch chorób może odegrać śmiertelną rolę. Istnieje rywalizacja pomiędzy dwiema śmiertelnymi chorobami. W tym przypadku choroba podstawowa jest połączona i składa się z dwóch rywalizujących ze sobą chorób. Diagnozę należy zapisać w następujący sposób.

◊ Główna choroba połączona: rak jamy żołądka z rozpadem guza i licznymi przerzutami do okolicy okołożołądkowej Węzły chłonne, wątroba, sieć większa, trzony kręgów piersiowych V i VII. Wyniszczenie nowotworowe.

◊ Choroba konkurencyjna: zawał przednio-bocznej ściany lewej komory, miażdżyca wapnicy i zakrzepica gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej.

◊ Należy wówczas opisać powikłania i choroby współistniejące.

Często u pacjenta rozwija się kilka poważnych chorób jednocześnie.

Na przykład u 82-letniego pacjenta cierpiącego na rozległą miażdżycę z dominującym uszkodzeniem naczyń krwionośnych dolne kończyny w tętnicach wieńcowych serca i tętnicach mózgu rozwija się zgorzel miażdżycowa prawa noga. Z tego powodu trafił do szpitala. W klinice, na tle rosnącego zatrucia hemolizą czerwonych krwinek, żółtaczki nadwątrobowej i upośledzonej funkcji krwiotwórczej wątroby, pacjent doświadcza zawału mięśnia sercowego. Dwa dni później, na tle narastającej niewydolności sercowo-naczyniowej, udar niedokrwienny w pniu mózgu i pacjent umiera. Jaka była główna choroba, która doprowadziła do śmierci? Według ICD-10 miażdżyca nie jest uważana za postać nozologiczną, stanowi jedynie tło dla rozwoju zawału mięśnia sercowego czy chorób naczyń mózgowych. Każdy z trzy choroby może spowodować śmierć pacjenta. Główna choroba jest połączona i obejmuje trzy konkurencyjne postacie nozologiczne: zgorzel prawej stopy, zawał mięśnia sercowego lewej komory i udar niedokrwienny pnia mózgu. Tłem wszystkich chorób konkurencyjnych jest miażdżyca w stadium miażdżycy z dominującym uszkodzeniem naczyń kończyn dolnych, tętnic wieńcowych i tętnic mózgu. Jako powikłanie należy uwzględnić zatrucie i jego objawy morfologiczne, a także obrzęk i obrzęk mózgu z zaklinowaniem jego części trzonowej w otworze wielkim. Następnie opisują choroby współistniejące: rozedmę starczą, kamicę żółciową.

Choroby kombinowane- choroby o różnej etiologii i patogenezie, z których każda indywidualnie nie powoduje śmierci, ale zbiegając się w czasie rozwoju i wzajemnie zaostrzając, prowadzą do śmierci pacjenta.

Przykładem chorób mieszanych jest sytuacja, gdy starsza kobieta upadła i złamała biodro. Z tego powodu trafiła do szpitala, gdzie przeszła osteosyntezę. Następnie przez trzy tygodnie pacjentka leżała na oddziale w wymuszonej pozycji na plecach. Rozwinęło się obustronne ogniskowe zlewające się zapalenie płuc w płacie dolnym i pacjent zmarł. Nie ma jednak związku patogenetycznego pomiędzy złamaniem szyjki kości udowej a zapaleniem płuc, ponieważ zapalenie płuc nie mogłoby wystąpić i nie doprowadziłoby do śmierci, gdyby pacjent został poddany ćwiczeniom oddechowym, masażom, odpowiednim terapia lekowa i tak dalej. Zastoinowe zapalenie płuc nie można uważać za powikłanie złamania szyjki kości udowej. Samo złamanie szyjki kości udowej nie mogło być przyczyną śmierci. Nie można też zakładać, że te dwie choroby nie są ze sobą powiązane, choćby dlatego, że powstały w tym samym czasie, a organizm jednocześnie reagował na uraz i zapalenie płuc. Złamanie biodra jako choroby podstawowej nie budzi wątpliwości, gdyż pacjentka szukała pomocy lekarskiej w związku z tą chorobą i została poddana leczeniu. Co to jest zapalenie płuc, które wystąpiło później niż złamanie, ale odegrało znaczącą rolę w śmierci pacjenta? Zapalenie płuc nie może być chorobą główną, główną chorobą jest złamanie biodra. Zapalenie płuc nie może być chorobą konkurencyjną, ponieważ złamanie szyjki kości udowej prawie nie powoduje śmierci. W takich sytuacjach istnieje koncepcja połączonej choroby podstawowej. W przykładzie diagnozę należy zapisać w następujący sposób.

◊ Główna choroba złożona: złamanie szyjki kości udowej lewej, stan po osteosyntezie.

◊ Choroba złożona: obustronne ogniskowe zlewające się zapalenie płuc w dolnym płacie.

◊ Następnie następuje nagłówek „powikłania”, na przykład ropienie rany pooperacyjnej w okolicy lewej staw biodrowy lub zespół astmatyczny u pacjenta cierpiącego na obustronne zapalenie płuc.

◊ Po powikłaniach wskazane są choroby współistniejące np. miażdżyca z dominującym uszkodzeniem naczyń serca, przewlekła choroba niedokrwienna serca itp.

Choroba tła- choroba, która odegrała znaczącą rolę w powstaniu i niekorzystnym przebiegu choroby podstawowej, rozwoju powikłań śmiertelnych. Może być ujęta pod nagłówkiem „choroba podstawowa”. Pojęcie choroby tła zostało wprowadzone decyzją WHO w 1965 roku i początkowo stosowano je przy formułowaniu diagnozy zawału mięśnia sercowego. Teraz ta sekcja jest używana w przypadku wielu chorób.

Wprowadzenie pojęcia „choroba w tle” ma swoją historię. Do połowy ubiegłego wieku zawał mięśnia sercowego jako powikłanie miażdżycy lub nadciśnienia tętniczego nie był odnotowywany w statystykach WHO, które uwzględniały jedynie chorobę podstawową. Tymczasem zawał mięśnia sercowego stał się główną przyczyną zgonów na świecie. Aby opracować środki zapobiegania i leczenia tej choroby, potrzebne były statystyki dotyczące zachorowalności i śmiertelności, szczególnie z powodu zawału mięśnia sercowego. Dlatego w 1965 r. Zgromadzenie WHO przyjęło specjalną uchwałę: w celu opracowania środków zapobiegania ostrej chorobie niedokrwiennej serca należy uznać zawał mięśnia sercowego za główną chorobę i rozpocząć pisanie na jego podstawie diagnozy. Jednak zdając sobie sprawę, że zawał mięśnia sercowego jest patogenetycznie powikłaniem miażdżycy i nadciśnienia tętniczego, wprowadziliśmy pojęcie tła chorób i zaczęto traktować miażdżycę i nadciśnienie jako takie. Tę zasadę stawiania diagnozy stopniowo zaczęto stosować przy stawiania diagnozy chorób naczyniowo-mózgowych, gdyż są one także powikłaniami miażdżycy czy nadciśnienia i wiążą się ze zwężeniem tętnic mózgowych z blaszkami miażdżycowymi. Jednak miażdżyca tętnic występuje nie tylko w tych chorobach. Cukrzyca występująca z ciężka miażdżyca, zaczęto także wspominać w diagnozie jako choroba tła. Obecnie za choroby tła często uważa się wszelkie choroby, które poprzedzają rozwój choroby podstawowej i pogłębiają jej przebieg.

Polipatie- grupa głównych chorób, składająca się z chorób powiązanych etiologicznie i patogenetycznie („rodzina chorób”) lub losowej kombinacji chorób („powiązanie chorób”). Polipatie mogą składać się z dwóch lub więcej chorób współzawodniczących, połączonych lub towarzyszących. W takich przypadkach za bezpośrednią przyczynę śmierci uważa się chorobę podstawową.

Zatem w diagnostyce klinicznej i patoanatomicznej nagłówek „choroba główna” może składać się z jednej formy nozologicznej, kombinacji chorób konkurujących lub połączonych, kombinacji chorób głównych i towarzyszących. Ponadto odpowiednikiem choroby podstawowej, według ICD, mogą być powikłania leczenia lub błędy podczas zabiegów medycznych (jatrogeniczność).

Przyczyną śmierci. Diagnozę patologiczną uzupełnia „Wniosek o przyczynie zgonu”. Może mieć charakter początkowy i natychmiastowy.

Początkową przyczyną śmierci jest choroba lub uraz, który spowodował serię następujących po sobie procesów chorobowych, które bezpośrednio doprowadziły do ​​śmierci. W diagnostyce główną przyczyną śmierci jest choroba podstawowa, która pojawia się jako pierwsza.

Bezpośrednią przyczynąśmierć następuje w wyniku powikłań choroby podstawowej.

Wynik choroby może być korzystny (wyzdrowienie) lub niekorzystny (śmierć). Pozytywny wynik może być pełny lub niekompletny.

Pełny korzystny wynik - pełne wyzdrowienie, naprawa uszkodzonych tkanek, przywrócenie homeostazy, możliwość powrotu do normalnego życia i pracy.

Niecałkowicie korzystnym wynikiem jest wystąpienie nieodwracalnych zmian w narządach, niepełnosprawność oraz rozwój procesów kompensacyjnych i adaptacyjnych w organizmie.

Na przykład odnośnie gruźlica jamista Pacjent przeszedł lobektomię wierzchołka prawego płuca. Istniał lek na gruźlicę jamistą, tj. Wynik choroby jest na ogół korzystny. Natomiast w środkowym płacie prawego płuca szorstko blizna pooperacyjna, w płacie środkowym i dolnym występuje rozedma kompensacyjna, a w miejscu pierwszego górny płat nastąpił wzrost tkanka łączna. Doprowadziło to do deformacji klatki piersiowej, skrzywienia kręgosłupa i przemieszczenia serca. Zmiany te niewątpliwie wpływają na rokowania zawodowe i styl życia pacjenta.

RÓŻNICA W DIAGNOSTYCE

Diagnozę patologiczną należy porównać z diagnozą kliniczną. Wyniki sekcji zwłok i diagnoza są zwykle analizowane wspólnie z lekarzem prowadzącym. Jest to konieczne do ostatecznego wyjaśnienia etiologii, patogenezy i morfogenezy choroby u danego pacjenta. Porównanie diagnoz jest ważnym wskaźnikiem jakości pracy placówki medycznej. Duża liczba zbieżności rozpoznań klinicznych i patologicznych świadczy o dobrej pracy szpitala i wysokim profesjonalizmie jego pracowników. Zawsze jednak istnieje pewien procent rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i patologicznym. Diagnozę może komplikować ciężki stan pacjenta lub nieodpowiednia ocena jego uczuć. Mogą wystąpić błędy w badaniach laboratoryjnych, niewłaściwa interpretacja danych rentgenowskich, niewystarczające doświadczenie lekarza itp. Rozbieżności między diagnozami klinicznymi i patologicznymi są nieuniknione, mówimy o liczbie takich rozbieżności.

Przyczyny rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i patologicznym mogą być obiektywne I subiektywny.

Cel przyczyny błędów diagnostycznych: krótki czas pobytu pacjenta w szpitalu, jego ciężki, w tym nieprzytomny, stan, który nie pozwala na niezbędne badania, trudność w zdiagnozowaniu np. rzadkiej choroby.

Subiektywny przyczyny: niewystarczające badanie pacjenta, jeśli to możliwe, niewłaściwa interpretacja danych laboratoryjnych i rentgenowskich z powodu niewystarczających profesjonalna wiedza, błędna konkluzja konsultanta, błędna konstrukcja diagnozy klinicznej.

Konsekwencje błędu diagnostycznego i odpowiedzialność lekarza za niego mogą być różne. W zależności od charakteru, przyczyn i skutków błędów, rozbieżności w diagnozach dzieli się na trzy kategorie. Dodatkowo brana jest pod uwagę rozbieżność dotycząca choroby podstawowej, powikłań choroby podstawowej i lokalizacji procesu patologicznego. W przypadku rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i patologicznym należy wskazać przyczynę rozbieżności.

Do kliniki pilnie przywieziono 65-letniego pacjenta, który był nieprzytomny. Krewni donoszą, że cierpiał nadciśnienie. Dostępne badanie kliniczne, obejmujące nakłucie kanału kręgowego i konsultacja z neurologiem, pozwoliło podejrzewać krwotok mózgowy. Odbyły się niezbędne środki zgodnie z diagnozą były one jednak nieskuteczne i pacjent zmarł 18 godzin po przyjęciu na oddział intensywnej terapii. Sekcja ujawniła raka płuc z przerzutami do mózgu i krwotokiem w obszarze przerzutów. Istnieje rozbieżność w diagnozach. Ale nie można za to winić lekarzy, bo... zrobili wszystko, co możliwe, aby ustalić chorobę podstawową. Jednak ze względu na poważny stan pacjenta lekarzom udało się jedynie określić lokalizację procesu patologicznego, który spowodował objawy kliniczne i próbował ratować pacjenta. Jest to rozbieżność w diagnozach według formy nozologicznej kategorii 1. Przyczyny rozbieżności są obiektywne: ciężkość stanu pacjenta i krótki pobyt w szpitalu.

◊ W klinice na przykład zdiagnozowano u pacjenta raka głowy trzustki, a na wycinku stwierdzono raka sutka dużego dwunastnicy. Istnieje rozbieżność w diagnozach opartych na lokalizacji procesu patologicznego. Przyczyna rozbieżności w rozpoznaniach jest obiektywna, gdyż objawy obu lokalizacji guza w terminalnym stadium choroby są identyczne, a błąd diagnostyczny nie ma wpływu na przebieg choroby.

◊ Możliwa jest inna sytuacja. 82-letni pacjent zostaje przyjęty na oddział z rozpoznaniem „podejrzenie raka żołądka”. Przy przyjęciu wykonano badania laboratoryjne oraz badanie EKG, w którym stwierdzono przewlekłą chorobę niedokrwienną serca. Zdjęcie rentgenowskie żołądka nie dostarczyło wystarczających dowodów na obecność guza. Planowali powtórzyć badanie za kilka dni, ale tak się nie stało. Jednak z jakiegoś powodu nie było wątpliwości co do raka żołądka i pacjentka nie była badana dalej. W 60. dobie pobytu na oddziale chora zmarła, postawiono jej diagnozę kliniczną: „Rak trzonu żołądka, przerzuty do wątroby”. Sekcja faktycznie wykazała mały nowotwór, ale dna żołądka, bez przerzutów, a poza tym rozległy zawał lewej komory, który miał miejsce co najmniej trzy dni temu. W związku z tym istnieją konkurencyjne choroby - rak żołądka i ostry zawał serca mięsień sercowy. Nierozpoznanie jednej z chorób konkurujących ze sobą oznacza rozbieżność w diagnozach, gdyż każda z chorób może spowodować śmierć. Biorąc pod uwagę wiek i stan pacjenta, było mało prawdopodobne, aby było to aż tak radykalne leczenie chirurgiczne rak żołądka (gastrektomia, zespolenie przełykowo-jelitowe). Zawał mięśnia sercowego należało jednak leczyć i być może leczenie okazało się skuteczne, choć nie można tego potwierdzić. Analiza wywiadu wykazała, że ​​obchody lekarza prowadzącego i ordynatora oddziału miały charakter formalny, nikt nie zwracał uwagi na to, że w ciągu 40 dni nie powtarzano badań laboratoryjnych i EKG. Nikt nie zauważył, że u pacjenta występują objawy zawału mięśnia sercowego, dlatego nie wykonano niezbędnych badań, co doprowadziło do błędu diagnostycznego. Jest to kategoria 2 rozbieżności między rozpoznaniami klinicznymi i patologicznymi dla choroby konkurencyjnej, ale przyczyna rozbieżności w rozpoznaniach jest subiektywna - niedostateczne badanie pacjenta, mimo że istniały ku temu wszystkie przesłanki. Błąd jest konsekwencją niedbałego wykonywania swoich obowiązków przez lekarzy oddziału.

Kategoria 3 rozbieżności w diagnozie – błąd diagnostyczny doprowadził do nieprawidłowej diagnozy taktyka medyczna co miało fatalne skutki dla pacjenta. Ta kategoria rozbieżności w diagnozach często graniczy z przestępstwem medycznym, za które lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej.

Na przykład oddział leczy pacjenta z diagnozą „ śródmiąższowe zapalenie płuc", ale objawy choroby nie są do końca typowe, leczenie jest nieskuteczne. Zapraszany jest konsultant fityzjatra. Podejrzewał gruźlicę płuc i zlecił szereg badań diagnostycznych, m.in. skórne próby tuberkulinowe, powtórne badanie plwociny, badanie tomograficzne płuc. płuco prawe, jednak lekarz prowadzący wykonał tylko jedno zalecenie: wysłał plwocinę do analizy, uzyskał wynik negatywny i nie badał plwociny dalej, lekarz nie zastosował się do pozostałych zaleceń, lecz kontynuował nieskuteczne leczenie. Po trzech tygodniach od konsultacji u fityzjatry pacjent zmarł.W diagnostyce klinicznej chorobą główną było śródmiąższowe zapalenie płuc dolnych i środkowych płatów płuca prawego.W sekcji stwierdzono gruźlicze, serowate zapalenie płuc prawego, które spowodowało ciężkie zatrucie i śmierć pacjenta.W tym przypadku błędna diagnoza i bez obiektywnych przyczyn doprowadziło do nieprawidłowego, nieskutecznego leczenia i śmierci pacjenta. Stosowanie się do zaleceń konsultanta gruźliczego umożliwiło postawienie prawidłowej diagnozy i skierowanie pacjenta do poradni gruźliczej, gdzie specjalne traktowanie. Jest to zatem rozbieżność w rozpoznaniu trzeciej kategorii, gdy błędna diagnoza kliniczna doprowadziła do nieprawidłowego leczenia i śmiertelnego wyniku choroby. Przyczyna błędu diagnostycznego jest subiektywna, możliwa stała się na skutek niedostatecznego zbadania pacjenta i niezastosowania się do zaleceń konsultanta.

Błędy diagnostyczne wymagają wszechstronnej analizy, aby się nie powtarzały. Do takiej analizy potrzebne są konferencje kliniczne i anatomiczne, które powinny odbywać się w każdym szpitalu raz na kwartał w obecności ordynatora i kierownika oddziału patologii. W konferencjach biorą udział wszyscy lekarze szpitalni. Omawiane są przypadki rozbieżności pomiędzy diagnozami klinicznymi i patologicznymi, a także raporty klinicystów i patologów. Ponadto muszą wyznaczyć przeciwnika – jednego z najbardziej doświadczonych lekarzy w szpitalu, który nie miał nic wspólnego z rozpatrywaną sprawą. Ogólna dyskusja pomaga ujawnić przyczyny błędu diagnostycznego, a w razie potrzeby administracja szpitala podejmuje odpowiednie działania. Oprócz błędów diagnostycznych i leczniczych omawiane są konferencje kliniczne i anatomiczne rzadkie przypadki zwłaszcza jeśli zostały prawidłowo zdiagnozowane. Kliniczne konferencje anatomiczne są niezbędną szkołą zawodową dla wszystkich lekarzy szpitalnych.

IATROGENIKA

Jatrogeneza - choroby lub powikłania chorób związane z działaniem personelu medycznego. W diagnostyce uwzględnia się je w rubryce „choroba główna”. Jatrogeneza (z greckiego. jatros- lekarz i geny- powstałe, uszkodzone) - wszelkie niekorzystne następstwa zabiegów lub zabiegów profilaktycznych, diagnostycznych, terapeutycznych, które doprowadziły do ​​dysfunkcji organizmu, kalectwa lub śmierci pacjenta. Jatrogenezę związaną z działaniami lekarzy można sklasyfikować jako błędy medyczne i niewłaściwe postępowanie lekarskie, czyli przestępstwa.

Błąd medyczny- błąd sumienia lekarza w wykonywaniu obowiązków zawodowych, którego lekarz ten nie może przewidzieć i mu zapobiec.Błąd medyczny nie wiąże się z nieostrożnością lekarza w wykonywaniu swoich obowiązków, niewiedzą lub złośliwym działaniem. Błąd medyczny jest w większości przypadków konsekwencją niewystarczającego doświadczenia zawodowego, braku niezbędnych możliwości laboratoryjnych lub instrumentalnych do prawidłowej diagnozy i leczenia.

Z przewinieniem lekarskim mamy do czynienia wówczas, gdy lekarz, mając każdą możliwość przewidzenia i zapobieżenia skutkom choroby lub urazu oraz udzielenia pomocy pacjentowi, przez zaniedbanie obowiązków zawodowych lub z pobudek egoistycznych, prowadzi leczenie prowadzące do poważnego, czasami śmiertelny wynik choroby. Fakt popełnienia przestępstwa lub wykroczenia medycznego może ustalić jedynie sąd.

Jatrogeneza może być wynikiem błędów taktycznych lub technicznych lekarza.

Błędy taktyczne: błędny wybór metody badawcze ze względu na niedoszacowanie stopnia ryzyka manipulacji (wiek pacjenta, historia choroby, indywidualna reakcja do manipulacji), nieprawidłowy dobór wskazań do interwencja chirurgiczna lub podawanie leków, występy szczepienia profilaktyczne i tak dalej.

PATOMORFOZA

Patomorfoza (z greckiego. patos- choroba i morfoza- formacja) - trwałe zmiany kliniczne i objawy morfologiczne choroby pod wpływem czynników środowiskowych. Znajomość i zrozumienie patomorfozy jest istotna, ponieważ zmiana obrazu choroby prowadzi do zmiany jej diagnostyki, leczenia i profilaktyki. Wymaga to opracowania nowych metody diagnostyczne i leki, z kolei wpływające na patogeny. Efektem może być zmiana epidemiologii choroby, a co za tym idzie, zmiana działań epidemiologicznych i profilaktycznych prowadzonych w całym systemie opieki zdrowotnej.

Patomorfoza może być prawdziwa lub fałszywa.

Prawdziwa patomorfoza Dzielą się na ogólne (naturalne), polegające na zmianie ogólnej panoramy chorób i prywatne, odzwierciedlające zmiany w konkretnej chorobie.

Ogólna patomorfoza wiąże się z ewolucją świata zewnętrznego, w tym zmianami w patogenach, ich interakcją z ludźmi i zwierzętami, pojawieniem się nowych patogenów, nowymi czynnikami wpływającymi na człowieka (promieniowanie, kumulacja różnych substancji chemicznych w atmosferze itp.). Zmienia to ogólny obraz chorób. I tak w XIX w. Obraz epidemiologiczny na świecie charakteryzował się infekcjami bakteryjnymi, w XX wieku – chorobami układu krążenia i onkologicznymi, w XXI wieku. zapowiada się wiek infekcji wirusowych. Jednak naturalna ogólna patomorfoza zachodzi na przestrzeni wieków i dlatego jest mało zauważalna.

Częściowa patomorfoza może być naturalna (spontaniczna) i indukowana (terapeutyczna).

◊ Spontaniczna częściowa patomorfoza jest konsekwencją zmian w zewnętrznych przyczynach rozwoju choroby, które nie zawsze są znane. Nie wiadomo na przykład, kiedy i dlaczego pojawia się cholera, ani dlaczego cholerę azjatycką, która przez setki lat niszczyła kulę ziemską, zastąpiła cholera wywołana przez Vibrio El Tor, która jest mniej katastrofalna. Częściowa spontaniczna patomorfoza może być konsekwencją zmiany w organizmie człowieka, tj. wewnętrzne przyczyny chorób. Odzwierciedla te same wzorce, co ogólna patomorfoza, ale w odniesieniu do konkretnej choroby.

◊ W życiu codziennym znacznie większe znaczenie ma patomorfoza indukowana (terapeutyczna). Jest to sztucznie wywołana zmiana w konkretnej chorobie za pomocą różnych środków lub określonej terapii lekowej. Tym samym długotrwałe szczepienie przeciwgruźlicze dzieci bezpośrednio po urodzeniu spowodowało przesunięcie zachorowalności na gruźlicę z 4-5 roku życia na 13-14 lat, tj. do okresu, gdy formacja jest już prawie kompletna układ odpornościowy, a gruźlica straciła swoje fatalne znaczenie. Ponadto ostra sepsa gruźlicza i gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szeroki arsenał określonych leków znacznie zmniejszył śmiertelność z powodu ostre formy chorób, średnia długość życia pacjentów zauważalnie wzrosła, ale zaczęły dominować przewlekłe formy gruźlicy. Udało się zmniejszyć liczbę masywnych krwotoków płucnych, ale występują one częściej formy marskości gruźlica z rozwojem płucnej niewydolności serca i amyloidozy. Pod wpływem działań profilaktycznych nastąpiła zmiana epidemiologii i objawów wielu infekcji dziecięcych itp. Sztuczna patomorfoza jest zatem odzwierciedleniem sukcesów medycyny prewencyjnej i klinicznej.

◊ Jednak doświadczenia naszego kraju, który doświadczył spadku społeczno-ekonomicznego poziomu życia ludności, upadku przemysłu farmaceutycznego, gwałtownego spadku możliwości opieki zdrowotnej, w tym służby sanitarno-epidemiologicznej, zaprzestania działalności profilaktycznej szczepienia dzieci i inne trudności wykazały, że jeśli wywołana patomorfoza nie będzie stale utrzymywana, wówczas zaniknie. Na przykład zniszczenie krajowej służby przeciwgruźliczej doprowadziło do powrotu gruźlicy do jej epidemiologii i obrazu klinicznego charakterystycznego dla początku XX wieku. w efekcie zbliżyła się do wskaźników wskazujących na epidemię choroby.

Fałszywa patomorfoza- wyraźna zmiana w chorobie. Na przykład wśród chorób małych dzieci znana jest różyczka i wrodzona głuchota. Jednak w miarę pogłębiania się wiedzy na temat infekcji stało się jasne, że głuchota nie jest chorobą niezależną, ale powikłaniem różyczki, na którą płód nabawił się w okresie prenatalnym. Na wczesna diagnoza i leczeniu różyczki, zniknęła wrodzona głuchota. Zanik wrodzonej głuchoty jako niezależnej choroby jest fałszywą patomorfozą.

Zatem podstawowe zasady nozologii pozwalają zrozumieć wzorce rozwoju chorób, co jest kluczem do ich skutecznej diagnozy i leczenia. Nosologia wymusza stosowanie międzynarodowych zasad niezbędnych do interakcji międzynarodowej społeczności medycznej.