Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych. Klasyfikacja Ann Arbor chłoniaków nieziarniczych

Chłoniak Hodgkina (limfogranulomatoza)

Chłoniak Hodgkina (złośliwy chłoniak Hodgkina), pierwotna choroba nowotworowa układu limfatycznego.

Chłoniak Hodgkina został po raz pierwszy opisany w 1832 roku przez angielskiego lekarza T. Hodgkina, który opisał siedem przypadków tej choroby, która objawia się powiększeniem węzłów chłonnych i śledziony, gorączką, wyniszczeniem i niezmiennie kończy się śmiercią pacjenta.

W 1875 r. I.A. Kutarev przeprowadził pierwsze badania histologiczne węzła chłonnego usuniętego za życia pacjenta. W 1890 r. Rosyjski badacz S.Ya. Bieriezowski opisał obraz histologiczny chłoniaka Hodgkina. Ustalił obecność komórek olbrzymich patognomonicznych dla chłoniaka Hodgkina. W latach 1897-1898 Wiedeńscy patolodzy I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed opisali ziarniniak komórek polimorficznych z obecnością gigantycznych komórek wielojądrowych, nazwanych później komórkami Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga.

EPIDEMIOLOGIA

Znaczenie badania chłoniaka Hodgkina, podobnie jak wszystkich chłoniaków złośliwych, podyktowane jest faktem, że chorują głównie ludzie młodzi (większość ma od 12 do 40 lat). W strukturze zachorowań na nowotwory chłoniak Hodgkina zajmuje 9-10. miejsce. Zapadalność na nowotwory złośliwe tkanki limfatycznej i krwiotwórczej w Federacji Rosyjskiej w 2007 roku wyniosła 16,0 na 100 tys. ludności, w tym na chłoniaka Hodgkina – 2,2. Mieszkańcy miast chorują około 1,5 razy częściej niż ludność wiejska. Chłoniak Hodgkina występuje w każdym wieku, ale pierwszy szczyt zachorowań przypada na wiek 20-30 lat; Drugi pik następuje później

60 lat. Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety. Zapadalność w populacji mężczyzn jest 1,5-2 razy większa w dzieciństwie i w grupie wiekowej powyżej 40. roku życia.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Główny argument przemawiający za zakaźnym charakterem chłoniaka Hodgkina opiera się na analizie epidemiologicznej częstości zachorowań w różnych regionach. Do grupy wysokiego ryzyka zaliczają się bliźnięta jednojajowe w przypadku choroby jednego z nich, bliscy krewni pacjentów oraz osoby, które chorowały na mononukleozę zakaźną. Zakażenie we wczesnym dzieciństwie może prowadzić do zaszczepienia się bez objawów choroby, a w późniejszym czasie do rozwoju chłoniaka Hodgkina. Znaczenie czynników genetycznych w etiologii choroby można ocenić na podstawie częstości wykrywania określonych antygenów HLA, głównie u bliźniąt jednojajowych.

Inna teoria opiera się na wirusowym uszkodzeniu limfocytów T. Wzrost spontanicznej transformacji i pojawienie się komórek hiperbazofilnych we krwi obwodowej może służyć jako oznaka ochrony immunologicznej uczulonych limfocytów przed komórkami obcymi genetycznie, zakażonymi wirusem. W podobny sposób można wyjaśnić cytotoksyczny wpływ limfocytów uzyskanych od pacjentów z chorobą Hodgkina na hodowane komórki Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga oraz podobną topografię tych komórek i limfocytów w organizmie. Krążące kompleksy immunologiczne za pomocą przeciwciał są adsorbowane głównie na tych komórkach. Tym samym w centrum uwagi badaczy znajduje się zjawisko złośliwej transformacji układu fagocytarnego, jednak pytanie o naturę zaburzeń limfocytów T pozostaje otwarte. Efekt supresorowy przypisuje się złośliwie transformowanym makrofagom.

Pochodzenie komórki Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga nie zostało ostatecznie ustalone. Najprawdopodobniej komórka ta pochodzi z limfocytów T i B. Niektórzy autorzy wskazali, że komórki złośliwe w limfogranulomatozie mogą pochodzić z klonu monocyty-histiocyty-makrofagi. W przypadku chłoniaka Hodgkina struktura węzłów chłonnych zostaje zakłócona; łączyć-

Sznury tkankowe łydki, wyrastające bezpośrednio z torebki, penetrują tkankę węzła chłonnego, zamieniając ją w ziarniniak. Skład komórkowy jest reprezentowany przez limfocyty B na różnych etapach dojrzewania, limfocyty T z fenotypem T pomocniczym i supresorowym. W chłoniaku Hodgkina szczególne znaczenie diagnostyczne ma wykrycie jednojądrzastych komórek Hodgkina, które są pośrednim ogniwem w transformacji w wielojądrzaste komórki Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga.

S. Rorrota (1992) wskazuje na zmianę kariotypu u 30% chorych na limfogranulomatozę. Zauważono także, że częstość zmian kariotypu jest różna dla różnych wariantów histologicznych limfogranulomatozy.

KLASYFIKACJA

Klasyfikacja histologiczna chłoniaka Hodgkina

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina można postawić jedynie na podstawie badania histologicznego, po biopsji narządu lub węzła limfatycznego. Dowodem na obecność chłoniaka Hodgkina jest wykrycie komórek Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Morfologiczną (Klasyfikacja Raje) wyróżnia się 4 klasyczne warianty chłoniaka Hodgkina:

1) stwardnienie guzkowe (typ 1 i 2);

2) wersja klasyczna, bogata w limfocyty;

3) wariant mieszany;

4) wariant wyczerpania limfoidalnego.

Klasyfikacja według etapów. Objawy zatrucia, ich znaczenie prognostyczne

Częstość występowania procesu nowotworowego określa się zgodnie z klasyfikacją kliniczną przyjętą w 1971 roku na konferencji poświęconej chłoniakom złośliwym (Ann Arbor, USA).

I scena- uszkodzenie 1 strefy limfatycznej (I) lub miejscowe uszkodzenie 1 narządu lub tkanki pozalimfatycznej (IE).

II scena- uszkodzenie 2 lub więcej obszarów limfatycznych po jednej stronie przepony (II) lub miejscowe uszkodzenie 1 narządu lub tkanki pozalimfatycznej i ich regionalnych naczyń chłonnych

węzły z innymi (lub bez) obszarami limfatycznymi po tej samej stronie przepony (IIE).

III scena- uszkodzenie węzłów chłonnych po obu stronach przepony (III), które może łączyć się z miejscowym uszkodzeniem 1 narządu lub tkanki pozalimfatycznej (IIIE), z uszkodzeniem śledziony (IIIS) lub z ich łącznym uszkodzeniem (IIIE + S ).

IV scena- rozsiane uszkodzenie jednego lub więcej narządów pozalimfatycznych z zajęciem (lub bez) węzłów chłonnych; lub izolowane uszkodzenie narządu pozalimfatycznego z zajęciem odległych węzłów chłonnych.

Symbol S oznacza uszkodzenie śledziony (stadia IS, IIS, IIIS); symbol E - zlokalizowana zmiana pozawęzłowa (stadia IE, IIE, IE). Symbol B wskazuje na obecność jednego lub więcej z następujących objawów: obfite nocne poty, gorączka powyżej 38°C przez co najmniej trzy kolejne dni bez objawów stanu zapalnego, utrata 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy; symbol A - brak powyższych objawów.

Objawy zatrucia są niekorzystnym czynnikiem prognostycznym u chorych na chłoniaka Hodgkina.

OBRAZ KLINICZNY. DIAGNOSTYKA

Przebieg kliniczny choroby zależy od lokalizacji zmiany pierwotnej, stopnia zaangażowania w proces pobliskich narządów oraz wariantu morfologicznego choroby.

Choroba najczęściej zaczyna się od powiększenia jednego lub więcej węzłów chłonnych w okolicy szyjno-nadobojczykowej, pachowej lub pachwinowej (ryc. 26.1).

Dzięki długiej historii węzły chłonne mogą osiągać ogromne rozmiary i łączyć się w konglomeraty.

Jeśli zajęte zostaną węzły chłonne śródpiersia, może wystąpić duszność, kaszel, obrzęk twarzy i zespół SVC. Gdy proces jest zlokalizowany w przestrzeni zaotrzewnowej

Ryż. 26.1. Chłoniak Hodgkina. Uszkodzenie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych

i krezkowych węzłów chłonnych, może pojawić się ból brzucha i obrzęk kończyn dolnych.

Diagnostykę różnicową chłoniaka Hodgkina przeprowadza się z zapaleniem węzłów chłonnych i powiększeniem węzłów chłonnych o różnej etiologii. Bakteryjne zapalenie węzłów chłonnych występuje w odpowiedzi na infekcję i można je zaobserwować w różnych chorobach, takich jak AIDS, gruźlica itp. Pierwotniakowe (z toksoplazmozą) i grzybicze (z promienicą) zapalenie węzłów chłonnych występuje stosunkowo rzadko. Możliwy jest wirusowy charakter zapalenia węzłów chłonnych w mononukleozie zakaźnej, grypie i różyczce. Zapalenie węzłów chłonnych może mieć charakter miejscowy, najczęściej w obszarze bramy infekcyjnej (z grypą, bólem gardła) lub uogólniony (z sepsą). Struktura histologiczna węzła chłonnego w reaktywnym zapaleniu węzłów chłonnych zachowuje swoje normalne elementy.

Oprócz powyższego wyróżnia się etapy kliniczne (CS) i patologiczne (PS). Stopień zaawansowania klinicznego określa się na podstawie szczegółowego badania klinicznego i biopsji węzła chłonnego (lub tkanki). Stopień patologiczny oznacza potwierdzenie morfologiczne każdej lokalizacji zmiany, ustalone w wyniku zabiegów chirurgicznych: biopsji szpiku kostnego, biopsji wątroby, laparotomii ze splenektomią.

Aby wybrać taktykę leczenia chorych na chłoniaka Hodgkina, wykorzystuje się grupę czynników prognostycznych, określanych jako korzystne i niekorzystne. Do niekorzystnych czynników prognostycznych zalicza się: obecność masywnych węzłów chłonnych o średnicy powyżej 5 cm, łączących się w konglomeraty; poszerzenie cienia śródpiersia na radiogramach przez powiększone węzły chłonne o więcej niż 1/3 średnicy klatki piersiowej w jej najszerszym miejscu (ITI >0,35); masywne uszkodzenie śledziony, uszkodzenie trzech stref węzłów chłonnych lub więcej; przyspieszenie ESR >30 mm/h - w stopniu B i ESR >50 mm/h w stadium A. Wielu badaczy bierze pod uwagę wiek powyżej 40. roku życia, zmiany pozawęzłowe w granicach oznaczonych symbolem E, wariant mieszanokomórkowy i limfoidalny wyczerpanie jest czynnikami niekorzystnymi. Obecność jednego lub kilku z powyższych objawów stanowi podstawę do zakwalifikowania pacjenta do grupy o niekorzystnym rokowaniu. Pozostali pacjenci, podobnie jak wszyscy chorzy w I stadium patologicznym limfogranulomatozy, należą do grupy o korzystnym rokowaniu.

Znaczenie metody badań morfologicznych. Technika

Należy podkreślić decydującą rolę badania morfologicznego w chłoniaku Hodgkina. Wymagana jest aspiracja i otwarta biopsja.

Obraz cytologiczny chłoniaka Hodgkina charakteryzuje się polimorfizmem komórkowym. W preparacie widoczne są limfocyty, prolimfocyty, eozynofile, neutrofile, komórki plazmatyczne, jednojądrzaste gigantyczne komórki Hodgkina, a także wielojądrzaste gigantyczne komórki Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga. Ostateczną diagnozę stawia się dopiero po badaniu histologicznym pobranego węzła chłonnego.

W wariancie limfohistiocytowym obserwuje się proliferację limfocytów i histiocytów. Istnieją pojedyncze komórki Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga. W wariancie stwardnienia guzkowego widoczne są pasma kolagenu dzielące węzły chłonne na osobne odcinki. W wariancie mieszanym komórkowym wzór węzła chłonnego zostaje całkowicie usunięty, a w niektórych miejscach obserwuje się przerost limfoidalny z limfoblastami i limfocytami. Zatoki są zniszczone, występują ogniska martwicy, a w polach widzenia znajduje się duża liczba komórek Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga. W przypadku wyczerpania limfatycznego w preparacie widoczna jest niewielka liczba limfocytów, ale mogą one być nieobecne. Występuje rozsiane stwardnienie rozsiane, sznury tkanki łącznej i duża liczba komórek Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga.

Metoda badania cytologicznego nakłuć opiera się na badaniu komórek ogniska patologicznego uzyskanych przez nakłucie. Metoda ta polega na pobraniu materiału komórkowego z węzłów chłonnych zlokalizowanych głęboko w tkance. Do tej procedury należy przygotować sterylną suchą strzykawkę i suchą igłę do wstrzykiwań.

W sali zabiegowej (przebieralni) pacjent układany jest na stole. Należy przestrzegać wszelkich zasad aseptyki i środków antyseptycznych. Skórę nad węzłami chłonnymi traktuje się alkoholem, po czym miejsce wstrzyknięcia zaznacza się igłą. Lewą ręką unieruchomia się węzły chłonne, a prawą ręką wprowadza się igłę z dołączoną strzykawką. Po wyczuciu, że igła wchodzi do węzła chłonnego, prawą ręką zaczynają odciągać tłok, a lewą ręką wsuwają igłę głębiej lub w stronę powierzchni guza. Mocując igłę w guzie, strzykawkę usuwa się w pozycji maksymalnie cofniętego tłoka, po czym

dlaczego igła została usunięta. Następnie w pozycji cofniętej igłę zakłada się z powrotem, jej zawartość poprzez szybkie naciśnięcie tłoka zostaje wdmuchnięta na szkiełko, a z powstałej kropli punkciku sporządza się rozmaz.

Przez biopsję rozumie się dożylne pobranie fragmentu tkanki z ogniska nowotworowego w celu badania mikroskopowego. Technika biopsja zależy od głębokości węzłów chłonnych. Biopsję nożową (wycinającą) wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub dożylnym, w zależności od głębokości węzłów chłonnych. Po 3-krotnym opracowaniu pola operacyjnego wykonuje się nacięcie nad węzłami chłonnymi. Do badania histologicznego pobiera się największy węzeł chłonny lub kilka węzłów chłonnych. Lepiej jest usunąć węzeł chłonny razem z torebką. Jeżeli nie jest możliwe usunięcie całego węzła chłonnego, wykonuje się resekcję klinową. Biopsję uzupełnia hemostaza i zakładanie szwów warstwa po warstwie na ranę.

Zakres badań mających na celu ocenę częstości występowania procesu nowotworowego. Wartość laparotomii diagnostycznej. Splenektomia

Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina nie jest szczególnie trudne. Prawidłowo zebrany wywiad, charakter węzłów chłonnych oraz dodatkowe metody diagnostyczne z obowiązkową weryfikacją diagnozy umożliwiają identyfikację patologii nowotworu we wczesnych stadiach choroby.

Badanie pacjentów z chłoniakiem Hodgkina obejmuje:

1. Historia, dane kliniczne (obecność lub brak objawów zatrucia), liczba zajętych węzłów chłonnych i obszarów.

2. Biopsja zajętego węzła chłonnego (weryfikacja cytologiczna i morfologiczna diagnozy z obowiązkowym ustaleniem wariantu histologicznego chłoniaka Hodgkina).

3. Immunofenotypowanie.

4. Pełna morfologia krwi (ESR, leukocyty, wzór na leukocyty).

5. Biochemiczne badanie krwi (badania wątroby, poziom fosfatazy alkalicznej, dehydrogenazy mleczanowej (LDH), fibrynogenu, haptoglobiny, ceruloplazminy i 2-globuliny).

6. Trepanobiopsja szpiku kostnego.

7. Rentgen narządów klatki piersiowej (wyjaśnienie stanu śródpiersia, węzłów chłonnych wnękowych, tkanki płucnej, opłucnej).

8. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (jeśli dane RTG mają niewielką wartość informacyjną) określająca wielkość tkanki nowotworowej.

9. USG jamy brzusznej i okolicy zaotrzewnowej w celu wykluczenia uszkodzeń krezkowych, zaotrzewnowych, wewnątrzmiedniczych węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

10. Tomografia komputerowa jamy brzusznej (dokładniejsza identyfikacja dotkniętych obszarów i narządów pozalimfatycznych).

11. Badanie radioizotopowe układu kostnego z 99t Tc i układu limfatycznego z 67 Oa.

Według wskazań:

Endoskopowe metody diagnostyczne (fibrogastroskopia, laryngoskopia, torakoskopia, laparoskopia);

Limfografia;

Laparotomia diagnostyczna.

Laparotomię diagnostyczną wykonuje się u pacjentów, u których na podstawie badania klinicznego nie można dokładnie określić, czy doszło do uszkodzenia śledziony, czy też nie. Laparotomię wykonuje się ze splenektomią i badaniem histologicznym śledziony. W przypadku izolowanych zmian w węzłach chłonnych śródpiersia wskazane jest nakłucie przezklatkowe lub torakoskopia z biopsją węzłów chłonnych.

Czynniki prognostyczne

1. Masywna zmiana śródpiersia (MTI >0,33).

3. Obecność pojedynczej zmiany pozawęzłowej (E).

4. ESR >30 mm/h dla opcji B i ESR >50 mm/h dla opcji A.

5. 3 strefy dotkniętych węzłów chłonnych lub więcej.

Grupy prognoz

Korzystne rokowanie

Etapy I i IIA, bez czynników ryzyka.

Prognoza tymczasowa

Etapy IA i IB:

2. ESR >30 mm/h dla opcji B.

3. ESR >50 mm/h dla opcji A. Stopień IIA:

1. Obecność zmiany pozawęzłowej (E).

2. ESR >50 mm/h dla opcji A.

3. Zajęcie 3 lub więcej obszarów węzłów chłonnych. Etap IIB:

1. ESR >30 mm/h dla opcji B.

2. Zajęcie 3 lub więcej węzłów chłonnych – stopień IIIA, bez czynników ryzyka.

Zła prognoza

Etap IA, ? etapy, etap IIA:

1. Masywna zmiana śródpiersia (MTI >0,33).

2. Splenomegalia (5 lub więcej zmian lub powiększenie narządu z rozlanym naciekiem).

Etap IIB:

1. Masywna zmiana śródpiersia (MTI > 0,33).

2. Splenomegalia (5 lub więcej zmian lub powiększenie narządu z rozlanym naciekiem).

3. Etap E. Etap IIIA:

1. Masywna zmiana śródpiersia (MTI >0,33).

2. Splenomegalia (5 lub więcej zmian lub powiększenie narządu z rozlanym naciekiem).

3. Etap E.

4. ESR >50 mm/h.

Wybór metody leczenia w zależności od cech klinicznych choroby

Głównymi metodami leczenia chłoniaka Hodgkina są radioterapia, leki i połączenie obu.

Przez kilkadziesiąt lat jedyną metodą leczenia tej choroby było chirurgiczne usunięcie zajętych węzłów chłonnych. Jednak w drugiej połowie XIX wieku ugruntowała się opinia, że ​​​​w wyniku operacji proces nowotworowy uległ uogólnieniu, a leczenie choroby ograniczyło się do ogólnych zabiegów naprawczych. W 1901 roku W. Pusey (Chicago, USA) wykonał pojedyncze napromienianie węzłów chłonnych u 2 chorych

limfogranulomatoza. W 1902 r. N. Senn zastosował promienie rentgenowskie w leczeniu chłoniaka Hodgkina; 4 lata później metoda ta pojawiła się w Rosji (Reshetilo D.F., 1906). Dopiero na początku lat czterdziestych XX wieku radioterapię uzupełniono chemioterapią. Jako pierwszy środek chemioterapeutyczny L. Sooatap i wsp. (1946) zaproponowali lek alkilujący musztardę z grupy chloroetyloamin.

W ZSRR od 1947 r. L.F. Larionow zaczął stosować analog tego leku - embikin. Do wczesnych lat sześćdziesiątych XX wieku chemioterapia w leczeniu limfogranulomatozy była nieregularna i miała głównie charakter eksploracyjny lub paliatywny. Główną metodą leczenia limfogranulomatozy pozostaje radioterapia. Na początku lat 60. zaproponował V. De Vita

nowy kurs PCT - MORR.

Stosując radioterapię radykalną w trybie niezależnym, SOD doprowadza się do 40 Gy w ciągu 4-6 tygodni, a w obszarach radioterapii zapobiegawczej do 30-60 Gy w ciągu 3-4 tygodni. Ten program leczenia jest metodą z wyboru jedynie u pacjentów z lokalnymi (IA-IIA) stadiami patologicznymi limfogranulomatozy i korzystnymi czynnikami prognostycznymi.

W ostatniej dekadzie najbardziej rozpowszechnione stały się różne programy leczenia skojarzonego chemioradioterapią. U chorych z korzystnymi objawami prognostycznymi leczenie odbywa się według programu: 2 cykle PCT według któregokolwiek ze schematów I linii + napromienianie wyłącznie dotkniętych obszarów dawką 36 Gy + 2 cykle PCT według tego samego schematu schemat jak przed napromienianiem.

Terapia skojarzona jest leczeniem z wyboru u pacjentów z chłoniakiem Hodgkina w stadium (i IE-PE) o złym rokowaniu. Wskazane jest rozpoczęcie leczenia PCT. Objętość leczenia jest zawsze większa niż u pacjentów z korzystnym rokowaniem. Stosuje się program obejmujący 3 cykle PCT według jednego ze schematów I linii + napromienianie dotkniętych obszarów dawką 36 Gy (niektórzy autorzy zalecają także profilaktyczne napromienianie obszarów subklinicznych) + 3 cykle konsolidujące PCT.

W leczeniu chorych na chłoniaka Hodgkina w stopniu IIIA coraz częściej stosuje się skojarzoną chemioradioterapię. Dla pacjentów z korzystnymi czynnikami prognostycznymi program leczenia obejmuje 4 cykle I linii PCT + napromienianie dotkniętych obszarów w dawce 30-40 Gy.

W przypadku pacjentów z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi program leczenia obejmuje 6-8 cykli PCT według schematu I linii + napromienianie dotkniętych obszarów w dawce 30 Gy (dla pacjentów z całkowitą remisją) i 40 Gy (dla pacjentów z rezydualną chorobą). masy nowotworowe). W leczeniu chorych na uogólnionego chłoniaka Hodgkina w stopniu III-IV metodą z wyboru jest cykliczna PCT.

Poniżej przedstawiono najczęstsze schematy leczenia pierwszego rzutu w leczeniu chłoniaka Hodgkina:

MORR: mechloretamina (mustagen, embiquin) – 6 mg/m2 dożylnie w 1. i 8. dniu; winkrystyna (Oncovin) – 1,4 mg/m2 (maksymalnie 2 mg) dożylnie w 1. i 8. dniu; prokarbazyna (natulan) – 100 mg/m2 dziennie doustnie od 1 do 14 dnia; prednizolon – 40 mg/m2 dziennie doustnie od 1 do 14 dnia. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 2 tygodnie. MVPP: podobny do schematu MOPP, z tą różnicą, że winkrystynę zastępuje się winblastyną w dawce 6 mg/m2 w tych samych dniach podawania. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 3-4 tygodnie. CVPP: cyklofosfamid – 600 mg/m2 dożylnie w 1. i 8. dniu; winblastyna – 6 mg/m2 dożylnie w 1. i 8. dniu; prokarbazyna – 100 mg/m2 dziennie doustnie od 1 do 14 dnia; prednizolon 40 mg/m2 dziennie doustnie od 1. do 14. dnia w 1. i 4. cyklu. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 2 tygodnie. SOPP: podobnie jak w schemacie CVPP, tyle że w nim winblastynę zastępuje się winkrystyną w dawce 1,4 mg/m2 (maksymalnie 2 mg) w tych samych dniach podawania. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 2 tygodnie. LVPP: podobnie jak w schemacie CVPP, tyle że w nim cyklofosfamid zastępuje się chlorambucylem (Leukeran) w dawce 6 mg/m2 (maksymalnie 10 mg) od 1 do 14 dnia codziennie doustnie. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 3-4 tygodnie. ABVD: doksorubicyna (adriamycyna) – 25 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; bleomycyna 10 mg/m2 dożylnie w dniach 1. i 14.; winblastyna – 6 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; dakarbazyna (DTIC) – 375 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 2 tygodnie. W przypadku stosowania wyłącznie cyklicznej PCT u pacjentów w dowolnym stadium chłoniaka Hodgkina, leczenie należy prowadzić do uzyskania całkowitej remisji, po czym należy wykonać jeszcze co najmniej 2 cykle konsolidujące. Całkowitą remisję udaje się rzadko, szczególnie u pacjentów z uogólnionym stadium choroby

wcześniej niż 4. cykl PCT, zatem wymagane minimum dla całego programu leczenia to 6 cykli.

W leczeniu późnych nawrotów chłoniaka Hodgkina, które występują po dwóch latach całkowitej remisji, stosuje się te same zasady, co u pacjentów pierwotnych, tj. wybór programu leczenia zależy od stopnia zaawansowania nawrotu, określonego tymi samymi metodami diagnostycznymi, co podczas badania wstępnego. Trudniej jest leczyć pacjentów z wczesnymi (do dwóch lat) nawrotami chłoniaka Hodgkina oraz pacjentów, którzy nie uzyskali całkowitej remisji w trakcie leczenia pierwotnego. U pacjentów w stadiach I-II i korzystnym rokowaniu, w przypadku marginalnych (marginalnych) nawrotów, które występują w ciągu pierwszych 5 miesięcy po radioterapii, zaleca się dodatkowe napromienianie w zwykłej dawce (40 Gy). Pozostałym pacjentom zaleca się zmianę chemioterapii.

W leczeniu wczesnych uogólnionych nawrotów po leczeniu skojarzonym, u pacjentów z pierwotną opornością oraz u pacjentów z ciągle nawracającymi postaciami chłoniaka Hodgkina zaproponowano dużą liczbę schematów II linii, a w ostatniej dekadzie chemioterapię wysokodawkową pod ochroną autologicznego przeszczepu szpiku kostnego lub komórek macierzystych (schematy 3-liniowe). linia). W schematach II linii szeroko stosowane są leki takie jak lomustyna (CCNU), etopozyd, tenipozyd, a w schematach terapii wysokodawkowej melfalan (Alkeran), sarkolizyna, cytarabina (Alexan) i leki platynowe.

Schematy II linii leczenia chłoniaka Hodgkina: DexaBEAM: deksametazon – 8 mg 3 razy dziennie doustnie w dniach 1-10; karmustyna – 60 mg/m2 iv. dnia 2 lub lomustyna – 80 mg/m2 iv. dnia 2; melfalan – 20 mg/m2 dożylnie w 3. dniu; etopozyd – 200 mg/m2 dożylnie od 4. do 7. dnia; cytarabina – 100 mg/m2 co 12 godzin IV od 4. do 7. dnia; CSF - od 8 do 18 dni. Cykl zostaje wznowiony 28 dnia. Po dwóch cyklach przeprowadza się fazę z dużą dawką. B-CAVe: bleomycyna – 5 mg/m2 dożylnie w dniach 1, 28, 35; lomustyna – 100 mg/m2 doustnie w dniu 1; doksorubicyna – 60 mg/m2 dożylnie w 1. dniu; winblastyna – 6 mg/m2 dożylnie w 1. dniu. Kurs powtarza się 42 dnia. SER: lomustyna – 80 mg/m2 doustnie w dniu 1; etopozyd – 100 mg/m2 dożylnie od 1. do 5. dnia; prenemustyna – 60 mg/m2 doustnie od 1 do 5 dnia. Kurs powtarza się 28 dnia.

Modyfikacja schematu SEP do stosowania doustnego: PESS: prednizolon – 40 mg/m2 dziennie doustnie od 1. do 7. dnia; etopozyd – 200 mg/m2 dziennie doustnie od 1. do 3. dnia; chlorambucyl (leukeran) 20 mg/m2 dziennie doustnie od 1. do 5. dnia; lomustyna (CCNU) 100 mg/m2 doustnie w dniu 1. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 3 tygodnie. ABVD – ratunek dla pacjentów opornych na MOPP i jego modyfikacje: doksorubicyna – 25 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; bleomycyna – 10 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; winblastyna – 6 mg/m2 dożylnie w 1. i 14. dniu; dakarbazyna – 175 mg/m2 dziennie dożylnie od 1. do 5. dnia. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 4-6 tygodni. MOPP/ABV (istnieje możliwość zastosowania jednej z modyfikacji schematu MOPP w 1. tygodniu cyklu): mechloretamina (Embikhin) – 6 mg/m2 dożylnie w 1. dniu; winkrystyna (Oncovin) – 1,4 mg/m2 dożylnie (maksymalnie 2 mg) w dniu 1; prokarbazyna (natulan) – 100 mg m2 dziennie doustnie od 1. do 7. dnia; prednizolon – 40 mg/m2 dziennie doustnie od 1. do 8. dnia; doksorubicyna (adriamycyna) – 35 mg/m2 dożylnie w 8. dniu; bleomycyna – 10 mg/m2 dożylnie w 8. dniu; winblastyna – 6 mg/m2 dożylnie w ósmym dniu. Przerwa pomiędzy cyklami wynosi 3 tygodnie. Druga linia wykorzystuje również schematy IGEV, ICE, IVAM. Schematy III linii (terapia wysokodawkowa + automielotransplantacja lub pobranie komórek macierzystych):

BEAM: karmustyna (BCNU) – 300 mg/m2 dożylnie w 1. dniu; etopozyd – 100-200 mg/m2 dożylnie w dniach 2-5; cytarabina – 200-400 mg/m2 dożylnie w dniach 2-5; melfalan – 140 mg/m2 dożylnie w 6. dobie; automielotransplantacja lub powrót komórek macierzystych w 7. dniu. Obecnie obserwuje się wzrost czynników prognostycznie niekorzystnych oraz wzrost częstości występowania pierwotnych postaci chłoniaka Hodgkina opornych na terapię cytostatyczną. Wszystko to prowadzi do pogorszenia efektu leczenia i niemożności jego przeprowadzenia w optymalnych dawkach i trybach. W rezultacie skracają się okresy remisji, zwiększa się liczba nawrotów i zmniejsza się oczekiwana długość życia pacjentów. Ostatnio szeroko stosowana jest chemioterapia wysokodawkowa z radioterapią (lub bez) przed autologicznym przeszczepieniem szpiku kostnego, chemioterapia wysokodawkowa

w połączeniu z wprowadzeniem rekombinowanego ludzkiego czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów, wysokodawkową chemioterapię z wykorzystaniem autologicznych hematopoetycznych komórek prekursorowych z krwi obwodowej.

Natychmiastowe rezultaty leczenia u pacjentów ocenia się w oparciu o następujące kryteria kliniczne.

Obiektywny efekt terapeutyczny ocenia się za pomocą badania fizykalnego, badania ultrasonograficznego i prześwietlenia rentgenowskiego po 3. i 6. kursie badanych opcji terapii lekowej według kryteriów zalecanych przez WHO (Genewa, 1979):

Całkowita remisja - całkowite ustąpienie wszystkich klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby nowotworowej na okres co najmniej 4 tygodni; w przypadku hemoblastoz obejmujących szpik kostny konieczna jest całkowita normalizacja mielogramu i hemogramu;

Częściowa remisja – redukcja wszystkich mierzalnych guzów o co najmniej 50% przez okres co najmniej 4 tygodni;

Stabilizacja - zmniejszenie ognisk nowotworowych o mniej niż 50% przy braku nowych zmian lub wzrost ognisk nowotworowych o nie więcej niż 25%;

Progresja – wzrost wielkości guza o 25% lub więcej i/lub pojawienie się nowych zmian.

Dynamikę objawów B zatrucia nowotworem ocenia się na podstawie ich obecności lub braku po 3. i 6. kursie badanych opcji terapii lekowej.

Oprócz kryteriów „przeżycia bez nawrotów” i „przeżycia całkowitego” w drugiej połowie lat 90. XX wieku wprowadzono nowe kryteria oceny skuteczności leczenia: „przeżycie wolne od niepowodzeń leczenia” i „przeżycie wolne od zdarzeń”.

1. Przeżycie wolne od chorób(DFS – przeżycie wolne od choroby) oblicza się od dnia całkowitej remisji do dnia nawrotu lub po dniach pojawienia się pacjenta. Przeżycie bez nawrotów charakteryzuje jedynie grupę pacjentów, którzy osiągnęli pełną remisję i pokazuje, jaki odsetek tych pacjentów ma możliwość przeżycia określonego czasu bez cech nawrotu choroby.

2. Przeżycie wolne od niepowodzeń leczenia(FFTF – wolność od niepowodzenia leczenia), liczony od rozpoczęcia leczenia do momentu „niepowodzenia” leczenia lub do dnia ostatniego pojawienia się pacjenta. „Niepowodzenie” leczenia oznacza: postęp w trakcie leczenia; brak całkowitej remisji po zakończeniu całego programu leczenia

Nia; recydywa; powikłania leczenia, które spowodowały jego zaprzestanie; śmierć z jakiejkolwiek przyczyny. Kryterium to charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i pokazuje, jaka część z nich ma szansę przeżyć określony czas bez objawów choroby.

3. Przeżycie specyficzne dla choroby(DSS – choroba specyficzne przeżycie), liczone od daty rozpoczęcia leczenia do daty śmierci z powodu danej choroby lub do daty ostatniego pojawienia się pacjenta. Kryterium to charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i pokazuje, jaka część z nich mogłaby przeżyć określony czas, gdyby w okresie całkowitej remisji choroby nie było zgonów z powodu powikłań leczenia.

4. Ogólne przetrwanie(OS – przeżycie całkowite) liczone jest od dnia rozpoczęcia leczenia do śmierci z jakiejkolwiek przyczyny lub do dnia ostatniego pojawienia się pacjenta. Przeżycie całkowite charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i przedstawia rzeczywisty wskaźnik przeżycia dla określonego okresu obserwacji.

5. Przetrwanie bez zdarzeń(EFS – event free survival) liczony jest od daty rozpoczęcia leczenia do dowolnego zdarzenia „negatywnego” lub do daty ostatniego pojawienia się pacjenta. Przez zdarzenie „negatywne” rozumie się: progresję, brak całkowitej remisji po zakończeniu całego programu leczenia; powikłania leczenia, które spowodowały jego zaprzestanie; recydywa; śmierć z jakiejkolwiek przyczyny; pojawienie się drugiego guza lub inne późne powikłanie leczenia zagrażające życiu pacjenta. Przeżycie wolne od zdarzeń charakteryzuje całą grupę pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie i odzwierciedla długość i jakość życia wszystkich pacjentów w tej grupie.

PROGNOZA

Wskaźnik przeżycia 5-letniego całkowitego i wolnego od nawrotów u pacjentów z miejscowymi postaciami chłoniaka Hodgkina z nadprzeponową lokalizacją wyrostka wynosi około 90% przy kompleksowej terapii. W przypadku chłoniaka Hodgkina w stopniu IIIA odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych i bez nawrotów wynosi ponad 80%, w przypadku stopnia IIIB – około 60%. Odsetek 5-letnich przeżyć całkowitych u pacjentów w IV stopniu zaawansowania po leczeniu polichemioradiacją wynosi około 45%. Według American Cancer Society ogólny wskaźnik przeżycia 5-letniego pacjentów z chłoniakiem Hodgkina w latach 1975-1977. w latach 1984-1986 wynosił 73%. -

79% w latach 1996-2002. - 86%.

Badanie niepełnosprawności. Społeczne znaczenie rehabilitacji chorych na limfogranulomatozę

Przy korzystnym rokowaniu klinicznym kryteriami powrotu do pracy są:

Stan ogólny zadowalający;

„Korekta” psychologiczna;

Normalizacja parametrów hematologicznych i biochemicznych;

Zakończono leczenie powikłań.

W przypadku skutecznego niepełnego leczenia czas trwania tymczasowej niezdolności do pracy (TL) może się wydłużyć. Jeżeli chemioterapia jest dobrze tolerowana i nie występują powikłania wymagające leczenia pomiędzy kursami, na ten okres pacjenci są czasowo niezdolni do leczenia. W pozostałych przypadkach oraz w trakcie chemioterapii u chorych o wątpliwym rokowaniu czasowa niezdolność do pracy nie powinna przekraczać 4 miesięcy, po czym następuje skierowanie na badania lekarsko-socjalne (MSE).

Przeciwwskazane typy i warunki pracy:

Praca ciężka i umiarkowana;

Praca w gorących sklepach;

Praca w warunkach drgań lokalnych lub ogólnych. Wskazania do skierowania do ITU. Do ITU przesyłane są:

Pacjenci leczeni radykalnie po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, jeśli potrzebują zatrudnienia;

Pacjenci otrzymujący chemioterapię uzupełniającą i terapię hormonalną;

Pacjenci z nawrotem i pojawieniem się odległych przerzutów;

Do ponownego lub wczesnego badania. Standardy egzaminacyjne do skierowania do ITU:

Kliniczne badanie krwi;

Biochemiczne parametry krwi;

RTG klatki piersiowej, jeśli to konieczne - tomogramy;

Podstawowe wskaźniki hemodynamiczne;

USG wątroby.

W skierowaniu na MSE konieczne jest podanie pełnego opisu guza i charakteru zastosowanego leczenia, a jeśli jest to wskazane, opinia psychologa.

Badanie zdolności do pracy pozwala na ocenę stopnia uszczerbku na zdrowiu, upośledzenia społecznego i w razie potrzeby opracowanie programu rehabilitacji dla pacjentów z limfogranulomatozą.

Chłoniaki nieziarnicze

W ostatnich latach obserwuje się stałą tendencję wzrostową zapadalności na chłoniaka nieziarniczego (NHL). Jest to heterogenna grupa nowotworów złośliwych histologicznie i biologicznie układu limfatycznego o niejasnej etiologii.

EPIDEMIOLOGIA

Na całym świecie na NHL diagnozuje się obecnie około 4,5 miliona osób, a co roku na tę chorobę umiera 300 tysięcy osób. W krajach rozwiniętych zapadalność wzrosła o ponad 50% w ciągu ostatnich 20 lat, a tempo wzrostu wynosi 3-7% rocznie. Pewien wkład do wzrostu zachorowań na NHL miało wydłużenie średniej długości życia, poprawa jakości diagnostyki chłoniaków oraz epidemia HIV. Ale to może wyjaśnić tylko niewielką część wzrostu. Częstotliwość występowania NHL jest różna w różnych regionach świata: są one rzadkie w Japonii, Indiach, Singapurze i bardzo powszechne w USA, Kanadzie i Afryce. Istnieją różnice rasowe w częstości występowania: osoby rasy kaukaskiej chorują znacznie częściej niż Afroamerykanie, a zwłaszcza częściej niż Japończycy. Szczyt zachorowań na NHL w Europie odnotowano w Holandii i krajach skandynawskich. W ciągu ostatnich czterdziestu lat wzrost zachorowań miał charakter epidemii. Wzrost wynika głównie z form agresywnych. Wzrost zapadalności na chłoniaki pierwotnego ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest częściowo związany z ich występowaniem u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS), choć wzrost zachorowań rozpoczął się jeszcze przed epidemią AIDS i dotyczy populacji niezakażonej wirusem HIV. Odnotowano także geograficzne zróżnicowanie podtypów histologicznych NHL. Na przykład postać chłoniaka Burkitta występuje u dzieci w Afryce równikowej; Wysoką zapadalność na chłoniaka żołądka obserwuje się w północnych Włoszech. Chłoniak z komórek T nosa jest szeroko rozpowszechniony w Chinach, chłoniak jelita cienkiego jest szeroko rozpowszechniony na Bliskim Wschodzie.

Wschód, białaczka T-komórkowa (chłoniak) u dorosłych – w południowej Japonii i na Karaibach. W Azji i krajach rozwijających się odnotowano niską częstość występowania chłoniaka grudkowego. Wśród imigrantów azjatyckich mieszkających w Stanach Zjednoczonych przypadki chłoniaka grudkowego są rzadsze niż w populacji ogólnej. Opisano różnice geograficzne w rozmieszczeniu chłoniaków strefy płaszcza, niektórych chłoniaków z komórek T i pierwotnych chłoniaków pozawęzłowych.

Jednak pomimo powyższych czynników przyczyniających się do wzrostu zapadalności na chłoniaki, większości przypadków NHL nie można wytłumaczyć wpływem pewnych czynników etiologicznych. W ostatnich latach coraz więcej badaczy zwraca uwagę na sytuację ekologiczną na świecie.

Według Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem im. N.N. Błochina z Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, w Rosji NHL stanowią 2,6% wszystkich nowotworów złośliwych; Rocznie wykrywa się 10-12 tys. nowych przypadków. Maksymalna zapadalność na NHL występuje pomiędzy 70 a 79 rokiem życia. Istnieje liniowa zależność pomiędzy wiekiem a występowaniem wszystkich postaci chłoniaka. U mężczyzn częstość zbliżona do średniej statystycznej (8,3 na 100 tys. ludności) wystąpiła w 2004 r. w grupie wiekowej 45-49 lat; u kobiet wskaźnik zaobserwowano w grupie wiekowej 50-54 lata. W wieku 75 lat i więcej standaryzowany współczynnik zapadalności na chłoniaka dla mężczyzn wynosił 27,0, dla kobiet - 15,5. Chłoniaki zalicza się do postaci onkologicznych, dzięki czemu wzrosła częstość wykrywania chorób nowotworowych w późniejszych stadiach (Davydov M.I., 2006). Znaczące rozproszenie wskaźników statystycznych w poszczególnych regionach wiąże się z brakiem jednolitości w rejestracji różnych postaci chorób limfoproliferacyjnych, a NHL często zaliczany jest do statystycznej kategorii „hemoblastoza”.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Przyczyna większości przypadków NHL jest nieznana, ale niektóre choroby genetyczne, zakaźne i czynniki środowiskowe mogą odgrywać rolę w rozwoju NHL. NHL występuje najczęściej wśród nowotworów złośliwych u młodych osób cierpiących na ataksję-teleangiektazję lub zespół Wiskotta-Aldricha, a także u dzieci z zespołem limfoproliferacyjnym związanym z chromosomem X.

Światowe źródła literatury naukowej odnotowują pewne ryzyko zachorowania na NHL u osób, których krewni pierwszego stopnia cierpieli na nowotwory hematologiczne. U osób z wywiadem rodzinnym ryzyko zachorowania na NHL wzrasta 2-3 razy. Może to wynikać z dziedziczenia cech układu odpornościowego i (lub) zależy od zwiększonej podatności genetycznej na działanie rakotwórczych czynników środowiskowych.

Zapadalność na NHL wiąże się z różnymi czynnikami etiologicznymi, przy czym szczególną rolę odgrywa zakażenie wirusem HIV. Niedobory odporności, w tym choroby wrodzone i nabyte, mogą stanowić bezwzględny czynnik ryzyka NHL. U osób zakażonych wirusem HIV częstość występowania NHL jest 100 razy większa niż w populacji ogólnej. Najczęstszymi typami NHL u tych pacjentów są NHL z komórek B, głównie chłoniaki z dużych komórek i chłoniaki Burkitta z zmianami pozawęzłowymi, na przykład w mózgu.

Czynniki zakaźne, takie jak wirus limfocytowy typu I (HTLV-I), EBV, H. pylori i prawdopodobnie wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), mogą zwiększać ryzyko rozwoju NHL. W przypadku chłoniaka Burkitta jednym z głównych czynników ryzyka jest wirus Epsteina-Barra (EBV). HTLV-I należy do grupy retrowirusów i ma epidemię w południowej Japonii i na Karaibach. Zakażenie w dzieciństwie silnie koreluje z rozwojem białaczki T-komórkowej i chłoniaka w późniejszym życiu. Przewlekła infekcja żołądka H. pylori wiąże się z 6-krotnie większym ryzykiem wystąpienia MALT, chłoniaka żołądka (tkanka limfatyczna związana z błoną śluzową). Istnieją również dowody na związek zapalenia wątroby typu C z niektórymi chłoniakami z komórek B. Wyniki badań epidemiologicznych są niejednoznaczne: badania wykazujące dodatnią korelację pomiędzy wirusowym zapaleniem wątroby typu C a rodzajem NHL wychodzą naprzeciw publikacjom, w których nie stwierdzono takiego związku.

Pacjenci otrzymujący terapię immunosupresyjną z powodu guzów litych (chemioterapia i radioterapia) lub przeszczep szpiku kostnego są 30 do 50 razy bardziej narażeni na rozwój NHL. Jest to spowodowane brakiem równowagi w proliferacji limfocytów, a także aktywacją utajonego zakażenia EBV.

Styl życia odgrywa ważną rolę w rozwoju chłoniaków. Zwiększone ryzyko NHL wiąże się ze spożywaniem białka zwierzęcego,

mięso, tłuszcz. Wręcz przeciwnie, spożywanie dużej ilości owoców i warzyw o dużej zawartości karotenu prowadzi do jego spadku. Wpływ alkoholu i palenia na rozwój NHL jest niejednoznaczny. Zdaniem części badaczy promieniowanie słoneczne jest powiązane z rozwojem chłoniaków.

LIMFOMOGENEZA I GENETYKA MOLEKULARNA

Zrozumienie prawidłowego różnicowania limfocytów zapewni wgląd w morfologię, immunofenotyp i przebieg kliniczny chłoniaków. Wiadomo, że limfocyty różnicują się od niedojrzałych komórek macierzystych w szpiku kostnym. Na etapie rearanżacji genów immunoglobulin i receptorów komórek T limfoblasty (duże komórki B) aktywnie proliferują, aż staną się limfocytami B (dojrzałymi komórkami efektorowymi szpiku kostnego). Późniejsze dojrzewanie następuje w węzłach chłonnych i pęcherzykach pozalimfatycznych. W ośrodku rozrodczym węzłów chłonnych pod wpływem antygenów limfocyty przekształcają się w immunoblasty lub centroblasty (duże komórki proliferujące). W tym czasie w regionach zmiennych genów immunoglobulin pojawiają się liczne mutacje punktowe, co zapewnia ich specyficzność antygenową. Tworzenie ośrodka rozrodczego i tworzenie się komórek plazmatycznych wytwarzających IgG następuje z powodu centrocytów (małych nieproliferujących limfocytów). Niektóre z nich migrują i tworzą strefy brzeżne otaczające aktywowane mieszki włosowe; tam pozostają jako komórki B pamięci.

Komórki różnicujące się w limfocyty T dzielą się na 3 typy efektorowych limfocytów T specyficznych dla antygenu: CD4 (limfocyty T pomocnicze i cytotoksyczne), CD8 (komórki T supresorowe i cytotoksyczne) oraz komórki T pamięci. Różnicowanie i dojrzewanie zależą od zmian genetycznych zachodzących w komórce. CD (antygeny klastra różnicowania) to antygeny receptorów powierzchniowych biorących udział w różnicowaniu; wykrywa się je za pomocą specyficznych przeciwciał. W przypadku limfocytów T i B antygeny są różne i zmieniają się w procesie różnicowania. Płyty CD pełnią kilka funkcji podczas dojrzewania limfocytów, w tym rozpoznawanie i adhezję do innych genów i cząsteczek. Antygeny CD komórek T obejmują: CD3, który oddziałuje z receptorami T i bierze udział w

w przekazywaniu sygnału, CD4, który wiąże się z cząsteczkami MHC klasy II, CD5, CD8, który rozpoznaje cząsteczki MHC klasy I oraz CD45. CD z limfocytami B: obejmują CD19 i CD20, biorące udział w przekazywaniu sygnału. Limfoblasty charakteryzują się ekspresją terminalnej transferazy deoksynukleotydowej i antygenu powierzchniowego CD34, ale nie posiadają antygenów komórek B i T. Dojrzałe komórki plazmatyczne tracą antygeny komórek B i nabywają antygen CD38.

Zatem w procesie dojrzewania limfocyty przechodzą złożoną ścieżkę różnicowania, która zapewnia pełnienie ich nieodłącznych funkcji w układzie odpornościowym organizmu. Kiedy ten bieg wydarzeń zostaje zakłócony, pojawiają się nowotwory złośliwe o charakterze limfatycznym.

Transformacja komórek złośliwych opiera się na zjawiskach takich jak zaburzenie mechanizmów regulujących funkcjonowanie genów i stabilność genomu. Pewną rolę w rozwoju NHL odgrywają defekty odpowiedzi immunologicznej, takie jak brak równowagi w produkcji cytokin, a także genetyczne zaburzenia rearanżacji immunoglobulin receptorów limfocytów T.

Uszkodzenia genetyczne w chłoniakach można podzielić na 2 duże kategorie: aktywację protoonkogenów i inaktywację genów supresorowych nowotworu. Na przebieg choroby wpływa wrażliwość na autokrynne czynniki wzrostu wraz z opornością na sygnały antyproliferacyjne, unieśmiertelnienie, unikanie apoptozy, inwazji, przerzutów, angiogenezy, a szczególne miejsce zajmują czynniki mikrośrodowiska nowotworu.

Głównymi mechanizmami aktywacji protoonkogenów w nowotworach limfatycznych są translokacje chromosomowe. Często na jednym z partnerskich chromosomów, blisko miejsca rekombinacji, znajduje się protoonkogen, który w typowym przypadku nie ulega zmianom strukturalnym, ale zaburzona jest regulacja jego ekspresji. Ten wariant translokacji można skontrastować z translokacjami w ostrej białaczce ze względu na fuzję dwóch genów i utworzenie chimerycznego produktu o nowych właściwościach onkogennych. Obydwa zaangażowane geny są strukturalnie zmienione. W NHL protoonkogen najczęściej przemieszcza się w rejon loci genów immunoglobulin i ulega wpływowi elementów heterologicznych regulujących ekspresję genów na chromosomie partnerskim. Prowadzi to do stałej ekspresji protoonkogenu, niezależnej od normalnych bodźców (podczas gdy normalnie jego ekspresja zachodzi

tylko w odpowiedzi na te bodźce) lub na niespecyficzny wzrost ekspresji protoonkogenu (podczas gdy zwykle jego ekspresja jest bardzo słaba). Znacznie rzadziej aktywacja protoonkogenów w chłoniakach następuje poprzez inne mechanizmy niezwiązane z powstawaniem translokacji. Translokacje zachodzą losowo i w większości przypadków nie prowadzą do niczego: komórki niosące translokacje po prostu umierają. Guz powstaje, jeśli translokacja jest „właściwa”, tj. pojawia się losowo w określonej subpopulacji limfocytów na pewnym etapie rozwoju.

Obecnie zgromadzono wiele danych na temat molekularnej struktury genetycznej niektórych nowotworów i ustalono markery molekularne, które są stale identyfikowane i charakterystyczne dla każdej postaci nozologicznej. Opierając się na współczesnej wiedzy o naturze chorób wieloczynnikowych, do których zaliczają się chłoniaki, przyjmuje się, że zespół genów odpowiedzialnych za predyspozycje do nich tworzy sieć wzajemnie powiązanych elementów, w wyniku oddziaływania których na poziomie produktów białkowych indywidualność biochemiczna człowieka. W zależności od tego u jednostki rozwija się wrodzony wysoki lub niski stopień predyspozycji do określonej choroby, co w przypadku działania odpowiednich czynników środowiska zewnętrznego i wewnętrznego prowadzi do rozwoju patologii. Jedną z przyczyn zmienności mechanizmów progresji nowotworu jest obecność polimorfizmu genetycznego. Różne warianty locus polimorficznego mogą wpływać na osłabienie lub wzmocnienie funkcji genu; co z kolei może przyczynić się do rozwoju choroby w określonych warunkach lub wpłynąć na podatność organizmu na określone formy leków.

Analiza prac przeprowadzonych w związku z poszukiwaniem genetycznych markerów podatności na chłoniaki pozwoliła na identyfikację kilku grup funkcjonalnych genów ze względu na ich potencjalną rolę biologiczną (ryc. 26.2). Do jednej grupy zaliczają się geny, które biorą udział w procesach utrzymania integralności genomu i metylacji. Polimorficzne warianty tych genów mogą zmieniać częstotliwość aberracji chromosomowych, skuteczność naprawy DNA i stan metylacji DNA. Kolejną dużą grupę reprezentują geny wpływające na aktywność i wzrost limfocytów B, do których zaliczają się geny cytokin prozapalnych i regulatorowych oraz geny odpowiedzialne za

Ryż. 26.2. Geny zaangażowane w patogenezę NHL

bierze udział w naturalnej odporności, stresie oksydacyjnym, utrzymaniu homeostazy energetycznej i produkcji hormonów. Do grupy 3 zaliczają się geny, których produkty biorą udział w metabolizmie ksenobiotyków. A to tylko kilka genów, które są badane na świecie.

KLASYFIKACJA CHŁONIAKA.

MORFOLOGIA I IMMUNOFENOTYP

W 2001 roku WHO opublikowała klasyfikację chłoniaków, opartą na europejsko-amerykańskiej klasyfikacji guzów limfatycznych (klasyfikacja REAL), opublikowanej w 1994 roku przez Międzynarodową Grupę Badań nad Chłoniakami. Warunkiem jego powstania była różnorodność cech morfologicznych, immunofenotypowych i genetyki molekularnej. Nie odzwierciedla ona jednak pokrewieństwa genetycznego ani zależności hierarchicznej, a jedynie stanowi listę kategorii klinicznych i morfologicznych.

Klasyfikacja WHO (2001)

Guzy z komórek B

I. Guzy z prekursorów W -limfocyty.

Białaczka limfoblastyczna B/chłoniak prekursorowy z komórek B (ostra białaczka limfoblastyczna z prekursorowych komórek B).

II. Dojrzały W nowotwory -komórkowe (guzy z komórek B o fenotypie dojrzałych limfocytów).

1. Przewlekła białaczka limfatyczna/chłoniak z małych limfocytów.

2. Białaczka prolimfocytowa z komórek B.

3. Chłoniak limfoplazmatyczny.

4. Chłoniak strefy brzeżnej śledziony.

5. Białaczka włochatokomórkowa.

6. Szpiczak plazmocytowy.

7. Gammopatia monoklonalna o niepewnym potencjale.

8. Samotny plazmocytoma kości.

9. Pozakostny plazmocytoma.

10. Pierwotna amyloidoza.

11. Choroba łańcuchów ciężkich.

12. Pozawęzłowy chłoniak z komórek B strefy brzeżnej (chłoniak tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową; chłoniak MALT).

13. Chłoniak z komórek B strefy brzeżnej węzłowej.

14. Chłoniak grudkowy.

15. Chłoniak z komórek strefy płaszcza.

16. Rozlany chłoniak z dużych komórek B.

17. Chłoniak śródpiersia z dużych komórek B.

18. Wewnątrznaczyniowy chłoniak z dużych komórek B.

19. Pierwotny chłoniak jam surowiczych.

20. Chłoniak/białaczka Burkitta.

III. Procesy limfoproliferacyjne komórek B z niepewnym potencjałem nowotworowym.

1. Ziarniniakowatość limfatyczna.

2. Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna, komórka polimorficzna.

Guzy z komórek T

I. Guzy wywodzące się z prekursorów limfocytów T.

Białaczka limfoblastyczna T/chłoniak prekursorowy z komórek T (ostra białaczka limfoblastyczna z prekursorowych komórek T).

II. Guzy z komórek T i NK o fenotypie dojrzałych limfocytów.

Białaczki i chłoniaki pierwotnie rozsiane:

1. Białaczka prolimfocytowa z komórek T.

2. Białaczka T-komórkowa z dużych ziarnistych limfocytów.

3. Agresywna białaczka z komórek NK.

4. Białaczka/chłoniak z komórek T u dorosłych. Chłoniaki skórne

1. Ziarniniak grzybiczy.

2. Zespół Sezarego.

3. Pierwotny skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek.

4. Papuloza limfatyczna.

III. Inne chłoniaki pozawęzłowe.

1. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego.

2. Typ enteropatii chłoniaka T-komórkowego.

3. Chłoniak wątrobowo-komórkowy T.

4. Chłoniak T-komórkowy tkanki podskórnej podobny do zapalenia tkanki podskórnej.

IV. Chłoniaki węzłów chłonnych.

1. Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T.

2. Chłoniak z komórek o immunofenotypie obwodowych limfocytów T, nieokreślony.

3. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek.

V. Guz o niepewnym różnicowaniu. Chłoniak blastyczny z komórek NK.

cechy morfologiczne,łączenie chłoniaków w grupy o podobnej budowie histologicznej:

1) proliferacja komórek blastycznych;

2) rozproszona proliferacja małych komórek;

3) rozproszona proliferacja dużych komórek;

4) wzrost pęcherzykowy tkanki limfatycznej;

5) guzkowy wzór wzrostu tkanki nowotworowej;

6) morfologia anaplastyczna komórek limfoidalnych;

7) rozlana proliferacja limfoidalna komórek polimorficznych;

8) Struktura guza przypominająca limfogranulomatyzację. Chłoniaki limfoblastyczne z komórek prekursorowych limfocytów B,

chłoniaki limfoblastyczne z komórek prekursorowych limfocytów T i blastoidalny wariant chłoniaka z komórek strefy płaszcza. Rozproszona proliferacja komórek limfoidalnych o morfologii blastycznej charakteryzuje się zastąpieniem tkanki węzłów chłonnych raczej równomierną proliferacją komórek średniej wielkości (1,5-2 razy większych niż jądro małego limfocytu). Jądra tych komórek są okrągłe, mają regularny kształt lub nierówne, czasem postrzępione kontury. Cytoplazmę można odróżnić jako wąską szarawą obwódkę. Wiele figur mitotycznych. Kluczową cechą determinującą morfologię blastyczną komórek nowotworowych jest budowa jądra. Heterochromatyna w jądrach ma jednorodną strukturę pylistą, ziarnistą lub drobno grudkowatą. W niektórych przypadkach wyraźnie widoczna jest siatka i delikatnie zapętlona struktura chromatyny przypominająca cienkie włókna. Heterochromatyna jest równomiernie rozmieszczona w całej objętości jądra. Jądra zawierają 1-3 małe jąderka polimorficzne. W niektórych przypadkach blasty mogą zawierać w jądrach dość gruboziarnistą chromatynę w postaci małych grudek, nieco różniących się wielkością; Chromatyna może być rozprowadzana w rosnących ilościach w pobliżu błony jądrowej. Badanie histologiczne nie pozwala na różnicowanie chłoniaków limfoblastycznych, które różnią się przynależnością do linii komórek B lub T.

Chłoniaki limfoplazmatyczne, limfocytowe, grudkowe i chłoniaki strefy brzeżnej z komórek B. Przy rozproszonej proliferacji małych komórek limfoidalnych zwykle stwierdza się obszerne masy nowotworowe o monotonnej strukturze, zastępując zorganizowaną tkankę limfatyczną. Charakteryzuje się naciekającym rozrostem poza torebkę węzła chłonnego do okołoinodalnej tkanki tłuszczowej, monomorficznym składem komórkowym i mniej lub bardziej wyraźnymi objawami atypii komórkowej. Problemy diagnostyczne pojawiają się przy badaniu małych lub silnie zdeformowanych biopsji, gdy trudno jest ocenić strukturę tkanki i strukturę komórkową.

Chłoniaki grudkowe. Wzrost pęcherzykowy tkanki limfatycznej oznacza limfocytowy charakter nowotworu lub proces hiperplastyczny, dlatego nie ma potrzeby wykonywania badań immunohistochemicznych z użyciem przeciwciał przeciwko antygenom liniowym B.

Pęcherzyki nowotworowe w chłoniakach grudkowych znajdują się we wszystkich strefach anatomicznych węzła chłonnego. Pęcherzyki mają często jednolity kształt i mniej więcej tę samą wielkość, co odróżnia je od pęcherzyków reaktywnych podczas procesów hiperplastycznych w węzłach chłonnych. Pęcherzyki nowotworowe mogą być zlokalizowane tak blisko siebie, że deformują się wzajemnie i uzyskują częściowo wielokątny kształt. Niemniej jednak pomiędzy pęcherzykami w chłoniaku grudkowym prawie zawsze można wyróżnić mniej lub bardziej wyraźną strefę T, która zawiera małe limfocyty i żyłki pokapilarne.

Dokładne badanie pod dużym powiększeniem przestrzeni międzypęcherzykowych w chłoniakach grudkowych zawsze ujawnia centrocyty – małe komórki kątowe, których normalnie nie można znaleźć na zewnątrz pęcherzyków limfatycznych, oraz duże komórki limfoidalne z objawami atypii w postaci jąder z głębokimi zagłębieniami i nieregularnymi konturami jądra.

Pęcherzyki nowotworowe nie są otoczone warstwą małych limfocytów zwaną strefą płaszcza. Charakterystyczną cechą procesu hiperplastycznego są wyraźne, koncentryczne warstwy małych komórek limfoidalnych.

Centrocyty i centroblasty tworzą dość jednorodną mieszaninę; W przypadku pęcherzyków nowotworowych polaryzacja strukturalna jest nietypowa. Aktywność mitotyczna i proliferacyjna (Ki-67) komórek chłoniaka grudkowego jest zwykle niska, prawie zawsze mniejsza niż w pęcherzykach reaktywnych. Makrofagi w tkance chłoniaka grudkowego prawie nie fagocytują, natomiast w reaktywnych centrach świetlnych reprodukcji pęcherzyków łatwo jest wykryć fagocytozę fragmentów substancji jądrowej. W pęcherzykach nowotworowych rzadko stwierdza się także pozakomórkowe białkowe złogi eozynofilowe, co odróżnia chłoniaka od zmian odczynowych.

Angioimmunoblastyczny chłoniak z komórek T i chłoniak z komórek z immunofenotypem obwodowych limfocytów T, nieokreślony, pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego, chłoniak z komórek T podobny do podskórnego zapalenia tkanki podskórnej i chłoniak z komórek T typu enteropatycznego . Do wstępnej diagnozy histologicznej należy uwzględnić następujące objawy morfologiczne jako potwierdzenie, że NHL o polimorficznej strukturze komórkowej należy do typu komórek T: 1) rozproszony charakter wzrostu chłoniaka z uszkodzeniem strefy przykorowej w początkowych stadiach rozwoju nowotworu; 2) wygląd

duża liczba żyłek postkapilarnych z obrzękiem śródbłonka; 3) zagnieżdżony typ ułożenia (przedziałów) komórek nowotworowych z utworzeniem grup oddzielonych cienkimi wiązkami włókien kolagenowych; 4) duże różnice w wielkości i kształcie jąder, brak komórek z rozdzielonymi jądrami; 5) z jasną cytoplazmą i przezroczystą błoną, czasami tworzą wzór „brukowanej ulicy”; 6) obecność komórek polimorficznych, w tym podobnych do komórek Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga; 7) domieszka histiocytów, komórek nabłonkowych, leukocytów eozynofilowych, komórek plazmatycznych.

Strukturę angioimmunoblastycznego chłoniaka T-komórkowego wyróżnia obecność pozostałości pęcherzyków w zajętym węźle chłonnym, które często mają wygląd „wypalonych”, tj. te, które są małe, z niewielką liczbą aktywowanych komórek w swoim składzie na tle zwłóknienia i hialinozy. Inną cechą jest ogniskowa proliferacja pęcherzykowych komórek dendrytycznych, szczególnie intensywna w pobliżu żyłek zakapilarnych z obrzękiem śródbłonka. T-komórkowy charakter guza potwierdza ekspresja antygenów T-liniowych przez komórki limfoidalne małych, średnich i dużych rozmiarów. Często spotykane są duże aktywowane limfocyty B, które wraz z małymi limfocytami B, komórkami plazmatycznymi, histiocytami i granulocytami eozynofilowymi należą do składnika reaktywnego.

Chłoniaki z komórek o immunofenotypie obwodowych limfocytów T, nieokreślone, mogą znacząco różnić się u pacjentów organizacją tkanki i składem komórkowym. Umożliwia to rozróżnienie wariantów histologicznych (cytologicznych) w guzie o immunofenotypie obwodowych limfocytów T: komórka pleomorficzna, komórka limfoepithelioidalna, strefa T. Jednak cechy różnicowe są mało specyficzne i nie mają wyraźnego związku z przebiegiem klinicznym nowotworu, dlatego w praktyce nie jest konieczna identyfikacja wariantów histologicznych.

Struktura histologiczna i skład cytologiczny pozawęzłowych chłoniaków z komórek T i NK bez istotnych cech mogących mieć różnicową wartość diagnostyczną. Chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T typu nosowego charakteryzuje się angiocentrycznym i angiodestrukcyjnym wzrostem guza, co powoduje rozległą martwicę układu krążenia, ale cechy te można zaobserwować także w innych nowotworach. Właściwości cytotoksyczne komórek nowotworowych stają się kolejnym

przyczyna martwicy nowotworu, a także programowanej śmierci komórki - apoptozy.

Diagnostyka immunologiczna chłoniaków polega na szczegółowym badaniu antygenów błonowych i cytoplazmatycznych komórek nowotworowych w celu ustalenia pochodzenia chłoniaka (komórki B lub T) oraz etapu, w którym zatrzymuje się ich normalny rozwój. Trwa porównanie immunofenotyp(tj. zestaw markerów) komórek nowotworowych z immunofenotypem normalnego odpowiednika komórkowego. Podczas powstawania chłoniaka komórki limfoidalne nowotworu uzyskują niezwykłe (zwykle praktycznie nieobecne) cechy immunologiczne i częściowo tracą typowe antygeny.

Chłoniaki z komórek B i T dzielą się na 2 szerokie grupy: chłoniaki z komórek progenitorowych i chłoniaki obwodowe. Uwzględnia to monoklonalność lub monotypowy charakter proliferacji guza limfatycznego i jego różnice w stosunku do normalnych komórek węzła chłonnego. Najczęstszą cechą chłoniaków z komórek B jest monoklonalność złośliwych komórek B w zależności od rodzaju lekkich łańcuchów polipeptydowych immunoglobulin (κ lub λ).

NHL często pochodzą z komórek B i wykazują ekspresję antygenów komórek pan-B (>90%): CD19, CD20, CD22, zwykle w połączeniu z HLA/DR i cząsteczkami powierzchniowych immunoglobulin. Obecność innych antygenów limfocytów B (CD5, CD10, CD38, CD23 itd.) pozwala nam najbardziej wiarygodnie ustalić podwariant NHL limfocytów B, co leży u podstaw wyboru odpowiedniej taktyki leczenia (>90%).

Guzy z limfocytów T charakteryzują się obecnością CD4, CD7, CD8. Dodatkowe cechy immunofenotypowe ułatwiają diagnostykę różnicową różnych wariantów NHL.

DIAGNOSTYKA I OBRAZ KLINICZNY

Rozpoznanie guza tkanki limfatycznej powinno opierać się na badaniu histologicznym i immunohistochemicznym materiału biopsyjnego, wywiadzie, obiektywnym statusie oraz danych laboratoryjnych w celu ustalenia stopnia zaawansowania i dalszego planowania leczenia.

Historia choroby pacjenta i obiektywny stan są podstawowymi czynnikami oceny jego stanu i przepisania niezbędnych badań. Podczas rozmowy kwalifikacyjnej należy skupić się na czasie trwania i częstości występowania choroby

(nagłe zmniejszenie wcześniej powiększonych węzłów chłonnych, które często obserwuje się przy chłoniaku grudkowym). Obecność pewnych objawów będzie charakteryzować rokowanie choroby i odpowiedź na leczenie. Należą do nich gorączka, wieczorne poty i niewyjaśniona utrata masy ciała. Pierwotne ognisko nowotworu może być zlokalizowane w węzłach chłonnych (zmiana węzłowa) lub w innych narządach i tkankach (zmiana pozawęzłowa).

Rozprzestrzenianie się następuje poprzez przerzuty limfogenne i krwiopochodne. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji ognisk nowotworowych. Najczęściej pierwszym objawem choroby jest uszkodzenie węzłów chłonnych (45-50% przypadków); w tym przypadku znacznie częściej zaangażowane są w proces obwodowe węzły chłonne (35-38%) niż śródpiersiowe, zaotrzewnowe i wewnątrzbrzuszne. Węzły chłonne mogą osiągać duże rozmiary (ryc. 26.3), łączyć się w konglomeraty – tzw. „zmianę docelową” lub „masywną”, gdy wielkość jednego z węzłów chłonnych/konglomeratów przekracza 7 cm i (lub) guz w śródpiersie jest widoczne na bezpośredniej projekcji rentgenowskiej. Uszkodzenie węzłów chłonnych śródpiersia może objawiać się dusznością, kaszlem, obrzękiem twarzy i zespołem SVC. Gdy wyrostki zlokalizowane są w węzłach chłonnych zaotrzewnowych i krezkowych, można zaobserwować ból brzucha i obrzęk kończyn dolnych. Zmiany pozawęzłowe często występują w przewodzie pokarmowym, pierścieniu limfatycznym Pirogova-Waldeyera, skórze, ośrodkowym układzie nerwowym, rzadziej w opłucnej, płucach, kościach, tkankach miękkich itp. Zgodnie ze skargami pacjentów

A B

Ryż. 26.3. NHL. Konglomerat węzłów chłonnych na szyi po prawej stronie: a - widok z przodu; b - widok z boku

W ten sposób można w przybliżeniu określić poziom uszkodzenia (ból w klatce piersiowej, brzuchu lub kości). Na przykład objawy chłoniaka OUN obejmują ból głowy, letarg, ośrodkowe objawy neurologiczne, parestezje lub paraliż.

Fizyczne metody badawcze (badanie, palpacja, osłuchiwanie) wraz z badaniem wszystkich grup obwodowych węzłów chłonnych pozwalają ocenić udział w procesie pierścienia gardłowego, tarczycy, jamy opłucnej (zapalenie opłucnej), jamy brzusznej (powiększenie wątroby, powiększenie śledziony) , wodobrzusze), skóra (ryc. 26.4, 26.5).

Metody badań laboratoryjnych powinny obejmować ogólne badanie krwi i jego analizę biochemiczną, a także ocenę funkcji nerek i wątroby - oznaczanie poziomu glukozy w surowicy, zawartości wapnia, albuminy, LDH i P 2 -mikroglobuliny. Celem tych badań jest pomoc w określeniu rokowania (np. LDH, P2-mikroglobulina, albumina) oraz wykrycie nieprawidłowości w funkcjonowaniu innych narządów, które mogą komplikować leczenie (np. niewydolność nerek lub wątroby).

Rozpoznanie należy postawić na podstawie badania histologicznego i immunohistochemicznego materiału biopsyjnego (ryc. 26.6, 26.7). Materiał do badania morfologicznego węzła chłonnego można uzyskać za pomocą biopsji – aspiracji (zawiesina komórek), nakłucia (kolumna tkankowa), nacięcia otwartego (fragment węzła chłonnego) i wycięcia otwartego

Ryż. 26.4. NHL. Uszkodzenie węzłów chłonnych pachowych po lewej stronie, specyficzne zmiany skórne

Ryż. 26,5. NHL. Uszkodzenie orbity, kiełkowanie i deformacja lewej gałki ocznej

Ryż. 26.6. Biopsja u pacjenta z NHL

Ryż. 26,7. Nakłucie mostka u pacjenta z NHL

(cały węzeł chłonny lub konglomerat węzłów chłonnych). Badanie histologiczne biopsji węzłów chłonnych, podobnie jak wszystkich innych narządów i tkanek, opiera się na szczegółowym badaniu struktury tkanki (architektoniki) i składu komórkowego próbki biopsyjnej. Badanie cytologiczne dostarcza wielu informacji i powinno być szeroko wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Znaczenie tej metody wzrosło w ostatnim czasie wraz z opracowaniem skutecznych metod immunofenotypowania preparatów cytologicznych. Jednakże badanie histologiczne biopsji tkanki nowotworowej z zastosowaniem immunofenotypu należy uznać za ostateczne. Weryfikację cytologiczną dopuszcza się jedynie w przypadkach, gdy pobranie materiału do badania histologicznego wiąże się z dużym zagrożeniem życia.

Badanie immunohistochemiczne nowotworów tkanki limfatycznej jest metodą z wyboru, jeśli konieczna jest diagnostyka różnicowa nowotworów o wyraźnym podobieństwie budowy histologicznej. Oprócz biopsji diagnostycznej u każdego pacjenta należy wykonać biopsję szpiku kostnego. Zaangażowanie szpiku kostnego w proces nowotworowy zależy od podtypu chłoniaka. Zatem u 70% pacjentów z chłoniakiem limfoplazmatycznym i chłoniakiem strefy płaszcza zajęcie szpiku kostnego występuje u 50% z chłoniakiem grudkowym i u około 15% pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych limfocytów B.

W niektórych sytuacjach wskazane jest badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego. Należą do nich zatoki przynosowe, chłoniak jąder, nadtwardówkowy i ewentualnie

Zajęcie szpiku kostnego w chłoniaku wielkokomórkowym. Przy tego typu zmianach prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się procesu na opony mózgowe jest dość duże, dlatego uzasadnione jest wykonanie diagnostycznego nakłucia lędźwiowego. Ponadto to drugie jest często zalecane pacjentom z wysoce agresywną histologią i pacjentom zakażonym wirusem HIV. W przypadku podejrzenia uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego konieczna jest konsultacja z neurologiem.

Wiarygodnym potwierdzeniem zmiany nowotworowej układu limfatycznego pierścienia Waldeyera są dane z fibrolaryngoskopii z biopsją dotkniętych obszarów. Badanie RTG (najlepiej CT) klatki piersiowej pozwala na wyjaśnienie stanu węzłów chłonnych śródpiersia (limfadenopatia śródpiersia występuje średnio u 15-25% pacjentów, z wyjątkiem pierwotnego NHL śródpiersia lub chłoniaka limfoblastycznego z komórek progenitorowych , w którym jest to pierwszy lub główny objaw choroby) i zidentyfikować uszkodzenie miąższu płuc, obserwowane w 3-6% przypadków. Rozwój specyficznego zapalenia opłucnej obserwuje się rzadko (8-10%), głównie w agresywnym i bardzo agresywnym NHL lub jest jedynym objawem klinicznym w pierwotnym NHL z komórek B błon surowiczych (pierwotny chłoniak wysiękowy). Dowodem nowotworowego charakteru zapalenia opłucnej jest badanie cytologiczne wysięku.

Dane dotyczące dużej częstości występowania zmian żołądkowo-jelitowych (15-25%) powodują konieczność wykonania badania RTG żołądka lub (najlepiej) gastroskopii z wielokrotnymi biopsjami podejrzanych obszarów błony śluzowej. Podczas identyfikacji konkretnej zmiany w żołądku obowiązkowe jest badanie rentgenowskie wszystkich części jelita, ponieważ u 4% pacjentów w tym przypadku możliwe jest łączne zajęcie kilku części DCT. U wszystkich pacjentów, bez względu na stwierdzone w chwili rozpoznania objawy kliniczne choroby, poddawany jest badaniu ultrasonograficznemu jamy brzusznej i miednicy.

Niezbędnym etapem badania jest wykonanie tomografii komputerowej i (lub) rezonansu magnetycznego szyi, śródpiersia, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem. Metody te pozwalają nie tylko pełniej określić objętość zmiany, ale także obiektywnie ocenić skuteczność terapii. MRI też

metoda z wyboru w przypadku uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego i (w mniejszym stopniu) szpiku kostnego, przy czym nie wyklucza się trepanobiopsji.

Scyntygrafię przepisuje się w przypadku podejrzenia uszkodzenia kości, śledziony, a także w celu różnicowania zwłóknienia i resztkowego aktywnego (resztkowego) guza po leczeniu. Do diagnostyki chłoniaków wykorzystuje się 67 Ga, który wiąże się z receptorami transferyny w komórkach nowotworowych. PET jest techniką obrazowania opartą na aktywności glikolitycznej, która jest zwiększona w tkankach nowotworowych, w tym chłoniakach. PET pozwala na badanie całego ciała przy mniejszym obciążeniu dawką niż CT. Metoda charakteryzuje się dużą swoistością i pozwala z większym prawdopodobieństwem różnicować procesy nienowotworowe od konkretnej zmiany chorobowej.

Diagnostyka różnicowa NHL wykonuje się w przypadku limfadenopatii o różnej etiologii, limfogranulomatozy, przerzutów nowotworowych, ostrej białaczki, przewlekłej białaczki limfatycznej. Bakteryjne zapalenie węzłów chłonnych można zaobserwować w różnych chorobach - takich jak AIDS, gruźlica itp. Pierwotniakowe (z toksoplazmozą) i grzybicze (z promienicą) zapalenie węzłów chłonnych występuje stosunkowo rzadko. Możliwy jest wirusowy charakter zapalenia węzłów chłonnych w mononukleozie zakaźnej, grypie i różyczce. Zapalenie węzłów chłonnych może być miejscowe, w obszarze bramy infekcyjnej (grypa, zapalenie migdałków) lub uogólnione (posocznica). Diagnostyka różnicowa opiera się na badaniu immunomorfologicznym węzła chłonnego.

Określenie częstości występowania (stopniowanie). Międzynarodowy indeks prognostyczny

Stopień zaawansowania NHL wykorzystuje klasyfikację kliniczną Ann Arbor, pierwotnie opracowaną dla chłoniaka Hodgkina. Klasyfikacji TNM nie stosuje się w przypadku chłoniaków, gdyż chłoniak jest chorobą ogólnoustrojową, częściej początkowo mającą objawy uogólnione (stadia III i IV) niż miejscowe (stadia I i II). Określenie częstości występowania procesu opiera się na danych z wywiadu, badania klinicznego, metod obrazowych i biopsji (tab. 26.1).

W izolowanych zmianach śledziona jest uważana za obszar limfatyczny.

Tabela 26.1. Podział NHL według etapów (według Ann Arbor, 1971)

Obecność lub brak objawów zatrucia spowodowanego guzem limfatycznym ma znaczenie prognostyczne i jest wskazywana na etapie:

kategoria B- niewyjaśniona utrata więcej niż 10% masy ciała w ciągu 6 miesięcy. Niewyjaśniona gorączka ze wzrostem temperatury do 38 ° C lub wyższej. Nocne poty („mokrą poduszką”). Swędzenie (zwykle uogólnione), którego nasilenie zmienia się w zależności od aktywności choroby.

Oprócz wskazanego stopnia zaawansowania klinicznego (cS) wyróżnia się stopień zaawansowania patologicznego i anatomicznego (pS). Klasyfikację stosuje się w przypadkach, gdy istnieją na to dane z badania histologicznego, tj. potwierdzenie morfologiczne każdej lokalizacji zmiany ustalonej w wyniku zabiegów chirurgicznych.

Uwzględniając zmienność przebiegu klinicznego w obrębie typu histologicznego, w ramach specjalnego międzynarodowego projektu opracowano międzynarodowy wskaźnik prognostyczny (IPI), który opierał się na 5 parametrach o w przybliżeniu równym i niezależnym wpływie na przeżycie (tab. 26.2). System ten jest ważny w przewidywaniu i planowaniu leczenia indywidualnie dla każdego pacjenta.

Tabela 26.2. Międzynarodowy wskaźnik prognostyczny (IPI)

Jeżeli wartość jest niekorzystna, każdemu z tych parametrów przypisywany jest 1 punkt. MPI jest równy liczbie niekorzystnych czynników ryzyka: 0-1 - grupa niskiego ryzyka; 2 - średni/niski; 3 - średni/wysoki; 4 lub 5 - wysokie.

MPI pozostaje jednym z głównych wskaźników stosowanych przy przepisywaniu nowoczesnych schematów terapeutycznych, w tym chemioimmunoterapii.

LECZENIE

W przypadku ogólnych algorytmów leczenia NHL w każdym konkretnym przypadku czynnikiem decydującym o wyborze zasad leczenia jest podział NHL na immunofenotypy (NHL z komórek B i NHL z komórek T), a w ich obrębie, zgodnie z charakterem przebiegu, na leniwy, agresywny i bardzo agresywny.

Zależność pomiędzy wariantem histologicznym chłoniaka a przeżyciem przedstawiono w tabeli. 26.3.

Tabela 26.3. Warianty histologiczne NHL i przeżycie

W leczeniu NHL stosuje się wszystkie rodzaje terapii przeciwnowotworowych.

Obecnie wskazania do interwencja chirurgiczna w I stopniu NHL przewód pokarmowy jest jedynie powikłaniem zagrażającym życiu (perforacja, krwawienie, niedrożność jelit). W przyszłości leczenie chirurgiczne należy uzupełnić chemioterapią.

Radioterapia w przypadku chłoniaków w wyjątkowych przypadkach stosuje się ją jako niezależną metodę. Wskazania do stosowania radioterapii:

Połączenie z chemioterapią;

Niemożność/daremność chemioterapii (promieniowania paliatywnego).

W przypadku wszystkich wariantów histologicznych, lokalizacji i stadiów NHL główną metodą leczenia jest chemoterapia.

Za standardowe leczenie większości chłoniaków agresywnych z komórek B można uznać chemioterapię skojarzoną według znanego programu CHOP (ACOP) w formie 6-8 cykli – z dwoma cyklami po uzyskaniu całkowitej remisji w odstępach 3 tygodni (CHOP- 21). Skrócenie odstępu między cyklami

wyraźnie zwiększa wydajność: udokumentowano zalety schematu CHOP-14 w porównaniu do CHOP-21.

Obecnie pacjentom do 60. roku życia zaleca się przepisywanie schematu CHOEP w I linii chemioterapii. Dodatek etopozydu ma pozytywny wpływ na przeżycie całkowite. W przypadku korzystnego rokowania stosuje się schemat CHOEP-21, a w przypadku niekorzystnego rokowania stosuje się CHOEP-14 lub CHOP-14. Pacjentom powyżej 60. roku życia nie przepisuje się schematu CHOEP, ponieważ etopozyd jest wysoce toksyczny. Również w leczeniu pacjentów w podeszłym wieku dopuszcza się zastępowanie doksorubicyny (o ciężkiej kardiotoksyczności) innymi antybiotykami przeciwnowotworowymi: idarubicyną w dawce 10 mg/m2 (schemat COP), epirubicyną (farmorubicyną) w dawce 70 -80 mg/m2 (schemat FCOP), mitoksantron (nowantron) w dawce 10-12 mg/m2 (schemat CNOP).

W ciągu ostatnich 5 lat wyniki leczenia chorych na pierwotne chłoniaki agresywne uległy znacznej poprawie. U chorych na chłoniaki z komórek B zawierające antygen CD20 (wykrywane w guzie metodą immunohistochemiczną) wskazane jest zastosowanie przeciwciał monoklonalnych (MAbs) – rytuksymab (mabthera) w skojarzeniu ze schematem CHOP – schemat R-CHOP: w dniu 1 rytuksymab w dawce 375 mg/m2 w postaci długotrwałego wlewu dożylnego, dzień 2 – standardowy schemat CHOP.

U wielu pacjentów, u których z jakiegoś powodu stosowanie CHOP jest niedopuszczalne, stosuje się inne kombinacje leków chemioterapeutycznych. W przypadku pacjentów z nadciśnieniem lub cukrzycą należy wybrać schematy bez hormonów kortykosteroidowych - CytaBEP, MEV, VAMA, „3+7”, z niewydolnością serca - wykluczyć antracykliny i przepisać SOPP, MOPP, POMP, COAP, intensywne COP, COP-Bleo, MEV, VAMP, przy zaburzeniach czynnościowych wątroby, nerek, trzustki – leki toksyczne dla narządów miąższowych (najczęściej cyklofosfamid) zastąp sarkolizyną lub melfalanem.

CHOP: 25 mg/m2 zamiast 750 mg/m2 cyklofosfamidu.

SOP (5-dniowy): 10 mg/m2 zamiast 400 mg/m2 cyklofosfamidu.

SOPP: 20 mg/m2 zamiast 650 mg/m2 cyklofosfamidu.

Algorytm leczenia chłoniaków łagodnych różni się od metody leczenia postaci agresywnych. Jego główną cechą jest to, że jest przeznaczony do leczenia wariantów komórek B, głównie chłoniaków grudkowych I i II stopnia. Jednak kiedy

ich przekształcenie w rozsiane duże komórki B (obserwowane w 20-30% przypadków) wymaga leczenia zgodnie z zasadą dla postaci agresywnych, do których zalicza się także NHL pęcherzykowy III stopnia.

Radioterapia w I i II stopniu zaawansowania (30–50 Gy na zmianę) zapewnia od 54 do 88% 10-letniego przeżycia wolnego od nawrotów choroby. Stosunek do taktyki wyczekiwania (tj. do czasu pojawienia się objawów zatrucia lub progresji) jest niejednoznaczny. Zgodnie z wytycznymi klinicznymi ESMO (2003) uważne czekanie jest wskazane dopiero po wstępnym leczeniu. W praktyce domowej, zwłaszcza przy dość dużych masach nowotworowych w stadiach III-IV, zwyczajowo rozpoczyna się leczenie chemioterapią - mono- (środki alkilujące, alkaloidy barwinka) lub skojarzoną (LOPP, COP). Należy pamiętać, że chemioterapia skojarzona zwiększa odsetek odpowiedzi i okres wolny od choroby, ale nie wpływa na przeżycie całkowite, którego mediana wynosi 8–10 lat. Jednakże w przypadku wysokodawkowej chemioterapii z przeszczepieniem komórek macierzystych zaobserwowano sprzeczne wyniki w tym zakresie, nawet w przypadku uzyskania remisji molekularnej.

Absolutnym osiągnięciem w leczeniu chłoniaków o powolnym przebiegu (grudkowym I-II stopnia) jest zastosowanie leku rytuksymab (mabthera) w stadiach III-IV, który indukuje do 73% odpowiedzi w monoimmunoterapii, przy medianie czasu do progresji wynoszącej 552 dni, a w pierwotnych postaciach opornych na leczenie i nawrotach - co najmniej 50% długotrwałych remisji. Istotnym wsparciem w przedłużeniu osiągniętej remisji w pęcherzykowym stopniu NHL I i II jest zastosowanie rekombinowanego IFN-α, który przy długotrwałym (12-18 miesięcy) stosowaniu tej cytokiny istotnie wydłuża czas trwania remisji i przeżycia.

Schematy pierwszego rzutu w leczeniu NHL:

SNOR-21:

prednizolon doustnie 60 mg/m2 w dniach 1. i 5. SNOER-21: cyklofosfamid dożylnie 750 mg/m2 w dniu 1;

doksorubicyna dożylnie 50 mg/m2 w dniu 1;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w dniu 1;

etopozyd 100 mg/m2 w dniach 3-5;

prednizolon doustnie 60 mg/m2 w dniach 1-5.

SOR: cyklofosfamid dożylnie, domięśniowo

750 mg/m2 w dniu 1;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w dniu 1; prednizolon doustnie 60 mg/m2 w dniach 1-5. COP-BLEO: cyklofosfamid dożylnie, domięśniowo 125 mg/m2 w dniach 1-14;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w dniach 1. i 8.; prednizolon doustnie 60 mg/m2 w dniach 1-5; bleomycyna dożylnie 10 mg/m2 w dniach 1. i 8. PRZEPRASZAM: cyklofosfamid dożylnie 650 mg/m2 w dniach 1. i 8.;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w dniach 1. i 8.;

prednizolon doustnie 60 mg/m2 w dniach 1-14. SU T R: cyklofosfamid dożylnie 650 mg/m2 w dniach 1, 8;

winblastyna dożylnie 6 mg/m2 w dniach 1, 8;

prokarbazyna doustnie 100 mg/m2 w dniach 1-14;

prednizolon doustnie 60 mg/m2 w dniach 1-14. Leczenie nawrotowych agresywnych chłoniaków zależy od czasu trwania remisji. Jeżeli nawroty wystąpią po całkowitej remisji trwającej co najmniej 6 miesięcy, tj. w późniejszym terminie powtórzyć poprzedni zabieg. Jeśli nawroty rozwiną się na tle częściowej remisji lub we wczesnych stadiach po zakończeniu leczenia, należy zmienić schemat leczenia, zastępując go bardziej intensywnym.

W schemacie PCT II linii stosuje się różne kombinacje leków, które wciąż są rzadko stosowane w pierwszych etapach leczenia: lomustyna (BAEM, LABO), karmustyna (BVCPP), cytarabina IHAP), cypla-

cyna (CEMP, REV), ifosfamid (MINE, ICE, IVE), gag metylowy (MIME),

etopozyd i mitoksantron (CEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). W innych stosuje się te same leki w dużych i zwiększonych dawkach (IAP, ESAP, DHAP).

W przypadku oporności pierwotnej leki i ich połączenia, które nie były stosowane podczas leczenia początkowego, można stosować w dawkach normalnych i zwiększonych. W tym celu warto skorzystać z tzw Terapia ratunkowa(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Jeśli szpik kostny jest zaangażowany w proces nowotworowy w białaczce blastycznej, konieczne jest leczenie w zależności od rodzaju białaczki, która się rozwinęła. Wraz z transformacją blastyczną szpiku kostnego,

nowotwory limfoblastyczne, wielkokomórkowe, chłoniak jąder i Burkitta, zwłaszcza z uszkodzeniem śródpiersia i skóry, zapobieganie uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego prowadzi się jak w ostrej białaczce. Do kanału kręgowego wstrzykuje się metotreksat (12,5 mg/m2), cytarabinę (20 mg/m2) i deksametazon (4 mg/m2) lub prednizolon (25-30 mg/m2). Leki podaje się pierwszego dnia każdego cyklu leczenia.

U pacjentów wielokrotnie leczonych całkowitą remisję można osiągnąć stosując wyłącznie fludarabinę i kladrybinę. Fludarabinę podaje się dożylnie w dawce 25 mg/m2 pc. przez 5 kolejnych dni co 4 tygodnie lub 4 kolejne dni co 3 tygodnie. Kladrybinę stosuje się w dawce 0,1 mg/kg dziennie przez 7 dni co 4-5 tygodni. Wykonaj 6-8 cykli. Zaletą jest jednak stosowanie kombinacji fludarabiny z lub bez mitoksantronu lub cyklofosfamidu i kortykosteroidów (FMP, FC): remisje występują szybciej i znacznie częściej.

W przypadku transformacji chłoniaków dojrzałych w blastyczne (zespół Richtera) zaleca się stosowanie takich samych schematów postępowania, jak w przypadku chłoniaków o wysokim stopniu złośliwości.

Schematy leczenia drugiego rzutu w przypadku NHL:

ESHAP: etopozyd dożylnie 1-godzinny wlew 60 mg/m2 w dniach 1-4;

metyloprednizolon doustnie 500 mg/m2 w dniach 1-4; cytarabina dożylnie w 2-godzinnym wlewie 2000 mg/m2 w dniach 1-4;

cisplatyna dożylnie 25 mg/m2 pierwszego dnia.

Częstotliwość - 28 dni. FC: fludarabina dożylnie 25 mg/m2 w dniach 1-3;

cyklofosfamid dożylnie 400 mg/m2 w dniach 1-3.

Częstotliwość - 21 dni. LABO: lomustyna doustnie 1000 mg/m2 w dniu 1;

doksorubicyna dożylnie 35 mg/m2 w dniach 1. i 8.;

bleomycyna domięśniowo 15 mg/m2 w dniach 1. i 8.;

winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w dniach 1. i 8.

Częstotliwość - 21-28 dni. OTWARTY: winkrystyna dożylnie 1,4 mg/m2 w dniu 1;

prednizolon doustnie 60 mg/m2 w dniach 1-5;

etopozyd dożylnie 100 mg/m2 w dniach 1-3;

mitoksantron dożylnie 10 mg/m2 pierwszego dnia.

Częstotliwość - 28 dni.

Obowiązkową częścią leczenia NHL są kryteria obiektywnej oceny jego skuteczności, bez którego niemożliwe jest nie tylko porównanie uzyskanych wyników, ale także samego podejścia do określenia oporności pierwotnej lub nabytej, kompletności i stopnia odpowiedzi, nawrotów i innych sytuacji klinicznych wymagających strategicznych i taktycznych decyzji w kwestii odmowy lub kontynuacji terapii .

Wyróżniono 6 kategorii skuteczności odpowiedzi na leczenie w NHL, przy czym wielkość węzłów chłonnych mierzy się jedynie największą średnicą poprzeczną, wielkość śledziony i wątroby oraz bierze się pod uwagę ich dynamikę – we wszystkich przypadkach za pomocą tomografii komputerowej i NMR. Kryteriami oceny były także wyniki badania (biopsja trepanowa lub aspirat) szpiku kostnego.

Całkowita remisja (CR - całkowita remisja) - całkowity zanik wszystkich nowotworowych objawów choroby, potwierdzony tymi samymi metodami badawczymi, za pomocą których wykryto te zmiany, oraz, jeśli to konieczne, dodatkowymi metodami badawczymi. Całkowitą remisję stwierdza się po zakończeniu leczenia i tylko wtedy, gdy utrzymuje się ona przez co najmniej 4 miesiące po zakończeniu programu.

Niepewna całkowita remisja, „niepotwierdzona/wątpliwa remisja całkowita” (CR[u] – niepotwierdzona/niepewna całkowita remisja) stwierdzana jest u pacjentów, u których pozostały węzły chłonne nie są większe niż 1,5 cm i których nie da się zweryfikować histologicznie. Podobnie jak całkowita remisja, niepewna całkowita remisja zostaje potwierdzona, jeśli utrzymuje się przez co najmniej 4 miesiące po zakończeniu leczenia.

Jeżeli wzrost nowotworu wznowi się wcześniej niż po 4 miesiącach, nie stwierdza się remisji, a wynik leczenia ocenia się jako progresję.

Częściowa remisja (PR - częściowa remisja) - zmniejszenie wielkości objawów nowotworowych o ponad 50% pierwotnej wielkości.

Stabilizacja (SD) - zmniejszenie wielkości objawów nowotworowych o ponad 25%, ale mniej niż 50% pierwotnej wielkości.

Bez efektu - zmniejszenie lub zwiększenie wielkości objawów nowotworowych o mniej niż 25% pierwotnej wielkości.

Postęp (Pr) - zwiększenie wielkości objawów nowotworowych o więcej niż 25% ich minimalnej wielkości osiągniętej w trakcie leczenia lub pojawienie się co najmniej jednej nowej zmiany

zmian chorobowych, a także nawrotu choroby po remisji w ciągu pierwszych 4 miesięcy po zakończeniu programu leczenia.

Oprócz wymienionych kategorii proponuje się zastosowanie kilku dodatkowych wskaźników, które są obowiązkowe do ostatecznej oceny skuteczności leczenia w grupach chorych na NHL porównywanych w badaniach klinicznych. Spośród nich 3 są najważniejsze: 1) ogólne przetrwanie wśród wszystkich pacjentów, który jest liczony od momentu włączenia do badania do śmierci z jakiejkolwiek przyczyny; 2) przetrwanie „bez zdarzeń”.(dla pacjentów z CR, CRu i PR – od tego samego momentu do progresji, nawrotu lub śmierci z dowolnej przyczyny (czas do niepowodzenia leczenia – TTF) oraz 3) przeżycie wolne od progresji(dla wszystkich pacjentów – od momentu włączenia do badania lub rozpoczęcia leczenia do progresji lub śmierci z powodu NHL). Za „wtórne” (drugie punkty końcowe) uważa się jeszcze 4 wskaźniki, mające zastosowanie w każdym indywidualnym przypadku: 1) czas przeżycia wolnego od choroby- czas od pierwszej oceny odpowiedzi do nawrotu choroby (tylko dla pacjentów z CR, CRu); 2) czas trwania odpowiedzi dla pacjentów z CR, CRu i PR – od tego samego momentu do nawrotu lub progresji; 3) śmiertelność, bezpośrednio związane z NHL (śmierć przyczynowo-specyficzna) – wśród wszystkich pacjentów oraz 4) czas do następnego leczenia(wszyscy pacjenci - od rozpoczęcia leczenia do rozpoczęcia kolejnego).

Według American Cancer Society ogólny wskaźnik przeżycia 5-letniego pacjentów z NHL w latach 1975-1977. w latach 1984-1986 wynosił 48%. - 53%, w latach 1996-2002. - 63%.

Pytania do samokontroli

1. Zdefiniuj chłoniaki złośliwe, jakie grupy chorób łączy ta grupa nozologiczna?

2. Czym jest limfogranulomatoza, kto jako pierwszy opisał tę chorobę?

3. W jakich grupach wiekowych może wystąpić limfogranulomatoza?

4. Które grupy węzłów chłonnych są najczęściej dotknięte limfogranulomatozą?

5. Co obejmuje definicja „objawów zatrucia”?

6. Czym biopsja igłowa różni się od biopsji otwartej?

7. Jakie znasz warianty histologiczne limfogranulomatozy?

8. Jak nazywa się komórka diagnostyczna limfogranulomatozy?

9. Co można zobaczyć na zdjęciu RTG u chorych na limfogranulomatozę z uszkodzeniem węzłów chłonnych śródpiersia?

10. Jaki preparat radioizotopowy służy do oceny rozległości zmian u chorych na limfogranulomatozę?

11. Ile stadiów limfogranulomatozy znasz?

12. Jakie metody leczenia stosuje się u chorych na limfogranulomatozę?

13. Jakie schematy polichemioterapii (pierwszego rzutu) stosuje się najczęściej u chorych na limfogranulomatozę?

14. Jakie czynniki prognostycznie są niekorzystne u chorych na limfogranulomatozę?

15. Jak i w jakich dawkach przeprowadza się radioterapię u chorych na limfogranulomatozę?

16. Jak ocenia się wyniki leczenia chorych na limfogranulomatozę?

17. Jakie są długoterminowe wyniki leczenia chorych na limfogranulomatozę?

18. Opisz częstość występowania chłoniaków nieziarniczych.

19. Jakie są cechy etiopatogenetyczne NHL?

20. Opisać pojęcia związane z limfomagenezą i genetyką molekularną NHL.

21. Podaj klasyfikację chłoniaków nieziarniczych ze względu na morfologię i immunofenotypy.

Chłoniaki złośliwe- nowotwory, których początkowym substratem komórkowym są głównie limfocyty B i T o różnym stopniu dojrzałości.Chłoniaki charakteryzują się miejscowym wzrostem guza, przy czym na początku choroby, a czasem przez długi czas, szpik kostny nie ma to wpływu.

Klasyfikacja histologiczna i cytologiczna chorób nowotworowych tkanek krwiotwórczych i limfatycznych (WHO, 1976)

1. Modularny mięsak limfatyczny:
a) prolimfocytowy;
b) prolimfocytarno-limfoblastyczny.
2. Rozlany mięsak limfatyczny:
a) limfocytarny;
b) limfoplazmatyczny;
c) prolimfocytowy;
d) limfoblastyczny;
e) immunoblastyczne;
f) Guz Burkitta.
3. Plazmacytoma.
4. Ziarniniak grzybiczy.
5. Siatkowokomięsak.
6. Niesklasyfikowane chłoniaki złośliwe.

Klinika.

Najbardziej charakterystycznym i wczesnym objawem chłoniaka złośliwego są powiększone węzły chłonne. Częściej na początku choroby węzły chłonne jednej lub dwóch grup są powiększone, chociaż może wystąpić uogólniona adenopatia. Węzły chłonne wcześnie stają się gęste, tworzą konglomeraty i wrastają w sąsiadujące tkanki i narządy.

Mogą wystąpić zmiany pierwotne narządów, w których występuje tkanka limfatyczna.

Objawy kliniczne chłoniaka złośliwego zależą od lokalizacji procesu.

Tak więc, gdy śródpiersie jest uszkodzone, rozwija się duszność, sinica i obrzęk twarzy i szyi; wraz ze wzrostem węzłów krezkowych i zaotrzewnowych dochodzi do zaburzenia funkcji jelit i narządów moczowych, pojawia się niedrożność jelit i wodobrzusze; gdy przewód żółciowy wspólny jest ściskany w wrotach wątroby, obserwuje się żółtaczkę itp.

Wcześnie pojawiają się objawy zatrucia: osłabienie, gorączka, pocenie się, utrata masy ciała, wyniszczenie; w proces zaangażowane są różne narządy i tkanki (wątroba, śledziona, żołądek, opłucna, płuca, skóra, szpik kostny itp.). Obraz krwi charakteryzuje się niedokrwistością hipochromiczną, umiarkowaną leukocytozą neutrofilową i podwyższonym ESR.

Uszkodzenie szpiku kostnego obserwuje się w procesie białaczkowym, częściej w przypadku mięsaka limfocytowego i przebiega jako ostra białaczka prolimfocytowa lub przewlekła białaczka limfocytowa.

Obraz kliniczny i hematologiczny chłoniaka złośliwego charakteryzuje się cechami zależnymi od jego wariantu morfologicznego.

Wariant chłoniaka limfatycznego z limfocytów T charakteryzuje się powiększeniem śledziony, wysoką limfocytozą i zmianami skórnymi. W przypadku chłoniaka Burkitta obserwuje się uszkodzenie kości, nerek, jajników, zaotrzewnowych węzłów chłonnych, płuc i ślinianek przyusznych. Ziarniniak grzybiczy charakteryzuje się zmianami skórnymi.

W zależności od częstości występowania tego procesu wyróżnia się 5 stadiów chłoniaka złośliwego (G. Mathe, 1976):

I-uszkodzenie jednego węzła chłonnego;

II - uszkodzenie kilku węzłów chłonnych po jednej stronie przepony;

III - uszkodzenie kilku węzłów chłonnych po obu stronach przepony;

IV - uogólnienie zmiany na wszystkie węzły i narządy (skóra, wątroba, śledziona itp.);

V - białaczkowe uszkodzenie szpiku kostnego, możliwa białaczka krwi.

Na każdym etapie choroby rozróżnia się postać A (brak zatrucia) i B (obecność zatrucia - gorączka, nadmierne pocenie się, wycieńczenie).

Diagnostyka.

Rozpoznanie stawia się dopiero po wykonaniu biopsji i badaniu usuniętego guza lub jego części metodami cytologicznymi, histologicznymi i histochemicznymi. Wymagana jest trepanobiopsja, nakłucie szpiku kostnego i oznaczenie immunoglobulin.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku przewlekłej białaczki limfatycznej, limfogranulomatozy, przerzutów raka i mięsaka do węzłów chłonnych.

Leczenie

obejmuje radioterapię i chemioterapię, chirurgiczne metody leczenia. W ostatnich latach zaleca się łączenie radioterapii z chemioterapią lub samą chemioterapię już w I stadium choroby.

Radioterapią z wyboru jest wyłącznie w przypadku chłoniaków o niskim stopniu złośliwości we wczesnym stadium.

W przypadku uogólnionych postaci chłoniaka złośliwego zaleca się polichemioterapię: COP (cyklofosfamid-fwinkrystyna + prednizolon), MOPP (mustargen + onkowina-fprokarbazyna + prednizolon), C+MOPP (cyklofosfamid + MOPP).

W leczeniu chłoniaków wysokiego stopnia stosuje się polichemioterapię, podobnie jak w leczeniu ostrej białaczki.

Rokowanie choroby zależy od etapu procesu i wariantu cytomorfologicznego.

Średnia długość życia pacjentów wynosi około 2 lat. Pacjenci z chłoniakami złośliwymi są leczeni i monitorowani przez onkologa lub hematologa oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Aby rozpoznać chłoniaki, klasyfikacja histologiczna opiera się na cechach morfologicznych komórek nowotworowych i strukturze zajętego węzła chłonnego. Wiele przypadków wymaga wyjaśnienia diagnozy poprzez badania: genetyczne molekularne, cytogenetyczne i immunofenotypowe. Wraz z doskonaleniem metod diagnostycznych zidentyfikowano kilka nowych jednostek nozologicznych, w tym gatunki rzadkie.

Wszystkie typy chłoniaków połączono zgodnie z zasadą celowości terapeutycznej. Obecnie stosuje się dwie klasyfikacje, które się uzupełniają:

1. robocza klasyfikacja chłoniaków;
2. Klasyfikacja chłoniaków WHO.

Opierają się na klasyfikacji chłoniaków REAL (European American Classification of Lymphoid Tumours Revised – poprawiona europejska, amerykańska klasyfikacja nowotworów limfatycznych). Korzystają także z uzupełnionej i poprawionej klasyfikacji chłoniaków Kilońskich oraz klasyfikacji Rappaporta.

Klasyfikacja białaczek i chłoniaków limfatycznych

KLASYFIKACJA				Nieprawidłowości chromosomowe	Pochodzenie %
PRAWDZIWY	Pracujący	Kilonia	Rapaport
NOWE GUZY NISKIEGO RODZAJU
Przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniak z małych limfocytów, białaczka prolimfocytowa	Odp.: Chłoniak z małych limfocytów		Rozlany dobrze zróżnicowany chłoniak limfatyczny	W	Trisomia 12 chromosomów 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Przewlekła białaczka T-komórkowa, białaczka prolimfocytowa T-komórkowa	Odp.: Chłoniak z małych limfocytów. E: Chłoniak rozlany z małych komórek z rozszczepionym jądrem	Przewlekła białaczka limfatyczna, białaczka prolimfocytowa	Rozlany dobrze zróżnicowany chłoniak limfatyczny	T	-
Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów	Odp.: Chłoniak z małych limfocytów. E: Chłoniak rozlany z małych komórek z rozszczepionym jądrem	Przewlekła białaczka limfatyczna, białaczka prolimfocytowa	Rozlany dobrze zróżnicowany chłoniak limfatyczny. Rozlany chłoniak limfocytowy o niskim stopniu złośliwości	T	-
Białaczka włochatokomórkowa	-	Białaczka włochatokomórkowa	-	W	-
Chłoniak z komórek centrum pęcherzyka (stopień I)	B: chłoniak grudkowy z małych komórek z rozszczepionym jądrem		Rozlany chłoniak limfocytowy o niskim stopniu złośliwości	W	t(14;18); delecja na chromosomie 6
Chłoniak z komórek centrum pęcherzyka (stopień II)	C: Mieszany chłoniak grudkowy, składający się z małych komórek z rozszczepionymi jądrami i dużych komórek	Chłoniak centroblastyczno-centrocytowy	Guzkowy niskizróżnicowany chłoniak limfatyczny	W	t(14;18); delecja w chromosomie 2; trisomia na chromosomie 8
Chłoniaki z komórek strefy brzeżnej (węzły chłonne i śledziona/chłoniak MACG)	-	Chłoniak monocytoidalny, immunocytoma (węzły chłonne i śledziona lub pozawęzłowe)	Chłoniak guzkowy mieszany (limfocytowo-histiocytowy)	W	-
Ziarniaki grzybicze	-	Chłoniak drobnokomórkowy z jądrem mózgowym (ziarniniak grzybiczy)	-	T	-
NOWE GUZY O WYSOKIM STOPIENIU złośliwości
Chłoniak z komórek centrum pęcherzyka	D: Chłoniak grudkowy, wielkokomórkowy	Chłoniak grudkowy centroblastyczny	Guzkowy chłoniak histiocytarny	-	t(14;18); trisomia na chromosomie 7
Chłoniak z komórek płaszcza	E: Chłoniak rozlany z małych komórek z rozszczepionym jądrem	Chłoniak centrocytarny	Rozlany chłoniak limfocytowy o niskim stopniu złośliwości	-	t (11; 14)
Rozlany B - chłoniak wielkokomórkowy	F: Rozlany chłoniak drobno i wielkokomórkowy	Chłoniak centroblastyczny	Chłoniak rozlany mieszanokomórkowy (limfocytowo-histiocytowy).	W	t(14;18)/IGH – BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t(2;3); trisomia na chromosomach 4, 7 i 21; delecje w chromosomach 6, 8 i 13
Pierwotny chłoniak wielkokomórkowy śródpiersia (grasicy)	G: Rozlany chłoniak wielkokomórkowy	Chłoniak centroblastyczny śródpiersia ze stwardnieniem	Rozlany chłoniak histiocytarny	W	-
Chłoniak z obwodowych komórek T	F: Chłoniak rozlany mieszany, z małych i dużych komórek. G: Chłoniak rozlany z dużych komórek. H: Chłoniak wielkokomórkowy, immunoblastoma	Chłoniak limfoepitelioidalny, polimorficzny (z małych średnich lub dużych komórek)		T	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14)
Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T	-	Chłoniak angioimmunoblastyczny	-	T	-
Chłoniak białaczki T-komórkowej u dorosłych	-	Chłoniak polimorficzny (z małych, średnich lub dużych komórek niosących genom T – ludzkiego wirusa limfotropowego typu 1)	-	T	-
Chłoniak angiocentryczny	-	-	Rozlany chłoniak histiocytarny	T	-
Pierwotny chłoniak T-komórkowy jelita cienkiego	-	-	Chłoniak polimorficzny (małe, średnie lub duże komórki)	T	-
Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek	N: Chłoniak wielkokomórkowy, immunoblastyczny	Chłoniak anaplastyczny wielkokomórkowy (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t (2;5)
B i T - chłoniaki limfoblastyczne	I: Chłoniak limfoblastyczny	I: Chłoniak limfoblastyczny	Rozlany chłoniak limfoblastyczny	T (90) V (10)	-
Ostre białaczki limfoblastyczne typu B i T	-	-	-	V(80) T(20)	Kiedy - komórki B: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Komórka T: 14qII lub 7q34. B - komórkowy: t (8;14), t (2;8), I (8;22)
Chłoniak Burkitta	J: Chłoniak drobnokomórkowy typu Burkitta z nieprzeciętymi jądrami	Chłoniak Burkitta	Rozlany niezróżnicowany chłoniak	V (95) T (5)	t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 - 0 - immunofenotyp komórkowy; B - B - limfocyty; T - T - limfocyty.

Krótko o chłoniaku

Robocza klasyfikacja chłoniaków obejmuje najczęstsze typy chłoniaków. Rzadko – w klasyfikacji WHO i REAL, ponieważ porównuje komórki chłoniaka z prawidłowymi komórkami limfatycznymi. WHO i REAL opierają się na immunofenotypowaniu i analizie tożsamości komórek, dzięki czemu są bardziej powtarzalne. Klasyfikacja robocza obejmowała nowotwory o wysokim, średnim i niskim stopniu złośliwości, ponieważ pomiędzy tymi kategoriami nie było wystarczającej przejrzystości. Jednak z klinicznego punktu widzenia konieczne było utworzenie osobnej grupy spośród nowotworów o niskim stopniu złośliwości. Chłoniaki złośliwe obejmują wówczas zmiany o średniej i wysokiej złośliwości. RZECZYWISTOŚĆ - klasyfikacja oparta na immunofenotypowaniu pozwala na dokładne określenie przynależności komórek do linii komórkowych i podzielenie chłoniaków na odrębne nozologie, także te nieujęte w Klasyfikacji Roboczej.

Chłoniaki złośliwe to choroby limfopatogenne, które występują w dowolnym narządzie. Ale czy chłoniak może być łagodny? Tak, może.

Procesy reaktywne prowadzą do chłoniaków prostych, składających się z ograniczonego nacieku komórek limfatycznych. Ich jasne ośrodki rozrodcze są nieco wyraźne i morfologicznie identyczne z pęcherzykami chłonnymi.

Chłoniak I stopnia – wykryto guz:

• w jednym węźle chłonnym jednego narządu;
• limfatyczny pierścień gardłowy;
• grasica;
• śledziona.

Etap dzieli się na etapy: I i IE.

Drugi etap chłoniaka dzieli się na etapy II i IIE:

1. Etap II: Komórki nowotworowe znajdują się w dwóch lub więcej węzłach chłonnych po obu stronach przepony (cienkiego mięśnia między płucami, który ułatwia oddychanie i oddziela klatkę piersiową od otrzewnej).
2. Etap IIE: Komórki nowotworowe znajdują się w jednej lub kilku grupach węzłów chłonnych pod lub nad przeponą, a także w zewnętrznych węzłach chłonnych w pobliskim narządzie lub mięśniu ciała. Na etapie 2 rokowanie będzie korzystne w przypadku braku czynników ryzyka:

• guz w mostku osiągnął 10 cm;
• guz w węzłach chłonnych i narządach;
• czerwone krwinki osadzają się we krwi z dużą prędkością;
• Komórki nowotworowe zajęły 3 lub więcej węzłów chłonnych;
• obecność objawów: gorączka, nocne uderzenia gorąca, utrata masy ciała.

Stopień 3 chłoniaka– dzieli się na trzy stadia: III, IIIE, IIIS i IIIE, S. Zajęte są LN po obu stronach przepony, narząd i/lub śledziona.

1. Stopień III: Guz rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych pod i nad przeponą, zlokalizowane w górnej części jamy brzusznej.
2. Stadium IIIE: Rak rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych pod i nad przeponą. Ponadto nieprawidłowe komórki znajdują się poza węzłami chłonnymi w najbliższym narządzie lub obszarze ciała, w węzłach chłonnych zlokalizowanych wzdłuż aorty w miednicy.
3. Stadium IIIS: Komórki nowotworowe znajdują się w grupach węzłów chłonnych pod i nad przeponą oraz w śledzionie.
4. Etap IIIE, S: Nieprawidłowe komórki znajdują się w grupach węzłów chłonnych pod i nad przeponą, poza węzłami chłonnymi w pobliskim narządzie lub obszarze ciała oraz w śledzionie.

Na etapie 3 rokowanie jest korzystne przy braku czynników ryzyka:

• Męska płeć;
• wiek powyżej 45 lat;
• obniżony poziom albuminy lub hemoglobiny we krwi;
• podwyższony poziom leukocytów we krwi (15 000 lub więcej);
• poziom limfocytów jest obniżony (poniżej 600 lub poniżej 8% liczby leukocytów).

Perspektywę wyzdrowienia przy odpowiednim leczeniu odnotowano u 10-15%, oczekiwana długość życia 5 lat i więcej - u 80-85% pacjentów.

Chłoniak w stadium 4 charakteryzuje się następującymi objawami:

• guz rozprzestrzenił się poza węzły chłonne i zajął jeden lub więcej narządów; komórki złośliwe znajdują się w węzłach chłonnych w pobliżu tych narządów;
• patologię stwierdzono poza węzłami chłonnymi w jednym narządzie i rozprzestrzeniła się poza ten narząd;
• Komórki nowotworowe znaleziono w narządach odległych: płynie mózgowo-rdzeniowym, płucach, szpiku kostnym, wątrobie.

W stadium 4. pięcioletnie przeżycie zaobserwowano u 60% chorych.

Klasyfikacja systemu TNM – zasady ogólne

Ogólne zasady systemu TNM

Aby móc opisać anatomiczne rozmieszczenie zmiany, przyjęto system TNM. Opiera się na trzech głównych elementach.

Z nich możesz dowiedzieć się:

• T – rozprzestrzenienie się guza pierwotnego;
• N – brak lub obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i stopień ich uszkodzenia;
• M – brak lub obecność przerzutów odległych.

Aby określić rozprzestrzenianie się procesu złośliwego, do tych trzech składników dodaje się liczby: T0. T1. T2. T3. T4. Nie. N1. N2. N3. M0. M1.

Ogólne zasady dotyczące nowotworów dowolnej lokalizacji:

• Wszystkie przypadki muszą zostać potwierdzone histologicznie w momencie rozpoznania. Jeśli nie ma potwierdzenia, takie przypadki są opisane osobno.
• Każdą lokalizację opisują dwie klasyfikacje:

1. Przed rozpoczęciem leczenia stosuje się klasyfikację kliniczną TNM (lub cTNM). Opiera się na danych z badania klinicznego, radiologicznego, endoskopowego biopsji, chirurgicznych metod badawczych i szeregu metod dodatkowych.
2. Klasyfikacja patoanatomiczna (pooperacyjna, klasyfikacja patohistologiczna) jest oznaczona jako pTNM. Opiera się na danych uzyskanych przed rozpoczęciem leczenia, ale jest uzupełniany lub modyfikowany na podstawie informacji uzyskanych podczas operacji lub badania materiału operacyjnego.

W patologicznej ocenie guza pierwotnego (pT) wykonuje się biopsję (lub) resekcję guza pierwotnego, aby umożliwić ocenę najwyższego stopnia pT.

Aby ocenić patologię regionalnych węzłów chłonnych (pN), należy je odpowiednio usunąć i określić brak (pN0) lub ocenić najwyższą granicę kategorii pN.

Ocenę patologiczną przerzutów odległych (pM) przeprowadza się po badaniu mikroskopowym.

• Po zdefiniowaniu kategorii T, N, M i/lub pT, pN i pM etapy są grupowane. Ustalony stopień rozprzestrzenienia procesu nowotworowego według systemu TNM lub według etapów w dokumentacji medycznej nie ulega zmianie. Klasyfikacja kliniczna pomaga w wyborze i ocenie metod leczenia, klasyfikacja patologiczna pozwala uzyskać dokładne dane dotyczące rokowania i oceny odległych wyników leczenia.
• Jeżeli istnieją wątpliwości co do poprawności zdefiniowania kategorii T. N lub M, należy wybrać kategorię najniższą (rzadziej spotykaną) i grupować po etapach.
• Jeżeli w jednym narządzie występuje wiele synchronicznych nowotworów złośliwych, klasyfikacja opiera się na ocenie guza z najwyższą kategorią T. Dodatkowo należy podać liczbę guzów (ich krotność) - T2(m) lub T2(5).

W obecności synchronicznych obustronnych guzów sparowanych narządów każdy z nich jest klasyfikowany osobno. W przypadku nowotworów tarczycy (8), wątroby i jajnika, kryterium kategorii T jest mnogość.

• Kategorie lub grupy etapów zdefiniowane przez TNM są wykorzystywane do celów klinicznych lub badawczych do czasu zmiany kryteriów klasyfikacji.

Chłoniaki nieziarnicze – klasyfikacja

Główne i najczęstsze to:

• Guzy z komórek B z limfocytów B:

1. Chłoniak limfoblastyczny B (ostra białaczka limfoblastyczna z komórek B);
2. chłoniak limfatyczny (przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B)
3. Białaczka prolimfocytowa z komórek B (chłoniak z małych limfocytów z komórek B);
4. chłoniak limfoplazmatyczny;
5. chłoniak strefy brzeżnej śledziony (chłoniak śledziony) z lub bez kosmków limfocytowych;
6. białaczka włochatokomórkowa;
7. szpiczak/plazmocytoma z komórek plazmatycznych (chłoniak plazmoblastyczny);
8. pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej z komórek B typu MALT;
9. chłoniak grudkowy;
10. Chłoniak strefy brzeżnej z komórek B z monocytowymi limfocytami B;
11. chłoniak z komórek płaszcza (chłoniak z komórek płaszcza);
12. chłoniak wielkokomórkowy: chłoniak anaplastyczny, śródpiersiowy i rozlany z dużych komórek B (chłoniak z komórek B);
13. chłoniak śródpiersia - rozlany duży limfocyt B;
14. pierwotny chłoniak wysiękowy;
15. białaczka/chłoniak Burkitta;
16. chłoniak anaplastyczny z dużych komórek.

• T i NK – nowotwory z komórek T i prekursorów limfocytów T:

1. chłoniak limfoblastyczny T;

• Chłoniak z komórek T z obwodowych (dojrzałych) limfocytów T:

1. białaczka prolimfocytowa z komórek T;
2. Białaczka T-komórkowa z dużych ziarnistych limfocytów;
3. Agresywna białaczka z komórek NK;
4. chłoniak z komórek T/białaczka dorosłych (HTLV1+) lub chłoniak z obwodowych komórek T;
5. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego;
6. chłoniak T-komórkowy związany z enteropatią;
7. chłoniak wątrobowo-komórkowy T;
8. Chłoniak tkanki podskórnej przypominający zapalenie tkanki podskórnej z komórek T;
9. Ziarniniak grzybiczy/zespół Sézary’ego;
10. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek T/0 z pierwotnym zajęciem skóry;
11. Chłoniak z obwodowych komórek T, nieokreślony;
12. chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T;
13. Anaplastyczny chłoniak z dużych komórek, T/0-komórkowy, z pierwotnym zajęciem układowym.

Chłoniak nieziarniczy dzieli się na 2 typy: Guzy B i T są komórkowe.

Leczenie ich jest inne, ponieważ są to:

• agresywny - szybko narastający i postępujący, objawiający się wieloma objawami. Ich leczenie rozpoczyna się natychmiast. Daje to szansę całkowitego pozbycia się guzów nowotworowych;
• Chłoniaki łagodne są przewlekłe, łagodne lub o niskim stopniu złośliwości. Ich stan wymaga stałego monitorowania i okresowego leczenia.

Rozlane guzy z dużych komórek B– są to agresywne postacie onkologii, które mają swój początek w dowolnym narządzie, ale częściej w węzłach chłonnych szyi, pod pachami i w pachwinie. Szybki postęp nie uniemożliwia dobrej odpowiedzi guza na leczenie.

Marginalny– nieagresywne formy raka. Istnieją ich odmiany i występują w śledzionie, węzłach chłonnych lub innych narządach, które nie należą do układu limfatycznego. Częściej pojawiają się u mężczyzn po 60. roku życia.

Limfoblastyczny jest rodzajem chłoniaka z komórek T. Limfoblastyczny T odnosi się do nowotworów złośliwych składających się z niedojrzałych limfocytów T. Są dziedziczone.

Anaplastyczny– należą do agresywnych postaci chłoniaków T-komórkowych. Normalne muszą pełnić funkcję ochronną ciała. Ale te komórki nowotworowe są słabo rozwinięte. Gromadzą się i powiększają w pachwinie, szyi i pod pachami.

Śródpiersie tworzą komórki B i występują w śródpiersiu kobiet w wieku 30–40 lat.

Chłoniak rozlany drobnokomórkowy(chłoniak drobnokomórkowy) to rodzaj chłoniaka nieziarniczego z komórek B. Rosną powoli i są trudne w leczeniu.

Chłoniaki angioimmunoblastyczne limfocytów T słabo reaguje na leczenie i ma złe rokowania.

Chłoniaki pozawęzłowe charakteryzuje się złośliwym rozwojem narządów wewnętrznych, w tym mózgu, jelit i żołądka.

Chłoniaki jelitowe Częściej mają one charakter wtórny i objawiają się nudnościami, bólami brzucha i krwią w kale.

Chłoniaki w jamie brzusznej występuje u dzieci i osób starszych. Guzy Hodgkina i nieziarnicze typu b i t atakują otrzewną.

Złośliwa skóra są rzadkie i charakteryzują się występowaniem licznych nowotworów, swędzeniem i zapaleniem skóry.

Chłoniak śródpiersia najczęściej wydaje się być pierwotnym guzem nieziarniczym z limfocytów B o łagodnych, agresywnych postaciach; są one rzadkie.

Chłoniak kości: pierwotne i wtórne znajdują się w stawach kręgosłupa, żebrach i kościach miednicy. Jest to konsekwencja przerzutów.

Chłoniak nerek jest wtórną postacią nowotworu wynikającą z gromadzenia się komórek nowotworowych w narządzie.

Chłoniak wątroby występuje u 10% wszystkich potwierdzonych chłoniaków. Objawia się niespecyficzną zgagą i bólem w prawym podżebrzu lub objawami żółtaczki, co utrudnia potwierdzenie diagnozy.

Chłoniak tarczycy odnosi się do wtórnego typu nowotworu nieziarniczego. Rzadko występuje z powodu przerzutów do węzłów chłonnych szyi.

Chłoniak centralnego układu nerwowego W ciągu ostatnich 10 lat choroba ta stała się bardziej powszechna z powodu AIDS. Guz atakuje mózg i rdzeń kręgowy.

Chłoniak pachwinowy występuje w 3% wszystkich przypadków raka. Rak jest agresywny i trudny w leczeniu.

Chłoniak gałki ocznej, jako rodzaj chłoniaka nieziarniczego występuje rzadko u pacjentów w wieku powyżej 30 lat.

Chłoniak płaszcza wyrasta z komórki w obszarze płaszcza. W przypadku mężczyzn powyżej 60. roku życia rokowanie jest złe.

Chłoniak plazmablastyczny Jest to rzadkie, ale szczególnie agresywne: zmniejsza się stężenie hemoglobiny i płytek krwi, gwałtownie wzrasta liczba leukocytów.

Chłoniak w przestrzeni zaotrzewnowej atakuje węzły chłonne i daje przerzuty do okolicy żołądka, powodując raka wtórnego.

Chłoniak ramion występuje jako nowotwór wtórny, gdy naczynia lub żyły są uciskane przez powiększone węzły chłonne. Powoduje to obrzęk dłoni.

Chłoniak Burkitta występuje, gdy w organizmie dziecka pojawia się wirus opryszczki w stadium 4. Odnotowano pojedyncze przypadki w Rosji.

Jak długo ludzie żyją z chłoniakiem?

Przyjrzyjmy się najsłynniejszym typom chłoniaków:

Chłoniak Hodgkina lub limfogranulomatoza. Różni się od innych typów pojawieniem się tkanki nowotworowej z gigantycznych limfocytów B w węzłach chłonnych. Tkanka składa się ze specjalnych komórek zwanych komórkami Bieriezowskiego-Sternberga-Reeda.

Dzięki terminowemu i odpowiedniemu leczeniu organizm daje pozytywną reakcję. Chłoniak Hodgkina - rokowanie w stadiach 1-2 wynosi 90% i więcej, w stadiach 3-4 - 65-70%. W przypadku nawrotów 50% lub więcej pacjentów zostaje wyleczonych. Po 5-letniej remisji chłoniaka uważa się za wyleczonego, lecz pacjenci są rejestrowani i monitorowani do końca życia, gdyż po 10-20 latach może nastąpić nawrót choroby.

– długość życia zależy od postaci nowotworu, stopnia zaawansowania i złożonej terapii. Najbardziej agresywne formy najczęściej dają korzystne rokowanie po chemioterapii w połączeniu ze środkami ludowymi: ziołami leczniczymi i grzybami. Chłoniak nieziarniczy - oczekiwana długość życia przekracza 5 lat i wyleczenie u 40% pacjentów.

Jeśli wziąć pod uwagę od chłoniak nieziarniczy śledziony– rokowanie jest korzystne i wynosi 95% do momentu rozsiewu komórek nowotworowych. Późne stadia charakteryzują się splenomegalią – nieprawidłowym powiększeniem narządu. Kiedy złośliwe limfocyty przedostają się do szpiku kostnego, układu krążenia i „magazynują” tkankę limfatyczną w organizmie, tylko 10-15% pacjentów przeżywa 5 lat.

Chłoniak z małych limfocytów: rokowanie jest takie samo jak w przypadku przewlekłej białaczki limfatycznej. Guzy te są prawie identyczne, ponieważ różni się jedynie stopień zaangażowania krwi obwodowej w proces onkologiczny.

Od małych limfocytów i przewlekłego chłoniaka limfatycznego: początkowo nie pojawiają się objawy, następnie pojawia się niespecyficzna utrata masy ciała i apetytu. Drugi etap charakteryzuje się powikłaniami bakteryjnymi na tle hipogammaglobulinemii, a także autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością autoimmunologiczną, powiększeniem węzłów chłonnych i powiększeniem żelatosplenomegalii.

Przeżycie po leczeniu wynosi 4-6 lat. Kiedy nowotwory te przekształcają się w bardziej agresywne, takie jak białaczka prolimorfocytowa lub chłoniak rozlany z dużych limfocytów B, przeżywalność wynosi 1 rok.

Chłoniak grudkowy– rokowanie jest niemożliwe, gdyż guz wyróżnia się translokacją chromosomową t (14:18) i chłoniak uznawany jest za nieuleczalny. Wskaźnik rokowania lekarzy w wiodących krajach nie został jeszcze wyjaśniony. Jeśli wyznaczają nam trzy grupy ryzyka, to pierwsza jest najkorzystniejsza. Przy długotrwałej remisji pacjenci żyją dłużej niż 20 lat. Osoby starszego pokolenia po 50 latach żyją zaledwie 3,5-5 lat.

Rozważa się najbardziej niekorzystne rokowanie chłoniak wielkokomórkowy, rokowanie zależy od etapu. W stadiach III-IV obserwuje się niską oczekiwaną długość życia ze względu na zmiany pozawęzłowe, stan ogólny i obecność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy.

Ludzie chorują częściej po 40-50 latach. Zmiany lokalizują się w węzłach chłonnych szyi, otrzewnej, a także pozawęzłowo w jądrach, przewodzie pokarmowym, tarczycy, gruczołach ślinowych, kościach, mózgu i skórze. Guzy pojawiają się w płucach, nerkach i wątrobie. Wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosi do 70–60% (stadia 1–2) i 40–20% (stadia 3–4).

Rozlany mięsak limfatyczny z dużych limfocytów B charakteryzuje się rozrostem naciekającym, w związku z czym naczynia krwionośne, drogi oddechowe i nerwy rosną, kości ulegają zniszczeniu, a szpik kostny zostaje zaatakowany już na początku choroby (10-20%). Przerzuty wykrywa się w ośrodkowym układzie nerwowym, w późniejszych stadiach szczególnie dotknięty jest szpik kostny i pojawia się białaczka. Przy takim przebiegu choroby trudno przewidzieć.

Młode kobiety często doświadczają chłoniak śródpiersia, rokowanie powrót do zdrowia u pacjentów wynosi do 80%, jeśli procesy są zlokalizowane na etapach 1-2. Guz może rozprzestrzenić się na otaczające tkanki i narządy, ale przerzuty są rzadkie. Pozawęzłowy chłoniak śródpiersia objawia się w 30% przypadków w obrębie pierścienia limfatycznego gardła, przewodu pokarmowego, zatok przynosowych, kości lub ośrodkowego układu nerwowego. W 25% przypadków guz atakuje szpik kostny, co można wykryć w stadiach 1-2. W stadiach 3-4 wskaźnik przeżycia 5-letniego wynosi 30-40%.

Film informacyjny

Chłoniaki to regionalne choroby nowotworowe. Może pochodzić z komórek B i T. Chłoniaki są często końcowym stadium białaczki i mogą się w nią przekształcić. Obejmują one:

1. Mięsak limfatyczny: limfocytowy, prolimfocytowy, limfoblastyczny, immunoblastyczny, limfoplazmocytowy, chłoniak afrykański (guz Burkitta)

2. Ziarniniak grzybiczy

3. Choroba Sezarego

4. Siatkowokomięsak

5. Limfogranulomatoza (choroba Hodgkina)

Chłoniak Hodgkina: obraz makro i mikroskopowy, postacie, powikłania. Przyczyny śmierci.

Chłoniak Hodgkina jest przewlekłą chorobą nawracającą, w której guz rozwija się głównie w węzłach chłonnych. Morfologicznie izolowane (jedna grupa węzłów chłonnych jest uszkodzona, najczęściej szyjna, śródpiersia i przestrzeni zaotrzewnowej, powiększają się i łączą ze sobą) i uogólniona limfogranelematoza (wykrywa się nie tylko ognisko pierwotnej lokalizacji, ale także daleko poza nią , śledziona powiększa się, jej tkanka zwiększa się o przekrój ma pstrokaty wygląd).

Mikroskopowo wykrywa się proliferację komórek atypowych: 1) małe komórki Hodgkina (podobne do limfoblastów); 2) Duże komórki Hodgkina; 3) wielojądrowe komórki Reeda-Beriezowskiego-Sternberga

Wyróżnia się 4 warianty choroby: 1) z przewagą tkanki limfatycznej (limfohistiocytowej), charakterystycznej dla wczesnej fazy choroby, stadium 1-2, wykrywa się jedynie proliferację dojrzałych limfocytów.

2) stwardnienie guzkowe (guzkowe), najczęściej ma łagodny przebieg, z dominującą lokalizacją w śródpiersiu. Mikroskopowo wokół zmian stwierdza się proliferację tkanki włóknistej z komórkami atypowymi.

3) wariant mieszany komórkowy odpowiada etapom 2-3 choroby. Mikroskopowo wykrywa się proliferację elementów limfoidalnych o różnym stopniu dojrzałości, komórek atypowych, bazofilów, eostnofili, neutrofili i plazmocytów.

4) wariant z supresją tkanki limfatycznej występuje przy niekorzystnym przebiegu choroby. Występuje rozproszona proliferacja tkanki łącznej, wśród włókien, w których znajdują się komórki atypowe, lub tkankę limfatyczną można zastąpić komórkami atypowymi.

Chłoniaki nieziarnicze: typowanie, klasyfikacja, anatomia patologiczna, przyczyny zgonów.

1. Mięsak limfatyczny jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek szeregu limfocytów. Wpływa na węzły chłonne, najczęściej śródpiersiowe i zaotrzewnowe. Węzły chłonne powiększają się i łączą, tworząc worki, które uciskają otaczającą tkankę. Wyróżnia się następujące odmiany histocytologiczne chłoniaków: chłoniak limfocytowy, prolimfocytowy, limfoblastyczny, immunoblastyczny, limfoplazmocytowy, chłoniak afrykański (guz Burkitta). Guzy składające się z dojrzałych limfocytów nazywane są limfocytoma, natomiast guzy limfoblastów i immunoblastów nazywane są mięsakiem limfatycznym.

Guz Burkitta jest chorobą endemiczną występującą wśród populacji Afryki Równikowej. Dzieci zwykle chorują w wieku 4-8 lat. Zlokalizowane w górnej lub dolnej szczęce, a także w jajnikach. Guz składa się z małych komórek przypominających limfocyty, wśród których rozproszone są duże makrofagi z jasną cytoplazmą (obraz „gwiaździstego nieba”). Rozwój chłoniaka afrykańskiego jest związany z wirusem opryszczki.

2. Ziarniniak grzybiczy jest stosunkowo łagodnym chłoniakiem T-komórkowym skóry, należącym do chłoniaka skóry. Liczne węzły nowotworowe w skórze składają się z proliferujących dużych komórek z dużą liczbą mitoz. Węzły mają miękką konsystencję, wystają ponad powierzchnię skóry, czasami przypominają kształtem grzyba, mają niebieskawy kolor i łatwo się wyrażają. Węzły mogą również znajdować się w CO, mięśniach, narządach wewnętrznych.

3. Choroba Sezary'ego - chłoniak limfocytowy T skóry z białaczką, odnosi się do chłoniaka skóry. Węzły nowotworowe często tworzą się na twarzy, plecach i nogach. Składają się z nietypowych komórek jednojądrzastych Sézary'ego.

4. Siatkowakomięsak jest nowotworem złośliwym komórek siatkowatych i histiocytów. Komórki nowotworowe wytwarzają włókna siatkowe, które oplatają komórki siatkówczakoma.

Szpiczak mnogi.

Choroba polega na proliferacji komórek nowotworu szpiczaka, zarówno w BM, jak i poza nim. W zależności od charakteru komórek szpiczaka wyróżnia się: plazmocytowe, plazmablastyczne, polimorficzne i drobnokomórkowe.

Komórki szpiczaka wydzielają paraproteiny, które znajdują się w moczu i krwi pacjentów (na przykład w moczu białko Bence-Jonesa swobodnie przechodzi przez filtr kłębuszkowy, ponieważ ma niską masę cząsteczkową).

Morfologicznie, w zależności od charakteru nacieku, który zwykle zlokalizowany jest w szpiku kostnym i kościach, wyróżnia się:

Postać rozproszona, gdy naciek BM łączy się z osteoporozą

Rozproszona postać guzkowa, gdy pojawiają się węzły nowotworowe

Postać guzkowa mnoga, gdy nie ma rozproszonego nacieku szpiczaka.

Rozrost komórek szpiczaka najczęściej obserwuje się w kościach płaskich (żebra, kości czaszki) i kręgosłupie, rzadziej w kościach rurkowych, co prowadzi do zniszczenia tkanki kostnej. Substancja kostna upłynnia się i pojawiają się osteoklasty, co prowadzi do osteolizy i osteoporozy. Kości stają się łamliwe i często dochodzi do złamań. Obserwuje się także hiperkalcemię, która jest związana z rozwojem przerzutów wapiennych.

Z wydzielaniem paraprotein przez komórki szpiczaka wiąże się szereg zmian w narządach, do których należą: 1) amyloidoza;

2) odkładanie się substancji amyloidowych i krystalicznych w tkankach;

3) rozwój obrzęku paraproteinemicznego, czyli paraproteinozy narządów, co prowadzi do ich niewydolności funkcjonalnej;

4) nerczyca paraproteinemiczna (powoduje śmierć u 1/3 chorych), dochodzi do „zatykania” nerek paraproteiną Bence-Jonesa, co prowadzi do stwardnienia rdzenia, a następnie kory i marszczenia nerek;

5) Zespół zwiększonej lepkości i śpiączka paraproteinemiczna są związane z gromadzeniem się paraprotein we krwi, zastojem białek.

Aby rozpoznać chłoniaki, klasyfikacja histologiczna opiera się na cechach morfologicznych komórek nowotworowych i strukturze zajętego węzła chłonnego. Wiele przypadków wymaga wyjaśnienia diagnozy poprzez badania: genetyczne molekularne, cytogenetyczne i immunofenotypowe. Wraz z doskonaleniem metod diagnostycznych zidentyfikowano kilka nowych jednostek nozologicznych, w tym gatunki rzadkie.

Wszystkie typy chłoniaków połączono zgodnie z zasadą celowości terapeutycznej. Obecnie stosuje się dwie klasyfikacje, które się uzupełniają:

1. robocza klasyfikacja chłoniaków;
2. Klasyfikacja chłoniaków WHO.

Opierają się na klasyfikacji chłoniaków REAL (European American Classification of Lymphoid Tumours Revised – poprawiona europejska, amerykańska klasyfikacja nowotworów limfatycznych). Korzystają także z uzupełnionej i poprawionej klasyfikacji chłoniaków Kilońskich oraz klasyfikacji Rappaporta.

Ważne jest, aby wiedzieć, że jednostki nozologiczne w jednej klasyfikacji mogą nie odpowiadać jednostkom w innej. Na przykład w klasyfikacji roboczej chłoniak z komórek płaszcza jest reprezentowany w pięciu różnych kategoriach. Obraz kliniczny, skuteczność leczenia i rokowanie zależą od cech morfologicznych guza, dlatego wniosek histologiczny musi być dokładny i powtarzalny.

Klasyfikacja białaczek i chłoniaków limfatycznych

0 - 0 - immunofenotyp komórkowy; B - B - limfocyty; T - T - limfocyty.

Krótko o chłoniaku

Robocza klasyfikacja chłoniaków obejmuje najczęstsze typy chłoniaków. Rzadko – w klasyfikacji WHO i REAL, ponieważ porównuje komórki chłoniaka z prawidłowymi komórkami limfatycznymi. WHO i REAL opierają się na immunofenotypowaniu i analizie tożsamości komórek, dzięki czemu są bardziej powtarzalne. Klasyfikacja robocza obejmowała nowotwory o wysokim, średnim i niskim stopniu złośliwości, ponieważ pomiędzy tymi kategoriami nie było wystarczającej przejrzystości. Jednak z klinicznego punktu widzenia konieczne było utworzenie osobnej grupy spośród nowotworów o niskim stopniu złośliwości. Chłoniaki złośliwe obejmują wówczas zmiany o średniej i wysokiej złośliwości. RZECZYWISTOŚĆ - klasyfikacja oparta na immunofenotypowaniu pozwala na dokładne określenie przynależności komórek do linii komórkowych i podzielenie chłoniaków na odrębne nozologie, także te nieujęte w Klasyfikacji Roboczej.

Chłoniaki złośliwe to choroby limfopatogenne, które występują w dowolnym narządzie. Ale czy chłoniak może być łagodny? Tak, może.

Co to jest chłoniak?

Procesy reaktywne prowadzą do chłoniaków prostych, składających się z ograniczonego nacieku komórek limfatycznych. Ich jasne ośrodki rozrodcze są nieco wyraźne i morfologicznie identyczne z pęcherzykami chłonnymi. Powstają na skutek:

• przewlekłe procesy zapalne w tkankach i narządach;
• procesy regeneracji tkanki limfatycznej;
• zastój limfy;
• morfologiczne nasilenie stopnia stresu immunologicznego w organizmie.

Jak szybko rozwija się chłoniak? Chłoniak rozwija się powoli. Pomiędzy postaciami prostymi i złośliwymi powstaje choroba - łagodny chłoniak. Tworzy się w węzłach chłonnych szyi, pod szczęką, pod pachami i w pachwinie. Mają sękaty kształt, są gęste w dotyku i rosną powoli. Łagodne chłoniaki mogą być prostymi chłoniakami płuc, jeśli u pacjenta występuje przewlekłe nieswoiste zapalenie płuc.

Jak objawia się chłoniak? Rak chłoniaka zwykle objawia się:

• znaczny wzrost wielkości węzłów chłonnych i brak w nich bólu, w przeciwieństwie do chorób zakaźnych towarzyszących bólowi węzłów chłonnych;
• uczucie pełności w jamie brzusznej, trudności w oddychaniu, rozdzierający ból w dolnej części pleców, ucisk w twarzy lub szyi z powodu powiększenia wątroby, śledziony i węzłów chłonnych;
• osłabienie, pocenie się;
• podwyższona temperatura ciała;
• niestrawność i utrata masy ciała.

Jeśli podejrzewa się chłoniaka, jak zdiagnozować? Rozpoznanie potwierdza się na podstawie badania:

• historia choroby, badania lekarskie;
• ogólne kliniczne i biochemiczne badanie krwi;
• biopsja (chirurgiczne usunięcie) węzłów chłonnych;
• diagnostyka radiologiczna: RTG, CT, MRI.

Chłoniak na fluorografii wskaże etap jego rozwoju. Po badaniu szpiku kostnego stwierdza się obecność lub brak komórek nowotworowych (limfoidalnych). Dodatkowo prowadzone są badania na poziomie genetyki molekularnej i cytogenetyki. Aby wyjaśnić szereg cech chłoniaka, wykonuje się cytometrię przepływową w celu immunofenotypowania.

Rola limfocytów w chłoniaku

Limfocyty w chłoniaku są komórkami układu odpornościowego. Występują we krwi i limfie. Rodzaj chłoniaka można określić na podstawie limfocytów. Występują w 2 rodzajach:

• Limfocyty B odpowiadają za syntezę immunoglobulin – przeciwciał zwalczających infekcje: wirusowe, bakteryjne i grzybicze. Przeciwciała wytwarzane w limfocytach sygnalizują innemu rodzajowi komórek odpornościowych pojawienie się infekcji i aktywują układ odpornościowy.
• Limfocyty T bezpośrednio niszczą obce mikroorganizmy, nie przyciągając przeciwciał.

Rola witamin w chłoniaku

Wśród lekarzy w różnych wiodących krajach toczy się debata na temat korzyści płynących ze stosowania witamin w ogóle, a w szczególności witaminy B 17. Zawiera ona Laetral (Letril i Amygdalinę). Składniki te zawierają pestki śliwek, wiśni, jabłek, brzoskwiń i moreli. Laetral występuje w ziarnach i gorzkich migdałach. W amerykańskich klinikach jest to zabronione ze względu na obecność cyjanku, w przeciwieństwie do Szwecji jest on sprzedawany, można go kupić i wyeksportować. Ale import tego leku do kraju jest trudny. Skład witamin bogaty jest także w niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe ALA, EPA i DH.Witamina B 17 zawiera wiele składników aktywnych niezbędnych dla wzmocnienia odporności oraz Omega-3.

Badania wykazały, że Laetral zawiera dwie cząsteczki cukru: benzenoldehyd i cyjanek, a związek ten nazywa się „Amygdaliną”. Dużo tego składnika jest w pestkach moreli. Zabija komórki nowotworowe, ale nie uszkadza zdrowej tkanki. Niedobór witaminy B17 zwiększa zmęczenie i podatność organizmu na nowotwory. Jeśli chodzi o cyjanek, dawka witaminy od 200 do 1000 mg odpowiada spożyciu 5-30 pestek moreli dziennie. W żołądku amigdalina rozkładana jest do kwasu cyjanowodorowego, dlatego nie zaleca się dać ponieść się spożywaniu gorzkich migdałów (3,5% glikozydów), pestek jabłek (0,6%) i obranych pestek moreli ani też umieszczać ich w dżemie.

Niektóre kliniki włączają witaminę B 17 do kompleksowego programu leczenia i rekonwalescencji chłoniaka, stosując odpowiednie dawkowanie i podając zalecenia dotyczące jej stosowania.

Klasyfikacja limfogranulomatozy – chłoniaka Hodgkina

Współczesna klasyfikacja kliniczna chłoniaka Hodgkina, przyjęta w 1971 roku w Ann-Arbor, nie została poprawiona. Według klasyfikacji WHO z 2008 roku limfogranulomatoza ma następujące warianty morfologiczne:

• chłoniak Hodgkina z modułową przewagą limfoidalną;
• klasyczny chłoniak Hodgkina: klasyczny chłoniak Hodgkina i przewaga limfoidalna;
• klasyczny chłoniak Hodgkina i stwardnienie guzkowe;
• klasyczny chłoniak Hodgkina i chłoniak mieszany;
• klasyczny chłoniak Hodgkina i ubytek limfatyczny.

Ważne jest, aby wiedzieć! Podczas opracowywania klasyfikacji histologicznej diagnozę ustalono wyłącznie metodą histologiczną. Histologiczny opis diagnostycznych komórek Bieriezowskiego-Reeda-Sternberga i komórek towarzyszących pozwala na bezsporne i ostateczne potwierdzenie diagnozy. Charakterystyczny obraz kliniczny, typowe dane, badanie rentgenowskie, domniemane wnioski: cytologiczne lub histologiczne nie są podstawą do postawienia diagnozy.

Kiedy chłoniak Hodgkina atakuje nie tylko węzły chłonne, ale także inne narządy, w wyniku ciągłego podziału komórek powstaje nowy guz. Ten najczęstszy nowotwór atakuje węzły chłonne szyi. Ale komórki nowotworowe dostają się również do jamy klatki piersiowej, jamy brzusznej, pach i pachwin. Rak węzłów chłonnych Hodgkina dobrze reaguje na leczenie, dlatego jego odmiany: chłoniak guzkowy i stwardnienie guzkowe mają duże rokowanie w zakresie wyleczenia. AIDS często towarzyszy inny typ chłoniaka Hodgkina, chłoniak mieszany.

Nowa klasyfikacja WHO nowotworów tkanki krwiotwórczej i limfatycznej. III. Nowotwory limfoidalne.

Nowa klasyfikacja formacji limfatycznych WHO jest zaadaptowaną i sprawdzoną klasyfikacją R.E.A.L. – klasyfikacja (1994), gdzie podstawą są pewne formy nozologiczne. Uwzględnia się przy tym objawy morfologiczne, immunofenotypowe, genetykę molekularną i objawy kliniczne.

Nowa klasyfikacja umożliwia rozpoznawanie nowotworów z komórek B, komórek T/NK oraz izolowanie niektórych nowotworów wywodzących się z komórek progenitorowych i komórek dojrzałych (postacie rozsiane: białaczki, guzy węzłów chłonnych i pozawęzłowe). Zgodnie z klasyfikacją WHO, limfogranulomatoza (choroba Hodgkina) dzieli się na 4 klasyczne podtypy oraz wariant z przewagą limfoidalną.

Międzynarodowa klasyfikacja nowotworów tkanki limfatycznej (R.E.A.L.)

• IA. Guzy prekursorowe komórek B:

1. I.B-białaczka limfoblastyczna (chłoniak z prekursorów komórek B).

• I B. Guzy z obwodowych komórek B:

1. Przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B (białaczka proliferacyjna), chłoniak z małych limfocytów.
2. Białaczka prolimfocytowa z komórek B.
3. Immunocytoma (chłoniak limfocytowy).
4. Chłoniak z komórek płaszcza.
5. Chłoniak ze środka pęcherzyka, pęcherzykowy.
6. Chłoniak z komórek B strefy brzeżnej pęcherzyka.
7. Chłoniak śledziony z komórek strefy brzeżnej pęcherzyków.
8. Chłoniak z komórek strefy brzeżnej pęcherzyków limfatycznych błon śluzowych (związany z błoną śluzową, MLKHoma).
9. Białaczka włochatokomórkowa.
10. Plazmacytoma (szpiczak).
11. Rozlany chłoniak z dużych komórek B.
12. Chłoniak Burkitta.

II. Nowotwory z limfocytów T i komórek naturalnych zabójców (NK).

• II.A. Guz prekursorowy komórek T

1. Białaczka T-limfoblastyczna (chłoniak)

• II.B. Guzy z obwodowych limfocytów T:

1. Przewlekła białaczka limfocytowa T-komórkowa (białaczka T-prolimfocytowa).
2. Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów (LGL).
3. Białaczka z komórek NK.
4. Chłoniak z komórek T [białaczka dorosłych (HTLV1+)].
5. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T.
6. Chłoniak T-komórkowy jelita cienkiego.
7. Chłoniak z komórek T wątrobowo-śledzionowych gamma-sigma (y8).
8. Podskórny chłoniak T-komórkowy podobny do zapalenia tkanki podskórnej.
9. Ziarniniak grzybiczy (grzybica) (zespół Sézary’ego).
10. Anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy typu skórnego.
11. Chłoniaki z obwodowych komórek T, nieokreślone.
12. Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T.
13. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek, najczęstszy typ.

1. Przewaga limfoidalna (przewaga tkanki limfatycznej).
2. Stwardnienie guzkowe.
3. Wersja mieszana.
4. Wyczerpanie limfoidalne (uszczuplenie tkanki limfatycznej).

Ostra białaczka limfoblastyczna/chłoniak z komórek prekursorowych limfocytów B i T to nowotwory niedojrzałych limfocytów charakteryzujące się szybkim rozwojem i progresją. Najczęściej dotyczy dzieci i młodzieży: szpiku kostnego i krwi obwodowej.

Klasyfikacja ostrej białaczki limfoblastycznej

• Ostra białaczka limfoblastyczna z progenitorów komórek B (podgrupy cytogenetyczne):

1. t (9;22)(q34;q11); BCR/ABL;
2. t(v;11q23) przegrupowanie MLL;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Prekursory komórek T ostrej białaczki limfoblastycznej.
• Białaczka z komórek Burkitta.

Tabela głównych markerów różnicowania komórek białaczki i chłoniaka

Tabela różnicowych objawów diagnostycznych ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) i ostrej białaczki szpikowej (AML).

Tabela francusko-amerykańsko-brytyjskiej klasyfikacji ostrej białaczki limfoblastycznej

Przyczyny chłoniaków

Tkanka limfatyczna jest składnikiem układu odpornościowego, dlatego nowotwory zakłócają odporność i prowadzą do niedoboru odporności lub autoimmunizacji. Z kolei u pacjentów z wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności może rozwinąć się chłoniak. W przypadku wirusa Epsteina-Barra ryzyko zachorowania na białaczkę znacznie wzrasta.

Dziś nadal nie ma dokładnych danych na temat tego, dlaczego rozwija się chłoniak, przyczyny jego występowania są związane z substancjami toksycznymi, substancjami chemicznymi stale obecnymi w życiu człowieka oraz z genetyką. Przyczyny chłoniaka są również związane z obniżeniem odporności na skutek ciężkich chorób wirusowych, operacji i niezdrowego trybu życia.

Chłoniak odnosi się do nowotworów wieloklonalnych, których geny kodują receptory dla antygenów w wyniku ich reorganizacji w wyniku różnicowania limfocytów T i B. Dlatego do każdego limfocytu przyłączony jest unikalny receptor antygenu. W miarę postępu nowotworu jest on reprodukowany przez komórki potomne.

Chłoniak w początkowych stadiach nie objawia się żadnymi specjalnymi objawami. Zespoły uciskowe są możliwe z powodu powiększonych węzłów chłonnych, co powoduje żółtaczkę, silną duszność i obrzęk nóg. Stan pacjenta zależy od stadium chłoniaka.

Film informacyjny: Układ limfatyczny organizmu

Etapy chłoniaków. Klasyfikacja według systemu TNM

Stopnie zaawansowania chłoniaka determinują ogólny stan pacjenta i wpływają na rokowanie przeżycia. Istnieją 4 etapy raka węzłów chłonnych:

Chłoniak w stopniu 1 – wykryto guz:

• w jednym węźle chłonnym jednego narządu;
• limfatyczny pierścień gardłowy;
• grasica;
• śledziona.

Etap dzieli się na etapy: I i IE.

Drugi etap chłoniaka dzieli się na etapy II i IIE:

1. Etap II: Komórki nowotworowe znajdują się w dwóch lub więcej węzłach chłonnych po obu stronach przepony (cienkiego mięśnia między płucami, który ułatwia oddychanie i oddziela klatkę piersiową od otrzewnej).
2. Etap IIE: Komórki nowotworowe znajdują się w jednej lub kilku grupach węzłów chłonnych pod lub nad przeponą, a także w zewnętrznych węzłach chłonnych w pobliskim narządzie lub mięśniu ciała. Chłoniak w stadium 2 - rokowanie będzie korzystne w przypadku braku czynników ryzyka, niekorzystne - w obecności jednego lub więcej czynników ryzyka:

• guz w mostku osiągnął 10 cm;
• guz w węzłach chłonnych i narządach;
• czerwone krwinki osadzają się we krwi z dużą prędkością;
• Komórki nowotworowe zajęły 3 lub więcej węzłów chłonnych;
• obecność objawów: gorączka, nocne uderzenia gorąca, utrata masy ciała.

Chłoniak w stadium 3 – dzieli się na trzy stadia: III, IIIE, IIIS i IIIE, S. Zajęte są LN po obu stronach przepony, narząd i/lub śledziona.

1. Stopień III: Guz rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych pod i nad przeponą, zlokalizowane w górnej części jamy brzusznej.
2. Stadium IIIE: Rak rozprzestrzenił się na grupy węzłów chłonnych pod i nad przeponą. Ponadto nieprawidłowe komórki znajdują się poza węzłami chłonnymi w najbliższym narządzie lub obszarze ciała, w węzłach chłonnych zlokalizowanych wzdłuż aorty w miednicy.
3. Stadium IIIS: Komórki nowotworowe znajdują się w grupach węzłów chłonnych pod i nad przeponą oraz w śledzionie.
4. Etap IIIE, S: Nieprawidłowe komórki znajdują się w grupach węzłów chłonnych pod i nad przeponą, poza węzłami chłonnymi w pobliskim narządzie lub obszarze ciała oraz w śledzionie.

Chłoniak w stadium 3 – rokowanie jest korzystne przy braku czynników ryzyka. Złe rokowanie z czynnikami ryzyka:

• Męska płeć;
• wiek powyżej 45 lat;
• obniżony poziom albuminy lub hemoglobiny we krwi;
• podwyższony poziom leukocytów we krwi (15 000 lub więcej);
• poziom limfocytów jest obniżony (poniżej 600 lub poniżej 8% liczby leukocytów).

Chłoniak w stadium 3 - perspektywę wyzdrowienia przy odpowiednim leczeniu obserwuje się u 10-15%, oczekiwana długość życia wynosi 5 lat lub więcej - u 80-85% pacjentów.

Chłoniak w stadium 4 – charakteryzujący się następującymi objawami:

• guz rozprzestrzenił się poza węzły chłonne i zajął jeden lub więcej narządów; komórki złośliwe znajdują się w węzłach chłonnych w pobliżu tych narządów;
• patologię stwierdzono poza węzłami chłonnymi w jednym narządzie i rozprzestrzeniła się poza ten narząd;
• Komórki nowotworowe znaleziono w narządach odległych: płynie mózgowo-rdzeniowym, płucach, szpiku kostnym, wątrobie.

Chłoniak w stadium 4, jak długo żyją? Trudno odpowiedzieć jednoznacznie, gdyż przy zastosowaniu nowoczesnych technik intensywnych, według najnowszych badań, pięcioletnie przeżycie zaobserwowano u 60% chorych. Jeśli chłoniak zostanie potwierdzony, ostatni etap - objawy będą agresywne z powodu przerzutów, z których nie ma litości dla żadnego narządu, tkanek miękkich i węzłów chłonnych.

Chłoniak w stadium 4 – rokowania dotyczące całkowitego wyzdrowienia organizmu są niekorzystne, ponieważ u każdego pacjenta stwierdza się czynniki ryzyka.

Klasyfikacja systemu TNM – zasady ogólne

Ogólne zasady systemu TNM

Aby móc opisać anatomiczne rozmieszczenie zmiany, przyjęto system TNM. Opiera się na trzech głównych elementach. Z nich możesz dowiedzieć się:

• T – rozprzestrzenienie się guza pierwotnego;
• N – brak lub obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i stopień ich uszkodzenia;
• M – brak lub obecność przerzutów odległych.

Aby określić rozprzestrzenianie się procesu złośliwego, do tych trzech składników dodaje się liczby: T0. T1. T2. T3. T4. Nie. N1. N2. N3. M0. M1.

Ogólne zasady dotyczące nowotworów dowolnej lokalizacji:

• Wszystkie przypadki muszą zostać potwierdzone histologicznie w momencie rozpoznania. Jeśli nie ma potwierdzenia, takie przypadki są opisane osobno.
• Każdą lokalizację opisują dwie klasyfikacje:

1. Przed rozpoczęciem leczenia stosuje się klasyfikację kliniczną TNM (lub cTNM). Opiera się na danych z badania klinicznego, radiologicznego, endoskopowego biopsji, chirurgicznych metod badawczych i szeregu metod dodatkowych.
2. Klasyfikacja patoanatomiczna (pooperacyjna, klasyfikacja patohistologiczna) jest oznaczona jako pTNM. Opiera się na danych uzyskanych przed rozpoczęciem leczenia, ale jest uzupełniany lub modyfikowany na podstawie informacji uzyskanych podczas operacji lub badania materiału operacyjnego.

W patologicznej ocenie guza pierwotnego (pT) wykonuje się biopsję (lub) resekcję guza pierwotnego, aby umożliwić ocenę najwyższego stopnia pT.

Aby ocenić patologię regionalnych węzłów chłonnych (pN), należy je odpowiednio usunąć i określić brak (pN0) lub ocenić najwyższą granicę kategorii pN.

Ocenę patologiczną przerzutów odległych (pM) przeprowadza się po badaniu mikroskopowym.

• Po zdefiniowaniu kategorii T, N, M i/lub pT, pN i pM etapy są grupowane. Ustalony stopień rozprzestrzenienia procesu nowotworowego według systemu TNM lub według etapów w dokumentacji medycznej nie ulega zmianie. Klasyfikacja kliniczna pomaga w wyborze i ocenie metod leczenia, klasyfikacja patologiczna pozwala uzyskać dokładne dane dotyczące rokowania i oceny odległych wyników leczenia.
• Jeżeli istnieją wątpliwości co do poprawności zdefiniowania kategorii T. N lub M, należy wybrać kategorię najniższą (rzadziej spotykaną) i grupować po etapach.
• Jeżeli w jednym narządzie występuje wiele synchronicznych nowotworów złośliwych, klasyfikacja opiera się na ocenie guza z najwyższą kategorią T. Dodatkowo należy podać liczbę guzów (ich krotność) - T2(m) lub T2(5).

W obecności synchronicznych obustronnych guzów sparowanych narządów każdy z nich jest klasyfikowany osobno. W przypadku nowotworów tarczycy (8), wątroby i jajnika, kryterium kategorii T jest mnogość.

• Kategorie lub grupy etapów zdefiniowane przez TNM są wykorzystywane do celów klinicznych lub badawczych do czasu zmiany kryteriów klasyfikacji.

Chłoniaki nieziarnicze – klasyfikacja

Główne i najczęstsze to:

• Guzy z komórek B z limfocytów B:

1. Chłoniak limfoblastyczny B (ostra białaczka limfoblastyczna z komórek B);
2. chłoniak limfatyczny (przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B)
3. Białaczka prolimfocytowa z komórek B (chłoniak z małych limfocytów z komórek B);
4. chłoniak limfoplazmatyczny;
5. chłoniak strefy brzeżnej śledziony (chłoniak śledziony) z lub bez kosmków limfocytowych;
6. białaczka włochatokomórkowa;
7. szpiczak/plazmocytoma z komórek plazmatycznych (chłoniak plazmoblastyczny);
8. pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej z komórek B typu MALT;
9. chłoniak grudkowy;
10. Chłoniak strefy brzeżnej z komórek B z monocytowymi limfocytami B;
11. chłoniak z komórek płaszcza (chłoniak z komórek płaszcza);
12. chłoniak wielkokomórkowy: chłoniak anaplastyczny, śródpiersiowy i rozlany z dużych komórek B (chłoniak z komórek B);
13. chłoniak śródpiersia - rozlany duży limfocyt B;
14. pierwotny chłoniak wysiękowy;
15. białaczka/chłoniak Burkitta;
16. chłoniak anaplastyczny z dużych komórek.

• T i NK – nowotwory z komórek T i prekursorów limfocytów T:

1. chłoniak limfoblastyczny T;

• Chłoniak z komórek T z obwodowych (dojrzałych) limfocytów T:

1. białaczka prolimfocytowa z komórek T;
2. Białaczka T-komórkowa z dużych ziarnistych limfocytów;
3. Agresywna białaczka z komórek NK;
4. chłoniak z komórek T/białaczka dorosłych (HTLV1+) lub chłoniak z obwodowych komórek T;
5. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego;
6. chłoniak T-komórkowy związany z enteropatią;
7. chłoniak wątrobowo-komórkowy T;
8. Chłoniak tkanki podskórnej przypominający zapalenie tkanki podskórnej z komórek T;
9. Ziarniniak grzybiczy/zespół Sézary’ego;
10. Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek T/0 z pierwotnym zajęciem skóry;
11. Chłoniak z obwodowych komórek T, nieokreślony;
12. chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T;
13. Anaplastyczny chłoniak z dużych komórek, T/0-komórkowy, z pierwotnym zajęciem układowym.

Chłoniaki nieziarnicze dzielą się na 2 typy: nowotwory z komórek B i T.

Leczenie ich jest inne, ponieważ są to:

• agresywny - szybko narastający i postępujący, objawiający się wieloma objawami. Ich leczenie rozpoczyna się natychmiast. Daje to szansę całkowitego pozbycia się guzów nowotworowych;
• Chłoniaki łagodne są przewlekłe, łagodne lub o niskim stopniu złośliwości. Ich stan wymaga stałego monitorowania i okresowego leczenia.

Rozlane guzy z dużych komórek B to agresywne formy onkologiczne, które wywodzą się z dowolnego narządu, ale częściej z węzłów chłonnych szyi, pach i pachwin. Szybki postęp nie uniemożliwia dobrej odpowiedzi guza na leczenie.

Marginalne – nieagresywne formy nowotworu. Istnieją ich odmiany i występują w śledzionie, węzłach chłonnych lub innych narządach, które nie należą do układu limfatycznego. Częściej pojawiają się u mężczyzn po 60. roku życia.

Limfoblastyczny to rodzaj chłoniaka z komórek T. Limfoblastyczny T odnosi się do nowotworów złośliwych składających się z niedojrzałych limfocytów T. Są dziedziczone.

Anaplastyczny – odnosi się do agresywnych postaci chłoniaków T-komórkowych. Normalne muszą pełnić funkcję ochronną ciała. Ale te komórki nowotworowe są słabo rozwinięte. Gromadzą się i powiększają w pachwinie, szyi i pod pachami.

Śródpiersie tworzą komórki B i znajdują się w śródpiersiu starszych kobiet.

Chłoniak rozlany drobnokomórkowy (chłoniak drobnokomórkowy) to rodzaj chłoniaka nieziarniczego z komórek B. Rosną powoli i są trudne w leczeniu.

Chłoniaki angioimmunoblastyczne z komórek T słabo reagują na leczenie i mają złe rokowanie.

Chłoniaki pozawęzłowe charakteryzują się złośliwym rozwojem narządów wewnętrznych, w tym mózgu, jelit i żołądka.

Chłoniaki jelit są często wtórne i objawiają się nudnościami, bólem brzucha i krwią w kale.

Chłoniaki jamy brzusznej występują u dzieci i osób starszych. Guzy Hodgkina i nieziarnicze typu b i t atakują otrzewną.

Złośliwe zmiany skórne są rzadkie i charakteryzują się występowaniem licznych nowotworów, swędzeniem i zapaleniem skóry.

Chłoniak śródpiersia jest najczęściej nieziarniczym guzem pierwotnym nieziarniczym z limfocytów B o powolnej, agresywnej postaci, ale są one rzadkie.

Chłoniak kości: pierwotny i wtórny występuje w stawach kręgosłupa, żebrach i kościach miednicy. Jest to konsekwencja przerzutów.

Chłoniak nerki jest wtórną postacią nowotworu wynikającą z gromadzenia się komórek nowotworowych w narządzie.

Chłoniak wątroby występuje w 10% wszystkich potwierdzonych chłoniaków. Objawia się niespecyficzną zgagą i bólem w prawym podżebrzu lub objawami żółtaczki, co utrudnia potwierdzenie diagnozy.

Chłoniak tarczycy jest nowotworem wtórnym nieziarniczym. Rzadko występuje z powodu przerzutów do węzłów chłonnych szyi.

Chłoniak OUN stał się częstszy w ciągu ostatnich 10 lat z powodu AIDS. Guz atakuje mózg i rdzeń kręgowy.

Chłoniak pachwinowy występuje w 3% wszystkich przypadków raka. Rak jest agresywny i trudny w leczeniu.

Chłoniak gałki ocznej, rodzaj chłoniaka nieziarniczego, występuje rzadko u pacjentów w wieku powyżej 30 lat.

Chłoniak płaszcza wyrasta z komórek regionu płaszcza. W przypadku mężczyzn powyżej 60. roku życia rokowanie jest złe.

Chłoniak plazmablastyczny występuje rzadko, ale jest szczególnie agresywny: zmniejsza się poziom hemoglobiny i płytek krwi, gwałtownie zwiększa się liczba białych krwinek.

Chłoniak przestrzeni zaotrzewnowej zajmuje węzły chłonne i daje przerzuty do okolicy żołądka, powodując raka wtórnego.

Chłoniak ramion występuje jako nowotwór wtórny, gdy naczynia lub żyły są uciskane przez powiększone węzły chłonne. Powoduje to obrzęk dłoni.

Chłoniak Burkitta występuje, gdy w organizmie dziecka pojawia się wirus opryszczki w stadium 4. Odnotowano pojedyncze przypadki w Rosji.

Oczekiwana długość życia z chłoniakiem tego czy innego typu

Jak długo ludzie żyją z chłoniakiem? Jest tak wiele rodzajów chłoniaków, tak wiele indywidualnych objawów i rokowań. Przyjrzyjmy się najsłynniejszym typom chłoniaków.

Chłoniak Hodgkina lub limfogranulomatoza. Różni się od innych typów pojawieniem się tkanki nowotworowej z gigantycznych limfocytów B w węzłach chłonnych. Tkanka składa się ze specjalnych komórek zwanych komórkami Bieriezowskiego-Sternberga-Reeda.

Dzięki terminowemu i odpowiedniemu leczeniu organizm daje pozytywną reakcję. Chłoniak Hodgkina - rokowanie w stadiach 1-2 wynosi 90% i więcej, w stadiach 3-4 - 65-70%. W przypadku nawrotów 50% lub więcej pacjentów zostaje wyleczonych. Po 5-letniej remisji chłoniaka uważa się za wyleczonego, jednak pacjenci są rejestrowani i monitorowani do końca życia, gdyż nawrót może nastąpić nawet po latach.

Chłoniak nieziarniczy – długość życia zależy od rodzaju nowotworu, jego stadium i złożonej terapii. Najbardziej agresywne formy NL najczęściej dają korzystne rokowanie po chemioterapii w połączeniu ze środkami ludowymi: ziołami leczniczymi i grzybami. Chłoniak nieziarniczy - oczekiwana długość życia przekracza 5 lat i wyleczenie u 40% pacjentów.

W przypadku uwzględnienia chłoniaka nieziarniczego śledziony rokowanie jest korzystne i wynosi 95% do momentu rozsiewu komórek złośliwych. Późne stadia charakteryzują się splenomegalią – nieprawidłowym powiększeniem narządu. Kiedy złośliwe limfocyty przedostają się do szpiku kostnego, układu krążenia i „magazynują” tkankę limfatyczną w organizmie, tylko 10-15% pacjentów przeżywa 5 lat.

Chłoniak z małych limfocytów: rokowanie jest takie samo jak w przewlekłej białaczce limfatycznej. Guzy te są prawie identyczne, ponieważ różni się jedynie stopień zaangażowania krwi obwodowej w proces onkologiczny.

Od małych limfocytów i przewlekłego chłoniaka limfatycznego: początkowo nie pojawiają się objawy, następnie pojawia się niespecyficzna utrata masy ciała i apetytu. Drugi etap charakteryzuje się powikłaniami bakteryjnymi na tle hipogammaglobulinemii, a także autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością autoimmunologiczną, powiększeniem węzłów chłonnych i powiększeniem żelatosplenomegalii.

Przeżycie po leczeniu wynosi 4-6 lat. Kiedy nowotwory te przekształcają się w bardziej agresywne, takie jak białaczka prolimorfocytowa lub chłoniak rozlany z dużych limfocytów B, przeżywalność wynosi 1 rok.

Chłoniak grudkowy - rokowanie jest niemożliwe, ponieważ guz wyróżnia się translokacją chromosomową t (14:18) i chłoniak jest uważany za nieuleczalny. Wskaźnik rokowania lekarzy w wiodących krajach nie został jeszcze wyjaśniony. Jeśli wyznaczają nam trzy grupy ryzyka, to pierwsza jest najkorzystniejsza. Przy długotrwałej remisji pacjenci żyją dłużej niż 20 lat. Osoby starszego pokolenia po 50 latach żyją zaledwie 3,5-5 lat.

Za najbardziej niekorzystne rokowanie uważa się chłoniaka wielkokomórkowego, rokowanie zależy od stopnia zaawansowania. W stadiach III-IV obserwuje się niską oczekiwaną długość życia ze względu na zmiany pozawęzłowe, stan ogólny i obecność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy.

Ludzie chorują częściej w późniejszych latach. Zmiany lokalizują się w węzłach chłonnych szyi, otrzewnej, a także pozawęzłowo w jądrach, przewodzie pokarmowym, tarczycy, gruczołach ślinowych, kościach, mózgu i skórze. Guzy pojawiają się w płucach, nerkach i wątrobie. Wskaźnik przeżycia pięcioletniego wynosi do 70–60% (stadia 1–2) i 40–20% (stadia 3–4).

Rozlany mięsak limfatyczny z dużych limfocytów B charakteryzuje się rozrostem naciekającym, w związku z czym naczynia krwionośne, drogi oddechowe i nerwy rosną, kości ulegają zniszczeniu, a szpik kostny zostaje zaatakowany już na początku choroby (10-20%). Przerzuty wykrywa się w ośrodkowym układzie nerwowym, w późniejszych stadiach szczególnie dotknięty jest szpik kostny i pojawia się białaczka. Przy takim przebiegu choroby trudno przewidzieć.

Chłoniak śródpiersia często występuje u młodych kobiet, rokowanie wyzdrowienia u chorych wynosi do 80%, jeśli procesy są zlokalizowane w stadiach 1-2. Guz może rozprzestrzenić się na otaczające tkanki i narządy, ale przerzuty są rzadkie. Pozawęzłowy chłoniak śródpiersia objawia się w 30% przypadków w obrębie pierścienia limfatycznego gardła, przewodu pokarmowego, zatok przynosowych, kości lub ośrodkowego układu nerwowego. W 25% przypadków guz atakuje szpik kostny, co można wykryć w stadiach 1-2. W stadiach 3-4 wskaźnik przeżycia 5-letniego wynosi 30-40%.

Film informacyjny: Cechy kliniczne i morfologiczne chłoniaka z dużych komórek B śródpiersia

Jak przydatny był dla Ciebie ten artykuł?

Jeśli znajdziesz błąd, po prostu zaznacz go i naciśnij Shift + Enter lub kliknij tutaj. Dziękuję bardzo!

Dziękuję za Twoją wiadomość. Wkrótce naprawimy błąd