Diagnosi del travaglio: ogni fase ha le proprie analisi e studi. Tecniche per isolare la placenta separata

Il parto è il processo di espulsione dall'utero del feto, della placenta con le membrane e del liquido amniotico dopo la fine del suo ciclo di sviluppo. La nascita fisiologica avviene in media dopo 10 mesi ostetrici (280 giorni o 40 settimane).
Meccanismi del parto. I meccanismi di inizio del travaglio rimangono poco chiari, nonostante un gran numero di studi su questo tema. U tipi diversi organismi, questi meccanismi differiscono. Ad esempio, nei conigli, l'inizio del travaglio è associato alla cessazione dell'azione del progesterone. Ma questo meccanismo non ha prova convincente in relazione ad una persona. Attualmente sono in fase di studio i ruoli dell’ossitocina e delle prostaglandine nell’avvio del travaglio. È noto che verso la fine della gravidanza, nelle cellule della decidua e del miometrio aumenta il numero di recettori sensibili all'ossitocina. L'ossitocina, legandosi a questi recettori, stimola il rilascio di prostaglandine, in particolare PGE 2. Inoltre, l'ossitocina può aumentare la permeabilità degli ioni calcio, che attivano actina e miosina. È stato suggerito anche che la prolattina decisiva sia coinvolta nella modulazione dell'azione dell'ossitocina.
L'ipotesi più interessante avanzata da Liggins è che il segnale dell'inizio del travaglio sia il rilascio di cortisolo da parte del feto. Sono stati condotti studi su pecore e la ghiandola pituitaria o la surrenectomia hanno portato ad un prolungamento della gravidanza, e la somministrazione di cortisolo e ACTH al feto ha causato nascita prematura. Nel 1933, Malpas descrisse un travaglio ritardato in donne incinte anencefaliche e suggerì che la causa fosse un difetto nell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

L'inizio del periodo preparatorio al parto coincide con l'inizio della maturazione del sistema epifisi-ipotalamo-ipofisi del feto. Il rilascio degli ormoni surrenalici fetali nella circolazione fetoplacentare e materna modifica il metabolismo degli steroidi: una diminuzione dei livelli di progesterone dovuta all'effetto del cortisolo fetale sulla 17-a-idrossilasi e 17-20-liasi della placenta a favore di un aumento nella produzione di estrogeni. Il rilascio di cortisolo provoca l'escrezione urinaria di proteine termostabili, una sostanza che attiva la fosfolipasi, che porta al rilascio di acido arachidonico e forte aumento produzione di prostaglandine. Forse il cortisolo gioca un ruolo nel processo di degenerazione dell'epitelio della decidua e dell'amnio, dovuto all'ischemia emocostrittiva delle membrane, che porta al rilascio di enzimi lisosomiali che stimolano la produzione di PG e limita la durata della gestazione.

L'influenza del parto sul corpo della madre.
Consumo di energia. Il parto è un periodo di notevole dispendio energetico, dovuto principalmente alle contrazioni uterine. L’energia è fornita principalmente dal metabolismo del glicogeno. Attualmente dentro pratica ostetrica una donna non riceve nutrimento all'inizio del travaglio e quindi le riserve di glicogeno si esauriscono rapidamente e l'energia viene generata attraverso l'ossidazione dei grassi. Ciò può portare all'accumulo di chetoni nel sangue, alla formazione di acido idrossibuterico D-3 e, in misura minore, di acido lattico. Successivamente si sviluppa un'acidosi metabolica moderata. Ciò si verifica principalmente nella seconda fase del travaglio, anche se il pH del sangue rimane invariato intervallo normale da 7,3 a 7,4 per compensi moderati alcalosi respiratoria, derivante dall'iperventilazione, che è comune in questo momento. Un ulteriore dispendio energetico porta ad un moderato aumento della temperatura corporea, accompagnato da sudorazione e perdita di liquidi dal corpo. La temperatura corporea durante il parto, in assenza di chetoacidosi, non aumenta più di 37,8 C. Cambiamenti del sistema cardiovascolare. Il lavoro funzionale del cuore aumenta del 12% durante il periodo di apertura e del 30% durante il periodo di espulsione.L'aumento del lavoro funzionale del cuore è espresso da un aumento della gittata sistolica e della frequenza cardiaca. Media pressione arteriosa aumenta di circa il 10%, e al momento della contrazione può essere notevolmente maggiore. Questi cambiamenti nella funzione cardiaca aumentano progressivamente in base alla forza delle contrazioni uterine. Alla fine del travaglio la pressione aumenta di 40-50 mmHg. Arte. e un aumento del flusso sanguigno nel circolo sistemico. Dopo il parto si verificano ulteriori cambiamenti nel funzionamento del cuore. In genere, entro 3-4 giorni si osserva una bradicardia moderata e un aumento della gittata sistolica, cambiamenti che possono essere pericolosi nelle donne con patologia cardiaca scompensata o anemia grave.

PERIODO PRELIMINARE (dalle 38 settimane prima dell'inizio del parto), caratterizzato da:
- formazione di una dominante generica nel sistema nervoso centrale sul lato della placenta (clinica: sonnolenza, perdita di peso di 1-2 kg),
- predominanza dell'attività adrenergica sistema nervoso, aumento dell'attività dell'acetilcolina,
- aumento della secrezione di estriolo con variazione del rapporto estrogeni/progesterone,
- cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue: aumento dei livelli di potassio e calcio, diminuzione dei livelli di magnesio,
- formazione del segmento inferiore dell'utero,
- fissazione della parte presentata del feto,
- cambiamenti strutturali cervice (cervice “matura”),
- aumento della secrezione di cortisolo da parte del feto,
- distacco del palo inferiore sacco amniotico,
- la comparsa di "messaggeri" del parto.

Forze ancestrali di espulsione:
1. Le contrazioni sono contrazioni periodiche e ripetute dell'utero.
2. Spinta: contrazioni simultanee della parete addominale, che si verificano di riflesso quando la testa preme sui muscoli pavimento pelvico.

DURANTE IL 1° PERIODO DEL TRAVASTO (periodo di dilatazione)
Cambiamenti miometriali:
La contrazione è la contrazione delle fibre muscolari,
La retrazione è uno spostamento delle fibre muscolari con crescente ispessimento del corpo uterino, allungamento del segmento inferiore e levigamento della cervice.
La distrazione è uno stiramento dei muscoli cervicali associato al riarrangiamento della retrazione delle fibre muscolari. La distrazione porta alla completa apertura dell'orifizio uterino.
° Effetto Ferguson - aumento della produzione di ossitocina da parte della ghiandola pituitaria in risposta alla distensione cervicale e terzo superiore vagina.
Processi della prima fase del travaglio:
- levigamento e dilatazione della cervice, dispiegamento del segmento inferiore,
- formazione della CINTURA INTERNA A CONTATTO - luoghi in cui la testa è ricoperta dalle pareti del segmento inferiore con separazione liquido amniotico alla parte anteriore e posteriore. L'azione idraulica del sacco amniotico si verifica solo quando quantità sufficiente liquido amniotico,
- formazione della vescica fetale - parti delle membrane del polo inferiore ovulo, che penetrano con il liquido amniotico nel canale cervicale e favoriscono la levigatura della cervice e l'apertura della faringe,
- formazione di un ANELLO DI CONTRAJUZIONE - il confine tra il miometrio ispessito del segmento superiore e il segmento inferiore allungato dell'utero. Viene determinato solo quando fuoriesce l'acqua. Il processo di retrazione porta alla formazione dell'anello. L'altezza normale dell'anello di contrazione = 8 cm L'anello di contrazione viene palpato solo quando viene rilasciato il liquido amniotico. Altezza di contrazione in piedi. gli anelli indicano indirettamente il grado di apertura della faringe uterina: 1 dito sopra il pube = 4 cm, 2 dita = 6 cm, 3 dita = 8 cm e 4 dita sopra il pube = 10 cm (apertura completa della faringe ostetrica) , - versamento tempestivo di liquido amniotico

Per diagnosticare la perdita d'acqua si utilizza: uno striscio di secrezioni (sintomo della carta), un “amniotest” diagnostico, la somministrazione intraamniale di carminio indaco (si inserisce un tampone sterile di controllo nella vagina), l'osservazione (con un control pad) sotto il controllo della temperatura corporea.
Fasi della prima fase del travaglio (Libero).
1. Fase latente - prima dell'apertura ostetrica di 4 cm = 5 -8 ore.
2. Fase attiva - da 4 cm all'apertura completa della faringe ostetrica = 2 - 4 ore, la velocità media di apertura della faringe ostetrica nelle donne primipare = 1,0° 1,2 cm/ora, nelle donne multipare = 1,5 - 2,0 cm / ora.
a) fase di accelerazione
b) fase di massimo sollevamento
c) fase di decelerazione2 - da 8 cm alla completa apertura, durata nel 1° parto = 1 ora (non più di 3 ore), nelle multipare = 15 minuti. (non più di 1 ora).
PARTOGRAMMA (curva di Friedman): registrazione grafica del travaglio con valutazione del grado di apertura della cervice, avanzamento della parte presentante del feto lungo il canale del parto, pressione arteriosa e temperatura corporea della madre, frequenza cardiaca fetale.

Criteri di valutazione attività lavorativa.
1. VALUTAZIONE DEL TONO BASALE - il tono miometriale più basso al di fuori della contrazione. Il tono normale dell'utero nella 1a fase del travaglio viene confrontato con il tono del muscolo quadricipite femorale pari a 10±2 mmHg
2. FREQUENZA DELLE CONTRAZIONI (aumenta in posizione supina): normale - 2-5/10 min, tachisistole - più di 5/10 min, bradisistole - meno di 2/10 min.
3. REGOLARITA'.
4. L'INTENSITÀ (FORZA) DELLE CONTRAZIONI3 (nel primo parto più che nei successivi) è determinata dalla pressione intrauterina durante le contrazioni. Nel 1o periodo, la forza normale delle contrazioni è 30-60 mmHg e nel 2o periodo - 80-100 mmHg.
5. DURATA DEL CONTRATTO - dall'inizio della contrazione al completo relax miometrio: nel 1° periodo è pari (secondo la tocografia) ° 80-90 sec., nel 2° periodo – 90 - 120 sec.
6. EFFICIENZA. Determinato dal grado di apertura della faringe uterina.
7. GRADO DI DOLORE.
Fonti fisiologiche del dolore: plessi nervosi del canale cervicale, parametrio, legamenti sacrali e rotondi, vasi uterini. Ragioni cliniche dolore intenso: eccessiva rigidità della cervice, membrane dense, pizzicamento del labbro anteriore della cervice, allungamento eccessivo del segmento inferiore.
8. ATTIVITÀ DELL'UTERO ° prodotto dell'intensità delle contrazioni e della frequenza in 10 minuti. A = 1 x V, norma = 150-240 UI Montevideo.
DURANTE LA 2° FASE DEL TRAvaglio (periodo di espulsione)
Processi della seconda fase del travaglio:
- apertura completa della faringe ostetrica,
- avanzamento del feto attraverso il canale del parto,
- nascita di un feto.

DURANTE LA 3a FASE DEL TRAVASTO (periodo postpartum)
Dopo la nascita del feto, la pressione intrauterina aumenta fino a 300 mmHg, che è molte volte superiore alla pressione sanguigna nei vasi miometriali e contribuisce alla normale emostasi. Dopo la nascita del feto, la placenta si contrae, la pressione nei vasi del cordone ombelicale aumenta fino a 50°80 mmHg. e se il cordone ombelicale non viene clampato, si verifica una trasfusione di 60°80 ml. sangue al feto. Pertanto, il clampaggio del cordone ombelicale è indicato dopo l'arresto della pulsazione. Durante le successive 2°3 contrazioni, la placenta si separa e viene rilasciata.

Opzioni di separazione della placenta:
1. Centrale (Schultz).
2. Regionale (Duncan).

Segni di separazione placentare:
1. Schroeder: cambiamento di forma, altezza del fondo dell'utero e suo spostamento a destra (poiché il legamento rotondo destro è più corto di quello sinistro).
2. Alfreda - la legatura dalla fessura genitale viene abbassata di 10 cm.
3. Mikulich: voglia di spingere.
4. Klein - allungamento e mancanza di retrazione inversa del cordone ombelicale durante lo sforzo.
5. Kostner - Chukalov Assenza di retrazione del cordone ombelicale quando si preme con il bordo del palmo regione sovrapubica.
6. Strassmann: mancanza di afflusso di sangue all'estremità pizzicata del cordone ombelicale durante lo sforzo.

GESTIONE DEI BAMBINI.
Indicazioni per l'esame vaginale:
1. Con l'inizio del travaglio.
2. Ogni 6 ore per valutare la situazione ostetrica.
3. Rilascio di liquido amniotico.
4. Distress fetale.
5. Per eseguire l'amniotomia.
6. Prima di somministrare analgesici narcotici.
7. Prima dell'operazione imminente.
8. In caso di gravidanza multipla dopo la nascita del primo feto.
9. Sanguinamento durante il parto (con sala operatoria schierata).
10. Sospetto di debolezza e incoordinazione del travaglio.
11. Sospetto di errato inserimento della parte presentante.

Parametri determinati durante l'esame vaginale.
1. Condizione dei genitali esterni e molli canale di nascita(setti, cicatrici, stenosi, vene varicose).
2. Il grado di accorciamento della cervice o di apertura della faringe uterina.
3. Consistenza (grado di rammollimento, rigidità) della cervice o dei bordi della faringe uterina.
4. Condizioni del sacco amniotico.
5. La parte presentata e la sua relazione con i piani del bacino.
6. Punti di identificazione della parte presentata del feto.
7. Dimensione coniugata diagonale.
8. Caratteristiche della pelvi (esostosi, tumori, deformità).
9. La natura e la quantità di secrezioni dal tratto genitale.

GESTIONE DELLA 1° FASE DEL LAVORO.
Segni clinici 1a fase del travaglio:
- contrazioni regolari con una frequenza di almeno 2 ogni 10 minuti, accompagnate da cancellazione della cervice (nelle donne primipare) o apertura della cervice esterna (nelle donne multipare),
- apertura della faringe ostetrica,
- rilascio tempestivo del liquido amniotico (quando l'apertura ostetrica è di almeno 6 cm),
- inserimento della testa come piccolo segmento all'ingresso della piccola pelvi nelle primipare quando la faringe uterina si apre più di 8 cm.La testa del feto si considera inserita quando il liquido amniotico si rompe e la faringe ostetrica si apre almeno 6 cm.
Posizione della partoriente: consigliata la posizione semi-Fowler sulla schiena con posizione rialzata parte in alto torso (semi-Fowler). In questo caso l'asse del feto e dell'utero coincidono e sono perpendicolari al piano di ingresso del bacino, il che contribuisce al corretto inserimento della testa.
Principi di gestione della prima fase del travaglio:
- controllo sulla dinamica del lavoro,
- prevenzione delle anomalie delle forze generiche,
- prevenzione dell'ipossia fetale: somministrazione per via endovenosa 500° 1000 ml. Soluzione di glucosio al 5%, monitoraggio cardiaco, atropinizzazione.
- valutazione funzionale bacino: segni di Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Vantaggi della tachicardia indotta (atropinizzazione):
1. Aumento del volume minuto.
2. Migliorare lo scambio di gas tra madre e feto.
3. Maggiore selezione prodotti acidi.
4. Diminuire la pCO2. Svantaggi dell'atropinizzazione: esaurimento del potenziale energetico del miocardio fetale e diminuzione dell'afflusso di sangue al cuore in caso di superamento livello critico tachicardia.

Indicazioni per l'amniotomia:
1. Alla fine del 1° periodo, quando l'apertura ostetrica è di 6-7 cm.
2. Sacco amniotico piatto (oligoidramnios, non presentazione completa placenta).
3. Polidramnios.
4. Placenta previa incompleta (solo con lo sviluppo del travaglio regolare).
5. Sindrome da ipertensione, nefropatia o patologia del sistema cardiovascolare.
6. Amniotomia programmata con tendenza al post-termine e altre indicazioni per parto “programmato”.

Sollievo dal dolore durante il parto.
1. Anestesia epidurale durante il parto (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg o S.Lidocaini 60mg) - durata d'azione 1,5-2 ore.
2. Analgesici narcotici(Meperidina (Demerol)1, Promedoli 2, Fentanili 3).
3. L'analgesia del pudendo (10 ml di soluzione di lidocaina all'1% (o soluzione di novocaina allo 0,5%) viene iniettata nella proiezione di entrambe le tuberosità ischiatiche.

GESTIONE DELLA 2° FASE DEL LAVORO.
Segni clinici della seconda fase del travaglio:
- completa apertura dell'utero,
- la comparsa di tentativi,
- avanzamento del feto lungo il canale del parto (testa nella cavità pelvica),
- taglio ed eruzione della testa del feto, nascita del feto

Metodi esterni per determinare la posizione della testa nella cavità pelvica:
1. Manovra di Piskachek: pressione con il 2° e il 3° dito lungo il bordo delle grandi labbra, parallelamente alle pareti della vagina.
2. Manovra di Genter: pressione all'esterno della contrazione con le dita situate attorno all'ano.
Interpretazione: le dita raggiungono la testa se questa si trova in una parte stretta della piccola pelvi o sul pavimento pelvico.

Principi di gestione della seconda fase del travaglio:
- controllo della dinamica di avanzamento della testa nella cavità pelvica,
- prevenzione dell'ipossia fetale,
- prevenzione del sanguinamento nel terzo e nel primo periodo postpartum,
- prevenzione di traumi alla madre e al feto (episiotomia o perineotomia, posizione della partoriente, variazione dell'angolo del bacino).

L'angolo del bacino può cambiare con diverse posizioni del corpo. In posizione supina con anche pendenti (posizione di Walcher), la dimensione diretta dell'ingresso nella piccola pelvi (vero coniugato) aumenta di 0,75 cm Con un pronunciato grado di inserzione parietale posteriore (Litzmann), l'angolo di inclinazione del bacino deve essere ridotto (es.: posizionare un cuscinetto sotto l'osso sacro), e se c'è un parietale anteriore (non-Gel) aumentare (esempio: posizionare un cuscinetto sotto la parte bassa della schiena).
Per mantenere l’integrità del perineo e del pavimento pelvico, è importante creare un’ampia inclinazione pelvica. Quando si rilasciano le spalle, è necessario posizionare un cuscinetto sotto l'osso sacro, che impedisce il verificarsi di una frattura delle clavicole.

Punti di assistenza ostetrica per la presentazione cefalica.
1. Prevenire l'estensione prematura della testa. La testa piegata sta esplodendo dimensione più piccola minore allungamento del perineo. La testa è tenuta con la superficie palmare di quattro dita piegate(ma non con la punta delle dita!). Piegare eccessivamente la testa con forza può causare lesioni rachide cervicale colonna vertebrale.
2. Rimuovere la testa dalla fessura genitale senza spingere. L'anello vulvare viene teso con cura sopra la testa in eruzione con il pollice e l'indice della mano destra.
3. Ridurre la tensione perineale. Si ottiene prendendo in prestito tessuto dalle aree vicine (zona delle grandi labbra) con il pollice e l'indice posizionati sul perineo.
4. Regolazione della spinta. Quando si stabilisce la fossa suboccipitale sotto l'utero, alla donna in travaglio viene chiesto di respirare frequentemente e profondamente attraverso la bocca. Con la mano destra spostano il perineo dalla fronte, e con la mano sinistra raddrizzano la testa, invitando la partoriente a spingere.
5. Rilascio del cingolo scapolare e nascita del busto. La testa, afferrata con i palmi delle zone temporo-buccali, viene girata di lato a seconda della posizione del feto (in 1a posizione, “rivolto verso la coscia destra, in 2a, rivolto verso sinistra). posizione, puoi concentrarti sul tumore alla nascita. In 1 Nella 1a posizione nella vista anteriore, il tumore alla nascita si trova sull'osso parietale sinistro, nella 2a posizione - a destra, nella vista posteriore ° viceversa. Va ricordato che a livello del segmento CIV si trovano le cellule del centro respiratorio spinale.Lesioni alla colonna vertebrale a questo livello dovute alla rotazione attiva della testa possono portare ad asfissia neurogena.

GESTIONE DELLA 3a FASE DEL LAVORO.
Principi di gestione del periodo postpartum:
- svuotamento della vescica subito dopo la nascita.
- controllo dei parametri emodinamici materni.
- controllo della perdita di sangue.
- A corso normale parto dopo la nascita del feto qualsiasi impatto meccanico sull'utero (palpazione, pressione) fino alla comparsa dei segni di separazione della placenta è vietato.

Tecniche per rilasciare la placenta:
1. Abuladze: spinta durante il prelievo di tessuto dalla parete addominale anteriore.
2. Gentera - pressione dal fondo lungo le costole dell'utero verso il basso e verso l'interno al di fuori della spinta (attualmente non utilizzata).
3. Kredo-Lazarevich - spremere la placenta dopo aver afferrato il fondo con la superficie palmare della mano (attualmente non utilizzata).

Perdita di sangue durante il parto.
Durante il parto una donna perde in media 300°500 ml. Questa cifra può variare. In una donna sana questo non ha conseguenze cliniche, poiché questo non supera il volume sanguigno aumentato durante la gravidanza.
La perdita di sangue fisiologica è pari allo 0,5% del peso corporeo (200-250 ml).

Partografia (secondo Friedman)

Fase latente del travaglio : dal momento in cui si instaurano contrazioni regolari fino all'apertura dell'utero di 3-4 cm, caratterizzata da una frequenza di contrazioni poco dolorose di 2-3 ogni 10 minuti, la velocità di dilatazione cervicale è di 0,35 cm/ora.

Fase attiva del travaglio : da 3-4 cm a 8-9 cm Le contrazioni sono intense, almeno 3 in 10 minuti. con sensazioni dolorose al culmine della contrazione, la velocità media della dilatazione cervicale non è inferiore a
1,5-2 cm/ora nelle donne primipare e 2-2,5 cm/ora nelle multipare.

Fase di decelerazione: da 8-9 cm fino all'espulsione del feto. È caratterizzato da una diminuzione del dolore delle contrazioni, la loro frequenza e ritmo rimangono gli stessi e il feto si muove intensamente attraverso il canale del parto.

Criteri per valutare l'efficacia del travaglio

I fase del travaglio

Frequenza, durata, intensità, ritmo delle contrazioni, loro incremento in fase attiva. Normalmente, il tono dell'utero nella prima fase del travaglio varia da 30 a 50 mm Hg. Attività contrattile l'utero è espresso in unità di Montevideo (E.M.) - la durata media delle contrazioni moltiplicata per il numero di contrazioni in 10 minuti - varia da 150-300 E.M.

Progressione dell'apertura della faringe uterina durante l'esame vaginale e tecniche esterne secondo Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

II fase del travaglio

Frequenza, durata, intensità delle contrazioni e delle spinte, tono uterino (90-100 mm Hg).

Avanzamento della parte presentante del feto lungo il canale del parto lungo il canale esterno e ricerca interna e tecniche di Piskacek.

Criteri per la posizione della testa presentante

Posizione della testa	Dati di ricerca esterna	Dati di ricerca interna
La testa è mobile sopra l'ingresso del bacino	La testa corre sopra l'ingresso del bacino	La cavità sacrale è libera, la superficie interna dell'utero è libera
La testa all'ingresso del bacino come un piccolo segmento	La testa è immobile, il piccolo segmento della testa è al di sotto del piano di ingresso nel bacino	Il promontorio è raggiungibile con un dito piegato, la cavità sacrale è libera, la superficie interna del pube è libera
La testa si trova all'ingresso del bacino con un ampio segmento	La maggior parte della testa è al di sotto dell'ingresso del piano del bacino scarlatto, eventuali debiti sono palpabili	La testa copre il terzo superiore del pube e dell'osso sacro, il promontorio è irraggiungibile, le spine ischiatiche sono libere
Testa nella parte più ampia della cavità pelvica	Viene determinata qualsiasi parte della testa, del collo del feto	La testa si sovrappone alla metà superiore del sacro e del pube (2), libera IV e V vertebre sacrali e spine ischiatiche
Dirigiti nella parte stretta della cavità pelvica	Testa non rilevata	La testa riempie i due terzi superiori del sacro e la superficie interna del pube; le spine ischiatiche sono difficili da raggiungere
Testa sul pavimento pelvico	Testa non rilevata	La cavità sacrale è riempita completamente dalla testa, le spine ischiatiche non sono definite

Scala di maturità cervicale (secondo Burnhill, 1962)

Cartello	0 punti	1 punto	2 punti
Consistenza della cervice	Denso	Ammorbidito, ispessito nella zona della faringe interna	Morbido
Lunghezza cervicale, cancellazione	Più di 2 cm	1-2 cm	Meno di 1 cm e appiattito
Pervietà del canale faringeo	Il sistema operativo esterno è chiuso	Il canale è percorribile per 1 dito, la faringe interna è tesa, passa la punta del dito	Più di 1 dito, con collo levigato più di 2 cm
Posizione cervicale	Posteriormente	Anteriore	Mezzo

Parametri clinici per valutare le condizioni della madre e del feto durante il travaglio

Frequenza cardiaca, pressione sanguigna, respirazione, termometria corporea 3-4 volte al giorno.

Valutazione dell'equilibrio vegetativo (vedi argomento 2)

La forma dell'utero, il suo tono, l'altezza del fondo uterino, le condizioni del segmento uterino inferiore, l'anello di contrazione e i legamenti uterini rotondi.

Funzioni fisiologiche.

Valutazione della natura e dell'intensità del travaglio, del dolore provato dalla donna in travaglio associato alle contrazioni uterine.

Posizione della parte di presentazione.

Ascoltare e contare la frequenza cardiaca fetale durante il periodo di dilatazione cervicale con l'intero sacco amniotico ogni 15-20 minuti, con rilascio di liquido amniotico ogni 10-15 minuti. Presta attenzione al ritmo e alla sonorità dei suoni cardiaci. Nella II Durante il travaglio, l'attività cardiaca fetale viene valutata dopo ogni sforzo.

La frequenza cardiaca fetale media per un certo periodo di tempo oscilla tra 120 e 160 al minuto: la frequenza cardiaca basale. L'ampiezza intraminuto delle oscillazioni della frequenza cardiaca fetale è compresa tra 6 e 25 battiti.

Un aumento della frequenza cardiaca fetale con un'ampiezza superiore a 15 al minuto e una durata superiore a 15 secondi è chiamato accelerazione. L'accelerazione monotona periodica indica una moderata ipossia fetale. Una diminuzione della frequenza cardiaca fetale con un'ampiezza superiore a 15 al minuto e una durata superiore a 15 secondi è chiamata decelerazione. In relazione alla contrazione si distinguono decelerazioni anticipate, tardive, variabili. Decelerazioni tardive, prolungate e variabili indicano sofferenza intrauterina del feto.

I principi gestione clinica parto

Correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico mediante l'assunzione di liquidi in piccole porzioni.

Antispastici e analgesici nella fase attiva del travaglio durante il suo decorso semplice, tenendo conto dell'effetto dei farmaci sull'equilibrio autonomo basale.

Una donna può essere autorizzata a spingere solo quando la testa del feto è abbassata sul pavimento pelvico (spingere precocemente con la testa alta è pericoloso per la salute intracranica e lesioni del midollo spinale per il feto).

Dal momento in cui viene tagliata la testa, fornire assistenza ostetrica:

impedendo l'estensione prematura della testa

riduzione della tensione perineale

regolazione della spinta

rimozione della testa dalla fessura genitale al di fuori della contrazione

rilascio del cingolo scapolare e nascita del torso fetale

Se il perineo rappresenta un ostacolo significativo per la testa nascente, è necessario eseguire un'episiotomia o una perineotomia. L'episiotomia è indicata per la minaccia di rottura del perineo “basso”, arco pubico stretto, infantilismo, presentazione podalica del feto, alterazioni cicatriziali nel perineo, operazioni vaginali ostetriche, minaccia di rottura centrale del perineo; perineotomia - se esiste una minaccia di rottura del perineo "alto". La dissezione viene eseguita quando la parte presentata del feto viene abbassata sul pavimento pelvico e appare tensione nel perineo. Secondo la tecnologia perinatale raccomandata dall’OMS per il parto, l’uso sistematico dell’episiotomia non è giustificato.

Dopo la nascita della testa, questa dovrebbe essere solo sostenuta, senza girare attivamente la testa o tirarla con un cingolo scapolare fisso: rischio di lesioni midollo spinale al livello C4 dove si trova il centro respiratorio (asfissia neurogena del neonato), danno alla parete delle arterie nei processi trasversali delle vertebre cervicali, afflusso di sangue midollo e il rachide cervicale (anche un lieve danno alla parete dell'arteria vertebrale può causare il suo spasmo, l'interruzione del flusso sanguigno vertebrobasilare - morte istantanea del feto o sviluppo di paralisi nel neonato (A.Yu. Datner, 1978).

Se è necessario rimuovere la cintura scapolare, dovresti agire con attenzione. Dopo aver girato il feto nella direzione richiesta, il feto viene deviato posteriormente fino a quando la spalla anteriore al confine del terzo superiore e medio arriva sotto l'utero. Quindi la testa viene sollevata anteriormente e il perineo viene spostato dalla spalla posteriore. Quando il cingolo scapolare viene rilasciato, ascelle introdurre indici e tirando il feto verso il ventre della madre, danno alla luce il torso del feto. Se la nascita del cingolo scapolare è difficile, viene prima rimosso il braccio “posteriore” del feto, quindi viene inserito il corpo fetale.

Dopo la nascita del feto, inizia il terzo periodo di travaglio postpartum, il più breve, ma pericoloso con possibilità di sanguinamento. Viene effettuato in modo attivo e in attesa e, se esiste il rischio di sanguinamento, viene eseguita la profilassi: somministrazione endovenosa di 1 ml di soluzione di metilergometrina allo 0,002% o 5 unità di ossitocina con l'ultimo tentativo di espulsione o immediatamente dopo la nascita del feto .

Per stabilire segni di separazione placentare, si dovrebbero essere guidati dai principi di Schroeder, Alfred, Küstner-Chukalov-Dovzhenko, Klein. In caso di placenta separata, se non viene rilasciata, utilizzare la separazione della placenta secondo Abuladze, Crede-Lazarevich, ecc.

Dopo la nascita, la placenta deve essere esaminata e determinata la perdita di sangue totale, che non deve superare lo 0,5% del peso corporeo della madre. L'esame con lo speculum della cervice, della vagina e dei genitali esterni viene effettuato sia nelle donne primipare che in quelle multipare. Se vengono rilevate rotture dei tessuti molli del canale del parto e del perineo, vengono suturate in anestesia.

Come raccomandato dal convegno internazionale dell’OMS sulla tecnologia perinatale, non vi è alcuna giustificazione affinché il tasso di tagli cesarei durante il parto in una particolare regione sia superiore al 10-15%. Non ci sono indicazioni per le donne di radersi i peli pubici prima del parto e non vi è alcun vantaggio nell'eseguire clisteri prima del parto. Durante il travaglio o il parto, le donne incinte devono essere poste in una posizione comoda. In nessuna regione geografica la percentuale di lavoro indotto dovrebbe superare il 10%. Utilizzare antidolorifici e anestetici solo come indicato.

Rottura artificiale delle membrane fasi iniziali non giustificato. Si dovrebbe prestare attenzione agli aspetti emotivi, psicologici e aspetti sociali servizio durante il parto (giornale medico, 20.24.90).

In termini prognostici va tenuta in considerazione anche la bioritmologia dell’inizio del travaglio. Nel 68% delle osservazioni, l'inizio del travaglio avviene nella prima metà della giornata (0-12 ore). Quando il travaglio inizia nella seconda metà della giornata, la durata media del travaglio aumenta di 2-4 ore, la frequenza delle anomalie del travaglio e delle emorragie successive e postpartum raddoppia. La durata media del travaglio senza complicazioni nelle donne primipare è di 7-12 ore. (10 ore, 0,5 ore, 0,25 ore), per donne multipare - entro 6-8 ore. (7 ore, 0,25 ore, 0,2 ore).

Argomento 1.2. Diagnosi della gravidanza, del parto e del periodo postpartum.

Forma della formazione: lezione n. 2 (2 ore)

ricerca

2. valutazione della natura del lavoro

3. segni di separazione della placenta

4. valutazione della perdita di sangue durante il parto

5. valutazione della condizione delle ghiandole mammarie

6. metodi di esame di laboratorio e strumentali

donne incinte su termini diversi gravidanza, donne in travaglio

e donne dopo il parto con interpretazione dei risultati di laboratorio

e studi strumentali

Valutazione della condizione intrauterina del feto durante l'esame ostetrico.

L'auscultazione dei suoni cardiaci fetali viene effettuata utilizzando uno stetoscopio ostetrico con una campana larga, uno stetoscopio o una macchina ad ultrasuoni che funziona secondo il principio dell'effetto Doppler.

Il battito cardiaco fetale ha tre principali caratteristiche auscultatorie: frequenza, ritmo e chiarezza. Il battito cardiaco fetale è normalmente di 120-140 battiti al minuto, chiaro e ritmico.

Ascoltare il battito cardiaco fetale.

L'esame viene effettuato senza guanti. Prima dell'esame, il lettino viene coperto con una tela cerata individuale e un pannolino sterile.

1) La donna incinta giace sulla schiena, con le gambe raddrizzate.

2) Ci sediamo alla destra della donna incinta (madre in travaglio).

3) L'ascolto del battito cardiaco fetale viene effettuato con uno stetoscopio ostetrico, premendolo saldamente contro la parete addominale, spostandolo sistematicamente in un certo ordine e contemporaneamente contando il polso della donna incinta (madre in travaglio).

Nota:

Nella presentazione cefalica, il battito cardiaco si sente sotto l'ombelico a sinistra in posizione I, a destra in posizione II.

Nella presentazione podalica, il battito cardiaco si sente sopra l'ombelico a sinistra in posizione I, a destra in posizione II.

Nelle posizioni trasversali, il battito cardiaco si sente a livello dell'ombelico più vicino alla testa.

A vista frontale Nelle presentazioni cefaliche e pelviche, il battito cardiaco si sente meglio più vicino alla linea mediana dell'addome, in quella posteriore, più lontano dalla linea mediana, sul lato dell'addome.

Durante la gravidanza multipla, il battito cardiaco fetale viene solitamente ascoltato chiaramente in diverse parti dell'utero.

Attualmente, il CTG (cardiografia) è il metodo principale per monitorare la natura dell'attività cardiaca che, grazie alla sua facilità di implementazione, informatività e stabilità delle informazioni ricevute, ha quasi completamente sostituito pratica clinica fono- ed elettrocardiografia del feto.

CTC consente di registrare non solo la frequenza cardiaca fetale, ma anche di registrarne l'ECG, che può essere decifrato utilizzando speciali programmi per computer.

Al momento della registrazione, tutte le donne incinte si fanno esaminare la cervice con uno speculum, si sottopongono a un esame vaginale, a batterioscopia, esame batteriologico scarico dal tratto urogenitale, vengono prelevati strisci per oncocitologia.

Valutazione della natura del lavoro

Le forze di espulsione del lavoro includono contrazioni e spinte.

Contrazioni– contrazioni ripetute periodicamente dei muscoli uterini.

Tentativi– contrazioni ritmiche dei muscoli addominali e dei muscoli parietali del bacino e del pavimento pelvico che si uniscono alle contrazioni.

Grazie alle contrazioni si apre la cervice, necessaria per il passaggio del feto e della placenta dalla cavità uterina; le contrazioni contribuiscono all'espulsione del feto, spingendolo fuori dall'utero.

Ogni contrazione si sviluppa in una certa sequenza, Di tripla regola del gradiente discendente. Innanzitutto, la contrazione di un gruppo di cellule in uno dei sezioni superiori il corpo dell'utero, le contrazioni si diffondono al fondo dell'utero, quindi all'intero corpo dell'utero e, infine, all'area del segmento inferiore e della cervice.

Le contrazioni dell'utero aumentano gradualmente, raggiungono il loro grado più alto, quindi si verifica il rilassamento muscolare, trasformandosi in una pausa.

Caratteristiche della contrazione: durata, frequenza, forza, velocità di aumento e diminuzione, dolore. Nel determinare la frequenza, la durata e la forza delle contrazioni, non si può tenere conto solo delle informazioni ricevute dalla donna in travaglio. La donna calcola la durata della contrazione concentrandosi sul dolore. Queste informazioni soggettive potrebbero non essere accurate. Una donna può reagire in modo molto doloroso alle contrazioni precursori sottosoglia, a volte non avverte l'inizio di una contrazione o può avvertire dolore dopo che la contrazione si ferma e si rilassa. Esame dell'ostetrica attività contrattile, posiziona i palmi delle mani con le dita divaricate sulla parete anteriore dell'utero, ad es. controllare le contrazioni in tutte le parti dell'utero. Tali contrazioni e rilassamenti dell'utero devono essere monitorati per almeno tre contrazioni e deve essere annotata la forza, la regolarità e la direzione di propagazione delle contrazioni miometriali. Fornisce dati più oggettivi tocometria. Forza di presa a ultrasonico la tocometria è stimata in mmHg. Arte.

Quando viene determinata la palpazione, la forza della contrazione è determinata da un segno qualitativo; questa abilità viene trasferita dall'insegnante allo studente durante lezioni pratiche nella clinica. Il dolore delle contrazioni è caratterizzato dalla donna stessa. Il dolore è molto soggettivamente diviso in debole, moderato e forte.

Dopo la nascita di un bambino, l'utero si contrae e diventa forma arrotondata, il suo fondo si trova a livello dell'ombelico; Dopo alcuni minuti iniziano le contrazioni ritmiche dell'utero: contrazioni della placenta. Durante le contrazioni successive, l'intera muscolatura uterina si contrae. La placenta non ha la capacità di contrarsi, quindi si allontana dal punto di attaccamento restringente. Ad ogni contrazione, l'area placentare diminuisce, la placenta forma delle pieghe che sporgono nella cavità uterina e infine si stacca dalla sua parete.

L'interruzione della connessione tra la placenta e la parete dell'utero è accompagnata dalla rottura dei vasi uteroplacentari nell'area dell'area separata della placenta. Il sangue fuoriuscito dai vasi si accumula tra la placenta e la parete dell'utero e contribuisce all'ulteriore separazione della placenta dal punto di attacco.

La separazione della placenta dalla parete dell'utero avviene dal suo centro o dal suo bordo.

Oltre alle contrazioni, la fuoriuscita della placenta separata dalle pareti dell'utero è facilitata dalla spinta. La contrazione riflessa dei muscoli addominali si verifica a seguito dello spostamento della placenta separata nel segmento inferiore dell'utero e della vagina e dell'irritazione dei recettori di queste sezioni del canale del parto. Nel processo di rilascio della placenta, la gravità della placenta stessa e l'ematoma retroplacentare risultante sono di importanza ausiliaria.

Durante il parto normale, la separazione della placenta dalla parete uterina si osserva solo nella terza fase del travaglio. Nella prima e nella seconda fase del travaglio non si verifica il distacco della placenta, nonostante forti contrazioni e tentativi durante il periodo di espulsione. Ciò è spiegato dal fatto che il sito di attacco della placenta durante il periodo di apertura ed espulsione si contrae meno di altre parti dell'utero; La pressione intrauterina impedisce anche la separazione della placenta.

MantenereIIIperiodo del parto.

Il periodo di successione viene condotto in attesa con un attento e costante monitoraggio della partoriente. È necessario monitorare costantemente le condizioni generali della donna, la colorazione pelle, mucose visibili, contare il polso, misurare la pressione sanguigna, informarsi sulla propria salute.

È necessario tenere conto della quantità di sangue perso dalla donna in travaglio; per questo, sotto il bacino viene posto uno speciale vassoio a forma di rene o un recipiente bollito; osservare la forma dell'utero, l'altezza del suo fondo; monitorare le condizioni della vescica ed evitare che trabocchi.

A buone condizioni Per le donne in travaglio, se non vi è sanguinamento, è necessario attendere il distacco spontaneo e la nascita della placenta entro 30 minuti. Sono necessarie misure attive per rimuoverlo in caso di perdita patologica di sangue e deterioramento delle condizioni della donna, nonché in caso di ritenzione prolungata della placenta nell'utero per più di 30 minuti.

L'azione del personale medico in questi casi è determinata dalla presenza o dall'assenza di segni di distacco della placenta: se ci sono segni positivi di distacco della placenta, alla donna viene chiesto di spingere. Se la donna in travaglio sta spingendo, ma la placenta non è nata, procedere con metodi di isolamento della placenta separata.

In assenza di segni di separazione placentare, presenza di segni esterni o emorragia interna Viene eseguita un'operazione per separare manualmente la placenta e rilasciare la placenta.

Se la placenta separata permane nella vagina, viene rimossa esternamente, senza attendere il periodo sopra indicato. Per gestire il periodo di successione è importante conoscere i segni della separazione placentare.

Segni di separazione della placenta

1. Il segno di Schroeder. L'utero si appiattisce, si restringe, il suo fondo sale sopra l'ombelico e spesso devia a destra.

2. Il segno di Alfeld. La placenta separata scende nel segmento inferiore dell'utero o della vagina. A questo proposito, la pinza Kocher, applicata al cordone ombelicale durante la legatura, scende di 8-10 cm o più.

3. Il segno di Dovzhenko. Alla donna in travaglio viene chiesto di respirare profondamente. Se, quando inspiri, il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina, significa che la placenta si è separata dalla parete dell'utero; Se il cordone ombelicale viene retratto nella vagina, la placenta non si è separata.

4. Il segno di Klein. Alla partoriente viene chiesto di spingere. Se la placenta si è separata dalla parete dell'utero, il cordone ombelicale rimane al suo posto anche dopo l'interruzione dello sforzo. Se la placenta non si è separata, il cordone ombelicale viene retratto nella vagina.

5. Segno Küstner–Chukalov. Se, premendo con il bordo del palmo della mano sull'utero sopra la sinfisi pubica, il cordone ombelicale non viene retratto nel canale del parto, significa che la placenta si è separata; se si ritrae significa che non si è separato.

6. Segno Mikulicz-Radutsky. La placenta separata scende nella vagina e appare il bisogno di spingere.

7. Il segno di Strassmann. Quando la placenta non si è separata, il battito sul fondo dell'utero viene trasmesso alla vena ombelicale piena di sangue. Quest'onda può essere percepita con le dita situate sul cordone ombelicale sopra il punto di pinzatura. Se la placenta si è separata dalla parete dell'utero, questo sintomo è assente.

8. Cartello Hohenbichler. Se la placenta non si è separata durante le contrazioni uterine, il cordone ombelicale che pende dalla fessura genitale può ruotare attorno al proprio asse a causa del traboccamento vena ombelicale sangue.

Nota: La separazione della placenta non viene giudicata da un segno, ma da una combinazione di 2-3 segni. I segni più attendibili sono considerati quelli di Schroeder, Alfred e Küstner – Chukalov.

Periodo di successione caratterizzato dal rilascio di sangue dai vasi uteroplacentari, la cui integrità viene interrotta durante il distacco della placenta. Durante il normale decorso del periodo placentare, la perdita di sangue ammonta allo 0,5% del peso corporeo. Questa perdita di sangue è fisiologica, non ha alcun effetto influenza negativa sul corpo della donna. Dopo l'espulsione della placenta, l'utero entra in uno stato di contrazione prolungata.

Le fibre uterine contratte comprimono il lume dei vasi aperti, provocando l'arresto del sanguinamento.

Valutazione della condizione delle ghiandole mammarie

Le ghiandole mammarie sono preparate per l'allattamento già durante la gravidanza.

L'attività secretoria attiva inizia solo dopo il parto. Nei primi giorni il colostro viene prodotto in quantità molto piccole. L'ingorgo delle ghiandole mammarie e la produzione di latte si osservano dal 3-4° giorno del periodo postpartum.

La produzione di latte è dovuta a aumento della produzione prolattina, O luteotropico ormone, che viene prodotto nel lobo anteriore della ghiandola pituitaria. La quantità di latte non dipende dalla dimensione delle ghiandole mammarie e nemmeno dal numero tessuto ghiandolare. Le cellule secretrici delle ghiandole mammarie secernono il latte nei dotti mammari, che si fondono in dotti mammari più grandi. Ogni lobulo grande ha un condotto con uno sbocco nella zona del capezzolo. Lo sfintere del tessuto muscolo-connettivo impedisce la continua fuoriuscita di latte. Alcune donne dopo il parto sperimentano perdite di latte tra una poppata e l'altra.

Colostro – Gli escrementi delle ghiandole mammarie hanno una composizione simile al latte, ma sono una sostanza più calorica, ricca di proteine, densa, colore giallastro, reazione alcalina, coagula quando bollito. Contiene una grande quantità di aminoacidi, immunoglobuline, ormoni, enzimi, prostaglandine, fosfolipidi e altre sostanze utili per il neonato, che contribuiscono a un migliore adattamento del bambino.

Viene prodotto da 4-5 giorni per 2 settimane latte di transizione, e dopo già maturo, O VERO, latte.

Oltre a secernere il latte, le ghiandole mammarie secernono una secrezione (o ormone), quella della madre, che stimola l'attività contrattile dell'utero. Anche l'irritazione dei capezzoli durante l'allattamento del bambino contribuisce a una migliore contrazione dell'utero. Si nota che durante o dopo ogni poppata, la donna dopo il parto avverte contrazioni uterine e secrezioni più attive.

Metodi moderni di ricerca in ostetricia

Sviluppo del moderno tecnologie mediche consente di valutare le condizioni del feto durante tutta la gravidanza, dai primi giorni dalla fecondazione dell'ovulo fino al momento della nascita.

A seconda dei dati anamnestici, della natura del corso della gravidanza e della sua durata, dei risultati dell'esame della donna incinta, dopo averne determinato la fattibilità, si prevede di utilizzare vari metodi per studiare le condizioni del feto. La preferenza è data alle tecniche non invasive.

Metodi non invasivi.

1. Determinazione del livello di alfa-fetoproteina. Viene effettuato come parte di programmi di screening per identificare le donne incinte ad aumentato rischio di malattie congenite ed ereditarie del feto e di gravidanze complicate. Lo studio viene effettuato tra la 15a e la 18a settimana di gravidanza. Il livello medio di alfa-fetoproteina nel siero delle donne in gravidanza è di -26 ng/ml alla 15a settimana; 16 settimane – 31 ng/ml; 17 settimane – 40 ng/ml; 18 settimane – 44 ng/ml. Il livello di alfa-fetoproteina nel sangue della madre aumenta con alcune malformazioni del feto e decorso patologico gravidanza. Anche il livello di alfa-fetoproteina aumenta nelle gravidanze multiple. Una diminuzione del livello di questa proteina può essere osservata nella sindrome di Down nel feto.

2. Diagnostica ecografica. Attualmente, la diagnostica ecografica durante la gravidanza è il metodo più accessibile, più informativo e allo stesso tempo sicuro per studiare le condizioni del feto. Gli apparecchi ad ultrasuoni consentono di ottenere un'immagine bidimensionale ad alta risoluzione e possono essere dotati di speciali attacchi che consentono studi Doppler della velocità del flusso sanguigno nel cuore e nei vasi sanguigni del feto. I più avanzati consentono di ottenere un'immagine a colori dei flussi sanguigni sullo sfondo di un'immagine bidimensionale.

Facendo esame ecografico nella pratica ostetrica è possibile utilizzare sia la scansione transaddominale che quella transvaginale.

La scelta del tipo di sensore dipende dallo stadio della gravidanza e dallo scopo dello studio.

Durante la gravidanza, è consigliabile effettuare un esame ecografico di screening tre volte:

1) quando una donna la contatta per la prima volta in merito a un ritardo delle mestruazioni allo scopo di diagnosticare la gravidanza, localizzare l'ovulo, identificare possibili deviazioni nel suo sviluppo, la struttura anatomica dell'utero;

2) ad un'età gestazionale di 16-18 settimane, al fine di determinare il tasso di sviluppo fetale, la loro corrispondenza con l'età gestazionale, nonché per identificare possibili anomalie sviluppo fetale, per un uso tempestivo metodi aggiuntivi diagnosi prenatale o sollevare la questione dell'interruzione della gravidanza;

7. Biopsia tissutale di formazioni simili a tumori – tenuto

metodo di aspirazione per ottenere campioni di tessuto con struttura o contenuto solido formazioni cistiche, per la diagnosi e la scelta delle tattiche di gestione della gravidanza.

8. Aspirazione di urina per condizioni ostruttive sistema urinario– puntura della cavità vescicale o della pelvi renale fetale sotto guida ecografica per prelevare l’urina e i suoi residui ricerca biochimica per tariffa stato funzionale parenchima renale e chiarire la necessità di una correzione chirurgica prenatale.

Partoè un processo biologico complesso, evolutivamente preparato, di espulsione dall'utero del feto e della placenta con membrane e liquido amniotico.

La nascita fisiologica avviene dopo la fine del ciclo di sviluppo fetale, dopo una media di 10 mesi ostetrici (280 giorni o 40 settimane).

Viene chiamato parto che avviene tra la 38a e la 42a settimana di gestazione tempestivo(o urgente), a 22-37 settimane - precoce e a 42 settimane o più - tardivo. Viene chiamata interruzione della gravidanza prima delle 22 settimane aborto spontaneo.

ragioni dell'accadimento

ATTIVITÀ LABORATORIALE

Un ruolo importante nella preparazione del corpo di una donna incinta al parto è svolto dalla formazione della cosiddetta dominante generica nel sistema nervoso centrale. La dominante generica è un sistema riflesso dinamico che unisce e dirige il lavoro dei centri nervosi superiori e degli organi esecutivi durante la gravidanza e il parto. La formazione di una dominante è associata ad un aumento delle reazioni agli stimoli interocettivi e agli impulsi afferenti costanti dall'uovo fetale. Una manifestazione della prontezza neurogena del corpo al parto è la predominanza dei processi di inibizione nella corteccia cerebrale e un aumento dell'eccitabilità delle strutture sottocorticali.

Le reazioni riflesse sono associate all'effetto sul sistema nervoso dei fattori umorali e al tono delle parti simpatica (adrenergica) e parasimpatica (colinergica) del sistema nervoso. Il sistema simpatico-surrene è coinvolto nella regolazione dell'omeostasi e della funzione motoria dell'utero. L'inizio del travaglio è preceduto da un aumento dell'attività del sistema nervoso adrenergico e della callicreina-chinina

sistemi, cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue (aumento dei livelli di potassio e calcio, diminuzione dei livelli di magnesio) e cambiamenti endocrini significativi. Un ruolo enorme nello sviluppo del travaglio è svolto dagli ormoni materni (ossitocina, prostaglandine), placentari (estrogeni, progesterone) e fetali della corteccia surrenale.

L'inizio del travaglio dovrebbe essere considerato come il risultato di un processo di sviluppo correlato di condizioni morfologiche, ormonali e biofisiche. Tuttavia, i meccanismi per innescare il travaglio rimangono ancora poco chiari. Le prime idee sul parto come processo di espulsione di un corpo estraneo non sono sufficientemente comprovate. Lo studio del meccanismo d'azione degli estrogeni nello sviluppo del travaglio ha mostrato la loro partecipazione attiva nella preparazione dell'apparato neuromuscolare dell'utero al parto, la loro influenza sulla sintesi dell'actomiosina, sull'attività dell'ATPasi e dell'acetilcolinesterasi, nonché sulla alcuni parametri bioenergetici (componenti macroergici e composizione elettrolitica) ed istochimici del miometrio. Gli estrogeni aumentano la sensibilità dei recettori miometriali all'ossitocina e stimolano l'attività della fosfolipasi A2, che porta al rilascio di acido arachidonico, che è un precursore delle prostaglandine. Tuttavia, la questione del ruolo ormoni estrogeni l'inizio dell'atto di nascita è ancora discutibile.

CONCETTI MODERNI SUI MECCANISMI DI INIZIO DEL LAVORO

I rapidi progressi in molte aree della medicina, una serie di sottili studi sperimentali e clinici hanno permesso di individuare tra le innumerevoli teorie e ipotesi sulle cause del travaglio: la teoria del "blocco del progesterone", la teoria dell'ossitocina, la teoria delle prostaglandine e la teoria delle connessioni comunicative tra madre e feto.

La teoria del “blocco del progesterone”. Nel 1956, sull'American Journal of Anatomy, nell'articolo "Blocco del progesterone", Csapo pubblicò i risultati delle sue osservazioni. Per più di 30 anni, questa teoria ha occupato una posizione di primo piano nelle idee degli ostetrici sui meccanismi di sviluppo del travaglio spontaneo e ha spiegato la diminuzione dell'attività contrattile dell'utero mediante iperpolarizzazione delle membrane delle cellule miometriali sotto l'influenza

progesterone. Prova che le cellule miometriali situate sopra la placenta hanno un numero più alto potenziale di membrana rispetto alle cellule esterne alle aree placentari, ci ha permesso di giungere alla conclusione: la placenta ha azione locale sul miometrio, chiamato “blocco del progesterone”. Tuttavia, ulteriori ricerche in varie cliniche il mondo hanno dimostrato: né una diminuzione dei livelli di progesterone alla fine della gravidanza a causa dell’“invecchiamento” della placenta, né l’introduzione grandi dosi il progesterone non influenza l'attività contrattile dell'utero. Attualmente si presume che il ruolo del progesterone sia ridotto all'inibizione della sintesi delle prostaglandine da parte della decidua.

Riuscito applicazione clinica l'ossitocina per l'induzione del travaglio ha suggerito che il ruolo scatenante nell'inizio del travaglio appartiene all'ossitocina, un ormone del lobo posteriore della ghiandola pituitaria. Teoria dell'ossitocinaè stato sviluppato da un gruppo di specialisti uruguaiani sotto la guida di Caldeyro-Barcia nel 1957. Tuttavia, si è rivelato insostenibile, nonostante la sincronicità dell'aumento durante il parto del contenuto non solo di ossitocina materna, ma anche fetale. Dopo lo sviluppo di metodi precisi per la determinazione dell'ossitocina nel sangue, è diventato chiaro: negli esseri umani e in molti animali, il livello di ossitocina nel sangue materno non aumenta prima del parto e nemmeno all'inizio del travaglio, ma solo durante il periodo del parto. espulsione. Tuttavia, l’ossitocina gioca un ruolo nel processo di nascita, poiché entro la fine della gravidanza si osserva un aumento significativo del numero di recettori dell'ossitocina nel tessuto miometriale. Legandosi ad essi, l'ossitocina stimola il rilascio di prostaglandine da parte del tessuto deciduo e aumenta la permeabilità agli ioni calcio, che a loro volta attivano actina e miosina. L'enzima ossitocinasi (distrugge l'ossitocina), prodotto dalla placenta, mantiene l'equilibrio dinamico dell'ossitocina nel plasma sanguigno.

Teoria delle prostaglandine. L'attenzione di ostetrici e ginecologi sulle prostaglandine è stata attirata per la prima volta dopo l'uso riuscito della prostaglandina E per la preparazione cervicale. Ulteriori studi hanno rivelato un aumento significativo nella sintesi delle prostaglandine immediatamente prima del parto, così come durante il parto, che ne ha indicato l'importante ruolo nell'inizio e nello sviluppo del travaglio. Le ragioni principali dell'aumento della sintesi di PG sono fattori ormonali (cambiamenti nel rapporto tra estrogeni e progesterone, ossitocina, ormoni della corteccia surrenale fetale), che determinano la ridistribuzione flusso sanguigno uterino e ischemia del deciduo e del feto

nuove conchiglie 1. Nelle aree di degenerazione epiteliale deciduo e amnios, le fosfolipasi vengono rilasciate dai lisosomi, il livello di acido arachidonico e l'escrezione di prostaglandine aumentano, il che garantisce la stimolazione del miometrio, aprendo canali del calcio e inizio del travaglio. A sua volta, l'aumento del funzionamento dei reni fetali, la loro produzione di urina nel liquido amniotico porta ad un cambiamento nella composizione di quest'ultimo e quindi alla distruzione dell'amnio.

Alcuni ricercatori ritornano all'idea di Ippocrate secondo cui normalmente l'inizio del travaglio è determinato dal feto attraverso collegamenti di comunicazione con la madre dando un segnale per la nascita. L'ipotesi più interessante è quella di Liggins: secondo essa il segnale dell'inizio del travaglio è il rilascio di cortisolo da parte del feto. Gli studi sono stati condotti su pecore. L'ipofisi o la surrenectomia hanno prolungato la gravidanza e la somministrazione di cortisolo e ACTH al feto ha causato un parto prematuro. Nel 1933, Malpas descrisse un travaglio ritardato in donne incinte anencefaliche e suggerì che la ragione di ciò fosse un difetto nel sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. L'inizio del periodo preparatorio al parto coincide con l'inizio della maturazione del sistema epifisi-ipotalamo-ipofisi del feto. Il rilascio degli ormoni surrenalici fetali nella circolazione fetoplacentare e materna modifica il metabolismo degli steroidi (i livelli di progesterone diminuiscono a causa dell'azione del cortisolo fetale di 17 -α idrossilasi e 17-20-liasi della placenta) a favore dell’aumento della produzione di estrogeni. Il rilascio di cortisolo provoca l'escrezione urinaria di proteine resistenti al calore, una sostanza che attiva la fosfolipasi, che porta al rilascio di acido arachidonico e ad un forte aumento della produzione di prostaglandine. È possibile che il cortisolo abbia un ruolo nel processo di degenerazione dell'epitelio della decidua e dell'amnio dovuto all'ischemia emocostrittiva delle membrane, che porta al rilascio di enzimi lisosomiali che stimolano la produzione di prostaglandine e limitano la durata della gestazione.

1 I metodi con radioisotopi per lo studio del flusso sanguigno uterino hanno dimostrato che alla fine della gravidanza, l'85% del sangue che entra nell'utero si riversa nello spazio intervilloso e solo il 15% nell'endometrio. A causa della ridistribuzione regionale del flusso sanguigno con il progredire della gravidanza a causa della diminuzione dell'afflusso di sangue all'endo e al miometrio, l'ipossia aumenta in questi tessuti.

INFLUENZA DEI BAMBINI SUL CORPO DELLA MADRE

Il parto è un periodo di notevole dispendio energetico, dovuto principalmente alle contrazioni uterine. L’energia è fornita principalmente dal metabolismo del glicogeno. Attualmente, nella pratica ostetrica è accettato quanto segue: una donna non riceve nutrimento all'inizio del travaglio e le riserve di glicogeno nel suo corpo si esauriscono rapidamente e l'energia viene generata attraverso l'ossidazione dei grassi. Ciò può portare all'accumulo di chetoni nel sangue, alla formazione di acido D-3 idrossibutirrico e (in misura minore) di acido lattico. Successivamente si sviluppa un'acidosi metabolica moderata, soprattutto nella seconda fase del travaglio, anche se il pH del sangue rimane nell'intervallo normale - da 7,3 a 7,4 - a causa della compensazione con una moderata alcalosi respiratoria derivante dall'iperventilazione, che in questo caso è un evento comune. Un ulteriore dispendio energetico porta ad un moderato aumento della temperatura corporea, accompagnato da sudorazione e perdita di liquidi corporei. Con la disidratazione si verifica un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue, accompagnato da iperinsulinemia. Il livello di glucosio nel sangue fetale aumenta e, di conseguenza, il pH nel sangue arterioso del cordone ombelicale diminuisce. L'iperinsulismo fetale, di regola, si verifica quando a una donna incinta vengono somministrati per via endovenosa almeno 25 g di glucosio. Ciò può portare a ipoglicemia neonatale. La temperatura corporea durante il travaglio in assenza di chetoacidosi non supera i 37,8 °C. Le leucocitosi possono superare 20x10 9 /l.

Il sistema cardiovascolare sperimenta il carico maggiore durante il travaglio. Il lavoro funzionale del cuore (volume sistolico e frequenza cardiaca) aumenta del 12% durante il periodo di apertura e del 30% durante il periodo di eiezione. In media, la pressione sanguigna aumenta di circa il 10% e al momento della contrazione può essere significativamente più alta. Questi cambiamenti nella funzione cardiaca aumentano progressivamente in base alla forza delle contrazioni uterine. Alla fine del travaglio la pressione aumenta di 20-30 mm Hg. e un aumento del flusso sanguigno nel circolo sistemico. Dopo il parto si verificano ulteriori cambiamenti nel funzionamento del cuore. In genere, entro 3-4 giorni si osservano bradicardia moderata e aumento della gittata sistolica. Questi cambiamenti possono essere pericolosi nelle donne con malattia cardiaca scompensata o anemia grave.

CORSO CLINICO DEL LAVORO

L'inizio del travaglio è preceduto da un periodo preparatorio, o preliminare (da 38 settimane prima dell'inizio del travaglio), caratterizzato da complessi cambiamenti neuroumorali nel sistema madre-placenta-feto e cambiamenti anatomici nell'utero (formazione del segmento inferiore, cambiamenti strutturali nella cervice - "maturazione").

Il periodo preliminare (dalle 38 settimane fino all'inizio del travaglio) è caratterizzato da:

Formazione della dominante generica del sistema nervoso centrale sul lato della placenta (clinica: sonnolenza, diminuzione del peso corporeo di 1-2 kg);

La predominanza dell'attività del sistema nervoso adrenergico e una maggiore attività dell'acetilcolina;

Aumento della secrezione di estriolo con variazione del rapporto estrogeni/progesterone, aumento della secrezione di cortisolo da parte del feto;

Cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue (aumento dei livelli di potassio e calcio, diminuzione dei livelli di magnesio);

Formazione del segmento inferiore dell'utero;

Fissazione della parte presentata del feto;

Cambiamenti strutturali nella cervice (cervice “matura”);

La comparsa di "messaggeri" del parto.

Una serie di sintomi clinici che si verificano 1-2 settimane prima dell'inizio del travaglio sono accomunati dal concetto di "precursori" del travaglio. Questi includono: spostamento anteriormente del baricentro del corpo della donna incinta ("andatura orgogliosa"), prolasso del fondo uterino dovuto alla formazione del segmento inferiore e pressione della parte presentata del feto verso l'ingresso nella pelvi , rilascio del "tappo di muco" dal canale cervicale, aumento del tono dell'utero e comparsa di dolori crampiformi irregolari e di breve durata nel basso addome e nella parte bassa della schiena, della durata non superiore a 6 ore (contrazioni "false" o preparatorie ).

Il test clinico più affidabile per valutare il grado di preparazione biologica del corpo al parto è determinare il grado di “maturità” della cervice 1. L'esame vaginale rivela

1 Il processo di "maturazione" è causato da cambiamenti nel tessuto connettivo della cervice, vale a dire la formazione di fibre di collagene idrofile "giovani", il loro parziale riassorbimento e sostituzione con la sostanza principale, il cui componente principale è il mucopolisaccaride acido condroitina solfato. A causa della polimerizzazione del condroitin solfato, l'idrofilicità dei tessuti aumenta e il collagene viene diviso in fibrille sottili, che si manifesta clinicamente con l'allentamento della cervice e l'espansione del canale cervicale.

i principali segni di maturità cervicale in punti su una scala speciale (Tabella 8). Il grado di maturità è valutato dalla somma dei punti: 0-2 punti - cervice “immatura”, 3-4 punti - cervice “insufficientemente matura”, 5-8 punti - cervice “matura”.

Tabella 8

I criteri per l'inizio del travaglio sono: contrazioni regolari, accompagnate da cambiamenti strutturali (accorciamento e dilatazione) della cervice. Dall'inizio alla fine del travaglio, una donna incinta è chiamata donna in travaglio. Dopo la nascita si forma la placenta periodo postpartum e una donna in travaglio è chiamata donna dopo il parto. Le prime 2 ore dopo la nascita sono definite come il primo periodo postpartum.

Il parto è diviso in tre periodi: I - il periodo di apertura, II - il periodo di espulsione, III - il periodo della placenta (Tabella 9).

Il periodo di dilatazione è il tempo che intercorre dall'inizio delle contrazioni regolari fino alla completa apertura della cervice.

Il periodo di espulsione è il tempo che va dal momento della completa apertura della cervice fino alla nascita del feto.

Il periodo di successione è il tempo che va dalla nascita del feto alla nascita della placenta (placenta, membrane, cordone ombelicale).

Tabella 9

Caratteristiche dei periodi di travaglio

Forze ancestrali di espulsione

1. Le contrazioni sono contrazioni involontarie periodiche e ripetute dell'utero.

2. Spinta: contrazioni simultanee dei muscoli della parete addominale anteriore e del pavimento pelvico, che si verificano di riflesso quando la testa preme sui muscoli del pavimento pelvico.

DURANTE IL 1° PERIODO DEL TRAVASTO (periodo di dilatazione)

La dilatazione e l'annullamento della cervice si verificano in modo diverso nelle donne primipare e multipare. Prima della nascita, nelle neomamme, il sistema operativo esterno ed interno sono chiusi. L'apertura inizia dalla faringe interna. Canale cervicale e la cervice vengono accorciate e gradualmente levigate. Quindi la faringe esterna (“ostetrica” o “uterina”) inizia ad aprirsi.

Nelle donne multipare, alla fine della gravidanza, il canale cervicale è percorribile per una o due dita. La levigatura della cervice e l'apertura della faringe esterna avvengono contemporaneamente.

I cambiamenti nel miometrio durante il parto sono caratterizzati dai processi contrazioni(contrazione delle fibre muscolari) retrazione(spostamento delle fibre muscolari con crescente ispessimento del corpo uterino e allungamento del segmento inferiore) e distrazioni(levigamento della cervice associato al riarrangiamento della retrazione delle fibre muscolari.

Durante la prima fase del travaglio sotto l'influenza di contrazioni regolari, la cervice si leviga e si apre. La testa del feto viene premuta contro il piano di ingresso del bacino e a cintura di contatto interna- il luogo in cui la testa è coperta dalle pareti del bacino con la divisione del liquido amniotico in anteriore e posteriore. Formato sacco amniotico- il polo inferiore dell'uovo fecondato, che penetra con il liquido amniotico nel canale cervicale e aiuta a lisciare la cervice e ad aprire la faringe. In questo caso, l'azione idraulica del sacco amniotico avviene solo quando c'è una quantità sufficiente di liquido amniotico e una buona attività lavorativa. Durante il travaglio fisiologico, il sacco amniotico si rompe quando è completamente o quasi completa divulgazione os. uterino (rilascio tempestivo del liquido amniotico) 1. Viene chiamata rottura delle membrane nella prima fase del travaglio quando la cervice è dilatata a 6 cm effusione anticipata dell'acqua, e prima dell'inizio del travaglio - prenatale A volte, a causa della densità delle membrane, la vescica fetale viene aperta quando la cervice è completamente dilatata nella seconda fase del travaglio. (fuoriuscita ritardata dell'acqua).

Una caratteristica del corso della prima fase del travaglio è la formazione dovuta alla retrazione miometriale anello di contrazione- i confini tra il corpo ispessito dell'utero e il segmento inferiore allungato. L'anello di contrazione viene palpato solo dopo il rilascio del liquido amniotico. L'altezza dell'anello di contrazione sopra il pube indica indirettamente il grado di apertura della faringe uterina: 1 dito sopra il pube - 4 cm, 2 dita - 6 cm, 3 dita - 8 cm, 4 dita sopra il pube - 10-12 cm (apertura completa della faringe uterina).

L'inserimento della testa tramite il piccolo segmento 2 all'ingresso della piccola pelvi nelle primipare avviene quando la faringe uterina si apre di oltre 8 cm. La testa del feto si considera inserita quando il liquido amniotico si rompe e la faringe ostetrica si apre di almeno 4 cm .

Durante la prima fase del travaglio si distinguono due fasi.

1. Fase latente- dall'inizio del travaglio all'apertura della faringe ostetrica di 4 cm. La durata media è di 5-6 ore. La durata massima è di 8 ore.

1 Per diagnosticare la perdita d'acqua si utilizza: uno striscio di secrezione (sintomo della felce), un “amniotest” diagnostico, la somministrazione intraamniale di indaco carminio (un tampone sterile di controllo viene inserito nella vagina), l'osservazione con un tampone sterile sotto controllo della temperatura corporea.

2 Piccolo segmento - parte della testa del feto al di sotto della circonferenza maggiore corrispondente a questo tipo di inserzione.

2. Fase attiva- dall'apertura della faringe ostetrica di 4 cm fino alla sua completa apertura. Durata media - 2-4 ore. velocità media l'apertura della faringe ostetrica nelle donne primipare è di 1,0-1,2 cm/ora, nelle donne multipare è di 1,5-2,0 cm/ora.

La fase attiva è a sua volta suddivisa in:

a) fase di accelerazione;

b) fase di massima lievitazione;

c) rallentamento fase 1 - da apertura 8 cm ad apertura totale; la durata per le donne primipare non è superiore a 3 ore, per le donne pluripare non è superiore a 1 ora.

La registrazione grafica del travaglio con valutazione del grado di apertura della cervice, dell'avanzamento della parte presentata del feto lungo il canale del parto, della pressione sanguigna e della temperatura corporea della madre, la frequenza cardiaca fetale è chiamata partogramma o curva di Friedman (Fig 29).

Riso. 29. Partografia

Criteri per la valutazione del travaglio (contrazioni)

1. TONO BASALE - il tono più basso del miometrio al di fuori della contrazione. Il tono normale dell'utero nella prima fase del travaglio viene confrontato con il tono del muscolo quadricipite femorale, pari a 10-12 mm Hg.

La fase di decelerazione attualmente non è sempre considerata un'opzione normale.

2. FREQUENZA DELLE CONTRAZIONI (aumenta in posizione supina): normalmente varia da 2 a 5 ogni 10 minuti. Tachisistole: più di 5 contrazioni in 10 minuti, bradisistole: meno di 2 in 10 minuti.

3. REGOLARITA'.

4. L'INTENSITÀ (FORZA) DELLE CONTRAZIONI (più nel primo parto che in quelli successivi) è determinata dalla pressione intrauterina durante le contrazioni. Nel periodo I, la forza normale delle contrazioni è di 40-60 mm Hg e nel periodo II - 80-100 mm Hg.

5. DURATA DEL CONTRATTO - dall'inizio della contrazione al completo rilassamento del miometrio: nel primo periodo è pari (secondo la tocografia) - 80-90 s, nel secondo periodo - 90-120 s.

6. EFFICIENZA. Determinato dal grado di apertura della faringe uterina.

7. GRADO DI DOLORE. Fonti fisiologiche del dolore: plessi nervosi del canale cervicale, parametrio, legamenti sacrali e rotondi, vasi uterini. Cause cliniche di forte dolore: eccessiva rigidità cervicale, membrane dense, pizzicamento del labbro anteriore della cervice, iperestensione del segmento inferiore.

8. ATTIVITÀ DELL'UTERO (A) - prodotto dell'intensità

contrazioni (i) e frequenza ogni 10 minuti (u). A = ioxu. L'attività uterina normale nella prima fase del travaglio è di 150-240 unità Montevideo.

Posizione della donna in travaglio: La posizione consigliata è sul lato sinistro o la posizione semi-Fowler sulla schiena con la parte superiore del corpo sollevata (semi-Fowler). In questo caso gli assi del feto e dell'utero coincidono e sono perpendicolari al piano di ingresso del bacino, il che facilita il corretto inserimento della testa.

DURANTE IL II PERIODO DEL TRAVASO (periodo di espulsione)

Durante la seconda fase del travaglio, l'utero si apre completamente, il feto si muove attraverso il canale del parto e nasce. L'ingresso della testa nel piano d'ingresso della piccola pelvi è realizzato in modo tale che la sutura sagittale si trovi lungo la linea mediana (lungo l'asse pelvico) - alla stessa distanza dalla sinfisi pubica e dal promontorio. Questo

Il rilevamento delle contrazioni mediante palpazione è possibile ad una pressione di almeno 15 mm Hg.

viene chiamato l'inserimento della testa sinclitico(o assiale). Ci sono anche asinclitico inserzioni per alcuni tipi di bacino stretto, divise in parietali anteriori (non gel) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio, viene inserito l'osso parietale anteriore; parietale posteriore (Litsmanovsky) asinclitismo: la sutura sagittale si trova più vicino alla sinfisi, viene inserito l'osso parietale posteriore (Fig. 30). Successivamente, con il decorso fisiologico del travaglio e l'aumento delle contrazioni, la direzione della pressione sul feto cambia e l'asinclitismo viene eliminato.

Riso. trenta. Spiegazioni nel testo

Scendendo nella parte stretta della cavità pelvica, la testa del feto incontra l'ostacolo massimo, che provoca un aumento del travaglio e dei movimenti in avanti del feto. L’insieme dei movimenti eseguiti dal feto durante il passaggio del canale del parto della madre è chiamato biomeccanismo del parto.

Le nascite fisiologiche hanno la forma anteriore con presentazione occipitale (circa il 96% di tutte le nascite).

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale anteriore

Primo momento- flessione della testa- avviene al confine delle parti larghe e strette della piccola pelvi (Fig. 31). Mentre la parte posteriore della testa si piega e si abbassa, la fontanella piccola viene installata sotto quella grande ed è un punto conduttivo (principale) (il punto più basso della testa, il primo che passa attraverso il piano pelvico). La testa supera l'aereo

bacino piccola dimensione obliqua, avente un diametro di 9,5 cm - dall'angolo anteriore della grande fontanella alla fossa suboccipitale, e una circonferenza di 32 cm.

La sutura sagittale viene palpata nella dimensione trasversale o obliqua della piccola pelvi.

Riso. 31. Spiegazioni nel testo

Riso. 32. Spiegazioni nel testo

Secondo punto- rotazione interna della testa-

si verifica attorno all'asse longitudinale nella parte stretta della cavità pelvica ed è determinata dalla forma del canale del parto (Fig. 32). In questo caso, la parte posteriore della testa si avvicina alla sinfisi pubica. La sutura sagittale passa da una dimensione trasversale o obliqua ad una dimensione diretta del piano di uscita del bacino. Fossa suboccipitaleè installato sotto la sinfisi pubica e costituisce il primo punto di fissazione.

La manifestazione clinica della rotazione interna completata è il taglio della testa nell'anello vulvare.

Terzo punto- estensione della testa- avviene nel piano di uscita del bacino (Fig. 33). La parte muscolo-fasciale del pavimento pelvico contribuisce alla deviazione della testa del feto verso l'utero. La testa non è piegata attorno al punto di fissazione. Clinicamente questo momento corrisponde all'eruzione e alla nascita della testa.

Riso. 33. Spiegazioni nel testo

Riso. 34. Spiegazioni nel testo

Quarto punto- rotazione interna delle spalle e rotazione esterna della testa del feto(Fig. 34). Durante l'estensione della testa, le spalle del feto vengono inserite nella dimensione trasversale o obliqua dell'ingresso della piccola pelvi e si muovono elicoidale lungo il canale del parto. In cui distanteia biacromialis si trasforma in una dimensione diritta nella parte stretta della piccola pelvi e si trasmette alla testa nata. La parte posteriore della testa del feto si gira verso la coscia sinistra (in prima posizione) o destra (in seconda posizione) della madre. La spalla anteriore entra sotto l'arco pubico. Tra la spalla anteriore al confine del terzo medio e superiore della spalla nel sito di inserzione del muscolo deltoide e il bordo inferiore della sinfisi, a secondo punto di fissazione.

Quinto punto- Sotto l'influenza delle forze del lavoro, il busto del feto si piega nella colonna cervicotoracica e nasce l'intero cingolo scapolare del feto. La spalla anteriore nasce per prima, quella posteriore è leggermente ritardata dal coccige e nasce sopra la commissura posteriore durante la flessione laterale del busto.

La testa di un feto nato con presentazione occipitale anteriore ha una forma dolicocefalica (a forma di cetriolo) a causa della configurazione e del tumore alla nascita.

Biomeccanismo del travaglio nella presentazione occipitale posteriore

Nello 0,5-1% presentazione occipitale il bambino nasce nella vista posteriore.

Il parto nella forma posteriore della presentazione occipitale è una variante del biomeccanismo in cui la nascita della testa del feto avviene quando la parte posteriore della testa è rivolta verso l'osso sacro. Le ragioni per l'aspetto posteriore della presentazione occipitale del feto possono essere cambiamenti nella forma e nella capacità della piccola pelvi, inferiorità funzionale dei muscoli dell'utero, caratteristiche della forma della testa del feto, un feto prematuro o morto.

Durante l'esame vaginale si identifica una piccola fontanella all'osso sacro e una grande fontanella all'utero. Tuttavia, durante il processo di nascita, quando si esegue una rotazione interna, la testa può spostarsi dalla vista posteriore a quella anteriore.

Il biomeccanismo del travaglio in visione posteriore comprende sei punti.

Primo momento- flessione della testa del feto. Nella vista posteriore della presentazione occipitale, la sutura sagittale è installata sincliticamente in una delle dimensioni oblique del bacino, a sinistra (prima posizione) o a destra (seconda posizione), e la piccola fontanella è diretta a sinistra e posteriormente all'osso sacro (prima posizione) oppure a destra e posteriormente all'osso sacro (seconda posizione). La testa si piega in modo da passare attraverso il piano d'ingresso, la parte larga e stretta della cavità pelvica con la sua dimensione mediamente obliqua. La dimensione media dell'obliquo ha un diametro di 10,5 cm (dalla fossa suboccipitale al bordo del cuoio capelluto) e una circonferenza di 33 cm.La punta del filo è un punto della sutura sagittale, situato a metà strada tra la fontanella grande e quella piccola.

Secondo punto- rotazione interna della testa. Cucitura a forma di freccia da obliqua o dimensioni trasversali fa una rotazione di 45° o 90° in modo che la fontanella piccola sia dietro l'osso sacro e quella grande davanti all'utero. La rotazione interna avviene quando passa attraverso il piano della parte stretta della piccola pelvi e termina nel piano di uscita della piccola pelvi con la formazione 1° punto di fissazione (margine del cuoio capelluto). La cucitura a forma di freccia è installata in una dimensione diritta.

Clinicamente questo momento corrisponde all'incisione della testa.

Terzo punto- ulteriore flessione della testa. Quando la testa si avvicina al bordo del cuoio capelluto della fronte sotto il bordo inferiore della sinfisi pubica, viene fissata e si verifica un'ulteriore flessione aggiuntiva (massima). Il terzo momento del biomeccanismo del parto si conclude con la formazione 2° punto di fissazione (fossa suboccipitale).

Il decorso clinico del travaglio quando viene eseguita una flessione aggiuntiva corrisponde all'incisione della testa e all'eruzione delle tuberosità parietali.

Quarto punto- estensione della testa. Dopo la formazione di un punto di fissazione (fossa suboccipitale), sotto l'influenza delle forze del lavoro, la testa del feto si estende e prima appare la fronte da sotto l'utero, quindi il viso rivolto verso l'utero.

Successivamente, il biomeccanismo del parto avviene allo stesso modo della vista anteriore della presentazione occipitale.

Quinto punto- rotazione esterna della testa, rotazione interna delle spalle. A causa del fatto che un terzo momento aggiuntivo e molto difficile è incluso nel biomeccanismo del travaglio nella forma posteriore della presentazione occipitale - flessione aggiuntiva (massima) della testa, il periodo di espulsione è prolungato. Richiede lavoro extra muscoli dell'utero e muscoli addominali. I tessuti molli del pavimento pelvico e del perineo sono soggetti a forti stiramenti e spesso sono feriti. Travaglio lungo e ipertensione dal canale del parto, che sperimenta la testa, spesso portano all'asfissia fetale, principalmente a causa di accidenti cerebrovascolari.

Sesto punto- flessione del busto nella colonna cervicotoracica. Sotto l'influenza della forza lavoro, il busto del feto si piega nella colonna cervicotoracica e nasce l'intero cingolo scapolare del feto.

L'avanzamento della testa del feto durante il periodo di espulsione dovrebbe essere graduale. La durata media del periodo II è di 1-2 ore; più di 3 ore - osservate nel 10-15% delle donne in travaglio e più di 5 ore - nel 2-3%. L'inevitabile ipossia fisiologica durante il travaglio, soprattutto nella seconda fase del travaglio, normalmente non raggiunge un livello tale da danneggiare i principali sistemi di supporto vitale del feto e, di regola, non solo non danneggia il feto, ma contribuisce alla sua successiva adattamento alla vita extrauterina.

Durante la prima e la seconda fase del travaglio, la forma della testa del feto cambia, adattandosi alla forma del canale del parto, le ossa del cranio si sovrappongono (configurazione della testa fetale). Inoltre, sulla testa nella zona della punta del filo, a tumore alla nascita(gonfiore della pelle del tessuto sottocutaneo situato sotto la cintura di contatto), che si verifica solo dopo la rottura dell'acqua e solo in un feto vivo. Ha una consistenza morbida, senza contorni netti, e può passare attraverso cuciture e aste.

nichki, situato tra la pelle e il periostio, si risolve autonomamente pochi giorni dopo la nascita 1.

Quando la testa raggiunge il pavimento pelvico compaiono i tentativi, l'ano si spalanca, la fessura genitale si apre e appare il polo inferiore della testa del feto. Al termine del tentativo, la testa scompare dietro la fessura genitale (taglio alla testa). Dopo diversi tentativi la testa viene fissata nella fessura genitale (eruzione della testa). Durante l'eruzione della testa iniziano a fornire assistenza manuale. Quando è estesa, la testa del feto esercita una forte pressione sul pavimento pelvico e può verificarsi una rottura del perineo. D'altra parte, la testa del feto è sottoposta a una forte compressione da parte delle pareti del canale del parto, il feto è esposto al pericolo di lesioni, causando una violazione della circolazione sanguigna al cervello. Fornire assistenza manuale durante la presentazione cefalica riduce la possibilità di queste complicazioni.

DURANTE IL III PERIODO DEL TRAVASTO (periodo della placenta)

Dopo la nascita del feto, la pressione intrauterina aumenta fino a 300 mm Hg, che è molte volte superiore alla pressione sanguigna nei vasi miometriali e contribuisce alla normale emostasi. La placenta si contrae, la pressione nei vasi del cordone ombelicale sale a 50-80 mm Hg e, se il cordone ombelicale non viene bloccato, 60-80 ml di sangue vengono trasfusi al feto. Pertanto, il clampaggio del cordone ombelicale è indicato dopo che la sua pulsazione si è fermata. Nelle successive 2-3 contrazioni la placenta si separa e viene rilasciata. Dopo la nascita della placenta, l'utero diventa denso, rotondo, situato al centro, il suo fondo si trova tra l'ombelico e l'utero.

Opzioni di separazione della placenta

Centrale (secondo Schultze).

Regionale (secondo Duncan).

Spostamento simultaneo lungo tutta la superficie dell'attacco (secondo Franz).

1 Il tumore alla nascita dovrebbe essere differenziato da cefaloematoma, sollevarsi da parto patologico e che rappresenta un'emorragia sotto il periostio entro i confini di un osso del cranio (parietale o occipitale).

Segni di separazione della placenta

1. Schröder- cambiamento nella forma dell'utero nella forma clessidra, un aumento dell'altezza del fondo uterino e uno spostamento a destra (a causa del mesentere dell'intestino tenue e crasso).

2. Alfeld- la legatura dalla fessura genitale viene abbassata di 10 cm.

3. Mikulic-Kalman- voglia di spingere.

4. Klein- allungamento e mancata retrazione del cordone ombelicale dopo lo sforzo.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- assenza di retrazione del cordone ombelicale quando si preme con le dita (o con il bordo del palmo) sulla zona sovrapubica (Fig. 35).

6. Strassmann- Mancanza di afflusso di sangue all'estremità pizzicata del cordone ombelicale durante lo sforzo.

7. Dovzhenko- il cordone ombelicale non si ritrae nella vagina quando si fa un respiro profondo.

Riso. 35. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DEI BAMBINI

GESTIONE DELLA 1° FASE DEL LAVORO

Principi di gestione della prima fase del travaglio:

Monitoraggio delle dinamiche del travaglio,

Prevenzione delle anomalie delle forze generiche,

Valutazione funzionale del bacino: segni di Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Prevenzione dell'ipossia fetale: somministrazione di flebo endovenosa di 500-1000 ml di soluzione di glucosio al 5%, inalazione di ossigeno, monitoraggio cardiaco.

Indicazioni per l'esame vaginale

L'inizio del travaglio.

Ogni 6 ore per valutare la situazione ostetrica.

Afflusso di liquido amniotico.

Distress fetale.

Per eseguire l'amniotomia.

Prima di somministrare analgesici narcotici.

Prima dell'imminente operazione.

In caso di gravidanza multipla dopo la nascita del primo feto.

Sanguinamento durante il parto (con la sala operatoria schierata).

Sospetto di debolezza e incoordinazione del travaglio.

Sospetto di errato inserimento della parte presentante.

Parametri determinati durante l'esame vaginale 1

1. Stato dei genitali esterni e della vagina (setto, cicatrici, stenosi, vene varicose).

2. Il grado di accorciamento della cervice o di apertura della faringe uterina.

3. Consistenza (grado di rammollimento, rigidità) della cervice o dei bordi della faringe uterina.

4. Condizioni del sacco amniotico.

5. La parte presentata e la sua relazione con i piani del bacino.

6. Punti di identificazione della parte presentata del feto.

7. Dimensione coniugata diagonale.

8. Caratteristiche della pelvi (esostosi, tumori, deformità).

9. La natura e la quantità di secrezioni dal tratto genitale.

Indicazioni per l'amniotomia

Alla fine del primo periodo, quando la faringe ostetrica si apre di 7 cm o più.

Sacco amniotico piatto (a causa di oligoidramnios, placenta previa incompleta).

Polidramnios.

Placenta previa incompleta (solo con lo sviluppo del travaglio regolare!).

Sindrome da ipertensione, nefropatia o patologia del sistema cardiovascolare.

Amniotomia programmata con tendenza alla gravidanza post termine e altre indicazioni al parto “programmato”.

1 Realizzazione esame vaginale può causare ipertono uterino a causa dell'effetto Ferguson - un aumento della produzione di ossitocina da parte della ghiandola pituitaria in risposta allo stiramento della cervice e del terzo superiore della vagina.

Sollievo dal dolore durante il parto

1. Anestesia epidurale (Fig. 36) durante il parto (LII-LIV). Anestetici locali S. Marcaini 30 mg o S. Lidocaini 60 mg vengono iniettati nello spazio epidurale in bolo o in modalità permanente fino al raggiungimento dell'effetto analgesico. La durata dell'azione degli anestetici quando somministrati in bolo è di 1,5-2 ore.

2. Analgesici narcotici: Meperidina (Demerol) - in alcuni casi migliora il travaglio; Promedolo: conferisce un effetto antispasmodico più pronunciato; Fentanilio: dà l'effetto analgesico più pronunciato.

3. Analgesia per inalazione (protossido di azoto e ossigeno in rapporto 1:1).

4. Anestesia del pudendo (vedi Fig. 36). 10 ml di soluzione di lidocaina all'1% (o soluzione di novocaina allo 0,5%) vengono iniettati nella proiezione di entrambe le tuberosità ischiatiche.

Riso. 36. Spiegazioni nel testo

GESTIONE DELLA SECONDA FASE DEL LAVORO

Durante il periodo di esilio trascorrono sorveglianza costante per le condizioni generali della partoriente, del feto e del canale del parto. Dopo ogni tentativo, è necessario ascoltare il battito cardiaco del feto, poiché durante questo periodo si verifica spesso un'ipossia acuta e può verificarsi la morte del feto.

Metodi esterni per determinare la posizione della testa nella cavità pelvica.

1. Accoglienza Piskacheka- pressione con le dita II e III lungo il bordo delle grandi labbra, parallele alle pareti della vagina.

2. Accoglienza Gente- pressione all'esterno della contrazione con le dita situate attorno all'ano.

Interpretazione: le dita raggiungono la testa se questa si trova in una parte stretta della piccola pelvi o sul pavimento pelvico. Principi di gestione della seconda fase del travaglio:

Monitoraggio della dinamica dell'avanzamento della testa nella cavità pelvica;

Prevenzione dell'ipossia fetale;

Prevenzione del sanguinamento, possibile nel terzo e nel primo periodo postpartum 1;

Prevenzione di lesioni alla madre e al feto (episiotomia o perineotomia 2, modifica della posizione della donna in travaglio e dell'angolo del bacino.

Angolo pelvico può cambiare con le diverse posizioni del corpo. In posizione supina con fianchi pendenti (posizione di Walcher), la dimensione diretta dell'ingresso nella piccola pelvi (vero coniugato) aumenta di 0,75 cm Con un pronunciato grado di inserzione parietale posteriore, l'angolo di inclinazione del bacino deve essere ridotto (ad esempio, posizionare un cuscinetto sotto l'osso sacro) e con la presenza del parietale anteriore (non gel) - aumentare (ad esempio, posizionare un cuscinetto sotto la parte bassa della schiena).

Per mantenere l’integrità del perineo e del pavimento pelvico, è importante creare un’ampia inclinazione pelvica. Quando si rilasciano le spalle, è necessario posizionare un cuscinetto sotto l'osso sacro, che impedisce il verificarsi di una frattura delle clavicole.

Indicazioni per episiotomia e perineotomia

Dal feto:

Ipossia acuta o esacerbazione dell'ipossia cronica;

Distocia di spalla;

Presentazione podalica;

Prematurità.

1 Somministrazione endovenosa di S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml al momento dell'eruzione dei tubercoli parietali o dopo la nascita della placenta.

2 Perineotomia (episiotomia mediale) - dissezione del perineo nella direzione dalla commissura posteriore all'ano; episiotomia (episiotomia mediolaterale) - dissezione del perineo dalla commissura posteriore verso la tuberosità ischiatica.

Da parte di madre:

Minaccia di rottura perineale (cavallo alto, frutto di grandi dimensioni e così via.);

Sindrome da ipertensione;

Miopia elevata;

Malattie del sistema cardiovascolare;

Applicazione di una pinza ostetrica.

L'episiotomia o perineotomia viene eseguita tagliando la testa del feto e aprendo l'anello vulvare di 4 cm. Le opzioni di episiotomia sono mostrate in Fig. 37.

Riso. 37. Opzioni di episiotomia

Punti di assistenza ostetrica per la presentazione cefalica

1. Prevenire l'estensione prematura della testa(Fig. 38). La testa piegata esplode nella dimensione più piccola, allungando meno il perineo. La testa viene tenuta con la superficie palmare di quattro dita piegate (ma non con le estremità delle dita!). Una flessione eccessiva e forzata della testa può causare lesioni alla colonna cervicale.

2. Rimuovere la testa dalla fessura genitale senza spingere. L'anello vulvare viene teso con cura sopra la testa in eruzione con il pollice e l'indice della mano destra.

Riso. 38. Spiegazioni nel testo

3. Ridurre la tensione perineale(vedi Fig. 38). Si ottiene prendendo in prestito tessuto dalle aree vicine (zona delle grandi labbra) con il pollice e l'indice posizionati sul perineo.

4. Regolazione della spinta. Quando si stabilisce la fossa suboccipitale sotto l'utero, alla donna in travaglio viene chiesto di respirare frequentemente e profondamente attraverso la bocca. Con la mano destra spostano il perineo dalla fronte, e con la mano sinistra raddrizzano la testa, chiedendo alla partoriente di spingere.

5. Rilascio del cingolo scapolare e nascita del busto. Dopo la nascita della testa, la donna in travaglio deve spingere. In questo caso si verifica una rotazione esterna della testa e una rotazione interna delle spalle. Di solito la nascita delle spalle avviene spontaneamente. Se ciò non accade, allora la testa, afferrata dai palmi delle aree temporo-buccali

Riso. 39. Spiegazioni nel testo

(Fig. 39), girarsi con attenzione nella direzione opposta alla posizione del feto (nella 1a posizione - rivolto verso l'anca destra, nella 2a - verso sinistra). Per determinare la posizione, puoi concentrarti sul tumore alla nascita. Va ricordato che a livello del segmento OV si trovano le cellule del centro respiratorio spinale. Il trauma spinale a questo livello dovuto alla rotazione attiva della testa può portare all'asfissia neurogena.

Se il cordone ombelicale non viene bloccato immediatamente dopo la nascita del feto e il bambino viene posto sotto il livello dell'utero, circa 10 ml di sangue possono spostarsi dalla placenta al feto. Il tempo ottimale per clampare il cordone ombelicale in questa posizione è di 30 s.

GESTIONE DELLA 3a FASE DEL LAVORO

La terza fase del travaglio è guidata da un medico. IN periodo di successione Non è possibile palpare l'utero per non interrompere il corso naturale delle contrazioni della placenta e la corretta separazione della placenta (principio “giù le mani dall'utero della placenta”). Durante questo periodo l'attenzione è rivolta al neonato, condizione generale donne in travaglio e segni di separazione placentare.

Principi di gestione del periodo successorio:

Svuotamento della vescica subito dopo la nascita;

Monitoraggio dei parametri emodinamici materni;

Controllo della perdita di sangue;

Nel normale corso del travaglio dopo la nascita del feto, è vietato qualsiasi impatto meccanico sull'utero (palpazione, pressione) fino alla comparsa dei segni di separazione della placenta.

Se, dopo la comparsa di segni di separazione della placenta, non si verifica la sua nascita indipendente, è possibile utilizzare tecniche di rilascio della placenta per ridurre la perdita di sangue.

Tecniche per isolare la placenta separata.

1. Manovra di Abuladze (Fig. 40): spingere afferrando la parete addominale anteriore.

2. Manovra di Genter (Fig. 41) - pressione dal fondo lungo le costole dell'utero verso il basso e verso l'interno (attualmente non utilizzata).

3. Tecnica Crede-Lazarevich (Fig. 42) - spremere la placenta dopo aver afferrato il fondo con la superficie palmare della mano.

Riso. 40. Accoglienza di Abuladze

Riso. 41. Il ricevimento di Genter

Riso. 42. Ricevimento di Crede-Lazarevich

Perdita di sangue durante il parto

Durante il parto una donna perde in media 300-500 ml di sangue. Questo indicatore può variare. In una donna sana, tale perdita di sangue non ha conseguenze cliniche, poiché non supera l'aumento del volume del sangue durante la gravidanza.

La perdita di sangue fisiologica è pari allo 0,5% del peso corporeo (perdita di sangue massima - non più di 400 ml) 1.

Ispezione della placenta e del canale del parto molle

La placenta viene posizionata su una superficie liscia con il lato materno rivolto verso l'alto e la placenta viene attentamente esaminata. La superficie dei cotiledoni è liscia e lucida. Se c'è qualche dubbio sull'integrità della placenta o viene rilevato un difetto nella placenta, viene immediatamente eseguito un esame manuale delle pareti della cavità uterina e i resti della placenta vengono rimossi.

Quando si esaminano i gusci, vengono determinate la loro integrità e posizione

1 La perdita di sangue durante il travaglio viene determinata misurando il peso del sangue in vasi graduati e pesando le salviette umidificate.

vasi sanguigni. Se i vasi sulle membrane si rompono, significa che nell'utero rimane un lobulo aggiuntivo. Poi producono rilascio manuale e rimozione del lobulo trattenuto. Il rilevamento di membrane strappate suggerisce la loro ritenzione nell'utero, tuttavia, in assenza di sanguinamento, le membrane non vengono rimosse ed entro 5-7 giorni vengono rilasciate da sole.

In base alla posizione della rottura delle membrane, è possibile determinare la posizione del sito placentare rispetto all'organo interno. Quanto più vicina alla placenta è la rottura delle membrane, tanto più in basso era attaccata la placenta, il grande pericolo sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Inoltre, viene esaminato il punto di attacco del cordone ombelicale (Fig. 43).

Riso. 43. Opzioni di attacco del cordone ombelicale:

1 - centrale; 2 - laterale; 3 - marginale; 4 - conchiglia.

Dopo la nascita della placenta, il medico esamina la cervice e i tessuti molli del canale del parto utilizzando specchi per identificare rotture ed ematomi. Il ripristino tempestivo e corretto delle rotture dei tessuti molli del canale del parto è la prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum e patologia ginecologica(incompetenza dei muscoli del pavimento pelvico, patologie cervicali, ecc.)

Struttura della diagnosi ostetrica

Fatto della gravidanza, età gestazionale.

Informazioni sulla posizione, presentazione, posizione e tipo del feto.

Il periodo del parto.

Integrità o assenza delle membrane (prematura - prima dell'inizio del travaglio o prima - prima dell'inizio della fase attiva, rottura dell'acqua).

Complicazioni identificate della gravidanza.

Patologia somatica, patologia genitale, che indica il grado della sua gravità. Si nota la presenza di un'anamnesi ostetrica e ginecologica gravata.

Condizione fetale (FGR, feto di grandi dimensioni, ipossia fetale, infezione intrauterina del feto).

Toilette primaria di un neonato

Il neonato ha il muco aspirato dalle vie respiratorie superiori. Il medico valuta le sue condizioni nel primo minuto e al quinto minuto dopo la nascita utilizzando la scala di Apgar. Produrre toilette primaria di un neonato E trattamento primario del cordone ombelicale: si pulisce con un tampone sterile imbevuto di alcool al 96% e ad una distanza di 10-15 cm dal anello ombelicale incrocio tra due morsetti. L'estremità del cordone ombelicale del neonato insieme al morsetto è avvolta in un tovagliolo sterile. Le palpebre vengono pulite con tamponi sterili. La blenorrea viene prevenuta: la palpebra inferiore di ciascun occhio viene tirata indietro e 1-2 gocce di una soluzione di albucide al 20% o di una soluzione di nitrato d'argento al 2% vengono instillate sulle palpebre rovesciate con una pipetta sterile. Su entrambe le braccia del bambino vengono posti dei braccialetti, sui quali sono scritti con vernice permanente il sesso del bambino, il cognome e le iniziali della madre, il numero dello storico di nascita, la data e l'ora di nascita.

Il bambino, avvolto in un pannolino sterile, viene poi trasferito sul fasciatoio. Su questo tavolo l'ostetrica esegue la prima toilette del neonato e lavorazione secondaria residuo del cordone ombelicale. Il moncone del cordone ombelicale tra il morsetto e l'anello ombelicale viene pulito con alcool al 96% e legato con una spessa legatura di seta ad una distanza di 1,5-2 cm dall'anello ombelicale, se è molto spesso o è necessario per ulteriore trattamento neonato Il cordone ombelicale viene tagliato 2 cm sopra il sito di legatura con le forbici. La superficie tagliata viene pulita con uno sterile tampone di garza e trattato con una soluzione di iodio al 10% o con una soluzione di permanganato di potassio al 5%. Per i bambini sani, invece di una legatura, sul cordone ombelicale viene posizionata una staffa Rogovin o un morsetto di plastica. Prima di applicare una staffa o un morsetto, anche il sito di taglio del cordone ombelicale viene pulito con alcool al 96%, la gelatina di Wharton viene spremuta con due dita e viene applicata una staffa, ritirandosi di 0,5 cm dall'anello ombelicale. Sopra

Il cordone ombelicale viene tagliato con una graffetta, asciugato con un tampone di garza asciutto e trattato con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. In futuro, la cura del cordone ombelicale verrà effettuata in modo aperto.

Le aree della pelle densamente ricoperte di lubrificante simile al formaggio vengono trattate con un batuffolo di cotone imbevuto di vaselina sterile o olio di girasole.

Dopo la toilette primaria, si misurano con un metro l'altezza, la circonferenza della testa, del torace e dell'addome del neonato; il bambino viene pesato per determinarne il peso, quindi viene avvolto in biancheria calda e sterile e lasciato su un fasciatoio riscaldato per 2 ore, dopo 2 ore viene trasferito nel reparto neonatale. I neonati prematuri con sospetto trauma vengono trasferiti nell'unità neonatale immediatamente dopo la toilette primaria per misure di trattamento speciali.

Una delle condizioni per lo sviluppo armonioso di un bambino e la prevenzione di molte malattie è l'allattamento al seno precoce (in sala parto) e il successivo allattamento al seno.

Algoritmo per determinare la durata delle contrazioni e delle pause.

Bersaglio: diagnosi tempestiva dei disturbi del travaglio e il loro trattamento.

Attrezzatura: cronometro, partografo.

1. Spiegare alla donna in travaglio la necessità di questo studio.

2. È necessario sedersi sulla sedia a destra, di fronte alla donna in travaglio.

3. Metti la mano sulla pancia della madre.

4. Utilizzando la lancetta dei secondi, determinare l'ora in cui si trova l'utero
in buona forma: questa sarà la durata della contrazione, stima
la forza della tensione nei muscoli dell'utero e la reazione della donna in travaglio.

5. Senza togliere le mani dallo stomaco, devi attendere la contrazione successiva. Il tempo tra le contrazioni è chiamato pausa.

6. Per caratterizzare le contrazioni in termini di durata, frequenza, forza, dolore, è necessario valutare 3-4 contrazioni consecutive. Registra la frequenza delle contrazioni uterine per 10 minuti.

Contrazioni della durata di 20 - 25 secondi ogni 6 - 7 minuti, ritmiche, di buona forza, indolori.

Registra una rappresentazione grafica delle contrazioni uterine su un partogramma.

È consuetudine utilizzare i seguenti tre tipi di ombreggiatura su un partografo:

5.7. Preparare un'ostetrica per il parto.

Bersaglio: prevenzione delle complicanze, rispetto dell'asepsi e degli antisettici.

Attrezzatura: 2 – 3 pannolini caldi , cuffia, calzini, buste sterili monouso per parto, guanti sterili, sapone liquido con dispenser, asciugamano monouso, pomata oculare con eritromicina all'1%, 10 unità di ossitocina in una siringa.

Insieme primario per neonato: 2 clip, 1 forbice, 10 palline di garza.

Set secondario per neonato: forbici, metro a nastro, clip ombelicale (morsetto).

Kit per esame cervicale(utilizzare secondo le indicazioni): speculum vaginale a foglia singola, porta aghi, 2 pinzette, pinzette, palline di garza.

1. L'ostetrica indossa un grembiule trattato, asciugato due volte con uno straccio inumidito con una soluzione di cloramina all'1%.

2. Tratta le mani meccanicamente.

3. Asciugarsi le mani con un asciugamano sterile.

4. Indossa un camice e guanti sterili monouso.

5. Alla donna in travaglio viene indossata una camicia sterile usa e getta e copriscarpe ai piedi.

6. I pannolini e i tovaglioli necessari vengono rimossi dalla borsa sterile per il parto aperta.

7. Vengono disposti i morsetti sterili per il cordone ombelicale e le forbici per tagliarlo.

8. Tutto è pronto per il parto.

5.8. Algoritmo per benefici ostetrici per la “protezione” del perineo.

Bersaglio: prevenzione degli infortuni ostetrici.

Attrezzatura: salviette sterili, guanti sterili.

1. L'ostetrica sta a destra ai piedi della partoriente.

2. Al momento dell'eruzione della testa iniziano a fornire cure ostetriche.

3. Primo momento- prevenire l'estensione prematura della testa.

L'ostetrica posiziona il palmo della mano sinistra sull'articolazione pubica e le 4 dita di questa mano (strettamente premute l'una contro l'altra) sulla testa del feto, ritardando così attentamente l'estensione della testa durante la spinta e il movimento rapido lungo il canale del parto .

4. Secondo punto- rimozione della testa dalla fessura genitale senza spingere.

L'ostetrica, una volta terminata la spinta, usa il pollice e l'indice della mano destra per allungare con attenzione il tessuto dell'anello vulvare sopra la testa in eruzione lateralmente e verso il basso.

Il primo e il secondo momento si alternano fino a quando la testa si avvicina alla fessura genitale con i suoi tubercoli parietali.

Terzo punto- riduzione della tensione perineale.
L'ostetrica posiziona la mano destra con la superficie palmare sul perineo in modo che 4 dita aderiscano saldamente all'area sinistra e il pollice fortemente abdotto all'area delle labbra destre. Premendo delicatamente con la punta di tutte e 5 le dita sui tessuti molli situati lungo le grandi labbra, ci muoviamo verso il basso verso il perineo, riducendo la tensione nel perineo e ripristinando la circolazione sanguigna al suo interno e, di conseguenza, aumentando la resistenza del tessuto allo strappo.

6. Quarto momento t - regolazione della spinta.

L'ostetrica offre alla partoriente di respirare profondamente e spesso con la bocca aperta; in questo stato è impossibile spingere. La mano destra dell'ostetrica preme sul perineo senza spingere, allontanandolo dalla spalla del feto. Mano sinistra in questo momento solleva lentamente la testa e la raddrizza. Se è necessario spingere in questo momento, alla donna in travaglio viene chiesto di spingere senza aspettarsi una contrazione.

7. Quinto momento: rilascio del cingolo scapolare e nascita

corpo fetale.

Dopo la nascita della testa, alla partoriente viene chiesto di spingere. L'ostetrica appoggia i palmi delle mani sulle zone temporo-buccali destra e sinistra della testa del feto (chiedere alla partoriente di continuare a spingere), favorendo la rotazione della testa. Mentre si gira la testa, questa viene leggermente deviata verso il basso finché la spalla anteriore non si inserisce sotto la sinfisi pubica.

La mano sinistra afferra la testa, con il palmo della mano sulla guancia inferiore (posteriore) del feto. Sollevando la testa flettiamo il busto nella regione cervicotoracica del feto.

Con la mano destra “prendiamo in prestito” i tessuti (come nel terzo momento), staccando il cavallo dalla spalla posteriore e rimuovendolo con attenzione.

Quando il cingolo scapolare viene rilasciato, gli indici di entrambe le mani vengono inseriti sotto le ascelle del feto dalla parte posteriore e il busto viene sollevato in avanti e verso l'alto, il che contribuisce alla sua nascita rapida e delicata.

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