Traumatikus és rosszindulatú csigolyakompressziós törések röntgen-differenciáldiagnosztikája. Bordatörések gyógyulási ideje
Kéziratként Elena Andreevna KIREEVA BORDATÖRÉSEK TÁVOLSÁGÁNAK MEGHATÁROZÁSA 14.00.24. – Igazságügyi orvostan A kandidátusi tudományos fokozat megszerzéséhez készült értekezés kivonata Orvostudomány Moszkva 2008. A munkát a 3. tanatológiai „Roszdrav Szövetségi Igazságügyi Orvostani Vizsgálat Orosz Központi Osztálya” állami intézményében végezték. Tudományos témavezető: az orvostudományok doktora, professzor V.A. Klevno Hivatalos ellenfelek: az RSFSR tiszteletbeli tudósa, az orvostudományok doktora, V. N. professzor. Kryukov az orvostudományok kandidátusa, O.V. Lysenko Vezető intézmény: Katonai Orvosi Akadémia névadója. CM. Kirov A disszertáció megvédésére 2008. április 10-én 13-00 órakor kerül sor a Disszertációs Tanács D 208.070.01 ülésén az „Orosz Központ” Szövetségi Állami Intézményben. igazságügyi orvosszakértői vizsgálat Roszdrav" (125284, Moszkva, Polikarpova utca, 12/13. épület). A disszertáció megtalálható a Szövetségi Állami Intézmény „Roszdrav Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központja” könyvtárában. Az absztraktot 2008. március 6-án küldték ki. Az értekezési tanács tudományos titkára, az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens, O.A. Panfilenko 4 A munka általános jellemzői A vizsgálat relevanciája Az igazságügyi orvosszakértő egyik sürgető kérdése a mechanikai sérülés élettartamának és időtartamának megállapítása (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). Az ebben az irányban végzett kutatások nagy részét a tanulmányozásnak szentelték reaktív változások lágy szövetek és belső szervek(A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). A csonttörések élettartamának és időtartamának felmérése röntgen segítségével (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, I.20., I.20., A.20., A.20.) , A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektronmikroszkópos (Harsányi L., 1976, 1981, biokémiai módszerek, V.A19994). (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), egyetlen műveknek szentelve. A felsorolt munkák többsége az előkutatás eredményeinek leírása, és gyakorlati felhasználásra nem alkalmas (L. Harsányi, 1976, 1981, A. M. Kashulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Maltsev, E. H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998). A fennmaradó munkák nem kellően részletesek, gyakorlati alkalmazása nehézkes (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez -Cueto, 2000). Az intravitalitás megállapítására fraktográfiás módszerrel vizsgáltuk a dinamikus csúszás nyomait a bordatöredékek törésfelületén; morfológiai változások törések felületei aktív légzés során (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), azonban ezt a módszert nem alkalmazták az életkor megállapítására. Így a törések életkorának meghatározásának kérdése nem kellőképpen vizsgált, és megoldása lehetséges a biotribológiai rendszerben, azaz a bordatörésben bekövetkező változások átfogó elemzésével, folyamatos légzéssel, valamint kritériumok kidolgozásával. bordatörések korának diagnosztizálása. A tanulmány célja az igazságszolgáltatás kritériumainak kidolgozása orvosi diagnosztika bordatörések kora. E cél elérése érdekében a következő feladatokat tűztük ki: 1. Lebonyolítás kvalitatív elemzés patomorfológiai változások a különböző korú bordatörések töredékeinek végén és a környező lágyszövetekben. 2. Végezze el a jelek kvantitatív hisztomorfológiai elemzését a különböző korú bordatörések töredékeinek és lágyszöveteinek végén. 5 3. Végezzen félkvantitatív fraktográfiai vizsgálatot a bordatörésekről, hogy megállapítsa morfológiai jellemzők, ami az életkorukat tükrözi. 4. Patomorfológiai, szövettani és fraktográfiai vizsgálatok eredményei alapján dolgozza ki a bordatörések korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájának kritériumait. Tudományos újdonság A fraktográfiai módszert először alkalmazták olyan fraktográfiai jellemzők azonosítására és félkvantitatív értékelésére, amelyek kritériumai lehetnek a bordatörések korának igazságügyi diagnosztikájának; e jelek dinamikáját írják le először. Alapvetően új hisztomorfometriai paramétereket használtunk, amelyek tükrözik a törések gyógyulásának dinamikáját. Először tárták fel a bordatörések területén a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok jellemzőit, amelyek abból állnak, hogy nekrotikus változások szövetek, vörösvértestek hemolízise, leukocita és makrofág reakció, fibroblasztok proliferációja és granulációs szövet képződése gyorsabban bontakozik ki, a vaszkuláris reakció pedig később, mint más lokalizációjú és típusú károsodás esetén. Gyakorlati jelentősége A dolgozat eredményei felhasználhatók a bordatörések korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájában. A kapott adatok alapján kidolgozták összetett módszer a bordatörések életkorának igazságügyi orvostani meghatározása, beleértve a szövettani és fraktológiai jellemzők alapján regressziós egyenleteket, valamint a minőségi jellemzők táblázatát. A javasolt módszer egyszerűen kivitelezhető, nem igényel különleges előkészítést és költséges igazságügyi fogyóanyagok javasolt használatát. lehetővé teszi a mechanikai mellkasi trauma korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájának pontosságának és objektivitásának növelését. Bevezetés a gyakorlatba A tanulmány eredményeit bevezették az „Oroszországi Roszdravi Igazságügyi Orvostani Vizsgáló Központ” Szövetségi Állami Intézmény gyakorlati tevékenységébe, a Fővárosi Törvényszék gyakorlati tevékenységébe. állami központ az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának törvényszéki és igazságügyi szakértői vizsgálatai; a Moszkvai Egészségügyi Osztály Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Irodája 6. számú tanatológiai osztályának munkájához. 6 A munka jóváhagyása A disszertáció anyagait az „RC SME Roszdrav” Szövetségi Állami Intézmény tudományos konferenciáin mutatták be és vitatták meg. A munka jóváhagyására 2007. november 15-én került sor a Szövetségi Állami Intézmény „RC SME of Roszdrav” kibővített tudományos és gyakorlati konferenciáján. A disszertáció témájában megjelent publikációk 3 tudományos cikkek, ebből 1 az „Igazságügyi orvostani vizsgálat” című folyóiratban. A dolgozat felépítése A dolgozat bevezetőből, szakirodalmi áttekintésből, az alkalmazott anyagok és módszerek ismertetéséből, a saját kutatás eredményeinek 2 fejezetéből, azok tárgyalásából, következtetéseiből, következtetéseiből és bibliográfiából áll (258 forrás, ebből 236 hazai). és 22 külföldi). A szöveg 199 oldalon számítógépes szedésen, 33 mikrofotóval illusztrálva, 9 táblázatban jelenik meg. A védekezésre előterjesztett főbb rendelkezések: 1. A fraktográfiás módszerrel azonosított bordatöredékek érintkezési zónájában bekövetkező változások súlyossági foka (nyomok, dörzsölések, köszörülés) felhasználható a törések korának igazságügyi diagnosztikájára. 2. Nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok a bordatörés területén az a sajátossága, hogy a nekrotikus szövetelváltozások, vörösvértestek hemolízise, leukocita és makrofág reakciók, granulációs szövetképződés és fibroblasztok proliferációja gyorsabban fejlődik, és az érreakció később következik be, mint más helyeken bekövetkezett sérüléseknél, ill. típusok. 3. A bordatörések kialakulásának korának meghatározására átfogó módszert dolgoztunk ki, amely a sérülés korjeleinek szemikvantitatív fraktográfiai, kvantitatív és kvalitatív szövettani felmérésén alapul, amely lehetővé teszi az életkor meghatározásának pontosságának és objektivitásának növelését. sérüléstől. A kutatás anyagai és módszerei Kutatási anyag A törési területről 203 (213 törés) borda és lágyszövet került vizsgálati anyagként, melyből 213 csontpreparátum és 179 szövettani metszet készült. Az anyagot 84 holttest (59 férfi és 25, 25-89 év közötti nő) vizsgálatának eredményeként nyertük, amelyek mellkasi sérülése 30 perctől 27 napig terjedt (a mellékelt EMS lap szerint (időpont). a hívás fogadása) és a 7. holttest igazságügyi orvosszakértői vizsgálatának kijelöléséről szóló határozatokból). A halál oka 8 esetben szív- és érrendszeri és idegrendszeri megbetegedések, a többiben mechanikai sérülés volt. 25 fő volt ittas: 2 nő, 23 férfi, karbantartó etilalkohol a vérben 0,739 és 3,2 ‰ között, a vizeletben (vesében) 0,5 és 3,3 ‰ között változott, 6 esetben volt jegyzőkönyv a fekvőbeteg kórlapjában orvosi vizsgálat az alkoholfogyasztás és az ittasság tényének megállapítása – alkoholmérgezés – következtetéssel, az alkoholra vonatkozó vérvizsgálati eredmények nélkül. Szekciós kutatási módszer A holttestek igazságügyi orvosszakértői vizsgálatát hagyományos metszeti technikák alapján végezték (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Fraktográfiai kutatási módszer A bordatörések morfológiájának tanulmányozásához I.B. technikáját alkalmazták. Kolyado és V.E. Yankovsky 1990, majd részletes vizsgálatot végzett a törésfelületről, hogy azonosítsa a szakértőt - diagnosztikai kritériumok bordatörések élettartama (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), LEICA EZ4D sztereomikroszkóp segítségével (8x-os nagyítással), a kapott adatokat a következő oszlopokban rögzítettük: 1. NYOMOK (a dinamikus kölcsönös hatású bordatöredékek nyomait jelenti folyamatos légzés) (pontokban): 1 - alig észrevehető (1. ábra) 2 - kifejezett (2. ábra), 0 - nincs (3. ábra); 1. ábra. Nem feltűnő nyomok (1 pont), ha a sérülés 55 perces; x8 2. ábra. Kifejezett jegyek (2 pont), alig észrevehető fényes dörzsölések (1 pont) a sérülés 5 óra 40 perce után; x 8 2. DÖRZSÖLÉS (vagy fényes terület – fényesre csiszolt csontszövet szakasz. Fényes területek a tényleges érintkezési területeken keletkeznek, és egymástól elszigetelten helyezkednek el, mind a törés felületén, mind a a töredékek szélső területei, a kezdeti csúszási körülményeiktől függően .) a fényes területek jelenlétét és súlyosságát (pontokban): 3 – maximálisan kifejezett (4. ábra), 2 – kifejezett (3. ábra), 1 – alig észrevehető (2. kép), 0 – nincs; 8 3. ábra. Erős dörzsölés (2 pont), ha a sérülés 3 napos; x8 4. ábra. A legkifejezettebb dörzsölés (3 pont), amikor a sérülés 7 napos volt; x8 3. KÖSZÖRÉS (A törés szélének köszörülése a törés egyik szélének törlése és simítása következtében történik több terület egymással való összevonásával a tényleges érintkezési terület növekedése miatt.): 3 - maximum kiejtett (7. ábra), 2 - kiejtett (6. ábra), 1-nem feltűnő (5. ábra), 0-sz. 5. ábra. A törésfelület enyhe csiszolása (1 pont), amikor a sérülés 19 óra 20 perce volt; x8 6. ábra. A törésfelület kifejezett csiszolása (2 pont), amikor a sérülés 5 napos volt; x8 7. ábra. A törésfelület legkifejezettebb csiszolása (3 pont) a sérülés 6 napos korában; x8 9 Mikroszkópos vizsgálati módszer A törési terület lágyszöveteit a szomszédos sértetlen szövetek területéről vettük. A mintákat 10%-os semleges formalin oldatban fixáltuk, és standard paraffinviasznak vetették alá (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Az 5-10 µm vastag paraffin metszeteket hematoxilinnel és eozinnal és Weigert-tel festettük. A csontot először 7%-os salétromsav oldatban két hétig vízkőtelenítettük, majd folyó vízben mostuk, és standard paraffin beágyazásnak is alávettük, majd a metszeteket hematoxilin-eozinnal és Weigert festéssel végeztük. Számos új módszertani elvet alkalmaztunk: 1. az erekkel kapcsolatos összes reakció (fehérvérsejtek sokasága, leukostasis és diapedesis) vizsgálata külön-külön artériákra, vénákra és kapillárisokra, 2. az egyes típusú edények számának figyelembevétele a készítményben a velük kapcsolatos reakciók értékelése során, 3. az összes minőségi és félkvantitatív mutató szabványosítása mindegyikük világos egységes definíciói formájában, 4. értékelése nem csak a megjelenés időpontja, de az egyes jelek maximális kifejlődésének és eltűnésének időpontja is, 5. a fehérvérsejtek vándorlásának minden szakaszának (sztázis, falon való áthaladás, perivaszkuláris elhelyezkedés, perivaszkuláris klaszterek, csatolások, nyomvonalak, klaszterek) kvantitatív értékelése a vérzés határán) külön-külön, 6. a fehérvérsejtek számának kvantitatív értékelése nemcsak a vérzés határán, hanem abban vastagabban is, 7. olyan paraméterek kvantitatív értékelése, mint a hemolízis mértéke és a csonthártya vastagsága , 8. az összes olyan megfigyelés elemzése, amely nem illeszkedik az általános mintákba, annak érdekében, hogy megállapítsuk azok számát és a vizsgált reakció növekedésének vagy csökkenésének okait. A preparátumokat CETI Belgium mikroszkóppal vizsgáltuk. A vizsgálatok a szövettani metszet minden látóterében történtek, kivéve a vastagságban és a vérzés határán lévő sejtek megszámlálását, ezek a jelek 1 látómezőben voltak megfigyelhetők. Jelek – a szövettani metszet területe; artériák, vénák, kapillárisok száma; telivérű artériák, vénák, kapillárisok száma; az üres artériák száma, a görcsös artériák száma, az összeesett vénák, kapillárisok száma; Pályacsatolásokat, fibrint, hemolízist, nekrózist, leukocita lebontást, vaszkuláris proliferációt, hézagokat, periosteumot írtunk le és mértünk 100-szoros nagyítással, egyéb jeleket 400-szoros nagyítással. 10 Az elsődleges adatok alapján a következő számított jellemzőket kaptuk: 1. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK LUMENÉNEK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (a neutrofilek teljes száma artériák, vénák, kapillárisok lumenében) / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához) 2. A MAKROFÁGOK MENNYISÉGÉNEK AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK LUMENÉNEK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő makrofágok összszáma / összesen artériák, vénák, kapillárisok száma) 3. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK lumenére vonatkoztatott limfocitaszám aránya AZ EREK SZÁMÁHOZ (összes limfociták száma artériák, vénák, kapillárisok lumenében / artériák összszámára, vénák, kapillárisok) 4. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ neutrofilek SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő neutrofilek összszáma / artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva ) 5. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ MAKROFÁGOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő makrofágok összlétszáma / artériák, vénák, kapillárisok összes száma) 6. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ LIMFOCIták SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő limfociták összszáma / artériák, vénák, hajszálerek összszáma) 7. A SZÁM ARÁNYA AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK KÖZELÉBEN AZ EREK SZÁMÁHOZ VALÓ neutrofilek (általános neutrofilek száma artériák, vénák, kapillárisok falánál / az artériák, vénák, kapillárisok összszámára) 8. A MAKROFÁGOK SZÁMÁNAK ARÁNYA, VÉNÁK SZÁMA , KAPILLÁRISOK AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli makrofágok összszáma / artériák, vénák, hajszálerek összszámára) 9. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK SZÁMÁNAK ARÁNYA EREK (az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli limfociták teljes száma / az artériák, vénák, hajszálerek teljes számához) 10. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA LYAROV AZ EREK SZÁMÁHOZ (a teljes számhoz fibroblasztok artériák, vénák, kapillárisok közelében / artériák, vénák, hajszálerek összszámára vonatkoztatva) 11. TELJES VÉRŰ, ÜRES, GÖRZSÜLT ARTÉRIÁK ARÁNYA (telivérű, üres, görcsös artériák száma / az összes artéria számára) 11 12. A TELJES VÉRŰ, ALKALMAZOTT, GYŰJTETT VÉNÁK ARÁNYA (tömeges, üres, összeesett vénák száma / az összes vénaszámra vetítve) 13. A TELJES, ÜRES, ELGYŰJTETT KAPILLÁRISOK ARÁNYA (telivérű, üres, összeesett hajszálerek száma / a kapillárisok teljes számára vonatkoztatva). Statisztikai módszer Az információgyűjtés során a Microsoft Access-97 program alapján számítógépes adatbázis készült. Számos paraméterünk rangsoroló jellegű volt, mivel a jellemzők pontokban történő értékelését reprezentálták. Másoknak a szokásostól eltérő eloszlásuk volt. Ezért a kapott adatok többváltozós korrelációs elemzését Spearman szerint végeztük el. A fraktográfiai jelek és a sérülés időtartama közötti összefüggés vizsgálatakor a poszttraumás időszak teljes időtartamára elvégeztük, és a hisztomorfológiailag vizsgált eseteket ezen túlmenően 30 perctől 27 napig terjedő tartományokra osztották. 30 perctől 1 napig, és minden sávon külön-külön is korrelációs elemzést végeztünk. A sérülés időtartamával legerősebben korreláló paraméterek kiválasztása után többváltozós elemzést is végeztünk. regresszió analízis, amely regressziós egyenleteket eredményezett, amelyek segítségével meghatározható a sérülés időtartama. Nál nél statisztikai kutatás használt: - operációs rendszerhéj Microsoft Windows XP Professional 2002; - szoftver eszköz Statisztikai analízis SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Kutatási eredmények Fraktográfiai kutatások eredményei A nyomok a leginkább korai jel csonttöredékek dinamikus csúszása, mely adataink szerint a sérülés után 30 perccel jól látható és 1 nap végéig megfigyelhető. A nyomok jelenléte a dinamikus csúszás egyéb jeleinek hiányában azt jelzi, hogy a poszttraumás időszak legfeljebb 5 óra. 5 órától 1 napig a nyomok csak fényes területekkel együtt észlelhetők. Ez a kombináció korábban is megjelenhet, 30 perccel a sérülés után. A fényes területek hiánya tehát azt bizonyítja, hogy a sérülés 5 óránál fiatalabb volt, de jelenlétük nem jelenti azt, hogy a poszttraumás periódus hosszabb lett volna ennél az értéknél. 70 perctől 24 óráig a törésél csiszolásával is megfigyelhető a nyomok kombinációja. Az első enyhe dörzsölés (fényes területek, 1 pont) akkor jelentkezik, amikor a sérülés 30 percet elért. Gyenge expressziójuk akár 8 napig is megfigyelhető, 12 szignifikánsan kifejezett fényes területet (2 pont) észleltünk a sérülés 3-27 napos korában. A szabad szemmel látható fényes területeket (mikroszkóp nélkül - 3 pont) 6 naptól 27 napig tartó időszakban észleltük. Polírozás (gyengén kifejezett - 1 pont) nyomokkal és dörzsöléssel együtt volt megfigyelhető, az 1 óra 20 perctől 7 napig tartó időszakban a gyengén kifejezett dörzsölést (1 pont) enyhe csiszolással (1 pont) kombináltuk. Kifejezett köszörülést (2 pont) észleltünk a 19,3 órától 11 napig tartó sérülési tartományban, mindig egyformán kifejezett fényes területeken, mind a felületen, mind a törés szélén. A törésél szabad szemmel is látható csiszolódása (3 pont) a sérülést követő 6-16. napon volt észlelhető, és mindig egyformán kifejezett dörzsöléssel járt (3 pont), ill. teljes hiánya trass (0 pont). A dinamikus csúszás jelei kevésbé kifejezettek: - hiányos törések esetén; - a másik oldalon mellkas ahol eltört nagy mennyiség borda; - a felső (1-2 bordától) és az alsó bordákon (7-től kezdve); - csont- és porcszövet határán fellépő törések esetén. Többváltozós korreláció alkalmazása és regresszió analízis A sérülés korának (fraktográfiai és szövettani) jelei, figyelembe véve a gyógyulás dinamikáját befolyásoló tényezőket, és ennek megfelelően a jel súlyosságát, lehetővé tették a bordatörések korának kritériumainak kidolgozását. Megállapítást nyert, hogy a következő fraktográfiai jellemzők rendelkeznek a legmagasabb korrelációs együtthatóval a sérülés időtartamával a poszttraumás időszak teljes vizsgált időtartama alatt: nyomok, dörzsölések, köszörülés, hengerlés. Ezek alapján szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések időtartamának meghatározására egy regressziós egyenlet (1. sz.) formájában, amelynek alakja: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, ahol T a a károsodás várható időtartama percekben; k0, k1, k2, k3 - ismert károsodástörténetű borda törési felületének vizsgálatakor számított regressziós együtthatók, ahol k0 = -1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - a tulajdonság súlyossága pontokban, ahol R1 - nyomok, R2 - dörzsölés, R3 csiszolás. Így T= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3, (korrelációs együttható ennél a modellnél r = 0,736, standard hiba 3198,73, jelentősége p< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается a következő módon. Az artériák, vénák és kapillárisok vérellátásának fokozódása a mellkassérülést követően 1 órán belül alakul ki, de az artériákban akár 7 óráig, a kapillárisokban 6 óráig, a vénákban pedig csak felfelé tart a rengeteg. 1,5-2 óráig. Az 1-27 napos poszttraumás időszakban az erek tömege ismét megnő: vénák - a sérülés után 7-11 nappal, artériák - a második nap elejétől a sérülés utáni 8 napig, kapillárisok - 7-16 nappal a sérülés után sérülés. A vörösvértestek hemolízise már fél órával a sérülés után elkezdődhet, és a poszttraumás időszak növekedésével fokozódik. Ha a sérülés több mint 10 napos, a hemolízis a vérzéses területen található vörösvértestek csaknem 100%-ában fordul elő. Nekrózis izom-, zsír-, kötő- és csontszövet körülbelül 1 órával a sérülés után alakul ki. A bordatörésre adott leukocita reakció a következőképpen jellemezhető. A neutrofilek számának növekedése az erekben és marginális helyzetük már 30 perccel a sérülés után észrevehető (kapillárisokban - 1 óra múlva), de az artériákban 1-3 óra alatt éri el maximális súlyosságát, a kapillárisokban - 3-4 órával, vénákban körülbelül 5-7 órával a sérülés után. A szövetben a neutrofilek diapedézise már a sérülés 35. percében megkezdődik, és a legkifejezettebb az artériákban, ahol a sérülés után egy órával leukocita kapcsolódások és nyomvonalak alakulnak ki. 12 óra múlva az artériákban, 4,5 óra múlva a vénák falában, 2 óra múlva a kapillárisok falában végződik. Perivaszkulárisan a neutrofilek a vénák közelében legfeljebb 6 órával a sérülés után, a kapillárisok közelében 11 órával, az artériák közelében pedig egyetlen neutrofil és perivaszkuláris csatolások is kimutathatók a sérülés után 24 órával. A vérzés határán a leukociták legkorábban 1 órával a sérülés után jelennek meg. Számuk a 6-24 órás időszakban éri el a maximumot, 16 órától pedig már leukocitahullám is nyomon követhető. Ugyanakkor több leukocita nyomok is láthatók, amelyek az erektől a vérzésig futnak. Ha a sérülés 1 napnál régebbi, a leukociták reakciója nagyon változóvá válik, és függ a szervezet reaktivitásának megőrzésétől és a leukocitózis jelenlététől, mint egy gennyes-gyulladásos folyamatra (tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás stb.) adott reakció. Ennek ellenére néhány minta nyomon követhető. A különböző típusú erekben a kis leukosztázis 11 (kapillárisok), 16 (vénák) és 27 napig (artériák) észlelhető. A leukodiapedesis azonban a 2. naptól hiányzik vagy jelentéktelen – egyetlen sejt formájában és csak az artériákon keresztül. Az erek közelében lévő egyedi neutrofilek a sérülés után 27 napig kimutathatók, de az 1-14 napnál hosszabb sérülési időtartamú készítményekben a leukocita kapcsolódásokat nem észlelik. A leukocita nyomok nem figyelhetők meg, ha a sérülés több mint 2 napos. A leukocitaszám 5-10 napig meghatározható. Később a vérzés helyén kialakult granulációs szövet vastagságában már csak egyetlen neutrofil mutatható ki, a határon azonban nem. A leukociták lebomlása akkor kezdődik, amikor a sérülés több mint egy órán át tart, és 14 napig tart, majd a leukocita reakció gyengülése miatt megszűnik kimutatni. Az első napon csak egyes monociták figyelhetők meg az erek lumenében. A monociták reakciója a sérülés után legkorábban 4-6 órával válik világossá (a vénák lumenében számuk növekedése formájában), és nem minden esetben. A szövetekben a monociták diapedézise már 1 órával az artériák károsodása után megkezdődhet, más erekben pedig csak 4 óra elteltével. A monociták nagy része az artériákon keresztül távozik a vérből a szövetekbe. Az egyes makrofágok megjelenése a vérzés határán és vastagságában a sérülést követő 1 órán belül is megfigyelhető, de számuk lassan növekszik, és enyhe növekedése csak 1 nap végére válik észrevehetővé. A monociták az erekben (főleg az artériákban) halmozódnak fel, főként 5-10 nap alatt. A vénák esetében ez az intervallum hosszabb - 2-14 nap -, de a monociták reakciója kevésbé állandó. A monociták diapedézise főként 2-6 napos időszakban figyelhető meg. Később már csak egyetlen makrofág található az erek közelében, vagy teljesen hiányoznak. Ennek megfelelően a sérülés után 5-10 nappal a legtöbb makrofág a vérzés vastagságában található, és 2-7 nappal a határán. Az első napon a limfociták reakciója a sérülésre jelentéktelen, és nem mindig észlelhető. Az erekből a szövetbe kerülő első limfociták azonban a sérülést követő 1 órán belül kimutathatók. 1 nap elteltével az egyes limfociták jól láthatóak a vérzés határán és vastagságában. A limfociták diapedézise kevésbé intenzív, mint más vérsejtek, főként az artériákon és kisebb mértékben a vénákon keresztül a sérülést követő 1-10-11 napon keresztül, maximumát körülbelül 5 napon keresztül éri el. A vérzés határán és vastagságában a limfociták is megjelennek a sérülés után 1 nappal, maximum 5 nappal érik el a maximumot, és ha a sérülés 10 napnál régebbi, a határon megszűnik kimutatásuk, és kevéssé válik száma vagy teljesen eltűnik a vérzés vastagságában. A 14 és 27 napos trauma időtartamú megfigyelések során a fokozott limfocita diapedesis ismétlődő hullámai lehetségesek, de az ilyen esetek ritkasága miatt ezek magyarázata lehetetlen. Legfeljebb 24 órás sérülés esetén nincsenek megbízható jelek a fibroblasztok proliferációjára vagy a regeneráció egyéb megnyilvánulásaira. 15 A fibroblasztok elszaporodása főleg az artériák környékén (sérülés után 5-10 nappal) és kötőszöveti a vérzés vastagságában (a sérülést követő 3. naptól kezdve). A vérzés határán az egyes fibroblasztok legkorábban a sérülés után 3 nappal jelennek meg, és 7 nappal a sérülés után már nem észlelhetők. Ezzel szemben a fibroblasztok száma a vérzés vastagságában növekszik, ahogy a granulációs szövet fejlődik. A csonthártya vastagsága 35 perccel a sérülés után 3 sejtre nőhet, és 27 napig tovább nő, azonban nincs közvetlen kapcsolat a sérülés időtartama és a csonthártyában lévő kambiális sejtrétegek száma között. Granulációs szövetet vékony falú erek csoportja formájában találtak, amelyek között makrofágok, limfociták és fibroblasztok találhatók, amikor a sérülés 5 naptól 27 napig tartott. Így a granulációs szövet képződése már a sérülés után 5 nappal megkezdődik. Rizs. 8. Porcképződés, sérülés időtartama 8 nap x200 Fig. 9. Sérülés kialakulása 16 nap x 200 porc, életkor Ha a sérülés több mint 9 napos, a törés területén kondrocita proliferáció figyelhető meg, és kialakul porcszövet akkor észlelhető, ha a sérülés régi, és a poszttraumás időszak 27 napig tart (8-9. ábra). Vizsgálatok kimutatták, hogy a sérülés időtartamával a legmagasabb korrelációs együtthatók a poszttraumás időszak teljes vizsgált időtartama alatt a következő jeleket mutatják: a teltvérű artériák aránya, az összeesett vénák aránya, a makrofágok száma. , limfociták és fibroblasztok az artériák és vénák közelében, a kapillárisok közelében lévő makrofágok száma, a makrofágok, limfociták és fibroblasztok száma a vérzés vastagságában, a makrofágok száma a vérzés határán, a fibrinlerakódások jelenléte és súlyossága , érburjánzás. 16 Ezek alapján szakértői modellt dolgoztunk ki a bordatörések időtartamának meghatározására 30 perctől 27 napig tartó időszakban regressziós egyenlet formájában (2. sz.): T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+ k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; ahol T a károsodás becsült időtartama percekben; k1,k2,k3,…. k8 – ismert mellkassérüléssel rendelkező egyének szövettani vizsgálatából számított regressziós együtthatók; Q1 – az artériák közelében lévő makrofágok száma; Q2 – fibroblasztok száma az artériák közelében; Q3 - fibroblasztok száma a vénák közelében; Q4 – a makrofágok száma a vérzés vastagságában; Q5 – limfociták száma a vérzés vastagságában; Q6 – a fibrinvesztés mértéke; Q7 – a proliferációs erek megnyilvánulásának mértéke; Így a sérülés időtartama percekben a következő képlettel határozható meg: T=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q483.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7, (ennél a modellnél r7, =8 együttható standard hiba 2783,82, szignifikancia p< 0,001). С учетом того, что leukocita reakció főként a sérülést követő első napon növekszik, a differenciáldiagnózishoz ezt az időintervallumot igyekeztünk részletesebben tanulmányozni. A korrelációs elemzés adatai alapján szoros összefüggést állapítottak meg a bordák mechanikai sérülésének időtartama (maximum 1 nap) és a leukociták felhalmozódásának és lebomlásának súlyossága, valamint a vörösvértestek hemolízisének százalékos aránya, a a telivér kapillárisok aránya, a makrofágok száma a vérzés vastagságában, valamint mérsékelt korreláció a mellkasi mechanikai trauma időtartama és az artériák közelében található neutrofilek és makrofágok számának aránya között ezen erek számához a készítményben a kapillárisok közelében lévő neutrofilek és makrofágok számának arányát ezen erek számához viszonyítva a készítményben, a limfociták számát a vérzés vastagságában, a makrofágok számát a vérzés határán. Ezek alapján szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések időtartamának meghatározására 30 perctől 24 óráig terjedő időtartamban regressziós egyenlet (3. sz.) formájában: T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4 +k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9 +k11G10+k12G11; ahol T a károsodás becsült időtartama percekben; k1,k2,k3,…. k12 – ismert mellkassérüléssel rendelkező egyének szövettani vizsgálatából számított regressziós együtthatók; 17 G1 – az artériák közelében lévő neutrofilek számának és az artériák számának aránya; G2 – az artériák közelében lévő makrofágok számának és az artériák számának aránya; G3 – telivér kapillárisok aránya; G4 – a kapillárisok közelében lévő neutrofilek számának és a kapillárisok számának aránya; G5 – a kapillárisok közelében lévő makrofágok számának aránya a kapillárisok számához képest; G6 – a leukocita tengely súlyossági foka; G7 – a makrofágok száma a vérzés vastagságában; G8 – limfociták száma a vérzés vastagságában; G9 – a makrofágok száma a vérzés határán; G10 – a hemolizált eritrociták százalékos aránya; G11 – a leukociták pusztulásának mértéke; Így T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.9.4818. 0,819 , standard hiba 174,05, szignifikancia p< 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость középfokú a sérülés időtartama és a tünetek súlyossága között. 3. Az életkor fraktológiai jelei kevésbé kifejezettek hiányos töréseknél, a mellkas azon oldalán, ahol több borda tört el, a felső (1-2) és az alsó bordákon (7-től kezdődően), néhány aprózott és ferde haránttöréssel, a parasternális vonal mentén és a csont- és porcszövet határán áthaladó törésekkel. 4. A bordatörések területén a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok jellemzői, hogy az eritrociták hemolízise, leukocita és makrofág reakciók, nekrotikus szöveti elváltozások, fibroblasztok proliferációja és granulációs szövet képződése gyorsabban fejlődik, és a vaszkuláris reakció bekövetkezik. később, mint más lokalizáció és típus károsodásával. 5. Az első napon a következő szövettani paramétereknél találunk erős összefüggést a sérülés időtartamával: a vörösvértestek hemolízis százalékos aránya, a telt vérű kapillárisok aránya, az artériák közelében lévő neutrofilek átlagos száma, ill. kapillárisok, a neutrofilek száma a vérzés határán az x400-as látómezőben, a leukociták lebomlásának súlyossága, az artériák körüli és közeli kapillárisok makrofágjainak átlagos száma, a vérzés határán lévő makrofágok száma az x400-ban látómező, a makrofágok és limfociták száma a vérzés vastagságában az x400-as látómezőben. 6. A sérülés időtartamának teljes tartományában szoros összefüggést találunk a bordasérülés időtartamával a következő szövettani paramétereknél: 19 telivér artéria aránya, összeesett vénák aránya, makrofágok, limfociták átlagos száma, ill. fibroblasztok az artériák és vénák közelében, a makrofágok átlagos száma a kapillárisok közelében, a makrofágok, limfociták és fibroblasztok száma a vérzés vastagságában az x400-as látómezőben, a makrofágok száma a vérzés határán az x400-as mezőben nézet, a fibrinlerakódások jelenléte és természete, az erek proliferációjának súlyossága. 7. A bordatörések korának igazságügyi orvosszakértői meghatározására átfogó módszert javasolunk, amely szövettani és fraktológiai jellemzőken alapuló regressziós egyenleteket, valamint minőségi táblázatot tartalmaz. szövettani jellemzők. Gyakorlati javaslatok 1. A bordatörések életkorának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájához a törési terület átfogó frakológiai vizsgálata és a törési zónából származó csont és lágyrész szövettani vizsgálata javasolt. 2. Mivel a bordatörés intravitális eredetére utaló jelek kialakulása súrlódási folyamatokon alapul, a törések területén a durva manipulációkat ki kell zárni a preparátumok elkészítésekor: - a bordaközi terek kimetszésével és izolálásával a törött bordákat teljes egészében eltávolítják. fejüket, és meg vannak jelölve; - az eltávolított bordatöréseket a lágy szövetekkel együtt előzetesen legalább három napig 10% -os semleges formalin oldatba helyezzük; - a rögzített bordadarabokat egy napig folyó vízben lemossák formalinból, és szikével megtisztítják a lágy szöveteket anélkül, hogy megérintenék a törés széleit; - a bordákat ismét folyó vízbe helyezzük 1-2 órára, és gondosan megtisztítjuk a periosteum maradványaitól, és a szivacsos anyagot kimossuk a vérből; - a megtisztított töréseket éteres alkoholos oldatban (1:1) zsírtalanítjuk, szobahőmérsékleten szárítjuk és felcímkézzük. 3. További információért pontos meghatározás vényköteles: - a törés altípusa és jellemzői: teljes vagy nem, a törési sík elhelyezkedése a borda hossztengelyéhez képest; - sorozatszám bordák és oldal; - a bordatörések lokalizációja az anatómiai vonalakhoz képest. Közvetlen mikroszkópos vizsgálathoz sztereomikroszkópot (x 8x-os nagyítással) használnak, amely a mikroszkóp lencséje alatti élt forgatva azonosítja az öregedés jeleit a szélek mentén (nyomok, dörzsölések, csiszolás). Felfedezésük után 20 darab gyurmával rögzíteni kell a bordát a tárgyasztalon, és folytatni kell a vizsgálatot, ügyelve a következő pontokra: - a nyomok kifejeződési foka: 2 - kifejezett, 1 - finom, 0 - egyik sem; - a dörzsölés súlyossága: 3 – legkifejezettebb, 2 – kifejezett, 1 alig észrevehető, 0 – nincs; - a polírozás súlyossági foka: 3 - maximálisan kifejezett, 2 - kifejezett, 1 - alig észrevehető, 0 - nincs. 4. Helyettesítse be a kapott eredményeket a kidolgozott szakértői modellbe a bordatörések időtartamának meghatározására regressziós egyenlet formájában (1. sz.). 5. A mellkasi sérülés életkori jeleinek szövettani vizsgálatához: - puha szövetek a törés területéről a szomszédos sértetlen szövet területével együtt kell venni. A mintákat 10%-os semleges formalin oldatban rögzítjük, és standard paraffinviasznak vetjük alá (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996); - az 5-10 mikron vastagságú paraffin metszeteket hematoxilinnel és eozinnal megfestik; - a csontot 7%-os salétromsavoldatban két hétig vízkőmentesítjük, majd folyó vízben mossuk, és szintén standard paraffinviasznak vetjük alá, majd a metszeteket hematoxilinnel és eozinnal festjük. 6. A szövettani metszet területe; artériák, vénák, kapillárisok száma; telivérű artériák, vénák, hajszálerek, üres artériák száma, görcsös artériák száma, összeesett vénák száma, hajszálerek, csatolások, pályák, fibrin (a jel súlyossága pontokban: 0-nincs, 1-fibrin szálak , 2-granuláris fibrin), hemolízis , nekrózis, leukociták lebomlása (0-nincs, 1-kevés, 2-sok), vaszkuláris proliferáció (0-nincs, 1-kevés, 2-sok), lacunák, csonthártya, 10-szeres nagyítással írva , egyéb jelek: neutrofilek, makrofágok, limfociták száma a lumenben / a falban / az artériák közelében, vénák, kapillárisok, fibroblasztok száma az artériák közelében, vénák, kapillárisok, neutrofilek, limfociták, makrofágok, fibroblasztok száma a vérzés vastagsága / határán - 40-szeres növekedéssel. 7. Az elsődleges adatok alapján számítsa ki a számított jellemzőket (lásd az Anyag és kutatási módszerek fejezetet). 8. A kapott eredményeket helyettesítse be a kidolgozott szakértői modellekbe a bordatörések időtartamának meghatározására (30 perctől 27 napig tartó időszakban 2. sz., 4. sz. vagy 30 perctől 24 óráig terjedő időszakban - 3. sz. ). 9. A bordatörések időtartamának pontosabb igazságügyi orvostani diagnózisához használja a sérülés időtartamát jellemző kvalitatív szövettani jelek 1. számú táblázatát. 21 1. sz. táblázat. A bordatörések korának kvalitatív szövettani jelei. A jelzés neve Artériák pletóriája Vénák pletémiája Kapillárisok pletémiája Neutrophilek az artériák lumenében Neutrophilek a vénák lumenében Neutrophilek a kapillárisok lumenében Neutrophilek az artériák falában Neutrophilek az artériák falában vénák Neutrophilek a kapillárisok falában Neutrophilek az artériák közelében Neutrophilek a vénák közelében Neutrophilek a vénák közelében Leukocita ny kapcsolódások Leukocita nyomok Leukocita tengely Neutrophilek a határon vérzések Neutrophilek az artériák lumenében Monociták az artériák lumenében Monociták az artériák lumenében a vénák Monociták a kapillárisok lumenében Monociták az artériák falában Monociták a vénák falában Monociták a kapillárisok falában Makrofágok az artériák közelében Makrofágok a vénák közelében Makrofágok a kapillárisok közelében Makrofágok a vérzés határán Makrofágok a vérzés vastagságában nia Limfociták az artériák lumenében Limfociták a kapillárisok lumenében Limfociták az artériák falában Limfociták a vénák falában Limfociták a kapillárisok falában Limfociták az artériák közelében Limfociták az artériák közelében Limfociták a vénák közelében Limfociták a vénák közelében limfociták kapillárisok vérzés határa Limfociták a vérzés mélységében Zsír, izom és kötőszövet nekrózisa Vörösvértestek hemolízise trociták Fibrin A jel megjelenésének ideje 30 perc 30 óra 30 perc 30 óra 30 perc 30 óra 30 perc 30 perc 1 – 6 óra 2 nap 35 perc 1 óra 1 óra 10 perc 35 perc 80 perc 1 óra 55 perc 30 perc 16 óra 1 óra 30 perc 30 perc 30 perc 1 -24 óra 1 óra 10 perc 16 óra -24 óra 1 óra 25 perc 1 óra 3 óra 4 óra 1 óra 1 óra 30 perc 1 óra 24 óra 1 óra 24 óra 24 óra 5 nap 1 óra 24 óra 35 perc 24 óra 5 óra 25 perc 24 óra 1 óra 1 nap 1 nap 55 perc tábla eltűnése idő 7-24 óra 8-27 nap 6-24 óra 7-27 nap 1-6 óra 16-27 nap 27 nap<= 16 суток >6 óra > 11 nap 2-14 nap 4 óra 40 perc 2 óra 14 nap több mint 6 óra 11 óra >24 óra 2 nap 5-10 nap 10 nap 10 nap legfeljebb 27 nap 10-27 nap 5 nap 5 nap 5 nap 24 óra 14 nap 27 nap 27 nap >7 nap< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 nap 3-5 nap 3 nap 5 nap 9 nap 7 nap 27 nap 27 nap A disszertáció témájában megjelent munkák jegyzéke 1. A csonttörések élettartamának és időtartamának igazságügyi orvosszakértői meghatározása problémakörének állása (a sz. irodalom) // A tudományos zárókonferencia anyagai Orosz Központ igazságügyi orvosszakértői vizsgálat. –M. -2006. – P.70-74. (társszerző Suvorova Yu.S.). 2. A bordatörések életkorának igazságügyi orvostani meghatározásának lehetőségei (előtanulmány) // Az igazságügyi orvostani és szakértői gyakorlat aktuális kérdései modern színpad. –M. -2006. –P.39-41. (társszerző I.N. Bogomolova). 3. Törvényszéki definíció bordatörések felírása // Igazságügyi orvostani. szakértő. – 2008. - 1. sz. – P. 44-47. (társszerző V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).
Amikor leírjuk, hogyan néz ki egy törés a röntgenfelvételen, lehetetlen szabványos diagramot kínálni az olvasóknak. Minden radiológusnak megvan a saját algoritmusa a következtetés levonásához röntgensugarak. A radiológia képes kimutatni a csontpatológiát traumás, destruktív és rosszindulatú folyamatok során.
A törés képének elemzésekor számos tényezőt ki kell zárni - etiológiát, eloszlást, az elmozdulás természetét, a töredékek számát. Számos paraméter létezik, de a röntgenfelvételek nem mindig teszik lehetővé a helyes következtetés levonását.
Kisebb sérülések esetén, amelyeket népiesen „repedéseknek” neveznek, előfordulhat, hogy bizonyos jelek nem láthatók. Ha a kórelőzményben trauma szerepel, klinikai tünetek patológiát írnak elő CT vizsgálat. Mágneses rezonancia vizsgálatot végeznek a lágyrészek változásainak meghatározására.
Hogyan néz ki a törés röntgenfelvételen: típusai, leírása
A röntgenfelvételen a törés specifikusnak tűnik. A klasszikus jelek egy lineáris tisztítási terület, a töredékek elmozdulása, a töredékek szöghelyzete.
A traumás sérülések sokfélesége megköveteli a patológia összes tünetének alapos elemzését.
Kezdetben azt javasoljuk, hogy az összes törést egyszerű és összetett, zárt és nyitott törésekre osztjuk. Egy egyszerű formával tisztásodási vonal figyelhető meg, a töredékek elmozdulása vagy kis eltérései (konvergenciája) nélkül.
Az összetett fajtát az ék alakú pusztulási területek jelenléte jellemzi, egyedi töredékekkel és különféle elmozdulásokkal.
A kezelési taktika meghatározásához fontos, hogy a traumatológus ismerje a törés természetét az ízületi felülethez viszonyítva. Az extraartikuláris törések gyorsabban gyógyulnak, és kevesebb szövődmény jellemzi őket.
Az intraartikuláris töréseket az ízületen belül lokalizált csontkárosodás kíséri. Ezzel a nozológiával a legtöbb esetben a mobilitás korlátozott. Ha a gyógyulás felesleg képződésével történik bőrkeményedés, kifejezett mozdulatlanság lehetséges.
Felé bőr A töréseknek 2 típusa van:
1. Zárt;
2. Nyissa meg.
Ez utóbbi formában bőrkárosodás lép fel, és a csontok a hibán keresztül kinyúlnak. Törések kísérik erős vérzés. A nyitott bőrhibával járó trauma növeli a bakteriális fertőzés kockázatát a seb külső környezetből való szennyeződése miatt.
A gyerekeknek baloldali törése van csuklóízület a metaepifiziolízis területén keresztül csírazónák hosszú ideig tart, amíg túlnő. A gyógyulás után gyakran megfigyelhető a rövidülés felső végtag a sugár vagy az ulna csontjainak nem megfelelő összeolvadása miatt.
A 20. napon a gyógyuló terület nem világos tisztás csíknak tűnik, hanem a kalcium-sók lerakódása miatt sötétedési gócok megjelenése a törési területen. A röntgenfelvételeken a csontnyalábok számának növekedése miatti törési terület konszolidációja a hiba gyógyulását jelzi.
A röntgen elemzésekor a szakembernek figyelnie kell az izomrostok elválasztására és az izmok közötti levegő jelenlétét jelző gázbuborékok megjelenésére. Ennek a patológiának a mágneses rezonancia vizsgálata az izom-szalagos struktúrák pusztulását mutatja.
A kallusznövekedés meghatározására röntgenfelvételeket végeznek a csontszövet állapotának dinamikus nyomon követésére. A kalluszt intenzív sötétedési gócok jellemzik.
A törések jellemzői röntgenfelvételen a gyógyulás során
A gyógyulás első évtizedét kifejezett hibás rés kíséri. A megvilágosodás 1-2 hét alatt felerősödik. A folyamatot a csontgerendák reszorpciója okozza. A töredékek között kötőszövet nő. A képen nem látszik, így a 20. napig szinte lehetetlen felmérni a gyógyulást.
A második évtizedtől kezdve csontszövet látható a képen. Nem tartalmaz csontsugarat, így röntgenfelvételen nem jól látható. Ha összehasonlítja az első és a második évtized képeit, egy „felhősebb” folt jelenik meg a tisztás területén. Ugyanakkor a csontok ízületi végein csontritkulás alakul ki - a szerkezet átstrukturálása.
A 3. dekádban sűrű kallusz képződik. A teljes meszesedés 2-5 hónapon belül kialakul. A hosszú távú rekonstrukció a sérült terület megkeményedését okozza. Így nőnek össze a nagy csőszerű csontok.
A pácienst kezelő traumatológus vagy sebész képes lesz meghatározni, hogy mikor kell ismételt röntgenfelvételt készíteni a dinamikus követés érdekében. Néha ellenőrizni kell a fémcsapok és -lemezek rögzítését. A szövődmények megfigyelésére képeket is írnak fel.
Ha a kalluszképződés gyenge, akkor nem kell a csontösszeolvadás zavarára gondolni. A töredékek között kötőszövet növekszik, amely szilárdan egyesíti a töredékeket. Ezzel a patológiával a radiológusok azt javasolják hamis ízület, de jelenléte, ha a tisztító vonal hosszú ideig megmarad a röntgenképen, nem feltétlenül rögzítésre kerül. A fragmentumok fúzióját az osteoid szövet biztosítja. Csontlemezek lezárása hiányában idegen testek képes biztosítani a gyógyulási folyamatot.
Röntgenen látható a törés?
Azok a betegek, akik megkérdezik az orvost, hogy látható-e a törés a röntgenfelvételen, leggyakrabban a kezdeti konzultáció során szembesülnek azzal a problémával, hogy a törést röntgenfelvételen látják. egészségügyi ellátás. Telepítés helyes diagnózis Vagy egy idő után ismételt kép, vagy egy komputertomográfia segített.
Mondjunk példát egy konkrét kórtörténetre.
Egy 14 éves gyereknek egy sérülés után röntgenezték meg a kezét. A röntgenfelvétel nem mutatott kitisztulást, a töredékek elmozdulását vagy a töredékek eltéréseit. Traumatológus vizsgálata és elemzése után röntgen Lágyszöveti zúzódást diagnosztizáltak.
Az egyhetes kezelés nem hozott enyhülést. Kötést alkalmaztak, de öntést nem végeztek. Ismételt röntgenfelvételek után a jobb kéz 1. kézközépcsontjának törése derült ki.
Az ilyen helyzetben lévő betegek gyakran panaszkodnak az orvosok ellen, mert attól tartanak, hogy nem állították fel időben a diagnózist. A gyermek egy hétig nem kapott szakképzett segítséget. Követnek-e el hibát a szakemberek, és milyen károkat okoz a zúzódás „helytelen” kezelése, nem pedig törés? Találjuk ki.
A röntgen nem mutatott ki törést egy apró hiba miatt, ami a röntgenen nem volt látható ferde sugár vagy hiányos csontkárosodás miatt. Gyermekeknél a csontszövet tartalmaz nagyszámú porcszövet.
Az ismételt képen a csonttöredékek nagyobb eltérése miatt megjelent a tisztulási vonal. Ha ezt a helyzetet feltételezzük, akkor a törés nem látható röntgenen. Népszerű az ilyen sérüléseket egyszerűen „repedésnek” nevezik.
Még CT-vizsgálattal sem lehet pontosan felállítani az ilyen sérüléseket. A feltételezést megerősíti a traumatológus éberségének hiánya a beteg vizsgálatakor.
A látható törés nem mindig törés, mivel a kitisztult vonalak ereket és vérzéseket hoznak létre. A hiba hiánya nem garancia arra, hogy nem történik kár csontozat.
Ha CT-vizsgálatot végeznek, a gyermek sugárdózist kap. Ennek elkerülése érdekében a traumatológusok nem írtak fel kiegészítő vizsgálat. Egy héten belül a töredékek elmozdulásának hiányában a hiba nem növekedhetett volna.
Ilyen helyzetben az orvos leghelyesebb döntése a mobilitás korlátozása, még akkor is, ha a röntgenfelvételen nincsenek látható károsodási jelek. A gyermek fent leírt kórtörténetének elemzésekor ki kell deríteni, hogy a kar mobilitása miként korlátozódott, mivel a második héten az ismételt röntgen során egy tisztító vonal jelent meg.
Ha a röntgen nem mutat törést, dinamikus vizsgálatot kell végezni. A következő röntgenfelvételek sorozata lehetővé teszi a betegség természetének alapos felmérését traumás sérülés.
Születési trauma miatti törés röntgenjelei
A törés röntgenjelei születési trauma nem tanulmányozzák az orvosok továbbképző intézeteiben. A patológia továbbra is kevéssé ismert, de a statisztikai adatok szerint gyakran újszülötteknél fordul elő, akiknél ezt követően perinatális encephalopathiát diagnosztizálnak.
A klinikai irodalomban a patológia okát a koponya csontjainak a születési csatornán való áthaladás során bekövetkezett károsodásaként tartják számon. Csak a közelmúltban publikálták a patológia morfológiai markereit, amelyekben biomechanikai károsodások fordulnak elő idegrendszer.
Tipikus elképzelések szerint csontkárosodás a magzatban a parietális és nyakszirti csont a következő sorrendben történik:
A baba feje hozzá van nyomva szülőcsatorna kiűző erők hatása alatt. Ebben az esetben vérzés alakul ki a periosteumban, aponeurosis, fejbőr fejek;
A koponyacsontok elhajlása a „huzalponton” történik, ahol az agy túlnyúlása képződik, növelve az intradurális vérzés valószínűségét;
A nyaki régióban a gerinc feszültsége megnő a nyakszirtcsont szinchondrosisa miatt; a csontok elmozdulása kompresszióhoz vezet gerincvelő;
A nyakszirtcsont alkotmányos törései megváltoztatják a gyermek fejének konfigurációját; az agyhártya septalis részének megnyúlása növekvő nyomás hatására alakul ki, és a koponyacsontok elmozdulásához vezethet;
A nyomás további növekedésével „nyírási” törések lépnek fel, deformáció és syndesmosis figyelhető meg, vérzések jelennek meg a agyhártya;
A csontok forgása a magzati kilökődés időszakában történik;
A koponya csontjaival egyidejűleg a gerincvelő és a nyaki gerinc károsodása lehetséges.
A magzat idegrendszerének traumás károsodása esetén lehetetlen törést észlelni a képen, mivel a radiográfiát nem írják elő.
Születési trauma esetén ésszerű a törés röntgenfelvételét előírni, ha a beteg a következő patológia morfológiai markerekkel rendelkezik:
1. Cephalohematoma a koponyacsontok és a kismedencei szervek érintkezésének területén;
2. Vérzés a fejbőr aponeurosisa alatt;
3. A fej konfigurációjának megváltoztatása;
4. Az agyhártya károsodása;
5. Vérzés az atlantoaxiális és atlanto-occipitalis ízület szalagjai alatt;
6. Helyi epidurális vérzés a gerinccsatornába;
7. Gerinc deformitás;
8. Vérzés a nyaki gerinc interartikuláris szalagjaiban;
9. A csigolyaartériák károsodása;
10. Repedések, koponyaalap synchondrosisának törései;
11. Gerincvelő sérülés;
12. Hipoxiás állapotok;
13. A válaszfal rész szakadása;
14. Intradurális vérzés.
A röntgenvizsgálat elvégzésekor figyelembe kell venni, hogy az újszülöttek képén a csonthártya károsodása nélkül nem látható a koponyacsontok törése. A röntgenfelvételen cefalohematoma látható. A vizsgálat célja az újszülött idegrendszeri károsodásának radiológiai markereinek meghatározása.
A koponyacsontok elsődleges károsodását a magzat kilökődése során repedések és lépcsőzetes deformáció kíséri. A rés tágulása a nyaki csigolyák forgása során fellépő túlnyomás miatt jelenik meg. Törések, könnyek ínszalagos készülék cervico-occipitalis ízület az elsődleges elváltozás markerei.
Ha a röntgenfelvételen magzati cefalohematomát észlelnek, koponya röntgenfelvételre nincs szükség. Ésszerűbb a számítógépes tomográfia vagy a mágneses rezonancia képalkotás.A klinikai statisztikák azt mutatják, hogy a cephalohematomával járó születési trauma gyakran a szivacsos csont törésével jár.
A traumás sérülés mechanizmusát a periosteumot tápláló csontgerendák szakadása kíséri. A teljes csonttörésig elemezni kell a periosteum elmozdulását és leválását. Amikor a fejet a szülőcsatorna mentén mozgatják, az érintőleges nyomás súlyosbítja a periosteum leválását. Ilyen változásokkal a cefalohematoma mérete nő.
Az újszülött koponyatörésének röntgenjelei az occipitalis synchondrosis és az oldalsó basilaris struktúrák deformációját írják le. Javasoljuk, hogy a fent leírt 12 jel közül 4-5 azonosítása után ütemezzen be egy képet.
A felsorolt röntgenjeleknek összhangban kell lenniük a morfológiai leletekkel, amelyek a koponyaalap traumájának patológiás markerei.
Az újszülött születési traumájáról készült képeken bizonyos jelek figyelhetők meg:
1. Squama-lateral synchondrosis deformációja;
2. Az occipitalis csont törése;
3. Cefalohematoma megjelenítése;
4. A nyaki gerinc deformációja;
5. A születési trauma röntgenmarkerei gyermekeknél;
6. Egyéb biomechanikai sérülések.
Így a klasszikus pályán a törés meglehetősen tipikusnak tűnik a képen. A tisztítóvonal meghatározása, a töredékek elmozdulása és a csontdivergencia meghatározza a specifikus tüneteket.
Kis repedés vagy deformáció esetén a kezdeti radiográfia nem mindig tár fel törést. Csak ismételt vizsgálattal lehet megállapítani a traumás sérülés természetét. Szükség esetén számítógépes tomográfia is előírható.
Amikor megválaszolja, hogy a törés látható-e a röntgenfelvételen, figyelembe kell vennie a patológia jellemzőit. A repedés nem mindig látható a fényképen.
A legtöbb gyengeség modern röntgendiagnosztika - a születési traumák változásainak megjelenítése gyermekeknél. Mivel az orvosok alacsony hajlamúak a gyermek koponya- és agysérüléseinek diagnosztizálására, ritkán lehet egyértelműen megállapítani a törések természetét, amikor egy keskeny medencén áthaladnak a röntgenfelvételen.
A gerinc röntgenfelvétele kompressziós töréssel. A jelek egyértelműen meghatározottak - a csigolyatest magasságának csökkenése, töredékek, szabad csontdarabok.
A gerinc röntgenfelvétele kompressziós töréssel. A jelek egyértelműen meghatározottak - csökkent csigolya testmagasság, töredékek, szabad csontdarabok
A proximális epiphysis törésének röntgenfelvétele humerus egy gyermeknél a törmelék szögletes elmozdulása
Röntgenfelvétel a jobb oldali nagy fokális intraartikuláris törésről sípcsont
A törések fő radiológiai jelei
A törések diagnosztizálásában a legfontosabb dolog a röntgenvizsgálat. Általában elegendő két szabványos vetületben végzett röntgenfelvétel, bár egyes esetekben ferde és atipikus vetületeket, koponyatörések esetén pedig speciális vetületeket alkalmaznak. A törés diagnózisát minden esetben objektív radiológiai tünetekkel kell igazolni. A törés radiológiai jelei a következők:
1. törésvonal jelenléte (megvilágosodási vonal a csont árnyékképében),
2. a kérgi réteg törése,
3. a töredékek elmozdulása,
4. a csontszerkezet változásai, ideértve mind az ütközött, mind a kompressziós töréseknél bekövetkező tömörödést, valamint a lapos csontok töréseiben a csontdarabok elmozdulása miatti megtisztulási területeket,
5. csontdeformációk, például kompressziós törésekkel.
Gyermekeknél a felsoroltakon kívül a törés jele még a corticalis réteg deformációja greenstick törés során, valamint a növekedési zóna porcos lemezének deformációja, például epiphysiolysis során.
Figyelembe kell venni a törések közvetett tüneteit - a szomszédos lágyszövetek változásait is. Ezek közé tartozik a lágyrészek árnyékának megvastagodása és tömörödése hematóma és ödéma következtében, a fiziológiás tisztások eltűnése és deformációja az ízületi területen, a légüregek sötétedése pneumatizált csontok törésekor. Közvetett jel A legalább 2-3 hetes törés helyi csontritkulás, amelyet a csontszövet intenzív átstrukturálódása okoz.
A törés diagnózisát minden esetben objektív radiológiai tünetekkel kell igazolni. Közvetlen jelei közé tartozik a törésvonal jelenléte (a csont árnyékképében tisztulási vonal), a kérgi réteg törése, a töredékek elmozdulása, a csontszerkezet változásai, beleértve mind az ütközés, mind a kompressziós törések során bekövetkező tömörödést, és a csonttöredékek lapos csonttörések, csontdeformációk, például kompressziós törések során bekövetkező elmozdulása miatt megtisztult területek. Gyermekeknél a felsoroltakon kívül a P. jele még a corticalis réteg deformációja greenstick törések során és a növekedési zóna porcos lemezének deformációja, például epiphysiolysis során. Figyelembe kell venni a törések közvetett tüneteit - a szomszédos lágyszövetek változásait is. Ezek közé tartozik a lágyrészek árnyékának megvastagodása és tömörödése hematóma és ödéma miatt, a fiziológiás tisztások eltűnése és deformációja az ízületi területen, a légüregek sötétedése pneumatizált csontok P.-vel. A legalább 2-3 hetes törés közvetett jele a helyi csontritkulás, amelyet a csontszövet intenzív szerkezetátalakítása okoz.
A törésvonal tükrözi a töredékek közötti rést, és hiányzik, ha nincs (a töredékek egymásra helyezésével, ütközéssel és kompressziós P.-vel). Ennek a tünetnek az azonosításához szükséges, hogy a törés síkja megfelelő hosszon egybeessen a sugárnyaláb irányával. Gyakran ezt az állapotot Nem a teljes törési sík mentén hajtják végre, ami egy nem teljes törés (repedés) hamis benyomását keltheti. A törésvonal jobban láthatóvá válik a töredékek széleinek reszorpciója miatt a törést követő első hetekben. Utánozható a csontszuperpozíció során fellépő tangenciális hatás által okozott lineáris kivilágosodásokkal, születési rendellenességek csontszövet, műtermékek, tápláló artériák csatornái, valamint a koponyaboltozat csontjaiban - az érrendszeri barázdák és varratok is. A csonttöredékek marginális avulzióit meg kell különböztetni a nem fuzionált csontosodási magoktól, a számfeletti csontoktól, a paraosszus meszesedéstől és a csontosodástól.
A törésvonalak száma és iránya alapján ítéljük meg annak jellegét - keresztirányú, ferde, spirális, aprított, T- vagy U-alakú stb. A törésvonal átmenete a ízületi felület az intraartikuláris törés meghatározó jele. Megbízható tünetének tekinthető a kérgi réteg törése, amely a tömör anyagban lévő törésvonalat tükrözi.
A töredékek elmozdulása a törés patognomonikus jele is. Megkülönböztetni a következő típusok elmozdulások: oldalirányú (a csont szélessége mentén), a hossz mentén (belépés vagy eltérés), szögletes és forgó (a csont tengelye mentén). Mellkasi esetekben a diagnózis érdekében figyelmet kell fordítani a minimális oldalirányú elmozdulásra, a csont kontúrja mentén lépcső kialakításával.
A P. minden típusa és lokalizációja megfelel a töredékek bizonyos elmozdulásának, amelyet a hozzájuk kapcsolódó izmok vontatása okoz. Az inak és szalagok csontokhoz tapadásának területén a P.-szakadást a csontdarabok elmozdulása jellemzi a megfelelő izom vontatási irányában vagy a végtag elmozdulása traumás erő hatására.
Ütett és tömörítésre P. a fő radiológiai tünet a csontreformáció. Az ilyen P.-vel járó deformációk abban különböznek a csontképződés zavarai által okozott deformációktól, hogy a kortikális rétegben megszakad és a csontszerkezet tömörödési csíkja van, ami megfelel a csonttrabekulák összenyomódásának a töredékek beékelődési zónájában. Így a csigolyatest ék alakú deformációját a kompressziós törés során a kompakt lemez elülső vagy oldalsó kontúrja mentén történő törése kíséri az utóbbi lépésszerű vagy szögletes deformációjával, a véglemez törésével vagy bemélyedésével. , és a csontszerkezet többé-kevésbé kifejezett tömörödése.
Röntgen kép lehetővé teszi a csontkárosodás mechanizmusának megítélését. Számos jellemzőnél „túlterheléses” törések vannak, amelyeket sok szerző kóros csontújrarendeződésnek tekint. Nehéz túlbecsülni a röntgenvizsgálat jelentőségét a felismerésben kóros törések a csontok mechanikai szilárdságának helyi miatti csökkenése miatti nem megfelelő traumából eredő kóros folyamat vagy szisztémás károsodás csontváz. Ugyanakkor a csontok szilárdságában és szerkezetében bekövetkező változások, periostealis reakció és egyéb olyan tünetek észlelhetők, amelyek nem magyarázhatók magával a csontkárosodással. A legtöbb gyakori ok P. időskori nem megfelelő jellegű sérüléssel a Csontritkulás.
A röntgenvizsgálat a töredékek repozíciójának és helyzetük helyességének ellenőrzésének fő módszere a teljes kezelés során és annak különböző módszereivel. Lehetővé teszi az osteosynthesis és más sebészeti beavatkozások eredményeinek értékelését; lehetővé teszi számunkra, hogy megítéljük a csonthártya, endostealis és intermediaris kallusz miatt bekövetkező törések gyógyulását. Diaphysealis P. esetén először a periostealis kallusz észlelhető. A jól illeszkedő és biztonságosan rögzített töredékek periostealis kallusz nélkül gyógyulnak (ún elsődleges gyógyítás). A csontváz azon részeinek törései, amelyek főleg szivacsos anyagból épültek fel, endostealis kallusz hatására gyógyulnak. Kialakulása során a töredékek körvonalai és a törésvonal egyre kevésbé különül el, megszűnik a töredékek beékelődése vagy összenyomódása által okozott szerkezettömörödés. A töredékek megszilárdítását a folyamatos csontszerkezet helyreállítása jellemzi, beleértve. kompakt rekordok.
Kireeva E.A. Bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározása: szakdolgozat absztraktja. dis. Ph.D. édesem. Tudományok: 14.00.24 / RC SME. – M., 2008. – 22 p.
Tudományos igazgató:
Hivatalos ellenfelek:
Az RSFSR tisztelt tudósa,
Az orvostudományok doktora, professzor
Az orvostudományok kandidátusa
O.V. Liszenko
Vezető intézmény: Katonaorvosi Akadémia névadója. CM. Kirov
A disszertáció megvédésére 2008. április 10-én 13-00 órai kezdettel kerül sor az „Orosz Egészségügyi Szolgálat Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központja” Szövetségi Állami Intézményben (125284, Moszkva) az Értekezési Tanács D 208.070.01 ülésén. , Polikarpova u., épület 12/13).
A disszertáció megtalálható a Szövetségi Könyvtárban kormányzati hivatal"Roszdrav Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgáló Központja"
a disszertációs tanács tudományos titkára,
Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens O.A. Panfilenko
a munka általános leírása
A kutatás relevanciája
A törvényszéki orvostan egyik sürgető kérdése a mechanikai sérülések élettartamának és időtartamának meghatározása (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). Az ebben az irányban végzett kutatások nagy részét a lágy szövetekben és a belső szervekben bekövetkező reaktív változások tanulmányozására fordították (A. V. Permyakov, V. I. Viter, 1998, V. S. Chelnokov, 1971, 2000). A csonttörések élettartamának és időtartamának felmérése röntgen segítségével (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, I.20., I.20., A.20., A.20.) , A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektronmikroszkópos (Harsányi L., 1976, 1981, biokémiai módszerek, V.A19994). (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), egyetlen műveknek szentelve. A felsorolt munkák többsége az előkutatás eredményeinek leírása, és gyakorlati felhasználásra nem alkalmas (L. Harsányi, 1976, 1981, A. M. Kashulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Maltsev, E. H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998). A fennmaradó munkák nem elég részletesek, és igen gyakorlati használat nehézségeket okoz (L. Adelson, 1989, R. Hansmann és mtsai, 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Az intravitalitás megállapítására fraktográfiai módszerrel vizsgálták a dinamikus csúszás nyomait a bordatöredékek törési felületén, valamint az aktív légzés során a törések felszínének morfológiai változásait is (I.B. Kolyado, 1991, V. A. Klevno, 1991, V. A. Klevno, 1994), azonban ezt a módszert nem alkalmazták a recept megállapítására.
Így a törések életkorának meghatározásának kérdése nem kellőképpen vizsgált, és megoldása lehetséges a biotribológiai rendszerben, azaz a bordatörésben bekövetkező változások átfogó elemzésével, folyamatos légzéssel, valamint kritériumok kidolgozásával. bordatörések korának diagnosztizálása.
A tanulmány célja- a bordatörések életkorának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájának kritériumainak kidolgozása.
E cél elérése érdekében a következőket tűzték ki feladatok:
1. Végezzen kvalitatív elemzést a patomorfológiai változásokról a különböző korú bordatörések töredékeinek végén és a környező lágyszövetekben.
2. Végezze el a jelek kvantitatív hisztomorfológiai elemzését a különböző korú bordatörések töredékeinek és lágyszöveteinek végén.
3. Végezzen félkvantitatív fraktográfiai vizsgálatot a bordatörésekről, hogy megállapítsa az életkorukat tükröző morfológiai jellemzőket.
4. Patomorfológiai, szövettani és fraktográfiai vizsgálatok eredményei alapján dolgozza ki a bordatörések korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájának kritériumait.
Tudományos újdonság
A fraktográfiai módszert először alkalmazták olyan fraktográfiai jellemzők azonosítására és félkvantitatív értékelésére, amelyek kritériumai lehetnek a bordatörések korának igazságügyi diagnosztikájának; e jelek dinamikáját írják le először.
Alapvetően új hisztomorfometriai paramétereket használtunk, amelyek tükrözik a törések gyógyulásának dinamikáját.
Első alkalommal azonosították a bordatörések területén a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok jellemzőit, nevezetesen a nekrotikus szövetelváltozásokat, az eritrociták hemolízisét, a leukocita és makrofág reakciókat, a fibroblasztok proliferációját és a granulációs szövet képződését. gyorsabban fejlődnek, és a vaszkuláris reakció későbbi, mint más lokalizáció és típus károsodása esetén.
Gyakorlati jelentősége
A dolgozat eredményei felhasználhatók a bordatörések korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájában. A kapott adatok alapján a bordatörések életkorának igazságügyi orvosszakértői meghatározására átfogó módszert dolgoztak ki, amely a szövettani és fraktológiai jellemzőkre épülő regressziós egyenleteket, valamint a minőségi jellemzők táblázatát tartalmazza. A javasolt módszer könnyen megvalósítható és nem igényel speciális képzésés a drága használata Kellékek. A javasolt igazságügyi orvostani kritériumok alkalmazása lehetővé teszi a mechanikai mellkasi trauma korának igazságügyi orvostani diagnosztikájának pontosságának és objektivitásának növelését.
Bevezetés a gyakorlatba
A tanulmány eredményeit bevezették az „Oroszországi Roszdravi Igazságügyi Orvostani Szakértői Központ” Szövetségi Állami Intézmény gyakorlati tevékenységébe, az Orosz Honvédelmi Minisztérium Igazságügyi Orvostani és Kriminalisztikai Szakértői Állami Főközpontjának gyakorlati tevékenységébe. Föderáció; a Moszkvai Egészségügyi Osztály Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Irodája 6. számú tanatológiai osztályának munkájához.
A munka jóváhagyása
A disszertáció anyagait az „RC SME Roszdrav” Szövetségi Állami Intézmény tudományos konferenciáin mutatták be és vitatták meg.
A művet 2007. november 15-én tesztelték egy bővített tudományos-gyakorlati konferencia Szövetségi Állami Intézmény "RC SME Roszdrav".
Publikációk
A szakdolgozat szerkezete
A dolgozat bevezetőből, szakirodalmi áttekintésből, az alkalmazott anyagok és módszerek ismertetéséből, a saját kutatás eredményeinek 2 fejezetéből, azok tárgyalásából, következtetéseiből, következtetéseiből és bibliográfiából áll (258 forrás, ebből 236 hazai és 22 külföldi) . A szöveg 199 oldalon számítógépes szedésen, 33 mikrofotóval illusztrálva, 9 táblázatban jelenik meg.
A védekezésre benyújtott főbb rendelkezések:
1. A fraktográfiai módszerrel azonosított bordatöredékek érintkezési zónájában bekövetkező változások súlyossági foka (nyomok, dörzsölések, csiszolás) felhasználható a törések korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájában.
2. A bordatörés területén a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok a következő jellemzőkkel rendelkeznek: nekrotikus szövetelváltozások, eritrociták hemolízise, leukocita és makrofág reakciók, granulációs szövet képződés és fibroblasztok proliferációja gyorsabban fejlődik, az érrendszeri reakció később következik be, mint a különböző helyeken és típusú sérüléseknél.
3. A bordatörések kialakulásának korának meghatározására átfogó módszert dolgoztunk ki, amely a sérülés korjeleinek szemikvantitatív fraktográfiai, kvantitatív és kvalitatív szövettani felmérésén alapul, amely lehetővé teszi az életkor meghatározásának pontosságának és objektivitásának növelését. sérüléstől.
Anyagok és kutatási módszerek
Kutatási anyag
Kutatási anyagként 203 (213 törés) bordát és lágyszövetet használtak a törési területről, amelyekből 213 csontpreparátum és 179 szövettani metszet készült. Az anyag 84 holttest (59 férfi és 25 25-89 éves nő) 30 perctől 27 napig tartó mellkasi sérülésének (a sürgősségi adatlap szerint) metszeti igazságügyi orvostani vizsgálata eredményeként került elő. orvosi ügyelet (a hívás fogadásának időpontja) és a holttest bírósági -orvosi vizsgálatának kijelöléséről szóló határozatokból). A halál oka 8 esetben szív- és érrendszeri és neurológiai betegségek, a többiben - mechanikai sérülés. 25-en voltak alkoholos ittas állapotban: nők - 2, férfiak - 23, a vér etil-alkohol-tartalma 0,739-3,2‰, a vizelet (vese) 0,5-3,3‰ között változott, 6 esetben. A fekvőbeteg kórlapjaiban az alkoholfogyasztás és az ittasság tényének megállapítására készült orvosi vizsgálati jegyzőkönyv - alkoholos befolyásoltság - következtetéssel, alkoholos vérvizsgálati eredmények nélkül.
Szekciós kutatási módszer
A holttestek igazságügyi orvosszakértői vizsgálatát hagyományos metszeti technikák alapján végezték (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).
Fraktográfiai kutatási módszer
A bordatörések morfológiájának tanulmányozására I.B. technikáját alkalmazták. Kolyado és V.E. Yankovsky 1990, majd a törésfelület részletes vizsgálatát végezték el, hogy szakértői diagnosztikai kritériumokat azonosítsanak a bordatörések élettartamára vonatkozóan (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), LEICA EZ4D sztereomikroszkóp segítségével (x 8-szoros nagyítással). a kapott adatokat a következő oszlopokban rögzítettük:
1. NYOMOK (a bordatöredékek dinamikus kölcsönös hatásának nyomai, miközben a légzés folytatódik) (pontokban): 1 - alig észrevehető (1. ábra) 2 - kifejezett (2. ábra), 0 - nincs (3. ábra);
1. ábra. Nem feltűnő nyomok (1 pont), ha a sérülés 55 perces; x8
2. ábra. Kifejezett jegyek (2 pont), alig észrevehető fényes dörzsölések (1 pont) a sérülés 5 óra 40 perce után; x 8
2. RUIN (vagy fényes terület - a csontszövet fényesre csiszolt szakasza. Fényes területek a tényleges érintkezési zónákban keletkeznek, és egymástól elszigetelten helyezkednek el, mind a törés felületén, mind a a töredékek peremterületei, a kezdeti csúszási körülményeiktől függően.) a fényes területek jelenlétét és súlyosságát (pontokban): 3 – maximálisan kifejezett (4. ábra), 2 – kifejezett (3. ábra), 1 – alig észrevehető (2. ábra), 0 – nincs;
3. ábra. Erős dörzsölés (2 pont), ha a sérülés 3 napos; x8
4. ábra. Maximális kifejezett dörzsölés (3 pont), ha a sérülés 7 napos volt; x8
3. KÖSZÖRÉS (A törés szélének csiszolása a törés egyik szélének törlése és simítása következtében jön létre, több terület összevonásával a tényleges érintkezési terület növekedése miatt.): 3 – maximálisan kifejezett (7. ábra), 2 – kiejtve (6. ábra), 1 – nem feltűnő (5. ábra), 0-sz.
5. ábra. A törésfelület enyhe csiszolása (1 pont), amikor a sérülés 19 óra 20 perce volt; x8
6. ábra. A törésfelület kifejezett csiszolása (2 pont), amikor a sérülés 5 napos volt; x8
7. ábra. A törésfelület legkifejezettebb csiszolása (3 pont) a sérülés 6 napos korában; x8
Mikroszkópos kutatási módszer
A törési terület lágyszöveteit a szomszédos sértetlen szövetek területéről vették. A mintákat 10%-os semleges formalin oldatban fixáltuk, és standard paraffinviasznak vetették alá (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Az 5-10 µm vastag paraffin metszeteket hematoxilinnel és eozinnal és Weigert-tel festettük. A csontot először 7%-os salétromsav oldatban két hétig vízkőtelenítettük, majd folyó vízben mostuk, és standard paraffin beágyazásnak is alávettük, majd a metszeteket hematoxilin-eozinnal és Weigert festéssel végeztük.
Számos új módszertani elvet alkalmaztunk:
1. az erekkel kapcsolatos összes reakció (a fehérvérsejtek sokasága, leukostasis és diapedesis) vizsgálata külön-külön az artériák, vénák és kapillárisok esetében,
2. figyelembe véve az egyes típusú edények számát a gyógyszerben a velük kapcsolatos reakciók értékelésekor,
3. az összes minőségi és félkvantitatív mutató szabványosítása mindegyikük világos egységes meghatározásai formájában,
4. nemcsak a megjelenés, hanem az egyes jellemzők maximális kifejlődésének és eltűnésének időpontjának értékelése is,
5. a fehérvérsejt-vándorlás valamennyi stádiumának (sztázis, falon való áthaladás, perivaszkuláris elhelyezkedés, perivaszkuláris klaszterek-kuplák, nyomok, vérzés határán lévő klaszterek) mennyiségi értékelése külön-külön,
6. a fehérvérsejtek számának kvantitatív felmérése nemcsak a vérzés határán, hanem vastagságában is,
7. olyan paraméterek mennyiségi értékelése, mint a hemolízis mértéke és a csonthártya vastagsága,
8. az összes olyan megfigyelés elemzése, amely nem illeszkedik az általános mintákba, annak érdekében, hogy megállapítsuk azok számát és a vizsgált reakció növekedésének vagy csökkenésének okait.
A preparátumokat CETI Belgium mikroszkóppal vizsgáltuk. A vizsgálatok a szövettani metszet minden látóterében történtek, kivéve a vastagságban és a vérzés határán lévő sejtek megszámlálását, ezek a jelek 1 látómezőben voltak megfigyelhetők. Jelek – a szövettani metszet területe; artériák, vénák, kapillárisok száma; telivérű artériák, vénák, kapillárisok száma; az üres artériák száma, a görcsös artériák száma, az összeesett vénák, kapillárisok száma; Pályacsatolásokat, fibrint, hemolízist, nekrózist, leukocita lebontást, vaszkuláris proliferációt, hézagokat, periosteumot írtunk le és mértünk 100-szoros nagyítással, egyéb jeleket 400-szoros nagyítással.
Az elsődleges adatok alapján a következő számított jellemzőket kaptuk:
1. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (a neutrofilek teljes száma az artériák, vénák, kapillárisok lumenében / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva)
2. A MAKROFÁGOK SZÁMÁNAK AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK LUMENÉNEK AZ EREK SZÁMÁHOZ VALÓ ARÁNYA (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő makrofágok teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva)
3. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő limfociták teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)
4. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ neutrofilek SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (a neutrofilek teljes száma az artériák, vénák, kapillárisok falában / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva)
5. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ MAKROFÁGOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő makrofágok teljes száma / artériák, vénák, kapillárisok összes száma)
6. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ LYMFOCITA SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (összes limfociták száma az artériák, vénák, kapillárisok falában / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számára)
7. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK KÖRÜL AZ EREK SZÁMÁNAK ARÁNYA (a neutrofilek teljes száma az artériák, vénák, kapillárisok falánál / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva)
8. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK KÖRÜLI MAKROFÁGOK SZÁMA AZ EREK SZÁMÁHOZ VALÓ ARÁNYA (az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli makrofágok teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva)
9. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK KÖRÜL AZ EREK SZÁMÁNAK ARÁNYA (az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli limfociták teljes száma / artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva)
10. A FIBROBLASZTOK TERÜLET ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok közelében lévő fibroblasztok teljes száma / artériák, vénák, kapillárisok teljes száma)
11. A TELJES VÉRŰ, ÜRES, Görcsös artériák ARÁNYA (telivérű, üres, görcsös artériák száma / az összes artéria számára)
12. A TELJES, ÜRES, GYŰJTETT VÉNÁK ARÁNYA (telivérű, üres, összeesett vénák száma / az összes véna számára)
13. A TELJES VÉRŰ, ÜRES, ÖSSZEFÜGGŐ KAPILLÁRISOK ARÁNYA (telivérű, üres, összeesett hajszálerek száma / az összes kapillárisra vetítve).
Statisztikai módszer
Az információgyűjtés során a Microsoft Access-97 program alapján számítógépes adatbázis készült. Számos paraméterünk rangsoroló jellegű volt, mivel a jellemzők pontokban történő értékelését reprezentálták. Másoknak a szokásostól eltérő eloszlásuk volt. Ezért a kapott adatok többváltozós korrelációs elemzését Spearman szerint végeztük el. A fraktográfiai jelek és a sérülés időtartama közötti összefüggés vizsgálatakor a poszttraumás időszak teljes időtartamára elvégeztük, és a hisztomorfológiailag vizsgált eseteket ezen túlmenően 30 perctől 27 napig terjedő tartományokra osztották. 30 perctől 1 napig, és minden sávon külön-külön is korrelációs elemzést végeztünk.
A sérülés időtartamával legerősebben korreláló paraméterek kiválasztása után többváltozós regresszióanalízist is végeztünk, hogy olyan regressziós egyenleteket kapjunk, amelyek segítségével meghatározható a sérülés időtartama.
Az alkalmazott statisztikai tanulmány:
Operációs shell Microsoft Windows XP Professional 2002;
Szoftvereszköz statisztikai elemzéshez SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.).
Kutatási eredmények
Fraktográfiai kutatások eredményei
A csonttöredékek dinamikus csúszásának legkorábbi jele a nyomok, ami adataink szerint a sérülést követő 30 percen belül jól látható és 1 nap végéig megfigyelhető. A nyomvonalak jelenléte a dinamikus csúszás egyéb jeleinek hiányában azt jelzi, hogy a poszttraumás időszak legfeljebb 5 óra. Reggel 5 és 13 óra között az ösvényeket csak fényes területekkel együtt fedezik fel. Ez a kombináció korábban is megjelenhet, 30 perccel a sérülés után. A fényes területek hiánya tehát azt bizonyítja, hogy a sérülés 5 óránál fiatalabb volt, de jelenlétük nem jelenti azt, hogy a poszttraumás periódus hosszabb lett volna ennél az értéknél. 70 perctől 24 óráig tartó utak kombinációja figyelhető meg a törésél csiszolásával is.
Az első enyhe dörzsölés (fényes területek, 1 pont) akkor jelentkezik, amikor a sérülés 30 percet elért. Gyenge expressziójuk 8 napig megfigyelhető, szignifikánsan kifejezett fényes területek (2 pont) a sérülés 3-27 napos korában észlelhetők. A szabad szemmel látható fényes területeket (mikroszkóp nélkül - 3 pont) 6 naptól 27 napig tartó időszakban észleltük.
Polírozás (gyengén kifejezett - 1 pont) nyomokkal és dörzsöléssel együtt volt megfigyelhető, az 1 óra 20 perctől 7 napig tartó időszakban a gyengén kifejezett dörzsölést (1 pont) enyhe csiszolással (1 pont) kombináltuk. Kifejezett köszörülést (2 pont) észleltünk a 19,3 órától 11 napig tartó sérülési tartományban, mindig egyformán kifejezett fényes területeken, mind a felületen, mind a törés szélén. A törésél szabad szemmel is látható csiszolódása (3 pont) a sérülést követő 6-16 napon belül volt észlelhető, és mindig egyformán kifejezett dörzsöléssel (3 pont) és a nyomok teljes hiányával (0) járt. pontok).
A dinamikus csúszás kevésbé kifejezett jelei:
Nem teljes törések esetén;
A mellkas azon oldalán, ahol több borda eltört;
A felső (1-2. bordák) és az alsó bordákon (7-től kezdve);
A csont- és porcszövet határán fellépő törésekre.
A sérülés tartamának (fraktográfiai és szövettani) jeleinek többváltozós korrelációs és regressziós elemzése, figyelembe véve a gyógyulás dinamikáját és ennek megfelelően a jel súlyosságát befolyásoló tényezőket, lehetővé tette a bordatörések korának kritériumainak kidolgozását. .
Megállapítást nyert, hogy a következő fraktográfiai jellemzők rendelkeznek a legmagasabb korrelációs együtthatóval a sérülés időtartamával a poszttraumás időszak teljes vizsgált időtartama alatt: nyomok, dörzsölések, köszörülés, hengerlés.
Ezek alapján szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések időtartamának meghatározására regressziós egyenlet (1. sz.) formájában, melynek formája:
Т = k 0 + k 1 R 1 + k 2 R 2 + k 3 R 3 ,
k 0, k 1, k 2, k 3 - ismert károsodástörténetű borda törési felületének tanulmányozásával számított regressziós együtthatók, ahol k 0 = -1359, 690; k1=3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;
R 1 , R 2 , R 3 - a tulajdonság súlyossága pontokban, ahol R 1 - nyomvonal, R 2 - dörzsölés, R 3 - polírozás.
És így,
Т= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3, (korrelációs együttható ennél a modellnél r = 0,736, standard hiba 3198,73, szignifikancia p
Szövettani vizsgálat eredményei.
Adataink szerint a szervezet bordatörésre adott reakciója dinamikusan a következőképpen alakul.
Az artériák, vénák és kapillárisok vérellátásának fokozódása a mellkassérülést követően 1 órán belül alakul ki, de az artériákban akár 7 óráig, a kapillárisokban 6 óráig, a vénákban pedig csak felfelé tart a rengeteg. 1,5-2 óráig. Az 1-27 napos poszttraumás időszakban az erek tömege ismét megnő: vénák - a sérülés után 7-11 nappal, artériák - a második nap elejétől a sérülés utáni 8 napig, kapillárisok - 7-16 nappal a sérülés után sérülés.
A vörösvértestek hemolízise már fél órával a sérülés után elkezdődhet, és a poszttraumás időszak növekedésével fokozódik. Ha a sérülés több mint 10 napos, a hemolízis a vérzéses területen található vörösvértestek csaknem 100%-ában fordul elő. Az izom-, zsír-, kötő- és csontszövet nekrózisa körülbelül 1 órával a sérülés után alakul ki.
A bordatörésre adott leukocita reakció a következőképpen jellemezhető. A neutrofilek számának növekedése az erekben és marginális helyzetük már 30 perccel a sérülés után észrevehető (kapillárisokban - 1 óra múlva), de az artériákban 1-3 óra alatt éri el maximális súlyosságát, a kapillárisokban - 3-4 órával, vénákban - körülbelül 5-7 órával a sérülés után. A szövetben a neutrofilek diapedézise már a sérülés 35. percében megkezdődik, és a legkifejezettebb az artériákban, ahol a sérülés után egy órával leukocita kapcsolódások és nyomvonalak alakulnak ki. 12 óra múlva az artériákban, 4,5 óra múlva a vénák falában, 2 óra múlva a kapillárisok falában végződik. Perivaszkulárisan a neutrofilek a vénák közelében legfeljebb 6 órával a sérülés után, a kapillárisok közelében 11 órával, az artériák közelében pedig egyetlen neutrofil és perivaszkuláris csatolások is kimutathatók a sérülés után 24 órával. A vérzés határán a leukociták legkorábban 1 órával a sérülés után jelennek meg. Számuk a 6-24 órás időszakban éri el a maximumot, 16 órától pedig már leukocitahullám is nyomon követhető. Ugyanakkor több leukocita nyomok is láthatók, amelyek az erektől a vérzésig futnak.
Ha a sérülés 1 napnál régebbi, a leukociták reakciója nagyon változóvá válik, és függ a szervezet reaktivitásának megőrzésétől és a leukocitózis jelenlététől, mint egy gennyes-gyulladásos folyamatra (tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás stb.) adott reakció. Ennek ellenére néhány minta nyomon követhető. Kis leukosztázis az erekben különféle típusok 11 (kapillárisok), 16 (vénák) és 27 napig (artériák) kimutatható. A leukodiapedesis azonban a 2. naptól hiányzik vagy jelentéktelen – egyetlen sejt formájában és csak az artériákon keresztül. Az erek közelében lévő egyedi neutrofilek a sérülés után 27 napig kimutathatók, de az 1 napnál hosszabb sérülési időtartamú készítményekben a leukocita kapcsolódásokat nem észlelik. A leukocita nyomok nem figyelhetők meg, ha a sérülés több mint 2 napos.
A leukocitaszám 5-10 napig meghatározható. Később a vérzés helyén kialakult granulációs szövet vastagságában már csak egyetlen neutrofil mutatható ki, a határon azonban nem.
A leukociták lebomlása akkor kezdődik, amikor a sérülés több mint egy órán át tart, és 14 napig tart, majd a leukocita reakció gyengülése miatt megszűnik kimutatni.
Az első napon csak egyes monociták figyelhetők meg az erek lumenében. A monociták reakciója a sérülés után legkorábban 4-6 órával válik világossá (a vénák lumenében számuk növekedése formájában), és nem minden esetben. A szövetekben a monociták diapedézise már 1 órával az artériák károsodása után megkezdődhet, más erekben pedig csak 4 óra elteltével. A monociták nagy része az artériákon keresztül távozik a vérből a szövetekbe. Az egyes makrofágok megjelenése a vérzés határán és vastagságában a sérülést követő 1 órán belül is megfigyelhető, de számuk lassan növekszik, és enyhe növekedése csak 1 nap végére válik észrevehetővé.
A monociták az erekben (főleg az artériákban) halmozódnak fel, főként 5-10 nap alatt. A vénák esetében ez az intervallum hosszabb - 2-14 nap -, de a monociták reakciója kevésbé állandó. A monociták diapedézise főként 2-6 napos időszakban figyelhető meg. Később már csak egyetlen makrofág található az erek közelében, vagy teljesen hiányoznak. Ennek megfelelően a sérülés után 5-10 nappal a legtöbb makrofág a vérzés vastagságában található, és 2-7 nappal a határán.
Az első napon a limfociták reakciója a sérülésre jelentéktelen, és nem mindig észlelhető. Az erekből a szövetbe kerülő első limfociták azonban a sérülést követő 1 órán belül kimutathatók. 1 nap elteltével az egyes limfociták jól láthatóak a vérzés határán és vastagságában.
A limfociták diapedézise kevésbé intenzív, mint más vérsejtek, főként az artériákon és kisebb mértékben a vénákon keresztül a sérülést követő 1-10-11 napon keresztül, maximumát körülbelül 5 napon keresztül éri el. A vérzés határán és vastagságában a limfociták is megjelennek a sérülés után 1 nappal, maximum 5 nappal érik el a maximumot, és ha a sérülés 10 napnál régebbi, a határon megszűnik kimutatásuk, és kevéssé válik száma vagy teljesen eltűnik a vérzés vastagságában. A 14 és 27 napos trauma időtartamú megfigyelések során a fokozott limfocita diapedesis ismétlődő hullámai lehetségesek, de az ilyen esetek ritkasága miatt ezek magyarázata lehetetlen.
Legfeljebb 24 órás sérülés esetén nincsenek megbízható jelek a fibroblasztok proliferációjára vagy a regeneráció egyéb megnyilvánulásaira.
A fibroblasztok elszaporodása elsősorban az artériák környékén (sérülés után 5-10 nappal) és a kötőszövetben a vérzés vastagságában (a sérülést követő 3. naptól kezdődően) történik. A vérzés határán az egyes fibroblasztok legkorábban a sérülés után 3 nappal jelennek meg, és 7 nappal a sérülés után már nem észlelhetők. Ezzel szemben a fibroblasztok száma a vérzés vastagságában növekszik, ahogy a granulációs szövet fejlődik.
A csonthártya vastagsága 35 perccel a sérülés után 3 sejtre nőhet, és 27 napig tovább nő, azonban nincs közvetlen kapcsolat a sérülés időtartama és a csonthártyában lévő kambiális sejtrétegek száma között.
Granulációs szövetet vékony falú erek csoportja formájában találtak, amelyek között makrofágok, limfociták és fibroblasztok találhatók, amikor a sérülés 5 naptól 27 napig tartott. Így a granulációs szövet képződése már a sérülés után 5 nappal megkezdődik.
Rizs. 8. Porcképződés, sérülés időtartama 8 nap x200
Rizs. 9. Porcképződés, sérülés időtartama 16 nap x200
Ha a sérülés 9 napnál régebbi, a törés területén porcsejtek szaporodása figyelhető meg, a sérülés idősebb korában és a poszttraumás periódus 27 napig tart (8-9. ábra).
Vizsgálatok kimutatták, hogy a sérülés időtartamával a legmagasabb korrelációs együtthatók a poszttraumás időszak teljes vizsgált időtartama alatt a következő jeleket mutatják: a teltvérű artériák aránya, az összeesett vénák aránya, a makrofágok száma. , limfociták és fibroblasztok az artériák és vénák közelében, a kapillárisok közelében lévő makrofágok száma, a makrofágok, limfociták és fibroblasztok száma a vérzés vastagságában, a makrofágok száma a vérzés határán, a fibrinlerakódások jelenléte és súlyossága , érburjánzás.
Ezek alapján szakértői modellt dolgoztunk ki a bordatörések időtartamának meghatározására 30 perctől 27 napig tartó regressziós egyenlet formájában (2. sz.):
Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;
ahol T a károsodás becsült időtartama percekben;
k1,k2,k3,…. k8 – ismert mellkassérüléssel rendelkező egyének szövettani vizsgálatából számított regressziós együtthatók;
Q1 – az artériák közelében lévő makrofágok száma;
Q2 – fibroblasztok száma az artériák közelében;
Q3 - fibroblasztok száma a vénák közelében;
Q4 – a makrofágok száma a vérzés vastagságában;
Q5 – limfociták száma a vérzés vastagságában;
Q6 – a fibrinvesztés mértéke;
Q7 – a proliferációs erek megnyilvánulásának mértéke;
Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q4-83,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (korrelációs együttható ennél a modellnél r = p = 0,27,8, 8 standard szignifikancia
Figyelembe véve azt a tényt, hogy a leukocita reakció elsősorban a sérülést követő első napon fokozódik, a differenciáldiagnózishoz ezt az időintervallumot igyekeztünk részletesebben is tanulmányozni. A korrelációs elemzés adatai alapján szoros összefüggést állapítottak meg a bordák mechanikai sérülésének időtartama (maximum 1 nap) és a leukociták felhalmozódásának és lebomlásának súlyossága, valamint a vörösvértestek hemolízisének százalékos aránya, a a telivér kapillárisok aránya, a makrofágok száma a vérzés vastagságában, valamint mérsékelt korreláció a mellkasi mechanikai trauma időtartama és az artériák közelében található neutrofilek és makrofágok számának aránya között ezen erek számához a készítményben a kapillárisok közelében lévő neutrofilek és makrofágok számának arányát ezen erek számához viszonyítva a készítményben, a limfociták számát a vérzés vastagságában, a makrofágok számát a vérzés határán.
Ezek alapján szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések időtartamának 30 perctől 24 óráig terjedő időtartamban történő meghatározására, regressziós egyenlet formájában (3. sz.):
Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;
k1,k2,k3,…. k12 – ismert mellkassérüléssel rendelkező egyének szövettani vizsgálatából számított regressziós együtthatók;
G1 – az artériák közelében lévő neutrofilek számának és az artériák számának aránya;
G2 – az artériák közelében lévő makrofágok számának és az artériák számának aránya;
G3 – telivér kapillárisok aránya;
G4 – a kapillárisok közelében lévő neutrofilek számának és a kapillárisok számának aránya;
G5 – a kapillárisok közelében lévő makrofágok számának aránya a kapillárisok számához képest;
G6 – a leukocita tengely súlyossági foka;
G7 – a makrofágok száma a vérzés vastagságában;
G8 – limfociták száma a vérzés vastagságában;
G9 – a makrofágok száma a vérzés határán;
G10 – a hemolizált eritrociták százalékos aránya;
G11 – a leukociták pusztulásának mértéke;
És így,
Т=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.9.4818. 0,819, szabvány hiba 174,05, jelentősége p
Vizsgálatunk eredményei azt az alapvető lehetőséget mutatják, hogy az általunk kidolgozott regressziós egyenlet segítségével kvantitatív és félkvantitatív szövettani mutatók segítségével meghatározzuk a bordasérülés időtartamát.
Mindkét módszerrel (szövettani és fraktográfiai) kapott paraméterek alapján szakértői modellt dolgoztunk ki a bordatörések időtartamának meghatározására 30 perctől 27 napig tartó regressziós egyenlet formájában (4. sz.):
Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (korrelációs együttható ennél a modellnél r = 0,877, standard hiba 2783,82, szignifikancia p
ahol T a károsodás becsült időtartama percekben;
k1,k2,k3,…. k8 – ismert mellkassérüléssel rendelkező egyének szövettani vizsgálatából számított regressziós együtthatók;
G1, G2, G8, G9 - a tulajdonság súlyossága pontokban, ahol G1 - nyomok, G2 - őrlés, G8 - fibrin, G9 - proliferációs erek súlyossága,
G3 – az artériák közelében lévő makrofágok teljes száma az artériák számához viszonyítva,
G4 - az artériák közelében lévő fibroblasztok teljes száma az artériák számához,
G5 – a vénák közelében lévő fibroblasztok teljes száma a vénák számához viszonyítva,
G6 – a makrofágok száma a vérzés vastagságában,
G7 – limfociták száma a vérzés vastagságában;
Így a sérülés időtartama percekben a következő képlettel határozható meg:
T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.
A kapott eredmények meggyőzően igazolják a bordatörések fraktográfiai és szövettani vizsgálatának, mint objektív fő módszernek a hatékonyságát a bordatörés korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájában és az intravitális bordatörések differenciáldiagnosztikájában olyan esetekben, amikor a sérülés nem nyilvánvaló körülmények között történt. .
következtetéseket
1. A fraktográfiai módszerrel kimutatott bordatöredékek érintkezési zónában bekövetkezett változásai (nyomok, dörzsölések, csiszolódások) felhasználhatók a törések korának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájában.
2. A bordatörések időtartama és a dörzsölés és csiszolás súlyossága között erős, a sérülés időtartama és a nyomok súlyossága között pedig mérsékelt korreláció van.
3. Az életkor fraktológiai jelei kevésbé kifejezettek hiányos töréseknél, a mellkas azon oldalán, ahol több borda tört el, a felső (1-2) és az alsó bordákon (7-től kezdődően), néhány aprózott és ferde haránttöréssel, a parasternális vonal mentén és a csont- és porcszövet határán áthaladó törésekkel.
4. A bordatörések területén a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok jellemzői, hogy az eritrociták hemolízise, leukocita és makrofág reakciók, nekrotikus szöveti elváltozások, fibroblasztok proliferációja és granulációs szövet képződése gyorsabban fejlődik, és a vaszkuláris reakció bekövetkezik. később, mint más lokalizáció és típus károsodásával.
5. Az első napon a következő szövettani paramétereknél találunk erős összefüggést a sérülés időtartamával: a vörösvértestek hemolízis százalékos aránya, a telt vérű kapillárisok aránya, az artériák közelében lévő neutrofilek átlagos száma, ill. kapillárisok, a neutrofilek száma a vérzés határán az x400-as látómezőben, a leukociták lebomlásának súlyossága, az artériák körüli és közeli kapillárisok makrofágjainak átlagos száma, a vérzés határán lévő makrofágok száma az x400-ban látómező, a makrofágok és limfociták száma a vérzés vastagságában az x400-as látómezőben.
6. A sérülés időtartamának teljes tartományában erős korrelációt találunk a bordasérülés időtartamával a következő szövettani paramétereknél: a teltvérű artériák aránya, az összeesett vénák aránya, a makrofágok, limfociták és fibroblasztok átlagos száma. artériák és vénák közelében, a makrofágok átlagos száma a kapillárisok közelében, a makrofágok, limfociták és fibroblasztok száma a vérzés vastagságában az x400-as látómezőben, a makrofágok száma a vérzés határán az x400-as látómezőben , a fibrinlerakódások jelenléte és jellege, az érszaporodás súlyossága.
7. A bordatörések korának igazságügyi orvosszakértői meghatározására átfogó módszert javasolunk, amely szövettani és fraktológiai jellemzők alapján regressziós egyenleteket, valamint minőségi szövettani jellemzőket tartalmazó táblázatot tartalmaz.
1. A bordatörések életkorának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájához a törési terület átfogó frakológiai vizsgálata és a törési zónából származó csont és lágyrész szövettani vizsgálata javasolt.
2. Mivel a bordatörések intravitális eredetű jeleinek kialakulása súrlódási folyamatokon alapul, a törések területén a durva manipulációkat ki kell zárni a készítmények elkészítésekor:
A törött bordákat a bordaközi terek levágásával és a fejük elszigetelésével teljesen eltávolítják, és megjelölik;
Az eltávolított bordatöréseket a lágy szövetekkel együtt előzetesen legalább három napig 10%-os semleges formalin oldatba helyezzük;
A rögzített bordadarabokat egy napig folyó vízben lemossák formalinból, és szikével megtisztítják a lágy szöveteket anélkül, hogy megérintenék a törés széleit;
A bordákat ismét folyó vízbe helyezzük 1-2 órára, és gondosan megtisztítjuk a periosteum maradványaitól, és a szivacsos anyagot kimossuk a vérből;
A megtisztított töréseket éteres alkoholos oldatban (1:1) zsírtalanítjuk, szobahőmérsékleten szárítjuk és felcímkézzük.
3. Az elévülési idő pontosabb meghatározásához adja meg:
A törés altípusa és jellemzői: teljes vagy nem, a törési sík elhelyezkedése a borda hossztengelyéhez képest;
Az él és az oldal sorszáma;
A bordatörések lokalizációja az anatómiai vonalakhoz képest.
Közvetlen mikroszkópos vizsgálathoz sztereomikroszkópot (x 8x-os nagyítással) használnak, amely a mikroszkóp lencséje alatti élt forgatva azonosítja az öregedés jeleit a szélek mentén (nyomok, dörzsölések, csiszolás). Miután felfedezték őket, gyurmával rögzíteni kell a bordát a színpadon, és folytatni kell az ellenőrzést, ügyelve a következő pontokra:
A nyomok kifejeződési foka: 2 – kifejezett, 1 – finom, 0 – nincs;
A dörzsölés súlyossági foka: 3 – legkifejezettebb, 2 – kifejezett, 1 – alig észrevehető, 0 – nincs;
A polírozás súlyossági foka: 3 - maximálisan kifejezett, 2 - kifejezett, 1 - alig észrevehető, 0 - nincs.
4. Helyettesítse be a kapott eredményeket a kidolgozott szakértői modellbe a bordatörések időtartamának meghatározására regressziós egyenlet formájában (1. sz.).
5. A mellkassérülés életkori jeleinek szövettani vizsgálatához:
A törési terület lágyszövetét a szomszédos, sértetlen szövet területéről veszik. A mintákat 10%-os semleges formalin oldatban rögzítjük, és standard paraffinviasznak vetjük alá (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);
Az 5-10 µm vastag paraffin metszeteket hematoxilinnel és eozinnal festjük;
A csontot 7%-os salétromsavoldatban két hétig vízkőtelenítjük, majd folyó vízben mossuk, és szintén standard paraffin beágyazzuk, majd a metszeteket hematoxilin-eozinos festéssel festjük.
6. A szövettani metszet területe; artériák, vénák, kapillárisok száma; telivérű artériák, vénák, hajszálerek, üres artériák száma, görcsös artériák száma, összeesett vénák száma, hajszálerek, csatolások, pályák, fibrin (a jel súlyossága pontokban: 0-nincs, 1-fibrin szálak , 2-granuláris fibrin), hemolízis, nekrózis, leukociták lebomlása (0-nincs, 1-kevés, 2-sok), vaszkuláris proliferáció (0-nincs, 1-kevés, 2-sok), lacunae, periosteum, leírása: 10x-es nagyítás, egyéb jelek: neutrofilek, makrofágok, limfociták mennyisége a lumenben / falban / artériák közelében, vénák, kapillárisok, fibroblasztok száma artériák közelében, vénák, kapillárisok, neutrofilek száma, limfociták, makrofágok, fibroblasztok a vérzés vastagságában / határán - 40-szeres növekedéssel.
7. Az elsődleges adatok alapján számítsa ki a számított jellemzőket (lásd az Anyag és kutatási módszerek fejezetet).
8. A kapott eredményeket helyettesítse be a kidolgozott szakértői modellekbe a bordatörések időtartamának meghatározására (30 perctől 27 napig terjedő időszakban - 2. sz., 4. sz. vagy 30 perctől 24 óráig terjedő időtartamban - sz. 3).
9. A bordatörések időtartamának pontosabb igazságügyi orvostani diagnózisához használja a sérülés időtartamát jellemző kvalitatív szövettani jelek 1. számú táblázatát.
1. számú táblázat. A bordatörések korának kvalitatív szövettani jelei.
|
Funkció neve |
Megjelenési idő jel |
Az eltűnés ideje jel |
|
Az artériák torlódása |
30 perc 30 óra |
|
|
A vénák torlódása |
||
|
A kapillárisok torlódása |
16-27 nap |
|
|
Neutrophilek az artériák lumenében |
||
|
Neutrophilek a vénák lumenében |
||
|
Neutrophilek a kapillárisok lumenében |
16 óra |
|
|
Neutrophilek az artériák falában |
||
|
Neutrophilek a vénák falában |
4 óra 40 perc |
|
|
Neutrophilek a kapillárisok falában |
1 óra 10 perc |
|
|
Neutrophilek az artériák közelében |
||
|
Neutrophilek a vénák közelében |
több mint 6 óra |
|
|
Neutrophilek a kapillárisok közelében |
||
|
Leukocita csatolások |
||
|
Leukocita nyomok |
||
|
Leukocita tengely |
||
|
Neutrophilek a vérzés határán |
||
|
Neutrophilek a vérzés vastagságában |
||
|
Monociták az artériák lumenében |
legfeljebb 27 napig |
|
|
Monociták a vénák lumenében |
10-27 nap |
|
|
Monociták a kapillárisok lumenében |
||
|
Monociták az artéria falában |
1 óra 10 perc |
|
|
Monociták a véna falában |
16 óra - 24 óra a |
|
|
Monociták a kapilláris falában |
1 óra 25 perc |
|
|
Makrofágok az artériák közelében |
||
|
Makrofágok a vénák közelében |
||
|
Makrofágok a kapillárisok közelében |
||
|
Makrofágok a vérzés határán |
||
|
Makrofágok a vérzés mélységében |
||
|
Limfociták az artériák lumenében |
||
|
Limfociták a kapillárisok lumenében |
1 óra – 24 óra |
|
|
Limfociták az artéria falában |
1 óra - 24 óra |
2, 5, 7 nap |
|
Limfociták a véna falában |
24 óra és 5 nap |
|
|
Limfociták a kapilláris falában |
1 óra - 24 óra |
|
|
Limfociták az artériák közelében |
35 perc - 24 óra |
1-11 nap |
|
Limfociták a vénák közelében |
5 óra 25 perc - 24 óra |
2-10 nap |
|
Limfociták a kapillárisok közelében |
24 óra, 14 és 27 nap |
|
|
Limfociták a vérzés határán |
||
|
Limfociták a vérzés vastagságában |
||
|
Zsír, izom és kötőszövet nekrózisa |
||
|
A vörösvértestek hemolízise |
||
|
Fibroblaszt proliferáció az artériák körül |
||
|
Fibroblasztok a vérzés vastagságában |
||
|
Fibroblasztok a vérzés határán |
||
Granulációs szövet |
||
Kondrocita proliferáció |
1. A csonttörések élettartamának és időtartamának igazságügyi orvosszakértői meghatározásának problémájának helyzete (irodalmi adatok szerint) // Az Orosz Igazságügyi Orvostani Központ záró tudományos konferenciájának anyagai. –M. -2006. – P.70-74. (társszerző Suvorova Yu.S.).
2. A bordatörések életkorának igazságügyi orvostani meghatározásának lehetőségei (előtanulmány) // Az igazságügyi orvostani és szakértői gyakorlat aktuális kérdései jelen szakaszban. –M. -2006. –P.39-41. (társszerző I.N. Bogomolova).
3. Igazságügyi orvosszakértői megállapítás a bordatörések felírásának megállapításához // Igazságügyi orvostani. szakértő. – 2008. - 1. sz. – P. 44-47. (társszerző V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).
