کم خونی همولیتیک سایر اشکال کم خونی همولیتیک

همولیز ایمنی در بزرگسالان معمولاً توسط اتوآنتی بادی های IgG و IgM به خود آنتی ژن در گلبول های قرمز ایجاد می شود. با شروع حاد کم خونی همولیتیک خودایمنی، بیماران دچار ضعف، تنگی نفس، تپش قلب، درد در قلب و کمر، تب و زردی شدید می شوند. در سیر مزمن بیماری، ضعف عمومی، یرقان، بزرگی طحال و گاهی کبد آشکار می شود.

کم خونی نرموکرومیک است. ماکروسیتوز و میکروسفروسیتوز در خون یافت می شود، ظهور نورموبلاست ها امکان پذیر است. ESR افزایش یافت.

روش اصلی برای تشخیص کم خونی همولیتیک خودایمنی، تست کومبس است که در آن آنتی بادی های ایمونوگلوبولین ها (به ویژه IgG) یا اجزای مکمل (C3) گلبول های قرمز بیمار را آگلوتینه می کنند (تست کومبز مستقیم).

در برخی موارد تشخیص آنتی بادی در سرم بیمار ضروری است. برای انجام این کار، ابتدا سرم بیمار با گلبول های قرمز طبیعی انکوبه می شود و سپس آنتی بادی ها با استفاده از سرم آنتی گلوبولین (ضد IgG) - یک آزمایش غیر مستقیم کومبس - روی آنها شناسایی می شود.

که در موارد نادرنه IgG و نه مکمل روی سطح گلبول های قرمز تشخیص داده نمی شود (کم خونی همولیتیک ایمنی با تست کومبس منفی).

کم خونی همولیتیک خود ایمنی با آنتی بادی های گرم

کم خونی همولیتیک خودایمنی همراه با آنتی بادی های گرم در بزرگسالان به ویژه زنان شایع تر است. آنتی بادی گرم به IgG اشاره دارد که با آنتی ژن های پروتئینی گلبول های قرمز در دمای بدن واکنش نشان می دهد. این کم خونی ایدیوپاتیک و ناشی از دارو است و به عنوان یک عارضه هموبلاستوز مشاهده می شود. لوسمی لنفوسیتی مزمنلنفوگرانولوماتوز، لنفوم)، کلاژنوز، به ویژه SLE، ایدز.

کلینیک بیماری با ضعف، یرقان، اسپلنومگالی آشکار می شود. با همولیز شدید، بیماران دچار تب، غش، درد می شوند قفسه سینهو هموگلوبینوری

داده های آزمایشگاهی مشخصه همولیز خارج عروقی است. کم خونی آشکار با کاهش هموگلوبین به 60-90 گرم در لیتر، محتوای رتیکولوسیت ها به 15-30٪ افزایش می یابد. آزمایش کومبز مستقیم در بیش از 98 درصد موارد مثبت است، IgG در ترکیب با یا بدون C3 تشخیص داده می شود. سطح هموگلوبین کاهش می یابد. در یک اسمیر خون محیطیمیکروسفروسیتوز یافت می شود.

همولیز خفیف نیازی به درمان ندارد. با کم خونی همولیتیک متوسط ​​تا شدید، درمان در درجه اول به دنبال علت بیماری است. برای توقف سریع همولیز، از ایمونوگلوبولین G نرمال 0.5-1.0 g/kg/day IV به مدت 5 روز استفاده کنید.

در برابر خود همولیز، گلوکوکورتیکوئیدها (به عنوان مثال، پردنیزون 1 میلی گرم/کیلوگرم در روز خوراکی) تجویز می شود تا زمانی که سطح هموگلوبین در عرض 1-2 هفته عادی شود. پس از آن، دوز پردنیزولون به 20 میلی گرم در روز کاهش می یابد، سپس برای چند ماه آنها به کاهش و لغو کامل ادامه می دهند. در 80 درصد بیماران نتیجه مثبت حاصل می شود، اما در نیمی از آنها بیماری عود می کند.

با ناکارآمدی یا عدم تحمل گلوکوکورتیکوئیدها، اسپلنکتومی نشان داده می شود که در 60٪ بیماران نتیجه مثبت می دهد.

در غیاب اثر گلوکوکورتیکوئیدها و طحال برداری، داروهای سرکوب کننده ایمنی - آزاتیوپرین (125 میلی گرم در روز) یا سیکلوفسفامید (100 میلی گرم در روز) در ترکیب با یا بدون پردنیزولون تجویز می شوند. اثربخشی این درمان 40-50 درصد است.

در همولیز شدید و کم خونی شدید، تزریق خون انجام می شود. از آنجایی که آنتی بادی های گرم با تمام گلبول های قرمز واکنش نشان می دهند، انتخاب معمول است خون سازگارقابل اجرا نیست آنتی بادی های موجود در سرم بیمار ابتدا باید با کمک گلبول های قرمز خودش که آنتی بادی ها از سطح آن جدا شده اند جذب شود. پس از آن، سرم از نظر وجود آلوآنتی بادی به آنتی ژن های گلبول های قرمز اهداکننده بررسی می شود. گلبول های قرمز انتخاب شده به آرامی تحت نظارت دقیق برای وقوع یک واکنش همولیتیک به بیماران تزریق می شوند.

کم خونی همولیتیک خود ایمنی با آنتی بادی های سرماخوردگی

این کم خونی با وجود اتوآنتی بادی هایی مشخص می شود که در دمای کمتر از 37 درجه سانتی گراد واکنش نشان می دهند. یک نوع ایدیوپاتیک از این بیماری وجود دارد که حدود نیمی از موارد را تشکیل می دهد و اکتسابی با عفونت ها (پنومونی مایکوپلاسمی و مونونوکلئوز عفونی) و شرایط لنفوپرولیفراتیو.

علامت اصلی بیماری افزایش حساسیت به سرما (هیپوترمی عمومی یا غذا یا نوشیدنی های سرد) است که با آبی و سفید شدن انگشتان دست و پا، گوش ها، نوک بینی ظاهر می شود.

اختلالات مشخصه است گردش محیطی(سندرم رینود، ترومبوفلبیت، ترومبوز، گاهی کهیر سرد)، ناشی از همولیز داخل و خارج عروقی است که منجر به تشکیل کنگلومراهای داخل عروقی از گلبول های قرمز آگلوتینه شده و انسداد عروق میکروواسکولار می شود.

کم خونی معمولا نوروکرومیک یا هیپرکرومیک است. در خون، رتیکولوسیتوز تشخیص داده می شود، مقدار معمولیلکوسیت ها و پلاکت ها، تیتر بالای آگلوتینین سرد، معمولا آنتی بادی های کلاس IgM و C3. تست مستقیم کومبز فقط SZ را نشان می دهد. اغلب آگلوتیناسیون گلبول های قرمز در شرایط آزمایشگاهی در دمای اتاق مشاهده می شود که با گرم شدن از بین می رود.

هموگلوبینوری سرد حمله ای

این بیماری در حال حاضر نادر است، می تواند هم ایدیوپاتیک و هم ناشی از آن باشد عفونت های ویروسی(سرخک یا اوریون در کودکان) یا سیفلیس سوم. در پاتوژنز، تشکیل همولیزین های دو فازی Donat-Landsteiner از اهمیت اولیه برخوردار است.

تظاهرات بالینی پس از قرار گرفتن در معرض سرما ایجاد می شود. در هنگام حمله، لرز و تب، درد در پشت، پاها و شکم، سردردو ضعف عمومی، هموگلوبینمی و هموگلوبینوری.

تشخیص پس از تشخیص آنتی بادی های سرد Ig در آزمایش همولیز دو مرحله ای انجام می شود. آزمایش کومبز مستقیم یا منفی است یا C3 را روی سطح گلبول های قرمز تشخیص می دهد.

نکته اصلی در درمان کم خونی همولیتیک خودایمنی با اتوآنتی بادی سرد، جلوگیری از احتمال هیپوترمی است. در سیر مزمن بیماری، پردنیزولون و داروهای سرکوب کننده ایمنی (آزاتیوپرین، سیکلوفسفامید) استفاده می شود. اسپلنکتومی معمولاً بی اثر است.

کم خونی همولیتیک ناشی از دارو خود ایمنی

داروهایی که باعث کم خونی همولیتیک ایمنی می شوند مکانیسم بیماری زاییاقدامات به سه گروه تقسیم می شوند.

گروه اول شامل مواد مخدر است بیماری زاکه علائم بالینی آن مشابه کم خونی همولیتیک خود ایمنی با آنتی بادی گرم است. در بیشتر بیماران علت بیماری متیل دوپا است. هنگام مصرف این دارو با دوز 2 گرم در روز، 20٪ از بیماران تست کومبس مثبت دارند. در 1٪ از بیماران، کم خونی همولیتیک ایجاد می شود، میکروسفروسیتوز در خون تشخیص داده می شود. IgG روی گلبول های قرمز یافت می شود. همولیز چند هفته پس از قطع متیل دوپا فروکش می کند.

گروه دوم شامل داروهایی است که در سطح گلبول های قرمز جذب می شوند، به عنوان هاپتن عمل می کنند و باعث تحریک تشکیل آنتی بادی برای مجموعه دارو-گلبول قرمز می شوند. چنین داروهایی پنی سیلین و سایر آنتی بیوتیک ها از نظر ساختار مشابه هستند. همولیز در هنگام تجویز دارو در دوزهای بالا (10 میلیون واحد در روز یا بیشتر) ایجاد می شود، اما معمولاً به طور متوسط ​​مشخص می شود و پس از قطع دارو به سرعت متوقف می شود. تست کومبس برای همولیز مثبت است.

گروه سوم شامل داروها (کینیدین، سولفونامیدها، مشتقات سولفونیل اوره، فنیسیتین و غیره) است. باعث آموزشآنتی بادی های اختصاصی کمپلکس IgM تعامل آنتی بادی ها با داروها منجر به تشکیل کمپلکس های ایمنی می شود که روی سطح گلبول های قرمز قرار می گیرند.

تست مستقیم کومبز فقط در رابطه با SZ مثبت است. تست غیر مستقیمفقط در حضور دارو کومب مثبت می شود. همولیز اغلب داخل عروقی است و پس از قطع به سرعت برطرف می شود. داروها.

کم خونی همولیتیک مکانیکی

آسیب مکانیکی به گلبول های قرمز، که منجر به ایجاد کم خونی همولیتیک می شود، رخ می دهد:

• در طول عبور گلبول های قرمز کشتی های کوچکبالای برجستگی های استخوانی، جایی که از بیرون تحت فشار قرار می گیرند ( هموگلوبینوری مارشینگ);
• هنگام غلبه بر شیب فشار بر روی پروتزهای دریچه های قلب و رگ های خونی.
• هنگام عبور از عروق کوچک با دیواره های تغییر یافته (کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک).

هموگلوبینوری مارشینگ پس از یک پیاده روی طولانی یا دویدن، کاراته یا وزنه برداری رخ می دهد و با هموگلوبینمی و هموگلوبینوری ظاهر می شود.

کم خونی همولیتیک در بیماران دارای پروتز قلب و دریچه های عروقی ناشی از تخریب داخل عروقی گلبول های قرمز است. همولیز تقریباً در 10 درصد از بیماران مبتلا به پروتز ایجاد می شود دریچه آئورت(دریچه های ستاره ای) یا اختلال در عملکرد آن (نقص دور دریچه ای). پروتزهای زیستی (دریچه های خوکی) و مصنوعی دریچه های میترالبه ندرت باعث همولیز قابل توجهی می شود. همولیز مکانیکی در بیماران مبتلا به شانت آئورتوفمورال دیده می شود.

هموگلوبین به 60-70 گرم در لیتر کاهش می یابد، رتیکولوسیتوز، اسکیزوسیت ها (بقایای گلبول های قرمز) ظاهر می شوند، میزان هموگلوبین کاهش می یابد، هموگلوبینمی و هموگلوبینوری رخ می دهد.

هدف درمان کاهش کمبود آهن خوراکی و محدود کردن فعالیت بدنی است که شدت همولیز را کاهش می‌دهد.

کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک

این یک نوع همولیز داخل عروقی مکانیکی است. این بیماری با پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک و سندرم همولیتیک-اورمیک، سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر، آسیب شناسی رخ می دهد. دیواره عروقی (بحران های فشار خون بالاواسکولیت، اکلامپسی، تومورهای بدخیم منتشر).

در پاتوژنز این کم خونی، رسوب نخ های فیبرین بر روی دیواره سرخرگ ها از اهمیت اولیه برخوردار است که از بافت های آن عبور می کند که گلبول های قرمز از بین می روند. گلبول های قرمز تکه تکه شده (شیستوسیت ها و سلول های کلاه ایمنی) و ترومبوسیتوپنی در خون شناسایی می شوند. کم خونی معمولاً مشخص است، سطح هموگلوبین به 40-60 گرم در لیتر کاهش می یابد.

بیماری زمینه ای درمان می شود، گلوکوکورتیکوئیدها، پلاسمای تازه منجمد، پلاسمافرزیس و همودیالیز تجویز می شود.

کم خونی بیماری است که با کاهش سطح هموگلوبین و گلبول های قرمز خون مشخص می شود. آنها بسته به منشا، اشکال مختلفی دارند. بنابراین کم خونی ناشی از فقر آهن به دلیل کمبود آهن ایجاد می شود.

این فرم رایج ترین است. پس از انتقال بیماری های جدی، یک بیماری عفونی رخ می دهد. و در نتیجه تخریب سریع گلبول های قرمز خون، کم خونی همولیتیک ایجاد می شود.

عللفرآیند پاتولوژیک

آنها عمدتاً نقص مادرزادی آنزیم های گلیکولیز و همچنین نقض ترکیب هموگلوبین هستند. آنها هستند که گلبول های قرمز را کمتر مقاوم می کنند و در معرض تخریب سریع قرار می گیرند. علت مستقیم همولیز می تواند عفونت، دارو، مسمومیت باشد. در برخی موارد، یک فرآیند خودایمنی رخ می دهد که در آن آنتی بادی هایی تشکیل می شوند که گلبول های قرمز خون را به هم می چسبانند.

اشکال کم خونی همولیتیک

مادرزادی و اکتسابی هستند. هر دوی آنها انواع مختلفی دارند.

کم خونی همولیتیک مادرزادی ارثی است. علائم آن به زیرگونه بستگی دارد. اما یک علامت رایج برای همه هموگلوبینوزها، رنگ آمیزی ایکتریک غشاهای مخاطی و پوست قابل مشاهده است. به همین دلیل، آنها اغلب با بیماری کبد اشتباه گرفته می شوند. بنابراین، شایع ترین کم خونی های همولیتیک مادرزادی:

1. تالاسمی. در این بیماری هموگلوبین F جنینی در گلبول های قرمز غالب است که با کم خونی پیشرونده، بزرگ شدن طحال و کبد مشخص می شود. با افزایش میکروب اریتروبلاستیک در مغز استخوان، استخوان‌های جمجمه (غده‌های اکسیپیتال و جداری) به طور نامتناسبی رشد می‌کنند.

2. هموگلوبینوز C. با هیپرپلازی آشکار می شود مغز استخوان، بیلی روبینمی، زردی متوسط. بحران درد (روماتوئید) مشاهده می شود.

کم خونی همولیتیک از این نوع یک شکل نسبتاً خفیف در نظر گرفته می شود. خوب پیش می رود و نمی دهد عواقب جدیو عوارض

3. اریتروسیتوپاتی ها. علائم اصلی - یرقان، طحال و کم خونی - در دوران کودکی مشاهده می شود. این شکل از بیماری شدید است و با بحران های همولیتیک اغلب مکرر همراه است. آنها تحت تأثیر بسیاری از عوامل تحریک کننده (عفونت، هیپوترمی و غیره) ایجاد می شوند. بحران های همولیتیک همراه با تب و لرز شدید رخ می دهد. در بسیاری از بیماران، افزایش کبد و همچنین طحال با ایجاد کوله سیستیت سنگی تکمیل می شود. اغلب اسکلت چنین بیمارانی دارای ناهنجاری های زیر است: بینی زینی، جمجمه بلند، بالارفتن زیاد کام سخت. کم خونی همولیتیک نه تنها ارثی است، بلکه در طول زندگی نیز به دست می آید.

اشکال کم خونی اکتسابی

1. کم خونی همولیتیک اکتسابی. بیماری با شروع می شود پرشدرجه حرارت تا 40 درجه، ضعف، ایکتروس پوست و قابل مشاهده با چشمغشاهای مخاطی. گاهی اوقات علائم سوء هاضمه وجود دارد. اختلالات قابل توجهی در کار قلب وجود دارد: تاکی کاردی، افت فشار خون، سوفل سیستولیک. در برخی موارد این امکان وجود دارد بیماری جدیتهدید کننده زندگی مانند سقوط کبد و طحال بزرگ می شوند. ادرار به دلیل وجود پروتئین و هموگلوبین آزاد در آن تیره و تقریباً سیاه رنگ می شود. به ندرت عروق کلیوی توسط رنگدانه ها و قطعات گلبول قرمز مسدود می شوند که منجر به تغییرات شدید نکروز می شود.

2. کم خونی همولیتیک مزمن اکتسابی. این بیماری به صورت موجی پیشرفت می کند. دوره های بهبود بالینی با بحران های همولیتیک همراه است. آنها با درد در شکم، کمر، در کبد ظاهر می شوند. غشاهای مخاطی و پوست رنگ پریده و ایکتریک هستند. دما اغلب افزایش می یابد. کبد و طحال معمولا بزرگ نمی شوند. در دوره شدیدبحران های همولیتیک، انسداد کانال های کلیوی با نکروز بعدی امکان پذیر است.

کم خونی همولیتیک

کم خونی که در آن فرآیند تخریب گلبول های قرمز بر روند بازسازی غالب است، همولیتیک نامیده می شود.

مرگ طبیعی گلبول قرمز (اریترودیرزیس) 90-120 روز پس از تولد در فضاهای عروقی سیستم رتیکولوهیستوسیتی، عمدتاً در سینوسوئیدهای طحال و خیلی کمتر به طور مستقیم در جریان خون رخ می دهد. در کم خونی همولیتیک، تخریب زودرس (همولیز) گلبول های قرمز خون اتفاق می افتد. مقاومت یک گلبول قرمز در برابر تأثیرات مختلف محیط داخلی هم به دلیل پروتئین های ساختاری غشای سلولی (اسپکترین، آنکیرین، پروتئین 4.1 و غیره) و هم به دلیل ترکیب آنزیمی آن، علاوه بر هموگلوبین طبیعی و خواص فیزیولوژیکی آن است. خون و سایر محیط هایی که گلبول های قرمز در آنها گردش می کند. اگر خواص گلبول قرمز نقض شود یا محیط آن تغییر کند، در جریان خون یا در سیستم رتیکولوهیستوسیتی اندام های مختلف، به ویژه طحال، زودتر از موعد از بین می رود.

کم خونی های همولیتیک در پاتوژنز ناهمگن هستند، بنابراین، ایجاد مکانیسم همولیز یک کار بالینی مهم است که همیشه حل آن آسان نیست.

طبقه بندی.

معمولا به ارثی و اکتسابی تقسیم می شود کم خونی همولیتیکاز آنجایی که مکانیسم‌های توسعه متفاوتی دارند و در رویکردشان به درمان متفاوت است. کم خونی های همولیتیک کمتر بر اساس وجود یا عدم وجود آسیب شناسی ایمنی طبقه بندی می شوند و بین کم خونی های همولیتیک خود ایمنی و غیر ایمنی، که شامل کم خونی های همولیتیک مادرزادی، کم خونی های همولیتیک اکتسابی در بیماران مبتلا به سیروز کبدی و همچنین در حضور پروتز می شود، طبقه بندی می شوند. دریچه های قلب و به اصطلاح هموگلوبینوری مارشینگ.

کم خونی های همولیتیک دارای تعدادی ویژگی هستند که آنها را از کم خونی های منشأ دیگر متمایز می کند. اول از همه، اینها کم خونی های بیش از حد احیا کننده هستند که با زردی همولیتیک و اسپلنومگالی رخ می دهند. رتیکولوسیتوز بالا در کم خونی همولیتیک به این دلیل است که در هنگام تجزیه گلبول های قرمز، تمام عناصر لازم برای ساخت یک گلبول قرمز جدید تشکیل می شود و به عنوان یک قاعده، کمبود اریتروپویتین، ویتامین B12 وجود ندارد. اسید فولیکو آهن تخریب گلبول های قرمز با افزایش محتوای بیلی روبین آزاد در خون همراه است. هنگامی که سطح آن از 25 میکرومول در لیتر فراتر رود، هیستری صلبیه و پوست ظاهر می شود. بزرگ شدن طحال (سپلنومگالی) نتیجه هیپرپلازی بافت رتیکولوهیستوسیتی آن به دلیل افزایش همولیز گلبول های قرمز است. هیچ طبقه بندی پذیرفته شده ای برای کم خونی همولیتیک وجود ندارد.

کم خونی های همولیتیک ارثی

الف. ممبرانوپاتی به دلیل نقض ساختار پروتئین غشای گلبول قرمز:

میکروسفروسیتوز؛ الیپتوسیتوز؛ استوماتوسیتوز؛ پیروپیکیلوسیتوز

نقض لیپیدهای غشای گلبول قرمز: آکانتوسیتوز، کمبود فعالیت لسیتین-کلسترول آسیل ترانسفراز، افزایش محتوای لسیتین در غشای گلبول قرمز، پیکنوسیتوز نوزادی نوزادان.

ب. فرمنتوپاتی ها:

کمبود آنزیم های چرخه پنتوز فسفات

کمبود فعالیت آنزیمیگلیکولیز

کمبود فعالیت آنزیم های متابولیسم گلوتاتیون

کمبود فعالیت آنزیم های دخیل در استفاده از ATP

کمبود فعالیت ریبوفسفات پیروفسفات کیناز

نقض فعالیت آنزیم های دخیل در سنتز پورفیرین ها

ب. هموگلوبینوپاتی ها:

ناشی از ناهنجاری در ساختار اولیه هموگلوبین است

ناشی از کاهش سنتز زنجیره های پلی پپتیدی که هموگلوبین طبیعی را می سازند

به دلیل حالت هتروزیگوت مضاعف

ناهنجاری های هموگلوبین که با پیشرفت بیماری همراه نیست

کم خونی همولیتیک اکتسابی

A. کم خونی های همولیتیک ایمنی:

کم خونی همولیتیک مرتبط با قرار گرفتن در معرض آنتی بادی ها: ایزوایمیون، هتروایمیون، ترانس ایمون

کم خونی های همولیتیک خود ایمنی: با آگلوتینین های گرم ناقص، با همولیزین های گرم، با آگلوتینین های سرد کامل همراه با همولیزین های سرد دوفازی

کم خونی همولیتیک خود ایمنی با آنتی بادی علیه آنتی ژن نرموسیت مغز استخوان

ب- کم خونی همولیتیک همراه با تغییرات غشاها به دلیل جهش سوماتیک: PNH

ب- کم خونی همولیتیک همراه با آسیب مکانیکی به غشای گلبول قرمز

D. کم خونی همولیتیک مرتبط با آسیب شیمیایی به گلبول های قرمز خون (سرب، اسیدها، سموم، الکل)

د- کم خونی همولیتیک ناشی از کمبود ویتامین E و A

در مرحله آزمایش خون بالینی، یک دستیار آزمایشگاه مورفولوژی گلبول های قرمز را بررسی می کند. در عین حال، تغییرات مختلف آن را می توان تشخیص داد: میکرو-اسفرو-، بیضی-، بیضی-، روزنه-، آکانتو-، پیروپیکنوسیتوز، هدف قرار دادن گلبول های قرمز، که دلیلی را برای فرض یکی از انواع غشاء و هدف می دهد. گلبول قرمز مشخصه تالاسمی است. در حضور اجسام Heinz-Ehrlich در گلبول های قرمز در برابر پس زمینه آنیزوپویکیلوسیتوز، می توان یکی از انواع تخمیر ارثی را فرض کرد. در کم خونی همولیتیک سلول داسی، آزمایش متابی سولفیت یا آزمایش با مهر و موم یک قطره خون انجام می شود که امکان افزایش تعداد گلبول های قرمز داسی شکل را فراهم می کند و در نتیجه تشخیص را تسهیل می کند. همولیز داخل عروقی با حضور گلبول های قرمز تکه تکه شده ظاهر می شود که تعداد آنها گاهی به 100٪ می رسد که در DIC مشاهده می شود که همراه با بسیاری از بیماری های جدی است و همچنین در صورت مسمومیت با سموم همولیتیک، همولیز مارش و با قلب مصنوعی مشاهده می شود. شیر فلکه. بنابراین، مورفولوژی تغییر یافته گلبول های قرمز، مشخصه انواع خاصی از کم خونی همولیتیک، امکان اثبات جستجوی تشخیصی بیشتر را فراهم می کند.

در حال حاضر در اولین آشنایی با یک بیمار مبتلا به کم خونی، توصیه می شود به تعلق او به یک یا گروه قومی دیگر پی ببرید، زیرا مشخص است که آذربایجانی ها، ساکنان داغستان، گرجی ها و یهودیان کوهستانی بیشتر از کم خونی همولیتیک ارثی رنج می برند. . از بیمار باید پرسید که آیا در میان خویشاوندان خونی وی بیماران مبتلا به کم خونی وجود دارد، در چه زمانی اولین علائم کم خونی را داشته است، زمانی که کم خونی برای اولین بار تشخیص داده شد؟ ماهیت ارثی کم خونی همولیتیک گاهی اوقات با وجود سنگ کلیه که در سنین جوانی در بیمار یا بستگان او تشخیص داده می شود نشان داده می شود (هیپربیلی روبینمی می تواند در تشکیل سنگ نقش داشته باشد. كيسه صفراو مجاری).

در معاینهی جسمیبیماران مبتلا به کم خونی همولیتیک ارثی در برخی موارد تغییراتی را در اسکلت استخوانی، ساختار جمجمه نشان می دهند. مجموع داده های تاریخچه، نتایج مطالعات فیزیکی و آزمایشگاهی به ما امکان می دهد ماهیت همولیتیک کم خونی را تعیین کنیم. تحقیقات بیشتر با هدف روشن کردن پیوند اصلی پاتوژنتیک کم خونی همولیتیک انجام می شود.

تفاوت های بالینی و آزمایشگاهی در همولیز داخل عروقی و داخل سلولی وجود دارد.بنابراین، با تخریب گلبول های قرمز در طحال، کبد، مغز استخوان، کاتابولیسم هم در ماکروفاژها رخ می دهد: تحت تأثیر آنزیم هم اکسیژناز، وردوهموگلوبین تشکیل می شود، آهن جدا می شود، سپس بیلیوردین تشکیل می شود که تحت تأثیر آنزیم همواکسیژناز تشکیل می شود. بیلیوردین ردوکتاز به بیلی روبین تبدیل می شود. هنگامی که بیلی روبین در گردش عمومی قرار گرفت، به آلبومین متصل می شود. در کبد، آلبومین شکافته می شود و بیلی روبین با اسید گلوکورونیک ترکیب می شود و بیلی روبین مونو و دی گلوکورونید را تشکیل می دهد که وارد صفرا شده و به روده دفع می شود. در آنجا، تحت تأثیر میکرو فلورا، به urobilinogen و سپس به stercobilin تبدیل می شود. این فرآیند مشابه فرآیند فیزیولوژیکی است: تقریباً 1٪ از گلبول های قرمز خون روزانه می میرند، عمدتاً در سیستم رتیکولوهیستوسیتی طحال، کبد و مغز استخوان. اما با کم خونی همولیتیک، همولیز به شدت افزایش می یابد، بنابراین، محتوای بیلی روبین آزاد در خون افزایش می یابد، دفع آن در صفرا افزایش می یابد، ثبات کلوئیدی آن نقض می شود و پیش نیازهای ایجاد سنگ کلیه ایجاد می شود.

بخشی از گلبول های قرمز در جریان خون تخریب می شود و طبیعی است. در این مورد، هموگلوبین آزاد به پروتئین های پلاسما متصل می شود: هاپتوگلوبین، هموپکسین، آلبومین. کمپلکس های حاصل توسط سلول های کبدی گرفته شده و سپس توسط سلول های سیستم رتیکولوهیستوسیتی حذف می شوند. اگر تخریب گلبول های قرمز مستقیماً در جریان خون اتفاق بیفتد و میزان بیلی روبین آزاد از ظرفیت اتصال هموگلوبین هاپتوگلوبین بیشتر شود، هموگلوبین آزاد از طریق سد گلومرولی کلیه ها از خون به داخل ادرار نفوذ می کند: هموگلوبینوری رخ می دهد و رنگ ادرار تیره می شود.

یک شاخص ارزشمند همولیز، سطح هاپتوگلوبین است: هر چه همولیز شدیدتر باشد، هاپتوگلوبین بیشتری مصرف می شود. در عین حال، مصرف آن از توانایی مصنوعی کبد فراتر می رود (هاپتوگلوبین در کبد سنتز می شود، متعلق به کلاس 2-گلوبولین است)، و بنابراین سطح هاپتوگلوبین به شدت کاهش می یابد، که در درجه اول با همولیز داخل عروقی مشاهده می شود.

بنابراین، علائم بالینی و آزمایشگاهی مشخصه از همولیز داخل سلولی،عبارتند از: زردی پوست و صلبیه، طحال، افزایش بیلی روبین آزاد، کاهش سطح هاپتوگلوبین. برای همولیز داخل عروقیبزرگ شدن طحال نامشخص است. ترومبوز در اندام های مختلف مشاهده می شود، درد با موقعیت های مختلف ظاهر می شود (در کلیه ها، قلب، حفره شکمی) به دلیل ایجاد حملات قلبی؛ icterus صلبیه و پوست ضعیف بیان می شود. سطح هموگلوبین آزاد در سرم خون به شدت افزایش می یابد و برعکس هاپتوگلوبین به شدت کاهش می یابد. هموگلوبین آزاد در ادرار تعیین می شود و پس از چند روز - هموسیدرین. علائم مسمومیت (لرز، تب) بیان می شود.

بنابراین، تجزیه و تحلیل داده های بالینی و آزمایشگاهی به تمایز بین همولیز داخل سلولی و داخل عروقی کمک می کند تا به تعریف یک نوع کم خونی همولیتیک نزدیک شود. بنابراین، همولیز داخل سلولی بیشتر مشخصه ممبرانوپاتی ها است و هموگلوبینوپاتی های با کیفیت بالا و کم خونی های همولیتیک خودایمنی اکتسابی با همولیز داخل عروقی رخ می دهد.

کم خونی های همولیتیک 11.5 درصد در ساختار کم خونی ها را اشغال می کنند. بسیار کمتر از کم خونی فقر آهن است. برخی از اشکال کم خونی همولیتیک در افراد گروه های قومی خاص رایج است. با این حال، با توجه به مهاجرت قابل توجه جمعیت، پزشک ممکن است با نوعی کم خونی همولیتیک مواجه شود که مشخصه جمعیت اوکراین نیست.

کم خونی همولیتیک میکروسفروسیتی.

این بیماری در همه جا وجود دارد. فراوانی آن در جمعیت 1:5000 است. میکروسفروسیتوز ارثی به روش اتوزومال غالب و کمتر به روش اتوزومال مغلوب منتقل می شود. در 25 درصد موارد، موارد پراکنده به دلیل جهش جدید مشاهده می شود. این بیماری برای اولین بار در سال 1871 توصیف شد. Minkowski (1900) و Chauffard (1907) آن را به عنوان یک شکل nosological مستقل تشخیص دادند و ویژگی ارثی آن را مشخص کردند.

پاتوژنزهمراه با نقص در اسپکترین، آنکیرین، پروتئین های 4.1 و 4.2، همراه با کمبود یا عدم وجود آنها. این منجر به این واقعیت می شود که غشای گلبول قرمز به شکل مش می شود که از طریق سوراخ های آن بسیاری از مواد فعال لازم برای اطمینان از پایداری غشاء آزادانه وارد و خارج می شوند. در این حالت ، متابولیسم الکترولیت مختل می شود ، زیرا سدیم و آب به مقدار زیاد به گلبول های قرمز نفوذ می کنند ، در نتیجه گلبول قرمز متورم می شود ، بزرگ می شود و شکل کروی به دست می آورد. پس از آن، اندازه گلبول قرمز در طول عبور (عبور) از سینوسی طحال کاهش می یابد، غشای آن از سطح "بریده می شود" و گلبول قرمز در اندازه کاهش می یابد (میکروسیتوز)، در حالی که حفظ می شود. شکل کروی.

درمانگاه.معاینه عینی ناهنجاری جمجمه، پلی داکتیلی، کام بالا و "گوتیک" را نشان می دهد. این تغییرات به دلیل گسترش پایه خونساز است که در طول دوره رشد از استخوان های صاف به استخوان های لوله ای حرکت می کند. پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده درجات مختلفایکتریک، بسته به مرحله بیماری: بحران همولیتیک یا بهبودی. طحال بزرگ می شود و گاهی اوقات کبد. کللیتیازیس و حملات کولیک صفراوی غیر معمول نیستند.

عکس خونکم خونی نرموکرومیک است. غلظت هموگلوبین خارج از بحران همولیتیک در سطح 90-100 گرم در لیتر باقی می ماند و در طول بحران به 40-50 گرم در لیتر کاهش می یابد. گلبول های قرمز از نظر اندازه کوچک هستند، شکل کروی دارند، روشنایی مرکزی (میکروسفروسیتوز) مشخص نمی شود. تعداد رتیکولوسیت ها هم در طول بهبودی و هم (به ویژه) پس از بحران همولیتیک - به ترتیب 10-15 و 50-60٪ افزایش یافت. تعداد پلاکت ها طبیعی است. تعداد لکوسیت ها در طول بحران افزایش می یابد، گاهی اوقات یک تغییر هسته ای به اشکال جوان وجود دارد. ESR به دلیل کاهش مقدار توده گلبول قرمز افزایش می یابد. مقاومت اسمزی (پایداری) گلبول های قرمز کاهش می یابد: همولیز آنها در محلول 0.78٪ کلرید سدیم شروع می شود. در موارد مشکوک توصیه می شود گلبول های قرمز در طول روز از قبل انکوبه شوند و پس از آن شکنندگی آنها افزایش می یابد. بررسی لیز خود به خودی گلبول های قرمز پس از انکوباسیون دو روزه در شرایط استریل امکان پذیر است: اگر به طور معمول از 0.4 تا 5 درصد گلبول های قرمز از بین برود، با کم خونی میکروسفروسیتی - 30-40٪. اگر گلوکز به گلبول های قرمز اضافه شود، اتولیز آن ها انجام می شود فرد سالمبه 0.03-0.4٪ کاهش می یابد و در بیماران مبتلا به کم خونی همولیتیک میکروسفروسیتی - تا 10٪. در عین حال، میکروسفروسیت ها در محیط اسیدی نسبت به گلبول های قرمز طبیعی پایدارتر هستند.

که در آزمایش خون بیوشیمیاییاغلب محتوای بیلی روبین آزاد افزایش می یابد، اما نه همیشه. بنابراین، اگر ظرفیت عملکردی کبد حفظ شود و همولیز کم باشد، به دلیل اتصال بیلی روبین به اسید گلوکورونیک، سطح طبیعی بیلی روبین آزاد و متصل فراهم می شود. غلظت بیلی روبین آزاد به طور طبیعی پس از آن افزایش می یابد بحران همولیتیک،که ممکن است پس از یک عفونت تصادفی ایجاد شود. در این شرایط، تجزیه گسترده گلبول های قرمز رخ می دهد و کبد "وقت ندارد" بیلی روبین آزاد را با اسید گلوکورونیک با تشکیل بیلی روبین کونژوگه متصل کند. زردی انسدادی به دلیل تشکیل سنگ های کیسه صفرا رنگدانه در مجاری صفراوی می تواند به همولیز بپیوندد. در این موارد، محتوای هر دو بخش بیلی روبین افزایش می یابد. در ادرار، محتوای urobilinogen افزایش می یابد، و در مدفوع - stercobilin. بحران همولیتیک با فعال شدن erythropoiesis همراه است: یک واکنش نورموبلاستیک برجسته در نقطه نقطه مغز استخوان وجود دارد. موارد انفرادی از بحران همولیتیک آپلاستیک توصیف می شود، زمانی که هیچ پاسخی برای فعال سازی erythropoiesis وجود ندارد، در مغز استخوان تعداد سلول های erythroid کاهش می یابد. اغلب این وضعیت در پس زمینه یک عفونت توسعه یافته مشاهده می شود.

سیر میکروسفروسیتوز در هموزیگوت ها، به عنوان یک قاعده، شدید است، از دوران کودکی خود را نشان می دهد، در حالی که در هتروزیگوت ها به صورت تحت بالینی پیش می رود و دیر، گاهی اوقات پس از 20-30 سال رخ می دهد. اشکال نادر تری از غشا نیز شرح داده شده است.

الیپتوسیتوز ارثی به روش اتوزومال غالب به ارث می رسد. فراوانی آن از 0.02 تا 0.05 درصد در جمعیت در میان اقوام مختلف جهان متغیر است. در طول الکتروفورز، برخی از بیماران فاقد پروتئین باند 4.1 هستند. گلبول های قرمز شکل بیضی دارند، تغییر شکل پذیری آنها کاهش می یابد و بنابراین به سرعت در طحال از بین می روند.

سیر در اکثریت قریب به اتفاق موارد (95%) بدون علامت است. با این حال، باید به خاطر داشت که وجود الیپتوسیتوز همیشه نشان دهنده ماهیت ارثی آن نیست، زیرا در یک فرد سالم حدود 15٪ از گلبول های قرمز خون نیز شکل بیضوی دارند. از نظر بالینی، در موارد آشکار، icterus پوست و صلبیه، اسپلنومگالی، سنگ کلیه، تغییرات در اسکلت استخوان اغلب تشخیص داده می شود.

تشخیص آزمایشگاهیبر اساس تشخیص الیپتوسیت ها، که گاهی اوقات میله ای شکل هستند. اگر به طور معمول نسبت قطرهای متقابل عمود بر یک گلبول قرمز به 1 نزدیک شود، با الیپتوسیتوز به 0.78 کاهش می یابد. گلبول های قرمز هدف ممکن است رخ دهند و الیپتوسیت ها ممکن است در اندازه و رنگ نوروکرومیک متفاوت باشند. شاخص رنگ از هنجار منحرف نمی شود، سطح هموگلوبین حتی در هموزیگوت ها کم نیست و از 90 تا 120 گرم در لیتر متغیر است. تعداد رتیکولوسیت ها به طور متوسط ​​افزایش می یابد - تا 4٪. مقاومت اسمزی گلبول های قرمز (ORE) اغلب کاهش می یابد، اما ممکن است طبیعی باشد. در مورد دوم، آزمایش هایی با انکوباسیون گلبول قرمز و آزمایش اتولیز انجام می شود که کاهش ORE را نشان می دهد.

استوماتوسیتوز ارثی در میان مردم از همه گروه های قومی با فراوانی غیر قابل توضیح رخ می دهد، به روش اتوزومال غالب به ارث می رسد. پاتوژنز همولیز در استوماتوسیتوز به دلیل عدم تعادل در نسبت پتاسیم / سدیم در گلبول های قرمز است: پتاسیم کمتر از سدیم تجمع می یابد. هیدراتاسیون حاصل از گلبول قرمز باعث کاهش محتوای هموگلوبین در آن می شود و هنگام رنگ آمیزی، شفافیتی در مرکز گلبول قرمز ایجاد می شود که شبیه خطوط دهان است. در برخی موارد، عدم تعادل بین پتاسیم و سدیم در گلبول‌های قرمز تغییر می‌کند و به جای هیپرهیدراتاسیون، کم آبی رخ می‌دهد، هموگلوبین در سلول ضخیم می‌شود و وقتی رنگ‌آمیزی می‌شود، گلبول‌های قرمز شکل هدف پیدا می‌کنند. اگر این سلول ها در محلول هیپوتونیک قرار گیرند، شکل روزنه ای به خود می گیرند. WEM، به عنوان یک قاعده، کاهش می یابد. گلبول های قرمز در طحال به ویژه در بیمارانی که خون Rh منفی دارند از بین می روند. کلینیک در موارد آشکار مشابه سایر کم خونی های همولیتیک ارثی است. شدت کم خونی و زردی متوسط ​​است، طحال تنها با همولیز طولانی مدت ایجاد می شود. غلظت بیلی روبین آزاد نسبتاً افزایش می یابد، سطح هموگلوبین معمولاً از 90 گرم در لیتر پایین نمی آید.

اشکال نادر غشایی شامل آکانتوسیتوز ارثی و پیروپیکنوسیتوز . درمانگاه آنها در موارد شدید مشابه سایر کم خونی های همولیتیک ارثی است. آزمایش تشخیصی اصلی برای پیروپیکنوسیتوزیک مطالعه مورفولوژیکی گلبول‌های قرمز است که پیچ خورده و چروکیده به نظر می‌رسند، و در نمونه‌ای با پایروتست (در دمای 50-49 درجه سانتی‌گراد گرم می‌شود)، همولیز آنها در دمایی که 3 تا 4 درجه سانتی‌گراد کمتر است (گلبول‌های قرمز یک فرد سالم) رخ می‌دهد. فقط در دمای 50-49 درجه سانتیگراد از بین می روند.

آکانتوسیت هانام خود را به دلیل وجود برآمدگی های متعدد در کل سطح آنها گرفته اند، که به دلیل عدم تناسب در محتوای لیپیدهای مختلف است: در غشای سلولی آنها، لسیتین سفت و سخت بر اسفنگومیلین مایع بیشتر غالب است. ظاهر آکانتوسیت ها یک علامت معمولی از آکانتوسیتوز است، اما نمی توان آن را برای این شکل از کم خونی پاتوژنومیک در نظر گرفت، زیرا می تواند در آسیب شناسی شدید کبد، الکلیسم، میکسدم و برخی بیماری های عصبی نیز رخ دهد. نقش وراثت در این موارد با وجود کم خونی همولیتیک با سطح نسبتاً بالا رتیکولوسیت ها و بیلی روبین آزاد مشخص می شود.

آنزیموپاتی ها - کم خونی های همولیتیک غیرسفروسیتی به دلیل کاهش ارثی در فعالیت آنزیم های گلبول قرمز یا ناپایداری آنها. این اشکال کم خونی همولیتیک به روش اتوزومال مغلوب یا به روش مغلوب وابسته به X به ارث می رسند. با آنها، نه تغییرات مورفولوژیکی در گلبول های قرمز، و نه نقض ORE یافت می شود.

فرمنتوپاتی های مرتبط با کمبود فعالیت G-6-PD، در میان ساکنان سواحل مدیترانه، در میان یهودیان سفاردی، و همچنین در آفریقا و آمریکای لاتین و در مناطق مالاریا سابق آسیای مرکزی و قفقاز رایج است. اعتقاد بر این است که انتخاب طبیعی در این مناطق جغرافیایی رخ داده است: افرادی که دارای ترکیب طبیعی آنزیم ها در غشای گلبول های قرمز خون بودند، بیشتر از افرادی که محتوای آنزیم های معیوب داشتند، در اثر مالاریا جان خود را از دست می دادند، زیرا آنها نسبت به پلاسمودیوم مالاریا مقاوم تر بودند. کمبود فعالیت G-6-PD در روس ها در کشور ما در 2٪ موارد رخ می دهد.

پاتوژنز.در شرایط کمبود G-6-PD، متابولیسم گلوتاتیون مختل می شود، محتوای آن در غشای گلبول قرمز کاهش می یابد و پراکسید هیدروژن تجمع می یابد، که تحت تأثیر آن هموگلوبین و پروتئین های غشایی دناتوره می شوند. اجسام Heinz-Ehrlich در گلبول های قرمز حاوی هموگلوبین دناتوره شده ظاهر می شوند. گلبول های قرمز هم در جریان خون و هم در سلول های سیستم رتیکولواندوتلیال تخریب می شوند.

از نظر بالینیبیماری دارد دوره مزمنبه شکل کم خونی همولیتیک غیرسفروسیتی، عمدتاً در ساکنان اروپای شمالی، کمتر به شکل همولیز حاد داخل عروقی، اغلب پس از مصرف یک داروی تحریک کننده

پارتی با خواص اکسید کننده (داروهای ضد مالاریا، سولفونامیدها)، و همچنین در برابر پس زمینه عفونت. علائم بحران:تب، بزرگ شدن کبد، ادرار سیاه، مدفوع شدید رنگی. طحال طبیعی باقی می ماند. گزینه فاویسممشخصه آن دوره بحرانی است که پس از خوردن باقلا یا استنشاق گرده آن ایجاد می شود. در همان زمان، بیماران از ضعف، لرز، کمر درد شکایت دارند. استفراغ چند ساعت یا چند روز پس از اثر عوامل تحریک کننده ظاهر می شود.

آزمایشگاهتشخیص: کم خونی نوروکرومیک، ترمیمی؛ انیزوپوکیلوسیتوز، نرموسیت ها، قطعات گلبول قرمز (اسکیزوسیت)؛ در گلبول های قرمز - اجسام هاینز ارلیخ. در آزمایش خون بیوشیمیایی، محتوای بیلی روبین آزاد افزایش می یابد، هیپوهاپتوگلوبولینمی مشاهده می شود. نقطه نقطه مغز استخوان با یک واکنش نورموبلاستیک مشخص مشخص می شود: حداکثر 50-70٪ از سلول های نقطه گذاری عناصر یک میکروب قرمز هستند. تشخیص پس از ایجاد کمبود آنزیم G-6-PD در گلبول های قرمز در طول دوره جبران فرآیند در بیمار و همچنین در بستگان وی تأیید می شود.

کمبود فعالیت پیروات کیناز به عنوان علت کم خونی همولیتیک با فراوانی 1:20000 در جمعیت در کل رخ می دهد. گروههای قومی; به روش اتوزومال مغلوب به ارث می رسد که با کم خونی همولیتیک غیراسفروسیتی آشکار می شود. در پاتوژنز آن، مسدود شدن گلیکولیز با اختلال در سنتز ATP مهم است که منجر به نقص در غشای سلولی گلبول قرمز می شود. همولیز به صورت داخل سلولی اتفاق می افتد.

درمانگاه:رنگ پریدگی و زردی پوست، اسپلنومگالی. این بیماری هر دو شکل کاملا جبران شده و شدید دارد. در هموگرام: کم خونی نوروکرومیک، آنیزو و پویکیلوسیتوز، ممکن است ماکروسیت، اوالوسیت، آکانتوسیت، پیروپیکنوسیت وجود داشته باشد. هیچ اسفروسیتوز گلبول قرمز و اجسام هاینز ارلیخ وجود ندارد. تشخیص بر اساس کاهش فعالیت پیرووات کیناز در گلبول های قرمز بیمار و بستگان او ایجاد می شود.

هموگلوبینوپاتی ها

این شکل از کم خونی همولیتیک شامل ناهنجاری های ارثی در سنتز هموگلوبین به دلیل تغییر در ساختار اولیه مولکول آن (هموگلوبینوپاتی های کیفی) یا نقض نسبت (یا سنتز) یکی از زنجیره های گلوبین با ساختار اولیه بدون تغییر آن است. هموگلوبینوپاتی های کمی). این یک گروه بزرگ از بیماری ها است: بیش از 500 هموگلوبین غیر طبیعی (یعنی هموگلوبینوپاتی های کیفی) و بیش از 100 انواع مختلفبتا تالاسمی ها، و همچنین انواع مختلفی از آلفا تالاسمی (به عنوان مثال هموگلوبینوپاتی های کمی). طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت (1983)، سالانه حدود 200000 کودک به دلیل انواع مختلف هموگلوبینوپاتی متولد می شوند و می میرند و 240 میلیون ناقل هتروزیگوت هموگلوبینوپاتی ها، بدون اینکه بیمار باشند، می توانند فرزندانشان به شدت بیمار شوند. توزیع هموگلوبینوپاتی ها، و همچنین سایر کم خونی های همولیتیک ارثی، با ناحیه توزیع مالاریا مطابقت دارد. محیط بسیاری از هموگلوبینوپاتی ها اغلب یافت می شود: تالاسمی، کم خونی همولیتیک سلول داسی شکل، هموگلوبینوپاتی های C، E، D و به ندرت یافت می شود - متهموگلوبینمی، هموگلوبین های ناپایدار و غیره.

تالاسمی - این یک کم خونی سلول هدف با نسبت HLA و HbF بر اساس پارامترهای بیوشیمیایی مختل است. در این صورت نارسایی جزئی یک زنجیره خاص یا عدم وجود کامل آن با غلبه زنجیره دیگری امکان پذیر است. بنابراین، اگر سنتز زنجیره‌های β مختل شود، زنجیره‌های α غالب می‌شوند و بالعکس. بتا تالاسمیبه دلیل کاهش تولید زنجیره های ß هموگلوبین. زنجیره‌های a آسیب‌دیده بیش از حد در سلول‌های erythropoiesis تجمع می‌یابند، که منجر به آسیب غشاء و تخریب سلول‌های اریتروییدی در مغز استخوان و گلبول‌های قرمز در خون محیطی می‌شود. ایجاد اریتروپوئزیس و همولیز بی اثر با هیپوکرومی گلبول های قرمز، زیرا محتوای هموگلوبین در گلبول های قرمز کافی نیست. پزشکان اطفال آمریکایی کولی و لی اولین کسانی بودند که در سال 1925 تالاسمی بتا را توصیف کردند. شکل شدید هموزیگوت بتا تالاسمی نامگذاری شد. بیماری کولی،یا تالاسمی ماژورعلاوه بر این، با توجه به شدت کم خونی و سایر علائم بالینی، متوسط، کوچکو تالاسمی حداقلعلاوه بر کشورهای مدیترانه ای، تالاسمی در فرانسه، یوگسلاوی، سوئیس، انگلستان، لهستان و همچنین در میان ساکنان ماوراء قفقاز و آسیای مرکزی یافت می شود، جایی که در برخی مناطق فراوانی حامل به 10-27٪ می رسد.

پاتوژنز بتا تالاسمیهمراه با جهش در جایگاه ß-گلوبین در جفت 11 کروموزوم، که سنتز زنجیره β-گلوبین را مختل می کند. به دلیل سنتز ناکافی هموگلوبین، کم خونی هیپوکرومیک ایجاد می شود. رسوب های اضافی زنجیره های a از گلبول های قرمز و گلبول های قرمز توسط سلول های سیستم رتیکولوهیستوسیتی حذف می شوند. در عین حال، سلول ها سریعتر آسیب می بینند و از بین می روند. این مکانیسم اریتروپوئیزیس و همولیز بی اثر گلبول های قرمز و رتیکولوسیت ها است. مرگ دومی در طحال رخ می دهد. با بتا تالاسمی، HbF نیز تجمع می یابد که میل ترکیبی بالایی با اکسیژن دارد. با این حال، انتشار آن به بافت ها دشوار است، که منجر به هیپوکسی آنها می شود. اریتروپوئزیس بی اثر به گسترش پایه خونساز کمک می کند که بر ساختار اسکلت تأثیر می گذارد. در عین حال، تخریب اریتروکاریوسیت ها در مغز استخوان منجر به افزایش جذب آهن و اضافه بار پاتولوژیک بدن با آهن می شود. علائم هماتولوژیک بتا تالاسمی گاهی در بیماران مبتلا به کم خونی در میان روس ها مشاهده می شود.

کلینیک تالاسمی ماژوردر کودکی خود را نشان می دهد. کودکان بیمار دارای جمجمه برجی عجیب و غریب، صورت مغولوئید با فک فوقانی بزرگ شده هستند. نشانه اولیه بیماری کولی اسپلنومگالی و هپاتومگالی است که به دلیل خون سازی خارج مدولاری و هموسیدروز ایجاد می شود. با گذشت زمان، آنها به سیروز کبدی مبتلا می شوند، دیابتدر نتیجه فیبروز پانکراس و هموسیدروز میوکارد منجر به نارسایی احتقانی قلب می شود.

در آزمایش خونکم خونی هیپوکرومیک هیپرترمیم کننده با شدت های مختلف مشخص می شود. در یک اسمیر خون، گلبول های قرمز هیپوکرومیک با اندازه های کوچک، به شکل هدف، با اشکال مختلف یافت می شود. بسیاری از نرموسیت ها در آزمایش خون بیوشیمیایی، هیپربیلی روبینمی ناشی از کسر آزاد، هیپرسایدرمی، کاهش TIBC و افزایش فعالیت LDH تشخیص داده می شود. سطح هموگلوبین جنین در گلبول های قرمز افزایش می یابد.

اینها شامل اشکال مادرزادی بیماری مرتبط با ظهور اسفروسیت ها است که به سرعت تخریب می شوند (کاهش ثبات اسمزی گلبول های قرمز). همین گروه شامل کم خونی های همولیتیک آنزیموپاتیک است.

کم خونی ها خودایمنی هستند که با ظهور آنتی بادی در سلول های خونی همراه است.

همه کم خونی های همولیتیک با افزایش تخریب گلبول های قرمز مشخص می شوند که در نتیجه سطح غیر بیلی روبین مستقیم.

با کم خونی همولیتیک خودایمنی، طحال بزرگ شده ممکن است تشخیص داده شود و تست کومبس مثبت در یک مطالعه آزمایشگاهی ذکر شده است.

B 12 - کم خونی ناشی از کمبود فولات با کمبود ویتامین B 12 و اسید فولیک همراه است. این نوع بیماری به دلیل کمبود آن ایجاد می شود عامل داخلیقلعه یا در ارتباط با تهاجم کرمی. که در تصویر بالینیکم خونی ماکروسیتیک شدید غالب است. نشانگر رنگ همیشه بالا می رود. گلبول های قرمز از نظر اندازه طبیعی یا قطر بزرگتر هستند. اغلب علائم میلوز فونیکولی (آسیب به تنه های جانبی) وجود دارد نخاع) که با پاراستزی اندام تحتانی خود را نشان می دهد. گاهی اوقات این علامت قبل از ایجاد کم خونی تشخیص داده می شود. سوراخ کردن مغز استخوان نوع مگالوسیتیک خون سازی را نشان می دهد.

کم خونی آپلاستیژیک با مهار (آپلازی) همه جوانه های خونساز - اریتروئید، میلوم و پلاکت مشخص می شود. بنابراین چنین بیمارانی مستعد عفونت و خونریزی هستند. در نقطه نقطه مغز استخوان، کاهش سلولی و کاهش در تمام جوانه های خونساز مشاهده می شود.

همهگیرشناسی. در حوزه مدیترانه و در آفریقای استوایی، کم خونی همولیتیک ارثی در رتبه دوم قرار دارد که 20 تا 40 درصد از کم خونی ها را تشکیل می دهد.

علل کم خونی همولیتیک

کم خونی همولیتیک، یرقان یا همولیتیک، در سال 1900 توسط مینکوفسکی و شوفارد از انواع دیگر زردی جدا شد. این بیماری با زردی طولانی مدت و به طور دوره ای افزایش می یابد که با آسیب کبدی همراه نیست، بلکه با افزایش پوسیدگی گلبول های قرمز کمتر مقاوم در حضور اریتروسیت ها مشخص می شود. افزایش عملکرد تخریب کننده خون طحال. اغلب این بیماری در چندین عضو خانواده، در چندین نسل مشاهده می شود: تغییرات در گلبول های قرمز نیز مشخص است. قطر دومی ها کاهش یافته و به شکل یک توپ (و نه دیسک، همانطور که عادی است) دارند، به همین دلیل است که پیشنهاد می شود این بیماری را "کم خونی میکروسفروسیتیک" نامید (موارد نادری از کم خونی سلول داسی شکل و سلول بیضی شرح داده شده است. زمانی که گلبول های قرمز نیز پایداری کمتری دارند و برخی از بیماران دچار زردی همولیتیک می شوند.) دراین. ویژگی های گلبول های قرمز تمایل به دیدن داشتند ناهنجاری مادرزادیگلبول های قرمز با این حال، در اخیراهمان میکروسفروسیتوز تحت تأثیر قرار گرفتن طولانی مدت در معرض دوزهای کوچک سموم همولیتیک به دست آمد. از این جا می توان نتیجه گرفت که در صورت زردی همولیتیک خانوادگی، موضوع مربوط به اثر طولانی مدت نوعی سم است که احتمالاً در نتیجه اختلال متابولیسم مداوم یا ورود از خارج به بدن بیمار ایجاد می شود. این به شما امکان می دهد زردی همولیتیک خانوادگی را با کم خونی همولیتیک با منشاء علامتی خاص همتراز کنید. به دلیل تغییر شکل گلبول های قرمز در کم خونی همولیتیک خانوادگی، پایداری کمتری دارند، به میزان بیشتری توسط عناصر فعال مزانشیم به ویژه طحال فاگوسیتوز می شوند و دچار پوسیدگی کامل می شوند. از هموگلوبین گلبول های قرمز در حال پوسیدگی، بیلی روبین تشکیل می شود که در خون ورید طحال بسیار بیشتر از شریان طحال وجود دارد (همانطور که در حین عمل برداشتن طحال مشاهده می شود). در توسعه بیماری، نقض بالاتر فعالیت عصبی، همانطور که با بدتر شدن بیماری یا اولین تشخیص آن، اغلب پس از لحظات احساسی مشهود است. فعالیت یکی فعال ترین اندام هاخونریزی - طحال و همچنین اندام های خونساز بدون شک دائماً در معرض تنظیم سیستم عصبی هستند.

همولیز جبران می شود کار سختمغز استخوان، که تعداد زیادی گلبول قرمز جوان (رتیکولوسیت ها) را تولید می کند، که برای سال ها از ایجاد کم خونی شدید جلوگیری می کند.

شرط طول عمر طبیعی گلبول های قرمز تغییر شکل پذیری، توانایی مقاومت در برابر استرس اسمزی و مکانیکی، طبیعی است. پتانسیل بازیابیو همچنین تولید انرژی کافی. نقض این ویژگی ها طول عمر گلبول های قرمز را در برخی موارد تا چند روز کوتاه می کند (کم خونی همولیتیک کورپوسکولار). ویژگی کلییکی از این کم خونی ها افزایش غلظت اریتروپویتین است که باعث تحریک جبرانی اریتروپوئیز در شرایط ایجاد شده می شود.

کم خونی همولیتیک کورپوسکولار معمولاً به دلیل نقص ژنتیکی ایجاد می شود.

یکی از انواع بیماری هایی که در آن غشا آسیب می بیند اسپرهسیتوز ارثی(کم خونی اسفروسیتیک). ناشی از یک ناهنجاری عملکردی (نقص آنکرین) یا کمبود اسپکترین است که جزء ضروری اسکلت سلولی گلبول قرمز است و در تا اندازه زیادیثبات آن را تعیین می کند. حجم اسفروسیت ها طبیعی است، با این حال، نقض اسکلت سلولی منجر به این واقعیت می شود که گلبول های قرمز به جای دوقعر طبیعی و به راحتی قابل تغییر شکل، شکل کروی به خود می گیرند. مقاومت اسمزی چنین سلول هایی کاهش می یابد، یعنی در شرایط هیپوتونیک پایدار، همولیز می شوند. چنین گلبول های قرمز خون در طحال زودرس از بین می روند، بنابراین اسپلنکتومی در این آسیب شناسی موثر است.

نقص آنزیم های متابولیسم گلوکز در گلبول های قرمز:

1. با نقص پیروات کیناز، تشکیل ATP کاهش می یابد، فعالیت Na + /K + -ATPase کاهش می یابد، سلول ها متورم می شوند، که به همولیز اولیه آنها کمک می کند.
2. با نقص در گلوکز-6-فسفات دهیدروژناز، چرخه پنتوز فسفات مختل می شود، بنابراین گلوتاتیون اکسید شده (GSSG) که در نتیجه استرس اکسیداتیو تشکیل می شود، نمی تواند به اندازه کافی به شکل احیا شده (GSH) بازسازی شود. در نتیجه، گروه‌های SH آزاد آنزیم‌ها و پروتئین‌های غشایی و همچنین فسفولیپیدها از اکسیداسیون محافظت نمی‌شوند که منجر به همولیز زودرس می‌شود. استفاده از باقلا (Viciafabamajor، عامل فاویسم) یا داروهای خاص (پریماکین یا سولفونامیدها) شدت استرس اکسیداتیو را افزایش می دهد و در نتیجه وضعیت را تشدید می کند.
3. نقص در هگزوکیناز منجر به کمبود هر دو ATP و GSH می شود.

کم خونی داسی شکل و تالاسمی نیز دارای یک جزء همولیتیک هستند.

در هموگلوبینوری (اکتسابی) حمله‌ای شبانه، برخی از گلبول‌های قرمز (که از سلول‌های بنیادی با جهش‌های سوماتیک به دست می‌آیند) به اعمال سیستم کمپلمان حساس هستند. این به دلیل نقص در قسمت غشایی لنگر (گلیکوزیل فسفاتیدیل‌لینوزیتول) پروتئینی است که از گلبول‌های قرمز خون در برابر عملکرد سیستم کمپلمان محافظت می‌کند (به‌ویژه فاکتور تسریع‌کننده پوسیدگی، CD55، یا بازدارنده لیز واکنشی غشایی). این اختلالات منجر به فعال شدن سیستم کمپلمان و سوراخ شدن احتمالی بعدی غشای گلبول قرمز می شود.

کم خونی همولیتیک خارج از بدن می تواند به دلایل زیر ایجاد شود:

• مکانیکی، مانند آسیب به گلبول های قرمز در هنگام برخورد با دریچه های مصنوعی قلب یا پروتزهای عروقی، به ویژه در صورت بزرگنمایی برون ده قلبی;
• ایمنی، به عنوان مثال، در طول یک انتقال خون که با ABO ناسازگار است، یا در طی یک درگیری Rh بین مادر و جنین.
• قرار گرفتن در معرض سموم، مانند سم مارهای خاص.

در اکثر کم خونی های همولیتیک، گلبول های قرمز، مانند شرایط عادیدر مغز استخوان، طحال و کبد فاگوسیته شده و هضم می شوند (همولیز خارج عروقی) و آهن آزاد شده مورد استفاده قرار می گیرد. مقدار کمی آهن آزاد شده در بستر عروقی به هاپتوگلوبین متصل می شود. با این حال، با همولیز حاد داخل عروقی، سطح هاپتوگلوبین افزایش می یابد و به شکل هموگلوبین آزاد توسط کلیه ها فیلتر می شود. این نه تنها منجر به هموگلوبینوری (ادرار تیره ظاهر می شود)، بلکه به دلیل انسداد لوله ها به حاد نیز می شود. نارسایی کلیه. علاوه بر این، هموگلوبینوری مزمن با ایجاد کم خونی فقر آهن، افزایش برون ده قلبی و افزایش بیشتر همولیز مکانیکی همراه است که منجر به یک دور باطل می شود. در نهایت، قطعات گلبول های قرمز تشکیل شده در طی همولیز داخل عروقی می توانند باعث تشکیل ترومب و آمبولی با ایجاد ایسکمی مغز، میوکارد، کلیه ها و سایر اندام ها شوند.

علائم و نشانه های کم خونی همولیتیک

بیماران از ضعف، کاهش کارایی، حملات دوره ای تب همراه با لرز، درد در طحال و کبد، افزایش ضعف و ظاهر زردی آشکار شکایت دارند. سال‌ها، گاهی از سال‌های اول زندگی، زردی خفیف پوست و صلبیه و معمولاً بزرگ شدن طحال و کم خونی دارند.

در معاینه، پوشش کمی زرد لیمویی است. برخلاف زردی کبدی، خارش و خارش وجود ندارد. اغلب می توان ناهنجاری های رشدی را تشخیص داد - جمجمه بلند، بینی زینی، حفره های چشم با فاصله زیاد، آسمان بلند، گاهی شش انگشتی.

از طرف اندام های داخلی، ثابت ترین علامت - افزایشطحال، طحال، معمولا متوسط، به ندرت قابل توجه است. طحال در هنگام بحران دردناک است، زمانی که به دلیل محافظت عضلانی، لمس آن دشوار است و گردش های تنفسی قفسه سینه در سمت چپ محدود می شود. اگرچه کبد معمولاً بزرگ نمی شود دوره طولانیبیماری، عبور صفرای اشباع شده با بیلی روبین باعث از بین رفتن سنگ های رنگدانه، درد شدید در کبد (کولیک رنگدانه ای) و افزایش خود اندام می شود.

داده های آزمایشگاهیادرار بندر شراب به دلیل محتوای بالا urobilin، حاوی بیلی روبین نیست و اسیدهای صفراوی. مدفوع بیش از حد معمول رنگی است (مدفوع هایپرکولیک)، آزادسازی اوروبیلین (سترکوبیلین) به جای 0.1-0.3 معمولی به 0.5-1.0 در روز می رسد. رنگ سرم طلایی؛ محتوای بیلی روبین همولیتیک (غیر مستقیم) به 1-2-3 میلی گرم٪ افزایش می یابد (به جای 0.4 میلی گرم٪ در حد معمول، طبق روش با یک معرف دیازو)، محتوای کلسترول کمی کاهش می یابد.

تغییرات خونی مشخص در گلبول های قرمز در درجه اول به سه گانه زیر کاهش می یابد:

1. کاهش ثبات اسمزی گلبول های قرمز؛
2. رتیکولوسیتوز قابل توجه مداوم؛
3. کاهش قطر گلبول قرمز

کاهش مقاومت اسمزی گلبول های قرمز. در حالی که گلبول های قرمز طبیعی نه تنها در سالین فیزیولوژیکینمک (0.9٪)، اما همچنین در محلول های کمی کمتر غلیظ و شروع به همولیز کردن فقط با محلول 0.5٪، با زردی همولیتیک، همولیز در حال حاضر در محلول 0.7-0.8٪ شروع می شود. بنابراین، اگر، برای مثال، به محلول 0.6٪ دقیقاً آماده شده باشد سدیم کلریدیک قطره خون سالم اضافه کنید، سپس پس از سانتریفیوژ، تمام گلبول های قرمز در رسوب قرار می گیرند و محلول بی رنگ می ماند. با زردی همولیتیک، گلبول های قرمز در یک محلول 0.6٪ تا حدی همولیز می شوند و مایع صورتی می شود.

برای تعیین دقیق مرزهای همولیز، تعدادی لوله آزمایش با محلول بردارید نمک سفرهبه عنوان مثال، 0.8-0.78-0.76-0.74٪ و غیره تا 0.26-0.24-0.22-0.2٪ و اولین لوله آزمایش را با شروع همولیز ("حداقل مقاومت") و لوله ای که تمام گلبول های قرمز در آن بودند علامت گذاری کنید. همولیز می شود، و اگر محلول تخلیه شود، تنها یک رسوب سفید رنگ از لکوسیت ها و سایه های گلبول های قرمز باقی می ماند ("حداکثر مقاومت"). مرزهای همولیز معمولاً تقریباً 0.5 و 0.3٪ کلرید سدیم است، با زردی همولیتیک معمولاً 0.8-0.6٪ (شروع) و 0.4-0.3٪ (همولیز کامل).

رتیکولوسیت ها معمولاً بیش از 0.5-1.0٪ نیستند، در حالی که زردی همولیتیک تا 5-10٪ یا بیشتر است، با نوسانات فقط در محدوده های نسبتاً کوچک در طول مطالعات مکرر در طول چند سال. رتیکولوسیت ها در یک اسمیر تازه و ثابت نشده بر روی شیشه با لایه نازکی از لکه آبی برلیانت کرسیلی و بر روی شیشه شمارش می شوند. کوتاه مدتدر یک محفظه مرطوب قرار می گیرد.

میانگین قطر گلبول های قرمز به جای 7.5 میکرومتر طبیعی در زردی همولیتیک به 6-6.5 میکرومتر کاهش می یابد. گلبول‌های قرمز در آماده‌سازی داده‌کننده، مانند معمول، پدیده ستون‌های سکه را نشان نمی‌دهند، وقتی در نمایه مشاهده می‌شوند، پسرفت نشان نمی‌دهند.

مقدار هموگلوبین اغلب به 60-50٪ کاهش می یابد، گلبول های قرمز - تا 4,000,000-3,000,000. شاخص رنگ در حدود 1.0 در نوسان است. با این حال، تعداد خون قرمز، به دلیل افزایش بازسازی، با وجود افزایش تجزیه خون، می تواند عملا طبیعی باشد. تعداد لکوسیت ها طبیعی یا کمی افزایش یافته است.

سیر، عوارض و پیش آگهی کم خونی همولیتیک

شروع بیماری معمولاً در طول سالهای بلوغ تدریجی است، گاهی اوقات بیماری از همان روزهای اول زندگی تشخیص داده می شود. اغلب، این بیماری برای اولین بار پس از یک عفونت تصادفی، فشار بیش از حد، ضربه یا جراحی، ناآرامی، که در آینده اغلب به عنوان انگیزه ای برای بدتر شدن بیماری، برای یک بحران همولیتیک عمل می کند، شناسایی می شود. زمانی که این بیماری رخ می دهد، این بیماری یک عمر باقی می ماند. در واقع، در موارد مساعد، دوره های طولانیدوره خفیف یا نهفته بیماری.

بحران همراه است دردهای تیزدر ناحیه طحال، سپس کبد، تب، اغلب همراه با لرز (از تجزیه خون)، افزایش شدید یرقان، ضعف شدید، بستری شدن بیمار، افت هموگلوبین به 30-20٪ یا کمتر و بر این اساس، تعداد کم گلبول های قرمز خون.

با قولنج رنگدانه ای با انسداد مجرای صفراوی مشترک توسط سنگ، زردی انسدادی می تواند با مدفوع تغییر رنگ، خارش پوست، وجود در خون، علاوه بر همولیتیک، همچنین بیلی روبین کبدی (مستقیم)، ادرار ایکتریک حاوی بیلی روبین همراه شود. و غیره که زردی همولیتیک را به عنوان بیماری اصلی مستثنی نمی کند. آسیب شدید به پارانشیم کبدی، به ویژه سیروز کبدی، حتی با یک دوره طولانی مدت بیماری ایجاد نمی شود، همانطور که خون سازی مغز استخوان کاهش نمی یابد.

طحال ممکن است دچار انفارکتوس، پری اسپلنیت، برای مدت طولانیشکایت اصلی بیماران یا همراه با کم خونی شدید و ضعف عمومیبیمار
گاهی اوقات زخم های تروفیک روی پاها ایجاد می شود که سرسختانه مقاومت می کنند درمان موضعیو از نظر بیماری زایی با افزایش همولیز همراه است، زیرا این زخم ها پس از برداشتن طحال و توقف افزایش غیرطبیعی تجزیه خون به سرعت بهبود می یابند.

در موارد خفیف، این بیماری تقریباً می تواند اهمیت یک نقص زیبایی را داشته باشد (به قول آنها "بیماران بیشتر ایکتریک هستند تا بیمار")، در موارد متوسط، بیماری منجر به از دست دادن توانایی کار می شود، به ویژه از آنجایی که کار بیش از حد فیزیکی بدون شک تجزیه خون در این بیماران را تشدید می کند. به ندرت، زردی همولیتیک است علت مستقیممرگ ناشی از کم خونی شدید، پیامدهای انفارکتوس طحال، کلمی همراه با زردی انسدادی و غیره.

تشخیص و تشخیص افتراقی کم خونی همولیتیک

شما باید بیشتر در مورد زردی همولیتیک خانوادگی فکر کنید، زیرا بسیاری از موارد برای مدت طولانی به عنوان مالاریا پایدار، کم خونی بدخیم و غیره تعبیر می شوند.

در مالاریا، افزایش تجزیه خون تنها با دوره های عفونت فعال همراه است، زمانی که تشخیص پلاسمودیای خون آسان است، لکوپنی همراه با نوتروپنی وجود دارد. رتیکولوسیتوز نیز به صورت دوره ای مشاهده می شود، تنها پس از حمله های تب دار، مقاومت اسمزی، اندازه گلبول های قرمز کاهش نمی یابد.

در کم خونی بدخیمافزایش بیلی روبین خون به طور کلی از درجه کم خونی عقب است، افزایش طحال کمتر ثابت است، بیماران، به عنوان یک قاعده، مسن هستند، گلوسیت، آشیلیا، اسهال، پارستزی و سایر علائم میلوز فونیکولی وجود دارد.

گاهی برای زردی همولیتیک، رسوب فیزیولوژیکی چربی روی ملتحمه (پینگکولا) یا رنگ پوست مایل به زرد در افراد سالم و غیره را می گیرند.

درمان کم خونی همولیتیک

بحران همولیتیک حاد - لغو داروی "تحریک آمیز"؛ دیورز اجباری؛ همودیالیز (با نارسایی حاد کلیه).

درمان AIHA با آنتی بادی های گرم با پردنیزولون خوراکی به مدت 10-14 روز با قطع تدریجی طی 3 ماه انجام می شود. اسپلنکتومی - با اثر ناکافی درمان پردنیزولون، عود همولیز. با بی اثر بودن درمان با پردنیزولون و اسپلنکتومی - درمان سیتواستاتیک.

در درمان AIHA با آنتی بادی های سرماخوردگی، باید از هیپوترمی اجتناب شود، از درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده می شود.

رژیم کم مصرف با تناوب صحیح کار و استراحت، ماندن در آب و هوای گرم و جلوگیری از عفونت های تصادفی و حتی خفیف از اهمیت بالایی برخوردار است. درمان با آهن، کبد خیلی موثر نیست. انتقال خون گاهی منجر به واکنش‌های شدید می‌شود، اما زمانی که از خون تازه تک‌گروهی با دقت انتخاب شده استفاده می‌شود، می‌توان آن را برای بیماران مبتلا به کم خونی قابل توجه به کار برد.

در مواردی با افزایش تدریجی کم خونی، ضعف قابل توجه، بحران های مکرر همولیتیک که بیماران را قادر به کار نمی کند و اغلب در بستر بیمار می شود، عمل برداشتن طحال نشان داده می شود که به سرعت منجر به از بین رفتن یرقان می شود. سالها، بهبود ترکیب خون و افزایش واضح ظرفیت کار. عمل اسپلنکتومی البته به خودی خود یک مداخله جدی است، بنابراین نشانه های آن باید به طور جدی سنجیده شود. این عمل با وجود یک طحال بزرگ، با چسبندگی های گسترده به دیافراگم و سایر اندام ها پیچیده است.

فقط به عنوان یک استثنا، پس از برداشتن طحال، دوباره تجزیه خون افزایش می یابد، می توان یک واکنش لوسموئیدی را از خون سفید مشاهده کرد. کاهش مقاومت اسمزی گلبول های قرمز، میکروسفروسیتوز معمولاً در بیماران اسپلنکتومی باقی می ماند.

سایر اشکال کم خونی همولیتیک

کم خونی های همولیتیک به عنوان علامت تعدادی از اختلالات یا عفونت های خونی (مانند کم خونی بدخیم، مالاریا، که در بالا در بخش ذکر شد) دیده می شود. تشخیص های افتراقیزردی همولیتیک خانوادگی).

پیشرفت سریع همولیز از اهمیت بالینی جدی برخوردار است که منجر به تصویر بالینی مشابه هموگلوبینمی، هموگلوبینوری و عوارض کلیوی، به اشکال مختلف دردناک. هموگلوبینوری به عنوان یک استثنا به صورت دوره ای و با زردی همولیتیک خانوادگی کلاسیک و گاهی اوقات با شکل خاصی از کم خونی همولیتیک مزمن همراه با حملات هموگلوبینوری شبانه و با کم خونی همولیتیک حاد آتیپیک شدید و همراه با تب (به اصطلاح کم خونی همولیتیک حاد) مشاهده می شود. بدون میکروسیتوز، با فیبروز طحال و رتیکولوسیتوز تا 90-95٪.

اعتقاد بر این است که به طور کلی، اگر حداقل 1/50 کل خون به سرعت تجزیه شود، رتیکولواندوتلیوم زمان لازم برای پردازش کامل هموگلوبین و بیلی روبین را ندارد و هموگلوبینمی و هموگلوبینوری همراه با زردی همولیتیک به طور همزمان ایجاد می شود.

کم خونی همولیتیک حاد همراه با هموگلوبینوری و آنوری پس از تزریق خون ناسازگار (به دلیل همولیز گلبول های قرمز اهداکننده) به شرح زیر ایجاد می شود.
در حال حاضر در فرآیند انتقال خون، بیمار از درد در قسمت پایین کمر، در سر، با احساس تورم، "سرریز شدن" سر، تنگی نفس، سفتی در قفسه سینه شکایت دارد. حالت تهوع، استفراغ، لرز خیره کننده همراه با تب، صورت پرخون، با رنگ سیانوتیک، برادی کاردی، به دنبال آن نبض مکرر نخی همراه با سایر علائم فروپاشی عروقی. در حال حاضر اولین قسمت های ادرار به رنگ قهوه سیاه است (هموگلوبینوری). آنوری به زودی شروع می شود. زردی در پایان روز ایجاد می شود.

در روزهای آینده، تا یک هفته، یک دوره بهبود نهفته یا علامتی شروع می شود: دما کاهش می یابد، اشتها برمی گردد، خواب آرام. زردی در روزهای آینده ناپدید می شود. با این حال، ادرار کمی دفع می شود یا آنوری کامل ادامه می یابد.

در هفته دوم، اورمی کشنده با تعداد زیادی مواد زائد نیتروژنی در خون، گاهی اوقات حتی با دیورز بهبودیافته با عملکرد ضعیف کلیه ایجاد می شود.
چنین پدیده هایی در هنگام تزریق معمولاً 300-500 میلی لیتر خون ناسازگار مشاهده می شود. در شدیدترین موارد، مرگ در حال حاضر در دوره شوک اولیه رخ می دهد. با تزریق خون کمتر از 300 میلی لیتر، بهبودی بیشتر اتفاق می افتد.

رفتار. تزريق مکرر 200-300 ميلي‌ليتري که سازگار است، بهتر از آناز همان گروه، خون تازه (که اعتقاد بر این است که اسپاسم مخرب را از بین می برد شریان های کلیوی) ، معرفی قلیایی و مقدار زیادی مایع برای جلوگیری از انسداد لوله های کلیوی با ریزه های هموگلوبین ، انسداد نووکائین فیبر پریرنال ، دیاترمی ناحیه کلیه ، آماده سازی کبد ، نمک های کلسیم ، عوامل علامت دار ، گرم شدن عمومی بدن.

سایر اشکال هموگلوبینوری نیز شناخته شده است که معمولاً به صورت حمله‌ای (حملات) جداگانه رخ می‌دهد:

• تب هموگلوبینوریک مالاریا،در بیماران مبتلا به مالاریا پس از مصرف کینین در موارد نادر، اکتسابی رخ می دهد حساسیت بیش از حدبه او؛
• هموگلوبینوری پراکسیسمال،تحت تأثیر خنک کننده - از اتوهمولیزین های ویژه "سرد". با این بیماری، خونی که در یک لوله آزمایش تا دمای 5 درجه به مدت 10 دقیقه خنک می شود و دوباره تا دمای بدن گرم می شود، تحت همولیز قرار می گیرد، و به ویژه هنگامی که مکمل تازه از خوکچه هندی اضافه می شود، آسان است. قبل از بیماریمرتبط با عفونت سیفلیسکه برای اکثر موارد بیماری موجه نیست.
• هموگلوبینوری مارشینگپس از انتقال طولانی؛
• میوهموگلوبینوریبه دلیل دفع میوژموگلوبین در ادرار در هنگام آسیب های تروماتیک له شدن عضلات، به عنوان مثال، اندام ها.
• هموگلوبینوری سمیدر صورت مسمومیت با نمک برتوله، سولفونامید و سایر داروهای شیمی درمانی، مورلز، زهر مارو غیره.

در موارد خفیف تر، مورد فقط به هموگلوبینوری نمی رسد کم خونی سمیو زردی همولیتیک

رفتارطبق اصول فوق با در نظر گرفتن ویژگی های هر فرم دردناک انجام می شود و ویژگیهای فردیبیمار

کم خونی همولیتیک است بیماری مستقلخون یا یک وضعیت پاتولوژیک بدن که در آن تخریب گلبول های قرمز در گردش در خون از طریق مکانیسم های مختلف اتفاق می افتد.

در عملکرد طبیعیپوسیدگی طبیعی گلبول های قرمز پس از 3-4 ماه از لحظه تولد مشاهده می شود. با کم خونی همولیتیک، روند پوسیدگی به طور قابل توجهی تسریع می شود و تنها 12-14 روز است. در این مقاله در مورد علل این بیماری و درمان این بیماری سخت صحبت خواهیم کرد.

کم خونی همولیتیک چیست؟

کم خونی همولیتیک یک کم خونی ناشی از چرخه زندگیگلبول های قرمز، یعنی غلبه فرآیندهای تخریب آنها (اریتروسیتولیز) بر تشکیل و بلوغ (اریتروپوز). گلبول های قرمز پرتعدادترین نوع سلول های خونی انسان هستند.

وظیفه اصلی گلبول های قرمز انتقال اکسیژن و مونوکسید کربن است. این سلول ها حاوی هموگلوبین هستند، پروتئینی که در فرآیندهای متابولیک دخیل است.

گلبول های قرمز در انسان حداکثر 120 روز و به طور متوسط ​​60 تا 90 روز در خون عمل می کنند. پیری گلبول های قرمز با کاهش تشکیل ATP در گلبول های قرمز در طی متابولیسم گلوکز در این سلول خونی همراه است.

تخریب گلبول های قرمز دائما اتفاق می افتد و به آن همولیز می گویند. هموگلوبین آزاد شده به هم و گلوبین تجزیه می شود. گلوبین پروتئینی است که به مغز استخوان قرمز باز می گردد و به عنوان ماده ای برای ساخت گلبول های قرمز جدید عمل می کند و آهن از هِم (همچنین مورد استفاده مجدد) و بیلی روبین غیر مستقیم جدا می شود.

شما می توانید محتوای گلبول های قرمز خون را با استفاده از آزمایش خون، که طی بررسی های معمول پزشکی انجام می شود، تعیین کنید.

طبق آمار جهانی، در ساختار عوارض در میان آسیب شناسی های خون، شرایط همولیتیک حداقل 5٪ را تشکیل می دهد که انواع ارثی کم خونی همولیتیک غالب است.

طبقه بندی

کم خونی های همولیتیک به دو دسته مادرزادی و اکتسابی طبقه بندی می شوند.

مادرزادی (ارثی)

به دلیل تاثیر منفی عوامل ژنتیکیگلبول های قرمز دچار کم خونی همولیتیک ارثی می شوند.

که در در حال حاضرچهار زیر گروه از این بیماری وجود دارد:

• کم خونی همولیتیک غیرسفروسیتی در این مورد، دلیل تخریب گلبول های قرمز، فعالیت معیوب آنزیم های مسئول چرخه زندگی آنها است.
• کم خونی همولیتیک Minkowski-Choffard یا میکروسفروسیتیک. این بیماری به دلیل جهش در ژن های مسئول تشکیل پروتئین هایی است که دیواره های گلبول های قرمز را تشکیل می دهند.
• غشاهای گلبول های قرمز - افزایش پوسیدگی با نقص تعیین شده ژنتیکی در غشای آنها همراه است.
• تالاسمی این گروه از کم خونی های همولیتیک به دلیل نقض روند تولید هموگلوبین رخ می دهد.

به دست آورد

در هر سنی رخ می دهد. این بیماری به تدریج ایجاد می شود، اما گاهی اوقات با یک بحران همولیتیک حاد شروع می شود. شکایات بیماران معمولاً مشابه است فرم مادرزادیو عمدتاً با رشد همراه هستند.

• زردی اغلب خفیف است، گاهی اوقات فقط پوست و صلبیه سابکتریک وجود دارد.
• طحال بزرگ شده، اغلب سخت و دردناک است.
• در برخی موارد، کبد بزرگ می شود.

بر خلاف ارثی، کم خونی همولیتیک اکتسابی در بدن سالم به دلیل تأثیر بر گلبول های قرمز خون به هر علت خارجی ایجاد می شود:

کم خونی های همولیتیک مادرزادی و اکتسابی هستند و در نیمی از موارد، ایدیوپاتیک هستند، یعنی منشا نامشخص دارند، زمانی که پزشکان نمی توانند تعیین کنند. دلیل دقیقتوسعه بیماری.

چندین عامل وجود دارد که باعث ایجاد کم خونی همولیتیک می شود:

در برخی موارد، نمی توان علت ایجاد کم خونی همولیتیک اکتسابی را تعیین کرد. این کم خونی همولیتیک ایدیوپاتیک نامیده می شود.

علائم کم خونی همولیتیک در بزرگسالان

علائم بیماری کاملاً گسترده است و تا حد زیادی به علت ایجاد این یا آن نوع کم خونی همولیتیک بستگی دارد. این بیماری فقط در دوره های بحرانی می تواند خود را نشان دهد و خارج از تشدیدها به هیچ وجه خود را نشان نمی دهد.

علائم کم خونی همولیتیک تنها زمانی رخ می دهد که عدم تعادل واضحی بین تکثیر وجود داشته باشد سلولهای خونیسری گلبول های قرمز و تخریب گلبول های قرمز در جریان خون در گردش، در حالی که عملکرد جبرانی مغز استخوان تخلیه می شود.

علائم کلاسیک کم خونی همولیتیک فقط با همولیز درون سلولی گلبول های قرمز ایجاد می شود و با سندرم های کم خونی، ایکتریک و اسپلنومگالی نشان داده می شود.

برای کم خونی های همولیتیک (داس شکل، خود ایمنی، غیر کروی و غیره)، علائم زیر مشخص است:

• سندرم هیپرترمی. بیشتر اوقات این علامتبا پیشرفت کم خونی همولیتیک در کودکان خود را نشان می دهد. شاخص های دما به 38 درجه افزایش می یابد.
• سندرم زردی با افزایش تجزیه گلبول های قرمز همراه است، در نتیجه کبد مجبور به پردازش مقدار اضافی بیلی روبین غیرمستقیم می شود که به شکل متصل به روده وارد می شود، که باعث افزایش سطح اوروبیلین و استرکوبیلین می شود. . رنگ آمیزی در رخ می دهد رنگ زردپوست و غشاهای مخاطی.
• سندرم کم خونی این یک سندرم بالینی و هماتولوژیک است که با کاهش میزان هموگلوبین در واحد حجم خون مشخص می شود.
• هپاتواسپلنومگالی یک سندرم نسبتا شایع است که همراه است بیماری های مختلفو با افزایش اندازه کبد و طحال مشخص می شود. دریابید،

سایر علائم کم خونی همولیتیک:

• درد در شکم و استخوان؛
• وجود علائم اختلال در رشد داخل رحمی در کودکان (ویژگی های نامتناسب بخش های مختلف بدن، ناهنجاری ها).
• شل شدن مدفوع؛
• درد در برآمدگی کلیه ها؛
• درد در قفسه سینه، شبیه انفارکتوس میوکارد.

علائم کم خونی همولیتیک:

انواع	توضیحات و علائم
کم خونی همولیتیک غیرفروسیتیک	تصویر بالینی کم خونی همولیتیک غیراسفروسیتی نزدیک به کلینیک مشاهده شده در شکل ارثی اسفروسیتی بیماری است، به عنوان مثال، بیماران مبتلا به زردی، هپاتواسپلنومگالی و کم خونی تا حدی بیان می شوند. اکثر بیماران دارای اختلالات در وضعیت سیستم قلبی عروقی بودند. کریستال های هموسیدرین اغلب در ادرار یافت می شود که نشان دهنده وجود آن است نوع مختلطهمولیز گلبول های قرمز که هم داخل سلولی و هم داخل عروقی رخ می دهد.
میکروسفروسیتیک	این بیماری مادرزادی است و به روش اتوزومال غالب منتقل می شود. میزان بروز در بین مردان و زنان یکسان است. نام دیگر بیماری Minkowski-Choffard یا اسفروسیتوز ارثی است. ترتیب ظاهر شدن علائم: زردی، طحال، کم خونی. کبد ممکن است بزرگ شده باشد، علائم کللیتیازیس، افزایش سطح استرکوبیلین و اوروبیلین.
سلول داسی‌شکل	کم خونی داسی شکل یک هموگلوبینوپاتی ارثی است که با چنین نقض ساختار پروتئین هموگلوبین همراه است، که در آن ساختار کریستالی خاصی به دست می آورد - به اصطلاح هموگلوبین S. در یک فرد سالم، با نوع A نشان داده می شود.
تالاسمی	این حتی یک مورد نیست، بلکه یک گروه کامل از بیماری های خونی ارثی است که ارثی مغلوب دارند. یعنی اگر هر دو والدین ژن بیمار را به او منتقل کنند، کودک آن را دریافت می کند. در این مورد گفته می شود که تالاسمی هموزیگوت وجود دارد. مشخصه این بیماری این است که تولید هموگلوبین مختل می شود و نقش عمده ای در انتقال اکسیژن در سراسر بدن ایفا می کند. برخی از افراد مبتلا به تالاسمی مینور علائم جزئی را مشاهده می کنند. علائم: تاخیر در رشد و تاخیر در بلوغ مشکلات استخوانی بزرگ شدن طحال
خود ایمنی	کم خونی های همولیتیک خودایمنی شامل اشکال بیماری مرتبط با تشکیل آنتی بادی برای خود آنتی ژن های گلبول های قرمز است. با توجه به تصویر بالینی، دو نوع بیماری متمایز می شود: حاد و مزمن. در شکل اول، بیماران ناگهان دچار ضعف شدید، تب، تنگی نفس، تپش قلب، زردی می شوند. در شکل دوم، تنگی نفس، ضعف و تپش قلب ممکن است وجود نداشته باشد یا خفیف باشد.
کم خونی همولیتیک سمی	از گروه کم خونی های همولیتیک ناشی از اثر عوامل شیمیایی یا دارویی روی گلبول های قرمز است.
غشاء و فرآیندهای غشایی	این وضعیت پاتولوژیک، که در آن نقص در غشای گلبول های قرمز وجود دارد.
کم خونی تروماتیک	تخریب مکانیکی ذرات زمانی رخ می دهد که گلبول های قرمز با موانع غیرقابل عبور برخورد کنند. چنین پدیده ای زمانی امکان پذیر است که گلومرولونفریت حاد، اختلالات لخته شدن خون، وجود اجسام خارجی به شکل دریچه های مصنوعیقلبها.

کم خونی همولیتیک در کودکان چگونه پیشرفت می کند؟

کم خونی های همولیتیک گروهی از بیماری های مختلف از نظر ماهیت هستند، اما با یک علامت واحد - همولیز گلبول های قرمز، متحد می شوند. همولیز (آسیب آنها) در رخ می دهد اندام های مهم: کبد، طحال و مدولااستخوان ها.

اولین علائم کم خونی خاص نیستند و اغلب مورد توجه قرار نمی گیرند. خستگی سریع، تحریک پذیری، اشک ریختن کودک به استرس، احساسات بیش از حد یا ویژگی های شخصیتی نسبت داده می شود.

کودکانی که مبتلا به کم خونی همولیتیک تشخیص داده می شوند مستعد ابتلا هستند بیماری های عفونی، اغلب چنین کودکانی در گروه بیماران مکرر قرار می گیرند.

با کم خونی در کودکان، رنگ پریدگی پوست مشاهده می شود که با پر شدن ناکافی خون نیز رخ می دهد. بستر عروقی, بیماری کلیوی، مسمومیت با سل.

تفاوت اصلی بین کم خونی واقعی و کم خونی کاذب در رنگ غشاهای مخاطی است: با کم خونی واقعی، غشاهای مخاطی رنگ پریده می شوند، با شبه کم خونی صورتی باقی می مانند (رنگ ملتحمه ارزیابی می شود).

سیر و پیش آگهی به شکل و شدت بیماری، به موقع بودن و صحت درمان و میزان نقص ایمنی بستگی دارد.

عوارض

کم خونی همولیتیک می تواند با کمای کم خونی پیچیده شود. همچنین، گاهی اوقات موارد زیر به تصویر کلی بالینی اضافه می شود:

• فشار خون پایین
• کاهش میزان ادرار تولید شده.
• کللیتیازیس.

در برخی بیماران، زوال شدیدشرایط باعث سرما می شود واضح است که به چنین افرادی توصیه می شود که همیشه گرم بمانند.

تشخیص

با ظاهر شدن ضعف، رنگ پریدگی پوست، سنگینی در هیپوکندری راست و غیره علائم غیر اختصاصیشما باید به یک درمانگر مراجعه کنید و تحلیل کلیخون تایید تشخیص کم خونی همولیتیک و درمان بیماران توسط هماتولوژیست انجام می شود.

تعیین شکل کم خونی همولیتیک بر اساس تجزیه و تحلیل علل، علائم و داده های عینی بر عهده متخصص هماتولوژیست است.

• در طی گفتگوی اولیه، سابقه خانوادگی، فراوانی و شدت سیر بحران های همولیتیک روشن می شود.
• در طول معاینه، رنگ پوست، صلبیه و غشاهای مخاطی قابل مشاهده ارزیابی می شود، شکم برای ارزیابی اندازه کبد و طحال لمس می شود.
• ورم طحال و با سونوگرافی کبد و طحال تایید می شود.

چه آزمایشاتی باید انجام شود؟

• تجزیه و تحلیل عمومی خون
• بیلی روبین تام در خون
• هموگلوبین
• سلول های قرمز خون

تشخیص جامع کم خونی همولیتیک شامل مطالعات زیرارگانیسم آسیب دیده:

• جمع آوری داده های سرگذشت، مطالعه شکایات یک بیمار بالینی؛
• آزمایش خون برای تعیین غلظت گلبول های قرمز و هموگلوبین؛
• تعیین بیلی روبین غیر کونژوگه؛
• آزمایش کومبز، به خصوص اگر نیاز به انتقال خون با گلبول های قرمز سالم دارید.
• سوراخ شدن مغز استخوان؛
• تعیین سطح آهن سرم به روش آزمایشگاهی.
• سونوگرافی اندام های شکمی؛
• بررسی شکل گلبول های قرمز خون

درمان کم خونی همولیتیک

اشکال مختلف کم خونی همولیتیک ویژگی ها و رویکردهای درمانی خاص خود را دارند.

طرح درمان آسیب شناسی معمولاً شامل فعالیت های زیر است:

1. انتصاب داروهای حاوی ویتامین B12 و اسید فولیک؛
2. هموترانسفوزیون گلبول های قرمز شسته شده در صورت کاهش غلظت گلبول های قرمز خون به سطوح بحرانی به این روش درمانی متوسل می شود.
3. انتقال پلاسما و ایمونوگلوبولین انسانی؛
4. برای حذف علائم ناخوشایندو عادی سازی اندازه کبد و طحال، استفاده از هورمون های گلوکوکورتیکوئیدی نشان داده شده است. دوز این داروها فقط توسط پزشک بر اساس تجویز می شود شرایط عمومیبیمار و همچنین شدت بیماری او؛
5. با کم خونی همولیتیک خود ایمنی، برنامه درمانی با سیتواستاتیک تکمیل می شود. گاهی پزشکان متوسل می شوند روش های عملیاتیدرمان بیماری شایع ترین آنها اسپلنکتومی است.

پیش آگهی بستگی به علت و شدت دوره بیماری دارد.

هر کم خونی همولیتیک که به موقع درمان نشود مشکل دشوار. این غیر قابل قبول است که سعی کنید به تنهایی با آن مقابله کنید. درمان او باید جامع باشد و منحصراً تجویز شود متخصص واجد شرایطمستقر معاینه کاملصبور.

جلوگیری

پیشگیری از کم خونی همولیتیک به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می شود.

1. پیشگیری اولیه شامل اقداماتی برای جلوگیری از بروز کم خونی همولیتیک است.
2. ثانویه - کاهش تظاهرات بالینیبیماری از قبل موجود

فقط راه ممکنبرای جلوگیری از ایجاد کم خونی - حفظ یک سبک زندگی سالم، درمان به موقع و پیشگیری از سایر بیماری ها.