Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria APG je extrémne zriedkavá a progresívna. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (Marchiafava-Miceli choroba)
Paroxysmálne nočná hemoglobinúria– zriedkavé získané život ohrozujúce ochorenie krvi. Patológia spôsobuje zničenie červenej farby krvné bunky- červené krvinky. Lekári tento proces nazývajú hemolýza a termín „ hemolytická anémia“ plne charakterizuje ochorenie. Ďalším názvom pre takúto anémiu je choroba Marchiafava-Micheli, podľa mien vedcov, ktorí podrobne opísali patológiu.
Príčiny a podstata ochorenia
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria nie je častá - zvyčajne sú zaznamenané 1-2 prípady na 1 milión ľudí v populácii. Toto je relatívne ochorenie dospelých mladý, priemerný vek diagnóza - 35-40 rokov. Prejav choroby Marchiafava-Miceli v detskom veku a dospievania– veľká vzácnosť.
Hlavnou príčinou ochorenia je mutácia jediného génu kmeňových buniek nazývaného PIG-A. Tento gén sa nachádza na chromozóme X buniek kostná dreň. Presné dôvody a mutagénne faktory tejto patológie sú stále neznáme. Výskyt paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie úzko súvisí s aplastickou anémiou. Štatisticky bolo dokázané, že 30 % prípadov zistenej choroby Marchiafava-Miceli je dôsledkom aplastickej anémie.
Proces tvorby krviniek sa nazýva hematopoéza. V kostnej dreni sa tvoria červené krvinky, biele krvinky a krvné doštičky – špeciálna hubovitá látka nachádzajúca sa v strede niektorých kostných štruktúr telo. Predchodcovia všetkých bunkové prvky krv sú kmeňové bunky, pri ktorých postupnom delení vznikajú nové krvné elementy. Po absolvovaní všetkých procesov dozrievania a formovania, tvarované prvky vstúpiť do krvného obehu a začať vykonávať svoje funkcie.
Pre rozvoj Marchiafava-Micheliho choroby postačuje prítomnosť mutácie vyššie uvedeného génu PIG-A v jednej kmeňovej bunke. Abnormálna progenitorová bunka sa neustále delí a „klonuje“. Takže celá populácia sa stáva patologicky zmenenou. Defektné červené krvinky dozrievajú, tvoria sa a uvoľňujú sa do krvného obehu.
Podstata zmien spočíva v tom, že na membráne červených krviniek chýbajú špeciálne proteíny zodpovedné za ochranu bunky pred jej vlastnými imunitný systém- komplementové systémy. Systém komplementu je súbor proteínov krvnej plazmy, ktoré chránia telo pred rôznymi infekčnými agens. Normálne sú všetky bunky tela chránené pred ich imunitnými proteínmi. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii takáto ochrana chýba. To vedie k deštrukcii alebo hemolýze červených krviniek a uvoľneniu voľného hemoglobínu do krvi.
Klinické prejavy a symptómy
Vzhľadom na rôzne klinické prejavy Diagnózu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie možno niekedy spoľahlivo stanoviť až po niekoľkých mesiacoch diagnostického hľadania. Faktom je, že klasický príznak– vylučovanie moču tmavohnedá(hemoglobinúria) sa vyskytuje len u 50 % pacientov. Klasická prítomnosť hemoglobínu v ranných častiach moču, počas dňa sa zvyčajne stáva ľahším.
Uvoľňovanie hemoglobínu v moči je spojené s masívnym rozlíšením červených krviniek. Lekári tento stav nazývajú hemolytická kríza. Môže to vyprovokovať infekcia, nadmerné pitie alkoholu, fyzické cvičenie alebo stresové situácie.
Termín paroxyzmálna nočná hemoglobinúria vznikol z presvedčenia, že hemolýzu a aktiváciu komplementového systému spúšťa respiračná acidóza počas spánku. Táto teória bola neskôr vyvrátená. Hemolytické krízy vyskytujú kedykoľvek počas dňa, ale hromadenie a koncentrácia moču v močového mechúra počas noci vedie k špecifickým zmenám farby.
Základné klinické aspekty paroxyzmálna nočná hemoglobinúria:
- Hemolytická anémia je zníženie počtu červených krviniek a hemoglobínu v dôsledku hemolýzy. Hemolytické krízy sú sprevádzané slabosťou, závratmi a „škvrnami“ blikajúcimi pred očami. Všeobecný stav na počiatočné štádiá nekoreluje s hladinami hemoglobínu.
- Trombóza je hlavnou príčinou smrti u pacientov s Marchiafava-Micheliho chorobou. Arteriálna trombóza sú oveľa menej bežné. Postihnuté sú pečeňové, mezenterické a cerebrálne žily. Špecifické klinické príznaky závisia od žily zapojenej do procesu. Budd-Chiariho syndróm sa vyskytuje v dôsledku trombózy pečeňových žíl, zablokovania mozgových ciev má neurologické príznaky. Vedecký prehľad o paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii publikovaný v roku 2015 naznačuje, že hepatálna vaskulárna blokáda je bežnejšia u žien. Trombóza dermálnych žíl sa prejavuje červenými bolestivými uzlinami, ktoré stúpajú nad povrch kože. Takéto lézie pokrývajú veľké plochy, napríklad celú kožu chrbta.
- nedostatočná krvotvorba - zníženie počtu červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek v periférna krv. Táto pancytopénia spôsobuje, že osoba je náchylná na infekcie v dôsledku nízkeho počtu bielych krviniek. Trombocytopénia vedie k zvýšenému krvácaniu.
Hemoglobín uvoľnený po zničení červených krviniek podlieha štiepeniu. V dôsledku toho sa produkt degradácie, haptoglobín, dostane do krvného obehu a molekuly hemoglobínu sa uvoľnia. Takéto voľné molekuly sa ireverzibilne viažu na molekuly oxidu dusnatého (NO), čím sa znižuje ich množstvo. NO je zodpovedný za tón hladký sval. Jeho nedostatok spôsobuje nasledujúce príznaky:
- bolesť brucha;
- bolesť hlavy;
- kŕče pažeráka a poruchy prehĺtania;
- erektilnej dysfunkcie.
Vylučovanie hemoglobínu močom vedie k poruche funkcie obličiek. Postupne sa rozvíja zlyhanie obličiek, ktoré si vyžaduje substitučnú liečbu.
Diagnostické a terapeutické opatrenia
V počiatočných štádiách je stanovenie diagnózy Marchiafava-Miceliho choroby pomerne ťažké kvôli všestrannosti klinické príznaky a rozptýlené sťažnosti pacientov. Vzhľad charakteristické zmeny farba moču zvyčajne naznačuje diagnostické vyhľadávanie správnym smerom.
Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie Hlavné diagnostické testy používané pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii:
- Kompletný krvný obraz – na zistenie počtu červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek.
- Coombsov test je analýza, ktorá vám umožňuje určiť prítomnosť protilátok na povrchu červených krviniek, ako aj protilátok cirkulujúcich v krvi.
- Prietoková cytometria umožňuje imunofenotypizáciu, teda stanovenie prítomnosti konkrétneho proteínu na povrchu membrán červených krviniek.
- Meranie hladín hemoglobínu a haptoglobínu v sére.
- Všeobecná analýza moču.
Integrovaný diagnostický prístup umožňuje včas identifikovať Strübingovu-Marchiafavovu chorobu a začať s jej liečbou pred prejavom trombotických komplikácií. Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je možná nasledujúce skupiny drogy:
- Steroidné hormóny (prednizolón, dexametazón) inhibujú fungovanie imunitného systému, čím zastavujú deštrukciu červených krviniek proteínmi komplementového systému.
- Cytostatiká (Eculizumab) majú podobná akcia. Potláčajú imunitná reakcia a eliminovať príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.
- Niekedy pacienti potrebujú transfúziu premytých červených krviniek, špeciálne vybraných hematológmi, na úpravu hladín hemoglobínu.
- Udržiavacia terapia vo forme doplnkov železa a kyseliny listovej.
Opísaná liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie nemôže pacienta zbaviť choroby, ale len tlmí symptómy. Skutočnou terapeutickou možnosťou je transplantácia kostnej drene. Tento postup úplne nahradí súbor abnormálnych kmeňových buniek a vylieči chorobu.
Ochorenie opísané v článku je bez vhodnej liečby potenciálne život ohrozujúce. Komplikácie ako trombóza a zlyhanie obličiek môže mať vážne následky pre život a zdravie. Včasná liečba môže zastaviť progresiu ochorenia a predĺžiť plný život pacient.
RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria [marchiafava-micheli] (D59.5)
Onkohematológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Odporúčané
Odborná rada
RSE na republikánskom výstavisku "Republikánske centrum"
rozvoj zdravotníctva"
ministerstvo zdravotníctva
A sociálny vývoj
Kazašská republika
zo dňa 9. júla 2015
Protokol č.6
Definícia:
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH)- je zriedkavé, získané, život ohrozujúce, progresívne systémové ochorenie krv, charakterizovaná chronickou intravaskulárnou hemolýzou, zlyhaním kostnej drene, zvýšené riziko rozvoj trombotických komplikácií, zlyhanie obličiek a pľúcna hypertenzia. .
Názov protokolu: Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria u dospelých
Kód protokolu:
Kód ICD-10:
D59.5 - Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria.
Dátum vypracovania protokolu: 2015
Skratky použité v protokole:
* - lieky zakúpené v rámci jednorazového dovozu;
AA - aplastická anémia;
AH - arteriálna hypertenzia;
BP - krvný tlak;
ALaT - alanínaminotransferáza;
ACaT - aspartátaminotransferáza;
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie;
GGTP - gamaglutamyl transpeptidáza;
ELISA - enzýmová imunoanalýza;
CT - počítačová tomografia;
LDH-laktátdehydrogenáza;
MDS - myelodysplastický syndróm;
MPO - myeloperoxidáza;
NE - naftyl esteráza;
UAC - všeobecná analýza krv;
PNH - paroxyzmálna nočná hemoglobinúria;
sPNH - subklinická paroxyzmálna hemoglobinúria;
BMT - transplantácia kostnej drene;
Ultrazvukový Dopplerov ultrazvuk;
USDG - Dopplerov ultrazvuk;
Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetrenie;
EF - ejekčná frakcia;
FGDS - fibrogastroduodenoscopy;
RR - frekvencia dýchania;
HR - srdcová frekvencia;
EKG - elektrokardiografia;
EchoCG - echokardiografia;
NMRT - nukleárna magnetická rezonančná tomografia;
CD - zhluk diferenciácie;
HLA - systém ľudského leukocytového antigénu;
Hb - hemoglobín;
Ht - hematokrit;
Tr - krvné doštičky.
Používatelia protokolu: terapeuti, lekári všeobecná prax, onkológovia, hematológovia.
Stupnica úrovne dôkazov.
|
Klasifikácia
Klinická klasifikácia:
Existujú 3 hlavné formy PNH.
1. Klasický tvar charakterizované klinickými a laboratórnymi príznakmi intravaskulárnej hemolýzy bez známok iných ochorení spojených so zlyhaním kostnej drene (aplastická anémia (AA), myelodysplastický syndróm (MDS), idiopatická myelofibróza).
2. PNH diagnostikovaná u pacientov s AA (AA/PNG), MDS (MDS/PNG) a extrémne zriedkavo s myelofibrózou (idiopatická myelofibróza/PNH), keď sú pri týchto ochoreniach klinické a/alebo laboratórne príznaky intravaskulárnej hemolýzy a v periférnej krvi je stanovený klon buniek s fenotypom PNH.
3. Subklinická forma choroby ( AA/sPNH, MDS/sPNH, idiopatická myelofibróza/sPNH), diagnostikovaná u pacientov bez klinickej a laboratórne príznaky hemolýza, ale v prítomnosti menšieho klonu buniek s fenotypom PNH (zvyčajne<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.
Izolácia subklinickej formy PNH nemá nezávislý klinický význam, je však potrebná na zabezpečenie monitorovania takýchto pacientov z dôvodu pravdepodobnosti zväčšenia veľkosti klonu a progresie hemolýzy, ktorá môže dominovať medzi klinickými prejavmi a vyžaduje si vhodné terapiu.
Berúc do úvahy skutočnosť, že subklinická forma PNH pri AA a/alebo MDS nemá nezávislý klinický význam.
Klasický tvar PNG.
Pacienti s klasickou PNH majú typicky ťažkú intravaskulárnu hemolýzu so zvýšenými hladinami laktátdehydrogenázy (LDH) v sére, retikulocytózou a zníženými hladinami haptoglobínu. Pri tomto variante PNH neexistujú definitívne morfologické znaky iných patológií kostnej drene (AA, MDS, myelofibróza) a abnormality karyotypu nie sú charakteristické
PNH na pozadí syndrómov zlyhania kostnej drene (AA/PNH, MDS/PNH).
U pacientov s AA/PNH a MDS/PNH sa diagnostikujú klinické a laboratórne príznaky intravaskulárnej hemolýzy. V rôznych štádiách vývoja ochorenia môžu prevládať symptómy zlyhania kostnej drene alebo intravaskulárnej hemolýzy, v niektorých prípadoch dochádza ku kombinácii oboch. Napriek tomu, že u pacientov s malým klonom PNH sa ochorenie zvyčajne vyskytuje s minimálnymi príznakmi a zaznamenávajú sa len laboratórne príznaky intravaskulárnej hemolýzy, je potrebné sledovanie (2x ročne). Je to spôsobené tým, že v priebehu času je možná expanzia klonu s rozvojom ťažkej hemolýzy a vysokým rizikom trombotických komplikácií.
Subklinická forma PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Pacienti so subklinickým PNH nemajú žiadne klinické ani laboratórne príznaky hemolýzy. Malé populácie buniek s deficitom GPIAP je možné detegovať iba pomocou vysoko citlivej prietokovej cytometrie. Subklinická forma PNH môže byť diagnostikovaná na pozadí chorôb charakterizovaných poruchou funkcie kostnej drene, najmä AA a MDS. Je veľmi dôležité starostlivo sledovať týchto pacientov, aby sa zistili príznaky hemolýzy a klonálnej expanzie, pretože 15-17% pacientov. s AA / subklinické PNH majú Postupom času sa vyvinie hemolytická forma AA/PNH.
Diagnostika
Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení:
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
· všeobecný krvný test (počítanie retikulocytov v nátere);
· imunofenotypizácia periférnej krvi na stanovenie percenta PNH erytrocytov typu I, II a III pomocou prietokovej cytometrie;
· biochemický krvný test (celkový bilirubín, priamy bilirubín, LDH);
· Coombsov test;
· myelogram.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:
· stanovenie koncentrácie kyseliny listovej a vitamínu B12;
· koagulogram;
štandardné cytogenetické vyšetrenie kostnej drene;
· všeobecný rozbor moču
· ELISA na markery vírusovej hepatitídy;
· ELISA na HIV markery;
· ELISA na markery vírusov herpetickej skupiny;
· HLA - typizácia;
· EKG;
· Ultrazvuk brušných orgánov (pečeň, slezina, pankreas, žlčník, lymfatické uzliny, obličky, u žien panva;
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odosielaní plánovanej hospitalizácie:
· všeobecný krvný test (počítanie leukémie, krvných doštičiek a retikulocytov v nátere);
· myelogram;
· krvná skupina a Rh faktor
· biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, priamy bilirubín, kreatinín, močovina, ALaT, ASaT, GGTP, glukóza, LDH, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza);
· Coombsov test;
· Ultrazvuk brušných orgánov a sleziny;
· Ultrazvuk panvových orgánov – pre ženy.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
Všeobecný krvný test (počítanie leukémie, krvných doštičiek a retikulocytov v nátere);
- imunofenotypizácia periférnej krvi na stanovenie percenta PNH erytrocytov typu I, II a III pomocou prietokovej cytometrie;
- biochemický krvný test (celkový bilirubín, priamy bilirubín, LDH);
- Coombsov test
- myelogram.
- štandardné cytogenetické vyšetrenie kostnej drene;
- ELISA na markery vírusovej hepatitídy;
- ELISA na HIV markery;
- ELISA na markery vírusov herpetickej skupiny;
· Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
· stanovenie hladiny haptoglobínu.
· krvná skupina a Rh faktor;
· biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, celkový bilirubín, priamy bilirubín, kreatinín, močovina, ALaT, ACaT, glukóza, LDH, GGTP, C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza);
· metabolizmus železa (určuje hladinu sérového železa, celkovú väzbovú kapacitu železa v sére a hladinu feritínu);
· Stanovenie koncentrácie kyseliny listovej a vitamínu B12;
· koagulogram;
· HLA - typizácia;
· všeobecný rozbor moču;
· stanovenie hladiny hemosiderínu v moči;
· Rebergov-Tareevov test (stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie);
· EKG;
· Ultrazvuk brušných orgánov (pečeň, slezina, pankreas, žlčník, lymfatické uzliny, obličky, u žien panva;
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka;
· Dopplerovský ultrazvuk tepien a žíl;
· echokardiografia;
· FGDS (rozšírenie žíl pažeráka);
denné monitorovanie krvného tlaku;
· 24-hodinové monitorovanie EKG.
Diagnostické opatrenia vykonávané v štádiu núdzovej lekárskej starostlivosti:
· zber sťažností a anamnézy;
· fyzikálne vyšetrenie.
Diagnostické kritériá pre diagnostiku:
Sťažnosti a anamnéza:
- slabosť;
- rýchla únavnosť;
- zvýšené krvácanie.
Anamnéza:
mali by ste venovať pozornosť:
- dlhodobá slabosť;
- rýchla únava;
- časté infekčné choroby;
- akútne záchvaty bolesti v bedrovej oblasti;
- stmavnutie moču, hlavne v noci a ráno;
- Budd-Chiariho syndróm (trombóza pečeňových žíl);
- trombóza rôznych lokalizácií;
- zvýšené krvácanie;
- výskyt hemoragických vyrážok na koži a slizniciach;
- dispenzárna registrácia na AA alebo MDS.
Fyzikálne vyšetrenie[
8
]:
- kombinácia bledosti a žltosti kože;
- hemoragické vyrážky - petechie, ekchymózy rôznej lokalizácie;
- dýchavičnosť;
- tachykardia;
- zväčšená pečeň;
- zväčšená slezina.
Laboratórny výskum:
Ak je podozrenie na PNH, prietoková cytometria umožňuje stanoviť presnú diagnózu. Prietoková cytometria je najcitlivejšia a najinformatívnejšia metóda.
· Všeobecná analýza krvi: Počet retikulocytov je zvyčajne zvýšený a nátery periférnej krvi ukazujú, že červené krvinky sa morfologicky nelíšia od normálu. V dôsledku hemolýzy sú v krvi často prítomné normoblasty a je zaznamenaná polychromatofília. V dôsledku významných strát železa v moči sa u pacientov s PNH s vysokou pravdepodobnosťou vyvinie nedostatok železa a potom červené krvinky nadobudnú vzhľad charakteristický pre IDA – hypochrómne s tendenciou k mikrocytóze Počet leukocytov a krvných doštičiek je často znížená. Môže sa tiež pozorovať pancytopénia rôznej závažnosti. Na rozdiel od aplastickej anémie sa však retikulocytóza zvyčajne vyskytuje spolu s cytopéniou.
· Chémia krvi: Množstvo bilirubínu, voľného hemoglobínu a methemoglobínu v krvnom sére je zvýšené. Existujú známky intravaskulárnej hemolýzy, to znamená zníženie alebo absencia haptoglobínu, zvýšenie LDH, zvýšená hladina voľného hemoglobínu a železa v moči. Nízke hladiny haptoglobínu sa neustále pozorujú pri intravaskulárnej hemolýze, ale vyskytujú sa aj v prípadoch extravaskulárnej hemolýzy, najmä chronickej hemolýzy. Keďže haptoglobín je tiež činidlom akútnej fázy, jeho prudký pokles alebo absencia je najinformatívnejšia.
· V moči: Môže sa zistiť hematúria a proteinúria. Konštantnými znakmi diagnostického významu sú hemosiderinúria a detekcia krvných detritov v moči.
· Morfologická štúdia: V kostnej dreni sa zisťuje erytroidná hyperplázia. Často sa zistí hypoplázia kostnej drene a znížený obsah siderocytov a sideroblastov.
· Imunofenotypizácia: Skorým a spoľahlivým znakom fenotypu PNH je expresia proteínov súvisiacich s GPI: expresia CD14 a CD48 sa určuje na monocytoch, CD16 a CD66b - na granulocytoch, CD48 a CD52 - na lymfocytoch, CD55 a CD59 - na erytrocytoch, CD55, CD58.
Inštrumentálne štúdie:
· Ultrazvuk brušných orgánov: zvýšenie veľkosti pečene a sleziny.
· Dopplerovský ultrazvuk tepien a žíl: prítomnosť trombózy tepien a žíl
· EKG: Porucha vedenia impulzov v srdcovom svale.
· EchoCG: príznaky srdcového zlyhania (SZ)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/MRI celého tela: detekcia trombózy (cerebrálna, portálna atď.)
· CT vyšetrenie hrudného segmentu: infiltratívne zmeny v pľúcnom tkanive, príznaky pľúcnej hypertenzie.
· FGDS: kŕčové žily pažeráka.
· Spirografia: Testovanie funkcie pľúc.
Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:
· lekár pre RTG endovaskulárnu diagnostiku a liečbu - inštalácia centrálneho venózneho katétra z periférneho prístupu (PICC);
· hepatológ – na diagnostiku a liečbu vírusovej hepatitídy;
· gynekológ - tehotenstvo, metrorágia, menorágia, konzultácia pri predpisovaní kombinovaných perorálnych kontraceptív;
· dermatovenerológ - kožný syndróm č.
· špecialista na infekčné choroby – podozrenie na vírusové infekcie;
· kardiológ – nekontrolovaná hypertenzia, chronické srdcové zlyhávanie, poruchy srdcového rytmu a prevodu;
· neurológ akútna cerebrovaskulárna príhoda, meningitída, encefalitída, neuroleukémia;
· neurochirurg - akútna cievna mozgová príhoda, dislokačný syndróm;
· nefrológ (eferentológ) – zlyhanie obličiek;
· onkológ – podozrenie na solídne nádory;
otorinolaryngológ - na diagnostiku a liečbu zápalových ochorení vedľajších nosových dutín a stredného ucha;
· oftalmológ – porucha zraku, zápalové ochorenia oka a príveskov;
· proktológ - análna trhlina, paraproktitída;
· psychiater – psychóza;
· psychológ – depresia, anorexia a pod.;
· resuscitátor - liečba ťažkej sepsy, septického šoku, syndrómu akútneho poškodenia pľúc s diferenciačným syndrómom a terminálnymi stavmi, inštalácia centrálnych venóznych katétrov.
· reumatológ - Sweetov syndróm;
· hrudný chirurg – exsudatívna pleuristika, pneumotorax, pľúcna zygomykóza;
· transfuziológ – na výber transfúznych médií v prípade pozitívneho nepriameho antiglobulínového testu, neúčinných transfúzií, akútnej masívnej straty krvi;
· urológ – infekčné a zápalové ochorenia močového systému;
· ftiziater – podozrenie na tuberkulózu;
· chirurg – chirurgické komplikácie (infekčné, hemoragické);
· maxilofaciálny chirurg – infekčné a zápalové ochorenia zubnofaciálneho systému.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza.
Diferenciálna diagnostika sa robí s inými typmi hemolytickej anémie a s cytopenickým variantom PNH - s aplastickou anémiou.
Anémia z nedostatku B-12.Často je potrebná diferenciálna diagnostika PNH, ktorá sa vyskytuje pri pancytopénii a hemolýze a anémii z nedostatku B12 s hemolytickým syndrómom. Pri oboch týchto ochoreniach je hemolýza dosť výrazná. Rozdiely medzi týmito chorobami sú uvedené v tabuľke:
Tabuľka. Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi anémiou z nedostatku B12 a PNH.
| Známky | Anémia z nedostatku B12 s hemolytickým syndrómom | PNH s pancytopéniou |
| Nozologická esencia | Anémia spôsobená poruchou tvorby červených krviniek a hemoglobínu v dôsledku nedostatku vitamínu B-12 | Variant získanej hemolytickej anémie - intravaskulárna hemolýza, PNH |
| Čierny moč | - | + |
| Vzhľad hemosiderínu a hemoglobínu v moči | - | + |
| Zvýšený obsah voľného hemobínu v krvi | - | + |
| Index farby krvi | Zvýšená (hyperchrómna anémia) | Znížená (hypochromická anémia) |
| Obsah železa v krvi | Normálne alebo mierne zvýšené | Znížený |
| Megaloblastický typ hematopoézy (podľa myelogramu) | Charakteristický | Nie typické |
| Hypersegmentované neutrofily v periférnej krvi | Charakteristický | Nie typické |
Aplastická anémia. Je potrebné odlíšiť AA od PNH, keď je aplastická anémia sprevádzaná rozvojom hemolytického syndrómu. Je známe, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa prejavuje anémiou, sklonom k leukopénii a trombocytopénii. Diagnostická situácia môže byť teda značne komplikovaná, keď sú príznaky oboch ochorení veľmi podobné. Tu je potrebné zdôrazniť, že hlavnými príznakmi paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sú hemosiderinúria a hemoglobinúria, ako aj vysoká hladina voľného hemoglobínu v plazme. Tieto príznaky nie sú prítomné pri aplastickej anémii. Diferenciálna diagnostika týchto dvoch ochorení je uvedená v tabuľke.
Tabuľka. Diferenciálne diagnostické rozdiely medzi AA s hemolýzou a PNH.
| Známky | AA s hemolýzou | PNG |
| Priechod intenzívne tmavého (čierneho) moču, hlavne v noci | - | + |
| Bolesť v bruchu a bedrovej oblasti | - | + |
| Trombóza periférnych ciev končatín, obličiek a iných lokalizácií | - | + |
| Zväčšená slezina | - | + |
| Retikulocytóza | - | + |
| Vysoká hladina voľného hemoglobínu v krvi | - | + |
| Aplázia kostnej drene | Charakteristický | Stáva sa to zriedkavo, častejšie sa vyskytuje hyperplázia červenej hematopoetickej línie |
| Hyperplázia hematopoetického tkaniva vo vzorke trepanovej biopsie | - | + |
| Hemosiderinúria a hemoglobinúria | - | + |
Autoimunitná hemolytická anémia. Vzhľadom na prítomnosť hemoglobinúrie a hemosiderinúrie u pacientov je potrebné rozlišovať medzi PNH s autoimunitnou hemolytickou anémiou. Hlavné diferenciálne diagnostické rozdiely:
· v prípade autoimunitnej hemolytickej anémie sú testy na sacharózu a Hema negatívne, v prípade Marchiafava-Micheliho choroby - pozitívne;
· pri autoimunitnej hemolytickej anémii s teplými hemolyzínmi spôsobuje sérum pacienta hemolýzu červených krviniek darcu.
Lekárska turistika
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Lekárska turistika
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
Dosiahnutie a udržanie remisie (pozri odsek 15 – Ukazovatele účinnosti liečby).
Taktika liečby:
Nedrogová liečba:
Režim II: všeobecná bezpečnosť.
Diéta: Neutropenickým pacientom sa neodporúča dodržiavať špecifickú diétu ( úroveň dôkazov B).
Medikamentózna liečba.
Všeobecný algoritmus liečby pacientov s PNH v závislosti od formy ochorenia a závažnosti hemolýzy je znázornený na obrázku.
Liečebný algoritmus pre pacientov s PNH.
Liečba eklizumabom.
Eculizumab je humanizovaná monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na C5 zložku komplementu. To zabraňuje štiepeniu C5 na C5a a C5b, čím sa inhibuje tvorba prozápalových cytokínov (cez C5a) a MAC (cez C5b).
V súčasnosti jedna multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia, TRIUMPH, hodnotila účinnosť ekulizumabu pri stabilizácii hladín hemoglobínu a znižovaní závislosti od transfúzií u 87 pacientov s PNH závislých od transfúzií počas 6 mesiacov liečby.
Štúdia zahŕňala pacientov starších ako 18 rokov, ktorí za posledný rok podstúpili aspoň 4 transfúzie média obsahujúceho erytrocyty, s erytrocytovým PNH klonom typu III aspoň 10 %, s hladinou krvných doštičiek aspoň 100 tisíc/μl, a zvýšenie LDH o ³1,5 normálu. Všetci pacienti dostali pred začiatkom liečby vakcínu proti meningokokom.
Hlavným výsledkom štúdie bola stabilizácia hladín hemoglobínu u 49 % pacientov užívajúcich ekulizumab (p<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Výsledky tejto štúdie poskytli základ pre schválenie ekulizumabu FDA pre PNH závislú od transfúzie s hemolýzou.
Štúdia R. Hillmana a kol. a následné prospektívne štúdie majú určité obmedzenia, ktoré sťažujú extrapoláciu ich výsledkov na všetkých pacientov s PNH, ktoré sú podrobne opísané v správe FDA a Cochrane review od Artura J Martí-Carvajala:
· Účinnosť sa skúmala len u pacientov starších ako 18 rokov;
· Údaje o starších pacientoch sú tiež obmedzené (iba 15 pacientov v štúdii bolo starších ako 65 rokov);
· Štúdia zahŕňala iba pacientov závislých od transfúzie s hemolýzou;
· Malý počet pacientov s trombotickými príhodami a vysoká frekvencia predpisovania antikoagulačnej profylaxie nám neumožňujú posúdiť účinok ekulizumabu na riziko trombotických komplikácií a neodporúčajú užívať antikoagulanciá u pacientov užívajúcich ekulizumab. Relatívne zníženie frekvencie trombotických epizód počas antikoagulačnej profylaxie a liečby ekulizumabom je 81 %;
· Použitý dotazník kvality života nebol validovaný pre pacientov s PNH a zlepšenie kvality života mohlo byť spojené len so zvýšením hladín hemoglobínu;
· Krátka doba pozorovania;
· Štúdia bola sponzorovaná výrobcom lieku;
· Neexistujú žiadne údaje o účinku ekulizumabu v porovnaní s placebom na celkové prežívanie, riziko transformácie na AML a MDS. Zvýšenie celkového prežívania bolo preukázané len v jednej štúdii s historickou kontrolou (obdobie od roku 1997 do roku 2004). V roku 2013 boli publikované údaje z troch prospektívnych štúdií so 195 pacientmi s PNH a hemolýzou, ktoré ukázali 97,6 % mieru prežitia po 36 mesiacoch, ale nebolo vykonané žiadne porovnanie so skupinou s placebom.
· Údaje o použití ekulizumabu u gravidných žien sú obmedzené. Tehotenstvo zvyšuje výskyt závažných život ohrozujúcich komplikácií PNH. Existuje vysoká pravdepodobnosť, že ekulizumab prechádza hematoplacentárnou bariérou a materským mliekom. Vzhľadom na vzácnosť ochorenia v súčasnosti neexistujú kontrolované štúdie účinnosti ekulizumabu u tehotných žien. Popísané sú dva prípady predpisovania ekulizumabu tehotným ženám od 4. a 5. týždňa tehotenstva s následným nekomplikovaným tehotenstvom a narodením zdravých detí.
· Aj pri dlhodobej liečbe, ktorá trvá približne 30 mesiacov, zostáva približne 18 % pacientov závislých na transfúzii. Možným vysvetlením tohto javu je účasť na procesoch intravaskulárnej hemolýzy C3 fragmentu komplementu, ktorý nie je inhibovaný ekulizumabom.
Eculizumab možno odporučiť na zaradenie do liečebného programu pre nasledujúce kategórie pacientov s klasickou PNH vo veku nad 18 rokov:
Závislosť od transfúzie v dôsledku chronickej hemolýzy ( úroveň dôkazov A);
prítomnosť trombotických komplikácií ( úroveň dôkazovD);
tehotenstvo u pacientok s PNH ( úroveň dôkazovD).
Pri určovaní indikácií na liečbu ekulizumabom sa samotné hladiny LDH nemajú brať do úvahy.
Spôsob podávania a dávkovanie ekulizumabu
Liek sa podáva intravenózne, kvapkaním, počas 25-45 minút - pre dospelých.
Priebeh liečby zahŕňa 4-týždňový počiatočný cyklus, po ktorom nasleduje udržiavací cyklus. Počiatočný cyklus je 600 mg lieku raz týždenne počas 4 týždňov. Udržiavacia terapia - 900 mg v 5. týždni, po ktorej nasleduje 900 mg lieku každé (14±2) dni.
"Prelomová" hemolýza.
Na úplnú a stabilnú blokádu komplementom sprostredkovanej hemolýzy postačuje štandardný režim liečby ekulizumabom. U niektorých pacientov v dôsledku
zvláštnosti metabolizmu liekov alebo počas infekcií sa môže vyvinúť „prelomová“ hemolýza. V tejto situácii sa príznaky hemolýzy objavia v priebehu 2-3 dní
pred ďalším podaním ekulizumabu. U pacientov sa môže rozvinúť hemoglobinúria, návrat pôvodných symptómov (dýchavičnosť, slabosť, spazmus hladkého svalstva a pod.), potreba transfúzií, zvýšenie hladiny LDH, retikulocytov a zníženie hladiny haptoglobínu. Liečba prelomovej hemolýzy zahŕňa skrátenie intervalu medzi podaniami ekulizumabu na 12 dní alebo zvýšenie dávky na 1200 mg na 1-2 podania.
Prevencia a liečba meninkokokovej infekcie.
Počas liečby ekulizumabom je potrebné sledovať objavenie sa príznakov infekcie a urýchlene predpísať antibiotiká na bakteriálne infekcie. Ak je diagnostikovaná meningokoková infekcia, ďalšie podanie lieku sa zruší.
Mechanizmus účinku lieku ekulizumab naznačuje zvýšené riziko vzniku meningokokovej infekcie ( Neisseria meningitidis) na pozadí jeho použitia (úroveň dôkazov B).
Všetci pacienti musia byť očkovaní proti meningokokom 2 týždne pred začiatkom liečby, ako aj preočkovanie medzi 2,5-3 rokmi terapie. Najvýhodnejšia tetravalentná konjugovaná vakcína je proti sérotypom A, C, Y a W135. Ak je u neočkovaného pacienta nevyhnutná urgentná liečba ekulizumabom, liečba sa môže začať na pozadí vhodnej antibiotickej profylaxie, ktorá má pokračovať 2 týždne po očkovaní proti meningokokovej infekcii.
Symptomatická terapia.
Pri liečbe ekulizumabom symptomatická liečba zahŕňa podávanie kyseliny listovej (5 mg/deň), vitamínu B12 (pri nedostatku), doplnkov železa (pri nedostatku), antikoagulancií (warfarín, nízkomolekulárny heparín) pri trombotických komplikáciách, transfúzie krvi produkty v závislosti od klinických príznakov, hydratácia pri rozvoji hemolytickej krízy. Doplnky železa by sa mali predpisovať opatrne kvôli možnosti zvýšenej hemolýzy.
Antikoagulačná liečba.
Po trombotickej príhode možno odporučiť dlhodobú (doživotnú) terapiu antikoagulanciami (deriváty kumarínu alebo heparíny). Terapia Budd-Chiariho syndrómu vyžaduje, aby bol pacient na špecializovanom chirurgickom oddelení pre lokálnu a systémovú trombolýzu. Antikoagulačná liečba na primárnu prevenciu trombózy môže byť indikovaná vo vybraných prípadoch, keď je klon PNH detegovaný v ≥ 50 % granulocytov a za prítomnosti ďalších rizík trombotických komplikácií, s výnimkou pacientov s apláziou kostnej drene.
Podpora transfúzie.
Indikácie pre transfúziu krvných zložiek:
Suspenzia/hmota erytrocytov.
· vo vzťahu k suspenzii/hmote erytrocytov je potrebná selekcia podľa krvnej skupiny a Rh faktora;
· u pacientov s viacnásobnými transfúziami v anamnéze je vhodné vybrať pre tieto antigény: Kell, Duffy, Kidd, MNSs;
· bezprostredne pred transfúziou suspenzie/hmoty erytrocytov je potrebné vykonať test kompatibility so štandardnými sérami;
· prahové hodnoty, pri ktorých sa uvažuje o potrebe transfúzie suspenzie/hmoty červených krviniek: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· výpočet maximálneho objemu suspenzie/hmoty erytrocytov sa určí podľa nasledujúceho vzorca: Hb (g/dl) x4 x hmotnosť príjemcu (kg).
Koncentrát krvných doštičiek.
· Koncentrát krvných doštičiek sa musí vyberať podľa krvnej skupiny a Rh faktora;
· transfúzia koncentrátu krvných doštičiek na zabránenie krvácania, vykonaná na úrovni Tr<10 тыс кл/мкл;
· pacientom s febrilnou horúčkou, krvácaním slizníc sa odporúča podstúpiť transfúziu trombocytového koncentrátu na úrovni Tr<20 тыс кл/мкл;
· pri plánovaní invazívneho zákroku u pacienta sa odporúča vykonať transfúziu trombocytového koncentrátu na úrovni Tr<50 тыс кл/мкл;
· terapeutická dávka krvných doštičiek odporúčaná pre dospelých: 3 x 10 11 buniek/l v objeme 200-300 ml.
Posúdenie účinnosti transfúzie:
zastavenie krvácania;
Stanovenie hladiny krvných doštičiek nasledujúci deň - pretrvávajúca hladina Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
· ak sa vylúčia všetky príčiny trombocytopénie, je potrebné vykonať vyšetrenie na prítomnosť anti-leukocytových protilátok;
· Ak sa zistia protilátky, musí sa vykonať transfúzia krvných doštičiek od darcu kompatibilného s HLA.
Čerstvá mrazená plazma.
Keďže FFP obsahuje komplement, jeho transfúzie môžu vyvolať rozvoj hemolýzy u pacientov s PNH. Je vhodné vyhnúť sa transfúziám FFP v PNH.
Medikamentózna liečba poskytovaná ambulantne:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100 % pravdepodobnosťou použitia):
Antineoplastické a imunosupresívne lieky
. eculizumab*300 mg, koncentrát na infúzny roztok, 10 mg/ml.
· filgrastím, injekčný roztok 0,3 mg/ml, 1 ml;
· ondansetrón, injekčný roztok 8 mg/4 ml.
Antibakteriálne látky
Azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg;
· amoxicilín/kyselina klavulanová, filmom obalená tableta, 1000 mg;
· moxifloxacín, tableta, 400 mg;
Ofloxacín, tableta, 400 mg;
· tableta ciprofloxacínu, 500 mg;
· metronidazol, tableta, 250 mg, dentálny gél 20g;
· erytromycín, tableta 250 mg.
· anidulafungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
· klotrimazol, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;
Flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.
· acyklovir, tableta, 400 mg, gél v tube 100 000 jednotiek 50 g;
Famciclovir, tablety, 500 mg.
Roztoky používané na korekciu porúch vo vodnej, elektrolytovej a acidobázickej rovnováhe
· dextróza, infúzny roztok 5% 250ml;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml.
· heparín, injekčný roztok 5000 IU/ml, 5 ml; (na preplachovanie katétra)
· rivaroxaban, tableta;
kyselina tranexamová, kapsula/tableta 250 mg;
· ambroxol, roztok na perorálne podanie a inhaláciu, 15 mg/2 ml, 100 ml;
· atenolol, tableta 25 mg;
· drotaverín, tableta 40 mg;
Levofloxacín, tableta, 500 mg;
Lizinopril, 5 mg tableta;
· metylprednizolón, tableta, 16 mg;
· omeprazol, kapsula 20 mg;
Prednizolón, tableta, 5 mg;
· dioktaedrický smektit, prášok na prípravu suspenzie na perorálne podanie 3,0 g;
· torasemid, tableta 10 mg;
· fentanyl, terapeutický transdermálny systém 75 mcg/h; (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou)
Liečba drogami poskytovaná na ústavnej úrovni:
- zoznam základných liekov s uvedením formy uvoľňovania (so 100 % pravdepodobnosťou použitia):
· ekulizumab*300 mg, koncentrát na infúzny roztok, 10 mg/ml.
- zoznam ďalších liekov s uvedením formy uvoľňovania (pravdepodobnosť použitia menej ako 100 %):
Lieky, ktoré oslabujú toxický účinok protirakovinových liekov
. filgrastím, injekčný roztok 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, injekčný roztok 8 mg/4 ml.
Antibakteriálne látky
· azitromycín, tableta/kapsula, 500 mg, lyofilizovaný prášok na prípravu roztoku na intravenóznu infúziu, 500 mg;
· amikacín, prášok na injekciu, 500 mg/2 ml alebo prášok na injekčný roztok, 0,5 g;
· amoxicilín/kyselina klavulanová, filmom obalená tableta, 1000 mg, prášok na roztok na intravenózne a intramuskulárne podanie 1000 mg+500 mg;
· vankomycín, prášok/lyofilizát na infúzny roztok 1000 mg;
· gentamicín, injekčný roztok 80 mg/2 ml 2 ml;
· imipinem, cilastatín prášok na infúzny roztok, 500 mg/500 mg;
· kolistimetát sodný*, lyofilizát na prípravu infúzneho roztoku, 1 milión jednotiek/fľaša;
· metronidazolová tableta, 250 mg, infúzny roztok 0,5 % 100 ml, dentálny gél 20 g;
Levofloxacín, infúzny roztok 500 mg/100 ml, tableta 500 mg;
linezolid, infúzny roztok 2 mg/ml;
· meropeném, lyofilizát/prášok na injekčný roztok 1,0 g;
· moxifloxacín, tableta 400 mg, infúzny roztok 400 mg/250 ml
· ofloxacín, tableta 400 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml;
· piperacilín, tazobaktám prášok na injekčný roztok 4,5 g;
tigecyklín*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok 50 mg/fľaša;
Tikarcilín/kyselina klavulanová, lyofilizovaný prášok na prípravu infúzneho roztoku 3000 mg/200 mg;
· cefepim, prášok na injekčný roztok 500 mg, 1 000 mg;
· cefoperazón, sulbaktám prášok na injekčný roztok 2 g;
· ciprofloxacín, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml, 500 mg tableta;
· erytromycín, tableta 250 mg;
Ertapeném lyofilizát, na prípravu roztoku na intravenózne a intramuskulárne injekcie 1 g.
Antifungálne lieky
· amfotericín B*, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 50 mg/injekčná liekovka;
· anidulofungín, lyofilizovaný prášok na injekčný roztok, 100 mg/injekčná liekovka;
vorikonazol, prášok na infúzny roztok 200 mg/fľaša;
vorikonazol, tableta, 50 mg;
· itrakonazol, perorálny roztok 10 mg/ml 150,0;
· kaspofungín, lyofilizát na prípravu infúzneho roztoku 50 mg;
· klotrimazol, krém na vonkajšie použitie 1% 30g, roztok na vonkajšie použitie 1% 15ml;
· mikafungín, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku 50 mg, 100 mg;
· flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, infúzny roztok 200 mg/100 ml, 100 ml.
Antivírusové lieky
· acyklovir, krém na vonkajšie použitie, 5% - 5,0, tableta - 400 mg, prášok na infúzny roztok, 250 mg;
· valaciklovir, tableta, 500 mg;
· valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, lyofilizát na infúzny roztok 500 mg;
Famciclovir, tablety, 500 mg č.14.
Lieky používané na pneumocystózu
· sulfametoxazol/trimetoprim, koncentrát na infúzny roztok (80 mg+16 mg)/ml, 5 ml;
· sulfametoxazol/trimetoprim, tableta 480 mg.
Ďalšie imunosupresívne lieky:
· dexametazón, injekčný roztok 4 mg/ml 1 ml;
· metylprednizolón, tableta 16 mg, injekčný roztok 250 mg;
· prednizolón, injekčný roztok 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg.
Roztoky používané na korekciu porúch vody, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, parenterálna výživa
· albumín, infúzny roztok 10%, 100ml;
· albumín, infúzny roztok 20 % 100 ml;
· voda na injekciu, injekčný roztok 5 ml;
· dextróza, infúzny roztok 5% - 250 m, 5% - 500 ml; 40 % - 10 ml, 40 % - 20 ml;
· chlorid draselný, roztok na intravenózne podanie 40 mg/ml, 10 ml;
· glukonát vápenatý, injekčný roztok 10 %, 5 ml;
· chlorid vápenatý, injekčný roztok 10% 5ml;
· síran horečnatý, injekčný roztok 25% 5 ml;
· manitol, injekčný roztok 15% -200,0;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 500ml;
· chlorid sodný, infúzny roztok 0,9% 250ml;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného vo fľaši 200 ml, 400 ml;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok octanu sodného 200 ml, 400 ml;
· chlorid sodný, chlorid draselný, infúzny roztok hydrogénuhličitanu sodného 400 ml;
L-alanín, L-arginín, glycín, L-histidín, L-izoleucín, L-leucín, L-lyzín hydrochlorid, L-metionín, L-fenylalanín, L-prolín, L-serín, L-treonín, L-tryptofán , L-tyrozín, L-valín, trihydrát octanu sodného, pentihydrát glycerofosfátu sodného, chlorid draselný, hexahydrát chloridu horečnatého, glukóza, dihydrát chloridu vápenatého, zmes olivového a sójového oleja emulzia pre inf.: trojkomorové nádoby 2 l
· hydroxyetylškrob (pentaškrob), infúzny roztok 6 % 500 ml;
· komplex aminokyselín, emulzia na infúziu obsahujúca zmes olivového a sójového oleja v pomere 80:20, roztok aminokyselín s elektrolytmi, roztok dextrózy, s celkovým obsahom kalórií 1800 kcal 1500 ml trojdielna nádoba .
Lieky používané na intenzívnu liečbu (kardiotonické lieky na liečbu septického šoku, svalové relaxanciá, vazopresory a anestetiká):
· aminofylín, injekčný roztok 2,4 %, 5 ml;
· amiodarón, injekčný roztok, 150 mg/3 ml;
· atenolol, tableta 25 mg;
· atrakurium besylát, injekčný roztok, 25 mg/2,5 ml;
· atropín, injekčný roztok, 1 mg/ml;
· diazepam, roztok na intramuskulárne a intravenózne použitie 5 mg/ml 2 ml;
· dobutamín*, injekčný roztok 250 mg/50,0 ml;
· dopamín, roztok/koncentrát na prípravu injekčného roztoku 4 %, 5 ml;
· jednoduchý inzulín;
· ketamín, injekčný roztok 500 mg/10 ml;
· morfín, injekčný roztok 1% 1 ml;
· norepinefrín*, injekčný roztok 20 mg/ml 4,0;
· pipekuróniumbromid, lyofilizovaný prášok na injekciu 4 mg;
· propofol, emulzia na intravenózne podanie 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
· rokuróniumbromid, roztok na intravenózne podanie 10 mg/ml, 5 ml;
· tiopental sodný, prášok na prípravu roztoku na intravenózne podanie 500 mg;
· fenylefrín, injekčný roztok 1% 1ml;
· fenobarbital, tableta 100 mg;
normálny ľudský imunoglobulín, infúzny roztok;
· epinefrín, injekčný roztok 0,18% 1 ml.
Lieky ovplyvňujúce systém zrážania krvi
· kyselina aminokaprónová, roztok 5%-100 ml;
· antiinhibičný koagulačný komplex, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku, 500 IU;
· heparín, injekčný roztok 5000 IU/ml, 5 ml, gél v tube 100000 IU 50g;
· hemostatická špongia, veľkosť 7*5*1, 8*3;
· nadroparín, injekčný roztok v naplnených injekčných striekačkách, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
· enoxaparín, injekčný roztok v injekčných striekačkách 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.
Iné lieky
· bupivakaín, injekčný roztok 5 mg/ml, 4 ml;
· lidokaín, injekčný roztok, 2 %, 2 ml;
· prokaín, injekčný roztok 0,5 %, 10 ml;
· normálny roztok ľudského imunoglobulínu na intravenózne podanie 50 mg/ml – 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku 40 mg;
Famotidín, lyofilizovaný prášok na prípravu injekčného roztoku 20 mg;
Ambroxol, injekčný roztok, 15 mg/2 ml, roztok na perorálne podanie a inhaláciu, 15 mg/2 ml, 100 ml;
· amlodipín, tableta/kapsula 5 mg;
· acetylcysteín, prášok na prípravu roztoku na perorálne podanie, 3 g;
· dexametazón, očné kvapky 0,1 % 8 ml;
Difenhydramín, injekčný roztok 1% 1 ml;
· drotaverín, injekčný roztok 2%, 2 ml;
· kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofén, injekčný roztok 100 mg/2ml;
laktulóza, sirup 667 g/l, 500 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
Lizinopril, 5 mg tableta;
· metyluracil, masť na lokálne použitie v tube 10% 25g;
· nafazolín, kvapky do nosa 0,1% 10ml;
· nicergolín, lyofilizát na prípravu injekčného roztoku 4 mg;
· povidon-jód, roztok na vonkajšie použitie 1 l;
· salbutamol, roztok pre rozprašovač 5 mg/ml-20 ml;
· smektitedioktaedrický, prášok na prípravu suspenzie na perorálne podanie 3,0 g;
· spironolaktón, kapsula 100 mg;
· tobramycín, očné kvapky 0,3% 5ml;
· torasemid, tableta 10 mg;
· tramadol, injekčný roztok 100 mg/2ml;
tramadol, perorálny roztok (kvapky) 100 mg/1 ml 10 ml;
· fentanyl, terapeutický transdermálny systém 75 mcg/h (na liečbu chronickej bolesti u pacientov s rakovinou);
· kyselina listová, tableta, 5 mg;
· furosemid, injekčný roztok 1% 2 ml;
· chloramfenikol, sulfadimetoxín, metyluracil, trimekaínová masť na vonkajšie použitie 40g;
· chlórhexidín, roztok 0,05% 100ml;
· chloropyramín, injekčný roztok 20 mg/ml 1 ml.
Medikamentózna liečba poskytovaná v núdzovom štádiu: sa nevykonáva.
Iné typy liečby:
Ďalšie typy liečby poskytované ambulantne: neuplatňujú.
Ďalšie typy služieb poskytovaných na stacionárnej úrovni:
Transplantácia kostnej drene (úroveň dôkazu B)
Indikácie pre BMT pri PNH sú podobné ako pri ťažkej aplastickej anémii.
Zatiaľ čo ekulizumab pomáha kontrolovať intravaskulárnu hemolýzu a súvisiace komplikácie PNH, predovšetkým závislosť od transfúzie, alogénna transplantácia kostnej drene (BMT) zostáva jedinou radikálnou metódou na dosiahnutie vyliečenia tohto ochorenia. BMT je však spojená s vysokou mortalitou. V retrospektívnej štúdii na 26 pacientoch s PNH z Talianska, ktorí dostávali BMT, bola 10-ročná miera prežitia 42 % a pravdepodobnosť 2-ročného prežitia u 48 pacientov, ktorí dostali BMT od HLA-identického súrodenca, podľa Medzinárodný register transplantácií kostnej drene, predstavoval 56 %. Bez ohľadu na indikácie, pre ktoré sa BMT vykonáva, zostáva výskyt komplikácií veľmi vysoký. Výskyt reakcie štepu proti hostiteľovi u pacientov s PNH je 42 – 54 %, u polovice pacientov sa vyvinie venookluzívne ochorenie pečene, neprihojenie alebo rejekcia a navyše pretrváva riziko expanzie klonu PNH. BMT a súvisiace komplikácie negatívne ovplyvňujú kvalitu života pacientov.
Iné typy liečby poskytované počas pohotovostnej lekárskej starostlivosti: neuplatňujú.
Vlastnosti manažmentu tehotných pacientok.
Tehotenstvo v PNH je spojené s vysokou úrovňou úmrtnosti matiek a detí (11,6 % a 7,2 %).
V súčasnosti sú opísané len ojedinelé prípady liečby ekulizumabom počas gravidity s priaznivým výsledkom pre matku a plod. Neexistujú žiadne teratogénne účinky lieku. Počas gravidity sa liečba ekulizumabom nemá prerušiť. Ak pacient predtým nedostával ekulizumab, liek sa môže predpísať počas tehotenstva. V tomto prípade má liečba ekulizumabom pokračovať 3 mesiace po pôrode. V prípadoch prelomovej hemolýzy počas tehotenstva môže byť potrebná úprava dávky lieku (napríklad udržiavacia liečba 900 mg týždenne).
Chirurgická intervencia:
Chirurgický zákrok poskytovaný ambulantne: sa nevykonáva.
Chirurgická intervencia poskytovaná v nemocničnom prostredí:
S rozvojom infekčných komplikácií a život ohrozujúceho krvácania pacienti podstupujú chirurgické zákroky z núdzových indikácií.
Ďalšie riadenie:
Počas liečby ekulizumabom sa odporúčajú nasledujúce laboratórne vyšetrenia: kompletný krvný obraz so stanovením retikulocytov, LDH, kreatinínu v krvi, mozgového natriuretického peptidu B (ak je to možné), D-diméru, sérového železa, feritínu, priamy antiglobulínový test. Veľkosť PNH klonu sa monitoruje na základe výsledkov vysoko citlivej prietokovej cytometrie.
U pacientov užívajúcich ekulizumab sa pozoruje štatisticky významné zvýšenie veľkosti klonu PNH. V štúdii TRIUMPH sa klon erytrocytov typu III PNH zvýšil z 28,1 % na 56,9 % počas 26 týždňov, zatiaľ čo v skupine s placebom sa nezmenil. V prípade vysadenia eculizumabu je potrebné sledovanie veľkosti klonu PNH, hladiny retikulocytov, haptoglobínu, LDH, bilirubínu a D-dimérov pre včasnú detekciu hemolýzy a prevenciu potenciálnych komplikácií.
Ukazovatele účinnosti liečby:
Špecifický systém hodnotenia odpovede na terapiu pri PNH ešte nebol vyvinutý. Pri hodnotení účinku liečby sa berú do úvahy:
· klinické prejavy – slabosť;
· hladina hemoglobínu;
· potreba transfúzií krvných zložiek;
trombotické epizódy;
· hemolytická aktivita (hladina retikulocytov, LDH, haptoglobínu).
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré sa vás týkajú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenie.
- Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement je výlučne informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
- Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria(PNG), príp Marchiafava-Miceli choroba (Strübing-Marchiafava choroba), patrí do skupiny získaných hemolytických anémií spôsobených zmenami v štruktúre membrány erytrocytov, vznikajúcich pri ich intravaskulárnej hemolýze.
Epidemiológia
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je jednou zo zriedkavých foriem hemolytickej anémie. Na 500 000 zdravých jedincov pripadá 1 prípad tohto ochorenia.
Etiológia a patogenéza
Základom najvýraznejšieho klinického syndrómu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je defekt v štruktúre ich membrány, ktorý spôsobuje zvýšenú citlivosť erytrocytov na sérový komplement. Červené krvinky komplement ľahko ničí za optimálnych podmienok jeho pôsobenia (kyslé prostredie, koncentrácia komplementu okolo červených krviniek a pod.). Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sú leukocyty a krvné doštičky, podobne ako erytrocyty, tiež charakterizované štrukturálnymi defektmi v ich membránach. Neprítomnosť imunoglobulínov na povrchu týchto buniek naznačuje, že paroxyzmálna nočná hemoglobinúria nepatrí medzi autoagresívne ochorenia. Nahromadené údaje naznačujú prítomnosť dvoch nezávislých populácií erytrocytov – patologických (neprežívajúcich do dospelosti) a zdravých. Rovnomernosť poškodenia membrány erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek je argumentom v prospech skutočnosti, že spoločná prekurzorová bunka myelopoézy s najväčšou pravdepodobnosťou dostane patologické informácie. Vedúca úloha v genéze trombotických komplikácií patrí intravaskulárnej deštrukcii červených krviniek a stimulácii koagulačného procesu faktormi uvoľnenými počas ich rozpadu.
Klasifikácia
Existuje idiopatická forma paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a paroxyzmálna nočná hemoglobinúria vo forme syndrómu, ktorý sprevádza množstvo ochorení. Vzácny je aj ojedinelý variant idiomatickej paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorej rozvoju predchádza fáza hematopoetickej hypoplázie.
Približná formulácia diagnózy:
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria s intravaskulárnou hyperhemolýzou, hemosiderinúria, anémia z nedostatku železa, zvýšená erytropoéza v kostnej dreni.
POLIKLINIKA
Ochorenie sa často rozvíja postupne, niekedy akútne, s výskytom hemolytickej krízy. Tomu môže predchádzať infekcia, intoxikácia, kontakt s toxickými látkami.
Pacienti pociťujú slabosť, dýchavičnosť, búšenie srdca, závraty, zožltnutie skléry a kože, tmavý moč, bolesti hlavy, niekedy bolesti brucha, tromboflebitídu rôznych lokalizácií.
Charakteristickými znakmi hemogramu sú anémia, retikulocytóza, leuko- a trombocytopénia. Keďže počas paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie dochádza prevažne k intravaskulárnej hyperhemolýze, hladina voľného hemoglobínu v krvnej plazme sa zvyšuje. Počas hemolytickej krízy, keď haptoglobínový systém nedokáže naviazať všetok hemoglobín uvoľnený pri rozpade červených krviniek, hemoglobín prechádza cez obličkový filter a vzniká hemoglobinúria. Je to charakteristický, ale nie povinný príznak choroby. Hemosiderinúria sa zisťuje dôslednejšie. V dôsledku systematického úbytku železa močom často vzniká nedostatok železa, ktorý zohráva úlohu pri vzniku anémie.
Myelogram zvyčajne vykazuje známky zvýšenej erytropoézy. Pri biopsii kostnej drene dochádza k hyperplázii hematopoetického tkaniva v dôsledku zvýšenia počtu erytro- a normoblastov, akumulácie hemolyzovaných erytrocytov v lúmenoch dilatovaných dutín a oblastiach krvácania. Môže dôjsť k zvýšeniu počtu plazmatických buniek a žírnych buniek. Počet granulocytov a megakaryocytov je zvyčajne znížený. U niektorých pacientov môžu byť detegované polia devastácie reprezentované edematóznou strómou a tukovými bunkami. Znateľné zvýšenie tukového tkaniva v kostnej dreni sa zistí, keď je ochorenie sprevádzané rozvojom hematopoetickej hypoplázie.
Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sa často stretávame so zväčšením pečene a sleziny so vznikom trombózy a infarktu v nej. Hemosideróza vnútorných orgánov, s výnimkou obličiek, nie je charakteristická. Často sa vyskytujú infekcie a trombotické komplikácie, ktoré spôsobujú smrť.
Overenie diagnózy
Diferenciálne diagnostické znaky vlastné autoimunitnej hemolytickej anémii a paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii sú uvedené v tabuľke.
Diferenciálna diagnostika získanej hemolytickej anémie
| Známky |
Autoimunitná hemolytická anémia |
Paroxysmálne |
|
Zvyšovanie úrovne slobodnej frakcie | ||
|
Horúčka | ||
|
Coombsov test | ||
|
Zvýšenie hladiny voľného hemoglobínu v krvnej plazme | ||
|
Hemosiderinúria | ||
|
Lemov test (kyslý) | ||
|
Hartmannov test (sacharóza) | ||
|
Zväčšená slezina | ||
|
Zväčšenie pečene | ||
|
Trombóza |
Špecifické pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu sú Hemov test (kyslý test) a Hartmanov test (sacharózový test), keďže sú založené na najcharakteristickejšom znaku tohto ochorenia – zvýšenej citlivosti PNH-defektných erytrocytov na komplement.
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže začať s predchádzajúcou hypopláziou hematopoézy, niekedy sa vyskytuje v neskorších štádiách. Súčasne existujú prípady s výskytom známok intravaskulárnej hemolýzy v rôznych štádiách ochorenia s pozitívnymi testami na kyselinu a cukor. V takýchto prípadoch sa hovorí o syndróme PNH alebo hypoplastickej anémii. Popisujeme pacientov, u ktorých sa vyvinula akútna myeloblastická leukémia a erytromyelóza na pozadí paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, prechodný syndróm paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie s akútnou myeloblastickou leukémiou, osteomyeloskleróza a rakovinové metastázy do kostnej drene. Pri dedičnej dyserytropoetickej anémii s mnohojadrovými normoblastmi možno zistiť pozitívny Hem test.
V niektorých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a autoimunitnou hemolytickou anémiou s teplými hemolyzínmi, keď test na sacharózu môže poskytnúť falošne pozitívny výsledok. K správnej diagnóze pomáha krížový test na sacharózu s použitím krvného séra pacienta a červených krviniek darcu, ktorý zisťuje prítomnosť hemolyzínov.
Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie
Hlavnou metódou liečby pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou je transfúzia umytých (najmenej 5-krát) alebo rozmrazených červených krviniek, ktoré sú spravidla pacientmi dlhodobo dobre tolerované a nespôsobujú izosenzibilizáciu. Transfúzie čerstvo pripravenej plnej krvi alebo červených krviniek s dobou použiteľnosti kratšou ako 7 dní sú kontraindikované z dôvodu možnosti zvýšenej hemolýzy a rozvoja kríz hemoglobinúrie v dôsledku prítomnosti leukocytov v týchto transfúznych médiách, čo vedie k vzniku anti-leukocytových protilátok a aktivácia komplementu.
Objem a frekvencia transfúzií závisia od stavu pacienta, závažnosti anémie a odpovede na liečbu krvnými transfúziami. U pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou môžu časté transfúzie produkovať protilátky proti erytrocytom a leukocytom.
V týchto prípadoch sa hmotnosť červených krviniek vyberie pomocou nepriameho Coombsovho testu a opakovane sa premyje fyziologickým roztokom.
Pri liečbe paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa Nerobol používa v dennej dávke 30-50 mg po dobu najmenej 2-3 mesiacov. U mnohých pacientov sa však po vysadení lieku alebo počas liečby pozoruje rýchly nárast hemolýzy. Niekedy je užívanie liekov tejto skupiny sprevádzané zmenami funkčných pečeňových testov, ktoré sú zvyčajne reverzibilné.
U pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou v dôsledku neustáleho úbytku železa často vzniká v tele nedostatok železa. Keďže pri užívaní doplnkov železa sa často pozoruje zvýšená hemolýza, mali by sa užívať perorálne a v malých dávkach. Pri trombotických komplikáciách sa používa heparín alebo nepriame antikoagulanciá. V zriedkavých prípadoch splenomegálie s rozvojom ťažkého syndrómu hypersplenizmu môže byť opodstatnená splenektómia.
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) (Marchiafava-Micheliho choroba) je zriedkavé získané ochorenie charakterizované chronickou hemolytickou anémiou, intermitentnou alebo konštantnou hemoglobinúriou a hemosiderinúriou, trombózou a cytopéniou periférnej krvi.
PNH je klonálne ochorenie kostnej drene vyplývajúce z mutácie krvnej kmeňovej bunky. Dôsledkom mutácie je objavenie sa klonu abnormálnych krvotvorných buniek s defektom v cytoplazmatickej membráne, čo ich robí precitlivenými na komplement v kyslom prostredí.
Epidemiológia. Za 1 rok sa zistia 2 nové prípady PNH na 1 milión ľudí. Ľudia vo veku 20-40 rokov majú o niečo vyššiu pravdepodobnosť ochorenia bez ohľadu na pohlavie.
Etiológia PNH nebol dostatočne študovaný. Dokázaná klonalita ochorenia nám umožňuje hovoriť o úlohe etiologických faktorov, ktoré môžu spôsobiť mutáciu krvnej kmeňovej bunky.
Patogenéza. Následkom mutácie krvných kmeňových buniek je vývoj patologického klonu buniek v kostnej dreni, ktorý vedie k vzniku abnormálnych červených krviniek, granulocytov a krvných doštičiek.
Na genetickej úrovni je príčinou vzniku PNH bodová mutácia génu PIG spojená s aktívnym X chromozómom. Táto mutácia vedie k narušeniu syntézy glykozylfosfatidylinozitolovej kotvy (GPI kotva), ktorá je zodpovedná za pripojenie množstva membránových proteínov k bunkovej membráne.
Následkom mutácie krvnej kmeňovej bunky je, že jej potomkovia získajú zvláštnu citlivosť na komplement v dôsledku reštrukturalizácie štruktúry ich cytoplazmatickej membrány. Keďže ide o klonálne ochorenie, PNH sa môže transformovať na ALLL (najčastejšie akútnu erytroblastickú leukémiu) a MDS. U 25 % pacientov s PNH sa vyvinie AA.
Klinický obraz. Vo väčšine prípadov sa choroba prejavuje príznakmi anémie: slabosť, únava, dýchavičnosť, búšenie srdca, závraty. Hemolytickú krízu môže vyvolať infekcia, ťažká fyzická aktivita, operácia, menštruácia a lieky. Pri klasickej forme ochorenia vzniká hemolytická kríza väčšinou v noci, kedy dochádza k miernemu posunu pH krvi na kyslú stranu. V tomto prípade sa po prebudení objaví čierny moč. Hemoglobinúria sa zvyčajne považuje za charakteristický znak, nie je to však povinné. Trvalejším príznakom je hemosiderinúria. Hemolýzu môže sprevádzať bolesť v bedrovej, epigastrickej oblasti, kostiach a svaloch, nevoľnosť a vracanie a horúčka.
Pri vyšetrení: bledosť, žltačka, bronzové sfarbenie kože a splenomegália. Hemolytické krízy sú nahradené relatívne pokojným stavom, v ktorom sa znižuje stupeň hemolýzy a závažnosť klinických prejavov. Pacienti sú náchylní na trombózy vedúce k smrti (trombóza mozgových ciev, koronárnych ciev srdca, veľkých ciev brušnej dutiny a pečene). Oklúzia glomerulov obličiek je príčinou akútneho zlyhania obličiek. Nadmerná akumulácia železa v obličkách (hemosideróza) môže spôsobiť chronické zlyhanie obličiek. Diagnostika.
Primárna myšlienka PNH je tvorená identifikáciou klinických a laboratórnych príznakov intravaskulárnej hemolýzy:
normochromická anémia;
Zvýšenie počtu retikulocytov;
Vzhľad čierneho moču (hemoglobinúria);
Detekcia hemosiderínu v moči;
Bolesť v bedrovej a epigastrickej oblasti.
Podozrenie na PNH sa zvyšuje, keď sa všetky vyššie uvedené znaky kombinujú so zmenami na hemograme: zistí sa normochromická anémia, leukopénia a trombocytopénia. Nedostatok železa a kyseliny listovej je spôsobený obmedzeným príjmom folátu z potravy. Pri stanovení diagnózy pomáha aj detekcia opakovaných trombóz.
Absencia známok intravaskulárnej hemolýzy (napríklad v medzikrízovom období) sťažuje diagnostiku PNH. V takejto situácii je možné podozrenie na existenciu ochorenia iba pri starostlivom rozbore anamnestických údajov.
Na potvrdenie alebo vylúčenie PNH je potrebné vykonať Hemov test a/alebo sacharózový test. Tieto testy umožňujú odhaliť zvýšenú citlivosť erytrocytov na komplement v kyslom prostredí aj pri absencii klinických prejavov intravaskulárnej hemolýzy. Pozitívny výsledok dosiahnutý pri vykonávaní ktoréhokoľvek z týchto testov je nevyhnutnou a postačujúcou podmienkou na zistenie PNH. Negatívne výsledky oboch testov vylučujú diagnózu PNH.
Pomerne nedávno sa na overenie diagnózy PNH začala používať metóda prietokovej cytofluorimetrie, založená na stanovení zníženej expresie SV-55 a SV-59 na erytrocytoch, SV-14 na monocytoch, SV-16 na granulocytoch resp. SV-58 na lymfocytoch. Podľa niektorých údajov táto metóda nie je vo svojej spoľahlivosti horšia ako vzorky diskutované vyššie.
Patológia kostnej drene: stredne závažná hyperplázia erytroidnej línie hematopoézy. Počet prekurzorov granulocytov a megalocytov je znížený. V niektorých prípadoch môžu byť detegované polia ťažkej hypoplázie, reprezentované edematóznou strómou a tukovými bunkami.
Odlišná diagnóza. Pri identifikácii príznakov intravaskulárnej hemolýzy nie je diagnostika zložitá, pretože rozsah ochorení s intravaskulárnou hemolýzou je obmedzený. S ťažkosťami v tejto skupine sa možno stretnúť len pri rozlišovaní medzi PNH a AIHA s teplými hemolyzínmi. Obe ochorenia sú v klinickom obraze veľmi podobné, ale pri PNH je často znížený počet leukocytov a/alebo krvných doštičiek. Pochybnosti sú nakoniec vyriešené imunologickými metódami na detekciu protilátok triedy hemolyzínu v krvnom sére pacienta a / alebo antierytrocytových protilátok fixovaných na povrchu erytrocytov. Vo všetkých prípadoch detekcie intravaskulárnej hemolýzy sa zdá byť vhodné zaradiť medzi prioritné testy test na sacharózu a (alebo) Hem test.
Keď sa zistí cytopénia a nie sú žiadne klinické a laboratórne príznaky intravaskulárnej hemolýzy, je potrebná diferenciálna diagnostika s ochoreniami sprevádzanými tricytopéniou v periférnej krvi. Vykonaním cytologického vyšetrenia kostnej drene sa rozsah diferenciálno-diagnostického vyhľadávania mierne zúži.
Liečba. Patogenetickou liečebnou metódou PNH je transplantácia kostnej drene od histokompatibilného darcu. Ak nie je možné vybrať darcu na myelotransplantáciu, vykoná sa symptomatická liečba zameraná na zastavenie vzniknutých komplikácií a uskutoční sa substitučná liečba premytými erytrocytmi alebo rozmrazenými premytými erytrocytmi. Použitie prednizolónu alebo iných kortikosteroidov a (alebo) imunosupresív nemá účinok z dôvodu chýbajúceho bodu aplikácie pre pôsobenie týchto liekov.
Predpoveď. Priemerná dĺžka života pacientov je 4 roky. Boli opísané prípady dlhodobých spontánnych remisií.
Prevencia.Účinná prevencia PNH neexistuje. Na prevenciu a liečbu trombózy je predpísaný heparín. Na zlepšenie reológie sa používa aj reopolyglucín.
Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, tiež známa ako Strübing-Marchiafava choroba, Marchiafava-Micheliho choroba, je zriedkavé ochorenie, progresívna krvná patológia, ktorá ohrozuje život pacienta. Je to jeden z typov získanej hemolytickej anémie spôsobenej poruchami v štruktúre membrán erytrocytov. Defektné bunky podliehajú predčasnému rozkladu (hemolýze), ku ktorému dochádza vo vnútri krvných ciev. Choroba je genetickej povahy, ale nepovažuje sa za dedičnú.
Výskyt je 2 prípady na 1 milión ľudí. Incidencia je 1,3 prípadu na milión ľudí za rok. Prevažne sa prejavuje u ľudí vo veku 25-45 rokov, nebola zistená závislosť výskytu od pohlavia a rasy. Existujú ojedinelé prípady ochorenia u detí a dospievajúcich.
Dôležité: priemerný vek, v ktorom je choroba diagnostikovaná, je 35 rokov.
Príčiny ochorenia
Príčiny a rizikové faktory rozvoja ochorenia nie sú známe. Zistilo sa, že patológia je spôsobená mutáciou v géne PIG-A, ktorý sa nachádza v krátkom ramene chromozómu X. Mutagénny faktor zatiaľ nebol identifikovaný. V 30 % prípadov nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie existuje súvislosť s iným ochorením krvi – aplastickou anémiou.
V červenej kostnej dreni prebieha tvorba, vývoj a dozrievanie krviniek (krvotvorba). Všetky špecializované krvinky sa tvoria z takzvaných kmeňových, nešpecializovaných buniek, ktoré si zachovali schopnosť deliť sa. Vytvorené v dôsledku postupných delení a transformácií, zrelé krvinky vstupujú do krvného obehu.
Mutácia v PIG-A géne aj v jednej bunke vedie k rozvoju PNH. Poškodenie génu mení aj aktivitu buniek v procesoch udržiavania objemu kostnej drene mutantné bunky sa množia aktívnejšie ako normálne; V hematopoetickom tkanive sa rýchlo vytvorí populácia buniek produkujúcich defektné krvinky. V tomto prípade mutantný klon nie je malígny nádor a môže spontánne zmiznúť. Najaktívnejšie nahradenie normálnych buniek kostnej drene mutantnými sa vyskytuje v procesoch obnovy tkaniva kostnej drene po výraznom poškodení spôsobenom najmä aplastickou anémiou.
Poškodenie génu PIG-A vedie k poruchám v syntéze signálnych proteínov, ktoré chránia bunky tela pred účinkami komplementového systému. Systém komplementu sú špecifické proteíny krvnej plazmy, ktoré poskytujú všeobecnú imunitnú ochranu. Tieto proteíny sa viažu na poškodené červené krvinky a roztavia ich a uvoľnený hemoglobín sa zmieša s krvnou plazmou.
Klasifikácia
Na základe dostupných údajov o príčinách a charakteristikách patologických zmien sa rozlišuje niekoľko foriem paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:
- Subklinický.
- klasické.
- Súvisí s poruchami hematopoézy.
Subklinickej forme ochorenia často predchádza aplastická anémia. Neexistujú žiadne klinické prejavy patológie, ale prítomnosť malého počtu defektných krviniek sa zisťuje iba počas laboratórnych testov.
Na poznámku. Existuje názor, že PNH je komplexnejšie ochorenie, ktorého prvým štádiom je aplastická anémia.
Klasická forma sa vyskytuje s typickými príznakmi populácie defektných červených krviniek, krvných doštičiek a niektorých typov leukocytov v krvi pacienta. Laboratórne metódy výskumu potvrdzujú intravaskulárnu deštrukciu patologicky zmenených buniek;
Po utrpení chorôb vedúcich k hematopoetickej insuficiencii sa vyvinie tretia forma patológie. Na pozadí lézií kostnej drene sa vyvíja výrazný klinický obraz a intravaskulárna lýza červených krviniek.
Existuje alternatívna klasifikácia, podľa ktorej existujú:
- Vlastne PNH, idiopatický.
- Vyvíja sa ako sprievodný syndróm s inými patologiami.
- Vyvíja sa ako dôsledok hypoplázie kostnej drene.
Závažnosť ochorenia v rôznych prípadoch nie vždy súvisí s počtom defektných červených krviniek. Boli opísané ako subklinické prípady s obsahom modifikovaných buniek blížiacim sa k 90 %, tak extrémne závažné prípady s náhradou 10 % normálnej populácie.
Vývoj choroby
V súčasnosti je známe, že v krvi pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou môžu byť prítomné tri typy erytrocytov s rôznou citlivosťou na deštrukciu komplementovým systémom. Okrem normálnych buniek cirkulujú v krvnom obehu červené krvinky, ktorých citlivosť je niekoľkonásobne vyššia ako normálne. V krvi pacientov s diagnózou Marchiafava-Micheliho choroba sa našli bunky, ktorých citlivosť na komplement bola 3-5 a 15-25-krát vyššia ako normálne.
Patologické zmeny postihujú aj iné krvinky, a to krvné doštičky a granulocyty. Vo výške ochorenia sa u pacientov vyskytuje pancytopénia - nedostatočný počet krviniek rôznych typov.
Závažnosť ochorenia závisí od pomeru medzi populáciou zdravých a defektných krviniek. Maximálny obsah červených krviniek, ktoré sú precitlivené na hemolýzu závislú od komplementu, sa dosiahne v priebehu 2-3 rokov od okamihu mutácie. V tomto čase sa objavujú prvé typické príznaky ochorenia.
Patológia sa zvyčajne vyvíja postupne, nástup akútnej krízy je zriedkavý. Exacerbácie sa vyskytujú na pozadí menštruácie, silného stresu, akútnych vírusových ochorení, chirurgických zákrokov, liečby určitými liekmi (najmä liekmi obsahujúcimi železo). Niekedy sa ochorenie zhorší pri konzumácii určitých potravín alebo bez zjavného dôvodu.
Existujú dôkazy o prejavoch choroby Marchiafava-Micheli v dôsledku ožiarenia.
Rozpúšťanie krviniek v rôznej miere u pacientov so zavedenou paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou prebieha neustále. Obdobia miernej progresie sa striedajú s hemolytickými krízami, masívnou deštrukciou červených krviniek, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta.
Mimo krízy majú pacienti obavy z prejavov miernej celkovej hypoxie, ako je dýchavičnosť, záchvaty arytmie, celková slabosť a zhoršená tolerancia záťaže. Počas krízy sa objavuje bolesť brucha, lokalizovaná hlavne v oblasti pupka a v krížoch. Moč sčernie, najtmavšia časť je ráno. Príčiny tohto javu ešte neboli definitívne stanovené. Pri PNH vzniká mierna pastovitosť tváre, viditeľná je žltosť kože a skléry.
Na poznámku! Typickým príznakom ochorenia je zafarbený moč. Približne v polovici známych prípadov sa ochorenie neprejaví.
V obdobiach medzi krízami môžu pacienti zažiť:
- anémia;
- sklon k trombóze;
- zväčšenie pečene;
- prejavy myokardiálnej dystrofie;
- sklon k zápalu infekčného pôvodu.
Pri zničení krviniek sa uvoľňujú látky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť, čo spôsobuje trombózu. Krvné zrazeniny sa môžu tvoriť v cievach pečene a obličiek, koronárne a mozgové cievy sú tiež náchylné na poškodenie, ktoré môže viesť k smrti. Trombóza lokalizovaná v pečeňových cievach vedie k zvýšeniu veľkosti orgánu. Poruchy intrahepatálneho prietoku krvi vedú k degeneratívnym zmenám tkaniva. Pri zablokovaní systému portálnej žily alebo slezinných žíl vzniká splenomegália. Poruchy metabolizmu dusíka sú sprevádzané dysfunkciou hladkých svalov, niektorí pacienti sa sťažujú na ťažkosti s prehĺtaním, kŕče pažeráka a u mužov je možná erektilná dysfunkcia.
Dôležité! Trombotické komplikácie pri PNH postihujú predovšetkým žily, zriedkavo sa rozvíja arteriálna trombóza.
Video - Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria
Mechanizmy rozvoja komplikácií PNH
Hemolytická kríza sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:
- akútna bolesť brucha spôsobená viacnásobnou trombózou malých mezenterických žíl;
- zvýšená žltačka;
- bolesť v bedrovej oblasti;
- zníženie krvného tlaku;
- zvýšená telesná teplota;
- farbenie moču čierne alebo tmavo hnedé.
V zriedkavých prípadoch sa vyvinie „hemolytická oblička“, špecifická prechodná forma zlyhania obličiek sprevádzaná akútnou anúriou. V dôsledku zhoršenej vylučovacej funkcie sa v krvi hromadia organické zlúčeniny obsahujúce dusík, ktoré sú konečnými produktmi rozkladu bielkovín a vzniká azotémia. Po prebratí pacienta z krízy sa obsah vytvorených prvkov v krvi postupne obnovuje, žltačka a prejavy anémie čiastočne doznievajú.
Najčastejším priebehom ochorenia je kríza, ktorá sa strieda s obdobiami stabilného, uspokojivého stavu. U niektorých pacientov sú obdobia medzi krízami veľmi krátke, nedostatočné na obnovenie zloženia krvi. U takýchto pacientov sa vyvinie pretrvávajúca anémia. Existuje aj variant priebehu s akútnym nástupom a častými krízami. Postupom času sú krízy menej časté. V obzvlášť závažných prípadoch je možná smrť, ktorá je spôsobená akútnym zlyhaním obličiek alebo trombózou krvných ciev zásobujúcich srdce alebo mozog.
Dôležité! Neboli identifikované žiadne denné vzorce vo vývoji hemolytických kríz.
V ojedinelých prípadoch môže mať ochorenie dlhodobý pokojný priebeh boli popísané ojedinelé prípady uzdravenia.
Diagnostika
V počiatočných štádiách ochorenia je diagnostika zložitá v dôsledku prejavu rozptýlených nešpecifických symptómov. Diagnóza niekedy vyžaduje niekoľkomesačné pozorovanie. Klasický príznak – špecifické sfarbenie moču – sa objavuje počas kríz a nie u všetkých pacientov. Dôvody na podozrenie na chorobu Marchiafava-Miceli sú:
- nedostatok železa neznámej etiológie;
- trombóza, bolesti hlavy, záchvaty bolesti v dolnej časti chrbta a brucha bez zjavného dôvodu;
- hemolytická anémia neznámeho pôvodu;
- topenie krviniek sprevádzané pancytopéniou;
- hemolytické komplikácie spojené s transfúziou čerstvej darcovskej krvi.
V diagnostickom procese je dôležité zistiť skutočnosť chronického intravaskulárneho rozpadu červených krviniek a identifikovať špecifické sérologické príznaky PNH.
V komplexe štúdií, ak existuje podozrenie na nočnú paroxyzmálnu hemoglobinúriu, sa okrem všeobecných testov moču a krvi vykonajú:
- stanovenie obsahu hemoglobínu a haptoglobínu v krvi;
- imunofenotypizácia prietokovou cytometriou na identifikáciu defektných bunkových populácií;
- sérologické testy, najmä Coombsov test.
Je potrebná diferenciálna diagnostika s hemoglobinúriou a anémiou inej etiológie, treba vylúčiť najmä autoimunitnú hemolytickú anémiu. Bežnými príznakmi sú anémia, žltačka a zvýšený bilirubín v krvi. Zväčšenie pečene a/alebo sleziny nie je pozorované u všetkých pacientov
| Známky | Autoimunitné hemolytické anémia | PNG |
|---|---|---|
| Coombsov test | + | - |
| Zvýšený obsah zadarmo hemoglobínu v krvnej plazme | - | + |
| Hartmannov test (sacharóza) | - | + |
| Lemov test (kyslý) | - | + |
| Hemosiderín v moči | - | + |
| Trombóza | ± | + |
| Hepatomegália | ± | ± |
| Splenomegália | ± | ± |
Výsledky Hartmannovho a Hemovho testu sú špecifické pre PNH a sú najdôležitejšími diagnostickými znakmi.
Liečba
Zmiernenie hemolytickej krízy sa uskutočňuje opakovanými transfúziami červených krviniek, rozmrazených alebo predtým mnohokrát umytých. Predpokladá sa, že na dosiahnutie trvalého výsledku je potrebných aspoň 5 transfúzií, avšak počet transfúzií sa môže líšiť od priemeru a závisí od závažnosti stavu pacienta.
Pozor! Krv sa takýmto pacientom nemôže podať bez predchádzajúcej prípravy. Krízu zhoršuje transfúzia darcovskej krvi.
Na symptomatickú elimináciu hemolýzy možno pacientom predpísať Nerobol, ale po vysadení lieku sú možné relapsy.
Okrem toho sa predpisuje kyselina listová, železo a hepatoprotektory. Pri vývoji trombózy sa používajú priamo pôsobiace antikoagulanciá a heparín.
V extrémne zriedkavých prípadoch je pacient indikovaný na splenektómiu – odstránenie sleziny.
Všetky tieto opatrenia sú podporné; zmierňujú stav pacienta, ale neeliminujú populáciu mutantných buniek.
Prognóza ochorenia sa považuje za nepriaznivú, očakávaná dĺžka života pacienta po zistení ochorenia pri konštantnej udržiavacej terapii je približne 5 rokov. Jedinou účinnou liečbou je transplantácia červenej kostnej drene, ktorá nahrádza populáciu mutantných buniek.
Pre neistotu príčin a rizikových faktorov rozvoja patológie je prevencia ako taká nemožná.
