Caratteristiche di installazione e rimozione dello stent ureterale. Diagnosi strumentale della lesione dell'uretere

ACCESSO CHIRURGICO ALL'URETERE

Tutti gli approcci chirurgici all'uretere possono essere suddivisi in tre gruppi: extraperitoneale, transaddominale e combinato. Scelta accesso in linea all'uretere dipende dalla localizzazione del processo patologico e dall'estensione dell'intervento chirurgico proposto (Fig. 12-333). Per l'intervento chirurgico sull'uretere lombare e iliaco, vengono solitamente utilizzate incisioni Fedorova E Israele e per esporre l'uretere inferiore - incisioni Pirogova, Tsulukidze E Keya.

Accesso Fedorova inizia sotto la XII costola,

va prima più vicino al bordo del muscolo iliocostale (cioè iliocostalis), e quindi a livello della linea ascellare anteriore passa alla parete anteriore dell'addome parallela all'inguine (pupartova) fascio. Quindi, il terzo esterno del muscolo retto dell'addome viene tagliato trasversalmente e viene praticato un taglio lungo di esso longitudinalmente osso pubico. Questa incisione dà ampio accesso agli ureteri lombari, iliaci e pelvici (Fig. 12-333, 1).

Incisione Pirogov partendo dal livello dell'anteriore

spina iliaca superiore e piombo 4 cm sopra piega inguinale parallela ad esso attraverso i muscoli obliqui e trasversali verso l'esterno

Riso. 12-333. Incisioni per esporre gli ureteri. 1 -

incisione Fedorova, 2 - tagliare Israele 3 - tagliare Pirogov, 4 - tagliare Tsulukidze, 5 - taglia Keya.(Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

bordo del piede del muscolo retto. Successivamente, la fascia trasversale dell'addome viene sezionata, il peritoneo viene spinto verso l'alto e verso l'interno e l'uretere viene esposto. Con questo accesso, l'uretere può essere mobilizzato proprio nel punto della sua confluenza con la vescica (Fig. 12-333, 3).

Incisione Tsulukidze inizio su due trasversali

dito sotto il livello dell'ombelico da un punto situato un dito trasversale verso l'esterno dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Dall'alto verso il basso, l'incisione si avvicina gradualmente al muscolo retto e lungo il bordo laterale di quest'ultimo raggiunge il tubercolo pubico del lato corrispondente. La parte superiore dell'incisione è condotta con un rigonfiamento verso l'interno e la parte inferiore è condotta verso l'esterno. Dopo aver tagliato la pelle con tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni, obliqui interni e trasversali viene sezionata e penetrata nel tessuto retroperitoneale. Il bordo esterno dell'incisione con muscoli larghi tirato verso l'esterno con uncini smussati. In modo smussato, il foglio parietale del peritoneo viene sbucciato verso l'interno, dopodiché penetra nella fossa iliaca e quindi nella parte subperitoneale della piccola pelvi (Fig. 12-333, 4).

Incisione Keya Lungo 10-12 cm viene eseguito lungo la linea mediana sopra la sinfisi. Dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e dell'aponeurosi, i muscoli del retto dell'addome vengono allevati con uncini smussati e la fascia trasversale viene sezionata. Il peritoneo viene sbucciato verso l'alto in modo smussato fino alla biforcazione dell'arteria iliaca comune, dove si trova e si mobilizza l'uretere (Fig. 12-333, 5).

Se durante l'operazione si prevede di eseguire una revisione del rene, Derevianko raccomanda di utilizzare un'incisione lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome dall'arco costale al tubercolo pubico (Fig. 12-334).

Per esporre l'uretere pelvico

ka largo uso ottenuto l'accesso Hovnatanyan, simile all'accesso Pfannenstiel(accesso da Hovnatanyan effettuato 1 cm sopra l'utero e l'accesso lungo Pfannenstiel - lungo la traversa naturale piega cutanea 3-4 cm sopra l'utero). Un'incisione arcuata lunga 15-18 cm sopra l'articolazione pubica taglia la pelle e il tessuto sottocutaneo. Secondo l'incisione cutanea, l'aponeurosi viene sezionata e il suo lembo superiore viene staccato verso l'alto dai muscoli retti. Separare ulteriormente stupidamente il retto e i muscoli piramidali. Il peritoneo è esfoliato

Riso. 12-334. Incisioni per esporre gli ureteri pelvici. 1 - con revisione del rene Derevyanko, 2 - accesso Hovnatanyan.(Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut fino alla linea mediana (Fig. 12-335). I vantaggi di questa incisione sono il basso trauma e la capacità di manipolare entrambi gli ureteri. IN Ultimamente per avvicinarsi alle parti superiore ed inferiore dell'uretere si cominciarono ad utilizzare incisioni variabili oblique meno traumatiche senza attraversare i muscoli.

RESEZIONE E SUTURA DELL'URETERE

Tecnica. In precedenza, un catetere ureterale viene inserito nell'uretere corrispondente. Uno degli accessi sopra descritti espone

solo spazio retroperitoneale. Utilizzando il catetere, l'uretere viene facilmente individuato e la sua sezione ristretta viene isolata dai tessuti circostanti. Se l'area ristretta è piccola, viene tagliata lungo la parete frontale in direzione longitudinale e cucita in direzione trasversale (vedi Fig. 12-335).

Nei casi in cui ci sono alterazioni cicatriziali, l'area interessata viene resecata. Viene verificato preliminarmente se è possibile collegare le estremità distale e prossimale dell'uretere senza tensione. Un morsetto morbido viene applicato all'estremità prossimale dell'uretere e l'area ristretta viene asportata all'interno dei tessuti sani. Successivamente, procedere alla sutura dell'uretere. Prima della cucitura nell'estremità prossimale dell'uretere, viene inserito un catetere ureterale endoscopicamente precedentemente introdotto. L'uretere viene posto in posizione, le sue estremità vengono avvicinate l'una all'altra e suturate da un capo all'altro attraverso l'avventizia e la membrana muscolare (Fig. 12-336, a). Nell'area di tale sutura, con un normale lume dell'uretere, in futuro potrebbe svilupparsi un restringimento, quindi, per cucire le estremità dell'uretere end-to-end, l'uretere può essere sezionato non trasversalmente, ma in una direzione obliqua (Fig. 12-336, b).

Puoi suturare con l'introduzione dell'estremità prossimale dell'uretere nel distale. In tali casi, l'estremità del segmento distale dell'uretere lungo la sua parete anteriore viene sezionata di 1 cm in direzione longitudinale. Le pareti anteriore e posteriore del segmento prossimale dell'uretere, arretrando dal bordo di 1-1,2 cm, sono cucite con suture a forma di U. Le loro estremità libere passano attraverso le pareti laterali del segmento distale dell'uretere (Fig. 12-337, a).

Riso. 12-335. Espansione della porzione ristretta dell'uretere, a - dissezione del restringimento in direzione longitudinale, b - sutura dell'area sezionata in direzione trasversale. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante delle operazioni sugli organi sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-336. Espansione della porzione ristretta dell'uretere, a - sutura end-to-end di segmenti dell'uretere, b - per aumentare il lume, l'uretere viene asportato in direzione obliqua. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Le suture vengono strette, introducendo l'estremità centrale dell'uretere in quella periferica. Imporre ulteriori punti di sutura interrotti sull'anastomosi.

Per cucire l'uretere da un'estremità all'altra, l'estremità del segmento inferiore dell'uretere viene legata, la sua parete anteriore viene sezionata in direzione longitudinale. L'estremità del segmento superiore è cucita con suture a forma di U, le cui estremità libere sono cucite attraverso l'incisione attraverso le pareti del segmento distale dell'uretere (Fig. 12-337b). I fili vengono serrati e legati, immergendo il segmento centrale dell'uretere in quello distale. I bordi dell'incisione vengono suturati alla parete del segmento invaginato.

Durante l'anastomosi laterale, le estremità di entrambi i segmenti dell'uretere sono legate, le loro pareti laterali sono tagliate in direzione longitudinale di 1 cm Con suture interrotte, i bordi dell'incisione del segmento prossimale dell'uretere sono suturata ai margini della ferita di quella distale (Fig. 12-337, c).

La scelta del metodo di sutura dei segmenti dell'uretere è associata alla localizzazione del danno, alla sua estensione, alle condizioni del rene e alle condizioni per eseguire l'operazione. L'operazione viene completata portando un tubo di drenaggio nel sito di sutura e suturando la ferita. Numerosi autori raccomandano di deviare l'urina mediante pielonefrostomia finché la ferita dell'uretere non guarisce.

supporti sopra e sotto la pietra. Due suture provvisorie vengono poste ai lati dell'incisione proposta e la parete dell'uretere viene tagliata longitudinalmente tra di esse. Poiché i calcoli ureterali sono quasi sempre accompagnati da periureterite, l'incisione non viene praticata sopra il calcolo, ma sopra o sotto di esso (Fig. 12-338). Dopo aver rimosso la pietra, viene controllata la pervietà dell'uretere. Dopo essersi accertati della sua pervietà, vengono posizionate suture nodali sui bordi dell'incisione. senza intaccare la mucosa. Dopo la sutura, l'uretere viene posizionato. Un tubo di drenaggio viene portato nel sito dell'operazione e la ferita viene suturata. Per evitare piaghe da decubito e perforazione dei vasi iliaci, il tubo di drenaggio viene isolato da essi con una garza graduata.

In caso di scarsa pervietà dell'uretere terminale, viene eseguita un'ureterotomia di intubazione inferiore.

Tecnica. Prima dell'intervento chirurgico, se possibile, viene eseguita la cateterizzazione dell'uretere. Dopo l'ureterolitotomia, l'estremità del catetere viene portata fuori nell'incisione dell'ureterotomia e un tubo di polietilene viene fatto passare anterogrado. L'estremità prossimale del tubo viene fatta passare sull'uretere) "sopra il sito della sua incisione. L'estremità distale viene rimossa attraverso l'apertura esterna dell'uretra e lasciata per 5-6 giorni.

URETEROTOMIA

Tecnica. Secondo uno degli accessi sopra descritti, viene aperto lo spazio retroperitoneale. Trovano l'uretere, lo isolano dalla fibra, portano garza o gomma

Riso. 12-337. sutura dell'uretere, a - cucitura dell'uretere con l'introduzione del segmento prossimale in quello distale secondo il tipo di tubo di scarico, b - anastomosi dell'uretere da un'estremità all'altra; c - anastomosi laterale dell'uretere. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-338. Ureterotomia. L'uretere è stato preso su supporti e aperto longitudinalmente. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Metodo URETOROSTOMIA Matizena

Tecnica. taglio Fedorova si apre lo spazio retroperitoneale e si isola la parte superiore dell'uretere. Successivamente, la parete dell'uretere viene sezionata e i bordi della sua ferita vengono suturati ai muscoli lombari e alla pelle (Fig. 12-339). Attraverso la ferita dell'uretere, un catetere viene inserito nel bacino e la ferita viene suturata. Quando si applica una fistola temporanea dell'uretere, i bordi della sua ferita non vengono suturati alla pelle.

OPERAZIONE DI TRANSFER URETERALE

I trapianti di uretere (ureterocistoneostomia) possono essere eseguiti nella pelle, nella vescica e nell'intestino. toccante vari metodi ureterocystoneostomy, deve essere indicato che durante la sutura dell'uretere con la mucosa Vescia spesso si formano stenosi. Per evitare questa complicazione, è necessario che l'estremità distale dell'uretere si trovi nella cavità della vescica di 1,5-2 cm, oppure venga tagliata obliquamente o divisa come una bocca di pesce.

L'essenza dell'operazione Matizenaè tagliare forma rettangolare un lembo dalla parete della vescica, che viene ripiegato nella cavità della vescica e vi viene inserito l'uretere. L'estremità centrale dell'uretere lungo la sua parete anteriore è incisa e fissata con rare suture al lembo formato. Il difetto nella vescica viene suturato, creando la bocca dell'uretere a forma di capezzolo (Fig. 12-340). L'urina viene drenata attraverso la fistola sovrapubica.

Modo Hilla

collina modificato la tecnica Matizena.

Dopo aver attraversato l'uretere, un catetere ureterale viene inserito nella sua estremità centrale (Fig. 12-341. a), l'avventizia e la membrana muscolare vengono asportate per 1-2 cm (Fig. 12-341b). La restante membrana mucosa è estroflessa, formando un capezzolo (Fig. 12-341, c). Il capezzolo attraverso il foro praticato nella vescica viene fatto passare nella vescica e cucito alla superficie interna della sua parete (Fig. 12-341, d). Per deviare l'urina nella vescica, viene inserito un catetere permanente o viene applicata una cistostomia.

Modo Boari

Tecnica. Dopo la mobilizzazione della metà corrispondente della vescica e dell'uretere pelvico, quest'ultimo viene sezionato all'interno dei tessuti sani. La sua estremità distale è legata. Un sottile tubo di drenaggio è inserito nell'estremità centrale, che

Riso. 12-340. Ureterocistoneostomia di Matizen. 1 -

la linea di taglio del lembo dalla vescica, 2 - l'estremità del segmento centrale dell'uretere è posta nel lembo della vescica e fissata, 3 - capezzolo formato nella cavità della vescica. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante delle operazioni sugli organi del sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-341. Ureterocystoneostmia secondo Collina(spiegazione nel testo).

fissato all'uretere con suture interrotte proprio sul bordo (Fig. 12-342, a). Quindi lungo la superficie anterolaterale della corrispondente metà della vescica 2,5-3 cm in direzione trasversale, viene ritagliato un lembo, la cui gamba giace sulla parete posterolaterale della vescica. Il lembo viene rivolto verso l'alto, la sua lunghezza viene regolata e l'uretere viene posizionato e fissato sul suo bordo. Quindi il lembo viene ripiegato in un tubo e suturato con suture catgut interrotte (Fig. 12-342, b). Il difetto vescicale viene suturato con suture catgut interrotte in direzione longitudinale attraverso tutti gli strati della parete vescicale. Il tubo di drenaggio viene lasciato nell'uretere per 10-12 giorni. La sua estremità distale nelle donne viene rimossa attraverso l'uretra, negli uomini - attraverso un'ulteriore incisione sulla parete anteriore della vescica.

Con la plastica Boari può essere sostituito con un lembo della vescica fino a 6-7 vedi uretere terminale. Gli svantaggi di questa operazione sono che quando l'uretere viene suturato nel lembo cistico, i tessuti dissimili entrano in contatto tra loro: la mucosa della vescica e l'avventizia dell'uretere. Sulla base di questo, un certo numero di autori (Frumkin, Kan e altri) consigliano di rimuovere la mucosa dell'estremità libera del lembo per 1-1,5 cm L'uretere viene posto su un letto demucosato e il suo bordo viene suturato alla mucosa della vescica in modo che la mucosa dell'uretere coincida con la mucosa della vescica.

Operazione Demel

Tecnica. La sezione pelvica dell'uretere corrispondente è esposta e sezionata all'interno di tessuti sani. Successivamente, secondo uno dei metodi descritti di seguito, viene eseguita l'estraperitonizzazione della vescica e la sua dissezione in direzione trasversale (Fig. 12-343a). L'estremità del segmento centrale dell'uretere viene divisa e impiantata parte superiore vescia. L'incisione della vescica viene suturata in direzione longitudinale (Fig. 12-343, b). L'urina viene drenata dalla vescica attraverso un'ulteriore apertura sulla parete anteriore della vescica. Il difetto della parete anteriore viene chiuso nel solito modo.

La chirurgia è stata a lungo metodologia efficace per ripristinare l'integrità e la funzionalità organi interni. L'ureteroplastica è una di quelle operazioni in cui è possibile restituire il corretto funzionamento del sistema urinario. Quali modalità di intervento sono disponibili, come prepararsi e come sottoporsi a un percorso riabilitativo?

Indicazioni e controindicazioni

Ad oggi, la chirurgia plastica ha diverse indicazioni importanti:

• la plastica viene eseguita in caso di ostruzione (ostacoli) per il deflusso di urina dal rene;
• danno agli ureteri durante interventi chirurgici;
• danni dopo malattie oncologiche sistema genito-urinario e loro trattamento.

Il danno è più comunemente osservato nelle donne durante i disturbi attività lavorativa, rimozione dei fibromi uterini. I medici considerano anche l'idronefrosi e l'idroureteronefrosi un indicatore assoluto per la chirurgia plastica. Con l'idronefrosi, la pressione all'interno del rene aumenta. Viene eseguita la chirurgia plastica del segmento ureteropelvico. Se viene operato il segmento ureteropelvico, l'intervento prevede l'esame dell'intera area e la frantumazione dei calcoli.

L'idroureteronefrosi è un'indicazione per la chirurgia plastica.

L'idroureteronefrosi è caratterizzata da un'ostruzione al deflusso dell'urina nel sistema pelvico-licea e nell'uretere stesso. La patologia (stenosi) si verifica quando l'uretere è bloccato. Le fistole sono un'altra indicazione per la chirurgia plastica. Si verificano quando gli ureteri vengono feriti durante gli interventi addominali.

Le controindicazioni per qualsiasi intervento sono le seguenti patologie e malattie:

• disturbo della coagulazione del sangue;
• infezioni non trattate;
• gravidanza;
• diabete;
• malattie del sistema cardiovascolare.

Oltre alle controindicazioni elencate, la procedura può essere respinta per altri indicatori. Pertanto, è importante sottoporsi a un esame e prepararsi adeguatamente. Durante questo periodo, il medico tiene conto di tutti i fattori, tiene conto dei risultati della ricerca e prende una decisione. Se la decisione è positiva, inizia il periodo di preparazione.

Intervento chirurgico

La procedura consiste nella sostituzione di parte del tubo escretore con un autoinnesto. Viene eseguito solo in caso di grave, quando altri metodi di trattamento non hanno portato i risultati attesi. La scelta del metodo di intervento viene selezionata in base ai singoli indicatori del paziente, che vengono identificati durante la preparazione.

Preparazione per la chirurgia plastica

La decifrazione dell'analisi per la coagulazione del sangue è necessaria per diagnosticare la malattia ed eseguire l'ureteroplastica.

L'operazione sugli ureteri richiede l'esecuzione da parte del medico esame approfondito lo stato di salute del paziente. Vengono rilevate anche le infezioni del sistema genito-urinario. Quando vengono rilevati, il medico prescrive il trattamento appropriato. Inoltre, il paziente deve sottoporsi a un esame del sangue per la coagulazione e altri indicatori. Un traguardo importante l'esame è quello di identificare le reazioni allergiche a determinati farmaci che possono essere utilizzati durante l'intervento e durante il periodo di riabilitazione. Un'altra fase è uno studio batteriologico. Se i test e gli esami hanno esito positivo, le infezioni sono curate, il medico fissa la data per l'intervento chirurgico.

Funzionamento e modalità della sua attuazione

L'intervento viene eseguito in anestesia generale, quindi l'anestesista esamina il paziente e seleziona la dose di anestesia, controlla la risposta del paziente a determinati farmaci. I medici installano anche un catetere che aiuterà a rimuovere l'urina durante l'intervento e per diversi giorni dopo. E solo dopo il dottore inizia a lavorare con l'uretere.

Oggi l'intervento viene svolto in diversi modi:

• l'uretere è sostituito dai tessuti intestinali;
• i tessuti per la sostituzione vengono prelevati dalla vescica;

È anche possibile una tecnica di cucitura tratto urinario dopo la rimozione della parte interessata. Questo metodo è possibile solo rimuovendo una piccola parte del tratto urinario danneggiato. Se il danno è nella parte inferiore, il medico collega il tessuto sano dell'uretere alla vescica.

Plastica intestinale (sostituzione parziale e completa) dell'uretere

L'intervento chirurgico è indicato se è necessario sostituire completamente l'area danneggiata.

La plastica intestinale è una prima linea di lavoro sulla formazione di una parte del tratto urinario da un segmento isolato dell'intestino, in particolare, viene utilizzata intestino tenue. Nel corso del lavoro, il chirurgo, usando un catetere, forma l'uretere dal segmento dell'intestino. misura giusta e lo cuce con sistema pelvico-calicea reni e vescia. Questa tecnica utilizzato quando è necessario sostituire completamente l'area danneggiata.

Con la plastica parziale, lo stesso segmento dell'intestino isolato viene utilizzato e suturato alle restanti parti sane dell'uretere. In questo caso, viene estratto il catetere utilizzato durante la procedura. Servirà come uretere temporaneo finché tutti i tessuti non saranno completamente guariti. La plastica parziale consente di eliminare tumori o aderenze in piccole aree. Inoltre, questo intervento viene utilizzato per eliminare ampie aree di danno all'uretere. L'intervento di Boari consiste nella ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale.

Questa tecnica di intervento viene utilizzata per ripristinare l'integrità degli ureteri. L'essenza dell'intervento è che il tubo ureterale è formato dal tessuto del gambo della vescica. Un tubo di plastica viene inserito nell'uretere e fissato. Successivamente, un pezzo di tessuto con una larghezza di 2-2,5 mm viene asportato dalla parete della vescica. La lunghezza di questo segmento dovrebbe essere maggiore della lunghezza dell'area interessata dell'uretere. Ciò è necessario per evitare la successiva compressione dell'uretere.

L'operazione Boari suggerisce la possibilità di plastica di entrambi gli ureteri in caso di lesioni bilaterali. Per fare ciò, ritaglia immediatamente 2 segmenti o 1 largo. Di questi, il medico forma tubi e cuce invece delle aree interessate. L'area della vescica, dove sono stati prelevati i tessuti, viene suturata strettamente dal chirurgo. Il catetere o il tubo viene fatto passare attraverso l'uretra verso l'esterno. Durante l'intervento, il chirurgo inserisce inoltre uno scarico nella vescica.

Tirare la vescica verso il muscolo psoas è preferibile alla ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale. Solo in casi rari il difetto dell'uretere è così grande che tirare su la vescica non è sufficiente per formare una ureteroneocystoanastomosis. Interventi alternativi in ​​​​questi casi sono l'imposizione di una ureteroureteroanastomosi, abbattendo il rene e l'autotrapianto renale. Controindicazione relativa alla ricostruzione dell'uretere con un lembo della vescica - il suo piccolo volume, specialmente con disfunzione neurogena.

Quando entrambi gli ureteri sono interessati, la transureteroureterostomia è combinata con il sollevamento della vescica e il suo fissaggio al muscolo psoas o con la ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale. La mancanza di lunghezza dell'uretere può essere colmata appendice. Sostituzione dell'uretere ileo utilizzato raramente.

Fig. 1. Un catetere uretrale viene posizionato e collegato a un contenitore contenente liquido e avvolto in un pannolino sterile

A. La posizione del paziente - sul retro. Un catetere uretrale viene posizionato e collegato a un contenitore contenente fluido e avvolto in un pannolino sterile.

L'incisione viene eseguita tenendo conto della localizzazione delle cicatrici dopo precedenti operazioni sulle vie urinarie. Più spesso ricorrono a un'incisione mediana o trasversale nell'addome inferiore.

B. Spostare il peritoneo insieme a funicolo spermatico o legamento rotondo dell'utero medialmente, esponendo l'uretere immutato sopra il difetto, di solito a livello della biforcazione del comune arteria iliaca o più alto. L'uretere viene prelevato su un supporto di gomma e isolato in direzione della vescica per la lunghezza richiesta.

Con una seconda operazione, quando l'uretere è circondato da tessuto cicatriziale e c'è un alto rischio di danno vena iliaca quando si retrae il peritoneo, è preferibile avvicinarsi all'uretere per accesso transperitoneale attraverso l'incisione mediana inferiore. cieco o colon sigmoideoè retratto medialmente, il peritoneo posteriore è aperto lungo il canale laterale e l'uretere è esposto sopra i vasi iliaci in direzione distale rispetto alla vescica.

Quando si taglia un lembo della vescica, è consigliabile ricorrere all'idropreparazione per facilitare il distacco del peritoneo dalle pareti posterolaterali della vescica. Assegna e attraversa i resti dell'uraco.

Fig.2. Se necessario, asportare la parte interessata dell'uretere

Se necessario, la parte interessata dell'uretere viene asportata e un portasuture viene applicato all'estremità prossimale, invariata. L'estremità distale è legata.

La vescica è completamente mobilizzata, dalla parte opposta al lembo da asportare, vengono legati i fasci neurovascolari superiore e, se necessario, quello inferiore. La vescica non aperta a forma di tubo viene spostata verso l'alto per valutare la possibilità di sollevarla e suturarla al muscolo psoas. Se non è possibile tirare la vescica fino all'uretere invariato, viene ritagliato un lembo dalla parete della vescica. La vescica viene riempita di liquido e, utilizzando un metro a nastro, determinare la lunghezza del lembo necessaria per compensare il difetto dell'uretere - la distanza da parete posteriore vescica all'estremità prossimale dell'uretere sezionato.

La punta del lembo deve essere larga 2 cm, o 3 volte il diametro dell'uretere, per evitare la compressione dell'uretere nel tubo formato dal lembo. La larghezza del lembo alla base è di almeno cm 4. Il rapporto tra la larghezza e la lunghezza del lembo deve essere di 2:3. Il lembo è posto trasversalmente; se è necessario compensare una lunghezza significativa dell'uretere, viene praticata un'incisione obliqua oa forma di S della parete della vescica. I contorni del lembo proposto sono contrassegnati da un pennarello speciale.

Imponete 2 fermacuci ad una distanza di 4 cm l'uno dall'altro alla base prevista del lembo. Più lungo è il lembo, più ampia dovrebbe essere la sua base. Il lembo non dovrebbe includere tessuto cicatriziale le pareti della vescica. Nella parte superiore prevista del lembo, misurata con un metro a nastro, vengono applicate altre 2 suture. Quindi i contorni del lembo vengono marcati con un elettrocauterizzazione, che consente di coagulare i vasi superficiali della parete vescicale. Il fluido dalla vescica viene evacuato.

La parete vescicale viene sezionata con un bisturi elettrico lungo il contorno distale del lembo medialmente dai portasuture. 2 ulteriori portasuture vengono applicati agli angoli del lembo e la parete della vescica viene tagliata alla base del lembo. I piccoli vasi sanguinanti vengono coagulati, quelli grandi sono legati con un sottile filo di catgut. Le aree con discutibile afflusso di sangue vengono tagliate. Un sottile tubo in PVC viene inserito nell'uretere controlaterale. La parete della vescica viene suturata distalmente alla base del lembo con sutura sintetica assorbibile 3-0, tirando la vescica verso il tendine dello psoas.

Fig.3. Per formare un tunnel sottomucoso di lunghezza sufficiente è necessario che il lembo vescicale e l'uretere si sovrappongano di almeno 3 cm.

Per la formazione di un tunnel sottomucoso di lunghezza sufficiente, è necessario che il lembo vescicale e l'uretere si incontrino di almeno 3 cm. vasi sanguigni da pelvi renale. Se la lunghezza dell'uretere è insufficiente, il tunnel non si forma e l'estremità dell'uretere viene suturata al bordo del lembo vescicale. Se la lunghezza dell'uretere non è sufficiente, il rene viene mobilizzato all'interno della fascia di Gerota e spostato di 4-5 cm verso il basso. In tutti i casi, la tensione sull'uretere dovrebbe essere evitata.

Le forbici Laheya formano un tunnel sottomucoso per 3 cm, poi l'estremità delle forbici perfora la mucosa. Infiltrazione sottomucosa salino facilita la formazione del tunnel. Alla fine delle forbici metti l'estremità larga di un sottile tubo di cloruro di vinile 8F e fallo passare attraverso il tunnel verso l'alto.

Fig.4. Le estremità della sutura posta sull'uretere sono legate al tubo e l'uretere viene fatto passare lungo il tunnel.

Le estremità del portasutura applicato all'uretere vengono legate al tubo e l'uretere viene fatto passare lungo il tunnel. L'estremità dell'uretere viene tagliata obliquamente e sezionata lungo.

Fig.5. L'estremità del lembo è fissata al muscolo psoas minore e al suo tendine con un filo sintetico assorbibile.

A. L'estremità del lembo viene fissata allo psoas minore e al suo tendine con una sutura sintetica assorbibile 3-0 in modo da non catturare i nervi ilioinguinali e genitofemorali nella sutura.
B. L'estremità dell'uretere è fissata alla parete della vescica con una sutura sintetica assorbibile 4-0, catturando la sottomucosa e strato muscolare le pareti della vescica. Un'anastomosi si forma applicando ulteriori 3-4 punti di sutura interrotti alla mucosa.

Fig.6. Un sottile tubo in PVC viene inserito attraverso l'uretere nella pelvi renale.

Un sottile tubo di cloruro di vinile viene inserito attraverso l'uretere nella pelvi renale, che viene fissata con un filo di catgut 3-0 alla mucosa del lembo distale all'anastomosi. L'estremità libera del tubo viene fatta uscire attraverso la controapertura nella parete della vescica e anteriore parete addominale, fissato alla pelle con un filo di seta 2-0. Un catetere sovrapubico Maleko o Foley viene fatto passare attraverso un'ulteriore controapertura nella parete addominale e nella parete della vescica, che viene suturata alla pelle.

Il lembo viene suturato a forma di tubo con sutura continua con filo di catgut 4-0, senza catturare la mucosa, allo stesso modo viene suturato il difetto della parete vescicale. L'avventizia e lo strato muscolare della parete vescicale vengono suturati con una seconda fila di suture interrotte con sutura sintetica assorbibile 4-0. Diverse suture aggiuntive collegano l'estremità del lembo vescicale con l'avventizia dell'uretere. È necessario assicurarsi che la vescica alla base del tubo sia saldamente attaccata al tendine dello psoas. Un tubo di drenaggio viene inserito nello spazio retroperitoneale attraverso un'ulteriore controapertura. Se è stato utilizzato un approccio laparotomico, il peritoneo viene suturato, ma i tubi di drenaggio vengono rimossi extraperitonealmente. Lo stent ureterale viene rimosso l'8 ° giorno dopo l'operazione e dopo altri 2 giorni, in assenza di scarico dalla ferita, viene rimosso il catetere sovrapubico.

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

Il danno all'uretere opposto può essere sospettato quando il dolore e temperatura subfebbrile. Per chiarire la diagnosi, eseguire urografia escretoria ed ecografia.

L'infezione può svilupparsi dopo la rimozione dello stent ureterale tratto urinario Con alta temperatura. In tali casi, vengono prescritti antibiotici. Con un'infezione persistente, che indica l'ostruzione dell'anastomosi, vengono eseguite la nefrostomia con ultrasuoni e puntura percutanea. La perdita di urina di solito proviene da una ferita della vescica che perde piuttosto che dall'anastomosi. In questo caso, il catetere sovrapubico non viene rimosso finché la perdita non si arresta. Se continua ancora, vengono eseguite la cistografia e l'urografia escretoria per determinare il sito della perdita e la causa. Se le suture dell'anastomosi falliscono, l'uretere viene intubato sotto il controllo di un cistoscopio; lo stent ureterale viene lasciato per 5-10 giorni. In alcuni casi, può essere necessaria una nefrectomia. A causa del processo cicatriziale, è possibile una stenosi tardiva, in cui è indicata la revisione chirurgica e, in caso di diagnosi tardiva, la nefrectomia.

Accesso operativo ai reni. Gli accessi operativi agli organi dello spazio retroperitoneale (reni, ureteri) sono divisi in transperitoneali ed extraperitoneali.

Gli accessi transperitoneali includono laparotomia mediana e pararettale.

Tutti gli accessi extraperitoneali sono divisi in verticali (incisione di Simon), orizzontali (incisione di Pean) e obliqui (incisione di Fedorov, Bergmann-Israel, ecc.). Le incisioni verticali e orizzontali sono usate raramente, in quanto non forniscono un ampio accesso (Fig. 25).

Per le ferite da arma da fuoco e le lesioni chiuse del rene, possono essere utilizzate l'incisione dorso-lombare di Nagamatsu, l'incisione toraco-addominale e l'incisione di Frumkin.

Riso. 25. Accesso operativo al rene e all'uretere.

1 – Sezione Simone; 2 – Sezione pisello; 3 – Tratta Bergmann-Israele; 4 – Sezione Fedorov.

Taglio Simone viene eseguita lungo il bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale, dalla XII costola all'ala dell'ileo L'incisione di Pean viene eseguita in direzione trasversale davanti al bordo esterno del muscolo retto dell'addome fino al bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale.

Sezione Bergmann-Israele inizia leggermente più in alto e l'angolo mediale formato dal bordo esterno del muscolo erettore della colonna vertebrale e dalla XII costola, e conduce lungo la bisettrice di questo angolo obliquamente in basso e in avanti, passando 3-4 cm sopra la spina iliaca anteriore superiore, raggiungendo la metà o anche terzo mediale del legamento inguinale. L'accesso consente di avvicinarsi all'uretere per tutta la sua lunghezza e all'arteria iliaca comune.

Sezione secondo Fedorov combina le possibilità di accesso intraperitoneale ed extraperitoneale. Inizia dal bordo esterno del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale, a livello della 12a costola, e conduce in direzione obliqua alla parete anteriore dell'addome fino al bordo esterno del muscolo retto, terminando a livello del ombelico o sopra di esso. L'accesso è indicato per tumori renali, lesioni renali estese e lesioni combinate degli organi addominali.

Accesso Nagamatsu è un'incisione trasversale che passa quasi ad angolo retto paravertebrale al livello della costa X. Con questo accesso, viene eseguita una resezione parziale (fino a 3 cm) delle costole X, XI, XII più vicino al punto del loro attacco (Fig. 26). Ciò apre grandi opportunità per avvicinarsi al polo superiore superiore del rene, ma il rischio di danni alla pleura è elevato.

Riso. 26. Accesso al rene secondo Nagamatsu.

Dopo un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e nella fascia, vengono incrociati tre strati di muscoli. Il primo strato è costituito da due muscoli: in alto - il latissimus dorsi, in basso - il muscolo obliquo esterno dell'addome. Il secondo strato è il muscolo dentato posteriore inferiore e il muscolo obliquo interno dell'addome. Il terzo strato è un muscolo: il muscolo addominale trasversale. Dopo la dissezione dei muscoli e della fascia (fascia toracolombare, muscolo quadrato della parte bassa della schiena), il peritoneo parietale, insieme al tessuto adiposo retroperitoneale, viene staccato senza mezzi termini medialmente e anteriormente. Successivamente, diventa visibile una fascia retroperitoneale lucida. Attraverso di esso, il rene viene palpato, circondato da tessuto adiposo e una capsula. La fascia retroperitoneale viene sezionata. Assegna un rene al cancello e dislocalo nella ferita.

Accesso operativo all'uretere. Tutti gli approcci chirurgici all'uretere possono essere suddivisi in tre gruppi: extraperitoneale, transaddominale e combinato. La scelta dell'accesso operativo all'uretere dipende dalla localizzazione del processo patologico e dall'entità dell'intervento chirurgico proposto. Per l'intervento chirurgico sull'uretere lombare e iliaco vengono solitamente utilizzate le incisioni di Fedorov e Israel e per l'esposizione dell'uretere inferiore vengono utilizzate le incisioni di Pirogov, Tsulukidze e Keya (Fig. 27).

Riso. 27. Incisioni per esporre gli ureteri.

1 – Sezione Fedorov; 2 – Sezione Israele; 3 – Sezione Pirogov; 4 – Sezione Tsulukidze; 5 – Sezione Keya.

L'accesso di Fedorov inizia sotto la XII costola, prima si avvicina al bordo del muscolo iliocostale e poi, a livello della linea ascellare anteriore, passa alla parete anteriore dell'addome parallela al legamento inguinale (pupart). Quindi, il terzo esterno del muscolo retto dell'addome viene tagliato trasversalmente e viene praticato un taglio lungo di esso longitudinalmente fino all'osso pubico. Questa incisione offre un ampio accesso agli ureteri lombari, iliaci e pelvici.

L'incisione di Pirogov inizia dal livello della spina iliaca anteriore superiore e conduce 4 cm sopra la piega inguinale parallela ad essa attraverso i muscoli obliqui e trasversali fino al bordo esterno del muscolo retto. Successivamente, la fascia trasversale dell'addome viene sezionata, il peritoneo viene spinto verso l'alto e verso l'interno e l'uretere viene esposto. Con questo accesso, l'uretere può essere mobilizzato fino al punto della sua confluenza con la vescica.

L'incisione di Tsulukidze inizia due dita trasversali sotto il livello dell'ombelico da un punto situato un dito trasverso verso l'esterno dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Dall'alto verso il basso, l'incisione si avvicina gradualmente al muscolo retto e lungo il bordo laterale di quest'ultimo raggiunge il tubercolo pubico del lato corrispondente. La parte superiore dell'incisione è condotta con un rigonfiamento verso l'interno e la parte inferiore è condotta verso l'esterno. Dopo aver tagliato la pelle con tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi dei muscoli addominali obliqui esterni, obliqui interni e trasversali viene sezionata e penetrata nel tessuto retroperitoneale. Il bordo esterno dell'incisione, insieme ai muscoli larghi, viene tirato verso l'esterno con uncini smussati. In modo smussato, il foglio parietale del peritoneo viene sbucciato verso l'interno, dopodiché penetra nella fossa iliaca e quindi nella parte subperitoneale della piccola pelvi.

Viene praticata un'incisione di Keya lunga 10-12 cm lungo la linea mediana sopra la sinfisi. Dopo la dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e dell'aponeurosi, i muscoli del retto dell'addome vengono allevati con uncini smussati e la fascia trasversale viene sezionata. Il peritoneo viene sbucciato verso l'alto in modo smussato fino alla biforcazione dell'arteria iliaca comune, dove si trova e si mobilizza l'uretere.

Se durante l'operazione si suppone di rivedere il rene, Derevyanko consiglia di utilizzare un'incisione lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome dall'arco costale al tubercolo pubico.

Per esporre l'uretere pelvico, l'accesso di Ovnatanyan, simile all'accesso di Pfannenstiel, è ampiamente utilizzato (l'accesso di Ovnatanyan viene eseguito 1 cm sopra l'utero e l'accesso di Pfannenstiel viene eseguito lungo la piega cutanea trasversale naturale 3-4 cm sopra l'utero). Un'incisione arcuata lunga 15-18 cm sopra l'articolazione pubica viene tagliata nella pelle e tessuto sottocutaneo. Secondo l'incisione cutanea, l'aponeurosi viene sezionata e il suo lembo superiore viene staccato verso l'alto dai muscoli retti. Separare ulteriormente stupidamente il retto e i muscoli piramidali. Il peritoneo viene sbucciato verso l'alto e verso la linea mediana. I vantaggi di questa incisione sono il basso trauma e la capacità di manipolare entrambi gli ureteri. Recentemente, sono state utilizzate incisioni variabili oblique meno traumatiche senza transezione muscolare per avvicinarsi alle parti superiore e inferiore dell'uretere (Fig. 28).

Riso. 28. Incisioni per esporre l'uretere pelvico.

1 - con una revisione renale secondo Derevyanko; 2 - Accesso di Hovtanyan.

Nefrectomia. Indicazioni: schiacciamento renale, tumori, pionefrosi grave.

Posizione del paziente: sul lato sano con un rullo posto sotto la parte bassa della schiena, il braccio è posizionato dietro la testa, la gamba sul lato sano è piegata, sul lato malato è fissata in posizione raddrizzata.

Anestesia: anestesia.

Dovrebbe essere scelto un approccio che fornisca il miglior approccio al rene o all'uretere, in cui muscoli, vasi e nervi sono meno danneggiati. A questo proposito, gli approcci migliori sono i tagli obliqui di Pirogov-Bergmann-Israele. Se è necessario esporre l'uretere, l'incisione continua fino al terzo medio o addirittura mediale del legamento inguinale (L.Israel) o fornisce l'accesso alla parte inferiore dell'uretere (N.I. Pirogov). In questo caso, l'incisione viene continuata 4 cm sopra il legamento inguinale e parallelamente ad esso, attraverso i muscoli addominali sia obliqui che trasversali fino al muscolo retto.

Accoglienza operativa. Assegnare separatamente gli elementi della porta del rene (uretere, arteria e vena).

L'uretere è isolato il più in basso possibile dalla pelvi renale. Sotto ciascuno dei vasi renali, due legature vengono posizionate su un ago di Deschamps o utilizzando un morsetto curvo di tipo Fedorov. Lega prima l'arteria, poi la vena. Le legature situate più vicino alla colonna vertebrale vengono legate per prime. Quindi, a una distanza di 1 cm dalle prime legature, le seconde legature vengono legate (garantendo affidabilità) su entrambi i vasi. Ad una distanza di 1 cm dalle seconde legature viene applicato un morsetto Fedorov. Le navi si incrociano tra la pinza di Fedorov e le porte renali. Aprendo il morsetto di Fedorov, controlla se c'è sanguinamento. In assenza di sanguinamento, il morsetto viene rimosso e inizia il trattamento dell'uretere. Un morsetto viene applicato 2-3 cm distalmente all'orifizio dell'uretere. Sotto il morsetto, l'uretere è legato. Sotto il morsetto tra esso e la legatura, il rene viene tagliato e rimosso. Il moncone dell'uretere viene trattato con una soluzione alcolica di iodio, la legatura viene tagliata e viene immersa nei tessuti molli.

Viene eseguita un'emostasi attenta nell'area del letto renale, viene introdotto il drenaggio tubulare e un tampone. La ferita viene suturata a strati ai drenaggi.

Nefrotomia. Indicazioni: corpi estranei, pietre.

Posizione del paziente: come nella nefrectomia.

Accesso renale. Viene utilizzata un'incisione di tipo Bergmann.

Accoglienza operativa. Dopo che il rene è esposto 1 cm posteriormente dal centro del suo bordo convesso, viene praticata una piccola incisione (zona malovascolare) lungo il suo asse lungo, concentrandosi sulla posizione corpo estraneo. Una stretta pinza viene inserita attraverso l'incisione e il corpo estraneo viene rimosso (Fig. 29). Al termine della manipolazione vengono applicate suture di chiusura emostatiche da suture riassorbibili. La capsula fasciale viene suturata. Produrre emostasi. La ferita della lombotomia viene suturata a strati.

Riso. 29. Nefrotomia con asportazione di un calcolo dal calice renale.

Operazioni per lesioni renali. Indicazioni: lesioni e rotture dei reni.

Accesso operativo. In caso di danno renale isolato, l'approccio ottimale è un'incisione lombare obliqua secondo Bergmann-Israel, in caso di danno combinato agli organi addominali, una laparotomia mediana.

Accoglienza operativa. Con rotture superficiali del rene vengono applicate suture interrotte, i fili vengono fatti passare attraverso il parenchima in modo che non si taglino. Quando un rene si rompe vicino al bacino, le suture vengono applicate attraverso il punto più profondo della ferita e una parte significativa del parenchima, catturando l'area sul lato opposto della rottura dell'organo.

Se il bacino e la coppa sono danneggiati, viene applicata una nefrostomia utilizzando un catetere di Foley. Per fare ciò, viene praticata un'incisione separata attraverso le coppe media e inferiore al di fuori dell'area delle suture del parenchima e una pinza curva o un dissettore viene inserita nel bacino. Il parenchima viene perforato, avendo trovato il "naso" dello strumento sotto la capsula fibrosa del rene, la capsula viene sezionata sopra di essa. Il catetere viene tirato, la sua punta è posta al centro della pelvi renale. Il catetere è fissato alla capsula renale con due punti di sutura a borsa di ferro. L'incisione del bacino è suturata ermeticamente.

Se il polo del rene viene schiacciato senza danni alla sua porta, il polo del rene viene resecato. In questo caso, al peduncolo renale viene applicato un laccio emostatico di gomma o un morsetto vascolare morbido. Al di sopra della linea di resezione, la capsula renale viene sezionata e spostata verso il basso (Fig. 30). Il parenchima renale è resecato a forma di cuneo. Rilassando temporaneamente il laccio emostatico, vengono trovati e legati vasi abbondantemente sanguinanti. Sigillare il sistema cavitario del rene posizionando punti di sutura interrotti sul suo parenchima vicino alla coppa aperta in modo che i fili non penetrino nel lume sistema di cavità. La ferita del parenchima del rene viene suturata con suture interrotte a forma di U strettamente l'una all'altra. La capsula fibrosa spostata viene spostata sul polo neoformato del rene e i suoi bordi vengono suturati con suture interrotte (Fig. 30c).

Riso. 30. Resezione renale.

Quando la rottura del rene si diffonde al suo ilo o quando distruzione totale i reni producono nefrectomia. L'ilo del rene è esposto. Un morsetto di tipo Fedorov viene applicato ai vasi renali il più vicino possibile al parenchima renale. L'arteria renale e la vena renale vengono sezionate 0,5 cm distalmente al morsetto. Un morsetto aggiuntivo viene applicato distalmente all'arteria renale e un morsetto alla vena renale. Legato separatamente arteria renale e vena, rimuovere i morsetti distali. L'intero peduncolo renale viene rifasciato, il morsetto di Fedorov viene rimosso. Tirando il rene, assegna l'uretere dappertutto. L'uretere viene legato e tagliato nel punto di ingresso nella vescica. Il rene viene rimosso.

Completamento dell'operazione. L'incisione della lombotomia è ben chiusa.

Durante le operazioni di conservazione dell'organo, lo spazio perirenale viene drenato, il catetere nefrostomico viene rimosso attraverso un'incisione separata.

Errori e pericoli:

1) massiccia perdita di sangue durante la resezione del polo del rene (per prevenirlo, viene prima applicato un laccio emostatico al peduncolo renale);

2) rottura dell'uretra (la cateterizzazione in questo caso è pericolosa per l'aggravamento del danno e dell'infezione del tessuto parauretrale; la vescica viene svuotata mediante puntura sovrapubica o viene applicata un'epicistostomia).

Operazioni per paranefrite. Il flemmone retroperitoneale nell'area renale è chiamato paranefrite. Il pus può accumularsi direttamente nel tessuto adiposo attorno al rene. Può essere localizzato sia davanti che dietro il rene. Un ostacolo relativo alla sua diffusione possono essere le foglie corrispondenti della fascia perirenale. Gli ascessi nel tessuto subperitoneale possono essere localizzati lungo il lombare e muscolo iliaco e nel colon.

Per un drenaggio affidabile della cavità dell'ascesso, viene eseguito un intervento chirurgico. Per la diagnosi e il drenaggio temporaneo, può essere intrapresa la chirurgia endovideo. Nella cavità dell'ascesso viene inserita una porta, attraverso la quale, a sua volta, viene inserito un tubo per il drenaggio temporaneo o permanente, secondo opportune indicazioni, per eliminare l'infiammazione acuta.

Intervento operativo. Posizione del paziente: su un fianco sano con un grande rullo nella regione lombare.

Anestesia: anestesia.

Accesso: incisione Bergmann-Israel, che parte dall'estremità della XII costa, arretrando di 4-5 cm dalla linea dei processi spinosi.

Quando gli ascessi si trovano lungo l'uretere o lungo il muscolo lomboiliaco, l'incisione viene continuata verso il basso, come con l'accesso lungo N.I. Pirogov. Nel processo di dissezione e separazione dei muscoli, si avvicinano al centro dell'infiammazione. L'ascesso viene aperto (più sicuro - con l'estremità smussata dello strumento), il pus viene rilasciato. L'incisione viene allargata verso il basso, la cavità viene pulita ed esaminata in modo da non lasciare sacche o striature non svuotate. ( Attenzione! I ponti nella cavità non sono strappati, poiché possono verificarsi gravi emorragie). La cavità viene drenata con uno o due tubi spessi e tamponi di garza sciolti. Gli scarichi di gomma sono fissati con fili resistenti alla ferita della pelle. I bordi della ferita in alcuni punti sono ristretti con diverse suture. Metti una benda.

Resezione e sutura dell'uretere. Tecnica. In precedenza, un catetere ureterale viene inserito nell'uretere corrispondente. Uno degli approcci sopra descritti espone lo spazio retroperitoneale. Utilizzando il catetere, l'uretere viene facilmente individuato e la sua sezione ristretta viene isolata dai tessuti circostanti. Se l'area ristretta è piccola, viene tagliata lungo la parete frontale in direzione longitudinale e cucita in direzione trasversale (Fig. 31).

Riso. 31. Fasi di sutura nel restringimento dell'uretere.

Nei casi in cui sono presenti alterazioni cicatriziali nel sito di restringimento dell'uretere, l'area interessata viene resecata. Viene verificato preliminarmente se è possibile collegare le estremità distale e prossimale dell'uretere senza tensione. Un morsetto morbido viene applicato all'estremità prossimale dell'uretere e l'area ristretta viene asportata all'interno dei tessuti sani. Successivamente, procedere alla sutura dell'uretere. Prima della sutura, un catetere ureterale precedentemente inserito per via endoscopica viene inserito nell'estremità prossimale dell'uretere. L'uretere viene posto in posizione, le sue estremità vengono avvicinate l'una all'altra e viene suturata end-to-end attraverso l'avventizia e la membrana muscolare. Nell'area di tale sutura, con un normale lume dell'uretere, in futuro potrebbe svilupparsi un restringimento, quindi, per cucire le estremità dell'uretere end-to-end, l'uretere può essere sezionato non trasversalmente, ma in direzione obliqua.

Puoi suturare con l'introduzione dell'estremità prossimale dell'uretere nel distale. In tali casi, l'estremità del segmento distale dell'uretere lungo la sua parete anteriore viene sezionata di 1 cm in direzione longitudinale. Le pareti anteriore e posteriore del segmento prossimale dell'uretere, arretrando dal bordo di 1-1,2 cm, sono cucite con suture a forma di U. Le loro estremità libere vengono fatte passare attraverso le pareti laterali del segmento distale dell'uretere (Fig. 32).

Operazioni per fimosi e parafimosi. fimosi – impossibilità di spostamento prepuzio per la testa del pene.

Posizione del paziente: supino.

Anestesia: anestesia locale da infiltrazione nella linea mediana della superficie dorsale del pene.

Tecnica operativa. Una sonda scanalata viene inserita sotto il prepuzio sul retro del pene. Entrambi i fogli del prepuzio vengono tagliati lungo la sonda, andando oltre la testa del pene. Nella parte superiore dell'incisione, un cerotto triangolare secondo Roser viene ritagliato e cucito nell'angolo superiore della ferita cutanea (Fig. 32). I bordi di entrambi i fogli del prepuzio sezionato sono suturati con punti interrotti. Metti una benda.

Riso. 32. Operazione di Roser per fimosi.

parafimosi- strangolamento del glande, spesso una complicazione della fimosi, risultante dallo spostamento forzato del prepuzio ristretto dietro il glande.

Si tenta di riposizionare la testa sotto anestesia e sullo sfondo del rilassamento muscolare. Se i metodi non operativi non portano al successo, è necessaria un'operazione urgente.

L'anello di violazione viene tagliato sul retro del pene (Fig. 33) e la sua testa viene riposizionata. Quando il processo infiammatorio si attenua, viene eseguita una circoncisione circolare del prepuzio.

Riso. 33. Operazione di Hayek-Roshal per parafimosi.

Operazioni per idrocele. Indicazioni: aumento dell'idrocele.

Anestesia: locale o generale.

Tecnica operativa secondo Winkelmann. Accesso. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 6-8 cm lungo il bordo esterno dello scroto sopra il sito di accumulo di liquido. L'incisione inizia dal bordo dello scroto. Il funicolo spermatico viene esposto a strati, tirando il funicolo, il testicolo viene dislocato nella ferita chirurgica.

Longitudinalmente sopra il rigonfiamento, tutti i gusci sono sezionati fino al loro. In quest'ultimo viene praticata un'incisione, i bordi vengono afferrati con morsetti e il liquido viene rilasciato. Il guscio è tagliato longitudinalmente (Fig. 34). La parte in eccesso del guscio viene rimossa. La parte rimanente è rivolta verso l'esterno con una superficie sierosa e i bordi opposti della membrana sono suturati dietro il cordone spermatico.

Il testicolo viene immerso nuovamente nello scroto. Eseguire un'emostasi meticolosa. La ferita è suturata saldamente a strati.

Per prevenire il gonfiore dello scroto, viene prescritta una sospensione per diversi giorni.

La stenosi dell'uretere (uretere) è un restringimento patologico del suo lume, in un modo o nell'altro provocando violazione deflusso di urina dal bacino. Questo restringimento può essere congenito o acquisito.

Le stenosi ureterali possono essere asintomatiche e portare a compromissione renale significativa. Molto spesso, il restringimento dell'uretere è complicato da un'infezione secondaria (pielonefrite ricorrente, pielite, ecc.), La formazione di calcoli.

Con piccole stenosi, è possibile posizionare uno stent nell'uretere, dilatazione con palloncino, endoureterotomia. Consideriamo più in dettaglio le cause delle stenosi ureterali e i tipi di operazioni utilizzate per trattare questa patologia.

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  1. Classificazione delle stenosi

  Criterio di classificazione	Tipi di stenosi	Descrizione
  Per momento in cui si è verificato	Congenito
  	Acquisita
  per ostruzione	Esterno
  	Interno
  Dalla natura	benigno
  	Maligno
  Per eziologia	iatrogeno	Ureteroscopia. Irradiazione. Trapianto di rene.
  	Non iatrogeno
  A seconda della localizzazione	Prossimale
  	medio
  	distale

  Tabella 1 - Classificazione delle stenosi ureterali

  2. Epidemiologia

  Ampia applicazione studi endoscopici divisione superiore uretere ha portato ad un aumento del numero di stenosi iatrogene.

  La probabilità di ostruzione ureterale dopo trattamento endoscopico sui calcoli è del 3-11%. Secondo ultime ricerche, se utilizzati nel trattamento dell'urolitiasi, fibroendoscopi di diametro inferiore, litotripsia laser e strumenti più piccoli, la frequenza delle stenosi ureterali diminuisce ed è inferiore all'1%.

  I fattori di rischio per la formazione di stenosi sono anche il tempo di penetrazione del calcolo nella parete dell'uretere e la perforazione dell'uretere durante il trattamento endoscopico.

  Fattori che aumentano la probabilità di restringimento dell'uretere dopo l'ureteroscopia:

  1. 1 endoscopio a fibre di grande diametro.
  2. 2 Persistenza a lungo termine di una pietra nel lume dell'uretere.
  3. 3 Incuneamento di una pietra.
  4. 4 Pietra di grandi dimensioni.
  5. 5 Localizzazione prossimale del calcolo.
  6. 6 Perforazione dell'uretere durante l'ureteroscopia.
  7. 7 Uso della litotripsia intracorporea.

  Il restringimento può essere una complicazione del drenaggio esterno e interno dell'uretere. La frequenza della formazione di stenosi dell'anastomosi ureterointestinale è del 3-5%.

  Il danno all'uretere può verificarsi con qualsiasi Intervento chirurgico sugli organi del bacino o dello spazio retroperitoneale. Condividere operazioni ginecologiche rappresenta il 75% delle lesioni ureterali iatrogene.

  3.

  L'uretere (uretere) è un tubo muscolare rivestito internamente con epitelio di transizione che collega la pelvi renale alla vescica. In tutto l'uretere si trova nello spazio retroperitoneale.

  La sua lunghezza è di 20-30 cm e spesso dipende dall'altezza della persona. Il diametro del lume di un uretere normale è di 4-10 mm e varia dappertutto (restringimento fisiologico).

  Due restringimenti dell'uretere sono i più importanti: ureterotazico e ureterovescicale. La parte più stretta dell'uretere si trova nel punto di transizione nella piccola pelvi (giunzione uretero-pelvica): in questo punto l'uretere viene gettato sopra la biforcazione dell'arteria iliaca comune.

  Negli uomini e nelle donne, l'uretere passa dietro i vasi gonadici e davanti a m. ileopsoas, attraversa i vasi iliaci comuni (arteria e vena) e al di sotto passa nella cavità pelvica.

  Nei maschi, il dotto deferente avvolge anteriormente l'uretere prima di entrare nella vescica. Nelle donne, l'uretere si trova dietro i vasi dell'utero vicino al suo collo, passando più in basso nella sezione intramurale nella parete della vescica.

  

  Figura 1 - Anatomia dell'uretere. Fonte illustrazione -

  L'afflusso di sangue all'uretere è fornito da diverse fonti. Nel terzo superiore, l'uretere riceve sangue dai rami che si estendono dalle arterie renali e gonadiche. IN terzo medio l'afflusso di sangue è fornito da piccoli rami dell'aorta. Nella regione pelvica, la parete ureterale è nutrita dai rami delle arterie iliache, cistiche, uterine ed emorroidali.

  4. Fisiopatologia

  Il processo di formazione della stenosi si verifica più spesso sullo sfondo dell'ischemia, a seguito della quale si verifica una crescita eccessiva tessuto connettivo nella parete dell'uretere.

  crescita eccessiva tessuto fibroso può verificarsi in risposta a un trauma (p. es., passaggio di calcoli) o infiammazione cronica(tubercolosi cronica, locale risposta infiammatoria su materiale di sutura).

  L'analisi istopatologica delle stenosi ureterali rivela deposizione irregolare di fibre di collagene, fibrosi, diversi stadi di infiammazione (a seconda del fattore eziologico e del tempo dall'inizio della risposta infiammatoria).

  L'ostruzione dell'uretere che ne deriva può essere lieve, con decorso asintomatico, dilatazione ureterale prossimale e idronefrosi, oppure può essere grave, causando un'ostruzione completa con perdita della funzione di uno dei reni.

  5. Quadro clinico della patologia

  In alcuni pazienti, le stenosi non sono accompagnate da alcun sintomo. Spesso la clinica appare solo al momento della minzione o quando si verifica la colica renale.

  La gravità dei sintomi non si correla bene con il grado di ostruzione del lume dell'uretere. A volte, anche l'ostruzione più grave non è accompagnata da una clinica.

  Con localizzazione di stenosi su entrambi i lati (con fibrosi retroperitoneale, linfoadenopatia retroperitoneale), cronica insufficienza renale, azotemia. La capacità di ripristinare la funzione renale dipende dal tempo trascorso dall'ostruzione e dal suo grado.

  I sintomi più caratteristici:

  • Dolore nella parte bassa della schiena (il dolore può essere sordo, tirante, con coliche, il dolore è parossistico, acuto, dà lungo l'uretere all'inguine).
  • Febbre.
  • Minzione aumentata/ridotta.
  • Mescolanza di sangue nelle urine.

  6. Esame del paziente

  6.1. Ricerca di laboratorio

  1. 2 con la determinazione della sensibilità dell'agente infettivo.
  2. 3 Analisi del sangue biochimico (valutazione della funzionalità renale in base al livello di elettroliti, urea, creatinina).

  6.2. Ricerca strumentale

  • Ecografia. L'ecografia è spesso la prima esame strumentale, che consente di identificare i cambiamenti nel lume dell'uretere, segni di idronefrosi.

  Lo studio non è invasivo, non ha controindicazioni e non richiede l'introduzione di mezzi di contrasto. La principale limitazione dell'uso dell'ecografia è la scarsa visualizzazione dell'uretere, specialmente nei pazienti obesi.

  Inoltre, l'ecografia può solo valutare lo stato anatomico dell'uretere e non fornisce conclusioni sullo stato funzionale del rene, sul grado di ostruzione.

  • TAC. La TC può essere utilizzata nei pazienti con dolore acuto nella regione lombare ed è spesso utilizzato in pazienti con una storia di urolitiasi.

  I risultati della TC hanno alta sensibilità e specificità nell'istituzione di idroureteronefrosi e il luogo di espansione dell'uretere, la valutazione dello spessore della parete dell'uretere.

  Secondo i dati TC, è possibile giudicare la presenza di calcoli inclusi, incuneati, per sospettare uno stravaso di urina.

  L'uso del contrasto endovenoso consente di valutare il grado di ostruzione e ottenere informazioni sulla relazione delle strutture anatomiche adiacenti.

  L'uso del mezzo di contrasto deve essere contrastato dalla sua nefrotossicità. La TC con iniezione di contrasto è metodo migliore stime cause esterne stenosi, processo oncologico e le sue metastasi.

  • Pielografia endovenosa. Fino a poco tempo fa, la pielografia endovenosa era il metodo di scelta per valutare il grado di ostruzione. Dall'introduzione della TC con mezzo di contrasto, la pielografia endovenosa è diventata rara.

  

  Figura 2 - Grave stenosi dell'uretere distale destro. Pielografia endovenosa eseguita su un paziente 4 settimane dopo l'isterectomia per endometriosi. Il danno all'uretere è stato identificato durante l'intervento chirurgico e riparato. Fonte illustrazione -

  

  Figura 3 - Pielografia endovenosa nello stesso paziente. Condizione dopo endoureterotomia laser combinata ante- e retrograda della stenosi seguita da dilatazione del catetere a palloncino e stent. Il paziente mostra risoluzione dei sintomi, scomparsa dei segni di ostruzione 3 mesi dopo l'endoureterotomia e il posizionamento dello stent. Fonte illustrazione -

  • Pielografia retrograda. Lo studio è di alto valore, in quanto consente di valutare la condizione dell'uretere senza somministrazione sistemica di contrasto nefrotossico. La pielografia retrograda consente di decidere sulla scelta del metodo di trattamento.

  

  Figura 4 - Pielografia retrograda. A destra, nella parte centrale dell'uretere, viene determinata una stenosi. Il paziente ha una storia di trattamento chirurgico (3 anni fa) - shunt aortobifemorale per obliterazione dell'aterosclerosi. Durante l'esame di un paziente, è stato determinato un aumento del livello di urea in un esame del sangue biochimico, secondo l'ecografia: idronefrosi bilaterale. Fonte illustrazione -

  • Ecografia intraluminale. I principali vantaggi del metodo includono la capacità di valutare il grado di ostruzione dell'uretere, lo stato delle strutture adiacenti. Il principale svantaggio è l'invasività dello studio, nonché l'impossibilità di valutare con completa ostruzione del lume dell'uretere.
  • Scintigrafia. Il metodo consente di valutare lo stato funzionale dei reni, misurare la clearance del radiofarmaco e calcolare il flusso ematico renale.

  6.3. Caratteristiche istologiche

  In caso di dubbio sulla natura della stenosi, prima del trattamento chirurgico viene eseguita l'ureteroscopia con una biopsia dal sito di ostruzione.

  • L'istologia delle stenosi benigne non è specifica: la formazione di una cicatrice con la deposizione di fibre di collagene, la stenosi è circondata da un infiltrato infiammatorio.
  • Le stenosi formate durante la radioterapia differiscono basso contenuto elementi cellulari nel sito di restringimento, ipertrofia dei vasi con matrice acellulare.
  • Le stenosi maligne contengono elementi cellulari caratteristica dei tumori (perdita/diminuzione della differenziazione cellulare, atipia dei nuclei, invasione del tumore negli strati sottostanti). Molto spesso, l'uretere è registrato carcinoma a cellule transizionali.

  7. Trattamento chirurgico

  Al momento non ci sono esperti opinione comune per quanto riguarda la scelta del principale metodo di trattamento dei pazienti con stenosi ureterale. Gli interventi chirurgici per stenosi includono:

  1. 1 Dilatazione con palloncino.
  2. 2 Endoureterotomia.
  3. 3 Stenting (stent intraluminale nell'uretere).
  4. 4 Operazioni aperte.
  5. 5 Interventi laparoscopici e robotici mini-invasivi (in sostituzione metodi aperti trattamento).

  

  Figura 5 - Opzioni per la correzione endoscopica delle stenosi ureterali. Fonte immagine - www.nature.com

  7.1. Indicazioni e controindicazioni al trattamento chirurgico

  Le indicazioni per l'intervento nei pazienti con stenosi possono includere:

  1. 1 sindrome del dolore.
  2. 2 Pielonefrite ricorrente cronica.
  3. 3 Grave ostruzione ureterale, che può portare a danno irreversibile funzione renale.
  4. 4 Ematuria.
  5. 5 Formazione di calcoli prossimale al sito dell'ostruzione.

  Controindicazioni al trattamento chirurgico:

  1. 1 La principale controindicazione al trattamento chirurgico (sia aperto che endoscopico) è fase attiva processo infettivo.
  2. 2 Gravi disturbi del sistema di coagulazione che non possono essere corretti.

  Quando si pianifica un trattamento chirurgico, vengono presi in considerazione molti fattori. Nella fase terminale dell'oncologia, scompenso malattie croniche, i pazienti anziani hanno un rischio significativo di complicanze del trattamento chirurgico.

  In questa situazione, è necessario considerare di posizionare a lungo uno stent nell'uretere. Secondo Chung, nel 41% dei casi dopo lo stent, i sintomi di ostruzione ritornano entro un anno.

  Nel 30% dei pazienti è stata necessaria una nefrostomia esterna entro 40 giorni dal momento dell'installazione dello stent ureterale. Predittori di scarsi risultati di stenting: stenosi dovute al processo oncologico, livello di creatinina superiore a 13 mg/l.

  Quando si risparmia meno del 25% di funzione normale la dilatazione renale con palloncino e l'endoureterotomia con un'alta probabilità non avranno l'effetto terapeutico desiderato.

  In questo caso, sarà necessaria un'operazione aperta (fino a una nefrectomia). Lo stato funzionale del rene può migliorare significativamente dopo l'eliminazione dell'ostruzione (meno tempo è trascorso dall'ostruzione, maggiore è l'effetto dell'operazione).

  Se viene preservato meno del 10% della normale capacità funzionale del rene, si prende in considerazione la nefrectomia pieno recupero la funzione renale sul lato dell'ostruzione non dovrebbe essere prevista.

  7.2. Prima dell'operazione

  1. 1 voto caratteristiche anatomiche stenosi secondo TC con contrasto, pielografia retrograda.
  2. 2 Valutazione del grado di ostruzione e della funzionalità renale (la scintigrafia viene utilizzata per valutare lo stato funzionale dei reni).
  3. 3 In pazienti con patologia maligna nella storia prima dell'intervento chirurgico, è necessario ottenere una biopsia dal sito di restringimento.
  4. 4 Per ridurre il rischio di infezione postoperatoria, il paziente deve disporre di campioni di urina sterili prima dell'intervento chirurgico.
  5. 5 Quando si pianifica l'interposizione intestinale, il giorno prima dell'intervento il paziente viene sottoposto a preparazione meccanica e antibatterica dell'intestino.
  6. 6 Profilassi antibatterica (somministrazione di cefalosporine di II generazione 1,0 - 1,5 g 1-2 ore prima dell'intervento).
  7. 7 Anestesia: Nella maggior parte dei casi, l'anestesia endotracheale è la scelta.

  8. Dilatazione con palloncino

  Tipicamente, la dilatazione con palloncino è il primo passo per risolvere l'ostruzione, seguita dal posizionamento di uno stent ureterale temporaneo sopra la stenosi per 4-6 settimane.

  La probabilità di successo finale di questa combinazione è del 55%. Migliori risultati da dilatazione con palloncino può essere ottenuta con ostruzione transitoria non ischemica.

  La prognosi è influenzata dai seguenti fattori: la durata della stenosi (in modo ottimale fino a 3 mesi), la piccola lunghezza del restringimento.

  Le complicanze della dilatazione con palloncino sono:

  • 1 infezione.
  • Inefficacia dell'intervento.

  9. Endoureterotomia

  L'operazione viene solitamente eseguita per stenosi benigne e ha un risultato di trattamento migliore rispetto alla dilatazione con palloncino.

  L'effetto corretto dell'operazione può essere raggiunto nel 78-82% dei pazienti con stenosi ureterale. Un debole effetto dell'operazione può essere con una ridotta capacità funzionale dei reni (inferiore al 25% della norma), una lunghezza della stenosi superiore a 1 cm, un pronunciato restringimento del lume dell'uretere (meno di 1 mm di diametro ).

  Ci sono due opzioni per l'operazione:

  1. 1 Endoureterotomia anterograda.
  2. 2 Endoureterotomia retrograda.

  L'endoureterotomia retrograda non richiede un'incisione cutanea ed è meno invasiva di quella anterograda.

  Nell'escissione della stenosi viene utilizzata la tecnica di un coltello freddo (coltello freddo), elettrocoagulazione o laser.

  Viene praticata un'incisione nel sito di restringimento per l'intera profondità del muro, lo strumento raggiunge il tessuto che circonda l'uretere. L'incisione dovrebbe iniziare 1-2 cm distalmente e terminare prossimalmente alla costrizione.

  La dissezione della parete viene eseguita sotto il controllo di un endoscopio inserito nell'uretere attraverso l'uretra e la vescica. Dopo la procedura, viene posizionato uno stent temporaneo con un diametro di 7F-14F per 4-6 settimane.

  Possibili complicazioni:

  1. 1 infezione.
  2. 2 Danni alle strutture adiacenti (vasi, intestini).

  10. Posizionamento di uno stent nell'uretere

  Gli stent intraluminali sono più spesso utilizzati nel trattamento della stenosi maligna, in pazienti non soggetti a trattamento chirurgico a cielo aperto/minimamente invasivo (con grave patologia concomitante, scompenso della patologia cronica).

  La rimozione di uno stent dall'uretere può essere difficile. A volte si verifica la migrazione spontanea dello stent.

  Secondo Liatsikos, la pervietà ureterale è stata ripristinata nel 66% dei casi. Dopo 1 anno, la pervietà del lume è stata osservata nel 37,8% dei pazienti, dopo 4 anni nel 22,7% dei pazienti. Gli stent possono essere sostituiti ogni 6-12 mesi.

  11. Operazioni aperte

  Chirurgia aperta eseguita per ripristinare il lume dell'uretere:

  1. 1 intoppo di psoas.
  2. 2 lembi Boari.
  3. 3 Ureteroneocystostomy - asportazione della stenosi e reimpianto della parte prossimale dell'uretere nella vescica.
  4. 4 Ureteroureterostomia - la formazione di un'anastomosi tra le parti invariate dell'uretere (l'operazione è fattibile con una piccola lunghezza della stenosi, mobilità dell'uretere).
  5. 5 Ureteropyelostomy - anastomosi tra la parte invariata dell'uretere e il bacino del rene (l'operazione è fattibile con stenosi prossimali di piccola estensione). Con deformità cicatriziali del bacino, è possibile eseguire un'ureterocalicostomia (anastomosi tra l'uretere e il calice del bacino).
  6. 6 interposizione intestinale.

  La probabilità di risoluzione stabile dell'ostruzione in chirurgia a cielo aperto è del 90%.

  Possibili complicazioni:

  1. 1 Ostruzione intestinale dinamica.
  2. 2 Formazione di urinoma (pseudocisti urinaria pararenale).
  3. 3 Perdita di urina dalla sede dell'anastomosi.
  4. 4 Danno iatrogeno della parete intestinale.
  5. 5 Violazione dello stato funzionale della vescica (con i metodi di intoppo psoas, lembo di Boari).

  La scelta della variante dell'operazione è determinata dalla posizione e dall'estensione della stenosi. Le stenosi dell'uretere terminale possono essere trattate con ureteroneocistostomia, intoppo dello psoas.

  Con la localizzazione prossimale della stenosi è possibile utilizzare la tecnica Boari, che consente la protesizzazione dei 10-15 cm distali dell'uretere.

  Per le stenosi della parte centrale dell'uretere di piccola entità, è possibile eseguire l'ureteroureterostomia. Per il successo di questa operazione, è importante formare un'anastomosi con una tensione minima, che richiede un'adeguata mobilizzazione dell'uretere per tutto il tempo.

  

  Figura 6 - Formazione di ureteroureteroanastomosi. Fonte dell'immagine: Medscape.com

  Le stenosi prossimali possono essere riparate con una ureteropielostomia (se la lunghezza dell'uretere lo consente). Per ridurre la tensione nell'area dell'anastomosi, l'operazione può essere completata dalla mobilizzazione del rene.

  Con deformità cicatriziale del bacino, è possibile formare un'anastomosi con il moncone ureterale e il calice renale (ureterocalicostomia). Le operazioni sulle stenosi dell'uretere prossimale possono essere eseguite da diversi approcci (laparotomia, lombotomia).

  11.1. Intoppo allo psoas

  Il metodo è utilizzato nel trattamento delle stenosi dell'uretere distale (gli ultimi 3-4 cm dell'uretere).

  

  Figura 7 - Schema dell'operazione di intoppo dello psoas. Fonte dell'illustrazione - http://cursoenarm.net

  Fasi operative:

  1. 1 Incisione cutanea (incisione trasversale di Pfannenstiel o incisione verticale mediana inferiore).
  2. 2 Mobilizzazione della vescica
  3. 3 Fissaggio della vescica al muscolo psoas con suture non riassorbibili.
  4. 4 Asportazione della stenosi e reimpianto dell'uretere nella cupola della vescica.
  5. 6 Installazione di una cistostomia esterna alla cupola della vescica (la figura mostra una cistostomia suturata).

  11.2. Lembo Boari

  Indicazioni:

  1. 1 Stenosi estesa dell'uretere.
  2. 2 Mancata mobilizzazione sufficiente dell'uretere per formare un'anastomosi ureterovescicale priva di tensione.

  

  Figura 8 - Schema di funzionamento del flap Boari. Fonte immagine - www.researchgate.net

  Fasi operative:

  1. 1 Accesso (laparotomia mediana).
  2. 2 Asportazione della porzione ristretta dell'uretere.
  3. 3 Tagliare un lembo dalla parete della vescica.
  4. 4 Il lembo tagliato viene portato sul moncone dell'uretere per creare un'anastomosi.
  5. 5 Questo metodo consente di creare un lembo lungo 12-15 cm e di imporre un'anastomosi ureterovescicale senza tensione.
  6. 5 Posizionamento di uno stent provvisorio per il tempo di guarigione dell'anastomosi (10-21 giorni).
  7. 7 Posizionamento di drenaggi nell'area dell'anastomosi.

  Controindicazioni per l'esecuzione dell'autostop e del lembo di Boari:

  1. 1 Vescica rugosa con distensibilità ridotta.
  2. 2 Mobilità della vescica limitata.
  3. 3 Stenosi ureterali sopra l'ingresso pelvico.

  11.3. Interposizione intestinale

  Il principio dell'operazione è sostituire il sito dell'uretere interessato con un'ansa dell'intestino tenue.

  L'operazione viene eseguita quando:

  1. 1 Stenosi estese dell'uretere.
  2. 2 Localizzazione prossimale della stenosi.
  3. 3 Mancata mobilizzazione adeguata dell'uretere e della vescica.

  Controindicazioni:

  1. 1 Insufficienza renale cronica (creatinina plasmatica superiore a 20 mg/l).
  2. 2 Ostruzione nel modo di deflusso di urina dalla vescica.
  3. 3 cronico malattie infiammatorie intestino ( colite ulcerosa, Morbo di Crohn).
  4. 4 enterite sullo sfondo dell'esposizione alle radiazioni.

  

  Figura 9 - Schema di interposizione intestinale. Fonte immagine - www.icurology.org

  Fasi operative:

  1. 1 Accesso (laparotomia mediana, mediana inferiore).
  2. 2 Resezione dell'uretere con stenosi.
  3. 3 Mobilizzazione dell'ansa dell'intestino tenue (è estremamente importante mantenere un adeguato afflusso di sangue all'ansa durante la mobilizzazione) e suo taglio con due suturatrici lineari.
  4. 4 Interposizione dell'ansa mobilizzata (l'ansa intestinale funge da conduttore dell'urina dal moncone ureterale prossimale alla vescica): formazione di anastomosi ureterointestinali e vescicointestinali.
  5. 7 Posizionamento di drenaggi nell'area dell'anastomosi.

  11.4. Laparoscopia e chirurgia robotica

  Sempre più spesso vengono utilizzate tecniche minimamente invasive nel trattamento delle stenosi. La laparoscopia sta sostituendo la chirurgia a cielo aperto.

  I principali vantaggi della laparoscopia e delle operazioni robotiche (sistema Da Vinci):

  • Minimamente invasivo.
  • Migliore visualizzazione del campo operatorio grazie all'ingrandimento multiplo.
  • Meno possibilità di complicanze postoperatorie.
  • Mobilizzazione precoce del paziente dopo l'intervento chirurgico.
  • Meno ricoveri ospedalieri e altro ancora a breve termine riabilitazione.

  12. Periodo postoperatorio

  1. 1 La terapia antibatterica continua fino alla rimozione dei drenaggi postoperatori.
  2. 2 I drenaggi vengono rimossi con una piccola quantità di scarico (meno di 30 ml / giorno), in assenza di produzione di urina attraverso il drenaggio (valutazione del livello di creatinina nello scarico, con produzione di urina, il livello di creatinina sarà parecchie volte superiore di livello normale creatinina nel plasma sanguigno).
  3. 3 Nei pazienti dopo l'endoureterotomia, gli stent vengono lasciati per 4-6 settimane.
  4. 4 Nei pazienti con anastomosi di nuova formazione, gli stent vengono lasciati per 2-3 settimane.
  5. 5 A seconda del metodo di trattamento, il periodo di riabilitazione può variare. In caso di interventi chirurgici aperti e decorso semplice del periodo postoperatorio, il paziente rimane in ospedale per 4-10 giorni. Con interventi minimamente invasivi (laparoscopia, endoureterotomia), la durata della degenza in ospedale si riduce a diversi giorni.

  Punti salienti dell'articolo