Accesso rapido ai polmoni. Topografia della pleura e dei polmoni

I requisiti per l'accesso chirurgico sono l'accessibilità anatomica dell'oggetto dell'intervento e la fattibilità tecnica di eseguire tutte le fasi dell'intervento.

Tutti gli approcci agli organi della cavità toracica sono divisi in due gruppi: extrapleurico e transpleurico. Quando si eseguono approcci extrapleurici, l'esposizione delle formazioni anatomiche del mediastino avviene senza depressurizzazione delle cavità pleuriche. La possibilità di eseguire questi approcci è determinata dalla posizione e dal rapporto dei confini anteriore e posteriore della pleura.

Negli approcci transpleurici vengono aperte una o due cavità pleuriche (nei cosiddetti approcci transbipleurici). Gli approcci transpleurici possono essere utilizzati per interventi sia sugli organi mediastinici che sui polmoni.

Per eseguire una sternotomia longitudinale, viene praticata un'incisione cutanea lungo la linea mediana sopra lo sterno, iniziando 2–3 cm sopra il manubrio dello sterno e terminando 3–4 cm sotto il processo xifoideo. Quindi il periostio dello sterno viene sezionato e spostato lateralmente di 2-3 mm dalla linea di taglio utilizzando un raspatorio. Nella parte inferiore della ferita, la linea alba dell'addome viene sezionata per diversi centimetri e si forma un tunnel senza soluzione di continuità (con un dito, tampone) tra la superficie posteriore dello sterno e la parte sternale del diaframma. Proteggendo i tessuti sottostanti con la scapola di Buyalsky (o altro metodo), viene eseguita una sternotomia longitudinale. I bordi vengono divaricati utilizzando un divaricatore a vite, facendo attenzione a non danneggiare la pleura mediastinica. Una volta completata l'operazione, i bordi dello sterno vengono confrontati e fissati con graffette speciali o suture resistenti.

Incisione anterolaterale a livello del quinto o quarto spazio intercostale. Questo è uno degli accessi “standard” più comunemente utilizzati. L'incisione inizia dalla linea parasternale e, proseguendo lungo lo spazio intercostale, raggiunge la linea ascellare posteriore. Dopo aver sezionato gli strati superficiali della parete toracica, i bordi della ferita vengono separati con uncini e vengono esposti i muscoli intercostali e le costole corrispondenti, dopo di che iniziano a sezionare i muscoli intercostali e la pleura.

Con un approccio laterale, la cavità toracica viene aperta lungo la quinta-sesta costola, dalla linea paravertebrale a quella medioclavicolare.

Per eseguire un approccio posterolaterale. l’incisione dei tessuti molli inizia a livello del processo spinoso della III-V vertebra toracica e prosegue lungo la linea paravertebrale fino al livello dell’angolo della scapola (coste VII-VIII). Dopo aver arrotondato l'angolo della scapola dal basso, viene praticata un'incisione lungo la sesta costola fino alla linea ascellare anteriore. Tutti i tessuti vengono sezionati in sequenza fino alle costole. La cavità pleurica viene aperta lungo lo spazio intercostale o attraverso il letto della costola resecata. Per espandere l'accesso chirurgico, spesso ricorrono alla resezione del collo di due costole adiacenti.

La sternotomia trasversale viene utilizzata quando è necessaria un'ampia esposizione non solo degli organi, ma anche dei vasi del mediastino e delle aree circostanti. L'incisione viene praticata lungo il quarto spazio intercostale dalla linea medio-ascellare da un lato, attraverso lo sterno, fino alla linea medio-ascellare dal lato opposto.

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Durante gli interventi chirurgici sui polmoni vengono utilizzati diversi approcci chirurgici ben sviluppati agli organi della cavità toracica: anterolaterale (anteriore) - nella posizione del paziente sulla schiena, laterale - nella posizione sul lato sano e posterolaterale (posteriore) - nella posizione sullo stomaco.

Il metodo di accesso chirurgico per il cancro del polmone è determinato principalmente dalle caratteristiche dell'intervento chirurgico pianificato e dall'entità dei cambiamenti patologici. Durante le resezioni polmonari estese per cancro, la parte più difficile e responsabile dell'operazione è la rimozione del sistema linfatico regionale, comprese le sue parti situate nel mediastino. La sicurezza e l'accessibilità dell'intervento chirurgico esteso e la sua radicalità dipendono in gran parte dalla comodità e dall'affidabile controllo visivo di tutte le azioni chirurgiche intraprese all'interno del mediastino, quest'area topograficamente, anatomicamente e fisiologicamente complessa della cavità toracica. Le condizioni diventano notevolmente più complicate durante gli interventi eseguiti su pazienti con stadi avanzati della malattia.

Nel corso dei molti anni di sviluppo di questo problema in clinica, gli approcci e gli atteggiamenti verso la selezione e la valutazione dei vari approcci chirurgici utilizzati per le resezioni polmonari estese hanno subito alcuni cambiamenti. Nei primi anni di lavoro si è data preferenza alla toracotomia anterolaterale. In quel momento questo accesso sembrava essere il più sicuro per il paziente, sia dal punto di vista dell'anestesia che dell'intervento chirurgico. Il principale tipo di intervento chirurgico per il cancro ai polmoni a quel tempo era la rimozione dell'intero polmone: una pneumonectomia estesa.

Sono stati utilizzati studi clinici e morfologici dettagliati per chiarire le indicazioni, la portata e le caratteristiche della mediastinotomia con linfoadenectomia ampia. Verso la metà degli anni '60, le pneumonectomie estese per il cancro del polmone presero il loro posto nel trattamento chirurgico di questa malattia. In quegli anni, nella nostra clinica, come in numerosi importanti ospedali e istituzioni toraciche del Paese, si condivideva la posizione sulla necessità di eseguire un'asportazione estesa dei linfonodi e del tessuto mediastinico in caso di cancro, guidata da una regola unica. Era che per il cancro del polmone in tutti i casi si dovrebbe eseguire la pneumonectomia, poiché solo un tale volume di resezione offre la possibilità di un'ampia rimozione dell'apparato linfatico regionale del polmone nel mediastino con metastasi sia evidenti che potenziali. Ciò garantisce la radicalità oncologica dell'intervento chirurgico.

L'ulteriore sviluppo del problema, il desiderio di preservare parti del polmone non interessate dal processo blastomatoso senza ridurre i confini della linfoadenectomia mediastinica e senza compromettere i principi oncologici, hanno portato a una revisione dell'approccio chirurgico. L'esecuzione di resezioni lobari estese del polmone ha garantito l'ammissibilità del trattamento chirurgico per un numero maggiore di pazienti con cancro ai polmoni, principalmente a causa di persone nella fascia di età più avanzata, nonché di quelli con ridotte capacità funzionali e di riserva del corpo. In molti modi, questo problema è stato risolto con successo insieme alla formazione e al successivo sviluppo dell'anestesia e della rianimazione, all'introduzione di nuove tecniche nella pratica chirurgica, compresa la ricostruzione e la plastica dei bronchi.

Per eseguire resezioni lobari estese del polmone per cancro, si iniziò a utilizzare la toracotomia con approccio laterale. Rispetto all'approccio anterolaterale, questo approccio è più traumatico; comporta il rischio che il contenuto patologico fluisca dai bronchi del polmone affetto a quello sano; sono necessarie condizioni speciali e un regime di ventilazione artificiale durante la riduzione del dolore, inclusa la presa in considerazione la limitazione posizionale della mobilità del lato opposto del torace. Tuttavia, al momento, con il moderno livello di anestesia, in costante miglioramento, queste carenze non rappresentano un serio pericolo.

Allo stesso tempo, l’approccio laterale amplia significativamente le possibilità di intervento chirurgico sugli organi mediastinici durante gli interventi chirurgici per il cancro del polmone, soprattutto nei pazienti con stadi avanzati della malattia. Garantisce la completa accessibilità della preparazione dei linfonodi regionali del polmone nella fessura interlobare, all'interno di ciascuno dei suoi lobi, nella regione della radice e del mediastino. Se è necessario eseguire un intervento di broncoplastica, l'approccio laterale crea le condizioni più convenienti per questo. L’approccio laterale per il cancro del polmone dovrebbe essere considerato il più rispondente al compito di eseguire tutte le opzioni per interventi chirurgici radicali estesi nella stragrande maggioranza dei pazienti con stadi avanzati della malattia.

La tecnica per eseguire un approccio laterale allo spazio intercostale IV o V è descritta in dettaglio in numerosi manuali di chirurgia polmonare. Va notato che per garantire l'accesso più conveniente alle parti profonde del collettore linfatico regionale del polmone all'interno del mediastino: quando si esegue una linfoadenectomia ampia, è consigliabile utilizzare due divaricatori. In situazioni difficili: con aderenze pronunciate nella cavità pleurica, cambiamenti di paracancrosi, ecc. È consentito intersecare le cartilagini di una o due costole, come avviene con una toracotomia anterolaterale. Ciò fornisce una buona panoramica delle formazioni anatomiche e degli organi del mediastino, creando l'opportunità, senza rischi per il paziente, di eseguire un'ampia rimozione dei linfonodi e del tessuto mediastinico preservando la maggior parte del tessuto polmonare non interessato dal tumore.

In relazione all'esecuzione di resezioni polmonari combinate estese, ciascuno degli approcci chirurgici presenta i propri vantaggi e svantaggi, che possono complicare o facilitare significativamente l'attuazione dell'intervento chirurgico.

I principali vantaggi dell'approccio anterolaterale sono: la possibilità di un'ampia visione di tutta la superficie anteriore e laterale del polmone, il miglior approccio ai vasi della radice del polmone, alla vena cava superiore, minori traumi, la possibilità di espandendo l'accesso chirurgico intersecando le cartilagini sopra o sotto le costole sottostanti. Crea le migliori condizioni operative quando la superficie anteriore del pericardio cresce e la parete anteriore o anterolaterale della vena cava superiore o dell'arteria polmonare è coinvolta nel processo tumorale. I principali svantaggi dell'approccio includono le difficoltà di manipolazione quando il tumore è localizzato nelle parti posteromediali dei polmoni con invasione degli organi del mediastino posteriore, della superficie posteriore del pericardio e dei vasi polmonari, l'impossibilità di operare sui bronchi prima di legare i vasi polmonari, la difficoltà di eseguire la linfoadenectomia mediastinica, che richiede una trazione costante del cuore. Alcuni inconvenienti sorgono quando un tumore cresce nel diaframma.

L'approccio laterale si adatta meglio agli obiettivi del trattamento chirurgico per gli stadi avanzati del cancro del polmone. Fornisce un'ampia visione di quasi tutte le parti della cavità toracica; è possibile manipolare sia la superficie posteriore che quella anteriore della radice polmonare, che fornisce l'accesso ai vasi polmonari e ai bronchi. Dall'approccio laterale è conveniente eseguire la resezione della parete tracheale e dal lato destro anche la biforcazione. Fornisce un ampio approccio agli organi del mediastino posteriore ed è più conveniente e sicuro se si sospetta una lesione tumorale dell'aorta discendente.

Con l’approccio laterale, si ottiene un approccio ampio alla fessura interlobare principale e si semplifica notevolmente l’esecuzione della linfoadenectomia mediastinica. Lo svantaggio principale dovrebbe essere considerato l'elevata natura traumatica dell'approccio laterale, perché ciò richiede un'ampia intersezione dei muscoli della superficie laterale e posteriore del torace. Le opzioni di accesso delicato, in cui il muscolo gran dorsale non viene incrociato, ma viene allungato utilizzando un divaricatore, non sono pratiche quando si eseguono resezioni polmonari combinate estese, perché le manipolazioni sulla radice del polmone devono essere eseguite a grande profondità, in un campo chirurgico ristretto, il che, quando nel processo tumorale sono coinvolti grandi vasi e la parete cardiaca, aumenta significativamente il rischio di un intervento chirurgico.

L'uso dell'accesso posterolaterale per eseguire resezioni polmonari combinate estese è il meno giustificato. Il suo vantaggio è la facilità di manipolazione sui bronchi principali e l'approccio destro sulla biforcazione tracheale. Tuttavia, rende difficile l’accesso ai vasi della radice polmonare, della vena cava superiore, della superficie laterale e anteriore del pericardio, del diaframma e dell’aorta. È tecnicamente difficile eseguire la linfoadenectomia mediastinica con approccio posterolaterale, soprattutto con una toracotomia sinistra.

L'approccio anterolaterale bilaterale con sternotomia trasversale non viene solitamente utilizzato per gli stadi avanzati del cancro del polmone. In rari casi, principalmente con lo sviluppo di complicanze, è necessario espandere l'approccio chirurgico alla toracotomia anterolaterale mediante sternotomia trasversale.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Operazioni ai polmoni.

L'accesso agli organi della cavità toracica può essere pleurico ed extrapleurico. Gli approcci intrapleurici forniscono una buona esposizione, ma esiste il pericolo che il pus penetri nella pleura e che si sviluppi uno shock retropolmonare. Gli approcci extrapleurici non presentano questi svantaggi, ma i loro criteri sono fortemente ridotti rispetto ai primi e sono difficili da realizzare.

Polmonectomia.

Indicazioni: cancro ai polmoni, ascessi multipli, bronchiectasie diffuse, tubercolosi polmonare.

Accesso: anterolaterale, posterolaterale.

Tecnica: La toracotomia viene eseguita utilizzando un approccio laterale lungo il 5° spazio intercostale, un accesso posteriore lungo il 6° spazio intercostale o un approccio anteriore lungo il 4° o 5° spazio intercostale. Il polmone è completamente isolato, il legamento polmonare viene legato e sezionato. Dorsalmente al nervo frenico e parallela ad esso, la pleura mediastinica viene sezionata sopra la radice del polmone. Durante la pneumonectomia destra, dopo la dissezione della pleura mediastinica, si scopre il tronco anteriore dell'arteria polmonare destra nella parte superiore della radice polmonare. Nel tessuto mediastinico, l'arteria polmonare destra viene trovata, isolata, processata, legata con sutura e sezionata. Vengono trattate e sezionate anche le vene polmonari superiori e inferiori. Il bronco principale destro viene isolato dalla trachea, suturato con un apparato UO e sezionato. La linea di sutura è pleurizzata con un lembo di pleura mediastinica. Nella pneumonectomia sinistra, dopo la dissezione della pleura mediastinica, l'arteria polmonare sinistra e poi la vena polmonare superiore vengono immediatamente isolate, processate e sezionate. Tirando lateralmente il lobo inferiore, la vena polmonare inferiore viene isolata, trattata e sezionata. Il bronco viene estratto dal mediastino e isolato fino all'angolo tracheobronchiale, processato e sezionato. Non è necessario pleurizzare il moncone del bronco principale sinistro, poiché va nel mediastino sotto l'arco aortico.

Lobectomia. Toracoscopia videoguidata (VTK): un nuovo approccio nella chirurgia toracica .

Indicazioni. L'impossibilità di eseguire un intervento chirurgico radicale e la localizzazione periferica del tumore di dimensioni inferiori a 4 cm, cavità tubercolari, cisti echinococciche e broncogene. Controindicazioni includono intolleranza del paziente al collasso polmonare, crescita del tumore nel torace, invasione tumorale prossimale al bronco lobare, gravi aderenze pleuriche, calcificazione o gravi alterazioni infiammatorie nei linfonodi.

Accesso: anterolaterale con l'intersezione della 5a e 6a costa.

Tecnica: Il paziente è posizionato sul lato sinistro. Il polmone dovrebbe essere completamente collassato. Il primo trequarti viene installato nel VII spazio intercostale lungo la linea ascellare anteriore, mentre per la lobectomia superiore, media o inferiore vengono praticate incisioni negli spazi intercostali IV-V lungo la linea ascellare posteriore. Viene eseguita una toracotomia lunga 6-7 cm dalla linea medio-ascellare verso la superficie anteriore del torace. Nel 5° spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore viene praticata un'incisione lunga 1,5 cm. Per installare un tubo di drenaggio dopo l'intervento chirurgico può essere necessario un ulteriore trequarti che viene inserito attraverso il 7° spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore. Utilizzando trequarti e toracotomia, il torace viene esaminato per la presenza di disseminazione pleurica, metastasi nei linfonodi e nei nodi polmonari.

Lobectomia superiore destra. Il polmone viene tirato indietro, il nervo frenico è tenuto su un supporto. Dopo la doppia legatura, la vena polmonare superiore viene legata e divisa. Il tronco anteriore dell'arteria polmonare viene legato e incrociato frontalmente, un supporto viene inserito sotto la vena azygos e la vena viene tirata indietro, dopodiché vengono eseguite la legatura e l'intersezione. Dopo la legatura e l'isolamento dell'arteria polmonare, il bronco del lobo superiore del polmone viene fissato su un supporto e la procedura viene completata con sutura. Viene identificata l'area attorno al bronco, il supporto viene fatto passare attraverso la fessura inferiore e separato con un plicatore a clip. L'isolamento del bronco viene eseguito insieme alla dissezione dei linfonodi.

Lobectomia media. L'intervento viene eseguito con la legatura e l'intersezione della vena del lobo medio, quindi viene eseguita la dissezione dell'arteria polmonare e del bronco del lobo medio insieme ai linfonodi radicali situati attorno al bronco del lobo medio.

Lobectomia superiore a sinistra. Dopo aver prelevato il nervo frenico, l'operazione inizia con la legatura e la divisione della vena polmonare. Se la vena polmonare ha un tronco corto, viene legata e sezionata separatamente. È possibile applicare una sutura con una cucitrice se può passare sotto il vaso sanguigno, altrimenti si utilizzano delle pinze.

Lobectomia inferiore. Negli interventi eseguiti a destra e a sinistra, viene solitamente eseguita la doppia legatura, seguita dalla divisione dell'arteria polmonare attraverso la fessura interlobare.

Segmentectomia.

Indicazioni: cavità tubercolari, cisti echinococciche e broncogene all'interno del segmento.

Accesso: a seconda della posizione del segmento interessato.

Tecnica: Viene utilizzato un bisturi ad ultrasuoni. I toracoporti sono posizionati come durante una lobectomia; la pleura mediastinica viene aperta lungo il semicerchio anterosuperiore del lobo della radice, ma più distalmente che durante una lobectomia. La vena segmentale centrale viene identificata, trattata con clip e sezionata. Quindi l'arteria segmentale viene isolata. Dopo aver tagliato e diviso l'arteria, un bronco segmentale viene isolato e bloccato temporaneamente con una pinza endoscopica morbida. Utilizzando una piccola inspirazione con una sacca Ambu nel canale bronchiale del tubo endotracheale, viene monitorato il corretto isolamento del bronco e il bordo del segmento rimosso. Il bronco viene suturato utilizzando la suturatrice roticolatrice Endo-GIA 2, quindi viene creata una trazione del segmento verso l'alto da parte del bronco e il piano intersegmentale viene separato con un bisturi ad ultrasuoni. Il vantaggio è un piano intersegmentale completamente sigillato, non sono necessarie analisi dettagliate orientamento topografico nelle vene intersegmentali, perché Quando si divide il piano intersegmentale con un bisturi ad ultrasuoni, vengono intersecate solo le vene provenienti dal segmento da rimuovere.

Pericoli e complicazioni: a sanguinamento, N incompetenza del moncone bronchiale, pneumotorace , P neumpleurite.

Problemi di selezione accesso operativo, a nostro avviso, non sono particolarmente importanti, anche se determinano la sequenza delle fasi dell'intervento sulla radice del polmone. Qui vorrei sottolineare che quando si utilizza un approccio chirurgico laterale, il trattamento del moncone bronchiale con dispositivi UKL o UKB è irto della possibilità di rottura impercettibile della sua parte centrale con una brusca piegatura del bronco. Abbiamo osservato un caso simile. Il fattore principale e determinante, a nostro avviso, è la profondità della separazione del bronco principale, che dovrebbe essere separato fino al bordo della trachea.

In questo caso, devono essere legati e incrociati tutte le connessioni neurovascolari. Con il completo isolamento e la completa amputazione della cosa principale, tutte le discussioni sul suo afflusso di sangue e sul trofismo della parete del suo moncone perdono ogni significato.

In particolare letteratura Da molti anni si discute approfonditamente sui vantaggi dei vari tipi di sutura, anche hardware, utilizzati per suturare il moncone del bronco principale (il bordo della trachea!). Abbiamo utilizzato principalmente tre tipi fondamentalmente diversi di sutura sul bordo del bronco o della trachea: con dispositivi UKL-60 (UKL-40), dispositivi UKB-25 (UKB-16) e suture manuali attraverso gli strati del bordo del bronco. bronchi (trachea) secondo Sweet.

In circa il 24% delle operazioni la cucitura meccanica è stata integrata con cuciture separate secondo Sweet. Non siamo stati in grado di notare differenze significative nell'incidenza della formazione di fistole broncopleuriche durante l'utilizzo dei dispositivi UKL, UKV e Sweet.

Attualmente, secondo noi opinione, le controindicazioni all'applicazione dell'apparato UKL-60 all'intera radice del polmone dovrebbero essere riviste a un nuovo livello. Ciò è dovuto non tanto alla tecnica chirurgica quanto alla tattica del chirurgo polmonare durante interventi difficili e traumatici. In questo caso, dopo la mobilizzazione del polmone e la distruzione del legamento polmonare, l'apparato UKL viene applicato come prima fase alla radice del polmone.

Dopo aver cucito i tessuti del cancello polmone, tagliando e rimuovendo la pleura del polmone interessato dalla cavità, si creano le condizioni ottimali non solo per la revisione della cavità e dell'emostasi, ma anche per l'attuazione immediata della seconda fase dell'intervento: distruzione parziale della sutura in tantalio e isolamento separato e reamputazione del bronco principale. A questo scopo viene creato un piccolo tunnel tra il tronco del moncone del bronco principale e il tronco principale dell'arteria polmonare del lato operato dietro la linea delle graffette UKL. Successivamente, sotto il controllo di un dito, vengono applicati 2-3 supporti per sutura sul bordo del bronco dietro le graffette e un potente morsetto attraverso la linea delle graffette fino al bordo dell'arteria polmonare.

Le forbici tagliano la linea graffette e liberare i bordi del bronco. Successivamente, dopo la riamputazione del moncone del bronco principale lungo il bordo della trachea, o si sutura il bordo inciso dell'arteria polmonare con suture atraumatiche, oppure si applica una legatura neutra alla sutura UKL, oppure l'intera sutura, ormai morbida e flessibile, la sutura UKL viene inserita sulle suture di sostegno e, tirando la sutura UKL verso l'esterno, l'apparato UKL viene applicato una seconda volta al blocco dei vasi della radice polmonare centralmente alla prima sutura, che può quindi essere tagliata.

Applicazione di tale tecniche Si consiglia di eseguire una pneumonectomia o una pleuropolmonectomia in pazienti con un polmone che non collassa dopo la mobilizzazione (comune polmonite da amianto con “fecondazione” del parenchima polmonare, casi isolati di polmonite caseosa), con empiema pleurico grave, anche dopo resezioni parziali del polmone e, soprattutto, durante gli interventi riguardanti un'emorragia polmonare profusa, quando il compito principale del chirurgo è isolare rapidamente la fonte del sanguinamento dall'albero bronchiale del polmone opposto (prevenzione dell'aspirazione).