Caratteristiche di installazione e rimozione di uno stent ureterale. Diagnosi strumentale della lesione ureterale

ACCESSO CHIRURGICO ALL'URETERE

Tutti gli approcci chirurgici all'uretere possono essere suddivisi in tre gruppi: extraperitoneale, transaddominale e combinato. Scelta accesso operativo all'uretere dipende dalla localizzazione del processo patologico e dall'entità dell'intervento chirurgico proposto (Fig. 12-333). Per l'intervento chirurgico sulle sezioni lombare e iliaca dell'uretere, vengono solitamente utilizzate incisioni Fedorov E Israele, ed esporre la parte inferiore dell'uretere - con incisioni Pirogova, Tsulukidze E Keya.

Accesso Fedorov inizia sotto la XII costola,

si avvicina prima al bordo del muscolo iliocostale (t. iliocostalis), e poi a livello della linea ascellare anteriore passa alla parete anteriore dell'addome parallelamente alla linea inguinale (pupart) grappolo. Quindi il terzo esterno del muscolo retto dell'addome viene sezionato trasversalmente e lungo di esso viene praticata un'incisione longitudinale fino a quando osso pubico. Questa incisione offre un ampio accesso alle parti lombare, iliaca e pelvica dell'uretere (Fig. 12-333, 1).

Incisione Pirogov iniziare dal livello anteriore

spina iliaca superiore e derivazione 4 cm sopra piega inguinale parallelo ad esso attraverso i muscoli obliqui e trasversali verso l'esterno

Riso. 12-333. Incisioni per esporre gli ureteri. 1-

incisione Fedorova, 2 - sezione Israele, 3 - sezione Pirogova, 4 - tagliare Tsulukidze, 5 - sezione Keya.(Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante degli interventi sul sistema genito-urinario. - M., 1972.)

nessun bordo del muscolo retto. Successivamente, la fascia trasversale dell'addome viene sezionata, il peritoneo viene spinto verso l'alto e verso l'interno e l'uretere viene esposto. Con questo accesso l'uretere può essere mobilizzato fino al punto in cui entra nella vescica (Fig. 12-333, 3).

Incisione Tsulukidze iniziare su due trasversali

dito sotto il livello dell'ombelico da un punto situato un dito trasversale verso l'esterno dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Verso il basso l'incisione si avvicina progressivamente al muscolo retto e lungo il bordo laterale di quest'ultimo raggiunge il tubercolo pubico del lato corrispondente. La parte superiore dell'incisione è convessa verso l'interno e la parte inferiore è convessa verso l'esterno. Dopo aver tagliato la pelle con tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi viene sezionata con i muscoli addominali obliqui esterni, obliqui interni e trasversali e penetrata nel tessuto retroperitoneale. Il bordo esterno del taglio insieme muscoli larghi tirato verso l'esterno con ganci smussati. In modo smussato, lo strato parietale del peritoneo viene staccato verso l'interno, dopo di che penetra nella fossa iliaca e quindi nella parte sottoperitoneale della piccola pelvi (Fig. 12-333, 4).

Incisione Keya Lungo la linea mediana sopra la sinfisi vengono eseguiti 10-12 cm di lunghezza. Dopo aver sezionato la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi, i muscoli retti dell'addome vengono separati con uncini smussi e la fascia trasversale viene sezionata. Il peritoneo viene sbucciato verso l'alto in modo smussato fino alla biforcazione dell'arteria iliaca comune, dove si trova e mobilita l'uretere (Fig. 12-333, 5).

Se durante l'intervento è prevista una revisione del rene, Derevianko raccomanda di eseguire un'incisione lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome dall'arco costale al tubercolo pubico (Fig. 12-334).

Per esporre l'uretere pelvico

ka ampio utilizzo ottenuto l'accesso Hovnatanyan, simile all'accesso tramite Pfannenstiel(accesso tramite Hovnatanyan effettuato 1 cm sopra il pube e accesso lungo Pfannenstiel - lungo la traversa naturale piega della pelle 3-4 cm sopra il pube). Per sezionare la pelle e il tessuto sottocutaneo viene utilizzata un'incisione arcuata lunga 15-18 cm sopra la sinfisi pubica. Secondo l'incisione cutanea, l'aponeurosi viene sezionata e il suo lembo superiore viene staccato verso l'alto dai muscoli retti. Successivamente, i muscoli retto e piramidale vengono divisi senza mezzi termini. Il peritoneo viene staccato -

Riso. 12-334. Incisioni per esporre gli ureteri pelvici. 1 - con revisione del rene Derevianko, 2 - accesso Hovnatanyan.(Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

si estendono verso l'alto e verso la linea mediana (Fig. 12-335). I vantaggi di questa incisione sono il basso trauma e la capacità di manipolare entrambi gli ureteri. IN Ultimamente Per avvicinarsi alle parti superiore e inferiore dell'uretere, si iniziarono a utilizzare incisioni oblique variabili meno traumatiche senza attraversare i muscoli.

RESEZIONE E SUTURA DELL'URETERE

Tecnica. Un catetere ureterale viene prima inserito nell'uretere corrispondente. Uno degli accessi sopra descritti espone

c'è uno spazio retroperitoneale. Utilizzando il catetere, l'uretere viene facilmente individuato e la sua sezione ristretta viene isolata dai tessuti circostanti. Se l'area ristretta è piccola, viene tagliata longitudinalmente lungo la parete anteriore e suturata trasversalmente (vedere Fig. 12-335).

Nei casi in cui sono presenti nel sito di restringimento dell'uretere cambiamenti della cicatrice, l'area interessata viene resecata. Controllare innanzitutto se le estremità distale e prossimale dell'uretere possono essere collegate senza tensione. Un morsetto morbido viene applicato all'estremità prossimale dell'uretere e l'area ristretta viene asportata all'interno del tessuto sano. Successivamente, iniziano a suturare l'uretere. Prima della sutura, un catetere ureterale, precedentemente inserito per via endoscopica, viene inserito nell'estremità prossimale dell'uretere. L'uretere viene posizionato, le sue estremità vengono avvicinate tra loro e suturate attraverso l'avventizia e lo strato muscolare (Fig. 12-336, a). Nell'area di tale sutura, con un lume normale dell'uretere, può successivamente svilupparsi un restringimento, pertanto, per suturare le estremità dell'uretere da un'estremità all'altra, l'uretere può essere sezionato non trasversalmente, ma in direzione obliqua (Fig. 12-336, b).

È possibile applicare una sutura per inserire l'estremità prossimale dell'uretere in quella distale. In questi casi, l'estremità del segmento distale dell'uretere lungo la sua parete anteriore viene sezionata di 1 cm in direzione longitudinale. Le pareti anteriore e posteriore del segmento prossimale dell'uretere, che si allontanano dal bordo di 1-1,2 cm, sono suturate con suture a forma di U. Le loro estremità libere passano attraverso le pareti laterali del segmento distale dell'uretere (Fig. 12-337, a).

Riso. 12-335. Espansione della sezione ristretta dell'uretere, a - dissezione del restringimento in direzione longitudinale, b - sutura dell'area sezionata in direzione trasversale. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante delle operazioni d'organo sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-336. Espansione della sezione ristretta dell'uretere, a - sezioni di sutura dell'uretere da un'estremità all'altra, b - per aumentare il lume, l'uretere viene asportato in direzione obliqua. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante degli interventi sul sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Le suture vengono serrate, introducendo l'estremità centrale dell'uretere in quella periferica. Ulteriori suture interrotte vengono applicate all'anastomosi.

Per suturare l'uretere da un lato all'altro, l'estremità del segmento inferiore dell'uretere viene legata e la sua parete anteriore viene tagliata longitudinalmente. L'estremità del segmento superiore è suturata con suture a forma di U, le cui estremità libere cuciono le pareti del segmento distale dell'uretere attraverso l'incisione (Fig. 12-337, b). I fili vengono stretti e legati, immergendo il segmento centrale dell'uretere in quello distale. I bordi dell'incisione vengono suturati alla parete del segmento invaginato.

Per l'anastomosi laterale, le estremità di entrambi i segmenti dell'uretere vengono legate, le loro pareti laterali vengono tagliate longitudinalmente di 1 cm Utilizzando suture interrotte, i bordi tagliati del segmento prossimale dell'uretere vengono suturati ai bordi dell'uretere ferita distale (fig. 12-337, c).

La scelta del metodo per suturare le sezioni dell'uretere dipende dalla posizione del danno, dalla sua estensione, dalle condizioni del rene e dalle condizioni per l'esecuzione dell'operazione. L'operazione viene completata posizionando un tubo di drenaggio nel sito di sutura e suturando la ferita. Numerosi autori raccomandano il drenaggio dell'urina mediante pielonefrostomia fino alla guarigione della ferita ureterale.

titolari sopra e sotto la pietra. Due suture provvisorie vengono posizionate ai lati dell'incisione prevista e la parete dell'uretere viene tagliata longitudinalmente tra di loro. Poiché i calcoli ureterali sono quasi sempre accompagnati da periureterite, l'incisione viene praticata non sopra il calcolo, ma sopra o sotto di esso (Fig. 12-338). Dopo aver rimosso il calcolo, viene controllata la pervietà dell'uretere. Dopo essersi accertati che sia percorribile, si posizionano dei punti di sutura interrotti sui bordi dell'incisione. senza catturare la mucosa. Dopo la sutura, l'uretere viene posizionato. Un tubo di drenaggio viene posizionato nel sito chirurgico e la ferita viene suturata. Per evitare piaghe da decubito e perforazione dei vasi iliaci, il tubo di drenaggio viene isolato da essi con un'uscita di garza.

Se la pervietà dell'uretere terminale è scarsa, viene eseguita un'ureterotomia con intubazione inferiore.

Tecnica. Prima dell'intervento, se possibile, cateterizzare l'uretere. Dopo l'ureterolitotomia, l'estremità del catetere viene fatta uscire nell'incisione dell'ureterotomia e un tubo di polietilene viene fatto passare anteriormente. L'estremità prossimale del tubo viene fatta passare lungo l'uretere sopra il sito dell'incisione, l'estremità distale viene estratta attraverso l'apertura esterna dell'uretra e lasciata per 5-6 giorni.

URETEROTOMIA

Tecnica. Utilizzando uno degli approcci sopra descritti, viene aperto lo spazio retroperitoneale. Trovano l'uretere, lo isolano dal tessuto e applicano una garza o una gomma

Riso. 12-337. Sutura dell'uretere, a - sutura dell'uretere con l'introduzione del segmento prossimale in quello distale come un tubo di drenaggio, b - anastomosi termino-laterale dell'uretere; c - anastomosi laterale dell'uretere. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante degli interventi sul sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-338. Ureterotomia. L'uretere è posto su supporti e aperto longitudinalmente. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante degli interventi sul sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Metodo URETOROSTOMIA Matizena

Tecnica. Per taglio Fedorov Lo spazio retroperitoneale viene aperto e la parte superiore dell'uretere viene isolata. Successivamente, la parete dell'uretere viene tagliata e i bordi della ferita vengono suturati ai muscoli lombari e alla pelle (Fig. 12-339). Un catetere viene inserito nel bacino attraverso la ferita dell'uretere e la ferita viene suturata. Quando viene applicata una fistola ureterale temporanea, i bordi della ferita non vengono suturati sulla pelle.

OPERAZIONE DI TRAPIANTO DI URETERE

Il trapianto ureterale (ureterocistoneostomia) può essere eseguito nella pelle, nella vescica e nell’intestino. Toccante vari metodi ureterocistoneostomia, è necessario indicare che quando si sutura l'uretere con la mucosa Vescia Spesso si formano delle stenosi. Per evitare questa complicazione, è necessario che l'estremità distale dell'uretere si trovi per 1,5-2 cm nella cavità della vescica, oppure sia tagliata obliquamente o divisa come la bocca di un pesce.

L'essenza dell'operazione Matizenaè tagliare forma rettangolare un lembo della parete della vescica, che viene ripiegato nella cavità della vescica e al suo interno viene inserito l'uretere. L'estremità centrale dell'uretere lungo la sua parete anteriore viene incisa e fissata con rare suture al lembo formato. Il difetto della vescica viene suturato, creando un orifizio dell'uretere a forma di capezzolo (Fig. 12-340). L'urina viene drenata attraverso la fistola sovrapubica.

Modo Hilla

Collina modificato l'attrezzatura Matizena.

Dopo aver attraversato l'uretere, si inserisce un catetere ureterale nella sua estremità centrale (Fig. 12-341. a), si asportano l'avventizia e la muscolare per una distanza di 1-2 cm (Fig. 12-341, b). La mucosa rimanente viene estroflessa, formando un capezzolo (Fig. 12-341, c). Il capezzolo viene fatto passare nella vescica attraverso un foro praticato nella vescica e cucito sulla superficie interna della sua parete (Fig. 12-341, d). Per drenare l'urina, viene inserito un catetere permanente nella vescica o viene applicata una cistostomia.

Modo Boari

Tecnica. Dopo aver mobilizzato la metà corrispondente della vescica e l'uretere pelvico, quest'ultimo viene sezionato all'interno del tessuto sano. La sua estremità distale è fasciata. Nell'estremità centrale è inserito un sottile tubo di drenaggio che

Riso. 12-340. Ureterocistoneostomia di Matizen. 1 -

linea per tagliare il lembo dalla vescica, 2 - l'estremità del segmento centrale dell'uretere è posizionata nel lembo della vescica e fissata, 3 - il capezzolo formato nella cavità della vescica. (Da: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlante degli interventi sul sistema genito-urinario. - M., 1972.)

Riso. 12-341. Ureterocistoneostmia di Collina(spiegazione nel testo).

fissato all'uretere con suture interrotte in corrispondenza del suo bordo (Fig. 12-342, a). Quindi lungo la superficie anterolaterale della metà corrispondente della vescica 2,5-3 cm nella direzione trasversale, viene ritagliato un lembo, il cui peduncolo si trova sulla parete posterolaterale della vescica. Il lembo viene rivolto verso l'alto, la sua lunghezza viene regolata e l'uretere viene posizionato e fissato sul suo bordo. Quindi il lembo viene arrotolato in un tubo e cucito con suture di catgut interrotte (Fig. 12-342, b). Il difetto vescicale viene suturato con suture catgut interrotte in direzione longitudinale, fatte passare attraverso tutti gli strati della parete vescicale. Il tubo di drenaggio viene lasciato nell'uretere per 10-12 giorni. Nelle donne, la sua estremità distale viene rimossa attraverso l'uretra, negli uomini - attraverso un'ulteriore incisione sulla parete anteriore della vescica.

Con la chirurgia plastica Boari con l'aiuto di un lembo vescicale è possibile sostituire fino a 6-7 vedi uretere terminale. Gli svantaggi di questa operazione sono che quando l'uretere viene suturato nel lembo vescicale, tessuti diversi entrano in contatto tra loro: la mucosa della vescica e l'avventizia dell'uretere. Sulla base di questo, un certo numero di autori (Frum-kin, Kahn ecc.) si consiglia di asportare la mucosa dell'estremità libera del lembo per 1-1,5 cm.L'uretere viene posto su un letto demucoso e il suo bordo viene suturato alla mucosa della vescica in modo che la mucosa della l'uretere coincide con la mucosa della vescica.

Operazione Demelya

Tecnica. La sezione pelvica dell'uretere corrispondente viene esposta e sezionata all'interno del tessuto sano. Successivamente, utilizzando una delle metodiche di seguito descritte, la vescica viene estraperitonizzata e sezionata in senso trasversale (Fig. 12-343, a). L'estremità del segmento centrale dell'uretere viene divisa e impiantata parte in alto vescia. L’incisione della vescica viene suturata longitudinalmente (Fig. 12-343, b). L'urina viene drenata dalla vescica attraverso un ulteriore foro sulla parete anteriore della vescica. Il difetto della parete anteriore viene chiuso nel modo consueto.

La chirurgia è stata a lungo tecnica efficace per ripristinare integrità e funzionalità organi interni. L'ureteroplastica è una di quelle operazioni con cui è possibile ripristinare il corretto funzionamento del sistema urinario. Quali modalità di intervento esistono, come prepararsi e come sottoporsi ad un percorso riabilitativo?

Indicazioni e controindicazioni

Oggi la chirurgia plastica ha diverse indicazioni importanti:

• la chirurgia plastica viene eseguita in caso di ostruzione (ostacoli) al deflusso delle urine dal rene;
• danno agli ureteri durante gli interventi chirurgici;
• danno dopo malattie oncologiche sistema genito-urinario e loro trattamento.

Il danno è più spesso osservato nelle donne durante i disturbi attività lavorativa, rimozione dei fibromi uterini. I medici considerano anche l'idronefrosi e l'idroureteronefrosi un indicatore assoluto per la chirurgia plastica. Con l'idronefrosi aumenta la pressione all'interno del rene. Viene eseguita la chirurgia plastica del segmento ureteropelvico. Se viene operato il segmento ureteropelvico, l'intervento prevede l'esame dell'intera area e la frantumazione dei calcoli.

L’idroureteronefrosi è un’indicazione alla chirurgia plastica.

L'idroureteronefrosi è caratterizzata da un'ostruzione al deflusso dell'urina nella zona del sistema collettore e nell'uretere stesso. La patologia (stenosi) si verifica quando l'uretere è bloccato. Un'altra indicazione per la chirurgia plastica sono le fistole. Si verificano quando gli ureteri vengono feriti durante gli interventi addominali.

Controindicazioni a qualsiasi intervento sono le seguenti patologie e malattie:

• disturbo della coagulazione del sangue;
• infezioni non trattate;
• gravidanza;
• diabete;
• malattie del sistema cardiovascolare.

Oltre alle controindicazioni elencate, la procedura può essere rifiutata per altri motivi. Pertanto, è importante sottoporsi ad un esame e prepararsi adeguatamente. Durante questo periodo, il medico tiene conto di tutti i fattori, tiene conto dei risultati della ricerca e prende una decisione. Se la decisione è positiva, inizia il periodo di preparazione.

Intervento chirurgico

La procedura prevede la sostituzione di parte del tubo di efflusso con un autoinnesto. Viene effettuato solo in casi gravi, quando altri metodi di trattamento non hanno portato i risultati attesi. La scelta del metodo di intervento viene selezionata in base alle caratteristiche individuali del paziente, che vengono identificate durante la preparazione.

Preparazione per la chirurgia plastica

Decifrare il test della coagulazione del sangue è necessario per diagnosticare la malattia ed eseguire l'ureteroplastica.

La chirurgia sugli ureteri richiede l'esecuzione da parte del medico esame approfondito stato di salute del paziente. Ciò include l’identificazione delle infezioni del sistema genito-urinario. Se vengono rilevati, il medico prescrive un trattamento appropriato. Inoltre, il paziente deve sottoporsi ad un esame del sangue per la coagulazione e altri indicatori. Un passo importante l'esame consiste nell'individuare le reazioni allergiche ad alcuni farmaci che possono essere utilizzati durante l'intervento e durante il periodo riabilitativo. Un'altra fase è uno studio batteriologico. Se i test e gli esami hanno esito positivo, le infezioni vengono curate, il medico fissa la data per l'intervento chirurgico.

Il funzionamento e le modalità della sua attuazione

L'intervento viene eseguito in anestesia generale, quindi l'anestesista esamina il paziente e seleziona la dose di anestesia, controlla la reazione del paziente a determinati farmaci. I medici installano anche un catetere che faciliterà la rimozione dell'urina durante l'intervento e per diversi giorni successivi. E solo dopo questo il medico inizia a lavorare con l'uretere.

Oggi l’intervento viene effettuato in diversi modi:

• l'uretere è sostituito dal tessuto intestinale;
• il tessuto sostitutivo viene prelevato dalla vescica;

È anche possibile una tecnica di cucitura tratto urinario dopo aver rimosso la parte interessata. Questo metodo è possibile solo rimuovendo una piccola parte del tratto urinario danneggiato. Se il danno è nella parte inferiore, il medico collega il tessuto sano dell'uretere alla vescica.

Chirurgia plastica intestinale (sostituzione parziale e completa) dell'uretere

L'intervento chirurgico è indicato se è necessario sostituire completamente l'area danneggiata.

La chirurgia plastica intestinale è una frontiera del lavoro sulla formazione di parte delle vie urinarie da un segmento isolato dell'intestino, in particolare viene utilizzata intestino tenue. Durante il lavoro, il chirurgo utilizza un catetere per formare un uretere da un segmento dell'intestino la giusta dimensione e lo cuce con sistema pielocaliceale reni e vescia. Questa tecnica utilizzato quando è necessario sostituire completamente la zona danneggiata.

Nella chirurgia plastica parziale, lo stesso pezzo di intestino isolato viene utilizzato e suturato alle restanti parti sane dell'uretere. In questo caso, il catetere utilizzato durante la procedura viene rimosso. Servirà come uretere temporaneo fino alla completa guarigione di tutti i tessuti. La chirurgia plastica parziale consente di eliminare tumori o aderenze in piccole aree. Questo intervento viene utilizzato anche per eliminare danni su vasta area all'uretere. L'intervento di Boari consiste nella ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale.

Questa tecnica di intervento viene utilizzata per ripristinare l'integrità degli ureteri. L'essenza dell'intervento è che il tubo ureterale è formato dal tessuto del gambo della vescica. Un tubo di plastica viene inserito nell'uretere e fissato. Successivamente, un pezzo di tessuto con una larghezza di 2-2,5 mm viene asportato dalla parete della vescica. La lunghezza di questo segmento dovrebbe essere maggiore della lunghezza dell'area interessata dell'uretere. Ciò è necessario per evitare la successiva compressione dell'uretere.

L'intervento di Boari suggerisce la possibilità di un intervento di chirurgia plastica di entrambi gli ureteri con lesioni bilaterali. Per fare ciò, ritaglia 2 segmenti o 1 largo contemporaneamente. Il medico ne ricava dei tubi e li cuce al posto delle aree interessate. L'area della vescica in cui è stato prelevato il tessuto viene suturata saldamente dal chirurgo. Il catetere o il tubo viene fatto passare attraverso l'uretra verso l'esterno. Durante l'intervento il chirurgo inserisce inoltre un drenaggio nella vescica.

La trazione vescicale sul muscolo psoas è preferibile alla ricostruzione ureterale con un lembo vescicale. Solo in in rari casi Il difetto ureterale risulta essere così esteso che il restringimento della vescica non è sufficiente per formare un'ureteroneocistoanastomosi. Interventi alternativi in ​​questi casi sono l’ureteroureteroanastomosi, la riduzione del rene e l’autotrapianto renale. Controindicazione relativa per la ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale - il suo piccolo volume, soprattutto in caso di disfunzione neurogena.

Se sono interessati entrambi gli ureteri, la transureteroureterostomia viene combinata con il serraggio della vescica e il suo fissaggio al muscolo psoas o con la ricostruzione dell'uretere con un lembo vescicale. La mancanza di lunghezza ureterale può essere compensata appendice vermiforme. Sostituzione della sezione ureterale ileo utilizzato raramente.

Fig. 1. Un catetere uretrale viene installato e collegato ad un contenitore contenente fluido e avvolto in un pannolino sterile.

R. La posizione del paziente è sulla schiena. Viene installato un catetere uretrale collegato ad un contenitore contenente liquido e avvolto in un pannolino sterile.

L'incisione viene effettuata tenendo conto della localizzazione delle cicatrici dopo precedenti interventi sulle vie urinarie. Più spesso ricorrono ad un'incisione sulla linea mediana o ad un'incisione trasversale nell'addome inferiore.

B. Il peritoneo viene spostato insieme a cordone spermatico o il legamento rotondo dell'utero medialmente, esponendo l'uretere invariato sopra il difetto, solitamente a livello della biforcazione del comune arteria iliaca o più alto. L'uretere viene posizionato su un supporto di gomma e isolato in direzione della vescica per la lunghezza richiesta.

Durante interventi chirurgici ripetuti, quando l'uretere è circondato da tessuto cicatrizzato e il rischio di danni è elevato vena iliaca quando si retrae il peritoneo, è preferibile avvicinarsi all'uretere tramite accesso transperitoneale attraverso un'incisione mediana inferiore. Cieco o colon sigmoideo essi vengono retratti medialmente, lo strato posteriore del peritoneo viene aperto lungo il canale laterale e l'uretere viene esposto sopra i vasi iliaci in direzione distale rispetto alla vescica.

Quando si ritaglia un lembo vescicale, è consigliabile ricorrere all'idropreparazione per facilitare la separazione del peritoneo dalle pareti posterolaterali della vescica. I resti dell'uraco sono isolati e intersecati.

Fig.2. Se necessario, asportare la parte interessata dell'uretere

Se necessario, la parte interessata dell'uretere viene asportata e una sutura di soggiorno viene posizionata sull'estremità prossimale non modificata. L'estremità distale è fasciata.

La vescica viene completamente mobilizzata, sul lato opposto al lembo da tagliare vengono legati i fasci neurovascolari superiori e, se necessario, inferiori. La vescica non aperta a forma di tubo viene spostata verso l'alto per valutare la possibilità di tirarla su e suturarla al muscolo psoas. Se non è possibile stringere la vescica all'uretere invariato, procedere al taglio di un lembo dalla parete della vescica. Si riempie la vescica di liquido e, mediante un metro a nastro, si determina la lunghezza del lembo necessaria per compensare il difetto ureterale: la distanza dal parete di fondo vescica all'estremità prossimale dell'uretere sezionato.

La larghezza della punta del lembo deve essere 2 cm o 3 volte il diametro dell'uretere per evitare la compressione dell'uretere nel tubo formato dal lembo. La larghezza del lembo alla base è di almeno 4 cm, il rapporto tra larghezza e lunghezza del lembo deve essere 2:3. L'aletta è posizionata trasversalmente; se è necessario compensare una lunghezza significativa dell'uretere, viene praticata un'incisione obliqua o a forma di S della parete vescicale. I contorni del lembo proposto sono contrassegnati con un pennarello speciale.

Si posizionano 2 suture di soggiorno a una distanza di 4 cm l'una dall'altra alla base prevista del lembo. Più lungo è il lembo, più ampia dovrebbe essere la sua base. Il lembo non dovrebbe includere tessuto cicatriziale pareti della vescica. Sulla punta prevista del lembo, misurata con un metro a nastro, vengono posizionate altre 2 suture di soggiorno. Successivamente si segnano i contorni del lembo con un bisturi elettrico, che permette la coagulazione dei vasi superficiali della parete vescicale. Il liquido dalla vescica viene evacuato.

Viene utilizzato un coltello elettrico per tagliare la parete vescicale lungo il contorno distale del lembo verso l'interno rispetto alle suture di sostegno. Vengono posizionate 2 ulteriori suture di sostegno agli angoli del lembo e la parete della vescica viene tagliata alla base del lembo. I piccoli vasi sanguinanti vengono coagulati, quelli grandi vengono legati con un sottile filo di catgut. Le aree con afflusso di sangue discutibile vengono tagliate. Un sottile tubo di cloruro di vinile viene inserito nell'uretere controlaterale. Le suture vengono posizionate sulla parete della vescica distalmente alla base del lembo con sutura sintetica assorbibile 3-0, tirando la vescica verso il tendine dello psoas.

Fig.3. Per formare un tunnel sottomucoso di lunghezza sufficiente è necessario che il lembo vescicale e l’uretere si sovrappongano tra loro di almeno 3 cm

Per formare un tunnel sottomucoso di lunghezza sufficiente è necessario che il lembo vescicale e l'uretere si sovrappongano di almeno 3 cm. Se ciò non è possibile, si mobilizza ulteriormente l'uretere, preservando la sua avventizia, nella quale passano vasi sanguigni da pelvi renale. Se la lunghezza dell'uretere è insufficiente, il tunnel non viene formato e l'estremità dell'uretere viene suturata al bordo del lembo vescicale. Se la lunghezza dell’uretere non è sufficiente a questo scopo, il rene viene mobilizzato all’interno della fascia di Gerota e spostato di 4-5 cm verso il basso. In tutti i casi, la tensione sull'uretere dovrebbe essere evitata.

Utilizzando le forbici Lahey si forma un tunnel sottomucoso di 3 cm, quindi si perfora la mucosa con l'estremità delle forbici. Infiltrazione della sottomucosa soluzione salina facilita la formazione del tunnel. Posiziona l'estremità larga di un tubo sottile di cloruro di vinile 8F sull'estremità delle forbici e fallo passare lungo il tunnel.

Fig.4. Le estremità della sutura di sostegno posizionata sull'uretere vengono legate al tubo e l'uretere viene fatto passare lungo il tunnel

Le estremità della sutura di sostegno posizionata sull'uretere vengono legate al tubo e l'uretere viene fatto passare lungo il tunnel. L'estremità dell'uretere viene tagliata obliquamente e sezionata longitudinalmente.

Fig.5. L'estremità del lembo è fissata al muscolo piccolo psoas e al suo tendine con un filo sintetico riassorbibile

A. L'estremità del lembo è fissata al muscolo piccolo psoas e al suo tendine con una sutura sintetica assorbibile 3-0 in modo da non catturare i nervi ileoinguinale e genitofemorale nella sutura.
B. L'estremità dell'uretere è fissata alla parete vescicale con una sutura sintetica assorbibile 4-0, afferrando la sottomucosa e strato muscolare pareti della vescica. Si forma un'anastomosi posizionando altre 3-4 suture interrotte sulla mucosa.

Fig.6. Un sottile tubo di cloruro di vinile viene inserito lungo l'uretere fino alla pelvi renale

Un sottile tubo di cloruro di vinile viene inserito lungo l'uretere fino alla pelvi renale, che viene fissato con un filo di catgut 3-0 alla mucosa del lembo distale all'anastomosi. L'estremità libera del tubo viene fatta uscire attraverso la controapertura nella parete vescicale e anteriore parete addominale, fissato alla pelle con filo di seta 2-0. Attraverso un'ulteriore controapertura nella parete addominale e nella parete vescicale viene fatto passare un catetere sovrapubico di Maleko o Foley, che viene suturato alla pelle.

Il lembo viene suturato a forma di tubo con sutura continua utilizzando un filo di catgut 4-0, senza coinvolgere la mucosa, e allo stesso modo viene suturato il difetto della parete vescicale. La seconda fila di suture interrotte utilizzando un filo sintetico assorbibile 4-0 viene utilizzata per suturare l'avventizia e lo strato muscolare della parete vescicale. Diverse suture aggiuntive collegano l'estremità del lembo vescicale all'avventizia dell'uretere. È necessario assicurarsi che la vescica alla base del tubo sia saldamente attaccata al tendine dello psoas. Un tubo di drenaggio viene installato nello spazio retroperitoneale attraverso un'ulteriore controapertura. Se è stato utilizzato un approccio laparotomico, il peritoneo viene suturato, ma i tubi di drenaggio vengono rimossi per via extraperitoneale. Lo stent ureterale viene rimosso l'ottavo giorno dopo l'intervento chirurgico e dopo altri 2 giorni, se non vi è secrezione dalla ferita, il catetere sovrapubico viene rimosso.

COMPLICAZIONI POSTOPERATORIE

Si può sospettare un danno all'uretere opposto in caso di dolore e febbre bassa. Per chiarire la diagnosi, eseguire urografia escretoria e ultrasuoni.

L’infezione può svilupparsi dopo la rimozione di uno stent ureterale tratto urinario Con alta temperatura. In questi casi vengono prescritti antibiotici. Se l'infezione persiste, indicando un'ostruzione dell'anastomosi, vengono eseguite l'ecografia e la nefrostomia con puntura percutanea. La perdita di urina di solito si verifica a causa di una ferita vescicale piuttosto che a causa dell'anastomosi. In questo caso, il catetere sovrapubico non viene rimosso finché la perdita non si arresta. Se il problema persiste, vengono eseguite cistografia e urografia escretoria per determinare la posizione della perdita e la causa. Se le suture dell'anastomosi falliscono, l'uretere viene intubato sotto il controllo di un cistoscopio; Lo stent ureterale viene lasciato in sede per 5-10 giorni. In alcuni casi può essere necessaria una nefrectomia. A causa del processo cicatriziale, è possibile una stenosi tardiva, in cui è indicata la revisione chirurgica e, se la diagnosi è ritardata, è indicata la nefrectomia.

Accesso operativo ai reni. Gli approcci operatori agli organi dello spazio retroperitoneale (reni, ureteri) sono divisi in transperitoneali ed extraperitoneali.

Gli approcci transperitoneali comprendono la laparotomia mediana e pararettale.

Tutti gli approcci extraperitoneali sono divisi in verticale (incisione di Simon), orizzontale (incisione di Pean) e obliquo (incisione di Fedorov, Bergmann-Israel, ecc.). Le incisioni verticali e orizzontali vengono utilizzate raramente, poiché non forniscono un ampio accesso (Fig. 25).

Per le ferite da arma da fuoco e le lesioni renali chiuse, è possibile utilizzare l'incisione dorsolombare di Nagamatsu, l'incisione toraco-addominale e l'incisione di Frumkin.

Riso. 25. Approcci operatori al rene e all'uretere.

1 – Sezione di Simone; 2 – Sezione di Pean; 3 – Sezione Bergmann – Israele; 4 – Sezione Fedorov.

Il taglio di Simon viene eseguita lungo il bordo esterno del muscolo erettore della colonna vertebrale, dalla XII costola all'ala dell'ileo. Viene praticata un'incisione a Pean in direzione trasversale davanti dal bordo esterno del muscolo retto dell'addome al bordo esterno del muscolo erettore della spina dorsale. muscolo erettore della colonna vertebrale.

Sezione Bergmann-Israele iniziano leggermente al di sopra dell'angolo mediale formato dal bordo esterno del muscolo erettore della colonna vertebrale e della XII costola, e conducono lungo la bisettrice di questo angolo obliquamente verso il basso e in avanti, passando 3 - 4 cm sopra la spina iliaca anterosuperiore, raggiungendo il centro o addirittura terzo mediale del legamento inguinale. L'accesso consente l'accesso all'uretere per tutta la sua lunghezza e all'arteria iliaca comune.

Sezione secondo Fedorov combina le possibilità di accesso intraperitoneale ed extraperitoneale. Inizia al bordo esterno del muscolo erettore della colonna vertebrale, a livello della XII costola e si porta in direzione trasversale obliqua verso la parete anteriore dell'addome fino al bordo esterno del muscolo retto, terminando a livello dell'ombelico. o sopra di esso. L'accesso è indicato per tumori renali, lesioni renali estese e lesioni combinate agli organi addominali.

Accesso lungo Nagamatsu Si tratta di un'incisione trasversale che si estende quasi ad angolo retto paravertebralmente fino al livello della costola X. Con questo approccio, la resezione parziale (fino a 3 cm) delle costole X, XI, XII viene eseguita più vicino al punto del loro attacco (Fig. 26). Ciò offre ampie opportunità per avvicinarsi al polo superiore superiore del rene, ma il pericolo di danni alla pleura è elevato.

Riso. 26. Accesso al rene secondo Nagamatsu.

Dopo aver praticato un'incisione nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e nella fascia, vengono tagliati i tre strati muscolari. Il primo strato è costituito da due muscoli: in alto c'è il muscolo latissimus dorsi, in basso c'è il muscolo addominale obliquo esterno. Il secondo strato è costituito dai muscoli addominali dentati posteriori inferiori e obliqui interni. Il terzo strato è costituito da un muscolo: il muscolo addominale trasversale. Dopo aver sezionato i muscoli e la fascia (fascia toracolombare, muscolo quadrato dei lombi), il peritoneo parietale insieme al tessuto adiposo retroperitoneale viene rimosso senza mezzi termini medialmente e anteriormente. Successivamente diventa visibile la fascia retroperitoneale lucida. Attraverso di esso, si palpa il rene, circondato da tessuto adiposo e capsula. Viene incisa la fascia retroperitoneale. Il rene viene isolato fino al cancello e lussato nella ferita.

Approcci operatori all'uretere. Tutti gli approcci chirurgici all'uretere possono essere suddivisi in tre gruppi: extraperitoneale, transaddominale e combinato. La scelta dell'accesso chirurgico all'uretere dipende dalla localizzazione del processo patologico e dall'entità dell'intervento chirurgico proposto. Per l'intervento chirurgico sulle sezioni lombare e iliaca dell'uretere, vengono solitamente utilizzate le incisioni di Fedorov e Israel e per l'esposizione della parte inferiore dell'uretere vengono utilizzate le incisioni di Pirogov, Tsulukidze e Keya (Fig. 27).

Riso. 27. Incisioni per esporre gli ureteri.

1 – Sezione Fedorov; 2 – Sezione Israele; 3 – Sezione Pirogov; 4 – Sezione Tsulukidze; 5 – Sezione chiave.

L'approccio di Fedorov inizia sotto la XII costola, si avvicina prima al bordo del muscolo iliocostale, quindi a livello della linea ascellare anteriore passa alla parete anteriore dell'addome parallelamente al legamento inguinale (pupart). Quindi il terzo esterno del muscolo retto dell'addome viene tagliato trasversalmente e viene praticata un'incisione longitudinalmente lungo esso fino all'osso pubico. Questa incisione consente un ampio accesso agli ureteri lombari, iliaci e pelvici.

L'incisione di Pirogov inizia dal livello della spina iliaca antero-superiore e corre 4 cm sopra la piega inguinale parallelamente ad essa attraverso i muscoli obliqui e trasversali fino al bordo esterno del muscolo retto. Successivamente, la fascia trasversale dell'addome viene sezionata, il peritoneo viene spinto verso l'alto e verso l'interno e l'uretere viene esposto. Con questo approccio l'uretere può essere mobilizzato fino al punto in cui entra nella vescica.

L'incisione di Tsulukidze inizia due dita trasversali sotto il livello dell'ombelico da un punto situato un dito trasversale verso l'esterno dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome. Verso il basso l'incisione si avvicina progressivamente al muscolo retto e lungo il bordo laterale di quest'ultimo raggiunge il tubercolo pubico del lato corrispondente. La parte superiore dell'incisione è convessa verso l'interno e la parte inferiore è convessa verso l'esterno. Dopo aver tagliato la pelle con tessuto sottocutaneo, l'aponeurosi viene sezionata con i muscoli addominali obliqui esterni, obliqui interni e trasversali e penetrata nel tessuto retroperitoneale. Il bordo esterno dell'incisione, insieme ai muscoli larghi, viene tirato verso l'esterno con uncini smussati. In modo smussato, lo strato parietale del peritoneo viene staccato verso l'interno, dopo di che penetra nella fossa iliaca e quindi nella parte sottoperitoneale della piccola pelvi.

Lungo la linea mediana sopra la sinfisi viene praticata un'incisione di chiave lunga 10-12 cm. Dopo aver sezionato la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi, i muscoli retti dell'addome vengono separati con uncini smussi e la fascia trasversale viene sezionata. Il peritoneo viene sbucciato verso l'alto in modo smussato fino alla biforcazione dell'arteria iliaca comune, dove si trova e mobilita l'uretere.

Se durante l'operazione è prevista la revisione del rene, Derevianko consiglia di eseguire un'incisione lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome dall'arco costale al tubercolo pubico.

Per esporre l'uretere pelvico si è diffuso l'approccio Hovnatanyan, simile all'accesso Pfannenstiel (l'accesso Hovnatanyan viene effettuato 1 cm sopra il pube, e l'accesso Pfannenstiel viene effettuato lungo una piega cutanea trasversale naturale 3 - 4 cm sopra il pube). Viene utilizzata un'incisione arcuata lunga 15-18 cm sopra la sinfisi pubica per tagliare la pelle e tessuto sottocutaneo. Secondo l'incisione cutanea, l'aponeurosi viene sezionata e il suo lembo superiore viene staccato verso l'alto dai muscoli retti. Successivamente, i muscoli retto e piramidale vengono divisi senza mezzi termini. Il peritoneo viene sbucciato verso l'alto e verso la linea mediana. I vantaggi di questa incisione sono il basso trauma e la capacità di manipolare entrambi gli ureteri. Recentemente sono state utilizzate incisioni variabili oblique meno traumatiche senza attraversare i muscoli per avvicinarsi alle parti superiore e inferiore dell'uretere (Fig. 28).

Riso. 28. Incisioni per esporre l'uretere pelvico.

1 – con revisione del rene secondo Derevianko; 2 – Accesso a Hovtanyan.

Nefrectomia. Indicazioni: rene schiacciato, tumori, pionefrosi grave.

Posizione del paziente: sul lato sano con un cuscino posto sotto la parte bassa della schiena, il braccio è posizionato dietro la testa, la gamba sul lato sano è piegata, sul lato doloroso è fissata in posizione distesa.

Sollievo dal dolore: anestesia.

Dovrebbe essere scelto l’approccio che garantisce al meglio l’accesso al rene o all’uretere, con meno danni a muscoli, vasi e nervi. A questo proposito gli accessi migliori sono le incisioni oblique secondo Pirogov - Bergmann - Israel. Se è necessario esporre l'uretere, l'incisione viene continuata fino al terzo medio o addirittura mediale del legamento inguinale (L. Israel) o viene fornito l'accesso alla parte inferiore dell'uretere (N.I. Pirogov). In questo caso, l'incisione viene continuata 4 cm sopra il legamento inguinale e parallelamente ad esso, attraverso i muscoli addominali obliqui e trasversali fino al muscolo retto.

Accoglienza operativa. Gli elementi dell'ilo renale (uretere, arteria e vena) si distinguono separatamente.

L'uretere è isolato il più in basso possibile dalla pelvi renale. Due legature vengono posizionate sotto ciascuno dei vasi renali utilizzando un ago di Deschamps o utilizzando una pinza curva tipo Fedorov. Prima viene legata l'arteria, poi la vena. Le legature situate più vicine alla colonna vertebrale vengono legate per prime. Quindi, a una distanza di 1 cm dalle prime legature, vengono legate le seconde legature (garantendo l'affidabilità) su entrambi i vasi. Si applica una pinza di Fedorov a distanza di 1 cm dalle seconde legature. I vasi si incrociano tra la pinza di Fedorov e l'ilo renale. Aprendo la pinza di Fedorov, controllare se è comparso sanguinamento. Se non c'è sanguinamento, la pinza viene rimossa e inizia il trattamento dell'uretere. Un morsetto viene applicato 2-3 cm distalmente all'orifizio ureterale. Sotto il morsetto, l'uretere viene legato. Sotto il morsetto tra esso e la legatura, il rene viene tagliato e rimosso. Il moncone ureterale viene trattato con una soluzione alcolica di iodio, la legatura viene tagliata e viene immersa nei tessuti molli.

Viene eseguita un'attenta emostasi nell'area del letto renale, vengono posizionati il ​​drenaggio tubolare e un tampone. La ferita viene suturata a strati fino al drenaggio.

Nefrotomia. Indicazioni: corpi estranei, calcoli.

Posizione del paziente: come per la nefrectomia.

Accesso al rene. Viene utilizzata un'incisione di tipo Bergmann.

Accoglienza operativa. Dopo aver esposto il rene 1 cm posteriormente dalla metà del suo bordo convesso, viene praticata una piccola incisione (zona scarsamente vascolarizzata) lungo il suo asse lungo, concentrandosi sulla posizione corpo estraneo. Una pinza stretta viene inserita attraverso l'incisione e il corpo estraneo viene rimosso (Fig. 29). Al termine della manipolazione vengono applicate suture emostatiche di chiusura costituite da fili riassorbibili. Le suture vengono posizionate sulla capsula fasciale. Produrre l'emostasi. La ferita della lombotomia viene suturata a strati.

Riso. 29. Nefrotomia con rimozione di calcoli dalla coppa renale.

Operazioni per danno renale. Indicazioni: ferite e rotture dei reni.

Accesso in linea. In caso di danno renale isolato l'accesso ottimale è un'incisione lombare obliqua secondo Bergmann-Israel; in caso di danno combinato agli organi addominali viene utilizzata una laparotomia mediana.

Accoglienza operativa. In caso di rotture superficiali del rene, vengono applicate suture interrotte, i fili vengono fatti passare attraverso il parenchima in modo che non si taglino. Quando un rene si rompe vicino al bacino, vengono posizionati dei punti di sutura attraverso il punto più profondo della ferita e una parte significativa del parenchima, catturando l'area sul lato dell'organo opposto alla rottura.

Se il bacino e la coppa sono danneggiati, viene posizionata una nefrostomia utilizzando un catetere di Foley. Per fare ciò, praticare un'incisione separata attraverso le coppe centrale e inferiore all'esterno dell'area delle suture del parenchima e inserire un morsetto curvo o un dissettore nel bacino. Il parenchima viene perforato, rivelando il “naso” dello strumento sotto la capsula fibrosa del rene, e la capsula viene sezionata sopra di esso. Il catetere viene fatto passare e la sua punta viene posizionata al centro della pelvi renale. Il catetere viene fissato alla capsula renale mediante due suture a borsa di studio. L'incisione pelvica viene suturata ermeticamente.

Se il polo del rene viene schiacciato senza danneggiarne l'ilo, si esegue la resezione del polo del rene. In questo caso, al peduncolo renale viene applicato un laccio emostatico di gomma o una pinza vascolare morbida. Al di sopra della linea di resezione la capsula renale viene sezionata e spostata verso il basso (Fig. 30). Il parenchima renale viene asportato a cuneo. Rilassando temporaneamente il laccio emostatico, vengono individuati e legati i vasi abbondantemente sanguinanti. Il sistema di cavità del rene viene sigillato posizionando suture interrotte sul suo parenchima vicino alla coppa aperta in modo che i fili non penetrino nel lume sistema di cavità. La ferita del parenchima renale viene suturata con punti di sutura a forma di U interrotti, strettamente uniti l'uno all'altro. La capsula fibrosa spostata viene spostata sul polo neoformato del rene e i suoi bordi vengono suturati con suture interrotte (Fig. 30, c).

Riso. 30. Resezione renale.

Quando una rottura renale si estende al suo ilo o quando completa distruzione i reni eseguono la nefrectomia. Le porte del rene sono esposte. Una pinza tipo Fedorov viene applicata ai vasi renali il più vicino possibile al parenchima renale. L'arteria renale e la vena renale vengono divise 0,5 cm distalmente alla pinza. Un morsetto aggiuntivo viene applicato distalmente all'arteria renale e un morsetto alla vena renale. Bendato separatamente arteria renale e vena, rimuovere i morsetti distali. L'intero peduncolo renale viene fasciato nuovamente e la pinza di Fedorov viene rimossa. Tirando verso l'alto il rene, si isola l'intera lunghezza dell'uretere. L'uretere viene legato e tagliato nel punto in cui entra nella vescica. Il rene viene rimosso.

Completamento dell'operazione. L'incisione della lombotomia viene suturata saldamente.

Durante gli interventi di salvataggio degli organi, lo spazio perirenale viene drenato e il catetere nefrostomico viene rimosso attraverso un'incisione separata.

Errori e pericoli:

1) massiccia perdita di sangue durante la resezione del polo renale (per prevenirla, viene prima applicato un laccio emostatico al peduncolo renale);

2) rottura dell'uretra (il cateterismo in questo caso è pericoloso per l'aggravamento del danno e l'infezione del tessuto parauretrale; la vescica viene svuotata mediante puntura sovrapubica o viene applicata un'epicistostomia).

Operazioni per paranefrite. Il flemmone retroperitoneale nella zona renale è chiamato paranefrite. Il pus può accumularsi direttamente nel tessuto adiposo attorno al rene. Può essere localizzato sia davanti che dietro il rene. Un ostacolo relativo alla sua diffusione possono essere gli strati corrispondenti della fascia perirenale. Le ulcere nel tessuto sottoperitoneale possono essere localizzate lungo la zona lombare e muscolo iliaco e nella zona del colon.

Per garantire un drenaggio affidabile della cavità ascessuale, viene eseguito l'intervento chirurgico. La chirurgia endovideo può essere intrapresa per la diagnosi e il drenaggio temporaneo. Nella cavità dell'ascesso viene inserito un port attraverso il quale, a sua volta, viene inserito un tubo per il drenaggio temporaneo o permanente secondo opportune indicazioni per eliminare i fenomeni infiammatori acuti.

Intervento chirurgico. Posizione del paziente: sul lato sano con un ampio cuscino nella zona lombare.

Sollievo dal dolore: anestesia.

Accesso: incisione di Bergmann-Israel, che inizia dall'estremità della XII costola, a 4-5 cm dalla linea dei processi spinosi.

Se gli ascessi sono localizzati lungo l'uretere o lungo il muscolo lomboiliaco, l'incisione prosegue verso il basso, come nell'approccio secondo N.I. Pirogov. Nel processo di dissezione e separazione dei muscoli, si avvicinano alla fonte dell'infiammazione. L'ascesso viene aperto (più sicuro - con l'estremità smussata di uno strumento) e il pus viene rilasciato. L'incisione viene allargata verso il basso, la cavità viene pulita ed esaminata per non lasciare tasche o perdite non svuotate. ( Attenzione! I ponti nella cavità non vengono strappati, poiché potrebbero verificarsi gravi emorragie). La cavità viene drenata con uno o due tubi spessi e senza stringere con tamponi di garza. I drenaggi in gomma sono fissati alla pelle ferita con fili robusti. I bordi della ferita vengono ristretti in alcuni punti con diversi punti di sutura. Applicare una benda.

Resezione e sutura dell'uretere. Tecnica. Un catetere ureterale viene prima inserito nell'uretere corrispondente. Utilizzando uno degli approcci sopra descritti, viene esposto lo spazio retroperitoneale. Utilizzando il catetere, l'uretere viene facilmente individuato e la sua sezione ristretta viene isolata dai tessuti circostanti. Se l'area ristretta è piccola, viene sezionata lungo la parete anteriore in direzione longitudinale e suturata in direzione trasversale (Fig. 31).

Riso. 31. Fasi di sutura per restringimento dell'uretere.

Nei casi in cui sono presenti alterazioni cicatriziali nel sito di restringimento dell'uretere, l'area interessata viene resecata. Controllare innanzitutto se le estremità distale e prossimale dell'uretere possono essere collegate senza tensione. Un morsetto morbido viene applicato all'estremità prossimale dell'uretere e l'area ristretta viene asportata all'interno del tessuto sano. Successivamente, iniziano a suturare l'uretere. Prima della sutura, un catetere ureterale precedentemente inserito per via endoscopica viene inserito nell'estremità prossimale dell'uretere. L'uretere viene posizionato, le sue estremità vengono avvicinate l'una all'altra e le estremità vengono suturate attraverso l'avventizia e lo strato muscolare. Nell'area di tale sutura, con un lume normale dell'uretere, in futuro potrebbe svilupparsi un restringimento, pertanto, per cucire le estremità dell'uretere da un capo all'altro, l'uretere può essere sezionato non trasversalmente, ma in un direzione obliqua.

È possibile applicare una sutura per inserire l'estremità prossimale dell'uretere in quella distale. In questi casi, l'estremità del segmento distale dell'uretere lungo la sua parete anteriore viene sezionata di 1 cm in direzione longitudinale. Le pareti anteriore e posteriore del segmento prossimale dell'uretere, che si allontanano dal bordo di 1-1,2 cm, sono suturate con suture a forma di U. Le loro estremità libere passano attraverso le pareti laterali del segmento distale dell'uretere (Fig. 32).

Operazioni per fimosi e parafimosi. Fimosi – impossibilità di spostamento prepuzio dalla testa del pene.

Posizione del paziente: sulla schiena.

Anestesia: anestesia locale con infiltrazione lungo la linea mediana della superficie dorsale del pene.

Tecnica operativa. Una sonda scanalata viene inserita sotto il prepuzio lungo la parte posteriore del pene. Entrambi gli strati del prepuzio vengono tagliati attraverso la sonda, andando oltre la testa del pene. Nella parte superiore dell'incisione, secondo Roser, viene ritagliato un lembo triangolare e cucito nell'angolo superiore della ferita cutanea (Fig. 32). I bordi di entrambe le foglie del prepuzio sezionato sono cuciti insieme con suture interrotte. Applicare una benda.

Riso. 32. Operazione di Roser per fimosi.

Parafimosi– costrizione del glande, è spesso una complicanza della fimosi, derivante dallo spostamento forzato del prepuzio ristretto dietro il glande.

Viene effettuato un tentativo di ridurre la testa in anestesia e sullo sfondo del rilassamento muscolare. Se i metodi non operativi non portano al successo, è necessario un intervento chirurgico urgente.

L'anello di presa sulla parte posteriore del pene viene sezionato (Fig. 33) e la sua testa viene riposizionata. Quando il processo infiammatorio si attenua, viene eseguita una circoncisione circolare del prepuzio.

Riso. 33. Operazione Gaek-Roshal per parafimosi.

Interventi per idrocele del testicolo. Indicazione: aumento dell'idrocele testicolare.

Anestesia: locale o generale.

Tecnica chirurgica Winkelmann. Accesso. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 6-8 cm lungo il bordo esterno dello scroto sopra il sito di accumulo di liquidi. L'incisione inizia dal bordo dello scroto. Il cordone spermatico viene esposto strato dopo strato e il testicolo viene dislocato nella ferita chirurgica tirando il cordone.

Tutte le membrane sono tagliate longitudinalmente sopra la convessità fino alla propria. In quest'ultimo si pratica un'incisione, si afferrano i bordi con delle pinze e si fa uscire il liquido. La membrana viene tagliata longitudinalmente (Fig. 34). La parte in eccesso del guscio viene rimossa. La parte rimanente viene rivolta con la superficie sierosa verso l'esterno e i bordi opposti della membrana vengono suturati dietro il funicolo spermatico.

Il testicolo viene rimesso nello scroto. Produrre un'emostasi approfondita. La ferita viene suturata saldamente a strati.

Per prevenire il gonfiore dello scroto, viene prescritto l'uso di un sospensore per diversi giorni.

Le stenosi dell'uretere (uretere) sono un restringimento patologico del suo lume, in un modo o nell'altro dirompente deflusso dell'urina dalla pelvi. Questo restringimento può essere congenito o acquisito.

Le stenosi ureterali possono essere asintomatiche e portare a grave insufficienza renale. Molto spesso, il restringimento dell'uretere è complicato da un'infezione secondaria (pielonefrite ricorrente, pielite, ecc.) E dalla formazione di calcoli.

Per le piccole stenosi, sono possibili il posizionamento di uno stent nell'uretere, la dilatazione del palloncino e l'endoureterotomia. Consideriamo più in dettaglio le cause delle stenosi ureterali e i tipi di operazioni utilizzate per trattare questa patologia.

• Mostra tutto

  1. Classificazione delle stenosi

  Criterio di classificazione	Tipi di stenosi	Descrizione
  Per momento in cui si è verificato	Congenito
  	Acquistato
  A causa dell'ostruzione	Esterno
  	Domestico
  Dalla natura	Benigno
  	Maligno
  Per eziologia	Iatrogeno	Ureteroscopia. Irradiazione. Trapianto di rene.
  	Non iatrogeno
  A seconda della posizione	Prossimale
  	Media
  	Distale

  Tabella 1 - Classificazione delle stenosi ureterali

  2. Epidemiologia

  Ampia applicazione studi endoscopici sezione superiore dell'uretere ha portato ad un aumento del numero di stenosi iatrogene.

  Possibilità di ostruzione ureterale dopo trattamento endoscopico per quanto riguarda le pietre è del 3-11%. Secondo ultime ricerche, quando si utilizzano endoscopi a fibra di diametro inferiore, litotrissia laser e strumenti più piccoli nel trattamento dell'urolitiasi, l'incidenza delle stenosi ureterali diminuisce ed è inferiore all'1%.

  Fattori di rischio per la formazione di stenosi sono anche il tempo di incuneamento dei calcoli nella parete dell'uretere e la perforazione dell'uretere durante il trattamento endoscopico.

  Fattori che aumentano la probabilità di restringimento ureterale dopo l'ureteroscopia:

  1. 1 Endoscopio a fibra di grande diametro.
  2. 2 Persistenza a lungo termine dei calcoli nel lume dell'uretere.
  3. 3 Incuneamento di una pietra.
  4. 4 Grandi dimensioni della pietra.
  5. 5 Localizzazione prossimale del calcolo.
  6. 6 Perforazione dell'uretere durante l'ureteroscopia.
  7. 7 Applicazione della litotrissia intracorporea.

  Il restringimento può essere una complicazione del drenaggio esterno ed interno dell'uretere. L'incidenza della formazione di stenosi dell'anastomosi ureterointestinale è del 3-5%.

  Qualsiasi danno all'uretere può verificarsi Intervento chirurgico sugli organi pelvici o sullo spazio retroperitoneale. Per azione operazioni ginecologiche rappresenta il 75% delle lesioni ureterali iatrogene.

  3.

  L'uretere (uretere) è un tubo muscolare, rivestito dall'interno con epitelio transitorio, che collega la pelvi renale alla vescica. Per tutta la sua lunghezza, l'uretere si trova nello spazio retroperitoneale.

  La sua lunghezza è di 20-30 cm e spesso dipende dall'altezza della persona. Il diametro del lume di un uretere normale è di 4-10 mm e varia (restringimento fisiologico).

  I due restringimenti più importanti dell'uretere sono l'ureteropelvico e l'ureterovescicale. La parte più stretta dell'uretere si trova nel punto della sua transizione alla piccola pelvi (giunzione uretero-pelvica): in questo punto l'uretere si proietta sulla biforcazione dell'arteria iliaca comune.

  Negli uomini e nelle donne, l'uretere passa dietro i vasi gonadici e davanti al m. ileopsoas, attraversa i vasi iliaci comuni (arteria e vena) e inferiormente passa nella cavità pelvica.

  Negli uomini, il dotto deferente circonda l'uretere davanti, prima di entrare nella vescica. Nelle donne, l'uretere si trova dietro i vasi dell'utero, vicino alla cervice, passando più in basso nella sezione intramurale della parete della vescica.

  

  Figura 1 - Anatomia dell'uretere. Fonte dell'illustrazione -

  L'afflusso di sangue all'uretere proviene da diverse fonti. Nel terzo superiore, l'uretere viene rifornito di sangue da rami derivanti dalle arterie renali e gonadiche. IN terzo medio L'afflusso di sangue è fornito da piccoli rami dell'aorta. Nella zona pelvica, la parete ureterale è fornita dai rami delle arterie iliaca, vescicale, uterina ed emorroidaria.

  4. Fisiopatologia

  Il processo di formazione della stenosi avviene molto spesso sullo sfondo dell'ischemia, che provoca la proliferazione tessuto connettivo nella parete dell'uretere.

  Espansione tessuto fibroso può verificarsi in risposta a un trauma (ad esempio passaggio di calcoli) o infiammazione cronica(tubercolosi cronica, locale reazione infiammatoria sul materiale di sutura).

  L'analisi istopatologica delle stenosi ureterali rivela una deposizione disordinata di fibre di collagene, fibrosi e diversi stadi dell'infiammazione (a seconda del fattore eziologico e del tempo trascorso dall'inizio della risposta infiammatoria).

  L'ostruzione ureterale risultante può essere lieve, con progressione asintomatica, dilatazione dell'uretere prossimale e idronefrosi, oppure può essere grave, causando un'ostruzione completa con perdita della funzione di uno dei reni.

  5. Quadro clinico della patologia

  In alcuni pazienti, le stenosi non sono accompagnate da alcun sintomo. Spesso la clinica appare solo al momento della minzione o quando si verifica una colica renale.

  La gravità dei sintomi non correla bene con il grado di ostruzione del lume ureterale. A volte, anche l’ostruzione più grave non è accompagnata da sintomi clinici.

  Quando le stenosi sono localizzate su entrambi i lati (con fibrosi retroperitoneale, linfoadenopatia retroperitoneale), cronica insufficienza renale, azotemia. La possibilità di ripristinare la funzione renale dipende dal tempo trascorso dall'ostruzione e dalla sua gravità.

  I sintomi più caratteristici:

  • Dolore nella parte bassa della schiena (il dolore può essere sordo, fastidioso, con le coliche il dolore è parossistico, acuto, si irradia lungo l'uretere fino all'inguine).
  • Febbre.
  • Aumento/diminuzione della minzione.
  • Sangue nelle urine.

  6. Esame del paziente

  6.1. Ricerca di laboratorio

  1. 2 con determinazione della sensibilità dell'agente infettivo.
  2. 3 Analisi del sangue biochimica (valutazione della funzionalità renale in base al livello di elettroliti, urea, creatinina).

  6.2. Studi strumentali

  • Ecografia. L'ecografia è spesso la prima esame strumentale, che consente di identificare i cambiamenti nel lume dell'uretere, segni di idronefrosi.

  Lo studio non è invasivo, non presenta controindicazioni e non richiede la somministrazione di mezzi di contrasto. La principale limitazione dell’ecografia è la scarsa visualizzazione dell’uretere lungo la sua lunghezza, soprattutto nei pazienti obesi.

  Inoltre, l’ecografia può solo valutare lo stato anatomico dell’uretere e non fornisce un giudizio sullo stato funzionale del rene o sul grado di ostruzione.

  • TAC. La TC può essere utilizzata nei pazienti con dolore acuto nella regione lombare ed è spesso utilizzato in pazienti con una storia di urolitiasi.

  I risultati della TC hanno alta sensibilità e specificità nello stabilire l'idroureteronefrosi e il sito della dilatazione ureterale, valutando lo spessore della parete ureterale.

  Dai dati TC si può valutare la presenza di calcoli incastrati e incastrati e sospettare uno stravaso di urina.

  L'uso del contrasto endovenoso consente di valutare il grado di ostruzione e ottenere informazioni sulla relazione delle strutture anatomiche adiacenti.

  L'uso del contrasto deve essere valutato rispetto alla sua nefrotossicità. La TC con iniezione di contrasto è metodo migliore stime ragioni esterne stenosi, processo oncologico e le sue metastasi.

  • Pielografia endovenosa. Fino a poco tempo fa, la pielografia endovenosa era il metodo di scelta per valutare il grado di ostruzione. Dall'introduzione su vasta scala della TC con mezzo di contrasto, la pielografia endovenosa è diventata rara.

  

  Figura 2 - Grave stenosi dell'uretere distale destro. Pielografia endovenosa eseguita su una paziente 4 settimane dopo l'isterectomia per endometriosi. La lesione ureterale è stata identificata durante l'intervento chirurgico e riparata. Fonte dell'illustrazione -

  

  Figura 3 – Pielografia endovenosa nello stesso paziente. Condizione dopo l'eterotomia laser combinata ante e retrograda della stenosi seguita da dilatazione con un catetere a palloncino e stent. Il paziente ha riscontrato la risoluzione dei sintomi e la scomparsa dei segni di ostruzione 3 mesi dopo l'endoureterotomia e il posizionamento dello stent. Fonte dell'illustrazione -

  • Pielografia retrograda. Lo studio è di grande valore in quanto consente di valutare lo stato dell'uretere senza somministrazione sistemica di mezzo di contrasto nefrotossico. La pielografia retrograda consente di decidere sulla scelta del metodo di trattamento.

  

  Figura 4 – Pielografia retrograda. A destra, nella parte centrale dell'uretere, viene determinata una stenosi. Il paziente ha una storia di trattamento chirurgico (3 anni fa) - intervento di bypass aortobifemorale per obliterare l'aterosclerosi. Durante l'esame, al paziente è stato riscontrato un aumento dei livelli di urea in un esame del sangue biochimico e, secondo l'ecografia, idronefrosi bilaterale. Fonte dell'illustrazione -

  • Ecografia intraluminale. I principali vantaggi del metodo includono la capacità di valutare il grado di ostruzione ureterale e le condizioni delle strutture adiacenti. Lo svantaggio principale è l'invasività dello studio, nonché l'impossibilità di valutazione in caso di completa ostruzione del lume dell'uretere.
  • Scintigrafia. Il metodo consente di valutare lo stato funzionale dei reni, misurare la clearance dei radiofarmaci e calcolare il flusso sanguigno renale.

  6.3. Caratteristiche istologiche

  Se vi sono dubbi sulla natura della stenosi, prima del trattamento chirurgico viene eseguita un'ureteroscopia con biopsia dal sito di ostruzione.

  • L'istologia delle stenosi benigne non è specifica: formazione di una cicatrice con deposizione di fibre di collagene, che circonda la stenosi con un infiltrato infiammatorio.
  • Le stenosi formate durante la radioterapia differiscono basso contenuto elementi cellulari nel sito di restringimento, ipertrofia dei vasi sanguigni con matrice acellulare.
  • Le stenosi maligne contengono elementi cellulari caratteristica dei tumori (perdita/riduzione della differenziazione cellulare, atipia nucleare, invasione del tumore negli strati sottostanti). Il carcinoma a cellule di transizione viene spesso registrato nell'uretere.

  7. Trattamento chirurgico

  Al momento non ci sono specialisti opinione generale per quanto riguarda la scelta del principale metodo di trattamento per i pazienti con stenosi ureterale. Gli interventi chirurgici per la stenosi includono:

  1. 1 Dilatazione del palloncino.
  2. 2 Endoureterotomia.
  3. 3 Stent (stent intraluminale nell'uretere).
  4. 4 Operazioni aperte.
  5. 5 Interventi mini-invasivi laparoscopici e robotici (in sostituzione metodi aperti trattamento).

  

  Figura 5 – Opzioni per la correzione endoscopica delle stenosi ureterali. Fonte dell'illustrazione: www.nature.com

  7.1. Indicazioni e controindicazioni al trattamento chirurgico

  Le indicazioni per l’intervento nei pazienti con stenosi possono includere:

  1. 1 Sindrome del dolore.
  2. 2 Pielonefrite cronica ricorrente.
  3. 3 Grave ostruzione ureterale, che può portare a danno irreversibile funzioni renali.
  4. 4 Ematuria.
  5. 5 Formazione di un calcolo prossimale al sito di ostruzione.

  Controindicazioni al trattamento chirurgico:

  1. 1 La principale controindicazione al trattamento chirurgico (sia aperto che endoscopico) è fase attiva processo infettivo.
  2. 2 Gravi disturbi del sistema della coagulazione che non possono essere corretti.

  Quando si pianifica il trattamento chirurgico, vengono presi in considerazione molti fattori. Nella fase terminale dell'oncologia, scompenso malattie croniche, i pazienti anziani presentano un rischio significativo di complicanze derivanti dal trattamento chirurgico.

  In questa situazione, è necessario prendere in considerazione l'inserimento di uno stent nell'uretere per un lungo periodo. Secondo Chung, nel 41% dei casi dopo l'impianto di stent, i sintomi di ostruzione si ripresentano entro un anno.

  Nel 30% dei pazienti è stato necessario un tubo nefrostomico esterno entro 40 giorni dall'installazione dello stent ureterale. Predittori di scarsi risultati dello stenting: stenosi dovuta ad un processo oncologico, livello di creatinina superiore a 13 mg/l.

  Quando si risparmia meno del 25% di funzione normaleÈ molto probabile che la dilatazione del palloncino renale e l'endoureterotomia non abbiano l'effetto terapeutico desiderato.

  In questo caso sarà necessario un intervento chirurgico a cielo aperto (fino alla nefrectomia). Lo stato funzionale del rene può migliorare significativamente dopo l'eliminazione dell'ostruzione (meno tempo è trascorso dall'ostruzione, maggiore è l'effetto dell'operazione).

  Se rimane meno del 10% della normale capacità funzionale del rene, viene presa in considerazione l'opzione della nefrectomia, poiché pieno recupero Non ci si deve aspettare la funzionalità renale dal lato dell’ostruzione.

  7.2. Prima dell'intervento chirurgico

  1. 1 valutazione caratteristiche anatomiche stenosi secondo TC con contrasto, pielografia retrograda.
  2. 2 Valutazione del grado di ostruzione e della funzionalità renale (la scintigrafia viene utilizzata per valutare lo stato funzionale dei reni).
  3. 3 Nei pazienti con patologia maligna anamnesi, è necessario ottenere una biopsia dal sito del restringimento prima dell'intervento chirurgico.
  4. 4 Per ridurre il rischio di infezione postoperatoria, il paziente deve avere a disposizione campioni di urina sterili prima dell'intervento.
  5. 5 Quando si pianifica l'interposizione intestinale, il giorno prima dell'intervento il paziente viene sottoposto a una preparazione intestinale meccanica e antibatterica.
  6. 6 Profilassi antibatterica (somministrazione di cefalosporine di 2a generazione 1,0 - 1,5 g 1-2 ore prima dell'intervento).
  7. 7 Anestesia: nella maggior parte dei casi si sceglie l'anestesia endotracheale.

  8. Dilatazione del palloncino

  In genere, la dilatazione con palloncino è il primo passo per alleviare l'ostruzione, seguita dal posizionamento di uno stent ureterale temporaneo nell'area della stenosi per 4-6 settimane.

  La probabilità di successo finale di questa combinazione è del 55%. I migliori risultati dalla dilatazione del palloncino può essere ottenuta per l'ostruzione non ischemica a breve termine.

  La prognosi è influenzata dai seguenti fattori: durata della stenosi (in modo ottimale fino a 3 mesi), piccola entità del restringimento.

  Le complicanze della dilatazione del palloncino sono:

  • 1 Infezione.
  • Mancanza di effetto dell'intervento.

  9. Endoureterotomia

  L'operazione viene solitamente eseguita per stenosi benigne e ha risultati di trattamento migliori rispetto alla dilatazione con palloncino.

  L'effetto desiderato dell'intervento può essere raggiunto nel 78-82% dei pazienti con stenosi ureterale. Un effetto debole dell'operazione può verificarsi se la capacità funzionale dei reni è ridotta (inferiore al 25% del normale), la lunghezza della stenosi è superiore a 1 cm o vi è un restringimento pronunciato del lume dell'uretere (meno superiore a 1 mm di diametro).

  Ci sono due opzioni per l'operazione:

  1. 1 Endoureterotomia anterograda.
  2. 2 Endoureterotomia retrograda.

  L'endoureterotomia retrograda non richiede un'incisione cutanea ed è meno invasiva rispetto all'endoureterotomia anterograda.

  Nell'escissione della stenosi vengono utilizzate la tecnica del coltello freddo, l'elettrocoagulazione o il laser.

  Viene praticata un'incisione nel punto di restringimento fino all'intera profondità della parete, lo strumento raggiunge il tessuto che circonda l'uretere. L'incisione dovrebbe iniziare 1-2 cm distalmente e terminare prossimalmente al sito di restringimento.

  La dissezione della parete viene eseguita sotto il controllo di un endoscopio inserito nell'uretere attraverso l'uretra e la vescica. Dopo la procedura, viene posizionato uno stent temporaneo con un diametro di 7F-14F per 4-6 settimane.

  Possibili complicazioni:

  1. 1 Infezione.
  2. 2 Danni alle strutture adiacenti (vasi, intestino).

  10. Posizionamento di uno stent nell'uretere

  Gli stent intraluminali sono più spesso utilizzati nel trattamento della stenosi maligna, in pazienti che non sono soggetti a trattamento chirurgico a cielo aperto/mini-invasivo (con grave patologia concomitante, scompenso della patologia cronica).

  Rimuovere uno stent dall'uretere può essere difficile. A volte si verifica una migrazione spontanea dello stent.

  Secondo Liatsikos, la pervietà ureterale è stata ripristinata nel 66% dei casi. Dopo 1 anno, la pervietà del lume è stata osservata nel 37,8% dei pazienti, dopo 4 anni nel 22,7% dei pazienti. Gli stent possono essere sostituiti ogni 6-12 mesi.

  11. Operazioni aperte

  Operazioni aperte eseguite per ripristinare il lume dell'uretere:

  1. 1 attacco Psoas.
  2. 2 Patta Boari.
  3. 3 Ureteroneocistostomia: asportazione della stenosi e reimpianto della parte prossimale dell'uretere nella vescica.
  4. 4 Ureteroureterostomia – formazione di un'anastomosi tra sezioni inalterate dell'uretere (l'operazione è fattibile se la stenosi è piccola e l'uretere è mobile).
  5. 5 Ureteropielostomia - anastomosi tra la porzione invariata dell'uretere e la pelvi renale (l'operazione è fattibile per brevi stenosi prossimali). Per le deformità cicatriziali della pelvi è possibile eseguire l'ureterocalicostomia (anastomosi tra l'uretere e la coppa renale).
  6. 6 Interposizione intestinale.

  La probabilità di risoluzione permanente dell'ostruzione durante la chirurgia a cielo aperto è del 90%.

  Possibili complicazioni:

  1. 1 Ostruzione intestinale dinamica.
  2. 2 Formazione di urinoma (pseudocisti urinaria pararenale).
  3. 3 Perdita di urina dal sito dell'anastomosi.
  4. 4 Danno iatrogeno alla parete intestinale.
  5. 5 Compromissione dello stato funzionale della vescica (con attacco dello psoas, tecniche del lembo di Boari).

  La scelta dell’opzione chirurgica è determinata dalla posizione e dall’entità della stenosi. Le stenosi dell'uretere terminale possono essere eliminate mediante ureteroneocistostomia, attacco dello psoas.

  Con localizzazione prossimale della stenosi è possibile utilizzare la tecnica Boari, che consente di protesizzare i 10-15 cm distali dell'uretere.

  Per le stenosi medio-ureterali a breve termine, è possibile eseguire l'ureteroureterostomia. Per la buona riuscita di questo intervento è importante realizzare un'anastomosi con tensione minima, che richieda un'adeguata mobilizzazione dell'uretere in ogni sua parte.

  

  Figura 6 – Formazione dell'ureteroureteroanastomosi. Fonte dell'illustrazione: Medscape.com

  Le stenosi prossimali possono essere eliminate eseguendo l'ureteropielostomia (se la lunghezza dell'uretere lo consente). Per ridurre la tensione nella zona anastomotica, l'intervento può essere integrato dalla mobilizzazione del rene.

  Con la deformazione cicatriziale della pelvi è possibile formare un'anastomosi con il moncone ureterale e il calice renale (ureterocalicostomia). Gli interventi sulle stenosi dell'uretere prossimale possono essere eseguiti con diversi approcci (laparotomia, lombotomia).

  11.1. Attacco dello psoas

  Il metodo viene utilizzato nel trattamento delle stenosi dell'uretere distale (ultimi 3-4 cm dell'uretere).

  

  Figura 7 – Schema di funzionamento dell'attacco dello psoas. Fonte dell'illustrazione: http://cursoenarm.net

  Fasi operative:

  1. 1 Incisione cutanea (incisione trasversale di Pfannenstiel o incisione verticale inferomediale).
  2. 2 Mobilizzazione della vescica
  3. 3 Fissazione della vescica al muscolo psoas con suture non riassorbibili.
  4. 4 Asportazione della stenosi e reimpianto dell'uretere nella cupola della vescica.
  5. 6 Posizionamento di una cistostomia all'esterno della cupola vescicale (la figura mostra una cistostomia suturata).

  11.2. Patta Boari

  Indicazioni:

  1. 1 Stenosi estesa dell'uretere.
  2. 2 Incapacità di mobilizzare l'uretere in misura sufficiente a formare un'anastomosi ureterovescicale priva di tensione.

  

  Figura 8 – Schema del funzionamento del lembo Boari. Fonte dell'illustrazione: www.researchgate.net

  Fasi operative:

  1. 1 Accesso (laparotomia mediana).
  2. 2 Asportazione della sezione ristretta dell'uretere.
  3. 3 Tagliare un lembo dalla parete vescicale.
  4. 4 Il lembo tagliato viene portato al moncone ureterale per creare un'anastomosi.
  5. 5 Questa metodica consente di creare un lembo lungo 12-15 cm e di applicare un'anastomosi ureterovescicale senza tensione.
  6. 5 Posizionamento di uno stent temporaneo durante la guarigione dell'anastomosi (10-21 giorni).
  7. 7 Posizionamento del drenaggio nell'area dell'anastomosi.

  Controindicazioni per l'esecuzione dell'attacco dello psoas e del lembo di Boari:

  1. 1 Vescica raggrinzita con distensibilità ridotta.
  2. 2 Mobilità vescicale limitata.
  3. 3 Stenosi ureterali situate sopra l'ingresso pelvico.

  11.3. Interposizione intestinale

  Il principio dell'operazione è sostituire l'uretere interessato con un'ansa dell'intestino tenue.

  L'operazione viene eseguita quando:

  1. 1 Restrizioni estese dell'uretere.
  2. 2 Localizzazione prossimale della stenosi.
  3. 3 Incapacità di mobilizzare sufficientemente l'uretere e la vescica.

  Controindicazioni:

  1. 1 Insufficienza renale cronica (livello di creatinina plasmatica superiore a 20 mg/l).
  2. 2 Ostruzione nel percorso del deflusso dell'urina dalla vescica.
  3. 3 Cronico malattie infiammatorie intestini ( colite ulcerosa, Morbo di Crohn).
  4. 4 Enterite dovuta all'esposizione alle radiazioni.

  

  Figura 9 – Schema di interposizione intestinale. Fonte dell'illustrazione: www.icurology.org

  Fasi operative:

  1. 1 Accesso (laparotomia media, medio-bassa).
  2. 2 Resezione dell'uretere con stenosi.
  3. 3 Mobilizzazione dell'ansa dell'intestino tenue (è estremamente importante durante la mobilizzazione mantenere un adeguato apporto di sangue all'ansa) e sua chiusura con due suturatrici lineari.
  4. 4 Interposizione dell'ansa mobilizzata (l'ansa intestinale funge da conduttore dell'urina dal moncone prossimale dell'uretere alla vescica): formazione di anastomosi ureterointestinali e vescicointestinali.
  5. 7 Posizionamento del drenaggio nell'area dell'anastomosi.

  11.4. Laparoscopia e chirurgia robotica

  Nel trattamento delle stenosi vengono sempre più utilizzate tecniche miniinvasive. Le operazioni a cielo aperto vengono sostituite dalla laparoscopia.

  I principali vantaggi della laparoscopia e degli interventi robotici (sistema Da Vinci):

  • Minimamente invasivo.
  • Visualizzazione migliorata del campo chirurgico grazie all'ingrandimento multiplo.
  • Meno possibilità di complicanze postoperatorie.
  • Mobilizzazione precoce del paziente dopo l'intervento chirurgico.
  • Meno periodo di ospedalizzazione e altro ancora a breve termine riabilitazione.

  12. Periodo postoperatorio

  1. 1 La terapia antibatterica continua fino alla rimozione dei drenaggi postoperatori.
  2. 2 I drenaggi vengono rimossi quando c'è una piccola quantità di secrezione (meno di 30 ml/giorno), in assenza di escrezione di urina attraverso il drenaggio (valutazione del livello di creatinina nelle secrezioni; quando l'urina viene escreta, il livello di creatinina sarà essere parecchie volte superiore livello normale creatinina nel plasma sanguigno).
  3. 3 Nei pazienti sottoposti a endoureterotomia, gli stent vengono lasciati in sede per 4-6 settimane.
  4. 4 Nei pazienti con anastomosi neoformate, gli stent vengono lasciati in sede per 2-3 settimane.
  5. 5 A seconda del metodo di trattamento, la durata della riabilitazione può variare. Negli interventi a cielo aperto e nei periodi postoperatori senza complicazioni, il paziente rimane in ospedale per 4-10 giorni. Con interventi minimamente invasivi (laparoscopia, endoureterotomia), la durata della degenza ospedaliera si riduce a diversi giorni.

  Punti salienti dell'articolo