Collateral véráramlás az alsó végtagok kezelésében. Elülső nyaki véna

– vérnyomás gradiens az ér szűkült szakasza felett és alatt;

– értágító hatású biológiailag aktív anyagok (adenozin, acetilkolin, Pg, kininek stb.) felhalmozódása az ischaemiás zónában;

– lokális paraszimpatikus hatások aktiválása (a kollaterális arteriolák tágulásának elősegítése);

– magas fejlettségi fok érhálózat(collateralis) az érintett szervben vagy szövetben.

A szervek és szövetek az artériás erek és a köztük lévő anasztomózisok fejlettségi fokától függően három csoportra oszthatók:

– abszolút elegendő biztosítékkal: vázizmok, bélfodor, tüdő. Ezekben a mellékerek teljes lumenje egyenlő vagy nagyobb, mint a fő artéria átmérője. Ebben a tekintetben a véráramlás megszűnése ezen az artérián keresztül nem okoz súlyos szöveti ischaemiát az artéria vérellátásának régiójában;

– abszolút elégtelen biztosítékokkal: szívizom, vese, agy, lép. Ezekben a szervekben a kollaterális erek teljes lumenje lényegesen kisebb, mint a fő artéria átmérője. Ebben a tekintetben az elzáródása súlyos ischaemiához vagy szöveti infarktushoz vezet.

– viszonylag elegendő (vagy ami ugyanaz: viszonylag elégtelen) biztosítékkal: bélfalak, gyomor, hólyag, bőr, mellékvese. Náluk a kollaterális erek teljes lumenje alig kisebb, mint a fő artéria átmérője, ezekben a szervekben egy nagy artériás törzs elzáródása kisebb-nagyobb fokú ischaemiával jár.

Stasis: a regionális keringési zavar tipikus formája, amelyet egy szerv vagy szövet ereiben a vér- és/vagy nyirokáramlás jelentős lelassulása vagy leállása jellemez.

Mi a biztosítéki keringés

Mi az a fedezeti körforgás? Miért összpontosít sok orvos és professzor a fontosra? gyakorlati jelentősége ilyen típusú véráramlás? A vénák elzáródása az ereken keresztüli véráramlás teljes elzáródásához vezethet, így a szervezet aktívan keresi a folyékony szövetek oldalirányú ellátásának lehetőségét. Ezt a folyamatot kollaterális keringésnek nevezik.

A test élettani jellemzői lehetővé teszik a vérellátást a fő erekkel párhuzamosan elhelyezkedő ereken keresztül. Az ilyen rendszereket az orvostudományban biztosítékoknak nevezik, amelyek görög nyelv lefordítva "elvetemült". Ez a funkció lehetővé teszi kóros elváltozások, sérülések, műtéti beavatkozások, biztosítják minden szerv és szövet zavartalan vérellátását.

A biztosítéki keringés típusai

Az emberi szervezetben a kollaterális keringésnek három típusa lehet:

1. Abszolút vagy elégséges. Ebben az esetben a lassan megnyíló biztosítékok összege megegyezik a fő erekkel, vagy közel van ahhoz. Az ilyen oldalsó erek tökéletesen helyettesítik a kórosan megváltozott ereket. Az abszolút kollaterális keringés jól fejlett a belekben, a tüdőben és az összes izomcsoportban.
2. Relatív, vagy elégtelen. Az ilyen biztosítékok a bőrben, a gyomorban és a belekben, valamint a hólyagban találhatók. Lassabban nyílnak ki, mint egy kórosan megváltozott ér lumenje.
3. Elégtelen. Az ilyen biztosítékok nem képesek teljesen helyettesíteni a főedényt, és lehetővé teszik a vér teljes működését a szervezetben. Az elégtelen biztosítékok az agyban és a szívben, a lépben és a vesékben találhatók.

Amint azt az orvosi gyakorlat mutatja, a biztosíték keringésének kialakulása több tényezőtől függ:

• egyedi szerkezeti jellemzők érrendszer;
• az az idő, amely alatt a fő vénák elzáródása bekövetkezett;
• a beteg életkora.

Érdemes megérteni, hogy a kollaterális keringés jobban fejlődik, és fiatal korban pótolja a fő vénákat.

Hogyan értékelik a főedény cseréjét egy mellékesre?

Ha a betegnél súlyos elváltozásokat diagnosztizáltak a végtag fő artériáiban és vénáiban, az orvos felméri a kollaterális keringés fejlődésének megfelelőségét.

A helyes és pontos értékelés érdekében a szakember figyelembe veszi:

• anyagcsere folyamatok és intenzitásuk a végtagokban;
• kezelési lehetőség (műtét, gyógyszerek és gyakorlatok);
• új utak teljes kifejlesztésének lehetősége minden szerv és rendszer teljes körű működéséhez.

Az érintett ér helye is fontos. Jobb lesz a véráramlást a keringési rendszer ágainak éles kifutási szögében előállítani. Ha tompaszöget választ, az erek hemodinamikája nehéz lesz.

Számos orvosi megfigyelés kimutatta, hogy a biztosítékok teljes felnyitásához az idegvégződésekben lévő reflexgörcs blokkolása szükséges. Ilyen folyamat azért fordulhat elő, mert amikor egy lekötést helyeznek az artériára, a szemantikus idegrostok irritációja lép fel. A görcsök blokkolhatják a biztosíték teljes kinyílását, ezért az ilyen betegek a szimpatikus csomópontok novokain blokádját kapják.

SHEIA.RU

Biztosítéki körforgás

A fedezetforgalom szerepe, típusai

A kollaterális keringés kifejezés azt jelenti, hogy a fő (fő) törzs lumenének blokkolása után a vér az oldalágakon keresztül a végtagok perifériás részeibe áramlik. Collateral véráramlás- a szervezet fontos funkcionális mechanizmusa, az erek rugalmasságának köszönhetően, és felelős a szövetek és szervek zavartalan vérellátásáért, segíti a szívinfarktus túlélését.

A biztosítéki keringés szerepe

A kollaterális keringés lényegében egy körkörös oldalirányú véráramlás, amely az oldalsó ereken keresztül megy végbe. Fiziológiás körülmények között akkor fordul elő, ha a normális véráramlás akadályozott, vagy kóros állapotok esetén - sebek, elzáródás, erek elkötése műtét közben.

A legnagyobbakat, amelyek közvetlenül az elzáródás után a kikapcsolt artéria szerepét töltik be, anatómiai vagy megelőző collateralisoknak nevezzük.

Csoportok és típusok

Az intervaszkuláris anasztomózisok lokalizációjától függően a korábbi biztosítékok a következő csoportokba sorolhatók:

1. Rendszeren belül - parancsikonokat körforgalom, vagyis a nagy artériák ereit összekötő kollaterálisok.
2. Intersystem - körforgalom vagy hosszú utak, amelyek összekötik a különböző hajók medencéit egymással.

A biztosítéki forgalom típusokra oszlik:

1. A szerven belüli kapcsolatok egy külön szerven belüli intervaszkuláris kapcsolatok, az izomerek és az üreges szervek falai között.
2. Az extraorgan kapcsolatok az adott szervet vagy testrészt ellátó artériák ágai, valamint a nagy vénák közötti kapcsolatok.

Az erőért mellékes vérellátás a következő tényezők befolyásolják: a fő törzstől való kiindulási szög; az artériás ágak átmérője; az erek funkcionális állapota; anatómiai jellemzők oldalsó elülső ág; az oldalágak számát és elágazásuk típusát. A volumetrikus véráramlás fontos pontja az az állapot, amelyben a kollaterálisok: ellazultak vagy görcsösek. A biztosítékok funkcionális potenciálját a regionális perifériás rezisztencia és az általános regionális hemodinamika határozza meg.

A biztosítékok anatómiai fejlődése

A kollaterálisok normál körülmények között is létezhetnek, és az anasztomózisok kialakulása során újra kialakulhatnak. Így a normál vérellátás megzavarása, amelyet az érben a véráramlás útjában bekövetkező akadályok okoznak, már meglévő vér-bypass-okkal jár, és ezt követően új kollaterálisok kezdenek kialakulni. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a vér sikeresen megkerüli azokat a területeket, ahol az erek átjárhatósága megsérül, és a károsodott vérkeringés helyreáll.

A biztosítékok a következő csoportokra oszthatók:

• kellően fejlett, széles fejlettség jellemzi, ereik átmérője megegyezik a főartéria átmérőjével. Még a fő artéria teljes lezárása is csekély hatással van egy ilyen terület vérkeringésére, mivel az anasztomózisok teljes mértékben helyettesítik a véráramlás csökkenését;
• a nem kellően fejlettek olyan szervekben helyezkednek el, ahol a szerven belüli artériák kevéssé lépnek kölcsönhatásba egymással. Általában gyűrűsnek nevezik őket. Ereik átmérője sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője.
• a viszonylag fejlettek részben kompenzálják az ischaemiás terület károsodott vérkeringését.

Diagnosztika

A biztosíték keringésének diagnosztizálásához először figyelembe kell vennie a sebességet anyagcsere folyamatok a végtagokban. Ennek a mutatónak a ismeretében és fizikai, farmakológiai és sebészeti módszerekkel történő hozzáértő befolyásolásával megőrizheti egy szerv vagy végtag életképességét, és serkentheti az újonnan kialakult véráramlási utak kialakulását. Ehhez csökkenteni kell a szövetek vér által szállított oxigén- és tápanyagfogyasztását, vagy aktiválni kell a kollaterális keringést.

Mi az a mellékes véráramlás?

A klinikai és topográfiai anatómia egy olyan fontos kérdést is vizsgál, mint a biztosítékkeringés. A kollaterális (körforgalmi) vérkeringés fiziológiás körülmények között létezik, amikor átmeneti nehézségek vannak a fő artérián keresztüli véráramlásban (például amikor az erek összenyomódnak a mozgási területeken, leggyakrabban az ízületi területen). Fiziológiás körülmények között a kollaterális keringés a meglévő erekkel párhuzamosan megy végbe. Ezeket az ereket kollaterálisnak nevezik (például a. collateralis ulnaris superior stb.), innen ered a véráramlás elnevezése – „collateralis keringés”.

A kollaterális véráramlás kóros állapotokban is előfordulhat - elzáródás (elzáródás), részleges szűkület (stenosis), erek károsodása és elkötése esetén. Amikor a véráramlás a főereken keresztül megnehezül vagy leáll, a vér az anasztomózisokon keresztül a legközelebbi oldalágakba rohan, amelyek kitágulnak, kanyargóssá válnak, és fokozatosan összekapcsolódnak (anasztomózissal) a meglévő kollaterálisokkal.

Így a biztosítékok normál körülmények között léteznek, és anasztomózisok jelenlétében újra kialakulhatnak. Ebből következően egy adott érben a véráramlás akadálya által okozott normál vérkeringés zavara esetén először a meglévő bypass vérutak, kollaterálisok kapcsolódnak be, majd újak alakulnak ki. Ennek eredményeként a vér megkerüli a sérült érátjárhatóságú területet, és a vérkeringés ettől a területtől távolabb áll helyre.

A biztosítékkeringés megértéséhez ismerni kell azokat az anasztomózisokat, amelyek a rendszereket összekötik különféle edények, amelyen keresztül a kollaterális véráramlás jön létre sérülés és lekötés esetén vagy a fejlődés során kóros folyamat ami az ér elzáródásához vezet (trombózis és embólia).

A test fő részeit (aorta, nyaki artériák, subclavia, csípőartériák stb.) ellátó nagy artériás autópályák ágai közötti, mintegy különálló érrendszereket képviselő anasztomózisokat ún. rendszerközi. Az egyik nagy artériás vonal ágai közötti anasztomózisokat, amelyek az elágazás határaira korlátozódnak, intraszisztémásnak nevezik.

Nem kevésbé fontosak a nagy vénák rendszerei közötti anasztomózisok, mint például a vena cava alsó és felső része, gyűjtőér. A klinikai és topográfiai anatómiában nagy figyelmet fordítanak az ezeket a vénákat összekötő anasztomózisok (cavo-caval, portocaval anasztomózisok) vizsgálatára.

Várjuk kérdéseit és visszajelzését:

A feladáshoz szükséges anyagokat és kívánságokat a következő címre kérjük elküldeni:

Azzal, hogy elküldi az anyagot közzétételre, elfogadja, hogy az ahhoz kapcsolódó minden jog Önt illeti

Bármilyen információ idézésekor kötelező a MedUniver.com oldalra mutató link

Minden megadott információra vonatkozik kötelező konzultáció kezelőorvos

Az adminisztráció fenntartja a jogot, hogy a felhasználó által megadott adatokat törölje

Ultrahang szkenner, Doppler: Az alsó végtagok ultrahangos dopplerográfiája

Hordozható ultrahang szkenner színes és teljesítményű Dopplerrel

Az alsó végtagok ultrahangos dopplerográfiája

(Az AGY ARTÉRIÁJÁNAK ÉS VÉGTAGJÁNAK ELKÖRÜLŐDÉSÉNEK KLINIKAI DOPPLEROGRÁFIA KLINIKAI DOPPLEROGRÁFIÁJA című oktatási és módszertani kézikönyv kiválasztott fejezete E.B. Kuperberg (szerk.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatómia - élettani jellemzők az alsó végtagok artériás rendszerének felépítése

A belső csípőartéria (IIA) látja el vérrel a kismedencei szerveket, a perineumot, a nemi szerveket és a farizmokat.

A külső csípőartéria (EIA) vérrel látja el a csípőízületet és a combcsont fejét. Az IFA közvetlen folytatása a femoralis artéria (FA), amely az IFA-ból ered az inguinalis szalag középső harmadának szintjén.

A BA legnagyobb ága a mély femorális artéria (DFA). Fontos szerepet játszik a combizmok vérellátásában.

A BA folytatása a poplitealis artéria (PclA), amely a combcsont medialis epicondylusa felett 3-4 cm-rel kezdődik és a fibula nyakának szintjén ér véget. A PklA hossza körülbelül cm.

82. ábra. A felső és alsó végtagok artériás rendszerének szerkezeti vázlata.

Az elülső tibia artéria a popliteálistól elváltva a popliteális izom alsó széle mentén halad az általa kialakított résig, kívül a fibula nyakával, alul a hátsó tibia izomzattal.

A PTA-tól distalisan a láb középső harmadában található a hosszú extensor izom között hüvelykujjés a tibialis elülső izom. A lábfejen a PTA a dorsalis pedis artériába (a PTA terminális ága) folytatódik.

A hátsó tibialis artéria a PclA közvetlen folytatása. A mediális malleolus mögött, a hátsó széle és az Achilles-ín mediális széle között félúton halad át a láb tövébe. A peroneális artéria a láb középső harmadában távozik a PTA-tól, és vérrel látja el a láb izmait.

Így az alsó végtag vérellátásának közvetlen forrása az IPA, amely a Pupart ínszalag alatt halad át a combszalagba, és három ér biztosítja a lábszár vérellátását, ebből kettő (PTA és PTA) látja el a vérrel a lábszárat. láb (82. ábra).

Colaterális keringés az alsó végtagok artériáinak elváltozásaiban

Az alsó végtagok artériás rendszerének különböző szegmenseinek elzáródása, mint bármely más artériás rendszer, a kompenzációs kollaterális keringés kialakulásához vezet. Fejlődésének anatómiai előfeltételei az alsó végtag artériás hálózatának szerkezetében rejlenek. Vannak intraszisztémás anasztomózisok, vagyis olyan anasztomózisok, amelyek egy nagy artéria ágait kötik össze, és interszisztémás, azaz anasztomózisok a különböző erek ágai között.

Ha az IPA bármely területen érintett, egészen a két ága – az alsó epigasztrikus és a mély, a csípőcsontot körülvevő – területen, a kollaterális vérellátás ezen artériák ágai és az IPA (iliopsoas, iliopsoas) közötti rendszerközi anasztomózisokon keresztül történik. obturátor, felületes és mély gluteális artériák) (83. ábra).

83. ábra. A jobb oldali IPA elzárása a BA biztosítékokon keresztüli kitöltésével.

Amikor a BA érintett, a GBA ágai széles körben anasztomizálódnak a PclA proximális ágaival, és a legfontosabb körforgalmi útvonalat alkotják (84. ábra).

Amikor a PCL megsérül, a legfontosabb rendszerközi anasztomózisok kialakulnak az ágai és a PTA (térdízület hálózata) között. Ezenkívül a PclA ágai az alsó láb hátsó izomcsoportjához, és ágai a térdízülethez egy gazdag kollaterális hálózatot alkotnak a GBA ágaival. A kollaterális áramlások azonban a PclA rendszerben nem kompenzálják olyan teljes mértékben a vérkeringést, mint a BA rendszerben, mivel a distalis elváltozásokkal rendelkező érrendszerek bármelyikében a kollaterális kompenzáció mindig kevésbé hatékony, mint a proximálisoknál (85. ábra).

84. ábra. A jobb oldali BA elzáródása a középső harmadban kollaterális áramlással a GAB ágain (a) és az artéria poplitealis feltöltődésével (b).

85. ábra. A láb artériáinak disztális károsodása, rossz mellékkompenzációval.

Ugyanez a szabály a sípcsont artériáinak károsodása esetén a járulékos kártérítésnek felel meg. A PTA és PTA terminális ágai a lábfejen a bolygóíven keresztül széles körben anasztomizáltak. A láb hátsó része vérrel van ellátva terminál ágak az elülső és a talpi felületek a hátsó tibia artériák elágazásai, köztük számos perforáló artéria található, amelyek a vérkeringéshez szükséges kompenzációt biztosítják, ha valamelyik tibia artéria megsérül. A PCL-ágak disztális érintettsége azonban gyakran súlyos ischaemiához vezet, amelyet nehéz kezelni.

Az alsó végtag ischaemiájának súlyosságát egyrészt az elzáródás mértéke (minél magasabb az elzáródás mértéke, annál teljesebb a kollaterális vérkeringés), másrészt a kollaterális fejlettség mértéke határozza meg. vérkeringés azonos károsodási szinten.

2. Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati technikája

A betegek vizsgálata Doppler ultrahangos módszerrel 8 MHz (PTA és PTA ágak) és 4 MHz (BA és PclA) frekvenciájú szenzorokkal történik.

Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati technikája két szakaszra osztható. Az első szakasz a véráramlás elhelyezkedése standard pontokon, annak természetére vonatkozó információk megszerzésével, a második szakasz a regionális vérnyomás mérése nyomásindexek regisztrálásával.

Elhelyezkedés szabványos pontokon

Az alsó végtagok artériái szinte teljes hosszában nehezen lokalizálhatók nagy mélységük miatt. A vaszkuláris pulzációs pontoknak több vetülete is van, ahol a véráramlás helye könnyen elérhető (86. ábra).

Ezek tartalmazzák:

• a Scarp háromszög vetületének első pontja, az egyik keresztirányú ujj a Poupart ínszalag közepétől középen (a külső pont csípő artéria); a második pont a poplitealis fossa régiójában a PclA vetületben; a harmadik pont a középső malleolus által elülső és az Achilles-ín (ATA) által hátulról kialakított mélyedésben található;
• a negyedik pont a láb hátsó részén az első és a második phalangus közötti vonal mentén (a PTA terminális ága).

86. ábra. Az alsó végtagok artériáinak szabványos helypontjai és Dopplerogramja.

A véráramlás meghatározása az utolsó két ponton néha kissé nehézkes lehet a lábfej és a boka artériáinak lefolyásának változékonysága miatt.

Az alsó végtagok artériáinak lokalizálásakor a Dopplerogramok általában háromfázisú görbével rendelkeznek, amely a szokásos fő véráramlást jellemzi (87. ábra).

87. ábra. A fő véráramlás dopplerogramja.

Az első antegrád hegyes csúcs a szisztolét jellemzi (szisztolés csúcs), a második retrográd kis csúcs a diasztoléban jelentkezik a szív felé irányuló retrográd véráramlás miatt az aortabillentyű bezáródásáig, a harmadik antegrád kis csúcs a diasztolé végén jelentkezik, és ennek magyarázata: gyenge antegrád véráramlás előfordulása, miután a vér visszatükröződik az aortabillentyűkről.

A feletti vagy helyén kialakuló szűkület esetén általában megváltozott fő véráramlást határoznak meg, amelyet a Doppler-jel kétfázisú amplitúdója jellemez (88. ábra).

88. ábra. A megváltozott fő véráramlás dopplerogramja.

A szisztolés csúcs laposabb, alapja kitágult, a retrográd csúcs esetleg nem fejeződik ki, de leggyakrabban még mindig jelen van, harmadik antegrád csúcs nincs.

Az artériás elzáródás szintje alatt egy kollaterális típusú dopplerogramot rögzítenek, amelyet a szisztolés csúcs jelentős változása és a retrográd és a második antegrád csúcsok hiánya jellemez. Ezt a fajta görbét nevezhetjük egyfázisúnak (89. ábra).

89. ábra. A kollaterális véráramlás dopplerogramja.

Regionális nyomásmérés

Az artériás szisztolés nyomás értéke, mint integrált jelző, az érrendszer egy bizonyos területén mozgó vértömeg által birtokolt potenciális és kinetikus energia összege határozza meg. Az artériás szisztolés nyomás ultrahangos mérése lényegében az első Korotkoff-hang regisztrálása, amikor a pneumatikus mandzsetta által létrehozott nyomás az artéria adott szakaszán alacsonyabb lesz, mint az artériás nyomás, így minimális véráramlás jelenik meg.

Az alsó végtag artériáinak egyes szakaszaiban a regionális nyomás méréséhez pneumatikus mandzsettára van szükség, ami lényegében megegyezik a karon mért vérnyomás mérésével. A mérés megkezdése előtt az arteria brachialisban, majd az alsó végtag artériás rendszerének négy pontján vérnyomásmérést végeznek (90. ábra).

A standard mandzsetta elrendezése a következő:

• az első mandzsettát a comb felső harmadának szintjén kell felhelyezni; második - be alsó harmadát csípő; a harmadik - az alsó lábszár felső harmadának szintjén;
• negyedik - a láb alsó harmadának szintjén;

90. ábra. A pneumatikus mandzsetták szabványos elrendezése.

A regionális nyomásmérés lényege az első Korotkoff hang regisztrálása a mandzsetták szekvenciális felfújása során:

• az első mandzsetta a proximális BA szisztolés nyomásának meghatározására szolgál; a második - a BA távoli részében; a harmadik - a PklA-ban;
• a negyedik a lábszár artériáiban található.

Amikor az alsó végtagok minden szintjén méri a vérnyomást, célszerű a véráramlást a harmadik vagy negyedik pontban meghatározni. A véráramlás megjelenése, amelyet az érzékelő rögzít a mandzsetta légnyomásának fokozatos csökkenésével, a szisztolés vérnyomás rögzítésének pillanata az alkalmazás szintjén.

Hemodinamikailag jelentős szűkület vagy artéria elzáródás esetén a vérnyomás az érszűkület mértékétől függően csökken, elzáródás esetén a csökkenés mértékét a kollaterális keringés fejlettségének súlyossága határozza meg. A vérnyomás a lábakban általában magasabb, mint a felső végtagokban, körülbelül 1 Hgmm.

A láb vérnyomásmérésének helyi értékét úgy határozzuk meg, hogy ezt a mutatót egymás után megmérjük az egyes artériás szegmenseken. A vérnyomásértékek összehasonlítása elegendő képet ad a végtag hemodinamikájának állapotáról.

A mérés nagyobb tárgyiasítását segíti elő az ún. indexek, vagyis relatív mutatók. A leggyakrabban használt bokanyomás index (API), amelyet a PTA és/vagy PTA artériás szisztolés nyomásának a brachialis artériában mért mutatóhoz viszonyított arányaként számítanak ki:

Például a vérnyomás a bokánál 140 Hgmm, a brachialis artériánál pedig Hgmm, ezért LID = 140/110 = 1,27.

A brachialis artériákban elfogadható vérnyomásgradiens esetén (20 Hgmm-ig) az ADP-t magasabb értéken veszik fel, és mindkét subclavia artéria hemodinamikailag jelentős károsodása esetén a LID érték csökken. Ebben az esetben a vérnyomás abszolút számai és az egyes érszakaszok közötti gradiensek fontosabbá válnak.

A normál LID minden szinten 1,0 és 1,5 között van.

A LID maximális ingadozása a felső és az alsó mandzsetta között egyik vagy másik irányban legfeljebb 0,2-0,25. Az 1,0 alatti LID artériás elváltozást jelez a mérés helyén vagy a közelben.

Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati sémája

A beteg hanyatt fekszik (kivéve a PCL vizsgálatát, amely a beteg hason fekvésénél található).

Az első lépés a vérnyomás mérése mindkét felső végtagon.

A második szakasz a standard pontok egymás utáni elhelyezkedéséből áll, az NPA, BA, PTA és PTA Dopplerogramjainak beszerzésével és rögzítésével.

Megjegyzendő, hogy kontaktgélt kell használni, különösen a láb dorsalis artériájának lokalizálásakor, ahol a bőr alatti zsírréteg meglehetősen vékony, és a gél „párna” kialakítása nélkül a helymeghatározás nehézkes lehet.

Az ultrahang szenzor frekvenciája az elhelyezett artériától függ: a külső csípő- és femorális artériák lokalizálásakor 4-5 MHz frekvenciájú érzékelőt célszerű használni, kisebb PTA és PTA lokalizálásakor - 8 frekvenciával. -10 MHz. Az érzékelőt úgy kell felszerelni, hogy az artériás véráramlás felé irányuljon.

A vizsgálat harmadik szakaszának elvégzéséhez pneumatikus mandzsettákat alkalmaznak az alsó végtag standard területein (lásd az előző szakaszt). A vérnyomás mérésére (utólagos LID-re való konvertálással) az IPA-ban és a BA-ban a regisztráció a láb 3 vagy 4 pontján végezhető el, amikor a láb artériáiban mérik a vérnyomást - egymás után 3 és 4 pontban. A vérnyomásmérés minden szinten háromszor történik, majd a maximális érték kiválasztása.

3. Az alsó végtagok artériáinak elzáródásának diagnosztikai kritériumai

Az alsó végtagok artériáinak elzáródásának Doppler-ultrahanggal történő diagnosztizálása során az artériák közvetlen elhelyezkedésében a véráramlás jellege és a regionális vérnyomás egyenlő szerepet játszik. Csak a két kritérium együttes értékelése teszi lehetővé a pontos diagnózis felállítását. Azonban a véráramlás jellege (fővonal vagy biztosíték) még mindig informatívabb kritérium, mivel egy jól fejlett biztosítékkeringés mellett a LID értékek meglehetősen magasak lehetnek, és félrevezetőek lehetnek az artériás szegmens károsodását illetően.

Az alsó végtag artériás hálózatának egyes szegmenseinek elszigetelt elváltozása

Közepesen súlyos szűkület esetén, amely nem éri el a hemodinamikai szignifikanciát (50-75%), a véráramlás ebben az artériás szegmensben megváltozott fő karakterrel rendelkezik, proximálisan és disztálisan (például BA esetében a proximális szegmens az IPA, a disztális szegmens a PCL), a véráramlás jellege fő, a LID értékek nem változnak az alsó végtag teljes artériás rendszerében.

A terminális aorta elzáródása

Amikor a terminális aorta elzáródott, a kollaterális véráramlást mindkét végtag minden standard helyén rögzítik. Az első mandzsettán a LID több mint 0,2-0,3-mal csökken, a többi mandzsettán a LID ingadozása legfeljebb 0,2 (91. ábra).

Az aortakárosodás mértékének megkülönböztetése csak angiográfiával és duplex szkennelési adatok alapján lehetséges.

91. ábra. Okklúzió hasi aorta a veseartériák eredetének szintjén.

A külső csípőartéria izolált elzáródása

Amikor az IPA elzáródott, a kollaterális véráramlást rögzítik a standard helyeken. Az első mandzsettán a LID több mint 0,2-0,3-mal csökken, a többi mandzsettán a LID ingadozása legfeljebb 0,2 (92. ábra).

Izolált femorális artéria elzáródás

GAB-károsodással kombinálva

Ha a BA-t a GAB léziójával együtt elzárják, az első ponton a fő véráramlást, a többi ponton pedig a kollaterálist rögzítik. Az első mandzsettán a LID szignifikánsan csökken a GAB-nak a biztosítékkompenzációból való kizárása miatt (a LID több mint 0,4-0,5-el csökkenhet), a többi mandzsettán a LID ingadozása legfeljebb 0,2 (93. ábra).

A femoralis artéria izolált elzáródása a GAB origója alatt

Ha a BA a GAB kiindulási szintje alatt van elzárva (proximális vagy középső harmada), a fő véráramlást az első pontban rögzítik, a többiben a kollaterálist, valamint a BA és a GAB elzáródásával, de a csökkenést LID-ben nem feltétlenül olyan jelentős, mint az előző esetben, és a differenciáldiagnózis az IPA izolált léziójával az első pont véráramlásának jellege alapján történik (94. ábra).

94. ábra. A BA izolált elzáródása a középső vagy disztális harmadban

A BA középső vagy disztális harmadának elzáródásával az első ponton a fő véráramlás, a többi helyen kollaterális típusú, míg az első mandzsetta LID-je nem változik, a másodiknál ​​többel csökken. mint 0,2-0,3, a többinél - a LID ingadozása nem több, mint 0,2 (95. ábra).

95. ábra. A PCL izolált elzáródása

PclA-elzáródás esetén a fő véráramlást az első ponton, a többiben a kollaterálist rögzítik, míg az első és a második mandzsetta LID-je nem változik, a harmadikon több mint 0,3-0,5-tel csökken, a negyedik mandzsettán. a LID megközelítőleg megegyezik a harmadikéval (96. ábra).

A láb artériáinak elszigetelt elzáródása

A láb artériáinak károsodása esetén a véráramlás az első és a második standard ponton nem változik, a harmadik és negyedik ponton pedig mellékes véráramlás van. A bokanyomás indexe nem változik az első, a második és a harmadik mandzsettán, a negyediken pedig meredeken csökken 0,5-0,7 értékkel, 0,1-0,2 indexértékig (97. ábra).

Az alsó végtag artériás hálózatának szegmenseinek kombinált károsodása

Az adatok értelmezése nehezebb az alsó végtag artériás hálózatának kombinált elváltozásai esetén.

Mindenekelőtt a LID ugrásszerű csökkenését (több mint 0,2-0,3) határozzuk meg az egyes léziók szintje alá.

Másodszor, tandem (kettős) hemodinamikailag szignifikáns lézióval (például IAD és BA) lehetséges a szűkületek egyfajta „összeadása”, míg egy disztálisabb szegmensben a kollaterális véráramlás rögzíthető, ami elzáródást jelez. Ezért gondosan elemezni kell a kapott adatokat mindkét kritérium figyelembevételével.

Az IPA elzáródása a BA és a perifériás ágy károsodásával kombinálva

Az IPA elzáródása esetén a BA és a perifériás véráramlás károsodásával együtt, a kollaterális véráramlást a standard helyeken rögzítik. Az első mandzsettán a LID több mint 0,2-0,3-mal, a második mandzsettán szintén több mint 0,2-0,3-mal csökken az első mandzsettához képest. A harmadik mandzsettán a LID különbsége a másodikhoz képest nem több, mint 0,2; a negyedik mandzsettán ismét 0,2-0,3-nál nagyobb különbséget regisztrálunk (98. ábra).

A BA elzáródása a középső harmadban a perifériás ágy károsodásával kombinálva

A BA középső harmadában történő elzáródása és a perifériás véráram károsodása esetén a fő véráramlás az első pontban, minden más szinten kerül meghatározásra - a mellékes véráramlás jelentős gradienssel az első és a második mandzsetta között, a a harmadik mandzsetta a LID csökkenése a másodikhoz képest jelentéktelen, és a negyedik mandzsettán ismét megtörténik jelentős csökkenés FEDŐ 0,1-0,2-ig (99. ábra).

PCL-elzáródás perifériás elváltozásokkal kombinálva

A PclA elzáródás és a perifériás elváltozások kombinációja esetén a véráramlás jellege az első standard ponton nem változik, a második, harmadik és negyedik pontban a véráramlás mellékes. A bokanyomás indexe nem változik az első és a második mandzsettán, a harmadikon és a negyediken pedig élesen csökken, 0,5-0,7 értékkel 0,1-0,2 indexértékig.

Ritkán, de a PclA-val egyidejűleg nem mindkettő, hanem annak egyik ága érintett. Ebben az esetben további vereség ez az elágazás (ZTA vagy PTA) a 3. és 4. pontban lévő ágak LID-jének külön mérésével határozható meg (100. ábra).

Így az alsó végtag artériáinak kombinált elváltozásai esetén különféle lehetőségek lehetségesek, de a kutatási protokoll gondos betartása elkerüli a diagnózis felállításának lehetséges hibáit.

A pontosabb diagnózis feladatát az alsó végtag artériáinak patológiájának meghatározására szolgáló „EDISSON” automatizált szakértői diagnosztikai rendszer is teljesíti, amely lehetővé teszi a nyomásgradiens objektív mutatói alapján a károsodás mértékének meghatározását. ezek az artériák.

4. A műtéti kezelés indikációi

Javallatok az alsó végtag artériáinak aortoiliacalis, aortofemoralis, iliofemoralis és femoropoplitealis szegmenseinek rekonstrukciójára

Javallatok a rekonstrukciós műveletek az aorto-femoralis-poplitealis zónák károsodásával járó alsó végtag artériáiról a hazai és külföldi szakirodalom meglehetősen széles körben foglalkozik, részletes bemutatásuk nem praktikus. De valószínűleg érdemes felidézni főbb pontjaikat.

Klinikai, hemodinamikai és arteriográfiás kritériumok alapján a rekonstrukció következő indikációit dolgozták ki:

Érettségi I: aktív egyénben a munkaképességet negatívan befolyásoló súlyos intermittáló claudicatio, a műtét kockázatának megfelelő felmérése mellett életmódváltás lehetőségének hiánya (alsó végtagok krónikus ischaemia 2B-3, a beteg életminőségének csökkenése) ;

Általában a sebészeti kezelés indikációit egyénileg határozzák meg, életkortól függően, kísérő betegségekés a beteg életmódja. Így a nyugalmi fájdalom és trofikus zavarok nélküli méterek után is intermittáló claudicatio klinikai képe még nem indikáció a műtétre, ha ez a helyzet nem csökkenti a beteg „életminőségét” (pl. főként autóval való mozgás, mentális munka). Létezik ennek pont az ellenkezője is, amikor a méter feletti szakaszos, de a beteg specialitásait figyelembe véve (pl. nehéz fizikai munkavégzés) cselekvőképtelenné teszi, és műtéti rekonstrukcióra ad jelzést. A műtéti rekonstrukciót azonban minden esetben orvosi kezelésnek kell megelőznie, beleértve a vazoaktív és thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel együtt a dohányzás abbahagyását és a koleszterin-ellenes alacsony kalóriatartalmú diétát.

Érettségi II: nyugalmi fájdalom, nem reagál a nem műtéti kezelésre konzervatív kezelés(az alsó végtagok krónikus ischaemia 3. stádiuma, pszichoasthenia);

Érettségi III: Nem gyógyuló fekély vagy gangréna, amely általában a lábujjakra vagy a sarokra korlátozódik, vagy mindkettőre. A nyugalmi ischaemiás fájdalom és/vagy a szöveti nekrózis, beleértve az ischaemiás fekélyeket vagy a friss gangrénát, műtéti indikációt jelentenek, ha megfelelő anatómiai állapotok állnak fenn. Az életkor ritkán okoz ellenjavallatot a rekonstrukcióhoz. Még idős betegek is áteshetnek a TLBAP-on a gyógyszeres kezelés mellett, ha a műtéti rekonstrukció nem lehetséges szomatikus állapot beteg.

Az I. fokozat a funkcionális fejlesztésre, a II. és III. fokozat az alsó végtag megmentésére szolgál.

Az alsó végtag artériáinak ateroszklerotikus elváltozásainak gyakorisága eltérő (101. ábra). A legtöbb gyakori ok krónikus ischaemia a femoralis-poplitealis (50%) és az aorto-iliacalis zónák (24%) károsodása.

A műveletek típusai sebészi kezelés az alsó végtagok krónikus ischaemiája rendkívül változatos. Ezek nagy része ún. bypass műveletek, amelyek fő célja bypass sönt létrehozása az érrendszer változatlan szakaszai között az artériás károsodás területe felett és alatt.

101. ábra. Az alsó végtagok artériáinak ateroszklerotikus elváltozásainak gyakorisága.

1- aorto-iliacus, 2- femoralis-poplitealis, 3- tibia,

4 - iliofemoralis, 5 - poplitealis zónák.

Az alsó végtagok artériáinak károsodásának gyakoriságának megfelelően a leggyakrabban végzett műtétek a femoralis-poplitealis bypass (102. ábra) és az aorto-femorális bifurkáció (103a. ábra) vagy az egyoldali (103b. ábra) bypass. Az alsó végtagok artériáinak közvetlen és közvetett revascularisatiójának egyéb műveleteit sokkal ritkábban hajtják végre.

102. ábra. A femoropoplitealis bypass műtét sémája.

B 103. ábra. Aorto-femorális bifurkáció (a) és egyoldali (b)

Az alsó végtagok artériáinak transzluminális ballonos angioplasztikája

Mint minden kezelés érrendszeri betegségek, a TLBAP használatára vonatkozó javallatok klinikai és morfológiai kritériumokon alapulnak. Természetesen a TLBAP csak „tünetben szenvedő” betegek számára javasolt, vagyis azoknak, akiknél az alsó végtagok artériás ágyának károsodása különböző súlyosságú ischaemiás tünetek kialakulásával jár - az időszakos claudicatiótól a gangréna kialakulásáig. a végtag. Ugyanakkor, ha a műtéti rekonstrukciónál (lásd az előző részt) az indikációk szigorúan csak súlyos ischaemia esetén vannak meghatározva, és az intermittáló claudicatio esetén a probléma egyedileg megoldott, akkor a TLBAP esetében klinikai indikációk sokkal szélesebb körben képviseltethetik magukat az alacsonyabb szövődmények és mortalitás miatt.

A sebészeti kezelés során is nagyon ritkán fordulnak elő súlyos szövődmények, de ennek ellenére a TLBAP szövődményeinek kockázata, ha az eljárás minden feltétele teljesül, és az indikációkat helyesen állapították meg, még alacsonyabb. Ezért a TLBAP klinikai indikációinak nem csak az alsó végtagok kritikus iszkémiájában (nyugalmi fájdalom vagy artériás ischaemiás fekélyek, kezdődő gangréna) szenvedő betegeket kell tartalmazniuk, hanem az életminőséget rontó intermittáló claudicatiós betegeket is.

A TLBAP anatómiai indikációi: ideális:

• a hasi aorta rövid szűkülete (104. ábra); rövid szűkület, amely az aorta bifurkációját érinti, beleértve a közös csípőartériák száját; a csípőartéria rövid szűkülete és a csípőartéria rövid elzáródása (105. ábra); a felületes femorális artéria rövid egyszeri vagy többszörös szűkülete (106a. ábra) vagy 15 cm-nél kisebb elzáródása (106b. ábra);
• az artéria poplitealis rövid szűkülete (107. ábra).

104. ábra. Az artériás szűkület angiogramja.

105. ábra. Az iliacalis hasi aorta szűkületének angiogramja (nyíl).

B 106a. ábra. A BA szűkületének (a) és elzáródásának (b) angiogramja a TLBAP előtt és után.

107. ábra. Az artéria poplitealis szűkületének angiogramja.

Bizonyos típusú elváltozások TLBAP-n is áteshetnek, de alacsonyabb hatékonysággal, mint az „ideális” betegek csoportjában:

• a közös csípőartéria elhúzódó szűkülete;
• a térdízület alatti artéria popliteális ágainak rövid szűkületei.

Azonban az IAS elhúzódó szűkülete és a hasi aorta nem körkörös elhúzódó szűkülete indokolt lehet a TLBAP számára, ha komoly ellenjavallatok vannak a műtéti rekonstrukcióhoz, bár ismételten hangsúlyozni kell, hogy a rövid távú és hosszú távú hatékonyság csökkenhet.

Az ellenjavallatok anatómiai megfontolásokon alapulnak, de mindig mérlegelni kell a TLBAP kockázatát az alternatív eljárások (sebészeti vagy orvosi kezelés) kapcsán.

A következő helyzeteket alacsony hatékonyság és, ami a legfontosabb, a TLBAP szövődményeinek magas kockázata kísérheti:

• a csípőartéria hosszan tartó elzáródása kanyargóssága miatt; iliaca artéria elzáródás, de amely klinikailag és/vagy angiográfiailag trombózisként gyanítható;
• aneurizmák jelenléte, különösen a csípő- és veseartériákban.

Egyes esetekben (viszonylag új okklúzió) eredményes lehet a célzott trombolitikus terápia, melynek alkalmazása a TLBAP előtt célszerű.

Kalcium-lerakódások jelenlétében a szűkület helyén a TLBAP kockázatos lehet az artéria esetleges disszekciója vagy szakadása miatt. A transzluminális atherotomia alkalmazása azonban kibővítette a módszer lehetőségeit, és lehetővé tette ezekben a helyzetekben.

A TLBAP használatának fontos szempontja, hogy ez a módszer kombinálható sebészeti kezeléssel, beleértve:

• A csípőartéria szűkületének TLBAP-je a femoropoplitealis bypass vagy más disztális beavatkozások előtt; TLBAP restenosis;
• A meglévő söntök TLBAP-ja, de az utóbbi keskeny szálszerű lumenével.

Így a TLBAP vagy a sebészeti kezelés alternatívájaként, vagy az ilyen típusú kezelések segédeszközeként, illetve előtte vagy után is használható. sebészi kezelés szelektíven kiválasztott betegcsoportban.

Hordozható ultrahang szkenner színes és teljesítményű Doppler LogicScan-nel. Csatlakoztassa bármely személyi számítógéphez USB-n keresztül!

Ismeretes, hogy útja mentén a fő artéria számos oldalágat bocsát ki a környező szövetek vérellátására, és a szomszédos régiók oldalsó ágait általában anasztomózisok kötik össze.

A fő artéria lekötése esetén a vér a proximális szakasz oldalsó ágain keresztül, ahol nagy nyomás keletkezik, az anasztomózisoknak köszönhetően a disztális artéria laterális ágaiba kerül, és azokon keresztül visszafelé áramlik a fő artériába. törzs, majd a szokásos irányba.

Így alakulnak ki a bypass collateral ívek, amelyekben megkülönböztetik: adductor térd, összekötő ág és abduktor térd.

Adducing térd a proximális artéria oldalsó ágai;

emberrabló térd– a disztális artéria oldalágai;

összekötő ág anasztomózisokat képeznek ezen ágak között.

A rövidség kedvéért a fedezeti íveket gyakran egyszerűen biztosítékoknak nevezik.

Vannak biztosítékok már létezőÉs újonnan alakult.

A már meglévő biztosítékok nagy ágak, amelyek gyakran anatómiai elnevezéssel rendelkeznek. Közvetlenül a főtörzs lekötése után bekerülnek a kollaterális keringésbe.

Az újonnan képződött kollaterálisok kisebb, általában névtelen ágak, amelyek helyi véráramlást biztosítanak. 30-60 nap után bekerülnek a biztosítéki keringésbe, mert sok időbe telik kinyitni őket.

A kollaterális (körforgalmi) vérkeringés kialakulását számos anatómiai és funkcionális tényező jelentősen befolyásolja.

NAK NEK anatómiai tényezők ide tartozik: a kollaterális ívek szerkezete, az izomszövet jelenléte, a fő artéria lekötésének szintje.

Nézzük ezeket a tényezőket részletesebben.

· A fedezeti ívek felépítése

Többféle oldalívet szokás megkülönböztetni attól függően, hogy milyen szögből nyúlnak ki fő törzs az adductort és az abducens térdeket alkotó oldalágak.

A legkedvezőbb feltételek akkor jönnek létre, ha az adduktor térd hegyesszögben, az abduktor térd tompaszögben távolodik el. A területen lévő oldalívek ilyen szerkezetűek könyökízület. Amikor a brachialis artériát ezen a szinten kötik le, szinte soha nem fordul elő gangréna.

A fedezeti ívek szerkezetének minden egyéb lehetősége kevésbé előnyös. Különösen a feleségeknek nem tesz jót a térdízület területén a mellékívek szerkezetének típusa, ahol az adduktív ágak tompaszögben távolodnak el az artériából a poplitealis, és az abdukciós ágak hegyesszögben.

Ezért a poplitealis artéria lekötésekor a gangrén százaléka lenyűgöző - 30-40 (néha akár 70 is).

· Izomtömeg jelenléte

Ez az anatómiai tényező két okból fontos:

1. Az itt található, már meglévő biztosítékok funkcionálisan előnyösek, mert hozzászokott az úgynevezett „vérerek játékához” (nem pedig a kötőszöveti képződmények ereihez);

2. Az izmok az újonnan képződött biztosítékok erőteljes forrásai.

Ennek az anatómiai tényezőnek a jelentősége még nyilvánvalóbbá válik, ha figyelembe vesszük az alsó végtagok gangrénájának összehasonlító adatait. Így, ha a femorális artéria közvetlenül a Poupart-szalag alatt megsérül, a lekötés általában 25%-os gangrénát eredményez. Ha ennek az artériának a sérülését jelentős izomkárosodás kíséri, a végtag gangréna kialakulásának kockázata meredeken növekszik, eléri a 80% -ot vagy magasabbat.

Az artériák lekötésének szintjei

Kedvezőek lehetnek a körforgásos keringés kialakulásának és kedvezőtlenek. A kérdésben való helyes eligazodás érdekében a sebésznek amellett, hogy tisztában kell lennie a nagy ágak fő artériából eredő helyeivel, tisztában kell lennie a keringő véráramlás fejlődési módjaival, pl. ismerje a mellékívek domborzatát és súlyosságát a főartéria bármely szintjén.

Vegyük például a felső végtagot: 2. dia - 1,4% gangréna, 3. dia - 5% gangréna. Így a lekötést a legkifejezettebb oldalíveken belül kell elvégezni

NAK NEK funkcionális tényezők amelyek befolyásolják a biztosítékok kialakulását, a következők: vérnyomásmutatók; biztosítékok görcse.

Alacsony vérnyomás -val nagy vérveszteség nem segíti elő a kellő fedezeti körforgást.

· A kollaterális görcsök sajnálatos módon az érsérülések kísérője, ami az erek adventitiájában található szimpatikus idegrostok irritációjával jár.

A sebész feladatai az erek lekötésekor:

I. Vegye figyelembe az anatómiai tényezőket

Anatómiai tényezők javítható, pl. befolyásolja az artéria laterális ágainak kiindulási szögeit annak érdekében, hogy a kollaterális ívek kedvező szerkezete alakuljon ki. Ebből a célból, ha az artéria nem teljesen sérült, teljesen keresztezni kell; Feltétlenül át kell keresztezni az artériát, amikor a hossza mentén leköti.

Gazdaságos az izomszövet kivágása a seb PSO során, mert az izomtömeg a fő forrása mind a már meglévő, mind az újonnan kialakult biztosítékoknak.

Vegye figyelembe az öltözködési szintet. Mit is jelent ez?

Ha a sebésznek lehetősége van kiválasztani az artéria lekötésének helyét, akkor ezt tudatosan kell megtennie, figyelembe véve a kollaterális ívek domborzatát és súlyosságát.

Ha a fő artéria lekötési szintje kedvezőtlen a kollaterális keringés kialakulásához, meg kell tagadnia ligatúra módszer a vérzés megállítása más módszerek javára.

II. Funkcionális tényezők befolyásolása

A vérnyomás növelése érdekében vérátömlesztést kell végezni.

A végtag szöveteinek vérellátásának javítása érdekében 200 ml vér bevezetését javasolták a sérült artéria perifériás csonkjába (Leifer, Ognev).

2%-os novokain oldat bevezetése a paravasalis szövetbe, ami segít enyhíteni a kollaterális görcsöket.

Az artéria kötelező metszéspontja (vagy annak egy részének kimetszése) szintén segít enyhíteni a kollaterális görcsöket.

Néha a kollaterálisok görcsének enyhítése és lumenük kiterjesztése érdekében érzéstelenítést (blokádot) vagy a szimpatikus ganglionok eltávolítását végezzük.

A végtag felmelegítése (fűtőbetétekkel) az öltözködési szint felett, és hűtés (jeges csomagokkal) alatta.

Ez a jelenlegi felfogás a kollaterális keringésről és a javulását befolyásoló módszerekről az artériák elkötése során.

Ahhoz azonban, hogy teljessé tegyük a fedezeti keringés kérdését, meg kell ismertetnünk Önnel a bypass véráramlás befolyásolásának egy másik módszerét is, amely némileg eltér a korábban vázolt módszerektől. Ez a módszer a csökkent vérkeringés elméletéhez kapcsolódik, amelyet Oppel (1906-14) dolgozott ki és kísérletileg alátámasztott.

Lényege a következő (részletes kommentár a csökkentett vérkeringés diagramjához írásvetítőn).

Az azonos nevű véna lekötésével az artériás ágy térfogata összhangba kerül a vénás résszel, a végtagban némi vérpangás jön létre, és ezáltal nő a szövetek oxigénfelhasználásának mértéke, pl. javul a szöveti légzés.

Tehát a csökkent vérkeringés azt jelenti, hogy a vérkeringés térfogata csökken, de arányban helyreáll (az artériás és a vénás).

A módszer használatának ellenjavallatai:

Vénás betegségek

Thrombophlebitisre való hajlam.

Jelenleg az Oppel szerinti vénalekötést olyan esetekben alkalmazzák, amikor a fő artéria lekötése a végtag éles sápadtságához és hidegségéhez vezet, ami a vér kiáramlásának éles túlsúlyát jelzi a beáramlással szemben, pl. a biztosítéki keringés elégtelensége. Azokban az esetekben, amikor ezek a jelek nem jelennek meg, nem szükséges a vénát lekötni.

A kollaterális keringés kifejezés azt jelenti, hogy a fő (fő) törzs lumenének blokkolása után a vér az oldalágakon keresztül a végtagok perifériás részeibe áramlik. A kollaterális véráramlás a szervezet fontos funkcionális mechanizmusa, az erek rugalmasságának köszönhetően, és felelős a szövetek és szervek zavartalan vérellátásáért, elősegítve a szívinfarktus túlélését.

A biztosítéki keringés szerepe

A kollaterális keringés lényegében egy körkörös oldalirányú véráramlás, amely az oldalsó ereken keresztül megy végbe. Fiziológiás körülmények között akkor fordul elő, ha a normális véráramlás akadályozott, vagy kóros állapotok esetén - sebek, elzáródás, erek elkötése műtét közben.

A legnagyobbakat, amelyek közvetlenül az elzáródás után a kikapcsolt artéria szerepét töltik be, anatómiai vagy megelőző collateralisoknak nevezzük.

Csoportok és típusok

Az intervaszkuláris anasztomózisok lokalizációjától függően a korábbi biztosítékok a következő csoportokba sorolhatók:

1. Intraszisztémás - a körforgalom rövid utak, vagyis a nagy artériák ereit összekötő biztosítékok.
2. Intersystem - körforgalom vagy hosszú utak, amelyek összekötik a különböző hajók medencéit egymással.

A biztosítéki forgalom típusokra oszlik:

1. A szerven belüli kapcsolatok egy külön szerven belüli intervaszkuláris kapcsolatok, az izomerek és az üreges szervek falai között.
2. Az extraorgan kapcsolatok az adott szervet vagy testrészt ellátó artériák ágai, valamint a nagy vénák közötti kapcsolatok.

A járulékos vérellátás erősségét a következő tényezők befolyásolják: a főtörzstől való kiindulási szög; az artériás ágak átmérője; az erek funkcionális állapota; az oldalsó elülső ág anatómiai jellemzői; az oldalágak számát és elágazásuk típusát. A volumetrikus véráramlás fontos pontja az az állapot, amelyben a kollaterálisok: ellazultak vagy görcsösek. A biztosítékok funkcionális potenciálját a regionális perifériás rezisztencia és az általános regionális hemodinamika határozza meg.

A biztosítékok anatómiai fejlődése

A kollaterálisok normál körülmények között is létezhetnek, és az anasztomózisok kialakulása során újra kialakulhatnak. Így a normál vérellátás megzavarása, amelyet az érben a véráramlás útjában bekövetkező akadályok okoznak, már meglévő vér-bypass-okkal jár, és ezt követően új kollaterálisok kezdenek kialakulni. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a vér sikeresen megkerüli azokat a területeket, ahol az erek átjárhatósága megsérül, és a károsodott vérkeringés helyreáll.

A biztosítékok a következő csoportokra oszthatók:

• kellően fejlett, széles fejlettség jellemzi, ereik átmérője megegyezik a főartéria átmérőjével. Még a fő artéria teljes lezárása is csekély hatással van egy ilyen terület vérkeringésére, mivel az anasztomózisok teljes mértékben helyettesítik a véráramlás csökkenését;
• a nem kellően fejlettek olyan szervekben helyezkednek el, ahol a szerven belüli artériák kevéssé lépnek kölcsönhatásba egymással. Általában gyűrűsnek nevezik őket. Ereik átmérője sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője.
• a viszonylag fejlettek részben kompenzálják az ischaemiás terület károsodott vérkeringését.

Diagnosztika

A járulékos keringés diagnosztizálásához először figyelembe kell venni a végtagokban zajló anyagcsere-folyamatok sebességét. Ennek a mutatónak a ismeretében és fizikai, farmakológiai és sebészeti módszerekkel történő hozzáértő befolyásolásával megőrizheti egy szerv vagy végtag életképességét, és serkentheti az újonnan kialakult véráramlási utak kialakulását. Ehhez csökkenteni kell a szövetek vér által szállított oxigén- és tápanyagfogyasztását, vagy aktiválni kell a kollaterális keringést.

GOU VPO SZIBÉRIAI ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM

Műtéti Sebészeti és Topográfiai Anatómiai Klinika

A.A. Szotnyikov, O.L. Minaeva.

FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

(módszertani kézikönyv orvosi egyetemek hallgatói számára)

Az orvostudományok doktora, a Műtéti Sebészeti és Topográfiai Klinika professzora

Anatómia A.A. Szotnyikov,

Rezidens O.L. Minaeva.

^ Biztosítéki körforgás, Tomszk, 2007. – 86 p., ill.

BAN BEN módszertani kézikönyv Bemutatjuk a kollaterális keringés kialakulásának történetét, az erek lekötésének indikációit és alapvető szabályait végig, a körforgalom kiáramlásának kialakulását a főartériák lekötésekor.

1. fejezet ÁLTALÁNOS RÉSZ……………………………………… 5

A fedezetforgalom fogalma ………. 5

V. N. Tonkov élete és munkássága…………………… 7

Az artériás rendszer fejlődése……………………. 17

Az érlekötés indikációi és szabályai …………… 20

^

Fejezet 2. FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

A BELSŐ SZERVEK EREI ………… 22

Az agy mellékkeringése…………….. 23

Érelmeszesedés koszorúerek …………………….. 26

Az ateroszklerózisos elváltozások osztályozása

Koszorúér artériák ………………………………………

Az aorta koarktációja…………………………………………. 32

A tüdőerek kollaterális keringése……. 38

Hasi mandulagyulladás szindróma…………………………………… 41

A vese mellékkeringése…………………. 49

A lép mellékkeringése………………… 51

Fejezet 3. FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

A NYAK ÉS A FELSŐ VÉGTAG EREI……. 55

A nyaki erek mellékkeringése………….. 56

1. A fedezetforgalom fejlesztése

öltözködés után a. carotidis communis…………… 56

^

öltözködés után a. carotidis externa…………………… 57

A felső ereinek kollaterális keringése

Végtagok……………………………………………………………… 59
^

öltözködés után a. Subclavia ……………………… 59

2. A fedezetforgalom fejlesztése

öltözködés után a. hónalj………………………… 61
^

az a.brachialis lekötése után………………………… 63

öltözködés után a. ulnaris et radialis……………….. 66

5. A kéz mellékkeringése………….. 67

Hajókhoz való hozzáférés felső végtag ………………… 69

A felső végtag artériáinak lekötései………………….. 70

^

4. Fejezet FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

AZ ALSÓ VÉGTAG EREI …………………… 71

1. A fedezetforgalom fejlesztése

öltözködés után a. iliaca externa ……………………….. 72
^

2. A fedezetforgalom fejlesztése

a femoralis felöltözése után………………………….. 73

3. A fedezetforgalom fejlesztése

az artéria poplitealis lekötése után…………… 77
^

4. A fedezetforgalom fejlesztése

a tibia artéria lekötése után……… 78

5. A láb oldalkeringése………… 80

Hozzáférés a felső végtag ereihez…………………. 83

A biztosítéki keringés fejlesztési sémája során

Az alsó végtag artériáinak lekötései………………….. 85

Irodalom………………………………………………………. 86

^ I. FEJEZET ÁLTALÁNOS RÉSZ.

A FEDEZETEK FORGALMAZÁSÁNAK FOGALMA.

(Colaterális keringés)

A kollaterális keringés a szervezet fontos funkcionális adaptációja, amely az erek nagy plaszticitásával jár együtt, biztosítva a szervek és szövetek zavartalan vérellátását.

Régóta észrevették, hogy amikor az érrendszert kikapcsolják, a vér a körforgalmi utakon rohan meg - biztosítékokon, és helyreáll a leválasztott testrész táplálkozása. A kollaterálisok kialakulásának fő forrása a vaszkuláris anasztomózisok. Az anasztomózisok fejlettségi foka és biztosítékokká való átalakulásának lehetősége meghatározza a test vagy szerv egy adott területének érrendszerének plasztikus tulajdonságait (potenciális képességeit). Azokban az esetekben, amikor a már meglévő anasztomózisok nem elegendőek a kollaterális keringés kialakulásához, új érképződés lehetséges. Így kétféle biztosíték létezik: néhány normálisan létezik,

Normál ér szerkezetűek, mások a normális vérkeringés zavara miatt anasztomózisokból fejlődnek ki, és más szerkezetűek. Az újonnan képződött erek szerepe azonban a károsodott véráramlás kompenzálásában nagyon jelentéktelen.

A kollaterális keringés alatt a vér oldalirányú, párhuzamos áramlását értjük, amely a véráramlás elzáródása következtében jön létre, amely az ér elzáródása, károsodása, sebek, valamint műtét során az erek lekötése során figyelhető meg. Ezt követően a vér az anasztomózisokon keresztül a legközelebbi oldalsó erekbe rohan, amelyeket ún. biztosítékok. Ezek pedig kitágulnak, érfaluk újjáépül az izomhártya és a rugalmas keret változásai miatt.

Az anasztomózisok és a biztosítékok közötti különbséget egyértelműen meg kell határozni.

^ Anasztomózis - Az anastomosis, két különböző ér kapcsolata vagy két ér összekapcsolása egy harmadikkal, tisztán anatómiai fogalom.

Biztosíték (collateralis) – anatómiai és élettani fogalom az ér oldalirányú, párhuzamos útja, amely mentén a vér körforgása megtörténik.

A keringési rendszer hatalmas tartalékkapacitással és magas alkalmazkodóképességgel rendelkezik a megváltozott funkcionális feltételekhez. Tehát, amikor a ligatúrákat alkalmazzák a kutyáknak mind a nyaki, mind a csigolya artériák Nem volt észrevehető zavar az agyi tevékenységben. Más kutyákon végzett kísérletekben legfeljebb 15 lekötést helyeztek el a nagy artériákban, beleértve a hasi aortát is, de az állatok nem pusztultak el. Természetesen csak a hasi aorta lekötése volt a veseartériák kezdete felett végzetes, koszorúerek szív, mesenterialis artériák és tüdőtörzs.

A vaszkuláris kollaterálisok lehetnek extraorganálisak és intraorganikusak. ^ Extraorgan biztosítékok nagy, anatómiailag meghatározott anasztomózisok a test vagy szerv egy bizonyos részét ellátó artériák ágai, vagy a nagy vénák között. Léteznek rendszerközi anasztomózisok, amelyek az egyik ér ágait kötik össze egy másik ér ágaival, valamint intraszisztémás anasztomózisok, amelyek az egyik ér ágai között képződnek. Intraorgan kollaterálisok az izmok erei között, az üreges szervek falai között és a parenchymás szervekben képződnek. A hajók a biztosítékok fejlesztésének forrásai is bőr alatti szövet, perivascularis és peri-idegágy.

A biztosíték keringésének mechanizmusának megértéséhez ismernie kell azokat az anasztomózisokat, amelyek összekapcsolják a különböző erek rendszereit - például rendszerközi az anasztomózisok a nagy artériás autópályák ágai között helyezkednek el, rendszeren belüli - egy nagy artériás autópálya ágai között, amelyet az elágazás határai korlátoznak, arteriovénás anasztomózisok - a legvékonyabbak között szerven belüli artériákés vénák. A vér átfolyik rajtuk, megkerülve a mikrokeringési ágyat, ha az túltelt, és így kialakul biztosítéki út, közvetlenül összeköti az artériákat és a vénákat, megkerülve a kapillárisokat.

Emellett számos komponens vesz részt a fedezeti körforgásban. vékony artériák valamint a neurovaszkuláris kötegekben a fő ereket kísérő vénák, amelyek az úgynevezett perivaszkuláris és perivaszkuláris artériás és vénás ágyakat alkotják.

A kollaterális keringés kialakulásában nagy szerepe van az idegrendszernek. Az erek afferens beidegzésének megzavarása (deafferentáció) az artériák tartós tágulását okozza. Másrészt az afferens és szimpatikus beidegzés megőrzése lehetővé teszi a felépülési reakciók normalizálását, és hatékonyabbnak bizonyul a kollaterális keringés.

Így a zálog sikeres munka A sebész, amikor az ereken végzett manipulációkat végez, pontosan ismeri a vérkeringés körfolyamatait.

^ VLADIMIR NIKOLAEVICS TONKOV ÉLETE ÉS TEVÉKENYSÉGE.

A biztosítékforgalom mélyreható tanulmányozása a prominens szovjet anatómus, Vlagyimir Nyikolajevics Tonkov nevéhez fűződik. Élete és alkotói útja összeerősítette a hagyományokat tudományos tevékenység N.I. Pirogova, P.F. Lesgafta, P.A. Zagorsky, akivel együtt V.N. Tonkovot méltán tartják a szovjet funkcionális anatómia egyik megalapítójának.

V.N. Tonkov 1872. január 15-én született Kose kis faluban, Perm tartomány Cherdyn körzetében. 1895-ben a szentpétervári Katonai Orvostudományi Akadémián szerzett diplomát, kitüntetéssel orvosi oklevelet kapott. Tonkov az első évtől kezdett érdeklődni az emberi test felépítésének mélyreható tanulmányozása iránt, a 3. évtől kezdve különösen szorgalmasan tanulmányozta a normál anatómiát, gyógyszergyártással foglalkozott, 5. évtől tanított. gyakorlati órák anatómiában a proszekorokkal együtt részt vett a perineum és a központi idegrendszer anatómiájáról szóló úgynevezett „demonstratív előadások” felolvasásában.

1. ábra. Vlagyimir Nyikolajevics Tonkov (1872-1954).

Az akadémia elvégzése után egy klinikai katonai kórházba osztották be, ami hatalmas lehetőséget adott Vladimir Nikolaevichnek, hogy javítsa magát a normál anatómia osztályán.

1898-ban V.N. Tonkov sikeresen megvédte doktori disszertációját „Az emberek csigolyaközi csomópontjait és gerincvelői idegeit tápláló artériák” témában, melynek köszönhetően Németországba küldték fejlesztésre.

A külföldön való tartózkodás és a vezető anatómusok laboratóriumában végzett munka gazdagította V. N. tudását. Tonkova a szövettan, embriológia területén, összehasonlító anatómia. A kétéves utazást számos munka megjelenése fémjelezte, amelyek között a fő hely az amniotai lép fejlődéséről szóló híres tanulmány. 1905 ősze óta Vladimir Nikolaevich a kazanyi egyetem anatómiai tanszékét vezette, amely tudományos irányzatának (iskolájának) - a keringési rendszer mélyreható tanulmányozásának - alapjául szolgált.

Maga Vlagyimir Nyikolajevics a következőképpen írja le híres fedezetforgalmi kutatásának kezdetét:

„1894 telén a Katonai Orvostudományi Akadémia normál anatómiai bonctani osztályán rendszeres ér- és idegrendszeri órákat tartottak 2. éves hallgatókkal. Abban az időben szokás volt az artériákba forró viaszmasszát fecskendezni.

Amikor Batuev ügyész boncolgatta az egyik végtagot, kiderült, hogy a tömeg nem hatolt be a combcsonti artériába. Később kiderült, hogy a külső csípőartéria (és a combcsont) nem fogadta el a tömeget, mert láthatóan több évvel az ember halála előtt lekötötték. A másik végtag erei teljesen normálisak voltak. Tarenetsky professzor utasította Tonkovot, a tanszéken dolgozó felső tagozatos hallgatót, hogy vizsgálja meg ezt a ritka leletet, aki a Sebészeti Társaságnál jelentést készített a kialakult anasztomózisokról, majd közzétette azt.

Ez a tanulmány érdekes kiindulópont, ahonnan V.N. ma már széles körben ismert művei. Tonkov és iskolái a biztosítéki forgalomról, egy teljesen új doktrínát képviselve az edényről annak dinamikája szempontjából. Egy hétköznapi ember, aki leírta a kialakult körforgalmi utakat, erre korlátozná magát, de Tonkov ezt az esetet a patológia területéről szemlélte, mint maga a természet által felállított kísérletet, és rájött, hogy állatokon végzett kísérletek nélkül lehetetlen feltárni a betegséget. körforgalmi utak fejlődési mintái, amelyek a vérszegény területeken a véráramlás helyreállításához vezetnek.

Vezetése alatt a végtagokban, a test falaiban kollaterális, belső szervek, a fej és a nyak régiójában az artériák elképesztő képessége a mélyszerkezeti és funkcionális változások, amely a véráramlás megszakadása után következik be az állat testének összes főbb autópályáján.

Az állatokban kialakuló kollaterálisok részletes vizsgálata, normál körülmények között és egyik vagy másik artériás törzs kikapcsolásakor,

Tonkov iskolájában tanultak a legtöbbet gondosan. A páros ereken végzett műtétek során az ellentétes oldal artériái szolgáltak kontrollként, egy nem párosított területen vagy szerven egészséges tárgyat használtak kontrollként. Keresztül pontos idő az állatot leöltük, az erek vékony injekcióját kontrasztanyaggal, radiográfiát és részletes előkészítést alkalmaztunk.

Megállapítást nyert, hogy egy jelentéktelen artéria jelentős átmérőjű, vastag falú, erőteljes törzsgé alakul át a sejtszaporodás és az érfalat alkotó szövetek növekedése során.

Először is pusztulási folyamatok mennek végbe: a megnövekedett vérnyomás és a gyorsabb véráramlás hatására a táguló artéria nem tud ellenállni, az intima és a rugalmas membránok egyaránt felbomlanak, amelyek darabokra szakadnak. Ennek eredményeként az érfal ellazul, és az artéria kitágul. Ezt követően a szövetek regenerációja következik be, és itt az aktív szerep a szubendotéliumé. Az intima helyreáll; benne és az adventitiában a kollagénrostok gyors hiperpláziája és új elasztikus rostok képződése tapasztalható. Az érfal nagyon összetett szerkezetátalakítása zajlik. Egy kis izmos artériából egy nagy, egyedi szerkezetű, megvastagodott falú ér képződik.

A körforgalom mind a korábbi erekből, mind az újonnan kialakult kollaterálisokból fejlődik ki, amelyekben kezdetben nincsenek külön külső membránok, majd vastag szubepitheliális réteg, viszonylag vékony izomréteg található, a külső pedig jelentős vastagságot ér el.

Elsődleges fontosságú a kérdésben a fő források kollaterálisok az izomartériákban, kisebb mértékben a bőrartériákban, majd az ideg artériákban és a vasa vasorumban alakulnak ki.

Tonkov tanítványainak figyelmét felkeltette a jelenség tanulmányozása vaszkuláris kanyargósság , ami normál esetben meglehetősen ritka volt, de a biztosítékok kialakulásával mindig megtörtént, különösen jóval a műtét után. Normális esetben az artériák a legrövidebb, gyakran közvetlen úton jutnak a szervekhez, nem csavarodnak (kivétel a. ovarica, a. testicularis a farokszakaszban, aa. magzat köldökei, a. méh ágai a. terhesség – ez kétségtelenül élettani jelenség) . Ez egy általános törvény.

Az izmokban, bőrön, idegek mentén, nagy erek falában (vasa vasorumból) kialakuló artériás anasztomózisok állandó jelensége a kanyarodás, az artériák megnyúlása és a hajlatok kialakulása negatívan befolyásolja a megfelelő szerv táplálkozását.

Elképzelhető a biztosítékok kanyargósságának kialakulása a következő módon: a vezeték kikapcsolásakor a véráramlás hatása (nyomás- és sebességváltozás) az adott terület oldalfalaira drámaian megváltozik, faluk gyökeresen átépül. Sőt, az átrendeződés kezdetén kifejeződnek a pusztulás jelenségei, a fal szilárdsága, véráramlással szembeni ellenállása gyengül, az artériák szélességben szétterülnek, megnyúlnak, kanyargóssá válnak (2. ábra).

Az artériák megnyúlása és a kanyargósság kialakulása olyan jelenség, amely akadályozza a megfelelő szervek vérellátását és rontja azok táplálkozását, ez negatív oldal. Mint pozitív pontok Megfigyelték a körforgalom átmérőjének növekedését és falaik megvastagodását. Végső soron a kanyargósság kialakulása azt a tényt eredményezi, hogy a biztosítékok által a vonal kikapcsolásának területére szállított vér mennyisége fokozatosan növekszik, és egy bizonyos idő elteltével eléri a normát.

^ 2. ábra. A kollaterális ér kanyargósságának kialakulása.

(A– fedezeti edény be nyugodt állapot, B– az artéria főtörzsének elzáródása jelzi és munkafeltétel fedezeti edény).

Így a kollaterálisra, mint kialakult érre a lumen egyenletes kiterjedése a teljes anasztomózisban, durván hullámos kanyarodás és az érfal átalakulása (elasztikus komponensek miatti megvastagodása) jellemző.

Más szóval a biztosítékok kanyargóssága egy nagyon

kedvezőtlen, és az érfal ellazítása, kereszt- és hosszirányú nyújtása következtében következik be.

Kiemel kitartó kanyargósság, amely az artériás fal szerkezetének összetett változásai miatt hosszú időn keresztül (hónapok, évek) alakul ki és a halál után is fennmarad. ÉS átmeneti kanyargósság, amelyben az artéria falának szerkezetében bekövetkező változások alig kezdődtek el, az ér kissé megnyúlik, ez inkább funkcionális, mint morfológiai folyamat: ha az artéria megnövekedett vérnyomás hatása alatt áll, a kanyargósság kialakul. kiejtett; A nyomás csökkenésével csökken a kanyargósság.

Nem lehet figyelmen kívül hagyni számos olyan pontot, amelyek befolyásolják a biztosítékok fejlesztésének folyamatát:

1 – az anasztomózisok száma ezen a területen;

2 – normál fejlettségük foka, hossza, átmérője, vastagsága és falszerkezete;

3 – életkorral összefüggő és kóros elváltozások;

4 – vazomotorok és vasa vasorum állapota;

5 – vérnyomás és véráramlás sebessége a kollaterális rendszerben;

6 – falellenállás;

7 – a beavatkozás jellege – a vonal kimetszése, lekötése, a véráramlás teljes vagy hiányos leállítása benne;

8 – a biztosítékok kialakulásának időszaka.

Az anasztomózisok vizsgálata kétségtelenül nagy érdeklődésre tart számot: fontos, hogy a sebész tudja, milyen módon és milyen mértékben áll helyre a vérkeringés az általa elvégzett műtét után, elméleti szempontból pedig az, hogy milyen bizonyos artériák milyen mértékben helyettesíthetik egymást, és mely anasztomózisok a legjövedelmezőbbek.

Érdekes megjegyezni Tonkov tanulmányát az anasztomózisok kialakulásáról az a. iliaca externa.

1985 tél Az Akadémia Múzeum az előkészítő helyiségből kapott egy végtagot részletes vizsgálatra (ami miatt az A. iliaca externa nem fogadta el az injekciós masszát).

Egy további hideg Teichmann-massza (kréta, éter, lenolaj) injekció után az elülső sípcsontartérián keresztül kiderült, hogy a térdön csak néhány apró anasztomózis telt meg.

Az A. iliaca externa 3,5 cm átmérőjű, nagyon sűrű kötőszövetből álló fürt (3A, 12. ábra), folytatása a. femoralis is képviselte kötőszövetiátmérője pedig 7 mm volt. Tankov tanulmányai során iránytűvel mérte az artériák átmérőjét az injekció beadása után, ami kétszeres vagy többszeres növekedést mutatott. Így az a.hypogastrica átmérője 6 mm-es normával elérte a 12 mm-t, és ága - a.glutea superior 3 mm - elérte a 9 mm-t. Az a.glutea superior fő törzse felfelé halad és két ágra oszlik: a nagyobbik (3. B, 2. ábra) m vastagságba hatol. glutea minimus, végigfut a csonton és a m.rectus femoris elejének külső oldalán jelenik meg, majd átmegy az a. felszálló ágába. circumflexa femoris lateralis, így összekapcsolva az a.hypogastrica és a.profunda femoris rendszert.

Egy másik ág (3.B,1. ábra) kisebb ágain keresztül ömlik a fent leírtba nagy ág a.glutea superior.

Az a.glutea inferior ágai szintén az a.profunda femoris rendszerrel anasztomizálódnak: az első (3. ábra B. 4), amely a szomszédos izmok felé ágakat bocsát ki, átmegy a. circumflexa femoris medialis. Második ág

(3. kép, B 17) két ágra oszlik, amelyek közül az egyik erősen csavarodva a. communis n. ischiadicus (3. kép B 14), a másik pedig a. perforantes, a. A profunda femoris erősen csavarodik az útja mentén, ágakat ad le a szomszédos izmoknak, és a femoralis condylusok felső szélének szintjén az a. poplitea.

Az ábrán látható, hogy a szokásos utak (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea) helyett elsősorban a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Rizs. 3.Kollaterális keringés kialakulása lekötés után a. iliaca externa.

A – anasztomózisok a comb és a medence elülső felületén.

1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferior 4 – a. pudenda interna, 5 - kötőszöveti tömeg a pupart szalagja alatt, 6 – a. сir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. profunda femoris, 8 – a. femoralis, 9 –r. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 –r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. obturatoriák, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.

B - anasztomózisok a comb és a medence hátulján.

1, 2 – ágak a. glutea superior 3 - a. glutea superior 4 –r. a. glutea inferior 5, 6 –r. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – anastomosisok a.perforantis secunda és a. profunda femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. tibialis, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n.tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. communis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 –r. a. glutea inferior 18 - a. glutea inferior.

Tonkov iskolájának sikerült kapcsolatot teremtenie az idegrendszer és a kollaterális keringés fejlődése között. I.D. Az oroszlán elvágta a kutyák háti gyökereit, és megsebesítette a gerinc ganglionokat az IV ágyéktól a II keresztcsontig terjedő szakaszokon belül.

Keresztül különböző kifejezések A műtét után a hátsó végtagok artériás rendszerének vizsgálata történt (finom injekció, röntgen, gondos előkészítés).

Ugyanakkor nemcsak az izmok egészét vizsgálták, hanem az egyes izmokat külön-külön is. A kivételesen erős anasztomózisok kialakulását az izmok vastagságában fedezték fel. Az ereken végzett művelettel egyidejűleg az egyik oldalon deafferentációt hajtottak végre - mindig ugyanazon szegmensek területén.

Kimutatták, hogy az esetek felében az artériás rendszer éles reakciója: a deafferens végtagban a körpályák kialakulása intenzívebben megy végbe, mint az ép beidegzésű végtagban: kollaterálisok az izmokban, a bőrben és részben a a nagy idegek száma több, különösen nagy kaliber és kifejezettebb tekervényesség jellemzi.

Ezt a tényt a következők magyarázzák: a gerinc ganglion sérülése következtében az idegben degeneratív folyamatok lépnek fel, amelyek a perifériákon hisztaminszerű anyagok képződéséhez vezetnek, ami hozzájárul az erek kaliberének növekedéséhez. és előfordulása trofikus változások falukban (rugalmasságvesztés), emellett a hátsó gyökerek elvágása, csökkentése

a szimpatikus vazokonstriktor beidegzés tónusa elősegíti a kollaterális szöveti tartalék felhasználását.

Megállapítást nyert, hogy a fő artériák elzáródása után a makroszkóposan látható kollaterálisok kialakulása csak 20-30 nap, a fő vénák elzáródása után - 10-20 nap után következik be. A kollaterális keringés során a szervi működés helyreállítása azonban sokkal korábban következik be, mint a makroszkopikusan látható kollaterálisok megjelenése. Bemutatták, hogy ben korai időpontok a főtörzsek elzáródása után fontos szerep a kollaterális keringés kialakulásában a hemomicrocirculatory ágyhoz tartozik.

Az arteriolo-arterioláris anasztomózisokon alapuló artériás kollaterális keringésnél mikrovaszkuláris arterioláris kollaterálisok, a venulo-venuláris anasztomózisokon alapuló vénás kollaterális keringésnél mikrovaszkuláris venuláris kollaterálisok képződnek.

Biztosítják a szerv életképességének megőrzését a főtörzsek elzáródása utáni korai szakaszban. Ezt követően a fő artériás vagy vénás kollaterálisok felszabadulása miatt a mikrovaszkuláris kollaterálisok szerepe fokozatosan csökken.

A Tankov iskola számos tudományos vizsgálata eredményeként tanulmányozták és leírták a véráramlás körforgalmi utak fejlődési szakaszait:

1. 
   Részvétel a bypass keringésben maximális mennyiség a fő ér elzáródási zónájában létező anasztomózisok (korai időszakok - legfeljebb 5 nap).
2. 
   Az arteriolo-arterioláris vagy venulo-venuláris anasztomózisok átalakítása mikrovaszkuláris kollaterálisokká, az arterio-artériás vagy veno-venosus anasztomózisok átalakítása kollaterálisokká (5 naptól 2 hónapig).
3. 
   A véráramlás fő bypass útvonalainak differenciálása és a mikrovaszkuláris kollaterálisok csökkentése, a kollaterális keringés stabilizálása új hemodinamikai körülmények között (2-8 hónap).

Az artériás kollaterális keringéssel járó második és harmadik szakasz időtartama a vénás keringéshez képest 10-30 nappal hosszabb, ami a vénás ágy nagyobb plaszticitására utal.

Így V.N. élete és munkássága. Tonkov és iskolája a tudománytörténet tulajdonába került, s a legszigorúbb időpróbát kiállt munkái az általa létrehozott iskolában folytatódnak, diákgenerációk és követőik erőfeszítéseivel.

^ AZ ARTERIÁLIS RENDSZER FEJLESZTÉSE.

A keringési rendszer az emberi embrióban nagyon korán - az intrauterin élet 12. napján - kialakul. Az érrendszer fejlődésének kezdetét jelzi, hogy a sárgájazsákot körülvevő extraembrionális mesenchymában úgynevezett vérszigetek jelennek meg.

Később a test szárába és magának az embriónak a testébe helyezik, körülveszik a hám endodermális emésztőcsövet. A vérszigetek angioblaszt sejtek klaszterei, amelyek a mesenchyma sejtek differenciálódása során keletkeznek.

A fejlődés következő szakaszában ezekben a szigeteken egyrészt a marginális sejtek differenciálódnak, és egyrétegű endotélfalat alkotnak. véredény, másrészt a központi sejtek, amelyek a vér vörös és fehér formájú elemeit eredményezik.

Először egy primer kapilláris hálózat jelenik meg az embrió testében, amely endotéliummal bélelt kicsi, elágazó és anasztomizáló csövekből áll. A nagyobb erek az egyes kapillárisok kitágításával és a szomszédos kapillárisokkal való összevonásával jönnek létre. Ugyanakkor a kapillárisok, amelyekbe a véráramlás leáll, sorvadáson mennek keresztül.

A fejlődő erek biztosítják az embrió fejlődő és növekvő szerveinek vérellátását. A legnagyobb erek a fokozott metabolikus aktivitás központjaiban, a gyorsan fejlődő szervekben, például a májban, az agyban és az emésztőcsőben képződnek.

Az embrió keringési rendszerét a főerek szimmetrikus elrendeződése (phasis bilateralis) jellemzi, de hamarosan ezek szimmetriája megbomlik, és összetett átrendeződések révén párosítatlan értörzsek (phasis inequalis) jönnek létre.

A magzati keringési rendszer legjelentősebb jellemzői a tüdőkeringés hiánya és a magzati testet a placentával összekötő köldökerek jelenléte, ahol az anyai szervezettel való anyagcsere zajlik. A méhlepény ugyanazokat a funkciókat látja el, mint a belek, a tüdő és a vesék a születés után.

Az erek fejlődése elsődleges szerepet játszik minden szerv és rendszer embriogenezisében. A lokális keringési zavarok a szervek sorvadásához vagy rendellenes fejlődéséhez vezetnek, az egyik nagy ér kikapcsolása pedig az embrió vagy a magzat halálához vezethet.

Artériás rendszer Az emberi embrió nagyrészt megismétli az alsóbbrendű gerincesek érrendszerének szerkezeti jellemzőit. Az embriófejlődés 3. hetében páros ventrális és dorsalis aorta alakul ki. 6 pár aortaív köti össze, amelyek mindegyike a megfelelő elágazó ívben halad át. Az aorták és az aortaívek adják a fő artériás erek fej, ​​nyak és mellkasi üreg.

Az első két aortaív gyorsan sorvad, plexusokat hagyva maga után kis hajók. A harmadik ív a dorsalis aorta folytatásával együtt a belső nyaki artériát hozza létre. A ventrális aorta koponyairányú folytatása a külső nyaki artériát eredményezi.

Az embrióban ez az edény látja el az első és a második kopoltyúív szöveteit, amelyekből az állkapcsok és az arc képződik.

A ventralis aorta szakasza, amely a III és IV aortaívek között helyezkedik el, közös nyaki ütőér. A bal oldali IV aortaív átalakul aortaívvé, jobb oldalon a brachiocephalic törzs és a jobb szubklavia artéria kezdeti része fejlődik ki belőle. A V aortaív instabil és gyorsan eltűnik.

A jobb oldali VI ív kapcsolódik a szívből kilépő artériás törzshöz és alkotja a pulmonális törzset, a bal oldalon pedig ez az ív megtartja kapcsolatát a háti aortával, kialakítva ductus arteriosus, amely születésig csatornaként marad meg a tüdőtörzs és az aorta között. Az aortaívek szerkezetátalakítása 5-7 héten belül megtörténik embrionális fejlődés.

A 4. héten a dorsalis aorták egy azygos törzsbe egyesülnek egymással. Az embrióban a dorsalis aorta artériák 3 csoportját eredményezi: dorsalis interszegmentális, laterális szegmentális és ventrális szegmentális.

A dorsalis interszegmentális artériák első párjaiból a csigolya- és a baziláris artériák jönnek létre. A hatodik pár kitágul, a jobb oldalon a subclavia artéria disztális részét képezi, a bal oldalon pedig a teljes szubklavia artériát, és mindkét oldalon a hónalj artériákba folytatódik.

Az oldalsó szegmentális artériák a kiválasztó és a nemi szervekkel kapcsolatban fejlődnek ki, ahonnan a rekeszizom, a mellékvese, ill. vese artériákés ivarmirigy artériák. A ventrális szegmentális artériákat kezdetben a vitelline artériák képviselik, amelyek részben redukálódnak, a fennmaradó erekből pedig a cöliákia törzse és a mesenterialis artériák alakulnak ki. Az aorta ventrális ágai közé tartozik az allantois artéria, amelyből a köldökartéria fejlődik ki.

A köldökartéria és az egyik dorzális interszegmentális artéria összekapcsolódása következtében kialakul a közös csípőartéria. A köldökartéria törzsének egy része a belső csípőartériát eredményezi. A köldökartéria kinövése a külső csípőartéria, amely az alsó végtagba megy.

A végtagok artériái az elsődlegesből alakulnak ki kapilláris hálózat, a végtagok veséjében képződik. Az embrió minden végtagjában van egy axiális artéria, amely a fő idegtörzseket kíséri. A felső végtag axiális artériája a folytatás axilláris artéria, először brachialis artériaként fut, majd az interosseus artériába folytatódik.

Az axiális artéria ágai az ulnaris és radialis artériák, valamint a median artéria, amely az azonos nevű ideget kíséri és átmegy plexus érhártya ecsetek

Az alsó végtag axiális artériája a köldökartériából származik, és az ülőideg mentén halad. Ezt követően lecsökken, és disztális része peroneális artéria formájában megmarad. Az alsó végtag fő artériás vonala a külső csípőartéria folytatása, a femorális és a hátsó tibia artériákból áll. Az elülső tibiális artéria az axiális artéria ágainak összeolvadása eredményeként jön létre.

^ A HAJÓK ELKÖTÉSÉRE VONATKOZÓ JAVASLATOK ÉS SZABÁLYOK.

Az artériás törzsek lekötésének indikációi az alábbiak szerint:

1* a vérzés leállítása, ha egy ér megsérül (egyes sebészek azt javasolják, hogy ahelyett, hogy vérzés közben egyszerűen lekötnék az artériát, az ér egy szakaszának kimetszését a két kötés között ez a technika kikapcsol szimpatikus beidegzés az artéria szegmense, amely hozzájárul az anasztomózisok tágulásához és jobban biztosítja a kollaterális keringés kialakulását), valamint a hemosztatikus csipesz alkalmazásának lehetetlensége, majd a szegmensein a sebben belüli lekötés követi. Például, ha a sérült artéria szakaszai távol vannak egymástól; a gennyes folyamat következtében az érfal meglazult, az alkalmazott ligatúra lecsúszhat; erősen összetört és fertőzött seb az artéria végeinek izolálásakor ellenjavallt;

2* Előzetes intézkedésként a végtag amputációja előtt (például amikor magas amputáció vagy a csípő artikulációja, ha az érszorító alkalmazása nehéz, az állkapocs reszekciója (az a. carotidis externa előzetes lekötése), a nyelv rák miatti reszekciója (a. lingualis lekötése);

^ 3* arteriotomia, arteriolisis (artériák felszabadulása a kompressziós hegekből).

Az artériák lekötésének szabályai.

Mielőtt folytatná az ér lekötését, pontosan meg kell határozni annak topográfiai-anatómiai helyét és a bőrre való vetületét. A bemetszés hosszának meg kell egyeznie az ér mélységével.

A bőr, a bőr alatti szövet, a felületes és belső fascia kimetszése után barázdált szondával tompán vissza kell tolni annak az izomnak a szélét, amely mögött a keresett artéria fekszik. Miután az izmot egy tompa kampóval meghúzta, fel kell vágni az izomhüvely hátsó falát, és mögötte meg kell találni a neurovaszkuláris köteget a saját hüvelyében.

Az artéria elszigetelt hülye módon. BAN BEN jobb kéz tartsa egy hornyos szondát, a bal oldalon pedig egy csipeszt, amellyel az egyik oldalon megragadják a perivaszkuláris fasciát (de nem az artériát!), és óvatosan simogatva a szonda hegyét az ér mentén, izolálják 1-1,5 cm-re ( 4. ábra). Nem szabad hosszabb ideig izolálni, mert attól tartanak, hogy megzavarják az érfal vérellátását.

A ligatúrát Deschamps vagy Cooper tű segítségével helyezzük az artéria alá. A nagy artériák lekötésénél a tűt arra az oldalra helyezzük, amelyen az artériát kísérő véna található, ellenkező esetben a tű vége károsíthatja a vénát. A ligatúrát dupla műtéti csomóval szorosan meg kell húzni.

^ 4. ábra. A hajó izolálása.

Ischaemia esetén gyakran előfordul az érintett szövet vérellátásának teljes vagy részleges helyreállítása (még akkor is, ha az artériás ágyban lévő elzáródás megmarad). A kompenzáció mértéke az anatómiai és élettani tényezők a megfelelő szerv vérellátása.

Anatómiai tényezőkre tartalmazzák az artériás elágazás és az anasztomózis jellemzőit. Vannak:

1. Jól fejlett artériás anasztomózisokkal rendelkező szervek és szövetek (amikor lumenük összege közel van az elzáródott artériáéhoz) - ez a bőr, a mesenterium. Ezekben az esetekben az artériák elzáródása nem jár együtt a perifériás vérkeringés zavarával, mivel a kollaterális ereken átáramló vér mennyisége a kezdetektől elegendő a szövet normális vérellátásának fenntartásához.

2. Azok a szervek és szövetek, amelyek artériáiban kevés (vagy egyáltalán nincs) anasztomózis, és ezért a kollaterális véráramlás csak egy folyamatos kapilláris hálózaton keresztül lehetséges. Ilyen szervek és szövetek a vesék, a szív, a lép és az agyszövet. Ha ezeknek a szerveknek az artériáiban elzáródás lép fel, súlyos ischaemia lép fel bennük, és ennek eredményeként szívroham lép fel.

3. Nem megfelelő biztosítékkal rendelkező szervek és szövetek. Nagyon sok van - ezek a tüdő, a máj és a bélfal. Felmentés kollaterális artériák ezek általában többé-kevésbé nem elegendőek a járulékos véráramlás biztosításához.

Fiziológiai tényező a kollaterális véráramlás elősegítése a szerv artériáinak aktív tágulása. Amint az afferens artériás törzs lumenének elzáródása vagy szűkülete miatt vérellátási hiány lép fel a szövetben, egy fiziológiai szabályozó mechanizmus kezd működni, ami a megőrzött artériás utakon keresztül a véráramlás fokozódását okozza. Ez a mechanizmus értágulatot okoz, mivel a károsodott anyagcsere termékei felhalmozódnak a szövetekben, amelyek közvetlen hatással vannak az artériák falára, és érzékeny idegvégződéseket is gerjesztenek, ami az artériák reflexes tágulását eredményezi. Ugyanakkor a keringési elégtelenségben szenvedő területre a véráramlás minden mellékútja kitágul, bennük a véráramlás sebessége megnő, megkönnyítve az ischaemiás szövet vérellátását.

Ez a kompenzációs mechanizmus különbözőképpen működik különböző emberekben, sőt ugyanabban a szervezetben, különböző körülmények között. A hosszan tartó betegség miatt legyengült emberekben előfordulhat, hogy az ischaemia kompenzációs mechanizmusai nem működnek megfelelően. A hatékony kollaterális véráramláshoz nagy jelentősége van az artériák falának állapotának is: a szklerotikus, rugalmasságot vesztett kollaterális véráramlási utak kevésbé képesek tágulni, és ez korlátozza a vérkeringés teljes helyreállításának lehetőségét.

Ha az ischaemiás területet vérrel ellátó kollaterális artériás utakban a véráramlás viszonylag hosszú ideig megnövekedett, akkor ezeknek az ereknek a fala fokozatosan újjáépül, és nagyobb kaliberű artériákká alakul. Az ilyen artériák teljesen helyettesíthetik a korábban elzárt artériás törzset, normalizálva a szövetek vérellátását.

A biztosítékoknak három súlyossági fokozata van:

A biztosítékok abszolút elegendősége - a biztosítékok lumenének összege vagy megegyezik a zárt artéria lumenével, vagy meghaladja azt.

A biztosítékok relatív elegendősége (elégtelensége) - a lumen összege, a zárt artéria lumenénél kisebb biztosítékok összege;

A biztosítékok abszolút elégtelensége - a biztosítékok gyengén fejeződnek ki, és még teljes feltárással sem képesek jelentős mértékben kompenzálni a károsodott vérkeringést.

Tolatás. A tolatás egy további útvonal létrehozása, amely megkerüli a hajó érintett területét söntrendszer segítségével. A myocardialis ischaemia hatékony kezelési módja a koszorúér bypass graft. Az artéria érintett területét söntekkel - a test egy másik részéből vett artériával vagy vénával - kerülik meg, amely az aortához és a koszorúér érintett területe alatt van rögzítve, így helyreállítva az ischaemiás vérellátását. a szívizom területe. Vízfejűség esetén sebészi agy-gerincvelői folyadék söntelést végeznek - ennek eredményeként helyreáll a liquor fiziológiás áramlása és megszűnnek a megnövekedett liquornyomás tünetei (a felesleges liquort az agy kamráiból eltávolítják a testüreg szelepek és csövek rendszerén keresztül).

A nyirokágy blokádja során a nyirokkeringés elégtelensége kompenzálható egy bizonyos funkcionális tartalékkal, amely lehetővé teszi az elvezetés mennyiségének és sebességének bizonyos mértékig történő növelését (nyirok-nyirok söntek, nyirok-vénás söntek).

Stasis

Stasis- ez a vér- és/vagy nyirokáramlás leállása a kapillárisokban, kis artériákban és venulákban.

A sztázis típusai:

1. Elsődleges (igazi) sztázis. A FEC aktiválásával és a proaggregánsok és prokoagulánsok felszabadulásával kezdődik. A FEC aggregálódik, agglutinálódik és a mikroerek falához tapad. A véráramlás lelassul és leáll.

2. Ischaemiás pangás súlyos ischaemia következményeként alakul ki, az artériás vér beáramlásának csökkenésével, áramlási sebességének lelassulásával és turbulens természetével. Megtörténik a vérsejtek aggregációja és adhéziója.

3. Pangásos (vénás-pangásos) változatsztázis a vénás vér kiáramlásának lelassulása, megvastagodása, a fizikokémiai tulajdonságok megváltozása és a vérsejtek károsodása eredménye. Ezt követően a vérsejtek agglutinálódnak, egymáshoz és a mikroerek falához tapadnak, lelassítják és leállítják a vénás vér kiáramlását.

Okoz:

Ischaemia és vénás hiperémia Ha a véráramlás lelassul, olyan anyagok képződése vagy aktiválódása, amelyek a FEC megtapadását, aggregátumok és vérrögök képződését okozzák.

A proaggregánsok (tromboxán A2, Pg F, Pg E, adenozin-difoszfát, katekolaminok, FEC elleni antitestek) olyan tényezők, amelyek a FEC aggregációját és agglutinációját okozzák lízisükkel és biológiailag aktív anyagok felszabadulásával.

Rizs. 8 – A pangás kialakulásának mechanizmusa proaggregánsok hatására.