فولیکول به دلیلی به اندازه لازم بالغ نمی شود. چرا او نمی رسد؟ چرا فولیکول بالغ نمی شود - دلایل

آمنوره:

آمنوره می تواند اولیه یا ثانویه باشد. این طبقه بندی چیزی در مورد علت آمنوره نمی گوید، زیرا هر دو شکل می توانند نتیجه اختلالات یکسانی باشند. آمنوره اولیه به عنوان عدم قاعدگی در سن 16 سالگی تعریف می شود. در 40-35 درصد موارد، علت آن نارسایی اولیه تخمدان یا دیسژنزی ارگان های ادراری تناسلی است.
آمنوره ثانویه حداقل چهار ماه عدم قاعدگی در زنان با سابقه حداقل یک سیکل قاعدگی خود به خودی است.

آمنوره اولیه:

دومین علت شایع آمنوره اولیه، دیسژنزی مجرای مولر است که با توسعه نیافتگی مادرزادی لوله های فالوپ، رحم و/یا واژن مشخص می شود.
یک مثال سندرم روکیتانسکی کوستر هاوزر با آپلازی واژن، رحم ابتدایی و لوله های فالوپ طبیعی است. با دیسژنزی مجرای مولر، عملکرد تخمدان تحت تاثیر قرار نمی گیرد و بنابراین سطوح گنادوتروپین ها و استروئیدهای جنسی طبیعی باقی می مانند. تشخیص بر اساس ویژگی های تشریحی، مطالعات تصویربرداری و هیستروسکوپی است. گاهی اوقات لاپاراسکوپی تشخیصی مورد نیاز است.

آمنوره اولیه زمانی رخ می دهد که وزن بدن به طور قابل توجهی از قد عقب می افتد. اهمیت وزن بدن برای رشد طبیعی محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تخمدان توسط فرضیه توده بحرانی بدن مورد تاکید قرار گرفته است. بر اساس این فرضیه، قاعدگی فقط در یک نسبت مشخص بین وزن بدن و قد شروع می شود. آمنوره اولیه همچنین ممکن است بر اساس تعدادی از نقایص مادرزادی یا اکتسابی سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز با اختلال در تنظیم هورمونی (مشابه آنچه در مردان رخ می دهد) باشد.

آمنوره ثانویه:

حتی اگر دلیل دیگری وجود داشته باشد، باید به خاطر داشت که بارداری می تواند در پس زمینه آمنوره رخ دهد. این اغلب در موارد آمنوره هیپرپرولاکتینمیک مشاهده می شود.

به ندرت، آمنوره به علت ایجاد می شود چسبندگی های رحم(سندرم آشرمن)، که منجر به محو شدن حفره رحم می شود. علت سندرم آشرمن معمولاً سقط جنین عفونی یا کورتاژ شدید است، اما می‌تواند نتیجه آندومتریوز غیراختصاصی یا سلی نیز باشد. تشخیص نیاز به بررسی دقیق تاریخچه پزشکی دارد. در صورتی که باید به سندرم آشرمن مشکوک شد سطوح نرمالاسترادیول و پروژسترون در فاز لوتئال یا زمانی که آمنوره پس از تحریک هورمونی ادامه دارد.

تشخیص بر اساس نتایج هیستروسکوپی یا هیستروسالپنگوگرافی انجام می شود.

درمان شامل از بین بردن چسبندگی رحم و به دنبال آن القای شبه بارداری با کمک استروژن و پروژسترون است. برای جلوگیری از ایجاد چسبندگی های جدید با بازسازی آندومتر، از دستگاه های داخل رحمی استفاده می شود.

در سایر موارد، علت آمنوره ثانویه یا اختلال در عملکرد هیپوتالاموس و غده هیپوفیز یا نارسایی تخمدان است.

آمنوره هیپوتالاموس:

یکی از علل شایع عدم قاعدگی هیپرپرولاکتینمی است. و در این موارد، آمنوره تظاهرات شدید آسیب شناسی است. اغلب اوقات نارسایی فاز لوتئال و عدم تخمک گذاری با نرمال وجود دارد خونریزی قاعدگی. در صورت هیپرپرولاکتینمی، آدنوم هیپوفیز یا کم کاری تیروئید باید در نظر گرفته شود.

یکی از علل مهم اختلال در بلوغ فولیکولی و در نتیجه آمنوره، سندرم تخمدان پلی کیستیک (سندرم PCOS) است. این اولین چیزی است که باید در هنگام معاینه یک زن چاق با علائم هیپرآندروژنیسم و ​​یک تصویر سونوگرافی معمولی (در بالا توضیح داده شد) به آن فکر کنید. به اصطلاح سندرم PCOS یا سندرم Stein-Leventhal، تنها مرحله نهایی در توسعه یک گروه کامل از فرآیندهای پاتولوژیک مختلف است که با نقض عملکرد چرخه ای تخمدان ها، افزایش نسبت آندروژن / استروژن آشکار می شود. و تغییر در تعادل LH/FSH.

علاوه بر سه مورد ذکر شده دلایل رایجهمچنین علل نادر تری برای آمنوره ثانویه وجود دارد: تومورها و کیست های هیپوتالاموس، و همچنین فرآیندهای نفوذی در هیپوتالاموس و غده هیپوفیز (سل، سارکوئیدوز یا هیستوسیتوز X)، با این حال، این اشکال آسیب شناسی حتی در مراکز تخصصی بسیار نادر است. .

درمان اختلال عملکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز نسبتاً آسان است، اما نارسایی اولیه تخمدان با آترزی فولیکول های اولیه و از دست دادن مطلق تخمک ها مستلزم استفاده از تخمک اهدایی. در کشورهایی که این کار توسط قانون ممنوع است، معمولاً کمک به چنین بیمارانی با تشخیص خاتمه می یابد. نارسایی زودرس تخمدان از دست دادن عملکرد تخمدان قبل از 35 سالگی است. این ممکن است به دلیل شیمی درمانی یا پرتودرمانی و همچنین دلایل ایمونولوژیک باشد.

هیپرپرولاکتینمی:

بر خلاف ترشح سایر هورمون های هیپوفیز، ترشح پرولاکتین توسط هیپوتالاموس از طریق یک عامل بازدارنده تنظیم می شود. مهار کننده اصلی دوپامین است. در آزمایشات روی موش‌ها، تزریق دوپامین در برابر پس‌زمینه محاصره اولیه سنتز درون‌زای آن، ترشح پرولاکتین را تا 70 درصد مهار می‌کند. دومین عامل بازدارنده، اگرچه ضعیف تر است، γ است -آمینوبوتیریک اسید(GABA).

تعدادی از مواد تحریک کننده ترشح پرولاکتین نیز کشف شده است. اینها شامل هورمون آزاد کننده تیروتروپین (TRH)، پپتید وازواکتیو روده ای (VIP) و آنژیوتانسین است. پیش سازهای سروتونین نیز ترشح پرولاکتین را افزایش می دهند و انسداد سنتز سروتونین باعث مهار ترشح آن می شود. مواد افیونی درون زا باعث افزایش ترشح پرولاکتین، مهار سنتز و کاهش ترشح دوپامین می شود. هیستامین و ماده P ترشح پرولاکتین را تحریک می کنند، اما مکانیسم اثرات تنظیمی آنها به طور دقیق مشخص نیست.

علل هیپرپرولاکتینمی:

آدنوم هیپوفیز تقریباً در یک سوم زنان مبتلا به آمنوره ثانویه دیده می شود. اگر آمنوره همراه با گالاکتوره باشد، در 50 درصد موارد ناهنجاری‌های سلا تورسیکا دیده می‌شود. ناباروری در چنین بیمارانی بیشتر به سطح پرولاکتین مرتبط است تا اندازه تومور، البته به جز در موارد شدید.

پرولاکتینوما با افزایش غلظت دوپامین در هیپوتالاموس همراه است که ترشح GnRH و بر این اساس گنادوتروپین ها را مهار می کند. مورد دوم اساس عدم تخمک گذاری است. در چنین مواردی، یا حذف آدنوم یا کاهش غلظت پرولاکتین با استفاده از مهارکننده های خاص ضروری است.

از آنجا که علائم معمولیدر همه موارد هیپرپرولاکتینمی ایجاد نمی شود، تعیین غلظت پرولاکتین در سرم یک آزمایش تشخیصی اجباری هنگام تعیین عامل زنانه ناباروری است.

بهتر است در شرایط متابولیک پایه، در ساعات اولیه صبح، نمونه خون بگیرید. از آنجایی که این همیشه امکان پذیر نیست، هنگام ارزیابی نتایج به دست آمده، باید در نظر گرفته شود ریتم شبانه روزیهورمون و وضعیت زن در زمان گرفتن نمونه خون. هیپرپرولاکتینمی تشخیص داده شده باید با آنالیز تکراری تایید شود. سطح پرولاکتین سرم نوسانات چشمگیری را نشان می دهد که با محرک های فیزیولوژیکی مختلف، مانند الگوهای خوردن و خواب، استرس و فعالیت بدنی مرتبط است. همچنین باید احتمال مصرف داروهای محرک پرولاکتین را نیز در نظر گرفت.

برای هیپرپرولاکتینمی خفیف یا متوسط ​​(کمتر از ng/ml 50)، TSH باید قبل از شروع درمان در همان نمونه خون تعیین شود. سطح آن زیر 3 µU/l به ما امکان می دهد کم کاری تیروئید را حذف کنیم. در غیر این صورت، درمان با هورمون های تیروئید ممکن است نشان داده شود. اگر سطح پرولاکتین بیش از 50 نانوگرم در میلی لیتر باشد (در صورت عدم وجود محرک های فیزیولوژیکی برای ترشح آن)، بررسی وضعیت سلا تورسیکا با اشعه ایکس ضروری است.

احتمال تشخیص آدنوم هیپوفیز در چنین مواردی تقریباً 20٪ است. هنگامی که غلظت پرولاکتین بیش از 100 نانوگرم در میلی لیتر باشد، احتمال آدنوم تا 50 درصد افزایش می یابد. با بیشتر غلظت های بالامیکروآدنوم پرولاکتین تقریباً در همه بیماران یافت می شود و زمانی که سطح آن بیش از 1000 نانوگرم در میلی لیتر باشد، وجود ماکروپرولاکتینوما بسیار محتمل است.

شایع ترین تومورهای هیپوفیز آدنوم های ترشح کننده پرولاکتین هستند. اینها شامل حدود 50٪ از تمام آدنوم های هیپوفیز است که در کالبد شکافی در مردان و زنان یافت می شود. پرولاکتینوما در کالبد شکافی در 9 تا 27 درصد از افراد فوت شده، اغلب در سنین 50 تا 60 سال یافت می شود. اگرچه تفاوتی در بروز این تومورها در مردان و زنان وجود ندارد علائم بالینیدر زنان بسیار شایع تر است. هیپرپرولاکتینمی در زنان 5 برابر بیشتر از مردان تشخیص داده می شود.

در سال های اخیر رویکردهایی به تشخیص رادیولوژیآدنوم هیپوفیز تغییر کرده است. اشعه ایکس از sella turcica فقط آدنوم های بزرگتر از 10 میلی متر را نشان می دهد. سی تی اسکن غده هیپوفیز در ترکیب با معرفی محیط های پرتوپاک می تواند تومورهایی با اندازه حدود 2 میلی متر را تشخیص دهد. MRI حتی میکروآدنوم های کوچکتری را نشان می دهد و این روش به شما امکان می دهد تومور هیپوفیز را با اطمینان بیشتری نسبت به سی تی اسکن حذف کنید. معاینه چشم پزشکی فقط برای آدنوم هایی با قطر بیش از 10 میلی متر ضروری است.

سندرم سلای خالی:

تا همین اواخر، فرض بر این بود که پرولاکتین اضافی مستقیماً با بلوغ فولیکول ها تداخل می کند و باعث آترزی و عدم تخمک گذاری آنها می شود و همچنین از رشد جسم زرد جلوگیری می کند و لوتئولیز را تسریع می کند. همه اینها در آزمایشات روی موش ها نشان داده شد، اما امکان انتقال چنین داده هایی به انسان نامشخص است.

بعدها دیدگاه غالب این بود که این تغییرات ناشی از تغییرات هیپوتالاموس است. به نظر می رسد هیپرپرولاکتینمی به طور ثانویه در نتیجه فرآیندهای بی نظمی مرتبط با اختلال در ترشح ضربه ای GnRH ایجاد می شود. این اختلالات بر ترشح گنادوتروپین ها و در نتیجه بلوغ فولیکول ها تأثیر می گذارد. در میمون های رزوس با آسیب هیپوتالاموس، تجویز پالس GnRH اگزوژن، غلظت پروژسترون پلاسما پس از تخمک گذاری را مستقل از سطح پرولاکتین سرم عادی می کند. در زنان مبتلا به نارسایی فاز لوتئال و همچنین در زنان سالم، هیچ ارتباطی بین سطح پروژسترون و پرولاکتین وجود ندارد.

صرف نظر از اینکه پرولاکتین اضافی به طور مستقیم یا غیرمستقیم بر بلوغ فولیکول تأثیر می گذارد، هیپرپرولاکتینمی بدون شک یکی از دلایل ناباروری در زنان است و باید برطرف شود.

درمان جراحی و پرتودرمانی هیپرپرولاکتینمی:

نتایج پرتو حتی بدتر است و پرتودرمانی باید فقط برای تومورهای بزرگ عود کننده که به درمان دارویی پاسخ نمی دهند استفاده شود.

پیش از این، اعتقاد بر این بود که بارداری به عود آدنوم هیپوفیز کمک می کند، اما با میکروآدنوم این بسیار نادر است. حتی می توان به بیماران مبتلا به میکروآدنوم اجازه داد بدون ترس از تحریک رشد تومور شیر دهند. با آدنوم های بزرگ، خطر رشد بیشتر آنها در دوران بارداری افزایش می یابد. قبلاً معاینه ماهانه چشم پزشکی و تعیین غلظت سرمی پرولاکتین برای میکروآدنوم توصیه می شد. بعداً توصیه ها کمتر سخت گیرانه شدند و مطالعات مربوطه فقط در صورت بروز سردرد یا اختلال بینایی انجام می شود.

از آنجایی که حتی در حال حاضر مداخله جراحی مغز و اعصاب در دوران بارداری تنها زمانی مورد توسل قرار می گیرد علائم حاد، توصیه های کمتر دقیق موجه به نظر می رسد. با این حال، هم پزشک و هم بیمار می توانند با رعایت رویکرد سنتی در معاینات، اعتماد به نفس بیشتری داشته باشند.

دارودرمانی:

بروموکریپتینیک مشتق اسید لیسرژیک، آگونیست دوپامین است. از طریق تعامل با گیرنده های آن، ترشح پرولاکتین را مهار می کند. بسته به غلظت پرولاکتین، نرمال شدن سطح آن با مصرف بروموکریپتین در عصر با دوز 1.25 تا 2.5 میلی گرم حاصل می شود. برای آدنوم هیپوفیز، دوزهای بیش از 10 میلی گرم در روز ممکن است مورد نیاز باشد. بروموکریپتین بسیار موثر است، اما به دلیل واکنش های نامطلوبتوسط همه بیماران قابل تحمل نیست. در ابتدای درمان، سردرد و حالت تهوع اغلب رخ می دهد. به دلیل اختلال در مکانیسم های نورآدرنرژیک، ممکن است سرگیجه در ارتوستاز رخ دهد.

افزایش آهسته دوز این علائم را به حداقل می رساند. درمان همیشه باید با نصف قرص در شب شروع شود. هر سه روز یکبار می توان دوز را 1.25 میلی گرم افزایش داد تا حداکثر مقدار قابل تحمل. عوارض جانبی بروموکریپتین در صورت استفاده از طریق واژینال بسیار کمتر رخ می دهد. از آنجایی که بروموکریپتین سریعتر جذب می شود و اثر ضعیف تری روی کبد دارد، اثر مورد نظربا کمتر هم میشه به دست آورد دوز روزانه. این روش اغلب در کلینیک استفاده می شود.

درمان با بروموکریپتین سیکل های قاعدگی منظم را در 80 درصد بیماران مبتلا به آمنوره هیپرپرولاکتینمیک بازیابی می کند.

در 50-75٪ از بیماران مبتلا به آدنوم هیپوفیز، درمان با آگونیست های دوپامین به طور قابل توجهی اندازه تومور را کاهش می دهد. با درمان طولانی مدت، در 25-30٪ موارد تومور به طور کلی ناپدید می شود. با توجه به این اثر، دارو درمانی برای آدنوم هیپوفیز باید روش انتخابی باشد. جراحی مغز و اعصاب ترانس اسفنوئیدال فقط زمانی باید در نظر گرفته شود که درمان با بروموکریپتین منجر به کوچک شدن تومور نشده باشد، حتی اگر سطح پرولاکتین به حالت عادی بازگردد. در چنین مواردی، ظاهراً یک تومور غیرعملکردی وجود دارد که صرفاً با فشرده کردن ساقه هیپوفیز و جلوگیری از ورود دوپامین به آن، باعث هیپرپرولاکتینمی می شود.

در دوران بارداری، درمان با بروموکریپتین معمولاً قطع می شود. سه مطالعه بزرگ نشان داده اند که ادامه درمان با هیچ ارتباط معنی داری همراه نیست پیامدهای منفیبرای جنین

در حال حاضر، تعدادی از مهارکننده های جدید ترشح پرولاکتین ظاهر شده اند. لیسورایدفعالیت بیشتر، نیمه عمر طولانی تری دارد و توسط برخی بیماران بهتر تحمل می شود. بنابراین، اگر ادامه مصرف بروموکریپتین غیرممکن باشد، می توان آن را با لیسوراید جایگزین کرد.

متاگولینیک ماده آنتی سروتونرژیک است که از طریق مکانیسم دومینوئرژیک عمل نمی کند. می توانید سعی کنید از آن به عنوان یک درمان جایگزین استفاده کنید.

یک مهارکننده جدید ترشح پرولاکتین، کاربگولین، زمانی که فقط 1-2 بار در هفته مصرف شود تأثیر می گذارد. آزمایشات بالینی اولیه نشان می دهد که بهتر از بروموکریپتین تحمل می شود.

برای هیپرپرولاکتینمی ناشی از اختلال عملکرد غده تیروئیداز داروهای تیروئید استفاده کنید

سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS):

تغییرات معمولی در تخمدان ها که نام بیماری از آن گرفته شده است نیز در همه موارد مشاهده نمی شود. به طور معمول تخمدان ها 2.8 برابر بزرگ شده و توسط یک کپسول سفید مرواریدی صاف احاطه شده اند. تعداد فولیکول های اولیه تغییر نمی کند، اما تعداد فولیکول های بالغ و آترتیک دو برابر می شود، به طوری که هر تخمدان حاوی 20 تا 100 فولیکول کیستیک است که از طریق کپسول قابل مشاهده است. پوسته تقریباً 50٪ ضخیم تر از حالت عادی است. حجم سلول های شیل 4 برابر افزایش یافته است. لایه های کورتیکال و زیر قشری استروما منبسط شده اند.

علل PCOS:

بیماری پلی کیستیک زمانی در تخمدان ها ایجاد می شود که تخمک گذاری برای مدت طولانی وجود نداشته باشد. بنابراین، PCOS یک تشخیص نیست، بلکه تنها است شکل مشخصهعدم تخمک گذاری مزمن هیپرآندروژنیک اخیراً نشان داده شده است که علت این سندرم اختلال در ترشح آندروژن ها و تنظیم بیوسنتز آنها است. تغییرات در مورفولوژی تخمدان برای تشخیص کاملاً ناکافی است. در تخمدان بسیاری از زنان، حتی در صورت عدم تغییرات هورمونی، بیش از هشت کیست با قطر کمتر از 10 میلی متر در زیر کپسول یافت می شود.

همانطور که مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می دهد، در حدود 25٪ از زنان قبل از یائسگی، سونوگرافی معمولی را نشان می دهد. علائم PCOS. علائم مشابه در سونوگرافی حتی در 14٪ از زنان استفاده می شود داروهای ضد بارداری خوراکی. عدم تخمک گذاری در این زمینه در بیش از 5-10٪ موارد مشاهده نمی شود.

در پاتوژنز PCOS بیشترین نقش را افزایش تولید آندروژن ایفا می کند. بیوسنتز استروئیدها در تخمدان ها و قشر آدرنال در زنان از الگوهای مشابه مردان پیروی می کند. آندروستندیون که توسط تخمدان ها تولید می شود، به عنوان پیش ساز تستوسترون و استروژن عمل می کند.

برخلاف مردان، در زنان آندروژن‌ها با مکانیسم بازخورد منفی، ترشح LH و ACTH را مهار نمی‌کنند، زیرا فقط محصولات جانبیسنتز استروژن و کورتیزول نقش اصلی را تنظیم داخل تخمدانی تولید آندروژن ایفا می کند. آندروژن ها در تخمدان ها هستند شر ضروریاز یک طرف، بدون آنها سنتز استروژن و رشد فولیکول های کوچک غیرممکن است، اما از طرف دیگر، بیش از حد آنها مانع از انتخاب می شود. فولیکول غالبو باعث آترزی او می شود.

ماهیت ترشح استروئید در بیماران مبتلا به PCOS نشان دهنده یک اختلال عمومی در تولید آندروژن، به ویژه در سطح 17-هیدروکسیلاز و 17،20- لیاز است. اختلال در تنظیم ممکن است بر تولید آندروژن فقط در تخمدان ها، فقط در غدد فوق کلیوی یا در هر دو اندام تأثیر بگذارد. سندرم PCOS ممکن است نتیجه هیپرآندروژنیسم و ​​منشاء صرفاً آدرنال باشد.

نقض ریتم صحیح ترشح گنادوتروپین ها و استروئیدهای جنسی باعث عدم تخمک گذاری ثابت می شود. سطح سرمی تستوسترون، آندروستندیون، دی هیدرو اپی آندروسترون سولفات، 17 هیدروکسی پروژسترون و استرون افزایش می یابد. افزایش سطح استروژن با ترشح مستقیم آنها توسط تخمدان ها ارتباطی ندارد. تولید روزانه استرادیول در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک با زنان سالم در فاز فولیکولار اولیه تفاوتی ندارد. افزایش غلظت استروژن سرم به دلیل افزایش تبدیل آندروستندیون به استرون در بافت چربی است.

در بیماری تخمدان پلی کیستیک، نسبت LH/FSH معمولاً از 3 تجاوز می کند، اما در 20-40٪ بیماران چنین تغییری در نسبت گنادوتروپین ها وجود ندارد. ترشح LH به صورت ضربانی باقی می ماند. دامنه تکانه های فردی (mU/ml 2.7 ± 12.2) بیشتر از شروع یا وسط فاز فولیکولی چرخه طبیعی است (mU/ml 0.8 ± 6.2). به نظر می رسد این نتیجه تغییرات در فرکانس پالس های GnRH باشد.

افزایش دامنه پالس های GnRH در فرکانس ثابت منجر به کاهش غلظت محیطی FSH بدون تأثیر بر سطح LH می شود. این باعث یک تغییر معمولی در نسبت گنادوتروپین ها می شود. بنابراین، تغییر در نسبت LH/FSH مشخصه PCOS بر اساس اختلال در فرکانس و دامنه ترشح GnRH است و نه بر اساس اختلال اولیه در ترشح LH.

تولید GnRH هیپوتالاموس تحت تأثیر مواد افیونی درون زا قرار دارد. در PCOS، تغییراتی در متابولیسم اندورفین مشاهده شده است. (3-اندورفین و هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (ACTH) از یک پیش ماده، پرو-اپیوملانوکورتین (POMC) تشکیل می شوند. مشخص شده است که در شرایطی که با افزایش تولید ACTH همراه است، سطح P-اندورفین نیز افزایش می یابد. در بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک، غلظت ACTH و کورتیزول طبیعی است که تسریع متابولیسم آنها را رد نمی کند. از آنجایی که سطح P-اندورفین تحت استرس افزایش می یابد و بیماران مبتلا به PCOS استرس روانی را تجربه می کنند، می توانیم وجود یک علت واحد را برای این بیماری فرض کنیم. نقض مکانیسم های نظارتی مرکزی

اثر هیپرپرولاکتینمی شرح داده شده در بالا بر مکانیسم های مرکزی تنظیم هورمونی ممکن است ترکیب مکرر PCOS با هیپرپرولاکتینمی را توضیح دهد.

غلظت بالای تستوسترون باعث کاهش سطح گلوبولین اتصال به هورمون جنسی (SHBG) می شود. بنابراین، در زنان مبتلا به تخمدان پلی کیستیک، محتوای SHBG معمولاً به دلیل هیپرآندروژنیسم ثانویه به نصف کاهش می یابد. این با افزایش غلظت استروژن آزاد همراه است که دوباره با افزایش نسبت LH/FSH مرتبط است. افزایش غلظت استرادیول آزاد و تبدیل محیطی آندروستندیون به استروژن باعث کاهش سطح FSH می شود، اما مقدار باقیمانده FSH همچنان برای ادامه تحریک تخمدان و تشکیل فولیکول در آنها کافی است.

با این حال، بلوغ فولیکول با تخمک گذاری به پایان نمی رسد. فولیکول های کوچک بسیار آهسته و در طی چند ماه بالغ می شوند که منجر به تشکیل کیست های فولیکولی به ابعاد 2-6 میلی متر می شود. تکای هیپرپلاستیک، تحت شرایط تحریک مداوم گنادوتروپیک، دائماً استروئید تولید می کند. دور باطل بسته می شود و بیماری ادامه می یابد. پس از مرگ فولیکول ها و از هم پاشیدگی گرانولوزا، لایه تکا حفظ می شود که (طبق نظریه دو سلولی که در بالا توضیح داده شد) منجر به افزایش تولید تستوسترون و آندروستندیون می شود. افزایش سطح تستوسترون باعث کاهش بیشتر سطح SHBG می شود و در نتیجه غلظت استروژن آزاد افزایش می یابد. در همان زمان، کسر تستوسترون آزاد افزایش می یابد و بر بافت های وابسته به آندروژن تأثیر می گذارد.

مقاومت به انسولین:

اگرچه آندروژن ها می توانند مقاومت خفیفی به انسولین ایجاد کنند، غلظت آنها در PCOS برای ایجاد ناهنجاری در متابولیسم انسولین کافی نیست. مهار تولید آندروژن حساسیت به انسولین را عادی نمی کند. برعکس، مصرف آندروژن ها (به عنوان مثال، در طول انتقال جنسیت از زن به مرد) فقط کمی درجه مقاومت به انسولین را افزایش می دهد.

در هر صورت، با افزایش سطح انسولین در خون، اتصال آن توسط گیرنده های IGF-I بر روی سلول های theca افزایش می یابد. این اثر تحریک کننده LH بر تولید آندروژن را تقویت می کند. بدین ترتیب، افزایش سطحانسولین در خون باعث افزایش تولید آندروژن می شود. در عین حال، تولید SHBG و پروتئین اتصال دهنده IGF-I را در کبد کاهش می دهد. اگرچه نشانه هایی از افزایش ترشح انسولین در هیپرآندروژنیسم وجود دارد، بیشتر شواهد نشان می دهد که هیپرانسولینمی مقدم بر اختلال در متابولیسم آندروژن است و نه برعکس.

چاقی:

تشخیص:

درمان سندرم تخمدان پلی کیستیک:

اشکال زیر برای درمان استفاده می شود:
1) آنتی استروژن ها (به عنوان مثال، کلومیفن)،
2) گلوکوکورتیکوئیدها (دگزامتازون 0.25-0.5 میلی گرم در روز)،
3) تجویز پالس GnRH با استفاده از پمپ مخصوص،
4) تحریک MG،
5) برداشتن بخشی از استرومای تخمدان با جراحی،
6) داروهای ضد دیابت خوراکی.

سه شکل اول درمان برای اصلاح طراحی شده اند بازخورددر سیستم تنظیم بلوغ فولیکول. در مقابل، MG یا hCG به طور مستقیم در سطح تخمدان عمل می کنند، و بنابراین استفاده از آنها همراه است ریسک بالاتحریک بیش از حد به عمل جراحی برای برداشتناسترومای تخمدان، که آندروژن تولید می کند، تنها در صورتی باید استفاده شود که انواع دیگر درمان ها بی اثر باشند.

پس از درمان با کلومیفن، تخمک گذاری در 63-95٪ از بیماران مبتلا به PCOS ظاهر می شود. کلومیفن یک ضد استروژن ضعیف است و باعث افزایش سطح گنادوتروپین می شود. این دارو معمولاً 50 میلی گرم در روز تجویز می شود. به مدت 5 روز (از 3 تا 7 روز سیکل قاعدگی). این دوز تخمک گذاری را در 27 تا 50 درصد بیماران بازیابی می کند. گاهی اوقات باید دوز را به 150 میلی گرم در روز افزایش داد که در 26-29٪ دیگر از زنان منجر به تخمک گذاری می شود. اگر حتی با این دوز تخمک گذاری بازیابی نشد، می توانید دگزامتازون را با دوز 0.25-0.5 میلی گرم در روز تجویز کنید. بسته به غلظت سولفات DHEA در سرم.

در مواردی که نتایج سونوگرافی و مطالعات هورمونی نشان دهنده بلوغ فولیکول ها باشد و تخمک گذاری وجود نداشته باشد، می توان آن را با hCG در دوز 5000 تا 10 هزار واحد بین المللی القا کرد. از آنجایی که بارداری در 3 ماه اول طبیعی است. زندگی مشترک تنها در 50٪ اتفاق می افتد زوج های ازدواج کردهو یک سال بعد - در 80٪، تا زمانی که پس از عادی سازی فاز لوتئال (طبق سونوگرافی و مطالعات هورمونی) درمان باید حداقل به مدت 6 ماه ادامه یابد. یا چرخه ها درمان با کلومیفن باعث موفقیت در 90 درصد موارد ناباروری ناشی از سندرم PCOS می شود.

MG و FSH:

"تنظیم پایین" گیرنده های GnRH:

تجویز نبض GnRH:

برداشتن گوه ای تخمدان ها:

داروهای خوراکی ضد دیابت:

وزن کم بدن و بلوغ فولیکولی

در چنین مواردی، لازم است که آسیب شناسی هیپوفیز حذف شود. تنظیم هیپوتالاموس نه تنها با کمبود وزن آشکار، بلکه به دلیل استرس روانی(مثلاً ترک شوهر یا تغییر شریک زندگی). در این مورد، غلظت بسیار پایین گنادوتروپین ها مشاهده می شود. سطح پرولاکتین و sella turcica طبیعی باقی می ماند. آزمایش پروژسترون اصلاح شده (G-farlutal 5 میلی گرم دو بار در روز به مدت 10 روز) باعث خونریزی نمی شود که نشان دهنده عدم وجود تحریک استروژن در آندومتر است.

اکثر نمونه درخشانآمنوره همراه با وزن کم بدن - بی اشتهایی عصبی. در کلینیک های ناباروری، شکل خالص بی اشتهایی بسیار نادر است، اما اشکال "خفیف تر" آن بیشتر مشاهده می شود.

بر خلاف بی اشتهایی عصبی، همراه با تغییر مکانیسم های تنظیمی در سیستم عصبی مرکزی، بلوغ فولیکول ها حتی با کاهش وزن ساده که همیشه به آن توجه نمی شود، مختل می شود. تغییرات هورمونیدر این موارد مشابه موارد مبتلا به بی اشتهایی عصبی است: غلظت پایین FSH و LH، افزایش سطح کورتیزول، سطوح طبیعی پرولاکتین، TSH و تیروکسین، سطح T3 آزاد - در حد پایینهنجارها، افزایش محتوامعکوس T3. از دست دادن ناگهانیوزن با از دست دادن دوره های ترشح LH مرتبط با خواب (مشابه آنچه در مشاهده شده است) همراه است مراحل اولیهبلوغ). وضعیت بیماران زمانی بهبود می یابد که وزن بدن بیش از 15٪ با وزن ایده آل متفاوت باشد.

تنظیم عملکرد چرخه ای تخمدان ها نه تنها به وزن بدن بلکه به وزن بدن نیز بستگی دارد فعالیت بدنی. بارها نشان داده شده است که زنان ورزشکار، به ویژه ورزشکاران و بالرین ها، دچار اختلال شده اند عملکرد قاعدگی. بروز آمنوره متناسب با مسافت طی شده در هفته و با وزن بدن نسبت معکوس دارد. کاهش وزن بدن با افزایش چرخه های تخمک گذاری و بدتر شدن کیفیت فاز لوتئال همراه است. اختلال در ترشح GnRH بر اساس تغییر در متابولیسم استروژن است: استرادیول به استروژن های کاتکول تبدیل می شود که ظاهراً دارای خواص ضد استروژنی هستند.

افزایش فعالیت بدنی (مثلاً دویدن) همراه با مسمومیت دونده است که اعتقاد بر این است که این مسمومیت به دلیل افزایش سطح مواد افیونی درون زا است. به نظر می‌رسد تولید GnRH هیپوتالاموس کاهش می‌یابد. نالترکسون (با دوز 25-125 میلی‌گرم در روز) چرخه قاعدگی را در 49 زن از 66 زن با اختلال در تنظیم هیپوتالاموس بلوغ فولیکول‌ها عادی کرد. بارداری تقریباً در همان درصد موارد رخ داد. مانند زنان سالم در گروه کنترل.یک جایگزین ممکن است نبض GnRH یا تحریک تخمدان با MG و hCG باشد، اما خطر حاملگی چند قلو باید در نظر گرفته شود. اول از همه، شما باید وزن بدن را نرمال کنید.

نارسایی اولیه تخمدان:

1 درصد از زنان زیر 35 سال یائسگی زودرس همراه با نارسایی تخمدان را تجربه می کنند. دلایل به طور کلی ناشناخته باقی می ماند. گاهی اوقات می تواند باشد ناهنجاری های کروموزومی; در موارد دیگر - بیماری های خود ایمنی، عفونت های ویروسی، تحت شیمی درمانی و/یا پرتودرمانی قرار گرفت.

شایع ترین نقص کروموزومی در انسان سندرم ترنر است که شامل از دست دادن یکی از کروموزوم های X است. این بیماری در یک مورد از هر 2500 تولد زنده رخ می دهد. در موارد معمول، قد کوتاه و غدد بند ناف مانند رخ می دهد. درجه آسیب شناسی تخمدان به شدت متفاوت است. وجود تخمدان ها با سونوگرافی در یک سوم از 104 زن جوان مبتلا به سندرم ترنر تشخیص داده شد.

بسیاری از این زنان حذف ناقص کروموزوم X داشتند که احتمال بارداری و تولد زنده (قبل از ایجاد نارسایی زودرس تخمدان) را توضیح می دهد.

هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیک نیز مشخصه سایر ناهنجاری های ژنتیکی است. آنها در کلینیک های منظم باروری بسیار نادر هستند که خاص تحقیقات ژنتیکیبه سختی توجیه می شود

علاوه بر آسیب شناسی کروموزومی، نارسایی زودرس تخمدان نیز می تواند ناشی از آن باشد بیماری های ژنتیکیمانند گالاکتوزمی

اختلال در عملکرد تخمدان ممکن است نتیجه شیمی درمانی با استفاده از آنتی متابولیت ها و همچنین پرتودرمانی باشد که باید هنگام مطالعه سابقه پزشکی بیمار در نظر گرفته شود.

نقش سموم اگزوژن در پیدایش نارسایی زودرس تخمدان نامشخص است. در قیاس با اورکیت در مردان، فرض بر این است که اوریون می تواند منجر به اوفوریت شود، اما این تنها در موارد جداگانه مشاهده شده است.

بیماری های خود ایمنی:

در سرم بیماران مبتلا به نارسایی اولیه تخمدان، اتوآنتی بادی علیه استرومای تخمدان قابل تشخیص است. مشخص نیست که آنها منشا اولیه یا ثانویه دارند. همین را می توان در مورد فرآیندهای خودایمنی سلولی با نفوذ لنفوسیتی تخمدان ها گفت.

در نهایت، در مورد دلیل ایمونولوژیکنارسایی زودرس تخمدان با همبستگی آماری معنی‌دار بین این وضعیت و برخی آنتی‌ژن‌های لکوسیت انسانی (HLA) مشهود است.

در موارد نادر، هیپوگنادیسم هیپرگنادوتروپیک با نقص در گیرنده های FSH یا با تشکیل گنادوتروپین های بیولوژیکی غیر فعال همراه است. این در عمل بالینی معمول بسیار نادر است.

درمان نارسایی تخمدان:

درمان جایگزینی استروژن نیز باید در دوران یائسگی طبیعی توصیه شود تا خطر پوکی استخوان و به حداقل رساندن آن بیماری های قلبی عروقی. کمترین دوز 2 میلی گرم استرادیول یا استرادیول والریات یا 0.625 میلی گرم استروژن کونژوگه در روز است. استفاده از طریق پوست از 0.05 میلی گرم استرادیول، فارماکوکینتیک دارو را بهینه می کند و اثر اولین عبور از کبد را از بین می برد.

در صورت وجود رحم، برای جلوگیری از خطر سرطان آندومتر، استفاده از پروژستین ها نیز ضروری است. پروژستین ها را می توان به صورت متوالی با دوز 0.35 میلی گرم نورتیسترون، 5 میلی گرم مدروکسی پروژسترون استات، یا 10 میلی گرم دیدروژسترون در روز به مدت 10-14 روز تجویز کرد. همچنین می توان آنها را به صورت مداوم به شکل نورتی استرون استات با 1 میلی گرم در روز مصرف کرد. با این درمان، آمنوره معمولاً پس از 2-6 سیکل ایجاد می شود.