علائم کم خونی آدیسون بیرمر کم خونی پرنیشیوز (بیماری آدیسون بیرمر، کم خونی کمبود B12)

اسم دیگر:کم خونی خطرناک، کم خونی کمبود B 12، کم خونی مگالوبلاستیک

بیماری ناشی از اختلال در خون سازی به دلیل کمبود ویتامین B12 در بدن.

علائم چشمی. شبکیه رنگ پریده یا خاکستری است، خونریزی شبکیه ممکن است، آتروفی جزئی اعصاب بینایی. اسکوتوم مرکزی با کاهش چشمگیر بینایی که تحت تأثیر درمان با ویتامین B12 به سرعت ترمیم می شود و صلبیه سابکتریک معمولی است.

تظاهرات عمومی. با علائم آسیب به دستگاه گوارش، بافت خونساز و سیستم عصبی.

ضعف، تنگی نفس، خستگی و اختلالات سوء هاضمه ظاهر می شود. با تشدید بیماری، پوست رنگ پریده با رنگ زرد لیمویی، گلوسیت گانتر در ابتدا مشخص می شود، فرآیندهای التهابی (زبان "سوخته")، بعدا - آتروفیک (زبان "لاک شده"). تغییرات التهابی- آتروفیک اغلب به غشای مخاطی لثه ها، گونه ها، حلق و مری گسترش می یابد.

کبد بزرگ شده است، طحال متراکم است. بیماران مستعد چاقی هستند. یک ناهنجاری معده تشخیص داده می شود و هیچ فاکتور ذاتی معده Castle در شیره معده وجود ندارد. گاستروسکوپی آتروفی تودرتو یا توتال مخاط معده را نشان می دهد.

از سیستم عصبی مرکزی، علائم تابیتیک و علائم فلج ستون فقرات ممکن است. مکرر رخ می دهد سندرم آستنیک، در اشکال شدیدگاهی اوقات بیماری مشاهده می شود سندرم هیپوکندریال. در توسعه سریعکم خونی منجر به کمبود اکسیژن و ایسکمی مغزی، کمای پرنیشیوز ممکن است با از دست دادن هوشیاری، آرفلکسی، فروپاشی، هیپوترمی، تنگی نفس، استفراغ و ادرار غیر ارادی رخ دهد.

کم خونی هایپرکرومیک با کاهش تعداد گلبول های قرمز در خون مشاهده می شود. با افزایش گلبول های قرمز خون به قطر 12-15 میکرون و اشباع آنها با هموگلوبین مشخص می شود. شاخص رنگ 1.4-1.8 است. مقدار ویتامین B 12 در خون کاهش می یابد.

عامل اصلی در اتیولوژی بیماری- کمبود درون زا ویتامین B 12، ناشی از اختلال در جذب آن به دلیل کاهش یا توقف کامل تولید عامل داخلی معده Castle، لازم برای اتصال و جذب ویتامین B12.

موارد بیماری های خانوادگی نشان دهنده نقش است عامل ژنتیکی. احتمالاً ژن پاتولوژیک در اتوزوم موضعی است و با غالبیت ناقص مشخص می شود.

متمایز کردنبا کم خونی ناشی از کمبود اسید فولیک و همچنین به دلیل کمبود ویتامین B12 با منشاء دیگر.

اولین توصیف از این بیماری متعلق به J. S. Combe (1822) است که آن را "کم خونی اولیه شدید" نامیده است. دکتر انگلیسی Th. آدیسون در سال 1855 بیماری را به نام "کم خونی ایدیوپاتیک" و پزشک سوئیسی آنتون بیرمر (1827-1892) - در سال 1872 تحت نام "کم خونی خطرناک پیشرونده" توصیف کرد.

این بیماری که توسط آدیسون در سال 1855 و بیرمر در سال 1868 توصیف شد، در بین پزشکان به عنوان کم خونی خطرناک شناخته شد، یعنی یک بیماری کشنده و بدخیم. تنها در سال 1926، در ارتباط با کشف درمان کبدی برای کم خونی خطرناک، ایده ای که برای یک قرن در مورد عدم درمان مطلق این بیماری غالب بود، رد شد.

درمانگاه. افراد بالای 40 سال معمولا بیمار می شوند. تصویر بالینی بیماری از سه گانه زیر تشکیل شده است: 1) اختلالات از دستگاه گوارش; 2) اختلالات سیستم خونساز؛ 3) اختلالات سیستم عصبی.

علائم بیماری بدون توجه ایجاد می شود. سالها قبل از تصویر واضح کم خونی بدخیم، آشیلیا معده تشخیص داده می شود و در موارد نادر، تغییراتی در سیستم عصبی مشاهده می شود.

با شروع بیماری، ضعف فزاینده جسمی و روحی ظاهر می شود. بیماران به سرعت خسته می شوند، از سرگیجه، سردرد، وزوز گوش، "نقاط پرواز" در چشم ها و همچنین تنگی نفس، تپش قلب در کوچکترین فعالیت بدنی، خواب آلودگی در طول روز و بی خوابی در شب شکایت دارند. سپس علائم سوء هاضمه (بی اشتهایی، اسهال) رخ می دهد و بیماران در حال حاضر در حالت کم خونی قابل توجه با پزشک مشورت می کنند.

سایر بیماران در ابتدا درد و سوزش زبان را تجربه می کنند و به متخصصان بیماری های دهان مراجعه می کنند. در این موارد، یک معاینه زبان که نشانه‌های گلوسیت معمولی را آشکار می‌کند، برای تشخیص صحیح کافی است. دومی با ظاهر کم خون بیمار و تصویر خونی مشخص پشتیبانی می شود. علامت گلوسیت بسیار پاتوژنومیک است، اگرچه برای بیماری آدیسون-بیرمر کاملاً اختصاصی نیست.

به گفته نویسندگان مختلف، نسبتاً به ندرت، در 1-2٪ موارد، کم خونی خطرناک با علائم آنژین صدری ناشی از آنکسمی میوکارد شروع می شود. گاهی اوقات این بیماری به عنوان یک بیماری عصبی شروع می شود. بیماران نگران پارستزی هستند - احساس خزیدن، بی حسی در قسمت های انتهایی اندام ها یا درد رادیکول.

ظاهر بیمار در حین تشدید بیماری با رنگ پریدگی شدید پوست با رنگ زرد لیمویی مشخص می شود. صلبیه سابکتریک است. اغلب پوسته و غشاهای مخاطی بیشتر ایکتریک هستند تا رنگ پریده. رنگدانه های قهوه ای به شکل "پروانه" گاهی اوقات روی صورت - روی بال های بینی و بالای استخوان گونه ها مشاهده می شود. صورت پف کرده است و تورم در مچ پا و پا کاملاً شایع است. بیماران معمولاً لاغر نیستند. برعکس، آنها به خوبی تغذیه می شوند و مستعد چاقی هستند. کبد تقریباً همیشه بزرگ می شود، گاهی اوقات به اندازه های قابل توجهی می رسد، غیر حساس و نرم است. طحال قوام متراکم تری دارد و معمولاً به سختی قابل لمس است. اسپلنومگالی به ندرت مشاهده می شود.

علامت کلاسیک - گلوسیت هانتر - در ظاهر نواحی التهابی قرمز روشن روی زبان بیان می‌شود که به مصرف غذا و داروها، به‌ویژه داروهای اسیدی بسیار حساس است و باعث احساس سوزش و درد بیمار می‌شود. نواحی التهاب اغلب در امتداد لبه ها و در نوک زبان قرار دارند، اما گاهی اوقات کل زبان را درگیر می کنند ("زبان سوخته"). بثورات آفتی و گاهی اوقات ترک اغلب روی زبان مشاهده می شود. چنین تغییراتی می تواند به لثه ها، مخاط باکال، کام نرمو در موارد نادر بر روی غشای مخاطی حلق و مری. متعاقباً پدیده های التهابی فروکش کرده و پاپیلاهای زبان آتروفی می شوند. زبان صاف و براق می شود ("زبان لاک زده").

بیماران اشتهای هوس انگیزی دارند. گاهی اوقات بیزاری از غذا به خصوص گوشت وجود دارد. بیماران از احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر، معمولاً پس از صرف غذا شکایت دارند.

اشعه ایکس اغلب صافی چین های مخاط معده و تسریع تخلیه را نشان می دهد.

گاستروسکوپی نشان دهنده آتروفی توتال و کمتر توتال مخاط معده است. یک علامت مشخصهوجود پلاک های به اصطلاح مرواریدی - مناطق براق و آینه مانند آتروفی مخاطی است که عمدتاً در چین های مخاط معده قرار دارد.

تجزیه و تحلیل محتویات معده معمولاً آشیلیا و افزایش محتوای مخاطی را نشان می دهد. در موارد نادر، اسید هیدروکلریک آزاد و پپسین در مقادیر کم موجود است. از زمان معرفی به عمل بالینیآزمایشات هیستامین، موارد کم خونی خطرناک با اسید هیدروکلریک آزاد حفظ شده در شیره معده بیشتر شروع شد.

تست سینگر - یک واکنش رتیکولوسیت موش، به طور معمول، نتیجه منفی می دهد: آب معده بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک، هنگامی که به صورت زیر جلدی به موش داده می شود، باعث افزایش تعداد رتیکولوسیت ها در آن نمی شود. نشان دهنده عدم وجود عامل داخلی(گاستروموکوپروتئین). موکوپروتئین غده ای حتی با روش های تحقیقاتی خاص نیز شناسایی نمی شود.

ساختار بافتی مخاط معده به دست آمده توسط بیوپسی با نازک شدن لایه غده و کاهش خود غدد مشخص می شود. سلول های اصلی و جداری آتروفیک هستند و با سلول های مخاطی جایگزین می شوند.

این تغییراتبیشتر در فوندوس مشخص می شوند، اما می توانند کل معده را نیز تحت تاثیر قرار دهند. به طور معمول، سه درجه آتروفی مخاطی متمایز می شود: در درجه اول، آکلرهیدریا ساده، در درجه دوم، ناپدید شدن پپسین، در سوم، آکیلیا کامل، از جمله عدم وجود ترشح گاستروموکوپروتئین مشاهده می شود. با کم خونی پرنیشیوز، درجه سوم آتروفی معمولا مشاهده می شود، اما استثناهایی وجود دارد.

آشیلیا معده، به عنوان یک قاعده، در طول بهبودی ادامه می یابد، در نتیجه ارزش تشخیصی خاصی را در این دوره به دست می آورد. گلوسیت ممکن است در طول بهبودی ناپدید شود. ظاهر آن نشان دهنده تشدید بیماری است.

فعالیت آنزیمی غدد روده و همچنین پانکراس کاهش می یابد.

در طول دوره های تشدید بیماری، انتریت با مدفوع فراوان و شدیداً رنگی گاهی مشاهده می شود که ناشی از افزایش محتوای استرکوبیلین - تا 1500 میلی گرم در مقادیر روزانه است.

به دلیل کم خونی، یک حالت بدون اکسیژن در بدن ایجاد می شود که در درجه اول بر سیستم گردش خون و تنفس تأثیر می گذارد. نارسایی عملکردی میوکارد در کم خونی پرنیشیوز به دلیل اختلال در تغذیه عضله قلب و دژنراسیون چربی آن ایجاد می شود.

الکتروکاردیوگرام علائم ایسکمی میوکارد را نشان می دهد - موج T منفی در تمام لیدها، ولتاژ پایین، گشاد شدن کمپلکس بطنی. در طول دوره بهبودی، الکتروکاردیوگرام ظاهر طبیعی به خود می گیرد.

درجه حرارت در طول دوره عود اغلب به 38 درجه سانتیگراد یا بالاتر می رسد، اما اغلب درجه پایین است. افزایش دما عمدتاً با روند افزایش تجزیه گلبول های قرمز خون همراه است.

تغییرات در سیستم عصبی از نظر تشخیصی و پیش آگهی بسیار مهم است. اساس پاتومورفولوژیک سندرم عصبی دژنراسیون و اسکلروز ستون های خلفی و جانبی است. نخاع، یا به اصطلاح میلوز فونیکولی. تصویر بالینی این سندرم شامل ترکیبی از فلج اسپاستیک نخاعی و علائم تابیتیک است. اولین موارد عبارتند از: پاراپارزی اسپاستیک با افزایش رفلکس، کلونوس و رفلکس های پاتولوژیک Babinsky، Rossolimo، Bekhterev، Oppenheim. علائم شبیه‌سازی tabes dorsalis («شبه‌های شبه») عبارتند از: پارستزی (احساس خزیدن، بی‌حسی اندام‌های انتهایی)، درد کمربند، افت فشار خون و کاهش رفلکس‌ها تا آرفلکسی، اختلال در لرزش و حساسیت عمیق، آتاکسی حسی و اختلال در عملکرد. اندام های لگنی.

گاهی اوقات علائم ضایعه غالب است مسیرهای هرمییا ستون های خلفی نخاع؛ در مورد دوم، تصویری ایجاد می شود که شبیه یک برگه است. در شدیدترین و نادرترین اشکال بیماری، کاشکسی همراه با فلج، از دست دادن کامل حساسیت عمیق، آرفلکسی، اختلالات تروفیک و اختلالات اندام های لگنی ایجاد می شود (مشاهده ما). بیشتر اوقات ما بیمارانی را با علائم اولیه میلوز فونیکولار مشاهده می کنیم که به صورت پارستزی، درد رادیکولار، اختلالات خفیف حساسیت عمیق بیان می شود. راه رفتن ناپایدارو افزایش جزئی در رفلکس های تاندون.

کمتر دیده می شود ضایعات اعصاب جمجمه، عمدتاً اعصاب بینایی، شنوایی و بویایی، که منجر به علائم مربوطه از اندام های حسی (از دست دادن بویایی، کاهش شنوایی و بینایی) می شود. یک علامت مشخصه اسکوتوم مرکزی است که با از دست دادن بینایی همراه است و تحت تأثیر درمان با ویتامین B12 (S. M. Ryse) به سرعت ناپدید می شود. در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، آسیب نورون محیطی نیز رخ می دهد. این فرمپلی نوریتیک نامیده می شود و در اثر تغییرات دژنراتیو در اعصاب مختلف - سیاتیک، مدین، اولنار و غیره یا شاخه های عصبی منفرد ایجاد می شود.

اختلالات روانی نیز مشاهده می شود: هذیان، توهم، گاهی اوقات پدیده های روان پریشی با خلق و خوی افسردگی یا شیدایی. زوال عقل در سنین بالا شایع تر است.

در طول دوره عود شدید بیماری، کما(کما پرنیسیوزوم) - از دست دادن هوشیاری، کاهش دما و فشار خون، تنگی نفس، استفراغ، آرفلکسی، ادرار غیر ارادی. هیچ رابطه دقیقی بین بروز علائم کما و کاهش شمارش خون قرمز وجود ندارد. گاهی اوقات بیمارانی که 10 واحد هموگلوبین در خون دارند به کما نمی روند، اما گاهی اوقات با 20 واحد یا بیشتر هموگلوبین کما ایجاد می شود. در پاتوژنز کمای پرنیشیوز، نقش اصلی را سرعت سریع کم خونی ایفا می کند که منجر به ایسکمی شدید و هیپوکسی مراکز مغز، به ویژه ناحیه بطن سوم (A. F. Korovnikov) می شود.

عکسی از خون در مرکز تصویر بالینی بیماری تغییراتی در سیستم خونساز وجود دارد که منجر به ایجاد کم خونی شدید می شود (شکل 42).

نتیجه اختلال در خون سازی مغز استخوان نوعی کم خونی است که در طول دوره عود بیماری به درجه بسیار بالایی می رسد: مشاهدات زمانی شناخته می شوند که (با نتیجه مطلوب!) هموگلوبین به 8 واحد (1.3 گرم٪) کاهش یابد. و تعداد گلبول های قرمز خون - به 140000.

مهم نیست که چقدر هموگلوبین کم می شود، تعداد گلبول های قرمز خون حتی کمتر می شود، در نتیجه شاخص رنگ همیشه از یک تجاوز می کند، در موارد شدید به 1.4-1.8 می رسد.

بستر مورفولوژیکی هیپرکرومی گلبول های قرمز بزرگ و غنی از هموگلوبین - ماکروسیت ها و مگالوسیت ها است. دومی، به قطر 12-14 میکرون و بیشتر، محصول نهایی خونسازی مگالوبلاستیک است. راس منحنی اریتروسیتومتری از حالت عادی به سمت راست منتقل شده است.

حجم یک مگالوسیت 165 میکرومتر مکعب یا بیشتر است، یعنی 2 برابر حجم یک نرموسیت. بر این اساس، محتوای هموگلوبین در هر مگالوسیت جداگانه به طور قابل توجهی بالاتر از حد طبیعی است. مگالوسیت ها تا حدودی بیضی یا بیضی شکل هستند. آنها به شدت رنگی هستند و شفافیت مرکزی را نشان نمی دهند (جدول 19، 20).

در طول دوره عود، اشکال دژنراتیو گلبول های قرمز مشاهده می شود - گلبول های قرمز سوراخ شده بازوفیلی، اسکیزوسیت ها، پویکیلوسیت ها و میکروسیت ها، گلبول های قرمز با بقایای هسته حفظ شده به شکل اجسام جولی، حلقه های کابوت و غیره، و همچنین شکل های هسته ای. (مگالوبلاست). اغلب اینها اشکال ارتوکرومیک با یک هسته کوچک پیکنوتیک هستند (به اشتباه "نورموبلاست" نامیده شده اند)، کمتر اوقات - مگالوبلاست های پلی کروماتوفیل و بازوفیل با هسته ای با ساختار معمولی.

تعداد رتیکولوسیت ها در حین تشدید به شدت کاهش می یابد.

ظهور رتیکولوسیت ها در خون در مقادیر زیاد، بهبودی قریب الوقوع را نشان می دهد.

تغییرات در خون سفید کمتر مشخصه کم خونی خطرناک نیست. در طول عود کم خونی خطرناک، لکوپنی (تا 1500 یا کمتر)، نوتروپنی، ائوزینوپنی یا آنئوزینوفیلی، آبازوفیلی و مونوپنی مشاهده می شود. در میان سلول های سری نوتروفیل، "تغییر به راست" با ظاهر اشکال غول پیکر چند قطعه ای عجیب و غریب که حاوی حداکثر 8-10 بخش هسته ای است، مشاهده می شود. همراه با جابجایی نوتروفیل ها به راست، تغییر به چپ نیز با ظهور متامیلوسیت ها و میلوسیت ها مشاهده می شود. در بین مونوسیت ها اشکال جوان وجود دارد - مونوبلاست. لنفوسیت ها در کم خونی پرنیشیوز تغییر نمی کنند، اما درصد آنها افزایش می یابد (لنفوسیتوز نسبی).

تعداد پلاکت های خون در دوره تشدید کمی کاهش می یابد. در برخی موارد، ترومبوسیتوپنی مشاهده می شود - تا 30000 یا کمتر. پلاکت ها ممکن است از نظر اندازه غیر معمول باشند. قطر آنها به 6 میکرون یا بیشتر می رسد (به اصطلاح مگاپلاکت)؛ اشکال دژنراتیو نیز رخ می دهد. ترومبوسیتوپنی در کم خونی پرنیشیوز معمولاً همراه نیست سندرم هموراژیک. فقط در موارد نادر پدیده های خونریزی مشاهده می شود.

خون سازی مغز استخوان. تصویر خون سازی مغز استخوان در کم خونی پرنیشیوز بسیار پویا است (شکل 43، a، b؛ جداول 21، 22).

در طول دوره تشدید بیماری، نقطه نقطه مغز استخوان از نظر ماکروسکوپی به رنگ قرمز روشن به نظر می رسد که در تضاد با رنگ کم رنگ است. به نظر آبکیخون محیطی تعداد کل عناصر هسته دار مغز استخوان(میلوکاریوسیت) افزایش یافت. نسبت بین لکوسیت ها و erythroblasts leuco/erythro به جای 3:1-4:1 معمولاً برابر با 1:2 و حتی 1:3 می شود. بنابراین، غلبه مطلق اریتروبلاست ها وجود دارد.

در موارد شدید، در بیماران درمان نشده، با کمای پرنیشیوز، اریتروپویزیس کاملاً بر اساس نوع مگالوبلاستیک رخ می دهد. همچنین به اصطلاح رتیکولومگالوبلاست - سلول ها وجود دارد نوع شبکه ای شکل نامنظم، با پروتوپلاسم آبی کم رنگ گسترده و هسته ساختار سلولی ظریفی که تا حدودی به صورت غیر عادی قرار دارد. ظاهراً مگالوبلاست ها در کم خونی پرنیشیوز می توانند هم از هموسیتوبلاست ها (از طریق مرحله اریتروبلاست) و هم از سلول های شبکه ای (بازگشت به اریتروپویزیس آنژیوبلاستیک جنینی) منشاء بگیرند.

روابط کمی بین مگالوبلاست های درجات مختلف بلوغ (یا "سنین" متفاوت) بسیار متغیر است. غلبه پرومگالوبلاست ها و مگالوبلاست های بازوفیل در نقطه استرنوم تصویری از مغز استخوان "آبی" ایجاد می کند. در مقابل، غلبه مگالوبلاست‌های کاملاً هموگلوبینیزه و اکسی‌فیل، تصوری از مغز استخوان «قرمز» ایجاد می‌کند.

یک ویژگی مشخصه سلول های مگالوبلاستیک هموگلوبین شدن اولیه سیتوپلاسم آنهاست در حالی که ساختار ظریف هسته هنوز حفظ شده است. ویژگی بیولوژیکی مگالوبلاست ها آناپلازی است، یعنی. از دست دادن توانایی ذاتی سلول برای رشد طبیعی، متمایز کننده و تبدیل نهایی به گلبول قرمز. تنها بخش کوچکی از مگالوبلاست ها تا مرحله نهایی رشد خود بالغ می شوند و به مگالوسیت های هسته ای تبدیل می شوند.

آناپلازی سلولی در کم خونی بدخیم دارای ویژگی های مشترک با آناپلازی سلولی در نئوپلاسم های بدخیم و لوسمی است. شباهت مورفولوژیکی با سلول های بلاستوما به ویژه در مگالوبلاست های پلی مورفونکلئر، "هیولایی" مشهود است. بررسی تطبیقی ​​ریخت شناسی و ویژگی های بیولوژیکیمگالوبلاست در کم خونی بدخیم، هموسیتوبلاست در لوسمی و سلول های سرطانیدر نئوپلاسم های بدخیم ما را به فکر کردن در مورد اشتراک احتمالی مکانیسم های پاتوژنتیک در این بیماری ها سوق داد. دلایلی وجود دارد که فکر کنیم هم لوسمی و هم نئوپلاسم های بدخیم، مانند کم خونی بدخیم، در شرایط کمبود عوامل خاص لازم برای توسعه طبیعیسلول ها.

مگالوبلاست ها بیان مورفولوژیکی یک "دیستروفی" عجیب قرمز هستند سلول هسته ایکه "فاکتور بلوغ" خاصی ندارد - ویتامین B 12. همه سلول های ردیف قرمز به یک اندازه آناپلاستیک نیستند - برخی از سلول ها به شکل سلول های انتقالی بین نورمو و مگالوبلاست ظاهر می شوند. اینها به اصطلاح ماکرونورموبلاست هستند. این سلول ها که مشکلات خاصی برای تمایز دارند، معمولاً در آنها یافت می شوند مرحله اولیهبهبودی با پیشرفت بهبودی، نورموبلاست ها به منصه ظهور می رسند و سلول های سری مگالوبلاستیک به پس زمینه فرو رفته و کاملاً ناپدید می شوند.

لکوپوز در حین تشدید با تاخیر در بلوغ گرانولوسیت ها و وجود متامیلوسیت های غول پیکر و نوتروفیل های پلی مورفونکلئر مشخص می شود که اندازه آنها 2 برابر بزرگتر از نوتروفیل های طبیعی است.

تغییرات مشابهی - اختلال در رسیدن و پلی مورفیسم هسته ای برجسته - در سلول های غول پیکر مغز استخوان نیز مشاهده می شود. هم در مگاکاریوسیت های نابالغ و هم در فرم های "بیش از حد رسیده" چند شکلی، فرآیندهای تشکیل و آزادسازی پلاکت ها مختل می شود. مگالوبلاستوز، نوتروفیل های چند قطعه ای و تغییرات مگاکاریوسیتی به یک علت وابسته هستند. این دلیل کمبود یک عامل خونساز خاص - ویتامین B12 است.

خون سازی مغز استخوان در مرحله بهبودی هماتولوژیک، در صورت عدم وجود سندرم کم خونی، بر اساس نوع نرمال (نورموبلاستیک) رخ می دهد.

افزایش تجزیه گلبول های قرمز یا اریترورکسی در سراسر سیستم رتیکولوهیستوسیتی رخ می دهد، از جمله در خود مغز استخوان، جایی که برخی از اریترومگالوبلاست های حاوی هموگلوبین تحت فرآیند کاریو و سیتورکسیس قرار می گیرند که منجر به تشکیل قطعات اریتروسیتی می شود. دومی تا حدی وارد خون می شود، تا حدی توسط سلول های رتیکولار فاگوسیتیک - ماکروفاژها دستگیر می شود. همراه با پدیده اریتروفاژی، تجمع قابل توجهی از رنگدانه حاوی آهن - هموسیدرین، مشتق شده از هموگلوبین گلبول های قرمز تخریب شده، در اندام ها یافت می شود.

افزایش تجزیه گلبول های قرمز دلیلی برای طبقه بندی کم خونی پرنیشیوز به عنوان یک کم خونی همولیتیک (همانطور که نویسندگان قدیمی فرض می کردند) نمی دهد، زیرا اریتروکسی که در خود مغز استخوان رخ می دهد ناشی از خون سازی معیوب است و ماهیت ثانویه دارد.

علائم اصلی افزایش تجزیه گلبول های قرمز در کم خونی پرنیشیوز عبارتند از رنگ آمیزی ایکتریک پوست و غشاهای مخاطی، بزرگ شدن کبد و طحال، سرم خون طلایی رنگی شدید با افزایش محتوای بیلی روبین "غیر مستقیم"، حضور مداوم اوروبیلین در ادرار و پلیوکرومی صفرا و مدفوع با افزایش قابل توجهی در محتوای استرکوبیلین در کلم پیچ.

آناتومی پاتولوژیک به لطف موفقیت های درمان مدرن، کم خونی خطرناک در این بخش اکنون بسیار نادر است. هنگام کالبد شکافی جسد، فرد متوجه کم خونی تمام اندام ها می شود و در عین حال بافت چربی را حفظ می کند. انفیلتراسیون چربی میوکارد ("قلب ببر")، کلیه ها و کبد مشاهده می شود و نکروز چربی مرکزی لوبول ها نیز در دومی یافت می شود.

در کبد، طحال، مغز استخوان، غدد لنفاوی، به ویژه غدد خلفی، رسوب قابل توجهی از رنگدانه ریزدانه زرد قهوه ای - هموسیدرین، که واکنش مثبتی به آهن می دهد، تعیین می شود. هموسیدروز در سلول‌های کوپفر در امتداد حاشیه لوبول‌های کبدی بارزتر است، در حالی که در طحال و مغز استخوان هموسیدروزیس بسیار کمتر مشخص است و گاهی اصلاً رخ نمی‌دهد (برخلاف آنچه در کم‌خونی همولیتیک واقعی مشاهده می‌شود). مقدار زیادی آهن در لوله های پیچ خورده کلیه ها رسوب می کند.

تغییرات در اندام های گوارشی بسیار مشخص است. پاپیلاهای زبان آتروفیک هستند. تغییرات مشابهی را می توان در غشای مخاطی حلق و مری مشاهده کرد. در معده، آتروفی غشای مخاطی و غدد آن تشخیص داده می شود - آنادنیا. یک فرآیند آتروفیک مشابه در روده ها رخ می دهد.

در سیستم عصبی مرکزی، به طور عمده در ستون های خلفی و جانبی نخاع، تغییرات دژنراتیو مشاهده می شود که به عنوان اسکلروز ترکیبی یا میلوز فونیکولار شناخته می شود. به ندرت، کانون های ایسکمیک با نرم شدن نکروز در نخاع یافت می شوند. بافت عصبی. نکروز و کانون های تکثیر گلیال در قشر مغز توصیف شده است.

یک علامت معمولی از کم خونی خطرناک، مغز استخوان قرمز مایل به قرمز و آبدار است که به شدت با رنگ پریدگی عمومی پوست و کم خونی همه اندام ها در تضاد است. مغز استخوان قرمز نه تنها در استخوان‌های صاف و اپی‌فیز استخوان‌های بلند، بلکه در دیافیز دومی نیز یافت می‌شود. همراه با هیپرپلازی مغز استخوان، کانون های خون ساز خارج مدولاری (انباشتگی اریتروبلاست ها و مگالوبلاست ها) در پالپ طحال، کبد و غدد لنفاوی مشاهده می شود. عناصر رتیکولو-هیستوسیتی در اندام های خونساز و کانون های خارج مدولاری خون سازی، پدیده اریتروفاگوسیتوز را نشان می دهند.

امکان انتقال کم خونی خطرناک به حالت آپلاستیک، که توسط نویسندگان قبلی به رسمیت شناخته شده بود، در حال حاضر رد شده است. یافته های مقطعی مغز استخوان قرمز نشان می دهد که خون سازی تا آخرین لحظه زندگی بیمار ادامه دارد. نتیجه کشنده به دلیل آپلازی آناتومیک اندام خونساز رخ نمی دهد، بلکه به دلیل این واقعیت است که خون سازی مگالوبلاستیک دارای نقص عملکردی قادر به ارائه فرآیندهای حیاتی برای بدن نیست. تنفس اکسیژنحداقل لازم از گلبول های قرمز.

اتیولوژی و پاتوژنز. از آنجایی که بیرمر آنمی "مضر" را به عنوان یک بیماری مستقل شناسایی کرد، توجه پزشکان و پاتولوژیست ها با این واقعیت جلب شده است که با این بیماری آشیلیا معده به طور مداوم مشاهده می شود (که طبق داده های اخیر مشخص شده است که به هیستامین مقاوم است). و آتروفی مخاط معده در مقاطع (آنادنیا بطنیکولی) یافت می شود. به طور طبیعی، تمایل به ایجاد ارتباط بین وضعیت دستگاه گوارش و ایجاد کم خونی وجود داشت.

مطابق با ایده های مدرنسندرم کم خونی پرنیشیوز باید به عنوان مظهر کمبود ویتامین B12 درون زا در نظر گرفته شود.

مکانیسم مستقیم کم خونی در بیماری آدیسون بیرمر این است که به دلیل کمبود ویتامین B12، متابولیسم نوکلئوپروتئین ها مختل می شود که منجر به اختلال در فرآیندهای میتوز در سلول های خون ساز، به ویژه در اریتروبلاست های مغز استخوان می شود. سرعت آهسته اریتروپویزیس مگالوبلاستیک به دلیل کاهش سرعت فرآیندهای میتوزی و کاهش تعداد خود میتوزها ایجاد می شود: به جای سه میتوز مشخصه اریتروپویزیس نورموبلاستیک، اریتروپویزیس مگالوبلاستیک با یک میتوز رخ می دهد. این بدان معنی است که در حالی که یک پرونورموبلاست 8 گلبول قرمز تولید می کند، یک پرومگالوبلاست تنها 2 گلبول قرمز تولید می کند.

از هم پاشیدگی بسیاری از مگالوبلاست های هموگلوبینیزه شده که زمان «خلع هسته» و تبدیل به گلبول های قرمز را نداشتند، همراه با تمایز آهسته آنها («سقط اریتروپوئزیس») دلیل اصلی این واقعیت است که فرآیندهای خونسازی جبران ناپذیری از آن می شود. فرآیندهای تخریب خون و کم خونی همراه با افزایش تجمع محصولات استفاده نشده تجزیه هموگلوبین ایجاد می شود.

مورد دوم با داده های مربوط به تعیین چرخه آهن (با استفاده از ایزوتوپ های رادیواکتیو) و همچنین افزایش دفع رنگدانه های خون - urobilin و غیره تأیید می شود.

در ارتباط با ماهیت کمبود ویتامین درون زا "کمبود" مسلم کم خونی پرنیشیوز، دیدگاه های غالب قبلی در مورد اهمیت افزایش تجزیه گلبول های قرمز خون در این بیماری دستخوش تجدید نظر اساسی شده است.

همانطور که مشخص است، کم خونی پرنیشیوز به عنوان یک کم خونی همولیتیک طبقه بندی شد و اریتروپویزیس مگالوبلاستیک به عنوان پاسخی از مغز استخوان به افزایش تجزیه گلبول های قرمز خون در نظر گرفته شد. با این حال، نظریه همولیتیک نه در آزمایش، نه در کلینیک یا در کلینیک تأیید نشده است عمل پزشکی. هنگامی که حیوانات با هسته همولیتیک مسموم شدند، حتی یک آزمایشگر نتوانست تصویری از کم خونی خطرناک به دست آورد. کم خونی از نوع همولیتیک، نه در آزمایش و نه در کلینیک، با واکنش مگالوبلاستیک مغز استخوان همراه است. در نهایت، تلاش ها برای درمان کم خونی پرنیشیوز با طحال برداری برای کاهش تجزیه گلبول های قرمز خون نیز ناموفق بوده است.

افزایش دفع رنگدانه ها در کم خونی خطرناک نه چندان با تخریب گلبول های قرمز تازه تشکیل شده در خون در گردش، بلکه با تجزیه مگالوبلاست ها و مگالوسیت های حاوی هموگلوبین حتی قبل از انتشار آنها در خون محیطی توضیح داده می شود. در مغز استخوان و کانون خونسازی خارج مدولاری. این فرض با این واقعیت تأیید می شود که ما افزایش اریتروفاگوسیتوز را در مغز استخوان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز کشف کردیم. افزایش محتوای آهن در سرم خون که در طول دوره عود کم خونی خطرناک ذکر شده است عمدتاً با اختلال در استفاده از آهن توضیح داده می شود، زیرا در طول دوره بهبودی، محتوای آهن خون به سطح طبیعی باز می گردد.

علاوه بر افزایش رسوب در بافت های رنگدانه حاوی آهن - هموسیدرین و محتوای بالادر خون، آب اثنی عشر، ادرار و مدفوع رنگدانه های بدون آهن (بیلی روبین، اوروبیلین)، در بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک، مقدار پورفیرین افزایش یافته و مقادیر کمی هماتین در سرم خون، ادرار و مغز استخوان یافت می شود. پورفیرینمی و هماتینمی با استفاده ناکافی از رنگدانه های خون توضیح داده می شوند اندام های خون ساز، در نتیجه این رنگدانه ها در خون گردش می کنند و از طریق ادرار از بدن دفع می شوند.

مگالوبلاست ها (مگالوسیت ها) در کم خونی پرنیشیوز و همچنین مگالوبلاست های جنینی (مگالوسیت ها)، بسیار غنی از پورفیرین هستند و نمی توانند به اندازه گلبول های قرمز طبیعی ناقل اکسیژن باشند. این نتیجه گیری با واقعیت ثابت شده افزایش مصرف اکسیژن توسط مغز استخوان مگالوبلاستیک سازگار است.

نظریه B12-avitaminosis پیدایش کم خونی پرنیشیوز، که عموماً توسط هماتولوژی و کلینیک های مدرن پذیرفته شده است، نقش عوامل اضافی را که در ایجاد کم خونی نقش دارند، به ویژه پایین بودن کیفی ماکرومگالوسیت ها و "قطعات" آنها - پویکیلوسیت ها را رد نمی کند. اسکیزوسیت ها و "شکنندگی" حضور آنها در خون محیطی. بر اساس مشاهدات تعدادی از نویسندگان، 50٪ از گلبول های قرمز خونی که از یک بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک به یک گیرنده سالم تزریق می شود، به مدت 10-12 تا 18-30 روز در خون بیمار باقی می ماند. حداکثر طول عمر گلبول های قرمز در طول دوره تشدید کم خونی پرنیشیوز از 27 تا 75 روز متغیر است، بنابراین 2-4 برابر کمتر از حد طبیعی است. در نهایت، خواص همولیتیک ضعیف پلاسمای بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز دارای اهمیت (به هیچ وجه اولیه) است، که با مشاهدات گلبول های قرمز از اهداکنندگان سالم، به بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک تزریق شده و در معرض پوسیدگی سریع در خون ثابت شده است. دریافت کنندگان (همیلتون و همکاران، یو. ام. بالا).

پاتوژنز میلوز فونیکولار و همچنین سندرم کم خونی پرنیشیوز با تغییرات آتروفیک در مخاط معده همراه است که منجر به کمبود می شود. کمپلکس ویتامینکه در.

مشاهدات بالینی که تأثیر مفید استفاده از ویتامین B12 را در درمان میلوز فونیکولی نشان داده است، به ما امکان می دهد سندرم عصبیبا بیماری بیرمر (همراه با سندرم کم خونی) تظاهرات کمبود ویتامین B12 در بدن است.

مسئله علت شناسی بیماری آدیسون-بیرمر هنوز باید حل نشده در نظر گرفته شود.

بر اساس دیدگاه های مدرن، بیماری آدیسون بیرمر یک بیماری است که با پستی مادرزادی دستگاه غدد فوندوس معده مشخص می شود که با افزایش سن به شکل چرخش زودرس غدد تولید کننده گاستروموکوپروتئین لازم برای جذب ویتامین B12 آشکار می شود. .

ما در مورد گاستریت آتروفیک (گاستریت آتروفیکانس) صحبت نمی کنیم، بلکه در مورد آتروفی معده (atrophia gastrica) صحبت می کنیم. بستر مورفولوژیکی این فرآیند دیستروفی عجیب تودرتو است، به ندرت آتروفی منتشر شده است، که عمدتاً غدد فوندیک فوندوس معده (anadenia ventriculi) را تحت تأثیر قرار می دهد. این تغییرات، که باعث ایجاد "لکه های مروارید" شناخته شده برای آسیب شناسان قرن گذشته می شود، در طول معاینه گاستروسکوپی (نگاه کنید به بالا) یا با بیوپسی از مخاط معده شناسایی می شوند.

مفهوم پیدایش خودایمنی آتروفی معده در کم خونی پرنیشیوز، که توسط تعدادی از نویسندگان مطرح شده است (تیلور، 1959؛ رویت و همکاران، 1964)، شایسته توجه است. این مفهوم با تشخیص در سرم خون اکثر بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک آنتی بادی های خاص علیه سلول های جداری و اصلی غدد معده که به طور موقت تحت تأثیر کورتیکواستروئیدها ناپدید می شوند و همچنین داده های ایمونوفلورسانس که وجود آنتی بادی های ثابت را نشان می دهد پشتیبانی می شود. در سیتوپلاسم سلولهای جداری

اعتقاد بر این است که اتوآنتی بادی ها علیه سلول های معده نقش بیماری زایی در ایجاد آتروفی مخاط معده و اختلالات بعدی عملکرد ترشحی آن دارند.

توسط آزمایش میکروسکوپینمونه برداری از مخاط معده، انفیلتراسیون لنفوئیدی قابل توجهی در مخاط معده یافت شد که به عنوان شواهدی از مشارکت سلول های ایمنی در آزادسازی خودایمنی اختصاصی اندام تلقی می شود. فرآیند التهابیبا آتروفی بعدی مخاط معده.

از این نظر، فراوانی ترکیبات مشخصه کم خونی پرنیشیوز بیرمر شایسته توجه است تصویر بافت شناسیآتروفی و ​​انفیلتراسیون لنفوئیدی مخاط معده با تیروئیدیت لنفوئیدی هاشیموتو. علاوه بر این، بیماران فوت شده مبتلا به کم خونی بیرمر اغلب (در کالبد شکافی) علائم تیروئیدیت را نشان می دهند.

اشتراک ایمونولوژیک کم خونی بیرمر و تیروئیدیت هاشیموتو با این واقعیت تأیید می شود که آنتی بادی های ضد تیروئید در خون بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر شناسایی شده است، و از سوی دیگر، آنتی بادی ها علیه سلول های جداری مخاط معده در بیمارانی که آسیب به آن ها وارد شده اند. غده تیروئید. طبق گفته ایروین و همکاران (1965)، آنتی بادی علیه سلول های جداری معده در 25 درصد از بیماران مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو یافت می شود (آنتی بادی های ضد تیروئید در همین بیماران در 70 درصد موارد یافت می شود).

نتایج مطالعات بستگان بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر نیز مورد توجه است: به گفته نویسندگان مختلف، آنتی بادی ها علیه سلول های پوششی مخاط معده و سلول های غده تیروئید، و همچنین نقض ترشح و جذب ( در رابطه با ویتامین B 12) عملکرد معده، در کمتر از 20٪ از بستگان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز بیرمر مشاهده می شود.

مطابق با آخرین تحقیقاتگروهی از محققان آمریکایی که با استفاده از روش رادیو دیفیوژن بر روی 19 بیمار مبتلا به کم خونی پرنیشیوز انجام شد، وجود آنتی بادی هایی را در سرم خون همه بیماران نشان دادند که یا فاکتور داخلی را مسدود کرده و یا به فاکتور داخلی (IF) و CF+ متصل می شود. مجتمع B12.

آنتی بادی های ضد HF نیز در شیره معده و بزاق بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر یافت شده است.

آنتی بادی ها همچنین در خون نوزادان (تا 3 هفتگی) متولد شده از مادران مبتلا به کم خونی خطرناک که حاوی آنتی بادی های ضد HF در خون آنها هستند، یافت می شود.

در اشکال کم‌خونی کمبود B12 در دوران کودکی، که با مخاط معده دست نخورده اتفاق می‌افتد، اما با اختلال در تولید فاکتور داخلی (به زیر مراجعه کنید)، آنتی‌بادی‌های مربوط به دومی (آنتی بادی‌های ضد HF) تقریباً در 40٪ موارد شناسایی می‌شوند.

آنتی بادی ها در کم خونی خطرناک دوران کودکی که به دلیل اختلال در جذب ویتامین B 12 در سطح روده رخ می دهد، شناسایی نمی شوند.

با توجه به داده های فوق، پاتوژنز عمیق B12 کم خونی کمبود Birmera به عنوان یک درگیری خود ایمنی ظاهر می شود.

به طور شماتیک، وقوع سندرم نوروانمیک (کمبود B12) در بیماری آدیسون-بیرمر را می توان نشان داد. به روش زیر.

مسئله ارتباط بین کم خونی پرنیشیوز و سرطان معده نیازمند توجه ویژه است. این سوال مدتهاست توجه محققان را به خود جلب کرده است. از اولین توصیفات کم خونی بدخیم، مشخص شده است که این بیماری اغلب با نئوپلاسم های بدخیم معده ترکیب می شود.

بر اساس آمار ایالات متحده (به نقل از Wintrobe)، سرطان معده در 12.3٪ (در 36 مورد از 293) از کسانی که در اثر کم خونی بدخیم در سن بالای 45 سال جان خود را از دست داده اند رخ می دهد. بر اساس داده های جمع آوری شده توسط A.V Melnikov و N.S Timofeev، بروز سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی بدخیم، بر اساس مواد بالینی، رادیولوژیکی و مقطعی، 2.5٪ است. تقریباً 8 برابر بیشتر از جمعیت عمومی (0.3٪). به گفته همین نویسندگان، بروز سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، 2 تا 4 برابر بیشتر از سرطان معده در افراد هم سن و سالی است که از کم خونی رنج نمی برند.

قابل توجه افزایش موارد سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز است سال های گذشتهکه باید با افزایش طول عمر بیماران (به دلیل بیا درمانی موثر) و بازسازی پیشرونده مخاط معده توضیح داده شود. در بیشتر موارد، این بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک هستند که به سرطان معده مبتلا می شوند. با این حال، نباید از این احتمال غافل شد که سرطان معده خود گاهی اوقات تصویری از کم خونی خطرناک را ارائه می دهد. در عین حال، همانطور که برخی از نویسندگان پیشنهاد کردند، لازم نیست که سرطان باید به قسمت انتهایی معده ضربه بزند، اگرچه محل قرار گرفتن تومور در این قسمت مطمئناً اهمیت "تشدید" دارد. به گفته S. A. Reinberg، از 20 بیمار مبتلا به ترکیبی از سرطان معده و کم خونی خطرناک، تنها 4 نفر تومور را در ناحیه قلبی و زیر قلب قرار دادند. در 5، یک تومور در آنتروم، در 11 - در بدن معده یافت شد. یک تصویر خونی کم خون خطرناک می تواند در هر محل سرطان معده ایجاد شود، همراه با آتروفی منتشر مخاطی که غدد فوندوس معده را درگیر می کند. مواردی وجود دارد که تصویر خونی کم خونی خطرناک تنها علامت سرطان معده بود (مورد مشابهی توسط ما شرح داده شده است)1.

علائم مشکوک از نظر توسعه تومور سرطانیمعده در بیمار مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، اولاً باید تغییر نوع کم خونی از هیپرکرومیک به نورموهیپوکرومیک را در نظر گرفت، ثانیاً مقاومت در حال رشد بیمار به درمان با ویتامین B12، ثالثاً ظهور علائم جدیدی که مشخصه کم خونی پرنیشیوز نیست. به این ترتیب: ناپدید شدن اشتها، کاهش وزن. بروز این علائم پزشک را موظف می کند که بلافاصله بیمار را در جهت بلاستوم معده احتمالی معاینه کند.

باید تاکید کرد که حتی یک نتیجه منفی از معاینه اشعه ایکس معده نمی تواند عدم وجود تومور را تضمین کند.

بنابراین، در صورت وجود علائم بالینی و هماتولوژیک که مشکوک منطقی به ایجاد بلاستوم را بر می انگیزد، لازم است آن را نشان داده شود. عمل جراحی- عمل جراحی لاپاراتومی تجسسی.

پیش بینی. درمان کبد، که در سال 1926 پیشنهاد شد، و درمان مدرن با ویتامین B i2، سیر بیماری را که "بدخیمی" خود را از دست داده بود، به طور اساسی تغییر داد. اکنون مرگکم خونی بدخیم، که در طول گرسنگی اکسیژن بدن (آنوکسی) در کما رخ می دهد، بسیار نادر است. اگرچه همه علائم بیماری در طول بهبودی ناپدید نمی شوند، با این وجود، بهبودی مداوم خون، که در نتیجه استفاده سیستماتیک از داروهای ضد کم خونی رخ می دهد، در واقع مساوی با بهبود عملی است. مواردی از بهبودی کامل و نهایی وجود دارد، به ویژه برای آن دسته از بیمارانی که هنوز به سندرم عصبی مبتلا نشده اند.

رفتار. برای اولین بار، مینوت و مورفی (1926) درمان 45 بیمار مبتلا به کم خونی بدخیم را با استفاده از رژیم غذایی خاصسرشار از جگر خام گوساله فعال ترین جگر گوساله کم چرب بود که دو بار چرخ کرده و 200 گرم در روز 2 ساعت قبل از غذا برای بیمار تجویز شد.

یک دستاورد بزرگ در درمان کم خونی پرنیشیوز تولید عصاره موثر کبد بوده است. از بین عصاره های کبدی که به صورت تزریقی تجویز می شد، معروف ترین آن کامپولون شوروی بود که از کبد استخراج می شد. گاوو در آمپول های 2 میلی لیتری تولید می شود. در ارتباط با گزارشات نقش ضد کم خونی کبالت، کنسانتره های کبدی غنی شده با کبالت ایجاد شد. یک داروی مشابه شوروی، آنتی آنمین، با موفقیت در کلینیک های داخلی برای درمان بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک استفاده شد. دوز آنتی آنمین از 2 تا 4 میلی لیتر در روز در عضله تا زمانی که بهبودی خونی حاصل شود، می باشد. تمرین نشان داده است که یک بار مصرف یک دوز انبوه کامپولون در 12-20 میلی لیتر (به اصطلاح "ضربه کامپولون") اثری معادل دارد. دوره کاملتزریق همان دارو، 2 میلی لیتر در روز.

بر اساس تحقیقات مدرن، اختصاصی بودن اثر داروهای کبدی در کم خونی پرنیشیوز به دلیل وجود ویتامین خونساز (B12) در آنها است. بنابراین، مبنای استانداردسازی داروهای ضد کم خونی، محتوای کمی ویتامین B12 بر حسب میکروگرم یا گاما در هر 1 میلی لیتر است. کامپولون سری های مختلف حاوی 1.3 تا 6 میکروگرم در میلی لیتر، آنتی انمین - 0.6 میکروگرم در میلی لیتر ویتامین B12 است.

در ارتباط با تولید اسید فولیک مصنوعی، از دومی برای درمان کم خونی خطرناک استفاده شد. اسید فولیک با دوز 30 تا 60 میلی‌گرم یا بیشتر (حداکثر تا 120 تا 150 میلی‌گرم به صورت تزریقی) تجویز می‌شود و باعث کم‌خونی خطرناک در بیمار می‌شود. حمله سریعبهبودی با این حال خاصیت منفیاسید فولیک این است که منجر به افزایش مصرف ویتامین B12 بافتی می شود. بر اساس برخی از داده ها، اسید فولیک از ایجاد میلوز فونیکولی جلوگیری نمی کند و با استفاده طولانی مدت حتی آن را تقویت می کند. بنابراین، اسید فولیک برای کم خونی آدیسون بیرمر استفاده نشده است.

در حال حاضر، با توجه به معرفی ویتامین B12 به عمل گسترده، داروهای فوق در درمان کم خونی پرنیشیوز که به مدت 25 سال (1925-1950) استفاده می شد، اهمیت خود را از دست داده است.

بهترین اثر بیماری زایی در درمان کم خونی پرنیشیوز از مصرف تزریقی (داخل عضلانی، زیر جلدی) ویتامین B12 حاصل می شود. باید بین درمان اشباع یا «تأثیر درمانی» که در حین تشدید انجام می شود و «درمان نگهدارنده» که در دوره بهبودی انجام می شود، تمایز قائل شد.

اشباع درمانی در ابتدا بر اساس نیاز روزانه انسان به ویتامین B12 که 2-3 میکروگرم تعیین شد، تجویز دوزهای نسبتاً کمی از ویتامین B12 - 15 پیشنهاد شد؟ روزانه یا 30؟ در 1-2 روز در همان زمان، اعتقاد بر این بود که مقدمه دوزهای بزرگغیر عملی به دلیل این واقعیت است که بیشتر آنچه دریافت می شود بیش از 30 است؟ ویتامین B12 از طریق ادرار از بدن دفع می شود. با این حال، مطالعات بعدی نشان داد که ظرفیت اتصال پلاسما به B12 (به طور عمده به محتوای β-گلوبولین بستگی دارد) و میزان استفاده از ویتامین B12 بسته به نیاز بدن به ویتامین B12، به عبارت دیگر، در درجه متفاوت است. کمبود ویتامین B12 در بافت ها محتوای طبیعی ویتامین B12 در دومی به گفته اونگلی 1000-2000 است؟ (0.1-0.2 گرم)، که نیمی از آن از کبد است.

به گفته مولین و راس، با کمبود شدید B12 در بدن که از نظر بالینی با تصویر فونیکولار میلوز آشکار می شود، پس از تزریق 1000؟ ویتامین B12 بین 200 تا 300 درصد در بدن حفظ می شود.

تجربه بالینی نشان داده است که اگرچه دوزهای کوچک ویتامین B12 عملاً منجر به بهبود بالینی و بازیابی شمارش خون طبیعی (یا تقریباً نرمال) می شود، اما هنوز برای بازگرداندن ذخایر بافتی ویتامین B12 کافی نیست. اشباع بیش از حد بدن با ویتامین B12 خود را در فرودستی شناخته شده بهبودی بالینی و هماتولوژیک نشان می دهد (حفظ اثرات باقی ماندهگلوسیت و به ویژه پدیده های عصبی، ماکروسیتوز گلبول های قرمز)، و در تمایل به عود زودرس بیماری. به دلایل ذکر شده در بالا، استفاده از دوزهای کوچک ویتامین B12 نامناسب تلقی می شود. برای رفع کمبود ویتامین B12 در دوره تشدید کم خونی پرنیشیوز، در حال حاضر استفاده از مقادیر متوسط ​​100-200 پیشنهاد می شود؟ و بزرگ - 500-1000؟ - دوز ویتامین B12.

در عمل به عنوان یک رژیم برای تشدید کم خونی پرنیشیوز می توان تزریق ویتامین B12 را در 100-200 توصیه کرد؟ روزانه در طول هفته اول (قبل از شروع بحران رتیکولوسیت) و پس از آن یک روز در میان تا زمان شروع بهبودی هماتولوژیک. به طور متوسط، با یک دوره درمان به مدت 3-4 هفته، دوز دوره ویتامین B12 1500-3000 است.

برای میلوز فونیکولی، دوزهای عظیم (شوک) ویتامین B12 نشان داده شده است - 500-1000؟ روزانه یا یک روز در میان به مدت 10 روز، و سپس 1-2 بار در هفته تا زمانی که اثر درمانی پایدار به دست آید - ناپدید شدن همه علائم عصبی.

نتایج مثبت - بهبود قابل توجه در 11 بیمار از 12 بیمار مبتلا به میلوز فونیکولار (و در 8 بیمار با بازیابی توانایی کار) - توسط L.I. Yavorkovsky با تجویز اندولوبیک ویتامین B12 در دوز 15-200 MCG در فواصل زمانی به دست آمد. 4-10 روز، برای کل دوره درمان تا 840 میکروگرم. با در نظر گرفتن احتمال عوارض حتی شدید سندرم مننژیال(سردرد، تهوع، سفتی گردن، تب)، اندیکاسیون تجویز اندولوبیک ویتامین B12 باید منحصراً به موارد شدید میلوز فونیکولار محدود شود. سایر روش‌های درمان میلوز فونیکولی که در گذشته استفاده می‌شد: دیاترمی نخاعی، معده خوک خام در دوزهای زیاد (300-400 گرم در روز)، ویتامین B1 50-100 میلی‌گرم در روز - امروزه به استثنای ویتامین اهمیت خود را از دست داده‌اند. B1، توصیه می شود برای اختلالات عصبی، به خصوص در فرم به اصطلاح پلی نوریتیک.

مدت درمان با ویتامین B12 برای میلوز فونیکولار معمولاً 2 ماه است. دوز دوره ویتامین B12 از 10000 تا 25000 است.

شوالیه توصیه کرد برای انجام یک بهبودی پایدار به دست آورید درمان طولانی مدتویتامین B12 در دوزهای انبوه (500-1000 در روز) تا زمانی که بالاترین شمارش قرمز خون به دست آید (هموگلوبین - 100 واحد، گلبول های قرمز - بیش از 5000000).

در ارتباط با استفاده طولانی مدت از دوزهای انبوه ویتامین B12، این سوال در مورد احتمال هیپرویتامینوز B12 مطرح می شود. این موضوع به دلیل حذف سریع ویتامین B12 از بدن به صورت منفی حل می شود. ثروتمند انباشته شده است تجربه بالینیعدم وجود علائم اشباع بیش از حد بدن با ویتامین B12 را حتی با استفاده طولانی مدت تأیید می کند.

تجویز خوراکی ویتامین B12 در ترکیب با تجویز همزمان فاکتور ضد کم خونی معده - گاستروموکوپروتئین موثر است. نتایج مطلوبی در درمان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز با تجویز خوراکی قرص های حاوی ویتامین B12 در ترکیب با گاستروموکوپروتئین به دست آمد.

به طور خاص، نتایج مثبت در هنگام استفاده مشاهده شد داروی داخلی mucovit (این دارو در قرص های حاوی 0.2 گرم گاستروموکوپروتئین از غشای مخاطی ناحیه پیلور پایین معده و 200 یا 500 میکروگرم ویتامین B12 تولید شد).

در سال های اخیر، گزارش هایی از نتایج مثبت در درمان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز با ویتامین B12 به صورت خوراکی در دوز حداقل 300 گزارش شده است؟ در روز بدون فاکتور داخلی در این مورد، می توان روی این واقعیت حساب کرد که جذب حتی 10٪ از ویتامین B12 تجویز شده، یعنی تقریبا 30 درجه، برای اطمینان از شروع بهبودی هماتولوژیک کافی است.

همچنین تجویز ویتامین B12 به روش‌های دیگر پیشنهاد می‌شود: زیر زبانی و داخل بینی - به صورت قطره یا اسپری - با دوز 100-200 میکروگرم در روز تا زمان شروع بهبودی خون و به دنبال آن درمان نگهدارنده 1-3 بار در روز. هفته

طبق مشاهدات ما، دگرگونی خون سازی در 24 ساعت اول پس از تزریق ویتامین B12 رخ می دهد و عادی سازی نهایی خون سازی مغز استخوان 48-72 ساعت پس از تجویز ویتامین B12 تکمیل می شود.

امکان تبدیل نوع مگالوبلاستیک خونسازی به یک نرموبلاستیک در پرتو نظریه واحد از نقطه نظر پیدایش اریتروبلاستهای هر دو نوع از یک سلول تک والد تصمیم گرفته می شود. در نتیجه شروع اشباع مغز استخوان با "فاکتور بلوغ گلبول قرمز" (ویتامین B12، اسید فولینیک)، جهت رشد اریتروبلاست های بازوفیل تغییر می کند. دومی، در فرآیند تقسیم افتراق، به سلول های سری نرموبلاستیک تبدیل می شود.

در حال حاضر 24 ساعت پس از تزریق ویتامین B12، تغییرات اساسی در خون سازی رخ می دهد که در تقسیم انبوه اریتروبلاست های بازوفیل و مگالوبلاست ها با تمایز دومی به اشکال جدید اریتروبلاست ها - عمدتاً مزو- و ریزنسل ها بیان می شود. تنها نشانه ای که نشان دهنده "گذشته مگالوبلاستیک" این سلول ها است، عدم تناسب بین درجه بالای هموگلوبینیزاسیون سیتوپلاسم و هسته است که هنوز ساختار شل خود را حفظ کرده است. با بالغ شدن سلول، تفکیک در رشد هسته و سیتوپلاسم هموار می شود. هر چه یک سلول به بلوغ نهایی نزدیکتر باشد، بیشتر به نورموبلاست نزدیک می شود. پیشرفتهای بعدیاز این سلول ها - غیرهسته ای شدن آنها، هموگلوبین شدن نهایی و تبدیل آنها به گلبول های قرمز - بر اساس نوع نورموبلاستیک، با سرعتی تند اتفاق می افتد.

در بخشی از گرانولپوئز، افزایش بازسازی گرانولوسیت ها، به ویژه ائوزینوفیل ها وجود دارد که در میان آنها یک جابجایی شدید به چپ با ظهور تعداد قابل توجهی از پرومیلوسیت ها و میلوسیت های ائوزینوفیل وجود دارد. برعکس، در میان نوتروفیل ها یک تغییر به راست با غلبه مطلق اشکال بالغ وجود دارد. مهمترین آنها ناپدید شدن نوتروفیل های چند قطعه ای است که مشخصه کم خونی پرنیشیوز است. در همان دوره، ترمیم مورفوفیزیولوژی طبیعی سلول های غول پیکر مغز استخوان و روند طبیعی تشکیل پلاکت مشاهده می شود.

بحران رتیکولوسیت در روز 5-6 رخ می دهد.

بهبودی خونی با شاخص های زیر تعیین می شود: 1) شروع واکنش رتیکولوسیت. 2) عادی سازی خون سازی مغز استخوان؛ 3) عادی سازی خون محیطی؛ 4) بازیابی سطح طبیعی ویتامین B12 در خون.

پاسخ رتیکولوسیت که به صورت گرافیکی به صورت منحنی بیان می شود، به نوبه خود به درجه کم خونی (با تعداد اولیه گلبول های قرمز نسبت معکوس دارد) و سرعت پاسخ مغز استخوان بستگی دارد. هرچه منحنی سریعتر افزایش یابد، کاهش آن کندتر است، که گاهی اوقات با افزایش دوم قطع می شود (به ویژه با درمان نامنظم).

آیزاک و فریدمن فرمولی را پیشنهاد کردند که با آن در هر مورد می توان حداکثر درصد رتیکولوسیت های مورد انتظار تحت تأثیر درمان را محاسبه کرد:

جایی که R حداکثر درصد مورد انتظار رتیکولوسیت ها است. En تعداد اولیه گلبول های قرمز خون به میلیون ها نفر است.

مثال. تعداد گلبول های قرمز خون در روز شروع درمان 2500000 بود.

اثر فوری درمان با ویتامین B12 به معنای پر کردن خون محیطی با گلبول های قرمز تازه تشکیل شده تنها از روز 5-6 پس از تجویز داروی ضد کم خونی احساس می شود. درصد هموگلوبین کندتر از تعداد گلبول های قرمز افزایش می یابد، بنابراین نشانگر رنگ در مرحله بهبودی معمولاً کاهش می یابد و کمتر از یک می شود (شکل 44). به موازات توقف اریتروپوز مگالوبلاستیک و بازیابی تصویر خون طبیعی، علائم افزایش تجزیه گلبول های قرمز نیز کاهش می یابد: زردی پوست ناپدید می شود، کبد و طحال به کاهش می یابد. اندازه های معمولی، میزان رنگدانه های سرم خون، صفرا، ادرار و مدفوع کاهش می یابد.

بهبودی بالینی در ناپدید شدن همه علائم پاتولوژیک از جمله کم خونی، سوء هاضمه، عصبی و چشمی بیان می شود. استثناء، آکیلیا مقاوم به هیستامین است که معمولاً در طول بهبودی ادامه می یابد.

بهبود وضعیت عمومی: افزایش قدرت، ناپدید شدن اسهال، کاهش دما - معمولاً قبل از ناپدید شدن علائم کم خونی رخ می دهد. گلوسیت تا حدودی کندتر از بین می رود. در موارد نادر، ترمیم ترشح معده نیز مشاهده می شود. پدیده های عصبی تا حدودی کاهش می یابد: پارستزی و حتی آتاکسی ناپدید می شوند، حساسیت عمیق ترمیم می شود و وضعیت روانی بهبود می یابد. در اشکال شدید، پدیده های عصبی به سختی قابل برگشت هستند، که با تغییرات دژنراتیو در بافت عصبی همراه است. اثربخشی درمان با ویتامین B12 دارای یک حد شناخته شده است و پس از آن افزایش شمارش خون متوقف می شود. به دلیل افزایش سریعتر تعداد گلبول های قرمز نسبت به افزایش هموگلوبین، نشانگر رنگ به 0.9-0.8 کاهش می یابد و گاهی اوقات کمتر، کم خونی هیپوکروم می شود. به نظر می رسد درمان با ویتامین B12، ضمن ترویج حداکثر استفاده از آهن برای ساخت هموگلوبین گلبول قرمز، منجر به تخلیه ذخایر آن در بدن می شود. ایجاد کم خونی هیپوکرومیک در این دوره نیز با کاهش جذب آهن غذایی ناشی از آشیلیا مورد علاقه است. بنابراین، در این دوره از بیماری، توصیه می شود به درمان با آماده سازی آهن - Ferrum hydrogenio reductum 3 گرم در روز (باید با اسید هیدروکلریک شسته شود) یا هموستیمولین تغییر دهید. نشانه ای برای تجویز آهن در بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک ممکن است کاهش آهن پلاسما از افزایش (تا 200-300 درصد) در طول دوره تشدید ارقام به غیر طبیعی در طول دوره بهبودی باشد. شاخص اقدام مفیدآهن در این دوره افزایش استفاده از آهن رادیواکتیو (Fe59) از 20-40٪ (قبل از درمان) به حالت عادی (پس از درمان با ویتامین B12) است.

موضوع استفاده از تزریق خون برای کم خونی پرنیشیوز در هر مورد با توجه به اندیکاسیون ها تصمیم گیری می شود. نشانه مطلق کمای پرنیشیوز است که به دلیل افزایش هیپوکسمی جان بیمار را تهدید می کند.

با وجود دستاوردهای درخشان در درمان کم خونی پرنیشیوز، مشکل درمان نهایی آن هنوز حل نشده باقی مانده است. حتی در بهبودی با شاخص های عادیخون، تغییرات مشخصه در گلبول های قرمز (آنیزو پویکیلوسیتوز، ماکروسیت های منفرد) و جابجایی نوتروفیل ها به راست قابل تشخیص است. معاینه شیره معده در بیشتر موارد آشیلیا دائمی را نشان می دهد. تغییرات در سیستم عصبی حتی در غیاب کم خونی نیز می تواند پیشرفت کند.

با قطع مصرف ویتامین B12 (به یک شکل یا دیگری)، خطر عود بیماری وجود دارد. مشاهدات بالینی نشان می دهد که عود بیماری معمولاً در عرض 3 تا 8 ماه پس از قطع درمان رخ می دهد.

در موارد نادر، عود بیماری پس از چندین سال رخ می دهد. بنابراین، در یک بیمار 60 ساله که مشاهده کردیم، عود بیماری تنها 7 (!) سال پس از قطع کامل مصرف ویتامین B12 رخ داد.

درمان نگهدارنده شامل تجویز یک مصرف پیشگیرانه (ضد عود) ویتامین B12 است. در این صورت، باید از این واقعیت است که نیاز روزانه فرد به آن، طبق مشاهدات نویسندگان مختلف، از 3 تا 5 است. بر اساس این داده ها، می توان 100 بار در ماه 2-3 بار به منظور جلوگیری از عود کم خونی خطرناک تجویز کرد. یا 50 تزریق هفتگی ویتامین B12.

به عنوان درمان نگهدارنده در حالت بهبودی کامل بالینی و هماتولوژیک و برای پیشگیری از عود، داروهای خوراکی - موکوویت با یا بدون فاکتور داخلی (به بالا مراجعه کنید) نیز می تواند توصیه شود.

جلوگیری. پیشگیری از تشدید کم خونی خطرناک به تجویز سیستماتیک ویتامین B12 بستگی دارد. زمان و دوز به صورت جداگانه تنظیم می شود (به بالا مراجعه کنید).

کم خونی-B12-کمبود (کم خونی آدیسون-بیرمر)- تشکیل مگا لوبلاست ها در مغز استخوان، تخریب گلبول های قرمز خون در داخل مغز استخوان. تغییرات در سیستم عصبی به شکل میلوز فونیکولی.

اتیولوژی و پاتوژنز

یکی از مهمترین لحظاتاثر بیولوژیکی ویتامین B12 فعال شدن اسید فولیک آن است که باعث تشکیل مشتقات اسید فولیک، فولات ها می شود که مستقیماً برای خون سازی مغز استخوان ضروری هستند. با کمبود ویتامین B12 و فولات، سنتز DNA مختل می شود که به نوبه خود منجر به اختلال در تقسیم سلولی، افزایش اندازه و پایین بودن کیفی آنها می شود. سلول های دودمان اریتروبلاست به طور قابل توجهی تحت تأثیر قرار می گیرند: به جای اریتروبلاست ها، سلول های بزرگ در مغز استخوان یافت می شوند. خون سازی جنینی- مگالوبلاست ها، آنها قادر به "بلوغ" شدن به یک گلبول قرمز کامل نیستند، یعنی نمی توانند هموگلوبین و اکسیژن را تحمل کنند. میانگین طول عمر مگالوسیت ها تقریباً 3 برابر کمتر از گلبول های قرمز "طبیعی" است. با کمبود کوآنزیم دوم ویتامین B12 - عامل داخلی - مکانیسم دیگری برای ایجاد کم خونی رخ می دهد - نقض متابولیسم چربی با تجمع اسید متیل مالونیک که برای سیستم عصبی سمی است رخ می دهد. در نتیجه، میلوز فونیکولی رخ می دهد - اختلال خون سازی در مغز استخوان و ایجاد کم خونی. کم خونی کمبود B12 همچنین در نتیجه اختلال در جذب ویتامین در دستگاه گوارش به دلیل گاستریت آتروفیک یا در نتیجه نارسایی مادرزادی دستگاه غدد معده ایجاد می شود، در حالی که شیره معده فاقد گاستروموکوپروتئین است که مستقیماً درگیر می شود. تجزیه و جذب B12 و کوآنزیم های آن.

درمانگاه

بیماری بدون توجه شروع می شود، ضعف به تدریج پیشرفت می کند، تپش قلب، سرگیجه و تنگی نفس ظاهر می شود، به ویژه در هنگام فعالیت بدنی، حرکات ناگهانی، توانایی کار کاهش می یابد، اشتها بدتر می شود و حالت تهوع ممکن است. اغلب اولین شکایتی که بیماران با پزشک مشورت می کنند، احساس سوزش زبان است، علت آن یک ویژگی است. از این بیماریگلوسیت آتروفیک در نتیجه تغییرات دیستروفیک در سیستم عصبی، بیهوشی و پارستزی پوست در موارد شدید، اختلال راه رفتن (پاراپازیس اسپاستیک) اغلب مشاهده می شود و ممکن است اختلالات عملکردی مشاهده شود. مثانهو رکتوم، خواب مختل شده، بی ثباتی عاطفی و افسردگی ظاهر می شود. هنگام معاینه بیمار، به رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی (معمولاً با رنگ زرد به دلیل افزایش تجزیه مگالوسیت ها و تشکیل بیلی روبین از هموگلوبین آزاد شده)، پف صورت توجه کنید. یک زبان قرمز روشن، براق و صاف بسیار مشخص است (به دلیل آتروفی شدید پاپیلاها) - یک زبان "صیقل خورده". گاستریت آتروفیک بسیار مشخص است. اغلب، هنگام ضربه زدن به استخوان های صاف و لوله ای، درد مشاهده می شود - نشانه هیپرپلازی مغز استخوان. یک علامت رایجکم خونی ناشی از کمبود B12 یک تب با درجه پایین است.

تشخیص

در خون محیطی، کاهش شدید تعداد گلبول های قرمز تعیین می شود (تا 0.8 X 1012)، شاخص رنگ بالا باقی می ماند - 1.2-1.5. گلبول های قرمز از نظر اندازه نابرابر هستند (آنیزوسیتوز)، گلبول های قرمز بزرگ غالب هستند - ماکروسیت ها، بسیاری از گلبول های قرمز به شکل بیضی، راکت، هلال و سایر شکل ها هستند (پویکیلوسیتوز).

در آسپیراسیون مغز استخوان، تعداد سلول های دودمان قرمز به شدت افزایش می یابد، 3-4 برابر بیشتر از سلول های دودمان لکوسیت (به طور معمول، نسبت مخالف). در پلاسمای خون میزان بیلی روبین آزاد و آهن افزایش می یابد (تا 30-45 میلی مول در لیتر).

رفتار

ویتامین B12 تجویز می شود. درمان با تزریق 100-300 میکروگرم ویتامین به صورت زیر جلدی یا عضلانی یک بار در روز شروع می شود. در روز 2-3 درمان، erythropoiesis به طور کامل نرمال می شود و در روز 5-6، گلبول های قرمز تازه تشکیل شده شروع به ورود به جریان خون می کنند. مقدار مورد نیاز، حال بیماران به تدریج به حالت عادی باز می گردد. پس از بازیابی تصویر خون، آنها به درمان نگهدارنده تغییر می کنند - معرفی ویتامین B12 در دوز 50-100 میکروگرم، که در طول زندگی بیمار انجام می شود. برای اختلالات سیستم عصبی، در مرحله اول از داروهای نوروتروپیک استفاده می شود.

پیش بینی

با درمان کافی مطلوب است. بدون درمان، بیماری پیشرفت می کند و می تواند منجر به مرگ بیمار شود.

بیماری آدیسون بیرمر شایع است بیماری مزمنانسان، که از سیستم خون با خون سازی مگالوبلاستیک، کم خونی پیشرونده، از اندام های گوارشی - آشیلیا معده، و از سیستم عصبی - پدیده میلوز فونیکولی به شکل آسیب به ستون های جانبی و خلفی نخاع مشخص می شود.

در معاینه هماتولوژیک، کم خونی هیپرکرومیک، خون سازی مغز استخوان مگالوبلاستیک و افزایش همولیز را مشاهده می کنیم.

اساس این بیماری اختلال در جذب ویتامین B12 از دستگاه گوارش است.

تاریخچه مطالعه. تصویر بالینی کم خونی خطرناک برای اولین بار در انگلستان توسط آدیسون در سال 1855 توصیف شد. تصویر بالینیاین بیماری، آن را از سایر اشکال کم خونی متمایز می کند. ارلیش مشخصات هماتولوژیکی اولیه بیماری را ارائه کرد. انگلیسی ها آن را بیماری آدیسون و آلمانی ها آن را بیماری بیرمر یا بیرمر ارلیخ می نامند.

قبل از ظهور روش های درمانی موثر، بیماری بدخیم و پیشرونده بود. به طور غیرقابل کنترلی بدتر شد حالت عمومیبیمار این با نام بیماری مطابقت دارد - anemia perniciosa progressiva، یعنی کم خونی بدخیم پیشرونده.

این نام در حال حاضر اساساً غیرقابل توجیه است: بیماری با درمان مناسب پیشرفت نمی کند، بدخیم بودن آن متوقف شده است. اما حتی امروزه بیماری آدیسون بیرمر اغلب در همه کشورها آنمی پرنیسیوزا نامیده می شود.

همانطور که در بالا ذکر شد، ارلیخ ویژگی اصلی خونی این بیماری را - خونسازی مغز استخوان مگالوبلاستیک ارائه داد. لیختنشتاین یک سندرم نوروآنمیک را در این نوع کم خونی توصیف کرد. فنویک توجه را به آتروفی مخاط معده جلب کرد و فابر بر تداوم آشیلیا معده تاکید کرد.

معرفی به عمل درمان کبد در مطالعه پاتوژنز و تصویر بالینی کم خونی پرنیشیوز اهمیت زیادی داشت. فیزیولوژیست آمریکایی، ویپل، با تکرار خون ریزی های شدید روی سگ ها، آنها را به کم خونی مداوم مبتلا کرد. او با آزمایش روش‌های مختلف درمان این کم‌خونی تجربی، نشان داد که با دادن مقادیر زیادی جگر تازه به این سگ‌ها، بهترین نتیجه به دست آمده است.

در 1926-1927 بر اساس این مطالعات، ویپل مینوت و مورفی با استفاده از رژیم غذایی کبد در انسان برای انواع کم خونی، نتایج بسیار خوبی برای کم خونی خطرناک به دست آوردند.

در 1928-1929 Castle ثابت کرد که خونسازی طبیعی به یک عامل بیرونی موجود در گوشت و یک عامل درونی موجود در شیره طبیعی معده نیاز دارد.

در سال 1948، ویتامین B12 از کبد و بعداً از Streptomyces griseus جدا شد. وست از آن برای بیماری آدیسون بیرمر استفاده کرد. ویتامین B12 یک عامل ضد آسیب کبدی و یک عامل غذایی خارجی است.

از سال 1926، از زمان کار مینوت و مورفی، دوران مطالعه توصیفی کم خونی پرنیشیوز به پایان رسیده است. شرایط برای مطالعه عمیق پاتوژنز این بیماری ایجاد شد و راه های جدیدی برای مطالعه هماتولوژی باز شد.

اتیولوژی. بیماری آدیسون-بیرمر بیماری است که دارای ویژگی های خاصی است - بالینی، هماتولوژیک و هیستوپاتولوژیک. پاتوژنز آن به اندازه کافی روشن شده است. اتیولوژی در حال حاضر ناشناخته باقی مانده است. به آن "کریپتوژنیک"، "ایدیوپاتیک"، "قانونی" می گویند. این اصطلاحات بیانگر ناآگاهی ما از علت واقعی بیماری است. با این حال، آنها بیماری آدیسون-بیرمر را از گروهی از دیگر کم خونی های مگالوبلاستیک که علت آن مشخص است، جدا می کنند.

اینها شامل کم خونی مگالوبلاستیک علامت دار شبه خطرناک است: 1) با آلودگی کرمی، 2) با اسپرو، 3) با بارداری، 4) با برخی ضایعات ارگانیک معده (سرطان معده، برداشتن کامل).

شروع و توسعه بیماری آدیسون بیرمر با افزایش سن مرتبط است. این بیماری افراد بالغ و مسن است. قبل از 20 سالگی بسیار نادر است. از 30-21 سالگی به تدریج بروز کم خونی پرنیشیوز افزایش می یابد و در سنین 50-41 سالگی و 60-51 سالگی به بیشترین حد خود می رسد. این دو گروه سنی بیش از نیمی از بیماران را تشکیل می دهند. در زنان، شروع بیماری اغلب می تواند با شروع یائسگی همراه باشد.

استعداد ارثی از اهمیت شناخته شده ای برخوردار است. بیماری آدیسون بیرمر در اعضای یک خانواده مشاهده شده است. این را نمی توان تنها با شرایط زندگی یکسان توضیح داد: اینها خویشاوندان خونی هستند. برمر یک شجره نامه می دهد: از 16 عضو خانواده، خویشاوندان خونی، 7 نفر از کم خونی رنج می برند، 5 نفر از آنها دارای کم خونی پرنیسیوزا هستند. جالب اینجاست که در بین دو مورد اخیر دوقلو هستند.

مواردی از بیماری آدیسون بیرمر و هیپوکرومی اساسی هیپوکرومیک در یک خانواده مشاهده شده است. نارسایی کمبود آهن. می توانید به کمبود ارثی مغز استخوان فکر کنید. اما می توان فرض کرد که وضعیت اولیه و کلی دستگاه گوارش است: آشیلیا در بیماری بیرمر و کم خونی ناشی از فقر آهن گوارشی.

فرض قبلی که بیماری آدیسون-بیرمر می تواند در نتیجه سوء تغذیه طولانی مدت، چه از نظر کمی و چه از نظر کیفی (کمبود پروتئین ها، ویتامین ها، به ویژه کمپلکس B، ویتامین C) ایجاد شود، توجیه پذیر نبود. مشاهدات خارج از کشور (چین، جاوه، هند) و همچنین تجربه محاصره، نشان می دهد که چنین سوء تغذیه می تواند باعث کم خونی شود، اما کم خونی آدیسون-بیرمر در این شرایط بیشتر از حد معمول نیست و حتی کمتر شایع است. بر اساس گزارش کالبد شکافی، مرگ و میر ناشی از بیماری بیرمر در سال 1932-1935 بود. 0.3-0.5٪ کالبد شکافی، در طول محاصره (1942-1944) - 0.1-0.16٪، و در سال 1945 - 0.07٪. با این حال، در ایالات متحده، کم خونی مگالوبلاستیک در کودکانی که با شیرخشک تغذیه می شوند، توصیف شده است.

بسیاری از نویسندگان هر گونه اهمیت شرایط کار و زندگی در بروز بیماری آدیسون-بیرمر را انکار می کنند. با این حال، تحلیل دقیق موارد فردی، داستان متفاوتی را بیان می کند. بنابراین، نویسندگان آمریکایی به شیوع بالای بیماری آدیسون بیرمر در افرادی که با سرب و گازهای روشنایی کار می کنند اشاره می کنند. برخی از نویسندگان شروع بیماری را با مسمومیت مزمن با مونوکسید کربن مرتبط می دانند.

جالب است بدانید که بیماری آدیسون بیرمر بیشتر است بیماری مکرردر عرض های جغرافیایی شمالی هر چه بیشتر به سمت جنوب بروید، کمتر رایج است. بروز بیماری آدیسون-بیرمر در هر 100000 نفر جمعیت در ایالت های شمالیایالات متحده آمریکا 6.9 است، در ایالت های جنوبی - 2.4، در نروژ - 9.18، در ایتالیا - 2.3، در سیلان - 3.3، در شیلی - موارد جدا شده. این جملات هیچ معنای کلی ندارند.

پاتوژنز. مطالعه پاتوژنز در سال های اخیر بسیار پربار بوده و منجر به تغییرات قابل توجهی در دیدگاه ما در مورد ماهیت بیماری شده است.

اولین کارها در این راستا متعلق به دانشمندان آمریکایی مینوت و مورفی بود که اثر درمانی عالی را از تجویز کبد خام ایجاد کردند. متعاقباً نشان داده شد که اقدام مشابهدارای فرآورده های به دست آمده از معده خوک و همچنین عصاره های غلیظ تهیه شده از کبد هستند. این مطالعات نشان داد که کبد حاوی موادی است که دارای اثر درمانیبا بیماری آدیسون بیرمر

در 1928-1929 تعدادی از آثار Castle ظاهر شد و طرحی را برای پاتوژنز این بیماری ایجاد کرد که تا همین اواخر به طور کلی پذیرفته شده بود. کسل نشان داد که گوشتی که در معرض عملکرد گوارشی شیره معده افراد سالم قرار می گیرد، هنگامی که به صورت خوراکی در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز تجویز می شود، باعث افزایش تعداد رتیکولوسیت ها و سپس هموگلوبین و گلبول های قرمز می شود. گوشتی که در معرض آب معده کم اسید قرار گرفته بود، تأثیر مشابهی داشت. گوشت بدون پیش درمان با شیره معده و همچنین شیره معده به تنهایی اثر مشابهی نداشت. در مواردی که گوشت در معرض آب معده بیماران مبتلا به کم خونی آدیسون بیرمر قرار گرفت، محتوای گلبول های قرمز، رتیکولوسیت ها و هموگلوبین تغییری نکرد.

از این آزمایشات به این نتیجه رسید که در شیره معده بیماران ماده خاصی به نام فاکتور "ذاتی" وجود ندارد که در ترکیب با عامل "خارجی" موجود در غذا، ماده خاصی را تشکیل می دهد که برای خون سازی طبیعی لازم است و هموپوئیتین نامیده می شود. در افراد سالم، عامل "داخلی" در شیره معده به مقدار کافی وجود دارد، بنابراین، در طول پردازش غذا توسط شیره معده، عوامل "خارجی" و "داخلی" ترکیب می شوند و هماتوپوئیتین را تشکیل می دهند. اثری که هنگام تجویز کبد و فرآورده های آن در بیماران به دست می آید با رسوب هموپویتین در کبد همراه است.

این مفهوم از بیماری آدیسون-بیرمر به عنوان یک "بیماری کمبود" مثمر ثمر بود و در اصل تا به امروز تغییر نکرده است. با این حال، کشف ویتامین B12 تغییرات قابل توجهی را در ایده های موجود ایجاد کرد و امکان روشن شدن تعدادی از مسائل را فراهم کرد.

همانطور که مشخص است، در سال 1948، Ricks در ایالات متحده آمریکا و Lester-Smith در انگلستان، ویتامین B12 کریستالی را از کبد جدا کردند که حاوی کبالت - سیانوکوبالامین است. این دارو که قبلاً در دوزهای 1-3 بود، هنگام تجویز تزریقی در بیماران مبتلا به کم خونی آدیسون-بیرمر تأثیر قابل توجهی داشت. استفاده از دوزهای زیاد دارو باعث شد توسعه معکوسو علائم آسیب به سیستم عصبی که در طول درمان با کامپولون مشاهده نشد.

ویتامین B12 به صورت خوراکی (حداقل در دوزهای معمول) بدون افزودن یک عامل "ذاتی" به شکل عصاره مخاط معده اثر درمانی نداشت. ویتامین B12 در تمام خواص خود با عامل ضد کم خونی موجود در کبد یکسان بود و قبلاً هموپوئیتین نامیده می شد.

این داده ها مبنایی برای این دیدگاه بود که تغییرات در خون سازی مشخصه بیماری آدیسون-بیرمر، که در نوع مگالوبلاستیک رخ می دهد، و همچنین ضایعات دژنراتیو نخاع نتیجه کمبود ویتامین B12 است.

تعیین کمی ویتامین B12 با روش های میکروبیولوژیکی این امکان را به وجود آورد که به وضوح مشخص شود که در بیماری آدیسون-بیرمر محتوای آن در خون به شدت کاهش می یابد.

تزریق عضلانی چندین میکروگرم ویتامین B12 منجر به افزایش محسوس محتوای آن در خون و تبدیل سریع خون ساز مگالوبلاستیک به نرموبلاستیک می شود.

در مواردی که ویتامین B12 به صورت خوراکی در ترکیب با عامل "ذاتی" به شکل آماده سازی مخاط معده تجویز می شود، یک اثر درمانی واضح مشاهده می شود.

بنابراین، عامل "داخلی" ماده ای نیست که با ترکیب "خارجی"، هماتوپوئیتین را تشکیل دهد، بلکه نقش آن این است که باعث استخراج و جذب ویتامین B12 از غذا می شود.

مسئله ماهیت عامل "داخلی" برای مدت طولانی نامشخص بود تا اینکه گلس و همکارانش با روش الکتروفورتیک نشان دادند که این عامل متعلق به گاستروموکوپروتئین های ترشح شده از معده است.

مکانیسم های دقیق تر عمل عامل داخلی هنوز نامشخص است. به احتمال زیاد، با ویتامین B12 ترکیب ناپایدار می شود و آن را از غذا استخراج می کند و جذب آن را افزایش می دهد. کمتر احتمال دارد که گاستروموکوپروتئین روی دیواره روده اثر بگذارد

در بیماری آدیسون-بیرمر، هیچ عامل "ذاتی" در محتویات معده وجود ندارد. در نتیجه، اختلال شدید در جذب و جذب ویتامین B12 رخ می دهد و کمبود ویتامین B12 درون زا ایجاد می شود. تظاهرات بالینیکه تغییرات در خون، سیستم عصبی و غیره است.

اکنون می توان مسئله محل تولید عامل "داخلی" در انسان را حل شده در نظر گرفت ، اگرچه برای مدت طولانی دلیلی برای بحث بود. بنابراین، Meulengracht، بر اساس آزمایش های انجام شده بر روی معده خوک، معتقد بود که این عامل در قسمت پیلور معده و قسمت ابتدایی دوازدهه تولید می شود.

با این حال، قلعه و فاکس نشان دادند که بزرگترین اثر درمانیآماده‌سازی‌های به‌دست‌آمده از قسمت‌های بنیادی و قلبی معده انسان در برابر بیماری آدیسون-بیرمر مؤثر است.

در سال 1941، O. B. Makarevich و S. Rappoport ثابت کردند که عصاره قسمت تهویه معده انسان هنگام تجویز به موش ها باعث ایجاد بیشترین رتیکولوسیتوز می شود.

سرانجام، مطالعات بافت شناسیمعده افراد مبتلا به کم خونی خطرناک نشان داد که چشمگیرترین تغییرات آتروفیک نه در پیلور، بلکه در فوندوس معده مشاهده می شود. یو. ام. لازوفسکی و او.

نظریه "شروع کننده" ارائه شده توسط Meulengracht، که بر اساس آن غدد قسمت انتهایی معده ماده خاصی را ترشح می کنند، که به نوبه خود باعث تحریک ترشح عامل "داخلی" توسط غدد پیلور می شود، نیز محقق نشد.

شرایط اخیر همچنین توضیح می دهد که چرا کم خونی خطرناک پس از گاسترکتومی به ندرت ایجاد می شود.

در بیماری آدیسون بیرمر، عامل درونی در معده تولید نمی شود. این با آشیلیا همراه نیست، زیرا در غیاب اسید هیدروکلریکاین عامل در محتویات معده تعیین می شود. علاوه بر این، همانطور که مشخص است، در 2٪ موارد مبتلا به بیماری آدیسون-بیرمر، ترشح معده ممکن است ادامه یابد.

به طور کلی پذیرفته شده است که علت اختلال در ترشح عامل "داخلی" - گاستروموکوپروتئین - در این بیماری تغییرات التهابی و دژنراتیو در غشای مخاطی فوندوس معده است. با این حال، پاسخ به سوال اصلی در مورد علت اصلی این تغییرات ممکن نیست.

در حال حاضر تعدادی وجود دارد کار تجربیکه اختلال در عصب دهی معده و بطن های تشکیل شده از آن در سگ ها منجر به کاهش شدید و حتی ناپدید شدن عامل "داخلی" از شیره معده می شود.
بنابراین، پاتوژنز بیماری آدیسون-بیرمر به این واقعیت خلاصه می شود که در نتیجه نقض تأثیرات نوروتروفیک و تغییرات دژنراتیو در غدد مخاطی فوندوس معده، انتشار گاستروموکوپروتئین مختل می شود. در این راستا، استخراج و جذب ویتامین B12 از غذا مختل شده و کمبود درون زا ویتامین B12 رخ می دهد.

صفحه 1 - 1 از 4
صفحه اصلی | قبلی | 1