Fármacos nefrotóxicos. Antibióticos tóxicos para los riñones.

Kushnirenko S.V. ., Ph.D.med. Sc., Profesor Asociado, Departamento de Nefrología, NMAPE que lleva su nombre. P.L. Shupika, Kyiv, Ucrania

La elección correcta del fármaco antibacteriano y las tácticas de la terapia antibacteriana determinan en gran medida el éxito de la lucha contra las infecciones en pacientes nefrológicos.

Las principales indicaciones para el uso de antibióticos en nefrología son

• Infecciones del tracto urinario superior e inferior.

Fluoroquinolonas

Cefalosporinas de tercera generación.

• Prevención de factores de riesgo en pacientes con enfermedad renal crónica, incluidos los pacientes en diálisis

Agresión estreptocócica (penicilinas)

Diarrea (fluoroquinolonas)

• Somático procesos microbianos en todas las categorías de pacientes, incluidas glomerulonefritis y pielonefritis, y prevención de complicaciones infecciosas en pacientes con insuficiencia renal.

Pielonefritis.

Para el tratamiento de la pielonefritis hoy existen tres opciones:

• En el hospital: terapia escalonada con antibacterianos.
• Pacientes ambulatorios – antibióticos peros
• Hospital/domicilio – intravenoso en el hospital, pero ambulatorio.

Los fármacos de elección para el tratamiento de la pielonefritis en adultos y niños son las cefalosporinas (tabla 1). Se da preferencia a la 3ª generación, en menor medida a la 2ª y 4ª. Hablando sobre terapia escalonada, nos referimos a la administración parenteral del antibiótico: comenzamos con la administración intravenosa (es necesario abandonar inyección intramuscular!!!) y, tan pronto como se logre una dinámica positiva en forma de normalización de la temperatura durante 24 horas, regresión de los síntomas de intoxicación, tendencia a la normalización de los parámetros sanguíneos y urinarios, tenemos derecho a transferir al paciente a la administración oral. .

La terapia sin pasos se utiliza más a menudo en práctica ambulatoria pediatras, terapeutas y medicos de familia. En este caso, se prescribe un medicamento (cefutil o cefix, leflocina o ciprofloxacina) por vía oral durante 10 días. Cabe señalar que para la flora grampositiva, la amoxicilina en combinación con ácido clavulánico puede considerarse el fármaco de elección.

Generación	Oral	parenteral
	Cefuroxima axetilo (cefutil)	Cefuroxima (cefumax)
	Cefixima (cefix)
	Ceftibuteno (cedex)
	Cefpodoxima (cefodoxa)
			x3p, 3 a 5 días	Resistencia
Co-amoxicilina/clavulanato 500 mg	x2p, 3 a 5 días
Cefalexina 500 mg	x3p, 3 a 5 días	Resistencia
	Una vez
Trimetoprim-sulfametoxazol	x2p, 3 a 5 días	No use trimetoprima en el primer trimestre y sulfametoxazol en el tercer trimestre.

Tabla 2. Tratamiento de bacteriuria y cistitis en mujeres embarazadas.

Tratamiento de la pielonefritis en mujeres embarazadas.

La pielonefritis en mujeres embarazadas ciertamente debe considerarse como un proceso infeccioso e inflamatorio complicado. Para el tratamiento de la pielonefritis se utilizan cefalosporinas, piperacilina y ampicilina (Tabla 3). Actualmente, la duración del tratamiento para mujeres embarazadas, si se obtiene una dinámica positiva, se reduce de 14 a 10 días con una transición posterior obligatoria al tratamiento preventivo.

Antibiótico	Dosis
	1 a 2 g IV o IM por día
	1 g IV x 2-3 veces
Piperacilina-tazobactam	3,375–4,5 g i.v. x4r
Imipenem-cilastatina	500 mg IV x 4 veces
Gentamicina (¡¡posible efecto ototóxico en el feto!!!)	3 a 5 mg/kg/día IV x 3 r

Tabla 3. Tratamiento de la pielonefritis en mujeres embarazadas.

Resumiendo lo anterior, quiero enfatizar que

• para el tratamiento de infecciones del tracto urinario inferior es mejor usar cefalosporinas (curso de tratamiento para el primer episodio - 3 días, para la recaída - 7 días)
• Para el tratamiento de la pielonefritis, la opción más racional hoy en día es un régimen de terapia gradual (desintoxicación en combinación con la administración intravenosa de una cefalosporina de tercera generación con la posterior transición a la administración oral de Cefix durante 10 días).
• en el futuro, es necesario cambiar a un tratamiento preventivo (dosis profiláctica del fármaco Canephron N).

glomerulonefritis

Se realiza terapia con antibióticos en pacientes con glomerulonefritis.

· si existe una conexión clara entre el agente infeccioso y la manifestación del proceso

· en presencia de focos de infección crónica

· en caso de permanencia prolongada del catéter subclavio.

La terapia antibacteriana etiotrópica se realiza durante 10 a 14 días con cefalosporinas de segunda y tercera generación (se puede utilizar cefadox 10 mg/kg, por su afinidad por el sistema respiratorio; cefutil, por su amplia gama efectos sobre la flora grampositiva y gramnegativa, macrólidos).

En los casos en los que se dispone de acceso vascular, es mejor administrar antibióticos por vía intravenosa para prevenir la infección asociada al catéter.

Si un paciente tiene títulos positivos de antiestreptoloisina O o es portador de estreptococo β-hemolítico, después de completar un tratamiento antibacteriano de 14 días, se le debe transferir a formas adyuvantes de penicilina (por ejemplo, bicilina 5). Si está indicado, se puede continuar la terapia antibacteriana. Al realizar la prevención de infecciones asociadas al catéter, la dosis de antibióticos debe ser del 30 al 50% de la dosis terapéutica.

Enfermedad renal crónica (ERC).

Según expertos de diferentes países, del 13 al 17,6% de los pacientes con ERC mueren por complicaciones infecciosas. Hoy en día, las complicaciones infecciosas en pacientes en diálisis son la tercera causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.

El grupo de riesgo incluye pacientes con poliquistosis renal, diabetes mellitus, urolitiasis, reflujo vesicoureteral, trastornos urinarios neurogénicos, que se están preparando para un trasplante de riñón o se han sometido a él.

Me gustaría señalar que la mayoría de los antibióticos no requieren ajuste de dosis cuando la tasa de filtración glomerular es de al menos 20 - 30 ml/min (lo que equivale a la tercera etapa de insuficiencia renal), con la excepción de los fármacos potencialmente nefrotóxicos (aminoglucósidos , glicopéptidos). Esto se aplica no sólo a la ERC, sino también a la insuficiencia renal aguda.

¡Recuerde que la combinación de diuréticos de asa con cefalosporinas y aminoglucósidos es nefrotóxica!

Hemodiálisis

Los antibióticos en pacientes en hemodiálisis se administran por vía intravenosa para evitar la aparición de infecciones asociadas al catéter (ICA) después del procedimiento de diálisis. El riesgo de CAI aumenta significativamente con la estancia prolongada del catéter (más de 10 días).

La prevención de la CAI es la creación de un acceso vascular permanente y la profilaxis antibiótica (cefoperazona, cefotaxima, ceftriaxona 1,0 g por vía intravenosa después de la hemodiálisis).

Si el paciente presenta signos de infección asociada al catéter pero no es posible retirarlo, se utilizan fluoroquinolonas (leflocina a dosis de saturación de 500 mg, luego 250 mg cada 48 horas; vancomicina 1 g cada 710 días; imipenem 250500 mg cada 12 horas).

Trasplante de riñón

La bacteriuria después del trasplante de riñón se observa en el 35-80% de los pacientes y el riesgo es mayor en el período postoperatorio temprano. Se observan infecciones recurrentes del tracto urinario en el 42% de los pacientes.

En este sentido, se utilizan las siguientes tácticas de tratamiento para pacientes con trasplante de riñón:

• tratamiento obligatorio de infecciones en el receptor antes del trasplante
• profilaxis antibacteriana preoperatoria
• profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol 480 mg por día durante los próximos 6 meses después del trasplante
• ¡¡¡Nitrofurantoína y tetraciclinas están contraindicadas!!!
• tratamiento empírico de infecciones manifiestas utilizando cefalosporinas, fluoroquinolonas, trimetoprim/sulfametoxazol durante 1014 días.

Efectos negativos de los antibióticos.

1. efecto toxico

Efecto nefrotóxico de los aminoglucósidos (alteración de la función de concentración renal, proteinuria, azotemia). 72 horas después de la administración de aminoglucósidos, es necesario controlar la creatinina en sangre: un aumento de la creatinina del 25% indica la aparición de nefrotoxicidad, del 50% o más es una indicación para suspender el medicamento.

Ototoxicidad, vestibulotoxicidad (aminoglucósidos, vancomicina). Por lo tanto, estos medicamentos no se recetan a mujeres embarazadas.

Parestesia, mareos (colistimetato de sodio).

2. Cambio en la composición cualitativa de la orina:

Glucosuria (transitoria) como resultado de la acción de las cefalosporinas, que inhabilitan temporalmente las proteínas transportadoras de membrana responsables de la reabsorción de glucosa en los túbulos proximales.

La cilindruria y la nefritis intersticial pueden ser provocadas por trimetoprima con sulfometoxazol, glicopéptidos y carbopenémicos.

La cristaluria puede provocarse al tomar fluoroquinolonas debido al aumento de la excreción de ácido úrico.

3. Trastornos del tracto gastrointestinal

Casi cualquier fármaco puede provocar diarrea y síntomas dispépticos (náuseas, vómitos). Pero ya se ha comprobado que la frecuencia de la diarrea asociada a la toma de antibióticos no depende de la vía de administración del fármaco (parenteral u oral). Más ocurrencia frecuente Las heces blandas cuando los niños toman antibióticos por vía oral en forma de jarabe a menudo pueden explicarse por el efecto laxante del sorbitol, que forma parte del fármaco. Lo mismo ocurre con los macrólidos, que por su efecto sobre dichos receptores aumentan la frecuencia de las deposiciones.

4. Desarrollo de insuficiencia renal aguda. Casi cualquier antibiótico puede potencialmente provocar el desarrollo de insuficiencia renal aguda:

Cuando se utilizan aminoglucósidos, se desarrolla un efecto nefrotóxico en el 10-15% de los pacientes después de 710 días de tratamiento, debido al daño de los segmentos S1, S2 de los túbulos proximales.

Anfotericina B

Cefalosporinas (localización de daño tóxico - intersticio)

Fluoroquinolonas, penicilinas, polimixinas, rifampicina, sulfonamidas, tetraciclina, vancomicina

conclusiones

1. Hoy en día, las cefalosporinas son el grupo de antibióticos más popular y se utilizan para todas las nosologías nefrológicas (infecciones del tracto urinario, glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda, enfermedades renales crónicas).

2. Las fluoroquinolonas se utilizan con mayor frecuencia para las infecciones del tracto urinario.

3. La aminopenicilina/clavulanato se utiliza para la enfermedad renal inflamatoria microbiana grampositiva y como profilaxis durante estudios invasivos en pacientes con insuficiencia renal crónica.

4. Los carbapenémicos, los glicopéptidos y el colistimetato de sodio son fármacos de reserva y se utilizan en el tratamiento de infecciones asociadas a catéteres.

· Protocolo para el tratamiento de niños con infecciones del aparato reproductor y nefritis tubulointersticial No. 627 de 3 de noviembre de 2008

· Protocolo para el tratamiento de niños con deficiencia crónica de nicotina No. 365 de 20 de julio de 2005

· Protocolo de atención médica a pacientes con pielonefritis No. 593 de 2 de diciembre de 2004.

El informe fue presentado en el seminario científico y práctico “Proteger los riñones - salvar el corazón” (11/02/2011), dedicado al Día Mundial del Riñón, celebrado en el NMAPE que lleva su nombre. P.L. Shupik en Kyiv. Portal médico nacional de Internet. LIKAR. INFO actuó como patrocinador informativo del evento.

(IRA) alcanza 2000-3500 pacientes/millón, es decir En el transcurso de un año, aproximadamente entre el 0,2% y el 0,3% de la población total sufre insuficiencia renal aguda. de diversas etiologías. Los médicos de todas las especialidades, tanto médicas como quirúrgicas, pueden encontrarse con una lesión renal aguda. La IRA en sí es un síndrome bastante grave que puede asociarse tanto con una amenaza a corto plazo para la vida del paciente como con un riesgo a largo plazo de desarrollar insuficiencia renal crónica. La lesión renal aguda también provoca un empeoramiento de la enfermedad subyacente, puede conducir al desarrollo del síndrome cardiorrenal tipo 3 y se asocia con un alto costo de tratamiento de los pacientes. Al mismo tiempo, algunos pacientes desarrollan una enfermedad aguda. Daño en el riñón se puede evitar, en primer lugar, minimizando la ingesta de fármacos nefrotóxicos.

Existen varias clases principales de fármacos que tienen un efecto potencialmente nefrotóxico. Por supuesto, esta lista no se limita a los medicamentos que se muestran en la diapositiva y se analizan más a fondo; es mucho más amplia. Los grupos de medicamentos enumerados contienen clases de medicamentos de uso común, algunos de los cuales, además, se pueden comprar sin receta en cualquier farmacia.

Mención especial merece el uso de fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes con enfermedad renal crónica existente. Los resultados del seguimiento a largo plazo del estudio AASK demuestran que casi el 8,5% de los pacientes con ERC experimentan episodios de fuerte disminución de la tasa de filtración glomerular, es decir, hay una superposición de daño renal agudo sobre insuficiencia renal crónica. Por tanto, en pacientes con enfermedad renal crónica, se requiere especial atención a los posibles efectos nefrotóxicos de los fármacos, a las interacciones farmacológicas y, si es necesario, a la eliminación de la hipovolemia antes de solicitar pruebas diagnósticas o prescribir medicamentos que afecten la hemodinámica intrarrenal. Además, dado que muchos medicamentos potencialmente nefrotóxicos están disponibles sin receta, el paciente debe conocer la lista de estos medicamentos y antes de comenzar a tomar cualquier medicamento nuevo (incluidos preparaciones a base de hierbas y suplementos nutricionales) - consulte a un nefrólogo.

ξ Principios generales a la hora de prescribir fármacos potencialmente nefrotóxicos:

• Sopese cuidadosamente los riesgos y beneficios de tomar el medicamento en este paciente. Varios fármacos potencialmente nefrotóxicos tienen análogos de eficacia comparable sin efectos secundarios en los riñones.
• Un paciente con enfermedad renal crónica debe consultar a un médico antes de tomar cualquier medicamento, incluidos los de venta libre y los suplementos dietéticos.
• Al prescribir medicamentos es necesario tener en cuenta la tasa de filtración glomerular y, dependiendo de ella, reducir la dosis y/o frecuencia de administración de varios fármacos (por lo tanto, antes de tomar fármacos potencialmente nefrotóxicos, es necesario determinar la nivel de creatinina en sangre en todos los pacientes).
• Después de un breve tratamiento con medicamentos potencialmente nefrotóxicos, es necesario volver a determinar el nivel de creatinina en sangre y asegurarse de que el paciente no tenga lesión renal aguda.
• En pacientes que toman fármacos potencialmente nefrotóxicos durante un tiempo prolongado, es necesario determinar periódicamente el potasio plasmático. Es necesario controlar cuidadosamente los niveles del fármaco en la sangre (inhibidores de la calcineurina, litio).
• Si es necesario tomar uno u otro fármaco potencialmente nefrotóxico, se debe considerar la posibilidad de suspender temporalmente los fármacos ya recetados al paciente, que pueden afectar la hemodinámica intrarrenal (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II, inhibidores de la renina). , inhibidores de la aldosterona, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) o provocar hipovolemia (diuréticos)

ξ Factores de riesgo para desarrollar lesión renal aguda:

• edad avanzada
• Enfermedad renal crónica
• Insuficiencia cardiaca
• Aterosclerosis
• Enfermedades del HIGADO
• Diabetes
• hipovolemia
• Tomar medicamentos nefrotóxicos

ξ Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Los AINE son una de las clases de medicamentos más utilizados en la práctica general. Dado que los AINE son de venta libre, siempre se debe informar al paciente sobre sus posibles efectos nefrotóxicos y la necesidad de minimizar su uso. Además, debemos recordar que el paciente no siempre tiene conocimientos suficientes para clasificar el medicamento recetado (o simplemente un “buen” analgésico o un “antigripal” recomendado por amigos) en la clase de los AINE. Por lo tanto, antes de comprar o tomar medicamentos, el paciente debe leer el prospecto para saber si un medicamento en particular pertenece a la clase de medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Cabe señalar que absolutamente todos los AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2, tienen un efecto potencialmente nefrotóxico.

El principal mecanismo de nefrotoxicidad de los AINE es una disminución en la síntesis de prostaglandinas (que tienen un efecto vasodilatador) en el tejido renal, lo que puede provocar un aumento en el tono de la arteriola aferente del glomérulo renal y, en consecuencia, una disminución. en el flujo sanguíneo en el glomérulo y una disminución en la formación de orina. En este caso, puede desarrollarse una lesión renal aguda. Incluso con un uso a corto plazo, debido a la inhibición de la síntesis de prastolandinas vasodilatadoras, los AINE pueden provocar un aumento de la presión arterial y una disminución de la eficacia de los fármacos antihipertensivos, retención de líquidos con aparición de edema y desarrollo de insuficiencia cardíaca. Con el uso prolongado de AINE, se puede desarrollar nefropatía analgésica, que en varios países juega un papel muy importante en la estructura de la insuficiencia renal crónica terminal.

Dado que la principal indicación para tomar AINE es el dolor, cabe decir que el dolor puede tener diferentes mecanismos de aparición y no siempre requiere la toma de AINE. Además, es posible reducir la dosis de AINE combinándolos con fármacos de otras clases para el tratamiento del dolor. Existe mucha literatura sobre la patogénesis y el tratamiento del dolor, incluido un número especial de la Russian Medical Journal sobre el síndrome del dolor que está a disposición del público.

Si situación clínica no le permite evitar la toma de analgésicos y AINE, debe recordar esquema de pasos su finalidad (y para los pacientes con enfermedad renal crónica, sobre las características en comparación con la población general), que está dirigida principalmente a minimizar el desarrollo de reacciones adversas.

El esquema paso a paso para prescribir analgésicos implica varios niveles:

1. En la primera etapa, si es posible, es necesario comenzar con el uso de geles o cremas tópicos con AINE, lo que evita la exposición sistémica, incluido el desarrollo de nefrotoxicidad.
2. Si el síndrome de dolor es intenso o el uso de geles/cremas con AINE no es lo suficientemente eficaz, el siguiente paso es la administración de paracetamol (paracetamol). El paracetamol tiene un efecto predominante sobre el metabolismo de las prostaglandinas en el sistema nervioso central, mientras que el efecto sobre otros sistemas es mínimo en comparación con otros analgésicos. Para los pacientes con enfermedad renal crónica, conviene recordar que la dosis de paracetamol no debe exceder los 650 mg * 4 veces al día. Además, como ocurre con cualquier medicamento, el paracetamol requiere una ingesta adecuada de líquidos para garantizar una hidratación adecuada y mantener una hemodinámica intrarrenal normal.
3. Si los medicamentos locales y el paracetamol no son lo suficientemente efectivos, se pueden recetar AINE con efectos secundarios mínimos (tanto en términos de nefrotoxicidad como). Para la población general sin enfermedad renal crónica, estos fármacos son el ibuprofeno o el naproxeno. Para pacientes con enfermedad renal crónica, se recomienda prescribir únicamente ibuprofeno como medicamento sin período largo media vida. También cabe señalar que incluso se recomienda tomar ibuprofeno en dosis reducidas, y la dosis diaria total no debe exceder los 1200 mg en 3-4 dosis. Al tomar ibuprofeno, considere suspender temporalmente otros medicamentos recetados que afectan la hemodinámica intrarrenal (incluidos los inhibidores de la ECA, los BRA, los inhibidores de la renina, los bloqueadores de la aldosterona) o los diuréticos potencialmente hipovolémicos para reducir el riesgo de desarrollar el efecto nefrotóxico de los AINE.
4. Si el tratamiento anterior no es lo suficientemente eficaz, se deben cambiar a medicamentos de otras clases para tratar el dolor. Cabe señalar específicamente que debe evitarse el uso de representantes bastante extendidos de los AINE como diclofenaco e indometacina, así como otros AINE con una vida media larga (es decir, con una frecuencia de dosificación de 1 o 2 veces al día). pacientes con enfermedad renal crónica.

En pacientes con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min/m2 se debe evitar la toma de AINE y utilizar medicamentos de otras clases para tratar el dolor.

También hay que recordar que el uso simultáneo de litio y AINE está contraindicado, ya que en este caso aumenta significativamente el riesgo de nefrotoxicidad.

ξ Agentes de radiocontraste

Los agentes de radiocontraste utilizados en varios métodos de examen de rayos X pueden provocar el desarrollo de lesión renal aguda, principalmente entre pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de IRA (ver arriba). Hay que recordar que Incluso en pacientes sin enfermedad renal crónica (es decir, todos los pacientes) es necesaria una hidratación adecuada.- oral o intravenoso, según la evaluación del riesgo de desarrollar nefropatía inducida por contraste. Tanto en los documentos oficiales como en los documentos (traducidos al ruso) se incluyeron recomendaciones para el uso de agentes de contraste radiológico y medidas para prevenir el desarrollo de nefropatía inducida por contraste.

En particular, para pacientes con TFG inferior a 60 ml/min/m2 cuando se utilizan agentes de radiocontraste, es necesario:

• Sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios del estudio.
• Evite el uso de agentes de radiocontraste de alta osmolaridad.
• Utilice la dosis más baja posible de agente de radiocontraste.
• Si es posible, suspender los fármacos potencialmente nefrotóxicos antes y después del estudio.
• Asegurar una hidratación adecuada antes, durante y después del examen.
• 48-96 horas después de la administración del agente de radiocontraste

Respecto al uso de medicamentos que contienen gadolinio:

• Se desaconseja enfáticamente el uso de medicamentos que contengan gadolinio para la TFG.<15 мл/мин/1,73м 2
• Si es necesario utilizar medicamentos que contengan gadolinio para la TFG< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

antibióticos

Varios antibióticos tienen un efecto potencialmente nefrotóxico y pueden provocar el desarrollo de una lesión renal aguda. Esto se aplica principalmente a los aminoglucósidos, la anfotericina B y las sulfonamidas.. Si es posible, se deben elegir análogos de estos medicamentos que sean comparables en efectividad antibacteriana sin efecto nefrotóxico. En este caso, como cuando se prescribe cualquier otro medicamento, se debe tener en cuenta en el paciente ajustar la frecuencia y/o dosis de administración del medicamento.

Las directrices limitan drásticamente el uso de anfotericina B en pacientes con TFG< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

En cuanto a las sulfonamidas y la combinación bastante popular en Rusia trimetoprim/sulfametaxazol (cotrimoxazol, biseptol, bactrim y otras marcas), hay que decir que prácticamente ha perdido su importancia en el tratamiento de infecciones, tanto por frecuentes reacciones nefrotóxicas y efectos secundarios de otros órganos, así como un porcentaje bastante alto de resistencia de E. coli al cotrimoxazol.

ξ Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) son las clases principales medicamentos nefroprotectores, es decir. destinado a frenar la progresión de la disfunción renal, reducir la disminución de la tasa de filtración glomerular y la gravedad de la proteinuria. Su efecto nefroprotector ha sido demostrado en numerosos estudios en una amplia gama de nefropatías..

Al mismo tiempo, hay que decir que estas clases de fármacos, debido a su efecto sobre la hemodinámica intrarrenal, pueden conducir al desarrollo de lesión renal aguda. Por lo tanto, definitivamente debe recordar las contraindicaciones absolutas para la prescripción de inhibidores del SRAA: estenosis bilateral de la arteria renal (o estenosis de la arteria de un solo riñón), embarazo, hiperpotasemia no corregida e intolerancia individual. Los inhibidores del SRAA deben prescribirse con precaución en casos de aterosclerosis generalizada, diabetes tipo 2, personas mayores, deshidratación, mientras se toman AINE (si es imposible cancelarlos) y otras afecciones en las que se observa una disminución significativa de la TFG intraglomerular. posible. Unos días antes de empezar a tomar IECA o ARAII se deben anotar los fármacos con posibles efectos nefrotóxicos y, si es posible, suspender temporalmente los diuréticos para minimizar el riesgo de hipovolemia.

Antes de comenzar a tomar un inhibidor de la ECA o un BRA, así como entre 7 y 10 días después del inicio de su uso, es necesario medir el nivel de creatinina en sangre y determinar el nivel de potasio en plasma. Si el aumento en el nivel de creatinina o la disminución en la TFG es del 30% o más del nivel inicial, entonces se suspenden estas clases de medicamentos.

El tratamiento debe iniciarse con dosis pequeñas, y después de cada aumento en la dosis de un IECA o ARA II (y también periódicamente mientras se toman dosis estables de estos medicamentos), se debe medir la creatinina, calcular la TFG y determinar el potasio plasmático. excluir el desarrollo de daño renal. Tanto durante la primera prescripción como durante el uso prolongado de IECA o ARA II, se debe evitar (o corregir si se sospecha) la hipovolemia. Para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad, se debe informar al paciente que mientras toma IECA o BRA, se deben evitar los fármacos potencialmente nefrotóxicos descritos anteriormente (principalmente analgésicos antiinflamatorios no esteroides).

Cabe destacar específicamente que, a pesar de la posible nefrotoxicidad de los IECA y los BRA, para la gran mayoría de los pacientes son un fármaco básico obligatorio para la nefroprotección, por lo que los beneficios de tomarlos superan significativamente los posibles riesgos..

ξ Medicamentos de otras clases

Varios de los medicamentos enumerados en la primera diapositiva (inmunosupresores, medicamentos antitumorales) y otros medicamentos pueden provocar potencialmente una lesión renal aguda, pero su uso en una proporción significativa de pacientes no tiene alternativas. Por tanto, para minimizar la probabilidad de desarrollar nefrotoxicidad, es necesario seguir los principios generales de prescripción enumerados anteriormente, así como asegurar una adecuada hidratación del paciente, y monitorizar la función renal (tanto antes de iniciar su uso como para ajustar la dosis y/o frecuencia dependiendo del FG y para el diagnóstico oportuno de IRA).

ξ Fármacos sin efecto nefrotóxico

Hay una serie de medicamentos que no tienen un efecto nefrotóxico, pero tienen una ventana terapéutica estrecha y se eliminan total o parcialmente por los riñones. Esto se aplica en particular a la digoxina y la metformina. Para tales medicamentos, el riesgo de sobredosis y reacciones adversas asociadas aumenta significativamente con el desarrollo de lesión renal aguda y, en consecuencia, con una disminución de su excreción en la orina. Por ello, las recomendaciones aconsejan que ante el desarrollo de enfermedades intercurrentes graves que aumenten el riesgo de lesión renal aguda, o si es necesario prescribir fármacos potencialmente nefrotóxicos, se suspenda temporalmente digoxina, metformina y otros fármacos de eliminación predominantemente renal.

»» 2/2002

COMER. Lukyanova
Universidad Médica Estatal de Rusia, Moscú

El uso de medicamentos antibacterianos es la principal causa de enfermedad en todos los grupos de edad. El daño renal se produce mediante dos mecanismos principales: directamente y mediante mediadores inmunológicos. Para algunos antibióticos (aminoglucósidos y vancomicina), la nefrotoxicidad, reversible tras la interrupción del fármaco, es un efecto secundario muy común, incluida la insuficiencia renal aguda, cuya incidencia está aumentando actualmente. Los fármacos antibacterianos se utilizan con mucha frecuencia en el período neonatal, especialmente en recién nacidos de muy bajo peso al nacer.

La determinación de marcadores tempranos no invasivos de daño renal (microglobulinas urinarias, proteínas y factores de crecimiento) es muy importante siempre que los parámetros de laboratorio tradicionales de nefrotoxicidad se desvíen de la norma solo en presencia de daño renal significativo.

Actualmente, los aminoglucósidos y glicopéptidos se suelen utilizar en monoterapia o en combinación, a pesar de su bajo índice terapéutico. La nefrotoxicidad puede ser causada por betalactámicos y compuestos relacionados. El potencial de nefrotoxicidad se distribuye entre los fármacos. de la siguiente manera: carbapenémicos > cefalosporinas > penicilinas > monobactámicos. Las cefalosporinas de tercera generación se utilizan a menudo en recién nacidos.

No se analiza la nefrotoxicidad de otras clases de fármacos antibacterianos, ya sea porque se recetan a recién nacidos en circunstancias excepcionales, por ejemplo, cloranfenicol o cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol), o porque no están asociados con la aparición de nefrotoxicidad significativa. por ejemplo, macrólidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina y metronidazol.

Al elegir la terapia antibacteriana en recién nacidos, se deben tener en cuenta los siguientes parámetros:

Nefrotoxicidad de los antibióticos, espectro de acción antibacteriano, farmacocinética, efecto después de su uso. eficacia clínica, perfil del principal efectos secundarios y el costo del tratamiento.

Las principales causas de daño renal son la nefrotoxicidad significativa de algunos fármacos antibacterianos, la excreción renal predominante de la mayoría de los antibióticos, el alto flujo sanguíneo renal y un alto grado de especialización de las células tubulares. Los antibióticos pueden causar daño a los riñones a través de dos mecanismos. El tipo de daño directo (el más común) depende de la dosis, a menudo tiene un inicio insidioso (los síntomas a menudo no se detectan en las primeras etapas) y se caracteriza por la necrosis de algunas células de los túbulos proximales del riñón. Cambios patológicos en casos graves, corresponden al patrón de necrosis tubular aguda, que es típico del daño resultante de la exposición a aminoglucósidos y glicopéptidos. Este tipo de daño se observa en los recién nacidos.

El tipo de daño mediado inmunológicamente no depende de la dosis del fármaco y generalmente ocurre de forma aguda, acompañado de manifestaciones alérgicas. Histológicamente se caracteriza por la presencia de infiltrados formados por células mononucleares, células plasmáticas e inmunoglobulina IgE [3]. La reacción de hipersensibilidad puede ocurrir a través de mecanismos celulares (con mayor frecuencia), lo que resulta en nefritis tubulointersticial aguda, o mediante mecanismos humorales (con menos frecuencia), lo que resulta en glomerulonefritis focal. Este tipo de daño es típico de las penicilinas y es muy raro en los recién nacidos. Las cefalosporinas pueden mejorar el daño causado por vías tanto directas como inmunológicas.

Cabe señalar que el desarrollo de la nefropatía inducida por fármacos es completamente diferente al de la nefropatía idiopática. De hecho, el daño renal generalmente se resuelve cuando se suspende el medicamento [I]. Sin embargo, el daño a la función renal puede interferir con la farmacocinética de los antibióticos, reduciendo la excreción renal y creando un círculo vicioso peligroso. Una posible consecuencia puede ser la afectación de otros órganos, como el órgano auditivo, y el desarrollo de insuficiencia renal aguda.

En un tercio de los casos en adultos, la insuficiencia renal aguda se debe a la ingesta de medicamentos antibacterianos. En ausencia de datos epidemiológicos sistemáticos sobre la aparición de insuficiencia renal aguda en los recién nacidos, la incidencia se ha multiplicado por 8 en los últimos 10 años tanto en recién nacidos como en niños de todas las edades. El papel de los antibióticos en la nefrotoxicidad sigue sin estar claro porque los antibióticos se recetan a recién nacidos que a menudo están gravemente enfermos y tienen anomalías hemodinámicas y/o electrolíticas que son factores asociados en la aparición de trastornos renales.

Los fármacos antibacterianos se utilizan con bastante frecuencia en el período neonatal. En los recién nacidos con muy bajo peso al nacer, el uso de antibióticos es muy común (hasta el 98,8% de los recién nacidos) y este grupo de pacientes puede ser especialmente susceptible a desarrollar daño renal. Así, la edad neonatal puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad inducida por fármacos antibacterianos, y se vuelve más significativa cuanto mayor es el grado de prematuridad. Muchos investigadores sostienen que el daño renal causado por fármacos antibacterianos (especialmente aminoglucósidos o glicopéptidos) es menos común y menos grave en los recién nacidos que en los adultos.

Actualmente, existen tres hipótesis generalmente aceptadas: (1) el índice de relación volumen renal/volumen corporal es mayor en los recién nacidos; (2) en los recién nacidos, se logra una menor absorción de antibióticos por los túbulos proximales debido a una maduración tubular incompleta; (3) los cogollos inmaduros son menos sensibles a agente toxico. Es importante enfatizar que siempre se debe realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal antes de que la acumulación de fármacos antibacterianos pueda provocar un aumento de los efectos secundarios renales y extrarrenales.

Definición y evaluación de nefrotoxicidad.

La definición de nefrotoxicidad está bien establecida para los aminoglucósidos y puede utilizarse para otros antibióticos. La nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos se definió inicialmente clínicamente como un aumento en los niveles de creatinina sérica superior al 20% por encima del valor inicial. Posteriormente se definió con más detalle la nefrotoxicidad: un aumento de la creatinina sérica de >44,2 micromol/l (0,5 mg/dl) en pacientes con niveles basales de creatinina.<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 micromol/L en pacientes con un nivel de creatinina inicial >265 micromol/L (3 mg/dL) se consideró un indicador de nefrotoxicidad del fármaco prescrito.

Sin embargo, los parámetros de laboratorio tradicionales de nefrotoxicidad, como la creatinina sérica, el nitrógeno ureico y el análisis de orina, fueron anormales sólo en presencia de daño renal significativo. Recientemente, se ha aislado de los recién nacidos un nuevo parámetro, la cistatina C, que es un marcador de la función glomerular en ausencia de un aumento de la creatinina. Los biomarcadores urinarios de nefrotoxicidad (microglobulinas, proteínas y factores de crecimiento) se utilizan en neonatología para la identificación temprana y no invasiva del daño tubular renal resultante de la terapia con antibióticos. Además, ayudan a determinar el alcance de los daños y a controlar el tiempo de tránsito.

Daño funcional a los túbulos. Las microglobulinas en orina (la microglobulina beta 2, la microglobulina alfa 1 y la proteína fijadora de retinol son proteínas de bajo peso molecular (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Daño estructural a los túbulos. El daño estructural se diagnostica midiendo los niveles de enzimas urinarias, antígenos tubulares proximales (como la proteína fijadora de adenosina desaminasa) y distal, y fosfolípidos (totales y fosfatidilinositol).

Las enzimas más importantes son la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (EC: 3.2.1.30), presente en los lisosomas, y la alanina aminopeptidasa (EC: 3.4.11.2), que se encuentra en el borde en cepillo de las células tubulares. Debido a su gran peso molecular (136.000 y 240.000 D, respectivamente), no son filtrados por el glomérulo. En presencia de función glomerular intacta, los niveles elevados de actividad de alanina aminopeptidasa y H-acetil-beta-D-glucosaminidasa en la orina aparecen exclusivamente cuando el parénquima renal está dañado.

Eliminación de la insuficiencia renal. La eliminación de la insuficiencia renal se lleva a cabo mediante factores de crecimiento, que son polipéptidos o proteínas que regulan los principales aspectos de la proliferación celular mediante mecanismos autocrinos y/o paracrinos. Particularmente importante es el factor de crecimiento epidérmico (peso molecular - 6045 D), producido por las células del asa de Henle y los túbulos distales. Los niveles del factor de crecimiento epidérmico urinario se reducen en casos de insuficiencia renal aguda o crónica, y su aumento después de una lesión renal predice el nivel y el grado de recuperación de la función renal. Otros factores importantes son el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)-1 y el IGF-2, el factor de crecimiento transformante (TGF)-alfa y TGF-beta y la proteína Tam-Horsfall.

Aminoglucósidos

Los aminoglucósidos todavía se utilizan a pesar de su bajo índice terapéutico. En neonatología, la combinación de ampicilina más un aminoglucósido se ofrece ahora como terapia de primera elección para el tratamiento empírico al inicio de una infección bacteriana, y un gran número de recién nacidos son tratados con aminoglucósidos. Por ejemplo, aproximadamente el 85% de todos los recién nacidos recibieron el antibiótico netilmicina.

Aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia renal aguda que ocurren en el hospital mientras toman medicamentos en pacientes de todas las edades se deben a aminoglucósidos. Entre el 6% y el 26% de los pacientes desarrollaron insuficiencia renal aguda mientras tomaban gentamicina. En la estructura de la insuficiencia renal aguda que se produce al tomar antibióticos, el 80% se debe al fallo que se produce al tomar aminoglucósidos (60% cuando se trata con un solo fármaco y 20% cuando se combina con cefalosporinas).

La lesión glomerular durante el tratamiento con aminoglucósidos ocurrió en 3 a 10% de los pacientes adultos (y hasta 70% en pacientes de alto riesgo) y 0 a 10% de los recién nacidos [1]. Se ha observado daño tubular en el 50-100% de los adultos y recién nacidos que reciben aminoglucósidos, a pesar de la monitorización terapéutica individual de los fármacos. Y los niveles urinarios de M-acetil-beta-D-glucosaminidasa aumentaron hasta 20 veces por encima de los niveles iniciales en adultos y hasta 10 veces en recién nacidos.

Los aminoglucósidos se excretan casi por completo mediante filtración glomerular. En las células de los túbulos proximales, los aminoglucósidos interactúan con el borde en cepillo, lo que provoca una alteración en la reabsorción normal de proteínas en los túbulos. Específicamente, los aminoglucósidos se unen a la glicoproteína 330, un receptor en las células del túbulo proximal que media la captación celular y la toxicidad de los aminoglucósidos. Clínicamente, la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos se caracteriza por un aumento asintomático de la creatinina sérica que se produce después de 5 a 10 días de tratamiento y vuelve a la normalidad unos días después de suspender el tratamiento. Los pacientes generalmente no experimentan oliguria, aunque con menos frecuencia pueden ocurrir anomalías más graves, especialmente cuando hay daño renal asociado. La aparición de proteínas y enzimas de bajo peso molecular en la orina es un hallazgo que puede predecir un aumento de los niveles de creatinina sérica. En particular, un aumento del nivel de proteínas en la orina parece ser el primer indicador detectable del desarrollo de insuficiencia renal provocada por la acción de los aminoglucósidos.

En las células del túbulo proximal, los aminoglucósidos se acumulan en los lisosomas, donde se unen a los fosfolípidos. Los fosfolípidos lisosomales se liberan cuando el lisosoma se rompe, se altera la respiración mitocondrial, se altera la síntesis de proteínas por el retículo endoplásmico y se inhibe la bomba de sodio-potasio. El daño estructural posterior puede provocar necrosis celular, que puede observarse mediante microscopía óptica (agregación de estructuras de membrana multicapa: cuerpos mieloides) o electrónica.

Los aminoglucósidos también inhiben los procesos de reparación celular cuando están dañados. Se han encontrado niveles reducidos de factor de crecimiento epidérmico en recién nacidos que reciben tobramicina en ausencia de control terapéutico del fármaco.

Se ha planteado la hipótesis de que el riñón del recién nacido tiene una baja susceptibilidad al desarrollo de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. Sin embargo, los efectos transplacentarios de la gentamicina sobre las células del túbulo proximal renal en ratas a las que se administró gentamicina por vía intrauterina (reducción del 20% en el número final de nefronas, retraso en la maduración de la barrera de filtración glomerular y proteinuria) indican que se requiere precaución en la administración de aminoglucósidos a los que están expuestas las nefronas inmaduras de los riñones, especialmente en los primeros días de vida.

Factores de riesgo asociados a los aminoglucósidos.

Grado de toxicidad. Los aminoglucósidos se pueden clasificar en el siguiente orden según su tendencia a causar toxicidad glomerular: gentamicina > tobramicina > amikacina > netilmicina. También se observó una alta tolerancia tubular renal a la netilmicina en adultos en recién nacidos cuando la extensión del daño renal estructural se midió mediante los niveles de proteína urinaria, pero no cuando se utilizaron los fosfolípidos urinarios como indicador. Sin embargo, se ha descubierto que ninguno de los aminoglucósidos es menos nefrotóxico que los demás.

Regímenes de dosificación de medicamentos. Aunque los aminoglucósidos normalmente se administran en dos o tres dosis diarias, una serie de datos sugieren que la administración del fármaco una vez al día en una dosis más alta proporciona beneficios en términos de eficacia, seguridad para todo el cuerpo y renal. Experimentalmente, los regímenes de administración de aminoglucósidos (infusión continua o intermitente) afectan la cinética de acumulación de aminoglucósidos, a pesar de su nefrotoxicidad. La gentamicina y la netilmicina pueden acumularse en los riñones. La acumulación de gentamicina y netilmicina en la médula renal es significativamente menor si la dosis se administra a intervalos amplios, preferiblemente una vez al día. Prins et al. en un estudio poblacional de 1250 pacientes mostró que había una diferencia cinco veces mayor en la nefrotoxicidad con gentamicina entre los regímenes de dosificación una vez al día y tres veces al día (el 5% de los pacientes recibieron la dosis completa en una dosis al día y el 24% de los pacientes recibieron la dosis completa en una dosis al día). % pacientes varias veces al día). En otros 12 estudios de 1250 pacientes que recibieron diferentes aminoglucósidos, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa, aunque apareció una tendencia hacia una reducción de la nefrotoxicidad con la dosificación una vez al día.

La tobramicina, por el contrario, no se acumula en los riñones. La cinética de acumulación de amikacina en los riñones es mixta: se acumula en concentraciones séricas bajas y no se acumula en concentraciones séricas altas, lo que se confirma mediante estudios clínicos. Por el contrario, en 105 recién nacidos a término y prematuros en los primeros 3 meses de vida que recibieron gentamicina en infusión continua o intermitente, no se encontraron diferencias significativas en la enzimauria (alanina aminopeptidasa y N-acetil-beta-D-glucosaminidasa) a la misma dosis diaria. . . Además no se encontró diferencias significativas para la excreción urinaria de alanina aminopeptidasa en 20 recién nacidos a término (en los primeros 3 meses de vida) que recibieron la misma dosis de aminoglucósido en un régimen de dosificación dos o una vez al día.

En adultos, una serie reciente de metanálisis que compara la dosis de una vez al día con la de varias dosis al día mostró que el primer régimen también era eficaz y potencialmente menos tóxico que el segundo. Por el contrario, una revisión reciente de la dosificación de aminoglucósidos una vez al día en adultos encontró que este régimen de dosificación no era más eficaz ni menos tóxico. Según los autores de esta revisión, la importancia de la administración de aminoglucósidos una vez al día para reducir los efectos tóxicos de estos fármacos en el período neonatal requiere más estudios.

Altas concentraciones residuales y máximas. Actualmente se está discutiendo la posibilidad de reducir la nefrotoxicidad mediante la monitorización de los fármacos terapéuticos. Es más probable que la aparición de concentraciones mínimas séricas elevadas durante un período prolongado (logradas con un régimen de dosificación múltiple al día) cause nefrotoxicidad (y ototoxicidad) que la aparición de concentraciones máximas altas y transitorias alcanzadas con un régimen de dosificación una vez al día. Aunque las concentraciones máximas y mínimas altas parecen correlacionarse con la toxicidad, aún pueden ser malos predictores de nefrotoxicidad en muchos pacientes. Muchos investigadores atribuyen la nefrotoxicidad a altas concentraciones residuales (medidas inmediatamente después de la dosis anterior de aminoglucósido).

Terapia prolongada. En estudios en adultos, la incidencia de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos puede variar desde un 2-4% hasta aproximadamente un 55% de los pacientes, dependiendo de la duración del tratamiento. Se observó un aumento en el riesgo de nefrotoxicidad al aumentar la duración del tratamiento (más de 10 días).

Factores de riesgo asociados a comorbilidades.

Las condiciones clínicas observadas con mayor frecuencia en recién nacidos pueden aumentar la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. La hipoxia neonatal causa insuficiencia renal en el 50% de los recién nacidos. En los recién nacidos con asfixia, el nivel de proteína transportadora de retinol en la orina es un indicador que predice el desarrollo de insuficiencia renal aguda. Los estudios con beta 2 -microglobulina demuestran que la anoxia neonatal y el uso de aminoglucósidos tienen un efecto mutuamente potenciador.

La dificultad respiratoria y la ventilación mecánica tienen un efecto bien conocido. Influencia negativa en los riñones. Estos efectos se ven potenciados por el uso de aminoglucósidos. En los recién nacidos con hiperbilirrubinemia, la bilirrubina y sus fotoderivados, así como el uso de aminoglucósidos, provocan un mayor efecto dañino sobre los riñones (centrándose en la fermenturia). Estos efectos dañinos se esperan como resultado de la influencia de cada factor por separado, probablemente a través de su influencia sobre las propias células diana (fosforilación oxidativa).

La sepsis causada por bacterias gramnegativas se asocia con lesión renal inducida por aminoglucósidos, especialmente en el contexto de hipoperfusión renal, fiebre y endotoxemia.

Las anomalías electrolíticas (hipercalcemia o depleción de potasio y magnesio) en los recién nacidos pueden presentarse como riesgo adicional la aparición de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. Por otro lado, la terapia con aminoglucósidos en bebés prematuros puede iniciar un círculo vicioso, provocando un aumento en la excreción de sodio y magnesio.

Aún no está claro si la insuficiencia renal subyacente realmente predispone a la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos o simplemente facilita su detección. La hipótesis anterior no ha sido confirmada.

Factores de riesgo farmacológicos

La nefrotoxicidad resultante del uso combinado de aminoglucósidos y cefalosporinas se ha informado ampliamente en la literatura, pero no se ha llegado a ninguna conclusión definitiva.

El uso de indometacina podría aumentar la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos de dos maneras: (1) aumentando las concentraciones máximas y mínimas de aminoglucósidos, (2) bloqueando la síntesis urinaria de prostaglandina E2 y (3) bloqueando una sustancia vasodilatadora que normalmente se produce por desarrollo de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. En ratas tratadas con aminoglucósidos, el nivel de M-acetil-beta-D-glucosa desaminasa en la orina fue inversamente proporcional al nivel de PGE 2 en la orina.

La furosemida, el diurético más utilizado en el período neonatal, potencia la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos, especialmente en casos de disminución del volumen sanguíneo. Otras nefrotoxinas incluyen anfotericina y agentes de radiocontraste. Ambos grupos deben evitarse durante el tratamiento con aminoglucósidos.

Al discutir este tema, primero se deben considerar las bases para el uso de aminoglucósidos. Por ejemplo, el bajo potencial nefrotóxico de las cefalosporinas de tercera generación y el aztreonam es un argumento importante para un uso más amplio de estos fármacos que, por ejemplo, los aminoglucósidos en la mayoría de los niños con infecciones graves. En particular, se debe evitar el uso de aminoglucósidos en pacientes con riesgo potencial de desarrollar factores como hipovolemia, disminución de la perfusión renal o insuficiencia renal. Desde un punto de vista práctico, la presencia de una elevada excreción urinaria de N-acetil-beta-D-glucosa desaminasa antes del tratamiento (mayor de 99°: >2 U/día en las primeras 2 semanas de vida) puede sugerir la necesidad de Terapia antibiótica alternativa para el tratamiento empírico de la infección. Asimismo, el marcado aumento de la N-acetil-beta-D-glucosa desaminasa durante el tratamiento sugiere que el tratamiento con aminoglucósidos debe continuarse con precaución.

Si se ha decidido tratar con aminoglucósidos, se deben utilizar menos sustancias nefrotóxicas (netilmicina, amikacina).

En cada caso, la dosis inicial empírica debe ser la siguiente: 2,5 mg/kg cada 12 horas para gentamicina, tobramicina y netilmicina a la semana de vida, luego cada 8 horas o cada 18 horas para lactantes de muy bajo peso al nacer durante el primer mes. vida y 7,5 mg/kg cada 12 horas cuando se usa amikadina a la semana de vida (o con muy bajo peso al nacer), luego de 7,5 a 10 mg/kg cada 8 a 12 horas a partir de entonces.

Es necesaria la monitorización terapéutica del fármaco: las concentraciones máxima y mínima deben medirse después de la quinta dosis de aminoglucósido si el fármaco se utiliza dos veces al día.

Cada dos días de tratamiento es obligatoria la determinación de los niveles de creatinina plasmática y electrolitos y se deben corregir las alteraciones electrolíticas. Si los niveles de creatinina plasmática aumentan a >44,2 mmol/L (0,5 mg/dL), se debe suspender el tratamiento con aminoglucósidos, incluso si la concentración es subtóxica y no se encuentra otra fuente de daño renal. Si se ha alcanzado una concentración residual tóxica, es necesario ajustar la dosis y/o el intervalo de dosificación.

Glicopéptidos

El uso de glicopéptidos, especialmente vancomicina, en recién nacidos está muy extendido en la actualidad. De hecho, la vancomicina es actualmente medicamento antibacteriano elección para el tratamiento de infecciones estafilocócicas graves. Además, la combinación de vancomicina y ceftazidima puede recomendarse para el tratamiento empírico de la sepsis neonatal de aparición tardía, especialmente en unidades de cuidados intensivos neonatales donde existe una resistencia significativa a la meticilina de los estafilococos coagulasa negativos. En algunas unidades de cuidados intensivos neonatales, la resistencia a la meticilina puede llegar al 70%. Sin embargo, el uso de vancomicina suele ir acompañado de la aparición de reacciones anafilactoides y efectos tóxicos en el órgano de la audición y los riñones. El uso de teicoplanina implica ventajas en el régimen farmacológico y se asocia con menores efectos secundarios.

Vancomicina. En la actualidad, no existe una comprensión completa del mecanismo de nefrotoxicidad por vancomicina. Sin embargo, una gran cantidad de estudios experimentales y clínicos han arrojado luz sobre algunos aspectos de este problema:

La acumulación de vancomicina en los lisosomas de las células del túbulo proximal no es similar a la de los aminoglucósidos;

Los aminoglucósidos se asocian con una mayor incidencia de nefrotoxicidad que los glicopéptidos. Se descubrió que la tobramicina era significativamente más tóxica que la vancomicina, y el uso de una combinación de dos fármacos era mucho más tóxico que el uso de un solo fármaco. Se obtuvieron los mismos resultados para vancomicina y gentamicina;

La toxicidad, que ocurre algún tiempo después de la administración de vancomicina, se evalúa mediante el estado del borde en cepillo y las enzimas lisosomales. Además, las dosis matutinas del fármaco se asocian con menos efectos secundarios que las dosis nocturnas;

Desde un punto de vista farmacodinámico, la nefrotoxicidad por vancomicina se asocia con un efecto combinado. área grande bajo la curva concentración-tiempo y duración de la terapia;

En la mayoría de los casos, la nefrotoxicidad asociada con la vancomicina es reversible incluso después de la administración de grandes dosis del fármaco;

El mecanismo principal de la nefrotoxicidad por vancomicina implica dos procesos distintos: (1) transporte tubular de glicopéptidos dependiente de energía desde la sangre a las células tubulares a través de la membrana basolateral, como ocurre con la saturación de algunos aminoglucósidos mediante este transporte, que ocurre a una determinada concentración. ; (2) reabsorción tubular, aunque es probable que este mecanismo esté involucrado. Sin embargo, no parece estar tan fuertemente asociado con la aparición de nefrotoxicidad.

Los resultados de los estudios clínicos publicados sobre la nefrotoxicidad de la vancomicina son contradictorios. De hecho, los resultados de estos estudios varían significativamente dependiendo de los siguientes factores: período de seguimiento, población tratada, régimen de dosificación utilizado, duración de la terapia, definición de nefrotoxicidad, sensibilidad de los métodos utilizados para determinar el daño renal, tipo de infección tratada, y disponibilidad enfermedades concomitantes y/o drogas.

La nefrotoxicidad durante el tratamiento con vancomicina se estima en grado medio gravedad y se desarrolla en menos del 5% de los pacientes en todos los grupos de edad; sin embargo, algunos estudios sugieren una mayor incidencia cuando se coadministra con aminoglucósidos. Cuanto más purificado esté el fármaco, con menos frecuencia se producirán efectos secundarios. La incidencia de toxicidad glomerular en 460 pacientes adultos que recibieron vancomicina como tratamiento único fue del 8,2%. Por el contrario, los valores de biomarcadores urinarios se mantuvieron estables en voluntarios sanos tratados con vancomicina durante 3 días.

Aunque el tema es controvertido, los riñones neonatales son generalmente menos sensibles a la toxicidad de la vancomicina que los riñones adultos, como lo respalda un gran número de observaciones experimentales. La inmadurez de las células del túbulo proximal puede determinar una menor absorción de vancomicina en comparación con otras edades pediátricas. La incidencia de nefrotoxicidad fue del 11% en niños que recibieron vancomicina sola. Otro estudio encontró que la vancomicina fue bien tolerada sin anomalías en las pruebas de función renal en recién nacidos y niños pequeños tratados con vancomicina. Sin embargo, los niveles de BUN y creatinina sérica deben medirse 2 o 3 veces por semana, o semanalmente, en recién nacidos que reciben tratamiento con vancomicina.

Factores de riesgo asociados a la vancomicina. Todavía existe controversia sobre la necesidad de seguimiento terapéutico de la vancomicina. Si bien la farmacocinética de la vancomicina en recién nacidos es muy variable, se recomienda encarecidamente la monitorización terapéutica del fármaco para mantener concentraciones adecuadas y evitar efectos adversos. La situación sigue sin estar clara porque varios estudios El tiempo de muestreo después de la infusión varía de 15 minutos a 3 horas o más. Las concentraciones plasmáticas deben medirse 30 minutos antes y 30 minutos después de la perfusión, especialmente después de la tercera dosis de vancomicina. Tampoco hay consenso sobre la frecuencia con la que se deben repetir estas definiciones: depende de la disponibilidad varios factores riesgo.

Altos valores residuales. Las concentraciones residuales de vancomicina superiores a 10 mg/l se asocian con un aumento de 7,9 veces en el riesgo de nefrotoxicidad. Además, las altas concentraciones residuales del fármaco pueden indicar un perfil farmacodinámico anormal con un mayor riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Si el seguimiento terapéutico del fármaco no forma parte de la práctica, la dosis sugerida debe calcularse a la semana de vida en función de la edad gestacional y el estado de la función renal después de la semana de vida. La tabla proporciona pautas para la dosificación de vancomicina.

El 78% de los pacientes tratados según estas directrices tenían concentraciones óptimas de vancomicina tanto máxima como mínima. También se considera que la administración del fármaco mediante perfusión continua es bien tolerada por los riñones.

Altas concentraciones residuales. No hay evidencia documentada de que las altas concentraciones residuales transitorias (>40 mg/l) estén asociadas con toxicidad. Por tanto, algunos autores creen que la monitorización continua del fármaco puede garantizar que toda la información necesaria esté disponible.

Terapia prolongada. Los pacientes tratados durante más de 3 semanas y, por lo tanto, que recibieron una dosis total mayor tuvieron un mayor riesgo de desarrollar nefrotoxicidad. En el período neonatal, el tratamiento rara vez se prolonga más de 2 semanas.

Mesa

Dosificación de vancomicina en recién nacidos

Factores de riesgo asociados a comorbilidades. Un nivel inicial alto de creatinina sérica y la presencia de enfermedad hepática, neutropenia y peritonitis se consideran factores de riesgo importantes para el desarrollo de nefrotoxicidad.

Factores de riesgo farmacológicos. Cuando la vancomicina se combina con otros fármacos nefrotóxicos como aminoglucósidos, anfotericina o furosemida, el riesgo de nefrotoxicidad puede ser muy alto, con una incidencia de hasta el 43%. Se cree que la combinación de un aminoglucósido con vancomicina aumenta 7 veces el riesgo de nefrotoxicidad; en pacientes pediátricos, la incidencia de nefrotoxicidad fue del 22%. Por el contrario, la monitorización terapéutica cuidadosa tanto del glicopéptido como del aminoglucósido minimizó la nefrotoxicidad en 60 niños y 30 recién nacidos. Además, no se encontró que la vancomicina potencie la nefrotoxicidad tubular inducida por la amikacina en niños con leucemia, fiebre y neutropenia. Sin embargo, la combinación de aminoglucósido más vancomicina debe usarse con precaución sobre la combinación alternativa cuando la monitorización terapéutica de ambos fármacos no es factible y en recién nacidos de muy bajo peso al nacer.

El uso de indometacina en combinación con vancomicina se asoció con un aumento del doble en la vida media del glicopéptido. Se han descrito resultados similares en pacientes tratados con vancomicina y oxigenación por membrana extracorpórea.

Teicoplanina. En un metanálisis de 11 estudios comparativos en adultos, la incidencia general de efectos secundarios fue significativamente menor en aquellos pacientes que recibieron teicoplanina en lugar de vancomicina (14 versus 22%). Además, la nefrotoxicidad con teicoplanina ocurrió con menos frecuencia (4,8%) cuando el fármaco se administró en combinación con un aminoglucósido que cuando la vancomicina se combinó con un aminoglucósido (10,7%).

En un gran estudio poblacional de 3377 adultos hospitalizados tratados con teicoplanina, la incidencia de nefrotoxicidad (en este caso determinada por un aumento transitorio de la creatinina sérica) fue del 0,6%. En pacientes pediátricos, la incidencia de nefrotoxicidad fue similar o menor.

Se han publicado resultados y revisiones de 7 estudios sobre este tema en recién nacidos, y ninguno de los 187 participantes del estudio que recibieron teicoplanina experimentó un aumento transitorio en los niveles de creatinina sérica. Los participantes del estudio recibieron una dosis de 8 a 10 mg/kg después de un régimen de carga de 15 a 20 mg/kg/día. En el mismo grupo de pacientes, dos estudios compararon la incidencia de nefrotoxicidad con vancomicina y teicoplanina. En el primer estudio, que incluyó a 63 niños neutropénicos, no hubo aumento de la creatinina sérica en el 11,4% de los pacientes tratados con vancomicina y en el 3,6% de los pacientes tratados con teicoplanina, respectivamente. Un segundo estudio de 36 recién nacidos de muy bajo peso al nacer (21 tratados con teicoplanina, 15 con vancomicina) informó una diferencia significativa entre los niveles medios de creatinina sérica en los grupos de teicoplanina y vancomicina (60,5 y 84,4 cmol/L, respectivamente). sin embargo, ambos valores estuvieron dentro del rango normal.

Se ha demostrado una buena seguridad general y renal de la teicoplanina en recién nacidos prematuros con sepsis estafilocócica de aparición tardía y cuando el fármaco se utilizó para la profilaxis en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Se ha demostrado que la teicoplanina es bien tolerada por los riñones incluso cuando se excede la dosis en los recién nacidos; Los valores de creatinina sérica, cistatina C, BUN y biomarcadores urinarios se mantuvieron consistentemente dentro de los límites normales.

Cefalosporinas

Las cefalosporinas y otros antibióticos de tercera generación se utilizan con mucha frecuencia en la atención de urgencias de neonatología. La baja nefrotoxicidad es el principal argumento para su uso más frecuente, en lugar de aminoglucósidos, en niños con enfermedades graves. enfermedades infecciosas. La combinación ampicilina + cefotaxima se utiliza como sustituto de ampicilina + gentamicina como tratamiento de elección para la sepsis neonatal y la meningitis, especialmente cuando no es posible el seguimiento farmacológico.

La nefrotoxicidad de las cefalosporinas, ampliamente estudiada, depende principalmente de dos factores:

1) concentración intracortical del fármaco y

2) reactivación interna del fármaco.

Concentración intracortical. La importancia del transporte de ácidos orgánicos está absolutamente confirmada. De hecho, la nefrotoxicidad causada por las cefalosporinas (principalmente (3-lactámicos)) se limita a los componentes transportados fuera de este sistema. Además, la prevención de la nefrotoxicidad es posible inhibiendo o suprimiendo este transporte. En última instancia, el aumento de la absorción intracelular de las cefalosporinas aumenta la toxicidad.

Reactividad interna. La reactividad intrínseca de las cefalosporinas se divide en tres niveles según su potencial interactividad negativa con objetivos celulares: peroxidación lipídica, acetilación e inactivación de proteínas celulares e inhibición competitiva de la respiración mitocondrial. La peroxidación lipídica juega un papel importante en la patogénesis del daño inducido por cefaloridina. La inhibición competitiva de la respiración mitocondrial puede ser común patológicamente en la expansión del daño en el caso de terapia combinada con aminoglucósidos y cefalosporinas. La cefaloridina y la cefaloglicina en dosis terapéuticas son las únicas cefalosporinas que pueden causar daño en el cuerpo de un niño a nivel de destrucción mitocondrial.

En orden descendente de nefrotoxicidad para las cefalosporinas, la distribución es la siguiente: cefaloglicina > cefaloridina > cefaclor > cefazolina > cefalotina > cefalexina > ceftazidima. La cefalexina y la ceftazidima se asocian con muy poca nefrotoxicidad en comparación con otros agentes. Se considera que la ceftazidima es mínimamente tóxica al causar daño renal cuando se administra adecuadamente.

Cefalosporinas de tercera generación. La presencia de toxicidad nefrológica dirigida (dependiendo de un marcado aumento de los niveles de creatinina en sangre) asociada al uso de cefalosporinas de tercera generación se observó en menos del 2% de los pacientes observados, a excepción de la cefaperazona, en la que esta cifra fue del 5. %.

Al medir los niveles de creatinina en sangre, las cefalosporinas pueden alterar el curso de la reacción de Jaffe, que se utiliza comúnmente en las pruebas de laboratorio de los niveles de creatinina en sangre y orina.

Cefalotaxima. Es inusual que la cefalotaxima cause daño renal significativo. No demuestra el aumento en los niveles urinarios de las enzimas alanina aminopeptidasa y N-acetil-beta-D-glucosaminidasa comúnmente causado por aminoglucósidos y furosemida.

Se encuentran resultados similares con los niveles de enzimas urinarias en pacientes con infecciones graves o en pacientes que se han sometido a tratamientos complejos. intervenciones quirúrgicas. La cefalotaxima se utiliza activamente en pediatría y es bien tolerada por los pacientes recién nacidos, incluso si se prescribe con netilmicina.

Otro característica interesante La cefalotaxima es baja en sodio (aproximadamente 20 y 25 % de sodio en cefazidima y ceftriaxona, respectivamente), lo que es óptimo para pacientes con hipernatremia y/o alto contenido de líquidos.

Ceftriaxona. Se encontró tolerancia renal a la ceftriaxona tanto en todos los niños (se observaron cambios en los niveles de creatinina en sangre solo en 3 de 4743 pacientes que recibieron ceftriaxona) como en los recién nacidos, incluso en combinación con gentamicina. La ceftriaxona es atractiva porque se prescribe una vez al día. Además, se puede prescribir a recién nacidos, especialmente durante la 1ª semana de vida y/o a recién nacidos con bajo peso al nacer por dos motivos:

con liberación de bilirrubina y albúmina con diarrea, observada en 24 - 40% de los niños tratados. También es necesario recordar que el contenido de sodio del fármaco es de 3,2 mmol. La dosis de imipenem para recién nacidos es de 20 mg/kg cada 12 horas.

Meropenem tuvo un menor potencial de actividad epileptogénica y nefrotoxicidad en todas las edades. Sin embargo, estos datos requieren mayor confirmación.

monobactámicos

Aztreonam es el primero de la clase de monobactámicos. No se demostró evidencia de nefrotoxicidad para este fármaco en adultos (2388 pacientes) o en niños (665 pacientes). En cinco estudios internacionales de 283 recién nacidos tratados, los niveles de creatinina sérica aumentaron sólo en dos casos (0,7%) y los valores de fermenturia se mantuvieron dentro de los límites normales incluso en bebés con bajo peso al nacer. Por lo tanto, el aztreonam es una alternativa razonable al tratamiento con aminoglucósidos en recién nacidos con infecciones por gramnegativos para evitar la nefrotoxicidad y la ototoxicidad, o cuando no es posible la monitorización terapéutica de los aminoglucósidos. A la semana de vida, la siguiente pauta posológica es la más apropiada: 30 mg/kg cada 12 horas, luego se administra la misma dosis cada 8 horas.

conclusiones

1. Los antibacterianos son la principal causa de enfermedad renal inducida por fármacos en todos los grupos de edad. La aparición de daño se produce a través de dos mecanismos, a saber, daño tóxico e inmunológico. Cuando se habla de nefrotoxicidad en recién nacidos, la consideración principal es la lesión tóxica. La nefrotoxicidad generalmente es reversible cuando se interrumpe el tratamiento. Sin embargo, puede ocurrir insuficiencia renal aguda y el papel de los fármacos en causar daño renal está aumentando, especialmente en recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos. Prevenir la aparición de lesiones reducirá la mortalidad y reducirá la duración y el coste de la estancia hospitalaria.
2. En los recién nacidos, especialmente en los de muy bajo peso, la susceptibilidad a los antibióticos puede estar generalizada. Los aminoglucósidos (en combinación con ampicilina) y la vancomicina (en combinación con ceftazidima) se ofrecen ampliamente como tratamiento empírico para las infecciones tempranas y tardías en recién nacidos.
3. Los aminoglucósidos son los antibióticos más nefrotóxicos y la vancomicina puede asociarse con toxicidad renal significativa. Lo anterior es parcialmente cierto en pacientes de alto riesgo. Otros antibióticos, como las penicilinas, las cefalosporinas y los monobactámicos, son menos nefrotóxicos.

Las formas de prevenir la aparición de nefrotoxicidad son las siguientes.

1. Minimizar el uso de nefrotoxinas comprobadas. Se pueden usar cefalosporinas de tercera generación (como cefotaxima) o monobactamas (como aztreonam) en lugar de aminoglucósidos para el tratamiento empírico de infecciones de aparición temprana en pacientes de alto riesgo o cuando no es posible la monitorización terapéutica del fármaco con aminoglucósidos. En tales circunstancias, la teicoplanina puede ser una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de infecciones de aparición tardía.
2. Minimizar el potencial nefrotóxico de los antibióticos se puede lograr mediante propósito correcto fármaco: concretamente, realizando un seguimiento terapéutico del fármaco y manteniendo las concentraciones residuales dentro de los límites normales, evitando una duración innecesaria del tratamiento y, si es posible, la administración concomitante de nefrotoxinas.
3. Identificación temprana nefrotoxicidad, especialmente insuficiencia renal aguda, seguida de una rápida retirada del agente causante. El aumento de la excreción urinaria de proteínas y enzimas de bajo peso molecular puede preceder al aumento de los niveles de creatinina sérica. En particular, un aumento rápido y marcado (> percentil 99°) de la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa en orina puede indicar la necesidad de una reevaluación o incluso la interrupción del tratamiento.

Así, dado el uso extremo de antibióticos en neonatología y la multitud de factores nefrotóxicos potenciales para los recién nacidos, el conocimiento de los puntos tratados en este artículo es especialmente importante para prevenir efectos iatrogénicos.

Abstracto

Los fármacos antibacterianos son una causa común de nefrotoxicidad inducida por fármacos. Los antibióticos más nefrotóxicos son los aminoglucósidos y la vancomicina. El resto de fármacos antibacterianos, como los b-lactámicos, son menos tóxicos para el riñón. Hay varias formas de superar la nefrotoxicidad inducida por fármacos:

1. Minimización del uso de medicamentos con propiedades nafrotóxicas comprobadas.

2. El uso racional de medicamentos antibacterianos podría minimizar el daño potencial a los riñones.

3. La divulgación de nefrotoxicidad en las primeras etapas del tratamiento, en particular la insuficiencia renal aguda, permite finalizar el esquema de tratamiento real.

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Muchas de las sustancias clínicamente importantes que pueden causar toxicidad renal. La mayoría de ellos tienen un efecto tóxico directo sobre las células de forma conocida o desconocida. Otros pueden dañar los riñones indirectamente, lo que a menudo no es obvio por lo que sabemos sobre la sustancia. El efecto nefrotóxico de muchas sustancias está asociado con la formación de metahemoglobina.

Si un paciente tiene una enfermedad renal, se debe tener especial cuidado con los medicamentos en los que los riñones desempeñan un papel importante en su eliminación del cuerpo. En la insuficiencia renal, la unión de fármacos ácidos a las proteínas se reduce significativamente debido a la pérdida de proteínas plasmáticas. La conexión con las proteínas tiene importante no sólo por la farmacocinética, sino también por la toxicidad celular en muchos órganos. La insuficiencia renal también afecta los procesos de oxidación y reducción de fármacos, su conjugación con glucurónido, sulfatos y glicerol, acetilación e hidrólisis.

Aquí sólo se pueden examinar con más detalle algunas nefrotoxinas. En los hospitales, con diferencia la principal causa de insuficiencia renal nefrotóxica (alrededor del 25% de todos los casos de insuficiencia aguda) es uso de antibióticos, principalmente aminoglucósidos. La estreptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina y sisomicina son nefrotóxicas. Se acumulan en las células de los túbulos proximales, provocan la formación de citosegrosomas (orgánulos citoplasmáticos que pueden fusionarse con el lisosoma para eliminar material no viable) con cuerpos amiloides, aumentan el contenido de enzimas y proteínas en la orina y reducen el aclaramiento de creatinina. ; si el efecto tóxico no es muy pronunciado, suele provocar Insuficiencia renal no oligúrica. Los aminoglucósidos parecen tener toxicidad sinérgica con cefaloridina, cefalotina y meticilina. Debido a la acumulación, la toxicidad puede aparecer tardía o tempranamente. repetir curso tratamiento. Los polipéptidos, como la polimixina, tienen un efecto nefrotóxico directo y predecible, al igual que la bacitracina y el fungicida anfotericina B. La tetraciclina vencida puede causar un síndrome similar a Fanconi.

En el desarrollo de nefritis tubulointersticial aguda (TIN), causado por penicilinas (especialmente meticilina), rifampicina, sulfonamidas o una combinación de trimetoprima y sulfametoxazol están involucrados procesos alérgicos.

El diagnóstico de TIN aguda se puede asumir por temperatura elevada, eosinofilia, eosinofiluria, niveles elevados de IgE y resultados positivos imágenes con radioisótopos de riñones con galio; Se utiliza una biopsia renal para confirmar el diagnóstico.

Todos los agentes de radiocontraste. Algo nefrotóxico, especialmente cuando se administra por vía intraarterial. Los factores de riesgo predisponentes (además del uso frecuente de estas sustancias) incluyen hipoperfusión tisular, agotamiento del volumen de líquido extracelular, insuficiencia renal, edad mayor de 60 años, riñón único, diabetes, mieloma, hiperuricemia e insuficiencia cardíaca.

Nefropatía asociada a analgésicos. causa aproximadamente el 2% de la enfermedad renal terminal en los EE. UU. y el 20% o más en Australia y Sudáfrica. En general, prácticamente todos los analgésicos antiinflamatorios de acción periférica son potencialmente nefrotóxicos, pero la mayoría de los analgésicos de acción central no lo son. Los salicilatos tienen un efecto nefrotóxico directo y actúan como sinérgicos en las nefropatías analgésicas mixtas. Es difícil estimar cuán ampliamente se utilizan en la práctica habitual.

Casi todos analgésicos antiinflamatorios no esteroides(son inhibidores de la prostaglandina sintetasa de potencia variable) pueden provocar daño epitelial tubular, hipoperfusión, necrosis papilar y TIN crónica. Muchos de ellos ya están disponibles.

La mayoría de los metales pesados. Se acumula en las nefronas proximales debido a su transporte o a la presencia de sitios de unión, como los grupos sulfhidrilo (SH). El efecto tóxico del plomo se observa a través de perversiones alimentarias, exposición industrial, consumo de agua, vino u otros contaminados. bebidas alcohólicas, en empresas mineras, al inhalar humo o productos de combustión de gasolina con aditivos de plomo. El tetraetilo de plomo penetra intactos en la piel y los pulmones.

Manifestaciones envenenamiento crónico por plomo incluyen riñones arrugados, uremia, hipertensión, anemia granular basófila, encefalopatía, neuropatía periférica y síndrome de Fanconi. Con más envenenamiento agudo Posible dolor espasmódico en el abdomen (cólico de plomo). La incidencia de lesión renal tóxica causada por mercurio, bismuto y talio parece estar disminuyendo, pero la nefrotoxicidad asociada con la exposición a cadmio, cobre, oro, uranio, arsénico y hierro sigue siendo común; el último de estos elementos puede causar miopatía proximal en la hemocromatosis y otras formas de sobrecarga de hierro, como en pacientes en diálisis con múltiples transfusiones.

Nefrotoxicidad de disolventes. Se manifiesta principalmente por inhalación de hidrocarburos (síndrome de Goodpasture), exposición a metanol, glicoles y compuestos que contienen halógenos, como tetracloruro de carbono y tricloroetileno. También se sospecha la participación de anestésicos halogenados (p. ej., metoxiflurano).

Los fármacos que causan enfermedad renal por complejos inmunitarios, proteinuria y muchas de las características del síndrome nefrótico incluyen penicilamina, captopril, levamisol y sales de oro administradas por vía parenteral en el tratamiento de la artritis reumatoide.

Ed. N. Alipov

"Causas de la nefropatía tóxica" - artículo de la sección

Estos medicamentos son necesarios e incluso pueden salvar vidas. Pero también se ha demostrado que este tipo de medicamentos afectan directamente la función renal.
Nuestros riñones realizan la función de filtrar la sangre. Esto significa que todas las toxinas del cuerpo deben pasar a los riñones, donde se transforman y se excretan en la orina. Toda la sangre del cuerpo se limpia varias veces al día con la ayuda de estos dos pequeños órganos.

La enfermedad renal es tan difícil de detectar que incluso si ha perdido hasta el 90% de su función renal, ¡es posible que no sienta ningún síntoma!
Los medicamentos que pueden dañar gravemente los riñones se conocen como fármacos nefrotóxicos. Estos fármacos tienen un efecto tóxico y en el 25% de los casos provocan disfunción renal. Incluso para las personas con insuficiencia renal leve, este es un motivo para considerar seriamente y consultar a un médico antes de tomar estos medicamentos.
Esta lista incluye los antibióticos y analgésicos habituales que todo el mundo toma.
antibióticos, como ciprofloxacina, meticilina, vancomicina, sulfonamidas. La función renal deteriorada debido a los antibióticos se caracteriza por sed intensa, aumento o disminución de la cantidad de orina excretada, dolor en la región lumbar y aumento del nivel de creatinina y urea en la sangre.

Analgésicos, incluidos acetaminofén y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): ibuprofeno, naproxeno, paracetamol, aspirina. Reducen la circulación sanguínea a los riñones, aumentando el riesgo de daño renal, incluida insuficiencia renal. Los analgésicos sólo deben tomarse cuando sea absolutamente necesario y en dosis lo más pequeñas posible.
Inhibidores selectivos de la COX-2, incluidos celecoxib, meloxicam, nimesulida, nabumetona y etodolac. Al tomar estos medicamentos, es posible que se produzcan daños renales: insuficiencia renal reversible con niveles elevados de creatinina, necrosis tubular, nefritis intersticial aguda, síndrome nefrótico.

Medicamentos para la acidez de estómago clase inhibidora bomba de protones(IBP), como omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol. Según un estudio de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, tomar un IBP dos veces al día aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad crónica riñones en un 46%.

Medicamentos antivirales , incluidos aciclovir, indinavir y tenofovir. Utilizado para el tratamiento infecciones virales, herpes e infección por VIH. Estas peligrosas pastillas provocan insuficiencia renal crónica y aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad renal, además, se ha demostrado que estos fármacos provocan necrosis tubular aguda (NTA).
Pastillas para la presión arterial alta, incluidos captopril, lisinopril, ramipril. Bloqueadores de los receptores de angiotensina como candesartán y valsartán. En algunos casos, pueden causar una disminución de la función renal cuando se toman por primera vez y deben evitarse en pacientes con deshidratación.

Medicamentos para la artritis reumatoide, incluido infliximab. El peligro proviene de los medicamentos utilizados para tratar la malaria y el lupus eritematoso: cloroquina e hidroxicloroquina. En caso de daño tisular extenso, la función renal disminuye, lo que conduce al desarrollo de insuficiencia renal crónica, que a menudo es la causa de la muerte.
Antidepresivos, particularmente los medicamentos de litio utilizados para tratar el trastorno bipolar. Según un estudio de la Facultad de Medicina de Salerno, los pacientes que toman amitriptilina, doxepina y fluoxetina tienen un riesgo ocho veces mayor de desarrollar insuficiencia renal aguda.

Medicamentos de quimioterapia, como interferón, pamidronato, carboplatino, cisplatino, quinina. Así como algunos medicamentos para el tratamiento. glándula tiroides, como "Propiltiouracilo", recetado para el tratamiento aumento de actividad glándula tiroides.

Diuréticos o diuréticos como el triamtereno, causan nefritis intersticial aguda y nefropatía cristalina.

Ahora ya sabes qué pastillas no debes tomar para no dañar tus riñones. Si ve medicamentos que contienen las sustancias anteriores en la lista de recomendaciones, consulte a su médico si pueden ser reemplazados por otros que sean menos tóxicos. Un verdadero especialista siempre tratará su solicitud con comprensión.
Los fanáticos del alcohol tienen alto riesgo desarrollo tanto renal como insuficiencia hepática. Por lo tanto, disfrute de bebidas fuertes con moderación o evítelas por completo.