Enteropatitë e të porsalindurve, simptomat, trajtimi. Mungesa e imunitetit të shkaktuar nga imuniteti qelizor i dëmtuar
Abstrakt
Kjo sëmundje karakterizohet nga shfaqja e imunodefiçencës parësore, e cila shprehet si dështim autoimun multisistem, shpesh manifestohet klinikisht gjatë vitit të parë të jetës; ka vetëm rreth 150 raste në botë të përshkruara deri tani. Sindroma IPEX shkaktohet nga defekti i gjenit FOXP3, i cili është një faktor transkriptimi që ndikon në aktivitetin e qelizave T rregullatore përgjegjëse. per ruajtja e itotolerancës. Ka rreth 70 mutacione patogjene në këtë gjen të përshkruara deri më tani. Shumica e pacientëve me sindromën IPEX kanë manifestime klinike të sëmundjes në periudhën e hershme neonatale ose gjatë 3-4 muajve të parë të jetës. Për këtë sëmundje është tipike triada klinike e mëposhtme e manifestimeve: enteropatia autoimune (100%), diabeti mellitus (70%), lezione të lëkurës (65%), pasi në strukturën e sindromës përfshin vonesa të rënda zhvillimore (50%), sëmundje të tiroides ( 30%), infeksione të përsëritura (20%), citopeni të rrallë autoimune (anemi hemolitike Coombs-pozitive), pneumoni, nefrit, hepatit, artrit, miozit, alopeci. Megjithatë, janë përshkruar disa raste të manifestimeve të mëvonshme (në pacientët mbi 1 vjeç) kur pacientët nuk shfaqin të gjitha simptomat klinike dhe laboratorike tipike për format e rënda të sëmundjes. Për shkak të ashpërsisë së sëmundjes dhe vdekshmërisë së lartë në këtë grup pacientësh, është shumë e rëndësishme diagnostikimi i hershëm i saj dhe fillimi i terapisë në kohë. Artikulli përshkruan një rast klinik të diabetit mellitus të përhershëm neonatal në strukturën e sindromës IPEX.
Sindroma IPEX (Imunodefiçenca, Poliendokrinopatia, Enteropatia, Sindroma e lidhur me X). Sinonimet: XLAAD (Sindroma e Disrregullimit Alergjik të Autoimunitetit të lidhur me X) - sëmundje e rrallë; Rreth 150 raste janë përshkruar në botë. Sipas disa burimeve të huaja, prevalenca e sindromës IPEX tek pacientët me diabet mellitus të përhershëm neonatal është rreth 4%. Kjo sindromë karakterizohet nga shfaqja e mungesës së imunitetit parësor, e cila manifestohet si dëmtim i shumëfishtë i organeve autoimune dhe më së shpeshti shfaqet klinikisht në vitin e parë të jetës. Në vitin 1982, Powel et al. fillimisht përshkroi një familje në të cilën 19 meshkuj kishin një sëmundje të lidhur me X të manifestuar nga diarre dhe poliendokrinopati, duke përfshirë diabetin mellitus të varur nga insulina. Më vonë në vitin 2000, Catila et al. identifikoi një mutacion në gjenin që kodon domenin C-terminal të lidhjes së ADN-së (FKN) në dy pacientë të ndryshëm mashkull me të ngjashme foto klinike. Në 2000-2001 Bennett et al. dhe Wildin et al. konfirmoi në mënyrë të pavarur se sindroma IPEX bazohet në mutacione në gjenin FOXP3. Aktualisht janë përshkruar rreth 70 mutacione patogjene të këtij gjeni. Gjeni FOXP3 është një faktor transkriptimi që ndikon në aktivitetin e qelizave T rregullatore përgjegjëse për ruajtjen e vetë-tolerancës. Sipas të dhënave të publikuara nga Barzaghi et al. në vitin 2012, mekanizmi kryesor i dëmtimit të organeve autoimune në sindromën IPEX konsiderohet të jetë një mosfunksionim i qelizave T rregullatore. Kështu, sindroma IPEX karakterizohet nga zhvillimi i imunitetit të rëndë, i cili mund të çojë në komplikime septike dhe shpesh në vdekje. Aktualisht, dihen rreth 300 gjene që çojnë në zhvillim imunodefiçencat primare(PID). Më parë, besohej se këto sëmundje ishin shumë të rralla, por studimet e fundit tregojnë një prevalencë të konsiderueshme të tyre. Është jashtëzakonisht e rëndësishme që pediatër të jenë vigjilentë ndaj pranisë së mundshme të PID, veçanërisht në rastet e infeksioneve të rënda në kombinim me sëmundjet autoimune tek fëmijët. Në shumicën e pacientëve me sindromën IPEX, manifestimet klinike të sëmundjes fillojnë në periudhën e hershme neonatale ose gjatë 3-4 muajve të parë të jetës. Një treshe klinike e manifestimeve është tipike për këtë patologji: enteropatia autoimune (100%), diabeti mellitus (70%), lezione të lëkurës (65%), struktura e sindromës përfshin gjithashtu vonesë të rëndë zhvillimore (50%), dëmtim të gjëndra tiroide (30%), infeksionet e përsëritura (20%), citopenia autoimune (anemia hemolitike Coombs-pozitive), pneumonitë, nefriti, hepatiti, artriti, mioziti, alopecia janë më pak të zakonshme. Megjithatë, janë përshkruar raste të manifestimit mbi moshën një vjeçare, kur pacientët nuk kishin të gjitha manifestimet klinike dhe laboratorike karakteristike për format e rënda të sëmundjes. Një nga komponentët kryesorë të sindromës IPEX është poliendokrinopatia, e manifestuar nga zhvillimi i diabetit mellitus autoimun. tiroiditi autoimun. Markuesit imunologjikë të endokrinopative përfshijnë antitrupat ndaj insulinës (IAA), qelizat e ishullit pankreatik (ICA), glutamat dehidrogjenazën (GAD), tirozinofosfatazën (IA-2), antitrupat ndaj transportuesit të zinkut (ZNT8), antitrupat ndaj peroksidazës tiroide dhe tiroglobulinës. Zbulohen edhe autoantitrupa të tjerë - ndaj neutrofileve, eritrociteve dhe trombociteve, antinuklear, antimitokondrial, antitrupa ndaj keratinës, kolagjenit etj. Përveç kësaj, për të kësaj sëmundjeje karakterizohet nga zhvillimi i enteropatisë autoimune, e manifestuar klinikisht me diarre të bollshme ujore me zhvillimin e sindromës së malabsorbimit, markuesit imunologjikë të së cilës janë antitrupat ndaj enterociteve (villin VAA dhe harmonin HAA). Rritja e niveleve të IgE dhe rritja e numrit të eozinofileve janë karakteristikë për pacientët me formën klasike të rëndë të sëmundjes. Për shkak të ashpërsisë së sëmundjes dhe vdekshmërisë së lartë në këtë grup pacientësh, është jashtëzakonisht e rëndësishme diagnoza e hershme dhe fillimin në kohë të terapisë. Deri më sot, metoda më efektive e trajtimit është transplantimi. palca e eshtrave ose transplantimi i qelizave staminale hematopoietike alogjene. Për të korrigjuar mungesën e imunitetit, është e mundur të përdoret monoterapi imunosupresive (ciklosporina A, tacrolimus) ose terapi e kombinuar - një kombinim i barnave imunosupresive me steroid. Sirolimus (rapamicina) është treguar të jetë efektiv, me disa pacientë që përjetojnë remision të vazhdueshëm të sëmundjes. Përveç terapisë imunosupresive, terapi zëvendësueseçrregullime endokrine, mbështetje adekuate ushqyese, terapi simptomatike. Rasti klinik Pacientja K., e datëlindjes 19.04.2016, në terma me peshë 2840 g dhe gjatësi trupore 51 cm Lindja u krye me prerje urgjente cezariane për shkak të rritjes së hipoksisë fetale intrauterine. Apgar shënon 7/7 pikë. Nga anamneza dihet se kjo është shtatzënia e katërt, ka ndodhur në sfondin e infeksionit gjenital kronik, insuficiencës placentare, gastrit kronik, shtim i vogël në peshë, pamjaftueshmëri istmiko-cervikale, kërcënim për ndërprerje në javën e 30-të. Shtatzënitë e mëparshme përfunduan me abort spontan fazat e hershme. Shkaqet e abortit nuk dihen, gruaja nuk është ekzaminuar. Që nga lindja, gjendja e fëmijës ishte e rëndë për shkak të çrregullimeve të frymëmarrjes dhe shenjave të depresionit të sistemit nervor qendror (SNQ). Është kryer ventilim mekanik; ekstubohet kur u rivendos frymëmarrja spontane. Nga dita e parë e jetës, u zbulua një rritje e sheqerit në gjak në 10.4 mmol / l me një rritje të dinamikës në 29.0 mmol / l; sipas të dhënave të CBS, u vërejtën shenja të acidozës metabolike. Rritja e niveleve të glicemisë u shoqërua me glukozuri (sheqer në urinë deri në 2000 mg/dL) dhe ketonuri. Një analizë biokimike gjaku tregoi shenja të hiperenzimemisë (ALT 87.8 U/L, AST 150 U/L). Në ditën e dytë të jetës, për shkak të hiperglicemisë persistente (niveli maksimal i glukozës në gjak 33,6 mmol/l), filloi administrimi intravenoz i insulinës së thjeshtë në një shkallë prej 0,03-0,1 U/kg/h, në varësi të nivelit të glukozës në gjak. Ushqimi enteral me përzierje të përshtatura u mor në fraksione përmes një tubi. Gjatë monitorimit ditor të niveleve të glukozës në gjak gjatë terapisë me insulinë, u regjistrua ndryshueshmëri e konsiderueshme e glicemisë gjatë ditës nga 1.7 në 22.0 mmol/l. Në ditën e 8-të të jetës, u vu re një përkeqësim i gjendjes (shenja të depresionit të sistemit nervor qendror, rritje e dështimit të frymëmarrjes, çrregullime metabolike të shoqëruara me dekompensim të metabolizmit të karbohidrateve, ethe e vazhdueshme e ulët deri në 37,9 °C, fryrje, të vjella të përsëritura , diarre, çrregullime trofike të lëkurës në formë të thatësisë dhe lëkurë të pllakës së madhe). Këto simptoma u konsideruan si një manifestim i enterokolitit nekrotizues (NEC 2a). Për ekzaminim dhe trajtim të mëtejshëm, pacienti u transferua në Qendrën Kërkimore Ruse të Institucionit Shëndetësor Buxhetor Shtetëror të Spitalit të Fëmijëve të Petrozavodsk. Gjatë një ekzaminimi në Qendrën Kërkimore Ruse të Institucionit Shëndetësor Buxhetor Shtetëror të Spitalit të Fëmijëve, një sërë analizash klinike të gjakut zbuluan një rënie të nivelit të hemoglobinës nga 150 në 110 g/l, leukocitozë nga 8.9 në 22.4 mijë, një ndryshim në formula e leukociteve për shkak të rritjes së numrit të eozinofileve nga 5 në 31%, monociteve dhe trombociteve të gjakut. Sipas rezultateve të një analize biokimike gjaku, hipoproteinemia u regjistrua deri në 36,4 g/l (N 49-69), një tendencë për hiponatremi 135 mmol/l (N 135-155) me tregues normal kalium 4,7 mmol/l (N 4,5-6,5), hiperenzimemia AlAT-87 U/l (N0-40) dhe AST 150 U/l (N0-40), rriti titrin e CRP në 24,7 mg/m. Nuk kishte rritje të mikroflorës në kulturën e gjakut; enterokok u gjet në kulturën e urinës. Për shkak të hiperglicemisë persistente u përcaktua niveli i C-peptidit, i cili rezultoi i reduktuar (0,1 nmol/l; N0,1-1,22 nmol/l). Në ekzaminimi me ultratinguj U zbulua pneumatoza e mureve të zorrëve dhe një rritje në madhësinë e pankreasit (koka - 9,0 mm, trupi - 9,0 mm, bishti - 10,0 mm), dhe me kalimin e kohës u vu re një përparim i madhësive. Ai mori ushqim parenteral, terapi me infuzion që synonte eliminimin e shqetësimeve të elektrolitit, terapi antibakteriale dhe insulinë u administrua në mënyrë intravenoze. Gjatë trajtimit, çrregullimet e elektrolitit u eliminuan, por nuk ishte e mundur të arrihet stabilizimi i niveleve të glukozës, dhe çrregullimet e rënda dispeptike gjithashtu vazhduan. Gjatë përpjekjes për të rivendosur ushqimin enteral, u shfaqën fryrje barku, të vjella dhe diarre. Në ditën e 19-të të jetës, djali u dërgua në reanimacion në gjendje jashtëzakonisht të rëndë. qendra perinatale Klinikat e Universitetit Shtetëror të Mjekësisë Pediatrike të Shën Petersburgut. Pas pranimit, fëmija pati një të qarë të ngadaltë, pa emocione, spontane Aktiviteti fizik dhe toni i muskujve u reduktua, reflekset e të porsalindurit ishin të dobëta. Ethe (temperatura e trupit 38,1 °C). Fontanel i madh 1,0 × 1,0 cm, i fundosur. Lëkura është e zbehtë, e thatë, turgor i reduktuar, lëkura me pllaka të mëdha. Në auskultim, frymëmarrja ishte e ashpër dhe kryhej në mënyrë të barabartë në të gjitha pjesët e mushkërive; frekuenca e frymëmarrjes 46 në minutë. Tingujt e zemrës ishin ritmikë, pak të mbytur; rrahjet e zemrës - 156 në minutë. Fryrje e dukshme e barkut dhe zmadhim i moderuar i mëlçisë. Shkalla e diurezës është 7-8 ml/kg/h (në sfondin e terapisë së vazhdueshme me infuzion). Jashtëqitje të holluara 7-9 herë në ditë. Dinamika e shtimit të peshës ishte negative (pesha e lindjes - 2840 g, pas pranimit në klinikën e Universitetit Shtetëror të Mjekësisë Pediatrike të Shën Petersburgut - 2668 g). Në njësinë e kujdesit intensiv vazhdoi terapia me infuzion, me qëllim eliminimin e çrregullimeve elektrolitike. Hiponatremia ishte e vështirë të korrigjohej për shkak të mekanizmi kompensues bilanci i osmolaritetit të gjakut në përgjigje të hiperglicemisë, i shoqëruar me poliuri deri në 7-8 ml/kg/h dhe humbje të natriumit në urinë, si dhe enteropati të rëndë (jashtëqitje 6-10 herë në ditë, e bollshme, e lëngshme deri në 350 ml/ditë). Insulina është marrë në mënyrë intravenoze në 0.01-0.04 U/kg/h në varësi të niveleve të glukozës në gjak. Ushqimi i pjesshëm enteral u krye me një përzierje të hidrolizuar të pasterizuar me një kalim gradual nga ushqimi me tub në ushqimin e pavarur të pjesshëm në sfondin e stabilizimit të gjendjes. Në ditën e 28-të të jetës, ai u transferua në departamentin e patologjisë së të porsalindurve dhe foshnjave, ku vazhdoi ekzaminimi dhe mjekimi. Gjatë ekzaminimit, në hemogram është vërejtur anemi (hemoglobina - 93 g/l, eritrocitet - 2,91 ∙ 1012/l); leukocitoza (deri në 28,7 ∙ 109/l), eozinofili e rëndë (deri në 61%); në analizën biokimike të gjakut ka pasur hipoproteinemi (proteina totale - 38,4 g/l). Gjatë studimit të niveleve të hormoneve në gjak, ai u riidentifikua nivel i ulët C-peptid - 0,5 ng/ml (N 0,1-1,22 nmol/l); hormonet e tiroides ishin normale (T4 pa pagesë - 14,8 pmol/l (N 10,0-23,2); TSH - 6,28 μU/ml (N 0,23-10,0). Kombinimi i diabetit neonatal, enteropatia, specifike manifestimet e lëkurës dhe shenjat e infeksionit kronik të përsëritur (ethe febrile, rritje e leukocitozës pas tërheqjes terapi antibakteriale) bëri të mundur dyshimin për sindromën IPEX tek pacienti, struktura e të cilit përfshin mungesën e imunitetit. Për të sqaruar natyrën e poliendokrinopatisë, u krye një studim që synonte kërkimin e shënuesve imunologjikë. Si rezultat, një titër i lartë i antitrupave ndaj peroksidazës tiroide (243.9 IU/ml; N 0-30) dhe antitrupave ndaj ishujve të Langerhans në një titër pozitiv (antitrupa ndaj GAD1.29 U/ml; N 0-1.0), një titër i antitrupave ndaj insulinës ishte 5,5 U/ml (N 0,0-10,0). Antitrupat ndaj qelizave mbiveshkore që prodhojnë steroide nuk u zbuluan. Kështu, u vërtetua natyra autoimune e diabetit mellitus dhe u diagnostikua tiroiditi autoimun. Duke marrë parasysh praninë e shenjave klinike dhe laboratorike të mungesës së imunitetit, u krye një ekzaminim i thelluar imunologjik dhe u zbulua një nivel i lartë IgE (573,6 IU/ml, norma është 0-15). U krye një studim gjenetik molekular (sekuenca e synuar multigjene), i cili zbuloi një mutacion në gjenin FOXP3, duke konfirmuar praninë e sindromës IPEX tek fëmija. Në moshën dy muaj, katër ditë, për shkak të rrezikut të lartë të sepsës dhe kërcënimit përfundim fatal djali u transferua në Institucionin Federal të Buxhetit të Shtetit "FNKTs DGOI me emrin. Dmitry Rogachev" i Ministrisë së Shëndetësisë Ruse për terapi imunosupresive dhe transplantim të palcës kockore. Në rastin klinik të paraqitur, një mutacion i papërshkruar më parë i gjenit FOXP3 c.1190G > T (p.Arg397Leu) u identifikua në një fëmijë me diabet mellitus neonatal, imunodefiçencë parësore dhe enteropati të rëndë. Analiza e ADN-së e nënës së pacientit zbuloi të njëjtin dëm në gjendje heterozigote. Varianti i zbuluar lokalizohet në domenin e forkëve C-terminal që lidh ADN-në dhe konsiderohet patogjen nga programet kryesore parashikuese (Polyphen2, SIFT, Mutation Taster). Një argument domethënës indirekt në favor të patogjenitetit të variantit të identifikuar është fakti se mutacionet c. 1189C > T dhe s. 1190G>A, që prek të njëjtin kodon 397, janë gjetur më parë te pacientët me sindromën IPEX. Dihet se nënat e pacientëve me sindromën IPEX karakterizohen nga episode të shumta të aborteve spontane gjatë mbajtjes së fetusit mashkull. Në rastin e përshkruar, historia mjekësore e nënës së pacientes (bartëse e mutacionit) u përkeqësua gjithashtu nga humbja e hershme e shtatzënisë. Kjo konfirmon më tej se mutacioni i ri që zbuluam ka një efekt serioz në funksionin e FOXP3, duke shkaktuar rritjen e vdekshmërisë embrionale. Verifikimi gjenetik i diabetit mellitus neonatal është jashtëzakonisht i dobishëm, pasi ju lejon të sqaroni natyrën e sëmundjes dhe të zgjidhni taktikat optimale të trajtimit. Kjo është veçanërisht e vërtetë për pacientët me forma sindromike, të cilat zakonisht kanë kurs i rëndë. Zbulimi i një mutacioni tek një fëmijë i sëmurë është shumë i rëndësishëm për këshillimin gjenetik mjekësor të familjes, pasi bën të mundur kryerjen e diagnostikimit të ADN-së prenatale në rastet e shtatzënive të mëvonshme. Të rasti klinik tregon se ndërveprimi i mjekëve të specialiteteve të ndryshme (neonatologë, endokrinologë, gastroenterologë, imunologë, gjenetistë) kontribuon në vendosjen më efektive të diagnozës së saktë te pacientët me sëmundje të rralla.
Maria E Turkunova
Universiteti Shtetëror i Mjekësisë Pediatrike në Shën Petersburg, Ministria e Shëndetësisë e Federatës RuseAutoantitrupat ndaj Harmonin dhe Villin janë shënues diagnostikues tek fëmijët me sindromën IPEX
Burimi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826762/
Konceptoi dhe projektoi eksperimente: V.L. Bosi R.B. Kryen eksperimentet: CL E. Bazzigaluppi CB. Të dhënat e analizuara: VL LP FB RB E. Bosi. Reagentët/materialet/mjetet e analizës së përdorur: LP FB. Shkroi artikullin: E. Bosi. Kontribuoi në shkrimin/redaktimin e dorëshkrimit: VL LP FB RB.
Autoantitrupat ndaj antigjeneve të enterociteve konjuktivale (75 kDa proteina USH1C) dhe vileve (proteina lidhëse e aktinës 95 kDa) shoqërohen me sindromën e disrregullimit të imunitetit, poliendokrinopatisë, enteropatisë, të lidhur me X (IPEX). Në këtë studim, ne vlerësuam vlerën diagnostike të autoantitrupave harmonikë dhe vilozë në sindromat IPEX dhe të ngjashme me IPEX. Autoantitrupat e Harmoninës dhe të vilinës u matën me një analizë të re të sistemit të imunoprecipitimit të luminescencës (LIPS) në pacientët me IPEX, sindromë të ngjashme me IPEX, imunodefiçenca parësore (PID) me enteropati, të gjitha të diagnostikuara nga sekuenca e gjeneve FOXP3 dhe diabeti i tipit 1 (T). sëmundja celiac dhe dhuruesit e shëndetshëm të gjakut si grupe kontrolli. Autoantitrupat e Harmoninës dhe të vilinës u zbuluan në 12 (92%) dhe 6 (46%) nga 13 pacientë IPEX dhe në asnjë nga pacientët me IPEX, PID, T1D dhe sëmundje celiac, respektivisht. Të gjithë pacientët IPEX, duke përfshirë një rast me një paraqitje klinike të vonshme dhe atipike, kishin ose autoantitrupa harmonikë dhe/ose vilë ose rezultuan pozitivë për antitrupa anti-enterocitorë nga imunofluoreshenca indirekte. Kur maten në pacientët IPEX në remision pas terapisë imunosupresive ose transplantimit të qelizave staminale hematopoietike, autoantitrupat harmonikë dhe vilozë u bënë të padetektueshëm ose vazhduan me titra të ulët në të gjitha rastet, por në atë ku autoantitrupat harmonikë mbetën vazhdimisht të larta. Në një pacient, kulmi i antitrupave harmonikë ishte paralel me fazën e rikthimit të enteropatisë. Studimi ynë tregon se autoantitrupat harmonikë dhe vilë të matur me LIPS janë shënues të ndjeshëm dhe specifik të IPEX, e dallojnë IPEX-in, duke përfshirë rastet atipike, nga çrregullime të tjera të lidhura me enteropatinë e fëmijërisë së hershme dhe janë të dobishëm për shqyrtimin dhe monitorimin klinik të fëmijëve të prekur.
Disrregullimi i imunitetit, poliendokrinopatia, enteropatia, sindroma e lidhur me X (IPEX) është një sëmundje autoimune monogjenike e karakterizuar nga enteropatia e rëndë, diabeti i tipit 1 (T1D) dhe ekzema. Sindroma shkaktohet nga mutacionet në gjenin FOXP3, përgjegjës për shkelje e rëndë qelizat T rregullatore (Treg). Ndërsa analiza gjenetike është metoda e zgjedhur për diagnozën përfundimtare, nuk ka një korrelacion të qartë gjenotip-fenotip dhe rrjedha e sëmundjes ndryshon midis pacientëve. Për më tepër, pavarësisht klasifikimit të IPEX si një çrregullim i mungesës së imunitetit, nuk ka parametra të qartë imunologjikë që parashikojnë ashpërsinë e sëmundjes ose përgjigjen ndaj terapisë. Për më tepër, çrregullimet me një fenotip klinik të ngjashëm, të quajtur sindroma të ngjashme me IPEX, mund të ekzistojnë në mungesë të mutacioneve FOXP3, duke paraqitur sfida për menaxhimi klinik dhe zgjedhja e agjentëve terapeutikë - . Prandaj, identifikimi i shënuesve të lidhur posaçërisht me mosfunksionimin imun IPEX do të ishte jashtëzakonisht i dobishëm për qëllime diagnostikuese. Autoantitrupat qarkullues të enterociteve të zbuluar nga imunofluoreshenca indirekte janë përshkruar në të kaluarën në lidhje me enteropati të ndryshme, duke përfshirë ato të identifikuara përfundimisht si sindroma IFEX, por objektivat molekularë Këta shënues serologjikë kanë qenë prej kohësh të panjohur. Një autoantigjen i veçantë enterocitor i njohur nga serumet e pacientëve IPEX u identifikua më pas si proteina AIE-75 75 kDa dhe u karakterizua më tej si proteina Usher Syncrome (USH1C), e njohur gjithashtu si harmonike, një proteinë që raportohet të jetë pjesë e rrjeteve të proteinave supramolekulare. lidh proteinat transmembranore me citoskeletin në qelizat fotoreceptore dhe qelizat e flokëve vesh i Brendshëm. Autoantitrupat Harmonine (HAA), të zbuluara nga imunoblotting dhe radioligand, janë raportuar në pacientët me IPEX dhe në një pjesë të vogël të pacientëve me kancer të zorrës së trashë. Kohët e fundit, një proteinë lidhëse e aktinës e emëruar aktin 95 kDa, e përfshirë në organizimin e citoskeletit të aktinës në kufirin e furçës së qelizave epiteliale, është përshkruar si një objektiv shtesë i autoantitrupave në një nëngrup pacientësh me IPEX. Në të kundërt, me njohuritë tona, nuk është raportuar asnjë informacion mbi HAA ose autoantitrupat villozë (VAA) në sindromat e ngjashme me IPEX, imunodefiçencat primare (PID) me enteropati, ose në çrregullimet që shpesh lidhen me IPEX, si T1D dhe enteropatitë autoimune të lloje të ndryshme.origjina.
Qëllimi i këtij studimi ishte zhvillimi i analizave sasiore për matjen e HAA dhe VAA bazuar në Sistemin e sapo zhvilluar të Imuno Precipitimit Luminescent (LIPS), përcaktimi i saktësisë së tyre diagnostike në sindromat IPEX, IPEX dhe PID, vlerësimi i tyre sipas antitrupave të enterociteve të testuara nga imunofluoreshencë, dhe vlerësoni vlerën e tyre në ndjekjen klinike të pacientëve IPEX.
Trembëdhjetë pacientë me IPEX dhe 14 pacientë me sindromë të ngjashme me IPEX u testuan në LIPS për praninë e HAAs dhe VAAs. Si kontrolle, ne studiuam 5 pacientë me PID me origjinë të ndryshme [dy me mungesë CD25, dy me sindromën Wiskott Aldrich (WAS)] dhe një me mungesë të deaminazës së adenozinës-çrregullim imunodefiçencë e rëndë e kombinuar (ADA-SCID), të gjitha gjendjet e karakterizuara nga fillimi i hershëm enteropati], 123 me T1D, 70 me sëmundje celiac dhe 123 dhurues të shëndetshëm gjaku. Diagnoza e IPEX u bazua në gjetjet klinike dhe molekulare sipas kritereve të vendosura nga Shoqata Italiane e Hematologjisë dhe Onkologjisë Pediatrike (AIEOP, www.AIEOP.org). Mutacionet dhe të dhënat klinike të pacientëve IPEX dhe IPEX janë përmbledhur në Tabelat S1 dhe S2, përkatësisht. Të gjithë pacientët IPEX përveç Pt19, Pt21, Pt22 dhe Pt24 janë përshkruar në publikimet e mëparshme. PT24 është një formë atipike e sëmundjes e karakterizuar nga fillimi i vonshëm, pa shenja enteropatie, por gastrit i rëndë në prani të infiltrateve inflamatore mukozale të shoqëruara me atrofi të vileve. Niveli i përgjithshëm IgG ishte në dispozicion në 10 nga 13 pacientët IPEX të studiuar: nga këta, 8 ishin në diapazoni normal sipas moshës (me vetëm një pacient në terapi intravenoze (IV) Ig), ndërsa në dy raste ato janë rritur lehtë. Pacientët e diagnostikuar me sindromën e ngjashme me IPEX kishin manifestime klinike të IPEX por rezultuan negativë për mutacione në gjenin FOXP3. Pacientët si IPEX paraqitën të paktën një nga kryesoret karakteristikat klinike IPEX (enteropatia autoimune dhe/ose T1D) e shoqëruar me një ose më shumë nga sëmundjet autoimune ose të ndërmjetësuara nga imuniteti: dermatiti, tiroiditi, anemia hemolitike, trombocitopenia, nefropatia, hepatiti, alopecia, hiper IgE me ose pa eozinofili. Parametrat klinikë dhe laboratorikë përjashtuan sëmundje të tjera monogjene si WAS, sindromën Omenn, sindromën hiper IgE dhe sindromën limfoproliferative autoimune. Të paktën një kampion serumi nga pacientët me sindroma IPEX dhe IPEX-si ishte i disponueshëm për testimin e autoantitrupave në kohën e diagnozës. Në gjashtë pacientë IPEX, mostra të shumta serumi u morën gjithashtu gjatë ndjekjes klinike dhe u përdorën për matje shtesë të autoantitrupave për të ekzaminuar korrelacionin me rezultatin klinik (mostrat Pt12:8 nga lindja deri në 8 vjeç, mostrat Pt14:7 nga 6 muaj deri në 13 vjet, mostrat Pt17-3, nga 4 muaj deri në 3,5 vjet, mostrat Pt19:44 nga 4 muaj në 2 vjet, mostrat Pt22:3 nga 0 në 5 muaj; Pt 23:44 nga 4 në 10 vjet). Të gjithë pacientët me PID u diagnostikuan në bazë të testimit molekular. Pacientët me T1D ishin të gjithë raste të fundit, me një diagnozë të bazuar në kriteret e Shoqatës Amerikane të Diabetit; pacientët me sëmundje celiac janë studiuar në momentin e diagnozës bazuar në biokiminë jejunale.
Sipas deklaratës së Helsinkit, pëlqimi i informuar me shkrim është dhënë për çdo pacient dhe të afërm, kujdestar ose kujdestar në emër të të miturve/fëmijëve pjesëmarrës në këtë studim. Studimi u miratua nga komiteti lokal i etikës kërkimore në San Raffaele.
Të gjithë pacientët e klasifikuar si me sindromë IPEX ose të ngjashme me IPEX-in u futën për mutacione FOXP3. ADN gjenomike u izolua nga gjaku periferik duke përdorur metodën fenol-kloroform ose QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen) duke ndjekur udhëzimet e prodhuesit. Njëmbëdhjetë ekzone, duke përfshirë të gjithë kufijtë intron-ekzon, u përforcuan nga ADN-ja gjenomike me PCR me çifte specifike të primerit intronikë anësorë. Fragmentet e gjeneve të amplifikuara u renditën duke përdorur kitin e çiklizmit BigDye Terminator (Applied Biosystems) në një analizues gjenetik të automatizuar ABI PRISM 3130xl dhe një analizues gjenetik ABIPRISM 3730 (Applied Biosystems).
Sekuenca koduese e Renilla luciferazës u klonua në plazmidin pTnT (Promega, Milano, Itali) për të gjeneruar vektorin pTnT-Rluc. Sekuencat koduese harmonike dhe villus të ADN-së me gjatësi të plotë u përforcuan më pas me RT-PCR dhe u klonuan veçmas në pTnT-Rluc në rrjedhën e poshtme dhe në kuadër me Renilla lumiferazën. Rluc-Harmonin rikombinant kimerik dhe Rluc-Villin u shprehën me transkriptim dhe përkthim in vitro të shoqëruar duke përdorur sistemin e qelizave pa lizatë të lizatit të retikulociteve të lepurit pTnT-shpejtë SPM (Promega). Për të testuar praninë e HAAs ose VAAs, Rluc-Harmonin dhe Rluc-Villin u përdorën si antigjene në LIPS (17) duke inkubuar 4 × 106 njësi të lehta ekuivalente me 1 μl të serumit të çdo pacienti në PBS pH 7.4-Tween 0.1% ( PBST) për 2 orë në temperaturën e dhomës, komplekset imune IgG u izoluan duke shtuar proteinën A-Sepharose (GE Healthcare, Milano, Itali) e ndjekur nga inkubimi për 1 orë në 4°C dhe larja me PBST të Ag të palidhur me filtrim në Costar 96 -Pllaka filtri pusi 3504 (Corning Life Sciences, Tewksbury, USA). Më pas, antigjenet e imunoprecipituar u matën duke matur aktivitetin e rikuperuar të luciferazës pas shtimit të substratit të Renilla lumiferase (Promega) dhe matjes së emetimit të dritës për 2 sekonda në një luminometër Centro XS3 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG, Bad Wildbad, Gjermani). Rezultatet u shprehën në njësi arbitrare të përftuara ose nga indeksi i antitrupave (BAA) duke përdorur serum pozitiv dhe negativ sipas formulës (serum kontrolli i cps-serum cps-serum negativ) / (cps-serum pozitiv-cps-serum negativ) x100, ose nga një kurbë standarde (HAA), e përbërë nga hollime serike të serumit fillestar pozitiv. Kufiri i pozitivitetit u vendos në përqindjen e 99-të të vlerave të vëzhguara në dhuruesit e shëndetshëm të gjakut, siç është praktikë e zakonshme në punëtoritë e autoantitrupave të ndjeshëm ndaj T1D që analizojnë ndjeshmërinë dhe specifikën.
Autoantitrupat e enterociteve u përcaktuan në grupet e pacientëve të ngjashëm me IPEX dhe IPEX me anë të imunofluoreshencës indirekte në seksionet kriostat të jejunumit normal të njeriut ose majmunit, siç përshkruhet më parë.
Markuesit e autoantitrupave T1D dhe sëmundjes celiac, duke përfshirë antitrupat dekarboksilazë të acidit glutamik (GADA), proteinën 2 të lidhur me insulinomën, insulinën, transportuesin e zinkut 8 dhe transglutaminazën-C, u matën në të gjitha IPEX, IPEX, PID, T1D, celiac, dhe kontrollet e shëndetshme, grupet e kontrollit të donatorëve me anë të imunoprecipitimit duke përdorur LIPS ose radiolentë siç përshkruhet më parë. Të gjitha rezultatet u shprehën në njësi arbitrare të përftuara nga kthesat standarde të marra nga hollimi serik i serumeve të aksioneve pozitive.
Ky studim përdori vetëm statistika përshkruese. Llogaritja e përqindjes së 99-të të njësive të rastësishme në dhuruesit e gjakut për përzgjedhjen e pragut u krye duke përdorur Stata (StataCorp LP, USA). Probabiliteti i kushtëzuar i testimit pozitiv (ndjeshmëria) ose negative (specifiteti) për një HAA ose VAA në varësi të pranisë ose mungesës së gjendjes së sëmundjes IPEX dhe të lidhur intervalet e besimit 95% u llogarit duke përdorur faqen e internetit të Vassar Stats për llogaritjen statistikore (http://vassarstats.net/clin1.html). Korrelacioni midis titrave HAA dhe VAA u bazua në testet e korrelacionit të rangut të Spearman dhe u llogarit duke përdorur softuerin Graphpad Prism 5.
Përqendrimet e ngritura të HAA në qarkullim u gjetën në 12 nga 13 (92%) pacientë me IPEX, ndërsa ato ishin negative në pacientët me IPEX, PID, T1D dhe sëmundje celiac (Figura 1A). Përqendrime të ngritura të VAA-ve qarkulluese u gjetën në 6 (46%) pacientë IPEX (Pt19, Pt14, Pt12, Pt17, Pt3, Pt21, me katër të fundit që kishin titra të barabartë ose më të madh se 98 VAA AU), duke përfshirë një pacient pa HAA ( Pt17), pastaj se si VAA ishin negative në grupet e ngjashme me IPEX dhe grupet e tjera të kontrollit të sëmundjes (Fig. 1B). Të gjithë pacientët me IPEX ishin pozitivë për HAA ose VAA, duke i dhënë kombinimit të HAA dhe VAA një ndjeshmëri testimi prej 100% (95% CI: 71.6 deri në 100%) dhe specifikë e testit prej 97.6% (95% CI: 92.5 deri në 99.4% ) për diagnostikimin e sindromës IPEX. Asnjë karakteristikë klinike ose fenotipike nuk lidhet me praninë e asnjërit nga autoantitrupat në pacientët me IPEX. Nuk u vu re asnjë korrelacion domethënës në pacientët me IPEX midis titanëve të autoantitrupave AAA dhe VAA (Spearman r = -0.3 p = ns). GADA, si autoantitrupat më të zakonshëm T1D, u gjetën në pacientët me IPEX (9 nga 13, 5 me T1D), sindromën e tipit IPEX (4 nga 14, 2 me T1D) dhe PID (3 nga 5, 1 me T1D) ( Fig. 1C). Autoantitrupa të tjerë T1D u zbuluan në përmasa më të ulëta, duke përfshirë autoantitrupat e insulinës në 5 IPEX, 4 të ngjashme me IPEX dhe 2 PID, dhe autoantitrupa Zinc Transporter 8 në një pacient IPEX. Nuk kishte asnjë korrelacion midis titrave GADA dhe HAA ose VAA (Spearman r = -0,017 p = ns dhe r = 0,34 p = ns, respektivisht). Asnjë nga pacientët me IPEX, sindromë të ngjashme me IPEX ose PID nuk kishte autoantitrupa të transglutaminazës-C të indeve të lidhura me sëmundjen celiac IgA ose IgG (të dhënat nuk tregohen).
HAA (paneli A), VAA (paneli B) dhe GADA (paneli C) titrat e IgG të serumit të shprehur në njësi arbitrare në IPEX (n = 13), të ngjashme me IPEX (n = 14), PID (n = 5), T1D ( VAA dhe GADA n = 123, VAA n = 46), pacientët me sëmundje celiac (HAA n = 70, VAA n = 46, GADA n = 44) dhe kontrollet (HAA dhe VAA n = 123, GADA n = 67). Vija me pika tregon kufirin për pozitivitet.
Të gjithë serumet IPEX, përveç një (Pt 22), 10 serume të ngjashme me IPEX dhe 3 PID u testuan për antitrupa enterocitorë me anë të imunofluoreshencës në seksionet e kriostatit të zorrëve. Të gjithë pacientët IPEX të testuar ishin pozitivë për antitrupa enterocitare. Serumet HAA pozitive treguan reaktivitet të fortë ndaj enterociteve të zorrëve dhe citozolit me intensitetin më të madh në kufirin e furçës (Fig. 2A). VAA me titër të lartë të izoluar tregoi ngjyrosje të fortë për të pastruar kufirin, por jo citosolin (Fig. 2B). Jashtë grupit të pacientëve IPEX, vetëm një serum nga një pacient me infeksion PID me një mutacion të gjenit CD25 dhe negativ për HAA dhe VAA (Pt L1) tregoi ngjyrosje pozitive të enterociteve të kufizuar në kufirin e dorës (Fig. 2C).
HAA nga IPEX Pt 19 lidh kufirin e furçës dhe citosolin e enterocitit (paneli A), ndërsa VAA nga IPEX Pt 17 lidh vetëm kufirin e furçës (paneli B). IgG nga PID Pt L1 lidh kufirin e furçës së enterociteve (paneli C). Mungesa e lidhjes në Pt L30 të ngjashme me IPEX (paneli D).
Mostrat e njëpasnjëshme për matjet e HAA dhe VAA ishin të disponueshme për 6 pacientë IPEX (Pt12, Pt14, Pt17, Pt19, Pt22 dhe Pt23): të gjithë kishin pësuar transplantim të qelizave staminale hematopoietike (HSCT) si terapi terapeutike paraprihet në 4 raste nga një periudhë e ndryshueshme e imunosupresionit sistemik. Në kohën e këtij raporti (prill 2013), të gjithë, përveç dy pacientëve të transplantuar, ishin gjallë, në remision klinik nga enteropatia e tyre dhe jo në terapi imunosupresive (Tabela S1). Analiza gjenetike e gjakut periferik të mbledhur pas transplantimit tregoi kimerizëm dhurues 100% në 4 raste (Pt12, Pt14, Pt19 dhe Pt22) dhe kimerizëm të përzier dhurues/marrës në pacientë të tjerë. Në fillimin e enteropatisë, tre pacientë kishin të dyja HAA dhe VAA (Pt12, Pt14 dhe Pt19), një kishte vetëm VAA (Pt17) dhe dy kishin vetëm HAA (Pt22 dhe Pt23) (Fig. 3). Në pesë raste (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 dhe Pt23), remisioni klinik ose përmirësimi i dukshëm pas imunosupresionit ose HSCT u shoqërua me një rënie në titrat HAA dhe/ose VAA, të cilat u bënë të pazbulueshme ose vazhduan me tituj shumë të ulët në katër. rastet me vëzhgimin më të gjatë. Në një rast (Pt19), pasi HSCT VAA u bë e padetektueshme, ndërsa HAA vazhdoi me tituj të lartë pavarësisht remisionit klinik (Figura 3D). Në të paktën një rast (Pt14), HAA u zbulua të jetë një shënues i ndjeshëm i enteropatisë: HAA u zbulua në tituj të lartë në lidhje me enteropati të rëndë në kohën e diagnozës IPEX, dhe më pas u ul gjatë remisionit klinik dhe histologjik pas terapisë imunosupresive. duke arritur kulmin gjatë rikthimit klinik, dhe më pas u bë vazhdimisht i pazbulueshëm pas HSCT të suksesshme dhe remisionit klinik (Figura 3B). Edhe pse më pak e përhapur, VAA tregoi një model të ngjashëm me atë të HAA. Rënia e autoantitrupave e vërejtur pas HSCT u shkaktua nga mungesa e qelizave B dhe IgG dytësore për kushtëzimin. Në të vërtetë, me përjashtim të Pt22, i cili kishte një transplant të shkurtër postoperativ, të gjithë pacientët me tituj të reduktuar HAA ose VAA pas HSCT (Pt12, 17 dhe 23) ishin imunizuar tashmë dhe terapia IVIg ishte e pavarur në kohën e parë pas HSCT. .
Boshti vertikal tregon HAA (diamantet) dhe VAA (trekëndëshat), titrat e autoantitrupave të shprehur në njësi arbitrare, përgjatë boshtit horizontal në muaj. Vija vertikale me pika tregon datën HSCT, vijat horizontale me pika dhe me pika tregojnë përkatësisht kufirin për pozitivitetin HAA dhe VAA.
Në këtë studim, ne tregojmë se HAA dhe VAA, të cilat maten lehtësisht nga analizat e reja LIPS dhe përdoren në kombinim, janë shënues shumë të ndjeshëm dhe specifik të sindromës IPEX dhe mund të parashikojnë rezultatin klinik të tij. Në fakt, të gjithë pacientët IPEX me një diagnozë të konfirmuar nga testimi gjenetik kishin përqendrime të ngritura të HAAs ose VAAs. Në të kundërt, asnjë nga pacientët me enteropati pa mutacione të FOXP3 (p.sh., të ngjashëm me IPEX ose PID), pacientët me T1D ose pacientët me sëmundje celiac nuk ishin pozitivë për HAA ose VAA. Nga dy shënuesit, HAA kishte ndjeshmërinë më të lartë, e gjetur në 12 nga 13 pacientë me IPEX, ndërsa VAA u zbulua vetëm në gjashtë prej tyre. Veçanërisht, HAA dhe VAA janë dëshmuar të jenë shënues të vlefshëm të sindromës IPEX edhe në rastet atipike si Pt24, ku enteropatia nuk ishte pjesë e paraqitjes klinike, në vend të kësaj gastriti i rëndë ishte dominues, në të cilin IPEX dyshohej dhe më pas u konfirmua nga sekuenca e gjeneve FOXP3. vetëm pas zbulimit të HAA të ngritur. Në të ardhmen, analiza e re LIPS do të lejojë një ekzaminim më sistematik të HAA dhe VAA në pacientët me heterogjene sindromat klinike, me aftësinë për të identifikuar më shumë rastet e sindromave klinikisht atipike IPEX.
GADA ishin reaksioni i dytë më i zakonshëm i autoantitrupave i vërejtur në pacientët IPEX pas HAA. Megjithëse GADA-t janë shënuesi më i zakonshëm i autoantitrupave T1D, me gamë të gjerë titri gjatë fillimit klinik, ato nuk shoqërohen gjithmonë me diabetin. Në fakt, ato mund të gjenden në sëmundje të tjera autoimune, duke përfshirë sindromën e personit të ngurtë dhe poliendokrinopatinë autoimune (APS). Është interesante se në pacientët me AFP, GADA është më e lidhur me zhvillimin e simptomave gastrointestinale sesa me diabetin. Në mënyrë intriguese, gjithashtu në pacientët tanë IPEX, GADA-t ishin kryesisht të zakonshme pa u lidhur vazhdimisht me T1D.
Përveçse janë shënues të saktë të sindromës IPEX, HAA dhe VAA mund të kenë vlerë prognostike të mundshme, veçanërisht në lidhje me enteropatinë shoqëruese. Gjashtë pacientë me mostra të disponueshme pas sfidës kishin tituj të lartë të HAA dhe VAA në kohën e diagnostikimit ose në fillimin e simptomave gastrointestinale dhe para trajtimit. Më pas, në pesë raste pas trajtimit imunosupresiv dhe/ose HSCT (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 dhe Pt23), titrat HAA dhe VAA u ulën për t'u bërë të padetektueshëm ose mbetën në titra të ulët rreth pragut të zbulimit, duke reflektuar remisionin klinik dhe histologjik të enteropatia e shoqëruar. Në njërën prej tyre (Pt14), një rikthim kalimtar i enteropatisë që ndodh gjatë trajtimit imunosupresiv u shoqërua me një kulm të HAA e ndjekur nga një rënie pas faljes klinike. Fatkeqësisht, në këtë pacient, mungesa e mostrave serike na pengoi të dokumentonim kohën e rritjes së autoantitrupave përpara rikthimit të enteropatisë. Në një rast (Pt19), remisioni klinik u shoqërua me një ulje të VAA, por jo të HAA, e cila vazhdoi në tituj të lartë deri në 15 muaj pas HSCT. Gjetja e zvogëlimit të titrave të HAA dhe VAA pas HSCT në shumicën, por jo të gjithë pacientët, është jashtëzakonisht intriguese, ndoshta e lidhur me mbijetesën e limfociteve të mbetura të bujtësit ose plazmaqelizave përgjegjëse për prodhimin e vazhdueshëm të këtyre autoantitrupave.
Futja e këtyre shënuesve të autoantitrupave në praktika klinike do të ishte relativisht e thjeshtë duke pasur parasysh lehtësinë e matjes së tyre duke përdorur LIPS të zhvilluar së fundmi. Kohët e fundit, kjo teknologji është propozuar si një procedurë e re jo radioaktive për të zëvendësuar antitrupat radioaktivë dhe imunoprecipitimin e proteinës-A në standardin e artë të transkriptuar in vitro dhe të përkthyera me antigjene rekombinante njerëzore të etiketuara me 35S-metioninë, të vërtetuara përmes programeve të standardizimit të autoantitrupave si në T1D ashtu edhe në T1D. sëmundje celiac. Në raportet e fundit, LIPS ka demonstruar performancë të krahasueshme me analizat e radiolidhjeve dhe më të larta se ELISA ekzistuese më parë. Në këtë studim, LIPS u zhvillua duke përdorur rekombinante kimerike Renilla lumiferase (Rluc)-Harmonin dhe Rluc-Villin si antigjene, duke rezultuar në një analizë me zhurmë të ulët të sfondit dhe matje lineare sasiore të autoantitrupave të aftë për të dalluar rezultate pozitive nga mostrat negative të serumit. Në përmbledhje, matja e HAA dhe VAA duke përdorur LIPS është provuar të jetë një test i shpejtë, i thjeshtë dhe i riprodhueshëm që është lehtësisht i zbatueshëm për përdorim klinik.
Është interesante se e njëjta performancë diagnostike e HAA-ve dhe VAA-ve të kombinuara u vu re me autoantitrupat e enterociteve të zbuluara nga imunofluoreshenca indirekte konvencionale. Mbetet gjithashtu e paqartë, por ia vlen të testohet në të ardhmen, nëse harmonikët dhe villi janë antigjenët e vetëm të njohur në enterocitet nga autoantitrupat e lidhur me IPEX, ose nëse objektivat e tjerë autoantigjen enterocitor të antitrupave të lidhur me IPEX nuk janë identifikuar ende.
Deri më tani, IPEX konsiderohej një qelizë T, domethënë sëmundje imune Mosfunksionimi i qelizave Treg, me vëmendje të kufizuar ndaj defekteve shoqëruese në përgjigjen imune humorale: Rezultatet tona theksojnë lidhjen e mutacioneve kryesore të gjenit FOXP3 me një autoantitrup të fuqishëm dhe të matshëm për antigjenin specifik. Megjithatë, meqenëse qelizat B nuk shprehin FOXP3, mutacionet FOXP3 nuk kanë gjasa të kenë një ndikim të drejtpërdrejtë në zhvillimin e qelizave B dhe/ose prodhimin e antitrupave. Megjithatë, studimet e fundit tregojnë se qelizat B mund të jenë objektiva direkte dhe indirekte të funksionit shtypës të ndërmjetësuar nga qelizat Treg dhe ndryshimi i qelizave Treg ndikon në titrat e autoantitrupave si në modelet e miut ashtu edhe te njerëzit - Për më tepër, dëshmitë e drejtpërdrejta nga minjtë mutantë foxp3 tregojnë se mungesa i qelizave Treg shoqërohet me zhvillim jonormal të qelizave B, humbje të qelizave B alergjike dhe zhvillim të qelizave plazmatike jetëgjatë. Për më tepër, kohët e fundit është demonstruar se tek njerëzit, mungesa e FOXP3 rezulton në akumulimin e kloneve autoreaktive në ndarjen e qelizave B të pjekur naive, duke sugjeruar një rol të rëndësishëm për qelizat Treg në kontrollin e pikës së kontrollit nga një këndvështrim i qelizave B periferike.
Mekanizmat përgjegjës për autoimunizimin hormonal dhe viloz në IPEX dhe roli i këtyre autoantigjeneve në manifestimet patologjike të sindromës IPEX mbeten të panjohura. Harmonina shprehet në disa inde, duke përfshirë zorra e holle, zorrës së trashë, veshkave, syrit, vestibulit të veshit të brendshëm dhe, dobët, pankreasit. Në zorrë, shprehja e harmonizuesit gjendet kryesisht në qelizat epiteliale të sipërfaqes luminale dhe në gjysmën e sipërme të kriptave të zorrëve - dhe ka të ngjarë të lokalizohet në mikrovilet e dorës; lokalizim i ngjashëm është treguar për villi,. Duke qenë se tipari kryesor histopatologjik i enteropatisë IPEX është atrofia villoze me vdekje qelizore apoptotike të qelizave epiteliale të zorrëve e kombinuar me inflamacion të moderuar deri në të rëndë, ka të ngjarë që në këtë kontekst, harmonika dhe indi vilë mund të veprojnë si objektiva molekularë përkatës të autoimunitetit patogjen.
Ky studim tregoi se HAA dhe VAA të matura me LIPS janë shënues të saktë diagnostikues të sindromës IPEX, me përputhshmëri 100% të mutacioneve të gjenit FOXP3 që diferencojnë IPEX, përfshirë rastet atipike, nga çrregullimet e tjera të lidhura me enteropatinë e fëmijërisë. Në përgjithësi, këto të dhëna tregojnë se HAA dhe VAA duhet të përfshihen në rrjedhën diagnostike dhe vëzhgimi klinik monitorimi i pacientëve me sindromën IPEX në të cilët ndryshimet në titrat HAA dhe VAA që sugjerojnë për enteropati të përsëritur mund të ndihmojnë mjekët të marrin vendime të shpejta terapeutike.
Karakteristikat klinike të pacientëve IPEX.
Karakteristikat klinike të pacientëve të ngjashëm me IPEX.
Klikoni këtu për më shumë informacion.
Autorët janë mirënjohës ndaj kolegëve të tyre që me dashamirësi dhanë mostrat e serumit dhe informacion klinik rreth pacientëve të tyre IPEX dhe IPEX: E. S. Kang dhe Y. H. Choe, Seul, Republika e Koresë; G. Zuin, Milano, Itali; A. Staiano, R. Troncone dhe V. Discepolo, Napoli, Itali; J. Schmidtko, Bernë, Zvicër; A. IkinciogullariZ. SedaUyan, M. Aydogan, E. O. Tzu, Ankara, Türkiye; G.R. Corazza dhe R. Ciccocioppo, Pavia, Itali; S. Vignola, Genova, Itali; A. Bilbao dhe S. Sanchez-Ramon, Madrid, Spanjë; J. Reichenbachand M. Hoernes, Cyrih, Zvicër; M. Abinun dhe M. Slatter, Newcastle upon Tyne, U.K.; M. Cipolli, Verona, Itali; F. Guracan, Ankara, Türkiye; F. Locatelli dhe B. Lucarelli, Romë, Itali; C. Cancrini dhe S. Corrente, Romë, Itali; A. Tommasini, Trieste, Itali; L. Guidi, Romë, Itali; E. Richmond Padilla dhe O. Porras, San Jose, Kosta Rika; S. Martino dhe D. Montin, Torino, Itali; M. Hauschild, Gjermani; K. Nadeau dhe M. Butte, Stanford, CA; A. Aiuti, G. Barera, F. Meschi dhe R. Bonfanti, Milano, Itali. Autorët falenderojnë gjithashtu: M. Cecconiand D. Coviello për gjenotipizimin e FOXP3; dhe anëtarët e grupit kërkimor italian IPEX (www.ipexconsortium.org) R. Badolato, M. Cecconi, G. Colarusso, D. Coviello, E. Gambinera dhe A. Tommasini për mbështetje dhe inkurajim. Autorët falënderojnë pacientët dhe familjet e tyre për besimin dhe pjesëmarrjen në studimet tona.
Sindroma IPEX është një sindromë e disrregullimit imunitar, poliendokrinopatisë dhe enteropatisë me një lloj trashëgimie recesive të lidhur me X (Imunodisregiilimi, Polyenokrinopatia dhe Enteropatia, e lidhur me X).
Simptomat: Poliendokrinopatia (një çrregullim në sistemin e gjëndrave endokrine), i manifestuar nga zhvillimi i diabetit mellitus tip 1. Në këtë lloj diabeti, qelizat imune sulmojnë dhe shkatërrojnë qelizat e pankreasit që prodhojnë insulinë, një hormon i përfshirë në metabolizmin e glukozës (sheqerit) në trup. Në pacientët me IPEX, insulina nuk prodhohet dhe zhvillohet një gjendje hiperglicemie - përmbajtje të lartë sheqerit në gjak. Është gjithashtu e mundur të zhvillohet tiroiditi autoimun - inflamacion i gjëndrës tiroide të shkaktuar nga një sulm në sistemin imunitar të dikujt; gjëndra tiroide nuk mund të kryejë më funksionet e saj siç duhet (për shembull, metabolizmi i kalciumit në trup është i ndërprerë). Enteropatia (dëmtimi i traktit gastrointestinal) manifestohet me diarre të vazhdueshme që fillon para ose gjatë konsumimit të ushqimit, e mundur. gjakderdhje të zorrëve. Anemia hemolitike - hemoliza (shkatërrimi) i qelizave të kuqe të gjakut dhe një ulje e sasisë së hemoglobinës. Skuqje të lëkurës sipas llojit të ekzemës (skuqje në lëkurë e shoqëruar me kruajtje dhe qërim). Artrit (inflamacion i kyçeve), limfadenopati (zgjerim dhe dhimbje nyjet limfatike), dëmtimi i veshkave. Kaheksi ( shkallë ekstreme rraskapitje). Rritja e ndjeshmërisë ndaj infeksioneve për shkak të pranisë së disrregullimit imunitar (ndërveprimi i dëmtuar i qelizave të sistemit imunitar me njëra-tjetrën dhe me qelizat e tjera) dhe/ose neutropenia (ulja e numrit të neutrofileve - qelizave të sistemit imunitar, funksioni kryesor i të cilit është mbrojtje kundër infeksioneve): pneumoni (inflamacion i mushkërive), peritonit ( inflamacion purulent peritoneum), sepsë (helmim gjaku), artriti septik(inflamacion purulent i kyçeve).
Sindroma IPEX shoqërohet me mutacione në gjenin FOXP3
Metoda e hulumtimit: Sekuenca e gjenit FOXP3
proteina e sindromës), e cila luan një rol të rëndësishëm në funksionimin e citoskeletit. Rregullon polimerizimin e aktinës. Funksioni normal i kësaj proteine është i nevojshëm për lëvizshmërinë e plotë të qelizave, polarizimin e tyre, formimin e filopodive gjatë kemotaksës, ngjitjen e qelizave dhe formimin e sinapsit imunitar gjatë ndërveprimit të qelizave të sistemit imunitar.
Në varësi të vendndodhjes së mutacioneve dhe shtrirjes së rajonit të gjenit të prekur prej tyre, zhvillohen tre variante klinike të sëmundjes: sindroma Wiskott-Aldrich e plotë (pasojë e delecioneve) dhe variante me manifestime të izoluara të trombocitopenisë ose neutropenisë. Paraqitja klasike e sindromës Wiskott-Aldrich karakterizohet nga trombocitopeni me trombocite të vogla, ekzemë dhe infeksione të përsëritura.
Sindroma Wiskott–Aldrich karakterizohet nga çrregullime të shumta në sistemin imunitar, që prekin kryesisht aktivitetin fagocitar dhe citolitik të qelizave të lindura imune, d.m.th. funksionet që varen më shumë nga lëvizja e qelizave dhe pjesëmarrja aktive e citoskeletit. Ndërprerja e formimit të sinapsës imune ndërmjet limfociteve T dhe APC-ve ndikon në të gjitha manifestimet e imunitetit adaptiv.
Ataksi-telangjiektazi (sindroma Louis-Bar)
Një sëmundje trashëgimore e shkaktuar nga një defekt në gjenin ATM (Ataxia telangiectasia mutated). I referohet sëmundjeve të bazuara në sindromën e prishjeve kromozomale. Sëmundja zhvillohet si rezultat i mutacioneve që ndodhin në çdo pjesë të gjenit ATM. Rezultati i mutacioneve mund të jetë një mungesë e plotë ose dobësim i sintezës së proteinave ATM, si dhe sinteza e një proteine funksionalisht të dëmtuar.
Proteina ATM është një proteinë kinazë serine treonine. Funksioni i tij kryesor është të inicojë sinjale për riparimin e prishjeve të ADN-së me dy zinxhirë që ndodhin si në kushte fiziologjike (gjatë mejozës, rirregullimit të gjeneve V të receptorëve të njohjes së antigjenit, etj.) dhe të shkaktuara nga veprimi i faktorët e jashtëm(për shembull, rrezatimi jonizues). Kur ndodhin thyerje të ADN-së, kinaza ATM autofosforilohet dhe ndryshon nga forma dimerike në monomerike. ATM kinaza siguron fosforilimin e proteinave të kompleksit MRN dhe faktorëve shoqërues që kryejnë drejtpërdrejt riparimin e ADN-së. Në rastin e një numri të vogël këputjesh, ato e kryejnë me sukses këtë funksion. Nëse riparimi i suksesshëm është i pamundur, zhvillohet apoptoza, e shkaktuar nga faktori p53. Mungesa e riparimit të plotë të ADN-së shkakton paqëndrueshmëri të gjenomit, gjë që rezulton në një rritje të ndjeshmërisë ndaj radios të qelizave dhe frekuencës së zhvillimit. tumoret malinje, veçanërisht limfomat dhe leuçemitë.
Shenja klinike më karakteristike e ataksi-telangjiektazisë është ataksia në rritje, e manifestuar me ndryshime në ecje. Shkaktohet nga neurodegjenerimi me atrofi cerebelare. Zhvillimi i proceseve neurodegjenerative shoqërohet me faktin se gjatë maturimit të neuroneve të trurit ndodhin procese të rikombinimit të ADN-së, të shoqëruara me thyerje të dyfishta. Një tjetër simptomë që i jep sëmundjes emrin, telangjiektazia, është një zgjerim i vazhdueshëm i enëve të gjakut të syrit dhe të fytyrës.
Riparimi i dëmtuar i prishjeve të ADN-së që ndodhin gjatë maturimit të limfociteve T dhe B gjithashtu qëndron në themel të mungesës së imunitetit të vërejtur në ataksi-telangjiektazi. Mungesa e imunitetit manifestohet në sëmundjet infektive kronike të përsëritura bakteriale dhe virale të aparatit bronkopulmonar, të cilat zakonisht shkaktojnë vdekjen e pacientit.
Sindroma Nijmegen
Nijmegen është qyteti në Holandë ku u përshkrua për herë të parë sindroma. Kjo sëmundje trashëgimore klasifikohet si një sindromë e prishjeve kromozomale e shoqëruar me formimin e paqëndrueshmërisë së gjenomit. Zhvillimi i kësaj sëmundjeje shoqërohet me një mutacion në gjenin NBS1, produkti i të cilit, nibrina, është i përfshirë në riparimin e ADN-së si pjesë e kompleksit MRN, duke qenë një substrat për fosforilimin nga proteina kinaza ATM. Në këtë drejtim, si patogjeneza ashtu edhe manifestimet klinike të sindromës Nijmegen praktikisht përkojnë me ato të ataksi-telangjiektazisë. Në të dyja rastet zhvillohen ndryshime neurodegjenerative, por në sindromën Nijmegen mbizotërojnë dukuritë e mikrocefalisë, pasi proceset e rikombinimit të ADN-së ndodhin edhe gjatë maturimit të neuroneve të trurit.
Sindroma limfoproliferative autoimune
Sëmundja karakterizohet nga apoptoza e dëmtuar dhe limfoproliferimi jo malinj i shoqëruar, hiperimunoglobulinemia, proceset autoimune dhe një rritje në përmbajtjen e qelizave CD3+ CD4-CD8- në gjak. Mutacionet që qëndrojnë në bazë të sindromës më së shpeshti lokalizohen në gjenin TFRRSF6, i cili kodon receptorin Fas (CD95). Vetëm mutacionet që shkaktojnë ndryshime në rajonin ndërqelizor të molekulës CD95 çojnë në manifestime klinike. Më rrallë, mutacionet prekin ligand Fas dhe gjenet kaspase 8 dhe 10 (shih seksionin 3.4.1.5). Mutacionet manifestohen nga shprehja e dobësuar e molekulave të koduara nga gjenit përkatës dhe dobësimi ose mungesë e plotë transmetimi i sinjalit apoptotik.
Sindroma limfoproliferative e lidhur me X
Një imunodefiçencë e rrallë e karakterizuar nga një përgjigje e çoroditur antivirale, antitumorale dhe imune. Agjenti shkaktar i sindromës limfoproliferative të lidhur me X është virusi Epstein-Barr. Virusi hyn në qelizat B përmes ndërveprimit të molekulës gp150 të mbështjellësit viral me receptorin CD21 në membranën qelizore. Në pacientët me sindromën limfoproliferative të lidhur me X, ndodh aktivizimi poliklonal i qelizave B dhe ndodh replikimi i papenguar viral.
Infeksioni me virusin Epstein-Barr në sindromën limfoproliferative të lidhur me X është rezultat i një mutacioni në gjenin SH2D1A, që kodon proteinën përshtatëse SAP [ Proteina e lidhur me molekulën e aktivizimit limfocitar sinjalizues (SLAM).]. Domeni SH2 i proteinës SAP njeh një motiv tirozine në pjesën citoplazmike të SLAM dhe një sërë molekulash të tjera. Proceset që zhvillohen në qelizat e sistemit imunitar pas aktivizimit të ndërmjetësuar përmes receptorit SLAM luajnë një rol kryesor në imunitetin antiviral. Receptori SLAM shprehet në timocite, qelizat T-, B-dendritike dhe makrofagët. Shprehja rritet kur qelizat aktivizohen. Efekti rregullues i proteinës SAP shoqërohet me shtypjen e aktivitetit të tirozinës fosfatazave në
4.7. Imunodeficiencat | |
në lidhje me SLAM. Në mungesë të SAP, fosfataza SH-2 lidhet lirshëm me receptorin SLAM, e defosforilon atë dhe pengon transduksionin e sinjalit. Efektorët kryesorë të mbrojtjes antivirale, qelizat T dhe NK, nuk aktivizohen, gjë që çon në përhapjen e pakontrolluar të virusit Epstein-Barr. Përveç kësaj, SAP lehtëson ndërveprimin e Fyn tirozinës kinazës me receptorin SLAM, i cili promovon transmetimin e sinjalit të aktivizimit.
Në manifestimet e ndryshme klinike të sindromës limfoproliferative të lidhur me X, më e qëndrueshme është fulminant. Mononukleoza infektive, çrregullime limfoproliferative beninje dhe malinje, si dhe disgamaglobulinemia ose hipogamaglobulinemia. Ndër lezionet lokale, mbizotëron dëmtimi i mëlçisë, i shkaktuar nga infiltrimi i qelizave B të infektuara me virusin Epstein-Barr dhe qelizave T të aktivizuara, gjë që çon në nekrozë të indit të mëlçisë. Dështimi i mëlçisë është një nga shkaqet kryesore të vdekjes në pacientët me sindromën limfoproliferative të lidhur me X.
sindromi IPEX
Sindroma e lidhur me X e disrregullimit imunitar, poliendokrinopatia dhe enteropatia ( Disrregullim imunitar, poliendokrinopati, enteropati sindroma e lidhur me X) zhvillohet si pasojë e mutacioneve në gjenin FOXP3, i vendosur në kromozomin X. FOXP3 është një “gjen kryesor” përgjegjës për zhvillimin e qelizave T rregullatore të fenotipit CD4+ CD25+. Këto qeliza luajnë një rol qendror në frenimin e aktivitetit të kloneve autospecifike të limfociteve T në periferi. Një defekt në gjenin FOXP3 shoqërohet me mungesën ose mungesën e këtyre qelizave dhe dezinhibimin e proceseve të ndryshme autoimune dhe alergjike.
Sindroma IPEX manifestohet në zhvillimin e lezioneve të shumta autoimune të organeve endokrine, traktit tretës dhe sistemit riprodhues. Kjo sëmundje fillon në moshë të re dhe karakterizohet nga dëmtimi i një numri organesh endokrine (diabeti mellitus i tipit I, tiroiditi) me nivel të lartë autoantitrupa, enteropati të rënda, kaheksi, shtat të shkurtër, manifestimet alergjike(ekzemë, alergji ushqimore, eozinofili, rritje të nivelit të IgE), si dhe ndryshime hematologjike (anemi hemolitike, trombocitopeni). Fëmijët e sëmurë (djemtë) vdesin gjatë vitit të parë të jetës nga sëmundje të përsëritura të rënda infektive.
sindromi APECED
Polendokrinopatia autoimune, kandidiaza, distrofia ektodermale ( Polendokrinopatia autoimune, kandidiaza, distrofia ektodermale) është një sindromë autoimune e shkaktuar nga një defekt në përzgjedhjen negative të timociteve. Shkaku i tij janë mutacionet e gjenit AIRE, përgjegjës për shprehjen ektopike të proteinave specifike të organeve në qelizat epiteliale dhe dendritike të palcës së timusit, përgjegjëse për përzgjedhjen negative (shih seksionin 3.2.3.4). Procesi autoimun prek kryesisht gjëndrat paratiroide dhe gjëndrat mbiveshkore, si dhe ishujt e pankreasit (zhvillohet diabeti i tipit I), gjëndrën tiroide dhe organet gjenitale.
Shpesh shoqërohet me zhvillimin e kandidiazës. Identifikohen gjithashtu defekte në morfogjenezën e derivateve të ektodermës.
Kur merret parasysh spektri i imunodefiçencave parësore, tërhiqet vëmendja për mungesën e njësive nozologjike të lidhura me patologjinë e qelizave NK. Deri më sot, janë përshkruar pak më shumë se një duzinë mutacionesh që ndikojnë në funksionin e këtyre qelizave te individët, duke sugjeruar se mungesat e imunitetit që prekin në mënyrë selektive qelizat NK janë jashtëzakonisht të rralla.
4.7.2. Infeksioni HIV dhe sindroma e mungesës së imunitetit të fituar
Përveç mungesës së imunitetit parësor, e vetmja sëmundje për të cilën dëmtimi i sistemit imunitar është baza e patogjenezës dhe përcakton simptomat është sindroma e mungesës së imunitetit të fituar (AIDS; Sindromi i mungesës së imunitetit të fituar- SIDA). Vetëm ajo mund të njihet si një sëmundje e pavarur e fituar e mungesës së imunitetit.
Historia e zbulimit të SIDA-s daton që nga viti 1981, kur Qendra për Kontrollin e Sëmundjeve (SHBA, Atlanta) publikoi një raport nga grupe mjekësh nga Nju Jorku dhe Los Anxhelosi për një sëmundje të pazakontë të regjistruar te meshkujt homoseksualë. Karakterizohej nga një formë e rëndë pneumonie e shkaktuar nga myku oportunist Pneumocystis carinii. Raportet e mëvonshme dhanë të dhëna për zgjerimin e grupit të pacientëve dhe dhanë të dhëna për praninë e mungesës së imunitetit në to, e shoqëruar me një rënie të mprehtë të përmbajtjes së limfociteve T CD4+ në qarkullim, shoqëruar me zhvillimin e proceseve infektive që mund të shkaktohet, përveç pneumocistit, nga patogjenë të tjerë fakultativë. Disa pacientë zhvilluan sarkoma e Kaposit, e cila u karakterizua nga një ecuri agresive që ishte e pazakontë për të. Në kohën kur u publikuan këto materiale, 40% e pacientëve të identifikuar kishin vdekur. Më vonë doli se epidemia e sëmundjes kishte kapur tashmë Afrikën ekuatoriale, ku sëmundja përhapet kryesisht përmes kontaktit seksual heteroseksual. Komuniteti mjekësor ndërkombëtar jo vetëm që njohu ekzistencën e një forme të re nozologjike - "sindromi i fituar i mungesës së imunitetit" ( Sindromi i imunodefiçencës së fituar), Por
Dhe shpalli fillimin e një pandemie të kësaj sëmundjeje. Një debutim i tillë dramatik i SIDA-s tërhoqi vëmendjen universale, duke shkuar përtej mjedisit profesional. Në shkencën mjekësore, veçanërisht në imunologji, problemi i SIDA-s ka ndikuar ndjeshëm në shpërndarjen e përpjekjeve dhe financimeve në zhvillimin e kërkimit shkencor. Kjo ishte hera e parë që një sëmundje e lidhur me një lezion mbizotërues të sistemit imunitar doli të ishte kaq domethënëse në aspektin shkencor dhe social.
TE data e fillimit të vitit 2007 Ishin 43 milionë njerëz të infektuar me HIV, nga të cilët 25 milionë vdiqën, rritja vjetore e këtij numri është 5 milionë dhe shkalla vjetore e vdekshmërisë është 3 milionë. 60% e të infektuarve jetojnë në Afrikën Sub-Sahariane.
Në vitin 1983, pothuajse njëkohësisht në Francë [L. Montagnier (L. Montagnier)]
Dhe Shtetet e Bashkuara të Amerikës [R.S. Gallo ( R.C. Gallo)] u përcaktua
4.7. Imunodeficiencat | |
natyra virale e SIDA-s dhe agjenti shkaktar i saj, HIV (virusi i mungesës së imunitetit të njeriut, Virus mungesës së imunitetit njerëzor - HIV). I përket retroviruseve, d.m.th. viruset në të cilët ARN shërben si bartës i informacionit trashëgues dhe lexohet me pjesëmarrjen e transkriptazës së kundërt. Ky virus i përket nënfamiljes së lentiviruseve - viruseve me veprim të ngadaltë duke shkaktuar sëmundje me të gjatë periudhë inkubacioni. Gjinia HIV përfshin specien HIV-1, që është agjenti shkaktar formë tipike SIDA, dhe HIV-2, i cili ndryshon nga HIV-1 në detaje të strukturës dhe veprimit të tij patogjen, por në përgjithësi është i ngjashëm me të. HIV-2 shkakton një variant më të butë të sëmundjes, që gjendet kryesisht në Afrikë. Informacioni i mëposhtëm zbatohet kryesisht për HIV-1 (përveç rasteve kur shënohet ndryshe). Ekzistojnë 3 grupe të HIV-it - M, O dhe N, të ndarë në 34 nëntipe.
Pikëpamja aktuale e pranuar është se HIV-1 e ka origjinën nga një virus shimpanze në Afrikën Perëndimore (me shumë mundësi në Kamerun, një vend endemik HIV) rreth viteve 1930. HIV-2 e ka origjinën nga virusi simian SIVsm. Variantet e HIV-1 shpërndahen në mënyrë të pabarabartë në mbarë botën. Në vendet e zhvilluara perëndimore, mbizotëron nëntipi B, në Evropën Qendrore dhe Rusinë - nëntipet A, B dhe rekombinantët e tyre. Variantet e tjera mbizotërojnë në Afrikë dhe Azi, me të gjitha nëntipet e njohura të HIV-it të pranishëm në Kamerun.
Morfologjia, gjenet dhe proteinat e virusit të mungesës së imunitetit të njeriut
Struktura e HIV është paraqitur në Fig. 4.46. Virusi ka një diametër prej rreth 100 nm. Ajo është e rrethuar nga një guaskë nga e cila në formë kërpudha
Guaskë
Proteinat dhe enzimat nukleokapsidike
Nukleokapsid
Oriz. 4.46. Skema e strukturës së virusit të imunitetit të njeriut 1 (HIV-1)
Kapitulli 4. Imuniteti në mbrojtjen dhe dëmtimin e organizmit... |
||||||||||||||||||||
Oriz. 4.47. Struktura e gjenomit të virusit të imunitetit të njeriut 1 (HIV-1). Tregohet vendndodhja e gjeneve në dy molekula ARN të virusit
gjemba, pjesa e jashtme e të cilave formohet nga proteina mbështjellëse gp120, dhe pjesët ngjitur me membranën dhe ato transmembranore formohen nga proteina gp41. Spikat përfaqësojnë trimerë të këtyre molekulave. Këto proteina janë të përfshira në ndërveprimin midis virusit dhe qelizës pritëse, dhe përgjigja imune e kësaj të fundit drejtohet kryesisht kundër tyre. Më e thellë është shtresa e matricës, e cila vepron si kornizë. Pjesa e mesme e virusit formohet nga një kapsidë në formë koni, e cila përmban ARN gjenomike. Nukleoproteinat dhe enzimat lokalizohen gjithashtu këtu: transkriptaza e kundërt (p66/p51), integraza (p31-32), proteaza (p10) dhe RNaza (p15).
Struktura gjenetike e HIV dhe proteinat e koduara nga gjenet e tij janë paraqitur në Fig. 4.47. Në dy molekula të ARN-së me një zinxhir me një gjatësi totale prej 9,2 kb, lokalizohen 9 gjene që kodojnë 15 proteina HIV. Sekuencat që kodojnë strukturat e virusit janë të kufizuara në skajet 5' dhe 3' nga përsëritjet e gjata terminale (LTR - Përsëritjet e gjata të terminalit), të cilat kryejnë funksione rregullatore. Gjenet strukturore dhe rregullatore mbivendosen pjesërisht. Gjenet kryesore strukturore janë 3 - gag, pol dhe env. Gjeni gag përcakton formimin e antigjeneve specifike të grupit të bërthamës - nukleoidit dhe matricës. Gjeni pol kodon polimerazën e ADN-së (transkriptazën e kundërt) dhe proteinat e tjera nukleotide. Gjeni env kodon formimin e proteinave mbështjellëse të përmendura më sipër. Në të gjitha rastet, produkti i gjenit primar përpunohet, d.m.th. zbërthehet në proteina më të vogla. Gjenet rregullatore janë të vendosura midis gjeneve pol dhe env (gjenet vif, vpr, vpu, vpx, rev, tat) dhe, përveç kësaj, zënë pjesën 3'-terminale të gjenomit (fragmente të gjeneve tat dhe rev, gjen nef ). Proteinat e koduara nga gjenet rregullatore janë të rëndësishme për formimin e virionit dhe marrëdhënien e tij me qelizën. Nga këto, proteinat më të rëndësishme janë tat, një transaktivizues transkriptimi dhe nef (27 kDa), rregullatori i tij negativ. Proteina nef e dëmtuar zbulohet në "mëlçitë e gjata" të infektuara me HIV, të cilët nuk përjetojnë përparim të sëmundjes.
Më të rëndësishmet për imunologjinë e infeksionit HIV, diagnostikimin dhe zhvillimin e qasjeve ndaj imunoterapisë së AIDS-it janë proteinat e mbështjelljes gp120 dhe gp41. Gjeni env është i lidhur me ndryshueshmëri jashtëzakonisht të lartë të HIV. Gjeni përmban 5 rajone konstante (C) dhe pesë të ndryshueshme (V); në këtë të fundit, sekuenca e aminoacideve ndryshon nga një izolim i virusit në tjetrin me 30-90%. Laku i ndryshueshëm V3 është veçanërisht i rëndësishëm për imunogjenitetin. Frekuenca e mutacioneve në gjenin env është 10-4-10-5 ngjarje për gjenom për cikël, d.m.th. 2-3 renditje të madhësisë më të larta se frekuenca normale e mutacioneve të gjeneve. Një pjesë e konsiderueshme e molekulës është e zënë nga mbetjet e karbohidrateve.
4.7. Imunodeficiencat | |
Infeksioni i qelizave me virusin e mungesës së imunitetit të njeriut
Procesi i infektimit të qelizave njerëzore nga HIV dhe riprodhimi i tij pasues përfshin disa faza. Në fazën e hershme cikli i jetes Fazat e mëposhtme mund të dallohen:
– lidhja e HIV në sipërfaqen e qelizës (pritja);
– shkrirja e membranave të virusit dhe qelizës dhe depërtimi i virusit në qelizë (bashkimi dhe "zhveshja");
– fillimi i transkriptimit të kundërt; formimi i një kompleksi paraintegrues;
– transporti i kompleksit të paraintegrimit në nukleoplazmë;
– integrimi i provirusit në gjenomën e qelizës.
TE Fazat e fazës së vonë të ciklit jetësor të HIV përfshijnë:
– transkriptimi i ARN-së virale në matricën e ADN-së së integruar provirale;
– eksportimi i ARN-së virale në citosol;
– përkthimi i ARN-së virale, përpunimi i proteinave;
– montimi i një grimce virale në një membranë qelizore;
– lirimi i virionit të sapoformuar.
Pikat kryesore të hyrjes për infeksion janë mukozat e traktit gjenitourinar dhe tretës. Depërtimi i virusit në trup lehtësohet shumë në prani të dëmtimit të mukozës, por infeksioni është i mundur edhe në mungesë të tyre. Në këtë rast, virusi kapet nga proceset e qelizave dendritike që depërtojnë në lumenin e organit. Në çdo rast, qelizat dendritike janë të parat që ndërveprojnë me HIV. Ata e transportojnë virusin në nyjen limfatike rajonale, ku infekton qelizat T CD4+ nëpërmjet ndërveprimit të qelizave dendritike me limfocitet T gjatë paraqitjes së antigjeneve.
Pritja e HIV është për shkak të njohjes reciproke të trimerit të proteinës së virusit gp120 dhe glikoproteinës membranore CD4 të qelizës pritëse. Rajonet përgjegjëse për ndërveprimin e tyre janë të lokalizuara në të dy molekulat. Në molekulën gp120, rajoni i treguar ndodhet në pjesën e tij C-terminale (mbetjet 420-469), përveç kësaj, ka edhe 3 rajone të tjera të rëndësishme për formimin e vendit të ndërveprimit me CD4, dhe një rajon (254-274) përgjegjëse për depërtimin e virusit në qelizë pas lidhjes me membranën CD4. Në molekulën CD4, vendi i lidhjes për gp120 ndodhet në domenin N-terminal V (D1) dhe përfshin sekuencat e mbetjeve 31-57 dhe 81-94.
Meqenëse molekula CD4 shërben si receptor për HIV-in, diapazoni i qelizave të synuara të këtij virusi përcaktohet nga shprehja e tij (Tabela 4.20). Natyrisht, objektivat kryesore të tij janë limfocitet T CD4+, si dhe timocitet i papjekur që shprehin të dy korceptorët (CD4 dhe CD8). Qelizat dendritike dhe makrofagët që shprehin dobët CD4 në membranë janë gjithashtu të infektuara në mënyrë efektive me virusin dhe shërbejnë si prodhues aktivë të tij (përsëritja e HIV në qelizat dendritike është edhe më e lartë se në limfocitet T). Objektivat e HIV përfshijnë gjithashtu qeliza të tjera që përmbajnë të paktën sasi të vogla të CD4 në sipërfaqe - eozinofile, megakariocitet, qeliza endoteliale, disa qeliza epiteliale (epiteli timik, qelizat M të zorrëve) dhe qelizat nervore(neuronet, qelizat mikrogliale, astrocitet, oligodendrocitet), spermatozoidet, qelizat korioallantois, muskujt e strijuar.
680 Kapitulli 4. Imuniteti në mbrojtjen dhe dëmtimin e organizmit...
Tabela 4.20. Gjendja e parametrave imunologjikë në sindromën e mungesës së imunitetit të fituar
Indeksi | Paraklinike | Faza klinike |
manifestimet |
||
Numri i limfociteve | ||
Normal ose i reduktuar | Më pak se 200 qeliza për |
|
1 µl gjak |
||
Normal ose i rritur | Normal ose i reduktuar |
|
(përqindja mund të jetë |
||
Raporti CD4+ /CD8+ | ||
Raporti Th1/Th2 | Normal ose i reduktuar | |
Aktiviteti i citotoksicitetit | Promovuar | |
qelizat T ical | ||
Përgjigja e qelizave T | Normal ose i reduktuar | Tepër në depresion |
ndaj mitogjenëve | ||
Normal ose i reduktuar | ||
Antigjenemia | Shfaqet në | Në mungesë |
2-8 javë | ||
Antitrupat në qarkullim | Zakonisht shfaqen pas | i pranishëm |
Faktorët e tretshëm në | Format e tretshme të zinxhirit α IL-2R, CD8, TNFR, |
|
qarkullimi | β2-mikroglobulina, neopterina |
|
Funksioni i reduktuar |
||
Indet limfoide, gjithashtu | Ulje e hershme e përmbajtjes | Shtypje e fortë |
cituar me mukozë | Reduktimi i qelizave T CD4+ | Qelizat T, veçanërisht nëngrupet |
predha të trasha | Popullatat CD4+ |
|
Imuniteti i lindur | Normal ose në depresion | Në depresion |
Molekulat shtesë të nevojshme për depërtimin e HIV në qeliza janë korceptorët e tij - 2 receptorë kemokine: CXCR4 (receptor për kemokinën CXCL12) dhe CCR5 (receptor për kemokinat CCL4 dhe CCL5). Në një masë më të vogël, roli i receptorit është i natyrshëm në më shumë se një duzinë receptorë kemokine. CXCR4 shërben si një receptor për shtamet e HIV-1 të kultivuara Linjat qelizore T, dhe CCR5 është për shtamet e kultivuara në linjat makrofagësh (është i pranishëm në makrofagët, qelizat dendritike dhe gjithashtu në qelizat T CD4+). Të dy këta receptorë klasifikohen si rodopsinë, duke transmetuar një sinjal në qelizë përmes proteinës G të lidhur me ta (shih seksionin 4.1.1.2). Të dy kemoreceptorët ndërveprojnë
Me proteina gp120; vendi i lidhjes për këta receptorë hapet në molekulën gp120 pas ndërveprimit me CD4 (Fig. 4.48). Izolimet e ndryshme të HIV-it ndryshojnë në selektivitetin e tyre për disa korceptorë. Roli mbështetës në pritje HIV-2 luhet nga molekulat ngjitëse, në veçanti LFA-1. Kur qelizat dendritike infektohen në ndërveprim
Me Receptori i lektinës HIV i përfshirë DC-SIGN.
4.7. Imunodeficiencat | |
Rajonet hiperndryshueshme të gp120
Oriz. 4.48. Skema e ndërveprimit midis virusit dhe qelizës së synuar gjatë infektimit të tij. Ilustruar është një nga opsionet për ndërveprimin e molekulave të receptorit të qelizave T dhe molekulave të HIV-1, duke siguruar depërtimin e virusit në qelizë
Korreceptorët luajnë një rol të rëndësishëm në bashkimin e mbështjellësit viral me membranën qelizore. Nga ana virale, proteina gp41 luan një rol të madh në shkrirjen. Pas fazave të shkrirjes (fuzionit) dhe "zhveshjes" së virusit, formohet një kompleks i kundërt, i cili siguron transkriptimin e kundërt me formimin e ADN-së provirale me dy vargje.
Me ndihmën e integrazës së enzimës virale, cDNA integrohet në ADN-në e qelizës, duke formuar një provirus. E veçanta e integrimit të gjeneve të HIV në gjenomën qelizore është se nuk kërkon ndarje qelizore. Si rezultat i integrimit, formohet një infeksion latent, i cili zakonisht përfshin qelizat T të kujtesës, makrofagët “të fjetur”, të cilët shërbejnë si rezervë infeksioni.
Riprodhimi i HIV ndodh kryesisht ose ekskluzivisht në qelizat e aktivizuara. Kur aktivizohen qelizat T CD4+, induktohet faktori i transkriptimit NF-KB, i cili lidhet me promotorët e ADN-së qelizore dhe virale. ARN polimeraza qelizore transkripton ARN virale. Gjenet tat dhe rev transkriptohen më herët se të tjerët, produktet e të cilave përfshihen në replikimin viral.Tat është një proteinë që ndërvepron me sekuencat e gjata terminale (LTR), e cila rrit ndjeshëm shkallën e transkriptimit viral. Rev është një proteinë që promovon daljen e transkripteve të mARN-së virale, të bashkuara dhe të pandërprera, nga bërthama. MARN virale e lëshuar nga bërthama shërben si shabllon për sintezën e proteinave strukturore dhe rregullatore. Proteinat strukturore gag, env, pol formojnë një grimcë virale që buron nga qeliza.
Stimulimi i limfociteve me mitogjene rrit replikimin e HIV dhe efektin e tij citopatogjen. Kjo mund të lehtësohet nga faktorë endogjenë që shoqërojnë aktivizimin e qelizave, të induktuar në limfocitet dhe makrofagë të aktivizuar (NF-κB është përmendur tashmë). Faktorë të tillë mund të jenë edhe citokinat, veçanërisht TNFα dhe IL-6. E para aktivizon transkriptimin e gjeneve të HIV, e dyta stimulon shprehjen e HIV në qelizat pritëse. Faktorët stimulues të kolonisë GM-CSF dhe G-CSF kanë një efekt të ngjashëm. IL-1, IL-2, IL-3 dhe IFNγ mund të veprojnë si kofaktorë për aktivizimin e HIV. Hormonet glukokortikoid të gjëndrave mbiveshkore kontribuojnë në zbatimin e programit gjenetik të HIV. IL-4, IL-7 dhe IFNα kanë efekte të kundërta.
Përgjigja imune ndaj antigjeneve HIV
Infeksioni akut viral karakterizohet nga formimi relativisht i shpejtë i qelizave T CD4+ dhe CD8+ specifike të antigjenit që sintetizojnë IFNγ. Kjo çon në një rënie të shpejtë të përmbajtjes së virusit në gjak, por jo në zhdukjen e tij. Përgjigja qelizore ndaj infeksionit HIV konsiston në formimin e qelizave ndihmëse CD4+ T të antigjenit dhe qelizave vrasëse T CD8+. Qelizat T citotoksike CD8+ zbulohen gjatë gjithë rrjedhës së SIDA-s, me përjashtim të fazave të vonshme, ndërsa qelizat T CD4+ specifike për virusin zbulohen vetëm në fazat e hershme të sëmundjes. Qelizat T vrasëse CD8+ vrasin qelizat e infektuara përpara se virusi të largohet nga qeliza, duke ndërprerë kështu replikimin viral. Ekziston një lidhje e qartë e kundërt midis titrit të virusit në plazmën e gjakut dhe numrit të qelizave specifike vrasëse T CD8+. Rritja e aktivitetit proliferativ të qelizave T-specifike të antigjenit CD4+ dhe CD8+ lidhet me përparimin më të ngadaltë të sëmundjes. Pacientët që përmbajnë një numër të madh të qelizave T vrasëse CD8+ karakterizohen nga përparimi i ngadaltë i sëmundjes. Qelizat T CD4+ luajnë gjithashtu një rol të rëndësishëm në pastrimin viral: ekziston një lidhje midis përgjigjes proliferative të qelizave T CD4+ ndaj antigjeneve HIV dhe niveleve të virusit plazmatik. U vu re se ashpërsia e viremisë lidhet më ngushtë me prodhimin e IL-2 sesa IFNγ. Gjatë infeksionit kronik viral, qelizat T efektore ruhen në mënyrë sasiore, por ato ndryshojnë funksionalisht. Aftësia e qelizave T CD4+ për të sintetizuar IL-2 zvogëlohet; dobësohet formimi i molekulave citotoksike nga qelizat T CD8+. Aktiviteti proliferativ i qelizave T CD8+ zvogëlohet, që besohet të jetë rezultat i zvogëlimit të prodhimit të IL-2 nga qelizat ndihmëse CD4+. Dobësimi i mbrojtjes antivirale lehtësohet nga diferencimi i qelizave T CD4+ në ndihmëse të tipit Th2. Edhe spektri i citokinave të sintetizuara nga limfocitet T citotoksike CD8+ karakterizohet nga një mbizotërim i citokinave Th2.
Do të ishte e natyrshme të pritej që proceset imune, të cilat, edhe pse në një formë të dobësuar, zhvillohen si përgjigje ndaj një virusi pushtues, do të jenë në gjendje të paktën të shkallë e vogël mbrojnë trupin nga infeksioni. Në fakt, nëse kjo ndodh, do të jetë vetëm periudha fillestare sëmundjet. Më pas, pavarësisht nga prania e qelizave T CD4+ dhe CD8+ specifike për antigjenin, ndodh replikimi intensiv i virusit. Kjo është pasojë e përzgjedhjes së viruseve me ndryshime në epitope të njohura
Kushtet e shkaktuara nga imuniteti qelizor i dëmtuar (defekti i qelizave T) janë sindroma të rënda të imunitetit të kombinuara. Në disa pacientë, këto forma të mungesës së imunitetit mund të shkaktojnë zhvillimin e sëmundjeve jashtëzakonisht të rrezikshme (madje edhe të rrezikshme për jetën), ndërsa në të tjerët - vetëm probleme të vogla shëndetësore. Le të ndalemi më në detaje në sëmundjet që zhvillohen kur imuniteti qelizor është i dëmtuar.
Kandidiaza kronike e lëkurës dhe mukozave
Kandidiaza (mëllenjë) zhvillohet kur lëkura dhe mukozat dëmtohen nga një infeksion mykotik. Në raste të rralla, infeksioni mund të përhapet në organet e brendshme.Predispozita për zhvillimin e kandidiazës ekziston me mungesë selektive të qelizave T. Trajtimi i kandidiazës kërkon përdorimin e të posaçme barna antifungale(disa pacientë duhet t'i nënshtrohen terapisë së mirëmbajtjes gjatë gjithë jetës).
Kondrodisplazia metafizare
Kjo sëmundje është një çrregullim i mungesës së imunitetit autosomik recesiv. E zakonshme në martesat familjare. Pacientët që vuajnë nga kondrodisplazia metafizare kanë flokë të imët, të brishtë dhe janë shumë të ndjeshëm ndaj infeksioneve virale. Në disa raste, sëmundja mund të shërohet me transplant të palcës së eshtrave.Sindroma limfoproliferative e lidhur me X
Sindroma limfoproliferative e lidhur me X karakterizohet nga rritja e ndjeshmërisë ndaj virusit Epstein-Barr. Virusi Epstein-Barr mund të shkaktojë zhvillimin e sëmundjeve të rrezikshme (mononukleoza infektive, anemi aplastike, kanceri i nyjeve limfatike, lija e dhenve, vaskuliti, herpesi).Vlen të theksohet se kjo sëmundje trashëgohet vetëm nga meshkujt.
