Zhurmë diastolike në kulm. zhurma diastolike
Tema: Auskultimi i zemrës. Zhurmat. Mësimi i parë.
Koha e shkollës: 2 orë.
Qëllimi i mësimit: di: mekanizmin e shfaqjes, klasifikimin, kushtet për shfaqjen, vendet e dëgjimit dhe përcjelljen e zhurmave të zemrës; të jetë në gjendje: të dëgjojë murmuritje, të dallojë zhurmën sistolike nga ajo diastolike, të gjejë epiqendrën e zhurmës dhe pikat e përcjelljes së saj; të jetë i njohur me: rëndësinë e zbulimit të zhurmave gjatë auskultimit të zemrës për të përcaktuar natyrën e lezionit të aparatit valvular të zemrës.
Pyetje për përgatitjen teorike:
Mekanizmi i shfaqjes së zhurmave të zemrës. Klasifikimi i zhurmës. Kushtet për shfaqjen e zhurmës sistolike. Kushtet për shfaqjen e zhurmës diastolike. Vende për dëgjimin dhe përcjelljen e zhurmave dhe teknika që kontribuojnë në amplifikimin e tyre. Shenjat dalluese të dëmtimit të valvulave dhe vrimave individuale.
Zhurmërat e zemrës janë dukuri tingujsh që ndodhin së bashku me tonet ose në vend të tyre. Ndryshe nga tingujt e zemrës, ato janë më të gjata, dëgjohen më mirë pozicion horizontal, në frymë.
Zhurmat shfaqen kur raporti normal i 3 parametrave hemodinamikë është shkelur:
1) diametri i hapjes së valvulës dhe lumenit të anijes;
2) shpejtësia e rrjedhjes së gjakut (lineare ose vëllimore);
3) viskoziteti i gjakut.
Zhurmërat mund të ndodhin brenda vetë zemrës (intrakardiake) dhe jashtë saj (ekstrakardiake).
Zhurmat intrakardiake ndahen në:
1) organike, që rezulton nga dëmtimi i rëndë organik i valvulave dhe strukturave të tjera anatomike të zemrës (septumi interventrikular ose ndëratrial);
2) zhurma më funksionale, të cilat bazohen në një shkelje të funksionit të aparatit valvular, përshpejtim të lëvizjes së gjakut nëpër hapje të pandryshuara anatomikisht ose ulje të viskozitetit të gjakut. Në varësi të fazës së aktivitetit kardiak, zhurmat ndahen në sistolike dhe diastolike.
Mekanizmat e gjenerimit të zhurmës.
Të gjitha zhurmat janë stenotike. Me stenozë, zhurma ndodh me rrjedhje normale të gjakut, me insuficiencë të valvulës, zhurma ndodh me rrjedhje të kundërt të gjakut (regurgitim).
Intensiteti i zhurmës varet nga:
1) shpejtësia e lëvizjes së gjakut, e cila përcaktohet nga ndryshimi i presionit midis zgavrave, forca e kontraktimeve të zemrës.
2) shkalla e ngushtimit, kalimi i rrjedhjes së gjakut (me shumë në një masë të madhe duke u ngushtuar, zhurma mund të ulet ose edhe të zhduket)
3) viskoziteti i gjakut (sa më i ulët të jetë viskoziteti i gjakut, aq më e lartë është shpejtësia e lëvizjes së gjakut, aq më e fortë është zhurma).
Zhurma sistolike ndodh kur, gjatë sistolës, gjaku lëviz nga një pjesë e zemrës në tjetrën ose nga zemra në enët e mëdha dhe has në shtrëngim gjatë rrugës. Zhurma sistolike dëgjohet me stenozë të grykës së aortës ose trungu pulmonar, pasi që me këto defekte gjatë nxjerrjes së gjakut nga barkushet lind një pengesë në rrugën e rrjedhjes së gjakut - ngushtimi i grykës së enës. Zhurma sistolike dëgjohet edhe me insuficiencë të valvulës mitrale dhe trikuspidale. Shfaqja e saj shpjegohet me faktin se gjatë sistolës ventrikulare gjaku do të kalojë jo vetëm në aortë dhe trungun pulmonar, por edhe prapa (regurgitim) në atrium përmes hapjes së pambuluar mitrale ose trikuspidale, që është shkaku i zhurmës.
Zhurma diastolike shfaqet kur ka një ngushtim të rrugës së qarkullimit të gjakut në fazën diastolike.
Dëgjohet me ngushtim të grykës atrioventrikulare të majtë ose të djathtë, pasi me këto defekte gjatë diastolës ka një ngushtim të rrugës së rrjedhjes së gjakut nga atriumet në barkushe. Zhurma diastolike shfaqet edhe me pamjaftueshmërinë e valvulave gjysmëunare të aortës dhe trungut pulmonar - për shkak të rrjedhjes së kundërt të gjakut (regurgitimit) nga enët në barkushe përmes hendekut të formuar kur fletët e valvulës së ndryshuar nuk mbyllen plotësisht.
Gjatë auskultimit, është e nevojshme të përcaktohet:
1. Raporti i zhurmës me fazën e aktivitetit kardiak (me sistolën ose diastolën);
2. Vetitë e zhurmës, natyra, forca, kohëzgjatja e saj;
3. Lokalizimi i zhurmës;
5. Ndikimi Aktiviteti fizik në fortësinë e zhurmës (me një lezion organik, forca e zhurmës rritet).
Dallimi midis zhurmave sistolike dhe diastolike.
Zhurmat sistolike shfaqen së bashku me ose në vend të I tonit, gjatë një pauze të shkurtër të zemrës, ato përkojnë me rrahjen e majës dhe pulsin në arterien karotide.
Zhurma diastolike lind pas tonit II gjatë një pauze të gjatë. Ekzistojnë tre lloje të zhurmës diastolike:
1) protodiastolik, që lind në fillimin e diastolës, menjëherë pas tonit II;
2) mesodiastolike, e auskultuar disi më vonë se toni II, në mes të diastolës;
3) Zhurma presistolike, në rritje, e auskultuar para tonit I, që lind në fund të diastolës për shkak të përshpejtimit të rrjedhjes së gjakut si rezultat i tkurrjes atriale dhe vërehet me stenozë mitrale.
Zonat e dëgjimit të zhurmës.
Lokalizimi i zhurmës korrespondon me vendin e dëgjimit më të mirë të valvulës në zonën e së cilës është formuar kjo zhurmë. Zhurmat përcillen mirë në drejtim të rrjedhjes së gjakut, përgjatë muskulit të ngjeshur të zemrës.
veset valvula mitrale.
1) Pamjaftueshmëria e valvulës mitrale - një zhurmë sistolike dëgjohet në majë të zemrës në vend ose së bashku me tonin I, shpesh zë të gjithë sistollën, me natyrë në rënie, ndodh si rezultat i regurgitimit të një pjese të gjakut nga barkushe në atrium. Ajo kryhet në hapësirën III ndër brinjëve në anën e majtë të sternumit me rrjedhje gjaku, dhe përgjatë muskulit të tendosur të barkushes së majtë në sistolë në rajonin sqetullor.
2) Stenoza e vrimës atrioventrikulare të majtë (stenozë mitrale). Për shkak të lëvizjes së penguar të gjakut nga atriumi i majtë në barkushen e majtë në diastole.
Një zhurmë diastolike dëgjohet në majë, në pikën V, dhe nuk kryhet askund. Zhurma ka 2 opsione:
1) protodiastolik - ndodh pas klikimit të hapjes së valvulës mitrale, ka karakter në rënie;
2) Zhurmë presistolike me natyrë në rritje, e dëgjuar më mirë në majë të zemrës në pozicionin në anën e majtë.
veset valvula aortale.
1) Stenoza e gojës së aortës
Zhurma sistolike shfaqet në sistolë si pasojë e vështirësisë në nxjerrjen e gjakut nga barkushja e majtë në aortë. Zhurmërimi sistolik lokalizohet në hapësirën ndërbrinjore L në të djathtë të sternumit, bartet në enët e qafës, në rajonin ndërskapular, nuk shoqërohet me zonat e zemrës, zë të gjithë sistollën, e ashpër dhe e lartë (zhurma e mërgimit ).
2) Insuficienca e valvulës aortale
Zhurmërimi ndodh në diastole dhe është për shkak të regurgitimit të gjakut nga aorta në barkushen e majtë. Zhurma maksimale gjendet në Botkin-Erba. Zhurma ndodh menjëherë pas tonit P, duke u zvogëluar në natyrë, zakonisht zë të gjithë diastolën.
Varësia e tingullit të zhurmës nga pozicioni i trupit:
1) në pozicion vertikal zhurmat diastolike dëgjohen më mirë, qarkullimi i gjakut drejtohet nga lart poshtë.
2) zhurmat sistolike dëgjohen më mirë në pozicion horizontal.
Është e nevojshme të diferencohen lezionet e valvulave dhe hapjeve individuale sipas karakteristikave të mëposhtme:
1) vendi i dëgjimit të zhurmës;
2) lidhje me tingujt e zemrës;
3) zhurma e mbajtjes;
4) natyra e zhurmës.
Plani i pavarur i punës:
Kryeni auskultimin e zemrës në pacientët e demonstruar sipas sekuencës së treguar në mësimin 12. Kur dëgjoni zemrën, kushtojini vëmendje pranisë së dukurive zanore shtesë midis toneve (zhurmat). Përcaktoni se në cilën fazë të aktivitetit të zemrës dëgjohet zhurma (në sistol ose diastol). Kushtojini vëmendje timbrit të zhurmës (i butë, fryrje, sharrim, gërvishtje) dhe kohëzgjatjes së tij. Gjeni epiqendrën e zhurmës dhe pikat e mundshme të përcjelljes së saj (pika V, rajoni sqetullor i majtë, enët e qafës, hapësira ndërskapulare). Kontrolloni se si ndryshon natyra e zhurmës kur ndryshon pozicioni i trupit të pacientit dhe pas aktivitetit fizik (nëse gjendja e pacientit e lejon).
1. Përkufizimi. Një nga të shpeshtat, në disa raste shumë simptoma të rënda lezionet kardiake janë zhurma në zemër. Në të njëjtën kohë, ato mund të dëgjohen praktikisht njerëz të shëndetshëm. Zhurmërat e zemrës quhen dukuri zanore që ndodhin në lidhje me aktivitetin e zemrës, më të gjata se tonet dhe që përfaqësojnë lëkundje të parregullta aperiodike të frekuencave dhe zërit të ndryshëm. Zhurmat janë zakonisht më të gjata se tonet, shpesh të formuara nga lëkundjet e një frekuence më të lartë, që arrijnë rendin 400-1000 Hz.
2. Analiza e zhurmës.
faza e shfaqjes: sistola, diastola, intervali sistolik-diastolik.
epiqendra e zhurmës
Natyra e zhurmës (dëbimi, regurgitimi)
intensiteti dhe timbri
duke mbajtur
Gjendja e tingujve të zemrës (përforcim, dobësim, theksim, bifurkacion i toneve 3 dhe 4).
tinguj shtesë: zhurma e hapjes së valvulës mitrale, brenda klikimit sistolik
Vlerësimi i ritmit
3. Metodat Shtesë diagnoza në zhurmat e zemrës.
EKG, PCG, sfigmografi
Ekokardiografia Doppler
radiografi gjoks, duke përfshirë rritjen e kontrastit të ezofagut
angiokardiografi, ekzaminimi i zgavrave të zemrës
4. Zhurmërat themelore të zemrës
zhurmë ejeksioni sistolik
zhurmë organike sistolike ejeksioni në stenozën e aortës
zhurmë inorganike sistolike ejeksioni në stenozën e aortës
zhurmë ejeksioni sistolik në koarktacion të aortës
zhurmë ejeksioni sistolik në aneurizmat e vazave të mëdha
zhurmë ejeksioni sistolik me stenozë të gojës arterie pulmonare
zhurmë ejeksioni sistolik në stenozë arteriale
zhurmë sistolike e regurgitimit
Zhurmë organike sistolike e regurgitimit insuficienca mitrale
Zhurmë sistolike e regurgitimit me insuficiencë relative mitrale
Zhurmë sistolike e regurgitimit në sindromën e prolapsit të valvulës mitrale
Zhurmë regurgitimi sistolik në regurgitim trikuspidale
zhurmë ejeksioni diastolik
zhurmë diastolike e stenozës mitrale
zhurmë diastolike e stenozës mitrale "të rreme".
zhurmë diastolike në stenozën trikuspidale
zhurmë diastolike e "stenozës së rreme trikuspidale"
Zhurmë diastolike e regurgitimit
zhurmë diastolike pamjaftueshmëria e aortës
zhurmë diastolike për shkak të pamjaftueshmërisë së valvulës pulmonare
Zhurmërat sistolike-diastolike
zhurmë sistole-diastolike me duktus arterioz të hapur
Zhurmë sistolodiastolike në aneurizmën arteriovenoze të mushkërive
zhurmë sistole-diastolike me koarktim të aortës
Zhurmërat e zemrës që nuk shoqërohen me dëmtim të aparatit valvular të zemrës dhe enëve të gjakut (murmuritje ekstrakardiake)
zhurma e fërkimit të perikardit
Zhurmërat kardiopulmonare
zhurma pleural-perikardiale
Zhurmërat vaskulare
zhurma arteriale
zhurma venoze
· Zhurmat aksidentale
Zhurmat funksionale
Mekanizmi i formimit të zhurmës. Gjaku brenda zemrës dhe enëve të gjakut zakonisht lëviz laminar, d.m.th., secila prej grimcave të tij kalon rrugë të barabarta dhe paralele në një periudhë të caktuar kohore. Prandaj, lëviz në heshtje. Zhurmat shfaqen në ato raste kur lëvizja laminare e gjakut zëvendësohet me turbulente. Vërshimet që rezultojnë krijojnë lëvizje osciluese që ne i perceptojmë si zhurmë.
Lëvizja turbulente ndodh në katër rastet e mëposhtme:
1) kur gjaku rrjedh nëpër një vrimë të ngushtë;
2) kur takohen dy rrjedha gjaku të drejtuara në mënyrë të kundërt;
3) me përshpejtimin e rrjedhjes së gjakut;
4) me ulje të viskozitetit të gjakut.
Dy mekanizmat e parë ndodhin me defekte të lindura dhe të fituara të zemrës, dy të dytët - me zemër të pandryshuar - për shkak të takikardisë pas stërvitjes, me temperaturë, hipertiroidizëm, anemi.
Zhurmërat e natyrës organike, d.m.th., të shoqëruara me ndryshime anatomike në zemër, ndahen në: 1) zhurmë dëbore, 2) zhurmë mbushëse, 3) zhurmë të rrymës së kundërt (regurgitim).
Zhurmat e mërgimit ndodh kur gjaku shtyhet jashtë me forcë përmes një hapjeje të ngushtë. Kjo ndodh me stenozë të grykës së aortës ose të arteries pulmonare në sistol, me stenozë të hapjeve atrioventrikulare të majta dhe të djathta në pjesën e fundit të diastolës. Zhurmat e nxjerrjes janë zakonisht më të forta dhe shpesh jo vetëm dëgjohen, por edhe palpohen.
Mbushja e zhurmave zakonisht volum të ulët. Ato lindin në lidhje me turbulencën e rrjedhës së gjakut kur ai lëviz nga një zonë më e ngushtë në një zonë më të gjerë. Forcat që lëvizin gjakun, megjithëse janë të vogla, janë shumë më të dobëta sesa me zhurmat e nxjerrjes. Këto zhurma zvogëlohen shpejt, pasi diferenca e presionit gjatë lëvizjes së niveleve të gjakut fiket, shpejtësia e lëvizjes së gjakut, në fillim shpejt, i afrohet zeros.
Zhurma e kundërt e rrymës (regurgitim) ndodh për shkak të pamjaftueshmërisë së valvulave. Në këtë rast ndodhin dy rrjedhje gjaku - njëra është normale, tjetra është patologjike, e kundërt, gjë që nuk do të kishte ndodhur nëse valvula nuk do të ishte dëmtuar. Takimi i dy rrjedhave të gjakut shënohet nga vorbullat dhe shfaqja e valëve të zërit. Për sa i përket zërit të tyre, këto zhurma zënë pozicioni i ndërmjetëm ndërmjet zhurmave të nxjerrjes dhe mbushjes. Përcaktohen në rast të pamjaftueshmërisë së valvulës atrioventrikulare të majtë dhe të djathtë dhe të valvulës aortike. Ato shfaqen edhe me pamjaftueshmërinë relative të këtyre valvulave.
Me rëndësi të madhe për diagnozën është faza ku dëgjohet zhurma. Zhurmat sistolike ndodhin njëkohësisht ose menjëherë pas tonit I dhe zënë të gjithë ose një pjesë të pauzës sistolike. Nëse nuk ka "hendek" midis tonit I dhe zhurmës, atëherë zhurma quhet pa interval. Nëse një hendek drite kapet midis tonit I dhe zhurmës, atëherë zhurma e tillë quhet zhurmë intervali. Zhurma e dëbimit është zakonisht interval, zhurma e rrymës së kundërt në valvulat e përplasjes është jo-interval. Sistola ndahet mendërisht në 3 segmente - protosistole, mezosistole dhe telesistol. Zhurmat e rrymës së kundërt janë zakonisht protosistolike, zhurmat e nxjerrjes janë kryesisht mezosistolike, pasi shkalla e nxjerrjes nuk bëhet maksimum menjëherë, por pasi të arrijë në apogje dobësohet përsëri. Zhurmërat telesistolike janë të rralla dhe ndodhin kur fletët e valvulës prolapsojnë.
Nëse zhurma zë të gjithë sistollën, duke përfshirë të dy tonet, atëherë ajo quhet pansistolike, nëse zhurma nuk përfshin tonet - holosistolike. Diastola gjithashtu ndahet mendërisht në 3 pjesë - protodiastole, mesodiastole dhe presistole. Nëse një zhurmë protodiastolike shfaqet njëkohësisht me tonin II, atëherë ajo quhet zhurmë protodiastolike pa intervale. Zhurma të tilla dëgjohen më shpesh me pamjaftueshmëri të valvulave gjysmëunare të aortës dhe arteries pulmonare.
Nëse midis tonit II dhe zhurmës protodiastolike kapet intervali i lirë, atëherë zhurma quhet interval protodiastolik. Fenomene të tilla zanore janë karakteristike për ngushtimin e grykave atrioventrikulare. Zhurmërat mezodiastolike, si dhe zhurmat protodiastolike intervale, vërehen me stenoza të vrimave atrioventrikulare të majta dhe të djathta. Zhurmërat presistolike zakonisht shoqërohen me dëbimin e gjakut nga atriumet në ventrikuj gjatë tkurrjes aktive atriale në stenozën atrioventrikulare.
Zhurmat mund të jenë holodiastolike dhe pandiastolike, pra mbulojnë të gjithë diastolën, duke përfshirë (ose duke përjashtuar) tingujt e zemrës. Më në fund, disa defekte karakterizohen nga zhurma që mbulon si sistolën ashtu edhe diastolën. Zhurmat e tilla quhen të vazhdueshme, ose sistole-diastolike. Ato ndodhin me fistula arteriovenoze (për shembull, me mosmbyllje duktus arterioz).
epiqendër quhet vendi ku zhurma është më e madhe. Zakonisht epiqendra e zhurmës përkon me vendin e dëgjimit të valvulës ku ndodh zhurma, ndonjëherë epiqendra zhvendoset përgjatë rrjedhës së gjakut. Pra, epiqendra e zhurmës në stenozën e aortës është zakonisht hapësira II ndërbrinjore në të djathtë të sternumit, ndërsa zhurma e insuficiencës së valvulës aortale dëgjohet më mirë në pikën Botkin-Erb poshtë dhe në të majtë të vendit ku është zhurma. gjeneruar.
Si rregull, zhurmat e nxjerrjes dëgjohen më së miri në pikën ku ato formohen, ndërsa epiqendrat e zhurmave të rrymës së kundërt janë të zhvendosura. Përcaktimi i epiqendrës së zhurmës - tipar i rëndësishëm në diagnozën diferenciale të zhurmës. Kjo është gjithashtu një nga veçoritë karakteristike të zhurmës organike; Zhurmat funksionale mund të mos kenë fare epiqendër, në në mënyrë të barabartë të dëgjohet në çdo pikë të mërzitjes kardiake.
Karakteristika më e rëndësishme e zhurmës, e nevojshme për diagnozën diferenciale të tyre, është drejtimin. U konstatua se zhurma "mbart" në drejtim të lëvizjes së rrjedhës së gjakut, për shkak të së cilës mund të dëgjohet jo vetëm në pikën e dëgjimit më të mirë të kësaj valvule, por edhe në një distancë të caktuar prej saj, madje. (dhe kjo është shumë domethënëse) jashtë mërzisë kardiake. valët e zërit veçanërisht i sjellshëm indet e dendura - ind kockor brinjët dhe pjesët e tjera të skeletit. Natyra e përcjelljes së zhurmës - i nënshtrohet rregullave të caktuara:
a) dëgjohet zhurmë në të dy anët e shtrëngimit;
b) zhurma kryhet më së miri në drejtim të rrjedhjes së gjakut;
c) zhurma përçohet më mirë edhe në pjesën më të gjerë të tubit.
Për shkak të këtyre modeleve, zhurmat që ndodhin kur valvula atrioventrikulare e majtë është e pamjaftueshme, kryhen në rajonin sqetullor, në vijën axillare të mesme apo edhe të pasme, ndonjëherë nën skapulë. Zhurma sistolike në rast të pamjaftueshmërisë së valvulës atrioventrikulare të majtë mund të bartet edhe lart, në pikat Naunin dhe Botkin-Erb.
Zhurmat që ndodhin në valvulën trikuspidale mund të kryhen në gjysmën e djathtë të gjoksit, por përcjellja e tyre në distancë vërehet rrallë. Ato kurrë nuk futen në rajonin axillary, gjë që bën të mundur dallimin e fenomeneve ndonjëherë shumë të ngjashme të tingullit të defekteve të valvulave atrioventrikulare të majtë dhe të djathtë.
Zhurma sistolike në stenozën e aortës përcillet djathtas rajoni subklavian, ndonjëherë në fosën jugulare, shumë shpesh në enët e qafës. Një zhurmë e ngjashme gjatë ngushtimit të trungut të arteries pulmonare kryhet në zgavrën e majtë subklaviane.
Zhurma në insuficiencën e valvulës së aortës, pas rrjedhjes së gjakut, kryhet në pikën Botkin-Erb, ku shpesh është më e fortë se në pikën e aortës. Ndonjëherë mund të kapet në majë dhe madje edhe në sqetull.
Zona e përcjelljes së zhurmës sistolike me mosmbyllje të septumit ndërventrikular është shumë e madhe - pothuajse i gjithë gjoksi. Zakonisht, me largësinë nga vendi i origjinës, vëllimi i zhurmës gradualisht zbehet. Nëse, kur kapsula e fonendoskopit lëvizet, zhurma rritet përsëri, atëherë dëgjohet një zhurmë tjetër. Fortësia e zhurmës varet nga shkaqe të shumta intrakardiake dhe ekstrakardiake. Përveç zërit të vërtetë të zhurmës, koncepti i zërit varet nga rrethanat subjektive, mprehtësia e dëgjimit, cilësia e fonendoskopit, etj. Në thelb, modelet këtu janë si më poshtë: zhurmat e nxjerrjes janë zakonisht më të forta se zhurmat e rrymës së kundërt dhe mbushja zhurmat. Me fillimin e dështimit të zemrës, zhurmat dobësohen. Zhurmat organike janë shpesh më të forta se zhurmat funksionale. Të gjithë faktorët që ndikojnë në zhurmën e toneve dhe të klasifikuar si ekstrakardiakë (trashësia e gjoksit, derdhja e perikardit, emfizema) ndikojnë gjithashtu në zhurmën e zhurmës së zemrës. Që nga kohërat e lashta, mjekët kanë bërë dallimin midis zhurmave në rritje (crescendo) dhe zvogëluese (decrescendo).
Në kontrast me idenë e formës së zhurmës, koncepti timbër zhurmë - thjesht auskultative. Kjo varet nga përgjigja e frekuencës së dridhjeve të zërit që përbëjnë zhurmën dhe nga mbitonet e përfshira në të. RRETH vlera diagnostike timbri i zhurmës, mund të takosh këndvështrime të kundërta, deri në mohimin e plotë të vlerës së kësaj veçorie.
Kriteret për përshkrimin e timbrashumeve janë thjesht subjektive. Shpesh ka epitete - fryrje, gërvishtje, e përafërt, e butë. Një mjek me përvojë "njeh" disa defekte nga ngjyrosja karakteristike e timbrit (edhe pse kjo shenjë nuk është vetë-shtypëse). Me stenozë të gojës së aortës, dëgjohet një zhurmë sistolike e zgjatur, e ashpër, me sharrë. Zhurmërimi diastolik i stenozës së grykës së majtë atrioventrikulare të një timbri të ulët, gjëmimi ("me shkronjën s ..."), ndryshon ndjeshëm nga zhurma e butë, fryrëse, si frymëmarrja, e pamjaftueshmërisë së valvulës aortale. Mjaft karakteristike e tonit të ulët është zhurma e pamjaftueshmërisë së valvulës atrioventrikulare të djathtë, që i ngjan zhurmës së zhurmës në mushkëri. Një timbër i veçantë "grumbullues" shpesh ka një zhurmë sistolike-diastolike në rast të duktusit arterioz të hapur.
Konsiderohet se nëse pika të ndryshme Nëse zbulohen dy zhurma të timbreve të ndryshme, atëherë mekanizmat e shfaqjes së tyre janë të ndryshëm.
Herë pas here, zhurmat, për shkak të proporcionit të konsiderueshëm të lëkundjeve të rregullta sinusoidale në përbërjen e tyre, marrin karakter muzikor, si nga dridhja e një vargu. muzikore i quajmë ato zhurma zemre që janë kryesisht lëkundje të rregullta sinusoidale. Zhurmërat e tilla mund të jenë organike, funksionale ose aksidentale, që ndodhin në sistol, diastol ose të dyja. Ato mund të formohen nga dridhjet e frekuencave të ndryshme (zhurmat muzikore me frekuencë të ulët - (150-100 Hz ose më pak dhe zhurmat muzikore me frekuencë të lartë - 300-500 Hz ose më shumë). Këto të fundit ndryshojnë edhe kur dëgjoni një personazh fishkëllimë ose kërcitës Arsyet për timbrin "muzikor" janë të shumta dhe nuk janë gjithmonë mjaft të qarta (Shkaku i zhurmave të tilla mund të jenë ndryshimet e parëndësishme në strukturën e valvulave të zemrës, vendndodhjen e fijeve të kordave në lidhje me qarkullimin e gjakut, dhe procese serioze patologjike në zemër - perforim i valvulave, këputje e filamenteve kordale, etj.). Rol i rendesishem dukuritë e rezonancës luajnë në vendin ku zëri dhe në organet përreth.
Vlerësimi i saktë i zhurmave ndonjëherë është i pamundur me auskultim normal. Propozohen një sërë teknikash që përdoren në raste të paqarta. Zakonisht të gjitha zhurmat dëgjohen më së miri në pozicionin shtrirë. Zhurmërimi i pamjaftueshmërisë së valvulës së aortës shpesh dëgjohet lehtësisht në pozicionin në këmbë, dhe zhurmat mitrale nganjëherë zbulohen vetëm në pozicionin shtrirë në anën e majtë.
Teknika Kukoverov-Sirotinin është e njohur: në një pozicion në këmbë, kur koka tërhiqet mbrapa dhe krahët ngrihen lart, zhurma sistolike në stenozën e aortës, aortit dhe aterosklerozën e aortës bëhet më e fortë, theksi i tonit II mbi aorta rritet. Zhurma protodiastolike në pamjaftueshmërinë e valvulës aortale ndonjëherë duhet të dëgjohet me një bust të mprehtë përpara. Me rezultatet e paqarta të teknikës Kukoverov-Sirotinin, studimi mund të plotësohet me teknikën e F. A. Udintsov: animi i bustit përpara.
Është e rëndësishme të hetohen veçoritë e ndryshimeve të zhurmës në faza të ndryshme të frymëmarrjes. Zakonisht është më e përshtatshme për të dëgjuar gjatë nxjerrjes. Gjatë ekspirimit rritet disi qarkullimi i gjakut në barkushen e majtë dhe shtohen të gjitha dukuritë që ndodhin në gjysmën e majtë të zemrës. Gjatë frymëzimit, vëllimi i gjakut në gjysmën e djathtë rritet për shkak të veprimit të forcës thithëse të gjoksit. Prandaj, të gjitha fenomenet e zërit në frymëzim rriten mbi valvulat e gjysmës së djathtë të zemrës dhe dobësohen mbi gjysmën e majtë të zemrës.
Aktiviteti fizik shkakton takikardi, por në të njëjtën kohë rrit shpejtësinë e qarkullimit të gjakut dhe për këtë arsye dëgjimi i zemrës pas një sforcoje të vogël fizike shpesh jep Informacion shtese. Zakonisht të gjitha tonet dhe zhurmat e gjenezës më të ndryshme amplifikohen.
Të gjitha zhurmat në mënyrën e tyre rëndësinë klinike ndahen ne 4 grupe:
1) zhurmat organike,
2) zhurmat organofunksionale,
3) zhurmat funksionale,
4) zhurmat aksidentale.
zhurmat organike për shkak të deformimeve kongjenitale ose të fituara të valvulave të zemrës si pamjaftueshmëria e valvulave ose stenoza e grykës, si dhe anomalitë e zhvillimit në formën e shanteve midis pjesës së djathtë dhe të majtë të zemrës.
Zhurmat organo-funksionale ndodhin në mungesë të proceseve patologjike në valvula, për shkak të zgjerimit të zgavrave në lezionet e muskujve të zemrës - një natyrë inflamatore, sklerotike ose distrofike. Kjo shkakton zgjerimin e unazës së valvulës dhe valvulat normale nuk janë në gjendje të mbyllin vrimën kur mbyllen. Në raste të tilla, flitet për pamjaftueshmëri relative të valvulave. Kapaciteti i zgavrës gjatë zgjerimit të saj mund të rritet aq shumë sa hapja normale të jetë shumë e ngushtë për të kaluar të gjithë gjakun e grumbulluar në zgavër gjatë sistolës së pjesës përkatëse të zemrës.Në raste të tilla po flasim për stenozën relative të vrimës pa shenja të dukshme anatomike të ngushtimit të saj. Pamja zanore e defekteve organike dhe relative është shumë e afërt dhe është e mundur të dallohen ato vetëm në bazë të tërësisë së shenjave klinike të sëmundjes. Ndonjëherë zhurmat organo-funksionale shfaqen kur muskuli i zemrës dobësohet dhe zhduken ose dobësohen kur funksioni i tij rikthehet.
Zhurmat funksionale (FS) ndodhin në një zemër të paprekur për shkak të një përshpejtimi të rrjedhës së gjakut, një rënie në viskozitetin e gjakut në anemi, një ndryshim në tonin e muskujve papilarë dhe për një sërë arsyesh të tjera që ende nuk janë sqaruar. Në shumicën e njerëzve të shëndetshëm dhe, veçanërisht, në shumicën e të rinjve, zhurmat funksionale sistolike dëgjohen mbi kulmin dhe arterien pulmonare. Dallimi midis zhurmave funksionale nga organike dhe organo-funksionale është një nga detyrat kritike në auskultim. Zhurmat funksionale zakonisht nuk janë të larta. Në shumicën e rasteve, ato dëgjohen në rajonin mesokardial, nuk kanë një epiqendër të qartë. Ato nuk kryhen përtej mërzitjes kardiake. Zhurmat funksionale sistolike mbi majë janë më së shpeshti proto- ose mezosistolike intervale.
Përdoren gjithashtu simptoma indirekte auskultative: mungesa e dobësimit ose përforcimi i pazakontë i tonit të parë, mungesa e theksit të tonit të dytë mbi arterien pulmonare dhe aortën tregon natyrën funksionale të zhurmës. Nuk duhen neglizhuar simptoma të tjera jo dëgjimore: të dhënat normale të palpimit, mungesa e zhvendosjes së kufijve të zemrës tregojnë gjithashtu natyrën funksionale të zhurmës.
Testet shtesë - me ndryshim në pozicionin e trupit, me aktivitet fizik - nuk janë thelbësore për dallimin e zhurmave organike dhe funksionale organike nga ato funksionale. Zhurmat funksionale dëgjohen në 85% të fëmijëve dhe adoleshentëve. Në këtë moshë është karakteristike një melodi normale trepjesëshe, një zhurmë e butë sistolike mbi majë që nuk rrezaton në rajonin sqetullor dhe shpesh një zhurmë fryrëse lokale në rajonin e projeksionit të arteries pulmonare. Ndërsa rritesh dhe piqesh, kjo zhurmë zhduket.
FS në sëmundje të ndryshme.
Këto janë zhurma te pacientët me sëmundje të caktuara, duke përfshirë zemrën, por valvulat e pandryshuara; ndodhin në pacientët me pamjaftueshmëri relative të valvulës ose stenozë relative të grykës, me ndryshime në rrjedhën e gjakut dhe vetitë reologjike gjaku.
Më shpesh zhvillohet insuficienca relative e valvulës mitrale, shkaku i së cilës janë gjendjet patologjike që ndodhin me zgjerimin dhe hipertrofinë e barkushes së majtë, e cila çon në zgjerimin e unazës fibroze të grykës së majtë atrioventrikulare dhe mbylljen jo të plotë të fletëve të valvulës gjatë sistolës. Kjo ndodh me miokardit, kardiomiopati të zgjeruar, hipertensioni arterial e çdo gjeneze defektet e aortës zemrat. Dëgjohet një zhurmë sistolike me një epiqendër në majë, më shpesh fryn, jo shumë e fortë, si rregull, jo "muzikore". Diagnoza diferenciale me pamjaftueshmëri organike bazohet në një analizë të klinikës së sëmundjes (nuk ka shenja të një procesi reumatik, endokardit bakterial), të dhënat ekokardiografike. Shpesh zhurma funksionale sistolike dëgjohet në aortë në aterosklerozë. Kjo zhurmë është më e dobët sesa me stenozën organike, ndonjëherë është e nevojshme të përdoren teknika shtesë për ta zbuluar atë (zhurma shfaqet ose intensifikohet kur ngrihen duart - një simptomë e Kukoverov-Sirotinin), zhurma praktikisht nuk kryhet në enët e gjakut. qafa.
Shkaqet e zhurmës funksionale sistolike mund të jenë përshpejtimi i rrjedhjes së gjakut dhe ulja e viskozitetit të gjakut. Kjo vërehet shpesh te pacientët me anemi, tirotoksikozë, ndonjëherë me temperaturë. Zhurma sistolike e kësaj gjeneze mund të dëgjohet në shumë pika, zakonisht është e butë, fryn, në FCG ajo zë vetëm një pjesë të sistolës. Ndërsa gjendja e pacientit përmirësohet, shpejtësia e rrjedhjes së gjakut zvogëlohet, zhurma dobësohet dhe mund të zhduket fare. Zhurmat funksionale diastolike janë shumë të rralla. Zhurma e Graham-Steele dëgjohet në pacientët me hipertension të rëndë pulmonar me stenozë mitrale dhe është për shkak të pamjaftueshmërisë relative të valvulave të arteries pulmonare. Në kulm në pacientët me insuficiencë të aortës, ndonjëherë dëgjohet një zhurmë diastolike funksionale Flint. Ndodh si pasojë e stenozës relative të vrimës mitrale, kur njëra nga valvulat, si të thuash, e "mbulon" atë nën ndikimin e një rryme regurgitimi gjaku nga aorta. Zhurmërimi i Flintit është proto-diastolik, shumë i butë, nuk kombinohet me shenja të tjera të stenozës mitrale, nuk mund të regjistrohet në FCG (shih Tabelën 1 "Shtojcat").
FS "i pafajshëm" në njerëz praktikisht të shëndetshëm.
Zhurmërat funksionale "të pafajshme" janë gjithmonë sistolike, të dëgjuara më shpesh në kulmin dhe arterien pulmonare. Mekanizmi i tyre është plotësisht i paqartë, pasi zbulohen në individë praktikisht të shëndetshëm, vitet e fundit, bazuar në të dhënat e ekokardiografisë, janë shoqëruar me mosfunksionim të fijeve kordale. Për t'ia atribuar zhurmës "të pafajshmit", duhet të siguroheni që ka një të paprekur, zemer te shendetshme. Kufijtë e zemrës nuk ndryshojnë, tonet janë të qarta. Studimet instrumentale, si rregull, nuk zbulojnë një patologji të theksuar, megjithëse mund të jenë disa ndryshime hemodinamike (lloji hiperkinetik i hemodinamikës). Zhurmërimi është zakonisht shumë i shkurtër, jo i fortë, dëgjohet më mirë në pozicionin shtrirë, zhduket në pozicionin e drejtë. Ndryshe nga zhurmat organike dhe funksionale të muskujve, zhurma "e pafajshme" pas stërvitjes mund të zhduket dhe të rishfaqet pas një kohe. Në shumicën e rasteve, ekzaminimi i zakonshëm klinik na lejon të klasifikojmë zhurmën si "të pafajshme". Sidoqoftë, në situatat që kërkojnë vlerësim ekspert (rekrutimi në ushtri, pranimi në lloje të caktuara të punës), është i nevojshëm një ekzaminim shtesë.
Zhurmat aksidentale mund të përkufizohet vetëm negativisht. Këtu përfshihen zhurmat që nuk përshtaten në dy grupet e para. Vendi dhe mekanizmi i shfaqjes së tyre nuk mund të identifikohet me siguri në çdo rast individual. Shumica e zhurmave aksidentale sistolike mund të krahasohen me zhurmat e rrjedhjes së tubave (Bondi) dhe t'i atribuohen formimit të vorbullave, për shkak të mospërputhjes së kushteve të daljes së ventrikulit, gjë që tashmë është normale. Megjithatë, jo të gjitha fenomenet aksidentale të zërit mund të shoqërohen me rrjedhjen sistolike të gjakut nga barkushet. Duhet të merret parasysh edhe mundësia e zhurmës në vetë barkushet.
Në diastolë, ndonjëherë gjenden edhe zhurma inorganike, të cilat, megjithatë, shpesh mund të shoqërohen me stenozë funksionale të vrimave atrioventrikulare ose me insuficiencë funksionale të valvulave gjysmëunare dhe, sipas përcaktimit të mësipërm, duhet të klasifikohen si funksionale. Nëse mekanizmi i zhurmës mbetet i paqartë, atëherë duhet folur për zhurmën diastolike aksidentale. Edhe pse zhurmat diastolike aksidentale (në krahasim me zhurmat sistolike) janë relativisht të rralla, ende nuk është e drejtë të thuhet se zhurmat diastolike gjithmonë tregojnë një lezion organik të valvulave. Kjo deklaratë është theksuar në të kaluarën dhe ka mbijetuar në disa tekste deri më sot.
Me përparimin e njohurive tona për mekanizmin e gjenerimit të zhurmës, grupi i zhurmave aksidentale do të ulet gjithnjë e më shumë në peshë. Sidoqoftë, nuk do të gjejmë kurrë shkaqet e të gjitha zhurmave aksidentale, pasi, ka shumë të ngjarë, nuk ka asnjë arsye të vetme për faktin se një numër i madh i ndryshimeve më të ndryshme në qarkullimin e gjakut mund të shkaktojnë shfaqjen e zhurmave. Spitzbarth, në veçanti, kohët e fundit e tregoi këtë bazuar në një studim të qarkullimit periferik. Në të njëjtën kohë, rezultoi se zhurma aksidentale u gjet në të gjithë personat me një vëllim goditjeje relativisht të madhe dhe një kanal të gjerë periferik, d.m.th., me rezistencë të ulët periferike. Si tregues të kësaj gjendje të hemodinamikës, u konsideruan një anacrota e pjerrët, një pllajë e shkurtër dhe një pozicion i lartë i incisurës së sfigmogramës karotide.
Tek fëmijët, zhurmat sistolike aksidentale janë të detyrueshme. Me teknikën e duhur të regjistrimit, një zhurmë e dobët sistolike gjendet në shumicën e të rriturve. Mekanizmi i shfaqjes së zhurmës sistolike si në valvulat normale ashtu edhe në ato të prekura është i njëjtë, ka vetëm një ndryshim sasior midis këtyre zhurmave.
Nga sa më sipër rezulton se nuk ka shenja të besueshme auskultative dhe fonokardiografike të zhurmave sistolike aksidentale. Vendi i perceptimit më të mirë të këtyre zhurmave ndodhet në nivelin e hapësirës së dytë të katërt ndërbrinjore në skajin e majtë të sternumit, por disa prej tyre dëgjohen më mirë në majë. Zhurmat aksidentale janë zakonisht më të dobëta se ato organike dhe përçohen më keq. Por, siç dihet, vetë intensiteti i zhurmës nuk mund të shërbejë si një veçori vendimtare që na lejon të marrim parasysh zhurmën
aksidentale ose organike. Në rreth dy raste nga tre, zhurma është shumë më e dobët kur pacienti është ulur ose në këmbë, por mund të ketë një marrëdhënie të kundërt, ose intensiteti i zhurmës nuk varet fare nga pozicioni i trupit. Pas ushtrimit ose inhalimit të amylnitritit, intensiteti i zhurmës sistolike aksidentale në shumicën e rasteve rritet, me manovrën Valsalva dhe me ekstrasistola zvogëlohet.
Nëse i kemi parasysh zhurmat e zemrës nga pozicioni i fonokardiografisë, atëherë do t'u kushtojmë vëmendje formave të tyre të mëposhtme (Fig. 1 "Shtojca").
Duhet të theksohet se përkufizimi i murmuritjeve "crescendo" dhe "decrescendo" është thjeshtuar, pasi çdo zhurmë zemre, në mënyrë rigoroze, duhet të ketë një periudhë rritjeje dhe një periudhë zbutjeje. Në lidhje me kohëzgjatjen totale të zhurmës, megjithatë, këto periudha mund të jenë shumë të shkurtra dhe të neglizhohen në përcaktimin e natyrës së zhurmës. Në disa raste, tingujt e zemrës mbivendosen në fillim dhe në fund të zhurmës, të cilat nuk dallohen as në fonokardiogram, as gjatë dëgjimit. Përveç kësaj, këto karakteristika varen nga faktorë të ndryshëm(shih skedën 2 "Shtojca").
Zhurma ekstrakardiake (ekstrakardiake): Zhurmat e perceptuara mbi zemër lidhen natyrshëm me proceset hemodinamike që ndodhin në të. Megjithatë, duhet pasur parasysh se mbi zemrën dhe autoritetet e afërta mund të tregojë ekstrakardiale dridhjet e zërit sinkron me ciklin kardiak dhe për këtë arsye të ngjashme me zhurmat e vërteta të zemrës. Për sa i përket diagnozës diferenciale, është shumë e rëndësishme që të mund të dalloni midis tyre. Natyrisht, zhurma në enët që shtrihen afër zemrës, si për shembull, në duktusin arterioz të hapur, janë gjithashtu, në mënyrë rigoroze, ekstrakardiake. Por zakonisht ekstrakardiake i quaj vetëm ato zhurma që nuk shoqërohen me lëvizjen e gjakut. Kështu, këto zhurma lindin në lidhje me aktivitetin kardiak, megjithatë, jo në vetë zemrën, por në organet që e rrethojnë atë: në pleurën ngjitur, në mushkëri, në perikardium. Shfaqen me perikardit të thatë fibrinoz: gjethet e perikardit, për shkak të imponimit të fibrinës, humbasin butësinë e tyre dhe, kur zhvendosen reciprokisht, shfaqen tinguj me vëllim dhe kohëzgjatje të ndryshme. Zakonisht fërkim perikardial auskultohet brenda mpiksjes absolute kardiake. Në timbrin e saj, zhurma e fërkimit të perikardit i ngjan kërcitjes së lëkurës ose kërcitjes së borës. Ai mund të jetë shumë i qetë dhe i butë. Më së shumti karakteristike Zhurma e fërkimit perikardial - koincidenca e saj jo e plotë me melodinë e zemrës, ndodh si në sistol ashtu edhe në diastol, koha e dëgjimit të saj ndryshon nga cikli në cikël. Zhurma e fërkimit ndodh kryesisht në fillim të sistolës dhe në fillim të diastolës, ndonjëherë - në presistolë. Zhurmërimi presistolike perikardiale ndryshon nga zhurma presistolike e stenozës mitrale nga një fillim relativisht i hershëm dhe nga fakti se shpesh përfundon përpara tonit I, përfshirë edhe në rastet kur përçimi atrioventrikular nuk ngadalësohet. Ne kemi përmendur tashmë përbërjen me frekuencë më të lartë të zhurmës së fërkimit. Vendi i perceptimit më të mirë mund të jetë i ndryshëm, ndonjëherë duke ndryshuar në të njëjtin pacient nga dita në ditë. Kalimi i zhurmës së fërkimit të perikardit nga sistola në diastol ose anasjelltas është dëshmi se kjo nuk është një zhurmë normale endokardiale. Ndërsa fërkimi i fërkimit perikardial është një ngjarje e rrallë, zhurmat sistolike ekstrakardiake janë shumë të zakonshme dhe të rëndësishme, pasi ato shkaktojnë një diagnozë të gabuar të defekteve të zemrës.
Fërkimi i fletëve të perikardit kundër njëra-tjetrës ose fërkimi i perikardit kundër pleurit nuk shoqërohet me ndryshime të presionit brenda zemrës dhe "luajtjen" e valvulave që rezulton. Siç tregojnë qartë studimet kimografike, zemra në pikën kritike midis tkurrjes dhe relaksimit nuk është në pushim të plotë, por vazhdon lëvizjet e lavjerrësit dhe rrotullimit. Ai gjithashtu zhvendoset për shkak të frymëmarrjes. Intensiteti i zhurmës së fërkimit perikardial varet kryesisht nga fazat e frymëmarrjes: në disa raste, zhurma është më intensive në frymëzim, në të tjera - në skadim. Një shenjë e besueshme është një rritje ose ulje e papritur e amplitudës, d.m.th., një ndryshueshmëri shumë e theksuar e zhurmës. Në të njëjtën kohë, në cikle të veçanta, vendndodhja e maksimumit dhe minimumit të zhurmës mund të jetë krejtësisht e ndryshme. Në disa raste, zhurma është më e fortë kur pacienti është i shtrirë, në të tjera, përkundrazi, kur ai është ulur.
Efektet e mbetura të zhurmës së fërkimit të perikardit, që ndonjëherë vazhdojnë gjatë gjithë jetës, manifestohen nga një zhurmë e trashë sistolike e vonë me ose pa një klikim sistolik. Me regjistrimin grafik, zhurmat kardiake dhe vaskulare duken si forma pak a shumë të rregullta (trekëndëshat, drejtkëndëshat, rombët). Zhurmat ekstrakardiake nuk qëndrojnë brenda këtyre skemave; shihet qartë se ato lindin nga lidhja me lëvizjen e gjakut në zemër ose në enët e mëdha. Këto zhurma karakterizohen nga rritje dhe ulje të papritura të amplitudës, shpesh ato nuk shoqërohen me periudha të aktivitetit kardiak. Ndonjëherë nuk ka gjithashtu konstante maksimale ose minimale të zhurmës për të gjitha ciklet. Zhurma ekstrakardiake auskultative korrespondon me një natyrë të ashpër, "kërcuese" të tingullit.
Kryesor tipare dalluese zhurma e fërkimit perikardial:
1. Dëgjohet sipërfaqësisht, sikur në vesh, ndonjëherë përcaktohet me prekje.
2. Zhurma e fërkimit nuk përkon me fazat e aktivitetit kardiak dhe mund të përbëhet nga disa fragmente.
3. Ai nuk bartet përtej mërzisë së zemrës (“vdes në vendin e lindjes”).
4. Nuk ka një epiqendër specifike, por përcaktohet në të gjithë zonën e mpiksjes absolute kardiake.
5. Rritet kur busti anohet përpara dhe kur shtypet me kapsulë stetoskopi.
6. Shpesh i paqëndrueshëm, brenda një kohe të shkurtër mund të zhduket dhe të shfaqet, të ndryshojë lokalizimin dhe vëllimin e tij.
Zhurmë pleural-perikardiale ndodh me zhvillimin e pleuritit fibrinoz në zonat ngjitur me perikardin, ku proces inflamator. Për nga timbri i tyre, zhurmat pleuro-perikardiale janë të ngjashme me zhurmat e fërkimit të perikardit dhe zhurmat e fërkimit pleural, d.m.th., ato ngjajnë me kërcitjen e borës. Megjithatë, ato janë gjithmonë të lokalizuara përgjatë skajit të mërzisë relative kardiake, më shpesh majtas, dhe mund të rriten gjatë frymëzimit, kur buza e mushkërive shtypet më fort kundër perikardit. Megjithatë, me kalimin e kohës ato përkojnë me fazat e aktivitetit kardiak. Shumë shpesh në të njëjtën kohë është e mundur të dëgjoni një fërkim pleural në zonat e gjoksit larg zemrës.
Kardiopulmonare zhurmat ndodhin në ato pjesë të mushkërive që janë ngjitur me zemrën, ato shkaktohen nga lëvizja e ajrit në mushkëri nën ndikimin e një ndryshimi në vëllimin e zemrës. Këto zhurma janë të dobëta, fryrëse, të ngjashme me natyrën e frymëmarrjes vezikulare, por që përkojnë me aktivitetin kardiak dhe jo me fazat e frymëmarrjes.
Në varësi të frymëzimit ose skadimit, zhurmat kardiopulmonare ndryshojnë në mënyrë dramatike ose edhe zhduken. Meqenëse ato mund të ndodhin tek individë të shëndetshëm, është e rëndësishme të mbani mend se zhurmat kardiopulmonare mund të ngatërrohen si intrakardiake dhe të çojnë në përfundime të gabuara diagnostike.
zhurma sistolike e zemrës diastolike
Zhurmë e hershme diastolike (proto-diastolike).
Zhurma e hershme diastolike (protodiastolike) (Fig. 227.4, B) fillon menjëherë pas tonit të dytë, sapo presioni në barkushe bëhet më i ulët se në aortë ose arterie pulmonare. Zhurma me frekuencë të lartë është karakteristikë e pamjaftueshmërisë së aortës dhe pamjaftueshmërisë së valvulës pulmonare të shkaktuar nga hipertensioni pulmonar. Kjo zhurmë po zvogëlohet, pasi gradienti i presionit midis aortës (ose arteries pulmonare) dhe ventrikulit zvogëlohet gradualisht.
Për të kapur një zhurmë të dobët me frekuencë të lartë të pamjaftueshmërisë së aortës, është e nevojshme t'i kërkohet pacientit të ulet, të përkulet përpara, të nxjerrë frymën plotësisht dhe të mbajë frymën e tij. Fonendoskopi shtypet fort në murin e kraharorit në skajin e majtë të të tretës së mesme të sternumit. Zhurmërimi i pamjaftueshmërisë së aortës rritet me rritje e mprehtë Presioni i gjakut (shtypja manuale e stolit) dhe dobësohet kur zvogëlohet (inhalimi i amyl nitritit).
Zhurma diastolike në insuficiencën kongjenitale të valvulës pulmonare është me frekuencë të ulët ose mesatare (gradienti i presionit ndërmjet arteries pulmonare dhe ventrikulit është i vogël) dhe nuk shfaqet në momentin e mbylljes së valvulës, por pak më vonë.
Zhurma e hershme diastolike (protodiastolike) ndodh me insuficiencë të valvulës aortale dhe me insuficiencë të valvulës pulmonike. Zakonisht, zhurma është me frekuencë të lartë, në rënie, veçanërisht në insuficiencën kronike të aortës. Kohëzgjatja e tij tregon ashpërsinë e lezionit: sa më i vogël të jetë, aq më e rëndë është pamjaftueshmëria e aortës.
Zhurmërimi i pamjaftueshmërisë së aortës më së shpeshti, por jo gjithmonë, më së miri dëgjohet në hapësirën e dytë ndërkostale në skajin e majtë të sternumit.
Me sëmundje valvulare (sëmundje reumatizmale, kongjenitale valvula flutur, endokarditi infektiv) zhurma përhapet përgjatë skajit të majtë të sternumit deri në kulm, me dëmtim të rrënjës së aortës (ektazia aortoanulare, aneurizma e aortës disekuese) - përgjatë skajit të djathtë të sternumit. Ndonjëherë zhurma dëgjohet vetëm kur përkulet përpara në kulmin e nxjerrjes së plotë, kur rrënja e aortës i afrohet murit të përparmë të kraharorit. Në pamjaftueshmërinë e rëndë të aortës, ndonjëherë dëgjohet një zhurmë presistolike me frekuencë të ulët në kulm (zhurimë e Flint), kjo ndodh për shkak të faktit se gjatë sistollës atriale, një rrjedhë e afërt e regurgitimit të aortës godet fletën e përparme të valvulës mitrale dhe e shkakton atë. të dridhen. Zhurmërimi i Flintit duhet të dallohet nga zhurma e stenozës mitrale. Në mungesë të dështimit të zemrës, pamjaftueshmëria e rëndë kronike e aortës shoqërohet me simptoma të rrjedhjes së kundërt diastolike të gjakut në aortë: e madhe presioni i pulsit dhe një puls i lartë i shpejtë (pulsi i Corrigen).
Në insuficiencën akute të aortës, zhurma është dukshëm më e shkurtër, frekuenca e saj është më e ulët. Me takikardi, kjo zhurmë është e vështirë të dëgjohet. Gjithashtu mund të mos ketë simptoma të rrjedhës së kundërt diastolike të gjakut në aortë, pasi në një barkushe të majtë kokëfortë presioni diastolik rritet shumë shpejt dhe gradienti i presionit ndërmjet aortës dhe barkushes së majtë zhduket.
Në pamjaftueshmërinë e valvulës pulmonike, një zhurmë (e quajtur zhurmë Graham Still) fillon njëkohësisht me një komponent pulmonar të rritur (të palpueshëm) të tonit II, dëgjohet më mirë mbi arterien pulmonare dhe kryhet përgjatë skajit të majtë të sternumit. Zakonisht zhurma është e kalbjes me frekuencë të lartë. Tregon hipertension të rëndë pulmonar me një gradient të lartë të presionit diastolik midis arteries pulmonare dhe barkushes së djathtë. Zhurmërimi rritet me frymëzimin, gjë që e dallon atë nga zhurma e insuficiencës së aortës. Shpesh ka simptoma të presionit të ventrikulit të djathtë dhe mbingarkesës së vëllimit.
Në stenozën mitrale, një zhurmë e hershme diastolike në rënie përgjatë kufirit të majtë të sternës shkaktohet më shpesh nga regurgitimi shoqërues i aortës dhe jo nga pamjaftueshmëria e valvulës pulmonike, megjithëse pacientë të tillë kanë hipertension pulmonar.
Pamjaftueshmëria e valvulës pulmonare nuk shkaktohet domosdoshmërisht nga hipertensioni pulmonar: mund të jetë edhe kongjenitale dhe herë pas here kjo valvul preket nga endokarditi infektiv. Zhurma fillon njëkohësisht me komponentin pulmonar të tonit II ose menjëherë pas tij. Në mungesë të hipertensionit pulmonar, zhurma është me zë të ulët dhe më pak të lartë se zhurma klasike e Graham Still.
Zemra: zhurmë mezodiastolike
Zhurma mezodiastolike ndodh gjatë mbushjes së hershme diastolike (Fig. 227.4, D) për shkak të mospërputhjes midis madhësisë së hapjeve të valvulës mitrale ose trikuspidale dhe vëllimit të rrjedhjes së gjakut nëpër to. Kohëzgjatja e zhurmës është shumë më e mirë se sa forca në pasqyrimin e ashpërsisë së stenozës: sa më e rëndë të jetë stenoza, aq më e gjatë është zhurma, ndërsa me dalje normale kardiake, zhurma mund të jetë mjaft e fortë ( shkalla III), pavarësisht nga një stenozë e lehtë. Anasjelltas, zhurma mund të ulet dhe madje të zhduket në stenozë të rëndë nëse prodhimi kardiak reduktohet ndjeshëm.
Një zhurmë e ulët e stenozës mitrale pason menjëherë hapjen e valvulës mitrale. Është mirë që ta dëgjoni në krye me një fole stetoskopi në pozicionin e pacientit në anën e majtë; ndonjëherë vetëm kështu mund ta dëgjosh atë zhurmë. Për ta forcuar atë, mund t'i drejtoheni një aktiviteti të vogël fizik në pozicionin shtrirë ose duke thithur amyl nitrite.
Me insuficiencë trikuspidale, zhurma dëgjohet në një zonë mjaft të kufizuar në skajin e majtë të sternumit, ajo intensifikohet me frymëzim.
Zhurma middiastolike shkaktohet më së shpeshti nga stenoza mitrale ose stenoza trikuspidale ose nga rritja e qarkullimit të gjakut nëpër valvulat AV. Një shembull klasik është stenoza mitrale reumatike (Fig. 34.1, E). Nëse nuk ka kalcifikim të theksuar të fletëpalosjeve, atëherë dëgjohet një ton i fortë (duartrokitje) I dhe një klikim i hapjes së valvulës mitrale, i ndjekur nga një zhurmë. Sa më i lartë të jetë gradienti i presionit midis atriumit të majtë dhe barkushes, aq më i shkurtër është intervali midis tonit të dytë dhe klikimit të hapjes. Zhurma - me frekuencë të ulët, më së miri nga të gjitha dëgjohet nga një zile stetoskopike e një stetofonendoskopi në krye. Zhurmërimi rritet në pozicionin anësor të majtë dhe kohëzgjatja e zhurmës, në vend të zërit të saj, pasqyron ashpërsinë e stenozës: një zhurmë e vazhdueshme tregon se një gradient presioni midis atriumit të majtë dhe barkushes ruhet për pjesën më të madhe të diastolës. Në sfondin e ritmit sinus, shpesh përcaktohet një rritje presistolike e zhurmës (Fig. 34.1, A), që korrespondon me sistollën atriale.
Me stenozën trikuspidale, zhurma është në shumë mënyra e ngjashme me zhurmën e stenozës mitrale, por ajo dëgjohet përgjatë të tretës së poshtme të skajit të majtë të sternumit dhe, si zhurmat e tjera nga zemra e djathtë, rritet me frymëzim. Ju gjithashtu mund të gjeni një rënie të butë Y në studimin e pulsit venoz dhe simptomat e dështimit të ventrikulit të djathtë.
Zhurma mezodiastolike lind edhe në sëmundje të tjera; të nevojshme në të gjitha rastet diagnoza diferenciale me stenozë mitrale.
Me miksomën e atriumit të majtë, nuk ka klikim të hapjes së valvulës mitrale dhe amplifikimit presistolik të zhurmës. Një zhurmë e shkurtër me frekuencë të ulët në kulm mund të shkaktohet nga rritja e fluksit të gjakut përmes valvulës mitrale në regurgitim të rëndë mitrale, shuntim intrakardiak ose shuntim ekstrakardiak. Kjo zhurmë është me frekuencë të ulët, shfaqet pas një tone III të qetë (që ndodh më vonë se klikimi i hapjes së valvulës mitrale; Fig. 34.1, G). Rritja e qarkullimit diastolik të gjakut përmes valvulës trikuspidale në insuficiencë të rëndë trikuspidale çon në fenomene të ngjashme të zërit. Zhurmërimi i Flintit dëgjohet në insuficiencë të rëndë të aortës.
Zhurma mezodiastolike mbi valvulën mitrale ndodh jo vetëm me stenozë, por edhe me insuficiencë të rëndë mitrale, kanal të hapur arterial dhe defekt septal ventrikular me një rivendosje të madhe, mbi valvulën trikuspidale - me insuficiencë të rëndë trikuspidale dhe defekt të septumit atrial. Kjo zhurmë shkaktohet nga qarkullimi shumë i lartë i gjakut dhe zakonisht pason tonin e tretë.
Një zhurmë e butë mes diastolike dëgjohet ndonjëherë në sulmet reumatizmale (murmuritja e Coombs), ndoshta për shkak të valvulitit.
Në insuficencën akute të rëndë të aortës, presioni diastolik në barkushen e majtë mund të jetë më i lartë se në atriumin e majtë, duke çuar në shfaqjen e një zhurmë diastolike në mes të "regurgitimit diastolik mitrale".
Në insufiçencën e rëndë kronike të aortës, shpesh shfaqet një zhurmë mesodiastolike ose presistolike (murmuritja e Flintit). Zhurma ndodh për faktin se gjatë sistolës atriale, një kundërvajtje e regurgitimit të aortës godet fletën e përparme të valvulës mitrale dhe e bën atë të dridhet.
Zhurmë presistolike
Zhurma presistolike shfaqet në sistollën atriale, kështu që ndodh vetëm kur ritmi sinus. Më së shumti shkaku i përbashkët- stenozë trikuspidale ose, më rrallë, stenozë mitrale. Një arsye tjetër është miksoma e atriumit të djathtë ose të majtë. Zhurma ngjan me mesodiastolike, por në formë zakonisht rritet dhe arrin kulmin me fillimin e tonit të lartë I.
Zhurma presistolike shfaqet në sfondin e obstruksionit të moderuar, në të cilin gradienti i presionit transmitral ose trans-trikuspidal mbetet i vogël gjatë gjithë diastolës dhe rritet vetëm në sistollën atriale.
Zemra: zhurmë sistolike-diastolike
Zhurma sistolike-diastolike fillon në sistolë, arrin një maksimum në tonin II dhe vazhdon në diastol, ndonjëherë duke i zënë të gjitha (Fig. 34.1, 3). Kjo zhurmë është tregues i komunikimit të vazhdueshëm midis dhomave të zemrës, ose komunikimit të vazhdueshëm ndërmjet anije të mëdha në të dyja fazat cikli kardiak. Zhurma rritet me rritjen e presionit të gjakut dhe dobësohet me thithjen e amil nitritit. Shantet artificiale aortopulmonare ose subklaviano-pulmonare çojnë në shfaqjen e një zhurme të ngjashme.
Shkaqet e zhurmës sistolike-diastolike janë renditur në tabelë. 34.1. Në dy raste, ky është një variant i normës.
Me hipertensionin pulmonar, komponenti diastolik zhduket dhe zhurma bëhet sistolike; prandaj, me një defekt septal aortopulmonar, i cili shoqërohet gjithmonë me hipertension të rëndë pulmonar, zhurma sistolike-diastolike është e rrallë.
Zhurma mbi venat e qafës dëgjohet tek fëmijët dhe të rinjtë në fosën e djathtë supraklavikulare dhe zhduket kur ngjeshja e venës së brendshme jugulare, komponenti i saj diastolik zakonisht është më i lartë se ai sistolik.
Zhurma vaskulare mbi gjëndrat e qumështit shkaktohet nga një rritje e fluksit të gjakut në to në fund të tremujorit të tretë të shtatzënisë dhe gjatë laktacionit; nëse membrana e fonendoskopit shtypet më fort, komponenti diastolik zhduket.
Një shembull klasik i një zhurmë sistolike-diastolike është një zhurmë e hapur e ductus arteriosus. Auskultohet sipër ose në të majtë të arteries pulmonare dhe ndonjëherë kryhet në anën e pasme. Me një shant të madh, rezistenca vaskulare pulmonare rritet me kalimin e kohës, kështu që komponenti diastolik i zhurmës zvogëlohet ose zhduket.
Zhurma sistolike-diastolike ndodh edhe kur një aneurizëm i sinusit të Valsalvës çahet (e lindur ose e shkaktuar nga endokarditi infektiv). Midis aortës dhe një prej pjesëve të zemrës, shpesh atriumit ose barkushes së djathtë, formohet një fistula. Gradienti i presionit në anët e tij të kundërta është i lartë si në sistol ashtu edhe në diastol. Zhurmërimi dëgjohet përgjatë anës së djathtë ose të majtë të sternumit dhe shpesh shoqërohet me dridhje. Veçanërisht, komponenti diastolik i zhurmës është më i fortë se ai sistolik.
Zhurma sistolike-diastolike ndonjëherë është e vështirë të dallohet nga një kombinim i zhurmave sistolike dhe diastolike, për shembull, me sëmundje të kombinuar të valvulës së aortës ose pamjaftueshmëri të rëndë të aortës; ajo që ndihmon këtu është se zhurma e vërtetë sistolike-diastolike nuk ndërpritet nga toni II.
Ka shkaqe të tjera të zhurmës sistole-diastolike.
Në fistula koronare ndonjëherë dëgjohet një zhurmë e dobët sistoliko-diastolike me një komponent diastolik më të fortë në skajin e majtë të sternumit ose në majë.
Zhurma sistolike-diastolike mund të ndodhë edhe me stenozë të rëndë të një arterie të madhe. Me stenozë të degëve të arteries pulmonare ose atrezi të degëve të arteries pulmonare dhe kolaterale bronkiale të zhvilluara mirë, dëgjohet një zhurmë sistoliko-diastolike në anën e pasme ose në rajonin axilar të majtë.
Zhurmë e ngjashme përcaktohet edhe në koarktim të rëndë të aortës; karakterizohet nga një puls i ulët i vonuar në këmbë dhe presion i lartë i gjakut në krahë, burimi i zhurmës janë arteriet ndërbrinjore të zgjeruara.
Zhurma e fërkimit të perikardit
Zhurmërimi i fërkimit të perikardit është një zhurmë e ndërprerë, gërvishtëse që mund të përbëhet nga komponentë presistolikë, sistolik dhe diastolik të hershëm. Nëse dëgjohet vetëm në sistol, atëherë mund të ngatërrohet me një zhurmë kardiake ose vaskulare.
Zhurma e fërkimit perikardial rritet me nxjerrjen e plotë. Më së miri dëgjohet kur pacienti është ulur i përkulur përpara.
Zbulimi dhe interpretimi i zhurmave të zemrës janë shpesh të vështira dhe kërkojnë përvojë dhe njohuri të fiziologjisë dhe kardiologjisë. Aktualisht, në prani të zhurmave, pacienti referohet menjëherë për ekokardiografi. Zhurmat janë dridhje të dëgjueshme të shkaktuara nga rrjedha e turbullt e gjakut. Ato përshkruhen duke përdorur një numër të madh karakteristikash të dhëna në tabelë. 1. Zhurmat ndryshojnë në intensitet (zëshmëri), siç përshkruhet në Tabelën. 2.
Tabela 1.
Përshkrimi i zhurmës
| Intensiteti (intensiteti) | Shkallët 1-6 (ose 1-4) (shih tabelën 1) |
| Kohëzgjatja | Nga zhurma e shkurtër në të gjatë |
| Karakteri (formë) | Crescendo, decrescendo, i ndryshueshëm, "plateau", crescendo-decrescendo |
| Koha | Në lidhje me fazat e ciklit kardiak, p.sh. midsistoli, pansistolik, sistolik i vonë, diastolik i hershëm |
| Frekuenca | Frekuencë e lartë ose e ulët |
| Karakteri | Për shembull, fryrje, vrazhdësi, gërvishtje, gurgullim, gërvishtje, etj. |
| Lokalizimi | Intensiteti maksimal |
| Mbajtja | Përçimi i zhurmës në pikat e dëgjimit (përfshirë enët e qafës) |
| Ndryshueshmëria | Ndryshueshmëria në varësi të fazave të frymëmarrjes |
Tabela 2.
Shkallëzimi i intensitetit të zhurmës
| Klasat 1-6 | Klasat 1-4 | Përshkrim |
| 1 | 1 | Zhurmë shumë e dobët. Zakonisht vetëm një mjek me përvojë mund ta dëgjojë atë. |
| 2 | 2 | Zhurmë e dobët, por e dallueshme |
| 3 | 3 | Zhurmë e madhe pa dridhje shoqëruese |
| 4 | 4 | Zhurmë e madhe e shoqëruar me dridhje mezi të dukshme |
| 5 | 4 | Zhurmë e fortë e shoqëruar me dridhje të dukshme |
| 6 | 4 | Zhurmë e madhe e shoqëruar me dridhje, e dëgjueshme kur hiqet stetoskopi nga sipërfaqja e gjoksit |
Zhurmat funksionale
Jo të gjitha zhurmat janë patologjike, mjaft shpesh ka zhurma funksionale që ndodhin gjatë qarkullimit hiperkinetik të gjakut, për shembull, te fëmijët e shëndetshëm, si dhe gjatë shtatzënisë, tirotoksikozës, në sfondin e etheve dhe anemisë. Prania e tyre mund të kërkojë një ekokardiogramë për të konfirmuar se zhurma është me të vërtetë funksionale. Zhurmat e tilla janë gjithmonë sistolike, zakonisht të qeta ose me intensitet të moderuar, kanë një ton "muzikor", nuk janë të vrazhda ose fryrëse.
Zhurmërat sistolike
Rrjedha e gjakut nëpër strukturat e ndryshuara patologjikisht çon në formimin e zhurmës për shkak të pranisë së një gradient presioni (në një valvul të ndryshuar patologjikisht, në zonën e një defekti septal, gjatë koarktimit, etj.). Sa më e madhe të jetë zhurma, aq më i madh është gradienti i presionit dhe aq më i lartë është shpejtësia e rrjedhjes së gjakut. Zhurma nuk ndodh derisa të fillojë nxjerrja e gjakut nga barkushja e majtë dhe të arrijë maksimumin në kohën e rrjedhjes më të madhe nëpër hapjen e ngushtuar. Prandaj, në stenozë të rëndë, kulmi i zhurmës regjistrohet në sistollën e vonë. Zhurmërimi ndalet përpara fillimit të tonit të dytë, pasi deputi kardiak ndalon. Prandaj, zhurma ka formën e një crescendo-decrescendo. Zhurma e tillë quhet zhurmë e dëbimit. Për shkak se zhurma është e varur nga rrjedha, ajo mund të ulet ose të zhduket kur shkalla e dëmtimit të valvulës është e rëndë dhe çon në HF. Një zhurmë sistolike e regurgitimit në MV mund të ndodhë sapo të fillojë tkurrja izovolemike, domethënë para fillimit të nxjerrjes, pasi rrjedha e kundërt e gjakut ndodh njëkohësisht me fillimin e rritjes së presionit në barkushe dhe vazhdon deri në shfaqjen e tonin II ose mbaron pak më herët. Kjo është për shkak të ndryshimit të presionit midis LV dhe LA gjatë sistolës. Shpesh toni II bllokohet nga zhurma. Zhurmat e këtij lloji, që zënë të gjithë sistollën, quhen pansistolike ose holosistolike. Zhurma pansistolike ndodh edhe me defektin e septumit ventrikular (VSD). Megjithatë, në shumë pacientë me regurgitim mitrale, dështimi i valvulës është jo i plotë, dhe më pas zhurma fillon në mes apo edhe në fund të sistolës dhe vazhdon deri në tonin e dytë. Zhurmërat sistolike të vonshme mund të jenë të ngjashme me kreshendon, që të kujtojnë një zhurmë ejeksioni, por ato ndodhin shumë më vonë në sistollë, mbivendosen me tonin e dytë dhe më pas ndalojnë papritur. Mjeku me përvojëështë e lehtë të përcaktohet kjo, veçanërisht në mungesë të takikardisë së rëndë, megjithatë, ndonjëherë një klikim sistolik në mes ose në fund të diastolës gabohet me tonin II, dhe zhurma interpretohet si diastolike.
zhurma diastolike
zhurma diastolike shumë e vështirë për t'u dëgjuar në valvulat AV. Këto zhurma janë zakonisht me zë të ulët dhe mund të ngatërrohen me zhurmë të jashtme nga një klinicist i papërvojë. Zakonisht, një zhurmë diastolike është një shenjë e stenozës mitrale (nganjëherë - stenozë e TC), dhe këto defekte po bëhen më pak të zakonshme në vendet e zhvilluara. Zhurma diastolike e stenozës mitrale rritet në pozicionin e pacientit në anën e majtë kur dëgjon zonën e majës me konin e fonendoskopit dhe/ose pas stërvitjes. Zhurmërat mes diastolike rriten menjëherë përpara sistollës së ardhshme, pasi rrjedha e gjakut nëpër MV rritet në presistolë për shkak të tkurrjes atriale (Tabela 3). Kjo rritje presistolike zakonisht zhduket me zhvillimin e AF, por ndonjëherë mund të vazhdojë.
Tabela 3
Diagnoza diferenciale e zhurmave sistolike
|
Shkak |
Lokalizimi |
Një koment |
|
|
Zhurmë sistolike ejeksioni |
stenoza e aortës |
Në të majtë të sternumit në rajonin e të tretës së sipërme, gjithashtu shpesh në kulm. Mbajtur në arteriet karotide |
Puls i ngadaltë në arteriet karotide, por jo gjithmonë i zbuluar tek të moshuarit. Rrahja e majës është zakonisht e ngritur, por jo e zhvendosur. Tek të rinjtë, zhurma mund të paraprihet nga një ton mërgimi. Toni II ndryshon, me kalcifikim të rëndë të valvulës, nuk ka ndarje |
|
Stenoza e arteries pulmonare (PA) |
Në të majtë të skajit të sipërm të sternumit |
Rritet në frymëzim. Toni i nxjerrjes, ndoshta toni i vonuar i komponentit II pulmonar |
|
|
Ndarje fikse e tonit II. Me një rivendosje të madhe, një pankreas kontraktues mund të palpohet përgjatë skajit të majtë të sternumit |
|||
|
Funksionale |
Të gjitha pikat. "Muzike" |
Mund të ndodhë me prodhim të lartë kardiak |
|
|
pansistolike |
regurgitimi mitrale |
Në krye, ajo kryhet në rajonin sqetullor |
Ndryshon shumë, megjithatë, me regurgitim valvular, shpesh fryn dhe mbivendos tonin II. Top pulsues. Me një defekt të rëndë, shfaqja e një zhurmë diastolike të mesme dhe toni III është e mundur. |
|
Regurgitimi trikuspidale |
Në anën e majtë të sternumit |
Rritet me frymëzim, shprehet vala v e pulsit në venat jugulare, pulsimi i mëlçisë është i mundur. Një pulsim në të majtë të sternumit është gjithashtu i mundur - një shenjë e hipertensionit pulmonar |
|
|
Në anën e majtë të sternumit |
Zakonisht i ashpër, shpesh i shoqëruar me dridhje. Single II ton me një defekt të madh |
||
|
sistolike e vonshme |
Regurgitimi mitral i shoqëruar me dëmtimin e strukturave subvalvulare (MVP, shkëputja e notokordit) |
Në krye, ajo kryhet në rajonin sqetullor, por gjithashtu mund kryhet në zonën e shpinës dhe qafës |
Shpesh i ashpër, zhurma mund të paraprihet nga një klikim sistolik. Rritja e rrahjeve apikale, zhurma e mesit diastolik dhe toni III në regurgitim të rëndë mitrale. Mund të ngatërrohet me një zhurmë diastolike të hershme nëse paraprihet nga një klikim i vonuar, i cili ngatërrohet me tonin e dytë. |
| Presistolike | Stenoza mitrale (si dhe stenoza e TC - shumë e rrallë) | Në majë dhe përgjatë anës së majtë të sternumit | Ndonjëherë është e vështirë të dallosh. Zhurmërimi shpesh ngatërrohet me zhurmën sistolike dhe shoqërohet me regurgitim mitrale. Është e nevojshme të krahasohet me kujdes zhurma me pulsimin e arterieve karotide |
Zhurmë diastolike e hershme
Zhurmërat e hershme diastolike janë për shkak të regurgitimit të gjakut në AC ose PC. Ata kanë formën e një decrescendo dhe ndjekin menjëherë tonin e dytë. Ky është rezultat i faktit se diferenca maksimale e presionit midis anijes dhe zgavrës ventrikulare ndodh në fillim të diastolës. Regurgitimi i vogël i aortës prodhon një zhurmë të shkurtër, të butë dhe të hershme diastolike që është e vështirë të dëgjohet, por mund të rritet në intensitet ndërsa pacienti përkulet përpara dhe nxjerr frymën. Këto veprime e bëjnë regurgitimin më të dëgjueshëm duke e afruar zemrën me sipërfaqen e përparme të gjoksit. Rritja e intensitetit të zhurmës mund të shoqërohet me një rritje të shkallës së defektit, por ndonjëherë lindin situata paradoksale. Kur regurgitimi kronik i aortës është shumë i rëndë, kthimi i gjakut nga aorta në barkushe ndodh shumë shpejt dhe zhurma bëhet e fortë, por shumë e shkurtër. Ky fenomen është edhe më i theksuar në zhvillimin e regurgitimit aort aort për shkak të dëmtimit të valvulave në endokardit, aneurizma disektuese ose trauma. Para fillimit të keqformimit të LV, madhësi normale, dhe një vëllim i madh i papritur regurgitimi e mbush atë në çast në kufirin maksimal, duke çuar në kolapsin e MC. Kjo çon në jashtëzakonisht të ulët prodhim kardiak dhe shfaqja e zhurmës shumë të shkurtër. Shenjat klinike përfshijnë kolaps, takikardi sinusale dhe shfaqja e një tabloje auskultative që i ngjan një ritmi galop. Një kardiolog me përvojë do ta njohë menjëherë shkallë e rëndë regurgitim aort aort dhe do të përshkruajë një ekzaminim të përshtatshëm, duke përfshirë ekokardiografinë urgjente. Shpesh, operacioni urgjent në AK mund të shpëtojë jetën e pacientit, por nëse diagnoza nuk vendoset në kohën e duhur, pasojat mund të jenë fatale. Hipertensioni pulmonarçon në shfaqjen e një zhurmë diastolike të hershme, e cila ka një ton më të ulët se zhurma e regurgitimit të aortës. Një zhurmë e hershme diastolike dëgjohet në pjesën e sipërme të sternumit përgjatë skajit të majtë të tij dhe pason një komponent të fortë pulmonar të tonit II (një shenjë e hipertensionit pulmonar).
Zhurmërat sistolodiastolike
Zhurmat sistolodiastolike janë të rralla tek të rriturit. Këto janë zhurmat që dëgjohen gjatë gjithë ciklit kardiak. Komponenti sistolik zakonisht është më i fortë se komponenti diastolik, por duket se nuk ka interval midis tyre dhe emri "zhurmat e makinës" është shumë i përshtatshëm sepse një zhurmë e tillë është e ngjashme me tingullin e një motori që funksionon. Një zhurmë sistole-diastolike mund të jetë një shenjë e një duktus arterioz të hapur të padiagnostikuar në fëmijëri. Sidoqoftë, më shpesh tek të rriturit, zhurma sistole-diastolike është një shenjë e një fistula të zhvilluar në mënyrë akute midis dhomës së djathtë dhe të majtë të zemrës. Në këtë rast, qarkullimi i gjakut kryhet si në sistol ashtu edhe në diastol. Shembulli më tipik është këputja e sinusit të Valsalvës, megjithëse endokarditi infektiv mund të çojë në formimin e shantit arteriovenoz dhe nga e djathta në të majtë.
Murmuritje në arteriet karotide
Zhurma sistolike në arteriet karotide ka këto veti.
1. Mund të kryhet nga valvulat e zemrës - zakonisht nga aorta, megjithëse zhurmat e forta mitrale mund të dëgjohen edhe në qafë. E njëjta zhurmë do të dëgjohet mbi sipërfaqen e gjoksit.
2. Mund të ndodhë si pasojë e dëmtimit të arterieve karotide, me ç'rast dëgjohet vetëm në qafë. Ndonjëherë është e vështirë të kuptohet nëse ekziston një sëmundje e kombinuar valvulare dhe karotide ose një lezion i izoluar i valvulës së aortës.
Rrezatimi i zhurmës
Rrezatimi i zhurmave është kompleks, dhe në përgjithësi, çdo zhurmë mund të përcillet në çdo pikë të gjoksit. Megjithatë, ekziston zona tipike- Zonat apikale / mitrale, pulmonare, aortale dhe trikuspidale me rrezatim në arteriet karotide, në pjesën e pasme dhe / ose rajonin sqetullor. Duhet mbajtur mend se zhurmat e forta gjatë MVP dhe këputjes së kordonit mund të barten kudo, duke përfshirë enët e qafës, dhe i ngjajnë zhurmës në stenozën e aortës. Për më tepër, zhurma e stenozës së aortës në pacientët e moshuar karakterizohet nga një tingull më i fortë në majë sesa në pikat klasike të auskultimit. Ndodh për shkak të emfizemës tek të moshuarit dhe ndërhyn në auskultim, veçanërisht në bazën e zemrës. Zhurmërat e aortës, të dëgjuara vetëm në kulm, shpesh përcillen në arteriet karotide.
Fenomene të tjera auskultative
Zhurma e fërkimit të perikardit që ndodh me perikarditin është për shkak të fërkimit të fletëve të përflakur të perikardit kundër njëra-tjetrës me çdo tkurrje të zemrës. Ky është një tingull kruarjeje me ndërprerje me përbërës sistolik dhe diastolik. Më së miri dëgjohet në pozicionin shtrirë të pacientit, mund të zhduket kur pacienti ulet me një prirje përpara - në këtë pozicion, si rregull, zvogëlohet edhe dhimbja e shoqëruar me perikardit. Gjithmonë duhet të mendoni për perikarditin kur shihni pacientin të ulur në shtrat, të përkulur përpara.
Roger Hall, Iain Simpson
Marrja e historisë dhe ekzaminimi fizik i pacientëve me sëmundje të sistemit kardiovaskular
zhurmë diastolike (murmuritje diastolicum; greqisht diastolē shtrirje, zgjerim)
zhurmë e zemrës, e auskultuar në intervalin II deri në I tingulli i zemrës, d.m.th. gjatë diastolës ventrikulare; mund të zërë të gjithë periudhën e diastolës ose të dëgjohet në fazat e saj individuale, për shembull, në fillim, menjëherë pas tingullit të dytë të zemrës (murmuritje), ose në fund të tij, menjëherë para tingullit të parë të zemrës (zhurimë presistolike). Raporti i zhurmës me çdo fazë të diastolës përcaktohet si në mënyrë auskultative ashtu edhe, më saktë, gjatë regjistrimit të zhurmës dhe tingujve të zemrës duke përdorur fonokardiografi (Fonokardiografi). .
Zhurma diastolike i referohet shenjave auskultative patologjike; më së shpeshti auskultohet me defekte të zemrës dhe çdo defekt ka karakteristikat e veta. Kështu, zhurma protodiastolike është karakteristike e pamjaftueshmërisë së valvulës së aortës ose trungut pulmonar, presistolike - për stenozën mitrale (shiko Të fituara (Defekte të fituara të zemrës)) .
Përcaktoni pikat e auskultimit në të cilat intensiteti i zhurmës diastolike me këtë defekt është më i madhi - shih Zhurmërat e zemrës .
1. Enciklopedi e vogël mjekësore. - M.: Enciklopedia Mjekësore. 1991-96 2. Ndihma e parë. - M.: Enciklopedia e Madhe Ruse. 1994 3. fjalor enciklopedik termat mjekësorë. - M.: Enciklopedia Sovjetike. - 1982-1984.
Shihni se çfarë është "murmuritja diastolike" në fjalorë të tjerë:
Diastolic Sh., i auskultuar gjatë periudhës së mbushjes së ventrikujve të zemrës me gjak me hapje atrioventrikulare të ngushtuara ... I madh fjalor mjekësor
Kombinim i rastësishëm i tingujve me fuqi dhe frekuencë të ndryshme; mund të ketë efekte negative në trup. Burimi i Sh. është çdo proces që thërret ndryshim lokal presioni ose dridhjet mekanike në të ngurta, të lëngëta dhe ... ... Enciklopedia Mjekësore
- (sin. Sh. makinë e dyfishtë) sistolë diastolike e përafërt Sh., që i ngjan zhurmës së një motori me avull, për shkak të drejtimit të kundërt të rrjedhjes së gjakut gjatë sistolës dhe diastolës, p.sh. me defekte ne septet e zemres, me mosmbyllje ... ... Fjalori i madh mjekësor
Një zhurmë e ashpër, në rritje, që fillon në mes të diastoles, që zvogëlohet pak para zhurmës së parë të duartrokitjes; Simptoma e stenozës mitrale... Fjalori i madh mjekësor
Një zhurmë e përafërt gjëmuese presistolike e dëgjuar mbi majën e zemrës dhe në pikën e pestë dhe që bashkohet me tingullin e parë të zemrës që duartrokit; Simptoma e stenozës mitrale... Fjalori i madh mjekësor
- (m. diastolicum) Sh. i zemrës, i dëgjueshëm në të gjithë diastolën ose një nga fazat e saj ... Fjalori i madh mjekësor
ZHURMA DIASTOLIKE- ZHURMA DIASTOLIKE, pat. një fenomen i zërit që dëgjohet mbi rajonin e zemrës gjatë diastolës ventrikulare. D. sh. janë organike dhe funksionale. Nga origjina dallohen 4 D.sh organike: 1) me ngushtim te hapjes venoze te majte, ... ... Enciklopedia e Madhe Mjekësore
Fjalori i madh mjekësor
- (Graham Steell, 1851 1942, mjek anglez; sin.: Zhurma e NRC e Graham Still, zhurma e Still) zhurmë diastolike, e dëgjuar në zonën e projeksionit të valvulës pulmonare me pamjaftueshmërinë e saj relative për shkak të pulmonareve të rëndësishme .. ... Enciklopedia Mjekësore
GREMA STILLA NISE- (emërtuar sipas mjekut britanik Graham Steell, 1851-1942) - dëgjohet ndonjëherë me stenozë mitrale, një zhurmë diastolike në rënie të qetë në hapësirën e dytë ndërbrinjore në të majtë të sternumit, duke filluar nga toni II (pasojë e pamjaftueshmërisë relative .. ... Fjalor Enciklopedik i Psikologjisë dhe Pedagogjisë
