Miejscowe środki znieczulające z grupy estrowej. Leki znieczulające miejscowo: klasyfikacja, mechanizm działania, charakterystyka porównawcza

17. Leki znieczulające miejscowo: klasyfikacja, mechanizm działania, Charakterystyka porównawcza. Działanie resorpcyjne miejscowe środki znieczulające. Aplikacja.

M naturalne znieczulenie - wyłączenie wrażliwości podczas bezpośredniego kontaktu leku z przewodami nerwowymi i receptorami bez wyłączania świadomości, odruchów i napięcie mięśniowe(w przeciwieństwie do znieczulenia). Miejscowe środki znieczulające - są to leki, które po zastosowaniu na nie powodują odwracalne hamowanie przewodnictwa i pobudliwości receptorów i przewodników.

Klasyfikacja wg struktura chemiczna: 1) złożone aminoalkohole i kwasy aromatyczne kokaina (pochodna kwasu benzoesowego), nowokaina, dikaina, anestezyna (pochodne kwasu paraaminobenzoesowego) , 2) podstawione amidy kwasowe .- ksykaina (lidokaina) i trimekaina (pochodne ksylidyny), sowkaina (pochodna kwasu cholinokarboksylowego). Leki zawierające wiązanie amidowe mają ich więcej działanie długoterminowe niż środki znieczulające z wiązaniem estrowym, które jest niszczone przez esterazy we krwi i tkankach.

Dla manifestacji efekt znieczulającyśrodki znieczulające muszą zostać poddane następującym badaniom etapy transformacji: 1) zastosowana sól znieczulająca jest dobrze rozpuszczalna w wodzie, ale słabo rozpuszczalna w lipidach, dlatego słabo przenika przez błony i nie ma działania znieczulającego; 2) w płyn tkankowy sól znieczulająca przekształca się w niezjonizowaną zasadę lipofilową, która dobrze przenika przez błony; 3) baza znieczulająca przyjmuje postać kationową, która oddziałuje z receptorami wewnątrz kanałów sodowych błon, w wyniku czego zostaje przerwane przejście jonów sodu (i potasu) przez kanały błony. Zapobiega to powstaniu potencjału czynnościowego i powoduje blokadę przewodzenia i generowania impulsów. Ważne jest także konkurencyjne oddziaływanie z jonami wapnia, które regulują „otwieranie i zamykanie” kanałów jonowych. Ukazuje to analogię pomiędzy działaniami lokalnymi i środki znieczulające ogólne: oba blokują wytwarzanie wzbudzenia w membranach. Dlatego substancje odurzające(eter itp.) może powodować znieczulenie miejscowe, a środki znieczulające miejscowo podawane dożylnie - ogólne znieczulenie. Jest to oczywiście związane z wzmacniającym efektem wspólne użytkowanie miejscowe środki znieczulające. środki odurzające, nasenne i przeciwbólowe.

Miejscowe środki znieczulające blokują przewodzenie wzbudzenia wzdłuż wszystkich typów włókien nerwowych: wrażliwy, motoryczny, wegetatywny, ale przy różnych prędkościach i w różne stężenia. Najbardziej wrażliwe na nie są cienkie włókna niemiazgowe, które przenoszą wrażliwość na ból, dotyk i temperaturę, a następnie - włókna współczulne, któremu towarzyszy rozszerzenie naczyń, oraz w Ostatnia deska ratunku są zablokowane włókna motoryczne. Przywrócenie przewodzenia impulsów następuje w Odwrotna kolejność.

Znieczulenie miejscowe rozwija się tylko przy bezpośrednim kontakcie ze środkiem znieczulającym. Dzięki działaniu resorpcyjnemu centralny układ nerwowy zostaje sparaliżowany, zanim lokalna wrażliwość zostanie wyeliminowana.

Neutralizacja środków znieczulających przeprowadzana poprzez biotransformację. Substancje z wiązaniami eterowymi są hydrolizowane przez esterazy: nowokaina przez cholinoesterazę osoczową, kokaina, dikaina, znieczulenie przez esterazy wątrobowe. Biotransformacja środków znieczulających z wiązaniem amidowym zachodzi w wątrobie poprzez jej zniszczenie (np. lidokaina). Produkty rozkładu są wydalane przez krwioobieg wątrobowy. Zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę wydłuża okres półtrwania i zwiększa stężenie leku we krwi, co może prowadzić do zatrucia. Środki znieczulające z łatwością przenikają do płuc, wątroby, nerek, centralnego układu nerwowego i przez łożysko. Jeśli dostanie się do krwi znacząca ilość powstają substancje działanie toksyczne: podniecenie, a następnie paraliż ośrodków rdzeń przedłużony. Objawia się to najpierw lękiem, dusznością, podwyższonym ciśnieniem krwi, bladością skóry, podwyższoną temperaturą, a następnie zahamowaniem oddychania i krążenia. W przypadku zatrucia stosuje się tlen, sztuczną wentylację, dożylne podanie barbituranów, sibazonu, adrenaliny i noradrenaliny. Reakcje alergiczne są najczęściej powodowane przez środki znieczulające z wiązaniami estrowymi, zwłaszcza nowokainę. Najbardziej niebezpiecznym z nich jest wstrząs anafilaktyczny.

Do tego stosuje się środki znieczulające miejscowo następujące typy znieczulenie:

Terminal (koniec, powierzchnia, zastosowanie) - poprzez nałożenie środka znieczulającego na błony śluzowe. Stosuje się środki znieczulające, które dobrze wchłaniają się przez błony śluzowe (kokaina, dikaina, lidokaina, znieczulenie). Znajdują zastosowanie w otorynolaryngologii, okulistyce, urologii, stomatologii, przy leczeniu oparzeń, ran, owrzodzeń itp. Dyrygent (regionalny) - blokada włókna nerwowe. W tym przypadku dochodzi do zakłócenia przewodzenia impulsów do ośrodkowego układu nerwowego i utraty wrażliwości w obszarze unerwionym przez ten nerw. Stosuje się nowokainę, lidokainę, trimekainę. Jednym z wariantów tego znieczulenia jest znieczulenie podpajęczynówkowe, które przeprowadza się poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego w przestrzeń podtwardówkową. Infiltracja znieczulenie przeprowadza się poprzez impregnację tkanek warstwa po warstwie roztworem znieczulającym. W takim przypadku receptory i przewodniki są wyłączone. Stosuje się nowokainę, lidokainę i trimekainę. Ten rodzaj znieczulenia jest szeroko stosowany w chirurgii. śródkostne znieczulenie przeprowadza się poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego do kości gąbczastej, a nad miejscem wstrzyknięcia zakłada się opaskę uciskową. Dystrybucja środka znieczulającego następuje w tkankach kończyny. Czas trwania znieczulenia zależy od dopuszczalnego okresu stosowania opaski uciskowej. Ten rodzaj znieczulenia stosowany jest w ortopedii i traumatologii. Wybór rodzaju znieczulenia zależy od charakteru, objętości i traumatyzmu interwencja chirurgiczna. Do każdego rodzaju znieczulenia można wybrać leki i technikę. Wybór środka znieczulającego zależy od jego zdolności przenikania przez błony śluzowe, siły i czasu działania oraz toksyczności. W przypadku zabiegów diagnostycznych i mało traumatycznych na obszarach powierzchownych stosuje się znieczulenie końcowe. Do znieczulenia infiltracyjnego, przewodowego i śródkostnego stosowane są środki mało toksyczne i stosunkowo bezpieczne. Dla znieczulenie kręgosłupa Najczęściej stosuje się sovcainę, która ma silne i długotrwałe działanie, oraz lidokainę. Ważne jest, aby wybrać odpowiednie stężenie roztworu. Słaby stężone roztwory, wprowadzony w duże ilości, rozprzestrzeniają się szeroko w tkankach, ale słabo dyfundują przez błony, podczas gdy roztwory stężone w małych ilościach rozprzestrzeniają się gorzej, ale lepiej. Efekt nie zależy od całkowitej ilości środka znieczulającego, ale od jego części, która wniknie formacje nerwowe. Dlatego zwiększenie ilości roztworu nie oznacza jeszcze zwiększenia efektu znieczulającego, często prowadzi jedynie do zwiększenia efekt toksyczny.

Podczas znieczulania tkanek dobrze unaczynionych (twarz, jama ustna, gardło, krtań itp.) środek znieczulający wchłania się szybko, co może prowadzić do zatrucia. Aby zmniejszyć ten efekt i przedłużyć działanie leku, dodaje się leki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina, noradrenalina). W takim przypadku stężenie adrenaliny nie powinno przekraczać 1:200000 (1 ml na 200 ml środka znieczulającego), ponieważ sama adrenalina może powodować tachykardię, nadciśnienie, ból głowy, Lęk.

Charakterystyka poszczególnych środków znieczulających. Kokaina - alkaloid z liści Erythroxylon Coca, rosnący w Ameryka Południowa. Dobrze się wchłania, znieczulenie następuje w ciągu 3-5 minut, czas trwania efektu wynosi 30-60 minut. Ma wyraźne działanie sympatykomimetyczne, hamując odwrotny wychwyt neuronalny noradrenaliny, dopaminy i serotoniny w synapsach. Towarzyszy temu pobudzenie układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego oraz rozwój uzależnienia. Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy objawia się euforią, niepokojem, pobudzeniem, które może prowadzić do psychozy z halucynacjami, splątaniem, paranoicznym myśleniem, drgawkami, wymiotami, zaburzeniami rytmu serca. Wynika to z dopaminergicznego i serotoninergicznego działania kokainy. Konsekwencją działania adrenomimetycznego są skurcze naczyń, podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, zmniejszony apetyt. Objawy podniecenia podczas zatrucia szybko zastępują depresję ośrodkowego układu nerwowego, oddychania i krążenia. Dzieci są szczególnie wrażliwe na kokainę. Śmierć zwykle następuje w wyniku paraliżu ośrodek oddechowy. Aby zapewnić opieka w nagłych wypadkach Dożylnie podaje się tiolental sodu, diazepam, aminazynę i stosuje się sztuczną wentylację. Kokainizm pojawia się przy długotrwałym używaniu kokainy i prowadzi do degradacji intelektualnej i moralnej. Abstynencja (choroba abstynencji) objawia się zaburzeniami psychicznymi i autonomicznymi. Nowokaina Działanie znieczulające jest 2 razy słabsze niż kokaina, ale jest 4 razy mniej toksyczne. Stosowany do znieczulenia infiltracyjnego (0,25-0,5%), przewodzeniowego (1-2%) oraz do różne rodzaje blokady Trwa około 30 minut. W przypadku przedawkowania powoduje wzmożenie pobudliwości odruchowej, nudności, wymioty, spadek ciśnienia krwi, osłabienie i niewydolność oddechową. Często obserwuje się idiosynkrazję (wysypka, swędzenie, obrzęk Tkanka podskórna, zawroty głowy). W przypadku zatrucia przepisuje się tiopental sodu, diazepam, efedrynę, strofantynę i sztuczne oddychanie.

Dikaina Jej siła jest 15 razy większa niż nowokainy, ale jest 10 razy bardziej toksyczna i 2 razy bardziej toksyczna niż kokaina. Używany do powierzchowne znieczulenie błony śluzowe, dzieci poniżej 10 roku życia są przeciwwskazane. Lidokaina (ksykaina) Jest 2-3 razy silniejsza i trwalsza niż nowokaina. Nadaje się do wszystkich rodzajów znieczuleń. Jest dobrze tolerowany, ale szybko wchłaniany może spowodować zapaść. Trimekaina 2,5-3 razy silniejszy niż nowokaina i mniej toksyczny. Jego właściwości są podobne do lidokainy. Używany do infiltracji i znieczulenie przewodowe, czasami dla terminala (2-5%). Łyżki jest 15-20 razy silniejsza od nowokainy i 6-8 razy dłuższa w działaniu, dlatego jest wygodna w znieczuleniu rdzeniowym. Jest jednak 15-20 razy bardziej toksyczna niż nowokaina i dlatego jest niebezpieczna w znieczuleniu nasiękowym i przewodowym.

Narkotyk	Moc względna	System toksyczność	działania	Czas trwania znieczulenia
Nowokaina			Powolny	Krótki
			Powolny	Długoterminowy
Trimekaina
Lidokaina
Artikain
Bupiwakaina				Długoterminowy
Ropiwakaina				Długoterminowy

1. Porównaj prokainę i trimekainę pod względem budowy chemicznej, właściwości metabolicznych,

czas działania, aktywność, toksyczność, zastosowanie dla różnych typów

znieczulenie miejscowe.

Co porównujemy?		Trimekaina
Struktura chemiczna	Ester kwasu aromatycznego	Amid aromatyczny
Osobliwość metabolizm	Szybko niszczone we krwi przez butyrylocholinoesterazy (pseudocholinoesterazy lub fałszywe esterazy)	Rozkładany znacznie wolniej przez enzymy mikrosomalne w wątrobie
Czas akcji	0,5 – 1 godzina	2 – 3 godziny
Działalność
Toksyczność
Stosowany do różnego rodzaju znieczuleń miejscowych	1. Infiltracja 0,25-0,5%% 3. Kręgosłup – 5% 4. Terminal – 10%	1. Infiltracja – 0,125- 2. Przewodzący i zewnątrzoponowy 3. Kręgosłup – 5% 4. Terminal – 2-5%%

Z podręcznika anestezjologii

Miejscowe środki znieczulające. Środki te, w zależności od cech budowy chemicznej, dzielą się na dwie grupy: estry kwasów aromatycznych z aminoalkoholami (nowokaina, dikaina) i amidy, głównie z serii ksylidyn (lidokaina, trimekaina, bupiwakaina itp.). Środki znieczulające drugiej grupy mają silniejsze i trwalsze działanie przy stosunkowo niskiej toksyczności i możliwości długoterminowe konserwowanie swoje właściwości, gdy są przechowywane w roztworach. Te cechy przyczyniają się do ich szerokiego zastosowania.

Nowokaina to chlorowodorek estru dietyloaminoetylowego kwasu para-aminobenzoesowego. Do znieczulenia nasiękowego stosuje się 0,25 - 0,5% nowokainy. Do znieczulenia przewodowego rzadko stosuje się nowokainę, w roztworach 1–2%. Maksymalne dopuszczalne dawki bolusa nowokainy: 500 mg bez adrenaliny, 1000 mg z adrenaliną.

Lidokaina(ksykaina ) W porównaniu do nowokainy ma wyraźniejsze działanie znieczulające, krótki okres utajenia i dłuższy czas działania. Toksyczność stosowanych dawek jest niska i ulega biotransformacji wolniej niż nowokaina. Stosuje się następujące roztwory xikainy: do znieczulenia nasiękowego - 0,25%, znieczulenia przewodowego, zewnątrzoponowego i rdzeniowego - 1 - 2%, końcowego - 5 - 10%. Xicaine, podobnie jak inne środki miejscowo znieczulające z grupy amidów, ma mniej właściwości alergizujących niż nowokaina. Lidokaina ulega rozkładowi w wątrobie i tylko 17% jej dawki jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem i żółcią. Maksymalne dopuszczalne dawki lidokainy: 300 mg bez adrenaliny, 1000 mg z adrenaliną.

Trimekaina(mezokaina) ma nieco słabsze działanie znieczulające niż lidokaina. Pod względem podstawowych właściwości, a także wskazań do stosowania jest do niego niemal podobny. Maksymalne dopuszczalne dawki: bez adrenaliny 300 mg, z adrenaliną -1000 mg.

Piromekaina jest także przedstawicielem środków znieczulających z grupy amidowej. Ma silne działanie znieczulające na błony śluzowe, nie ustępuje dikainie i znacznie przewyższa kokainę. Jego toksyczność jest niższa niż w przypadku wspomnianych środków znieczulających. Do znieczulenia końcowego stosuje się go w postaci 2% roztworu, nie więcej niż 20 ml.

Bupiwakaina(markaina) również należy do środków znieczulających z grupy amidów. W porównaniu do lidokainy i trimekainy działa silniej i dłużej, jest jednak bardziej toksyczna. Środek znieczulający w postaci 0,5% roztworu stosuje się do znieczuleń przewodowych, zewnątrzoponowych i rdzeniowych. Podobnie jak inne środki znieczulające z tej grupy, ulega biotransformacji stosunkowo wolno.

Bupiwakaina należy do środków znieczulających o najdłuższym (do 12 godzin) działaniu przeciwbólowym. Stosując różne stężenia bupiwakainy podczas blokady lekowej splotów pnia nerwu, możliwe jest osiągnięcie różne głębokości blokady: np. podczas wykonywania blokady splotu ramiennego 0,25% roztworem bupiwakainy uzyskuje się całkowite „chirurgiczne” znieczulenie kończyny przy zachowaniu napięcia mięśniowego. Do znieczulenia z jednoczesnym całkowitym rozluźnieniem mięśni stosuje się bupiwakainę w stężeniu 0,5%.

Ropiwakaina(naropin) niewiele różni się budową chemiczną od bupiwakainy. Ale w przeciwieństwie do tego ostatniego ma znacznie mniejszą toksyczność. Pozytywne właściwości leku obejmują także szybkie ustanie bloku motorycznego przy jednoczesnym utrzymaniu bloku czuciowego przez długi czas. Stosowany w postaci 0,5% roztworu do znieczulenia przewodowego, zewnątrzoponowego i rdzeniowego.

Mechanizm działania środków znieczulających miejscowo jest obecnie wyjaśniany z punktu widzenia teorii membranowej. Zgodnie z nią środki znieczulające w obszarze kontaktu z włóknami nerwowymi zakłócają przepuszczalność przezbłonową dla jonów sodu i potasu. W rezultacie depolaryzacja w tym odcinku membrany staje się niemożliwa, a zatem wygaszane jest wzbudzenie propagujące wzdłuż włókna. We włóknach nerwowych przewodzących impulsy pobudzające o różnej modalności, gdy nerw wchodzi w kontakt z roztworem znieczulającym, efekt blokujący nie pojawia się jednocześnie. Im mniej wyraźna jest osłonka mielinowa włókna, tym szybciej pogarsza się jego przewodność i odwrotnie. W pierwszej kolejności blokowane są cienkie włókna niezmielinizowane, do których zaliczają się zwłaszcza włókna współczulne. Po nich następuje blokada włókien przenoszących wrażliwość na ból, następnie kolejno termiczna i protopatyczna. Wreszcie przewodzenie impulsów we włóknach motorycznych zostaje przerwane. Przywrócenie przewodności następuje w odwrotnej kolejności. Czas od momentu nałożenia roztworu znieczulającego na nerw do wystąpienia efektu blokującego nie jest taki sam dla różnych środków znieczulających. Zależy to głównie od ich lipoidotropii. Znaczenie ma również stężenie roztworu: wraz ze wzrostem okres ten maleje dla wszystkich środków znieczulających. Czas trwania efektu blokującego zależy bezpośrednio od powinowactwa środka znieczulającego do lipidów i odwrotnie zależny od ukrwienia tkanek w miejscu wstrzyknięcia środka znieczulającego. Dodanie adrenaliny do roztworu znieczulającego przedłuża jego specyficzne działanie ze względu na zmniejszenie dopływu krwi do tkanek i wolniejszą resorpcję z nich leku.

Losy podanych środków znieczulających miejscowo obu rozpatrywanych grup w organizmie są znacząco odmienne. Estrowe środki znieczulające ulegają hydrolizie przy udziale cholinoesterazy. Mechanizm biotransformacji w tej grupie został dobrze poznany w odniesieniu do nowokainy. W wyniku jego rozkładu powstaje kwas paraaminobenzoesowy i dietyloaminoetanol, które mają działanie miejscowo znieczulające.

Miejscowe środki znieczulające z grupy amidowej są inaktywowane stosunkowo wolno. Mechanizm ich transformacji nie został dostatecznie zbadany. Uważa się, że biotransformacja zachodzi pod wpływem enzymów wątrobowych. Tylko niewielka ilość tych środków znieczulających jest uwalniana w postaci niezmienionej.

Przy wszystkich metodach znieczulenia miejscowego i regionalnego środek znieczulający z miejsca wstrzyknięcia stale przedostaje się do krwioobiegu. W zależności od wytworzonego w nim stężenia wywiera mniej lub bardziej wyraźny ogólny wpływ na organizm, co objawia się hamowaniem funkcji interoreceptorów, synaps, neuronów i innych komórek. Przy stosowaniu dopuszczalnych dawek działanie resorpcyjne środków znieczulających nie stwarza zagrożenia. Ponadto niewielki efekt ogólny w połączeniu z miejscowym zwiększa efekt znieczulający. W przypadku nieprzestrzegania przepisanej dawki lub zwiększonej wrażliwości pacjenta na środek znieczulający, mogą pojawić się objawy zatrucia w różnym stopniu.

Środki te, w zależności od cech budowy chemicznej, dzielą się na dwie grupy: jedną z nich są estry kwasów aromatycznych z aminoalkoholami (nowokaina, dikaina, kokaina); drugi to amidy, głównie z serii ksylidyn (ksykaina, trimekaina, piromekaina, markaina itp.). Anestetyki drugiej grupy charakteryzują się silniejszym i trwalszym działaniem przy stosunkowo niskiej toksyczności (tab. 1) i możliwości długotrwałego zachowania swoich właściwości podczas przechowywania w roztworach. Te cechy przyczyniają się do ich szerszego zastosowania. Ale nowokaina jest nadal stosowana w celu łagodzenia bólu naciekowego.

Nowokaina to chlorowodorek estru dietyloaminoetylowego kwasu para-aminobenzoesowego. W roztworze szybko zmniejsza aktywność. W związku z tym konieczne jest przygotowanie rozwiązania na krótko przed operacją. W organizmie nowokaina ulega intensywnej hydrolizie przez fałszywą cholinoesterazę z utworzeniem kwasu paraaminobenzoesowego i dietyloaminoetanolu. Ustalono, że po podanie dożylne dwa gramy nowokainy, jej stężenie we krwi zmniejsza się 3 razy, a po godzinie środek znieczulający nie jest już wykrywalny we krwi. Do znieczulenia nasiękowego nowokainę stosuje się w 0,25-0,5%. Do znieczulenia przewodowego rzadko stosuje się nowokainę, w 1-2% roztworach.

Dikaina(tetrokaina, pantokaina) w roztworach również szybko zmniejsza swoją aktywność. Ma silne działanie miejscowo znieczulające. Do niedawna był szeroko stosowany w dyrygencie i znieczulenie kręgosłupa(0,2-0,5% roztwory). W ostatnich latach ze względu na pojawienie się mniej toksycznych i dość skuteczne leki jego grupa amidowa zaczęła być używana znacznie rzadziej.

Tabela 1. Charakterystyka porównawcza środków znieczulających miejscowo

Narkotyk	Aktywność podczas znieczulenia			Toksyczność
	znieczulenie terminalne (kokaina-1)	Znieczulenie infiltracyjne. (nowokaina-1)	znieczulenie przewodowe (nowokaina-1)
Nowokaina	0, 1	1	1	1
Kokaina	1	3, 5	1, 9	5
Dikaina	10	10-15	10-15	20
Trimekaina	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaine (lidokaina)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xikain(lidokaina, ksylokaina, lignokaina) – krystaliczny proszek, dobrze rozpuszczalny w wodzie. W roztworach pozostaje aktywny przez długi czas. W porównaniu do nowokainy ma wyraźniejsze działanie znieczulające. Toksyczność stosowanych dawek jest niska i ulega biotransformacji wolniej niż nowokaina. Stosuje się następujące roztwory xikainy: do znieczulenia nasiękowego - 0,25%, znieczulenia przewodowego, zewnątrzoponowego i rdzeniowego - 1-2%, końcowego - 5%. Xicaine, podobnie jak inne środki znieczulające miejscowo z grupy amidów, ma mniej właściwości alergizujących niż nowokaina.

Trimekaina(mezokaina) ma nieco słabsze działanie znieczulające niż ksykaina. Pod względem podstawowych właściwości, a także wskazań do stosowania jest do niego niemal podobny.

Piromekaina jest także przedstawicielem środków znieczulających z grupy amidowej. Ma silne działanie znieczulające na błony śluzowe, nie ustępuje dikainie i znacznie przewyższa działanie kokainy. Jego toksyczność jest niższa niż w przypadku wymienionych środków znieczulających. Do znieczulenia końcowego stosować w 2% roztworze, nie więcej niż 20 ml.

Metody znieczulenia miejscowego, regionalnego i kombinowanego:

M naturalne znieczulenie - wyłączenie wrażliwości podczas bezpośredniego kontaktu leku z przewodami i receptorami nerwowymi bez wyłączania świadomości, odruchów i napięcia mięśniowego (w przeciwieństwie do znieczulenia). Miejscowe środki znieczulające - są to leki, które po zastosowaniu na nie powodują odwracalne hamowanie przewodnictwa i pobudliwości receptorów i przewodników.

Klasyfikacja według budowy chemicznej : 1) złożone Niezbędne aminoalkohole i kwasy aromatyczne kokaina (pochodna kwasu benzoesowego), nowokaina, dikaina, anestezyna (pochodne kwasu paraaminobenzoesowego) , 2) podstawione amidy kwasowe .- ksykaina (lidokaina) i trimekaina (pochodne ksylidyny), sowkaina (pochodna kwasu cholinokarboksylowego). Leki z wiązaniem amidowym działają dłużej niż środki znieczulające z wiązaniem estrowym, które jest niszczone przez esterazy krwi i tkanek.

Aby środki znieczulające wykazywały działanie znieczulające, muszą zostać poddane następującym procesom etapy transformacji: 1) zastosowana sól znieczulająca jest dobrze rozpuszczalna w wodzie, ale słabo rozpuszczalna w lipidach, dlatego słabo przenika przez błony i nie ma działania znieczulającego; 2) w płynie tkankowym sól znieczulająca przekształca się w niezjonizowaną zasadę lipofilową, która dobrze przenika przez błony; 3) baza znieczulająca przyjmuje postać kationową, która oddziałuje z receptorami wewnątrz kanałów sodowych błon, w wyniku czego zostaje przerwane przejście jonów sodu (i potasu) przez kanały błony. Zapobiega to powstaniu potencjału czynnościowego i powoduje blokadę przewodzenia i generowania impulsów. Ważne jest także konkurencyjne oddziaływanie z jonami wapnia, które regulują „otwieranie i zamykanie” kanałów jonowych. Wskazuje to na analogię w działaniu środków znieczulających miejscowo i ogólnie: oba blokują powstawanie wzbudzenia w błonach. Dlatego substancje odurzające (eter itp.) mogą powodować znieczulenie miejscowe, a środki znieczulające miejscowo podawane dożylnie mogą powodować znieczulenie ogólne. Wiąże się to oczywiście z nasileniem działania łącznego stosowania środków znieczulających miejscowo. środki odurzające, nasenne i przeciwbólowe.

Miejscowe środki znieczulające blokują przewodzenie wzbudzenia wzdłuż wszystkich typów włókien nerwowych: wrażliwy, motoryczny, wegetatywny, ale z przy różnych prędkościach i w różnych stężeniach. Najbardziej wrażliwe na nie są cienkie, pozbawione miąższu włókna, które przenoszą ból, wrażliwość dotykową i temperaturową, następnie włókna współczulne, czemu towarzyszy rozszerzenie naczyń, a na koniec włókna ruchowe. Przywrócenie przewodzenia impulsu przebiega w odwrotnej kolejności.

Znieczulenie miejscowe rozwija się tylko przy bezpośrednim kontakcie ze środkiem znieczulającym. Dzięki działaniu resorpcyjnemu centralny układ nerwowy zostaje sparaliżowany, zanim lokalna wrażliwość zostanie wyeliminowana.

Neutralizacja środków znieczulających przeprowadzana poprzez biotransformację. Substancje z wiązaniami eterowymi są hydrolizowane przez esterazy: nowokaina przez cholinoesterazę osoczową, kokaina, dikaina, znieczulenie przez esterazy wątrobowe. Biotransformacja środków znieczulających z wiązaniem amidowym zachodzi w wątrobie poprzez jej zniszczenie (np. lidokaina). Produkty rozkładu są wydalane przez krwioobieg wątrobowy. Zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę wydłuża okres półtrwania i zwiększa stężenie leku we krwi, co może prowadzić do zatrucia. Środki znieczulające z łatwością przenikają do płuc, wątroby, nerek, centralnego układu nerwowego i przez łożysko. Jeśli znaczna ilość substancji dostanie się do krwi, nastąpi efekt toksyczny: podniecenie, a następnie paraliż ośrodków rdzenia przedłużonego. Objawia się to najpierw lękiem, dusznością, podwyższonym ciśnieniem krwi, bladością skóry, podwyższoną temperaturą, a następnie zahamowaniem oddychania i krążenia. W przypadku zatrucia stosuje się tlen, sztuczną wentylację, dożylne podanie barbituranów, sibazonu, adrenaliny i noradrenaliny. Reakcje alergiczne są najczęściej powodowane przez środki znieczulające z wiązaniami estrowymi, zwłaszcza nowokainę. Najbardziej niebezpiecznym z nich jest wstrząs anafilaktyczny.

Środki znieczulające miejscowo stosuje się do następujących rodzajów znieczuleń:

Zacisk (koniec, powierzchnia, zastosowanie) - poprzez nałożenie środka znieczulającego na błony śluzowe. Stosuje się środki znieczulające, które dobrze wchłaniają się przez błony śluzowe (kokaina, dikaina, lidokaina, znieczulenie). Znajdują zastosowanie w otorynolaryngologii, okulistyce, urologii, stomatologii, przy leczeniu oparzeń, ran, owrzodzeń itp. Dyrygent (regionalny) - blokada włókien nerwowych. W tym przypadku dochodzi do zakłócenia przewodzenia impulsów do ośrodkowego układu nerwowego i utraty wrażliwości w obszarze unerwionym przez ten nerw. Stosuje się nowokainę, lidokainę, trimekainę. Jednym z wariantów tego znieczulenia jest znieczulenie podpajęczynówkowe, które przeprowadza się poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego w przestrzeń podtwardówkową. Infiltracja znieczulenie przeprowadza się poprzez impregnację tkanek warstwa po warstwie roztworem znieczulającym. W takim przypadku receptory i przewodniki są wyłączone. Stosuje się nowokainę, lidokainę i trimekainę. Ten rodzaj znieczulenia jest szeroko stosowany w chirurgii. śródkostne znieczulenie przeprowadza się poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego do kości gąbczastej, a nad miejscem wstrzyknięcia zakłada się opaskę uciskową. Dystrybucja środka znieczulającego następuje w tkankach kończyny. Czas trwania znieczulenia zależy od dopuszczalnego okresu stosowania opaski uciskowej. Ten rodzaj znieczulenia stosowany jest w ortopedii i traumatologii. Wybór rodzaju znieczulenia zależy od charakteru, objętości i traumatycznego charakteru interwencji chirurgicznej. Do każdego rodzaju znieczulenia można wybrać leki i technikę. Wybór środka znieczulającego zależy od jego zdolności przenikania przez błony śluzowe, siły i czasu działania oraz toksyczności. W przypadku zabiegów diagnostycznych i mało traumatycznych na obszarach powierzchownych stosuje się znieczulenie końcowe. Do znieczulenia infiltracyjnego, przewodowego i śródkostnego, niskotoksyczny i stosunkowo bezpieczny środek. Do znieczulenia kręgosłupa zwykle stosuje się sowkainę, która ma silne i długotrwałe działanie, oraz lidokainę. Ważne jest, aby wybrać odpowiednie stężenie roztworu. Roztwory słabo stężone, podawane w dużych ilościach, rozprzestrzeniają się szeroko w tkankach, ale słabo przenikają przez błony, natomiast roztwory stężone w małych ilościach rozprzestrzeniają się gorzej, ale lepiej. Efekt nie zależy od całkowitej ilości środka znieczulającego, ale od tej jego części, która wnika w formacje nerwowe. Dlatego zwiększenie ilości roztworu nie oznacza jeszcze zwiększenia efektu znieczulającego, często prowadzi jedynie do zwiększenia efektu toksycznego.

Podczas znieczulania tkanek dobrze unaczynionych (twarz, jama ustna, gardło, krtań itp.) środek znieczulający wchłania się szybko, co może prowadzić do zatrucia. Aby zmniejszyć ten efekt i przedłużyć działanie leku, dodaje się leki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina, noradrenalina). W takim przypadku stężenie adrenaliny nie powinno przekraczać 1:200000 (1 ml na 200 ml środka znieczulającego), ponieważ sama adrenalina może powodować tachykardię, nadciśnienie, ból głowy i niepokój.

Charakterystyka poszczególnych środków znieczulających. Kokaina - alkaloid powstający z liści Erythroxylon Coca, pochodzącego z Ameryki Południowej. Dobrze się wchłania, znieczulenie następuje w ciągu 3-5 minut, czas trwania efektu wynosi 30-60 minut. Ma wyraźne działanie sympatykomimetyczne, hamując odwrotny wychwyt neuronalny noradrenaliny, dopaminy i serotoniny w synapsach. Towarzyszy temu pobudzenie układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego oraz rozwój uzależnienia. Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy objawia się euforią, niepokojem, pobudzeniem, które może prowadzić do psychozy z halucynacjami, splątaniem, paranoicznym myśleniem, drgawkami, wymiotami, zaburzeniami rytmu serca. Wynika to z dopaminergicznego i serotoninergicznego działania kokainy. Konsekwencją działania adrenomimetycznego są skurcze naczyń, podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, zmniejszony apetyt. Objawy podniecenia podczas zatrucia szybko zastępują depresję ośrodkowego układu nerwowego, oddychania i krążenia. Dzieci są szczególnie wrażliwe na kokainę. Śmierć następuje zwykle w wyniku paraliżu ośrodka oddechowego. W celu zapewnienia pomocy w nagłych przypadkach dożylnie podaje się tiolental sodu, diazepam, aminazynę i stosuje się sztuczną wentylację. Kokainizm występuje, gdy długotrwałe użytkowanie kokainę i prowadzi do degradacji intelektualnej i moralnej. Abstynencja (choroba abstynencji) objawia się zaburzeniami psychicznymi i zaburzenia autonomiczne. Nowokaina Działanie znieczulające jest 2 razy słabsze niż kokaina, ale jest 4 razy mniej toksyczne. Stosowany do znieczulenia infiltracyjnego (0,25-0,5%), przewodowego (1-2%) oraz do różnego rodzaju blokad. Trwa około 30 minut. W przypadku przedawkowania powoduje wzmożenie pobudliwości odruchowej, nudności, wymioty, spadek ciśnienia krwi, osłabienie i niewydolność oddechową. Często obserwuje się idiosynkrazję (wysypka, swędzenie, obrzęk tkanki podskórnej, zawroty głowy). W przypadku zatrucia przepisuje się tiopental sodu, diazepam, efedrynę, strofantynę i sztuczne oddychanie.

Dikaina Jej siła jest 15 razy większa niż nowokainy, ale jest 10 razy bardziej toksyczna i 2 razy bardziej toksyczna niż kokaina. Stosowany do powierzchownego znieczulenia błon śluzowych, przeciwwskazany u dzieci poniżej 10 roku życia. Lidokaina (ksykaina) Jest 2-3 razy silniejsza i trwalsza niż nowokaina. Nadaje się do wszystkich rodzajów znieczuleń. Jest dobrze tolerowany, ale szybko wchłaniany może spowodować zapaść. Trimekaina 2,5-3 razy silniejszy niż nowokaina i mniej toksyczny. Jego właściwości są podobne do lidokainy. Stosowany do znieczulenia nasiękowego i przewodowego, czasami do znieczulenia końcowego (2-5%). Łyżki jest 15-20 razy silniejsza od nowokainy i 6-8 razy dłuższa w działaniu, dlatego jest wygodna w znieczuleniu rdzeniowym. Jest jednak 15-20 razy bardziej toksyczna niż nowokaina i dlatego jest niebezpieczna w znieczuleniu nasiękowym i przewodowym.

Leki M-, N-cholinomimetyczne: klasyfikacja, mechanizmy działania, główne skutki, zastosowanie, skutki uboczne. Klinika ostre zatrucie muskaryna i M-, N-cholinomimetyki nie akcja bezpośrednia. Środki pomocy. Leki antycholinesterazowe.

M -receptory cholinergiczne stymulowane przez muskarynę, truciznę muchomora i blokowane przez atropinę. Są zlokalizowane w system nerwowy I narządy wewnętrzne odbieranie unerwienia przywspółczulnego (powoduje depresję serca, skurcz mięśni gładkich, zwiększa funkcję wydzielniczą gruczołów zewnątrzwydzielniczych) (Tabela 15 w wykładzie 9). Receptory M-cholinergiczne są związane z G-białka i mają 7 segmentów, które przechodzą przez błonę komórkową jak serpentyna.

Klonowanie molekularne umożliwiło identyfikację pięciu typów receptorów M-cholinergicznych:

1. M 1 -receptory cholinergiczne OUN (układ limbiczny, zwoje podstawne, tworzenie siatkówki) i zwoje autonomiczne;

2. Receptory M2-cholinergiczne serce (zmniejsza częstość akcji serca, przewodzenie przedsionkowo-komorowe i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, osłabia skurcze przedsionków);

3. Receptory M3-cholinergiczne:

· mięśnie gładkie (powodują zwężenie źrenic, skurcz akomodacji, skurcz oskrzeli, skurcz dróg żółciowych, moczowodów, skurcz Pęcherz moczowy, macica, poprawia motorykę jelit, rozluźnia zwieracze);

· gruczoły (powodują łzawienie, pocenie się, obfite wydzielanie płynów, ślinę ubogą w białko, oskrzeloki, wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego).

· Ekstrasynaptyczny M 3 -receptory cholinergiczne zlokalizowane są w śródbłonku naczyń i regulują powstawanie czynnika rozszerzającego naczynia – tlenku azotu (NO).

· 4. M 4 - i M 5 -receptory cholinergiczne mają mniejsze znaczenie funkcjonalne.

· M 1 -, M 3 - i M 5 - receptory cholinergiczne, aktywujące poprzez G q /11-białko fosfolipazy C Błona komórkowa, zwiększają syntezę przekaźników wtórnych - diacyloglicerolu i trifosforanu inozytolu. Diacyloglicerol aktywuje kinazę białkową C, trifosforan inozytolu uwalnia jony wapnia z siateczki śródplazmatycznej,

· Receptory M 2 - i M 4 -cholinergiczne z udziałem G ja - I G Białka 0 hamują cyklazę adenylanową (hamują syntezę cAMP), blokują kanały wapniowe, a także zwiększyć przewodność kanałów potasowych w węźle zatokowym.

· Dodatkowe efekty Receptory M-cholinergiczne - mobilizacja kwas arachidonowy i aktywacja cyklazy guanylanowej.

· Receptory H-cholinergiczne stymulowane przez alkaloid tytoniowy nikotyna w małych dawkach, blokowane przez nikotynę duże dawki.

· Biochemiczna identyfikacja i izolacja receptorów H-cholinergicznych stała się możliwa dzięki odkryciu ich selektywnego wielkocząsteczkowego ligandu α-bungarotoksyny – jadu tajwańskiej żmii Bungarus multicintus i kobry Naja naj. Receptory H-cholinergiczne znajdują się w kanałach jonowych, w ciągu milisekund zwiększają przepuszczalność kanałów dla Na +, K + i Ca 2+ (5 - 10 7 jonów sodu przechodzi przez jeden kanał błony mięśni szkieletowych w ciągu 1 s).

1. Leki cholinomimetyczne: a) bezpośrednio działające m-n-cholinomimetyki (acetylocholina, karbacholina); b) m-n-cholinomimetyki działanie pośrednie lub antycholinesteraza (fizostygmina, proseryna, galantamina, fosfakol); b) m-choliomimetyki (pilokarpina, aceklidyna); c) n-cholinomimetyki (lobelina, cititon).

2. Leki antycholinergiczne: a) m-antycholinergiki (atropina, platyfilina, skolamina, hioscyjamina, homatropina, metacyna); b) blokery n-antycholinergiczno-zwojowe (benzoheksonium, pentamina, pachykarpina, arfonada, higronium, pirylen); leki zwiotczające mięśnie (tubokuraryna, ditilin, anatruxonium).

Leki cholinomimetyczne. Bezpośrednio działające m-n-cholinomimetyki. ACh jest szybko niszczony przez cholinoesterazę, dlatego działa krótko (5-15 minut po podaniu podskórnym), karbacholina ulega powolnemu niszczeniu i działa do 4 h. Substancje te wywołują wszystkie efekty związane z pobudzeniem nerwów cholinergicznych, tj. muskarynowe i nikotynowe.

Wzbudzenie m-HR prowadzi do wzrostu napięcia mięśni gładkich, zwiększenia wydzielania gruczołów trawiennych, oskrzelowych, łzowych i ślinowych. To się pojawia następujące efekty. Zwężenie źrenicy (zwężenie źrenic) następuje w wyniku skurczu mięśnia okrężnego tęczówki; spadek ciśnienie wewnątrzgałkowe, ponieważ gdy mięsień tęczówki kurczy się, rozszerza się kanał hełmu i przestrzenie fontannowe, przez co zwiększa się wypływ płynu z przedniej komory oka; skurcz akomodacji w wyniku skurczu mięśnia rzęskowego i rozluźnienia więzadła cynamonowego, regulującego krzywiznę soczewki, która staje się bardziej wypukła i instaluje się w bliskim punkcie widzenia. Zwiększa się wydzielanie gruczołów łzowych. Ze strony oskrzeli następuje wzrost napięcia mięśnie gładkie i rozwój skurczu oskrzeli, zwiększone wydzielanie gruczołów oskrzelowych. Zwiększa się napięcie i perystaltyka przewodu żołądkowo-jelitowego, zwiększa się wydzielanie gruczołów trawiennych, zwiększa się napięcie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, wzrasta wydzielanie trzustki. Zwiększa się napięcie pęcherza, moczowodów, cewki moczowej, zwiększa się wydzielanie gruczoły potowe. stymulacja m-ChR układu sercowo-naczyniowego towarzyszy zmniejszenie częstości akcji serca, wolniejsze przewodzenie, automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerzenie naczyń mięśnie szkieletowe i narządy miednicy, obniżone ciśnienie krwi. Wzbudzenie n-ChR objawia się wzmożeniem i pogłębieniem oddechu w wyniku pobudzenia receptorów zatoki szyjnej (kłębuszki szyjne), skąd odruch przekazywany jest do ośrodka oddechowego. Zwiększa się uwalnianie adrenaliny z rdzenia nadnerczy do krwi, ale jej działanie kardiotoniczne i zwężające naczynia jest tłumione przez depresję serca i niedociśnienie w wyniku stymulacji m-ChR. Skutki związane ze wzmożonym przekazywaniem impulsów przez zwoje współczulne (zwężenie naczyń, wzmożenie czynności serca) są również maskowane przez skutki wywołane pobudzeniem m-ChR. Jeśli wcześniej poda się atropinę, która blokuje m-ChR, wówczas wyraźnie objawia się wpływ m-choliomimetyków na n-ChR. ACH i karbacholina zwiększają napięcie mięśni szkieletowych i mogą powodować migotanie. Efekt ten związany jest ze zwiększonym przekazywaniem impulsów z zakończeń nerwy ruchowe na mięśnie w wyniku stymulacji n-AChR. W dużych dawkach blokują n-AChR, czemu towarzyszy hamowanie zwojów i przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i zmniejszone wydzielanie adrenaliny z nadnerczy. Substancje te nie przenikają przez BBB, ponieważ mają zjonizowane cząsteczki zwykłe dawki nie wpływają na centralny układ nerwowy. Karbacholinę można stosować w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego w jaskrze i atonii pęcherza.

· Mn-cholinomimetyki o działaniu pośrednim (antycholinosteoaza). Są to substancje stymulujące m- i n-ChR na skutek gromadzenia się ACh w synapsach. MD spowodowana jest hamowaniem cholinoesterazy, co prowadzi do spowolnienia hydrolizy ACh i wzrostu jego stężenia w synapsach. Akumulacja ACh pod ich wpływem odtwarza wszystkie efekty ACh (z wyjątkiem stymulacji oddychania). Powyższe efekty związane ze stymulacją m- i n-AChR są charakterystyczne dla wszystkich inhibitorów cholinoesterazy. Ich wpływ na ośrodkowy układ nerwowy zależy od penetracji przez BBB. Substancje zawierające trzeciorzęd azot(fizostygmina, galantamina, fosfakol) dobrze przenikają do mózgu i wzmagają działanie cholinergiczne, natomiast substancje zawierające azot czwartorzędowy (proseryna) słabo penetrują i działają głównie na synapsy obwodowe.

Ze względu na wpływ na cholinoesterazę są one podzielone na substancje działanie odwracalne i nieodwracalne. Pierwsze obejmują fizostygmina, galantamina i prozeryna. Powodują odwracalną inaktywację cholinoesterazy, gdyż tworzą z nią słabe wiązanie. Druga grupa składa się związki fosforoorganiczne (FOS), które są stosowane nie tylko w postaci leków (fosfakol), ale także do zabijania owadów (chlorofos, dichlorfos, karbofos itp.), A także środków nerwowych (saryna itp.). tworzą silne wiązanie kowalencyjne z cholinoesterazą, która ulega bardzo powolnej hydrolizie pod wpływem wody (około 20 dni). Dlatego hamowanie cholinesterazy staje się nieodwracalne.

Leki antycholinesterazowe stosować Na następujące choroby: 1) efekty resztkowe po poliomyelitis, urazach czaszki, krwotokach mózgowych (galantamina); 2) myasthenia gravis – choroba charakteryzująca się postępującą chorobą słabe mięśnie(proseryna, galantamina); 3) jaskra (fosfakol, fizostygmina); 4) atonia jelit, pęcherza moczowego (prozerin); 5) przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie (prozeryna). Substancje te są przeciwwskazane w astma oskrzelowa i choroby serca z zaburzeniami przewodzenia. Zatrucie najczęściej występują, gdy FOS, które mają nieodwracalny efekt, przedostaną się do organizmu. Początkowo rozwija się zwężenie źrenic, zaburzenia akomodacji oka, ślinienie i trudności w oddychaniu, podwyższone ciśnienie krwi i potrzeba oddania moczu. Wzrasta napięcie mięśni, nasila się skurcz oskrzeli, trudności w oddychaniu, rozwija się bradykardia, spada ciśnienie krwi, wymioty, biegunka, drżenie mięśni włóknistych, pojawiają się drgawki napady kloniczne. Śmierć jest zwykle kojarzona z ostre naruszenie oddechowy. Pierwsza pomoc polega na podaniu atropiny, reaktywatorów cholinosteazy (diperoksym itp.), barbituranów (w celu łagodzenia napadów), leków na nadciśnienie (mesaton, efedryna), sztuczna wentylacja płuca (najlepiej tlen). M-cholinomimetyki. Muskaryna nie jest stosowana ze względu na jej wysoką toksyczność. Jest używany w badania naukowe. Używany jako narkotyk pilokarpina i aceklidyna. MD tych leków wiąże się z bezpośrednią stymulacją m-ChR, której towarzyszy skutki farmakologiczne spowodowane ich podekscytowaniem. Objawiają się zwężeniem źrenicy, obniżonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, skurczem akomodacji, wzmożonym napięciem mięśni gładkich oskrzeli, przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych, wzmożonym wydzielaniem oskrzeli, gruczołów trawiennych, potowych, zmniejszonym automatyzmem, pobudliwością. , przewodnictwo i kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerzenie naczyń mięśni szkieletowych, narządów płciowych, obniżone ciśnienie krwi. Spośród tych efektów praktyczne znaczenie ma zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i wzrost napięcia jelitowego. Inne skutki najczęściej powodują niepożądane skutki: skurcz akomodacji zakłóca adaptację wzroku, depresja serca może powodować zaburzenia krążenia, a nawet nagłe zatrzymanie serca (omdlenia). Dlatego nie zaleca się podawania tych leków dożylnie. Niepożądane jest również obniżenie ciśnienia krwi. skurcz oskrzeli, hiperkineza.

Wpływ m-cholinomimetyków na oko jest bardzo ważne w leczeniu jaskry, która często powoduje zaostrzenia (przełomy), czyli tzw popularny przypadekślepotę i dlatego wymagają natychmiastowego leczenia. Zakropienie cholinomimetyków do oka powoduje zmniejszenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Stosuje się je także przy atonii jelit. Stosowany przy jaskrze pilokarpina, z atonią - aceklidyna, co daje mniej skutki uboczne. M-cholinomimetyki są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, zaburzeniach przewodzenia w sercu, poważna choroba serca, przy epilepsji, hiperkinezie, ciąży (ze względu na ryzyko poronienia). W przypadku zatrucia m-cholinomimetyki(najczęściej przy muchomorze) pierwsza pomoc polega na płukaniu żołądka i podaniu atropiny, która jest antagonistą tych substancji ze względu na blokadę m-ChR.

· N-cholinominetyka. Nikotyna nie ma wartości leczniczej. Palona razem z produktami spalania tytoniu przyczynia się do rozwoju wielu chorób. Nikotyna ma wysoką toksyczność. Inne wdychają się wraz z dymem podczas palenia. produkty trujące: żywice, fenol, tlenek węgla, kwas cyjanowodorowy, radioaktywny polon itp. Pociąg do palenia jest spowodowany farmakologicznym działaniem nikotyny związanym ze stymulacją n-AChR w ośrodkowym układzie nerwowym (kora, przedłużona i rdzeń kręgowy), któremu towarzyszy subiektywne poczucie zwiększonej wydajności. Ważne jest również uwolnienie adrenaliny z nadnerczy, co zwiększa krążenie krwi. Nawyk odgrywa główną rolę w rozwoju pragnień i pragnień wpływ psychologicznyśrodowisko. Palenie sprzyja rozwojowi choroby układu krążenia(nadciśnienie, dusznica bolesna, miażdżyca itp.), choroby oskrzelowo-płucne(zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, rak płuc), choroby przewodu pokarmowego ( wrzód trawienny, zapalenie żołądka). Pozbycie się tego zły nawyk zależy przede wszystkim od samego palacza. Mogą w tym pomóc niektóre leki (na przykład Tabex) zawierające cytyzynę lub lobelinę.

· Lobelin I cytat selektywnie stymulują n-AChR. Praktyczne znaczenie ma wzbudzenie n-AChR kłębuszków szyjnych, któremu towarzyszy odruchowe pobudzenie ośrodka oddechowego. Dlatego stosuje się je jako stymulatory układu oddechowego. Efekt jest krótkotrwały (2-3 minuty) i pojawia się dopiero po podaniu dożylnym. Jednocześnie wzrasta praca serca i wzrasta ciśnienie krwi w wyniku uwolnienia adrenaliny z nadnerczy i przyspieszenia impulsów przez zwoje współczulne. Leki te są wskazane w leczeniu depresji oddechowej spowodowanej zatruciem tlenkiem węgla, utonięciem, zamartwicą noworodków, uszkodzeniem mózgu oraz w profilaktyce niedodmy i zapalenia płuc. Jednakże znaczenie medyczne są ograniczone. Częściej stosuje się analeptyki o działaniu bezpośrednim i mieszanym.

Klasyfikacje środków znieczulających miejscowo

Według czasu działania

1. Krótko działający

o Nowokaina,

o Artykaina

2. Średni czas trwania działania

o Lidokaina,

o Mepiwakaina,

o Trimekainie,

o Prylokaina

3. Długo działający

o Bupiwakaina,

o Etydokaina

Przez struktura chemiczna

1. Niezbędny

o Nowokaina,

o Anestezin

2. Amid

o Lidokaina,

o Trimekainie,

o Piromekaina,

o Prylokaina,

o Artikain,

o Mepiwakaina,

o Bupiwakakin,

o Etydokaina

Charakterystyka porównawcza środków znieczulających miejscowo do znieczulenia iniekcyjnego (patrz także tabela 1)

Nowokaina (prokaina)– do niedawna najpowszechniej stosowany w Rosji lek znieczulający miejscowo, obecnie jednak stopniowo wypierany z rynku i ustępując miejsca kolejnym nowoczesne leki. Jest to spowodowane następujące wady nowokaina:

Po pierwsze, spośród nowoczesnych środków znieczulających miejscowo nowokaina jest najmniej skuteczna. Według Petrikasa A. Zh. (1997) skuteczność znieczulenia miejscowego przy użyciu nowokainy wynosi około 50% w przypadku zębów z nienaruszoną miazgą, a w przypadku stanu zapalnego efekt zmniejsza się o kolejne 20%.

Po drugie, nowokaina charakteryzuje się największymi właściwościami rozszerzającymi naczynia spośród środków znieczulających miejscowo. To z kolei wymaga wysokich stężeń środka zwężającego naczynia. Standardowe stężenie adrenaliny w połączeniu z nowokainą (1:50000), wg nowoczesne pomysły, jest bardzo wysoki i obarczony rozwojem powikłań.

Po trzecie, nowokaina jest najbardziej uczulająca (według naszych danych uzyskanych na podstawie ankiety wykorzystującej kwestionariusz do zebrania ogólnego wywiadu somatycznego, 9,1% pacjentów jest uczulonych na nowokainę).

Jedyną przewagą nowokainy nad innymi środkami znieczulającymi miejscowo jest jej niska toksyczność, dlatego lek ten jest nadal stosowany w chirurgii stomatologicznej i chirurgia szczękowo-twarzowa gdy konieczne jest znieczulenie dużej objętości tkanek w obszarze interwencji chirurgicznej, które ponadto mają znacznie większy próg wrażliwość na ból w porównaniu z miazgą zęba.

W stomatologii terapeutycznej nowokaina jest obecnie stosowana coraz rzadziej.

Lidokaina (ksylokaina, lignokaina)- znacznie skuteczniejszy i niezawodny lek niż nowokaina. Skuteczność uśmierzania bólu wynosi 90–95% w przypadku znieczulenia nasiękowego i 70–90% w przypadku znieczulenia przewodowego. Lek jest mniej alergiczny (według naszych danych - 1,2%), ale pod tym względem jest gorszy od najnowocześniejszych środków znieczulających miejscowo. Ponadto wadą lidokainy jest znaczne działanie rozszerzające naczynia krwionośne, dlatego lidokainę stosuje się w wysokich stężeniach epinefryny (1:50 000) i noradrenaliny (1:25 000). Takie stężenia katecholamin są skrajnie niepożądane u pacjentów z chorobami układu krążenia, nadczynnością tarczycy, cukrzycą, jaskrą, przy jednoczesnym leczeniu trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, inhibitorami MAO, aminazyną (i innymi lekami o działaniu blokującym receptory α-adrenergiczne) oraz w czasie ciąży. W przypadku stosowania lidokainy bez środka zwężającego naczynia czas trwania znieczulenia nie przekracza 10-15 minut.

Trimekaina (mezokaina)- lek o właściwościach podobnych do lidokainy, porównywalny z lidokainą pod względem skuteczności i czasu trwania działania miejscowo znieczulającego, a także nasilenia działania rozszerzającego naczynia. Wadą leku jest to, że często występuje reakcje lokalne(ból w trakcie i po wstrzyknięciu, obrzęk, naciek, zjawiska ropno-martwicze w miejscu wstrzyknięcia, trudności w otwieraniu ust). W rezultacie lek obecnie praktycznie nie jest stosowany.

Prylokaina– lek ten jest o około 30-50% mniej toksyczny w porównaniu do lidokainy, mało uczulający, ale też nieco mniej aktywny. Można stosować jego 4% roztwór bez środka zwężającego naczynia krwionośne. 3% roztwór prylokainy stosuje się w połączeniu ze zwężającą naczynia felypresyną (oktapresyną) w rozcieńczeniu 1:1850000, dzięki czemu lek można stosować w przypadku przeciwwskazań do stosowania leków zwężających naczynia – katecholamin. Należy jednak zaznaczyć, że w obecnie miejscowe leki znieczulające na bazie prylokainy Rynek rosyjski praktycznie nie reprezentowany. Wadą leku jest niebezpieczeństwo tworzenia się methemoglobiny przy stosowaniu leku w dawce powyżej 400 mg. W związku z tym lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży, wrodzonej lub idiopatycznej methemoglobinemii.

Mepiwakaina- skuteczność porównywalna do lidokainy, niskoalergiczna. Szczególną cechą leku jest jego minimalne działanie rozszerzające naczynia (Anisimova E.N. i in., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000), a według B. Bornkessel (2000) lek ma nawet działanie zwężające naczynia krwionośne. Dzięki temu możliwe jest stosowanie jego 3% roztworu bez środka zwężającego naczynia krwionośne, co czyni go lekiem z wyboru w przypadku ciężkie formy choroby układu krążenia, tyreotoksykoza, cukrzyca jaskry, czyli w przypadkach, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania leku zwężającego naczynia krwionośne. Czas trwania znieczulenia sięga 20-40 minut, co jest wystarczające w przypadku małych objętości interwencji.

Artikain- jeden z najskuteczniejszych współczesnych środków znieczulających miejscowo, ma działanie lekko rozszerzające naczynia, dlatego stosuje się go z adrenaliną w rozcieńczeniach 1:100 000 i 1:200 000. Jego ważną cechą jest krótki (około 20 minut) okres półtrwania (Oertel R. i in., 1997) oraz wysoki procent wiązania z białkami osocza (do 90-95%), co oznacza, że ​​lek ten jest najmniej może mieć działanie toksyczne po przypadkowym wstrzyknięciu donaczyniowym. Ponadto artykaina charakteryzuje się maksymalną zdolnością dyfuzji do wnętrza organizmu miękkie chusteczki i kości, a zatem szybki atak znieczulenie po wstrzyknięciu. Dzięki tym funkcjom otrzymano artykainę największa dystrybucja na rynku preparatów kapsułkowych dla stomatologii i jest obecnie środkiem znieczulającym z wyboru przy większości zabiegów terapeutycznych, chirurgicznych i ortopedycznych.

Bupiwakaina (Marcaine) i Etidokaina (Duranest)- skuteczne, długo działające (do 4 godzin) środki znieczulające miejscowo. Wadą tych leków jest ich wysoka toksyczność i długotrwałe parestezje tkanek miękkich po zabiegi stomatologiczne powodując dyskomfort u pacjenta. Roztwory 0,5% z adrenaliną w rozcieńczeniu 1:200 000 i bez środka zwężającego naczynia w wyższym stężeniu (1,5%) stosuje się przy długotrwałych interwencjach (głównie w chirurgii stomatologicznej), a także w przypadku konieczności długotrwałej analgezji pooperacyjnej.

Przeciwwskazania i ograniczenia stosowania środków znieczulających miejscowo

Wszelkie przeciwwskazania i ograniczenia stosowania znieczulenia miejscowego sprowadzają się do trzech głównych stanowisk (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) reakcje alergiczne na znieczulenie miejscowe

Wystąpienie reakcji alergicznej jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania znieczulenia miejscowego. Przykładowo, według naszych danych uzyskanych za pomocą kwestionariusza, nietolerancję nowokainy stwierdziło 9,1% pacjentów. Należy jednak zaznaczyć, że wskazywana przez wielu pacjentów nietolerancja środka znieczulającego miejscowo nie jest często prawdziwą reakcją alergiczną, ale ma charakter stresujący lub wiąże się z donaczyniowym podaniem leku zwężającego naczynia. Fakt ten jest wskazany różni autorzy(Baługa J.C. i in., 2002). Warunki te należy wyraźnie różnicować. Najczęściej obserwuje się reakcje alergiczne na nowokainę i inne miejscowe środki znieczulające z grupy eterowej, w przypadku takich alergii dozwolone jest stosowanie środków znieczulających z grupy amidowej. Należy jednak zaznaczyć, że w zasadzie jest to możliwe Reakcja alergiczna na dowolny środek znieczulający miejscowo, możliwa jest reakcja krzyżowa na kilka środków znieczulających miejscowo, np. na środki znieczulające z grupy amidowej (Bircher A. J. i in., 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), a także wieloważną alergię na różne środki znieczulające miejscowo i inne substancje.

2) niewydolność układu metabolicznego i wydalniczego

Leki znieczulające miejscowo mogą działać toksycznie w przypadku przedawkowania, a także w przypadku niewydolności ich układu metabolicznego i wydalniczego. Niezbędne środki znieczulające miejscowo są inaktywowane bezpośrednio w krwiobieg poprzez enzym pseudocholinoesterazę. Metabolizm amidowych środków znieczulających miejscowo zachodzi w wątrobie. W małych ilościach (nie więcej niż 10%) zarówno amidowe, jak i eterowe środki znieczulające miejscowo są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Zatem przeciwwskazaniami względnymi do stosowania amidowych środków znieczulających miejscowo są choroby wątroby, eterowe – niedobór pseudocholinoesterazy w osoczu, a także (w przypadku wszystkich środków znieczulających miejscowo) – choroby nerek. W takich przypadkach należy zastosować środek znieczulający miejscowo w małych dawkach, przestrzegając wszystkich niezbędne środkiśrodki ostrożności.

3) ograniczenia wiekowe

Należy pamiętać, że dla dzieci minimalne dawki toksyczne wszystkich środków znieczulających miejscowo są znacznie mniejsze niż dla dorosłych. Aby osiągnąć gwarantowane całkowite znieczulenie i zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia skutków toksycznych, najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze nowoczesne leki miejscowo znieczulające na bazie articaina, mepiwakaina Lub lidokaina, ograniczenie dawki stosowanego leku.

Lidokaina – maksymalna dawka 1,33 mg leku na 1 kg masy ciała dziecka.

(Przykładowo: dziecko ważące 20 kg, co odpowiada wiekowi pięciu lat.

1,33 mg* 20 = 26,6 mg, co odpowiada 1,3 ml. 2% roztwór lidokainy)

Mepiwakaina – maksymalna dawka 1,33 mg leku na 1 kg. waga dziecka

Artykaina – maksymalna dawka 7 mg leku na 1 kg. waga dziecka

Stosowanie artykainy jest przeciwwskazane u dzieci poniżej 4 roku życia.

Środki zwężające naczynia

Adrenalina- jest najsilniejszym katecholaminą zwężającą naczynia. Mogą powodować niepożądane efekty ze względu na wpływ na receptory adrenergiczne serca (tacykardia), naczynia krwionośne (zwężenie naczyń), wątrobę (zwiększone stężenie cukru we krwi), myometrium (powoduje skurcze mięśnia macicy) oraz inne narządy i tkanki. Jest szczególnie niebezpieczny ze względu na wpływ na receptory beta-adrenergiczne serca, może powodować dekompensację czynności serca, gdy choroby współistniejące układu sercowo-naczyniowego. Może to być również bardzo niebezpieczne możliwy wzrost Ciśnienie wewnątrzgałkowe pod wpływem egzogennej adrenaliny w jaskrze z wąskim kątem przesączania.

Na tej podstawie można to rozróżnić względne przeciwwskazania do stosowania adrenaliny jako środek zwężający naczynia w znieczuleniu miejscowym:

• choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze (HTN), choroba wieńcowa (CHD), niewydolność serca)
• ciąża
• jednoczesne leczenie glikokortykosteroidami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, inhibitorami MAO, aminazyną (i innymi lekami o działaniu blokującym receptory α-adrenergiczne)

Jednocześnie stosunkowo bezpieczne rozcieńczenie adrenaliny wynosi 1:200 000. Według Anisimovej E.N. i wsp. (1997) już przy stężeniu adrenaliny 1:100 000 po znieczuleniu miejscowym można zaobserwować zauważalne zmiany w hemodynamice ogólnoustrojowej (wzrost ciśnienia krwi o 10-30 mm Hg). Niektórzy autorzy zagraniczni podają dane dotyczące braku zarejestrowanych zmian w hemodynamice ogólnoustrojowej nawet przy rozcieńczeniu adrenaliny 1:100 000 (Sack U., Kleemann P.P., 1992). Jednak zdaniem większości autorów krajowych rozcieńczenie adrenaliny w stosunku 1:200 000 jest maksymalnym, przy którym dopuszczalne jest jej stosowanie w powyższych grupach pacjentów (pacjenci z grupy ryzyka).

Tak niskie stężenie można osiągnąć jedynie w preparatach karpulizowanych (gotowych), dodanie adrenaliny ex tempore nie zapewnia dokładnej dawki i dlatego jest niezwykle niebezpieczne! Do leczenia pacjentów z grupy ryzyka, którzy są przeciwwskazani wysokie stężenia adrenalinę, zaleca się stosowanie wyłącznie leków karpulowanych.

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania adrenaliny:

• cukrzyca
• jaskra (postać wąskiego kąta)
• tyreotoksykoza
• zdekompensowane postacie chorób układu krążenia (HD) Etap III, tachykardia napadowa, tachyarytmie).

Norepinefryna- podobny do adrenaliny, ale działanie jest słabsze, dlatego stosuje się go w większych stężeniach. Dominujący wpływ na receptory α-adrenergiczne (zwężenie naczyń), dlatego podczas stosowania noradrenaliny ryzyko rozwoju kryzys nadciśnieniowy z towarzyszeniem nadciśnienie.

W przypadku tyreotoksykozy i cukrzycy możliwe jest zastosowanie noradrenaliny zamiast adrenaliny. Jednak wielu autorów wskazuje, że noradrenalina daje znacznie więcej skutków ubocznych ze względu na silne zwężenie naczyń obwodowych (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) i należy powstrzymać się od jej stosowania.

Stosowanie noradrenaliny w jaskrze (postać wąskiego kąta) jest przeciwwskazane.

Mezaton– katecholamina o właściwościach podobnych do adrenaliny i noradrenaliny, ale oddziałująca wyłącznie na receptory β-adrenergiczne (zwężenie naczyń). Efekt zwężający naczynia krwionośne 5-10 razy słabszy od adrenaliny. Przeciwwskazane przy nadciśnieniu i nadczynności tarczycy. Stosowany w rozcieńczeniu 1:2500 (0,3-0,5 ml 1% roztworu na 10 ml roztworu znieczulającego).

Felipresyna(Oktapresyna) nie jest katecholaminą, nie działa na receptory adrenergiczne, w związku z czym nie posiada wszystkich powyższych wad. Jest analogiem hormonu tylnego płata przysadki mózgowej – wazopresyny. Powoduje jedynie zwężenie żył, więc efekt hemostatyczny nie jest wyraźny, w wyniku czego jest rzadko stosowany. Przeciwwskazany w czasie ciąży, gdyż może powodować skurcze mięśniówki macicy, ma także działanie antydiuretyczne, dlatego u pacjentek z choroba wieńcowa choroby serca i niewydolności serca, nie należy podawać więcej niż jedną kapsułkę leku zawierającego felypresynę.

Należy pamiętać, że stosowanie wszystkich powyższych leków zwężających naczynia krwionośne jest przeciwwskazane u dzieci poniżej 5 roku życia (Kononenko Yu. G. i in., 2002)