ominięte

rozgrzej się. Nie udowodniono skuteczności kortykosteroidów i splenektomii. Doświadczenie aplikacyjne leki cytotoksyczne ograniczony; Korzystna może być chlorobutyna w małych dawkach (2-4 mg dziennie). Obecnie najlepsza metoda kuracja – unikaj wychłodzenia organizmu.

Niedokrwistość hemolityczna polekowa

Liczba zgłoszonych przypadków polekowej anemii hemolitycznej jest niewielka. Tymczasem większość ekspertów uważa, że ​​choroba ta występuje znacznie częściej, niż jest diagnozowana. W szczególności u starszego pacjenta cierpiącego na jedno lub drugie przewlekła choroba, zwykłe znaki hemoliza może pozostać niezauważona i diagnoza nie zostanie postawiona. Ponadto należy zauważyć, że poznanie rodzaju hemolizy wywołanej lekami pozwala lepiej zrozumieć mechanizmy rozwoju procesu autoimmunologicznego jako całości. Rodzaje hemolizy wywołanej lekami wymieniono w tabeli. 26.

W hemolizie penicylinowej lek działa jak hapten i ściśle wiąże się z błoną czerwonych krwinek. Wytworzone przeciwciała reagują z samym lekiem, a nie z jakimkolwiek składnikiem błony krwinek czerwonych. Reakcją na tego typu spotkania jest

jest rzadkie i występuje tylko wtedy, gdy jest stosowane stosunkowo

zwykle należą do klasy IgG, są ciepłe i nie wiążą dopełniacza, chociaż istnieją niepotwierdzone doniesienia o aktywacji dopełniacza. Reakcję tę obserwowano również podczas leczenia cefalosporynami, ale rzadziej niż w przypadku cefalosporyn

zrozumienie penicyliny.

Hemoliza wywołana penicyliną zwykle zachodzi pozanaczyniowo, a większość czerwonych krwinek ulega zniszczeniu w śledzionie. Bezpośredni wynik testu antyglobulinowego jest silnie dodatni, a wyeluowane przeciwciała reagują z pochodnymi penicyliny, a nie ze składnikami błony erytrocytów. Leczenie

do jego produkcji należy stosować odczynniki zawierające dopełniacz. Reakcja może pozostać pozytywna przez dwa miesiące po odstawieniu leku.

Leczenie polega na odstawieniu leku. Stosowanie sterydów nie ma sensu, ponieważ hemoliza ma charakter wewnątrznaczyniowy. Może być konieczna transfuzja krwi, ale wstrzyknięte czerwone krwinki ulegają zniszczeniu tak szybko, jak własne komórki pacjenta. Niewydolność nerek stanowi realne zagrożenie życia pacjenta i wymaga intensywnego leczenia.

Tabela 27. Leki mogące wywołać niedokrwistość immunohemolityczną typu stibofenu lub typu „niewinny świadek”

stibofen

Chinina Kwas paraaminosalicylowy Fenacetyna Sulfonamidy Urosulfan Tiazydy Aminazyna

Izoniazyd (GINK) Insektycydy Analgin Angistyna Antazolina Amidopiryna Ibuprofen Triamteren

Niedokrwistość hemolityczna spowodowana przyjmowaniem a-metylodopy jest najczęstszym rodzajem niedokrwistości immunohemolitycznej wywołanej lekami. Bezpośredni wynik testu antyglobulinowego jest dodatni u 15% pacjentów przyjmujących ten lek, ale niedokrwistość hemolityczna występuje u mniej niż 1% pacjentów. Wiadomo, że a-metylodopa tłumi

rzadko prowadzi do upośledzenia limfocytów T. Uważa się, że u niektórych osób to zmniejszenie aktywności supresora T powoduje nieuregulowaną produkcję autoprzeciwciał przez podzbiór limfocytów B. Prawdopodobnie jest to grupa najwyższego ryzyka

ale ludzie, którzy mają HLA-B7. U pacjentów przyjmujących metyldopę, u których wynik testu antyglobulinowego jest dodatni, treść ogólna Komórki T.

Dodatni wynik testu antyglobulinowego prawdopodobnie nie wynika z jakiejkolwiek reakcji pomiędzy lekiem a błoną krwinek czerwonych. Niektóre z wytworzonych przeciwciał są skierowane przeciwko antygenom Rh erytrocytów. Ponadto u pacjentów przyjmujących a - metylodopę wykrywane są inne autoprzeciwciała - czynnik przeciwjądrowy, czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała przeciwko komórkom błony śluzowej żołądka. Lek ten należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku, u których często rozwijają się podobne zjawiska autoimmunologiczne

Wytworzone przeciwciała są IgG, ciepłe i wydają się być identyczne z ciepłymi przeciwciałami opisanymi w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Rzeczywiście wielu badaczy sugeruje, że lek ten może być prototypem dla dużej liczby innych substancji, które powodują zjawiska autoimmunologiczne na skutek uszkodzenia układu odpornościowego, ale nie biorą bezpośredniego udziału w odpowiedzi immunologicznej. Jest teraz zainstalowany

że ten typ anemii hemolitycznej wywołują także inne leki, czyli kwas mefenamowy i lewodopa.

Objawy kliniczne niedokrwistości hemolitycznej występują zwykle od 18 tygodni do 4 lat po rozpoczęciu leczeniaa - metylodopa. Choroba ma zwykle łagodny lub umiarkowany przebieg i przypomina autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną wywołaną ciepłymi przeciwciałami. Większość pacjentów nie wymaga żadnego leczenia poza odstawieniem leku. Jednakże niewydolność krążeniowo-oddechowa W niektórych przypadkach stwarza realne zagrożenie dla życia pacjentów i może wymagać transfuzji krwi.

U pacjentów leczonych streptomycyną zgłaszano przypadki niedokrwistości immunohemolitycznej i niewydolności nerek. Zakłada się, że w tych przypadkach lek działa jak hapten, wiążąc się z błoną czerwonych krwinek. Hemoliza jest spowodowana przez przeciwciała wiążące dopełniacz klasy IgG, specyficzne dla

streptomycyna. Hemoliza wewnątrznaczyniowa następuje w wyniku wiązania dopełniacza. W rezultacie obraz kliniczny jest bardzo podobny do obserwowanego w przypadku niedokrwistości hemolitycznej typu stibofenu (typ „niewinnego świadka”); leczenie jest również podobne i polega na zniesieniu pre-

paratha

Urazowe niedokrwistości hemolityczne (zespoły fragmentacji erytrocytów)

Czerwone krwinki narażone na intensywny stres fizyczny w krwiobiegu mogą przedwcześnie rozpadać się

1967]. W takich przypadkach hemoliza jest wewnątrznaczyniowa, a jej oznaką jest pojawienie się schizocytów. Schizocyty to fragmenty czerwonych krwinek powstające w wyniku pęknięcia błony komórkowej. Są szybko eliminowane z krwiobiegu przez układ siateczkowo-śródbłonkowy. Schizocyty mają kształt czapek, mikrosferocytów, trójkątów i półksiężyców

także poprzez bezpośrednie uszkodzenie czerwonych krwinek w wyniku ich zderzenia z naturalnymi lub sztucznymi anomaliami struktury naczyniowe.

Hemoliza wzrasta wraz ze wzrostem aktywności pacjenta i wzrostem rzut serca. Powstaje błędne koło: nasila się hemoliza, anemia staje się poważniejsza, poprawia się czynność serca i postępuje anemia.

Tabela 28. Klasyfikacja zespołów fragmentacji erytrocytów – urazowa niedokrwistość hemolityczna

Choroby serca i dużych naczyń

syntetyczne protezy zastawek, homoprzeszczepy zastawek, autoplastyka zastawek, zerwanie strun ścięgnistych

likwidacja ubytków w przegrodzie międzysercowej, wad zastawek (nieoperowanych), przetok tętniczo-żylnych, koarktacji aorty

Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna

rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

mikroangiopatia spowodowana mechanizmami immunologicznymi -

naczyniaki rozsiane rak rozsiany nadciśnienie złośliwe nadciśnienie płucne

inne (rzadko obserwowane u osób starszych)

Nasilenie niedokrwistości jest zmienne. W rozmazie krwi obwodowej widać fragmentację erytrocytów i retikulocytozę. U pacjenta występują oznaki hemolizy wewnątrznaczyniowej

żelazo i kwas foliowy. Jeśli niedokrwistość postępuje i obserwuje się powikłania sercowo-naczyniowe, konieczne jest skorzystanie z interwencji chirurgicznej.

Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna jest zwykle związana z odkładaniem się fibryny w małych naczyniach [Bi11 i in., 1968; Rubenberg i wsp., 1968], ciężkie nadciśnienie ogólnoustrojowe lub skurcz naczyń. W

W tych warunkach dochodzi do fragmentacji czerwonych krwinek podczas ich przejścia pod ciśnieniem przez sieć fibrynową, a także podczas bezpośredniego uszkodzenia naczynia. W przypadku stanu zapalnego, zaburzeń w strukturze i proliferacji śródbłonka, fragmentacja czerwonych krwinek następuje, gdy silny przepływ krwi tętniczej przechodzi przez czerwone krwinki przylegające do uszkodzonego śródbłonka. W tym przypadku diagnozę stawia się również na podstawie wykrycia schizocytów i oznak hemolizy wewnątrznaczyniowej. Jednak niedokrwistość u takich pacjentów zwykle nie jest głównym problemem, a leczenie polega głównie na leczeniu choroby podstawowej.

U osób starszych mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna jest prawdopodobnie najczęściej obserwowana w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Ten ostatni stan może rozwinąć się wtórnie do posocznicy, nowotworów złośliwych

Udar cieplny, szycie zakrzepłych przeszczepów naczyniowych

Piorunująca plamica, a także uszkodzenie immunologiczne małych komórek

statki

Niedokrwistość komórek ostrogi w chorobach wątroby

Komórki ostrogi, czyli akantocyty, mogą pojawić się, gdy miąższ wątroby jest poważnie uszkodzony. Komórka ostrogi to gęsty, skompresowany erytrocyt z kilkoma wyrostkami w kształcie ostrogi nierównomiernie rozmieszczonymi na jej powierzchni. Liczba takich wyrostków jest mniejsza niż w przypadku komórek „styloidowych” obserwowanych w mocznicy, a ponadto wyrostki różnią się długością i szerokością. W chorobach wątroby pojawienie się komórek w kształcie ostrogi wynika ze wzrostu zawartości cholesterolu i stosunku cholesterolu do fosfolipidów w błonach erytrocytów. Hemoliza wg

najwyraźniej jest wynikiem wychwytywania zmienionych komórek przez makrofagi.

Napadowa nocna hemoglobinuria

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką chorobą nabytą spowodowaną:

hemoglobinuria i hemosyderinuria, zjawiska, zakrzepica i hipoplazja szpiku kostnego. Choroba ta jest zwykle rozpoznawana po raz pierwszy u osób w wieku 20-40 lat, ale może również wystąpić u osób starszych.

Zakłada się, że PNH powstaje w wyniku proliferacji wadliwego klonu komórek macierzystych szpiku kostnego; taki klon daje co najmniej trzy populacje erytrocytów, różniących się wrażliwością na aktywowane składniki dopełniacza. Zwiększona wrażliwość na uzupełnienie w największym stopniu

Niedokrwistość jest często ciężka, z poziomem hemoglobiny 60 g/l lub niższym. Często występuje leukopenia i trombocytopenia. W rozmazie krwi obwodowej z reguły obserwuje się obraz normocytozy, jednak przy długotrwałej hemosyderinurii występuje niedobór żelaza, objawiający się objawami anizocytozy i obecnością mikrocytarnych hipochromicznych erytrocytów. Liczba retikulocytów jest podwyższona, chyba że występuje niewydolność szpiku kostnego. Szpik kostny na początku choroby jest zwykle przerostowy, ale później może rozwinąć się hipoplazja, a nawet aplazja.

Zwykle wykonuje się test antyglobulinowy

negatywny

PNH należy podejrzewać u każdego pacjenta z niedokrwistością hemolityczną o nieznanej etiologii, jeśli występuje niedobór żelaza, złożony niedobór żelaza i kwasu foliowego, pancytopenia, powiększenie śledziony i epizodyczne tworzenie się skrzeplin. Do celów diagnostycznych wykorzystuje się test Hama. Testy te służą do określenia oporności czerwonych krwinek na małe dawki dopełniacza.

Leczenie ma charakter objawowy, ponieważ nie ma specyficznej terapii. Jeśli zajdzie potrzeba ponownego

Jeszcze lepsze są mrożone krwinki czerwone, które przed podaniem rozmraża się i zmywa z gliceryny. Suplementy żelaza podawane po transfuzji krwi hamują erytropoezę

Donoszono, że niektórzy pacjenci Dobry efekt otrzymywali kortykosteroidy w dużych dawkach; Pomocne może być zastosowanie androgenów. Antykoagulanty są wskazane po

choroba niedokrwistości hemolitycznej

Anemie immunologiczne hemolityczne charakteryzują się udziałem przeciwciał w uszkodzeniu i przedwczesnej śmierci erytrocytów krwi obwodowej lub erytrokariocytów szpiku kostnego. Wyróżnia się niedokrwistość hemolityczną autoimmunologiczną, heteroimmunologiczną, transimmunologiczną i izoimmunologiczną.

I. Niedokrwistość autoimmunologiczna (AIHA) – wytwarzanie przeciwciał przeciwko własnym krwinkom czerwonym o niezmienionej strukturze antygenowej. Miłego czasu przebieg przewlekły.

Atrakcja:

• - AIHA z przeciwciałami przeciwko erytrocytom krwi obwodowej;
• - AIHA z przeciwciałami przeciwko erytrokariocytom;
• - AIHA z przeciwciałami przeciwko komórkom prekursorowym mielopoezy.

Najczęstsze AIHA zawierają niekompletne ciepłe przeciwciała, zimne przeciwciała i dwufazowe hemolizyny.

Ciepłe przeciwciała wywołujące AIHA należą do immunoglobulin klasy G, są skierowane przeciwko antygenom Rh i wykazują maksymalna aktywność w t - 370C, nie wymagają uzupełnienia w celu hemolizy. Hemoliza zachodzi pozanaczyniowo, w śledzionie. Anemie te mogą być idiopatyczne lub być objawem chorób kompleksów immunologicznych lub chorób rozsianych tkanka łączna. Może również wystąpić po szczepieniach profilaktycznych, przy infekcjach wirusowych (cytomegalia, zapalenie wątroby, odra, różyczka, ospa wietrzna itp.), dziedziczne niedobory odporności, nowotwory złośliwe, stosowanie penicyliny, metyldopy.

Przeciwciała zimne (wykazują maksymalny stopień aktywności w temperaturze 0-300C) należą do klasy Ig M, są skierowane przeciwko antygenom, niszczą krwinki czerwone przy udziale dopełniacza. Hemoliza zachodzi wewnątrznaczyniowo, głównie w wątrobie. Występują w przypadku zakażenia mykoplazmą, mononukleozą zakaźną i kiłą.

Klinicznie typowy dla obu typów AIHA jest ostry początek, z pojawieniem się bladości, żółtaczki, ciemnego moczu, bólu brzucha, powiększenia śledziony i gorączki.

Diagnostyka laboratoryjna

We krwi wykrywa się niedokrwistość, sferocytozę, retikulocytozę i przyspieszoną ESR. Występuje hipergammaglobulinemia, leukocytoza i czasami małopłytkowość. Bezpośredni test Coombsa jest dodatni, poziom dopełniacza we krwi odpowiada wiekowi. Zauważony pozytywny efekt do terapii glikokortykosteroidami.

W AIHA z zimnymi przeciwciałami typowe są wszystkie objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej: hemoglobinemia, hemoglobinuria, gorączka, powiększenie wątroby i śledziony, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, a w rozmazie krwi - spontaniczna aglutynacja erytrocytów, tworzenie „kolumn monet”, fragmentaryczne kolczaste erytrocyty .

Leczenie AIHA polega na terapii hormonalnej sterydami – prednizolonem w dawce 60 mg/m2. Leczenie prednizolonem należy przerwać, gdy stężenie hemoglobiny będzie odpowiednie, a retikulocytoza będzie minimalna. W przypadku oporności na glikokortykosteroidy przepisuje się leki immunosupresyjne: cyklofosfamid 4-5 mg/kg lub azatiaprynę 2-4 mg/kg.

II. Heteroimmunologiczny HA – wytwarzanie przeciwciał następuje przeciwko własnym krwinkom czerwonym o zmodyfikowanej strukturze antygenowej, a dokładniej przeciwko antygenowi utrwalonemu na powierzchni krwinki czerwonej. Takim antygenem mogą być wirusy, leki (hapteny) i różne czynniki zakaźne. Po wyeliminowaniu antygenu z organizmu, anemia hemolityczna zwykle ustępuje.

III. Isoimmune HA – przeciwciała dostają się do organizmu dziecka z zewnątrz. W pierwszym wariancie izoimmunologicznych GA hemolizę obserwuje się, gdy choroba hemolityczna noworodki (przeciwciała matki przeciwko antygenom erytrocytów płodu dostają się do jego organizmu przez łożysko). Inny wariant niedokrwistości hemolitycznej izomune występuje podczas transfuzji czerwonych krwinek, które są niezgodne z ABO, Rhesus lub innymi układami, przeciwko którym pacjent ma przeciwciała wywołujące reakcję hemolityczną.

IV. Transimmune HA – przeciwciała wytwarzane w organizmie matki chorej na autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną przenikają przez krew płodu do antygenu własnego matki, który jest wspólny z antygenem dziecka.

V.V. Dołgow, S.A. Ługowska,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Rosyjska Akademia Medyczna
studia podyplomowe

Immunologiczna niedokrwistość hemolityczna(IHA) pochodzenia izoimmunologicznego lub autoimmunologicznego (AIHA) - zespół kliniczny, objawiający się niewyrównaną hemolizą, która rozwija się w wyniku aberracji reakcji immunologicznych skierowanych przeciwko zmienionym i niezmienionym antygenom erytrocytów.

W przypadku IHA w organizmie pojawiają się obce antygeny, którym prawidłowe komórki tkanki odpornościowej wytwarzają przeciwciała. W przypadku AIHA komórki układu odpornościowego syntetyzują przeciwciała przeciwko własnym, niezmienionym antygenom czerwonych krwinek. Przyczyną szczepienia mogą być wcześniejsze infekcje (wirusowe, bakteryjne), przyjmowane leki, hipotermia, szczepienia i inne czynniki, pod wpływem których powstają przeciwciała przeciwko elementom komórkowym krwi. Gdy występują dwie choroby, IHA uważa się za objawowe lub wtórne.

Immunologiczna niedokrwistość hemolityczna może poprzedzać inne choroby, jednak jej obecność wskazuje na uogólnione, wielorakie zaburzenie immunologiczne. Dochodzi do konfliktu immunologicznego z antygenami znajdującymi się na powierzchni komórek lub ze strukturami komórkowymi, w wyniku czego niszczone są czerwone krwinki - rozwija się niedokrwistość hemolityczna. Przebieg choroby, obraz kliniczny, parametry hematologiczne i laboratoryjne decydują o rodzaju przeciwciał i ich cechach funkcjonalnych.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna występuje, gdy w surowicy krwi pojawiają się aglutyniny, które zgodnie ze swoimi właściwościami serologicznymi reprezentują niepełne i pełne przeciwciała zimne i ciepłe. Ich osobliwość jest hemoliza wewnątrzkomórkowa i zmiany wskaźników metabolizmu pigmentu. Niedokrwistość hemolityczna, spowodowane obecnością hemolizyn we krwi, powodują zniszczenie czerwonych krwinek w krwiobiegu z obowiązkową interakcją z dopełniaczem. Charakteryzują się obecnością hemolizy wewnątrznaczyniowej, której wskaźnikami są hemoglobinemia, hemoglobinuria i hemosyderinuria.

Lokalizacja lizy erytrocytów zależy od właściwości serologicznych przeciwciał, ich klasy, stężenia na błonie komórkowej, optymalnej temperatury przeciwciał i innych czynników. Zatem zimne przeciwciała, należące do klasy IgM, reagują z czerwonymi krwinkami, gdy niskie temperatury(poniżej temperatury ciała). W reakcję tę zwykle zaangażowane są również czynniki układu dopełniacza, dlatego dominuje hemoliza wewnątrznaczyniowa, a sekwestracja czerwonych krwinek w śledzionie jest ograniczona. Ciepłe przeciwciała, należące do rodziny IgG, powodują reakcję w temperaturze ciała bez udziału dopełniacza. Głównym mechanizmem niszczenia komórek jest sekwestracja czerwonych krwinek w śledzionie.

1. Niedokrwistość potransfuzyjna

   Najczęstszym czynnikiem pozaerytrocytowym powodującym niedokrwistość hemolityczną są przeciwciała przeciwko antygenom erytrocytów. Przeciwciała we krwi powstają, gdy do organizmu przedostają się obce antygeny. Podstawą niedokrwistości rozwijającej się w wyniku transfuzji krwi jest z reguły wewnątrznaczyniowa hemoliza erytrocytów. Liczne przyczyny powikłań po przetoczeniu krwi wynikają z nieprzestrzegania zasad podczas przetaczania krwi. Można wyróżnić co najmniej sześć grup różne czynniki, przyczyniając się do rozwoju reakcji potransfuzyjnych, w tym niedokrwistości.

   Przyczyny powikłań podczas transfuzji krwi

   • Niezgodność krwi dawcy i biorcy w odniesieniu do antygenów erytrocytów ABO, Rhesus i innych układów.
   • Zła jakość przetaczanej krwi (zakażenie bakteryjne, przegrzanie, hipotermia, hemoliza czerwonych krwinek, denaturacja białek w wyniku długotrwałego przechowywania, zaburzenia reżim temperaturowy przechowywanie itp.).
   • Błędy w technice transfuzji ( zator powietrzny, choroba zakrzepowo-zatorowa, przeciążenie układu krążenia, niewydolność sercowo-naczyniowa itp.).
   • Ogromne dawki transfuzji (40-50% objętości bcc). W tym przypadku 50% przetoczonych czerwonych krwinek ulega sekwestracji w narządach, co prowadzi do naruszenia reologii krwi (zespół krwi homologicznej).
   • Przeciwwskazania do transfuzji krwi nie są ściśle brane pod uwagę.
   • Przenoszenie patogenów chorób zakaźnych z przetoczoną krwią.

   Krew każdej osoby należy do jednej z 4 grup krwi układu ABO, w zależności od obecności antygenów A i B na czerwonych krwinkach oraz odpowiednich przeciwciał w osoczu krwi – aglutynin (anty-A i anty-B) .

   W tabeli 8 przedstawia charakterystykę głównych grup krwi układu ABO [pokazywać] .

   Tabela 8. Charakterystyka grup krwi układu ABO
   Grupa krwi ABO	Czerwone krwinki				Surowica krwi
   	obecność antygenów	reakcja z przeciwciałami			obecność przeciwciał	reakcja z antygenami erytrocytów
   		anty-A (α)	anty-B (β)	anty-A, anty-B		Antygen A	Antygen B
   Оαβ (I)	NIE	-	-	-	anty-A i anty-B	+	+
   β(II)	A	+	-	+	anty-B	-	+
   Bα (III)	W	-	+	+	anty-A	+	-
   Unikaj (IV)	A i B	+	+	+	NIE	-	-

   Aby uniknąć niezgodności krwi dawcy i biorcy pod względem liczby czerwonych krwinek, należy wziąć pod uwagę ich grupę i przynależność Rh. Preferowane są transfuzje krwi tej samej grupy, zgodnej z czynnikiem Rh. W nagłych przypadkach istnieje możliwość przetoczenia krwinek czerwonych O (I) biorcy dowolnej grupy krwi.

   Najczęstszą przyczyną powikłań potransfuzyjnych jest przetoczenie niezgodnej krwi, w wyniku której powstaje reakcja przeciwciał IgM (niezgodność ABO) lub IgG (niezgodność czynnika Rh) z antygenami wbudowanymi w Błona komórkowa erytrocyty biorcy, wiążące się z dopełniaczem i następującą hemolizą.

   W obraz kliniczny Istnieją dwa okresy powikłań potransfuzyjnych: szok związany z transfuzją krwi i ostra niewydolność nerek (ARF). Wstrząs transfuzyjny rozwija się w ciągu następnych kilku minut lub godzin. Reakcja zaczyna się od pojawienia się bólu w dolnej części pleców, mostku i wzdłuż żył. Pojawia się niepokój, dreszcze, duszność i przekrwienie skóry. W ciężkich przypadkach rozwija się szok. Obowiązkowym objawem transfuzji niezgodnej krwi jest ostra hemoliza. Charakter hemolizy zależy od rodzaju przeciwciał: w obecności aglutynin zachodzi głównie hemoliza wewnątrzkomórkowa, hemolizyny powodują hemolizę wewnątrznaczyniową. W przypadku niezgodności grupowej o hemolizie wewnątrznaczyniowej stwierdza się obecność wysokiego miana immunologicznych lub autoimmunologicznych przeciwciał anty-A lub anty-B od dawcy, którego krew jest przetaczana biorcy. Pierwsze oznaki hemolizy wykrywa się natychmiast po przetoczeniu niezgodnej krwi. Nasilenie objawów klinicznych i hematologicznych zależy od dawki przetaczanej krwi.

   Hematopoeza szpiku kostnego charakteryzuje się ciężkim rozrostem z dominującą aktywacją erytropoezy. W ostrej niewydolności nerek w szpiku kostnym wykrywa się zahamowanie erytropoezy typu hiporegeneracyjnego.

   Krew . Niedokrwistość, która pojawia się w wyniku zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek, ma charakter hiperregeneracyjny, co można ocenić na podstawie wzrostu liczby retikulocytów we krwi, obecności polichromatofilii i erytrokariocytów. Inne hematologiczne objawy hemolizy (zmiany oporu osmotycznego czerwonych krwinek, ich objętości, średnicy, wskaźnika barwy) są zmienne i nietypowe. Zmiany w leukopoezie są również niespójne, leukocytozę częściej obserwuje się z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, aż do mielocytów.

   Zwiększa się stężenie bilirubiny niezwiązanej w surowicy krwi. Dopiero w pierwszych godzinach po przetoczeniu niezgodnej krwi można wykryć hemoglobinemię, ponieważ wolna hemoglobina jest szybko wchłaniana przez komórki RES i wydalana przez nerki (hemoglobinuria). Ilość moczu zmniejsza się, jego kolor staje się brązowy ze względu na obecność wolnej hemoglobiny (hemoglobinuria) i hemosyderyny (hemosyderinuria).

   Niedokrwistość - utrzymujący się objaw OPN. Charakteryzuje się makrocytem, ​​normochromią, hiporegeneracją. Niedokrwistość wykrywa się od pierwszych dni powikłania po przetoczeniu krwi i nie ustaje do czasu normalizacji czynności nerek.

2. Choroba hemolityczna noworodka (erytroblastoza płodu)

   Niedokrwistość hemolityczna noworodków jest najczęściej związana z niezgodnością Rh (Rh) rodziców: kobieta Rh-ujemna w czasie ciąży z płodem Rh-dodatnim, który odziedziczył czynnik Rh-dodatni od ojca, wytwarza przeciwciała anty-Rh. Przeciwciała powstające w organizmie matki przedostają się do krwi płodu, osadzają się na powierzchni komórek i powodują ich aglutynację, a następnie hemolizę czerwonych krwinek w organizmie płodu. W rezultacie u noworodka w pierwszych godzinach życia rozwija się niedokrwistość hemolityczna z erytroblastozą i żółtaczką. Rozwój erytroblastozy płodowej tłumaczy się aktywną reakcją szpiku kostnego na rozpad czerwonych krwinek u płodu.

   Przeciwciała anty-Rh we krwi kobiety Rh-ujemnej mogą utrzymywać się przez wiele lat. Różnicowanie czynnika Rh w czerwonych krwinkach płodu rozpoczyna się po 3-4 miesiącach. życie wewnątrzmaciczne i powstawanie przeciwciał Rh w organizmie matki od 4-5 miesiąca. ciąża. Dlatego w przypadku wczesnego zakończenia ciąży kobieta nie jest szczepiona. Miano przeciwciał anty-Rh w organizmie matki kumuluje się głównie pod koniec ciąży i podczas porodu, przeciwciała osadzają się na czerwonych krwinkach płodu, powodując ich hemolizę. Miano przeciwciał wzrasta z każdą kolejną ciążą, więc prawdopodobieństwo konfliktu Rh wzrasta z każdą ciążą.

   Choroba hemolityczna noworodków może także wynikać z niezgodności krwi matki i płodu według układu grup ABO, gdy matczyne aglutyniny anty-A lub anty-B przedostają się przez łożysko do krwi płodu. Zazwyczaj podczas pierwszej ciąży obserwuje się niezgodność grupową według układu ABO krwi matki i płodu. W chorobie hemolitycznej dochodzi do hemolizy wewnątrzkomórkowej.

   Parametry kliniczne i laboratoryjne . U noworodków występuje ciężka żółtaczka, powiększenie śledziony i wątroby, krwotoki skórne, niedokrwistość ze znaczną liczbą erytroblastów, sięgającą 100-150 tys. w 1 µl oraz wysoką retikulocytozą. Leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem do mielocytów, nieskoniugowana hiperbilirubinemia, zwiększone stężenie sterkobiliny w kale i urobiliny w moczu.

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna występuje głównie po 40. roku życia oraz u dzieci do 10. roku życia w wyniku uczulenia organizmu i pojawienia się we krwi przeciwciał, które mają zdolność niszczenia elementów komórkowych krwi w RES lub łożysko naczyniowe. W patogenezie hemolizy rolę odgrywa zespół czynników: klasa, podklasa i miano przeciwciał przeciw erytrocytom, optymalne temperatury ich działania, właściwości antygenowe błony erytrocytów i orientacja immunoglobulin na określone antygeny, dopełniacz układu i aktywności komórek układu fagocytów jednojądrzastych. Autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną rozpoznaje się na podstawie obecności autoprzeciwciał osadzonych na erytrocytach za pomocą testu Coombsa, w którym przeciwciała antyglobulinowe oddziałują z immunoglobulinami erytrocytów (bezpośrednia reakcja Coombsa) i powodują aglutynację erytrocytów. Przeciwciała krążące w surowicy krwi można wykryć za pomocą pośredniego testu Coombsa, mieszając surowicę z czerwonymi krwinkami dawcy. Z reguły nasilenie bezpośredniej reakcji Coombsa jest ściśle powiązane z ilością IgG związanej na erytrocytach. Ujemny wynik testu Coombsa nie wyklucza AIHA. Może wystąpić w przypadku intensywnej hemolizy, intensywnej terapii hormonalnej i niskiego miana przeciwciał.

1. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niekompletnymi aglutyninami cieplnymi

   Jest to najczęstsza forma niedokrwistość autoimmunologiczna. Choroba może być idiopatyczna, to znaczy bez oczywisty powód i symptomatyczne. Objawowa lub wtórna AIHA rozwija się na tle chorób limfoproliferacyjnych i innych nowotwory złośliwe, choroby tkanki łącznej, infekcje, choroby autoimmunologiczne(zapalenie tarczycy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, cukrzyca Typ I, sarkoidoza itp.). Podczas leczenia mogą pojawić się ciepłe aglutyniny duże dawki penicyliny lub cefalosporyny i są skierowane przeciwko kompleksowi antybiotyków z antygenami błony erytrocytów. Anulowanie antybiotyku prowadzi do ustania hemolizy czerwonych krwinek.

   Niekompletne aglutyniny termiczne należą do klasy IgG, IgA. W większości przypadków przeciwciała są skierowane przeciwko antygenom układu Rh. Przebieg choroby może być ostry, przewlekły i podostry. Zazwyczaj hemoliza rozwija się stopniowo, rzadko ostro. Ostry początek jest bardziej typowy dla dzieciństwo i zawsze w powiązaniu z procesem zakaźnym. W śledzionie następuje zniszczenie czerwonych krwinek (hemoliza wewnątrzkomórkowa). Dlatego w klinice występują objawy charakterystyczne dla niedokrwistości (bladość, kołatanie serca, zawroty głowy) i hemolizy wewnątrzkomórkowej (żółtaczka o różnym nasileniu, powiększenie śledziony).

   W szpiku kostnym obserwuje się przerost zarodka erytroidalnego, stwierdza się komórki o megaloblastoidalnej strukturze chromatyny jądrowej. Niedokrwistość ma charakter normo- lub hiperchromiczny i zwykle towarzyszy jej umiarkowana, rzadziej wysoka retikulocytoza. Spadek stężenia hemoglobiny zależy od stopnia kryzysu hemolitycznego i osiąga 50 g/l. W rozmazie krwi widać anizocytozę, polichromatofilię; mogą być obecne mikrocyty, mikrosferocyty, makrocyty i erytrokariocyty. Podczas automatycznego zliczania komórek jest to odnotowywane wysoka ocena anizocytoza (RDW) i średnia zawartość hemoglobiny w erytrocytach (MCH) (ryc. 49).

   Liczba leukocytów zależy od aktywności szpiku kostnego i choroby podstawowej leżącej u podstaw hemolizy: może być normalna, w ostrej postaci - leukocytoza z przesunięciem w lewo, czasem leukopenia.

   Decydującym sygnałem diagnostycznym tego typu AIHA jest dodatni wynik bezpośredniego testu Coombsa. Zdaniem wielu badaczy nie ma paraleli między nasileniem bezpośredniego testu Coombsa a nasileniem hemolizy. Ujemny wynik testu Coombsa nie wyklucza rozpoznania AIHA. Minimalna rozdzielczość wynosi 100-500 cząsteczek IgG na erytrocyt, przy niższym stężeniu przeciwciał reakcja będzie ujemna. Ponadto niedostateczne przemywanie erytrocytów podczas reakcji powoduje, że na powierzchni erytrocytów pozostają nieprzemyte immunoglobuliny surowicy, które neutralizują surowicę antyglobulinową. Wynik ujemny testu może być konsekwencją utraty przeciwciał o niskim powinowactwie z powierzchni erytrocytów podczas procesu przemywania.

   Opracowany w 1976 roku test na hemaglutynację znacznie zwiększył czułość reakcji Coombsa, jednak ze względu na swoją złożoność nie jest powszechnie stosowany. praktyka kliniczna. Zastosowanie testu immunoenzymatycznego pozwala ilościowo ocenić zawartość immunoglobulin na powierzchni jednej krwinki czerwonej, a także określić ich klasę i rodzaj. Znaczenie tych badań wynika z faktu, że różne klasy i typy immunoglobulin mają różne aktywności fizjologiczne in vivo. Wykazano zwiększenie nasilenia hemolizy przy jednoczesnym udziale w tym procesie kilku klas immunoglobulin. Ponadto podklasa immunoglobulin w dużej mierze determinuje nasilenie hemolizy i miejsce dominującego niszczenia czerwonych krwinek.

   Obecnie stosuje się test żelowy (Diamed, Szwajcaria), podobny do testu Coombsa, ale bardziej czuły. Badanie nie wymaga przemywania erytrocytów, przez co traci się część IG, gdyż żel oddziela erytrocyty od osocza.

2. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana całkowitymi zimnymi aglutyninami (choroba zimnej hemaglutyniny)

   Opisano postacie idiopatyczne, ale najczęściej proces ten ma charakter wtórny. W w młodym wieku choroba zimnej hemaglutyniny (CHAD) zwykle komplikuje przebieg ostrej infekcji mykoplazmą i ustępuje wraz z ustąpieniem tej ostatniej. U pacjentów w podeszłym wieku hemoliza zimna towarzyszy przewlekłym chorobom limfoproliferacyjnym, które powstają w wyniku wydzielania paraproteiny IgM, która odgrywa wiodącą rolę w procesie hemolizy. Najczęściej CHAB towarzyszy makroglobulinemii Waldenströma i przewlekłej białaczce limfatycznej z wydzielaniem IgM, a także układowym chorobom tkanki łącznej. Ten typ niedokrwistości charakteryzuje się przede wszystkim hemolizą wewnątrzkomórkową.

   Makroglobulina, która ma właściwości zimnych aglutynin, ze względu na dużą masę cząsteczkową, powoduje zespół hiperwiskozy. Choroba objawia się zespołem Raynauda, ​​​​rozwojem akrocyjanozy, zakrzepowego zapalenia żył, zakrzepicy, zmian troficznych, aż do akrogangreny. IgM funkcjonuje w niskich temperaturach, optymalna temperatura działania makroglobulin wynosi +4°C. Dlatego cały zespół objawów choroby występuje na zimno, z hipotermią odsłoniętych części ciała. Kiedy zamierzam ciepły pokój hemoliza ustaje.

   We krwi Stwierdza się niedokrwistość normochromową (Hb > 75 g/l), retikulocytozę i aglutynację erytrocytów. Aglutynacja często skutkuje zwiększoną średnią objętością czerwonych krwinek i fałszywie niskimi wartościami hemoglobiny podczas badania na analizatorach hematologicznych. Liczba leukocytów i płytek krwi mieści się w granicach normy, przyspieszony ESR. W surowicy krwi obserwuje się niewielki wzrost stężenia bilirubiny niezwiązanej.

   Obecność zimnych aglutynin utrudnia określenie liczby czerwonych krwinek, przynależności grupowej czerwonych krwinek i ESR. Dlatego oznaczanie przeprowadza się albo z ogrzewaniem roztwór soli lub w termostacie w temperaturze 37°C (krew pobiera się do probówki zanurzonej wcześniej w gorącej wodzie). Diagnostycznie wykrywany w surowicy krwi takich pacjentów znaczny wzrost miano zimnych przeciwciał na powierzchni erytrocytów – IgM. W przypadku stosowania wieloważnej surowicy antyglobulinowej bezpośredni test Coombsa w niektórych przypadkach daje wynik dodatni. Kompletne zimne aglutyniny wykazują specyficzność wobec układu antygenowego Ii (PP) na powierzchni erytrocytów.

3. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana ciepłymi hemolizynami

   Ten wariant AIHA jest znacznie mniej powszechny. W patogenezie tej postaci anemii główną rolę odgrywają ciepłe hemolizyny, których optymalne działanie objawia się w temperaturze 37°C. Choroba ma przebieg przewlekły i charakteryzuje się cechami hemolizy wewnątrznaczyniowej. Dominującym kryterium diagnostycznym jest hemoglobinuria i hemosyderonuria, które zazwyczaj zabarwiają mocz na kolor czarny (brązowy). Intensywność zabarwienia zależy od stopnia hemolizy. W przypadku ciężkiej hemolizy występuje niewielkie powiększenie śledziony i niewielki wzrost nieskoniugowana bilirubina.

   W szpiku kostnym stwierdza się aktywną erytropoezę. We krwi obwodowej - niedokrwistość typu normo- lub hipochromicznego, w wyniku stopniowej utraty żelaza z organizmu, retikulocytoza. Można zwiększyć liczbę leukocytów, często z przesunięciem się do mielocytów. Czasami rozwija się trombocytoza, powikłana zakrzepicą żył obwodowych. Może wystąpić pozytywny test Coombsa.

4. Napadowa zimna hemoglobinuria z dwufazowymi hemolizynami (niedokrwistość Donata-Landsteinera)

   W patogenezie choroby przenoszona jest hipotermia organizmu Infekcja wirusowa w szczególności grypy, odry, świnki i kiły nie można całkowicie wykluczyć. Hemolizyny dwufazowe należą do klasy IgO. Wiązanie hemolizyn na erytrocytach następuje w temperaturze 0-15°C (faza pierwsza), a hemoliza wewnątrznaczyniowa, która zachodzi przy udziale dopełniacza, w temperaturze 37°C (faza druga). Efekt hemolityczny występuje, gdy osoba przenosi się do ciepłego pomieszczenia.

   Choroba objawia się napadami dreszczy, gorączką, bólem brzucha, wymiotami, nudnościami, zaburzeniami naczynioruchowymi i pojawieniem się czarnego moczu kilka godzin po hipotermii. Może pojawić się żółtaczka twardówki i splenomegalia.

   W szpiku kostnym obserwuje się przerost czerwonej kiełki. We krwi obwodowej zawartość hemoglobiny poza kryzysem jest normalna. W kryzysie rozwija się niedokrwistość, retikulocytoza, leukopenia i rzadziej trombocytopenia. W surowicy krwi następuje wzrost poziomu wolnej hemoglobiny w osoczu i spadek stężenia haptoglobiny. Zarejestrowany pozytywny test Chema (liza badanych krwinek czerwonych z surowicą dawcy zawierającą białka układu dopełniacza), bezpośredni test sacharozowy. W moczu - hemoglobinuria, hemosyderinuria.

BIBLIOGRAFIA [pokazywać]

1. Berkow R. Podręcznik firmy Merck. - M.: Mir, 1997.
2. Przewodnik po hematologii / wyd. sztuczna inteligencja Worobiowa. - M.: Medycyna, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Szewczenko N.G. Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń metabolizmu żelaza: Podręcznik. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. Badanie układu krwionośnego w praktyce klinicznej. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Układy fizjologiczne organizmu człowieka, główne wskaźniki. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.H., Bykova I.A. i inne Cechy cytologiczne erytronu w niedokrwistości. - Taszkent: Medycyna, 1988.
7. Marshall W.J. Biochemia kliniczna. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetyka elementy kształtowe krew. - M.: Medycyna, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Molekularne aspekty genetyczne erytropoezy. - M.: Medycyna, 1973.
10. Dziedziczna niedokrwistość i hemoglobinopatie / Wyd. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medycyna, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatie. - M.: Wydawnictwo Uniwersytetu Przyjaźni Narodów Rosyjskich, 1996.
12. Shiffman F.J. Patofizjologia krwi. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Biochemia medyczna. - L.: Mosby, 1999.

Źródło: V.V. Dolgov, SA Lugovskaya, V.T. Morozova, M.E. Pochtar. Diagnostyka laboratoryjna niedokrwistości: podręcznik dla lekarzy. - Twer: „Medycyna Prowincjonalna”, 2001

Treść artykułu

Etiologia i patogeneza niedokrwistości hemolitycznej

Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z defektem błony krwinek czerwonych

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z upośledzoną aktywnością enzymów czerwonych krwinek

Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny

Nabyta niedokrwistość hemolityczna pochodzenia immunologicznego