Wstrząs transfuzyjny: kiedy czyjaś krew staje się trująca. Powikłania związane z niezgodną transfuzją krwi Algorytm leczenia wstrząsu hemotransfuzyjnego

Zaproponowano wiele różnych klasyfikacji powikłań potransfuzyjnych. Najpełniej zostały one przedstawione w klasyfikacji A. N. Filatowa (1973). Pomimo tego, że istnieje od ponad dwóch dekad, jego główne postanowienia są nadal akceptowalne.
A. N. Filatow zidentyfikował trzy grupy powikłań: mechaniczne, reaktywne i zakaźne.

1. KOMPLIKACJE MECHANICZNE

Powikłania mechaniczne wiążą się z błędami w technice przetaczania krwi. Obejmują one:

• ostre rozszerzenie serca,
• zator powietrzny,
• zakrzepica i zatorowość,
• zaburzenia krążenia w kończynie po przetoczeniach dotętniczych.

1. OSTRE POWIĘKSZENIE SERCA

Termin ostre powiększenie serca odnosi się do ostrych zaburzeń krążenia, ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej.
Przyczyną tego powikłania jest przeciążenie serca dużą ilością krwi szybko wlewającej się do łożyska żylnego. W układzie żyły głównej i prawego przedsionka dochodzi do zastoju krwi, zostaje zakłócony przepływ krwi ogólny i wieńcowy. Upośledzony przepływ krwi wpływa na procesy metaboliczne, co prowadzi do zmniejszenia przewodnictwa i kurczliwości mięśnia sercowego, aż do atonii i asystolii. Szybka transfuzja dużych objętości krwi jest szczególnie niebezpieczna dla pacjentów starszych i starczych, a także osób z ciężką współistniejącą patologią układu sercowo-naczyniowego.
Obraz kliniczny. W trakcie transfuzji krwi lub pod jej koniec pacjent odczuwa trudności w oddychaniu, ucisk w klatce piersiowej, ból w okolicy serca. Pojawia się sinica warg i skóry twarzy, gwałtownie spada ciśnienie tętnicze i wzrasta ośrodkowe ciśnienie żylne, obserwuje się tachykardię i arytmię, a następnie na pierwszy plan wysuwa się osłabienie czynności serca, co w przypadku braku doraźnej pomocy prowadzi do śmierć pacjenta.
Leczenie polega na natychmiastowym zaprzestaniu przetaczania krwi, dożylnym podaniu środków kardiotonicznych (1 ml 0,05% roztworu strofantyny lub 1 ml 0,06% roztworu korglikonu), leków wazopresyjnych, ułożeniu pacjenta w pozycji podwyższonej, rozgrzaniu nóg, podaniu leków moczopędnych (40 mg Lasix), oddychając nawilżonym tlenem. Według wskazań wykonywany jest masaż serca na zamkniętym obwodzie oraz sztuczna wentylacja.
Zapobieganie ostremu powiększeniu serca polega na zmniejszaniu szybkości i objętości podawania infuzji, kontrolowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego i diurezy.

1. Zator powietrzny

Zator powietrzny jest rzadkim, ale bardzo poważnym powikłaniem. Występuje po podaniu razem z środkiem do transfuzji.
pewną ilość powietrza. Powietrze wraz z krwią przedostaje się na prawą stronę serca, a stamtąd do tętnicy płucnej, zatykając jej główny pień lub drobne gałęzie i tworząc mechaniczną przeszkodę w krążeniu krwi.
Przyczyną tego powikłania jest najczęściej nieprawidłowe napełnienie układu krwią lub jego nieszczelna instalacja. Podczas transfuzji do żyły podobojczykowej powietrze może przedostać się po zakończeniu transfuzji z powodu podciśnienia panującego w nim podczas wdechu.
Obraz kliniczny charakteryzuje się nagłym pogorszeniem stanu pacjenta, pobudzeniem i trudnościami w oddychaniu. Rozwija się sinica warg, twarzy i szyi, spada ciśnienie krwi, tętno staje się nitkowate i częste. Masywny zator powietrzny prowadzi do śmierci klinicznej.
Leczenie polega na podaniu leków nasercowych, należy obniżyć wezgłową część łóżka i unieść dolną część łóżka. Uzasadniona jest próba nakłucia tętnicy płucnej i odessania z niej powietrza. W przypadku śmierci klinicznej konieczne jest podjęcie pełnej resuscytacji.
Profilaktyka polega na dokładnym montażu systemu do przetaczania krwi i stałym monitorowaniu pacjenta w jego trakcie.

1. ZAGROBOZA I ZEMBOLIZM

Przyczyną rozwoju zakrzepicy i zatorowości podczas transfuzji krwi jest przedostanie się do żyły pacjenta skrzepów o różnej wielkości, powstałych w wyniku niewłaściwej stabilizacji krwi dawcy, naruszeń techniki transfuzji krwi, transfuzji dużych dawek krwi w puszkach z długim terminem przydatności do spożycia żywotność (np. po 7 dniach przechowywania ilość kruszyw przekracza 150 tys. w 1 ml).
Obraz kliniczny. Kiedy dostaje się duża liczba skrzepów krwi, rozwija się obraz kliniczny choroby zakrzepowo-zatorowej gałęzi tętnicy płucnej: nagły ból w klatce piersiowej, gwałtowny wzrost lub wystąpienie duszności, kaszel, czasami krwioplucie, bladość skóry, sinica.
Leczenie polega na leczeniu trombolitycznym aktywatorami fibrynolizy (streptodekaza, urokinaza), ciągłym podawaniu heparyny (do 24 000-40 000 jednostek na dobę), natychmiastowym podaniu strumieniem co najmniej 600 ml świeżo mrożonego osocza pod kontrolą koagulogramu.
Profilaktyka polega na stosowaniu plastikowych systemów ze specjalnymi filtrami oraz odpowiednim przygotowaniu, przechowywaniu i przetaczaniu krwi.

1. USPRAWNIONE KRĄŻENIE W KOŃCZYNACH

PO TRANSFUZJACH DOtętniczych
Powikłanie to jest rzadkie, gdyż obecnie praktycznie nie wykonuje się podawania krwi dotętniczo.

W przypadku uszkodzenia ściany tętnicy dochodzi do zakrzepicy lub zatorowości tętnic obwodowych na skutek zakrzepów krwi. Kształtuje się obraz kliniczny ostrych zaburzeń krążenia tętniczego, wymagających odpowiedniego leczenia.

9101 0

Powikłania podczas przetaczania krwi mogą być spowodowane błędami technicznymi lub wynikać z tzw. reakcji potransfuzyjnych. Do powikłań pierwszego rodzaju zalicza się: a) zatorowość naczyniową ze skrzepami krwi i powietrzem; b) powstawanie rozległych krwiaków w obszarze nakłucia naczynia krwionośnego. W stosunku do ogólnej liczby powikłań stanowią one niewielki odsetek i są rzadkie.

Znacznie częściej mamy do czynienia z różnymi reakcjami potransfuzyjnymi. Reakcje niespecyficzne mogą być związane z właściwościami samej przetoczonej krwi (czynniki egzogenne) lub zależeć od indywidualnych cech reaktywności organizmu biorcy (czynniki endogenne). Ich nasilenie może być różne. W łagodnych przypadkach, po 15-30 minutach od transfuzji, ranny zaczyna skarżyć się na dreszcze, jego temperatura nieznacznie wzrasta, a subiektywne zaburzenia wyrażają się w poczuciu lekkiego złego samopoczucia.

W reakcji o umiarkowanym nasileniu dreszcze są znacznie ostrzejsze, temperatura wzrasta do 39°, ranny skarży się na uczucie osłabienia i ból głowy. Ciężka reakcja objawia się oszałamiającymi dreszczami, wzrostem temperatury do 39° i więcej, wymiotami i spadkiem czynności serca. Czasami reakcje mogą objawiać się objawami alergicznymi, takimi jak niewielki wzrost temperatury, pojawienie się pokrzywkowej wysypki skórnej (pokrzywki) i obrzęk powiek.

Częstymi przyczynami reakcji potransfuzyjnych są błędy techniczne w pobraniu krwi (niedostateczna obróbka naczyń, zła destylacja wody, niewłaściwe przygotowanie roztworu konserwującego itp.), a także wpływ na krew różnych czynników zewnętrznych prowadzących do labilizacji , niestabilność i łatwość flokulacji białek krwi.

Należy także mieć świadomość, że w przypadku podania bardzo dużych dawek krwi konserwowanej może wystąpić toksyczne działanie cytrynianu w postaci tzw. „szoku azotanowego”. Aby zapobiec temu powikłaniu, po przetoczeniu dużych dawek krwi wstrzykuje się dożylnie roztwór chlorku wapnia (3-5 ml 10% roztworu na każdą ampułkę krwi zakonserwowanej).

Łagodne do umiarkowanych reakcje są zwykle przemijające i nie wymagają specjalnego leczenia. Jeżeli jednak pojawią się dreszcze, należy pacjenta dobrze ogrzać (przykryć kocami, okładami rozgrzewającymi), a w przypadku nasilenia reakcji zastosować leczenie objawowe (kamfora z kofeiną, promedol, dożylnie – 40% roztwór glukozy w ilości do 50ml). W przypadku zjawisk alergicznych podaje się dożylnie 10% roztwór chlorku wapnia w ilości 10 ml i 2% roztwór difenhydraminy w ilości 2-3 ml.

Najpoważniejszym powikłaniem jest wstrząs transfuzyjny, który powstaje w wyniku przetoczenia krwi niezgodnej i zhemolizowanej. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia wstrząsu transfuzyjnego w wyniku przetoczenia krwi niezgodnej z Rh. Dlatego w warunkach polowych wojskowych placówek medycznych, jeśli u rannego występują w wywiadzie istotne reakcje potransfuzyjne, należy powstrzymać się od transfuzji krwi i zamiast tego podawać różne roztwory osoczozastępcze. W takich przypadkach w szpitalach określa się stopień Rh krwi biorcy lub przeprowadza się transfuzję krwi Rh-ujemnej.

Charakterystycznym objawem wstrząsu hemotransfuzyjnego jest pojawienie się ostrego bólu w dolnej części pleców. U rannych spada ciśnienie krwi, puls staje się mały i częsty, pojawia się duszność, twarz staje się blada, a następnie sinizna. W ciężkich przypadkach mogą rozpocząć się wymioty, ranna osoba może stracić przytomność i może nastąpić mimowolne oddawanie kału i moczu.

Po pewnym czasie objawy wstrząsu ustępują, ciśnienie krwi zostaje przywrócone, a oddychanie poprawia się. Następnie stan ponownie się pogarsza – pojawiają się objawy związane z dysfunkcją narządów wewnętrznych (hemoglobinuria, żółtaczka, skąpomocz, utrzymująca się przez długi czas wysoka gorączka).

Przy utrzymujących się zaburzeniach snu i gromadzeniu się we krwi produktów azotowych i mocznika, możliwe jest wyprowadzenie pacjenta ze stanu zatrucia poprzez zastosowanie hemodializy z wykorzystaniem tzw. sztucznej nocy lub dializy otrzewnowej. Oczywiście te dość skomplikowane procedury można wykonać tylko w specjalnie wyposażonych szpitalach na pierwszej linii lub na tyłach.

Podczas leczenia wstrząsu związanego z transfuzją krwi wszystkie środki terapeutyczne w ostrej fazie powinny mieć na celu przywrócenie ciśnienia krwi i czynności serca.

Wraz z wprowadzeniem powyższych leków objawowych należy upuścić 300-400 ml krwi, a następnie wstrzyknąć rannemu zgodną krew lub osocze. Wskazane jest także podawanie roztworów przeciwwstrząsowych dożylnie poprzez kroplówkę. Ze względu na fakt, że podczas szoku hemotransfuzyjnego czynność nerek jest znacznie upośledzona w wyniku wynikającego z tego skurczu ich naczyń, obustronna blokada nowokany krocza według Wiszniewskiego z wprowadzeniem 0,25% roztworu nowokainy, 100-150 ml na każdy stronie, jest wysoce zalecane.

Konsekwentne, systematyczne i terminowe wdrażanie wymienionych działań często pozwala na wyprowadzenie pacjenta ze stanu zagrożenia, nawet w bardzo ciężkich przypadkach.

Najczęstszą przyczyną powikłań transfuzyjnych jest przetaczanie krwi niezgodne z układem ABO i czynnikiem Rh (około 60%). Mniej powszechne są niezgodności z innymi układami antygenowymi i przetaczanie krwi złej jakości.

Głównym i najcięższym powikłaniem w tej grupie, a także spośród wszystkich powikłań po transfuzji krwi, jest wstrząs transfuzyjny.

Wstrząs związany z transfuzją krwi

W przypadku przetoczenia krwi, która nie jest zgodna w systemie ABO, rozwija się powikłanie zwane „wstrząsem hemotransfuzyjnym”.

Powód Rozwój powikłań w większości przypadków stanowi naruszenie zasad przewidzianych w instrukcjach technik transfuzji krwi, metod określania grupy krwi według systemu ABO i przeprowadzania testów zgodności. Podczas transfuzji krwi lub czerwonych krwinek niezgodnych z czynnikami grupowymi układu AB0 dochodzi do masywnej hemolizy wewnątrznaczyniowej z powodu zniszczenia czerwonych krwinek dawcy pod wpływem aglutynin biorcy.

W patogenezie W przypadku wstrząsu związanego z transfuzją krwi głównymi czynnikami uszkadzającymi są wolna hemoglobina, aminy biogenne, tromboplastyna i inne produkty hemolizy. Pod wpływem wysokich stężeń tych substancji biologicznie czynnych dochodzi do wyraźnego skurczu naczyń obwodowych, szybko ustępując miejsca ich niedowładnemu rozszerzeniu, co prowadzi do upośledzenia mikrokrążenia i niedotlenienia tkanek. Zwiększenie przepuszczalności ściany naczynia i lepkości krwi pogarsza właściwości reologiczne krwi, co dodatkowo zaburza mikrokrążenie. Konsekwencją długotrwałego niedotlenienia i gromadzenia się kwaśnych metabolitów są zmiany funkcjonalne i morfologiczne w różnych narządach i układach, czyli rozwija się pełny obraz kliniczny wstrząsu.

Charakterystyczną cechą wstrząsu transfuzyjnego jest występowanie rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego ze znacznymi zmianami w hemostazie i układzie mikrokrążenia oraz poważnymi zaburzeniami hemodynamiki ośrodkowej. To właśnie zespół DIC odgrywa wiodącą rolę w patogenezie uszkodzeń płuc, wątroby, gruczołów dokrewnych i innych narządów wewnętrznych. Punktem wyzwalającym rozwój wstrząsu jest masowe przedostanie się tromboplastyny ​​do krwioobiegu ze zniszczonych czerwonych krwinek.

W nerkach zachodzą charakterystyczne zmiany: chlorowodorek hematyny (metabolit wolnej hemoglobiny) oraz pozostałości zniszczonych czerwonych krwinek gromadzą się w kanalikach nerkowych, co wraz ze skurczem naczyń nerkowych prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i kłębuszków nerkowych. filtrowanie. Opisane zmiany są przyczyną rozwoju ostrej niewydolności nerek.

Obraz kliniczny.

W przebiegu powikłań wynikających z przetoczenia krwi niezgodnej w systemie AB0 wyróżnia się trzy okresy:

• szok związany z transfuzją krwi;
• ostra niewydolność nerek;
• rekonwalescencja.

Wstrząs transfuzyjny pojawia się natychmiast w trakcie lub po transfuzji i trwa od kilku minut do kilku godzin.

Objawy kliniczne początkowo charakteryzują się ogólnym lękiem, krótkotrwałym pobudzeniem, dreszczami, bólem w klatce piersiowej, brzuchu, dolnej części pleców, trudnościami w oddychaniu, dusznością, sinicą. Ból w okolicy lędźwiowej uważany jest za najbardziej charakterystyczny objaw tego powikłania. Następnie stopniowo nasilają się zaburzenia krążenia charakterystyczne dla stanu szoku (tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, czasami zaburzenia rytmu serca z objawami ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej). Dość często obserwuje się zmiany w cerze (zaczerwienienie, a następnie bladość), nudności, wymioty, podwyższoną temperaturę ciała, marmurkowatość skóry, drgawki, mimowolne oddawanie moczu i defekację.

Wraz z objawami wstrząsu, ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa staje się jednym z wczesnych i trwałych objawów wstrząsu transfuzyjnego. Główne wskaźniki zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek: hemoglobinemia, hemoglobinuria, hiperbilirubinemia, żółtaczka, powiększenie wątroby. Charakterystyczny jest wygląd brązowego moczu (w ogólnej analizie - wyługowane czerwone krwinki, białko).

Rozwija się zaburzenie hemokoagulacji, klinicznie objawiające się zwiększonym krwawieniem. Skaza krwotoczna powstaje w wyniku zespołu DIC, którego nasilenie zależy od stopnia i czasu trwania procesu hemolitycznego.

W przypadku przetoczenia niezgodnej krwi podczas operacji w znieczuleniu, a także podczas terapii hormonalnej lub radioterapii, objawy reaktywne mogą zostać usunięte, objawy wstrząsu są najczęściej nieobecne lub słabo wyrażone.

Nasilenie klinicznego przebiegu wstrząsu zależy w dużej mierze od ilości przetoczonych niezgodnych ze sobą czerwonych krwinek, charakteru choroby podstawowej i ogólnego stanu pacjenta przed transfuzją krwi.

W zależności od wartości ciśnienia krwi wyróżnia się trzy stopnie szoku transfuzyjnego:

• I stopień - skurczowe ciśnienie krwi powyżej 90 mm Hg;
• II stopień - skurczowe ciśnienie krwi 71-90 mm Hg;
• III stopień - skurczowe ciśnienie krwi poniżej 70 mm Hg.

Nasilenie przebiegu klinicznego wstrząsu i czas jego trwania determinują wynik procesu patologicznego. W większości przypadków środki terapeutyczne mogą wyeliminować zaburzenia krążenia i wyprowadzić pacjenta z szoku. Jednak po pewnym czasie od transfuzji temperatura ciała może wzrosnąć, pojawia się stopniowo narastające zażółcenie twardówki i skóry oraz nasila się ból głowy. Następnie na pierwszy plan wysuwa się dysfunkcja nerek: rozwija się ostra niewydolność nerek.

Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek występuje w trzech naprzemiennych fazach: bezmocz (oliguria), wielomocz i przywrócenie czynności nerek.

Na tle stabilnych parametrów hemodynamicznych gwałtownie spada diureza dzienna, obserwuje się przewodnienie organizmu, wzrasta zawartość kreatyniny, mocznika i potasu w osoczu. Następnie przywraca się i zwiększa diurezę (czasami do 5-6 l

na dobę), przy czym może utrzymywać się wysoka kreatyninemia i hiperkaliemia (faza wielomoczowa niewydolności nerek).

Przy korzystnym przebiegu powikłań, terminowym i prawidłowym leczeniu, czynność nerek stopniowo przywracana jest, a stan pacjenta poprawia się.

Okres rekonwalescencji

Okres rekonwalescencji charakteryzuje się przywróceniem funkcji wszystkich narządów wewnętrznych, układu homeostazy i równowagi wodno-elektrolitowej.

ZASADY LECZENIA WSZOKU PO TRANSFUZJI KRWI.

- natychmiastowe zaprzestanie transfuzji krwi i czerwonych krwinek;

- podawanie leków sercowo-naczyniowych, przeciwskurczowych, przeciwhistaminowych;

— wentylacja mechaniczna przy braku oddechu spontanicznego, ciężka hipowentylacja, rytmy patologiczne

- masywna plazmafereza (około 2-2,5 l) w celu usunięcia wolnej hemoglobiny, produktów

degradacja fibrynogenu. Usuniętą objętość zastępuje się podobną ilością

świeżo mrożone osocze lub świeżo mrożone osocze w połączeniu z koloidalnym

substytuty krwi;

- dożylne podanie kroplówki heparyny;

— utrzymanie diurezy na poziomie co najmniej 75–100 ml/h;

— korekta stanu kwasowo-zasadowego 4% roztworem wodorowęglanu sodu;

— eliminacja ciężkiej niedokrwistości (poziom hemoglobiny nie mniejszy niż 60 g/l) poprzez transfuzję

indywidualnie wybrane przemyte krwinki czerwone;

— leczenie zachowawcze ostrej niewydolności wątroby: ograniczenie przyjmowania płynów,

dieta bezsolna z ograniczeniem białka, terapia witaminowa, antybiotykoterapia, regulacja wody

równowaga elektrolitowa i stan kwasowo-zasadowy;

- w przypadku nieskuteczności zachowawczego leczenia niewydolności nerek i mocznicy u pacjentów

W wyspecjalizowanych jednostkach wymagana jest hemodializa.

Powikłania potransfuzyjne typu hemolitycznego mogą wystąpić u osób zaszczepionych w wyniku ciąży lub powtarzających się transfuzji krwi i koncentratu krwinek czerwonych.

Aby im zapobiec, należy wziąć pod uwagę historię położniczą i transfuzyjną biorców. Jeśli u pacjentów występowały w przeszłości reakcje potransfuzyjne lub zwiększona wrażliwość na podawanie nawet czerwonych krwinek zgodnych z ABO i czynnikiem Rh, wówczas konieczny jest pośredni test Coombsa, aby wybrać kompatybilne podłoże do transfuzji zawierające czerwone krwinki.

Powikłania transfuzyjne typu niehemolitycznego.

Reakcje niehemolityczne potransfuzyjne powstają w wyniku interakcji pomiędzy wysoce immunogennymi antygenami leukocytów, płytek krwi i białek osocza a skierowanymi przeciwko nim przeciwciałami. Z reguły reakcje te występują w przypadku alloimmunizacji biorcy antygenami HLA leukocytów i płytek krwi pacjentów, którzy wcześniej otrzymali transfuzję krwi i jej składników lub podczas powtarzających się ciąż.

Natychmiast po rozpoczęciu transfuzji dochodzi do przekrwienia twarzy, a po 40-50 minutach odnotowuje się wysoki wzrost temperatury, dreszcze, ból głowy, swędzenie, pokrzywkę, ból krzyża, duszność i niespokojne zachowanie pacjenta. Czasami rozwija się skurcz oskrzeli, ostra niewydolność oddechowa i obrzęk naczynioruchowy.

Częstotliwość reakcji antygenowych jest szczególnie wysoka u pacjentów hematologicznych, którzy otrzymywali wielokrotne transfuzje krwi.

Transfuzje krwi, czerwonych krwinek i koncentratów płytek krwi zawierających leukocyty również przyczyniają się do wystąpienia immunosupresji i mogą stworzyć sprzyjające warunki do przenoszenia infekcji, takich jak wirus cytomegalii.

Aby zapobiec powikłaniom transfuzyjnym typu niehemolitycznego, szczególnie u osób, które w przeszłości przetaczały krew, zaleca się stosowanie składników krwi po ich umyciu i przefiltrowaniu w celu zmniejszenia zawartości leukocytów (do liczby mniejszej niż 0,5x10,6). ) i płytek krwi, a także indywidualny dobór dawcy z uwzględnieniem ustalonych u pacjenta przeciwciał przeciwko antygenom grupowym leukocytów, płytek krwi i białek osocza. IV Reakcje alergiczne.

Są one spowodowane uczuleniem organizmu na różne immunoglobuliny. Tworzenie przeciwciał przeciwko immunoglobulinom następuje po transfuzji krwi, osocza i krioprecypitatu. Czasami przeciwciała te występują we krwi osób, które nie miały transfuzji krwi i nie zaszły w ciążę. Aby wyeliminować reakcje alergiczne (przekrwienie, dreszcze, uduszenie, nudności, wymioty, pokrzywka), zgodnie ze wskazaniami stosuje się środki odczulające (difenhydramina, suprastyna, chlorek wapnia, kortykosteroidy), leki sercowo-naczyniowe i odurzające.

Zapobieganie reakcjom alergicznym polega na stosowaniu przemytych, rozmrożonych krwinek czerwonych, koncentratów krwi, płytek krwi i leukocytów, dobranych z uwzględnieniem charakteru przeciwciał u biorcy.

Reakcje anafilaktyczne.

Może wystąpić podczas transfuzji krwi, osocza lub surowicy. Grupy krwi białek osocza są powiązane allogenicznymi wariantami immunoglobulin, które mogą powodować uczulenie podczas wielokrotnych transfuzji krwi w osoczu i powodować niepożądane reakcje immunologiczne.

Obraz kliniczny reakcji anafilaktycznej obejmuje ostre zaburzenia naczynioruchowe: lęk, zaczerwienienie skóry twarzy, sinicę, ataki astmy, duszność, przyspieszoną czynność serca, obniżone ciśnienie krwi i rumieniową wysypkę.

Objawy te mogą wystąpić bezpośrednio po transfuzji lub po 2-6 dniach. Reakcje późne objawiają się gorączką, pokrzywką i bólem stawów.

Pacjenci stają się niespokojni i skarżą się na trudności w oddychaniu. Podczas badania zwraca się uwagę na przekrwienie skóry, sinicę błon śluzowych, akrocyjanozę, zimne poty, świszczący oddech, nitkowaty i szybki puls oraz obrzęk płuc. Pacjenci w stanie wstrząsu anafilaktycznego wymagają natychmiastowej pomocy.

Zapobieganie reakcjom anafilaktycznym polega na zebraniu dokładnego wywiadu w celu wykrycia uczulenia podczas szczepień i seroterapii, a także po podaniu leków białkowych.

Powikłania transfuzyjne związane z konserwacją i przechowywaniem krwi.

Reakcje i powikłania po transfuzji mogą być spowodowane roztworami konserwującymi, komórkowymi produktami metabolizmu powstałymi w wyniku przechowywania krwi oraz temperaturą środowiska transfuzji.

Hipokalcemia występuje, gdy pacjentowi szybko podaje się duże dawki pełnej krwi i osocza, przygotowane w roztworach konserwujących zawierających cytrynian. W przypadku wystąpienia tego powikłania pacjenci zauważają dyskomfort za mostkiem utrudniający oddychanie, metaliczny posmak w ustach oraz konwulsyjne drganie mięśni języka i warg.

Zapobieganie hipokalcemii polega na identyfikacji pacjentów z wyjściową hipokalcemią lub osób, u których jej wystąpienie może być związane z zabiegiem medycznym lub operacją. Są to pacjenci z niedoczynnością przytarczyc, niedoborem witaminy D, przewlekłą niewydolnością nerek, marskością wątroby i czynnym zapaleniem wątroby, wrodzoną hipokalcemią, zapaleniem trzustki, wstrząsem toksycznym zakaźnym, stanami zakrzepowymi, chorobą poresuscytacyjną, którzy przez długi czas otrzymywali hormony kortykosteroidowe i cytostatyki. czas.

Hiperkaliemia może wystąpić podczas szybkiej transfuzji (około 120 ml/min) długo przechowywanej krwi w puszkach lub czerwonych krwinek i towarzyszy jej bradykardia, arytmia, atonia mięśnia sercowego aż do asystolii.

Zapobieganie powikłaniom polega na stosowaniu świeżo zebranej krwi z puszki lub czerwonych krwinek.

Transfuzja krwi jest często jedyną metodą ratowania pacjentów z masywną utratą krwi, chorobami krwiotwórczymi, zatruciami i patologiami ropno-zapalnymi. Wstrząs hemotransfuzyjny, który występuje, gdy krew jest niezgodna, jest niezwykle poważnym stanem, który może zakończyć się śmiercią. Przy kompetentnym podejściu do zasadności zabiegu, uwzględnieniu przeciwwskazań dla pacjenta, starannej profilaktyce, właściwym leczeniu i aktywnym monitorowaniu pacjenta, takie powikłanie nie występuje.

Co to jest szok transfuzyjny

Wstrząs hemotransfuzyjny to stan patologiczny charakteryzujący się niezwykle ciężkimi – zagrażającymi życiu – zaburzeniami wszystkich funkcji organizmu, które powstają podczas transfuzji krwi.

Termin transfuzja krwi pochodzi od greckiego słowa „hem” – krew i łacińskiego słowa „transfuzja”, co oznacza transfuzję.

Wstrząs transfuzyjny jest niebezpiecznym i trudnym do leczenia powikłaniem, objawiającym się szybko rozwijającą się silną reakcją zapalno-anafilaktyczną obejmującą wszystkie narządy i układy.

Wstrząs transfuzyjny jest zagrażającym życiu powikłaniem transfuzji krwi.

Według statystyk medycznych stan ten występuje w przypadku prawie 2% wszystkich transfuzji krwi.

Wstrząs transfuzyjny występuje w trakcie transfuzji lub bezpośrednio po zabiegu i trwa od 10–15 minut do kilku godzin. Zatem pierwsze oznaki wlewu krwi niewłaściwego rodzaju pojawiają się, gdy do organizmu pacjenta dostanie się zaledwie 20–40 ml. Zdarza się, że pełną reakcję obserwuje się po 2–4 dniach.

W rzadkich przypadkach patologia nie daje wyraźnych objawów klinicznych, szczególnie podczas znieczulenia ogólnego, ale częściej towarzyszą jej wyraźne objawy, które bez intensywnego i doraźnego leczenia prowadzą do śmierci pacjenta.

Niebezpieczeństwo wstrząsu transfuzyjnego to poważne zaburzenie pracy serca, mózgu, niewydolność wątroby i nerek aż do ich niewydolności, zespół krwotoczny (zwiększone krwawienie) z krwotokami i krwawieniem pogarszającymi stan pacjentów, zakrzepica wewnątrznaczyniowa grożąca spadkiem w ciśnieniu krwi.

Powoduje

Eksperci uważają, że najczęstszą przyczyną ostrych powikłań hemotransfuzji jest użycie krwi niezgodnej z czynnikiem Rh Rh (specjalne białko obecne lub nieobecne na powierzchni czerwonych krwinek - erytrocytów), która nie odpowiada grupie według do systemu ABO (60% wszystkich przypadków). Rzadziej powikłanie występuje, gdy krew jest niezgodna z poszczególnymi antygenami.

Zgodność grup krwi - tabela

Grupa krwi	Można oddawać krew grupom	Akceptuje grupy krwi
I	I, II, III, IV	I
II	II, IV	ja, II
III	III, IV	Ja, III
IV	IV	I, II, III, IV

Procedura transfuzji krwi jest procedurą medyczną, dlatego głównymi czynnikami sprawczymi są:

• naruszenie techniki transfuzji krwi;
• niezgodność z metodologią i błędy w oznaczaniu grupy krwi i czynnika Rh;
• nieprawidłowe wykonanie próbek przy sprawdzaniu zgodności.

Czynniki ryzyka zaostrzające stan obejmują:

• użycie krwi zakażonej bakteriami lub złej jakości z powodu naruszenia warunków temperaturowych i okresu przydatności do spożycia;
• pacjentowi przetoczono dużą ilość niezgodnej krwi;
• rodzaj i ciężkość choroby podstawowej wymagającej transfuzji krwi;
• stan i wiek pacjenta;
• predyspozycje alergiczne.

Kliniczne aspekty wstrząsu transfuzyjnego - wideo

Objawy i oznaki

Klinicznemu obrazowi wstrząsu towarzyszą charakterystyczne objawy, ale eksperci zawsze biorą pod uwagę, że występują również usunięte objawy. Co więcej, krótkotrwała poprawa występująca u wielu pacjentów zostaje nagle zastąpiona stanem z oczywistymi i ostrymi objawami ciężkiego uszkodzenia nerek i wątroby, które w 99% przypadków jest główną przyczyną śmierci.

Dlatego zarówno w trakcie, jak i po przetoczeniu krwi pacjent musi być pod stałą obserwacją.

Objawy wstrząsu transfuzyjnego - tabela

Do czasu manifestacji	Objawy
Wstępny	krótkotrwałe nadmierne pobudzenie; zaczerwienienie skóry twarzy; rozwój duszności, trudności w wdechu i wydechu; obniżone ciśnienie krwi; objawy alergii: pokrzywka (wysypki w postaci czerwonych plam i pęcherzy), obrzęk oczu i poszczególnych narządów (obrzęk Quinckego); dreszcze, gorączka; ból w klatce piersiowej, brzuchu, okolicy lędźwiowej, mięśniach. Ból dolnej części pleców jest charakterystyczną oznaką początku wstrząsu podczas transfuzji krwi i po niej. Służy jako sygnał katastrofalnego uszkodzenia tkanki nerkowej. Ważny! Objawy mogą ustąpić (wyimaginowane dobre samopoczucie), nasilając się po kilku godzinach.
W miarę postępu stanu	tachykardia (szybkie bicie serca), arytmia; bladość i sinica skóry i błon śluzowych; dalej - pojawienie się „marmurkowatości” - wyraźny wzór naczyniowy na tle niebieskawo-białej skóry; wzrost temperatury o 2–3 stopnie (różnica między wstrząsem transfuzyjnym a wstrząsem anafilaktycznym, w którym temperatura nie wzrasta); dreszcze, drżenie ciała, jakby mocno zamarznięte; wzrost alergii (jeśli występują jej oznaki) aż do reakcji anafilaktycznej; lepki pot, następnie obfity zimny pot; utrzymujący się spadek ciśnienia krwi; charakterystyczne krwotoki na błonach śluzowych i skórze w różnych obszarach, w tym w miejscach wstrzyknięcia; pojawienie się krwi w wymiocinach, krwawienia z nosa; zażółcenie skóry, błon śluzowych i białek oczu; niekontrolowane wypróżnienia i oddawanie moczu.
Późno	W przypadku braku pomocy medycznej: nitkowaty puls; drgawki, ciężkie wymioty z powodu obrzęku mózgu; żółtaczka hemolityczna, objawiająca się wzrostem zażółcenia skóry i twardówki z powodu aktywnego niszczenia czerwonych krwinek i wysokiej produkcji bilirubiny, która nie jest już wydalana przez dotkniętą wątrobę; hemoglobinemia (nieprawidłowo duża ilość moczu), prowadząca do zablokowania naczyń krwionośnych przez skrzepy krwi, a w konsekwencji do zawału serca, udaru mózgu, niedrożności tętnicy płucnej – choroby zakrzepowo-zatorowej; brązowy lub ciemnowiśniowy mocz, wskazujący na wzrost wolnej hemoglobiny we krwi i zniszczenie czerwonych krwinek; wzrost liczby krwotoków; spadek ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg. Art., utrata przytomności; wysoka zawartość białka, wskazująca na uszkodzenie nerek; całkowite zaprzestanie oddawania moczu; ostra niewydolność nerek i wątroby, prowadząca do nieodwracalnych procesów destrukcyjnych w organizmie i śmierci.

Cechy objawów choroby podczas znieczulenia ogólnego

Kiedy podczas operacji pacjentowi znieczulonemu zostanie przetoczona niezgodna krew, objawy wstrząsu będą niewielkie lub żadne.

Pacjent nic nie czuje, nie skarży się, dlatego wczesne rozpoznanie rozwoju patologii leży wyłącznie w gestii lekarzy przeprowadzających operację.

Objawy żółtaczki podczas transfuzji krwi wskazują na rozwój procesów patologicznych w wątrobie

Na nieprawidłową reakcję po przetoczeniu krwi wskazuje:

• wzrost lub odwrotnie spadek ciśnienia krwi poniżej normalnego poziomu;
• przyspieszone tętno;
• gwałtowny wzrost temperatury;
• bladość, sinica (niebieskie zabarwienie) skóry i błon śluzowych;
• zauważalny wzrost krwawienia tkanek w obszarze rany chirurgicznej;
• wydalanie brązowego moczu z wtrąceniami strukturą przypominającą płatki mięsne.

Podczas chirurgicznej transfuzji krwi konieczne jest wprowadzenie cewnika do pęcherza: w tym przypadku można wizualnie śledzić kolor i rodzaj wydalanego moczu.

Stopień reakcji wstrząsu określa lekarz na podstawie odczytów ciśnienia krwi.

Stopnie szoku transfuzyjnego - tabela

Diagnostyka

Diagnozę przeprowadza się na podstawie analizy subiektywnych odczuć pacjenta, szczególną uwagę zwraca się na ból krzyża – specyficzny objaw. Spośród obiektywnych objawów znaczenie przywiązuje się do gwałtownego spadku ciśnienia, zaczerwienienia moczu, zmniejszonej diurezy, wzrostu temperatury i zwiększonej częstości akcji serca.

Analiza jest trudna, ponieważ w niektórych przypadkach jedynym objawem powikłań jest wzrost temperatury pacjenta, dlatego zmiany tego wskaźnika monitoruje się przez 2 godziny po przetoczeniu.

Ponieważ leczenie wstrząsu musi być natychmiastowe, a uzyskanie wyników badań wymaga czasu, doświadczeni specjaliści uciekają się do starej metody określania niezgodności przetoczonej krwi, szeroko stosowanej w szpitalach wojskowych w warunkach bojowych – testu Baxtera.

Test Baxtera: po podaniu pacjentowi około 70–75 ml krwi dawcy, po 10 minutach z drugiej żyły do ​​probówki pobiera się próbkę o objętości 10 ml. Następnie przeprowadza się wirowanie w celu oddzielenia części płynnej – osocza, które zwykle jest bezbarwne. Kolor różowy wskazuje na duże prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu transfuzyjnego w wyniku niezgodności.

Badania laboratoryjne ujawniają:

1. Objawy hemolizy (zniszczenia czerwonych krwinek), które obejmują:
   • pojawienie się wolnej hemoglobiny w surowicy (hemoglobinemia osiąga 2 gramy na litr) już w pierwszych godzinach;
   • wykrycie wolnej hemoglobiny w moczu (hemoglobinuria) w ciągu 6–12 godzin po zabiegu;
   • wysoki poziom bilirubiny pośredniej (hiperbilirubinemia), utrzymujący się do 5 dni, wraz z pojawieniem się urobiliny w moczu i wzrostem zawartości sterkobiliny w kale.
2. Dodatnia reakcja przy bezpośrednim teście antyglobulinowym (test Coombsa), oznaczającym obecność przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh i specyficznych przeciwciał globulinowych, które są utrwalone na czerwonych krwinkach.
3. Wykrywanie aglutynacji (sklejania) czerwonych krwinek podczas badania krwi pod mikroskopem (oznaka obecności antygenu lub przeciwciała).
4. Zmniejszenie hematokrytu (objętość frakcji czerwonych krwinek we krwi).
5. Zmniejszenie lub brak haptoglobiny (białka transportującego hemoglobinę) w surowicy krwi.
6. Oliguria (zmniejszona ilość wydalanego moczu) lub bezmocz (zatrzymanie moczu), wskazujące na dysfunkcję nerek i rozwój niewydolności.

Trudności w diagnostyce różnicowej wiążą się z częstym brakiem lub zatarciem objawów klinicznych reakcji na transfuzję krwi. Gdy badania określające rozwój ostrej hemolizy są niewystarczające, stosuje się dodatkowe badania serologiczne.

Hemoliza – zniszczenie czerwonych krwinek i uwolnienie wolnej hemoglobiny – jest głównym laboratoryjnym wskaźnikiem niezgodności krwi przetoczonej pacjentowi

Leczenie

Leczenie wstrząsu transfuzyjnego odbywa się na oddziale intensywnej terapii i obejmuje zestaw środków.

Algorytm opieki w nagłych przypadkach

Doraźne działania medyczne w przypadku powikłań po przetoczeniu krwi mają na celu zapobieganie śpiączce, zespołowi krwotocznemu i niewydolności nerek.

Opieka doraźna w przypadku wstrząsu podczas transfuzji krwi ma na celu ustabilizowanie czynności serca i napięcia naczyń

Przy pierwszych oznakach szoku:

1. Procedura transfuzji zostaje natychmiast zatrzymana i bez wyjmowania igły z żyły zakraplacz zamyka się zaciskiem. Następnie przez lewą igłę podawane będą masywne wlewy.
2. Zmień jednorazowy system do transfuzji na sterylny.
3. Adrenalinę podaje się podskórnie (lub dożylnie). Jeżeli po 10–15 minutach ciśnienie krwi nie ustabilizuje się, zabieg powtarza się.
4. Rozpoczyna się podawanie heparyny (dożylnie, domięśniowo, podskórnie), aby zapobiec rozwojowi zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, który charakteryzuje się tworzeniem masywnych skrzeplin i krwawieniem.
5. Terapię infuzyjną przeprowadza się w celu ustabilizowania ciśnienia krwi do minimalnego prawidłowego poziomu 90 mmHg. Sztuka. (skurczowe).
6. Roztwór chlorku wapnia wstrzykuje się dożylnie (zmniejsza przepuszczalność ściany naczyń i łagodzi reakcję alergiczną).
7. Przeprowadza się blokadę krocza (krocza) - wprowadzenie roztworu nowokainy do tkanki krocza według A.V. Wiszniewskiego w celu złagodzenia skurczu naczyń, obrzęków, utrzymania krążenia krwi w tkankach i łagodzenia bólu.
8. Podawany do żyły:
   • środki do utrzymania funkcji serca - Cordiamine, Korglykon z roztworem glukozy;
   • leki przeciwwstrząsowe (Kontrikal, Trasylol);
   • Morfina, Atropina.

Wraz z rozwojem zespołu krwotocznego:

• rozpocząć przetaczanie pacjentowi świeżo pobranej krwi (tej samej grupy), osocza, masy płytek krwi i erytrocytów, krioprecypitatu, które mają skuteczne działanie przeciwwstrząsowe, zapobiegając uszkodzeniu nerek;
• Kwas epsilon-aminokapronowy podaje się dożylnie jako środek hemostatyczny w przypadku krwawień związanych ze zwiększoną fibrynolizą (procesy rozpuszczania trombiny).

Jednocześnie przeprowadza się instrumentalne pomiary ciśnienia krwi, cewnikowanie pęcherza moczowego w celu monitorowania czynności nerek i zbierania moczu do hemolizy.

Farmakoterapia

Jeśli ciśnienie krwi można ustabilizować, przeprowadza się aktywną terapię lekową.

Używać:

• leki moczopędne dożylnie (następnie domięśniowo przez 2–3 dni) w celu usunięcia wolnej hemoglobiny, zmniejszenia ryzyka rozwoju ostrej niewydolności nerek, wątroby lub złagodzenia jej nasilenia: Lasix, Mannitol. W tym przypadku Furosemid (Lasix) łączy się z Eufillinem zgodnie ze schematem.

Ważny! W przypadku braku efektu terapeutycznego podczas infuzji Mannitolu należy przerwać jego podawanie ze względu na ryzyko wystąpienia obrzęku płuc, obrzęku mózgu i jednoczesnego odwodnienia tkanek.

• leki przeciwhistaminowe (przeciwalergiczne) hamujące reakcję odrzucenia obcych składników krwi: difenhydramina, suprastyna, diprazyna;
• kortykosteroidy stabilizujące ściany naczyń krwionośnych, łagodzące obrzęki zapalne, zapobiegające ostrej niewydolności płuc: prednizolon, deksametazon, hydrokortyzon ze stopniową redukcją dawki;
• jako środki poprawiające mikrokrążenie, zapobiegające niedotlenieniu komórek i mające działanie hemostatyczne (hemostatyczne):
  Troxevasin, Cyto-Mac, kwas askorbinowy, etamsylan;
• środki dezagregujące zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi: Pentoksyfilina, Nikotynian ksantynolu, Complamin;
• w celu złagodzenia skurczów oskrzeli i naczyń krwionośnych: No-shpa, Eufillin, Baralgin (dozwolone tylko przy stabilnym ciśnieniu krwi);
• leki przeciwbólowe i narkotyczne na silny ból: Ketonal, Promedol, Omnopon.
• w przypadku bakteryjnego skażenia krwi - leki przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania.

Leki stosowane w leczeniu wstrząsu transfuzyjnego - galeria zdjęć

Suprastin jest lekiem przeciwhistaminowym Prednizolon jest lekiem hormonalnym Etamsylat stosuje się w przypadku zwiększonego krwawienia Eufillin rozszerza światło naczyń krwionośnych Ketonal jest skutecznym lekiem przeciwbólowym

Ważny! Nie przepisuj antybiotyków o nefrotoksycznych skutkach ubocznych, w tym sulfonamidów, cefalosporyn, tetracyklin, streptomycyny.

Terapia infuzyjna

Schemat leczenia, wybór leków i dawkowanie zależą od ilości diurezy (objętość moczu zebranego w jednostce czasu).

Terapia infuzyjna w rozwoju hemolizy wewnątrznaczyniowej - tabela

Diureza w ml na godzinę
Ponad 30	Mniej niż 30 lub bezmocz (brak oddawania moczu)
podaje się co najmniej 5–6 litrów roztworów w ciągu 4–6 godzin	ilość podanego płynu zmniejsza się do objętości obliczonej ze wzoru 600 ml + objętość wydalonego moczu
leki usuwające produkty hemolizy z osocza, które również wpływają na ruchliwość krwi: Reopoliglucyna, poliglucyna drobnocząsteczkowa (Hemodez, Neocompensan), Żelatynol, skrobia hydroksylowana, roztwór Hartmanna; roztwory Ringera, chlorek sodu, glukoza, mieszanina glukozy i nowokainy wraz ze strofantyną; roztwór wodorowęglanu i wodorowęglanu sodu, Lactasol zapobiegający uszkodzeniu kanalików nerkowych i alkalizacji moczu; stabilizatory błony komórkowej: Troxevasin, etamsylan sodu, Essentiale, Cytochrome-C, kwas askorbinowy, Cyto-mac; Prednizolon (hydrokortyzon, deksametazon) w celu łagodzenia obrzęków narządów wewnętrznych, zwiększania napięcia naczyń i ciśnienia krwi, korygowania zaburzeń immunologicznych; Eufillin, Platyfillin.
Stymulację diurezy roztworami infuzyjnymi rozpoczyna się dopiero po podaniu leków alkalizujących mocz, aby uniknąć uszkodzenia kanalików nerkowych.
Mannitol, Lasix w celu utrzymania diurezy na poziomie 100 ml/godzinę lub więcej	Lasix. Mannitol zostaje wycofany, ponieważ jego stosowanie na tle bezmoczu powoduje nadmierne nawodnienie, co może prowadzić do obrzęku płuc i mózgu.
Diureza jest wymuszona do momentu oczyszczenia moczu i wyeliminowania wolnej hemoglobiny we krwi i moczu	Jeśli ilość wydalanego moczu nie zwiększy się w ciągu 20–40 minut od początku hemolizy, zaburzenie przepływu krwi przez nerki może rozpocząć się wraz z rozwojem niedokrwienia nerek i martwicy nerek (śmierci komórek narządów). W celu usunięcia toksyn i wolnej hemoglobiny z krwi wykonuje się plazmaferezę i pojawia się pytanie o konieczność hemodializy, którą można wykonać dopiero po usunięciu objawów hemolizy.
W przypadku wykrycia naruszenia poziomu elektrolitów dodaje się roztwory potasu i sodu.
Leczenie rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego lub ostrej koagulopatii (niebezpieczny stan ostrego naruszenia krzepnięcia krwi, prowadzący do rozwoju masywnego krwawienia), jeśli to konieczne, przeprowadza się transfuzję krwi w ilości utraconej krwi.

Oczyszczanie krwi

Jeśli to możliwe, a zwłaszcza w przypadku rozwoju bezmoczu, wskazującego na ostre procesy niszczące w nerkach, oczyszczanie krwi odbywa się poza organizmem pacjenta - plazmafereza.

Zabieg polega na pobraniu określonej ilości krwi i usunięciu z niej części płynnej – osocza zawierającego wolną hemoglobinę, toksyny i produkty rozpadu. To oczyszczenie krwi następuje, gdy jej płynna część przechodzi przez specjalne filtry, a następnie jest wprowadzana do innej żyły.

Plazmafereza zapewnia szybki efekt terapeutyczny dzięki aktywnemu usuwaniu agresywnych przeciwciał, produktów hemolizy i toksyn. Wykonuje się go za pomocą urządzenia całkowicie eliminującego możliwość zakażenia pacjenta i trwa około 1–1,5 godziny.

Stabilizacja funkcji narządów

Aby zapobiec zniszczeniu nerek, wątroby i tkanki mózgowej podczas szoku związanego z transfuzją krwi, konieczne są środki w celu utrzymania ich funkcjonowania.

Szybki postęp niewydolności oddechowej, niedotlenienia (zmniejszenie poziomu tlenu we krwi) i hiperkapnii (zwiększona ilość dwutlenku węgla) wymaga natychmiastowego przeniesienia pacjenta na sztuczne oddychanie.

W przypadku wystąpienia objawów ciężkiej niewydolności nerek (anuria, brązowy mocz, bóle krzyża) pacjent kierowany jest na hemodializę – metodę polegającą na pozanerkowym oczyszczaniu krwi z toksyn, alergenów i produktów hemolizy za pomocą urządzenia „sztuczna nerka”. . Jest przepisywany, jeśli niewydolność nerek nie podlega leczeniu farmakologicznemu i grozi śmiercią pacjenta.

Zapobieganie

Zapobieganie wstrząsowi transfuzyjnemu polega na przestrzeganiu zasady: medyczne podejście do zabiegu transfuzji krwi powinno być tak samo odpowiedzialne jak przy przeszczepianiu narządów, w tym ograniczanie wskazań do transfuzji, umiejętne przeprowadzanie badań i badań wstępnych zgodnie z instrukcją.

Główne wskazania do przetoczenia krwi:

1. Bezwzględne wskazania do przetoczenia krwi:
   • ostra utrata krwi (ponad 21% objętości krwi krążącej);
   • szok traumatyczny stopnia 2–3;
2. Względne wskazania do przetoczenia krwi:
   • niedokrwistość (poziom hemoglobiny we krwi poniżej 80 g/l);
   • choroby zapalne z ciężkim zatruciem;
   • ciągłe krwawienie;
   • zaburzenia krzepnięcia krwi;
   • obniżony stan odporności organizmu;
   • długotrwały przewlekły proces zapalny (posocznica);
   • jakieś zatrucie (jad węża itp.).

Aby zapobiec rozwojowi powikłań transfuzyjnych, konieczne jest:

• wyeliminować błędy przy ustalaniu grupy krwi pacjenta i przeprowadzaniu testów zgodności;
• bezpośrednio przed zabiegiem transfuzji krwi przeprowadzić kontrolne ponowne oznaczenie grupy krwi pacjenta;
• wyeliminować możliwość wystąpienia konfliktu Rh, w przypadku którego konieczne jest zbadanie stanu Rh pacjenta i miana przeciwciał oraz wykonanie testów zgodności;
• wykluczyć możliwość niezgodności krwi ze względu na rzadkie czynniki serologiczne za pomocą testu Coombsa;
• używaj wyłącznie jednorazowych systemów do przetaczania krwi;
• wizualnie ocenić rodzaj i objętość moczu wydalanego przez pacjenta podczas i bezpośrednio po transfuzji (objętość, kolor);
• monitorować i analizować objawy wstrząsu transfuzyjnego i hemolizy;
• uważnie monitorować pacjenta przez 3 godziny po przetoczeniu krwi (co godzinę mierzyć temperaturę, ciśnienie, tętno).

Rokowanie w przypadku wstrząsu transfuzyjnego zależy od terminowości udzielenia pomocy w nagłych wypadkach i dalszej terapii. Jeśli aktywne, pełne leczenie patologii z objawami hemolizy, ostrej niewydolności nerek i układu oddechowego, zespołu krwotocznego przeprowadza się w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia choroby, 75 na 100 pacjentów doświadcza całkowitego wyzdrowienia. U 25–30% pacjentów z ciężkimi powikłaniami rozwija się dysfunkcja nerkowo-wątrobowa serca, mózgu i naczyń płucnych.

– koncepcja, która łączy zespół ciężkich reakcji patologicznych, które rozwijają się w wyniku transfuzji krwi lub jej składników i którym towarzyszy dysfunkcja ważnych narządów. Powikłania po transfuzji mogą obejmować zatorowość powietrzną i chorobę zakrzepowo-zatorową; transfuzja krwi, cytrynian, wstrząs bakteryjny; przeciążenie układu krążenia, zakażenie krwią itp. Rozpoznaje się je na podstawie objawów, które pojawiły się w trakcie transfuzji krwi lub wkrótce po jej zakończeniu. Rozwój powikłań potransfuzyjnych wymaga natychmiastowego zaprzestania transfuzji krwi i udzielenia pomocy w nagłych przypadkach.

Informacje ogólne

Powikłania potransfuzyjne są ciężkie, często zagrażające życiu i są spowodowane transfuzją krwi. Co roku w Rosji wykonuje się około 10 milionów transfuzji krwi, a częstość powikłań wynosi 1 przypadek na 190 transfuzji krwi. W większym stopniu powikłania potransfuzyjne są charakterystyczne dla medycyny pilnej (chirurgia, reanimacja, traumatologia, położnictwo i ginekologia), występujące w sytuacjach wymagających pilnego przetoczenia krwi oraz w warunkach braku czasu.

W hematologii zwyczajowo rozróżnia się reakcje potransfuzyjne i powikłania. Różnego rodzaju objawy reaktywne spowodowane transfuzją krwi występują u 1-3% pacjentów. Reakcje potransfuzyjne z reguły nie powodują poważnych i długotrwałych dysfunkcji narządów, natomiast powikłania mogą prowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach i śmierci pacjenta.

Przyczyny powikłań potransfuzyjnych

Transfuzja krwi to poważna procedura polegająca na przeszczepieniu tkanki żywego dawcy. Dlatego należy je przeprowadzać dopiero po wyważonym rozważeniu wskazań i przeciwwskazań, w warunkach ścisłego przestrzegania wymagań technologii i metodologii przeprowadzania transfuzji krwi. Tak poważne podejście pozwoli uniknąć rozwoju powikłań potransfuzyjnych.

Bezwzględnymi istotnymi wskazaniami do przetoczenia krwi są: ostra utrata krwi, wstrząs hipowolemiczny, trwające krwawienie, ciężka anmia pokrwotoczna, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego itp. Do głównych przeciwwskazań zalicza się niewyrównaną niewydolność serca, nadciśnienie 3. stopnia, infekcyjne zapalenie wsierdzia, zatorowość płucną, obrzęk płuc, udar , niewydolność wątroby, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, amyloidoza ogólnoustrojowa, choroby alergiczne itp. Jeżeli jednak istnieją poważne powody, można przeprowadzić transfuzję krwi, pomimo przeciwwskazań, pod pozorem działań zapobiegawczych. Jednak w tym przypadku ryzyko powikłań potransfuzyjnych znacznie wzrasta.

Najczęściej powikłania rozwijają się przy wielokrotnych i znacznych przetoczeniach środka transfuzyjnego. Bezpośrednie przyczyny powikłań potransfuzyjnych w większości przypadków mają charakter jatrogenny i mogą być związane z transfuzją krwi, która nie jest zgodna z antygenami ABO i Rh; użycie krwi o nieodpowiedniej jakości (hemolizowana, przegrzana, zakażona); naruszenie czasu i reżimu przechowywania i transportu krwi; przetaczanie nadmiernych dawek krwi, błędy techniczne podczas transfuzji; lekceważenie przeciwwskazań.

Klasyfikacja powikłań potransfuzyjnych

Najbardziej kompletną i kompleksową klasyfikację powikłań potransfuzyjnych zaproponował A.N. Filatow, który podzielił je na trzy grupy:

I. Powikłania potransfuzyjne spowodowane błędami w transfuzji krwi:

• przeciążenie układu krążenia (ostre powiększenie serca)
• zespół zatorowy (zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa, zator powietrzny)
• zaburzenia krążenia obwodowego spowodowane dotętniczymi transfuzjami krwi

II. Reaktywne powikłania po transfuzji:

• szok bakteryjny
• reakcje pirogenne

III. Zakażenie infekcjami krwiopochodnymi (zapalenie wątroby w surowicy, opryszczka, kiła, malaria, zakażenie wirusem HIV itp.).

Reakcje potransfuzyjne we współczesnej taksonomii, w zależności od ich nasilenia, dzieli się na łagodne, umiarkowane i ciężkie. Biorąc pod uwagę czynnik etiologiczny i objawy kliniczne, mogą być one pirogenne, alergiczne, anafilaktyczne.

Reakcje po transfuzji

Mogą rozwinąć się w ciągu pierwszych 20-30 minut po rozpoczęciu transfuzji krwi lub wkrótce po jej zakończeniu i utrzymywać się przez kilka godzin. Reakcje pirogenne charakteryzują się nagłymi dreszczami i gorączką do 39-40°C. Wzrostowi temperatury ciała towarzyszą bóle mięśni, ból głowy, ucisk w klatce piersiowej, sinica warg i ból w okolicy lędźwiowej. Zwykle wszystkie te objawy ustępują po ogrzaniu pacjenta, przyjęciu leków przeciwgorączkowych, hipouczulających lub podaniu mieszaniny litycznej.

Przy pierwszych oznakach powikłań zakrzepowo-zatorowych po transfuzji należy natychmiast przerwać wlew krwi, rozpocząć inhalację tlenu, terapię trombolityczną (podawanie heparyny, fibrynolizyny, streptokinazy) i w razie potrzeby podjąć działania resuscytacyjne. Jeżeli tromboliza lekowa jest nieskuteczna, wskazana jest embolektomia płucna.

Zatrucie cytrynianami i potasem

Zatrucie cytrynianami spowodowane jest zarówno bezpośrednim toksycznym działaniem konserwantu – cytrynianu sodu (cytrynianu sodu), jak i zmianą stosunku jonów potasu i wapnia we krwi. Cytrynian sodu wiąże jony wapnia, powodując hipokalcemię. Zwykle występuje przy dużej szybkości podawania zakonserwowanej krwi. Objawy tego powikłania po transfuzji obejmują niedociśnienie tętnicze, zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne, konwulsyjne drżenie mięśni i zmiany w EKG (wydłużenie odstępu Q-T). Przy wysokim poziomie hipokalcemii możliwy jest rozwój napadów klonicznych, bradykardii, asystolii i bezdechu. Wlew 10% roztworu glukonianu wapnia może osłabić lub wyeliminować zatrucie cytrynianem.

Zatrucie potasem może wystąpić w przypadku szybkiego podania czerwonych krwinek lub krwi w puszkach przechowywanej dłużej niż 14 dni. W tych środkach do transfuzji poziom potasu znacznie wzrasta. Typowymi objawami hiperkaliemii są letarg, senność, bradykardia i arytmia. W ciężkich przypadkach może wystąpić migotanie komór i zatrzymanie akcji serca. Leczenie zatrucia potasem polega na dożylnym podaniu roztworu glukonianu lub chlorku wapnia, zniesieniu wszystkich leków zawierających potas i oszczędzających potas, dożylnych wlewach soli fizjologicznej, glukozy z insuliną.

Wstrząs związany z transfuzją krwi

Przyczyną tego powikłania potransfuzyjnego jest najczęściej wlew krwi niezgodnej z czynnikiem AB0 lub Rh, prowadzący do rozwoju ostrej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Wyróżnia się trzy stopnie szoku transfuzyjnego: w stadium I. skurczowe ciśnienie krwi spada do 90 mm Hg. Sztuka.; na etapie II - do 80-70 mm Hg. Sztuka.; III art. - poniżej 70 mm Hg. Sztuka. W rozwoju powikłań potransfuzyjnych wyróżnia się okresy: sam wstrząs transfuzyjny, ostrą niewydolność nerek i rekonwalescencję.

Pierwszy okres rozpoczyna się w trakcie transfuzji lub bezpośrednio po niej i trwa do kilku godzin. Występuje krótkotrwałe podniecenie, ogólny niepokój, ból w klatce piersiowej i dolnej części pleców, duszność. Występują zaburzenia krążenia (niedociśnienie tętnicze, tachykardia, zaburzenia rytmu serca), zaczerwienienie twarzy i marmurkowatość skóry. Objawy ostrej hemolizy wewnątrznaczyniowej to powiększenie wątroby, żółtaczka, hiperbilirubinemia, hemoglobinuria. Zaburzenia krzepnięcia obejmują zwiększone krwawienie i rozsiany zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Okres ostrej niewydolności nerek trwa do 8-15 dni i obejmuje etapy skąpomoczu (anurii), wielomoczu i przywrócenia czynności nerek. Na początku drugiego okresu następuje zmniejszenie diurezy, zmniejszenie względnej gęstości moczu, po czym oddawanie moczu może całkowicie ustać. Zmiany biochemiczne we krwi obejmują wzrost poziomu mocznika, resztkowego azotu, bilirubiny i potasu w osoczu. W ciężkich przypadkach rozwija się mocznica, prowadząca do śmierci pacjenta. W korzystnym scenariuszu przywracana jest diureza i czynność nerek. W okresie rekonwalescencji normalizują się funkcje innych narządów wewnętrznych, równowaga wodno-elektrolitowa oraz homeostaza.

Przy pierwszych oznakach wstrząsu transfuzyjnego należy przerwać transfuzję, zachowując dostęp żylny. Natychmiast rozpoczyna się terapia infuzyjna z wymianą krwi, poliionem, roztworami alkalicznymi (reopoliglucyna, żelatyna spożywcza, wodorowęglan sodu). Sama terapia przeciwwstrząsowa obejmuje podawanie prednizolonu, aminofiliny i furosemidu. Wskazane jest stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych i przeciwhistaminowych.

Jednocześnie prowadzona jest korekcja hemostazy, dysfunkcji narządów (serce, niewydolność oddechowa) i leczenie objawowe. Służy do usuwania produktów ostrej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Jeśli istnieje tendencja do rozwoju mocznicy, wymagana jest hemodializa.

Zapobieganie powikłaniom potransfuzyjnym

Można zapobiec rozwojowi reakcji i powikłań potransfuzyjnych. Aby to zrobić, należy dokładnie rozważyć wskazania i ryzyko związane z transfuzją krwi oraz ściśle przestrzegać zasad pobierania i przechowywania krwi. Transfuzję krwi należy wykonywać pod nadzorem transfuzjologa i doświadczonej pielęgniarki upoważnionej do wykonywania zabiegu. Wymagane są wstępne próbki kontrolne (oznaczenie grupy krwi pacjenta i dawcy, badanie zgodności, badanie biologiczne). Transfuzję krwi najlepiej przeprowadzać metodą kroplową.

W dobie po przetoczeniu krwi pacjent jest poddawany obserwacji, monitorując temperaturę ciała, ciśnienie krwi i diurezę. Następnego dnia pacjent musi przejść ogólną analizę moczu i krwi.