Regime di trattamento per la glomerulonefrite: raccomandazioni cliniche. Linee guida cliniche per la diagnosi, il trattamento e la prognosi della glomerulonefrite membranoproliferativa

© E.M.Shilov, N.L.Kozlovskaya, Yu.V.Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

Sviluppatore: Società scientifica Nefrologi della Russia, Associazione dei nefrologi della Russia

Gruppo di lavoro:

Shilov E.M. Vicepresidente della NONR, Capo Nefrologo della Federazione Russa, Capo. Dipartimento di Nefrologia e

emodialisi IPO GBOU VPO Prima università medica statale di Mosca che porta il suo nome. LORO. Sechenov del Ministero della Salute della Federazione Russa, dottor Med. Scienze, professoressa Kozlovskaya N.L. Professore del Dipartimento di Nefrologia ed Emodialisi IPO, ricercatore senior Dipartimento di Centro di ricerca nefrologica

Prima Università medica statale di Mosca dal nome di I.M. Sechenov, Dr. med. Scienze, professoressa Korotchaeva Yu.V. ricercatore senior Dipartimento di Centro di ricerca nefrologica, Professore associato del Dipartimento di nefrologia ed emodialisi IPO GBOU VPO Prima università medica statale di Mosca che prende il nome. IM, Ph.D. Miele. scienze

LINEE GUIDA CLINICHE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GLOMERULONEFRITE EXTRACAPILLARE CON FORMAZIONE A MEZZALUNA)

Sviluppatore: Società scientifica dei nefrologi della Russia, Associazione dei nefrologi della Russia

Shilov E.M. Vicepresidente della SSNR, capo nefrologo della Federazione Russa, capo del dipartimento

di Nefrologia ed Emodialisi FPPTP della Prima Università Medica Statale di Mosca. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, professore Kozlovskaya N.L. professore del Dipartimento di Nefrologia ed Emodialisi FPPTP, ricercatore leader del Dipartimento di Nefrologia del Centro di ricerca scientifica della Prima Università medica statale di Mosca. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, la professoressa Korotchaeva Ju.V. ricercatore senior del Dipartimento di Nefrologia del Centro di ricerca scientifica della Prima università medica statale di Mosca. IM Sechenov, MD, PhD

Abbreviazioni:

pressione sanguigna - pressione arteriosa AZA-azatioprina

ANCA - anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili ANCA-SV - vasculite sistemica associata ad ANCA

ANCA-GN - Glomerulo associato ad ANCA

AT - anticorpi

RPGN - glomerulonefrite rapidamente progressiva ARB - bloccanti dei recettori dell'angiotensina URT - superiore Vie aeree VIG- immunoglobuline per via endovenosa HD - emodialisi

GPA - granulomatosi con poliangioite (di Wegener)

GK - glucocorticoidi

GN - glomerulonefrite

RRT - terapia sostitutiva renale

ACEi - inibitori della conversione dell'angiotensina

enzima

IHD- malattia ischemica cuori

PM- medicinali MMF - micofenolato mofetile MPA - poliangite microscopica MPO - mieloperossidasi MPA - acido micofenolico NS - sindrome nefrosica PR-3 - proteinasi-3 PF - plasmaferesi

eGFR: tasso stimato filtrazione glomerulare

LES - ecografia del lupus eritematoso sistemico - ecografia SU - periarterite nodosa CKD - ​​malattia renale cronica CKD - ​​insufficienza renale cronica CNS - centrale sistema nervoso CF - ciclofosfamide ECG - elettrocardiogramma EGPA - granulomatosi eosinofila con poliangite (sinonimo - sindrome di Churg-Strauss)

Dal lato del paziente Dal lato del medico Ulteriori direzioni d'uso

Livello 1 “Raccomandato dagli esperti” La stragrande maggioranza dei pazienti in una situazione simile preferirebbe seguire il percorso raccomandato e solo una piccola percentuale di loro rifiuterebbe questo percorso Il medico raccomanderà che la stragrande maggioranza dei suoi pazienti segua questo percorso La raccomandazione può essere accettato come standard di azione personale medico nella maggioranza situazioni cliniche

Livello 2 “Gli esperti credono” La maggior parte dei pazienti in una situazione simile sarebbe favorevole a seguire il percorso raccomandato, ma una percentuale significativa rifiuterebbe questo percorso. pazienti diversi dovrebbe essere selezionato varie opzioni raccomandazioni adatte a loro. Ogni paziente ha bisogno di assistenza nella scelta e nel prendere decisioni coerenti con i valori e le preferenze del paziente. Le linee guida richiederanno probabilmente una discussione tra tutte le parti interessate prima di essere accettate come standard clinico

“Nessuna gradazione” (NG) Questo livello viene applicato nei casi in cui la base della raccomandazione è adeguata buon senso ricercatore esperto o quando l'argomento in discussione non consente un'adeguata applicazione del sistema di prove utilizzato pratica clinica

Tavolo 2

Controllo di qualità base di prove(compilato in conformità con linee guida cliniche CHIAVE)

Qualità dell'evidenza Significato

A - alto Gli esperti sono convinti che l'effetto atteso sia vicino a quello calcolato

B - media Gli esperti ritengono che l'effetto atteso sia vicino all'effetto calcolato, ma potrebbe differire in modo significativo

C - basso L'effetto atteso può differire significativamente dall'effetto calcolato

O - molto basso L'effetto atteso è molto incerto e potrebbe essere molto lontano da quello calcolato

2. Definizione, epidemiologia, eziologia (Tabella 3)

Tabella 3

Definizione

La glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) è una situazione nefrologica urgente che richiede una diagnosi urgente e misure terapeutiche. La GNRP è caratterizzata clinicamente da sindrome nefritica acuta con insufficienza renale a rapida progressione (raddoppio della creatinina entro 3 mesi), morfologicamente dalla presenza di semilune cellulari extracapillari o fibrocellulari in più del 50% dei glomeruli.

Sinonimi del termine: GN subacuto, GN maligno; Il termine morfologico generalmente accettato utilizzato per riferirsi alla GNRP è glomerulonefrite extracapillare con semilune.

Epidemiologia

La frequenza della GNRP è del 2-10% di tutte le forme di glomerulonefrite registrate negli ospedali nefrologici specializzati.

Eziologia

La GNRP può essere idiopatica o svilupparsi come parte di malattie sistemiche (vasculite associata ad ANCA, sindrome di Goodpasture, LES).

3. Patogenesi (Tabella 4)

Tabella 4

Le mezzelune sono una conseguenza di un grave danno ai glomeruli con rottura delle pareti dei capillari e penetrazione delle proteine ​​plasmatiche e cellule infiammatorie nello spazio della capsula Shumlyansky-Bowman. La causa principale di questo grave danno è l'esposizione agli ANCA, agli anticorpi anti-BMK e complessi immunitari. La composizione cellulare delle mezzelune è rappresentata principalmente dal parietale proliferante cellule epiteliali e macrofagi. Evoluzione delle mezze lune - sviluppo inverso o fibrosi - dipende dal grado di accumulo dei macrofagi nello spazio della capsula Shumlyansky-Bowman e dalla sua integrità strutturale. La predominanza dei macrofagi nelle mezzelune cellulari è accompagnata dalla rottura della capsula, dal successivo ingresso di fibroblasti e miofibroblasti dall'interstizio e dalla sintesi da parte di queste cellule di proteine ​​della matrice - collageni di tipo I e III, fibronectina, che porta alla fibrosi irreversibile delle mezzelune. Un ruolo importante nella regolazione dei processi di attrazione e accumulo dei macrofagi nelle mezzelune appartiene alle chemochine: proteina-I chemioattrattiva monocitaria (MCP-I) e proteina-1 infiammatoria dei macrofagi (MIP-1). Alta espressione di queste chemochine nei siti di formazione della mezzaluna con alto contenuto i macrofagi si trovano maggiormente nell'RPGN corso severo e una prognosi infausta. Un fattore importante, che porta alla fibrosi delle mezzelune, è la fibrina, nella quale si trasforma il fibrinogeno, entrando nella cavità della capsula a causa della necrosi delle anse capillari del glomerulo.

4. Classificazione

A seconda del meccanismo di danno predominante, quadro clinico e parametri di laboratorio, sono stati ora identificati cinque tipi immunopatogenetici di RPGN (Glassock, 1997). I principali criteri immunopatologici che definiscono ciascun tipo di RPGN sono il tipo di luminescenza degli immunoreattivi nella biopsia renale e la presenza di un fattore dannoso (anticorpi anti-BMK, immunocomplessi, ANCA) nel siero del paziente (Tabella 5).

Tabella 5

Caratteristiche dei tipi immunopatogenetici di ECGN

Siero ECGN di tipo patogenetico

SE la microscopia tessuto renale(tipo di bagliore) Complemento Anti-BMK (livello diminuito) ANCA

I lineare + - -

II granulare - + -

IV lineare + - +

Tipo I (“anticorpo”, “nefrite anti-BMK”). Causato dall'effetto dannoso degli anticorpi contro BMK. È caratterizzato da un bagliore "lineare" di anticorpi in una biopsia renale e dalla presenza di anticorpi circolanti contro BMK nel siero del sangue. Esiste come malattia renale isolata (idiopatica) o come malattia con danno concomitante ai polmoni e ai reni (sindrome di Goodpasture).

Tipo II (“complesso immunitario”). Causato da depositi di complessi immunitari in vari dipartimenti glomeruli renali (nel mesangio e nella parete dei capillari). In una biopsia renale si evidenzia una luminescenza di tipo prevalentemente “granulare”; gli anticorpi anti-BMK e ANCA sono assenti nel siero; in molti pazienti i livelli del complemento possono essere ridotti. È più tipica per GNRP associato a infezioni (GNRP post-streptococcico), crioglobulinemia e lupus eritematoso sistemico (LES).

Tipo III (“a bassa immunità”). Il danno è causato dal cellulare reazioni immunitarie, compresi neutrofili e monociti attivati ​​da anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA). La fluorescenza delle immunoglobuline e del complemento nel campione bioptico è assente o insignificante (paradiso, GN “a bassa immunità”); nel siero vengono rilevati ANCA diretti contro la proteinasi-3 o la mieloperossidasi. Questo tipo di ECGN è una manifestazione di vasculite ANCA-associata (MPA, GPA, Wegener).

Il tipo IV è una combinazione di due tipi patogenetici: anticorpo (tipo I) e associato ad ANCA o a bassa immunità (tipo III). Allo stesso tempo, nel siero del sangue vengono rilevati sia gli anticorpi contro BMK che contro ANCA e nella biopsia renale viene rilevato un bagliore lineare di anticorpi contro BMK, come nella classica nefrite anti-BMK. In questo caso è possibile anche la proliferazione delle cellule mesangiali, assente nel classico tipo anticorpale dell'ECGN.

Tipo V (vero “idiopatico”). Con questo tipo estremamente raro fattori immunitari il danno non è rilevabile né in circolo (non sono presenti anticorpi anti-BMK e ANCA, il livello del complemento è normale) né in una biopsia renale (la fluorescenza delle immunoglobuline è completamente assente). Si presume che si basi su un meccanismo cellulare di danno al tessuto renale.

Tra tutti i tipi di RPGN, più della metà (55%) sono RPGN associati all'ANCA (tipo III), gli altri due tipi di RPGN (I e II) sono distribuiti approssimativamente equamente (20 e 25%). Le caratteristiche dei principali tipi di RPGN sono presentate nella Tabella. 6.

Sulla base della presenza di alcuni marcatori sierologici (e delle loro combinazioni), si può ipotizzare il tipo di luminescenza nella biopsia renale e, di conseguenza, il meccanismo del danno - il tipo patogenetico della GNRP, che è importante considerare quando si sceglie un programma di trattamento .

Tabella 6

Classificazione dei tipi di RPGN

Tipo di RPGN Caratteristiche Cliniche Opzioni di frequenza, %

I Mediato da anticorpi anti-BMK: depositi lineari di IgG all'esame immunoistologico del tessuto renale Sindrome di Goodpasture Danno renale isolato associato ad anticorpi anti-BMK 5

II Immunocomplesso: depositi granulari di immunoglobuline nei glomeruli del rene Post-infettivo Post-streptococco Per ascessi viscerali Nefrite da lupus Vasculite emorragica 1dA nefropatia Crioglobulinemia mista Membranoproliferativa GN 30-40

III ANCA-associato: scarsa immunità con assenza di depositi immunitari nello studio immunologico di GPA MPA EGPA 50

IV Combinazione dei tipi I e III - -

Vasculite renale V ANCA-negativa: con assenza di depositi immunitari Idiopatica 5-10

Raccomandazione 1: in tutti i casi di GNRP, una biopsia renale dovrebbe essere eseguita il prima possibile. L'esame morfologico del tessuto renale deve essere effettuato con l'uso obbligatorio della microscopia a fluorescenza.

Commento: ANCA-SV è il massimo motivo comune BPGN. Il coinvolgimento renale in queste malattie è un fattore di prognosi sfavorevole sia per la sopravvivenza renale che per quella globale. A questo proposito la biopsia renale è estremamente importante non solo dal punto di vista diagnostico ma anche da quello prognostico.

5. Manifestazioni cliniche BPGN (Tabella 7)

Tabella 7

Sindrome clinica BPGN comprende due componenti:

1. sindrome nefritica acuta (sindrome nefrite acuta);

2. insufficienza renale rapidamente progressiva, che, in termini di tasso di perdita della funzionalità renale, prende posizione intermedia tra insufficienza renale acuta e insufficienza renale cronica, vale a dire implica lo sviluppo dell'uremia entro un anno dal momento dei primi segni della malattia.

Questo tasso di progressione corrisponde ad un raddoppio del livello di creatinina sierica ogni 3 mesi di malattia. Tuttavia, spesso la perdita fatale della funzione si verifica in poche (1-2) settimane, soddisfacendo i criteri per l’AKI

6. Principi di diagnosi RPGN

La diagnosi di GNRP viene effettuata sulla base della valutazione del tasso di deterioramento della funzionalità renale e dell'identificazione della sindrome nefrologica principale (nefritica acuta e/o nefrosica).

6.1. Diagnostica di laboratorio BPGN (Tabella 8)

Tabella 8

Analisi generale sangue: anemia normocromica, possibile leucocitosi neutrofila o leucopenia, trombocitosi o trombocitopenia, aumento della VES

Analisi generale delle urine: proteinuria (da minima a massiva), eritrocituria, solitamente grave, presenza di cilindri eritrocitari, leucocituria

Analisi biochimica sangue: aumento della concentrazione di creatinina, acido urico, potassio, ipoproteine ​​e ipoalbuminemia, dislipidemia nei casi di sindrome nefrosica

Diminuzione della GFR (determinata dalla clearance della creatinina - test di Rehberg e/o metodi di calcolo SKR-EP1, MRY; l'uso della formula di Cockcroft-Gault è indesiderabile a causa della “sovrastima” della GFR di 20-30 ml

Studi immunologici: definizione

Immunoglobuline A, M e B

Complemento

ANCA nel siero sanguigno mediante immunofluorescenza indiretta o utilizzo dosaggio immunoenzimatico con determinazione della specificità per PR-3 e MPO

Anticorpi anti-BMK

6.2. Studi istologici biopsia renale

Commento: tutti i pazienti con GNRP vengono sottoposti a biopsia renale. È necessario eseguirlo principalmente allo scopo di valutare la prognosi e scegliere metodo ottimale trattamento: regime aggressivo applicato tempestivamente terapia immunosoppressiva talvolta consente di ripristinare la funzione di filtrazione dei reni anche in una situazione in cui il grado di deterioramento ha raggiunto la fase terminale insufficienza renale(ESRD). A questo proposito, in caso di GNRP, è necessario eseguire una biopsia renale anche nei casi di insufficienza renale grave che richieda emodialisi (HD).

Caratteristiche morfologiche tipi diversi Per RPGN, vedere le raccomandazioni per anti-BMK GN, ANCA-GN e nefrite da lupus.

6.3. Diagnosi differenziale

Quando si identifica la sindrome RPGN, è necessario escludere condizioni che assomigliano superficialmente (imitano) alla RPGN, ma sono di natura diversa e quindi richiedono un approccio terapeutico diverso. Per loro natura, questi sono tre gruppi di malattie:

(1) nefrite - acuta post-infettiva e interstiziale acuta, solitamente con una prognosi favorevole, in cui gli immunosoppressori vengono utilizzati solo in alcuni casi;

(2) necrosi tubulare acuta con i propri modelli di decorso e trattamento;

(3) un gruppo di malattie vascolari dei reni, che combinano danni a vasi di diverse dimensioni e natura diversa (trombosi ed embolia grandi vasi reni, nefropatia sclerodermica, microangiopatie trombotiche di varia origine). Nella maggior parte dei casi, queste condizioni possono essere escluse clinicamente (vedere Tabella 9).

D'altra parte, la presenza e le caratteristiche dei sintomi extrarenali possono indicare una malattia in cui RPGN (LES, vasculite sistemica, reazione al farmaco).

7. Trattamento della RPGN

7.1. Principi generali trattamento della GNRP (GN extracapillare)

RPGN è più comune come manifestazione malattia sistemica(LES, vasculite sistemica, crioglobulinemia mista essenziale, ecc.), meno spesso - come malattia idiopatica, tuttavia, i principi di trattamento sono generali.

È necessario - se possibile - testare urgentemente il siero per la presenza di anticorpi anti-BMK e ANCA; Una biopsia renale è necessaria per una diagnosi tempestiva (rilevamento dell'ECG e del tipo di bagliore anticorpale: lineare, granulare, "a bassa immunità"), valutazione della prognosi e scelta delle tattiche terapeutiche.

Raccomandazione 1: per prevenire una perdita irreversibile e catastrofica della funzionalità renale, è necessario iniziare urgentemente e immediatamente dopo aver stabilito diagnosi clinica RPGN (sindrome nefritica acuta in combinazione con insufficienza renale rapidamente progressiva con dimensioni normali reni ed escludendo altre cause di insufficienza renale acuta). (1B)

Commenti: Ritardare il trattamento per diversi giorni può compromettere l'efficacia del trattamento, poiché il trattamento è quasi sempre infruttuoso una volta che si sviluppa l'anuria. Questo l'unica forma GN, in cui il rischio di sviluppo effetti collaterali la terapia immunosoppressiva non è paragonabile alla possibilità di una prognosi sfavorevole nel decorso naturale della malattia e all'inizio prematuro del trattamento.

Tabella 9

Diagnosi differenziale della GNRP

Condizioni che riproducono RPGN Caratteristiche distintive

Sindrome da antifosfolipina (nefropatia APS) Presenza di anticorpi sierici contro la cardiolipina delle classi 1gM e!dv e/o anticorpi contro la glicoproteina B2 1, lupus anticoagulante. Aumento della concentrazione plasmatica di d-dimero e prodotti di degradazione della fibrina. Assenza o lievi modifiche nell'analisi delle urine (di solito "tracce" di proteinuria, scarso sedimento urinario) con una marcata diminuzione della GFR. Manifestazioni cliniche di malattie arteriose (sindrome coronarica acuta/infarto miocardico acuto, disturbo acuto circolazione cerebrale) e venoso (trombosi venosa profonda delle gambe, tromboembolia arterie polmonari, trombosi delle vene renali) vasi, Livedo reticularis

Sindrome emolitico-uremica Rapporto con diarrea infettiva(con tipica sindrome emolitico-uremica). Identificazione dei trigger di attivazione del complemento (virali e infezioni batteriche, traumi, gravidanza, farmaci). Anemia grave con segni di emolisi microangiopatica (livelli aumentati di LDH, diminuzione di aptoglobina, schizocitosi), trombocitopenia

Nefropatia sclerodermica Segni cutanei e organici sclerodermia sistemica. Aumento pronunciato e intrattabile della pressione sanguigna. Nessun cambiamento nei test delle urine

Necrosi tubulare acuta Relazione con l'assunzione medicinale(in particolare FANS, analgesici non narcotici, antibiotici). Ematuria macroscopica (possibile passaggio di coaguli di sangue). Sviluppo veloce oliguria

Nefrite tubulointerstiziale acuta Tipicamente ha una causa chiara (uso di farmaci, sarcoidosi). Diminuzione della densità relativa delle urine in assenza di grave proteinuria

Embolia da colesterolo delle arterie e delle arteriole intrarenali* Associazione con procedura endovascolare, trombolisi, trauma addominale contusivo. Notevole aumento della pressione sanguigna. Segni di una risposta di fase acuta (febbre, perdita di appetito, peso corporeo, artralgia, aumento della VES, concentrazione sierica di proteina C-reattiva). Ipereosinofilia, eosinofiluria. Maglia Livedo con ulcere trofiche(di solito sulla pelle arti inferiori). Segni sistemici embolia di colesterolo (cecità improvvisa unilaterale, pancreatite acuta, cancrena dell'intestino)

* IN in rari casi porta allo sviluppo di RPGN, compresi quelli associati all'ANCA.

Raccomandazione 1. 1. Il trattamento della RPGN dovrebbe iniziare anche prima di ricevere i risultati degli studi diagnostici (sierologici, morfologici) con terapia pulsata con metilprednisolone alla dose fino a 1000 mg per 1-3 giorni. (1A)

Commenti:

Questa tattica è pienamente giustificata anche se è impossibile eseguire una biopsia renale in pazienti la cui gravità delle condizioni impedisce questa procedura. Immediatamente dopo la verifica della diagnosi di GNRP, gli agenti alchilanti [ciclofosfamide (CP) a dosi ultra elevate] devono essere aggiunti ai glucocorticoidi, soprattutto nei pazienti con vasculite (renale locale o sistemica) e ANCA circolante e nefrite da lupus. È consigliabile associare la plasmaferesi intensiva (IP) agli immunosoppressori nei seguenti casi:

a) nefrite anti-BMK, a condizione che il trattamento venga iniziato prima che si renda necessaria l'emodialisi;

b) in pazienti con ECGN non anti-BMK che presentano segni di insufficienza renale che necessitano di trattamento con emodialisi al momento della diagnosi (SCr superiore a 500 µmol/l) in assenza di segni di danno renale irreversibile secondo nefrobiopsia (più di 50% mezzelune cellulari o fibrocellulari).

La terapia iniziale per la GNRP dipende dal suo sistema immunitario tipo patogenetico e necessità di dialisi dal momento della diagnosi (Tabella 10).

Tabella 10

Terapia iniziale RPGN (ECGN) a seconda del tipo patogenetico

Tipologia Terapia sierologica/necessità di MH

I Malattia anti-BMK (a-BMK +) (ANCA -) GC (0,5 -1 mg/kg per via orale ± terapia pulsata a una dose fino a 1.000 mg per 1-3 giorni) PF (intensivo) Gestione conservativa

II Malattia IR (a-BMK -), (ANCA -) GC (per via orale o “polsi”) ± citostatici (CP) - per via orale (2 mg/kg/giorno) o per via endovenosa (15 mg/kg, ma non > 1 G )

III “Bassa immunità” (a-BMK -) (ANCA +) GC (interno o “impulsi”) CF GS (interno o “impulsi”) CF. Scambio plasmatico intensivo - giornaliero per 14 giorni con un volume sostitutivo di 50 ml/kg/giorno

IV Combinato (a-BMK+) (ANCA+) Come tipo I Come tipo I

V “Idiopatico” (a-BMK -) (ANCA -) Come con III tipo Come nel tipo III

7.2.1. Nefrite anti-BMK (tipo I secondo Glassock, 1997), inclusa la sindrome di Goodpasture.

diagnosi, con semilune al 100% secondo un'adeguata nefrobiopsia e senza emorragie polmonari) deve essere iniziata l'immunosoppressione con ciclofosfamide, corticosteroidi e plasmaferesi. (1B)

Un commento:

Quando il livello di creatinina nel sangue è inferiore a 600 µmol/l, il prednisolone viene prescritto per via orale alla dose di 1 mg/kg/die e la ciclofosfamide alla dose di 2-3 mg/kg/die. Una volta raggiunta una stalla effetto clinico la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta nelle successive 12 settimane e la ciclofosfamide viene completamente interrotta dopo 10 settimane di trattamento. La terapia con farmaci immunosoppressori è combinata con la plasmaferesi intensiva, che viene eseguita quotidianamente. Se c'è il rischio di svilupparsi emorragia polmonare parte del volume di plasma rimosso viene sostituito con plasma fresco congelato. Un effetto stabile si ottiene dopo 10-14 sessioni di plasmaferesi. Questo regime di trattamento consente un miglioramento della funzionalità renale in quasi l'80% dei pazienti e una diminuzione dell'azotemia inizia entro pochi giorni dall'inizio della plasmaferesi.

Quando il livello di creatinina nel sangue è superiore a 600 μmol/L, la terapia aggressiva è inefficace e il miglioramento della funzionalità renale è possibile solo in un piccolo numero di pazienti con una storia recente della malattia, rapida progressione (entro 1-2 settimane) e la presenza di cambiamenti potenzialmente reversibili nella biopsia renale. In queste situazioni la terapia principale viene effettuata in combinazione con sedute di emodialisi.

7.2.2. RPGN del complesso immunitario (tipo II secondo Glassock, 1997).

Raccomandazione 6. Per il lupus GN rapidamente progressivo (tipo IV), si raccomanda di prescrivere ciclofosfamide (CP) (1B) per via endovenosa alla dose di 500 mg ogni 2 settimane per 3 mesi (dose totale 3 g) o acido micofenolico (MPA) preparati (micofenolato mofetile [MMF] (1B) alla dose target di 3 g/giorno per 6 mesi, o micofenolato sodico a una dose equivalente) in combinazione con GCS sotto forma di “impulsi” endovenosi di metilprednisolone alla dose di 500 -750 mg per 3 consecutivi

giorni, e poi prednisolone per via orale 1,0-0,5 mg/kg/die per 4 settimane graduale declino Prima<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

La glomerulonefrite è una malattia che si verifica a causa di natura allergica o infettiva.

Storia della malattia

Diagnosi della malattia

Alla prima visita il paziente viene esaminato per i primi segnali glomerulonefrite.

I segni visibili di glomerulonefrite includono ipertensione e conferma da parte del paziente del fatto che ha recentemente sofferto di una malattia infettiva o di un'infiammazione nella zona renale e può essere soggetto a grave ipotermia.

Poiché i disturbi e i sintomi visibili possono essere simili ai segni della pielonefrite, lo specialista prescriverà una serie di test per avere un quadro più accurato della malattia.

Durante l'appuntamento, il medico cerca di capire se i reclami indicano sul processo infiammatorio nei reni o è una manifestazione di un'altra malattia.

Sono sempre necessari test diagnostici per rilevare la glomerulonefrite acuta esame approfondito degli esami generali del sangue e delle urine paziente. Per fare ciò, il paziente deve sottoporsi ai seguenti tipi di test:

1. Analisi clinica delle urine.
2. Analisi delle urine utilizzando il metodo.
3. Analisi delle urine utilizzando il metodo Kakovsky-Addis.

Sulla base dei risultati dell'analisi, il medico determinerà la glomerulonefrite secondo i seguenti indicatori:

• oliguria, cioè una diminuzione del volume di urina escreta dal corpo;
• proteinuria, che significa il contenuto proteico nelle urine;
• ematuria, cioè la presenza di particelle di sangue nelle urine.

Innanzitutto per la presenza di glomerulonefrite indica proteinuria, che è una conseguenza della filtrazione impropria da parte dei reni. L'ematuria indica anche un danno all'apparato glomerulare, a seguito del quale le particelle di sangue entrano nelle urine.

A volte è necessario prendere biopsia del tessuto renale e test che rivelano una predisposizione immunologica a questa malattia.

Per determinare con precisione se l'infiammazione è glomerulonefrite, il medico invierà un'ecografia, che può trovare i principali segni di questa malattia.

Tali segni includono aumento del volume dei reni con contorni lisci, ispessimento delle strutture tissutali e, naturalmente, cambiamenti nel carattere diffuso nei tubuli, nell'apparato glomerulare e nel tessuto connettivo.

Biopsia renale per identificare la malattia

Il metodo della biopsia del tessuto renale viene utilizzato per studiare in dettaglio un piccolo frammento prelevato dal tessuto renale. Durante lo studio verrà effettuata un'analisi morfologica per identificare il fattore che ha avviato il processo infiammatorio e altri indicatori.

Questo è un metodo di esame intravitale di un organo per la presenza di un processo patologico.

Questo tipo di ricerca consente di studiare il complesso immunitario per determinare con precisione la forma e le dimensioni, nonché gravità e forma della malattia nell'organismo.

Nei casi in cui la definizione di glomerulonefrite è diventata difficile o il medico non è in grado di distinguere questa malattia da un'altra, questo metodo diventa indispensabile in termini di informatività.

Esistono diversi metodi per condurre tale ricerca. Questi includono:

1. Aprire.

Viene effettuata questa tipologia di raccolta materiale durante l'intervento chirurgico quando è necessario rimuovere tumori operabili o quando è presente un solo rene. Questa procedura viene eseguita in anestesia generale. Nella maggior parte dei casi, il prelievo di un piccolo pezzo di tessuto termina senza complicazioni.

2. Biopsia in tandem con uretroscopia.

Questo metodo viene utilizzato per le persone che soffrono di urolitiasi, nonché per le donne incinte e i bambini. A volte viene eseguito su quei pazienti che hanno un rene artificiale.

3. Transgiugulare.

Questo tipo di ricerca viene effettuata mediante cateterizzazione della vena renale. Il medico prescrive questo tipo di prelievo di materiale quando il paziente è chiaramente obeso o ha una scarsa coagulazione del sangue.

4. Transdermico.

Questo metodo viene eseguito sotto controllo utilizzando i raggi X, nonché gli ultrasuoni o la risonanza magnetica.

È possibile curare la glomerulonefrite per sempre?

Può verificarsi glomerulonefrite in due forme: acuto e cronico. La forma acuta è curabile con diagnosi tempestiva e metodi di trattamento corretti.


Se si perde il tempo per il trattamento farmacologico e la malattia si trasforma senza problemi in una forma cronica, non è possibile eliminare completamente questa malattia, ma è possibile mantenere il corpo in uno stato in cui la malattia non può svilupparsi ulteriormente e colpire sempre più elementi renali .

In questo caso, il medico prescriverà una dieta specifica e te lo dirà sul rispetto di un regime speciale, che può proteggere il paziente dallo sviluppo di una nuova ricaduta della malattia.

Se non è possibile ottenere una cura completa, il medico consiglia di seguire tutte le regole e le misure preventive stabilite in modo che i sintomi diventino meno evidenti. A volte, con un trattamento terapeutico efficace, è possibile ottenerlo scomparsa temporanea dei sintomi.

È necessario sostenere il corpo il più a lungo possibile prima che si verifichi una nuova ricaduta.

Trattamento

Quando appare lo stadio acuto della glomerulonefrite, il paziente dovrebbe esserlo ricoverato in ospedale.

Allo stesso tempo, dovrà essere messo a riposo a letto. Questo è importante affinché i reni abbiano una certa temperatura, cioè la modalità per mantenere una particolare temperatura deve essere bilanciata. Questo metodo, con un ricovero tempestivo, può ottimizzare la funzionalità renale.

La durata media del ricovero è da due settimane a un mese, cioè fino alla completa eliminazione dei sintomi e al miglioramento delle condizioni del paziente.

Se il medico ritiene che sia necessario prolungare ulteriormente la degenza ospedaliera, la degenza del paziente nel reparto può essere aumentata.

Farmaco

Se, sulla base dei risultati degli studi condotti, è stato dimostrato che la malattia è causata da contagiosamente, quindi al paziente vengono prescritti antibiotici da assumere.

Nella maggior parte dei casi, diverse settimane prima dell'inizio della fase acuta della malattia, il paziente ha subito un'infezione mal di gola o altra malattia. Quasi sempre, l'agente eziologico della malattia è lo streptococco β-emolitico.

Per eliminare l'agente eziologico della malattia, al paziente vengono prescritti i seguenti farmaci:

• ampicillina;
• Penicillina;
• oxacillina;
• Ampiox con somministrazione intramuscolare;
• A volte i medici prescrivono l'interferone per la glomerulonefrite in rapida progressione.

Un evento comune in una tale malattia è l’effetto dannoso contro l’apparato glomerulare da parte dei propri anticorpi nel corpo. Ecco perché uso di immunosoppressoriè parte integrante del trattamento complesso contro la glomerulonefrite. Questi farmaci sono in grado di stabilire una reazione soppressiva della risposta immunitaria.

Se la malattia si sviluppa rapidamente, al paziente vengono prescritte grandi dosi di flebo IV per diversi giorni. Dopo diversi giorni di somministrazione del farmaco, la dose viene gradualmente ridotta al livello abituale. Per tali scopi viene spesso prescritto citostatici, come il Prednisolone.

Il trattamento con Prednisolone nelle prime fasi è prescritto da un medico nel dosaggio prescritto, prescritto anche da uno specialista. Il corso del trattamento viene continuato per un mese e mezzo o due mesi. In futuro, quando si verifica il sollievo, la dose viene ridotta fino a venti milligrammi al giorno e se i sintomi iniziano a scomparire, il farmaco può essere sospeso.

Oltre a questo farmaco, gli esperti medici consigliano spesso di assumere ciclofosfamide o clorambucile nella dose prescritta dal medico. Medici specialisti esperti, oltre agli immunosoppressori, prescrivono anticoagulanti come Curantil o Eparina.

La combinazione di questi rimedi deve essere giustificata dalla forma della malattia e dal grado di abbandono.

Dopo che i sintomi principali si sono attenuati e nel corpo è iniziato un periodo di remissione, è consentito il mantenimento e il trattamento della glomerulonefrite medicina tradizionale.

Terapia fisica

La terapia fisica per il trattamento e la prevenzione della glomerulonefrite deve essere prescritta dallo specialista curante, tenendo conto di tutti i test e gli indicatori della persona.

In questa materia, anche il medico si concentra alla modalità attività paziente, che può essere letto, generale o reparto. Di solito, una serie di esercizi viene prescritta per condizioni stabili durante il decorso acuto della malattia o per la glomerulonefrite cronica durante la remissione.

Questi tipi di esercizi fisici vengono eseguiti allo scopo di:

1. Migliora il flusso sanguigno ai reni e ad altri organi.
2. Ridurre la pressione sanguigna e migliorare il metabolismo nel corpo.
3. Aumentare la forza del corpo per combattere la malattia.
4. Aumento delle prestazioni.
5. Eliminazione del ristagno formatosi nel corpo umano.
6. Creare un atteggiamento generale positivo per combattere la malattia.

Prima di iniziare gli esercizi, si consiglia di misurare il livello di pressione sanguigna e solo dopo iniziare la serie di esercizi.

Il classico complesso di terapia fisica per eliminare la glomerulonefrite comprende esercizi eseguiti in posizione sdraiata o su una sedia. L'attenzione del praticante dovrebbe essere completamente concentrata sul tempo dell'inspirazione e dell'espirazione.

Tutti i tipi di movimenti devono essere eseguiti ad un ritmo lento con ampiezza regolare. Si alternano tipi di carico per diversi gruppi muscolari per non sovraccaricarne eccessivamente nessuno.

Durata di tali lezioni non dovrebbe durare più di mezz'ora, altrimenti potrebbe avere un impatto negativo sul paziente e causare varie complicazioni.

etnoscienza

Quando visiti il ​​tuo medico, potrebbero essere prescritti vari infusi e decotti di erbe, che hanno un effetto benefico sul funzionamento del sistema renale.

• 100 grammi di noci;
• 100 grammi di fichi;
• qualche cucchiaio di miele;
• tre limoni.

Tutti gli ingredienti sono frantumati e mescolati. La miscela viene presa all'interno tre volte al giorno un cucchiaio, solitamente prima dei pasti. Questi componenti devono essere consumati finché i test non mostrano risultati migliori.

Ci sono decotti speciali progettati per eliminare il gonfiore e riportare la pressione sanguigna alla normalità. La seguente ricetta si applica a tali decotti:

• I semi di lino nella quantità di quattro cucchiai vengono mescolati con tre cucchiai di foglie secche di betulla.
• A questa miscela è necessario aggiungere tre cucchiai di radice d'acciaio di campo.
• Si consiglia di versare la miscela risultante con 0,5 litri di acqua bollente e lasciare agire per due ore.

L'infuso si consuma tre volte al giorno, un terzo di bicchiere. L'effetto sarà visibile in una settimana.

Per preparare infusi medicinali, tutte le erbe che hanno un effetto antimicrobico e antinfiammatorio saranno adatte. Queste erbe includono:

• rosa canina;
• calendula;
• erba di San Giovanni;
• olivello spinoso;
• saggio;
• achillea;
• foglie di betulla, così come i suoi germogli;
• radice di bardana.

Le erbe possono essere preparate separatamente o combinate tra loro, ovviamente secondo determinate ricette.

Oltre ai decotti e agli infusi, gli esperti nel campo della medicina tradizionale consigliano di bere quanto più possibile succhi naturali principalmente da cetrioli e carote, e mangia anche molta frutta e verdura che possono riempire di vitamine un corpo indebolito.

Inoltre, il medico prescriverà una dieta speciale, chiamata, che rafforzerà il corpo combattendo la malattia. La regola principale della dieta è escludere dalla dieta cibi salati, affumicati e fritti. Il consumo di cibi proteici dovrebbe essere in qualche modo limitato.

È vietato bere alcolici durante il trattamento, così come il caffè.

Prevenzione delle malattie

Al fine di evitare l'ulteriore sviluppo della malattia e la sua transizione verso una forma cronica, è necessario attenersi completamente alla nutrizione dietetica rinunciare alle bevande alcoliche.

Se una persona lavora in un impianto chimico o è impegnata in altre attività in cui potrebbe essere esposta a metalli pesanti, deve proteggere il proprio corpo dagli effetti dannosi o cambiare professione.

Se la glomerulonefrite è avanzata allo stadio, è necessario fare ogni sforzo per farlo evitare il ripetersi di riacutizzazioni malattie. È necessario vaccinarsi secondo il calendario stabilito dallo specialista e mantenere la calma psicologica e fisica.

L'esame regolare presso l'ufficio di uno specialista proteggerà il corpo da nuove manifestazioni della malattia. La regola principale è impedire ai batteri di entrare nel corpo umano. È necessario evitare di lavorare in aree umide o di svolgere attività che comportino il sollevamento di carichi pesanti.

Il paziente deve seguire una dieta terapeutica e riempire il corpo di vitamine. Si consiglia di effettuare almeno una volta all'anno trattamento sanatorio.

Un urologo ti dirà di più sulle cause della malattia in un video clip:

La scienza medica non si ferma, espandendosi costantemente con nuovi metodi per diagnosticare varie malattie e metodi per curarle. Sulla base degli ultimi sviluppi scientifici e pratici in ogni paese, compreso il nostro, le raccomandazioni per i medici praticanti riguardo a molte malattie vengono aggiornate ogni anno. Sulla base della glomerulonefrite, malattia renale complessa dal punto di vista diagnostico e terapeutico, consideriamo le raccomandazioni cliniche pubblicate nel 2016.

introduzione

Queste raccomandazioni, che riassumono gli approcci diagnostici e terapeutici ad alcune forme di glomerulonefrite, sono raccolte sulla base della progressiva pratica mondiale. Sono stati compilati tenendo conto degli standard nazionali e internazionali per il trattamento di questo tipo di nefropatia, sulla base di osservazioni cliniche e ricerche scientifiche.

Queste raccomandazioni non sono considerate come uno standard certo per la fornitura di cure mediche, tenendo conto delle diverse capacità diagnostiche delle cliniche, della disponibilità di alcuni farmaci e delle caratteristiche individuali di ciascun paziente. La responsabilità relativa all'adeguatezza delle raccomandazioni riportate di seguito spetta al medico curante su base individuale.

Caratteristiche della malattia

La glomerulonefrite acuta, che si verifica dopo un'infezione da streptococco, si manifesta morfologicamente come un'infiammazione diffusa della midollare renale con una predominanza di proliferazione del tessuto intervascolare del parenchima renale. Nella maggior parte dei casi questa forma della malattia si manifesta nell'infanzia tra i 4 ed i 15 anni (circa il 70% dei casi registrati). La patologia è tipica anche degli adulti sotto i 30 anni, ma con un'incidenza minore per una certa fascia di popolazione di questa fascia di età.

Cause e meccanismo dei cambiamenti patologici

La causa principale dei processi infiammatori nella midollare renale è considerata un attacco autoimmune da parte di complessi immunitari a base di immunoglobuline (anticorpi) prodotti in risposta all'infezione streptococcica localizzata nel tratto respiratorio superiore (faringite, tonsillite). Una volta nel tessuto intervascolare renale, gli immunocomplessi danneggiano le cellule del tessuto connettivo, provocando contemporaneamente la produzione di sostanze bioattive che stimolano i processi proliferativi. Di conseguenza, alcune cellule diventano necrotiche, altre crescono. In questo caso vi è una violazione della circolazione capillare, disfunzione dei glomeruli e dei tubuli prossimali del midollo renale.

Morfologia

L'esame istologico del tessuto dello strato midollare dei reni prelevato per la biopsia rivela un'infiammazione proliferativa con deposizione di immunocomplessi, accumulo di leucociti neutrofili nelle cellule intercapillari e nell'endotelio dei vasi glomerulari. Si depositano come granuli che si fondono formando conglomerati. Le cellule danneggiate sono piene di fibrina e altre sostanze del tessuto connettivo. Le membrane cellulari delle cellule glomerulari ed endoteliali sono assottigliate.

Manifestazioni cliniche

La gravità dei sintomi è molto variabile: dalla microematuria alla forma conclamata della sindrome nefrosica. I sintomi compaiono dopo un certo periodo dopo un'infezione da streptococco (2-4 settimane). Tra le manifestazioni di un quadro clinico dettagliato, si notano i seguenti sintomi, compresi quelli di laboratorio:

• Diminuzione della quantità di urina escreta associato a filtrazione glomerulare compromessa, ritenzione di liquidi e ioni sodio nel corpo.
• Gonfiore localizzato sul viso e nella zona delle caviglie degli arti inferiori, che diventa anche una conseguenza dell'insufficiente rimozione dei liquidi dal corpo da parte dei reni. Il parenchima renale spesso si gonfia, il che è determinato da metodi diagnostici strumentali.
• Aumento dei numeri della pressione sanguigna osservato in circa la metà dei pazienti, che è associato ad un aumento del volume sanguigno, ad un aumento della resistenza vascolare periferica e ad un aumento della gittata cardiaca (ventricolo sinistro). Si osservano vari gradi di ipertensione, da lievi aumenti della pressione sanguigna a valori elevati, in cui sono possibili complicazioni sotto forma di encefalopatia ipertensiva e insufficienza cardiaca congestizia. Queste condizioni richiedono un intervento medico urgente.
• Ematuria di vario grado la gravità accompagna quasi tutti i casi della malattia. Circa il 40% dei pazienti presenta macroematuria, negli altri casi microematuria determinata da esami di laboratorio. Si ritiene che circa il 70% dei globuli rossi presenti una violazione della loro forma, tipica quando vengono filtrati attraverso l'epitelio glomerulare. Vengono rilevati anche i cilindri di globuli rossi, caratteristici della patologia in questione.
• La leucocituria è presente in circa il 50% dei pazienti. Il sedimento è dominato da leucociti neutrofili e da un piccolo numero di linfociti.
• La proteinuria con questo tipo di glomerulonefrite viene rilevata raramente, principalmente nei pazienti adulti. Il contenuto di proteine ​​nelle urine, caratteristico in quantità per la sindrome nefrosica nei bambini, non è praticamente trovato.
• Funzionalità renale compromessa(aumento del titolo di creatinina sierica) viene rilevato in un quarto dei pazienti. Casi di rapido sviluppo di insufficienza renale grave con necessità di emodialisi sono registrati estremamente raramente.

Importante! A causa dell'ampia varietà di manifestazioni cliniche, anche nei bambini, la malattia richiede un'attenta diagnosi, dove le moderne tecniche di laboratorio e strumentali vengono al primo posto in termini di contenuto informativo.

Quando si effettua una diagnosi, un ruolo importante è giocato dai dati anamnestici su un'infezione acuta degli organi respiratori superiori subita diverse settimane fa con la conferma dello streptococco emolitico come agente eziologico. Successivamente, vengono eseguiti i necessari test di laboratorio sulle urine per rilevare i cambiamenti caratteristici della malattia. Viene anche esaminato il sangue e un aumento del titolo degli anticorpi contro lo streptococco ha significato diagnostico.

Nei casi con rapido sviluppo di manifestazioni cliniche, è consentita una biopsia puntura del tessuto midollare renale per studi citologici per confermare la diagnosi. Se il quadro clinico non è aggravato e corrisponde alle principali manifestazioni della glomerulonefrite acuta di origine streptococcica, la biopsia non è indicata come metodo diagnostico aggiuntivo. La raccolta dei tessuti per la ricerca è obbligatoria nelle seguenti situazioni:

• sindrome urinaria grave di lunga durata (più di 2 mesi);
• manifestazioni gravi di sindrome nefrosica;
• rapido progresso dell'insufficienza renale (una forte diminuzione della filtrazione glomerulare insieme ad un aumento del titolo di creatinina nel siero del sangue).

Con una storia confermata di infezione da streptococco poco prima della comparsa della glomerulonefrite acuta, sintomi clinici e di laboratorio tipici, la correttezza della diagnosi è fuori dubbio. Ma con ipertensione a lungo termine, ematuria, assenza di dinamiche terapeutiche positive o infezione streptococcica non documentata, è necessario differenziare la patologia da altre forme di danno alla midollare renale, come:

• Nefropatia da IgA;
• glomerulonefrite membranoproliferativa;
• glomerulonefrite secondaria sullo sfondo di malattie autoimmuni sistemiche del tessuto connettivo (vasculite emorragica, LES).

Trattamento

La terapia per questa forma di glomerulonefrite comprende effetti etiotropici (igiene del focolaio dell'infezione streptococcica), patogenetici (inibizione delle reazioni immunitarie e proliferazione delle cellule renali) e trattamento sintomatico.

Per influenzare la microflora streptococcica, vengono prescritti antibiotici ai quali questi microrganismi sono più sensibili. Queste sono le ultime generazioni di macrolidi e farmaci penicillinici.

Per alleviare l'infiammazione autoimmune e prevenire la proliferazione del tessuto renale, vengono utilizzati farmaci ormonali (glucocorticosteroidi) e citostatici (agenti farmacologici antitumorali). In presenza di un processo infiammatorio inattivo con sintomi minimi e nessun segno di insufficienza renale, tali farmaci vengono usati con cautela o non vengono utilizzati affatto.

Per alleviare i sintomi, in caso di edema significativo vengono prescritti farmaci antipertensivi (ACE inibitori) e diuretici. I diuretici sono prescritti solo secondo le indicazioni, comprese le seguenti condizioni:

• forma grave di ipertensione arteriosa (la pressione non viene alleviata dai farmaci antipertensivi);
• insufficienza respiratoria (gonfiore del tessuto polmonare);
• grave gonfiore delle cavità, che mette a rischio le funzioni vitali degli organi (idropericardio, ascite, idrotorace).

La prognosi per questa forma di glomerulonefrite è favorevole. I casi a lungo termine di insufficienza renale totale non superano l'1%. I fattori sfavorevoli che determinano la prognosi negativa a lungo termine sono le seguenti condizioni:

• ipertensione arteriosa incontrollata;
• età anziana del paziente;
• rapido sviluppo di insufficienza renale;
• Proteinuria di lunga durata (più di 3 mesi).

Associazione dei Medici di Medicina Generale (Medici di Famiglia) della Federazione Russa

PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

Glomerulonefrite: DIAGNOSI, TRATTAMENTO, PREVENZIONE

1. Definizione, ICD, epidemiologia, fattori e gruppi di rischio, screening.

2. Classificazione.

3. Principi e algoritmo della diagnosi clinica, di laboratorio e strumentale della malattia negli adulti, bambini, anziani, donne incinte e altri gruppi di pazienti in regime ambulatoriale. Diagnosi differenziale (elenco delle forme nosologiche).

4. Criteri per la diagnosi precoce.

5. Complicazioni della malattia.

6. Principi generali di terapia in ambito ambulatoriale.

7. Trattamento a seconda della gravità, delle caratteristiche del decorso della malattia e della natura della patologia combinata.

8. Trattamento per alcune categorie di pazienti: adulti, bambini, anziani, donne incinte.

9. Gestione dei pazienti dopo il trattamento ospedaliero.

10. Indicazioni per la consultazione con specialisti.

11. Indicazioni per il ricovero in ospedale del paziente.

12. Prevenzione. Educazione del paziente.

13. Previsione.

14. La procedura di erogazione dell'assistenza terapeutica e diagnostica in ambito ambulatoriale: diagramma di flusso, organizzazione dei percorsi dei pazienti, monitoraggio, interazione con gli enti previdenziali.

15. Elenco dei riferimenti.
Elenco delle abbreviazioni:

AG – ipertensione arteriosa

AT - anticorpi

RPGN – glomerulonefrite rapidamente progressiva

GN - glomerulonefrite

AGN – glomerulonefrite acuta

AKI – danno renale acuto

FANS – farmaci antinfiammatori non steroidei

CTD – malattie sistemiche del tessuto connettivo

GFR – velocità di filtrazione glomerulare

CKD – malattia renale cronica

CGN – glomerulonefrite cronica

Glomerulonefrite (GN)

1. Definizione.

La glomerulonefrite, più precisamente la glomerulonefrite, è un concetto di gruppo che comprende le malattie dei glomeruli renali con un meccanismo di danno immunitario, caratterizzate da: nella glomerulonefrite acuta (AGN), la sindrome nefritica che si è sviluppata per la prima volta dopo un'infezione da streptococco o altra infezione da esito nel recupero; con GN subacuta/rapidamente progressiva (RPGN) – sindrome nefrosica o nefrotico-nefritica con deterioramento rapidamente progressivo della funzionalità renale; con GN cronica (CGN) – un decorso lentamente progressivo con lo sviluppo graduale dell'insufficienza renale cronica.

2. Codici secondo ICD-10:

N00 Sindrome nefritica acuta. N03 Sindrome nefritica cronica.

Quando si esegue una biopsia, vengono utilizzati i criteri di classificazione morfologica per il CGN:

N03.0 Disturbi glomerulari minori;

N03.1 Lesioni glomerulari focali e segmentali;

N03.2 Glomerulonefrite membranosa diffusa; .

N03.3 Glomerulonefrite proliferativa mesangiale diffusa;

N03.4 Glomerulonefrite proliferativa endocapillare diffusa;

N03.5 Glomerulonefrite mesangiocapillare diffusa;

N03.6 Malattia dei sedimenti densi;

N03.7 Glomerulonefrite falciforme diffusa;

N03.8 Altri cambiamenti;

N03 .9 Modifica non specificata.
3. Epidemiologia.

Incidenza dell'AGN negli adulti - 1-2 malattie ogni 1000 casi di CGN. Gli AGN si verificano più spesso nei bambini di età compresa tra 3 e 7 anni (nel 5-10% dei bambini con faringite epidemica e nel 25% con infezioni cutanee) e meno spesso negli adulti di età compresa tra 20 e 40 anni. Gli uomini si ammalano 2-3 volte più spesso delle donne. Sono possibili casi sporadici o epidemici di nefrite. Non ci sono caratteristiche razziali o etniche. Maggiore incidenza nei gruppi socioeconomici con scarse pratiche igieniche. Incidenza del CGN- 13-50 casi ogni 10.000 abitanti. La CGN è osservata più spesso negli uomini. La CGN può svilupparsi a qualsiasi età, ma è più comune nei bambini di età compresa tra 3 e 7 anni e negli adulti di età compresa tra 20 e 40 anni. La mortalità nella GN è possibile per complicanze dell'ipertensione, sindrome nefrosica: ictus: insufficienza renale acuta, shock ipovolemico, trombosi venosa ov. La mortalità nella CGN agli stadi III-V della malattia renale cronica (CKD) è causata da malattie cardiovascolari.

Fattori di rischio: faringite streptococcica, streptoderma, endocardite infettiva, sepsi, polmonite pneumococcica, febbre tifoide, infezione meningococcica, epatite virale B, mononucleosi infettiva, parotite, varicella, infezioni causate da virus Coxsackie, ecc.). Gruppi a rischio: persone che non rispettano le norme igieniche, di basso status sociale e che soffrono di infezioni da streptococco. Screening GN non effettuato .

4. Classificazione.

Classificazione clinica della GN

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

Con il flusso: 1.GN acuto. 2. Subacuto (rapidamente progressivo). GN.

3. GN cronica.

Di eziologia : a) post-streptococcico, b) post-infettivo.

In epidemiologia : a) epidemia; b) sporadico.

Secondo le forme cliniche. Forma latente(cambiamenti solo nelle urine; nessun edema periferico, pressione sanguigna non aumentata) - fino al 50% dei casi di GN cronica. Forma ematurica- Malattia di Berger, nefrite da IgA (ematuria ricorrente, edema e ipertensione nel 30-50% dei pazienti) - 20-30% dei casi di GN cronica. Forma ipertensiva(cambiamenti nelle urine, ipertensione) - 20-30% dei casi. Forma nefrotica(sindrome nefrosica - proteinuria massiva, ipoalbuminuria, edema, iperlipidemia; assenza di ipertensione) - 10% dei casi di GN cronica. CON forma mista(sindrome nefrosica in combinazione con ipertensione e/o ematuria e/o azotemia) - 5% dei casi di GN cronica.

Per fasi.Esacerbazione(fase attiva, recidiva) - comparsa di sindrome nefritica o nefrosica. Remissione(fase inattiva) - miglioramento o normalizzazione delle manifestazioni extrarenali (edema, ipertensione), funzionalità renale e cambiamenti nelle urine.

Secondo la patogenesi.GN primario (idiopatico). GN secondario, associato a una malattia generale o sistemica, viene stabilito quando viene identificata una malattia causale (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, malattia di Schonlein-Henoch, endocardite batterica e altre).

BPGN

Esistono RPGN idiopatico e sindrome RPGN, che si sviluppa durante l'esacerbazione del CGN - "tipo RPGN". La diagnosi differenziale tra queste opzioni è possibile sulla base dei dati bioptici.

Classificazione morfologica della GN

1. GN proliferativo diffuso. 2. GN con “mezzelune” (subacuto, rapidamente progressivo). 3. GN mesangioproliferativo. 4. GN membranoso. 5. GN proliferativo di membrana o mesangiocapillare. 6. GN con alterazioni minime o nefrosi lipidica. 7. Glomerulosclerosi focale segmentaria. 8. GN fibroplastico.

La GN proliferativa diffusa corrisponde alla glomerulonefrite acuta, la GN con “mezzelune” - GN in rapida progressione, altre forme morfologiche - GN cronica. In assenza di malattie che potrebbero essere la causa dello sviluppo della GN, viene fatta una diagnosi di GN primaria.
4. Principi e algoritmi per la diagnostica in ambito ambulatoriale.
Per diagnosticare la GN è assolutamente necessaria una biopsia renale: consente di determinare il tipo morfologico (variante) della GN, l'unica eccezione è la NS sensibile agli steroidi nei bambini, quando la diagnosi viene stabilita clinicamente, la biopsia in tali pazienti rimane in riserva in caso di NS atipica (GN KDIGO, 2012).

Nella fase ambulatoriale, è necessario sospettare la GN e indirizzare il paziente al reparto di nefrologia per una biopsia e stabilire una diagnosi definitiva di GN. Tuttavia, in assenza o in disponibilità limitata di biopsia, la diagnosi di GN viene stabilita clinicamente.

Diagnosi di GN in regime ambulatoriale

Denunce, contestazioni per mal di testa, urine scure, gonfiore o pastosità delle gambe, del viso o delle palpebre. Si possono verificare nausea, vomito e mal di testa.

OGN dovrebbe essere sospettato quando si sviluppa per la prima volta la sindrome nefritica C - la comparsa 1-3 settimane dopo l'infezione da streptococco o altra infezione di una triade di sintomi: ematuria con proteinuria, ipertensione ed edema. Se si consulta un medico tardi (una settimana dall'inizio o più tardi), è possibile rilevare cambiamenti solo nelle urine senza edema e ipertensione C. L'ematuria isolata con nefrite post-infettiva si risolve entro 6 mesi.

A CGN viene rivelato una delle sindromi cliniche e di laboratorio (urinaria, ematurica, ipertensiva, nefrosica, mista). Durante l'esacerbazione comparsa o aumento di gonfiore delle palpebre/estremità inferiori, diminuzione della diuresi, colorazione scura delle urine, aumento della pressione sanguigna, mal di testa; con CGN latente potrebbero non esserci manifestazioni cliniche della malattia. In remissione manifestazioni cliniche e disturbi possono essere assenti. Per la nefrite IgA, quanto a OGN, l'ematuria è caratteristica, ma la microematuria persistente è più tipica della nefropatia da IgA. Con la nefrite da IgA, il periodo di incubazione è spesso breve, inferiore a 5 giorni.

Con la CGN, a differenza dell'AGN, viene rilevata l'ipertrofia ventricolare sinistra; angioretinopatia di grado II-III; segni di insufficienza renale cronica. Per BPGN caratterizzata da un esordio acuto con sindromi nefritiche, nefrosiche o miste, un decorso progressivo con comparsa di segni di insufficienza renale nei primi mesi di malattia. Le manifestazioni cliniche della malattia sono in costante aumento; Si aggiungono azotemia, oligoanuria, anemia, nicturia, ipertensione arteriosa resistente e insufficienza cardiaca. La progressione verso l'insufficienza renale allo stadio terminale è possibile entro 6-12 mesi; se il trattamento è efficace, la prognosi può migliorare.

Anamnesi ed esame fisico

Storia Potrebbero esserci indicazioni di una precedente infezione da streptococco (faringite) o di altra natura 1-3 settimane prima della riacutizzazione. Causa della violenza di genere può essere vasculite emorragica, epatite virale cronica B e C, morbo di Crohn, sindrome di Sjögren, spondilite anchilosante, carcinomi, linfoma non Hodgkin, leucemia, LES, sifilide, filariosi, malaria, schistosomiasi, farmaci (preparati a base di oro e mercurio, penicillamina, ciclosporina , FANS , rifampicina); crioglobulinemia, interferone alfa, malattia di Fabry, patologia linfoproliferativa; anemia falciforme, rigetto del trapianto di rene, escissione chirurgica di parte del parenchima renale, reflusso vescico-ureterale, uso di eroina, disgenesia nefronale, infezione da HIV. Allo stesso tempo, la GN può anche essere idiopatica. Con una storia di CGN Possono essere rilevati sintomi/sindromi della CGN (edema, ematuria, ipertensione).

Esame fisico consente di rilevare i sintomi clinici della sindrome nefritica: urina del colore del “caffè”, del “tè” o della “brodo di carne”; gonfiore sul viso, palpebre, gambe; aumento della pressione sanguigna, sintomi di insufficienza cardiaca ventricolare sinistra. Il CGN viene spesso rilevato incidentalmente mediante cambiamenti nell'analisi delle urine. In alcuni pazienti, il CGN viene rilevato per la prima volta negli stadi successivi della malattia renale cronica. La temperatura corporea è solitamente normale, il segno di Pasternatsky è negativo. Con la GN secondaria possono comparire i sintomi della malattia che ha causato la GN secondaria. Nella CGN, identificata per la prima volta nello stadio di insufficienza renale cronica, vengono rilevati i sintomi della sindrome uremica: pelle secca e pallida con una tinta giallastra, grattamento, ortopnea, ipertrofia ventricolare sinistra.

Ricerca di laboratorio e strumentale. Consente di confermare la diagnosi di GN C

Con AGN e esacerbazione CGN nell'UAC moderato aumento della VES, che può essere significativo nei GN secondari. L'anemia viene rilevata in caso di idremia, malattia autoimmune o insufficienza renale cronica in stadio III-V.

Esame del sangue biochimico: nell'AGN post-streptococcico il titolo degli anticorpi antistreptococcici (antistreptolisina-O, antistreptochinasi, antiialuronidasi) è aumentato; nella CGN aumenta raramente. L'ipocomplementemia della componente C3, in misura minore della C4 e della crioglobulina totale viene talvolta rilevata nella nefrite primaria, costantemente nel lupus e nella nefrite crioglobulinemica. Aumento del titolo di IgA nella malattia di Berger, Ig G - nella GN secondaria nella CTD. Aumento delle concentrazioni di proteina C-reattiva, acidi sialici, fibrinogeno; diminuzione - proteine ​​totali, albumina, specialmente nella sindrome nefrosica. Il proteinogramma mostra iper-α1- e α2-globulinemia; con sindrome nefrosica - ipo-γ-globulinemia; per la GN secondaria causata da malattie sistemiche del tessuto connettivo - iper-γ-globulinemia. Una diminuzione della GFR, un aumento della concentrazione di creatinina e/o urea nel plasma sanguigno - in caso di AKI o CKD.

Nella GN secondaria vengono rilevati cambiamenti nel sangue specifici della malattia primaria: nella nefrite da lupus - anticorpi antinucleari, un moderato aumento del titolo di anticorpi contro il DNA, cellule LE, anticorpi antifosfolipidi. Con CGN associato a epatite virale C, B - HBV positivo, HCV, crioglobulinemia; nella GN proliferativa di membrana e crioglobulinemica, il livello di crioglobuline miste è aumentato. Nella sindrome di Goodpasture vengono rilevati anticorpi contro la membrana basale glomerulare.

Nelle urine durante l'esacerbazione: aumento della densità osmotica, diminuzione del volume giornaliero; nel sedimento sono presenti globuli rossi alterati, dal singolo fino a coprire l'intero campo visivo; leucociti - in numero minore, ma possono predominare sui globuli rossi nella nefrite da lupus, sindrome nefrosica e sono rappresentati prevalentemente da linfociti; cilindri; proteinuria da minimo a 1–3 g/die; una proteinuria superiore a 3 g/die si sviluppa con la sindrome nefrosica. Le colture delle tonsille e del sangue talvolta consentono di chiarire l'eziologia dell'AGN. CON

Studi speciali. La biopsia renale è il gold standard per la diagnosi di CGN. Indicazioni per la nefrobiopsia: chiarimento della forma morfologica della GN, attività, diagnosi differenziale. Viene eseguita l'ecografia renale A escludere malattie renali focali, ostruzione delle vie urinarie: nella GN i reni sono simmetrici, i contorni sono lisci, le dimensioni non sono modificate o ridotte (nella CKD), l'ecogenicità è aumentata. ECG: segni di ipertrofia ventricolare sinistra nell'ipertensione cronica con ipertensione.

Diagnosi precoce. Possibile con monitoraggio dinamico dei pazienti dopo una malattia infettiva acuta per 2-3 settimane. La comparsa della sindrome nefritica (ipertensione, edema, ematuria) indica lo sviluppo della GN o la sua esacerbazione.

5. Diagnosi differenziale.

Pielonefrite: caratterizzato da una storia di episodi di infezione delle vie urinarie, febbre, lombalgia, disuria; nelle urine - leucocituria, batteriuria, ipostenuria, ecografia dei reni - deformazione ed espansione del sistema collettore, possibile asimmetria e deformazione dei contorni dei reni; urografia escretoria - deformazione del sistema pielocaliceale e asimmetria della funzione renale, renografia con radioisotopi - sono possibili disturbi urodinamici.

Nefropatia in gravidanza: triade caratteristica - edema, proteinuria, ipertensione arteriosa; Non c'è storia di GN cronica, sviluppo nel secondo o terzo trimestre di gravidanza.

Nefrite tubulointerstiziale: febbre, ipostenuria, leucocituria, lombalgia, aumento della VES.

Danno renale alcolico: anamnesi, ematuria, ipostenuria, lombalgia.

Amiloidosi: storia di malattie purulente croniche, artrite reumatoide, elmintiasi; sistemicità della lesione, proteinuria, spesso assenza di eritrocituria.

Nefropatia diabetica: diabete mellito, graduale aumento della proteinuria, spesso assenza di ematuria.

Danno renale nelle malattie diffuse del tessuto connettivo: segni di una malattia sistemica - febbre, cardite, artrite, polmonite, sindrome epato-lienale, ecc.; VES elevata, ipergammaglobulinemia, test sierologici positivi. Nefrite da lupus: predomina il genere femminile; vengono rilevati segni di una malattia sistemica: artralgia, artrite, febbre, eritema facciale del tipo “a farfalla”, cardite, sindrome epatolienale, danno polmonare, sindrome di Raynaud, alopecia, psicosi; tipici cambiamenti di laboratorio: leucopenia, trombocitopenia, anemia, cellule lupus (cellule LE), lupus anticoagulante, VES elevata; sviluppo di nefrite diversi anni dopo l'esordio del LES; alterazioni morfologiche specifiche: necrosi fibrinoide delle anse capillari, carioressi e cariopicnosi, corpi ematossilinici, trombi ialini, “anse di filo”. Periarterite nodosa: predomina il genere maschile; vengono rilevati segni di una malattia sistemica: febbre, mialgia, artralgia, perdita di peso, ipertensione grave, manifestazioni cutanee, polineurite asimmetrica, sindrome addominale, miocardite, coronarite con angina pectoris e infarto del miocardio, asma bronchiale; tipici cambiamenti di laboratorio: leucocitosi, talvolta eosinofilia, alta VES; cambiamenti specifici nella biopsia del lembo muscolocutaneo; La biopsia renale non è indicata. Granulomatosi di Wegener: segni di una malattia sistemica: danni agli occhi, al tratto respiratorio superiore, polmoni con infiltrati e distruzione; tipici cambiamenti di laboratorio: leucopenia, anemia, elevata VES, anticorpi antineutrofili; cambiamenti specifici nel campione bioptico della mucosa del rinofaringe, del polmone, del rene. La sindrome di Goodpasture: segni di malattia sistemica: febbre, emottisi o emorragia polmonare, infiltrati polmonari, perdita di peso; il danno renale si verifica dopo l'emottisi, l'insufficienza renale progredisce rapidamente con oliguria e anuria; anemia, aumento della VES, con test sierologici - presenza di anticorpi contro la membrana basale dei glomeruli renali. Vasculite emorragica: segni di sistemicità (porpora emorragica sulla pelle e sulle mucose, artrite, sindrome addominale), aumento della VES.

Malattia di urolitiasi: rilevamento di un calcolo, storia di colica renale, identificazione di segni di ostruzione ed ematuria senza proteinuria.

Tumore dei reni e delle vie urinarie: formazione focale nel tratto urinario, asimmetria della funzione renale, dati bioptici.

Sindrome antifosfolipidica primaria: Livedo, aborti spontanei, anticorpi contro i fosfolipidi.

Vasculite da ipersensibilità: la presenza di due dei seguenti criteri: porpora palpabile, dolore addominale, sanguinamento gastrointestinale, ematuria, età non superiore a 20 anni.

Nefrite ereditaria (Sindrome di Alport); malattia delle membrane sottili: anamnesi, esame delle urine dei familiari - l'ematuria massiva è caratteristica della nefrite da IgA e della nefrite ereditaria ed è rara nella malattia delle membrane sottili. La nefrite ereditaria è associata a insufficienza renale familiare, sordità ed eredità cromosomica dominante. Una storia familiare di ematuria si riscontra anche nella malattia delle membrane sottili e, in casi isolati, nella nefrite da IgA. In un paziente con episodi di ematuria macroscopica e un'anamnesi familiare negativa, è molto probabile la nefrite da IgA. Se è presente una microematuria persistente nel paziente ed ematuria nei familiari senza insufficienza renale, è molto probabile la malattia delle membrane sottili. Un paziente con una storia familiare di insufficienza renale e sordità presenta una nefrite ereditaria. La biopsia cutanea è un metodo per identificare la nefrite ereditaria legata all'X. La diagnosi definitiva può essere stabilita solo dopo la nefrobiopsia. Considerata la bassa probabilità di progressione verso l'insufficienza renale allo stadio terminale con ematuria isolata, per stabilire la diagnosi è sufficiente uno studio delle urine, della funzionalità renale e della proteinuria.
6. Complicazioni della malattia.

Crisi ipertensiva, eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra acuta o insufficienza renale acuta (con elevata attività GN), crisi nefrosica ipovolemica, infezioni intercorrenti, raramente - ictus, complicanze vascolari (trombosi, attacchi cardiaci, edema cerebrale).
7. Principi generali di terapia in ambito ambulatoriale.

Nella fase ambulatoriale, è importante sospettare una GN attiva e indirizzare il paziente per il trattamento ospedaliero a un reparto terapeutico o nefrologico. In presenza o minaccia di complicazioni, il ricovero viene effettuato secondo indicazioni urgenti, in altri casi, come previsto. Prima del ricovero in ospedale, al paziente vengono fornite raccomandazioni sulla dieta e sul regime e vengono effettuate consultazioni con specialisti specializzati. Per l'infezione acuta viene prescritta la terapia antimicrobica.
Gestione dei pazienti dopo il ricovero ospedaliero.

Vengono effettuati il ​​monitoraggio del bilancio dei liquidi, l'aderenza al regime e alla dieta e la misurazione della pressione sanguigna; assunzione di farmaci prescritti da un medico.La medicina di erbe non viene utilizzata, è possibile l'uso a breve termine di un decotto di rosa canina e aronia. Eliminazione dell'ipotermia, dello stress, del sovraccarico fisico. Rispetto del regime e della dieta, cessazione del fumo, autocontrollo della pressione sanguigna.

Dieta, restrizione del sale C per edema e ipertensione volume-dipendente. La restrizione proteica rallenta in qualche modo la progressione delle nefropatie A. Evita condimenti piccanti, carne, pesce e brodi vegetali, sughi, caffè e tè forti e cibo in scatola. Divieto dell'uso di alcol e tabacco C.

Nelle donne in età riproduttiva affette da GN, la gravidanza deve essere pianificata durante il periodo di remissione della GN, tenendo conto della funzionalità renale e dei livelli di pressione arteriosa, nonché prevedendo il decorso della gravidanza e della GN. L'esacerbazione della GN durante la gravidanza, di regola, non si verifica a causa delle caratteristiche fisiologiche: alti livelli di glucocorticoidi. Le gravidanze sono generalmente ben portate a termine con la nefropatia da IgA. Le donne con GFR inferiore a 70 ml/min, ipertensione non controllata o gravi alterazioni vascolari e tubulointerstiziali su una biopsia renale sono a rischio di ridotta funzionalità renale.
8. Indicazioni per la consultazione con specialisti

Le consultazioni con gli specialisti aiutano a stabilire la diagnosi di C. Se si sospetta un'infezione focale, il paziente può essere consultato se necessario otorinolaringoiatra, ginecologo, dermatologo. Per identificare l'angiopatia e valutarne la durata (per la diagnosi differenziale di AGN e CGN), è indicata una consultazione oculista Consultazione specialista in malattie infettive effettuato se si sospetta un'epatite virale o un'infezione da HIV. Se ci sono segni di una malattia sistemica (può debuttare con AGN C), consultazione un reumatologo aiuterà a chiarire la diagnosi e risolvere il problema della terapia per la malattia primaria. In caso di elevata attività clinica e di laboratorio di infiammazione, febbre febbrile, soffio cardiaco, è indicata una consultazione cardiologo.

9. Indicazioni al ricovero ospedaliero.

Una GN attiva o di nuova diagnosi (AGN, CGN, RPGN) o il sospetto di GN è un'indicazione al ricovero in ospedale C. Le indicazioni al ricovero in ospedale sono anche la necessità di chiarire la diagnosi (con un declino relativamente rapido della funzionalità renale, un sintomo urinario isolato o una diagnosi differenziale diagnosi), per una biopsia per chiarire la diagnosi morfologica e la valutazione dell'attività GN), valutazione di un esperto, terapia immunosoppressiva e inizio di una terapia attiva.

10. Prevenzione.

Ricerca sull'impatto prevenzione primaria in caso di GN ricorrente, prognosi a lungo termine, la sopravvivenza renale è insufficiente. Prevenzione primaria non viene effettuato. Tuttavia, il trattamento antibatterico dei pazienti con faringite e contatti (1), iniziata entro le prime 36 ore consente risultati colturali negativi e può prevenire (ma non necessariamente) lo sviluppo della nefrite D. La terapia antimicrobica per le infezioni può prevenire lo sviluppo di GN post-infettiva, ma le osservazioni sono insufficienti ( livello di evidenza: 1)

Prevenzione secondaria. Il trattamento con prednisolone, talvolta in combinazione con ciclofosfamide, riduce la probabilità di recidiva della sindrome nefrosica nella nefrite IGA. Gli steroidi orali a lungo termine (fino a 4 mesi) per la nefropatia IGA migliorano il numero di remissioni della sindrome nefritica. La terapia di combinazione con prednisolone e ciclofosfamide GMI riduce l’incidenza di recidive della malattia rispetto alla monoterapia con prednisolone.

In alcune forme di glomerulonefrite, in particolare quella membranosa idiopatica, è stato dimostrato il ruolo preventivo dei farmaci alchilanti (clorambucile o ciclofosfamide), in contrasto con i glucocorticoidi, nel ridurre la proteinuria e nel ridurre il rischio di recidive nei successivi 24-36 mesi dal trattamento. Il prednisolone, usato a lungo termine (per 3 mesi o più) al primo episodio di sindrome nefrosica nei bambini, previene il rischio di ricadute per 12-24 mesi, e cicli di 8 settimane di ciclofosfamide o clorambucile e cicli prolungati di ciclosporina e levamisolo ridurre il rischio di recidive nei bambini con sindrome nefrosica sensibile agli steroidi rispetto alla monoterapia con glucocorticoidi.

Educazione del paziente. Monitoraggio dell'equilibrio dei liquidi, aderenza al regime e alla dieta, misurazione della pressione sanguigna; assunzione di farmaci prescritti da un medico.La medicina di erbe non viene utilizzata, è possibile l'uso a breve termine di un decotto di rosa canina e aronia. Eliminazione dell'ipotermia, dello stress, del sovraccarico fisico. Rispetto del regime e della dieta, cessazione del fumo, autocontrollo della pressione sanguigna. Il paziente deve essere informato della necessità di monitorare il livello di GFR e di creatinina ematica, per escludere farmaci potenzialmente nefrotossici e farmaci di radiocontrasto.
11. Trattamento in ospedale

(a seconda della gravità, delle caratteristiche del decorso della malattia e della natura della patologia combinata).

Obiettivo del trattamento. A OGN: raggiungere il recupero, eliminare le complicazioni. A CGN: induzione della remissione, rallentamento della velocità di progressione, prevenzione ed eliminazione delle complicanze. A BPGN– riduzione dell’attività della malattia e del tasso di progressione verso l’insufficienza renale allo stadio terminale.

Trattamento non farmacologico. Con GN attivo, il regime è mezzo letto o riposo a letto finché l'edema non scompare e la pressione sanguigna si normalizza (1-3 settimane), quindi il regime viene ampliato. Il riposo a letto a lungo termine non migliora la prognosi della GN Dieta: per l'edema - limitazione del sale da cucina (fino a 4-6 g/giorno), liquidi per edema massivo e sindrome nefrosica (il volume dei liquidi ricevuti viene calcolato tenendo conto diuresi del giorno precedente + 300 ml), proteine ​​fino a 0,5–1 g/kg/giorno. Durante la remissione GN, le restrizioni su sale e proteine ​​sono meno rigide. La restrizione proteica rallenta in qualche modo la progressione delle nefropatie, sebbene l'entità dell'effetto si indebolisca leggermente con il progredire della GN cronica. Evitare condimenti piccanti, brodi di carne, pesce e verdure, sughi, caffè e tè forti e cibo in scatola. Divieto di consumo di alcol e tabacco. Il trattamento fisioterapico per la GN non è indicato.

Con la MGN indotta da farmaci, la sospensione del farmaco talvolta porta alla remissione spontanea: dopo la sospensione della penicillamina e dell'oro - entro 1-12 mesi fino a 2-3 anni, dopo la sospensione dei FANS - fino a 1-36 settimane. Nei pazienti con diabete mellito concomitante è indicata la sostituzione dell’insulina suina con insulina umana.

Sviluppatore: Istituto di ricerca di nefrologia, Prima Università medica statale di San Pietroburgo. acad. IP Pavlova (2013)

Smirnov A.V. – Dottore in scienze mediche, professore, nefrologo Dobronravov V.A. – Dottore in scienze mediche, professore, nefrologo Sipovsky V.G. – ricercatore senior, patologo Trofimenko I.I. – Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato, Nefrologo

Pirozhkov I.A. – ricercatore junior, patomorfologo, specialista in immunomorfologia Kayukov I.G. – Dottore in scienze mediche, professore, nefrologo, fisiologo clinico Lebedev K.I. – Ricercatore Junior, Patomorfologo, Immunomorfologo

		Da fuori		Da fuori	Ulteriore
		pazienti			direzione
					utilizzo
	Livello 1 “Esperti”	Travolgente		Travolgente
		maggioranza		alla maggioranza	Forse
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				necessario
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				e accettazione
				soluzioni che
				corrispondere
				valori e
				preferenze
				di questo paziente
	"Indifferenziato	Questo livello viene applicato nei casi in cui la base
	livello"
		esperto o quando l'argomento in discussione non lo consente
	“Non classificato” - NG
		adeguata applicazione del sistema di prove utilizzato
		nella pratica clinica.

	Caratteristica	Significato/Descrizione
	prevedibilità
		Gli esperti sono assolutamente sicuri che durante l'esecuzione
		coincide completamente con quanto previsto.
	Moderare	Gli esperti se lo aspettano quando eseguono questa operazione
		vicino al previsto, ma la possibilità non può essere esclusa
		che sarà significativamente diverso da esso.
		L'effetto previsto può variare in modo significativo
		dal reale.
	Molto basso	La previsione dell'effetto è estremamente inaffidabile e molto frequente
		sarà diverso da quello reale.

Nota: * compilato in conformità con le raccomandazioni cliniche

Sezione 1. Definizione di glomerulonefrite membranoproliferativa.

termine (“sindrome morfologica”), che unisce un gruppo di glomerulopatie che hanno un aspetto simile

quadro morfologico al microscopio ottico di campioni bioptici, ma diversi per eziologia,

patogenesi, cambiamenti immunoistochimici e ultrastrutturali (microscopia elettronica).

parenchima renale (NG).

Commento Sono stati compiuti progressi significativi nella comprensione dell'eziologia e

in particolare la patogenesi della MBPGN, che permette di considerare questa forma morfologica come un gruppo di malattie molto eterogeneo.

Sono state conservate le idee precedenti sulla divisione clinica della MBPGN in forme idiopatiche (con eziologia sconosciuta) e secondarie, con quest'ultima predominante. A questo proposito, i dati passati sulla prevalenza di MBPGN nella popolazione dovrebbero essere presi con cautela.

Secondo ampi registri morfologici nei paesi dell’Europa occidentale, la prevalenza della MBPGN varia dal 4,6% all’11,3% e negli Stati Uniti non supera

1,2%, pari a circa 1-6 persone ogni milione di abitanti. Al contrario, nei paesi dell’Europa orientale, dell’Africa e dell’Asia, la prevalenza della MBPGN, secondo alcuni dati, raggiunge il 30%, che è associata a una maggiore prevalenza di infezioni, principalmente epatite virale B e C. Misure attive per prevenire le infezioni, a quanto pare, spiegano la tendenza emergente negli ultimi 15 anni. 20 anni di chiara tendenza al ribasso nella prevalenza di MBPCN nella maggior parte delle regioni

Nel mondo, tuttavia, la MBPGN rimane la 3a e la 4a causa di insufficienza renale allo stadio terminale (ESRD) tra tutte le altre forme di glomerulonefrite primaria.

I sinonimi del termine glomerulonefrite membranoproliferativa sono glomerulonefrite mesangiocapillare e, nella letteratura nazionale, glomerulonefrite proliferativa membranosa. Il termine preferito è glomerulonefrite membranoproliferativa.

Sezione 2. Presentazione clinica dell'MBPGN

Un commento:

Nonostante l'eterogeneità patogenetica e morfologica dell'MBPGN, la presentazione clinica a livello renale è identica. La metà dei pazienti ha una storia di infezione recente (fino a una settimana) del tratto respiratorio superiore. In alcuni casi, viene rilevato un fenomeno clinico: sinfaringite, macroematuria, che impone una diagnosi differenziale con IgAnefropatia. Tra i sintomi clinici prevalgono i seguenti: ipertensione arteriosa, che si osserva più di

che nel 30% dei pazienti, ma si sviluppa nel tempo in quasi tutti i pazienti,

a volte acquisisce un decorso maligno; macro e microematuria

(quasi il 100%); alta proteinuria (nefrosica); progressiva diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR). La principale sindrome clinica all'esordio della malattia nel 20-30% dei casi è la sindrome nefrosica acuta o rapidamente progressiva (APNS). Nel primo caso è necessaria la diagnosi differenziale con la glomerulonefrite acuta post-streptococcica, soprattutto perché nel 20-40% dei casi di MBPGN è presente un titolo elevato di ASL-O, nel secondo caso la diagnosi differenziale viene effettuata con nefrite anti-GBM, ANCA-

vasculite associata e microangiopatie trombotiche. Nel 40-70% dei pazienti, la sindrome nefrosica si sviluppa fin dall'inizio (se non esiste, nella maggior parte dei pazienti appare più tardi, nel 10-20% dei casi

si nota macroematuria ricorrente (solitamente sinfaringite).

Tuttavia, nel 20-30% dei pazienti è possibile registrare (di solito per caso)

solo cambiamenti nell'analisi generale delle urine sotto forma di una combinazione di proteinuria con microematuria e cilindridruria (sindrome urinaria isolata). In tutti i pazienti con ONS, PDNS e nel 50% dei casi con altri tipi di presentazione clinica, si osserva una diminuzione della GFR (nella PDNS è progressiva) e

vengono rilevati molteplici disturbi delle funzioni tubulari (diminuzione della capacità di concentrazione dei reni, aminoaciduria, glicosuria,

iperkaliemia, ecc.). Sulla base del quadro clinico del danno renale, è impossibile prevedere il tipo di MBPGN o parlare con certezza della sua causa. Più spesso (fino a

(80% di tutti i casi) viene diagnosticato un MBPGN di tipo I positivo per immunoglobuline,

che colpisce persone di qualsiasi età e sesso. La variante immunoglobulina positiva dell'MBPGN di tipo III viene rilevata meno frequentemente (5 – 10%). Attualmente esiste un consenso tra i nefrologi riguardo alla malattia idiopatica,

MBPGN immunoglobulina-positivo di tipo I (meno spesso di tipo III), la cui diagnosi può essere stabilita solo dopo aver escluso cause secondarie (Tabella 3). IN

quadro clinico della glomerulopatia C3-negativa, di norma all'esordio prevalgono i sintomi clinici e di laboratorio della malattia di base (Tabella 4) in

combinazione con danno renale acuto, il più delle volte sotto forma di BPNS. Solo dopo il periodo acuto compare un'elevata proteinuria,

si forma microematuria o sindrome nefrosica. La diagnosi clinica della malattia da depositi densi (DDD) è facilitata se, oltre alle sindromi renali, vengono identificate condizioni associate sotto forma di lipodistrofia parziale acquisita e/o degenerazione maculare della retina (vedi sotto).

diagnosi differenziale di MBPGN

Raccomandazione 3.1. Per diagnosticare MBPGN in conformità con gli standard internazionali, è necessario combinare diversi metodi di esame morfologico delle biopsie del tessuto renale intravitale, vale a dire: microscopia ottica, immunomorfologia, analisi ultrastrutturale (microscopia elettronica a trasmissione) (NG).

Colorazione tricromica di Masson, reazione PAS, bocca del Congo, colorazione di fibre elastiche e fibrina (AFOG) (1A).

Raccomandazione 3.3. Per la ricerca immunomorfologica, è necessario utilizzare i seguenti anticorpi per identificare epitopi diagnosticamente significativi: IgA, M, G, catene leggere lambda, kappa e fibrinogeno, frazioni del complemento C3, C1g, C2 e C4 (2B).

Occorre distinguere: glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I, malattia da depositi densi e glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo III (1A).

MBPGN positivo di tipo I o III, MBPGN I o III negativo alle immunoglobuline, C3-positivo

tipi e malattia da deposito denso, MBPGN immunoglobuline e C3-negativi (1A).

Raccomandazione 3.7. Quando si esegue uno studio immunomorfologico, è necessario considerare l'intensità della deposizione del prodotto della reazione alle immunoglobuline A, M, G nelle strutture dei glomeruli ≥2+ come diagnosticamente significativa, sia con la microscopia fluorescente che ottica (luce trasmessa) (variante immunoglobulina positiva di MBPGN). Le restanti varianti dell'intensità di deposizione del prodotto della reazione alle immunoglobuline (meno di 2+) devono essere considerate negative (variante immunoglobulina negativa di MBPGN) (2B).

Raccomandazione 3.8. Quando si conduce uno studio immunomorfologico, è necessario considerare l'intensità della deposizione del prodotto di reazione sulla frazione C3 del complemento nelle strutture dei glomeruli ≥2+ come diagnosticamente significativa, sia con fluorescenza che con luce ottica (in

luce trasmessa) microscopia (versione C3-positiva di MBPGN). Le restanti varianti dell'intensità di deposizione del prodotto della reazione alle immunoglobuline (meno di 2+) devono essere considerate negative (variante C3-negativa di MBPGN) (2B).

(microscopia elettronica), la diagnosi morfologica dovrebbe essere formulata sulla base dei dati della microscopia ottica e dell'immunomorfologia (2B).

immunoglobulina- e MBPGN C3-positivo;

Glomerulopatia C3;

immunoglobulina- e MBPGN C3-negativo.

MBPGN positivo, comprese 2 forme di MBPGN, che con un'ulteriore analisi ultrastrutturale possono essere specificate come: MBPGN I o III immunoglobulina-negativo, C3-positivo

tipo o malattia dei depositi densi (1A).