Рентгенова диференциална диагностика на травматични и злокачествени компресионни фрактури на прешлени. Основни рентгенологични признаци на фрактури

Основен радиологични признацисчупвания

Основното нещо при диагностицирането на фрактури е рентгеновото изследване. По правило са достатъчни рентгенографии в две стандартни проекции, въпреки че в някои случаи се използват наклонени и атипични проекции, а при фрактури на черепа се използват специални проекции. Диагнозата на фрактурата във всички случаи трябва да бъде потвърдена от обективни рентгенологични симптоми. Рентгенологичните признаци на фрактура включват:

1. наличие на линия на фрактура (линия на просветление в сенчестия образ на костта),

2. счупване на кортикалния слой,

3. изместване на фрагменти,

4. промени в структурата на костите, включително както уплътняване при ударени и компресионни фрактури, така и области на изчистване поради изместване на костни фрагменти при фрактури на плоски кости,

5. костни деформации, например с компресионни фрактури.

При деца, в допълнение към изброените, признаци на фрактура са също деформация на кортикалния слой по време на фрактури на зелена пръчка и деформация на хрущялната плоча на зоната на растеж, например по време на епифизиолиза.

Трябва да се вземат предвид и индиректните симптоми на фрактури - промени в съседните меки тъкани. Те включват удебеляване и уплътняване на сянката на меките тъкани поради хематом и оток, изчезване и деформация на физиологичните просвети в областта на ставата, потъмняване на въздушните кухини при фрактури на пневматизирани кости. Косвен признак на фрактура, която е отпреди поне 2-3 седмици, е локалната остеопороза, причинена от интензивно преструктуриране костна тъкан.

Диагнозата на фрактурата във всички случаи трябва да бъде потвърдена от обективни рентгенологични симптоми. Неговите директни признаци включват наличие на линия на фрактура (линия на изчистване в сенчестия дисплей на костта), счупване на кортикалния слой, изместване на фрагменти, промени в структурата на костта, включително уплътняване по време на ударни и компресионни фрактури, и зони на изчистване поради изместване на костни фрагменти по време на плоски фрактури кости, костни деформации, като компресионни фрактури. При децата, в допълнение към изброените, признаци на P. са също деформация на кортикалния слой по време на фрактури на зелена пръчка и деформация на хрущялната плоча на зоната на растеж, например по време на епифизиолиза. Трябва да се вземат предвид и индиректните симптоми на фрактури - промени в съседните меки тъкани. Те включват удебеляване и уплътняване на сянката на меките тъкани поради хематом и оток, изчезване и деформация на физиологични клиринги в областта на ставата, потъмняване на въздушните кухини с P. на пневматизирани кости. Косвен признак на фрактура, която е на възраст поне 2-3 седмици, е локалната остеопороза, причинена от интензивно преструктуриране на костната тъкан.

Линията на счупване отразява празнината между фрагментите и отсъства, ако няма (със суперпозиция на фрагменти, ударени и компресионни П.). За да се идентифицира този симптом, е необходимо равнината на фрактурата да съвпада с посоката на лъча на достатъчна дължина. Често това условие не е изпълнено в цялата равнина на счупване, което създава погрешно впечатление за непълно счупване (пукнатина). Линията на фрактурата става по-добре видима поради резорбцията на краищата на фрагментите през първите седмици след фрактурата. Може да се имитира от линейни просвети, причинени от тангенциалния ефект на костна суперпозиция, вродени дефекти на костната тъкан, артефакти, канали на захранващи артерии, а в костите на калвариума - също и от съдови жлебове и шевове. Маргиналните авулсии на костни фрагменти трябва да се диференцират от неслети осификационни ядра, излишни кости, параосални калцификации и осификации.

По броя и посоката на линиите на счупване се съди за неговия характер - напречен, наклонен, спираловиден, натрошен, Т- или U-образен и др. Преходът на линията на фрактурата към ставната повърхност е определящ признак на вътреставна фрактура. Счупването на кортикалния слой, отразяващо линията на счупване в компактното вещество, се счита за негов надежден симптом.

Изместването на фрагменти също е патогномоничен признак на фрактура. Разграничават се следните видове изместване: странично (по ширината на костта), по дължина (припокриване или разминаване), ъглово и ротационно (по оста на костта). В случаите на гръдния кош, за диагностика, трябва да се обърне внимание на минималното странично изместване с образуването на стъпка по контура на костта.

Всеки тип и локализация на P. съответства на определени измествания на фрагменти, причинени от сцеплението на прикрепените към тях мускули. Откъсването на П. в областта на закрепване на сухожилията и връзките към костите се характеризира с изместване на костни фрагменти в посока на сцепление на съответния мускул или изместване на крайника в резултат на действието на травматична сила.

За ударен и компресионен П. основният радиологичен симптоме костна реформация. Деформациите с такива P. се различават от деформациите, причинени от нарушения в образуването на кост, тъй като има счупване на кортикалния слой и ивица на уплътняване на костната структура, което съответства на компресията на костните трабекули в зоната на вклиняване на фрагменти. По този начин, клиновидна деформация на тялото на прешлените по време на компресионна фрактура е придружена от счупване на компактната плоча по протежение на предния или страничния контур със стъпаловидна или ъглова деформация на последната, счупване или депресия на крайната плоча , и повече или по-малко изразено уплътняване на костната структура.

Рентгеновата снимка ни позволява да преценим механизма на увреждане на костите. Редица характеристики имат фрактури на "претоварване", които се разглеждат от много автори като патологична костна реорганизация. Трудно е да се надцени значението рентгеново изследванепри разпознаване на патологични фрактури, които възникват поради неадекватна травма поради намаляване на механичната здравина на костите поради локален патологичен процес или системно уврежданескелет. В същото време се откриват промени в твърдостта и структурата на костите, периостална реакция и други симптоми, които не могат да бъдат обяснени със самото костно увреждане. Най-честата причина за П. с неадекватна травма в напреднала възраст е остеопорозата.

Рентгеновото изследване е основният метод за наблюдение на репозицията на фрагментите и правилната им позиция по време на цялото лечение и с различните му методи. Позволява да се оценят резултатите от остеосинтезата и др хирургични интервенции; ни позволява да преценим заздравяването на фрактури, което се дължи на периостален, ендостенален и междинен калус. При диафизарния П. първо се открива периосталния калус. Добре съчетаните и здраво фиксирани фрагменти заздравяват без периостален калус (т.нар първично заздравяване). Счупванията на тези части на скелета, които са изградени предимно от гъбесто вещество, зарастват поради ендостен калус. В процеса на образуването му контурите на фрагментите и линията на фрактурата стават все по-малко отчетливи и уплътняването на структурата, причинено от вклиняване на фрагменти или компресия, изчезва. Консолидацията на фрагментите се характеризира с възстановяване на непрекъсната костна структура, вкл. компактни записи.

... автори на статията О.В. Трусова, А.Г. Илкевич (статия, показваща рентгенови снимки, публикувана в списанието „Медицински журнал“ № 3/2009, Беларуски държавен медицински университет).

Един от най-често срещаните травматични нараняванияна гръбначния стълб са компресионни фрактури на телата на прешлените. Тези щети възникват в резултат на силата, упражнявана от вертикална остяло (обикновено при огъване). По природа тези щети са стабилни, което определя дим клинични симптоми.

В литературата през последните години се появиха много публикации за така наречените нетравматични фрактури на гръбначния стълб, които включват патологични фрактури на телата на прешлените, дължащи се на първични или вторични туморни лезии. Честотата на първичните гръбначни тумори е 4-6% от всички първични тумори на костите на скелета. Най-често прешлените се засягат вторично, особено остеотропни ракови заболявания на гърдата, щитовидната жлеза, простатната жлеза, злокачествени тумори на бъбреците, рак на белия дроб и рак на яйчниците. Патологичните компресионни фрактури на прешлените възникват в резултат както на физиологично, така и на прекомерно натоварване на прешлена, засегнат от първичен или вторичен тумор.

Напоследък сред хората на средна и напреднала възраст, поради постоянното нарастване на броя на онкологичните заболявания, той стана особено актуален. диференциална диагнозаполучени гръбначни фрактури с цел планиране на медицински мерки. Диагностичната задача се усложнява и от честата липса в медицинската история на пациента за наличие на злокачествен тумор или нараняване. В литературата от последните години има само няколко публикации, посветени на диференциалната диагноза компресионни фрактурипрешлени В същото време травматолозите, хирурзите, рентгенолозите от многопрофилни и специализирани онкологични болници редовно се сблъскват с горния проблем.

Клинична картинаКомпресионните фрактури на прешлените са неспецифични: както метастатичните, така и травматичните компресионни фрактури на прешлените имат основен общ симптом – болка, която и в двата случая е локализирана, усилва се при физическо натоварване и често излъчва. В случай на нараняване болката намалява с течение на времето, в случай на злокачествена лезия, тя постепенно, за дълъг период от време, постоянно се засилва, ставайки постоянна в бъдеще. Най-често обаче лекарите трябва да разчитат на данните от стандартната спондилография, която е първият, а понякога и единственият метод за изследване на пациент със съмнение за гръбначна патология.

Диференциалната радиологична диагноза представлява значителни трудности, тъй като има редица подобни признаци, характерни както за травматични, така и за патологични компресионни фрактури. И при двата вида компресионни фрактури тялото на прешлените деформирана клиновидна форма, степента на деформация е променлива, върхът на клина е насочен към вентралната страна. Костната структура на тялото на прешлените е неравномерна: при травматична компресия структурата на лъча често се запазва, но при компресия на тумора се идентифицират области на унищожаване, които също могат да включват предно- и постеролатералните повърхности на кортикалния слой, където асиметрични фрактури се образуват. При травматична фрактура крайните плочи са удебелени, смачкани и понякога прекъснати (обикновено горната), при патологична фрактура те са частично разрушени, деформирани и изтънени. Предно-задният размер на тялото на прешлените при травматична фрактура обикновено се увеличава в сравнение с горните и подлежащите прешлени, но при патологична не се променя значително. Травматичната вертебрална фрактура се характеризира с образуване на репаративни промени на нивото на лезията под формата на деформираща спондилоза, когато фрактурата е на повече от 3 месеца. Костни фрагменти от изкълчен поради травма прешлен могат да бъдат визуално сглобени в едно цяло, което в чуждестранната литература се описва като „ефект на пъзел“. При злокачествени лезии на прешлените често се образува локален асиметричен паравертебрален компонент на меките тъкани.

При традиционната рентгенова спондилография не във всички случаи е възможно да се определи етиологията на компресионната фрактура на прешлените. Методът рентгенова компютърна томография е по-диагностично значим. Позволява ви да оцените в детайли състоянието на костните и мекотъканните структури на гръбначния стълб и околните меки тъкани, размера и формата гръбначния канал. При травматични фрактури в 92% от случаите е възможно да се визуализират линиите на фрактурата на тялото и в 62% от крачетата на дъгите на засегнатия прешлен, в 13% от случаите се определя „феномен на вакуум“. При злокачествена компресионна фрактура на прешлена се откриват огнища на разрушаване в гъбестата субстанция на прешлена; предната кортикална плоча е унищожена в 46% от случаите, а задната - в 15% от случаите, педикулите на дъгите са засегнати в 15% от случаите, в 23% от случаите се определя асиметричен локален мекотъканен паравертебрален компонент, разширяващ се в епидуралното пространство, притискайки и размествайки структурите на гръбначния канал. Също така е възможно да се идентифицират допълнителни лезии в съседни прешлени в случаите на дисеминирани злокачествени процеси.

По този начин традиционната рентгенова спондилография остава основният метод за диференциална диагноза на травматични и злокачествени компресионни фрактури на телата на прешлените, но в някои случаи не е възможно недвусмислено да се определи естеството на лезията. Благодарение на високата пространствена разделителна способност на метода рентгенова компютърна томография е възможно идентифицирането допълнителни знаци, което позволява да се подобри качеството на диференциалната диагноза на тази патология.

Като ръкопис Елена Андреевна КИРЕЕВА СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКО ОПРЕДЕЛЯНЕ НА РАЗСТОЯНИЕТО НА ФРАКТУРИ НА РЕБРА 14.00.24. – Съдебна медицина Автореферат на дисертация за придобиване на научна степен на кандидата медицински наукиМосква 2008 г. Работата е извършена в държавна институция 3 танатологична „Руски център Отдел на Федералната съдебномедицинска експертиза на Росздрав“. Научен ръководител: доктор на медицинските науки, професор V.A. Klevno Официални опоненти: Заслужил учен на RSFSR, доктор на медицинските науки, професор V.N. Крюков, кандидат на медицинските науки O.V. Лисенко Водеща институция: Военномедицинска академия на името на. СМ. Киров Защитата на дисертацията ще се проведе на 10 април 2008 г. от 13-00 часа на заседание на дисертационния съвет D 208.070.01 във Федералната държавна институция „Руски център“ съдебномедицинска експертиза Росздрав" (125284, Москва, ул. Поликарпова, сграда 12/13). Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Федералната държавна институция „Руски център за съдебно-медицинска експертиза на Росздрав“. Резюмето е изпратено на 6 март 2008 г. Научният секретар на дисертационния съвет, кандидат на медицинските науки, доцент О.А. Panfilenko 4 Обща характеристика на работата Актуалност на изследването Един от неотложните проблеми в съдебната медицина е да се установи продължителността на живота и продължителността на механично нараняване (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). По-голямата част от изследванията в тази посока са посветени на изследването на реактивните промени в меките тъкани и вътрешните органи (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Оценка на живота и продължителността на костните фрактури с помощта на рентгенови лъчи (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), хистологично (I.I. Angelov, 1902) , А. В. Саенко и др., 1996, 1998, 2000, Т. К. Осипенкова, 2000, Ю. И. Пиголкин, М. Н. Нагорнов, 2004), електронномикроскопски (Л. Харсани, 1976, 1981, В. А. Клевно, 1994) и биофизични методи (А.М. Кашулин, В.Г. Баскаков, 1978, В.Ф. Ковбасин, 1984), посветен на единични творби. Повечето от изброените произведения са описания на резултатите от предварителни изследвания и не са подходящи за практическа употреба (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M. O. Solovyova, 1995, А. В. Саенко и др., 1996, 1998). Останалите работи не са достатъчно подробни и практическото им приложение е трудно (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez -Куето, 2000). За установяване на интравиталността е използван фрактографски метод за изследване на следи от динамично плъзгане върху повърхността на фрактурата на фрагменти от ребра; оценени са и морфологичните промени в повърхността на фрактурите по време на активно дишане (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), обаче, този метод не е използван за установяване на давност. По този начин въпросът за определяне на възрастта на фрактурите не е достатъчно проучен и неговото решение е възможно чрез цялостен анализ на промените, настъпващи в биотрибологичната система, която е фрактура на ребрата, с продължително дишане, както и да се разработят критерии за диагностициране на възрастта на фрактурите на ребрата. Целта на изследването е да се разработят критерии за съдебномедицинска диагностика на възрастта на фрактурите на ребрата. За постигане на тази цел бяха поставени следните задачи: 1. Провеждане качествен анализпатоморфологични промени в областта на краищата на фрагменти и околните меки тъкани на фрактури на ребра от различна възраст. 2. Провеждане на количествен хистоморфологичен анализ на признаци в областта на краищата на фрагменти и меки тъкани на фрактури на ребра от различна възраст. 5 3. Проведете полуколичествено фрактографско изследване на фрактури на ребрата, за да установите морфологични особености, отразяващи възрастта им. 4. Въз основа на резултатите от патоморфологични, хистологични и фрактографски изследвания, разработете критерии за съдебно-медицинска диагностика на възрастта на фрактурите на ребрата. Научна новост Фрактографският метод е използван за първи път за идентифициране и полуколичествена оценка на фрактографски характеристики, които могат да служат като критерии за криминалистична диагностика на възрастта на фрактурите на ребрата; динамиката на тези признаци е описана за първи път. Използван е набор от принципно нови хистоморфометрични параметри, отразяващи динамиката на заздравяването на фрактурата. За първи път бяха разкрити характеристиките на некротични, възпалителни и регенеративни процеси в областта на фрактурите на ребрата, които се състоят в това, че некротични променитъканите, хемолизата на еритроцитите, реакцията на левкоцитите и макрофагите, пролиферацията на фибробластите и образуването на гранулационна тъкан се развиват по-бързо, а съдовата реакция по-късно, отколкото при увреждане на други места и видове. Практическа значимост Резултатите от дисертационния труд могат да се използват за съдебномедицинска диагностика на възрастта на фрактурите на ребрата. Въз основа на получените данни е разработен комплексен методсъдебномедицинско определяне на възрастта на фрактурите на ребрата, включително регресионни уравнения на базата на хистологични и фрактологични характеристики, както и таблица с качествени характеристики. Предложеният метод е лесен за изпълнение, не изисква специална подготовка и предполагаемото използване на скъпи криминалистични консумативи. дава възможност да се повиши точността и обективността на съдебно-медицинската диагностика на възрастта на механичната гръдна травма. Прилагане на практика Резултатите от проучването са внедрени в практически дейностиФедерална държавна институция „Руски център за съдебномедицинска експертиза на Росздрав“, в практическата дейност на Главния държавен център за съдебномедицинска и криминалистична експертиза на Министерството на отбраната на Руската федерация; към работата на танатологичния отдел № 6 на Бюрото за съдебно-медицинска експертиза на Московския отдел по здравеопазване. 6 Апробация на работата Материалите на дисертацията бяха представени и обсъдени на научни конференции на Федералната държавна институция „RC SME Roszdrav“. Апробацията на работата се състоя на 15 ноември 2007 г. на разширената научно-практическа конференция на Федералната държавна институция „RC SME на Росздрав“. Публикации По темата на дисертационния труд са публикувани 3 научни статии, от които 1 в сп. „Съдебномедицинска експертиза”. Структура на дисертацията Дисертацията се състои от въведение, преглед на литературата, описание на използваните материали и методи, 2 глави с резултатите от собствените изследвания, тяхното обсъждане, заключение, заключения и библиография (258 източника, от които 236 местни и 22 чужди). Текстът е представен на 199 страници компютърен набор, илюстриран с 33 микроснимки, 9 таблици. Основните положения, представени за защита: 1. Степента на тежест на промените в контактната зона на фрагменти от ребра, идентифицирани чрез фрактографския метод (следи, триене, смилане), може да се използва за съдебномедицинска диагностика на възрастта на фрактурите. 2. Некротични, възпалителни и регенеративни процесив областта на фрактурата на ребрата има особеностите, че некротичните тъканни промени, хемолизата на еритроцитите, реакцията на левкоцитите и макрофагите, образуването на гранулационна тъкан и пролиферацията на фибробластите се развиват по-бързо, а съдовата реакция настъпва по-късно, отколкото при наранявания на други места и видове. 3. Разработен е цялостен метод за определяне на възрастта на образуване на фрактури на ребрата, базиран на полуколичествена фрактографска, количествена и качествена хистологична оценка на признаци на възраст на нараняване, което позволява да се повиши точността и обективността на определяне на възрастта на нараняване. Материали и методи на изследване Материал за изследване Като материал за изследване са използвани 203 (213 фрактури) ребра и меки тъкани от областта на фрактурата, от които са изготвени 213 костни препарата и 179 хистологични срезове. Материалът е получен в резултат на секционно съдебномедицинско изследване на 84 трупа (59 мъже и 25 жени на възраст 25-89 години) с продължителност на нараняване на гръдния кош от 30 минути до 27 дни (според придружаващия лист на EMS (време на получаване на повикването) и от решенията за назначаване на съдебномедицинска експертиза на 7-ми труп). Причината за смъртта в 8 случая са сърдечно-съдови и неврологични заболявания, в останалите – механични наранявания. В нетрезво състояние са били 25 души: 2 жени, 23 мъже, поддръжка етилов алкохол в кръвта варира от 0,739 до 3,2‰, а в урината (бъбрек) от 0,5 до 3,3‰, в 6 случая в медицинската документация на болния има протокол за медицински преглед за установяване на факта на употреба на алкохол и интоксикация с заключение – алкохолно опиянение, без резултати от кръвни изследвания за алкохол. Секционен метод на изследване Съдебно-медицинското изследване на трупове се извършва въз основа на традиционни секционни техники (A.I. Абрикосов 1939, G.G. Автандилов, 1994). Фрактографски метод на изследване За изследване на морфологията на фрактурите на ребрата е използвана техниката на I.B. Колядо и В.Е. Янковски 1990 г., след което беше извършено подробно изследване на повърхността на фрактурата, за да се идентифицират експертни диагностични критерии за живота на фрактурите на ребрата (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), като се използва стереомикроскоп LEICA EZ4D (с x 8x увеличение), получените данни са записани в следните колони: 1. СЛЕДИ (представляват следи от динамично взаимно въздействие на фрагменти от ребра при продължаване на дишането) (в точки): 1 - едва забележими (фиг. 1) 2 - изразени (фиг. 2), 0 - няма (фиг. 1) 3); Фиг. 1. Незабележими следи (1 точка), ако нараняването е на 55 минути; x8 Фиг.2. Изразени следи (2 точки), едва забележими лъскави протривания (1 точка), когато нараняването е отпреди 5 часа и 40 минути; x 8 2. РУБИ (или лъскава зона - полирана до блясък част от костната тъкан. Блестящите зони се образуват в зоните на действителен контакт и са разположени изолирано една от друга, както върху повърхността на фрактурата, така и в областта на ​маргиналните зони на фрагментите, в зависимост от техните условия на първоначално плъзгане.) се отбелязва наличието и тежестта на лъскави зони (в точки): 3 – максимално изразени (фиг. 4), 2 – изразени (фиг. 3), 1 – едва забележимо (фиг. 2), 0 – няма; 8 Фиг.3. Силно протриване (2 точки), когато нараняването е на 3 дни; x8 Фиг.4. Най-силно изразено протриване (3 точки), когато нараняването е на 7 дни; x8 3. ШЛИФОВАНЕ (Шлифоването на ръба на фрактурата възниква в резултат на изтриване и изглаждане на един ръб на фрактурата чрез сливане на няколко области една с друга поради увеличаване на площта на действителния контакт.): 3 - максимум изразен (фиг. 7), 2 - изразен (фиг. 6), 1-незабележим (фиг. 5), 0-не. Фиг.5. Леко смилане (1 точка) на повърхността на фрактурата, когато нараняването е на 19 часа и 20 минути; x8 Фиг.6. Изразено смилане (2 точки) на повърхността на фрактурата, когато нараняването е на 5 дни; x8 Фиг.7. Най-изразено смилане (3 точки) на повърхността на фрактурата, когато нараняването е на 6 дни; x8 9 Микроскопски метод на изследване Меките тъкани от областта на фрактурата са взети от областта на съседни неувредени тъкани. Пробите се фиксират в 10% разтвор на неутрален формалин и се подлагат на стандартен парафин (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Парафиновите срезове с дебелина 5-10 µm се оцветяват с хематоксилин и еозин и Weigert. Костта първо се декалцира в 7% разтвор на азотна киселина в продължение на две седмици, след това се измива в течаща вода и също се подлага на стандартно заливане с парафин, последвано от хематоксилин-еозин и оцветяване на срезовете по Weigert. Приложихме редица нови методологични принципи: 1. изследване на всички реакции, свързани с кръвоносните съдове (плетора, левкостаза и диапедеза на белите кръвни клетки) отделно за артерии, вени и капиляри, 2. като се вземе предвид броят на съдовете от всеки тип в подготовката при оценка на реакциите, свързани с тях, 3. стандартизиране на всички качествени и полуколичествени показатели под формата на ясни унифицирани дефиниции на всеки от тях, 4. оценка не само на времето на поява, но и на времето на максимално развитие и изчезване на всеки признак, 5. количествена оценка на всички етапи на миграцията на белите кръвни клетки (застой, преминаване през стената, периваскуларно местоположение, периваскуларни натрупвания, свързвания, следи, натрупвания на границата на кръвоизлив) поотделно, 6. количествена оценка на броя на белите кръвни клетки не само на границата на кръвоизлива, но и в неговата дебелина, 7. количествена оценка на параметри като степен на хемолиза и дебелина на периоста, 8. анализ на всички наблюдения, които не се вписват в общи модели , за да се установи тяхното количество и причините за повишаване или намаляване на изследваната реакция. Препаратите са изследвани с микроскоп CETI Belgium. Изследванията се провеждат във всички зрителни полета на хистологичния разрез, с изключение на броя на клетките в дебелината и на границата на кръвоизлива; тези признаци се наблюдават в 1 зрително поле. Признаци – площ на хистологичния срез; брой артерии, вени, капиляри; брой пълнокръвни артерии, вени, капиляри; броят на празните артерии, броят на артериите със спазъм, броят на колабиралите вени, капилярите; Свързване на пътеки, фибрин, хемолиза, некроза, разпадане на левкоцити, съдова пролиферация, лакуни, периост бяха описани и измерени при 100x увеличение, други признаци при 400x увеличение. 10 Въз основа на първичните данни са получени следните изчислени характеристики: 1. СЪОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ НА НЕУТРОФИЛИТЕ В ЛУМЕНА НА АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой неутрофили в лумена на артерии, вени, капиляри) / към общия брой артерии, вени, капиляри) 2. СЪОТНОШЕНИЕ НА КОЛИЧЕСТВОТО МАКРОФАГИ В ЛУМЕНА НА АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой макрофаги в лумена на артерии, вени, капиляри / на общ брой артерии, вени, капиляри) 3. СЪОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ ЛИМФОЦИТИ В ЛУМЕНА НА АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой лимфоцити в лумена на артерии, вени, капиляри / спрямо общ брой артерии, вени, капиляри) 4. СЪОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ НА НЕУТРОФИЛИТЕ В СТЕНИТЕ НА АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой неутрофили в стената на артерии, вени, капиляри / към общ брой артерии, вени, капиляри ) 5. СЪОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ НА МАКРОФАГИТЕ В СТЕНАТА НА АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой макрофаги в стената на артерии, вени, капиляри / към общия брой на артерии, вени, капиляри) 6 , ОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ НА ЛИМФОЦИТИТЕ В СТЕНАТА НА АРТЕРИИТЕ, V EH , КАПИЛЯРИТЕ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВИТЕ (общ брой лимфоцити в стената на артериите, вените, капилярите / към общ брой артерии, вени, капиляри) 7. ОТНОШЕНИЕ ОТ БРОЯ НА НЕУТРОФИЛИТЕ ОКОЛО АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой неутрофили в близост до стените на артерии, вени, капиляри / за общия брой артерии, вени, капиляри) 8. СЪОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ НА МАКРОФАГИТЕ ПЛОЩ АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой макрофаги в близост до стените на артерии, вени, капиляри / за общия брой артерии, вени, капиляри) 9. СЪОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ ЛИМФОЦИТИ ОКОЛО АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕТЕ (общ брой лимфоцити в близост до стените на артерии, вени, капиляри / на общ брой артерии, вени, капиляри) 10. СЪОТНОШЕНИЕ НА БРОЯ НА ФИБРОБЛАСТИТЕ ДО АРТЕРИИ, ВЕНИ, КАПИЛЯРИ КЪМ БРОЯ НА СЪДОВЕ (общ брой фибробласти в близост до артерии, вени, капиляри / към общия брой артерии, вени, капиляри) 11. ДЕЛ НА ПЪЛНОКРЪВНИ, ПРАЗНИ, СПАЗМАТИРАНИ АРТЕРИИ (брой пълнокръвни, празни, спазматични) съединени артерии / от общия брой артерии) 11 12. Делът на пълнокръвните, запазени вени (броят на пълнокръвните, пусти, спящи вени / от общ брой вени) 13. Делът на пълнокръвните, празни, заспалите капиляри (броят на пълнокръвните, пустите, заспалите капиляри / от общия брой капиляри). Статистически метод В процеса на събиране на информация е създадена компютърна база данни на базата на програмата Microsoft Access-97. Много от нашите параметри бяха с рангов характер, тъй като представляваха оценки на функции в точки. Други имаха разпределение, различно от нормалното. Следователно многоизмерен корелационен анализна получените данни е извършено според Spearman. При изследване на връзката на фрактографските признаци с продължителността на нараняването, тя се извършва за целия диапазон от продължителност на посттравматичния период, а случаите, изследвани хистоморфологично, освен това са разделени на диапазони от 30 минути до 27 дни и от 30 минути до 1 ден и беше извършен корелационен анализ също за всяка лента поотделно. След избора на параметрите, които най-силно корелират с продължителността на нараняването, беше извършен и многовариантен анализ. регресионен анализ, което доведе до регресионни уравнения, които могат да се използват за определяне на продължителността на нараняването. При статистическото изследване са използвани: - операционна обвивка Microsoft Windows XP Professional 2002; - софтуерен инструмент за Статистически анализ SPSS за Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Резултати от изследването Резултати от фрактографско изследване Следите са най-ранният признак на динамично плъзгане на костни фрагменти, който според нашите данни е ясно видим в рамките на 30 минути след нараняване и може да се наблюдава до края на 1 ден. Наличието на следи при липса на други признаци на динамично плъзгане показва, че посттравматичният период е с продължителност до 5 часа. От 5 часа до 1 ден следите се откриват само в комбинация с лъскави участъци. Тази комбинация може да се появи по-рано, започвайки 30 минути след нараняването. Следователно липсата на лъскави участъци доказва, че нараняването е на по-малко от 5 часа, но наличието им не означава, че посттравматичният период е бил по-дълъг от тази стойност. Започвайки от 70 минути до 24 часа, може да се наблюдава комбинация от следи и със смилане на ръба на фрактурата. Първото леко протриване (лъскави участъци, 1 точка) се появява, когато нараняването е на 30 минути. Тяхната слаба изразеност може да се наблюдава до 8 дни, 12 значително изразени лъскави зони (2 точки) са открити, когато нараняването е от 3 до 27 дни. Лъскави участъци, видими с невъоръжено око (без микроскоп - 3 точки) бяха отбелязани от нас в периода от 6 дни до 27 дни. Полиране (слабо изразено - 1 точка) се наблюдава заедно със следи и триене; в периода от 1 час 20 минути до 7 дни, слабо изразено триене (1 точка) се комбинира с леко смилане (1 точка). Изразено смилане (2 точки) беше отбелязано от нас в диапазона на продължителност на нараняването от 19,3 часа до 11 дни, винаги с еднакво изразени лъскави зони, както на повърхността, така и на ръба на фрактурата. Смилането на ръба на фрактурата, видимо с просто око (3 точки), се открива в периода от 6 до 16 дни след нараняването и винаги е придружено от еднакво изразено триене (3 точки) и пълна липса на следи (0 точки). Признаците на динамично плъзгане са по-слабо изразени: - с непълни фрактури; - от страната на гръдния кош, където са счупени повече ребра; - на горните (от 1 до 2 ребра) и долните ребра (започвайки от 7); - за фрактури, възникващи на границата на костната и хрущялната тъкан. Приложение на многовариантната корелация и регресионен анализпризнаци (фрактографски и хистологични) на възрастта на нараняване, като се вземат предвид факторите, влияещи върху динамиката на зарастването и, съответно, тежестта на знака, позволиха да се разработят критерии за възрастта на фрактурите на ребрата. Установено е, че следните фрактографски характеристики имат най-високи коефициенти на корелация с продължителността на нараняването в целия изследван диапазон на продължителност на посттравматичния период: следи, триене, смилане, търкаляне. Въз основа на тях е разработен експертен модел за определяне продължителността на фрактурите на ребрата под формата на регресионно уравнение (№ 1), имащо вида: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, където T е прогнозната продължителност на щетите в минути; k0, k1, k2, k3 - коефициенти на регресия, изчислени при изследване на повърхността на счупване на ребро с известна история на увреждане, където k0 = -1359, 690; k1=3.694; k2=1538.317; k3=3198.178; R1, R2, R3, - тежест на признака в точки, където R1 - следи, R2 - триене, R3 шлайфане. Така T= -1359.690+3.694R1+1538.317 R2+3198.178 R3, (коефициент на корелация за този модел r = 0.736, стандартна грешка 3198.73, значение p< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - сериен номер ребра и страна; - локализиране на фрактурите на ребрата спрямо анатомичните линии. За директна микроскопия се използва стереомикроскоп (с x 8x увеличение), като се завърта ръбът под лещата на микроскопа, за да се идентифицират признаци на стареене по ръбовете (следи, протривания, шлайфане). След като ги откриете, е необходимо да фиксирате реброто върху предметната маса с помощта на 20 парчета пластилин и да продължите изследването, като обърнете внимание на следните точки: - степен на изразеност на следите: 2 - изразени, 1 - едва доловими, 0 - нито един; - степен на тежест на протриването: 3 – най-изразено, 2 – изразено, 1 едва забележимо, 0 – никакво; - степен на тежест на полиране: 3 - максимално изразено, 2 - изразено, 1 - едва забележимо, 0 - никакво. 4. Заместете получените резултати в разработения експертен модел за определяне на продължителността на фрактурите на ребрата под формата на регресионно уравнение (№ 1). 5. За хистологично изследване на признаци на възраст на нараняване на гръдния кош: - меката тъкан от зоната на фрактурата се взема от областта на съседната неувредена тъкан. Пробите се фиксират в 10% разтвор на неутрален формалин и се подлагат на стандартен парафин (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996); - парафинови срезове с дебелина 5-10 микрона се оцветяват с хематоксилин и еозин; - костта се декалцира в 7% разтвор на азотна киселина в продължение на две седмици, след това се измива с течаща вода и също се подлага на стандартен парафинов восък, последвано от оцветяване на срезовете с хематоксилин и еозин. 6. Област на хистологичния разрез; брой артерии, вени, капиляри; брой пълнокръвни артерии, вени, капиляри, брой празни артерии, брой артерии със спазъм, брой свити вени, капиляри, съединители, следи, фибрин (тежест на знака в точки: 0-няма, 1-фибринови нишки , 2-гранулиран фибрин), хемолиза, некроза, разпадане на левкоцити (0-няма, 1-малко, 2-много), съдова пролиферация (0не, 1-малко, 2-много), лакуни, периост, описани при 10-кратно увеличение , други признаци: брой неутрофили, макрофаги, лимфоцити в лумена /в стената/ в близост до артериите, вените, капилярите, броят на фибробластите в близост до артериите, вените, капилярите, броят на неутрофилите, лимфоцитите, макрофагите, фибробластите в дебелината / на границата на кръвоизлива - с 40-кратно увеличение. 7. Въз основа на първичните данни получете изчислени характеристики (вижте глава „Материал и методи на изследване“). 8. Заместете получените резултати в разработените експертни модели за определяне на продължителността на фрактурите на ребрата (в периода от 30 минути до 27 дни № 2, № 4 или периода от 30 минути до 24 часа - № 3 ). 9. За по-точна съдебно-медицинска диагноза на продължителността на фрактурите на ребрата трябва да използвате таблица № 1 на качествени хистологични признаци, характеризиращи продължителността на нараняването. 21 Таблица №1. Качествени хистологични признаци на възрастта на фрактурите на ребрата. Наименование на признака Пълнокровие на артериите Плетемия на вените Плетемия на капилярите Неутрофили в лумена на артериите Неутрофили в лумена на вените Неутрофили в лумена на капилярите Неутрофили в стените на артериите Неутрофили в стените на вени Неутрофили в стените на капилярите Неутрофили близо до артериите Неутрофили близо до вените Неутрофили близо до капилярите Левкоцитни съединения Левкоцитни следи Левкоцитен ствол Неутрофили на границата кръвоизливи Неутрофили в дебелината на кръвоизлива Моноцити в лумена на артериите Моноцити в лумена на вените Моноцити в лумена на капилярите Моноцити в стената на артериите Моноцити в стената на вените Моноцити в стената на капилярите Макрофаги близо до артериите Макрофаги близо до вените Макрофаги близо до капилярите Макрофаги на границата на кръвоизлива Макрофаги в дебелината на кръвния излив на лимфоцити в лумена на артериите Лимфоцити в лумена на капилярите Лимфоцити в стената на артериите Лимфоцити в стената на вените Лимфоцити в стената на капилярите Лимфоцити близо до артериите Лимфоцити близо до вените Лимфоцити близо до капилярите Лимфоцити при границата на кръвоизлива Лимфоцити в дълбочината на кръвоизлива Некроза на мастна, мускулна и съединителна тъкан Хемолиза на еритроцити Фибрин Време на поява на симптомите 30 минути 30 часа 30 минути 30 часа 30 минути 30 часа 30 минути 30 минути 1 – 6 часа 2 дни 35 минути 1 час 1 час 10 минути 35 минути 80 минути 1 час 55 минути 30 минути 16 часа 1 час 30 минути 30 минути 30 минути 1 -24 часа 1 час 10 минути 16 часа -24 часа a 1 час 25 минути 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минути 1 час - 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 дни 1 час - 24 часа 35 минути - 24 часа 5 часа 25 минути - 24 часа 1 час 1 ден 1 ден 55 минути Време за изчезване на знака 7- 24 часа 8-27 дни 6-24 часа 7-27 дни 1-6 часа 16-27 дни 27 дни<= 16 суток >6 часа > 11 дни 2-14 дни 4 часа 40 минути 2 часа 14 дни над 6 часа 11 часа >24 часа 2 дни 5-10 дни 10 дни 10 дни до 27 дни 10-27 дни 5 дни 5 дни 5 дни 24 часа 14 дни 27 дни 27 дни >7 дни< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 дни 3-5 дни 3 дни 5 дни 9 дни 7 дни 27 дни 27 дни Списък на произведенията, публикувани по темата на дисертацията 1. Състоянието на проблема за съдебномедицинското определяне на живота и продължителността на костните фрактури (според литературата) // Материали от заключителната научна конференция на Руския център за съдебномедицинска експертиза. –М. -2006. – С.70-74. (съавтор Суворова Ю.С.). 2. Възможности за съдебно-медицинско определяне на възрастта на фрактурите на ребрата (предварително проучване) // Актуални проблемисъдебна медицина и експертна практика на съвременния етап. –М. -2006. –С.39-41. (съавтор I.N. Bogomolova). 3. Криминалистична дефинициярецепта за фрактури на ребрата // Съдебна медицина. експерт. – 2008. - № 1. – С. 44-47. (съавт. V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).

Когато се описва как изглежда фрактурата на рентгенова снимка, е невъзможно да се предложи на читателите стандартна диаграма. Всеки рентгенолог има свои собствени алгоритми за определяне на заключение въз основа на рентгенови лъчи. Рентгенологията има потенциал да открие костна патология по време на травматични, деструктивни и злокачествени процеси.

При анализ на изображение за фрактура трябва да се изключат много фактори - етиология, разпространение, характер на изместване, брой фрагменти. Има много параметри, но рентгеновите лъчи не винаги ни позволяват да направим правилното заключение.

При незначителни повреди, които популярно се наричат ​​„пукнатини“, специфични признаци може да не се визуализират. Ако има анамнеза за травма, клинични симптомипатология, се предписва компютърна томография. Извършва се магнитен резонанс, за да се определят промените в меките тъкани.

Как изглежда фрактурата на рентгенова снимка: видове, описание

На рентгенова снимка счупването изглежда специфично. Класически признаци са линейна зона на изчистване, изместване на фрагменти, ъглово положение на фрагменти.

Голямо разнообразие от травматични наранявания изисква задълбочен анализ на всички симптоми на патологията.

Като начало предлагаме да разделим всички фрактури на прости и сложни, затворени и отворени. При проста форма се наблюдава линия на изчистване без изместване или малки разминавания (конвергенция) на фрагментите.

Сложната разновидност се характеризира с наличието на клиновидни зони на деструкция с отделни фрагменти и различни видове размествания.

За да се определи тактиката на лечение, е важно травматологът да знае естеството на фрактурата по отношение на ставна повърхност. Извънставните фрактури зарастват по-бързо и се характеризират с по-малко усложнения.

Вътреставните фрактури са придружени от увреждане на костите, локализирани вътре в ставата. При тази нозология в повечето случаи мобилността е ограничена. Ако заздравяването настъпи с образуването на излишен калус, може да настъпи тежка неподвижност.

По отношение на кожата има 2 вида фрактури:

1. Затворен;
2. Отворете.

При последната форма настъпва увреждане на кожата и костите изпъкват навън през дефекта. Счупванията са придружени силно кървене. Травма с открит кожен дефект повишава риска от бактериална инфекция поради замърсяване на раната от външната среда.

Децата са с фрактура на ляво става на киткатав областта на метаепифизиолизата през зоните на растеж отнема много време, за да прерасне. След заздравяване често се наблюдава скъсяване горен крайникпоради неправилно сливане на радиуса или лакътната кост.

На 20-ия ден лечебната зона не изглежда като светла ивица на изчистване, а появата на огнища на потъмняване в областта на фрактурата поради отлагането на калциеви соли. На рентгенови снимки консолидацията на зоната на фрактурата поради увеличаване на броя на костните греди показва заздравяване на дефекта.

При анализ на рентгенова снимка специалистът трябва да обърне внимание на отделянето на мускулните влакна и появата на газови мехурчета, което показва наличието на въздух между мускулите. Сканирането с магнитен резонанс за тази патология показва разрушаването на мускулно-лигаментните структури.

Рентгенографията за определяне на растежа на калуса се извършва за динамично наблюдение на състоянието на костната тъкан. Калусът се характеризира с интензивни огнища на потъмняване.

Характеристики на фрактури на рентгенова снимка по време на зарастването

Първото десетилетие на изцеление е придружено от изразена дефектна празнина. Просветлението се засилва в продължение на 1-2 седмици. Процесът се причинява от резорбцията на костните греди. Тя расте между фрагментите съединителната тъкан. Не се вижда на снимката, така че е почти невъзможно да се прецени заздравяването до 20-ия ден.

Остеоидната тъкан може да се види на изображението, започвайки от второто десетилетие. Не съдържа костни греди, така че не се вижда ясно на рентгенова снимка. Ако сравните изображения през първото и второто десетилетие, в зоната на изчистване ще се визуализира по-„облачно“ петно. В същото време се образува остеопороза в ставните краища на костите - преструктуриране на структурата.

През 3-то десетилетие се образува плътен калус. Пълна калцификация се образува в рамките на 2-5 месеца. Дългосрочната реконструкция води до втвърдяване на увредената зона. Ето как големите тръбести кости растат заедно.

Травматологът или хирургът, който лекува пациента, ще може да определи кога да се направят повторни рентгенографии за динамично проследяване. Понякога е необходимо да се провери фиксирането на метални щифтове и пластини. Предписват се и изображения за проследяване на усложненията.

Ако образуването на калус е слабо, няма нужда да мислите за нарушено сливане на костите. Между фрагментите расте съединителна, остеоидна тъкан, която здраво слива фрагментите заедно. При тази патология рентгенолозите приемат псевдоартроза, но нейното присъствие, ако ясна линия остане на рентгеновото изображение за дълго време, не е задължително да се регистрира. Сливането на фрагменти се осигурява от остеоидна тъкан. Затварящите костни пластини при липса на чужди тела са в състояние да осигурят лечебния процес.

Вижда ли се фрактурата на рентгенова снимка?

Пациентите, които питат лекаря дали фрактурата се вижда на рентгенова снимка, най-често се сблъскват с проблема да визуализират фрактурата на снимка, когато първоначално търсят медицинска помощ. Или повторно изображение след известно време, или компютърна томография помогнаха да се установи правилната диагноза.

Нека дадем пример за конкретна медицинска история.

На 14-годишно дете е направена рентгенова снимка на ръката след травма. Рентгенографията не разкрива изясняване, изместване на фрагменти или несъответствия на фрагменти. След преглед от травматолог и анализ РентгеновПоставена е диагноза контузия на меки тъкани.

Лечението за една седмица не донесе облекчение. Направена е превръзка, но не е направен гипс. След повторни рентгенови снимки се установява счупване на 1-ва метакарпална кост на дясна ръка.

Пациентите в такава ситуация често пишат оплаквания срещу лекарите, защото се притесняват, че диагнозата не е била поставена навреме. В продължение на седмица на детето не е оказана квалифицирана помощ. Има ли грешка на специалистите и каква вреда причинява „неправилното“ лечение на натъртване, а не на фрактура? Нека да го разберем.

Рентгеновата снимка не показва счупване поради малък дефект, който не се вижда на рентгеновата снимка поради наклонен лъч или непълно увреждане на костта. При децата костната тъкан съдържа голямо количество хрущялна тъкан.

На повторното изображение изчистената линия се появи поради по-голямото разминаване на костните фрагменти. Ако приемем тази ситуация, тогава фрактурата не се вижда на рентгенова снимка. Популярно такава повреда се нарича просто „пукнатина“.

Дори и с компютърна томография не може да се постави точна диагноза за такива наранявания. Предположението се потвърждава от липсата на внимание на травматолога при прегледа на пациента.

Видимото счупване не винаги е фрактура, тъй като чистите линии създават кръвоносни съдове и кръвоизливи. Липсата на дефект не гарантира изключването на увреждане на костната структура.

Ако се направи компютърна томография, детето ще получи доза радиация. За да го избегнат, травматолозите не предписват допълнителен преглед. В рамките на една седмица, при липса на разместване на фрагментите, дефектът не може да се увеличи.

В такава ситуация най правилно решениелекар е ограничение на мобилността дори при отсъствие видими знациувреждане на рентгенова снимка. Когато се анализира медицинската история на детето, описано по-горе, е необходимо да се установи как е ограничена подвижността на ръката, тъй като през втората седмица, по време на повторна рентгенова снимка, се появи изчистена линия.

Ако рентгеновата снимка не показва фрактура, трябва да се направи динамичен преглед. Серия от последващи рентгенови снимки ще позволи задълбочена оценка на естеството на травматичното увреждане.

Рентгенови белези на фрактура поради родова травма

Рентгеновите признаци на фрактура поради родова травма не се изучават в институтите за допълнително обучение на лекари. Патологията остава слабо разбрана, но според статистическите данни често се среща при новородени, които впоследствие се диагностицират с перинатална енцефалопатия.

Причината за патологията в клиничната литература се счита за увреждане на костите на черепа по време на преминаване през родовия канал. Едва наскоро бяха публикувани морфологични маркери на патология, при която възниква биомеханично увреждане на нервната система.

Според типичните идеи, увреждане на костите на плода в париеталната и тилна костпротича в следната последователност:

Главата на бебето е притисната родовия каналпод въздействието на изгонващи сили. В този случай се образува кръвоизлив в периоста, апоневрозата, скалпглави;
Деформацията на черепните кости възниква в „точката на жицата“, където се образува свръхразтягане на мозъка, което увеличава вероятността от интрадурално кървене;
Напрежението на гръбначния стълб в цервикалната област се увеличава поради синхондроза на тилната кост, изместването на костите води до компресия на гръбначния мозък;
Конституционалните фрактури на тилната кост променят конфигурацията на главата на детето; разтягането на септалните части на менингите се образува при нарастващ натиск и може да доведе до изместване на костите на черепа;
При по-нататъшно повишаване на налягането възникват фрактури на "срязване", наблюдават се деформация и синдесмоза и се появяват кръвоизливи в менингите;
Завъртането на костите се случва по време на периода на експулсиране на плода;
Едновременно с костите на черепа е възможно увреждане на гръбначния мозък и шийния отдел на гръбначния стълб.

В случай на травматично увреждане на нервната система в плода е невъзможно да се открие фрактура в изображението, тъй като рентгенографията не е предписана.

В случай на родова травма е рационално да се предпише рентгенова снимка на фрактура, ако пациентът има следните морфологични маркери на патология:

1. Кефалогематом в областта на контакта на черепните кости с тазовите органи;
2. Кръвоизлив под апоневрозата на скалпа;
3. Промяна на конфигурацията на главата;
4. Увреждане на менингите;
5. Кървене под областта на лигаментите на атлантоаксиалната и атланто-окципиталната става;
6. Локален епидурален кръвоизлив в гръбначния канал;
7. Гръбначна деформация;
8. Кръвоизлив в междуставните връзки на шийния отдел на гръбначния стълб;
9. Увреждане на вертебралните артерии;
10. Пукнатини, фрактури на синхондроза на основата на черепа;
11. Травма на гръбначния стълб;
12. Хипоксични състояния;
13. Разкъсване на септалната част;
14. Интрадурално кървене.

При извършване на рентгеново изследване трябва да се има предвид, че изображението на новородените няма да покаже фрактура на костите на черепа без увреждане на периоста. Рентгенографията показва кефалогематом. Целта на изследването е да се определят рентгенологични маркери за увреждане на нервната система при новородено.

Първичното увреждане на костите на черепа по време на експулсирането на плода е придружено от пукнатини и стъпаловидна деформация. Разширяването на празнината се появява поради прекомерно налягане по време на въртене на шийните прешлени. Разкъсванията и разкъсванията на лигаментния апарат на цервикално-тилната става са маркери за първична лезия.

Ако на рентгенова снимка се открие фетален кефалогематом, не е необходима рентгенова снимка на черепа. По-рационално е да се извърши компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс , Клиничната статистика показва, че родовата травма с кефалогематом често е придружена от фрактура на порестата кост.

Механизмът на травматичното увреждане е придружен от разкъсване на костните греди, които хранят периоста. До пълни костни фрактури трябва да се анализира изместване на периоста и отделяне. При движение на главата по родовия канал тангенциалното налягане утежнява отделянето на периоста. При такива промени размерът на кефалогематома се увеличава.

Рентгеновите признаци на фрактура на черепа при новородено описват деформация на тилната синхондроза и страничните базиларни структури. Препоръчително е да планирате изображение след идентифициране на 4-5 от 12-те признака, описани по-горе.

Изброените рентгенови признаци трябва да съответстват на морфологичните находки, които са патологични маркери за травма на основата на черепа.

В изображенията на травма при раждане на новородено се наблюдават определени признаци:

1. Деформация на сквама-латерална синхондроза;
2. Счупване на тилната кост;
3. Визуализация на кефалогематома;
4. Деформация на шийния отдел на гръбначния стълб;
5. Рентгенови маркери за родова травма при деца;
6. Други биомеханични увреждания.

По този начин, в класическия курс, фрактурата изглежда доста типична на изображението. Определянето на изчистващата линия, изместването на фрагментите и костната дивергенция определя специфичните симптоми.

При малка пукнатина или деформация първоначалната рентгенография не винаги разкрива фрактура. Само при повторно изследване е възможно да се установи естеството на травматичното увреждане. Ако е необходимо, може да се предпише компютърна томография.

Когато отговаряте дали фрактурата се вижда на рентгенова снимка, трябва да вземете предвид характеристиките на патологията. Пукнатината не винаги се вижда на снимката.

Повечето слабостсъвременна рентгенова диагностика - визуализация на промените в родовата травма при деца. Поради слабото предразположение на лекарите да диагностицират наранявания на черепа и мозъка при дете, е трудно ясно да се установи естеството на фрактурите при преминаване през тесен тазРентгеновите лъчи рядко са успешни.

Рентгенова снимка на гръбначния стълб с компресионна фрактура. Признаците са ясно изразени - намалена височина на тялото на прешлена, фрагменти, свободни костни фрагменти.

Рентгенова снимка на гръбначния стълб с компресионна фрактура. Симптомите са ясно изразени - намалена височина на тялото на прешлените, фрагменти, свободни костни фрагменти

Рентгенова снимка на фрактура на проксималната епифиза на раменната кост при дете с ъглово изместване на фрагментите

Рентгенова снимка на голяма вътреставна фрактура на дясна пищяла

Дълги диафизни фрактури тръбести костипридружен от подвижност на крайника на мястото на фрактурата и крепитус. Фрагменти с остри краища понякога лесно се напипват с ръка или се виждат през увредена кожа.

Не винаги е възможно да се диагностицират епифизни фрактури, пукнатини и фрактури на копитни, навикуларни, короноидни и сезамовидни кости само по клинични признаци. По същия начин естеството на фрактурата, посоката на фрактурните празнини и състоянието на костните фрагменти не могат да бъдат установени без рентгеново изследване.

Рентгенологичните признаци на фрактури са линията на изчистване и сянката на изместване. Често и двата признака са изразени, но наличието на един от тях определя фрактура.

Линията на изчистване (фиг. 40) е изкривена равнина на фрактурата. Костта абсорбира рентгенови лъчи 150 пъти повече от околните мускули, сухожилия, кръв и други тъкани. В местата на фрактурата се появяват кръвоизливи между костни фрагменти, а по-късно съединителна и остеоидна тъкан. На тези места рентгеновите лъчи преминават лесно, образувайки ясна линия върху сянката на костта. Размерът, интензитетът, броят и естеството на изчистващата линия зависят от много причини.

1. Широка, интензивна, добре дефинирана линия на изчистване показва, че костните фрагменти са се разделили. Това обикновено характеризира фрактури, които са на 12-15 дни, тъй като през това време бучките минерални вещества, присъстващи в пукнатините на фрактурата, се разтварят и разделят.

2. Слаба, едва забележима линия на изчистване се получава поради факта, че е блокирана от костни фрагменти или отделни части от счупената кост са вклинени (заковани) една в друга (фиг. 41). Фрактури на възраст един или два дни имат слабо дефинирана линия на изчистване, тъй като по това време все още има калциеви фосфатни соли в пукнатините на фрактурата от разрушени костни фрагменти.

След зарастване на фрактури, чистата линия обикновено е слабо дефинирана; в случаи на резорбция на малки костни фрагменти са видими разчистени площи, а по контурите на костта е добре развита калус.

Ако върху сянката на костта се открие само една линия на изчистване, преминаваща от една повърхност на костта към друга, тогава се говори за проста фрактура. Ако чистата линия не пресича цялата кост, а завършва в нейната дебелина, това е признак за пукнатина на костта.

Наличието на множество линии на изчистване върху сянката на костта, протичащи в различни посоки и често пресичащи се една с друга, показва раздробена фрактура (фиг. 40).

3. Линията на фрактурата може изобщо да не се определи (дори и да има клинични признаци на фрактура). Това се случва в случаите, когато централният лъч на рентгеновите лъчи преминава перпендикулярно на равнината на фрактурата. Например сагитална фрактура, когато се гледа в странична проекция или латеромедиална фрактура, когато се гледа в директна проекция. За да се изключи наличието на фрактура, снимката трябва да се направи в две проекции.

Те симулират линии на изчистване на пукнатина в копитния рог, но в такива случаи светлата ивица преминава не само в дебелината на костта, но продължава и по-нататък и преминава през цялата стена на роговата обувка. Зоните на растеж на костите, особено в областта на апофизите при млади животни, имат вид на изчистена ивица, която лесно се бърка с линията на изчистване при фрактури. За да избегнете грешки, трябва да знаете местоположението на зоните на растеж при различните животни. В допълнение, в зоните на растеж се забелязват склеротични ивици от базална и подготвителна калцификация, които не присъстват при фрактури. В случай на пукнатини и фрактури, сенки от периостални слоеве (костен калус) са ясно видими по контурите и в близост до тях след 2-3 седмици. Не се наблюдава периостална реакция срещу зоните на растеж. Кожните гънки, както и филмовите пукнатини на рентгенографиите понякога дават ясни зони, подобни на линии на изчистване при фрактури. В тези случаи изчистените участъци пресичат не само костта, но и меките тъкани, а при пукнатини на филма и цялата рентгенова снимка.

Офсетна сянка. Сянката на изместване може да бъде изразена по различни начини по размер и интензитет. При изместване на големи и дебели костни фрагменти сянката на изместване е рязко изразена и изпъква по протежение на предния, задния или страничния контур на костта, в зависимост от проекцията (фиг. 40). В някои случаи сянката на изместване е изключително малка по размер и слаба по интензивност, изпъкнала над контура на костта под формата на жило, шитик или дори бледо венчелистче (фиг. 41). При разместване на костни фрагменти на значително разстояние, контурът на костта се прекъсва напълно и сенките на изместените костни фрагменти изпъкват в различни посоки.

Степента на изместване на фрагментите зависи от механизма и посоката на механичното увреждане, местоположението на фрактурата и посоката на фрактурните празнини, анатомичните и физиологичните характеристики на костта, наличието и здравината на връзките около костта, апоневрози, мускули и техните точки на прикрепване. В допълнение, степента на изместване на фрагментите зависи от целостта на околните тъкани и ефекта на гравитацията на периферния сегмент на крайника под мястото на фрактурата. Изборът на лечение, времето на лечение и прогнозата зависят от степента на изместване и позицията на костните фрагменти.

Изместване в напречна посокаможе да бъде в латералната, медиалната страна или в дорзалната или воларната посока.

Надлъжно преместванехарактеризиращ се с изместване на фрагменти по дългата ос на крайника; те са разположени успоредно или под ъгъл един спрямо друг. Този тип изместване обикновено се комбинира с напречно изместване на костта. В някои случаи, с изместване по дължината, се забелязва разминаване на костни фрагменти, например фрактури на лакътната тубероза, короноидния процес на костта на ковчега.

Надлъжното разместване включва т. нар. импактирани фрактури, когато при разместване на фрагментите единият край на костта, обикновено компактната й част, навлиза и се вклинява в гъбестата част (фиг. 41). При това изместване прогнозата е много благоприятна, тъй като костните фрагменти са фиксирани, което благоприятства зарастването на фрактурата.

В областта на фалангите при конете има особени сенки на изместване, когато горната проксимално разположена кост се вклини в празнината на фрактурата на дистално разположена кост (например, фетлокът в короноида, фиг. 42). При такова изместване прогнозата е много неблагоприятна, тъй като костта, разположена проксимално, се вклинява в празнината на фрактурата и причинява рязко изместване в напречна посока на костните фрагменти, разположени дистално.

Наличието на сянка на изместване и нейната степен се съди по дисталния костен фрагмент. При изместване на сенките в напречна посока самата кост служи като отправна точка. В тези случаи се посочва изместване в дорзална, воларна и латерална посока, от кортикалния слой на костта, от 1/2 диаметъра на костта, от един диаметър на костта, от два диаметъра на костта и т.н.

Степента на изместване на сянката в надлъжна посока се посочва в единици дължина, а ъгловите премествания - в градуси.

Сенките на изместване на костни фрагменти се симулират от осифицирани сухожилия и калцирани мукозни бурси. Те често не са свързани със сянката на костта, тяхната структура винаги е по-малко интензивна, къдрава, контурите им са закръглени и на снимки на огънат крайник те се отдалечават от сянката на костта.

Счупвания на тръбни кости.При дългите тръбни кости, в зависимост от местоположението на фрактурата, се разграничават следните видове.

Диафизарна фрактура- равнината на фрактурата преминава по диафизата на тръбната кост в различна посока. Метафизарна фрактура- равнината на фрактурата преминава през метафизата; тези фрактури могат да бъдат супраартикуларни (фиг. 41), субартикуларни.

Епифизна фрактура- отделя се частта от костта, която образува ставата; тази фрактура обикновено е вътреставна. Комбинирана фрактура - фрактурната линия преминава и пресича диафизата и метафизата (метадиафизарна фрактура) (фиг. 40) или епифизата и метафизата (метаепифизарна фрактура).

При млади животни травматичното отделяне на костта по метафизарната растежна (хрущялна) зона се нарича „остеоепифизиолиза” (Фиг. 43), а отделянето на кост по метаапофизарната зона се нарича „остеоапафизеолиза”.

Освен това при млади животни, поради факта, че периостът им е по-здрав и по-дебел, се получават субпериостални фрактури (обикновено диафизата). Периостът в такива случаи остава непокътнат и предотвратява изместването на костни фрагменти.

Въз основа на степента на разрушаване на костната тъкан и броя на фрагментите могат да бъдат фрактури простокогато има само два фрагмента (фрагменти) и нацепен- при наличие на три или повече фрагмента. Въз основа на размера на фрагментите се разграничават едрофрагментирани и дребнофрагментирани фрактури. Има обаче и случаи, когато има едновременно големи и малки костни фрагменти.

Въз основа на местоположението на равнината на фрактурата спрямо надлъжната ос на тръбната кост се разграничават фрактури: напречна - равнината на фрактурата пресича костта в напречна посока под прав ъгъл спрямо надлъжната ос на костта, наклонена - равнината на фрактурата преминава през костта под остър ъгъл, надлъжен - празнината на фрактурата съвпада с дългата ос на костта, спирала (спирала) - равнината на фрактурата преминава под остър ъгъл, но има неправилна, извита, спирална повърхност.

Често фрактурните пукнатини вървят в различни посоки и се пресичат, образувайки, така да се каже, фигурни грубо фрагментирани фрактури.

При малки фрактури, когато костта се разделя на много фрагменти, равнините на фрактурата преминават в голямо разнообразие от посоки и се пресичат една в друга.

Огнестрелни фрактурипринадлежат към групата на откритите наранявания. Въз основа на вида на раняващия снаряд те се разделят на куршум и осколки; по локализация - диафизарни, метафизарни, епифизарни. В зависимост от естеството на нараняването те са: от край до край- фрагмент от черупка или куршум преминава през цялата дебелина на костта (през и през), сляп- раняващият предмет се задържа в дебелината на костта и допирателни(маргинален) - раняващ снаряд (фрагмент, куршум, вторичен снаряд) разрушава костта от повърхността, оставяйки дефект върху нея.

По вид на фрактурата огнестрелни нараняванияможе да бъде пълна или непълна. пълен,както и операционните се делят на напречни, коси, надлъжни, V-образни, Х-образни, едро фрагментирани и фино фрагментирани.

непълен-има перфорирани и ръбови (допирателни). Често звездообразните пукнатини се простират в дебелината от мястото на увреждане на костта; в случаите, когато пукнатините достигат до ставната повърхност или преминават през цялата дебелина на костта, фрактурите вече се считат за завършени.

Степента и тежестта на увреждането при огнестрелни фрактури се определят от много причини: законите на балистиката, размера и формата на снаряда, местоположението и вида на костта, степента на разрушаване на меките тъкани, поставянето (натискането) на раняващ предмет в дебелината на костта кожата, чужди предмети, като правило, силно замърсени с микрофлора.

Фрактури на фалангите. Преди използването на рентгенови лъчи във ветеринарната практика фрактурите на костите на пръста бяха разделени на прости и натрошени. В момента, въз основа на резултатите рентгеново изследване A. L. Khokhlova разграничава следните видове фрактури:

Сагитални фрактури- равнината на фрактурата е в дорзо-воларна (плантарна) посока (фиг. 44-А). В повечето случаи равнините на фрактурата започват от проксималната ставна бразда. Сред тях е необходимо да се разграничат:

сагитален пълен чрез фрактури- празнината на фрактурата от горната ставна повърхност достига долната ставна повърхност или плантарния ръб на костта на ковчега;

сагитално-проксимален(най-често) - фрактурната равнина започва от проксималната ставна повърхност и завършва на една от страничните повърхности на костта;

сагитално-дистално- плоскостта на фрактурата преминава от дисталната ставна повърхност и завършва на страничната повърхност на костта;

авулзии на лигаментни туберкули.

За диагностициране на сагитални фрактури радиографията се извършва в директна проекция.

При сагитални фрактури изместването на фрагменти е много рядко, тъй като те се държат от връзки и периоста. Дори когато конят случайно е принуден да се облегне на засегнатия крайник, не се получава значително разминаване на костни фрагменти. Обикновените неразрушени фрактури заздравяват относително бързо и имат благоприятна прогноза.

Латеро-медиални (странични) фрактури- равнината на фрактурата започва от горния ставен край и преминава от латералната повърхност към медиалната (фиг. 44-Б). Сред тях са:

латеро-медиален (пълни фрактури) -празнината на фрактурата от горната ставна повърхност достига долната ставна повърхност на костта;

латеро-медиален проксимален(най-често срещано), често натрошено - празнината на фрактурата произхожда от горната ставна повърхност и завършва на предната или задната повърхност на костта;

латеромедиално дистално- празнината на фрактурата идва от долната ставна повърхност и завършва на предната или задната повърхност на костта.

Латеромедиалните фрактури се откриват на рентгенови снимки в профилна проекция, те не винаги се идентифицират в директна проекция.

Прогноза за латеро-медиален пълен и дистални фрактурибез изместване на костни фрагменти, благоприятно. Прогнозата е значително по-лоша при латеромедиални проксимални натрошени фрактури с изместване на фрагменти.

Фигура 44.Модели на изместване на фалангите при кон

А - сагитален, Б - латерално-медиален
a - пълно (през) b - проксимално, c - дистално, d - отделяне на лигаментния туберкул и короноидния процес, d - фрактура на плантарния ръб на костта на ковчега.

Когато кон случайно се облегне на болен крайник по време на латеро-медиални фрактури, костните фрагменти лесно се изместват и процесът на заздравяване се забавя, особено често при фрактури на бедрената кост и короноидните кости.

Смесени форми- равнината на фрактурата е както в сагиталната, така и в латеро-медиалната посока. Тези фрактури се идентифицират на рентгенови лъчи както в профил, така и в директна проекция. Сред тях е необходимо да се разграничат:

раздробени фрактури- плоскостите на фрактурата се пресичат и костта се раздробява на 4-8 големи фрагмента. Фрагментите са добре задържани в позицията си от остеофасциалната обвивка. Прогнозата в повечето случаи е благоприятна;

фино раздробени фрактурис различни посоки на пролуките на фрактурата и с голяма сума(20-30) костни фрагменти. В центъра на костта при такива фрактури често има фрагменти от кости, лишени от кръвоснабдяване. Въпреки това, дори при такава фрактура на фета, понякога се случва възстановяване. При лечение на кон с раздробена фрактура върху засегнатия крайник се прилага сляпа гипсова отливка с протезни шини за дълъг период от време.

Няма нужда да се добавят термините „косо“ и „вътреставно“ към горната класификация. По правило не сме срещали всички вътреставни фрактури и няколко коси, извънставни. Изключенията включват напречни фрактури на костите на ковчега и фрактури на плантарния ръб.

Фрактурите на фалангите, както и фрактурите на други кости, могат да бъдат отворени или затворени, със или без усложнения, с една дума, тези допълнителни имена се вписват в съществуващата класификация.

Болести на ставите

Някои компоненти на ставата (лигаменти, ставна капсула, хрущял) не се виждат на рентгенови снимки в нормално състояние. Ясно се виждат само контурите на ставните краища на костите. Между краищата на костите има светла ивица - това е рентгеновата ставна междина, която съответства на разположението на ставния хиалинен хрущял. Всъщност краят на едната кост, покрит с хрущял, приляга плътно към края на другата. При младите животни хрущялът е по-дебел и рентгеновото пространство на ставите е по-широко. При по-възрастните животни хрущялът се износва и не се регенерира, което води до стесняване на рентгеновото ставно пространство с възрастта.

Ставните компоненти, невидими на рентгенографията, стават видими, ако се използва аероартрография (впръскване на въздух в ставната кухина) чрез синовиална еверсия.

С помощта на аероартрография е възможно да се диагностицира наличието на ексудат в ставите, удебеляване на ставната капсула, гъбовидни израстъци на синовиалната мембрана, допълнителни вътреставни включвания, разкъсвания на капсула, комуникация на ставната капсула с мукозни бурси и сухожилия обвивки, както и комуникации между етажите на сложни стави (скакателни стави, карпални).

Безвредността на аероартрографията и нейната ефективност са доказани с обширен материал; изследва оптималните обеми въздух за въвеждане в ставите (Таблица 4) и скоростта на резорбция на въздуха от кухината на ставите на крайниците в голям говеда(Таблица 5) (вижте Приложението).

Болестите на ставите обикновено се разделят на три основни групи: артрит, артроза и остеохондропатия. Артрит съчетават всички възпалителни процеси, протичащи в ставите. Патологичните процеси на ставите на рентгеново изображение могат да се проявят в промени в рентгеновата ставна цепка, субхондралните пластинки, ставната капсула, формата на ставните повърхности и краищата на костите, появата на вътре- и извънставни образувания, като както и нарушения на нормалните взаимоотношения в ставата.

Рентгенови промени в ставното пространствосе проявяват в неговото стесняване и разширяване. Стесняването на ставната цепка определя пълното или частично разрушаване на ставния хрущял. Ставният хрущял е слабо или аваскуларна тъкан, много устойчива на инфекции по време на възпалителни процеси и рядко се засяга първоначално. Обикновено възпалителният процес се разпространява към хрущяла от синовиалната мембрана на ставната капсула. При гнойни процеси ексудатът съдържа хондролитични вещества, които причиняват некроза и стопяване на ставния хрущял, което води до стесняване на ставната цепка или нейното разширяване. Стесняване може да възникне при първична артроза, когато ставен хрущялвъзникват сложни дегенеративно-дистрофични процеси: хрущялът се дехидратира, става крехък, разхлабен и губи буферните си свойства. Хрущялните пластини се износват, изтъняват и се разтварят. В резултат на това в местата с най-голямо натоварване се оголват ставните повърхности на костите, които са плътно прилепнали една към друга - на рентгеновите снимки ставата се стеснява.

Разширяването на ставната междина може да се получи от удебеляване на ставните хрущяли поради тяхното подуване (с остеохондропатия), което е много рядко при домашните животни. По-често разширяването на рентгеновото ставно пространство възниква от натрупан ексудат, кръвоизливи в ставната кухина (фиг. 45) или от разраснала се гранулационна тъкан.

Промени в субхондралната крайна плоча.В случай на гноен артрит (в началните етапи) се наблюдават малки точкови огнища на деструкция (унищожаване) на субхондралните пластини на мястото на прикрепване на ставната капсула. При разрушаване на ставния хрущял се наблюдава ендостална реакция под мястото на разрушаване, което ограничава по-нататъшното разпространение на костната деструкция и с отслабването на процеса води до образуването на удебелена и уплътнена субхондрална крайна пластина. В този случай, като правило, се появяват прекомерни костни израстъци по контурите на краищата на костите, така наречената вторична деформираща артроза, артрит-артроза. Често гнойните процеси завършват не само с артроза, но и с пълна анкилоза, а субхондралните костни пластини се сливат напълно, рентгеновото пространство на ставата в такива случаи е много слабо видимо или изобщо не се вижда.

При артроза субхондралната костна пластина след изтъняване и разрушаване на ставния хрущял се оголва, компенсаторно се удебелява и склерозира. Поради променени функционални условия (без буферни устройства) по свободните ръбове се появяват кости неправилна формапролиферация на костна тъкан, осификация на връзките в местата на тяхното закрепване под формата на "устни", "скоби", "шипове", което води до значителна деформация на ставата.

Промени в ставната капсула.В нормално състояние ставната капсула не се вижда на рентгенова снимка. При продължително възпаление стената му се удебелява, синовиалната мембрана се покрива с фибринозна плака или гъбични образувания. В резултат на това понякога на рентгенови снимки с аероконтраст се определя повишена плътност на сенките на меките тъкани, съседни на краищата на костта. В повече късни етапипроцес на рентгенография, осификацията на ставната капсула, т.е. периферната анкилоза, лесно се разграничава.

Допълнителни вътре- и извънставни образувания.

Вътреставните включвания в ставите, които не са свързани с капсулата, имат голямо разнообразие от етиологии. След нараняване единични костни фрагменти могат да попаднат в ставната кухина. В такива случаи костният дефект е ясно видим върху контурите на ставната повърхност на костта. При артроза понякога ставният хрущял се отделя от костта, но не се разтваря, а се насища със соли. При остеохондропатия (болест на Koenig) некротичните участъци от костта се отделят в ставната кухина.

При хондроматоза, особена лезия на синовиалната мембрана на ставата, наличните тук власинки растат върху нея, в краищата на които се появяват хрущялни включвания. Впоследствие те калцират, отчупват се и се превръщат в свободни тела в ставата.

Внесох уговореното допълнително образование, свързани със сянката на краищата на костта, показват осификация на ставната капсула или страничните връзки или развитие на осифициращ периостит. Костни образувания, несвързани с костната сянка, изразяват осификация на сухожилията, сухожилните обвивки и мукозните бурси. Чуждите тела с високо атомно тегло както в ставната кухина, така и в извънставните тъкани се определят без затруднения (фиг. 46).

Деформация на ставните краища на костите.Среща се при гноен артрит и е следствие от деструкция и остеолиза. В този случай ставните повърхности на костите придобиват неравномерни назъбени контури и в страничните краища има изобилни костни израстъци.

Нарушаване на нормалните взаимоотношения в ставата.Причините за нарушаване на нормалните отношения между краищата на костите често са наранявания, но често в резултат на това се изместват ставните краища на костите. патологични процесив ставата. Особено често се наблюдават при говеда и коне с гноен артрит. Пълното несъответствие между ставните краища на костите поради тяхното изместване по целия диаметър на костта се нарича дислокация (фиг. 47). Частичното изместване на краищата на костите в ставата се нарича сублуксация.

Гноен артритпри едрите селскостопански животни най-често се намират в копитната става, по-рядко в короноида и фетла, а още по-малко случаи попадат на други стави. Най-често се появяват поради травматични наранявания. При гноен артрит клиничните признаци се забелязват по-рано от радиологичните. В зависимост от фазата на развитие и продължителността на гнойния процес, сенчестата картина се променя.

В началния стадий на синовит и емпием на ставата (10-15 дни от началото на заболяването) на рентгенография се наблюдава разширение на ставната междина и лек осифициращ периостит по контурите на костите, образуващи ставата. .

Ако не се приеме ефективни меркилечение, процесът прогресира: рентгеновата ставна цепка се разширява още повече и по контурите на костите се появява добре изразен осифициращ периостит. С продължителността на заболяването (25-30 дни) се появяват огнища на разрушаване в краищата на костите (първоначално по периферията на мястото на прикрепване на ставната капсула). С напредването на заболяването се забелязват неравномерни назъбени контури на ставните повърхности, образуващи ставата. Появяват се засилено костно образуване и костни израстъци, често над болната става, достигащи значителни размери. В тези стави често се наблюдават патологични сублуксации. Меките тъкани са рязко увеличени и уплътнени.

Описаната рентгенова снимка определя гноен остеоартрит. При конете гнойният остеоартрит завършва с пълна анкилоза с персистираща куцота. При говеда, поради гноен остеоартрит на ковчега и коронарните стави, ако операцията (дезартикулация или ампутация) не е извършена навреме, се развива артрит с пълна анкилоза.

Артроза.Тези процеси се основават на дегенеративно-дистрофични процеси както в ставния хрущял, така и в костите, образуващи ставата. Артрозата може да бъде и физиологична, например свързана с възрастта или сенилна. Тяхната същност е следната. Ставният хиалинен хрущял е аваскуларен, а по ръбовете на ставната повърхност има съединителнотъканен хрущял, който е добре снабден кръвоносни съдове. С напредването на възрастта хиалинният хрущял се износва (изтънява) и поради липса на хранене не се възстановява, рентгеновото пространство на ставата се стеснява. Храненето на хрущяла на съединителната тъкан не спира, в резултат на това той расте, калцира и след това осифицира. Природата на артрозата е приблизително същата, само всички явления са изразени много по-рязко и не са физиологични, а патологични.

Артроза при конете.Най-често се засяга скакателната става, след това карпалната, коронарната и много по-рядко други стави.

Някои автори (P.I. Kokurichev, AI Vishnyakov, B.M. Olivekov, P.P. Andreev, V.S. Zakharov, Iost) смятат, че първо възникват дегенеративни процеси в ставния хрущял, след което субхондралните костни плочи, в резултат на което възниква триене на краищата на костите , появяват се трабекуларни микрофрактури, оскъдни участъци на костта и след това разрастване по контурите на костната тъкан и склероза на костите.

Първият рентгенов признак на артроза е стесняване на рентгеновите ставни пространства. След това настъпват промени в субхондралните костни пластини, изразяващи се в тяхното разширяване и удебеляване на сенките. Едновременно с тези промени по контурите на ставата, по маргиналните повърхности на костите се виждат издатини под формата на малки "гъби", "скоби", а понякога и "къдрави" костни издатини с умерен размер. В стари случаи рентгеново ставните пространства са силно стеснени, а в някои случаи изобщо не се виждат, а по контурите на ставата се появяват значителни обилни костни израстъци.

В скакателната става описаните изменения се проявяват първо от медиалната страна в трета и централна тарзална кост и по-рядко в талус и трета метатарзална кост. В ставата на китката артритните изменения настъпват най-често в проксималния ред кости.

Артроза при говеда.Много автори разглеждат това заболяване като своеобразна проява на остеодистрофия в резултат на минерални и недостиг на витаминии ултравиолетово лъчение (A.F. Burdenyuk, 1962; S.N. Bratyukha, 1962; I.M. Bobak, 1964; O. Birzan, 1964; B.S. Semenov, 1965).

Някои автори смятат, че това заболяване възниква от нерационално хранене на животните в млада възраст (Grulad, Sorel and Grulad, 1960). Според Wofean причината за заболяването е механични повредихрущял поради неправилно съотношение на ставните повърхности.

Артрозата често се наблюдава при бикове в станции за изкуствено осеменяване и при високопродуктивни крави.

В началото на заболяването животното често ляга и неохотно се изправя, премества от един крайник на друг или ги поставя обратно. При движение, куцота от поддържащ тип. С напредването на процеса се появява малка твърда подутина по медиалната повърхност на скакателната става. Биковете влизат мудно в клетката и често я отказват.

Рентгеновите лъчи в началните етапи почти винаги разкриват стесняване на рентгеновите ставни пространства. В някои случаи в костите на скакателната става ясно се вижда оредяването на костите под формата на малки точки с размер на просено зърно - петниста остеопороза. Понякога при бикове по плантарния контур калканеусОтбелязва се осифициращ периостит под формата на малки зъби. С течение на времето се открива склероза на подхрущялните плочи. При напреднали, стари случаи рентгеново ставните пространства не се виждат, а по медиалния контур на костите се появяват мощни костни израстъци.

Артрит-артроза.Гнойните процеси в ставите често водят до артрит-артроза. В тези случаи процесите на остеолиза и деструкция отстъпват място на процесите на създаване на костна тъкан. Както по контурите на костта, така и от ендоста на места с разрушена костна тъкан се появяват обилни костни израстъци. Рентгеновата артроза се определя от изразена остеосклероза на костите, образуващи ставата, и често с пълно затваряне на рентгеновото пространство на ставата.

Остеохондропатииса редки при домашните животни. Заболяването протича с асептична некроза и своеобразни патоморфологични изменения, чиито причини все още не са изяснени. Диагностицира се само чрез радиография или аутопсия. Има няколко вида остеохондропатия.

Остеохондропатия на епифизните краища на тубуларните кости - епифизна некроза на главата бедрена кост. При домашните животни се диагностицира изключително рядко. За първи път е описано от А. И. Вишняков (1940) при куче. IN медицинска практикаИма пет етапа на епифизна некроза. Рентгеновите лъчи определят четири етапа въз основа на промените в сянката на главата на бедрената кост.

Остеохондропатия на къси порести кости. При конете е описано заболяване на проксималните сезамоидни кости и ладиевидната кост (Berge и A. I. Vishnyakov). Заболяването се проявява в локална асептична некроза на тези кости. Рентгенографията се определя от наличието на сянка, подобна на секвестрация, с ясно очертана светла граница около нея.

Частична (клиновидна) остеохондропатия на ставните повърхности (болест на Кьониг) Рентгеново се определя от наличието на сянка на триъгълна некротична област върху ставната повърхност. При отхвърлянето й се вижда допълнителна вътреставна костна сянка в ставната кухина.