Čo je hemoragická choroba u novorodencov? Formy ochorenia, symptómy, liečba. Vitamín pre novorodencov alebo aby sa problémy nestali
Niektoré deti sa vyvíjajú medzi 24. a 72. hodinou patologických stavov- zvýšené krvácanie z pupočnej rany, čriev, žalúdka. Skupina podobné štáty zistená u 0,2 – 0,5 % detí sa nazýva hemoragická choroba novorodenca. Často je táto choroba dôsledkom nedostatku vitamínu K v tele drobkov. U novorodencov pre dojčenie toto ochorenie sa môže prejaviť v treťom týždni života. Je to spôsobené prítomnosťou tromboplastínu v mlieku - faktora zrážania krvi. Objavil sa v takom čase hemoragické ochorenie novorodencov sa považuje za neskoro.
Existujú dve formy túto chorobu: primárna koagulopatia u novorodencov, vznikajúca pri nedostatku vitamínu K, a sekundárna, ktorá postihuje predčasne narodené a oslabené deti so zlou funkčnou pečeňovou činnosťou. Asi 5 % novorodencov trpí zníženou hladinou faktorov zrážanlivosti závislých od vitamínu K, ak matka užívala antibiotiká, aspirín, fenobarbital, príp. antikonvulzíva ovplyvňujúce funkcie pečene. Ohrozené sú aj bábätká, ktorých matky sú neskoršie dátumy trpel toxikózou, enterokolitídou a dysbakteriózou.
Klinický obraz a diagnózaPri primárnej hemoragickej diatéze u detí, nosovej, gastrointestinálnej črevné krvácanie, modriny na koži, hematómy. Takéto prejavy na koži sa v medicíne nazývajú purpura. Diagnóza črevného krvácania sa vykonáva stolicou - čierna stolica na plienke s krvavým okrajom. Toto je často sprevádzané hematemézou. Často je črevné krvácanie jednorazové a nie ťažké. Ťažká forma je sprevádzaná nepretržitým krvácaním z konečník, krvavé pretrvávajúce zvracanie. Niekedy môže dokonca existovať krvácanie z maternice. Bohužiaľ, následky ťažkého hemoragického ochorenia novorodencov pri absencii včasnej lekárskej starostlivosti sú smrteľné - dieťa zomiera na šok. Sekundárna forma ochorenia je charakterizovaná prítomnosťou infekcie a. Okrem toho možno diagnostikovať krvácanie do mozgu, pľúc a komôr mozgu.
Diagnóza hemoragickej choroby novorodenca je založená na klinických údajoch a výsledkoch následných štúdií (krvný náter, trombotest, počet krvných doštičiek, stanovenie aktivity faktorov zrážanlivosti a hemoglobínu). Súčasne sa novorodenec kontroluje na prítomnosť iných hemoragických diatéz: hemofília, von Willebrandtova choroba, trombasténia.
Liečba a prevenciaAk je priebeh tohto ochorenia nekomplikovaný, potom je prognóza vo všeobecnosti priaznivá. Ďalšia transformácia na iné typy hemoragické ochorenia nedeje sa.
Liečba akéhokoľvek krvácania u detí v prvých dňoch života začína intramuskulárna injekcia vitamín K, ktorého má telo nedostatok. Trombotest je povinný na monitorovanie nastavenia koagulačných faktorov závislých od K-vitamínu. 
Do troch až štyroch dní sa dieťaťu podáva vikasol, v závažných prípadoch je nutná okamžitá infúzia plazmy (čerstvo zmrazená) so súčasným podaním vitamínu K. Plazma sa podáva v množstve 10 mililitrov na kilogram hmotnosti drobky. . Symptomatická terapia vykonávať len na špecializovaných oddeleniach.
Prevencia tohto ochorenia spočíva v jednorazovom podaní vikasolu deťom, ktoré sa narodili z tečúceho s. Novorodenci v stave asfyxie v dôsledku pôrodu potrebujú podobnú profylaxiu. intrakraniálne poranenie alebo vnútromaternicová infekcia.
Ženy, ktoré zažili v minulosti rôzne choroby, ktoré sú spojené so zvýšeným alebo patologickým krvácaním, celé tehotenstvo by malo prebiehať pod dohľadom lekárov.
M. V. Narogan 1 , A. L. Karpová 2 , L. E. Stroeva 2
1 FGBU" Vedecké centrum pôrodníctvo, gynekológia a perinatológia. akad. IN AND. Kulakov“ z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
GBOU VPO „Štát Jaroslavľ lekárska univerzita„Ruské ministerstvo zdravotníctvaČlánok je venovaný hemoragickej chorobe novorodencov (HRD). Prezentované sú údaje o biologickej úlohe vitamínu K a jeho metabolizme u novorodencov. Frekvencia vývoja, príčiny a klinické príznaky skoré, klasické a neskoré formy ochorenia. Na základe prehľadu domácich a zahraničných publikácií sa problematika laboratórna diagnostika, prevencia a liečba HRD.
Vzhľadom na riziko život ohrozujúceho krvácania sa kladie dôraz na potrebu maximálneho pokrytia novorodencov profylaktickým podávaním vitamínu K v súlade s klinické usmernenia o diagnostike a liečbe hemoragickej choroby novorodencov, ktorú vypracovalo MOO"Asociácia neonatológov" (2015). Popísané klinický prípad rozvoj neskorej formy HrDN u dieťaťa, ktoré bolo výlučne dojčené a po narodení nedostávalo vitamín K na profylaxiu.hemoragické ochorenie novorodenca, nedostatok vitamínu K hemoragický syndróm, novorodenci, vitamín K
Neonatológia: novinky, názory, školenia. 2015. Číslo 3. S. 74-82.
Hemoragické ochorenie novorodenca (HrDN) (kód ICD-10 - P53) alebo hemoragický syndróm z nedostatku vitamínu K je ochorenie prejavujúce sa zvýšenou krvácavosťou u novorodencov a detí v prvých mesiacoch života v dôsledku nedostatku faktorov zrážanlivosti krvi. (II, VII, IX, X), ktorých aktivita závisí od vitamínu K.
Pojem "hemoragická choroba novorodencov" sa objavil v roku 1894 (Townsend, 1894) na označenie krvácania u novorodencov, ktoré nie je spojené s traumatickou expozíciou alebo hemofíliou. Neskôr sa ukázalo, že príčinou mnohých z týchto krvácaní je nedostatok vitamínu K, čo viedlo k presnejšiemu termínu „krvácanie z nedostatku vitamínu K“ (VKDB).
Biologická úloha vitamín K a jeho metabolizmus u novorodencov
Biologickou úlohou vitamínu K je aktivovať gama-karboxyláciu zvyškov kyseliny glutámovej v protrombíne (faktor II), prokonvertíne ( faktor VII), antihemofilný globulín B (faktor IX) a Stuartov-Prowerov faktor (faktor X), ako aj v plazmatických antiproteázach C a S, ktoré hrajú dôležitá úloha v antikoagulačnom systéme.
Pri nedostatku vitamínu K v pečeni dochádza k syntéze neaktívnych dekarboxylovaných foriem K-dependentných faktorov, ktoré nie sú schopné viazať ióny vápnika a plne sa podieľať na zrážaní krvi (PIVKA - protein induced
absenciou alebo antagonizmom vitamínu K ). V štúdiách sa zvyčajne používa stanovenie hladiny PIVKA-II, dekarboxylovanej formy protrombínu.V roku 1929 izoloval dánsky biochemik H. Dam vitamín rozpustný v tukoch, ktorý bol v roku 1935 pomenovaný ako vitamín K, ale dodnes nie sú cesty metabolizmu vitamínu K úplne pochopené.
Vitamín K je hlavným zdrojom výživy pre telo. rastlinného pôvodu ktorý sa nazýva vitamín K
1 alebo fylochinón. Dodáva sa s jedlom - zelená zelenina, rastlinné oleje, mliečne výrobky. Ďalšou formou vitamínu K je vitamín K 2 alebo menachinón, - bakteriálneho pôvodu. Vitamín K 2 hlavne syntetizované črevnú mikroflóru. Úloha vitamínu K 2 veľmi málo sa študovalo. Jeho najväčšie množstvo sa nachádza vo vnútri bakteriálnych membrán a pravdepodobne sa zle absorbuje. Predpokladá sa, že vitamín K 2 nemá veľký význam pre telo. Je známe, že vitamín K sa ukladá vo forme menachinónu-4 (MK-4) v pankrease, slinné žľazy, mozog. V súčasnosti prebiehajú štúdie na štúdium metabolických dráh rôzne formy vitamín K. Jeden zo spôsobov premeny vitamínov K 1 a K2 v deponovanej forme dochádza k ich metabolizácii v čreve na medziprodukt - menadión (vitamín K 3 ). Potom sa z menadionu cirkulujúceho v krvi syntetizuje deponovaná forma menachinónu-4 v extrahepatálnych tkanivách.Všetci novorodenci majú relatívne nedostatok vitamínu K. Prenos vitamínu K
1 cez placentu je extrémne obmedzený. Matersko-fetálny gradient pre vitamín K 1 je 30:1, v dôsledku čoho je koncentrácia vitamínu K v krvi plodu a jeho zásoby v čase pôrodu extrémne malé. Úroveň vitamínu K 1 v pupočníkovej krvi kolíše od veľmi nízkej (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 v pečeni novorodencov sa prakticky nezisťuje alebo sa vyskytuje v extrémne nízkych množstvách. Táto forma vitamínu sa začína postupne hromadiť počas prvých mesiacov života. Možno u dojčených detí vitamín K 2 sa hromadí pomalšie, keďže ich prevládajúca črevná mikroflóra (Bifidumbacterium, Lactobacillus) nesyntetizuje vitamín K 2 .Baktérie, ktoré produkujú vitamín K 2 , - Bacteroides fragilis, E.colisú častejšie u dojčiat, ktoré dostávajú umelé mlieko.
Zároveň u 10-52% novorodencov je v pupočníkovej krvi zistená zvýšená hladina PIVKA-II, čo naznačuje nedostatok vitamínu K a do 3.-5. dňa života vysoká hladina PIVKA- II sa vyskytuje u 50 – 60 % detí, ktoré dojčia a nedostávajú profylaxiu vitamínom K. Pre novorodencov je teda jediným zdrojom vitamínu K jeho exogénny príjem: s materským mliekom, umelým výživovým prípravkom alebo vo forme lieku.
Je známe, že HrDN vzniká častejšie u dojčených detí, pretože obsah vitamínu K 1 v materskom mlieku je oveľa nižšia ako v umelých mliečnych zmesiach, zvyčajne vo výške<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.
Klasifikácia hemoragickej choroby novorodenca
Existujú 3 formy HRD v závislosti od veku nástupu symptómov:skoro, klasické a neskoré .
Nedostatok vitamínu K je základom rozvoja krvácania pri všetkých formách ochorenia. Rizikové faktory a príčiny vzniku symptómov sa však v rôznych formách líšia.
Skorá forma HRD
Nedostatočne študovaný. Vyskytuje sa zriedkavo. Prejavuje sa počas prvých 24 hodín života dieťaťa.
Príčinou vzniku včasnej formy HRD je spravidla to, že matka v tehotenstve užíva lieky narúšajúce metabolizmus vitamínu K, ako sú nepriame antikoagulanciá ( , ), antikonvulzíva (barbituráty, ), lieky proti tuberkulóze ( , ).
Výskyt tejto formy u detí, ktorých matky dostávali tieto lieky počas tehotenstva bez doplnkov vitamínu K, dosahuje 6 – 12 %. Vo všeobecnosti bola frekvencia včasnej formy HRD podľa 6-ročného sledovania vo Švajčiarsku v rokoch 2005 až 2011 0,22 na 100 000.
V skorej forme je možné krvácanie akejkoľvek lokalizácie vrátane mozgu. Charakteristické je krvácanie spojené s pôrodnou traumou. Predpokladá sa, že tejto forme ochorenia sa zvyčajne nedá zabrániť profylaktickým podávaním vitamínu K po pôrode.
Klasická forma HRD
Prejavuje sa krvácaním na 2.-7.deň života.
Okrem vyššie uvedených príčin nedostatku vitamínu K u plodu a novorodenca existujú ešte 2 závažnejšie dôvody pre vznik tejto formy: 1) chýbajúce profylaktické užívanie vitamínu K hneď po pôrode a 2) nedostatočný prísun mlieka.
Charakteristický gastrointestinálne krvácanie kožné krvácanie, krvácanie z miest vpichu/invázie, z pupočnej rany a z nosa. Menej časté sú intrakraniálne krvácania.
Odhadovaná frekvencia klasickej formy HRD bez profylaktického užívania vitamínu K je 0,25-1,5%. Profylaktické podávanie vitamínu K bezprostredne po narodení dieťaťa umožňuje túto formu HrDN prakticky eliminovať.
Neskoré HRD
Je diagnostikovaná v prípadoch vývoja príznakov krvácania v období od 8. dňa do 6. mesiaca života, hoci sa spravidla prejavuje vo veku 2 až 12 týždňov.
Existujú 3 hlavné skupiny detí, ktoré sú ohrozené rozvojom neskorej formy HRD.
Prvú skupinu tvoria deti s nedostatkom vitamínu K: tie, ktoré sú výlučne dojčené a ktoré po narodení nedostali profylaxiu vitamínu K.
Skupina 2 zahŕňa deti s malabsorpciou vitamínu K v gastrointestinálnom trakte. Tento stav sa pozoruje pri cholestatických ochoreniach a črevných ochoreniach sprevádzaných malabsorpciou (hnačka viac ako 1 týždeň, cystická fibróza, syndróm krátkeho čreva, celiakia).
Do 3. skupiny patria deti, ktoré dlhodobo dostávajú parenterálnu výživu s nedostatočným prísunom vitamínu K.
Charakteristickým znakom klinického obrazu neskorej formy HRD je rozvoj intrakraniálnych krvácaní s frekvenciou 30 až 75 %, ktoré v 30 – 50 % prípadov vedú k invalidite alebo smrti.
U niektorých detí sa nejaký čas pred cerebrálnym krvácaním (od dňa do týždňa) pozorujú malé „varovné“ krvácania.
Bez profylaktického užívania vitamínu K bezprostredne po narodení dieťaťa sa frekvencia neskorej formy HRD pohybuje v rozmedzí 5-20 na 100 000 novorodencov. Intramuskulárne profylaktické podávanie vitamínu K môže výrazne znížiť výskyt neskorej formy, prakticky eliminovať možnosť jej rozvoja u detí bez cholestázy a malabsorpčného syndrómu Vo Švajčiarsku 6-ročné sledovanie vývoja HrDN od roku 2005 do roku 2011 za podmienok troch perorálnych profylaktických dávok vo vode rozpustnej formy vitamínu
K (2 mg v 1., 4. deň a 4. týždeň) ukázal, že frekvencia neskorej formy je 0,87 na 100 tisíc, pričom všetky prípady neskorého krvácania sa objavili u detí, ktoré sú dojčené a majú cholestatické ochorenia. Vývoj klasickej formy nie je zaznamenaný.
Laboratórne príznaky HRD
Laboratórnymi znakmi HRD sú predovšetkým zmeny v protrombínových testoch: predĺženie protrombínového času (PT), zníženie protrombínového indexu (PTI), zvýšenie medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Charakteristická je významná zmena v protrombínových testoch - 4-krát alebo viac. V závažnejších prípadoch sa pridáva predĺženie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT).
Hladiny fibrinogénu, krvných doštičiek, trombínového času sa spravidla nemenia. Pri masívnom krvácaní a kritických stavoch sa však tieto ukazovatele môžu stať aj patologickými, čo sa častejšie pozoruje pri neskorej forme HRD.
Diagnózu potvrdí normalizácia protrombínových testov a zastavenie krvácania po podaní vitamínu K. Podľa ruských autorov komplexná liečba neskorej formy HRD (podávanie menadionu a čerstvej mrazenej plazmy) vedie k normalizácii protrombínových testov v rozmedzí od 6-8 do 18-24 hodín.
Pri hodnotení koagulogramu je potrebné vziať do úvahy, že normatívne hodnoty hemostázy u novorodencov a detí v prvých mesiacoch života sa líšia od referenčných hodnôt u dospelých a bezprostredne po narodení podliehajú významným zmenám. A predčasne narodené deti majú svoje vlastné zvláštnosti hemostázy v závislosti od gestačného veku, ktoré sa vyznačujú významným rozsahom hodnôt. Novorodenci a predčasne narodené deti sa vyznačujú hypokoagulačnou orientáciou plazmaticko-koagulačného spojenia hemostázy na pozadí zvýšenia intravaskulárnej koagulácie krvi a aktivity fibrinolýzy [zvýšenie hladiny produktov degradácie fibrínu (PDF) a D-dimérov].
Absolútne hodnoty parametrov hemostázy závisia od činidla a analyzátora, preto sa odporúča, aby si každé laboratórium určilo vlastné referenčné hodnoty pre novorodencov a predčasne narodené deti v súlade s použitou metodikou.
Stanovenie vitamínu K nemá diagnostickú hodnotu pre jeho nízku koncentráciu u novorodencov.
Hladina PIVKA-II môže pomôcť pri diagnostike latentného deficitu vitamínu K, v praxi však nie je klasifikovaná ako hlavný diagnostický marker HrDN a využíva sa najmä vo vedeckých prácach.
Liečba HrDN
Je založená na princípoch zastavenia krvácania a odstraňovania nedostatku vitamínu K.
Každému dieťaťu s podozrením na HRDN by sa mal okamžite podať vitamín K bez čakania na laboratórne potvrdenie. V Ruskej federácii je prípravok vitamínu K (vikasol) - vo vode rozpustný syntetický analóg vitamínu K 3 . Treba mať na pamäti, že jeho pôsobenie začína po 8-24 hodinách.
V prípade pokračujúceho a život ohrozujúceho krvácania je indikované zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy. Namiesto plazmy je možné použiť koncentrovaný prípravok protrombínového komplexu. Jeho vymenovanie je potrebné sledovať kvôli riziku tromboembolických komplikácií.
Prevencia RĽP
Prevencia HrDN je prioritou pre novorodenecké a pediatrické služby.
Na zvýšenie koncentrácie vitamínu K v tele tehotnej ženy a v materskom mlieku sa žene odporúča diéta využívajúca potraviny bohaté na vitamín K. 1 , ako aj užívanie multivitamínových komplexov.
Tehotným ženám, ktoré počas tehotenstva užívajú lieky, ktoré interferujú s metabolizmom vitamínu K, sa odporúča užívať doplnky vitamínu K:v trimestri III v dávke 5 mg / deň alebo 2 týždne pred pôrodom v dávke 20 mg / deň. Všetky tieto opatrenia sa však nepovažujú za dostatočné na úplnú prevenciu všetkých foriem HRD.
S prihliadnutím na fyziológiu koagulačného systému a metabolizmus vitamínu K u novorodencov sa vo vyspelých krajinách presadilo profylaktické podávanie preparátu vitamínu K všetkým novorodencom a to už od 60. rokov 20. storočia. používajú sa len prípravky s vitamínom K 1 . Doterajšie štúdie ukázali, že menadión má oxidačný účinok na fetálny hemoglobín, čo vedie k hemolýze, tvorbe methemoglobínu a Heinzových teliesok v erytrocytoch, čo je spojené s narušeným metabolizmom glutatiónu na pozadí nedostatočnej antioxidačnej ochrany u novorodencov a najmä u predčasne narodených detí. Toxický účinok menadionu bol zistený pri použití vysokých dávok (viac ako 10 mg).
Profylaktické použitie prípravkov vitamínu K 1 preukázal svoju účinnosť v mnohých štúdiách. Predpokladá sa, že jednorazové parenterálne podanie vitamínu K 1 po narodení dieťaťa postačuje na prevenciu klasickej a neskorej formy HRD u detí, ktoré nemajú príznaky cholestázy a malabsorpcie. V niektorých krajinách sa na rovnaký účel používa enterálna suplementácia vitamínu K. 1 V týchto prípadoch sú však potrebné viacnásobné dávky vitamínu K. 1 vnútri podľa určitých vzorov. V prítomnosti syndrómu cholestázy alebo malabsorpcie bude dieťa potrebovať dodatočné podávanie vitamínu K.
Vzhľadom na nedostatok prípravku vitamínu K, ktorý je v súčasnosti registrovaný v Ruskej federácii 1 , na prevenciu hemoragického syndrómu s nedostatkom vitamínu K u nás sa používa intramuskulárna injekcia 1% roztoku menadion bisulfitu sodného, ktorý sa podáva v prvých hodinách po pôrode. Pri chirurgických zákrokoch u novorodencov s možným závažným krvácaním do parenchýmu, ako aj u detí s cholestázou alebo malabsorpčným syndrómom je potrebné dodatočné podávanie vitamínu K (pozri obrázok).
Účinnosť menadionu možno považovať za preukázanú pri prevencii klasickej formy HRDN u donosených dojčiat, keďže mnohé štúdie priniesli identické výsledky: intramuskulárne podanie menadionu (vrátane dávky 1 mg) viedlo k výraznému zvýšeniu pri PTI pokles APTT, PT, PIVKA-II, aby sa znížila frekvencia krvácania, pričom neboli registrované žiadne toxické účinky.
Vysoká frekvencia intrakraniálnych krvácaní v neskorej forme hemoragickej choroby u detí, ktoré sú výlučne dojčené, robí prevenciu tejto formy obzvlášť relevantnou. Početné zahraničné štúdie preukázali účinnosť jednorazového parenterálneho podania vitamínu K. 1 bezprostredne po narodení dieťaťa, aby sa zabránilo tejto forme ochorenia. V modernej literatúre neexistujú prakticky žiadne štúdie o účinnosti lieku menadion na prevenciu neskorej formy HRD, čo sa do istej miery vysvetľuje tým, čo sa stalo v 60. rokoch. v mnohých krajinách jeho nahradením prípravkom vitamínu K 1 . Napriek tomu je v domácej literatúre len málo publikácií, ktoré poukazujú na to, že prípady neskorej formy HRD sa vyvinuli u výlučne dojčených detí, ktorým nebol v pôrodnici profylakticky podaný menadión.
Jedna z publikácií uvádza analýzu 9 prípadov neskorého hemoragického ochorenia sprevádzaného intrakraniálnymi krvácaniami. Ochorenie sa vyvinulo u detí vo veku 1 mesiac až 2 mesiace 20 dní, ktoré boli dojčené a nemali vážnu somatickú patológiu. Ochorenie skončilo nepriaznivo u 7 (78 %) pacientov: úmrtie bolo u 6 detí, invalidita - u 1. Autori sa snažia upozorniť na skutočnosť, že žiadnemu z pacientov nebol v pôrodnici profylakticky podaný vitamín K.
Ďalší prehľad predstavuje analýzu 34 prípadov neskorej HRD s rozvinutým intrakraniálnym krvácaním.
Ochorenie sa prejavilo od 3. do 8. týždňa. Všetky deti boli dojčené a nedostávali profylaxiu vitamínom K.
Klinický prípad neskorej formy HRD
Chlapec D. narodila sa z 3. tehotenstva (1. - zmeškaný, 2. - pôrod v termíne, dieťa je zdravé), prebieha bez čŕt, z 2 pôrodov v 39. týždni s hmotnosťou 2820 g, výškou 50 cm. Apgarová stupnica bola 9/10 bodov. Priložené k prsníku na pôrodnej sále. Očkované BCG a vakcínou proti hepatitíde B v pôrodnici. Vitamín K nebol podávaný profylakticky. Z pôrodnice bol prepustený v uspokojivom stave s hladinou bilirubínu 200 µmol/l. Bol dojčený. Prvý mesiac som pridala na váhe 500 g.
V 2-3 týždni života mierne krvácanie z pupka, neliečil sa. Vo veku 27 dní sa objavil mierny krvavý výtok z nosa a hemoragická kôra v nose. Na druhý deň vo veku 28 dní matka spozorovala u dieťaťa malý hematóm na chrbte pod lopatkou o veľkosti asi 1,5 cm. Službukonajúci lekár na poliklinike diagnostikoval črevnú koliku.
K večeru bolo dieťa letargické, bledé, zvracanie bolo pozorované ako fontána. Ráno na 30. deň života bol pre progresívne zhoršovanie stavu hospitalizovaný s diagnózou dlhotrvajúca žltačka, črevná kolika, hydrocefalický syndróm.
Po prijatí do nemocnice. Podmienka je mimoriadne náročná. telesná teplota 38 O C. Dieťa na vyšetrenie prakticky nereagovalo. Dekortikačný postoj, výrazná hyperestézia, podráždený monotónny plač, vydutie veľkej fontanely, vpravo anizokória, koža bledej ikterickej farby, na chrbte hematóm v priemere 1,8-2,0 cm, podkožie tuková vrstva bola zriedená, bola zaznamenaná tachykardia. Na iných telesách - bez viditeľných odchýlok.
Údaje z prieskumu
V klinickom krvnom teste: Hb 99 g/l, erytrocyty 2,71 Ch 10 12 /l, trombocyty 165 Ch 10 9 / l. V biochemickom krvnom teste: celkový proteín 57 g/l, celkový bilirubín 227 µmol/l, priamy 16,1 µmol/l, glukóza 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.
Koagulogram.Záver: hypokoagulácia spojená s deficitom K-dependentných koagulačných faktorov (pozri tabuľku).
Na základe anamnézy, klinického obrazu a doplnkového vyšetrenia bola stanovená diagnóza HRD (krvácanie z nedostatku vitamínu K), neskorá forma.
Intraventrikulárne krvácanie III.stupňa.“ Posthemoragická anémia.
Pokiaľ ide o hlavnú diagnózu, liečba bola vykonaná: vikasol 1 mg/kg 1 r/deň počas 3 dní, dicynon, dve transfúzie čerstvej zmrazenej plazmy, transfúzia hmoty erytrocytov.
Na pozadí liečby sa 1 deň po prijatí parametre koagulogramu vrátili do normálu (pozri tabuľku).
Po 1 mesiaci kvôli rozvoju okluzívneho tetraventrikulárneho hydrocefalu bolo dieťa prevezené do neurochirurgickej nemocnice, kde podstúpilo ventrikuloperitoneálny skrat.
Záver
HRD je závažné ochorenie, ktoré môže viesť k smrti alebo invalidite, najmä ak sa vyvinie v neskorej forme. Je potrebné vziať do úvahy, že vzniku ťažkých intrakraniálnych krvácaní pri neskorej forme HRD možno predísť včasnou profylaxiou.
Nahromadené skúsenosti presviedčajú o potrebe profylaktického podávania prípravkov vitamínu K všetkým novorodencom v prvých hodinách po pôrode a zachovaní ostražitosti vo vzťahu k neskorej forme HRD.
V tejto súvislosti v roku 2015 mimovládna organizácia „Asociácia neonatológov“ vypracovala klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu HRD. Bol navrhnutý aj režim profylaxie HrDN. Bohužiaľ, v Ruskej federácii je 100% rutinná prevencia HRD ťažko realizovateľná, keďže hemolytická choroba u novorodenca je oficiálnou kontraindikáciou predpisovania jediného u nás registrovaného lieku vitamínu K, menadionu; jeho vymenovanie do tejto skupiny detí je možné len v prípade vážnych argumentov (pozri obrázok).
Prevencia neskorej formy HRD by mala zahŕňať podávanie vitamínu K v pôrodnici a udržiavanie bdelosti voči tomuto ochoreniu u detí v prvých šiestich mesiacoch života z rizikových skupín: dojčené, so syndrómom cholestázy a malabsorpciou. syndróm. V tejto súvislosti si výskyt krvácania u detí počas prvých mesiacov života vyžaduje okamžitú diferenciálnu diagnostiku a vylúčenie krvácania s nedostatkom vitamínu K.
Tieto varovné krvácania zahŕňajú:
✧ krvácanie z nosa;
✧ krvácanie z pupočnej rany;
✧ petechie a ekchymózy na koži alebo slizniciach;
✧ intermuskulárne hematómy alebo krvácanie z miest invazívnych zásahov (injekcie, očkovania, miesta odberu krvi, obriezka, operácie).
Pri podozrení na rozvoj HRD je indikované okamžité podanie menadionu, aby sa zabránilo rozvoju život ohrozujúceho krvácania.
Po registrácii prípravku vitamínu K v Rusku 1 budú revidované klinické usmernenia na prevenciu a liečbu krvácania z nedostatku vitamínu K u detí a odporučí sa používanie doplnkov vitamínu K 1 .
Marina Viktorovna Narogan- doktor lekárskych vied, vedúci výskumný pracovník Katedry patológie novorodencov a predčasne narodených detí, Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po akademikovi V.I. Kulakovovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
Miesto zamestnania: FGBU "Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po akademikovi V.I. Kulakovovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
e-mail: [chránený e-mailom]
Anna Ľvovna Karpová- kandidát lekárskych vied, asistent oddelenia poliklinickej terapie a klinickej laboratórnej diagnostiky EITI
Miesto zamestnania: Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Yaroslavl State Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruska
e-mail: [chránený e-mailom]
Larisa Emelyanovna Stroeva- kandidát lekárskych vied, docent Katedry pediatrie EITI
Miesto zamestnania: Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Yaroslavl State Medical University“ Ministerstva zdravotníctvaLITERATÚRA
1. NHMRC (National Health and Medical Research Council) (2010). Spoločné vyhlásenie a odporúčania o podávaní vitamínu K novorodencom na prevenciu krvácania z nedostatku vitamínu K v dojčenskom veku – október 2010 (Spoločné vyhlásenie). Austrálske spoločenstvo. www.ag.gov.au/cca. ISBN Online: 1864965053.
2. Neonatológia. Národné vedenie. Stručné vydanie / vyd. akad. RAMS
N. N. Volodin. M .: GEOTAR - Media, 2013. 896 s.3. Joshi A., Jaiswal J.P. Hlboká žilová trombóza pri nedostatku proteínu S // J. Nepál. Med. Doc. 2010 Vol. 49. S. 56-58.
4 Greer F.R. Kontroverzie vo výžive novorodencov: makroživiny a mikroživiny. In: Gastroenterológia a výživa: neonatologická otázka a kontroverzie. 2. vyd. od Neu J. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012. S. 129-155.
5. Card D. J., Gorska R. a kol. Metabolizmus vitamínu K: Súčasné poznatky a budúci výskum // Mol. Nutr. potraviny res. 2014. Zv. 58. S. 1590-1600.
6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. a kol. Menadion je metabolit perorálneho vitamínu // Br. J. Nutr. 2006 Vol. 95. S. 260-266.
7. Sharer M.J., Newman P. Nedávne trendy v metabolizme a bunkovej biológii vitamínu K so zvláštnym zreteľom na cyklovanie vitamínu K a biosyntézu MK-4 // J. Lipid Res. 2014. Zv. 55, č. 3. str. 345-362.
8. Thureen P.J., Hay W.W. Výživa a metabolizmus novorodencov. 2nd Ed.ml. Cambridge University Press. 2006.
9. Gomella T.L. Neonatológia: Manažment, postupy, pohotovostné problémy, choroby a lieky. McGraw Hill. 2013.
10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. Koncentrácia akarboxyprotrombínu (upravená) po perorálnom profylaktickom vitamíne K // Arch. Dis. dieťa. 1987 Vol. 62. S. 938-940.
11. Nimavat D.J. Hemoragická choroba novorodencov. Aktualizované: 26. septembra 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., Švajčiarska jednotka pediatrického dohľadu (SPSU). Prevencia krvácania z nedostatku vitamínu K tromi perorálnymi zmiešanými dávkami micelárneho fylochinónu: výsledky 6-ročného (2005-2011) sledovania vo Švajčiarsku // Eur. J. Pediatr. 2013. Zv. 172. S. 357-360.
13. Strihač M.J. Krvácanie z nedostatku vitamínu K (VKDB) v ranom detstve // Krv. Rev. 2009 Vol. 23. S. 49-59.
14 Burke C.W. Krvácanie z nedostatku vitamínu K // J. Pediatr Health Care. 2013. Vol. 27, č. 3. S. 215-221.
15. Šabalov N.P. Neonatológia. 5. vydanie, rev. a ďalšie, v 2 zväzkoch M.: MEDpress-inform, 2009. 1504 s. (v angličtine)
16. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Nárast neskorého krvácania z nedostatku vitamínu K u malých dojčiat v dôsledku vynechania alebo odmietnutia profylaxie pri narodení // Pediatrická neurológia. 2014. Vol. 50. str. 564-568.
17. Lobanov A.I., Lobanova O.G. Hemoragické ochorenie novorodenca s neskorým nástupom. Otázky modernej pediatrie. 2011. Číslo 1. S. 167-171.
18. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatálna cholestáza // Neoreviews. 2013. Vol. 14, č. 2. e63.
19. van Hasselt P.M., de Koning T.J., KvistN. a kol. Prevencia krvácania z nedostatku vitamínu K u dojčených detí: Poučenie z holandského a dánskeho registra biliárnej atrézie. Pediatria. 2008 Vol. 121, N 4. e857- e863.
20. Poznámky z terénu: neskoré krvácanie z nedostatku vitamínu K u dojčiat, ktorých rodičia odmietli profylaxiu vitamínu K // Tennessee. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2013. Zv. 15, č. 62 (45). S. 901-902.
21. Volpe J.J. Neurológia novorodenca. 5 th vyd. Philadelphia: Elsevier, 2008. 1094 s.
22. Volpe J.J. Intrakraniálne krvácanie v ranom detstve obnovený význam nedostatku vitamínu K // Pediatrická neurológia. 2014 Vol. 50.P. 545-6.
23. Ursulenko E.V., Martynovič N.N., Tolmacheva O.P., Ovanesyan S.V. Prípad neskorej hemoragickej choroby u 6-týždňového dieťaťa, komplikovaný rozvojom akútnej cievnej mozgovej príhody a hemotoraxu.Siberian Medical Journal. 2012. Číslo 2. S. 114-118.
24. Lyapin A.P., Kasatkina T.P., Rubin A.N. Intrakraniálne krvácania ako prejav neskorého hemoragického ochorenia novorodencov // Pediatria, 2013.č. 2. S. 38-42.
25. Cornelissen M., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan PM. Prevencia krvácania z nedostatku vitamínu K: účinnosť rôznych schém viacnásobných perorálnych dávok vitamínu K // Eur. J. Pediatr. 1997 Vol. 156, č. 2. S. 126-130.
26. Von Kries R. Orálny verzus intramuskulárny fytomenadión: Porovnanie bezpečnosti a účinnosti // Bezpečnosť liekov. 1999 Vol. 21, č. 1. S. 1-6.
27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. Šesťročné skúsenosti s profylaktickým perorálnym vitamínom K // Arch. Dis. Dieťa Fetálny novorodenec. 2000. Vol. 82, N 1. F64-F68.
28. Puckett R.M., Offringa M. Profylaktický vitamín K na krvácanie z nedostatku vitamínu K u novorodencov // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000 Is. 4, č. CD002776.
29. Chuprová A.V. Systém neonatálnej homeostázy v normálnych a patologických podmienkach (vedecký prehľad) // Bull. TAK RAMN. 2005. č. 4 (118). s. 13-19.
30. Šabalov N.P., Ivanov D.O. Šabalová N.N. Hemostáza v dynamike prvého týždňa života ako odraz mechanizmov adaptácie na mimomaternicový život novorodenca // Pediatria. 2000. N 3. S . 84-91.
31. Andrew M., Paes B., Milner R. a kol. Vývoj ľudského koagulačného systému u donoseného dieťaťa // Krv. 1987 Vol. 70. S. 165-172.
32. Andrew M., Paes B., Milner R. a kol. Vývoj ľudského koagulačného systému u zdravého predčasne narodeného dieťaťa // Krv. 1988. Vol. 72. S. 1651-1657.
33. Mitsiakos G., Papaioannou G. a kol. Hemostatický profil donosených, zdravých, malých novorodencov pre gestačný vek // Výskum trombózy. 2009 Vol. 124. S. 288-291.
34. Motta M., Russo F.G. Vývojová hemostáza u stredne a neskoro predčasne narodených detí // Ital. J. Pediatr. 2014. 40 (Suppl 2): A38.
35. Dorofeeva E.I., Demikhov V.G. a ďalšie vlastnosti hemostázy u novorodencov // Trombóza, hemostáza a reológia. 2013. Číslo 1 (53). C. 44-47.
36. Monagle P., Massicotte P. Vývojová hemostáza: Sekundárna hemostáza // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2011 Vol. 16.P. 294-300.
37. Degtyarev D.N., Karpova A.L., Mebelova I.I., Narogan M.V. et al Návrh klinických smerníc pre diagnostiku a liečbu hemoragickej choroby novorodencov // Neonatológia, 2015. č. 2. S. 75-86.
38. Krastaleva I.M., Shishko G.A. a iné Problémy liečby hemoragickej choroby u novorodencov // Medical News. 2014. Číslo 9 (240). S . 60-62.
39. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Novorodenecká hematologická patogenéza, diagnostika a manažment hematologických problémov 2. vydanie // Cambridge University Press. 2013.
40. Správa Výboru pre výživu: zlúčeniny vitamínu K a vo vode rozpustné analógy // pediatria. 1961 zv. 28. S. 501-507.
41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Účinok vitamínu K na neonatálne erytrocyty // Biol. novorodenec. 1992 Vol. 62. Číslo 6. S. 373-8.
42. Ipema H.J. Použitie perorálneho vitamínu K na prevenciu neskorého krvácania z nedostatku vitamínu K u novorodencov, keď nie je dostupný injekčný vitamín K // Ann. Pharmacother. 2012. Zv. 46. S. 879-883.
43. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y. a kol. Profylaxia vitamínu K a neskoré krvácanie z nedostatku vitamínu K u dojčiat: Piaty celoštátny prieskum v Japonsku // Pediatria. medzinárodné. 2011 Vol. 53. S. 897-901.
44. Chawla D., Deorari A.K., Saxena R., Paul V.K. a kol. Vitamín K1 verzus vitamín K3 na prevenciu subklinického nedostatku vitamínu: randomizovaná kontrolovaná štúdia // Ind. Pediatr. 2007 Vol. 44, č. 11. str. 817-822.
45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. Porovnanie účinku vitamínu K1 s účinkom synkavitu u novorodencov // Acta Pediatrica. 1954 zv. 43. Číslo 1. S. 27-31.
U novorodencov sa pozoruje množstvo hemostatických porúch, ktorým sa pediatri, pôrodníci a "špecialisti na koaguláciu" začali venovať obzvlášť opatrne. V niektorých prípadoch tieto poruchy vedú ku klinickým prejavom hemoragickej diatézy. U novorodencov sa to nazýva hemoragická diatéza novorodenca. Táto diatéza je pomerne zriedkavá. V štatistikách rôznych autorov sa pohybuje od 0,51 – 0,68 – 0,78 %. Počet priaznivých prípadov je oveľa väčší a dosahuje 12 %, dokonca až 50 %, ak samozrejme berieme do úvahy zvýšený počet erytrocytov v likvore či prítomnosť krvácania na sliznici novorodencov. Sklon jedincov ku krvácaniu je známy už dávno, no až v posledných dvadsiatich rokoch sa vedci s týmto fenoménom viac zoznámili. Jeho podstata sa stala známou až po zavedení kvantitatívnych metód stanovenia protrombínu a objasnenia úlohy vitamínu K pri tomto syndróme. Hoci v posledných rokoch bola hemoragická diatéza u novorodencov pomerne podrobne rozpracovaná, najmä z patogenetického hľadiska, zdá sa nám, že tento problém zostáva dodnes nevyriešený a vyžaduje si ďalšie starostlivé štúdium a rozvoj. U novorodencov je hlavnou odchýlkou od normálneho stavu hemostázy výrazné predĺženie protrombínového času, ktorý sa zisťuje metódou Quick "a. Celková doba zrážania krvi je normálna. Príznak endotelu býva negatívny, zriedkavo pozitívny. Dysfunkcia protrombínu v je pozorovaná zrážanlivosť krvi Keďže definícia protrombínového času vychádza z klasických teórií zrážania krvi, keďže sa pôvodne predpokladalo, že nesprávne predĺženie tohto času indikuje nedostatok protrombínu.
Niektorí autori sa domnievajú, že v prvých dňoch života je nedostatok faktora VII oveľa väčší ako nedostatok protrombínu. Poruchy v oblasti protrombínu a faktora VII sa objavujú a sú výraznejšie a trvajú dlhšie u nedonosených detí ako u donosených detí. Poruchy systému hemostázy u novorodencov sa neobmedzujú len na prechodný nedostatok protrombínu a faktora VII. V poslednej dobe sa u mnohých novorodencov zistilo oslabené využitie protrombínu pri zrážaní krvi, čo znamená porušenie prvej fázy koagulácie – výskyt tromboplastínu. Tieto porušenia sú prechodného charakteru a sú spojené s nedostatkom množstva faktorov. Schultz a kol. domnievate sa, že osobitnú pozornosť je potrebné venovať výraznému nedostatku Stewart-Prowerovho faktora, ktorý sa pozoruje u novorodencov s hemoragickou diatézou. Ako viete, tento faktor je nevyhnutný pre tromboplastogenézu a pre prechod protrombínu na trombín.
Symptómy. Hemoragická diatéza novorodencov je charakterizovaná rôznymi príznakmi, ktoré sa zvyčajne detegujú na druhý alebo tretí deň života, t.j. v období najväčšieho nedostatku aktívnych koagulačných teliesok (protrombín, faktor VII a iné). Fanconi rozdeľuje tieto symptómy na vonkajšie (viditeľné) a vnútorné (neprístupné oku lekára). Medzi najčastejšie príznaky patrí krvácanie z tráviaceho traktu, ktoré sa prejavuje v podobe krvavej stolice či krvavého zvracania. Pomerne často sa oba tieto príznaky objavujú súčasne, pozorované v 47% všetkých prípadov hemoragickej diatézy. Krvavá stolica ako samostatný príznak bola zistená u 49,5% pacientov, hemateméza - u 14,1%. Okrem toho môže dôjsť ku krvácaniu z pupočného pahýľa, zo sliznice nosohltanu, z močových ciest.
Prevencia a liečba
U novorodencov sa pozoruje množstvo hemostatických porúch, ktorým sa pediatri, pôrodníci a "špecialisti na koaguláciu" začali venovať obzvlášť opatrne. V niektorých prípadoch tieto poruchy vedú ku klinickým prejavom hemoragickej diatézy. U novorodencov sa to nazýva hemoragická diatéza novorodenca. Táto diatéza je pomerne zriedkavá. V štatistikách rôznych autorov sa pohybuje od 0,51 – 0,68 – 0,78 %. Počet priaznivých prípadov je oveľa väčší a dosahuje 12 %, dokonca až 50 %, ak samozrejme berieme do úvahy zvýšený počet erytrocytov v likvore či prítomnosť krvácania na sliznici novorodencov. Sklon jedincov ku krvácaniu je známy už dávno, no až v posledných dvadsiatich rokoch sa vedci s týmto fenoménom viac zoznámili. Jeho podstata sa stala známou až po zavedení kvantitatívnych metód stanovenia protrombínu a objasnenia úlohy vitamínu K pri tomto syndróme. Hoci v posledných rokoch bola hemoragická diatéza u novorodencov pomerne podrobne rozpracovaná, najmä z patogenetického hľadiska, zdá sa nám, že tento problém zostáva dodnes nevyriešený a vyžaduje si ďalšie starostlivé štúdium a rozvoj. U novorodencov je hlavnou odchýlkou od normálneho stavu hemostázy výrazné predĺženie protrombínového času, ktorý sa zisťuje metódou Quick "a. Celková doba zrážania krvi je normálna. Príznak endotelu býva negatívny, zriedkavo pozitívny. Dysfunkcia protrombínu v je pozorovaná zrážanlivosť krvi Keďže definícia protrombínového času vychádza z klasických teórií zrážania krvi, keďže sa pôvodne predpokladalo, že nesprávne predĺženie tohto času indikuje nedostatok protrombínu.
Nedávno sa ukázalo, že tento test nie je špecifický. Predĺženie protrombínového času nehovorí ani tak o nedostatku protrombínu, ale o nedostatku iných koagulačných faktorov, ako sú faktory V a VII. Tento čas sa navyše môže predĺžiť pri nedostatku fibrínu a tiež vtedy, ak sú v plazme inhibítory zrážanlivosti (tzv. inhibítory). Ihneď po narodení u novorodencov zostáva aktivita plazmatického protrombínu takmer normálna a na tejto úrovni sa udržiava počas prvých hodín života. V priebehu nasledujúcich dní hladina protrombínu a protrombínového komplexu (protrombín a faktor VII) výrazne klesá (najmä medzi 2. a 3. dňom života) takmer na hranicu a dosahuje 10 % normy. Po určitom čase novorodenec začína pomaly zvyšovať aktivitu protrombínového komplexu, ktorý v 8. deň života dosahuje 65% normy.
Najnižšia hladina protrombínu (34 %) a faktora VII (2,5 %) sa podľa Hrodka „y vyskytuje na 3. deň života. Na 8. deň života hladina protrombínu stúpa na 60 %, faktor VII na 43. % normy Hladina faktora V u novorodencov vždy kolíše v rámci normy.
Niektorí autori sa domnievajú, že v prvých dňoch života je nedostatok faktora VII oveľa väčší ako nedostatok protrombínu. Poruchy v oblasti protrombínu a faktora VII sa objavujú a sú výraznejšie a trvajú dlhšie u nedonosených detí ako u donosených detí. Poruchy systému hemostázy u novorodencov sa neobmedzujú len na prechodný nedostatok protrombínu a faktora VII. V poslednej dobe sa u mnohých novorodencov zistilo oslabené využitie protrombínu pri zrážaní krvi, čo znamená porušenie prvej fázy koagulácie – výskyt tromboplastínu. Tieto porušenia sú prechodného charakteru a sú spojené s nedostatkom množstva faktorov. Schultz a kol. domnievate sa, že osobitnú pozornosť je potrebné venovať výraznému nedostatku Stewart-Prowerovho faktora, ktorý sa pozoruje u novorodencov s hemoragickou diatézou. Ako viete, tento faktor je nevyhnutný pre tromboplastogenézu a pre prechod protrombínu na trombín.
Bol popísaný dočasný nedostatok faktora IX a faktora X podieľajúceho sa na tvorbe tromboplastínu (hovoríme o novorodencoch, najmä predčasne narodených deťoch). Treba tiež dodať, že u novorodencov môže dôjsť k miernemu zníženiu hladiny fibrinogénu a niekedy k dočasnému zvýšeniu fibrinolytických procesov.
Hlavnou príčinou porúch hemostázy u novorodencov, najmä u predčasne narodených detí, je nedostatok vitamínu K. Ako viete, rastúci plod si vyžaduje značný prísun tohto vitamínu. Nedostatok vitamínu K u novorodenca je zaznamenaný, keď je narušená absorpcia tehotnej ženy tráviacim traktom, čo sa pozoruje pri nevhodnej strave a pri neprimeranom používaní laxatív, najmä zlúčenín alkaloidov a minerálnych olejov. Okrem toho tehotná žena nemusí užívať dostatok vitamínu K na poškodenie pečene. Novorodenec spravidla nemá dostatočné rezervné zásoby vitamínu K. V dôsledku nedostatku bakteriálnej flóry v črevách si dieťa v prvých dňoch života samostatne nevyrába vitamín K pre vlastnú potrebu. na druhej strane je vitamín K nevyhnutný pre produkciu protrombínu a faktora VII; orgánom, ktorý ich produkuje, ako aj iné faktory zrážania krvi (okrem iného fibrinogén a faktor IX), je pečeň. Ten u novorodencov, najmä predčasne narodených, je funkčne defektný. To všetko dohromady počas prvých dní života spôsobuje nedostatočnú tvorbu vitamínu K, ako aj prechodný pokles jednotlivých faktorov zrážanlivosti krvi novorodenca. Vo svetle vyššie uvedeného je zrejmé, prečo novorodenec, a najmä predčasne narodené dieťa, podlieha "fyziologickým" poruchám hemostázy a je náchylný na hemoragickú diatézu. Samozrejme na to musia byť vhodné podmienky. Tie by mali zahŕňať predovšetkým poškodenie ciev, ktoré sú u novorodenca priepustnejšie a „krehkejšie“ aj pri drobných mechanických poraneniach.
Medzi najvýznamnejšie príčiny poruchy hemostázy u novorodencov patrí predĺžený pôrod, pôrod pôrodníckymi kliešťami, nedostatok kyslíka u plodu, venózna stáza a iné. Podľa Quicka nemôže dôjsť ku krvácaniu bez poškodenia ciev, pretože prítomnosť stavov, ktoré porušujú hemostázu, stále nestačí na vznik hemoragickej diatézy. Toto ochorenie sa môže začať u novorodenca v dôsledku choroby matky v posledné mesiace tehotenstva, pod vplyvom niektorých liekov (napríklad prášky na spanie), nakoniec intoxikácia. Všetky vyššie uvedené dôvody však nevysvetľujú všetky body, ktoré spôsobujú hemoragickú diatézu u novorodencov. Nie všetky príčiny však môžu byť Napriek tomu je potrebné zdôrazniť, že je potrebné hľadať spôsoby, ako zistiť príčiny hemoragickej diatézy, ktorá má nielen mimoriadny význam z hľadiska liečby, ale aj prevencie tohto závažného ochorenia.
Symptómy. Hemoragická diatéza novorodencov je charakterizovaná rôznymi príznakmi, ktoré sa zvyčajne detegujú na druhý alebo tretí deň života, t.j. v období najväčšieho nedostatku aktívnych koagulačných teliesok (protrombín, faktor VII a iné). Fanconi rozdeľuje tieto symptómy na vonkajšie (viditeľné) a vnútorné (neprístupné oku lekára). Medzi najčastejšie príznaky patrí krvácanie z tráviaceho traktu, ktoré sa prejavuje v podobe krvavej stolice či krvavého zvracania. Pomerne často sa oba tieto príznaky objavujú súčasne, pozorované v 47% všetkých prípadov hemoragickej diatézy. Krvavá stolica ako samostatný príznak bola zistená u 49,5% pacientov, hemateméza - u 14,1%. Okrem toho môže dôjsť ku krvácaniu z pupočného pahýľa, zo sliznice nosohltanu, z močových ciest.
Niekedy dochádza ku krvácaniu do pohrudnice, do parenchýmu pľúc, do kože, do podkožia. Osobitná pozornosť by sa mala venovať krvácaniu do mozgu a mozgových blán, pečene, nadobličiek (tieto sú diagnostikované na pitevnom stole). Je potrebné zdôrazniť, že mozgové krvácanie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje po pôrode, by malo byť spojené skôr s popôrodnou traumou ako s poruchami zrážanlivosti krvi: v prvých hodinách života sa hladina protrombínu, ako aj faktora VII, neodchyľuje od norma.
Vyššie uvedené príznaky hemoragickej choroby novorodenca závisia od dočasného nedostatku určitých plazmatických faktorov. S vymiznutím faktorov, ktoré narúšajú hemostatickú rovnováhu, miznú aj príznaky ochorenia. Avšak v niektorých prípadoch, v závislosti od miesta krvácania, môže krvácanie ohroziť život novorodenca. A preto v každom prípade hemoragickej choroby novorodenca treba profylakticky použiť vitamín K. Nedávno Dyggwe odhadol, že približne 1 % novorodencov zomiera na následky hemoragickej diatézy. Tejto smrti sa však dá predísť zavedením vitamínu K. Treba však pamätať na to, že vitamín K zabraňuje len tým krvácaniam, ktoré sú spôsobené jeho nedostatkom (hemoragická diatéza novorodencov). Krvácanie u novorodencov môže byť spôsobené rôznymi dôvodmi. Medzi najčastejšie príčiny patrí pôrodná trauma, vrodený nedostatok aktívnych faktorov zrážanlivosti krvi (hemofília, vrodený nedostatok faktora IX, vrodený nedostatok protrombínu, faktora V a iné), prítomnosť trombopénie. Príčinou krvácania môžu byť aj sekundárne poruchy zrážanlivosti spojené s otravami, infekciami a mnohými ďalšími príčinami. Diferenciálna diagnostika medzi hemoragickou diatézou novorodencov a indikovanými príznakmi vyžaduje v každom jednotlivom prípade množstvo štúdií a ich porovnanie s klinickým obrazom.
Ak sa po podaní vitamínu K protrombínový čas (podľa jednostupňovej metódy Quick „a) vráti do normálu, môžeme hovoriť o prítomnosti hemoragickej diatézy u novorodencov.
Prevencia a liečba. Liečba vitamínom K je doteraz jedinou metódou prevencie a liečby hemoragickej diatézy u novorodencov.
Vitamín K kompenzuje nedostatok protrombínu, ako aj faktora VII. Na preventívne účely sa tehotnej žene 2 týždne pred pôrodom podáva vodný prípravok vitamínu K (napríklad menadion alebo jeho derivát, syncavit) v dávke nepresahujúcej 2 mg denne. Tieto lieky sa podávajú parenterálne alebo ústami. Ďalšou metódou prevencie tohto syndrómu je intramuskulárna injekcia 2 mg menadionu niekoľko hodín pred pôrodom. V prípade krvácania u novorodenca a predĺženia protrombínového času (podľa jednostupňovej metódy) sa má vitamín K podať intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 1 až 2 mg. Pri krvavej stolici sa cez ústa podáva práškový, ľahko vstrebateľný vitamín. V prípade závažných príznakov hemoragickej diatézy je indikovaná transfúzia čerstvej krvi. Van Creveld odporúča, aby predčasne narodené deti dostávali počas prvého dňa života 1 mg vitamínu K. Ak krvácanie pokračuje, na druhý deň sa podáva rovnaká dávka vitamínu K. Je pozoruhodné, že vitamín K u predčasne narodených detí menej účinne kompenzuje poruchu zrážanlivosti ako u donosených detí. Toto pozorovanie naznačuje, že nedostatok vitamínu K je u predčasne narodených detí druhoradý, zatiaľ čo poruchy zrážanlivosti krvi by mali byť spojené s funkčným nedostatočným vývojom pečene. V posledných rokoch rôzni autori čoraz viac upozorňujú na nebezpečenstvo užívania veľkých dávok vitamínu K (5-10 mg denne). Po liečbe vitamínom K boli u predčasne narodených detí zaznamenané príznaky hemolytickej anémie, u ktorých boli Heinz "telesné erytrocyty. Anémia sa vyskytla najčastejšie po užití liekov ako synkavit a chikinón."
Laboratórne posúdenie bezpečnosti tela. U novorodencov sú koncentrácie koagulačných faktorov závislých od vitamínu K (II, VII, IX a X) v priemere 25-70 % hladiny charakteristickej pre dospelých. V čase narodenia je veľmi malý rozdiel v koncentráciách týchto faktorov pri porovnaní detí s gestačným vekom 30-40 týždňov.
Úroveň týchto faktorov dosahuje rovnakú ukazovatele, ako u dospelých, len do veku 6 mesiacov života. Predčasne narodené deti môžu dosiahnuť úroveň dospelých rýchlejšie ako dojčatá v termíne. Protrombínový čas, keď sa hodnotí u detí bezprostredne po narodení, má v porovnaní s dospelými (11-14 sekúnd) široký rozsah a variabilitu (11-16 sekúnd). Táto vlastnosť pretrváva až do 6 mesiacov života dieťaťa.
Aktivovaný čiastočný tromboplastínový čas, naopak, má počas prvých 6 mesiacov života rovnaké hranice ako u dospelých. Prekvapivo profylaktické podávanie vitamínu K1 významne neovplyvňuje výsledky týchto testov ani hladinu jednotlivých koagulačných faktorov u novorodencov. Rozdiely v zrážanlivosti medzi dospelými a deťmi teda nemožno úplne vysvetliť len nedostatkom vitamínu K. Rozdiel v zrážanlivosti môže závisieť nielen od koncentrácie vitamínu K1, ale vo väčšej miere od aktivity syntézy vitamínu K- závislé karboxylázové prekurzorové proteíny vitamínového cyklu.TO.
Nedostatok vitamínu K u ľudí vedie k sekrécii čiastočne karboxylovaného protrombínu do krvnej plazmy, ktorý sa nazýva abnormálny protrombín alebo PIVKA-II. PIVKA-II je heterogénna molekula. Pozostáva zo zmesi čiastočne a úplne karboxylovaného protrombínu. Miera detekcie PIVKA-II v pupočníkovej krvi sa pohybuje od 10 do 30 %.
Známe sú výsledky USAŠtúdia PIVKA-II na veľkej vzorke donosených detí bezprostredne po narodení. Zo 148 vzoriek pupočníkovej krvi bola PIVKA-II zistená v 49 vzorkách (33 %) (PIVKA-II = 0,2 AU/ml). Druhá štúdia u 13 predčasne narodených (27-36 týždňov tehotenstva) a 46 predčasne narodených (37-41 týždňov tehotenstva) dojčiat nezistila žiadnu koreláciu medzi gestačným vekom a hladinami PIVKA-II v pupočníkovej krvi. 31 detí (52 %) malo zvýšené hladiny PIVKA-II v pupočníkovej krvi.
Ďalšia štúdia predčasne narodených detí(obdobie gravidity 24-36 týždňov) odhalili zvýšenú hladinu PIVKA-II v pupočníkovej krvi u 19 zo 69 detí (27,5 %).
Existuje polemika o užitočnosti týchto meraní pri posudzovaní subklinických nedostatok vitamínu K. Množstvo štúdií ukázalo, že počiatočné profylaktické podávanie vitamínu K novorodencom vedie k takmer úplnej eliminácii PIVKA-II z pupočníkovej krvi. Podobne u predčasne narodených detí sa PIVKA-II nezistí 2 a 4 týždne po narodení, ak dieťa dostáva veľké dávky vitamínu K.
V štúdii vedená v skupine detí ktoré boli výlučne dojčené a dostávali profylaktickú dávku vitamínu K (perorálne alebo intramuskulárne), neboli žiadne štatisticky významné korelácie medzi hladinami PIVKA-II a nízkymi hladinami vitamínu K v plazme v prvých 3 mesiacoch života. Je potrebné poznamenať, že normálne hodnoty a štandardy merania pre PIVKA-II neboli doteraz stanovené.
IN pre novorodencov na použitie laboratórnych parametrov ako prediktora subklinického deficitu vitamínu K sú potrebné jasnejšie dôkazy.
Nedostatok vitamínu K u novorodencov
Pretože obsah vitamínu K v materskom mlieku je malá a zásoby samotného novorodenca sú obmedzené, častým problémom je nedostatok vitamínu K a jeho klinický prejav - hemoragický syndróm. V USA a Kanade je situácia trochu odlišná, keďže takmer všetci novorodenci v týchto krajinách dostávajú profylaktickú dávku vitamínu K hneď po narodení.
Hoci materské mlieko nedokážu poskytnúť výlučne dojčenému dieťaťu potrebnú dennú dávku vitamínu K 2-2,5 mcg, tieto deti zvyčajne nemajú klinické prejavy nedostatku vitamínu K počas prvých 3 mesiacov života, ak dostali profylaktickú dávku pri narodení. Prípravky pre dojčatá obohatené o vitamín K poskytujú 7-9 mcg/kg/deň, čo presahuje odporúčanú RDA dávku.
IN USA Hemoragické ochorenie novorodenca sa vyskytuje u dojčiat, ktoré sú výlučne dojčené a ktoré pri narodení nedostali profylaktickú dávku vitamínu K. Tieto deti môžu mať tiež zdravotný stav, ktorý narúša vstrebávanie vitamínu K, ako je biliárna atrézia alebo nedostatok alfa-1-AT. Pri klasickej forme ochorenia sa hemoragický syndróm vyskytuje na 2-10 deň života. Intrakraniálne krvácania nie sú typické.
Najčastejšie uvádzané bežné ekchymóza a gastrointestinálne krvácanie. Po operácii obriezky tiež často dochádza ku krvácaniu z pahýľa pupočníka. Druhá forma tohto ochorenia – neskorá hemoragická choroba novorodenca – je menej benígna. Tiež sa vyskytuje hlavne u dojčených detí vo veku od 6 týždňov do 6 mesiacov. Je charakterizovaná intrakraniálnymi krvácaniami, ktoré vedú k závažným neurologickým poruchám.
