Diagnoza porodu – każdy etap ma swoje własne analizy i badania. Techniki izolacji oddzielonego łożyska
Poród to proces wydalenia z macicy płodu, łożyska wraz z błonami i płynu owodniowego po zakończeniu jego cyklu rozwojowego. Poród fizjologiczny następuje średnio po 10 miesiącach położniczych (280 dni lub 40 tygodni).
Mechanizmy porodu. Mechanizmy inicjacji porodu pozostają niejasne, pomimo dużej liczby badań na ten temat. U różne rodzaje organizmów, mechanizmy te są różne. Na przykład u królików początek porodu wiąże się z ustaniem działania progesteronu. Ale ten mechanizm nie ma przekonujący dowód w odniesieniu do osoby. Obecnie badana jest rola oksytocyny i prostaglandyn w inicjowaniu porodu. Wiadomo, że pod koniec ciąży w komórkach doczesnej i mięśniówki macicy zwiększa się liczba receptorów wrażliwych na oksytocynę. Oksytocyna, wiążąc się z tymi receptorami, stymuluje uwalnianie prostaglandyn, zwłaszcza PGE 2. Ponadto oksytocyna może zwiększać przepuszczalność jonów wapnia, które aktywują aktynę i miozynę. Sugeruje się również, że w modulowaniu działania oksytocyny bierze udział prolaktyna.
Najciekawsza hipoteza wysunięta przez Ligginsa głosi, że sygnałem rozpoczęcia porodu jest uwolnienie kortyzolu przez płód. Badania przeprowadzono na owcach, gdzie przysadka mózgowa lub adrenalektomia prowadziły do wydłużenia ciąży, a podanie płódowi kortyzolu i ACTH powodowało przedwczesny poród. W 1933 roku Malpas opisał opóźniony poród u kobiet w ciąży z bezmózgowiem i zasugerował, że przyczyną jest defekt osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.
Początek okresu przygotowawczego do porodu zbiega się z początkiem dojrzewania układu nasadowo-podwzgórzowo-przysadkowego płodu. Uwolnienie płodowych hormonów nadnerczy do krążenia płodowo-łożyskowego i matczynego zmienia metabolizm steroidów: spadek poziomu progesteronu w wyniku działania płodowego kortyzolu na 17-a-hydroksylazę i 17-20-liazę łożyska na korzyść wzrostu w produkcji estrogenów. Uwalnianie kortyzolu powoduje wydalanie z moczem białka termostabilnego – substancji aktywującej fosfolipazę, co prowadzi do uwolnienia kwasu arachidonowego i ostry wzrost produkcja prostaglandyn. Być może kortyzol odgrywa rolę w procesie zwyrodnienia nabłonka doczesnej i owodni, na skutek hemokonstrykcyjnego niedokrwienia błon, co prowadzi do uwolnienia enzymów lizosomalnych, które stymulują produkcję PG i ograniczają czas trwania ciąży.
Wpływ porodu na organizm matki.
Zużycie energii. Poród to okres znacznego wydatku energetycznego, głównie na skutek skurczów macicy. Energia jest dostarczana głównie w wyniku metabolizmu glikogenu. Obecnie w praktyka położnicza kobieta nie otrzymuje pożywienia na początku porodu, w związku z czym zapasy glikogenu szybko się wyczerpują, a energia jest wytwarzana w wyniku utleniania tłuszczów. Może to prowadzić do gromadzenia się ciał ketonowych we krwi, powstawania kwasu D-3-hydroksymasłowego i w mniejszym stopniu kwasu mlekowego. Następnie rozwija się umiarkowana kwasica metaboliczna. Dzieje się tak głównie w drugiej fazie porodu, chociaż pH krwi pozostaje na stałym poziomie normalny zakres z 7,3 na 7,4 ze względu na rekompensatę za umiarkowane zasadowica oddechowa, wynikające z hiperwentylacji, która jest powszechna w tym czasie. Dodatkowy wydatek energetyczny prowadzi do umiarkowanego wzrostu temperatury ciała, któremu towarzyszy pocenie się i utrata płynów z organizmu. Temperatura ciała podczas porodu, przy braku kwasicy ketonowej, wzrasta nie więcej niż 37,8 C. Zmiany układu sercowo-naczyniowego. Praca funkcjonalna serca wzrasta o 12% w okresie otwarcia i o 30% w okresie wydalania. Zwiększona praca funkcjonalna serca wyraża się wzrostem objętości wyrzutowej i częstości akcji serca. Przeciętny ciśnienie tętnicze wzrasta o około 10%, a w momencie skurczu może być znacznie większy. Te zmiany w czynności serca stopniowo nasilają się w zależności od siły skurczów macicy. Pod koniec porodu ciśnienie wzrasta o 40-50 mmHg. Sztuka. i zwiększenie przepływu krwi w kręgu ogólnoustrojowym. Po porodzie następują dalsze zmiany w funkcjonowaniu serca. Zwykle w ciągu 3–4 dni obserwuje się umiarkowaną bradykardię i zwiększenie objętości wyrzutowej, które mogą być niebezpieczne u kobiet z niewyrównaną patologią serca lub ciężką niedokrwistością.
OKRES WSTĘPNY (od 38 tygodnia przed porodem), charakteryzujący się:
- powstanie dominującej rodzajowej w ośrodkowym układzie nerwowym po stronie łożyska (klinika: senność, utrata masy ciała o 1-2 kg),
- przewaga aktywności adrenergicznej system nerwowy, zwiększona aktywność acetylocholiny,
- zwiększone wydzielanie estriolu ze zmianą stosunku estrogenów do progesteronu,
- zmiany w składzie elektrolitów krwi: zwiększone stężenie potasu i wapnia, obniżone stężenie magnezu,
- powstanie dolnego odcinka macicy,
- unieruchomienie prezentowanej części płodu,
- zmiany strukturalne szyjka macicy („dojrzała” szyjka macicy),
- zwiększone wydzielanie kortyzolu przez płód,
- oderwanie dolnego bieguna worek owodniowy,
- pojawienie się „zwiastunów” porodu.
Siły wypędzające przodków:
1. Skurcze to okresowe, powtarzające się skurcze macicy.
2. Pchanie – jednoczesne skurcze ściany brzucha, występujące odruchowo, gdy głowa naciska na mięśnie dno miednicy.
W PIERWSZYM OKRESIE PORODU (okres rozwarcia)
Zmiany myometryczne:
Skurcz to skurcz włókien mięśniowych,
Retrakcja to przemieszczenie włókien mięśniowych wraz ze wzrostem pogrubienia trzonu macicy, rozciągnięciem dolnego odcinka i wygładzeniem szyjki macicy.
Rozproszenie to rozciąganie mięśni szyjnych związane z cofaniem się włókien mięśniowych. Rozproszenie prowadzi do całkowitego otwarcia ujścia macicy.
° Efekt Fergusona – zwiększona produkcja oksytocyny przez przysadkę mózgową w odpowiedzi na rozciągnięcie szyjki macicy i górna trzecia pochwa.
Procesy pierwszego etapu porodu:
- wygładzenie i rozszerzenie szyjki macicy, rozmieszczenie dolnego odcinka szyjki macicy,
- utworzenie PASÓW WEWNĘTRZNEGO KONTAKTOWEGO - miejsca, gdzie głowa przykryta jest ściankami segmentu dolnego z separacją płyn owodniowy do przodu i do tyłu. Hydrauliczne działanie worka owodniowego występuje tylko wtedy, gdy Wystarczającą ilość płyn owodniowy,
- tworzenie się pęcherza płodowego - części błon dolnego bieguna jajo, które przenikają wraz z płynem owodniowym do kanału szyjki macicy i sprzyjają wygładzeniu szyjki macicy i otwarciu gardła,
- utworzenie PIERŚCIENIA KONTRAJUCYJNEGO - granicy pomiędzy pogrubionym myometrium górnego odcinka a rozciągniętym dolnym odcinkiem macicy. Określa się to dopiero w momencie wypłynięcia wody. Proces retrakcji prowadzi do powstania pierścienia. Normalna wysokość pierścienia skurczowego wynosi 8 cm, pierścień skurczowy jest wyczuwalny tylko po uwolnieniu płynu owodniowego. Wysokość stania w skurczu. pierścienie pośrednio wskazują stopień otwarcia gardła macicznego: 1 palec nad łonem = 4 cm, 2 palce = 6 cm, 3 palce = 8 cm i 4 palce nad łonem = 10 cm (pełne otwarcie gardła położniczego) , - terminowy wysięk płynu owodniowego
Do rozpoznania wycieku wody stosuje się: rozmaz wydzieliny (objaw papierka), diagnostyczny „amniotest”, doowodniowe podanie indygokarminy (do pochwy wprowadza się kontrolny sterylny tampon), obserwację (z panel kontrolny) pod kontrolą temperatury ciała.
Fazy pierwszego etapu porodu (Freedman).
1. Faza utajona – przed otwarciem położniczym o 4 cm = 5 -8 godzin.
2. Faza aktywna – od 4 cm do pełnego otwarcia gardła położniczego = 2 – 4 godziny, średnia prędkość otwierania gardła położniczego u pierworódek = 1,0° 1,2 cm/godz., u wieloródek = 1,5 – 2,0 cm/godz. godzina.
a) faza przyspieszania
b) maksymalna faza podnoszenia
c) faza spowolnienia 2 - od 8 cm do pełnego otwarcia, czas trwania przy pierwszym porodzie = 1 godzina (nie więcej niż 3 godziny), u wieloródek = 15 minut. (nie dłużej niż 1 godzina).
PARTOGRAM (krzywa Friedmana): graficzna rejestracja porodu z oceną stopnia rozwarcia szyjki macicy, zaawansowania części prezentującej płodu wzdłuż kanału rodnego, ciśnienia krwi i temperatury ciała matki, tętna płodu.
Kryteria oceny aktywność zawodowa.
1. OCENA TONUSU PODSTAWOWEGO – najniższe napięcie mięśniówki macicy poza skurczem. Normalne napięcie macicy w I okresie porodu porównuje się z napięciem mięśnia czworogłowego uda równym 10±2 mmHg
2. CZĘSTOTLIWOŚĆ Skurczów (zwiększa się w pozycji leżącej): normalna – 2-5/10 min, tachysystolia – powyżej 5/10 min, bradysystolia – poniżej 2/10 min.
3. REGULARNOŚĆ.
4. INTENSYWNOŚĆ (SIŁA) Skurczów3 (w pierwszym porodzie bardziej niż w kolejnych) zależy od ciśnienia wewnątrzmacicznego podczas skurczów. W pierwszym okresie normalna siła skurczów wynosi 30-60 mmHg, a w drugim okresie - 80-100 mmHg.
5. CZAS TRWANIA UMOWY – od początku zawarcia umowy do pełny relaks myometrium: w pierwszym okresie wynosi (według tokografii) ° 80-90 sek., w drugim okresie – 90 - 120 sek.
6. WYDAJNOŚĆ. Określany na podstawie stopnia otwarcia gardła macicy.
7. STOPIEŃ BÓLU.
Fizjologiczne źródła bólu: sploty nerwowe kanału szyjki macicy, przymacicz, więzadła krzyżowe i okrągłe, naczynia maciczne. Przyczyny kliniczne silny ból: nadmierna sztywność szyjki macicy, gęste błony śluzowe, ucisk wargi przedniej szyjki macicy, nadmierne rozciągnięcie jej dolnego odcinka.
8. AKTYWNOŚĆ MACICY ° iloczyn intensywności i częstotliwości skurczów w ciągu 10 minut. A = 1 x V, norma = 150-240 jm Montevideo.
W II ETAPIE PORODU (okres wydalenia)
Procesy drugiego etapu porodu:
- całkowite otwarcie gardła położniczego,
- przemieszczanie się płodu przez kanał rodny,
- narodziny płodu.
W III ETAPIE PORODU (okres poporodowy)
Po urodzeniu płodu ciśnienie wewnątrzmaciczne wzrasta do 300 mmHg, czyli jest wielokrotnie wyższe niż ciśnienie krwi w naczyniach mięśniówki macicy i przyczynia się do prawidłowej hemostazy. Po urodzeniu płodu łożysko kurczy się, ciśnienie w naczyniach pępowinowych wzrasta do 50°80mmHg. a jeśli pępowina nie jest zaciśnięta, następuje transfuzja 60°80 ml. krew do płodu. Dlatego wskazane jest zaciśnięcie pępowiny po ustaniu pulsacji. W ciągu następnych 2°3 skurczów łożysko oddziela się i łożysko zostaje uwolnione.
Opcje oddzielania łożyska:
1. Centralny (Schultz).
2. Regionalny (Duncan).
Oznaki oddzielenia łożyska:
1. Schroedera - zmiana kształtu, wysokości dna macicy i jego przesunięcie w prawo (ponieważ prawe więzadło okrągłe jest krótsze niż lewe).
2. Alfreda - podwiązanie od szczeliny genitalnej obniżone o 10 cm.
3. Mikulich - chęć pchania.
4. Kleina – wydłużenie i brak cofnięcia się pępowiny podczas wysiłku.
5. Kostner - Chukalov brak cofania pępowiny podczas naciskania krawędzią dłoni okolica nadłonowa.
6. Strassmann - brak dopływu krwi do ściśniętego końca pępowiny podczas wysiłku.
ZARZĄDZANIE DZIEĆMI.
Wskazania do badania pochwy:
1. Wraz z nadejściem porodu.
2. Co 6 godzin w celu oceny sytuacji położniczej.
3. Uwolnienie płynu owodniowego.
4. Niepokój płodu.
5. Wykonać amniotomię.
6. Przed podaniem narkotycznych leków przeciwbólowych.
7. Przed nadchodzącą operacją.
8. W przypadku ciąży mnogiej po urodzeniu pierwszego płodu.
9. Krwawienie podczas porodu (przy otwartej sali operacyjnej).
10. Podejrzenie słabości i braku koordynacji pracy.
11. Podejrzenie błędnego włożenia prezentowanej części.
Parametry określone podczas badania pochwy.
1. Stan zewnętrznych narządów płciowych i ich miękkość kanał rodny(przegrody, blizny, zwężenia, żylaki).
2. Stopień skrócenia szyjki macicy lub otwarcia gardła macicy.
3. Konsystencja (stopień zmiękczenia, sztywność) szyjki macicy lub brzegów gardła macicznego.
4. Warunki worka owodniowego.
5. Część prezentująca i jej związek z płaszczyznami miednicy.
6. Punkty identyfikacyjne prezentowanej części płodu.
7. Rozmiar koniugatu przekątnej.
8. Cechy miednicy (egzostozy, guzy, deformacje).
9. Rodzaj i ilość wydzieliny z dróg rodnych.
ZARZĄDZANIE 1. ETAPEM PRACY.
Objawy kliniczne I etap porodu:
- regularne skurcze z częstotliwością co najmniej 2 na 10 minut, którym towarzyszy zatarcie szyjki macicy (u pierwiastek) lub rozwarcie zewnętrznej szyjki macicy (u wieloródek),
- otwarcie gardła położniczego,
- terminowe uwolnienie płynu owodniowego (gdy otwór położniczy wynosi co najmniej 6 cm),
- wprowadzenie głowy jako małego odcinka przy wejściu do miednicy małej u pierwiastków, gdy gardło macicy otwiera się na więcej niż 8 cm. Za główkę płodu uważa się wprowadzenie, gdy pęknie płyn owodniowy, a gardło położnicze otworzy się na co najmniej 6 cm.
Pozycja kobiety w czasie porodu: zalecana pozycja półfowlera na plecach z uniesieniem Górna część tułów (pół-Fowler). W tym przypadku oś płodu i macicy pokrywają się i są prostopadłe do płaszczyzny wejścia do miednicy, co przyczynia się do prawidłowego włożenia głowy.
Zasady prowadzenia pierwszego etapu porodu:
- kontrola dynamiki pracy,
- zapobieganie anomaliom sił ogólnych,
- zapobieganie niedotlenieniu płodu: dożylne podanie kroplówki 500° 1000 ml. 5% roztwór glukozy, monitorowanie pracy serca, atropinizacja.
- ocena funkcjonalna miednica: oznaki Vastena, Zangemeistera, Gilles-Mullera.
Zalety indukowanej częstoskurczu (atropinizacji):
1. Zwiększ głośność minutową.
2. Poprawa wymiany gazowej pomiędzy matką a płodem.
3. Zwiększony wybór produkty kwasowe.
4. Zmniejsz pCO2. Wady atropinizacji: wyczerpanie potencjału energetycznego mięśnia sercowego płodu i zmniejszenie dopływu krwi do serca po przekroczeniu poziom krytyczny częstoskurcz.
Wskazania do amniotomii:
1. Pod koniec 1. okresu, gdy otwór położniczy wynosi 6-7 cm.
2. Płaski worek owodniowy (małowodzie, nie pełna prezentacjałożysko).
3. Wielowodzie.
4. Niekompletne łożysko przodujące (tylko wraz z rozwojem regularnego porodu).
5. Zespół nadciśnienia, nefropatia lub patologia układu sercowo-naczyniowego.
6. Amniotomia planowa z tendencją do porodu przedwczesnego i innych wskazań do porodu „programowanego”.
Ulga w bólu podczas porodu.
1. Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg lub S.Lidocaini 60mg) - czas działania 1,5-2 godziny.
2. Narkotyczne środki przeciwbólowe(Meperydyna (Demerol) 1, Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Znieczulenie sromu (10 ml 1% roztworu lidokainy (lub 0,5% roztworu nowokainy) wstrzykuje się w projekcję obu guzów kulszowych.
ZARZĄDZANIE II ETAPEM PRACY.
Objawy kliniczne drugiego etapu porodu:
- całkowite otwarcie ujścia macicy,
- pojawienie się prób,
- zaawansowanie płodu wzdłuż kanału rodnego (głowa w jamie miednicy),
- przecięcie i wyrwanie głowy płodu, narodziny płodu
Zewnętrzne metody określania położenia głowy w jamie miednicy:
1. Manewr Piskachka - ucisk drugim i trzecim palcem wzdłuż krawędzi warg sromowych większych, równolegle do ścianek pochwy.
2. Manewr Gentera – ucisk poza skurczem palcami umiejscowionymi wokół odbytu.
Interpretacja: palce sięgają głowy, jeśli znajduje się ona w wąskiej części miednicy małej lub na dnie miednicy.
Zasady zarządzania drugim etapem porodu:
- kontrola dynamiki przemieszczania się głowy w jamie miednicy,
- zapobieganie niedotlenieniu płodu,
- zapobieganie krwawieniom w trzecim i wczesnym okresie poporodowym,
- profilaktyka urazów matki i płodu (nacięcie krocza lub perineotomia, pozycja kobiety w czasie porodu, zmiana kąta miednicy).
Kąt miednicy może się zmieniać w zależności od pozycji ciała. W pozycji leżącej ze zwisającymi biodrami (pozycja Walchera) bezpośredni rozmiar wejścia do miednicy małej (prawdziwy koniugat) zwiększa się o 0,75 cm, przy wyraźnym stopniu przyczepienia tylnego ciemieniowego (Litzmanna) kąt nachylenia miednicy należy zmniejszyć (np. umieścić podkładkę pod kością krzyżową) oraz jeśli występuje w przedniej części ciemieniowej (nie żelowej) zwiększenie (przykład: umieścić podkładkę pod dolną częścią pleców).
Aby zachować integralność krocza i dna miednicy, ważne jest uzyskanie dużego pochylenia miednicy. Przy rozluźnianiu barków należy podłożyć pod kość krzyżową podkładkę, co zapobiegnie wystąpieniu złamania obojczyków.
Punkty opieki położniczej w przypadku prezentacji głowy.
1. Zapobieganie przedwczesnemu wyprostowi głowy. Pochylona głowa wybucha najmniejszy rozmiar mniejsze rozciąganie krocza. Głowa jest trzymana powierzchnią dłoniową czterech zgięte palce(ale nie opuszkami palców!). Zbyt silne zgięcie głowy może spowodować obrażenia okolica szyjna kręgosłup.
2. Wyjmowanie głowy ze szczeliny genitalnej bez pchania. Pierścień sromu ostrożnie naciąga się na wybuchającą głowę kciukiem i palcem wskazującym prawej ręki.
3. Zmniejszenie napięcia krocza. Osiąga się to poprzez pożyczanie tkanki z sąsiednich obszarów (obszar warg sromowych większych) kciukiem i palcem wskazującym zlokalizowanymi na kroczu.
4. Regulacja pchania. Podczas ustalania dołu podpotylicznego pod macicą rodzącą proszono o częste i głębokie oddychanie przez usta. Prawą ręką odsuwają krocze od czoła, a lewą ręką prostują głowę, zachęcając rodzącą do pchania.
5. Rozluźnienie obręczy barkowej i narodziny tułowia. Głowę, chwyconą dłońmi okolicy skroniowo-policzkowej, obraca się w bok w zależności od ułożenia płodu (w 1. pozycji „zwróconej w stronę prawego uda, w 2. skierowanej w lewą stronę). pozycji, możesz skupić się na guzie urodzeniowym.W 1. W 1. pozycji w projekcji przedniej guz urodzeniowy znajduje się na lewej kości ciemieniowej, w 2. pozycji - po prawej stronie, w projekcji tylnej ° odwrotnie. Należy pamiętać, że na poziomie odcinka CIV zlokalizowane są komórki ośrodka oddechowego kręgosłupa.Uszkodzenie kręgosłupa na tym poziomie na skutek aktywnego obrotu głowy może prowadzić do uduszenia neurogennego.
ZARZĄDZANIE III ETAPEM PRACY.
Zasady prowadzenia okresu poporodowego:
- opróżnienie pęcherza bezpośrednio po urodzeniu.
- kontrola parametrów hemodynamicznych matki.
- kontrola utraty krwi.
- Na normalny kurs poród po urodzeniu płodu dowolny uderzenie mechaniczne na macicy (obmacywanie, ucisk) do czasu pojawienia się oznak oddzielenia łożyska jest zabronione.
Techniki uwalniania łożyska:
1. Abuladze – pchanie podczas pobierania tkanki z przedniej ściany brzucha.
2. Gentera - ucisk od dna wzdłuż żeber macicy w dół i do wewnątrz na zewnątrz pchania (obecnie nie stosowany).
3. Kredo-Lazarevich – ściskanie łożyska po uchwyceniu jego dna dłoniową powierzchnią dłoni (obecnie nieużywane).
Utrata krwi podczas porodu.
Podczas porodu kobieta traci średnio 300–500 ml. Liczba ta może się różnić. U zdrowej kobiety nie ma tego konsekwencje kliniczne, ponieważ nie przekracza ona objętości krwi zwiększonej w czasie ciąży.
Fizjologiczna utrata krwi wynosi 0,5% masy ciała (200-250 ml).
Partograf (wg Friedmana)
Ukryta faza porodu
: od momentu ustalenia się regularnych skurczów do otwarcia ujścia macicy na 3-4 cm, charakteryzującego się częstotliwością mało bolesnych skurczów 2-3 na 10 minut, prędkość rozszerzania szyjki macicy wynosi 0,35 cm/godz.
Aktywna faza porodu
: od 3-4 cm do 8-9 cm Skurcze są intensywne, co najmniej 3 w ciągu 10 minut. z bolesnymi odczuciami na wysokości skurczu, średnia prędkość rozszerzania szyjki macicy jest nie mniejsza niż
1,5–2 cm/godzinę u pierworódek i 2–2,5 cm/godz. u wieloródek.
Faza hamowania: od 8-9 cm do wydalenia płodu. Charakteryzuje się zmniejszeniem bólu podczas skurczów, ich częstotliwość i rytm pozostają takie same, a płód intensywnie porusza się przez kanał rodny.
Kryteria oceny efektywności pracy
I etap porodu
Częstotliwość, czas trwania, intensywność, rytm skurczów, ich wzrost w fazie aktywnej. Zwykle napięcie macicy w pierwszym okresie porodu waha się od 30 do 50 mm Hg. Aktywność skurczowa macicę wyraża się w jednostkach Montevideo (E.M.) - średni czas trwania skurczów pomnożony przez liczbę skurczów w ciągu 10 minut - waha się od 150-300 E.M.
Progresja otwarcia gardła macicznego podczas badania przezpochwowego i technik zewnętrznych według Rogovina, Schatza-Unterbreganza-Zinchenko.
II etap porodu
Częstotliwość, czas trwania, intensywność skurczów i parcia, napięcie macicy (90-100 mm Hg).
Przesunięcie prezentowanej części płodu wzdłuż kanału rodnego wzdłuż zewnętrznej i badania wewnętrzne i techniki Piskacka.
Kryteria lokalizacji głowy prezentującej
|
Lokalizacja głowy |
Dane z badań zewnętrznych |
Dane z badań wewnętrznych |
|
Głowa jest ruchoma nad wejściem do miednicy |
Głowa biegnie nad wejściem do miednicy |
Jama krzyżowa jest wolna, wewnętrzna powierzchnia macicy jest wolna |
|
Głowa u wejścia do miednicy jako mały segment |
Głowa jest nieruchoma, mały odcinek głowy znajduje się poniżej płaszczyzny wejścia do miednicy |
Cypel jest dostępny zgiętym palcem, jama krzyżowa wolna, wewnętrzna powierzchnia kości łonowej wolna |
|
Głowa znajduje się przy wejściu do miednicy z dużym segmentem |
Większość głowy znajduje się poniżej wejścia do płaszczyzny szkarłatnej miednicy, wszelkie długi są wyczuwalne |
Głowa obejmuje górną jedną trzecią kości łonowej i krzyżowej, cypel jest nieosiągalny, kolce kulszowe wolne |
|
Głowa w najszerszym miejscu jamy miednicy |
Określa się dowolną część głowy, szyję płodu |
Głowa zachodzi na górną połowę kości krzyżowej i kości łonowej (2), wolna IV i V kręgi krzyżowe i kolce kulszowe |
|
Głowa w wąskiej części jamy miednicy |
Nie wykryto głowy |
Głowa wypełnia górne dwie trzecie kości krzyżowej i wewnętrzną powierzchnię kości łonowej; kolce kulszowe są trudno dostępne |
|
Głowa na dnie miednicy |
Nie wykryto głowy |
Jama krzyżowa jest całkowicie wypełniona głową, kolce kulszowe nie są zaznaczone |
Skala dojrzałości szyjki macicy (wg Burnhilla, 1962)
|
Podpisać |
0 punktów |
1 punkt |
2 punkty |
|
Konsystencja szyjki macicy |
Gęsty |
Zmiękczony, pogrubiony w obszarze gardła wewnętrznego |
Miękki |
|
Długość szyjki macicy, zatarcie |
Ponad 2cm |
1-2cm |
Mniej niż 1 cm i spłaszczone |
|
Drożność kanału gardła |
Zewnętrzny system operacyjny jest zamknięty |
Kanał jest przejezdny dla 1 palca, gardło wewnętrzne jest szczelne, przechodzi przez niego czubek palca |
Więcej niż 1 palec, z wygładzoną szyją większą niż 2 cm |
|
Pozycja szyjna |
Później |
Poprzedni |
Środek |
Parametry kliniczne oceny stanu matki i płodu w czasie porodu
Tętno, ciśnienie krwi, oddychanie, termometria ciała 3-4 razy dziennie.
Ocena równowagi wegetatywnej (patrz temat 2)
Kształt macicy, jej napięcie, wysokość dna macicy, stan dolnego odcinka macicy, pierścień skurczowy i więzadła okrągłe macicy.
Funkcje fizjologiczne.
Ocena charakteru i intensywności porodu, bólu odczuwanego przez kobietę podczas porodu, związanego ze skurczami macicy.
Lokalizacja części prezentującej.
Słuchanie i liczenie tętna płodu w okresie rozwarcia szyjki macicy całym workiem owodniowym co 15-20 minut, z uwalnianiem płynu owodniowego co 10-15 minut. Zwróć uwagę na rytm i dźwięczność tonów serca. w II Podczas porodu po każdym wysiłku ocenia się czynność serca płodu.
Średnie tętno płodu w pewnym okresie waha się w granicach 120-160 na minutę – jest to podstawowe tętno. Śródminutowa amplituda oscylacji tętna płodu mieści się w zakresie 6-25 uderzeń.
Wzrost częstości akcji serca płodu o amplitudzie większej niż 15 na minutę i trwający dłużej niż 15 sekund nazywa się przyspieszeniem. Okresowe monotonne przyspieszenie wskazuje na umiarkowane niedotlenienie płodu. Spadek częstości akcji serca płodu o amplitudzie większej niż 15 na minutę i trwający dłużej niż 15 sekund nazywa się spowolnieniem. Ze względu na skurcz rozróżnia się opóźnienia wczesne, późne i zmienne. Późne, długotrwałe i zmienne deceleracje wskazują na wewnątrzmaciczne cierpienie płodu.
Zasady zarządzanie kliniczne poród
Korekta równowagi wodno-elektrolitowej poprzez przyjmowanie płynu małymi porcjami.
Leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe w aktywnej fazie porodu w jego niepowikłanym przebiegu, z uwzględnieniem wpływu leków na podstawową równowagę autonomiczną.
Kobietę można dopuścić do pchania tylko wtedy, gdy głowa płodu jest opuszczona do dna miednicy (wczesne pchanie z wysoką głową jest niebezpieczne dla powikłań wewnątrzczaszkowych i uraz rdzenia kręgowego dla płodu).
Od chwili odcięcia głowy należy zapewnić opiekę położniczą:
zapobiegając przedwczesnemu wyprostowi głowy
redukcja napięcia krocza
regulacja pchania
usunięcie głowy ze szczeliny narządów płciowych poza skurczem
uwolnienie obręczy barkowej i narodziny tułowia płodu
Jeśli krocze stanowi istotną przeszkodę dla rodzącej się głowy, należy wykonać nacięcie krocza lub krocze. Nacięcie krocza jest wskazane w przypadku zagrożenia pęknięciem „niskiego” krocza, wąskiego łuku łonowego, infantylizmu, prezentacji płodu w okolicy miednicy, zmian bliznowatych w kroczu, operacji pochwowych położniczych, zagrożenia centralnym pęknięciem krocza; perineotomia - jeśli istnieje ryzyko pęknięcia „wysokiego” krocza. Preparację przeprowadza się, gdy prezentująca część płodu zostanie opuszczona na dno miednicy i pojawi się napięcie w kroczu. Według rekomendowanej przez WHO technologii okołoporodowej porodu systematyczne stosowanie nacięcia krocza nie ma uzasadnienia.
Po urodzeniu główkę należy ją jedynie podpierać, bez aktywnego obracania głowy i ciągnięcia jej nieruchomym pasem barkowym: ryzyko kontuzji rdzeń kręgowy na poziomie C4 gdzie zlokalizowany jest ośrodek oddechowy (zamartwica neurogenna noworodka), uszkodzenie ściany tętnic w procesach poprzecznych kręgów szyjnych, ukrwienie rdzeń i odcinka szyjnego kręgosłupa (nawet niewielkie uszkodzenie ściany tętnicy kręgowej może spowodować jej skurcz, zaburzenie przepływu kręgowo-podstawnego - natychmiastową śmierć płodu lub rozwój paraliżu u noworodka (A.Yu. Datner, 1978).
Jeśli konieczne jest zdjęcie obręczy barkowej, należy postępować ostrożnie. Po obróceniu płodu twarzą w wymaganym kierunku, płód odchyla się do tyłu, aż przednie ramię na granicy górnej i środkowej trzeciej części znajdzie się pod macicą. Następnie głowa jest uniesiona do przodu, a krocze odsunięte od tylnego barku. Kiedy obręcz barkowa jest rozluźniona, pachy wprowadzić palce wskazujące i przyciągając płód do brzucha matki, rodzą tułów płodu. Jeśli poród obręczy barkowej jest utrudniony, najpierw usuwa się „tylne” ramię płodu, a następnie wprowadza się ciało płodu.
Po urodzeniu płodu rozpoczyna się trzeci, poporodowy okres porodu, najkrótszy, ale niebezpieczny z możliwością krwawienia. Prowadzona jest aktywnie i wyczekująco, a w przypadku ryzyka krwawienia prowadzona jest profilaktyka: dożylne podanie 1 ml 0,002% roztworu metyloergometryny lub 5 jednostek oksytocyny przy ostatniej próbie wydalenia lub bezpośrednio po urodzeniu płodu .
Aby ustalić oznaki separacji łożyska, należy kierować się zasadami Schroedera, Alfreda, Küstnera-Chukalova-Dovzhenko, Kleina. W przypadku oddzielonego łożyska, jeśli nie zostało ono uwolnione, należy zastosować separację łożyska według Abuladze, Crede-Lazarevicha itp.
Po urodzeniu łożyska należy je zbadać i określić całkowitą utratę krwi, która nie powinna przekraczać 0,5% masy ciała matki. Badanie wziernikowe szyjki macicy, pochwy i zewnętrznych narządów płciowych przeprowadza się zarówno u kobiet pierworodnych, jak i wieloródek. W przypadku wykrycia pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego i krocza, są one zszywane w znieczuleniu.
Zgodnie z zaleceniami międzynarodowego spotkania WHO na temat technologii okołoporodowych nie ma uzasadnienia, aby odsetek cięć cesarskich podczas porodu w jakimkolwiek konkretnym regionie przekraczał 10–15%. Nie ma wskazań, aby kobiety goliły owłosienie łonowe przed porodem, a wykonywanie lewatyw przed porodem nie przynosi korzyści. Podczas porodu lub porodu kobietę w ciąży należy ułożyć w wygodnej pozycji. W żadnym regionie geograficznym odsetek wykonanej pracy nie powinien przekraczać 10%. Stosuj środki przeciwbólowe i znieczulające wyłącznie zgodnie ze wskazaniami.
Sztuczne pęknięcie błon wczesne stadia Nieuzasadnione. Należy zwrócić uwagę na kwestie emocjonalne, psychologiczne i aspekty społeczne służąc podczas porodu (Gazeta Medyczna, 20.24.90).
W aspekcie prognostycznym należy również wziąć pod uwagę biorytmię rozpoczęcia porodu. W 68% obserwacji początek porodu przypada na pierwszą połowę dnia (0-12 godzin). Kiedy poród rozpoczyna się w drugiej połowie dnia, średni czas porodu wzrasta o 2-4 godziny, częstotliwość anomalii porodowych oraz krwotoków kolejnych i poporodowych podwaja się. Średni czas nieskomplikowanego porodu u pierwiastek wynosi 7–12 godzin. (10 godzin, 0,5 godziny, 0,25 godziny), dla kobiet wieloródek - w ciągu 6-8 godzin. (7 godzin, 0,25 godziny, 0,2 godziny).
Temat 1.2. Diagnostyka ciąży, porodu i okresu poporodowego.Forma szkolenia: wykład nr 2 (2 godz.)
badania
2. ocena charakteru pracy
3. oznaki oddzielenia się łożyska
4. ocena utraty krwi podczas porodu
5. ocena stanu gruczołów sutkowych
6. Metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych
kobiety w ciąży na różne daty ciąża, kobiety w trakcie porodu
i kobiet po porodzie z interpretacją wyników badań laboratoryjnych
i instrumentalistyki
Ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu podczas badania położniczego.
Osłuchiwanie tonów serca płodu przeprowadza się za pomocą stetoskopu położniczego z szerokim dzwonkiem, stetoskopu lub aparatu ultradźwiękowego działającego na zasadzie efektu Dopplera.
Bicie serca płodu ma trzy główne cechy osłuchowe: częstotliwość, rytm i klarowność. Tętno płodu wynosi zwykle 120–140 uderzeń na minutę, jest wyraźne i rytmiczne.
Słuchanie bicia serca płodu.
Badanie przeprowadza się bez rękawiczek. Przed badaniem kozetkę przykrywa się indywidualną ceratą i sterylną pieluchą.
1) Kobieta w ciąży leży na plecach z wyprostowanymi nogami.
2) Siedzimy po prawej stronie kobiety w ciąży (rodzica).
3) Osłuchiwanie bicia serca płodu przeprowadza się za pomocą stetoskopu położniczego, dociskając go mocno do ściany jamy brzusznej, systematycznie przesuwając w określonej kolejności i jednocześnie zliczając puls kobiety ciężarnej (rodzica rodząca).
Notatka:
Przy prezentacji głowy bicie serca słychać poniżej pępka po lewej stronie w pozycji I, po prawej stronie w pozycji II.
W prezentacji zamkowej bicie serca słychać powyżej pępka po lewej stronie w pozycji I, po prawej stronie w pozycji II.
W pozycjach poprzecznych bicie serca słychać na poziomie pępka, bliżej głowy.
Na przedni widok W obrazach głowy i miednicy bicie serca jest lepiej słyszalne bliżej linii środkowej brzucha, w tylnej części, dalej od linii środkowej, z boku brzucha.
Podczas ciąży mnogiej bicie serca płodu jest zwykle wyraźnie słyszalne w różnych częściach macicy.
Obecnie KTG (kardiografia) jest wiodącą metodą monitorowania charakteru czynności serca, która ze względu na łatwość wykonania, informatywność i stabilność otrzymywanych informacji prawie całkowicie zastąpiła praktyka kliniczna fono- i elektrokardiografia płodu.
CTC umożliwia rejestrację nie tylko tętna płodu, ale także zarejestrowanie jego EKG, które można odczytać za pomocą specjalnych programów komputerowych.
Przy rejestracji wszystkie kobiety w ciąży mają wykonane badanie szyjki macicy we wzierniku, badanie pochwy, bakterioskopię, badanie bakteriologiczne wydzielina z dróg moczowo-płciowych, pobiera się rozmazy do onkocytologii.
Ocena charakteru pracy
Siły wydalające poród obejmują skurcze i pchanie.
Skurcze– okresowo powtarzające się skurcze mięśni macicy.
Próbowanie– rytmiczne skurcze mięśni brzucha oraz mięśni ciemieniowych miednicy i dna miednicy, które łączą skurcze.
Dzięki skurczom szyjka macicy otwiera się, co jest niezbędne do przejścia płodu i łożyska z jamy macicy, skurcze przyczyniają się do wydalenia płodu, wypychając go z macicy.
Każdy skurcz rozwija się pewna sekwencja, Przez zasada potrójnego gradientu w dół. Po pierwsze, skurcz grupy komórek w jednym z górne sekcje trzon macicy, skurcze rozprzestrzeniają się na dno macicy, następnie na cały trzon macicy i wreszcie na obszar dolnego odcinka macicy i szyjki macicy.
Skurcze macicy stopniowo nasilają się, osiągają najwyższy stopień, następnie mięśnie rozluźniają się, zamieniając się w pauzę.
Charakterystyka skurczu: czas trwania, częstotliwość, siła, tempo narastania i zmniejszania się, ból. Określając częstotliwość, czas trwania i siłę skurczów, nie można brać pod uwagę wyłącznie informacji otrzymanych od rodzącej kobiety. Kobieta oblicza czas trwania skurczu, koncentrując się na bólu. Ta subiektywna informacja może nie być dokładna. Kobieta może bardzo boleśnie reagować na podprogowe skurcze poprzedzające, czasami nie czuje początku skurczu lub może odczuwać ból po ustaniu skurczu i rozluźnieniu. Położna bada aktywność skurczowa, kładzie dłonie z rozstawionymi palcami na przedniej ścianie macicy, tj. kontrolowanie skurczów wszystkich części macicy. Takie skurcze i rozkurcze macicy należy monitorować przez co najmniej trzy skurcze i należy odnotować siłę, regularność i kierunek propagacji skurczów mięśniówki macicy. Dostarcza bardziej obiektywnych danych tokometria. Siła chwytu przy ultradźwiękowy tokometrię szacuje się w mm Hg. Sztuka.
Po określeniu palpacji siłę skurczu określa się na podstawie znaku jakościowego; umiejętność ta jest przekazywana z nauczyciela na ucznia podczas zajęcia praktyczne w klinice. Ból skurczów charakteryzuje się samą kobietą. Bolesność bardzo subiektywnie dzieli się na słabą, umiarkowaną i silną.
Po urodzeniu dziecka macica kurczy się i staje zaokrąglony kształt, jego dno znajduje się na poziomie pępka; Po kilku minutach rozpoczynają się rytmiczne skurcze macicy - skurcze poporodowe. Podczas kolejnych skurczów kurczy się cały mięsień macicy. Łożysko nie ma zdolności kurczenia się, dlatego oddala się od zwężającego się miejsca przyczepu. Przy każdym skurczu powierzchnia łożyska zmniejsza się, łożysko tworzy fałdy wystające do jamy macicy, a na koniec odkleja się od jej ściany.
Zakłóceniu połączenia łożyska ze ścianą macicy towarzyszy pęknięcie naczyń maciczno-łożyskowych w obszarze oddzielonego obszaru łożyska. Krew rozlana z naczyń gromadzi się pomiędzy łożyskiem a ścianą macicy i przyczynia się do dalszego oddzielenia łożyska od miejsca przyczepu.
Oddzielenie łożyska od ściany macicy następuje albo od jego środka, albo od jego krawędzi.
Oprócz skurczów uwalnianie łożyska oddzielonego od ścian macicy ułatwia pchanie. Odruchowy skurcz mięśni brzucha następuje na skutek przemieszczenia oddzielonego łożyska do dolnego odcinka macicy i pochwy oraz podrażnienia receptorów tych odcinków kanału rodnego. W procesie uwalniania łożyska znaczenie pomocnicze ma ciężkość samego łożyska i powstały krwiak pozałożyskowy.
Podczas normalnego porodu oddzielenie łożyska od ściany macicy obserwuje się dopiero w trzecim okresie porodu. W pierwszym i drugim okresie porodu nie dochodzi do odklejenia się łożyska, pomimo silnych skurczów i prób w okresie wydalenia. Wyjaśnia to fakt, że miejsce przyczepu łożyska w okresie otwierania i wydalania kurczy się mniej niż inne części macicy; Ciśnienie wewnątrzmaciczne zapobiega również oddzieleniu się łożyska.
UtrzymywanieIIIokres porodu.
Okres sukcesyjny prowadzony jest w sposób wyczekujący, przy uważnym i stałym monitorowaniu rodzącej kobiety. Konieczne jest ciągłe monitorowanie ogólnego stanu kobiety, kolorowanie skóra, widoczne błony śluzowe, policz puls, zmierz ciśnienie, zapytaj o swoje zdrowie.
Należy wziąć pod uwagę ilość krwi utraconej przez kobietę podczas porodu; w tym celu pod miednicą umieszcza się specjalną tacę w kształcie nerki lub gotowane naczynie; obserwuj kształt macicy, wysokość jej dna; monitoruj stan pęcherza i zapobiegaj jego przepełnieniu.
Na dobry stan W przypadku kobiet w czasie porodu, jeśli nie ma krwawienia, należy poczekać 30 minut na samoistne oddzielenie się i urodzenie łożyska. Aktywne środki mające na celu jego usunięcie są wymagane w przypadku patologicznej utraty krwi i pogorszenia stanu kobiety, a także w przypadku długotrwałego zatrzymania łożyska w macicy przez ponad 30 minut.
Działania personelu medycznego w takich przypadkach zależą od obecności lub braku oznak oddzielenia łożyska: jeśli występują pozytywne oznaki oddzielenia łożyska, kobieta jest proszona o pchnięcie. Jeśli rodząca kobieta pcha, ale łożysko się nie rodzi, przejdź do metod izolowania oddzielonego łożyska.
W przypadku braku oznak oddzielenia łożyska, obecność oznak zewnętrznych lub krwotok wewnętrzny Wykonuje się operację ręcznego oddzielenia łożyska i uwolnienia łożyska.
Jeśli oddzielone łożysko zalega w pochwie, należy je usunąć zewnętrznie, nie czekając na powyższy okres. Aby zarządzać okresem sukcesji, ważna jest znajomość oznak oddzielenia łożyska.
Oznaki oddzielenia łożyska
1. objaw Schroedera. Macica spłaszcza się, staje się węższa, jej dno unosi się ponad pępek i często odchyla się w prawo.
2. objaw Alfelda. Oddzielone łożysko schodzi do dolnego odcinka macicy lub pochwy. Pod tym względem zacisk Kochera, nałożony na pępowinę podczas jej podwiązywania, spada o 8-10 cm lub więcej.
3. Znak Dowżenki. Kobietę rodzącą proszono o głębokie oddychanie. Jeśli podczas wdechu pępowina nie cofa się do pochwy, oznacza to, że łożysko oddzieliło się od ściany macicy; Jeśli pępowina zostanie wciągnięta do pochwy, oznacza to, że łożysko nie oddzieliło się.
4. objaw Kleina. Rodząca kobieta jest proszona o pchanie. Jeśli łożysko oddzieliło się od ściany macicy, pępowina pozostaje na miejscu po ustaniu wysiłku. Jeśli łożysko nie oddzieliło się, pępowina zostaje wciągnięta do pochwy.
5. Znak Küstnera – Chukałowa. Jeżeli po naciśnięciu krawędzią dłoni na macicę powyżej spojenia łonowego, pępowina nie cofnie się do kanału rodnego, oznacza to, że łożysko oddzieliło się; jeśli się cofa, oznacza to, że się nie rozdzielił.
6. Znak Mikulicza–Raduckiego. Oddzielone łożysko schodzi do pochwy i pojawia się potrzeba parcia.
7. objaw Strassmanna. Kiedy łożysko nie oddzieliło się, uderzenie w dno macicy przenosi się do wypełnionej krwią żyły pępowinowej. Falę tę można wyczuć palcami znajdującymi się na pępowinie powyżej punktu zaciśnięcia. Jeśli łożysko oddzieliło się od ściany macicy, objaw ten nie występuje.
8. Podpisać Hohenbichlera. Jeśli łożysko nie oddzieliło się podczas skurczów macicy, pępowina zwisająca z nacięcia narządów płciowych może obracać się wokół własnej osi z powodu przepełnienia żyła pępowinowa krew.
Notatka: Oddzielenie łożyska ocenia się nie na podstawie jednego znaku, ale kombinacji 2-3 znaków. Za najbardziej wiarygodne uważa się znaki Schroedera, Alfreda i Küstnera – Czukałowa.
Okres sukcesji charakteryzuje się uwolnieniem krwi z naczyń maciczno-łożyskowych, której integralność zostaje naruszona podczas odrywania się łożyska. W normalnym przebiegu okresu poporodowego utrata krwi wynosi 0,5% masy ciała. Ta utrata krwi jest fizjologiczna, nie ma żadnego skutku negatywny wpływ na ciele kobiety. Po wydaleniu łożyska macica wchodzi w stan długotrwałego skurczu.
Skurczone włókna macicy ściskają światło otwartych naczyń, powodując zatrzymanie krwawienia.
Ocena stanu gruczołów sutkowych
Gruczoły sutkowe są przygotowane do laktacji już w czasie ciąży.
Aktywna aktywność wydzielnicza rozpoczyna się dopiero po porodzie. W pierwszych dniach siara produkowana jest w bardzo małych ilościach. Obrzęk gruczołów sutkowych i produkcję mleka obserwuje się od 3-4 dnia okresu poporodowego.
Produkcja mleka wynika z zwiększona produkcja prolaktyna, Lub luteotropowy hormon, który jest wytwarzany w przednim płacie przysadki mózgowej. Ilość mleka nie zależy od wielkości gruczołów sutkowych, a nawet od ich liczby tkanka gruczołowa. Komórki wydzielnicze gruczołów sutkowych wydzielają mleko do przewodów sutkowych, które łączą się w większe przewody sutkowe. Każdy duży płatek ma kanał z wylotem w okolicy sutka. Zwieracz tkanki łącznej zapobiega ciągłemu wyciekowi mleka. Niektóre kobiety po porodzie doświadczają wycieku mleka pomiędzy karmieniami.
Siara – odchody gruczołu sutkowego mają skład podobny do mleka, ale są substancją bardziej kaloryczną, bogatą w białko, gęstą, żółtawy kolor, odczyn zasadowy, koaguluje po ugotowaniu. Zawiera dużą ilość aminokwasów, immunoglobulin, hormonów, enzymów, prostaglandyn, fosfolipidów i innych substancji przydatnych dla noworodka, które przyczyniają się do lepszej adaptacji dziecka.
Produkowany jest od 4-5 dni przez 2 tygodnie mleko przejściowe, a potem już dojrzały, Lub PRAWDA, mleko.
Oprócz wydzielania mleka gruczoły sutkowe wydzielają wydzielinę (lub hormon) - matkę, która stymuluje aktywność skurczową macicy. Podrażnienie sutków podczas karmienia dziecka również przyczynia się do lepszego skurczu macicy. Należy zauważyć, że podczas lub po każdym karmieniu kobieta po porodzie odczuwa skurcze macicy i bardziej aktywną wydzielinę.
Nowoczesne metody badawcze w położnictwie
Rozwój nowoczesności technologie medyczne pozwala ocenić stan płodu przez cały okres ciąży, od pierwszych dni od zapłodnienia komórki jajowej do momentu porodu.
W zależności od danych anamnestycznych, charakteru przebiegu ciąży i czasu jej trwania, wyników badania kobiety w ciąży, po ustaleniu wykonalności, planuje się zastosować różne metody badania stanu płodu. Preferowane są techniki nieinwazyjne.
Metody nieinwazyjne.
1. Oznaczanie poziomu alfa-fetoproteiny. Prowadzone jest w ramach programów badań przesiewowych mających na celu identyfikację kobiet w ciąży o podwyższonym ryzyku wystąpienia wrodzonych i dziedzicznych chorób płodu oraz ciąży powikłanej. Badanie przeprowadza się pomiędzy 15 a 18 tygodniem ciąży. Średni poziom alfa-fetoproteiny w surowicy krwi kobiet w ciąży wynosi -26 ng/ml w 15 tygodniu; 16 tygodni – 31 ng/ml; 17 tygodni – 40 ng/ml; 18 tygodni – 44 ng/ml. Poziom alfa-fetoproteiny we krwi matki wzrasta wraz z pewnymi wadami rozwojowymi płodu przebieg patologiczny ciąża. Poziom alfa-fetoproteiny jest również podwyższony w przypadku ciąż mnogich. W przypadku zespołu Downa u płodu obserwuje się spadek poziomu tego białka.
2. Diagnostyka USG. Obecnie diagnostyka ultrasonograficzna w czasie ciąży jest najbardziej dostępną, najbardziej pouczającą i jednocześnie bezpieczną metodą badania stanu płodu. Urządzenia ultradźwiękowe umożliwiają uzyskanie dwuwymiarowego obrazu o dużej rozdzielczości i mogą być wyposażone w specjalne przystawki, które umożliwiają dopplerowskie badanie prędkości przepływu krwi w sercu i naczyniach krwionośnych płodu. Najbardziej zaawansowane z nich umożliwiają uzyskanie kolorowego obrazu przepływów krwi na tle obrazu dwuwymiarowego.
Wykonując badanie USG w praktyce położniczej można stosować skanowanie przezbrzuszne i przezpochwowe.
Wybór rodzaju czujnika zależy od etapu ciąży i celu badania.
W ciąży wskazane jest wykonanie trzykrotnego przesiewowego badania USG:
1) gdy kobieta po raz pierwszy kontaktuje się z nią w sprawie opóźnionej miesiączki w celu rozpoznania ciąży, lokalizacji komórki jajowej, identyfikacji możliwe odchylenia w jego rozwoju anatomiczna budowa macicy;
2) w wieku ciążowym wynoszącym 16–18 tygodni, w celu określenia tempa rozwoju płodu, jego zgodności z wiekiem ciążowym, a także identyfikacji możliwe anomalie rozwój płodu, do szybkiego użycia dodatkowe metody diagnostyka prenatalna lub podniesienie kwestii przerwania ciąży;
7. Biopsja tkanki guzopodobnej – trzymany
metoda aspiracyjna w celu uzyskania próbek tkanek o stałej strukturze lub zawartości formacje cystyczne, w celu diagnozy i wyboru taktyki prowadzenia ciąży.
8. Aspiracja moczu dla warunków obturacyjnych układ moczowy– nakłucie jamy pęcherza lub miedniczki nerkowej płodu pod kontrolą USG w celu pobrania moczu i jego zawartości badania biochemiczne dla stawki stan funkcjonalny miąższu nerek i wyjaśnienie konieczności przedporodowej korekcji chirurgicznej.
Poród to złożony, ewolucyjnie przygotowany biologiczny proces wydalenia z macicy płodu i łożyska wraz z błonami i płynem owodniowym.
Poród fizjologiczny następuje po zakończeniu cyklu rozwojowego płodu, średnio po 10 miesiącach położniczych (280 dni lub 40 tygodni).
Nazywa się porodem, który następuje pomiędzy 38 a 42 tygodniem ciąży aktualny(lub pilnie), po 22-37 tygodniach - przedwczesny oraz po 42 tygodniach lub dłużej - spóźniony. Nazywa się przerwaniem ciąży przed 22 tygodniem samoistna aborcja.
przyczyny wystąpienia
DZIAŁALNOŚĆ LABURALNA
Ważną rolę w przygotowaniu organizmu kobiety ciężarnej do porodu odgrywa powstawanie w ośrodkowym układzie nerwowym tzw. dominującej generycznej. Dominanta rodzajowa to dynamiczny układ odruchowy, który jednoczy i kieruje pracą wyższych ośrodków nerwowych i narządów wykonawczych w czasie ciąży i porodu. Tworzenie dominującej wiąże się ze zwiększonymi reakcjami na bodźce interoceptywne i stałymi impulsami doprowadzającymi z jaja płodowego. Przejawem neurogennej gotowości organizmu do porodu jest przewaga procesów hamowania w korze mózgowej i wzrost pobudliwości struktur podkorowych.
Reakcje odruchowe są związane z wpływem na układ nerwowy czynników humoralnych i napięciem współczulnych (adrenergicznych) i przywspółczulnych (cholinergicznych) części układu nerwowego. Układ współczulno-nadnerczowy bierze udział w regulacji homeostazy i funkcji motorycznych macicy. Początek porodu poprzedza wzrost aktywności adrenergicznego układu nerwowego i kalikreiny-kininy
układowe, zmiany w składzie elektrolitów we krwi (zwiększone stężenie potasu i wapnia, obniżone stężenie magnezu) oraz istotne zmiany endokrynologiczne. Ogromną rolę w rozwoju porodu odgrywają hormony matczyne (oksytocyna, prostaglandyny), łożyskowe (estrogeny, progesteron) i płodowe hormony kory nadnerczy.
Początek porodu należy rozpatrywać jako wynik procesu powiązanego rozwoju warunków morfologicznych, hormonalnych i biofizycznych. Jednakże mechanizmy wyzwalania porodu nadal pozostają niejasne. Wczesne wyobrażenia o porodzie jako procesie wydalenia ciała obcego nie są dostatecznie uzasadnione. Badanie mechanizmu działania estrogenów w rozwoju porodu wykazało ich aktywny udział w przygotowaniu aparatu nerwowo-mięśniowego macicy do porodu, ich wpływ na syntezę aktomiozyny, aktywność ATPazy i acetylocholinoesterazy, a także na niektóre parametry bioenergetyczne (składniki makroergiczne i skład elektrolitów) i histochemiczne mięśniówki macicy. Estrogeny zwiększają wrażliwość receptorów myometrium na oksytocynę i stymulują aktywność fosfolipazy A2, co prowadzi do uwolnienia kwasu arachidonowego, który jest prekursorem prostaglandyn. Jednak kwestia roli hormony estrogenowe początek aktu urodzenia jest nadal dyskusyjny.
WSPÓŁCZESNE KONCEPCJE O MECHANIZMACH INICJOWANIA PRACY
Szybki postęp w wielu dziedzinach medycyny, szereg subtelnych badań eksperymentalnych i klinicznych pozwoliły wyróżnić spośród niezliczonych teorii i założeń na temat przyczyn porodu: teorię „bloku progesteronu”, teorię oksytocyny, teorię prostaglandyn oraz teoria powiązań komunikacyjnych między matką a płodem.
Teoria „bloku progesteronu”. W 1956 roku w American Journal of Anatomy w artykule „Blok progesteronu” Csapo opublikował wyniki swoich obserwacji. Przez ponad 30 lat teoria ta zajmowała wiodącą pozycję w poglądach położników na temat mechanizmów rozwoju samoistnego porodu i wyjaśniała spadek aktywności skurczowej macicy poprzez hiperpolaryzację błon komórek mięśniówki macicy pod wpływem
progesteron. Dowody na to, że komórki mięśniówki macicy zlokalizowane nad łożyskiem mają wyższą potencjał błonowy niż komórki poza obszarem łożyska, pozwoliły nam dojść do wniosku: łożysko ma akcja lokalna na mięśniówkę macicy, co nazywa się „blokadą progesteronu”. Jednak dalsze badania w różne klinikiświat nie pokazał: ani spadku poziomu progesteronu pod koniec ciąży w wyniku „starzenia się” łożyska, ani wprowadzenia duże dawki progesteron nie wpływa na czynność skurczową macicy. Obecnie przyjmuje się, że rola progesteronu sprowadza się do hamowania syntezy prostaglandyn przez doczesne.
Udany zastosowanie kliniczne oksytocyny do indukcji porodu sugeruje, że wyzwalającą rolę w rozpoczęciu porodu odgrywa oksytocyna, hormon tylnego płata przysadki mózgowej. Teoria oksytocyny został opracowany przez grupę urugwajskich specjalistów pod przewodnictwem Caldeyro-Barcia już w 1957 roku. Jednak również okazał się nie do utrzymania, pomimo synchroniczności wzrostu podczas porodu zawartości nie tylko matczynej, ale także płodowej oksytocyny. Po opracowaniu precyzyjnych metod oznaczania oksytocyny we krwi stało się jasne: u ludzi i wielu zwierząt poziom oksytocyny we krwi matki nie wzrasta przed porodem ani nawet na początku porodu, ale dopiero w okresie wydalenie. Jednak oksytocyna odgrywa rolę w proces narodzin, ponieważ pod koniec ciąży następuje znaczny wzrost liczby receptorów oksytocyny w tkance mięśniówki macicy. Wiążąc się z nimi, oksytocyna stymuluje uwalnianie prostaglandyn przez tkanki resztkowe i zwiększa przepuszczalność dla jonów wapnia, które z kolei aktywują aktynę i miozynę. Enzym oksytocynaza (niszczy oksytocynę), wytwarzany przez łożysko, utrzymuje dynamiczną równowagę oksytocyny w osoczu krwi.
Teoria prostaglandyn. Uwagę położników i ginekologów na prostaglandyny po raz pierwszy zwrócono po udanym zastosowaniu prostaglandyny E do przygotowania szyjki macicy. Dalsze badania wykazały znaczny wzrost syntezy prostaglandyn bezpośrednio przed porodem, a także w jego trakcie, co wskazywało na ich ważną rolę w inicjacji i rozwoju porodu. Głównymi przyczynami wzrostu syntezy PG są czynniki hormonalne (zmiany w stosunku estrogenów i progesteronu, oksytocyny, hormonów kory nadnerczy płodu), które determinują redystrybucję maciczny przepływ krwi oraz niedokrwienie płodu i płodu
nowe muszle 1. W obszarach zwyrodnienia nabłonka zdecydować i owodni, z lizosomów uwalniają się fosfolipazy, zwiększa się poziom kwasu arachidonowego i wydalanie prostaglandyn, co zapewnia stymulację mięśniówki macicy, otwarcie kanały wapniowe i rozpoczęcie porodu. Z kolei wzmożona praca nerek płodu, wytwarzanie przez nie moczu do płynu owodniowego prowadzi do zmiany składu tego ostatniego, a następnie do zniszczenia owodni.
Wielu badaczy powraca do koncepcji Hipokratesa, że zwykle o rozpoczęciu porodu decyduje płód poprzez komunikację z matką, dając sygnał do porodu. Najciekawszą hipotezą jest hipoteza Ligginsa: według niej sygnałem rozpoczęcia porodu jest uwolnienie kortyzolu przez płód. Badania przeprowadzono na owcach. Przysadka mózgowa lub adrenalektomia wydłużały ciążę, a podawanie kortyzolu i ACTH płodowi powodowało przedwczesny poród. W 1933 roku Malpas opisał opóźniony poród u kobiet w ciąży z bezmózgowiem i zasugerował, że przyczyną tego jest defekt układu podwzgórze-przysadka-nadnercza. Początek okresu przygotowawczego do porodu zbiega się z początkiem dojrzewania układu nasadowo-podwzgórzowo-przysadkowego płodu. Uwolnienie płodowych hormonów nadnerczy do krążenia płodowo-łożyskowego i matczynego zmienia metabolizm steroidów (w wyniku działania kortyzolu płodowego obniża się poziom progesteronu o 17 -α hydroksylaza i 17-20-liaza łożyska) na rzecz zwiększenia produkcji estrogenów. Uwolnienie kortyzolu powoduje wydalanie z moczem białka żaroodpornego, substancji aktywującej fosfolipazę, co prowadzi do uwolnienia kwasu arachidonowego i gwałtownego wzrostu produkcji prostaglandyn. Możliwe, że kortyzol odgrywa rolę w procesie zwyrodnienia nabłonka doczesnej i owodni w wyniku hemokonstrykcyjnego niedokrwienia błon, co prowadzi do uwolnienia enzymów lizosomalnych, które stymulują produkcję prostaglandyn i ograniczają czas trwania ciąży.
1 Radioizotopowe metody badania przepływu krwi w macicy wykazały, że pod koniec ciąży 85% krwi wpływającej do macicy trafia do przestrzeni międzykosmkowej, a tylko 15% do endometrium. Ze względu na regionalną redystrybucję przepływu krwi w miarę postępu ciąży z powodu zmniejszenia dopływu krwi do endometrium i mięśniówki macicy, w tych tkankach wzrasta niedotlenienie.
WPŁYW DZIECI NA ORGANIZM MATKI
Poród to okres znacznego wydatku energetycznego, głównie na skutek skurczów macicy. Energia jest dostarczana głównie w wyniku metabolizmu glikogenu. Obecnie w praktyce położniczej przyjmuje się, że kobieta na początku porodu nie otrzymuje pożywienia, a zapasy glikogenu w jej organizmie szybko się wyczerpują, a energia powstaje w wyniku utleniania tłuszczów. Może to prowadzić do gromadzenia się ciał ketonowych we krwi, powstawania kwasu D-3-hydroksymasłowego i (w mniejszym stopniu) kwasu mlekowego. Następnie rozwija się umiarkowana kwasica metaboliczna, głównie w drugiej fazie porodu, choć pH krwi utrzymuje się w prawidłowym zakresie – od 7,3 do 7,4 – dzięki kompensacji przez umiarkowaną zasadowicę oddechową wynikającą z hiperwentylacji, co w tym przypadku jest zjawiskiem powszechnym. Dodatkowy wydatek energetyczny prowadzi do umiarkowanego wzrostu temperatury ciała, któremu towarzyszy pocenie się i utrata płynów ustrojowych. W przypadku odwodnienia następuje wzrost stężenia glukozy we krwi, któremu towarzyszy hiperinsulinemia. Zwiększa się poziom glukozy we krwi płodu, a co za tym idzie, obniża się pH krwi tętniczej pępowiny. Hiperinsulizm płodu z reguły występuje, gdy kobiecie w ciąży podaje się dożylnie co najmniej 25 g glukozy. Może to prowadzić do hipoglikemii u noworodków. Temperatura ciała podczas porodu przy braku kwasicy ketonowej nie przekracza 37,8°C. Leukocytoza może przekraczać 20x10 9 /l.
Podczas porodu największe obciążenie odczuwa układ sercowo-naczyniowy. Praca funkcjonalna serca (objętość wyrzutowa i częstość akcji serca) wzrasta o 12% w okresie otwarcia i o 30% w okresie wyrzutu. Średnio ciśnienie krwi wzrasta o około 10%, a w momencie skurczu może być znacznie wyższe. Te zmiany w czynności serca stopniowo nasilają się w zależności od siły skurczów macicy. Pod koniec porodu ciśnienie wzrasta o 20-30 mm Hg. i zwiększenie przepływu krwi w kręgu ogólnoustrojowym. Po porodzie następują dalsze zmiany w funkcjonowaniu serca. Zazwyczaj w ciągu 3-4 dni obserwuje się umiarkowaną bradykardię i zwiększenie objętości wyrzutowej. Zmiany te mogą być niebezpieczne u kobiet z niewyrównaną chorobą serca lub ciężką niedokrwistością.
KLINICZNY PRZEBIEG PORODU
Rozpoczęcie porodu poprzedza okres przygotowawczy, czyli wstępny (od 38 tygodnia przed porodem), który charakteryzuje się złożonymi zmianami neurohumoralnymi w układzie matka-łożysko-płód oraz zmianami anatomicznymi w macicy (tworzenie się dolny odcinek, zmiany strukturalne w szyjce macicy - „dojrzewanie”).
Okres wstępny (od 38 tygodnia do rozpoczęcia porodu) charakteryzuje się:
Tworzenie się ogólnej dominacji ośrodkowego układu nerwowego po stronie łożyska (klinika: senność, spadek masy ciała o 1-2 kg);
Przewaga aktywności adrenergicznego układu nerwowego i zwiększona aktywność acetylocholiny;
Zwiększenie wydzielania estriolu ze zmianą stosunku estrogenu do progesteronu, zwiększenie wydzielania kortyzolu przez płód;
Zmiany w składzie elektrolitów we krwi (zwiększone stężenie potasu i wapnia, obniżone stężenie magnezu);
Tworzenie dolnego odcinka macicy;
Unieruchomienie prezentowanej części płodu;
Zmiany strukturalne w szyjce macicy („dojrzała” szyjka macicy);
Pojawienie się „zwiastunów” porodu.
Szereg objawów klinicznych występujących na 1-2 tygodnie przed początkiem porodu łączy koncepcja „zwiastunów” porodu. Należą do nich: przesunięcie środka ciężkości ciała ciężarnej do przodu („dumny chód”), wypadanie dna macicy na skutek uformowania się dolnego odcinka i dociśnięcie prezentowanej części płodu do wejścia do miednicy , uwolnienie „czopu śluzowego” z kanału szyjki macicy, wzmożone napięcie macicy i pojawienie się krótkotrwałego, nieregularnego bólu skurczowego w podbrzuszu i dolnej części pleców, trwającego nie dłużej niż 6 godzin („skurcze fałszywe” lub przygotowawcze ).
Najbardziej wiarygodnym badaniem klinicznym pozwalającym ocenić stopień biologicznej gotowości organizmu do porodu jest określenie stopnia „dojrzałości” szyjki macicy 1. Badanie pochwy ujawnia
1 Proces „dojrzewania” powodowany jest zmianami w tkance łącznej szyjki macicy, a mianowicie tworzeniem hydrofilowych „młodych” włókien kolagenowych, ich częściową resorpcją i zastępowaniem substancją główną, której głównym składnikiem jest kwaśny mukopolisacharyd chondroityna siarczan. W wyniku polimeryzacji siarczanu chondroityny zwiększa się hydrofilowość tkanek, a kolagen rozpada się na cienkie włókienka, co klinicznie objawia się rozluźnieniem szyjki macicy i poszerzeniem kanału szyjki macicy.
główne oznaki dojrzałości szyjki macicy w punktach na specjalnej skali (tab. 8). Stopień dojrzałości ocenia się na podstawie sumy punktów: 0-2 punkty - „niedojrzała” szyjka macicy, 3-4 punkty - „niedojrzała” szyjka macicy, 5-8 punktów – „dojrzała” szyjka macicy.
Tabela 8
Kryteriami rozpoczęcia porodu są: regularne skurcze, którym towarzyszą zmiany strukturalne (skrócenie i rozwarcie) szyjki macicy. Od początku do końca porodu kobietę ciężarną nazywa się rodzącą. Po urodzeniu pojawia się łożysko okres poporodowy, a kobietę rodzącą nazywa się kobietą poporodową. Pierwsze 2 godziny po urodzeniu definiuje się jako wczesny okres poporodowy.
Poród dzieli się na trzy okresy: I – okres otwarcia, II – okres wydalenia, III – okres poporodowy (tab. 9).
Okres rozwarcia to czas od rozpoczęcia regularnych skurczów do całkowitego otwarcia szyjki macicy.
Okres wydalenia to czas od momentu całkowitego otwarcia szyjki macicy do narodzin płodu.
Okres sukcesji to czas od urodzenia płodu do narodzin łożyska (łożyska, błon, pępowiny).
Tabela 9
Charakterystyka okresów porodu
Siły wypędzające przodków
1. Skurcze to okresowe, powtarzające się mimowolne skurcze macicy.
2. Pchanie – jednoczesne skurcze mięśni przedniej ściany brzucha i dna miednicy, występujące odruchowo, gdy głowa naciska na mięśnie dna miednicy.
W PIERWSZYM OKRESIE PORODU (okres rozwarcia)
Rozwarcie i zatarcie szyjki macicy występują różnie u kobiet pierwszej i wieloródek. Przed porodem u matek po raz pierwszy ujścia zewnętrzne i wewnętrzne są zamknięte. Otwarcie rozpoczyna się od wewnętrznej części gardła. Kanał szyjki macicy i szyjki macicy ulegają skróceniu i stopniowo wygładzają. Następnie zaczyna się otwierać gardło zewnętrzne („położnicze” lub „maciczne”).
U wieloródek pod koniec ciąży kanał szyjki macicy jest drożny dla jednego lub dwóch palców. Wygładzenie szyjki macicy i otwarcie gardła zewnętrznego następuje jednocześnie.
Zmiany w myometrium podczas porodu charakteryzują się procesami skurcze(skurcz włókien mięśniowych) wycofanie(przemieszczenie włókien mięśniowych wraz ze wzrostem pogrubienia trzonu macicy i rozciągnięciem dolnego odcinka) i rozproszenia(wygładzenie szyjki macicy związane z retrakcją przegrupowania włókien mięśniowych.
Podczas pierwszego etapu porodu pod wpływem regularnych skurczów szyjka macicy wygładza się i otwiera. Głowa płodu jest dociskana do płaszczyzny wejścia do miednicy, a wewnętrzny pas kontaktowy- miejsce, w którym głowa jest przykryta ścianami miednicy z podziałem płynu owodniowego na przedni i tylny. Utworzony worek owodniowy- dolny biegun zapłodnionego jaja, który przenika z płynem owodniowym do kanału szyjki macicy i pomaga wygładzić szyjkę macicy i otworzyć gardło. W tym przypadku działanie hydrauliczne worka owodniowego występuje tylko wtedy, gdy jest wystarczająca ilość płynu owodniowego i dobra aktywność porodowa. Podczas porodu fizjologicznego worek owodniowy pęka, gdy jest już całkowicie lub prawie pełne ujawnienie informacji ujście macicy (wczesne uwolnienie płynu owodniowego) 1. Nazywa się pęknięcie błon płodowych w pierwszym okresie porodu, gdy szyjka macicy jest rozwarta do 6 cm wczesne wylanie wody, i przed rozpoczęciem porodu - prenatalny Czasami, ze względu na gęstość błon, pęcherz płodowy otwiera się, gdy szyjka macicy jest całkowicie rozwarta w drugiej fazie porodu. (opóźnione wylanie wody).
Cechą przebiegu pierwszego etapu porodu jest powstawanie w wyniku cofnięcia mięśniówki macicy pierścień skurczowy- granice między pogrubionym korpusem macicy a rozciągniętym dolnym odcinkiem. Pierścień skurczowy można wyczuć dopiero po uwolnieniu płynu owodniowego. Wysokość pierścienia skurczowego nad łonem pośrednio wskazuje stopień otwarcia gardła macicy: 1 palec nad łonem - 4 cm, 2 palce - 6 cm, 3 palce - 8 cm, 4 palce nad łonem - 10-12 cm (pełne otwarcie gardła macicy).
Wsunięcie głowy przez mały odcinek 2 przy wejściu do miednicy małej u pierwiastków następuje, gdy gardło macicy otwiera się na więcej niż 8 cm. Za główkę płodu uważa się wprowadzoną, gdy pęknie płyn owodniowy i gardło położnicze otworzy się na co najmniej 4 cm .
W pierwszym okresie porodu wyróżnia się dwie fazy.
1. Faza utajona- od początku porodu do otwarcia gardła położniczego o 4 cm, średni czas trwania wynosi 5-6 godzin, maksymalny czas trwania wynosi 8 godzin.
1 Do diagnostyki wycieku wody stosuje się: rozmaz wydzieliny (objaw paproci), diagnostyczny „amniotest”, doowodniowe podanie indygokarminy (do pochwy wprowadza się kontrolny sterylny tampon), obserwację jałową podpaską pod kontrola temperatury ciała.
2 Mały segment – część głowy płodu znajdująca się poniżej największego obwodu odpowiadającego temu typowi założenia.
2. Faza aktywna- od otwarcia gardła położniczego o 4 cm do jego pełnego otwarcia. Średni czas trwania - 2-4 godziny. Średnia prędkość otwarcie gardła położniczego u pierworódek wynosi 1,0-1,2 cm/godz., u wieloródek 1,5-2,0 cm/godz.
Faza aktywna dzieli się z kolei na:
a) faza przyspieszania;
b) faza maksymalnego wzrostu;
c) faza zwalniania 1 – od otwarcia 8 cm do pełnego otwarcia; czas trwania dla pierworodnych kobiet wynosi nie więcej niż 3 godziny, dla wieloródek nie więcej niż 1 godzinę.
Graficzna rejestracja porodu z oceną stopnia otwarcia szyjki macicy, stopnia zaawansowania prezentującej części płodu wzdłuż kanału rodnego, ciśnienia krwi i temperatury ciała matki, częstości akcji serca płodu nazywana jest partogramem, czyli krzywą Friedmana (ryc. 29).
Ryż. 29. Partogram
Kryteria oceny porodu (skurczów)
1. TON PODSTAWOWY - najniższy ton mięśniówki macicy poza skurczem. Normalne napięcie macicy w pierwszym okresie porodu porównuje się z napięciem mięśnia czworogłowego uda, równym 10-12 mm Hg.
Faza hamowania nie zawsze jest obecnie uważana za normalną opcję.
2. CZĘSTOTLIWOŚĆ Skurczów (zwiększa się w pozycji leżącej): zwykle waha się od 2 do 5 na 10 minut. Tachysystole - więcej niż 5 skurczów w ciągu 10 minut, bradysystole - mniej niż 2 w ciągu 10 minut.
3. REGULARNOŚĆ.
4. INTENSYWNOŚĆ (SIŁA) Skurczów (większa przy pierwszym porodzie niż przy kolejnych) zależy od ciśnienia wewnątrzmacicznego podczas skurczów. W okresie I normalna siła skurczów wynosi 40-60 mm Hg, a w okresie II - 80-100 mm Hg.
5. CZAS TRWANIA KONTRAKTU - od początku skurczu do całkowitego rozkurczu mięśniówki macicy: w pierwszym okresie wynosi (wg tokografii) - 80-90 s, w drugim okresie - 90-120 s.
6. WYDAJNOŚĆ. Określany na podstawie stopnia otwarcia gardła macicy.
7. STOPIEŃ BÓLU. Fizjologiczne źródła bólu: sploty nerwowe kanału szyjki macicy, przymacicz, więzadła krzyżowe i okrągłe, naczynia maciczne. Kliniczne przyczyny silnego bólu: nadmierna sztywność szyjki macicy, gęste błony, szczypanie przedniej wargi szyjki macicy, przeprost dolnego odcinka szyjki macicy.
8. AKTYWNOŚĆ MACICY (A) - produkt intensywności
skurcze (i) i częstotliwość na 10 minut (u). A = ja x ty. Normalna aktywność macicy w pierwszym okresie porodu wynosi 150–240 jednostek Montevideo.
Pozycja kobiety w czasie porodu: Zalecana pozycja to pozycja na lewym boku lub pozycja pół-Fowler na plecach z uniesioną górną częścią ciała (pół-Fowler). W tym przypadku osie płodu i macicy pokrywają się i są prostopadłe do płaszczyzny wejścia do miednicy, co ułatwia prawidłowe wprowadzenie główki.
W II OKRESIE PORODU (okres wydalenia)
W drugiej fazie porodu ujście macicy otwiera się całkowicie, płód przechodzi przez kanał rodny i rodzi się. Wejście głowy w płaszczyznę wejścia do miednicy małej odbywa się w taki sposób, że szew strzałkowy znajduje się w linii środkowej (wzdłuż osi miednicy) – w tej samej odległości od spojenia łonowego i cypla. Ten
Palpacyjne wykrywanie skurczów jest możliwe przy ciśnieniu co najmniej 15 mm Hg.
nazywa się wkładanie głowy synklityczny(lub osiowy). Istnieje również asynklityczny wstawki dla niektórych typów miednicy wąskiej, podzielonej na przednią część ciemieniową (nie żel) asynklityzm - szew strzałkowy znajduje się bliżej cypla, wstawiana jest przednia kość ciemieniowa; ciemieniowy tylny (Litmanowski) asynklityzm - szew strzałkowy znajduje się bliżej spojenia, wprowadza się tylną kość ciemieniową (ryc. 30). Następnie, wraz z fizjologicznym przebiegiem porodu i zwiększonymi skurczami, zmienia się kierunek nacisku na płód i eliminuje się asynklityzm.
Ryż. trzydzieści. Wyjaśnienia w tekście
Po zejściu do wąskiej części jamy miednicy głowa płodu napotyka maksymalną przeszkodę, co powoduje wzmożony poród i ruchy płodu do przodu. Zespół ruchów wykonywanych przez płód podczas przejścia kanału rodnego matki nazywa się biomechanizmem porodu.
Porody fizjologiczne mają przednią postać potyliczną (około 96% wszystkich porodów).
Biomechanizm porodu w prezentacji przedniej potylicznej
Pierwsza chwila- zgięcie głowy- występuje na styku części szerokiej i wąskiej miednicy małej (ryc. 31). Gdy tył głowy wygina się i opada, mały ciemiączek instaluje się poniżej dużego i stanowi punkt przewodzący (najniższy punkt na głowie, pierwszy przechodzący przez płaszczyznę miednicy). Głowa mija samolot
miednica mały skośny rozmiar, mający średnicę 9,5 cm - od przedniego kącika dużego ciemiączka do dołu podpotylicznego i obwód 32 cm.
Szew strzałkowy jest wyczuwalny w poprzecznym lub jednym z ukośnych wymiarów miednicy małej.
Ryż. 31. Wyjaśnienia w tekście
Ryż. 32. Wyjaśnienia w tekście
Drugi punkt- rotacja wewnętrzna głowy-
występuje wokół osi podłużnej w wąskiej części jamy miednicy i jest zdeterminowany kształtem kanału rodnego (ryc. 32). W tym przypadku tył głowy zbliża się do spojenia łonowego. Szew strzałkowy zmienia się z wymiaru poprzecznego lub jednego z ukośnych na bezpośredni wymiar płaszczyzny wyjścia miednicy. Dół podpotyliczny jest instalowany pod spojeniem łonowym i tworzy pierwszy punkt fiksacji.
Klinicznym objawem całkowitej rotacji wewnętrznej jest wcięcie głowy w pierścień sromu.
Trzeci punkt- przedłużenie głowy- występuje w płaszczyźnie wyjścia miednicy (ryc. 33). Część mięśniowo-powięziowa dna miednicy przyczynia się do odchylenia głowy płodu w stronę macicy. Głowa nie jest wygięta wokół punktu mocowania. Klinicznie ten moment odpowiada erupcji i narodzinom głowy.
Ryż. 33. Wyjaśnienia w tekście
Ryż. 34. Wyjaśnienia w tekście
Czwarty punkt- rotacja wewnętrzna barków i rotacja zewnętrzna głowy płodu(ryc. 34). Podczas wyprostu głowy barki płodu wprowadzane są w poprzeczny lub jeden z wymiarów skośnych wejścia do miednicy małej i poruszają się spiralnie wzdłuż kanału rodnego. W której odległość biacromialis w wąskiej części miednicy małej przekształca się w rozmiar prosty i przekazywany jest do urodzonej głowy. Tył głowy płodu zwrócony jest w stronę lewego (w pierwszej pozycji) lub prawego (w drugiej pozycji) uda matki. Przednie ramię wchodzi pod łuk łonowy. Pomiędzy przednim barkiem na granicy środkowej i górnej jednej trzeciej barku w miejscu przyczepu mięśnia naramiennego a dolną krawędzią spojenia, drugi punkt mocowania.
Piąty punkt- Pod wpływem siły roboczej tułów płodu ugina się w odcinku szyjno-piersiowym i rodzi się cały obwód barkowy płodu. Najpierw rodzi się bark przedni, bark tylny jest nieco opóźniony przez kość ogonową i rodzi się powyżej spoidła tylnego podczas bocznego zgięcia tułowia.
Głowa płodu urodzonego w położeniu przednim potylicznym ma kształt dolichocefaliczny (w kształcie ogórka) ze względu na konfigurację i guz urodzeniowy.
Biomechanizm porodu w prezentacji tylnej potylicznej
W 0,5-1% prezentacja potyliczna dziecko rodzi się w projekcji tylnej.
Poród w tylnej postaci ułożenia potylicznego jest odmianą biomechanizmu, w którym do narodzin głowy płodu dochodzi, gdy tył głowy jest zwrócony w stronę kości krzyżowej. Przyczynami tylnego wyglądu potylicznej prezentacji płodu mogą być zmiany w kształcie i pojemności małej miednicy, funkcjonalna gorsza jakość mięśni macicy, cechy kształtu głowy płodu, wcześniak lub martwy płód.
Podczas badania pochwy mały ciemiączek znajduje się w kości krzyżowej, a duży ciemiączko w macicy. Jednak podczas porodu, podczas wykonywania rotacji wewnętrznej, głowa może przesunąć się z widoku tylnego do przedniego.
Biomechanizm porodu w widoku od tyłu obejmuje sześć punktów.
Pierwsza chwila- zgięcie głowy płodu. W tylnej części prezentacji potylicznej szew strzałkowy zakłada się synklitycznie w jednym ze skośnych wymiarów miednicy, w lewo (pierwsza pozycja) lub w prawo (druga pozycja), a małe ciemiączko skierowane jest w lewo i z tyłu do kości krzyżowej (pozycja pierwsza) lub z prawej strony i z tyłu do kości krzyżowej (pozycja druga). Głowa wygina się w taki sposób, że przechodzi przez płaszczyznę wejściową, czyli szeroką i wąską część jamy miednicy o średniej wielkości skośnej. Średni rozmiar skośnego ma średnicę 10,5 cm (od dołu podpotylicznego do granicy skóry głowy) i obwód 33 cm. Punkt drutu to punkt na szwie strzałkowym, położony w połowie odległości między dużym i małym ciemiączkiem.
Drugi punkt- rotacja wewnętrzna głowy. Szew w kształcie strzałki od ukośnego lub wymiary poprzeczne wykonuje obrót o 45° lub 90° tak, aby małe ciemiączko znalazło się za kością krzyżową, a duże przed macicą. Rotacja wewnętrzna następuje podczas przechodzenia przez płaszczyznę wąskiej części miednicy małej i kończy się w płaszczyźnie wyjścia miednicy małej z formacją Pierwszy punkt utrwalenia (granica skóry głowy). Szew w kształcie strzałki jest instalowany w wymiarze prostym.
Klinicznie moment ten odpowiada wcięciu głowy.
Trzeci punkt- dodatkowe zgięcie głowy. Gdy głowa zbliża się do granicy owłosienia czoła, poniżej dolnej krawędzi spojenia łonowego, zostaje ona unieruchomiona i następuje dalsze dodatkowe (maksymalne) zgięcie. Trzeci moment biomechanizmu porodu kończy się formacją Drugi punkt fiksacji (dół podpotyliczny).
Kliniczny przebieg porodu przy dodatkowym zgięciu odpowiada wcięciu głowy i wyrznięciu się guzowatości ciemieniowych.
Czwarty punkt- przedłużenie głowy. Po utworzeniu punktu fiksacji (dół podpotyliczny) pod wpływem sił porodowych głowa płodu wysuwa się, a spod macicy wyłania się najpierw czoło, a następnie twarz zwrócona w stronę macicy.
Następnie biomechanizm porodu zachodzi w taki sam sposób, jak w przypadku przedniego widoku prezentacji potylicznej.
Piąty punkt- rotacja zewnętrzna głowy, rotacja wewnętrzna barków. Ze względu na fakt, że w biomechanizmie porodu w tylnej postaci prezentacji potylicznej uwzględniony jest dodatkowy i bardzo trudny trzeci moment - dodatkowe (maksymalne) zgięcie głowy, okres wydalenia ulega wydłużeniu. To wymaga dodatkowa praca mięśnie macicy i mięśnie brzucha. Tkanki miękkie dna miednicy i krocza podlegają silnemu rozciąganiu i często ulegają urazom. Długi poród i wysokie ciśnienie krwi z kanału rodnego, którego doświadcza głowa, często prowadzą do zamartwicy płodu, głównie na skutek incydentu naczyniowo-mózgowego.
Szósta chwila- zgięcie tułowia w odcinku szyjno-piersiowym kręgosłupa. Pod wpływem siły roboczej tułów płodu wygina się w odcinku szyjno-piersiowym i rodzi się cały obwód barkowy płodu.
Przesuwanie się głowy płodu w okresie wydalania powinno następować stopniowo. Średni czas trwania okresu II wynosi 1-2 godziny; ponad 3 godziny - obserwowane u 10-15% kobiet w czasie porodu i ponad 5 godzin - u 2-3%. Nieuniknione niedotlenienie fizjologiczne podczas porodu, szczególnie w jego drugiej fazie, zwykle nie osiąga poziomu, który uszkadzałby główne systemy podtrzymywania życia płodu i z reguły nie tylko nie szkodził płodowi, ale przyczyniał się do jego późniejszego przystosowanie się do życia pozamacicznego.
Podczas pierwszego i drugiego etapu porodu zmienia się kształt głowy płodu, dostosowując się do kształtu kanału rodnego, kości czaszki zachodzą na siebie (konfiguracja głowy płodu). Dodatkowo na głowie w obszarze punktu drutu, a nowotwór urodzeniowy(obrzęk skóry tkanki podskórnej zlokalizowanej poniżej pasa kontaktowego), występujący dopiero po pęknięciu wody i tylko u żywego płodu. Ma miękką konsystencję, bez wyraźnych konturów i może przenikać przez szwy i pręciki.
nichki, zlokalizowane pomiędzy skórą a okostną, ustępują samoistnie kilka dni po urodzeniu 1.
Kiedy głowa sięga dna miednicy, pojawiają się próby, odbyt otwiera się, otwiera się szczelina narządów płciowych i pojawia się dolny biegun głowy płodu. Pod koniec próby głowa znika za rozcięciem genitaliów (rozcięcie głowy). Po kilku próbach głowa zostaje unieruchomiona w szczelinie genitalnej (wybuch głowy). Podczas erupcji głowy zaczynają zapewniać pomoc manualną. Po rozciągnięciu głowa płodu wywiera silny nacisk na dno miednicy i może wystąpić pęknięcie krocza. Z drugiej strony głowa płodu poddawana jest silnemu uciskowi ze ścian kanału rodnego, płód narażony jest na ryzyko urazu, co powoduje zaburzenia krążenia krwi w mózgu. Zapewnienie pomocy manualnej podczas prezentacji głowy zmniejsza ryzyko wystąpienia tych powikłań.
W III OKRESIE PORODU (okres poporodowy)
Po urodzeniu płodu ciśnienie wewnątrzmaciczne wzrasta do 300 mm Hg, czyli wielokrotnie więcej niż ciśnienie krwi w naczyniach mięśniówki macicy i przyczynia się do prawidłowej hemostazy. Łożysko kurczy się, ciśnienie w naczyniach pępowinowych wzrasta do 50-80 mm Hg, a jeśli pępowina nie jest zaciśnięta, wówczas do płodu przetacza się 60-80 ml krwi. Dlatego też wskazane jest zaciśnięcie pępowiny po ustaniu jej pulsacji. W ciągu następnych 2-3 skurczów łożysko oddziela się i łożysko zostaje uwolnione. Po urodzeniu łożyska macica staje się gęsta, okrągła, umieszczona pośrodku, jej dno znajduje się między pępkiem a macicą.
Opcje oddzielania łożyska
Centralny (wg Schultze).
Regionalne (według Duncana).
Jednoczesne przemieszczenie po całej powierzchni mocowania (wg Franza).
1 Należy różnicować z nowotworem urodzeniowym cefalohematoma, wynikające z patologiczny poród i przedstawiający krwotok pod okostną w granicach jednej kości czaszki (ciemieniowej lub potylicznej).
Oznaki oddzielenia łożyska
1. Schroedera- zmiana kształtu macicy w formie klepsydra, wzrost wysokości dna macicy i przesunięcie w prawo (z powodu krezki jelita cienkiego i grubego).
2. Alfelda- podwiązanie od szczeliny genitalnej obniżone o 10 cm.
3. Mikulić-Kalman- chęć pchania.
4. Kleina- wydłużenie i brak cofnięcia pępowiny po wysiłku.
5. Kustner-Chukalov (Winkel)- brak cofnięcia pępowiny przy uciskaniu palcami (lub krawędzią dłoni) okolicy nadłonowej (ryc. 35).
6. Strassmanna- brak dopływu krwi do ściśniętego końca pępowiny podczas wysiłku.
7. Dowżenko- pępowina nie cofa się do pochwy podczas głębokiego wdechu.
Ryż. 35. Wyjaśnienia w tekście
ZARZĄDZANIE DZIEĆMI
ZARZĄDZANIE 1. ETAPEM PRACY
Zasady zarządzania pierwszym etapem porodu:
Monitorowanie dynamiki pracy,
Zapobieganie anomaliom sił ogólnych,
Ocena funkcjonalna miednicy: objawy Vastena, Zangemeistera, Gillesa-Mullera.
Zapobieganie niedotlenieniu płodu: dożylne podanie kroplówki 500-1000 ml 5% roztworu glukozy, inhalacja tlenowa, monitorowanie pracy serca.
Wskazania do badania pochwy
Początek porodu.
Co 6 godzin w celu oceny sytuacji położniczej.
Przypływ płynu owodniowego.
Niepokój płodu.
Aby wykonać amniotomię.
Przed podaniem narkotycznych leków przeciwbólowych.
Przed nadchodzącą operacją.
W przypadku ciąży mnogiej po urodzeniu pierwszego płodu.
Krwawienie podczas porodu (przy otwartej sali operacyjnej).
Podejrzenie słabości i braku koordynacji pracy.
Podejrzenie nieprawidłowego włożenia prezentowanej części.
Oznaczone parametry podczas badania pochwy 1
1. Stan zewnętrznych narządów płciowych i pochwy (przegroda, blizny, zwężenia, żylaki).
2. Stopień skrócenia szyjki macicy lub otwarcia gardła macicy.
3. Konsystencja (stopień zmiękczenia, sztywność) szyjki macicy lub brzegów gardła macicznego.
4. Stan worka owodniowego.
5. Część prezentująca i jej związek z płaszczyznami miednicy.
6. Punkty identyfikacyjne prezentowanej części płodu.
7. Rozmiar koniugatu przekątnej.
8. Cechy miednicy (egzostozy, guzy, deformacje).
9. Rodzaj i ilość wydzieliny z dróg rodnych.
Wskazania do amniotomii
Pod koniec pierwszego okresu, gdy gardło położnicze otwiera się na 7 cm lub więcej.
Płaski worek owodniowy (z powodu małowodzia, niepełnego łożyska przedniego).
Wielowodzie.
Niekompletne łożysko przodujące (tylko wraz z rozwojem regularnego porodu!).
Zespół nadciśnienia, nefropatia lub patologia układu sercowo-naczyniowego.
Planowana amniotomia z tendencją do ciąży po terminie i innymi wskazaniami do „programowanego” porodu.
1 Wykonywanie badanie pochwy może powodować hipertoniczność macicy ze względu na efekt Fergusona - wzrost produkcji oksytocyny przez przysadkę mózgową w odpowiedzi na rozciąganie szyjki macicy i górnej jednej trzeciej części pochwy.
Ulga w bólu podczas porodu
1. Znieczulenie zewnątrzoponowe (ryc. 36) podczas porodu (LII-LIV). Miejscowe środki znieczulające S. Marcaini 30 mg lub S. Lidocaini 60 mg wstrzykuje się do przestrzeni zewnątrzoponowej w bolusie lub w trybie stałym, aż do uzyskania efektu przeciwbólowego. Czas działania środków znieczulających po podaniu w bolusie wynosi 1,5-2 godziny.
2. Narkotyczne leki przeciwbólowe: Meperydyna (Demerol) – w niektórych przypadkach wzmaga poród; Promedolum - daje wyraźniejszy efekt przeciwskurczowy; Phentanylum - daje najbardziej wyraźny efekt przeciwbólowy.
3. Analgezja wziewna (podtlenek azotu i tlen w stosunku 1:1).
4. Znieczulenie sromowe (patrz ryc. 36). 10 ml 1% roztworu lidokainy (lub 0,5% roztworu nowokainy) wstrzykuje się w projekcję obu guzów kulszowych.
Ryż. 36. Wyjaśnienia w tekście
ZARZĄDZANIE DRUGIM ETAPEM PRACY
W okresie wygnania spędzają stały nadzór dla ogólnego stanu kobiety rodzącej, płodu i kanału rodnego. Po każdej próbie należy wysłuchać bicia serca płodu, ponieważ w tym okresie często dochodzi do ostrego niedotlenienia i może nastąpić śmierć płodu.
Zewnętrzne metody określania położenia głowy w jamie miednicy.
1. Recepcja Piskaczeka- ucisk palcami II i III wzdłuż krawędzi warg sromowych większych, równolegle do ścianek pochwy.
2. Recepcja Genera- ucisk poza skurczem palcami umiejscowionymi wokół odbytu.
Interpretacja: palce sięgają głowy, jeśli znajduje się ona w wąskiej części miednicy małej lub na dnie miednicy. Zasady zarządzania drugim etapem porodu:
Monitorowanie dynamiki przemieszczania się głowy w jamie miednicy;
Zapobieganie niedotlenieniu płodu;
Zapobieganie krwawieniom, które jest możliwe w trzecim i wczesnym okresie poporodowym 1;
Zapobieganie urazom matki i płodu (nacięcie krocza lub perineotomia 2, zmiana pozycji kobiety podczas porodu i kąta miednicy).
Kąt miednicy może się zmieniać w zależności od pozycji ciała. W pozycji leżącej ze zwisającymi biodrami (pozycja Walchera) bezpośredni rozmiar wejścia do miednicy małej (prawdziwy koniugat) zwiększa się o 0,75 cm, przy wyraźnym stopniu tylnego wprowadzenia ciemieniowego, kąt nachylenia miednicy należy zmniejszyć (na przykład umieść podkładkę pod kością krzyżową), a w obecności przedniej ciemieniowej (nie żelowej) - zwiększ (na przykład umieść podkładkę pod dolną częścią pleców).
Aby zachować integralność krocza i dna miednicy, ważne jest uzyskanie dużego pochylenia miednicy. Przy rozluźnianiu barków należy podłożyć pod kość krzyżową podkładkę, co zapobiegnie wystąpieniu złamania obojczyków.
Wskazania do nacięcia krocza i perineotomii
Od płodu:
Ostre niedotlenienie lub zaostrzenie przewlekłego niedotlenienia;
dystocja barkowa;
Prezentacja Breecha;
Wcześniactwo.
1 Dożylne podanie S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml w momencie erupcji guzków ciemieniowych lub po urodzeniu łożyska.
2 Perineotomia (nacięcie krocza przyśrodkowego) - rozcięcie krocza w kierunku od spoidła tylnego do odbytu; nacięcie krocza (nacięcie środkowo-boczne) - rozwarstwienie krocza od spoidła tylnego w kierunku guzowatości kulszowej.
Od strony mamy:
Groźba pęknięcia krocza (wysoki krok, duże owoce itd.);
Zespół nadciśnienia;
Wysoka krótkowzroczność;
Choroby układu sercowo-naczyniowego;
Zastosowanie kleszczy położniczych.
Nacięcie krocza lub perineotomię wykonuje się poprzez nacięcie głowy płodu i otwarcie pierścienia sromu o 4 cm. Opcje nacięcia krocza pokazano na ryc. 37.
Ryż. 37. Opcje nacięcia krocza
Punkty opieki położniczej w przypadku prezentacji głowy
1. Zapobieganie przedwczesnemu wyprostowi głowy(ryc. 38). Wygięta głowa wybucha w najmniejszym rozmiarze, mniej rozciągając krocze. Głowę trzyma się powierzchnią dłoniową czterech zgiętych palców (ale nie końcami palców!). Silne nadmierne zgięcie głowy może prowadzić do urazów odcinka szyjnego kręgosłupa.
2. Wyjmowanie głowy ze szczeliny genitalnej bez pchania. Pierścień sromu ostrożnie naciąga się na wybuchającą głowę kciukiem i palcem wskazującym prawej ręki.
Ryż. 38. Wyjaśnienia w tekście
3. Zmniejszenie napięcia krocza(patrz ryc. 38). Osiąga się to poprzez pożyczanie tkanki z sąsiednich obszarów (obszar warg sromowych większych) kciukiem i palcem wskazującym zlokalizowanymi na kroczu.
4. Regulacja pchania. Podczas ustalania dołu podpotylicznego pod macicą rodzącą proszono o częste i głębokie oddychanie przez usta. Prawą ręką odsuwają krocze od czoła, a lewą ręką prostują głowę, prosząc rodzącą o pchnięcie.
5. Rozluźnienie obręczy barkowej i narodziny tułowia. Po urodzeniu głowy rodząca kobieta musi pchać. W tym przypadku następuje rotacja zewnętrzna głowy i rotacja wewnętrzna barków. Zwykle narodziny ramion następuje samoistnie. Jeśli tak się nie stanie, głowa zostanie chwycona dłońmi obszarów skroniowo-policzkowych
Ryż. 39. Wyjaśnienia w tekście
(ryc. 39), ostrożnie obróć w kierunku przeciwnym do położenia płodu (w 1. pozycji - przodem do prawego biodra, w 2. - w lewo). Aby określić pozycję, możesz skupić się na guzie urodzeniowym. Należy pamiętać, że na poziomie odcinka OV znajdują się komórki ośrodka oddechowego kręgosłupa. Uraz kręgosłupa na tym poziomie na skutek aktywnego obrotu głowy może prowadzić do asfiksji neurogennej.
Jeśli pępowina nie zostanie zaciśnięta bezpośrednio po urodzeniu płodu, a dziecko zostanie umieszczone poniżej poziomu macicy, wówczas z łożyska do płodu może przedostać się około 10 ml krwi. Optymalny czas zaciśnięcia pępowiny w tej pozycji wynosi 30 s.
ZARZĄDZANIE III ETAPEM PRACY
Trzeci etap porodu prowadzi lekarz. W okres sukcesji Nie można dotykać macicy, aby nie zakłócić naturalnego przebiegu skurczów poporodowych i prawidłowego oddzielenia łożyska (zasada „ręce precz od macicy poporodowej”). W tym okresie uwagę zwraca się na noworodka, ogólne warunki kobiety w czasie porodu i oznaki oddzielenia łożyska.
Zasady zarządzania okresem sukcesji:
Opróżnianie pęcherza bezpośrednio po urodzeniu;
Monitorowanie parametrów hemodynamicznych matki;
Kontrola utraty krwi;
W normalnym przebiegu porodu po urodzeniu płodu zabronione jest jakiekolwiek mechaniczne oddziaływanie na macicę (dotykanie, ucisk) do czasu pojawienia się oznak oddzielenia łożyska.
Jeśli po pojawieniu się oznak oddzielenia łożyska nie nastąpi jego niezależny poród, wówczas można zastosować techniki uwalniania łożyska w celu zmniejszenia utraty krwi.
Techniki izolacji oddzielonego łożyska.
1. Manewr Abuladze (ryc. 40) – pchanie z jednoczesnym chwytaniem przedniej ściany brzucha.
2. Manewr Gentera (ryc. 41) – ucisk od dna macicy wzdłuż żeber macicy w dół i do wewnątrz (obecnie niestosowany).
3. Technika Crede-Lazarevicha (ryc. 42) - ściskanie łożyska po uchwyceniu jego dna dłoniową powierzchnią dłoni.
Ryż. 40. Przyjęcie Abuladze
Ryż. 41. Przyjęcie Gentera
Ryż. 42. Przyjęcie Crede-Lazarevicha
Utrata krwi podczas porodu
Podczas porodu kobieta traci średnio 300-500 ml krwi. Wskaźnik ten może się różnić. U zdrowej kobiety taka utrata krwi nie ma żadnych konsekwencji klinicznych, gdyż nie przekracza wzrostu objętości krwi w czasie ciąży.
Fizjologiczna utrata krwi wynosi 0,5% masy ciała (maksymalna utrata krwi – nie więcej niż 400 ml) 1.
Kontrola łożyska i miękkiego kanału rodnego
Łożysko umieszcza się na gładkiej powierzchni stroną matki do góry i dokładnie je bada. Powierzchnia liścieni jest gładka i błyszcząca. W przypadku wątpliwości co do integralności łożyska lub wykrycia wady łożyska należy natychmiast wykonać ręczne badanie ścian jamy macicy i usunąć resztki łożyska.
Podczas badania muszli określa się ich integralność i położenie
1 Utratę krwi podczas porodu określa się, mierząc masę krwi w naczyniach z podziałką i ważąc wilgotne chusteczki.
naczynia krwionośne. Jeśli naczynia na błonach pękną, oznacza to, że w macicy pozostaje dodatkowy płatek. Potem produkują ręczne zwolnienie i usunięcie zatrzymanego płatka. Wykrycie rozdartych błon sugeruje ich zatrzymanie w macicy, jednak w przypadku braku krwawienia błony nie są usuwane i w ciągu 5-7 dni same się uwalniają.
Na podstawie lokalizacji pęknięcia błon płodowych można określić położenie miejsca łożyska w stosunku do ujścia wewnętrznego. Im bliżej łożyska nastąpiło pęknięcie błon, tym niżej przyczepiło się łożysko, tzn Wielkie niebezpieczeństwo krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.
Dodatkowo bada się miejsce przyczepu pępowiny (ryc. 43).
Ryż. 43. Opcje mocowania pępowiny:
1 - centralny; 2 - boczny; 3 - marginalny; 4 - skorupa.
Po urodzeniu łożyska lekarz bada szyjkę macicy i tkanki miękkie kanału rodnego za pomocą lusterek w celu wykrycia pęknięć i krwiaków. Terminowe i prawidłowe przywrócenie pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego to zapobieganie krwawieniom we wczesnym okresie poporodowym i patologia ginekologiczna(niewydolność mięśni dna miednicy, choroby szyjki macicy itp.)
Struktura diagnostyki położniczej
Fakt ciąży, wiek ciążowy.
Informacje o położeniu, prezentacji, położeniu i rodzaju płodu.
Okres porodu.
Integralność lub brak błon (przedwczesny - przed rozpoczęciem porodu lub wcześniej - przed rozpoczęciem fazy aktywnej, pęknięcie wody).
Zidentyfikowane powikłania ciąży.
Patologia somatyczna, patologia narządów płciowych, wskazująca stopień jej nasilenia. Odnotowuje się obecność obciążonego wywiadu położniczego i ginekologicznego.
Stan płodu (FGR, duży płód, niedotlenienie płodu, zakażenie wewnątrzmaciczne płodu).
Podstawowa toaleta noworodka
Noworodek ma wyssany śluz z górnych dróg oddechowych. Lekarz ocenia jego stan w pierwszej i piątej minucie po urodzeniu, korzystając ze skali Apgar. Produkować podstawowa toaleta noworodka I leczenie pierwotne pępowiny: przeciera się go sterylnym wacikiem nasączonym 96% alkoholem w odległości 10-15 cm od pierścień pępkowy skrzyżować dwa zaciski. Koniec pępowiny noworodka wraz z opaską owinięty jest w sterylną serwetkę. Powieki przeciera się sterylnymi wacikami. Aby zapobiec krwawieniu, należy odciągnąć dolną powiekę każdego oka i za pomocą sterylnej pipety zakroplić na wywinięte powieki 1-2 krople 20% roztworu albucydu lub 2% roztworu azotanu srebra. Na oba ramiona dziecka zakładane są bransoletki, na których trwale zapisana jest płeć dziecka, nazwisko i inicjały matki, numer metryki urodzenia oraz data i godzina urodzenia.
Następnie dziecko zawinięte w sterylną pieluchę przenosi się na przewijak. Na tym stole położna wykonuje pierwszą toaletę noworodka i przetwarzanie wtórne pozostałość pępowiny. Kikut pępowiny pomiędzy zaciskiem a pierścieniem pępowinowym przeciera się 96% alkoholem i zawiązuje grubą jedwabną podwiązką w odległości 1,5-2 cm od pępowiny, jeśli jest bardzo gruby lub jest to konieczne dalsze leczenie nowo narodzony Pępowinę odcina się nożyczkami 2 cm nad miejscem podwiązania. Powierzchnię cięcia wyciera się sterylnym środkiem gazik i potraktowano 10% roztworem jodu lub 5% roztworem nadmanganianu potasu. W przypadku dzieci zdrowych zamiast podwiązania na pępowinę zakłada się zamek Rogovin lub zacisk plastikowy. Przed założeniem zamka lub klamry miejsce przecięcia pępowiny przeciera się również 96% alkoholem, wyciska się galaretkę Whartona dwoma palcami i zakłada zamek, cofając się 0,5 cm od pępowiny. Powyżej
Pępowinę odcina się zszywką, wyciera suchym wacikiem z gazy i traktuje 5% roztworem nadmanganianu potasu. W przyszłości pielęgnacja pępowiny będzie prowadzona w sposób otwarty.
Miejsca na skórze gęsto pokryte serowym lubrykantem smaruje się wacikiem nasączonym sterylną wazeliną lub olejem słonecznikowym.
Po pierwszej toalecie mierzy się wysokość, obwód głowy, klatki piersiowej i brzucha noworodka za pomocą miarki; dziecko jest ważone w celu określenia jego masy ciała, następnie owijane w ciepłą, sterylną pościel i pozostawiane na podgrzewanym przewijaku przez 2 godziny, a po 2 godzinach przekazywane jest na oddział noworodkowy. Wcześniaki z podejrzeniem urazu są przenoszone na oddział noworodkowy bezpośrednio po skorzystaniu z toalety podstawowej w celu podjęcia specjalnych zabiegów leczniczych.
Jednym z warunków harmonijnego rozwoju dziecka i zapobiegania wielu chorobom jest wczesne karmienie piersią (na sali porodowej) i późniejsze karmienie piersią.
Algorytm wyznaczania czasu trwania skurczów i przerw.
Cel: terminowa diagnostyka zaburzeń pracy i ich leczenie.
Sprzęt: stoper, częśćograf.
1. Wyjaśnij rodzącej potrzebę przeprowadzenia tego badania.
2. Należy usiąść na krześle po prawej stronie, twarzą do rodzącej kobiety.
3. Połóż rękę na brzuchu mamy.
4. Używając drugiej ręki, określ czas, w którym znajduje się macica
w dobrej kondycji - taki będzie czas trwania skurczu, szacunkowy
siła napięcia mięśni macicy i reakcja kobiety w czasie porodu.
5. Nie odrywając rąk od brzucha, musisz poczekać na kolejny skurcz. Czas pomiędzy skurczami nazywany jest pauzą.
6. Aby scharakteryzować skurcze pod względem czasu trwania, częstotliwości, siły, bólu, należy ocenić 3-4 skurcze następujące po sobie. Rejestruj częstotliwość skurczów macicy przez 10 minut.
Skurcze trwające 20 - 25 sekund co 6 - 7 minut, rytmiczne, o dobrej sile, bezbolesne.
Zapisz graficzną reprezentację skurczów macicy na partogramie.
Zwyczajowo stosuje się trzy rodzaje cieniowania na partografie:
5.7. Przygotowanie położnej do porodu.
Cel: zapobieganie powikłaniom, przestrzeganie aseptyki i środków antyseptycznych.
Wyposażenie: 2 – 3 ciepłe pieluchy , czepek, skarpetki, jednorazowe sterylne worki porodowe, sterylne rękawiczki, mydło w płynie z dozownikiem, jednorazowym ręcznikiem, 1% maścią do oczu z erytromycyną, 10 jednostek oksytocyny w strzykawce.
Zestaw podstawowy dla noworodka: 2 klipsy, 1 nożyczki, 10 kulek z gazy.
Zestaw wtórny dla noworodka: nożyczki, miarka, klips pępowinowy (zacisk).
Zestaw do badania szyjki macicy(stosować według wskazań): wziernik dopochwowy jednolistkowy, uchwyt na igłę, 2 pęsety, pęseta, kulki z gazy.
1. Położna zakłada przygotowany fartuch – przeciera go dwukrotnie szmatką zwilżoną 1% roztworem chloraminy.
2. Traktuje dłonie mechanicznie.
3. Osusz ręce sterylnym ręcznikiem.
4. Zakłada sterylny jednorazowy fartuch i rękawiczki.
5. Rodzącą zakłada się jednorazową sterylną koszulę i ochraniacze na buty na stopy.
6. Z otwartego sterylnego worka porodowego wyjmuje się niezbędne pieluchy i serwetki.
7. Rozłożono sterylne zaciski do pępowiny i nożyczki do jej przecięcia.
8. Wszystko jest gotowe do porodu.
5.8. Algorytm korzyści położniczych dla „ochrony” krocza.
Cel: profilaktyka urazów położniczych.
Sprzęt: sterylne chusteczki, sterylne rękawiczki.
1. Położna stoi po prawej stronie u stóp rodzącej.
2. W momencie erupcji głowy zaczynają zapewniać opiekę położniczą.
3. Pierwsza chwila- zapobieganie przedwczesnemu wyprostowi głowy.
Położna kładzie dłoń lewej ręki na stawie łonowym, a 4 palce tej dłoni (ściśle do siebie przylegające) płasko na główce płodu, ostrożnie opóźniając w ten sposób wyprost głowy podczas pchania i szybkiego przemieszczania się wzdłuż kanału rodnego .
4. Drugi punkt- wysunięcie głowy ze szczeliny genitalnej bez pchania.
Położna po zakończeniu pchania kciukiem i palcem wskazującym prawej ręki ostrożnie rozciąga tkankę pierścienia sromu nad wyrzynającą się głową na boki i w dół.
Pierwszy i drugi moment naprzemiennie, aż głowa zbliża się do szczeliny narządów płciowych z guzkami ciemieniowymi.
Trzeci punkt- zmniejszenie napięcia krocza.
Położna kładzie prawą rękę powierzchnią dłoniową na kroczu tak, aby 4 palce ściśle przylegały do lewej okolicy, a mocno odwiedziony kciuk do prawej okolicy warg sromowych. Delikatnie naciskając czubkami wszystkich 5 palców na tkanki miękkie zlokalizowane wzdłuż warg sromowych większych, przesuwamy się w dół w kierunku krocza, zmniejszając napięcie w kroczu i przywracając w nim krążenie krwi, a co za tym idzie, zwiększając odporność tkanki na rozdarcie.
6. Czwarta chwila t - regulacja pchania.
Położna zaleca rodzącej głębokie i częste oddychanie z otwartymi ustami, w tym stanie nie można pchać. Prawa ręka położnej naciska na krocze, nie naciskając, usuwając je z barku płodu. Lewa ręka w tym momencie powoli podnosi głowę do góry i prostuje ją. Jeśli w tym momencie potrzebne jest pchanie, rodzącą proszono o pchanie, nie spodziewając się skurczu.
7. Piąta chwila - rozluźnienie obręczy barkowej i poród
ciało płodu.
Po urodzeniu głowy rodzącą kobietę proszono o pchanie. Położna kładzie dłonie na prawej i lewej stronie skroniowo-policzkowej głowy płodu (poproś rodzącą, aby nadal pchała), sprzyjając rotacji głowy. Podczas obracania głowy odchyla się ją lekko w dół, aż przednie ramię znajdzie się pod spojeniem łonowym.
Lewa ręka chwyta głowę, kładąc dłoń na dolnym (tylnym) policzku płodu. Unosząc głowę do góry, zginamy tułów w odcinku szyjno-piersiowym płodu.
Prawą ręką „pożyczamy” chusteczki (jak w trzeciej chwili), usuwając krocze z tylnego barku i ostrożnie je usuwając.
Po zwolnieniu obręczy barkowej palce wskazujące obu rąk wprowadza się od tyłu pod pachy płodu, a tułów unosi się do przodu i do góry, co przyczynia się do jego szybkiego i delikatnego porodu.
