Pierwotne chirurgiczne leczenie etapów ran. Pierwotne i wtórne chirurgiczne leczenie ran
Treść artykułu: classList.toggle()">przełącz
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany w medycynie to specyficzna interwencja chirurgiczna, której celem jest usunięcie z jamy rany różnych ciał obcych, resztek, brudu, obszarów martwej tkanki, skrzepów krwi i innych elementów, które mogą prowadzić do powikłań podczas rany. procesu leczenia oraz wydłużenia czasu rekonwalescencji i odbudowy uszkodzonych tkanek.
W tym artykule poznasz rodzaje i algorytm wykonywania pierwotnego leczenia chirurgicznego rany, a także zasady PSO, cechy i rodzaje szwów.
Rodzaje pierwotnego leczenia ran
Przeprowadzenie pierwotnego chirurgicznego leczenia ran, jeżeli istnieją wskazania do takiego zabiegu, przeprowadza się w każdym przypadku, niezależnie od tego, kiedy poszkodowany został przyjęty na oddział. Jeśli z jakiegoś powodu nie było możliwe przeprowadzenie leczenia natychmiast po otrzymaniu rany, pacjentowi podaje się antybiotyki, najlepiej dożylnie.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany w zależności odCzas trwania procedury dzieli się na:
Oczywiście idealną opcją jest sytuacja, gdy PST rany przeprowadza się jednocześnie bezpośrednio po urazie i jednocześnie jest to leczenie wyczerpujące, jednak nie zawsze jest to możliwe.
Rodzaje i cechy szwów
Podczas leczenia rany szwy można nakładać na różne sposoby, a każdy typ ma swoją własną charakterystykę:
Jak przeprowadza się PHO?
Pierwotne leczenie ran odbywa się w kilku głównych etapach. Algorytm PCP rany:
- Pierwszym krokiem jest wypreparowanie jamy rany za pomocą nacięcia liniowego. Długość takiego nacięcia musi być wystarczająca, aby lekarz mógł przeprowadzić wszelkie prace przy urazie. Nacięcie wykonuje się z uwzględnieniem cech topograficznych i anatomicznych budowy ciała człowieka, czyli w kierunku wzdłuż włókien nerwowych, naczyń krwionośnych, a także linii skóry Langera. Warstwy skóry i tkanki, powięź i tkanka podskórna są wycinane warstwa po warstwie, aby lekarz mógł dokładnie określić głębokość uszkodzenia. Rozbiór mięśni zawsze przeprowadza się wzdłuż włókien.
- Drugi etap leczenia można uznać za usunięcie ciał obcych z jamy rany. W przypadku ran postrzałowych przedmiotem takim jest kula, w przypadku ran odłamkowych – odłamki łuski, w przypadku ran nożowych i ciętych – przedmiot tnący. Ponadto, gdy odniesiesz jakiekolwiek obrażenia, mogą dostać się do niego różne małe przedmioty i zanieczyszczenia, które również należy usunąć. Równolegle z usuwaniem wszelkiego rodzaju ciał obcych lekarze usuwają także martwe tkanki, powstałe skrzepy krwi, cząstki odzieży i ewentualne fragmenty kości. Usuwana jest także cała zawartość istniejącego kanału rany, przy czym najczęściej stosuje się metodę przemywania rany specjalnym aparatem pulsującym strumieniem roztworu.
- W trzecim etapie następuje wycięcie tkanek, które utraciły żywotność. W tym przypadku usuwa się cały obszar pierwotnej martwicy, a także obszary martwicy typu wtórnego, czyli tkanki, których żywotność jest wątpliwa. Zazwyczaj lekarz ocenia tkankę według określonych kryteriów. Żywa tkanka charakteryzuje się jasnym kolorem i krwawieniem. Żywe mięśnie powinny reagować poprzez kurczenie się włókien, gdy są podrażnione pęsetą.
Podobne artykuły 
- Czwarty etap polega na wykonaniu operacji na uszkodzonych tkankach i narządach wewnętrznych na przykład na rdzeniu kręgowym i kręgosłupie, na mózgu i czaszce, na dużych naczyniach, narządach jamy brzusznej, klatce piersiowej lub miednicy, na kościach i ścięgnach, na nerwach obwodowych.
- Piąty etap nazywany jest drenażem rany, podczas gdy lekarz stwarza maksymalnie możliwe optymalne warunki dla normalnego wypływu wytworzonej wydzieliny z rany. Rurę drenażową można zainstalować samodzielnie, ale w niektórych przypadkach konieczne jest umieszczenie kilku rur jednocześnie w uszkodzonym miejscu. Jeśli uraz jest złożony i ma kilka kieszeni, wówczas każda z nich zostanie osuszona osobną rurką.
- Szósty etap to zamknięcie rany w zależności od jej rodzaju. Rodzaj szwu dobierany jest indywidualnie w każdym indywidualnym przypadku, gdyż część ran poddawana jest obowiązkowemu zszyciu bezpośrednio po zabiegu, natomiast druga część zamykana jest dopiero po kilku dniach od PSO.
Oczyszczenie wtórne
Przeprowadzenie leczenia wtórnego (leczenia wtórnego) jest wymagane w przypadkach, gdy w ranie tworzy się ropne ognisko i poważny stan zapalny. W tym przypadku uwolniona posoka nie znika sama, a w ranie zaczynają pojawiać się ropne smugi i obszary martwicy.
Podczas przeprowadzania leczenia wtórnego pierwszym krokiem jest usunięcie nagromadzonego ropnego wysięku z jamy rany, a następnie krwiaków i skrzepów krwi. Następnie oczyszcza się powierzchnię uszkodzonego obszaru i otaczającą skórę.
WMO przebiega w kilku etapach:
- Tkanki, które nie wykazują oznak żywotności, są wycinane.
- Usuwa się skrzepy krwi, krwiaki i inne elementy, a także ciała obce, jeśli występują.
- Kieszenie ran i wynikające z nich nieszczelności są otwierane w celu ich oczyszczenia.
- Wtórnie oczyszczone rany są osuszane.
Różnica między leczeniem pierwotnym i wtórnym polega na tym, że leczenie pierwotne przeprowadza się po otrzymaniu jakiejkolwiek rany, a także podczas operacji.
Leczenie wtórne przeprowadza się tylko w przypadkach, gdy leczenie pierwotne nie było wystarczające i w ranie rozpoczął się proces ropno-zapalny. W takim przypadku konieczne jest wtórne leczenie rany, aby zapobiec rozwojowi poważnych powikłań.
Leczenie świeżych ran rozpoczyna się od zapobiegania zakażeniom rany, tj. z podjęciem wszelkich działań zapobiegających rozwojowi infekcji.
Każda przypadkowa rana jest przede wszystkim zakażona, ponieważ zawarte w nim mikroorganizmy szybko się rozmnażają i powodują ropienie.
Przypadkową ranę należy poddać chirurgicznemu oczyszczeniu. Obecnie chirurgia jest stosowana w leczeniu przypadkowych ran.
sposób leczenia, tj. pierwotne chirurgiczne leczenie ran. Każdą ranę należy poddać PSO rany.
Dzięki PST ran można rozwiązać jeden z 2 problemów (przypadek nr 3):
1. Przekształcenie zakażonej bakterią rany przypadkowej lub bojowej w prawie aseptyczną ranę operacyjną („sterylizacja rany nożem”).
2. Przekształcenie rany o większym obszarze uszkodzenia otaczających tkanek w ranę o małym obszarze uszkodzenia, o prostszym kształcie i mniej skażoną bakteryjnie.
Chirurgiczne leczenie ran to zabieg chirurgiczny polegający na szerokim rozwarstwieniu rany, zatrzymaniu krwawienia, wycięciu martwej tkanki, usunięciu ciał obcych, wolnych fragmentów kości, skrzepów krwi w celu zapobiegania zakażeniu rany i stworzenia korzystnych warunków do gojenia się rany. Istnieją dwa rodzaje chirurgicznego leczenia ran – pierwotne i wtórne.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany - pierwsza interwencja chirurgiczna w przypadku uszkodzenia tkanek. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany powinno być natychmiastowe i kompleksowe. Wykonywany pierwszego dnia po kontuzji, nazywany jest wczesnym; drugiego dnia - opóźnionym; po 48 H od momentu kontuzji - późno.
Wyróżnia się następujące rodzaje chirurgicznego leczenia ran (przypadek nr 4):
· Rana toaletowa.
· całkowite wycięcie rany w obrębie tkanek aseptycznych, umożliwiające, jeśli zostanie przeprowadzone pomyślnie, zagojenie rany pod szwami w pierwotnym zamyśle.
· Rozcięcie rany z wycięciem martwej tkanki, co stwarza warunki do nieskomplikowanego gojenia się rany w drodze wtórnej.
Rana toaletowa Wykonuje się go na każdą ranę, ale jako samodzielny zabieg wykonuje się go w przypadku drobnych, powierzchownych ran ciętych, szczególnie na twarzy i palcach, gdzie zwykle nie stosuje się innych metod. Przez oczyszczenie rany rozumiemy oczyszczenie brzegów rany i jej obwodu z zanieczyszczeń za pomocą gazika zwilżonego alkoholem lub innym środkiem antyseptycznym, usunięcie przylegających ciał obcych, nasmarowanie brzegów rany jodonianem i założenie aseptycznego opatrunku. Należy wziąć pod uwagę, że podczas czyszczenia obwodu rany ruchy należy wykonywać od rany na zewnątrz, a nie odwrotnie, aby uniknąć wprowadzenia wtórnej infekcji do rany. Całkowite wycięcie rany poprzez założenie pierwotnego lub początkowo opóźnionego szwu na ranę (tj. Wykonuje się operację - pierwotne chirurgiczne leczenie ran ). Wycięcie rany opiera się na zasadzie pierwotnego zakażenia rany przypadkowej.
Scena 1- wycięcie i rozwarstwienie brzegów i dna rany w obrębie zdrowej tkanki. Należy zaznaczyć, że nie zawsze wycinamy ranę, ale prawie zawsze ją wycinamy. Dokonujemy sekcji w przypadkach, gdy konieczne jest sprawdzenie rany. Jeżeli rana zlokalizowana jest w okolicy dużych mas mięśniowych, np. na udzie, wówczas wycina się wszystkie tkanki nieżywotne, zwłaszcza mięśnie w obrębie tkanek zdrowych wraz z dnem rany, o szerokości do 2 cm. Nie zawsze można to zrobić całkowicie i wystarczająco rygorystycznie. Czasami utrudnia to kręty przebieg rany lub funkcjonalnie ważne narządy i tkanki zlokalizowane wzdłuż kanału rany. Po wycięciu ranę przemywa się roztworami antyseptycznymi, przeprowadza się dokładną hemostazę i nie należy myć antybiotykami - alergia.
Etap 2- ranę zaszywa się warstwowo, pozostawiając drenaż. Czasami PSO rany zamienia się w dość złożoną operację i trzeba się na to przygotować.
Kilka słów o cechach PSO ran zlokalizowanych na twarzy i dłoniach. Szerokiego chirurgicznego leczenia ran nie wykonuje się na twarzy i rękach, ponieważ obszary te mają niewielką ilość tkanki i interesują nas względy kosmetyczne po zabiegu. Na twarzy i dłoniach wystarczy minimalnie odświeżyć brzegi rany, oczyścić ją i założyć szew pierwotny. Umożliwiają to cechy dopływu krwi do tych obszarów. Wskazania do PSW rany: W zasadzie wszystkie świeże rany powinny zostać poddane zabiegowi PSW. Ale wiele zależy od ogólnego stanu pacjenta, jeśli pacjent jest bardzo ciężki i znajduje się w stanie szoku, PCO jest opóźnione. Ale jeśli pacjent ma obfite krwawienie z rany, wówczas pomimo ciężkości jego stanu wykonuje się PSO.
Jeżeli ze względu na trudności anatomiczne nie jest możliwe całkowite wycięcie brzegów i dna rany, należy wykonać operację preparacji rany. Preparowanie nowoczesną techniką zwykle łączy się z wycięciem tkanki nieżywotnej i wyraźnie zanieczyszczonej. Po rozcięciu rany można ją obejrzeć i oczyścić mechanicznie, zapewniając swobodny odpływ wydzieliny, poprawiając krążenie krwi i limfy; rana staje się dostępna dla napowietrzenia i terapeutycznego działania środków przeciwbakteryjnych, zarówno wprowadzonych do jamy rany, jak i zwłaszcza krążących we krwi. W zasadzie rozwarstwienie rany powinno zapewnić jej pomyślne zagojenie w drodze wtórnej intencji.
Jeżeli pacjent znajduje się w stanie szoku pourazowego, przed chirurgicznym leczeniem rany przeprowadza się zestaw środków przeciwwstrząsowych. Dopiero w przypadku utrzymującego się krwawienia dopuszczalne jest podjęcie natychmiastowego leczenia operacyjnego z jednoczesnym prowadzeniem terapii przeciwwstrząsowej.
Zakres interwencji chirurgicznej zależy od charakteru urazu. Rany kłute i cięte z niewielkimi uszkodzeniami tkanek, ale z powstawaniem krwiaków lub krwawień, należy wycinać jedynie w celu zatamowania krwawienia i odbarczenia tkanki. Rany duże, których leczenie można przeprowadzić bez dodatkowego rozwarstwiania tkanek (np. rozległe rany styczne), poddaje się jedynie wycięciu, natomiast rany przelotowe i ślepe, zwłaszcza przy rozdrobnionych złamaniach kości, poddaje się rozwarstwieniu i wycięciu.
Do najważniejszych błędów popełnianych podczas chirurgicznego leczenia ran należy nadmierne wycięcie niezmienionej skóry w okolicy rany, niedostateczne rozwarstwienie rany, co uniemożliwia wiarygodną rewizję kanału rany i całkowite wycięcie nie- żywa tkanka, niewystarczająca wytrwałość w poszukiwaniu źródła krwawienia, ciasna tamponada rany w celu uzyskania hemostazy, stosowanie gazików do drenażu ran.
Czas leczenia ran pooperacyjnych (przypadek nr 5). Najbardziej optymalny czas na PCO to pierwsze 6-12 godzin po urazie. Im szybciej pacjent się zgłosi i im szybciej zostanie wykonane PSO rany, tym korzystniejszy wynik. To wczesny PST ran. Czynnik czasu. Obecnie nieco odeszli od poglądów Friedricha, który ograniczył okres leczenia doraźnego do 6 godzin od momentu urazu. PSO, przeprowadzane po 12-14 godzinach, jest zwykle wymuszone
leczenia z powodu późnego przyjęcia pacjenta. Dzięki stosowaniu antybiotyków możemy wydłużyć te okresy nawet do kilku dni. To jest późny PST ran. W przypadku późnego wykonania PSC rany lub nie wycięcia wszystkich martwych tkanek, nie można założyć na taką ranę szwów pierwotnych lub nie można szczelnie zaszyć rany, lecz można pozostawić pacjenta pod obserwacją w szpitalu przez kilka dni i jeśli stan dalej pozwala na rany, należy je szczelnie zszyć.
Dlatego wyróżniają (sl. nr 7):
· Szew pierwotny , gdy szew zakłada się bezpośrednio po ranie i PST ran.
· Pierwotne – szew opóźniony, po założeniu szwu 3-5-6 dni po urazie. Szew zakłada się na wcześniej opatrzoną ranę do momentu pojawienia się ziarniny, jeśli rana jest dobra, bez klinicznych cech infekcji, a stan pacjenta jest ogólnie dobry.
· Szwy wtórne które stosuje się nie w celu zapobiegania infekcji, ale w celu przyspieszenia gojenia zakażonej rany.
Wśród szwów wtórnych znajdują się (sl. nr 8):
A) Wczesny szew wtórny stosować 8-15 dni po urazie. Szew ten nakłada się na ranę ziarninującą o ruchomych, nieunieruchomionych krawędziach, bez blizn. W tym przypadku granulacje nie są wycinane, a brzegi rany nie są mobilizowane.
B) Późny szew wtórny 20-30 dni lub później po urazie. Szew ten zakłada się na ranę ziarninującą z rozwiniętą tkanką bliznowatą po wycięciu brzegów blizny, ścian i dna rany oraz umobilizowaniu brzegów rany.
Nie wykonuje się PCS ran (
śl. nr 9 ):
a) w przypadku ran penetrujących (na przykład ran postrzałowych)
b) w przypadku małych, powierzchownych ran
c) w przypadku ran dłoni, palców, twarzy, czaszki nie wycina się rany, lecz wykonuje się toaletę i zakłada szwy
d) w obecności ropy w ranie
e) w przypadku, gdy całkowite wycięcie nie jest możliwe, gdy w ścianach rany znajdują się nacieki anatomiczne, których integralność należy zachować (duże naczynia, pnie nerwowe itp.)
f) jeśli ofiara jest w szoku.
Wtórne leczenie chirurgiczne rany przeprowadza się w przypadkach, gdy leczenie pierwotne nie dało efektu. Wskazaniem do wtórnego leczenia chirurgicznego rany jest rozwój zakażenia rany (beztlenowego, ropnego, gnilnego), gorączki ropno-resorpcyjnej lub posocznicy spowodowanej zatrzymaniem tkanek, wyciekami ropnymi, ropniem wokół rany lub ropowicą (przypadek nr 10).
Objętość wtórnego leczenia chirurgicznego rany może się różnić. Całkowite leczenie chirurgiczne rany ropnej polega na wycięciu rany w obrębie zdrowej tkanki. Często jednak warunki anatomiczne i chirurgiczne (niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów, ścięgien, torebek stawowych) pozwalają jedynie na częściowe leczenie chirurgiczne takiej rany. Gdy proces zapalny jest zlokalizowany wzdłuż kanału rany, ten ostatni jest szeroko otwarty (czasami z dodatkowym rozcięciem rany), usuwa się nagromadzoną ropę i wycina ogniska martwicy. W celu dodatkowego oczyszczenia rany leczy się ją pulsującym strumieniem środka antyseptycznego, wiązkami laserowymi, ultradźwiękami o niskiej częstotliwości, a także odkurza. Następnie stosuje się enzymy proteolityczne i sorbenty węgla w połączeniu z pozajelitowym podawaniem antybiotyków. Po całkowitym oczyszczeniu rany, przy dobrym rozwoju granulacji, dopuszczalne są wtórne szwy. Kiedy rozwija się infekcja beztlenowa, wtórne leczenie chirurgiczne przeprowadza się najbardziej radykalnie, a rana nie jest zszywana. Leczenie rany kończy się osuszeniem jej jedną lub kilkoma silikonowymi rurkami drenażowymi i zszyciem rany.
System drenażowy umożliwia przemywanie jamy rany środkami antyseptycznymi w okresie pooperacyjnym oraz aktywne drenowanie rany po podłączeniu aspiracji próżniowej. Aktywny drenaż aspiracyjno-myjący rany może znacznie skrócić czas jej gojenia.
Zatem pierwotne i wtórne leczenie chirurgiczne ran ma swoje wskazania, czas i zakres interwencji chirurgicznej (przypadek nr 11).
Leczenie ran po pierwotnym i wtórnym leczeniu chirurgicznym odbywa się za pomocą środków przeciwbakteryjnych, immunoterapii, terapii odtwórczej, enzymów proteolitycznych, przeciwutleniaczy, ultradźwięków itp. Skuteczne jest leczenie ran w warunkach izolacji gnotobiologicznej (patrz i infekcja beztlenowa - z zastosowanie hiperbarii tlenowej
Wśród powikłań ran sąwczesny: uszkodzenie narządów, krwawienie pierwotne, wstrząs (urazowy lub krwotoczny) oraz późno: surowiczaki, krwiaki, wczesne i późne krwawienia wtórne, zakażenia ran (ropne, beztlenowe, różowe, uogólnione – posocznica), rozejście się ran, powikłania bliznowe (blizny przerosłe, keloidy) (przypadek nr 12)
Do wczesnego powikłania obejmują pierwotne krwawienie, urazy ważnych narządów, wstrząs pourazowy lub krwotoczny.
Do później powikłania obejmują wczesne i późne krwawienie wtórne; Seroma to nagromadzenie wysięku rannego w jamach rany, które jest niebezpieczne ze względu na możliwość ropienia. Kiedy tworzy się surowica, należy zapewnić ewakuację i drenaż płynu z rany.
Krwiaki ran powstają w ranach zamkniętych szwem na skutek niecałkowitego zatamowania krwawienia podczas operacji lub w wyniku wczesnego krwawienia wtórnego. Przyczyną takiego krwawienia może być wzrost ciśnienia krwi lub zaburzenia w układzie hemostatycznym pacjenta. Potencjalnym ogniskiem infekcji są także krwiaki przy ranach, dodatkowo ściskając tkankę, prowadzą do niedokrwienia. Krwiaki usuwa się poprzez nakłucie lub otwartą eksplorację rany.
Martwica otaczających tkanek- powstają, gdy mikrokrążenie w odpowiednim obszarze zostaje zakłócone w wyniku urazu tkanki chirurgicznej, nieprawidłowego szycia itp. Mokrą martwicę skóry należy usunąć ze względu na niebezpieczeństwo ich ropnego stopienia. Powierzchowne suche martwice skóry nie są usuwane, ponieważ pełnią rolę ochronną.
Infekcja rany- jego rozwojowi sprzyjają martwica, ciała obce w ranie, nagromadzenie płynu lub krwi, zaburzenie miejscowego ukrwienia oraz ogólne czynniki wpływające na przebieg procesu rany, a także wysoka zjadliwość mikroflory rany. Istnieją infekcje ropne, które są wywoływane przez gronkowce, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i inne tlenowce. Zakażenie beztlenowe, w zależności od rodzaju patogenu, dzieli się na zakażenie beztlenowe Clostridium i beztlenowe Clostridium (zgorzel gazowa i tężec). Róża to rodzaj zapalenia wywołanego przez paciorkowce itp. Wirus wścieklizny może przedostać się do organizmu przez rany ugryzione. Kiedy infekcja rany uogólnia się, może rozwinąć się posocznica.
Następuje rozejście się brzegów rany w przypadku występowania czynników miejscowych lub ogólnych utrudniających gojenie oraz w przypadku zbyt wczesnego zdjęcia szwów. Podczas laparotomii rozbieżność rany może być całkowita (eventacja - wyjście narządów wewnętrznych na zewnątrz), niepełna (zachowana integralność otrzewnej) i ukryta (zachowany szew skórny). Rozejście brzegów rany usuwa się chirurgicznie.
Powikłania bliznowacenia ran może objawiać się powstawaniem blizn przerostowych, które pojawiają się z tendencją do nadmiernego tworzenia się tkanki bliznowatej i częściej, gdy rana jest położona prostopadle do linii Langera, oraz keloidów, które przeciwnie
z przerośniętych blizn mają specjalną strukturę i rozwijają się poza granice rany. Powikłania takie prowadzą nie tylko do defektów kosmetycznych, ale i funkcjonalnych. Chirurgiczna korekcja bliznowców często prowadzi do pogorszenia ich stanu miejscowego.
Aby wybrać odpowiednią taktykę leczenia przy opisie stanu rany, konieczna jest wszechstronna ocena kliniczna i laboratoryjna wielu czynników, biorąc pod uwagę:
· lokalizacja, wielkość, głębokość rany, uchwycenie leżących pod nią struktur, takich jak powięź, mięśnie, ścięgna, kości itp.
· stan brzegów, ścian i dna rany, obecność i rodzaj tkanki martwiczej.
· ilość i jakość wysięku (surowiczy, krwotoczny, ropny).
· poziom skażenia mikrobiologicznego (skażenie). Poziom krytyczny to wartość 105 – 106 ciał drobnoustrojów na 1 gram tkanki, przy której przewiduje się rozwój infekcji rany.
· czas, jaki upłynął od urazu.
47. Zasady i zasady pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. Rodzaje szwów.
Pierwotne leczenie chirurgiczne (PST) ran - główny składnik leczenia chirurgicznego dla nich. Jego celem jest stworzenie warunków do szybkiego gojenia się ran i zapobieganie rozwojowi infekcji ran.
Wyróżnić wczesne PHO, przeprowadzone w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie, opóźnione - w drugim dniu i późno - po 48 godzinach.
Zadaniem podczas wykonywania PCS rany jest usunięcie z rany nieżywotnych tkanek i znajdującej się w nich mikroflory. PSO, w zależności od rodzaju i charakteru rany, polega albo na całkowitym wycięciu rany, albo na jej rozwarstwieniu z wycięciem.
Całkowite wycięcie jest możliwe pod warunkiem, że od urazu nie minęło więcej niż 24 godziny i jeśli rana ma prosty układ z niewielkim obszarem uszkodzenia. W tym przypadku PST rany polega na wycięciu brzegów, ścian i dna rany w obrębie zdrowych tkanek, z przywróceniem stosunków anatomicznych.
Rozbiórkę z wycięciem wykonuje się w przypadku ran o złożonej konfiguracji i dużym obszarze uszkodzenia. W tych przypadkach Pierwotne leczenie ran składa się z następujących punktów:
1) szerokie rozwarstwienie rany;
2) wycięcie pozbawionych i zanieczyszczonych tkanek miękkich w ranie;
4) usunięcie luźnych ciał obcych i fragmentów kości pozbawionych okostnej;
5) drenaż rany;
6) unieruchomienie uszkodzonej kończyny.
PSO ran rozpoczyna się od oczyszczenia pola operacyjnego i ograniczenia go sterylną pościelą. Jeśli rana znajduje się na skórze głowy, najpierw zgol włosy na obwodzie 4-5 cm. W przypadku małych ran zwykle stosuje się znieczulenie miejscowe.
Leczenie rozpoczyna się od uchwycenia skóry w jednym rogu rany pęsetą lub zaciskami Kochera, lekkiego uniesienia i stamtąd stopniowego wycinania skóry na całym obwodzie rany. Po wycięciu zmiażdżonych brzegów skóry i tkanki podskórnej ranę poszerza się haczykami, bada się jej jamę i usuwa nieżywotne obszary rozcięgna, a istniejące kieszonki w tkankach miękkich otwiera się dodatkowymi nacięciami. Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego rany należy okresowo zmieniać skalpele, pęsety i nożyczki podczas operacji. PSO wykonuje się w następującej kolejności: najpierw wycina się uszkodzone brzegi rany, następnie jej ściany, a na koniec dno rany. Jeżeli w ranie znajdują się drobne fragmenty kości, konieczne jest usunięcie tych, które utraciły kontakt z okostną. Podczas PST otwartych złamań kości ostre końce odłamów wystających do rany, które mogą powodować wtórne uszkodzenie tkanek miękkich, naczyń krwionośnych i nerwów, należy usunąć kleszczami kostnymi.
Końcowym etapem PST ran, w zależności od czasu od momentu urazu i charakteru rany, może być zszycie jej brzegów lub drenaż. Szwy przywracają anatomiczną ciągłość tkanki, zapobiegają wtórnym infekcjom i stwarzają warunki do gojenia w pierwotnym zamyśle.
Oprócz podstawowego, istnieją wtórne chirurgiczne leczenie ran, które podejmuje się we wskazaniach wtórnych ze względu na powikłania i niewystarczającą radykalność leczenia pierwotnego w celu leczenia zakażenia rany.
Wyróżnia się następujące rodzaje szwów.
Szew główny - nałożyć na ranę w ciągu 24 godzin od urazu. Szew pierwotny stosuje się do uzupełnienia zabiegów chirurgicznych podczas zabiegów aseptycznych, w niektórych przypadkach także po otwarciu ropni, flegm (ran ropnych), jeśli w okresie pooperacyjnym zapewnione zostaną dobre warunki do drenażu rany (stosowanie drenaży rurkowych). Jeżeli od urazu minęło więcej niż 24 godziny, to po PSO rany nie zakłada się szwów, ranę osusza się (tamponami z 10% roztworem chlorku sodu, maścią Levomi-kol itp., a po 4- Po 7 dniach do pojawienia się ziarniny, pod warunkiem, że rana nie uległa ropieniu, zakłada się pierwotne szwy opóźnione. Szwy opóźnione można założyć jako szwy tymczasowe - bezpośrednio po PSO - i zawiązać po 3-5 dniach, jeśli nie występują oznaki zakażenia rany .
Szew wtórny stosować na ranę ziarninującą, pod warunkiem, że minęło niebezpieczeństwo ropienia rany. Istnieje wczesny szew wtórny, który stosuje się do granulowania PCS.
Późny szew wtórny zastosowany powyżej 15 dni od daty operacji. Zbliżenie brzegów, ścian i dna rany w takich przypadkach nie zawsze jest możliwe, ponadto rozrost tkanki bliznowatej wzdłuż brzegów rany po ich porównaniu uniemożliwia gojenie. Dlatego przed założeniem późnych szwów wtórnych wycina się i mobilizuje brzegi rany oraz usuwa hipergranulacje.
Pierwotnego leczenia chirurgicznego nie należy wykonywać, jeśli:
1) drobne powierzchowne rany i otarcia;
2) małe rany kłute, w tym ślepe, bez uszkodzenia nerwów;
3) z wieloma ślepymi ranami, gdy w tkankach znajduje się duża liczba drobnych fragmentów metalu (strzał, fragmenty granatu);
4) przez rany postrzałowe z gładkimi otworami wejściowymi i wyjściowymi, przy braku znaczących uszkodzeń tkanek, naczyń krwionośnych i nerwów.
PSO to pierwsza operacja chirurgiczna wykonywana u pacjenta z raną w warunkach aseptycznych, w znieczuleniu i polegająca na sekwencyjnej realizacji następujących kroków:
1) sekcja;
2) audyt;
3) wycięcie brzegów rany w obrębie pozornie zdrowych tkanek, ścian i dna rany;
4) usuwanie krwiaków i ciał obcych;
5) renowacja uszkodzonych obiektów;
6) jeśli to możliwe, szycie.
Możliwe są następujące opcje szycia rany:
1) szczelne zszycie rany warstwa po warstwie (w przypadku ran małych, lekko zanieczyszczonych, zlokalizowanych na twarzy, szyi, tułowiu, z krótkim okresem od momentu urazu);
2) zaszycie rany pozostawiającej drenaż;
3) rana nie jest zszyta (odbywa się to w przypadku dużego ryzyka powikłań infekcyjnych: późne PSO, ciężkie zanieczyszczenie, masywne uszkodzenie tkanek, choroby współistniejące, podeszły wiek, lokalizacja na stopie lub podudzie).
Rodzaje PHO:
1) Wczesny (do 24 godzin od momentu powstania rany) obejmuje wszystkie etapy i zwykle kończy się założeniem szwów pierwotnych.
2) Opóźniony (od 24-48 godzin). W tym okresie rozwija się stan zapalny, pojawia się obrzęk i wysięk. Różnica w porównaniu z wczesnym PSO polega na tym, że operację przeprowadza się w trakcie podawania antybiotyków, a interwencję kończy się pozostawieniem otwartej tkanki (nie zszyciem) i późniejszym założeniem pierwotnych szwów opóźnionych.
3) Późno (powyżej 48 godzin). Zapalenie jest bliskie maksimum i rozpoczyna się rozwój procesu zakaźnego. W takiej sytuacji ranę pozostawia się otwartą i podaje się antybiotykoterapię. Możliwe jest założenie wczesnych szwów wtórnych w dniach 7-20.
PST nie podlegają następującym rodzajom ran:
1) powierzchowne, zadrapania;
2) małe rany z odstępem krawędzi mniejszym niż 1 cm;
3) liczne drobne rany bez uszkodzenia głębszych tkanek;
4) rany kłute bez uszkodzenia narządów;
5) w niektórych przypadkach przez rany postrzałowe tkanek miękkich.
Przeciwwskazania do wykonywania PSO:
1) oznaki rozwoju procesu ropnego w ranie;
2) krytyczny stan pacjenta.
Rodzaje szwów:
Pierwotne chirurgiczne. Nałożyć na ranę, zanim zacznie się tworzyć granulacja. Stosować bezpośrednio po zakończeniu zabiegu operacyjnego lub leczenia rany pooperacyjnej. Nie zaleca się stosowania pod koniec PHO, PHO w czasie wojny, PHO przy ranie postrzałowej.
Pierwotne odroczone. Nakładać do momentu pojawienia się granulacji. Technika: rany po operacji nie zszywa się, proces zapalny zostaje opanowany, a po jego ustąpieniu zakłada się szew na 1-5 dni.
Średnio wcześnie. Nakładaj na rany ziarniące, które goją się w wyniku wtórnego zamierzenia. Aplikacja jest przeprowadzana przez 6-21 dni. Do 3 tygodni po zabiegu na brzegach rany tworzy się blizna, która uniemożliwia zarówno zbliżenie brzegów, jak i proces zrostu. Dlatego przy wczesnym zakładaniu szwów wtórnych (zanim krawędzie ulegną zabliźnieniu) wystarczy po prostu zszyć brzegi rany i połączyć je za pomocą nitek.
Średnie spóźnienie. Zastosuj po 21 dniach. Podczas stosowania należy w warunkach aseptycznych wyciąć zabliźnione brzegi rany i dopiero wtedy założyć szwy.
Rana toaletowa. Wtórne chirurgiczne leczenie ran.
1) usunięcie ropnego wysięku;
2) usuwanie skrzepów i krwiaków;
3) oczyszczenie powierzchni rany i skóry.
Wskazaniami do VCO są obecność ogniska ropnego, brak odpowiedniego wypływu z rany, powstawanie dużych obszarów martwicy i wycieki ropne.
1) wycięcie tkanki nieżywotnej;
2) usuwanie ciał obcych i krwiaków;
3) otwieranie kieszeni i nieszczelności;
4) drenaż rany.
Różnice między PHO i VHO:
| Oznaki | FHO | VHO |
| Terminy | W ciągu pierwszych 48-74 godzin | Po 3 dniach lub dłużej |
| Główny cel operacji | Zapobieganie ropieniu | Leczenie infekcji |
| Stan rany | Nie granuluje i nie zawiera ropy | Granuluje i zawiera ropę |
| Stan wyciętych tkanek | Z pośrednimi oznakami martwicy | Z wyraźnymi oznakami martwicy |
| Przyczyna krwawienia | Sama rana i rozwarstwienie tkanki podczas operacji | Arrozja naczynia w warunkach procesu ropnego i uszkodzenie podczas wycinania tkanki |
| Charakter szwu | Zamknięcie szwem pierwotnym | Następnie można założyć szwy wtórne. |
| Drenaż | Według wskazań | Koniecznie |
Klasyfikacja według rodzaju środka uszkadzającego: mechaniczne, chemiczne, termiczne, radiacyjne, postrzałowe, połączone.
Rodzaje urazów mechanicznych:
1 - Zamknięte (skóra i błony śluzowe nie są uszkodzone),
2 - Otwarty (uszkodzenie błon śluzowych i skóry, ryzyko infekcji).
3 - Skomplikowane; Powikłania natychmiastowe, które pojawiają się w chwili urazu lub w pierwszych godzinach po nim: Krwawienie, wstrząs pourazowy, zaburzenie czynności życiowych narządów.
Wczesne powikłania rozwijają się w pierwszych dniach po urazie: powikłania infekcyjne (ropienie rany, zapalenie opłucnej, zapalenie otrzewnej, posocznica itp.), zatrucie pourazowe.
Późne powikłania wykrywane są w czasie odległym od urazu: przewlekła infekcja ropna; naruszenie trofizmu tkanek (owrzodzenia troficzne, przykurcze itp.); wady anatomiczne i funkcjonalne uszkodzonych narządów i tkanek.
4 - Nieskomplikowany.
Rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne. Drenaż ran.
Rany. Klasyfikacja ran.
Rana
Główne oznaki rany
Krwawienie;
Upośledzenie funkcjonalne.
Elementy dowolnej rany Czy:
Dno rany.
Rany są klasyfikowane według różnych kryteriów.
Rany kłute
Rany kłute są niebezpieczne, ponieważ ze względu na niewielką liczbę objawów można zaobserwować uszkodzenie głęboko położonych tkanek i narządów, dlatego konieczne jest szczególnie dokładne zbadanie rany pacjenta, także dlatego, że w głąb tkanek przedostają się mikroorganizmy z ranną bronią, a wydzielina z rany nie znajduje wyjścia, służy im jako dobra pożywka, co stwarza szczególnie korzystne warunki do rozwoju ropnych powikłań.
Nacięte rany
Pocięte rany
Skalpowane rany coś pozszywanego z kawałków.
Ugryźć rany
Zatrute rany
Rany postrzałowe -
- strefa kanału rany
- obszar siniaka
Obszar wtórnej martwicy;
3. Przez infekcję
Przebieg procesu rany
Kiedy rany się goją, martwe komórki, krew i limfa zostają ponownie wchłonięte, a w wyniku reakcji zapalnej następuje proces oczyszczania rany. Ściany rany znajdujące się blisko siebie skleja się ze sobą (sklejanie pierwotne). Wraz z tymi procesami w ranie rozmnażają się komórki tkanki łącznej, które ulegają szeregowi przemian i przekształcają się w włóknistą tkankę łączną – bliznę. Po obu stronach rany zachodzą przeciwne procesy powstawania nowych naczyń krwionośnych, które wrastają w skrzep fibrynowy, który skleja ściany rany. Równolegle z powstawaniem blizny i naczyń krwionośnych rozmnaża się nabłonek, którego komórki rosną po obu stronach rany i stopniowo pokrywają bliznę cienką warstwą naskórka; następnie cała warstwa nabłonkowa zostaje całkowicie przywrócona.
Oznaki ropienia rany odpowiadają klasycznym objawom stanu zapalnego, jako biologiczna reakcja organizmu na obcy czynnik: ból (ból);
kalor(temperatura);
guz (obrzęk, obrzęk);
rubor (zaczerwienienie);
functio lesae (dysfunkcja);
ZAPALENIE
Etap charakteryzuje się obecnością wszystkich oznak ropnego procesu rany. W ropnej ranie znajdują się pozostałości nieżywotnej i martwej tkanki, ciała obce, zanieczyszczenie, nagromadzenie ropy w jamach i fałdach. Żywe tkanki są obrzęknięte. Następuje aktywne wchłanianie tego wszystkiego i toksyn drobnoustrojowych z rany, co powoduje zjawiska ogólnego zatrucia: podwyższoną temperaturę ciała, osłabienie, ból głowy, brak apetytu itp.
Cele leczenia etapowego: drenaż rany w celu usunięcia ropy, tkanki martwiczej i toksyn; walka z infekcją. Drenaż ran może być aktywny (za pomocą urządzeń do aspiracji) i pasywny (rurki drenażowe, paski gumowe, gaziki i turundy zwilżone roztworami wody i soli środków antyseptycznych. Środki lecznicze (lecznicze) do leczenia:
Rozwiązania hipertoniczne:
Najczęściej stosowanym przez chirurgów roztworem jest 10% roztwór chlorku sodu (tzw. roztwór hipertoniczny). Oprócz tego istnieją inne roztwory hipertoniczne: 3-5% roztwór kwasu borowego, 20% roztwór cukru, 30% roztwór mocznika itp. Roztwory hipertoniczne mają na celu zapewnienie wypływu płynu z rany. Ustalono jednak, że ich działanie osmotyczne trwa nie dłużej niż 4-8 godzin, po czym ulegają rozcieńczeniu wydzieliną z rany i ustaje wypływ. Dlatego też chirurdzy odeszli ostatnio od rozwiązań hipertonicznych.
W chirurgii stosuje się różne maści na bazie tłuszczu i wazeliny-lanoliny; Maść Wiszniewskiego, emulsja syntomycyny, maści z a/b - tetracykliną, neomycyną itp. Ale takie maści są hydrofobowe, to znaczy nie wchłaniają wilgoci. W rezultacie tampony z tymi maściami nie zapewniają odpływu wydzieliny z rany i stają się jedynie zatyczką. Jednocześnie antybiotyki zawarte w maściach nie są uwalniane z kompozycji maści i nie mają wystarczającego działania przeciwdrobnoustrojowego.
Zastosowanie nowych hydrofilowych maści rozpuszczalnych w wodzie – Lewosyna, lewomikol, octan mafenidu, oflokaina – ma uzasadnienie patogenetyczne. Takie maści zawierają antybiotyki, które łatwo przedostają się z maści na ranę. Aktywność osmotyczna tych maści przewyższa działanie roztworu hipertonicznego 10-15 razy i utrzymuje się przez 20-24 godziny, więc jeden opatrunek dziennie wystarczy, aby skutecznie działać na ranę.
Terapia enzymatyczna (terapia enzymatyczna):
Aby szybko usunąć martwą tkankę, stosuje się leki nekrolityczne. Szeroko stosowane są enzymy proteolityczne - trypsyna, chymopsyna, chymotrypsyna, terrilityna. Leki te powodują lizę tkanki martwiczej i przyspieszają gojenie się ran. Jednak enzymy te mają również wady: w ranie enzymy pozostają aktywne nie dłużej niż 4-6 godzin. Dlatego w celu skutecznego leczenia ran ropnych bandaże należy zmieniać 4-5 razy dziennie, co jest praktycznie niemożliwe. Ten brak enzymów można wyeliminować, włączając je do maści. Zatem maść Iruksol (Jugosławia) zawiera enzym pentidazę i antyseptyczny chloramfenikol. Czas działania enzymów można wydłużyć poprzez unieruchomienie ich w opatrunkach. Zatem trypsyna unieruchomiona na serwetkach działa przez 24-48 godzin. Dlatego jeden opatrunek dziennie w pełni zapewnia efekt terapeutyczny.
Stosowanie roztworów antyseptycznych.
Szeroko stosowane są roztwory furacyliny, nadtlenku wodoru, kwasu borowego itp. Ustalono, że te środki antyseptyczne nie mają wystarczającego działania przeciwbakteryjnego przeciwko najczęstszym patogenom infekcji chirurgicznych.
Spośród nowych środków antyseptycznych należy wyróżnić: jodopiron, preparat zawierający jod, stosowany do leczenia rąk chirurgów (0,1%) i leczenia ran (0,5-1%); dioksydyna 0,1-1%, roztwór podchlorynu sodu.
Fizyczne metody leczenia.
W pierwszej fazie procesu gojenia ran stosuje się kwarcowe leczenie ran, kawitację ultradźwiękową jam ropnych, UHF i hiperbarię tlenową.
Zastosowanie lasera.
W fazie zapalnej procesu rany stosuje się lasery wysokoenergetyczne lub chirurgiczne. Przy umiarkowanie rozogniskowanej wiązce lasera chirurgicznego dochodzi do odparowania ropy i tkanki martwiczej, dzięki czemu można uzyskać całkowicie sterylne rany, co pozwala w niektórych przypadkach na założenie szwu pierwotnego na ranę.
GRANULACJA
Etap charakteryzuje się całkowitym oczyszczeniem rany i wypełnieniem jamy rany granulatami (jasnoróżowa tkanka o ziarnistej strukturze). Najpierw wypełnia dno rany, a następnie wypełnia całą jamę rany. Na tym etapie należy zatrzymać jego wzrost.
Zadania sceniczne: działanie przeciwzapalne, ochrona ziarnin przed uszkodzeniem, stymulacja regeneracji
Na te zadania odpowiadają:
a) maści: metyluracyl, troksewazyna – stymulujące regenerację; maści na bazie tłuszczu - w celu ochrony granulek przed uszkodzeniem; maści rozpuszczalne w wodzie - działają przeciwzapalnie i chronią rany przed wtórnym zakażeniem.
b) preparaty ziołowe – sok z aloesu, olej z rokitnika i dzikiej róży, Kalanchoe.
c) zastosowanie lasera – w tej fazie procesu rany stosuje się lasery niskoenergetyczne (terapeutyczne), które działają stymulująco.
EPITELIZACJA
Etap rozpoczyna się po wypełnieniu dna rany i jej jamy tkanką ziarninową. Cele etapu: przyspieszenie procesu nabłonka i bliznowacenia ran. W tym celu stosuje się olej z rokitnika i dzikiej róży, aerozole, troksevazynę - galaretkę i napromienianie laserem niskoenergetycznym. Na tym etapie nie zaleca się stosowania maści stymulujących wzrost granulacji. Wręcz przeciwnie, zaleca się ponowne przejście na środki antyseptyczne z solą wodną. Warto zadbać o to, aby opatrunek wysechł na powierzchnię rany. W przyszłości nie należy go odrywać, a jedynie odcinać na krawędziach, gdy odrywa się z powodu nabłonka rany. Zaleca się zwilżenie wierzchu takiego bandaża jodonianem lub innym środkiem antyseptycznym. W ten sposób można zagoić niewielkie rany pod strupem z bardzo dobrym efektem kosmetycznym. W tym przypadku nie tworzy się żadna blizna.
W przypadku rozległych ubytków skóry, długotrwale gojących się ran i owrzodzeń w 2. i 3. fazie procesu rany, tj. Po oczyszczeniu ran z ropy i pojawieniu się granulacji można wykonać dermoplastykę:
a) sztuczna skóra
b) dzielona przesunięta klapa
c) łodyga chodząca według Filatowa
d) autodermoplastyka płatem pełnej grubości
e) autodermoplastyka bezpłatna płatem cienkowarstwowym wg Thierscha
Na wszystkich etapach leczenia ran ropnych należy pamiętać o stanie układu odpornościowego i konieczności jego stymulacji u pacjentów tej kategorii.
Pierwszym i głównym etapem leczenia ran w placówce medycznej jest pierwotne leczenie chirurgiczne.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran (PSW). Najważniejsze w leczeniu ran jest ich pierwotne leczenie chirurgiczne. Jego celem jest usunięcie martwych tkanek i znajdującej się w nich mikroflory, a tym samym zapobieganie rozwojowi infekcji rany.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran:
Zwykle przeprowadza się go w znieczuleniu miejscowym. Gradacja:
1. Kontrola rany, oczyszczenie brzegów skóry, leczenie ich środkiem antyseptycznym (nalewka jodowa 5%, nie dopuścić do przedostania się do rany);
2. Oględziny rany, wycięcie wszystkich martwych tkanek, usunięcie ciał obcych, małych fragmentów kości, w razie potrzeby rozwarstwienie rany w celu usunięcia kieszonek;
3. Ostateczne zatrzymanie krwawienia;
3. Drenaż rany według wskazań;
4. Pierwotny szew rany (wg wskazań);
Rozróżnia się wczesne pierwotne leczenie chirurgiczne, prowadzone w pierwszej dobie po urazie, opóźnione – w drugiej dobie i późne – 48 godzin po urazie. Im wcześniej zostanie przeprowadzone pierwotne leczenie chirurgiczne, tym większe prawdopodobieństwo zapobiegnięcia rozwojowi powikłań infekcyjnych w ranie.
Podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej 30% ran nie było leczonych chirurgicznie: małe rany powierzchowne, rany przelotowe z małymi otworami wejściowymi i wyjściowymi bez cech uszkodzenia ważnych narządów i naczyń krwionośnych, liczne ślepe rany.
Pierwotne leczenie chirurgiczne musi mieć charakter natychmiastowy i radykalny, tzn. musi być przeprowadzony jednoetapowo i w trakcie procesu należy całkowicie usunąć nieżywotną tkankę. W pierwszej kolejności ranni operowani są opaską hemostatyczną oraz rozległymi ranami odłamkowymi, z ranami zanieczyszczonymi ziemią, w przypadku których istnieje duże ryzyko rozwoju infekcji beztlenowej.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany polega na wycięciu jego brzegów, ścian i dna w obrębie zdrowych tkanek z przywróceniem powiązań anatomicznych.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rozpoczyna się od nacięcia rany. Za pomocą granicznego nacięcia o szerokości 0,5 - 1 cm wycina się skórę i tkankę podskórną wokół rany, a nacięcie skóry przedłuża się wzdłuż osi kończyny wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego na długość wystarczającą do umożliwienia zamknięcia wszystkich ślepych kieszonek rany. zbadaną i nieżywotną tkankę do wycięcia. Następnie wzdłuż nacięcia skóry wycina się powięź i rozcięgno. Zapewnia to dobrą kontrolę rany i zmniejsza ucisk mięśni na skutek ich obrzęku, co jest szczególnie ważne w przypadku ran postrzałowych.
Po wypreparowaniu rany usuwa się skrawki odzieży, skrzepy krwi i luźne ciała obce i rozpoczyna się wycięcie zmiażdżonej i zanieczyszczonej tkanki.
Mięśnie wycina się w obrębie zdrowej tkanki. Mięśnie nieżywotne są ciemnoczerwone, matowe, nie krwawią w miejscu skaleczenia i nie kurczą się przy dotknięciu pęsetą.
Podczas leczenia rany należy zachować nienaruszone duże naczynia, nerwy i ścięgna, a zanieczyszczoną tkankę ostrożnie usunąć z ich powierzchni. (usuwa się drobne fragmenty kości leżące swobodnie w ranie, odgryza się szczypcami ostre, pozbawione okostnej, wystające końce odłamów kostnych w ranie. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia naczyń krwionośnych, nerwów i ścięgien ich integralność zostaje poddana przywrócony Podczas leczenia rany konieczne jest ostrożne zatrzymanie krwawienia.Jeżeli podczas chirurgicznego leczenia rany zostaną całkowicie usunięte nieżywotne tkanki i ciała obce, ranę zaszywa się (szew pierwotny).
Późne leczenie chirurgiczne przeprowadza się według tych samych zasad, co wczesną, z tym że w przypadku wystąpienia objawów ropnego zapalenia sprowadza się do usunięcia ciał obcych, oczyszczenia rany z brudu, usunięcia tkanki martwiczej, otworzenia nieszczelności, kieszonek, krwiaków, ropni, aby aby zapewnić dobre warunki odpływu płynu z rany.
Wycięcia tkanki z reguły nie wykonuje się ze względu na ryzyko uogólnienia zakażenia.
Ostatnim etapem pierwotnego chirurgicznego leczenia ran jest założenie szwu pierwotnego, które przywraca anatomiczną ciągłość tkanki. Jego celem jest zapobieganie wtórnemu zakażeniu rany i stworzenie warunków do gojenia się rany w pierwotnym zamyśle.
Szew pierwotny zakłada się na ranę w ciągu 24 godzin od urazu. Z reguły interwencje chirurgiczne podczas operacji aseptycznych są również zakończone szwem pierwotnym. W określonych warunkach rany ropne zamyka się szwem pierwotnym po otwarciu ropni podskórnych, flegmonów i wycięciu tkanki martwiczej, zapewniając w okresie pooperacyjnym dobre warunki do drenażu i długotrwałego przemywania ran roztworami środków antyseptycznych i enzymów proteolitycznych.
Pierwotny szew opóźniony zakłada się do 5–7 dni po wstępnym leczeniu chirurgicznym ran, aż do pojawienia się ziarniny, pod warunkiem, że rana nie uległa ropieniu. Szwy opóźnione można zastosować jako szwy tymczasowe: operację kończy się zszyciem brzegów rany i zaciśnięciem ich po kilku dniach, jeśli rana nie uległa ropieniu.
W ranach zszytych szwem pierwotnym proces zapalny jest łagodny, a gojenie następuje w sposób pierwotny.
W czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej nie wykonywano w całości pierwotnego chirurgicznego leczenia ran ze względu na ryzyko rozwoju infekcji – bez założenia szwu pierwotnego; Zastosowano pierwotne opóźnione, tymczasowe szwy. Po ustąpieniu ostrych stanów zapalnych i pojawieniu się ziarnin założono szew wtórny. Powszechne stosowanie szwu pierwotnego w czasie pokoju, nawet przy leczeniu ran w późniejszym etapie (12–24 godz.), możliwe jest dzięki celowanej terapii przeciwbakteryjnej i systematycznemu monitorowaniu pacjenta. Przy pierwszych oznakach infekcji rany konieczne jest częściowe lub całkowite usunięcie szwów. Doświadczenia II wojny światowej i kolejnych wojen lokalnych wykazały niewłaściwość stosowania szwu pierwotnego w przypadku ran postrzałowych, nie tylko ze względu na charakterystykę tych ostatnich, ale także ze względu na brak możliwości systematycznej obserwacji rannych na polu wojskowym. warunkach oraz na etapach ewakuacji medycznej.
Ostatnim etapem pierwotnego chirurgicznego leczenia ran, opóźnionym o pewien czas, jest założenie wtórnego szwu. Stosuje się go na ranę ziarninującą, gdy minęło niebezpieczeństwo ropienia rany. Okres stosowania szwu wtórnego waha się od kilku dni do kilku miesięcy. Stosowany jest w celu przyspieszenia gojenia się ran.
Wczesny szew wtórny zakłada się na rany ziarninujące w ciągu 8 do 15 dni. Brzegi rany są zwykle ruchome, nie są wycinane.
Późny szew wtórny zakłada się w późniejszym terminie (po 2 tygodniach), gdy na brzegach i ścianach rany pojawią się zmiany bliznowate. Zbliżenie brzegów, ścian i dna rany w takich przypadkach jest niemożliwe, dlatego należy mobilizować brzegi i wycinać tkankę bliznowatą. W przypadkach, gdy występuje duży ubytek skóry, wykonuje się przeszczep skóry.
Wskazaniami do zastosowania szwu wtórnego są: normalizacja temperatury ciała, składu krwi, zadowalający stan ogólny pacjenta i od strony rany, ustąpienie obrzęku i przekrwienia skóry wokół niej, całkowite oczyszczenie ropy i tkanka martwicza, obecność zdrowych, jasnych, soczystych granulek.
Stosuje się różne rodzaje szwów, jednak niezależnie od rodzaju szwu należy przestrzegać podstawowych zasad: w ranie nie powinno pozostać zamkniętych jam i kieszeni, dopasowanie brzegów i ścian rany powinno być maksymalne. Szwy muszą być zdejmowalne, a w zaszytej ranie nie powinno pozostać żadnych podwiązek, nie tylko z materiału niewchłanialnego, ale także z materiału wchłanialnego, ponieważ obecność ciał obcych w przyszłości może stworzyć warunki do ropienia rany. Podczas wczesnych szwów wtórnych należy zachować tkankę ziarninową, co upraszcza technikę chirurgiczną i pozwala zachować funkcję barierową tkanki ziarninowej, co zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji na otaczające tkanki.
Gojenie ran zaszytych szwem wtórnym i wygojonych bez ropienia nazywa się zwykle gojeniem z pierwotnej intencji, w przeciwieństwie do prawdziwej intencji pierwotnej, ponieważ choć rana goi się liniową blizną, to zachodzą w niej procesy tworzenia tkanki bliznowatej poprzez dojrzewanie granulacje.
Drenaż ran
Drenaż rany odgrywa ważną rolę w tworzeniu korzystnych warunków dla przebiegu procesu rany. Nie zawsze jest ona wykonywana, a wskazania do tego zabiegu ustala chirurg. Według współczesnych koncepcji drenaż rany, w zależności od jej rodzaju, powinien zapewniać:
Usunięcie nadmiaru krwi (zawartości rany) z rany i tym samym zapobieganie zakażeniu rany (dowolny rodzaj treningu);
Szczelny kontakt powierzchni rany, ułatwiający zatrzymanie krwawienia z małych naczyń (drenaż próżniowy przestrzeni znajdujących się pod płatami);
Aktywne oczyszczanie rany (wraz z jej drenażem przy stałym nawadnianiu pooperacyjnym).
Istnieją dwa główne rodzaj drenażu: aktywny i pasywny (ryc. 1).
Rodzaje drenażu ran i ich charakterystyka
Ryż. lewy. Rodzaje drenażu ran i ich charakterystyka
Drenaż pasywny
Polega na usunięciu zawartości rany bezpośrednio przez linię szwów skórnych i jest w stanie zapewnić drenaż jedynie powierzchownych części rany. Polega to na założeniu przede wszystkim przerywanego szwu skórnego o stosunkowo szerokich i nieszczelnych przestrzeniach szwów. To za ich pośrednictwem instalowane są dreny, do których można wykorzystać części rur drenażowych i inny dostępny materiał. Drenaże rozszerzając brzegi rany usprawniają odpływ zawartości rany. Jest całkiem oczywiste, że taki drenaż jest najskuteczniejszy przy instalowaniu odpływów, biorąc pod uwagę działanie grawitacji.
Ogólnie rzecz biorąc, pasywny drenaż ran jest prosty, a jego wadą jest niska skuteczność. Drenaż za pomocą kawałka gumy rękawicy na zdjęciu po lewej stronie. Oczywiście drenaże pasywne nie są w stanie zapewnić drenażu ran o skomplikowanym kształcie, dlatego można je stosować przede wszystkim w przypadku ran powierzchownych, zlokalizowanych w obszarach, w których można zmniejszyć wymagania dotyczące jakości szwu skórnego.
Aktywny drenaż
Jest to główny rodzaj drenażu ran o złożonym kształcie i polega z jednej strony na uszczelnieniu rany skórnej, z drugiej na obecności specjalnych urządzeń drenujących i narzędzi do wprowadzania rurek drenażowych (ryc. 2).
Standardowe urządzenia do aktywnego drenażu ran z zestawem przewodów do przeprowadzenia rurek drenażowych przez tkankę.
Rycina 2. Standardowe urządzenia do aktywnego drenażu rany z zestawem przewodów do przeprowadzenia rurek drenażowych przez tkankę.
Ważną różnicą pomiędzy metodą aktywnego drenażu rany jest jej wysoka skuteczność, a także możliwość drenażu rany piętro po piętrze. W tym przypadku chirurg może zastosować najbardziej precyzyjny szew skórny, którego jakość zostaje całkowicie zachowana po usunięciu rurek drenażowych z rany. Wskazane jest wybranie miejsc wyjścia rurek drenażowych w obszarach „ukrytych”, gdzie dodatkowe punktowe blizny nie pogarszają walorów estetycznych (skóra głowy, pachy, okolice łonowe itp.).
Aktywne dreny usuwa się zwykle 1-2 dni po zabiegu, gdy objętość dziennej wydzieliny z rany (przez osobną rurkę) nie przekracza 30-40 ml.
Największy efekt drenażowy zapewniają rurki wykonane z niezwilżalnego materiału (na przykład gumy silikonowej). Światło rurki z polichlorku winylu może szybko zostać zablokowane z powodu tworzenia się skrzepów krwi. Niezawodność takiej rurki można zwiększyć poprzez wstępne (przed założeniem w ranie) przepłukanie roztworem zawierającym heparynę.
Drenaż przestępcy: a) rura drenażowa; b) wprowadzenie rurki do rany; c) mycie; d) wyjęcie rurki.
Odmowa drenażu lub jego niewystarczająca skuteczność może prowadzić do gromadzenia się w ranie znacznej ilości zawartości rany. Dalszy przebieg procesu rany zależy od wielu czynników i może prowadzić do rozwoju ropienia. Jednak nawet bez rozwoju ropnych powikłań proces rany w obecności krwiaka znacznie się zmienia: wszystkie fazy powstawania blizny wydłużają się ze względu na dłuższy proces organizowania krwiaka wewnątrz rany. Bardzo niekorzystną okolicznością jest długotrwały (kilka tygodni lub nawet miesięcy) wzrost objętości tkanki w okolicy krwiaka. Zwiększa się stopień blizn tkankowych, a jakość blizn skórnych może się pogorszyć.
Czynniki sprzyjające gojeniu się ran:
Ogólny stan organizmu;
Stan odżywienia organizmu;
Wiek;
Tło hormonalne;
Rozwój infekcji rany;
Stan zaopatrzenia w tlen;
Odwodnienie;
Stan odporności.
Rodzaje gojenia się ran:
Gojenie : zdrowienie pierwotny zamiar- zespolenie brzegów rany bez widocznych zmian bliznowatych;
Gojenie : zdrowienie intencja wtórna- uzdrowienie poprzez ropienie;
- gojenie : zdrowienie pod strupem - pod uformowaną skórką, której nie należy przedwcześnie usuwać, powodując dalsze uszkodzenie rany.
Etapy opatrywania rany:
1. Usunięcie starego bandaża;
2. Kontrola rany i okolic;
3. Umyj skórę wokół rany;
4. Rana toaletowa;
5. Manipulacja raną i przygotowanie jej do założenia nowego opatrunku;
6. Zakładanie nowego bandaża;
7. Mocowanie bandaża (patrz rozdział Desmurgia)
Rany. Klasyfikacja ran.
Rana(vulnus) - mechaniczne uszkodzenie tkanek lub narządów, któremu towarzyszy naruszenie integralności ich powłoki lub błony śluzowej. To naruszenie integralności tkanek powłokowych (skóry, błony śluzowej) odróżnia rany od innych rodzajów uszkodzeń (siniak, pęknięcie, skręcenie). Za rozerwanie uważa się np. pęknięcie tkanki płucnej powstałe w wyniku tępego urazu klatki piersiowej, a w przypadku uszkodzenia spowodowanego uderzeniem nożem za ranę płuca, gdyż dochodzi do naruszenia art. integralność skóry.
Konieczne jest rozróżnienie pojęć „rana” i „uraz”. Zasadniczo rana jest końcowym rezultatem uszkodzenia tkanki. Przez pojęcie zranienia (vulneratio) rozumie się sam proces urazu, cały złożony i wieloaspektowy zespół zmian patologicznych, które nieuchronnie powstają podczas interakcji tkanek i raniącego pocisku zarówno w obszarze urazu, jak i w całym ciele . Jednak w codziennej praktyce terminy rana i uraz często zastępują się nawzajem i często są używane jako synonimy.
Główne oznaki rany
Główne klasyczne objawy ran to:
Krwawienie;
Naruszenie integralności tkanki;
Upośledzenie funkcjonalne.
Nasilenie każdego objawu zależy od charakteru urazu, objętości uszkodzonej tkanki, charakterystyki unerwienia i dopływu krwi do obszaru kanału rany oraz możliwości uszkodzenia ważnych narządów.
Elementy dowolnej rany Czy:
Jama rany (kanał rany);
Dno rany.
Jama rany (cavum vulnerale) to przestrzeń ograniczona ścianami i dnem rany. Jeżeli głębokość jamy rany znacznie przekracza jej wymiary poprzeczne, wówczas nazywa się ją kanałem rany (canalis vulneralis).
Rany są klasyfikowane według różnych kryteriów.
1. Ze względu na charakter uszkodzenia tkanki:
Rany kłute zadane bronią przekłuwającą (bagnetem, igłą itp.). Ich cechą anatomiczną jest znaczna głębokość przy niewielkim uszkodzeniu powłoki. Przy tych ranach zawsze istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia ważnych struktur znajdujących się głęboko w tkankach, w jamach (naczyniach, nerwach, narządach pustych i miąższowych). Pojawienie się ran kłutych i wydzieliny z nich nie zawsze dostarcza wystarczających danych do postawienia diagnozy. Zatem w przypadku rany kłutej brzucha możliwe jest uszkodzenie jelit lub wątroby, ale zwykle nie można wykryć wypływu treści jelitowej lub krwi z rany. W przypadku rany kłutej, w obszarze o dużym rozmieszczeniu mięśni, może dojść do uszkodzenia dużej tętnicy, ale może to nie mieć związku ze skurczem mięśnia i przemieszczeniem kanału rany. Powstaje krwiak śródmiąższowy, a następnie rozwija się fałszywy tętniak.
Rany kłute są niebezpieczne, ponieważ ze względu na niewielką liczbę objawów można zaobserwować uszkodzenia głęboko położonych tkanek i narządów, dlatego konieczne jest szczególnie dokładne zbadanie pacjenta. 
Dotyczy to również ran, ponieważ mikroorganizmy wprowadzane są w głąb tkanek za pomocą raniącej broni, a wydzielina z rany, nie znajdując wyjścia, służy im jako dobra pożywka, co stwarza szczególnie korzystne warunki do rozwoju powikłań ropnych.
Nacięte rany nakładać ostrym przedmiotem. Charakteryzują się niewielką liczbą zniszczonych komórek; otaczające Pishi nie są uszkodzone. Rozwarcie rany pozwala na kontrolę uszkodzonych tkanek i stwarza dobre warunki do odpływu wydzieliny. W przypadku rany naciętej istnieją najkorzystniejsze warunki do gojenia, dlatego podczas leczenia świeżych ran starają się zamienić je w rany nacięte.
Pocięte rany
nakładać za pomocą ciężkiego, ostrego przedmiotu (warcaba, siekiery itp.). Rany takie charakteryzują się głębokim uszkodzeniem tkanek, szerokim rozwarciem, zasinieniem i wstrząśnieniem otaczających tkanek, zmniejszeniem ich odporności i zdolności regeneracyjnych.
Rany posiniaczone i szarpane (zmiażdżone) są wynikiem kontaktu z tępym przedmiotem. Charakteryzują się dużą liczbą zmiażdżonych, posiniaczonych, przesiąkniętych krwią tkanek z naruszeniem ich żywotności. Posiniaczone naczynia krwionośne często stają się rombami. Posiniaczone rany stwarzają sprzyjające warunki do rozwoju infekcji.
Skalpowane rany rany styczne do powierzchni ciała, zadane ostrym przedmiotem tnącym. Jeśli klapka pozostaje na nodze, wówczas nazywa się taką ranę coś pozszywanego z kawałków.
Ugryźć rany charakteryzują się nie tyle rozległymi i głębokimi uszkodzeniami, ale ciężką infekcją zjadliwą florą jamy ustnej człowieka lub zwierzęcia. Przebieg tych ran jest częściej niż inne powikłany rozwojem ostrej infekcji. Rany po ukąszeniach mogą zostać zakażone wirusem wścieklizny.
Zatrute rany- są to rany, w które wchodzi trucizna (od ukąszenia węża, skorpiona, przenikania substancji toksycznych) itp.
Rany postrzałowe -
wyjątkowy wśród ran. Różnią się od wszystkich innych rodzajem raniącej broni (kula, fragment); złożoność cech anatomicznych; specyfika uszkodzenia tkanek z obszarami całkowitego zniszczenia, martwicy i szoku molekularnego; wysoki stopień infekcji; różnorodność charakterystyk (przelotowa, ślepa, styczna itp.).
Wyróżniam następujące elementy rany postrzałowej:
- strefa kanału rany- strefa bezpośredniego uderzenia traumatycznego pocisku;
- obszar siniaka- strefa pierwotnej martwicy pourazowej;
- strefa szoku molekularnego- strefa wtórnej martwicy;
Szczególne podejście stosuje się także do leczenia takich ran, a zupełnie inaczej wygląda to w czasie pokoju i w czasie wojny, na etapach ewakuacji medycznej.
2. Z powodu uszkodzenia rany dzieli się na operacyjne (zamierzone) i przypadkowe.
3. Przez infekcję rozróżnić rany aseptyczne, świeżo zakażone i ropne.
Rana ropna (oparzenie) z obszarami martwicy
4. W odniesieniu do jam ciała(jamy czaszki, klatki piersiowej, brzucha, stawów itp.) rozróżnia się rany penetrujące i niepenetrujące. Rany penetrujące stwarzają duże zagrożenie ze względu na możliwość uszkodzenia lub włączenia się w proces zapalny błon, jam i znajdujących się w nich narządów.
5. Wyróżnia się rany proste i skomplikowane, w którym występuje dodatkowe uszkodzenie tkanek (zatrucie, oparzenie) lub połączenie urazów tkanek miękkich z uszkodzeniem kości, narządów pustych itp.
Przebieg procesu rany
Rozwój zmian w ranie jest zdeterminowany procesami w niej zachodzącymi i ogólną reakcją organizmu. W każdej ranie dochodzi do obumierania tkanek, krwotoku i wysięku limfatycznego. Ponadto rany, nawet czyste rany operacyjne, otrzymują tę lub inną liczbę drobnoustrojów.
