Cambiamenti della pressione sanguigna durante il giorno negli esseri umani. Ritmi circadiani del sistema cardiovascolare e respiratorio

Le fluttuazioni periodiche della pressione durante il giorno sono comuni e dipendono da una serie di fattori. Con un monitoraggio costante degli indicatori pressione sanguigna, è necessario seguire le regole di misurazione. La variazione di questo indicatore dipende dall'ora del giorno, stato psicologico paziente ed età, quindi se le misurazioni sono elevate, ciò potrebbe essere dovuto all'influenza fattori esterni e non a causa di una malattia.

Come cambia pressione sanguigna negli esseri umani entro 24 ore?

Una persona non sempre sente che il valore della pressione sanguigna è troppo alto, senza rendersi conto che si è formata una deviazione. L'ipertensione, se non adeguatamente trattata, ha cause associate malattie croniche quando i sintomi diventano più attivi. Viene diagnosticata l'ipertensione fasi iniziali, se si monitorano periodicamente i valori della pressione. Le letture della pressione sanguigna durante il giorno dipendono da molti fattori: posizione del corpo durante la misurazione, condizioni della persona e ora del giorno. Affinché le misurazioni siano il più precise possibile, vengono effettuate alla stessa ora del giorno, in un ambiente familiare. Se le condizioni sono simili ogni giorno, i bioritmi del corpo si adattano ad esse.

La pressione sanguigna cambia a causa di una serie di fattori:

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• il valore aumenta al mattino quando il paziente è in posizione orizzontale;
• durante il giorno la pressione diminuisce;
• la sera i valori aumentano;
• Di notte, quando una persona riposa tranquillamente, la pressione sanguigna diminuisce.

Questo spiega perché le misurazioni devono essere effettuate contemporaneamente ed è inutile confrontare i dati del mattino e della sera. A volte si verifica un aumento della pressione quando misurata in un ospedale o in una clinica. Ciò si spiega con il nervosismo, la paura o lo stress davanti ai “camici bianchi” e, di conseguenza, la pressione aumenta leggermente.

Cause di forti aumenti della pressione sanguigna

La pressione sanguigna lo è l'indicatore più importante salute, che riflette il funzionamento del sistema cardiovascolare.

Ragioni per i cambiamenti della pressione sanguigna negli esseri umani durante il giorno:

• consumo eccessivo di caffè, tè, alcol;
• distonia vegetativa-vascolare;
• superlavoro, stress;
• disturbi endocrini;
• cambiamento del clima o del tempo;
• patologie delle vertebre cervicali.

Stress, stanchezza, mancanza di sonno, preoccupazioni e carichi eccessivi Al lavoro - ragioni comuni cambiamenti nella pressione sanguigna e crisi ipertensive. Questo è tipico delle donne: sono più emotive e instabili rispetto agli uomini. Stress cronico, costanti picchi di pressione nel tempo provocano lo sviluppo della forma primaria di ipertensione, che richiede un trattamento farmacologico.

Modifiche da sistema endocrino causare anche cambiamenti nella pressione sanguigna. Le donne prima della menopausa o delle mestruazioni sono particolarmente sensibili a questo. Nella seconda parte del ciclo, il fluido viene trattenuto nel corpo e l'eccessiva emotività, caratteristica durante questo periodo, contribuisce anche ad un aumento della pressione. Pressione instabile si pone come risultato cambiamenti patologici nelle ghiandole surrenali.

Gli indicatori possono essere influenzati da eccitazione, impazienza, stitichezza o congelamento in posizione eretta. I valori aumentano se la persona ha bisogno di urinare o quando la stanza è fredda. Spesso il valore viene distorto sotto l'influenza dei campi elettromagnetici, quindi non è consigliabile tenere il telefono vicino al tonometro. La pressione dovrebbe stabilizzarsi se la persona fa diversi respiri profondi prima di effettuare la misurazione.

Di sera i valori aumentano e di notte la pressione diminuisce. Questo dovrebbe essere preso in considerazione sia durante la misurazione che durante l'assunzione di farmaci antipertensivi.

Indicatori di misurazione e monitoraggio

Il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna aiuterà a identificare una minaccia nascosta e selezionarla il farmaco giusto.

Per ottenere valori esatti Pressione sanguigna, è necessario rispettare alcune regole di misurazione. La pressione sanguigna oscilla durante il giorno e nei pazienti ipertesi queste fluttuazioni sono molto più elevate. Se necessario, viene monitorata la pressione sanguigna stato calmo, in movimento, dopo fisico o stress emotivo. Misurare la pressione sanguigna a riposo consente di valutare l'effetto sulla pressione sanguigna medicinali. È meglio monitorare la pressione sanguigna su entrambe le braccia, poiché i valori differiscono. È meglio misurare sulla mano dove gli indicatori sono più alti.

Condizioni necessarie per ottenere i risultati più accurati:

• Mezz'ora prima della misurazione non mangiare, non fumare, non esporsi all'ipotermia e non fare attività fisica.
• Effettuare le misurazioni stando seduti o sdraiati, dopo essersi rilassati per 5 minuti.
• In posizione seduta, appoggiarsi allo schienale della sedia, poiché tenere la schiena da sola porta a lieve aumento INFERNO.
• Se una persona è sdraiata, il braccio si trova lungo il corpo, quindi viene posizionato un cuscino sotto il gomito in modo che il braccio sia a livello della regione toracica.
• Non è possibile parlare o muoversi durante la misurazione.
• Quando si effettua una serie di misurazioni, fare una pausa tra le misurazioni per 15 secondi o più, preferibilmente 1 minuto.
• Tra una misurazione e l'altra il polsino viene leggermente allentato.

Pressione sanguigna e salute

Tra i tanti problemi di salute vissuti da uomo moderno, molto spesso affronta problemi legati alla pressione sanguigna. È ampiamente noto che l’ipertensione provoca malattie come emorragia cerebrale o malattie cardiache. Le deviazioni della pressione sanguigna dalla norma causano numerose malattie e complicazioni.

Alta e bassa pressione sanguigna

• Esistono due tipi di pressione sanguigna alta (bassa): la vera pressione alta, che si verifica anche senza una causa specifica, ad esempio un'altra malattia, ecc., e la pressione alta sintomatica, che è una conseguenza di malattie come la malattia renale , disturbi del metabolismo, ecc. La vera pressione alta è responsabile di oltre il 90% dei problemi associati all’ipertensione ed è causata, in parte, da una predisposizione congenita.
  Se si verifica un'ipertensione arteriosa sintomatica, è necessario essere curati per la malattia che l'ha causata.
• Tra i fattori che causano l’ipertensione c’è il consumo eccessivo grande quantità sale, eccesso di cibo, abuso di alcol, fumo, mancanza esercizio fisico, obesità, superlavoro e stress.
  È importante prendersi cura della propria salute misurando regolarmente la pressione sanguigna con un misuratore di pressione sanguigna e seguendo le raccomandazioni sopra riportate.

Alta pressione sanguigna causata dalla tensione nervosa

È del tutto possibile che i risultati della misurazione della pressione sanguigna a casa differiscano in modo significativo da quelli ottenuti in presenza di un medico. La pressione sanguigna può diventare più alta del solito se sei in una condizione tensione nervosa o sentirsi a disagio, soprattutto in presenza di un medico. Chi ne soffre dovrebbe monitorare i cambiamenti quotidiani della pressione sanguigna durante il giorno e chiedere consiglio a un medico.

Fluttuazioni della pressione sanguigna

La pressione sanguigna cambia costantemente: non dovresti essere troppo preoccupato o felice delle letture ottenute da una o due misurazioni.
La pressione arteriosa varia sia durante la giornata che nel corso del mese; è influenzato dal periodo dell'anno e dalla temperatura. Il grafico sottostante mostra l’aumento e la diminuzione della pressione sanguigna nel corso della giornata.
Se vuoi misurare correttamente la pressione sanguigna, dovresti sapere che cambia con la pressione atmosferica anche in persone sane sia durante il giorno che durante tutta la giornata brevi periodi tempo a seconda dell'attività fisica, dell'eccitabilità emotiva, della dieta, per non parlare dell'influenza dei farmaci assunti, del fumo e del consumo di alcol. Ad esempio, la pressione sanguigna di molte persone può cambiare a causa dell'ansia associata alla procedura di misurazione. La differenza nelle letture nelle persone sane fluttua quando la pressione “superiore” (sistolica) cambia entro un intervallo fino a 30 mm Hg. Arte. e "inferiore" (diastolico) entro un intervallo fino a 10 mm Hg. Arte.
Cerca di avere un quadro chiaro della tua pressione sanguigna. Per fare ciò, è necessario effettuare misurazioni regolarmente durante il giorno e tenere traccia dei risultati in modo chiaro.

Misurazione della pressione arteriosa e monitoraggio della salute

La pressione sanguigna di una persona cambia in modo significativo durante il giorno a seconda del suo stato emotivo e fisico.
Se una misurazione mostra che la pressione sanguigna è alta, ciò non indica necessariamente che la persona sia malata.
È molto pericoloso preoccuparsi o fare supposizioni sulla salute di una persona senza avere le informazioni necessarie e avere solo i risultati di una o due misurazioni.
Monitorare i cambiamenti della pressione sanguigna quando si Vita di ogni giorno si verificano eventi e cercare di scoprire quando la pressione sanguigna aumenta e/o diminuisce. Questo è molto più importante che conoscere la pressione sanguigna basale. Mostra le note al tuo medico e consultalo. Non c’è nulla di sorprendente nel fatto che in questo modo sia possibile monitorare quotidianamente il proprio stato mentale e fisico.

La relazione tra i valori della pressione arteriosa durante le misurazioni “office” e il monitoraggio quotidiano

Ritmo circadiano della pressione arteriosa

Nelle persone sane

Il ritmo giornaliero è caratterizzato da due massimi giornalieri: il primo - dalle 9.00 alle 11.00 e il secondo - dalle 18.00 alle 19.00. Tra questi due massimi c’è un plateau.

IN orario serale La pressione arteriosa solitamente diminuisce e raggiunge il minimo tra le 2:00 e le 4:00 di notte. Quindi la pressione sanguigna inizia ad aumentare e la velocità di aumento è massima dalle 6:00 alle 8:00 del mattino.

Nei pazienti ipertesi

In base al grado di riduzione della pressione sanguigna durante la notte, i pazienti sono divisi in quattro gruppi. Il primo gruppo comprende pazienti il ​​cui grafico della curva della pressione sanguigna durante la notte presenta una depressione a forma di secchio. Tali pazienti sono chiamati ipertesi di tipo “dipper” (da Inglese mestolo – “secchio, paletta”). Se la pressione sanguigna non scende sufficientemente durante la notte e la depressione a forma di secchio sul grafico della pressione sanguigna è piccola, tali pazienti vengono classificati come gruppo “non dipper” (secondo gruppo). Questa condizione è tipica in alcuni condizioni patologiche (ipertensione secondaria, ipertensione arteriosa primaria grave), negli anziani. Tra i pazienti di questo gruppo esiste un rischio elevato di danno agli organi bersaglio (inclusi ictus e attacchi cardiaci).

I pazienti con un calo eccessivo della pressione sanguigna (una depressione molto ampia sul grafico) sono classificati come un gruppo chiamato “over-dipper” o “hyper-dipper” (terzo gruppo). In tali pazienti c'è numero maggiore casi di lesioni cerebrali asintomatiche come l’ictus.

Se i valori della pressione arteriosa notturna superano quelli rilevati durante il giorno, tali pazienti vengono definiti “peaker notturni”. Questo è il massimo pazienti gravi con il massimo alto rischio sviluppo di complicanze ipertensione arteriosa, formano il quarto gruppo.

Istruzioni o regole di condotta per il paziente monitoraggio quotidiano INFERNO

Durante il monitoraggio quotidiano è necessario seguire alcune regole, che aumentano in modo significativo valore diagnostico ricerca e consente di ridurre al minimo il numero di misurazioni errate.

Quando si misura la pressione sanguigna, il braccio con il bracciale deve essere esteso lungo il corpo e rilassato.

Sono esclusi quelli intensivi esercizio fisico ed esercizio fisico il giorno del monitoraggio della pressione arteriosa.

Se la misurazione della pressione sanguigna inizia mentre si cammina, è necessario fermarsi, abbassare il braccio lungo il corpo e attendere il completamento della misurazione.

Al paziente non è consentito guardare le letture del dispositivo, poiché ciò provoca in lui una reazione allarmante, che può portare a una distorsione dei risultati e neutralizzare il vantaggio principale del monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24.

Di notte il paziente deve dormire e non pensare al funzionamento del registratore, altrimenti i valori della pressione sanguigna notturna saranno inaffidabili.

Durante il monitoraggio è necessario tenere un diario dettagliato in cui il paziente deve riflettere le sue azioni e il suo benessere.

E' importante saperlo!!!

Senza tenere pedantemente un diario che indichi tempo e tipologia azioni attive, tempo di assunzione dei farmaci, durata del riposo, decifrare i risultati del monitoraggio è impossibile!

Opzioni per il monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24

A seconda degli obiettivi dei ricercatori, sono possibili diverse opzioni di monitoraggio:

1) durante il normale orario di lavoro;

2) nei fine settimana;

3) sotto moderato stress fisico e psicologico;

4) in un regime di stress fisico e psicologico fortemente limitato;

5) sotto il massimo stress fisico e psicologico possibile.

VARIAZIONI GIORNALIERE DELLA PRESSIONE SANGUIGNA
E SCELTA DELLA TERAPIA ANTIPERTENSIVA OTTIMALE

OH. Zarinov
Nazionale Accademia medica formazione post laurea loro. P.L. Shupika,
Dipartimento di Cardiologia e Diagnostica Funzionale

Le fluttuazioni giornaliere, o circadiane, della pressione sanguigna (BP) sono un fenomeno fisiologico relativamente poco studiato determinate situazioni può avere un ruolo nel causare morte malattia cardiovascolare. È noto che l’incidenza di infarti, ictus e morte cardiaca improvvisa è maggiore nelle ore del mattino, quando i livelli di pressione sanguigna sono più alti. Si presume inoltre che un fattore di rischio separato per le complicanze dell'ipertensione arteriosa (AH) possa essere l'ampiezza delle fluttuazioni giornaliere della pressione arteriosa, che viene valutata utilizzando il metodo del monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa 24 ore su 24 (ABPM). Pertanto, merita attenzione la considerazione dei metodi per valutare le fluttuazioni circadiane della pressione arteriosa e il loro ruolo nella scelta della terapia antipertensiva.

METODI DI VALUTAZIONE E TIPI DI VARIAZIONI CIRCADIANE DELLA BP

Implementazione in pratica clinica Il metodo ABPM ha permesso di registrare e valutare i cambiamenti della pressione sanguigna per lunghi periodi di tempo e quindi di approfondire la comprensione di molti aspetti del rischio di complicanze dell'ipertensione e delle modalità di selezione differenziata della terapia. Innanzitutto è stato possibile dimostrare la presenza di “ipertensione dei colletti bianchi” e scoprire perché molti pazienti ne hanno sufficiente livelli alti Nell'AD non sono state rilevate lesioni d'organo tipiche dell'ipertensione. Allo stesso tempo, in molti pazienti con ipertensione, i livelli di pressione sanguigna aumentano sia durante il giorno che durante la notte. Spesso, nei pazienti con un “lieve” aumento della pressione sanguigna durante il giorno, è l'ipertensione “notturna” a rappresentare un fattore di rischio per gravi danni agli organi, in particolare l'ipertrofia del ventricolo sinistro. D'altro canto, un notevole aumento mattutino della pressione sanguigna porta ad un aumento della frequenza complicanze acute L’ipertensione, inclusi infarto miocardico e ictus, è in pericolo mattina(dalle 6:00 alle 12:00). Simile al metodo riconosciuto per la valutazione della variabilità frequenza cardiaca L'attenzione dei ricercatori è anche attirata dal grado di fluttuazioni giornaliere della pressione sanguigna (SD), calcolato utilizzando metodi standard di statistica delle variazioni. Riflettendo l'ampiezza delle fluttuazioni della pressione sanguigna durante il giorno rispetto al livello medio, può indicare la gravità dei disturbi dell'afflusso di sangue alle funzioni vitali. organi importanti ed essere un predittore indipendente del rischio varie complicazioni AG. Componente richiesto La conclusione diagnostica durante l'esecuzione dell'ABPM è anche l'"indice della pressione arteriosa giornaliera" - una diminuzione della pressione arteriosa espressa come percentuale nei valori non giornalieri periodo attivo giorni (durante il sonno) rispetto al periodo di attività diurna. Bene questo indicatoreè del 10-20%.

Secondo l'ultima Raccomandazioni europee sulla diagnosi e il trattamento dell’ipertensione (2003), il livello di pressione sanguigna misurato in uno studio medico è 140/90 mm Hg. Arte. corrisponde approssimativamente al livello medio giornaliero di pressione arteriosa di 125/80 mmHg. Arte. Il livello medio di pressione sanguigna durante il periodo attivo della giornata è superiore a quello durante il periodo inattivo. Lo suggeriscono le raccomandazioni della Società Ucraina di Cardiologia (2004). livello medio Pressione arteriosa durante il giorno<135/80 мм рт. ст., ночью <120/75 мм рт. ст. Следовательно, пограничные уровни АД в разные периоды суток отличаются. А это следует учитывать при программировании устройств для СМАД и интерпретации полученных результатов.

Gli studi condotti utilizzando il metodo ABPM indicano un modello simile di fluttuazioni giornaliere della pressione sanguigna nei pazienti con normo e ipertensione (Fig. 1):

• I livelli di pressione arteriosa sono più alti dopo le 10:00, raggiungono il picco a mezzogiorno e possono stabilizzarsi fino alle 18:00.
• La maggior parte degli individui sani e dei pazienti con ipertensione riscontrano un aumento della pressione arteriosa subito dopo il risveglio (intorno alle 6 del mattino) di 20/15 mmHg. Arte.
• Nella tarda serata, il livello pressorio normalmente diminuisce del 10–20% rispetto al periodo attivo (il profilo di tipo “più profondo”, cioè ottimale); La pressione sanguigna minima viene registrata intorno alle 3 del mattino.

Riso. 1. Diagramma delle fluttuazioni della pressione sanguigna sistolica nell'arco delle 24 ore in individui con pressione sanguigna normale (curva inferiore) e ipertensione (curva superiore). Il periodo di massimo rischio di eventi cardiovascolari è evidenziato da un rettangolo, mentre il profilo “non più profondo” (senza un’adeguata riduzione della pressione arteriosa notturna) è indicato da una linea tratteggiata.

La natura delle fluttuazioni quotidiane della pressione sanguigna dipende dalla durata e dai tempi del periodo attivo della giornata, dal livello di attività fisica e dall'ansia (ad esempio, nell'ipertensione dei colletti bianchi). Alcuni pazienti con ipertensione potrebbero riscontrare le seguenti caratteristiche del profilo quotidiano della pressione arteriosa:

• Assenza di abbassamento notturno della pressione arteriosa con una diminuzione dello 0–10% (un profilo “non più profondo”, cioè una diminuzione insufficiente della pressione arteriosa) o addirittura di un aumento della pressione arteriosa durante il periodo passivo (un profilo “night-peaker”, cioè aumento della pressione arteriosa durante la notte). Questi tipi di fluttuazioni giornaliere della pressione arteriosa sono associati ad un aumento del rischio di danno agli organi bersaglio (ipertrofia ventricolare sinistra, microalbuminuria) ed eventi cardiovascolari (ictus emorragico).
• Diminuzione della pressione sanguigna di oltre il 20% durante la notte (profilo “iperprofondo”, cioè diminuzione eccessiva della pressione sanguigna). Si presume che questo tipo di profilo pressorio giornaliero possa essere accompagnato da un aumento del rischio di ictus ischemico.
• Eccessivo aumento mattutino della pressione sanguigna (rispetto al tasso di crescita e al livello di pressione sanguigna raggiunto) (Fig. 2). Quando si sceglie la terapia antipertensiva ottimale, si dovrebbe tenere conto del fatto che il profilo pressorio giornaliero di tipo “iperbasso” può essere causato sia da un'eccessiva diminuzione della pressione sanguigna durante la notte, sia da un aumento significativo della pressione sanguigna al mattino. .

Riso. 2. Rappresentazione grafica dei risultati ABPM e delle variazioni della frequenza cardiaca (linea tratteggiata sotto) nel paziente K., 56 anni. L'asse delle ascisse riflette l'ora del giorno, l'asse delle ordinate mostra i livelli di pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Profilo pressorio giornaliero del tipo “diper” (indice pressorio giornaliero 15/19 mm Hg) con un aumento persistente della pressione sanguigna di 2°-3° grado, fluttuazioni pronunciate della pressione arteriosa sistolica (SD 17/12 mm Hg) e un aumento significativo della pressione sanguigna nelle ore mattutine. Oltre all'uso di farmaci con un effetto antipertensivo persistente e potente (probabilmente combinazioni fisse), in questo caso è necessario correggere il pronunciato aumento mattutino della pressione sanguigna.

Non esiste ancora consenso sulla normale ampiezza delle fluttuazioni della pressione sanguigna durante il giorno. Le raccomandazioni del Complesso russo di ricerca e produzione di cardiologia del Ministero della Salute della Federazione Russa, sulla base di un gran numero di esami di individui sani, indicano le seguenti cifre approssimative per le fluttuazioni della pressione sanguigna (SD): per pressione sanguigna sistolica - 15 mmHg. Arte. in attivo e 15 mm Hg. Arte. - durante il periodo inattivo della giornata, per la pressione diastolica - 14 e 12 mm Hg, rispettivamente. Arte. Se uno qualsiasi di questi quattro indicatori aumenta, si giunge alla conclusione che si tratta di fluttuazioni eccessive della pressione sanguigna. In questo caso, è particolarmente importante selezionare farmaci antipertensivi con un effetto farmacologico duraturo e persistente.

Oltre allo stile di vita, l’andamento delle fluttuazioni giornaliere della pressione arteriosa dipende da molti fattori, quali età, sesso ed etnia. Ad esempio, la diminuzione notturna della pressione sanguigna è meno pronunciata negli anziani, negli uomini e nei pazienti neri. Inoltre, una diminuzione insufficiente della pressione sanguigna durante la notte si osserva in molte condizioni patologiche e malattie, ad esempio ipertensione sintomatica (ipertensione renovascolare, aldosteronismo primario, sindrome di Cushing, feocromocitoma), obesità, diabete mellito, disturbi del sonno.

MECCANISMI DELLE FLUTTUAZIONI CIRCADIANE DEL LIVELLO DELLA BP

Il principale “regolatore” dei ritmi circadiani nel corpo umano si trova nel nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo anteriore, e il “messaggero” endocrino più importante è l’ormone ipofisario melatonina. Insieme alla diminuzione dei livelli di melatonina, l'ampiezza delle fluttuazioni giornaliere dei parametri emodinamici diminuisce con l'età. Risultati precedenti suggeriscono che l’uso di melatonina esogena contribuisce in una certa misura ad abbassare i livelli di pressione sanguigna.

Più convincenti sono i dati riguardanti il ​​ruolo del sistema nervoso autonomo, nonché del sistema renina-angiotensina-aldosterone nei livelli circadiani dei parametri emodinamici. In particolare, l'attività degli impulsi simpatici e il livello delle catecolamine aumentano al momento del risveglio o subito dopo, mentre l'attività del sistema nervoso parasimpatico cambia, invece, con un picco durante la notte. I cambiamenti nell'attività della renina-angiotensina e del sistema nervoso simpatico avvengono quasi contemporaneamente. Ciò non è strano, poiché la stimolazione dei recettori adrenergici nei reni favorisce la sintesi della renina. Allo stesso tempo, il modulatore della secrezione di alcune sostanze ormonali può effettivamente essere il cambiamento della pressione sanguigna. Ovviamente, il picco dell'attività della renina si osserva intorno alle 8 del mattino, l'angiotensina II e l'aldosterone un po' più tardi. È noto anche che durante il sonno si verificano fluttuazioni dell'attività della renina, che raggiungono i livelli massimi durante il sonno a onde lente. Tuttavia, il significato dei cambiamenti circadiani di questi parametri nella patogenesi dell’ipertensione essenziale non è stato completamente stabilito. Ovviamente il picco mattutino del rischio di complicanze dell'ipertensione è dovuto anche all'aumento dell'attività di altre sostanze neuroumorali (ormone adrenocorticotropo, cortisolo, peptidi natriuretici, oppioidi, endoteline), dei fattori della coagulazione del sangue, dell'attivazione piastrinica e della soppressione della fibrinolisi. Questi meccanismi possono rappresentare importanti “bersagli” specifici per la prevenzione delle complicanze cardiovascolari dell’ipertensione.

VARIAZIONI GIORNALIERE NELL'EFFICACIA DEI FARMACI ANTIIPERTENSIVI

Le idee esistenti sulla circadianità e sul grado di fluttuazioni giornaliere della pressione sanguigna consentono di comprovare alcuni approcci alla selezione differenziata dei farmaci antipertensivi. Innanzitutto è evidente la necessità di tenere conto dei livelli di pressione arteriosa durante il periodo passivo della giornata e le ore mattutine a rischio:

• Il ruolo significativo della pressione sanguigna notturna come fattore di rischio per gravi complicanze dell’ipertensione indica l’importanza di normalizzare i livelli di pressione sanguigna durante il sonno. Nei pazienti con profili pressori giornalieri di tipo “non più profondo” e “con picco notturno”, per raggiungere questo obiettivo, il livello di pressione arteriosa dovrebbe essere corretto selettivamente durante la notte.
• Un altro obiettivo della terapia antipertensiva è prevenire aumenti eccessivi della pressione sanguigna al mattino. Pertanto, la proprietà chiave di un farmaco antipertensivo ottimale può essere la conservazione a lungo termine dell’effetto antipertensivo, che rende possibile “scavalcare” le ore mattutine con una singola dose di farmaco mattutina o serale. È questo aspetto della farmacoterapia per l'ipertensione che è diventato la principale forza trainante per lo sviluppo di molti moderni farmaci a lunga durata d'azione.
• Nei pazienti con un aumento persistente della pressione sanguigna durante il giorno (Fig. 3), l'obiettivo del trattamento non è solo ridurre i valori pressori medi, ma anche ripristinare il profilo pressorio giornaliero ottimale. Ovviamente, per risolvere questo problema sono necessari specifici approcci “cronoterapeutici” per determinare il momento ottimale per l’assunzione dei farmaci antipertensivi.

Riso. 3. Rappresentazione grafica dei risultati ABPM del paziente B., 44 anni Profilo pressorio giornaliero di tipo “non profondo” (indice pressorio giornaliero 9/5 mm Hg) con aumento persistente della pressione arteriosa di 3° grado e normale fluttuazioni della pressione arteriosa sistolica (DS 13/9 mmHg). Queste caratteristiche indicano un'alta probabilità di ipertensione sintomatica.

Una delle caratteristiche più importanti dei moderni farmaci antipertensivi è il mantenimento della loro concentrazione nel sangue e l'effetto di abbassare la pressione sanguigna alla fine dell'intervallo interdose, cioè prima di assumere la dose successiva. Molti dei comuni farmaci ad azione breve possono durare fino alla dose successiva. Ma allo stesso tempo, alla massima concentrazione del farmaco, si può osservare un'eccessiva diminuzione dei livelli di pressione sanguigna. Per valutare le fluttuazioni dell'effetto antipertensivo ed evitare di prescrivere farmaci a dosi elevate, è stato introdotto uno standard, il cosiddetto rapporto di azione minimo/massimo (minimo/picco, T/P), che in modo ottimale dovrebbe superare il 50–60%.

Un rapporto T/R elevato indica un effetto antipertensivo duraturo e persistente del farmaco, che porta ad un rapporto beneficio/rischio più favorevole nel trattamento a lungo termine dell’ipertensione rispetto ai farmaci ad azione breve, fornisce un effetto durante tutto il giorno con una singola dose ed evita la “sindrome da astinenza” in caso di mancata accidentale dose della dose successiva. Inoltre, un livello adeguato di T/P aiuta a ridurre il numero di effetti collaterali dei farmaci antipertensivi e ad aumentare l’aderenza del paziente al trattamento. Allo stesso tempo, i farmaci con un rapporto T/R fino al 50%, cioè fluttuazioni significative nell'effetto di abbassamento della pressione sanguigna (ad esempio nifedipina e captopril), soddisfano pienamente le esigenze di trattamento delle crisi ipertensive, ma con terapia di mantenimento a lungo termine possono addirittura aumentare l’ampiezza delle fluttuazioni della pressione arteriosa. Allo stesso tempo, l’afflusso di sangue agli organi vitali cambia spesso e in modo significativo e gli effetti indesiderati della terapia possono addirittura superare i rischi. Dato il tempo limitato per mantenere l'effetto di abbassamento della pressione sanguigna, questi farmaci dovrebbero essere prescritti almeno 3 volte al giorno. A sua volta, ciò rende i pazienti meno disposti a sottoporsi a un trattamento dell’ipertensione a lungo termine rispetto a una singola dose.

Ad oggi, la ricerca sull’efficacia del trattamento dell’ipertensione in base al profilo pressorio giornaliero è insufficiente. È noto che tutti i gruppi di farmaci antipertensivi di prima linea (diuretici, beta-bloccanti, calcio antagonisti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II) comprendono farmaci che forniscono un controllo pressorio lieve e stabile nelle 24 ore. Tuttavia, il loro utilizzo non sempre impedisce l’aumento mattutino della pressione sanguigna. Molto spesso, al mattino vengono prescritti farmaci antipertensivi monodose. Il problema è che 24 ore dopo l'assunzione di tali farmaci rimane l'effetto residuo di abbassamento della pressione sanguigna, mentre per un'efficace prevenzione delle complicanze al mattino a quest'ora del giorno è auspicabile ottenere il massimo effetto antipertensivo della terapia. Nella pratica clinica, vengono utilizzati vari metodi per risolvere il problema descritto:

• Prescrivere combinazioni fisse di farmaci antipertensivi, che combinano farmaci con durata variabile dell'effetto ipotensivo in dosi adeguate. Di norma, tali farmaci combinati contengono una componente diuretica, che induce una vasodilatazione più persistente, potenzia l'effetto dei farmaci di altri gruppi e contribuisce a una conservazione più lunga dell'effetto farmacologico. In Ucraina vengono spesso utilizzate combinazioni fisse di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o beta-bloccanti con diuretici. Si noti che l'inclusione dei modulatori neuroumorali nei regimi terapeutici antipertensivi è giustificata, tenendo conto dei meccanismi delle fluttuazioni circadiane della pressione arteriosa.
• Non limitatevi a prendere i farmaci una volta al giorno e prescrivete un altro farmaco da assumere la sera tardi per controllare in modo affidabile la pressione sanguigna dopo 6-8 ore, cioè al mattino presto. Ad esempio, se al mattino è stato assunto Enap-HL (10 mg enalapril + 12,5 mg idroclorotiazide), alla sera si può aggiungere un calcio antagonista (amlodipina) o un alfa-bloccante (doxazosina). Questo approccio è particolarmente indicato per i pazienti con profili pressori giornalieri di tipo “non più profondo” o “con picco notturno”. Si noti che le combinazioni fisse di farmaci antipertensivi contenenti un diuretico vengono solitamente prescritte al mattino, spesso prima di colazione.
• Aumentare la dose del componente non diuretico dell'associazione fissa. Ad esempio, se l'effetto di abbassamento della pressione arteriosa viene raggiunto parzialmente con l'assunzione del farmaco Enap-HL, è consigliabile non raddoppiare la dose di entrambi i componenti dell'associazione prescrivendo una seconda compressa di Enap-HL alla sera, ma aumentarla solo la dose di enalapril passando a Enap 20-HL (20 mg di enalapril + 12,5 mg di idroclorotiazide). Questo approccio può essere applicato a molti pazienti con ipertensione di stadio 2 o 3 e un profilo pressorio giornaliero ottimale. Dato che Enap-HL contiene una dose terapeutica di idroclorotiazide (12,5 mg), non è consigliabile aumentare la dose del componente diuretico. Inoltre, l'uso serale di un diuretico non è giustificato, nemmeno come componente di una combinazione fissa.
• Utilizzare forme di farmaci somministrabili una volta al giorno, a rilascio lento del principio attivo, oppure scegliere farmaci con un rapporto T/R elevato. Questa via soddisfa i requisiti per la gestione della maggior parte dei pazienti con ipertensione persistente, ma è associata ad un certo aumento dei costi di trattamento (ad esempio, quando si utilizza il telmisartan, considerato un farmaco promettente che previene l'aumento mattutino della pressione sanguigna). Si noti che questo approccio non è sempre consigliabile nei pazienti con un profilo pressorio giornaliero di tipo “iperprofondo”, poiché potrebbe portare ad un eccessivo calo dei livelli pressori durante la notte.

Pertanto, la natura e l’ampiezza delle fluttuazioni circadiane della pressione arteriosa rappresentano un fattore di rischio determinante per molte complicanze dell’ipertensione. Un metodo informativo per la valutazione clinica delle fluttuazioni della pressione sanguigna durante il giorno è il metodo ABPM. Un'adeguata scelta della terapia antipertensiva deve essere effettuata tenendo conto delle fluttuazioni circadiane della pressione arteriosa e può includere la correzione selettiva dei livelli di pressione arteriosa durante determinati periodi della giornata.

La pressione sanguigna è un criterio abbastanza importante per le funzioni vitali del corpo, perché questo indicatore dipende dall'attività di molti organi e può indicare una varietà di disturbi nel loro funzionamento. A volte le letture della pressione sanguigna consentono di notare in tempo lo sviluppo di varie condizioni critiche e di fermarle. Esistono diverse opzioni per determinare i livelli di pressione sanguigna. Pertanto, l’oscillografia arteriosa viene utilizzata per la registrazione a lungo termine dei livelli di pressione sanguigna. Ti consente di vedere le fluttuazioni della pressione sanguigna di 1, 2, 3 ordini.

L'oscillografia arteriosa consente di visualizzare graficamente le pulsazioni delle grandi arterie quando vengono compresse da un bracciale. Questo metodo registra tre tipi di fluttuazioni della pressione sanguigna:

Onde sistoliche del primo ordine;
- onde respiratorie del 2° ordine;
- onde vascolari del terzo ordine.

Fluttuazioni di pressione del 1° ordine

Questi indicatori sono determinati dalla sistole (contrazione) dei ventricoli del cuore. Durante il periodo di espulsione del sangue dai ventricoli cardiaci, si osserva un aumento della pressione nell'aorta e nell'arteria polmonare. Aumenta e raggiunge un livello massimo di 140 e 40 mmHg. Questa pressione è massima o sistolica, è registrata dalla combinazione di lettere DM.

Durante la diastole (espansione delle cavità del cuore), il cuore non riceve sangue dal sistema arterioso; avviene solo il suo deflusso dalle grandi arterie alla zona dei capillari. Di conseguenza, in questo momento la pressione nelle arterie diminuisce al minimo, è classificata come minima o diastolica ed è designata dalla combinazione di lettere DD. Il livello di questo indicatore dipende in gran parte dal lume e dal tono dei vasi e in media è di 60-80 mm Hg.

La differenza tra pressione sistolica e diastolica è la pressione del polso, che è ciò che garantisce la comparsa dell'onda sistolica (onda del primo ordine) sul chimogramma. Di solito la pressione del polso è di 30-40 mm Hg. Questo indicatore è direttamente proporzionale alla gittata sistolica del cuore e indica la forza delle contrazioni cardiache, poiché maggiore è la quantità di sangue che il cuore invia in sistole, maggiore sarà il livello di pressione del polso.

La pressione del polso raggiunge il suo valore massimo nei vasi che si trovano vicino al cuore, vale a dire nell'aorta e nelle grandi arterie. Nelle piccole arterie, l'intervallo tra la pressione sistolica e quella diastolica è in qualche modo attenuato, e nelle arteriole (come nei capillari) la pressione è costante e non dipende dalla sistole e dalla diastole. Questa caratteristica del corpo è importante per la stabilità dei processi metabolici che si verificano tra il sangue che passa attraverso i capillari e i tessuti che li circondano.

Il numero di onde del primo ordine è pari alla FC (frequenza cardiaca).

Fluttuazioni della pressione sanguigna di 2 ordini

Si tratta di onde respiratorie che riflettono le fluttuazioni della pressione sanguigna associate alla funzione respiratoria. Il loro numero è uguale al numero di movimenti respiratori.

Ogni onda del 2° ordine è composta da più onde del 1° ordine. Hanno un meccanismo di insorgenza piuttosto complesso: durante l'inalazione, nel nostro corpo si creano condizioni ottimali per garantire il flusso di sangue dalla circolazione sistemica al piccolo circolo. Ciò è spiegato da un aumento della capacità dei vasi polmonari, nonché da una leggera diminuzione della loro resistenza al flusso sanguigno e da un maggiore flusso di sangue dal ventricolo destro del cuore ai polmoni. Inoltre ciò è facilitato dalla presenza di una differenza di pressione tra i vasi della cavità addominale e quelli del torace; tale differenza si verifica quando aumenta la pressione negativa all'interno della cavità pleurica e quando il diaframma si abbassa e spinge fuori il sangue dai vasi venosi del intestino e fegato.

I meccanismi descritti creano le condizioni per immagazzinare il sangue nei vasi polmonari e ridurre il volume del suo rilascio dai polmoni nella metà sinistra del cuore. Pertanto, alla massima inspirazione si verifica una diminuzione del flusso sanguigno al cuore e una diminuzione naturale della pressione sanguigna. E più vicino alla fine dell'espirazione, la pressione sanguigna aumenta.

Questi sono fattori meccanici che spiegano la formazione delle onde del secondo ordine. Ma dipendono anche da fattori nervosi. Pertanto, il cambiamento nell'attività del centro respiratorio, osservato durante l'inspirazione, porta ad un aumento dell'attività del centro vasomotore, che aumenta il tono vascolare nella circolazione sistemica.

Inoltre, le fluttuazioni dei volumi del flusso sanguigno possono anche provocare secondariamente un aumento o una diminuzione della pressione sanguigna, poiché vengono attivate le zone riflessogene vascolari.
Fluttuazioni della pressione sanguigna di 3 ordini

Per quanto riguarda le onde del 3o ordine, rappresentano un aumento e una diminuzione ancora più lenti degli indicatori di pressione. Ciascuno di essi copre diverse onde respiratorie del 2° ordine. Tali fluttuazioni sorgono a causa di cambiamenti periodici nel tono dei centri vasomotori. Onde del terzo ordine compaiono spesso a causa di un insufficiente apporto di ossigeno al cervello (ipossia ad alta quota), dopo perdita di sangue o avvelenamento con diversi veleni.

Pertanto, la misurazione delle fluttuazioni della pressione arteriosa di 1°, 2° e 3° ordine è talvolta un'importante procedura diagnostica necessaria per identificare e trattare varie condizioni patologiche associate all'attività del sistema cardiovascolare.