Raccomandazioni nazionali sul trattamento dell'ipertensione. Raccomandazioni europee per l'ipertensione arteriosa

Il materiale è stato preparato da Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

L'evento centrale del 28° Congresso Europeo sull'Ipertensione Arteriosa e la Prevenzione Cardiovascolare è stata la prima presentazione di una nuova versione delle raccomandazioni congiunte per la gestione dell'ipertensione arteriosa (HTN) della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Ipertensione. Il testo del documento sarà pubblicato il 25 agosto 2018, contemporaneamente alla presentazione ufficiale al Congresso della Società Europea di Cardiologia, che si svolgerà dal 25 al 29 agosto 2018 a Monaco di Baviera. La pubblicazione del testo integrale del documento darà sicuramente luogo ad analisi e confronti approfonditi con le raccomandazioni delle società americane, presentate nel novembre 2017, che hanno cambiato radicalmente i criteri diagnostici dell’ipertensione e i livelli target di pressione arteriosa (PA). Lo scopo di questo materiale è fornire informazioni sulle principali disposizioni delle raccomandazioni europee aggiornate.

La registrazione completa della riunione plenaria, in cui sono state presentate le raccomandazioni, può essere visualizzata sul sito web della Società Europea per AH all'indirizzo www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Classificazione dei livelli di pressione arteriosa e determinazione dell'ipertensione

Gli esperti della Società Europea di Ipertensione hanno mantenuto la classificazione dei livelli di pressione sanguigna e la definizione di ipertensione e raccomandano di classificare la pressione sanguigna come ottimale, normale, normale alta e di identificare i gradi 1, 2 e 3 di ipertensione (classe di raccomandazioni I, livello di evidenza C) (Tabella 1).

Tabella 1. Classificazione della pressione sanguigna clinica

Il criterio per l'ipertensione secondo le misurazioni cliniche della pressione arteriosa è rimasto un livello di 140 mm Hg. e superiore per la pressione sistolica (PAS) e 90 mm Hg. e superiore - per diastolico (DBP). Per le misurazioni della pressione arteriosa domiciliare, la pressione sistolica pari a 135 mmHg è stata ritenuta un criterio per l'ipertensione. e superiori e/o DBP 85 mm Hg. e più in alto. Secondo il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa, i valori limite diagnostici per la pressione arteriosa media giornaliera erano, rispettivamente, 130 e 80 mm Hg, di giorno - 135 e 85 mm Hg, di notte - 120 e 70 mm Hg (Tabella 2).

Tabella 2. Criteri diagnostici per l'ipertensione secondo misurazioni cliniche e ambulatoriali

Misurazione della pressione sanguigna

La diagnosi di ipertensione continua a basarsi sulle misurazioni cliniche della pressione arteriosa, incoraggiando l’uso di misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa e sottolineando il valore complementare del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) e delle misurazioni domiciliari della pressione arteriosa. Per la misurazione della PA ambulatoriale e non presidiata, è riconosciuto che attualmente non esistono prove sufficienti per raccomandarne un uso clinico diffuso.

I vantaggi dell'ABPM includono: rilevamento dell'ipertensione da camice bianco, valore prognostico più forte, valutazione dei livelli di pressione arteriosa durante la notte, misurazione della pressione arteriosa nella vita reale del paziente, capacità aggiuntiva di identificare fenotipi della pressione arteriosa prognosticamente significativi, ampie informazioni in un singolo test, inclusi brevi variabilità della PA a termine. I limiti dell’ABPM includono il costo elevato e la disponibilità limitata dello studio, nonché i possibili disagi per il paziente.

I vantaggi della misurazione della PA a domicilio includono il rilevamento dell'ipertensione da camice bianco, il rapporto costo-efficacia e la disponibilità diffusa, la misurazione della PA in contesti di routine quando il paziente è più rilassato rispetto allo studio medico, la partecipazione del paziente alla misurazione della PA, la possibilità di essere ripetuta per lunghi periodi del tempo e valutazione della variabilità “giorno per giorno”. Lo svantaggio del metodo è la possibilità di ottenere misurazioni solo a riposo, la probabilità di misurazioni errate e la mancanza di misurazioni durante il sonno.

Come indicazioni per l'esecuzione di misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa (ABPM o pressione arteriosa domiciliare) si raccomanda quanto segue: condizioni in cui esiste un'alta probabilità di ipertensione da camice bianco (ipertensione di stadio 1 quando misurata clinicamente, un aumento significativo della pressione arteriosa clinica senza danno agli organi bersaglio associata ad ipertensione), condizioni in cui l'ipertensione latente è altamente probabile (pressione arteriosa normale elevata mediante misurazione clinica, pressione clinica normale in un paziente con danno d'organo o rischio cardiovascolare complessivo elevato), ipotensione posturale e postprandiale in pazienti che non ricevono e ricevono terapia antipertensiva , valutazione dell'ipertensione resistente , valutazione del controllo della pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, eccessiva risposta della pressione arteriosa all'esercizio fisico, variabilità significativa della pressione arteriosa clinica, valutazione dei sintomi che indicano ipotensione durante la terapia antipertensiva. Un'indicazione specifica per l'esecuzione dell'ABPM è la valutazione della pressione arteriosa notturna e la diminuzione notturna della pressione arteriosa (ad esempio, se si sospetta ipertensione notturna in pazienti con apnea notturna, malattia renale cronica (IRC), diabete mellito (DM), ipertensione endocrina, disfunzione autonomica ).

Screening e diagnosi dell'ipertensione

Per diagnosticare l’ipertensione, come primo passo si consiglia la misurazione clinica della pressione arteriosa. Quando viene rilevata ipertensione, si raccomanda di misurare la pressione arteriosa durante le visite di follow-up (tranne nei casi di aumento della pressione arteriosa di grado 3, soprattutto nei pazienti ad alto rischio), o di eseguire misurazioni ambulatoriali della pressione arteriosa (ABPM o automonitoraggio della pressione arteriosa). pressione arteriosa (PAS)). Ad ogni visita devono essere effettuate 3 misurazioni con un intervallo di 1-2 minuti, una misurazione aggiuntiva deve essere eseguita se la differenza tra le prime due misurazioni è superiore a 10 mmHg. Il livello di pressione sanguigna del paziente viene preso come la media delle ultime due misurazioni (IC). La misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa è raccomandata in una serie di situazioni cliniche, come l'identificazione dell'ipertensione da camice bianco o dell'ipertensione latente, la quantificazione dell'efficacia del trattamento e l'identificazione degli eventi avversi (ipotensione sintometica) (IA).

Se viene rilevata ipertensione da camice bianco o ipertensione occulta, si raccomandano interventi sullo stile di vita per ridurre il rischio cardiovascolare, nonché un monitoraggio regolare utilizzando la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa (IC). Nei pazienti con ipertensione da camice bianco, il trattamento farmacologico dell'ipertensione può essere preso in considerazione in presenza di danno d'organo bersaglio correlato all'ipertensione o di rischio cardiovascolare elevato/molto elevato (IIbC), ma l'uso routinario di farmaci ipotensivi non è indicato (IIIC).

Nei pazienti con ipertensione latente, si deve prendere in considerazione la terapia farmacologica antipertensiva per normalizzare la pressione arteriosa ambulatoriale (IIaC) e nei pazienti in trattamento con pressione arteriosa ambulatoriale non controllata, l'intensificazione della terapia antipertensiva a causa dell'alto rischio di complicanze cardiovascolari (IIaC).

Per quanto riguarda la misurazione della pressione arteriosa, la questione del metodo ottimale per misurare la pressione arteriosa nei pazienti con fibrillazione atriale rimane irrisolta.

Figura 1. Algoritmo per lo screening e la diagnosi dell'ipertensione.

Classificazione dell'ipertensione e stratificazione in base al rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari

Le Raccomandazioni mantengono l’approccio alla determinazione del rischio cardiovascolare complessivo mediante SCORE, tenendo conto del fatto che nei pazienti con ipertensione, questo rischio aumenta significativamente in presenza di danno d’organo bersaglio associato all’ipertensione (in particolare ipertrofia ventricolare sinistra, CKD). Tra i fattori che influenzano la prognosi cardiovascolare nei pazienti con ipertensione sono stati aggiunti il livello di acido urico (più precisamente, restituito), la menopausa precoce, fattori psicosociali ed economici e una frequenza cardiaca a riposo di 80 battiti/min o più. Il danno asintomatico agli organi bersaglio associato all'ipertensione comprende la malattia renale cronica moderata con velocità di filtrazione glomerulare (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

L'elenco delle malattie accertate del sistema cardiovascolare è integrato dalla presenza di placche aterosclerotiche negli studi di imaging e dalla fibrillazione atriale.

È stato introdotto un approccio per classificare l’ipertensione in base agli stadi della malattia (ipertensione), tenendo conto del livello di pressione arteriosa, della presenza di fattori di rischio che influenzano la prognosi, del danno d’organo bersaglio associato all’ipertensione e delle condizioni di comorbidità (Tabella 3 ).

La classificazione copre l’intervallo di pressione sanguigna dall’ipertensione normale alta all’ipertensione di grado 3.

Ci sono 3 fasi di ipertensione (ipertensione). Lo stadio dell'ipertensione non dipende dal livello della pressione sanguigna, ma è determinato dalla presenza e dalla gravità del danno agli organi bersaglio.

Stadio 1 (non complicato): potrebbero esserci altri fattori di rischio, ma non vi è danno agli organi terminali. In questa fase, i pazienti con ipertensione di grado 3 sono classificati ad alto rischio, indipendentemente dal numero di fattori di rischio, così come i pazienti con ipertensione di grado 2 con 3 o più fattori di rischio. La categoria di rischio moderato-alto comprende pazienti con ipertensione di stadio 2 e 1-2 fattori di rischio, nonché ipertensione di stadio 1 con 3 o più fattori di rischio. La categoria di rischio moderato comprende pazienti con ipertensione di grado 1 e 1-2 fattori di rischio, ipertensione di grado 2 senza fattori di rischio. I pazienti con pressione arteriosa normale alta e 3 o più fattori di rischio corrispondono a un rischio basso-moderato. I restanti pazienti sono stati classificati a basso rischio.

Lo stadio 2 (asintomatico) implica la presenza di danno asintomatico agli organi bersaglio associato all'ipertensione; Stadio 3 della malattia renale cronica; DM senza danno d'organo bersaglio e presuppone l'assenza di malattie cardiovascolari sintomatiche. Lo stato degli organi bersaglio corrispondenti allo stadio 2, con pressione sanguigna normale alta, colloca il paziente nel gruppo a rischio moderato-alto, con pressione sanguigna aumentata di 1-2 gradi nella categoria ad alto rischio, 3 gradi in quella ad alto rischio. -categoria di rischio molto elevato.

Lo stadio 3 (complicato) è determinato dalla presenza di malattie cardiovascolari sintomatiche, stadio CKD 4 o superiore e diabete con danno agli organi bersaglio. Questa fase, indipendentemente dal livello di pressione sanguigna, colloca il paziente nella categoria a rischio molto elevato.

Si raccomanda la valutazione del danno d’organo non solo per determinare il rischio, ma anche per il monitoraggio durante il trattamento. I cambiamenti nei segni elettro- ed ecocardiografici dell'ipertrofia ventricolare sinistra e della GFR durante il trattamento hanno un alto valore prognostico; moderato - dinamica dell'albuminuria e indice caviglia-braccio. I cambiamenti nello spessore dello strato intima-mediale delle arterie carotidi non hanno significato prognostico. Non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni sul valore prognostico della dinamica della velocità dell'onda di polso. Non ci sono dati sul significato della dinamica dei segni di ipertrofia ventricolare sinistra secondo la risonanza magnetica.

È stato enfatizzato il ruolo delle statine nel ridurre il rischio cardiovascolare, inclusa una maggiore riduzione del rischio nel raggiungimento del controllo della pressione arteriosa. La terapia antipiastrinica è indicata per la prevenzione secondaria e non è raccomandata per la prevenzione primaria nei pazienti senza malattie cardiovascolari.

Tabella 3. Classificazione dell'ipertensione per stadio della malattia, tenendo conto del livello di pressione sanguigna, della presenza di fattori di rischio che influenzano la prognosi, del danno d'organo bersaglio associato all'ipertensione e delle condizioni di comorbidità

Stadio dell'ipertensione	Altri fattori di rischio, POM e malattie	Pressione sanguigna normale alta	AH 1° grado	AH 2 gradi	AH 3 gradi
Fase 1 (non complicata)	Non ci sono altri FR	A basso rischio	A basso rischio	Rischio moderato	Alto rischio
		A basso rischio	Rischio moderato	Rischio moderato - alto	Alto rischio
	3 o più RF	Rischio basso-moderato	Rischio moderato - alto	Alto rischio	Alto rischio
Stadio 2 (asintomatico)	AH-POM, insufficienza renale cronica allo stadio 3 o diabete senza POM	Rischio moderato - alto	Alto rischio	Alto rischio	Rischio alto-molto alto
Fase 3 (complicata)	CVD sintomatica, CKD ≥ stadio 4 o	Rischio molto alto	Rischio molto alto	Rischio molto alto	Rischio molto alto

POM - danno d'organo bersaglio, AG-POM - danno d'organo bersaglio associato a ipertensione, RF - fattori di rischio, CVD - malattie cardiovascolari, DM - diabete mellito, CKD - malattia renale cronica

Inizio della terapia antipertensiva

I cambiamenti dello stile di vita sono raccomandati per tutti i pazienti con ipertensione o pressione sanguigna normale-alta. Il momento di inizio della terapia farmacologica (contemporaneamente ad interventi non farmacologici o ritardato) è determinato dal livello di pressione arteriosa clinica, dal livello di rischio cardiovascolare, dalla presenza di danno agli organi bersaglio o di malattie cardiovascolari (Fig. 2). Come in precedenza, si raccomanda l’inizio immediato della terapia farmacologica antipertensiva per tutti i pazienti con ipertensione di grado 2 e 3, indipendentemente dal livello di rischio cardiovascolare (IA), e il livello di pressione arteriosa target deve essere raggiunto entro e non oltre 3 mesi.

Nei pazienti con ipertensione di stadio 1, le raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita dovrebbero iniziare con la successiva valutazione della loro efficacia nel normalizzare la pressione arteriosa (IIB). Nei pazienti con ipertensione di grado 1 ad alto/molto alto rischio cardiovascolare, con malattia cardiovascolare, malattia renale o evidenza di danno d'organo, la terapia farmacologica antipertensiva è raccomandata in concomitanza con l'inizio di interventi sullo stile di vita (IA). Un approccio più deciso (IA) rispetto alle Linee Guida del 2013 (IIaB) è l’approccio che prevede l’avvio di una terapia farmacologica antipertensiva in pazienti con ipertensione di stadio 1 con rischio cardiovascolare basso-moderato senza malattie cardiache o renali, senza segni di danno agli organi bersaglio in assenza di normalizzazione della pressione arteriosa dopo 3-6 mesi dalla strategia iniziale di cambiamento dello stile di vita.

Una nuova disposizione delle Raccomandazioni 2018 è la possibilità di terapia farmacologica in pazienti con pressione arteriosa normale alta (130-139/85-89 mm Hg) in presenza di un rischio cardiovascolare molto elevato per la presenza di malattie cardiovascolari, soprattutto coronariche malattie cardiache (CHD). ) (IIbA). Secondo le Linee Guida del 2013, la terapia farmacologica antipertensiva non era indicata nei pazienti con pressione arteriosa normale-alta (IIIA).

Uno dei nuovi approcci concettuali nella versione 2018 delle raccomandazioni europee è una tattica meno conservativa per il controllo della pressione arteriosa negli anziani. Gli esperti suggeriscono livelli di pressione arteriosa limite più bassi per iniziare la terapia antipertensiva e livelli di pressione arteriosa target più bassi nei pazienti anziani, sottolineando l'importanza di valutare l'età biologica del paziente piuttosto che quella cronologica, tenendo conto della fragilità, della capacità di prendersi cura di sé e della tollerabilità della malattia. terapia.

Nei pazienti anziani in buona salute (anche quelli di età > 80 anni), si raccomanda la terapia antipertensiva e cambiamenti dello stile di vita quando la pressione sistolica è ≥ 160 mmHg. (IA). Il grado di raccomandazione e il livello di evidenza sono stati aumentati (a IA rispetto a IIbC nel 2013) per la terapia farmacologica antipertensiva e i cambiamenti dello stile di vita nei pazienti anziani “robusti” (> 65 anni, ma non più di 80 anni) con livelli di PAS nell’intervallo di 140-159 mm Hg, a condizione che il trattamento sia ben tollerato. Se la terapia è ben tollerata, la terapia farmacologica può essere presa in considerazione anche nei pazienti anziani fragili (IIbB).

Va tenuto presente che il raggiungimento da parte del paziente di una certa età (anche 80 anni o più) non costituisce motivo per non prescrivere o sospendere la terapia antipertensiva (IIIA), purché ben tollerata.

Figura 2. Inizio dei cambiamenti dello stile di vita e della terapia farmacologica antipertensiva a diversi livelli di pressione arteriosa clinica.

Note: CVD – malattie cardiovascolari, IHD – malattia coronarica, AH-POM – danno agli organi bersaglio associato ad AH

Target livelli di pressione sanguigna

Nel presentare il loro atteggiamento nei confronti dei risultati dello studio SPRINT, di cui si è tenuto conto negli Stati Uniti nella formulazione dei nuovi criteri per la diagnosi dell'ipertensione e dei livelli target di pressione arteriosa, gli esperti europei sottolineano che la misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa senza la presenza di un medico il personale non è stato precedentemente utilizzato in nessuno degli studi clinici randomizzati, che sono serviti come base di prove per prendere decisioni sul trattamento dell’ipertensione. Quando si misura la pressione sanguigna senza la presenza di personale medico, non si verifica l'effetto camice bianco e, rispetto alla misurazione convenzionale, il livello di pressione sistolica può essere inferiore di 5-15 mmHg. Si ipotizza che i livelli di PAS nello studio SPRINT possano corrispondere a livelli di PAS misurati di routine di 130-140 e 140-150 mmHg. in gruppi di terapia antipertensiva più e meno intensiva.

Gli esperti riconoscono che esistono prove evidenti di benefici derivanti dall’abbassamento della pressione sistolica al di sotto di 140 e persino di 130 mmHg. Vengono presentati i dati di un’ampia meta-analisi di studi clinici randomizzati (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), che hanno mostrato una significativa riduzione del rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari maggiori associate all’ipertensione con una diminuzione della pressione sistolica per ogni 10 mm Hg al livello iniziale 130-139 mm Hg. (cioè quando il livello di pressione sistolica è inferiore a 130 mm Hg durante il trattamento): rischio di malattia coronarica del 12%, ictus - del 27%, insufficienza cardiaca - del 25%, eventi cardiovascolari maggiori - del 13%, morte per qualsiasi motivo – dell’11%. Inoltre, anche un’altra meta-analisi di studi randomizzati (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) ha dimostrato una riduzione del rischio di esiti cardiovascolari maggiori quando si raggiungeva una PAS inferiore a 130 o una PAD inferiore 80mmHg rispetto ad una diminuzione meno intensa della pressione sanguigna (i livelli medi di pressione sanguigna erano 122,1/72,5 e 135,0/75,6 mmHg).

Tuttavia, gli esperti europei forniscono anche argomentazioni a sostegno di un approccio conservativo per raggiungere i livelli di pressione arteriosa:

il beneficio incrementale derivante dall'abbassamento della pressione arteriosa diminuisce man mano che diminuiscono i livelli di pressione arteriosa target;
Il raggiungimento di livelli pressori più bassi durante la terapia antipertensiva è associato a una maggiore incidenza di eventi avversi gravi e all'interruzione della terapia;
Attualmente, meno del 50% dei pazienti in terapia antipertensiva raggiunge i livelli target di PAS<140 мм рт.ст.;
L’evidenza a favore del beneficio di obiettivi pressori più bassi è meno convincente in diverse importanti sottopopolazioni di pazienti con ipertensione: gli anziani, quelli con diabete, insufficienza renale cronica e CAD.

Di conseguenza, le raccomandazioni europee del 2018 indicano come obiettivo primario il raggiungimento di un livello di pressione arteriosa target inferiore a 140/90 mmHg. in tutti i pazienti (IA). Se la terapia è ben tollerata si consiglia di ridurre la pressione arteriosa a 130/80 mmHg. o inferiore nella maggior parte dei pazienti (IA). Un livello target di PAD dovrebbe essere considerato inferiore a 80 mmHg. in tutti i pazienti con ipertensione, indipendentemente dal livello di rischio o dalle condizioni di comorbidità (IIaB).

Tuttavia, lo stesso livello di pressione sanguigna non può essere applicato a tutti i pazienti con ipertensione. Le differenze nei livelli target di PAS sono determinate dall’età del paziente e dalle condizioni di comorbilità. Vengono proposti obiettivi di PAS inferiori a 130 mmHg. o inferiore - per i pazienti con diabete (soggetti ad attento monitoraggio degli eventi avversi) e malattia coronarica (Tabella 4). Nei pazienti con una storia di ictus, considerare un target di PAS pari a 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tabella 4. Livelli target di PAS in sottopopolazioni selezionate di pazienti con ipertensione

Note: DM – diabete mellito, IHD – malattia coronarica, CKD – malattia renale cronica, TIA – attacco ischemico transitorio; *- attento monitoraggio degli eventi avversi; **- se rinviato.

Un riepilogo delle Raccomandazioni del 2018 per gli intervalli target per la PA ambulatoriale è presentato nella Tabella 5. Una nuova disposizione importante per la pratica clinica reale è la designazione del livello al di sotto del quale la PA non dovrebbe essere ridotta: per tutti i pazienti è 120 e 70 mmHg.

Tabella 5. Intervalli target della PA clinica

Età, anni	Intervalli target per PAS in ufficio, mmHg.
Età, anni					Colpo/
	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120	Obiettivo a<130 o inferiore se tollerato Non meno<120
	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato
	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato	Obiettivo a<140 до 130 se tollerato
Intervallo target di DBP clinico,

Note: DM – diabete mellito, IHD – malattia coronarica, CKD – malattia renale cronica, TIA – attacco ischemico transitorio.

Quando si discutono i target pressori ambulatoriali (ABPM o ABPM), è necessario tenere presente che nessuno studio clinico randomizzato con endpoint concreti ha utilizzato ABPM o ABPM come criterio per modificare la terapia antipertensiva. I dati sui livelli target di pressione arteriosa ambulatoriale sono ottenuti solo dall'estrapolazione da studi osservazionali. Inoltre, le differenze tra i livelli di pressione arteriosa ambulatoriale e quelli ambulatoriali diminuiscono man mano che diminuiscono i livelli di pressione arteriosa ambulatoriale. Pertanto, la convergenza della pressione arteriosa nelle 24 ore e in ufficio si osserva a un livello di 115-120/70 mm Hg. Possiamo supporre che il livello target della PAS in ufficio sia 130 mm Hg. corrisponde approssimativamente a un livello di pressione sistolica nelle 24 ore di 125 mm Hg. con il livello ABPM e SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Insieme ai livelli target ottimali di pressione arteriosa ambulatoriale (ABPM e SBP), rimangono aperte le domande sui livelli target di pressione arteriosa nei pazienti giovani con ipertensione e basso rischio cardiovascolare, il livello target di DBP.

Cambiamenti nello stile di vita

Il trattamento dell’ipertensione comprende cambiamenti dello stile di vita e terapia farmacologica. Molti pazienti necessiteranno di una terapia farmacologica, ma i cambiamenti dello stile di vita sono importanti. Possono prevenire o ritardare lo sviluppo dell’ipertensione e ridurre il rischio cardiovascolare, ritardare o eliminare la necessità di terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione di stadio 1 e potenziare gli effetti della terapia antipertensiva. Tuttavia, i cambiamenti dello stile di vita non dovrebbero mai costituire motivo per ritardare la terapia farmacologica nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Lo svantaggio principale degli interventi non farmacologici è la bassa compliance del paziente e il suo declino nel tempo.

I cambiamenti consigliati nello stile di vita con un comprovato effetto di riduzione della pressione sanguigna includono: limitazione del sale, consumo non più che moderato di alcol, consumo elevato di frutta e verdura, perdita e mantenimento del peso corporeo ed esercizio fisico regolare. Inoltre, è obbligatoria una forte raccomandazione a smettere di fumare. Il fumo di tabacco ha un effetto pressorio acuto che può aumentare la pressione arteriosa ambulatoriale diurna. Smettere di fumare, oltre ad avere effetti sulla pressione sanguigna, è importante anche per ridurre il rischio cardiovascolare e prevenire il cancro.

Nella versione precedente delle linee guida, i livelli di evidenza per gli interventi sullo stile di vita erano stratificati in base agli effetti sulla pressione arteriosa e su altri fattori di rischio cardiovascolare e sugli endpoint concreti (esiti cardiovascolari). Nelle Linee Guida del 2018, gli esperti hanno indicato un livello combinato di prove. Per i pazienti con ipertensione si raccomandano i seguenti cambiamenti nello stile di vita:

Limitare l'assunzione di sale a 5 g al giorno (IA). Una posizione più stringente rispetto alla versione del 2013, dove si raccomandava un limite a 5-6 g al giorno;
Limitare il consumo di alcol a 14 unità a settimana per gli uomini, 7 unità a settimana per le donne (1 unità corrisponde a 125 ml di vino o 250 ml di birra) (IA). Nella versione del 2013 il consumo di alcol era calcolato in grammi di etanolo al giorno;
Dovrebbe essere evitato il consumo eccessivo di alcol (IIIA). Nuova posizione;
Aumento del consumo di verdure, frutta fresca, pesce, noci, acidi grassi insaturi (olio d'oliva); consumo di latticini a basso contenuto di grassi; basso apporto di carne rossa (IA). Gli esperti hanno sottolineato in particolare la necessità di aumentare il consumo di olio d'oliva;
Controllare il peso corporeo, evitare l'obesità (indice di massa corporea (BMI) > 30 kg/m2 o circonferenza vita superiore a 102 cm negli uomini e superiore a 88 cm nelle donne), mantenere un BMI (20-25 kg/m2) e una vita sani circonferenza (meno di 94 cm negli uomini e meno di 80 cm nelle donne) per ridurre la pressione arteriosa e il rischio cardiovascolare (IA);
Attività fisica aerobica regolare (almeno 30 minuti di attività fisica dinamica moderata per 5-7 giorni alla settimana) (IA);
Disassuefazione dal fumo, misure di sostegno e assistenza, indirizzamento dei pazienti a programmi di cessazione dal fumo (IB).

Rimangono domande sul livello ottimale di assunzione di sale per ridurre il rischio cardiovascolare e il rischio di morte e sugli effetti di altri interventi non farmacologici sugli esiti cardiovascolari.

Strategia per il trattamento farmacologico dell’ipertensione

Le nuove Raccomandazioni mantengono 5 classi di farmaci come terapia antipertensiva di base: ACE inibitori (ACEI), bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB), beta bloccanti (BB), calcio antagonisti (CA), diuretici (tiazidici e tazide-simili (TD), come clortalidone o indapamide) (IA). Allo stesso tempo vengono indicati alcuni cambiamenti nella posizione del BB. Possono essere prescritti come farmaci antipertensivi in presenza di situazioni cliniche specifiche, come insufficienza cardiaca, angina pectoris, pregresso infarto miocardico, necessità di controllo del ritmo, gravidanza o pianificazione di gravidanza. La bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti/min) è inclusa come controindicazione assoluta ai BB e la broncopneumopatia cronica ostruttiva è esclusa come controindicazione relativa al loro utilizzo (Tabella 6).

Tabella 6. Controindicazioni assolute e relative alla prescrizione dei principali farmaci antipertensivi.

Classe di farmaci	Controindicazioni assolute	Controindicazioni relative
Diuretici		Ipercalcemia in gravidanza Ipokaliemia
Betabloccanti	Asma bronchiale Blocco atrioventricolare 2-3 gradi Bradicardia (frequenza cardiaca<60 ударов в минуту)*	Sindrome metabolica Alterata tolleranza al glucosio Atleti e pazienti fisicamente attivi
AA diidropiridinici		Tachiaritmie Insufficienza cardiaca (ICC con LVEF bassa, FC II-III) Grave gonfiore iniziale degli arti inferiori*
AA non diidropiridinici (verapamil, diltiazem)	Blocco senoatriale e atrioventricolare di gradi elevati Grave disfunzione ventricolare sinistra (LVEF<40%) Bradicardia (frequenza cardiaca<60 ударов в минуту)*
	Gravidanza Storia di angioedema Iperkaliemia (potassio >5,5 mmol/l)
	Gravidanza Iperkaliemia (potassio >5,5 mmol/l) Stenosi dell'arteria renale bilaterale	Donne in età fertile senza contraccezione affidabile*

Note: LVEF – frazione di eiezione ventricolare sinistra, FC – classe funzionale. * – Le modifiche rispetto alle raccomandazioni del 2013 sono evidenziate in grassetto.

Gli esperti hanno posto particolare enfasi sull'avvio della terapia con 2 farmaci per la maggior parte dei pazienti. L’argomento principale a favore dell’utilizzo della terapia di combinazione come strategia iniziale è la preoccupazione fondata che, prescrivendo un farmaco con la prospettiva di un’ulteriore titolazione della dose o aggiungendo un secondo farmaco alle visite successive, la maggior parte dei pazienti rimarrà in monoterapia non sufficientemente efficace per un periodo prolungato. di tempo.

La monoterapia è considerata accettabile come terapia iniziale per i pazienti a basso rischio con ipertensione di stadio 1 (se la pressione sistolica<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

L’aderenza del paziente al trattamento è considerata una delle componenti più importanti per il successo del controllo della pressione arteriosa. A questo proposito, le combinazioni di due o più farmaci antipertensivi combinati in un'unica compressa presentano vantaggi rispetto alle combinazioni libere. Le nuove Raccomandazioni del 2018 hanno aumentato la classe e il livello di evidenza per l’inizio della terapia da una doppia combinazione fissa (la strategia della “compressa singola”) alla IV.

Le combinazioni raccomandate rimangono combinazioni di bloccanti RAAS (ACEI o ARB) con CB o TD, preferibilmente in un'unica compressa (IA). Si noti che altri farmaci delle 5 classi principali possono essere utilizzati in combinazione. Se la duplice terapia è inefficace, deve essere prescritto un terzo farmaco antipertensivo. La tripla combinazione di bloccanti RAAS (ACE inibitori o ARB), AK con TD (IA) mantiene le sue priorità come base. Se con la tripla terapia non si raggiungono i livelli pressori target, si raccomanda l’aggiunta di piccole dosi di spironolattone. Se è intollerante, si possono usare eplerenone, o amiloride, o alte dosi di TD, o diuretici dell'ansa. Alla terapia possono essere aggiunti anche beta o alfa bloccanti.

Tabella 7. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione non complicata (può essere utilizzato anche per pazienti con danno d'organo bersaglio, malattia cerebovascolare, diabete mellito e aterosclerosi periferica)

Fasi della terapia	Droghe	Appunti
	ACEI o ARB AK o TD	Monoterapia per pazienti a basso rischio con pressione sistolica<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 anni) e pazienti con astenia senile
	ACEI o ARB
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa) + spironolattone, se intollerante, un altro farmaco	ACEI o ARB AK + TD + spironolattone (25-50 mg una volta al giorno) o un altro diuretico, alfa o beta bloccante	Questa situazione è considerata ipertensione resistente e richiede il rinvio ad un centro specializzato per ulteriori esami.

Le Raccomandazioni presentano approcci alla gestione dei pazienti ipertesi con condizioni di comorbidità. Quando l’ipertensione è associata alla CKD, come nelle precedenti Raccomandazioni, si indica l’obbligo di sostituire i TD con diuretici dell’ansa quando il GFR scende al di sotto di 30 ml/min/1,73 m2 (Tabella 8), nonché l’impossibilità di prescrivere due bloccanti RAAS (IIIA). La questione della “individualizzazione” della terapia viene discussa in base alla tollerabilità del trattamento, agli indicatori di funzionalità renale e agli elettroliti (IIaC).

Tabella 8. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con CKD

Fasi della terapia	Droghe	Appunti
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Terapia iniziale Doppia combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACEI o ARB AK o TD/TPD (o diuretico dell'ansa*)	L'uso di un beta-bloccante può essere preso in considerazione in qualsiasi fase della terapia in situazioni cliniche specifiche, come insufficienza cardiaca, angina pectoris, pregresso infarto miocardico, fibrillazione atriale, gravidanza o pianificazione di una gravidanza.
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACEI o ARB (o diuretico dell'ansa*)
Tripla combinazione (preferibilmente 1 compressa) + spironolattone** o altro farmaco	ACEI o ARB+AC+ TD + spironolattone** (25-50 mg una volta al giorno) o altro diuretico, alfa o beta bloccante
- se eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 * - attenzione: la somministrazione di spironolattone è associata ad un alto rischio di iperkaliemia, soprattutto se eGFR basale<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

L'algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con la malattia coronarica (CHD) ha caratteristiche più significative (Tabella 9). Nei pazienti con storia di infarto miocardico si raccomanda di includere nella terapia i bloccanti BB e RAAS (IA); in presenza di angina la preferenza deve essere data a BB e/o AK (IA).

Tabella 9. Algoritmo per il trattamento farmacologico dell'ipertensione in combinazione con malattia coronarica.

Fasi della terapia	Droghe	Appunti
Terapia iniziale Doppia combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	ACEI o ARB BB o AK AK+TD o BB	Monoterapia per pazienti con ipertensione di stadio 1, molto anziani (>80 anni) e “fragili”. Considerare di iniziare la terapia se la pressione sistolica ≥ 130 mmHg.
Tripla combinazione (preferibilmente in 1 compressa)	Tripla combinazione dei farmaci sopra indicati
Tripla combinazione (preferibilmente 1 compressa) + spironolattone o altro farmaco	Aggiungere lo spironolattone (25-50 mg una volta al giorno) o un altro diuretico, alfa o beta bloccante alla tripla combinazione	Questa situazione è considerata ipertensione resistente e richiede il rinvio ad un centro specializzato per ulteriori esami.

Una scelta ovvia di farmaci è proposta per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica (ICC). Nei pazienti con CHF e bassa FE, si raccomanda l'uso di ACE inibitori o ARB e BB, nonché, se necessario, diuretici e/o antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (IA). Se la pressione sanguigna target non viene raggiunta, viene presa in considerazione la possibilità di aggiungere AK diidropiridinici (IIbC). Poiché nessun singolo gruppo di farmaci si è dimostrato superiore nei pazienti con frazione di eiezione conservata, possono essere utilizzate tutte e 5 le classi di agenti antipertensivi (IC). Nei pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra, si raccomanda di prescrivere bloccanti RAAS in combinazione con AK e TD (I A).

Follow-up a lungo termine dei pazienti con ipertensione

Una diminuzione della pressione sanguigna si sviluppa entro 1-2 settimane dall'inizio della terapia e continua nei successivi 2 mesi. Durante questo periodo è importante programmare una prima visita per valutare l'efficacia del trattamento e monitorare l'evoluzione degli effetti collaterali dei farmaci. Il successivo monitoraggio della pressione arteriosa deve essere effettuato al 3° e al 6° mese di terapia. La dinamica dei fattori di rischio e la gravità del danno agli organi bersaglio dovrebbero essere valutati dopo 2 anni.

Particolare attenzione è stata posta all'osservazione dei pazienti con pressione normale-alta e ipertensione da camice bianco, per i quali si è deciso di non prescrivere la terapia farmacologica. Dovrebbero essere esaminati annualmente per valutare la pressione sanguigna, i cambiamenti nei fattori di rischio e i cambiamenti nello stile di vita.

In tutte le fasi del monitoraggio del paziente, è necessario valutare l’aderenza al trattamento come motivo principale dello scarso controllo della pressione arteriosa. A tal fine si propone di svolgere attività a più livelli:

Livello medico (fornire informazioni sui rischi dell’ipertensione e sui benefici della terapia; prescrivere la terapia ottimale, compresi i cambiamenti dello stile di vita e la terapia farmacologica combinata combinata in un’unica pillola quando possibile; aumentare l’empowerment e il feedback del paziente; interazione con farmacisti e infermieri).
Livello del paziente (monitoraggio indipendente e remoto della pressione sanguigna, uso di promemoria e strategie motivazionali, partecipazione a programmi educativi, auto-adattamento della terapia secondo semplici algoritmi per i pazienti; supporto sociale).
Livello della terapia (semplificazione dei regimi terapeutici, strategia “one pill”, utilizzo di pacchetti calendario).
Livello del sistema sanitario (sviluppo di sistemi di monitoraggio; sostegno finanziario per l’interazione con infermieri e farmacisti; rimborso dei pazienti per combinazioni fisse; sviluppo di una base informativa nazionale per le prescrizioni dei farmaci accessibile a medici e farmacisti; aumento della disponibilità dei farmaci).

Opportunità in espansione per l’uso del monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore su 24 e dell’automonitoraggio della pressione arteriosa nella diagnosi dell’ipertensione
Introduzione di nuovi intervalli di pressione arteriosa target in base all’età e alle comorbilità.
Ridurre il conservatorismo nella gestione dei pazienti anziani e senili. Per selezionare le tattiche per la gestione dei pazienti anziani, si propone di concentrarsi non sull'età cronologica, ma sull'età biologica, che comporta la valutazione della gravità dell'astenia senile, della capacità di auto-cura e della tollerabilità della terapia.
Introduzione di una strategia “one pill” per il trattamento dell’ipertensione. Viene data preferenza alla prescrizione di combinazioni fisse di 2 e, se necessario, 3 farmaci. Per la maggior parte dei pazienti si consiglia di iniziare la terapia con 2 farmaci in 1 compressa.
Semplificazione degli algoritmi terapeutici. Nella maggior parte dei pazienti, si dovrebbe dare la preferenza alle combinazioni di un bloccante del RAAS (ACEI o ARB) con un CCB e/o un TD. I BB dovrebbero essere prescritti solo in situazioni cliniche specifiche.
Maggiore attenzione alla valutazione dell’aderenza del paziente al trattamento come motivo principale dell’insufficiente controllo della pressione arteriosa.
Aumentare il ruolo degli infermieri e dei farmacisti nell’educazione, nel monitoraggio e nel supporto dei pazienti con ipertensione come componente importante della strategia complessiva di controllo della pressione arteriosa.

La registrazione della riunione plenaria del 28° Congresso Europeo sull'Ipertensione Arteriosa e la Prevenzione Cardiovascolare con la presentazione delle raccomandazioni è disponibile all'indirizzo http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Cardiologia, Centro Nazionale di Ricerca Medica omonimo. V.A. Almazov" del Ministero della Sanità russo.

Yulia Viktorovna Kotovskaya - Dottoressa in scienze mediche, professoressa, vicedirettrice del lavoro scientifico dell'OSP Centro clinico e di ricerca gerontologica russa dell'Istituto educativo di bilancio dello Stato federale di istruzione superiore Università medica nazionale di ricerca russa che prende il nome. N.I. Ministero della Sanità Pirogov della Russia

Orlova Yana Arturovna – Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Formazione Clinica Multidisciplinare, Facoltà di Medicina Fondamentale, Università Statale di Mosca intitolata a M.V. Lomonosov, Direttore. Dipartimento delle malattie associate all'età del Centro educativo e di ricerca medica dell'Università statale di Mosca intitolato a M.V. Lomonosov.

A. V. Bilchenko

Il 9 giugno, al Congresso della Società Europea per lo Studio dell’Ipertensione Arteriosa (ESH), è stata presentata una bozza delle nuove Linee Guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione arteriosa (AH), che apporteranno cambiamenti significativi nell’approccio all’ipertensione arteriosa (AH). trattamento dei pazienti con ipertensione.

Definizione e classificazione dell'ipertensione

Gli esperti ESH/ESC hanno deciso di lasciare invariate le raccomandazioni precedenti e classificare la pressione arteriosa (PA), a seconda del livello registrato durante la misurazione “ambulatoriale” (cioè misurata da un medico durante una visita clinica), in “ottimale”, “ normale” ", "normale alta” e 3 gradi di ipertensione (classe di raccomandazione I, livello di evidenza C). In questo caso, l’ipertensione è definita come un aumento della pressione arteriosa sistolica (PAS) “office” ≥ 140 mmHg. Arte. e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) ≥ 90 mm Hg. Arte.

Tuttavia, data l’importanza della misurazione della PA “fuori sede” e le differenze nei livelli di PA nei pazienti che utilizzano metodi di misurazione diversi, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) includono una classificazione dei livelli di PA di riferimento per la classificazione dell’ipertensione utilizzando l’automisurazione “domiciliare” e il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (AMAD) (Tabella 1).

L’introduzione di questa classificazione rende possibile la diagnosi dell’ipertensione sulla base della misurazione della pressione arteriosa fuori sede, nonché di varie forme cliniche di ipertensione, in primis “ipertensione mascherata” e “normotensione mascherata” (ipertensione da camice bianco).

Diagnostica

Per porre diagnosi di ipertensione si consiglia al medico di rimisurare la pressione arteriosa “in studio” utilizzando un metodo che non ha subito modifiche, oppure di valutare la misurazione della pressione arteriosa “fuori sede” (automisurazione domiciliare o AMBP) se ciò è organizzativamente ed economicamente fattibile. Pertanto, sebbene per lo screening dell’ipertensione sia raccomandata la misurazione ambulatoriale, per formulare la diagnosi è possibile utilizzare metodi di misurazione della PA fuori ambulatorio. Si consiglia di effettuare la misurazione della PA fuori sede (automisurazione domiciliare e/o ABPM) in determinate situazioni cliniche (Tabella 2).

Inoltre, l'AMBP è consigliato per valutare i livelli di pressione arteriosa notturna e il grado della sua riduzione (nei pazienti con apnea notturna, diabete mellito (DM), malattia renale cronica (IRC), forme di ipertensione endocrina, disturbi della regolazione autonomica, ecc. .).

Quando si effettua uno screening con misurazioni ripetute della pressione arteriosa “ambulatoriale”, a seconda del risultato ottenuto, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) propongono un algoritmo diagnostico che utilizza altri metodi di misurazione della pressione arteriosa (Fig. 1).

Dal punto di vista degli esperti ESH/ESC, la questione su quale metodo di misurazione della pressione sanguigna utilizzare nei pazienti con una forma permanente di fibrillazione atriale rimane irrisolta. Inoltre, non vi sono prove provenienti da ampi studi comparativi che suggeriscano che qualsiasi metodo di misurazione della PA fuori dallo studio sia superiore alla misurazione della PA in studio per prevedere eventi cardiovascolari maggiori durante la terapia.

Valutazione e riduzione del rischio cardiovascolare

La metodologia per la valutazione del rischio CV totale non è cambiata ed è presentata in modo più completo nelle Linee guida ESC per la prevenzione delle malattie cardiovascolari (2016). Si propone di utilizzare la scala europea di valutazione del rischio SCORE per valutare il rischio nei pazienti con ipertensione di stadio 1. Tuttavia, è indicato che la presenza di fattori di rischio non presi in considerazione dalla scala SCORE può influenzare significativamente il rischio CV totale in un paziente con ipertensione.

Sono stati aggiunti nuovi fattori di rischio, come i livelli di acido urico, la menopausa precoce nelle donne, fattori psicosociali e socioeconomici e la frequenza cardiaca a riposo (HR) >80 battiti/min (Tabella 3).

La valutazione del rischio CV nei pazienti ipertesi è influenzata anche dalla presenza di danno d’organo bersaglio (TOD) e di malattie CV diagnosticate, diabete o malattie renali. Non sono stati riscontrati cambiamenti significativi riguardo al rilevamento del POM nei pazienti con ipertensione nelle raccomandazioni ESH/ESC (2018).

Come in precedenza, vengono offerti test di base: studio elettrocardiografico (ECG) in 12 derivazioni standard, determinazione del rapporto albumina/creatinina nelle urine, calcolo della velocità di filtrazione glomerulare in base al livello di creatinina plasmatica, fundoscopia e una serie di metodi aggiuntivi per un rilevamento più dettagliato del POM, in particolare ecocardiografia per la valutazione dell'ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), ecografia per valutare lo spessore del complesso intima-media delle arterie carotidi, ecc.

Va ricordato che la sensibilità del metodo ECG per rilevare l'LVH è estremamente bassa. Pertanto, quando si utilizza l’indice Sokolov-Lione, la sensibilità è solo dell’11%. Ciò significa un gran numero di risultati falsi negativi nell'identificazione dell'IVS se, con un risultato ECG negativo, non viene eseguita l'ecocardiografia per calcolare l'indice di massa miocardica.

È stata proposta una classificazione degli stadi dell'ipertensione, tenendo conto del livello di pressione arteriosa, della presenza di POM, di malattie concomitanti e del rischio CV totale (Tabella 4).

Questa classificazione consente di valutare un paziente non solo in base al livello di pressione arteriosa, ma soprattutto in base al suo rischio CV totale.

Si sottolinea che nei pazienti con livelli di rischio moderati e elevati, la sola riduzione della pressione arteriosa non è sufficiente. Sono tenuti a prescrivere statine, che riducono ulteriormente il rischio di infarto miocardico di un terzo e il rischio di ictus di un quarto quando la pressione sanguigna è controllata. È stato inoltre notato che benefici simili sono stati ottenuti con l’uso delle statine in pazienti a rischio inferiore. Queste raccomandazioni ampliano significativamente le indicazioni per l’uso delle statine nei pazienti con ipertensione.

Al contrario, le indicazioni all’uso dei farmaci antiaggreganti piastrinici (in primis acido acetilsalicilico a basso dosaggio) sono limitate alla prevenzione secondaria. Il loro utilizzo è raccomandato solo per i pazienti con diagnosi di malattie CV e non è raccomandato per i pazienti ipertesi senza malattie CV, indipendentemente dal rischio totale.

Inizio della terapia

Gli approcci all’inizio della terapia nei pazienti con ipertensione hanno subito cambiamenti significativi. La presenza di un rischio CV molto elevato in un paziente richiede l'inizio immediato della farmacoterapia anche con pressione arteriosa normale-alta (Fig. 2).

L'inizio della farmacoterapia è raccomandato anche per i pazienti anziani di età superiore a 65 anni, ma non oltre i 90 anni. Tuttavia, l'interruzione della farmacoterapia con farmaci antipertensivi non è raccomandata dopo che i pazienti hanno raggiunto i 90 anni, se la tollerano bene.

Livello di pressione sanguigna target

I cambiamenti nei livelli target della pressione arteriosa sono stati discussi attivamente negli ultimi 5 anni e sono stati effettivamente avviati durante la preparazione delle linee guida del Comitato congiunto statunitense per la prevenzione, diagnosi e trattamento dell’alta pressione sanguigna (JNC 8), pubblicate nel 2014. Gli esperti che hanno preparato le Linee guida JNC 8 hanno concluso che gli studi osservazionali hanno mostrato un aumento del rischio cardiovascolare anche con SBP ≥115 mmHg. Art., e in studi randomizzati con farmaci antipertensivi, il beneficio è stato effettivamente dimostrato solo dalla riduzione della PAS a valori ≤150 mmHg. Arte. .

Per affrontare questo problema, è stato avviato lo studio SPRINT, in cui sono stati inclusi mediante randomizzazione 9.361 pazienti ad alto rischio CV con SBP ≥130 mmHg. Arte. senza SD. I pazienti sono stati divisi in due gruppi, in uno dei quali la pressione sistolica è stata ridotta a valori normali<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Di conseguenza, il numero di eventi CV maggiori è stato inferiore del 25% nel gruppo di terapia intensiva. I risultati dello studio SPRINT sono diventati la base di evidenza per le raccomandazioni americane aggiornate pubblicate nel 2017, che stabiliscono livelli target per la riduzione della pressione sistolica<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% nei prossimi 10 anni.

Gli esperti dell'ESH/ESC sottolineano che nello studio SPRINT le misurazioni della pressione sanguigna sono state effettuate utilizzando un metodo diverso dai metodi di misurazione tradizionali, vale a dire: la misurazione è stata effettuata durante una visita in clinica, ma il paziente stesso ha misurato la pressione sanguigna con un dispositivo automatico .

Con questo metodo di misurazione, il livello della pressione sanguigna è inferiore di circa 5-15 mm Hg rispetto a una misurazione della pressione sanguigna “in ufficio” effettuata da un medico. Art., di cui occorre tenere conto nell'interpretazione dei dati dello studio SPRINT. Infatti, il livello di PA raggiunto nel gruppo di terapia intensiva nello studio SPRINT corrisponde a circa un livello di PAS di 130-140 mmHg. Arte. durante una misurazione della pressione sanguigna “in ufficio” presso uno studio medico.

Inoltre, gli autori delle Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) fanno riferimento a un’ampia meta-analisi ben condotta che ha mostrato un beneficio significativo derivante dalla riduzione della pressione sistolica di 10 mmHg. Arte. con PAS iniziale 130-139 mm Hg. Arte. (Tabella 5).

Risultati simili sono stati ottenuti in un’altra meta-analisi, che ha mostrato anche un beneficio significativo derivante dalla riduzione della PAD<80 мм рт. ст. .

Sulla base di questi studi, le Linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018) stabiliscono un livello target per ridurre la pressione sistolica per tutti i pazienti con ipertensione<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Tuttavia, altri esperti europei propongono un algoritmo per raggiungere i livelli target di pressione sanguigna, in base al quale viene raggiunto il livello di PAS<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Inoltre, viene fissato il livello target del DBP<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

La divisione dei pazienti in gruppi introduce alcuni chiarimenti sui livelli target di PAS. Pertanto, nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni, si raccomanda di raggiungere livelli target di PAS compresi tra 130 e<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Si raccomanda inoltre uno stretto controllo per raggiungere la PAS target.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica si raccomanda un controllo meno rigoroso della pressione arteriosa per raggiungere un target di pressione sistolica compreso tra 130 e 130<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Ottenere il controllo della pressione arteriosa nei pazienti rimane una sfida. Nella maggior parte dei casi nei paesi europei, la pressione sanguigna è controllata in meno del 50% dei pazienti. Tenendo conto dei nuovi livelli target di pressione arteriosa, dell’inefficacia della monoterapia nella maggior parte dei casi e della diminuzione dell’aderenza del paziente al trattamento in proporzione al numero di compresse assunte, è stato proposto il seguente algoritmo per ottenere il controllo della pressione arteriosa (Fig. 3): .

L’ipertensione può essere diagnosticata sulla base non solo delle misurazioni della pressione arteriosa “in ufficio” ma anche “fuori sede”.
Inizio della farmacoterapia con pressione arteriosa normale-alta nei pazienti con rischio CV molto elevato, così come nei pazienti con ipertensione di grado 1 e basso rischio CV, se i cambiamenti dello stile di vita non portano al controllo della pressione arteriosa. Inizio della farmacoterapia nei pazienti anziani se la tollerano bene.
Impostazione di un livello di PAS target<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
Un nuovo algoritmo per ottenere il controllo della pressione arteriosa nei pazienti.

Letteratura

Williams, Mancia, et al. Linee guida ESH/ESC 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. Giornale europeo del cuore. 2018, in corso di stampa.
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L'ipertensione o altri tipi di ipertensione arteriosa aumentano significativamente la probabilità di ictus, infarto, malattie vascolari e malattie renali croniche. A causa della sua morbilità, mortalità e dei costi per la società, la prevenzione e il trattamento dell’ipertensione rappresentano un importante problema di sanità pubblica. Fortunatamente, i recenti progressi e la ricerca in questo settore hanno portato a una migliore comprensione della fisiopatologia dell’ipertensione e allo sviluppo di nuovi trattamenti farmacologici e interventistici per questa malattia comune.

Meccanismi di sviluppo

Il motivo per cui si verifica l’ipertensione non è ancora chiaro. Il meccanismo del suo sviluppo ha molti fattori ed è molto complesso. Coinvolge varie sostanze chimiche, la reattività e il tono vascolare, la viscosità del sangue, il funzionamento del cuore e del sistema nervoso. Si presume una predisposizione genetica allo sviluppo dell'ipertensione. Una delle ipotesi moderne è l'idea di disturbi immunitari nel corpo. Le cellule immunitarie si infiltrano negli organi bersaglio (vasi, reni) e causano un'interruzione persistente del loro funzionamento. Ciò è stato notato soprattutto nelle persone con infezione da HIV e nei pazienti che assumono immunosoppressori da molto tempo.

Inizialmente si sviluppa solitamente un'ipertensione arteriosa labile. È accompagnato da instabilità dei valori pressori, aumento della funzione cardiaca e aumento del tono vascolare. Questa è la prima fase della malattia. In questo momento, viene spesso registrata l'ipertensione diastolica: un aumento solo della cifra di pressione inferiore. Ciò accade soprattutto nelle giovani donne con peso corporeo in eccesso ed è associato a gonfiore della parete vascolare e aumento della resistenza periferica.

Successivamente, l'aumento della pressione diventa permanente, colpendo l'aorta, il cuore, i reni, la retina e il cervello. Inizia la seconda fase della malattia. Il terzo stadio è caratterizzato dallo sviluppo di complicanze dagli organi colpiti: infarto miocardico, insufficienza renale, disturbi della vista, ictus e altre condizioni gravi. Pertanto, anche l'ipertensione arteriosa labile richiede un rilevamento e un trattamento tempestivi.

La progressione dell’ipertensione di solito si presenta così:

ipertensione arteriosa transitoria (temporanea, solo durante stress o squilibri ormonali) in persone di età compresa tra 10 e 30 anni, accompagnata da un aumento della produzione di sangue dal cuore;
ipertensione arteriosa precoce, spesso labile, nelle persone sotto i 40 anni, che già presentano un aumento della resistenza al flusso sanguigno nei piccoli vasi;
malattia con danno agli organi bersaglio in persone di età compresa tra 30 e 50 anni;
aggiunta di complicazioni negli anziani; In questo momento, dopo un infarto, il muscolo cardiaco si indebolisce, la funzione cardiaca e la gittata cardiaca diminuiscono e la pressione sanguigna spesso diminuisce: questa condizione è chiamata "ipertensione decapitata" ed è un segno di insufficienza cardiaca.

Lo sviluppo della malattia è strettamente correlato ai disturbi ormonali nel corpo, principalmente nel sistema renina-angiotensina-aldosterone, responsabile della quantità di acqua nel corpo e del tono vascolare.

Cause della malattia

L'ipertensione essenziale, che rappresenta fino al 95% dei casi di ipertensione totale, si verifica sotto l'influenza di fattori esterni sfavorevoli in combinazione con la predisposizione genetica. Tuttavia, le specifiche anomalie genetiche responsabili dello sviluppo della malattia non sono mai state identificate. Naturalmente, ci sono delle eccezioni quando un'interruzione nel funzionamento di un gene porta allo sviluppo di una patologia: questa è la sindrome di Liddle, alcuni tipi di patologia surrenale.

L'ipertensione arteriosa secondaria può essere un sintomo di varie malattie.

Le cause renali rappresentano fino al 6% di tutti i casi di ipertensione e comprendono danni al tessuto (parenchima) e ai vasi sanguigni dei reni. L'ipertensione arteriosa renoparenchimale può verificarsi con le seguenti malattie:

malattia policistica;
malattia renale cronica;
Sindrome di Liddle;
compressione delle vie urinarie da parte di un calcolo o di un tumore;
un tumore che secerne renina, un potente vasocostrittore.

L'ipertensione renovascolare è associata a danni ai vasi che riforniscono i reni:

coartazione dell'aorta;
vasculite;
restringimento dell'arteria renale;
collagenosi.

L'ipertensione arteriosa endocrina è meno comune: fino al 2% dei casi. Possono essere causati dall'assunzione di alcuni farmaci, come steroidi anabolizzanti, contraccettivi orali, prednisolone o farmaci antinfiammatori non steroidei. Anche alcol, cocaina, caffeina, nicotina e preparati a base di radice di liquirizia aumentano la pressione sanguigna.

L'aumento della pressione è accompagnato da molte malattie delle ghiandole surrenali: feocromocitoma, aumento della produzione di aldosterone e altri.

Esiste un gruppo di ipertensione associata a tumori cerebrali, poliomielite o elevata pressione intracranica.

Infine, non dimenticare queste cause più rare della malattia:

ipertiroidismo e ipotiroidismo;
ipercalcemia;
iperparatiroidismo;
acromegalia;
sindrome delle apnee ostruttive del sonno;
ipertensione gestazionale.

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è una causa comune di ipertensione. Clinicamente si manifesta con la cessazione periodica della respirazione durante il sonno dovuta al russamento e alla comparsa di ostruzioni delle vie aeree. Circa la metà di questi pazienti soffre di pressione alta. Il trattamento di questa sindrome consente di normalizzare i parametri emodinamici e di migliorare la prognosi dei pazienti.

Definizione e classificazione

Tipi di pressione sanguigna: sistolica (si sviluppa nei vasi al momento della sistole, cioè la contrazione del cuore) e diastolica (conservata nel letto vascolare a causa del suo tono durante il rilassamento miocardico).

Il sistema di classificazione è importante per decidere l'aggressività del trattamento o degli interventi terapeutici.

L'ipertensione arteriosa è un aumento della pressione sanguigna fino a 140/90 mm Hg. Arte. e più in alto. Spesso entrambi questi numeri aumentano, fenomeno chiamato ipertensione sistole-diastolica.

Inoltre, la pressione sanguigna dovuta all’ipertensione può essere normale nelle persone che ricevono farmaci antipertensivi cronici. La diagnosi in questo caso è chiara in base alla storia della malattia.

Si considera preipertensione un livello di pressione sanguigna fino a 139/89 mm Hg. Arte.

Gradi di ipertensione arteriosa:

primo: fino a 159/99 mm Hg. Arte.;
secondo: da 160/da 100 mm Hg. Arte.

Questa divisione è in una certa misura arbitraria, poiché lo stesso paziente ha valori di pressione diversi in condizioni diverse.

La classificazione data si basa sulla media di 2 o più valori ottenuti in ciascuna di 2 o più visite dopo il primo controllo con il medico. Valori insolitamente bassi dovrebbero essere valutati anche dal punto di vista del significato clinico, perché non solo possono peggiorare il benessere del paziente, ma anche essere un segno di patologia grave.

Classificazione dell'ipertensione arteriosa: può essere primaria, sviluppata per ragioni genetiche. Tuttavia, la vera causa della malattia rimane sconosciuta. L'ipertensione secondaria è causata da varie malattie di altri organi. L'ipertensione arteriosa essenziale (senza causa apparente) si osserva nel 95% dei casi negli adulti e viene chiamata ipertensione. Nei bambini predomina l'ipertensione secondaria, che è uno dei segni di qualche altra malattia.

L'ipertensione arteriosa grave, che non può essere trattata, è spesso associata a una forma secondaria non riconosciuta, ad esempio all'iperaldosteronismo primario. La forma non controllata viene diagnosticata quando, con una combinazione di tre diversi farmaci antipertensivi, compreso un diuretico, la pressione sanguigna non torna alla normalità.

Segni clinici

I sintomi dell'ipertensione arteriosa sono spesso solo oggettivi, cioè il paziente non avverte alcun disturbo finché non avverte un danno all'organo bersaglio. Questa è l'insidiosità della malattia, perché negli stadi II-III, quando il cuore, i reni, il cervello e il fondo dell'occhio sono già colpiti, è quasi impossibile invertire questi processi.

A quali segnali dovresti prestare attenzione e consultare un medico, o almeno iniziare a misurare tu stesso la pressione sanguigna utilizzando un tonometro e registrarla nel tuo diario di automonitoraggio:

dolore sordo nella parte sinistra del torace;
disturbi del ritmo cardiaco;
dolore alla parte posteriore della testa;
vertigini periodiche e acufeni;
deterioramento della vista, comparsa di macchie, “mosche volanti” davanti agli occhi;
mancanza di respiro durante lo sforzo;
cianosi delle mani e dei piedi;
gonfiore o gonfiore delle gambe;
attacchi di soffocamento o emottisi.

Una parte importante della lotta contro l'ipertensione è una visita medica tempestiva e completa, alla quale ogni persona può sottoporsi gratuitamente nella propria clinica. Ci sono anche centri sanitari in tutto il paese, dove i medici parlano della malattia ed effettuano la diagnosi iniziale.

Crisi ipertensiva e suoi pericoli

Durante una crisi ipertensiva la pressione aumenta fino a 190/110 mmHg. Arte. e altro ancora. Tale ipertensione arteriosa può causare danni agli organi interni e varie complicazioni:

neurologici: encefalopatia ipertensiva, accidenti vascolari cerebrali, infarto cerebrale, emorragia subaracnoidea, emorragia intracranica;
cardiovascolare: ischemia/infarto miocardico, edema polmonare acuto, dissezione aortica, angina instabile;
altri: insufficienza renale acuta, retinopatia con perdita della vista, eclampsia in gravidanza, anemia emolitica microangiopatica.

Una crisi ipertensiva richiede cure mediche immediate.

L'ipertensione gestazionale rientra nella cosiddetta preeclampsia OPG. Se non cerchi l'aiuto di un medico, potresti sviluppare preeclampsia ed eclampsia, condizioni che minacciano la vita della madre e del feto.

Diagnosi

La diagnosi di ipertensione arteriosa comprende necessariamente la misurazione accurata della pressione sanguigna del paziente, l'anamnesi mirata, l'esame generale e l'ottenimento di dati di laboratorio e strumentali, compreso un elettrocardiogramma a 12 derivazioni. Questi passaggi sono necessari per determinare le seguenti disposizioni:

danno agli organi bersaglio (cuore, cervello, reni, occhi);
probabili cause di ipertensione;
indicatori di base per un'ulteriore valutazione degli effetti biochimici della terapia.

Sulla base di un determinato quadro clinico o se si sospetta un'ipertensione secondaria, possono essere eseguiti altri test: livello di acido urico nel sangue, microalbuminuria (proteine nelle urine).

ecocardiografia per determinare le condizioni del cuore;
esame ecografico degli organi interni per escludere danni ai reni e alle ghiandole surrenali;
reografia tetrapolare per determinare il tipo di emodinamica (il trattamento può dipendere da questo);
monitoraggio della pressione sanguigna in regime ambulatoriale per chiarire le fluttuazioni durante le ore diurne e notturne;
Monitoraggio elettrocardiografico 24 ore su 24 combinato con determinazione dell'apnea notturna.

Se necessario, viene prescritto un esame da parte di un neurologo, un oftalmologo, un endocrinologo, un nefrologo e altri specialisti e viene effettuata una diagnosi differenziale dell'ipertensione secondaria (sintomatica).

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa prevede come primo passo la modifica dello stile di vita.

Stile di vita

Ridurre la pressione sanguigna e il rischio cardiaco è possibile seguendo almeno 2 delle seguenti regole:

perdita di peso (con una perdita di 10 kg, la pressione diminuisce di 5 - 20 mm Hg);
ridurre il consumo di alcol a 30 mg di etanolo per gli uomini e 15 mg di etanolo per le donne di peso normale al giorno;
assunzione di sale non più di 6 grammi al giorno;
apporto sufficiente di potassio, calcio e magnesio dal cibo;
smettere di fumare;
ridurre l’assunzione di grassi saturi (cioè grassi solidi, grassi animali) e colesterolo;
esercizio aerobico per mezz'ora al giorno quasi tutti i giorni.

Trattamento farmacologico

Se l’ipertensione persiste nonostante tutte le misure, esistono diverse opzioni terapeutiche farmacologiche. In assenza di controindicazioni e solo dopo aver consultato il medico, il farmaco di prima scelta è solitamente un diuretico. Va ricordato che l'automedicazione può causare conseguenze negative irreversibili nei pazienti con ipertensione.

Se esiste un rischio o si è già sviluppata una condizione aggiuntiva, altri componenti sono inclusi nel regime di trattamento: ACE inibitori (enalapril e altri), calcio antagonisti, beta bloccanti, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, antagonisti dell'aldosterone in varie combinazioni. La selezione della terapia viene effettuata in regime ambulatoriale per un lungo periodo fino a quando non viene trovata la combinazione ottimale per il paziente. Dovrà essere utilizzato costantemente.

Informazioni per il paziente

L’ipertensione è una malattia permanente. È impossibile liberarsene, ad eccezione dell'ipertensione secondaria. Per un controllo ottimale della malattia sono necessari un lavoro costante su se stessi e un trattamento farmacologico. Il paziente dovrebbe frequentare la “Scuola per Pazienti con Ipertensione Arteriosa”, perché l'aderenza al trattamento riduce il rischio cardiovascolare e aumenta l'aspettativa di vita.

Cosa dovrebbe sapere e fare un paziente con ipertensione:

mantenere peso e circonferenza vita normali;
allenarsi regolarmente;
mangiare meno sale, grassi e colesterolo;
consumare più minerali, in particolare potassio, magnesio, calcio;
limitare il consumo di bevande alcoliche;
smettere di fumare e usare psicostimolanti.

Il monitoraggio regolare della pressione arteriosa, le visite mediche e la modifica del comportamento aiuteranno un paziente con ipertensione a mantenere un'elevata qualità di vita per molti anni.

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Caratteristiche dell'ipertensione di stadio 3

Cos’è l’ipertensione di stadio 3?
Gruppi a rischio di pazienti con ipertensione
Sintomi
A cosa prestare attenzione
Ragioni per lo sviluppo dell'ipertensione di stadio 3

L’ipertensione è un problema abbastanza comune. L'opzione più pericolosa è lo stadio 3 di questa malattia, ma quando si effettua una diagnosi vengono indicati lo stadio e il grado di rischio.

Le persone che soffrono di pressione alta dovrebbero comprenderne i pericoli per adottare misure adeguate in tempo e non aumentare il già elevato rischio di complicanze. Ad esempio, se la diagnosi è rischio ipertensione 3, di cosa si tratta, cosa significano questi numeri?

Ciò significa che una persona con una diagnosi del genere ha un rischio del 20-30% di sviluppare una complicazione dovuta all'ipertensione. Se questo indicatore viene superato, viene fatta una diagnosi di ipertensione di stadio 3, rischio 4. Entrambe le diagnosi implicano la necessità di misure terapeutiche urgenti.

Cos’è l’ipertensione di stadio 3?

Questo grado della malattia è considerato grave. È determinato dagli indicatori della pressione sanguigna, che assomigliano a questo:

Pressione sistolica 180 o più mmHg;
Diastolica – 110 mmHg. e più in alto.

In questo caso, il livello della pressione sanguigna è sempre elevato e rimane quasi costantemente a livelli considerati critici.

Gruppi a rischio di pazienti con ipertensione

In totale, è consuetudine distinguere 4 gruppi di questo tipo a seconda della probabilità di danni al cuore, ai vasi sanguigni e ad altri organi bersaglio, nonché alla presenza di fattori aggravanti:

1 rischio – inferiore al 15%, nessun fattore aggravante;
2 rischio – dal 15 al 20%, non più di tre aggravanti;
3 rischi – 20-30%, più di tre fattori aggravanti;
Rischio 4 – superiore al 30%, più di tre fattori aggravanti, danno d'organo bersaglio.

I fattori aggravanti includono il fumo, l’attività fisica insufficiente, l’eccesso di peso, lo stress cronico, la cattiva alimentazione, il diabete e i disturbi endocrini.

Con ipertensione di 3 gradi con rischio 3, sorge una minaccia per la salute. Molti pazienti appartengono al gruppo a rischio 4. Un rischio elevato è possibile anche con valori di pressione sanguigna più bassi, poiché ogni organismo è individuale e ha il proprio margine di sicurezza.

Oltre al grado e al gruppo di rischio, viene determinato anche lo stadio dell'ipertensione:

1 – nessun cambiamento o danno negli organi bersaglio;
2 – cambiamenti in diversi organi bersaglio;
3 – esclusi danni agli organi bersaglio più complicazioni: infarto, ictus.

Sintomi

Quando l'ipertensione raggiunge il grado 3 con i rischi 3 e 4, è impossibile non notare i sintomi, perché si manifestano in modo abbastanza chiaro. Il sintomo principale sono i livelli critici di pressione sanguigna, che causano tutte le altre manifestazioni della malattia.

Possibili manifestazioni:

Vertigini e mal di testa con pulsazioni;
Lampeggiante "vola" davanti agli occhi;
Deterioramento generale delle condizioni;
Debolezza nelle braccia e nelle gambe;
Problemi di vista.

Perché si verificano questi sintomi? Il problema principale dell’ipertensione è il danno al tessuto vascolare. L'alta pressione sanguigna aumenta il carico sulla parete vascolare.

In risposta a ciò, lo strato interno viene danneggiato e lo strato muscolare dei vasi aumenta, motivo per cui il loro lume si restringe. Per lo stesso motivo, i vasi diventano meno elastici, sulle loro pareti si formano placche di colesterolo, il lume dei vasi si restringe ancora di più e la circolazione sanguigna diventa ancora più difficile.

In generale, il rischio per la salute è molto elevato e l'ipertensione di grado 3 con un rischio di grado 3 minaccia in modo abbastanza realistico la disabilità. Gli organi bersaglio sono particolarmente colpiti:

Cuore;
Reni;
Cervello;
Retina.

Cosa succede nel cuore

Il ventricolo sinistro del cuore si espande, lo strato muscolare nelle sue pareti cresce e le proprietà elastiche del miocardio si deteriorano. Nel tempo, il ventricolo sinistro non è in grado di far fronte pienamente alle sue funzioni, il che minaccia lo sviluppo di insufficienza cardiaca se non vengono prese misure tempestive e adeguate.

Danno ai reni

I reni sono un organo abbondantemente rifornito di sangue, quindi spesso soffrono di pressione alta. Il danno ai vasi renali compromette il loro afflusso di sangue.

Il risultato è un'insufficienza renale cronica, poiché i processi distruttivi nei vasi sanguigni portano a cambiamenti nei tessuti, per questo motivo le funzioni dell'organo vengono interrotte. Il danno renale è possibile con l'ipertensione di stadio 2, stadio 3, rischio 3.

Con l’ipertensione, anche il cervello soffre di disturbi dell’afflusso di sangue. Ciò è dovuto alla sclerosi e alla diminuzione del tono dei vasi sanguigni, del cervello stesso e delle arterie che corrono lungo la colonna vertebrale.

La situazione è aggravata se i vasi del paziente sono molto tortuosi, cosa che spesso accade in questa zona del corpo, poiché la tortuosità contribuisce alla formazione di coaguli di sangue. Di conseguenza, con l'ipertensione, senza un aiuto tempestivo e adeguato, il cervello non riceve abbastanza nutrimento e ossigeno.

La memoria del paziente si deteriora e l'attenzione diminuisce. Può svilupparsi encefalopatia, accompagnata da una diminuzione dell'intelligenza. Queste sono conseguenze molto spiacevoli, poiché possono portare alla perdita di prestazioni.

La formazione di coaguli di sangue nei vasi che irrorano il cervello aumenta la probabilità di un ictus ischemico e il rilascio di un coagulo di sangue può portare a un ictus emorragico. Le conseguenze di tali condizioni possono essere catastrofiche per il corpo.

Effetti sugli organi della vista

In alcuni pazienti con ipertensione di grado 3 con rischio di grado 3, si verifica un danno ai vasi della retina. Ciò influisce negativamente sull'acuità visiva, diminuisce e possono apparire anche "macchie" davanti agli occhi. A volte una persona avverte una pressione sui bulbi oculari, in questo stato si sente costantemente sonnolento e le sue prestazioni diminuiscono.

Un altro pericolo è l'emorragia.

Una delle complicazioni pericolose dell'ipertensione di grado 3 con rischio 3 sono le emorragie in vari organi. Ciò accade per due ragioni.

In primo luogo, le pareti ispessite dei vasi sanguigni perdono così tanto la loro elasticità da diventare fragili.
In secondo luogo, sono possibili emorragie nel sito dell'aneurisma, perché qui le pareti dei vasi diventano più sottili a causa del trabocco e si strappano facilmente.

Un lieve sanguinamento a seguito della rottura di un vaso o di un aneurisma porta alla formazione di ematomi; in caso di rotture estese, gli ematomi possono essere di grandi dimensioni e danneggiare gli organi interni. È anche possibile un sanguinamento grave, che richiede cure mediche immediate per arrestarsi.

C'è un'opinione secondo cui una persona avverte immediatamente un aumento della pressione sanguigna, ma ciò non sempre accade. Ognuno ha la propria soglia di sensibilità individuale.

La variante più comune dello sviluppo dell'ipertensione è l'assenza di sintomi fino all'inizio della crisi ipertensiva. Ciò significa già la presenza di ipertensione, stadio 2, stadio 3, poiché questa condizione indica un danno d'organo.

Il periodo di malattia asintomatica può essere piuttosto lungo. Se non si verifica una crisi ipertensiva, allora compaiono gradualmente i primi sintomi, ai quali il paziente spesso non presta attenzione, imputando tutto alla stanchezza o allo stress. Questo periodo può durare anche fino allo sviluppo di ipertensione arteriosa di grado 2 con rischio 3.

A cosa prestare attenzione

Vertigini e mal di testa regolari;
Sensazione di oppressione alle tempie e pesantezza alla testa;
Rumore nelle orecchie;
"Floater" davanti agli occhi;
Diminuzione generale del tono4
Disordini del sonno.

Se non presti attenzione a questi sintomi, il processo va oltre e l'aumento del carico sulle navi le danneggia gradualmente, affrontano sempre meno il loro lavoro e i rischi aumentano. La malattia passa allo stadio successivo e al grado successivo. L’ipertensione arteriosa di grado 3, rischio 3, può progredire molto rapidamente.

Ciò si traduce in sintomi più gravi:

Irritabilità;
Memoria ridotta;
Mancanza di respiro con poco sforzo fisico;
Deficit visivo;
Interruzioni nel funzionamento del cuore.

Con l’ipertensione di grado 3, rischio 3, la probabilità di disabilità è elevata a causa del danno vascolare su larga scala.

Ragioni per lo sviluppo dell'ipertensione di stadio 3

Il motivo principale per cui si sviluppa una condizione così grave come l'ipertensione di stadio 3 è la mancanza di trattamento o una terapia insufficiente. Ciò può accadere sia per colpa del medico che del paziente stesso.

Se il medico è inesperto o disattento e ha sviluppato un regime terapeutico inappropriato, non sarà possibile abbassare la pressione sanguigna e fermare i processi distruttivi. Lo stesso problema attende i pazienti che sono disattenti a se stessi e non seguono le istruzioni dello specialista.

Per una corretta diagnosi, l'anamnesi è molto importante, cioè le informazioni ottenute durante l'esame, la familiarità con i documenti e dal paziente stesso. Vengono presi in considerazione i reclami, gli indicatori della pressione sanguigna e la presenza di complicanze. La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata regolarmente.

Per fare una diagnosi, il medico ha bisogno di dati per il monitoraggio dinamico. Per fare ciò, misurare questo indicatore due volte al giorno per due settimane. I dati di misurazione della pressione sanguigna consentono di valutare le condizioni dei vasi sanguigni.

Altre misure diagnostiche

Ascoltare i suoni dei polmoni e del cuore;
Percussione del fascio vascolare;
Determinazione della configurazione cardiaca;
Elettrocardiogramma;
Ultrasuoni del cuore, dei reni e di altri organi.

Per chiarire lo stato del corpo, è necessario fare dei test:

Livelli di glucosio nel plasma sanguigno;
Analisi generali del sangue e delle urine;
Livello di creatinina, acido urico, potassio;
Determinazione della clearance della creatinina.

Inoltre, il medico può prescrivere ulteriori esami necessari per un particolare paziente. Nei pazienti con ipertensione di stadio 3, stadio 3, rischio 3, esistono ulteriori fattori aggravanti che richiedono un'attenzione ancora più attenta.

Il trattamento dell’ipertensione di stadio 3, rischio 3, prevede una serie di misure che comprendono la terapia farmacologica, la dieta e uno stile di vita attivo. È obbligatorio abbandonare le cattive abitudini: fumare e bere alcolici. Questi fattori aggravano significativamente le condizioni dei vasi sanguigni e aumentano i rischi.

Per il trattamento dell'ipertensione con rischio 3 e 4, il trattamento farmacologico con un solo farmaco non sarà sufficiente. È necessaria una combinazione di farmaci di diversi gruppi.

Per garantire la stabilità della pressione sanguigna, vengono prescritti principalmente farmaci ad azione prolungata, che durano fino a 24 ore. La selezione dei farmaci per il trattamento dell'ipertensione di stadio 3 viene effettuata in base non solo agli indicatori della pressione sanguigna, ma anche alla presenza di complicanze e altre malattie. I farmaci prescritti non dovrebbero avere effetti collaterali indesiderati per un particolare paziente.

Principali gruppi di farmaci

Diuretici;
ACE inibitori;
β-bloccanti;
Bloccanti dei canali del calcio;
Bloccanti dei recettori AT2.

Oltre alla terapia farmacologica, è necessario seguire una dieta, lavorare e riposare e concedersi un'attività fisica fattibile. I risultati del trattamento potrebbero non essere evidenti immediatamente dopo l'inizio. Ci vuole molto tempo prima che i sintomi inizino a migliorare.

Una nutrizione adeguata per l’ipertensione è una parte importante del trattamento.

Dovrai escludere gli alimenti che contribuiscono all'aumento della pressione sanguigna e all'accumulo di colesterolo nei vasi sanguigni.

Il consumo di sale dovrebbe essere ridotto al minimo, idealmente non più di mezzo cucchiaino al giorno.

Prodotti vietati

Carni affumicate;
Sottaceti;
Piatti piccanti;
Caffè;
Prodotti semi-finiti;
Tè forte.

È impossibile curare completamente l'ipertensione arteriosa di 3o grado, rischio 3, ma è possibile fermare i processi distruttivi e aiutare il corpo a riprendersi. L’aspettativa di vita dei pazienti con ipertensione di stadio 3 dipende dal grado di sviluppo della malattia, dalla tempestività e dalla qualità del trattamento e dal rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni del medico curante.

RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2015

Malattia ipertensiva [ipertensiva] con danno predominante al cuore e ai reni (I13), Malattia ipertensiva [ipertensiva] con danno predominante ai reni (I12), Cardiopatia ipertensiva [malattia cardiaca ipertensiva con danno predominante al cuore] (I11), Ipertensione essenziale [primaria] (I10)

Cardiologia

informazioni generali

Breve descrizione

Consigliato
Consigli degli esperti
RSE sul REM "Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario"
Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Repubblica del Kazakistan
dal 30 novembre 2015
Protocollo n. 18

Ipertensione arteriosa- aumento cronico stabile della pressione sanguigna, in cui il livello della pressione sanguigna sistolica è uguale o superiore a 140 mm Hg. Art., e (o) livello di pressione arteriosa diastolica pari o superiore a 90 mmHg. in persone che non assumono farmaci antipertensivi [Linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e della Società Internazionale di Ipertensione del 1999].

I. PARTE INTRODUTTIVA

Nome del protocollo: Ipertensione arteriosa.

Codici ICD-10:

I 10 Ipertensione essenziale (primaria);

I 11 Cardiopatia ipertensiva (ipertensione con danno primario al cuore);

I 12 Malattia ipertensiva (ipertensiva) con danno renale predominante;

I 13 Malattia ipertensiva (ipertensiva) con danno primario al cuore e ai reni.

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo: Vedere Appendice 1 del protocollo clinico.

Data di sviluppo del protocollo: 2015

Utenti del protocollo: medici di medicina generale, terapisti, cardiologi, endocrinologi, nefrologi, oculisti, neurologi.

Classe I- evidenza attendibile e/o consenso dell'opinione degli esperti secondo cui una determinata procedura o tipo di trattamento è appropriato, utile ed efficace.

Classe II- evidenze contrastanti e/o differenze nell'opinione degli esperti sui benefici/efficacia di una procedura o trattamento.

Classe IIa- la preponderanza di prove/opinioni a sostegno del beneficio/efficacia.

Classe IIb- il beneficio/efficacia non è sufficientemente supportato da prove/pareri di esperti.

Classe III prove credibili e/o consenso tra gli esperti sul fatto che una determinata procedura o trattamento non è benefico/efficace e, in alcuni casi, può essere dannoso.

Livello di evidenza A. Dati ottenuti da diversi studi clinici randomizzati o meta-analisi.

Livello di evidenza B. Dati ottenuti da un singolo studio randomizzato o da studi non randomizzati.

Livello di evidenza C. Solo consenso di esperti, studi di casi o standard di cura.

Classificazione

Classificazione clinica

Tabella 1- Classificazione dei livelli di pressione sanguigna (mmHg)

Categorie di pressione sanguigna	GIARDINO		DBP
Ottimale	< 120	E	< 80
Normale	120 - 129	e/o	80 - 84
Alto normale	130-139	e/o	85 - 89
AH 1° grado	140 - 159	e/o	90 - 99
AH 2 gradi	160 - 179	e/o	100 - 109
AH 3 gradi	≥ 180	e/o	≥ 110
Ipertensione sistolica isolata*	≥ 140	E	< 90

Nota: la categoria della pressione arteriosa è determinata dal livello di pressione arteriosa più elevato, sistolica o diastolica. L’ipertensione sistolica isolata dovrebbe essere classificata nei gradi 1, 2 o 3 a seconda del livello della pressione arteriosa sistolica.

Il rischio cardiovascolare è suddiviso in diverse categorie in base alla pressione arteriosa, alla presenza di fattori di rischio cardiovascolare, al danno asintomatico agli organi bersaglio, al diabete mellito, alla malattia cardiovascolare clinicamente manifesta e alla malattia renale cronica (IRC) Tabella 2.

Tavolo 2- Stratificazione del rischio CV generale in categorie

Nota: nei pazienti con ipertensione asintomatica e senza presenza di CVD, CKD o diabete, come minimo, è richiesta la stratificazione del rischio CV complessivo utilizzando il modello SCORE.

I fattori sulla base dei quali viene effettuata la stratificazione del rischio sono presentati nella Tabella 3.

Tabella 3- Fattori che influenzano la prognosi del rischio cardiovascolare

Fattori di rischio

Genere maschile.

Età (≥ 55 anni - uomini, ≥ 65 anni - donne).

Fumare.

Dislipidemia:

- Colesterolo totale > 4,9 mmol/l (190 mg/dL) e/o;

- Colesterolo lipoproteico a bassa densità >3,0 mmol/l (115 mg/dl) e/o;

- Colesterolo lipoproteico ad alta densità: negli uomini<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Trigliceridi >1,7 mmol/l (150 mg/dL);

Tolleranza al glucosio compromessa

Obesità (BMI≥30 kg/m² (altezza²)).

Obesità addominale (circonferenza vita negli uomini ≥ 102 cm, nelle donne ≥ 88 cm).

Storia familiare di malattie cardiovascolari precoci (negli uomini<55 лет; у женщин <65 лет).

Pressione del polso (nelle persone anziane e senili) ≥60 mm Hg.

Segni elettrocardiografici di IVS (indice di Sokolov-Lione

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Indice di Cornell >244 mv x ms).

Segni ecocardiografici di LVH [indice LVH: >115 g/m² negli uomini, >95 g/m² nelle donne (BSA)*.

Emorragie o essudati, papilledema

Ispessimento della parete carotidea (spessore intima-media > 0,9 mm) o placca

Velocità dell'onda del polso carotido-femorale >10 m/sec.

Indice caviglia-braccio<0,9.

Diabete

Glicemia a digiuno ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) in due misurazioni consecutive e/o;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) e/o;

Glicemia plasmatica post-esercizio >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Malattia cerebrovascolare: ictus ischemico, emorragia cerebrale, attacco ischemico transitorio.

IHD: infarto miocardico, angina pectoris, rivascolarizzazione coronarica mediante PCI o CABG.

Insufficienza cardiaca, inclusa insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata.

Danno clinicamente manifesto alle arterie periferiche.

CKD con eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg al giorno).

Retinopatia grave: emorragie o essudati, papilledema.

Nota: * - il rischio è massimo con LVH concentrico: aumento dell'indice LVH con un rapporto spessore parete/raggio pari a 0,42.

Nei pazienti con ipertensione, senza malattie cardiovascolari, insufficienza renale cronica e diabete mellito, la stratificazione del rischio viene effettuata utilizzando il modello di valutazione sistematica del rischio coronarico (SCORE).

Tabella 4- Valutazione del rischio cardiovascolare complessivo

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Nei pazienti ipertesi asintomatici senza malattie cardiovascolari, insufficienza renale cronica o diabete, il requisito minimo è la stratificazione del rischio utilizzando il modello SCORE.	IO	B
Poiché vi è evidenza che il danno d’organo è un predittore di mortalità cardiovascolare indipendente dallo SCORE, è consigliabile lo screening per il danno d’organo, soprattutto nei soggetti a rischio medio.	II bis	B
Si raccomanda che le decisioni sulle tattiche di trattamento siano prese in base al livello iniziale di rischio cardiovascolare complessivo.	IO	B

Diagnostica

II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO

Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive

Esami ambulatoriali obbligatori :

1). Misurazione della pressione sanguigna nello studio del medico o in clinica (ufficio) e fuori dallo studio (HBPM e ABPM) sono presentati nelle Tabelle 6, 7, 8, 9.

La PA ambulatoriale è la pressione sanguigna misurata in una struttura medica. Il livello della pressione arteriosa ambulatoriale è in una relazione continua e indipendente con l’incidenza di ictus, infarto miocardico, morte improvvisa, insufficienza cardiaca, malattia arteriosa periferica e malattia renale allo stadio terminale in tutti i gruppi etnici e di età dei pazienti.

Tabella 6- Regole per la misurazione della pressione sanguigna in ufficio

Prima di misurare la pressione sanguigna, consentire al paziente di sedersi per alcuni minuti in un ambiente tranquillo.

Misurare la pressione arteriosa almeno due volte, a distanza di 1-2 minuti l'una dall'altra, stando seduti; se i primi due valori differiscono sensibilmente ripetere le misurazioni. Se lo ritieni necessario, calcola il valore medio della pressione arteriosa.

Per migliorare la precisione delle misurazioni nei pazienti affetti da aritmie, come la fibrillazione atriale, eseguire misurazioni ripetute della pressione sanguigna.

Utilizzare un polsino standard con una larghezza di 12-13 cm e una lunghezza di 35 cm, tuttavia è necessario avere polsini più grandi e più piccoli rispettivamente per le braccia lunghe (circonferenza spalla > 32 cm) e sottili.

Il bracciale deve essere all'altezza del cuore indipendentemente dalla posizione del paziente.

Quando si utilizza il metodo auscultatorio, la pressione sanguigna sistolica e diastolica viene registrata rispettivamente nelle fasi I e V (scomparsa) dei suoni di Korotkoff.

Alla prima visita, la pressione sanguigna dovrebbe essere misurata in entrambe le braccia per identificare possibili differenze. In questo caso si concentrano su un valore di pressione sanguigna più alto

Negli anziani, nei diabetici e nei pazienti con altre condizioni che possono causare ipotensione ortostatica, è consigliabile misurare la pressione arteriosa 1 e 3 minuti dopo essersi alzati in piedi.

Se la PA viene misurata con uno sfigmomanometro convenzionale, misurare la frequenza cardiaca palpando il polso (per almeno 30 secondi) dopo aver ripetuto la misurazione della PA in posizione seduta.

La pressione extraospedaliera viene valutata utilizzando il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) o la misurazione domiciliare della pressione arteriosa (HBP), in cui le misurazioni vengono solitamente effettuate dal paziente stesso. L’automisurazione della pressione sanguigna richiede una formazione sotto la supervisione di un operatore sanitario.

Tabella 7- Determinazione dell'ipertensione arteriosa mediante valori pressori ambulatoriali ed extra-ambulatoriali

Categoria	PAS (mmHg)		PAD (mmHg)
Ufficio AD	≥140	E	≥90
Monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa (ABPM)
Giorno (sveglio)	≥ 135	e/o	≥85
Sonno notturno)	≥120	e/o	≥70
Giornaliero (media giornaliera)	≥130	e/o	≥80
Pressione sanguigna domiciliare (HBP)	≥135	e/o	≥85

Il monitoraggio della pressione arteriosa al di fuori di una struttura medica presenta vantaggi perché: fornisce un gran numero di indicatori della pressione arteriosa, che consentono una valutazione più affidabile della pressione arteriosa esistente rispetto alla pressione arteriosa ambulatoriale. L'ABPM e l'ABPM forniscono informazioni leggermente diverse sullo stato e sul rischio della pressione arteriosa di un paziente e devono essere considerati complementari l'uno all'altro. I dati ottenuti con entrambi i metodi sono abbastanza comparabili.

Tabella 8-Indicazioni cliniche per la misurazione della pressione arteriosa fuori sede a fini diagnostici

Indicazioni cliniche per ABPM o DMAD

. Sospetto di “ipertensione da camice bianco”
- Ipertensione arteriosa 1° grado in ambulatorio (struttura medica)
- Pressione ambulatoriale elevata in pazienti senza danno d'organo bersaglio e basso rischio CV

. Sospetto di “ipertensione mascherata”:

- Pressione sanguigna normale alta in ufficio (struttura medica)
- Pressione ambulatoriale normale in pazienti con danno asintomatico agli organi bersaglio e alto rischio CV
- Identificazione dell'effetto “camice bianco” nei pazienti con ipertensione
- Fluttuazioni significative della pressione sanguigna in studio durante la stessa o diverse visite dal medico
- Ipotensione autonomica, ortostatica, postprandiale, indotta da farmaci; ipotensione durante il sonno diurno
- Aumento della pressione sanguigna in ufficio o sospetta preeclampsia nelle donne in gravidanza
- Identificazione dell'ipertensione resistente vera e falsa

Indicazioni specifiche per l'ABPM

Discrepanze marcate tra pressione arteriosa in ufficio e fuori ufficio

Valutazione del calo pressorio notturno

Sospetto di ipertensione notturna o assenza di riduzione notturna della pressione sanguigna, ad esempio in pazienti con apnea notturna, insufficienza renale cronica o diabete

Valutazione della variabilità della pressione arteriosa

L'"ipertensione da camice bianco" è una condizione in cui, durante ripetute visite in un istituto medico, la pressione sanguigna risulta elevata, ma al di fuori di essa, con ABPM o DMBP, è normale. Ma il loro rischio cardiovascolare è inferiore a quello dei pazienti con ipertensione persistente, soprattutto in assenza di diabete, danno agli organi bersaglio, malattie cardiovascolari o insufficienza renale cronica.

L’“ipertensione mascherata” è una condizione in cui la pressione sanguigna può essere normale in ambulatorio e patologicamente elevata fuori dall’ospedale, ma il rischio cardiovascolare rientra nell’intervallo corrispondente all’ipertensione persistente. Si raccomanda l’uso di questi termini nei pazienti che non ricevono il trattamento.

Tabella 9- Regole per la misurazione della pressione arteriosa fuori sede (DMAP e ABPM)

Regole per DMAD

La pressione arteriosa deve essere misurata quotidianamente per almeno 3-4 giorni, preferibilmente per 7 giorni consecutivi, al mattino e alla sera.

La misurazione della pressione arteriosa viene effettuata in una stanza tranquilla, con il paziente seduto, con la schiena appoggiata e il braccio appoggiato, dopo 5 minuti di riposo.

Ogni volta è necessario effettuare due misurazioni con un intervallo di 1-2 minuti tra loro.

Immediatamente dopo ogni misurazione, i risultati vengono inseriti in un diario standard.

La PA domiciliare è la media di questi risultati, escluso il primo giorno di monitoraggio.

Regole per l'ABPM

L'ABPM viene eseguito utilizzando un dispositivo per la misurazione della pressione portatile che il paziente indossa (solitamente non sul braccio dominante) per 24-25 ore, quindi fornisce informazioni sulla pressione arteriosa durante l'attività diurna e di notte durante il sonno.

Nel momento in cui il monitor portatile viene indossato al paziente, la differenza tra i valori pressori iniziali e i valori pressori misurati dall’operatore non deve superare i 5 mmHg. Se questa differenza è maggiore, il bracciale ABPM deve essere rimosso e riapplicato.

Si consiglia al paziente di svolgere le normali attività quotidiane, astenendosi da sforzi pesanti e, quando il bracciale si gonfia, fermarsi, smettere di parlare e mantenere il braccio con il bracciale all'altezza del cuore.

Nella pratica clinica, le misurazioni della PA vengono solitamente effettuate ad intervalli di 15 minuti durante il giorno e ad intervalli di 30 minuti durante la notte.

Almeno il 70% delle misurazioni della pressione arteriosa diurne e notturne devono essere eseguite correttamente.

2) Esame di laboratorio e strumentale:

Emoglobina e/ematocrito;

Analisi delle urine: microscopia del sedimento urinario, microalbuminuria, determinazione proteica (qualitativa) mediante strisce reattive (I B).

Analisi biochimiche:

Determinazione del glucosio nel plasma sanguigno;

Determinazione del colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL, TG nel siero del sangue;

Determinazione del potassio e del sodio nel siero del sangue;

Determinazione dell'acido urico nel siero del sangue;

Determinazione della creatinina sierica (con calcolo della GFR) (I B).

ECG in 12 derivazioni standard (I C);

Ecocardiografia (IIaB).

Ulteriori studi a livello ambulatoriale:

Emoglobina glicata (se glicemia a digiuno >5,6 mmol/L (102 mg/dL) in due diversi test o diabete preesistente) - per confermare o escludere il diabete;

Determinazione delle proteine nelle urine (quantitativa) se il risultato qualitativo delle proteine nelle urine è positivo (se il test rapido è positivo) - per identificare la CKD;

La concentrazione di sodio e potassio nelle urine e il loro rapporto - per escludere l'iperaldosteronismo primario o secondario (IB);

ABPM - per confermare l'ipertensione;

Monitoraggio giornaliero dell'ECG Holter: per determinare la natura delle aritmie;

Esame ecografico delle arterie carotidi (spessore intima-media) (IIaB) - per rilevare l'aterosclerosi e le placche nelle arterie carotidi;

Dopplerografia dei vasi della cavità addominale e delle arterie periferiche (IIaB) - per rilevare l'aterosclerosi;

Misurazione della velocità dell'onda di polso (IIaB) - per determinare la rigidità aortica;

Misurazione dell'indice caviglia-braccio (IIaB) - per determinare il grado di danno alle arterie periferiche e all'aterosclerosi in generale;

Esame del fondo oculare (IIaB): per rilevare la retinopatia ipertensiva.

L'elenco minimo degli esami che devono essere eseguiti in caso di ricovero programmato: in conformità con il regolamento interno dell'ospedale, tenendo conto dell'attuale ordine dell'ente autorizzato nel campo dell'assistenza sanitaria.

Esami diagnostici di base (obbligatori) effettuati a livello ospedaliero(durante il ricovero vengono effettuati accertamenti diagnostici che non sono stati effettuati a livello ambulatoriale).

Ricerca approfondita di segni di danno al cervello TC e MRI (IIb C), cuore (ecocardiografia (IIa B), reni (microscopia del sedimento urinario, microalbuminuria, determinazione proteica (qualitativa) con strisce reattive (I B)) e sangue vasi (ecografia vascolare Doppler della cavità addominale e delle arterie periferiche, misurazione della velocità dell'onda del polso e dell'indice caviglia-braccio (IIa B) obbligatorio per l’ipertensione resistente e complicata.

Esami diagnostici aggiuntivi effettuati a livello ambulatoriale (durante il ricovero vengono effettuati esami diagnostici che non sono stati effettuati a livello ambulatoriale).

Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive nella fase delle cure mediche di emergenza

Esami diagnostici di base (obbligatori) effettuati nella fase di assistenza medica di emergenza :

Misurazione della pressione sanguigna (Tabella 6) e del polso;

ECG in 12 derivazioni standard.

Criteri diagnostici per la diagnosi

Valutazione iniziale di un paziente con ipertensione dovrebbe essere mirato a:

Conferma della diagnosi di ipertensione;

Identificazione delle cause dell'ipertensione secondaria;

Valutazione del rischio cardiovascolare, del danno agli organi bersaglio e delle malattie cardiovascolari o renali clinicamente manifeste.

Ciò richiede: misurazione della pressione arteriosa, anamnesi compresa la storia familiare, esame fisico, test di laboratorio e ulteriori test diagnostici.

Denunce e anamnesi(Tabella 10)

Scopri se ci sono reclami:

A) per mal di testa, vertigini, visione offuscata, disturbi sensoriali o motori;

B) per dolori al torace, mancanza di respiro, svenimenti, palpitazioni, aritmie, gonfiore alle caviglie;

C) per sete, poliuria, nicturia, ematuria;

D) estremità fredde, claudicatio intermittente;

D) per russare.

Quando si raccoglie un'anamnesi, è necessario stabilire:

Momento della prima diagnosi di ipertensione;

Valori della pressione sanguigna nel passato e nel presente;

Valutare la precedente terapia antipertensiva.

Tabella 10- Raccolta della storia medica individuale e familiare

1. Durata e valori precedenti dell'ipertensione, compresi i valori domiciliari

2. Fattori di rischio

a) Storia familiare e personale di ipertensione e malattie cardiovascolari.

b) Storia familiare e personale di dislipidemia.

c) Storia familiare e personale di diabete mellito (farmaci, indicatori glicemici, poliuria).

d) Fumare.

d) Caratteristiche nutrizionali.

f) Dinamica del peso corporeo, obesità.

g) Livello di attività fisica.

h) Russamento, apnea notturna (raccolta di informazioni anche da un partner).

i) Basso peso alla nascita.

3. Ipertensione secondaria

a) Storia familiare di insufficienza renale cronica (malattia del rene policistico).

b) Anamnesi di malattie renali, infezioni del tratto urinario, ematuria, abuso di antidolorifici (malattia renale del parenchima).

c) Assunzione di farmaci quali contraccettivi orali, liquirizia, carbenoxoloni, gocce nasali vasocostrittrici, cocaina, anfetamine, gluco e mineralcorticoidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, eritropoietina, ciclosporina.

d) Episodi ripetuti di sudorazione, mal di testa, ansia, palpitazioni (feocromocitoma).

e) Debolezza muscolare periodica e crampi (iperaldosteronismo);

f) Sintomi che suggeriscono una malattia della tiroide.

4. Trattamento dell'ipertensione

a) Attuale terapia antipertensiva.

b) Precedente terapia antipertensiva.

c) Dati relativi all'adesione o alla mancata aderenza

trattamento.

d) Efficacia ed effetti collaterali dei farmaci.

Esame fisico(Tabella 11) .
Un esame obiettivo dovrebbe includere lo stabilire o confermare la diagnosi di ipertensione (Tabella 6), la determinazione del rischio CV, i segni di ipertensione secondaria e il danno d'organo. La palpazione del polso e l'auscultazione del cuore possono rivelare aritmie. A tutti i pazienti dovrebbe essere misurata la frequenza cardiaca a riposo. La tachicardia indica un aumento del rischio di malattie cardiache. Un polso irregolare può indicare fibrillazione atriale (inclusa la fibrillazione atriale asintomatica). Un ulteriore esame per ricercare lesioni vascolari è indicato se, misurando la pressione arteriosa in entrambe le braccia, viene rilevata una differenza nella pressione sistolica > 20 mmHg. e PAD >10 mmHg.

Tabella 11- Dati dell'esame obiettivo che indicano la patologia d'organo e la natura secondaria dell'ipertensione

Segni di danno agli organi bersaglio

. Cervello: mobilità o sensibilità compromessa.

. Retina: cambiamenti nel fondo.

. Cuore: polso, localizzazione e caratteristiche del battito apicale, aritmia, ritmo di galoppo, respiro sibilante nei polmoni, edema periferico.

. Arterie periferiche: assenza, indebolimento o asimmetria del polso, estremità fredde, ulcere ischemiche sulla pelle.

. Arterie carotidi: soffio sistolico.

Segni di obesità viscerale:

. Peso corporeo e altezza.

. Aumento della circonferenza della vita in posizione eretta, misurata tra il bordo dell'ultima costola e l'ileo.

. Aumento dell'indice di massa corporea [peso corporeo, (kg)/altezza, (m)²].

Segni di ipertensione secondaria

. Segni della sindrome di Itsenko-Cushing.

. Manifestazioni cutanee di neurofibromatosi (feocromocitoma).

. Reni ingrossati alla palpazione (malattia policistica).

. La presenza di rumore nella proiezione delle arterie renali (ipertensione renovascolare).

. Soffi cardiaci (coartazione e altre malattie dell'aorta, malattie delle arterie degli arti superiori).

. Riduzione della pulsazione e della pressione sanguigna nell'arteria femorale, rispetto alla misurazione simultanea della pressione sanguigna nel braccio (coartazione e altre malattie dell'aorta, danni alle arterie degli arti inferiori).

. La differenza tra la pressione sanguigna sul braccio destro e sinistro (coartazione dell'aorta, stenosi dell'arteria succlavia).

Criteri di laboratorio
Gli esami di laboratorio e strumentali sono finalizzati ad ottenere dati sulla presenza di ulteriori fattori di rischio, danno d'organo bersaglio e ipertensione secondaria. La ricerca dovrebbe essere condotta in ordine dal più semplice al più difficile. I dettagli dei test di laboratorio sono presentati di seguito nella Tabella 12.

Tabella 12-Criteri di laboratorio per i fattori che influenzano la prognosi del rischio cardiovascolare

Fattori di rischio

Dislipidemia:

Colesterolo totale > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) e/o

Colesterolo lipoproteico a bassa densità >3,0 mmol/L (115 mg/dL) e/o

Colesterolo lipoproteico ad alta densità: negli uomini<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Trigliceridi >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glicemia a digiuno 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Tolleranza al glucosio compromessa.

Danno asintomatico agli organi bersaglio

CKD con eGFR 30-60 ml/min/1,73 m²(BSA).

Microalbuminuria (30-300 mg al giorno) o rapporto albumina/creatinina (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (preferibilmente nelle urine del mattino).

Diabete

Glicemia a digiuno ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) in due misurazioni consecutive e/o

HbA1c >7% (53 mmol/mol) e/o

Glicemia plasmatica post-esercizio >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Malattie cardiovascolari o renali clinicamente manifeste

CKD con eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg al giorno).

Criteri strumentali:

Aumento dei valori della pressione arteriosa (vedi tabella 7);

ECG in 12 derivazioni standard (indice Sokolov-Lione

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Indice di Cornell >244 mv x ms) (IC);

Ecocardiografia (indice LVH LVH: >115 g/m² negli uomini, >95 g/m² nelle donne) (IIaB);

Esame ecografico delle arterie carotidi (spessore intima-media >0,9 mm) o della placca (IIaB);

Misurazione della velocità dell'onda di impulso>10 m/sec (IIaB);

Misurazione dell'indice caviglia-braccio<0,9 (IIaB);

Emorragie o essudati, gonfiore del nervo ottico durante la fundoscopia (IIaB).

Indicazioni per la consultazione con specialisti

A. Neuropatologo:

1 incidente cerebrovascolare acuto

Ictus (ischemico, emorragico);

Accidenti cerebrovascolari transitori.

2. Forme croniche di patologia vascolare del cervello:

Manifestazioni iniziali di insufficiente afflusso di sangue al cervello;

Encefalopatia.

B. Oculista:

Emorragie retiniche;

Gonfiore del capezzolo del nervo ottico;

Disinserimento retinico;

Perdita progressiva della vista.

V. Nefrologo:

Esclusione di ipertensione nefrogenica sintomatica, CKD stadio IV-V.

G. Endocrinologo:

Esclusione di ipertensione endocrina sintomatica, diabete.

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale(Tabella 13)

Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening per forme secondarie di ipertensione, che comprende anamnesi clinica, esame obiettivo e test di laboratorio di routine (Tabella 13).

Tabella 13- Segni clinici e diagnosi dell'ipertensione secondaria

	Indicatori clinici			Diagnostica
Cause comuni	Anamnesi	Ispezione	Ricerca di laboratorio	Studi di prima linea	Studi aggiuntivi/di conferma
Danno al parenchima renale	Storia di infezione del tratto urinario, ostruzione, ematuria, abuso di antidolorifici, storia familiare di malattia renale policistica	Masse/noduli nella cavità addominale (malattia del rene policistico)	Proteinuria, globuli rossi, globuli bianchi nelle urine, diminuzione della GFR	Ecografia renale	Esame renale dettagliato
Stenosi dell'arteria renale	Displasia fibromuscolare: ipertensione in giovane età (soprattutto nelle donne) Stenosi aterosclerotica: improvvisa insorgenza di ipertensione, peggioramento o difficoltà di controllo, edema polmonare acuto	Soffio all'auscultazione delle arterie renali	Differenza di lunghezza del rene >1,5 cm (ecografia renale), rapido deterioramento della funzione renale (spontaneo o in risposta ai bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone)	Ecografia Doppler bidimensionale dei reni	RM, TC spirale, angiografia digitale intraarteriosa
Aldosteronismo primario	Debolezza muscolare, storia familiare di ipertensione a esordio precoce o complicanze CV prima dei 40 anni	Aritmie (con grave ipokaliemia)	Ipokaliemia (spontanea o indotta da diuretici), scoperta accidentale di un tumore surrenale	Rapporto aldosterone/renina in condizioni standardizzate (con correzione dell'ipokaliemia e sospensione dei farmaci che influenzano il RAAS	Carico di sodio, infusione salina, soppressione del flu-rocortisone o test del captopril; TAC delle ghiandole surrenali; Biopsia della vena surrenale
Feocromocitoma	Parossismi di aumento della pressione sanguigna o crisi con ipertensione esistente; mal di testa, sudorazione, palpitazioni, pallore, storia familiare di feocromocitoma	Manifestazioni cutanee di neurofibromatosi (macchie caffelatte, neurofibromi)	Riscontro accidentale di tumori surrenali (o extra-surrenali).	Misurazione delle metanefrine coniugate nelle urine o delle metanefrine libere nel plasma	TC o RM dell'addome e della pelvi; scintigrafia con meta-123 I-benzil-guanidina; test genetici per mutazioni
sindrome di Cushing	Rapido aumento di peso, poliuria, polidipsia, disturbi psicologici	Aspetto tipico (obesità centrale, faccia lunare, smagliature, irsutismo)	Iperglicemia	Escrezione urinaria giornaliera di cortisolo	Test del desametasone

Cure all'estero

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Trattamento

Obiettivi del trattamento:

Massima riduzione del rischio di complicanze cardiovascolari e di morte;

Correzione di tutti i fattori di rischio modificabili (fumo, dislipedemia, iperglicemia, obesità);

Prevenzione, rallentando il tasso di progressione e/o riducendo il POM;

Trattamento di malattie clinicamente manifeste e concomitanti: cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, diabete, ecc.;

Raggiungere i livelli di pressione sanguigna target<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Raggiungere i livelli target di pressione sanguigna nei pazienti con diabete<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Tattiche di trattamento:

Modifica dello stile di vita: limitazione del sale, limitazione del consumo di alcol, perdita di peso, attività fisica regolare, smettere di fumare (Tabella 14).

Raccomandazioni	Classe A	Livello b,d	Livello b,e
Si consiglia di limitare l'assunzione di sale a 5-6 g/giorno	IO	UN	B
Si raccomanda di limitare il consumo di alcol a non più di 20-30 g (etanolo) al giorno per gli uomini e a non più di 10-20 g al giorno per le donne.	IO	UN	B
Si consiglia di aumentare il consumo di verdura, frutta e latticini a basso contenuto di grassi.	IO	UN	B
In assenza di controindicazioni, si consiglia di ridurre il peso corporeo a un BMI di 25 kg/m² e la circonferenza vita a<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	IO	UN	B
Si consiglia un'attività fisica regolare, ad esempio almeno 30 minuti di attività fisica dinamica moderata per 5-7 giorni alla settimana.	IO	UN	B
Si raccomanda che a tutti i fumatori venga consigliato di smettere di fumare e venga offerto loro un supporto adeguato.	IO	UN	B

Una classe di raccomandazioni
b Livello di evidenza
c Riferimenti a supporto dei livelli di evidenza

d in base all’effetto sulla pressione arteriosa e sul rischio CV
e Basato su studi sui risultati

Trattamento farmacologico(Tabelle 15-16, Figura 1-2, Appendice 2 del protocollo clinico).

Tutti i principali gruppi di farmaci - diuretici (tiazidici, clortalidone e indapamide), beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE inibitori e bloccanti dei recettori dell'angiotensina - sono adatti e raccomandati per la terapia antipertensiva iniziale e di mantenimento, sia in monoterapia che in determinate combinazioni tra loro ( IA).

È ragionevole considerare alcuni farmaci da preferire per situazioni specifiche perché sono stati utilizzati in tali situazioni negli studi clinici o hanno dimostrato un’efficacia superiore per specifici tipi di danno agli organi bersaglio IIaC (Tabella 15).

Tabella 15- Condizioni che richiedono la selezione dei singoli farmaci

stati	Droghe
Danno asintomatico agli organi bersaglio
LVH
Aterosclerosi asintomatica	Calcioantagonisti, ACE inibitori
Microalbuminuria	ACEI, ARB
Disfunzione renale	ACEI, ARB
Evento cardiovascolare
Storia di ictus	Qualsiasi farmaco che abbassa efficacemente la pressione sanguigna
Storia di infarto miocardico	BB, ACEI, ARB
Angina pectoris	BB, calcioantagonisti
Insufficienza cardiaca	Diuretici, beta bloccanti, ACE inibitori, ARB, antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi
Aneurisma aortico	BB
Fibrillazione atriale (prevenzione)	Può essere un antagonista dei recettori ARB, ACEI, BB o mineralcorticoidi
Fibrillazione atriale (controllo del ritmo ventricolare)	BB, calcioantagonisti (non diidropiridinici)
IRC/proteinuria allo stadio terminale	ACEI, ARB
Malattia arteriosa periferica	ACE inibitori, calcioantagonisti
Altro
ISAH (anziani e età senile)
Sindrome metabolica	ACE inibitori, calcioantagonisti, ARB
Diabete	ACEI, ARB
Gravidanza	Metildopa, BB, calcioantagonisti
Razza negroide	Diuretici, calcioantagonisti

Abbreviazioni: ACE - enzima di conversione dell'angiotensina, ARB - bloccante del recettore dell'angiotensina, BP - pressione sanguigna, CKD - malattia renale cronica, ISAH - ipertensione arteriosa sistolica isolata, LVH - ipertrofia ventricolare sinistra

La monoterapia può ridurre efficacemente la pressione arteriosa solo in un numero limitato di pazienti ipertesi (rischio cardiovascolare da basso a moderato) e la maggior parte dei pazienti richiede una combinazione di almeno due farmaci per ottenere il controllo della pressione arteriosa.

Immagine 1- Approcci alla scelta della monoterapia o della terapia combinata per l'ipertensione.

Le combinazioni di due farmaci più utilizzate sono mostrate nel diagramma della Figura 2.

figura 2- Possibili combinazioni di classi di farmaci antipertensivi.

Le linee continue verdi sono combinazioni preferite. Il contorno verde indica combinazioni utili (con alcune restrizioni). Linea tratteggiata nera: combinazioni possibili, ma poco studiate. La linea rossa è una combinazione non consigliata. Sebbene verapamil e diltiazem siano talvolta usati in combinazione con beta bloccanti per il controllo del polso in pazienti con fibrillazione atriale, in condizioni normali con i beta bloccanti dovrebbero essere usati solo i derivati della diidroperidina.

Tabella 16- Controindicazioni assolute e relative all'uso dei farmaci antipertensivi

Droghe	Assoluto	Relativo (possibile)
Diuretici (tiazidici)	Gotta	Sindrome metabolica Gravidanza Ipercalcemia Ipokaliemia
Betabloccanti Calcioantagonisti (diidropiridine)	Asma Blocco atrioventricolare 2-3 gradi	Sindrome metabolica Ridotta tolleranza al glucosio Atleti e pazienti fisicamente attivi BPCO (eccetto betabloccanti con effetto vasodilatatore) Tachiaritmie Insufficienza cardiaca
Calcioantagonisti (verapamil, diltiazem)	Blocco atrioventricolare (2-3 gradi o blocco di tre fasci) Grave insufficienza ventricolare sinistra Insufficienza cardiaca
ACE inibitori	Gravidanza Angioedema Iperkaliemia Stenosi bilaterale dell’arteria renale
Bloccanti dei recettori dell'angiotensina Antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi	Gravidanza Iperkaliemia Stenosi bilaterale dell’arteria renale Insufficienza renale acuta o grave (eGFR<30 мл/мин) Iperkaliemia	Donne in grado di avere figli

Trattamento farmacologico fornito a livello ospedaliero vedere sopra (Tabella 15-16, Figura 1-2, Appendice 2 del protocollo clinico).

Trattamento farmacologico fornito nella fase di emergenza

In questa fase vengono utilizzati farmaci ad azione breve, tra cui per la somministrazione parenterale labetalolo (non registrato nella Repubblica del Kazakistan), nitroprussiato di sodio (non registrato nella Repubblica del Kazakistan), nicardipina, nitrati, furosemide, ma nei pazienti gravi il medico deve affrontare il trattamento individualmente. Dovrebbero essere evitate una grave ipotensione e una ridotta perfusione degli organi vitali, soprattutto del cervello.

Altri trattamenti: approcci terapeutici per varie condizioni (Tabelle 17-26).

Tattiche di trattamento per l'ipertensione da “camice bianco” e l'ipertensione mascherata

Nei soggetti con ipertensione da camice bianco, è consigliabile limitare l’intervento terapeutico ai soli cambiamenti dello stile di vita, ma questa decisione dovrebbe essere seguita da un attento follow-up (IIaC).

Nei pazienti con ipertensione da camice bianco a rischio cardiovascolare più elevato a causa di anomalie metaboliche o danno asintomatico agli organi terminali, può essere appropriata la terapia farmacologica in aggiunta alle modifiche dello stile di vita (IIbC).

In caso di ipertensione mascherata è opportuno prescrivere una terapia farmacologica antipertensiva abbinata a modifiche dello stile di vita, poiché è stato più volte accertato che l'ipertensione di questo tipo è caratterizzata da un rischio cardiovascolare molto vicino a quello dell'ipertensione ambulatoriale e non ambulatoriale (IIaC) .

Le tattiche della terapia antipertensiva nei pazienti anziani e senili sono presentate nella Tabella 17.

Tabella 17- Tattiche di terapia antipertensiva nei pazienti anziani e senili

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Esistono prove che raccomandano l'ipertensione nei pazienti anziani e senili con un livello di PAS ≥ 160 mm Hg. diminuzione della pressione sistolica a un livello di 140-150 mm Hg.	IO	UN
Nei pazienti con ipertensione invecchiata<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
Nei pazienti di età superiore a 80 anni con una pressione sistolica basale ≥ 160 mmHg, si raccomanda una riduzione della pressione sistolica nell'intervallo 140-150 mmHg, a condizione che i pazienti siano in buona salute fisica e mentale.	IO	IN
Nei pazienti anziani e senili indeboliti, si raccomanda di lasciare la decisione sulla terapia antipertensiva alla discrezione del medico curante, soggetto a monitoraggio dell'efficacia clinica del trattamento.	IO	C
Quando un paziente iperteso in terapia antipertensiva raggiunge gli 80 anni di età, è consigliabile continuare questa terapia se è ben tollerata.	II bis	C
Nei pazienti anziani e senili con ipertensione può essere utilizzato qualsiasi farmaco antipertensivo, sebbene per l'ipertensione sistolica isolata siano preferiti i diuretici e i calcio-antagonisti.	IO	UN

Pazienti giovani adulti. In caso di aumento isolato della pressione sistolica brachiale nei giovani (con DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Terapia antipertensiva nelle donne. La terapia farmacologica è raccomandata per l'ipertensione grave (PAS >160 mmHg o PAD >110 mmHg) (IC), Tabella 18.

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
La terapia ormonale sostitutiva e i modulatori dei recettori degli estrogeni non sono raccomandati e non devono essere prescritti per la prevenzione primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari. Se si prende in considerazione il loro utilizzo per una donna di età relativamente giovane in perimenopausa per eliminare i gravi sintomi della menopausa, allora è necessario valutare i benefici e i potenziali rischi.	III	UN
La terapia farmacologica può essere appropriata anche nelle donne in gravidanza con un aumento persistente della pressione sanguigna fino a ≥ 150/95 mmHg, nonché nei pazienti con pressione sanguigna ≥ 140/90 mmHg. in presenza di ipertensione gestazionale, danno subclinico agli organi bersaglio o sintomi.	IIb	C
Per le donne ad alto rischio di preeclampsia è consigliabile prescrivere aspirina a basso dosaggio dalla 12a settimana di gravidanza fino al parto, a condizione che il rischio di sanguinamento gastrointestinale sia basso.	IIb	IN
Nelle donne in età fertile, i bloccanti del RAS non sono raccomandati e devono essere evitati.	III	C
I farmaci antipertensivi preferiti durante la gravidanza sono metildopa, labetololo e nifedipina. In casi urgenti (preeclampsia), è consigliabile somministrare labetololo per via endovenosa o infusione endovenosa di nitroprussiato di sodio.	II bis	C

Tattiche per la gestione dei pazienti con ipertensione e sindrome metabolica(Tabella 19).

Tabella 19- Terapia antipertensiva per la SM

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Cambiamenti nello stile di vita, in particolare perdita di peso e attività fisica.	IO	IN
Sono preferiti i farmaci che potenzialmente migliorano la sensibilità all’insulina, come il RAS e gli anti-AA. BB (ad eccezione dei vasodilatatori) e diuretici (preferibilmente in combinazione con un diuretico risparmiatore di potassio).	II bis	C
Si raccomanda di prescrivere farmaci antipertensivi con estrema cautela ai pazienti con disturbi metabolici con pressione arteriosa ≥140/90 mmHg; dopo un certo periodo di modifiche dello stile di vita, mantenere la pressione arteriosa<140/90 мм.рт.ст.	IO	IN
Nella sindrome metabolica con pressione arteriosa normale-alta, i farmaci antipertensivi non sono raccomandati.	III	UN

Tattiche per la gestione dei pazienti con ipertensione e diabete mellito(Tabella 20).

Valore target della pressione sanguigna<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tabella 20- Terapia antipertensiva del diabete mellito

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Mentre la prescrizione di terapia farmacologica antipertensiva per i pazienti diabetici con pressione sistolica ≥160 mmHg. è obbligatorio, è fortemente raccomandato iniziare la farmacoterapia anche con PAS ≥140 mmHg.	IO	UN
Tutte le classi di farmaci antipertensivi sono raccomandate e possono essere utilizzate nei pazienti con diabete. Possono essere preferibili i bloccanti del RAS, soprattutto in presenza di proteinuria o microalbuminuria.	IO	UN
Si raccomanda di selezionare i farmaci individualmente, tenendo conto delle malattie concomitanti.	IO	C
La cosomministrazione di due bloccanti del RAS non è raccomandata e deve essere evitata nei pazienti diabetici.	III	IN

Tattiche per la gestione dei pazienti con nefropatia(Tabella 21).

Tabella 21- Terapia antipertensiva della nefropatia

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
È possibile ridurre la pressione sistolica a<140мм.рт.ст	II bis	IN
In presenza di grave proteinuria è possibile ridurre la pressione sistolica a<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	IN
I bloccanti del RAS sono più efficaci nel ridurre l'albuminuria rispetto ad altri farmaci antipertensivi e sono indicati nei pazienti ipertesi con microalbuminuria o proteinuria.	IO	UN
Il raggiungimento della pressione arteriosa target solitamente richiede una terapia di combinazione; Si raccomanda di associare i bloccanti del RAS con altri farmaci antipertensivi.	IO	UN
Sebbene la combinazione di due bloccanti del RAS sia più efficace nel ridurre la proteinuria, il suo utilizzo non è raccomandato.	III	UN
Nella malattia renale cronica, gli antagonisti dell’aldosterone non possono essere raccomandati, soprattutto in combinazione con un bloccante del RAS, a causa del rischio di un netto deterioramento della funzionalità renale e di iperkaliemia.	III	C

Abbreviazioni: BP - pressione sanguigna, RAS - sistema renina-angiotensina, CKD - malattia renale cronica, GFR - velocità di filtrazione glomerulare, SBP - pressione sanguigna sistolica.

Tattiche di trattamento per la malattia cerebrovascolare(Tabella 22).

Tabella 22-Terapia antipertensiva delle malattie cerebrovascolari

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Nella prima settimana dopo l’ictus acuto, l’intervento antipertensivo non è raccomandato, indipendentemente dal livello di pressione arteriosa, anche se per valori di pressione sistolica molto elevati dovrebbe essere effettuato un giudizio clinico.	III	IN
Nei pazienti ipertesi con una storia di TIA o ictus, è raccomandata la terapia antipertensiva, anche se la pressione sistolica iniziale è compresa tra 140 e 159 mmHg.	IO	IN
Per i pazienti ipertesi con storia di TIA o ictus, è consigliabile impostare valori target di PAS a<140 мм.рт.ст.	II bis	IN
Nei pazienti ipertesi più anziani con una storia di TIA o ictus, i valori di PAS ai quali viene prescritta la terapia antipertensiva, così come i valori target, possono essere leggermente più alti.	II bis	IN
Per la prevenzione dell’ictus è raccomandato qualsiasi regime di trattamento antipertensivo che fornisca un’efficace riduzione della pressione sanguigna.	IO	UN

Abbreviazioni: BP - pressione sanguigna, SBP - pressione sanguigna sistolica, TIA - attacco ischemico transitorio.

Tattiche di trattamento per pazienti ipertesi con malattie cardiache.

Obiettivo PAS: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tabella 23- Terapia antipertensiva per le malattie cardiache

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
I beta-bloccanti sono raccomandati per i pazienti con ipertensione che hanno recentemente subito un infarto miocardico. Per le altre manifestazioni di malattia coronarica, può essere prescritto qualsiasi farmaco antipertensivo, ma sono preferibili i beta-bloccanti e i calcio-antagonisti che alleviano i sintomi (per l'angina).	IO	UN
Per ridurre la mortalità e la necessità di ospedalizzazione, nei pazienti con insufficienza cardiaca o grave disfunzione ventricolare sinistra sono raccomandati diuretici, beta bloccanti, ACE inibitori o ARB e antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi.	IO	UN
Per i pazienti a rischio di fibrillazione atriale nuova o ricorrente, è consigliabile prescrivere ACE inibitori e ARB (così come beta bloccanti e antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi se è presente insufficienza cardiaca) come agenti antipertensivi.	II bis	C
Si raccomanda di prescrivere farmaci antipertensivi a tutti i pazienti affetti da IVS.	IO	IN
Nei pazienti affetti da LVH, è consigliabile iniziare il trattamento con uno dei farmaci che hanno dimostrato un effetto più pronunciato sull’inversione dell’LVH, vale a dire un ACE inibitore, un ARB e un calcio antagonista.	II bis	IN

Abbreviazioni: ACE - enzima di conversione dell'angiotensina, ARB - bloccanti dei recettori dell'angiotensina, LVH - ipertrofia ventricolare sinistra, SBP - pressione sanguigna sistolica.

Tattiche di trattamento per pazienti con ipertensione con aterosclerosi, arteriosclerosi e danni alle arterie periferiche.
Obiettivo PAS: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tabella 24- Terapia antipertensiva per aterosclerosi, arteriosclerosi o arteriopatia periferica

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Per l'aterosclerosi delle arterie carotidi, è consigliabile prescrivere calcioantagonisti e ACE inibitori, poiché questi farmaci sono più efficaci nel rallentare la progressione dell'aterosclerosi rispetto ai diuretici e ai betabloccanti.	II bis	IN
Nei pazienti ipertesi con PWV superiore a 10 m/sec, è consigliabile prescrivere eventuali farmaci antipertensivi, a condizione che il livello di pressione sanguigna sia costantemente ridotto a<140/90 мм.рт.ст.	II bis	IN
Con un attento monitoraggio, i beta-bloccanti possono essere presi in considerazione per il trattamento dell’ipertensione nei pazienti con PAD, poiché non è stato dimostrato che peggiorino i sintomi della PAD.	IIb	UN

Abbreviazioni: ACE - enzima di conversione dell'angiotensina, BP - pressione sanguigna, PAD - arteriopatia periferica, PWV - velocità dell'onda del polso.

Tattiche di trattamento per l'ipertensione resistente(Tabella 25).

Tabella 25- Terapia antipertensiva dell'ipertensione resistente

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Si consiglia di verificare se i farmaci utilizzati in un regime multicomponente hanno qualche effetto ipotensivo e di interromperli se il loro effetto è assente o minimo.	IO	C
In assenza di controindicazioni è consigliabile prescrivere gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, l'amiloride e l'alfa bloccante doxazosina.	II bis	IN
Se la terapia farmacologica fallisce, possono essere prese in considerazione procedure invasive come la denervazione renale e la stimolazione dei barocettori.	IIb	C
A causa della quantità insufficiente di dati sull’efficacia a lungo termine e sulla sicurezza della denervazione renale e della stimolazione dei barocettori, si raccomanda che queste procedure siano eseguite da un medico esperto e che la diagnosi e il monitoraggio siano effettuati in centri specializzati per l’ipertensione.	IO	C
Si raccomanda di considerare la possibilità di utilizzare tecniche invasive solo in pazienti con ipertensione veramente resistente, con valori di PAS ambulatoriale ≥160 mmHg. o PAD ≥110 mmHg. e aumento della pressione sanguigna confermato dall'ABPM.	IO	C

Abbreviazioni: ABPM—monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna 24 ore su 24, BP—pressione sanguigna, DBP—pressione sanguigna diastolica, SBP—pressione sanguigna sistolica.

Ipertensione malignaè una condizione di emergenza, che si manifesta clinicamente come un aumento significativo della pressione sanguigna in combinazione con un danno ischemico agli organi bersaglio (retina, reni, cuore o cervello). A causa della bassa incidenza di questa condizione, non sono stati condotti studi controllati di alta qualità con nuovi farmaci. La terapia moderna si basa su farmaci che possono essere prescritti per via endovenosa con titolazione della dose, che consentono un'azione rapida ma graduale per evitare ipotensione improvvisa e peggioramento del danno ischemico agli organi bersaglio. Tra i farmaci più comunemente usati per uso endovenoso in pazienti gravemente malati ci sono: labetalolo, nitroprussiato di sodio, nicardipina, nitrati e furosemide. La scelta del farmaco è a discrezione del medico. Se i diuretici non controllano il sovraccarico di volume, l’ultrafiltrazione o la dialisi temporanea possono talvolta essere d’aiuto.

Crisi ed emergenze ipertensive. Le situazioni urgenti nell'ipertensione includono un aumento pronunciato della PAS o della PAD (rispettivamente >180 mmHg o >120 mmHg), accompagnato da una minaccia o da una progressione

Danno agli organi bersaglio, ad esempio, gravi segni neurologici, encefalopatia ipertensiva, infarto cerebrale, emorragia intracranica, insufficienza ventricolare sinistra acuta, edema polmonare acuto, dissezione aortica, insufficienza renale o eclampsia.

Un forte aumento isolato della pressione sanguigna senza segni di danno acuto agli organi bersaglio (crisi ipertensive), che spesso si sviluppa sullo sfondo di un'interruzione della terapia, una riduzione della dose di farmaci, così come l'ansia, non si applica alle situazioni di emergenza e deve essere corretto riprendendo o intensificando la terapia farmacologica e alleviando l’ansia.

Intervento chirurgico .
Il trattamento endovascolare dell'ipertensione refrattaria: l'ablazione transcatetere del plesso simpatico dell'arteria renale, o denervazione renale, consiste nella distruzione bilaterale dei plessi nervosi lungo l'arteria renale mediante ablazione con radiofrequenza con un catetere inserito per via percutanea attraverso l'arteria femorale. Il meccanismo di questo intervento è quello di interrompere l’influenza del sistema simpatico sulla resistenza vascolare renale, sul rilascio di renina e sul riassorbimento di sodio, e di ridurre l’aumento del tono simpatico nei reni e in altri organi osservato nell’ipertensione.

Indicazioni per la proceduraè resistente e non controllata l'ipertensione essenziale (pressione arteriosa sistolica misurata mediante ambulatorio e DMBP - superiore a 160 mmHg o 150 mmHg - in pazienti con diabete mellito confermato da ABPM≥130/80 mmHg cm. tabella 7), nonostante la terapia a tre componenti effettuata da uno specialista dell'ipertensione (tabella 25) e la soddisfacente aderenza del paziente al trattamento.

Controindicazioni alla procedura sono arterie renali di diametro inferiore a 4 mm e di lunghezza inferiore a 20 mm, storia di manipolazione delle arterie renali (angioplastica, stent), stenosi dell'arteria renale superiore al 50%, insufficienza renale (GFR inferiore a 45 ml/min. /1,75 m²), eventi vascolari (IM, episodio di angina instabile, attacco ischemico transitorio, ictus) inferiori a 6 mesi. prima della procedura, qualsiasi forma secondaria di ipertensione.

Azioni preventive(prevenzione delle complicanze, prevenzione primaria per il livello di assistenza primaria, indicazione dei fattori di rischio):
- monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBP);

Dieta con pochi grassi animali, ricca di potassio;

Ridurre il consumo di sale da cucina (NaCI) a 4,5 g/giorno;

Ridurre il peso corporeo in eccesso;

Smettere di fumare e limitare il consumo di alcol;

Attività fisica dinamica regolare;

Psicorilassamento;

Rispetto del regime di lavoro e di riposo;

Lezioni di gruppo nelle scuole AG;

Rispetto del regime terapeutico.

Trattamento dei fattori di rischio associati all'ipertensione(Tabella 26).

Tabella 26- Trattamento dei fattori di rischio associati all'ipertensione

Raccomandazioni	Classe A	Livello B
Si raccomanda di prescrivere le statine ai pazienti ipertesi con rischio cardiovascolare medio ed alto; Obiettivo del colesterolo lipoproteico a bassa densità<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	IO	UN
In presenza di CAD clinicamente manifesta, si raccomanda di prescrivere statine e mirare al colesterolo lipoproteico a bassa densità<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	IO	UN
La terapia antipiastrinica, in particolare l'aspirina a basso dosaggio, è raccomandata nei pazienti ipertesi che hanno già manifestato eventi cardiovascolari.	IO	UN
È consigliabile prescrivere l'aspirina ai pazienti ipertesi con funzionalità renale compromessa o ad alto rischio cardiovascolare, a condizione che la pressione arteriosa sia ben controllata.	II bis	IN
L'aspirina non è raccomandata per la profilassi cardiovascolare nei pazienti con ipertensione a rischio basso e moderato, nei quali i benefici assoluti e i danni assoluti di tale terapia sono equivalenti.	III	UN
Nei pazienti ipertesi con diabete, il valore target di HbA1c durante la terapia antidiabetica è<7,0%.	IO	IN
Nei pazienti anziani fragili, con una lunga durata del diabete, un gran numero di comorbidità e un rischio elevato, i valori target di HbA1c sono appropriati<7,5-8,0%.	II bis	C

Ulteriori tattiche dell'operatore sanitario :

Raggiungere e mantenere i livelli di pressione sanguigna target.

Quando si prescrive la terapia antipertensiva, le visite programmate del paziente dal medico per valutare la tollerabilità, l'efficacia e la sicurezza del trattamento, nonché per monitorare l'attuazione delle raccomandazioni ricevute, vengono effettuate ad intervalli di 2-4 settimane fino al raggiungimento del livello di pressione arteriosa target. raggiunto (una risposta ritardata può svilupparsi gradualmente nel corso dei primi due mesi).

Dopo aver raggiunto il livello di pressione arteriosa target durante la terapia, visite di follow-up per i pazienti con rischio medio e basso, sono pianificati ad intervalli di 6 mesi.

Per i malati ad alto e molto alto rischio e per i soggetti con bassa aderenza al trattamento gli intervalli tra le visite non devono superare i 3 mesi.

In tutte le visite programmate, deve essere monitorata l'aderenza dei pazienti alle raccomandazioni terapeutiche. Poiché la condizione degli organi bersaglio cambia lentamente, non è consigliabile effettuare un esame di controllo del paziente per chiarire la sua condizione più di una volta all'anno.

Per le persone con pressione sanguigna normale alta o ipertensione da camice bianco, anche se non ricevono terapia, devono essere monitorati regolarmente (almeno una volta all'anno) con misurazione della pressione arteriosa ambulatoriale e ambulatoriale e valutazione del rischio cardiovascolare.

Per il follow-up, dovrebbero essere utilizzati contatti telefonici con i pazienti per migliorare l’aderenza al trattamento!

Per migliorare l’aderenza al trattamento è necessario che ci sia un feedback tra paziente e personale medico (autogestione del paziente). A questo scopo è necessario il ricorso al monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (SMS, email, social network o modalità automatizzate di telecomunicazione), finalizzato a favorire l’automonitoraggio dell’efficacia della cura e l’aderenza alle prescrizioni del medico.

Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo.

Tabella 27-Indicatori dell'efficacia del trattamento e della sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo

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