Patologie dei reni. Acidosi tubulare renale (RTA)

Una ridotta capacità di acidificare l'urina nel nefrone distale porta allo sviluppo di acidosi tubulare renale distale (tipo I). La sua patogenesi è associata all'incapacità dell'epitelio distale di secernere ioni idrogeno nel lume del tubulo o alla diffusione inversa degli ioni idrogeno dal lume del tubulo nella cellula. I pazienti non possono ridurre il pH delle urine al di sotto di 6,0 indipendentemente dal grado di acidosi sistemica (e se carichi di cloruro di ammonio); il riassorbimento dei bicarbonati nei tubuli prossimali non è ridotto. L'acidosi sistemica si sviluppa con una catena disturbi metabolici portando a grave ipokaliemia e ipercalciuria. L'eccesso di calcio nelle urine crea i prerequisiti per la formazione di calcoli di calcio e lo sviluppo della nefrocalcinosi (a un pH delle urine di circa 6,0, il calcio escreto diventa insolubile e precipita facilmente). La nefrolitiasi è spesso il primo segno della malattia. La conseguenza dell'acidosi sistemica è l'osteomalacia, spesso grave, accompagnata da dolore osseo, fratture patologiche. Possibile anoressia, letargia, debolezza muscolare.

L'acidosi tubulare distale può essere una forma nosologica indipendente (sindrome di Buttler-Albright). Si tratta di una malattia ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante. I primi sintomi della malattia compaiono solitamente nel 2°-3° anno di vita, ma possono comparire per la prima volta anche negli adulti, e per questo si distingue la tipologia “adulta” dell'acidosi tubulare distale. Il quadro clinico completo della sindrome di Buttler-Allwright comprende ritardo della crescita, debolezza muscolare (nei casi più gravi, anche paralisi), poliuria, danno osseo sotto forma di osteomalacia negli adulti e rachitismo nei bambini, comparsa di nefrocalcinosi e nefrolitiasi con concomitante pielonefrite o modi di infezione renale ricorrente.

Oltre alla forma primaria, geneticamente determinata, l'acidosi tubulare distale può manifestarsi secondariamente a una serie di Malattie autoimmuni: epatite cronica attiva, cirrosi biliare primitiva, alveolite fibrosante, lupus eritematoso sistemico; medicinali e nefropatie tossiche(analgesico, litio); altre malattie renali (pielonefrite, uropatia ostruttiva, ecc.). A volte può essere difficile differenziare l'acidosi tubulare distale primaria dall'acidosi tubulare distale secondaria associata urolitiasi o pielonefrite. In questi casi può essere d'aiuto la determinazione dell'escrezione urinaria di calcio, che sarà normale o aumentata nei pazienti con acidosi tubulare renale geneticamente determinata e, di regola, inferiore ai valori normali nei pazienti con forma acquisita di tubulo distale. acidosi. Inoltre, l'ipokaliemia si verifica più spesso con una forma ereditaria della malattia.

La correzione dell’acidosi tubulare distale richiede la somministrazione di piccole dosi di bicarbonati (1–3 mmol/kg al giorno), cioè circa 0,2 g di bicarbonato di sodio per 1 kg di peso corporeo.

Acidosi tubulare prossimale caratterizzato da una diminuzione del riassorbimento tubulare dei bicarbonati mantenendo la capacità dei tubuli distali di acidificare l'urina. Si rilevano bicarbonaturia significativa, pH urinario elevato e acidosi ipercloremica. Tuttavia, la capacità dei tubuli distali di acidificare l'urina è preservata, pertanto, in caso di acidosi sistemica grave, il pH delle urine può ancora diminuire, a differenza dell'acidosi tubulare distale.

L'acidosi prossimale, come l'acidosi distale, è accompagnata da un'elevata escrezione di potassio.

Spettro clinico le malattie accompagnate da acidosi prossimale sono piuttosto diverse. Si tratta di iefropatia indotta da farmaci e tossica, cistinosi, tirosinemia, carenza di vitamina D, carenza di amiloide, sindrome nefrosica, sindrome di Sjögren, cistosi midollare, ecc. L'acidosi prossimale è una delle componenti della sindrome di Fanconi (vedi sotto).

I segni clinici comprendono ritardo della crescita, raramente alterazioni ossee, nefrocalcinosi, nefrolitiasi, ipokaliemia, ipercalcemia. L'esame diagnostico è la bicarbonaturia.

Glicosuria renale. L'alterato trasporto del glucosio nel nefrone prossimale porta allo sviluppo di glicosuria renale. Una delle disfunzioni tubulari più comuni. La diagnosi di glicosuria renale viene effettuata in base a i seguenti segnali: 1) rilevamento della glicosuria con livello normale zucchero nel sangue a digiuno; 2) la presenza di glucosio in tutte le porzioni di urina; 3) curva normale o leggermente appiattita durante l'esecuzione di un test di tolleranza al glucosio.

Per confermare la diagnosi, è auspicabile identificare il glucosio utilizzando metodi enzimatici e cromatografici per distinguere il glucosio da fruttosio, pentosio e galattosio. In alcuni casi, la malattia è familiare ed ereditaria. La glicosuria renale può verificarsi come malattia indipendente o combinata con altre tubulopatie: aminoaciduria, diabete fosfato, parte della sindrome di Fanconi.

La glicosuria renale isolata è una malattia benigna che, di regola, non richiede un trattamento speciale, ad eccezione dei casi gravi causati da significative perdite di zucchero.

La diagnosi differenziale tra glicosuria renale isolata e altre tubulopatie accompagnate da alterato riassorbimento del glucosio e diabete mellito di solito non è difficile.

Diabete fosfato (rachitismo ipofosfatemico)- tubulopatia prossimale, difetto principale - un forte calo riassorbimento del fosfato nei tubuli prossimali con conseguente ipofosfatemia.

La malattia è di natura ereditaria e di solito si manifesta in infanzia. Quadro clinico caratterizzato dallo sviluppo di rachitismo o osteomalacia, che non possono essere trattati con dosi regolari di vitamina D. Principali segni clinici; 1) grave deformazione dello scheletro, in particolare delle ossa delle gambe, fratture ossee; 2) ritardo della crescita; 3) dolore alle ossa e ai muscoli, spesso ipotonia muscolare; 4) ipofosfatemia e iperfosfaturia con livelli di calcio nel sangue normali o ridotti.

La malattia deve essere sospettata nei casi in cui il trattamento del rachitismo con dosi abituali di vitamina D (2000-5000 UI al giorno) non ha effetto e la deformazione ossea progredisce.

Sindrome di Fanconi(più correttamente sindrome di de Toni-Debreu-Fanconi) è una disfunzione generalizzata dei tubuli prossimali, che consiste nei seguenti disturbi (compresi quelli sopra descritti): 1) acidosi tubulare prossimale con bicarbonaturia; 2) glicosuria renale; 3) fosfaturia; ipofosfatemia; rachitismo ipofosfatemico; 4) ipostenuria (poliuria); 5) aminoaciduria; 6) proteinuria di tipo tubulare (catene leggere di immunoglobuline, proteine ​​a basso peso molecolare - B2-microglobulina). Inoltre, si verifica una perdita di sodio, potassio, calcio e aumento della clearance acido urico con una diminuzione del suo contenuto nel siero.

La sindrome di Fanconi può essere una malattia primaria (ereditaria o acquisita), più spesso è secondaria, sviluppandosi in una serie di malattie comuni. La sindrome di Fanconi può essere causata da disturbi ereditari metabolismo (cistinosi, galattosemia, malattia di Wilson-Konovalov); avvelenamento sostanze tossiche(es. salicilati, tetraciclina scaduta) e metalli pesanti (piombo, cadmio, bismuto, mercurio); neoplasie maligne (mieloma, malattia delle catene leggere, cancro dell'ovaio, del fegato, del polmone, del pancreas); linfogranulomatosi. La sindrome di Fanconi può svilupparsi anche in alcune malattie renali, con iperparatiroidismo, emoglobinuria parossistica notturna e gravi ustioni.

I segni clinici comprendono danni ossei (deformazione scheletrica, dolore osseo, fratture, osteomalacia diffusa), bambini sviluppano rachitismo e ritardo della crescita. Possono verificarsi poliuria, sete, raramente debolezza muscolare (fino alla paralisi) associata a ipokaliemia, convulsioni ipocalcemiche. I bambini hanno una ridotta resistenza alle infezioni. I segni clinici possono essere assenti; in questi casi la diagnosi viene posta sulla base di dati di laboratorio che rivelano un complesso disturbo delle funzioni tubulari.

Nonostante il fatto che quando forme ereditarie i primi segni compaiono durante l'infanzia, la malattia talvolta viene riconosciuta in età avanzata. Non esistono segni clinici o di laboratorio che distinguano la sindrome di Fanconi primaria da quelle secondarie, pertanto in ciascun caso dovrebbe essere effettuata un'approfondita ricerca eziologica.

Renale no diabete - una sindrome che comprende poliuria con incapacità di concentrare l'urina e polidipsia, che si sviluppa in assenza di risposta delle cellule epiteliali dei tubuli distali e dei dotti collettori all'ADH. Nonostante la normale concentrazione di vasopressina biologicamente preziosa (ADH) nel sangue e la normale osmolarità plasmatica, viene escreta una grande quantità di urina ipotonica. Nei casi più gravi si può sviluppare una grave disidratazione (convulsioni, febbre, vomito).

Per confermare la diagnosi di diabete insipido resistente alla vasopressina, viene utilizzato il test della vasopressina.

Nel trattamento, il posto principale è dato alla somministrazione di un'adeguata quantità di liquidi. Viene utilizzata anche l'ipotiazide che, inibendo il riassorbimento del cloruro di sodio nell'ansa nefronale ascendente, riduce la produzione di acqua osmoticamente libera. Quando si assume ipotiazide, l'apporto di sodio deve essere limitato e l'apporto di potassio deve essere integrato.

Meccanismi tampone e fisiologici normalmente assicurano il mantenimento di un valore costante del pH del sangue. Uno squilibrio tra la formazione e (o) la rimozione degli ioni idrogeno, quando i meccanismi di cui sopra per stabilizzarne la concentrazione non riescono a far fronte completamente al carico situazionale, porta ad una diminuzione o aumento del pH. Nel primo caso (con una diminuzione del pH), la condizione si chiama acidosi. Nel secondo (con un aumento del pH) la condizione si chiama alcalosi. Sia l'acidosi che l'alcalosi possono essere di natura metabolica o respiratoria (Fig. 20.11).

Acidosi metabolica

L’acidosi metabolica è caratterizzata da disturbi metabolici che portano ad una diminuzione non compensata o parzialmente compensata del pH del sangue.

L'acidosi metabolica si verifica a causa di:

1. Somministrazione eccessiva o formazione di acidi persistenti (trasfusioni massicce di sangue, formazione di grandi quantità di chetoacidi durante il digiuno e il diabete, aumento della formazione di acido lattico durante lo shock, aumento della formazione di acido solforico durante l'aumento del catabolismo, intossicazione, ecc.).
2. Perdita eccessiva di bicarbonato (diarrea, colite ulcerosa, fistole intestino tenue, duodeno, danno ai tubuli renali prossimali in acuto e cronico malattie infiammatorie rene).
3. Rimozione insufficiente degli acidi persistenti (riduzione della filtrazione glomerulare nell'insufficienza renale cronica, danno all'epitelio renale, ecc.).
4. Concentrazione eccessiva di potassio extracellulare, che viene assorbito attivamente dallo spazio intracellulare in cambio di ioni idrogeno.

Numerose varianti di acidosi metabolica sono accompagnate da disturbi nel rapporto normale tra i principali ioni extracellulari - sodio, cloro e bicarbonato, che influenzano il valore della neutralità elettrica del sangue - il gap anionico.

Gap anionico, variazioni dei suoi valori durante vari tipi di acidosi metabolica

Sodio, cloro e bicarbonato sono i principali elettroliti inorganici del fluido extracellulare. Con un metabolismo equilibrato la concentrazione di sodio supera la somma delle concentrazioni di cloruri e bicarbonato di 9-13 mmol/l. Ad un valore pH di 7,4, le proteine ​​del plasma sanguigno hanno una carica prevalentemente negativa, che garantisce un divario tra la carica cationica e quella anionica - sodio e la somma di cloruro e bicarbonati, rispettivamente, di 9-13 mmol/l. Questo divario è chiamato gap anionico. Le cause di acidosi metabolica sopra elencate possono essere suddivise in quelle che aumentano e quelle che non aumentano il gap anionico (Tabella 20.2 [spettacolo] ).

Tabella 20.2. La natura dei cambiamenti nel valore del gap anionico in vari tipi di acidosi metabolica
Causa	Gap anionico
I. Introduzione eccessiva e (o) formazione di acidi persistenti:
1. Chetoacidosi
2. Acidosi lattica
3. Intossicazione:
salicilati
glicole etilenico
metanolo
paraldeide
cloruro d'ammonio	N
II. Perdita eccessiva di NSO 3 -
1. Gastrointestinale:
diarrea e fistole	N
colestiramina	N
ureterosigmoidostomia	N
2. Renale:
insufficienza renale	N
acidosi tubulare renale (prossimale)	N
III. Escrezione insufficiente di H+ endogeno
1. Ridotta formazione di NH 3: insufficienza renale	o n
2. Ridotta secrezione di H+:
acidosi tubulare renale (distale)	N
ipoaldosteronismo	N
- aumenta il gap anionico; Il gap anionico N non cambia.

La determinazione del valore del gap anionico può essere effettuata come primo passo nella diagnosi differenziale dell'acidosi metabolica.

Perdita di bicarbonato di sodio tratto gastrointestinale oppure i reni portano alla sostituzione dei bicarbonati extracellulari con cloruro (equivalente ad equivalente), trattenuti dai reni insieme al sodio o provenienti dallo spazio intracellulare. Questo tipo di acidosi, che determina un aumento delle concentrazioni plasmatiche di cloruro, è chiamato acidosi ipercloremica. Al contrario, se H+ si accumula con qualsiasi ione diverso dal cloruro, i bicarbonati extracellulari saranno sostituiti da anioni non misurati (A -):

HA + NaHCO3 --> NaA + H2CO3 --> CO2 + H2O + NaA

Di conseguenza, si avrà una diminuzione della concentrazione totale di cloruri e ioni bicarbonato a causa di un aumento del gap anionico dovuto all'accumulo di anioni non misurati.

Per acidosi con aumento del gap anionico, specifico processo patologico spesso rilevato determinando le concentrazioni sieriche di azoto ureico, creatinina, glucosio, lattato e piruvato e testando nel siero la presenza di chetoni e composti tossici (salicilati, talvolta metanolo o glicole etilenico). Analogamente alla variazione del valore del gap anionico, si verifica un aumento del valore del gap osmotico, di cui si parlerà più dettagliatamente nella sezione sull'osmometria.

Un aumento del gap anionico si osserva talvolta nell'alcalosi respiratoria, quando aumenta la formazione di acido lattico. Di seguito analizzeremo i meccanismi patobiochimici delle variazioni dei valori del gap anionico in combinazione con le variazioni di altri indicatori per vari tipi di disturbi acido-base.

Eccessiva introduzione e/o formazione di acidi persistenti

L'aumento della concentrazione di ioni idrogeno potrebbe essere dovuto a vasta gamma motivi, tra i quali i più comuni sono gli squilibri tra produzione e smaltimento di corpi chetonici, acido lattico, in caso di avvelenamento con liquidi tecnici vari, farmaci e alcol. I modelli patobiochimici di sviluppo dell'acidosi in ciascun caso specifico hanno una serie di caratteristiche fondamentali, che saranno discusse di seguito.

• Chetoacidosi [spettacolo]

  La chetoacidosi si sviluppa con il diabete mellito e il digiuno, che portano ad un aumento della formazione di corpi chetonici: acidi β-idrossibutirrico e acetoacetico e acetone.

  La formazione dei chetoacidi avviene nelle cellule del fegato e dipende da:

  

  Fig.20.12. Formazione, utilizzazione ed escrezione dei corpi chetonici. Via principale indicato da frecce continue

  1. lipolisi accelerata, aumentando il flusso di acidi grassi liberi nel sangue;
  2. conversione preferenziale degli acidi grassi liberi in chetoacidi dovuta alla carenza di insulina.

  In condizioni normali, l’insulina è un potente inibitore della formazione di chetoni, riducendo sia l’attività della lipolisi che l’attività dell’acilcarnitina transferasi (ACTP), un enzima che facilita l’ingresso degli acidi grassi liberi nei mitocondri degli epatociti, che infine, attraverso un complesso di reazioni enzimatiche, assicura la produzione di corpi chetonici (Fig. 20.12) .

  Nel diabete o nel digiuno, la lipolisi e l'attività dell'ACTP aumentano, portando all'accumulo di chetoacidi nel liquido extracellulare e all'acidosi metabolica. Il glucagone è in grado di potenziare direttamente la sintesi chetonica, accelerando la lipolisi e aumentando l'attività ACTP. In combinazione con la carenza di insulina, l’ipersecrezione endogena di glucagone e catecolamine può contribuire allo sviluppo di iperglicemia e chetoacidosi nel diabete mellito non controllato. Il diabete mellito è la causa più comune di chetoacidosi.

  Il digiuno può anche causare una chetosi lieve e non trattata perché riduce la glicemia e la secrezione di insulina. Con il digiuno continuato, i chetoni sostituiscono il glucosio come principale fonte metabolica di energia. Meno comunemente, la chetoacidosi si sviluppa a causa di avvelenamento da alcol e cattiva alimentazione.

  Perché si verifichi questa condizione clinica è necessario un ridotto apporto di carboidrati e l'inibizione della gluconeogenesi da parte dell'alcol. L'alcol stimola anche la lipolisi.

  La diagnosi di chetoacidosi richiede la rilevazione dei chetoni nel sangue, che attualmente si consiglia di rilevare in una reazione rapida con nitroprussiato. Tuttavia, il nitroprussiato reagisce con l'acido acetoacetico e l'acetone, ma non con l'acido β-idrossibutirrico. Poiché l'acido β-idrossibutirrico rappresenta il 75% dei chetoni circolanti nella chetoacidosi diabetica e il 90% dei chetoni nella concomitante acidosi lattica o chetoacidosi alcolica, il test del nitroprussiato è insensibile e non determina la gravità della chetoacidosi.

• Acidosi lattica [spettacolo]

  L'acido lattico si forma nelle cellule normali durante la decomposizione anaerobica del glucosio nelle reazioni glicolitiche (Fig. 20.13). Nelle cellule trasformate, il tasso di glicolisi è elevato anche in condizioni aerobiche.

  
  

  Il metabolismo del glucosio e, in misura minore, degli aminoacidi attraverso la via glicolitica porta alla formazione di acido piruvico. Normalmente viene metabolizzato nel ciclo di Krebs. L'equilibrio tra acido piruvico e lattico è regolato dal rapporto NADH:NAD, che aumenta in condizioni anaerobiche, che favorisce la formazione di acido lattico sotto l'azione della lattato deidrogenasi. All'uscita dalle cellule, l'acido lattico si dissocia immediatamente e viene neutralizzato dall'effetto tampone dei bicarbonati nel liquido extracellulare. Il lattato viene assorbito dal fegato e utilizzato nelle stesse fasi in senso inverso, l'80% di esso viene convertito in CO 2 e acqua e il 20% in glucosio.

  Tuttavia, se la produzione di acido lattico aumenta, bloccando la capacità del fegato di utilizzarlo, si sviluppa acidosi lattica. Nel plasma sanguigno (siero), la concentrazione normale di lattato è 0,44-1,8 mmol/l, piruvato - 70-114 µmol/l. Qualsiasi condizione che aumenta l'intensità della glicolisi aumenta la formazione di piruvato e lattato. Il rapporto lattato/piruvato in questo caso rimane normale (10:1). Questa acidosi non è un problema significativo poiché la maggior parte del piruvato viene convertita in CO 2 e acqua.

  Nei disturbi accompagnati da acidosi lattica, la sovrapproduzione di lattato porta ad un aumento del rapporto lattato/piruvato, che distingue l'acidosi lattica dallo stato normale.

  La causa più comune di acidosi lattica è lo shock. Lo shock può essere causato da sepsi, sanguinamento, edema polmonare o insufficienza cardiaca. Ciò che queste condizioni hanno in comune è una diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti, che favorisce la formazione anaerobica del lattato dal piruvato.

  Si possono associare anche pancreatite acuta, diabete mellito, leucemia e altri disturbi istruzione avanzata acido lattico. A volte è impossibile determinare la causa alla base dell'acidosi lattica e quindi l'acidosi lattica viene chiamata idiopatica. In questo caso si verifica un forte aumento della formazione di lattato e, nonostante il trattamento con dosi massicce di bicarbonato, la mortalità rimane piuttosto elevata. Il difetto primario di questo disturbo è sconosciuto.

  Una forma lieve di acidosi lattica si osserva nell'alcolismo cronico. La formazione di lattato può essere normale, ma il suo utilizzo è ridotto. Di conseguenza, non vi è alcun recupero dei bicarbonati spesi per il tamponamento primario dell'acido lattico.

  La diagnosi di acidosi lattica può essere fatta con sicurezza solo quando vengono rilevati elevati livelli plasmatici di lattato e un rapporto lattato/piruvato maggiore di 10/1. Nei pazienti con grave acidosi metabolica, ampio gap anionico e shock, o altri disturbi che portano allo sviluppo di acidosi lattica, questa diagnosi può essere sospettata.

• Acidosi nell'avvelenamento da salicilato [spettacolo]

  Aspirina ( acido acetilsalicilico) è un analgesico ampiamente utilizzato. Nel corpo si scompone per formare acido salicilico. L'effetto dell'acido salicilico sullo stato acido-base consiste in:

  • effetto diretto dell'acido salicilico sulla concentrazione di H+;
  • stimolazione dell'accumulo di acidi organici formati nelle reazioni del metabolismo dei carboidrati;
  • stimolazione del centro respiratorio, portando ad un aumento della ventilazione e ad una diminuzione della PCO 2

  La stimolazione del centro respiratorio e la conseguente iperventilazione portano ad alcalosi respiratoria, ma possono verificarsi anche acidosi metabolica e/o una combinazione di acidosi metabolica e alcalosi respiratoria. Spesso, l'alcalosi respiratoria precede lo sviluppo di una grave acidosi metabolica quando vengono ingerite grandi quantità di farmaco. Diagnosi accurata può essere diagnosticato dopo aver determinato la concentrazione di salicilati nel plasma. La presenza di grave acidosi metabolica con ampio gap anionico e dati anamnestici sull'ingestione di farmaci confermano la diagnosi.

  L'effetto tossico dei salicilati si osserva quando 10-30 g vengono assunti per via orale dagli adulti e solo 3 g dai bambini. Non esiste una correlazione assoluta tra il livello di salicilati nel plasma e la gravità dell'intossicazione. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, si osservano segni di intossicazione quando il contenuto di salicilati nel plasma è superiore a 40-50 mg/dl. L’intervallo terapeutico per i salicilati plasmatici in condizioni come l’artrite è 20-35 mg/dL.

  I segni di tossicità precoce del salicilato comprendono tinnito, vertigini, nausea, vomito e diarrea. Appaiono più tardi disordini mentali, progredendo in allucinazioni e sopraggiunge la morte.

• Acidosi in caso di avvelenamento con glicole etilenico, metanolo e altri composti chimici [spettacolo]

  Una sostanza che provoca anche acidosi metabolica è il glicole etilenico, che appartiene al gruppo dei fluidi tecnici. Può essere preso a scopo di suicidio o per negligenza. Il glicole etilico può essere aggiunto ai vini economici per adulterarli con vini costosi e da lungo invecchiamento. Dose letale il glicole etilenico è 50 ml. Nel corpo si trasforma in acido ossalico, che precipita sotto forma di cristalli tubuli renali, interrompendo, tra l'altro, l'attività funzionale dei reni nella regolazione della CBS.

  L'acidosi metabolica è causata anche dal metanolo, che viene metabolizzato nel corpo in formaldeide e acido formico. La sua dose letale è di 70-100 ml. L'ingestione di piccole quantità è pericolosa non tanto per la formazione di acidosi metabolica quanto per il danneggiamento del nervo ottico e la conseguente cecità permanente.

  Abbastanza ragioni rare l'acidosi metabolica è l'ingestione di paraldeide e cloruro di ammonio.

Perdita eccessiva di bicarbonato HCO 3 - attraverso il tratto gastrointestinale

Le secrezioni intestinali, comprese quelle pancreatiche e biliari, hanno un ambiente alcalino. La reazione alcalina delle secrezioni intestinali è fornita dal bicarbonato (HCO 3 -), formatosi a seguito della reazione tra acqua e anidride carbonica nelle cellule dell'epitelio intestinale (Fig. 20.14).

La rimozione delle secrezioni pancreatiche, biliari o intestinali attraverso una fistola intestinale o durante la diarrea porta ad una perdita di bicarbonato, compensativa per la sua produzione nelle cellule dell'epitelio intestinale, che, di conseguenza, è accompagnata dalla secrezione di ioni idrogeno nel sangue e può portare ad acidosi metabolica.

Uno dei metodi di trattamento dei pazienti con perdita di funzionalità Vesciaè l'impianto dell'uretere nel sigma o nell'ileo. In questa situazione può verificarsi acidosi ipercloremica se il tempo di contatto tra urina e intestino è sufficiente per l'assorbimento dei cloruri urinari in scambio con ioni bicarbonato. Ulteriori fattori di acidosi metabolica in queste condizioni sono l'assorbimento di NH 4 + da parte della mucosa intestinale e il metabolismo batterico dell'urea in colon con formazione di H+ assorbito. Impianto di ureteri in un ciclo corto ileo rende meno frequente lo sviluppo di acidosi metabolica riducendo il tempo di contatto tra la mucosa intestinale e le urine.

Insufficiente escrezione di H+ endogeno da parte dei reni

Un'escrezione insufficiente di H + endogeno da parte dei reni si verifica nelle malattie (danni) dei reni, che sono accompagnate da una diminuzione del numero di nefroni funzionalmente attivi nell'insufficienza renale cronica (IRC) o da danni all'apparato tubulare nefronale. Tenendo conto delle caratteristiche della malattia renale, considereremo i meccanismi di sviluppo dell'acidosi metabolica nell'insufficienza renale cronica e nel danno all'apparato tubulare.

Acidosi metabolica nell'insufficienza renale cronica

L'acidosi metabolica viene spesso diagnosticata nei pazienti negli stadi avanzati dell'insufficienza renale cronica. In tali pazienti si possono distinguere tre tipi clinicamente diversi di acidosi metabolica:

• acidosi con aumento del gap anionico [spettacolo]

  Acidosi con aumento del gap anionico

  Una diminuzione dell'escrezione totale di ioni idrogeno (H +) nell'insufficienza renale cronica si verifica principalmente a causa di una diminuzione del rilascio di ammonio (NH 4 +), che si sviluppa a seguito di un'interruzione del processo di ammoniogenesi. L'escrezione degli acidi titolabili e il riassorbimento del bicarbonato sono funzioni più preservate nell'insufficienza renale cronica rispetto all'escrezione di NH 4 +.

  Una diminuzione del numero di glomeruli renali funzionanti porta ad un aumento dell'intensità della formazione di ammoniaca da parte dei glomeruli renali funzionalmente attivi. Pertanto, nell'insufficienza renale cronica, si osserva un aumento della quantità di ammoniaca escreta, ma è inferiore al livello necessario per eliminare la produzione endogena giornaliera di H +. Il grado di insufficienza della produzione di ammoniaca da parte dei reni può essere giudicato dal valore del coefficiente di ammonio, che caratterizza l'intensità dell'ammoniogenesi. Si calcola come il rapporto E NH 4 + /E H + o E NH 4 + /E TK (E NH 4 + è l'escrezione giornaliera di ioni ammonio, E H + ed E TK sono l'escrezione totale giornaliera di ioni idrogeno e acidi titolabili , rispettivamente). Con un metabolismo equilibrato negli individui sani, in media E NH 4 + /E H + = 0,645, E NH 4 + /E TK = 1,0-2,5. Man mano che procede malattie renali la diminuzione dell'intensità della formazione di ammoniaca nelle cellule epiteliali tubulari supera la velocità di diminuzione dell'escrezione di ioni idrogeno, che porta ad una diminuzione del coefficiente di ammonio. Durante la terapia con corticosteroidi si osserva un aumento del rapporto E NH 4 + /E H + > 0,645 ed è accompagnato da una diminuzione dell'escrezione di acidi titolabili.

  A causa dell'incapacità delle cellule epiteliali tubulari dei reni patologicamente alterati di aumentare adeguatamente la formazione di NH 3, una certa quantità di acidi organici formati quotidianamente deve essere tamponata in altro modo, in particolare, da acidi escreti in forma neutra ("titolabile "acidi).

  L'acidità titolabile nell'insufficienza renale cronica si mantiene su valori prossimi alla norma finché non viene limitato l'apporto di fosfati tramite l'alimentazione. In condizioni di diminuzione della quantità di fosfati filtrati nel fluido tubulare, diminuisce l'escrezione di acidi titolabili. Normalmente, una diminuzione dell'escrezione di acidi titolabili dovrebbe essere compensata da un aumento della sintesi di NH 4 +, e quindi l'escrezione totale di ioni idrogeno non cambia. Nell'insufficienza renale cronica, la biosintesi di NH 4 + è leggermente aumentata e una diminuzione dell'escrezione di acidi titolabili porta ad una diminuzione del rilascio totale di ioni idrogeno.

  Nell'insufficienza renale cronica si verifica una diminuzione della capacità del nefrone colpito non solo di secernere ioni idrogeno, ma anche di riassorbire il bicarbonato. Pertanto, con un livello normale di bicarbonato nel plasma nei pazienti con insufficienza renale cronica, la reazione delle urine è alcalina, il che indica un assorbimento incompleto di HCO 3 -. Il livello di bicarbonato plasmatico osservato nell'acidosi (solitamente 12-20 mmol/L) corrisponde alla capacità di riassorbimento del nefrone. Il quasi completo riassorbimento dell'HCO 3 dal fluido tubulare in queste condizioni è evidenziato dalla reazione acida delle urine.

  L'acidosi nell'insufficienza renale cronica si sviluppa solitamente negli stadi avanzati della malattia (tasso filtrazione glomerulare pari a 25 ml/min).

  In queste condizioni, la ritenzione di anioni di acidi inorganici, come fosfati e solfati, contribuisce ad un aumento del gap anionico. L’acidosi nell’insufficienza renale cronica è spesso caratterizzata da un aumento del gap anionico.

• acidosi ipercloremica con normokaliemia [spettacolo]

  Acidosi ipercloremica con normokaliemia

  Nell'insufficienza renale cronica dovuta a malattie che colpiscono l'interstizio renale, come l'ipercalcemia, la malattia cistica midollare o la nefrite interstiziale, l'acidosi si sviluppa principalmente a causa di una diminuzione della formazione di NH 3 di più fase iniziale(con una velocità di filtrazione glomerulare più elevata) rispetto ad altre forme di insufficienza renale cronica. Ciò sembra essere dovuto ad una compromissione predominante della funzione tubulare, mentre la velocità di filtrazione glomerulare è maggiormente preservata. In questa situazione, la velocità di filtrazione glomerulare è sufficientemente elevata da prevenire un significativo accumulo di anioni vari acidi. La secrezione di potassio da parte dei reni soffre leggermente a causa della continua attività del meccanismo di acidogenesi. In questo caso si sviluppa acidosi ipercloremica con normokaliemia.

• acidosi ipercloremica con iperkaliemia [spettacolo]

  Acidosi ipercloremica con iperkaliemia

  L'acidosi metabolica ipercloremica nell'insufficienza renale cronica può svilupparsi sullo sfondo dell'iperkaliemia, se la sua causa è una diminuzione della secrezione di potassio da parte del rene interessato. Questo gruppo di pazienti presenta spesso iporeninemia, ipoaldosteronismo e/o ridotta affinità delle cellule epiteliali tubulari per l'aldosterone. Disturbi nel metabolismo dell'aldosterone e (o) reazioni ad esso portano ad una diminuzione della secrezione di potassio da parte dei reni e all'iperkaliemia. L’iperkaliemia compromette ulteriormente l’escrezione acida inibendo la formazione di ammonio dalla glutammina. L’ipoaldosteronismo può anche ridurre la secrezione di H+ e contribuire allo sviluppo dell’acidosi metabolica. Non è chiaro quale sia il fattore predominante nella patogenesi dell'acidosi metabolica in questi pazienti, l'ipoaldosteronismo o la diminuzione della formazione di NH 3 a causa del danno all'epitelio tubulare. Tuttavia, il pH delle urine di solito diminuisce a 5,5 o inferiore, indicando che la patogenesi dell'acidosi in questo caso è caratterizzata da una diminuzione della capacità di secernere H +, ma mantenendo la capacità di acidificare l'urina.

  La necessità di trattare l’acidosi nell’insufficienza renale cronica appare quando questa diventa grave (pH< 7,2, [НСО 3 - ] < 15 ммоль/л).

Acidosi metabolica dovuta a danno tubulare renale

La specializzazione funzionale delle cellule in varie parti dei tubuli renali garantisce lo sviluppo di reazioni di ammoniogenesi nella parte prossimale dei tubuli, acidogenesi e metabolismo del potassio nelle loro parti distali, determina le caratteristiche della patogenesi dei disturbi acido-base in lesioni varie(malattie) dell'apparato tubulare. In base alla natura delle variazioni dei valori dello stato acido-base e della concentrazione di potassio nel plasma sanguigno, si distinguono i seguenti tipi di acidosi tubulare renale (RTA):

• acidosi tubulare renale dovuta ad un alterato assorbimento del bicarbonato dal fluido tubulare (RCA prossimale) [spettacolo]

  Acidosi tubulare renale prossimale (RTA prossimale)

  L'acidosi tubulare renale prossimale si sviluppa a causa di un insufficiente riassorbimento del bicarbonato filtrabile dal fluido tubulare senza interrompere il meccanismo di acidificazione delle urine. Condizione simile si sviluppa con una lesione predominante (malattia) dell'apparato tubulare prossimale, dove, con una funzione renale normale, circa l'85% della quantità filtrata di bicarbonato viene riassorbita dal fluido tubulare, se la sua concentrazione nel filtrato glomerulare non supera 26 mmol/ l (di tale importo, l'apparato tubolare nel suo insieme garantisce un riassorbimento superiore al 99% di IVA 3 -). Se il bicarbonato plasmatico supera questo livello, comincia ad apparire nelle urine.

  Nei pazienti con RKA prossimale si osserva una diminuzione del riassorbimento del bicarbonato nei tubuli renali prossimali, che porta ad un suo maggiore ingresso nei tubuli distali, dove il riassorbimento di HCO 3 è molto insignificante. Di conseguenza, il bicarbonato non riassorbito viene escreto nelle urine. Un riassorbimento insufficiente del bicarbonato e il suo ridotto ritorno nel sangue portano ad una diminuzione del rapporto bicarbonato/acido carbonico (HCO 3 - /H 2 CO 3) nel plasma sanguigno. A pH sanguigno normale, il rapporto tra HCO 3 - /H 2 CO 3 è 20:1. Un aumento della percentuale della componente acida nel sistema tampone bicarbonato del sangue porta al fatto che HCO 3 - /H 2 CO 3 diventa inferiore a 20:1, tipico di un valore pH inferiore. In relazione allo stato acido-base, ciò significa la manifestazione di acidosi metabolica.

  La diminuzione della capacità di riassorbimento rispetto al bicarbonato nella parte prossimale dei tubuli renali porta al fatto che la capacità di riassorbimento massima diminuisce dal valore normale di 26 mmol/l ad un nuovo livello più basso. Se una diminuzione della concentrazione di bicarbonato nel plasma sanguigno non influenza il rapporto HCO 3 - /H 2 CO 3 a causa di reazioni compensatorie da sistema respiratorio e dello spazio intracellulare, la conseguenza di una diminuzione della quantità di bicarbonato riassorbito sarà una diminuzione della capacità tampone del sistema tampone bicarbonato del sangue.

  I seguenti calcoli condizionali ci permettono di illustrare il nuovo livello di equilibrio nel sistema tampone del bicarbonato. Supponiamo che la soglia per il riassorbimento tubulare del bicarbonato sia diminuita da 26 a 13 mmol/L di filtrato glomerulare. In queste condizioni, il bicarbonato verrà perso nelle urine fino a quando la concentrazione plasmatica scende a 13 mmol/L, portando ad un nuovo stato stazionario quando tutto il bicarbonato filtrato viene riassorbito dal fluido tubulare. Se il rapporto tra HCO 3 - /H 2 CO 3 nel sistema tampone bicarbonato del sangue è stabilito a 20:1, allora il sistema tampone bicarbonato stabilizzerà il pH ad un valore di 7,4, ma la sua capacità tampone sarà ridotta di 2 volte.

  Pertanto, la RCA prossimale è una patologia in cui la concentrazione di bicarbonato plasmatico è fissata a valori inferiori alla norma. Con un nuovo livello di bicarbonato nel plasma sanguigno, il suo riassorbimento sarà completo. In altre parole, i meccanismi renali sono in grado di ripristinare il bicarbonato speso per titolare gli acidi organici formati quotidianamente e la reazione delle urine sarà acida.

  Se il bicarbonato viene somministrato a pazienti con RCA prossimale, creando una concentrazione nel plasma sanguigno superiore alla soglia stabilita per il riassorbimento nei reni, la reazione dell'urina diventerà alcalina. La correzione dell'acidosi metabolica nei pazienti con RCA prossimale ha la particolarità di richiedere grandi quantità, rispetto ad altri tipi di acidosi metabolica, di bicarbonato necessarie per formare una concentrazione sufficiente nel plasma sanguigno.

  Oltre a un difetto nel riassorbimento del bicarbonato, i pazienti con RCA prossimale spesso presentano altre disfunzioni tubulari prossimali. Pertanto, i pazienti con RCA prossimale presentano spesso difetti combinati nel riassorbimento di fosfati, acido urico, aminoacidi e glucosio. Come discusso di seguito, l'RCA prossimale può essere causata da una varietà di disturbi. In molte condizioni, soprattutto di origine tossica o metabolica, può svilupparsi un difetto del cappuccio sviluppo inverso nel trattamento della malattia di base. La causa della disfunzione tubulare in questi casi non è stata stabilita.

  Cause dell'RCA prossimale:

  1. Primario: ereditario o sporadico
  2. Cistinosi
  3. La malattia di Wilson
  4. Iperparatiroidismo
  5. Violazioni metabolismo delle proteine a causa di sindrome nefrosica, mieloma multiplo, sindrome di Sjogren, amiloidosi
  6. Malattia cistica midollare
  7. Trapianto di rene
  8. Prendendo Diacarb
• acidosi tubulare renale distale (RCA distale) [spettacolo]

  Acidosi tubulare renale distale (RTA distale)

  Lo sviluppo dell'acidosi tubulare renale distale è associato ad una diminuzione predominante della secrezione di H + nell'apparato tubulare distale dei reni. Il riassorbimento del bicarbonato nella RCA distale è entro limiti normali.

  Una diminuzione della secrezione di H+ nel nefrone distale può essere dovuta a una serie di ragioni, tra le quali le più frequentemente identificate sono:

  • bassa secrezione di H+ nel nefrone distale;
  • un aumento della permeabilità delle cellule epiteliali del nefrone distale per H + e, di conseguenza, il suo ritorno attivo lungo il gradiente di concentrazione dal lume del tubulo nelle cellule o nello spazio extracellulare (l'esistenza di un gradiente di concentrazione è dovuta alla secrezione di H+ nel fluido tubulare, che gli fornisce un eccesso di ioni idrogeno rispetto al fluido degli spazi cellulari ed extracellulari).

  Una diminuzione della concentrazione di ioni idrogeno nel fluido tubulare porta ad una diminuzione dell'efficienza del processo di riduzione dell'HCO 3 e ad una diminuzione della quantità di bicarbonato riassorbito e ad un aumento della sua quantità escreta nelle urine. La normale filtrazione del bicarbonato e il suo ridotto apporto dal fluido tubulare nella parte distale del nefrone si manifesta con l'incapacità dell'apparato tubulare di ridurre il pH delle urine a meno di 5,3 (i valori minimi di pH delle urine normali sono 4,5-5,0) .

  L'eccessiva escrezione di bicarbonato nelle urine e, al contrario, l'insufficiente acidificazione delle urine, riducono il contributo dei meccanismi renali di stabilizzazione del pH del sangue alle reazioni compensatorie dell'organismo ogni volta che aumenta il contenuto di acidi non volatili nel plasma.

  Gli ioni idrogeno in eccesso nel sangue possono essere neutralizzati mediante l'introduzione di bicarbonato di sodio (NaHCO 3). La dose di bicarbonato necessaria a questo scopo equivale al carico acido non volatile non escreto al giorno. Questa quantità di HCO 3 -, di regola, è inferiore a quella necessaria per correggere l'acidosi metabolica in caso di danno (malattia) al tubulo prossimale.

  Il PCL distale porta spesso allo sviluppo di nefrolitiasi, iefrocalcinosi e insufficienza renale dovuta alla precipitazione di sali di fosfato di calcio nella regione midollare dei reni. La patogenesi dello sviluppo della nefrocalcinosi è duplice. Innanzitutto, a causa del pH persistentemente elevato delle urine (5,5 o più), l'escrezione renale di citrato è ridotta. Il citrato è il principale inibitore della precipitazione del calcio nelle urine perché chela gli ioni calcio con un rapporto molare di 4:1. In secondo luogo, a causa del bilancio giornaliero complessivamente positivo di H + nei pazienti con PCL distale, i carbonati ossei vengono utilizzati come tampone principale per neutralizzare il carico giornaliero di acidi organici, che porta a ipercalciuria e ulteriore peggioramento della nefrocalcinosi.

  Il PCL distale deve essere preso in considerazione in tutti i pazienti con acidosi metabolica e pH urinario persistente superiore a 5,5. Nel piano diagnostico differenziale le lesioni dovrebbero essere escluse tratto urinario microrganismi che scompongono l'urea in prodotti alcalinizzanti le urine e PCL prossimale, in cui la quantità filtrata di bicarbonato dal plasma supera la capacità dei tubuli di riassorbirlo.

• acidosi tubulare renale dovuta ad alterata acidificazione delle urine in combinazione con ipokaliemia

Il PCL prossimale e distale può essere differenziato in base alla natura dei cambiamenti nel pH delle urine in risposta al carico di bicarbonato. In un paziente con RCA prossimale, quando viene somministrato bicarbonato, il pH delle urine aumenta, ma in un paziente con RCA distale ciò non accade.

In caso di acidosi grado lieve una prova può essere effettuata con cloruro di ammonio (NH 4 Cl), che viene utilizzato in ragione di 0,1 g/kg. Entro 4-6 ore la concentrazione di bicarbonato nel plasma sanguigno diminuisce di 4-5 mmol/l. Il pH delle urine nei pazienti con PCL distale rimarrà superiore a 5,5, nonostante una diminuzione del bicarbonato plasmatico. Tuttavia, con RCA prossimale (e in persone sane) il pH delle urine diminuisce a valori inferiori a 5,5 e solitamente inferiori a 5,0.

Il difetto di acidificazione della RCA distale non porta sempre all'acidosi metabolica. Nei pazienti con difetto di acidificazione delle urine dovuto a disfunzione del tubulo distale, ma con concentrazione plasmatica di bicarbonato normale, è presente la cosiddetta RCA distale incompleta. Il pH delle loro urine è costantemente elevato, ma non è presente acidosi metabolica. Questa condizione viene mantenuta aumentando la produzione di ammoniaca nelle cellule epiteliali tubulari, che porta ad un aumento del legame e della rimozione degli ioni idrogeno come parte dello ione ammonio, nonostante l'aumento del pH delle urine. Non è del tutto chiaro il motivo per cui in questi pazienti la formazione di NH 3 possa aumentare, a differenza dei pazienti con PCL distale in forma completa.

La patologia concomitante nei pazienti con una forma incompleta di PCL distale è simile a quella con PCL distale: ipercalciuria, nefrocalcinosi, nefrolitiasi e bassa escrezione di citrati nelle urine.

Natriuria, kaliuria e spesso ipokaliemia si riscontrano sia nella RCA distale che prossimale. Tuttavia, i meccanismi di questi disturbi hanno caratteristiche proprie per ciascun tipo di PCA. Pertanto, l’analisi dei cambiamenti nell’escrezione di sodio, potassio e aldosterone durante la correzione del pH alcalino in pazienti con RCA distale ha rivelato una diminuzione della loro escrezione renale. Questi risultati suggeriscono che la deplezione renale di sodio e potassio nei pazienti con RCA distale si sviluppa a causa di una diminuzione del tasso complessivo di turnover di Na+H+ nel tubulo distale, che limita il raggiungimento del gradiente di concentrazione di H+ tra il lume tubulare e il tubulo distale. spazio peritubulare. Una diminuzione del tasso di cambio Na+H+ porta ad un aumento compensativo del tasso di cambio Na+K+. Tuttavia, la capacità compensatoria della pompa sodio/potassio è limitata e si verifica una perdita sia di sodio che di potassio. Una diminuzione del contenuto di sodio nel plasma sanguigno porta al rilascio di aldosterone, che a sua volta aumenta l'intensità dello scambio Na + K + tra il fluido tubulare e le cellule epiteliali tubulari. L'aldosterone, pur aumentando il riassorbimento del sodio attraverso il sistema di trasporto del potassio, tuttavia non lo ripristina ad un livello paragonabile al meccanismo funzionalmente completo del metabolismo Na+H+. I meccanismi proposti spiegano la causa di natriuria, kaliuria, ipokaliemia e iperaldosteronismo nell'RCA distale.

La regolazione del pH alcalino nell'RCA distale aumenta la quantità di bicarbonato filtrato, possibilmente aumentando la carica negativa netta nel fluido tubulare. Con una maggiore permeabilità delle cellule epiteliali del nefrone distale per H +, l'eccesso di carica negativa creata dal bicarbonato filtrato impedisce il flusso inverso attivo di ioni idrogeno lungo il gradiente di concentrazione dal lume del tubulo nelle cellule o nello spazio extracellulare, che rimuove le restrizioni sullo scambio di Na + H + nella parte distale del tubulo e, di conseguenza, diminuisce la quantità di sodio escreto nelle urine.

La riduzione della perdita urinaria di sodio elimina lo stimolo alla secrezione di aldosterone, lo scambio Na+K+ da esso stimolato e, di conseguenza, l'escrezione renale di potassio. Tuttavia, con la normalizzazione del contenuto di potassio e aldosterone nel plasma sanguigno, la quantità di sodio e potassio escreta nelle urine è temporanea e ritorna ai valori che si verificavano prima della correzione dell'acidosi.

L'aggiustamento del pH alcalino nell'RCA prossimale aumenta la deplezione di potassio. Questo fenomeno può essere spiegato dall'eccesso di bicarbonato di sodio nei tubuli distali e dal suo effetto inducente sul meccanismo di riassorbimento del sodio, cioè sullo scambio Na + K +. È possibile che la natriuresi e la kaliuresi nell'RCA prossimale siano associate ad una diminuzione della capacità di secernere H + con normale permeabilità delle cellule epiteliali agli ioni idrogeno.

• acidosi tubulare renale con alterato assorbimento del bicarbonato dal fluido tubulare e acidificazione delle urine in combinazione con iperkaliemia [spettacolo]

  Acidosi tubulare renale accompagnata da iperkaliemia

  L'acidosi tubulare renale (RTA), accompagnata da iperkaliemia, può svilupparsi nell'insufficienza renale cronica in combinazione con un'insufficiente secrezione di aldosterone (ipoaldosteronismo) e (o) una diminuzione della sensibilità delle cellule epiteliali dei tubuli renali distali ad esso. Lo sviluppo di acidosi metabolica in combinazione con iperkaliemia durante l'ipoaldosteronismo è possibile in assenza di insufficienza renale cronica. L'azione dell'aldosterone sulle cellule epiteliali tubulari bersaglio nel nefrone distale aumenta la secrezione di K+ e H+ nel fluido tubulare in cambio di Na+. Con un metabolismo equilibrato, vengono secreti 100-200 mcg di aldosterone al giorno. La carenza di aldosterone porta ad una ridotta secrezione di H+ nel nefrone distale e ad un'alterata acidificazione delle urine.

  In una situazione in cui l'ipoaldosteronismo è combinato con un volume di filtrazione glomerulare normale, i pazienti mostrano un aumento del pH delle urine e una risposta ridotta al cloruro di ammonio, come nel caso dell'RCA distale. Quando l'insufficienza renale cronica è associata a ipoaldosteronismo, la maggior parte dei pazienti presenta una reazione urinaria acida (pH 5,0). Nella patogenesi dello sviluppo dell'acidosi metabolica in essi, un ruolo chiave è giocato dall'insufficiente rimozione del potassio nelle urine e, di conseguenza, dall'assorbimento del potassio in eccesso da parte dello spazio intracellulare in cambio di ioni idrogeno che entrano nel sangue.

  I pazienti con PCA e iperkaliemia rispondono alla terapia sostitutiva con mineralcorticoidi correggendo innanzitutto l'iperkaliemia (la maggior parte fattore importante) ed eliminando più lentamente l'acidosi metabolica.

La dinamica dei cambiamenti nei valori dei parametri dello stato acido-base durante l'acidosi metabolica di origine non renale e renale è presentata nella tabella. 20.3 [spettacolo] .

Tabella 20.3 Dati di laboratorio per varie forme eziologiche di acidosi metabolica (secondo Mengele, 1969)
Forme eziologiche	Plasma del sangue									Urina
	pH	Contenuto totale di CO2	RCO2	Bicarbonati	Basi tampone	Anioni	K	Cl	P	pH	K
Con funzione renale normale
Acidosi diabetica						(corpi chetonici)	~		N
Acidosi durante il digiuno, febbre, tireotossicosi, ipossia cellulare						(corpi chetonici)	N~	~	N		N
Acidosi con la somministrazione di cloruro di ammonio, cloruro di calcio, arginina e cloruro di lisina						N	~		N		N~
Acidosi dovuta ad avvelenamento da alcol metilico						(acido formico)	~		N		N~
Acidosi dovuta alla perdita di liquido alcalino						N	~	N~	N		N~
Con funzionalità renale compromessa
Acidosi tubulare renale						N			N
Quando trattato con inibitori dell'anidrasi carbonica						N			N
Malattia renale senza significativa limitazione della filtrazione glomerulare						N	N~		N
Acidosi nell'insufficienza renale acuta								~	~	Oligouria
Acidosi ipercloremica						N	N~		N		N~
Acidosi con ritenzione di scorie azotate nell'insufficienza renale cronica						N~	N~				N~
Designazioni: N - norma; - diminuire; - aumento; ~ - tendenza ad aumentare o diminuire.

Reazioni compensatorie del corpo durante l'acidosi metabolica

Il complesso delle alterazioni compensatorie dell'organismo durante l'acidosi metabolica, volte a ripristinare il pH fisiologico ottimale, è costituito da:

• azioni dei tamponi extracellulari ed intracellulari [spettacolo]

  Azione dei tamponi extracellulari ed intracellulari

  L'interazione degli ioni idrogeno in eccesso con i componenti principali dei sistemi tampone è la reazione compensatoria più rapida nell'acidosi metabolica. I risultati delle misurazioni del pH e la determinazione del livello dei componenti nei sistemi tampone indicano il ruolo principale del tampone bicarbonato, in cui ogni diminuzione di HCO 3 di 1 mmol/l porta ad una diminuzione di PC CO 2 di 1,2 mm Hg. Art. Sopra abbiamo visto un esempio di compensazione tampone con bicarbonato con la somministrazione contemporanea di 12 mmol H+ per litro di sangue. Al valore iniziale di P CO 2 40 mm Hg. Arte. Il pH del sangue sarà 7,1. La successiva normalizzazione del pH è dovuta al fatto che gli ioni idrogeno in eccesso vengono assorbiti dallo spazio intracellulare, dove si legano a proteine ​​e vari forme molecolari fosfati (diidrogeno fosfato, pirofosfato, ecc.).

  IN tessuto osseo la neutralizzazione degli ioni idrogeno viene effettuata mediante sali di acido carbonico.

  La capacità dell'H+ di entrare nella cellula ha un effetto importante sulla concentrazione di potassio (K+) nel plasma. La rimozione degli ioni idrogeno dallo spazio intracellulare è accompagnata da una variazione opposta della concentrazione di K+ nel plasma di circa 0,6 mmol/l per ogni 0,1 pH. Nella variante analizzata dell'acidosi metabolica, in cui il pH diminuisce da 7,4 a 7,1, ci si dovrebbe aspettare un aumento della concentrazione di K + nel plasma di 1,8 mmol/l.

  L'iperkaliemia si verifica anche con una carenza di K + totale nel corpo. Se un paziente con acidosi metabolica presenta normokalemia o ipokaliemia, ciò indica una grave carenza di potassio.

  La terapia dell'acidosi metabolica nei pazienti con ipokaliemia dovrebbe includere il ripristino obbligatorio della carenza di potassio. Con un carico metabolico in eccesso stabile di ioni idrogeno, le capacità compensative dei sistemi tampone sono potenziate dalla reazione compensatoria del sistema respiratorio.

• Reazioni del sistema respiratorio [spettacolo]

  Risposta compensatoria del sistema respiratorio

  A valori di pH inferiori all'ottimale fisiologico avviene la stimolazione diretta dei chemocettori del centro respiratorio e un aumento della ventilazione alveolare da parte degli ioni idrogeno. Quando il valore del pH del sangue scende da 7,4 a 7,1, il volume della ventilazione alveolare può aumentare dai 5 l/min normalmente a 30 l/min o più. L’aumento della ventilazione alveolare si ottiene aumentando il volume corrente piuttosto che la frequenza respiratoria. L’iperventilazione grave è chiamata respirazione di Kussmaul. Se durante l'esame del paziente viene rilevata la respirazione di Kussmaul, ciò indica la presenza di acidosi metabolica.

  A causa dell'iperventilazione nel sangue, il rapporto PCO 2 [HCO 3 - / H 2 CO 3 ] diminuisce e ritorna al valore di 20:1, corrispondente al normale valore del pH. La conseguenza del nuovo livello di equilibrio di HCO 3 - e H 2 CO 3 è una diminuzione della capacità di neutralizzazione dell'acido del tampone bicarbonato = P CO 2 · 0,03 (0,03 - coefficiente di solubilità P CO 2 - mmol/mmHg)]. I risultati delle osservazioni cliniche del rapporto tra NCO 3 - e P CO 2 indicano che nel caso di una variante indipendente dei disturbi CBS sotto forma di acidosi metabolica:

  RCO2 = 40 - 1,2 · [NSO 3 - ],

  
  dove [НСО 3 - ] è il valore corrispondente alla quantità di bicarbonato mancante al valore normale, che viene calcolato dalla formula;
  24 - un certo valore [NSO 3 -],
  1.2 - fattore di conversione per la quantità di P CO 2

  Nell'esempio analizzato, con una variante indipendente di acidosi metabolica, il valore misurato di P CO 2 dovrebbe essere pari a 26 mm Hg. Arte. o vicino a questo valore.

  Se PCO2< 40-1,2 · [NSO 3 - ], allora è possibile una violazione mista della CBS. Ad esempio, in caso di avvelenamento con salicilati P CO 2< 40 - 1,2 · [НСО 3 - ]. Nell'esempio analizzato la diminuzione di HCO 3 - è stata di 12 mmol/l e il valore misurato di P CO 2 è stato di 10 mm Hg. Art., che è 16 mm Hg. Arte. al di sotto del valore calcolato tipico per la variante di compromissione CBS sotto forma di acidosi metabolica.

  Una tale discrepanza tra gli indicatori calcolati e misurati indica una combinazione di acidosi metabolica con alcalosi respiratoria.

  Se PCO2 > 40 - 1.2 · [НСО 3 -], anche questo indica un disturbo misto. Nell'esempio analizzato la diminuzione di HCO 3 - è stata di 12 mmol/l e il valore misurato di P CO 2 è stato di 46 mm Hg. Art., che è 20 mm Hg. Arte. maggiore del valore caratteristico della variante di compromissione della CBS sotto forma di acidosi metabolica. Una tale discrepanza tra gli indicatori calcolati e misurati indica una combinazione di acidosi metabolica e respiratoria.

  La reazione compensatoria del sistema respiratorio per normalizzare il valore del pH è completata da meccanismi renali per stabilizzare la concentrazione fisiologicamente ottimale di ioni idrogeno.

• processi renali di escrezione di ioni idrogeno in eccesso e sintesi di bicarbonato speso per neutralizzare H + [spettacolo]

  Reazioni compensatorie renali

  In caso di acidosi metabolica sono mirati a:

  • rimozione di quantità in eccesso di ioni idrogeno;
  • massimo riassorbimento del bicarbonato filtrato nei glomeruli;
  • creazione di una riserva di bicarbonato attraverso la sintesi di HCO 3 - nelle reazioni di acido- e ammoniogenesi.

  In risposta ad un aumento del carico di ioni idrogeno nelle cellule renali, aumenta l'attività della glutaminasi e aumenta la formazione di NH 3, che entra nel fluido tubulare insieme all'eccesso di H + secreto. Nel fluido tubolare, gli ioni idrogeno si legano a NH 3 e si forma NH 4. Parallelamente avviene la neutralizzazione dell'H+ da parte dei tamponi fluidi tubulari e la successiva escrezione di tutte queste forme nelle urine. Ogni ione ammonio espulso fornisce uno ione bicarbonato alla riserva alcalina del sangue.

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Fonte: Medico diagnostica di laboratorio, programmi e algoritmi. Ed. prof. Karpishchenko A.I., San Pietroburgo, Intermedica, 2001

La diagnosi differenziale di questo tipo di acidosi renale si pone con la malattia di Addison, il deficit di 21-idrossilasi, l'ipoaldosteronismo, l'insufficienza renale cronica e lo pseudoaldosteronismo.

Acidosi tubulare renale di tipo 5(acidosi calcica renale con sordità). Si presume che questa variante della patologia abbia una modalità di trasmissione autosomica recessiva.

Il quadro clinico della malattia è caratterizzato da un pronunciato ritardo nella crescita dei bambini, nel tasso di sviluppo psicomotorio e nella sordità.

Nel sangue vengono rilevati acidosi metabolica di varia gravità e livelli normali di potassio. La reazione delle urine è alcalina. La nefrocalcinosi di solito non viene rilevata.

Tra i sintomi identificati dell'acidosi tubulare renale, l'acidosi metabolica è cardinale. Poiché la sindrome da acidosi tubulare si manifesta in molte malattie e condizioni patologiche, come sindrome da insufficienza tubulare secondaria, queste malattie costituiscono una serie diagnostica differenziale.

Sulla base degli algoritmi diagnostici, l'acidosi tubulare renale viene identificata come un'entità nosologica separata o come una sindrome concomitante secondaria.

Principi di base della terapia. Il trattamento dell’acidosi tubulare renale dovrebbe essere effettuato in tre aree principali:

1) correzione dell'acidosi metabolica;

2) trattamento dell'osteoporosi;

3) prevenzione delle complicanze.

La correzione dell'acidosi metabolica si effettua mediante l'introduzione di basi di acque minerali alcaline e sali bicarbonati.

La dose terapeutica giornaliera di bicarbonato di sodio è calcolata approssimativamente con la formula: HCO-3 in mmol = BE (carenza di basi nel sangue) x 1/3 di peso corporeo in kg. La carenza di basi viene rilevata mediante analisi del sangue utilizzando l'apparato Astrup.

Le soluzioni di bicarbonato di sodio non possono essere sterilizzate mediante ebollizione (si forma carbonato di sodio tossico); vengono preparate in farmacia in condizioni sterili. Va tenuto presente che 100 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio al 5% contengono circa 60 mmol di HCO-3. Se è presente una carenza significativa di basi, la rapida correzione endovenosa dell'acidosi è associata al rischio di alcalosi respiratoria. Inizialmente si consiglia di eliminare solo parzialmente la carenza di basi (di circa un terzo), per poi eliminare gradualmente la carenza rimanente.

Le acque minerali (come Borjomi) vengono prescritte calde, 200-500 ml in 4 dosi al giorno.

Per correggere l'acidosi si possono utilizzare compresse di Kalinor (Germania) contenenti citrato di potassio, carbonato di potassio e acido citrico. Una compressa viene sciolta in 100-200 ml di acqua e utilizzata durante i pasti.

Nel processo di attuazione delle misure correttive, è necessario garantire che il livello di potassio nel siero del sangue rientri nei limiti UN-5mmol/l. In caso di ipokaliemia, devono essere somministrati preparati di potassio (panangina o suoi analoghi in un dosaggio specifico per l'età). In assenza di grave ipercloremia, per il trattamento dell'ipokaliemia può essere utilizzata la soluzione di Hartmann (Paesi Bassi), che contiene lattato di potassio, cloruro di potassio e calcio, nonché normina di potassio (ICN), 1 grammo della quale contiene 1000 mg di cloruro di potassio (solitamente 1-3 compresse al giorno).

Per correggere l'acidosi metabolica, il dimefosfone viene utilizzato sotto forma di soluzione al 15%, prescritta internamente alla dose di 30 mg/kg/giorno o 1 ml di soluzione al 15% per 5 kg di peso corporeo.

Nei casi di osteoporosi e osteomalacia è indicata la somministrazione di preparati di vitamina D e dei suoi metaboliti (Oxidevit, ecc.). Le dosi iniziali di vitamina D sono 10.000-20.000 UI al giorno, massimo - 30.000-60.000 UI al giorno.

Le dosi giornaliere di oxydevit sono 0,5-2 mcg. Per l'ipocalcemia, si consiglia di utilizzare integratori di calcio (gluconato di calcio 1,5-2 g al giorno) fino a quando il livello di calcio nel sangue non si normalizza.

Per prevenire la nefrocalcinosi, è consigliabile escludere dalla dieta alimenti ricchi di ossalati (acetosella, spinaci, succo di pomodoro, cioccolato, ecc.).

Controllo del trattamento. Sotto l'influenza di un trattamento farmacologico complesso, le condizioni generali dei pazienti, gli indicatori del metabolismo del fosforo-calcio, l'attività della fosfatasi alcalina nel sangue migliorano e si osserva una dinamica positiva dell'immagine radiografica dei cambiamenti strutturali nel tessuto osseo. Dovrebbe essere effettuato un monitoraggio speciale sugli indicatori dell'equilibrio acido-base (ABC) del sangue (carenza di BE, pH delle urine) e sul contenuto di calcio e fosfati inorganici nel siero del sangue, la cui determinazione dovrebbe essere effettuata una volta ogni 7-10 giorni.

Chirurgia. La correzione ortopedica-chirurgica può essere consigliata solo ai bambini con gravi deformità ossee delle estremità che rendono difficile il movimento dei pazienti. In questo caso è necessaria una stabilizzazione biennale dei parametri clinici e biochimici.

Previsione l'acidosi tubulare renale è sfavorevole se associata a pielonefrite, nefrocalcinosi, urolitiasi e allo sviluppo di insufficienza renale cronica.

MALATTIA DI DE TONY - DEBRE - FANCONI

Tra le malattie ereditarie simili al rachitismo, la malattia di de Toni-Debreu-Fanconne o il diabete glucoaminofosfato è particolarmente grave nelle sue manifestazioni cliniche.

La malattia di De Toni-Debreu-Fanconi si distingue come forma nosologica e come sindrome di De Toni-Debreu-Fanconi, che può manifestarsi in molte malattie congenite e acquisite del bambino.

Questa condizione è caratterizzata da una triade di sintomi: glicosuria, aminoaciduria renale generalizzata e iperfosfaturia.

La malattia di De Toni-Debreu-Fanconi è ereditata con modalità autosomica recessiva. Esistono casi sporadici causati da una mutazione denovo (nuova mutazione).

Attualmente sono emerse prove per classificare la malattia e la sindrome di de Toni-Debreu-Fanconi come malattie mitocondriali. Nei pazienti sono state riscontrate delezioni e mutazioni di geni mitocondriali, in particolare deficit del complesso III della catena respiratoria. Poiché i processi di riassorbimento nei tubuli renali prossimali richiedono un dispendio energetico significativo, l’interruzione dei processi di fosforilazione ossidativa nell’epitelio dei tubuli renali prossimali durante l’insufficienza mitocondriale porta a disturbi nel riassorbimento di glucosio, aminoacidi e fosfati inorganici.

La sindrome secondaria di Toni-Debreu-Fanconi (o sindrome di Fanconi) è causata da mutazioni di geni mitocondriali sotto l'influenza di agenti patogeni ambientali (ad esempio, sali di metalli pesanti). Si può parlare di sindrome di de Toni-Debreu-Fanconi nei casi in cui il bambino presenta manifestazioni cliniche e metaboliche. La sindrome di Fanconi è una condizione in cui il diabete da gluco-amino-fosfato viene rilevato in assenza di segni clinici tipici.

Lo sviluppo della malattia e della sindrome di de Toni-Debreu-Fanconi può essere facilitato da anomalie anatomiche congenite nella struttura dei tubuli prossimali, il loro assottigliamento a forma di “collo di cigno”, rilevato in numerosi pazienti.

Non si può escludere nemmeno l’eterogeneità genetica della malattia.

Manifestazioni cliniche della malattia compaiono nel primo anno di vita: comprendono sete (polidipsia), poliuria, febbricola talvolta prolungata e vomito ripetuto. Nel secondo anno di vita, viene rilevato un forte ritardo nello sviluppo fisico del bambino e deformità ossee, principalmente degli arti inferiori (tipo valgo o varo), ma l'osteoporosi si trova in quasi tutte le ossa. Occasionalmente si osserva una manifestazione tardiva della malattia - all'età di 6-7 anni.

I raggi X delle ossa scheletriche rivelano cambiamenti pronunciati nella struttura del tessuto osseo: osteoporosi sistemica, assottigliamento dello strato corticale ossa tubolari, allentamento delle zone di crescita preparatorie, ritardo nel tasso di crescita del tessuto osseo rispetto all'età di calendario del bambino.

Caratteristiche caratteristiche dei disordini metabolici:

Diminuzione del livello di calcio totale nel siero del sangue (inferiore a 2,0 mmol/l);

Diminuzione del livello di fosfati inorganici (meno di 0,9 mmol/l); - aumento dell'attività della fosfatasi alcalina nel sangue;

Acido metabolico scompensato (BE = -10-12 mmol/l);

Glucosuria (fino a 2 o più g/100 ml);

Iperaminoaciduria (fino a 2 o più g di azoto amminico al giorno);

Iperfosfaturia: clearance del fosfato superiore a 18 ml/min;

Aciduria organica e citraturia;

Reazione urinaria quasi neutra (pH 6,0 e superiore).

La diuresi giornaliera viene aumentata a 2 o più litri di urina. In questo caso, il peso specifico dell'urina può essere elevato (1025-1035), associato alla glicosuria. L'escrezione urinaria di calcio rimane solitamente entro limiti normali (1,0-3,5 mmol/die).

L'urografia escretoria può rivelare cambiamenti nei contorni dei reni, aumento della mobilità e presenza di anomalie dei vasi renali.A seconda della gravità delle manifestazioni cliniche e dei disturbi metabolici, si distinguono due varianti cliniche e biochimiche della malattia di de Toni-Debreu-Fanconi. distinto:

1a variante della malattia caratterizzata da grave ritardo nello sviluppo fisico (deficit di lunghezza superiore al 20%), malattia grave con gravi deformazioni ossee e spesso fratture ossee, grave ipocalcemia (1,6-1,8 mmol/l), ridotto assorbimento di calcio nell'intestino (meno di 20 %);

2a variante della malattia caratterizzato da moderato ritardo nello sviluppo fisico (deficit di lunghezza inferiore al 13%), decorso lieve, moderate deformità ossee, normocalcemia, normale assorbimento del calcio nell'intestino.

Queste opzioni si distinguono per il grado di alterato assorbimento intestinale del calcio.

Disfunzioni simili dei tubuli prossimali e distali dei reni possono essere osservate in altre condizioni patologiche nei bambini, il che determina la necessità della loro inclusione nella serie diagnostica differenziale. Spesso non è possibile distinguere la malattia di de Toni-Debreu-Fanconi primaria dalla sindrome secondaria.

Trattamento. Il trattamento della malattia prima di Toni-Debra-Fanconi deve essere effettuato nelle seguenti aree:

1) correzione dei disturbi del metabolismo fosforo-calcio;

2) correzione dei disturbi elettrolitici (principalmente carenza di potassio);

3) compensazione per gli spostamenti nell'equilibrio degli acidi e delle basi nel sangue;

4) manutenzione Bilancio idrico corpo.

La vitamina D e i suoi metaboliti vengono utilizzati per correggere i disturbi del metabolismo del fosforo-calcio. Le dosi iniziali di vitamina D sono 25.000-30.000 UI al giorno, massimo - 75.000-100.000 UI al giorno. Le dosi iniziali vengono aumentate ogni due settimane fino alla normalizzazione dei livelli di calcio e fosforo nel sangue e nelle urine. Tra i metaboliti della vitamina D, si consiglia di utilizzare il metabolita attivo domestico - oxidvit - alla dose di 0,5-1,5 mcg al giorno. Il complesso terapeutico comprende anche preparati di calcio (gluconato di calcio 1,5-2,0 g al giorno) e fosforo (fitina 0,5-1,0 g al giorno). Dovrebbe essere effettuato un trattamento con vitamina D corsi ripetuti, poiché quando si sospendono i farmaci si verificano spesso ricadute (crisi metaboliche, progressione dell'osteoporosi, alterazioni rachitiche dello scheletro, ecc.).

La terapia con l'uso di metaboliti attivi della vitamina D deve essere effettuata sullo sfondo di una dieta con restrizione del sale da cucina, l'inclusione di alimenti che hanno un effetto alcalinizzante (latte e latticini, succhi di frutta), ricchi di potassio ( prugne, albicocche secche, uva passa, ecc.). In caso di carenza significativa di potassio, vengono utilizzati preparati medicinali di potassio (panangin o asparkam in dosaggi per età). Il complesso terapeutico include necessariamente vitamine B, A, C, E in dosi specifiche per età. Quando gli indicatori del metabolismo fosforo-calcio, l'equilibrio di acidi e basi sono normalizzati e quando l'attività del processo nel tessuto osseo diminuisce, sono indicati massaggi e bagni di pino salino (20-30 procedure).

Durante la terapia con vitamina D e i suoi metaboliti, deve essere effettuato un monitoraggio costante (una volta ogni 10-14 giorni) dei livelli di calcio, fosforo e potassio nel sangue, indicatori dell'equilibrio di acidi e basi, escrezione renale di fosfati, così come la funzione dell'acidoammoniogenesi. In caso di grave ipokaliemia, è controindicata la somministrazione parenterale di soluzioni concentrate (più del 10%) di glucosio, che riducono il livello di potassio sierico, soprattutto in condizioni di acidosi.

Correzione chirurgica. In presenza di gravi deformità ossee degli arti inferiori, che rendono difficile il movimento dei pazienti, può essere eseguita la correzione chirurgica dei disturbi ossei esistenti. La condizione per la sua attuazione è la remissione clinica e di laboratorio stabile della malattia per 1,5-2 anni.

Prognosi della malattia determinato dalla gravità del processo patologico principale e dalla gravità delle complicanze (insufficienza renale cronica, pielonefrite, nefrite interstiziale, ecc.). Con il progredire dell'insufficienza renale, è indicata l'emodialisi seguita dal trapianto di rene.

La base per la prevenzione della malattia di De Toni-Debreu-Fanconi resta ancora oggi la consulenza genetica medica. Il rischio genetico per i fratelli (fratelli e sorelle) dei pazienti è del 25%.

Anatomia del segmento vescico-ureterale

U La giunzione retero-vescicale (RVS) è costituita dalla parte iuxtavescicale, dalla parte intramurale e dalla parte sottomucosa, che termina all'orifizio degli ureteri. La lunghezza del tratto intramurale aumenta da 0,5 a 1,5 cm a seconda dell'età.

Le caratteristiche anatomiche del normale meccanismo UWS comprendono l'ingresso obliquo dell'uretere nel triangolo di Lieto e una lunghezza sufficiente della sua sezione intravescicale. Il rapporto tra la lunghezza del tunnel sottomucoso e il diametro dell'uretere (5:1) è il fattore più importante che determina l'efficacia del meccanismo valvolare. La valvola è prevalentemente passiva, sebbene sia presente anche una componente attiva fornita dai muscoli ureterotrigonali e dalle membrane uretrali, che, al momento della contrazione del detrusore, chiudono l'orifizio e il tunnel sottomucoso dell'uretere. La peristalsi attiva di quest'ultimo previene anche il reflusso.

Una caratteristica del segmento vescico-ureterale nei bambini piccoli è la breve sezione interna dell'uretere, l'assenza della fascia di Walldeyer e del terzo strato muscolare Il terzo più basso uretere, diversi angoli di inclinazione della parte intravescicale dell'uretere rispetto alla sua parte intramurale (angolo retto nei neonati e obliquo nei bambini più grandi), debolezza degli elementi muscolari del pavimento pelvico, parte intramurale dell'uretere, guaina fibromuscolare, vescica di Lieto triangolo.

Nei neonati, il triangolo di Lieto si trova verticalmente, essendo, per così dire, una continuazione della parete ureterale posteriore. Nel primo anno è piccolo, poco espresso ed è costituito da fasci muscolari lisci molto sottili strettamente adiacenti tra loro, separati da tessuto fibroso.

La comparsa e la progressione del RVU in età precoce sono facilitate dal sottosviluppo del sistema neuromuscolare e della struttura elastica della parete ureterale, dalla bassa contrattilità e dall'alterata interazione tra la peristalsi ureterale e le contrazioni della vescica.

Eziologia e patogenesi della PMR

La PMR si verifica con la stessa frequenza nei ragazzi e nelle ragazze. Tuttavia, prima dell'anno di età, la malattia viene diagnosticata prevalentemente nei maschi in un rapporto di 6:1, mentre dopo i 3 anni viene diagnosticata più spesso nelle femmine.

Vengono prese in considerazione le seguenti opzioni per lo sviluppo del reflusso vescico-ureterale:

- la comparsa di reflusso sullo sfondo del sottosviluppo congenito del sistema muscolo-scheletrico obbligatorio senza infezione del sistema urinario;

- la comparsa di reflusso sullo sfondo del sottosviluppo congenito delle vie urinarie con lo sviluppo di un'infezione del sistema urinario;

- la comparsa di reflusso dovuto a difetti geneticamente determinati nella struttura del sistema muscolo-scheletrico obbligatorio.

Lo sviluppo della PMR si basa sull'interruzione dei processi di connessione del tessuto metanefrogenico con il blastema metanefrogenico e il diverticolo metanefrogenico con la parete della vescica. È stata trovata una correlazione diretta tra il grado di RVU e gli orifizi ureterali ectopici. Esistono numerose teorie che spiegano il fallimento del meccanismo antireflusso. Tuttavia, la causa principale del reflusso vescico-ureterale è attualmente considerata la displasia del segmento ureterovescicale.

I disturbi congeniti della struttura UWS sono principalmente ipoplasia muscolare con la loro sostituzione con fibre di collagene grossolane nella parete dell'uretere distale, di vari gradi di gravità e prevalenza. Il sottosviluppo dell’apparato neuromuscolare e della struttura elastica della parete ureterale, la bassa contrattilità e l’alterata interazione tra la peristalsi ureterale e le contrazioni della vescica possono contribuire alla comparsa e alla progressione del RVU.

La letteratura descrive famiglie in cui la riflessosi di vari gradi di gravità si è verificata in diverse generazioni. Esiste un'ipotesi sull'esistenza di un tipo di ereditarietà autosomica dominante con penetranza genetica incompleta o di un tipo di ereditarietà multifattoriale.

Primario Si ritiene che il reflusso vescico-ureterale sia causato da un'insufficienza congenita o dall'immaturità del segmento vescico-ureterale. Ciò è confermato dall’elevata incidenza di VUR nei bambini rispetto ai pazienti adulti. Più il bambino è piccolo, più spesso svilupperà il VUR. Con l’età, l’incidenza del RVU tende a diminuire. In questo caso, la frequenza della regressione è inversamente proporzionale al grado di VUR. Con 1-2 gradi di RVU si osserva una regressione nell'80% dei casi, con 3-4 gradi solo nel 40% Nei casi in cui il reflusso è una conseguenza di altre malattie della sindrome medica obbligatoria (disfunzione neurogena della vescica, cistite, ecc.), è considerato come secondario.

Nelle ragazze, una delle cause più comuni di RVU secondario è la cistite cronica. I cambiamenti reversibili nel segmento ureterovescicale di origine infiammatoria di solito causano la natura transitoria del reflusso. Tuttavia, con l’aumentare della durata della malattia, aumenta la gravità del processo infiammatorio. Si estende su un'area più ampia e coinvolge le strutture più profonde della vescica, il che porta all'interruzione del meccanismo antireflusso. La successiva progressione del processo infiammatorio cronico porta ad alterazioni sclerotiche nella parte intramurale dell'uretere e ad atrofia della membrana muscolare, che provoca rigidità e, in alcuni casi, retrazione della placca epiteliale otturatoria degli orifizi ureterali. Di conseguenza, le bocche degli ureteri iniziano ad aprirsi e i loro bordi cessano di chiudersi.

La stitichezza contribuisce alla compressione del terzo inferiore dell'uretere e della vescica, alla ridotta vascolarizzazione, alla congestione nella zona pelvica, all'infezione linfogena della vescica e alla comparsa di cistite; inoltre, frequenti falsi impulsi a defecare portano ad un aumento della pressione della cavità addominale, inducendo fluttuazioni disinibite della pressione nella vescica urinaria, fino a provocare ed esacerbare la pielonefrite.

Caratteristiche della patogenesi del reflusso vescico-ureterale nei bambini gioventù.

La rilevanza del problema del RVU nei bambini piccoli è determinata dalla sua più alta frequenza in questo gruppo di pazienti a causa della relativa immaturità morfo-funzionale o malformazione del segmento vescico-ureterale (S.Ya. Doletsky). Essendosi manifestato in tenera età, il reflusso contribuisce allo sviluppo dell'ureteroidronefrosi, ai cambiamenti cicatriziali e al ritardo della crescita renale, alla comparsa di nefropatia da reflusso, pielonefrite cronica, insufficienza renale cronica, che porta alla disabilità dei pazienti sia nell'infanzia che nell'età adulta.

Molto spesso, le cause che portano allo sviluppo del VUR sono congenite. Questo è il motivo per cui il reflusso è più comune in tenera età.

L’età e la funzione della valvola sono i fattori più importanti nella patogenesi del reflusso. Ciò è confermato dall'esistenza del “reflusso sorpresa” nei neonati e neonati. Attualmente il reflusso è considerato una patologia a qualsiasi età. Tuttavia, a volte in tenera età con RVU di stadio 1 e 2 può verificarsi una scomparsa spontanea. Tuttavia, ricerche recenti indicano che anche con bassi gradi di reflusso, anche senza infezione, può svilupparsi nefrosclerosi. Pertanto, il problema della PMR dovrebbe essere preso molto sul serio e per i bambini si raccomanda un’osservazione di follow-up a lungo termine.

Classificazione della PMR

Attualmente si raccomanda l’uso della classificazione proposta dal Comitato internazionale per lo studio della PMR nei bambini. Secondo questa classificazione si distinguono la PMR primaria e quella secondaria. Per VUR primario si intende un'anomalia isolata dello sviluppo, caratterizzata dalla presenza di vari tipi di displasia della giunzione vescico-ureterale. Quando il VUR si associa ad altre anomalie dello sviluppo delle vie urinarie, provocando lo sviluppo di disfunzioni della giunzione vescico-ureterale, è consuetudine parlare di RVU secondario.

Classificazione della PMR (R.E. Berman, 1993)

Tipo	Causa
Primario	Insufficienza congenita del meccanismo valvolare dell'articolazione ureterovescicale
Primario, associato ad altre anomalie dell'articolazione ureterovescicale	Duplicazione dell'uretere. Ureterocele con duplicazione. Uretere ectopico Diverticoli periuretrali
Secondario, associato ad un aumento della pressione nella vescica	Vescica neurogena Ostruzione dello sbocco vescicale
Secondaria a causa di alterazioni infiammatorie	Cistite clinicamente pronunciata. Grave cistite batterica. Corpi stranieri. Calcoli alla vescica.
Secondaria a causa di manipolazioni chirurgiche nell'area dell'articolazione ureterovescicale

Esistono gradazioni di PMR a seconda del grado di reflusso del mezzo di contrasto radiografico e della dilatazione del sistema addominale durante la cistografia minzionale:

1 grado- reflusso inverso dell'urina dalla vescica solo nell'uretere distale senza la sua espansione;

2° grado- reflusso nell'uretere, nella pelvi e nei calici, senza dilatazione e alterazioni dal fornice;

3° grado- lieve o moderata dilatazione dell'uretere e della pelvi in ​​assenza o tendenza a formare un angolo retto con i fornici;

4° grado- pronunciata dilatazione dell'uretere, sua tortuosità, dilatazione del bacino e dei calici, ingrossamento dell'angolo acuto del fornice pur mantenendo le papille nella maggior parte dei calici;

5° grado- dilatazione e tortuosità dell'uretere, marcata dilatazione della pelvi e dei calici; nella maggior parte dei calici la papilla non è visibile. In questo caso, la PMR di grado 4 e 5 è una trasformazione idronefrotica.

Quadro clinico della PMR

Il quadro clinico del RVU può essere offuscato e questa condizione viene rilevata durante l'esame dei bambini con complicanze del RVU (ad esempio pielonefrite). Tuttavia, ci sono sintomi comuni caratteristici dei bambini con RVU: ritardo nello sviluppo fisico, basso peso alla nascita, un gran numero di stimmi di disembriogenesi, disfunzione neurogena della vescica, ripetuti aumenti "irragionevoli" della temperatura, dolore addominale, soprattutto associato al atto della minzione. Tuttavia, questi sintomi sono caratteristici di molte malattie.

Il più patogeno per il reflusso vescico-ureterale è una violazione dell'atto della minzione, soprattutto di natura ricorrente con la presenza di cambiamenti nei test delle urine. In questo caso, si notano i sintomi caratteristici di una vescica disinibita: minzione frequente in piccole porzioni con urgenza, incontinenza, incontinenza urinaria e più vicino all'età di tre anni, si osserva abbastanza spesso una minzione difficile, rara, a due stadi. L'ipertensione è più comune con gravi alterazioni cicatriziali nei reni, che hanno una prognosi sfavorevole.

La clinica del reflusso dipende anche dalla natura delle sue complicanze e dalla patologia concomitante: pielonefrite, cistite, disfunzione neurogena della vescica. Tuttavia, verificandosi sullo sfondo del reflusso vescico-ureterale, queste malattie acquisiscono una certa originalità. Pertanto, la pielonefrite, che si verifica sullo sfondo di questa patologia, è molto più spesso accompagnata da un forte dolore, e il dolore può essere non localizzato o localizzato lungo gli ureteri, nell'area della proiezione della vescica, nella regione lombare, nella regione periombelicale. In clinica si crea l'impressione che i disturbi della minzione sembrino essere in vantaggio rispetto alla clinica dell'infiammazione renale. Disturbi quali l'incontinenza diurna e l'incontinenza urinaria, l'enuresi ed altri fenomeni disurici possono associarsi alla manifestazione di varie forme di vescica neurogena, spesso associate a RVU. Pertanto, con le forme ipermotorie di vescica neurogena, si notano un bisogno imperativo di urinare, incontinenza, incontinenza urinaria e minzione frequente in piccole porzioni. Meno comuni sono i bambini con disfunzione ipomotoria con un indebolimento della voglia di urinare, difficoltà a urinare, grandi quantità di urina, che è più tipica dei "pazienti adulti". I disturbi dell'atto della minzione sono spesso associati alla stitichezza, che si manifesta con un indebolimento della defecazione o la sua assenza, difficoltà nella defecazione o sua irregolarità, un imperativo bisogno di defecare con il colon pieno con possibile encopresi.

Laboratorio e diagnostica strumentale PMR

Alterazioni infiammatorie nei reni e nel tratto urinario possono essere accompagnate da sindrome urinaria isolata, prevalentemente leucocituria. La proteinuria è più comune nei bambini più grandi e la sua comparsa nei bambini piccoli indica evidenti alterazioni renali nel contesto della PMR.

1. di tipo compensato (se il pH è 7,35, quando si verifica un aumento della frequenza cardiaca, della respirazione e della pressione sanguigna).
2. tipo sottocompensato (acidità – 7,34–7,25, accompagnato da aritmie cardiache, difficoltà respiratorie, vomito e diarrea).
3. tipo di acidosi scompensata (pH inferiore a 7,24, quando si verifica una disfunzione del sistema nervoso centrale, del cuore, del tratto gastrointestinale, ecc.).

Inoltre, i tipi di acidosi sono determinati dall'eziologia. Ci sono:

• acidosi gassosa (sinonimi - respiratorio, respiratorio), le cui cause sono una diminuzione della ventilazione polmonare o l'inalazione di anidride carbonica.

• Non gas, caratterizzato da una quantità eccessiva di acidi non volatili, un ridotto contenuto di bicarbonato nel sangue e anche l'assenza di ipercapnia. L'acidosi non gassosa si divide in:
  • metabolico, accompagnato dall'accumulo di prodotti acidi nei tessuti.
  • Acidosi escretoria - caratterizzata da difficoltà nella rimozione degli acidi formati da parte dell'apparato renale.
  • quello esogeno si sviluppa quando una quantità eccessiva di acidi entra nel corpo o li produce esso stesso durante il metabolismo.
  • misto.

L'acidosi è una condizione del corpo in cui l'equilibrio acido-base prevale nella direzione acida. Poiché normalmente l'acidità non dovrebbe diminuire o aumentare il valore di 7,35–7,45, l'acidosi è una diminuzione dell'acidità al di sotto di 7,35. In questo caso si forma una quantità in eccesso assoluta o relativa di acidi, che donano più protoni di quanti ne aggiungono basi. La causa dell'acidosi del sangue risiede nell'ossidazione degli acidi organici e nella loro insufficiente eliminazione da parte dell'organismo. Se l'acidosi è accompagnata stato febbrile, digiuno o disturbi intestinali, questi acidi vengono trattenuti nell'organismo. Di conseguenza, gli esami delle urine mostreranno la presenza di acetone e acido acetoacetico, cioè acetonuria, che può successivamente portare allo sviluppo di un coma.

Acidosi metabolica

In fase di squilibrio equilibrio acido-base osservato basse prestazioni Il pH e bassi livelli di bicarbonato nel sangue sono una condizione chiamata acidosi metabolica. Oltretutto, questa formaÈ considerato il più comune tra gli altri tipi di acidosi. La ragione del suo sviluppo è l'insufficienza renale, a causa della quale i prodotti metabolici acidi non vengono escreti dal corpo.

Tipi di acidosi metabolica

• diabetico, la cui causa è il decorso incontrollato del diabete, l'accumulo di corpi chetonici nel corpo.
• Ipercloremico - sullo sfondo di perdite significative di bicarbonato di sodio, ad esempio, a causa di diarrea.
• acidosi lattica, accompagnata dall'accumulo di acido lattico, che può essere associato all'abuso di alcol, neoplasie maligne, attività fisica intensa.

Sintomi di acidosi metabolica

Un sintomo relativamente precoce dell'acidosi metabolica è una diminuzione dell'efficacia delle misure terapeutiche (aumento della resistenza ai glicosidi cardiaci, farmaci antiaritmici, diuretici, ecc.). I segni caratteristici sono anche: disturbi della coscienza, diminuzione dell'attività - letargia, sonnolenza e apatia fino al coma. La chetoacidosi si manifesta molto spesso con diminuzione del tono muscolo scheletrico, inibizione dei riflessi tendinei, fibrillazioni muscolari e crampi. Insieme alla depressione della coscienza, i pazienti sperimentano profonde movimenti respiratori con partecipazione visibile dei muscoli respiratori. Inoltre, la durata della pausa respiratoria si accorcia e successivamente scompare, i flussi d'aria nel tratto respiratorio accelerano e la respirazione diventa rumorosa. Si chiama anche Kussmaul. I pazienti espirano l'aria con odore caratteristico, che ricorda l'aroma delle mele marce o dell'ammoniaca. La carenza di sodio, la disidratazione e la perdita di sangue possono portare al collasso. Il paziente presenta tachicardia e aritmie cardiache. Inizialmente la diuresi può aumentare, ma più l'acidosi diventa pronunciata, più la pressione arteriosa scende, più forti sono i sintomi dell'oliguria, fino all'anuria.

A causa della patologia renale, può svilupparsi acidosi renale, che porta all'acidosi metabolica.

I sintomi dell'acidosi metabolica sono causati dalla malattia di base che ha portato allo sviluppo di questa patologia.

Ad esempio, nell’acidosi metabolica lieve, i sintomi includono affaticamento, nausea e vomito. In caso di acidosi grave, i sintomi più gravi sono l'iperpnea (rapida respirazione profonda), calo della pressione sanguigna, resistenza all'insulina, aumento della degradazione proteica, shock circolatorio derivante da una mancata risposta vascolare alle catecolamine, contrazioni cardiache alterate che portano ad aritmia, stato di stordimento. In questa situazione, anche il cervello soffre, provocando un aumento della sonnolenza e del coma.

Diagnosi di acidosi metabolica

Come determinare l'acidosi? Per fare ciò, è necessario condurre un esame del sangue per determinarne la composizione di gas ed elettroliti, nonché un test del pH delle urine.

Acidosi gassosa

Si chiama acidosi gassosa condizione patologica, che si verifica con una diminuzione non compensata o parzialmente compensata del pH a causa dell'ipoventilazione dei polmoni.

Cause

Cause dell'acidosi respiratoria del sangue:

Inoltre, le cause dell'acidosi hanno contribuito alla divisione dell'acidosi gassosa in due forme: acuta e cronica. Il primo si sviluppa con grave ipercapnia (mancanza di ossigeno), ad esempio a causa di avvelenamento monossido di carbonio. L'acidosi respiratoria cronica si osserva nelle malattie polmonari croniche ostruttive: bronchite, asma bronchiale, enfisema. A volte l'ipercapnia può verificarsi in persone con depositi di grasso significativi nella zona del torace in pazienti estremamente obesi. Questa localizzazione del grasso aumenta il carico sui polmoni durante la respirazione. Pertanto, il metodo principale per trattare l'acidosi e l'ipercapnia in questi pazienti è la normalizzazione del peso.

Complesso sintomatico dell'acidosi gassosa

Quali sono i sintomi dell'acidosi respiratoria e da cosa dipende il quadro clinico di questa condizione? Quanto più velocemente aumenta la concentrazione di anidride carbonica, tanto più pronunciati diventeranno nel tempo i segni dell'acidosi gassosa.

Nell'acidosi respiratoria acuta (o cronica acutamente progressiva) si sviluppa mal di testa, la coscienza è disturbata, compaiono ansia, sonnolenza e stupore. Se l'acidosi si sviluppa lentamente, il paziente può lamentare: perdita di memoria, disturbi del sonno, sonnolenza eccessiva giorno, cambiamento di personalità. I sintomi includono anche: andatura compromessa, tremore (tremore degli arti), diminuzione dei riflessi tendinei profondi, comparsa di spasmi mioclonici, diminuzione della vista dovuta al gonfiore del nervo ottico.

Criteri diagnostici

I test per l'acidosi consentono di determinare composizione del gas sangue arterioso e i livelli degli elettroliti plasmatici. La causa dell'acidosi può essere determinata mediante l'anamnesi. Calcolando il gradiente alveoloarterioso è possibile differenziare la patologia polmonare dalla malattia extrapolmonare.

Acidosi renale

Non si può fare a meno di ricordare cos'è l'acidosi renale. Questa patologia è definita come una malattia simile al rachitismo, che si basa su un'acidosi metabolica costante, un basso contenuto di bicarbonato e un aumento della concentrazione di cloro nel siero del sangue.

Tipi di acidosi renale

È consuetudine distinguere 2 tipi di acidosi renale:

I - sindrome distale o di Buttler-Albright.

II - prossimale.

Cause dell'acidosi renale

Le cause dell'acidosi, che determinano lo sviluppo dell'uno o dell'altro tipo di patologia:

L'acidosi tubulare renale prossimale si osserva a causa di una diminuzione del riassorbimento dei bicarbonati da parte delle cellule epiteliali dei reni, che è di natura genetica (più comune nei ragazzi).

Il tipo distale di acidosi tubulare renale si sviluppa quando le cellule epiteliali non secernono ioni idrogeno nel lume del tubulo distale del nefrone. Inoltre, la sindrome di Albright-Butler è ereditaria. Ma molto spesso l'acidosi è causata dai seguenti motivi:

• ipergammaglobulinemia;
• crioglobulinemia;
• Sindrome di Sjogren;
• tiroidite;
• alveolite fibrosante idiopatica;
• cirrosi biliare primitiva;
• lupus eritematoso sistemico;
• epatite cronica attiva;
• iperparatiroidismo primario;
• intossicazione da vitamina D;
• malattia di Wilson-Konovalov;
• malattia di Fabry;
• ipercalciuria idiopatica;

• ipertiroidismo;
• assumere farmaci;
• nefropatie tubulointerstiziali;
• nefropatia da trapianto renale;
• malattie cistiche rene;
• malattie ereditarie (anemia falciforme).

Sintomi che caratterizzano la presenza di acidosi renale

I sintomi dell'acidosi renale prossimale possono comparire dai 3 ai 18 mesi di vita. Sono evidenti segni di ritardo nella crescita, vomito frequente, febbri senza causa, alterazioni ossee simili al rachitismo, poliuria, polidipsia, nefrocalcinosi. Con l'acidosi, gli esami del sangue mostrano ipocloremia, gli esami delle urine mostrano una reazione acida e un'elevata escrezione di potassio. Le radiografie mostrano segni di osteoporosi, curvatura della tibia e del femore e calcificazione del midollo renale.

I sintomi dell'acidosi renale distale compaiono prima dei due anni di età. La patologia è caratterizzata da ritardo della crescita, alterazioni simili al rachitismo nelle ossa, crisi di disidratazione e poliuria, nefrocalcinosi, urolitiasi, nefrite interstiziale, pielonefrite, lesioni nervo uditivo(perdita dell'udito), meno spesso - eterocromia dell'iride. Nel sangue si osservano ipokaliemia e acidosi. Nelle urine - reazione alcalina, ipercalciuria (superiore a 4 mgkg al giorno). La radiografia mostra focolai di osteoporosi e calcificazioni nei reni.

Diagnosi di patologia

Gli indicatori diagnostici dell'urina nel tipo prossimale di acidosi renale indicano bicarbonaturia, acidosi ipercloremica e un aumento del pH delle urine.

I test per la forma distale dell'acidosi renale, oltre ad un aumento sistemico dell'acidità, indicano anche un aumento significativo del pH urinario, ipokaliemia e ipercalciuria.

La diagnosi di acidosi renale distale prevede l'uso del test del cloruro di ammonio o del cloruro di calcio, che risulta positivo quando il pH delle urine è superiore a 6,0. A pH

Trattamento

Acidosi metabolica, il cui trattamento deve essere completo e comprendere l'eliminazione dei fattori eziologici, la correzione della respirazione, i disturbi elettrolitici, la normalizzazione dei disturbi circolatori, ecc.

Il trattamento dell'acidosi metabolica richiede una terapia di infusione alcalina utilizzando una soluzione di bicarbonato di sodio. Insieme all'alcalinizzazione farmaci vengono utilizzati i diuretici, ad esempio la trisamina. Questo farmaco ha un forte effetto alcalinizzante e riduce il livello di anidride carbonica nel sangue.

Per trattare l'acidosi gassosa, è necessario eliminare la causa della sua insorgenza, eseguire l'intubazione tracheale e correggere il contenuto di elettroliti nel sangue. Il bicarbonato di sodio viene prescritto per via endovenosa o la soluzione di bicarbonato di sodio per via orale.

Trattamento dell'acidosi nei bambini

Il trattamento dell'acidosi nei bambini prevede la somministrazione di grandi dosi di bicarbonato di sodio. Spesso vengono utilizzate anche miscele di citrati. La combinazione di diuretici tiazidici con integratori di bicarbonato di sodio e potassio è appropriata durante il trattamento dell'acidosi prossimale.

Trattamento forma distale consiste nell'utilizzo di bicarbonati. Per l'iperkaliemia si consiglia di assumere mineralcorticoidi e diuretici dell'ansa.

Dieta e corretta alimentazione per l'acidosi

Oltre a come trattare l'acidosi con i farmaci, è necessario osservare la nutrizione durante l'acidosi. Il menù prevede piatti a base di patate e cavoli, limitando il consumo di proteine ​​animali, bevanda alcalina. La quantità di liquido consumato non deve essere superiore a 2,5 litri al giorno.

Acidosi metabolica ipercloremica causata da una ridotta escrezione di bicarbonato e acidi da parte dei tubuli renali. Il GFR è solitamente entro limiti normali o leggermente ridotto.

UN.Acidosi tubulare prossimale(II tipo)

1. Eziologia. Il riassorbimento del bicarbonato è ridotto nei tubuli prossimali.

2. Esame e diagnosi

UN. Più frequente manifestazioni cliniche- ritardo dello sviluppo, vomito e grave danno osseo.

B. Gli studi sull'emogasanalisi e sugli elettroliti sierici rivelano acidosi ipercloremica con ipokaliemia.

V. Il pH delle urine dipende dal grado di acidosi. Per determinare il pH viene utilizzata l'urina appena rilasciata, posta in una provetta sotto uno strato di olio. Con acidosi moderata (livello di HCO 3 sierico 18-22 mEq/L), il pH delle urine rimane elevato. Con acidosi metabolica grave (livello di HCO 3 nel siero inferiore a 16-18 mEq/L), il pH delle urine è inferiore a 5,5.

G.Prova del bicarbonato. Sullo sfondo di un'infusione lenta (1-2 mEq/kg per 1 ora) di NaHCO 3, vengono misurati il ​​livello di HCO 3 nel siero, il pH e l'acidità titolabile delle urine e l'escrezione di ammoniaca. In caso di acidosi tubulare prossimale la soglia di riassorbimento dell'HCO 3 è ridotta.

D. Se l'acidosi tubulare prossimale è accompagnata da glicosuria e aminoaciduria, la sindrome di Fanconi deve essere esclusa.

3. Trattamento

UN. Per sostenere valori normaliÈ richiesto il pH del siero grandi dosi bicarbonato (10-25 mEq/kg/giorno). A volte è indicata una combinazione di bicarbonato di sodio e potassio. Per l'acidosi tubulare prossimale primaria, dopo 6 mesi di trattamento, la dose di bicarbonato viene ridotta per determinare se la soglia di riassorbimento è stata ripristinata. Se è ancora ridotto, l'acidosi si sviluppa nuovamente dopo l'interruzione della terapia.

B. Il test con bicarbonato viene ripetuto periodicamente, poiché un miglioramento è possibile dopo 2-3 anni dall'esordio della malattia.

V. Inoltre, vengono utilizzati diuretici e una dieta povera di sale.

B.Acidosi tubulare distale(tipo I)

1. Eziologia. La capacità dei tubuli renali distali di mantenere un gradiente di ioni idrogeno tra sangue e urina è compromessa.

2. Sondaggio

UN. Le principali manifestazioni cliniche sono ritardo dello sviluppo, poliuria e polidipsia.

B. L'emogasanalisi arteriosa e gli elettroliti sierici rivelano acidosi ipercloremica, talvolta con ipokaliemia.

V. Il pH delle urine è solitamente superiore a 6,5 ​​anche in caso di acidosi grave.

G. La capacità di concentrazione dei reni è spesso compromessa.

D. La nefrocalcinosi è possibile a causa dell'aumentata escrezione di calcio e della diminuzione dei livelli di citrato urinario.

e.Prova da sforzo del cloruro di ammonio viene richiesto diagnosi differenziale acidosi tubulare prossimale e tubulare distale. Dopo l'ingestione di cloruro di ammonio (75 mEq/m2), vengono eseguite misurazioni seriali del pH delle urine, dell'acidità titolabile delle urine e dell'escrezione di ammoniaca. Allo stesso tempo, determinare il pH e il livello di CO 2 nel sangue ogni ora per 5 ore. Il livello sierico di HCO 3 dovrebbe scendere a 17 mEq/L o meno. Altrimenti, il giorno successivo viene somministrata con cautela una dose maggiore di cloruro di ammonio (150 mEq/m2).

3. Diagnosi diagnosticato sulla base dei seguenti segni: sullo sfondo dell'acidosi metabolica, il pH delle urine non scende al di sotto di 6,5; l'acidità titolabile delle urine e l'escrezione di ioni ammonio sono ridotte.

4. Trattamento

UN. Bicarbonato o citrato ( dose giornaliera- 5-10 mEq/kg) elimina l'acidosi, riduce il rischio di nefrocalcinosi e normalizza la GFR. Allo stesso tempo, lo sviluppo del bambino è normalizzato.

B. La guarigione spontanea dall'acidosi tubulare distale nei bambini è impossibile, quindi il trattamento deve essere continuato per tutta la vita.

V. La dose di bicarbonato o citrato viene aggiustata in base al pH del sangue. L’escrezione giornaliera di calcio dovrebbe essere inferiore a 2 mg/kg. È necessario monitorare i livelli plasmatici di potassio. A volte il bicarbonato deve essere somministrato solo sotto forma di bicarbonato di potassio.

IN.Acidosi tubulare renale di tipo IV

1. Eziologia. L'acidificazione delle urine mediata dall'aldosterone è compromessa nei tubuli renali distali.

2. Esame e diagnosi

UN. Storia di gravi anomalie o frequenti infezioni del tratto urinario.

B. Gli studi sull'emogasanalisi e sugli elettroliti sierici rivelano acidosi ipercloremica con iperkaliemia e iponatriemia.

V. Si nota una grave acidosi; Il pH delle urine è solitamente inferiore a 5,5.

G. I livelli sierici di aldosterone sono spesso elevati.

D.È indicato un esame urologico.

3. Trattamento

UN. Vengono somministrati cloruro di sodio e furosemide; limitare l'assunzione di potassio.

B. Il fludrocortisone a volte è efficace.

V. L'acidosi tubulare renale di tipo IV, causata da anomalie o infezioni del tratto urinario, è solitamente irreversibile anche dopo l'eliminazione della causa.

J. Gref (a cura di) "Pediatrics", Mosca, "Practice", 1997