Esame di un paziente febbrile con una diagnosi poco chiara in un policlinico. Febbre

Da un punto di vista tattico, i seguenti punti sono i più importanti.

Prima di assegnare un gran numero di studi al paziente, è necessario escludere le malattie più comuni (polmonite, sinusite, infezioni del tratto urinario).

La decisione sull'urgenza di condurre una serie di studi viene presa in base alle condizioni generali del paziente, alla presenza di fattori di rischio (ad esempio immunosoppressione) e alle manifestazioni locali.

Prima di riassegnare i test, è necessario raccogliere nuovamente un'anamnesi e condurre un esame obiettivo.

La diagnosi di "febbre di origine sconosciuta" viene posta se l'aumento della temperatura corporea superiore a 38 ° C persiste per più di 2-3 settimane e la causa della febbre rimane poco chiara anche dopo studi convenzionali (di routine). Di solito la causa dell'aumento della temperatura corporea è una malattia grave, spesso curabile. È necessario un esame approfondito del paziente, preferibilmente in ospedale, per identificare la causa della febbre. La diagnosi finale in circa il 35% dei pazienti è l'infezione, il 20% la malignità, il 15% la malattia sistemica del tessuto connettivo e il 15% altre malattie. In circa il 15% dei pazienti, la causa della febbre rimane inspiegabile.

Diagnostica

1. Le seguenti malattie comuni dovrebbero essere escluse prima di ulteriori test.

Polmonite (basata su radiografia del torace e auscultazione). La radiografia del torace può anche rivelare tubercolosi polmonare, sarcoidosi, alveolite, infarto polmonare o linfoma.

Infezione del tratto urinario (analisi delle urine, il suo esame batteriologico).

L'analisi delle urine può suggerire febbre emorragica con sindrome renale o tumore renale.

Sinusite (ecografia o radiografia del cranio).

2. Esame per identificare la presunta eziologia della malattia. I seguenti fattori sono di grande importanza

Presenza e durata della febbre (la misurazione della temperatura corporea è obbligatoria!)

Viaggio, luogo (paese) di nascita e residenza

Malattie pregresse, in particolare tubercolosi e cardiopatie valvolari

Assunzione di droghe, comprese quelle vendute senza prescrizione medica

Abuso di alcool

Dati provenienti da un esame clinico obiettivo a cui il paziente è stato precedentemente sottoposto.

3. Ricerca di laboratorio e strumentale.

Ricerca primaria

Hb nel sangue, conta dei globuli bianchi (con conta dei leucociti) e conta delle piastrine

Analisi delle urine ed esame batteriologico delle urine
- PCR e VES

AST e ALT

È possibile congelare un campione di siero sanguigno per successivi studi sierologici

Radiografia del torace

Ecografia o radiografia dei seni paranasali

Ulteriore ricerca

Ecografia degli organi addominali

Studio dell'aspirato midollare

Studi sierologici [specie Yersinia, tularemia, infezione da HIV, Borrelia burgdorferi, anticorpi antivirali, HBsAg e anticorpi contro il virus dell'epatite C nel siero del sangue, ANAT, test di emoagglutinazione passiva con salmonella, test di fissazione del complemento e test di emoagglutinazione indiretta con von Prowacek rickettsiae]

Esame del sangue batteriologico

Metodo dello striscio e della macchia di sangue denso per la rilevazione del plasmodio malarico nel sangue

Studio dell'aspirato midollare.

4. Prima di effettuare ulteriori ricerche, è necessario considerare le tattiche successive (Tabella 1).

Tabella 1. Tattiche diagnostiche per la febbre prolungata

5. È necessario studiare il seguente elenco di cause di febbre, in modo da non perderne nessuna.

Tubercolosi (qualsiasi localizzazione).

Infezioni batteriche

sinusite

Infezioni del tratto urinario

Malattie infiammatorie degli organi addominali (colecistite acuta, appendicite acuta, ascessi)

ascesso pararettale

Ascessi degli organi del torace (polmoni, mediastino)

bronchiectasie

Salmonellosi, shigellosi (forme generalizzate)

Osteomielite.

Batteriemia senza focolaio di infezione (si verifica molto più spesso come malattia acuta che sotto forma di febbre prolungata).

Infezioni intravascolari

Endocardite infettiva

Infezioni di protesi vascolari.

Infezioni virali e batteriche generalizzate

Mononucleosi infettiva

Infezione da citomegalovirus, infezioni da Coxsackievirus

Epatite

Infezione da HIV

Infezioni da clamidia (psittacosi e/o psittacosi)

Toxoplasmosi

malattia di Lyme

Tularemia

Malaria.

Ipertermia benigna dopo una malattia infettiva.

Sindrome dell'affaticamento cronico.

Sarcoidosi.

Tiroidite subacuta.

tireotossicosi.

malattie emolitiche.

Lesione tissutale post-traumatica ed ematoma.

Trombosi vascolare, embolia polmonare.

Malattia di Kawasaki.

Eritema nodulare.

febbre da droga.

Neurolettico maligno
sindrome.

Alveolite allergica. "Polmone
contadino."

Malattie del tessuto connettivo

Polimialgia reumatica, arterite temporale

Artrite reumatoide

Lupus eritematoso sistemico (LES)

Malattia di Still negli adulti

Febbre reumatica acuta

Vasculite

Periarterite nodulare

Granulomatosi di Wegener.

Malattia infiammatoria intestinale

Enterite regionale (morbo di Crohn)

Colite ulcerosa aspecifica.

Cirrosi epatica, epatite alcolica.

Neoplasie maligne

Cancro del rene (ipernefroma)

Sarcomi

Malattia di Hodgkin, altri linfomi

Metastasi (tumore renale, melanoma, sarcoma).

01.04.2015

Criteri che consentono di considerare la situazione clinica come una febbre di origine sconosciuta (FUE):

• temperatura corporea ≥38 °C;
• durata della febbre ≥3 settimane o episodi intermittenti di febbre durante questo periodo;
• ambiguità della diagnosi dopo l'esame utilizzando metodi (di routine) generalmente accettati.

Classificazione del GNL secondo Durack:

• versione classica del GNL;
• LNG sullo sfondo della neutropenia (il numero di neutrofili<500/мм 3);
• GNL nosocomiale:
  • assenza di infezione durante il ricovero;
  • durata dell'esame intensivo >3 giorni;
• LNG associato a infezione da HIV (micobatteriosi, infezione da citomegalovirus, istoplasmosi).

Cause del GNL:

• processi infettivi e infiammatori generalizzati o locali - 40-50%;
• oncopatologia - 20-30%;
• malattie sistemiche del tessuto connettivo - 10-20%;
• malattie linfoproliferative (linfogranulomatosi, leucemia linfocitica, linfosarcoma) - 5-10%;
• altre malattie, diverse nell'eziologia (sepsi odontogena, febbre da farmaci, diverticolosi intestinale, malattia coronarica dopo cardiochirurgia) - 5%.

In circa il 9% dei pazienti non è possibile identificare la causa della febbre. Le infezioni acute più comuni sono: endocardite infettiva (IE), sepsi, colangite, bronchite purulenta, pielonefrite, mononucleosi infettiva, parodontite granulomatosa, ascessi post-iniezione, ascessi addominali e pelvici. La febbre a breve termine può essere causata da batteriemia dovuta a manipolazioni diagnostiche (Tabella 1).

Caratteristiche della febbre

1. La "febbre nuda" è caratteristica del debutto del lupus eritematoso sistemico, la leucemia.

2. La febbre sullo sfondo di lesioni multiple d'organo è caratteristica di sepsi, IE, linfosarcoma.

Endocardite infettiva

Con IE, l'endocardio e l'apparato valvolare del cuore sono coinvolti nel processo, è possibile la generalizzazione del processo infettivo con danni agli organi interni (endocardio, miocardio, polmoni, fegato, reni, milza, vasi sanguigni, ecc.) E il successivo sviluppo di grave patologia autoimmune e insufficienza multiorgano.

Il debutto di IE è caratterizzato dalla presenza di:

• febbre prolungata;
• quadro clinico di una malattia infettiva con grave intossicazione;
• rapida perdita di peso;
• lesioni multiple d'organo (polmoni, reni, fegato, vasi sanguigni, ecc.) con conseguente sviluppo di insufficienza multiorgano;
• alterazioni infiammatorie persistentemente espresse nel sangue - leucocitosi, spostamento della pugnalata a sinistra, aumento della velocità di eritrosedimentazione (VES);
• proteine ​​nelle urine, microematuria.

Spesso all'inizio della malattia si osservano complicanze tromboemboliche: tromboembolia dei vasi degli arti superiori e inferiori, retina (con completa perdita della vista), arterie mesenteriche, vasi cerebrali.

Negli ultimi anni, l'IE si è sviluppata più frequentemente nelle persone che fanno uso di droghe; nei pazienti con focolai cronici di infezione, sullo sfondo di una diminuzione dell'attività del sistema immunitario; nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare (la cosiddetta IE protesica). Viene registrata anche la forma nosocomiale di IE.

Diagnostica:

• L'ecocardiografia viene eseguita in tutti i pazienti con sospetta EI;
• l'ecocardiografia transtoracica (TTEchoCG) viene inizialmente registrata;
• un test positivo con l'ecocardiografia è il rilevamento della vegetazione;
• ad alto rischio di IE, deve essere eseguita l'ecocardiografia transesofagea (TEEchoCG; valore informativo - 100%);
• contenuto informativo di TTEchoCG ~ 63%;
• TTEchoCG nel 100% rivela vegetazioni superiori a 10 mm.

! Nota bene! I risultati EchoCG negativi non escludono la diagnosi di IE!

Sono stati registrati casi in cui il quadro clinico dell'IE è tipico, con lesioni multiple d'organo, ci sono state conferme di laboratorio e le vegetazioni non sono state determinate nemmeno con l'ecografia transesofagea (ecografia) del cuore. Presentiamo il caso del paziente B., 19 anni. All'esordio della malattia la febbre è durata circa 2 mesi, poi sono comparse evidenze cliniche e paracliniche della presenza di miocardite infettiva, una forma diffusa con sviluppo di scompenso cardiaco. Con ripetuti ultrasuoni del cuore, le vegetazioni non sono state determinate. Sulla base dei dati ottenuti, è stata stabilita la diagnosi di miocardite infettiva. Tre mesi dopo, il paziente ha sviluppato un ictus ischemico. È stata diagnosticata IE (sebbene non siano state rilevate vegetazioni valvolari). E solo durante uno studio in sezione di una macropreparazione del cuore, è stata trovata un'estesa endocardite verrucosa con pustole sulla sommità delle formazioni verrucose (Fig. 1).

Riso. 1. Endocardite verrucosa

Sepsi

La sepsi può essere un'unità nosologica indipendente o una complicazione di qualsiasi grave malattia infettiva (pielonefrite acuta, polmonite con batteriemia), ecc.

I principali agenti causali della sepsi

Con la sepsi, a differenza dell'IE, c'è un cancello d'ingresso (ad eccezione dell'IE nei tossicodipendenti); l'apparato valvolare del cuore è colpito meno frequentemente (40%) e ritardato; la sindrome epatolienale è più spesso diagnosticata al debutto; le sindromi tromboemboliche ed emorragiche, la stadiazione e il decorso cronico della malattia non sono tipici.

La klebsiellosi è una malattia infettiva con una lesione primaria del tratto gastrointestinale (spesso sotto forma di gastroenterite) e dei polmoni. La malattia progredisce rapidamente, fino allo sviluppo della sepsi. L'agente eziologico dell'infezione - Klebsiella pneumoniae - appartiene alla famiglia degli enterobatteri. Per la presenza della capsula, la Klebsiella persiste a lungo nell'ambiente, è resistente ai disinfettanti e a molti antibiotici. La Klebsiella è una delle infezioni nosocomiali più comuni e può anche essere causa di sepsi e complicanze postoperatorie purulente. La polmonite causata da Klebsiella è caratterizzata dalla distruzione del tessuto polmonare e dalla formazione di ascessi. La polmonite inizia sempre improvvisamente con brividi, tosse e dolore al fianco. C'è una febbre di tipo costante, raramente remittente. L'espettorato è espettorato sotto forma di gelatina con una mescolanza di sangue.

Il ruolo eziologico di Klebsiella deve essere sospettato in qualsiasi forma grave di polmonite che si verifica improvvisamente in un paziente anziano. Gli ascessi nei polmoni si sviluppano dopo 2-3 giorni. L'esame radiografico rivela un oscuramento omogeneo del lobo superiore, più spesso del polmone destro. Alcuni ceppi di Klebsiella causano danni alle vie urinarie, alle meningi, alle articolazioni e possono anche causare sepsi. Klebsiella viene rilevata nelle feci e negli strisci delle mucose. Gli anticorpi contro Klebsiella si trovano nel sangue. La più grave è la variante settico-piemica generalizzata della malattia, che spesso porta alla morte.

La localizzazione del focus dell'infezione consente di determinare lo spettro dei patogeni più probabili:

• con sepsi addominale - enterobatteri, enterococchi, anaerobi;
• con sepsi angiogenica - S. aureus; . con urosepsis - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• nei pazienti con immunodeficienza - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus e funghi.

Una componente obbligatoria della sepsi è una risposta infiammatoria sistemica (SIRS), i cui segni includono:

• temperatura corporea >38 °C o<36 °С;
• frequenza cardiaca >90 bpm;
• frequenza respiratoria<20/мин;
• leucociti > 12.000/mL o<4000/мл или >10% di neutrofili immaturi.

Caratteristiche degli indicatori di sangue periferico nella sepsi:

• anemia in rapida crescita;
• natura emolitica dell'anemia (ittero, ingrossamento del fegato, milza, iperbilirubinemia);
• leucocitosi, un brusco spostamento della formula dei leucociti a sinistra, granularità tossica dei neutrofili;
• leucopenia con sepsi da Pseudomonas aeruginosa;
• linfopenia.

Il marker della sepsi è la procalcitonina, un criterio affidabile per la natura infettiva della febbre, in contrasto con le altre cause. Un aumento del livello di procalcitonina di diverse decine di volte è un indicatore della gravità dell'infezione.

Stadio della malattia:

• sepsi;
• sindrome da insufficienza multiorgano;
• shock settico.

Lo shock settico è accompagnato da disfunzione di polmoni, fegato e reni, alterazioni del sistema di coagulazione del sangue (sindrome trombotica emorragica).

A seconda della porta dell'infezione, ci sono:

• sepsi percutanea;
• sepsi ostetrico-ginecologica;
• sepsi orale (tonzilo-, odontogena);
• sepsi otogena;
• sepsi derivante da interventi chirurgici e manipolazioni diagnostiche;
• sepsi criptogenetica.

Fattori di rischio per lo sviluppo di sepsi:

• diabete mellito, cancro, neutropenia, cirrosi epatica, HIV;
• aborti settici, parto, lesioni, ustioni estese;
• l'uso di immunosoppressori e antibiotici ad ampio spettro;
• interventi chirurgici e procedure invasive.

Caratteristiche della febbre nella sepsi:

• compare precocemente e raggiunge i 39-40 °C, ha carattere remittente con oscillazioni giornaliere di 2-3 °C;
• caratterizzato da rapido riscaldamento, febbre, la durata massima della febbre è di diverse ore;
• tachicardia avanzata > 10 bpm di 1 °C;
• il declino è spesso critico, con sudore profuso;
• il trasferimento di calore prevale sulla generazione di calore, che si manifesta con una sensazione di freddo, brividi, tremori muscolari, "pelle d'oca";
• sempre accompagnato da grave intossicazione.

Caratteristiche della febbre nella sepsi negli anziani:

• temperatura corporea massima - 38,5-38,7 ° C;
• appare più tardi.

Cancello d'ingresso per sepsi nosocomiale:

• sepsi della ferita in pazienti con diabete mellito;
• mastite da allattamento (forma apostematosa);
• peritonite purulenta;
• infezione da clostridi con formazione di ulcere multiple nel fegato e in altri organi.

HIV/AIDS

Un gruppo speciale di patologia infettiva nei casi di LNG è l'infezione da HIV. La ricerca diagnostica del GNL deve necessariamente includere l'esame della presenza non solo dell'infezione da HIV, ma anche di quelle infezioni che sono spesso associate all'AIDS (micobatteriosi, ecc.).

Classificazione dell'HIV/AIDS (OMS):

• stadio dell'infezione acuta;
• stadio di trasporto asintomatico;
• stadio di linfoadenopatia generalizzata persistente;
• Complesso associato all'AIDS;
• AIDS (infezioni, invasioni, tumori).

Fasi cliniche dell'AIDS (OMS, 2006):

Infezione acuta da HIV:

• asintomatico;
• sindrome retrovirale acuta.

Fase clinica 1:

• asintomatico;
• linfoadenopatia generalizzata persistente.

Fase clinica 2:

• dermatite seborroica;
• cheilite angolare;
• ulcere orali ricorrenti;
• fuoco di Sant'Antonio;
• infezioni ricorrenti del tratto respiratorio;
• infezioni fungine delle unghie;
• dermatite papulosa pruriginosa.

Fase clinica 3:

• diarrea cronica inspiegabile che dura più di 1 mese;
• candidosi orale ricorrente;
• grave infezione batterica (polmonite, empiema, meningite, batteriemia);
• stomatite necrotica ulcerosa acuta, gengivite o parodontite.

Fase clinica 4:

• tubercolosi polmonare;
• tubercolosi extrapolmonare;
• perdita di peso inspiegabile (più del 10% entro 6 mesi);
• sindrome da deperimento dell'HIV;
• polmonite da pneumocystis;
• polmonite grave o confermata radiologicamente;
• retinite da citomegalovirus (con/senza colite);
• encefalopatia;
• leucoencefalopatia multifocale progressiva;
• sarcoma di Kaposi e altre neoplasie maligne correlate all'HIV;
• toxoplasmosi;
• infezione fungina disseminata (candidosi, istoplasmosi);
• meningite criptococcica.

Criteri AIDS (secondo i protocolli OMS, 2006)

Infezioni batteriche:

• tubercolosi polmonare ed extrapolmonare;
• grave polmonite ricorrente;
• micobatteriemia disseminata;
• setticemia da salmonella.

Infezioni fungine:

• esofagite candidale;
• meningite criptococcica;
• polmonite da pneumocystis.

Infezione virale:

• infezione causata dal virus dell'herpes simplex (ulcere croniche sulla pelle / mucose, bronchite, polmonite, esofagite);
• infezione da citomegalovirus;
• papillomavirus (compreso il cancro cervicale);
• leucoencefalopatia multifocale progressiva.

Infezioni da protozoi:

• toxoplasmosi;
• criptosporidiosi con diarrea che dura più di 1 mese.

Altre malattie:

• sarcoma di Kaposi;
• cancro cervicale;
• linfoma non-Hodgkin;
• Encefalopatia da HIV, sindrome da deperimento da HIV.

Diagnostica di laboratorio:

• rilevamento di anticorpi contro l'HIV;
• determinazione dell'antigene virale e del DNA virale;
• rilevamento della coltura del virus.

Metodi per rilevare gli anticorpi contro l'HIV:

• saggio di immunoassorbimento enzimatico;
• analisi immunofluorescente;
• test di conferma - immunoblotting;

Marcatori non specifici dell'infezione da HIV:

• citopenia (anemia, neutropenia, trombocitopenia);
• ipoalbuminemia;
• aumento della VES;
• diminuzione del numero di CD 4 (T-killer);
• aumento dei livelli del fattore di necrosi tumorale;
• aumento della concentrazione di β-microglobulina.

Malattie indicatore con informazioni insufficienti:

• infezioni opportunistiche;
• linfoma di origine sconosciuta.

Polmonite da Pneumocystis caratterizzato dalla presenza di febbre, tosse persistente, mancanza di respiro, mancanza di respiro, aumento della fatica, perdita di peso. Nel 20% dei casi è presente un quadro clinico e radiologico lieve (infiammazione interstiziale diffusa e simmetrica con focolai di infiltrazione). Come diagnosi viene utilizzato uno studio della saliva; la diagnosi finale viene stabilita quando vengono rilevate cisti o trofozoiti nel tessuto o nel liquido alveolare.

Nel contesto del problema dell'AIDS, è opportuno parafrasare un noto detto medico ucraino in caso di difficoltà nella diagnosi: "Se non è così, pensa all'AIDS e al cancro".

Splenomegalia

In alcuni pazienti con LNG, all'inizio della malattia, viene rilevato un aumento delle dimensioni della milza con l'aiuto degli ultrasuoni degli organi addominali. Meno comunemente, in tali pazienti, un leggero aumento della milza è determinato dai medici mediante palpazione.

Ragioni per lo sviluppo della splenomegalia (Fig. 2)

Infezioni:

• acuta batterica (tifoparatifo, sepsi, tubercolosi miliare, IE);
• cronico batterico (brucellosi, tubercolosi della milza, sifilide);
• virale (morbillo, morbillo rosolia, epatite virale acuta, mononucleosi infettiva, linfocitosi infettiva, ecc.);
• protozoo (malaria, toxoplasmosi, leishmaniosi, tripanosomiasi);
• micosi (istoplasmosi, blastomicosi);
• elmintiasi (schistosomiasi, echinococcosi, ecc.).

Anemia:

• emolitiche, sideroblastiche, perniciose, emoglobinopatie;
• neutropenia plenogenica (agranulocitosi ciclica);
• porpora trombotica trombocitopenica.

Malattie sistemiche degli organi ematopoietici:

• leucemia acuta e cronica;
• trombocitemia;
• mielofibrosi;
• linfomi maligni;
• mieloma.

Malattie autoimmuni:

• lupus eritematoso sistemico;
• periarterite nodulare;
• artrite reumatoide.

Disturbi circolatori:

• generale (cirrosi di Peak con pericardite costrittiva);
• locale (ipertensione portale).

Lesioni focali della milza:

• tumori (benigni e maligni);
• cisti;
• ascessi;
• infarti.

Per densità, la milza è molto morbida, scivola facilmente alla palpazione (di regola, con il suo "gonfiore" settico) o densa (segno di un processo più lungo).

L'alta densità della milza si nota nei processi leucemici, nella malattia di Hodgkin, nella leishmaniosi, nell'endocardite settica protratta e nella malaria.

Una milza meno densa è determinata con lesioni epatolienali (ad eccezione della colangite) e ittero emolitico. La diagnosi differenziale della splenomegalia, che è più spesso accompagnata da febbre prolungata, è presentata nella Tabella 2.

È opportuno ricordare ai medici di base la natura dei cambiamenti nei linfonodi. Nelle malattie infettive i linfonodi sono ingrossati, dolorosi e non saldati ai tessuti sottostanti. I linfonodi ingrossati, indolori, spesso "impacchettati" sono caratteristici delle malattie linfoproliferative.

Parodontite granulomatosa

Il granuloma del dente è una delle cause della febbre.

Prima della comparsa della periostite (flusso), i sintomi non sono pronunciati. La febbre si sviluppa precocemente, a volte imita la sepsi. Alcuni pazienti lamentano dolore durante la masticazione, altri lamentano mal di denti notturno. Il granuloma si trova solitamente nell'area della radice di un dente cariato, spesso distrutto. Anche i dentisti sottovalutano chiaramente l'importanza di questa patologia come fattore nello sviluppo della febbre. In caso di sospetta presenza di parodontite granulomatosa, il terapeuta dovrebbe prescrivere un esame radiografico dei denti caratterizzati da gravi lesioni cariose e, se viene rilevato un granuloma, iniziare la rimozione di tale dente.

Nella maggior parte dei casi, le cause della febbre ospedaliera sono la polmonite (70%), l'uroinfezione addominale (20%) e la ferita, l'infezione angiogenica (10%). I patogeni più comuni:

• staphylococcus epidermidis, dorato;
• batteri intestinali gram-negativi;
• Pseudomonas aeruginosa;
• clostridi;
• bacillo della tubercolosi.

Tubercolosi

Le forme più comuni di tubercolosi associate al GNL sono:

• tubercolosi polmonare miliare;
• forme disseminate con presenza di varie complicanze extrapolmonari (danni specifici ai linfonodi periferici e mesenterici, alle membrane sierose (peritonite, pleurite, pericardite), nonché tubercolosi del fegato, milza, tratto urogenitale, colonna vertebrale).

! Nota bene! Gli studi a raggi X non sempre consentono di rilevare la tubercolosi polmonare miliare. L'esecuzione di test alla tubercolina consente di valutare solo lo stato di immunità cellulare; possono essere negativi nei pazienti con funzione protettiva ridotta (in persone affette da alcolismo cronico, pazienti anziani e pazienti in terapia con glucocorticoidi).

Se si sospetta la tubercolosi, è necessaria una verifica microbiologica, un esame approfondito di vari materiali biologici (espettorato secondo il metodo DOTS, liquido broncoalveolare, essudati addominali, ecc.), nonché lavanda gastrica.

Uno dei metodi più affidabili per identificare i micobatteri è la reazione a catena della polimerasi: questo metodo ha una specificità del 100%.

Se si sospettano forme disseminate di tubercolosi, si raccomanda l'oftalmoscopia per rilevare la corioretinite tubercolare.

La chiave per determinare la direzione della ricerca diagnostica può essere l'identificazione delle calcificazioni nella milza; cambiamenti morfologici in organi e tessuti (linfonodi del fegato, ecc.). Un trattamento di prova con farmaci tubercolostatici è considerato un approccio giustificato in caso di ragionevole sospetto di tubercolosi. Non devono essere utilizzati aminoglicosidi, rifampicina e fluorochinoloni. Quando la diagnosi non è chiara e si sospetta la tubercolosi, ai pazienti con LNG non è raccomandato prescrivere glucocorticoidi a causa del pericolo di generalizzazione di un processo specifico e dell'alto rischio della sua progressione.

Ascessi

Gli ascessi della cavità addominale e del bacino (sottodiaframmatico, subepatico, intraepatico, interintestinale, intraintestinale, tuboovarico, pararenale) sono riconosciuti come le principali cause di febbre nella pratica chirurgica.

! Nota bene! Un ascesso sottodiaframmatico può svilupparsi in un paziente 3-6 mesi dopo l'intervento chirurgico nella cavità addominale. Se si sospetta un ascesso sottodiaframmatico, occorre prestare attenzione all'elevata posizione della cupola del diaframma, nonché alla possibilità di versamento pleurico. La presenza di un versamento pleurico non deve condurre la ricerca diagnostica su una strada sbagliata per escludere la patologia polmonare.

Ascessi epatici

Gli ascessi epatici si verificano spesso nei pazienti anziani con patologia infettiva delle vie biliari. La flora aerobica gram-negativa, i batteri anaerobi e gli enterococchi, in particolare i clostridi, hanno un ruolo eziologico. I segni caratteristici di un ascesso epatico sono febbre, brividi e sintomi gastrointestinali aspecifici.

Patologia del tratto gastrointestinale e del sistema epatobiliare

La presenza di sintomi di colestasi intraepatica, espansione dei dotti biliari intraepatici (secondo l'ecografia della cavità addominale) dà motivo di diagnosticare la colangite. In alcuni pazienti con colangite, la febbre è ciclica, simile a quella della malaria. C'è una sindrome dispeptica moderatamente pronunciata. Possono essere determinati i segni di laboratorio della colestasi intraepatica.

La nefrite apostematosa deve essere sospettata in un paziente con febbre, sindrome urinaria a bassa intensità, grave intossicazione, aumento delle dimensioni del rene, limitazione della sua mobilità, dolore alla palpazione laterale. I principali fattori di rischio per lo sviluppo di processi purulenti nella cavità addominale:

• interventi chirurgici;
• lesioni (lividi) dell'addome;
• malattie intestinali (diverticolosi, colite ulcerosa, morbo di Crohn);
• malattie delle vie biliari (colelitiasi, ecc.);
• gravi malattie di fondo (diabete mellito, intossicazione cronica da alcol, cirrosi epatica) o regimi terapeutici (trattamento con glucocorticoidi), accompagnati dallo sviluppo di immunodeficienza.

Per diagnosticare tempestivamente i processi infiammatori purulenti localizzati nella cavità addominale, è necessario eseguire ultrasuoni ripetuti (anche in assenza di sintomi locali), tomografia computerizzata, laparoscopia e laparotomia diagnostica.

La diagnosi di malattie infettive batteriche (salmonellosi, yersiniosi, brucellosi, erisipela), infezioni virali (epatite B e C, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr) si basa su metodi di ricerca microbiologici e sierologici.

L'infezione batterica può essere localizzata nel sistema pielocaliceale dei reni con cambiamenti minimi nelle urine.

Ci sono stati anche casi di colangite, colecistocolangioepatite, in cui la febbre era il sintomo principale o unico all'inizio della malattia.

Osteomielite

I sintomi clinici dell'osteomielite sono estremamente variabili: da un leggero disagio durante l'esercizio, il movimento al dolore intenso, che limita significativamente la funzione motoria. Una storia di trauma scheletrico suggerisce la presenza di osteomielite. Occorre inoltre considerare la natura delle attività professionali dei pazienti, che possono essere associate a un aumentato rischio di lesioni. Se si sospetta l'osteomielite, sono obbligatori l'esame a raggi X delle parti corrispondenti dello scheletro e la tomografia computerizzata, è auspicabile la risonanza magnetica. Un risultato radiografico negativo non esclude sempre l'osteomielite.

diverticolite

La diverticolite può essere causata da batteri intestinali aerobi e anaerobi. Le principali manifestazioni cliniche sono il disagio o il dolore nel quadrante inferiore sinistro dell'addome. La febbre è associata a intossicazione, leucocitosi e spesso anemia ipocromica. Il dolore si sviluppa gradualmente, carattere sordo, può essere costante o intermittente, che ricorda la colica intestinale. La stitichezza è spesso notata. All'esame, il dolore è determinato lungo il decorso della parete ispessita infiltrata del colon. È necessario escludere un tumore dell'intestino crasso, la trombosi delle arterie mesenteriche e la patologia ginecologica.

Mononucleosi infettiva

La mononucleosi infettiva può avere un decorso atipico e protratto in assenza di linfociti alterati e linfoadenopatie. Un aumento dei linfonodi cervicali e delle dimensioni del fegato e della milza è a breve termine, spesso non diagnosticato da un medico di famiglia. Se si sospetta la mononucleosi infettiva, è necessario condurre una reazione a catena della polimerasi precoce per determinare gli anticorpi contro il virus Epstein-Barr.

Febbre neutropenica

La chemioterapia intensiva utilizzata per il trattamento dell'oncopatologia è associata ad un aumento della tossicità (principalmente ematologica). Una delle manifestazioni più gravi di quest'ultima è la neutropenia e le complicanze infettive associate. Le infezioni che si sono manifestate sullo sfondo della neutropenia sono caratterizzate da una serie di caratteristiche, in particolare, progrediscono rapidamente e possono portare alla morte in breve tempo. Nel caso della neutropenia, non sempre viene rilevato un focus tissutale dell'infezione. Spesso l'unico segno di infezione è il GNL. Nell'80% dei casi la febbre nei pazienti con neutropenia è provocata da un'infezione, nel 20% dei casi l'ipertermia è di origine non infettiva (decadimento tumorale, reazioni allergiche, somministrazione endovenosa di emoderivati, ecc.). La febbre neutropenica è l'ipertermia nei pazienti neutropenici. La neutropenia viene diagnosticata quando la conta dei neutrofili<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Fattori di rischio per lo sviluppo di neutropenia febbrile:

• grave danno alle mucose a seguito della chemioterapia;
• diminuzione dell'immunità generale;
• sintomi di un'infezione associata al catetere;
• rilevazione di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, pneumococco resistente alle penicilline e cefalosporine.

Processi di tumore di varia localizzazione

I processi tumorali di varia localizzazione occupano il 2 ° posto nella struttura delle cause del GNL.

I tumori linfoproliferativi più comunemente diagnosticati (linfogranulomatosi, linfosarcoma), cancro del rene, tumori del fegato (primari e metastatici), cancro broncogeno, cancro del colon, pancreas, stomaco e alcune altre localizzazioni.

Linfogranulomatosi (linfoma di Hodgkin)

All'inizio della malattia si nota la febbre. È accompagnato da debolezza generale, prurito della pelle, sudorazione notturna abbondante. Il peso corporeo del paziente diminuisce rapidamente, quindi i linfonodi del collo, dell'ascella e dell'inguine aumentano di dimensioni. Sono densi, indolori, mobili. Spesso il primo sintomo della malattia da parte degli organi interni è la difficoltà di respirare o tossire a causa della pressione dei linfonodi sui bronchi. Per verificare la diagnosi, è necessario condurre una biopsia del linfonodo interessato, seguita da studi morfologici e immunologici per determinare le cellule Berezovsky-Sternberg specifiche per questa malattia. Viene utilizzata anche la diagnostica delle radiazioni.

Linfosarcoma

La febbre è accompagnata da febbre, sudorazione notturna, rapida perdita di peso. La febbre isolata può persistere per 2 mesi o più. Poi, nel 50% dei pazienti, i linfonodi del collo sono i primi ad essere colpiti. Innanzitutto, un linfonodo aumenta, quindi i linfonodi vicini sono coinvolti nel processo tumorale. Sono di consistenza indolore, densamente elastica, si fondono in grandi gruppi, non saldati alla pelle. Il primo focolaio del tumore può verificarsi anche nelle tonsille, causando mal di gola durante la deglutizione, un cambiamento nel timbro della voce, meno spesso nella cavità toracica. Il paziente sviluppa tosse, mancanza di respiro, gonfiore del viso, vene del collo. Possibile danno al tratto gastrointestinale.

Ipernefroma

Nel 50% dei pazienti, l'ipernefroma al debutto si manifesta con febbre con brividi. Questo periodo può durare fino a 2 mesi. Poi gradualmente c'è una triade caratteristica di questa malattia: un grande rene tuberoso, mal di schiena ed ematuria.

Cancro al fegato primario

Il carcinoma epatico primario è caratterizzato da un rapido aumento delle dimensioni del fegato, dalla comparsa di ittero, meno spesso - dolore nell'ipocondrio destro. Il fegato è denso, irregolare. A differenza della cirrosi epatica, la milza non si ingrossa con questa malattia.

Cancro al pancreas

Le prime manifestazioni del cancro del pancreas comprendono il dolore notturno persistente che non è alleviato dagli analgesici non narcotici. Il paziente ha una forte diminuzione del peso corporeo, quindi si unisce la febbre.

La presenza di un tumore nel LNG può essere indicata da sindromi non specifiche come l'eritema nodoso (particolarmente ricorrente) e la tromboflebite migrante.

Il meccanismo della febbre nei processi tumorali è associato alla produzione di varie sostanze pirogene (interleuchina-1, ecc.) Da parte del tessuto tumorale e non al decadimento o all'infiammazione perifocale.

La febbre non dipende dalle dimensioni del tumore e può essere osservata sia con un processo tumorale diffuso sia in pazienti con un singolo piccolo nodo.

I metodi di ricerca immunologica dovrebbero essere utilizzati più spesso per identificare alcuni marcatori tumorali specifici:

• α-fetoproteina (carcinoma epatico primario);
• CA 19-9 (tumore al pancreas);
• CEA (tumore al colon);
• PSA (tumore alla prostata).

sindrome paraneoplastica

La sindrome paraneoplastica combina varie lesioni di organi e tessuti lontani dal focus principale del tumore e metastasi. Le manifestazioni cliniche delle sindromi paraneoplastiche possono precedere la manifestazione di un tumore maligno. Sulla base dell'analisi della letteratura moderna, le sindromi paraneoplastiche possono essere sistematizzate nel modo seguente:

• cachessia da cancro;
• febbre resistente agli antibiotici;
• violazioni dell'equilibrio del sale marino (ipercalcemia, iponatriemia);
• endocrinopatia (sindrome di Cushing, ipoglicemia, ginecomastia);
• lesioni cancerose immuno-mediate (sclerodermia sistemica, dermatomiosite, artropatie, miopatie, lesioni del sistema nervoso centrale);
• coagulopatia (CID cronica, tromboflebite, trombosi, embolia polmonare);
• violazione dell'ematopoiesi (trombocitosi, leucocitosi, leucopenia);
• vasculite immunomediata.

Malattie sistemiche

• Questo gruppo è rappresentato dalle seguenti patologie:
• lupus eritematoso sistemico (LES);
• artrite reumatoide;
• varie forme di vasculite sistemica (arterite nodulare, temporale, ecc.);
• sindromi incrociate (sovrapposte).

La febbre isolata spesso precede la comparsa della sindrome articolare o di altri disturbi d'organo nelle malattie sistemiche.

La combinazione di mialgia, miopatia con febbre, soprattutto con un aumento della VES, fa sospettare malattie come la dermatomiosite (polimiosite), la polimialgia reumatica.

La febbre può essere l'unica o una delle principali manifestazioni di tromboflebite venosa profonda degli arti inferiori, bacino.

Tali situazioni si verificano più spesso dopo il parto, fratture ossee, interventi chirurgici, in presenza di cateteri endovenosi, in pazienti con fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca.

Febbre associata a farmaci

La febbre indotta da farmaci non ha caratteristiche specifiche per distinguerla dalla febbre di altra origine. L'unica differenza dovrebbe essere considerata la sua scomparsa dopo il ritiro del farmaco sospetto. La normalizzazione della temperatura corporea non si verifica sempre nei primi giorni, può essere osservata anche pochi giorni dopo l'interruzione del farmaco.

Un aumento della temperatura corporea può provocare i seguenti gruppi di farmaci:

• agenti antimicrobici (isoniazide, nitrofurani, amfotericina B);
• farmaci citostatici (procarbazina, ecc.);
• agenti cardiovascolari (α-metildopa, chinidina, procainamide, idralazina);
• farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo, tioridazina);
• farmaci antinfiammatori (acido acetilsalicilico, ibuprofene);
• vari gruppi di farmaci, tra cui iodio, antistaminici, allopurinolo, metoclopramide, ecc.

Principi di ricerca diagnostica

Il successo nel determinare la natura del GNL dipende in gran parte dalla completezza dell'anamnesi e dalla qualità dell'esame obiettivo del paziente. Aspetti importanti del sondaggio sono le informazioni sulla gravità della febbre, il contatto con un paziente con una malattia infettiva, esami precedenti e interventi strumentali, lesioni traumatiche della pelle e delle mucose, estrazione del dente, presenza di focolai di infezione cronica, viaggi di lavoro nei paesi caldi prima della malattia, della gravidanza e del parto.

L'esame di un paziente con LNG deve essere effettuato in assoluta assenza di indumenti, poiché alcuni pazienti con febbre nascondono inconsciamente il foruncolo del perineo, oltre a suppurare gli infiltrati post-iniezione (solfato di magnesio). È necessario prestare attenzione alla possibile presenza di un'infezione pustolosa (streptoderma, foruncolosi) sulla pelle, un'eruzione cutanea di qualsiasi natura; tracce di iniezioni di droga per via endovenosa nei giovani. I linfonodi cervicali anteriori e posteriori ei linfonodi di tutte le aree accessibili devono essere accuratamente palpati, per escludere la presenza di metastasi di Virchow. Come parte della diagnosi di tromboflebite venosa profonda, è necessario prestare attenzione al gonfiore di una delle estremità inferiori. Quindi è necessario identificare possibili disturbi strutturali e funzionali degli organi interni, del sistema linfatico, ecc., E valutare anche la condizione dei denti e delle tonsille. Per escludere malattie degli organi pelvici, che possono essere la causa della sepsi, è necessario condurre ripetutamente esami rettali e vaginali, che elimineranno la presenza di un ascesso nel retto e nel bacino.

Esistono diverse opzioni per diagnosticare le malattie nei pazienti con LNG. Secondo le raccomandazioni, dopo la febbre possono comparire ulteriori segni della malattia (soffio cardiaco, sindromi articolari ed epatolienali, ecc.), In base alla cui identificazione dovrebbe essere stabilita una diagnosi preliminare e dovrebbe essere effettuato un esame appropriato. Nel caso di sepsi, leucemia, lupus eritematoso sistemico e malattie oncologiche, questo approccio rende il processo diagnostico molto più complicato. In altre versioni dell'algoritmo, si propone di utilizzare i metodi di ricerca in ordine crescente, da meno informativi a più informativi. La verifica della diagnosi nei pazienti con LNG dovrebbe essere effettuata in 3 fasi, tenendo conto della frequenza di insorgenza di malattie in questa popolazione: malattie infettive, maligne, malattie sistemiche del tessuto connettivo. Le cause più comuni di LNG sono le infezioni (50%), meno spesso - malattie oncologiche, in alcuni casi - malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Primo stadio. Viene eseguita la verifica dei focolai infettivi (tonsillite, sinusite, granuloma dentale, colangite purulenta, ascessi nella cavità addominale, pielonefrite) o un processo generalizzato (IE, sepsi, tubercolosi).

Segni comuni di queste malattie infettive:

• brividi (principalmente nel pomeriggio);
• sudorazione;
• sudorazione senza brividi (tipica della tubercolosi; cosiddetta sindrome del cuscino bagnato);
• grave intossicazione;
• segni di una pronunciata risposta infiammatoria nel sangue periferico;
• emocoltura positiva (circa il 50% dei pazienti);
• la presenza di un cancello d'ingresso (con sepsi, si tratta di somministrazione endovenosa di farmaci, ascessi degli organi addominali possono svilupparsi a seguito di una lesione addominale, dopo interventi chirurgici);
• DIC (spesso si sviluppa con sepsi);
• milza molle leggermente ingrossata;
• la presenza di focolai cronici di infezione;
• comparsa precoce (dopo 1 mese di febbre) di segni di danno multiorgano (IE);
• brividi ricorrenti (sepsi, IE, colangite purulenta, pielonefrite, paranefrite, granuloma dentale, ascesso in via di sviluppo, flebite (tromboflebite pelvica), malaria);
• perdita di peso del 10% o più (IE, sepsi, tubercolosi generalizzata);
• diminuzione precoce del livello di emoglobina nel siero del sangue (IE, sepsi).

Data la storia, la natura della febbre e la presenza di ulteriori alterazioni degli organi interni, il cerchio delle malattie sospette si restringe; un esame selettivo del paziente viene effettuato secondo la versione diagnostica.

Vengono utilizzati i seguenti metodi: semina dalla faringe, tripla emocoltura per emocoltura, urinocoltura per batteriuria, coltura dell'espettorato (se presente).

Tutti i pazienti con febbre devono essere testati per l'HIV.

È necessario determinare i marcatori di una risposta infiammatoria acuta: procalcitonina e proteina C-reattiva in dinamica, fibrinogeno; conduzione di tomografia computerizzata a spirale del torace e degli organi addominali con amplificazione; determinazione degli anticorpi contro il virus di Epstein-Barr e il citomegalovirus.

! Nota bene! Di importanza diagnostica è un aumento del livello di immunoglobulina M. Devono essere determinati i marcatori dell'epatite virale B e C. Il resto dei virus può essere escluso dopo 3 settimane dalla malattia.

Esami biochimici: esami epatici, determinazione delle frazioni proteiche del sangue, test della tubercolina. Con un ragionevole sospetto di tubercolosi, viene utilizzato il metodo della reazione a catena della polimerasi; per escludere malattie infiammatorie e oncologiche degli organi pelvici, vengono eseguiti ripetuti esami vaginali e un esame rettale; vengono nominate consultazioni di specialisti di profilo ristretto.

Criteri clinici per l'insorgenza dell'infezione da HIV:

• perdita di peso del 10% o più in pochi mesi senza motivo apparente;
• febbre persistente senza causa che persiste per più di 1 mese;
• diarrea senza causa per più di 1 mese;
• costante aumento della sudorazione notturna;
• malessere, stanchezza;
• un aumento in più di due gruppi di linfonodi, escluso inguinale.

Seconda fase. Se i risultati della ricerca diagnostica sono negativi, nella prima fase dell'esame viene eseguita la seconda fase, finalizzata all'esclusione delle malattie oncologiche.

La febbre nelle malattie oncologiche è caratterizzata da:

• grave intossicazione;
• assenza di alterazioni infiammatorie acute nel sangue periferico;
• aumento della VES fino a 50 mm/h;
• ipercoagulabilità con successivo sviluppo di complicanze trombotiche (tromboflebite migratoria);
• diminuzione precoce dei livelli di emoglobina;
• perdita di peso;
• la presenza di sintomi paraneoplastici, sindromi (eritema nodoso, osteoartropatie, tromboflebiti migratorie, sclerodermia).

! Nota bene! Nei pazienti con cancro, la sostanza pirogenica è l'interleuchina-1 e non il decadimento del tumore, l'infiammazione perifocale, ecc.

La presenza dei segni di Savitsky contribuisce alla diagnosi precoce del cancro gastrico. I più pirogeni sono i tumori del rene e del fegato, il sarcoma e il mieloma. I brividi ricorrenti sono caratteristici del linfosarcoma, dell'ipernefroma e del linfoma.

La seconda fase della diagnosi comprende:

• esame del sangue generale ripetuto;
• determinazione degli oncomarcatori: - α-fetoproteina (carcinoma epatico primario); -CA 19-9 (tumore al pancreas); - CEA (tumore al colon); - PSA (tumore alla prostata);
• condurre ultrasuoni ripetuti per valutare la condizione dei linfonodi del collo ed escludere un aumento dei linfonodi para-aortici;
• ecografia ripetuta degli organi addominali;
• una biopsia di un linfonodo ingrossato, per il quale va scelto il linfonodo più denso, e non il più grande o più accessibile.

Quando si esegue una biopsia del linfonodo, si dovrebbe dare la preferenza alla sua resezione con successivo esame istologico. Con ragionevole sospetto di oncopatologia degli organi addominali, dovrebbe essere usata laparoscopia, meno spesso - laparotomia.

In assenza di risultati di decifrazione delle cause del GNL nella seconda fase, si dovrebbe procedere alla fase successiva.

Terzo stadio. Il compito principale è escludere le malattie sistemiche del tessuto connettivo. Tra questi, malattie come il LES, la poliarterite nodosa, l'artrite reumatoide (di solito giovanile) esordiscono più spesso con la febbre. Nei pazienti con LES, nella maggior parte dei casi, la prima manifestazione clinica della malattia sullo sfondo della febbre è la sindrome articolare. La poliarterite nodosa è più facile da diagnosticare. In questi pazienti, già all'esordio della malattia (in media, dopo 3-4 settimane dall'insorgenza della febbre), si registra una diminuzione del peso corporeo. I pazienti lamentano forti dolori ai muscoli della parte inferiore della gamba, fino all'incapacità di stare in piedi.

Oggi, la sindrome di Still negli adulti è molto più comune, manifestata da febbre prolungata. È caratterizzato da sintomi meno pronunciati. Non ci sono test di laboratorio specifici. Sullo sfondo della febbre al debutto della malattia, l'artralgia si verifica sempre, successivamente sono possibili artrite, eruzione maculopapulare, leucocitosi neutrofila, linfoadenopatia, ingrossamento della milza e polisierosite. Il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleari non vengono rilevati. Più spesso, la diagnosi di sepsi viene erroneamente stabilita e viene prescritta una massiccia terapia antibiotica, che non migliora il benessere.

Di particolare difficoltà è la diagnosi precoce della leucemia.

Il periodo febbrile dura 2 mesi o più. È praticamente impossibile normalizzare la temperatura corporea attraverso l'azione di farmaci antinfiammatori non steroidei. C'è una diminuzione del peso corporeo. Il primo segno informativo di questa malattia è l'improvvisa rilevazione di blasti nel sangue periferico. Prima di questo, il medico curante è in completa incertezza, perché "c'è un paziente, ma non c'è diagnosi". La puntura dello sterno consente di stabilire la presenza di una malattia del sangue. Prima di questo, la diagnosi suona come GNL. Non dovresti irragionevolmente stabilire una diagnosi preliminare di sepsi, come spesso accade.

È necessario adoperarsi per garantire che un paziente con LNG sia sottoposto a un esame non totale, ma selettivo in base alla situazione clinica. Inoltre, l'uso coerente di metodi con crescente complessità, informatività e invasività non è sempre giustificato. Già nelle fasi iniziali dell'esame, i metodi invasivi possono essere i più informativi (ad esempio, una biopsia del linfonodo con linfoadenopatia moderata o laparoscopia con una combinazione di febbre con ascite). La febbre in combinazione con il danno d'organo è più spesso osservata con le infezioni e la febbre isolata è più comune con i cambiamenti patologici nel sangue (leucemia) e le malattie sistemiche del tessuto connettivo (LES, malattia di Still negli adulti).

La ricerca diagnostica facilita la comparsa di cambiamenti nel sangue periferico nel paziente sullo sfondo della febbre. Pertanto, l'anemia indica la necessità di una diagnosi differenziale tra un tumore maligno, una malattia del sangue, ipernefroma, sepsi, endocardite infettiva e una malattia sistemica del tessuto connettivo. La leucocitosi neutrofila spostata a sinistra e la granularità tossica dei neutrofili di solito indicano un'infezione infiammatoria. Con un costante aumento del numero di leucociti con un "ringiovanimento" della formula ai mielociti, è necessario escludere le malattie del sangue. L'agranulocitosi è osservata nelle malattie infettive e nella leucemia acuta. L'eosinofilia è tipica della febbre indotta da farmaci e dell'oncopatologia, meno spesso del linfosarcoma, della leucemia. La linfocitosi è spesso registrata con il virus di Epstein-Barr e l'infezione da citomegalovirus, nonché con la leucemia linfocitica.

Una grave linfopenia può indicare la presenza di AIDS. La monocitosi è caratteristica della tubercolosi e della mononucleosi infettiva. I cambiamenti nel sedimento urinario - albuminuria, microematuria - in un paziente con febbre testimoniano a favore di endocardite infettiva, sepsi. La glomerulonefrite acuta con febbre è estremamente rara. Le difficoltà nella diagnosi differenziale in un paziente con febbre permangono anche con la comparsa di lesioni multiple d'organo. Nella pratica cardiologica, in questa situazione clinica, l'endocardite infettiva viene diagnosticata più spesso (G.V. Knyshov et al., 2012).

L'endocardite infettiva deve essere sospettata se la febbre è associata a:

• la comparsa di un nuovo soffio di rigurgito valvolare;
• episodi di complicazioni emboliche di origine sconosciuta;
• la presenza di materiale protesico intracardiaco;
• recenti manipolazioni parenterali;
• nuovi segni di insufficienza cardiaca congestizia;
• nuove manifestazioni di aritmie cardiache e conduzione;
• sintomi neurologici focali;
• ascessi renali, splenici.

Trattare o non trattare?

La questione dell'opportunità e della validità della prescrizione del trattamento ai pazienti con LNG prima della sua decodifica non può essere risolta in modo univoco e dovrebbe essere considerata individualmente, a seconda della situazione specifica. Nella maggior parte dei casi, quando la condizione è stabile, il trattamento non viene eseguito, ma è possibile l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei.

! Nota bene! Spesso viene prescritta la terapia antibatterica e, in assenza di effetto e con la situazione che rimane poco chiara, i glucocorticoidi. Un simile approccio empirico al trattamento dovrebbe essere considerato inaccettabile.

In alcune situazioni, può essere discusso l'uso di un trattamento di prova come uno dei metodi di diagnosi ex juvantibus (ad esempio, farmaci tubercolostatici). In alcuni casi è consigliabile prescrivere l'eparina per sospetta tromboflebite venosa profonda o embolia polmonare; antibiotici che si accumulano nel tessuto osseo (lincomicina) - se si sospetta osteomielite. Nei pazienti con sospetta infezione del tratto urinario, in particolare quelli con pielonefrite cronica, possono essere utilizzati fluorochinoloni di seconda generazione (ciprofloxacina per via endovenosa).

! Nota bene! L'uso di fluorochinoloni di terza generazione nei pazienti con LNG è severamente vietato, poiché hanno un effetto tubercolostatico e possono cancellare il quadro clinico e complicare ulteriormente la diagnosi differenziale.

È necessario un approccio speciale al trattamento della neutropenia febbrile. Data l'aggressività del processo infettivo in questa categoria di pazienti, va considerato come causa della febbre fino a prova contraria. Pertanto, la terapia antibiotica è necessaria.

Va ricordato che la terapia antibiotica prescritta senza sufficiente giustificazione per i pazienti con LNG può peggiorare il decorso del LES e di altre malattie sistemiche del tessuto connettivo.

La nomina irragionevole della terapia ormonale può portare a gravi conseguenze: la generalizzazione dell'infezione. L'uso dei glucocorticoidi è razionale nei casi in cui il loro effetto è di valore diagnostico (ad esempio, con sospetta polimialgia reumatica, tiroidite subacuta). Va tenuto presente che i glucocorticoidi sono in grado di ridurre o eliminare la febbre nelle malattie linfoproliferative.

Non dovresti essere guidato esclusivamente dal consiglio di specialisti ristretti (otorinolaringoiatri, dentisti, urologi, phthisiatricians). Il fatto è che non rivelano il decorso tipico della malattia del profilo nei pazienti con LNG, non tenendo conto del fatto che i pazienti hanno la febbre e un decorso atipico della patologia.

! Nota bene! È più corretto interpretare non un decorso atipico, ma un esordio atipico della malattia. In futuro, di solito procede normalmente.

Stabilire la causa del GNL è un passaggio complesso e dispendioso in termini di tempo. Per la sua corretta attuazione, il medico curante deve disporre di conoscenze sufficienti in tutte le aree della medicina e agire in conformità con algoritmi diagnostici approvati.

Durante la stesura di questo articolo, abbiamo utilizzato i dati della letteratura, nonché la nostra pluriennale esperienza clinica.

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La febbre di origine sconosciuta (syn. LNG, ipertermia) è un caso clinico in cui la temperatura corporea elevata è il principale o unico segno clinico. Questo stato si dice quando i valori persistono per 3 settimane (nei bambini - più di 8 giorni) o più.

Possibili cause possono essere processi oncologici, patologie sistemiche ed ereditarie, overdose di farmaci, malattie infettive e infiammatorie.

Le manifestazioni cliniche sono spesso limitate ad un aumento della temperatura fino a 38 gradi. Questa condizione può essere accompagnata da brividi, aumento della sudorazione, attacchi di asma e sensazioni dolorose di varia localizzazione.

L'oggetto della ricerca diagnostica è la causa principale, quindi il paziente è tenuto a sottoporsi a un'ampia gamma di procedure di laboratorio e strumentali. Sono necessarie misure diagnostiche primarie.

L'algoritmo terapeutico viene selezionato individualmente. Con una condizione stabile del paziente, il trattamento non è affatto richiesto. Nei casi più gravi viene utilizzato un regime di prova, a seconda del presunto provocatore patologico.

Secondo la classificazione internazionale delle malattie della decima revisione, la febbre di origine sconosciuta ha un proprio codice. Il codice ICD-10 è R50.

Eziologia

Una condizione febbrile che dura non più di 1 settimana indica un'infezione. Si presume che la febbre prolungata sia associata al decorso di qualsiasi patologia grave.

La febbre di origine sconosciuta nei bambini o negli adulti può essere il risultato di un sovradosaggio di farmaci:

• agenti antimicrobici;
• antibiotici;
• sulfonamidi;
• nitrofurani;
• farmaci antinfiammatori;
• farmaci prescritti per malattie del tratto gastrointestinale;
• farmaci cardiovascolari;
• citostatici;
• antistaminici;
• preparati di iodio;
• sostanze che agiscono sul SNC.

La natura medicinale non è confermata in quei casi in cui, entro 1 settimana dall'interruzione del farmaco, i valori di temperatura rimangono elevati.

Classificazione

In base alla natura del decorso, la febbre di origine sconosciuta è:

• classico - sullo sfondo di patologie note alla scienza;
• nosocomiale: si verifica in persone che si trovano nell'unità di terapia intensiva per più di 2 giorni;
• neutropenico: c'è una diminuzione del numero di neutrofili nel sangue;
• Associato all'HIV.

A seconda del livello di aumento della temperatura nel GNL, accade:

• subfebrile - varia da 37,2 a 37,9 gradi;
• febbrile - è di 38-38,9 gradi;
• piretico - da 39 a 40,9;
• iperpiretico - sopra i 41 gradi.

In base al tipo di variazioni dei valori, si distinguono i seguenti tipi di ipertermia:

• costante - le fluttuazioni giornaliere non superano 1 grado;
• rilassante - la variabilità durante il giorno è di 1-2 gradi;
• intermittente - c'è un'alternanza dello stato normale con il patologico, la durata è di 1-3 giorni;
• frenetico: ci sono bruschi salti negli indicatori di temperatura;
• ondulato: gli indicatori del termometro diminuiscono gradualmente, dopodiché aumentano di nuovo;
• pervertito: gli indicatori sono più alti al mattino che alla sera;
• sbagliato - non ha schemi.

La durata di una febbre di origine sconosciuta può essere:

• acuto - non dura più di 15 giorni;
• subacuto: l'intervallo va da 16 a 45 giorni;
• cronico - più di 1,5 mesi.

Sintomi

Il sintomo principale, e in alcuni casi l'unico, di una febbre di origine sconosciuta è un aumento della temperatura corporea.

La particolarità di questa condizione è che la patologia per un periodo di tempo piuttosto lungo può procedere in modo completamente asintomatico o con sintomi cancellati.

Principali manifestazioni aggiuntive:

• dolori muscolari e articolari;
• vertigini;
• sensazione di mancanza di respiro;
• aumento della frequenza cardiaca;
• brividi;
• aumento della sudorazione;
• dolore al cuore, nella parte bassa della schiena o alla testa;
• mancanza di appetito;
• disturbo delle feci;
• nausea e vomito;
• debolezza e debolezza;
• frequenti sbalzi d'umore;
• forte sete;
• sonnolenza;
• pallore della pelle;
• diminuzione delle prestazioni.

I segni esterni si verificano sia negli adulti che nei bambini. Tuttavia, nella seconda categoria di pazienti, la gravità dei sintomi concomitanti può essere molto più elevata.

Diagnostica

Per identificare la causa della febbre di origine sconosciuta, è necessario un esame completo dei pazienti. Prima dell'attuazione di studi di laboratorio e strumentali, sono necessarie misure diagnostiche primarie, eseguite da uno pneumologo.

Il primo passo per stabilire una diagnosi corretta include:

• studio della storia medica - ricerca di malattie croniche;
• raccolta e analisi della storia della vita;
• un esame fisico approfondito del paziente;
• ascoltare una persona con un fonendoscopio;
• misurazione dei valori di temperatura;
• un'indagine dettagliata del paziente per la prima volta in cui si è verificato il sintomo principale e la gravità delle manifestazioni esterne concomitanti e dell'ipertermia.

Ricerca di laboratorio:

• esami del sangue clinici e biochimici generali;
• esame microscopico delle feci;
• analisi generale delle urine;
• coltura batterica di tutti i fluidi biologici umani;
• test ormonali e immunologici;
• batterioscopia;
• reazioni sierologiche;
• test PCR;
• Prova di Mantoux;
• Test dell'AIDS e.

La diagnosi strumentale di febbre di origine sconosciuta comporta le seguenti procedure:

• radiografia;
• TC e RM;
• scansione del sistema scheletrico;
• ecografia;
• ECG ed ecocardiografia;
• colonscopia;
• puntura e biopsia;
• scintigrafia;
• densitometria;
• EFGD;
• MSCT.

Sono necessarie consultazioni di specialisti di vari campi della medicina, ad esempio gastroenterologia, neurologia, ginecologia, pediatria, endocrinologia, ecc. A seconda del medico a cui si rivolge il paziente, possono essere prescritte ulteriori procedure diagnostiche.

La diagnosi differenziale è suddivisa nei seguenti sottogruppi principali:

• malattie infettive e virali;
• oncologia;
• Malattie autoimmuni;
• disturbi sistemici;
• altre patologie.

Trattamento

Quando le condizioni di una persona sono stabili, gli esperti raccomandano di astenersi dal trattare la febbre di origine sconosciuta nei bambini e negli adulti.

In tutte le altre situazioni viene eseguita una terapia di prova, la cui essenza differirà a seconda del presunto provocatore:

• con la tubercolosi vengono prescritte sostanze antitubercolari;
• le infezioni sono trattate con antibiotici;
• le malattie virali vengono eliminate con l'aiuto di immunostimolanti;
• processi autoimmuni - un'indicazione diretta per l'uso di glucocorticoidi;
• per le malattie del tratto gastrointestinale, oltre ai medicinali, viene prescritta la terapia dietetica;
• quando vengono rilevati tumori maligni, sono indicati la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia.

Se si sospetta LNG medicinale, i farmaci assunti dal paziente devono essere interrotti.

Per quanto riguarda il trattamento dei rimedi popolari, è necessario concordare con il medico curante - in caso contrario, non si esclude la possibilità di aggravare il problema, aumenta il rischio di complicanze.

Prevenzione e prognosi

Per ridurre la probabilità di sviluppare una condizione patologica, è necessario aderire a raccomandazioni preventive volte a prevenire l'insorgenza di un possibile provocatore della malattia.

Prevenzione:

• mantenere uno stile di vita sano;
• alimentazione completa ed equilibrata;
• evitare l'influenza di situazioni stressanti;
• prevenzione di qualsiasi infortunio;
• rafforzamento permanente del sistema immunitario;
• assumere farmaci secondo le raccomandazioni del medico che li ha prescritti;
• diagnosi precoce e trattamento completo di eventuali patologie;
• passaggio regolare di un esame preventivo completo in un istituto medico con visita a tutti gli specialisti.

La febbre di origine sconosciuta ha una prognosi ambigua, che dipende dalla causa sottostante. La completa assenza di terapia è irta dello sviluppo di complicanze dell'una o dell'altra malattia sottostante, che spesso finisce con la morte.

È tutto corretto nell'articolo da un punto di vista medico?

Rispondi solo se hai comprovate conoscenze mediche

Per condurre una diagnosi differenziale qualificata nei pazienti febbrili, il terapeuta deve conoscere le manifestazioni cliniche e il decorso non solo di numerose malattie degli organi interni, ma anche della patologia correlata, che è di competenza di specialisti in malattie infettive, oncologi, ematologi, phthisiatricians, neuropatologi e neurochirurghi. Le difficoltà sono aumentate dal fatto che non esiste una relazione diretta tra l'altezza della febbre e dati oggettivamente rilevabili.

Anamnesi

Nella prima fase dello schema di ricerca diagnostica, è necessario analizzare le informazioni anamnestiche, condurre un esame clinico approfondito del paziente ed eseguire semplici test di laboratorio.

Quando si raccoglie un'anamnesi, si presta attenzione alla professione, ai contatti, alle malattie pregresse, alle reazioni allergiche passate, ai farmaci precedenti, alle vaccinazioni, ecc. Viene chiarita la natura della febbre (livello di temperatura, tipo di curva, brividi).

Esame clinico

Durante l'esame vengono analizzate le condizioni della pelle, delle mucose, delle tonsille palatine, dei linfonodi, delle articolazioni, dei sistemi venoso e arterioso, dei polmoni, del fegato e della milza. Un esame clinico approfondito aiuta a rilevare l'organo o il sistema interessato, che dovrebbe essere seguito da una ricerca della causa della sindrome febbrile.

Ricerca di laboratorio

Vengono eseguiti i test di laboratorio più semplici: vengono esaminati un esame del sangue generale con la determinazione del livello di piastrine e reticolociti, un'analisi generale delle urine, le frazioni proteiche e proteiche totali, glicemia, bilirubina, AsAT, AlAT, urea.

Per escludere malattie tifoidi e paratifoidi e malaria, a tutti i pazienti febbrili con una diagnosi poco chiara viene prescritto un esame del sangue per emocoltura, reazione vidal, RSK, malaria (goccia spessa), anticorpi contro l'HIV.

Viene eseguita una radiografia (non fluoroscopia!) Degli organi del torace, viene eseguito un ECG.

Se in questa fase viene rivelata una patologia di qualsiasi sistema o organo specifico, l'ulteriore ricerca viene eseguita intenzionalmente secondo il programma ottimale. Se la febbre è l'unica o principale sindrome e la diagnosi rimane poco chiara, è necessario procedere alla fase successiva della ricerca.

Con un paziente febbricitante, si dovrebbe tenere una conversazione in modo che quando la temperatura corporea aumenta, non si faccia prendere dal panico e non diventi uno "schiavo del termometro".

Consultazioni di specialisti ristretti

Con ipertermia monosintomatica sullo sfondo dei normali parametri di laboratorio, è necessario escludere: ipertermia artificiale, tireotossicosi e violazioni della termoregolazione centrale. La condizione di subfebbrile può verificarsi dopo una dura giornata di lavoro, stress emotivo e sforzo fisico.

Se ci sono cambiamenti nei parametri di laboratorio, tenendo conto delle manifestazioni cliniche, delle caratteristiche della reazione ematica, della natura della curva febbrile, nel processo diagnostico possono essere coinvolti specialisti appropriati. Se necessario, il paziente può essere consultato da uno specialista in malattie infettive, ginecologo, ematologo, medico ORL, oncologo e altri specialisti. Tuttavia, l'esame del paziente da parte di uno specialista ristretto al fine di chiarire la diagnosi non rimuove la responsabilità e la necessità di un esame completo da parte del medico curante.

Se la causa della febbre rimane poco chiara, è necessario passare alla fase successiva della ricerca. Tenendo conto dell'età, delle condizioni del paziente, della natura della curva della temperatura e del quadro ematico, il medico deve orientarsi sulla natura della febbre e attribuirla a uno dei gruppi: infettivo o somatico.

A volte ci sono casi in cui la temperatura corporea del paziente aumenta (più di 38 ° C) quasi sullo sfondo di una salute completa. Tale condizione può essere l'unico segno della malattia e numerosi studi non consentono di determinare alcuna patologia nel corpo. In questa situazione, il medico, di regola, fa una diagnosi: febbre di origine sconosciuta, quindi prescrive un esame più dettagliato del corpo.

codice ICD 10

Febbre di eziologia sconosciuta R50 (ad eccezione del travaglio e della febbre puerperale, nonché della febbre neonatale).

• R 50.0 - febbre, accompagnata da brividi.
• R 50.1 - febbre persistente.
• R 50.9 - febbre instabile.

Codice ICD-10

R50 Febbre di origine sconosciuta

Sintomi di una febbre di origine sconosciuta

Il principale (spesso l'unico) segno presente di una febbre di origine sconosciuta è considerato un aumento della temperatura. Per un lungo periodo si può osservare un aumento della temperatura senza sintomi di accompagnamento o procedere con brividi, aumento della sudorazione, dolore cardiaco e mancanza di respiro.

• Ci deve essere un aumento dei valori di temperatura.
• Il tipo di aumento della temperatura e le caratteristiche della temperatura, di regola, fanno poco per rivelare il quadro della malattia.
• Potrebbero esserci altri segni che di solito accompagnano un aumento della temperatura (dolore alla testa, sonnolenza, dolori muscolari, ecc.).

Gli indicatori di temperatura possono essere diversi, a seconda del tipo di febbre:

• subfebbrile (37-37,9°C);
• febbrile (38-38,9°C);
• piretico (39-40,9°C);
• iperpiretico (41°C >).

La febbre prolungata di origine sconosciuta può essere:

• acuto (fino a 2 settimane);
• subacuto (fino a un mese e mezzo);
• cronico (più di un mese e mezzo).

Febbre di origine sconosciuta nei bambini

La febbre in un bambino è il problema più comune che viene indirizzato a un pediatra. Ma che tipo di temperatura nei bambini dovrebbe essere considerata una febbre?

I medici distinguono la febbre dalla semplice febbre alta, quando le letture superano i 38°C nei neonati e superano i 38,6°C nei bambini più grandi.

Nella maggior parte dei pazienti giovani, la febbre è associata a un'infezione virale, una percentuale minore di bambini soffre di malattie infiammatorie. Spesso tali infiammazioni colpiscono il sistema urinario, o c'è una batteriemia nascosta, che in futuro può essere complicata da sepsi e meningite.

Molto spesso, gli agenti causali delle lesioni microbiche durante l'infanzia sono tali batteri:

• streptococchi;
• grammo (-) enterobatteri;
• listeria;
• infezione emofilica;
• stafilococchi;
• salmonella.

Diagnosi di febbre di origine sconosciuta

Secondo i risultati dei test di laboratorio:

• esame del sangue generale - variazioni del numero di leucociti (con un'infezione purulenta - uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, con una lesione virale - linfocitosi), accelerazione della VES, variazione del numero di piastrine;
• analisi delle urine generale - leucociti nelle urine;
• biochimica del sangue - livelli elevati di CRP, livelli elevati di ALT, AST (malattia epatica), fibrinogeno D-dimero (TELA);
• emocoltura - dimostra la possibilità di batteriemia o setticemia;
• urina bakposev - per escludere la forma renale della tubercolosi;
• coltura batteriologica di muco bronchiale o feci (secondo indicazioni);
• batterioscopia - se si sospetta la malaria;
• complesso diagnostico per infezione da tubercolosi;
• reazioni sierologiche - se si sospetta sifilide, epatite, coccidioidomicosi, amebiasi, ecc.;
• test dell'AIDS;
• esame della tiroide;
• esame per sospette malattie sistemiche del tessuto connettivo.

Secondo i risultati degli studi strumentali:

• radiografia;
• studi tomografici;
• scansione del sistema scheletrico;
• ecografia;
• ecocardiografia;
• colonscopia;
• elettrocardiografia;
• puntura del midollo osseo;
• biopsia di linfonodi, tessuto muscolare o epatico.

L'algoritmo per diagnosticare la febbre di origine sconosciuta è sviluppato dal medico su base individuale. Per fare ciò, al paziente viene determinato almeno un ulteriore sintomo clinico o di laboratorio. Questa può essere una malattia delle articolazioni, un basso livello di emoglobina, un aumento dei linfonodi, ecc. Più segni ausiliari vengono rilevati, più facile sarà stabilire la diagnosi corretta, restringendo la gamma di sospette patologie e determinando diagnostica mirata.

Diagnosi differenziale di febbre di origine sconosciuta

La diagnosi differenziale è generalmente suddivisa in diversi sottogruppi principali:

• malattie infettive;
• oncologia;
• patologie autoimmuni;
• altre malattie.

Quando si differenzia, si presta attenzione non solo ai sintomi e ai reclami del paziente al momento, ma anche a quelli che erano prima, ma sono già scomparsi.

È necessario tenere conto di tutte le malattie che hanno preceduto la febbre, compresi interventi chirurgici, lesioni, stati psico-emotivi.

È importante chiarire le caratteristiche ereditarie, la possibilità di assumere eventuali farmaci, le sottigliezze della professione, i viaggi recenti, le informazioni sui partner sessuali, sugli animali presenti in casa.

All'inizio della diagnosi, è necessario escludere l'intenzionalità della sindrome febbrile - non è raro che ci siano casi di introduzione prevista di agenti pirogenici, manipolazioni con un termometro.

Di grande importanza sono eruzioni cutanee, problemi cardiaci, ingrossamento e indolenzimento dei linfonodi, segni di disturbi del fondo.

Trattamento della febbre di origine sconosciuta

Gli esperti non consigliano di prescrivere ciecamente farmaci per la febbre di origine sconosciuta. Molti medici hanno fretta di applicare la terapia antibiotica o il trattamento con corticosteroidi, che possono offuscare il quadro clinico e rendere difficile un'ulteriore diagnosi affidabile della malattia.

Nonostante tutto, la maggior parte dei medici concorda sull'importanza di stabilire le cause di uno stato febbrile, utilizzando tutti i metodi possibili. Nel frattempo, la causa non è stabilita, dovrebbe essere eseguita una terapia sintomatica.

Di norma, il paziente viene ricoverato in ospedale, a volte isolato, se il sospetto cade su una malattia infettiva.

Il trattamento farmacologico può essere prescritto tenendo conto della malattia sottostante rilevata. Se tale malattia non viene rilevata (cosa che si verifica in circa il 20% dei pazienti), possono essere prescritti i seguenti farmaci:

• farmaci antipiretici - farmaci antinfiammatori non steroidei (indometacina 150 mg al giorno o naprossene 0,4 mg al giorno), paracetamolo;
• la fase iniziale dell'assunzione di antibiotici è una serie di penicillina (gentamicina 2 mg / kg tre volte al giorno, ceftazidima 2 g per via endovenosa 2-3 volte al giorno, azlin (azlocillina) 4 g fino a 4 volte al giorno);
• se gli antibiotici non aiutano, inizia a prendere farmaci più forti - cefazolina 1 g per via endovenosa 3-4 volte al giorno;
• amfotericina B 0,7 mg/kg al giorno o fluconazolo 400 mg al giorno per via endovenosa.

Il trattamento viene continuato fino a quando le condizioni generali non sono completamente normalizzate e il quadro ematico non è stabilizzato.

Prevenzione della febbre di origine sconosciuta

Le misure preventive consistono nel rilevare le malattie in tempo, che possono successivamente causare un aumento della temperatura. Naturalmente, è altrettanto importante trattare correttamente le patologie rilevate, sulla base delle raccomandazioni del medico. Ciò eviterà molti effetti avversi e complicazioni, inclusa la febbre di origine sconosciuta.

Quali altre regole dovrebbero essere seguite per evitare malattie?

• Deve essere evitato il contatto con portatori e fonti di infezione.
• È importante rafforzare il sistema immunitario, aumentare la resistenza del corpo, mangiare bene, consumare abbastanza vitamine, ricordare l'attività fisica e seguire le regole dell'igiene personale.
• In alcuni casi può essere utilizzata una profilassi specifica sotto forma di vaccinazioni e vaccinazioni.
• È auspicabile avere un partner sessuale permanente e, in caso di relazioni occasionali, dovrebbero essere utilizzati metodi contraccettivi di barriera.
• Quando viaggi in altri paesi, devi evitare di mangiare cibi sconosciuti, osservare rigorosamente le regole dell'igiene personale, non bere acqua non trattata e non mangiare frutta non lavata.