Što je hemoragijska bolest u novorođenčadi? Oblici bolesti, simptomi, liječenje. Vitamin za novorođenčad ili za sprječavanje nevolja
Neka djeca razviju simptome između 24 i 72 sata. patološka stanja– pojačano krvarenje iz pupčane rane, crijeva i želuca. Skupina sličnim uvjetima, koja se javlja u 0,2-0,5% beba, naziva se hemoragijska bolest novorođenčadi. Često je ova bolest rezultat nedostatka vitamina K u djetetovom tijelu. U novorođenčadi dojenje ova se bolest može pojaviti u trećem tjednu života. To je zbog prisutnosti tromboplastina u mlijeku, faktora zgrušavanja krvi. Pojavljujući se u takvom trenutku hemoragijska bolest novorođenčad se smatra kasnom.
Postoje dva oblika ove bolesti: primarna koagulopatija u novorođenčadi, koja se razvija s nedostatkom vitamina K, i sekundarna, koja pogađa nedonoščad i oslabljenu djecu sa slabom funkcionalnom aktivnošću jetre. Oko 5% novorođenčadi pati od smanjene razine faktora zgrušavanja ovisnih o vitaminu K ako je majka uzimala antibiotike, aspirin, fenobarbital ili antikonvulzivi, utječući funkcija jetre. U opasnosti su i djeca čije su majke također u opasnosti. kasnije patio od toksikoze, enterokolitisa i disbakterioze.
Klinička slika i dijagnozaS primarnom hemoragijskom dijatezom u djece, nazalne, gastrointestinalne crijevno krvarenje, modrice na koži, hematomi. Takve kožne manifestacije u medicini nazivaju se purpura. Dijagnostika crijevnog krvarenja provodi se stolicom - stolica na peleni je crna s krvavim rubom. To je često popraćeno krvavim povraćanjem. Često je crijevno krvarenje jednokratno i lagano. Teški oblik praćen je kontinuiranim krvarenjem iz anus, krvavo uporno povraćanje. Ponekad se čak može dogoditi krvarenje iz maternice. Nažalost, posljedice teške hemoragijske bolesti novorođenčadi u nedostatku pravovremene medicinske skrbi su kobne - dijete umire od šoka. Sekundarni oblik bolesti karakterizira prisutnost infekcije i. Osim toga, može se dijagnosticirati krvarenje u mozgu, plućima i ventrikulama mozga.
Dijagnoza hemoragijske bolesti novorođenčadi temelji se na kliničkim podacima i rezultatima naknadnih studija (krvni razmaz, trombotest, broj trombocita, određivanje aktivnosti faktora zgrušavanja i hemoglobina). Istodobno se novorođenče provjerava na prisutnost drugih hemoragijskih dijateza: hemofilije, von Willebrandtove bolesti, trombastenije.
Liječenje i prevencijaAko je tijek ove bolesti nekompliciran, tada je prognoza općenito povoljna. Naknadna transformacija u druge vrste hemoragijske bolesti ne događa se.
Liječenje bilo kakvog krvarenja kod beba u prvim danima života počinje s intramuskularna injekcija vitamina K, koji organizmu nedostaje. Praćenje trombotestom potrebno je za praćenje usklađenosti faktora zgrušavanja krvi ovisnih o K-vitaminu. 
Tri do četiri dana djetetu se daje Vicasol, au teškim slučajevima potrebna je hitna infuzija plazme (svježe smrznute) uz istovremenu primjenu vitamina K. Plazma se daje u količini od 10 mililitara po kilogramu bebine težine. . Simptomatska terapija provodi samo u specijaliziranim odjelima.
Prevencija ove bolesti sastoji se od jedne primjene Vikasola bebama koje su rođene s proljevom u anamnezi. Novorođenčad u stanju asfiksije kao posljedica poroda također treba sličnu prevenciju. intrakranijalna ozljeda ili intrauterine infekcije.
Žene koje su imale povijest razne bolesti, koji su povezani s pojačanim ili patološkim krvarenjem, treba provoditi pod liječničkim nadzorom tijekom cijele trudnoće.
M. V. Narogan 1 , A. L. Karpova 2 , L. E. Stroeva 2
1 FSBI" Znanstveni centar opstetricije, ginekologije i perinatologije nazvana po. akad. U I. Kulakov" Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva
GBOU VPO "Jaroslavska država medicinsko sveučilište„Ministarstvo zdravstva RusijeČlanak je posvećen hemoragijskoj bolesti novorođenčadi (HDN). Prikazani su podaci o biološkoj ulozi vitamina K i njegovom metabolizmu u novorođenčadi. Učestalost razvoja, uzroci i klinički simptomi rani, klasični i kasni oblici bolesti. Na temelju pregleda domaćih i inozemnih publikacija, problematika laboratorijska dijagnostika, prevencija i liječenje GRBN.
S obzirom na opasnost od po život opasnih krvarenja, naglasak je stavljen na potrebu što većeg obuhvata novorođenčadi profilaktičkom primjenom vitamina K sukladno Kliničke smjernice o dijagnostici i liječenju hemoragijske bolesti novorođenčadi koju je izradilo Ministarstvo obrazovanja i znanosti„Udruga neonatologa“ (2015.). Opisano klinički slučaj razvoj GRBN-a s kasnim početkom u djeteta koje je bilo isključivo dojeno i nije primilo vitamin K za profilaksu nakon rođenja.hemoragijska bolest novorođenčadi, nedostatak vitamina K hemoragijski sindrom, novorođenčad, vitamin K
Neonatologija: vijesti, mišljenja, obuka. 2015. br. 3. str. 74-82.
Hemoragijska bolest novorođenčadi (HDN) (ICD-10 šifra - P53), ili hemoragijski sindrom nedostatka vitamina K, je bolest koja se očituje pojačanim krvarenjem u novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života zbog nedostatka faktora zgrušavanja krvi (II. , VII, IX, X), čije djelovanje ovisi o vitaminu K.
Izraz hemoragijska bolest novorođenčadi skovan je 1894. (Townsend, 1894.) za opisivanje krvarenja u novorođenčadi koje nije povezano s traumatskom izloženošću ili hemofilijom. Kasnije se pokazalo da je nedostatak vitamina K uzrok mnogih od tih krvarenja, što je dovelo do točnijeg izraza "krvarenje zbog nedostatka vitamina K" (VKDB).
Biološka uloga vitamin K i njegov metabolizam u novorođenčadi
Biološka uloga vitamina K je aktiviranje gama-karboksilacije ostataka glutaminske kiseline u protrombinu (faktor II), prokonvertinu ( faktor VII), antihemofilni globulin B (faktor IX) i Stewart-Prower faktor (faktor X), kao i u plazma antiproteazama C i S, koje igraju važna uloga u antikoagulantnom sustavu.
S nedostatkom vitamina K u jetri dolazi do sinteze neaktivnih dekarboksiliranih oblika faktora ovisnih o K, koji nisu u stanju vezati ione kalcija i u potpunosti sudjelovati u zgrušavanju krvi (PIVKA - inducirana proteinima).
nedostatkom ili antagonizmom vitamina K ) . Studije obično koriste određivanje razine PIVKA-II, dekarboksiliranog oblika protrombina.Godine 1929. danski biokemičar H. Dam izolirao je vitamin topljiv u mastima, koji je 1935. godine nazvan vitamin K, ali do danas metabolički putovi vitamina K nisu u potpunosti proučeni.
Glavni izvor opskrbe tijela je vitamin K. biljnog porijekla, koji se zove vitamin K
1 , ili filokinon. Dolazi uz hranu - zeleno povrće, biljna ulja, mliječni proizvodi. Drugi oblik vitamina K je vitamin K 2 , ili menakinon, - bakterijskog porijekla. Vitamin K 2 uglavnom sintetizirani crijevna mikroflora. Uloga vitamina K 2 vrlo malo je proučavano. Najveća količina nalazi se unutar bakterijskih membrana i može se slabo apsorbirati. Vjeruje se da vitamin K 2 nema od velike važnosti za tijelo. Poznato je da se vitamin K taloži u obliku menakinona-4 (MK-4) u pankreasu, žlijezde slinovnice, mozak. Trenutno su u tijeku istraživanja metaboličkih putova razne forme vitamin K. Jedan od načina pretvaranja vitamina K 1 i K 2 deponiranom obliku je njihova metabolizacija u crijevima u međutvar - menadion (vitamin K 3 ). Zatim se deponirani oblik menakinona-4 sintetizira iz menadiona koji cirkulira u krvi u ekstrahepatičnim tkivima.Sva novorođenčad imaju relativni manjak vitamina K. Prijenos vitamina K
1 kroz placentu izrazito je ograničen. Gradijent majke i fetusa za vitamin K 1 iznosi 30:1, zbog čega su koncentracija vitamina K u krvi fetusa i njegove rezerve u trenutku rođenja izrazito male. Razina vitamina K 1 u krvi iz pupkovine varira od vrlo niske (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 u jetri novorođenčadi praktički se ne otkriva ili se javlja u iznimno malim količinama. Ovaj oblik vitamina počinje se postupno nakupljati tijekom prvih mjeseci života. Dojene bebe mogu imati vitamin K 2 akumulira se sporije, budući da njihova crijevna mikroflora prevladava (Bifidumbacterium, Lactobacillus) ne sintetizira vitamin K 2 .Bakterije koje proizvode vitamin K 2 , - Bacteroides fragilis, E coli, češće su u djece koja primaju umjetne mliječne formule.
Istovremeno, u 10-52% novorođenčadi detektira se povišena razina PIVKE-II u krvi iz pupkovine, što ukazuje na manjak vitamina K, a do 3-5. dana života visoka razina PIVKE. -II nalazi se u 50-60% djece koja su na dojenju i koja nisu primala profilaktičku primjenu vitamina K. Dakle, za novorođenčad je jedini izvor vitamina K njegova egzogena opskrba: majčinim mlijekom, umjetnom prehrambenom formulom ili u obliku lijeka.
Poznato je da se HRBN češće razvija kod dojene djece, s obzirom na sadržaj vitamina K 1 u majčinom mlijeku mnogo niži nego u umjetnim mliječnim formulama, obično iznoseći<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.
Klasifikacija hemoragijske bolesti novorođenčadi
Postoje 3 oblika GRBN-a ovisno o dobi manifestacije simptoma:rano, klasične i kasne .
Razvoj krvarenja kod svih oblika bolesti temelji se na nedostatku vitamina K. Međutim, čimbenici rizika i uzroci razvoja simptoma kod različitih oblika su različiti.
Rani oblik GRBN
Nije dovoljno proučeno. Rijetko se viđa. Manifestira se tijekom prva 24 sata djetetova života.
U pravilu, uzrok razvoja ranog oblika GRBN-a je majčino uzimanje tijekom trudnoće lijekova koji ometaju metabolizam vitamina K, kao što su neizravni antikoagulansi (,), antikonvulzivi (barbiturati,), lijekovi protiv tuberkuloze. (,).
Učestalost ovog oblika kod djece čije su majke tijekom trudnoće uzimale ove lijekove bez dodataka vitamina K doseže 6-12%. Općenito, učestalost ranih oblika GRBN-a, prema 6-godišnjem praćenju u Švicarskoj od 2005. do 2011., bila je 0,22 na 100 tisuća.
U ranom obliku može doći do krvarenja bilo kojeg mjesta, uključujući i mozak. Tipično je krvarenje povezano s porođajnim ozljedama. Smatra se da se ovaj oblik bolesti obično ne može spriječiti profilaktičkim vitaminom K nakon poroda.
Klasični oblik GRBN
Manifestira se krvarenjem 2-7. dana života.
Osim navedenih razloga koji uzrokuju nedostatak vitamina K u fetusa i novorođenčeta, postoje još 2 važna razloga za razvoj ovog oblika: 1) nedostatak profilaktičke primjene vitamina K odmah nakon rođenja i 2) nedovoljna količina mlijeka.
Karakteristično gastrointestinalno krvarenje, krvarenja na koži, krvarenja s mjesta ubrizgavanja/infestacije, iz pupčane rane i iz nosa. Rjeđe su intrakranijalne hemoragije.
Procijenjena incidencija klasičnog oblika GRBN-a bez profilaktičke primjene vitamina K je 0,25-1,5%. Profilaktička primjena vitamina K odmah nakon rođenja djeteta može praktički eliminirati ovaj oblik GRBN-a.
Kasni oblik GRBN
Dijagnosticira se u slučajevima kada se simptomi krvarenja razvijaju između 8. dana i 6. mjeseca života, iako se u pravilu manifestiraju u dobi od 2-12 tjedana.
Postoje 3 glavne skupine djece kod kojih postoji rizik od razvoja kasnog oblika GRBN-a.
Prvu skupinu čine djeca s nedostatkom vitamina K: ona koja su isključivo dojena i koja nakon rođenja nisu primila profilaksu vitaminom K.
Grupa 2 uključuje djecu s poremećenom apsorpcijom vitamina K u gastrointestinalnom traktu. Ovo stanje se opaža kod kolestatskih bolesti i crijevnih bolesti praćenih malapsorpcijom (proljev dulje od 1 tjedna, cistična fibroza, sindrom kratkog crijeva, celijakija).
Skupina 3 uključuje djecu na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani s nedovoljnom opskrbom vitaminom K.
Značajka kliničke slike kasnog oblika GRBN-a je razvoj intrakranijalnih krvarenja s učestalošću od 30 do 75%, što u 30-50% slučajeva dovodi do invaliditeta ili smrti.
Neka djeca dožive mala "upozoravajuća" krvarenja neko vrijeme prije cerebralnog krvarenja (od jednog dana do tjedan dana).
Bez profilaktičke primjene vitamina K odmah nakon rođenja djeteta, incidencija kasnog oblika GRBN je u rasponu od 5-20 na 100 tisuća novorođenčadi. Intramuskularna profilaktička primjena vitamina K može značajno smanjiti učestalost kasnog oblika, praktički eliminirajući mogućnost njegovog razvoja u djece koja nemaju kolestazu i malapsorpcijski sindrom.U Švicarskoj je 6-godišnje promatranje razvoja GRBN-a od 2005. do 2011. u uvjetima trostrukog oralnog profilaktičkog uzimanja vodotopivog oblika vitamina
K (2 mg 1., 4. dan i 4 tjedna) pokazalo je da je učestalost kasnog oblika 0,87 na 100 tisuća, dok su se svi slučajevi kasnog krvarenja javili u djece koja su bila dojena i imala su kolestatske bolesti. Razvoj klasičnog oblika nije zabilježen.
Laboratorijski znakovi GRBN
Laboratorijski znakovi GRBN-a prvenstveno su promjene u protrombinskim testovima: produljenje protrombinskog vremena (PT), smanjenje protrombinskog indeksa (PTI), povećanje međunarodnog normaliziranog omjera (INR). Karakteristična je značajna promjena protrombinskih testova - 4 puta ili više. U težim slučajevima dodaje se produljenje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT).
Razine fibrinogena, trombocita i trombinskog vremena u pravilu se ne mijenjaju. Međutim, s masivnim krvarenjem i kritičnim stanjima, ti pokazatelji mogu postati patološki, što se češće opaža u kasnom obliku GRBN-a.
Dijagnoza se potvrđuje normalizacijom protrombinskih testova i prestankom krvarenja nakon primjene vitamina K. Prema domaćim autorima, kompleksno liječenje kasnog oblika GRBN (primjena menadiona i svježe smrznute plazme) dovodi do normalizacije protrombinskih testova unutar 6-8 do 18-24 sata.
Prilikom procjene koagulograma potrebno je uzeti u obzir da se normativne vrijednosti pokazatelja hemostaze u novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života razlikuju od referentnih vrijednosti u odraslih i podložne su značajnim promjenama odmah nakon rođenja. I prerano rođene bebe imaju svoje karakteristike hemostaze ovisno o gestacijskoj dobi, karakterizirane značajnim rasponom vrijednosti. Novorođenčad i nedonoščad karakterizirana je hipokoagulacijskom orijentacijom plazma-koagulacijske veze hemostaze na pozadini povećane aktivnosti intravaskularne koagulacije i fibrinolize [povećane razine proizvoda razgradnje fibrina (FDP) i D-dimera].
Apsolutne vrijednosti parametara hemostaze ovise o reagensu i analizatoru, stoga je preporučljivo da svaki laboratorij odredi vlastite referentne vrijednosti za novorođenčad i nedonoščad u skladu s korištenom metodologijom.
Određivanje vitamina K nema dijagnostičku vrijednost zbog niske koncentracije u novorođenčadi.
Razina PIVKA-II može pomoći u dijagnosticiranju skrivenog nedostatka vitamina K, ali se u praksi ne smatra jednim od glavnih dijagnostičkih markera HDN-a i uglavnom se koristi u znanstvenim radovima.
Liječenje GRBN-a
Temelji se na principima zaustavljanja krvarenja i otklanjanja nedostatka vitamina K.
Svakom djetetu za koje se sumnja da ima GRBN treba odmah dati vitamin K, ne čekajući laboratorijsku potvrdu. U Ruskoj Federaciji, pripravak vitamina K je (vicasol) - sintetski analog vitamina K topiv u vodi. 3 . Mora se uzeti u obzir da njegovo djelovanje počinje nakon 8-24 sata.
U slučaju trajnog i po život opasnog krvarenja indicirana je primjena svježe smrznute plazme. Umjesto plazme moguće je koristiti koncentrirani pripravak protrombinskog kompleksa. Njegovu primjenu treba pratiti zbog opasnosti od tromboembolijskih komplikacija.
Prevencija GRBN
Prevencija GRBN-a je prioritet za neonatalne i pedijatrijske službe.
Za povećanje koncentracije vitamina K u organizmu trudnice i majčinom mlijeku preporučuje se prehrana bogata vitaminom K. 1 , kao i uzimanje multivitaminskih kompleksa.
Trudnicama koje tijekom trudnoće uzimaju lijekove koji ometaju metabolizam vitamina K preporučuje se dodatno uzimanje vitamina K:u trećem tromjesečju u dozi od 5 mg/dan ili 2 tjedna prije rođenja u dozi od 20 mg/dan. No, sve te mjere ne smatraju se dovoljnima za potpunu prevenciju svih oblika GRBN-a.
Uzimajući u obzir fiziologiju koagulacijskog sustava i metabolizma vitamina K u novorođenčadi, u razvijenim je zemljama prihvaćena profilaktička primjena lijeka s vitaminom K u sve novorođenčadi, a od 1960-ih. Koriste se samo pripravci vitamina K 1 . Studije provedene do sada pokazale su da lijek menadion ima oksidirajući učinak na fetalni hemoglobin, što dovodi do hemolize, stvaranja methemoglobina i Heinzovih tijela u eritrocitima, što je povezano s poremećenim metabolizmom glutationa na pozadini nedovoljne antioksidativne zaštite u novorođenčadi. a posebno nedonoščadi. Toksični učinci menadiona utvrđeni su pri primjeni visokih doza (više od 10 mg).
Profilaktička primjena pripravaka vitamina K 1 pokazao je svoju učinkovitost u brojnim studijama. Smatra se da jednokratna parenteralna primjena vitamina K 1 nakon rođenja djeteta dovoljan je za prevenciju klasičnih i kasnih oblika GRBN-a u djece koja nemaju simptome kolestaze i malapsorpcije. U nekim se zemljama u istu svrhu koristi enteralni dodatak vitamina K. 1 Međutim, u tim slučajevima potrebno je uzeti nekoliko doza vitamina K 1 iznutra prema određenim obrascima. Ako je prisutan kolestaza ili sindrom malapsorpcije, djetetu će trebati dodatne injekcije vitamina K.
S obzirom na nedostatak pripravka vitamina K koji je trenutno registriran u Ruskoj Federaciji 1 , za prevenciju hemoragijskog sindroma nedostatka vitamina K u našoj zemlji koristi se intramuskularna injekcija 1% otopine menadion natrijevog bisulfita, koja se primjenjuje u prvim satima nakon rođenja. Tijekom kirurških zahvata u novorođenčadi s mogućim teškim parenhimskim krvarenjem, kao i u djece s kolestazom ili malapsorpcijskim sindromom, potrebna je dodatna primjena vitamina K (vidi sliku).
Učinkovitost uporabe menadiona može se smatrati dokazanom za prevenciju klasičnog oblika GRBN-a u donošene dojenčadi, budući da su mnoge provedene studije dobile identične rezultate: intramuskularna primjena menadiona (uključujući i dozu od 1 mg) dovela je do značajan porast PTI, pad APTT, PT i PIVKA-II, smanjenje učestalosti krvarenja, dok toksični učinci nisu registrirani.
Visoka učestalost intrakranijalnih krvarenja u kasnom obliku hemoragijske bolesti u djece koja su isključivo dojena čini prevenciju ovog oblika posebno važnom. Brojna inozemna istraživanja pokazala su učinkovitost jednokratne parenteralne primjene vitamina K 1 odmah nakon rođenja djeteta kako bi se spriječio ovaj oblik bolesti. U suvremenoj literaturi praktički nema studija o djelotvornosti lijeka menadion za prevenciju kasnih oblika GRBN-a, što se donekle objašnjava onim što se dogodilo šezdesetih godina prošlog stoljeća. u mnogim zemljama, zamjenjujući ga pripravkom vitamina K 1 . Međutim, u domaćoj literaturi postoji nekoliko publikacija koje ukazuju da su se slučajevi kasnog oblika GRBN-a razvili u isključivo dojene djece koja nisu primala profilaktičku primjenu lijeka menadion u rodilištu.
Jedna od publikacija predstavlja analizu 9 slučajeva kasne hemoragijske bolesti praćene intrakranijalnim krvarenjima. Bolest se razvila kod djece u dobi od 1 mjeseca do 2 mjeseca i 20 dana, koja su bila dojena i nisu imala ozbiljne somatske patologije. Bolest je nepovoljno završila kod 7 (78%) pacijenata: smrt je nastupila kod 6 djece, invalidnost kod 1. Autori pokušavaju skrenuti pozornost na činjenicu da nitko od pacijenata nije primio profilaktičku primjenu vitamina K u rodilištu.
Drugi pregled predstavlja analizu 34 slučaja kasnog GRBN-a s intrakranijalnim krvarenjem.
Bolest se manifestirala od 3. do 8. tjedna. Sva su djeca bila dojena i nisu primala profilaktički vitamin K.
Klinički slučaj kasnog oblika GRBN
Dječak D. rođene iz 3. trudnoće (1. - smrznuta, 2. - porod u punom terminu, dijete je zdravo), koja je protekla bez ikakvih posebnosti, iz 2 poroda u 39. tjednu s tjelesnom masom 2820 g, visinom 50 cm. Procjena Apgar skor bio 9/10 bodova. Pričvršćena na dojku u rađaonici. Cijepljena BCG i cjepivom protiv hepatitisa B u rodilištu. Vitamin K nije davan profilaktički. Bolesnica je otpuštena kući iz rodilišta u zadovoljavajućem stanju s razinom bilirubina od 200 µmol/l. Bio dojen. U prvih mjesec dana dobio sam 500 g na težini.
U 2-3 tjednu života uočeno je blago krvarenje iz pupka, nije primao liječenje. U dobi od 27 dana pojavio se blagi krvavi iscjedak iz nosa i hemoragična krasta u nosu. Sljedećeg dana, u dobi od 28 dana, majka je primijetila mali hematom na leđima djeteta ispod lopatice, veličine oko 1,5 cm.Ujutro 29. dana života zabilježeno je jednokratno povraćanje, dijete nije dobro sisao, bio je nemiran i skupljao je noge. Dežurni liječnik u poliklinici dijagnosticirao je crijevnu koliku.
Do večeri je dijete postalo letargično, blijedo i obilno je povraćalo. Ujutro 30. dana života, zbog progresivnog pogoršanja stanja, hospitaliziran je s dijagnozom produljene žutice, crijevne kolike, hidrocefalnog sindroma.
Po prijemu u bolnicu. Stanje je izuzetno ozbiljno. Tjelesna temperatura 38 O C. Dijete praktički nije reagiralo na pregled. Dekortikaciono držanje, izražena hiperestezija, nadražen monoton plač, ispupčenje velike fontanele, anizokorija desno, koža blijedo ikterične boje, hematom promjera 1,8-2,0 cm na leđima, potkožno masno tkivo stanjeno. i primijećena je tahikardija. U ostalim organima - nema vidljivih abnormalnosti.
Anketni podaci
Klinička analiza krvi: Hb 99 g/l, eritrociti 2,71 Ch 10 12 /l, trombociti 165 Ch 10 9 /l. U biokemijskoj analizi krvi: ukupni protein 57 g/l, ukupni bilirubin 227 µmol/l, izravni bilirubin 16,1 µmol/l, glukoza 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.
Koagulogram.Zaključak: hipokoagulacija povezana s nedostatkom faktora zgrušavanja krvi ovisnih o K (vidi tablicu).
Na temelju anamneze, kliničke slike i dodatnog pregleda postavljena je dijagnoza HFB (krvarenje zbog nedostatka vitamina K), kasni oblik.
Intraventrikularno krvarenje trećeg stupnja." Posthemoragijska anemija.
Za glavnu dijagnozu provedeno je liječenje: vikasol 1 mg / kg jednom dnevno tijekom 3 dana, dicinon, dvostruka transfuzija svježe smrznute plazme, transfuzija crvenih krvnih stanica.
Tijekom liječenja, 1 dan nakon prijema, parametri koagulograma vratili su se na normalu (vidi tablicu).
Nakon 1 mjeseca, zbog razvoja okluzivnog tetraventrikularnog hidrocefalusa, dijete je prebačeno u neurokiruršku bolnicu, gdje je podvrgnuto ventrikuloperitonealnom ranžiranju.
Zaključak
GRBN je ozbiljna bolest koja može dovesti do smrti ili invaliditeta, osobito ako se razvije kasno. Mora se uzeti u obzir da se stvaranje teških intrakranijalnih krvarenja u kasnom obliku GRBN može spriječiti provođenjem pravovremene prevencije.
Skupljeno iskustvo uvjerava u potrebu profilaktičke primjene pripravaka vitamina K za svu novorođenčad u prvim satima nakon rođenja i održavanje opreza protiv kasnog oblika GRBN-a.
S tim u vezi, Udruga neonatologa je 2015. godine izradila kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje GRBN-a. Također je predložen režim za prevenciju GRBN-a. Nažalost, u Ruskoj Federaciji je teško provesti 100% rutinsku prevenciju HDN-a, budući da je hemolitička bolest novorođenčadi službena kontraindikacija za primjenu jedinog lijeka vitamina K registriranog u našoj zemlji - menadiona; njegovo imenovanje u ovoj skupini djece moguće je samo ako postoje ozbiljni argumenti (vidi sliku).
Prevencija kasnog oblika GRBN-a trebala bi uključivati davanje vitamina K u rodilištu i održavanje opreza protiv ove bolesti kod djece u prvih šest mjeseci života iz visokorizičnih skupina: dojene, one sa sindromom kolestaze i malapsorpcijom. sindrom. U tom smislu, pojava krvarenja u djece u prvim mjesecima života zahtijeva hitnu diferencijalnu dijagnozu i isključivanje krvarenja s nedostatkom vitamina K.
Takva upozoravajuća krvarenja uključuju:
✧ krvarenje iz nosa;
✧ krvarenje iz pupčane rane;
✧ petehije i ekhimoze na koži ili sluznici;
✧ intermuskularni hematomi ili krvarenja s mjesta invazivnih intervencija (injekcije, cijepljenja, mjesta uzimanja krvi, obrezivanje, operacije).
Ako se sumnja na razvoj GRBN-a, indicirana je hitna primjena lijeka menadion kako bi se izbjegao razvoj po život opasnog krvarenja.
Nakon registracije lijeka vitamina K u Rusiji 1 revidirati će se kliničke smjernice za prevenciju i liječenje krvarenja uzrokovanih nedostatkom vitamina K u djece te će se preporučiti upotreba dodataka vitamina K 1 .
Marina Viktorovna Narogan- doktor medicinskih znanosti, vodeći istraživač na Odjelu za patologiju novorođenčadi i nedonoščadi Federalne državne proračunske ustanove "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, Moskva
Mjesto rada: Savezna državna proračunska ustanova "Znanstveni centar za porodništvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravstva Rusije, Moskva
e-mail: [e-mail zaštićen]
Anna Lvovna Karpova- kandidat medicinskih znanosti, asistent Zavoda za polikliničku terapiju i kliničku laboratorijsku dijagnostiku EITI
Mjesto rada: Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Jaroslavsko državno medicinsko sveučilište" Ministarstva zdravstva Rusije
e-mail: [e-mail zaštićen]
Larisa Emelyanovna Stroeva- kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odjela za pedijatriju EITI
Mjesto rada: Državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Jaroslavsko državno medicinsko sveučilište" Ministarstva zdravstvaKNJIŽEVNOST
1. NHMRC (Nacionalno vijeće za zdravlje i medicinska istraživanja) (2010.). Zajednička izjava i preporuke o davanju vitamina K novorođenčadi kako bi se spriječilo krvarenje zbog nedostatka vitamina K u dojenčadi - listopad 2010. (Zajednička izjava). Commonwealth of Australia.www.ag.gov.au/cca. ISBN Online: 1864965053.
2. Neonatologija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje / ur. akad. RAMS
N. N. Volodina. M.: GEOTAR - Mediji, 2013. 896 str.3. Joshi A., Jaiswal J.P. Duboka venska tromboza kod nedostatka proteina S // J. Nepal. Med. Izv. 2010. Vol. 49. Str. 56-58.
4. Greer F.R. Kontroverze u neonatalnoj prehrani: makronutrijenti i mikronutrijenti. U: Gastroenterologija i nutricionizam: neonatološka pitanja i kontroverze. 2. izd. Neu J. Philadelphia: Elsevier saunders, 2012. Str. 129-155.
5. Card D. J., Gorska R. i sur. Metabolizam vitamina K: Sadašnje znanje i buduća istraživanja // Mol. Nutr. Food Res. 2014. Vol. 58. Str. 1590-1600.
6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. et al. Menadion je metabolit oralnog vitamina // Br. J. Nutr. 2006. Vol. 95. Str. 260-266.
7. Sharer M.J., Newman P. Nedavni trendovi u metabolizmu i staničnoj biologiji vitamina K s posebnim osvrtom na ciklus vitamina K i biosintezu MK-4 // J. Lipid Res. 2014. Vol. 55, N 3. Str. 345-362.
8. Thureen P.J., Hay W.W. Neonatalna prehrana i metabolizam. 2. izdanjeml. Cambridge University Press. 2006.
9. Gomella T.L. Neonatologija: upravljanje, postupci, problemi dežurstva, bolesti i lijekovi. McGraw-Hill. 2013.
10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. Koncentracija akarboksiprotrombina (korigirana) nakon oralne profilaktičke primjene vitamina K // Arch. Dis. Dijete. 1987. Vol. 62. Str. 938-940.
11. Nimavat D.J. Hemoragijska bolest novorođenčadi. Ažurirano: 26. rujna 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., Švicarska jedinica za pedijatrijski nadzor (SPSU). Prevencija krvarenja uzrokovanog nedostatkom vitamina K s tri oralne miješane doze micelarnog filokinona: rezultati 6-godišnjeg (2005.-2011.) praćenja u Švicarskoj // Eur. J. Pediatr. 2013. Vol. 172. Str. 357-360.
13. Shearer M.J. Krvarenje zbog nedostatka vitamina K (VKDB) u ranom djetinjstvu // Blood. vlč. 2009. Vol. 23. Str. 49-59.
14. Burke C.W. Krvarenje zbog nedostatka vitamina K // J. Pediatr Health Care. 2013. Vol. 27, N 3. Str. 215-221.
15. Shabalov N.P. Neonatologija. 5. izdanje, rev. i dodatni, u 2 sveska. M.: MEDpress-inform, 2009. 1504 str. (na ruskom)
16. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Porast krvarenja s kasnim početkom nedostatka vitamina K u mlade dojenčadi zbog izostavljanja ili odbijanja profilakse pri rođenju Pedijatrijska neurologija. 2014. Vol. 50. Str. 564-568.
17. Lobanov A.I., Lobanova O.G. Hemoragijska bolest novorođenčadi s kasnim početkom. Problemi suvremene pedijatrije. 2011. br. 1. str. 167-171 (prikaz, ostalo).
18. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatalna kolestaza // Neoreviews. 2013. Vol. 14, N 2. e63.
19. van Hasselt P.M., de Koning T.J., KvistN. et al. Prevencija krvarenja zbog nedostatka vitamina K u dojene djece: lekcije nizozemskog i danskog registra bilijarne atrezije. Pedijatrija. 2008. Vol. 121, N 4. e857- e863.
20. Bilješke s terena: kasno krvarenje zbog nedostatka vitamina K u dojenčadi čiji su roditelji odbili profilaksu vitaminom K // Tennessee. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2013. Vol. 15, N 62 (45). P. 901-902.
21. Volpe J.J. Neurologija novorođenčadi. 5 th izd. Philadelphia: Elsevier, 2008. 1094 str.
22. Volpe J.J. Intrakranijalno krvarenje u ranoj dojenačkoj dobi Ponovno značenje nedostatka vitamina K // Pedijatrijska neurologija. 2014. Vol. 50.P. 545-6.
23. Ursulenko E.V., Martynovich N.N., Tolmacheva O.P., Ovanesyan S.V. Slučaj kasne hemoragijske bolesti u djeteta starog 6 tjedana, kompliciran razvojem akutne cerebrovaskularne nesreće i hemotoraksa // Siberian Medical Journal. 2012. broj 2. str. 114-118.
24. Lyapin A.P., Kasatkina T.P., Rubin A.N. i dr. Intrakranijska krvarenja kao manifestacija kasne hemoragijske bolesti novorođenčadi // Pediatrics, 2013. Broj 2. S. 38-42 (prikaz, ostalo).
25. Cornelissen M., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan PM. Prevencija krvarenja uzrokovanog nedostatkom vitamina K: učinkovitost različitih rasporeda višestrukih oralnih doza vitamina K // Eur. J. Pediatr. 1997. Vol. 156, N 2. Str. 126-130.
26. Von Kries R. Oralni u odnosu na intramuskularni fitomenadion: Usporedba sigurnosti i učinkovitosti // Drug Safety. 1999. Vol. 21, N 1. Str. 1-6.
27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. Šestogodišnje iskustvo profilaktičkog oralnog vitamina K // Arch. Dis. Dijete fetalni neonatalni. 2000. godine. Vol. 82, N 1. F64-F68.
28. Puckett R.M., Offringa M. Profilaktički vitamin K za krvarenje zbog nedostatka vitamina K u novorođenčadi // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000. Is. 4, N CD002776.
29. Chuprova A.V. Sustav neonatalne homeostaze u normalnim i patološkim stanjima (znanstveni prikaz) // Bulletin. PA OVNOVI. 2005. broj 4 (118). str. 13-19.
30. Shabalov N.P., Ivanov D.O. Šabalova N.N. Hemostaza u dinamici prvog tjedna života kao odraz mehanizama prilagodbe na izvanmaternični život novorođenčeta // Pediatrics. 2000. N 3. S. 84-91 (prikaz, ostalo).
31. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. Razvoj ljudskog koagulacijskog sustava u donošenog djeteta // Blood. 1987. Vol. 70. Str. 165-172.
32. Andrew M., Paes B., Milner R. et al. Razvoj ljudskog koagulacijskog sustava u zdravog nedonoščadi // Blood. 1988. godine. Vol. 72. Str. 1651-1657.
33. Mitsiakos G., Papaioannou G. et al. Hemostatski profil donošene, zdrave, male novorođenčadi za gestacijsku dob // Thrombosis Research. 2009. Vol. 124. Str. 288-291.
34. Motta M., Russo F.G. Razvojna hemostaza u umjereno i kasno nedonoščadi // Ital. J. Pediatr. 2014. 40 (Dodatak 2): A38.
35. Dorofeeva E.I., Demikhov V.G. i dr. Značajke hemostaze u novorođenčadi // Tromboza, hemostaza i reologija. 2013. broj 1 (53). str. 44-47.
36. Monagle P., Massicotte P. Razvojna hemostaza: Sekundarna hemostaza // Seminari iz fetalne i neonatalne medicine. 2011. Vol. 16.P. 294-300 (prikaz, ostalo).
37. Degtyarev D.N., Karpova A.L., Mebelova I.I., Narogan M.V. i dr. Nacrt kliničkih preporuka za dijagnostiku i liječenje hemoragijske bolesti novorođenčadi // Neonatologija, 2015. Broj 2. P. 75-86.
38. Krastaleva I.M., Shishko G.A. i dr. Problemi liječenja hemoragijske bolesti u novorođenčadi // Medicinske vijesti. 2014. broj 9 (240). SA . 60-62 (prikaz, ostalo).
39. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Neonatalna hematološka patogeneza, dijagnoza i upravljanje hematološkim problemima 2. izdanje // Cambridge University Press. 2013.
40. Izvješće Povjerenstva za prehranu: spojevi vitamina K i vodotopivi analozi // pediatrics. 1961. sv. 28. Str. 501-507.
41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Učinak vitamina K na neonatalne eritrocite // Biol. Novorođenče. 1992. Vol. 62. N 6. P. 373-8.
42. Ipema H.J. Upotreba oralnog vitamina K za prevenciju kasnog krvarenja zbog nedostatka vitamina K u novorođenčadi kada vitamin K u injekcijama nije dostupan // Ann. Pharmacother. 2012. Vol. 46. Str. 879-883.
43. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y. et al. Profilaksa vitamina K i kasno krvarenje zbog nedostatka vitamina K u dojenčadi: peto nacionalno istraživanje u Japanu // Pediatric. Međunarodni. 2011. Vol. 53. P. 897-901.
44. Chawla D., Deorari A.K., Saxena R., Paul V.K. et al. Vitamin K1 u odnosu na vitamin K3 za prevenciju subkliničkog nedostatka vitamina: randomizirano kontrolirano ispitivanje // Indian. Pediatr. 2007. Vol. 44, N 11. Str. 817-822.
45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. Usporedba djelovanja vitamina K1 s djelovanjem sinkavita u novorođenčadi // Acta Paediatrica. 1954. sv. 43. N 1. S. 27-31.
U novorođenčadi se primjećuju brojni hemostatski poremećaji, s kojima su se posebno pažljivo počeli baviti pedijatri, opstetričari i "specijalisti za koagulaciju". U nekim slučajevima ti poremećaji dovode do kliničkih manifestacija hemoragijske dijateze. U novorođenčadi se naziva hemoragijska dijateza novorođenčadi. Ova dijateza se javlja relativno rijetko. Prema statistikama raznih autora, ona se kreće od 0,51 - 0,68 - 0,78%. Broj povoljnih slučajeva znatno je veći i doseže 12%, čak i do 50%, ako se uzme u obzir, naravno, povećan broj crvenih krvnih stanica u likvoru ili prisutnost krvarenja u sluznici novorođenčadi. . Odavno je poznata sklonost pojedinaca krvarenju, ali tek u posljednjih dvadesetak godina znanstvenici su se bolje upoznali s ovom pojavom. Njegova bit postala je poznata tek nakon uvođenja kvantitativnih metoda za određivanje protrombina i razjašnjenja uloge vitamina K u ovom sindromu. Iako je posljednjih godina hemoragijska dijateza u novorođenčadi dosta detaljno razrađena, posebice s patogenetskog gledišta, čini nam se da je ovaj problem do danas ostao neriješen i zahtijeva daljnje pomno proučavanje i razvoj. U novorođenčadi glavno odstupanje od normalnog stanja hemostaze je jasno produljenje protrombinskog vremena, koje se određuje Quick"a metodom. Vrijeme koagulacije cijele krvi je normalno. Endotelni simptom je obično negativan, rijetko pozitivan. Primjećuju se poremećaji u funkciji protrombina u zgrušavanju krvi.Budući da se određivanje protrombinskog vremena temelji na klasičnim teorijama zgrušavanja krvi, u početku se pretpostavljalo da netočno produljenje ovog vremena ukazuje na nedostatak protrombina.
Neki autori smatraju da je u prvim danima života manjak faktora VII mnogo veći nego protrombina. Poremećaji u području protrombina i faktora VII izraženiji su i dulje traju u nedonoščadi nego u donošene djece. Poremećaji hemostatskog sustava u novorođenčadi nisu ograničeni samo na privremeni nedostatak protrombina i faktora VII. Nedavno je dokazano da mnoga novorođenčad ima oslabljenu upotrebu protrombina u zgrušavanju krvi, što znači kršenje prve faze zgrušavanja - stvaranja tromboplastina. Ovi poremećaji su prolazne prirode i povezani su s nedostatkom niza čimbenika. Schultz i sur. vjeruju da posebnu pozornost treba obratiti na izraženi nedostatak Stewart-Prower faktora, koji se opaža u novorođenčadi s hemoragijskom dijatezom.Kao što je poznato, ovaj faktor je neophodan za tromboplastogenezu i za prijelaz protrombina u trombin.
Simptomi. Hemoragijsku dijatezu u novorođenčadi karakterizira niz simptoma koji se obično javljaju drugog ili trećeg dana života, tj. u razdoblju najvećeg nedostatka aktivnih koagulacijskih tijela (protrombin, faktor VII i drugi). Fanconi te simptome dijeli na vanjske (vidljive) i unutarnje (nedostupne oku kliničara). Najčešći simptomi uključuju krvarenje iz probavnog trakta, koje se pojavljuje kao krvava stolica ili krvavo povraćanje. Vrlo često se oba ova simptoma pojavljuju istovremeno, uočeni su u 47% svih slučajeva hemoragijske dijateze. Krvavi pokreti crijeva kao zaseban simptom pronađeni su u 49,5% bolesnika, krvavo povraćanje - u 14,1%. Osim toga, može doći do krvarenja iz pupkovine, iz sluznice nazofarinksa i iz genitourinarnog trakta.
Prevencija i liječenje
U novorođenčadi se primjećuju brojni hemostatski poremećaji, s kojima su se posebno pažljivo počeli baviti pedijatri, opstetričari i "specijalisti za koagulaciju". U nekim slučajevima ti poremećaji dovode do kliničkih manifestacija hemoragijske dijateze. U novorođenčadi se naziva hemoragijska dijateza novorođenčadi. Ova dijateza se javlja relativno rijetko. Prema statistikama raznih autora, ona se kreće od 0,51 - 0,68 - 0,78%. Broj povoljnih slučajeva znatno je veći i doseže 12%, čak i do 50%, ako se uzme u obzir, naravno, povećan broj crvenih krvnih stanica u likvoru ili prisutnost krvarenja u sluznici novorođenčadi. . Odavno je poznata sklonost pojedinaca krvarenju, ali tek u posljednjih dvadesetak godina znanstvenici su se bolje upoznali s ovom pojavom. Njegova bit postala je poznata tek nakon uvođenja kvantitativnih metoda za određivanje protrombina i razjašnjenja uloge vitamina K u ovom sindromu. Iako je posljednjih godina hemoragijska dijateza u novorođenčadi dosta detaljno razrađena, posebice s patogenetskog gledišta, čini nam se da je ovaj problem do danas ostao neriješen i zahtijeva daljnje pomno proučavanje i razvoj. U novorođenčadi glavno odstupanje od normalnog stanja hemostaze je jasno produljenje protrombinskog vremena, koje se određuje Quick"a metodom. Vrijeme koagulacije cijele krvi je normalno. Endotelni simptom je obično negativan, rijetko pozitivan. Primjećuju se poremećaji u funkciji protrombina u zgrušavanju krvi.Budući da se određivanje protrombinskog vremena temelji na klasičnim teorijama zgrušavanja krvi, u početku se pretpostavljalo da netočno produljenje ovog vremena ukazuje na nedostatak protrombina.
Nedavno je postalo poznato da ovaj test nije specifičan. Povećanje protrombinskog vremena ne ukazuje toliko na nedostatak protrombina, koliko na nedostatak drugih faktora koagulacije, kao što su faktori V i VII. Osim toga, to se vrijeme može produžiti ako nedostaje fibrina, odnosno ako u plazmi postoje inhibitori zgrušavanja (tzv. inhibitori). Neposredno nakon rođenja u novorođenčadi, aktivnost protrombina u plazmi ostaje gotovo normalna i ostaje na toj razini tijekom prvih sati života. Sljedećih nekoliko dana razina protrombina i protrombinskog kompleksa (protrombin i faktor VII) značajno se smanjuje (osobito između 2. i 3. dana života) gotovo do granice i doseže 10% normale. Nakon nekog vremena, novorođenče doživljava polagani porast aktivnosti protrombinskog kompleksa, koji 8. dana života doseže 65% norme.
Prema Hrodeku, najniža razina protrombina (34%) i faktora VII (2,5%) javlja se 3. dana života, a 8. dana života razina protrombina raste na 60%, faktora VII na 43% normalna Razina faktora V u novorođenčadi uvijek varira unutar normalnih granica.
Neki autori smatraju da je u prvim danima života manjak faktora VII mnogo veći nego protrombina. Poremećaji u području protrombina i faktora VII izraženiji su i dulje traju u nedonoščadi nego u donošene djece. Poremećaji hemostatskog sustava u novorođenčadi nisu ograničeni samo na privremeni nedostatak protrombina i faktora VII. Nedavno je dokazano da mnoga novorođenčad ima oslabljenu upotrebu protrombina u zgrušavanju krvi, što znači kršenje prve faze zgrušavanja - stvaranje tromboplastina. Ovi poremećaji su prolazne prirode i povezani su s nedostatkom niza čimbenika. Schultz i sur. vjeruju da posebnu pozornost treba obratiti na izraženi nedostatak Stewart-Prower faktora, koji se opaža u novorođenčadi s hemoragijskom dijatezom.Kao što je poznato, ovaj faktor je neophodan za tromboplastogenezu i za prijelaz protrombina u trombin.
Opisan je privremeni nedostatak faktora IX i faktora X koji sudjeluju u stvaranju tromboplastina (govorimo o novorođenčadi, posebno nedonoščadi). Također treba dodati da novorođenčad može doživjeti blagi pad razine fibrinogena, a ponekad i privremeno povećanje fibrinolitičkih procesa.
Glavni uzrok poremećaja hemostaze u novorođenčadi, posebno nedonoščadi, je nedostatak vitamina K. Kao što je poznato, fetus koji raste zahtijeva značajnu opskrbu ovim vitaminom. Nedostatak vitamina K u novorođenčadi uočen je kada je apsorpcija trudnice kroz probavni trakt poremećena, što se opaža s neadekvatnom prehranom i nerazumnom upotrebom laksativa, osobito alkaloidnih spojeva i mineralnih ulja. Osim toga, trudnica možda neće moći dovoljno koristiti vitamin K ako ima oštećenje jetre. Novorođenče u pravilu nema dovoljne rezervne rezerve vitamina K. Zbog nedostatka bakterijske flore u crijevima u prvim danima života dijete ne proizvodi samostalno vitamin K za svoje potrebe. s druge strane, vitamin K je bitan i za proizvodnju protrombina i za faktor VII; Organ koji proizvodi ove i druge faktore zgrušavanja krvi (između ostalog, fibrinogen i faktor IX) je jetra. Potonji u novorođenčadi, osobito nedonoščadi, funkcionalno je inferioran. Sve to zajedno u prvim danima života uzrokuje nedovoljnu tvorbu vitamina K, kao i privremeno smanjenje pojedinih čimbenika zgrušavanja krvi u novorođenčeta. U svjetlu svega navedenog postaje jasno zašto je novorođenče, a posebno nedonoščad, podložno “fiziološkim” poremećajima hemostaze i predisponirano za razvoj hemoragijske dijateze. Naravno, za sve to moraju postojati odgovarajući uvjeti. Tu prije svega spadaju oštećenja krvnih žila koje su kod novorođenčeta propusnije i „lomljivije“ čak i kod manjih mehaničkih ozljeda.
Najznačajniji uzroci poremećaja hemostaze u novorođenčadi su dugotrajni porođaj, porođaj pomoću opstetričkih pinceta, nedostatak kisika u fetusu, venski zastoj i drugi. Prema Quicku, krvarenja ne može biti bez oštećenja krvnih žila, budući da za pojavu hemoragijske dijateze još nije dovoljna prisutnost stanja koja ometaju hemostazu.Ova bolest može započeti u novorođenčeta kao posljedica bolesti majke u posljednjim mjesecima. trudnoće, pod utjecajem određenih lijekova (na primjer, hipnotika ), konačno, intoksikacija.Svi gore navedeni razlozi, međutim, ne objašnjavaju sve trenutke koji uzrokuju hemoragičnu dijatezu u novorođenčadi.Međutim, ne mogu se identificirati svi uzroci. Ipak, treba naglasiti da je potrebno tražiti načine za razjašnjenje uzroka koji uzrokuju hemoragičnu dijatezu, što nije samo od posebnog značaja u liječenju, već iu prevenciji ove teške bolesti.
Simptomi Hemoragijsku dijatezu u novorođenčadi karakterizira niz simptoma koji se obično javljaju drugog ili trećeg dana života, tj. u razdoblju najvećeg nedostatka aktivnih koagulacijskih tijela (protrombin, faktor VII i drugi). Fanconi te simptome dijeli na vanjske (vidljive) i unutarnje (nedostupne oku kliničara). Najčešći simptomi uključuju krvarenje iz probavnog trakta, koje se pojavljuje kao krvava stolica ili krvavo povraćanje. Vrlo često se oba ova simptoma pojavljuju istovremeno, uočeni su u 47% svih slučajeva hemoragijske dijateze. Krvavi pokreti crijeva kao zaseban simptom pronađeni su u 49,5% bolesnika, krvavo povraćanje - u 14,1%. Osim toga, može doći do krvarenja iz pupkovine, iz sluznice nazofarinksa i iz genitourinarnog trakta.
Ponekad dolazi do krvarenja u pleuri, u plućnom parenhimu, u koži, u potkožnom tkivu. Posebnu pozornost treba obratiti na krvarenja u mozgu i moždanim ovojnicama, u jetri, u nadbubrežnim žlijezdama (posljednje se dijagnosticiraju na disekcijskom stolu). Mora se naglasiti da moždana krvarenja, koja se obično javljaju nakon poroda, više treba povezivati s postporođajnom traumom nego s poremećajima zgrušavanja krvi: u prvim satima života razina protrombina i faktora VII ne odstupaju od norme.
Gore opisani simptomi hemoragijske bolesti novorođenčadi ovise o privremenom nedostatku određenih faktora plazme. Nestankom čimbenika koji remete hemostatsku ravnotežu nestaju i simptomi bolesti. Međutim, u nekim slučajevima, ovisno o mjestu krvarenja, ono može ugroziti život novorođenčeta. Stoga u svakom slučaju hemoragijske bolesti novorođenčadi treba profilaktički koristiti vitamin K. Nedavno je Dyggwe izračunao da otprilike 1% novorođenčadi umire od posljedica hemoragijske dijateze. No ova se smrt može spriječiti davanjem vitamina K. Treba, međutim, zapamtiti da vitamin K sprječava samo krvarenje uzrokovano njegovim nedostatkom (hemoragijska dijateza novorođenčadi). Krvarenje u novorođenčadi može biti uzrokovano različitim razlozima. Najčešći uzroci uključuju porođajnu traumu, kongenitalni nedostatak aktivnih čimbenika zgrušavanja krvi (hemofilija, kongenitalni manjak faktora IX, kongenitalni nedostatak protrombina, faktora V i drugi), te prisutnost trombopenije. Jednako tako, uzroci krvarenja mogu biti sekundarni poremećaji zgrušavanja povezani s otrovanjem, infekcijama i mnogim drugim razlozima. Diferencijalna dijagnoza između hemoragijske dijateze novorođenčadi i ovih simptoma zahtijeva u svakom pojedinačnom slučaju niz studija i usporedbu s kliničkom slikom.
Ako se nakon primjene vitamina K protrombinsko vrijeme (prema jednostepenoj Quick"a metodi) vrati u normalu, možemo govoriti o prisutnosti hemoragijske dijateze u novorođenčadi.
Prevencija i liječenje. Do sada je liječenje vitaminom K jedina metoda prevencije i liječenja hemoragijske dijateze u novorođenčadi.
Vitamin K nadoknađuje nedostatak protrombina kao i faktora VII. U preventivne svrhe, 2 tjedna prije poroda, trudnici se daje vodeni pripravak vitamina K (na primjer, menadion ili njegov derivat - sinkavit) u dozi ne većoj od 2 mg dnevno. Ovi lijekovi se daju parentoralno ili oralno. Drugi način prevencije ovog sindroma je intramuskularna primjena 2 mg menadiona nekoliko sati prije poroda. U slučaju krvarenja u novorođenčeta i produljenja protrombinskog vremena (jednostupanjskom metodom) potrebno je primijeniti vitamin K intravenozno ili intramuskularno u dozi od 1 do 2 mg. Za krvavo pražnjenje crijeva, vitamin u prahu, koji se lako apsorbira, daje se kroz usta. U slučaju izraženih simptoma hemoragijske dijateze indicirana je transfuzija svježe krvi. Van Creveld preporuča da se prijevremeno rođenim bebama tijekom prvog dana života daje 1 mg vitamina K. Ako se krvarenje nastavi, ista doza vitamina se daje sljedeći dan. Važno je napomenuti da vitamin K u nedonoščadi nadoknađuje nedostatak koagulacije manje učinkovito nego u donošene djece. Ovo opažanje sugerira da je kod nedonoščadi nedostatak vitamina K od sekundarne važnosti, a poremećaji zgrušavanja krvi trebali bi biti povezani s funkcionalnom nerazvijenošću jetre. Posljednjih godina različiti autori sve češće upozoravaju na opasnosti od primjene velikih doza vitamina K (5-10 mg dnevno). Nakon liječenja vitaminom K uočeni su simptomi hemolitičke anemije kod nedonoščadi, kod koje su se nalazili u crvenim krvnim zrncima Heinzova tijela.Anemija se najčešće javljala nakon uzimanja lijekova poput syncavita i hikinona.
Laboratorijska procjena dobrobiti tijela. U novorođenčadi koncentracije čimbenika zgrušavanja krvi ovisnih o vitaminu K (II, VII, IX i X) iznose prosječno 25-70% razine tipične za odrasle. U vrijeme rođenja postoji vrlo mala razlika u koncentracijama ovih faktora kada se uspoređuju djeca s gestacijskim razdobljem od 30-40 tjedana.
Razina ovih čimbenika doseže istu indikatori, kao i kod odraslih, tek do dobi od 6 mjeseci života. Prijevremeno rođena dojenčad može doseći razine za odrasle brže nego donošena djeca. Protrombinsko vrijeme, kada se procjenjuje u djece odmah nakon rođenja, ima širok raspon i varijabilnost (11-16 sekundi) u usporedbi s vrijednostima u odraslih (11-14 sekundi). Ova značajka traje do 6 mjeseci djetetova života.
Aktivirano djelomično tromboplastinsko vrijeme, naprotiv, ima iste granice kao i kod odraslih tijekom prvih 6 mjeseci života. Iznenađujuće, profilaktička primjena vitamina K1 ne utječe značajno na rezultate ovih pretraga niti na razinu pojedinih faktora zgrušavanja u novorođenčadi. Stoga se razlike u zgrušavanju između odraslih i djece ne mogu u potpunosti objasniti samo nedostatkom vitamina K. Razlika u zgrušavanju može ovisiti ne samo o koncentraciji vitamina K1, već u većoj mjeri o aktivnosti sinteze vitamina K ovisne o enzimi karboksilaze proteini prekursori ciklusa vitamina K TO.
Nedostatak vitamina K kod ljudi dovodi do izlučivanja u krvnu plazmu djelomično karboksiliranog protrombina, koji se naziva abnormalni protrombin ili PIVKA-II. PIVKA-II je heterogena molekula. Sastoji se od mješavine djelomično i potpuno karboksiliranog protrombina. Stopa detekcije PIVKA-II u krvi iz pupkovine kreće se od 10 do 30%.
Rezultati istraživanja provedenog u SAD Studija PIVKA-II na velikom uzorku donošene novorođenčadi neposredno nakon rođenja. Od 148 uzoraka krvi iz pupkovine, PIVKA-II je detektirana u 49 uzoraka (33%) (PIVKA-II = 0,2 AU/ml). Druga studija na 13 nedonoščadi (27-36 tjedana trudnoće) i 46 donošene djece (37-41 tjedan trudnoće) nije pronašla korelaciju između gestacijske dobi i razine PIVKA-II u krvi iz pupkovine. 31 dijete (52%) imalo je povišenu razinu PIVKA-II u krvi iz pupkovine.
Još jedna studija nedonoščadi(gestacijsko razdoblje 24-36 tjedana) otkrili su povišene razine PIVKA-II u krvi iz pupkovine u 19 od 69 djece (27,5%).
Ostaje kontroverza u vezi s korisnošću ovih mjera za procjenu subkliničke nedostatak vitamina K. Niz studija pokazalo je da početna profilaktička primjena vitamina K u novorođenčadi dovodi do gotovo potpunog uklanjanja PIVKA-II iz krvi pupkovine. Slično, u nedonoščadi, PIVKA-II se ne otkriva 2 i 4 tjedna nakon rođenja ako dijete prima velike doze vitamina K.
U studiji, provodi u skupini djece Isključivo dojene bolesnice koje su profilaktički primale vitamin K (oralno ili intramuskularno), nije bilo statistički značajnih korelacija između razine PIVKA-II i niske razine vitamina K u plazmi u prva 3 mjeseca života. Treba napomenuti da normalne vrijednosti i mjerni standardi za PIVKA-II do danas nisu utvrđeni.
U u vezi novorođene djece Potrebni su jasniji dokazi za korištenje laboratorijskih parametara kao prediktora subkliničkog nedostatka vitamina K.
Nedostatak vitamina K u novorođenčadi
Jer sadržaj vitamina K u majčinom mlijeku malo, a rezerve samog novorođenčeta su ograničene, nedostatak vitamina K i njegova klinička manifestacija - hemoragijski sindrom - čest su problem. U Sjedinjenim Državama i Kanadi situacija je nešto drugačija, budući da gotovo sva novorođenčad u tim zemljama prima profilaktičku dozu vitamina K odmah nakon rođenja.
Iako majčino mlijeko ne može isključivo dojenom djetetu osigurati potrebnu dnevnu dozu vitamina K od 2-2,5 mcg, ta dojenčad obično nema kliničkih manifestacija nedostatka vitamina K tijekom prva 3 mjeseca života ako je primila profilaktičku dozu pri rođenju. Termo formule obogaćene vitaminom K daju 7-9 mcg/kg/dan, što premašuje preporučenu RDA dozu.
U SAD Hemoragijska bolest novorođenčadi javlja se kod dojenčadi koja su isključivo dojena i koja pri rođenju nisu primila profilaktičku dozu vitamina K. Ova djeca također mogu imati stanje koje smanjuje apsorpciju vitamina K, kao što je bilijarna atrezija ili nedostatak alfa-1-AT. U klasičnom obliku bolesti, hemoragijski sindrom javlja se 2-10. dana života. Intrakranijalna krvarenja nisu česta.
Najčešće zabilježeni zajednički ekhimoze i gastrointestinalno krvarenje. Krvarenje iz batrljka pupkovine također se često javlja nakon operacije obrezivanja. Drugi oblik ove bolesti - kasna hemoragijska bolest novorođenčadi - manje je benigna. Također se primarno javlja kod dojene djece između 6 tjedana i 6 mjeseci starosti. Karakteriziraju ga intrakranijalna krvarenja, koja dovode do teških neuroloških poremećaja.
