Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите. Антихипертензивната терапия е

Catad_tema Артериална хипертония - статии

Мястото на комбинираната антихипертензивна терапия в съвременното лечение артериална хипертония

Ж. Д. Кобалава
Руски университет за приятелство на народите

КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2001, 10 (3)

ИЗВЕСТНО Е, че нормализиране на кръвното налягане при артериална хипертония се постига много рядко. Най-добрите показатели, постигнати в САЩ и Франция, са съответно 27 и 33%. В повечето други региони цифрата варира между 5-10%. Още през 1989 г. данните от проучването на Клиниката за кръвно налягане в Глазгоу потвърдиха доминиращата роля на предизвиканите от лечението нива на кръвно налягане в прогнозата на артериалната хипертония (АХ) и ясно демонстрираха високи нива на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост при недостатъчно понижаване на кръвното налягане. Тези разпоредби по-късно бяха потвърдени в проучването HOT. Комбинираната схема на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на високото кръвно налягане винаги е присъствала във фармакотерапевтичния арсенал на хипертонията. Все пак гледки към мястото комбинирана терапияпри лечение на хипертония бяха преразгледани. Първите фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид; алфа-метилдопа + хидрохлоротиазид; хидрохлоротиазид + калий-съхраняващи диуретици) се появяват в началото на 60-те години. През 70-те и 80-те години водещо място заемат комбинациите от диуретик, обикновено във висока доза, с бета-блокери или лекарства централно действие. Скоро обаче, поради появата на нови класове лекарства, популярността на комбинираната терапия намаля значително. Тя беше заменена от тактиката на диференциран подбор на лекарства, използвайки ги в максимални дози в режим на монотерапия. Монотерапията с високи дози антихипертензивни лекарства често води до активиране на контрарегулаторни механизми, които повишават кръвното налягане и/или развитие на нежелани събития. В тази връзка не е изненадващо, че през следващото десетилетие надеждите за по-висока антихипертензивна активност на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и калциевите антагонисти не се оправдаха и махалото на нагласите към комбинираната терапия се върна в първоначалната си позиция, т.е. беше признато за необходимо за повечето пациенти с хипертония. Нов кръг в еволюцията на този подход е свързан с появата на фиксирани нискодозови комбинации от антихипертензивни лекарства в края на 90-те години. Това са комбинации, които не съдържат диуретик (калциев антагонист + АСЕ инхибитор; дихидропиридинов калциев антагонист + бета-блокер) или го съдържат в ниски дози. Още през 1997 г. списъкът на антихипертензивните лекарства в доклада на Обединения национален комитет на САЩ (VI) включва 29 фиксирани комбинации. Осъществимостта на нискодозова комбинирана рационална антихипертензивна терапия, особено при пациенти с висок рискразвитието на сърдечно-съдови усложнения е потвърдено в последните препоръки на СЗО/Международно дружество по артериална хипертония (1999) и DAG-1 (2000).

Така в историята на комбинираната антихипертензивна терапия могат да се разграничат следните етапи: I - използването на комбинации, съдържащи производни на рауволфия и/или компоненти във високи дози; II - използването на комбинации от диуретици във високи или средни дози с бета-блокери, калий-съхраняващи диуретици, АСЕ инхибитори и III - преобладаващо използване на фиксирани комбинации без диуретици (бета-блокер + дихидропиридинов калциев антагонист; калциев антагонист + АСЕ инхибитор ) или съдържащи диуретици в ниски дози (хидрохлоротиазид 6,25-12,5 mg; индапамид 0,625 mg)

Значителна вариабилност в антихипертензивния ефект на различните лекарства е многократно потвърдена в напречни и надлъжни клинични проучвания. Въпреки това търсенето на надеждни критерии за индивидуален избор на лекарства е неуспешно. В същото време ефективността на монотерапията с антихипертензивни лекарства различни класовекато цяло сравними: 40-50% от пациентите отговарят на лечението. Връщането към комбинираната терапия често се свързва с резултатите от мегапроучването HOT, което потвърди необходимостта от постигане на целево ниво на кръвното налягане за наистина намаляване на сърдечно-съдовия риск. За решаването на този проблем е необходима комбинирана терапия при 2/3 пациенти. Подобни данни са получени от ретроспективен анализ на повечето цитирани проучвания върху хипертонията (фиг. 1). Колкото по-ниско е необходимото целево ниво на налягане (например при пациенти със захарен диабет и бъбречна недостатъчност), толкова голямо количестволекарства, необходими на пациента. Следователно уместността на комбинираната антихипертензивна терапия може да бъде оправдана от следните разпоредби: влиянието на лекарства от различни класове върху различни физиологични системи, участващи в регулирането на кръвното налягане, и доказано увеличение на броя на пациентите, отговарящи на лечението, до 70-80%; неутрализиране на контрарегулаторни механизми, насочени към повишаване на кръвното налягане; намаляване на броя на необходимите посещения; възможността за по-бързо нормализиране на кръвното налягане без увеличаване на честотата на нежеланите реакции (често тя намалява); честа нужда от бързо и добре поносимо понижаване на кръвното налягане и/или постигане на ниско целеви стойностиАН във високорискови групи; възможност за разширяване на показанията за предписване.

Рационалната комбинирана терапия трябва да отговаря на редица задължителни условия: безопасност и ефективност на компонентите; приносът на всеки от тях към очаквания резултат; различни, но допълващи се механизми на действие; по-висока ефективност спрямо тази на монотерапията с всеки компонент; баланс на компонентите по отношение на бионаличност и продължителност на действие; укрепване на органопротективните свойства; въздействие върху универсалните (най-често срещаните) механизми на повишаване на кръвното налягане; намаляване на броя на нежеланите реакции и подобряване на поносимостта. В табл Таблица 1 показва нежеланите последици от използването на основните класове лекарства и възможността за тяхното елиминиране чрез добавяне на второ лекарство.

ТАБЛИЦА 1. Неблагоприятни ефекти на антихипертензивните лекарства и възможности за тяхното отстраняване

Подготовка А	Възможни ефекти от лекарството А	Коригиращо лекарство
Дихидропиридин АА	Активиране на SNS, сърдечен ритъм	Бета блокер
Дихидропиридин АА	Периферен оток	АСЕ инхибитори
Диуретик	Хипокалиемия, хипомагнезиемия, инсулинова резистентност (?), активиране на RAS и/или SNS	АСЕ инхибитори, AT1 рецепторни блокери
Антиадренергични лекарства	Задържане на течности, оток, псевдорезистентност	Диуретик
Диуретик	Дислипидемия	Алфа блокер
Бета блокер	Задържане на натрий, намален сърдечен дебит и бъбречен кръвоток	Диуретик
Бета блокер	Периферен вазоспазъм	Калциев антагонист
Алфа блокер	Вазодилатация, хипотония при първа доза, постурална хипотония	Бета блокер
Забележка: AA - калциев антагонист, RAS - ренин-ангиотензинова система, SNS - симпатикова нервна система

Използването на комбинация от две лекарства, които имат сходни фармакодинамични свойства, може да доведе до различни последствия по отношение на количествените параметри на взаимодействие: сенсибилизация (0+1=1,5); адитивно действие (1+1=1,75); сумиране (1+1=2) и потенциране на ефекта (1+1=3). В тази връзка е напълно възможно да се разграничат рационални и нерационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Възможни комбинации от антихипертензивни лекарства

Установени рационални комбинации Диуретик + бета блокер Диуретик + АСЕ инхибитор Бета блокер + калциев антагонист (дихидропиридин) Калциеви антагонисти (дихидропиридин и недихидропиридин) + АСЕ инхибитор Възможни рационални комбинации Диуретик + AT1 рецепторен блокер Калциев антагонист + АТ1 рецепторен блокер Бета блокер + алфа 1 блокер Калциев антагонист + имидазолинов рецепторен агонист АСЕ инхибитор + имидазолинов рецепторен агонист Диуретик + имидазолинов рецепторен агонист Възможни, но по-малко рационални комбинации Калциев антагонист + диуретик Бета блокер + АСЕ инхибитор Ирационални комбинации Бета блокер + веранамил или дилтиазем АСЕ инхибитор + калий-съхраняващи диуретици Калциев антагонист (дихидропиридин) + алфа 1-блокер Комбинации, чиято рационалност изисква изясняване АСЕ инхибитор + AT1 рецепторен блокер Калциев антагонист (дихидропиридин) + калциев антагонист (недихидропиридин) АСЕ инхибитор + алфа 1-блокер

Комбинираната терапия не винаги означава повишаване на антихипертензивния ефект и може да доведе до увеличаване на нежеланите реакции (Таблица 3).

ТАБЛИЦА 3. Странични ефекти от комбинираната употреба на антихипертензивни лекарства

Подготовка А	Лекарство Б	Странични ефекти, засилени от лекарството B
Диуретик	Вазодилататори	Хипокалиемия
Недихидропиридинови AA	Бета блокер	Атриовентрикуларен блок, брадикардия
Алфа блокер	Диуретик	Хипотония при първа доза, постурална хипотония
АСЕ инхибитор	Диуретик	Намалена скорост на гломерулна филтрация
АСЕ инхибитор	Калий-съхраняващ диуретик	Хиперкалиемия
Диуретик	Бета блокер	Хипергликемия, дислипидемия
Хидралазин	Дихидропиридин АА	Сърцебиене, миокардна исхемия
Дихидропиридин АК	Алфа блокер	Хипотония
АСЕ инхибитор	Алфа блокер	Хипотония

Съществуват различни начиниизползване на комбинирана терапия. Две, три или повече лекарства могат да се предписват последователно, като постепенно се титрират дозите на компонентите. След постигане на целевото кръвно налягане избраната комбинация може да се използва за продължителна поддържаща терапия. Лекарствата с фиксирана комбинация, за създаването на които се използват подобрени лекарствени форми, са много ценни за рационално лечение. Предимствата на нискодозовите комбинирани антихипертензивни лекарства включват следното: простота и удобство на приложение за пациента; улесняване на титрирането на дозата; лекота на предписване на лекарството; повишаване на придържането на пациента; намаляване на честотата на нежеланите реакции чрез намаляване на дозите на компонентите; намаляване на риска от използване на нерационални комбинации; увереност в оптималния и безопасен режим на дозиране; намаление на цената. Недостатъците са фиксирани дози на компонентите, трудности при идентифициране на причината за нежеланите реакции и липса на увереност в необходимостта от всички използвани компоненти. Допълнителни изисквания към комбинираните лекарства са липсата на непредсказуеми фармакокинетични взаимодействия и оптималното съотношение на остатъчни и максимални ефекти. Рационалният избор на компоненти създава предпоставки за предписване на лекарства веднъж дневно, които при монотерапия трябва да се използват два или дори три пъти на ден (някои бета-блокери, ACE инхибитори и калциеви антагонисти).

Тиазиден диуретик + калий-съхраняващ диуретик:амилорид + хидрохлоротиазид, спиронолактон + хидрохлоротиазид, триамтерен + хидрохлоротиазид (Triampur). Тази комбинация помага да се предотврати загубата на калий и магнезий, но в момента практически не се използва, като се има предвид наличието на АСЕ инхибитори, които не само ефективно предотвратяват хипокалиемия и хипомагнезиемия, но и се понасят по-добре.

Тиазиден диуретик + бета-блокер: Tenoretic (атенолол 50 или 100 mg + хлорталидон 25 mg), Lopressor (метопролол 50 или 100 mg + хидрохлоротиазид 25 или 50 mg) и Inderid (пропранолол 40 или 80 mg + хидрохлоротиазид 25 mg). Комбинация от двата най-добре проучени класа антихипертензивни лекарства. Бета блокерът модулира следното възможни последствияупотреба на диуретик: тахикардия, хипокалиемия и активиране на системата ренин-ангиотензин. Диуретик може да елиминира задържането на натрий, причинено от бета-блокер. Има данни, че подобна комбинация осигурява контрол на кръвното налягане в 75% от случаите. Въпреки това е необходимо да се изяснят последствията от дългосрочната употреба на тази комбинация поради възможните неблагоприятни ефекти на компонентите върху липидния, въглехидратния, пуриновия метаболизъм, както и сексуалната активност.

Диуретик + АСЕ инхибитор или AT рецепторен блокер.Високоефективни комбинации, които осигуряват ефект върху два основни патофизиологични механизма на хипертонията: задържане на натрий и вода и активиране на ренин-ангиотензиновата система. Ефективността на такива комбинации е доказана при хипертония с нисък, нормален и висок ренин, включително при пациенти, които не реагират на блокери на ренин-ангиотензиновата система (например при афро-американци). Честотата на контрол на хипертонията нараства до 80%. Блокерите на системата ренин-ангиотензин елиминират хипокалиемия, хипомагнезиемия, дислипидемия и нарушения на въглехидратния метаболизъм, които могат да се развият при монотерапия с диуретик. Употребата на АТ1 рецепторния блокер лосартан спомага за намаляване нивата на пикочната киселина. Такива комбинации са много обещаващи при пациенти с левокамерна хипертрофия и диабетни нефропатии. Най-известните комбинирани лекарства от този състав са Caposide (каптоприл 25 или 50 mg + хидрохлоротиазид 15 или 25 mg), Co-Renitek (еналаприл 10 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg), Gizaar (лосартан 50 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg). Нолипрел, който е комбинация от периндоприл 2 mg с метаболитно неутрален диуретик индапамид 0,625 mg, има допълнителен полезен потенциал.

АСЕ инхибитор + калциев антагонист.АСЕ инхибиторите неутрализират възможното активиране на симпатоадреналната система под въздействието на калциевите антагонисти. Въз основа на способността им да активират тази система, калциевите антагонисти са подредени в следния ред (в низходящ ред): дихидропиридини кратко действие, дългодействащи дихидропиридини, недихидропиридинови калциеви антагонисти. Имайки венодилатиращи свойства, АСЕ инхибиторите намаляват честотата на периферния оток, който се развива в резултат на артериоларна дилатация под въздействието на калциеви антагонисти. От друга страна, натриуретичният ефект на калциевите антагонисти създава отрицателен натриев баланс и засилва хипотензивния ефект на АСЕ инхибиторите. Има обнадеждаващ опит с клиничната употреба на такива комбинации. По-специално в проучването FACET най-доброто представянесърдечно-съдова заболеваемост и смъртност са постигнати специално в групата пациенти, получаващи фозиноприл и амлодипин. В проучването HOT, калциевият антагонист фелодипин е допълнен във втората стъпка с ACE инхибитор в ниска доза. Това беше това най-голямо проучване, което изследва ефекта на комбинираната антихипертензивна терапия върху риска от неблагоприятни резултати, демонстрирайки способността за постигане на целево диастолично кръвно налягане при повече от 90% от пациентите. През изминалата година бяха широко обсъдени резултатите от проучването HOPE, които представляват голям интерес от гледна точка на ефективността на комбинираната терапия на хипертония във високорискови групи. Кръвното налягане е повишено при 47% от пациентите, включени в това проучване; повечето от тях също са страдали от коронарна артериална болест. Честотата на комбинирана употреба на рамиприл с калциеви антагонисти е 47%, с бета-блокери - 40%, диуретици - 25%. Комбинацията от калциев антагонист и АСЕ инхибитор е привлекателна от гледна точка на засилване не само на кардиопротективния, но и на нефропротективния ефект. В момента има няколко фиксирани комбинации от лекарства от тези класове: Lotrel (амлодипин 2,5 или 5 mg + benazepril 10 или 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril в следните дози в mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (фелодипин 5 mg + еналаприл 5 mg).

Калциев антагонист (дихидропиридин) + бета-блокер.Тази комбинация е рационална от гледна точка на хемодинамичното и метаболитното взаимодействие. Многобройни данни показват не само теоретичната валидност, но и практическата стойност на комбинацията от силно вазоселективния дихидропиридинов калциев антагонист фелодипин и кардиоселективния 3-блокер метопролол в дози от 5 и 50 mg (Logimax).Компонентите са добре проучени в многоцентрови клинични проучвания В проучванията HAPPY, MAPHY, MERIT HF демонстрира следните ефекти на метопролол и метопролол SR: значително намаляване на общото и сърдечно-съдова смъртност, включително сърдечна недостатъчност; изразен кардиопротективен ефект при лечение и профилактика на инфаркт на миокарда; няма ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм. Калциев антагонист фелодипин доказателствена базазаема едно от водещите места не само в своя клас лекарства, но и сред всички антихипертензивни лекарства. В клиничните проучвания на NOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 са установени следните ефекти на фелодипин: намаляване на общото периферно съдово съпротивление и натоварването на миокарда; повишен сърдечен дебит в покой и по време на натоварване; повишаване на толерантността към физическа активност; значително намаляване на левокамерната хипертрофия; подобрение реологични свойствакръв; 24-часов контрол на кръвното налягане с употреба веднъж дневно; висока ефективност и добра поносимост във всички стадии на хипертония, независимо от възрастта; ефективност при често съпътстващи състояния на хипертония, като коронарна болест на сърцето, захарен диабет, облитериращ ендартериит; липса на противопоказания (с изключение на свръхчувствителност) и, най-важното, ясно изразен благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, включително във високорискови групи (възрастни хора с диабет). Възможността за използване на метопролол и фелодипин в относително ниски дози позволява на компонентите на Logimax да демонстрират напълно своите кардиоселективни и вазоселективни свойства. Logimax е уникална лекарствена форма, която осигурява контролирано освобождаване на активни лекарства за 24 часа Фелодипин е гел матрица, съдържаща микрокапсули метопролол. След контакт с течната среда се образува гелова обвивка, с постепенното разрушаване на която се освобождават фелодипин и микрокапсули с метопролол.

Мястото на комбинираната терапия в съвременното лечение на артериалната хипертония

Първоначалният избор на тактика за лечение на хипертония често играе решаваща роля за бъдещата съдба на пациента. Успешният избор е ключът към високото придържане към лечението; неуспешният избор означава липса на контрол на кръвното налягане и/или неспазване на предписанията на лекаря. Изборът на началния режим за лекарствена корекция на хипертонията остава емпиричен. В съответствие с традиционния алгоритъм се счита за препоръчително лечението да започне с едно лекарство минимална доза. Впоследствие дозата се увеличава или се добавя второ лекарство. Подобен подход обаче едва ли винаги може да се счита за оправдан. Съвременните лекарства, предназначени за основно лечение на хипертония, показват пълния си потенциал след 4-6 седмици, така че изборът на антихипертензивна терапия може да продължи много месеци, изисквайки повторни посещения и често допълнителни изследвания. Някои показания за първична употреба на лекарства (Таблица 5) не позволяват съкращаване на този период поради променливата индивидуална поносимост.

ТАБЛИЦА 5. Установени показания за преобладаващата употреба на някои антихипертензивни лекарства

Преди дългосрочната монотерапия беше силно препоръчвана за пациенти с така наречената „лека“ хипертония. Като се вземе предвид съвременната клинична интерпретация на хипертонията по отношение на нивото на риск, такава препоръка може да се разшири само до малка група пациенти с ниско ниво на сърдечно-съдов риск. При пациенти с висок и много висок риск, фиксираните комбинации трябва да се използват по-често още в първия етап на лечението. От не по-малко значение е очакваното придържане на пациентите към лечението на артериалната хипертония (табл. 6). Ако е нисък, тогава използването на фиксирани комбинации също трябва да се препоръчва по-активно.

ТАБЛИЦА 6. Фактори, влияещи върху придържането към лечението

По този начин в момента можем да използваме два основни подхода към лекарственото лечение на хипертонията: последователна монотерапия до избора на ефективно и добре поносимо лекарство или комбинирана терапия в режим на последователно предписване на лекарства или използване на фиксирани комбинации от антихипертензивни средства. лекарства. И двата подхода имат предимства и недостатъци. Съвременните идеи за патогенезата на хипертонията привличат вниманието към фиксираните комбинации с ниски дози, които могат да повишат ефективността на лечението, да намалят риска от нежелани събития и да повишат придържането на пациента към лечението и следователно да оптимизират терапията при голям брой пациенти. Необходими са обаче по-нататъшни широкомащабни контролирани проучвания, за да се изследва въздействието на тези сравнително нови лекарства върху информативните междинни резултати и дългосрочната прогноза.

Литература

I Задионченко V.S., Хруленко S.B. Антихипертензивна терапия при пациенти с артериална хипертония с метаболитни рискови фактори. Клин. Pharmacol. ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериална хипертония 2000. (редактиран от V.S. Moiseev). Москва, "Форте Арт", 2001, 208 с.
3. Профилактика, диагностика и лечение на първична артериална хипертония при Руска федерация(DAG 1). Клин. Pharmacol. ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Далоф В., Хоси Дж. заПроучвателна група от Швеция/Обединеното кралство. Антихипертензивна ефикасност и поносимост на фиксирана комбинация от метопролол и фелодипин в сравнение с отделните вещества при монотерапия. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Калциеви антагонисти в антихипертензивна комбинирана терапия. J. Сърдечно-съдови. Pharmacol., 1991, 18 (10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Комбинирана лекарствена терапия за хипертония. Издателство Автори. 1997 г.
8. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Шестият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Арх. Стажант. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Ниска доза антихипертензивна терапия с фиксирана комбинация при хипертония. Придружител на Бренер и ректорите" Бъбрекът. W.B. Saunders, 2000, 497-504.
10. Световна здравна организация-Международно дружество по хипертония. 1999 Насоки на Световната здравна организация-Международно дружество по хипертония за лечение на хипертония. Подкомитет по насоки. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Федерална държавна бюджетна институция "Образователен и научен медицински център" на администрацията на президента на Руската федерация, Москва

Прегледът на литературата представя настоящото разбиране за връзката между когнитивната дисфункция и основните рискови фактори и неблагоприятните сърдечно-съдови резултати. Анализирани са основните подходи към антихипертензивната терапия за първична и вторична профилактика на инсулт, както и профилактика на съдова деменция. Подробно е разгледана ефективността на ангиотензин рецепторния блокер олмесартан при лечение на артериална хипертония. Представени са доказателства за неговите ангиопротективни и церебропротективни свойства. Те ни позволяват да препоръчаме лекарството предимно за лечение на пациенти в напреднала възраст с артериална хипертония, за които задачата за запазване на когнитивните функции е един от приоритетите.
Ключови думи: олмесартан, артериална хипертония, когнитивна функция, деменция, инсулт.

Рационалното антихипертензивно лечение като основа за церебрална защита и превенция на когнитивния спад

Л.О. Минушкина

Образователен и научен медицински център на Департамента за управление на собствеността на администрацията на президента на РФ, Москва

Прегледът на литературата представя съвременни концепции за връзката между когнитивния спад и основните сърдечно-съдови рискови фактори, неблагоприятни сърдечно-съдови резултати. Описани са основните подходи към антихипертензивната терапия за първична и вторична профилактика на инсулт и съдова деменция. Статията подробно описва ефективността на блокера на ангиотензин рецепторите, наречен олмесартан, при лечението на хипертония. Лекарството има съдови и церебрални защитни свойства; така че олмесартан трябва да се използва предимно при пациенти в напреднала възраст с хипертония, за да се поддържа познавателната способност.
Ключови думи:олмесартан, хипертония, когнитивни способности, деменция, инсулт.

Когнитивният спад е много важен рисков фактор за неблагоприятни резултати. В голямо проучване, включващо повече от 30 000 пациенти, проследявани в продължение на около 5 години, беше показано, че наличието на деменция е свързано с риска от инсулт, сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова смъртност. Намаляване на точките под 24 по късата скала за оценка психическо състояние(MMSE) е подобен на предишен инсулт по отношение на ефекта си върху риска от повтарящи се събития. Връзката на когнитивната дисфункция с други неблагоприятни резултати се дължи на факта, че деменцията може да бъде маркер за тежестта на увреждането на крайните органи. В допълнение, пациентите с деменция се характеризират с ниско придържане към лечението. Пациентите с когнитивен спад имат характеристики на начина на живот, свързани с ограничени физическа дейност, естеството на храненето, често развитиепсихическа депресия. Всичко това допринася за прогресирането на съдовите заболявания. Артериалната хипертония (АХ) е един от водещите рискови фактори за развитие на прогресивни форми на мозъчно-съдова патология и формиране на когнитивни нарушения.

Антихипертензивната терапия е основа за превенция на инсулт

При повечето пациенти намаляването на риска от усложнения се постига чрез намаляване на кръвното налягане (BP) до 140/90 mm Hg. Изкуство. Същото ниво на кръвното налягане се счита за цел за вторична профилактикаинсулти. Постигането на по-ниски нива на кръвното налягане не подобрява прогнозата на тези пациенти. При пациенти в напреднала възраст с хипертония като цел се приема още по-високо ниво на систолично кръвно налягане - 150 mmHg. При понижаване на кръвното налягане при тези групи пациенти е особено важно да се вземе предвид поносимостта на лечението.

При мета-анализ на най-големите проучвания за вторична профилактика на инсулт при пациенти, претърпели исхемичен, хеморагичен инсулт или преходна исхемична атака, се оказа, че успехът на вторичната профилактика зависи преди всичко от нивото на систолното кръвно налягане, постигнато по време на лечението. Общото намаление на риска от повторен инсулт е 24%. Съществуват обаче разлики в ефективността на различните класове антихипертензивни лекарства. Употребата на тиазидни диуретици и особено комбинацията от последните с АСЕ инхибитори позволи по-значимо намаляване на риска от неблагоприятни резултати в сравнение с антихипертензивната терапия с бета-блокери. Едно от най-известните проучвания, демонстриращи ефективността на антихипертензивната терапия при вторична превенция на инсулт, е проучването PROGRESS (проучване за защита на Perindopril срещу повторен инсулт), което показва 28% намаление на риска от повторен инсулт в групата на активно лечение (пациенти получават периндоприл като монотерапия и в комбинация с индапамид). В групата, получаваща само периндоприл, кръвното налягане се понижи с 5/3 mmHg. Чл., и не е имало значително намаляване на риска от инсулт в сравнение с групата на плацебо. При пациентите, получаващи комбинирана терапия с периндоприл и индапамид, понижението на кръвното налягане е по-значимо - 12/5 mm Hg. чл., а рискът от инсулт намалява с 46%, което е значително в сравнение с плацебо. Ефективността на антихипертензивната терапия във вторичната профилактика на инсулт е показана в редица други проучвания, като PATS, ACCESS.

IN първична профилактикаинсулт при пациенти с артериална хипертония, степента на понижение на кръвното налягане също е най-значима за прогнозата. Когато се постигнат целевите стойности на кръвното налягане, рискът от инсулт намалява с 40%. При пациенти с преобладаващо повишаване на диастолното кръвно налягане, неговото понижение с 5–6 mm Hg. Изкуство. води до 40% намаляване на риска от инсулт. При пациенти с изолирана систолна артериална хипертония понижаването на систолното кръвно налягане намалява риска от мозъчно-съдови инциденти с 30%. Важни фактори включват също употребата на статини, терапия с АСЕ инхибитори и ендартеректомия при пациенти с хемодинамично значими стенози на коронарните артерии. Употребата на аспирин намалява риска от инсулт при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. При пациенти с нисък и умерен риск от усложнения употребата на аспирин не намалява риска от инсулт.

Доскоро въпросът за ефективността на антихипертензивната терапия при пациенти от по-възрастни възрастови групи остава открит. Проучването HYVET, специално предназначено да оцени ефективността на лечението при пациенти с артериална хипертония над 80-годишна възраст, показва, че комбинираната антихипертензивна терапия намалява риска от инсулт с 39%.

Има доказателства за възможни церебропротективни свойства на блокерите на ангиотензин рецепторите. Така проучването SCOPE показа, че при пациенти с артериална хипертония на възраст над 70 години лечението с блокера на ангиотензин рецепторите кандесартан значително намалява риска от нефатални инсулти. Особено значимо е намаляването на риска от инсулт при лечение с блокери на ангиотензин рецептори при пациенти с изолирана систолна хипертония. Това се потвърждава от резултатите от проучването LIFE, където при пациенти с ISAH лосартан намалява риска от инсулт с 40%, и проучването SCOPE, където е постигнато 42% намаление на риска от инсулт в тази подгрупа.

Механизмът, чрез който блокерите на ангиотензин рецепторите имат церебропротективни свойства, е свързан с ефекта на стимулация на тип 2 ангиотензин рецептори. Именно този тип рецептори се експресират в централната нервна система. Стимулирането им води до значително увеличаване на мозъчния кръвоток. При лечение със селективни блокери на ангиотензин рецептори тип 1 се наблюдава повишаване на плазменото ниво на ангиотензин II, което, действайки върху рецепторите тип 2, създава условия за церебрална защита.

Профилактика на съдова деменция

Една от най-честите прояви на хроничната мозъчно-съдова болест е съдовата деменция. Данните за връзката между прогресията на съдовата деменция и нивата на кръвното налягане и ефективността на антихипертензивната терапия обаче са противоречиви. Повишаването на кръвното налягане е фактор, допринасящ за прогресията на атеросклеротичното съдово увреждане, причинявайки протромботични промени, а от друга страна, това е компенсаторна реакция, свързана с нарушена авторегулация на мозъчното кръвообращение. Връзката между прогресирането на васкуларната деменция и нивата на кръвното налягане е нелинейна. В допълнение, тежестта на когнитивните нарушения се влияе и от наличието на други съпътстващи заболявания и състояния - дислипидемия, захарен диабет. Трябва да се отбележи, че самият инсулт е един от най-значимите фактори, водещи до развитие на деменция. Регистрира се при 10% от пациентите след първия инсулт и при 30% от пациентите с повторни инсулти. Това повишава значението на превенцията на инсулт като възможност за предотвратяване на появата на тежко когнитивно увреждане.

Ефективността на антихипертензивната терапия за предотвратяване на когнитивно увреждане е изследвана в няколко големи рандомизирани проучвания. Проучването на Syst-Euro показа, че терапията с нитрендипин може да намали честотата на васкуларна деменция с 50%. В проучването PROGRESS, честотата на васкуларна деменция в групата, получаваща периндоприл (като монотерапия и в комбинация с индапамид), намалява с 19%. От друга страна, в проучвания като SHEP, SCOPE, HYVET-COG, терапията не повлиява честотата на когнитивните нарушения.

Блокерите на ангиотензин рецепторите помагат за предотвратяване на развитието на когнитивна дисфункция. Това беше показано в голям мета-анализ, включващ данни от проучванията ONTARGET и TRANSDENT. Лечението с лекарства от тази група направи възможно намаляването на риска от развитие на съдова деменция с 10% при продължително лечение.

Интересно е да се отбележи, че според мета-анализи, с леко понижение на кръвното налягане (с 4,6/2,7 mm Hg), има подобрение в резултатите от теста за краткосрочна памет. При проучвания, при които е постигнато по-значимо понижение на кръвното налягане (със 17/10 mm Hg), резултатите от теста се влошават.

Тактики за понижаване на кръвното налягане за предотвратяване на мозъчно-съдови усложнения

Трябва да се отбележи, че изборът на конкретно лекарство най-често не е фундаментално важен. При повечето пациенти за постигане на таргетни стойности на кръвното налягане се налага прибягване до комбинирана терапия с два, три или повече медикамента от различни групи. Монотерапията може да бъде оправдана като начална терапия при пациенти с хипертония степен 1 ​​и нисък или умерен риск от усложнения. При пациенти с артериална хипертония степен 2-3, които имат висок или много висок допълнителен риск от усложнения, лечението може да започне незабавно с комбинирана терапия.

Трябва да се отбележи, че пациентите с мозъчно-съдова болест и пациентите в напреднала възраст не винаги понасят добре такова понижение на кръвното налягане. При избора на терапия е необходимо да се вземе предвид индивидуалната поносимост и да се избягват епизоди на хипотония. В този случай е необходимо да се вземат предвид характеристиките, свързани с възрастта, по-специално оптималната стойност на систолното кръвно налягане за възрастните хора обикновено е 135–150 mm Hg. чл., по-нататъшното му намаляване води до влошаване на клиничната картина на когнитивната дисфункция и повишен риск от развитие на исхемичен инсулт. Особено внимание трябва да се обърне за намаляване на кръвното налягане при пациенти с хемодинамично значима атеросклероза каротидни артерии. Като един от контролните методи, който улеснява избора на терапия, може да се използва 24-часово мониториране на артериалното налягане. Този метод ви позволява да контролирате кръвното налягане през нощта, скоростта и степента на сутрешното покачване на кръвното налягане и наличието на епизоди на прекомерна хипотония. При анализ на всички параметри на 24-часовото мониториране на артериалното налягане се оказа, че най-голямото прогностична значимоствъв връзка с риска от инсулт е нивото на систолното кръвно налягане през нощта.

За профилактиката на мозъчно-съдовите инциденти е от съществено значение и способността на лекарствата да повлияват състоянието на съдовата стена и да повлияват централното налягане. Значимостта на тези ефекти е демонстрирана в проучването CAFE, проведено като част от проекта ASCOT. Доказано е, че комбинацията от амлодипин и периндоприл намалява централното аортно налягане в по-голяма степен, отколкото лечението с атенолол и бендрофлуметиазид. Както е известно, централното кръвно налягане е тясно свързано с твърдостта/еластичността на съдовата стена и скоростта на пулсовата вълна, което от своя страна може да повлияе на появата на сърдечно-съдови събития, особено инсулт.

Комбинацията от блокер на ренин-ангиотензиновата система (ACE инхибитор или блокер на ангиотензин рецептори) с калциев антагонист или тиазиден диуретик днес изглежда най-рационална и патогенетично обоснована. Комбинацията от две лекарства в пълни дози не нормализира кръвното налягане при 10-20% от пациентите. Ако е необходимо да се комбинират три антихипертензивни лекарства, за предпочитане е комбинация от блокер на ренин-ангиотензиновата система, тиазиден диуретик или калциев антагонист.

При пациенти в напреднала възраст лекарствата от групата на блокерите на ангиотензин рецепторите имат определени предимства. Тази група антихипертензивни лекарства се характеризира с церебропротективни свойства, както и с много добра поносимост, нисък риск от странични ефекти, което води до добро придържане на пациентите към лечението. Едно от лекарствата в тази група е олмесартан (KardosalR, Berlin-Chemie/A. Menarini), който е показал добра ефикасност при пациенти в напреднала възраст, ангио- и церебропротективни свойства.

Ефикасност на олмесартан при възрастни хора

Олмесартан медоксомил се абсорбира бързо в стомашно-чревния тракт след перорално приложение. Бионаличността на лекарството е 26-28%, 35-50% от дозата се екскретира непроменена чрез бъбреците, останалата част с жлъчката. Фармакокинетиката на олмесартан при пациенти в напреднала и млада възраст не се различава значително. При лечение на хипертония лекарството се предписва в доза от 10-40 mg на ден в режим на единична доза.

Мета-анализ на рандомизирани проучвания с използване на блокери на ангиотензин рецептори, който включва 4892 пациенти, лекувани с олмесартан, показва, че намаляването на кръвното налягане по време на терапия с олмесартан е по-значимо, отколкото по време на терапия с лосартан и валсартан. В същото време поносимостта на олмесартан не е по-лоша от тази на други сартани.

Ефективността на олмесаратан при пациенти в старческа възраст е оценена в две проучвания с подобен дизайн. В тях са участвали общо 1646 пациенти над 65 години. В едно проучване ефективността на олмесартан е оценена при пациенти с изолирана систолна хипертония, в другото - със систолно-диастолна хипертония. Олмесартан се предписва в доза 20–40 mg/ден. При пациенти с изолирана систолна хипертония, след 12-седмична терапия, систоличното кръвно налягане намалява с 30 mm Hg. Изкуство. с леки промени в диастоличното кръвно налягане. След 24 седмици терапия кръвното налягане се нормализира при 62,5% от пациентите. Лекарството се понася добре при пациенти на възраст 65-74 години и при пациенти над 75 години.

В мета-анализ на 2 рандомизирани проучвания, които сравняват ефективността на рамиприл и олмесартан, са анализирани данни за лечението на 1400 пациенти с хипертония от 1 и 2 степен на възраст над 65 години. Оказа се, че олмесартан е по-ефективен при понижаване на кръвното налягане. Терапията с олмесартан създава по-стабилен антихипертензивен ефект през целия ден, независимо от времето на приема на храна. И двете лекарства се понасят добре.

Две идентични проучвания (европейско и италианско) сравняват ефективността на рамиприл и олмесартан при пациенти в старческа възраст. Дозата на рамиприл се титрира от 2,5 до 10 mg, на олмесартан - от 10 до 40 mg. Общо 1453 пациенти са участвали в проучванията. При 715 от тях ефективността на терапията е проследена чрез 24-часово мониториране на артериалното налягане. Понижението на кръвното налягане е по-изразено по време на терапията с олмесартан - разликата в постигнатото ниво на систоличното кръвно налягане е 2,2 mm Hg. чл., диастолично кръвно налягане - 1,3 mm Hg. Изкуство. Олмесартан предизвиква значително по-изразено понижение на кръвното налягане през последните 6 часа преди приема на следващата доза. Индексът на плавност на намаляването на кръвното налягане също е по-висок в групата на олмесартан. Само при лечение с това лекарство се наблюдава значително намаляване на скоростта на сутрешното повишаване на кръвното налягане; в групата на рамиприл няма такава динамика. Следователно олмесартан е по-ефективен при възрастни хора. Доказано е, че при продължителна терапия при пациенти с хипертония, олмесартан не само води до постоянно понижаване на кръвното налягане, но също така спомага за намаляване на променливостта на налягането и подобрява състоянието на автономната регулация на съдовия тонус.

735-те пациенти в това проучване са имали метаболитен синдром и са анализирани отделно за ефикасност на лекарството. Като цяло в групата нормализиране на кръвното налягане е постигнато при 46% от пациентите в групата на олмесартан и при 35,8% от пациентите в групата на рамиприл. Същите модели се наблюдават при групи пациенти както със, така и без метаболитен синдром. При пациенти в напреднала възраст с метаболитен синдром, по време на терапия с олмесартан, средното дневно систолично кръвно налягане намалява с 10,2 mmHg. Изкуство. и диастолното артериално налягане – с 6,6 mm Hg. Чл., И на фона на предписването на рамиприл - с 8,7 и 4,5 mm Hg. Изкуство. съответно. Честотата на страничните ефекти е сходна и при двете лекарства.

Олмесартан също е ефективен при комбинирана терапия. Японското проучване на олмесартан при възрастни хора (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the Elderly - MOTHER) сравнява ефективността на олмесартан при пациенти с хипертония в комбинация с калциев антагонист и тиазиден диуретик. Комбинацията с калциев антагонист е малко по-ефективна при пациенти с нормално телесно тегло, а комбинацията с тиазиден диуретик има незначителни ползи при пациенти с наднормено тегло. Нивата на креатинина в кръвта остават стабилни през всичките 6 месеца лечение. В групата пациенти с нормално телесно тегло, независимо от вида на лечението, се наблюдава значително намаляване на активността на алдостерона в кръвта, което не се открива при пациенти със затлъстяване.

При пациенти в напреднала възраст комбинацията от олмесартан и хипотиазид е доказана като висока ефективност. Антихипертензивната ефикасност на комбинация от 40 mg олмесартан и 25 mg хипотиазид е изследвана в група от 176 пациенти с хипертония на възраст над 65 години. 116 пациенти са имали 1-ва степен на хипертония, 60 пациенти са имали 2-ра степен на хипертония, 98 пациенти са имали изолирана систолна хипертония. Титрирането на антихипертензивната терапия се извършва съгласно режима на олмесартан 20 mg дневно, след това 40 mg на ден, комбинация с хипотиазид 12,5 mg, след това 25 mg. Комбинираната терапия е необходима при 159 пациенти. Нормализиране на кръвното налягане по време на лечението е постигнато при 88% от пациентите с хипертония степен 1, при 56% от пациентите с хипертония степен 2 и при 73% от пациентите с изолирана систолна хипертония. Ежедневно наблюдение AD показва достатъчна продължителност на антихипертензивния ефект при прием на комбинацията веднъж дневно. Честотата на страничните ефекти, свързани с хипотония, не надвишава 3%.

Ангиопротективни ефекти на олмесартан

Олмесартан е в състояние да инхибира прогресията на атеросклеротичните съдови лезии, както беше показано в голямото рандомизирано проучване MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Evaluation study). Проучването сравнява ефектите на олмесартан и атенолол върху дебелината на каротидната интима-медия и обема на атеросклеротичните плаки. Олмесартан се предписва в доза 20–40 mg/ден, атенолол – 50–100 mg/ден. Изследването на каротидните артерии с помощта на 2- и 3-измерен ултразвук е извършено на 28, 52 и 104 седмица от лечението. Дебелината на комплекса интима-медия на каротидните артерии намалява и в двете групи; няма значими разлики между групите. Намаляването на обема на атеросклеротичните плаки е по-значимо по време на терапията с олмесартан, а в групата пациенти, чийто първоначален обем на лезията е по-голям от медианата на групата, разликите в ефективността на лекарствата са значими.

Ангиопротективният ефект на олмесартан също е показан в сравнително проучване с дихидропиридиновия калциев антагонист амлодипин. Пациенти с хипертония и захарен диабет са получавали 20 mg олмесартан или 5 mg амлодипин в продължение на една година. Със същия антихипертензивен ефект олмесартан също допринася за значително намаляване на кардио-глезенния индекс, който отразява тежестта на артериалната скованост. Авторите на изследването свързват ангиопротективния ефект на олмесартан с неговите антиоксидантни свойства.

Установено е също намаляване на централното налягане по време на лечение с олмесартан. Комбинацията на олмесартан с дихидропиридинови калциеви антагонисти е особено ефективна. Рандомизирано проучване сравнява ефектите на двете комбинации върху централното кръвно налягане. 486 пациенти са разпределени за лечение с олмесартан и амлодипин в доза 40/10 mg или периндоприл и амлодипин в доза 8/10 mg. Централна систолно наляганепри прием на първата комбинация намалява с 14,5 mm Hg, а при използване на втората комбинация с 10,4 mm Hg. Изкуство. Разликите между групите се оказаха значителни. В групата на олмесартан нормализиране на кръвното налягане е постигнато при 75,4% от пациентите и при 57,5% от пациентите, лекувани с периндоприл. .

При комбинирана терапия комбинацията от олмесартан с дихидропиридинов калциев антагонист е по-ефективна за намаляване на централното налягане в аортата, отколкото комбинацията от олмесартан и тиазиден диуретик. Намаляването на налягането върху брахиалната артерия беше същото.

Основата на ангиопротективния ефект на олмесартан може да бъде неговият ефект върху процесите на пероксидация, функцията на съдовия ендотел, нивото на възпалителните медиатори и някои биомаркери. Антиоксидантният ефект на олмесартан е демонстриран в малко проучване, при което 20 пациенти с хипертония са получавали терапия с олмесартан в доза от 20 mg/ден в продължение на 6 месеца. Лекарството е ефективно и позволява нормализиране на кръвното налягане при всички пациенти. В същото време нивото на маркерите за оксидативен стрес и окислените липопротеини, както и маркерите за възпаление, значително намаляват.

В сравнително проучване върху група от 31 пациенти с хипертония е сравнена ефективността на олмесартан и амлодипин. И двете лекарства са еднакво ефективни при понижаване на кръвното налягане, но само с олмесартан има признаци на подобрена ендотелна функция. Само лечението с олмесартан подобрява степента на реактивна хиперемия. В същата група се регистрира намаляване на нивото на албуминурия и намаляване на С-реактивния протеин. Нивото на антиоксиданти в урината се повишава. Динамиката на плазменото ниво на супероксид дисумутаза не е разкрита, но е отбелязана корелация в нивото на този ензим антиоксидантна защитасъс степен на ендотел-зависима вазодилатация.

В група от 30 пациенти с хипертония са оценени ефектите от продължителна (6 месеца) терапия с олмесартан в доза 20 mg/ден. Олмесартан ефективно понижава кръвното налягане и допринася за значително намаляване на кардио-глезенния индекс, който отразява сковаността на артериалната стена. Нивото на С-реактивния протеин и протеина, свързващ адипоцитната мастна киселина, намалява значително.

Всички тези ангиопротективни свойства създават предпоставки за ефективността на олмесартан в превенцията на съдова деменция и мозъчен инсулт.

Церебропротективни свойства на олмесартан

Основата за церебропротективния ефект на олмесартан може да бъде неговият ефект върху състоянието на церебралния кръвен поток. Това е показано в проучване, при което група възрастни пациенти с хипертония без признаци на увреждане на централната нервна система в анамнезата са получавали олмесартан в продължение на 24 месеца. Първоначално е показано намаляване на регионалния кръвен поток във фронталния, париеталния, темпоралния и тилния дял с 11–20% в сравнение с контролната група, която включва индивиди на същата възраст, които нямат хипертония. Изходно, в групата на пациентите с хипертония, средното кръвно налягане е 156/88 mm Hg. чл., а при лечение с олмесартан – 136/78 mm Hg. Изкуство. В същото време, в края на лечението, показателите на регионалния церебрален кръвен поток не се различават от показателите на кръвния поток в контролната група.

При група пациенти, претърпели инсулт, е оценена ефективността на терапията с олмесартан в доза от 10-20 mg на ден в продължение на 8 седмици. По време на лечението пациентите показват значително подобрение в състоянието на регионалния церебрален кръвен поток. Увеличаването на мозъчния кръвоток в засегнатата област е 11,2%, в контралатералната зона - 8,9%. Състоянието на авторегулация на церебралния съдов тонус се подобрява. В крайна сметка това доведе до подобряване на процесите на рехабилитация на пациенти след инсулт и намаляване на неврологичния дефицит. Регистрирано е подобрение на състоянието на пациентите според индекса на Bartels и скалата MMSE. При сравняване на ефективността на терапията с олмесартан и амлодипин при пациенти след инсулт се оказа, че при същия ефект върху периферното кръвно налягане само терапията с олмесартан подобрява мозъчния кръвоток. Само в групата, получаваща олмесартан след инсулт, се наблюдава повишаване на мозъчния кръвоток както от засегнатата страна, така и в здравото полукълбо, както и увеличаване на цереброваскуларния резерв. Обхватът на движенията на ръката се е увеличил с 30%, на ръката – с 40%, а на крака – със 100%. В същото време увеличаването на движенията в ръката и крака е значително по-голямо, отколкото по време на терапията с амлодипин. Индексът Bartels и MMSE също се повишиха.

По този начин олмесартан има не само добра антихипертензивна ефикасност, способността да намалява артериалната скованост и да подобрява съдовата ендотелна функция, но също така има церебропротективни свойства. Това ни позволява да препоръчаме лекарството предимно за лечение на пациенти в напреднала възраст с хипертония, за които задачата за запазване на когнитивните функции е един от приоритетите.

Литература

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Когнитивно увреждане и риск от сърдечно-съдови инциденти и смъртност. Eur Heart J. 2012 юли; 33 (14): 1777–86.
2.ESH/ESC Работна групаза лечение на артериална хипертония. 2013 Практически насоки за лечение на артериална хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC): Работна група на ESH/ESC за управление на артериалната хипертония. J Хипертония. октомври 2013 г.; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Намаляване на кръвното налягане и вторична превенция на инсулт и други съдови събития: систематичен преглед. Удар. 2003 ноември; 34 (11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Проучването PROGRESS: въпроси относно ефективността на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим. Проучване за защита на периндоприл срещу повторен инсулт. Am J Hypertens. май 2002 г.; 15 (5): 472-4.
5. Straus S.E.; Маджумдар С.Р.; McAlister F.A. Нови доказателства за превенция на инсулт: Научен преглед JAMA. 2002 г.; 288 (11): 1388–1395.
6. Бекет Н.С., Питърс Р., Флетчър А.Е. et al. Група за изследване на HYVET. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години. N Engl J Med. 2008 г.; 358: 1887-1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. Група за изследване на ОБХВАТ. Изследване на познанието и прогнозата при възрастните хора (SCOPE). Основни резултати от рандомизирано двойно-сляпо интервенционно изпитване. J Хипертония. 2003 г.; 21: 875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Проучвателна група LIFE. Сърдечносъдова заболеваемост и смъртност в проучването Losartan Intervention For Endpoint reduction при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол. Ланцет. 2002 г.; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Не-AT (1)-рецептор-медииран защитен ефект на ангиотензин срещу остър исхемичен инсулт в песчанка. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. юни 2001 г.; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Блокада на ренин-ангиотензиновата система и когнитивна функция при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови заболявания: анализ на данни от проучванията ONTARGET и TRANSCEND. Lancet Neurol. януари 2011 г.; 10 (1): 43–53.
11. Уилямс Б., Лейси П.С., Том С.М. et al. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на артериалната тръба (CAFE). Тираж. 7 март 2006 г.; 113 (9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Антихипертензивни ефекти на олмесартан в сравнение с други блокери на ангиотензин рецептори: мета-анализ. Am J лекарства за сърдечно-съдови заболявания. 2012 1 октомври; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Олмесартан медоксомил при пациенти в старческа възраст с есенциална или изолирана систолна хипертония: данни за ефикасност и безопасност от клинични изпитвания. Лекарства Стареене. 2009 г.; 26 (1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Олмесартан срещу. Рамиприл при пациенти с хипертония в старческа възраст: преглед на данни от две публикувани рандомизирани, двойно-слепи проучвания. Високо кръвно налягане Cardiovasc Предишна. март 2014 г.; 21 (1): 1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Денонощно и рано сутрин контрол на кръвното налягане на олмесартан срещу. рамиприл при пациенти с хипертония в старческа възраст: обобщен анализ на индивидуални данни от две рандомизирани, двойно-слепи, паралелни групови проучвания. J Хипертония. юли 2012 г.; 30 (7): 1468–77.
16. Окано Й., Тамура К., Масуда С. и др. Ефекти на ангиотензин II рецепторните блокери върху връзките между амбулаторното кръвно налягане и антихипертензивните ефекти, автономната функция и свързаното със здравето качество на живот. Clin Exp Hypertens. 2009 ноември; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Антихипертензивна ефикасност и безопасност на олмесартан медоксомил и рамиприл при пациенти в напреднала възраст с лека до умерена есенциална хипертония със или без метаболитен синдром: сборен пост-хок анализ на две сравнителни проучвания. Лекарства Стареене. 2012 декември; 29 (12): 981–92.
18. Като Дж., Йокота Н., Тамаки Н. и др. Диференциално понижение на кръвното налягане чрез блокер на ангиотензин рецептор плюс блокер на калциевите канали или диуретик при хипертония в напреднала възраст със или без затлъстяване. J Am Soc Hypertens. 2012 ноември-декември; 6 (6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Ефикасност на комбинираната терапия с фиксирана доза олмесартан медоксомил и хидрохлоротиазид при пациенти на възраст 65 години и по-възрастни с хипертония в стадий 1 и 2 или изолирана систолна хипертония. Am J лекарства за сърдечно-съдови заболявания. 2012 1 октомври; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K. O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Дебелината на каротидната интима-медия и промени в обема на плаките след 2-годишна блокада на ангиотензин II-рецептора. Проучване за оценка на регресия на атеросклерозата с многоцентров олмесартан (MORE).Ther Adv Cardiovasc Dis. 2007 декември; 1 (2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Ефекти на олмесартан, ангиотензин II рецепторен блокер и амлодипин, блокер на калциевите канали, върху сърдечно-глезенния съдов индекс (CAVI) при пациенти с диабет тип 2 с хипертония. J Атеросклерен тромб. 2009 октомври; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Комбинацията с фиксирана доза олмесартан/амлодипин е с по-добро намаляване на централното аортно кръвно налягане в сравнение с периндоприл/амлодипин: рандомизирано, двойно-сляпо проучване при пациенти с хипертония. Adv Ther. декември 2013 г.; 30 (12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O’Rourke M.F. et al. Различни ефекти между блокер на калциевите канали и диуретик, когато се използва в комбинация с блокер на ангиотензин II рецептор върху централното аортно налягане при пациенти с хипертония. Хипертония. 2009 октомври; 54 (4): 716–23.
24. Cal LA, Maso LD, Caielli P. et al. Ефект на олмесартан върху оксидативния стрес при пациенти с хипертония: механистична подкрепа за доказателства, получени от клинични изпитвания. Кръвна преса. 2011 декември; 20 (6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Олмесартан подобрява ендотелната функция при пациенти с хипертония: връзка с извънклетъчната супероксид дисмутаза. Hypertens Res. 2011 юни; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Олмесартан намалява артериалната скованост и протеина, свързващ серумните адипоцити с мастни киселини при пациенти с хипертония. Сърдечни съдове. юли 2011 г.; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, ангиотензин II рецепторен блокер, възстановява церебралната хипоперфузия при пациенти в напреднала възраст с хипертония. J Stroke Cerebrovasc Dis. май 2010 г.; 19 (3): 236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Рецепторният антагонист на ангиотензин II тип 1 олмесартан запазва мозъчния кръвоток и цереброваскуларния резервен капацитет и ускорява рехабилитационните резултати при пациенти с хипертония с анамнеза за инсулт. Int J Neurosci. май 2010 г.; 120 (5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Ефект на рецепторния антагонист на ангиотензин II тип 1 олмесартан върху церебралната хемодинамика и резултатите от рехабилитацията при пациенти с хипертония след инсулт, Brain Inj. 2009 декември; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Ползи от ангиотензин II рецепторния антагонист олмесартан при контролиране на хипертонията и церебралната хемодинамика след инсулт Hypertens Res. 2009 ноември; 32 (11): 1015–21.

Данни от решенията на експертите на All-Russian научно обществокардиолози (VNOK) през 2004 г. относно приемането на целеви нива на кръвното налягане. Комбиниран режим на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на високо кръвно налягане. Анализ на историята и данните от текущи изследвания.

Профекавга V.S. Задионченко, д-р. Г.Г. Шехян, Н.Ю.Тимофеева, А.М. Щикота, д.м.н. А.А. Ялъмов

MGMSU

Много проучвания, завършени през последните години, ясно демонстрират, че само „стриктният“ контрол на кръвното налягане (АН) може надеждно да намали честотата на сърдечно-съдовите усложнения (CVC) - инфаркт на миокарда (МИ), остро разстройствомозъчно-съдов инцидент (CVA), хронична сърдечна недостатъчност (CHF) при пациенти с артериална хипертония (AH). Като се вземат предвид резултатите от тези проучвания, бяха определени желаните целеви нива на кръвното налягане. Според препоръките на експерти от Световната здравна организация (СЗО) и Международното дружество по артериална хипертония (ISHA) (1999 г.), целевото ниво на кръвното налягане за хора на млада и средна възраст, както и пациенти със захарен диабет (DM ), се признава за стойности, които не надвишават 130/85 mm Hg. чл., за възрастни хора - 140/90 mm Hg. Изкуство. През 2003 г. Европейското дружество по хипертония (ESH), заедно с Европейското дружество по кардиология (ESC), приеха препоръки за лечение на пациенти с хипертония и публикуваха 7-ия доклад на Американския съвместен национален комитет (JNC) за превенцията, откриване, определяне и лечение на високо кръвно налягане. В тези документи стойности не по-високи от 140/90 mm Hg също се приемат като целево ниво на кръвното налягане. Чл., А за пациенти с диабет и бъбречно увреждане - не по-високи от 130/80 mm Hg. Изкуство. През 2004 г. експерти от Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) приеха подобни целеви нива на кръвното налягане.

Постигането на таргетни нива на кръвното налягане с помощта на едно антихипертензивно лекарство (AGD) е възможно само при 5–50% от пациентите с 1-ва и 2-ра степен на тежест на хипертонията, а при пациенти с 3-та степен на тежест на хипертонията, при наличие на увреждане на таргетните органи, диабет, признаци на сърдечно-съдови усложнения, монотерапията е ефективна само в редки случаи. Още през 1989 г. данните от проучването на Клиниката за кръвно налягане в Глазгоу потвърдиха доминиращата роля на нивото на кръвното налягане, постигнато в резултат на лечението, в прогнозата на хипертонията и ясно демонстрираха високи нива на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост с недостатъчна степен на намаляване. Тези разпоредби по-късно бяха потвърдени в проучването HOT. Подобни данни са получени от ретроспективен анализ на повечето цитирани проучвания върху хипертонията (фиг. 1).

Комбинираният режим на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на високото кръвно налягане винаги е присъствал във фармакотерапевтичния арсенал на хипертонията, но възгледите за мястото на комбинираната терапия при лечението на хипертония са били многократно преразглеждани. Ако комбинираната терапия е неефективна, те преминават към предписване на лекарства, които са част от комбинацията, използвана в пълна доза, или добавят трето лекарство в ниска доза. Ако тази терапия не доведе до постигане на таргетни нива на артериалното налягане, тогава се предписва комбинация от 2-3 лекарства в обичайни ефективни дози. Все още остава открит въпросът на кои пациенти може да се предпише комбинирана терапия в първия етап на лечението.

За да вземете по-лесно решение как да лекувате пациент с хипертония, който идва за преглед за първи път или многократно, предлагаме на лекарите да използват алгоритъма, представен на фигура 2.

Дори пациентът да идва за първи път, имаме възможност да измерим кръвно налягане и предварително да оценим степента на сърдечно-съдовия риск. Ако рискът е нисък или умерен, можем да започнем с препоръки относно промени в начина на живот и жълтата страна на алгоритъма; ако рискът е висок или много висок, е необходимо незабавно да се предпише медикаментозно лечение, преминавайки по червената страна. Предимството на алгоритъма е, че като помага за бързо вземане на решение, той оставя на лекаря пълна свобода на избор при лечението на пациент с хипертония.

Историческа справка

Още в началото на 20 век. стана известно за влиянието на неврохуморалните фактори върху развитието на хипертония. През 1930г беше открито вещество, което сега се нарича ангиотензин II. През 50-те години на миналия век доказано е, че директно стимулира синтеза на алдостерон, а 10 години по-късно ролята на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE) в неврохуморална регулациякръвно налягане и е формулирана концепцията за функционирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS). Започна търсенето на вещества, които биха могли да действат на това ниво. Първото лекарство, ангиотензин II рецепторен антагонист, е синтезирано през 1969 г., това е саралазин. Лекарството има мощен, но изключително слабо прогнозиран антихипертензивен ефект, при същата доза може да причини колапс или, обратно, да доведе до рязко повишаване на кръвното налягане.

Въпреки неуспеха работата в тази насока продължава и през 1971 г. е синтезиран първият в света АСЕ инхибитор тепротид. Историята на създаването му е интересна: през 1965 г. бразилският учен Ферейра, докато изучава отровата на гърмяща змия, открива способността му да стабилизира брадикинина. Лекарството, изолирано от змийска отрова, се използва в клиничната практика за много кратко време. Причините за това са високата токсичност на лекарството, кратката продължителност на ефекта и необходимостта от интравенозно приложение.

Продължаващите изследвания на механизма на функциониране на RAAS доведоха до създаването на първия таблетиран АСЕ инхибитор, каптоприл, през 1975 г. Това е революционно откритие, с което започва нова ера в лечението на хипертония и сърдечна недостатъчност.

През 1980 г. служители на Merck синтезират еналаприл. Продължителност на неговата клиничнаефектът продължава около 12-24 ч. Лекарството се използва активно в клиничната практика от няколко десетилетия и продължава да бъде ефективни средстваконтрол на кръвното налягане.

Диуретиците са най-старият клас антихипертензивни лекарства, употребата им датира от 50-те години на миналия век. (Маса 1). Въпреки активното въвеждане на нови класове антихипертензивни лекарства, предимно калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори, интересът към класа диуретици не е намалял. Първо, в съвременните големи клинични проучвания в областта на хипертонията тиазидният диуретик обикновено се използва като стандартно лекарство за сравнение с доказана ефективност. Второ, в съвременните международни препоръки за хипертония, диуретик е задължителен компоненткомбинирана антихипертензивна терапия, която вече е използвана при начална фазалечение на пациенти с хипертония. Трето, тактиката за използване на диуретици за дългосрочно лечение на хипертония е значително преразгледана, за да се подобри дългосрочната безопасност.

Първите фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид; α-метилдопа + хидрохлоротиазид; хидрохлоротиазид + калий-съхраняващи диуретици) се появяват в началото на 60-те години. През 70-те и 80-те години на ХХ век. Водещо място заеха комбинациите от диуретик, обикновено във висока доза, с β-блокери или централно действащи лекарства. Скоро обаче, поради появата на нови класове лекарства, популярността на комбинираната терапия намаля значително. Тя беше заменена от тактиката на диференциран подбор на лекарства, използвайки ги в максимални дози при монотерапия.

Монотерапията с високи дози антихипертензивни лекарства често води до активиране на контрарегулаторни механизми, които повишават кръвното налягане и/или развитие на нежелани събития. В тази връзка не е изненадващо, че през следващото десетилетие надеждите за по-висока антихипертензивна активност на АСЕ инхибиторите не се оправдаха и махалото на нагласите към комбинираната терапия се върна в първоначалната си позиция, т.е. беше признато за необходимо за повечето пациенти с хипертония.

В края на 1990г. Появиха се фиксирани нискодозови комбинации от антихипертензивни лекарства: несъдържащи диуретик (калциев антагонист + АСЕ инхибитор; дихидропиридинов калциев антагонист + β-блокер) или съдържащи го в ниски дози. Още през 1997 г. списъкът на антихипертензивните лекарства в доклада на Обединения национален комитет на САЩ включва 29 фиксирани комбинации. Осъществимостта на нискодозова комбинирана рационална антихипертензивна терапия, особено при пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, беше потвърдена в последните препоръки на СЗО / Международното дружество по артериална хипертония (1999) и DAG-1 (2000).

Рационалната комбинирана терапия трябва да отговаря на редица задължителни условия, като:

безопасност и ефективност на компонентите;

приносът на всеки от тях към очаквания резултат;

различни, но допълващи се механизми на действие;

по-висока ефективност в сравнение с монотерапията с всеки компонент; баланс на компонентите по отношение на бионаличност и продължителност на действие; укрепване на органопротективните свойства;

въздействие върху универсалните (най-често срещаните) механизми на повишаване на кръвното налягане;

намаляване на броя на нежеланите реакции и подобрена поносимост.

Таблица 2 показва нежеланите ефекти на основните класове лекарства и възможността за елиминирането им чрез добавяне на второ лекарство.

Комбинираните лекарства, състоящи се от АСЕ инхибитор и тиазиден диуретик, се използват в клиничната практика от дълго време и в момента са една от най-често използваните групи лекарства за лечение на хипертония, сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест (ИБС). В патогенезата на тези състояния важна роля играе активирането на две неврохуморални системи на тялото: RAAS и симпатико-надбъбречната система (SAS). Процесът на активиране се причинява от такива неблагоприятни фактори като намален сърдечен дебит, органна исхемия, загуба на натрий и вода, значителни промени в рН и др. В резултат на това се образува ангиотензин II– биологично активно вещество, който е мощен вазоконстриктор, стимулира освобождаването на алдостерон, а също така повишава активността на SAS (стимулира освобождаването на норепинефрин). Норепинефринът от своя страна може да активира RAAS (стимулира синтеза на ренин).

В крайна сметка, повишаването на активността на тези две телесни системи, причиняващо мощна вазоконстрикция, увеличаване на сърдечната честота, сърдечния дебит, поддържа функцията на кръвообращението на оптимално ниво и поддържа хомеостазата на тялото. Обикновено активирането на пресорните системи на тялото (RAAS и SAS) се „противопоставя“ от действието на депресорната система (каликреин-кинин: ключовата връзка е брадикинин), причинявайки системна вазодилатация. Въпреки това, при продължително излагане на различни патологични фактори, описан по-горе, нормалната регулация е нарушена и в резултат на това преобладават ефектите на пресорните системи. АСЕ инхибиторите инхибират ефектите на пресорните системи и едновременно с това активират депресорните системи.

Основните ефекти на АСЕ инхибиторите (еналаприл) се дължат на блокиране на ангиотензин-конвертиращия ензим: елиминиране на вазопресорния, антидиуретичен и антинатриуретичен ефект на ангиотензин II, засилване на вазодилататорния, диуретичен и натриуретичен ефект на брадикинин и други ендогенни вазодилататори (простагландини). J2 и E2, натриуретичен пептид, фактор на ендотелна релаксация), както и непряка блокада на активността на SAS чрез инхибиране на синтеза на норепинефрин. Антихипертензивният ефект на тиазидния диуретик - индапамид се дължи, от една страна, на натриуретичния ефект, който елиминира претоварването на съдовата стена с натрий и намалява нейната хиперреактивност към различни вазопресорни агенти (катехоламини, ангиотензин II и др.), от друга страна, на директния вазодилатиращ ефект, дължащ се на блокирането на бавните калциеви канали в гладкомускулните клетки на съдовата стена, повишавайки синтеза на простациклин в съдова стенаи простагландин Е2 (PGE2) в бъбреците и потискане на синтеза на ендотел-зависим вазоконстрикторен фактор.

ЕАРмАкокинетика комбинирано лекарство Enzix®

Еналаприл: след перорално приложение около 60% се абсорбират от стомашно-чревния тракт, бионаличността на лекарството есе равнява на 40%. Еналаприл бързо и напълно се хидролизира в черния дроб, за да се образува активнометаболит - еналаприлат, който е по-активен АСЕ инхибитор от еналаприл. Еналаприлат лесно преминава през хистохематичните бариери, с изключение на кръвно-мозъчната бариера (BBB); малко количество прониква през плацентата и в кърмата. T1/2 на еналаприлат е около 11 ч. Еналаприл се екскретира главно чрез бъбреците - 60% (20% под формата на еналаприл и40% - под формата на еналаприлат), през червата - 33% (6% - под формата на еналаприл и 27% - под формата на еналаприлат).

Индапамид: след перорално приложение бързо и напълно се абсорбира от стомашно-чревния тракт; бионаличност - 93%. Индапамид преминава през хистохематичните бариери (включително плацентата), прониква в кърмата и се метаболизира в черния дроб. T1/2 на лекарството - 14-18 ч. 60-80% се екскретират чрез бъбреците под формата на метаболити (непроменени - около 5%), през червата - 20%. При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) фармакокинетиката не се променя и не се натрупва.

Рационалната комбинирана терапия позволява да се постигне добър антихипертензивен ефект, който се съчетава с отлична поносимост и безопасност на лечението. Поради факта, че комбинираната терапия се превръща в едно от основните направления в лечението на пациенти с хипертония, широко разпространени са фиксираните комбинации от антихипертензивни лекарства, съдържащи две таблетки в една таблетка. лекарства. Използването им позволява да се получи стабилен антихипертензивен ефект с минимално количество странични ефекти. Разбира се, комбинираната терапия е необходима за постигане и поддържане на целевото ниво на кръвното налягане, но трябва да се помни, че тази терапия означава прием на поне две лекарства, чиято честота на приложение може да бъде различна.

Следователно, употребата на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия:

• лекарствата трябва да имат допълващ ефект;
• трябва да се постигне подобрение на резултата, когато се използват заедно;
• Трябва да се засилят органопротективните свойства;
• лекарствата трябва да имат сходни фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксираните комбинации.

Използването на комбинация от две лекарства, които имат сходни фармакодинамични свойства, може да доведе до различни последствия по отношение на количествените параметри на взаимодействие: сенсибилизация (0+1=1,5); адитивно действие (1+1=1,75); сумиране (1+1=2) и потенциране на ефекта (1+1=3). В тази връзка е напълно възможно да се разграничат рационални и нерационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 3).

Комбинираната терапия не винаги означава повишаване на антихипертензивния ефект и може да доведе до увеличаване на нежеланите реакции (Таблица 4).

Предимствата на нискодозовите комбинирани антихипертензивни лекарства включват следното:

• простота и удобство на приложение за пациента;
• улесняване на титрирането на дозата;
• лекота на предписване на лекарството;
• повишаване на придържането на пациента към лечението;
• намаляване на честотата на нежеланите реакции чрез намаляване на дозите на компонентите;
• намаляване на риска от използване на нерационални комбинации; увереност в оптималния и безопасен режим на дозиране; намаление на цената.

Недостатъците са:

• фиксирани дози на компонентите;
• трудности при идентифициране на причината за нежелани събития;
• липса на увереност в необходимостта от всички използвани компоненти.

Допълнителни изисквания към комбинираните лекарства са липсата на непредвидими фармакокинетични взаимодействия и оптимално съотношение на остатъчни и максимални ефекти. Рационалният подбор на компонентите създава предпоставки за предписване на лекарства веднъж дневно, които при монотерапия трябва да се използват два или дори три пъти дневно (някои β-блокери, ACE инхибитори и калциеви антагонисти).

Тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор е високоефективна комбинация, която осигурява ефект върху два основни патофизиологични механизма на хипертонията: задържане на натрий и вода и активиране на RAAS. Ефективността на такива комбинации е доказана при хипертония с нисък, нормален и висок ренин, включително при пациенти, които не реагират на блокери на ренин-ангиотензиновата система (например при афро-американци). Честотата на контрол на хипертонията нараства до 80%. АСЕ инхибиторите елиминират хипокалиемия, хипомагнезиемия, дислипидемия и нарушения на въглехидратния метаболизъм, които могат да се развият при монотерапия с диуретик. Такива комбинации са много обещаващи при пациенти с левокамерна хипертрофия (LVH) и диабетна нефропатия. Потенциално полезно комбинирано лекарство от този състав е Enzix® ( Stada) (еналаприл 10 mg + инда-памид 2,5 mg). Показанията за първична употреба на Enzix® са показани в таблица 5.

От не по-малко значение е очакваното придържане на пациентите към лечението на артериалната хипертония (табл. 6). Ако е нисък, тогава използването на фиксирани комбинации също трябва да се препоръчва по-активно.

Органопротективни ефекти на комбинираното лекарство Enzix® ДА СЕ А радиозащитен ефект

Кардиопротективният ефект се осигурява от ефекта на лекарството Enzix върху LVH - предотвратяване на неговото развитие или възможна регресия на LVH. Многоцентровото проучване LIVE (Хипертрофия на лявата камера: индапамид срещу еналаприл) изследва ефекта на терапията с индапамид и еналаприл върху регресията на левокамерната миокардна маса (LVMM).

Терапията с индапамид води до значително намаляване на LVMM (стр<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

В проучване на Bocker W. е установено, че индапамид намалява LVMM, потиска активността на алдостерона в плазмата и активността на ACE в плазмата и миокарда.

Редица проучвания са доказали възможността за продължителна терапия с еналаприл и индапамидом за подобряване на прогнозата за живота на пациенти с хипертония (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). Рандомизираното, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване TOMHS с паралелни групи сравнява ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин, еналаприл и плацебо. Кръвното налягане намалява във всички групи, но значително повече в групите на активна терапия, отколкото в групата на плацебо. Смъртността и основните сърдечно-съдови събития не са значително по-високи в групата на плацебо; не са открити значими разлики между групите на активна терапия.

Рандомизираното, отворено, заслепено за крайна точка, проспективно проучване STOP-Hypert-sion 2 сравнява употребата на β-блокери в комбинация с диуретици (2213 b-x: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинация с хидрохлоротиазид и амилорид), калциеви блокери ( 2196 b–x: фелодипин или исрадипин) и АСЕ инхибитори (2205 b–x: еналаприл или лизиноприл). Не са открити значителни разлики в честотата на фатални сърдечно-съдови инциденти, инсулт, инфаркт и друга съдова смъртност.

Рандомизираното, отворено, сляпо за крайна точка проучване ANBP2 (6083 пациенти, продължителност 4,1 години), сравняващо употребата на еналаприл и диуретици, установи, че рискът от сърдечно-съдови инциденти или смърт при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, е с 11% по-нисък в сравнение с тези, приемащи диуретици ( р=0,05). Способността на еналаприл да намалява риска от усложнения и смърт е особено изразена при мъжете по отношение на риска от МИ.

Много клинични проучвания за лечение на хипертония разкриха способността на enalapril, в допълнение към понижаването на кръвното налягане, да осигури кардиопротективен ефект (CATCH, PRESERVE). В 5-годишно проучване, изследващо ефекта на еналаприл върху тежестта на LVH и дисперсията на QT интервала при пациенти с хипертония с LVH при постигане и поддържане на нормални нива на кръвното налягане, беше разкрито значително намаляване на LVMM с 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано сравнително проучване с паралелни групи ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes), което изследва ефекта от 5 години интензивно и умерено понижаване на кръвното налягане с низолдипин и еналаприл при пациенти с тип 2. диабет с хипертония (n=470) в сравнение с нормотензивни пациенти с диабет тип 2 (n=480), е показано значително намаляване на честотата на МИ в групата на еналаприл (5 срещу 25 случая, p=0,001) в сравнение с низолдипинова група със същото понижение на кръвното налягане, глюкозата и кръвните липиди.

Рандомизираното двойно-сляпо проучване HANE с паралелни групи сравнява хидрохлоротиазид (215 пациенти), атенолол (215 пациенти), нитрендипин (218 пациенти) и еналаприл (220 пациенти). Целевото кръвно налягане е постигнато до 8-ма седмица: в групата на атенолол - в 63,7%, в групата на еналаприл - в 50%, в групите на хидрохлоротиазид и нитрендипин - в 44,5%. До седмица 48 ефективността е съответно 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9%. Пациентите спират употребата на нитрендипин значително по-често (28 пациенти, p=0,001).

Рандомизираното, паралелно групово SLIP проучване сравнява верапамил SR с еналаприл. Монотерапията е достатъчна в 65,1% от случаите. И двете лекарства значително намаляват кръвното налягане и нивата на общия холестерол, триглицеридите и липопротеините с ниска плътност. Ефективността на еналаприл при пациенти със стадий II-IV CHF се потвърждава от данни от редица плацебо-контролирани проучвания, проведени по двойно-сляп начин (American Heart Association, 1984; Finland, 1986). Получените резултати показват, че употребата на еналаприл осигурява дългосрочно подобрение на хемодинамиката, изразяващо се в намаляване на размера на лявата камера (според ехокардиография), значително увеличение на фракцията на изтласкване (според радионуклидна вентрикулография), намаляване на налягане на пълнене и повишаване на систоличния индекс. Освен това се наблюдава трайно подобрение на симптомите (според субективни оценкипациенти) и значително повишаване на толерантността към упражнения (оценено отпродължителност на упражнението на велоергометър).

Данните, получени по време на изследователската програма CONSENSUS, приключила през 1987 г., показват, че еналаприл в дози до 40 mg/ден. в комбинация с терапия със сърдечни гликозиди и диуретици при прием в продължение на 6 месеца. намалява риска от смърт при пациенти с IV стадий на CHF с 40%, и когато се приема в продължение на 12 месеца. – с 31% спрямо плацебо. След 1 година всички пациенти са преминали на еналаприл.

През 1999 г. е извършен анализ на съдбата на всички пациенти, участващи в това проучване. Данните, събрани в продължение на 10 години, показват, че рискът от смърт от CHF в изследваната група е бил с 30% по-нисък от средния за населението. Проучването показа, че еналаприл увеличава продължителността на живота на пациентите със ЗСН средно 1,5 пъти. Употребата на еналаприл води до повишаване на качеството на живот на пациента.

Антиангинален ефект на еналаприл в доза от 10 mg/ден. (еднократно и в разделени дози) е тестван в редица двойно-слепи, рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Институт по кардиология, Университет на Каляри, Италия, 1990) при пациенти с потвърдена исхемична болест на сърцето и нормално кръвно налягане. Ефективността се наблюдава чрез динамиката на промените в ЕКГ, причинени от физическа активност. Още след първата доза имаше 22% подобрение в намаляването на ST интервала; след 15-дневен курс подобрението беше 35%. В допълнение, когато се използва еналаприл, прагът за проява на ангина пекторис значително се повишава и продължителността на физическото натоварване се увеличава. В същото време нивото на кръвното налягане не се променя значително, т.е. наблюдаваният ефект вероятно е свързан точно с подобряването на коронарния кръвен поток.

Нефропротективен ефект

АСЕ инхибиторите в момента се използват успешно в нефрологичната практика. Нефропротективният ефект на тази група лекарства, свързан с елиминирането на неимунните механизми на прогресия на бъбречната патология, остава максимален в сравнение с други лекарства. Употребата на АСЕ инхибитори е показана както при първични бъбречни заболявания (гломерулонефрит от различен произход), така и при вторични нефропатии (особено диабетни). Нефропротективният ефект на АСЕ инхибиторите се проявява на всички етапи на бъбречно увреждане. Има данни от клинично проучване, което включва 30 пациенти с хипертония в стадий I-II (14 мъже и 16 жени, средна възраст - 55,7 ± 2,1 години), с продължителност на хипертонията 12,4 ± 1,8 години без бъбречна дисфункция, която разкрива корективна ефект от 12-седмична терапия с еналаприл в доза 10–20 mg/ден. върху скоростта на гломерулна филтрация (GFR), изчислена чрез теста на Rehberg. Артериалното налягане на пациентите значително се понижи: от 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 mm Hg. Изкуство. (стр<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

АСЕ инхибиторите се използват успешно при лечението на реноваскуларна хипертония, но са противопоказани при наличие на двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията на един бъбрек поради риска от намаляване на общата гломерулна филтрация и развитие на азотемия.

Безспорен интерес представляват проучванията за ефективността на еналаприл при пациенти с хипертония и диабетна нефропатия. Ravid M. и др. установиха, че дългосрочната употреба на enalapril предотвратява развитието на бъбречна дисфункция при пациенти с диабет тип 2 с микроалбуминурия (MAU).

Целевият анализ на спектъра на АСЕ инхибиторите, използвани от пациенти с диабет със запазена бъбречна функция и без прогресия на диабетна нефропатия, показва, че при пациенти, получаващиеналаприл, не е имало прогресия на бъбречната патология по време на период на проследяване от 15 години иПовече ▼.

Нефропротективният ефект на антихипертензивните лекарства е да се предотврати развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Маркери за нефропротективния ефект са микропротеинурията – най-ранният признак на бъбречна дисфункция, креатининовият клирънс и албуминурия/креатининов индекс (AKI>3.4). IAC е 3 пъти по-висок при пациенти с хипертония и 9 пъти по-висок при пациенти с диабет и, подобно на микропротеинурията, е рисков фактор за сърдечно-съдови усложнения. Нефропротективният ефект на индапамид е изследван в проучването NESTOR. При 570 пациенти с хипертония и диабет тип 2, ефектите на индапамид и еналаприл върху MAU са сравнени по време на 1 година лечение. Няма разлики в антихипертензивната ефективност между лекарствата: степента на редукция на SBP/DBP е 23,8/13 mmHg. Изкуство. в групата на индапамид и 21/12,1 mmHg. Изкуство. – в групата enala-pril. IAC при пациентите, включени в проучването, е 6,16, а скоростта на екскреция на албумин е 58 μm/min, като не се наблюдават нарушения в креатининовия клирънс. След 1 година лечение се наблюдава понижение на IAC до 4,03 (с 35%) в групата на индапамид и до 3,74 (с 39%) в групата на еналаприл, а скоростта на екскреция на албумин намалява с 37% и 45%, съответно. Така нефропротективният ефект на индапамид се оказва сравним с този на еналаприл.

Ефект върху ендотелната дисфункция и микроциркулацията

Данните за способността на терапията с еналаприл да подобрява ендотелната функция (EF) при хипертония са получени в отворено, сравнително, рандомизирано кръстосано проучване с продължителност 12 седмици, което включва 30 мъже на възраст 30-65 години с лека до умерена хипертония. Ефективността на enalapril (10-20 mg/ден) е сравнена с недихидропиридиновия калциев антагонист дилтиазем (180-360 mg/ден). EF се оценява на базата на ендотелиум-зависима вазодилатация (EDVD) на брахиалната артерия (cuff test) и биохимични маркери - стабилни метаболити на NO в кръвен серум, експресия и активност на ензима eNOS в клетъчна култура.

Проучването установи почти идентична антихипертензивна ефикасност на дилтиазем и еналаприл. Подобрение в EF също беше разкрито по време на лечението с двете лекарства. Увеличението на EDVD при лечение с дилтиазем е 4,5±1,2%, а при лечение с enalapril – 6,5±1,0%. И в двата случая увеличението на EDV в сравнение с изходното ниво е значително (стр<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Има данни от друго клинично проучване, което разкрива коригиращия ефект от 12-седмична терапия с enalapril в доза 10-20 mg / ден. върху микроциркулацията (MCC) при пациенти с хипертония. Проучването включва 30 пациенти с хипертония I–II стадий: 14 мъже и 16 жени на възраст 24–73 години (средна възраст – 55,7±2,1 години) с продължителност на главоболието 12,4±1,8 години. Състоянието на MCC се изследва с помощта на лазерна доплерова флоуметрия. Артериалното налягане на пациентите значително се понижи: от 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 mmHg. Изкуство. (стр<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает чрез подобряване на тъканната перфузия.

По този начин терапията с еналаприл има не само адекватен антихипертензивен ефект с нормализиране на кръвното налягане при 60% от пациентите с хипертония в стадий I-II, но също така има коригиращ ефект върху състоянието на системата на MCC чрез намаляване на спазма и разтоварване на венуларната част на микроваскулатурата. Получените данни показват ангиопротективен ефект на терапията, базиран на подобрена тъканна перфузия.

М д таболични ефекти

Enzix® не оказва неблагоприятно влияние върху въглехидратния метаболизъм, липидния състав на кръвта и концентрацията на пикочна киселина, т.е. не активира рисковите фактори за коронарна артериална болест, поради което е показан за продължителна терапия на хипертония при пациенти с рискови фактори.

Въздействие върху качеството на живот

Открито, неконтролирано проучване на ефекта на еналаприл върху качеството на живот на пациенти с хипертония включва 244 пациенти с хипертония в I-II стадий на възраст от 25 до 76 години (средна възраст - 55,0±2,27 години). През 1 седмица преди началото на изследването пациентите не са приемали антихипертензивни лекарства. След това им е предписан еналаприл в доза от 5-10 mg 1 път / ден. в рамките на 60 дни. Качеството на живот беше оценено според основните показатели, дадени във въпросника за общо благополучие: физическо благополучие, работоспособност, психологическо благополучие, сексуални способности. Нормализиране на кръвното налягане се наблюдава при 62,9% от пациентите, получаващи еналаприл в доза от 10 mg/ден, и при 55,3% от пациентите, получаващи 5 mg/ден. Така добър и много добър терапевтичен ефект е постигнат при 81,17–90,56% от пациентите (в зависимост от дозата на лекарството). В допълнение, терапията с еналаприл доведе до подобряване на качеството на живот при 51,5–59,7% от пациентите (в зависимост от дозата на лекарството).

Странични ефекти на комбинираното лекарство Enzix

Enzix® е противопоказан по време на бременност (лекарства от категория С през първия триместър и лекарства от категория D през втория и третия) поради тератогенния му ефект върху плода, както и по време на кърмене (преминава в кърмата). При новородени и кърмачета, които са били изложени in utero на АСЕ инхибитори, се препоръчва внимателно проследяване за навременно откриване на изразено понижение на кръвното налягане, олигурия, хиперкалиемия и неврологични нарушения, възможни поради намаляване на бъбречния и мозъчния кръвен поток . В случай на олигурия е необходимо да се поддържа кръвното налягане и бъбречната перфузия чрез прилагане на подходящи течности и вазоконстрикторни лекарства. Като цяло, според резултатите от клиничните проучвания, лекарството се понася добре.

Въпреки това, поради клиничните ефекти на Enzix®, свързани с ефекта му върху метаболизма на АСЕ и водещи до понижаване на кръвното налягане, съществуват редица патологични състояния, при които трябва да се използва с повишено внимание поради риск от развитие на опасна страна ефекти. Поради това трябва да се внимава, когато се предписва лекарството на пациенти с намален обем на циркулиращата кръв (ограничаване на приема на сол, хемодиализа, диария и повръщане). Това се дължи на високия риск от внезапно и изразено понижение на кръвното налягане дори след употреба на първоначалната доза Enzix®, което от своя страна може да доведе до загуба на съзнание и исхемия на вътрешните органи.

По време на приема на лекарството трябва да се внимава и при извършване на физически упражнения и при горещо време поради риск от дехидратация и съпътстващо намаляване на кръвния обем.

Когато приемате Enzix® при пациенти с анамнеза за ангиоедем (наследствен, идиопатичен или по време на лечение с АСЕ инхибитори), съществува повишен риск от неговото развитие.

Употребата на Enzix® в малък процент от случаите може да предизвика кашлица поради еналаприл, който е включен в състава. Обикновено кашлицата е непродуктивна, упорита испира след края на лечението.

По време на лечението трябва да се внимава при шофиране и извършване на други потенциално опасни дейности, които изискват повишена концентрация и скорост на психомоторните реакции (възможно е замаяност, особено след приемане на началната доза.

Отзадвключване

Enzix® (Stada) е съвременен антихипертензивен медикамент, който осигурява не само ефективен контрол на артериалното налягане, но също така, поради доказан защитен ефект върху всички таргетни органи, подобрява прогнозата за живота на пациентите с хипертония.

В съвременните условия на ограничено финансиране на здравеопазването при избора на антихипертензивна терапия се вземат предвид не само клиничните аспекти, но и икономическите. Изследването на рентабилността на употребата на антихипертензивни лекарства ни позволява да идентифицираме техните икономически предимства. По този начин, в ретроспективен фармакоикономически анализ на няколко големи клинични изпитвания, Enzix® показа по-добри съотношения цена-ефективност при оценка както на степента на намаляване на кръвното налягане, така и на регресията на LVH и MAU в сравнение с най-често предписваните антихипертензивни лекарства от различни класове.

По този начин Enzix® е представител на съвременните комбинирани антихипертензивни лекарства и има благоприятен профил на ефикасност и безопасност, доказан в големи клинични проучвания.

Литература

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Е.В. Константинова и др. Ефикасност и безопасност на АСЕ инхибитора еналаприл при лечението на пациенти с умерена сърдечна недостатъчност. // Кардиология.–1999. – No 1. – С. 38–42.

2. Арутюнов Г.П., Вершинин А.А., Степанова Л.В. и др.. Влиянието на дългосрочната терапия с АСЕ инхибитора еналаприл (Renitec) върху хода на следболничния период на остър миокарден инфаркт // Клинична фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 2. – С. 36–40.

3. Ахмедова Д.А., Казанбиев Н.К., Атаева З.Н. и др.. Влиянието на комбинираната терапия върху ремоделирането на лявата камера на хипертонично сърце. // Резюмета на докладите на 5-ия руски национален конгрес „Човек и лекарство“. – М., 1998. – С. 15.

4. Задионченко V.S., Хруленко S.B. Антихипертензивна терапия при пациенти с артериална хипертония с метаболитни рискови фактори. // Клин. Pharmacol. тер. – 2001. – № 10 (3). – с. 28–32.

5. Зонис Б.Я. Антихипертензивна терапия при пациенти със захарен диабет. // Руско медицинско списание. – 1997. – Т. 6., № 9. – С. 548–553.

6. Кобалава Ж.Д., Морилева О.Н., Котовская Ю.В. и др.. Артериална хипертония след менопауза: лечение с АСЕ инхибитора моексиприл. // Клинична фармакология и фармакотерапия. –1997. – No 4. – С. 63–74.

8. Морозова Т., Сюмакова С. Възможности на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим еналаприл при лечението на артериална хипертония при жени в постменопауза // Доктор. – 2007. – № 11. – С.32–34.

9. Небиеридзе Д.В., Толпигина С.Н., Шилова Е.В. Изследване на органопротективните свойства на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим еналаприл при лечение на артериална хипертония. // KVTiP. – 2003. – № 5. – С. 33–42.

10. Олбинская Л.И., Пинская Е.В., Болшакова Т.Д. и др.. Активността на някои неврохуморални регулаторни системи, състоянието на електролитния баланс и клиничната ефективност на Renitek при пациенти с хипертония. // Терапевтичен архив. – 1996. – Т. 68. – № 4. – С. 54–57.

11. Олбинская Л.И., Андрушишина Т.Б., Захарова В.Л. Антихипертензивна ефективност споредданни от 24-часово мониториране на артериалното налягане, безопасност и влияние върху морфофункционсърдечни стероиди, инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим ednite, при пациенти с хипертония. // Кардиология. – 1997. – Т. 37., № 9. – С. 26–29.

12. Павлова Ю.Я., Сабиров И.С. Възможности за използване на АСЕ инхибитора еналаприл при пациенти с хипоксична белодробна хипертония. // Бюлетин на KRSU. – 2003. – №7.

13. Преображенски Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клинична фармакология на основните класове антихипертензивни лекарства. // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2., № 3. – С. 99–127.

14. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Левчук Н.Н. и др. Промени в плазмената хемостаза по време на лечение с периндоприл при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност. // Клинична фармакология и фармакотерапия. – 1997. – № 4. – С. 83–87.

15. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Демидова И.В. и др.. Инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл при лечението на застойна сърдечна недостатъчност. // Терапевтичен архив – 1997. – Т. 69., № 7. – С. 53–56.

16. Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Демидова И.В. и др.. Промени в дневния профил на кръвното налягане при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност по време на терапия с инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим периндоприл. // Терапевтичен архив. – 1997. – Т. 69., № 12. – С. 40–43.

17. Тихонов В.П., Туренко Е.В. Ефективността на лечението с капотен при пациенти с артериална хипертония зависи от състоянието на бъбреците. // Резюмета на докладите на 3-тия руски национален конгрес „Човек и лекарство“. – М., 1996. – С. 220.

18. Тхостова Е.Б., Пронин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Употребата на еналаприл при пациенти с лека и умерена артериална хипертония според 24-часово мониториране на кръвното налягане. // Кардиология. –1997. – Т. 37., № 10. – С. 30–33.

19. Фатенков В.Н., Фатенков О.В., Шчукин Ю.В. и др.. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим при лечение на сърдечна недостатъчност при пациенти с коронарна артериална болест. // Резюмета на докладите на 5-ия руски национален конгрес „Човек и лекарство“. – М., 1998. – С. 223.

20. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рибакова М.К. и др.. Клинични, хемодинамични и хемореологични ефекти на каптоприл при сърдечна недостатъчност. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 5. – С. 49–53.

21. Филатова Н.П. Употребата на периндоприл (Prestarium) при артериална хипертония. // Терапевтичен архив. – 1995. – Т. 67., № 9. – С. 81–83.

22. Филатова E.V., Wichert O.A., Rogoza N.M. и др.. Сравнение на ефекта на капотен (каптоприл) и рамиприл върху дневния профил на кръвното налягане и периферната хемодинамика на пациенти с хипертония в комбинация със захарен диабет. // Терапевтичен архив. – 1996. – Т. 68., № 5. – С. 67–70.

23. Фукс А.Р. Ефектът на Lomir и Enap върху диастолната функция на лявата камера при пациенти с артериална хипертония. // Клинична фармакология и фармакотерапия. –1997. – No 1. – С.27–28.

24. Хлинова О. В., Гуев А. В., Щекотов В. В. Динамика на венозната и централната циркулация при пациенти с артериална хипертония по време на лечение с еналаприл. // Клинична фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 1. – С. 59–61.

25. Шестакова М.В., Шереметьева С.В., Дедов И.И. Тактика за използване на Renitek (инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим) за лечение и профилактика на диабетна нефропатия. // Клинична медицина. – 1995. – Т. 73., № 3. – С. 96–99.

26. Шекян Г.Г., Ялимов А.А. Тактика за лечение на усложнена артериална хипертония. // РМЖ.–2011.– Т. 19., № 7 (401). – с. 448–449.

27. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Ефект на ангиотензин конвертиращия инхибиторвлияние на периндоприл върху състоянието на миокарда на лявата камера при пациенти с акромегалия след лъчетерапияфекално лечение. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 6. – С. 51–54.

28. Щербан Н.Н., Пахомова С.П., Каленски В.Х. и др.. Сравнение на ефективността на сублингвалната употреба на капотен и празозин при лечението на хипертонични кризи. // Клинична медицина. –1995. – Т. 73., № 2. – С. 60.

29. Грим Р.Х. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Връзки между мерките за качество на живот и дългосрочния начин на живот и лечението с лекарства в проучването за лечение на лека хипертония Arch Intern Med. 1997; 157: 638-48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Рандомизирано проучване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост, шведско проучване при стари пациенти с хипертония-2. // Lancet 1999; 354: 1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. Ефектът на низолдипин в сравнение с еналаприл върху сърдечно-съдовите резултати при пациенти с неинсулинозависим диабет и хипертония. // N Engl J Med 1998; 338: 645–52.

32. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. Сравнение на резултатите с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретици за хипертония при възрастни хора. // N Engl J Med 2003; 348: 583–92.

33. Филип Т., Анлауф М., Дистлер А. и др. Рандомизирано, двойно-сляпо, многоцентрово сравнение на хидрохлоротиазид, атенолол, нитрендипин и еналаприл при антихипертензивно лечение: резултати от проучването HANE. // BMJ 1997; 315: 154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Липиден профил по време на антихипертензивно лечение. Проучването SLIP Лекарства. 1993; 46 Допълнение 2: 16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. и др. Сравнителни ефекти на кандесартан и еналаприл върху LVH при пациенти с есенциална хипертония: оценка на кандесартан при проучване за лечение на сърдечна хипертрофия (CATCH). // J Hypertens 2002; 20: 2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Композиция на еналаприл спрямо нифедипин за намаляване на LVH при системна хипертония (изпитването PRESERVE). // Am J Cardiol 1996; 78: 61–5.

37. J.R. Gonzales–Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose et al. Намаляване на дисперсията на QT и QTc по време на дългосрочно лечение на системна хипертония с еналаприл. // Am J Card 1998; 81: 170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Използване на еналаприл за намаляване на намаляването на бъбречната функция при пациенти с нормотензивна нормоалбуминурия и захарен диабет тип 2 – // Ann. Стажант. Med. 1998; 128 (12): 982–8.

39. Schror K. Роля на простагландините в сърдечно-съдовите ефекти на брадикинина и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Допълнение 9), 68, 73.

40. Симпсън П.С., Кария К., Камс Л.Р. et. ал. Адренергични хормони и контрол на растежа на сърдечните миоцити. // Молекулярна и клетъчна биохимия. 1991; 104: 35-43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. Синтезът на NO участва в структурните и функционални ефекти на АСЕ инхибиторите в увредени артерии. // Am J. Физиология. 1997, 270, 1, 2, 298–305.

Различните лекари могат да имат свой собствен режим на лечение. Има обаче общи концепции, базирани на статистика и изследвания.

В началния етап

При неусложнени случаи лекарствената антихипертензивна терапия често започва с употребата на доказани „конвенционални“ лекарства: бета-блокери и диуретици. Мащабни проучвания с участието на пациенти показват, че употребата на диуретици и бета-блокери намалява риска от мозъчно-съдови инциденти, внезапна смърт и инфаркт на миокарда.

Алтернативен вариант е използването на каптоприл. Според нови данни, честотата на инфарктите, инсултите и смъртните случаи при използване на конвенционално лечение или при използване на каптоприл е почти еднаква. Освен това, при специална група пациенти, които преди това не са били лекувани с антихипертензивни лекарства, каптоприл показва ясно предимство пред конвенционалната терапия, като значително намалява относителния риск от сърдечно-съдови инциденти с 46%.

Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, както и артериална хипертония, също е свързана със значително намаляване на риска от смърт, миокарден инфаркт, инсулт и обостряне на стенокардия.

Лечение на левокамерна хипертрофия

Много лекари използват инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) като антихипертензивна терапия. Тези лекарства имат кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на миокарда на LV (лявата камера). При изследване на степента на въздействие на различни лекарства върху миокарда на LV беше установено, че обратната степен на развитие на неговата хипертрофия е най-изразена при АСЕ инхибиторите, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията на кардиомиоцитите и тяхното делене. В допълнение към кардиопротективния ефект, АСЕ инхибиторите имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи на антихипертензивната терапия, броят на пациентите, които развиват краен стадий на бъбречна недостатъчност, нараства (4 пъти в сравнение с „осемдесетте години“).

Терапия с калциев антагонист

Калциевите антагонисти все повече се използват като лекарства от първа линия. Например дългодействащите дихидропиридинови блокери на калциевите канали са ефективни при изолирана системна артериална хипертония (АХ). Четиригодишно проучване на 5000 пациенти показва значителен ефект на нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго проучване основното лекарство е дългодействащ калциев антагонист, фелодипин.Пациентите са наблюдавани в продължение на четири години. Тъй като BP (кръвното налягане) намалява, благоприятните ефекти се увеличават, рискът от сърдечно-съдови усложнения намалява значително и случаите на внезапна смърт не се увеличават. Проучването на SystEur, което включва 10 руски центъра, също показва 42% намаление на честотата на инсултите с употребата на низолдипин.

Калциевите антагонисти са ефективни и при белодробна артериална хипертония (това е системна хипертония, която се среща при пациенти с обструктивни белодробни заболявания). Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробното заболяване и има ясна връзка между обострянето на белодробния процес и повишаването на налягането. Предимството на калциевите антагонисти при белодробна хипертония е, че те намаляват медиираната от калциевите йони хипоксична вазоконстрикция. Доставянето на кислород към тъканите се увеличава, хипоксията на бъбреците и вазомоторния център намалява, кръвното налягане намалява, както и следнатоварването и миокардната нужда от кислород. В допълнение, калциевите антагонисти намаляват синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, подуване на бронхиалната лигавица и бронхиална обструкция. Допълнително предимство на калциевите антагонисти (по-специално израдипин) е способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония. Като нормализират или намаляват кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието на дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.

За калциевите антагонисти е установена ясна връзка между дозата, плазмената концентрация и фармакологичния хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството можете, така да се каже, да контролирате хипотензивния ефект, като го увеличавате или намалявате. За дългосрочно лечение на хипертония се предпочитат дългодействащи лекарства с ниска степен на абсорбция (амлодипин, дългодействаща стомашно-чревна форма на нифедипин или осмоадолат, дългодействаща форма на фелодипин). Когато се използват тези лекарства, настъпва плавна вазодилатация без рефлексно активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекторна тахикардия и повишена нужда от миокарден кислород.

Миотропните вазодилататори, централните алфа-2-адренергични агонисти и периферните адренергични агонисти не се препоръчват като лекарства на първи избор, като се има предвид поносимостта.

Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите

Антихипертензивните лекарства (антихипертензивни) включват широка гама от лекарства, предназначени за понижаване на кръвното налягане. От средата на миналия век те започнаха да се произвеждат в големи количества и да се използват широко при пациенти с хипертония. До този момент лекарите препоръчваха само диета, промени в начина на живот и успокоителни.

Артериалната хипертония (АХ) е най-често диагностицираното заболяване на сърдечно-съдовата система. Според статистиката приблизително всеки втори възрастен човек на планетата има признаци на високо кръвно налягане, което изисква навременна и правилна корекция.

За да се предписват лекарства, които понижават кръвното налягане (BP), е необходимо да се установи самото наличие на хипертония, да се оценят възможните рискове за пациента, противопоказанията за конкретни лекарства и принципната осъществимост на лечението. Приоритетът на антихипертензивната терапия е ефективното намаляване на кръвното налягане и предотвратяването на възможни усложнения на опасно заболяване като инсулт, инфаркт на миокарда и бъбречна недостатъчност.

Употребата на антихипертензивни лекарства е намалила почти наполовина смъртността от тежки форми на хипертония през последните 20 години. Оптималното ниво на налягане, което трябва да се постигне с помощта на лечението, се счита за цифра, която не надвишава 140/90 mmHg. Изкуство. Разбира се, във всеки случай необходимостта от терапия се преценява индивидуално, но при продължително високо кръвно налягане, наличие на увреждане на сърцето, бъбреците или ретината, тя трябва да започне незабавно.

Според препоръките на Световната здравна организация диастолното налягане от 90 mmHg или по-високо се счита за абсолютна индикация за антихипертензивна терапия. чл., особено ако такава цифра продължава няколко месеца или шест месеца. Обикновено лекарствата се предписват за неопределено време, за повечето пациенти - за цял живот. Това се дължи на факта, че след прекъсване на лечението три четвърти от пациентите отново изпитват симптоми на хипертония.

Много пациенти се страхуват от дългосрочна или дори доживотна употреба на лекарства и често последните се предписват в комбинации, които включват няколко елемента. Разбира се, опасенията са разбираеми, защото всяко лекарство има странични ефекти. Многобройни проучвания доказват, че няма риск за здравето при продължителна употреба на антихипертензивни лекарства, страничните ефекти са минимални, при условие че дозата и режимът на дозиране са правилно избрани. Във всеки случай лекарят индивидуално определя спецификата на лечението, като взема предвид формата и хода на хипертонията, противопоказанията и съпътстващата патология при пациента, но все пак е необходимо да се предупреждават за възможните последствия.

Принципи на предписване на антихипертензивна терапия

Благодарение на многогодишни клинични проучвания, включващи хиляди пациенти, бяха формулирани основните принципи на лекарственото лечение на артериалната хипертония:

• Лечението започва с най-малките дози от лекарството, като се използва лекарство с минимални странични ефекти, тоест избирайки най-безопасното лекарство.
• Ако минималната доза се понася добре, но нивото на кръвното налягане е все още високо, тогава количеството на лекарството постепенно се увеличава до необходимото за поддържане на нормално кръвно налягане.
• За постигане на най-добър ефект се препоръчва използването на комбинации от лекарства, като всяко от тях се предписва в възможно най-ниски дози. Понастоящем са разработени стандартни комбинирани схеми за лечение на хипертония.
• Ако второто предписано лекарство не даде желания резултат или употребата му е придружена от странични ефекти, тогава си струва да опитате лекарство от друга група, без да променяте дозировката и схемата на първото лекарство.
• За предпочитане са лекарства с продължително действие, които ви позволяват да поддържате нормално кръвно налягане през целия ден, без да допускате колебания, които увеличават риска от усложнения.

Антихипертензивни лекарства: групи, свойства, характеристики

Много лекарства имат антихипертензивни свойства, но не всички от тях могат да се използват за лечение на пациенти с хипертония поради необходимостта от продължителна употреба и възможността от странични ефекти. Има пет основни групи антихипертензивни лекарства, използвани днес:

1. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI).
2. Ангиотензин II рецепторни блокери.
3. Диуретици.
4. Калциеви антагонисти.
5. Бета блокери.

Лекарствата от тези групи са ефективни при артериална хипертония и могат да се предписват като начално лечение или поддържаща терапия, самостоятелно или в различни комбинации. При избора на специфични антихипертензивни лекарства специалистът се основава на кръвното налягане на пациента, характеристиките на хода на заболяването, наличието на увреждане на целевите органи и съпътстващата патология, особено от страна на сърдечно-съдовата система. Винаги се оценява общият вероятен страничен ефект, възможността за комбиниране на лекарства от различни групи, както и съществуващия опит в лечението на хипертония при конкретен пациент.

За съжаление много ефективни лекарства не са евтини, което ги прави недостъпни за широката публика. Цената на лекарството може да се превърне в едно от условията, при които пациентът ще бъде принуден да го изостави в полза на друг, по-евтин аналог.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI)

Лекарствата от групата на АСЕ инхибиторите са доста популярни и се предписват широко на голямо разнообразие от пациенти с високо кръвно налягане. Списъкът на АСЕ инхибиторите включва такива лекарства като: каптоприл, еналаприл, лизиноприл, престариум и др.

Както е известно, нивата на кръвното налягане се регулират от бъбреците, по-специално от системата ренин-ангиотензин-алдостерон, чието правилно функциониране определя тонуса на съдовите стени и крайното ниво на налягане. При излишък на ангиотензин II възниква спазъм на съдове от артериален тип в системното кръвообращение, което води до повишаване на общото периферно съдово съпротивление. За да осигури адекватен кръвен поток във вътрешните органи, сърцето започва да работи с прекомерно натоварване, изпомпвайки кръв в съдовете под повишено налягане.

За да се забави образуването на ангиотензин II от неговия прекурсор (ангиотензин I), беше предложено да се използват лекарства, които блокират ензима, участващ в този етап на биохимични трансформации. Освен това ACEI намаляват освобождаването на калций, който участва в свиването на съдовите стени, като по този начин намаляват техния спазъм.

Механизъм на действие на АСЕ инхибиторите при ХСН

Предписването на ACEI намалява вероятността от сърдечно-съдови усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, тежка сърдечна недостатъчност и др.), Степента на увреждане на целевите органи, особено сърцето и бъбреците. Ако пациентът вече страда от хронична сърдечна недостатъчност, тогава прогнозата на заболяването се подобрява, когато се приемат лекарства от групата на ACEI.

Въз основа на характеристиките на действието е най-рационално да се предписват АСЕ инхибитори на пациенти с бъбречна патология и хронична сърдечна недостатъчност, с аритмии, след инфаркт; те са безопасни за употреба от възрастни хора и при захарен диабет, а при някои случаи могат да се използват дори от бременни жени.

Недостатъкът на АСЕ инхибиторите е, че най-честите нежелани реакции са суха кашлица, свързана с промени в метаболизма на брадикинин. В допълнение, в някои случаи образуването на ангиотензин II се извършва без специален ензим, извън бъбреците, така че ефективността на АСЕ инхибиторите е рязко намалена и лечението изисква избор на друго лекарство.

Следните се считат за абсолютни противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори:

• Бременност;
• Значително повишаване на нивата на калий в кръвта;
• Тежка стеноза на двете бъбречни артерии;
• Оток на Quincke с предишна употреба на АСЕ инхибитори.

Ангиотензин II рецепторни блокери (ARB)

Лекарствата от групата ARB са най-модерните и ефективни. Подобно на ACEI, те намаляват ефекта на ангиотензин II, но за разлика от последния, тяхната точка на приложение не е ограничена до един ензим. ARBs действат по-широко, осигурявайки мощен антихипертензивен ефект чрез нарушаване на свързването на ангиотензин към рецепторите на клетките в различни органи. Благодарение на това целенасочено действие се постига релаксация на съдовите стени и се засилва отделянето на излишната течност и сол от бъбреците.

Най-популярните АРБ са лозартан, валсартан, ирбесартан и др.

Подобно на АСЕ инхибиторите, лекарствата от групата на антагонистите на ангиотензин II рецепторите показват висока ефективност при бъбречни и сърдечни патологии. В допълнение, те практически не предизвикват нежелани реакции и се понасят добре при продължително приложение, което им позволява да бъдат широко използвани. Противопоказанията за АРБ са подобни на тези за АСЕ инхибиторите - бременност, хиперкалиемия, стеноза на бъбречната артерия, алергични реакции.

Диуретици

Диуретиците са не само най-разпространената, но и най-дълго използваната група лекарства. Те помагат за премахване на излишната течност и сол от тялото, като по този начин намаляват обема на циркулиращата кръв, натоварването на сърцето и кръвоносните съдове, които в крайна сметка се отпускат. Класификацията включва разделянето на групи калий-съхраняващи, тиазидни и бримкови диуретици.

Тиазидните диуретици, включително хипотиазид, индапамид, хлорталидон, не са по-ниски по ефективност от АСЕ инхибиторите, бета-блокерите и други групи антихипертензивни лекарства. Високите концентрации могат да доведат до промени в електролитния метаболизъм, липидния и въглехидратния метаболизъм, но ниските дози от тези лекарства се считат за безопасни дори при продължителна употреба.

Тиазидните диуретици се използват като част от комбинираната терапия заедно с АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни антагонисти. Те могат да се предписват на пациенти в напреднала възраст, хора, страдащи от захарен диабет и различни метаболитни нарушения. Подаграта се счита за абсолютно противопоказание за приемането на тези лекарства.

Калий-съхраняващите диуретици имат по-мек ефект в сравнение с други диуретици. Механизмът на действие се основава на блокиране на ефектите на алдостерона (антидиуретичен хормон, който задържа течности). Намаляването на налягането се постига чрез отстраняване на течността и солта, но калиеви, магнезиеви и калциеви йони не се губят.

Калий-съхраняващите диуретици включват спиронолактон, амилорид, еплеренон и др. Те могат да се предписват на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и тежки отоци от сърдечен произход. Тези лекарства са ефективни при рефрактерна хипертония, която трудно се лекува с други групи лекарства.

Поради ефекта си върху бъбречните алдостеронови рецептори и риска от хиперкалиемия, тези вещества са противопоказани при остра и хронична бъбречна недостатъчност.

Бримковите диуретици (Lasix, Edecrine) действат най-агресивно, но в същото време могат да намалят кръвното налягане по-бързо от другите. Те не се препоръчват за продължителна употреба, тъй като рискът от метаболитни нарушения е висок поради екскрецията на електролити заедно с течността, но тези лекарства се използват успешно за лечение на хипертонични кризи.

Калциеви антагонисти

Свиването на мускулните влакна става с участието на калций. Съдовите стени не са изключение. Лекарствата от групата на калциевите антагонисти упражняват своя ефект чрез намаляване на проникването на калциеви йони в гладкомускулните клетки на кръвоносните съдове. Намалява се и чувствителността на кръвоносните съдове към вазопресорните вещества, които причиняват съдов спазъм (например адреналин).

Списъкът на калциевите антагонисти включва лекарства от три основни групи:

1. Дихидропиридини (амлодипин, фелодипин).
2. Бензотиазепинови калциеви антагонисти (дилтиазем).
3. Фенилалкиламини (верапамил).

Лекарствата от тези групи се различават по естеството на ефекта си върху стените на кръвоносните съдове, миокарда и проводната система на сърцето. По този начин амлодипин и фелодипин действат предимно върху кръвоносните съдове, намалявайки техния тонус, докато работата на сърцето не се променя. Верапамил, дилтиазем, в допълнение към хипотензивния ефект, засягат работата на сърцето, причинявайки намаляване на сърдечната честота и нейното нормализиране, поради което те се използват успешно при аритмии. Като намалява нуждата от кислород на сърдечния мускул, верапамил намалява болковия синдром при ангина пекторис.

При предписване на недихидропиридинови диуретици трябва да се има предвид възможна брадикардия и други видове брадиаритмии. Тези лекарства са противопоказани при тежка сърдечна недостатъчност, атриовентрикуларна блокада и едновременно с интравенозни бета-блокери.

Калциевите антагонисти не влияят на метаболитните процеси, намаляват степента на хипертрофия на лявата камера на сърцето при хипертония и намаляват вероятността от инсулт.

Бета блокери

Бета-блокерите (атенолол, бисопролол, небиволол) имат хипотензивен ефект чрез намаляване на сърдечния дебит и образуването на ренин в бъбреците, причинявайки съдов спазъм. Поради способността си да регулират сърдечния ритъм и да имат антиангинозно действие, бета-блокерите са предпочитани за понижаване на кръвното налягане при пациенти с исхемична болест на сърцето (ангина пекторис, кардиосклероза), както и при хронична сърдечна недостатъчност.

Бета-блокерите променят метаболизма на въглехидратите и мазнините и могат да провокират наддаване на тегло, така че не се препоръчват при захарен диабет и други метаболитни нарушения.

Веществата с адренергични блокиращи свойства причиняват бронхоспазъм и забавяне на сърдечната честота, поради което са противопоказани за астматици с тежки аритмии, по-специално атриовентрикуларен блок от II-III степен.

Други лекарства с антихипертензивен ефект

В допълнение към описаните групи фармакологични средства за лечение на артериална хипертония успешно се използват допълнителни лекарства - имидазолинови рецепторни агонисти (моксонидин), директни ренинови инхибитори (алискирен), алфа-блокери (празозин, кардура).

Имидазолиновите рецепторни агонисти действат върху нервните центрове в продълговатия мозък, като намаляват активността на симпатиковата стимулация на кръвоносните съдове. За разлика от лекарствата от други групи, които в най-добрия случай не засягат метаболизма на въглехидратите и мазнините, моксонидинът е в състояние да подобри метаболитните процеси, да повиши чувствителността на тъканите към инсулин и да намали триглицеридите и мастните киселини в кръвта. Приемът на моксонидин при пациенти с наднормено тегло насърчава загубата на тегло.

Директните ренинови инхибитори са представени от лекарството алискирен. Алискирен спомага за намаляване на концентрацията на ренин, ангиотензин, ангиотензин-конвертиращ ензим в кръвния серум, осигурявайки хипотензивен, както и кардиопротективен и нефропротективен ефект. Алискирен може да се комбинира с калциеви антагонисти, диуретици, бета-блокери, но едновременната употреба с АСЕ инхибитори и антагонисти на ангиотензин рецепторите е изпълнена с нарушена бъбречна функция поради сходството на фармакологичното действие.

Алфа-блокерите не се считат за лекарства по избор; те се предписват като част от комбинирано лечение като трети или четвърти допълнителен антихипертензивен агент. Лекарствата от тази група подобряват метаболизма на мазнините и въглехидратите, повишават кръвния поток в бъбреците, но са противопоказани при диабетна невропатия.

Фармацевтичната индустрия не стои неподвижна, учените непрекъснато разработват нови и безопасни лекарства за понижаване на кръвното налягане. Последното поколение лекарства може да се счита за алискирен (Rasilez), олмесартан от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти. Сред диуретиците, торасемидът се е доказал добре, който е подходящ за продължителна употреба и е безопасен за пациенти в напреднала възраст и пациенти със захарен диабет.

Широко се използват и комбинирани лекарства, включително представители на различни групи „в една таблетка“, например Equator, който комбинира амлодипин и лизиноприл.

Традиционни антихипертензивни лекарства?

Описаните лекарства имат устойчив хипотензивен ефект, но изискват продължителна употреба и постоянно проследяване на нивата на кръвното налягане. Страхувайки се от странични ефекти, много пациенти с хипертония, особено възрастни хора, страдащи от други заболявания, предпочитат билкови лекарства и традиционна медицина пред приема на хапчета.

Антихипертензивните билки имат право на съществуване, много от тях наистина имат добър ефект, като ефектът им е свързан най-вече със седативни и съдоразширяващи свойства. По този начин, най-популярните са глог, motherwort, мента, валериана и други.

Има готови смеси, които могат да бъдат закупени под формата на пакетчета чай от аптеката. Био чай Евалар, съдържащ маточина, мента, глог и други билкови съставки, Травиата са най-известните представители на билковите антихипертензивни лекарства. Хипертоничният манастирски чай също се е доказал доста добре. В началния стадий на заболяването има възстановителен и успокояващ ефект върху пациентите.

Разбира се, билковите отвари могат да бъдат ефективни, особено при емоционално лабилни лица, но трябва да се подчертае, че самолечението на хипертонията е неприемливо. Ако пациентът е в напреднала възраст, страда от сърдечна патология, диабет, атеросклероза, тогава ефективността само на традиционната медицина е под въпрос. В такива случаи е необходима лекарствена терапия.

За да бъде лечението с лекарства по-ефективно и дозировката на лекарствата да бъде минимална, лекарят първо ще посъветва пациентите с артериална хипертония да променят начина си на живот. Препоръките включват спиране на тютюнопушенето, нормализиране на теглото и диета с ограничена консумация на готварска сол, течности и алкохол. Важни са адекватната физическа активност и борбата с липсата на физическа активност. Нелекарствените мерки за понижаване на кръвното налягане могат да намалят нуждата от лекарства и да увеличат тяхната ефективност.

Лечение на хипертония

Основният рисков фактор за развитието на най-сериозните съдови заболявания (инсулт и миокарден инфаркт) е всеизвестен – хипертонията. Основният метод за лечение на хипертония е антихипертензивната терапия, т.е. понижаване на повишените стойности на кръвното налягане с помощта на лекарства, без да се засяга първопричината за хипертонията. Сега има много съвременни лекарства, които помагат за понижаване на кръвното налягане. Всички тези лекарства са разделени на класове в зависимост от механизма на действие.

Диуретиците (диуретиците) стимулират отделителната функция на бъбреците, което помага на тялото да се освободи от излишната течност. Те включват арифон, хидрохлоротиазид, бриналдикс, диувер, верошпирон.

Адренергичните блокери (алфа-блокери и бета-блокери) намаляват ефекта на адреналина върху нервните рецептори, като по този начин намаляват въздействието на стресовите фактори върху кръвоносните съдове. Сред тях са празозин, доксазозин (алфа-блокери) и атенолол, пропраналол, надолол, конкор (бета-блокери).

Престариум лекарства, каптоприл, еналаприл, лозартан и валсартан, инхибират действието на ангиотензин-конвертиращия ензим, което причинява повишаване на кръвното налягане. Лекарствата с централно действие (клонидин, цинт) и калциевите антагонисти (нифедипин, нимодипин, верапамил) също могат да понижат кръвното налягане.

За съжаление, всички антихипертензивни лекарства имат противопоказания и странични ефекти, така че в повечето случаи е показана комбинирана терапия с няколко лекарства наведнъж. Трябва да се има предвид, че високото кръвно налягане трябва да се намалява постепенно. Рязък спад на налягането може да бъде не по-малко опасен от неговото повишаване. Често предозирането на антихипертензивни лекарства може да причини много рязко понижаване на кръвното налягане, което само по себе си е опасно, особено за възрастни хора с променени кръвоносни съдове. Следователно, ако кръвното налягане е постоянно повишено, целевите стойности трябва да се достигнат постепенно, не по-бързо от няколко седмици. Освен това в повечето случаи не трябва да спирате антихипертензивната терапия без консултация с лекар, дори ако сте достигнали целевите си „нормални“ стойности на кръвното налягане. Хипертонията, като правило, не изчезва толкова лесно: във всеки един момент тя може да се върне и да ви напомни за себе си с обичайните симптоми: главоболие и болки в сърцето, гадене, виене на свят, след което в най-добрия случай ще трябва да започнете всичко отново.

Кардиологичен измамник: антихипертензивна терапия

Антихипертензивна терапия при пациенти с чернодробна дисфункция:

• лекарства на първи избор: верапамил, дилтиазем; група нифедипин;
• Лекарства на втори избор: Диуретици.

Лекарства на първи избор при пациенти с артериална хипертония:

• и ритъмни нарушения (синусова тахикардия, суправентрикуларни, камерни аритмии):
  • Кардиоселективни бета-блокери;
  • Централни антагонисти;
  • Верапамил;
  • Дилтиазем.
• и ритъмни нарушения (синусова брадикардия, синдром на болния синусов възел, AV блок):
  • Нифедипин ретард и други лекарства от тази група;
  • АСЕ инхибитори.
• • Дилтиазем ретард;
  • Верапамил ретард;
  • Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл).
• • АСЕ инхибитори;
  • Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин).

Лекарства на втори избор при пациенти с артериална хипертония:

• терапия, която трябва да се провежда за дълъг период от време, при пациенти с тежка дислипидемия:
  • Кардиоселективни бета-блокери.
• и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (CHF):
  • Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);
  • Дихидроперидинови калциеви антагонисти (нифедипин ретард, амлодипин);
  • Метопролол.
  • Лекарства, които имат най-изразен хипотензивен ефект:
    • Калциеви антагонисти;
  • Лекарства, които не влошават качеството на живот и най-ефективно понижават кръвното налягане:
    • Калциеви антагонисти;
    • АСЕ инхибитори;
    • Алфа1-блокери
  • Лекарства, които нямат отрицателен ефект върху други рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови усложнения и са най-ефективни при понижаване на кръвното налягане:
    • Калциеви антагонисти;
    • АСЕ инхибитори;
    • Алфа1-адренергични блокери;
    • Централни агонисти;
    • Артериоларни вазодилататори (апресин, миноксидин).

    ВНИМАНИЕ! Възможно е да има неточен или неправилен отговор. Моля, проверете информация от други източници, като бележки от лекции.

    Хипотензивен ефект: какво е това?

    Хипотензивен ефект - какво е това? Този въпрос си задават жени и мъже, които за първи път се сблъскват с проблема с високо кръвно налягане или хипертония и нямат представа какво означава хипотензивният ефект на лекарствата, предписани им от лекуващия лекар. Антихипертензивният ефект е понижаване на кръвното налягане под въздействието на определено лекарство.

    Опитни професионални терапевти от най-висока категория в клиниката за болнична терапия Юсупов, които владеят съвременни методи за лечение и диагностика, ще осигурят квалифицирана помощ на пациенти с артериална хипертония и ще изберат ефективен режим на лечение, който елиминира развитието на негативни последици.

    Антихипертензивна терапия: общи правила

    Както симптоматичната хипертония, така и хипертонията изискват корекция с лекарства, които имат хипотензивен ефект. Антихипертензивната терапия може да се проведе с лекарства, които се различават по своя механизъм на действие: антиадренергични средства, вазодилататори, калциеви антагонисти, ангиотензинови антагонисти и диуретици.

    Можете да получите информация за хипотензивния ефект на лекарството и какви лекарства да приемате при високо кръвно не само от Вашия лекар, но и от Вашия фармацевт.

    Артериалната хипертония е хронично заболяване, което изисква постоянна медикаментозна подкрепа, ежедневно наблюдение и редовен прием на предписаните лекарства. От спазването на тези правила зависи не само здравословното състояние, но и животът на човек.

    Въпреки общата наличност на правила за лечение за намаляване на кръвното налягане, много пациенти трябва да бъдат напомняни как трябва да изглежда режимът на лечение на хипертония:

    • Антихипертензивните лекарства трябва да се приемат редовно, независимо от благосъстоянието на пациента и нивото на кръвното налягане. Това ви позволява да повишите ефективността на контрола на кръвното налягане, както и да предотвратите сърдечно-съдови усложнения и увреждане на целевите органи;
    • Необходимо е стриктно да се спазва дозировката и да се използва формата на лекарството, предписана от лекуващия лекар. Независимата промяна на препоръчителната доза или замяната на лекарството може да наруши хипотензивния ефект;
    • дори ако постоянно приемате антихипертензивни лекарства, е необходимо систематично да измервате кръвното налягане, което ще ви позволи да оцените ефективността на терапията, своевременно да идентифицирате определени промени и да коригирате лечението;
    • в случай на повишаване на кръвното налягане на фона на постоянно антихипертензивно лечение - развитието на неусложнена хипертонична криза, не се препоръчва допълнителна доза от предишно прието лекарство с продължително действие. Кръвното налягане може бързо да се намали с помощта на антихипертензивни лекарства с кратко действие.

    Антихипертензивна терапия: лекарства за понижаване на кръвното налягане

    По време на антихипертензивната терапия в момента се използват няколко основни групи лекарства, които помагат за понижаване на кръвното налягане:

    • бета блокери;
    • АСЕ инхибитори;
    • калциеви антагонисти;
    • диуретици;
    • ангиотензин II рецепторни блокери.

    Всички горепосочени групи имат сравнима ефективност и свои собствени характеристики, които определят използването им в дадена ситуация.

    Бета блокери

    Лекарствата от тази група намаляват вероятността от развитие на коронарни усложнения при пациенти, страдащи от ангина пекторис, предотвратяват сърдечно-съдови инциденти при пациенти с миокарден инфаркт, тахиаритмия и се използват при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Бета-блокерите не се препоръчват при пациенти със захарен диабет, нарушения на липидния метаболизъм и метаболитен синдром.

    АСЕ инхибитори

    Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим имат изразени хипотензивни свойства, имат органопротективни ефекти: употребата им намалява риска от усложнения на атеросклерозата, намалява хипертрофията на лявата камера и забавя намаляването на бъбречната функция. АСЕ инхибиторите се понасят добре и нямат отрицателни ефекти върху липидния метаболизъм и нивата на глюкозата.

    Калциеви антагонисти

    В допълнение към антихипертензивните свойства, лекарствата от тази група имат антиангинозни и органопротективни ефекти, спомагат за намаляване на риска от инсулти, атеросклеротични лезии на каротидните артерии и хипертрофия на лявата камера. Калциевите антагонисти могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други лекарства, които имат антихипертензивни свойства.

    Диуретици

    Диуретиците обикновено се използват в комбинация с други антихипертензивни лекарства, за да се засили терапевтичният ефект.

    Диуретиците се предписват и на хора, страдащи от патологии като рефрактерна хипертония и хронична сърдечна недостатъчност. За да се избегне развитието на странични ефекти, при непрекъснато приемане на тези лекарства се предписват минимални дози.

    Ангиотензин II рецепторни блокери

    Лекарствата от тази група, които имат невро- и кардиопротективен ефект, се използват за подобряване на контрола на нивата на кръвната захар. Те могат да удължат продължителността на живота на пациенти, страдащи от хронична сърдечна недостатъчност. Антихипертензивна терапия, използваща блокери на ангиотензин II рецептори, може да бъде предписана на пациенти, които са прекарали инфаркт на миокарда, страдат от бъбречна недостатъчност, подагра, метаболитен синдром и захарен диабет.

    Антихипертензивна терапия при хипертонична криза

    Дори въпреки постоянната антихипертензивна терапия, може периодично да се появи внезапно повишаване на кръвното налягане до сравнително високи нива (няма признаци на увреждане на целевите органи). Развитието на неусложнена хипертонична криза може да бъде причинено от необичайна физическа активност, емоционален стрес, консумация на алкохол или солени, мазни храни. Това състояние не е животозастрашаващо, но застрашава развитието на негативни последици и следователно изисква своевременно лечение.

    Твърде бързото понижаване на кръвното налягане е нежелателно. Оптимално е, ако през първите два часа след приема на лекарството налягането спадне с не повече от 25% от първоначалните стойности. Нормалните стойности на кръвното налягане обикновено се възстановяват в рамките на 24 часа.

    Бързодействащите лекарства помагат за възстановяване на контрола на кръвното налягане, осигурявайки почти незабавен хипотензивен ефект. Всяко от лекарствата за бързо понижаване на кръвното налягане има свои собствени противопоказания, така че лекарят трябва да ги избере.

    30 минути след приема на антихипертензивно лекарство е необходимо да се измери кръвното налягане, за да се оцени ефективността на терапията. Ако е необходимо, за да се възстановят нормалните стойности на кръвното налягане, след половин или един час можете да вземете допълнителна таблетка (перорално или сублингвално). Ако няма подобрение (намаляване на налягането с по-малко от 25% или предишните му прекалено високи нива), трябва незабавно да потърсите помощ от лекар.

    За да се предотврати преминаването на артериалната хипертония в хронична форма, придружена от доста сериозни усложнения, е необходимо навреме да се обърне внимание на първите признаци на артериална хипертония. Не трябва да се самолекувате и произволно да избирате лекарства, които намаляват кръвното налягане. Въпреки хипотензивния си ефект, те могат да имат много противопоказания и да бъдат придружени от странични ефекти, които влошават състоянието на пациента. Изборът на лекарства за антихипертензивна терапия трябва да се извършва от квалифициран специалист, запознат с характеристиките на тялото на пациента и неговата медицинска история.

    Терапевтичната клиника на болницата Юсупов предлага цялостен подход за отстраняване на проблеми, свързани с високо кръвно налягане.

    Клиниката разполага с най-новата модерна диагностична и лечебна апаратура от световни лидери - производители на медицинско оборудване, което ни позволява да идентифицираме първите прояви на хипертония на най-ранно диагностично ниво и да изберем най-ефективните методи за лечение на заболяването. При съставянето на режим на лечение се вземат предвид възрастта на пациента, състоянието и други индивидуални фактори.

    Консервативната терапия в болницата Юсупов включва използването на лекарства от последно поколение, които имат минимални странични ефекти. Консултациите се извършват от висококвалифицирани терапевти с богат опит в лечението на хипертония и нейните последици, включително инсулт.

    Можете да си уговорите среща с водещите специалисти на клиниката по телефона или на уебсайта на болница Юсупов, като използвате формата за обратна връзка.

    Нашите специалисти

    Цени за услуги *

    (комплексна диагностика на сърдечно-съдови заболявания)

    (разширен скрининг и лечение на сърдечно-съдови заболявания

    за пациенти с наднормено тегло и затлъстяване

    *Информацията в сайта е само за информационни цели. Всички материали и цени, публикувани на сайта, не са публична оферта, определена от разпоредбите на чл. 437 Граждански кодекс на Руската федерация. За точна информация, моля свържете се с персонала на клиниката или посетете нашата клиника.

    Много благодаря на екипа на санаториума на болницата Юсупов. Лечението мина добре и успешно. Физиотерапията помогна много

    Благодарим ви за заявката!

    Нашите администратори ще се свържат с вас възможно най-скоро

    Антихипертензивна терапия: какво трябва да знаете?

    Артериалната хипертония е едно от онези хронични заболявания, които изискват постоянна медикаментозна подкрепа, ежедневно наблюдение и редовен прием на предписаните лекарства. Не само благосъстоянието, но и животът на болния пряко зависи от това колко внимателно се спазват правилата за антихипертензивна терапия.

    Не само лекуващият лекар, но и фармацевтът, който съветва посетителя в аптеката, може да ви каже как правилно да лекувате артериалната хипертония, какви лекарства се използват и в какви случаи.

    Общи правила за терапия

    Правилата на антихипертензивната терапия са прости и добре известни, но много пациенти често ги пренебрегват и затова не би било излишно отново да напомня какво трябва да бъде лечението на хипертонията.

    1. Постоянно се приемат антихипертензивни лекарства. Независимо дали човек се чувства зле или добре, дали кръвното налягане (BP) е повишено или остава нормално, лекарствената терапия трябва да бъде постоянна. Само с ежедневен прием на антихипертензивни лекарства може ефективно да се контролират нивата на кръвното налягане и да се избегнат уврежданията на таргетните органи и сърдечно-съдовите усложнения.
    2. Антихипертензивните лекарства се приемат във формата на дозиране и освобождаване, в която са предписани от лекаря. Не трябва сами да променяте препоръчителната доза или да се опитвате да замените едно лекарство с друго, т.к това може да повлияе негативно на хипотензивния ефект.
    3. Дори при постоянна употреба на антихипертензивни лекарства, кръвното налягане трябва да се измерва редовно, поне 2 пъти седмично. Това е необходимо за наблюдение на ефективността на терапията, позволява навреме да забележите промените, настъпващи в тялото, и да коригирате лечението.
    4. Ако на фона на постоянна антихипертензивна терапия кръвното налягане внезапно се повиши, т.е. Развива се неусложнена хипертонична криза, не се препоръчва да се приема допълнителна доза от обичайното лекарство на пациента. За продължителна употреба се предписват лекарства с продължително действие, чийто ефект се развива постепенно. За бързо намаляване на кръвното налягане домашната аптечка на пациент с хипертония трябва да съдържа антихипертензивни лекарства с кратко действие.

    Характеристики на различни групи лекарства

    За лечение на артериална хипертония днес се използват 5 основни групи антихипертензивни лекарства: АСЕ инхибитори, бета-блокери, диуретици, калциеви антагонисти и ангиотензин II рецепторни блокери. Всички те имат сравнима ефективност, но всяка група има свои собствени характеристики, които определят употребата на тези лекарства в различни ситуации.

    АСЕ инхибиторите (еналаприл, лизиноприл, периндоприл, каптоприл и др.), В допълнение към изразения хипотензивен ефект, имат органопротективни свойства - намаляват риска от развитие на усложнения на атеросклерозата, намаляват хипертрофията на лявата камера и забавят намаляването на бъбречната функция . Лекарствата от тази група се понасят добре и нямат отрицателен ефект върху липидния метаболизъм и нивата на кръвната захар, което позволява използването им в случаите, когато артериалната хипертония се комбинира с метаболитен синдром или захарен диабет, както и при пациенти, претърпели миокардна дисфункция. инфаркт, в случай на хронична сърдечна недостатъчност, аритмия, атеросклероза и бъбречна дисфункция.

    Бета-блокерите (атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол) намаляват риска от коронарни усложнения при пациенти с ангина пекторис и сърдечно-съдови инциденти при пациенти с миокарден инфаркт, както и пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и могат да се използват за тахиаритмия. Употребата на бета-блокери е нежелателна при пациенти с метаболитен синдром, нарушения на липидния метаболизъм и захарен диабет.

    Диуретиците (хидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, спиронолактон) най-често се използват в комбинация с други антихипертензивни лекарства, като АСЕ инхибитори, за по-ефективен контрол на кръвното налягане. Лекарствата от тази група са се доказали като ефективни при рефрактерна хипертония и хронична сърдечна недостатъчност. При продължителна употреба диуретиците се предписват в минимални дози, за да се намали рискът от странични ефекти.

    Калциевите антагонисти (нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем), освен хипотензивни, имат антиангинозни и органопротективни ефекти, намаляват риска от инсулт, предотвратяват агрегацията на тромбоцитите, забавят атеросклеротичните лезии на каротидните артерии и хипертрофията на лявата камера. Калциевите антагонисти се използват самостоятелно или в комбинация с други антихипертензивни лекарства (най-често АСЕ инхибитори).

    Ангиотензин II рецепторни блокери

    Ангиотензин рецепторните блокери (losartan, candesartan, telmisartan, valsartan) имат кардио- и невропротективен ефект, подобряват контрола на кръвната захар и имат положителен ефект върху продължителността на живота на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Всички лекарства от тази група могат да се използват за лечение на хипертония при пациенти с увредена бъбречна функция, прекаран миокарден инфаркт, метаболитен синдром, подагра и захарен диабет.

    Хипертонична криза - какво да правя?

    Дори при постоянна антихипертензивна терапия кръвното налягане може периодично внезапно да се повиши до индивидуално високи стойности (без признаци на увреждане на таргетните органи). Това състояние се нарича неусложнена хипертонична криза, най-често се появява след необичайна физическа активност, емоционален стрес, консумация на алкохолни напитки или мазни, солени храни.

    И въпреки че неусложнената форма на хипертонична криза не се счита за животозастрашаващо състояние, тя не може да бъде оставена без лечение, т.к. дори леко повишаване на кръвното налягане (с 10 mm Hg) увеличава риска от сърдечно-съдови усложнения с 30%.2 И колкото по-рано започне лечението, толкова по-малко вероятно е да има неблагоприятни последици.

    Антихипертензивните лекарства за неусложнена хипертонична криза често се препоръчват да се приемат сублингвално, т.к. Този метод е удобен за пациента и в същото време осигурява бързо развитие на терапевтичния ефект. Не е желателно кръвното налягане да се понижава твърде бързо - през първите 2 часа с не повече от 25% от първоначалните стойности и до нормални нива в рамките на 24 часа. За възстановяване на контрола на кръвното налягане трябва да се използват лекарства с кратко действие, които осигуряват бърз хипотензивен ефект: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол. По-добре е лекарят да избере лекарство за бързо намаляване на кръвното налягане, тъй като всяко от тях има противопоказания.

    Половин час след приема на 1 таблетка от антихипертензивно лекарство трябва да се измери нивото на кръвното налягане и да се оцени ефективността на лечението. Ако е необходимо, за да възстановите нормалните нива на кръвното налягане, след 30-60 минути можете допълнително да приемете още 1 таблетка сублингвално или перорално. Ако след това налягането спадне с по-малко от 25%, трябва спешно да се обадите на лекар.

    Лечение на свързани състояния

    Артериалната хипертония рядко се развива като самостоятелно заболяване, в повечето случаи е придружено от фонови нарушения, които влошават увреждането на целевите органи и увеличават риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Следователно, в допълнение към антихипертензивните лекарства, пациентите с хипертония често се предписват липидо-понижаваща терапия, лекарства за предотвратяване на тромбоза и корекция на нивата на кръвната захар при пациенти с метаболитен синдром и захарен диабет.

    Особено важна роля при артериалната хипертония играе приемът на статини (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) - лекарства, които намаляват нивото на общия холестерол, липопротеините с ниска плътност и триглицеридите. Дългосрочната употреба на статини позволява да се спре атеросклеротичното съдово увреждане, да се потисне възпалителния процес в плаката, да се подобри ендотелната функция и по този начин значително да се намали рискът от сърдечно-съдови инциденти (миокарден инфаркт и инсулт). На първо място, статините се предписват на пациенти с коронарна артериална болест, както и след инфаркт на миокарда.

    Превантивна антитромбоцитна терапия се предписва и на пациенти с висок сърдечно-съдов риск, хора с увредена бъбречна функция и всички, които са претърпели съдова хирургия (байпас, стентиране). Лекарствата от тази група предотвратяват образуването на кръвни съсиреци и намаляват риска от артериална тромбоза. Най-широко използваните днес лекарства са ацетилсалициловата киселина, клопидогрел и дипиридамол, които се предписват на дълги курсове в минимални терапевтични дози.

    И, разбира се, всички тези лекарства, като антихипертензивна терапия, се предписват само от лекуващия лекар, т.к. всяко самолечение при хипертония може да бъде опасно, за което трябва да се напомня на посетителя на аптеката.

    Възпроизвеждането на материали е разрешено само при спазване на ограниченията, установени от притежателя на авторското право, като се посочва авторът на използваните материали и връзка към „Фармацевтичен вестник“ като източник на заемане, със задължителна хипервръзка към уебсайта www.pharmvestnik.ru .

    Ограничения и забрани за възпроизвеждане на материали от сайта:

    1. Материали, публикувани на уебсайта www.pharmvestnik.ru (наричан по-долу „Сайтът“), по отношение на които Притежателят на авторските права е установил ограничения за свободно възпроизвеждане:

    1. достъп до които се предоставя на Сайта само на абонати;
    2. всякакви материали, публикувани в печатната версия на вестника и съдържащи обозначение „Публикувано в броя на вестника“;
    3. всички материали от сайта, възпроизведени по начин, различен от разпространение в Интернет.

    Използването на материали, предмет на тези ограничения, изисква писменото съгласие на Притежателя на авторското право - Bionica Media LLC.

    1. възпроизвеждане на материали на други носители на авторски права (потребителят трябва да разреши проблемите със законното разпространение на такива материали без участието на Bionica Media LLC);
    2. използването на откъси от материали, в които контекстът се променя, откъсите придобиват двусмислен характер или дисонантна конотация, както и всяка обработка на материала;
    3. търговско използване на материали, т.е. използване на определен материал (фрагмент от него), избран на Сайта с цел комерсиално изпълнение на правото на достъп до такъв материал или предоставяне на права върху него на трети страни.

За оферта:Карпов Ю.А. Комбинираната антихипертензивна терапия е приоритет в лечението на артериалната хипертония // Рак на гърдата. 2011. № 26. С. 1568

Резултатите от големи рандомизирани проучвания доведоха до заключението, че без ефективен контрол на нивата на кръвното налягане не може да се постигне значително намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Наскоро публикувано широкомащабно епидемиологично проучване в няколко страни от Централна и Източна Европа показа, че контролът на АН остава слаб при пациенти, получаващи антихипертензивна терапия (фиг. 1). Стана ясно, че надежден контрол на кръвното налягане с помощта само на едно антихипертензивно лекарство без широкото използване на комбинирана терапия е възможен само при малка група пациенти с хипертония.

Например, в проучването SHEP, необходимостта от комбинирана антихипертензивна терапия е възникнала при 45% от пациентите, в проучването ALLHAT - при 62%, в проучването INVEST - при 80%. В проучването LIFE само 11% от пациентите, рандомизирани на лосартан, са получили само едно лекарство в края на проучването. В проучването ASCOT 9 от 10 пациенти, които са постигнали целеви стойности на кръвното налягане от 140/90 mm Hg. Изкуство. и по-долу е необходимо предписването на две или повече антихипертензивни лекарства. В проучването HOT, комбинирана терапия е необходима при 63% от пациентите, които са постигнали целево диастолно кръвно налягане от 90 mmHg. чл., а при 74% от пациентите, достигнали стойности от 80 mm Hg. Изкуство. и по-долу.
Необходимостта от комбинирана терапия беше много ясно потвърдена от резултатите от голям проект, който изследва възможностите за висококачествен контрол на кръвното налягане в ежедневната клинична практика. Проведено е проучване, в което са интервюирани 3153 лекари, които са предоставили информация за първите пет пациенти с хипертония на един от амбулаторните си прегледи.
Анализирани са данни от 14 066 пациенти, получаващи антихипертензивно лечение. Пациентите са разделени в три групи според степента на риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ССС): 1 група - без рискови фактори (с изключение на наличието на хипертония); група 2 - с един или два рискови фактора; група 3 - наличие на три или повече рискови фактора, органно увреждане или свързани клинични състояния (ЗД, ИБС и др.).
Честотата на мониториране на кръвното налягане значително намаля, тъй като рискът от усложнения се увеличи. По-голямата част от пациентите в група 1 (42,9%) са имали кръвно налягане под 140/90 mmHg. чл., въпреки факта, че само 33% от тях са получили комбинирана терапия. В група 3 само 27% от пациентите са имали адекватен контрол на кръвното налягане, въпреки че 50% от пациентите са получавали комбинация от две или повече лекарства. Тези данни показват, че адекватното лечение на хипертонията като цяло е слабо в общата клинична практика; Кръвното налягане се контролира най-зле при пациенти с висок риск от усложнения. Подобряването на контрола на кръвното налягане изисква по-често използване на комбинирана терапия: сред пациентите в група 3 с неконтролирана хипертония четирима от 10 пациенти са били на монотерапия.
В новите препоръки на Руското медицинско дружество по артериална хипертония / Всеруското научно дружество на кардиолозите (RMOAS / VNOK) предписването на комбинация от две антихипертензивни лекарства се разглежда като алтернатива на монотерапията в началото на лечението. Използват се комбинации от два, три или повече антихипертензивни лекарства. Комбинираната терапия има много предимства:
. засилване на антихипертензивния ефект поради многопосочните ефекти на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане;
. намаляване на честотата на страничните ефекти както поради използването на по-малки дози комбинирани лекарства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти;
. осигуряване на най-ефективна защита на органите и намаляване на риска и броя на сърдечно-съдовите инциденти.
Комбинираната терапия трябва да отговаря на следните условия: допълващо действие на лекарствата; подобрени резултати, когато се използват заедно; наличието на сходни фармакодинамични и фармакокинетични параметри на лекарствата, което е особено важно за фиксираните комбинации.
В съответствие с препоръките на Руското медицинско дружество по артериална хипертония, комбинациите са разделени на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Всички предимства на комбинираната терапия се реализират напълно само при рационални комбинации от антихипертензивни лекарства. Те включват: инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) + диуретик; ангиотензин рецепторни блокери (ARB) + диуретик; АСЕ инхибитори + калциеви антагонисти (КА); БАР + АК; дихидропиридин АК + β-блокери (BAB); АА + диуретик; BAB + диуретик. За комбинирана терапия на хипертония могат да се използват както нефиксирани, така и фиксирани комбинации от лекарства, като последните са по-обещаващи (Таблица 1).
Според съвременните концепции различни механизми и системи (ренин-ангиотензин, симпато-надбъбречна, водно-солеви) участват в повишаването на кръвното налягане, тясно взаимодействащи помежду си. Ефектът на антихипертензивните лекарства върху нивата на кръвното налягане често е нарушен поради активирането на контрарегулаторни механизми. Комбинацията от две лекарства, които реално взаимодействат с компенсаторните реакции на всеки от тях, значително увеличава честотата на контрол на кръвното налягане. В допълнение, дозите, необходими за тези цели, когато се използва комбинация от две лекарства, обикновено са по-ниски от тези, необходими, когато компонентите се използват в монотерапия. Всичко това е от голямо значение от гледна точка на поносимостта: честотата на страничните ефекти за повечето класове антихипертензивни лекарства е ясно дозозависима.
Кога да започнете
комбинирана терапия?
В повечето случаи на лечение на пациенти с хипертония е необходимо да се постигне постепенно намаляване на кръвното налягане до предварително определени целеви нива, с особено внимание при пациенти в напреднала възраст, които наскоро са претърпели миокарден инфаркт и инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения, при стратификацията на които голямо значение се отдава на стойността на кръвното налягане.
Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за първоначално лечение на хипертонията: монотерапия и нискодозова комбинирана терапия, последвана от увеличаване на количеството и/или дозите на лекарството, ако е необходимо (фиг. 2).
Монотерапията като начално лечение се използва при индивиди с нисък или среден риск от развитие на сърдечно-съдови инциденти, с 1-ва степен на повишаване на кръвното налягане. Този режим на лечение се основава на намирането на оптималното лекарство за пациента. Второ лекарство от различен клас трябва да се добави, когато след предписване на първото в адекватни дози кръвното налягане не се контролира. Предимството на монотерапията е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да приема друго лекарство. Подобна стратегия обаче изисква усърдно търсене на оптималното антихипертензивно лекарство за пациента с чести промени в лекарствата и техните дозировки, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка може да доведе до намалено придържане към лечението.
Комбинация от две лекарства се препоръчва при пациенти с висок или много висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, с 2-ра и 3-та степен на повишение на кръвното налягане. Например, ако първоначално (преди лечението) нивото на кръвното налягане надвишава 20/10 mm Hg. Изкуство. target, тогава можете да предпишете две лекарства наведнъж - или като отделни рецепти, или като комбинирана таблетка с фиксирана доза. Комбинираната терапия в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различни механизми на действие.
Какви лекарства
по-добре ли е да се комбинират?
Много антихипертензивни лекарства могат да се комбинират помежду си, но някои комбинации имат предимства пред други не само поради основния механизъм на действие, но и поради тяхната практически доказана висока антихипертензивна ефективност (Таблица 1). ACE инхибиторът в комбинация с диуретик е оптималният избор, който подобрява предимствата и елиминира недостатъците.
Препоръките посочват обстоятелствата, които трябва да се вземат предвид при избора на лекарство или тяхната комбинация при конкретен пациент (фиг. 3). Въпреки това, най-привлекателните лекарства са тези, които в допълнение към ефекта на понижаване на кръвното налягане имат допълнителни, предимно органопротективни свойства, които в крайна сметка трябва да подобрят прогнозата на пациенти с хипертония при продължителна употреба. От тази гледна точка, създаването на АСЕ инхибитори е огромно постижение в лечението на хипертония и други сърдечно-съдови заболявания. Този клас лекарства има висока антихипертензивна ефективност, добре се понася, има доказан кардио-, васкуло- и ренопротективен ефект и, най-важното, спомага за намаляване на честотата на сърдечно-съдови инциденти и увеличава продължителността на живота на пациентите с продължителна употреба на тази терапия .
При предписване на този клас лекарства се поддържа добро качество на живот (нормална сексуална активност, отговор на физическа активност), включително и при възрастни хора. Подобряването на когнитивните функции при приема на АСЕ инхибитори при възрастни хора позволява по-широкото им използване при тази категория пациенти.
АСЕ инхибиторите са метаболитно неутрални лекарства: с тяхната употреба няма промени в липидния профил, нивата на пикочната киселина, нивата на кръвната захар и инсулиновата резистентност (последните показатели, според някои данни, дори могат да се подобрят). Една от новите разпоредби на Европейските препоръки за хипертония (2009) е оценката на риска от развитие на диабет по време на употребата на антихипертензивни лекарства. Клиничните проучвания показват, че лекарствата за понижаване на кръвното налягане могат както да увеличат, така и да намалят вероятността от нарушения на въглехидратния метаболизъм. Според проучването ASCOT, когато се използва комбинация от бета-блокер/диуретик в сравнение с комбинация от калциев антагонист/ACE инхибитор, развитието на нови случаи на диабет е с 23% по-вероятно (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Комбинацията АСЕ инхибитор/диуретик е най-популярната при лечението на хипертония поради високата си антихипертензивна ефикасност, защита на таргетните органи, добра безопасност и поносимост, както и атрактивни фармакоикономически показатели. Лекарствата взаимно потенцират действието си поради взаимно допълващия се ефект върху основните звена в регулацията на кръвното налягане и блокиране на контрарегулаторните механизми. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичния ефект на диуретиците води до стимулиране на RAS, което се противодейства от ACE инхибитор. При пациенти с ниска активност на плазмения ренин АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, което води до повишена активност на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да реализира своя ефект. Това разширява обхвата на пациентите, които отговарят на терапията, и целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите. АСЕ инхибиторите предотвратяват развитието на хипокалиемия и намаляват отрицателния ефект на диуретиците върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм.
Скорошно голямо руско проучване PYTHAGOR показа, че при предписване на комбинация от антихипертензивни лекарства в повечето случаи лекарите предпочитат АСЕ инхибитор с диуретик, като най-популярни са фиксираните комбинации от тези лекарства (фиг. 4).
Комбиниран АСЕ инхибитор/
диуретик - влияние върху прогнозата
при пациенти с хипертония
Ефектът от тази комбинация върху прогнозата при пациенти с висок риск от усложнения е оценен в няколко клинични проучвания – PROGRESS, ADVANCE, HYVET. Комбинацията от АСЕ инхибитор и диуретик индапамид, както е показано в проучването PROGRESS, води до по-голямо понижение на кръвното налягане, отколкото АСЕ инхибитор самостоятелно, и успоредно с това до по-голяма превенция на повторен инсулт. В проучването ADVANCE, за намаляване на риска от усложнения, е използвана комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик при пациенти с диабет тип 2, което е придружено от значително по-голям ефект на понижаване на кръвното налягане в сравнение с плацебо (разлика в систолното и диастолното кръвно налягане - 5,6 и 2,2 mm Hg.чл.между групите съответно). По време на дългосрочно проследяване (средно 4,3 години) това се свързва с 9% намаление на усложненията, свързани с диабета (сума от макро- и микроваскуларни усложнения). Комбинацията АСЕ инхибитор/диуретик се понася много добре, с малко по-висока честота на нежеланите реакции, отколкото в групата на плацебо, и високо придържане към лечението (>80%) по време на цялото проучване. По подобен начин, в проучването HYVET, по-голямото намаление на повишеното кръвно налягане в сравнение с плацебо при хора над 80-годишна възраст, използващи индапамид плюс периндоприл в повечето случаи, доведе до значително намаляване на смъртността от всякаква причина, фатален инсулт и сърдечна недостатъчност.
Голям интерес представляват проучвания, които изследват ефекта на фиксирана комбинация от АСЕ инхибитора лизиноприл и тиазидния диуретик хидрохлоротиазид. Проучванията показват, че лизиноприл и хидрохлоротиазид не взаимодействат помежду си и не променят фармакокинетичните характеристики един на друг. Gerc V. и др. установяват, че таблетките, съдържащи лизиноприл и хидрохлоротиазид, нормализират кръвното налягане при 81,5% от пациентите с лека до умерена хипертония. Освен това е доказано, че в повече от половината от случаите фиксираната комбинация от лизиноприл и хидрохлоротиазид може трайно да понижи кръвното налягане до нормални нива при пациенти с висока хипертония, слабо контролирана от други лекарства (Ко-Диротон, Гедеон Рихтер) .
Комбиниран АСЕ инхибитор/
диуретично - органопротективно
Имоти
Наред с контрола на кръвното налягане, защитата на таргетните органи е една от най-важните цели на антихипертензивната терапия. В това отношение комбинираната терапия също има предимство пред монотерапията, поради по-ефективния контрол на кръвното налягане и органопротективните свойства на всеки медикамент.
Миокардната хипертрофия на лявата камера (ЛКХ) е независим фактор, който значително повишава риска от усложнения на заболяването (коронарна артериална болест, хронична сърдечна недостатъчност, камерни аритмии). Реверсирането на LVH по време на антихипертензивна терапия е свързано с допълнително намаляване на сърдечно-съдовия риск, което трябва да се вземе предвид при избора на антихипертензивно лекарство. Проучванията показват, че използването на комбинация от АСЕ инхибитор и диуретик е по-ефективно за намаляване на LVH. Тези данни са отразени в препоръките на Руското медицинско дружество по артериална хипертония, където комбинацията от АСЕ инхибитор с диуретик се счита за приоритет (фиг. 3). Така, по-специално, след 12 седмици прием на фиксирана комбинация от лизиноприл и хидрохлоротиазид, LVH намалява. В допълнение, на фона на тази терапия се отбелязва нормализиране на показателите на липидния и въглехидратния метаболизъм.
Микроалбуминурията е не само една от първите прояви на увреждане на съдовата стена и бъбреците при хипертония, но и маркер за лоша прогноза. Лечението с АСЕ инхибитори и диуретици предотвратява прогресията на диабетната нефропатия и намалява албуминурията. При тази категория пациенти използването на комбинирани лекарства също може да бъде ефективно.
Основните показания за предписване на рационални комбинации от антихипертензивни лекарства, по-специално АСЕ инхибитори и диуретици, са представени в таблица 1.
Заключение
Стойността на кръвното налягане се счита за един от елементите на системата за стратифициране на общия (общ) сърдечно-съдов риск при пациенти с хипертония и надеждният контрол върху него може да има благоприятен ефект върху прогнозата.
Използването на фиксирана комбинация от АСЕ инхибитори и тиазидни диуретици (например лекарството Co-Diroton) при пациенти значително подобрява контрола на кръвното налягане, има органопротективен ефект и значително намалява риска от развитие на големи сърдечно-съдови събития, включително смърт. Тези данни показват големия потенциал на тази комбинация и възможността за по-широкото й прилагане в ежедневната клинична практика.

Литература
1. Руското медицинско дружество по артериална хипертония (RMAS), Всеруското научно дружество на кардиолозите (VNOK). Диагностика и лечение на артериална хипертония. Руски препоръки (3-та ревизия). // Сърдечно-съдова терапия и профилактика. - 2008 г. - бр.6, прил. 2.
2. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония и на Европейското дружество по кардиология. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония. // J Hypertens. 2007 г.; 25: 1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32: 218-225.
4. Превенция на инсулт чрез антихипертензивно медикаментозно лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония: окончателни резултати от Програмата за систолна хипертония в напреднала възраст (SHEP). // ДЖАМА. 1991 г.; 265:3255-64.
5. Служителите и координаторите на ALLHAT за Групата за съвместни изследвания на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу. диуретик: антихипертензивно и липидопонижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT). // ДЖАМА. 2002 г.; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. ИНВЕСТ Следователи. Калциев антагонист срещу стратегия за лечение на хипертония без калциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване. // ДЖАМА. 2003 г.; 290: 2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност в проучването Losartan Intervention for Endpoint reduction при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол. // Ланцет. 2002 г.; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Изследователи на ASCOT. Профилактика на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, добавящ периндоприл при необходимост, спрямо атенолол, добавящ бендофлуметиазид при необходимост, в англо-скандинавското изпитване за сърдечни резултати - ръка за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA): многоцентрово рандомизирано контролирано проучване. // Ланцет. 2005 г.; 366:895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT). // Ланцет. 1998 г.; 351: 1755 -1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Хипертония при пациенти с висок риск: бъдете наясно с използването на ефективна комбинирана терапия (резултати от проучването PRACTIC). // J Hypertens. 2002 г.; 20: 79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на работната група на Европейското дружество по хипертония. // J Хипертония. 2009 г.; 27: 2121-2158.
12. Леонова M.V., Белоусов D.Yu., Steinberg L.L. Аналитична група на изследването PYTHAGORUS. Анализ на медицинската практика на антихипертензивната терапия в Русия (според проучването PYTHAGOR III). // Фарматека. - 2009. - № 12. - С. 98-10.
13. Група за сътрудничество PROGRESS. Рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака. // Ланцет. 2001 г.; 358: 1033-1041.
14. Група за сътрудничество ADVANCE. Ефекти от фиксирана комбинация от периндоприл и индапамид върху макроваскуларните и микроваскуларните резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (проучването ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване. // Ланцет. 2007 г.; 370:828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Групата за изследване на HYVET. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години. // N Engl J Med. 2008 г.; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Фармакокинетика на едновременно прилагани лизиноприл и хидрохлоротиазид. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Допълнение 2: 69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Ефектите на възрастта и бъбречното увреждане върху фармакокинетиката на едновременно прилаганите лизиноприл и хидрохлоротиазид. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Допълнение 2: 77-84.
18. Герц В., Бегович Б., Вехабович М. и др. Фиксирана комбинация лизиноприл плюс хидрохлоротиазид при лечението на есенциална артериална хипертония: отворено, многоцентрово, проспективно клинично изпитване. // Bosn J Basic Med Sci. 2007; 7 (4): 377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Ефективност на комбинираната терапия при определени дози в група пациенти с хипертония, които не се контролират от единична терапия. Атон Примария. 2003 г.; 28;31(3):163-9.