Čo je hemoragická choroba u novorodencov? Formy ochorenia, symptómy, liečba. Vitamín pre novorodencov alebo na predchádzanie problémom
U niektorých detí sa príznaky objavia medzi 24. a 72. hodinou. patologických stavov- zvýšené krvácanie z pupočnej rany, čriev a žalúdka. Skupina podobné podmienky, vyskytujúce sa u 0,2 – 0,5 % bábätiek, sa nazýva hemoragické ochorenie novorodenca. Toto ochorenie je často výsledkom nedostatku vitamínu K v tele dieťaťa. U novorodencov dojčenie toto ochorenie sa môže objaviť v treťom týždni života. Je to spôsobené prítomnosťou tromboplastínu v mlieku, faktora zrážania krvi. Objaviť sa v takom čase hemoragické ochorenie novorodenci sa považujú za neskoro.
Existujú dve formy tohto ochorenia: primárna koagulopatia u novorodencov, rozvíjajúca sa s nedostatkom vitamínu K, a sekundárna, ktorá postihuje predčasne narodené a oslabené deti so slabou funkčnou činnosťou pečene. Asi 5 % novorodencov trpí zníženou hladinou faktorov zrážanlivosti závislých od vitamínu K, ak matka užívala antibiotiká, aspirín, fenobarbital resp. antikonvulzíva, ovplyvňovanie funkcie pečene. Ohrozené sú aj deti, ktorých matky sú tiež ohrozené. neskôr trpel toxikózou, enterokolitídou a dysbakteriózou.
Klinický obraz a diagnózaS primárnou hemoragickou diatézou u detí, nazálnej, gastrointestinálnej črevné krvácanie, modriny na koži, hematómy. Takéto kožné prejavy sa v medicíne nazývajú purpura. Diagnostika črevného krvácania sa vykonáva stolicou - stolica na plienke je čierna s krvavým lemom. To je často sprevádzané krvavým zvracaním. Často je črevné krvácanie jednorazové a ľahké. Ťažká forma je sprevádzaná nepretržitým krvácaním z konečník, krvavé pretrvávajúce zvracanie. Niekedy sa to môže dokonca vyskytnúť krvácanie z maternice. Bohužiaľ, následky ťažkého hemoragického ochorenia novorodencov pri absencii včasnej lekárskej starostlivosti sú smrteľné - dieťa zomiera na šok. Sekundárna forma ochorenia je charakterizovaná prítomnosťou infekcie a. Okrem toho možno diagnostikovať krvácanie do mozgu, pľúc a komôr mozgu.
Diagnóza hemoragickej choroby novorodencov je založená na klinických údajoch a výsledkoch následných štúdií (krvný náter, trombotest, počet krvných doštičiek, stanovenie aktivity faktorov zrážanlivosti a hemoglobínu). Súčasne sa novorodenec kontroluje na prítomnosť inej hemoragickej diatézy: hemofília, von Willebrandtova choroba, trombasténia.
Liečba a prevenciaAk je priebeh tohto ochorenia nekomplikovaný, potom je prognóza vo všeobecnosti priaznivá. Následná transformácia na iné typy hemoragické ochorenia nedeje sa.
Liečba akéhokoľvek krvácania u dojčiat v prvých dňoch života začína s intramuskulárna injekcia vitamín K, ktorý telu chýba. Monitorovanie trombotestov je potrebné na monitorovanie nastavenia krvných koagulačných faktorov závislých od K-vitamínu. 
Počas troch až štyroch dní sa dieťaťu podáva Vicasol, v závažných prípadoch je nevyhnutná okamžitá infúzia plazmy (čerstvo zmrazená) so súčasným podávaním vitamínu K. Plazma sa podáva rýchlosťou 10 mililitrov na kilogram hmotnosti dieťaťa. . Symptomatická terapia vykonávať len na špecializovaných oddeleniach.
Prevencia tohto ochorenia spočíva v jednorazovom podaní lieku Vikasol deťom, ktoré sa narodili s hnačkou v anamnéze. Podobnú prevenciu potrebujú aj novorodenci v stave asfyxie v dôsledku pôrodu. intrakraniálne poranenie alebo vnútromaternicová infekcia.
Ženy, ktoré mali v anamnéze o rôzne choroby, ktoré sú spojené so zvýšeným alebo patologickým krvácaním, sa majú vykonávať pod lekárskym dohľadom počas celého tehotenstva.
M. V. Narogan 1 , A. L. Karpová 2 , L. E. Stroeva 2
1 FSBI" Vedecké centrum pôrodníctvo, gynekológia a perinatológia pomenovaná po. akad. IN AND. Kulakov" Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Moskva
GBOU VPO „Štát Jaroslavľ lekárska univerzita„Ruské ministerstvo zdravotníctvaČlánok je venovaný hemoragickej chorobe novorodencov (HDN). Poskytujú sa údaje o biologickej úlohe vitamínu K a jeho metabolizme u novorodencov. Frekvencia vývoja, príčiny a klinické príznaky skoré, klasické a neskoré formy ochorenia. Na základe prehľadu domácich a zahraničných publikácií bola problematika o laboratórna diagnostika, prevencia a liečba GRBN.
Vzhľadom na nebezpečenstvo život ohrozujúceho krvácania sa kladie dôraz na potrebu maximálneho pokrytia novorodencov profylaktickým podávaním vitamínu K v súlade s Klinické usmernenia o diagnostike a liečbe hemoragickej choroby novorodencov, ktorú vypracovalo Ministerstvo školstva a vedy"Asociácia neonatológov" (2015). Popísané klinický prípad vývoj GRBN s neskorým nástupom u dieťaťa, ktoré bolo výlučne dojčené a po narodení nedostávalo vitamín K na profylaxiu.hemoragické ochorenie novorodencov, nedostatok vitamínu K hemoragický syndróm, novorodenci, vitamín K
Neonatológia: novinky, názory, školenia. 2015. Číslo 3. S. 74-82.
Hemoragické ochorenie novorodencov (HDN) (kód ICD-10 - P53), alebo hemoragický syndróm z nedostatku vitamínu K, je ochorenie prejavujúce sa zvýšenou krvácavosťou u novorodencov a detí v prvých mesiacoch života v dôsledku nedostatočnosti faktorov zrážanlivosti krvi (II. , VII, IX, X), ktorých aktivita závisí od vitamínu K.
Termín hemoragická choroba novorodencov bol vytvorený v roku 1894 (Townsend, 1894) na opis krvácania u novorodencov, ktoré nie je spojené s traumatickou expozíciou alebo hemofíliou. Neskôr sa ukázalo, že príčinou mnohých z týchto krvácaní je nedostatok vitamínu K, čo viedlo k presnejšiemu termínu „krvácanie z nedostatku vitamínu K“ (VKDB).
Biologická úloha vitamín K a jeho metabolizmus u novorodencov
Biologickou úlohou vitamínu K je aktivovať gama-karboxyláciu zvyškov kyseliny glutámovej v protrombíne (faktor II), prokonvertíne ( faktor VII), antihemofilný globulín B (faktor IX) a Stewart-Prowerov faktor (faktor X), ako aj v plazmatických antiproteázach C a S, ktoré hrajú dôležitá úloha v antikoagulačnom systéme.
Pri nedostatku vitamínu K v pečeni dochádza k syntéze neaktívnych dekarboxylovaných foriem K-dependentných faktorov, ktoré nie sú schopné viazať ióny vápnika a plne sa podieľať na zrážaní krvi (PIVKA - protein induced
absenciou alebo antagonizmom vitamínu K ). Štúdie zvyčajne používajú stanovenie hladín PIVKA-II, dekarboxylovanej formy protrombínu.V roku 1929 izoloval dánsky biochemik H. Dam vitamín rozpustný v tukoch, ktorý bol v roku 1935 pomenovaný ako vitamín K, ale dodnes neboli metabolické cesty vitamínu K úplne preskúmané.
Hlavným zdrojom zásob pre telo je vitamín K. rastlinného pôvodu, ktorý sa nazýva vitamín K
1 alebo fylochinón. Dodáva sa s jedlom - zelená zelenina, rastlinné oleje, mliečne výrobky. Ďalšou formou vitamínu K je vitamín K 2 alebo menachinón, - bakteriálneho pôvodu. Vitamín K 2 hlavne syntetizované črevnú mikroflóru. Úloha vitamínu K 2 veľmi málo sa študovalo. Najväčšie množstvo sa nachádza vo vnútri bakteriálnych membrán a môže byť slabo absorbované. Predpokladá sa, že vitamín K 2 nemá veľký význam pre telo. Je známe, že vitamín K sa ukladá vo forme menachinónu-4 (MK-4) v pankrease, slinné žľazy, mozog. V súčasnosti prebieha výskum zameraný na štúdium metabolických dráh rôzne formy vitamín K. Jeden zo spôsobov premeny vitamínu K 1 a K2 deponovaná forma je ich metabolizácia v čreve na medziprodukt - menadión (vitamín K 3 ). Potom sa deponovaná forma menachinónu-4 syntetizuje z menadionu cirkulujúceho v krvi v extrahepatálnych tkanivách.Všetci novorodenci majú relatívny nedostatok vitamínu K. Prenos vitamínu K
1 cez placentu je extrémne obmedzený. Matersko-fetálny gradient pre vitamín K 1 je 30:1, v dôsledku čoho je koncentrácia vitamínu K v krvi plodu a jeho zásoby v čase pôrodu extrémne malé. Úroveň vitamínu K 1 v pupočníkovej krvi kolíše od veľmi nízkej (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 v pečeni novorodencov sa prakticky nezisťuje alebo sa vyskytuje v extrémne nízkych množstvách. Táto forma vitamínu sa začína postupne hromadiť počas prvých mesiacov života. Dojčené deti môžu mať vitamín K 2 sa hromadí pomalšie, pretože ich prevládajúca črevná mikroflóra (Bifidumbacterium, Lactobacillus) nesyntetizuje vitamín K 2 .Baktérie, ktoré produkujú vitamín K 2 , - Bacteroides fragilis, E.coli, sú častejšie u detí, ktoré dostávajú umelé mliečne zmesi.
Zároveň sa u 10-52% novorodencov zistí zvýšená hladina PIVKA-II v pupočníkovej krvi, čo poukazuje na nedostatok vitamínu K a do 3.-5. dňa života vysoká hladina PIVKA. -II sa nachádza u 50-60% detí, ktoré dojčia a ktorým nebol profylakticky podaný vitamín K. Pre novorodencov je teda jediným zdrojom vitamínu K jeho exogénny prísun: materským mliekom, umelou výživovou formulou alebo vo forme lieku.
Je známe, že HRBN vzniká častejšie u dojčených detí, pretože obsahuje vitamín K 1 v materskom mlieku je oveľa nižšia ako v umelých mliečnych formulách, zvyčajne vo výške<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.
Klasifikácia hemoragickej choroby novorodencov
Existujú 3 formy GRBN v závislosti od veku prejavu symptómov:skoro, klasické a neskoré .
Rozvoj krvácania pri všetkých formách ochorenia je založený na nedostatku vitamínu K. Rizikové faktory a príčiny rozvoja symptómov v rôznych formách sa však líšia.
Skorá forma GRBN
Nedostatočne študovaný. Zriedka videný. Prejavuje sa počas prvých 24 hodín života dieťaťa.
Príčinou rozvoja včasnej formy GRBN je spravidla príjem matiek počas tehotenstva liekov, ktoré interferujú s metabolizmom vitamínu K, ako sú nepriame antikoagulanciá (,), antikonvulzíva (barbituráty,), lieky proti tuberkulóze (,).
Výskyt tejto formy u detí, ktorých matky dostávali tieto lieky počas tehotenstva bez doplnkov vitamínu K, dosahuje 6 – 12 %. Vo všeobecnosti bola frekvencia skorých foriem GRBN podľa 6-ročného sledovania vo Švajčiarsku od roku 2005 do roku 2011 0,22 na 100 tis.
V skorej forme môže dôjsť ku krvácaniu akejkoľvek lokalizácie, vrátane mozgu. Typické je krvácanie spojené s pôrodnými poraneniami. Predpokladá sa, že tejto forme ochorenia sa zvyčajne nedá zabrániť profylaktickým vitamínom K po pôrode.
Klasická forma GRBN
Prejavuje sa krvácaním na 2.-7.deň života.
Okrem vyššie uvedených dôvodov, ktoré spôsobujú nedostatok vitamínu K u plodu a novorodenca, existujú ešte 2 závažnejšie dôvody pre vznik tejto formy: 1) nedostatočné profylaktické užívanie vitamínu K hneď po pôrode a 2) nedostatočný prísun mlieka.
Charakteristický gastrointestinálne krvácanie kožné krvácanie, krvácanie z miesta vpichu/zamorenia, z pupočnej rany a z nosa. Menej časté sú intrakraniálne krvácania.
Odhadovaný výskyt klasickej formy GRBN bez profylaktického použitia vitamínu K je 0,25-1,5%. Profylaktické podávanie vitamínu K ihneď po narodení môže túto formu GRBN prakticky eliminovať.
Neskorá forma GRBN
Je diagnostikovaná v prípadoch príznakov krvácania, ktoré sa vyvinú medzi 8. dňom a 6. mesiacom života, aj keď sa spravidla prejavuje vo veku 2-12 týždňov.
Existujú 3 hlavné skupiny detí, ktoré sú ohrozené rozvojom neskorej formy GRBN.
Prvú skupinu tvoria deti s nedostatkom vitamínu K: tie, ktoré sú výlučne dojčené a ktoré po narodení nedostali profylaxiu vitamínu K.
Do skupiny 2 patria deti s poruchou vstrebávania vitamínu K v gastrointestinálnom trakte. Tento stav sa pozoruje pri cholestatických ochoreniach a črevných ochoreniach sprevádzaných malabsorpciou (hnačka viac ako 1 týždeň, cystická fibróza, syndróm krátkeho čreva, celiakia).
Do 3. skupiny patria deti, ktoré dlhodobo dostávajú parenterálnu výživu s nedostatočným prísunom vitamínu K.
Charakteristickým znakom klinického obrazu neskorej formy GRBN je rozvoj intrakraniálnych krvácaní s frekvenciou 30 až 75 %, ktoré v 30 – 50 % prípadov vedú k invalidite alebo smrti.
Niektoré deti pociťujú malé „varovné“ krvácania nejaký čas pred krvácaním do mozgu (od dňa do týždňa).
Bez profylaktického použitia vitamínu K bezprostredne po narodení dieťaťa sa výskyt neskorej formy GRBN pohybuje v rozmedzí 5-20 na 100 tisíc novorodencov. Intramuskulárne profylaktické podávanie vitamínu K môže výrazne znížiť výskyt neskorej formy, prakticky eliminovať možnosť jeho rozvoja u detí, ktoré nemajú cholestázu a malabsorpčný syndróm.Vo Švajčiarsku 6-ročné pozorovanie vývoja GRBN od roku 2005 do r. 2011 v podmienkach trojnásobného perorálneho profylaktického príjmu vo vode rozpustnej formy vitamínu
K (2 mg v 1., 4. deň a 4. týždeň) ukázal, že frekvencia neskorej formy je 0,87 na 100 tisíc, pričom všetky prípady neskorého krvácania sa objavili u detí, ktoré boli dojčené a mali cholestatické ochorenia. Vývoj klasickej formy nebol zaznamenaný.
Laboratórne príznaky GRBN
Laboratórne znaky GRBN sú predovšetkým zmeny v protrombínových testoch: predĺženie protrombínového času (PT), zníženie protrombínového indexu (PTI), zvýšenie medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Charakteristická je významná zmena v protrombínových testoch - 4-krát alebo viac. V závažnejších prípadoch sa pridáva predĺženie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (aPTT).
Hladiny fibrinogénu, krvných doštičiek a trombínového času sa spravidla nemenia. Pri masívnom krvácaní a kritických stavoch sa však tieto indikátory môžu stať patologickými, čo sa častejšie pozoruje pri neskorej forme GRBN.
Diagnózu potvrdí normalizácia protrombínových testov a zastavenie krvácania po podaní vitamínu K. Podľa domácich autorov vedie komplexná liečba neskorej formy GRBN (podávanie menadionu a čerstvej mrazenej plazmy) k normalizácii protrombínových testov v priebehu 6-8 až 18-24 hodín.
Pri hodnotení koagulogramu je potrebné vziať do úvahy, že normatívne hodnoty ukazovateľov hemostázy u novorodencov a detí v prvých mesiacoch života sa líšia od referenčných hodnôt u dospelých a podliehajú významným zmenám ihneď po narodení. A predčasne narodené deti majú svoje vlastné charakteristiky hemostázy v závislosti od gestačného veku, ktoré sa vyznačujú významným rozsahom hodnôt. Novorodenci a predčasne narodené deti sa vyznačujú hypokoagulačnou orientáciou plazmaticko-koagulačnej väzby hemostázy na pozadí zvýšenej intravaskulárnej koagulačnej a fibrinolýznej aktivity [zvýšené hladiny produktov degradácie fibrínu (FDP) a D-dimérov].
Absolútne hodnoty parametrov hemostázy závisia od činidla a analyzátora, preto sa odporúča, aby si každé laboratórium určilo vlastné referenčné hodnoty pre novorodencov a predčasne narodené deti v súlade s použitou metodikou.
Stanovenie vitamínu K nemá diagnostickú hodnotu pre jeho nízku koncentráciu u novorodencov.
Hladina PIVKA-II môže pomôcť pri diagnostike skrytého nedostatku vitamínu K, v praxi sa však nepovažuje za jeden z hlavných diagnostických markerov HDN a využíva sa najmä vo vedeckých prácach.
Liečba GRBN
Je založená na princípoch zastavenia krvácania a odstraňovania nedostatku vitamínu K.
Každé dieťa s podozrením na GRBN by malo dostať vitamín K okamžite, bez čakania na laboratórne potvrdenie. V Ruskej federácii je prípravok vitamínu K (vicasol) - vo vode rozpustný syntetický analóg vitamínu K 3 . Je potrebné vziať do úvahy, že jeho účinok nastupuje po 8-24 hodinách.
V prípade pokračujúceho a život ohrozujúceho krvácania je indikované podanie čerstvej zmrazenej plazmy. Namiesto plazmy je možné použiť koncentrovaný prípravok protrombínového komplexu. Jeho užívanie je potrebné sledovať kvôli riziku tromboembolických komplikácií.
Prevencia GRBN
Prevencia GRBN je prioritou pre novorodenecké a pediatrické služby.
Na zvýšenie koncentrácie vitamínu K v tele tehotnej ženy a v materskom mlieku sa odporúča strava obsahujúca potraviny bohaté na vitamín K. 1 , ako aj užívanie multivitamínových komplexov.
Tehotným ženám, ktoré počas tehotenstva užívajú lieky, ktoré interferujú s metabolizmom vitamínu K, sa odporúča užívať ďalší vitamín K:v treťom trimestri v dávke 5 mg/deň alebo 2 týždne pred pôrodom v dávke 20 mg/deň. Všetky tieto opatrenia sa však nepovažujú za dostatočné na úplnú prevenciu všetkých foriem GRBN.
S prihliadnutím na fyziológiu koagulačného systému a metabolizmu vitamínu K u novorodencov sa vo vyspelých krajinách akceptovalo profylaktické podávanie lieku s vitamínom K všetkým novorodencom a to už od 60. rokov 20. storočia. Používajú sa iba prípravky s vitamínom K 1 . Doteraz vykonané štúdie ukázali, že liek menadion má oxidačný účinok na fetálny hemoglobín, čo vedie k hemolýze, tvorbe methemoglobínu a Heinzových teliesok v erytrocytoch, čo je spojené s narušeným metabolizmom glutatiónu na pozadí nedostatočnej antioxidačnej ochrany u novorodencov. a najmä predčasne narodené deti. Toxické účinky menadionu boli zistené pri použití vysokých dávok (viac ako 10 mg).
Profylaktické použitie prípravkov vitamínu K 1 preukázal svoju účinnosť v mnohých štúdiách. Predpokladá sa, že jednorazové parenterálne podanie vitamínu K 1 po narodení dieťaťa postačuje na prevenciu klasickej a neskorej formy GRBN u detí, ktoré nemajú príznaky cholestázy a malabsorpcie. V niektorých krajinách sa na rovnaký účel používa enterálna suplementácia vitamínu K. 1 V týchto prípadoch je však potrebné užiť niekoľko dávok vitamínu K 1 vnútri podľa určitých vzorov. Ak je prítomná cholestáza alebo malabsorpčný syndróm, dieťa bude potrebovať ďalšie injekcie vitamínu K.
Vzhľadom na nedostatok prípravku vitamínu K, ktorý je v súčasnosti registrovaný v Ruskej federácii 1 , na prevenciu hemoragického syndrómu z nedostatku vitamínu K u nás sa používa intramuskulárna injekcia 1% roztoku menadion bisulfitu sodného, ktorý sa podáva v prvých hodinách po pôrode. Pri chirurgických zákrokoch u novorodencov s možným závažným krvácaním do parenchýmu, ako aj u detí s cholestázou alebo malabsorpčným syndrómom je potrebné dodatočné podávanie vitamínu K (pozri obrázok).
Účinnosť použitia menadionu možno považovať za preukázanú pri prevencii klasickej formy GRBN u donosených dojčiat, keďže mnohé vykonané štúdie priniesli identické výsledky: intramuskulárne podanie menadionu (vrátane dávky 1 mg) viedlo k významné zvýšenie PTI, zníženie APTT, PT a PIVKA-II, zníženie frekvencie krvácania, pričom neboli zaznamenané žiadne toxické účinky.
Vysoká frekvencia intrakraniálnych krvácaní v neskorej forme hemoragickej choroby u detí, ktoré sú výlučne dojčené, robí prevenciu tejto formy obzvlášť relevantnou. Početné zahraničné štúdie preukázali účinnosť jednorazového parenterálneho podania vitamínu K 1 bezprostredne po narodení dieťaťa, aby sa zabránilo tejto forme ochorenia. V modernej literatúre prakticky neexistujú žiadne štúdie o účinnosti lieku menadion na prevenciu neskorých foriem GRBN, čo je do určitej miery vysvetlené tým, čo sa stalo v 60. rokoch. v mnohých krajinách ho nahrádzajú prípravkom vitamínu K 1 . V domácej literatúre však existuje niekoľko publikácií, ktoré naznačujú, že prípady neskorej formy GRBN sa vyvinuli u výlučne dojčených detí, ktorým sa v pôrodnici profylakticky nepodával liek menadion.
Jedna z publikácií uvádza analýzu 9 prípadov neskorého hemoragického ochorenia sprevádzaného intrakraniálnymi krvácaniami. Ochorenie sa vyvinulo u detí vo veku od 1 mesiaca do 2 mesiacov 20 dní, ktoré boli dojčené a nemali závažnú somatickú patológiu. Ochorenie skončilo nepriaznivo u 7 (78 %) pacientok: úmrtie bolo u 6 detí, invalidita u 1. Autori sa snažia upozorniť na skutočnosť, že žiadna z pacientok nedostala v pôrodnici profylaktické podávanie vitamínu K.
Ďalší prehľad predstavuje analýzu 34 prípadov neskorého GRBN s intrakraniálnym krvácaním.
Ochorenie sa prejavilo od 3. do 8. týždňa. Všetky deti boli dojčené a nedostávali profylaktický vitamín K.
Klinický prípad neskorej formy GRBN
Chlapec D. narodené z 3. tehotenstva (1. - zmrazené, 2. - donosené, dieťa je zdravé), ktoré prebehlo bez zvláštností, z 2 pôrodov v 39. týždni s telesnou hmotnosťou 2820 g, výškou 50 cm. Hodnotenie Apgar skóre bolo 9/10 bodov. Priložené k prsníku na pôrodnej sále. Očkované BCG a vakcínou proti hepatitíde B v pôrodnici. Vitamín K nebol podávaný profylakticky. Pacientka bola prepustená domov z pôrodnice v uspokojivom stave s hladinou bilirubínu 200 µmol/l. Bol dojčený. Za prvý mesiac som pribrala 500 g.
V 2-3 týždňoch života bolo zaznamenané mierne pupočné krvácanie, nedostal liečbu. Vo veku 27 dní sa objavil mierny krvotvorný výtok z nosa a hemoragická kôra v nose. Na druhý deň vo veku 28 dní matka spozorovala na chrbte dieťaťa pod lopatkou malý hematóm veľký asi 1,5 cm, ráno na 29. deň života bolo zaznamenané jedno zvracanie, dieťa zle salo, bol nepokojný a zastrčil si nohy. Službukonajúci lekár na klinike diagnostikoval črevnú koliku.
K večeru bolo dieťa letargické, bledé a prudko zvracalo. Ráno na 30. deň života bol pre progresívne zhoršovanie stavu hospitalizovaný s diagnózou dlhotrvajúca žltačka, črevná kolika, hydrocefalický syndróm.
Po prijatí do nemocnice. Stav je mimoriadne vážny. Telesná teplota 38 O C. Dieťa na vyšetrenie prakticky nereagovalo. Dekortikačný postoj, výrazná hyperestézia, podráždený monotónny plač, vydutie veľkej fontanely, anizokória vpravo, koža bledo ikterickej farby, na chrbte hematóm s priemerom 1,8-2,0 cm, stenčená vrstva podkožného tuku, a bola pozorovaná tachykardia. V iných orgánoch - žiadne viditeľné abnormality.
Údaje z prieskumu
Klinický krvný test: Hb 99 g/l, erytrocyty 2,71 Ch 10 12 /l, trombocyty 165 Ch 10 9 /l. V biochemickom krvnom teste: celková bielkovina 57 g/l, celkový bilirubín 227 µmol/l, priamy bilirubín 16,1 µmol/l, glukóza 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.
Koagulogram.Záver: hypokoagulácia spojená s nedostatkom K-dependentných krvných koagulačných faktorov (pozri tabuľku).
Na základe anamnézy, klinického obrazu a doplnkového vyšetrenia bola stanovená diagnóza HFB (krvácanie z nedostatku vitamínu K), neskorá forma.
Intraventrikulárne krvácanie tretieho stupňa." Posthemoragická anémia.
Pre hlavnú diagnózu bola vykonaná liečba: vikasol 1 mg / kg raz denne počas 3 dní, dicynon, dvojitá transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy, transfúzia červených krviniek.
Počas liečby, 1 deň po prijatí, sa parametre koagulogramu vrátili do normálu (pozri tabuľku).
Po 1 mesiaci kvôli rozvoju okluzívneho tetraventrikulárneho hydrocefalu bolo dieťa prevezené do neurochirurgickej nemocnice, kde podstúpilo ventrikuloperitoneálny skrat.
Záver
GRBN je závažné ochorenie, ktoré môže viesť k smrti alebo invalidite, najmä ak sa rozvinie neskoro. Je potrebné vziať do úvahy, že vzniku závažných intrakraniálnych krvácaní v neskorej forme GRBN je možné zabrániť včasnou prevenciou.
Nahromadené skúsenosti presviedčajú o potrebe profylaktického podávania prípravkov vitamínu K všetkým novorodencom v prvých hodinách po pôrode a zachovaní ostražitosti voči neskorej forme GRBN.
V tejto súvislosti Asociácia neonatológov v roku 2015 vypracovala klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu GRBN. Bol tiež navrhnutý režim prevencie GRBN. Žiaľ, v Ruskej federácii je 100% rutinná prevencia HDN ťažko realizovateľná, keďže hemolytická choroba u novorodenca je oficiálnou kontraindikáciou podávania jediného u nás registrovaného lieku vitamínu K – menadionu; jeho vymenovanie do tejto skupiny detí je možné len v prípade vážnych argumentov (pozri obrázok).
Prevenciou neskorej formy GRBN by malo byť podávanie vitamínu K v pôrodnici a udržiavanie ostražitosti voči tomuto ochoreniu u detí v prvých šiestich mesiacoch života z rizikových skupín: dojčené, so syndrómom cholestázy a malabsorpciou. syndróm. V tejto súvislosti si výskyt krvácaní u detí v prvých mesiacoch života vyžaduje okamžitú diferenciálnu diagnostiku a vylúčenie krvácania s nedostatkom vitamínu K.
Takéto varovné krvácania zahŕňajú:
✧ krvácanie z nosa;
✧ krvácanie z pupočnej rany;
✧ petechie a ekchymózy na koži alebo slizniciach;
✧ intermuskulárne hematómy alebo krvácanie z miest invazívnych zásahov (injekcie, očkovania, miesta odberu krvi, obriezka, operácie).
Pri podozrení na vznik GRBN je indikované okamžité podanie lieku menadion, aby sa predišlo rozvoju život ohrozujúceho krvácania.
Po registrácii lieku vitamínu K v Rusku 1 budú revidované klinické usmernenia na prevenciu a liečbu krvácania z nedostatku vitamínu K u detí a odporučí sa používanie doplnkov vitamínu K 1 .
Marina Viktorovna Narogan- doktor lekárskych vied, vedúci vedecký pracovník na Katedre patológie novorodencov a predčasne narodených detí Federálneho štátneho rozpočtového ústavu "Vedecké centrum pôrodníctva, gynekológie a perinatológie pomenované po akademikovi V.I. Kulakovovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
Miesto výkonu práce: Federálna štátna rozpočtová inštitúcia "Vedecké centrum pôrodníctva, gynekológie a perinatológie pomenované po akademikovi V.I. Kulakovovi" Ministerstva zdravotníctva Ruska, Moskva
e-mail: [chránený e-mailom]
Anna Ľvovna Karpová- kandidát lekárskych vied, asistent oddelenia poliklinickej terapie a klinickej laboratórnej diagnostiky EITI
Miesto výkonu práce: Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Yaroslavl State Medical University“ Ministerstva zdravotníctva Ruska
e-mail: [chránený e-mailom]
Larisa Emelyanovna Stroeva- kandidát lekárskych vied, docent Katedry pediatrie EITI
Miesto výkonu práce: Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania „Yaroslavl State Medical University“ Ministerstva zdravotníctvaLITERATÚRA
1. NHMRC (National Health and Medical Research Council) (2010). Spoločné vyhlásenie a odporúčania týkajúce sa podávania vitamínu K novorodencom na prevenciu krvácania z nedostatku vitamínu K u dojčiat - október 2010 (Spoločné vyhlásenie). Austrálske spoločenstvo.www.ag.gov.au/cca. ISBN Online: 1864965053.
2. Neonatológia. Národné vedenie. Stručné vydanie / vyd. akad. RAMS
N. N. Volodina. M.: GEOTAR - Media, 2013. 896 s.3. Joshi A., Jaiswal J.P. Hlboká žilová trombóza pri nedostatku proteínu S // J. Nepál. Med. Doc. 2010. Zv. 49. S. 56-58.
4. Greer F.R. Kontroverzie vo výžive novorodencov: makroživiny a mikroživiny. In: Gastroenterológia a výživa: neonatologická otázka a kontroverzie. 2. vyd. od Neu J. Philadelphia: Elsevier saunders, 2012. S. 129-155.
5. Card D. J., Gorska R. a kol. Metabolizmus vitamínu K: Súčasné poznatky a budúci výskum // Mol. Nutr. Food Res. 2014. Zv. 58. S. 1590-1600.
6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. a kol. Menadion je metabolit perorálneho vitamínu // Br. J. Nutr. 2006. Zv. 95. S. 260-266.
7. Sharer M.J., Newman P. Nedávne trendy v metabolizme a bunkovej biológii vitamínu K so zvláštnym zreteľom na cyklovanie vitamínu K a biosyntézu MK-4 // J. Lipid Res. 2014. Zv. 55, N 3, str. 345-362.
8. Thureen P.J., Hay W.W. Výživa a metabolizmus novorodencov. 2nd Ed.ml. Cambridge University Press. 2006.
9. Gomella T.L. Neonatológia: Manažment, postupy, pohotovostné problémy, choroby a lieky. McGraw-Hill. 2013.
10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. Koncentrácia akarboxyprotrombínu (upravená) po perorálnom profylaktickom vitamíne K // Arch. Dis. Dieťa. 1987. Vol. 62. S. 938-940.
11. Nimavat D.J. Hemoragická choroba novorodencov. Aktualizované: 26. septembra 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., Švajčiarska jednotka pediatrického dohľadu (SPSU). Prevencia krvácania z nedostatku vitamínu K tromi perorálnymi zmiešanými dávkami micelárneho fylochinónu: výsledky 6-ročného (2005-2011) sledovania vo Švajčiarsku // Eur. J. Pediatr. 2013. Zv. 172. S. 357-360.
13. Strihač M.J. Krvácanie z nedostatku vitamínu K (VKDB) v ranom detstve // Krv. Rev. 2009. Zv. 23. S. 49-59.
14. Burke C.W. Krvácanie z nedostatku vitamínu K // J. Pediatr Health Care. 2013. Vol. 27, N 3, str. 215-221.
15. Šabalov N.P. Neonatológia. 5. vydanie, rev. a ďalšie, v 2 zväzkoch.M.: MEDpress-inform, 2009. 1504 s. (v ruštine)
16. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Nárast neskorého nástupu krvácania z nedostatku vitamínu K u malých dojčiat z dôvodu vynechania alebo odmietnutia profylaxie pri narodení.. Pediatrická neurológia. 2014. Vol. 50. str. 564-568.
17. Lobanov A.I., Lobanova O.G. Hemoragické ochorenie novorodencov s neskorým nástupom. Problémy modernej pediatrie. 2011. Číslo 1. P. 167-171.
18. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatálna cholestáza // Neoreviews. 2013. Vol. 14, N 2. e63.
19. van Hasselt P.M., de Koning T.J., KvistN. a kol. Prevencia krvácania z nedostatku vitamínu K u dojčených detí: Poučenie z holandského a dánskeho registra biliárnej atrézie. Pediatria. 2008. Zv. 121, N 4. e857- e863.
20. Poznámky z terénu: neskoré krvácanie z nedostatku vitamínu K u dojčiat, ktorých rodičia odmietli profylaxiu vitamínu K // Tennessee. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2013. Zv. 15, N 62 (45). S. 901-902.
21. Volpe J.J. Neurológia novorodenca. 5 th vyd. Philadelphia: Elsevier, 2008. 1094 s.
22. Volpe J.J. Intrakraniálne krvácanie v ranom detstve obnovený význam nedostatku vitamínu K // Pediatrická neurológia. 2014. Zv. 50.P. 545-6.
23. Ursulenko E.V., Martynovič N.N., Tolmacheva O.P., Ovanesyan S.V. Prípad neskorej hemoragickej choroby u 6-týždňového dieťaťa, komplikovaný rozvojom akútnej cerebrovaskulárnej príhody a hemotoraxu // Siberian Medical Journal. 2012. Číslo 2. S. 114-118.
24. Lyapin A.P., Kasatkina T.P., Rubin A.N. a i.. Intrakraniálne krvácania ako prejav neskorého hemoragického ochorenia novorodencov // Pediatria, 2013.č. 2. S. 38-42.
25. Cornelissen M., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan PM. Prevencia krvácania z nedostatku vitamínu K: účinnosť rôznych schém viacnásobných perorálnych dávok vitamínu K // Eur. J. Pediatr. 1997. Vol. 156, N 2. S. 126-130.
26. Von Kries R. Orálny verzus intramuskulárny fytomenadión: Porovnanie bezpečnosti a účinnosti // Bezpečnosť liekov. 1999. Vol. 21, N 1. P. 1-6.
27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. Šesťročné skúsenosti s profylaktickým perorálnym vitamínom K // Arch. Dis. Dieťa Fetálny novorodenec. 2000. Vol. 82, N 1. F64-F68.
28. Puckett R.M., Offringa M. Profylaktický vitamín K na krvácanie z nedostatku vitamínu K u novorodencov // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000. Is. 4, N CD002776.
29. Chuprová A.V. Systém neonatálnej homeostázy v normálnych a patologických podmienkach (vedecký prehľad) // Bulletin. TAK RAMS. 2005. č. 4 (118). s. 13-19.
30. Šabalov N.P., Ivanov D.O. Šabalová N.N. Hemostáza v dynamike prvého týždňa života ako odraz mechanizmov adaptácie na mimomaternicový život novorodenca // Pediatria. 2000. N 3. S. 84-91.
31. Andrew M., Paes B., Milner R. a kol. Vývoj ľudského koagulačného systému u donoseného dieťaťa // Krv. 1987. Vol. 70. S. 165-172.
32. Andrew M., Paes B., Milner R. a kol. Vývoj ľudského koagulačného systému u zdravého predčasne narodeného dieťaťa // Krv. 1988. Vol. 72. S. 1651-1657.
33. Mitsiakos G., Papaioannou G. a kol. Hemostatický profil donosených, zdravých, malých novorodencov pre gestačný vek // Výskum trombózy. 2009. Zv. 124. S. 288-291.
34. Motta M., Russo F.G. Vývojová hemostáza u stredne a neskoro predčasne narodených detí // Ital. J. Pediatr. 2014. 40 (Suppl 2): A38.
35. Dorofeeva E.I., Demikhov V.G. a iné.Znaky hemostázy u novorodencov // Trombóza, hemostáza a reológia. 2013. Číslo 1 (53). s. 44-47.
36. Monagle P., Massicotte P. Vývojová hemostáza: Sekundárna hemostáza // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2011. Zv. 16.P. 294-300.
37. Degtyarev D.N., Karpova A.L., Mebelova I.I., Narogan M.V. a iné Návrh klinických odporúčaní pre diagnostiku a liečbu hemoragickej choroby novorodencov // Neonatológia, 2015. č. 2. S. 75-86.
38. Krastaleva I.M., Shishko G.A. a iné.Problematika liečby hemoragickej choroby u novorodencov // Lekárske novinky. 2014. Číslo 9 (240). S . 60-62.
39. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Novorodenecká hematologická patogenéza, diagnostika a manažment hematologických problémov 2. vydanie // Cambridge University Press. 2013.
40. Správa Výboru pre výživu: zlúčeniny vitamínu K a vo vode rozpustné analógy // pediatria. 1961. Zv. 28. S. 501-507.
41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Účinok vitamínu K na neonatálne erytrocyty // Biol. Novorodenec. 1992. Vol. 62. N 6. S. 373-8.
42. Ipema H.J. Použitie perorálneho vitamínu K na prevenciu neskorého krvácania z nedostatku vitamínu K u novorodencov, keď nie je dostupný injekčný vitamín K // Ann. Pharmacother. 2012. Zv. 46. S. 879-883.
43. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y. a kol. Profylaxia vitamínu K a neskoré krvácanie z nedostatku vitamínu K u dojčiat: Piaty celoštátny prieskum v Japonsku // Pediatria. International. 2011. Zv. 53. S. 897-901.
44. Chawla D., Deorari A.K., Saxena R., Paul V.K. a kol. Vitamín K1 verzus vitamín K3 na prevenciu subklinického nedostatku vitamínu: randomizovaná kontrolovaná štúdia // Ind. Pediatr. 2007. Zv. 44, N 11, str. 817-822.
45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. Porovnanie účinku vitamínu K1 s účinkom synkavitu u novorodencov // Acta Paediatrica. 1954. Zv. 43. N 1. S. 27-31.
U novorodencov sa pozoruje množstvo hemostatických porúch, s ktorými sa pediatri, pôrodníci a „špecialisti na koaguláciu“ začali zaoberať obzvlášť opatrne. V niektorých prípadoch tieto poruchy vedú ku klinickým prejavom hemoragickej diatézy. U novorodencov sa to nazýva hemoragická diatéza novorodencov. Táto diatéza sa vyskytuje pomerne zriedkavo. Podľa štatistík rôznych autorov sa pohybuje od 0,51 – 0,68 – 0,78 %. Počet priaznivých prípadov je oveľa väčší a dosahuje 12%, dokonca až 50%, ak samozrejme berieme do úvahy zvýšený počet červených krviniek v likvore alebo prítomnosť krvácania na sliznici novorodencov. . Sklon jedincov ku krvácaniu je známy už dávno, no až v posledných dvadsiatich rokoch sa vedci s týmto fenoménom viac zoznámili. Jeho podstata sa stala známou až po zavedení kvantitatívnych metód na stanovenie protrombínu a objasnení úlohy vitamínu K pri tomto syndróme. Hoci v posledných rokoch bola hemoragická diatéza u novorodencov pomerne podrobne rozpracovaná, najmä z patogenetického hľadiska, zdá sa nám, že tento problém zostáva dodnes nevyriešený a vyžaduje si ďalšie starostlivé štúdium a vývoj. U novorodencov je hlavnou odchýlkou od normálneho stavu hemostázy zreteľné predĺženie protrombínového času, ktorý sa zisťuje metódou Quick"a. Koagulačný čas plnej krvi je normálny. Príznak endotelu býva negatívny, zriedkavo pozitívny. Pozorujú sa poruchy funkcie protrombínu pri zrážanlivosti krvi.Keďže stanovenie protrombínového času vychádza z klasických teórií zrážania krvi, pôvodne sa predpokladalo, že nesprávne predĺženie tohto času poukazuje na nedostatok protrombínu.
Niektorí autori sa domnievajú, že v prvých dňoch života je nedostatok faktora VII oveľa väčší ako nedostatok protrombínu. Poruchy v oblasti protrombínu a faktora VII sú výraznejšie a trvajú dlhšie u predčasne narodených detí ako u donosených detí. Poruchy hemostatického systému u novorodencov sa neobmedzujú len na prechodný nedostatok protrombínu a faktora VII. V poslednej dobe sa u mnohých novorodencov ukázalo oslabené využitie protrombínu pri zrážaní krvi, čo znamená porušenie prvej fázy koagulácie – tvorby tromboplastínu. Tieto poruchy sú prechodného charakteru a sú spojené s nedostatkom množstva faktorov. Schultz a kol. domnievajú sa, že osobitnú pozornosť je potrebné venovať výraznému nedostatku Stewartovho-Prowerovho faktora, ktorý sa pozoruje u novorodencov s hemoragickou diatézou.Ako je známe, tento faktor je nevyhnutný pre tromboplastogenézu a pre prechod protrombínu na trombín.
Symptómy. Hemoragická diatéza u novorodencov je charakterizovaná rôznymi príznakmi, ktoré sa zvyčajne objavujú na druhý alebo tretí deň života, t.j. v období najväčšieho nedostatku aktívnych koagulačných teliesok (protrombín, faktor VII a iné). Fanconi rozdeľuje tieto symptómy na vonkajšie (viditeľné) a vnútorné (neprístupné oku lekára). Medzi najčastejšie príznaky patrí krvácanie z tráviaceho traktu, ktoré sa prejavuje ako krvavé vyprázdňovanie alebo krvavé zvracanie. Pomerne často sa oba tieto príznaky objavujú súčasne, pozorujú sa v 47% všetkých prípadov hemoragickej diatézy. Krvavé vyprázdňovanie ako samostatný príznak sa zistilo u 49,5% pacientov, krvavé zvracanie - u 14,1%. Okrem toho môže dôjsť ku krvácaniu z pupočného pahýľa, zo sliznice nosohltanu a z urogenitálneho traktu.
Prevencia a liečba
U novorodencov sa pozoruje množstvo hemostatických porúch, s ktorými sa pediatri, pôrodníci a „špecialisti na koaguláciu“ začali zaoberať obzvlášť opatrne. V niektorých prípadoch tieto poruchy vedú ku klinickým prejavom hemoragickej diatézy. U novorodencov sa to nazýva hemoragická diatéza novorodencov. Táto diatéza sa vyskytuje pomerne zriedkavo. Podľa štatistík rôznych autorov sa pohybuje od 0,51 – 0,68 – 0,78 %. Počet priaznivých prípadov je oveľa väčší a dosahuje 12%, dokonca až 50%, ak samozrejme berieme do úvahy zvýšený počet červených krviniek v likvore alebo prítomnosť krvácania na sliznici novorodencov. . Sklon jedincov ku krvácaniu je známy už dávno, no až v posledných dvadsiatich rokoch sa vedci s týmto fenoménom viac zoznámili. Jeho podstata sa stala známou až po zavedení kvantitatívnych metód na stanovenie protrombínu a objasnení úlohy vitamínu K pri tomto syndróme. Hoci v posledných rokoch bola hemoragická diatéza u novorodencov pomerne podrobne rozpracovaná, najmä z patogenetického hľadiska, zdá sa nám, že tento problém zostáva dodnes nevyriešený a vyžaduje si ďalšie starostlivé štúdium a vývoj. U novorodencov je hlavnou odchýlkou od normálneho stavu hemostázy zreteľné predĺženie protrombínového času, ktorý sa zisťuje metódou Quick"a. Koagulačný čas plnej krvi je normálny. Príznak endotelu býva negatívny, zriedkavo pozitívny. Pozorujú sa poruchy funkcie protrombínu pri zrážanlivosti krvi.Keďže stanovenie protrombínového času vychádza z klasických teórií zrážania krvi, pôvodne sa predpokladalo, že nesprávne predĺženie tohto času poukazuje na nedostatok protrombínu.
Nedávno sa ukázalo, že tento test nie je špecifický. Predĺženie protrombínového času nenaznačuje ani tak nedostatok protrombínu, ale nedostatok iných koagulačných faktorov, ako sú faktory V a VII. Tento čas sa navyše môže predĺžiť, ak je nedostatok fibrínu, alebo ak sú v plazme inhibítory zrážanlivosti (tzv. inhibítory). Ihneď po narodení u novorodencov zostáva aktivita plazmatického protrombínu takmer normálna a zostáva na tejto úrovni počas prvých hodín života. V priebehu nasledujúcich dní hladina protrombínu a protrombínového komplexu (protrombín a faktor VII) výrazne klesá (najmä medzi 2. a 3. dňom života) takmer na hranicu a dosahuje 10 % normálu. Po určitom čase novorodenec zaznamená pomalý nárast aktivity protrombínového komplexu, ktorý na 8. deň života dosahuje 65% normy.
Najnižšia hladina protrombínu (34 %) a faktora VII (2,5 %) sa podľa Hrodka vyskytuje na 3. deň života, na 8. deň života hladina protrombínu stúpa na 60 %, faktora VII na 43 %. normálne. Úroveň faktora V u novorodencov vždy kolíše v medziach normy.
Niektorí autori sa domnievajú, že v prvých dňoch života je nedostatok faktora VII oveľa väčší ako nedostatok protrombínu. Poruchy v oblasti protrombínu a faktora VII sú výraznejšie a trvajú dlhšie u predčasne narodených detí ako u donosených detí. Poruchy hemostatického systému u novorodencov sa neobmedzujú len na prechodný nedostatok protrombínu a faktora VII. V poslednej dobe sa u mnohých novorodencov ukázalo oslabené využitie protrombínu pri zrážaní krvi, čo znamená porušenie prvej fázy koagulácie – tvorby tromboplastínu. Tieto poruchy sú prechodného charakteru a sú spojené s nedostatkom množstva faktorov. Schultz a kol. domnievajú sa, že osobitnú pozornosť je potrebné venovať výraznému nedostatku Stewartovho-Prowerovho faktora, ktorý sa pozoruje u novorodencov s hemoragickou diatézou.Ako je známe, tento faktor je nevyhnutný pre tromboplastogenézu a pre prechod protrombínu na trombín.
Bol popísaný dočasný nedostatok faktora IX a faktora X, podieľajúcich sa na tvorbe tromboplastínu (hovoríme o novorodencoch, najmä predčasne narodených). Treba tiež dodať, že u novorodencov môže dôjsť k miernemu zníženiu hladiny fibrinogénu a niekedy k dočasnému zvýšeniu fibrinolytických procesov.
Hlavnou príčinou porúch hemostázy u novorodencov, najmä predčasne narodených, je nedostatok vitamínu K. Ako je známe, rastúci plod si vyžaduje značný prísun tohto vitamínu. Nedostatok vitamínu K u novorodenca sa pozoruje, keď je u tehotnej ženy narušená absorpcia cez tráviaci trakt, čo sa pozoruje pri nevhodnej strave a nerozumnom používaní laxatív, najmä alkaloidových zlúčenín a minerálnych olejov. Okrem toho tehotná žena nemusí byť schopná dostatočne využiť vitamín K, ak má poškodenú pečeň. Novorodenec spravidla nemá dostatočné rezervné zásoby vitamínu K. V dôsledku nedostatku bakteriálnej flóry v črevách v prvých dňoch života si dieťa samostatne nevyrába vitamín K pre vlastnú potrebu. na druhej strane vitamín K je nevyhnutný pre produkciu protrombínu a faktora VII; Orgánom, ktorý produkuje tieto a ďalšie faktory zrážania krvi (okrem iného fibrinogén a faktor IX), je pečeň. Ten je u novorodencov, najmä predčasne narodených, funkčne menejcenný. To všetko dohromady počas prvých dní života spôsobuje nedostatočnú tvorbu vitamínu K, ako aj prechodný pokles jednotlivých faktorov zrážanlivosti krvi u novorodenca. Vo svetle vyššie uvedeného je jasné, prečo novorodenec, a najmä predčasne narodené dieťa, podlieha „fyziologickým“ poruchám hemostázy a je predisponovaný k rozvoju hemoragickej diatézy. Samozrejme, na to všetko musia byť vhodné podmienky. Medzi ne patrí predovšetkým poškodenie ciev, ktoré sú u novorodenca priepustnejšie a „krehkejšie“ aj pri drobných mechanických poraneniach.
Medzi najvýznamnejšie príčiny poruchy hemostázy u novorodencov patrí predĺžený pôrod, pôrod pomocou pôrodníckych klieští, nedostatok kyslíka u plodu, venózna stáza a iné. Podľa Quicka nemôže dôjsť ku krvácaniu bez poškodenia krvných ciev, pretože prítomnosť stavov, ktoré zhoršujú hemostázu, ešte nestačí na vznik hemoragickej diatézy.Toto ochorenie môže začať u novorodenca v dôsledku choroby matky v posledných mesiacoch tehotenstva, pod vplyvom určitých liekov (napríklad hypnotík), nakoniec intoxikácie. Všetky vyššie uvedené dôvody však nevysvetľujú všetky momenty, ktoré spôsobujú hemoragickú diatézu u novorodencov. Nie všetky príčiny však možno identifikovať. Napriek tomu je potrebné zdôrazniť, že je potrebné hľadať spôsoby objasnenia príčin, ktoré spôsobujú hemoragickú diatézu, ktorá má nielen mimoriadny význam z hľadiska liečby, ale aj prevencie tohto závažného ochorenia.
Symptómy Hemoragická diatéza u novorodencov je charakterizovaná rôznymi príznakmi, ktoré sa zvyčajne objavujú na druhý alebo tretí deň života, t.j. v období najväčšieho nedostatku aktívnych koagulačných teliesok (protrombín, faktor VII a iné). Fanconi rozdeľuje tieto symptómy na vonkajšie (viditeľné) a vnútorné (neprístupné oku lekára). Medzi najčastejšie príznaky patrí krvácanie z tráviaceho traktu, ktoré sa prejavuje ako krvavé vyprázdňovanie alebo krvavé zvracanie. Pomerne často sa oba tieto príznaky objavujú súčasne, pozorujú sa v 47% všetkých prípadov hemoragickej diatézy. Krvavé vyprázdňovanie ako samostatný príznak sa zistilo u 49,5% pacientov, krvavé zvracanie - u 14,1%. Okrem toho môže dôjsť ku krvácaniu z pupočného pahýľa, zo sliznice nosohltanu a z urogenitálneho traktu.
Niekedy dochádza ku krvácaniu v pohrudnici, v pľúcnom parenchýme, v koži, v podkoží. Osobitná pozornosť by sa mala venovať krvácaniu do mozgu a mozgových blán, v pečeni, nadobličkách (tieto sú diagnostikované na pitevnom stole). Je potrebné zdôrazniť, že mozgové krvácania, ktoré sa zvyčajne vyskytujú po pôrode, by mali byť spojené skôr s popôrodnou traumou ako s poruchami zrážanlivosti krvi: v prvých hodinách života sa hladina protrombínu a faktora VII nevymyká norme.
Vyššie opísané príznaky hemoragickej choroby novorodencov závisia od dočasného nedostatku niektorých plazmatických faktorov. S vymiznutím faktorov, ktoré narúšajú hemostatickú rovnováhu, miznú aj príznaky ochorenia. Avšak v niektorých prípadoch, v závislosti od miesta krvácania, môže toto krvácanie ohroziť život novorodenca. A preto v každom prípade hemoragickej choroby novorodencov treba profylakticky použiť vitamín K. Nedávno Dyggwe vypočítal, že približne 1 % novorodencov zomiera na následky hemoragickej diatézy. Tomuto úmrtiu sa však dá predísť podávaním vitamínu K. Treba však pamätať na to, že vitamín K zabraňuje len krvácaniu, ktoré je spôsobené jeho nedostatkom (hemoragická diatéza novorodencov). Krvácanie u novorodencov môže byť spôsobené rôznymi dôvodmi. Medzi najčastejšie príčiny patrí pôrodná trauma, vrodený nedostatok aktívnych koagulačných faktorov krvi (hemofília, vrodený nedostatok faktora IX, vrodený nedostatok protrombínu, faktora V a iné) a prítomnosť trombopénie. Príčinou krvácania môžu byť aj sekundárne poruchy zrážanlivosti spojené s otravami, infekciami a mnohými ďalšími dôvodmi. Diferenciálna diagnostika medzi hemoragickou diatézou novorodencov a týmito príznakmi vyžaduje v každom jednotlivom prípade sériu štúdií a porovnanie s klinickým obrazom.
Ak sa po podaní vitamínu K protrombínový čas (podľa jednokrokovej metódy Quick"a) vráti do normálu, môžeme hovoriť o prítomnosti hemoragickej diatézy u novorodencov.
Prevencia a liečba. Liečba vitamínom K je doteraz jedinou metódou prevencie a liečby hemoragickej diatézy u novorodencov.
Vitamín K kompenzuje nedostatok protrombínu, ako aj faktora VII. Na preventívne účely sa tehotnej žene 2 týždne pred pôrodom podáva vodný prípravok vitamínu K (napríklad menadion alebo jeho derivát - synkavit) v dávke nepresahujúcej 2 mg denne. Tieto lieky sa podávajú parenterálne alebo perorálne. Ďalšou metódou prevencie tohto syndrómu je podanie 2 mg menadionu intramuskulárne niekoľko hodín pred pôrodom. V prípade krvácania u novorodenca a predĺženia protrombínového času (jednokrokovou metódou) sa má vitamín K podávať intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 1 až 2 mg. Pri krvavom vyprázdňovaní sa cez ústa podáva práškový, ľahko vstrebateľný vitamín. V prípade závažných príznakov hemoragickej diatézy je indikovaná transfúzia čerstvej krvi. Van Creveld odporúča predčasne narodeným deťom podávať počas prvého dňa života 1 mg vitamínu K. Ak krvácanie pokračuje, na druhý deň sa podáva rovnaká dávka vitamínu. Je pozoruhodné, že vitamín K u predčasne narodených detí kompenzuje koagulačný defekt menej efektívne ako u donosených detí. Toto pozorovanie naznačuje, že u predčasne narodených detí je nedostatok vitamínu K druhoradý a poruchy zrážanlivosti krvi by mali byť spojené s funkčným nedostatočným vývojom pečene. V posledných rokoch rôzni autori čoraz viac upozorňujú na nebezpečenstvo užívania veľkých dávok vitamínu K (5-10 mg denne). Po liečbe vitamínom K boli u predčasne narodených detí zaznamenané príznaky hemolytickej anémie, u ktorých boli zistené v červených krvinkách Heinzovho telieska.Anémia sa vyskytla najčastejšie po užití liekov ako sú synkavit a hikinón.
Laboratórne hodnotenie telesnej pohody. U novorodencov sú koncentrácie koagulačných faktorov krvi závislých od vitamínu K (II, VII, IX a X) v priemere 25-70 % hladiny typickej pre dospelých. V čase narodenia je veľmi malý rozdiel v koncentráciách týchto faktorov pri porovnaní detí s gestačným obdobím 30-40 týždňov.
Úroveň týchto faktorov dosahuje rovnakú ukazovatele, ako u dospelých, len do veku 6 mesiacov života. Predčasne narodené deti môžu dosiahnuť úroveň dospelých rýchlejšie ako donosené deti. Protrombínový čas, keď sa hodnotí u detí bezprostredne po narodení, má široké rozpätie a variabilitu (11-16 sekúnd) v porovnaní s hodnotami u dospelých (11-14 sekúnd). Táto funkcia pretrváva až do 6 mesiacov života dieťaťa.
Aktivovaný čiastočný tromboplastínový čas, naopak, má počas prvých 6 mesiacov života rovnaké hranice ako u dospelých. Prekvapivo profylaktické podávanie vitamínu K1 významne neovplyvňuje výsledky týchto testov ani hladinu jednotlivých koagulačných faktorov u novorodencov. Rozdiely v zrážanlivosti medzi dospelými a deťmi sa teda nedajú úplne vysvetliť samotným deficitom vitamínu K. Rozdiel v zrážanlivosti môže závisieť nielen od koncentrácie vitamínu K1, ale vo väčšej miere od aktivity syntézy vitamínu K dependentného karboxylázové enzýmy cyklu vitamínu K prekurzorové proteíny TO.
Nedostatok vitamínu K u ľudí vedie k sekrécii čiastočne karboxylovaného protrombínu do krvnej plazmy, ktorý sa nazýva abnormálny protrombín alebo PIVKA-II. PIVKA-II je heterogénna molekula. Pozostáva zo zmesi čiastočne a úplne karboxylovaného protrombínu. Miera detekcie PIVKA-II v pupočníkovej krvi sa pohybuje od 10 do 30 %.
Výsledky štúdie uskutočnenej v r USAŠtúdia PIVKA-II na veľkej vzorke donosených detí bezprostredne po narodení. Zo 148 vzoriek pupočníkovej krvi bola PIVKA-II zistená v 49 vzorkách (33 %) (PIVKA-II = 0,2 AU/ml). Druhá štúdia 13 predčasne narodených (27-36 týždňov tehotenstva) a 46 predčasne narodených (37-41 týždňov tehotenstva) dojčiat nezistila žiadnu koreláciu medzi gestačným vekom a hladinami PIVKA-II v pupočníkovej krvi. 31 detí (52 %) malo zvýšené hladiny PIVKA-II v pupočníkovej krvi.
Ďalšia štúdia predčasne narodených detí(obdobie gravidity 24-36 týždňov) odhalili zvýšené hladiny PIVKA-II v pupočníkovej krvi u 19 zo 69 detí (27,5 %).
Pretrváva kontroverzia týkajúca sa užitočnosti týchto opatrení na posudzovanie subklinického stavu nedostatok vitamínu K. Množstvo štúdií ukázalo, že počiatočné profylaktické podávanie vitamínu K novorodencom vedie k takmer úplnej eliminácii PIVKA-II z pupočníkovej krvi. Podobne u predčasne narodených detí sa PIVKA-II nezistí 2 a 4 týždne po narodení, ak dieťa dostáva veľké dávky vitamínu K.
V štúdii vedená v skupine detí Výlučne dojčené pacientky, ktoré dostávali profylakticky vitamín K (orálne alebo intramuskulárne), neboli štatisticky významné korelácie medzi hladinami PIVKA-II a nízkymi hladinami vitamínu K v plazme v prvých 3 mesiacoch života. Je potrebné poznamenať, že normálne hodnoty a štandardy merania pre PIVKA-II neboli doteraz stanovené.
IN ohľadom novonarodených detí Na použitie laboratórnych parametrov ako prediktora subklinického deficitu vitamínu K sú potrebné jasnejšie dôkazy.
Nedostatok vitamínu K u novorodencov
Pretože obsah vitamínu K v materskom mlieku je malá a zásoby samotného novorodenca sú obmedzené, častým problémom je nedostatok vitamínu K a jeho klinický prejav - hemoragický syndróm. V USA a Kanade je situácia trochu odlišná, keďže takmer všetci novorodenci v týchto krajinách dostávajú profylaktickú dávku vitamínu K hneď po narodení.
Hoci materské mlieko nedokážu poskytnúť výlučne dojčenému dieťaťu potrebnú dennú dávku vitamínu K 2-2,5 mcg, tieto deti zvyčajne nemajú klinické prejavy nedostatku vitamínu K počas prvých 3 mesiacov života, ak dostali profylaktickú dávku pri narodení. Termínové receptúry obohatené vitamínom K poskytujú 7-9 mcg/kg/deň, čo presahuje odporúčanú dávku RDA.
IN USA Hemoragické ochorenie novorodenca sa vyskytuje u dojčiat, ktoré sú výlučne dojčené a ktoré pri narodení nedostali profylaktickú dávku vitamínu K. Tieto deti môžu mať aj stav, ktorý zhoršuje vstrebávanie vitamínu K, ako je biliárna atrézia alebo nedostatok alfa-1-AT. Pri klasickej forme ochorenia sa hemoragický syndróm vyskytuje na 2. – 10. deň života. Intrakraniálne krvácania nie sú typické.
Najčastejšie zaznamenané bežné ekchymózy a gastrointestinálne krvácanie. Po obriezke často dochádza aj ku krvácaniu z pupočníkového pahýľa. Druhá forma tohto ochorenia – neskorá hemoragická choroba novorodenca – je menej benígna. Vyskytuje sa tiež primárne u dojčených detí vo veku 6 týždňov až 6 mesiacov. Je charakterizovaná intrakraniálnymi krvácaniami, ktoré vedú k závažným neurologickým poruchám.
