Vagotomia prossimale selettiva. Indicazioni e controindicazioni

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La vagotomia è un'operazione di intersezione nervo vago o i suoi rami per ridurre la formazione di acido cloridrico nello stomaco. Effettuato per la guarigione delle lesioni ulcerative, il trattamento e la prevenzione delle complicanze ulcera peptica. Più spesso viene eseguito in aggiunta ad altri interventi, sia di emergenza che pianificati, meno spesso come operazione autonoma.

La vagotomia si diffuse negli anni '70 e '80 del XX secolo. Successivamente, con il miglioramento dei regimi terapeutici conservativi per l'ulcera peptica, le indicazioni per la vagotomia programmata hanno cominciato a diminuire, così come le indicazioni per altri interventi programmati per questa malattia.

tipi di vagotomia

Tuttavia, è stato notato che il numero di interventi d'urgenza per complicanze dell'ulcera peptica è addirittura in aumento. A questo proposito, vi è un rinnovato interesse per la vagotomia come metodo di conservazione degli organi per prevenire le complicanze.

Anatomia del nervo vago

Il nervo vago (nervus vagus) è il nervo cranico più grande del nostro corpo, innerva quasi tutti gli organi del nostro corpo, regolandone la funzione; Come altri nervi cranici, il nervo vago è accoppiato; esiste un nervo vago sinistro e uno destro. Uscendo dalla cavità cranica dà numerosi rami alle strutture della testa, del collo, della laringe, dei polmoni e del cuore. Scendendo nell'esofago, i plessi di fibre formano tronchi vaghi. Il tronco vago destro si trova lungo la superficie posteriore dell'esofago e il tronco vago sinistro passa nella cavità addominale lungo la parete anteriore dell'esofago.

diagramma del nervo vago

Dopo aver attraversato il diaframma, i rami addominale ed epatico si dipartono dai tronchi del vago; i nervi anteriore e posteriore del Latarget passano lungo la curvatura minore, dalla quale si estendono i rami fino al terzo superiore e medio dello stomaco. Parte finale I nervi Latarget si ramificano nella zona del piloro sotto forma di “zampa di gallina”.

La funzione principale del nervo vago per il tratto gastrointestinale è stimolare la secrezione e migliorare la peristalsi. I suoi rami si ramificano nella mucosa gastrica e innervano le cellule ghiandolari. Con l'aumento del tono del nervo vago, aumenta la secrezione di acido cloridrico. E l'aumento dell'acidità è il principale meccanismo patogenetico, favorendo lo sviluppo di lesioni ulcerative ed erosive del duodeno (in misura minore, dello stomaco).

Pertanto, l'idea della denervazione chirurgica delle ghiandole gastriche ha trovato applicazione nella pratica e dà risultati abbastanza buoni. Sullo sfondo dell'emergere di nuovi farmaci che sopprimono la secrezione (inibitori pompa protonica) le indicazioni per la vagotomia si sono ridotte in modo significativo.

Va notato che le cellule che formano acido si trovano principalmente nell'area del fondo dello stomaco e dei suoi terzo medio, quindi la maggior parte una buona opzione La vagotomia è considerata l'intersezione selettiva dei rami che innervano queste sezioni preservando i nervi rimanenti.

Tipi di vagotomia

A seconda del livello di denervazione:

• Vagotomia del tronco. Questa procedura distrugge i tronchi vaghi e non solo lo stomaco, ma anche il fegato viene privato dell'innervazione, cistifellea, intestino tenue e crasso. In questo caso si verifica una violazione funzione di drenaggio stomaco (a causa della peristalsi indebolita, il cibo ristagna nella cavità dello stomaco). Tale vagotomia dovrebbe sempre essere combinata con interventi di drenaggio (il più delle volte piloroplastica o gastroduodenostomia).
• Vagotomia selettiva. In questo tipo, i nervi anteriore e posteriore di Laterger sono separati sotto l'origine dei rami addominale ed epatico. In questo caso, l'innervazione dell'intestino e del fegato non viene influenzata, ma la funzione del piloro è compromessa. Tale vagotomia richiede anche un intervento chirurgico di drenaggio. Attualmente viene utilizzato molto raramente, poiché non presenta particolari vantaggi rispetto a quello a stelo, e tecnicamente è molto più difficile da realizzare, soprattutto in situazioni di emergenza.
• Vagotomia altamente selettiva(vagotomia prossimale selettiva). Si tratta della denervazione solo del fondo e del corpo dello stomaco (sezioni contenenti cellule produttrici di acido) mantenendo l'innervazione del piloro. Un altro nome per questo tipo di operazione è vagotomia delle cellule parietali. Questo tipo di vagotomia dà i migliori risultati e non necessita di operazioni di drenaggio. Tuttavia è anche il metodo più complesso dal punto di vista tecnico e non sempre è accettabile in caso di complicazioni urgenti.

Per accesso:

1. Vagotomia aperta.
2. Vagotomia laparoscopica.

Vagotomia in combinazione con altre operazioni:

• Con sutura di un'ulcera perforata.
• Con resezione gastrica. La combinazione di vagotomia con resezione consente di ridurre il numero di ulcere postoperatorie dell'anastomosi, nonché di ridurre il volume della resezione. Molti centri ora utilizzano l'emigastrectomia in combinazione con la vagotomia invece della resezione classica di 2/3 dello stomaco.
• Con la piloroplastica. Questa è una procedura per espandere l'uscita dello stomaco; molto spesso accompagna la vagotomia selettiva e del tronco.
• Con interventi di drenaggio (gastroduodenostomia, gastrodigiunostomia).
• Con fundoplicatio.

Indicazioni per la vagotomia

1. Mancanza di effetto dal trattamento conservativo dell'ulcera duodenale per due anni. Ora questa indicazione viene utilizzata sempre meno, poiché l'efficacia dei nuovi regimi terapeutici viene utilizzata farmaci antibatterici piuttosto elevato.
2. Intolleranza ai farmaci antiulcera.
3. Il rifiuto del paziente trattamento a lungo termine farmaci costosi.
4. La malattia spesso recidiva nonostante il trattamento.
5. Perforazione dell'ulcera.
6. Sanguinamento da ulcera peptica o mucosa gastrica erosiva.

Controindicazioni

1. Condizioni generali gravi.
2. Malattie infettive acute.
3. Disturbi della coagulazione del sangue.
4. Obesità 3-4 gradi.
5. Sindrome di Zollinger-Ellison.
6. Ulcere allo stomaco con bassa secrezione.
7. Atonia intestinale neurogena.

In situazioni di emergenza non esistono controindicazioni a questa operazione, fatta eccezione per lo stato agonico.

Preparazione alla vagotomia

Nei casi pianificati viene eseguita la consueta preparazione preoperatoria (test generali, test biochimici, determinazione dei marcatori di malattie infettive, coagulazione del sangue, radiografia dei polmoni, elettrocardiografia, esame da parte di un terapista). Si effettuano esami particolari:

• Fibrogastroduodenoscopia.
• Esame con contrasto a raggi X dello stomaco con bario.
• RN-metria.
• Definizione di Helicobacter pylori.

IN in caso di emergenza la preparazione comprende la stabilizzazione delle funzioni di base del corpo.

1. Se si verifica un sanguinamento, potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue.
2. Infusione di fluidi e soluzioni saline.
3. Somministrazione di antibiotici per la perforazione.
4. Installazione di un sondino nasogastrico, aspirazione del contenuto gastrico. La sonda viene lasciata nell'esofago durante l'intervento chirurgico.
5. Installazione di un catetere urinario.

Anestesia, accesso

Questa operazione utilizza l'anestesia endotracheale generale.

Posizione – sdraiato sulla schiena con l'estremità della gamba leggermente abbassata (per spostare gli organi addominali verso il basso). Con l'approccio addominale viene praticata un'incisione mediana superiore, se necessaria, che può estendersi al di sotto dell'ombelico e al di sopra del processo xifoideo; A volte il processo xifoideo dello sterno può essere rimosso per un migliore accesso.

Per l'accesso toracico posizionare sul lato destro. L'accesso toracico (attraverso l'8-9 spazio intercostale) viene solitamente utilizzato per la vagotomia del tronco durante interventi ripetuti, quando possono formarsi aderenze nella cavità addominale.

Vagotomia del tronco

vagotomia del tronco

Dopo l'incisione si accede al piano superiore della cavità addominale. La milza è protetta, il lobo sinistro del fegato è mobilitato.

La parte superiore dello stomaco viene retratta verso il basso e il peritoneo viscerale sopra la parte inferiore dell'esofago viene inciso trasversalmente per tutta la sua lunghezza. Mediante dissezione smussa dei tessuti, l'esofago addominale viene mobilizzato.

Il tronco vago sinistro è chiaramente visibile sulla superficie anteriore dell'esofago; viene isolato dalla parete dell'esofago mediante morsetti tra i quali viene rimossa una sezione lunga 2-3 cm; Il tronco vago sinistro è duplicato in un terzo dei casi, a differenza di quello destro, quindi tutti i nervi che giacciono sulla superficie della parete anteriore devono essere sezionati.

Il tronco vago destro non si adatta perfettamente alla parete dell'esofago, ma si trova all'interno fibra sciolta circondandolo. È più comodo individuarlo quando l'esofago è retratto a sinistra; lo si sente come una corda tesa. Vengono inoltre applicate delle fascette e viene rimossa una sezione della canna.

Viene esaminata la completezza della vagotomia. Ci sono le cosiddette branche criminali di Grassi che arrivano allo stomaco e possono passare inosservate. Se non vengono incrociati, la vagotomia risulterà incompleta.

Vagotomia selettiva

vagotomia selettiva

Dopo la mobilizzazione dell'esofago si isolano i tronchi vaghi, si identifica il ramo epatico del tronco anteriore e si ramo ventrale tronco posteriore, vengono conservati e vengono asportati solo i nervi gastrici di Laterger.

Attualmente questo tipo la vagotomia non è praticamente utilizzata; è stata sostituita dalla vagotomia altamente selettiva.

La necessità di operazioni di drenaggio

Il tronco e la vagotomia selettiva riducono significativamente il tono delle pareti dello stomaco e interrompono l'evacuazione del cibo. A questo proposito, con questi tipi di vagotomia, sono necessarie operazioni di drenaggio, cioè interventi che facilitino il passaggio delle masse alimentari dallo stomaco all'intestino.

Inizialmente si trattava di una gastrodigiunostomia, successivamente fu sostituita dalla piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz. I principali vantaggi della piloroplastica:

• Questa operazione è abbastanza semplice.
• Fornisce un buon drenaggio.
• Più fisiologico, non interferisce con il passaggio gastroduodenale del cibo.
• La piloroplastica consente di eseguire manipolazioni sul duodeno: revisione dell'ulcera, sutura dell'ulcera sanguinante.

La piloroplastica secondo Heineke-Mikulich consiste nell'incisione nell'area del piloro e nella parte iniziale del duodeno in direzione longitudinale, quindi nella sutura del foro in direzione trasversale. Di conseguenza, il lume pilorico aumenta e l'evacuazione del contenuto gastrico avviene senza ristagno.

Di solito viene eseguita prima la vagotomia e poi la piloroplastica. In situazioni di emergenza (sanguinamento), viene eseguito prima l'accesso al duodeno, l'emorragia viene interrotta, quindi viene eseguita la piloroplastica e quindi la vagotomia.

Vagotomia prossimale selettiva (altamente selettiva)

vagotomia altamente selettiva

Si isolano i tronchi principali, poiché negli interventi sopra descritti si preservano i rami addominale ed epatico. La curvatura maggiore viene retratta verso il basso e verso sinistra. Successivamente, il piccolo omento viene aperto più vicino alla minore curvatura dello stomaco.

Spicca nervo anteriore Successivamente è leggermente allungato con ganci. Da esso si estendono rami laterali che innervano le pareti dello stomaco. Questi rami passano come parte dei fasci neurovascolari. È necessario lasciare intatti 3-4 rami che innervano lo sbocco dello stomaco (si tratta di una distanza di circa 6 cm dal piloro). I morsetti vengono applicati ai restanti fasci neurovascolari, vengono legati e sezionati.

Il chirurgo fa lo stesso con il nervo gastrico posteriore.

Ancora una volta, la parte inferiore dell'esofago viene accuratamente liberata dai nervi, poiché possono rimanere i nervi che innervano lo stomaco.

Il peritoneo viene suturato.

Come risultato di questa operazione, l'innervazione del piloro viene preservata, lo svuotamento gastrico non viene compromesso e non è necessario un intervento chirurgico di drenaggio.

Controindicazioni per la selettiva vagotomia prossimale:

1. Ruvidi cambiamenti cicatriziali-adesivi nel piccolo omento.
2. Obesità 3-4 gradi.
3. Stenosi scompensata.
4. Grandi ulcere della zona piloroduodenale con penetrazione.

Vagotomia mininvasiva (laparoscopica).

Sono stati sviluppati metodi di vagotomia laparoscopica, sia tronco che prossimale selettiva. Per questa operazione vengono eseguite 5-6 forature parete addominale per l'inserimento del laparoscopio e degli strumenti.

Fasi della vagotomia laparoscopica:

• Inserimento del laparoscopio, revisione della cavità addominale, determinazione della possibilità di VT laparoscopica, scelta del metodo.
• Selezione dei punti di inserimento dei trequarti.
• Esecuzione dell'operazione stessa. Le fasi dell'operazione sono simili alla vagotomia aperta.
• Ripristino delle strutture danneggiate.
• Audit di controllo, drenaggio.

L'intervento di vagotomia laparoscopica viene eseguito in anestesia generale e dura dalle 2 alle 4 ore. Questo tipo di vagotomia presenta tutti i vantaggi degli interventi minimamente invasivi (basso trauma, breve periodo di riabilitazione).

Ma, nonostante tutti i vantaggi, la vagotomia laparoscopica non è ancora molto comune e non viene eseguita in tutti i centri. La sua realizzazione richiede attrezzature costose e un chirurgo altamente qualificato, il che ne aumenta i costi. Inoltre, dalla fine del secolo scorso si è verificato un calo di interesse per la vagotomia come metodo di pianificazione trattamento chirurgico ulcera peptica, che non contribuisce alla diffusione e al miglioramento di questo metodo.

Tuttavia, l'interesse per la vagotomia sta rinascendo e il metodo laparoscopico può diventare una buona alternativa all'uso a lungo termine, talvolta per tutta la vita, di farmaci che abbassano l'acidità.

Tipi combinati e sperimentali di vagotomie:

1. Tronco posteriore più vagotomia anteriore altamente selettiva. L'obiettivo è semplificare la tecnica e risparmiare tempo, i risultati sono simili alla vagotomia prossimale bilaterale.
2. Vagotomia del tronco posteriore con sieromiotomia anteriore. La sieromiotomia è una dissezione dello strato sieromuscolare della parete gastrica ad una distanza di 1,5 cm parallela alla minore curvatura. I rami del nervo vago passano attraverso quest'area e qui ci sono pochissimi vasi sanguigni.
3. Vagotomia troncale posteriore con vagotomia prossimale anteriore utilizzando una suturatrice.
4. Criovagotomia.
5. Vagotomia endoscopica che utilizza sostanze chimiche che distruggono le fibre nervose.

Periodo postoperatorio

La gestione dei pazienti dopo vagotomia non è particolarmente diversa dai principi di gestione dopo qualsiasi intervento sul tratto gastrointestinale. I problemi principali sono associati agli interventi concomitanti (piloroplastica, resezione, anastomosi) e non alla vagotomia.

Un sondino nasogastrico viene lasciato nell'esofago per 4-5 giorni e il contenuto gastrico viene aspirato finché lo stomaco non inizia a svuotarsi da solo.

Per diversi giorni il paziente riceve nutrizione parenterale, allora è possibile assumere cibi liquidi e semiliquidi in piccole porzioni.

Per adattare lo stomaco alle nuove condizioni digestive è necessario seguire per circa un mese una dieta, come per l'ulcera, con un regime di pasti frequenti frazionati.

Per monitorare la completezza della vagotomia, viene eseguito uno studio notturno della secrezione gastrica di 12 ore.

Possibili complicazioni della vagotomia

Intraoperatorio:

• Trauma alle vene frenica inferiore ed epatica sinistra.
• Trauma al lobo sinistro del fegato durante la sua trazione.
• Danni ai vasi della milza.
• Danni alla parete dell'esofago.
• Trauma ai vasi che passano nell'arcata lungo la piccola curvatura dello stomaco.

Postoperatorio:

1. Taglio delle suture nell'area della piloroplastica o dell'anastomosi.
2. Atonia gastrica e ristagno alimentare fino alla gastrostasi.
3. Disfagia postvagotomia (difficoltà di deglutizione).
4. Necrosi della piccola curvatura dello stomaco.
5. Diarrea post-vagotomia (soprattutto con vagotomia staminale e selettiva).
6. Sindrome da dumping dovuta alla rapida evacuazione.
7. Reflusso biliare.

Complicazioni postoperatorie tardive:

• Recidiva dell'ulcera (a seguito di vagotomia incompleta).
• Ulcera anastomotica (con gastrodigiunostomia).
• Aumento dell'incidenza di colelitiasi dopo vagotomia del tronco (denervazione della cistifellea).
• Carcinoma gastrico dopo gastrodigiunostomia.

Secondo varie fonti, le sindromi post-vagotomia si verificano nel 5-30% dei pazienti operati. Tali complicazioni vengono solitamente trattate in modo conservativo. IN in rari casiè necessario un intervento chirurgico ripetuto (si tratta principalmente di ulcere ricorrenti dovute a vagotomia incompleta).

VAGOTOMIA(Latino, vago + greco, incisione del tomo, dissezione) - operazione di incrociare i tronchi del vago o i loro rami. È uno dei metodi di trattamento chirurgico dell'ulcera peptica; Di solito viene utilizzato in combinazione con la chirurgia gastrica.

I prerequisiti teorici per V. furono il lavoro sperimentale della scuola di I. P. Pavlov (1889) e il lavoro di Cannon (N. B. Cannon, 1906), che dimostrò il ruolo dei nervi vaghi nella regolazione delle funzioni secretorie e motorie del stomaco.

V. sopprime la secrezione gastrica in risposta all'alimentazione immaginaria e il suo svuotamento nel primo periodo dopo l'intervento è molto più lento. È stato inoltre notato che l'intersezione dei tronchi vaghi a livello del diaframma non comporta gravi disturbi della respirazione e dell'attività cardiaca.

Il primo tentativo di utilizzare V. per il trattamento delle ulcere gastriche in clinica fu fatto da Exner e Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

Negli anni '20 e '30 del XX secolo. V. non era popolare tra i chirurghi, tuttavia, i problemi della tecnica chirurgica e i suoi risultati venivano periodicamente discussi in letteratura, ma su un numero relativamente piccolo di osservazioni. L'interesse per questa operazione è aumentato significativamente dopo i lavori di Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) et al., che hanno presentato giustificazioni fisiopatologiche abbastanza convincenti per V. e un ampio materiale clinico. Studi sperimentali hanno dimostrato che l'intersezione dei tronchi vaghi porta ad una significativa diminuzione della produzione di acido cloridrico da parte dello stomaco e impedisce anche la formazione di acido cloridrico sperimentale ulcere peptiche negli animali. Ricerche cliniche identificato un forte calo dopo V. secrezione salina notturna di 12 ore (la cosiddetta secrezione basale) in pazienti con ulcere. Il graduale aumento della produzione di acido, talvolta osservato dopo questa operazione, è direttamente correlato all'interruzione dell'evacuazione dallo stomaco vagotomizzato, con conseguente stimolazione secondaria della fase ormonale della secrezione. Di conseguenza, si osservano gravi sintomi dispeptici, mancanza di guarigione o addirittura recidiva dell'ulcera. È per questo motivo che la maggior parte degli autori considera V. da solo senza interventi di drenaggio (facilitazione dell'evacuazione) sullo stomaco come un'operazione che non fornisce un effetto affidabile e, quindi, è inaccettabile per il trattamento dell'ulcera peptica.

V. in combinazione con operazioni di drenaggio dello stomaco (piloroplastica, gastroduodeno, gastrodigiunostomia) è stato abbastanza diffuso dagli anni '60 come operazione che riduce significativamente la secrezione gastrica e crea le condizioni per la guarigione delle ulcere con un rischio operativo minimo.

V. e la gastrectomia economica (emigastrectomia, anthrumectomia) sono utilizzate come uno dei metodi di trattamento chirurgico delle ulcere duodenali complicate. Con questa operazione, nella maggior parte dei casi, non solo viene eliminato il focus patologico, ma si creano anche le condizioni per una soppressione affidabile della secrezione gastrica sia nella prima (nervoriflesso) che nella seconda fase (umorale).

Nella pratica del trattamento chirurgico dell'ulcera peptica, ciascuna operazione menzionata ha le proprie indicazioni; il metodo scelto correttamente può fornire il massimo effetto in termini di guarigione dell'ulcera con minime conseguenze indesiderabili dell'intervento chirurgico stesso.

Ci sono fondamentalmente varie opzioni V. a seconda dei dettagli anatomici dell'intervento e del grado di denervazione degli organi addominali raggiunto. Nel tronco (tronculare) V., i tronchi vaghi vengono solitamente incrociati a livello del diaframma, prima di ramificarsi, il che porta alla denervazione vagale non solo dello stomaco, ma anche di altri organi apparato digerente. V. selettivo (selettivo) consiste nell'attraversare tutti i rami gastrici dei tronchi del vago, mentre i rami funzionalmente importanti che vanno al fegato e al plesso solare rimangono intatti.

La conservazione dei rami viscerali del nervo vago che conducono all'intestino, al pancreas e alle vie biliari dovrebbe teoricamente prevenire lo sviluppo di tali conseguenze indesiderabili di V. completo nei pazienti operati come diarrea, disfunzione del pancreas, cistifellea e vie biliari. Infine, con il cosiddetto V gastrico prossimale. i rami dei nervi vaghi si intersecano selettivamente solo nelle parti superiori dello stomaco. Con questo intervento si ottiene una denervazione parziale dello stomaco solo nell’area di distribuzione delle cellule produttrici di acido (parietali) della mucosa, e per questo alcuni autori la chiamano “vagotomia selettiva della massa cellulare parietale” [Amdrup e Griffith (V.M. Amdrup, SA Griffith) 1969]. La conservazione dell'innervazione vagale dell'antro dello stomaco è assicurata, secondo Holle e Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) et al. (1971), non solo la normale funzione motoria di quest'ultimo, ma anche uno degli importanti meccanismi inibitori della secrezione gastrica.

Indicazioni

Le indicazioni per l'uso di V., secondo la maggior parte dei chirurghi, sono le ulcere duodenali complicate o ostinatamente resistenti al trattamento conservativo, nonché le ulcere peptiche postoperatorie. Come già sottolineato, V., di regola, dovrebbe essere combinato con un intervento chirurgico sullo stomaco stesso (operazioni di drenaggio o resezione economica). Allo stesso tempo, in caso di ulcere duodenali complicate (stenosi, penetrazione), si dovrebbe eseguire una resezione economica; in caso di ulcere non complicate si possono eseguire vari tipi di piloroplastica;

Per le ulcere gastriche, V., di regola, non è indicato in questi casi, la resezione gastrica viene utilizzata in varie modifiche (vedi operazioni di Billroth);

Chirurghi nazionali e stranieri stanno studiando le possibilità di utilizzare V. nella chirurgia d'urgenza - per ulcere duodenali perforate e sanguinanti. L'escissione di un'ulcera perforata o sanguinante seguita da piloroplastica e V. sono interventi chirurgici su base patogenetica, che sono accompagnati da un rischio operativo significativamente inferiore rispetto alla resezione gastrica. Quest'ultima circostanza è la più importante, soprattutto nei pazienti anziani e in presenza di patologie concomitanti.

Tecnica operativa

La preparazione per l'operazione non differisce in alcuna particolarità e consiste in elementi che garantiscono l'attuazione dell'intervento chirurgico sul tratto gastrointestinale. tratto. Sollievo dal dolore - generale.

Vagotomia transperitoneale. L'accesso più conveniente allo spazio subfrenico è fornito dall'incisione sulla linea mediana superiore. Lo iato esofageo del diaframma viene aperto per la visualizzazione dopo la retrazione del lobo sinistro del fegato con un lungo divaricatore, facilitata dalla mobilizzazione del lobo mediante taglio del legamento triangolare del fegato.

Vagotomia del tronco. Per eseguire la radice V. è necessario isolare i tronchi nervosi appena sopra il diaframma, prima ancora che si dividano in rami. Dopo aver sezionato il lembo di peritoneo che ricopre il diaframma sul bordo dell'apertura esofagea, il chirurgo isola senza mezzi termini i tronchi anteriore e posteriore dei nervi vaghi dal tessuto periesofageo. Lo stiramento dello stomaco facilita la ricerca dei tronchi nervosi, che spesso possono essere molteplici.

Vengono incrociati prima il tronco vago anteriore e poi quello posteriore (Fig. 1), mentre per prevenire la rigenerazione vengono asportate sezioni del nervo lunghe 1,5-2 cm ed entrambe le estremità vengono legate con legature. Il chirurgo deve assicurarsi che tutti i rami del nervo vago che corrono a questo livello siano incrociati, poiché l'efficacia dell'intervento dipende dalla completezza del V.

Dopo un'accurata emostasi, l'incisione del peritoneo diaframmatico viene suturata con diversi punti interrotti.

Tra gli errori e i pericoli che accompagnano l'operazione del tronco V., va menzionato l'intersezione incompleta di ulteriori tronchi nervosi o del tronco vago posteriore principale, il danneggiamento della membrana muscolare e mucosa dell'esofago o della pleura mediastinica durante le manipolazioni nel mediastino al momento della mobilizzazione dell'esofago o quando si isola il tronco vago posteriore.

Vagotomia selettiva, che prevede la denervazione isolata dello stomaco, è tecnicamente un intervento più complesso. Questa circostanza, così come l'insufficiente argomentazione clinica dei vantaggi di questo metodo rispetto alla radice V., frenano ancora i chirurghi dal suo uso diffuso.

Per eseguire la V. selettiva è necessario conoscere bene i dettagli anatomici della ramificazione dei tronchi vagali e i loro rapporti con i vasi della minore curvatura dello stomaco è possibile attraversarli completamente; rami gastrici e preservare i rami epatici del tronco vago anteriore (sinistro), situato nel piccolo omento, e il ramo principale del posteriore (destro), diretto al plesso solare.

A differenza del tronco V., tutte le manipolazioni finalizzate all'attraversamento dei rami gastrici dei tronchi vaghi vengono eseguite al di sotto dell'apertura esofagea. Innanzitutto, i rami gastrici del tronco vago anteriore (sinistro) vengono incrociati. In corrispondenza della minore curvatura dello stomaco, il ramo discendente dell'arteria gastrica sinistra viene legato e sezionato. Lungo la linea prevista, dalla piccola curvatura al bordo sinistro del cardias, tra i morsetti applicati vengono sezionati tratti dello strato sieroso, attraverso i quali piccoli rami vascolari e nervosi passano alla piccola curvatura dello stomaco (Fig. 2). Tutti i rami catturati dai morsetti vengono accuratamente fasciati.

Il tronco vago posteriore (destro) si trova dietro l'esofago, entrando nel plesso solare con il suo ramo principale.

L'intersezione dei rami gastrici del tronco posteriore diventa possibile se è garantita una buona visibilità di quest'area (Fig. 2). Dopo aver completato la V. gastrica selettiva, la parte prossimale della piccola curvatura dello stomaco, libera da elementi del piccolo omento, viene peritonizzata con suture grigio-sierose.

Vagotomia selettiva prossimale. Durante questa operazione vengono preservati i tronchi nervosi che corrono lungo la piccola curvatura fino all'angolo dello stomaco insieme ai rami discendenti dei vasi (i cosiddetti nervi della piccola curvatura di Latarget). Il confine distale della scheletrizzazione della piccola curvatura dello stomaco è segnato a una distanza di 4-6 cm dal piloro, che di solito corrisponde al confine tra la zona di produzione di acido e quella antrale. È anche possibile determinare questo limite con assoluta precisione utilizzando metodi speciali (pHmetria intraoperatoria, colorazione sopravitale).

Innanzitutto, tutti i piccoli vasi e i rami nervosi che si estendono dal tronco anteriore alla minore curvatura vengono incrociati e legati attentamente (Fig. 3). Questa dissezione dei tessuti del piccolo omento in corrispondenza della minore curvatura continua verso l'alto fino al cardias e oltre al fondo dello stomaco alla sua giunzione con l'esofago (l'angolo di His).

Dopo aver messo in tensione il piccolo omento, tutti i rami nervosi che si estendono alla piccola curvatura dal tronco posteriore vengono incrociati allo stesso modo. Viene eseguita la peritonizzazione della piccola curvatura.

L'esecuzione di V. gastrico selettivo in varie modifiche richiede il chirurgo buona conoscenza anatomia dell'area e aderenza ai più piccoli dettagli tecnologici. Tutto ciò garantisce la completezza della cavità gastrica ed elimina complicazioni indesiderate.

Il periodo postoperatorio nei pazienti dopo intervento chirurgico gastrico con V. non differisce significativamente dal periodo postoperatorio dopo gastrectomia convenzionale.

Complicanze della vagotomia

Immediato complicanze della vagotomia: ritardata evacuazione dallo stomaco, soprattutto nei soggetti operati di ulcera complicata da stenosi del tratto di efflusso. Il drenaggio a breve termine dello stomaco mediante un sondino nasogastrico o attraverso una sonda gastrostomica posizionata temporaneamente di solito previene o elimina rapidamente questa complicanza.

Le complicanze tardive o i disturbi causati da V. si riducono a un complesso di sintomi, che in letteratura viene chiamato “sindrome post-vagotomia”. Ciò include una gamma abbastanza ampia di disturbi, molto spesso una sensazione di pienezza nell'epigastrio, disfagia (vedi), sindrome da dumping (vedi sindrome postgastroresezione), diarrea. Secondo parecchi ricercatori [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], che hanno studiato specificamente questo problema, l'incidenza della sindrome post-vagotomia dopo V. in combinazione con operazioni di drenaggio è del 10%. Non esistono in letteratura dati clinici convincenti sulla dipendenza della frequenza dei vari disturbi dal tipo di B.

I risultati dell'uso di V. nel trattamento chirurgico dell'ulcera peptica dovrebbero essere considerati soddisfacenti. Le cosiddette operazioni di risparmio sullo stomaco in combinazione con V. danno una mortalità inferiore rispetto alle resezioni subtotali. La mortalità dopo operazioni di drenaggio in combinazione con V., secondo i chirurghi nazionali e stranieri, è dello 0,5-1,0%. Lato negativo Secondo J. A. Williams e Cox, queste operazioni lasciano una percentuale relativamente alta di recidiva dell'ulcera (4-8%).

Vagotomia nell'esperimento

Vagotomia nell'esperimento- operazione principale o ausiliaria per studiare la partecipazione del nervo vago nella regolazione delle funzioni degli organi interni.

La dissezione del nervo vago nel collo degli animali a sangue caldo (cane, gatto, coniglio) viene eseguita in anestesia superficiale. Si accede al nervo attraverso un'incisione (lunga 5 cm) nella pelle e tessuto sottocutaneo tra i muscoli sternomastoideo e sternoioideo, caudalmente al livello dell'osso ioide. Dopo aver allargato questi muscoli sul fondo della ferita, lateralmente alla trachea e 1 cm caudale alla laringe, si palpa l'arteria carotide comune che, insieme al fascio neurovascolare, viene separata senza mezzi termini dal tessuto circostante e sollevata con una legatura . Il tronco vago-simpatico ad esso saldato viene sezionato dai vasi e prelevato per una legatura. La densa membrana del tessuto connettivo del tronco vagosimpatico nei cani viene aperta con un'incisione longitudinale con un bisturi oculare affilato e da essa viene rimosso il nervo vago, che è di colore bianco con una sfumatura perlescente. Fibre cervicali nervo simpatico allo stesso tempo rimangono nello spessore della membrana del tessuto connettivo. Nei gatti e nei conigli, questi nervi vengono facilmente divisi con forza contundente.

Per esperimenti acuti, ad es. per la stimolazione elettrica dell'estremità centrale o periferica regione cervicale nervo vago, la parte centrale della sezione selezionata del nervo viene incrociata tra due legature.

Negli esperimenti semicronici, il nervo viene tagliato 1-2 giorni dopo l'intervento chirurgico, quando l'animale si è completamente ripreso dall'anestesia e dalla lesione. Per fare ciò, il nervo vago viene sezionato il più possibile, dopo aver prima tagliato il muscolo sternoioideo. Una legatura viene posizionata sotto il nervo, il nervo e la legatura vengono posizionati sotto la pelle. Ferita della pelle ricucito. Il giorno dell'esperimento, diversi suture cutanee e tirare il nervo per la legatura per tagliarlo rapidamente al momento giusto dell'esperimento. Molteplici e ripetute “sezioni fisiologiche” del nervo vago esposto vengono eseguite utilizzando un blocco freddo.

Per esperimenti cronici con V. “fisiologico” ripetuto, il nervo vago preparato viene posizionato sul collo all'interno del peduncolo cutaneo di Filatov. In questo caso, utilizzano una modifica dell'operazione Van Leersum, che di solito viene utilizzata per rimuovere il generale arteria carotidea.

La V. "fisiologica" temporanea in questi cani è causata dall'iniezione di una soluzione di novocaina (2% - 1 ml) nello spessore del tubo cutaneo o dal raffreddamento insieme al nervo vago. Un polsino di gomma a parete sottile, cucito in una copertura di nylon, viene inserito sul tubo cutaneo isolato, attraverso il quale viene fatta passare l'acqua ad una pressione di 200 mm Hg. Art., raffreddato a G 3-7e o riscaldato a 25-30e per ripristinare rapidamente la conduzione nervosa (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

La dissezione del nervo vago per esperimenti cronici dovrebbe essere eseguita con estrema attenzione, poiché una grave irritazione porta spesso a edema polmonare o polmonite e alla morte dell'animale (A.V. Tonkikh, 1949). Per lo stesso motivo, gli animali non possono tollerare la sezione simultanea di entrambi i nervi vaghi del collo.

Se per esperimenti cronici su cani V. bilaterale è necessario, ad esempio, per studiare le funzioni degli organi tratto digerente, reni, ecc., viene prodotto in due fasi.

Nel primo intervento, il nervo vago destro viene tagliato in un sito situato distalmente all'origine dei rami polmonare e cardiaco e del nervo ricorrente. Viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm lungo la parte inferiore del bordo laterale del muscolo sternomastoideo e continuata caudalmente fino al muscolo grande pettorale, ma in modo da non ledere la vena giugulare esterna situata sottocutanea. I muscoli del collo e del torace vengono sezionati dai tessuti circostanti e tirati in direzione mediale. Sul fondo della ferita si trova un fascio neurovascolare, costituito dall'arteria carotide comune e dal tronco vagosimpatico. Il nervo viene legato con una legatura e, spostando il muscolo grande pettorale verso l'alto e lateralmente, si apre l'ingresso alla cavità toracica. Usando lunghi ganci in una buona illuminazione, allargare la ferita e sezionare il nervo fino a quando arteria succlavia. Qui, i rami cardiopolmonari partono dal tronco vago-simpatico, formando un anello succlavio, e inizia il nervo laringeo inferiore (ricorrente). Utilizzando un ago di Deschamps, viene posizionata una legatura sotto il tronco del nervo vago, situato caudalmente all'origine dell'ansa succlavia. Continuando la dissezione smussa del tronco del nervo vago, isolarlo alla massima distanza possibile, ritagliare con le forbici un pezzo di ca. 1 cm e la ferita viene suturata a strati. Dopo 2-3 settimane, dopo che l'animale si è ripreso, il nervo vago cervicale sinistro del collo viene reciso.

Per la sopravvivenza a lungo termine dei cani con due nervi vaghi recisi, è necessario sezionare l'esofago per un'alimentazione simulata, applicare una fistola gastrica e monitorare attentamente le condizioni dell'animale.

Sezione di entrambi i nervi vaghi nella parte inferiore regione toracica esofago. Dopo aver isolato la sezione soprafrenica dell'esofago, vengono tagliati tutti i rami del nervo vago che corrono lungo l'esofago; inoltre, è necessario rimuovere l'anello di membrana sierosa che ricopre questo tratto dell'esofago, facendo attenzione a non ledere lo strato muscolare.

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Quando si verifica un'ulcera peptica, l'acidità del fluido secreto aumenta succo gastrico. Condizione simile abbastanza pericoloso e porta a seri problemi di salute. L'ulcera può progredire, quindi quando appare questa patologia, gli esperti raccomandano di eseguire un'operazione chiamata vagotomia. Si tratta di una procedura chirurgica durante la quale i tessuti vengono asportati, stimolando così la produzione di acido cloridrico.

Vatotomia e piloroplastica

Vale la pena considerare più in dettaglio le caratteristiche dell'intervento chirurgico. La vagotomia è un'operazione durante la quale viene asportato il vago (nervo vago). La piloroplastica è una procedura chirurgica che aumenta il diametro del piloro (l'area in cui lo stomaco si incontra duodeno). Grazie a ciò, è possibile migliorare il processo di rilascio del tratto gastrointestinale. Molto spesso queste due operazioni vengono eseguite insieme.

In genere, queste procedure vengono prescritte se il paziente soffre di grado cronico ulcere duodenali o in caso di esacerbazione della patologia. Inoltre, la vagotomia è l'unico metodo di trattamento se nessun'altra misura terapeutica porta risultati visibili per più di 2 anni.

Vale la pena notare che questo tipo di ulcera si manifesta sotto forma di sintomi piuttosto spiacevoli. I pazienti sviluppano sintomi dispeptici standard, che si manifestano sotto forma di nausea, vomito, bruciore di stomaco ed eruttazione. Inoltre, possono comparire gonfiore e problemi con i movimenti intestinali. Ciò è spiegato dal fatto che nel corpo umano si verifica una violazione dei meccanismi nervosi e ormonali di base.

Ciò può accadere in considerazione di numerosi fattori. Molte persone credono che solo le persone che bevono troppo alcol soffrano di ulcera. Tuttavia, tale patologia può svilupparsi anche sullo sfondo di una cattiva alimentazione o di un disturbo del sistema endocrino.

Vale anche la pena prestare attenzione al fatto che il livello di acido cloridrico dipende anche dall'innervazione a cui conduce il nervo vago. Può anche influenzare negativamente la motilità degli organi. Mediante l'escissione dell'intero nervo o dei suoi singoli rami, diventa possibile normalizzare la quantità di acido cloridrico rilasciato, in modo che la patologia possa essere curata riducendo gli effetti aggressivi del succo gastrico.

Se al paziente viene diagnosticata un'ostruzione duodenale, in questo caso è impossibile fare a meno della resezione gastrica, durante la quale verrà stabilita la cosiddetta via di bypass.

A chi è indicato l'intervento?

• Non guarigione, anche tenendo conto del decorso terapia conservativa, ulcere peptiche.
• Recidive troppo frequenti della malattia.
• Presenza di ulcere d'organo tratto gastrointestinale dopo aver subito un intervento chirurgico.
• Reflusso esofageo.
• Dipartimento.

Inoltre, la vagotomia con piloroplastica può essere raccomandata se al paziente viene diagnosticata un'ulcera non solo del duodeno, ma anche dello stomaco. Pertanto, la procedura viene spesso eseguita per stenosi, perforazione e sanguinamento.

Tuttavia, prima dell'intervento chirurgico, è necessario esaminare tutto esami necessari e consultare uno specialista sull'opportunità di tali eventi.

Controindicazioni

Esistono diverse situazioni in cui la vagotomia gastrica non può essere eseguita. Ad esempio, è vietato eseguire tale operazione se il paziente soffre di:

• Malattie croniche, che può colpire vari organi e sistemi che si trovano in uno stato di scompenso.
• Patologie infettive acute.
• Obesità.
• Malattie oncologiche.
• Atonia intestinale.
• Diabete mellito.
• Patologie della coagulazione del sangue.

Procedure preparatorie

Prima di eseguire una vagotomia gastrica, è necessario prepararsi per tale procedura. In questo caso non sono necessarie istruzioni particolari o procedure preparatorie. La vagotomia viene eseguita allo stesso modo di altri tipi di interventi chirurgici eseguiti sul tratto gastrointestinale. Questo tipo di procedura viene eseguita in anestesia generale.

Tuttavia, nonostante questo tipo di intervento non sia un’operazione complessa, il paziente deve sottoporsi ad un esame di laboratorio prima di sottoporsi ad esso. Prima di tutto, un completo analisi biochimiche sangue e anche urina. Inoltre, è necessario controllare il livello di coagulazione del fluido. Non dovrebbero esserci sorprese durante l'operazione. Pertanto, vengono eseguite anche ulteriori manipolazioni strumentali. È necessario sottoporsi a un ECG, eseguire una radiografia dei polmoni e di altre aree se il medico sospetta che il paziente possa soffrire di varie patologie.

Non sarebbe superfluo esaminare ulteriormente l'intera area. Ciò è necessario per evitare l'apertura dei nodi durante l'operazione (vagotomia), che potrebbe complicare la procedura. Di norma, la fibrogastroduodenoscopia viene eseguita per prima a questo scopo. Grazie a questo esame diventa possibile valutare la funzione secretoria e motoria, nonché lo stato in cui si trova la mucosa degli organi.

In alcune situazioni viene effettuato esame radiografico, durante il quale viene iniettato nello stomaco del paziente uno speciale agente di contrasto. Utilizzando l'immagine risultante, lo specialista determina con precisione non solo la posizione della lesione, ma anche la profondità del difetto ulcerativo.

Con l'aiuto della pHmetria diventa possibile chiarire il livello di acidità dei succhi secreti nello stomaco. Dopo l'operazione, viene ripetuto uno studio simile. Il medico confronta i livelli degli indicatori. Diventa possibile il monitoraggio dinamico dei dati prima e dopo l'intervento chirurgico. Grazie a questi dati potrete valutare l’efficacia dell’operazione.

Tipi di vagotomia gastrica

Oggi esistono diversi tipi di tali procedure. Ogni varietà ha le sue caratteristiche. La scelta dell'uno o dell'altro tipo di vagotomia viene effettuata dal medico. Lo specialista studia nel dettaglio la storia medica del paziente, il suo stato di salute e tante altre caratteristiche. Deve assicurarsi che la persona non soffra di gravi complicazioni durante o dopo l'operazione.

Sulla base dei dati ottenuti, al paziente può essere prescritta una vagotomia troncale, selettiva (selettiva) o prossimale selettiva.

Nel primo caso si tratta di una procedura durante la quale il tronco vagale viene asportato nell'area situata sopra il diaframma, nel punto in cui le vene si diramano in processi più piccoli. Grazie a ciò diventa possibile alleviare contemporaneamente l'infiammazione di più organi dell'apparato digerente. Inoltre, durante il processo di vagotomia del tronco, questo nervo viene privato dell'innervazione, sullo sfondo della quale si verifica la desincronizzazione degli organi interessati. Prima di tutto, questo, ovviamente, riguarda lo stomaco.

Innanzitutto, il chirurgo deve identificare ed asportare i rami anteriore e posteriore del nervo vago. Tipicamente, la procedura inizia con il tronco anteriore, che innerva il fegato e lo stomaco. Successivamente, il chirurgo si sposta nella parte posteriore del tronco nervoso, che si trova dietro l'esofago. Questa parte è responsabile dell'innervazione dell'intestino e del pancreas. Se necessario, può essere eseguita la vagotomia del tronco con piloroplastica. In questo caso il gatekeeper verrà ulteriormente ampliato.

Se parliamo del tipo di procedura selettiva, allora è leggermente diversa dal metodo precedente. Nel processo di vagotomia selettiva, vengono asportati piccoli rami del nervo che vanno allo stomaco. In questo caso, le manipolazioni vengono eseguite sotto il diaframma. Con questa procedura è possibile preservare l'innervazione degli organi compresi nell'apparato digerente.

Tuttavia, nella maggior parte dei casi i medici eseguono la vagotomia prossimale selettiva. Durante questa procedura chirurgica, le fibre nervose vengono asportate e inviate sezione superiore stomaco. In questo caso è possibile preservare la funzione di evacuazione dell'organo interessato. Ciò rende la vagotomia prossimale selettiva la soluzione più ottimale. Tale operazione viene spesso prescritta se il paziente soffre di continue ricadute di ulcera peptica.

Con una procedura altamente selettiva vengono escisse solo le fibre vagali, responsabili dell'alimentazione delle cellule produttrici di acido.

Modalità di esecuzione dell'operazione

Oggi l'intervento chirurgico si avvale del cosiddetto accesso aperto (laparotomia), più traumatico, e dell'opzione endoscopica.

Se parliamo del metodo di escissione delle fibre nervose, è possibile utilizzare sia uno strumento chirurgico (bisturi) sia un metodo di trattamento medicinale-termico (coagulazione). Se il medico preferisce il secondo metodo, i rami del nervo vago hanno un effetto distruttivo medicinali speciali(ad esempio, potrebbe essere una miscela iperionica alcol-vocaina).

Inoltre, esiste un metodo combinato. Oltre agli strumenti standard, gli specialisti utilizzano soluzioni di prodotti chimici. Questo tipo di procedura è considerata ottimale, poiché in questo caso è possibile ridurre al minimo le lesioni alle cavità interne del corpo. Tuttavia, questo metodo presenta anche uno svantaggio. Il fatto è che procedura simile richiede più tempo. L'operazione richiede 10-20 minuti in più.

Vale la pena considerare che quando si esegue un'operazione standard durante la quale vengono utilizzati gli strumenti, è necessario monitorare il livello di acidità dei succhi gastrici. Senza questo è molto difficile valutare la completezza della denervazione effettuata.

Tuttavia, vale la pena considerare che anche con la procedura più delicata ed efficace, rimane comunque qualcosa grosso rischio che ricompaiono problemi con l'acidità del succo gastrico. Secondo le statistiche, nel 50% dei casi ai pazienti viene diagnosticata una recidiva di ulcera peptica. Tuttavia, la malattia ritorna dopo un bel po’ per molto tempo. Pertanto, è ancora possibile alleviare temporaneamente le condizioni del paziente.

Svantaggi della procedura

Se il trattamento dell'ulcera peptica viene effettuato mediante vagotomia, è necessario saperlo in questo caso innervazione parasimpatica sarà rotto. Ciò influisce negativamente non solo sulle aree in cui l'acidità è elevata, ma anche su altri organi del tratto gastrointestinale.

Nel 4% dei pazienti operati, non solo recidive della patologia, ma anche problemi seri funzioni motorie-evacuanti dello stomaco. Ciò significa che tale procedura potrebbe causare al paziente una grave diarrea, che richiederà anche un intervento chirurgico. Pertanto, quando si decide di sottoporsi ad un intervento chirurgico, si dovrebbe dare la preferenza alla vagotomia prossimale selettiva per l'ulcera peptica. In questo caso, le possibilità di evitare tali complicazioni sono molto maggiori.

Se stiamo parlando sulla procedura del tipo di stelo, in questo caso potrebbero sorgere altri problemi aggiuntivi. Ad esempio, molti pazienti hanno scoperto di avere calcoli biliari diversi anni dopo l’intervento chirurgico.

Inoltre, può apparire un cosiddetto complesso di sintomi complessi. In questo caso, i pazienti sottoposti a intervento chirurgico lamentano una maggiore debolezza e un battito cardiaco accelerato. Dopo aver mangiato, potresti avvertire mal di stomaco.

Alcune persone soffrono di reflusso duodeno-gastrico. Ciò significa che il contenuto del duodeno inizia a essere rigettato nello stomaco. Ciò porta a sintomi molto spiacevoli. I pazienti avvertono dolore addominale, vomito di bile, una costante sensazione di amarezza in bocca e una rapida perdita di peso.

Durata del ricovero

Se l'operazione è stata eseguita utilizzando il metodo consueto utilizzando gli strumenti, i punti vengono applicati dopo la procedura. Il paziente deve essere a riposo e muoversi il meno possibile. Dopo circa una settimana i punti vengono rimossi. Tuttavia, successivamente, il paziente deve rimanere in ospedale sotto la supervisione di un medico per 1-2 settimane. Questo è un tempo piuttosto lungo, soprattutto considerando che dopo la dimissione il paziente deve affrontare un periodo lungo periodo di recupero. La piena capacità lavorativa ritorna al paziente solo dopo pochi mesi.

Se parliamo di procedure più moderne, durante la laparoscopia vengono applicate anche le suture, ma non è necessario rimuoverle. Il paziente può essere dimesso dall'ospedale 2-5 giorni dopo l'intervento. Dopodiché avrà bisogno di circa 10-20 giorni per riprendersi. Pertanto, nel determinare quanto tempo occorrerà al paziente per tornare alla vita normale, è necessario tenere conto del tipo di procedura.

Dopo l'operazione

Non appena il paziente si riprende dall'anestesia, deve essere esaminato da un medico. Deve assicurarsi che il paziente sia in condizioni soddisfacenti. Il primo giorno il paziente deve rimanere a letto e non mangiare nulla. È vietato girarsi e uscire dalla stanza. Verso sera è consentito bere qualche liquido. Il paziente può girarsi.

Il giorno dopo può sedersi sul letto o provare a passeggiare per il reparto. Gli viene inoltre somministrata una piccola quantità di cibo semiliquido. Il paziente trascorre circa una settimana in questa modalità. Successivamente, il paziente deve aderire a una dieta speciale.

Se, oltre alla vagotomia, è stata eseguita la piloroplastica, in questo caso le restrizioni dietetiche saranno più rigorose. Il paziente deve aderire alla dieta per circa 2-3 settimane.

Se parliamo delle solite procedure, nelle prime settimane è necessario prestare estrema attenzione quando si eseguono misure igieniche. Se il paziente va sotto la doccia, dopo è imperativo trattare il corpo con una soluzione al 5% di permanganato di potassio. Ciò è necessario per prevenire lo sviluppo di infezioni.

Finalmente

Naturalmente, qualsiasi intervento chirurgico è pericoloso per l'uomo. Durante la procedura, lo specialista può commettere un errore o non tenere conto della presenza di ulteriori patologie nel paziente.

Inoltre, alcune persone non tollerano bene l’anestesia generale. Pertanto, prima di decidere sull’intervento chirurgico, il medico deve verificare il funzionamento del sistema cardiovascolare del paziente. Tuttavia, rifiutare l’intervento chirurgico è pericoloso anche nelle sue conseguenze. Se lo ammettiamo ulteriori sviluppi malattia, il paziente può richiedere un ricovero urgente e un intervento chirurgico più serio.

Vagotomia. L'elevata mortalità postoperatoria, una grande percentuale di risultati insoddisfacenti dopo la gastrectomia, soprattutto secondo il metodo Billroth-II, sono stati il ​​motivo per la ricerca di interventi meno traumatici e con migliori risultati funzionali.

In particolare, la vagotomia viene utilizzata per ridurre la produzione di acido da parte delle ghiandole gastriche. I nervi vaghi sono i nervi secretori e motori dello stomaco. I rami secretori innervano la zona produttrice di acido del CO del corpo e del fondo dello stomaco, i rami motori innervano la regione antro-pilorica dello stomaco. A questo proposito, nell l'anno scorso Insieme alla resezione gastrica, nel trattamento delle ulcere vengono sempre più utilizzati farmaci conservativi d'organo. metodi chirurgici trattamento delle ulcere dello stomaco e del duodeno, interventi sul tratto gastrointestinale, in cui è possibile curare l'ulcera preservando l'integrità dello stomaco.

Lo scopo degli interventi su BN è preservare lo stomaco, prevenire la recidiva dell'ulcera, ridurre l'eccessiva secrezione di SC e salvarne una parte per la digestione, ridurre il rischio mortale di resezione gastrica e la frequenza delle sue complicanze. La vagotomia, in quanto intervento chirurgico fisiopatologicamente comprovato e sicuro, soddisfa con maggior successo le principali disposizioni della tattica terapeutica, fornisce effetto curativo in caso di ulcera cronica anche prima dello sviluppo di gravi complicanze dell'ulcera e preserva completamente l'organo. La vagotomia con anthrumectomia secondo la metodica Billroth-I o Billroth-II è indicata in un gran numero di pazienti con elevata secrezione gastrica, in pazienti con storia di complicanze, in assenza di gravi malattie concomitanti che rendano il rischio chirurgico estremamente elevato.

La vagotomia - anthrumectomia con anastomosi alla Roux-en-Y è indicata quando un'ulcera duodenale si associa a gravi disturbi della pervietà duodenale. In questo caso si ottiene un drenaggio affidabile del duodeno, ad eccezione di rare osservazioni quando la sua grave ectasia e lo scompenso della funzione motoria richiedono un drenaggio aggiuntivo. Altro interventi chirurgici, eseguiti quando il trattamento conservativo risulta inefficace (gastrectomia alta, vagotomia con interventi di drenaggio dello stomaco), non presentano vantaggi rispetto a quelli sopra menzionati.

La vagotomia come metodo di trattamento dell'ulcera si è diffusa a partire dal 1943 dopo il lavoro di Dragstedt. Nel 1943 Dragstedt propose la vagotomia, cioè attraversando la BN come metodo per modificare la secrezione e la motilità gastrica, portando alla guarigione dell'ulcera. La prima esperienza di utilizzo di SV ha dato risultati negativi.

I pazienti operati presentavano atonia gastrica, diarrea, ulcere, ecc. A questo proposito Dragstedt (1946) propose di abbinare la vagotomia ad un intervento di drenaggio di GEA. Wineberg (1947) propose di combinare la vagotomia con la piloroplastica, Smithwick et al. (1946) - con resezione di metà stomaco, Edwards et al. (1947) - con antromectomia, Lagrot et al. (1959) - con GDA, Hendry (1961) - con piloroplastica secondo Finney, Kirk (1972) - con rimozione del muco dall'antro dello stomaco.

Per eliminare gli effetti avversi della SV, è stata proposta la SJV, vale a dire vagotomia con conservazione dei rami epatici del ramo sinistro e celiaci del ramo destro BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). Recentemente, l'SPV è stato ampiamente utilizzato. La vagotomia si diffuse presto e i risultati immediati furono buoni. Tuttavia, quando si studia risultati a lungo termine Si è scoperto che l'attraversamento del BN porta allo spasmo pilorico. Inoltre, a causa del ritardo nel cibo, si è intensificata la seconda fase della digestione gastrica, che in alcuni casi ha portato ad una ricaduta. A questo proposito, l'interesse per questa operazione è notevolmente diminuito.

Tuttavia, negli anni '50. riemerse l'interesse per la vagotomia, ma in una versione diversa. Si è scoperto che la combinazione della vagotomia con le operazioni di drenaggio dà risultati significativamente migliori. L'essenza di questa operazione è denervare il corpo e il fondo dello stomaco, che produce SC, e preservare l'innervazione dell'antro dello stomaco. La PWS riduce la sensibilità delle cellule principali e parietali alla gastrina senza influenzarne significativamente la produzione. Questa operazione non interrompe l'innervazione dell'antro dello stomaco e consente di mantenere un'evacuazione porzionata dallo stomaco.

In questo caso, il meccanismo di autoregolazione della secrezione di SC da parte dell'antro dello stomaco non cambia e il passaggio naturale attraverso il duodeno non viene interrotto. Inoltre, preservando l’innervazione dell’antro dello stomaco, la piloroplastica diventa più efficace se necessaria. A differenza dell'SV, l'SPV non interrompe l'innervazione degli organi addominali. Per questo motivo, la funzione del fegato, della cistifellea, del pancreas e il rilascio degli ormoni digestivi cambiano poco (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

L'SPV è ampiamente utilizzato per le ulcere duodenali, le ulcere piloroduodenali, la stenosi piloroduodenale in combinazione con la chirurgia di drenaggio.

Esistono tre tipi principali di vagotomia:
1) SV bilaterale;
2) SJV bilaterale;
3)SPV.

Tipi di vagotomia:
a - gambo; b - gastrico selettivo; c - prossimale selettivo

Vagotomia del tronco.
Esistono tre tipi di SV:
1) transtoracico (Dragstedt, 1943);
2) sopradiaframmatico transaddominale (Preri, 1927);
3) subfrenico transaddominale (Etner, 1911).

Tipicamente, la vagotomia sottodiaframmatica viene utilizzata per via addominale. La SV si produce attraversando i tronchi della BN ma l'intera circonferenza dell'esofago sopra l'origine dei rami epatico e celiaco. La SV produce spesso conseguenze negative indesiderate (compromissione della funzione motoria della colecisti e delle vie biliari, disfunzione del pancreas, diarrea). In caso di SGV, tutti i rami gastrici dei tronchi anteriore e posteriore della BN vengono incrociati, preservando i rami diretti al fegato e al plesso celiaco.

Dopo aver attraversato prima il BN sinistro e poi il destro, l'esofago viene attentamente esaminato per individuare e attraversare ulteriori rami, che si osservano nel 15-20% dei casi. Molto spesso, rami aggiuntivi si trovano vicino al semicerchio sinistro dell'esofago. Infine viene incrociato lo strato longitudinale dei muscoli esofagei attraversato dai rami itramurali della BN.

Vagotomia gastrica selettiva. Esistono tre varianti di SJV:
1) gambo anteriore, posteriore selettivo (Jackson, 1946);
2) tronco anteriore selettivo, posteriore (Burge, 1964);
3) selettivo bilaterale (Franksson, 1948).

La chiave per il successo del tratto gastrointestinale è l'intersezione completa di tutti i rami gastrici del tratto gastrointestinale.

Vagotomia gastrica selettiva:
a — mobilitazione del lobo sinistro del fegato; b - dissezione del peritoneo che copre l'esofago; c — intersezione dei rami gastrici del BN sinistro; d — intersezione dei rami gastrici del BN destro

Metodo SPV. Recentemente si è diffuso come metodo di trattamento delle ulcere duodenali. Esiste un ammontare significativo opzioni per eseguire questa operazione. Si tratta di una denervazione parziale dello stomaco (corpo e fondo), cioè sezioni in cui si trovano le cellule parietali produttrici di acido. Con una tale vagotomia, viene preservata l'innervazione dell'antro, che ne garantisce la normalità funzione motoria. Con SV e SGV, insieme a una diminuzione della funzione secretoria dello stomaco, la sua funzione motoria è compromessa. A questo proposito, per prevenire il ristagno gastrico, vengono integrati gli interventi di drenaggio: piloroplastica, gastroduodenostomia, gastrodigiunostomia. Esistono piloroplastiche secondo Heineke-Mikulich e Finney.

Opzioni SPV (no ad A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
a - modifica dell'A.A. Shalimova; b - secondo Hill e Barker; c - secondo Inberg; d - secondo Petropoulos; d - secondo Taylor; e - secondo Horng-Shi-Chen

Con la tecnica SPV generalmente accettata, vengono preservate le aree di maggiore curvatura della mucosa che secernono SC. A questo proposito, alcuni autori hanno proposto di eseguire una denervazione parziale della grande curvatura dello stomaco, principalmente nella zona dei seni, e altri autori (M.I. Kuzin e P.M. Postolov, 1978) hanno proposto, oltre alla denervazione dello stomaco lungo la piccola curvatura del fondo, per effettuare la denervazione dello stomaco lungo la grande curvatura, attraversando l'arteria gastroepiploica destra e sinistra ad una distanza di 4-5 cm a sinistra del piloro.

SPV è prodotto come segue. Per esaminare la parte cardiaca dello stomaco e la parte addominale dell'esofago, si incrocia il legamento triangolare sinistro e si sposta il lobo sinistro del fegato verso destra utilizzando uno speculum epatico. Tirando verso il basso la parete anteriore dello stomaco, attraversare il peritoneo (legamento diaframma-esofageo) sulla parete anteriore dell'esofago sopra i rami epatici, isolare il tronco del BN sinistro (si palpa sotto forma di corda quando si tira lo stomaco) e portarlo su un supporto. Dopo aver aperto la VJ e tirato verso il basso la parete posteriore dello stomaco, si trova il tronco del BN destro e lo si prende su un supporto (si può palpare come una corda tra l'esofago, la gamba destra del diaframma e l'aorta).

Per determinare il punto di intersezione dei rami nervosi, che coincide con il confine dell'antro e del corpo dello stomaco, vengono utilizzati punti di riferimento anatomici e alcuni test. Tirando lo stomaco verso il basso, si trova il nervo Latarget anteriore sotto forma di un sottile cordone bianco sotto lo strato anteriore del peritoneo del piccolo omento e il suo ingresso nella parete dello stomaco (solitamente a 6-7 cm dal piloro) in ha la forma di un piede d'oca, il suo ramo prossimale corrisponde al bordo dell'antro e del corpo dello stomaco lungo la curvatura minore.

Inoltre, il metodo della pHmetria intragastrica viene utilizzato per stabilire il confine tra l'antro e il corpo dello stomaco, chiarificando contemporaneamente il pH in tutta la zona produttrice di acido dello stomaco per il successivo confronto di controllo con il pH dopo la denervazione di questo zona. Attraverso la finestra praticata nel tratto gastrointestinale, viene esaminata la superficie posteriore del piccolo omento, si trova l'estremità del nervo Latarget posteriore e viene determinato il punto in cui i rami gastrici di questo nervo iniziano ad intersecarsi.

Dopo aver stabilito il sito dell'inizio della vagotomia, diversi fasci neurovascolari vengono afferrati, incrociati e quindi legati insieme a sezioni degli strati anteriore e posteriore del peritoneo del piccolo omento all'estremità della piccola curvatura dello stomaco. Due supporti vengono fatti passare attraverso un foro comune e vengono applicati dei morsetti tra la parete dello stomaco lungo la sua minore curvatura e il piccolo omento. Tirare leggermente i supporti dello stomaco in basso e a sinistra, e il piccolo omento in alto e a destra, facilita l'ulteriore separazione del piccolo omento dallo stomaco. Quando ci si avvicina alla parte cardiaca dello stomaco, non bisogna perdere di vista il nervo Latarget per evitare di danneggiarlo.

Raggiunta la parte cardiaca dello stomaco, i rami del nervo esofageo-cardiaco provenienti dal BN sinistro vengono accuratamente sezionati. Un supporto viene posizionato dietro l'esofago a livello dell'apertura cardiaca. Sollevando il tronco principale del BN destro e l'esofago con i supporti, attraversano più tronchi nervosi diretti alla parte cardiaca dello stomaco, l'esofago, scheletrando l'esofago ad una distanza di almeno 5-6 cm sopra l'apertura cardiaca.

Esaminando attentamente il bordo sinistro della parte cardiaca dello stomaco e dell'esofago, si incrociano tutti i rami nervosi diretti. Ai fini di una denervazione più completa, lo strato muscolare longitudinale dell'esofago viene tagliato circolarmente 1,5-2 cm sopra l'apertura cardiaca.

Per una denervazione più completa del corpo dello stomaco e preservando l'innervazione della sua parte antrale, si propone (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) di non espandere la denervazione attraversando distalmente i rami gastrici del nervo Latarget, ma di trasversalmente attraversare tutti gli strati della parete dello stomaco fino alla piccola curvatura SB sopra la "zampa di gallina" con una transizione verso le pareti anteriore e posteriore dello stomaco di 1,5-2 cm; successivamente, i bordi dell'incisione vengono suturati longitudinalmente e vengono posizionate suture peritonizzanti separate sulla curvatura minore. Per prevenire il reflusso, viene eseguita l'esofagofundoplicatio di Nissen.

Per il monitoraggio intraoperatorio della completezza della vagotomia sono stati proposti numerosi metodi: I) test al blu di metilene (Lee, 1969); 2) pHmetria intragastrica (Grassi, 1970); 3) test con rosso Congo (Saik et al., 1976); 4) test con rosso neutro (Cole, 1972); 5) test con desossi-D-glucosio (Frank, 1968); 6) test di stimolazione elettrica (Burge et al., 1958); 7) metodo elettrogastromiografico (A.A. Shalimov et al., 1979), ecc.

Vagotomia con intervento di drenaggio. Attualmente, la PPV è integrata dalla chirurgia di drenaggio per la stenosi piloroduodenale. L'intervento di drenaggio eseguito correttamente elimina la stasi nello stomaco, l'eccessiva stimolazione delle cellule produttrici di gastrina, l'aumento della secrezione di gastrina e quindi favorisce la guarigione dell'ulcera e ne previene la recidiva. GEA, piloroplastica e GDA vengono utilizzate come operazioni di drenaggio dopo la vagotomia.

La GEA come intervento di drenaggio viene eseguita per gravi deformità e infiltrazioni infiammatorie del duodeno, quando la piloroplastica è impossibile.

La piloroplastica viene solitamente eseguita in assenza di grossi infiltrati infiammatori nel duodeno. Tutti i metodi di piloroplastica, a seconda delle caratteristiche della localizzazione dell'ulcera e della tecnica di esecuzione, sono divisi in due gruppi: 1) con escissione dell'ulcera e 2) con uscita dell'ulcera.
Attualmente, vari metodi sono ampiamente utilizzati come operazioni di drenaggio.

Con la piloroplastica secondo Finney si suturano lo stomaco lungo la grande curvatura ed il duodeno per una lunghezza di 4-6 cm, in modo che il piloro si trovi nella parte superiore. Quindi si apre il lume di entrambi gli organi con un'incisione che passa dalla grande curvatura dello stomaco attraverso il piloro fino alla parte discendente del duodeno. La forma del taglio ricorda una lettera “i” invertita. Successivamente, una sutura catgut sovrapposta continua viene applicata al labbro posteriore dell'anastomosi e una sutura furrier avvitata o una sutura Connell viene applicata al labbro anteriore dell'anastomosi, quindi suture grigio-sierose a forma di U.

GDA per Zhabule(Jaboulay). Dopo aver mobilizzato il duodeno secondo Kocher, questo viene portato alla parete anteriore dello stomaco prepilorico. Si applica la prima fila di suture sieroso-muscolari per una lunghezza di 4-5 cm. Si aprono i lumi dell'intestino e dello stomaco ad una distanza di 0,5 cm dalle suture sierose-sierose e si sutura il labbro posteriore dell'anastomosi. una sutura continua di catgut. Sul labbro anteriore dell'anastomosi viene applicata anche una sutura catgut continua, una sutura furrier sommersa o una sutura di Connel. Quindi vengono applicate suture grigio-sierose. Si ottiene così un'anastomosi side-to-side tra l'antro dello stomaco e la parte discendente del duodeno al di fuori della zona di infiltrazione ulcerosa della parete intestinale.

Vagotomia con antromectomia indicato per le ulcere piloroduodenali con secrezione nettamente aumentata di SA e per la duodenostasi. Durante questa operazione è molto importante determinare l'estensione dell'antro dello stomaco. A questo scopo vengono utilizzati vari metodi indicatori e viene utilizzata l'antrumectomia chemiotopografica con transilluminazione, nonché la pHmetria intragastrica, l'EI e la gastrocromoscopia intraarteriosa selettiva con rosso neutro. Se è impossibile determinare i confini dell'antro, selezionare la linea di intersezione dello stomaco: lungo la curvatura minore - non inferiore alla seconda vena lungo la parete anteriore dello stomaco e lungo la curvatura maggiore - a livello dell'antro giunzione dell’arteria gastroepiploica.

Alcuni chirurghi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) combinano la vagotomia con rimozione completa CO dall'antro dello stomaco - una fonte di gastrina, eliminando entrambi i meccanismi di stimolazione della secrezione, altri (Holle, 1968) considerano sufficiente rimozione parziale CO con preservazione dell'innervazione della sua parte rimanente, ritenendo che queste misure in combinazione con un adeguato drenaggio dello stomaco siano sufficienti a ridurre la secrezione gastrica.

Varianti di piloroplastica (secondo A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - secondo Heineke-Mikulich; 2—secondo Finney; 3 - secondo Judd-Horsley; 4 - secondo Weber-Braitsev; 5 - secondo Strauss; 6 - secondo Raut; 7 - secondo Deaver-Burden; 8 - secondo Weinberg; 9 - secondo Mochel; 10 - secondo Aust; 11 - di Judd Tanaka; 12—secondo Ballinger—Solanke; 13 - secondo Imparto-Hauson; 14 - secondo Burry. Collina; 15— nessun Ovisto

Sono ampiamente utilizzate la piloroplastica secondo Finney e la GDA secondo Jaboulet, che creano le condizioni per il drenaggio delle zone più basse dello stomaco e mantengono la continuità del tratto digestivo.

Piloroplastica secondo Heineke-Mikulich consiste nella dissezione longitudinale delle pareti dello stomaco e del duodeno prossimale e distale al piloro di 2 cm e nella sutura dei bordi dell'incisione in direzione trasversale.

Gastrodigiunostomia. Come intervento di drenaggio dello stomaco, viene eseguito principalmente per infiltrazioni infiammatorie, alterazioni cicatriziali macroscopiche nel duodeno e per ulcere basse, quando la piloroplastica non può essere eseguita. Ciò è dovuto al fatto che la stessa GEA provoca spesso una serie di complicazioni (ristagno nell'ansa afferente, ostruzione dell'anastomosi, vomito biliare, ecc.).

Dopo la vagotomia con piloroplastica, la mortalità è dello 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Secondo gli autori, l'aggiunta della vagotomia con un'operazione di drenaggio gastrico porta in alcuni casi allo sviluppo della sindrome da dumping dovuta allo scarico incontrollato del contenuto gastrico nello stomaco, e la distruzione del piloro o l'applicazione della GDA crea le condizioni per lo sviluppo del reflusso duodenogastrico.

Per le ulcere duodenali, la SPV è considerata l'operazione di scelta. Se non è presente stenosi, questa operazione viene eseguita senza intervento chirurgico di drenaggio gastrico. Dopo PPV, il reflusso duodenogastrico e lo sviluppo della sindrome da dumping si osservano raramente, la mortalità è dello 0,3% (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998); Risultati clinici successivi (dopo 5 anni): eccellenti e buoni nel 79%, soddisfacenti nel 18%, insoddisfacenti nel 2,6% dei pazienti (M.I. Kuzin, 1987). Nel trattamento dell'ulcera duodenale in pazienti con ostruzione cronica, la vagotomia viene eseguita in combinazione con la gastrectomia economica e l'applicazione della GEA Roux-en-Y (anastomosi a forma di U).

Dopo una gastrectomia economica (piloroantrumectomia, emigastrectomia), le sindromi postgastroresezione si sviluppano relativamente meno frequentemente rispetto a dopo una gastrectomia distale estesa. Il tasso di mortalità dopo tali operazioni è dell'1,6%.

UN) Indicazioni per la vagotomia prossimale selettiva:
- Pianificato: ulcera duodenale persistente e non complicata.
- Letture relative : ulcera duodenale complicata.
- Interventi alternativi: chirurgia laparoscopica. Resezione distale stomaco in presenza di un’ulcera molto estesa (“ulcera amputante”). Vagotomia prossimale selettiva o vagotomia del tronco con piloroplastica.

B) Preparazione preoperatoria:
- Studi preoperatori: endoscopia, esame radiografico con contrasto, esame batteriologico, pHmetria nelle 24 ore.
- Preparazione del paziente: sondino nasogastrico.

V) Rischi specifici, consenso informato del paziente:
- Recidive di ulcere (dopo 10 anni nel 5-10% dei casi)
- Danni allo stomaco (in rari casi (0,5%) necrosi della piccola curvatura)
- Danni alla milza
- Danni all'esofago
- Compromissione dello svuotamento gastrico (5% dei casi)

G) Anestesia. Anestesia generale(intubazione).

e) Posizione del paziente. Sdraiato sulla schiena.

e) Accesso per vagotomia prossimale selettiva. Laparotomia della linea mediana superiore.

E) Fasi della vagotomia prossimale selettiva:
- Piano operativo
- Accesso
- Rilevazione del nervo di Latarget



- Miotomia dell'esofago
- Miotomia della piccola curvatura


- Copre la curvatura minore

H) Caratteristiche anatomiche, rischi gravi, tecniche chirurgiche:
- È necessario il rilevamento accurato del nervo Latarget. La scheletrizzazione della curvatura minore preserva solo quei rami del nervo Latarget che si trovano vicino al piloro.
- La scheletrizzazione delle foglie anteriori e posteriori del piccolo omento viene eseguita strato per strato lungo la piccola curvatura; in pazienti molto obesi possono essere necessari anche “tre strati”.
- Evitare tensioni eccessive sullo stomaco.
- Avvertenza: evitare di danneggiare la milza e di avuldere le arterie gastriche corte.

E) Misure per complicazioni specifiche . Per una vagotomia estesa, eseguire la piloroplastica.

A) Assistenza postoperatoria dopo vagotomia:
- Assistenza medica: rimuovere il sondino nasogastrico per 2-3 giorni. Rimuovere i drenaggi per 3-4 giorni. Controllo endoscopico dopo 2-6 settimane.
- Ripresa dell'alimentazione: concedere piccoli sorsi di liquidi dopo 2-3 giorni, quindi ritornare rapidamente alla dieta normale.
- Attivazione: immediata.
- Periodo di inabilità al lavoro: 2 settimane.

l) Tecnica operatoria della vagotomia selettiva prossimale:
- Piano operativo
- Accesso
- Rilevazione del nervo di Latarget
- Scheletrizzazione della curvatura minore I
- Scheletrizzazione della piccola curvatura II
- Scheletrizzazione dell'esofago distale
- Miotomia
- Miotomia della piccola curvatura
- Dissezione della parte distale della grande curvatura
- Vista finale dopo la vagotomia
- Copre la curvatura minore

1. Piano operativo. La scheletrizzazione inizia lungo la piccola curvatura, immediatamente prossimale alla zampa di gallina, e continua direttamente sulla parete gastrica, medialmente ai nervi e ai vasi.

2. Accesso. È possibile eseguire un'incisione superomediale, estendendola attorno al processo xifoideo e all'ombelico, se necessario. Un approccio alternativo per i pazienti obesi è l’incisione sottocostale destra.

3. Rilevazione del nervo di Latarget. Si rileva il nervo Latarget (ramo gastrico anteriore), solitamente con la sua divisione in tre rami terminali al confine del corpo e dell'antro dello stomaco (la cosiddetta “zampa di gallina”). Lo stomaco viene afferrato al confine del corpo e dell'antro con due pinze polmonari e retratto caudalmente.

Le fibre nervose anelastiche sono tese come corde dense, chiaramente visibili e facilmente palpabili. Anche il più prossimale dei tre rami della zampa anserinalis è decussato. La dissezione inizia dallo strato superficiale utilizzando una pinza di Overholt, che viene fatta passare sotto ciascun fascio neurovascolare, consentendone l'incrocio tra le due pinze.

Durante la dissezione devono essere preservate le due “dita” distali della pesa anserina, nonché il nervo Latarget stesso. La dissezione nello strato corretto è facilitata dalla precedente dissezione superficiale del peritoneo.

4. Scheletrizzazione della curvatura minore I. La scheletrizzazione continua lungo il nervo Latarget nell'esofago e comprende i primi 3 cm della grande curvatura dello stomaco. Tutti i vasi trasversali e i nervi sono incrociati tra le legature.

5. Scheletrizzazione della curvatura minore II. La curvatura minore è scheletrata in due o tre strati. I nervi anteriore e posteriore di Latarget possono essere catturati su un drenaggio di Penrose e retratti a destra per migliorare la visualizzazione. La scheletrizzazione comprende tutti i nervi e i vasi che portano alla curvatura minore. Questa procedura deve essere eseguita in più fasi per evitare sanguinamenti che potrebbero interferire con la successiva dissezione.

Devono essere incrociate tutte le fibre nervose della superficie anteriore dell'esofago che portano alla maggiore curvatura e, soprattutto, il “ramo criminale” di Grassi, nonché i vasi che li accompagnano. Una volta completata la scheletrizzazione, la borsa omentale si apre, consentendo un facile bypass dell'esofago.

6. Scheletrizzazione dell'esofago distale. Un anello di gomma viene posizionato attorno all'esofago, che è completamente scheletrato per i 6 cm inferiori. In questo caso il semicerchio dorsale dovrebbe essere completamente esposto. La trazione dell'esofago, dello stomaco e del piccolo omento in direzioni diverse rivela anche i nervi dorsali che si incrociano tra la pinza di Overholt.
Il tronco posteriore del nervo vago si trova ancora più posteriormente e può essere preservato sezionando nello strato corretto; si trova 1 cm dorsalmente all'esofago.

7. Miotomia esofagea. La dissezione delle fibre nervose intramurali terminali mediante miotomia circolare è una procedura selettiva. A tale scopo, lo strato longitudinale della muscolatura esofagea viene afferrato, sollevato con una pinza Overholt e incrociato con diatermia. È necessario prestare particolare attenzione a non danneggiare lo strato circolare interno del muscolo e la mucosa esofagea. Lo strato muscolare longitudinale esterno di solito può essere separato molto facilmente e diviso sotto controllo visivo.

La logica di questo passaggio è che circa il 20% delle fibre del nervo vagale sono intramurali. Effettuare indice dietro l'esofago consente di eseguire la miotomia sul dito in modo delicato e sicuro.

8. Miotomia a curvatura minore. La vagotomia termina con la miotomia distale della piccola curvatura. Viene eseguita una miotomia trasversale tra due piccoli morsetti polmonari sulla piccola curvatura a livello dell'angolo gastrico, separando tutte le fibre intramurali.

9. Dissezione della grande curvatura distale. La vagotomia è completata dall'intersezione del ramo gastroepiploico destro diretto a fascio vascolare vasi omentali destri. Viene incrociato tra i morsetti Overholt e legato.

10. Aspetto finale dopo vagotomia. Il risultato della vagotomia è la denervazione dello stomaco, compresa la scheletrizzazione della piccola curvatura fino al livello della “zampa di gallina” (qui viene incrociato anche il secondo ramo), la scheletrizzazione attorno all'esofago (qui insieme alla miotomia), la scheletrizzazione di 3 cm della maggiore curvatura con intersezione del ramo “criminale”, nonché miotomia a livello dell’angolo e intersezione dei nervi che accompagnano i vasi gastroepiploici. Questi passaggi sono un prerequisito per il completamento della vagotomia prossimale selettiva.