Cardiochirurgia nei bambini. Cardiochirurgia nei bambini Questo tipo di trattamento non può essere eseguito se

Autore dell'articolo: Semenisty Maxim Nikolaevich

Cos'è l'ultrafiltrazione?

L'ultrafiltrazione è uno dei metodi per normalizzare l'omeostasi dell'acqua quando c'è un eccesso di liquidi nel corpo. Questo metodo si basa sulla rimozione del fluido privo di proteine ​​dal sangue passando attraverso membrane artificiali o naturali che fungono da filtro (ultrafiltro). Le membrane più comunemente utilizzate sono la membrana per dialisi, la membrana per emofiltrazione o il peritoneo (membrana naturale). La principale fonte di formazione di ultrafiltrato è considerata il fluido extracellulare, che entra nel flusso sanguigno sotto la pressione delle proteine ​​​​plasmatiche (proteine). La differenza principale rispetto ai metodi diuretici è che l'ultrafiltrazione è in grado di disidratarsi in modo dosato e quindi di preservare la composizione elettrolitica del sangue. Viene mantenuto anche lo stato acido-alcalino del sangue. Nel caso di una brusca rimozione simultanea di troppi liquidi, può svilupparsi iperkaliemia, accompagnata da acidosi metabolica; sono anche possibili un aumento dell'ematocrito e un aumento della viscosità del sangue.

Il processo di ultrafiltrazione dei fluidi nel corpo è dovuto alla presenza di pressione di filtrazione tra la membrana di filtrazione. Esistono solo due pressioni: la pressione osmotica (la tendenza di un liquido a spostarsi da un'area a basso gradiente di concentrazione a un'area ad alto gradiente di concentrazione) e il gradiente idrostatico. Sulla base di ciò si distinguono due tipi di ultrafiltrazione: ultrafiltrazione osmotica e idrostatica.

Ultrafiltrazione: osmotica.

L'ultrafiltrazione osmotica viene solitamente eseguita durante la dialisi peritoneale. Per ottenere l'effetto desiderato è necessario ottenere una pressione osmotica superiore alla pressione osmotica nel sangue. Solo allora è possibile l'ultrafiltrazione. Il più comunemente usato è il glucosio. Ad esempio: una soluzione di glucosio con un contenuto di glucosio leggermente superiore a quello del sangue viene iniettata nella cavità addominale. Quindi, il fluido scorre dal sangue nella cavità addominale, dove viene poi pompato fuori. In questo modo è possibile regolare il contenuto di acqua nel corpo del paziente.

Ultrafiltrazione: idrostatica.

Questo tipo di ultrafiltrazione viene solitamente effettuato utilizzando un dispositivo speciale: un dializzatore. Il dializzatore crea una pressione negativa tra la pressione idrostatica della soluzione dializzata e la pressione idrostatica del sangue. A seconda di questa pressione, è possibile regolare la velocità di ultrafiltrazione. Il coefficiente di permeabilità viene calcolato sotto forma di quantità di ultrafiltrato che passa attraverso la membrana in 1 ora. Tutti i dializzatori possono essere classificati in base al valore di questo coefficiente. Sono disponibili a bassa, media e alta permeabilità. Il design di ciascun dispositivo consente di inserire la velocità richiesta e la modalità di ultrafiltrazione, il che è molto conveniente. Esistono numerosi dispositivi che consentono di eseguire autonomamente l'ultrafiltrazione, regolando la velocità del processo e il coefficiente di dialisi mediante flussimetria elettromagnetica.

L'ultrafiltrazione con una velocità attiva da 5 a 35 ml/min consente di eliminare in poche ore un'elevata ritenzione di liquidi nel corpo. Ma anche con l'aiuto dell'ultrafiltrazione costante e spontanea, in un solo giorno è possibile eliminare dal corpo circa 20 litri di liquidi.

Applicabile ai pazienti con insufficienza cardiaca, l'ultrafiltrazione può ridurre la pressione sanguigna venosa e il volume sanguigno centrale per ripristinare la funzione cardiaca. Nei pazienti con uremia, l'ultrafiltrazione combinata con l'emodialisi può aumentare significativamente la qualità della purificazione del sangue e non bisogna dimenticare l'infusione sostitutiva dei liquidi nel corpo. Inoltre, un'indicazione urgente all'ultrafiltrazione è il gonfiore di qualsiasi organo o tessuto. L’ultrafiltrazione è applicabile anche ai pazienti con insufficienza renale. In tali pazienti, la ritenzione di liquidi è dovuta all'oliguria. Tuttavia, l’uso costante dell’ultrafiltrazione è associato ad un alto rischio di collasso.

Per quanto riguarda le controindicazioni, vengono usati con cautela o rifiutati in pazienti con ipovolemia, ipotensione (arteriosa), intossicazione da glicosidi, ecc. patologie.

Durante l'emodialisi, l'acqua si sposta dal sangue al dializzato sotto l'influenza di un gradiente di pressione idrostatica all'interno del dializzatore. La velocità di ultrafiltrazione dipende dalla pressione attraverso la membrana del dializzatore (pressione transmembrana), calcolata come la pressione sanguigna meno la pressione del dializzato. La pressione sanguigna nel dializzatore dipende dalla velocità della pompa sanguigna e varia entro piccoli limiti durante la procedura. Pertanto, l'ultrafiltrazione può essere controllata in misura maggiore modificando la pressione del liquido dializzante.

Esistono fondamentalmente due sistemi di controllo dell'ultrafiltrazione, convenzionalmente chiamati pressione e volume. Di seguito è riportata una breve descrizione del funzionamento di ciascun sistema:

In un sistema di controllo della pressione UV a pompa singola, una valvola a farfalla limita il flusso del liquido dializzante. All’aumentare della velocità della pompa a vuoto, la pressione del dializzatore diminuirà.

In un sistema di controllo della pressione UV con due pompe, il vuoto nel dializzatore viene creato a causa della maggiore velocità della pompa a vuoto rispetto alla pompa boost.

Nel sistema di controllo del volume UV, l'elemento principale è la pompa duplex, la cui caratteristica è quella di erogare e prelevare contemporaneamente la stessa quantità di liquido dal dializzatore. In questo caso il vuoto viene impostato dalla pompa di ultrafiltrazione.

Lo svantaggio principale dei sistemi con ultrafiltrazione a pressione controllata è la limitazione del coefficiente di ultrafiltrazione (KUF) dei dializzatori utilizzati, che si spiega con l'errore nella misurazione della pressione transmembrana.

Il coefficiente di ultrafiltrazione è la quantità di liquido che passa attraverso la membrana in 1 ora per 1 mmHg. gradiente di pressione transmembrana

Ad esempio, quando si utilizza un dializzatore con KUF 60 ml/h/mmHg. e precisione di misurazione TMR +/- 3 mm Hg. l'errore del sistema di ultrafiltrazione sarà di +/- 180 ml/h. Il valore KUF massimo dipende dal design specifico del sistema idraulico.

Ad esempio, HD-secura, che utilizza due sensori di pressione prima e dopo il dializzatore e dispone di una modalità speciale per lavorare con membrane ad alta permeabilità, può gestire dializzatori con KUF fino a 60 ml/h/mmHg. compreso.

Gli svantaggi di un sistema di controllo dell'ultrafiltrazione volumetrica sono: in primo luogo, un flusso intermittente di liquido dializzante e, di conseguenza, una diminuzione dell'efficacia della procedura e, in secondo luogo, la sensibilità alla penetrazione dell'aria all'interno di un circuito chiuso, che richiede uno speciale sistema di deaerazione.

Sistema di controllo dell'ultrafiltrazione

Nei primi modelli di macchine per emodialisi non veniva misurato il liquido rimosso dal paziente durante la dialisi; il controllo è stato effettuato solo secondo il TMP stabilito; la velocità di rimozione del liquido è stata determinata approssimativamente come il prodotto di TMP e KUF. Un errore significativo in questo tipo di calcoli è stato causato da: 1. discrepanza tra il valore KUF determinato in vitro e quello reale; 2. diminuzione della KUF durante la dialisi; 3. imprecisione nella determinazione del TMP.

Le moderne apparecchiature per emodialisi determinano automaticamente la velocità di rimozione del fluido e visualizzano le informazioni corrispondenti sul display, consentendo l'emodialisi con una modifica programmata dell'ultrafiltrazione.

Si è già discusso della possibilità di effettuare la dialisi con tasso UV variabile durante la terapia in caso di profiling del sodio. La seconda opzione di trattamento consiste nel variare la velocità UV a una concentrazione di sodio stabile (140 - 142 mmol/l) nella soluzione di dializzato. La più popolare è una tecnica in cui il tasso UV nella prima ora di dialisi aumenta gradualmente fino al massimo, che viene mantenuto durante la prima metà della terapia dialitica, per poi diminuire gradualmente (fino a zero) alla fine della procedura. Naturalmente, i regimi terapeutici proposti sono in una certa misura condizionati e soggetti a correzione individuale in ciascun caso specifico.

Nel caso di un sistema di controllo UV volumetrico, il metodo di controllo dell'ultrafiltrato è suggerito dalla progettazione della parte idraulica stessa: calcolo della velocità operativa della pompa UV.

Nel caso di un sistema di controllo dell'ultrafiltrazione basato sulla pressione, sono possibili almeno due opzioni per controllare il liquido rimosso. La prima, quando, in base alla misurazione dei flussi in ingresso e in uscita del dializzato, si giunge ad una conclusione sulla quantità di ultrafiltrato ricevuta dal sangue, e la seconda opzione, quando la velocità di rimozione del liquido viene valutata in base al riempimento del una speciale camera per elettrodi.

L'errore operativo del sistema di misurazione UV non dovrebbe essere inferiore a 50 - 60 ml/h. Con un valore inferiore, diventa indistinguibile sullo sfondo dell'imprecisione nella determinazione del peso “secco” del paziente, del cibo durante la dialisi e della soluzione salina iniettata.

Un ulteriore miglioramento del sistema di controllo UV è la capacità di prevenire la retrofiltrazione.

Si ritiene che non sia necessario che il liquido dializzante sia completamente sterile poiché la membrana del dializzatore costituisce una barriera abbastanza efficace contro i batteri e le loro endotossine. Tuttavia, in determinate condizioni, la presenza di prodotti batterici può svolgere un ruolo negativo.

Se la dialisi viene eseguita a una bassa velocità di ultrafiltrazione, in una certa area del dializzatore si può osservare un cambiamento nella direzione della pressione, il che significa una filtrazione inversa della penetrazione del liquido dializzante nel sangue.

La parte del dializzatore più suscettibile alla filtrazione inversa è quella in cui viene fornita la soluzione dializzante e il sangue lascia il dializzatore. Se si verifica la filtrazione inversa, avviene principalmente in questo luogo. Poiché la pressione sanguigna in uscita viene misurata su tutte le macchine, un modo ragionevole per monitorare la filtrazione inversa è installare un sensore della pressione in ingresso del dializzato. Tali sensori sono installati, ad esempio, nell'HD-secura e nel DW1000. La macchina genera un allarme quando la pressione in ingresso del dializzato si avvicina alla pressione in uscita del sangue, avvisando così del verificarsi di una filtrazione inversa.

Se, quando si utilizza una membrana standard in condizioni di filtrazione inversa, la probabilità di penetrazione di batteri ed endotossine è piccola (sebbene tali casi siano noti), quindi quando si lavora nelle stesse condizioni con una membrana altamente permeabile, le cui dimensioni dei pori sono relativamente grandi, aumenta la probabilità di penetrazione di prodotti batterici nel sangue, il che può portare a effetti collaterali indesiderati.

Un altro modo per prevenire le possibili conseguenze della penetrazione di prodotti batterici nel sangue è installare speciali filtri del liquido dializzante per rimuovere batteri ed endotossine, nonché l'emodialisi utilizzando una soluzione di dialisi sterile.

Ultrafiltrazione IO Ultrafiltrazione

un metodo per correggere l'omeostasi dell'acqua quando c'è acqua in eccesso nel corpo rimuovendo il fluido privo di proteine ​​dal sangue attraverso membrane naturali o artificiali che agiscono come un ultrafiltro. Molto spesso, come ultrafiltro vengono utilizzate le membrane del peritoneo, della dialisi artificiale e dell'emofiltrazione. La fonte della formazione dell'ultrafiltrato è principalmente il fluido extracellulare che entra nel flusso sanguigno sotto l'influenza della pressione oncotica delle proteine ​​plasmatiche. A differenza dei diuretici, l’ultrafiltrazione consente una disidratazione dosata con scarsi effetti sulla composizione elettrolitica e sullo stato acido-base del sangue. Con la rimozione simultanea di una grande quantità di liquido (diversi litri), si sviluppa una tendenza all'iperkaliemia, all'acidosi metabolica, all'aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue e ad un aumento accelerato dell'azotemia.

L'ultrafiltrazione del fluido nel sangue si ottiene creando una differenza di pressione su entrambi i lati della membrana di filtrazione: osmotica o idrostatica. Di conseguenza, si distinguono U osmotico e idrostatico.

L'U. osmotica viene solitamente effettuata durante la dialisi peritoneale. Per ottenere effetti è necessario che la soluzione dializzata sia superiore alla pressione osmotica del sangue. Il glucosio viene utilizzato principalmente come sostanza osmoticamente attiva, aggiungendolo a 1 l soluzione salina isotonica in una quantità di 15, 25 o 42,5 g/l, che, iniettando la soluzione nella cavità addominale, consente di ottenere rispettivamente 200, 400 o 800 ml ultrafiltrato. Dopo 4-6 H Quando la differenza tra la pressione osmotica del sangue e quella della soluzione scompare, tutto il liquido viene rimosso dalla cavità addominale. Selezionando una determinata concentrazione di glucosio per la dialisi, regolano il contenuto di acqua nel corpo del paziente.

L'ecografia idrostatica viene solitamente eseguita utilizzando un dializzatore, sulla cui membrana si crea una differenza positiva tra la pressione sanguigna e la pressione idrostatica della soluzione dializzata. L'entità di questa differenza, chiamata pressione transmembrana, nonché il coefficiente di permeabilità della membrana per l'ultrafiltrato, determina la velocità di ultrafiltrazione. Il coefficiente di permeabilità è espresso dalla quantità di ultrafiltrato (in ml), passando attraverso la membrana in 1 H per ciascuno mmHg st. pressione transmembrana. In base al valore di questo coefficiente, tutti i dializzatori prodotti sono di piccole dimensioni (2-3 ml/mmHg st. in 1 H), medio (4-6 ml/mmHg st. in 1 H) e grandi (8-12 ml/mmHg st. in 1 H) permeabilità. Il design dei dispositivi consente di impostare la modalità ultrasonica richiesta in base alla pressione transmembrana selezionata. Sottraendo a quest'ultima la pressione sanguigna misurata con metodo diretto nella camera a bolle venosa, si determina il valore della pressione della soluzione all'esterno della membrana necessario per ottenere la velocità di ultrafiltrazione richiesta. La pressione della soluzione nell'apparecchio viene regolata manualmente o automaticamente in base alla pressione transmembrana specificata. Esistono dispositivi in ​​cui il monitoraggio del fluido viene effettuato secondo il principio della volumetria o della flussometria elettromagnetica. Il valore limite della pressione transmembrana non dovrebbe raggiungere il valore della pressione di distruzione (circa 600 mmHg st.).

Ultrafiltrazione a velocità da 5 a 35 ml/min elimina una ritenzione di liquidi piuttosto significativa in poche ore. Con alcune varianti del metodo, ad esempio, utilizzando U. artero-venosa spontanea costante (a causa della pressione sanguigna), per 1 giorno. può essere rimosso dal corpo se necessario 15-20 l liquidi, eliminando completamente il gonfiore.

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, U. riduce efficacemente il volume centrale e il sangue centrale, ripristinando il cuore ed eliminando i disturbi della ventilazione e dello scambio di gas. Nei pazienti con uremia, la combinazione di emodialisi con grandi volumi, che di solito è combinata con l'infusione sostitutiva dei liquidi, migliora la qualità della purificazione del sangue (principalmente da sostanze di medio peso molecolare) e accelera lo sviluppo inverso di molti sintomi pericolosi dell'uremia.

Le indicazioni per l'uso di emergenza di U. sono l'edema polmonare di qualsiasi eziologia, nonché l'edema cerebrale che si sviluppa in connessione con lo stress idrico acuto. Insieme ad altri metodi, U. viene utilizzato nel trattamento complesso di pazienti con anasarca, con edema dovuto a insufficienza cardiaca congestizia (soprattutto in presenza di resistenza ai diuretici e ai glicosidi) o sindrome nefrosica senza insufficienza renale, con ritenzione di liquidi nel corpo dopo intervento chirurgico con circolazione artificiale ed emodiluizione. Inoltre, U. è parte integrante del programma di trattamento dell'emodialisi per i pazienti con insufficienza renale in cui viene trattenuta acqua a causa dell'oliguria. L'uso consecutivo di U. ed emodialisi in tali pazienti è consigliabile solo nei casi in cui la loro implementazione congiunta crea una minaccia di sviluppo di collasso e .

L'ultrafiltrazione viene eseguita solo in ambito ospedaliero. La procedura viene eseguita con il paziente in un letto funzionale. Prima di iniziare la procedura, al paziente viene somministrata una dose di 15-30 per 1 kg peso corporeo per prevenire la coagulazione del sangue quando si riempie il dializzatore; durante il processo di ultrafiltrazione viene effettuata un'infusione costante di eparina ad una velocità di 10-15 unità per 1 kg peso corporeo all'ora. La modalità di ultrafiltrazione viene monitorata durante l'intera procedura; se necessario, utilizzare dispositivi speciali per regolarne la velocità e mantenere l’equilibrio dei liquidi del paziente. L’efficacia della procedura è valutata dalla quantità di liquido rimosso, dalla diminuzione del peso corporeo del paziente e dallo sviluppo inverso dei sintomi di iperidratazione. Particolare attenzione è rivolta alla dinamica del riempimento delle vene giugulari, frequenza cardiaca e respiratoria, edema periferico, ascite, idrotorace, idropericardio, dimensioni del fegato, rantoli umidi nei polmoni, cambiamenti nel colore del sangue nel sistema extracorporeo. Per caratterizzare oggettivamente l'efficacia del trattamento, in alcuni casi vengono eseguite ripetute radiografie degli organi del torace e vengono notate le dinamiche della pressione venosa centrale, i volumi di plasma circolante e il fluido extracellulare. Dopo U. è quasi sempre osservato.

Le complicazioni durante l'esercizio possono includere ipovolemia nei muscoli delle gambe e delle braccia, dolore spastico nell'addome e nel torace, raucedine, ecc. In caso di ipovolemia grave, può svilupparsi con perdita di coscienza, convulsioni generalizzate e arresto respiratorio. Va tenuto presente che un collasso grave è raramente il risultato di un errore nell'esecuzione dell'ecografia; piuttosto, può essere una manifestazione di emorragia interna improvvisa, tamponamento cardiaco, infarto del miocardio, shock batterico o insufficienza surrenalica. La minaccia di collasso aumenta quando l'U. viene effettuata in pazienti che ricevono β-bloccanti e. Le complicazioni che si presentano vengono trattate immediatamente. I crampi muscolari che si verificano prima di ottenere il risultato richiesto vengono interrotti senza interrompere la procedura con infusioni di 60-80 ml Soluzione di glucosio al 40%, 20 ml Soluzione di gluconato di calcio al 10%, 20-40 ml Soluzione di cloruro di sodio al 10%. in caso di ipotensione arteriosa, è opportuno abbassare tempestivamente la testiera del letto al di sotto del livello orizzontale, ridurre la velocità o interrompere l'ultrafiltrazione e rallentare la perfusione del sangue artero-venoso. Poi, in base alla situazione, un'infusione da 500 ml Soluzione di glucosio al 5% preparata su base polionica (questa operazione è più semplice da fare attraverso la linea arteriosa del sistema di dialisi utilizzando una pompa); se necessario, inserire 200 ml Soluzione di albumina al 20%, 30-60 mg il prednisolone viene restituito dal dispositivo.