Nefrotoksični lijekovi. Antibiotici otrovni za bubrege

Kušnirenko S.V. ., dr. med. Sc., izvanredni profesor, Zavod za nefrologiju, NMAPE nazvan. P.L. Shupika, Kijev, Ukrajina

Pravilan izbor antibakterijskog lijeka i taktike antibakterijske terapije uvelike određuju uspjeh borbe protiv infekcija u nefroloških bolesnika.

Glavne indikacije za primjenu antibiotika u nefrologiji su

Infekcije gornjeg i donjeg urinarnog trakta

Fluorokinoloni

Cefalosporini 3. generacije

Prevencija čimbenika rizika u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću, uključujući i bolesnike na dijalizi

Streptokokna agresija (penicilini)

Proljev (fluorokinoloni)

Somatski mikrobni procesi u svim kategorijama bolesnika, uključujući i glomerulonefritis i pijelonefritis, te prevencija infektivnih komplikacija u bolesnika sa zatajenjem bubrega.

pijelonefritis.

Za liječenje pijelonefritisa danas postoje tri mogućnosti:

U bolnici - antibakterijski korak terapije
Ambulantno – peros antibiotika
Bolnica/kuća – intravenski u bolnici, a izvan bolnice.

Lijekovi izbora za liječenje pijelonefritisa u odraslih i djece su cefalosporini (Tablica 1). Prednost se daje 3. generaciji, manjim dijelom 2. i 4. generaciji. Pričati o korak terapija, mislimo na parenteralnu primjenu antibiotika: počinjemo s intravenskom primjenom (potrebno je napustiti intramuskularna injekcija!!!) i, čim se postigne pozitivna dinamika u obliku normalizacije temperature tijekom 24 sata, regresije simptoma intoksikacije, tendencije normalizacije parametara krvi i urina, imamo pravo prebaciti pacijenta na oralnu primjenu .

Non-step terapija se češće koristi u ambulantna praksa pedijatri, terapeuti i obiteljski liječnici. U ovom slučaju, jedan lijek (cefutil ili cefix, leflocin ili ciprofloksacin) se oralno propisuje 10 dana. Treba napomenuti da se za gram-pozitivnu floru amoksicilin u kombinaciji s klavulanskom kiselinom može smatrati lijekom izbora.

Generacija	Oralno	Parenteralno
	Cefuroksim aksetil (cefutil)	Cefuroksim (cefumax)
	cefiksim (cefix)
	ceftibuten (cedex)
	cefpodoksim (cefodoks)
			x3p, 3–5 dana	Otpornost
Ko-amoksicilin/klavulanat 500 mg	x2p, 3–5 dana
Cefaleksin 500 mg	x3p, 3–5 dana	Otpornost
	Jednom
Trimetoprim-sulfametoksazol	x2p, 3–5 dana	Nemojte koristiti trimetoprim u 1. tromjesečju i sulfametoksazol u 3. tromjesečju

Tablica 2. Liječenje bakteriurije i cistitisa u trudnica.

Liječenje pijelonefritisa kod trudnica

Pijelonefritis kod trudnica svakako treba smatrati kompliciranim infektivnim i upalnim procesom. Za liječenje pijelonefritisa koriste se cefalosporini, piperacilin i ampicilin (tablica 3). Trenutačno se trajanje liječenja trudnica, ako se postigne pozitivna dinamika, smanjuje s 14 na 10 dana uz obvezni naknadni prijelaz na preventivno liječenje.

Antibiotik	Doza
	1–2 g IV ili IM na dan
	1 g IV x 2-3 puta
Piperacilin-tazobaktam	3,375–4,5 g i.v. x4r

Imipenem-cilastatin	500 mg IV x4r
Gentamicin (moguć ototoksični učinak na fetus!!!)	3–5 mg/kg/dan IV x 3 r

Tablica 3. Liječenje pijelonefritisa u trudnica.

Rezimirajući gore navedeno, želim to naglasiti

za liječenje infekcija donjeg urinarnog trakta, bolje je koristiti cefalosporine (tijek liječenja za prvu epizodu - 3 dana, za relaps - 7 dana)
za liječenje pijelonefritisa danas je najracionalnija opcija postupni režim terapije (detoksikacija u kombinaciji s intravenskom primjenom cefalosporina 3. generacije s naknadnim prijelazom na oralnu primjenu Cefixa tijekom 10 dana)
u budućnosti je potrebno prijeći na preventivno liječenje (profilaktička doza lijeka, Canephron N).

Glomerulonefritis

Provodi se antibiotska terapija u bolesnika s glomerulonefritisom

· ako postoji jasna veza između infektivnog agensa i manifestacije procesa

· u prisutnosti žarišta kronične infekcije

· kod produljenog boravka subklavijalnog katetera.

Etiotropna antibakterijska terapija provodi se 10-14 dana cefalosporinima druge i treće generacije (mogu se primijeniti cefadoks 10 mg/kg, zbog afiniteta prema dišnom sustavu; cefutil, zbog širok raspon učinci na gram-pozitivnu i gram-negativnu floru, makrolidi).

U slučajevima kada je dostupan vaskularni pristup, antibiotike je najbolje primijeniti intravenozno kako bi se spriječila infekcija povezana s kateterom.

Ako pacijent ima pozitivne titre antistreptoloizina O ili je nositelj β-hemolitičkog streptokoka, nakon završetka 14-dnevnog tijeka antibakterijske terapije mora se prebaciti na adjuvantne oblike penicilina (na primjer, bicilin 5). Ako je indicirano, antibakterijska terapija se može nastaviti. Kod provođenja prevencije infekcija povezanih s kateterom, doza antibiotika treba biti 30-50% terapijske doze.

Kronična bubrežna bolest (CKD).

Prema stručnjacima iz različitih zemalja, od 13 do 17,6% bolesnika s CKD umire od zaraznih komplikacija. Danas su infektivne komplikacije u bolesnika na dijalizi treći vodeći uzrok smrti nakon kardiovaskularnih bolesti i raka.

Rizična skupina uključuje pacijente s policističnom bolešću bubrega, šećernom bolešću, urolitijazom, vezikoureteralnim refluksom, neurogenim poremećajima mokraćnog sustava, koji se pripremaju ili su bili podvrgnuti transplantaciji bubrega.

Napominjem da većini antibiotika nije potrebna prilagodba doze kada je brzina glomerularne filtracije najmanje 20 - 30 ml/min (što je ekvivalentno trećem stadiju zatajenja bubrega), s izuzetkom potencijalno nefrotoksičnih lijekova (aminoglikozidi). , glikopeptidi). To se ne odnosi samo na CKD, već i na akutno zatajenje bubrega.

Zapamtite da je kombinacija diuretika Henleove petlje s cefalosporinima i aminoglikozidima nefrotoksična!

Hemodijaliza

Antibiotici se u bolesnika na hemodijalizi daju intravenozno kako bi se izbjegla pojava infekcija povezanih s kateterom (CAI) nakon postupka dijalize. Rizik od CAI značajno se povećava s produljenim boravkom na kateteru (više od 10 dana).

Prevencija CAI je stvaranje trajnog vaskularnog pristupa i antibiotska profilaksa (cefoperazon, cefotaksim, ceftriakson 1,0 g intravenski nakon hemodijalize).

Ako bolesnik ima znakove infekcije povezane s kateterom, ali nije moguće izvaditi kateter, koriste se fluorokinoloni (leflocin u dozi zasićenja od 500 mg, zatim 250 mg svakih 48 sati; vankomicin 1 g svakih 710 dana; imipenem 250500 mg svakih 12 sati).

Transplantacija bubrega

Bakteriurija nakon transplantacije bubrega opažena je u 35-80% bolesnika, a rizik je najveći u ranom postoperativnom razdoblju. Rekurentne infekcije mokraćnog sustava opažene su u 42% bolesnika.

U tom smislu koriste se sljedeće taktike liječenja bolesnika s transplantiranim bubregom:

obvezno liječenje infekcija kod primatelja prije transplantacije
preoperativna antibakterijska profilaksa
profilaksa trimetoprimom/sulfametoksazolom 480 mg na dan sljedećih 6 mjeseci nakon transplantacije
nitrofurantoin i tetraciklini su kontraindicirani!!!
empirijsko liječenje očitih infekcija primjenom cefalosporina, fluorokinolona, trimetoprima/sulfametoksazola tijekom 1014 dana.

Negativni učinci antibiotika

1. Toksični učinak

Nefrotoksični učinak aminoglikozida (poremećaj koncentracijske funkcije bubrega, proteinurija, azotemija). 72 sata nakon primjene aminoglikozida potrebno je pratiti kreatinin u krvi - povećanje kreatinina za 25% ukazuje na pojavu nefrotoksičnosti, za 50% ili više je indikacija za prekid primjene lijeka.

Ototoksičnost, vestibulotoksičnost (aminoglikozidi, vankomicin). Stoga se ovi lijekovi ne propisuju trudnicama.

Parestezija, vrtoglavica (kolistimetat natrij).

2. Promjena kvalitativnog sastava urina:

Glukozurija (prolazna) kao posljedica djelovanja cefalosporina koji privremeno onesposobljavaju membranske transportne proteine odgovorne za reapsorpciju glukoze u proksimalnim tubulima.

Cilindruriju i intersticijski nefritis mogu izazvati trimetoprim sa sulfometoksazolom, glikopeptidi i karbopenemi.

Kristaluriju može izazvati uzimanje fluorokinolona zbog pojačanog izlučivanja mokraćne kiseline.

3. Poremećaji gastrointestinalnog trakta

Gotovo svaki lijek može uzrokovati proljev i dispeptičke simptome (mučnina, povraćanje). No, već je dokazano da učestalost proljeva povezanih s uzimanjem antibiotika ne ovisi o načinu primjene lijeka (parenteralni ili oralni). Više česta pojava rijetke stolice kada djeca uzimaju antibiotike oralno u obliku sirupa često se mogu objasniti laksativnim učinkom sorbitola, koji je dio lijeka. Isto se događa i s makrolidima, koji zbog svog djelovanja na takve receptore povećavaju učestalost pražnjenja crijeva.

4. Razvoj akutnog zatajenja bubrega. Gotovo svi antibiotici mogu potencijalno uzrokovati razvoj akutnog zatajenja bubrega:

Pri primjeni aminoglikozida, nefrotoksični učinak razvija se u 10-15% bolesnika nakon 710 dana liječenja, zbog oštećenja S1, S2 segmenata proksimalnih tubula.

Amfotericin B

Cefalosporini (lokalizacija toksičnog oštećenja - intersticij)

Fluorokinoloni, penicilini, polimiksini, rifampicin, sulfonamidi, tetraciklin, vankomicin

zaključke

1. Danas su cefalosporini najpopularnija skupina antibiotika, koji se koriste za sve nefrološke nozologije (infekcije mokraćnog sustava, glomerulonefritis, akutno zatajenje bubrega, kronične bubrežne bolesti).

2. Fluorokinoloni se najčešće koriste za infekcije mokraćnog sustava.

3. Aminopenicilin/klavulanat se koristi za gram-pozitivne mikrobne upalne bolesti bubrega i kao profilaksa tijekom invazivnih studija u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega.

4. Karbapenemi, glikopeptidi, natrijev kolistimetat su rezervni lijekovi i koriste se u liječenju infekcija povezanih s kateterom.

· Protokol za liječenje djece s infekcijama reproduktivnog sustava i tubulointersticijskim nefritisom br. 627 od 03.11.2008.

· Protokol za liječenje djece s kroničnim nedostatkom nikotina br. 365 od 20.07.2005.

· Protokol za pružanje medicinske pomoći pacijentima s pijelonefritisom br. 593 od 2. prosinca 2004.

Izvješće je predstavljeno na znanstvenom i praktičnom seminaru „Zaštitimo bubrege - spasimo srce” (02/11/2011), posvećenom Svjetskom danu bubrega, održanom u NMAPE ime. P.L. Šupik u Kijevu. Nacionalni medicinski internet portal LIKAR. INFO je bio informativni pokrovitelj događaja.

(AKI) doseže 2000-3500 pacijenata/milijun, tj. Tijekom godine oko 0,2-0,3% ukupne populacije doživi akutno oštećenje bubrega raznih etiologija. Liječnici svih specijalnosti, medicinskih i kirurških, mogu se susresti s akutnom ozljedom bubrega. AKI je sam po sebi prilično ozbiljan sindrom koji se može povezati i s kratkotrajnom prijetnjom životu pacijenta i s dugoročnim rizikom od razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Akutna ozljeda bubrega uzrokuje i pogoršanje osnovne bolesti, može dovesti do razvoja kardiorenalnog sindroma tipa 3 i povezana je s visokim troškovima liječenja bolesnika. Istodobno, neki pacijenti razvijaju akutni oštećenje bubrega može se izbjeći, prije svega, smanjenjem unosa nefrotoksičnih lijekova.

Postoji nekoliko glavnih klasa lijekova koji imaju potencijalno nefrotoksični učinak. Naravno, ovaj popis nije ograničen na lijekove prikazane na slajdu io kojima se dalje raspravlja; on je puno širi. Navedene skupine lijekova sadrže uobičajeno korištene skupine lijekova, od kojih se neki, osim toga, mogu kupiti bez recepta u svakoj ljekarni.

Posebno treba istaknuti primjenu potencijalno nefrotoksičnih lijekova u bolesnika s postojećom kroničnom bubrežnom bolešću. Rezultati dugotrajnog praćenja u studiji AASK pokazuju da gotovo 8,5% bolesnika s kroničnom bubrežnom bubrežnošću doživi epizode oštrog smanjenja brzine glomerularne filtracije, tj. dolazi do naslojavanja akutnog oštećenja bubrega na kronično zatajenje bubrega. Stoga je u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću potrebna posebna pozornost na potencijalne nefrotoksične učinke lijekova, interakcije lijekova te, ako je potrebno, na otklanjanje hipovolemije prije naručivanja dijagnostičkih pretraga ili propisivanja lijekova koji utječu na intrarenalnu hemodinamiku. Štoviše, budući da su mnogi potencijalno nefrotoksični lijekovi dostupni u slobodnoj prodaji, pacijent bi trebao biti svjestan popisa tih lijekova i prije početka uzimanja novih lijekova (uključujući biljni pripravci i dodaci prehrani) – posavjetujte se s nefrologom.

ξ Opća načela pri propisivanju potencijalno nefrotoksičnih lijekova:

Pažljivo odvagnite rizike i koristi od uzimanja lijeka u ovog bolesnika. Brojni potencijalno nefrotoksični lijekovi imaju analoge usporedive učinkovitosti bez nuspojava na bubrege.
Bolesnik s kroničnom bubrežnom bolešću treba se posavjetovati s liječnikom prije uzimanja bilo kojeg lijeka, uključujući lijekove bez recepta i dodatke prehrani.
Pri propisivanju lijekova potrebno je voditi računa o brzini glomerularne filtracije, te ovisno o njoj smanjiti dozu i/ili učestalost primjene za određeni broj lijekova (dakle, prije uzimanja potencijalno nefrotoksičnih lijekova potrebno je utvrditi razina kreatinina u krvi kod svih bolesnika).
Nakon kratkotrajnog uzimanja potencijalno nefrotoksičnih lijekova potrebno je ponovno odrediti razinu kreatinina u krvi i uvjeriti se da bolesnik nema akutno oštećenje bubrega.
U bolesnika koji dulje vrijeme uzimaju potencijalno nefrotoksične lijekove potrebno je redovito određivati kalij u plazmi. Potrebno je pažljivo pratiti razine lijekova u krvi (inhibitori kalcineurina, litij).
Ako je potrebno uzimati jedan ili drugi potencijalno nefrotoksični lijek, potrebno je razmotriti mogućnost privremenog ukidanja lijekova koji su već propisani bolesniku, a koji mogu utjecati na intrarenalnu hemodinamiku (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, blokatori receptora angiotenzina II, inhibitori renina). , inhibitori aldosterona, nesteroidni protuupalni lijekovi) ili dovode do hipovolemije (diuretici)

ξ Čimbenici rizika za razvoj akutne ozljede bubrega:

Starija dob
Kronična bolest bubrega
Zastoj srca
Ateroskleroza
Bolesti jetre
Dijabetes
Hipovolemija
Uzimanje nefrotoksičnih lijekova

ξ Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

NSAIL su jedna od najčešće korištenih skupina lijekova u općoj praksi. Budući da su nesteroidni protuupalni lijekovi dostupni u slobodnoj prodaji, bolesnika treba uvijek informirati o njihovim mogućim nefrotoksičnim učincima i potrebi da se njihova uporaba svede na minimum. Osim toga, moramo imati na umu da pacijent nema uvijek dovoljno znanja da svrsta propisani lijek (ili jednostavno "dobar" lijek protiv bolova ili "protiv gripe" koji preporučuju prijatelji) u klasu NSAIL-a. Stoga, prije kupnje ili uzimanja lijekova, pacijent mora pročitati uputu o pakiranju kako bi saznao pripada li pojedini lijek skupini nesteroidnih protuupalnih lijekova. Treba napomenuti da apsolutno svi nesteroidni protuupalni lijekovi, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze tipa 2, imaju potencijalno nefrotoksični učinak.

Glavni mehanizam nefrotoksičnosti NSAID-a je smanjenje sinteze prostaglandina (koji imaju vazodilatacijski učinak) u bubrežnom tkivu, što može dovesti do povećanja tonusa aferentne arteriole bubrežnog glomerula i, sukladno tome, smanjenja protok krvi u glomerulu i smanjenje stvaranja urina. U tom slučaju može se razviti akutna ozljeda bubrega. Čak i uz kratkotrajnu primjenu, zbog inhibicije sinteze vazodilatacijskih prastolandina, NSAID mogu dovesti do povećanja krvnog tlaka i smanjenja učinkovitosti antihipertenziva, zadržavanja tekućine s pojavom edema i razvoja zatajenja srca. Dugotrajnom primjenom NSAID-a može se razviti analgetska nefropatija, koja u nizu zemalja ima vrlo značajnu ulogu u strukturi završnog stadija kroničnog zatajenja bubrega.

Budući da je glavna indikacija za uzimanje NSAID-a bol, treba reći da bol može imati različite mehanizme nastanka, te ne zahtijeva uvijek uzimanje NSAID-a. Osim toga, smanjenje doze NSAID-a moguće je kombiniranjem s lijekovima drugih klasa za terapiju boli. O patogenezi i liječenju boli postoji dosta literature, uključujući javno dostupno posebno izdanje Ruskog medicinskog časopisa o bolnom sindromu.

Ako klinička situacija ne dopušta izbjegavanje uzimanja analgetika i NSAID-a, trebali biste zapamtiti shema koraka njihova svrha (a za bolesnike s kroničnom bubrežnom bolešću - o značajkama u usporedbi s općom populacijom), koja je prvenstveno usmjerena na smanjenje razvoja nuspojava.

Postupna shema propisivanja analgetika uključuje nekoliko razina:

U prvoj fazi, ako je moguće, potrebno je započeti s uporabom lokalnih gelova ili krema s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, čime se izbjegava sustavna izloženost, uključujući razvoj nefrotoksičnosti.
Ako je bolni sindrom jak, ili primjena gelova/kreme s NSAIL nije dovoljno učinkovita, tada je sljedeći korak primjena acetaminofena (paracetamola). Paracetamol ima dominantan učinak na metabolizam prostaglandina u središnjem živčanom sustavu, dok je učinak na ostale sustave minimalan u usporedbi s drugim analgeticima. Za bolesnike s kroničnom bolešću bubrega treba imati na umu da doza acetaminofena ne smije biti veća od 650 mg * 4 puta dnevno. Osim toga, kao i svaki drugi lijek, paracetamol zahtijeva dovoljan unos tekućine kako bi se osigurala odgovarajuća hidracija i održala normalna intrarenalna hemodinamika.
Ako lokalni lijekovi i paracetamol nisu dovoljno učinkoviti, NSAIL se mogu propisati s minimalnim nuspojavama (iu smislu nefrotoksičnosti i). Za opću populaciju bez kronične bubrežne bolesti ti su lijekovi ibuprofen ili naproksen. Bolesnicima s kroničnom bubrežnom bolešću preporuča se propisivanje samo ibuprofena kao lijeka s br dugo razdoblje Pola zivota. Također treba napomenuti da se čak i uzimanje ibuprofena preporučuje u smanjenoj dozi, i ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 1200 mg u 3-4 doze. Kada uzimate ibuprofen, razmislite o privremenom prekidu drugih propisanih lijekova koji utječu na intrarenalnu hemodinamiku (uključujući ACE inhibitore, ARB, inhibitore renina, blokatore aldosterona) ili potencijalno hipovolemijskih diuretika kako biste smanjili rizik od razvoja nefrotoksičnog učinka NSAIL.
Ako gore navedeno liječenje nije dovoljno učinkovito, trebali biste se prebaciti na lijekove drugih klasa za liječenje boli. Treba posebno napomenuti da treba izbjegavati korištenje tako prilično raširenih predstavnika NSAID-a kao što su diklofenak i indometacin, kao i drugih NSAID-a s dugim poluvijekom (tj. s učestalošću doziranja od 1 ili 2 puta dnevno) u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.

U bolesnika s brzinom glomerularne filtracije manjom od 30 ml/min/m2, treba izbjegavati uzimanje bilo kojeg NSAID-a, a za liječenje boli koristiti lijekove drugih klasa.

Također treba imati na umu da je istovremena primjena litija i NSAIL-a kontraindicirana, jer se u tom slučaju značajno povećava rizik od nefrotoksičnosti.

ξ Radiokontrastna sredstva

Radiokontrastna sredstva koja se koriste u brojnim metodama rendgenskog pregleda mogu dovesti do razvoja akutne ozljede bubrega, prvenstveno u bolesnika s čimbenicima rizika za razvoj AKI (vidi gore). Mora se zapamtiti da Čak i kod bolesnika bez kronične bubrežne bolesti (tj. svih bolesnika) potrebna je odgovarajuća hidracija- oralno ili intravenski, ovisno o procjeni rizika od razvoja nefropatije izazvane kontrastom. Preporuke za korištenje radiokontrastnih sredstava i mjere za sprječavanje razvoja kontrastno inducirane nefropatije uključene su u službene i (prevedene na ruski) dokumente.

Konkretno, za bolesnike s GFR manjim od 60 ml/min/m2 pri korištenju radiokontrastnih sredstava potrebno je:

Pažljivo odvagnite rizike i dobrobiti studije
Izbjegavajte korištenje visokoosmolarnih radiokontrastnih sredstava
Koristite najnižu moguću dozu radiokontrastnog sredstva
Ako je moguće, prekinite potencijalno nefrotoksične lijekove prije i nakon studije.
Osigurajte odgovarajuću hidrataciju prije, tijekom i nakon pregleda
48-96 sati nakon primjene radiokontrastnog sredstva

Što se tiče primjene lijekova koji sadrže gadolinij:

Strogo se ne preporučuje korištenje lijekova koji sadrže gadolinij za GFR.<15 мл/мин/1,73м 2
Ako je potrebno koristiti lijekove koji sadrže gadolinij za GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiotici

Brojni antibiotici imaju potencijalno nefrotoksični učinak i mogu dovesti do razvoja akutne ozljede bubrega. To se prije svega odnosi na aminoglikozide, amfotericin B i sulfonamide. Ako je moguće, trebali biste odabrati analoge ovih lijekova koji su usporedivi u antibakterijskoj učinkovitosti bez nefrotoksičnog učinka. U tom slučaju, kao i kod propisivanja bilo kojeg drugog lijeka, treba uzeti u obzir kod bolesnika da prilagodi učestalost i/ili dozu primjene lijeka.

Smjernice oštro ograničavaju upotrebu amfotericina B u bolesnika s GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Što se tiče sulfonamida i kombinacije trimetoprim/sulfametaksazol (ko-trimoksazol, biseptol, bactrim i dr. robne marke), koja je dosta popularna u Rusiji, treba reći da je praktički izgubila značaj u liječenju infekcija - kako zbog česte nefrotoksične reakcije i nuspojave iz drugih organa, kao i prilično visok postotak rezistencije E. coli na ko-trimoksazol.

ξ Inhibitori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI) i blokatori angiotenzin II receptora (ARB) glavne su klase nefroprotektivnih lijekova, tj. usmjeren na usporavanje progresije bubrežne disfunkcije, smanjenje smanjenja brzine glomerularne filtracije i ozbiljnosti proteinurije. Njihovo nefroprotektivno djelovanje dokazano je brojnim studijama u širokom spektru nefropatija.

Istodobno treba reći da ove skupine lijekova, zbog svog djelovanja na intrarenalnu hemodinamiku, mogu dovesti do razvoja akutne bubrežne ozljede. Stoga se svakako trebate sjetiti apsolutnih kontraindikacija za propisivanje inhibitora RAAS - bilateralna stenoza bubrežne arterije (ili stenoza arterije jednog bubrega), trudnoća, nekorigirana hiperkalijemija, individualna netolerancija. Inhibitori RAAS-a trebaju se propisivati s oprezom u slučajevima raširene ateroskleroze, s dijabetesom tipa 2, u starijih osoba, s dehidracijom, tijekom uzimanja NSAIL-a (ako ih je nemoguće otkazati) i drugih stanja u kojima je značajno smanjenje intraglomerularne GFR. moguće. Nekoliko dana prije početka uzimanja ACEI-a ili ARB-a potrebno je obratiti pažnju na lijekove s mogućim nefrotoksičnim učinkom i, ako je moguće, privremeno prekinuti primjenu diuretika kako bi se smanjio rizik od hipovolemije.

Prije početka uzimanja ACE inhibitora ili ARB-a, kao i 7-10 dana nakon početka njihove primjene, potrebno je izmjeriti razinu kreatinina u krvi i odrediti razinu kalija u plazmi. Ako je povećanje razine kreatinina ili smanjenje GFR-a 30% ili više od početne razine, tada se ove skupine lijekova prekidaju.

Liječenje treba započeti s malim dozama, a nakon svakog povećanja doze ACEI-a ili ARB-a (i također povremeno tijekom uzimanja stabilnih doza ovih lijekova) potrebno je izmjeriti kreatinin i izračunati GFR, te odrediti kalij u plazmi isključiti razvoj oštećenja bubrega. I tijekom prvog propisivanja i tijekom dugotrajne primjene ACEI ili ARB, treba izbjegavati hipovolemiju (ili korigirati ako se na nju sumnja). Kako bi se rizik od nefrotoksičnosti sveo na najmanju moguću mjeru, bolesnika treba obavijestiti da tijekom uzimanja ACEI ili ARB treba izbjegavati gore opisane potencijalno nefrotoksične lijekove (prvenstveno nesteroidne protuupalne analgetike).

Treba posebno naglasiti da unatoč mogućoj nefrotoksičnosti ACEI i ARB, za veliku većinu bolesnika obvezni su temeljni lijek za nefroprotekciju, kod kojih je dobrobit uzimanja znatno veća od mogućih rizika.

ξ Lijekovi drugih klasa

Brojni lijekovi navedeni na prvom slajdu (imunosupresivi, antitumorski lijekovi) i drugi lijekovi potencijalno mogu dovesti do akutne ozljede bubrega, ali njihova primjena kod značajnog udjela bolesnika nema alternative. Stoga, kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja nefrotoksičnosti, potrebno je pridržavati se gore navedenih općih načela propisivanja, kao i osigurati odgovarajuću hidraciju bolesnika i pratiti funkciju bubrega (kako prije početka njihove primjene radi prilagodbe doze i/ili učestalost ovisno o GFR, te za pravovremenu dijagnozu AKI).

ξ Lijekovi bez nefrotoksičnog učinka

Postoji niz lijekova koji nemaju nefrotoksični učinak, ali imaju uzak terapeutski raspon te se potpuno ili većim dijelom eliminiraju putem bubrega. To se posebno odnosi na digoksin i metformin. Za takve lijekove, rizik od predoziranja i povezanih nuspojava značajno se povećava s razvojem akutne ozljede bubrega i, sukladno tome, smanjenjem njihovog izlučivanja urinom. Stoga preporuke savjetuju da se u slučaju razvoja ozbiljnih interkurentnih bolesti koje povećavaju rizik od akutne bubrežne ozljede ili ako je potrebno propisati potencijalno nefrotoksične lijekove, privremeno ukine digoksin, metformin i drugi lijekovi koji se pretežno izlučuju bubrezima.

»» 2/2002

JESTI. Lukjanova
Rusko državno medicinsko sveučilište, Moskva

Korištenje antibakterijskih lijekova glavni je uzrok bolesti za sve dobne skupine. Oštećenje bubrega nastaje kroz dva glavna mehanizma, i to izravno i preko imunoloških medijatora. Za neke antibiotike (aminoglikozide i vankomicin), nefrotoksičnost, reverzibilna nakon prestanka uzimanja lijeka, vrlo je česta nuspojava, uključujući akutno zatajenje bubrega, čija je učestalost trenutno u porastu. Antibakterijski lijekovi vrlo se često koriste u neonatalnom razdoblju, osobito kod novorođenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom.

Određivanje ranih neinvazivnih markera oštećenja bubrega (mikroglobulina u mokraći, proteina i faktora rasta) vrlo je važno sve dok tradicionalni laboratorijski parametri nefrotoksičnosti odstupaju od norme samo u slučaju značajnog oštećenja bubrega.

Trenutno se aminoglikozidi i glikopeptidi često koriste kao monoterapija ili u kombinaciji, unatoč niskom terapijskom indeksu. Nefrotoksičnost mogu uzrokovati (beta-laktami i srodni spojevi. Potencijal nefrotoksičnosti raspoređen je među lijekovima na sljedeći način: karbapenemi > cefalosporini > penicilini > monobaktami. Cefalosporini treće generacije često se koriste u novorođenčadi.

Nefrotoksičnost drugih klasa antibakterijskih lijekova nije raspravljana, bilo zato što se propisuju novorođenčadi u iznimnim okolnostima, na primjer, kloramfenikol ili kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametoksazol), bilo zato što nisu povezani s pojavom značajne nefrotoksičnosti, na primjer, makrolidi, klindamicin, kinoloni, rifampicin i metronidazol.

Prilikom odabira antibakterijske terapije u novorođenčadi potrebno je uzeti u obzir sljedeće parametre:

Nefrotoksičnost antibiotika, antibakterijski spektar djelovanja, farmakokinetika, učinak nakon primjene, klinička učinkovitost, profil glavnog nuspojave i troškove liječenja.

Glavni uzroci oštećenja bubrega su značajna nefrotoksičnost nekih antibakterijskih lijekova, pretežno bubrežno izlučivanje većine antibiotika, visok bubrežni protok krvi i visok stupanj specijalizacije tubularnih stanica. Antibiotici mogu uzrokovati oštećenje bubrega kroz dva mehanizma. Izravni tip oštećenja (najčešći) ovisan je o dozi, često s podmuklim početkom (simptomi se često ne otkrivaju u ranim stadijima), a karakteriziran je nekrozom nekih stanica proksimalnih tubula bubrega. Patološke promjene u teškim slučajevima, odgovaraju obrascu akutne tubularne nekroze, što je tipično za oštećenje koje je posljedica izlaganja aminoglikozidima i glikopeptidima. Ova vrsta oštećenja opaža se kod novorođenčadi.

Imunološki posredovana vrsta oštećenja ne ovisi o dozi lijeka i obično se javlja akutno, popraćena alergijskim manifestacijama. Histološki je karakteriziran prisutnošću infiltrata koji se sastoje od mononuklearnih stanica, plazma stanica i IgE imunoglobulina [3]. Reakcija preosjetljivosti može nastati staničnim mehanizmima (najčešće), što rezultira akutnim tubulointersticijskim nefritisom, ili humoralnim mehanizmima (rjeđe), što rezultira žarišnim glomerulonefritisom. Ova vrsta oštećenja tipična je za peniciline i vrlo je rijetka u novorođenčadi. Cefalosporini mogu pojačati oštećenja uzrokovana i izravnim i imunološki posredovanim putovima.

Treba napomenuti da je razvoj nefropatije izazvane lijekovima potpuno drugačiji od razvoja idiopatske nefropatije. Doista, oštećenje bubrega obično nestaje kada se lijek prekine [I]. Međutim, oštećenje bubrežne funkcije može utjecati na farmakokinetiku antibiotika, smanjujući bubrežno izlučivanje i stvarajući opasan začarani krug. Moguća posljedica može biti zahvaćenost drugih organa, poput organa sluha, te razvoj akutnog zatajenja bubrega.

U trećini slučajeva kod odraslih, akutno zatajenje bubrega uzrokovano je uzimanjem antibakterijskih lijekova. U nedostatku sustavnih epidemioloških podataka o pojavi akutnog zatajenja bubrega u novorođenčadi, incidencija se u posljednjih 10 godina povećala 8 puta, kako u novorođenčadi, tako i u djece svih dobi. Uloga antibiotika u nefrotoksičnosti ostaje nejasna jer se antibiotici propisuju novorođenčadi koja su često ozbiljno bolesna i imaju hemodinamske i/ili elektrolitske abnormalnosti koje su povezani čimbenici kod pojave bubrežnih poremećaja.

Antibakterijski lijekovi se često koriste u neonatalnom razdoblju. U novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom, uporaba antibiotika je vrlo česta - do 98,8% novorođenčadi - i ova skupina pacijenata može biti posebno osjetljiva na razvoj oštećenja bubrega. Dakle, neonatalna dob može biti faktor rizika za razvoj nefrotoksičnosti izazvane antibakterijskim lijekovima, a ona postaje značajnija što je veći stupanj nedonoščadi. Mnogi istraživači tvrde da je oštećenje bubrega uzrokovano antibakterijskim lijekovima (osobito aminoglikozidima ili glikopeptidima) rjeđe i manje ozbiljno u novorođenčadi nego u odraslih.

Trenutno postoje tri općeprihvaćene hipoteze: (1) indeks omjera bubrežnog volumena i tjelesnog volumena veći je u novorođenčadi; (2) u novorođenčadi se postiže manji unos antibiotika u proksimalnim tubulima zbog nepotpunog sazrijevanja tubula; (3) nezreli pupovi manje su osjetljivi na otrovno sredstvo. Važno je naglasiti da se uvijek treba prilagoditi dozu u bolesnika s oštećenjem bubrega prije nego što nakupljanje antibakterijskog lijeka može dovesti do pojačanih bubrežnih i izvanbubrežnih nuspojava.

Definicija i procjena nefrotoksičnosti

Definicija nefrotoksičnosti dobro je utvrđena za aminoglikozide i može se koristiti za druge antibiotike. Nefrotoksičnost izazvana aminoglikozidima isprva je klinički definirana kao povećanje razine kreatinina u serumu više od 20% iznad početne vrijednosti. Nefrotoksičnost je kasnije detaljnije definirana: povećanje kreatinina u serumu od >44,2 mikromol/L (0,5 mg/dL) u bolesnika s osnovnom razinom kreatinina<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 mikromola/L u bolesnika s početnom razinom kreatinina >265 mikromola/L (3 mg/dL) smatralo se pokazateljem nefrotoksičnosti propisanog lijeka.

Međutim, tradicionalni laboratorijski parametri nefrotoksičnosti, kao što su kreatinin u serumu, dušik iz uree i analiza urina, bili su abnormalni samo u prisutnosti značajnog oštećenja bubrega. Nedavno je iz novorođenčadi izoliran novi parametar, cistatin C, koji je marker glomerularne funkcije u odsutnosti porasta kreatinina. Urinarni biomarkeri nefrotoksičnosti (mikroglobulini, proteini i faktori rasta) koriste se u neonatologiji za ranu neinvazivnu identifikaciju oštećenja bubrežnih tubula uzrokovanih antibiotskom terapijom. Štoviše, pomažu u određivanju razmjera oštećenja i praćenju vremena prijevoza.

Funkcionalno oštećenje tubula. Mikroglobulini u urinu (beta 2 mikroglobulin, alfa 1 mikroglobulin i protein koji veže retinol su proteini niske molekularne težine (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Strukturno oštećenje tubula. Strukturno oštećenje dijagnosticira se mjerenjem razine urinarnih enzima, proksimalnih (kao što je protein koji veže adenozin deaminazu) i distalnih tubularnih antigena te fosfolipida (ukupni i fosfatidilinozitol).

Najvažniji enzimi su N-acetil-beta-D-glukozaminidaza (EC: 3.2.1.30), prisutna u lizosomima, i alanin aminopeptidaza (EC: 3.4.11.2), pronađena u četkastom rubu stanica tubula. Zbog njihove velike molekularne težine (136 000, odnosno 240 000 D), ne filtriraju se u glomerulu. U prisutnosti intaktne glomerularne funkcije, visoke razine aktivnosti alanin aminopeptidaze i H-acetil-beta-D-glukozaminidaze u urinu pojavljuju se isključivo kada je bubrežni parenhim oštećen.

Uklanjanje zatajenja bubrega. Uklanjanje zatajenja bubrega provodi se pomoću faktora rasta, koji su polipeptidi ili proteini koji reguliraju glavne aspekte stanične proliferacije putem autokrinih i/ili parakrinih mehanizama. Osobito je važan epidermalni faktor rasta (molekulska težina - 6045 D), koji proizvode stanice Henleove petlje i distalnih tubula. Razine epidermalnog faktora rasta u urinu smanjene su u slučajevima akutnog ili kroničnog zatajenja bubrega, a njihov porast nakon ozljede bubrega je pokazatelj razine i opsega oporavka bubrežne funkcije. Drugi važni čimbenici su faktor rasta sličan inzulinu (IGF)-1 i IGF-2, transformirajući faktor rasta (TGF)-alfa i TGF-beta te Tam-Horsfall protein.

Aminoglikozidi

Aminoglikozidi se još uvijek koriste unatoč niskom terapijskom indeksu. U neonatologiji se danas nudi kombinacija ampicilina i aminoglikozida kao terapija prvog izbora za empirijsko liječenje na početku bakterijske infekcije, a veliki broj novorođenčadi liječi se aminoglikozidima. Na primjer, otprilike 85% sve novorođenčadi primilo je antibiotik netilmicin.

Otprilike 50% slučajeva akutnog zatajenja bubrega koji se javljaju u bolnici tijekom uzimanja lijekova u bolesnika svih dobnih skupina uzrokovano je aminoglikozidima. 6-26% bolesnika razvilo je akutno zatajenje bubrega tijekom uzimanja gentamicina. U strukturi akutnog zatajenja bubrega koje nastaje pri uzimanju antibiotika, 80% otpada na zatajenje koje nastaje pri uzimanju aminoglikozida (60% pri liječenju jednim lijekom i 20% pri kombinaciji s cefalosporinima).

Oštećenje glomerula tijekom terapije aminoglikozidima dogodilo se u 3-10% odraslih bolesnika (i do 70% u visokorizičnih bolesnika) i 0-10% novorođenčadi [1]. Oštećenje tubula primijećeno je u 50-100% odraslih i novorođenčadi koji su primali aminoglikozide, unatoč individualnom terapijskom praćenju lijekova. A razine M-acetil-beta-D-glukozaminidaze u mokraći porasle su do 20 puta iznad početnih razina u odraslih i do 10 puta u novorođenčadi.

Aminoglikozidi se gotovo u potpunosti izlučuju glomerularnom filtracijom. U stanicama proksimalnih tubula aminoglikozidi stupaju u interakciju s rubom četke, što uzrokuje poremećaj normalne reapsorpcije proteina u tubulima. Točnije, aminoglikozidi se vežu za glikoprotein 330, receptor na stanicama proksimalnih tubula koji posreduje u staničnom unosu i toksičnosti aminoglikozida. Klinički, nefrotoksičnost izazvana aminoglikozidima karakterizira asimptomatski porast kreatinina u serumu koji se javlja nakon 5-10 dana liječenja i vraća se na normalu unutar nekoliko dana nakon prestanka terapije. Bolesnici obično ne osjećaju oliguriju, iako se rjeđe mogu pojaviti ozbiljnije abnormalnosti, osobito kada postoji povezano oštećenje bubrega. Pojava proteina niske molekularne težine i enzima u urinu nalaz je koji može predvidjeti povećanje razine kreatinina u serumu. Konkretno, povećanje razine proteina u urinu čini se prvim mjerljivim pokazateljem razvoja zatajenja bubrega uzrokovanog djelovanjem aminoglikozida.

U stanicama proksimalnih tubula, aminoglikozidi se nakupljaju u lizosomima, gdje se vežu na fosfolipide. Lizosomski fosfolipidi se oslobađaju kada lizosom pukne, disanje mitohondrija je poremećeno, sinteza proteina u endoplazmatskom retikulumu je poremećena, a natrij-kalijeva pumpa je inhibirana. Naknadna strukturna oštećenja mogu dovesti do nekroze stanica, što se može vidjeti svjetlom (agregacija višeslojnih membranskih struktura: mijeloidna tjelešca) ili elektronskom mikroskopijom.

Aminoglikozidi također inhibiraju procese popravka stanica kada su oštećene. Snižene razine epidermalnog faktora rasta pronađene su u novorođenčadi koja su primala tobramicin u nedostatku terapijskog praćenja lijeka.

Pretpostavlja se da je bubreg novorođenčeta slabo osjetljiv na razvoj nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima. Međutim, transplacentalni učinci gentamicina na bubrežne proksimalne tubularne stanice u štakora kojima je gentamicin primijenjen intrauterino (20% smanjenje konačnog broja nefrona, odgođeno sazrijevanje glomerularne filtracijske barijere i proteinurija) pokazuju da je potreban oprez pri primjeni aminoglikozidi kojima su izloženi nezreli nefroni.bubrezi posebno u prvim danima života.

Čimbenici rizika povezani s aminoglikozidima.

Stupanj toksičnosti. Aminoglikozidi se mogu klasificirati sljedećim redoslijedom prema njihovoj sklonosti izazivanju glomerularne toksičnosti: gentamicin > tobramicin > amikacin > netilmicin. Visoka bubrežna tubularna tolerancija na netilmicin u odraslih također je primijećena u novorođenčadi kada je opseg strukturnog oštećenja bubrega mjeren razinama proteina u mokraći, ali ne i kada su fosfolipidi u mokraći korišteni kao pokazatelj. Međutim, nijedan od aminoglikozida nije manje nefrotoksičan od ostalih.

Režimi doziranja lijekova. Iako se aminoglikozidi obično daju u dvije ili tri doze dnevno, niz podataka ukazuje na to da primjena lijeka jednom dnevno u većoj dozi daje prednosti u smislu učinkovitosti, sigurnosti za cijelo tijelo i bubrege. Eksperimentalno, režimi primjene aminoglikozida (kontinuirana ili intermitentna infuzija) utječu na kinetiku nakupljanja aminoglikozida, unatoč njihovoj nefrotoksičnosti. Gentamicin i netilmicin mogu se nakupljati u bubrezima. Akumulacija gentamicina i netilmicina u bubrežnoj srži znatno je manja ako se doza daje u velikim intervalima, po mogućnosti jednom dnevno. Prins i sur. u populacijskom ispitivanju na 1250 pacijenata pokazalo je da postoji peterostruka razlika u nefrotoksičnosti gentamicina između režima doziranja jednom dnevno i tri puta dnevno (5% pacijenata primilo je cijelu dozu u jednoj dozi dnevno i 24 % pacijenata nekoliko puta dnevno). U drugih 12 studija na 1250 pacijenata koji su primali različite aminoglikozide nije primijećena statistički značajna razlika, iako se kod doziranja jednom dnevno pojavio trend prema smanjenoj nefrotoksičnosti.

Tobramicin se, naprotiv, ne nakuplja u bubrezima. Kinetika nakupljanja amikacina u bubrezima je mješovita, nakuplja se pri niskim koncentracijama u serumu, a ne nakuplja se pri visokim koncentracijama u serumu, što je potvrđeno kliničkim studijama. Nasuprot tome, u 105 novorođenčadi u terminu i nedonoščadi u prva 3 mjeseca života koja su primala gentamicin kontinuiranom ili intermitentnom infuzijom, nisu nađene značajne razlike u enzimeuriji (alanin aminopeptidaza i N-acetil-beta-D-glukozaminidaza) pri istoj dnevnoj dozi . Štoviše, nije pronađeno značajne razlike za izlučivanje alanin aminopeptidaze urinom u 20 donošene novorođenčadi (u prva 3 mjeseca života) koja su primila istu dozu aminoglikozida u režimu doziranja dva puta ili jednom dnevno.

U odraslih, nedavna serija meta-analiza koja je uspoređivala doziranje jednom dnevno u odnosu na doziranje više puta dnevno pokazalo je da je prvi režim također bio učinkovit i potencijalno manje toksičan od drugog. Nasuprot tome, nedavni pregled doziranja aminoglikozida jednom dnevno kod odraslih otkrio je da ovaj režim doziranja nije učinkovitiji ili manje toksičan. Prema autorima ovog pregleda, važnost primjene aminoglikozida jednom dnevno za smanjenje toksičnih učinaka ovih lijekova u neonatalnom razdoblju zahtijeva daljnja istraživanja.

Visoke rezidualne i vršne koncentracije. Trenutno se raspravlja o mogućnosti smanjenja nefrotoksičnosti terapijskim praćenjem lijekova. Pojava povišenih najnižih koncentracija u serumu tijekom duljeg razdoblja (postignutih režimom doziranja više puta dnevno) vjerojatnije će uzrokovati nefrotoksičnost (i ototoksičnost) nego pojava prolaznih, visokih vršnih koncentracija postignutih režimom doziranja jednom dnevno. Iako se čini da visoke vršne i najniže koncentracije koreliraju s toksičnošću, one ipak mogu biti loši prediktori nefrotoksičnosti u mnogih bolesnika. Mnogi istraživači pripisuju nefrotoksičnost visokim rezidualnim koncentracijama (izmjerenim neposredno nakon prethodne doze aminoglikozida).

Dugotrajna terapija. U ispitivanjima kod odraslih, incidencija nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima može varirati od samo 2-4% do čak 55% bolesnika, ovisno o trajanju liječenja. Primijećen je porast rizika od nefrotoksičnosti s produljenjem trajanja liječenja (više od 10 dana).

Čimbenici rizika povezani s komorbiditetima

Klinička stanja koja se najčešće opažaju u novorođenčadi mogu pojačati nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima. Neonatalna hipoksija uzrokuje bubrežni poremećaj u 50% novorođenčadi. U novorođenčadi s asfiksijom, razina proteina koji veže retinol u mokraći je pokazatelj koji predviđa razvoj akutnog zatajenja bubrega. Studije s beta 2-mikroglobulinom pokazuju da neonatalna anoksija i uporaba aminoglikozida imaju uzajamno potencirajuće djelovanje.

Respiratorni distres i mehanička ventilacija dobro su poznati Negativan utjecaj na bubrezima. Ti se učinci pojačavaju primjenom aminoglikozida. U novorođenčadi s hiperbilirubinemijom bilirubin i njegovi fotoderivati, kao i primjena aminoglikozida, dovode do pojačanog štetnog djelovanja na bubrege (s fokusom na fermenturiju). Ovi štetni učinci su očekivani kao rezultat utjecaja svakog čimbenika zasebno, vjerojatno kroz njegov utjecaj na same ciljne stanice (oksidativna fosforilacija).

Sepsa uzrokovana Gram-negativnim bakterijama povezana je s oštećenjem bubrega izazvanim aminoglikozidima, osobito u uvjetima bubrežne hipoperfuzije, vrućice i endotoksemije.

Abnormalnosti elektrolita (hiperkalcemija ili smanjenje kalija i magnezija) u novorođenčadi mogu se manifestirati kao dodatni rizik pojava nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima. S druge strane, terapija aminoglikozidima u nedonoščadi može pokrenuti začarani krug, uzrokujući povećanje izlučivanja natrija i magnezija.

Ostaje nejasno stvara li temeljno oštećenje bubrega zapravo predispoziciju za nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima ili samo olakšava njezino otkrivanje. Gornja hipoteza nije potvrđena.

Farmakološki čimbenici rizika

O nefrotoksičnosti koja je posljedica kombinirane primjene aminoglikozida i cefalosporina naširoko se izvještava u literaturi, ali nije donesen konačan zaključak.

Primjena indometacina mogla bi povećati nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima na dva načina: (1) povećanjem vršne i najniže koncentracije aminoglikozida, (2) blokiranjem sinteze prostaglandina E2 u mokraći i (3) blokiranjem vazodilatatorske tvari koja se normalno proizvodi razvoj nefrotoksičnosti izazvane aminoglikozidima. U štakora liječenih aminoglikozidima, razina M-acetil-beta-D-glukoza deaminaze u urinu bila je obrnuto proporcionalna razini PGE 2 u urinu.

Furosemid, najčešće korišteni diuretik u neonatalnom razdoblju, pojačava nefrotoksičnost izazvanu aminoglikozidima, osobito u slučajevima smanjenog volumena krvi. Ostali nefrotoksini uključuju amfotericin i radiokontrastna sredstva. Obje skupine treba izbjegavati tijekom liječenja aminoglikozidima.

Kada se raspravlja o ovom pitanju, prvo se mora razmotriti osnova za upotrebu aminoglikozida. Primjerice, nizak nefrotoksični potencijal cefalosporina treće generacije i aztreonama značajan je argument za širu primjenu ovih lijekova od, primjerice, aminoglikozida kod većine djece s ozbiljnim infekcijama. Primjenu aminoglikozida posebno treba izbjegavati u bolesnika s potencijalnim rizikom od razvoja čimbenika kao što su hipovolemija, smanjena perfuzija bubrega ili oštećena funkcija bubrega. S praktičnog gledišta, prisutnost visokog izlučivanja N-acetil-beta-D-glukoza deaminaze mokraćom prije liječenja (više od 99°: >2 U/dan u prva 2 tjedna života) može sugerirati potrebu za alternativna antibiotska terapija za empirijsko liječenje infekcije. Isto tako, izrazito povećanje N-acetil-beta-D-glukoza deaminaze tijekom liječenja sugerira da terapiju aminoglikozidom treba nastaviti s oprezom.

Ako je donesena odluka o liječenju aminoglikozidima, tada treba koristiti manje nefrotoksične tvari (netilmicin, amikacin).

U svakom slučaju, empirijska početna doza trebala bi biti sljedeća: 2,5 mg/kg svakih 12 sati za gentamicin, tobramicin i netilmicin u 1 tjednu života, zatim svakih 8 sati ili svakih 18 sati za dojenčad s vrlo malom porođajnom težinom tijekom prvog mjeseca života i 7,5 mg/kg svakih 12 sati kada se koristi amikadin u 1 tjednu života (ili kod vrlo niske porođajne težine), zatim 7,5 do 10 mg/kg svakih 8 do 12 sati nakon toga.

Potrebno je terapijsko praćenje lijeka: vršne i najniže koncentracije treba mjeriti nakon 5. doze aminoglikozida ako se lijek koristi dva puta dnevno.

Svaki drugi dan liječenja obavezno je određivanje razine kreatinina i elektrolita u plazmi, a poremećaje elektrolita potrebno je korigirati. Ako se razina kreatinina u plazmi poveća na >44,2 mmol/L (0,5 mg/dL), terapiju aminoglikozidom treba prekinuti, čak i ako je koncentracija subtoksična i nije pronađen nikakav drugi izvor oštećenja bubrega. Ako je postignuta toksična rezidualna koncentracija, potrebno je prilagoditi dozu i/ili interval doziranja.

Glikopeptidi

Primjena glikopeptida, posebice vankomicina, u novorođenčadi danas je vrlo raširena. Zapravo, vankomicin je trenutno antibakterijski lijek izbor za liječenje teških stafilokoknih infekcija. Štoviše, kombinacija vankomicina i ceftazidima može se preporučiti za empirijsko liječenje neonatalne sepse s kasnim početkom, osobito u jedinicama neonatalne intenzivne njege gdje je prisutna značajna rezistencija koagulaza-negativnih stafilokoka na meticilin. U nekim jedinicama neonatalne intenzivne njege rezistencija na meticilin može doseći čak 70%. Međutim, primjena vankomicina vrlo je često popraćena pojavom anafilaktoidnih reakcija i toksičnim učinkom na organ sluha i bubrege. Primjena teikoplanina podrazumijeva prednosti u režimu liječenja i povezana je s manje nuspojava.

Vankomicin. Trenutno ne postoji potpuno razumijevanje mehanizma nefrotoksičnosti vankomicina. No, velik broj eksperimentalnih i kliničkih studija rasvijetlio je neke aspekte ovog problema:

Akumulacija vankomicina u lizosomima stanica proksimalnih tubula nije slična akumulaciji aminoglikozida;

Aminoglikozidi su povezani s većom učestalošću nefrotoksičnosti nego glikopeptidi. Utvrđeno je da je tobramicin znatno toksičniji od vankomicina, a uporaba kombinacije dvaju lijekova bila je puno toksičnija od uporabe jednog lijeka. Isti rezultati dobiveni su za vankomicin i gentamicin;

Toksičnost, koja se javlja neko vrijeme nakon primjene vankomicina, procjenjuje se stanjem četkastog ruba i lizosomskim enzimima. Štoviše, jutarnje doze lijeka povezane su s manje nuspojava od večernjih doza;

S farmakodinamičkog gledišta, nefrotoksičnost vankomicina povezana je s kombiniranim učinkom velika površina ispod krivulje koncentracija-vrijeme i trajanje terapije;

U većini slučajeva, nefrotoksičnost povezana s vankomicinom je reverzibilna čak i nakon primjene velikih doza lijeka;

Primarni mehanizam nefrotoksičnosti vankomicina uključuje dva različita procesa: (1) energetski ovisan tubularni transport glikopeptida iz krvi u tubularne stanice preko bazolateralne membrane, kao što se događa zasićenjem nekih aminoglikozida ovim transportom, koji se događa pri određenoj koncentraciji ; (2) tubularna reapsorpcija, iako je ovaj mehanizam vjerojatno uključen. Međutim, čini se da nije tako snažno povezan s pojavom nefrotoksičnosti.

Rezultati objavljenih kliničkih studija o nefrotoksičnosti vankomicina su proturječni. Zapravo, rezultati ovih studija značajno variraju ovisno o sljedećim čimbenicima: razdoblju praćenja, liječenoj populaciji, korištenom režimu doziranja, trajanju terapije, definiciji nefrotoksičnosti, osjetljivosti metoda korištenih za određivanje oštećenja bubrega, vrsti liječene infekcije, i Dostupnost popratne bolesti i/ili droge.

Nefrotoksičnost tijekom liječenja vankomicinom procjenjuje se kao srednji stupanj ozbiljnosti i razvija se u manje od 5% bolesnika u svim dobnim skupinama; međutim, neke studije sugeriraju veću incidenciju pri istodobnoj primjeni s aminoglikozidima. Što je lijek više pročišćen, to se rjeđe javljaju nuspojave. Učestalost glomerularne toksičnosti u 460 odraslih bolesnika koji su primali vankomicin kao monoterapiju bila je 8,2%. Nasuprot tome, vrijednosti urinarnih biomarkera ostale su stabilne u zdravih dobrovoljaca liječenih vankomicinom tijekom 3 dana.

Iako je tema kontroverzna, neonatalni bubrezi općenito su manje osjetljivi na toksičnost vankomicina nego odrasli bubrezi, što potvrđuje veliki broj eksperimentalnih opažanja. Nezrelost stanica proksimalnih tubula može odrediti manji unos vankomicina u usporedbi s drugom pedijatrijskom dobi. Učestalost nefrotoksičnosti bila je 11% u djece koja su primala samo vankomicin. Druga je studija pokazala da se vankomicin dobro podnosi bez abnormalnosti u testovima bubrežne funkcije u novorođenčadi i male djece liječene vankomicinom. Međutim, razine BUN i kreatinina u serumu treba mjeriti 2 ili 3 puta tjedno ili tjedno u novorođenčadi koja primaju terapiju vankomicinom.

Čimbenici rizika povezani s vankomicinom. Još uvijek postoje kontroverze o potrebi terapijskog praćenja vankomicina. Iako je farmakokinetika vankomicina u novorođenčadi vrlo varijabilna, snažno se preporučuje terapijsko praćenje lijeka kako bi se održale odgovarajuće koncentracije i izbjegli nuspojave. Situacija ostaje nejasna jer razne studije vrijeme uzorkovanja nakon infuzije varira od 15 minuta do 3 sata ili više. Koncentracije u plazmi treba mjeriti 30 minuta prije i 30 minuta nakon infuzije, osobito nakon treće doze vankomicina. Također ne postoji konsenzus o tome koliko često takve definicije treba ponavljati: to ovisi o dostupnosti razni faktori rizik.

Visoke rezidualne vrijednosti. Koncentracije reziduala vankomicina veće od 10 mg/L povezane su sa 7,9 puta većim rizikom od nefrotoksičnosti. Štoviše, visoke rezidualne koncentracije lijeka mogu ukazivati na abnormalni farmakodinamski profil s povećanim rizikom od nefrotoksičnosti i ototoksičnosti. Ako terapijsko praćenje lijeka nije dio prakse, predloženu dozu treba izračunati za 1 tjedan života na temelju gestacijske dobi i statusa bubrežne funkcije nakon 1 tjedna života. Tablica daje smjernice za doziranje vankomicina.

78% pacijenata liječenih prema ovim smjernicama imalo je optimalne i vršne i najniže koncentracije vankomicina. Primjena lijeka kontinuiranom infuzijom također se procjenjuje kao dobro podnošljiva od strane bubrega.

Visoke rezidualne koncentracije. Ne postoje dokumentirani dokazi da su prolazne visoke rezidualne koncentracije (>40 mg/l) povezane s toksičnošću. Stoga neki autori smatraju da se kontinuiranim praćenjem lijeka može osigurati dostupnost svih potrebnih informacija.

Dugotrajna terapija. Bolesnici koji su liječeni dulje od 3 tjedna i stoga su primali veću ukupnu dozu bili su izloženi većem riziku od razvoja nefrotoksičnosti. U neonatalnom razdoblju terapija se iznimno rijetko produljuje dulje od 2 tjedna.

Stol

Doziranje vankomicina u novorođenčadi

Čimbenici rizika povezani s komorbiditetima Visoka početna razina kreatinina u serumu i prisutnost bolesti jetre, neutropenije i peritonitisa smatraju se značajnim čimbenicima rizika za razvoj nefrotoksičnosti.

Farmakološki čimbenici rizika. Kada se vankomicin kombinira s drugim nefrotoksičnim lijekovima kao što su aminoglikozidi, amfotericin ili furosemid, rizik od nefrotoksičnosti može biti vrlo visok, s incidencijom do 43%. Smatra se da kombinacija aminoglikozida s vankomicinom povećava rizik od nefrotoksičnosti za 7 puta; u pedijatrijskih bolesnika incidencija nefrotoksičnosti bila je 22%. Nasuprot tome, pažljivo terapijsko praćenje i glikopeptida i aminoglikozida smanjilo je nefrotoksičnost u 60 djece i 30 novorođenčadi. Štoviše, nije utvrđeno da vankomicin pojačava tubularnu nefrotoksičnost izazvanu amikacinom u djece s leukemijom, vrućicom i neutropenijom. Međutim, kombinaciju aminoglikozida i vankomicina treba koristiti s oprezom u odnosu na alternativnu kombinaciju kada terapijsko praćenje oba lijeka nije izvedivo i u novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom.

Primjena indometacina u kombinaciji s vankomicinom povezana je s dvostrukim povećanjem poluživota glikopeptida. Slični rezultati opisani su u bolesnika liječenih vankomicinom i ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom.

Teikoplanin. U meta-analizi 11 usporednih studija u odraslih, ukupna učestalost nuspojava bila je značajno niža u onih pacijenata koji su primali teikoplanin, a ne vankomicin (14 naspram 22%). Štoviše, nefrotoksičnost s teikoplaninom javljala se rjeđe (4,8%) kada je lijek davan u kombinaciji s aminoglikozidom nego kada je vankomicin kombiniran s aminoglikozidom (10,7%).

U velikoj populacijskoj studiji na 3377 hospitaliziranih odraslih osoba liječenih teikoplaninom, incidencija nefrotoksičnosti (u ovom slučaju određena prolaznim povećanjem kreatinina u serumu) bila je 0,6%. U pedijatrijskih bolesnika učestalost nefrotoksičnosti bila je slična ili manja.

Rezultati i pregledi 7 studija objavljeni su o ovom pitanju u novorođenčadi, a niti jedan od 187 sudionika studije koji su primali teikoplanin nije doživio prolazno povećanje razine kreatinina u serumu. Sudionici studije primili su dozu od 8-10 mg/kg nakon režima opterećenja od 15-20 mg/kg/dan. U istoj skupini pacijenata, dvije studije uspoređivale su učestalost nefrotoksičnosti s vankomicinom i teikoplaninom. U prvoj studiji, koja je uključivala 63 djece s neutropenijom, nije bilo povećanja serumskog kreatinina u 11,4% bolesnika liječenih vankomicinom odnosno u 3,6% bolesnika liječenih teikoplaninom. Druga studija na 36 dojenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom (21 liječeno teikoplaninom, 15 vankomicinom) izvijestila je o značajnoj razlici između srednjih razina kreatinina u serumu u skupinama koje su primale teikoplanin i vankomicin (60,5 odnosno 84,4 cmol/L). međutim, obje su vrijednosti bile unutar normalnog raspona.

Dokazana je dobra ukupna i bubrežna sigurnost za teikoplanin u nedonoščadi s kasnom pojavom stafilokokne sepse, te kada se lijek koristio za profilaksu u novorođenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom. Pokazalo se da bubrezi dobro podnose teikoplanin čak i kada je doza prekoračena u novorođenčadi; Vrijednosti kreatinina u serumu, cistatina C, BUN-a i urinarnih biomarkera ostale su dosljedno unutar normalnih granica.

Cefalosporini

Cefalosporini i drugi antibiotici treće generacije vrlo se često koriste u hitnoj pomoći u neonatologiji. Niska nefrotoksičnost glavni je argument za njihovu češću primjenu, umjesto aminoglikozida, u djece s teškim zarazne bolesti. Kombinacija ampicilin + cefotaksim koristi se kao zamjena za ampicilin + gentamicin kao terapija izbora za neonatalnu sepsu i meningitis, osobito kada nije moguće terapijsko praćenje lijekova.

Nefrotoksičnost cefalosporina, koja je opsežno proučavana, ovisi uglavnom o dva čimbenika:

1) intrakortikalna koncentracija lijeka i

2) unutarnja reaktivacija lijeka.

Intrakortikalna koncentracija. Važnost transporta organskih kiselina je apsolutno potvrđena. Zapravo, nefrotoksičnost uzrokovana cefalosporinima (uglavnom (3-laktamima)) ograničena je na komponente koje se transportiraju izvan ovog sustava. Štoviše, prevencija nefrotoksičnosti moguća je inhibicijom ili potiskivanjem ovog transporta. U konačnici, povećanje intracelularnog unosa cefalosporina povećava toksičnost.

Unutarnja reaktivnost. Intrinzična reaktivnost cefalosporina podijeljena je na tri razine na temelju njegove potencijalne negativne interakcije sa staničnim ciljevima: peroksidacija lipida, acetilacija i inaktivacija staničnih proteina i kompetitivna inhibicija mitohondrijske respiracije. Peroksidacija lipida igra glavnu ulogu u patogenezi oštećenja izazvanih cefaloridinom. Kompetitivna inhibicija mitohondrijske respiracije može biti uobičajena patološki u proširenju oštećenja u slučaju kombinirane terapije aminoglikozidima i cefalosporinima. Cefaloridin i cefaloglicin u terapijskim dozama jedini su cefalosporini koji mogu izazvati oštećenja u djetetovom organizmu na razini razaranja mitohondrija.

U silaznom redoslijedu nefrotoksičnosti za cefalosporine, raspodjela je sljedeća: cefaloglicin > cefaloridin > cefaklor > cefazolin > cefalotin > cefaleksin > ceftazidim. Cefaleksin i ceftazidim povezani su s vrlo malom nefrotoksičnošću u usporedbi s drugim lijekovima. Smatra se da je ceftazidim minimalno toksičan u izazivanju oštećenja bubrega kada se daje na odgovarajući način.

Cefalosporini treće generacije. Prisutnost ciljane nefrološke toksičnosti (ovisno o značajnom povećanju razine kreatinina u krvi) povezana s primjenom cefalosporina treće generacije primijećena je u manje od 2% promatranih bolesnika, s izuzetkom cefaperazona, kod kojeg je ta brojka iznosila 5 %.

Pri mjerenju razine kreatinina u krvi, cefalosporini mogu promijeniti tijek Jaffeove reakcije, koja se obično koristi u laboratorijskim testovima razine kreatinina u krvi i urinu.

Cefalotaksim. Neobično je da cefalotaksim uzrokuje značajno oštećenje bubrega. Ne pokazuje povećanje razine enzima alanin aminopeptidaze i N-acetil-beta-D-glukozaminidaze u urinu koje obično uzrokuju aminoglikozidi i furosemid.

Slični se rezultati nalaze s razinama urinarnih enzima u bolesnika s teškim infekcijama ili u bolesnika koji su prošli složenu kirurške intervencije. Cefalotaksim se aktivno koristi u pedijatriji i dobro ga podnosi novorođenčad, čak i ako se propisuje s netilmicinom.

Još zanimljiva karakteristika cefalotaksim ima nizak udio natrija (oko 20 odnosno 25% natrija u cefazidimu i ceftriaksonu), što je optimalno za bolesnike s hipernatrijemijom i/ili visokim sadržajem tekućine.

Ceftriakson. Bubrežna tolerancija na ceftriakson nađena je u sve djece (promjene u kreatininu u krvi uočene su samo u 3 od 4743 bolesnika koji su primali ceftriakson) i u novorođenčadi, čak iu kombinaciji s gentamicinom. Ceftriakson je atraktivan jer se propisuje jednom dnevno. Osim toga, može se propisivati novorođenčadi, osobito tijekom 1. tjedna života i/ili novorođenčadi niske porođajne težine iz dva razloga:

s otpuštanjem bilirubina i albumina s proljevom, opaženim u 24 - 40% liječene djece. Također je potrebno zapamtiti da je sadržaj natrija u lijeku 3,2 mmol. Doziranje imipenema za novorođenčad je 20 mg/kg svakih 12 sati.

Meropenem je imao manji potencijal za epileptogenu aktivnost i nefrotoksičnost u svim životnim dobima. Međutim, ovi podaci zahtijevaju dodatnu potvrdu.

Monobaktami

Aztreonam je prvi iz klase monobaktama. Nema dokaza o nefrotoksičnosti ovog lijeka u odraslih (2388 pacijenata) ili u djece (665 pacijenata). U 5 međunarodnih studija na 283 liječena novorođenčadi, razina kreatinina u serumu porasla je u samo dva slučaja (0,7%), a vrijednosti fermenturije ostale su u normalnim granicama čak i kod novorođenčadi niske porođajne težine. Stoga je aztreonam razumna alternativa terapiji aminoglikozidima u novorođenčadi s Gram-negativnim infekcijama kako bi se izbjegla nefrotoksičnost i ototoksičnost ili kada terapijsko praćenje aminoglikozida nije moguće. U 1 tjednu života najprikladniji je sljedeći režim doziranja: 30 mg/kg svakih 12 sati, zatim se ista doza daje svakih 8 sati.

zaključke

Antibakterijski lijekovi vodeći su uzrok bubrežne bolesti izazvane lijekovima u svim dobnim skupinama. Do nastanka oštećenja dolazi kroz dva mehanizma, a to su toksično i imunološko oštećenje. Kada se govori o nefrotoksičnosti u novorođenčadi, primarno razmatranje je toksično oštećenje. Nefrotoksičnost je općenito reverzibilna nakon prekida terapije. Međutim, može doći do akutnog zatajenja bubrega i sve je veća uloga lijekova u nanošenju oštećenja bubrega, osobito u novorođenčadi u jedinici intenzivne njege. Sprječavanje nastanka ozljeda smanjit će mortalitet i smanjiti duljinu i troškove boravka u bolnici.
U novorođenčadi, osobito novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom, osjetljivost na antibiotike može biti široko rasprostranjena. Aminoglikozidi (u kombinaciji s ampicilinom) i vankomicin (u kombinaciji s ceftazidimom) naširoko se nude kao empirijski tretmani ranih i kasnih infekcija u novorođenčadi.
Aminoglikozidi su najnefrotoksičniji antibiotici, a vankomicin se može povezati sa značajnom renalnom toksičnošću. Gore navedeno djelomično vrijedi za visokorizične pacijente. Ostali antibiotici, poput penicilina, cefalosporina i monobaktama, manje su nefrotoksični.

Načini sprječavanja pojave nefrotoksičnosti su sljedeći.

Smanjite upotrebu dokazanih nefrotoksina. Cefalosporini treće generacije (kao što je cefotaksim) ili monobaktami (kao što je aztreonam) mogu se koristiti umjesto aminoglikozida za empirijsko liječenje ranih infekcija u visokorizičnih pacijenata ili kada nije moguće terapijsko praćenje lijeka aminoglikozidima. U takvim okolnostima teikoplanin može biti alternativa vankomicinu u liječenju infekcija s kasnim početkom.
Minimiziranje nefrotoksičnog potencijala antibiotika može se postići ispravna namjena lijek: naime, provođenjem terapijskog praćenja lijeka i održavanjem rezidualnih koncentracija unutar normalnih granica, izbjegavanjem nepotrebnog trajanja liječenja i, ako je moguće, istodobnom primjenom nefrotoksina.
Rana identifikacija nefrotoksičnost, osobito akutno zatajenje bubrega, praćeno brzim povlačenjem uzročnika. Povećano izlučivanje proteina niske molekularne težine i enzima urinom može prethoditi povećanju razine kreatinina u serumu. Konkretno, brzo i izrazito povećanje (>99° percentila) N-acetil-beta-D-glukozaminidaze u mokraći može ukazivati na potrebu za ponovnom procjenom ili čak prekidom terapije.

Dakle, s obzirom na ekstremnu upotrebu antibiotika u neonatologiji i mnoštvo potencijalnih nefrotoksičnih čimbenika za novorođenčad, poznavanje točaka obuhvaćenih ovim člankom posebno je važno za sprječavanje jatrogenih učinaka.

Sažetak

Antibakterijski lijekovi čest su uzrok nefrotoksičnosti izazvane lijekovima. Najviše nefrotoksični antibiotici su aminoglikozidi i vankomicin. Ostali antibakterijski lijekovi, poput b-laktama, manje su toksični za bubrege. Postoji nekoliko načina za prevladavanje nefrotoksičnosti izazvane lijekovima:

1. Minimiziranje upotrebe lijekova sa sigurno dokazanim nafrotoksičnim svojstvima.

2. Racionalna uporaba antibakterijskih lijekova može smanjiti potencijalno oštećenje bubrega.

3. Otkrivanje nefrotoksičnosti u ranim fazama liječenja, posebno akutne bubrežne insuficijencije omogućuje prekid stvarne sheme liječenja.

KNJIŽEVNOST

Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P. Nefropatije izazvane lijekovima. Rev Prat 1992; (17):2210-6.
Khoory B.J., Fanos V., Dall"Agnola A., et al. Aminoglikozidi, faktori rizika i neonatalni bubrezi. Med Surg Ped 1996; 18: 495-9.
3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A. Nefropatija povezana s antibioticima. Pol J Pathol 1996; 47 (1): 13-7.
4. Fanos V., Benini D., Vinco S. i sur. Glikopeptidi i neonatalni bubreg. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. Fanos V., Cataldi L. Nefrotoksičnost u novorođenčadi izazvana aminoglikozidima. U: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, urednici. Neonatalna nefrologija u tijeku. Lecce: Agora, 1996.; 1 S2-81.
6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P. i sur. Epidemiologija akutnog zatajenja bubrega u neonatalnom razdoblju. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
Simeoni V., Matis J., MesserJ. Kliničke implikacije nezrelosti bubrega u male, nedonoščadi. U: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, urednici. Neonatalna nefrologija u tijeku. Lecce: Agora,1996:129-40.
8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et al. Smrtnost od bubrežnih bolesti u talijanskom stanovništvu starijem od 20 godina u razdoblju 1979.-99. Med Surg Ped 1997; 19 (5); 365-8.
Sereni F., Assael B.M., Mely M.L. Lijekovi, bubrezi, razvoj. UP 1998; 14: 463-73.
10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L. i sur. Procjena serumskih razina cistatina C u zdravih trudnica i njihove novorođenčadi Med Surg Ped 1997; 19 (5): 325-30.
11. Mussap M., Plebani M., Fanos V. i sur. Serumski cistatin C u zdrave donošene novorođenčadi: preliminarne referentne vrijednosti za obećavajući endogeni marker glomerularna filtracija stopa. Prenat Neonat Med 1997; 2: 338-42.
Fanos V., Padovani E.M. Važnost procjene urinarnih enzima i mikroglobulina u neonatalnom razdoblju UP 1995.; 6: 775-83.
Weber M.H., Verwiebe R. Alfa 1 mikroglobulin (protein HC): značajke obećavajućeg pokazatelja proksimalne tubularne disfunkcije. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30: 683-91.
Neonatalna tubularna proteinurija: normalne vrijednosti urinarnog alfa-1 mikroglobulina. I J P 1992; 3 (18): 323-5.
Tsukahara H., Huraoka M., Kuriyami M., et al. Urinarni alfa 1 mikroglobulin kao indeks funkcije proksimalnih tubula u ranom djetinjstvu. Pediatr Nephrol 1993; 7: 199-201.
Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et al. Procjena izlučivanja proteina koji veže retinol u normalne djece. Pediatr Nephrol 1994; 8: 148-50.
Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., et al. Sadržaj enzima i tubularnih proteina u amnionskoj tekućini. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55: 129-33.
Mussap M., Fanos V., Piccoli A., et al. Proteini niske molekularne mase i urinarni enzimi u amnionskoj tekućini zdrave trudnice u progresivnom stadiju gestacije. Clin Biochem 1996, 1: 1-8.
Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W. Stabilnost alfa-1 mikroglobulina, beta-2 mikroglobulina i proteina koji veže retinol u urinu. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8 (prikaz, ostalo).
Gordjani N., Burghard R., Muller L. i sur. Izlučivanje proteina koji veže adenozin dezaminazu u urinu u novorođenčadi liječene tobramicinom. Pediatr Nephrol 1995; 9: 419-22.
Cijena G. Uloga NAG (N-acetil-Beta-D-glukozaminidaze) u dijagnostici bolesti bubrega uključujući praćenje nefrotoksičnosti. Clin Nephrol 1992; 36 (1 dodatak): 14S-19S.
Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A. Tolerancija bubrega na vankomicin: najnovije informacije o upotrebi glikopeptida u liječenju gram pozitivnih infekcija. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
Tairu T., Yoshimura A., Lizuka K., et al. Razine epidermalnog faktora rasta u mokraći u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega. Am J Kidney Dis 1993; 22 (5): 656-61.
Saez-Llorens X., McCracken G.H. Klinička farmakologija antibakterijskih sredstava. U: Remington JS, Klein JO, urednici. Zarazna bolest fetusa, novorođenčadi i dojenčadi. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
Mussap M., Fanos V., Ruzzante N.. et al. N-acetil-b-D-glukozaminidaza (NAG) i izlučivanje alfa 1 mikroglobulina u mokraći kao pokazatelj disfunkcije bubrežnih tubula u novorođenčeta. Eur J Lab Med 1997; 5 (H): 1-4.
Borderon J.C., Longer J., Ramponi N., et al. Pregled antibiotske terapije u pedijatrijskim jedinicama intenzivnog liječenja. Ann Pediatr 1992.; 39; 27-36 (prikaz, ostalo).
Marra F., Partovi N., Jewerson P. Primjena aminoglikozida u jednoj dnevnoj dozi: poboljšanje dosadašnje prakse ili ponavljanje prijašnjih pogrešaka? Droge 1996.; 52 (H): 344-70
Moestrup S., Cm S., Varum C., et al. Dokaz da epitelni glikoprotein 330/megalin posreduje u preuzimanju polibazičnih lijekova. J Clin Invest 1995; 96: 1404-13.
Hock R., Anderson R.J. Prevencija nefrotoksičnosti izazvane lijekovima u jedinici intenzivnog liječenja. J Crit Care 1995; 10 (I): 33-43.
Smaoui H., Schaeverbeke M., Mallie J.P., et al. Transplacentalni učinci gentamicina na endocitozu u proksimalnim tubularnim stanicama bubrega štakora. Pediatr Nephron 1994; 8 (4): 447-50.
Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A. Izlučivanje fosfolipida u urinu u novorođenčadi liječenih amikacinom. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14: 149-56.
Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et al. Gentamicin jednom u odnosu na tri puta dnevno u bolesnika s ozbiljnom infekcijom. Lancet 1993; 341:335-9.
Colding H., Brygge K., Brendstrup L., et al. Enzimurija u novorođenčadi koja primaju kontinuiranu intravensku infuziju gentamicina. APMIS 1992.; 100: 119-24.
Skopnik H., Wallraf R., Nies V. i sur. Farmakokinetika i antibakterijsko djelovanje dnevnog gentamicina. Arch Dis Child 1992.; 76: 57-61.
Sprintage J.E. Toksične nefropatije. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 166-9.
Deamer R., brojčanik L. Evolucija terapije aminoglikozidima: jedna dnevna doza. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
Hatala R., Dinh R., Cook D. Doziranje aminoglikozida jednom dnevno u imunokompetentnih odraslih osoba: meta-analiza. Ann Intern Med 1996; 124: 717-24.
Lehly D.J., Braun B.I., Tholl D.A., et al. Može li farmakokinetičko doziranje smanjiti nefrotoksičnost povezanu s terapijom aminoglikozidima? J Am Soc Nephrol 1993; 4 (I): 81-90.
Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., et al. Predviđanje akutnog zatajenja bubrega nakon porođajne asfiksije. Arch Dis Child 199; 65: 1021-8.
Zager R.A. Endotoksemija, hipoperfuzija bubrega i vrućica: interaktivni čimbenici rizika za akutno zatajenje bubrega povezano s aminoglikozidom i sepsom. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., et al. Funkcija bubrega u nedonoščadi tijekom terapije aminoglikozidima. Pediatr Nephrol 1995; 9 (2): 163-6.
Suzuki T., Togari H. Učinak hipoksije na proizvodnju bubrežnih prostaglandina E2 u novorođenčadi ljudi i štakora. Bio Neonate 1992; 62: 127-35.
Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein et diuretiques. Progress Neonat 1998; 8: 224-57.
Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et al. Antibiotička nefropatija u novorođenačkoj dobi. Doctor Pediatr 1997.; 12(b): 5-14.
Aujard Y. Neonatalne infekcije – poseban slučaj? Res Clin Forums 1997; 19: 67-77.
Odio S. Sepsa u djece - terapijski pristup. Res Clin Forums 1997; 19; 31-40 (prikaz, ostalo).
Rodvold K.A., Gentry S.A., Plank G.S., et al. Bayesovo predviđanje koncentracije vankomicina u serumu u novorođenčadi i dojenčadi. The Drug Monit 1995; 17: 239-46.
Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et al. Izolacija Staphylococcus epidermidis i rezistencija na antibiotike u jedinici intenzivnog liječenja novorođenčadi. J Chemother 1995; 7:26-9.
Fanos V., Kacet N.. Mosconi G. Pregled tikoplanina u liječenju ozbiljnih neonatalnih infekcija. Eur J Pediatr 1997; 156: 423-7.
Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et al. Farmakokinetika i režimi primjene vankomicina u novorođenčadi, dojenčadi i djece. Clin Pharmacokinet 1997; 33: 32-51.
Boussemart T., Cardona J., Berthier M. i sur. Srčani zastoj povezan s vankomicinom u novorođenčeta. Arch Dis Child 1995.; 73 (F dodatak): 123S.
Beauchamp D., Gourge P., Simard M., et al. Subcelularna lokalizacija tobramicina i vankomicina danih pojedinačno iu kombinaciji u proksimalnim tubularnim stanicama, određeno označavanjem imunog zlata. Antimikrobna sredstva Chemother 1992; 36 (10): 2204-10.
Fauconneau V., de Lemos E., Pariat S. Krononefrotoksičnost kombinacije vankomicina i gentamicina u štakora. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
Chow A. W., Azar R. W. Glikopeptidi i nefrotoksičnost Intensive Care Med 1994; 20: 523-9.
Philips G., Golledge C. Vankomicin i teikoplanin: nešto staro, nešto novo. Med J Aust 1992; 156: 53-7.
Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., et al. Koncentracije vankomicina u serumu: reapprisa; njihove kliničke vrijednosti. Clin Infect Dis 1994; 18: 533-43.
Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., et al. Nefrotoksičnost vankomicina, samog i s aminoglikozidom. Antimicrob Chemother 1990; 25: 679-S7.
Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., et al. Kontinuirana infuzija vankomicina u novorođenčadi. Pathol Biol 1994; 42 (5); 525-9.
Saunders N.J. Zašto pratiti vršne koncentracije vankomicina? Lancet 1995; 345: 645-6.
Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et al. Farmakokinetika vankomicina u novorođenčadi i dojenčadi: retrospektivna procjena. Ann Pharmacother 1993; 27: 490-8.
Wood Mj. Učinkovitost i sigurnost teikoplanina i vankomicina. J Antimicrob Chemother 1996; 37: 209-22.
Kontra T. Teikoplanin/vankomicin: komparativne studije u pacijenata s neutropenijom Can J Infect 1995; 6: 309C.
Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., et al. Proteinurija u dojenčadi s vrlo niskom porođajnom težinom tijekom profilakse infekcije teikoplaninom i vankomicinom. Pediatr Nephrol 1995; 9:54C.
Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., et al. Primjena teikoplanina u nedonoščadi sa stafilokoknom kasnom neonatalnom sepsom. Biol Neonate 1998; 75 (H): 287-95.
Moller J.C., Nelskamp I., Jensen R., et al. Farmakologija teikoplanina u profilaksi koagulaza-negativne stafilokokne sepse novorođenčadi vrlo niske porođajne težine. Acta Pediatr 1996; 85: 638-40.
Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., et al. Bubrežna; tolerancija na teikoplanin u slučaju neonatalnog predoziranja. J Chemother 1998; 10 (5): 381-4.
Fekkety F.R. Sigurnost roditeljskih cefalosporina treće generacije. Am J Med 1990; 14: 616-52.
Cunha B.A. Cepohalosporini treće generacije: pregled. Clin Ther 1992; 14: 616-52.
Tipe V.M. Bubrežni tubularni transport i nefrotoksičnost beta-laktamskog antibiotika: odnos strukture i aktivnosti. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: 221-31.
Tipe V.M. Nefrotoksičnost bet-laktamskih antibiotika: mehanizam i strategije prevencije. Pediatr Nephrol 1997; 11: 768-72.
Kaloyanides G.J. Nefrotoksičnost povezana s antibioticima. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 dopuna): 130S-4S.
Kasama R., Sorbello A. Bubrežne i elektrolitske komplikacije povezane s antibiotskom terapijom. Am Fam Physician 1996; 53; (1 dodatak): 227S-32S.
Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J. Ceftazidim i cefotaksim: izbor kliničara, Clin Ther 1984; 11 (2): 186-204.
Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson T.A., et al. Ceftriakson jednom dnevno za završetak terapije nekomplicirane streptokokne infekcije skupine B u novorođenčadi / Clin Pediatr 1992. svibanj, 274-8.
Dajani A.S. Cefotaksim-sigurnost, spektar i budući izgledi. Res Clin forumi 1997; 19: 57-64.
Fanos V., Fostini R., Panebianco A. Ceftazidim u uobičajenim pedijatrijskim infekcijama: iskustvo na 262 slučaja Clin Ther 1991; 13: 327-32.
Fanos V. Cefalosporini i neonatalni bubreg. Proceedings of the 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, urednici. 14. travnja 1998.; Rim. II Pediatra XX; 8: 39-42.
Edwards M.S. Antimikrobna terapija u trudnoći i novorođenčadi. Clin Perinatol 1997; 24 (I): 91-105.
Fried T. Akutni intersticijski nefritis: zašto bubrezi otkazuju? Postgrad Med 1993; 5: 105-20.
Kuigh M. Nuspojave lijekova u novorođenčadi. J Clin Pharmacol 1994; 34 (2): 128-35.
Arrietta A. Primjena meropenema u liječenju teških infekcija u djece: pregled aktualne literature. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
Bradley J.S. Meropenem: novi beta-laktamski antibiotik iznimno širokog spektra za teške infekcije u pedijatriji. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 263-8.
Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: pregled kliničkog iskustva i potencijalne primjene u pedijatriji. Pediatr Infect Dis J 1998; 7: 133-9.
Bosso J.A., Black P.G. Primjena aztreonama u pedijatrijskih bolesnika: pregled. Pharmacotherapy 1991; 11:20-5.
Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., et al. Farmakokinetika i bubrežna tolerancija aztreonama u nedonoščadi. Antimikrobna sredstva Chemother 1991; 35: 1726-8.

Mnoge od klinički važnih tvari koje mogu uzrokovati toksičnost bubrega. Većina njih ima izravan toksični učinak na stanice na poznat ili nepoznat način. Drugi mogu neizravno oštetiti bubrege, što često nije očito iz onoga što znamo o tvari. Nefrotoksični učinak mnogih tvari povezan je s stvaranjem methemoglobina.

Ako bolesnik ima bubrežnu bolest, treba biti posebno oprezan s lijekovima u čijem uklanjanju iz organizma bubrezi imaju glavnu ulogu. Kod zatajenja bubrega, vezanje kiselih lijekova na proteine značajno je smanjeno zbog gubitka proteina plazme. Povezanost s proteinima ima važno ne samo za farmakokinetiku, već i za staničnu toksičnost u mnogim organima. Zatajenje bubrega također utječe na procese oksidacije i redukcije lijekova, njihovu konjugaciju s glukuronidom, sulfatima i glicerolom, acetilaciju i hidrolizu.

Ovdje se može detaljnije ispitati samo nekoliko nefrotoksina. U bolnicama je daleko glavni uzrok nefrotoksičnog zatajenja bubrega (oko 25% svih slučajeva akutnog zatajenja) korištenje antibiotika, prvenstveno aminoglikozidi. Streptomicin, kanamicin, neomicin, gentamicin, tobramicin, amikacin i sisomicin su nefrotoksični. Akumuliraju se u stanicama proksimalnih tubula, uzrokuju stvaranje citosegrosoma (citoplazmatskih organela koji se mogu spojiti s lizosomom kako bi uklonili materijal koji nije održiv) s amiloidnim tjelešcima, povećavaju sadržaj enzima i proteina u mokraći i smanjuju klirens kreatinina. ; ako toksični učinak nije jako izražen, obično dovodi do neoligurijsko zatajenje bubrega.Čini se da aminoglikozidi imaju sinergističku toksičnost s cefaloridinom, cefalotinom i meticilinom. Zbog nakupljanja, toksičnost se može pojaviti kasno ili rano ponoviti tečaj liječenje. Polipeptidi, poput polimiksina, imaju izravan i predvidljiv nefrotoksični učinak, kao i bacitracin i fungicid amfotericin B. Tetraciklin kojem je istekao rok trajanja može uzrokovati Fanconijev sindrom.

U razvoju akutnog tubulointersticijalnog nefritisa (TIN), uzrokovane penicilinima (osobito meticilinom), uključeni su rifampicin, sulfonamidi ili kombinacija trimetoprima i sulfametoksazola alergijski procesi.

Dijagnoza akutnog TIN-a može se postaviti prema povišenoj temperaturi, eozinofiliji, eozinofiluriji, povišenoj razini IgE i pozitivni rezultati radioizotopno snimanje bubrega s galijem; Za potvrdu dijagnoze koristi se biopsija bubrega.

Sva radiokontrastna sredstva Donekle nefrotoksično, osobito kada se primjenjuje intraarterijski. Predisponirajući čimbenici rizika (uz čestu upotrebu ovih tvari) uključuju hipoperfuziju tkiva, smanjenje volumena izvanstanične tekućine, zatajenje bubrega, dob iznad 60 godina, pojedinačni bubreg, dijabetes, mijelom, hiperurikemiju i zatajenje srca.

Nefropatija povezana s analgeticima uzrokuje približno 2% završnog stadija bubrežne bolesti u SAD-u i 20% ili više u Australiji i Južna Afrika. Općenito, gotovo svi periferno djelujući protuupalni analgetici su potencijalno nefrotoksični, ali većina centralno djelujućih analgetika nije. Salicilati imaju izravan nefrotoksični učinak i djeluju kao sinergisti za mješovite analgetske nefropatije. Teško je procijeniti koliko se široko koriste u rutinskoj praksi.

Gotovo sve nesteroidni protuupalni analgetici(oni su inhibitori prostaglandin sintetaze različite jačine) mogu uzrokovati oštećenje tubularnog epitela, hipoperfuziju, papilarnu nekrozu i kronični TIN. Mnogi od njih sada su lako dostupni.

Većina teških metala nakuplja se u proksimalnim nefronima zbog njihovog transporta ili prisutnosti veznih mjesta, kao što su sulfhidrilne (SH) skupine. Toksični učinak olova uočava se kroz izopačenost hrane, industrijsku izloženost, konzumaciju kontaminirane vode, vina i dr alkoholna pića, u rudarskim poduzećima, pri udisanju dima ili produkata izgaranja benzina s olovnim aditivima. Tetraetil olovo prodire u netaknutu kožu i pluća.

Manifestacije kronično trovanje olovom uključuju smežurane bubrege, uremiju, hipertenziju, bazofilnu granularnu anemiju, encefalopatiju, perifernu neuropatiju i Fanconijev sindrom. S više akutno trovanje Moguća grčevita bol u abdomenu (olovna kolika). Čini se da je učestalost toksičnih oštećenja bubrega uzrokovanih živom, bizmutom i talijem u opadanju, ali nefrotoksičnost povezana s izlaganjem kadmiju, bakru, zlatu, uranu, arsenu i željezu još uvijek je česta; potonji od ovih elemenata može uzrokovati proksimalnu miopatiju kod hemokromatoze i drugih oblika preopterećenja željezom, kao što su dijalizni pacijenti s višestrukim transfuzijama.

Nefrotoksičnost otapala manifestira se uglavnom udisanjem ugljikovodika (Goodpastureov sindrom), izlaganjem metanolu, glikolima i spojevima koji sadrže halogen, kao što su ugljikov tetraklorid i trikloretilen. Sumnja se i na sudjelovanje halogeniranih anestetika (npr. metoksifluran).

Lijekovi koji uzrokuju imunološku kompleksnu bolest bubrega, proteinuriju i mnoge značajke nefrotskog sindroma uključuju penicilamin, kaptopril, levamisol i soli zlata koje se primjenjuju parenteralno u liječenju reumatoidnog artritisa.

ur. N. Alipov

"Uzroci toksične nefropatije" - članak iz odjeljka

Ovi lijekovi su neophodni i mogu čak spasiti život. No, također je dokazano da takvi lijekovi izravno utječu na rad bubrega.
Naši bubrezi obavljaju funkciju filtriranja krvi. To znači da svi toksini u tijelu moraju prodrijeti u bubrege, gdje se transformiraju i izlučuju urinom. Sva krv u tijelu čisti se nekoliko puta dnevno uz pomoć ova dva mala organa.

Bolest bubrega toliko je teško otkriti da čak i ako ste izgubili do 90% funkcije bubrega, možda nećete osjetiti nikakve simptome!
Lijekovi koji mogu ozbiljno oštetiti bubrege poznati su kao nefrotoksični lijekovi. Ovi lijekovi imaju toksični učinak i u 25% slučajeva uzrokuju poremećaj rada bubrega. Za osobe s čak i blagim zatajenjem bubrega to je razlog da ozbiljno razmisle i posavjetuju se s liječnikom prije uzimanja ovih lijekova.
Ovaj popis uključuje uobičajene antibiotike i analgetike koje svi uzimaju.
Antibiotici, kao što su ciprofloksacin, meticilin, vankomicin, sulfonamidi. Poremećen rad bubrega zbog uzimanja antibiotika karakterizira jaka žeđ, povećanje ili smanjenje količine izlučene mokraće, bolovi u lumbalnom području te porast razine kreatinina i uree u krvi.

Analgetici, uključujući acetaminofen i nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID): ibuprofen, naproksen, paracetamol, aspirin. Smanjuju cirkulaciju krvi u bubrezima, povećavajući rizik od oštećenja bubrega, uključujući i zatajenje bubrega.Analgetike treba uzimati samo kada je prijeko potrebno iu što manjim dozama.
Selektivni COX-2 inhibitori, uključujući celekoksib, meloksikam, nimesulid, nabumeton i etodolac. Kod uzimanja ovih lijekova moguće je oštećenje bubrega: reverzibilno zatajenje bubrega s povišenom razinom kreatinina, tubularna nekroza, akutni intersticijski nefritis, nefrotski sindrom.

Lijekovi protiv žgaravice klasa inhibitora protonska pumpa(PPI), kao što su omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol. Prema studiji na Sveučilištu Johns Hopkins u Baltimoreu, uzimanje PPI dva puta dnevno povećava rizik od razvoja kronične bolesti bubrega za 46%.

Antivirusni lijekovi , uključujući aciklovir, indinavir i tenofovir. Koristi se za liječenje virusne infekcije, herpes i HIV infekcija. Ove opasne tablete uzrokuju kronično zatajenje bubrega i povećavaju rizik od razvoja bubrežne bolesti. Osim toga, dokazano je da ti lijekovi izazivaju akutnu tubularnu nekrozu (ATN).
Tablete za visoki krvni tlak, uključujući Captopril, Lisinopril, Ramipril. Blokatori angiotenzinskih receptora kao što su Candesartan i Valsartan. U nekim slučajevima mogu uzrokovati smanjenu funkciju bubrega kada se prvi put uzmu i treba ih izbjegavati u bolesnika s dehidracijom.

Lijekovi za reumatoidni artritis, uključujući Infliximab. Opasnost dolazi od lijekova koji se koriste za liječenje malarije i eritemskog lupusa - klorokina i hidroksiklorokina. U slučaju opsežnog oštećenja tkiva, funkcija bubrega se smanjuje, što dovodi do razvoja kroničnog zatajenja bubrega, što je često uzrok smrti.
Antidepresivi, osobito lijekove litija koji se koriste za liječenje bipolarnog poremećaja. Prema studiji Medicinskog fakulteta u Salernu, pacijenti koji uzimaju amitriptilin, doksepin i fluoksetin imaju osmerostruki rizik od razvoja akutnog zatajenja bubrega.

Kemoterapijski lijekovi, kao što su interferon, pamidronat, karboplatin, cisplatin, kinin. Kao i neki lijekovi za liječenje Štitnjača, kao što je "Propylthiouracil", propisan za liječenje povećana aktivnostŠtitnjača.

Diuretici, ili diuretici kao što je triamteren, uzrokuju akutni intersticijski nefritis i kristalnu nefropatiju.

Sada znate koje tablete ne smijete uzimati kako ne biste oštetili bubrege. Ako na popisu preporuka vidite lijekove koji sadrže gore navedene tvari, pitajte svog liječnika mogu li ih zamijeniti drugim manje toksičnim. Pravi stručnjak uvijek će se prema vašem zahtjevu odnositi s razumijevanjem.
Ljubitelji alkohola imaju visokog rizika razvoj i bubrežnih i zatajenje jetre. Stoga jaka pića uživajte umjereno ili ih potpuno izbjegavajte.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
	Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa