فرم مقاوم به سل جلوگیری از توسعه آسیب شناسی

سل MDR مقاومت است میکروارگانیسم های بیماری زادر رابطه با داروهای سل مورد استفاده. این نوع فرآیند پاتولوژیک به دلیل عدم وجود گزینه های درمانی موثر برای بیماران خطرناک ترین در نظر گرفته می شود. در نتیجه، بیماری به طور فعال پیشرفت می کند و می تواند منجر به عواقب فاجعه بار شود.

تاب آوری از کجا می آید؟

مقاومت میکروارگانیسم ها در هنگام استفاده از داروهای قوی بیشتر مشهود است: ریفامپیسین و ایزونیازید. این داروها از جمله گزینه های درمانی اولیه هستند که می توانند با فعالیت عفونت ویروسی سل مبارزه کنند.

شکل گیری ثبات در چندین موقعیت انجام می شود:

1. درمان نادرست برای این بیماری انتخاب شده است. اتخاذ رویکردی جامع برای درمان بیماری ضروری است؛ استفاده از چندین گزینه آنتی بیوتیکی توصیه می شود. در این مورد، بسته به ماهیت فرآیند پاتولوژیک و شکل بیماری، گزینه ها ایجاد می شود.
2. تکمیل اولیه اقدامات درمانی. مدت درمان باید حداقل شش ماه باشد. عدم وجود علایم علامت دار و بهبود رفاه عمومیشاخصی برای قطع دارو نیست.
3. قطع درمان تجویز شده. چنین تخلفی در نتیجه عدم کنترل لازم بر اجرای درمان رخ می دهد.

امروزه مقاومت دارویی در تمام کشورهای جهان وجود دارد. مایکوباکتریوم می تواند به افراد سالم با سیستم ایمنی ضعیف در مکان هایی که وجود دارد منتقل شود. مقدار زیادمردم به ویژه در موسسات پزشکی، زندان ها و خانه های سالمندان.

انواع اشکال پایدار بیماری

مقاومت دارویی بدن به دو نوع اولیه و اکتسابی تقسیم می شود. نوع اول نشان دهنده سویه هایی از بیمارانی است که قبلا تحت درمان قرار نگرفته اند یا درمان ناقص بوده است (وقفه). در این حالت بیماران به گروه مقاومت اولیه تعلق دارند. اگر انحرافات در طول اقدامات درمانی برای یک ماه یا بیشتر تشخیص داده شود، آسیب شناسی به عنوان اکتسابی مشخص می شود.

بسته به ساختار مقاومت دارویی، پایداری بیماری نسبت به یک نوع دارو (در حالی که حساسیت به گزینه های دیگر حفظ می شود) و مقاومت چند دارویی در سل متمایز می شود. یک مقاومت به اصطلاح فوق العاده وجود دارد که می تواند کشنده باشد.

سل XDR (به طور گسترده مقاوم به دارو) شناخته شده است. این نشان دهنده ناتوانی در استفاده از داروهای متعدد ضد سل است. این فرآیند در نتیجه درمان نادرست، اغلب به دلیل انتخاب مستقل داروها رخ می دهد.

از بین بردن آسیب شناسی

اثربخشی درمان بستگی به این دارد که بیماری در چه مرحله ای از پیشرفت است. زمان درمان نقش به همان اندازه مهم است. متخصصان پزشکی موظفند با در نظر گرفتن مسئولیت کامل به انتخاب داروها نزدیک شوند ویژگیهای فردیصبور. اولویت به درمان پیچیده با استفاده از آنتی بیوتیک های مختلف داده می شود.

• هنگام استفاده از نسخه ها از یک رژیم درمانی کاملاً تعیین شده پیروی کنید طب سنتیدنبال می کند اجباریاین را به پزشک گزارش دهید؛
• بیمار باید مصرف کند داروهادر یک بازه زمانی مشخص؛
• مهم است که فرد را از منابع قرار گرفتن در معرض میکروارگانیسم های مضر محافظت کنید، این از عود جلوگیری می کند.
• بیمار باید وضعیت سیستم ایمنی بدن را به دقت بررسی کند.

اگر مقاوم ترین نوع سل تشخیص داده شود، به بیمار توصیه می شود از چندین رژیم درمانی همزمان استفاده کند.

در صورت عدم وجود اثر درمانی لازم از داروهای خط اول، داروهای خط دوم تجویز می شود. آنها یک گزینه پشتیبان هستند. داروها به صورت داخل وریدی تجویز می شوند. رایج ترین داروها شامل لووفلوکساسین، سیکلوسرین، اتیونامید است.

قبل از تجویز دارو، بیمار تحت آزمایشات ویژه قرار می گیرد. این به شما امکان می دهد حساسیت بدن به آنتی بیوتیک ها را تعیین کنید. استفاده از رژیم درمانی سوم قابل قبول است. در شرایط بالینی خاص استفاده می شود. محبوب ترین داروها کلاریترومایسین، آموکسیکلاو و مروپنم هستند. این گزینه در مورد تشخیص مقاومت چند دارویی در رابطه با داروهای دو گروه اول مرتبط در نظر گرفته می شود.

RIA AMI

ایرینا واسیلیوا، رئیس فتی‌پزشک وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، رئیس بخش phthisiology مؤسسه مرکزی تحقیقات سل مؤسسه بودجه دولتی فدرال، در مورد دلایل ظهور اشکال مقاوم به دارو سل و راه‌های مبارزه با آن صحبت می‌کند. آنها:

مقاومت دارویی زمانی ایجاد می شود که درمان نادرست انجام شود یا به مدت کافی طولانی نباشد. درمان سل طولانی است - حداقل 6 ماه. اگر بعد از 4 ماه بیمار درمان را ترک کند، برخی از چوب ها زنده می مانند. آنها جهش می یابند، تقویت می کنند و جمعیت جدیدی از باکتری ها را ایجاد می کنند که به این داروها مقاوم هستند. ظهور مقاومت دارویی نیز می تواند ناشی از انتخاب نادرست ترکیبی از داروها یا داروهای با کیفیت پایین باشد.

بر اساس داده های سال 2012، حدود 20 درصد از بیماران تازه تشخیص داده شده به مایکوباکتریوم های مقاوم به چند دارو آلوده شدند. در میان افرادی که قبلاً درمان شده اند، این درصد به 39 درصد می رسد. و هر ساله از این قبیل موارد در ساختار بیماری ها بیشتر می شود.

اگر بیمار عود کرده باشد، به احتمال زیاد ما در مورددر مورد فرم مقاوم به دارو، زیرا عود معمولاً در کسانی رخ می دهد که به اندازه کافی خوب درمان نشده اند. باسیل‌های کوخ که از این درمان جان سالم به در می‌برند، مقاوم به دارو می‌شوند، بنابراین برای درمان چنین مواردی نیاز به تلاش ویژه است. هر بیماری که ایمنی را کاهش دهد منجر به عود نیز می شود.

علاوه بر اشکال مقاوم به چند دارو، اشکال بسیار مقاوم به دارو نیز وجود دارد که درمان آنها بسیار دشوار است. در این صورت هم داروهای خط اول و هم داروهای خط دوم تا حدی ناتوان هستند. آنچه در اینجا مورد نیاز است ترکیبی عظیم از هر دو ضد سل و داروهای ضد باکتریموثر در برابر مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، درمان طولانی تر و پرهزینه تر است.

داروهای درمان سل به چند گروه تقسیم می شوند. داروهای خط اول در سرکوب میکروباکتری هایی که به همه داروها حساس هستند، مؤثرترند. در حال حاضر ترکیبی از 4 دارو برای درمان سل استفاده می شود.

اگر حداقل به دو مورد از مهم ترین داروهای خط اول مقاومت ایجاد شود، باید داروهای کمتر مؤثر و مؤثرتر تجویز شود. داروهای سمیسطر دوم. با این وجود، آنها نیز کار می کنند، اما دوره درمان طولانی تر، پیچیده تر می شود و اثربخشی آن کاهش می یابد. اگر آنها کمک نکنند، از داروهای خط سوم استفاده می شود.

در حال حاضر در اروپا، اثربخشی درمان انواع سل مقاوم به چند دارو 49 درصد است. و در کلینیک ما - موسسه تحقیقات مرکزی سل - میزان موفقیت درمان سل مقاوم به چند دارو به 96٪ می رسد.

این درصد بسیار بالایی است. اگر ما در مورد داده های کشور صحبت کنیم، در کشور ما اثربخشی درمان دارویی سل مقاومنه خیلی بلند. معمولاً این تحت تأثیر مواردی است که بیمار از درمان جدا می شود، اگر زودتر از موعد مقرر مرخص شده باشد، به مرخصی غیرمجاز رفته یا به منطقه دیگری نقل مکان کرده است...

افرادی که معمولاً تجربه درمان محلی ناموفق را دارند به کلینیک ما مراجعه می کنند. و قطعاً دیگر از بین نمی روند. ما عملاً هیچ "شکست" نداریم (کمتر از 1٪). علاوه بر این، موسسه ما درمان پیچیده را انجام می دهد. علاوه بر درمان درمانی، از روش های دیگری استفاده می شود: روش های جراحی، انسداد برونش و روش های درمان بیماری زایی که مقاومت بدن را در برابر عفونت افزایش می دهد. از تکنیک های قدیمی اما واقعی مانند فروپاشی درمانی نیز استفاده می شود.

در مورد درمان دارویی، همه جا یکسان است. داروها هم همینطور. اینطور نیست که ما این داروها را داریم و دیگران ندارند. به سادگی مهم است رویکرد فردیبرای هر مورد خاص

20 سال است که هیچ کس روی ایجاد داروهای جدید برای درمان سل کار نکرده است. با این حال، پس از چندین بار شیوع سل در اوایل دهه 90، شرکت های دارویی خارجی و داخلی تحقیقاتی را در این راستا آغاز کردند. اما این یک فرآیند طولانی است: معمولاً از ابتدا تحقیق علمیچندین دهه قبل از عملی شدن نتایج آن می گذرد.

با این حال، در سال 2013، سازمان بهداشت جهانی استفاده از یکی از داروهای جدید ضد سل را با مکانیسم عمل کاملاً جدید - Bedaquiline - تأیید کرد. این یک توسعه خارجی توسط یانسن است. او هم نزد ما ثبت نام کرده است. تولیدکنندگان روسی این فناوری را پذیرفته اند و امسال این دارو در کشور ما تولید خواهد شد.

این دارو سالها در سراسر جهان مورد تحقیق قرار گرفت (چندین مرکز در کشور ما نیز در آزمایشات شرکت کردند) و کارایی بالایی از خود نشان داد. اما یک دارو شما را از سل نجات نمی دهد، شما به ترکیبی از آنها نیاز دارید. اگر داروی جدیدی را به یک رژیم قدیمی و بی اثر اضافه کنیم، فقط به بیمار آسیب خواهیم رساند. در رژیم باید حداقل از 4 دارویی استفاده شود که باسیل کخ به آنها واکنش نشان می دهد و معمولاً ترکیبی از 6-5 دارو را تجویز می کنیم.

برای درمان مناسب، شما نیاز به تشخیص میکروبیولوژیکی خوب با هدف تعیین خواص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس دارید، که تحت تأثیر داروها قرار می گیرد. تنها پس از اینکه حساسیت یا مقاومت یک مایکوباکتریوم خاص در یک بیمار خاص مشخص شد، می توان درمان مناسب و کافی را تجویز کرد.

در حال حاضر اجرا کرده ایم فن آوری های مدرنتوسط عزم سریعمقاومت دارویی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، که به ما امکان می دهد با تجویز دقیقاً ترکیبی از داروهایی که برای یک بیمار خاص با موفقیت کار می کنند، عفونت را هدف قرار دهیم.

روش های سنتی برای تشخیص مقاومت دارویی کاملاً زمان بر هستند. رشد یک چوب و تعیین مقاومت آن سه ماه طول می کشد. یعنی در تمام این مدت می توان بیمار را درمان کرد، اما معلوم می شود که این درمان جواب نمی دهد، زیرا چوب در برابر داروهای استفاده شده مقاوم است.

روش‌های جدید تشخیصی ژنتیکی مولکولی شتاب‌دار مقاومت به یک یا دو مورد از مهم‌ترین داروها را ظرف چند ساعت (حداکثر دو روز) تعیین می‌کنند. همچنین روشی برای آزمایش فرهنگی سریع برای شناسایی مقاومت به کل طیف داروهای خط اول و دوم وجود دارد.

برای این منظور استفاده می شود سیستم خودکار"Baktek"، که به شما امکان می دهد به سرعت مایکوباکتریوم را رشد دهید - به جای 2 ماه در 2 هفته. چند روز دیگر طول می کشد تا مقاومت دارویی مشخص شود. یعنی بعد از 3 هفته ما از قبل می دانیم که کدام داروها حساس و کدام ها مقاوم هستند و ترکیب فردی را فقط از داروهایی که مایکوباکتریوم به آنها واکنش نشان می دهد تجویز می کنیم.

این البته پیشرفت بزرگی است. اکنون در تلاش هستیم تا این فناوری ها را در تمام مناطق کشور معرفی کنیم. امروزه هر مرکز منطقه ای از یکی یا دیگری استفاده می کند تکنولوژی جدیدبرای تعیین سریع حساسیت و مقاومت مایکوباکتریوم. اما اگر منطقه بزرگ باشد، این کافی نیست.

در حال حاضر، 93.6 درصد از بیماران از نظر مقاومت دارویی به روشی یا روش دیگر آزمایش می شوند. اما تشخیص سریع هنوز در همه جا استفاده نمی شود. ما در حال حاضر مشغول به کار هستیم روش های تسریع شدهتشخیص برای هر بیمار، مهم نیست که در کجا زندگی می کند، در دسترس قرار گرفته است. سپس درمان صحیح تجویز خواهد شد.

موسسه ایالتی فدرال "موسسه تحقیقات سل نووسیبیرسک وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی"

موضوع: مقاومت دارویی MBT

مجری:

رزیدنت بالینی سال اول تحصیل

عباسوف طرلان ممد رحیم اوغلو

نووسیبیرسک 2010

مقاومت دارویی MBT………………………………………. 3

مکانیسم و ​​پویایی تشکیل مقاومت دارویی ... 4

روشهای تشخیص مقاومت دارویی………………………………………

درمان……………………………………………………………………… 10

پیشگیری از ایجاد مقاومت دارویی………………….. ۲۲

مراجع……………………………………………………… 24

مقاومت دارویی MBT

ظهور مقاومت چند دارویی در مایکوباکتریوم توبرکلوزیس به یک تهدید جدی برای اثربخشی برنامه های ضد سل در بسیاری از کشورهای جهان تبدیل شده است. که در فدراسیون روسیهگسترش مایکوباکتریوم های مقاوم به داروهای اصلی ضد سل یکی از مشکلات اصلی سرویس سل است. در سال 2007 در فدراسیون روسیه، 13 درصد از بیماران مبتلا به سل تازه تشخیص داده شده قبل از درمان با مایکوباکتریوم مقاوم به چند دارو تشخیص داده شدند. مقاومت چند دارویی اکتسابی در تعدادی از مناطق کشور در بین موارد مکرر درمان سل به 50 تا 60 درصد می رسد. درمان بیماران مبتلا به سل جزء اصلی برنامه ملی سل است. بیماری که از سل درمان می شود، زنجیره انتقال عفونت را می شکند. در مواردی که بیماران درمان لازم را دریافت نمی کنند و به دفع مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ادامه می دهند، عفونت طی چندین سال در سراسر جامعه گسترش می یابد. در اکثر بیماران مبتلا به سل، علیرغم وجود مقاومت دارویی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (MBT)، بیماری های همراه و ایجاد عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو، می توان به درمان دست یافت. بیماران مبتلا به MTB با تشخیص به موقع حساس به داروهای اصلی ضد سل حداقل به مدت 6 ماه تحت درمان قرار می گیرند و تقریباً همیشه از سل درمان می شوند. سخت ترین وضعیت زمانی ایجاد می شود که MBT به داروهای اصلی ضد سل مقاوم شود. بیماران مبتلا به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به چند دارو (MDR) کسانی هستند که با یا بدون مقاومت به سایر داروهای ضد سل، مقاومت به MTB در برابر عملکرد همزمان ایزونیازید و ریفامپیسین تشخیص داده شده است. سازماندهی تشخیص و درمان بیماران مبتلا به MTB مقاوم به چند دارو مستلزم هزینه های مالی قابل توجهی در تشخیص آزمایشگاهی، تشکیل بخش تخصصی برای درمان این دسته از بیماران، خرید داروهای خط دوم ضد سل و داروهای رفع عوارض است. بیماران مبتلا به سل که سویه های MBT مقاوم به دارو ترشح می کنند برای مدت طولانی به عنوان دفع کننده باکتری باقی می مانند و می توانند دیگران را با پاتوژن های مقاوم به دارو آلوده کنند. هر چه تعداد بیمارانی که سل مقاوم به دارو ترشح می کنند بیشتر باشد، خطر گسترش عفونت در بین افراد سالم و ظهور موارد جدید سل مقاوم به دارو افزایش می یابد. به گفته کارشناسان سازمان جهانی بهداشت، سل مقاوم به دارو یک مورد سل ریوی با انتشار MBT مقاوم به یک یا چند داروی ضد سل است. در سال‌های اخیر، با توجه به وخامت وضعیت همه‌گیری، تعداد بیمارانی که MBT مقاوم به داروهای اصلی ضد سل ترشح می‌کنند، افزایش چشمگیری داشته است. طبق گزارش موسسه تحقیقات مرکزی سل آکادمی علوم پزشکی روسیه در سال 2008. در 50٪ از بیماران تازه تشخیص داده شده که قبلاً با داروهای ضد سل درمان نشده بودند، MBT مقاوم به دارو در خلط تشخیص داده شد که 27.7٪ از آنها به 2 داروی اصلی ضد سل - ایزونیازید و ریفامپیسین - مقاومت داشتند. در سل مزمن فیبری-کاورنو، فراوانی تشخیص MBT مقاوم به دارو به 95.5٪ افزایش می یابد. پدیده مقاومت دارویی در MBT اهمیت بالینی مهمی دارد. ارتباط نزدیکی بین تغییرات کمی در جمعیت مایکوباکتریومی و تغییرات در تعدادی از خواص بیولوژیکی MBT وجود دارد که یکی از آنها مقاومت دارویی است. در جمعیت باکتریایی در حال تولید مثل فعال، همیشه تعداد معینی جهش مقاوم به دارو وجود دارد که اهمیت عملیندارند، اما با کاهش جمعیت باکتریایی تحت تأثیر شیمی درمانی، نسبت بین تعداد MBT حساس به دارو و مقاوم تغییر می کند. در این شرایط عمدتاً MBT مقاوم تکثیر می شود و این قسمت از جمعیت باکتریایی افزایش می یابد. که در عمل بالینیبررسی حساسیت دارویی MBT و مقایسه نتایج این مطالعه با پویایی فرآیند سل در ریه ها ضروری است.

مکانیسم و ​​پویایی تشکیل مقاومت دارویی.

ایجاد مقاومت دارویی در MBT نتیجه جهش های ژنتیکی تصادفی است. در هر جمعیت MBT به اندازه کافی بزرگ، مایکوباکتریوم جهش یافته به طور طبیعی وجود دارد. هیچ عامل مقاومت متحرک مشابه پلاسمیدهای میله های گرم منفی در این مورد وجود ندارد. جهش ها به یکدیگر مرتبط نیستند و با فرکانس کم اما قابل پیش بینی در 1-2 تقسیم در هر 106-108 MBT رخ می دهند. جدول 1 میزان و شیوع جهش هایی را نشان می دهد که به چهار داروی خط اول ضد سل مقاومت می دهند.

جدول 1. میزان جهش و شیوع

دارو	میزان جهش	شیوع جهش
ایزونیازید
ریفامپیسین
استرپتومایسین
اتامبوتول

از آنجایی که جهش ها به یکدیگر مرتبط نیستند، استفاده همزمان از چندین دارو (پلی شیمی درمانی) از کسب مقاومت جلوگیری می کند. سویه های جهش یافته ای که به داروی A مقاوم هستند (مانند ایزونیازید) توسط داروی B (مانند ریفامپیسین) و سویه هایی که به داروی B مقاوم هستند توسط داروی A و غیره از بین می روند. در بیماری سل شدید، حفره های پوسیدگی می توانند حاوی بیش از 108 MBT فعال با تقسیم سریع باشند. وقوع خودبه‌خودی جهش‌هایی که منجر به ترکیبی از مقاومت به ایزونیازید و ریفامپیسین می‌شود، باید یک پدیده نادر باشد - تقریباً 1018. با این حال، احتمال ظهور مقاومت دارویی در پس‌زمینه شیمی‌درمانی ناکافی به شدت با عفونت اولیه با سویه‌هایی با سویه‌های بالا افزایش می‌یابد. محتوای MBT مقاوم به دارو در این راستا، بیماران مبتلا به حفره های پوسیدگی در ریه ها، که در آن تکثیر سریع تعداد زیادی از MBT اتفاق می افتد، مستعد ابتلا به موارد بیشتری هستند. ریسک بالاکسب ثبات

در عمل بالینی، ایجاد مقاومت دارویی قابل توجه در تقریباً همه موارد نتیجه درمان ناکافی است. درمان ناکافی، به نوبه خود، ممکن است به دلایل مختلفی باشد، از جمله:

عدم انطباق بیمار با رژیم درمانی

رژیم شیمی درمانی نامناسب

فقدان محدوده و مقدار مورد نیاز داروهای شیمی درمانی

بیماری های همزمان که از ایجاد غلظت کافی داروهای شیمی درمانی هم در خون و هم در کانون ضایعات سلی جلوگیری می کند (سندرم سوء جذب، فرآیندهای فیبروز اسکلروتیک در ریه ها، بیماری های انسدادی ریه و غیره)

شکست های سازمانی برنامه ضد سل.

اغلب، عدم انطباق بیمار با رژیم درمانی به عنوان شایع ترین علت مقاومت دارویی اکتسابی در نظر گرفته می شود. در زندگی واقعی، محتمل ترین پیش نیاز برای بروز اکثر موارد مقاومت دارویی اکتسابی در MVT، کاستی های سازمانی بسیاری از برنامه های ضد سل، کمبود دارو و خطاهای پزشکی است. بیمارانی که نسبت به یک دارو مقاومت ایجاد کرده اند، بیشتر مستعد ابتلا به مقاومت هستند (بنابراین، سویه های MBT مقاوم به چند دارو ممکن است به طور متوالی ظاهر شوند). بیمارانی که مقاومت دارویی ایجاد کرده‌اند می‌توانند به منبع انتشار سویه‌های مقاوم MBT تبدیل شوند، در نتیجه بیماران زیر به نوبه خود به عنوان مقاومت دارویی از قبل تشکیل‌شده یا «اولیه» شناسایی می‌شوند. مقررات - مقاومت دارویی اولیه، اکتسابی، تک، چند و چندگانه به طور سنتی در ادبیات غربی استفاده می شود و تعاریف آنها در جدول 2 ارائه شده است. با وجود این، بسیاری از پزشکان سل این تعاریف را ناکافی می دانند. به عنوان مثال، اگر آزمایش حساسیت دارویی در شروع درمان انجام نشده باشد، در بسیاری از موارد تشخیص مقاومت واقعی اکتسابی و مقاومت اولیه غیرممکن است که این تعاریف را بی فایده می کند. علاوه بر این، اصطلاحات مقاومت چند دارویی و مقاومت چند دارویی اغلب با هم اشتباه گرفته می شوند.

جدول 2: انواع مقاومت دارویی.

تعاریف انواع مقاومت دارویی MBT
مقاومت دارویی اکتسابی	مقاومت شناسایی شده در بیماری که قبلاً حداقل یک ماه درمان ضد سل دریافت کرده بود.
مقاومت دارویی اولیه	شناسایی سویه های مقاوم MBT در بیماری که قبلاً سل تحت درمان قرار نگرفته یا بیش از یک ماه دارو دریافت نکرده است.
مقاومت دارویی تجمعی	شیوع مقاومت دارویی در بین تمام دسته های بیماران سل، صرف نظر از درمان قبلی، در یک کشور (محل) معین در یک سال معین.
تک مقاومت	مقاومت به یک داروی ضد سل
مقاومت چند دارویی	مقاومت به دو یا چند داروی ضد سل، به استثنای موارد مقاومت همزمان به ایزونیازید و ریفامپیسین.
مقاومت چند دارویی	مقاومت به حداقل ایزونیازید و ریفامپیسین.

فدراسیون روسیه دستخوش تغییرات گسترده اجتماعی-اقتصادی و سیاسی است که مقیاس و عمق آن باعث عواقب جدیبرای همه جنبه های زندگی ضربه قابل توجهی به سلامت جمعیت وارد شد که منجر به وخامت شدید شاخص های کلیدی سلامت شد. در جریان تحولات اجتماعی و اقتصادی جامع، کار ضد سل به طور جدی تضعیف شد و در حال حاضر وضعیت سل در فدراسیون روسیه کاملاً جدی است.

فدراسیون روسیه زیرساخت خدمات سل رشک برانگیز و سابقه طولانی دارد مبارزه موثربا سل برنامه کنترل سل دارای ساختار عمودی با شبکه گسترده ای از موسسات است. با وجود این، تغییرات سازمانی در سیستم مراقبت های بهداشتی، همراه با کاهش بودجه، توانایی سیستم را برای مقابله با افزایش تعداد بیماران سل به شدت کاهش داده است. در دهه 1990، کمبود داروهای ضد سل وجود داشت و از اواسط دهه 1990، با دو برابر شدن تعداد بیماران، وضعیت به شدت بدتر شد.

مطالعات انجام شده در سال 1998-1999 در دو منطقه از فدراسیون روسیه نشان داد که سطح MDR-TB در آنها بالاتر از حد متوسط ​​است. بنابراین، در منطقه ایوانوو، 9٪ از بیماران تازه تشخیص داده شده و 25.9٪ از بیمارانی که قبلاً درمان شده بودند، MDR-TB داشتند. نرخ های مشابهی از شیوع MDR-TB در منطقه تومسک مشاهده شد: 6.5٪ در میان بیماران تازه تشخیص داده شده و 26.7٪ در میان بیمارانی که قبلاً درمان شده اند.

شیوع سل در موسسات ندامتگاهی فدراسیون روسیه علیرغم کاهش قابل توجه در 5 سال گذشته بسیار بالا است. در پایان دهه 90، میزان مرگ و میر ناشی از سل در زندان ها تقریبا 30 برابر بیشتر از میزان مرگ و میر در بین بقیه جمعیت و میزان بروز آن 54 برابر بیشتر بود. سطح MDR-TB به سطح هشدار رسیده است. تقریباً 10٪ از زندانیان مبتلا به سل فعال بودند و تا 20٪ از آنها مبتلا به MDR-TB بودند.

شایان ذکر است که گزارش های متعدد نتایج ناگوار درمان بیماران مبتلا به ترکیبی از MDR-TB و عفونت HIV را نشان می دهد. تشخیص سریع و شروع درمان برای بیمار با عفونت ترکیبی، ممکن است خسارات ناشی از چنین شیوعی را کاهش دهد. می توان انتظار داشت که اپیدمی فزاینده HIV در فدراسیون روسیه بیشتر به گسترش سل و MDR-TB کمک کند. فوریت شرایط ایجاب می کند عمل فوریدر مشارکت موثر با سازمان های بین المللی مختلف از جمله WHO، بانک جهانی و سازمان های غیر دولتی. با توجه به تجربه پروژه های آزمایشی موجود برای مبارزه با سل و جذب منابع جدید، می توان امیدوار بود که فدراسیون روسیه بتواند بسیاری از مشکلات جدی پیش روی مراقبت های بهداشتی کشور از جمله مشکل MDR-TB را حل کند.

با این حال، یک برنامه DOTS تمام عیار در منطقه تومسک از سال 1996 اجرا شده است. برنامه موثردرمان MDR-TB در منطقه تومسک تنها در سال 2000 آغاز شد. در این زمان، بیش از 600 نفر در بخش غیرنظامی و حدود 200 بیمار مبتلا به سل MDR در بخش ندامتگاه وجود داشتند. تا پایان سال 2002، 256 بیمار در این برنامه گنجانده شدند که از این تعداد بیش از 100 بیمار در مؤسسه ندامتگاه تومسک، مستعمره کیفری شماره 1 بودند. نتایج اولیه نشان داد که میزان بهبودی می تواند از 80 درصد فراتر رود. با این حال، حتی اگر همه بیماران درمان مناسب را دریافت کنند، پیش بینی می شود که چندین سال طول بکشد تا شاهد کاهش قابل توجهی در هر دو بیماری سل و MDR-TB باشیم.

روش های تشخیص مقاومت دارویی

شناسایی بیماران مبتلا به مقاومت چند دارویی را می توان بر اساس روش های مختلفی انجام داد. آزمایش حساسیت دارویی مایکوباکتری ها به داروهای ضد سل بر روی محیط های مغذی یک عامل کلیدی در انتخاب استراتژی درمانی است. رژیم شیمی درمانی بر اساس نتایج تست حساسیت دارویی است. تجویز به موقع شیمی درمانی ضد سل به زمان تشخیص MDR بستگی دارد. بنابراین، برای برنامه منطقه ای ضد سل، سازماندهی صحیح و منطقی تشخیص مقاومت به داروهای اصلی ضد سل مهم است. و فرهنگ امکان انجام مطالعات دو کشت روی محیط جامد و یک کشت روی محیط های غذایی مایع وجود دارد. در این صورت نتیجه آزمایش مقاومت به داروهای خط اول در عرض 3-4 هفته به دست می آید. هنگام استفاده از آن استفاده نکنید روش مستقیم غلظت مطلق در محیط جامد در اکثر موارد تحقیقاتی، مقاومت دارویی در عرض 12-8 هفته تعیین می شود. روش مستقیم شامل استفاده مستقیم از نمونه خلط به دست آمده برای آزمایش حساسیت دارویی است. اگر خلط برای روش مستقیم از بیماران مبتلا به سل ریوی که با میکروسکوپی MTB تشخیص داده شده است جمع آوری شود، در این صورت حساسیت و ویژگی روش افزایش می یابد و تشخیص سل MDR به 4-8 هفته تسریع می یابد.در روسیه کنترل کیفیت خارجی برای روش کشت بر روی محیط جامد سازماندهی شده است که استفاده از آن را به عنوان استانداردی برای تشخیص مقاومت به داروهای خط اول ممکن می سازد. دقت نتایج تست حساسیت دارویی در بین داروها متفاوت است. بنابراین، قابل اعتمادترین نتایج در هنگام تست حساسیت به ریفامپیسین و ایزونیازید، کمتر قابل اعتماد به اتامبوتول و استرپتومایسین مشاهده می شود. هنگامی که مقاومت به داروهای خط اول تشخیص داده شد، باید در همه بیماران تعیین حساسیت به داروهای خط دوم انجام شود. تست حساسیت برای داروهای خط دوم دشوارتر از برخی از داروهای خط اول است. در حال حاضر، هیچ کنترل کیفی خارجی برای تست حساسیت به داروهای خط دوم وجود ندارد، بنابراین پزشکان باید بدانند که آزمایش نشان می‌دهد که یک دارو تا چه حد مؤثر خواهد بود یا نخواهد بود. اگر مقاومت اکتسابی به داروهای خط دوم دو یا چند بار در مطالعات محیط جامد تکرار شود، احتمال اینکه دارو در درمان سل موثر نباشد بسیار زیاد است. تعیین مقاومت به داروهای خط دوم، تشخیص مقاومت دارویی گسترده و کلی را ممکن می سازد. مقاومت دارویی گسترده، مایکوباکتریوم های سل MDR هستند که به هر دارویی از گروه فلوروکینولون و یک یا چند داروی تزریقی (کانامایسین، آمیکاسین و کاپرومایسین) نیز مقاوم هستند. استفاده از آنها به عنوان استانداردی برای تعیین MDR به دلیل عدم کنترل کیفیت خارجی و در برخی روش‌ها با ویژگی بالا. با بهبود ویژگی های روش های تشخیص مولکولی و معرفی کنترل کیفی خارجی، این روش های حساسیت دارویی به استاندارد اصلی برای تشخیص سریع (1-2 روزه) MDR MBT تبدیل خواهند شد.

افزایش اثربخشی درمان سل ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به دارو از طریق استفاده از روش های تسریع شده برای تشخیص مقاومت دارویی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس امکان پذیر است که تغییر سریع رژیم شیمی درمانی را با قطع داروهایی که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در آنها یافت شده است ممکن می سازد. مقاوم بودن، و تجویز داروهای ضد سل که حساسیت به آنها حفظ شود. بررسی مقاومت دارویی MBT به روش غیرمستقیم پس از به دست آوردن کشت MBT جدا شده از بیمار انجام می شود که از 30 تا 45 روز زمان نیاز دارد. در این حالت، اصلاح شیمی درمانی به تأخیر می افتد و معمولاً در مرحله نهایی مرحله فشرده شیمی درمانی انجام می شود. مقاومت دارویی MBT در حال حاضر با روش غلظت مطلق تعیین می شود که مبتنی بر افزودن غلظت های استاندارد داروهای ضد سل است که معمولاً محدود کننده نامیده می شوند به محیط غذایی جامد Levenstein-Jensen. برای ایزونیازید 1 میکروگرم در میلی لیتر، ریفامپیسین - 40 میکروگرم در میلی لیتر، استرپتومایسین - 10 میکروگرم در میلی لیتر، اتامبوتول - 2 میکروگرم در میلی لیتر، کانامایسین - 30 میکروگرم در میلی لیتر، آمیکاسین - 8 میکروگرم در میلی لیتر، پروتیون آمید (اتیونامید) - 30 است. میکروگرم بر میلی لیتر، افلوکساسین (تاریویدا) - 5 میکروگرم در میلی لیتر، سیکلوسرین - 30 میکروگرم در میلی لیتر و پیرازینامید - 100 میکروگرم در میلی لیتر. تعیین مقاومت دارویی MBT به پیرازین آمید بر روی یک محیط تخم مرغ مخصوص تهیه شده با pH 5.5-5.6 انجام می شود. اگر بیش از 20 کلنی در یک لوله آزمایش رشد کرده باشند، کشت MBT مقاوم در نظر گرفته می شود. استفاده از یک روش مستقیم برای تعیین مقاومت دارویی MBT با جداسازی عظیم باکتریایی امکان پذیر است و با تلقیح مواد آزمایشی بر روی محیط های غذایی حاوی داروهای ضد سل، بدون جداسازی قبلی کشت MBT انجام می شود. نتایج آن در روز 21-28 در نظر گرفته می شود که امکان اصلاح زودتر شیمی درمانی را فراهم می کند. اخیراً از روش رادیومتری برای تعیین سریع مقاومت دارویی استفاده شده است سیستم اتوماتیک BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) که امکان تشخیص مقاومت دارویی MBT را در محیط مایع Middlebrook 7H20 در 8-10 روز می دهد.

رفتار.

انتخاب رژیم شیمی درمانی مطابق با دستور وزارت بهداشت روسیه به شماره 109 مورخ 21 مارس 2003 انجام می شود. سه نوع استراتژی درمانی برای بیماران مبتلا به مایکوباکتریوم مقاوم به چند دارو وجود دارد.

اولین استراتژی درمان استاندارد است. رژیم شیمی درمانی بر اساس داده های معرف مقاومت دارویی در گروه های مختلف بیماران ایجاد شده است. مورد جدید، عود بیماری و غیره) در این منطقه. یک استراتژی شیمی درمانی فردی برای سل MDR بر اساس نتایج تست حساسیت به داروهای خط اول و دوم و بر دانش قبلی در مورد داروهای ضد سل مصرف شده است. استراتژی درمانی تجربی هنگام انتخاب داروهای شیمی درمانی، قبل از به دست آوردن نتایج حساسیت دارویی خود، تماس با بیمار مبتلا به MDR MTB را در نظر می گیرد. در حال حاضر، بسیاری از برنامه های سل از درمان استاندارد یا تجربی با تغییر به درمان فردی استفاده می کنند. رژیم شیمی درمانی برای بیماران مبتلا به MDR MBT شامل دو مرحله از درمان است: مراقبت شدیدو ادامه درمان شیمی درمانی باید شامل تجویز حداقل چهار و اغلب پنج دارو باشد که حساسیت دارویی به آنها حفظ شده و به اثربخشی داروها اطمینان وجود دارد. داروها باید تحت نظارت مستقیم یک متخصص پزشکی یا پرسنل آموزش دیده ویژه به مدت 6 روز در هفته مصرف شوند. دوز داروها بسته به وزن بیمار تعیین می شود. داروهای گروه آمینوگلیکوزیدها، پلی پپتیدها، فلوروکینولونها، اتامبوتول، پیرازینامید باید در یک دوز روزانه مصرف شوند. داروهای خط دوم - پروتیونامید، سیکلوسرین و PAS - در مرحله بستری درمان و یک بار در طول درمان سرپایی، در صورتی که بیمار بتواند همه داروها را همزمان مصرف کند، به صورت فراکسیونی تجویز می شود. مرحله مراقبت های ویژه شامل استفاده می شود داروی تزریقیآمینوگلیکوزیدها (کانامایسین، آمیکاسین یا استرپتومایسین) یا پلی پپتید (کاپرومایسین) برای حداقل 6 ماه درمان تا 4-6 کشت منفی و با لغو این آنتی بیوتیک به پایان می رسد. مدت درمان طبق توصیه های «راهنمای درمان برنامه ای سل مقاوم به دارو» (WHO، 2008) باید 18 ماه پس از توقف دفع باکتری با استفاده از باکتریوسکوپی مستقیم باشد. با در نظر گرفتن اصول فوق در تجویز شیمی درمانی برای بیماران مبتلا به MDR MBT، انتخاب داروها برای رژیم شیمی درمانی به شرح زیر ضروری است:

1. داروهای خط اول که حساسیت به آنها حفظ می شود باید در رژیم شیمی درمانی گنجانده شوند. تعیین حساسیت به پیرازین آمید نیاز به تکنیک های خاصی دارد که به ندرت در آزمایشگاه های مرجع منطقه ای استفاده می شود، بنابراین پیرازین آمید همیشه در رژیم شیمی درمانی گنجانده می شود، اما در بین 5 داروی با حساسیت دارویی شناخته شده در نظر گرفته نمی شود. اگر حساسیت دارویی MBT به آن حفظ شود، اتامبوتول در رژیم شیمی درمانی گنجانده می شود.

2. انتخاب داروی تزریقی بر اساس بیشتر است بازدهی بالا، وجود عوارض جانبی و هزینه دارو. اگر MBT به آن حساس بماند، استرپتومایسین مؤثرترین است. یک داروی ارزان کانامایسین است که با آمیکاسین مقاوم است. در مقایسه با سایر داروهای تزریقی، استفاده از کاپرومایسین به دلیل درصد کم مقاومت بیماران به این پلی پپتید و وجود عوارض جانبی کمتر ارجحیت دارد. در عین حال یکی از گران ترین داروها است.

3. در بین فلوروکینولون ها، از نظر اثربخشی و هزینه، ترجیح داده شده ترین داروی ضد سل، لووفلوکساسین است. در حال حاضر، این فلوروکینولون اغلب در درمان سل MDR با حساسیت حفظ شده مایکوباکتری ها به افلوکساسین استفاده می شود. پارامترهای هزینه و کارایی را برآورده می کند.

4. از گروه چهارم داروهای ضد سل، دو یا هر سه داروی باکتریواستاتیک در درمان استفاده می شود: پروتیونامید، سیکلوسرین، PAS.

بنابراین، رژیم شیمی درمانی برای یک بیمار مقاوم به چند دارو اغلب استاندارد شده است. در مرحله درمان فشرده، از 6 دارو تشکیل شده است. در طول مرحله ادامه، بیماران مبتلا به MDR MTB رژیم‌های شیمی‌درمانی بدون داروی تزریقی را برای حداقل 12 ماه، برای کل دوره درمان 24 ماه دریافت می‌کنند.

در طول دوره درمان، خلط ماهانه از نظر MBT - دو بار با باکتریوسکوپی مستقیم و کشت مورد بررسی قرار می گیرد. برای نظارت بر عوارض جانبی داروهای ضد سل، کراتینین سرم، پتاسیم سرم و شنوایی سنجی در مرحله درمان فشرده به صورت ماهانه انجام می شود. در طول کل دوره درمان، آزمایشات ماهانه برای تجزیه و تحلیل کلی خون، ادرار، بیلی روبین، ترانس آمینازها انجام می شود. اسید اوریکو الکتروکاردیوگرافی اولین آزمایش هورمون محرک تیروئید پس از 6 ماه درمان انجام می شود و سپس هر 3 ماه یکبار تا پایان شیمی درمانی تکرار می شود.

یک سیستم ثبت نام و گزارش برای بیماران مبتلا به MDR MVT برای نظارت بر پیشگیری از گسترش مایکوباکتریوم‌های مقاوم به دارو و تشکیل مقاومت گسترده و کلی نسبت به MVT ضروری است. برای نظارت بر اثربخشی درمان، از کارت درمان MDR MBT استفاده می‌شود که ثبت می‌کند از کدام گروه از بیماران سل MDR، دفع باکتری‌ها، تعیین حساسیت دارویی هر کشت MBT و نتایج درمان تشخیص داده شده است. یک سیستم اطلاعاتی برای ثبت دقیق همه بیماران مبتلا به مایکوباکتریوم مقاوم به دارو ضروری است، بنابراین ثبت بیماران از موارد جدید، عود بیماری، از گروه - درمان پس از یک دوره قطع شیمی درمانی، پس از اولین دوره بی اثر مهم است. شیمی درمانی و پس از یک دوره مکرر بی اثر شیمی درمانی. ثبت بیماران مبتلا به عفونت همزمان با HIV و MDR MVT بسیار مهم است، زیرا اثربخشی درمان برای این دسته از بیماران بسیار کم است و اقدامات فوری برای جلوگیری از گسترش سل در بین افراد آلوده به HIV و همچنین لازم است. ویروس نقص ایمنی در بیماران مبتلا به سل نتایج درمان بیماران مبتلا به MDR MVT پس از 24 ماه درمان مشخص می شود و مطابق با نتایج مشخص شده در دستور شماره 50 وزارت بهداشت روسیه مورخ 13 فوریه 2004: یک دوره موثر شیمی درمانی، تایید شده توسط میکروسکوپ است. کشت خلط و روشهای بالینی و رادیولوژیک. دوره بی اثر شیمی درمانی، تایید شده توسط میکروسکوپ، کشت خلط و روش های بالینی و رادیولوژیکی. قطع دوره شیمی درمانی؛ مرگ بر اثر سل؛ بیمار ترک تحصیل کرد؛ تشخیص سل حذف شد.

اهمیت مشکلات تشخیصیو درمان سل مقاوم به چند دارو نه تنها با جلوگیری از گسترش آن، بلکه با جلوگیری از بروز مواردی با مقاومت دارویی گسترده و کلی تعیین می‌شود که استراتژی درمانی برای آن در سال‌های آینده توسعه نخواهد یافت تا زمانی که موارد جدید در دسترس باشد. داروهای ضد سل

دیگر نه کمتر وظیفه مهم – درمان صحیح بیماران مبتلا به سل ریوی تازه تشخیص داده شده با استفاده از ترکیبی از 4-5 داروی اصلی ضد سل قبل از به دست آوردن اطلاعات در مورد مقاومت دارویی MBT. در این موارد، این احتمال به طور قابل توجهی افزایش می یابد که حتی در صورت وجود مقاومت دارویی اولیه MBT، 2 یا 3 داروی شیمی درمانی که حساسیت به آنها حفظ شده باشد، اثر باکتریواستاتیک داشته باشند. عدم رعایت رژیم‌های شیمی‌درمانی ترکیبی مبتنی بر علمی توسط متخصصین طب طبیعی در هنگام درمان بیماران تازه تشخیص داده شده و تجویز آنها در اکثر موارد تنها 3 داروی شیمی‌درمانی است که یک خطای پزشکی فاحش است که در نهایت منجر به ایجاد مقاومت دارویی ثانویه MBT می‌شود. وجود MBT مقاوم به دارو در بیمار مبتلا به سل ریوی به طور قابل توجهی اثربخشی درمان را کاهش می دهد، منجر به ظهور اشکال مزمن و غیرقابل درمان و در برخی موارد منجر به مرگ می شود. به خصوص ضایعات ریوی شدید ناشی از MBT مقاوم به چند دارو هستند که حداقل به ایزونیازید و ریفامپیسین مقاوم هستند. به اصلی ترین و فعال ترین داروهای ضد سل. مقاومت چند دارویی MTB امروزه شدیدترین شکل مقاومت باکتریایی است و ضایعات ریوی خاص ناشی از چنین مایکوباکتریومی سل ریوی مقاوم به چند دارو نامیده می شود. مقاومت دارویی MBT نه تنها دارای اهمیت بالینی و اپیدمیولوژیک است، بلکه از نظر اقتصادی نیز اهمیت دارد، زیرا درمان چنین بیمارانی بسیار گرانتر از بیماران مبتلا به MBT است که به داروهای پایه شیمی درمانی حساس هستند. توسعه درمان سل ریوی مقاوم به دارو یکی از اولویت های فیزیولوژی مدرن است. برای انجام شیمی درمانی موثر برای بیماران مبتلا به اشکال مزمن سل ریوی با مقاومت چند دارویی، از ترکیبی از داروهای ضد سل ذخیره شده، از جمله پیرازینامید و اتامبوتول استفاده می شود، که مقاومت دارویی ثانویه به آرامی و به ندرت ایجاد می شود. همه داروهای ذخیره فعالیت باکتریواستاتیک نسبتاً کمی دارند، بنابراین کل مدت شیمی درمانی در بیماران مبتلا به سل ریوی فیبری-کاورنووس مزمن و MBT مقاوم به چند دارو باید حداقل 21 ماه باشد. در صورت عدم تأثیر شیمی درمانی با داروهای ذخیره شده ضد سل، می توان از روش های درمان جراحی، اعمال پنوموتوراکس مصنوعی یا پنوموپریتونوم استفاده کرد. عمل جراحی باید پس از کاهش جمعیت مایکوباکتریال تا حد امکان انجام شود که با میکروسکوپ یا کشت خلط مشخص می شود. پس از جراحی، همان رژیم شیمی درمانی باید حداقل 18 تا 20 ماه ادامه یابد. پنوموتوراکس مصنوعی درمانی باید در بیماران مبتلا به سل ریوی مقاوم به چند دارو حداقل به مدت 12 ماه ادامه یابد. افزایش اثربخشی درمان بیماران مبتلا به سل ریوی مقاوم به دارو در تا اندازه زیادیبستگی به اصلاح به موقع شیمی درمانی و استفاده از داروهای ضد سل دارد که حساسیت به آنها حفظ شود. برای درمان بیماران مبتلا به سل ریوی مقاوم به دارو و به ویژه مقاوم به چند دارو، استفاده از داروهای ذخیره ای ضروری است: پروتیونامید (اتیونامید)، آمیکاسین (کانامایسین)، افلوکساسین. این داروها بر خلاف داروهای اصلی (ایزونیازید، ریفامپیسین، پیرازین آمید، اتامبوتول، استرپتومایسین) بسیار گرانتر، کم اثرتر و دارای عوارض جانبی زیادی هستند. آنها باید فقط برای موسسات تخصصی ضد سل در دسترس باشند.

امروزه در جامعه سل یک درک کاملاً بنیادی وجود دارد که گسترش مقاومت دارویی یک ویژگی جدایی ناپذیر از اثربخشی اقدامات مداوم ضد سل است. علل گسترش مقاومت دارویی به سطوح مختلف فرآیند اپیدمی مربوط می شود و در آنها مدیریت می شود سطوح مختلف سازماندهی فعالیت های درمانی و پیشگیرانه. نظارت بر مقاومت دارویی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بخش مهمی در کنترل شیوع این بیماری عفونی است. این مفهوم در محدوده نسبتاً گسترده ای تفسیر می شود، با این حال، داده های آماری جمع آوری شده در مورد مقاومت دارویی پاتوژن، عمق مشکل موجود را منعکس نمی کند. علاوه بر این، فقدان اصول یکپارچه فعلی برای سازماندهی نظارت بر سل مقاوم به دارو در فدراسیون روسیه منجر به تحریف تصویر واقعی و غیرقابل مقایسه اطلاعات دریافتی از مناطق مختلف می شود. از سال 1999، گزارش های آماری ایالتی شاخصی از شیوع مقاومت چند دارویی (MDR) در میان بیماران تازه تشخیص داده شده معرفی کرده است. با این حال، تا به امروز، قوانینی برای ثبت و ضبط چنین بیمارانی، قوانینی برای محاسبه شاخص های شیوع منطقه ای سل مقاوم به دارو ایجاد نشده است، و مکانیسم هایی برای اطمینان از قابلیت اطمینان نتایج تحقیقات به میزان لازم استفاده نشده است. در طی 15 سال گذشته، شیوع سل مقاوم به دارو در مناطق مختلف فدراسیون روسیه بارها مورد مطالعه قرار گرفته است. با این حال، جمع آوری داده ها بر اساس سرزمینی یا در طول زمان در واقع غیرممکن بود، زیرا هیچ اصول یکسانی برای سازماندهی نظارت بر مقاومت دارویی پاتوژن سل وجود ندارد. قابلیت اطمینان شاخص مقاومت دارویی پاتوژن سل مبتنی بر انطباق با سه اصل اساسی است: یکسان سازی مفاهیم و اصطلاحات مورد استفاده، اطمینان از نماینده بودن داده های اولیه برای محاسبه شاخص های مقاومت دارویی منطقه ای و اطمینان از قابلیت اطمینان آزمایشگاه. داده ها. مهمترین مفهوم در توصیف فرآیند عفونی، پایداری سویه در گردش پاتوژن جدا شده از یک بیمار سل تازه تشخیص داده شده در طول دوره تشخیصی است، یعنی. قبل از شروع درمان مفهوم مهم دیگر مقاومت پاتوژن به دست آمده در طول درمان است. در عمل، مفهوم ثبات اولیه به طور فعال استفاده می شود. با این حال، در غیاب قوانین برای در نظر گرفتن ثبات اولیه، این شاخص موثر نیست. مفهوم مقاومت اولیه جمعی شد: هم شامل مقاومت اولیه واقعی MBT در بیماران تازه تشخیص داده شده و هم مقاومت دارویی MBT در بیماران تازه تشخیص داده شده در طول شیمی درمانی (اصلاً مقاومت دارویی اکتسابی) بود. در غیاب کنترل دقیق، بیماران با سابقه قبلی شیمی درمانی ضد سل نیز اغلب به عنوان تازه تشخیص داده شده ثبت می شدند. اغلب معلوم شد که داده‌های مربوط به شیوع منطقه‌ای حساسیت دارویی، جمع‌آوری‌شده در بخش‌های سازمانی و روش‌شناختی، و به‌دست‌آمده در آزمایشگاه‌های باکتری‌شناسی، به دلیل ثبت نام متفاوت بیماران به‌عنوان تازه‌تشخیص داده‌شده، به‌طور معنی‌داری مطابقت نداشت. گاهی اوقات در مناطق خاصی شاخص های آماری معانی متناقض به خود می گرفتند. برای مثال، اثربخشی درمان برای بیماران مبتلا به MDR بیشتر از بیماران تازه تشخیص داده شده بود. شیوع MDR در بین بیماران مبتلا به عود کمتر از بیماران تازه تشخیص داده شده بود. در طی بازدیدهای نظارتی و گفتگو با متخصصان سل، مشخص شد که گاهی اوقات وضعیت MDR بیمار با نتایج بالینی (به اصطلاح مقاومت "بالینی") تعیین می شود که برای تعیین شاخص های اپیدمیولوژیک غیرقابل قبول است. بنابراین، هنگام تشکیل شاخص های گسترش مقاومت دارویی پاتوژن سل، لازم است به شدت از مفاهیم شرح داده شده در اسناد نظارتی استفاده شود. سه گروه از اصطلاحات مورد استفاده برای توصیف گسترش مقاومت دارویی وجود دارد. گروه اول شامل مفاهیمی برای توصیف بیمارانی است که آزمایش های مقاومت دارویی برای آنها انجام می شود. اینها شامل بیمارانی است که جداسازی باکتری از طریق کشت ایجاد شده است:

بیماری که قبلاً تحت درمان قرار نگرفته است، بیمار تازه تشخیص داده شده برای درمان است که قبلاً داروهای ضد سل مصرف نکرده یا کمتر از یک ماه آنها را مصرف کرده است.

بیمار قبلاً درمان شده، بیماری است که در آن ثبت نام شده است درمان مجددکه قبلاً داروهای ضد سل را برای مدت بیش از یک ماه مصرف کرده است.

برای ارزیابی نتایج شیمی‌درمانی، گروه بیمارانی که قبلاً تحت درمان قرار گرفته‌اند به دو دسته تقسیم می‌شوند:

بیمار قبلی تحت درمان با عود سل و سایر موارد درمان مجدد.

گروه دوم شامل مفاهیم مشخص کننده سویه های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس جدا شده از یک بیمار بر اساس نتایج تست های حساسیت دارویی است:

مقاومت دارویی MBT (DR MBT) وجود سویه های MBT مقاوم به دارو در کشت جدا شده است.

مقاومت دارویی اولیه، مقاومت MBT در یک بیمار تازه تشخیص داده شده است که قبلاً تحت درمان قرار نگرفته است یا کمتر از یک ماه داروهای ضد سل مصرف کرده است (در مورد بیمارانی که قبلاً درمان نشده اند اعمال می شود).

مقاومت دارویی ثانویه به مقاومت MBT در بیماران پس از درمان ضد سل که به مدت یک ماه یا بیشتر انجام می شود، در زمان ثبت دوره دوم شیمی درمانی (در مورد بیمارانی که قبلاً درمان شده اند اعمال می شود) است.

مقاومت دارویی ترکیبی، حضور در یک بیمار کشت MTB است که به بیش از یک داروی ضد سل، به استثنای مقاومت چند دارویی، مقاوم است.

مقاومت دارویی گسترده (XDR) حضور در یک بیمار کشت MBT است که حداقل به ایزونیازید، ریفامپیسین، افلوکسوسین و یکی از داروهای ضد سل داخل وریدی (کانومایسین یا کاپریومایسین) مقاوم است.

طیف مقاومت دارویی مشخصه MBT از نظر مقاومت به هر یک از داروهای خط اول و یا دوم ضد سل است.

گروه سوم اصطلاحات شامل شاخص های حساسیت دارویی جمعیت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است که در یک منطقه خاص در گردش است. این شامل:

فراوانی مقاومت دارویی اولیه این شاخص به عنوان نسبت تعداد بیماران سل تازه شناسایی شده با مقاومت دارویی اولیه به تعداد تمام بیماران تازه شناسایی شده که تحت آزمایش حساسیت دارویی قرار گرفته اند محاسبه می شود و وضعیت اپیدمیولوژیک جمعیت پاتوژن سل را مشخص می کند.

بروز مقاومت دارویی در میان موارد سل درمان شده قبلی این شاخص به عنوان نسبت تعداد کشت های مقاوم به MBT به تعداد سویه های آزمایش شده برای وجود مقاومت دارویی در بیمارانی که برای درمان مجدد پس از یک دوره ناموفق شیمی درمانی یا عود ثبت شده اند، محاسبه می شود. در اصل، این نشانگر مقاومت اکتسابی در زمان ثبت نام بیماران برای درمان مجدد است.

فراوانی مقاومت چند دارویی و مقاومت دارویی گسترده به روشی مشابه برای گروه‌های فردی بیماران محاسبه می‌شود (بیماران تازه تشخیص داده شده، بیمارانی که قبلاً درمان شده‌اند و بیماران قبلاً تحت درمان با عود بیماری)

لازم به ذکر است که شرایط فوق در عمل بین المللی پذیرفته شده و مورد استفاده قرار می گیرد (توسط سازمان جهانی بهداشت، اتحادیه بین المللی مبارزه با سل و بیماری های ریوی، کمیته چراغ سبز و غیره) که به ما امکان می دهد نتایج قابل مقایسه ای را بدست آوریم و در همان قالب تحقیق لازم به ذکر است که در بین کلیه نتایج حساسیت دارویی به دست آمده توسط آزمایشگاه، تنها نتایج به دست آمده از مواد تشخیصی در ماه اول پس از ثبت نام بیمار برای درمان، برای محاسبه شاخص های اپیدمیولوژیک لحاظ می شود. معمولاً فرض بر این است که در نظر گرفتن تمام داده های جمع آوری شده برای یک منطقه به معنای نماینده بودن آن است، اما در مورد تعیین شاخص های حساسیت دارویی MBT، همیشه اینطور نیست.

اولاً، به دلیل فرآیند چند مرحله ای به دست آوردن داده ها، فرآیندهای اپیدمی واقعی به شکل تحریف شده منعکس می شوند (اثربخشی شناسایی پاتوژن های باکتریایی در بهترین موارد 70% و اغلب کمتر از 50% است. پوشش تست های مقاومت دارویی 70-90 درصد از کل جدایه های باکتریایی است. علاوه بر این، نتایج تست حساسیت دارویی نتیجه کیفیت است کار آزمایشگاهی، که اغلب کنترل نمی شود).

ثانیاً، در عمل، فقدان اطلاعات در مورد دفع باکتری و حساسیت دارویی معمولاً با نتایج تحقیقات منفی شناسایی می شود.

ثالثاً، شناسایی پاتوژن های باکتریایی در سراسر قلمرو یک موضوع از فدراسیون روسیه، به عنوان یک قاعده، یکنواخت نیست، بنابراین ارائه چنین داده هایی برای در نظر گرفتن شیوع حساسیت دارویی ممکن است منعکس کننده فرآیندهای اپیدمیولوژیک واقعی نباشد. عدم رعایت اصل نماینده بودن داده های منبع منجر به گسترش غیرطبیعی در مقادیر شیوع سل MDR در مناطق مختلف روسیه می شود، همانطور که در گزارش های آماری در سال های اخیر مشاهده می شود.

به عنوان مثال، گسترش MDR در سال 2006 از 3٪ (مناطق اسمولنسک، کورسک، آمور، منطقه کراسنودار) تا 80٪ (Evenki Autonomous Okrug) متغیر بود. با توجه به موارد فوق، هنگام محاسبه شاخص سرزمینی، لازم است یک نمونه ثانویه از نمونه بیماران به طور خود به خودی به دست آمده با توجه به اصل نمایش یکنواخت بیماران از مناطق جداگانه (نمایندگی بر اساس منطقه) تشکیل شود. در عمل این به معنای زیر است. ابتدا، لازم است سهمیه تعداد بیمارانی که در تجزیه و تحلیل برای هر ناحیه (جایی که مطالعات باکتریولوژیک انجام می شود) بر اساس میزان بروز در مناطق و تعداد پاتوژن های باکتریایی شناسایی شده محاسبه شود. یعنی برای محاسبه شاخص سرزمینی مقاومت دارویی، یک نمونه ثانویه باید از تمام نتایج موجود از تعیین مقاومت دارویی تشکیل شود. در منطقه با کمترین تعداد انتشار باکتری، نتایج قابل قبول کلیه مطالعات انجام شده در محاسبه شاخص ها لحاظ می شود. سهمیه سایر ولسوالی ها بر اساس اصل نمایندگی مساوی بیماران از تمامی مناطق محاسبه می شود. در این صورت، تعداد کل مطالعاتی که در محاسبه شاخص ها گنجانده شده است، کمتر از تعداد بیماران موجود با نتایج حساسیت دارویی خواهد بود. نتایج در نمونه برای محاسبه شاخص سرزمینی با رعایت نسبت نتایج مثبت گنجانده شده است. مثلاً فرض کنید در سه ناحیه یک منطقه میزان بروز سل در جمعیت 50، 70 و 100 بیمار به ازای هر 100 هزار نفر جمعیت است، در حالی که ناحیه با بیشترین بروز کمترین میزان ابتلا است. فرض کنید در این مناطق 70، 50 و 40 بیمار شناسایی شدند، در حالی که تعداد دفع کننده های باکتری 40، 40 و 20 نفر است (جدول 3).

جدول 3

نمونه ای از محاسبه شاخص سرزمینی مقاومت دارویی در بین بیماران تازه تشخیص داده شده

بروز (در هر 100 هزار نفر جمعیت)
تعداد بیماران شناسایی شده
تعداد دفع کننده های باکتری
تعداد بیماران با مقاومت دارویی
تعداد کل آزمون ها
تعداد آزمایشات مثبت
نشانگر LU با رعایت اصل نمایندگی 31.8% بدون رعایت اصل نمایندگی 21%

کمترین تعداد آزادکننده باکتری در ناحیه سوم شناسایی شد، بنابراین سهمیه ها بر اساس نسبت های یافت شده برای ناحیه سوم محاسبه می شود. بنابراین، در سطح بروز 100، 20 دفع کننده باکتری در نظر گرفته می شود، سپس در سطح بروز 50، 10 دفع کننده باکتری باید در نظر گرفته شود و در سطح بروز 70، 14 دفع کننده باکتری در نظر گرفته می شود. در میان نتایج آزمایش حساسیت دارویی که در نظر گرفته شده است، نسبت نتایج مثبت برای هر منطقه باید حفظ شود. یعنی در منطقه اول با نسبت مثبت و منفی 1:7 سهمیه شامل 1 نتیجه مثبت و 9 منفی خواهد بود. در منطقه دوم با نسبت جواب مثبت به منفی 3:16 سهمیه شامل 3 نتیجه مثبت و 11 نتیجه منفی خواهد بود. سپس مقدار شاخص سرزمینی حساسیت دارویی که با رعایت اصل بازنمایی داده ها بر اساس منطقه به دست می آید، یک سوم بیشتر از برآورد آن بر اساس تمام نتایج آزمایش جمع آوری شده خواهد بود. این رویکرد نقش پیشرو بخش های سازمانی و روش شناختی موسسات فدرال و منطقه ای ضد سل را در سازماندهی نظارت بر شاخص های گسترش مقاومت دارویی پاتوژن سل فراهم می کند. برای ارزیابی این شاخص در بیمارانی که به تازگی تشخیص داده شده اند، حسابداری برای نمایندگی سرزمینی باید انجام شود. امکان در نظر گرفتن نمایندگی سرزمینی هنگام ارزیابی شاخص DR در بیمارانی که قبلاً تحت درمان قرار گرفته اند باید موضوع مطالعه جداگانه ای باشد، زیرا مقاومت اکتسابی MBT در برابر داروهای ضد سل تا حد زیادی به کیفیت درمان بستگی دارد تا اینکه یک ویژگی باشد. از وضعیت اپیدمیولوژیک برای آزمایشگاه‌های باکتریولوژیکی، این به معنای یک مرحله اضافی در طبقه‌بندی نتایج است. برچسب‌ها باید برای آن دسته از نتایجی که ممکن است توسط بخش‌های سیاست در نمونه ثانویه برای محاسبه نرخ مقاومت دارویی منطقه گنجانده شود، اضافه شود. اینها فقط نتایجی را شامل می شوند که الزامات اطمینان از قابلیت اطمینان را برآورده می کنند تحقیقات آزمایشگاهی. این به معنای پیروی از قوانین زیر است:

هنگامی که حجم رشد MBT کمتر از 5 CFU در طی کاشت اولیه است، نتایج حساسیت دارویی را درج نکنید، زیرا با چنین تعداد کلنی رشد یافته، نتایج مقاومت به اندازه کافی دقیق نیستند و تعداد زیادیموارد (از 10 تا 30 درصد بسته به دارو) با آزمایش مکرر حساسیت دارویی همزمان نیست.

نتایج حساسیت دارویی را در مورد ثبت حساسیت بحرانی MBT (زمانی که رشد روی لوله آزمایش با داروی ضد سل نزدیک به 20 CFU است) درج نکنید، که همچنین منجر به خطاهای بزرگ در تست های تکراری حساسیت دارویی می شود. (تا 25 درصد).

معرف بودن داده ها نه تنها به معنای کمیت کنترل شده آنهاست، بلکه به معنای انطباق با یک رویه یکسان برای به دست آوردن آنها در همه مناطق است. جمع آوری داده های اولیه باید در کلینیک های سل منطقه و آزمایشگاه های میکروبیولوژیکی انجام شود که بر اساس آن بیماران درمان می شوند. مطالعه حساسیت دارویی MBT برای بیماران به منظور فرموله کردن شاخص‌ها باید عمدتاً در آزمایشگاه‌های منطقه‌ای مرکزی (منطقه‌ای) انجام شود و شناسایی گونه‌های محصولات برای همه بیماران نیز باید در آنجا انجام شود.

سیستم اطمینان از قابلیت اطمینان داده های آزمایشگاهی یک سیستم هماهنگ چند سطحی برای نظارت بر روش های سازمانی، آزمایشگاهی و آماری است. این شامل کنترل کیفی اسناد، کنترل کیفی آزمایشگاهی داخلی تحقیقات، کنترل کیفی خارجی تحقیقات، کنترل برآوردهای شاخص های آماری است.در کشور ما توجه کافی به کنترل کیفی اسناد و مدارک نمی شود، اگرچه عمل تضمین کیفیت داده ها در سراسر جهان پذیرفته شده است. حداقل شامل موارد زیر است: تطبیق منظم اطلاعات حسابداری جمع آوری شده در بخش های سازمانی و روش شناختی و آزمایشگاه های باکتری شناسی در سطح سرزمینی. به عنوان یک قاعده، بسته به حجم داده، هر 2-4 هفته یک بار. حفظ یک ثبت منطقه ای از همه بیماران مبتلا به MDR و XDR. کنترل انتخابی داده های منتقل شده در سطوح فدرال و منطقه ای (کنترل انتخابی لیست های بیماران مبتلا به MDR و XDR، و همچنین نمونه خاصی از بیماران با کشت های حساس و مقاوم MBT). به دلیل عدم وجود الزامات سختگیرانه برای کیفیت آزمایشات آزمایشگاهی، قابلیت اطمینان نتایج آنها در برخی موارد قابل ارزیابی عینی نیست. بر اساس داده های رسمی، بیش از 380 آزمایشگاه میکروبیولوژیک تست هایی را برای حساسیت عامل بیماری زا سل به داروهای ضد سل انجام می دهند، اما در عین حال آزمایشگاه های مختلف از روش هایی استفاده می کنند که ممکن است نتایج آنها با یکدیگر قابل مقایسه نباشد. در بسیاری از موارد، داده های آزمایشگاهی در مورد حساسیت دارویی MBT بدون رعایت استانداردهای آزمایشگاهی به دست می آید. اجازه دستیابی به دقت تحقیق مورد نیاز (95%) را نمی دهد. اول از همه، این مربوط به بیماران الیگوباسیلاری است که باید از محاسبه شاخص های سرزمینی مقاومت دارویی حذف شوند. بر اساس بررسی آزمایشگاه‌ها که طی بازدیدهای نظارتی و پرسشنامه‌ها انجام شد، غلظت‌های بحرانی داروهای مورد استفاده در آزمایشگاه‌های باکتریولوژیک برای تعیین حساسیت دارویی MBT دو بار در یک جهت یا در جهت دیگر با استانداردهای توصیه شده متفاوت بود. مشخص شد که قوانین محاسبه رقت داروها برای آزمایش در اکثر آزمایشگاه ها رعایت نمی شود، که منجر به تحریف نتایج می شود. برای اینکه از خطای اندازه گیری مشخص شده تجاوز نکنید، باید:

حصول اطمینان از صحت نتایج تست حساسیت دارویی حداقل 95 درصد با نتایج آزمایش ایزونیازید و ریفامپیسین و حداقل 85 درصد با نتایج آزمایش برای اتامبوتول و استرپتومایسین مطابقت دارد، که برای آن اطمینان از مشارکت منظم آزمایشگاه در کیفیت خارجی ضروری است. چرخه های ارزیابی بر اساس پانل آزمایشی از فرهنگ های تایید شده MBT.

به حداقل رساندن خطا در تعیین آزمایشگاهی MBT DR (حداکثر 5٪ برای سویه های MBT با MDR) بدون توجه به روش مورد استفاده، برای این منظور تحقیقات در مورد MBT DR باید تا حد امکان متمرکز باشد. در این صورت تمام آزمایشگاه ها باید در چرخه ها شرکت کنند ارزیابی خارجیکیفیت

بدیهی است که در همه مناطق آزمایشات آزمایشگاهی برای حساسیت دارویی MBT باید با استفاده از یک روش استاندارد واحد و عمدتاً در آزمایشگاه های منطقه ای اصلی مدارس فنی و حرفه ای نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون انجام شود. اهمیت مشکل کیفیت تست های آزمایشگاهی با پیچیدگی روش تعیین حساسیت دارویی MBT تعیین می شود. از روش تهیه خلط از بیمار تا نتیجه گیری آزمایشگاه باکتریولوژی در مورد حساسیت یا مقاومت کشت جدا شده MBT، تعدادی روش متوالی جداگانه انجام می شود. هر کدام از آنها احتمال خطای خاص خود را دارند. خطای انباشته شده در زمان دریافت نتیجه آزمایش در حال حاضر حدود 30٪ است. در بهترین حالت، هنگام حذف خطاها بسته به کیفیت کار آزمایشگاهی، خطای انباشته شده 10 درصد خواهد بود؛ در واقع، سطح خطا برای داروهای مختلف ضد سل از 12 تا 17 درصد قابل دستیابی است (جدول 4).

جدول 4

تشکیل خطای انباشته در تعیین مقاومت دارویی یک نمونه از یک بیمار

رویه ها (و منابع خطا)	احتمال خطا، %
	موقعیت واقعی	وضعیت ایده آل	وضعیت قابل دستیابی
1 تهیه مواد تشخیصی (عدم دقت غلظت برای مواد ضدعفونی کننده)
2 استفاده از محیط های غذایی غیر استاندارد (میزان کاشت مختلف محصولات حساس و مقاوم)
3 رعایت رژیم دما(از بین رفتن محصولات زراعی)
4 تهیه لوله با محیط و داروهای ضد سل (کیفیت محیط و معرف، عدم دقت غلظت)
5 حسابداری برای کشت های اولیگوباسیلاری (از نظر همه فرهنگ ها)
6 حسابداری برای محصولات با حساسیت بحرانی (بر اساس تمام آزمایشات
خطای انباشته شده (%)

وضعیت در نظر گرفته شده بر اهمیت مشکل حصول اطمینان از کیفیت بالای کار آزمایشگاه‌های باکتریولوژی و انجام آزمایش‌های حساسیت دارویی مایکوباکتریوم‌ها تاکید می‌کند. برای اطمینان از کیفیت داده های آزمایشگاهی در مورد حساسیت دارویی در تمام مناطق کشور، ایجاد یک سیستم تضمینی کنترل کیفیت مستمر تست های آزمایشگاهی برای آزمایشگاه های باکتریولوژیک مدارس حرفه ای ضروری است. کنترل کیفیت تحقیق باید در همه سطوح انجام شود. تمام آزمایشگاه های باکتری شناسی باید آزمایش های ارزیابی کیفیت داخلی و خارجی را انجام دهند. ارزیابی خارجی کیفیت تحقیقات در آزمایشگاه ها باید هم بر اساس یک پانل مرجع واحد از سویه های MBT و هم در قالب کنترل تصادفی کشت ها انجام شود. در صورت وجود نتایج نامطلوب از ارزیابی خارجی کیفیت تحقیق، محاسبه شاخص های میانگین روسی باید دو بار انجام شود: با در نظر گرفتن و بدون در نظر گرفتن نتایج مطالعات در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که در آن چنین است. نتایج به دست آمد. برای اطمینان از کیفیت تحقیقات آزمایشگاهی در سطح فدرال، یک سیستم دائمی کنترل کیفیت خارجی مورد نیاز است که در سیستم بین المللی ارزیابی خارجی کیفیت تشخیص آزمایشگاهی سل ادغام شده است. روش فعلی تهیه پنل آزمایشی از کشت‌های MBT برای FSVOC توسط باکتری‌شناسان عمومی، بدون تجربه کافی در فیزیوباکتریولوژی، منجر به خطاهای سیستمی خاصی در نتیجه استفاده از روش‌های دیگر برای تعیین حساسیت دارویی، عدم رعایت قوانین آماده‌سازی می‌شود. محیط های غذایی، کشت مجدد کشت های MBT و غیره. علاوه بر این، آزمایشگاه های ناظر از امکان کمک در این بخش از کار محروم هستند. بنابراین، برای اطمینان از قابلیت اطمینان ارزیابی میزان شیوع MBT DR، رعایت دقیق فناوری برای تولید شاخص ضروری است. امروزه این به معنای نیاز به تعدادی اضافات به سازمان خدمات ضد سل است. لازم است عملکردهای اضافی برای بخش های سازمانی و روش شناختی و آزمایشگاه های باکتریولوژیک هم در موسسات اصلی ضد سل و هم در موسسات تحقیقاتی تخصصی فدرال معرفی شود. قوانین جمع آوری داده های نماینده باید توسط بخش های سازمانی و روش شناختی موسسات اصلی ضد سل در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه کنترل شود. تدوین و اجرای این قوانین باید توسط موسسات تحقیقاتی تخصصی ناظر انجام شود. برای هماهنگی فعالیت‌های آزمایشگاه‌های مرجع منفرد، به یک مرکز روش‌شناسی یکپارچه ویژه برای ارزیابی خارجی کیفیت تحقیق نیاز است. توصیه می شود که چنین مرکز روش شناختی زیر نظر وزارت بهداشت فدراسیون روسیه سازماندهی شود. اجرای این اصول برای سازماندهی نظارت بر مقاومت دارویی پاتوژن سل، به دست آوردن داده های نماینده در مورد توزیع اشکال مقاوم به دارو MTB را امکان پذیر می کند، که امکان معرفی فن آوری های درمانی مدرن را تعیین می کند، استراتژی ایالتی را توسعه می دهد. درمان بیماران سل با مقاومت چند دارویی پاتوژن، پیش نیازهای استفاده از تجربه و تجربه در مبارزه با سل را ایجاد می کند.فرصت های سازمان های بین المللی.

پیشگیری از ایجاد مقاومت دارویی

روش‌های پیشگیری از جهش‌های طبیعی که منجر به ایجاد مقاومت دارویی در MBT می‌شوند ناشناخته هستند. با این حال، درمان متفکرانه و کافی بیماران سل می‌تواند انتخاب سویه‌های مقاوم MTB را هم در افرادی که برای اولین بار درمان را شروع کرده‌اند و هم در بیمارانی که قبلاً آن را دریافت کرده‌اند، به حداقل برساند. علاوه بر انتخاب رژیم شیمی درمانی مناسب، اطمینان از انطباق کاملاً ضروری است. در نهایت، جلوگیری از گسترش MDR-TB در بین افرادی که تماس (یا تماس بالقوه) با بیماران MDR-TB دارند بسیار مهم است.

تشخیص سل مقاوم به چند دارو تنها راه برای تایید تشخیص MDR-TB آزمایش حساسیت دارویی کشت مایکوباکتریای جدا شده از بیمار و اثبات مقاومت آن به حداقل ایزونیازید و ریفامپیسین است.در همه بیماران قبل از شروع درمان، آزمایش تست حساسیت MBT به ایزونیازید، ریفامپیسین، اتامبوتول و استرپتومایسین. این تضمین می کند که همه بیماران MDR-TB شناسایی می شوند. در صورت امکان، تست حساسیت به داروهای دیگر، مانند کانامایسین، افلوکساسین و اتیونامید، می تواند در غربالگری اولیه گنجانده شود. اگر MDR-TB تشخیص داده شود، ممکن است آزمایش حساسیت به تمام داروهای خط دوم تجویز شود. در صورتی که بیمار در طول درمان به دفع باکتری ادامه دهد (طبق نتایج میکروسکوپ یا کشت خلط) و یا پیشرفت بالینی و رادیولوژیکی فرآیند سل مشاهده شود، بررسی مجدد حساسیت دارویی MBT ضروری است. اگر منابع برای آزمایش حساسیت دارویی در یک منطقه محدود باشد، یک رویکرد انتخابی برای آزمایش حساسیت دارویی بر اساس نشانه های فردی عملی تر است. در چنین مواردی، تنها نمونه های خلط بیماران مشکوک به MDR-TB برای کشت و آزمایش مقاومت بعدی ارسال می شود. گروه هایی از بیمارانی که ممکن است از این رویکرد سود ببرند:

بیمارانی که قبلاً برای سل درمان شده اند

بیمارانی که با بیمار با تشخیص تایید شده MDR-TB تماس داشتند.

بیمارانی که با بیماران سل تماس داشتند که در طول درمان با مشاهده مستقیم (DOT) فوت کردند.

کارمندان خدمات درمانی.

بیماران مبتلا به HIV

بیمارانی که نتیجه میکروسکوپ خلط آنها پس از 4 ماه درمان مثبت می شود (یا دوباره مثبت می شود).

بیماران در زندان

نتایج قابل اعتماد تست حساسیت دارویی MTB اساس درمان بهینه MDR-TB است. بسیاری از آزمایشگاه های منطقه ای توانایی آزمایش حساسیت دارویی را فقط به داروهای خط اول (H, R, E, S) دارند. تست حساسیت به داروهای خط دوم معمولا در مراکز تخصصی یا آزمایشگاه های مرجع بین المللی انجام می شود. همه آزمایشگاه ها نیاز به کنترل کیفیت منظم نتایج دارند.

کتابشناسی - فهرست کتب.

Balabanova Y.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentyev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Golyshevskaya, M.,Rokovskaya V. V.V.، Drobnevsky F. تجزیه و تحلیل عوامل خطر برای ظهور مقاومت دارویی در بیماران مبتلا به بخش های ندامتگاه مدنی و سل در منطقه سامارا روسیه // مشکلات سل و بیماری های ریوی. - 2005. - شماره 5. - ص 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O .S., Mannsoker T. توزیع مقاومت دارویی اولیه توده در شمال در چهار منطقه شمالی -منطقه فدرال غربی فدراسیون روسیه // مشکلات سل و بیماری های ریوی. – 2006. - شماره 12. - ص 9-12.

Belyakov V.D. روند اپیدمی (نظریه و روش مطالعه) - L.: پزشکی، 1964. - 238 ص.

Bogorodskaya E. M.، Sterlikov S. A.، Popov S. A. مشکلات تشکیل شاخص های اپیدمیولوژیک برای سل // مشکلات سل و بیماری های ریوی. - 2008. - شماره 7. - ص 8-14.

بیگلهول آر. مبانی اپیدمیولوژی. سازمان بهداشت جهانی. ژنو، 1994.- ص.1-16.

ویشنوسکی بی.آی. جهت های اصلی کار آزمایشگاه میکروبیولوژی سل // سل: مشکلات تشخیص، درمان و پیشگیری. - سن پترزبورگ، 2003. - ص 34-38.

ولاسوف V.V. اپیدمیولوژی در روسیه مدرن// مجله بین المللی عمل پزشکی. – 2001، شماره 2:. – ص 27-29.

ولاسوف V.V. کارایی مطالعات تشخیصی. م: پزشکی 1988. - 245 ص.

Dorozhkova I.R.، Popov S.A.، Medvedeva I.M. پایش مقاومت دارویی پاتوژن سل در روسیه 1979-1998. // مشکلات سل و بیماریهای ریوی - 1379 - شماره 5. –ص 19-22

Dorozhkova I.R.، Popov S.A.، Medvedeva I.M. مؤلفه های نظارت بر مقاومت دارویی پاتوژن سل برای ارزیابی اثربخشی برنامه ملی کمک های ضد سل به جمعیت // مشکلات سل و بیماری های ریوی - 2001. - شماره 2. –ص 18-20.

Popov S.A.، Puzanov V.A.، Sabgaida T.P.، Antonova N.V.، Kazakov A.S. مشکلات اصلی آزمایشگاه های باکتریولوژی منطقه ای موسسات ضد سل // مشکلات سل و بیماری های ریوی. - 2008. - شماره 5. - ص 29-35.

Popov S.A.، Puzanov V.A.، Sabgaida T.P.، Bogorodskaya E.M. نظارت بر مقاومت دارویی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در مناطق فدراسیون روسیه // نامه اطلاعاتی (ارسال شده به نهادهای تشکیل دهنده شماره 10-11/06-6013 مورخ 18 مه 2007 Roszdrav 2008). - 8 ثانیه

Popov S.A.، Puzanov V.A.، Sabgaida T.P. راه های بهینه سازی تشخیص آزمایشگاهی سل // دایرکتوری رئیس KDL، 1387، شماره 12، ص 17-28.

دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه مورخ 21 مارس 2003 شماره 109 "در مورد بهبود اقدامات ضد سل در فدراسیون روسیه"

راهنمای اپیدمیولوژی بیماری های عفونی. - T. 1. Ed. در و. پوکروفسکی. - م.: پزشکی، 1372. - 373 ص.

سواستیانووا E.V.، Petrova L.V. پایش مقاومت دارویی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در جمهوری ماری ال // مشکلات سل و بیماری های ریوی - 2008 - شماره 9. –ص13-26.

ظهور چند مقاومت تهدیدی برای چرخش است بیماری سلبه لاعلاج...

1. بیماری سل (9)

   تست >> پزشکی، سلامت

   سازماندهی حتی ایزوله بیماران با از نظر دارویی پایدارتشکیل می دهد بیماری سل"، - اظهار داشت: دکتر ارشد بهداشتی ... انواع روش های پیشگیری، تشخیص، رفتارو توانبخشی در بیماری سل، که شامل توسعه پیاده سازی ...

2. بیماری سلروده ها و بیماری سلغدد لنفاوی مزانتریک

   چکیده >> پزشکی، سلامت

   این به دلیل حضور است از نظر دارویی-پایدارجهش یافته های مایکوباکتریایی برای ... دوره های طولانی شیمی درمانی. رفتار بیماری سلروده ها باید در موثرترین حالت ها انجام شوند رفتار بیماری سلروده روزانه است پذیراییایزونیازید و ...

3. داروییمواد گیاهی حاوی ساپونین

   چکیده >> تاریخ

   ... داروییمواد خام. مشکل برنامه داروییگیاهان در حال تولید دارویی ... درهنگامی که با آب تکان داده می شود، مانند وجود ساپونین های تری ترپن، تشکیل می شود پایدار... استفاده می شود در رفتاراز صمیم قلب... دربرخی از اشکال بیماری سل ...

وی. یو میشین، دکتر علوم پزشکی، استاد
موسسه تحقیقات مرکزی سل آکادمی علوم پزشکی روسیه،
MGMSU، مسکو

گزینه های ممکن برای سل ریوی در رابطه با درمان دارویی چیست؟
نقش فلوروکینولون ها در درمان سل ریوی چیست؟

جدول. غلظت استاندارد PTPs برای تشخیص مقاومت دارویی MBT استفاده می شود

دارو	غلظت، میکروگرم در میلی لیتر
ایزونیازید	1
ریفامپیسین	40
استرپتومایسین	10
اتامبوتول	2
کانامایسین	30
آمیکاسین	8
پروتیونامید	30
افلوکساسین	5
سیکلوسرین	30
پیرازین آمید	100

ما اولین گزینه را به عنوان سل ریوی حساس به دارو (DSPT)، ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (MBT)، حساس به تمام داروهای ضد سل (ATDs) تعریف می کنیم. LCTL عمدتاً در بیماران تازه تشخیص داده شده و کمتر در بیماران عود کننده رخ می دهد. داروهای ضد باکتری اصلی اثر ضد باکتریایی بر روی MBT حساس دارند: ایزونیازید، ریفامپیسین، پیرازینامید، استرپتومایسین و/یا اتامبوتول. بنابراین، در حال حاضر، برای بیشتر درمان موثرسل ریوی مقاوم به دارو (DRTB)، با در نظر گرفتن تأثیر شیمی درمانی بر جمعیت مایکوباکتریایی حساس به DTP، اتحادیه بین المللی علیه سل و سایر بیماری های ریوی (IUCTD) و WHO دوره های کوتاه شده دو مرحله ای از شیمی درمانی ترکیبی را تحت مستقیم پیشنهاد می کنند. نظارت پزشکی.

مرحله اول با شیمی درمانی فشرده اشباع شده با چهار تا پنج داروی ضد سل به مدت 2-3 ماه مشخص می شود که منجر به سرکوب جمعیت در حال تکثیر مایکوباکتریوم، کاهش تعداد آن و جلوگیری از ایجاد مقاومت دارویی می شود. در مرحله اول، ترکیبی از داروها شامل ایزونیازید، ریفامپیسین، پیرازین آمید، استرپتومایسین و/یا اتامبوتول استفاده می شود.

مرحله دوم - شیمی درمانی با شدت کمتر - معمولاً با دو یا سه داروی ضد التهابی انجام می شود. هدف مرحله دوم تأثیرگذاری بر جمعیت باکتریایی باقیمانده است که عمدتاً در داخل سلولی به شکل اشکال پایدار مایکوباکتریوم قرار دارند. در اینجا وظیفه اصلی جلوگیری از تکثیر مایکوباکتریوم های باقی مانده و همچنین تحریک فرآیندهای ترمیمی در ریه ها با استفاده از عوامل بیماریزای مختلف و روش های درمانی است.

این رویکرد روش شناختی برای درمان LCTL اجازه می دهد تا در پایان مرحله اول شیمی درمانی ترکیبی تحت نظارت مستقیم پزشک، 100٪ از بین رفتن حفره ها در ریه ها در بیش از 80٪ بسته شود. بیماران مبتلا به سل ریوی تازه تشخیص داده شده و عود کننده.

مسئله بسیار پیچیده‌تر انجام درمان اتیوتروپیک گزینه دوم است، که ما DRTL ناشی از MBT مقاوم به دارو (DR) را به یک یا چند داروی ضد سل و/یا ترکیب آنها اضافه می‌کنیم. LUTL به ویژه در بیمارانی که مقاومت دارویی متعددی به ایزونیازید و ریفامپیسین دارند، یعنی به اصلی ترین و موثرترین داروهای ضد سل، دشوار است. بنابراین، جستجو برای راه‌های مفهومی جدید برای افزایش اثربخشی درمان برای LTBI و توسعه روش‌شناسی مدرن تاثیر خاصدر جمهوری لتونی، MBT یکی از مهمترین و اولویت‌دارترین حوزه‌های phthisiology مدرن است.

توسعه LR در MBT به PTP یکی از دلایل اصلی شیمی درمانی اتیوتروپیک ناکافی است. بیماران مبتلا به سل که سویه های LR MTB ترشح می کنند برای مدت طولانی به عنوان دفع کننده باکتری باقی می مانند و می توانند دیگران را با پاتوژن LR آلوده کنند. هر چه تعداد بیماران ترشح کننده MTB LR بیشتر باشد، خطر شیوع عفونت در افراد سالم و ظهور موارد جدید سل با مقاومت اولیه نه تنها به موارد اصلی، بلکه به داروهای ضد سل نیز افزایش می یابد.

پدیده LR MBT اهمیت بالینی مهمی دارد. ارتباط نزدیکی بین تغییرات کمی در جمعیت مایکوباکتریومی و تغییرات در تعدادی از آنها وجود دارد خواص بیولوژیکی MBT که یکی از آنها LR است. در یک جمعیت باکتریایی در حال تولید مثل فعال، همیشه تعداد کمی جهش LR وجود دارد که اهمیت عملی ندارند، اما با کاهش جمعیت باکتریایی تحت تأثیر شیمی درمانی، نسبت بین تعداد LR و MBT مقاوم تغییر می کند. در این شرایط عمدتاً MBT مقاوم تکثیر می شود و این قسمت از جمعیت باکتریایی افزایش می یابد. بنابراین، در عمل بالینی، مطالعه LR MBT و مقایسه نتایج این مطالعه با پویایی فرآیند سل در ریه ها ضروری است.

به گفته کارشناسان WHO، DRTB یک مورد سل ریوی با انتشار MBT مقاوم به یک یا چند داروی ضد سل است. بر اساس گزارش موسسه تحقیقات مرکزی سل آکادمی علوم پزشکی روسیه، هر دومین بیمار که برای اولین بار تشخیص داده شده و قبلاً با داروهای ضد سل تحت درمان قرار نگرفته است، دارای داروهای ضد سل تا LR در خلط بوده است، در حالی که 27.7 درصد از آنها دارای داروهای ضد سل بوده اند. مقاومت به دو داروی اصلی ضد سل - ایزونیازید و ریفامپیسین. در سل مزمن فیبری-کاورنو، فراوانی LR MBT ثانویه به 95.5٪ افزایش می یابد.

به نظر ما، و این اساس مفهوم ما را تشکیل می دهد، برای افزایش اثربخشی درمان سل ناشی از DR MBT، ابتدا لازم است از روش های سریع برای شناسایی DR MBT استفاده شود که امکان تغییرات به موقع در شیمی درمانی را فراهم می کند. رژیم

بررسی مقاومت دارویی MBT در حال حاضر با استفاده از روش های مستقیم و غیر مستقیم امکان پذیر است.

روش مستقیم برای تعیین MBT LR با تلقیح مستقیم خلط بر روی محیط های غذایی جامد با افزودن غلظت های خاصی از داروهای ضد فشار خون انجام می شود (جدول را ببینید). نتایج روش میکروبیولوژیکی مستقیم برای تعیین مقاومت دارویی MBT در روز 21 - 28 در نظر گرفته می شود که امکان اصلاح شیمی درمانی در این دوره را فراهم می کند.

روش غیرمستقیم برای تعیین حساسیت دارویی MBT از 30 تا 60 و گاهی تا 90 روز زمان نیاز دارد، زیرا ابتدا خلط بر روی محیط های غذایی جامد تلقیح می شود و تنها پس از به دست آوردن کشت MBT، مجدداً روی محیط های حاوی تلقیح می شود. اضافه شدن PTP در این مورد، اصلاح شیمی درمانی، به عنوان یک قاعده، در حال حاضر در مرحله نهایی مرحله فشرده شیمی درمانی به تاخیر می افتد.

که در اخیرابرای تعیین سریع مقاومت دارویی، ما از یک روش رادیومتری با استفاده از سیستم تلویزیون خودکار VASTES-460 (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) استفاده کردیم که به شما امکان می دهد مقاومت دارویی MBT را در محیط مایع Middlebrook 7H10 در 6-8 روز تشخیص دهید.

به همان اندازه، درمان صحیح بیماران مبتلا به سل ریوی تازه تشخیص داده شده و استفاده از رژیم های شیمی درمانی مدرن با استفاده از ترکیبی از چهار تا پنج داروی اصلی ضد سل در ابتدای درمان تا حصول نتایج مقاومت دارویی MBT مهم است. در این موارد، این احتمال به طور قابل توجهی افزایش می یابد که حتی در حضور MBT LR اولیه، دو یا سه داروی شیمی درمانی که حساسیت به آنها حفظ می شود، اثر باکتریواستاتیک داشته باشند. عدم رعایت رژیم‌های شیمی‌درمانی ترکیبی مبتنی بر علمی در درمان بیماران تازه تشخیص داده شده و عود شده توسط پزشکان و تجویز تنها سه داروی ضد سل از سوی پزشکان، یک خطای فاحش پزشکی است که در نهایت منجر به تشکیل سخت‌ترین دارو می‌شود. برای درمان سل ریوی ثانویه

وجود LR MTB در بیمار مبتلا به سل ریوی به طور قابل توجهی اثربخشی درمان را کاهش می دهد، منجر به ظهور اشکال مزمن و غیر قابل درمان و در برخی موارد مرگ می شود. ضایعات خاص ریه به ویژه در بیماران مبتلا به MTB مقاوم به چند دارو، که دارای LR های متعدد، حداقل به ایزونیازید و ریفامپیسین، یعنی داروهای اصلی و فعال ضد سل هستند، شدید است. DR of MBT نه تنها دارای اهمیت بالینی و اپیدمیولوژیک صرف است، بلکه دارای اهمیت اقتصادی نیز می باشد، زیرا درمان چنین بیمارانی با داروهای ذخیره شده ضد سل بسیار گرانتر از بیماران مبتلا به MBT حساس به داروهای اصلی شیمی درمانی است.

در این شرایط، گسترش فهرست داروهای ضد سل ذخیره‌ای که بر LR MBT تأثیر می‌گذارند، برای افزایش اثربخشی درمان بیماران مبتلا به LTBI مرتبط و بسیار مهم است. علاوه بر این، افزودن یک عفونت نایژه ریوی غیراختصاصی به LUTL به طور قابل توجهی روند یک فرآیند خاص در ریه ها را تشدید می کند و نیاز به تجویز آنتی بیوتیک های اضافی دارد. طیف گسترده ای. در این راستا، استفاده از آنتی بیوتیک هایی که هم در مطب و هم میکروفلور برونش ریوی بیماری زا غیراختصاصی را تحت تأثیر قرار می دهند، از نظر علمی مستدل و مناسب است.

در این راستا دارویی از گروه فلوروکینولون ها مانند افلوکساسین (Tarivid) در روسیه خود را به خوبی ثابت کرده است. ما لومفلوکساسین را به عنوان دارویی انتخاب کردیم که هنوز به طور گسترده در درمان سل استفاده نمی شود و با قضاوت بر اساس داده های موجود، عملاً هیچ عارضه جانبی ندارد و به ندرت LR را از پاتوژن های بیماری های عفونی ایجاد می کند.

لومفلوکساسین (Maxaquin) یک داروی ضد باکتری از گروه فلوروکینولون است. مانند تمام نمایندگان مشتقات هیدروکسی کینولون کربوکسیلیک اسید، ماکساکین دارای فعالیت بالادر برابر گرم مثبت (از جمله سویه های مقاوم به متی سیلین). استافیلوکوکوس اورئوسو استافیلوکوک اپیدرمیدیس) و میکروارگانیسم های گرم منفی (از جمله سودوموناس) از جمله در رابطه با انواع مختلفمایکوباکتریوم توبرکلوزیس).

مکانیسم اثر ماکساکین مهار گیراز کروموزومی و پلاسمیدی DNA است، آنزیمی که مسئول پایداری ساختار فضایی DNA میکروبی است. ماکساکین با ایجاد دسپیریلاسیون DNA یک سلول میکروبی منجر به مرگ آن دومی می شود.

Maxaquin مکانیسم اثر متفاوتی نسبت به سایر عوامل ضد باکتری دارد، بنابراین هیچ مقاومت متقابلی نسبت به آن با سایر آنتی بیوتیک ها و داروهای شیمی درمانی وجود ندارد.

هدف اصلی این مطالعه بررسی اثر بالینی و میکروبیولوژیکی ماکساکین در درمان پیچیده بیماران مبتلا به DRTL مخرب، ترشح MBT LR به ایزونیازید، ریفامپیسین و سایر داروهای ضد سل و همچنین در ترکیب سل با غیراختصاصی بود. عفونت برونش ریوی

50 بیمار مبتلا به DRTL مخرب تحت نظر بودند که در خلط خود LR MBT به ایزونیازید، ریفامپیسین و تعدادی دیگر از داروهای ضد سل ترشح می کردند. این افراد در محدوده سنی 20 تا 60 سال گروه اصلی را تشکیل می دادند.

گروه کنترل همچنین شامل 50 بیمار مبتلا به DRTL مخرب ریه در همان گروه سنی، ترشح MBT LR به ایزونیازید، ریفامپیسین و سایر داروهای ضد سل بود. این بیماران فقط با پروتیونامید، آمیکاسین، پیرازینامید و اتامبوتول درمان شدند.

در 47 بیمار گروه اصلی و 49 گروه کنترل، پاتوژن های مختلف عفونت نایژه ریوی غیراختصاصی در خلط با روش های میکروبیولوژیکی شناسایی شد.

در بین بیماران گروه اصلی، سل منتشر در 5 نفر، انفیلتراتیو - در 12 نفر، پنومونی موردی - در 7 نفر، سل غاری - در 7 نفر و سل فیبری-کاورنو در 17 نفر تشخیص داده شد. اکثر بیماران (45 بیمار) سل ریوی گسترده داشتند که بیش از دو لوب را تحت تأثیر قرار می داد؛ 34 بیمار یک روند دوطرفه داشتند. در تمام بیماران گروه اصلی، MBT در خلط هم با میکروسکوپ Ziehl-Nielsen و هم با کشت بر روی محیط های غذایی تشخیص داده شد. علاوه بر این، MBT های آنها حداقل به ایزونیازید و ریفامپیسین مقاوم بودند. لازم به ذکر است که تمامی بیماران قبلاً به طور مکرر و بی اثر با داروهای ضدالتهاب اصلی درمان شده بودند و روند خاص آنها عود کننده و مزمن شده بود.

تصویر بالینی با علائم مسمومیت همراه با درجه حرارت بالا بدن، تعریق، بی حالی و تغییرات در خون غالب بود. ماهیت التهابیلنفوپنی، افزایش ESR به 40-50 میلی متر در ساعت. لازم به ذکر است که تظاهرات قفسه سینهبیماری - سرفه همراه با تولید خلط، گاهی اوقات مقدار قابل توجهی، مخاط چرکی و در نیمی از بیماران - چرکی، با بوی بد. در ریه‌ها، پدیده‌های کاتارال فراوانی مانند رال‌های مرطوب حباب‌دار کوچک، متوسط ​​و گاهی بزرگ شنیده می‌شد.

در اکثر بیماران، تظاهرات بالینی غالب بود که به احتمال زیاد در تصویر ضایعات برونش ریوی غیر اختصاصی (برونشیت، پنومونی حاد، تشکیل آبسه) با تشدید مکرر و عملاً بدون کاهش.

عامل اصلی عفونت غیراختصاصی استرپتوکوکوس همولیتیکوس - در 15.3٪ و استافیلوکوکوس اورئوس - در 15٪ از بیماران بود. در میان میکروفلورهای گرم منفی، انتروباکتر کلوآکا در 6/7 درصد موارد غالب بود. لازم به ذکر است که فراوانی ارتباط پاتوژن های عفونت غیراختصاصی برونکوپولمونری وجود دارد.

MBT در تمام 50 بیمار تشخیص داده شد. در 42 نفر، دفع فراوان باکتری مشخص شد. در تمام بیماران، سویه های MBT جدا شده به ایزونیازید و ریفامپیسین مقاوم بودند. در همان زمان، در 31 بیمار، مقاومت دارویی MBT به ایزونیازید و ریفامپیسین با سایر داروهای ضد سل ترکیب شد.

تعیین حداقل غلظت مهاری (MIC) ماکساکین بر روی سویه های آزمایشگاهی H37Rv و Academia و همچنین سویه های بالینی (ایزوله) جدا شده از 30 بیمار انجام شد که از این میان 12 ایزوله به تمام داروهای اصلی شیمی درمانی حساس و 8 ایزوله مقاوم بودند. به ایزونیازید، ریفامپیسین و استرپتومایسین. در آزمایش‌های آزمایشگاهی، سرکوب رشد سویه‌های آزمایشگاهی MBT در ناحیه 0.04 ± 57.6 تا 0.02 ± 61.8 μn / ml مشاهده شد که تقریباً هفت برابر بیشتر از شاخص‌های مشخصه سایر DTPها است.

بنابراین، در طول تحقیقات میکروبیولوژیکییک اثر باکتریولوژیکی برجسته maxaquin بر روی MBT ایجاد شد، با یک اثر برجسته‌تر زمانی که در معرض سویه‌ها و ایزوله‌های حساس به دارو قرار گرفت. با این حال، در غلظت‌های بالا ماکساکین، این اثر هنگام عمل بر روی MBT مقاوم به چند دارو که به PPTهای اصلی مقاوم است نیز قابل توجه است.

درمان با Maxaquin در تمام 50 بیمار گروه اصلی در ترکیبی که ما با سایر داروهای ذخیره ایجاد کردیم: پروتیونامید، آمیکاسین، پیرازینامید و اتامبوتول انجام شد.

Maxaquin با دوز 800 میلی گرم در روز خوراکی یک بار در صبح بلافاصله همراه با سایر داروهای ضد سل برای ایجاد حداکثر غلظت کل باکتریواستاتیک در خون و ضایعات تجویز شد. دوز maxaquin با در نظر گرفتن مطالعات میکروبیولوژیکی انتخاب شد و با MIC مطابقت داشت که در آن سرکوب قابل توجهی از رشد MBT مشاهده شد. اثر درمانی پس از یک ماه تعیین شد - برای ارزیابی تاثیر آن بر میکرو فلور برونش ریوی بیماری زا غیراختصاصی و پس از دو ماه - برای ارزیابی تاثیر آن بر MBT مقاوم به چند دارو. مدت درمان با داروهای شیمی درمانی ذخیره همراه با ماکساکین دو ماه بود.

پس از یک ماه درمان پیچیده، بهبود قابل توجهی در وضعیت بیماران در گروه اصلی مشاهده شد که در کاهش میزان خلط، سرفه و پدیده های کاتارال در ریه ها، کاهش دمای بدن و در بیش از دو سوم بیماران - به مقادیر طبیعی.

در تمام بیماران، تا این زمان، رشد میکرو فلور برونش ریوی بیماری زا ثانویه در خلط متوقف شده بود. علاوه بر این، در 34 بیمار شدت انتشار مایکوباکتریوم توبرکلوزیس به طور قابل توجهی کاهش یافت. تقریباً تمام آزمایشات خون بیماران به حالت عادی بازگشت.

لازم به ذکر است که در 28 بیمار از نظر رادیوگرافی پس از یک ماه درمان با Maxaquin در ترکیب با پروتیونامید، آمیکاسین، پیرازین آمید و اتامبوتول، تحلیل جزئی تغییرات ارتشاحی خاص در ریه ها و همچنین کاهش قابل توجهی در پریکاویتری مشاهده شد. واکنش التهابی. این امر امکان استفاده از پنوموتوراکس مصنوعی را در این مرحله فراهم کرد که این است روش اجباریدر درمان LTPD و دومین و نه کم اهمیت ترین بخش مفهوم ما برای افزایش اثربخشی درمان بیماران را تشکیل می دهد. سل مخربریه ها MBT مقاوم به چند دارو ترشح می کنند.

هنگام تجزیه و تحلیل اثربخشی اثر اختصاصی ترکیبی از داروهای ذخیره شده ضد سل در ترکیب با Maxaquin بر روی MBT مقاوم به چند دارو در درمان 50 بیمار گروه اصلی، تأکید اصلی بر سرعت توقف دفع باکتری بود. هم با میکروسکوپ خلط Ziehl-Neelsen و هم با کشت روی محیط های غذایی پس از دو ماه پس از شیمی درمانی.

تجزیه و تحلیل فراوانی توقف دفع باکتری در بیماران گروه اصلی و کنترل پس از دو ماه درمان نشان داد که در بیماران دریافت کننده ماکساکین در ترکیب با پروتیونامید، آمیکاسین، پیرازین آمید و اتامبوتول، در 56 درصد موارد توقف دفع باکتری حاصل شد. . در گروه کنترل بیمارانی که Maxaquin دریافت نکردند - فقط در 30٪ موارد.

لازم به ذکر است که در بقیه بیماران گروه اصلی در این مدت زمان انبوه ترشح MBT به طور قابل توجهی کاهش یافت.

تغییرات موضعی ریه در 50 بیمار در گروه کنترل نیز با سرعت کمتری پیش رفت و تنها در 25 بیمار تا پایان ماه دوم امکان تحلیل نسبی ارتشاح پریکاویتری و اعمال پنوموتوراکس مصنوعی به وجود آمد. آنها را پنوموتوراکس مصنوعی روی 39 بیمار از 50 بیمار گروه اصلی به مدت 1.5-2 ماه اعمال شد و 17 نفر از آنها موفق به بسته شدن حفره های ریه شدند. 11 بیمار باقیمانده که منع مصرف پنوموتوراکس مصنوعی داشتند، برای جراحی برنامه ریزی شده در این دوره آماده شدند.

هنگام تعیین مقاومت دارویی MBT به Maxaquin پس از دو ماه درمان در بیماران گروه اصلی، تنها در 4٪ موارد مقاومت دارویی ثانویه حاصل شد که طی دو ماه شیمی درمانی ایجاد شد که در نهایت نیاز به لغو و جایگزینی آن با دیگری داشت. داروی شیمی درمانی، که MBT حساسیت خود را به آن حفظ کرد.

دارو به خوبی تحمل شد. تنها یک بیمار، پس از یک ماه استفاده، افزایش گذرا در ترانس آمینازهای "کبدی" در غیاب داشت. تظاهرات بالینیآسیب کبدی. با تجویز محافظ کبد، آزمایشات کبدی بدون قطع دارو به حالت عادی بازگشت.

تا پایان ماه دوم، 4٪ از بیماران علائم عدم تحمل ماکساکین را تجربه کردند - به شکل علائم سوء هاضمه و اسهال همراه با دیس باکتریوز، تظاهرات پوستی آلرژیک و ائوزینوفیلی تا 32٪ که منجر به قطع کامل دارو شد. در سایر موارد، با دو ماه مصرف روزانه ماکساکین با دوز روزانه 800 میلی گرم، هیچ عارضه ای مشاهده نشد.

شیمی درمانی ترکیبی با داروهای ذخیره که پس از پایان دوره درمان با Maxaquin انجام شد و مشاهده پویا از همان بیماران نشان داد که آنچه تا ماه دوم به دست آمده است. نتیجه مثبتدر از بین رفتن خلط اثر مثبت بر نتیجه نهاییدرمان بیماران مبتلا به LUTL

بنابراین، استفاده از ماکساکین با دوز 800 میلی گرم در روز همراه با پروتیونامید، آمیکاسین، پیرازین آمید و اتامبوتول در بیماران مبتلا به LTHL مخرب همراه با عفونت غیراختصاصی برونش ریوی، اثربخشی کافی آن را به عنوان یک آنتی بیوتیک وسیع الطیف موثر بر گرم منفی و گرم نشان داد. - میکرو فلور مثبت و دارویی که برای التهاب سل عمل می کند.

ماکساکین اس اعتماد به نفس کاملممکن است به عنوان یک داروی ذخیره طبقه بندی شود. این به طور موثر نه تنها بر روی MBT حساس به تمام داروهای ضد سل، بلکه بر روی MBT مقاوم به داروی ایزونیازید و ریفامپیسین نیز عمل می کند، که تجویز آن را برای چنین بیمارانی توصیه می کند. با این حال، ماکساکین نباید به عنوان داروی اصلی در رژیم های درمانی برای بیماران مبتلا به سل ریوی تازه تشخیص داده شده در نظر گرفته شود، بلکه باید در ذخیره باقی بماند و فقط برای LTBI و عفونت غیراختصاصی برونکوپولمونری همزمان استفاده شود.

برای ایزونیازید 1 میکروگرم در میلی لیتر، برای ریفامپیسین - 40 میکروگرم در میلی لیتر، استرپتومایسین - 10 میکروگرم در میلی لیتر، اتامبوتول - 2 میکروگرم در میلی لیتر، کانامایسین - 30 میکروگرم در میلی لیتر، آمیکاسین - 8 میکروگرم در میلی لیتر، پروتیونامید (اتیون آمید) - است. 30 میکروگرم در میلی لیتر، افلوکساسین (تاریویدا) - 5 میکروگرم در میلی لیتر، سیکلوسرین - 30 میکروگرم در میلی لیتر و برای پیرازین آمید - 100 میکروگرم در میلی لیتر.

ادبیات

1. درمان سل. توصیه هایی برای برنامه های ملی سازمان بهداشت جهانی. 1998. 77 ص.
2. میشین. V. Yu., Stepanyan I. E. فلوروکینولون ها در درمان سل تنفسی // مجله پزشکی روسیه. 1378. شماره 5. ص 234-236.
3. توصیه هایی برای درمان انواع مقاوم سل. سازمان بهداشت جهانی. 1998. 47 ص.
4. Khomenko A.G.، Mishin V.Yu.، Chukanov V.I. و همکاران اثربخشی استفاده از افلوکساسین در درمان پیچیده بیماران مبتلا به سل ریوی که با عفونت غیر اختصاصی برونش ریوی پیچیده شده است // داروهای جدید. 1995. جلد. 11. صص 13-20.
5. Khomenko A.G. شیمی درمانی مدرن سل // فارماکولوژی و درمان بالینی. 1377. شماره 4. ص 16-20.

توجه داشته باشید!

• در حال حاضر، سل ریوی حساس به دارو و مقاوم به دارو متمایز می شود
• ایجاد مقاومت دارویی MBT در برابر داروهای ضد سل یکی از دلایل اصلی ناکارآمدی درمان ضد سل است.
• فلوروکینولون ها (ماکساکین) مکانیسم اثر متفاوتی با سایر داروهای ضد باکتری دارند، بنابراین هیچ مقاومت متقاطع در برابر آنها با سایر آنتی بیوتیک ها وجود ندارد.
• معرفی ماکساکین به درمان پیچیده در ترکیب با پروتیونامید، آمیکاسین، پیرازین آمید و اتامبوتول به طور قابل توجهی اثربخشی درمان اتیوتروپیک را افزایش می دهد.
• Maxaquin باید در ذخیره باقی بماند و فقط برای سل ریوی مقاوم به دارو و عفونت غیر اختصاصی برونش ریوی همزمان استفاده شود.

V.Yu. میشین

مقاومت دارویی به داروهای ضد سلیکی از مهم ترین تظاهرات تغییرپذیری MBT است.

طبق طبقه بندی WHO (1998) MBTمی تواند: تک مقاوم- به یک داروی ضد سل؛ مقاوم به چند دارو- به دو یا چند داروی ضد سل، اما نه به ترکیبی از ایزونیازید و ریفامپیسین (بیشترین داروهای موثر، داشتن اثر باکتری کشدر MBT)؛ مقاوم به چند دارو- حداقل به ترکیبی از ایزونیازید و ریفامپیسین.

طبق طبقه بندی بالینی V.Yu. میشینا (2000)، بیمارانی که MBT ترشح می کنند به چهار گروه تقسیم می شوند:

• بیمارانی که MBT ترشح می کنند، حساس به تمام داروهای ضد سل؛
• بیمارانی که MBT مقاوم به یک داروی ضد سل ترشح می کنند.
• بیمارانی که MBT ترشح می کنند و به دو یا چند داروی ضد سل مقاوم هستند، اما به ترکیب ایزونیازید و ریفامپیسین مقاوم نیستند.
• بیمارانی که MBT چند مقاوم به حداقل ایزونیازید و ریفامپیسین ترشح می کنند که به دو زیر گروه تقسیم می شوند:

1. بیمارانی که MBT مقاوم به ایزونیازید و ریفامپیسین در ترکیب با سایر داروهای اصلی ضد سل ترشح می کنند: پیرازین آمید، اتامبوتول و/یا استرپتومایسین.
2. بیمارانی که MBT ترشح می کنند، مقاوم به ایزونیازید و ریفامپیسین در ترکیب با سایر داروهای ضد سل اصلی و ذخیره: کانامایسین، اتیونامید، سیکلوسرین، PAS و/یا فلوروکینولون ها.

مکانیسم های اصلی ایجاد مقاومت دارویی MBT به داروهای ضد سلجهش در ژن مسئول سنتز پروتئین هدف دارو یا تولید بیش از حد متابولیت هایی است که دارو را غیرفعال می کند.

در یک جمعیت بزرگ و فعال مایکوباکتریایی در حال تولید مثل، همیشه تعداد کمی جهش خودبه خودی مقاوم به دارو به نسبت: 1 سلول جهش یافته به ازای 108 مقاوم به ریفامپیسین وجود دارد. 1 سلول جهش یافته برای 10 5 - به ایزونیازید، اتامبوتول، استرپتومایسین، کانامایسین، فلوروکینولون ها و PAS. 1 جهش در هر 10 3 - به پیرازین آمید، اتیونامید، کاتزرئومایسین و سیکلوسرین.

با در نظر گرفتن این واقعیت که در حفره اندازه جمعیت مایکوباکتریایی 10 8 است، جهش یافته به تمام داروهای ضد سل در آنجا وجود دارد، در حالی که در کانون ها و کانون های کازئوس انسدادی - 10 5. از آنجایی که بیشتر جهش ها مختص به داروهای فردی، جهش یافته های خود به خودی معمولاً فقط به یک دارو مقاوم هستند. این پدیده مقاومت دارویی درون زا (خود به خودی) MBT نامیده می شود.

هنگام انجام شیمی درمانی مناسبجهش یافته ها هیچ اهمیت عملی ندارند، اما در نتیجه درمان نادرستهنگامی که به بیماران رژیم ها و ترکیبات نامناسبی از داروهای ضد سل تجویز می شود و هنگام محاسبه میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن بیمار، دوزهای بهینه به آنها داده نمی شود، نسبت بین تعداد MBT مقاوم به دارو و حساس تغییر می کند.

انتخاب طبیعی جهش‌یافته‌های مقاوم به دارو به داروهای ضد سل به دلیل شیمی‌درمانی ناکافی وجود دارد که با قرار گرفتن در معرض طولانی مدت می‌تواند منجر به تغییراتی در ژنوم سلول MTB بدون برگشت‌پذیری حساسیت شود. تحت این شرایط، عمدتاً MBT مقاوم به دارو تکثیر می شود و این قسمت از جمعیت باکتریایی افزایش می یابد. این پدیده به عنوان مقاومت دارویی برون زا (القایی) تعریف می شود.

تا به امروز، تقریباً تمام ژن‌های MBT که مقاومت دارویی به داروهای ضد سل را کنترل می‌کنند، مورد مطالعه قرار گرفته‌اند:

ریفامپیسین RNA پلیمراز وابسته به DNA (ژن groB) را تحت تأثیر قرار می دهد. مقاومت به ریفامپیسین در اکثریت قریب به اتفاق موارد (بیش از 95 درصد سویه ها) با جهش در یک قطعه نسبتا کوچک همراه است. اندازه این قطعه 81 جفت باز (27 کدون) می باشد. جهش در کدون های فردی از نظر اهمیت متفاوت است. بنابراین، با جهش در کدون های 526 و 531، سطح بالامقاومت به ریفامپیسین جهش در کدون های 511، 516، 518 و 522 با سطح پایینمقاومت به ریفامپیسین

ایزونیازیددر اصل یک پیش دارو است. برای تجلی فعالیت ضد باکتریاییمولکول دارو باید در داخل سلول میکروبی فعال شود، اما ساختار شیمیایی شکل فعال ایزونیازید به طور کامل شناسایی نشده است. فعال شدن تحت اثر آنزیم کاتالاز/پراکسیداز (ژن katG) اتفاق می افتد. جهش در این ژن (معمولاً در موقعیت 315) که منجر به کاهش 50 درصدی فعالیت آنزیم می شود، تقریباً در نیمی از سویه های MBT مقاوم به ایزونیازید یافت می شود.

مکانیسم دوم برای ایجاد مقاومت MBT به ایزونیازید، تولید بیش از حد اهداف عمل اشکال فعال دارو است. این اهداف شامل پروتئین های دخیل در انتقال پیش سازهای اسید مایکولیک و بیوسنتز آن است: پروتئین حامل استیله (ژن acpM)، سنتتاز (ژن kasA) و ردوکتاز (ژن inhA) پروتئین حامل.

مایکولیک اسید جزء اصلی دیواره سلولی MBT است. جهش معمولاً در نواحی پروموتر این ژن ها شناسایی می شود. سطح مقاومت با تولید بیش از حد اهداف مرتبط است و به عنوان یک قاعده، کمتر از جهش در ژن های کاتالاز-پراکسیداز است.

اتیونامید (پروتیون آمید) همچنین باعث جهش در ژن inhA می شود. این به این دلیل است که ایزونیازید و اتیونامیل یک پیش ساز مشترک به نام نیکوتین آمید دارند و گاهی اوقات مقاومت به اتیونامید همراه با مقاومت به ایزونیازید به دست می آید. اتیونامید یک پیش دارو است و نیاز به فعال سازی توسط آنزیمی دارد که هنوز شناسایی نشده است.

پیرازین آمیدمانند ایزونیازید، یک پیش دارو است، زیرا پیش ساز رایج آنها نیز نیکوتین آمید است. پس از انتشار غیرفعال در سلول میکروبی، پیرازین آمید تحت تأثیر آنزیم پیرازین آمیداز (ژن pncA) به اسید پیرازینوئیک تبدیل می شود. اسید پیرازینوئیک، به نوبه خود، آنزیم های موجود در بیوسنتز اسیدهای چرب را مهار می کند. در 70-90 درصد سویه های مایکوباکتریایی مقاوم به پیرازین آمید، جهش در نواحی ساختاری یا پروموتور پیرازین آمیداز یافت می شود.

استرپتومایسینباعث دو نوع جهش می شود که منجر به تغییر محل اتصال آنتی بیوتیک با زیر واحد کوچک (I2S) ریبوزوم می شود: جهش در ژن های کد کننده 16S rRNA (rrs) و ژن های کد کننده پروتئین ریبوزومی 12S (rspL). بیشتر وجود دارد گروه کمیابجهش ژن‌های ریبوزومی که مقاومت MBT را به استرپتومایسین افزایش می‌دهد تا حدی که این جهش‌یافته‌ها وابسته به استرپتومایسین نامیده می‌شوند، زیرا تا زمانی که استرپتومایسین به محیط غذایی اضافه نشود رشد ضعیفی دارند.

کانامایسین (آمیکاسین) هنگامی که آدنین با گوانین در موقعیت 1400/6S rRNA جایگزین می شود، باعث جهش می شود که ژنوم rrs را کد می کند.

اتامبوتولپروتئین etbB (آرابینوزیل ترانسفراز) را که در بیوسنتز اجزای دیواره سلولی MBT نقش دارد، تحت تاثیر قرار می دهد. مقاومت به اتامبوتول در اکثر موارد به دلیل جهش نقطه ای در کدون 306 است.

فلوروکینولون هاباعث جهش در ژن های DNA gyrase (ژن gyrA) می شود.

بنابراین، در عمل بالینی، بررسی حساسیت دارویی و بر اساس نتایج این داده ها، انتخاب رژیم شیمی درمانی مناسب و مقایسه اثربخشی آن با پویایی فرآیند سل ضروری است.

در کنار این، خودنمایی می کند مقاومت دارویی اولیه MBTبه عنوان مقاومت تعریف شده در بیمارانی که داروهای ضد سل مصرف نکرده اند. در این مورد، فرض بر این است که بیمار به این سویه خاص MBT آلوده شده است.

مقاومت اولیه چند دارویی MBTبا وضعیت جمعیت مایکوباکتریایی در گردش در یک قلمرو مشخص مشخص می شود و شاخص های آن برای ارزیابی درجه شدت وضعیت همه گیر و ایجاد رژیم های شیمی درمانی استاندارد مهم هستند. در روسیه، شیوع فعلی مقاومت چند دارویی اولیه است مناطق منفرد 5-15٪ است.

مقاومت دارویی ثانویه (اکتسابی).به عنوان مقاومت MBT که در طول شیمی درمانی ایجاد می شود تعریف می شود. مقاومت دارویی اکتسابی باید در آن دسته از بیمارانی که در ابتدای درمان MBT حساس داشتند با ایجاد مقاومت پس از 3-6 ماه در نظر گرفته شود.

مقاومت چند دارویی ثانویه MBTعینی است معیار بالینیشیمی درمانی بی اثر؛ در روسیه 20-40٪ است.