ویژگی های نصب و برداشتن استنت حالب. تشخیص ابزاری آسیب حالب

دسترسی جراحی به حالب

تمام روش های جراحی حالب را می توان به سه گروه خارج صفاقی، ترانس شکمی و ترکیبی تقسیم کرد. انتخاب دسترسی آنلاینبه حالب بستگی به محل فرآیند پاتولوژیک و میزان مداخله جراحی پیشنهادی دارد (شکل 12-333). برای مداخله جراحی در حالب کمری و ایلیاک معمولاً از برش استفاده می شود فدوروواو اسرائيلو برای افشای حالب تحتانی - برش ها پیروگووا، تسولوکیدزهو کیا.

دسترسی داشته باشید فدورووازیر دنده XII شروع می شود،

ابتدا به لبه عضله ایلیوکوستال نزدیک می شود (یعنی iliocostalis)، و سپس در سطح خط زیر بغل قدامی به دیواره قدامی شکم موازی با اینگوینال عبور می کند. (پوپارتووا)دسته. سپس یک سوم بیرونی عضله راست شکمی بریده می شود و یک برش در طول آن به صورت طولی ایجاد می شود. استخوان شرمگاهی. این برش دسترسی وسیعی به حالبهای کمری، ایلیاک و لگنی می دهد (شکل 12-333، 1).

برش پیروگوفاز سطح قدامی شروع می شود

ستون فقرات ایلیاک فوقانی و سرب 4 سانتی متر بالاتر چین مغبنیبه موازات آن از طریق عضلات مورب و عرضی به خارج

برنج. 12-333. برش هایی برای نمایان شدن حالب ها. 1 -

برش فدورووا، 2 - برش اسرائيل 3 - برش پیروگوف، 4 - برش دهید تسولوکیدزه، 5 - برش دهید کیا.(از جانب: Chukhrienko D.P.، Lyulko A.V.اطلس عملیات در اندام های دستگاه تناسلی. - م.، 1972.)

لبه پای عضله راست روده پس از آن، فاسیای عرضی شکم تشریح شده، صفاق به سمت بالا و داخل هل داده می شود و حالب در معرض دید قرار می گیرد. با این دسترسی، حالب را می توان تا محل تلاقی آن با مثانه حرکت داد (شکل 12-333، 3).

برش تسولوکیدزهاز دو عرضی شروع کنید

انگشت زیر سطح ناف از نقطه ای که یک انگشت عرضی به سمت بیرون از لبه جانبی عضله راست شکمی قرار دارد. از بالا به پایین، برش به تدریج به عضله راست روده نزدیک می شود و در امتداد لبه جانبی دومی به توبرکل شرمگاهی سمت مربوطه می رسد. قسمت بالایی برش با یک برآمدگی به داخل هدایت می شود و قسمت پایین به سمت بیرون هدایت می شود. پس از برش پوست با بافت زیر جلدی، آپونوروز عضلات مایل خارجی، مایل داخلی و عرضی شکم تشریح شده و به بافت خلف صفاقی نفوذ می کند. لبه بیرونی برش با عضلات پهنبا قلاب های کند به بیرون کشیده می شود. به روشی صاف، ورقه جداری صفاق به سمت داخل کنده می شود، پس از آن به حفره ایلیاک و سپس به قسمت زیر صفاقی لگن کوچک نفوذ می کند (شکل 12-333، 4).

برش کیاطول 10-12 سانتی متر در امتداد خط وسط بالای سمفیز انجام می شود. پس از تشریح پوست، بافت زیر جلدی و آپونوروزیس، ماهیچه های راست شکمی با قلاب های بلانت پرورش داده می شوند و فاسیای عرضی تشریح می شود. صفاق به سمت بالا به صورت صاف به دوشاخه شریان ایلیاک مشترک، جایی که حالب پیدا شده و حرکت می کند، کنده می شود (شکل 12-333، 5).

اگر در حین عمل برنامه ریزی شده است که کلیه را بازبینی کنید، درویانکواستفاده از یک برش در امتداد لبه بیرونی عضله راست شکم از قوس دنده ای تا سل شرمگاهی را توصیه می کند (شکل 12-334).

برای نمایان شدن حالب لگنی

کا استفاده گستردهدسترسی پیدا کرد هوناتانیان،مشابه دسترسی Pfannenstiel(دسترسی توسط هوناتانیان 1 سانتی متر بالاتر از رحم انجام می شود، و دسترسی به طول Pfannenstiel -در امتداد عرضی طبیعی چین پوستی 3-4 سانتی متر بالای رحم). یک برش کمانی به طول 15-18 سانتی متر بالای مفصل شرمگاهی برای تشریح پوست و بافت زیر جلدی استفاده می شود. با توجه به برش پوست، آپونوروز تشریح می شود و فلپ بالایی آن از عضلات راست به سمت بالا کنده می شود. بیشتر احمقانه عضلات راست و هرمی را جدا کنید. صفاق لایه برداری می شود

برنج. 12-334. برش هایی برای نمایان شدن حالب های لگنی. 1- با تجدید نظر کلیه درویانکو، 2 - دسترسی هوناتانیان.(از جانب: Chukhrienko D.P.، Lyulko A.V.

yut بالا و تا خط وسط (شکل 12-335). از مزایای این برش ضربه کم و توانایی دستکاری هر دو حالب است. که در اخیرابرای نزدیک شدن به قسمت های فوقانی و تحتانی حالب، از برش های متغییر اریب کمتر آسیب زا بدون عبور از ماهیچه ها استفاده شد.

رزکسیون و بخیه حالب

تکنیک. قبلاً یک کاتتر حالب به حالب مربوطه وارد می شود. یکی از دسترسی هایی که در بالا توضیح داده شد افشا می کند

yut فضای خلفی صفاقی. با استفاده از کاتتر، حالب به راحتی پیدا می شود و بخش باریک آن از بافت های اطراف جدا می شود. اگر ناحیه باریک شده کوچک باشد، در امتداد دیوار جلویی در جهت طولی بریده شده و در جهت عرضی دوخته می شود (شکل 12-335 را ببینید).

در مواردی که وجود دارد تغییرات سیکاتریسیال، ناحیه آسیب دیده برداشته می شود. ابتدا بررسی می شود که آیا امکان اتصال انتهای دیستال و پروگزیمال حالب بدون کشش وجود دارد یا خیر. یک گیره نرم به انتهای پروگزیمال حالب اعمال می شود و ناحیه باریک شده در داخل بافت های سالم برداشته می شود. پس از آن اقدام به بخیه زدن حالب کنید. قبل از بخیه زدن به انتهای پروگزیمال حالب، یک کاتتر حالب که قبلاً به روش آندوسکوپی معرفی شده بود قرار داده می شود. حالب در جای خود گذاشته می شود، انتهای آن به یکدیگر نزدیکتر می شود و از انتها به انتها از طریق adventitia و غشای عضلانی بخیه می شود (شکل 12-336، a). در ناحیه چنین بخیه ای، با لومن طبیعی حالب، ممکن است در آینده باریک شدن ایجاد شود، بنابراین، برای بخیه زدن انتهای حالب از انتها، می توان حالب را نه به صورت عرضی، بلکه در آن جدا کرد. یک جهت مایل (شکل 12-336، ب).

می توانید با وارد کردن انتهای پروگزیمال حالب به دیستال بخیه بزنید. در چنین مواردی، انتهای قسمت دیستال حالب در امتداد دیواره قدامی آن 1 سانتی متر در جهت طولی تشریح می شود. دیواره های قدامی و خلفی بخش پروگزیمال حالب که 1-1.2 سانتی متر از لبه عقب می روند، با بخیه های U شکل دوخته می شوند. انتهای آزاد آنها از دیواره های جانبی بخش دیستال حالب عبور می کند (شکل 12-337، a).

برنج. 12-335. گسترش بخش باریک حالب،الف - تشریح باریک شدن در جهت طولی، ب - بخیه زدن ناحیه تشریح شده در جهت عرضی. (از جانب: Chukhrienko D.P.، Lyulko A.V.اطلس عملیات روی اندام ها سیستم تناسلی ادراری. - M.، 1972.)

برنج. 12-336. گسترش بخش باریک حالب،الف - بخیه زدن انتها به انتها بخش های حالب، ب - برای افزایش لومن، حالب در جهت مایل بریده می شود. (از جانب: Chukhrienko D.P.، Lyulko A.V.اطلس عملیات در اندام های دستگاه تناسلی. - M.، 1972.)

بخیه ها سفت می شوند و انتهای مرکزی حالب را به قسمت محیطی وارد می کنند. بخیه های قطع شده اضافی را روی آناستوموز اعمال کنید.

برای بخیه زدن حالب به طرفین، انتهای بخش پایینی حالب بسته می شود، دیواره جلویی آن در جهت طولی تشریح می شود. انتهای بخش فوقانی با بخیه های U شکل دوخته می شود که انتهای آزاد آن از طریق برش از طریق دیواره های بخش دیستال حالب دوخته می شود (شکل 1). 12-337b).نخ ها سفت و بسته می شوند و بخش مرکزی حالب را در قسمت دیستال فرو می برند. لبه های برش به دیواره بخش دررفته بخیه می شود.

در حین آناستوموز پهلو به پهلو، انتهای هر دو بخش حالب بسته می شود، دیواره های جانبی آنها در جهت طولی 1 سانتی متر بریده می شود. لبه های برش بخش پروگزیمال حالب با بخیه های منقطع بخیه می شود. به لبه‌های زخم دیستال (شکل 12-337، ج).

انتخاب روش بخیه زدن بخش های حالب با محلی سازی آسیب، وسعت آن، وضعیت کلیه و شرایط انجام عمل همراه است. عمل با آوردن لوله زهکشی به محل بخیه و بخیه زدن زخم کامل می شود. تعدادی از نویسندگان توصیه می کنند که تا زمان بهبودی زخم حالب، ادرار با پیلونفروستومی منحرف شود.

نگهدارنده در بالا و پایین سنگ. دو بخیه موقت در دو طرف برش پیشنهادی گذاشته می شود و دیواره حالب به صورت طولی بین آنها بریده می شود. از آنجایی که سنگ های حالب تقریباً همیشه با پری یورتریت همراه هستند، برش نه در بالای سنگ، بلکه در بالا یا پایین آن ایجاد می شود. 12-338). پس از برداشتن سنگ، باز بودن حالب بررسی می شود. پس از اطمینان از باز بودن آن، بخیه های گرهی در لبه های برش قرار می گیرند. بدون تاثیر بر غشای مخاطی پس از بخیه زدن، حالب در جای خود قرار می گیرد. یک لوله تخلیه به محل عمل آورده شده و زخم بخیه می شود. برای جلوگیری از زخم بستر و سوراخ شدن عروق ایلیاک، لوله زهکشی با گاز مدرج از آنها جدا می شود.

در صورت باز بودن ضعیف حالب انتهایی، یورتروتومی لوله گذاری تحتانی انجام می شود.

تکنیک.قبل از جراحی، در صورت امکان، کاتتریزاسیون حالب انجام می شود. پس از یورترولیتوتومی، انتهای کاتتر به داخل برش یورتروتومی خارج می شود و یک لوله پلی اتیلن به سمت پایین عبور داده می شود. انتهای پروگزیمال لوله از مجرای ادرار عبور می‌کند) "از بالای محل برش آن. انتهای دیستال از طریق دهانه خارجی مجرای ادرار خارج می‌شود و به مدت 6-5 روز باقی می‌ماند.

اورتروتومی

تکنیک.با توجه به یکی از دسترسی هایی که در بالا توضیح داده شد، فضای خلفی صفاقی باز می شود. حالب را پیدا می کنند، آن را از فیبر جدا می کنند، گاز یا لاستیک می آورند

برنج. 12-337. بخیه حالب،الف - درز حالب با وارد کردن بخش پروگزیمال به قسمت دیستال با توجه به نوع لوله تخلیه، ب - آناستوموز حالب از طرفین. ج - آناستوموز پهلو به پهلوی حالب. (از جانب: Chukhrienko D.P.، Lyulko A.V.اطلس عملیات در اندام های دستگاه تناسلی. - M.، 1972.)

برنج. 12-338. اورتروتومی.حالب بر روی هولدرها گرفته شد و به صورت طولی باز شد. (از جانب: Chukhrienko D.P.، Lyulko A.V.اطلس عملیات در اندام های دستگاه تناسلی. - M.، 1972.)

روش اورتوروستومی ماتیزنا

تکنیک.برش فدورووافضای خلفی صفاقی باز می شود و قسمت فوقانی حالب جدا می شود. پس از آن، دیواره حالب تشریح شده و لبه های زخم آن به عضلات کمر و پوست بخیه می شود (شکل 1). 12-339). از طریق زخم حالب، کاتتر وارد لگن می شود و زخم بخیه می شود. هنگام استفاده از فیستول موقت حالب، لبه های زخم آن به پوست بخیه نمی شود.

عمل انتقال حالب

پیوند حالب (اورتروسیستونوستومی) را می توان در پوست، مثانه و روده انجام داد. لمس کردن روش های مختلفیورتروسیستونوستومی، باید نشان داده شود که هنگام بخیه زدن حالب با غشای مخاطی مثانهسخت گیری ها اغلب شکل می گیرد. برای جلوگیری از این عارضه لازم است انتهای دیستال حالب در حفره مثانه 2-1.5 سانتی متر بایستد و یا به صورت مورب بریده شود یا مانند دهان ماهی شکافته شود.

ماهیت عملیات ماتیزناقطع کردن است مستطیلی شکلفلپ از دیواره مثانه که در حفره مثانه تا می شود و حالب در آن قرار می گیرد. انتهای مرکزی حالب در امتداد دیواره قدامی آن برش داده شده و با بخیه های نادر به فلپ تشکیل شده ثابت می شود. نقص در مثانه بخیه می شود و دهان حالب را به شکل یک نوک پستان ایجاد می کند (شکل 1). 12-340). ادرار از طریق فیستول سوپراپوبیک تخلیه می شود.

مسیر حله

تپهتکنیک را اصلاح کرد ماتیزنا.

پس از عبور از حالب، یک کاتتر حالب به انتهای مرکزی آن وارد می شود (شکل 12-341. الف)، آونتیتیا و غشای عضلانی به مدت 1-2 سانتی متر بریده می شوند. 12-341b).غشای مخاطی باقی‌مانده به سمت بالا بر می‌گردد و یک نوک پستان را تشکیل می‌دهد (شکل 1). 12-341، ج).نوک پستان از سوراخ ایجاد شده در مثانه به داخل مثانه رد می شود و به سطح داخلی دیواره آن دوخته می شود (شکل 1). 12-341، د).برای هدایت ادرار به داخل مثانه، یک کاتتر دائمی قرار داده می شود یا یک سیستوستومی اعمال می شود.

مسیر بواری

تکنیک.پس از متحرک سازی نیمه مربوطه مثانه و حالب لگنی، دومی در داخل بافت های سالم قطع می شود. انتهای دیستال آن گره خورده است. یک لوله زهکشی نازک به انتهای مرکزی وارد می شود که

برنج. 12-340. یورتروسیستونوستومی توسط ماتیزن. 1 -

خط برش فلپ از مثانه، 2 - انتهای بخش مرکزی حالب در فلپ مثانه گذاشته شده و ثابت می شود، 3 - نوک پستان در حفره مثانه تشکیل می شود. (از جانب: Chukhrienko D.P.، Lyulko A.V.اطلس عملیات در اندام های دستگاه تناسلی. - M.، 1972.)

برنج. 12-341. Ureterocystoneostmia بر اساس تپه(توضیح در متن).

به حالب با بخیه های منقطع در لبه آن ثابت می شود (شکل 12-342، a). سپس در امتداد سطح قدام جانبی نیمه مربوطه مثانه در سراسر 2,5-3 سانتی متر در جهت عرضی، یک فلپ بریده می شود که پای آن روی دیواره خلفی جانبی مثانه قرار دارد. فلپ به سمت بالا چرخانده می شود، طول آن تنظیم می شود و حالب روی لبه آن قرار می گیرد و ثابت می شود. سپس فلپ به داخل لوله تا می شود و با بخیه های منقطع catgut بخیه می شود (شکل 12-342، b). نقص مثانه با بخیه های منقطع catgut در جهت طولی از طریق تمام لایه های دیواره مثانه بخیه می شود. لوله زهکشی به مدت 10-12 روز در حالب باقی می ماند. انتهای دیستال آن در زنان از طریق مجرای ادرار، در مردان - از طریق یک برش اضافی روی دیواره قدامی مثانه برداشته می شود.

با پلاستیک بواریقابل تعویض با فلپ مثانه تا 6-7 حالب انتهایی را ببینید. معایب این عمل این است که وقتی حالب به فلپ کیستیک بخیه می‌شود، بافت‌های غیرمشابه با یکدیگر تماس پیدا می‌کنند: غشای مخاطی مثانه و مجرای حالب. بر این اساس تعدادی از نویسندگان (فرومکین، کانو دیگران) توصیه می کنند که مخاط انتهای آزاد فلپ را به مدت 1-1.5 سانتی متر بردارید. حالب روی یک بستر دموکوزه قرار داده می شود و لبه آن به مخاط مثانه بخیه می شود تا مخاط حالب با مخاط مثانه منطبق شود.

عمل دمل

تکنیک.بخش لگنی حالب مربوطه در معرض دید قرار می گیرد و در داخل بافت های سالم قطع می شود. پس از آن، طبق یکی از روش های شرح داده شده در زیر، مثانه خارج صفاقی شده و در جهت عرضی تشریح می شود (شکل 1). 12-343a).انتهای بخش مرکزی حالب شکافته شده و در آن کاشته می شود قسمت بالاییمثانه برش مثانه در جهت طولی بخیه می شود (شکل 1). 12-343، ب).ادرار از طریق یک سوراخ اضافی در دیواره قدامی مثانه از مثانه تخلیه می شود. نقص دیواره قدامی به روش معمول بسته می شود.

جراحی از مدت ها قبل بوده است روش شناسی موثربرای بازیابی یکپارچگی و عملکرد اعضای داخلی. اورتروپلاستی یکی از آن عمل هایی است که در آن امکان بازگرداندن عملکرد صحیح سیستم ادراری وجود دارد. چه روش های مداخله ای موجود است، چگونه می توان آماده شد و چگونه دوره توانبخشی را طی کرد؟

موارد مصرف و موارد منع مصرف

تا به امروز، جراحی پلاستیک چندین نشانه مهم دارد:

• پلاستیک در صورت انسداد (موانع) برای خروج ادرار از کلیه انجام می شود.
• آسیب به حالب در طول مداخلات جراحی؛
• آسیب بعد از بیماری های انکولوژیکدستگاه تناسلی و درمان آنها

آسیب بیشتر در زنان در طول اختلالات مشاهده می شود فعالیت کارگری، برداشتن فیبروم رحم. پزشکان همچنین هیدرونفروز و هیدروورترونفروز را یک شاخص مطلق برای جراحی پلاستیک می دانند. با هیدرونفروز، فشار داخل کلیه افزایش می یابد. جراحی پلاستیک بخش حالب لگنی انجام می شود. اگر بخش حالب لگنی جراحی شود، مداخله شامل بررسی کل ناحیه و خرد کردن سنگ ها می شود.

هیدروورترونفروز نشانه ای برای جراحی پلاستیک است.

هیدروورترونفروز با انسداد خروج ادرار در سیستم لگنی و در خود حالب مشخص می شود. آسیب شناسی (استریکچر) زمانی رخ می دهد که حالب مسدود شده باشد. فیستول نشانه دیگری برای جراحی پلاستیک است. آنها زمانی رخ می دهند که حالب ها در طی مداخلات شکمی آسیب ببینند.

موارد منع مصرف برای هر مداخله ای هستند آسیب شناسی های زیرو بیماری ها:

• اختلال لخته شدن خون؛
• عفونت های درمان نشده؛
• بارداری؛
• دیابت؛
• بیماری های سیستم قلبی عروقی.

علاوه بر موارد منع مصرف ذکر شده، ممکن است این روش برای سایر شاخص ها رد شود. بنابراین، انجام معاینه و آمادگی مناسب برای آن مهم است.در این مدت پزشک تمام عوامل را در نظر می گیرد، نتایج تحقیقات را در نظر می گیرد و تصمیم می گیرد. اگر تصمیم مثبت باشد، دوره آماده سازی آغاز می شود.

مداخله جراحی

این روش جایگزینی بخشی از لوله دفعی با اتوگرافت است. این فقط در صورت جدی انجام می شود، زمانی که سایر روش های درمانی نتایج مورد انتظار را به همراه نداشته باشند. انتخاب روش مداخله مطابق با شاخص های فردی بیمار، که در طول آماده سازی مشخص می شود، انتخاب می شود.

آماده شدن برای جراحی پلاستیک

رمزگشایی تجزیه و تحلیل لخته شدن خون برای تشخیص بیماری و انجام عمل جراحی مجرای ادرار ضروری است.

انجام عمل بر روی حالب ها به پزشک نیاز دارد معاینه کاملوضعیت سلامتی بیمار از جمله عفونت های دستگاه تناسلی ادراری شناسایی می شود. هنگامی که آنها شناسایی شدند، پزشک درمان مناسب را تجویز می کند. علاوه بر این، بیمار باید آزمایش خون برای لخته شدن و سایر شاخص ها انجام دهد. یک نقطه عطف مهممعاینه برای شناسایی واکنش های آلرژیک به داروهای خاصی است که می تواند در طول مداخله و در طول دوره توانبخشی استفاده شود. مرحله دیگر مطالعه باکتریولوژیک است. در صورت موفقیت آمیز بودن آزمایشات و معاینات، عفونت ها درمان می شوند، پزشک تاریخ مداخله جراحی را تعیین می کند.

عملیات و روش های اجرای آن

مداخله تحت بیهوشی عمومی انجام می شود، بنابراین متخصص بیهوشی بیمار را معاینه می کند و دوز بیهوشی را انتخاب می کند، پاسخ بیمار به داروهای خاص را بررسی می کند. پزشکان همچنین کاتتری را نصب می کنند که به دفع ادرار در حین مداخله و چند روز پس از آن کمک می کند. و تنها پس از آن پزشک شروع به کار با حالب می کند.

امروزه مداخله به چند روش انجام می شود:

• حالب با بافت های روده جایگزین می شود.
• بافت های جایگزین از مثانه گرفته می شود.

تکنیک دوخت نیز امکان پذیر است مجاری ادراریپس از برداشتن قسمت آسیب دیدهاین روش تنها با برداشتن قسمت کوچکی از دستگاه ادراری آسیب دیده امکان پذیر است. اگر آسیب در قسمت پایین باشد، پزشک بافت سالم حالب را به مثانه متصل می کند.

پلاستی روده (تعویض جزئی و کامل) حالب

در صورت نیاز به تعویض کامل ناحیه آسیب دیده، مداخله جراحی نشان داده می شود.

پلاستیک روده خط مقدم کار بر روی تشکیل بخشی از دستگاه ادراری از یک بخش جدا شده از روده است، به ویژه از آن استفاده می شود. روده کوچک. در حین کار، جراح با استفاده از کاتتر، حالب را از بخش روده تشکیل می دهد. سایز درستو آن را با دوخت سیستم لگنیکلیه ها و مثانه. این تکنیکدر مواقعی استفاده می شود که نیاز به تعویض کامل ناحیه آسیب دیده باشد.

با پلاستی جزئی، همان بخش روده جدا شده استفاده می شود و به قسمت های سالم باقی مانده حالب بخیه می شود. در این حالت کاتتر مورد استفاده در حین عمل بیرون آورده می شود. تا زمانی که تمام بافت ها به طور کامل بهبود یابند، به عنوان حالب موقت عمل می کند. پلاستی جزئی به شما امکان می دهد تومورها یا چسبندگی ها را در مناطق کوچک از بین ببرید. همچنین از این مداخله برای از بین بردن نواحی وسیع آسیب به حالب استفاده می شود. جراحی بواری شامل بازسازی حالب با فلپ مثانه است.

این تکنیک مداخله ای برای بازگرداندن یکپارچگی حالب ها استفاده می شود. ماهیت مداخله این است که لوله حالب از بافت ساقه مثانه تشکیل می شود. یک لوله پلاستیکی به حالب وارد شده و ثابت می شود. پس از آن، یک تکه بافت با عرض 2-2.5 میلی متر از دیواره مثانه جدا می شود. طول این بخش باید بیشتر از طول ناحیه آسیب دیده حالب باشد. این برای جلوگیری از فشرده سازی بعدی حالب ضروری است.

عمل بواری امکان پلاستی هر دو حالب را در صورت ضایعات دوطرفه مطرح می کند. برای انجام این کار، بلافاصله 2 بخش یا 1 قسمت را برش دهید. از این موارد، پزشک به جای نواحی آسیب دیده لوله می سازد و می دوزد. ناحیه مثانه، جایی که بافت ها برداشته شده اند، توسط جراح محکم بخیه می شود. کاتتر یا لوله از مجرای ادرار به خارج منتقل می شود. در طول مداخله، جراح علاوه بر این، یک تخلیه را به مثانه وارد می کند.

کشیدن مثانه به سمت عضله پسواس به بازسازی حالب با فلپ مثانه ارجحیت دارد. تنها در موارد نادرنقص حالب آنقدر بزرگ است که کشیدن مثانه به سمت بالا برای تشکیل ureteroneocystoanastomosis کافی نیست. مداخلات جایگزین در چنین مواردی تحمیل یک حالب اورتروآناستوموز، پایین آوردن پیوند کلیه و کلیه است. منع مصرف نسبیبرای بازسازی حالب با فلپ مثانه - حجم کم آن، به ویژه با اختلال عملکرد عصبی.

هنگامی که هر دو حالب تحت تاثیر قرار می گیرند، ترانس اورتروستومی با بالا کشیدن مثانه و تثبیت آن به عضله پسوآس یا با بازسازی حالب با فلپ مثانه ترکیب می شود. کمبود طول حالب را می توان پر کرد ضمیمه. جایگزینی حالب روده درازبه ندرت استفاده می شود.

عکس. 1. یک کاتتر مجرای ادرار قرار داده می شود و به یک ظرف حاوی مایع متصل می شود و در یک پوشک استریل پیچیده می شود.

الف- موقعیت بیمار - در پشت. یک کاتتر مجرای ادراری قرار داده می شود و به یک ظرف حاوی مایع متصل می شود و در یک پوشک استریل پیچیده می شود.

این برش با در نظر گرفتن محلی سازی اسکارها پس از عمل های قبلی در دستگاه ادراری ایجاد می شود. اغلب آنها به یک برش میانی یا یک برش عرضی در قسمت تحتانی شکم متوسل می شوند.

ب- پریتوئن را همراه با جابجا کنید طناب اسپرماتیکیا رباط گرد رحم در قسمت داخلی، که حالب بدون تغییر را در بالای نقص، معمولاً در سطح دوشاخه شایع قرار می دهد. شریان ایلیاکیا بالاتر حالب بر روی یک نگهدارنده لاستیکی گرفته می شود و در جهت مثانه به طول مورد نیاز جدا می شود.

با عمل دوم، زمانی که حالب توسط بافت اسکار احاطه شده است و خطر آسیب زیاد وجود دارد. ورید ایلیاکهنگام جمع کردن صفاق، بهتر است از طریق برش میانی تحتانی به حالب نزدیک شوید. کور یا کولون سیگموئیدبه صورت داخلی جمع می شود، صفاق خلفی در امتداد کانال جانبی باز می شود و حالب در بالای عروق ایلیاک در جهت دیستال مثانه قرار می گیرد.

هنگام بریدن فلپ مثانه، برای تسهیل جداسازی صفاق از دیواره های خلفی جانبی مثانه، توصیه می شود به هیدروپرپریشن متوسل شوید. بقایای اوراخوس را تخصیص داده و عبور دهید.

شکل 2. در صورت لزوم، قسمت آسیب دیده حالب را برش دهید

در صورت لزوم، قسمت آسیب‌دیده حالب بریده می‌شود و یک نگهدارنده بخیه به انتهای پروگزیمال و بدون تغییر اعمال می‌شود. انتهای دیستال گره خورده است.

مثانه کاملاً متحرک است، در سمت مقابل فلپ که قرار است بریده شود، بسته‌های عصبی عروقی فوقانی و در صورت لزوم تحتانی بسته می‌شوند. مثانه باز نشده به شکل لوله به سمت بالا جابجا می شود تا امکان بالا کشیدن و بخیه زدن آن به عضله پسواس را ارزیابی کند. اگر کشیدن مثانه به سمت حالب بدون تغییر امکان پذیر نباشد، یک فلپ از دیواره مثانه بریده می شود. مثانه با مایع پر می شود و با استفاده از یک نوار اندازه گیری، طول فلپ لازم برای جبران نقص حالب را تعیین می کند - فاصله از دیوار عقبمثانه تا انتهای پروگزیمال حالب قطع شده

نوک فلپ باید 2 سانتی متر عرض یا 3 برابر قطر حالب باشد تا از فشرده شدن حالب در لوله ایجاد شده از فلپ جلوگیری شود. عرض فلپ در پایه حداقل 4 سانتی متر است نسبت عرض و طول فلپ باید 2:3 باشد. فلپ به صورت عرضی قرار می گیرد. در صورت نیاز به جبران طول قابل توجهی از حالب، یک برش مورب یا S شکل دیواره مثانه ایجاد می شود. خطوط فلپ پیشنهادی با یک نشانگر خاص مشخص شده است.

2 نگهدارنده درز را در فاصله 4 سانتی متری از یکدیگر در پایه مورد نظر فلپ قرار دهید. هرچه فلپ بلندتر باشد، پایه آن باید گسترده تر باشد. فلپ نباید شامل شود بافت اسکاردیواره های مثانه در بالای فلپ مورد نظر، که با یک نوار اندازه گیری اندازه گیری می شود، 2 بخیه دیگر اعمال می شود. سپس خطوط فلپ با یک الکتروکوتر مشخص می شود که امکان انعقاد عروق سطحی دیواره مثانه را فراهم می کند. مایع از مثانه تخلیه می شود.

دیواره مثانه با یک چاقوی الکتریکی در امتداد کانتور دیستال فلپ به صورت داخلی از نگهدارنده بخیه ها جدا می شود. 2 جای بخیه اضافی به گوشه های فلپ زده می شود و دیواره مثانه به پایه فلپ بریده می شود. رگ‌های خونریزی‌دهنده کوچک منعقد می‌شوند، رگ‌های بزرگ با نخ نازکی گره خورده‌اند. مناطقی که جریان خون مشکوک دارند قطع شده است. یک لوله نازک PVC در حالب طرف مقابل قرار داده می شود. دیواره مثانه به صورت دیستال به پایه فلپ با بخیه مصنوعی قابل جذب 3-0 بخیه می شود و مثانه را به سمت تاندون پسواس می کشد.

شکل 3. برای تشکیل یک تونل زیر مخاطی با طول کافی، لازم است که فلپ مثانه و حالب حداقل 3 سانتی متر روی یکدیگر همپوشانی داشته باشند.

برای تشکیل یک تونل زیر مخاطی با طول کافی، لازم است که فلپ مثانه و حالب حداقل 3 سانتی متر یکدیگر را پیدا کنند. رگ های خونیاز جانب لگن کلیه. اگر طول حالب ناکافی باشد، تونل تشکیل نشده و انتهای حالب به لبه فلپ مثانه بخیه می شود. اگر طول حالب برای این کار کافی نباشد، کلیه در داخل فاسیای Gerota حرکت می کند و 4-5 سانتی متر به سمت پایین حرکت می کند. در همه موارد باید از کشش در حالب اجتناب شود.

قیچی لاهیا یک تونل زیر مخاطی به طول 3 سانتی متر تشکیل می دهد، سپس انتهای قیچی غشای مخاطی را سوراخ می کند. انفیلتراسیون زیر مخاطی شورتشکیل تونل را تسهیل می کند. در انتهای قیچی، انتهای پهن یک لوله نازک وینیل کلرید 8F را قرار دهید و آن را از داخل تونل به بالا رد کنید.

شکل 4. انتهای بخیه ای که روی حالب گذاشته می شود به لوله بسته می شود و حالب از داخل تونل عبور می کند.

انتهای نگهدارنده بخیه ای که روی حالب اعمال می شود به لوله بسته می شود و حالب از داخل تونل عبور می کند. انتهای حالب به صورت مایل بریده شده و در امتداد تشریح می شود.

شکل 5. انتهای فلپ با یک نخ مصنوعی قابل جذب به عضله مینور پسواس و تاندون آن ثابت می شود.

الف- انتهای فلپ با بخیه قابل جذب مصنوعی 3-0 روی پسواس مینور و تاندون آن ثابت می شود تا اعصاب ایلیواینگوینال و تناسلی فمورال در نخ گرفتار نشود.
ب- انتهای حالب با یک بخیه قابل جذب مصنوعی 4-0 به دیواره مثانه ثابت می شود و زیر مخاط را می گیرد و لایه عضلانیدیواره های مثانه آناستوموز با استفاده از 3-4 بخیه قطع شده اضافی بر روی غشای مخاطی ایجاد می شود.

شکل 6. یک لوله نازک PVC از طریق حالب به لگن کلیه وارد می شود.

یک لوله نازک وینیل کلرید از طریق حالب به لگن کلیه وارد می شود که با یک نخ 3-0 catgut به غشای مخاطی فلپ دیستال آناستوموز ثابت می شود. انتهای آزاد لوله از طریق ضد باز شدن در دیواره مثانه و قسمت قدامی خارج می شود. دیواره شکم، با نخ ابریشم 2-0 روی پوست ثابت می شود. کاتتر سوپراپوبیک Maleko یا Foley از طریق یک سوراخ اضافی در دیواره شکم و دیواره مثانه که به پوست بخیه می‌شود، عبور داده می‌شود.

فلپ به صورت لوله ای با بخیه پیوسته با نخ کتگوت 4-0 بخیه می شود، بدون گرفتن غشای مخاطی، نقص دیواره مثانه به همین ترتیب بخیه می شود. آدونتیتیا و لایه عضلانی دیواره مثانه با ردیف دوم بخیه های منقطع با یک نخ مصنوعی قابل جذب 4-0 بخیه می شوند. چندین بخیه اضافی انتهای فلپ مثانه را با مجرای ادراری حالب متصل می کند. باید اطمینان حاصل شود که مثانه در پایه لوله محکم به تاندون پسواس متصل است. یک لوله زهکشی از طریق یک ضد باز اضافی به فضای خلفی صفاقی وارد می شود. در صورت استفاده از روش لاپاراتومی، صفاق بخیه می شود، اما لوله های درناژ به صورت خارج صفاقی برداشته می شوند. استنت حالب در روز هشتم پس از عمل برداشته می شود و پس از 2 روز دیگر در صورت عدم ترشح از زخم، کاتتر سوپراپوبیک خارج می شود.

عوارض پس از عمل

آسیب به حالب مخالف می توان در هنگام درد و دمای زیر تب. برای روشن شدن تشخیص، انجام دهید اوروگرافی دفعیو سونوگرافی

عفونت ممکن است پس از برداشتن استنت حالب ایجاد شود مجاری ادراریبا درجه حرارت بالا. در چنین مواردی آنتی بیوتیک تجویز می شود. با عفونت مداوم، که نشان دهنده انسداد آناستوموز است، سونوگرافی و نفروستومی از راه پوست انجام می شود. نشت ادرار معمولاً به جای آناستوموز ناشی از نشت زخم مثانه است. در این حالت تا زمانی که نشت متوقف نشود، کاتتر سوپراپوبیک خارج نمی شود. اگر همچنان ادامه داشت سیستوگرافی و اوروگرافی دفعی برای تعیین محل نشت و علت آن انجام می شود. اگر بخیه های آناستوموز با شکست مواجه شوند، حالب تحت کنترل سیستوسکوپ انتوبه می شود. استنت حالب به مدت 5-10 روز باقی می ماند. در برخی موارد ممکن است نیاز به نفرکتومی باشد. با توجه به روند سیکاتریسیال، تنگی دیرهنگام امکان پذیر است که در آن تجدید نظر جراحی اندیکاسیون دارد و در صورت تشخیص دیرهنگام، نفرکتومی.

دسترسی جراحی به کلیه ها. دسترسی های عملیاتی به اندام های فضای خلفی (کلیه ها، حالب ها) به دو دسته ترانس صفاقی و خارج صفاقی تقسیم می شوند.

دسترسی های ترانس صفاقی شامل لاپاراتومی مدیان و پاررکتال می باشد.

تمام دسترسی های خارج صفاقی به عمودی (برش سیمون)، افقی (برش پین) و مایل (برش فدوروف، برگمان-اسرائیل و غیره) تقسیم می شوند. برش های عمودی و افقی به ندرت مورد استفاده قرار می گیرند، زیرا دسترسی گسترده ای را فراهم نمی کنند (شکل 25).

برای زخم های گلوله و آسیب های بسته کلیه می توان از برش پشتی ناگاماتسو، برش قفسه سینه شکمی و برش فرومکین استفاده کرد.

برنج. 25. دسترسی جراحی به کلیه و حالب.

1 – بخش سیمون; 2 – بخش نخودی؛ 3 – بخش برگمان-اسرائیل; 4 - بخش فدوروف.

سیمون کات در امتداد لبه خارجی عضله صاف کننده ستون فقرات، از دنده XII تا بال ایلیوم انجام می شود. ماهیچه ای که ستون فقرات را صاف می کند.

بخش برگمان – اسرائیل کمی بالاتر شروع می شود و زاویه میانی توسط لبه بیرونی عضله ارکتور اسپاینا و دنده XII تشکیل می شود و در امتداد نیمساز این زاویه به صورت مایل به سمت پایین و جلو هدایت می شود و با عبور از 3 تا 4 سانتی متر بالای ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی به وسط می رسد. یا حتی یک سوم داخلی رباط اینگوینال. اکسس به شما امکان می‌دهد به حالب در تمام طول آن و به شریان ایلیاک مشترک نزدیک شوید.

بخش به گفته فدوروف ترکیبی از امکانات دسترسی داخل صفاقی و خارج صفاقی است. از لبه بیرونی عضله ای که ستون فقرات را صاف می کند، در سطح دنده دوازدهم شروع می شود و در جهتی اریب به دیواره جلوی شکم تا لبه بیرونی عضله راست روده منتهی می شود و به سطح عضله رکتوس ختم می شود. ناف یا بالای آن دسترسی برای تومورهای کلیه، آسیب های وسیع کلیه و آسیب های ترکیبی اندام های شکمی نشان داده شده است.

دسترسی ناگاماتسو یک برش عرضی است که تقریباً با زاویه راست از پاراورتبرال تا سطح دنده X عبور می کند. با این دسترسی، برداشتن جزئی (تا 3 سانتی متر) از دنده های X، XI، XII نزدیکتر به محل اتصال آنها انجام می شود (شکل 26). این فرصت‌های بزرگی را برای نزدیک شدن به قطب فوقانی کلیه ایجاد می‌کند، اما خطر آسیب به پلور زیاد است.

برنج. 26. دسترسی به کلیه طبق ناگاماتسو.

پس از برش در پوست، بافت زیر جلدی و فاسیا، سه لایه ماهیچه از هم عبور می کنند. لایه اول از دو عضله تشکیل شده است: در بالا - لاتیسموس دورسی، در پایین - عضله مایل خارجی شکم. لایه دوم عضله سراتوس خلفی تحتانی و عضله مایل داخلی شکم است. لایه سوم یک عضله است - عضله عرضی شکم. پس از تشریح ماهیچه ها و فاسیا (فاسیای توراکولومبار، عضله مربعی کمر)، صفاق جداری به همراه بافت چربی خلفی صفاقی به طور مستقیم از میانی و قدامی جدا می شود. پس از این، یک فاسیای خلف صفاقی براق نمایان می شود. از طریق آن، کلیه لمس می شود که توسط بافت چربی و یک کپسول احاطه شده است. فاسیای خلفی صفاقی تشریح می شود. یک کلیه را به دروازه اختصاص دهید و آن را داخل زخم قرار دهید.

دسترسی عملی به حالب. تمام روش های جراحی حالب را می توان به سه گروه خارج صفاقی، ترانس شکمی و ترکیبی تقسیم کرد. انتخاب دسترسی جراحی به حالب بستگی به محل فرآیند پاتولوژیک و میزان مداخله جراحی پیشنهادی دارد. برای مداخله جراحی در حالب کمری و ایلیاک معمولاً از برش های فدوروف و اسرائیل و برای اکسپوژر شدن حالب تحتانی از برش های پیروگوف، تسولوکیدزه و کیا استفاده می شود (شکل 27).

برنج. 27. برش هایی برای نمایان شدن حالب ها.

1 - بخش فدوروف؛ 2 – بخش اسرائیل 3 – بخش پیروگوف؛ 4 – بخش Tsulukidze; 5 – بخش کیا.

دسترسی فدوروف از زیر دنده XII شروع می شود ، ابتدا به لبه عضله ایلیوکوستال نزدیک می شود و سپس در سطح خط زیر بغل قدامی به دیواره قدامی شکم موازی با رباط اینگوینال (پوپارت) می رود. سپس، یک سوم بیرونی عضله راست شکمی بریده می شود و برشی در امتداد آن به صورت طولی تا استخوان شرمگاهی ایجاد می شود. این برش دسترسی وسیعی به حالبهای کمری، ایلیاک و لگنی می دهد.

برش پیروگوف از سطح ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی شروع می شود و 4 سانتی متر بالاتر از چین مغبنی موازی با آن از طریق عضلات مورب و عرضی به لبه خارجی عضله راست روده منتهی می شود. پس از آن، فاسیای عرضی شکم تشریح شده، صفاق به سمت بالا و داخل هل داده می شود و حالب در معرض دید قرار می گیرد. با این دسترسی، حالب را می توان تا نقطه تلاقی خود با مثانه بسیج کرد.

برش Tsulukidze با دو انگشت عرضی زیر سطح ناف از نقطه ای که یک انگشت عرضی به سمت بیرون از لبه جانبی عضله راست شکمی قرار دارد شروع می شود. از بالا به پایین، برش به تدریج به عضله راست روده نزدیک می شود و در امتداد لبه جانبی دومی به توبرکل شرمگاهی سمت مربوطه می رسد. قسمت بالایی برش با یک برآمدگی به داخل هدایت می شود و قسمت پایین به سمت بیرون هدایت می شود. پس از برش پوست با بافت زیر جلدی، آپونوروز عضلات مایل خارجی، مایل داخلی و عرضی شکم تشریح شده و به بافت خلف صفاقی نفوذ می کند. لبه بیرونی برش همراه با ماهیچه های پهن با قلاب های صاف به سمت بیرون کشیده می شود. به روشی بلانت، ورقه جداری صفاق به سمت داخل کنده می شود، پس از آن به داخل حفره ایلیاک و سپس به قسمت زیر صفاقی لگن کوچک نفوذ می کند.

یک برش Keya به طول 10-12 سانتی متر در امتداد خط وسط بالای سمفیز ایجاد می شود. پس از تشریح پوست، بافت زیر جلدی و آپونوروزیس، ماهیچه های راست شکمی با قلاب های بلانت پرورش داده می شوند و فاسیای عرضی تشریح می شود. صفاق به سمت بالا به صورت صاف و صاف به دوشاخه شریان ایلیاک مشترک، جایی که حالب پیدا شده و حرکت می کند، کنده می شود.

اگر در حین عمل قرار باشد کلیه را اصلاح کند، Derevyanko توصیه می کند از یک برش در امتداد لبه بیرونی عضله رکتوس شکم از قوس دنده ای تا سل شرمگاهی استفاده کنید.

برای آشکار کردن حالب لگنی، دسترسی Ovnatanyan، مشابه دسترسی Pfannenstiel، به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرد (دسترسی Ovnatanyan 1 سانتی متر بالاتر از رحم انجام می شود، و دسترسی Pfannenstiel در امتداد چین عرضی طبیعی پوست 3-4 سانتی متر بالای رحم انجام می شود). یک برش کمانی به طول 15 تا 18 سانتی متر بالای مفصل شرمگاهی در پوست بریده می شود و بافت زیر جلدی. با توجه به برش پوست، آپونوروز تشریح می شود و فلپ بالایی آن از عضلات راست به سمت بالا کنده می شود. بیشتر احمقانه عضلات راست و هرمی را جدا کنید. صفاق به سمت بالا و به سمت خط وسط پوست کنده می شود. از مزایای این برش ضربه کم و توانایی دستکاری هر دو حالب است. اخیراً، برش‌های متغییر اریب کمتر بدون برش عضلانی برای نزدیک شدن به قسمت‌های فوقانی و تحتانی حالب استفاده شده است (شکل 28).

برنج. 28. برش هایی برای نمایان شدن حالب لگنی.

1 - با تجدید نظر کلیه طبق درویانکو؛ 2 - دسترسی هوتنیان.

نفرکتومی. موارد مصرف: له شدن کلیه، تومورها، پیونفروز شدید.

وضعیت بیمار: در سمت سالم با یک غلتک در زیر کمر قرار می گیرد، بازو در پشت سر قرار می گیرد، پا در سمت سالم خم می شود، در سمت بیمار در حالت صاف ثابت می شود.

بیهوشی: بیهوشی.

رویکردی باید انتخاب شود که بهترین رویکرد را برای کلیه یا حالب فراهم کند که در آن عضلات، عروق و اعصاب کمتر آسیب ببینند. در این راستا بهترین رویکردها برش های مایل پیروگوف-برگمان-اسرائیل است. در صورت نیاز به نمایان شدن حالب، برش تا یک سوم میانی یا حتی داخلی رباط اینگوینال (L.Israel) ادامه داده می شود یا دسترسی به قسمت تحتانی حالب را فراهم می کند (N.I. Pirogov). در این حالت، برش 4 سانتی متری بالای رباط اینگوینال و به موازات آن، از طریق عضلات مایل و عرضی شکم تا عضله راست روده ادامه می یابد.

پذیرش عملیاتی به طور جداگانه عناصر دروازه کلیه (حالب، شریان و ورید) را اختصاص دهید.

حالب تا حد امکان از لگنچه کلیه جدا می شود. در زیر هر یک از عروق کلیوی، دو لیگاتور روی یک سوزن Deschamps یا با استفاده از یک گیره منحنی از نوع Fedorov قرار می گیرد. ابتدا شریان و سپس ورید را ببندید. رباط هایی که نزدیک به ستون فقرات قرار دارند ابتدا بسته می شوند. سپس در فاصله 1 سانتی متری از لیگاتورهای اول، لیگاتورهای دوم بر روی هر دو رگ بسته می شوند (با اطمینان از قابلیت اطمینان). در فاصله 1 سانتی متری از لیگاتورهای دوم، یک گیره فدوروف اعمال می شود. رگ‌ها از فورسپس فدوروف و دروازه‌های کلیه عبور می‌کنند. با باز کردن گیره فدوروف، بررسی کنید که آیا خونریزی وجود دارد یا خیر. در صورت عدم خونریزی، گیره برداشته شده و درمان حالب شروع می شود. یک گیره در فاصله 2 تا 3 سانتی متری دیستال به روزنه حالب اعمال می شود. در زیر گیره، حالب بسته شده است. در زیر گیره بین آن و لیگاتور، کلیه قطع شده و خارج می شود. استامپ حالب با محلول الکلی ید درمان می شود، لیگاتور قطع می شود و در بافت های نرم غوطه ور می شود.

هموستاز دقیق در ناحیه تخت کلیه انجام می شود، درناژ لوله ای و یک سواب وارد می شود. زخم به صورت لایه ای بخیه می شود تا تخلیه شود.

نفروتومی. موارد مصرف: اجسام خارجی، سنگ.

موقعیت بیمار: مانند نفرکتومی.

دسترسی به کلیه از برش نوع برگمان استفاده می شود.

پذیرش عملیاتی پس از اینکه کلیه از وسط لبه محدب خود 1 سانتی متر به سمت عقب در معرض دید قرار گرفت، یک برش کوچک (ناحیه مالو عروقی) در امتداد محور بلند آن ایجاد می شود که بر روی موقعیت متمرکز می شود. جسم خارجی. یک فورسپس باریک از طریق برش وارد می شود و جسم خارجی خارج می شود (شکل 29). در پایان دستکاری، بخیه های بسته کننده هموستاتیک از نخ های قابل جذب استفاده می شود. کپسول فاسیال بخیه زده می شود. ایجاد هموستاز زخم لومبوتومی به صورت لایه ای بخیه می شود.

برنج. 29. نفروتومی با برداشتن سنگ از کاسه گل کلیه.

عمل جراحات کلیه موارد مصرف: صدمات و پارگی کلیه ها.

دسترسی عملیاتی در صورت آسیب مجزای کلیه، روش بهینه برش مایل کمری بر اساس برگمان-اسرائیل، در صورت ترکیبی از آسیب به اندام های شکمی، لاپاراتومی متوسط ​​است.

پذیرش عملیاتی با پارگی های سطحی کلیه، بخیه های منقطع زده می شود، نخ ها از پارانشیم عبور می کنند تا بریده نشوند. هنگامی که یک کلیه در نزدیکی لگن پاره می شود، بخیه ها از طریق عمیق ترین نقطه زخم و قسمت قابل توجهی از پارانشیم زده می شود و ناحیه طرف مقابل پارگی اندام را می گیرد.

اگر لگن و فنجان آسیب دیده باشد، نفروستومی با استفاده از کاتتر فولی انجام می شود. برای انجام این کار، یک برش جداگانه از طریق فنجان‌های میانی و پایینی خارج از ناحیه بخیه‌های پارانشیم ایجاد می‌شود و یک فورسپس یا دیسکتور خمیده به لگن وارد می‌شود. پارانشیم سوراخ شده است، با پیدا کردن "بینی" ابزار در زیر کپسول فیبری کلیه، کپسول در بالای آن تشریح می شود. کاتتر کشیده می شود، نوک آن در وسط لگن کلیه قرار می گیرد. کاتتر با دو نخ بخیه بر روی کپسول کلیه ثابت می شود. برش لگن به صورت هرمتیک بخیه می شود.

اگر قطب کلیه بدون آسیب به دروازه آن له شود، قطب کلیه برداشته می شود. در این مورد، یک تورنیکه لاستیکی یا گیره عروقی نرم روی ساقه کلیه اعمال می شود. در بالای خط رزکسیون، کپسول کلیه تشریح شده و به پایین منتقل می شود (شکل 30). پارانشیم کلیه به شکل گوه برداشته می شود. با شل کردن موقت تورنیکه، عروق با خونریزی شدید پیدا شده و بسته می شوند. سیستم حفره ای کلیه را با قرار دادن بخیه های منقطع روی پارانشیم آن نزدیک فنجان باز شده ببندید تا نخ ها به داخل مجرا نفوذ نکنند. سیستم حفره. زخم پارانشیم کلیه با بخیه های U شکل منقطع و محکم به یکدیگر بخیه می شود. کپسول فیبری جابجا شده به قطب تازه تشکیل شده کلیه منتقل می شود و لبه های آن با بخیه های منقطع بخیه می شود (شکل 30c).

برنج. 30. برداشتن کلیه.

هنگامی که پارگی کلیه به ناف آن گسترش می یابد یا زمانی که نابودی کاملکلیه ها نفرکتومی می کنند. ناف کلیه نمایان می شود. یک گیره از نوع Fedorov بر روی عروق کلیه تا حد امکان نزدیک به پارانشیم کلیه اعمال می شود. شریان کلیوی و سیاهرگ کلیوی 0.5 سانتی متر دیستال از گیره قطع می شوند. یک گیره اضافی در قسمت انتهایی شریان کلیوی و یک گیره به ورید کلیوی اعمال می شود. جدا بسته شده سرخرگ کلیویو ورید، گیره های دیستال را بردارید. کل ساقه کلیه دوباره بانداژ می شود، گیره فدوروف برداشته می شود. با کشیدن کلیه، حالب را در سراسر آن اختصاص دهید. حالب بسته شده و در نقطه ورود به مثانه قطع می شود. کلیه برداشته می شود.

اتمام عملیات. برش لومبوتومی محکم بسته می شود.

در طی عملیات حفظ اندام، فضای پریرنال تخلیه می شود، کاتتر نفروستومی از طریق یک برش جداگانه خارج می شود.

خطاها و خطرات:

1) از دست دادن خون گسترده در هنگام برداشتن قطب کلیه (برای جلوگیری از آن، ابتدا یک تورنیکت روی ساقه کلیه اعمال می شود).

2) پارگی مجرای ادرار (در این مورد کاتتریزاسیون با تشدید آسیب و عفونت بافت پیشابراه خطرناک است؛ مثانه با سوراخ سوپراپوبیک تخلیه می شود یا اپی سیستوستومی انجام می شود).

عمل برای پارانفریت بلغم خلفی صفاقی در ناحیه کلیه را پارانفریت می گویند. چرک می تواند به طور مستقیم در بافت چربی اطراف کلیه جمع شود. می تواند هم در جلوی کلیه و هم در پشت آن موضعی شود. یک مانع نسبی برای گسترش آن ممکن است برگهای مربوط به فاسیای پریرنال باشد. آبسه در بافت زیر صفاقی می تواند در امتداد کمر و عضله ایلیاکو در روده بزرگ

برای تخلیه مطمئن حفره آبسه، مداخله جراحی انجام می شود. برای تشخیص و تخلیه موقت، می توان جراحی اندویدئو را انجام داد. یک پورت در حفره آبسه وارد می شود که به نوبه خود لوله ای برای تخلیه موقت یا دائمی طبق نشانه های مناسب برای از بین بردن التهاب حاد وارد می شود.

مداخله عملیاتی موقعیت بیمار: در سمت سالم با یک غلتک بزرگ در ناحیه کمر.

بیهوشی: بیهوشی.

دسترسی: برش برگمان-اسرائیل که از انتهای دنده XII شروع می شود و 4-5 سانتی متر از خط فرآیندهای خاردار عقب می نشیند.

هنگامی که آبسه ها در امتداد حالب یا در امتداد عضله کمری قرار دارند، برش به سمت پایین ادامه می یابد، مانند دسترسی در امتداد N.I. پیروگوف در فرآیند تشریح و جداسازی ماهیچه ها به کانون التهاب نزدیک می شوند. آبسه باز می شود (ایمن تر - با انتهای صاف ابزار)، چرک آزاد می شود. برش به سمت پایین منبسط می شود، حفره تمیز و بررسی می شود تا جیب ها یا رگه ها خالی نشوند. ( توجه!پل های حفره پاره نمی شوند، زیرا ممکن است خونریزی شدید رخ دهد). حفره با یک یا دو لوله ضخیم و سواب های گاز شل تخلیه می شود. تخلیه های لاستیکی با نخ های قوی روی زخم پوست ثابت می شوند. لبه های زخم در برخی نقاط با چندین بخیه باریک می شود. بانداژ ببندید.

برداشتن و بخیه زدن حالب. تکنیک. قبلاً یک کاتتر حالب به حالب مربوطه وارد می شود. یکی از رویکردهایی که در بالا توضیح داده شد فضای خلفی صفاقی را آشکار می کند. با استفاده از کاتتر، حالب به راحتی پیدا می شود و بخش باریک آن از بافت های اطراف جدا می شود. اگر ناحیه باریک شده کوچک باشد، در امتداد دیوار جلویی در جهت طولی بریده شده و در جهت عرضی دوخته می شود (شکل 31).

برنج. 31. مراحل بخیه زدن در تنگ شدن حالب.

در مواردی که تغییرات سیکاتریسیال در محل باریک شدن حالب وجود دارد، ناحیه آسیب دیده برداشته می شود. ابتدا بررسی می شود که آیا امکان اتصال انتهای دیستال و پروگزیمال حالب بدون کشش وجود دارد یا خیر. یک گیره نرم به انتهای پروگزیمال حالب اعمال می شود و ناحیه باریک شده در داخل بافت های سالم برداشته می شود. پس از آن اقدام به بخیه زدن حالب کنید. قبل از بخیه زدن، یک کاتتر حالب که قبلا به صورت آندوسکوپی قرار داده شده بود، در انتهای پروگزیمال حالب قرار داده می شود. حالب در جای خود قرار می گیرد، انتهای آن به یکدیگر نزدیک می شود و از طریق آدونتیتیا و غشای عضلانی بخیه می شود. در ناحیه چنین بخیه ای، با لومن طبیعی حالب، ممکن است در آینده تنگی ایجاد شود، بنابراین، برای بخیه زدن انتهای حالب از انتها به انتها، حالب را می توان نه به صورت عرضی، بلکه جدا کرد. در جهت مایل

می توانید با وارد کردن انتهای پروگزیمال حالب به دیستال بخیه بزنید. در چنین مواردی، انتهای قسمت دیستال حالب در امتداد دیواره قدامی آن 1 سانتی متر در جهت طولی تشریح می شود. دیواره های قدامی و خلفی بخش پروگزیمال حالب که 1-1.2 سانتی متر از لبه عقب می روند، با بخیه های U شکل دوخته می شوند. انتهای آزاد آنها از دیواره های جانبی بخش دیستال حالب عبور می کند (شکل 32).

عملیات فیموزیس و پارافیموزیس. فیموز – عدم امکان جابجایی پوست ختنه گاهبرای سر آلت تناسلی

وضعیت بیمار: به پشت.

بیهوشی: بی حسی نفوذ موضعی در خط وسط سطح پشتی آلت تناسلی.

تکنیک عملیات. یک پروب شیاردار در زیر پوست ختنه گاه در پشت آلت تناسلی قرار داده می شود. هر دو ورقه پوست ختنه گاه در امتداد پروب بریده می شوند و از سر آلت تناسلی خارج می شوند. در قسمت بالای برش، یک تکه مثلثی شکل مطابق با روزر بریده شده و در گوشه بالایی زخم پوستی دوخته می شود (شکل 32). لبه های هر دو ورقه پوست ختنه گاه بریده شده با بخیه های منقطع بخیه می شوند. بانداژ ببندید.

برنج. 32. عمل رز برای فیموز.

پارافیموز- خفه شدن آلت تناسلی آلت تناسلی، اغلب یک عارضه فیموز، ناشی از جابجایی اجباری پوست ختنه گاه باریک در پشت آلت تناسلی.

تلاش برای تغییر موقعیت سر تحت بیهوشی و در پس زمینه شل شدن عضلانی انجام می شود. اگر روش‌های غیرجراحی به موفقیت منجر نشد، یک عمل فوری ضروری است.

حلقه ناقض در پشت آلت تناسلی بریده می شود (شکل 33)، و سر آن تغییر مکان می دهد. با کاهش روند التهابی، ختنه دایره ای پوست ختنه گاه انجام می شود.

برنج. 33. عمل هایک روشال برای پارافیموزیس.

عملیات برای هیدروسل موارد مصرف: افزایش هیدروسل.

بیهوشی: موضعی یا عمومی.

تکنیک عملیات از نظر وینکلمن دسترسی داشته باشید. یک برش پوستی به طول 6 تا 8 سانتی متر در امتداد لبه بیرونی کیسه بیضه بالای محل تجمع مایع ایجاد می شود. برش از لبه کیسه بیضه شروع می شود. بند ناف اسپرماتیک به صورت لایه ای در معرض دید قرار می گیرد، با بالا کشیدن بند ناف، بیضه به داخل زخم جراحی دررفته می شود.

به صورت طولی بر روی برآمدگی، تمام پوسته ها به اندازه خودشان جدا می شوند. برشی در دومی ایجاد می شود، لبه ها با گیره گرفته می شود و مایع آزاد می شود. پوسته به صورت طولی بریده شده است (شکل 34). قسمت اضافی پوسته برداشته می شود. بقیه آن با سطح سروزی به سمت بیرون چرخانده می شود و لبه های مخالف پوسته پشت طناب اسپرماتیک دوخته می شود.

بیضه دوباره در کیسه بیضه فرو می رود. هموستاز دقیق انجام دهید. زخم به صورت لایه ای محکم بخیه می شود.

برای جلوگیری از تورم کیسه بیضه، تعلیق برای چند روز تجویز می شود.

تنگی حالب (حالب) یک تنگ شدن پاتولوژیک مجرای آن است، به هر طریقی. باعث تخلف می شودخروج ادرار از لگن این تنگی ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد.

تنگی حالب ممکن است بدون علامت باشد و منجر به نارسایی شدید کلیه شود. اغلب، باریک شدن حالب با عفونت ثانویه (پیلونفریت مکرر، پیلیت و غیره)، تشکیل سنگ پیچیده می شود.

با تنگی های کوچک امکان قرار دادن استنت در حالب، اتساع بالون، اندورتروتومی وجود دارد. اجازه دهید با جزئیات بیشتر علل تنگی حالب و انواع عمل های مورد استفاده برای درمان این آسیب شناسی را بررسی کنیم.

• نمایش همه

  1. طبقه بندی سختی ها

  معیار طبقه بندی	انواع سخت گیری ها	شرح
  بر اساس زمان وقوع	مادرزادی
  	به دست آورد
  به دلیل انسداد	خارجی
  	درونی؛ داخلی
  با طبیعت	خوش خیم
  	بدخیم
  بر اساس علت	ناخوشایند	اورتروسکوپی. تابش. پیوند کلیه.
  	غیر ایتروژنیک
  بسته به محلی سازی	پروگزیمال
  	متوسط
  	دیستال

  جدول 1 - طبقه بندی تنگی های حالب

  2. اپیدمیولوژی

  کاربرد گسترده مطالعات آندوسکوپی بخش بالاییحالب منجر به افزایش تعداد تنگی های ایتروژنیک شد.

  احتمال انسداد حالب بعد از درمان آندوسکوپیدر مورد محاسبات 3-11٪ است. مطابق با آخرین تحقیقاتهنگامی که در درمان سنگ کلیه، فیبروندوسکوپی با قطر کمتر، لیتوتریپسی لیزری و ابزار کوچکتر استفاده می شود، فراوانی تنگی حالب کاهش می یابد و کمتر از 1٪ است.

  عوامل خطر برای ایجاد تنگی نیز زمان نفوذ سنگ به دیواره حالب و سوراخ شدن حالب در درمان آندوسکوپی است.

  عواملی که احتمال باریک شدن حالب را پس از یورتروسکوپی افزایش می دهند:

  1. 1 آندوسکوپ فیبر با قطر بزرگ.
  2. 2 ماندگاری طولانی مدت سنگ در مجرای حالب.
  3. 3 گوه زدن سنگ.
  4. 4 سایز سنگ بزرگ.
  5. 5 محلی سازی پروگزیمال حساب.
  6. 6 سوراخ شدن حالب در طول یورتروسکوپی.
  7. 7 استفاده از سنگ شکنی داخل بدنی.

  باریک شدن می تواند از عوارض تخلیه خارجی و داخلی حالب باشد. فراوانی ایجاد تنگی آناستوموز حالب-روده ای 3-5٪ است.

  آسیب به حالب ممکن است با هر کدام رخ دهد مداخله جراحیروی اندام های لگن یا فضای خلفی صفاقی. برای به اشتراک گذاشتن عمل های زنان و زایمان 75 درصد از آسیب های حالب ایتروژنیک را تشکیل می دهد.

  3.

  حالب (حالب) یک لوله عضلانی است که در داخل با اپیتلیوم انتقالی پوشانده شده است که لگن کلیه را به مثانه متصل می کند. در سراسر حالب در فضای خلفی صفاقی قرار دارد.

  طول آن 20-30 سانتی متر است و اغلب به قد فرد بستگی دارد. قطر لومن حالب طبیعی 4-10 میلی متر است و در سراسر آن متفاوت است (تنیک شدن فیزیولوژیکی).

  دو باریک شدن حالب از همه مهمتر است: یورتروتازیک و یورترووزیکال. باریک ترین قسمت حالب در نقطه انتقال آن به لگن کوچک (تصلاح حالب به لگن) قرار دارد: در این مکان حالب بر روی دوشاخه شریان ایلیاک مشترک پرتاب می شود.

  در مردان و زنان، حالب از پشت عروق غدد جنسی و از جلوی m عبور می کند. iliopsoas، از عروق ایلیاک مشترک (شریان و ورید) عبور می کند و از پایین به داخل حفره لگن می رود.

  در مردان، مجرای دفران قبل از اینکه وارد مثانه شود، در جلوی حالب می‌پیچد. در زنان، حالب در پشت رگ‌های رحم نزدیک به گردن قرار دارد و از قسمت پایین‌تر به قسمت داخل دیواره مثانه عبور می‌کند.

  

  شکل 1 - آناتومی حالب. منبع تصویر -

  خون رسانی به حالب از چندین منبع تامین می شود. در یک سوم بالایی، حالب توسط شاخه‌هایی که از شریان‌های کلیوی و غدد جنسی خارج می‌شوند، خون می‌شود. که در یک سوم میانیخون رسانی توسط شاخه های کوچک از آئورت تامین می شود. در ناحیه لگن، دیواره حالب توسط شاخه هایی از شریان های ایلیاک، کیستیک، رحمی و هموروئیدی تغذیه می شود.

  4. پاتوفیزیولوژی

  روند تشکیل تنگی اغلب در پس زمینه ایسکمی رخ می دهد که در نتیجه رشد بیش از حد ایجاد می شود. بافت همبنددر دیواره حالب

  رشد بیش از حد بافت فیبریممکن است در پاسخ به ضربه (مثلاً عبور سنگ) یا التهاب مزمن(سل مزمن، موضعی واکنش التهابیروی مواد بخیه).

  تجزیه و تحلیل هیستوپاتولوژیک تنگی حالب رسوب نامنظم فیبرهای کلاژن، فیبروز، مراحل مختلف التهاب (بسته به عامل اتیولوژیک و زمان از شروع پاسخ التهابی) را نشان می دهد.

  انسداد حاصل از حالب می تواند خفیف، با دوره بدون علامت، اتساع مجاور ادرار و هیدرونفروز باشد، یا می تواند شدید باشد و باعث انسداد کامل با از دست دادن عملکرد یکی از کلیه ها شود.

  5. تصویر بالینی آسیب شناسی

  در برخی بیماران تنگی با هیچ علامتی همراه نیست. اغلب کلینیک فقط در زمان ادرار یا زمانی که کولیک کلیوی رخ می دهد ظاهر می شود.

  شدت علائم با میزان انسداد مجرای حالب ارتباط خوبی ندارد. گاهی اوقات حتی شدیدترین انسداد با کلینیک همراه نیست.

  با موضعی شدن تنگی در هر دو طرف (با فیبروز خلفی صفاقی، لنفادنوپاتی خلف صفاقی)، مزمن نارسایی کلیه، آزوتمی. توانایی بازیابی عملکرد کلیه به زمان سپری شده از انسداد و درجه آن بستگی دارد.

  بارزترین علائم:

  • درد در قسمت پایین کمر (درد می تواند کسل کننده، کششی، همراه با قولنج باشد، درد حمله ای است، تیز، در امتداد حالب به کشاله ران می دهد).
  • تب.
  • افزایش/کاهش ادرار
  • مخلوط شدن خون در ادرار.

  6. معاینه بیمار

  6.1. تحقیقات آزمایشگاهی

  1. 2 با تعیین حساسیت عامل عفونی.
  2. 3 آزمایش خون بیوشیمیایی (ارزیابی عملکرد کلیه با توجه به سطح الکترولیت ها، اوره، کراتینین).

  6.2. تحقیق ابزاری

  • سونوگرافی. سونوگرافی اغلب اولین مورد است معاینه ابزاری، که به شما امکان می دهد تغییرات در مجرای حالب، علائم هیدرونفروز را شناسایی کنید.

  این مطالعه غیر تهاجمی است، منع مصرف ندارد و نیازی به معرفی مواد حاجب ندارد. محدودیت اصلی استفاده از سونوگرافی، تجسم ضعیف حالب در کل، به ویژه در بیماران چاق است.

  همچنین، سونوگرافی فقط می تواند وضعیت آناتومیک حالب را ارزیابی کند و در مورد وضعیت عملکردی کلیه، میزان انسداد نتیجه گیری نمی کند.

  • سی تی اسکن. سی تی را می توان در بیماران مبتلا به درد حاددر ناحیه کمر و اغلب در بیماران با سابقه سنگ کلیه استفاده می شود.

  نتایج سی تی دارند حساسیت بالاو اختصاصی بودن در ایجاد هیدروورترونفروز و محل انبساط حالب، ارزیابی ضخامت دیواره حالب.

  با توجه به داده‌های CT، می‌توان وجود سنگ‌های نهفته و گوه‌خورده را برای مشکوک شدن به تخلیه ادرار قضاوت کرد.

  استفاده از کنتراست داخل وریدی امکان ارزیابی درجه انسداد و به دست آوردن اطلاعات در مورد رابطه ساختارهای تشریحی مجاور را فراهم می کند.

  استفاده از ماده حاجب باید با سمیت کلیوی آن مقابله شود. سی تی با تزریق کنتراست است بهترین روشبرآوردها علل خارجیسخت گیری، فرآیند انکولوژیکو متاستاز آن

  • پیلوگرافی داخل وریدی. تا همین اواخر، پیلوگرافی وریدی روش انتخابی در ارزیابی میزان انسداد بود. از زمان معرفی CT با کنتراست، پیلوگرافی داخل وریدی نادر شده است.

  

  شکل 2 - تنگی شدید حالب سمت راست دیستال. پیلوگرافی داخل وریدی بر روی یک بیمار 4 هفته پس از هیسترکتومی برای اندومتریوز انجام شد. آسیب به حالب در طی جراحی شناسایی و ترمیم شد. منبع تصویر -

  

  شکل 3 - پیلوگرافی داخل وریدی در همان بیمار. وضعیت پس از اندورتروتومی ترکیبی لیزری آنت و رتروگراد تنگی به دنبال اتساع کاتتر با بالون و استنت گذاری. بیمار 3 ماه پس از اندورتروتومی و گذاشتن استنت علائم برطرف شده، علائم انسداد از بین می رود. منبع تصویر -

  • پیلوگرافی رتروگراد. این مطالعه از ارزش بالایی برخوردار است، زیرا امکان ارزیابی وضعیت حالب را بدون تجویز سیستمیک کنتراست نفروتوکسیک فراهم می کند. پیلوگرافی رتروگراد به شما امکان می دهد در مورد انتخاب روش درمانی تصمیم بگیرید.

  

  شکل 4 - پیلوگرافی رتروگراد. در سمت راست، در قسمت میانی حالب، تنگی مشخص می شود. بیمار سابقه درمان جراحی (3 سال پیش) - شانت آئورتوبی فمورال برای از بین بردن آترواسکلروز دارد. هنگام معاینه بیمار، با توجه به سونوگرافی - هیدرونفروز دو طرفه، افزایش سطح اوره در آزمایش خون بیوشیمیایی مشخص شد. منبع تصویر -

  • سونوگرافی داخل مجرای. مزایای اصلی روش شامل توانایی ارزیابی درجه انسداد حالب، وضعیت ساختارهای مجاور است. عیب اصلی تهاجمی بودن مطالعه و همچنین عدم امکان ارزیابی با انسداد کامل لومن حالب است.
  • سینتی گرافی. این روش امکان ارزیابی وضعیت عملکرد کلیه ها، اندازه گیری کلیرانس رادیودارو و محاسبه جریان خون کلیوی را فراهم می کند.

  6.3. ویژگی های بافت شناسی

  اگر در مورد ماهیت تنگی شک وجود داشته باشد، یورتروسکوپی با بیوپسی از محل انسداد قبل از درمان جراحی انجام می شود.

  • بافت شناسی تنگی های خوش خیم غیر اختصاصی است: تشکیل یک اسکار با رسوب الیاف کلاژن، تنگی توسط یک نفوذ التهابی احاطه شده است.
  • تنگی های ایجاد شده در طول پرتودرمانی متفاوت است محتوای کمعناصر سلولی در محل باریک شدن، هیپرتروفی عروق با ماتریکس بدون سلولی.
  • تنگی های بدخیم شامل عناصر سلولیمشخصه تومورها (از دست دادن / کاهش تمایز سلولی، آتیپی هسته ها، تهاجم تومور به لایه های زیرین). اغلب، حالب سرطان سلول انتقالی ثبت می شود.

  7. درمان جراحی

  در حال حاضر هیچ متخصصی وجود ندارد نظر مشترکدر مورد انتخاب روش اصلی درمان بیماران مبتلا به تنگی حالب. مداخلات جراحی برای تنگی عبارتند از:

  1. 1 اتساع بالن.
  2. 2 اندورتروتومی.
  3. 3 استنت گذاری (استنت داخل مجرای حالب).
  4. 4 عملیات را باز کنید.
  5. 5 عملیات لاپاراسکوپی و رباتیک کم تهاجمی (تعویض روش های بازرفتار).

  

  شکل 5 - گزینه هایی برای اصلاح آندوسکوپی تنگی حالب. منبع تصویر - www.nature.com

  7.1. اندیکاسیون ها و موارد منع مصرف برای درمان جراحی

  اندیکاسیون های مداخله در بیماران مبتلا به تنگی ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  1. 1 سندرم درد
  2. 2 پیلونفریت عود کننده مزمن.
  3. 3 انسداد شدید حالب، که می تواند منجر به آسیب غیر قابل برگشتعملکرد کلیه.
  4. 4 هماچوری
  5. 5 تشکیل سنگ در نزدیکی محل انسداد.

  موارد منع مصرف برای درمان جراحی:

  1. 1 منع اصلی برای درمان جراحی (چه باز و چه آندوسکوپی) است فاز فعالفرآیند عفونی
  2. 2 اختلالات شدید سیستم انعقادی که قابل اصلاح نیستند.

  هنگام برنامه ریزی برای درمان جراحی، عوامل زیادی در نظر گرفته می شود. در مرحله پایانی انکولوژی، جبران خسارت بیماری های مزمن، بیماران مسن در معرض خطر قابل توجهی از عوارض درمان جراحی هستند.

  در این شرایط، باید به مدت طولانی استنت در حالب را در نظر گرفت. به گفته چانگ، در 41 درصد موارد پس از استنت گذاری، علائم انسداد در عرض یک سال برمی گردد.

  در 30 درصد از بیماران، نفروستومی خارجی طی 40 روز از لحظه نصب استنت حالب لازم بود. پیش بینی کننده نتایج ضعیف استنت گذاری: تنگی ناشی از فرآیند انکولوژیک، سطح کراتینین بالای 13 میلی گرم در لیتر.

  زمانی که کمتر از 25 درصد از عملکرد عادیاتساع بالون کلیه و اندورتروتومی با احتمال زیاد اثر درمانی مطلوبی نخواهد داشت.

  در این مورد، یک عمل باز (تا نفرکتومی) مورد نیاز خواهد بود. وضعیت عملکرد کلیه پس از رفع انسداد می تواند به میزان قابل توجهی بهبود یابد (هر چه زمان کمتری از انسداد گذشته باشد، اثر عمل بیشتر خواهد بود).

  اگر کمتر از 10 درصد از ظرفیت عملکردی طبیعی کلیه حفظ شود، نفرکتومی در نظر گرفته می شود، زیرا بهبودی کاملعملکرد کلیه در سمت انسداد نباید انتظار داشت.

  7.2. قبل از عمل

  1. 1 امتیاز ویژگی های تشریحیتنگی بر اساس CT با حاجب، پیلوگرافی رتروگراد.
  2. 2 ارزیابی میزان انسداد و عملکرد کلیه (از سینتی گرافی برای ارزیابی وضعیت عملکردی کلیه ها استفاده می شود).
  3. 3 در بیماران مبتلا به آسیب شناسی بدخیمدر تاریخچه قبل از جراحی، لازم است از محل باریک شدن بیوپسی تهیه شود.
  4. 4 برای کاهش خطر عفونت بعد از عمل، بیمار باید قبل از جراحی نمونه ادرار استریل داشته باشد.
  5. 5 هنگام برنامه ریزی اینترپوزیشن روده، بیمار یک روز قبل از مداخله تحت آماده سازی مکانیکی و ضد باکتریایی روده قرار می گیرد.
  6. 6 پروفیلاکسی آنتی باکتریال (تجویز سفالوسپورین نسل دوم 1.0 - 1.5 گرم 1-2 ساعت قبل از عمل).
  7. 7 بیهوشی: در بیشتر موارد بی حسی داخل تراشه انتخاب است.

  8. اتساع بالون

  به طور معمول، اتساع با بالون اولین گام برای رفع انسداد است و به دنبال آن استنت موقت حالب بر روی تنگی به مدت 4 تا 6 هفته قرار می گیرد.

  احتمال موفقیت نهایی از این ترکیب 55 درصد است. بهترین نتایجاز اتساع بالون می توان با انسداد گذرا غیر ایسکمیک به دست آورد.

  پیش آگهی تحت تأثیر عوامل زیر است: مدت تنگی (به طور مطلوب تا 3 ماه)، طول کوچک باریک شدن.

  عوارض اتساع بالون عبارتند از:

  • 1 عفونت
  • عدم تأثیر مداخله

  9. اندورتروتومی

  این عمل معمولاً برای تنگی های خوش خیم انجام می شود و در مقایسه با گشاد شدن با بالون نتیجه درمانی بهتری دارد.

  در 78 تا 82 درصد بیماران مبتلا به تنگی حالب می توان به اثر مناسب عمل دست یافت. یک اثر ضعیف عمل ممکن است با کاهش توانایی عملکردی کلیه ها (زیر 25٪ از حد معمول)، طول تنگی بیش از 1 سانتی متر، باریک شدن واضح لومن حالب (قطر کمتر از 1 میلی متر) باشد. ).

  دو گزینه برای عملیات وجود دارد:

  1. 1 اندورتروتومی آنتگراد.
  2. 2 اندورتروتومی رتروگراد.

  اندورتروتومی رتروگراد نیازی به برش پوستی ندارد و نسبت به آنتگراد تهاجمی کمتری دارد.

  در برداشتن تنگی از تکنیک چاقوی سرد (چاقوی سرد)، انعقاد الکتریکی یا لیزر استفاده می شود.

  یک برش در محل باریک شدن تا تمام عمق دیوار ایجاد می شود، ابزار به بافت اطراف حالب می رسد. برش باید از 1 تا 2 سانتی متر دیستال شروع شود و در نزدیکی انقباض پایان یابد.

  تشریح دیواره تحت کنترل آندوسکوپی که از طریق مجرای ادرار و مثانه وارد حالب می شود انجام می شود. پس از عمل، یک استنت موقت با قطر 7F-14F به مدت 4-6 هفته قرار داده می شود.

  عوارض احتمالی:

  1. 1 عفونت
  2. 2 آسیب به ساختارهای مجاور (رگ ها، روده ها).

  10. قرار دادن استنت در حالب

  استنت های داخل مجرای بیشتر در درمان تنگی بدخیم، در بیمارانی که تحت درمان جراحی باز / کم تهاجمی نیستند (با شدید) استفاده می شود. آسیب شناسی همزمان، جبران آسیب شناسی مزمن).

  برداشتن استنت از حالب ممکن است دشوار باشد. گاهی اوقات مهاجرت خود به خودی استنت رخ می دهد.

  با توجه به Liatsikos، باز بودن حالب در 66٪ موارد بازسازی شد. پس از 1 سال، باز بودن لومن در 37.8٪ بیماران مشاهده شد، پس از 4 سال - در 22.7٪ از بیماران. استنت ها را می توان هر 6-12 ماه تعویض کرد.

  11. عملیات باز

  جراحی های باز که برای بازیابی مجرای حالب انجام می شود:

  1. 1 ضربه پسواس.
  2. 2 عدد فلپ بواری.
  3. 3 یورترونئوسیستوستومی - برداشتن تنگی و کاشت مجدد قسمت پروگزیمال حالب به مثانه.
  4. 4 حالب اورتروستومی - تشکیل آناستوموز بین قسمت های بدون تغییر حالب (این عمل با طول کمی تنگی، تحرک حالب امکان پذیر است).
  5. 5 اورتروپیلوستومی - آناستوموز بین قسمت بدون تغییر حالب و لگن کلیه (عمل با تنگی های پروگزیمال با وسعت کم امکان پذیر است). با ناهنجاری های سیکاتریسیال لگن، می توان یورتروکالیکوستومی (آناستوموز بین حالب و کاسه لگن) انجام داد.
  6. 6 تداخل روده ای.

  احتمال رفع پایدار انسداد در جراحی باز 90 درصد است.

  عوارض احتمالی:

  1. 1 انسداد دینامیک روده.
  2. 2 تشکیل اورینوما (کیست کاذب ادراری پارارنال).
  3. 3 نشت ادرار از محل آناستوموز.
  4. 4 آسیب یاتروژنیک به دیواره روده.
  5. 5 نقض وضعیت عملکردی مثانه (با روشهای هچ پسواس، فلپ بواری).

  انتخاب نوع عمل با توجه به محل و وسعت تنگی تعیین می شود. تنگی های حالب انتهایی را می توان با یورترونوسیستوستومی، پسواس معالجه کرد.

  با محلی سازی پروگزیمال تنگی، می توان از تکنیک Boari استفاده کرد که امکان جایگزینی پروتز دیستال 10-15 سانتی متری حالب را فراهم می کند.

  برای تنگی های قسمت میانی حالب با وسعت کم می توان مجرای ادراری را انجام داد. برای موفقیت این عمل، تشکیل آناستوموز با حداقل کشش مهم است که نیاز به تحرک کافی از حالب در سراسر آن دارد.

  

  شکل 6 - تشکیل مجرای ادراری آناستوموز. منبع تصویر - Medscape.com

  تنگی های پروگزیمال را می توان با یورتروپیلوستومی ترمیم کرد (اگر طول حالب اجازه دهد). برای کاهش تنش در ناحیه آناستوموز، عمل را می توان با حرکت کلیه تکمیل کرد.

  با تغییر شکل سیکاتریسیال لگن، ممکن است آناستوموز با کنده حالب و کاسه گل کلیه ایجاد شود (اورتروکالیکوستومی). جراحی بر روی تنگی حالب پروگزیمال را می توان از روش های مختلف (لاپاراتومی، لومبوتومی) انجام داد.

  11.1. ضربه پسواس

  این روش در درمان تنگی های دیستال حالب (3-4 سانتی متر آخر حالب) استفاده می شود.

  

  شکل 7 - طرح عملیات اتصال پسواس. منبع تصویر - http://cursoenarm.net

  مراحل عملیات:

  1. 1 برش پوست (برش عرضی Pfannenstiel یا برش عمودی وسط پایین).
  2. 2 حرکت مثانه
  3. 3 تثبیت مثانه به عضله پسواس با بخیه های غیر قابل جذب.
  4. 4 برداشتن تنگی و کاشت مجدد حالب در گنبد مثانه.
  5. 6 نصب سیستوستومی در خارج از گنبد مثانه (شکل یک سیستوستومی بخیه دار را نشان می دهد).

  11.2. فلپ بواری

  نشانه ها:

  1. 1 تنگی طولانی حالب.
  2. 2 ناتوانی در تحرک کافی حالب برای تشکیل آناستوموز حالب بدون تنش.

  

  شکل 8 - طرح عملیات فلپ Boari. منبع تصویر - www.researchgate.net

  مراحل عملیات:

  1. 1 دسترسی (لاپاراتومی میانه).
  2. 2 برداشتن قسمت تنگ شده حالب.
  3. 3 بریدن فلپ از دیواره مثانه.
  4. 4 فلپ بریده شده به استامپ حالب آورده می شود تا آناستوموز ایجاد شود.
  5. 5 این روش به شما امکان می دهد یک فلپ به طول 12-15 سانتی متر ایجاد کنید و یک آناستوموز مجرای ادراری بدون تنش را اعمال کنید.
  6. 5 قرار دادن استنت موقت برای زمان بهبودی آناستوموز (10-21 روز).
  7. 7 قرار دادن درن ها در ناحیه آناستوموز.

  موارد منع انجام پسواس هیچ و فلپ بواری:

  1. 1 مثانه چروکیده با کاهش انبساط.
  2. 2 تحرک مثانه محدود.
  3. 3 تنگی حالب در بالای ورودی لگن.

  11.3. تداخل روده ای

  اصل عمل این است که محل حالب آسیب دیده با حلقه روده کوچک جایگزین شود.

  عملیات زمانی انجام می شود که:

  1. 1 تنگی های گسترده حالب.
  2. 2 محلی سازی پروگزیمال تنگی.
  3. 3 عدم تحرک کافی حالب و مثانه.

  موارد منع مصرف:

  1. 1 نارسایی مزمن کلیه (کراتینین پلاسما بیش از 20 میلی گرم در لیتر).
  2. 2 انسداد در مسیر خروج ادرار از مثانه.
  3. 3 مزمن بیماری های التهابیروده ها ( کولیت زخمی، بیماری کرون).
  4. 4 انتریت در پس زمینه قرار گرفتن در معرض تشعشع.

  

  شکل 9 - طرح تداخل روده ای. منبع تصویر - www.icurology.org

  مراحل عملیات:

  1. 1 دسترسی (لاپاراتومی میانه، میانه پایین).
  2. 2 برداشتن حالب با تنگی.
  3. 3 تحرک حلقه روده کوچک (حفظ خون رسانی کافی به حلقه در حین حرکت بسیار مهم است) و قطع آن با دو استپلر خطی.
  4. 4 جابجایی حلقه متحرک شده (حلقه روده به عنوان رسانای ادرار از استامپ پروگزیمال حالب به مثانه عمل می کند): تشکیل آناستوموزهای حالب-روده ای و وزیکوین روده ای.
  5. 7 قرار دادن درن ها در ناحیه آناستوموز.

  11.4. لاپاراسکوپی و جراحی های رباتیک

  به طور فزاینده ای از تکنیک های کم تهاجمی در درمان تنگی ها استفاده می شود. لاپاراسکوپی جایگزین جراحی باز می شود.

  مزایای اصلی لاپاراسکوپی و عملیات رباتیک (سیستم داوینچی):

  • کم تهاجمی
  • بهبود تجسم میدان جراحی به دلیل بزرگنمایی چندگانه.
  • احتمال کمتری برای عوارض بعد از عمل.
  • تحرک زودهنگام بیمار پس از جراحی.
  • بستری شدن در بیمارستان کمتر و بیشتر کوتاه مدتتوانبخشی.

  12. دوره بعد از عمل

  1. 1 درمان آنتی باکتریال تا حذف درن های بعد از عمل ادامه می یابد.
  2. 2 زهکشی ها با مقدار کمی ترشح (کمتر از 30 میلی لیتر در روز) برداشته می شوند، در صورت عدم خروج ادرار از طریق زهکشی (ارزیابی سطح کراتینین در ترشحات، با خروجی ادرار، سطح کراتینین چندین برابر بیشتر خواهد شد. نسبت به. تا سطح نرمالکراتینین در پلاسمای خون).
  3. 3 در بیماران پس از اندورتروتومی، استنت ها به مدت 4-6 هفته باقی می مانند.
  4. 4 در بیماران با آناستوموزهای تازه تشکیل شده، استنت ها به مدت 2-3 هفته باقی می مانند.
  5. 5 بسته به روش درمان، دوره توانبخشی ممکن است متفاوت باشد. در صورت اعمال جراحی باز و بدون عارضه دوره پس از عمل، بیمار 10-4 روز در بیمارستان می ماند. با مداخلات کم تهاجمی (لاپاراسکوپی، اندورتروتومی)، مدت اقامت در بیمارستان به چند روز کاهش می یابد.

  نکات برجسته مقاله