Διαφορική διάγνωση πεπτικού έλκους. Διαφορική διάγνωση γαστρικού έλκους

Η διαφορική διάγνωση, η ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων του πεπτικού έλκους, οι ανατομικές και τοπογραφικές σχέσεις των πεπτικών οργάνων, η κοινότητα της νευρικής ρύθμισης και οι λειτουργικές τους συνδέσεις δημιουργούν φυσικές προϋποθέσεις για την εμφάνιση παρόμοιων συμπλεγμάτων κλινικών συμπτωμάτων σε ασθένειες διαφόρων οργάνων κοιλιακή κοιλότητακαι ορισμένες δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση.

Στην πράξη, το πεπτικό έλκος συχνά πρέπει να διαφοροποιείται από άλλες παθήσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, της χοληφόρου οδού και του παγκρέατος.

Χρόνια γαστρίτιδα

Χρόνια γαστρίτιδαΣε αντίθεση με το πεπτικό έλκος, χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη σοβαρότητα δυσπεπτικών συμπτωμάτων. Συχνά υπάρχει ένα αίσθημα βάρους στην άνω κοιλιακή χώρα και ένα αίσθημα γρήγορου κορεσμού μετά τη λήψη ακόμη και μεγάλες ποσότητεςφαγητό, καούρα, ρέψιμο όξινου περιεχομένου, διαταραχές κοπράνων. Υπάρχει μια μονότονη πορεία, σύντομες περίοδοι έξαρσης με λιγότερο έντονο σύνδρομο πόνου σε σχέση με τη νόσο του πεπτικού έλκους. Υπάρχει έλλειψη εποχικής συχνότητας και αύξηση του πόνου κατά την πορεία της νόσου. Η γενική κατάσταση των ασθενών δεν διαταράσσεται ιδιαίτερα. Ωστόσο, είναι αδύνατο να αποκλειστεί η γαστρίτιδα, καθοδηγούμενη μόνο από τα παράπονα του ασθενούς. Απαιτούνται επαναλαμβανόμενες ακτινογραφικές και ενδοσκοπικές εξετάσεις, στις οποίες, εκτός από την απουσία κόγχης, αποκαλύπτεται η χαρακτηριστική ακαμψία των πτυχών του γαστρικού βλεννογόνου και αλλαγές στην ανακούφισή του.

Χρόνια γαστρεντερίτιδα

Χρόνια γαστρεντερίτιδα,καθώς πεπτικό έλκος, μπορεί να εκδηλωθεί ως πόνος στην επιγαστρική περιοχή μετά το φαγητό. Αλλά αυτοί οι πόνοι συνοδεύονται από εντερικό βουητό και ο έντονος πόνος κατά την ψηλάφηση καθορίζεται σε ομφαλική περιοχήκαι παρακάτω. Στα κόπρανα ανιχνεύεται μεγάλη ποσότητα προϊόντων ατελούς πέψης της τροφής (μυϊκές ίνες, ουδέτερο λίπος, άμυλο). Μεταξύ των ακτινολογικών σημείων, σημαντικές είναι οι αλλαγές στον γαστρικό βλεννογόνο, η ταχεία εκκένωση του σκιαγραφικού από το λεπτό έντερο και η πρώιμη πλήρωση (μέσα σε 2-3 ώρες) του τυφλού εντέρου.

Δωδεκαδακτυλίτιδα και πυλωροδωδεκαδακτυλίτιδα

Δωδεκαδακτυλίτιδα και πυλωροδωδεκαδακτυλίτιδασυχνά θυμίζει πολύ κλινική πεπτικό έλκος. Σε αντίθεση με τα τελευταία, χαρακτηρίζονται από:

1) η σοβαρότητα της συνεχούς πείνας και του νυχτερινού πόνου, που ανακουφίζεται από το φαγητό, και τα καθυστερημένα δυσπεπτικά συμπτώματα.

2) διαλείπουσα πορεία με σύντομες περιόδους έξαρσης, ακολουθούμενες από σύντομες υφέσεις. Η ακτινογραφία δεν δείχνει σημάδια υπερτροφίας και άτυπα συνυφασμένες πτυχές της βλεννογόνου με κοκκώδη ανακούφιση. Οι επαναλαμβανόμενες μελέτες και η γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση καθιστούν δυνατή τη σωστή διάγνωση.

Το πεπτικό έλκος συχνά πρέπει να διαφοροποιείται από περιδωδεκαδοντίτιδα μη ελκώδους αιτιολογίας.Συνήθως είναι αποτέλεσμα έλκους δωδεκαδάκτυλο, που εκδηλώνεται με πυλωρικό σύνδρομο με κλινική πεπτικό έλκος. Μετά την επούλωση του έλκους με την υπολειπόμενη περιδωδεκαδακτυλίτιδα, η ένταση του πόνου μειώνεται, γίνεται σταθερός και η εποχικότητα του φαινομένου εξαφανίζεται. Η μη ελκώδης περιδωδεκαδακτυλίτιδα μπορεί να προκληθεί από χολοκυστίτιδα, δωδεκαδακτυλικό εκκολπώματα, επιπλεγμένη φλεγμονή ή έλκος και χρόνια σκωληκοειδίτιδα. Σε αντίθεση με τα πεπτικά έλκη, αυτή η περιδωδεκαδακτυλίτιδα εκδηλώνεται με συνεχή πόνο στην επιγαστρική περιοχή και στο δεξιό υποχόνδριο, που εντείνεται μετά το φαγητό και ακτινοβολεί προς την πλάτη. Παρατηρούνται επίσης ρέψιμο, ναυτία και αίσθημα βάρους στο επιγάστριο. Στη διάγνωσή τους βοηθάει πολύ η ακτινογραφία, η οποία αποκαλύπτει παραμόρφωση του βολβού, του δωδεκαδακτύλου, την ταχεία κένωση του και την απουσία άμεσων ακτινογραφικών σημείων πεπτικού έλκους.

Καρκίνος στομάχου

Καρκίνος στομάχου,ειδικά σε αρχικό στάδιο, μπορεί να εκδηλωθεί με ποικίλα κλινικά συμπτώματα και να μοιάζει με την κλινική ενός πεπτικού έλκους. Όταν ο όγκος εντοπίζεται στην περιοχή του πυλωρού, μπορεί να παρατηρηθεί έντονος πόνος και η γαστρική έκκριση επιμένει. Ιδιαίτερα δύσκολη είναι η διαφορική διάγνωση ελκώδους-διηθητικής και πρωτοπαθούς ελκώδους μορφής καρκίνου, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από τυπικά σημεία πεπτικού έλκους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα γαστρικό έλκος μπορεί να μοιάζει με καρκίνο του στομάχου στην κλινική του πορεία, για παράδειγμα, με ένα μακροχρόνιο σκληρό έλκος με συνεχής πόνος, μειωμένη γαστρική έκκριση και σχηματισμός μεγάλου φλεγμονώδους διηθήματος, που προσδιορίζεται από την ψηλάφηση της κοιλιάς. Για τον καρκίνο του στομάχου, τα πιο χαρακτηριστικά σημεία είναι: σύντομο ιστορικό, μεγαλύτερη ηλικία ασθενών, παράπονα γενικής αδυναμίας, κόπωση, συνεχής πονεμένος πόνος, εξαρτώνται ελάχιστα από την πρόσληψη τροφής. Πολλοί έχουν αναιμία, αυξημένο ESR και επίμονη κρυφή αιμορραγία. Οι ελκωτικές-διηθητικές μορφές χαρακτηρίζονται από επιμονή των κλινικών συμπτωμάτων και έλλειψη αποτελέσματος από τη θεραπεία που χρησιμοποιείται. Η ακτινοσκόπηση, εκτός από την κόγχη, αποκαλύπτει διήθηση και ακαμψία του τοιχώματος του στομάχου, σπάσιμο των πτυχών του βλεννογόνου και έλλειψη περισταλτισμού στην πληγείσα περιοχή που περιβάλλει την κόγχη. Καθοριστική σημασία στη διαφορική διάγνωση του καρκίνου και του γαστρικού έλκους έχουν η μελέτη της δυναμικής της νόσου, η ακτινογραφία, οι κυτταρολογικές μελέτες και η γαστροσκόπηση με στοχευμένη βιοψία.

Χολολιθίαση και χρόνια χολοκυστίτιδα

Χολολιθίαση και χρόνια χολοκυστίτιδαμπορεί συχνά να μιμείται ένα πεπτικό έλκος, που εκδηλώνεται ως πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα και δυσπεπτικές διαταραχές. Χαρακτηριστικά γνωρίσματα είναι ότι οι ασθένειες του χοληδόχου πόρου είναι πιο συχνές στις γυναίκες, σε άτομα με υπερτασική σύσταση και παχυσαρκία. Δεν έχουν περιοδικότητα έξαρσης και καθημερινό ρυθμό πόνου. Η εμφάνιση πόνου μετά το φαγητό οφείλεται κυρίως στη φύση του φαγητού (λιπαρές τροφές, κρέας, αυγά, πικάντικα πιάτα, μαρινάδες, μανιτάρια). Ο πόνος εμφανίζεται σε διαφορετικές ώρες μετά το φαγητό και χαρακτηρίζεται από πολυμορφισμό - διαφορετική ένταση και διάρκεια. Συχνά έχουν κράμπες, όπως οι κρίσεις (κολικοί) και είναι πιο έντονες από ό,τι με πεπτικό έλκος. Ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο και ακτινοβολεί προς δεξιός ώμοςκαι μια σπάτουλα. Μπορεί να εμφανίζεται περιοδικά ίκτερος.

Στο χρόνια χολοκυστίτιδαη διάρκεια της έξαρσης είναι μικρότερη, συνήθως προσδιορίζεται με ημέρες, ενώ με το πεπτικό έλκος - εβδομάδες, μήνες, με σταδιακή μείωση της έντασής τους.

Τα αντικειμενικά σημεία περιλαμβάνουν διόγκωση του ήπατος, ψηλάφηση και πόνο κρούσης στο δεξιό υποχόνδριο και στη χολοχολοπαγκρεατική ζώνη. Αποκαλύπτονται θετικά συμπτώματα του συμπτώματος Ortner, Murphy και phrenicus. Με την έξαρση της χολοκυστίτιδας, παρατηρείται πυρετός, παθολογικές αλλαγές στη χολή, ελαφρά αύξηση της χολερυθρίνης στο αίμα και ουρομπιλίνη στα ούρα. Συχνά παρατηρείται μείωση της γαστρικής έκκρισης.

Το θέμα της τελικής διάγνωσης λύνεται με ακτινογραφία και ενδοσκοπική εξέταση στομάχου, δωδεκαδακτύλου και χοληφόρος οδός, που βοηθούν στον εντοπισμό της χρόνιας χολοκυστίτιδας, η οποία επίσης παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς και είναι συνοδός με πεπτικό έλκος.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, η τελευταία πρέπει να διαφοροποιείται από τη δυσκινησία των χοληφόρων, η οποία συχνά συνοδεύει το έλκος του δωδεκαδακτύλου. Σε αντίθεση με τη χολοκυστίτιδα, με τη δυσκινησία δεν υπάρχουν αλλαγές σε όλα τα τμήματα της χολής κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης του δωδεκαδακτύλου. Η χολαγγειογραφία αποκαλύπτει διαταραχές στην κινητικότητα της χοληδόχου κύστης, των πόρων και του σφιγκτήρα του Oddi. Καθώς η έξαρση του πεπτικού έλκους υποχωρεί, οι κλινικές εκδηλώσεις της δυσκινησίας των χοληφόρων εξαφανίζονται ή μειώνονται.

Χρόνια παγκρεατίτιδα

Χρόνια παγκρεατίτιδαη πορεία του μπορεί να μοιάζει με πεπτικό έλκος. Με αυτό, όπως και με το πεπτικό έλκος, παρατηρείται πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα μετά το φαγητό στο ύψος της πέψης. Ωστόσο, εμφανίζονται πιο συχνά μετά παχυντικά φαγητά, είναι αβέβαιης φύσης, στην περίπτωση σχηματισμού λίθων στους παγκρεατικούς πόρους γίνονται κράμπες. Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως στα αριστερά της μέσης γραμμής στην άνω κοιλιακή χώρα, συχνά περικυκλωμένος, ακτινοβολώντας στον αριστερό ώμο και την ωμοπλάτη. Όταν συγκριτικά ή βαθιά ψηλάφησηευαισθησία ανιχνεύεται στα αριστερά της μέσης γραμμής. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν αύξηση της ποσότητας διαστάσης στα ούρα, μερικές φορές γλυκοζουρία. Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας απουσία ακτινολογικών και ενδοσκοπικών σημείων πεπτικού έλκους επιβεβαιώνεται με παγκρεατογραφία, σάρωση παγκρέατος και αγγειογραφία.

Χρόνια σκωληκοειδίτιδα

Χρόνια, σκωληκοειδίτιδασε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να έχει κάποια ομοιότητα με τη νόσο του πεπτικού έλκους. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με τη χρόνια σκωληκοειδίτιδα, παρατηρείται συχνά πόνος στην επιγαστρική περιοχή μετά το φαγητό, γεγονός που εξηγείται από την παρουσία αντανακλαστικού σπασμού του πυλωρού ή περιδωδεκαδακτυλίτιδας, που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης της λοίμωξης κατά μήκος του λεμφική οδό από την ειλεοτυφλική περιοχή. Σε αντίθεση με τα πεπτικά έλκη, η χρόνια σκωληκοειδίτιδα έχει ιστορικό προσβολής. οξεία σκωληκοειδίτιδα, περιοδικότητα έξαρσης με βραχυπρόθεσμα φαινόμενα πόνου, έντασή τους κατά το περπάτημα και σωματικό στρες. Κατά την ψηλάφηση και την κρούση, προσδιορίζεται μια περιοχή έντονου πόνου σε περιορισμένη περιοχή της ειλεοτυφλικής περιοχής. Σε περιπτώσεις που είναι δύσκολο να διαγνωστούν, η ακτινογραφία του γαστροδωδεκαδακτυλικού συστήματος και της ειλεοτυφλικής γωνίας βοηθά.

Εκκολπώματα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου

Εκκολπώματα του στομάχου και του δωδεκαδακτύλουείναι συχνά ασυμπτωματικά. Όταν το εκκολπώματα φτάσει σε μεγάλο μέγεθος, εμφανίζεται πόνος και αίσθημα βάρους στην επιγαστρική περιοχή και έμετος. Εάν επιπλέκεται από φλεγμονή ή έλκος, η κλινική εικόνα μπορεί να είναι πολύ παρόμοια με αυτή ενός πεπτικού έλκους. Πόνος παρατηρείται μετά το φαγητό, περιοδικότητα έξαρσης. Η διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να είναι δύσκολη και η ακτινογραφία και η γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση είναι καθοριστικές εδώ.

Το πεπτικό έλκος πρέπει να διαφοροποιείται από τα συμπτωματικά έλκη, η παθογένεια των οποίων σχετίζεται με ορισμένες υποκείμενες ασθένειες ή συγκεκριμένους αιτιολογικούς παράγοντες, για παράδειγμα, με τη χρήση ΜΣΑΦ.

Συμπτωματικά, ειδικά προκαλούμενα από φάρμακα, τα έλκη τις περισσότερες φορές αναπτύσσονται οξεία, μερικές φορές εκδηλώνονται ως αιμορραγία ή διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα. Η κλινική εικόνα της έξαρσης αυτών των ελκών διαγράφεται, δεν υπάρχει εποχικότητα ή περιοδικότητα της νόσου.

Τα γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη στο σύνδρομο Zollinger-Ellison χαρακτηρίζονται από εξαιρετικά σοβαρή πορεία, πολλαπλό εντοπισμό και επίμονη διάρροια. Κατά την εξέταση τέτοιων ασθενών, αποκαλύπτεται απότομα αυξημένο επίπεδο γαστρικής έκκρισης (ιδιαίτερα βασικής) η περιεκτικότητα σε γαστρίνη στον ορό του αίματος είναι 3-4 φορές υψηλότερη από το κανονικό. Στη διάγνωση του συνδρόμου Zollinger-Ellison είναι σημαντικές οι προκλητικές εξετάσεις (με εκκριτίνη, γλυκαγόνη) και η υπερηχογραφική εξέταση του παγκρέατος.

Για γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό, εκτός από σοβαρή πορεία με συχνές υποτροπέςκαι τάση για αιμορραγία και διάτρηση, χαρακτηριστικά σημεία αυξημένη λειτουργίαπαραθυρεοειδείς αδένες: μυϊκή αδυναμία, πόνος στα οστά, δίψα, πολυουρία. Η διάγνωση γίνεται με βάση τη μελέτη της περιεκτικότητας σε ασβέστιο και φώσφορο στον ορό του αίματος, την παρουσία υπερθυρεοειδικής οστεοδυστροφίας, χαρακτηριστικών σημείων νεφρικής βλάβης και νευρολογικών διαταραχών.

Φυματίωση του στομάχου

Φυματίωση του στομάχου - ένας από τους σπάνιους εντοπισμούς της διαδικασίας της φυματίωσης. Οι παθολογικές αλλαγές μπορεί να εκδηλωθούν με τη μορφή μεμονωμένων ή χιτωνίων φυματίων, διάχυτης υπερπλαστικής μορφής και συχνότερα (έως 80%) με τη μορφή επίπεδων επιφανειακών ή μικρών βαθιών ελκών σε σχήμα κρατήρα. Τέτοια έλκη εντοπίζονται συχνά στις περιοχές του πυλωρού και του άντρου και συχνά προκαλούν στένωση του πυλωρού ή παραμόρφωση του στομάχου. Κλινικά, η ασθένεια εκδηλώνεται ως πόνος στην επιγαστρική περιοχή, αλλά λιγότερο σοβαρός από ό,τι με έλκος στομάχου. Παρατηρούνται διάρροιες και μειωμένη γαστρική έκκριση. Οι ασθενείς συχνά αναπτύσσουν φυματώδεις βλάβες στους πνεύμονες και άλλα όργανα. Η απουσία χαρακτηριστικών κλινικών συμπτωμάτων και η άτυπη εικόνα της ακτινογραφίας συχνά προκαλούν μεγάλες δυσκολίες στη διάγνωση της νόσου και μόνο η ιστολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας ή χειρουργικού υλικού επιτρέπει τη σωστή διάγνωση.

Λεμφοκοκκιωμάτωση του στομάχου

Λεμφοκοκκιωμάτωση του στομάχου αναφέρεται σε σπάνιες παθήσεις Η γαστρική βλάβη παρατηρείται συχνότερα με συστηματική νόσο και σπάνια ως μεμονωμένη μορφή. Οι λεμφοκοκκιωματώδεις σχηματισμοί στο τοίχωμα του στομάχου χαρακτηρίζονται από το σχηματισμό όγκων που μοιάζουν με όγκο που προεξέχουν στον αυλό του στομάχου ή από επιφανειακά ή βαθιά έλκη. Η κλινική εικόνα μιας μεμονωμένης βλάβης είναι πολύ παρόμοια με αυτή του καρκίνου ή του σκληρού έλκους. Οι ελκώδεις μορφές εκδηλώνονται με επιγαστρικό πόνο, κρυφή ή άφθονη αιμορραγία. Τα κοινά συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, αδυναμία, απώλεια βάρους, εφίδρωση και φαγούρα στο δέρμα. Στο αίμα ανιχνεύονται λευκοπενία με ουδετεροφιλία, ηωσινοφιλία και λεμφοπενία. Λόγω της σπανιότητας της μεμονωμένης λεμφοκοκκιωμάτωσης του στομάχου, της μοναδικότητας της κλινικής και των μορφολογικών αλλαγών στο τοίχωμα του στομάχου, παρόμοια με το γαστρικό έλκος, η διάγνωση είναι εξαιρετικά δύσκολη. Η διάγνωση γίνεται με μικροσκοπική εξέταση δειγμάτων βιοψίας που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της ινογαστροσκόπησης ή από το στομάχι που έχει εκτομή.

Δωδεκαδακτυλίτιδα

Δωδεκαδακτυλίτιδα - Πρόκειται για παραβίαση της λειτουργίας εκκένωσης κινητήρα του δωδεκαδακτύλου. Μπορεί να αναπτυχθεί με ασθένειες της χοληφόρου οδού και του παγκρέατος, περιοδωδεκαδακτυλίτιδα ή να είναι ανεξάρτητη νόσος νευρογενούς προέλευσης περιοδικές επιθέσειςπόνος στην επιγαστρική περιοχή, που θυμίζει πόνο από πεπτικό έλκος. Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του είναι: η εμφάνιση μεμονωμένου οιδήματος στο δεξιό υποχόνδριο κατά τη διάρκεια επίθεσης πόνου, έμετος γαστρικού περιεχομένου αναμεμειγμένο με σημαντική ποσότητα χολής.

Η διάγνωση τίθεται με ακτινογραφία, η οποία αποκαλύπτει συμφόρηση στο δωδεκαδάκτυλο και την επέκτασή του, στενωτική περισταλτικότητα και αντιπερισταλτικότητα, ανάδρομη στασιμότητα βαρίου στο στομάχι και καθυστερημένη κένωση.

Διαφραγματοκήλη

Στο διαφραγματοκήλες,όπως και με τα πεπτικά έλκη, οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στην επιγαστρική περιοχή κατά τη διάρκεια ή μετά τα γεύματα, νυχτερινό πόνο, αίσθημα βάρους στο επιγάστριο και δυσπεπτικές διαταραχές. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται εμφανής ή κρυφή οισοφαγική-γαστρική αιμορραγία. Αυτά τα παράπονα σχετίζονται με την ανάπτυξη ελκώδους οισοφαγίτιδας και εντοπισμένης γαστρίτιδας.

Σε αντίθεση με τα πεπτικά έλκη, με τις διαφραγματοκήλες, ο πόνος εντοπίζεται ψηλά στο επιγάστριο, στην περιοχή της απόφυσης του ξιφοειδούς και πίσω από το στέρνο. Δεν υπάρχει αυστηρή περιοδικότητα, η ένταση και η διάρκειά τους ποικίλλουν. Ο πόνος συχνά ακτινοβολεί προς τα πάνω και προς τα πίσω - στην πλάτη, στον αριστερό ώμο. Ένα αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο ή κατά μήκος του οισοφάγου κατά τη διάρκεια ή μετά το φαγητό είναι χαρακτηριστικό. Η στοχευμένη ακτινογραφία του θώρακα και του γαστροδωδεκαδακτυλικού συστήματος έχει καθοριστική σημασία για τη διαφορική διάγνωση αυτών των παθήσεων.

Κήλη της λευκής γραμμής της κοιλιάς

Κήλη της λευκής γραμμής της κοιλιάςΣε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο στην επιγαστρική περιοχή και δυσπεπτικές διαταραχές, όπως πεπτικό έλκος. Σε άλλους ασθενείς, μια επιγαστρική κήλη μπορεί να συνοδεύει ένα πεπτικό έλκος και η υποκείμενη νόσος δεν διαγιγνώσκεται. Η διαφορική διάγνωση αυτών των δύο ασθενειών με προσεκτική εξέταση του ασθενούς δεν προκαλεί δυσκολίες, ωστόσο, η παρουσία επιγαστρικής κήλης υποχρεώνει τον γιατρό να πραγματοποιήσει ακτινολογική εξέταση του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου προκειμένου να αποφευχθούν διαγνωστικά και τακτικά λάθη όταν λήψη απόφασης για χειρουργική επέμβαση.

Εντερική δυσκινησία

Στο εντερικές δυσκινησίεςοι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι παρόμοιες με εκείνες της νόσου του πεπτικού έλκους. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο στην επιγαστρική περιοχή ή άλλη εντόπιση, δυσπεπτικές διαταραχές. Χαρακτηριστικά σημάδια δυσκινησίας που επιπλέκεται από κολίτιδα είναι: ιστορικό παρατεταμένης δυσκοιλιότητας, περιοδική αντικατάσταση της δυσκοιλιότητας με «ψευδή» διάρροια, αίσθημα ατελούς κινητικότητας του εντέρου. Συχνά ο πόνος δεν εξαρτάται από τη φύση της τροφής που λαμβάνεται. Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει πόνο κατά μήκος του άνω κάτω τελεία, συχνότερα εγκάρσια, κατιούσα και σιγμοειδής.

Στο εξέταση με ακτίνες Χυπάρχει έντονος σπασμός αυτών των τμημάτων του παχέος εντέρου ή ολικός κολοσπασμός. Η εντερική δυσκινησία και η κολίτιδα μπορεί να συνοδεύουν το πεπτικό έλκος, αλλά η απουσία σημείων πεπτικού έλκους κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης ή της ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης συνηγορεί υπέρ της δυσκινησίας.

>> πεπτικό έλκος

Το πεπτικό έλκος του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου είναι μια από τις πιο κοινές ασθένειες γαστρεντερικός σωλήνας. Σύμφωνα με σύγχρονα δεδομένα, περισσότερο από το 10% του συνολικού πληθυσμού του πλανήτη πάσχει από αυτή την ασθένεια. Επιπλέον, η νόσος του πεπτικού έλκους είναι εξαιρετικά επικίνδυνη ασθένεια, λόγω επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν κατά την εξέλιξη αυτής της νόσου. Πλέον επικίνδυνες επιπλοκέςΤο πεπτικό έλκος είναι: εσωτερική αιμορραγία, διάτρηση του έλκους, διείσδυση του έλκους σε γειτονικά όργανα, κακοήθεια του έλκους (μετατροπή του έλκους σε κακοήθη όγκο, καρκίνος του στομάχου), στένωση (στένωση) διαφόρων τμημάτων του στομάχου.

Οι ιδέες για την αιτιολογία και την παθογένεια των γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών έχουν πρόσφατα υποστεί σημαντικές αλλαγές. Αυτή τη στιγμή, η λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού θεωρείται ο κεντρικός κρίκος στην παθογένεση των ελκών. Από αυτή την άποψη, οι απαιτήσεις για διαγνωστικές μεθόδουςκαι θεραπεία αυτής της ασθένειας.

Διάγνωση πεπτικού έλκουςξεκινά με τη συλλογή αναμνηστικών δεδομένων που στοχεύουν στη διευκρίνιση των παραπόνων του ασθενούς και δεδομένων για την εμφάνιση της νόσου και την εξέλιξή της από τη στιγμή της εμφάνισής της.

Ένα τυπικό σύμπτωμα του πεπτικού έλκους είναι ο πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα (επιγαστρική περιοχή). Ένα έλκος του σώματος του στομάχου ή της καρδιάς χαρακτηρίζεται από θαμπό, πονεμένο πόνο που προβάλλεται στην επιγαστρική περιοχή στα αριστερά της μέσης γραμμής. Ο πόνος συνήθως εμφανίζεται ή επιδεινώνεται μετά το φαγητό (30-60 λεπτά). Τα πυλωρικά γαστρικά έλκη και τα δωδεκαδακτυλικά έλκη χαρακτηρίζονται από πόνο που εμφανίζεται πολύ αργότερα μετά το φαγητό (2-3 ώρες), καθώς και από «πόνο πείνας» που εμφανίζεται τη νύχτα ή πιο κοντά στο πρωί. Ο πόνος συνήθως εξαπλώνεται σε αριστερή πλευράεπιγάστριο, μπορεί να ακτινοβολεί στο στήθος ή στο κάτω μέρος της πλάτης. Χαρακτηρίζεται από μείωση του πόνου μετά τη λήψη αντιόξινα. Οι «πόνοι πείνας» υποχωρούν μετά το φαγητό. Συχνά ο πόνος που συνοδεύει ένα πεπτικό έλκος είναι άτυπος. Για παράδειγμα, στις μισές περίπου περιπτώσεις πεπτικού έλκους, ο πόνος μπορεί να προβληθεί στο κάτω μέρος του στέρνου (η περιοχή της απόφυσης xiphoid) και να μιμηθεί την καρδιακή νόσο. Με ένα έλκος του πυλωρού και του δωδεκαδακτύλου, ο πόνος μπορεί να εντοπιστεί στο δεξιό υποχόνδριο, προσομοιώνοντας τη χολοκυστίτιδα. Ο προσδιορισμός της εξάρτησης του πόνου από την ώρα της ημέρας και από την πρόσληψη τροφής βοηθά τον γιατρό να διαφοροποιήσει το πεπτικό έλκος από άλλες ασθένειες με παρόμοιο σύνδρομο πόνου.

Εκτός από τον πόνο, η νόσος του πεπτικού έλκους χαρακτηρίζεται από την παρουσία πεπτικών διαταραχών. Συχνά εμφανίζεται έμετος με όξινο περιεχόμενο, ο οποίος εμφανίζεται στην αιχμή του πόνου και φέρνει κάποια ανακούφιση στον ασθενή (μερικές φορές, στην καταπολέμηση του πόνου, οι ασθενείς προκαλούν ανεξάρτητα εμετό). Η παρουσία καούρας και ρέψης είναι επίσης χαρακτηριστική, υποδηλώνοντας παραβίαση της κινητικής λειτουργίας του στομάχου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (σε νέους ή ηλικιωμένους ασθενείς), η νόσος του πεπτικού έλκους μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική, οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου σε αυτή την περίπτωση μπορεί να είναι επιπλοκές της νόσου.

Στη διαδικασία συλλογής ενός αναμνηστικού, ο γιατρός σχεδιάζει Ιδιαίτερη προσοχήσχετικά με τον τρόπο ζωής του ασθενούς, τον χώρο εργασίας, το άγχος, τη διατροφή, τις κακές συνήθειες, τη χρόνια χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ασπιρίνη, ινδομεθακίνη, ιβουπροφαίνη κ.λπ.). Ο εντοπισμός αυτών των σημείων είναι σημαντικός όχι μόνο για μια ολοκληρωμένη διάγνωση της νόσου του πεπτικού έλκους, αλλά και για τη συνταγογράφηση κατάλληλης θεραπείας, το πρώτο στάδιο της οποίας θα είναι η εξάλειψη των επιβλαβών παραγόντων που συμβάλλουν στον σχηματισμό ελκών.

Ένα σημαντικό σημείο στη συλλογή αναμνήσεων είναι να διευκρινιστεί η εξέλιξη της νόσου από τη στιγμή της εμφάνισής της. Η νόσος του πεπτικού έλκους χαρακτηρίζεται από κυκλική ανάπτυξη με εναλλασσόμενες περιόδους έξαρσης και περιόδους ύφεσης. Οι παροξύνσεις είναι συνήθως εποχιακές και τις περισσότερες φορές εμφανίζονται την άνοιξη και το φθινόπωρο. Η περίοδος ύφεσης μπορεί να διαρκέσει από αρκετούς μήνες έως αρκετά χρόνια.

Εφιστάται η προσοχή στην παρουσία γαστρεντερικών παθήσεων στο ιστορικό ζωής του ασθενούς. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ανάπτυξη πεπτικού έλκους προηγείται από γαστρίτιδα ή δωδεκαδακτυλίτιδα. Η εύρεση αυτών των λεπτομερειών είναι κρίσιμη για να αποκτήσετε μια ακριβή εικόνα ενός συγκεκριμένου κλινική περίπτωσηκαι για τη διάγνωση της νόσου του πεπτικού έλκους το πολύ πρώιμα στάδιαεξετάσεις. Τα αναμνηστικά δεδομένα βοηθούν τον γιατρό να συντάξει το σωστό σχήμα για περαιτέρω εξέταση του ασθενούς και να κάνει μια διαφορική διάγνωση μεταξύ του πεπτικού έλκους και άλλων ασθενειών με παρόμοια συμπτώματα.

Το δεύτερο στάδιο της διάγνωσης είναι η εξέταση του ασθενούς. Ο γιατρός δίνει προσοχή στη σύσταση και το βάρος του ασθενούς, το οποίο μπορεί να μειωθεί λόγω συχνών εμετών ή της εσκεμμένης αποχής του ασθενούς από το φαγητό (για αποφυγή πόνου ή καούρας). Η ψηλάφηση της κοιλιάς αποκαλύπτει πόνο στην επιγαστρική περιοχή. Χρόνιο έλκοςμπορεί να ανιχνευθεί ως επώδυνο εξόγκωμα.

Το επόμενο στάδιο της διάγνωσης είναι οι παρακλινικές μέθοδοι εξέτασης.

Προηγουμένως σημαντικός ρόλοςείχε ορισμό της οξύτητας γαστρικό υγρόκαι ρυθμούς γαστρικής έκκρισης. Επί του παρόντος, αυτή η μέθοδος έρευνας έχει χάσει την προηγούμενη σημασία της, καθώς έχει καταστεί σαφές ότι αυξημένη οξύτηταδεν αποτελεί σε καμία περίπτωση πρωταρχικό παράγοντα στην ανάπτυξη της νόσου του πεπτικού έλκους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, ο προσδιορισμός της οξύτητας βοηθά στον προσδιορισμό σπάνιες αιτίεςέλκη, για παράδειγμα σύνδρομο Zollinger-Ellison (που προκαλείται από την παρουσία όγκου που εκκρίνει γαστρίνη, μια ορμόνη που διεγείρει την έκκριση οξέος).

Η απλούστερη μέθοδος για τη διάγνωση του γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους και των επιπλοκών του είναι η ακτινογραφία με χρήση σκιαγραφικού. Με την παρουσία ελκώδους καταστροφής του τοιχώματος του οργάνου, αποκαλύπτεται μια συγκεκριμένη εικόνα μιας «κόγχης» γεμάτη με σκιαγραφική μάζα. Το μέγεθος και η θέση της κόγχης μας επιτρέπουν να κρίνουμε τα χαρακτηριστικά του έλκους. Η εξέταση με ακτίνες Χ μπορεί επίσης να καθορίσει ορισμένες επιπλοκές της νόσου του πεπτικού έλκους. Για παράδειγμα, με διάτρηση, ανιχνεύεται αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα. με στένωση, υπάρχει επιβράδυνση της γαστρικής κένωσης ή παραμόρφωση του και με τη διείσδυση, συσσώρευση μάζας αντίθεσης στο κανάλι επικοινωνίας μεταξύ του στομάχου και του οργάνου στο οποίο έγινε η διείσδυση.

Συχνά, η πρώτη επίσκεψη σε γιατρό από ασθενή που πάσχει από πεπτικό έλκος σχετίζεται με την ανάπτυξη μιας από τις επιπλοκές αυτής της ασθένειας. Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται επείγοντα διαγνωστικά οξεία κατάστασηκαι αποδοχή έκτακτα μέτραγια να σώσει τη ζωή του ασθενούς.

Εάν υπάρχει υποψία διάτρησης, γίνεται επείγουσα ακτινογραφία χωρίς σκιαγραφικό. Εάν υπάρχουν συμπτώματα εσωτερικής αιμορραγίας, γίνεται ινογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση. Η ουσία της μεθόδου είναι η εισαγωγή ενός συστήματος απεικόνισης οπτικών ινών στη γαστρική κοιλότητα. Οι σύγχρονες συσκευές ινοσκόπησης είναι εξοπλισμένες με πρόσθετα εξαρτήματα που επιτρέπουν πρόσθετους χειρισμούς: θερμοπηξία αιμορραγικών αγγείων, συλλογή υλικών για βιοψία κ.λπ. Η ινοσκόπηση επιτρέπει την ακριβή διάγνωση του έλκους και καθορίζει το μέγεθος και τη θέση του. Για τη διαφοροποίηση του γαστρικού καρκίνου, πραγματοποιείται ιστολογική ανάλυση των υλικών που λαμβάνονται για βιοψία. Η ανίχνευση άτυπων κυττάρων υποδηλώνει κακοήθη εκφύλιση του έλκους.

Εάν κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ο ασθενής έχει «οξεία κοιλιά» (συνέπεια διάτρησης έλκους), διαγνωστική λαπαροσκόπηση, η οποία, αν χρειαστεί, μετατρέπεται σε λαπαροτομή (άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας) και χειρουργική επέμβαση για την εξάλειψη της αιτίας της «οξείας κοιλίας».

Επί του παρόντος, μια ολοκληρωμένη διάγνωση της νόσου του πεπτικού έλκους απαιτεί τον προσδιορισμό της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, του κύριου παράγοντα σχηματισμού έλκους. Για τη διάγνωση μιας λοίμωξης Ελικοβακτήριο του πυλωρούλαμβάνεται αίμα και εξετάζεται για την παρουσία αντισωμάτων κατά του ελικοβακτηριδίου. Εάν εντοπιστεί ελικοβακτηρίωση, συνταγογραφείται σύνθετη θεραπεία με στόχο την εξάλειψη της λοίμωξης (μετρονιδαζόλη, κλαριθρομυκίνη, ομεπραζόλη).

Διαφορική διάγνωση

Στη διαδικασία διάγνωσης της νόσου του πεπτικού έλκους καθίσταται απαραίτητη η διαφοροποίησή του από άλλες ασθένειες με παρόμοια κλινική εικόνα.

Στη χρόνια χολοκυστίτιδα, ο πόνος εμφανίζεται συνήθως μετά την κατανάλωση λιπαρών τροφών και εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο και δεν υποχωρεί μετά τη λήψη αντιόξινων. Στο χρόνια παγκρεατίτιδα, ο πόνος έχει ζωντάνια χαρακτήρα και συνοδεύεται από πεπτικές διαταραχές: μετεωρισμός, διάρροια, δυσκοιλιότητα.

Η γαστρίτιδα και η δωδεκαδακτυλίτιδα μπορεί να έχουν κλινική εικόνα παρόμοια με το πεπτικό έλκος. Το κύριο διαγνωστικό κριτήριο είναι η ανίχνευση ελκώδους ελαττώματος στο τοίχωμα του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Συμπτωματικά έλκη μπορεί να συνοδεύουν ασθένειες όπως το σύνδρομο Zollinger-Ellison, η χρόνια χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

Σημαντικό σημείο είναι η διαφοροποίηση του γαστρικού έλκους από τον πρωτοπαθή ελκώδη καρκίνο του στομάχου. (τα δωδεκαδακτυλικά έλκη σπάνια γίνονται κακοήθη), η οποία πραγματοποιείται με βάση κλινικά δεδομένα και ιστολογική εξέταση των ιστών που σχηματίζουν τα τοιχώματα του έλκους.

Η σωστή διάγνωση της νόσου του πεπτικού έλκους είναι το πιο σημαντικό σημείο για περαιτέρω συνταγογράφηση κατάλληλης θεραπείας και πρόγνωσης της νόσου.

Βιβλιογραφία:

1. Maev I.V. Διάγνωση και θεραπεία γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών, Μ, 2003
2. Mikhailov A.P. Οξεία έλκη και διαβρώσεις πεπτικό σύστημα, Αγία Πετρούπολη, 2004
3. Nikolaeva E.V. Γαστρικό έλκος στην Αγία Πετρούπολη. : Nev.prospekt, 1999

Διάγνωση καρκίνουΕίναι ιδιαίτερα δύσκολο σε περίπτωση κακοήθους μετασχηματισμού έλκους στομάχου. Στο σχήμα έχουμε ήδη αναπαραστήσει σχηματικά εκείνα τα μέρη του στομάχου που, σύμφωνα με εμπειρικά δεδομένα, είναι ιδιαίτερα επιρρεπή στην ανάπτυξη καρκίνου από έλκη. Μια τυπική εικόνα ακτινογραφίας γαστρικού λεμφοσαρκώματος περιγράφεται ως διάχυτη πάχυνση ολόκληρου του τοιχώματος του στομάχου.
Η πλειοψηφία λεμφοσάρκωμαδιαγνώστηκε ως καρκίνος του στομάχου.

Ύποπτο για κακοήθη νεόπλασμα ακτινολογικό σημάδιείναι επίσης η λεγόμενη ανοιχτή γωνία του στομάχου σε έναν ασθενή σε όρθια θέση. Κανονικά, η γωνία που σχηματίζεται από το στομάχι είναι οξεία. εάν αυτή η γωνία είναι ανοιχτή, δηλαδή υπάρχει ορθή γωνία, υπάρχει ισχυρή υποψία καρκίνου, ακόμη και αν δεν έχουν ακόμη εντοπιστεί άλλοι τυπικά σημάδια. Αυτό το απλό σύμπτωμα θα βοηθήσει στην έγκαιρη ανίχνευση πολλών περιπτώσεων καρκίνου του στομάχου.

Δίνει και κάποιες οδηγίες εντοπισμός. Από τις 157 ίδιες παρατηρήσεις του γαστρικού καρκίνου, κατανεμήθηκε ως εξής: προπυλωρική περιοχή - σε 70 ασθενείς, άντρο - σε 17, μικρότερη καμπυλότητα - σε 23, μεγαλύτερη καμπυλότητα - σε 10, καρδία - σε 18, διάχυτος καρκίνος - σε 9 ασθενείς .
Ετσι, αλλαγές στην προπυλωρική περιοχήπιο ύποπτο.

Παριετογραφία(τομογράφημα μετά την εφαρμογή πνευμοπεριτόναιου και το φούσκωμα του στομάχου χρησιμοποιώντας αναβράζουσα σκόνη) σας επιτρέπει να αποκτήσετε μια άψογη εικόνα καρκινωματώδους πάχυνσης του γαστρικού τοιχώματος και πρωτίστως συμβάλλει στον προσδιορισμό της έκτασης της διαδικασίας (Porcher, Stoessel).

Διάκριση μεταξύ έλκους και καρκίνου του στομάχουέχει τόσα πολλά σπουδαίοςότι είναι σκόπιμο να συνοψιστούν όλες οι σκέψεις που πρέπει να λάβει υπόψη ένας γιατρός για κάθε ασθενή.

Αναμνησία: η συχνότητα μιλάει υπέρ του έλκους, αλλά δεν αποκλείει την πιθανότητα καρκίνου (έλκος-καρκίνος!). Η πρωτογενής εμφάνιση έλκους σε ασθενή άνω των 50 ετών είναι ύποπτη για κακοήθη νεόπλασμα.
Δεδομένα φυσική έρευνα και γενικά συμπτώματα (αναιμία, απώλεια βάρους, επιταχυνόμενη ROE) σε πρώιμα στάδιαδεν έχουν αποφασιστική σημασία.

Το πιο σημαντικό, αλλά όχι πάντα καθοριστικό οδηγίεςδίνει ακτινογραφία.
Εντοπισμός: Τα έλκη της μεγαλύτερης καμπυλότητας είναι πιο πιθανό να είναι ύποπτα για κακοήθη νεόπλασμα και στη μικρότερη καμπυλότητα υπάρχουν πιο συχνά καλοήθη έλκη. Τα πολλαπλά έλκη είναι συνήθως καλοήθη.

Η αναξιότητα είναι πολύ ύποπτη για τον καρκίνο.
ΓαστροσκόπησηΚαι κυτταρολογική εξέτασηΤο γαστρικό περιεχόμενο είναι πολύτιμο μόνο στα χέρια ενός έμπειρου ερευνητή.

Καλοήθη έλκοςμετά από αυστηρή συντηρητική θεραπεία(ξεκούραση, γεύματα κάθε 2 ώρες, αλκάλια και ηρεμιστικά) αποκαλύπτει ακτινογραφικά μια τάση για αντίστροφη ανάπτυξη, το κακοήθη νεόπλασμα παραμένει σχεδόν πάντα χωρίς. αλλαγές.

Όταν ανιχνεύεται έλκος με ακτινογραφίατου δωδεκαδακτύλου, προσπαθούν να αποκτήσουν εικόνα της ελκώδους κόγχης, η οποία επιτυγχάνεται καλύτερα όταν εξετάζεται στην πρώτη λοξή θέση, αφού τα δωδεκαδακτυλικά έλκη παρατηρούνται σχεδόν αποκλειστικά στο πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα.

Για να προσδιορίσετε μια θέσηείναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί επαρκής πλήρωση του βολβού με τη μάζα αντίθεσης. Μερικές φορές πρέπει να αρκεστείτε στον εντοπισμό του υπολειπόμενου λεκέ. Οι ακτινογραφίες των ελκών του δωδεκαδακτύλου αποκαλύπτουν τις κυκλικές αλλαγές καλύτερα από ό,τι στο στομάχι. Εκφράζονται σε παραμορφώσεις βολβών, οι οποίες ανάλογα με το βαθμό εμφανίζονται καλύτερα είτε με πιο σφιχτό είτε με πιο αδύναμο γέμισμα. Οι παραμορφώσεις του βολβού, ανάλογα με την εμφάνισή τους όταν μεταφωτίζονται στην πρώτη λοξή θέση, χαρακτηρίζονται ως σχήματα τριφυλλιού ή πεταλούδας.

Ανάλογα με τη θέση του έλκουςκαι ο βαθμός της ρυτίδωσης του ποδιού, παρατηρούνται διάφορα χαρακτηριστικά μοτίβα ακτίνων Χ δωδεκαδακτυλικών ελκών (Hafter). Εάν εμφανιστούν κυκλικές αλλαγές στο ύψος του έλκους, πριν από τη στένωση στην υπολειπόμενη περιοχή, εμφανίζεται ο σχηματισμός του λεγόμενου θύλακα. Τα έλκη που βρίσκονται κάτω από τον βολβό είναι σπάνια κλινικά συμπτώματααντιστοιχεί στην κλασική δωδεκαδακτυλικό έλκοςΩστόσο, αυτά τα έλκη είναι 2 φορές πιο πιθανό να επιπλέκονται από αιμορραγία (Ramsdell και συνεργάτες).

Πεπτικό έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου.

Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα (BU 12 pk) περιλαμβάνουν πόνο πείνας, νυχτερινό πόνο, ξινό ρέψιμο και εάν επιπλέκονται από αιμορραγία, πίσσα κόπρανα. Στο 8-10% των περιπτώσεων, είναι δυνατή μια ασυμπτωματική πορεία έλκους, όταν εμφανίζεται διάτρηση σε φόντο πλήρους ευεξίας, χωρίς προηγούμενα συμπτώματα. Ένα από τα κύρια συμπτώματα της διάτρησης ενός έλκους είναι η απουσία ηπατικής θαμπάδας κατά την κρούση, υποδεικνύοντας την παρουσία ελεύθερου αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα κάτω από τον θόλο του διαφράγματος στα δεξιά, που ανιχνεύεται κατά την ακτινογραφία του ασθενούς σε την αριστερή πλευρά ή όρθια.

Οξεία χολοκυστίτιδα.

Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες επιθέσεις οξύς πόνοςστο δεξιό υποχόνδριο, που συνοδεύονται από πυρετό, επαναλαμβανόμενους εμετούς και μερικές φορές ίκτερο. Με την ανάπτυξη της περιτονίτιδας, η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη, αλλά η βιντεοενδοσκοπική τεχνολογία βοηθά στην αναγνώριση της αιτίας της νόσου. Αντικειμενικά, είναι δυνατό να ανιχνευθεί η ένταση των μυών μόνο στη δεξιά λαγόνια περιοχή, όπου μερικές φορές εντοπίζεται μια διευρυμένη, τεταμένη και επώδυνη χοληδόχος κύστη. Σημειώνονται θετικό σύμπτωμα Ortner, σύμπτωμα phrenicus, υψηλή λευκοκυττάρωση και ταχυκαρδία.

Οξεία παγκρεατίτιδα.

Πριν την εμφάνιση της νόσου προηγούνται λάθη στη διατροφή (κατανάλωση λιπαρών, πικάντικων, πλούσιων τροφών, αλκοόλ). Χαρακτηρίζεται από ξαφνική εμφάνιση πόνου στη ζώνη, που συνοδεύεται από ανεξέλεγκτο εμετό του γαστρικού περιεχομένου με χολή. Ο ασθενής ουρλιάζει από τον πόνο, δεν μπορεί να βρει άνετη θέσηστο κρεβάτι. Αντικειμενικά: η κοιλιά είναι διατεταμένη, οι μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι τεντωμένοι, η περισταλτική είναι εξασθενημένη. Αποκαλύπτονται θετικά συμπτώματα Voskresensky και Mayo-Robson. Στο αίμα υπάρχει λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά, υψηλό επίπεδο αμυλάσης και μερικές φορές χολερυθρίνη. Η βιντεοενδολαπαροσκόπηση αποκαλύπτει πλάκες νέκρωση λίπουςστο περιτόναιο και στο μείζον μάτι αιμορραγική συλλογή, πάγκρεας με μαύρες αιμορραγίες.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Η έναρξη της σκωληκοειδίτιδας χαρακτηρίζεται από πόνο στο επιγάστριο (ή στην ομφαλική περιοχή - σύμπτωμα Kocher), που εντοπίζεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή. Ο πόνος εντείνεται κατά το περπάτημα. Τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού γίνονται θετικά και η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, αναπτύσσεται τοπική και στη συνέχεια διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα, η αιτία της οποίας μπορεί να είναι η διάτρηση της καταστροφικά αλλοιωμένης σκωληκοειδούς απόφυσης. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί βιντεο ενδολαπαροσκόπηση ή λαπαρατομία μέσης γραμμής.

Οξεία εντερική απόφραξη.

Ο κοιλιακός πόνος είναι παροξυσμικός, κράμπης στη φύση. Διάσημος κρύος ιδρώτας, ωχρότητα του δέρματος (κατά τον στραγγαλισμό). Ο πόνος μπορεί να υποχωρήσει: για παράδειγμα, υπήρξε ένα volvulus και στη συνέχεια το έντερο ίσιωσε, γεγονός που οδήγησε στην εξαφάνιση του πόνου, αλλά η εξαφάνιση του πόνου είναι ένα πολύ ύπουλο σημάδι, καθώς με στραγγαλισμό εμφανίζεται νέκρωση CI του εντέρου, η οποία οδηγεί σε θάνατο νευρικές απολήξειςάρα η εξαφάνιση του πόνου.

Εμφανίζονται επαναλαμβανόμενοι έμετοι, πρώτα με το περιεχόμενο του στομάχου, μετά με το περιεχόμενο του 12 p.c. (η χολή εμετού προέρχεται από το 12 π.χ.). Στη συνέχεια εμφανίζεται έμετος με δυσάρεστη (κοπράνων) οσμή. Η γλώσσα είναι στεγνή. Φούσκωμα και ασυμμετρία της κοιλιάς, κατακράτηση κοπράνων και αερίων.

Οι ήχοι του εντέρου μπορεί να ακούγονται, ακόμη και από απόσταση, ορατοί αυξημένη περισταλτική. Μπορείτε να ψηλαφήσετε έναν διογκωμένο βρόχο του εντέρου (σύμπτωμα Val). Είναι επιτακτική η εξέταση ασθενών ανά ορθό: η αμπούλα του ορθού είναι άδεια (σύμπτωμα Γκρέκοφ ή «σύμπτωμα νοσοκομείου Ομπούκοφ»).

Μια έρευνα χωρίς σκιαγραφική ακτινοσκόπηση των κοιλιακών οργάνων αποκαλύπτει τα κύπελλα του Kloiber.

Θρόμβωση μεσεντέριων αγγείων.

Χαρακτηρίζεται από ξαφνική επίθεσηκοιλιακό άλγος χωρίς συγκεκριμένο εντοπισμό. Ο ασθενής είναι ανήσυχος, πετάγεται στο κρεβάτι. Μέθη και αρτηριακή υπόταση, πιθανή εμφάνιση χαλαρό σκαμνίαναμιγνύεται με αίμα, αλλά πιο συχνά δεν υπάρχουν κόπρανα. Η κοιλιά είναι διατεταμένη χωρίς ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και δεν υπάρχει περισταλτισμός. Ταχυκαρδία, συχνά κολπική μαρμαρυγή. Για διαγνωστικούς σκοπούς γίνεται βιντεοενδολαπαροσκόπηση κατά την οποία αιμορραγική συλλογή και νεκρωτικές αλλαγέςεντερικές θηλιές.

Ανατομικό ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.

Είναι πιο συχνό σε μεγάλη ηλικία λόγω αθηροσκληρωτικών αλλαγών σε αυτό το τμήμα της αορτής. Η έναρξη της νόσου είναι οξεία, με έντονο πόνο στο επιγάστριο. Η κοιλιά δεν είναι φουσκωμένη, αλλά υπάρχει κάποια ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, μπορεί να προσδιοριστεί ένας επώδυνος, σαν όγκος, παλλόμενος σχηματισμός, πάνω από τον οποίο ακούγεται ένας τραχύς ήχος. συστολικό φύσημα. Υπάρχει και ταχυκαρδία με μείωση πίεση αίματος. Ο παλμός των λαγόνιων αρτηριών εξασθενεί ή απουσιάζει, κάτω άκρακρύο. Όταν εμπλέκεται στη διαδικασία διχοτόμησης της αορτής και του στόματος νεφρικές αρτηρίεςαποκαλύπτονται σημάδια οξεία ισχαιμίανεφρά, ανουρία με αυξανόμενα σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας.

Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίουμυοκάρδιο.

Η κοιλιακή (γαστραλγική) παραλλαγή της έναρξης του εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ) παρατηρείται συχνότερα με οπίσθιο διαφραγματικό (κατώτερο) έμφραγμα του μυοκαρδίου, που εκδηλώνεται με έντονο πόνο στο επιγάστριο ή στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου, δεξί μισόκοιλιά. Ταυτόχρονα παρατηρούνται έμετοι, φούσκωμα, διάρροια και εντερική πάρεση. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, παρατηρείται ένταση και πόνος στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί αυτή η επιλογή από την παγκρεατίτιδα, διάτρητο έλκοςστομάχι, χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, εντερική απόφραξη, τροφική δηλητηρίαση. Η διάγνωση αυτής της παραλλαγής του μυοκαρδίου πραγματοποιείται με βάση ένα δυναμικό ΗΚΓ, το σύνδρομο απορρόφησης-νεκρωτικού συνδρόμου, την εμφάνιση δεικτών νέκρωσης του μυοκαρδίου, λαμβάνοντας υπόψη βιοχημικές αλλαγές χαρακτηριστικές των αναφερόμενων οξέων παθήσεων των κοιλιακών οργάνων, τον εντοπισμό φυσικών αλλαγών του καρδιαγγειακού συστήματος(αρρυθμίες, πτώση της αρτηριακής πίεσης, πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι).

Με μια κακώς καθορισμένη κλινική εικόναασθένεια, πρέπει να ακολουθούνται οι ακόλουθες τακτικές:

· συνεχής (ωριαία) παρακολούθηση του ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη τη δυναμική κοιλιακό σύνδρομοκαι καρδιακές εκδηλώσεις της νόσου·

· Επαναλαμβανόμενες επαναλαμβανόμενες εγγραφές ΗΚΓ, συμπεριλαμβανομένων των απαγωγών κατά μήκος του Ουρανού.

· Δυναμικός έλεγχος στόχου βιοχημικές παραμέτρους;

· επίβλεψη τέτοιων ασθενών μαζί με τον χειρουργό.

Στη συνέχεια, αφού ο ασθενής φύγει από το σοβαρή κατάσταση, ενδελεχής εξέτασηγαστρεντερικός σωλήνας.

Πνευμονία του κάτω λοβού και/ή πλευρίτιδα.

Χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη με σημεία φλεγμονής πνευμονικός ιστός(βήχας, μαχαιρωτός πόνοςστο προσβεβλημένο μισό του θώρακα, σημεία μέθης, σύνδεση του πόνου με την πράξη της αναπνοής). Βοηθά στη διάγνωση εξέταση με ακτίνες Χθωρακικά όργανα, σε αμφίβολες περιπτώσεις - ενδοβιδολαπαροσκόπηση.

Θεραπεία.

Το θέμα της χρήσης φαρμάκων για πόνο στην κοιλιά είναι αρκετά περίπλοκο. Κάποιοι θεωρούν ότι είναι λανθασμένη απόφαση να μην ανακουφιστεί ο οξύς κοιλιακός πόνος με προνοσοκομειακό στάδιολόγω του κινδύνου να μαλακώσει η εικόνα της οξείας χειρουργική παθολογία, γεγονός που μπορεί να κάνει τη διάγνωση δύσκολη. Οι υποστηρικτές της διαχείρισης του πόνου πιστεύουν ότι η επαρκής έγκαιρη ανακούφιση από τον πόνο μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη επώδυνου σοκ.

Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε ότι για τον κοιλιακό πόνο που προκαλείται από οξείες ασθένειεςκοιλιακά όργανα, στο προνοσοκομειακό στάδιο η χορήγηση αναλγητικών εξακολουθεί να αντενδείκνυται. Η δυσκολία διαφοροποίησης της χειρουργικής παθολογίας από τη μη χειρουργική παθολογία σε αυτό το στάδιο είναι πολύ σημαντική, επομένως, για τυχόν εκδηλώσεις κοιλιακού πόνου, θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να απέχει από τη χορήγηση αναλγητικών μέχρι να διευκρινιστεί η κλινική κατάσταση.

Για κολικούς χοληφόρων, χολόσταση, κολικούς νεφρού ή ουρητήρα, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, είναι δυνατή η χρήση αντισπασμωδικών. Η θεραπεία με έγχυση στο προνοσοκομειακό στάδιο χρησιμεύει μόνο για την ασφαλή μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται ρεοπολυγλυκίνη, δισόλη, τρισόλη, διάλυμα γλυκόζης 5% και φυσιολογικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου.

Πρόληψη.

Για λόγους ασφαλείας και πρόληψης σοβαρές επιπλοκέςασθενείς με κοιλιακό άλγοςεάν υπάρχει υποψία «οξείας κοιλίας», υπόκεινται σε επείγουσα νοσηλείαστο χειρουργείο.

Τεντωμένος ασκίτης

Ασκίτης(από το ελληνικό «άσκος» - τσάντα, τσάντα) είναι μια κατάσταση κατά την οποία υπάρχει παθολογική συσσώρευση υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα.

Αιτιολογίαο ασκίτης στο 90% των περιπτώσεων σχετίζεται με χρόνιες ηπατικές παθήσεις: πυλαία υπέρταση (αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα κίρρωσης του ήπατος), αλκοολική ηπατίτιδα, απόφραξη των ηπατικών φλεβών (σύνδρομο Budd-Chiari).

Άλλες αιτίες ασκίτη περιλαμβάνουν καρδιακές παθήσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, συσταλτική περικαρδίτιδα), κακοήθη νεοπλάσματα (καρκινωμάτωση, ψευδομύξωμα περιτοναίου), παθήσεις του περιτοναίου ( λοιμώδης περιτονίτιδα), σοβαρή υπολευκωματιναιμία (νεφρωσικό σύνδρομο), άλλες ασθένειες (όγκοι και κύστεις των ωοθηκών, παγκρεατίτιδα, σαρκοείδωση, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, μυξοίδημα).

Στην παθογένεση του ασκίτη στην κίρρωση του ήπατος, παρατηρείται αύξηση της δραστηριότητας της ρενίνης, της αλδοστερόνης, της αγγειοτενσίνης, της βαζοπρεσίνης στο αίμα, καθώς και της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Να εξηγήσει την ανάπτυξη ασκίτη σε μη αντιρροπούμενη ηπατική βλάβη που εμφανίζεται με το σύνδρομο πυλαία υπέρταση, έχουν προταθεί 3 βασικές θεωρίες.

Η θεωρία της «υπερπλήρωσης» αγγειακό κρεβάτι» προβάλλει τη θέση ότι η ανάπτυξη του ασκίτη βασίζεται στην αύξηση της επαναρρόφησης Na + στα νεφρικά σωληνάρια, προφανώς υπό την επίδραση ενός συγκεκριμένου «ερεθίσματος» από το προσβεβλημένο ήπαρ. Η αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου συνοδεύεται από αύξηση του όγκου του πλάσματος.

Η βασική θέση μιας άλλης θεωρίας ( θεωρία της «ανεπαρκούς πλήρωσης της αγγειακής κλίνης») είναι ότι στην αρχή του σχηματισμού ασκίτη στο φόντο της πυλαίας υπέρτασης και της υπολευκωματιναιμίας, παρατηρείται μείωση του όγκου του ενδοαγγειακού υγρού, η οποία οδηγεί σε ενεργοποίηση των μηχανισμών κατακράτησης Na +.

Η θεωρία της «περιφερικής αγγειοδιαστολής»‒ τροποποιημένη θεωρία της «ανεπαρκούς πλήρωσης της αγγειακής κλίνης» και, σύμφωνα με σύγχρονες ιδέες, είναι το πιο δικαιολογημένο. Οι υποστηρικτές αυτής της θεωρίας προτείνουν ότι η βασική αιτία του σχηματισμού ασκίτη είναι η ανάπτυξη αρτηριακής διαστολής, που συνοδεύεται από αύξηση της αγγειακής χωρητικότητας, μείωση του αποτελεσματικού όγκου πλάσματος και αντισταθμιστική αύξηση της επαναρρόφησης Na + στους νεφρούς.

Ανάπτυξη ασκίτη σε κακοήθεις όγκους και λοιμώξεις που αφορούν το περιτόναιο.Στον καρκίνο, υπάρχουν διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη ασκίτη:

λόγω αιματογενούς μετάστασης ή μετάστασης επαφής με ανάπτυξη περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης και δευτερογενούς φλεγμονώδους εξίδρωσης. ως αποτέλεσμα συμπίεσης ή βλάστησης της λεμφικής οδού εκροής από έναν όγκο. σε περίπτωση ήττας μεγάλα σκάφη(για παράδειγμα, με την ανάπτυξη του συνδρόμου Budd-Chiari). λόγω μαζικής μεταστατικής ηπατικής βλάβης.

Λοιμώδης περιτονίτιδα(συχνά φυματιώδες) που συνοδεύεται από εξίδρωση πλούσιο σε πρωτεΐνηυγρό στην κοιλιακή κοιλότητα και διάχυση νερού από την κυκλοφορία του αίματος κατά μήκος της βαθμίδας ογκοτικής πίεσης.

Ταξινόμηση.

Ο ασκίτης ταξινομείται ανάλογα με την ποσότητα του υγρού, την παρουσία μόλυνσης του ασκητικού υγρού και την ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία.

Με την ποσότητα του υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα:

· μικρό?

· μέτρια;

· σημαντικός (τεταμένος, μαζικός ασκίτης).

Από μόλυνση περιεχομένου:

· αποστειρωμένο περιεχόμενο.

· μολυσμένο περιεχόμενο.

Αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα.

Σύμφωνα με την ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία:

· επιδέχεται φαρμακευτική θεραπεία.

· ανθεκτικός (τορπιώδης στη θεραπεία) ασκίτης.

Τα κριτήρια για τον ανθεκτικό (ανθεκτικό) ασκίτη είναι η απουσία μείωσης του σωματικού βάρους του ασθενούς ή μείωση λιγότερο από 200 g/ημέρα για 7 ημέρες στο πλαίσιο μιας δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι (5 g επιτραπέζιου αλατιού την ημέρα). και εντατική θεραπεία με διουρητικά (σπιρονολακτόνη 400 mg/ημέρα και φουροσεμίδη 160 mg/ημέρα), καθώς και μείωση της απέκκρισης νατρίου στα ούρα σε λιγότερο από 78 mmol/ημέρα. Ο ανθεκτικός ασκίτης γίνεται επίσης λόγος σε περιπτώσεις όπου δεν μειώνεται ή υποτροπιάζει γρήγορα μετά την λαπαροκέντηση ή οι επιπλοκές της θεραπείας με διουρητικά δεν επιτρέπουν τη συνταγογράφηση διουρητικών σε αποτελεσματικές δόσεις. Στην πράξη, κριτήρια για ανθεκτικό ασκίτη ανιχνεύονται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος.

Κλινική.

Ο ασκίτης μπορεί να εμφανιστεί ξαφνικά ή να αναπτυχθεί σταδιακά σε διάστημα αρκετών μηνών. Ένας μικρός όγκος ασκιτικού υγρού μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα.

Ο ασκίτης μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα βάρους και πόνο στην κοιλιά και μετεωρισμό. Καθώς ο όγκος του υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα αυξάνεται, ο ασθενής εμφανίζει τα ακόλουθα συμπτώματα: δυσκολία στην κάμψη, δύσπνοια κατά το περπάτημα, πρήξιμο των ποδιών, φούσκωμα, αύξηση βάρους, εκτροπή του ομφαλού ή ομφαλοκήλες; στους άνδρες - οίδημα του οσχέου στις γυναίκες μπορεί να υπάρχει πρήξιμο των εξωτερικών χειλέων.

Η φυσική εξέταση σε ασθενείς με ασκίτη μεγαλύτερο από 500 ml μπορεί να αποκαλύψει θαμπάδα στην κρούση και διακύμανση (σύμπτωμα που υποδεικνύει την παρουσία ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα).

Η κρούση της κοιλιάς αποκαλύπτει θαμπάδα στις πλάγιες περιοχές της κοιλιάς και έναν τυμπανικό ήχο στο κέντρο. Η μετακίνηση του ασθενούς προς την αριστερή πλευρά προκαλεί τον θαμπό ήχο να μετατοπιστεί προς τα κάτω, πάνω από το αριστερό μισό της κοιλιάς, και ένας τυμπανικός ήχος εμφανίζεται στα δεξιά.

Παρουσία εγκύστου υγρού που προκαλείται από συγκολλητική περιτονίτιδα φυματιώδους αιτιολογίας ή κύστη ωοθηκών, η περιοχή ανίχνευσης του κρουστικού τυμπανικού ήχου δεν μετατοπίζεται όταν αλλάζει η θέση του ασθενούς.

Για την ανίχνευση μικρής ποσότητας υγρού, χρησιμοποιείται κρουστό με τον ασθενή όρθιο: με ασκίτη, εμφανίζεται ένας θαμπός ή θαμπός ήχος στην κάτω κοιλιακή χώρα, ο οποίος εξαφανίζεται όταν ο ασθενής πηγαίνει σε οριζόντια θέση. Για τον ίδιο σκοπό χρησιμοποιείται μια τεχνική ψηλάφησης όπως η αυξομείωση υγρών: γιατρός δεξί χέριπροκαλεί σπασμωδικούς κραδασμούς σε όλη την επιφάνεια της κοιλιάς και η παλάμη του αριστερού χεριού αισθάνεται ένα κύμα που μεταδίδεται στο απέναντι τοίχωμα της κοιλιάς. Με μαζικό, ιδιαίτερα έντονο ασκίτη, η ψηλάφηση του κοιλιακού τοιχώματος είναι επώδυνη και παρατηρείται προεξοχή του ομφαλού.

Οι ασθενείς εμφανίζουν περιφερικό οίδημα, η σοβαρότητα του οποίου μπορεί να μην αντιστοιχεί στη σοβαρότητα του ασκίτη. Προκύπτουν λόγω συμπίεσης της κάτω κοίλης φλέβας από ασκιτικό υγρό, καθώς και ως αποτέλεσμα υπολευκωματιναιμίας. Επιπλέον, παρατηρούνται συμπτώματα όπως κιρσοί των ποδιών, αιμορροϊδικές φλέβες. μετατόπιση του διαφράγματος προς τα πάνω (παρουσιάζεται δύσπνοια), μετατόπιση της καρδιάς και αυξημένη πίεση στο σφαγίτιδα φλέβα; διαφραγματοκήλη και οισοφαγική παλινδρόμηση, που συμβάλλουν στη διάβρωση του οισοφάγου και στην αιμορραγία από κιρσούς. Στο τεντωμένο μέτωπο κοιλιακό τοίχωμαδιακρίνονται φλεβικά παράπλευρα («κεφάλι της Μέδουσας»).

Υπεζωκοτική συλλογή, συνήθως σωστη πλευρα, υπάρχει περίπου στο 10% των ασθενών με ασκίτη που προκαλείται από κίρρωση. Ένας από τους κύριους μηχανισμούς για το σχηματισμό της υπεζωκοτικής συλλογής είναι η κίνηση του περιτοναϊκού υγρού προς τα πάνω μέσω του διαφραγματικού λεμφικά αγγεία. Επίκτητα διαφραγματικά ελαττώματα και αυξημένη πυλαία πίεση μπορεί να παίξουν κάποιο ρόλο σε αυτή τη διαδικασία. Η εξάλειψη ή η μείωση του ασκίτη οδηγεί στην εξαφάνιση της υπεζωκοτικής συλλογής.

Κατά την εξέταση ασθενών με ασκίτη, μπορούν να εντοπιστούν σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου: ίκτερος, παλαμιαία ερύθημα, φλέβες αράχνης. Η ψηλάφηση του ήπατος μπορεί να είναι δύσκολη λόγω της συσσώρευσης ασκιτικού υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα.

Η παρουσία ενός «κόμβου Sister Mary Joseph» (ένας σταθερός λεμφαδένας στην ομφαλική περιοχή) μπορεί να αποτελεί ένδειξη περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης λόγω όγκων του στομάχου, του παγκρέατος ή των πρωτογενών όγκων του ήπατος.

Ανίχνευση του κόμβου του Virchow ( υπερκλείδιος λεμφαδέναςστα αριστερά) είναι υπέρ της κακοήθη νεοπλάσματαστην περιοχή ανώτερα τμήματαΓαστρεντερικός σωλήνας.

Σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο ή νεφρωσικό σύνδρομο, μπορεί να ανιχνευθεί ανασαρκά.

Χαρακτηριστική επιπλοκήο ασκίτης μπορεί να είναι αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα.

Ένας γιατρός που υποπτεύεται αιμορραγία θα πρέπει να απαντήσει στις ακόλουθες ερωτήσεις.

• Είτε υπάρχει α γαστρεντερική αιμορραγία?
• Ποια ήταν η πηγή του;
• Συνεχίζεται η αιμορραγία;
• Ποιος είναι ο ρυθμός αιμορραγίας;
• Ποια είναι η σοβαρότητα της απώλειας αίματος;

Συμπτώματα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της οξείας, ιδιαίτερα μαζικής γαστροδωδεκαδακτυλικής αιμορραγίας είναι αρκετά ξεκάθαρες και αποτελούνται από γενικά συμπτώματα που είναι χαρακτηριστικά απώλειας αίματος (σοβαρή αδυναμία, ζάλη, απώλεια συνείδησης) και εκδηλώσεις χαρακτηριστικές της αιμορραγίας στον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα (αιμάτωση, μέλαινα ή αιματοχησία ). Σε σημαντικό ποσοστό ασθενών, η αιμορραγία εμφανίζεται σε φόντο έξαρσης της νόσου του πεπτικού έλκους ή στο ιστορικό είναι δυνατόν να σημειωθούν τυπικά σημεία αυτής της νόσου με χαρακτηριστικό σύνδρομο «ελκώδους» πόνου και εποχικότητα παροξύνσεων. Σε ορισμένους ασθενείς, μπορεί κανείς να βρει ενδείξεις της αναποτελεσματικότητας των προηγουμένων εκτελεσθέντων χειρουργική θεραπείαόταν εμφανίστηκε ξανά σύνδρομο πόνουπρέπει να συνδέεται πρωτίστως με την εκπαίδευση πεπτικό έλκος. Ο αιματηρός έμετος και οι πίσσας κόπρανα είναι περίπου εξίσου κοινά σημάδια αιμορραγίας ελκώδους αιτιολογίας, αν και όταν το έλκος εντοπίζεται στο δωδεκαδάκτυλο, ανιχνεύεται συχνότερα μεμονωμένη μελένη.

Ευρήματα φυσικής εξέτασης

Τα δεδομένα φυσικής εξέτασης μας επιτρέπουν να κρίνουμε τη σοβαρότητα της αιμορραγίας και πιθανώς την πηγή της. Συγχυμένη συνείδηση, έντονη ωχρότητα του δέρματος, γρήγορος παλμός ασθενούς πλήρωσης και έντασης, μειωμένη αρτηριακή πίεση και παλμική πίεση, η παρουσία μεγάλης ποσότητας αίματος και θρόμβων στο στομάχι, και πότε ορθική εξέταση- περιεχόμενο μαύρου υγρού ή αναμεμειγμένο με αίμα - σημεία οξείας μαζικής αιμορραγίας. Μάλιστα σε τέτοιες περιπτώσεις μιλάμε αιμορραγικό σοκ(ανεπάρκεια όγκου σφαιρικού αίματος, συνήθως περισσότερο από 30%). Με ήπιες και μεσαίες μοίρεςσοβαρότητα της γαστρεντερικής αιμορραγίας (μείωση του όγκου των κυκλοφορούντων ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά λιγότερο από 30%), οι κλινικές εκδηλώσεις είναι λιγότερο έντονες. Η γενική κατάσταση των ασθενών, κατά κανόνα, παραμένει ικανοποιητική ή μέτρια, οι αιμοδυναμικές παράμετροι είναι εντός φυσιολογικών ορίων ή αλλάζουν μέτρια, δεν υπάρχει μεγάλος όγκος αίματος στο στομάχι. Οι έμετοι και η μέλαινα σπάνια επαναλαμβάνονται.

Ενόργανες μέθοδοι

Σήμερα, η κορυφαία μέθοδος για τη διάγνωση της πηγής του τύπου, της φύσης της αιμορραγίας και της πρόγνωσης της υποτροπής της παραμένει φυσικά η επείγουσα ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FEGDS). Παίζει εξαιρετικά σημαντικό ρόλο στον καθορισμό των θεραπευτικών τακτικών.

Οι κύριες ενδείξεις για την εκτέλεση έκτακτης ανάγκης ενδοσκοπική εξέτασηανώτερο πεπτικό σύστημα - ο ασθενής έχει σημάδια οξείας γαστρεντερικής αιμορραγίας ή υποψία για αυτήν και την ανάγκη για αιμόσταση μέσω ενδοσκοπίου. Η αποτελεσματικότητα της μελέτης είναι μεγαλύτερη όσο νωρίτερα διενεργείται - ιδανικά μέσα στην πρώτη ώρα (το πολύ 2 ώρες) από τη στιγμή της εισαγωγής στο νοσοκομείο. Το FEGDS καθιστά δυνατό τον εντοπισμό συνδυασμένων επιπλοκών της νόσου - πυλωροδωδεκαδακτυλική στένωση και διείσδυση έλκους.

Η ένδειξη για επαναλαμβανόμενο (δυναμικό) FEGDS είναι η ανάγκη για ενεργή παρακολούθηση της πηγής της αιμορραγίας λόγω του υπολειπόμενου κινδύνου υποτροπής της (ενεργός έλεγχος FEGDS), υποτροπιάζουσας αιμορραγίας που αναπτύχθηκε στο νοσοκομείο σε ασθενή ακραίου λειτουργικού και αναισθητικού κινδύνου με ελκώδης αιμορραγία.

Η προετοιμασία για την εξέταση του ανώτερου πεπτικού συστήματος περιλαμβάνει το ίδιο πλήρες άδειασματον αυλό τους, ξεπλένοντας αίμα και θρόμβους από τη βλεννογόνο μεμβράνη του οισοφάγου, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Πιστεύεται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό το πρόβλημα μπορεί να λυθεί με το πλύσιμο του στομάχου με «πάγο» νερό μέσω ενός παχύ γαστρικού σωλήνα. Η μεγάλη εσωτερική διάμετρος του καθετήρα επιτρέπει την εκκένωση μεγάλων θρόμβων και η τοπική υποθερμία επιτρέπει τη μείωση της έντασης της αιμορραγίας ή την πλήρη διακοπή της.

Αναισθητική υποστήριξη για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ενδοσκοπικές παρεμβάσειςποικίλλει ευρέως. Ένα σημαντικό μέρος των μελετών μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία του λαιμού με χρήση προφαρμακευτικής αγωγής. Εάν η ανήσυχη συμπεριφορά του ασθενούς δυσχεραίνει την επαρκή εξέταση ή τη διενέργεια αιμόστασης, χρησιμοποιούνται ενδοφλέβια ηρεμιστικά, καθώς και ενδοφλέβια ή (αν η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής) ενδοτραχειακή αναισθησία.

ακτινογραφίατο ανώτερο πεπτικό σύστημα ως μέθοδος επείγουσας διάγνωσης της γαστρεντερικής αιμορραγίας έχει ξεθωριάσει στο παρασκήνιο. Χρησιμοποιείται κυρίως μετά τη διακοπή της αιμορραγίας ως μέθοδος λήψης πρόσθετων πληροφοριών σχετικά με την ανατομική κατάσταση και τη λειτουργία κινητικής εκκένωσης του γαστρεντερικού σωλήνα. Ωστόσο, ελλείψει συνθηκών για τη διενέργεια ενδοσκοπικής εξέτασης και της μεγάλης πρακτικής ικανότητας του γιατρού, η μέθοδος ακτίνων Χ επιτρέπει την ανίχνευση έλκους στο 80-85% των περιπτώσεων.

Αγγειογραφική μέθοδοςη διάγνωση της αιμορραγίας έχει ακόμα αρκετά περιορισμένη χρήση. Χρησιμοποιείται σε εξειδικευμένα ιδρύματα που διαθέτουν τον απαραίτητο εξοπλισμό. Η καλά ανεπτυγμένη τεχνική αγγειακού καθετηριασμού Seldinger έχει κάνει δυνατό να πραγματοποιηθείεπιλεκτική ή και υπερεκλεκτική απεικόνιση του κοιλιακού κορμού, της άνω μεσεντέριας αρτηρίας και των κλάδων τους, καθώς και των φλεβικών κορμών. Οι περιορισμοί της μεθόδου σε σχέση με τις καταστάσεις επείγουσας χειρουργικής επέμβασης εξηγούνται όχι μόνο από την τεχνική πολυπλοκότητά της, αλλά και από το σχετικά χαμηλό περιεχόμενο πληροφοριών: καλή αντίθεση των εξαγγειώσεων από την πηγή της αιμορραγίας είναι δυνατή μόνο με αρτηριακή αιμορραγίααρκετά υψηλή ένταση.

Ενδείξεις για επιλεκτική αγγειογραφίαμπορεί να εμφανιστεί σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενης επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας, όταν η πηγή της αιμορραγίας δεν έχει εξακριβωθεί είτε ενδοσκοπικά είτε μέθοδος ακτίνων Χέρευνα. Φυσικά, η διαγνωστική αγγειογραφία γίνεται ως το πρώτο στάδιο της θεραπευτικής ενδαγγειακής παρέμβασης με στόχο την επιλεκτική έγχυση αγγειοσυσταλτικά φάρμακα, εμβολισμός αιμορραγούσας αρτηρίας ή φλέβας ή η εφαρμογή διασφαγίτιδας ενδοηπατικής πορτοσυστηματικής αναστόμωσης για πυλαία υπέρταση και μαζική αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου.

Η συσσωρευμένη εμπειρία στη χρήση της αγγειογραφικής διάγνωσης της οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλικής αιμορραγίας δείχνει ότι μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό τέτοιων σπάνιων ασθενειών που οδηγούν σε αιμορραγία όπως ρήξη αγγειακών ανευρυσμάτων, αγγειο-εντερικά συρίγγια, αιμοκινησία και σύνδρομο πυλαίας υπέρτασης.

Εργαστηριακές μέθοδοι

Μια επείγουσα εξέταση αίματος παρέχει πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες. Η πτώση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης, η μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η μείωση του αιματοκρίτη και η λευκοκυττάρωση παρέχουν αναμφίβολα καθοδήγηση σχετικά με τη σοβαρότητα της απώλειας αίματος. Εν τω μεταξύ, τις πρώτες ώρες από την έναρξη της οξείας αιμορραγίας, όλοι αυτοί οι δείκτες μπορεί να αλλάξουν ασήμαντα και, ως εκ τούτου, έχουν σχετική σημασία. Η πραγματική σοβαρότητα της αναιμίας γίνεται σαφής μόνο αφού περάσει μια μέρακαι περισσότερο, όταν η αντισταθμιστική αιμοαραίωση έχει ήδη αναπτυχθεί λόγω του εξωαγγειακού υγρού, απαραίτητο για το σώμαγια την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου αίματος.

Η μελέτη του όγκου του αίματος και των συστατικών του καθιστά δυνατό τον ακριβέστερο προσδιορισμό του όγκου της απώλειας αίματος. Μεταξύ των υφιστάμενων μεθόδων μεγαλύτερη κατανομήΑποκτήσαμε μια πολύχρωμη μέθοδο με βαφή T-1824 (μπλε Evans) και μια μέθοδο ισοτόπου χρησιμοποιώντας επισημασμένα ερυθροκύτταρα. Αποδεκτό για καταστάσεις επείγουσας χειρουργικής επέμβασης απλές μεθόδουςχρησιμοποιώντας νομογράμματα, για παράδειγμα, προσδιορισμό του σφαιρικού όγκου με βάση τη συγκέντρωση αιματοκρίτη και αιμοσφαιρίνης. Υψηλότερη τιμήστο οξεία αιμορραγίαέχει μείωση του σφαιρικού όγκου, αφού η αποκατάσταση της ανεπάρκειάς του συμβαίνει αργά, ενώ η μείωση σε άλλους δείκτες (όγκος κυκλοφορούντος πλάσματος και bcc) ισοπεδώνεται σχετικά γρήγορα.

Διαφορική διάγνωση

Σε πολλούς ασθενείς, η αιμορραγία εμφανίζεται σε φόντο έξαρσης της νόσου του πεπτικού έλκους ή στο ιστορικό είναι δυνατόν να σημειωθούν τυπικά σημεία αυτής της νόσου με χαρακτηριστικό σύνδρομο «ελκώδους» πόνου και εποχικότητα παροξύνσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί κανείς να βρει ενδείξεις για την αναποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας που έχει πραγματοποιηθεί προηγουμένως, όταν το σύνδρομο πόνου που εμφανίστηκε πρόσφατα θα πρέπει να σχετίζεται, πρώτα απ 'όλα, με το σχηματισμό πεπτικού έλκους.

Αιμορραγία από ρήξεις του βλεννογόνου της οισοφαγογαστρικής συμβολής (σύνδρομο Mallory-Weiss) θα πρέπει να υποπτευόμαστε εάν, σε νεαρούς ασθενείς που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ, επαναλαμβανόμενες κρίσεις εμετού έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση ερυθρού αίματος στον εμετό. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν ή να αποκλειστούν παράγοντες που προδιαθέτουν για ρήξεις της οισοφαγογαστρικής συμβολής (σοβαρές παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος και των πνευμόνων, διαφραγματοκήλη).

Παρουσία αόριστων παραπόνων στο στομάχι, απώλεια βάρους και γενική κατάστασηο ασθενής (το λεγόμενο σύνδρομο δευτερεύοντος συμπτώματος) υποψιάζεται όγκος στομάχουως αιτία αιμορραγίας. Ο εμετός σε αυτές τις περιπτώσεις έχει συχνά τον χαρακτήρα «κατακάθισης καφέ».

Για αιμορραγία από κιρσοί του οισοφάγουχαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενους εμετούς σκούρο αίμα. Πίσσα κόπρανα εμφανίζονται συνήθως μέσα σε 1-2 ημέρες. Μεταξύ των ασθενειών που έχουν υποστεί, είναι σημαντικό να σημειωθούν ασθένειες του ήπατος και της χοληφόρου οδού (κυρίως κίρρωση του ήπατος), καθώς και σοβαρές επαναλαμβανόμενες κρίσεις οξεία παγκρεατίτιδα. Είναι γνωστό από την κλινική πρακτική ότι αυτοί οι ασθενείς συχνά υποφέρουν από αλκοολισμό.

Τα δεδομένα της ιστορίας πρέπει να διευκρινιστούν προσεκτικά για να μην χάσετε πολύ σημαντικούς παράγοντεςπου μπορεί να προκαλέσει οξεία γαστρεντερική αιμορραγία. Είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η παρουσία σοβαρών θεραπευτικές ασθένειεςμε σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα κ.λπ.), συστηματικά νοσήματα(ασθένειες αίματος, ουραιμία κ.λπ.), πιθανή θεραπεία με φάρμακα που έχουν ελκογόνο δράση.

Η διαφορική διάγνωση σε ορισμένες περιπτώσεις πραγματοποιείται με αιμορραγία από το πάνω μέρος αναπνευστικής οδού, ρινοφάρυγγα και πνεύμονεςόταν το αίμα που καταπίνεται από έναν ασθενή μπορεί να προσομοιώσει αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα. Μια προσεκτικά συλλεγμένη αναμνησία και εξέταση του ασθενούς επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί πνευμονική αιμορραγία: χαρακτηρίζεται από το έντονο κόκκινο χρώμα του αφρώδους αίματος, που συνήθως απελευθερώνεται κατά το βήχα ή το φτύσιμο χωριστά. Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι ο μαύρος χρωματισμός των κοπράνων είναι δυνατός μετά τη λήψη ορισμένων φαρμάκων (παρασκευάσματα σιδήρου, βικαλίνη, καρβολένιο κ.λπ.).

Savelyev V.S.

Χειρουργικές ασθένειες