Χειρουργική αντιμετώπιση ισχαιμικής καρδιοπάθειας ενδείξεις και αντενδείξεις. Χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου: ιστορία και νεωτερικότητα

Ερώτηση:Γειά σου!

Η γιαγιά μου είναι 86 ετών, καλά στην υγεία της, ευδιάθετη, αλλά πριν από ένα χρόνο διαγνώστηκε με στεφανιαία νόσο. Έχει βουβωνοκήλη· προηγουμένως, οι χειρουργοί που την κοίταξαν της είπαν «να κάνει υπομονή, να μην κάνεις τίποτα ή να αναλάβεις την ευθύνη σου» - λόγω της ηλικίας και της καρδιάς της. Αλλά η κήλη μεγαλώνει... Θα ήθελα μια «δεύτερη γνώμη» από το Διαδίκτυο: είναι όλα καλά, η επέμβαση είναι αδύνατη; και σε περίπτωση στραγγαλισμένης κήλης, κρίσιμης κατάστασης, τι να κάνουμε;

Ευχαριστώ για την απάντησή σας εκ των προτέρων.

Απάντηση:Καλό απόγευμα. Η στεφανιαία νόσος (CHD) είναι μια αρκετά κοινή ασθένεια · σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, επηρεάζει περίπου το 14% του πληθυσμού της Ρωσικής Ομοσπονδίας και στην ηλικιακή ομάδα άνω των 70 ετών το σύνολο είναι περισσότερο - περίπου 50%. Ένα από τα αποτελέσματα ενός τόσο υψηλού επιπολασμού της IHD είναι η συνεχής ετοιμότητα των γιατρών να αντιμετωπίσουν διάφορα είδη προβλημάτων (επιπλοκών) αυτής της νόσου. Δηλαδή, η ίδια η IHD δεν αποτελεί μεγάλο πρόβλημα για τους γιατρούς και είναι επίσης αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση και αναισθησία. Η συγκεκριμένη μορφή αυτής της νόσου είναι σημαντική, επομένως η εκλεκτική χειρουργική επέμβαση θα αντενδείκνυται εάν η γιαγιά σας έχει στηθάγχη υψηλής λειτουργικής κατηγορίας (FC 3-4).

Οι ηλικιωμένοι και η γεροντική ηλικία σίγουρα δεν αποτελούν αντένδειξη στη χειρουργική θεραπεία· για παράδειγμα, στην Ευρώπη, οι ασθενείς αυτής της ηλικίας αποτελούν τον κανόνα και όχι την εξαίρεση. Έτσι, πιθανότατα, δεν υπάρχουν αντικειμενικά εμπόδια για την πραγματοποίηση της απαραίτητης επέμβασης (με την προϋπόθεση ότι η γιαγιά δεν έχει άλλες ασθένειες που ξεχάσατε να αναφέρετε).

Τι να κάνω? Εάν οι γιατροί στο νοσοκομείο σας αμφιβάλλουν για το τελικό αποτέλεσμα της επέμβασης και της αναισθησίας, τότε δεν θα έκανα την επέμβαση σε τέτοιο μέρος, καθώς, πιθανότατα, οι αμφιβολίες των γιατρών αποτελούν ένδειξη του χαμηλού επαγγελματικού τους επιπέδου και όχι της σοβαρότητας της την κατάσταση της υγείας της γιαγιάς σας. Επομένως, προσπαθήστε να ζητήσετε συμβουλές από κλινική ανώτερου επιπέδου.

Όσον αφορά τους κινδύνους, υπάρχουν πάντα, είτε σε ένα νέο απολύτως υγιές άτομο είτε σε έναν ηλικιωμένο άρρωστο ασθενή. Μόνο στην πρώτη περίπτωση είναι μικρότερα, στη δεύτερη - μεγαλύτερα, αλλά εξακολουθούν να υπάρχουν και στα δύο. Με βάση την περιγραφή που δώσατε («η υγεία δεν είναι κακή, χαρούμενη...»), φαίνεται ότι η υγεία της γιαγιάς σας στην πραγματικότητα δεν είναι τόσο κακή, επομένως, έχει μέσο στατιστικό κίνδυνο. Τα καλύτερα!

Ερώτηση:Αγαπητέ γιατρέ, ευχαριστώ πολύ για την αναλυτική και άμεση απάντησή σου! Σας ευχαριστούμε που δεν αγνοήσατε τα προβλήματά μας και βοηθήσατε με πολύτιμες συμβουλές! Σου έγραψα για δύσπνοια, αν θυμάσαι (ετοιμάζομαι για ρινοπλαστική). Έγραψα ότι υποφέρω από συχνούς πονοκεφάλους. Όπως αποδείχθηκε, αυτό ήταν χαμηλή αρτηριακή πίεση. Ήταν πάντα 90/60 και δεν φαινόταν να με ενοχλεί, αλλά απ' ό,τι φαίνεται, με την ηλικία αλλάζει και η φυσιολογική πίεση για το σώμα... Όταν πέφτει η πίεση, αρχίζει ένας τρομερός πόνος διάτρησης στην περιοχή του αριστερού ναός και καλύπτει το κάτω μέρος, πίνω καφέ - φεύγει αμέσως. 100/70, νιώθω ήδη καλά. Αφού αποδείχτηκε ότι η αιτία του πονοκεφάλου είναι η χαμηλή πίεση - πίνω καφέ κάθε πρωί στη δουλειά, αλλιώς ξαναρχίζει... Γιατρέ, πες μου, σε αυτή την περίπτωση, μπορώ να κάνω μια επέμβαση και να κάνω αναισθησία; Πολύ τρομακτικό. Επιπλέον, πηγαίνετε στο χειρουργείο με άδειο στομάχι και δεν έχω πονοκέφαλο χωρίς καφέ. Μπορεί η αρτηριακή πίεση να πέσει σημαντικά κατά τη διάρκεια της αναισθησίας; Είναι όλα ελεγχόμενα; Φοβάμαι πολύ, νομίζω ότι θα πεθάνω :(

Απάντηση:Γεια σου και πάλι. Η συνήθως χαμηλή αρτηριακή πίεση δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Οποιαδήποτε αναισθησία μπορεί πράγματι να προκαλέσει μείωση της πίεσης, ωστόσο, όταν εμφανιστεί μια τέτοια τάση, ο αναισθησιολόγος χορηγεί αμέσως ειδικά φάρμακα ενδοφλεβίως που αυξάνουν και σταθεροποιούν άμεσα τη λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος. Επομένως, δεν πρέπει να ανησυχείτε ούτε για αυτό. Από περιέργεια, κοίταξα τη βάση δεδομένων εξωτερικών ασθενών (κυρίως νεαρών γυναικών) και αποδείχθηκε ότι το 5,5% από αυτούς είχαν συστολική («ανώτερη») αρτηριακή πίεση όχι μεγαλύτερη από 90-95 mmHg. Τέχνη. Γενικά, η χαμηλή αρτηριακή πίεση δεν είναι τόσο σπάνια κατάσταση. Τα καλύτερα.

Ερώτηση:Καλησπέρα αγαπητέ γιατρέ! Παρακαλώ συμβουλεύστε: είναι δυνατόν να κάνω χολοκυστεκτομή στη μητέρα μου, είναι 63 ετών, σύμφωνα με τα αποτελέσματα του υπερήχου και της μαγνητικής τομογραφίας, η χοληδόχος κύστη δεν λειτουργεί, είναι εντελώς φραγμένη με πέτρες, χωρίς κενά, συνοδά νοσήματα: ισχαιμική καρδιοπάθεια , αρρυθμική παραλλαγή, NRS του τύπου σταθερής νορμο-ταχυσυστολικής μορφής, κόλποι μαρμαρυγής, CHF 1 FC 2. Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας βαθμού 1-2, IDC βαθμού 1-2. Υπάρχει επίσης μια κύστη στην ουρά, δηλ. Δεν μπορεί να ξαπλώσει ανάσκελα για πολλή ώρα. Τι πρέπει να κάνουμε??? Να κάνω χειρουργείο; Θα αντέξει η καρδιά της την αναισθησία και πώς θα νιώθει μετά την επέμβαση; Θα επηρεάσει η αναισθησία την κατάσταση της υγείας και συγκεκριμένα το τρεμόπαιγμα, πώς θα λειτουργήσει;

Απάντηση:Γειά σου. Τα συνοδά νοσήματα που περιγράψατε δεν αποτελούν αντενδείξεις για αναισθησία και χειρουργική επέμβαση, με μόνη εξαίρεση την κολπική μαρμαρυγή ή μάλλον τη μορφή της. Είναι ασφαλές να κάνετε μια προγραμματισμένη επέμβαση με καρδιακό ρυθμό μικρότερο από 100 ανά λεπτό, δηλαδή με μια νορμοσυστολική μορφή αρρυθμίας. Η νορμο-ταχυσυστολική μορφή δείχνει ότι ο παλμός ποικίλλει προς την κατεύθυνση της περιοδικής υπέρβασης του ορίου των 100 παλμών ανά λεπτό. Δηλαδή, πριν πάτε για χειρουργική επέμβαση, πρέπει να αντιμετωπίσετε καλά την αρρυθμία - για να επιτύχετε φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό (νορμοσυστολική μορφή). Αυτό το ζήτημα πρέπει να επιλυθεί από τον τοπικό σας γιατρό ή καρδιολόγο.

Η διεξαγωγή αναισθησίας στο πλαίσιο της καρδιακής νόσου είναι, φυσικά, ένας συγκεκριμένος κίνδυνος. Σύμφωνα με τον δείκτη καρδιακού κινδύνου, η μητέρα σας ανήκει στη δεύτερη κατηγορία, δηλαδή η πιθανότητα εμφάνισης επικίνδυνων για τη ζωή επιπλοκών είναι περίπου 2,5%. Ποιες είναι αυτές οι πιθανές επιπλοκές; Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή αρρυθμία, έμφραγμα του μυοκαρδίου. 2,5% - η πιθανότητα δεν φαίνεται να είναι μεγάλη, αλλά είναι αρκετά πραγματική. Τι πρέπει να γίνει για να αποφευχθεί αυτός ο κίνδυνος; Πρώτα απ 'όλα, προετοιμαστείτε επαρκώς για την επέμβαση (ο κύριος ρόλος εδώ πρέπει να ανήκει στον καρδιολόγο, δηλαδή πρέπει να προσπαθήσετε να βρείτε έναν καλό ειδικό). Και, δεύτερον, ο αναισθησιολόγος που θα κάνει την αναισθησία πρέπει να είναι ένας πραγματικά έμπειρος και επαγγελματίας γιατρός (θα κάνει ό,τι είναι δυνατόν για να διασφαλίσει ότι η καρδιά αντέχει και αντέχει την προγραμματισμένη επέμβαση).

Όσο για την κύστη, πρέπει να συμβουλευτείτε χειρουργούς. Δεν θα επηρεάσει με κανέναν τρόπο την αναισθησία, αλλά μπορεί να επηρεάσει την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν η μητέρα θα μπορεί να παραμείνει στο πλευρό της μετά την επέμβαση: είναι αυτό δυνατό μετά την προγραμματισμένη επέμβαση; θα προκαλέσει πόνο? ότι εάν υπάρχει ανάγκη μεταφοράς στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου όλοι οι ασθενείς είναι ξαπλωμένοι ανάσκελα, όλες αυτές οι ερωτήσεις πρέπει να γίνουν στον χειρουργό. Εάν κάτι δεν είναι δυνατό, τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης για την εξάλειψη της κύστης.

Τα καλύτερα!

Ερώτηση:Η αναισθησία επηρεάζει την ισχύ;

Απάντηση:Καληνυχτα. Όχι, η αναισθησία δεν επηρεάζει την ισχύ με κανέναν τρόπο· δεκάδες μελέτες έχουν αφιερωθεί σε αυτό το θέμα στη Δύση, καμία από τις οποίες δεν έχει αποκαλύψει αρνητικές πτυχές της γενικής αναισθησίας σχετικά με την ισχύ. Όσον αφορά τις τεχνικές περιφερειακής αναισθησίας (ιδιαίτερα), ναι, υπάρχει η άποψη ότι μετά την εκτέλεσή της, οι άνδρες μπορεί να αντιμετωπίσουν κάποια προβλήματα στη σεξουαλική σφαίρα.

Τα καλύτερα!

Ερώτηση:Γειά σου! Θα ήθελα να πάρω μια απάντηση στην ερώτησή μου. Η μητέρα μου υποβάλλεται σε επέμβαση αφαίρεσης οζώδους βρογχοκήλης (4 cm), μπορεί η επέμβαση να γίνει με τοπική αναισθησία; Επειδή Πριν από ένα μήνα υπέστη κλινικό θάνατο λόγω στεφανιαίας αγγειογραφίας· είχε επίμονη ασυστολία όταν χορηγήθηκε σκιαγραφικό. Στη μετά την ανάνηψη περίοδο αποκαλύφθηκε η παρουσία 5 καταγμάτων: 4 κατάγματα πλευρών, 1 κάταγμα στέρνου, πνευμονία, διηθήσεις από τον υποκλείδιο, θυλακίτιδα από θλάση της άρθρωσης του ώμου, για μέτρα ανάνηψης. Ψυχολογικά φοβάται να υποβληθεί σε γενική αναισθησία. Πείτε μου πότε, αν κρίνω από τις ενδείξεις, μπορώ να πάω για την επόμενη επέμβαση και τι αναισθησία ενδείκνυται;

Απάντηση:Καλό απόγευμα. Τυπικά, η οζώδης βρογχοκήλη χειρουργείται με γενική αναισθησία, αν και ορισμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν και τοπική αναισθησία. Βασικά, η επιλογή της μεθόδου αναισθησίας εξαρτάται από τρία πράγματα: τα πρότυπα που γίνονται δεκτά στο νοσοκομείο (με άλλα λόγια, παραδόσεις), την εμπειρία του χειρουργού (δεν μπορεί κάθε χειρουργός να κάνει τοπική αναισθησία υψηλής ποιότητας) και την ανατομία της βρογχοκήλης (μέγεθος, σχέση με κοντινούς ιστούς και όργανα). Επομένως, μόνο ο χειρουργός που θα κάνει την επέμβαση στη μητέρα σας μπορεί να σας πει εάν είναι δυνατόν να γίνει η επέμβαση με τοπική αναισθησία.

Όσο για πιθανή αναισθησία. Η ασυστολία λόγω χορήγησης σκιαγραφικού δεν είναι σπάνια κατάσταση, και είναι μια από τις γνωστές και πάντα αναμενόμενες επιπλοκές της στεφανιαίας αγγειογραφίας, είναι δηλαδή επιπλοκή της στεφανιαίας αγγειογραφίας και όχι της αναισθησίας. Επομένως, η ασυστολία που έχει εμφανιστεί, αντίθετα, σε καμία περίπτωση δεν ισοδυναμεί με πιθανές δυσκολίες με την επερχόμενη αναισθησία. Τα κατάγματα των πλευρών και του στέρνου, η πνευμονία δεν αποτελούν επίσης αντένδειξη για την αναισθησία, το μόνο πράγμα είναι ότι η αναισθησία ρουτίνας θα είναι δυνατή μόνο μετά την επούλωση των καταγμάτων και όχι νωρίτερα από 1 μήνα μετά την πλήρη ανάρρωση από την πνευμονία. Οι «διηθήσεις» μετά την εγκατάσταση υποκλείδιου καθετήρα και η θυλακίτιδα της άρθρωσης του ώμου δεν αποτελούν αντένδειξη για αναισθησία.

Ποια εμπόδια μπορεί να υπάρχουν ακόμα στην αναισθησία; Πρώτον, αυτή είναι η κατάσταση για την οποία έγινε η στεφανιογραφία και, αυστηρά, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης. Δεν έχετε πει τίποτα για αυτό, αλλά αυτές οι πληροφορίες είναι πολύ σημαντικές. Έτσι, μια πρόσφατη καρδιακή προσβολή (λιγότερο από 6 μήνες), ασταθής στηθάγχη, σταθερή στηθάγχη λειτουργικής τάξης 3-4 θα είναι αντένδειξη για εκλεκτική χειρουργική επέμβαση και, κατά συνέπεια, για αναισθησία. Δεύτερον, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν πραγματοποιήθηκε στεντ των στεφανιαίων αρτηριών ή όχι (εάν εγκατασταθεί στεντ, θα είναι δυνατή η πραγματοποίηση μιας προγραμματισμένης επέμβασης όχι νωρίτερα από 3-12 μήνες, ανάλογα με τον τύπο του στεντ).

Τι αναισθησία θα υποδειχθεί; Δεκάδες εγχειρίδια αναισθησιολογίας είναι αφιερωμένα στις ιδιαιτερότητες της αναισθησίας για ασθενείς με στεφανιαία νόσο, έτσι απλά δεν είναι δυνατό να παρουσιαστεί η ουσία τους σε πολλαπλάσια στην ενότητα «Ερωτήσεις και Απαντήσεις». Ωστόσο, εξακολουθείτε να μπορείτε να απαντήσετε στην ερώτησή σας: στη μητέρα σας θα υποβληθεί σε επαγγελματική αναισθησία (αυτό περιγράφεται με αρκετή λεπτομέρεια στο άρθρο "Τι είναι;").

Εύχομαι ειλικρινά στη μητέρα σου υγεία, ασφαλή αναισθησία και χειρουργική επέμβαση!

Η επέμβαση για στεφανιαία νόσο, όταν διατηρείται η βατότητα των απομακρυσμένων στεφανιαίων αρτηριών, είναι η στεφανιαία παράκαμψη. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό τεχνητή κυκλοφορία. Η εγχειρητική πρόσβαση στην καρδιά πραγματοποιείται με διαμήκη, μεσαία στερνοτομή. Ταυτόχρονα με τη στερνοτομή, απομονώνονται και παρασκευάζονται φλεβικά μοσχεύματα από τη μεγάλη σαφηνή φλέβα στο πόδι ή στο μηρό. Μερικές φορές χρησιμοποιείται ένα κομμάτι της εσωτερικής μαστικής αρτηρίας. Το μήκος του φλεβικού μοσχεύματος εξαρτάται από τον αριθμό των μοσχευμάτων που πρέπει να χρησιμοποιηθούν. Γίνεται υποθερμική αιμάτωση (28-30 °C) με αιμοδιαστολή (αιματοκρίτης 25-28%).

Η χρήση της φαρμακοψυχρής καρδιοπληγίας και η παροχέτευση της αριστερής κοιλίας καθιστά δυνατή την παροχή βέλτιστων συνθηκών κατά την εφαρμογή περιφερικών αναστομώσεων της αυτοφλεβικής φλέβας στις στεφανιαίες αρτηρίες. Με βάση τα δεδομένα μιας προκαταρκτικής ακτινογραφίας (δεδομένα στεφανιαίας αγγειογραφίας), η αντίστοιχη στεφανιαία αρτηρία απομονώνεται από την επικαρδιακή κλίνη, απολινώνονται και κόβονται οι απομακρυσμένες θέσεις απόφραξης της.
Εάν οι μεγάλες στεφανιαίες αρτηρίες είναι εντελώς φραγμένες, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς σύνδεση μηχανής καρδιάς-πνεύμονα. Πριν από την αναστόμωση της στεφανιαίας αρτηρίας με την αυτοφλέβια φλέβα, η τελευταία αναστρέφεται έτσι ώστε οι βαλβίδες να μην παρεμβαίνουν στη ροή του αίματος και το άκρο της φλέβας κόβεται υπό γωνία 45°. Η στεφανιαία αρτηρία ανοίγεται κατά μήκος περιφερικά από το σημείο της στένωσης. Αρχικά, πραγματοποιείται αναστόμωση από άκρο σε άκρο μεταξύ της παράκαμψης και του περιφερικού τμήματος της διατομής στεφανιαίας αρτηρίας. Αυτή η αναστόμωση είναι ευκολότερο να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας ένα ειδικό μπούγι, το οποίο διοχετεύεται μέσω μιας παροχέτευσης στη στεφανιαία αρτηρία.

Στη συνέχεια η ανιούσα αορτή πιέζεται προς τα πλάγια, ανοίγεται μια ωοειδής οπή στο τοίχωμά της και γίνεται αναστόμωση από άκρο σε πλάι μεταξύ της παροχέτευσης και της αορτής. Η παροχέτευση τοποθετείται σε ορθή γωνία ως προς τον διαμήκη άξονα της αορτής. Η αναστόμωση πραγματοποιείται με συνεχή περιεκτική ραφή ή χρησιμοποιούνται άλλες μέθοδοι για τον σχηματισμό αναστόμωσης. Αφού εφαρμόσετε όλες τις άπω αναστομώσεις των παρακαμπτηρίων με τις προσβεβλημένες στεφανιαίες αρτηρίες, αφαιρέστε τον εγκάρσιο σφιγκτήρα από την ανιούσα αορτή, αποκαταστήστε την καρδιακή δραστηριότητα και, πιέζοντας τη βρεγματική ανιούσα αορτή, πραγματοποιήστε εγγύς αναστομώσεις. Δύο ή τρεις αρτηρίες μπορούν να παρακαμφθούν ταυτόχρονα.

Μαστοστεφανιαία παράκαμψη. Το κύριο χαρακτηριστικό της τεχνικής αυτής της επέμβασης είναι ότι μετά τη στερνοτομή, η έσω μαστική αρτηρία κινητοποιείται από το στόμα της στην αριστερή υποκλείδια αρτηρία προς το διάφραγμα. Ένας ειδικός αναστολέας χρησιμοποιείται για την ανύψωση της άκρης του στέρνου, την απομόνωση της εσωτερικής μαστικής αρτηρίας μαζί με τη συνοδό φλέβα και τον περιβάλλοντα λιπώδη ιστό, απολινώνοντας και διασχίζοντας τους πλευρικούς κλάδους. Το περιφερικό άκρο της αρτηρίας απολινώνεται πάνω από το διάφραγμα και διαιρείται. Στη συνέχεια το κεντρικό άκρο προετοιμάζεται για αναστόμωση. Η στεφανιαία αρτηρία ανοίγεται με γραμμική τομή μήκους έως 5 mm και γίνεται αναστόμωση. Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας, η αναστόμωση μπορεί να γίνει από άκρο σε άκρο αφού διασταυρωθεί η αρτηρία κάτω από το σημείο της απόφραξης. Η αριστερή εσωτερική μαστική αρτηρία χρησιμοποιείται για την επαναγγείωση ενός από τους κλάδους του συστήματος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, του δεξιού - για την πρόσθια μεσοκοιλιακή ή δεξιά στεφανιαία αρτηρία.

Αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών. Πρόκειται για μια μέθοδο μηχανικής διαστολής της στεφανιαίας αρτηρίας στην περιοχή της στένωσης με τη χρήση ειδικού καθετήρα με μπαλόνι. Ο καθετήρας περνά πάνω από ένα σύρμα οδήγησης και το μπαλόνι τοποθετείται στην περιοχή του στενωμένου τμήματος της αρτηρίας. Η τεχνική Seldinger χρησιμοποιείται για τη διέλευση του καθετήρα μέσω της μηριαίας αρτηρίας. Το μπαλόνι φουσκώνεται υπό πίεση 4-6 atm, διευρύνοντας σταδιακά τη στενωτική περιοχή. Η όλη διαδικασία πραγματοποιείται υπό συνθήκες ηπαρινοποίησης του ασθενούς, με χρήση αντιστηθαγχικών φαρμάκων και ανταγωνιστών ασβεστίου. Η διαστολή μπορεί να γίνει παρουσία στένωσης της στεφανιαίας αρτηρίας μήκους (0,5-1,5 cm). Ωστόσο, κατά τη διάταση, μπορεί να αναπτυχθεί ισχαιμία του μυοκαρδίου, έμφραγμα, διαταραχές του ρυθμού, ακόμη και μαρμαρυγή. Επομένως, η διαστολή πραγματοποιείται μόνο στο χειρουργείο όταν η καρδιοχειρουργική ομάδα είναι έτοιμη να πραγματοποιήσει επείγουσα χειρουργική επαναγγείωση του μυοκαρδίου σε περίπτωση θρόμβωσης στεφανιαίας αρτηρίας, αποκόλλησης του εσωτερικού χιτώνα και οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Ενδαγγειακές μέθοδοι θεραπείας αρρυθμιών, στεφανιαίας νόσου (αγγειοπλαστική με μπαλόνι, στεντ), καρδιακών ελαττωμάτων (κλείσιμο VSD, ASD, PDA), χειρουργικές (στεφανιαία παράκαμψη, mini-στεφανιαία παράκαμψη, διόρθωση συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων, αρτηριακή η προσθετική, η αορτή πραγματοποιούνται στο Επιστημονικό Κέντρο Καρδιαγγειακής Χειρουργικής με το όνομα A.N. Bakulev (Μόσχα).

Χειρουργική τεχνική διαδερμικής αρτηρίωσης της στεφανιαίας φλέβας. Αυτή είναι μια μοναδική μέθοδος αποκατάστασης της παροχής αίματος στην καρδιά, η οποία μπορεί να αντικαταστήσει τη χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας και να σώσει τη ζωή πολλών ανθρώπων με καρδιακές παθήσεις. Φυσιολογικά, το αίμα ρέει στον καρδιακό μυ μέσω των στεφανιαίων αρτηριών, που προέρχονται από την αορτή. Δίπλα σε κάθε αρτηρία υπάρχει μια στεφανιαία φλέβα, μέσω της οποίας το αίμα ρέει μακριά από τον καρδιακό μυ. Στη στεφανιαία νόσο, μια πλάκα σχηματίζεται στη στεφανιαία αρτηρία, εμποδίζοντας τη ροή του αίματος προς την καρδιά. Οι πλάκες δεν σχηματίζονται στις φλέβες. Η ουσία αυτής της επέμβασης είναι ότι, χρησιμοποιώντας έναν ειδικό καθετήρα, δημιουργείται ένα κανάλι μεταξύ της στενωμένης αρτηρίας και μιας φυσιολογικής στεφανιαίας φλέβας.

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης.Η επέμβαση γίνεται χωρίς αναισθησία και άνοιγμα του θώρακα και διαρκεί περίπου 2 ώρες.Για να γίνει αυτή η επέμβαση καθετηριάζεται ή εκτίθεται η μηριαία αρτηρία με τοπική αναισθησία διήθησης. Στη συνέχεια, ένας καθετήρας με έναν αισθητήρα υπερήχων και μια ειδική βελόνα εισάγεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας στη στεφανιαία αρτηρία, μετά την οποία διατρυπάται το τοίχωμα της αρτηρίας και η παρακείμενη φλέβα.

Αυτή η τρύπα επεκτείνεται στη συνέχεια με ένα μπαλόνι και εισάγεται ένας σωλήνας, δημιουργώντας ένα κανάλι μεταξύ της στεφανιαίας αρτηρίας και της φλέβας. Η φλέβα πάνω από το κανάλι είναι φραγμένη. Η απώλεια μιας φλέβας δεν επηρεάζει σοβαρά την κυκλοφορία του αίματος στην καρδιά. Ως αποτέλεσμα της επέμβασης, το αίμα αρχίζει να παρακάμπτει το στενωμένο τμήμα της αρτηρίας και εισέρχεται στις πληγείσες περιοχές του καρδιακού μυός μέσω της φλέβας. Αποδεικνύεται ότι η κατεύθυνση της ροής του αίματος στη φλέβα αντιστρέφεται και η φλέβα αρχίζει να εκτελεί τη λειτουργία μιας αρτηρίας.

Μετά από αυτή τη διαδικασία, ο ασθενής βρίσκεται υπό την επίβλεψη γιατρών για μία ημέρα, μετά την οποία μπορεί να πάρει εξιτήριο από το νοσοκομείο.

Αυτή η μέθοδος θα βοηθήσει δεκάδες χιλιάδες ασθενείς στους οποίους, λόγω έντονων αλλαγών στα στεφανιαία αγγεία, είναι αδύνατο να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική (επέκταση στενωμένου τμήματος της αρτηρίας με ειδικό μπαλόνι) και χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης.

Η φαρμακευτική θεραπεία για τη στεφανιαία νόσο (CHD) δεν παράγει πάντα αποτελέσματα. Εάν συμβεί αυτό, αποφασίζουν να αντιμετωπίσουν τη στεφανιαία νόσο μέσω χειρουργικής επέμβασης. Η χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου είναι η καλύτερη επιλογή για άτομα σε ηλικία εργασίας, επειδή μια τέτοια θεραπεία βοηθά να απαλλαγούμε από το πρόβλημα γρήγορα. Αυτό σημαίνει ότι ένα άτομο που έχει διαγνωστεί με στεφανιαία νόσο θα είναι σε θέση να αποκαταστήσει τη λειτουργικότητα σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Αγγειοπλαστική – ένα μπαλόνι συμπιέζει τις πλάκες

Σε ποιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση;

Εάν η αιτία ανάπτυξης της στεφανιαίας νόσου είναι οι αθηρωματικές πλάκες, είναι αδύνατο να αφαιρεθούν με φάρμακα, οπότε συνιστάται η χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου, αλλά δεν είναι αυτός ο μόνος λόγος. Για να πραγματοποιηθεί μια τέτοια θεραπεία, πρέπει να πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις:

1. Η σοβαρότητα της στηθάγχης, η αντίστασή της. Η στηθάγχη δεν επηρεάζεται από φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να υπάρχει έντονη κλινική εικόνα ισχαιμίας.
2. Διαθεσιμότητα ανατομικών πληροφοριών σχετικά με στεφανιαία βλάβη. Ο θεράπων ιατρός πρέπει να έχει πληροφορίες σχετικά με τον βαθμό της βλάβης, τον τύπο παροχής αίματος και τον αριθμό των κατεστραμμένων αγγείων.
3. Η ένδειξη για χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι η ηλικία του ασθενούς.
4. Συσταλτική λειτουργία της καρδιάς.

Σημείωση! Ο προσδιορισμός της μεθόδου θεραπείας της νόσου βασίζεται στους τρεις τελευταίους παράγοντες. Θα σας βοηθήσουν να κατανοήσετε τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης και την πρόγνωση για ανάκαμψη.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:

• Πολυάριθμες κακώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες.
• Η παρουσία στένωσης στις βλαστικές αρτηρίες.
• Στένωση του στόματος των στεφανιαίων αρτηριών - δεξιά ή αριστερά.

Αντενδείξεις

Κατά τη θεραπεία της IHD, η χειρουργική επέμβαση δεν χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Εάν έχουν περάσει λιγότεροι από 4 μήνες από το έμφραγμα του μυοκαρδίου.
2. Εάν το μυοκάρδιο είναι εξασθενημένο από σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.
3. Όταν η συσταλτική λειτουργία της καρδιάς μειώνεται.
4. Σε περιπτώσεις που υπάρχουν πολυάριθμες διάχυτες βλάβες των περιφερικών καρδιακών αρτηριών.

Μέθοδοι θεραπείας

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι θεραπείας μιας τέτοιας ασθένειας χρησιμοποιώντας μια ριζική μέθοδο, όπως:

• Αγγειοπλαστική και στεντ.
• Ελιγμούς.
• Η εξωτερική αντιπαλμικότητα και η θεραπεία καρδιακών κυμάτων είναι μη επεμβατικές τεχνικές που μπορούν να γίνουν εναλλακτική στη φαρμακευτική θεραπεία.

Κάθε τεχνική έχει τις δικές της ιδιαιτερότητες και αποτελεσματικότητα· όλα πρέπει να εξεταστούν λεπτομερώς.

Αγγειοπλαστική και στεντ

Πριν από λίγο καιρό, η μέθοδος ήταν δημοφιλής και χρησιμοποιήθηκε συχνά. Αυτή η ελάχιστα επεμβατική τεχνική χάνει τη σημασία της σήμερα. Οι λόγοι είναι αρκετά αντικειμενικοί - το αποτέλεσμα δεν διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Αλλά οι σύγχρονες τεχνικές καθιστούν δυνατή την παράταση του αποτελέσματος λόγω της τεχνικής του stenting. Αυτή η τεχνική είναι παρόμοια με την αγγειοπλαστική με μπαλόνι, αλλά υπάρχει μια σημαντική διαφορά - στο τέλος του μπαλονιού, το οποίο εισάγεται στο αγγείο του ασθενούς, υπάρχει ένα πλαίσιο που έχει την ικανότητα να μεταμορφώνεται. Είναι κατασκευασμένο από μεταλλικό πλέγμα, το οποίο, όταν φουσκώσει, διατηρεί το δοχείο σε διογκωμένη κατάσταση. Και οι δύο επεμβάσεις είναι επεμβατικές, πραγματοποιούνται μέσω των αγγείων χωρίς άνοιγμα του θώρακα ή εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς.

Τοποθέτηση μεταλλικού στεντ σε αγγείο

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση:

1. Ασταθής στηθάγχη.
2. Αθηροσκληρωτικές αγγειακές βλάβες.
3. Έμφραγμα του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένου του οξέος.
4. Παθολογίες των καρωτιδικών αρτηριών.

Εντολή λειτουργίας:

1. Στον ασθενή χορηγείται ηρεμιστικό ή τοπική αναισθησία.
2. Ένας καθετήρας εισάγεται μέσω της φλέβας του μηρού στο σημείο της στένωσης, μέσω του οποίου χορηγείται αντίθεση στην περιοχή στόχο, η οποία μπορεί να φανεί με ακτινογραφία, και ένα στεντ.
3. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό έλεγχο ακτίνων Χ.
4. Όταν ο καθετήρας φτάσει στο αγγείο στόχο, το στεντ διαστέλλεται χρησιμοποιώντας ένα μπαλόνι μέχρι να φτάσει στο μέγεθος του αγγείου. Ως αποτέλεσμα, η δομή ακουμπάει στους τοίχους και τους στερεώνει σε κανονική κατάσταση.

Αποτελεσματικότητα και επιπλοκές

Για να ενισχυθεί το αποτέλεσμα, ο σχεδιασμός των πλαισίων από διαφορετικά υλικά βελτιώνεται συνεχώς. Συχνά χρησιμοποιούνται ανοξείδωτος χάλυβας και κράματα. Σήμερα υπάρχουν στεντ που δεν απαιτούν επέκταση με μπαλόνι - επεκτείνονται από μόνα τους. Υπάρχουν στεντ με θεραπευτική λειτουργία, καθώς έχουν ένα πολυμερές κέλυφος που απελευθερώνει μια συγκεκριμένη δόση ενός επανορθωτικού φαρμάκου. Η τελευταία εξέλιξη είναι τα βιολογικά διαλυτά στεντ, τα οποία διαλύονται μετά από 2 χρόνια.

Πιθανές επιπλοκές:

• Αιμορραγία.
• Ανατομή αγγείου.
• Παθολογίες των νεφρών.
• Αιματώματα σε σημεία παρακέντησης.
• Εμφραγμα μυοκαρδίου.
• Θρόμβωση ή επαναστένωση.
• Σε λιγότερο από 0,5% των περιπτώσεων, ο θάνατος.

Χειρουργική παράκαμψης

Αυτή η τεχνική είναι πραγματική σωτηρία εάν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλες χειρουργικές μέθοδοι. Η πιο συχνή κατάσταση είναι όταν η στένωση της καρδιακής αρτηρίας είναι πολύ σοβαρή. Η τεχνική έχει εφαρμοστεί εδώ και δεκαετίες και πολλές γενιές γιατρών.

Η λειτουργία συμβάλλει:

• Μείωση ή μείωση των σημείων παθολογίας.
• Αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος στην καρδιά.
• Βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Ενδείξεις:

1. Οξεία φάση στηθάγχης, εάν δεν αντιμετωπιστεί με φάρμακα.
2. Εμφραγμα.
3. Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια.
4. Αθηροσκλήρωση των αρτηριών της καρδιάς.
5. Στένωση του αυλού κατά περισσότερο από 50%.

Η τεχνική bypass είναι αυτή τη στιγμή η πιο ριζική μέθοδος αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος. Στην κατεστραμμένη αρτηρία δημιουργείται μια επιπλέον διαδρομή για το αίμα. Επιπλέον, ένας τέτοιος δρόμος δεν είναι κατασκευασμένος από τεχνητά υλικά, αλλά από τις φλέβες ή τις αρτηρίες του ίδιου του ασθενούς. Το υλικό λαμβάνεται από τη μηριαία, την ακτινωτή φλέβα και την αορτή του αντιβραχίου.

Χειρουργική παράκαμψης

Υπάρχουν οι ακόλουθοι τύποι παράκαμψης:

1. Η καρδιά του ασθενούς σταματά και η τεχνητή κυκλοφορία του αίματος συνδέεται με αυτήν.
2. Σε μια καρδιά που λειτουργεί. Αυτή η μέθοδος θα σας επιτρέψει να ανακάμψετε πιο γρήγορα και να ελαχιστοποιήσετε τις επιπλοκές. Απαιτεί όμως τεράστια εμπειρία χειρουργού για να λειτουργήσει.
3. Μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική που χρησιμοποιείται σε μια καρδιά που χτυπά και σταματά. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να επιτευχθεί λιγότερη απώλεια αίματος, να μειωθούν διάφοροι τύποι επιπλοκών και να συντομευτεί η περίοδος αποκατάστασης.

Αυτή η τεχνική θεωρείται βέλτιστη στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Θετική έκβαση της επέμβασης παρατηρείται στην πλειοψηφία των ασθενών. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες, αλλά είναι πιθανές με την ακόλουθη μορφή:

• Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση.
• Αιμορραγία.
• Αρρυθμία, καρδιακή προσβολή.
• Εγκεφαλοαγγειακή διαταραχή.
• Λοίμωξη τραύματος.
• Συνεχής πόνος στα σημεία της τομής.

Ποιο είναι πιο αποτελεσματικό;

Είναι αδύνατο να απαντηθεί κατηγορηματικά · μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία ή άλλη τεχνική εάν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις για αυτό και δεν υπάρχουν αντενδείξεις. Η χειρουργική παράκαμψη παρέχει το καλύτερο αποτέλεσμα με λιγότερες επιπλοκές, αλλά δεν είναι μια καθολική λύση. Ο γιατρός επιλέγει τη μία ή την άλλη μέθοδο βάσει δεδομένων σχετικά με την κατάσταση της υγείας του ασθενούς.

Η λειτουργία θα βοηθήσει στην ταχύτερη αποκατάσταση της λειτουργικότητας

συμπέρασμα

Η χειρουργική θεραπεία θεωρείται ριζική μέθοδος αποκατάστασης της φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας. Δύο αποτελεσματικές μέθοδοι έχουν αποδειχθεί θετικές, αλλά χρησιμοποιούνται μόνο εάν η φαρμακευτική θεραπεία δεν παράγει αποτελέσματα.

Περισσότερο:

Τύποι καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και χαρακτηριστικά της περιόδου αποκατάστασης μετά από αυτές

Τα τελευταία 10 χρόνια, η χειρουργική επέμβαση για στεφανιαία νόσο (CHD) έχει υποστεί σημαντικές ποιοτικές και ποσοτικές αλλαγές. Στο πλαίσιο της σημαντικής προόδου στη φαρμακευτική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου και των επιπλοκών της, οι χειρουργικές μέθοδοι όχι μόνο δεν έχουν χάσει τη σημασία τους, αλλά έχουν γίνει ακόμη πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες στην καθημερινή κλινική πράξη.

Η ιστορία της χειρουργικής επέμβασης για στεφανιαία νόσο ξεκινάει περίπου 100 χρόνια πίσω. Ξεκίνησε με επεμβάσεις στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα και διάφορους τύπους έμμεσης επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Στο δεύτερο μισό του 20ου αιώνα ξεκίνησε η περίοδος ανάπτυξης των άμεσων επεμβάσεων επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Η προτεραιότητα στη δημιουργία τέτοιων μεθόδων ανήκει στον V. Demikhov, ο οποίος το 1952 πρότεινε την αναστόμωση της εσωτερικής μαστικής αρτηρίας με τις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς. Και το 1964, ο V. Kolesov, για πρώτη φορά στην παγκόσμια πρακτική, πραγματοποίησε επιτυχώς μαστοστεφανιαία αναστόμωση σε πάλλουσα καρδιά, σηματοδοτώντας έτσι την αρχή μιας ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής των στεφανιαίων αρτηριών. Το 1969, ο R. Favoloro πρότεινε μια νέα κατεύθυνση - τη λειτουργία της αυτοφλεβικής παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG).

Μετά την ευρεία εισαγωγή της στεφανιαίας αγγειογραφίας στην κλινική πράξη, η οποία επιτρέπει την ακριβή διάγνωση των βλαβών των στεφανιαίων αρτηριών, οι μέθοδοι άμεσης επαναγγείωσης του μυοκαρδίου άρχισαν να αναπτύσσονται ασυνήθιστα ευρέως. Σε ορισμένες χώρες, ο αριθμός των άμεσων επεμβάσεων επαναγγείωσης του μυοκαρδίου φτάνει τις 600 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει καθορίσει ότι η ανάγκη για τέτοιες επεμβάσεις, λαμβάνοντας υπόψη το ποσοστό θνησιμότητας από στεφανιαία νόσο, θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 400 ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως.

Σήμερα δεν υπάρχει πλέον ανάγκη να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου χρησιμοποιώντας μεθόδους άμεσης επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Επί του παρόντος, οι επεμβάσεις συνοδεύονται από χαμηλή θνησιμότητα (0,8-3,5 τοις εκατό), οδηγούν σε βελτίωση της ποιότητας ζωής, αποτρέπουν την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ) και αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής σε πολλούς βαριά άρρωστους ασθενείς.

Ο σημαντικότερος κλάδος της χειρουργικής για τη στεφανιαία νόσο είναι η μέθοδος της ενδαγγειακής (ακτινοθεραπείας) θεραπείας ασθενών με στενωτική διαδικασία των στεφανιαίων αρτηριών.

Το 1977, ο Grünzig πρότεινε έναν καθετήρα με μπαλόνι, ο οποίος, με παρακέντηση της κοινής μηριαίας αρτηρίας, εισάγεται στη στεφανιαία κλίνη και, όταν φουσκώσει, διευρύνει τον αυλό των στενωμένων τμημάτων των στεφανιαίων αρτηριών. Αυτή η μέθοδος, που ονομάζεται διααυλική αγγειοπλαστική με μπαλόνι (TLBA), έγινε γρήγορα διαδεδομένη στη θεραπεία της χρόνιας ισχαιμικής καρδιακής νόσου, της ασταθούς στηθάγχης και της οξείας στεφανιαίας νόσου. Επιπλέον, χρησιμοποιείται ευρέως για παθήσεις των κύριων αρτηριών, της αορτής και των κλάδων της. Τα τελευταία χρόνια, η διαδικασία TLBA έχει συμπληρωθεί με την εισαγωγή ενός στεντ στην περιοχή της διευρυμένης αρτηρίας - ενός πλαισίου που συγκρατεί τον αυλό της αρτηρίας σε διατεταμένη κατάσταση.

Οι μέθοδοι ενδαγγειακής θεραπείας και χειρουργικής επέμβασης για τη στεφανιαία νόσο δεν ανταγωνίζονται, αλλά αλληλοσυμπληρώνονται. Ο αριθμός των αγγειοπλαστικών που χρησιμοποιούν stent στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες αυξάνεται σταθερά. Κάθε μία από αυτές τις μεθόδους έχει τις δικές της ενδείξεις και αντενδείξεις. Η πρόοδος στην ανάπτυξη νέων μεθόδων χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου οδηγεί συνεχώς στην ανάπτυξη νέων κατευθύνσεων και τεχνολογιών.

Πολυεστιακή αθηροσκλήρωση

Σε αυτή την κατεύθυνση, χρησιμοποιούνται λειτουργίες ενός και πολλαπλών σταδίων. Για παράδειγμα, πριν από την άμεση επέμβαση επαναγγείωσης του μυοκαρδίου, μπορεί να γίνει διάταση με μπαλόνι της προσβεβλημένης μεγάλης αρτηρίας και στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί CABG.

Ο αριθμός των ασθενών με πολυεστιακή αθηροσκλήρωση είναι τεράστιος. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, τα σύγχρονα διαγνωστικά εργαλεία καθιστούν δυνατή την αναγνώριση της αρτηριακής λεκάνης, η στένωση της οποίας είναι πιο επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Οι καρδιολόγοι και οι χειρουργοί πρέπει να καθορίσουν τη σειρά των χειρουργικών επεμβάσεων σε κάθε μία από τις πισίνες.

Αναμφίβολα, το πιο σημαντικό μέρος του προβλήματος της πολυεστιακής αθηροσκλήρωσης είναι ο συνδυασμός της ισχαιμικής καρδιοπάθειας με τη στένωση των αρτηριών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο.

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό (IS) κατατάσσεται στη δεύτερη θέση ως αιτία θανάτου σε πολλές χώρες σε όλο τον κόσμο. Μαζί, το MI και το AI αντιπροσωπεύουν περίπου το 50 τοις εκατό. όλων των θανάτων στον κόσμο. Έτσι, οι ασθενείς με βλάβη τόσο στη στεφανιαία όσο και στη βραχιοκεφαλική αρτηρία (BCA) έχουν διπλάσιο αυξημένο κίνδυνο θανάτου - από MI και από IS.

Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η συχνότητα των αιμοδυναμικά σημαντικών αλλοιώσεων του BCA μεταξύ ασθενών με στεφανιαία νόσο είναι περίπου 16 τοις εκατό. Πραγματοποιήσαμε μια μελέτη σε περισσότερους από 3000 ασθενείς με στεφανιαία νόσο χρησιμοποιώντας μη επεμβατικό προσυμπτωματικό έλεγχο. Μαζί με τη νευρολογική εξέταση και την ακρόαση του BCA, το πρόγραμμα περιλαμβάνει το υπερηχογράφημα Doppler ως την κύρια μη επεμβατική μέθοδο για τη μελέτη των βλαβών BCA. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος αποκάλυψε υψηλότερη συχνότητα βλαβών BCA σε ασυμπτωματικές ομάδες ασθενών.

Κατά τον εντοπισμό αιμοδυναμικά σημαντικών στενώσεων του BCA σε αυτούς τους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της ασυμπτωματικής ομάδας, τον κύριο ρόλο στη διάγνωση, μαζί με τη στεφανιαία αγγειογραφία, παίζει η αγγειογραφική μελέτη του BCA. Ως αποτέλεσμα της μελέτης, διαπιστώσαμε ότι η βλάβη στην εσωτερική καρωτίδα (ICA) βρίσκεται στην πρώτη θέση - 73,4 τοις εκατό. Μια αρκετά σημαντική ομάδα αποτελείται από ασθενείς με στεφανιαία νόσο με ενδοθωρακικές βλάβες του BCA (9,9 τοις εκατό).

Η βλάβη της κύριας αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LMCA) ή πολλαπλές βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών σε σοβαρή και ασταθή πορεία στεφανιαίας νόσου σε συνδυασμό με βλάβη στο BCA καθιστά αναγκαία την ταυτόχρονη επέμβαση. Για αυτό, είναι διαθέσιμα τα ακόλουθα κριτήρια: μια απλή προσπέλαση (στερνοτομή), από την οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο η ανακατασκευή του BCA όσο και η παράκαμψη των στεφανιαίων αρτηριών. Χρησιμοποιήσαμε αυτήν την προσέγγιση για πρώτη φορά, καθώς καθιστά δυνατή την αποφυγή σοβαρών επιπλοκών - MI και IS.

Όταν το ICA επηρεάζεται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο με σοβαρή στηθάγχη και πολλαπλές βλάβες της στεφανιαίας κλίνης ή/και βλάβες του LMCA, πραγματοποιούμε πρώτα ανακατασκευή ICA για να αποφύγουμε την ανάπτυξη εγκεφαλικού και στη συνέχεια επανααγγείωση του μυοκαρδίου. Για την προστασία του εγκεφάλου, έχουμε αναπτύξει μια τεχνική υποθερμικής αιμάτωσης σε συνδυασμό με άλλες φαρμακευτικές μεθόδους. Η υποθερμική αιμάτωση με ψύξη του ασθενούς στους 30 C είναι προστασία όχι μόνο για τον εγκέφαλο, αλλά και για το μυοκάρδιο. Κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης ενός σταδίου, είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της κυκλοφορίας του αίματος του εγκεφάλου και του μυοκαρδίου. Η χρήση αυτής της τακτικής έχει δώσει καλά αποτελέσματα στην πρόληψη της ανάπτυξης εγκεφαλικού.

Μια άλλη προσέγγιση είναι να χωριστούν οι επεμβάσεις αποκατάστασης στις στεφανιαίες αρτηρίες και το BCA σε δύο στάδια. Η επιλογή του πρώτου σταδίου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της βλάβης στις στεφανιαίες και καρωτιδικές περιοχές. Σε περίπτωση σοβαρής στένωσης της καρωτιδικής αρτηρίας και μέτριας βλάβης της στεφανιαίας κλίνης, το πρώτο στάδιο είναι η αναδόμηση των καρωτιδικών αρτηριών και στη συνέχεια μετά από κάποιο χρονικό διάστημα επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Αυτή η προσέγγιση στην επιλογή των ενδείξεων ανοίγει μεγάλες προοπτικές στη θεραπεία αυτής της σοβαρής ομάδας ασθενών.

Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική για στεφανιαία νόσο

Πρόκειται για έναν νέο κλάδο της στεφανιαίας χειρουργικής. Βασίζεται στην εκτέλεση επεμβάσεων στην καρδιά που χτυπά χωρίς τη χρήση τεχνητής κυκλοφορίας (CPB) και τη χρήση ελάχιστης πρόσβασης.

Πραγματοποιείται περιορισμένη θωρακοτομή μήκους έως 5 cm ή μερική στερνοτομή για τη διατήρηση της σταθερότητας του στέρνου. Τόσο σε πολλές κλινικές σε όλο τον κόσμο όσο και στο κέντρο μας, η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται τα τελευταία τρία χρόνια. Ο ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών L. Bokeria εισήγαγε αυτή τη μέθοδο στην πρακτική του Επιστημονικού Κέντρου Γεωργικών Επιστημών. Η επέμβαση έχει αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα λόγω της χαμηλής νοσηρότητάς της και της χρήσης ελάχιστων προσεγγίσεων. Την 2-3η ημέρα οι ασθενείς εγκαταλείπουν την κλινική, έχοντας περάσει λιγότερο από μία μέρα στην εντατική. Ο ασθενής αποσωληνώνεται τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση. Οι ενδείξεις για αυτό το είδος χειρουργικής θεραπείας εξακολουθούν να είναι αρκετά περιορισμένες: στις κορυφαίες κλινικές του κόσμου, η μέθοδος χρησιμοποιείται σε ποσοστό 10-20%. όλες οι επεμβάσεις για ισχαιμική καρδιοπάθεια. Τυπικά, η εσωτερική μαστική αρτηρία (IMA) χρησιμοποιείται ως αρτηριακό μόσχευμα, κυρίως για την παράκαμψη της πρόσθιας κατιούσας αρτηρίας. Για να γίνουν επεμβάσεις και με μεγαλύτερη ακρίβεια η αναστόμωση σε μια καρδιά που χτυπά, είναι απαραίτητη η σταθεροποίηση του μυοκαρδίου.

Αυτές οι επεμβάσεις ενδείκνυνται σε ηλικιωμένους, εξασθενημένους ασθενείς που δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν IR λόγω της παρουσίας νεφρικής νόσου ή άλλων παρεγχυματικών οργάνων. Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία ή σε δύο κλάδους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από την αριστερή ή τη δεξιά προσέγγιση. Μετά από περισσότερες από 50 επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν στο κέντρο μας με ελάχιστα επεμβατική τεχνική, δεν υπήρξαν επιπλοκές ή θάνατοι. Ο οικονομικός παράγοντας είναι επίσης σημαντικός, αφού δεν χρειάζεται να χρησιμοποιήσετε οξυγονωτή.

Άλλες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές μέθοδοι περιλαμβάνουν τη ρομποτική χειρουργική. Πρόσφατα, στο κέντρο μας, με τη βοήθεια ειδικών από τις ΗΠΑ, πραγματοποιήθηκαν 4 επεμβάσεις επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Το ρομπότ, ελεγχόμενο από χειρουργό, εκτελεί το σχηματισμό αναστόμωσης μεταξύ της στεφανιαίας αρτηρίας και της εσωτερικής μαστικής αρτηρίας. Προς το παρόν όμως αυτή η τεχνική βρίσκεται στο στάδιο ανάπτυξης.

Διαμυοκαρδιακή επαναγγείωση του μυοκαρδίου με λέιζερ

Η μέθοδος βασίζεται στην ιδέα της βελτίωσης της παροχής αίματος στο μυοκάρδιο λόγω της ροής του αίματος απευθείας από την κοιλότητα της αριστερής κοιλίας. Έχουν γίνει διάφορες προσπάθειες για να πραγματοποιηθεί μια τέτοια παρέμβαση. Αλλά μόνο με τη χρήση τεχνολογίας λέιζερ κατέστη δυνατή η πραγματοποίηση αυτής της ιδέας.

Το γεγονός είναι ότι το μυοκάρδιο έχει μια σπογγώδη δομή και εάν σχηματιστούν πολλαπλές τρύπες σε αυτό, που επικοινωνούν με την κοιλότητα της αριστερής κοιλίας, τότε το αίμα θα ρέει στο μυοκάρδιο και θα βελτιώσει την παροχή αίματος. Στο κέντρο μας, η L. Bockeria, μετά από πειραματικές εξελίξεις και τη δημιουργία οικιακού λέιζερ, μαζί με ινστιτούτα της Ρωσικής Ακαδημίας Επιστημών, πραγματοποίησαν μια σειρά επεμβάσεων επαναγγείωσης με λέιζερ διαμυοκαρδίου (TMLR) του μυοκαρδίου.

Πάνω από 10-15 τοις εκατό. Οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο έχουν τόσο σοβαρή βλάβη στις στεφανιαίες αρτηρίες και ιδιαίτερα στα άπω μέρη τους που δεν είναι δυνατή η επαναγγείωση με bypass. Σε αυτή τη μεγάλη ομάδα ασθενών, η μόνη μέθοδος για τη βελτίωση της παροχής αίματος στο μυοκάρδιο είναι η επαναγγείωση με λέιζερ διαμυοκαρδίου. Δεν θα σταθούμε σε τεχνικές λεπτομέρειες, αλλά θα επισημάνουμε ότι η επαναγγείωση με λέιζερ διαμυοκαρδίου πραγματοποιείται από πλάγια θωρακοτομή χωρίς σύνδεση τεχνητής κυκλοφορίας. Σε περιοχές του μυοκαρδίου με χαμηλό επίπεδο παροχής αίματος, εφαρμόζονται πολλά ακριβή κανάλια, μέσω των οποίων το αίμα ρέει στη συνέχεια στην ισχαιμική περιοχή του μυοκαρδίου. Οι επεμβάσεις αυτές μπορούν να γίνουν είτε ανεξάρτητα είτε σε συνδυασμό με χειρουργική παράκαμψης άλλων στεφανιαίων αρτηριών. Σε μια μεγάλη ομάδα χειρουργημένων ασθενών, επιτεύχθηκαν καλά αποτελέσματα, επιτρέποντάς μας να θεωρήσουμε τη μέθοδο κοντά στο ρόλο της να κατευθύνει την επαναγγείωση του μυοκαρδίου.

Εκτός από την απομονωμένη TMLR, ο συνδυασμός TMLR με CABG υπάρχει και προσελκύει αυξανόμενη προσοχή. Σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με στεφανιαία νόσο, η πλήρης επαναγγείωση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω της παρουσίας διάχυτης βλάβης σε μία από τις στεφανιαίες αρτηρίες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια συνδυασμένη προσέγγιση - παράκαμψη αγγείων με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας άπω κρεβάτι και έκθεση λέιζερ στη ζώνη του μυοκαρδίου που παρέχεται από ένα διάχυτα αλλοιωμένο αγγείο. Αυτή η προσέγγιση γίνεται ολοένα και πιο δημοφιλής γιατί επιτρέπει την πληρέστερη επαναγγείωση του μυοκαρδίου.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα του TMLR πρέπει ακόμη να μελετηθούν.

Αυτοαρτηριακή επαναγγείωση του μυοκαρδίου

Τα αυτοαρτηριακά μοσχεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στη στεφανιαία χειρουργική από τις αρχές της δεκαετίας του '80, όταν αποδείχθηκε ότι η μακροχρόνια βατότητα της μαστοστεφανιαίας αναστόμωσης είναι σημαντικά υψηλότερη από τη βατότητα των αυτοφλεβίων μοσχευμάτων. Επί του παρόντος, η μαστοστεφανιαία αναστόμωση χρησιμοποιείται τόσο στην παγκόσμια πρακτική όσο και στο κέντρο μας σε όλες σχεδόν τις επεμβάσεις επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Πρόσφατα, οι χειρουργοί έχουν δείξει αυξανόμενο ενδιαφέρον για άλλα αρτηριακά μοσχεύματα, όπως η δεξιά έσω μαστική αρτηρία, η δεξιά κοιλιακή-επιπλοϊκή αρτηρία και η ακτινωτή αρτηρία. Έχει αναπτυχθεί ένας αριθμός επιλογών για πλήρη αυτοαρτηριακή επαναγγείωση, πολλές από τις οποίες χρησιμοποιούνται στην κλινική μας.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι επί του παρόντος δεν υπάρχει βέλτιστο σχήμα για πλήρη αυτοαρτηριακή επαναγγείωση. Κάθε μία από τις επεμβάσεις έχει τις δικές της ενδείξεις και αντενδείξεις και συγκριτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της επαναγγείωσης με χρήση διαφόρων αυτοαρτηριών πραγματοποιείται σε όλο τον κόσμο. Η γενική τάση σήμερα είναι η αύξηση του ποσοστού της πλήρους αρτηριακής επαναγγείωσης.

Ισχαιμική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου

Μεταξύ των ασθενών με στεφανιαία νόσο, υπάρχει μια αρκετά μεγάλη ομάδα ασθενών με απότομα μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου. Το μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) θεωρείται παραδοσιακά ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για χειρουργική επέμβαση CABG. Ταυτόχρονα, η επαρκής επαναγγείωση μπορεί να οδηγήσει σε αναστροφή της δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου σε περιπτώσεις που προκαλείται από ισχαιμία. Αυτή είναι η βάση για την ολοένα και πιο διαδεδομένη χρήση των επεμβάσεων άμεσης επαναγγείωσης του μυοκαρδίου σε ασθενείς με καταστολή της συσταλτικής λειτουργίας του. Το πιο σημαντικό σημείο κατά την επιλογή των ασθενών για χειρουργική επέμβαση είναι η διαφοροποίηση της οσφυϊκής και ισχαιμικής δυσλειτουργίας. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές, συμπεριλαμβανομένων των μεθόδων ραδιοϊσοτόπων, αλλά σήμερα η μέθοδος υπερηχοκαρδιογραφίας στρες θεωρείται η πιο κατατοπιστική. Όπως δείχνει η συσσωρευμένη εμπειρία χειρουργικής θεραπείας ασθενών με έντονα μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου (και έχουν ήδη πραγματοποιηθεί περισσότερες από 300 τέτοιες επεμβάσεις στο κέντρο μας), με σωστά τεκμηριωμένες ενδείξεις, ο κίνδυνος CABG σε αυτήν την ομάδα δεν είναι πολύ υψηλότερος από τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης στην ομάδα των συνηθισμένων ασθενών με στεφανιαία νόσο. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι με επιτυχή χειρουργική θεραπεία αυτών των ασθενών, η μακροχρόνια επιβίωση υπερβαίνει σημαντικά την επιβίωση με συντηρητική θεραπεία.

Διαυλική αγγειοπλαστική με μπαλόνι και στεντ

Οι μέθοδοι ενδαγγειακής θεραπείας αποτελούν ένα ξεχωριστό τεράστιο τμήμα του προβλήματος της θεραπείας της στεφανιαίας νόσου. Τα αποτελέσματα των ενδαγγειακών μεθόδων είναι λιγότερο σταθερά από τα αποτελέσματα της CABG, αλλά το πλεονέκτημά τους είναι ότι δεν απαιτούν θωρακοτομή και καρδιοπνευμονική παράκαμψη. Οι ενδαγγειακές μέθοδοι βελτιώνονται συνεχώς, εμφανίζονται όλο και περισσότεροι νέοι τύποι στεντ και έχει αναπτυχθεί μια λεγόμενη τεχνική αθηρεκτομής, η οποία επιτρέπει την επέκταση του αυλού του αγγείου με εκτομή μέρους της αθηρωματικής πλάκας πριν την εμφύτευση στεντ. Όλες αυτές οι μέθοδοι αναμφίβολα θα εξελιχθούν.

Μία από τις νέες κατευθύνσεις είναι ο συνδυασμός χειρουργικής και ενδαγγειακής επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Αυτή η προσέγγιση έχει γίνει ιδιαίτερα σημαντική σε σχέση με την ανάπτυξη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Κατά τις επεμβάσεις χωρίς τεχνητή κυκλοφορία, δεν είναι πάντα δυνατή η παράκαμψη των αγγείων που βρίσκονται στην οπίσθια επιφάνεια της καρδιάς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εκτός από CABG, στη συνέχεια γίνεται διααυλική αγγειοπλαστική και στεντ άλλων προσβεβλημένων στεφανιαίων αρτηριών. Η μέθοδος έχει σίγουρα καλές προοπτικές.

Είναι απαραίτητο να προσελκύσουμε την προσοχή ενός ευρέος φάσματος γιατρών στις νέες δυνατότητες της στεφανιαίας χειρουργικής, που έχει γίνει ένας ισχυρός κοινωνικός παράγοντας στη ζωή κάθε κοινωνίας. Έχει τεράστιες δυνατότητες και οδηγεί στην πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου και των επιπλοκών του. Στο μέλλον, οι προοπτικές του είναι προφανείς και ο ρόλος του κέντρου μας ως κορυφαίου ιδρύματος στη Ρωσία θα αυξάνεται συνεχώς, με την επιφύλαξη σαφούς οργάνωσης, χρηματοδότησης και έγκαιρης παραπομπής ασθενών για χειρουργική θεραπεία.

Καθηγητής Vladimir RABOTNIKOV,
Κέντρο Καρδιαγγειακών Ερευνών
χειρουργική επέμβαση που πήρε το όνομά της A.N.Bakuleva RAMS.

Η χειρουργική μέθοδος έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη και έχει καθιερωθεί σταθερά στο οπλοστάσιο των μέσων για τη σύνθετη θεραπεία ασθενών με στεφανιαία νόσο. Η ιδέα της δημιουργίας παράκαμψης παράκαμψης μεταξύ της αορτής και του στεφανιαίου αγγείου, παρακάμπτοντας την περιοχή που έχει προσβληθεί και στενεύει από την αθηροσκλήρωση, εφαρμόστηκε κλινικά το 1962 από τον David Sabiston, χρησιμοποιώντας τη μεγάλη σαφηνή φλέβα ως αγγειακή πρόθεση, τοποθετώντας μια παροχέτευση μεταξύ των αορτής και της στεφανιαίας αρτηρίας. Το 1964, ο χειρουργός του Λένινγκραντ V.I. Kolesov ήταν ο πρώτος που δημιούργησε αναστόμωση μεταξύ της έσω μαστικής αρτηρίας και της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Προτεινόμενες στο παρελθόν πολυάριθμες επεμβάσεις που στοχεύουν στην εξάλειψη της στηθάγχης είναι πλέον ιστορικού ενδιαφέροντος (αφαίρεση συμπαθητικών κόμβων, διατομή των ραχιαίων ριζών του νωτιαίου μυελού, περιαρτηριακή συμπαθεκτομή των στεφανιαίων αρτηριών, θυρεοειδεκτομή σε συνδυασμό με αυχενική συμπαθητεκτομή, ουλή του καρδιαγγειακού μυελού. , συρραφή ενός κρημνού στο επικάρδιο πόδι, απολίνωση των εσωτερικών μαστικών αρτηριών). Στη στεφανιαία χειρουργική, στο διαγνωστικό στάδιο, χρησιμοποιείται ευρέως ολόκληρο το οπλοστάσιο των διαγνωστικών μεθόδων που χρησιμοποιούνται παραδοσιακά στην καρδιολογική πρακτική (ΗΚΓ, συμπεριλαμβανομένων δοκιμών άσκησης και δοκιμών φαρμάκων, ακτινολογικές μέθοδοι: ακτινογραφία θώρακος, μέθοδοι ραδιονουκλεϊδίων, ηχοκαρδιογραφία, υπερηχοκαρδιογραφία στρες). Ο καθετηριασμός της αριστερής καρδιάς επιτρέπει τη μέτρηση της τελοδιαστολικής πίεσης στην αριστερή κοιλία, η οποία είναι σημαντική για την αξιολόγηση της λειτουργικής της ικανότητας, ειδικά εάν αυτή η μελέτη συνδυάζεται με μέτρηση της καρδιακής παροχής. Η αριστερή κοιλία σάς επιτρέπει να μελετήσετε την κίνηση των τοιχωμάτων και την κινητική τους, καθώς και να υπολογίσετε τους όγκους και το πάχος των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας, να αξιολογήσετε τη συσταλτική λειτουργία και να υπολογίσετε το κλάσμα εξώθησης. Η επιλεκτική στεφανιογραφία, που αναπτύχθηκε και εισήχθη στην κλινική πράξη από τον F. Sones το 1959, προορίζεται για αντικειμενική απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών και των κύριων κλάδων, μελετώντας την ανατομική και λειτουργική τους κατάσταση, τον βαθμό και τη φύση της βλάβης από την αθηροσκληρωτική διαδικασία, αντισταθμιστικά παράπλευρα κυκλοφορία, η άπω κλίνη των στεφανιαίων αρτηριών κ.λπ. ε. Η εκλεκτική στεφανιογραφία στο 90-95% των περιπτώσεων αντανακλά αντικειμενικά και με ακρίβεια την ανατομική κατάσταση της στεφανιαίας κλίνης. Ενδείξεις για στεφανιογραφία και αριστερή κοιλία:

1. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου ανιχνεύεται με μη επεμβατικές διαγνωστικές μεθόδους
2. Η παρουσία οποιουδήποτε τύπου στηθάγχης, επιβεβαιωμένη με μη επεμβατικές ερευνητικές μεθόδους (αλλαγές στο ΗΚΓ σε κατάσταση ηρεμίας, εξέταση με σωματική δραστηριότητα με δόση, 24ωρη παρακολούθηση ΗΚΓ)
3. Ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου ακολουθούμενο από μεταεμφραγματική στηθάγχη
4. Έμφραγμα του μυοκαρδίου σε οποιαδήποτε φάση
5. Παρακολούθηση ρουτίνας της κατάστασης της στεφανιαίας κλίνης μιας μεταμοσχευμένης καρδιάς
6. Προεγχειρητική εκτίμηση της στεφανιαίας αρτηρίας σε ασθενείς άνω των 40 ετών με βαλβιδοπάθειες.

Τις τελευταίες δεκαετίες, η επαναγγείωση του μυοκαρδίου με διααυλική διαστολή με μπαλόνι (αγγειοπλαστική) των στενωτικών στεφανιαίων αρτηριών έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Η μέθοδος εισήχθη στην καρδιολογική πρακτική το 1977 από τον A. Gruntzig. Η ένδειξη για αγγειοπλαστική είναι μια αιμοδυναμικά σημαντική αλλοίωση της στεφανιαίας αρτηρίας στα εγγύς της μέρη (εκτός από τις στένώσεις του στομίου), με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει σημαντική ασβεστοποίηση και βλάβη στην άπω κλίνη αυτής της αρτηρίας. Για να μειωθεί η συχνότητα των υποτροπών, η αγγειοπλαστική με μπαλόνι συμπληρώνεται με την εμφύτευση ειδικών δομών πλαισίου - stents - στο σημείο της στένωσης (Εικ. 1). Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διενέργεια αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων αρτηριών είναι η διαθεσιμότητα έτοιμου χειρουργείου και χειρουργικής ομάδας για την πραγματοποίηση επείγουσας επέμβασης στεφανιαίας παράκαμψης σε περίπτωση επιπλοκών.

2015 NMHC που πήρε το όνομά του. N.I. Ο Παϊρόγκοφ.

Η χρήση του υλικού του ιστότοπου εν όλω ή εν μέρει χωρίς γραπτή άδεια απαγορεύεται αυστηρά.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ IHD

Η φαρμακευτική θεραπεία για τη χρόνια ισχαιμική καρδιοπάθεια πραγματοποιείται κυρίως με δύο τρόπους: 1) αύξηση της ροής του αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες για τη βελτίωση της αιμάτωσης του ισχαιμικού μυοκαρδίου. 2) μείωση της ζήτησης οξυγόνου από το ισχαιμικό μυοκάρδιο. Τα νιτρικά άλατα είναι ισχυρά στεφανιαία αγγειοδιασταλτικά· το αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα είναι κυρίως στο φλεβικό στρώμα. Η μείωση της φλεβικής επιστροφής αίματος βοηθά στη μείωση της ζήτησης οξυγόνου του μυοκαρδίου. Οι β-αναστολείς μειώνουν τη συχνότητα και τη δύναμη των καρδιακών συσπάσεων, γεγονός που βοηθά επίσης στη μείωση του μεταβολισμού στο μυοκάρδιο. Οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι ισχυροί στεφανιαίοι αγγειοδιασταλτικοί παράγοντες και είναι κυρίως αποτελεσματικοί στη θεραπεία του σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας. Επιπλέον, οι παραπάνω ομάδες φαρμάκων μειώνουν την αρτηριακή πίεση, μειώνοντας έτσι το μεταφορτίο. Η εισαγωγή φαρμάκων που εμποδίζουν τους βήτα-αδρενεργικούς υποδοχείς, τα νιτρικά άλατα μακράς δράσης και τους ανταγωνιστές ασβεστίου στην πρακτική της θεραπείας της στεφανιαίας νόσου έχει βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας. Ωστόσο, υπάρχει μια μεγάλη ομάδα ασθενών που χρειάζονται χειρουργική θεραπεία. Η ανάπτυξη των επεμβάσεων άμεσης επαναγγείωσης διευκολύνθηκε με την εισαγωγή της στεφανιαίας αγγειογραφίας. Η μέθοδος της εκλεκτικής στεφανιογραφίας χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στην κλινική του Κλίβελαντ (ΗΠΑ) από τον καρδιολόγο F. Sounes το 1959. Επί του παρόντος, η στεφανιογραφία εκτελείται κυρίως με τη χρήση της προσέγγισης Seldinger μέσω της μηριαίας αρτηρίας. Ένας ειδικός καθετήρας εισάγεται στο στόμα της στεφανιαίας αρτηρίας. Λόγω των πλευρικών οπών, ο καθετήρας δεν φράζει τις στεφανιαίες αρτηρίες και δεν σταματά τη ροή του αίματος σε αυτές κατά τη διάρκεια της μελέτης. Στη συνέχεια εγχέεται ακτινοσκιερός παράγοντας και τα συστήματα της αριστερής και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας οπτικοποιούνται εναλλάξ. Οι μελέτες γίνονται σε ειδικές αγγειογραφικές μονάδες (Siemens και άλλες). Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, προσδιορίζεται επίσης ένας αριθμός διαφορετικών παραμέτρων που υποδεικνύουν την κατάσταση της καρδιακής δραστηριότητας (κλάσμα εξώθησης, καρδιακός δείκτης, συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, φυσικά, διαστολική πίεση στην αριστερή κοιλία και άλλες) και πραγματοποιείται επίσης αριστερή κοιλία. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας μπορεί να διαγνωστεί η παρουσία ανευρύσματος αριστερής κοιλίας ή περιοχές θρόμβωσης.

Η χειρουργική επέμβαση CABG πραγματοποιείται με χρήση εξωσωματικής καρδιοπνευμονικής παράκαμψης και καρδιοπληγίας σε απενεργοποιημένη («ξηρή») καρδιά. Η πρόσβαση στην καρδιά είναι μια διαμήκης πλήρης μέση στερνοτομή. Στη συνέχεια, η ανιούσα αορτή, η κοίλη φλέβα (ή ο δεξιός κόλπος με κονσόλα) διασωληνώνεται και συνδέεται ένα μηχάνημα καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (ACB). Παράλληλα, λαμβάνονται οι κύριοι κορμοί των σαφηνών φλεβών από τα κάτω άκρα του χειρουργημένου ασθενούς. Στη συνέχεια συσφίγγεται η ανιούσα αορτή και πραγματοποιείται καρδιοπληγική καρδιακή ανακοπή. Πραγματοποιούνται άπω αναστομώσεις της αυτοφλέβιας φλέβας και των στεφανιαίων αρτηριών. Ο αριθμός των παροχετεύσεων που εφαρμόζονται (2-9, κατά μέσο όρο - 4) εξαρτάται από την κατάσταση της στεφανιαίας κλίνης. Για τη διενέργεια μαστοστεφανιαίας αναστόμωσης, η αριστερή έσω θωρακική αρτηρία απομονώνεται μαζί με τους περιβάλλοντες ιστούς και φλέβες με τη μορφή αγγειακού-μυϊκού κρημνού (in situ) ή με σκελετό. Κινητοποιείται με χρήση πηκτικού και τα μικρά πλευρικά κλαδιά του κόβονται ή καυτηριάζονται με ηλεκτροπηκτικό. Η δεξιά εσωτερική μαστική αρτηρία απομονώνεται κυρίως με σκελετό. Πριν την ολοκλήρωση της απόφραξης, λαμβάνονται προσεκτικά μέτρα για την αποφυγή εμφάνισης αεροεμβολής. Στη συνέχεια, ο σφιγκτήρας αφαιρείται από την αορτή. Στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης πρόληψης της εμβολής αέρα με τη βοήθεια απινιδωτή, αποκαθίσταται η καρδιακή δραστηριότητα. Στη συνέχεια, πραγματοποιούνται εγγύς αναστομώσεις με την ανιούσα αορτή και το AIC απενεργοποιείται. Μετά την αποσωλήνωση, γίνεται συρραφή του τραύματος στρώμα-στρώμα, αφήνοντας παροχέτευση στην περικαρδιακή κοιλότητα.

IHD - ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

Το 1962, στο Πανεπιστήμιο Duke (ΗΠΑ), ο D. Sabiston πραγματοποίησε την πρώτη άμεση χειρουργική επαναγγείωση του μυοκαρδίου χρησιμοποιώντας αυτοφλέβιο CABG. Δυστυχώς, ο ασθενής πέθανε τη 2η μέρα μετά το χειρουργείο από εγκεφαλικό.

Το 1964έτος, ο Dr. Garret στην κλινική M. DeBakey πραγματοποίησε με επιτυχία αυτοφλέβιο CABG της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας για πρώτη φορά. 7 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση η διακλάδωση κατοχυρώθηκε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας.

25 Φεβρουαρίου 1964έτος στο Λένινγκραντ, ο καθηγητής V.I. Kolesov ήταν ο πρώτος στον κόσμο που πραγματοποίησε επαναγγείωση της περιφερικής αρτηρίας χρησιμοποιώντας. εσωτερική μαστική αρτηρία. Αυτός και η ομάδα του αργότερα χρησιμοποίησαν δύο εσωτερικές μαστικές αρτηρίες για πρώτη φορά και τις πραγματοποίησαν. επεμβάσεις για ασταθή στηθάγχη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Η μαζική ανάπτυξη της αυτοφλεβικής παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας συνδέεται με το όνομα του Αργεντινού χειρουργού R. Favaloro, ο οποίος εργάστηκε στην κλινική του Κλίβελαντ στα τέλη της δεκαετίας του 1960. Από τον Μάιο του 1967 έως τον Ιανουάριο του 1971, αυτή η ομάδα πραγματοποίησε 741 επεμβάσεις CABG και αυτή η εμπειρία συνοψίστηκε σε ένα βιβλίο που περιέγραφε τις βασικές αρχές και τεχνικές των λειτουργιών CABG.

Στη χώρα μας, μεγάλη συνεισφορά στην ανάπτυξη αυτών των επιχειρήσεων είχε ο

M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.S. Ραμπότνικοφ, Ρ.Σ. Akchurin, Yu.V. Μπέλοφ.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου είναι ένα από τα κύρια φαινόμενα της ιατρικής του 20ού αιώνα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το 11% του συνολικού προϋπολογισμού της υγειονομικής περίθαλψης δαπανάται ετησίως για χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου. Λαμβάνοντας υπόψη τον επιπολασμό της IHD στον πληθυσμό των οικονομικά ανεπτυγμένων χωρών, ο αριθμός των επεμβάσεων για IHD αυξάνεται κάθε χρόνο. Παρά την ανάπτυξη και εξάπλωση διαφόρων τύπων στεφανιαίας αγγειοπλαστικής, επί του παρόντος πραγματοποιούνται 2.000 επεμβάσεις στεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ανά 1 εκατομμύριο κατοίκους ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες και 600 σε χώρες της Δυτικής Ευρώπης.Επιπλέον, στη Γερμανία, τη Σουηδία, το Βέλγιο , Νορβηγία, Στην Ελβετία, ο αριθμός αυτός ξεπερνά τα 1000 ανά 1 εκατομμύριο κατοίκους ετησίως και τώρα έχουν εγκριθεί κυβερνητικά προγράμματα για την αύξηση του αριθμού των κέντρων που εκτελούν λειτουργίες CABG. Έτσι, στη Γερμανία τα τελευταία 2 χρόνια έχουν ανοίξει 25 νέα καρδιαγγειακά χειρουργικά κέντρα. Ο μικρότερος αριθμός εργασιών CABG στην Ευρώπη εκτελείται στη Ρουμανία, την Αλβανία και τις χώρες της ΚΑΚ. Σύμφωνα με το Επιστημονικό Κέντρο Καρδιαγγειακής Χειρουργικής που φέρει το όνομά του. ΕΝΑ. Bakulev, το 1996 στη Ρωσία υπήρχαν 7 εκατομμύρια εγγεγραμμένοι ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια. Αυτό δίνει ιδιαίτερη σημασία σε διάφορες πτυχές της χειρουργικής θεραπείας της στεφανιαίας νόσου στη Ρωσία. Πριν σταθούμε λεπτομερέστερα στις ενδείξεις για CABG, παρουσιάζουμε την ταξινόμηση της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, σύμφωνα με την οποία οι ενδείξεις για ορισμένες διαδικασίες χωρίζονται στις ακόλουθες κατηγορίες:

Τάξη Ι. ασθένειες για τις οποίες υπάρχει γενική συμφωνία ότι μια συγκεκριμένη διαδικασία ή θεραπεία είναι χρήσιμη και αποτελεσματική.

Κατηγορία II:ασθένειες για τις οποίες υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με τη χρησιμότητα ή την επάρκεια των επεμβάσεων ή διαδικασιών που πραγματοποιούνται.

Τάξη II α. Οι περισσότερες απόψεις συμφωνούν σχετικά με τη χρησιμότητα ή την επάρκεια των διαδικασιών που εκτελούνται.

Κατηγορία II β:η ματαιότητα ή η ανεπάρκεια της διαδικασίας κυριαρχεί στις περισσότερες απόψεις για αυτό το θέμα.

Κατηγορία III:καταστάσεις για τις οποίες υπάρχει γενική συναίνεση ότι η διαδικασία θα είναι άχρηστη ή ακόμη και επιβλαβής για τον ασθενή.

Σκοπός της διενέργειας CABG είναι η εξάλειψη των συμπτωμάτων της στεφανιαίας νόσου (στηθάγχη, αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια), η πρόληψη του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και η αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Τα οφέλη από τη διενέργεια CABG πρέπει να αντισταθμίζουν τους κινδύνους της χειρουργικής επέμβασης και να λαμβάνουν υπόψη το δυνητικό μελλοντικό επίπεδο δραστηριότητας του μεμονωμένου ασθενούς. Η ποικιλία των μορφών και των παραλλαγών της στεφανιαίας νόσου σε συνδυασμό με πολλούς σχετικούς παράγοντες απαιτεί μια πιο προσεκτική εξέταση του θέματος των ενδείξεων για επεμβάσεις CABG.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση CABG σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ή ασθενείς με στηθάγχη καταπόνησης λειτουργικής τάξης Ι-ΙΙ είναι:

1. Σημαντική στένωση (> 50%) του κορμού της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (LCA).

2. Ισοδύναμο με στένωση κορμού LMCA - > 70% στένωση του εγγύς τμήματος του πρόσθιου μεσοκοιλιακού κλάδου (LAD) και του circumflex κλάδου (CL) του LMCA.

3. Νόσος τριών αγγείων (οι ενδείξεις ενισχύονται περαιτέρω από το κλάσμα εξώθησης - EF< 0.50).

Εγγύς LAD στένωση (> 70%) - μεμονωμένη ή σε συνδυασμό με στένωση άλλου μεγάλου κλάδου (δεξιά στεφανιαία αρτηρία - RCA - ή OB). Τάξη II β

Στεφανιαία νόσος ενός ή δύο αγγείων που δεν περιλαμβάνει το LAD.

Όλοι οι ασθενείς με στένωση των κύριων κλάδων της στεφανιαίας κλίνης< 50%.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση CABG σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη λειτουργικής τάξης III-IV είναι:

1. Σημαντική στένωση (> 50%) του κορμού της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας.

2. Ισοδύναμο με στένωση κορμού LMCA - > 70% συμμετοχή του εγγύς LAD και OB.

3. Νόσος τριών αγγείων (η επίδραση της χειρουργικής επέμβασης είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με EF< 0.50).

4. Βλάβη δύο αγγείων με σημαντική εγγύς στένωση του LAD και EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Νόσος ενός ή δύο αγγείων χωρίς εγγύς στένωση LAD, αλλά με μεγάλη περιοχή ισχαιμικού μυοκαρδίου και συμπτώματα υψηλού κινδύνου θανατηφόρων επιπλοκών που εντοπίζονται από μη επεμβατικές εξετάσεις.

6. Επίμονη σοβαρή στηθάγχη παρά τη μέγιστη θεραπεία. Εάν τα συμπτώματα της στηθάγχης δεν είναι εντελώς τυπικά, θα πρέπει να ληφθούν άλλα στοιχεία σοβαρής ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

1. Εγγύς στένωση του LAD με μονοαγγειακή νόσο.

2. Στεφανιαία βλάβη ενός ή δύο αγγείων χωρίς σημαντική εγγύς στένωση του LAD, αλλά με μέση ζώνη βλάβης του μυοκαρδίου και ισχαιμίας, που προσδιορίζεται με μη επεμβατικές εξετάσεις.

1. Νόσος ενός ή δύο αγγείων χωρίς εμπλοκή του εγγύς LAD σε ασθενείς με ήπιες εκδηλώσεις στεφανιαίας νόσου που δεν έχουν λάβει επαρκή θεραπεία, έχουν μικρή περιοχή μυοκαρδιακής βλάβης ή έλλειψη επιβεβαίωσης της ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε μη επεμβατικές εξετάσεις.

2. Οριακή στεφανιαία στένωση (50-60% στένωση με εξαίρεση τον κορμό της αριστερής αρτηρίας) και απουσία ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε μη επεμβατικές εξετάσεις.

3. Στένωση στεφανιαίας διαμέτρου μικρότερη από 50%.

Οι ενδείξεις για CABG σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και μη διεισδυτικό ΑΜΙ σχετίζονται όχι μόνο με βελτιωμένη επιβίωση αυτής της κατηγορίας ασθενών, αλλά και με μείωση του πόνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Ορισμένοι ερευνητές έχουν αναφέρει υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας μετά από CABG σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και μη διεισδυτικό έμφραγμα του μυοκαρδίου και έχουν δείξει ότι μία από τις πιο σημαντικές συνθήκες για τη βελτίωση των χειρουργικών αποτελεσμάτων σε αυτούς τους ασθενείς είναι η προκαταρκτική ιατρική σταθεροποίηση της κατάστασης αυτών των ασθενών. Ταυτόχρονα, άλλοι συγγραφείς δεν βρήκαν τόσο αυστηρή εξάρτηση από την προκαταρκτική σταθεροποίηση του φαρμάκου των ασθενών. Ενδείξεις για CABG σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και μη διεισδυτικό έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι:

1. Σημαντική στένωση του κορμού της αριστερής αρτηρίας.

2. Ισοδυναμεί με στένωση του κορμού της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας.

3. Η παρουσία ισχαιμίας του μυοκαρδίου, παρά τη μέγιστη θεραπεία.

Εγγύς LAD στένωση με νόσο ενός ή δύο αγγείων.

Νόσος ενός ή δύο αγγείων χωρίς εγγύς στένωση LAD.

Όλες οι άλλες επιλογές.

Τα τελευταία χρόνια, λόγω της επιτυχίας της θρομβολυτικής θεραπείας και της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, οι ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση του διατοιχωματικού οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΟΜΙ) έχουν περιοριστεί. Σαφείς ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση με διατοιχωματική AMI είναι μηχανικές επιπλοκές - οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς, ελάττωμα του κοιλιακού διαφράγματος και ρήξη του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας της καρδιάς.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με διατοιχωματική AMI χωρίς μηχανικές επιπλοκές είναι:

Συνεχιζόμενη ισχαιμία/έμφραγμα ανθεκτικό σε

μέγιστη θεραπεία.

1. Προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια με ισχαιμικό μυοκάρδιο εκτός της ζώνης εμφράγματος.

2. Πιθανότητα επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου στα αρχικά στάδια (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Επαναιμάτωση του μυοκαρδίου μέσα σε περισσότερες από 12 ώρες από την έναρξη της ΑΜΙ.

Πρόσφατα, έχει ανανεωθεί η προσοχή στη θεραπεία των ασθενών IHD με χαμηλή συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, καθώς πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι σε αυτούς τους ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο, συχνά υπάρχει αναστρέψιμη ισχαιμία του μυοκαρδίου και η CABG μπορεί να οδηγήσει σε σταθεροποίηση και βελτίωση της πορείας της στεφανιαίας νόσου σε αυτούς τους ασθενείς. Πρέπει να διακρίνεται μια κατάσταση όταν ένας ασθενής με χαμηλό κλάσμα εξώθησης έχει συμπτώματα σοβαρής στηθάγχης και ισχαιμίας και ελάχιστες εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, υπάρχουν ενδείξεις για επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Από την άλλη πλευρά, εάν ο ασθενής έχει σοβαρές εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας με χαμηλή λειτουργική κατηγορία στηθάγχης, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν πρόσθετες μελέτες (ηχοκαρδιογραφία στρες) για να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής έχει το λεγόμενο «αδρανές» μυοκάρδιο, η επαναγγείωση του οποίου θα βελτιώσει την κατάσταση του ασθενούς. Ωστόσο, ακριβώς σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία του μυοκαρδίου και με βλάβη στον κορμό της αριστερής αρτηρίας, νόσο των τριών και δύο αγγείων (ειδικά με τη συμμετοχή του εγγύς LAD) θα πρέπει να περιμένουμε ένα προνομιακό αποτέλεσμα της χειρουργικής θεραπείας σε σύγκριση με τη φαρμακευτική αγωγή. . Λαμβάνοντας υπόψη ότι μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες στις ΗΠΑ και τη Δυτική Ευρώπη, βάσει των οποίων αναπτύχθηκαν οι προαναφερθείσες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία διαφόρων μορφών στεφανιαίας νόσου, πρακτικά δεν περιλάμβαναν ασθενείς με κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 0,30, τότε θα πρέπει να αναμένουν ακόμη μεγαλύτερα οφέλη από τη χειρουργική θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς σε σύγκριση με τη θεραπευτική.

Η θετική επίδραση της χειρουργικής επαναγγείωσης του μυοκαρδίου έχει επίσης αποδειχθεί σε ασθενείς με κοιλιακές αρρυθμίες, που έχουν παρουσιάσει κοιλιακή μαρμαρυγή ή που μπορεί να έχουν κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή κατά την ηλεκτροφυσιολογική εξέταση. Στην τιμή

Το CABG είναι πιο αποτελεσματικό στην πρόληψη της κοιλιακής μαρμαρυγής από την κοιλιακή ταχυκαρδία, επειδή ο μηχανισμός της τελευταίας αρρυθμίας είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με μηχανισμό «επανεισόδου» στην περιοχή του μυοκαρδίου που έχει ουλές παρά με ισχαιμία του καρδιακού μυός. Σε τέτοιες περιπτώσεις συνήθως απαιτείται επιπλέον εμφύτευση απινιδωτή-καρδιομετατροπέα.

Για ανευρύσματα της αριστερής κοιλίας της καρδιάς Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η παρουσία μιας από τις ακόλουθες καταστάσεις:

1. Στηθάγχη II-IV λειτουργική κατηγορία σύμφωνα με την ταξινόμηση της Canadian Heart Association ή ασταθής στηθάγχη.

2. Καρδιακή ανεπάρκεια II-IV λειτουργική κατηγορία σύμφωνα με το NYHA.

3. Σοβαρές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού με τη μορφή συχνής κοιλιακής εξωσυστολίας ή κοιλιακής ταχυκαρδίας.

4. Χαλαρός θρόμβος στην κοιλότητα LV.

Η παρουσία ενός επίπεδου, οργανωμένου θρόμβου στην κοιλότητα της LV δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Οι στενώσεις της στεφανιαίας αρτηρίας >70% που συνοδεύουν το ανεύρυσμα LV χρησιμεύουν ως ένδειξη για επαναγγείωση του μυοκαρδίου εκτός από την εκτομή του ανευρύσματος LV.

Επί του παρόντος, το ζήτημα των ενδείξεων για τη διόρθωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς σταδίου ΙΙ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG παραμένει συζητήσιμο. Αυτή η αποτυχία βασίζεται τόσο στη δυσλειτουργία των θηλωδών μυών ως αποτέλεσμα εμφράγματος του μυοκαρδίου ή παροδικής ισχαιμίας όσο και στη διάταση του ινώδους δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας ως αποτέλεσμα αναδιαμόρφωσης και επέκτασης της κοιλότητας LV. -IV βαθμοί, οι ενδείξεις για παρέμβαση στη μιτροειδή βαλβίδα γίνονται απόλυτες, με ανεπάρκεια μιτροειδούς δεύτερου βαθμού, αυτές οι ενδείξεις είναι λιγότερο εμφανείς. Έχει πλέον αποδειχθεί ότι στο 70% αυτών των ασθενών μπορεί να επιτευχθεί σημαντική μείωση του βαθμού ανεπάρκειας της μιτροειδούς μέσω μεμονωμένης επαναγγείωσης του μυοκαρδίου. Και μόνο εάν ο βαθμός ανεπάρκειας της μιτροειδούς αυξηθεί κατά τη διάρκεια τεστ αντοχής σε συνδυασμό με υπερηχοκαρδιογράφημα, οι ασθενείς συνήθως ενδείκνυνται για πλαστική χειρουργική στη μιτροειδή βαλβίδα.