Виписний епікриз: види, оформлення. Зразок виписного епікризу

Причини виникнення та розвиток хвороби, про обґрунтування та результати лікування, що формулюється після завершення лікування або на певному його етапі. Епікриз є обов'язковим складовоюмедичні облікові документи. Залежно від особливостей перебігу та результату хвороби епікриз може включити судження про прогноз хворого, висновок необхідність подальшого спостереження його, лікувально-трудові рекомендації. У разі смерті в епікризі вказується причина смерті.

Види епікризу

Необхідність у складанні епікризу виникає в різні періодиспостереження хворого. У медичну карту амбулаторного хворого епікриз вписують з метою оцінки результатів диспансеризації (1-2 рази на рік), а також у разі потреби обґрунтувати продовження лікування при направленні хворого на ВКК та при госпіталізації. В історію розвитку дитини епікриз у вигляді результатів медичного спостереженнявносять після досягнення дитиною віку 1, 3 та 7 років, а також у 18 років при переведенні підлітка в дорослу поліклініку. У медичній карті стаціонарного хворого (історії хвороби) епікризами відображають підсумки перебування хворого в стаціонарі кожні 10-14 днів (етапний епікриз), при виписці хворого зі стаціонару (виписний епікриз), при переведенні його в інший лікувальний підрозділ (перекладний епікриз), а в у разі смерті хворого складають посмертний епікриз, який згодом доповнюється патологоанатомічним епікризом.

Всі види епікризу містять:

• паспортну частину;
• розгорнутий клінічний діагноз;
• скарги, найбільш важливі відомостіз анамнезу про основні етапи хвороби;
• дані обстеження, що підтверджують діагноз як основного захворювання, і його ускладнень;
• консультації спеціалістів.

Wikimedia Foundation. 2010 .

Синоніми:

Дивитись що таке "Епікриз" в інших словниках:

- (Від грецького epikrisis рішення), висновок лікаря про стан хворого, діагнозі та прогноз захворювання, що включає лікувально трудові рекомендації. Записується в історії хвороби кожні 10 14 діб (етапний епікриз) та при виписці зі стаціонару. Сучасна енциклопедія

- (Від грецьк. epikrisis рішення) висновок лікаря про стан хворого, діагнозі та прогноз захворювання, що включає лікувально трудові рекомендації. Записується історія хвороби кожні 10 14 сут. (етапний епікриз) і при виписці зі стаціонару. Великий Енциклопедичний словник

епікриз- а, м. épicrise f., Нім. Epikrise гр. epi після + krisis рішення. У медицині остаточний висновок щодо чиєї л. хвороби (що міститься зазвичай наприкінці запису історії хвороби). БАС 1. Розтин закінчився. У своєму епікризі патолог заявив, що … Історичний словник галицизмів російської

Сущ., кіл у синонімів: 1 висновок (51) Словник синонімів ASIS. В.М. Тришин. 2013 … Словник синонімів

А; м. [від грец. epi після і krisis рішення, результат] Мед. Остаточний висновок лікаря, що записується в історії хвороби. * * * епікриз (від грец. epíkrisis рішення), висновок лікаря про стан хворого, діагнозі та прогноз захворювання, … … Енциклопедичний словник

I Епікриз (epicrisis; грец. epikrisis судження, рішення) судження про стан хворого, про діагноз, причини виникнення та розвиток хвороби, про обґрунтування та результати лікування, що формулюється після завершення лікування або на певному його етапі … Медична енциклопедія

- (Епі... гр. krisis рішення) заключна частина історії хвороби, що містить обґрунтування остаточного діагнозу та проведеного лікування, а також мед. прогноз та лікувально профілактичні рекомендації. Новий словник іноземних слів. by EdwART,… … Словник іноземних слів російської мови

- (epicrisis; грецьк. epikrisis судження, рішення) судження про діагноз, причини, патогенез захворювання та результати його лікування, що проводиться після закінчення лікування або його певного етапу і фіксується в медичних облікових документах … Великий медичний словник

- (від грец. epíkrisis рішення, визначення) висновок лікаря, що містить відомості про стан хворого, діагноз та прогноз захворювання, лікувально-трудові рекомендації та ін. Записується в історії хвороби кожні 10 14 діб … Велика Радянська Енциклопедія

Епікриз є судженням лікарів про стан здоров'я пацієнта, про діагноз, перебіг хвороби та результати лікування. Різні видиЕпікризи відрізняються один від одного заключною частиною, а зміст більшості з них відповідає загальній схемі.

Епікриз у медичної практикиє досить поширеним видом медичної документації. Багато медичних довідок безпосередньо пов'язані з епікризом. Незалежно від виду та особливостей, епікриз у будь-якому випадку може бути визначений, як судження про причини виникнення хвороби, її перебіг, про остаточному діагнозі, суті лікування та його результати на тому чи іншому етапі Залежно від ситуації, епікриз може включати в себе рекомендації щодо відновлення хворого, подальшого лікуванняабо щодо трудової діяльності. Епікриз може бути підставою для звільнення від певних видівдіяльності.

Так, внесення епікризу до амбулаторної карти хворого передбачає оцінку результатів його диспансеризації, а також виявлення необхідності госпіталізації хворого. Історія розвитку дитини ведеться із занесенням даних епікризу після досягнення дитиною віку 1, 3, 5 і, нарешті, 15 років, при переведенні з дитячої до дорослої поліклініки. У карту стаціонарного хворого (історію хвороби) епікриз вписується обов'язково для відображення змін у стані хворого в ході проведення лікування.

Епікриз, що вноситься в історію хвороби, може бути різних типів:

1. Етапний епікриз;
2. Виписаний епікриз;
3. Перекладний епікриз;
4. Посмертний епікриз.

Етапний епікриз описує можливі варіантилікування, і навіть можливість тієї чи іншої захворювання (при нез'ясованому діагнозі). Етапний епікриз відбиває комплекс лікувальних заходівта їх результати на кожному етапі лікування пацієнта (звідси і назва такого епікризу). Найчастіше етапний епікриз складається кожні десять-чотирнадцять днів.

Виписний епікриз робить висновок про результат лікування: повне одужання, неповне одужання, стан без змін, перехід з гострої формиу хронічну, погіршення стану. Виписний епікриз називається так, оскільки передбачає виписку хворого з лікувального закладу. Форма виписного епікризу може містити рекомендації щодо подальшого лікування (як самостійного, так і лікарського), а також лікувально-трудові рекомендації, направлення на ВКК, а також виписний епікриз містить прогноз подальших змін у стані здоров'я пацієнта.

Якщо мова йдепро епікриз у акушерській практиці, то в ньому також відображається стан здоров'я дитини та зміни в ньому, а також рекомендації матері щодо відновлення після пологів та догляду за дитиною. У разі потреби подальшого медичного контролю, Виписний епікриз забезпечується необхідними даними про те, коли і куди необхідно буде з'явитися пацієнту для проведення медичного контролю.

Форма виписного епікризу дещо відрізняється від перекладного, за винятком того, що останній, крім усього іншого, включає дані про причини переведення пацієнта до іншого медичного закладу чи іншого відділення.

Посмертний епікриз виписується у випадках смерті пацієнта медичній установі. У ньому відбивається причина смерті та характер прийомів повернення до життя, із зазначенням причин їхньої неефективності. Найчастіше до посмертного епікризу додаються результати патологоанатомічного обстеження, із зазначенням результатів розтину. Це так званий "патологоанатомічний епікриз". Істотно, що причини смерті в посмертному епікризі та епікризі, складеному за результатами розтину, можуть не збігатися.

Різні види епікризів відрізняються між собою головним чином своєю заключною частиною.

Форма 027/у часто ототожнюється з епікризом. За великим рахунком, можна вважати цю тотожність вірною, проте за фактом це дещо різні медичні довідки. Форма 027/у може включати в себе як доповнення саме виписний епікриз, але ніякого відношення до етапного, перекладного і тим більше посмертного епікризу вона не має. Тому невірно вважати, що епікриз і довідка 027/у – це одне й те саме.

Епікриз будь-якого типу повинен містити такі дані:

1. Паспортні дані хворого;
2. уточнений клінічний діагноз;
3. Скарги хворого;
4. Дані про перебіг хвороби, її етапи;
5. Дані медичного огляду, зданих аналізів та думки лікарів-фахівців.

При встановленому діагнозі, його обґрунтовують та наводять докази. Під час проведення операцій та інших видів хірургічного втручання, описують їх перебіг поетапно. У будь-якому випадку, епікриз повинен відображати поетапний перебіг лікування із зазначенням причин і результатів застосування тих чи інших форм лікування.

Епікриз є найважливішу формумедичної документації, яка є обміном даними між лікарями різних підрозділів і дозволяє вести постійний моніторинг стану здоров'я пацієнта. При цьому епікризу приділяється особливу увагупри веденні таких хворих, які страждають на туберкульоз, захворювання серцево-судинної системи, венеричними захворюваннями, а також психічними та онкологічними.

Епікриз належить до медичних документів, розголошення змісту яких заборонено лікарською таємницею.

ФОРМИ МЕДИЧНИХ ДОВІДОК:

Висновок про профпридатність за наказом 302н	Медичні книжки - отримання, продовження, атестація
Проходження флюорографії з оформленням медичної довідки	Карта профілактичних щеплень (форма 063/у)
Форма 027/у (витяг з медичної картки хворого)	Форма 076/у-04 (санаторно-курортна картка для дітей)
Форма 072/у-04 (санаторно-курортна картка для дорослих)	Форма 070/у-04 (довідка для отримання путівки)
Медична карта дитини (форма 026/у-2000)	Довідка для тих, хто виїжджає за кордон (форма 082/у)
Звільнення від фізкультури після хвороби	Довідка-висновок КЕК (форма 035/у-02)
Довідка про контакти (довідка про епідооточення)	Медична довідка для дитячого табору (форма 079/у)
Висновок про профпридатність для роботи/навчання (форма 086/у)	Медичний висновок для вступу на держслужбу (форма 001-ГС/в)
Довідка про тимчасову непрацездатність (форма 095/у)	Довідка про термін вагітності (жіноч. консультація/гінеколог)
Довідка у спортзал для дітей (форма 1)	Медична довідка у спортзал (форма 083/5-89)
Довідка у басейн для дітей (форма 1)	Медична довідка до басейну (форма 083/4-89)

На ту саму тему

ОТРИМАТИ БЕЗКОШТОВНУ КОНСУЛЬТАЦІЮ ЮРИСТА ЗА ТЕЛЕФОНОМ:

МОСКВА І МОСКІВСЬКА ОБЛАСТЬ:

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ І ЛЕНІГРАДСЬКА ОБЛАСТЬ:

РЕГІОНИ, ФЕДЕРАЛЬНИЙ НОМЕР:

Медичні карти стаціонарних хворих – що таке електронна медична карта?

Незважаючи на те, що на дворі XXI століття, юридична основа, яка регламентує охорону здоров'я росіян, все ще не дає чіткого формулювання про те, що розуміти під медичною документацією. Тим часом, саме в ній, по суті, має відображатись вся історія окремо взятої людини, а загалом – усієї нації. І будь-яка правильно заповнена сестринська карта стаціонарного хворого має стати правилом.

До медичної документації відноситься система даних встановленої форми, яка призначена для реєстрації всього комплексу інформації про кожну окрему людину, яка пройшла:

• профілактику;
• санітарну гігієну;
• діагностику;
• лікування.

Вся медична документаціяділиться на:

• обліково-розрахункову;
• звітну;
• облікову.

Саме до облікової документації належить медична мапа амбулаторного хворого.

Навіщо потрібна медкарта?

Для того, щоб мати уявлення про те, що це за документація, тут розміщено зразок виписки з картки амбулаторної хворого в уніфікованій формі. У ній відображені описи:

• поставлених діагнозів;
• рекомендаційних пропозицій лікування;
• стану пацієнта на момент їхнього внесення.

Кожен фахівець назве таку медичну картку найважливішим документом будь-якої медустанови. Адже без нього не обійдеться ні він, ні підопічний. А від правильності заповнення картки може добре чи погано скластися подальше життяпацієнта. До цього належать розслідування справи у цивільному чи кримінальному суді. Різні виписки, основою яких є амбулаторна карта, потрібні для:

• проведення судово-медичної експертизи;
• розрахунків сум наданих послуг згідно з договором медстраху;
• експертизи якості наданих послуг.

Саме такий зразок заяви на витяг з амбулаторної картки може знадобитися для вищевказаних дій.

Доступність в Інтернеті

В Інтернеті можна легко знайти уніфіковану форму будь-якого документа. Нормативно-правова базафедерального МОЗ дає повний опис заповнення документів. Таким чином, завантажити зразок амбулаторної карти пацієнта і правильно її заповнити не складає ніяких труднощів. Складання та заповнення документації в електронному форматі є значним кроком на шляху створення єдиної бази, якою медустанови, а також зацікавлені особи та організації можуть користуватися практично в необмеженому вигляді. Така електронна медична карта амбулаторного хворого підвищує доступність відкритих джерел інформації.

До документів, що містяться в Мережі в електронному форматі, відноситься амбулаторна карта форма 025/у-04, вона безкоштовно скачується і закріплюється за кожним пацієнтом. У мережі можна знайти приклади заповнення цього документа. МОЗ своїм наказом називає документ цієї форми основним обліковим медичним документомамбулаторної медустанови. Не менш важливою є медична карта форми 026/у-2000, її електронну версію також легко знайти в Інтернеті. Тут же розміщена амбулаторна карта хворого: опис, форма, зразок та виписка, що значно полегшує роботу персоналу.

Полегшує роботу та уніфікує записи

Нові облікові форми містять набагато більше інформації, а в позиціях, які слід обов'язково заповнити, від фахівця вимагається детальна конкретизація. І якщо раніше посмертний епікриз у амбулаторній карті, Зразок якого тут дається, міг мати довільний характер, то тепер від лікаря потрібна уніфікована інформація. Це також сприяє покращенню системності в роботі медичного закладу, прозорості відомостей та підвищенню доступності до бази даних у вищезазначених, а також в інших випадках. Наприклад дається зразок написання посмертного епікризу в амбулаторній карті у тому вигляді, що вимагають нові правила.

Обов'язковими для внесення визнано записи:

• консультацій, які дають вузькопрофільні лікарі та завідувачі відділеннями;
• результатів засідань, що проводяться ТКК;
• про проходження рентгена, зі звітністю щодо кожного знімку;
• про діагностування у форматі, який вимагається 10-ою Міжнародною кваліфікацією.

Очевидно, що із внесенням найбільш повної стандартизованої інформації медична карта стаціонарного хворого стає бездоганно складеним документом.

В даний час електронна база даних є на кожну медустанову, залежно від профілю, структури чи спеціалізації. Ось, наприклад, зразок 043/у карти стоматологічного хворого, крім цього напряму відповідної документації мають:

• наркологія;
• психіатрія;
• психологія;
• дерматологія;
• онкологія

та інші напрями. Ось ще один зразок – це форма 003/у медичної карти стаціонарного хворого, зразок якої доступний в електронному вигляді.

Крім інформації, розміщеної на внутрішніх аркушах, повинна міститися довготривала інформація. Вона розташовується на титульному листі та містить:

• паспортні данні;
• групу крові, включаючи відомості про резус-фактор;
• дані про хвороби та реакцію на алергени;
• висновки спеціалістів;
• відомості про профілактичні огляди;
• інформацію про ліки, що містять наркотики, раніше виписані пацієнтові.

Причини виникнення та розвиток хвороби, про обґрунтування та результати лікування, що формулюється після завершення лікування або на певному його етапі. Епікриз є обов'язковою складовою медичних облікових документів. Залежно від особливостей перебігу та результату хвороби епікриз може включити судження про прогноз хворого, висновок необхідність подальшого спостереження його, лікувально-трудові рекомендації. У разі летального/виходу в епікризі вказується причина смерті.

Енциклопедичний YouTube

1 / 1

Програма Епікриз 15.05.2012, 34 канал, Дніпропетровськ

Субтитри

Види епікризу

Необхідність у складанні епікризу виникає у різні періоди спостереження хворого. У медичну картку амбулаторного хворого епікриз вписують з метою оцінки результатів диспансеризації (1-2 рази на рік), а також у разі необхідності обґрунтувати продовження лікування при направленні хворого на ВКК і при госпіталізації. В історію розвитку дитини епікриз у вигляді результатів медичного спостереження вносять після досягнення дитиною віку 1, 3 та 7 років, а також у 18 років при переведенні підлітка у дорослу поліклініку. У медичній карті стаціонарного хворого (історії хвороби) епікризами відображають підсумки перебування хворого в стаціонарі кожні 10-14 днів (етапний епікриз), при виписці хворого зі стаціонару (виписний епікриз), при переведенні його в інший лікувальний підрозділ (перекладний епікриз) у разі смерті хворого складають посмертний епікриз, який згодом доповнюється патологоанатомічним епікризом.

Всі види епікризу містять:

• паспортну частину;
• розгорнутий клінічний діагноз;
• скарги, найважливіші відомості з анамнезу про основні етапи хвороби;
• дані обстеження, що підтверджують діагноз як основного захворювання, і його ускладнень;
• консультації спеціалістів.