Paroksismal gece hemoglobinüri ile krizler. Paroksismal gece hemoglobinürinin nedenleri ve tedavisi

12'de- eksiklik anemisi(megaloblastik, zararlı, Addison-Biermer hastalığı), vücuttaki B12 vitamini eksikliği nedeniyle hematopoetik sürecin bozulmasıyla karakterize bir hastalıktır. Esas olarak patolojiler ile kendini gösterir. kemik iliği, gergin sistem Ve gastrointestinal sistem.

Hastalık neden gelişir?

Hemoglobin, kırmızı kan hücrelerini oluşturan proteindir. Görevi oksijeni hücrelere taşımak ve vücuttan atılımı sağlamaktır. karbon dioksit. Kırmızı kan hücrelerinin eksikliği ve hemoglobin fonksiyonunun baskılanmasıyla anemi gelişir.

Etiyolojik faktöre ve klinik belirtilere bağlı olarak farklıdırlar. Megaloblastik anemi (aynı zamanda pernisiyöz anemi) B12 vitamini veya folik asit eksikliği nedeniyle ortaya çıkar. Aktif katılım vücutta yeni kırmızı kan hücrelerinin sentezinde. Bu hastalığın gelişim mekanizması, kırmızı kan hücrelerinin şeklindeki ve boyutunda bir değişiklik ile kendini gösterir.

B12 eksikliği anemisinin nedenleri:

Belirtileri ve hastalığın nasıl tespit edileceği

Anemi, hücrelere oksijen tedarikinin azalmasına neden olur. Bu durum hızlı yorgunluğa, halsizliğe, baş dönmesine ve bayılmaya, kulaklarda çınlamaya, ciltte ve mukozada solgunluğa, nefes darlığına, çarpıntıya, iştahın azalmasına ve vücut ağırlığına yol açar.

Megaloblastik aneminin ana semptomlarını içeren üç ana sendrom vardır:

• . Zayıflık, baş dönmesi, bayılma, kulak çınlaması, gözlerde titreyen “lekeler”, nefes darlığı, taşikardi, göğüste karıncalanma ile kendini gösterir.
• Gastroenterolojik sendrom. İştahta ve kiloda azalma, bulantı, kusma, kabızlık, yanma hissi ve dilde renk değişikliği (ahududu) (glossit) ile karakterizedir.
• Nörolojik sendrom. Ekstremitelerde uyuşma ve karıncalanma, yürüyüşte dengesizlik gibi periferik sinir sistemi hasarı semptomlarını içerir. Kas Güçsüzlüğü. Uzun süreli ve şiddetli B12 vitamini eksikliği ile omurilik ve beyinde hasar gelişebilir ve bu da bacaklarda titreşim hassasiyetinin kaybı ve kasılmalarla kendini gösterir.

çeşitler

Uluslararası hastalık sınıflandırmasına (ICD-10) göre; aşağıdaki türler:

• D51.0 - Addison-Biermer anemisine yol açan intrinsik faktör Castle eksikliği ( pernisiyöz anemi);
• D51.1 - idrarda protein atılımı (proteinüri) ile kombinasyon halinde malabsorbsiyon;
• D51.2 - semptomları ekstremitelerde uyuşma veya karıncalanma olan zararlı anemi (transkobalamin II eksikliğinin bir sonucu olarak);
• D51.3 - gıdayla ilişkili anemi;
• D51.8 - anemiyle birlikte diğer B12 eksikliği türleri;
• D51.9 - megaloblastik anemi, belirtilmemiş.

Dereceler

B12 eksikliği anemisinin klinik belirtileri laboratuvar kan testleri için bir göstergedir.

Anemiyi şiddete göre sınıflandırmanın ana kriteri kandaki hemoglobin içeriğidir. Hemoglobin seviyesine bağlı olarak aşağıdaki dereceler ayırt edilir:

• hafif (kandaki hemoglobin içeriği 90 ila 110 g/l arasında);
• orta (hemoglobin 90 ila 70 g/l);
• şiddetli (hemoglobin 70 g/l'den az).

Normalde kandaki hemoglobin düzeyi erkeklerde 130-160 g/l, kadınlarda ise 120-150 g/l'dir. 110 ila 120 g/l'lik bir hemoglobin içeriği normal ile anemi arasında orta düzeydedir.

B12 eksikliği anemisinin belirtileri henüz ortaya çıkmayabilir, ancak anormallikler kanda zaten görülebilmektedir. Megaloblastik aneminin tanısı esas olarak kan tablosuyla konur.

Teşhis önlemleri

Pernisiyöz aneminin bir takım spesifik klinik semptomları ve değişiklikleri vardır. Laboratuvar testleri Bu nedenle hematolog için tanısı çok zor değildir.

Tipik bir anemik, gastrointestinal ve nörolojik sendrom üçlüsü tespit edilirse, hemogram ve miyelogram çalışması reçete edilir.

İÇİNDE Periferik kan Bu hastalıkta aşağıdakiler meydana gelir karakteristik değişiklikler:

• 1,0'ın üzerinde renk indeksi (hiperkromik);
• kırmızı kan hücrelerinin sayısı hemoglobin seviyesinden daha fazla azalır;
• eritrositteki hemoglobin içeriği ve konsantrasyonu artar;
• makrositoz - kan yaymasında büyük hiperkromik kırmızı kan hücreleri tespit edilir;
• anizopoikilositoz - değiştirilmiş (damlacık şeklinde) bir şekle sahip kırmızı kan hücreleri tespit edilir;
• eritrositlerin bazofilik tanecikliliği;
• Jolly cisimcikleri, Cabot cisimcikleri içeren kırmızı kan hücreleri;
• trombosit anizositozu;
• nötrofil çekirdeklerinin hipersegmentasyonu;
• tek eritrokaryositler, megaloblastlar;
• retikülosit sayısında azalma;
• Çoğu hastada lökopeni ve trombopeni görülür - lökosit ve trombosit sayısında azalma.

Kırmızı kemik iliğinde aşağıdakiler bulunur: patolojik değişiklikler:

• megaloblastik tip hematopoez ile kırmızı filizin hiperplazisi;
• promegaloblastlar, megaloblastlar;
• çekirdeğin eşzamansız olgunlaşması - sitoplazma oksifiliktir, çekirdek olgunlaşmamıştır;
• hücre bölünmesi (mitoz);
• Eritrositlerdeki Cabot cisimcikleri ve Jolly cisimcikleri;
• granülosit serisindeki değişiklikler: dev metamiyelositler ve bant hücreleri.

Tek bir B12 vitamini uygulaması, megaloblastik tip hematopoezin normoblastik bir hematopoezin tamamen dönüşümüne yol açar, bu nedenle, terapötik kursun sternum ponksiyonundan önce reçete edilmesi önerilmez, aksi takdirde kemik iliği muayenesi bilgilendirici olmayacaktır.

Eksiklik anemisi tanısının konulmasına yardımcı olabilecek ek testler:

• kandaki bilirubin seviyesinin belirlenmesi - bir artış tespit edildi dolaylı bilirubin;
• laktat dehidrojenaz seviyesi - arttı;
• Biyopsili FEGDS - atrofik gastrit;
• Tedavinin ve ayırıcı tanının etkinliğini izlemek için kandaki retikülosit sayısı tedavinin 6-7. Gününde yeniden belirlenir (sayılarında bir artış gözlemlenmelidir - bir gösterge olan “retikülosit krizi” Teşhisin etkinliği ve doğruluğu).

Bu hastalığı öncelikle folat eksikliği anemisinden ayırmak gerekir. Bu iki patolojinin klinik ve laboratuvar belirtileri o kadar benzerdir ki, daha önce pernisiyöz anemiye (Addison-Birmer hastalığı) B12-folat eksikliği deniyordu.

Folat eksikliği anemisinin tanısı, kan serumundaki folat seviyesinin belirlenmesiyle derhal doğrulanabilir veya reddedilebilir. Azalması bu tanıyı koymak için temel oluşturur. Ancak bu tür araştırmalar pek çok kurumda mevcut değildir. Bu nedenle sıklıkla B12 vitamini ve folik asidin aşamalı olarak verilmesi taktiklerine başvururlar.

Tedavi

Hastalığın tedavisi, hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak hem ayaktan hem de hastanede yapılabilir.

İlaçlar

Belirtilmemiş kökenli megaloblastik aneminin tedavisi B12 vitamininin uygulanmasıyla başlar. Bir siyanokobalamin çözeltisi enjekte edilir günlük doz 2 hafta boyunca günde 500 mcg kas içi. İlk haftanın sonunda “retikülosit krizi” oluşmazsa folat eksikliği anemisi tanısı büyük olasılıkla konur.

Sonuç pozitifse, 2 hafta sonra haftada bir kez 500 mcg siyanokobalamin dozaj rejimine geçerler. Tedavi, kırmızı kan parametreleri normalleşene kadar devam eder: hemoglobin, retikülosit yüzdesi, kırmızı kan hücrelerinin sayısı.

Bunu göz önünde bulundurarak, göre modern fikirler Addison anemisi şu anlama gelir: otoimmün hastalıklar(otoimmün atrofik gastrit, Castle faktör sentezinin durmasına yol açar), pernisiyöz aneminin tedavisi yalnızca stabil hematolojik remisyon elde edilmesini sağlar. Hastalığın remisyonunu sürdürmek ve nüksetmesini önlemek için hastalara ömür boyu ayda bir kez 500 mcg dozunda siyanokobalamin uygulaması önerilir. Bu tür hastalar bir hematolog tarafından klinik gözleme tabi tutulur.

Şiddetli hastalar nörolojik bozukluklar Tedavinin ilk altı ayında siyanokobalamin dozu %50 artırılmalıdır.

Şu tarihte: ciddi durumda hasta - hipoksi semptomları, kardiyovasküler yetmezlik, istikrarsız koma - kırmızı kan hücrelerinin acil transfüzyonu endikedir.

Halk ilaçları

1926'da megaloblastik anemiyi tedavi etmek için ilk kez reçete yazılarak önerildi. özel diyetçiğ dana karaciğeri içerir.

Bunun için iki kez kıyılması ve her yemekten önce 200 gr alınması gereken az yağlı çiğ dana karaciğeri en uygunudur.

Diğer bazı halk ilaçları hastalığın semptomlarını hafifletmeye yardımcı olabilir. Bazıları:

• şiddetli zayıflık için 1 yemek kaşığı alın. l. her yemekten önce ballı sarımsak;
• kırmızı yonca salkımının kaynatılması, 1 yemek kaşığı alın. l. Günde 3 kez;
• Günde 3 defa 1 bardak kuşburnu suyunu yemeklerden sonra sıcak içecek olarak alın.

Modern koşullarda Addison-Birmer hastalığı oldukça tedavi edilebilir sentetik ilaçlar iyi tolere edilen ve ucuz olan B12 vitamini. Bu nedenle geleneksel tıbbın yalnızca yardımcı bir değeri vardır. B12 anemisi tanısı için herhangi bir halk tarifiyle ancak bir hematoloğa danıştıktan sonra tedavi edilebilir.

Olası sonuçlar ve prognoz

Daha önce de belirtildiği gibi "zararlı anemi" ("zararlı anemi") teriminin yalnızca tarihsel önemi vardır. Hastalığın prognozu olumludur. Megaloblastik aneminin çoğunlukla kronik olarak ortaya çıkmasına ve yaşam boyu bakım tedavisi gerektirmesine rağmen, remisyondaki hastaların yaşam kalitesi çok az etkilenir. Bu insanlar liderlik edebilir aktif görüntü hayat.

Hipoksi, pulmoner kalp yetmezliği ve koma gelişiminin eşlik ettiği ileri düzeyde anemisi olan hastalarda önemli bir prognoz kalır. Bu durumlar derhal yoğun bakımın başlatılmasını gerektirir ve gecikmesi ölümcül sonuç.

Addison hastalığının başka bir adı daha var - bronz hastalığı. Bu, adrenal bezlerin işleyişinin ihlali anlamına gelir. Bu da ihlal ediyor hormonal denge Sonuç olarak glukokortikoidlerin sentezi azalır veya tamamen kaybolur.

Addison-Biermer hastalığının çok sayıda semptomu vardır ve bunlar çoğunlukla kabuğun çoğunun tutulmasından kaynaklanır. Bu hastalığın nedeni farklı olabilir. 10 vakanın 8'inde Addison-Birmer hastalığı vücuttaki otoimmün bir süreç nedeniyle gelişir.

Ancak bazen hastalığa adrenal bezleri etkileyen tüberküloz da eşlik edebilir. Patoloji doğuştan ve kalıtsal olabilir. Otoimmün tip Hastalık en çok nüfusun kadın yarısında görülür.

Addison hastalığının en sık görülen semptomları ağrı, gastrointestinal sistemin işleyişindeki bozukluklar ve hipotansiyondur. Patoloji metabolik bozukluklara yol açabilir. Bu hastalık aynı zamanda adrenal bezlerin işleyişini güçlendirecek ve aynı zamanda mikroplara ve iltihaplara karşı mücadelede yardımcı olacak geleneksel tıp yardımıyla da tedavi edilebilir.

Hastalığın genel özellikleri

Fotoğrafları etkilenen bölgeyi açıkça gösteren Addison hastalığı birincil veya ikincil olabilir. ikincil arıza. Birçok insanın bildiği gibi, patoloji en çok bazı maddelerin üretiminden sorumlu olan endokrin bezlerini etkiler. önemli hormonlar insan vücudunda. Bu organların 2 bölgesi vardır:

• kabuk;
• beyin meselesi.

Her bölge farklı hormon türlerinin sentezlenmesinden sorumludur. İÇİNDE medulla norepinefrin ve adrenalin üretilir. Özellikle insanlar için gereklidirler. stresli durum Bu hormonlar vücudun tüm rezervlerinin kullanılmasına yardımcı olacaktır.

Diğer hormonlar da kortekste sentezlenir.

• Kortikosteron. Vücuttaki su ve tuz metabolizmasının dengesi için gereklidir ve aynı zamanda kan hücrelerindeki elektrolitlerin düzenlenmesinden de sorumludur.
• Deoksikortikosteron. Bunun için de sentezi gereklidir. su-tuz metabolizması Ayrıca kas kullanımının verimliliğini ve süresini de etkiler.
• Kortizol, karbon metabolizmasının düzenlenmesinden ve enerji kaynaklarının üretiminden sorumludur.

Hipofiz bezinin adrenal korteks üzerinde büyük etkisi vardır; beyin bölgesinde bulunan bir bezdir. Hipofiz bezi adrenal bezleri uyaran özel bir hormon üretir.

Yukarıda bahsedildiği gibi Addison-Biermer hastalığının iki türü vardır. Olumsuz faktörler nedeniyle adrenal bezlerin işleyişinin tamamen bozulduğu hastalığın kendisi birincildir. İkincil, sentezlenen ACTH miktarında bir azalmayı içerir ve bu da endokrin bezlerinin işleyişini bozar. Hipofiz bezinin ürettiği bir durumda yetersiz miktar uzun süre hormonlar - adrenal kortekste dejeneratif süreçler gelişmeye başlayabilir.

Hastalığın nedenleri

Addison-Biermer hastalığının birincil formu oldukça nadirdir. Hem erkek hem de kadınlarda eşit olasılıkla bulunabilir. Çoğu durumda tanı 30 ila 50 yaş arasındaki kişilere konur.

Hastalığın kronik bir formu da vardır. Patolojinin bu şekilde gelişmesi çeşitli olumsuz süreçlerden dolayı mümkündür. Neredeyse tüm vakalarda, yani %80'inde Addison-Biermer hastalığının nedeni vücudun otoimmün bir durumudur. 10 vakadan 1'inde patolojinin nedeni, tüberküloz gibi bulaşıcı bir hastalık nedeniyle adrenal korteksin hasar görmesidir.

Hastaların geri kalan %10'unda nedenler farklılık gösterebilir:

• bu durum ilaçların, özellikle de glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımından etkilenebilir;
• mantar enfeksiyonu türleri;
• endokrin bezlerinin yaralanması;
• amiloidoz;
• hem iyi huylu hem de kötü huylu tümörler;
• zayıflamış insan bağışıklık sistemine sahip bakteriyel enfeksiyonlar;
• hipofiz fonksiyon bozukluğu;
• hastalığa genetik yatkınlık.

Addison hastalığı, adrenal hormon konsantrasyonu çok düşük olduğunda ortaya çıkan adrenal kriz gibi başka sendromlara da neden olabilir.

Krizin en muhtemel nedenleri şunlardır:

• şiddetli stres durumu;
• hormonal ilaçlarla bir tedavi süreci hazırlarken dozaj ihlalleri;
• adrenal korteksin enfeksiyonu hastalığı ağırlaştırabilir;
• adrenal bez hasarı;
• Kan pıhtıları gibi dolaşım sorunları.

Hastalığın belirtileri

Addison hastalığının belirtileri doğrudan belirli hormon türlerinin sentezinin bozulmasına bağlıdır. Hastalığın klinik belirtileri farklılık gösterebilir. Belirleyici faktörler patolojinin şekli ve süresidir.

Patolojinin en sık görülen klinik belirtileri şunlardır:

• Addison patolojisinin bronz hastalığı adını almasının bir nedeni var. Bu hastalığın en belirgin belirtisi pigmentasyon bozukluğudur. Cilt rengini değiştirir. Mukoza zarının gölgesi değişir. Her şey çok fazla pigmentasyonla ilgili. Adrenal hormon eksikliği ile önemli ölçüde daha fazla ACTH üretilir, bu endokrin bezlerinin işleyişini uyarma ihtiyacıyla açıklanır.
• Hastalığın yaygın klinik belirtilerinden biri kronik hipotansiyondur. Bu baş dönmesine neden olabilir ve bayılma düşük sıcaklıklara karşı hassasiyet artar.
• Endokrin bezleri yeterince çalışmazsa tüm vücut zayıflar. eğer varsa sürekli yorgunluk Yorgunluk durumunda bir uzmana başvurmalısınız.
• Bu patolojiyle sıklıkla gastrointestinal sistemin işleyişinde rahatsızlıklar meydana gelir; bu, kusma şeklinde kendini gösterebilir; sürekli mide bulantısı ve ishal.

• Hastalık duygusal bileşeni etkileyebilir. Depresif durum Addison hastalığının klinik belirtilerinden biridir.
• Hastalar tahriş edici maddelere karşı duyarlılığın arttığını belirtti. Koku ve işitme duyusu güçlenir ve kişi yemeğin tadını daha iyi hisseder. Çoğu durumda hastalar tuzlu yiyecekleri yemeyi tercih eder.
• Kas dokusundaki ağrılı duyular da Addison patolojisinin bir belirtisi olabilir. Bu durum potasyum konsantrasyonundaki artışla açıklanmaktadır. kan damarları.
• Yukarıda bahsedildiği gibi, hastalığın klinik belirtilerinden biri, endokrin bezlerinin hormon seviyesindeki keskin bir düşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkan adrenal krizdir. Krizin en yaygın belirtileri karın ağrısı, düşük tansiyon ve tuz dengesinin bozulmasıdır.

Hastalığın teşhisi

Hastalar öncelikle cilt tonundaki değişikliklere dikkat ederler. Bu fenomen adrenal hormonların yetersiz aktivitesine işaret eder. Bu durumda bir tıp uzmanına başvurduğunda adrenal bezlerin hormon sentezini artırma yeteneğini belirler.

Addison hastalığının tanısı, ilacın uygulanmasından önce ve aşılamadan 30 dakika sonra ACTH verilmesi ve kan damarlarındaki kortizol içeriğinin ölçülmesiyle ortaya çıkar. Potansiyel bir hastanın adrenal fonksiyonla ilgili sorunu yoksa kortizol seviyeleri artacaktır. Test maddesinin konsantrasyonu değişmediyse, kişinin endokrin bezlerinin işleyişinde bozuklukları vardır. Bazı durumlarda daha doğru teşhis için üredeki hormon içeriği ölçülür.

Patolojinin tedavisi

Tedavi süresince diyete özel dikkat gösterilmelidir. Çeşitlendirilmeli, vücuda sağlamak için gerekli miktarda protein, yağ ve karbonhidrat içermelidir. Özellikle B ve C vitaminlerine dikkat etmekte fayda var. Kepek, buğday, meyve ve sebzelerde bulunabilirler. Ayrıca hastaya kuşburnu veya siyah kuş üzümü bazlı daha fazla kaynatma içmesi önerilir.

Addison hastalığında vücuttaki sodyum içeriği azalır, bu nedenle tuzlu gıdalara ağırlık verilmesi tavsiye edilir. Ek olarak, patoloji kan damarlarında artan potasyum konsantrasyonu ile karakterize edilir; potasyum açısından zengin gıdaların diyete dahil edilmemesi önerilir. Bunlara patates ve fındık dahildir. Hastalara mümkün olduğunca sık yemek yemeleri önerilir. Yatmadan önce tıp uzmanları, sabahları hipoglisemi olasılığını azaltmak için akşam yemeği yemeyi önermektedir.

Hemen hemen tüm halk tarifleri adrenal korteksi uyarmayı amaçlamaktadır. etnik bilim hafif bir etkisi vardır, yan etkiler pratik olarak yok. Başvuru halk tarifleri sadece adrenal bezlerin işleyişini iyileştirmekle kalmayacak, aynı zamanda bir bütün olarak tüm vücudun durumu üzerinde de olumlu bir etkiye sahip olacaktır. Bu yaklaşımı kullanarak gastrointestinal sistemin işleyişini normalleştirmek ve inflamatuar süreçlere karşı koymak mümkündür. kronik. Birkaç tarifin sırayla kullanılması tavsiye edilir, bu vücudun bağımlı olmasını önleyecektir.

Önleme ve prognoz

Terapiye zamanında başlanırsa ve bir tıp uzmanının tüm tavsiyelerine uyulursa, hastalığın sonucu olumlu olacaktır. Hastalık hiçbir şekilde yaşam beklentisini etkilemeyecektir. Bazı durumlarda Addison hastalığına bir komplikasyon - adrenal kriz eşlik eder. Böyle bir durumda derhal bir tıp uzmanına danışmalısınız. Bir kriz ölümcül olabilir. Addison hastalığına yorgunluk, kilo kaybı ve iştah kaybı eşlik eder.

Cildin renginde değişiklikler her durumda meydana gelmez, endokrin bezlerinin işleyişinde yavaş yavaş bozulma meydana gelir, bu nedenle kişinin bunu kendi başına tespit etmesi zordur. Böyle bir durumda kritik durum hasta için keskin ve beklenmedik bir şekilde gelişir. Çoğu zaman bunun nedeni stres, enfeksiyon veya yaralanma gibi bazı olumsuz faktörlerdir.

Addison hastalığı çoğunlukla otoimmün bir yapıya sahip olduğundan, pratikte hiçbir önleyici tedbir yoktur. dikkat etmelisin bağışıklık sistemi, tüketimden kaçının alkollü içecekler, sigara içmek. Tıp uzmanları, başta tüberküloz olmak üzere bulaşıcı hastalıkların belirtilerine zamanında dikkat edilmesini önermektedir.

Hemoglobinüri, idrarda serbest hemoglobinin (Hb) görüldüğü çeşitli semptomatik durumları birleştiren bir terimdir. Sıvının yapısını değiştirerek pembeden neredeyse siyaha kadar renklendirir.

Yerleşirken idrar açıkça 2 katmana ayrılır: üst katman rengini kaybetmez, ancak şeffaf hale gelir ve alt kısım bulanık kalır, yabancı maddelerin konsantrasyonunu artırır ve dibe bir döküntü çökeltisi düşer.

Hemoglobinüri ile idrar, Hb'ye ek olarak şunları içerebilir: methemoglobin, amorf hemoglobin, hematin, protein, silendirler (hyalin, granüler) ve ayrıca bilirubin ve türevleri.

Böbrek tübüllerinin tıkanmasına neden olan masif hemoglobinüri, akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Kırmızı kan hücrelerinin kronik olarak artan parçalanmasıyla, daha sıklıkla böbreklerde ve karaciğerde kan pıhtıları oluşabilir.

Nedenler

Normalde serbest hemoglobin sağlıklı kişi kanda dolaşmaz, idrarda ise çok daha azdır. Normal bir gösterge, yalnızca kan plazmasındaki Hb izlerinin saptanmasıdır.

Bu solunum proteininin kan sıvısındaki görünümü - hemoglobinemi, bir dizi hastalığın ve dış faktörlerin neden olduğu hemolizden (kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesi) sonra gözlenir:

• kan nakli sırasındaki komplikasyonlar;
• hemolitik zehirlere maruz kalma;
• anemi;
• gebelik;
• geniş yanıklar;
• bulaşıcı hastalıklar;
• paroksismal hemoglobinüri;
• büyük kanamalar;
• hipotermi;
• yaralanmalar.

Yukarıdaki hastalıklar, durumlar ve faktörler, görünüme neden olan Plazmadaki hemoglobin idrarda görülmesine neden olabilir. Ancak hemoglobinüri durumu ancak belirli bir konsantrasyona ulaştıktan sonra ortaya çıkar. Bu eşiğe ulaşmadan (%125-135 mg) Hb böbrek bariyerini geçemez ve idrara geçemez.

Ancak idrarda hemoglobin görünümü sadece hemoglobinemiden kaynaklanabileceği gibi hematüri sonucu ortaya çıkan kırmızı kan hücrelerinin içindeki çözünmesi sonucu da ortaya çıkabilir. Bu tip hemoglobinüriye yanlış veya dolaylı denir.

Semptomlar ve tanı

İdrar rengindeki değişikliğin ardından hemoglobinüri belirtileri hızla gelişir. deri soluk, mavimsi veya sarımsı bir renk tonu elde edin. Artralji oluşur - şişme, kızarıklık veya fonksiyon sınırlamasının eşlik etmediği ağrılar ve "uçan" eklem ağrıları.

Vücut ısısında ani bir artışın eşlik ettiği ateşli, yarı delirmiş bir durum, bulantı ve kusma ataklarıyla daha da kötüleşebilir. Karaciğer ve dalak büyür, böbreklerde ve/veya belde ağrı mümkündür.

Teşhis koyarken diğer koşulları - hematüri, alkaptonüri, melaninüri, porfiri, miyoglobinüri - dışlamak gerekir. Hemoglobinüri durumunu doğrulamak için önce idrarı kırmızıya boyayan parçacıkların (gıda boyası, kırmızı kan hücreleri veya hemoglobin) belirlenmesi için testler yapılır.

Semptomların ciddiyetine ve hastanın genel durumuna bağlı olarak, ilgilenen hekim seçer. gerekli muayeneler ve bunların aşağıdaki laboratuvar testleri ve fonksiyonel teşhis yöntemlerinden elde edilen sıraları:

• idrar ve kanın klinik genel testleri (hemogram);
• biyokimyasal idrar analizi;
• amonyum sülfat testi;
• tortudaki hemosederin ve döküntü içeriğinin analizi;
• “kağıt testi” – idrarın elektroforezi ve immünelektroforezi;
• bakteriüri – idrar sedimentinin bakteriyoskopik analizi;
• koagulogram (hemostasiogram) - pıhtılaşma çalışması;
• Coombas testi;
• miyelogram (göğüs kemiği veya iliumdan kemik iliği delinmesi);
• Genitoüriner sistemin ultrasonu;
• Böbreklerin röntgeni.

Hemoglobinüri türlerinin farklılaşması nedensel olarak önemli faktörlerdeki farklılığa dayanmaktadır.

Marchiafava-Miceli hastalığı

paroksismal ile gece hemoglobinürisi yutkunmada zorluk ve ağrı var

Marchiafava-Miceli hastalığı ya da başka bir deyişle paroksismal noktürnal hemoglobinüri edinilmiş bir hastalıktır. hemolitik anemi Damarların içindeki kusurlu kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesinden kaynaklanır. Bu, ilk kez 20 ila 40 yaşları arasında teşhis edilen, hemolitik aneminin nadir bir şeklidir (1:500.000).

Marchiafava-Micheli hastalığına, sorumlu kök hücrelerden birindeki X kromozomu üzerindeki bir genin somatik mutasyonu neden olur. normal gelişim kırmızı kan hücrelerinin, trombositlerin ve lökositlerin zarları.

Paroksismal gece hemoglobinürisi, klasik seyrinde de artan kan pıhtılaşmasını içeren özel, benzersiz karakteristik belirtilerle ayırt edilir, not edin:

• kırmızı kan hücrelerinin (Hb) yıkımı uyku sırasında meydana gelir;
• spontan hemoliz;
• cildin sarılığı veya bronz rengi;
• yutmada zorluk ve ağrı;
• A-hemoglobin düzeyi – 60 g/l'den az;
• lökopeni ve trombositopeni;
• kırmızı kan hücrelerinin olgunlaşmamış formlarının sayısında artış;
• negatif antiglobulin test sonucu;
• Olası karın ağrısı.

Paroksismal gece hemoglobinürisi sıklıkla algı ve beyin fonksiyonlarında bozukluklara yol açabilir. Semptomlar göz ardı edilirse ve yeterli tedavi yapılmazsa, vakaların %40'ında ölüme neden olan tromboz meydana gelir.

Marchiafava-Micheli hastalığının teşhisini açıklığa kavuşturmak için ek testler kullanılır - akış sitoflorometrisi, Hem testi (asit testi) ve Hartman testi (sakkaroz testi). Belirlemek için kullanılırlar aşırı duyarlılık Yalnızca bu tip hemoglobinürinin özelliği olan PNH kusurlu kırmızı kan hücreleri.

Hastalığı tedavi ederken genellikle aşağıdaki yöntemler kullanılır:

1. 5 kez yıkanmış veya çözülmüş eritrositlerin transfüzyonunun yapılması - transfüzyonun hacmi ve sıklığı kesinlikle bireyseldir ve ayrıca mevcut duruma bağlıdır.
2. Antitimosit immünoglobulinin intravenöz uygulaması - 4 ila 10 günlük bir süre boyunca günde 150 mg / kg.
3. Tokoferol, androjenler, kortikosteroidler ve anabolik hormonların alınması. Örneğin, rabol olmayan - 2 ila 3 aylık bir süre boyunca günde 30-50 mg. Demir eksikliğini gidermek, ilaçları yalnızca ağızdan ve küçük dozlarda almaktır.
4. Antikoagülan tedavi - cerrahi müdahalelerden sonra.

İÇİNDE aşırı durumlar ilgili kemik iliği nakli yapılır.

Kont hastalığı

Sindirim sistemiyle ilgili toksik paroksismal miyoglobinüri (Count's, Yukov's, Sartlan hastalığı) hemen hemen tüm hemoglobinüri belirtilerine neden olur. İnsanların yanı sıra besi hayvanları, evcil hayvanlar ve beş balık türü de etkileniyor. İskelet kasları, sinir sistemi ve böbreklerde hasar ile karakterizedir. Şiddetli formlar hastalıklar kas dokusunun tahrip olmasına yol açar.

İnsanlarda ve memelilerde hastalıkların başlıca nedeni toksik zehirlenme nehir balıklarından, özellikle de yağından ve bağırsaklarından etkilenir.

Önemli! Toksik kısım özellikle agresiftir ve ısıya dayanıklıdır. ısı tedavisi 150°C'de bir saat kaynatma ve/veya uzun süreli derin dondurma da dahil olmak üzere bu toksini nötralize etmez. Sadece özel yağdan arındırıldıktan sonra imha edilir.

Hasta bir kişide tedavi genel zehirlenmeyi, kanın saflaştırılmasını ve A-hemoglobin düzeyinin arttırılmasını amaçlamaktadır.

Paroksismal hemoglobinüri - Harley hastalığı

Bu ismin altında neredeyse aynı, belirgin semptomları birleştiren ve bunlara neden olan nedenlere bağlı olarak alt tiplere ayrılan bir grup yatıyor.

Paroksismal soğuk hemoglobinüri – Donath-Laidsteiner sendromu

Bu çeşitlilik, vücutta uzun süreli soğumaya veya ani hipotermiye neden olur. soğuk su(soğuk havada daha az sıklıkla). Donothan-Laidsteiner sendromunda farklılık gösterir - tamamlayıcı aktivasyon sistemini tetikleyen ve damarlarda hemolize neden olan bifazik hemolizinlerin plazmasındaki görünümü.

Kompleman sisteminin aktivasyonu, betaglobulin (C3 bileşeni) ile başlayan ve giderek artan bir kademede diğer önemli immünoglobulinleri etkileyen inflamasyon ve bağışıklık bozukluklarının ana efektör mekanizmasıdır.

Hipoterminin neden olduğu soğuk çeşidi ataklarda ortaya çıkar. Tanım tipik saldırı hafif soğumadan sonra bile meydana gelebilir (zaten<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• ani ve şiddetli titreme – bir saate kadar;
• vücut ısısında sıçrama –> 39°C;
• gün boyunca koyu kırmızı idrar atılır;
• her zaman – böbrek bölgesinde şiddetli ağrı;
• küçük damarların spazmı;
• mümkün - kusma, cildin sararması, karaciğer ve dalağın keskin bir şekilde genişlemesi;

Saldırı, vücudun düşmesi ve bol terin salınmasıyla sona erer. Saldırılar şiddetli ve sık olabilir (kışın - haftada birkaç defaya kadar).

Bazı hastaların, tüm semptomların “yavaş” belirtileriyle atak geçirdiğini, donuk ağrı ekstremitelerde ve idrarda küçük serbest hemoglobin izleri.

Teşhis, Donothan-Laidsteiner laboratuvar testi ile açıklığa kavuşturulur - amboseptörü yalnızca düşük sıcaklıklarda kırmızı kan hücrelerine bağlanan hemolizin varlığı ve P-kan grubu antijenine özgü DL antikorlarının varlığı belirlenir.

Rosenbach testi özellikle değerli olabilir - eller (bir turnike boyunca her iki omuzda) buzlu suya daldırıldığında, pozitif bir durumda, 10 dakika sonra serumda Hb görünümü (>% 50) gözlenir ve mümkün olur kısa saldırı hemoglobinüri.

Tedavi, soğuğa maruz kalmaktan kesinlikle kaçınmaktır. İmmünsüpresif tedavi yalnızca doktor tarafından reçete edildiği şekilde gerçekleştirilir.

Soğuk çeşitlerin antipodları olarak, sıcak hemolizinlerin neden olduğu otoimmün hemolitik anemiler vardır.

Bulaşıcı paroksismal soğuk hemoglobinüri grip gibi bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanabilir

Bir dizi bulaşıcı hastalığın arka planında ortaya çıkan bir semptom:

• nezle;
• monoküloz;
• kızamık;
• kabakulak;
• sıtma;
• sepsis.

Bu aynı zamanda ayrı olarak izole edilmiş sifilitik hemoglobinüriyi (hemoglobinuria syphilitica) da içerir. Her enfeksiyon türünün kendine has özellikleri vardır; örneğin, idrarda tersiyer sifiliz ile soğumanın neden olduğu hemoglobin varlığı, olağan "soğuk varyantın" aksine, kan plazmasında "soğuk" aglütinlerin varlığı eşlik etmez.

Küreselleşme eğilimleri nedeniyle hemoglobinürik ateş popülerlik kazanmaktadır.

Tedavi altta yatan hastalığa göre gerçekleştirilir. Diğer patolojileri dışlamak için tanı netleştirilir.

Harley hastalığında, tüm hastaların geçmişinin neredeyse her zaman lue belirtileri ve pozitif bir RW ​​reaksiyonu içerdiği ve soğuk hemoglobinüri için luetics'te semptomun kalıtsal bulaşma vakalarının tanımlandığı belirtilmelidir.

Mart hemoglobinürisi

Tam olarak anlaşılamayan bir paradoks. Temelli olduklarına inanılıyor artan yükler ayaklarda, omurga lordozu varlığında böbrek dolaşımının bozulmasına neden olur. Mart hemoglobinürisi aşağıdaki nedenlerden dolayı ortaya çıkabilir:

• maraton koştuktan sonra;
• yürüyüş veya diğer uzun ve yoğun fiziksel aktivite (bacaklara ağırlık verilerek);
• ata binmek;
• kürek dersleri;
• hamilelik sırasında.

Semptomlara ek olarak lomber lordoz, yokluk her zaman not edilir ateşli durum, ve ne zaman laboratuvar araştırması pozitif bir benzidin reaksiyonu ve idrarda kırmızı kan hücrelerinin yokluğu tespit edilir.

Mart hemoglobinürisi komplikasyonlara neden olmaz ve kendi kendine geçer. Spor (diğer) faaliyetlerine ara verilmesi tavsiye edilir.

Travmatik ve geçici hemoglobinüri

Böyle bir tanı koymak için, kandaki tahrip olmuş kırmızı kan hücresi parçalarının varlığı belirleyicidir. sıradışı şekil. Teşhisi açıklığa kavuştururken, neden, nedenlerin neler olduğunu ve kırmızı kan hücrelerinin tahribatının nerede meydana geldiğini bulmak önemlidir:

• çarpışma sendromu - uzun süreli sıkıştırma;
• mart hemoglobinürisi;
• aort kalp kapağı stenozu;
• yapay kalp kapakçığı kusurları;
• malign arteriyel hipertansiyon;
• kan damarlarında mekanik hasar.

Demir içeren ilaç kullanan hastalarda geçici hemoglobinüri ortaya çıkar. Tespit edilirse, altta yatan hastalığa yönelik dozların ve tedavi rejiminin ayarlanması için konsültasyon gereklidir.

Hemoglobinüri - kırmızı idrarın ana semptomunu fark ederseniz, bir terapiste veya hematoloğa başvurmalısınız.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (Marchiafava-Miceli hastalığı, Strübing-Marchiafava hastalığı), kusurlu kırmızı kan hücrelerinin intravasküler yıkımıyla ilişkili edinilmiş bir hemolitik anemidir.

Paroksismal gece hemoglobinüri, eritrosit zarının ihlali nedeniyle ortaya çıkan ve kronik hemolitik anemi, aralıklı veya sürekli hemoglobinüri ve hemosiderinüri, tromboz fenomeni ve kemik iliği hipoplazisi ile karakterize, nadir görülen edinilmiş bir hastalıktır. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, hemolitik aneminin nadir görülen formlarından biridir. Bu hastalıktan 500.000 sağlıklı bireyde 1 vaka görülmektedir. Bu hastalık genellikle ilk kez insanlarda teşhis edilir. yaş grubu 20-40 yaş arası olmakla birlikte yaşlı kişilerde de ortaya çıkabilir.

Paroksismal gece hemoglobinürisine (Marchiafava-Miceli hastalığı) neden olan şey: Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, görünüşe göre kök hücrelerden birindeki somatik mutasyonun etkisiz hale gelmesinden kaynaklanan edinilmiş bir hastalıktır. Mutant gen (PIGA) X kromozomunda bulunur; mutasyon glikosilfosfatidilinositol sentezini bozar. Bu glikolipid fiksasyon için gereklidir. hücre zarı CD55 (kompleman inaktivasyonunu hızlandıran bir faktör) ve koruma dahil olmak üzere bir dizi protein.

Bugüne kadar, paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastaların kan hücrelerinde yaklaşık 20 proteinin eksik olduğu bulunmuştur. Patolojik klonun yanı sıra hastalarda normal kök hücreler ve kan hücreleri de bulunur. Patolojik hücrelerin oranı farklı hastalarda ve hatta aynı hastada farklı zamanlarda farklılık gösterir.

Ayrıca paroksismal gece hemoglobinürisinin, kemik iliği kök hücrelerinin kusurlu bir klonunun çoğalmasına bağlı olarak meydana geldiği varsayılmaktadır; böyle bir klon, aktive edilmiş kompleman bileşenlerine duyarlılık açısından farklılık gösteren en az üç eritrosit popülasyonunun ortaya çıkmasına neden olur. Kompleman'a karşı artan hassasiyet, dolaşımdaki genç eritrositlerin en karakteristik özelliğidir.

Paroksismal gece hemoglobinürisinde, eritrositler gibi lökositler ve trombositler de membranlarındaki yapısal bozukluklarla karakterize edilir. Bu hücrelerin yüzeyinde immünglobulinlerin bulunmaması paroksismal noktürnal hemoglobinürinin otoagresif hastalıklara ait olmadığını düşündürmektedir. Birikmiş veriler iki bağımsız eritrosit popülasyonunun varlığını göstermektedir - patolojik (olgunluğa kadar hayatta kalmayan) ve sağlıklı. Eritrositlerin, lökositlerin ve trombositlerin zarlarındaki hasarın tekdüzeliği, şunun lehine bir argümandır: büyük ihtimalle patolojik bilgi miyelopoezin ortak öncü hücresi tarafından alınır. Trombotik komplikasyonların oluşumundaki öncü rol, kırmızı kan hücrelerinin intravasküler tahribatına ve bunların çürümesi sırasında salınan faktörler tarafından pıhtılaşma sürecinin uyarılmasına aittir.

Paroksismal gece hemoglobinürisi (Marchiafava-Micheli hastalığı) sırasında patogenez (ne olur?):İki proteinin yokluğu nedeniyle - çürüme hızlandırıcı faktör (CD55) ve koruyucu (CD59, membran saldırı kompleksinin inhibitörü) - eritrositlerin tamamlayıcının litik etkisine duyarlılığı artar. Çürümeyi hızlandırıcı faktör, klasik ve alternatif yollardaki C3-konvertazları ve C5-konvertazları yok eder ve koruyucu, C5b-8 kompleksi tarafından katalize edilen C9 bileşeninin polimerizasyonunu önler ve dolayısıyla membran saldırı kompleksinin oluşumunu bozar.
Trombositler de bu proteinlerden yoksundur ancak ömürleri kısalmaz. Öte yandan kompleman aktivasyonu dolaylı olarak trombosit agregasyonunu uyarır ve kanın pıhtılaşmasını artırır. Bu muhtemelen tromboz eğilimini açıklamaktadır.

Paroksismal gece hemoglobinüri belirtileri (Marchiafava-Micheli hastalığı): Bir dizi hastalığa eşlik eden bir sendrom şeklinde paroksismal gece hemoglobinüri ve paroksismal gece hemoglobinürinin idiyopatik bir formu vardır. Gelişiminden önce hematopoietik hipoplazi fazının geldiği deyimsel paroksismal gece hemoglobinürisinin benzersiz bir çeşidi de nadirdir.

Paroksismal gece hemoglobinüri semptomları hafif benignden şiddetli agresife kadar çok değişkendir. Klasik formda, hasta uyurken hemoliz meydana gelir (gece hemoglobinürisi), bunun nedeni şunlar olabilir: hafif düşüş geceleri kan pH'ı. Ancak hemoglobinüri hastaların yalnızca yaklaşık %25'inde görülür ve çoğunda geceleri görülmez. Çoğu durumda hastalık anemi belirtileriyle kendini gösterir. Şiddetli enfeksiyondan sonra hemolitik salgınlar ortaya çıkabilir fiziksel aktivite, ameliyat, menstruasyon, kan nakli ve tedavi amaçlı demir takviyelerinin uygulanması. Hemolize sıklıkla kemik ve kas ağrısı, halsizlik ve ateş eşlik eder. Karakteristik belirtiler arasında solgunluk, sarılık, ciltte bronz renklenme ve orta derecede splenomegali yer alır. Birçok hasta yutma güçlüğünden veya ağrıdan şikayetçidir ve sıklıkla spontan intravasküler hemoliz ve enfeksiyonlar meydana gelir.

Paroksismal gece hemoglobinüri sıklıkla aplastik anemi, prelösemi, miyeloproliferatif hastalıklar ve akut miyeloid lösemiye eşlik eder. Aplastik anemisi olan bir hastada splenomegalinin saptanması, paroksismal noktürnal hemoglobinürinin tanımlanmasına yönelik muayenenin temelini oluşturmalıdır.
Anemi genellikle şiddetlidir ve hemoglobin düzeyleri 60 g/L veya daha düşüktür. Lökopeni ve trombositopeni yaygındır. Periferik kan yaymasında, kural olarak, normositozun bir tablosu gözlenir, ancak uzun süreli hemosiderinüri ile, anizositoz belirtileri ve mikrositik hipokromik eritrositlerin varlığı ile kendini gösteren demir eksikliği ortaya çıkar. Kemik iliği yetmezliği olmadığı sürece retikülosit sayısı yükselir. Hastalığın başlangıcında kemik iliği genellikle hiperplastiktir ancak daha sonra hipoplazi ve hatta aplazi gelişebilir.

Seviye alkalin fosfataz nötrofillerde bazen tamamen yok olacak kadar azalır. İntravasküler hemolizin tüm belirtileri mevcut olabilir, ancak genellikle ciddi hemosiderinüri gözlenir ve demir eksikliğine yol açar. Ayrıca kronik hemosiderinüri böbrek tübüllerinde demir birikmesine ve proksimal kısımlarında fonksiyon bozukluğuna neden olur. Antiglobulin testi kural olarak negatiftir.

Venöz tromboz hastaların yaklaşık %40'ında görülür ve başlıca ölüm nedenidir. Genellikle Budd-Chiari sendromu, konjestif splenomegali ve karın ağrısı ile kendini gösteren karın boşluğunun damarları (hepatik, portal, mezenterik ve diğerleri) etkilenir. Dural sinüslerin trombozu daha az yaygındır.

Paroksismal gece hemoglobinürisinin tanısı (Marchiafava-Micheli hastalığı): Siyah idrar, löko ve trombositopeni ve trombotik komplikasyonların eşlik ettiği hemolitik anemili hastalarda paroksismal gece hemoglobinüri tanısından şüphelenilmelidir. Önemli hemosiderinüriyi saptamak için demirle boyanmış idrar çökeltisinin mikroskobu, pozitif bir Gregersen benzidin idrar testi vardır.

Kanda daha sonra hipokromik hale gelebilecek normokromik anemi tespit edilir. Retikülosit sayısı biraz artar. Lökosit ve trombosit sayısı azalır. Serbest hemoglobinin plazma içeriği artar. Bazı durumlarda serum demirinde azalma ve bilirubin seviyelerinde artış olur. İdrarda protein ve hemoglobin seviyeleri tespit edilebilir.

Miyelogram genellikle artan eritropoez belirtileri gösterir. Kemik iliği biyopsisinde eritro ve normoblastların sayısındaki artışa, genişlemiş sinüslerin lümenlerinde hemolizli eritrositlerin birikmesine ve kanama alanlarına bağlı olarak hematopoietik doku hiperplazisi vardır. Plazma hücreleri ve mast hücrelerinin sayısında artış olabilir. Granülositlerin ve megakaryositlerin sayısı genellikle azalır. Bazı hastalarda ödemli stroma ve yağ hücreleriyle temsil edilen yıkım alanları tespit edilebilir. Hastalığa hematopoietik hipoplazi gelişimi eşlik ettiğinde kemik iliğinde yağ dokusunda gözle görülür bir artış tespit edilir.

Hem testi (asit testi) ve Hartman testi (sakkaroz testi) paroksismal gece hemoglobinürisine özeldir, çünkü bunlar bu hastalığın en karakteristik özelliğine - PNH kusurlu eritrositlerin komplemana karşı artan duyarlılığına - dayanmaktadır.

Paroksismal gece hemoglobinüri, önceki hematopoez hipoplazisi ile başlayabilir, bazen daha sonraki aşamalarda ortaya çıkar. Aynı zamanda hastalığın çeşitli aşamalarında intravasküler hemoliz belirtilerinin ortaya çıktığı, asit ve şeker testlerinin pozitif olduğu vakalar da vardır. Bu gibi durumlarda PNH sendromundan ya da hipoplastik anemiden söz ederler. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, akut miyeloblastik lösemi ile birlikte geçici paroksismal nokturnal hemoglobinüri sendromu, osteomyeloskleroz ve kemik iliğine kanser metastazı zemininde akut miyeloblastik lösemi ve eritromiyeloz gelişen hastaları tanımlıyoruz. Çok çekirdekli normoblastların olduğu kalıtsal diseritropoietik anemide pozitif Hem testi tespit edilebilir.

Bazı durumlarda yürütmek gerekli ayırıcı tanı Paroksismal nokturnal hemoglobinüri ile sıcak hemolizinli otoimmün hemolitik anemi arasında, sükroz testi yanlış pozitif sonuç verebileceğinde. Doğru teşhis Hastanın kan serumu ve donörün kırmızı kan hücrelerini kullanan bir çapraz sakaroz testi, hemolizinlerin varlığını ortaya çıkararak yardımcı olur. Sükroz testinde kompleman aktivasyonu, inkübasyon solüsyonunun düşük iyonik gücü sayesinde sağlanır. Bu test Ham testinden daha duyarlı ancak daha az spesifiktir.

En hassas ve spesifik yöntem, eritrositler ve nötrofiller üzerinde korumanın yokluğunun ve kompleman inaktivasyonunu hızlandıran faktörün yokluğunun belirlenmesine olanak tanıyan akış sitoflorimetrisidir.

Ayırıcı tanı, intravasküler hemoliz, böbrek hastalığı (şiddetli proteinüri ile), aplastik anemi, kurşun zehirlenmesi ile ortaya çıkan bazı otoimmün hemolitik anemi formlarıyla gerçekleştirilir. Şiddetli anemi durumunda, izotonik sodyum klorür çözeltisi ile yıkanmış kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu endikedir; trombozun önlenmesi ve tedavisi için - antikoagülan tedavi. Demir eksikliği için demir takviyeleri reçete edilir. Tokoferol preparatları, anabolik hormonların (nerobol, retabolil) yanı sıra faydalıdır.

Paroksismal gece hemoglobinürisinin tedavisi (Marchiafava-Micheli hastalığı): Paroksismal gece hemoglobinürisinin tedavisi spesifik bir tedavi olmadığından semptomatiktir. Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastaların ana tedavi yöntemi, kural olarak hastalar tarafından uzun süre iyi tolere edilen ve izosensitizasyona neden olmayan yıkanmış (en az 5 kez) veya çözülmüş kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonudur. Raf ömrü 7 günden az olan taze hazırlanmış tam kan veya kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonları, hemoliz olasılığının artması ve bu transfüzyon ortamlarında lökositlerin varlığı nedeniyle hemoglobinüri krizlerinin gelişmesi nedeniyle kontrendikedir, bu da oluşuma yol açar. anti-lökosit antikorları ve kompleman aktivasyonu.

Transfüzyonların hacmi ve sıklığı hastanın durumuna, aneminin şiddetine ve kan transfüzyonu tedavisine verilen cevaba bağlıdır. Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda sık kan nakli anti-eritrosit ve anti-lökosit antikorları üretilebilir.
Bu durumlarda kırmızı kan hücresi kütlesi dolaylı Coombs testi kullanılarak seçilir ve tekrar tekrar salinle yıkanır.

Paroksismal gece hemoglobinüri tedavisinde Nerobol, en az 2-3 ay boyunca günlük 30-50 mg dozda kullanılır. Ancak bazı hastalarda ilacın kesilmesinden sonra veya tedavi sırasında hemolizde hızlı bir artış gözlenmektedir. Bazen bu grubun ilaçlarını alırken karaciğer fonksiyon testlerinde genellikle geri dönüşümlü olan değişiklikler eşlik eder.

Kemik iliği hipoplazisiyle mücadele etmek için genellikle aplastik anemide olduğu gibi antitimosit immünoglobulin kullanılır. Toplam 150 mg/kg doz intravenöz olarak 4-10 gün süreyle reçete edilir.

Paroksismal gece hemoglobinürisi olan hastalarda sürekli demir kaybına bağlı olarak vücutta sıklıkla demir eksikliği gelişir. Demir takviyesi alırken sıklıkla hemoliz artışı gözlendiğinden, ağızdan ve küçük dozlarda kullanılmalıdır. Antikoagülanlar ameliyattan sonra endikedir, ancak uzun süre uygulanmamalıdırlar. Hakkında çok sayıda rapor var ani gelişme Heparin uygulamasından sonra hemoliz.

Bazı hastaların iyi etki yüksek dozda kortikosteroid verilmesi; Androjenlerin kullanımı yararlı olabilir.

Özellikle genç hastalarda kemik iliği hipoplazisi ve trombozu, HLA uyumlu kemik iliğinin transplantasyonu için endikasyonlardır. kardeş veya kız kardeşler (varsa) zaten hastalığın erken bir aşamasındadır. Hücrelerin patolojik klonunu yok etmek için geleneksel hazırlık kemoterapisi yeterlidir.

Splenektominin etkinliği henüz belirlenmemiştir ve operasyonun kendisi hastalar tarafından yeterince tolere edilememektedir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH), çeşitli semptomlarla seyreden nadir (yetim) bir hastalıktır. klinik tablo. Hücre yüzeyindeki somatik mutasyona bağlı olarak GPI-AP proteininin kaybı, patogenezde önde gelen bağlantıdır. Hemoliz, tromboz ve sitopeniler karakteristik klinik bulgulardır. Tanıda altın standart akım sitometrisidir. Kök hücre nakli ve biyolojik ajan eculizumab en modern tedavi seçenekleridir.

Paroksismal gece hemoglobinürisinde modern tanı ve tedavi yöntemleri

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (APG), çeşitli klinik bulgulara sahip nadir (yetim) bir hastalıktır. Hücre yüzeyindeki somatik mutasyona bağlı olarak GPI-AP proteininin kaybı patogenezde önde gelen oyunculardır. Hemoliz, tromboz ve sitopeni karakteristik semptomlardır. Tanıda altın standart akım sitometridir. Kök hücre nakli ve biyolojik ajan ekulizumab en modern tedavi yöntemleridir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH) nadir (yetim) bir hastalıktır. PNH'nin ölüm oranı, hastalığın başlangıcından sonraki 5 yıl içinde yaklaşık %35'tir. Ne yazık ki vakaların çoğu teşhis edilemiyor. Klinik bulgular değişkenlik göstermekte olup hastalar aplastik anemi, tromboz gibi tanılarla izlenebilmektedir. bilinmeyen etiyoloji, hemolitik anemi, dirençli anemi (miyelodisplastik sendrom). Hastaların ortalama yaşı 30-35 yıldır.

Patogenezdeki önde gelen bağlantı, hücre yüzeyindeki GPI-AP proteininin (glikosil-fosfatidilinositol çapa proteini) somatik mutasyona bağlı olarak kaybıdır. Bu protein bir çapadır, kaybolursa bazı önemli proteinler zara bağlanamaz. Birçok protein, immünfenotipleme yoluyla PNH'yi teşhis etmek için kullanılan katılma yeteneklerini kaybeder (eritrositler CD59 -, granülositler CD16 -, CD24 -, monositler CD14 -). Çalışılan proteinlerin yokluğuna dair işaretler taşıyan hücrelere PNH klonu denir. Tüm bu proteinler kompleman sisteminin proteinleri ile, özellikle C3b ve C4b ile etkileşime girerek klasik ve alternatif kompleman yollarının enzimatik komplekslerini yok etmeli ve böylece kompleman zincir reaksiyonunu durdurmalıdır. Yukarıdaki proteinlerin yokluğu, kompleman sistemi aktive edildiğinde hücre tahribatına yol açar.

PNH'de üç ana klinik sendrom vardır: hemolitik, trombotik, sitopenik. Her hastada bir, iki veya üç sendromun tümü bulunabilir. “Klasik” form, hastalığın şiddetli hemoliz ± tromboz şeklinde tezahürüdür; bu formdaki kemik iliği hiperselülerdir. Belirgin bir klinik belirti olmadığında, ancak dolaylı laboratuvar hemoliz belirtileri olduğunda, PNH ve kemik iliği yetmezliğinin (PNH + aplastik anemi, PNH + miyelodisplastik sendrom) kombinasyonunun ayrı bir şekli vardır. Son olarak, klinik ve klinik belirtilerin bulunmadığı üçüncü bir subklinik form daha vardır. laboratuvar işaretleri hemoliz, ancak kemik iliği yetmezliği ve küçük (≤%1) PNH klonu var.

Hemoliz büyük ölçüde kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde CD59 proteininin (reaktif liziz membran inhibitörü (MIRL)) yokluğuyla ilişkilidir. PNH'de hemoliz intravasküler olduğundan koyu renkli idrar görünebilir (hemosiderinüri) ve Ciddi zayıflık. Laboratuvarda haptoglobinde bir azalma tespit edildi (reaksiyon fizyolojik koruma hemoliz ile), laktat dehidrojenazda (LDH) bir artış, idrarda serbest hemoglobin için pozitif bir test (hemosiderinüri), hemoglobinde bir azalma ve ardından retikülositlerde bir artış, bağlanmamış bilirubin fraksiyonunda bir artış. PNH tanısı koymak için Hem testi (bir kan örneğine birkaç damla asit eklenerek kırmızı kan hücrelerinin hemolizi) ve sükroz testi (sakkaroz eklenmesi kompleman sistemini aktive eder) kullanılır.

Şu anda hemolizin neredeyse sürekli meydana geldiğine, ancak yoğunlaşma dönemlerine sahip olduğuna inanılmaktadır. Çok sayıda Serbest hemoglobin bir dizi klinik belirtiyi tetikler. Serbest hemoglobin aktif olarak nitrik okside (NO) bağlanarak düz kas tonusunun düzenlenmesinde, trombosit aktivasyonunda ve agregasyonunda bozulmaya yol açar (karın ağrısı, disfaji, iktidarsızlık, tromboz, pulmoner hipertansiyon). Haptoglobine bağlanmayan serbest hemoglobin böbreklere zarar verir (akut tübülonekroz, pigmenter nefropati) ve birkaç yıl sonra böbrek yetmezliğine yol açabilir. Sabah koyu renkli idrar, uyku sırasında solunum asidozu nedeniyle kompleman sisteminin aktivasyonundan kaynaklanmaktadır. Bazı hastalarda diğer laboratuvar hemoliz belirtileri (artmış LDH) varlığında koyu renkli idrarın olmaması tanıyla çelişmez ve serbest hemoglobinin haptoglobin ve nitrik okside bağlanması, hemoglobinin böbreklerde yeniden emilmesiyle açıklanır.

Tromboz hastaların %40'ında teşhis edilir ve başlıca ölüm nedenidir; karaciğerin kendi damarlarında tromboz (Budd-Chiari sendromu) ve pulmoner emboli daha sık görülür. PNH'deki trombozun kendine has özellikleri vardır: sıklıkla hemoliz ataklarıyla çakışır ve antikoagülan tedaviye ve küçük bir PNH klonuna rağmen ortaya çıkar. Trombozun patofizyolojik temelinde CD59 eksikliğine bağlı trombosit aktivasyonu, endotelyal aktivasyon, bozulmuş fibrinoliz, mikropartikül oluşumu ve kompleman sisteminin aktivasyonu sonucu fosfolipitlerin kana salınması tartışılmaktadır. Bazı yazarlar D-dimerlerdeki artışın ve karın ağrısının trombozun ana belirleyicileri olduğuna işaret etmektedir.

PNH'de kemik iliği yetmezliği sendromunun patogenezi belirsizdir. Kemik iliğinde normal kök hücreler (GPI+) ve mutasyona uğramış hücreler (GPI-) bir arada bulunur. Aplastik anemi ve miyelodisplastik sendromlu hastalarda küçük (%1'den az) PNH klonunun görünümü sıklıkla görülür.

PNH tanısı için altın standart, periferik kan hücrelerinin PNH klonunun varlığı açısından immünfenotiplendirilmesidir. Çalışma sonucu, eritrositler (CD 59 -), granülositler (CD16 -, CD24 -) ve monositlerdeki (CD14 -) PNH klonunun boyutunu gösterir. Başka bir teşhis yöntemi, GPI proteinine bağlanan ve hemolizi başlatan, floresan etiketlerle etiketlenmiş bir bakteriyel toksin aerolizini olan FLAER'dir (floresan etiketli inaktif toksin aerolizini). Bu yöntemin avantajı tek örnekte tüm hücre hatlarını test edebilmesi, dezavantajı ise aplastik anemide görülen çok düşük sayıda granülosit ile test yapılamamasıdır.

Tedavi idame tedavisi, trombozun önlenmesi, immünsüpresyon, eritropoezin uyarılması, kök hücre nakli ve biyolojik ajanlarla tedavi olarak ayrılabilir. Bakım tedavisi, kırmızı kan hücresi transfüzyonlarını, folik asit, B12 vitamini ve demir takviyelerini içerir. PNH'nin "klasik" formuna sahip hastaların çoğu kan nakline bağımlıdır. Hemoglobin idrara filtrelendiğinden, PNH hastalarında kalp ve karaciğer hasarına neden olan hemokromatoz nadiren görülür. Böbreklerin hemosideroz vakaları tarif edilmiştir.

Trombozun önlenmesi warfarin ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile yapılır, INR 2,5-3,5 seviyesinde olmalıdır. Tromboz riski PNH klonunun boyutuna bağlı değildir.

İmmünsüpresyon siklosporin ve antitimosit immünoglobulin ile gerçekleştirilir. Akut hemoliz sırasında kısa süreli prednizolon kullanılır.

Kök hücre nakli şans veren tek yöntem tam tedavi. Ne yazık ki allojenik transplantasyona bağlı olarak donör seçiminde yaşanan komplikasyonlar ve zorluklar bu yöntemin kullanımını sınırlamaktadır. Allojeneik transplantasyon sonrası PNH'li hastaların ölüm oranı %40'tır.

Biyolojik ajan olan eculizumab ilacı 2002 yılından bu yana dünya çapında kullanılmaktadır. İlaç, kompleman sisteminin C5 bileşenini bloke eden bir antikordur. Kullanımla ilgili deneyimler hayatta kalma oranının arttığını, hemoliz ve trombozun azaldığını ve yaşam kalitesinin arttığını göstermiştir. .

PNH'nin "klasik" varyantının klinik durumu.

Hasta D., 29 yaşında. Zayıflık, sarı sklera, sabahları koyu renkli idrar şikayetleri, bazı günler idrar sarıdır ancak bulanıktır ve hoş olmayan bir kokuya sahiptir. Mayıs 2007'de ilk kez koyu renkli idrar ortaya çıktı. Eylül 2007'de Moskova'daki Hematoloji Araştırma Merkezi'nde (HRC) muayene edildi. Pozitif Hem testi ve sükroz testinin varlığına dayanarak, kanda 80'e kadar immünfenotip CD55-/CD59-, hemosiderinüri, anemi, retikülositoz ile %37 (norm - 0) eritrosit klonunun kanda tespiti % (norm - %0,7-1), hiperbilirubinemi Dolaylı bilirubin nedeniyle teşhis konuldu: PNH, sekonder folat ve demir eksikliği anemisi.

Hemoliz 2008 yılında hamilelik sırasında yoğunlaştı. Haziran 2008'de 37. haftada bir Sezaryen bölümü Kısmi plasental abrupsiyon ve fetal hipoksi tehdidi nedeniyle. Ameliyat sonrası dönem akut komplikasyonlarla karmaşıktı böbrek yetmezliği, şiddetli hipoproteinemi. Yoğun tedavinin arka planında dördüncü günde akut böbrek yetmezliği düzeldi, kan değerleri normale döndü ve ödem sendromu düzeldi. Bir hafta sonra sıcaklık 38-39 ° C'ye yükselir, halsizlik, titreme. Metroendometrit tanısı konuldu. Tedavi etkisizdi, rahim ve tüplerin çıkarılması gerçekleştirildi. Ameliyat sonrası dönem, kolestaz, sitoliz, mezenkimal inflamasyon, ciddi hipoproteinemi ve trombositopeni sendromlarıyla birlikte karaciğer yetmezliği nedeniyle komplike oldu. Ultrason verilerine göre karaciğerin kendi damarlarında tromboz tanısı konuldu ve portal damar. Antibakteriyel ve antikoagülan tedavi, hepatoprotektörlerin uygulanması, prednizolon, replasman tedavisi FFP, EMOLT, trombokonsantre.

Karaciğerin portal ve doğal damarlarının trombozu, küçük dalların trombozu nedeniyle Devlet Araştırma Merkezi'ne yeniden kabul edildi. pulmoner arter, gelişim bulaşıcı komplikasyonlar hızla büyüyen asit ile. Yoğun antikoagülan tedavi ve antibiyotik tedavisi, portal ven ve karaciğerin kendi damarlarının kısmi rekanalizasyonuna yol açtı ve asitte azalma kaydedildi. Daha sonra hastaya uzun süre düşük molekül ağırlıklı heparin – Clexane – uygulandı.

Şu anda, laboratuvar göstergelerine göre hastada hemoliz devam ediyor - hemoglobinde 60-65 g/l'ye (normal 120-150 g/l) azalma, %80'e kadar retikülositoz (normal - %0,7-1), LDH düzeyinde 5608 U/l'ye (normal -125-243 U/l) artış, 300 µmol/l'ye kadar hiperbilirubinemi (normal - 4-20 µmol/l). Periferik kanın immünofenotiplemesi - eritrosit PNH klonunun toplam değeri %41 (normal - 0), granülositler - FLAER-/CD24- %97,6 (normal - 0), Monositler - FLAER-/CD14- %99,3 (normal - 0) ). Yıkanmış kırmızı kan hücreleri (2 ayda bir 2-3 transfüzyon), folik asit, demir takviyesi ve B12 vitamini ile sürekli replasman tedavisi gerçekleştirilir. Trombojenik riskin çok yüksek olması nedeniyle varfarin tedavisi uygulanır (INR – 2,5). Hasta, eculizumab tedavisinin planlanması için PNG'nin ulusal kaydına kaydedildi.

Aplastik anemi ve PNH kombinasyonunun klinik durumu.

Hasta E., 22 yaşında. Genel halsizlik, kulak çınlaması, diş eti kanaması, vücudunda morluklar, 3 kg kilo kaybı, vücut ısısının 38 dereceye yükselmesi şikayetleri vardı.

Hastalığın başlangıcı, vücutta morlukların görülmeye başladığı yaklaşık 1 yıl boyunca kademeli olarak gerçekleşir. Altı ay önce diş eti kanaması başladı ve genel halsizlik arttı. Nisan 2012'de hemoglobinin 50 g/l'ye düştüğü kaydedildi. Merkez Bölge Hastanesi'nde B12 vitamini ve demir takviyesiyle yapılan tedavi olumlu sonuç vermedi. Cumhuriyet Klinik Hastanesi Hematoloji bölümünde - şiddetli anemi, HB - 60 g/l, lökopeni 2,8 × 10 9 / l (normal - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopeni 54 × 10 9 / l (normal - 180-320 × 109 /l), LDH'de artış - 349 U/l (normal 125-243 U/l).

Kemik iliği aspirasyon biyopsisine göre megakaryosit soyunda azalma vardır. Periferik kanın immünofenotiplemesi - eritrosit PNH klonunun toplam değeri %5,18, granülositler - FLAER-/CD24- %69,89, Monositler - FLAER-/CD14- %70,86'dır.

Hastaya üç kez kırmızı kan hücresi nakli yapıldı. Allojeneik kök hücre nakli veya biyolojik tedavi olasılığı şu anda değerlendirilmektedir.

AV. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Kazan Devlet Tıp Üniversitesi

Tataristan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyet Klinik Hastanesi, Kazan

Anna Valentinovna Kosterina – KSMU Hastane Terapisi Bölümünde asistan

Edebiyat:

1. Luzzatto L. Paroksismal gece hemoglobinürisi. Hematoloji 2000 // Amerikan Hematoloji Derneği Eğitim Programı. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. ve diğerleri. al. için Uluslararası PNH İlgi Grubu. Paroksismal gece hemoglobinürisinin teşhisi ve tedavisi // Kan. - 2005. - Cilt. 106, No. 12. - R.3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Paroksismal gece hemoglobinürisinin doğal öyküsü // N. Engl. J. Med. - 1995. - Cilt. 333, No. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. ve diğerleri. al. Floresan aerolizin kullanılarak paroksismal gece hemoglobinürisinin geliştirilmiş tespiti ve karakterizasyonu // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Cilt. 114, No.3. - R.459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Warfarin ile birincil profilaksi, paroksismal gece hemoglobinürisinde (PNH) // Kanda trombozu önler. - 2003. - Cilt. 102, No. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. ve. al. Paroksismal gece hemoglobinürisinde eculizumab ile uzun süreli tedavi: sürekli etkinlik ve iyileştirilmiş sağkalım // Kan. - 2011. - Cilt. 117, No. 25. - R. 6786-92.