Szelektív proximális vagotomia. Javallatok és ellenjavallatok

Az oldalon található összes anyagot a sebészet, az anatómia és a kapcsolódó tudományágak szakemberei készítették.
Minden ajánlás tájékoztató jellegű, és nem alkalmazható orvosi konzultáció nélkül.

A vagotómia egy metszésponti művelet vagus ideg vagy annak ágait a gyomorban a sósav képződésének csökkentése érdekében. Fekélyes elváltozások gyógyítására, szövődmények kezelésére és megelőzésére végzik gyomorfekély. Gyakrabban más, sürgősségi és tervezett beavatkozások kiegészítéseként, ritkábban önálló műveletként hajtják végre.

A vagotómia a 20. század 70-80-as éveiben terjedt el. Ezt követően a peptikus fekélybetegség konzervatív kezelési rendjének javulásával a tervezett vagotomia indikációi, valamint a betegség egyéb tervezett műtétire vonatkozó javallatok is csökkenni kezdtek.

vagotómia típusai

Megállapították azonban, hogy a peptikus fekélybetegség szövődményei miatti sürgősségi műtétek száma még nő. Ebben a tekintetben újra megnőtt az érdeklődés a vagotómia, mint a szövődmények megelőzésének szervmegőrző módszere iránt.

A vagus ideg anatómiája

A vagus ideg (nervus vagus) testünk legnagyobb agyidegje, amely szinte minden szervünket beidegzi, szabályozza azok működését. A többi agyideghez hasonlóan a vagus ideg páros, van egy bal és egy jobb vagus ideg. A koponyaüregből kilépve számos ágat ad a fej, a nyak, a gége, a tüdő és a szív szerkezetének. A nyelőcsőn lefelé haladva a rostok plexusai vagus törzseket alkotnak. A jobb vagus törzs a nyelőcső hátsó felülete mentén helyezkedik el, a bal vagus törzs pedig a nyelőcső elülső fala mentén halad át a hasüregbe.

vagus ideg diagram

A rekeszizom áthaladása után a hasi és a máj ágai a vagus törzsekből távoznak, a Latarget elülső és hátsó idegei a kisebb görbület mentén haladnak, ahonnan az ágak a gyomor felső és középső harmadába nyúlnak. Végrész A Latarget idegek a pylorus területén „varjútalp” formájában ágaznak el.

A vagus ideg fő funkciója a gyomor-bél traktus számára a szekréció serkentése és a perisztaltika fokozása.Ágai a gyomor nyálkahártyájában ágaznak el, és beidegzik a mirigysejteket. A vagus ideg fokozott tónusával a sósav szekréciója nő. És a megnövekedett savasság a fő patogenetikai mechanizmus, elősegíti a nyombél (kisebb mértékben a gyomor) fekélyes és erozív elváltozásainak kialakulását.

Ezért a gyomormirigyek sebészeti denervációjának ötlete a gyakorlatban alkalmazásra került, és meglehetősen jó eredményeket ad. A szekréciót elnyomó új gyógyszerek megjelenésének hátterében (inhibitorok protonpumpa) a vagotómia indikációi jelentősen beszűkültek.

Meg kell jegyezni, hogy a savképző sejtek főleg a gyomor és annak fundusának területén helyezkednek el középső harmada, ezért a legtöbb jó lehetőség A vagotomiát az ezeket a szakaszokat beidegző ágak szelektív metszéspontjának tekintik, miközben megőrzik a fennmaradó idegeket.

A vagotómia típusai

A denerváció mértéke szerint:

• Truncal vagotomia. Ez az eljárás elpusztítja a vagus törzseket, és nemcsak a gyomor, hanem a máj is megfosztja a beidegzést, epehólyag, vékony- és vastagbél. Ebben az esetben jogsértés történik vízelvezető funkció gyomor (a gyengített perisztaltika miatt az élelmiszer stagnál a gyomor üregében). Az ilyen vagotomiát mindig vízelvezető műtétekkel (leggyakrabban pyloroplasztikával vagy gastroduodenostomiával) kell kombinálni.
• Szelektív vagotómia. Ebben a típusban a Laterger elülső és hátsó idegei a hasi és a májágak eredete alatt különülnek el. Ebben az esetben a belek és a máj beidegzése nem, de a pylorus működése károsodik. Az ilyen vagotómia vízelvezető műtétet is igényel. Jelenleg nagyon ritkán használják, mivel nincs különösebb előnye a szárral szemben, és műszakilag sokkal nehezebb kivitelezni, különösen vészhelyzetekben.
• Erősen szelektív vagotómia(szelektív proximális vagotómia). Ez csak a gyomor szemfenékének és testének (savtermelő sejteket tartalmazó szakaszok) denervációja, miközben fenntartja a pylorus beidegzését. Az ilyen típusú műtét másik neve parietális sejt vagotómia. Ez a fajta vagotómia a legjobb eredménnyel jár, és nem igényel vízelvezető műveleteket. Ez azonban technikailag is a legbonyolultabb, és sürgősségi szövődmények esetén nem mindig elfogadható.

Hozzáféréssel:

1. Nyitott vagotómia.
2. Laparoszkópos vagotómia.

Vagotómia más műtétekkel kombinálva:

• Perforált fekély varrásával.
• Gyomorreszekcióval. A vagotómia és a reszekció kombinációja lehetővé teszi az anasztomózis posztoperatív fekélyeinek számának csökkentését, valamint a reszekció mennyiségének csökkentését. Sok központ ma már hemigastrectomiát alkalmaz vagotómiával kombinálva a gyomor 2/3-ának klasszikus reszekciója helyett.
• Piloroplasztikával. Ez az eljárás a gyomor kimenetének kiterjesztésére szolgál, leggyakrabban a törzs és a szelektív vagotomiát kíséri.
• Drenázsműtétekkel (gastroduodenostomia, gastrojejunostomia).
• Fundoplikációval.

A vagotómia indikációi

1. A nyombélfekély konzervatív kezelésének hatásának hiánya két évig. Manapság ezt a javallatot egyre kevésbé használják, mivel az új kezelési sémák hatékonyságát növelik antibakteriális gyógyszerek elég magas.
2. A fekélyellenes gyógyszerekkel szembeni intolerancia.
3. A beteg elutasítása hosszú távú kezelés drága gyógyszerek.
4. A betegség a kezelés ellenére gyakran kiújul.
5. A fekély perforációja.
6. Vérzés peptikus fekélyből vagy erozív gyomornyálkahártyából.

Ellenjavallatok

1. Súlyos általános állapot.
2. Akut fertőző betegségek.
3. Véralvadási zavarok.
4. Elhízás 3-4 fok.
5. Zollinger-Ellison szindróma.
6. Gyomorfekélyek alacsony szekrécióval.
7. Neurogén bél atónia.

Vészhelyzetekben ennek a műtétnek nincs ellenjavallata, kivéve az agonális állapotot.

Előkészítés vagotómiára

Tervezett esetekben a szokásos preoperatív előkészítés történik (általános vizsgálatok, biokémiai vizsgálatok, fertőző betegségek markereinek meghatározása, véralvadás, tüdőröntgen, elektrokardiográfia, terapeuta vizsgálata). Különleges vizsgálatokat végeznek:

• Fibrogastroduodenoszkópia.
• A gyomor röntgen-kontraszt vizsgálata báriummal.
• RN-metria.
• A Helicobacter pylori meghatározása.

BAN BEN sürgős esetben az előkészítés magában foglalja a szervezet alapvető funkcióinak stabilizálását.

1. Ha vérzés lép fel, vérátömlesztésre lehet szükség.
2. Folyadékok és sóoldatok infúziója.
3. Antibiotikumok adása perforáció esetén.
4. Nazogasztrikus szonda beépítése, gyomortartalom leszívása. A műtét során a szondát a nyelőcsőben hagyják.
5. Húgyúti katéter beszerelése.

Érzéstelenítés, hozzáférés

Ez a művelet általános endotracheális érzéstelenítést alkalmaz.

Helyzet – hanyatt fekve, a lábvéget kissé leengedve (a hasi szervek lefelé mozgatásához). A hasi megközelítéssel felső középvonali bemetszést végeznek, amely szükség esetén a köldök alá és a nyálkahártya fölé nyúlhat. Néha a szegycsont xiphoid folyamata eltávolítható a jobb hozzáférés érdekében.

A mellkasi hozzáférés érdekében helyezze el a jobb oldalon. A mellkasi hozzáférést (a 8-9 bordaközön keresztül) általában a trunkalis vagotomiára alkalmazzák ismételt műtétek során, amikor a hasüregben összenövések képződhetnek.

Truncal vagotomia

trunkalis vagotomia

A bemetszés után hozzáférést kell biztosítani a hasüreg felső szintjéhez. A lép védett, a máj bal lebenye mobilizálódik.

A gyomor felső része lefelé húzódik, a nyelőcső alsó része feletti zsigeri hashártya pedig keresztirányban teljes hosszában be van metszve. Tompa szövetdisszekcióval a hasi nyelőcső mobilizálódik.

A bal oldali vagus törzs jól látható a nyelőcső elülső felületén, bilincsekkel izoláljuk a nyelőcső falától, a kapcsok között 2-3 cm hosszú szakaszt távolítunk el. A bal vagus törzs az esetek harmadában a jobb oldalitól eltérően megkettőződik, ezért az elülső fal felszínén fekvő összes ideget át kell metszeni.

A jobb vagus törzs nem illeszkedik szorosan a nyelőcső falához, hanem benne helyezkedik el laza szál körülvevő őt. Kényelmesebb azonosítani, ha a nyelőcső balra van visszahúzva, úgy érzi, mint egy megfeszített húr. Szintén rögzítik a bilincseket, és eltávolítják a hordó egy részét.

Felülvizsgálják a vagotómia teljességét. A Grassinak vannak úgynevezett bűnözői ágai, amelyek a gyomorba mennek, és észrevétlenül maradhatnak. Ha nincsenek keresztezve, a vagotómia nem lesz teljes.

Szelektív vagotómia

szelektív vagotómia

A nyelőcső mobilizálása után a vagus törzseket izoláljuk, az elülső törzs májágát azonosítjuk és ventrális ág hátsó törzs, megőrződnek, és csak Laterger gyomoridegeit vágják ki.

Jelenleg ez a típus A vagotomiát gyakorlatilag nem alkalmazzák, ezt felváltotta a rendkívül szelektív vagotómia.

Vízelvezetési műveletek szükségessége

A törzs és a szelektív vagotómia jelentősen csökkenti a gyomor falának tónusát és megzavarja az élelmiszerek kiürítését. Ebben a tekintetben az ilyen típusú vagotómiával vízelvezető műveletekre van szükség, vagyis olyan beavatkozásokra, amelyek megkönnyítik az élelmiszertömegek átjutását a gyomorból a belekbe.

Eleinte gasztrojejunostomia volt, később pyloroplasztikával váltották fel Heineke-Mikulicz szerint. A pyloroplasztika fő előnyei:

• Ez a művelet meglehetősen egyszerű.
• Jó vízelvezetést biztosít.
• Fiziológiásabb, nem zavarja a táplálék gastroduodenális áthaladását.
• A pyloroplasztika lehetővé teszi a nyombélben végzett manipulációk végrehajtását: a fekély felülvizsgálatát, a vérző fekély varrását.

A Heineke-Mikulich szerinti pyloroplasztika a pylorus és a duodenum kezdeti részének hosszirányú bemetszése, majd a lyuk varrása keresztirányban. Ennek eredményeként a pylorus lumen növekszik, és a gyomortartalom evakuálása stagnálás nélkül történik.

Általában először vagotomiát, majd pyloroplasztikát végeznek. Vészhelyzetben (vérzés) először a nyombélbe való bejutást végezzük, a vérzést leállítjuk, majd pyloroplasztikát, majd vagotomiát végeznek.

Szelektív proximális vagotomia (nagyon szelektív)

erősen szelektív vagotómia

A fő törzsek elszigeteltek, mint a fent leírt műveleteknél, a hasi és a máj ágai megmaradnak. A nagyobb görbület lefelé és balra húzódik vissza. Ezután a kisebbik omentumot közelebb nyitjuk a gyomor kisebb görbületéhez.

Kiemelkedik elülső ideg Később horgokkal némileg meghosszabbítva. Oldalágak nyúlnak ki belőle, beidegzik a gyomor falait. Ezek az ágak a neurovaszkuláris kötegek részeként haladnak át. 3-4 ágat érintetlenül kell hagyni, amelyek beidegzik a gyomor kimenetét (ez kb. 6 cm távolságra van a pylorustól). A megmaradt neurovaszkuláris kötegekre bilincseket helyeznek, ezeket lekötik és kimetszik.

A sebész ugyanezt teszi a hátsó gyomorideggel.

Ismét gondosan megtisztítják a nyelőcső alsó részét az idegektől, mivel a gyomrot beidegző idegek megmaradhatnak.

A hashártyát varrják.

A műtét eredményeként a pylorus beidegzése megmarad, a gyomorürülés nem sérül, és nincs szükség drenázsműtétre.

Ellenjavallatok a szelektív proximális vagotomia:

1. Durva hegragasztó elváltozások a kisebb omentumban.
2. Elhízás 3-4 fok.
3. Dekompenzált szűkület.
4. A pyloroduodenalis zóna nagy fekélyei behatolással.

Minimálisan invazív (laparoszkópos) vagotomia

Kidolgozták a laparoszkópos vagotomia módszereit, mind a törzs, mind a szelektív proximális. Ehhez a művelethez 5-6 szúrást végeznek hasfal a laparoszkóp és a műszerek behelyezésére.

A laparoszkópos vagotómia szakaszai:

• Laparoszkóp behelyezése, hasüreg revíziója, laparoszkópos VT lehetőségének meghatározása, módszer megválasztása.
• Trokár beillesztési pontok kiválasztása.
• Maga a művelet végrehajtása. A műtét szakaszai hasonlóak a nyitott vagotomiához.
• Sérült szerkezetek helyreállítása.
• Ellenőrző audit, vízelvezetés.

A laparoszkópos vagotómiás műtét általános érzéstelenítésben történik, és 2-4 óráig tart. Ez a típusú vagotómia a minimálisan invazív műtétek minden előnyével rendelkezik (alacsony trauma, rövid rehabilitációs időszak).

De az összes előny ellenére a laparoszkópos vagotomia még nem túl gyakori, és nem minden központban végzik el. Elvégzése drága felszerelést és magasan képzett sebészt igényel, ami növeli a költségeket. Ezenkívül a múlt század vége óta csökkent az érdeklődés a vagotómia, mint tervezett módszer iránt sebészeti kezelés peptikus fekély, amely nem járul hozzá ennek a módszernek a terjedéséhez és javulásához.

A vagotómia iránti érdeklődés azonban újraéled, és a laparoszkópos módszer jó alternatívájává válhat a savcsökkentő gyógyszerek hosszú távú, esetenként élethosszig tartó használatának.

A vagotomiák kombinált és kísérleti típusai:

1. Hátsó törzs plusz elülső szelektív vagotómia. A cél a technika egyszerűsítése és időmegtakarítás, az eredmények hasonlóak a kétoldali proximális vagotomiához.
2. Posterior truncal vagotomia elülső szeromyotomiával. A szeromyotómia a gyomorfal seromuscularis rétegének a kisebb görbülettel párhuzamosan 1,5 cm távolságban történő boncolása. A vagus ideg ágai ezen a területen haladnak át, és itt nagyon kevés véredény található.
3. Posterior truncal vagotomia elülső proximális vagotomiával tűzőgép segítségével.
4. Kriovagotómia.
5. Endoszkópos vagotómia olyan vegyszerekkel, amelyek elpusztítják az idegrostokat.

Posztoperatív időszak

A vagotómia utáni betegek kezelése nem különbözik különösebben a gyomor-bél traktuson végzett műtétek utáni kezelési elvektől. A fő problémák az egyidejű műtétekkel (pyloroplasztika, reszekció, anasztomózis) kapcsolatosak, nem pedig a vagotomiával.

Egy orrgyomorszondát 4-5 napig a nyelőcsőben hagynak, és a gyomor tartalmát leszívják, amíg a gyomor magától ki nem kezd ürülni.

Néhány napig a beteg kap parenterális táplálás, akkor kis adagokban is lehet folyékony és félfolyékony ételt fogyasztani.

Ahhoz, hogy a gyomrot hozzáigazítsuk az új emésztési feltételekhez, körülbelül egy hónapig diétát kell követni, mint egy fekély esetén, gyakori osztott étkezéssel.

A vagotómia teljességének ellenőrzésére 12 órás, éjszakai gyomorszekréciós vizsgálatot végzünk.

A vagotomia lehetséges szövődményei

Intraoperatív:

• Az alsó phrenic és a bal májvénák sérülése.
• A máj bal lebenyének sérülése a vontatás során.
• A lép ereinek károsodása.
• A nyelőcső falának károsodása.
• Az árkádban elhaladó erek sérülése a gyomor kisebb görbülete mentén.

Posztoperatív:

1. Varratok vágása pyloroplasztika vagy anasztomózis területén.
2. Gyomor atónia és ételpangás a gastrostasisig.
3. Vagotómia utáni dysphagia (nyelési zavar).
4. A gyomor kisebb görbületének nekrózisa.
5. Vagotómia utáni hasmenés (inkább szár- és szelektív vagotómiával).
6. Dömping szindróma a gyors evakuálás miatt.
7. Epe reflux.

Késői posztoperatív szövődmények:

• A fekély kiújulása (a nem teljes vagotómia következménye).
• Anasztomózisos fekély (gasztrojejunostómia során).
• A cholelithiasis megnövekedett előfordulási gyakorisága truncalis vagotomia (az epehólyag denervációja) után.
• Gyomor karcinóma gastrojejunostomia után.

Különféle források szerint a posztvagotómiás szindrómák az operált betegek 5-30%-ánál fordulnak elő. Az ilyen szövődményeket általában konzervatív módon kezelik. BAN BEN ritka esetekben ismételt műtétre van szükség (ez főleg a nem teljes vagotómia miatt visszatérő fekélyekre vonatkozik).

VAGOTOMY(latin, vagus + görög, tome metszés, boncolás) - a vagus törzsek vagy ágaik keresztezésének művelete. A peptikus fekély sebészeti kezelésének egyik módszere; Általában gyomorműtéttel együtt alkalmazzák.

V. elméleti előfeltételei I. P. Pavlov iskola kísérleti munkái (1889) és Cannon munkássága (N. B. Cannon, 1906) voltak, amelyek bebizonyították a vagus idegek szerepét a szekréciós és motoros funkciók szabályozásában. gyomor.

A V. képzeletbeli táplálásra válaszul elnyomja a gyomorszekréciót, ürülése a műtét utáni első időszakban sokkal lassabb. Azt is megjegyezték, hogy a vagus törzsek metszéspontja a rekeszizom szintjén nem vezet komolyabb zavarokhoz a légzésben és a szívműködésben.

Az első kísérletet arra, hogy a V.-t gyomorfekély kezelésére használják a klinikán, Exner és Schwarzmann tette (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

A 20. század 20-30-as éveiben. V. nem volt népszerű a sebészek körében, azonban a sebészeti technika kérdéseit és eredményeit a szakirodalom periodikusan, de viszonylag kis számú megfigyelésen tárgyalta. E művelet iránti érdeklődés jelentősen megnőtt Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) és munkatársai munkái után, akik meglehetősen meggyőző patofiziológiai indoklást adtak a V.-re és egy nagy klinikai anyagot. Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a vagus törzsek metszéspontja a gyomor sósavtermelésének jelentős csökkenéséhez vezet, és megakadályozza a kísérleti sósav képződését is. peptikus fekélyekállatokban. Klinikai kutatások azonosított éles visszaesés után V. 12 órás éjszakai sószekréció (ún. bazális szekréció) fekélyes betegeknél. A savtermelés fokozatos növekedése, amelyet néha e művelet után figyeltek meg, közvetlenül összefügg a vagotomizált gyomorból történő evakuálás megszakadásával, ami a szekréció hormonális fázisának másodlagos stimulációját eredményezi. Ennek eredményeként súlyos dyspeptikus tünetek, a gyógyulás hiánya vagy akár a fekély visszaesése figyelhető meg. Ez az oka annak, hogy a legtöbb szerző úgy véli, hogy a V. önmagában, a gyomorban végzett vízelvezető (kiürítést elősegítő) beavatkozások nélkül olyan műtétnek tekinthető, amely nem biztosít megbízható hatást, és ezért elfogadhatatlan a peptikus fekély kezelésére.

V. gyomor drenázs műtétekkel kombinálva (pyloroplasztika, gastroduodeno-, gastrojejunostomia) a 60-as évektől meglehetősen elterjedt, mint a gyomorszekréciót jelentősen csökkentő, a fekélyek minimális műtéti kockázatú gyógyulásának feltételeit teremtő műtét.

V. és gazdaságos gastrectomiát (hemigastrectomia, anthrumectomia) alkalmazzák a bonyolult nyombélfekélyek sebészi kezelésének egyik módszereként. Ezzel a műtéttel a legtöbb esetben nemcsak a kóros fókusz megszűnik, hanem a gyomorszekréció megbízható elnyomásának feltételei is megteremtődnek mind az első (nervoreflex), mind a második (humorális) fázisban.

A peptikus fekélyek sebészeti kezelésének gyakorlatában minden említett műveletnek megvannak a maga javallatai; a helyesen megválasztott módszerrel maximális hatást érhetünk el a fekély gyógyulásában, magának a sebészeti beavatkozásnak minimális nemkívánatos következményeivel.

Alapvetően vannak különféle lehetőségeket V. a műtét anatómiai részleteitől és a hasi szervek denervációjának elért mértékétől függően. A törzs (truncularis) V.-vel a vagus törzseket általában a rekeszizom szintjén keresztezik, mielőtt elágaznának, ami nemcsak a gyomor, hanem más szervek vagus denervációjához vezet. emésztőrendszer. A szelektív (szelektív) V. a vagus törzsek összes gyomorágának keresztezéséből áll, míg a májba és a szoláris plexusba tartó, funkcionálisan fontos ágak épek maradnak.

A vagus ideg belekhez, hasnyálmirigyhez és epeutakhoz vezető zsigeri ágainak megőrzése elméletileg megakadályozza a komplett V. olyan nemkívánatos következményeinek kialakulását műtött betegeknél, mint a hasmenés, a hasnyálmirigy, az epehólyag és az epeutak diszfunkciója. Végül az ún proximális gyomor V. a vagus idegek ágai szelektíven csak a gyomor felső részeiig metszenek. Ez a művelet csak a nyálkahártya savtermelő (parietális) sejtjeinek eloszlásának területén éri el a gyomor részleges denervációját, ezért egyes szerzők „a parietális sejttömeg szelektív vagotómiájának” nevezik [Amdrup és Griffith (V.M. Amdrup, S. A. Griffith) 1969]. Holle és Hart (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) et al. (1971) nemcsak az utóbbi normál motoros funkcióját, hanem a gyomorszekréció egyik fontos gátló mechanizmusát is.

Javallatok

A V. alkalmazásának javallata a legtöbb sebész szerint a komplikált vagy a konzervatív kezelésnek makacsul ellenálló nyombélfekély, valamint a műtét utáni peptikus fekély. Amint már hangsúlyoztuk, a V.-t általában magán a gyomoron végzett sebészeti beavatkozással kell kombinálni (vízelvezető műveletek vagy gazdaságos reszekció). Ugyanakkor komplikált nyombélfekély esetén (szűkület, penetráció) gazdaságos reszekciót kell végezni, szövődménymentes fekély esetén többféle pyloroplasztika végezhető.

Gyomorfekély esetén az V. általában nem javallt, ezekben az esetekben a gyomor reszekcióját különféle módosításokban alkalmazzák (lásd Billroth-műtétek).

Hazai és külföldi sebészek tanulmányozzák a V. alkalmazásának lehetőségeit a sürgősségi sebészetben - perforált és vérző nyombélfekélyek esetén. A perforált vagy vérző fekély kimetszése, majd pyloroplasztika és V. patogenetikai alapú sebészeti beavatkozások, melyek a gyomorreszekciónál lényegesen kisebb műtéti kockázattal járnak. Az utolsó körülmény a legfontosabb, különösen idős betegeknél és kísérő betegségek esetén.

Működési technika

A műtétre való felkészülés semmilyen sajátosságban nem különbözik, és olyan elemekből áll, amelyek biztosítják a gyomor-bél traktus sebészeti beavatkozásának végrehajtását. traktus. Fájdalomcsillapítás - általános.

Transperitoneális vagotómia. A legkényelmesebb hozzáférést a subfréniás térhez a felső középvonali bemetszés biztosítja. A rekeszizom nyelőcsőszakaszát a máj bal lebenyének hosszú retractorral történő visszahúzása után nyitjuk meg megtekintésre, amit a lebeny mobilizálása segít elő a máj háromszögszalagjának elvágásával.

Truncal vagotomia. Az V. szár végrehajtásához el kell különíteni az idegtörzseket közvetlenül a rekeszizom felett, még mielőtt ágakra osztanák. A nyelőcsőnyílás szélén a membránt fedő hashártyalemez kimetszése után a sebész tompán izolálja a vagus idegek elülső és hátsó törzsét a perizophagealis szövettől. A gyomor nyújtása megkönnyíti az idegtörzsek megtalálását, amelyek gyakran többszörösek is lehetnek.

Először az elülső, majd a hátsó vagus törzset keresztezzük (1. ábra), míg a regeneráció megelőzése érdekében az ideg 1,5-2 cm hosszú szakaszait kimetsszük, és mindkét végét lekötözzük. A sebésznek meg kell győződnie arról, hogy az ezen a szinten futó vagus idegek összes ága keresztezve van, mivel a műtét hatékonysága a V teljességétől függ.

Óvatos vérzéscsillapítás után a rekeszizom peritoneum metszését több megszakított varrattal varrjuk.

Az V. törzs működését kísérő hibák és veszélyek között meg kell említeni a további idegtörzsek vagy a fő hátsó vagus törzs nem teljes metszését, a nyelőcső izom- és nyálkahártyájának vagy a mediastinalis pleura sérülését a mediastinumban végzett manipulációk során. a nyelőcső mobilizálásakor vagy a hátsó vagus törzs izolálásakor.

Szelektív vagotómia, amely a gyomor izolált denervációját biztosítja, technikailag összetettebb beavatkozás. Ez a körülmény, valamint ennek a módszernek az V. szárral szembeni előnyeinek elégtelen klinikai érvelése még mindig visszatartja a sebészt a széleskörű használatától.

A szelektív V. elvégzéséhez alapos ismerete szükséges a vagustörzsek elágazásának anatómiai részleteiről és azok kapcsolatáról a gyomor kisebb görbületű ereivel, csak ilyen feltétellel lehetséges az összes teljes keresztezése. gyomorágakat, és megőrzi az elülső (bal) vagus törzs májágait, amelyek a kisebbik omentumban helyezkednek el, és a hátsó (jobbra) fő ágát, amely a szoláris plexushoz megy.

Az V. törzstől eltérően minden manipulációt a vagus törzsek gyomorágainak keresztezésére a nyelőcsőnyílás alatt végeznek. Először az elülső (bal oldali) vagus törzs gyomorágait keresztezik. A gyomor kisebb görbületénél a bal gyomorartéria leszálló ágát lekötik és kimetsszük. A tervezett vonal mentén, a kisebb görbülettől a cardia bal széléig, az alkalmazott bilincsek között a savós réteg szakaszait feldarabolják, amelyeken keresztül kis ér- és idegágak jutnak el a gyomor kisebb görbületéhez (2. ábra). Minden bilincs által befogott ágat gondosan bekötöznek.

A hátsó (jobb) vagus törzs a nyelőcső mögött található, fő ágával belép a szoláris plexusba.

A hátsó törzs gyomorágainak metszéspontja akkor válik lehetővé, ha ennek a területnek a jó láthatósága biztosított (2. ábra). A szelektív gyomor V. befejezése után a gyomor kisebb görbületének proximális részét, amely mentes a kis omentum elemeitől, szürke-savas varratokkal peritonizáljuk.

Proximális szelektív vagotómia. A műtét során a kisebb görbület mentén a gyomor sarkáig futó idegtörzsek megmaradnak az erek leszálló ágaival együtt (az úgynevezett Latarget kisebb görbületű idegek). A gyomor kisebb görbületű csontvázának disztális határa a pylorustól 4-6 cm távolságra jelölődik, ami általában a savtermelő és antrális zóna határának felel meg. Speciális módszerekkel (intraoperatív pH-metria, szupravitális festés) is lehetséges ez a határ abszolút pontos meghatározása.

Először az elülső törzstől a kisebbik görbületig terjedő összes kis eret és idegágat keresztezzük és gondosan lekötjük (3. ábra). A kisebbik omentum szöveteinek ez a disszekciója a kisebb görbületnél felfelé folytatódik a cardia felé, majd tovább a gyomor fundusáig, annak a nyelőcsővel való találkozásánál (His szöge).

A kisebbik omentum megfeszítése után a hátsó törzstől a kisebbik görbületig terjedő összes idegágat ugyanúgy keresztezzük. A kisebb görbület peritonizálását végezzük.

A szelektív gyomor V. elvégzéséhez különféle módosításokban a sebész szükséges jó tudás e terület anatómiája és a technológia legapróbb részleteinek való megfelelés. Mindez biztosítja a gyomor üregének teljességét és kiküszöböli a nem kívánt szövődményeket.

A V.-t használó gyomorműtétet követő betegek posztoperatív periódusa nem különbözik szignifikánsan a hagyományos gyomoreltávolítás utáni posztoperatív időszaktól.

A vagotomia szövődményei

Azonnali vagotomia szövődményei: késleltetett evakuálás a gyomorból, különösen azoknál, akiket a kimeneti traktus szűkületével szövődött fekély miatt operáltak. A gyomor nasogastricus szondával vagy ideiglenesen elhelyezett gasztrosztómás szondán keresztül történő rövid távú elvezetése általában megelőzi vagy gyorsan megszünteti ezt a szövődményt.

A V. által okozott késői szövődmények vagy rendellenességek tünetegyüttessé redukálódnak, amelyet a szakirodalom „vagotómia utáni szindrómának” nevez. Ebbe a panaszok meglehetősen széles köre tartozik, leggyakrabban epigastrium teltségérzete, dysphagia (lásd), dumping szindróma (lásd Postgasztroreszekciós szindróma), hasmenés. Számos kutató szerint [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) és munkatársai, 1968], akik kifejezetten ezt a kérdést tanulmányozták, a posztvagotómiás szindróma előfordulása V. után drenázsműtétekkel kombinálva 10%. Az irodalomban nincsenek meggyőző klinikai adatok a különböző rendellenességek gyakoriságának a B típusától való függésére vonatkozóan.

A V. peptikus fekélyek sebészeti kezelésében történő alkalmazásának eredményei kielégítőnek tekinthetők. Az úgynevezett kímélő gyomorműtétek V.-vel kombinálva alacsonyabb mortalitást adnak, mint a részösszeg reszekciók. A V.-vel kombinált drenázsműtétek utáni mortalitás hazai és külföldi sebészek szerint 0,5-1,0%. Negatív oldal J. A. Williams és Cox szerint ezek a műtétek a fekély kiújulásának viszonylag magas százalékát (4-8%) hagyják maguk után.

Vagotómia kísérletben

Vagotómia kísérletben- fő vagy kiegészítő művelet a vagus ideg részvételének tanulmányozására a belső szervek funkcióinak szabályozásában.

Melegvérű állatok (kutya, macska, nyúl) nyakában a vagus ideg boncolását felületi érzéstelenítésben végezzük. Az ideget a bőrön lévő (5 cm hosszú) bemetszésen keresztül közelítjük meg és bőr alatti szövet a sternomastoideus és a sternohyoid izmok között, a farokcsont szintjéig. Miután ezeket az izmokat a seb alján, a légcsőtől oldalirányban és a gége caudálisan 1 cm-re szétterítettük, érezhető a közös nyaki artéria, amely a neurovaszkuláris köteggel együtt tompán elválik a környező szövettől, és egy ligatúrával megemeli. . A ráhegesztett vago-szimpatikus törzset kivágják az erekből, és lekötözik. Kutyáknál a vagosympatikus törzs sűrű kötőszöveti membránját éles szemszikével hosszanti bemetszéssel felnyitják, és eltávolítják belőle a fehér színű, gyöngyházfényű vagus ideget. Nyaki rostok szimpatikus ideg ugyanakkor a kötőszöveti membrán vastagságában maradnak. A macskáknál és a nyulaknál ezek az idegek tompa erővel könnyen szétoszthatók.

Akut kísérletekhez, pl. a központi vagy perifériás vég elektromos stimulálására nyaki gerinc vagus ideg, az ideg kiválasztott szakaszának középső részét keresztezzük két ligatúra között.

A félkrónikus kísérletekben az ideget a műtét után 1-2 nappal vágják le, amikor az állat teljesen felépült az érzéstelenítésből és a sérülésből. Ehhez a vagus ideget a lehető legmesszebbre ki kell metszeni, miután először levágta a sternohyoid izomzatot. Az ideg alá ligatúrát helyeznek, az ideget és a ligatúrát a bőr alá helyezik. Bőr sebösszevarrva. A kísérlet napján több bőrvarratokés húzza meg az ideget a ligatúránál, hogy gyorsan elvágja a kísérlet megfelelő pillanatában. A feltárt vagus ideg többszöri „fiziológiai átmetszését” hidegblokk segítségével végezzük.

Az ismételt „fiziológiás” V. krónikus kísérleteihez az előkészített vagus ideget a nyakra helyezzük a bőr Filatov szárán belül. Ebben az esetben a Van Leersum művelet módosítását használják, amelyet általában az általános eltávolítására használnak nyaki ütőér.

Ideiglenes „fiziológiás” V. ilyen kutyáknál vagy novokain oldatának (2% - 1 ml) befecskendezése a bőrcső vastagságába, vagy a vagus idegével együtt történő lehűtése okozza. Az izolált bőrcsőre vékonyfalú, nejlonhuzatba varrt gumimandzsettát helyeznek, amelyen 200 Hgmm nyomás alatt vizet vezetnek át. Art., G 3-7e-re hűtve vagy 25-30e-re melegítve az idegvezetés gyors helyreállítása érdekében (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

A vagus ideg boncolását krónikus kísérletekhez rendkívül óvatosan kell elvégezni, mivel a súlyos irritáció gyakran tüdőödémához vagy tüdőgyulladáshoz és az állat halálához vezet (A.V. Tonkikh, 1949). Ugyanezen okból az állatok nem tolerálják a nyak mindkét vagus idegének egyidejű átmetszését.

Ha a kutyákon végzett krónikus kísérletekhez kétoldali V. szükséges, például a szervek funkcióinak tanulmányozására emésztőrendszer, vesék stb., két szakaszban termelődik.

Az első műtét során a jobb vagus ideget a pulmonalis és a szívágak, valamint a visszatérő ideg eredetétől távolabbi helyen vágják le. A sternomastoideus izom oldalsó szélének alsó része mentén 8-10 cm hosszú bemetszést ejtünk, és caudálisan a nagy mellizomig folytatjuk, de úgy, hogy ne sérüljön meg a bőr alatti külső jugularis véna. A nyak és a mellkas izmait leválasztják a környező szövetekről, és mediális irányba húzzák. A seb alján egy neurovaszkuláris köteg található, amely a közös nyaki artériából és a vagosympaticus törzsből áll. Az ideget egy kötésbe veszik, és a nagy mellizom felfelé és oldalra mozgatásával megnyílik a mellkasi üreg bejárata. Hosszú horgokkal jó megvilágítás mellett szélesítse ki a sebet, és addig bontsa ki az ideget szubklavia artéria. Itt a kardiopulmonális ágak a vago-szimpatikus törzsből indulnak ki, és egy kulcscsont alatti hurkot képeznek, és az alsó gége (visszatérő) ideg kezdődik. Egy Deschamps-tű segítségével egy ligatúrát helyezünk a vagus ideg törzse alá, amely a kulcscsont alatti hurok eredetétől farokig helyezkedik el. Folytatva a vagus ideg törzsének tompa boncolását, a lehető legnagyobb távolságból izoláljuk, ollóval vágjunk ki egy kb. 1 cm és a sebet rétegesen összevarrjuk. 2-3 hét elteltével, miután az állat felépült, a nyak bal nyaki vagus idegét átmetszik.

A két vágott vagus idegzetű kutyák hosszú távú túlélése érdekében a nyelőcsövet át kell metszeni az áletetéshez, gyomorsipolyt kell alkalmazni, és gondosan ellenőrizni kell az állat állapotát.

Mindkét vagus ideg átmetszése az alsóban mellkasi régió nyelőcső. A nyelőcső suprafrén szakaszának izolálása után a nyelőcső mentén futó vagus ideg összes ágát levágjuk; emellett el kell távolítani a nyelőcső ezen szakaszát borító savós membrán gyűrűjét, ügyelve arra, hogy az izomréteg ne sérüljön meg.

Bibliográfia: Imperati L., Natale S. és Marinaccio F. A gyomor savtermelő zónájának vagotómiája nyombélfekély kezelésében, Sebészet, 10. sz., p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. és Grinberg A. A. A gyomor- és nyombélfekély sebészeti kezelésének indikációiról és módszerének megválasztásáról, a könyvben: Khir. Gyomor- és nyombélfekély kezelése, szerk. V. S. Mayata és Yu. M. Pan-tsyreva, p. 117, M., 1968; Norknas P.I. és H o r k u s E.P. 1255 vagotomiával végzett hemigastrectomia tapasztalata, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. és munkatársai: Pyloroplasztika vagotómiával kombinálva perforált nyombélfekély kezelésében, uo., 109. t., 7. szám, o. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. A parietális sejttömeg szelektív vagotómiája, amely megőrzi az undrain antrum beidegzését, Gastroenterology, v. 59. o. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. A vagus idegek szupra-diafragmatikus szakasza nyombélfekély kezelésében, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53. o. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. A gyomorszekréció fej- és gyomorfázisának kölcsönhatása, Amer. J. Physiol., v. 171. o. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomia és pyloroplasztika, Ann. Surg., v. 152. o. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. A nyombélfekély elektív sebészetének Leeds/York kontrollos vizsgálatának 5-8 éves eredményei, Brit. med. J., v. 2. o. 781, 1968; Herrington J. L. Antrectomia-vagotómia nyombélfekély miatt, N.Y. Utca. J. Med., v. 63. o. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotómia és pyloroplasztika perforált nyombélfekély esetén, Amer. J. Surg., v. 115. o. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Acad. M6d. (Párizs), t. 87. o. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. A vagotomia a parietális sejttömegre korlátozódik. Boltív. Surg., v. 103. o. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotómia és pyloroplasztika a nyombélfekély kezelésében, Amer. J. Surg., v. 92. o. 202, 1956; Welch S. E. Gyomor- és nyombélsebészet, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. A vagotomia után, L., 1969.

V. a kísérletben- Bryakin M.I. Vagotómia kísérletben és klinikán, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Operatív módszertan az emésztőmirigyek tanulmányozásához, teljes. Gyűjtemény soch., 2. kötet, p. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. A vagus idegek szívre gyakorolt ​​tónusos hatásainak aszimmetriájáról, Physiol, folyóirat. Szovjetunió, 50. kötet, 12. sz. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Útmutató műtéti technika egy élettani kísérletben, D., 1948.

Yu. M. Pantsirev; N.K. Saradzhev (V. a kísérletben).

Ha peptikus fekély jelentkezik, a kiválasztott folyadék savassága megnő gyomornedv. Hasonló állapot meglehetősen veszélyes és súlyos egészségügyi problémákhoz vezet. A fekély előrehaladhat, ezért amikor ez a patológia megjelenik, a szakértők javasolják a vagotómiának nevezett művelet elvégzését. Ez egy sebészeti beavatkozás, amelynek során a szöveteket kivágják, ezáltal serkentik a sósav termelődését.

Vatotómia és pyloroplasztika

Érdemes részletesebben megvizsgálni a sebészeti beavatkozás jellemzőit. A vagotómia olyan műtét, amely során a vagus (vagus ideg) kivágásra kerül. A pyloroplasztika egy olyan sebészeti eljárás, amely növeli a pylorus átmérőjét (az a terület, ahol a gyomor találkozik patkóbél). Ennek köszönhetően javítható a gyomor-bél traktus felszabadításának folyamata. Nagyon gyakran ezt a két műveletet együtt hajtják végre.

Általában ezeket az eljárásokat írják elő, ha a beteg szenved krónikus fokozat nyombélfekély vagy a patológia súlyosbodása esetén. Ezenkívül a vagotómia az egyetlen kezelési módszer, ha 2 évnél hosszabb ideig semmilyen más terápiás intézkedés nem hoz látható eredményeket.

Érdemes megjegyezni, hogy ez a fajta fekély meglehetősen kellemetlen tünetek formájában nyilvánul meg. A betegeknél szokásos diszpepsziás tünetek jelentkeznek, amelyek hányinger, hányás, gyomorégés és böfögés formájában nyilvánulnak meg. Ezenkívül puffadás és székletürítési problémák jelentkezhetnek. Ez azzal magyarázható, hogy az emberi szervezetben az alapvető idegi és hormonális mechanizmusok megsértése következik be.

Ez számos tényező hátterében fordulhat elő. Sokan úgy vélik, hogy csak azok szenvednek fekélyektől, akik túl sok alkoholt fogyasztanak. Egy ilyen patológia azonban a rossz táplálkozás vagy az endokrin rendszer rendellenességeinek hátterében is kialakulhat.

Arra is érdemes figyelni, hogy a sósav szintje attól is függ, hogy a vagus ideg milyen beidegződéshez vezet. A szervek mozgékonyságát is negatívan befolyásolhatja. A teljes ideg vagy egyes ágainak kimetszésével lehetővé válik a felszabaduló sósav mennyiségének normalizálása, így a gyomornedv agresszív hatásának csökkentésével a patológia gyógyítható.

Ha a betegnél nyombélelzáródást diagnosztizálnak, akkor ebben az esetben nem lehet gyomorreszekciót nélkülözni, amely során az úgynevezett bypass útvonalat alakítják ki.

Kinek javallott a műtét?

• Nem gyógyuló, még a lefolyást is figyelembe véve konzervatív terápia, peptikus fekélyek.
• A betegség túl gyakori visszaesése.
• Szervi fekélyek előfordulása gyomor-bél traktus műtéten átesett.
• Reflux oesophagitis.
• osztály.

Ezenkívül a vagotómia pyloroplasztikával javasolt, ha a betegnél nemcsak a nyombélfekélyt, hanem a gyomor fekélyét is diagnosztizálják. Ezért az eljárást gyakran szűkület, perforáció és vérzés esetén végzik.

A műtét előtt azonban mindenen át kell menni szükséges vizsgálatokés konzultáljon szakemberrel az ilyen események célszerűségéről.

Ellenjavallatok

Számos olyan helyzet van, amikor a gyomor vagotómiája nem hajtható végre. Például tilos ilyen műveletet végrehajtani, ha a beteg a következőktől szenved:

• Krónikus betegségek, amely különböző, dekompenzált állapotban lévő szerveket és rendszereket érinthet.
• Akut fertőző patológiák.
• Elhízottság.
• Onkológiai betegségek.
• Bél atónia.
• Diabetes mellitus.
• A véralvadás patológiái.

Előkészítő eljárások

A gyomor vagotómiája előtt fel kell készülni egy ilyen eljárásra. Ebben az esetben nincs szükség különleges utasításokra vagy előkészítő eljárásokra. A vagotomiát ugyanúgy hajtják végre, mint a gyomor-bél traktuson végzett más típusú műtéteket. Az ilyen típusú eljárást általános érzéstelenítésben végzik.

Annak ellenére azonban, hogy ez a fajta műtét nem egy összetett műtét, a páciensnek laboratóriumi vizsgálaton kell átesnie, mielőtt elvégezné. Először is egy komplett biokémiai elemzés vér és vizelet is. Ezenkívül ellenőrizni kell a folyadékalvadás szintjét. A művelet során nem érhet meglepetés. Ezért további instrumentális manipulációkat is végeznek. Szükséges EKG-n átesni, röntgenfelvételt készíteni a tüdőről és más területekről, ha az orvos gyanítja, hogy a beteg különféle patológiákban szenvedhet.

Nem lenne felesleges a teljes terület további vizsgálata, erre azért van szükség, hogy a műtét során ne nyíljanak csomópontok (vagotómia), ami megnehezítheti az eljárást. Általában erre a célra először fibrogastroduodenoszkópiát végeznek. Ennek a vizsgálatnak köszönhetően lehetővé válik a szekréciós és motoros funkciók, valamint a szervek nyálkahártyájának állapotának értékelése.

Bizonyos helyzetekben végrehajtják röntgen vizsgálat, melynek során speciális kontrasztanyagot fecskendeznek a páciens gyomrába. A kapott kép segítségével a szakember nemcsak az elváltozás helyét, hanem a fekélyes hiba mélységét is pontosan meghatározza.

A pH-metria segítségével lehetővé válik a gyomorba kiválasztott levek savasságának tisztázása. A műtét után egy hasonló vizsgálatot megismételnek. Az orvos összehasonlítja a mutatók szintjeit. Lehetővé válik a műtét előtti és utáni adatok dinamikus monitorozása. Ezeknek az adatoknak köszönhetően értékelheti a művelet hatékonyságát.

A gyomor vagotómia típusai

Ma már többféle ilyen eljárás létezik. Minden fajtának megvannak a maga sajátosságai. A vagotómia egyik vagy másik típusának kiválasztását az orvos végzi. A szakember részletesen tanulmányozza a páciens kórtörténetét, egészségi állapotát és sok más jellemzőt. Gondoskodnia kell arról, hogy az érintett személy ne szenvedjen súlyos szövődményektől a műtét alatt vagy után.

A kapott adatok alapján a beteg truncalis vagotomiát, szelektív (szelektív) vagy szelektív proximálist írhat elő.

Az első esetben olyan eljárásról beszélünk, amelynek során a vagus törzset a rekeszizom felett elhelyezkedő területen, a vénák kisebb folyamatokra ágazó helyéig kimetszik. Ennek köszönhetően lehetővé válik az emésztőrendszer több szervének gyulladásának egyidejű enyhítése. Ezenkívül a truncal vagotomia folyamata során ez az ideg megfosztja a beidegzést, aminek hátterében az érintett szervek deszinkronizálása következik be. Először is, ez természetesen a gyomorra vonatkozik.

Először is, a sebésznek azonosítania kell és ki kell vágnia a vagus ideg elülső és hátsó ágait. Általában az eljárás az elülső törzsgel kezdődik, amely beidegzi a májat és a gyomrot. Ezt követően a sebész az idegtörzs hátsó részébe költözik, amely a nyelőcső mögött található. Ez a rész felelős a belek és a hasnyálmirigy beidegzéséért. Szükség esetén truncal vagotomia pyloroplasticával végezhető. Ebben az esetben a kapuőr is megnagyobbodik.

Ha a szelektív eljárástípusról beszélünk, akkor az némileg eltér az előző módszertől. A szelektív vagotómia során az ideg kis ágait, amelyek a gyomorba mennek, kivágják. Ebben az esetben a manipulációkat a membrán alatt hajtják végre. Ezzel az eljárással megőrizhető az emésztőrendszerbe tartozó szervek beidegzése.

Leggyakrabban azonban az orvosok szelektív proximális vagotomiát végeznek. A sebészeti beavatkozás során az idegrostokat kivágják és elküldik felső szakasz gyomor. Ebben az esetben meg lehet őrizni az érintett szerv evakuációs funkcióját. Ez teszi a szelektív proximális vagotomiát a legoptimálisabb megoldássá. Az ilyen műveletet leggyakrabban akkor írják elő, ha a beteg a peptikus fekély állandó visszaesésében szenved.

Egy rendkívül szelektív eljárás során csak a vagusrostokat vágják ki, amelyek a savtermelő sejtek táplálásáért felelősek.

A művelet végrehajtásának módszerei

Ma a műtét az úgynevezett nyílt hozzáférést (laparotomiát) alkalmazza, amely traumatikusabb, és az endoszkópos lehetőséget.

Ha az idegrostok kimetszésének módszeréről beszélünk, akkor mind a sebészeti eszköz (szike), mind a gyógyászati-termikus kezelés (koaguláció) módszere alkalmazható. Ha az orvos a második módszert részesíti előnyben, akkor a vagus ideg ágai pusztító hatást fejtenek ki speciális gyógyszerek(például lehet alkohol-vokain hiperionos keverék).

Ezen kívül van egy kombinált módszer is. A szokásos szerszámok mellett a szakemberek vegyi oldatokat is használnak. Ez a fajta eljárás optimálisnak tekinthető, mivel ebben az esetben minimálisra csökkenthető a test belső üregeinek sérülése. Ennek a módszernek azonban van egy hátránya is. A tény az, hogy hasonló eljárás több időt vesz igénybe. A művelet 10-20 perccel tovább tart.

Érdemes megfontolni, hogy egy szabványos művelet elvégzésekor, amely során műszereket használnak, ellenőrizni kell a gyomornedv savasságának szintjét. E nélkül nagyon nehéz felmérni az elvégzett denerváció teljességét.

Érdemes azonban megfontolni, hogy még a legkíméletesebb és leghatékonyabb eljárás mellett is marad nagy kockázat hogy újra megjelennek a gyomornedv savasságával kapcsolatos problémák. A statisztikák szerint az esetek 50% -ában a betegeknél peptikus fekély visszaesését diagnosztizálják. A betegség azonban egy idő után visszatér hosszú ideje. Ezért még mindig lehetséges átmenetileg enyhíteni a beteg állapotát.

Az eljárás hátrányai

Ha a peptikus fekély kezelését vagotómiával végzik, akkor ezt ebben az esetben tudnia kell paraszimpatikus beidegzés megtörik. Ez nemcsak azokat a területeket, ahol magas a savasság, negatívan érinti, hanem a gyomor-bél traktus más szerveit is.

Az operált betegek 4%-ánál nemcsak a patológia visszaesése, hanem komoly problémákat a gyomor motoros evakuációs funkciói. Ez azt jelenti, hogy egy ilyen eljárás eredményeként a beteg súlyos hasmenést szenvedhet, amely műtétet is igényel. Ezért, amikor a műtét mellett döntenek, előnyben kell részesíteni a peptikus fekélybetegség szelektív proximális vagotómiáját. Ebben az esetben sokkal nagyobb az esély az ilyen szövődmények elkerülésére.

Ha arról beszélünk szár típusú eljárásról, akkor ebben az esetben további további problémák merülhetnek fel. Sok beteg például több évvel a műtét után fedezte fel, hogy epekövei vannak.

Ezenkívül egy úgynevezett összetett tünetegyüttes is megjelenhet. Ebben az esetben a műtéten átesett betegek fokozott gyengeségről és szapora szívverésről panaszkodnak. Étkezés után gyomorpanaszokat tapasztalhat.

Vannak, akik duodenogasztrikus refluxot tapasztalnak. Ez azt jelenti, hogy a duodenum tartalma elkezd visszadobódni a gyomorba. Ez nagyon kellemetlen tünetekhez vezet. A betegek hasi fájdalmat, epehányást, állandó keserűséget éreznek a szájban és gyors fogyást tapasztalnak.

A kórházi kezelés időtartama

Ha a műveletet a szokásos módszerrel, műszerekkel végezték, akkor az eljárás után öltéseket alkalmaznak. A betegnek nyugalomban kell lennie, és a lehető legkevesebbet kell mozognia. Körülbelül egy hét elteltével a varratokat eltávolítják. Ezt követően azonban a betegnek 1-2 hétig a kórházban kell maradnia orvosi felügyelet mellett. Ez elég hosszú idő, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy az elbocsátás után a beteg hosszú idő előtt áll felépülési időszak. A teljes munkaképesség csak néhány hónap múlva tér vissza a pácienshez.

Ha korszerűbb eljárásokról beszélünk, akkor a laparoszkópia során varratokat is alkalmaznak, de ezeket nem kell eltávolítani. A beteg a műtét után 2-5 nappal hazaengedhető a kórházból. Ezt követően körülbelül 10-20 napra lesz szüksége, hogy felépüljön. Így annak meghatározásakor, hogy mennyi ideig tart, amíg a beteg visszatér a normális életbe, figyelembe kell venni az eljárás típusát.

Műtét után

Amint a beteg felépült az érzéstelenítésből, orvosnak meg kell vizsgálnia. Meg kell győződnie arról, hogy a beteg állapota kielégítő. Az első napon a betegnek ágyban kell maradnia, és nem kell enni semmit. Tilos megfordulni és elhagyni a helyiséget. Este felé szabad egy kis folyadékot inni. A beteg felborulhat.

Másnap leülhet az ágyra, vagy megpróbálhat körbejárni a kórteremben. Kis mennyiségű félfolyékony táplálékot is kap. A páciens körülbelül egy hetet tölt ebben az üzemmódban. Ezt követően a betegnek speciális étrendet kell követnie.

Ha a vagotómia mellett pyloroplasztikát is végeztek, akkor ebben az esetben az étrendi korlátozások szigorúbbak lesznek. A betegnek körülbelül 2-3 hétig be kell tartania az étrendet.

Ha a szokásos eljárásokról beszélünk, akkor az első hetekben rendkívül óvatosnak kell lennie a higiéniai intézkedések végrehajtása során. Ha a beteg bemegy a zuhany alá, akkor ezt követően feltétlenül kezelje a testet 5% -os kálium-permanganát oldattal. Ez szükséges a fertőzés kialakulásának megelőzése érdekében.

Végül

Természetesen minden sebészeti beavatkozás veszélyes az emberre. Az eljárás során a szakember hibát követhet el, vagy nem veszi figyelembe a további patológiák jelenlétét a betegben.

Ezenkívül néhány ember nem tolerálja jól az általános érzéstelenítést. Ezért, mielőtt a sebészeti beavatkozásról döntene, az orvosnak ellenőriznie kell a beteg szív- és érrendszerének működését. A műtét visszautasítása azonban következményeiben is veszélyes. Ha elismerjük további fejlődés betegség esetén a beteg sürgős kórházi kezelést és komolyabb műtéti beavatkozást igényelhet.

Vagotómia. A magas posztoperatív mortalitás, a gastrectomia utáni nem kielégítő eredmények nagy százaléka, különösen a Billroth-II módszer szerint, indokolta a kevésbé traumás és jobb funkcionális eredménnyel rendelkező műtétek keresését.

A vagotomiát különösen a gyomormirigyek savtermelésének csökkentésére használják. A vagus idegek a gyomor szekréciós és motoros idegei. A szekréciós ágak a test CO savtermelő zónáját és a gyomor fundusát, a motoros ágak a gyomor antral-pylorus régióját beidegzik. Ebben a tekintetben ben utóbbi évek A gyomor reszekciója mellett a fekélyek kezelésében egyre gyakrabban alkalmazzák a szervmegtartó gyógyszereket. sebészeti módszerek gyomor- és nyombélfekélyek kezelése, gyomor-bél traktus műtétei, amelyek során lehetőség nyílik a fekély gyógyítására a gyomor épségének megőrzése mellett.

A BN-en végzett műtétek célja a gyomor megőrzése, a fekély kiújulásának megelőzése, az SC túlzott szekréciójának csökkentése és egy részének emésztésre való mentése, a gyomorreszekció életveszélyes kockázatának és szövődményeinek gyakoriságának csökkentése. A vagotomia, mint kórélettanilag alátámasztott és biztonságos sebészeti beavatkozás, a legsikeresebben teljesíti a terápiás taktika főbb rendelkezéseit, gyógyító hatása krónikus fekély esetén még a fekély súlyos szövődményeinek kialakulása előtt és teljesen megőrzi a szervet. A Billroth-I vagy Billroth-II módszer szerinti anthrumectomiával járó vagotómia nagyszámú magas gyomorszekréciójú, szövődményes betegeknél, súlyos, a műtéti kockázatot rendkívül magassá tevő kísérő betegségek hiányában indokolt.

Vagotómia – Roux-en-Y anasztomózissal végzett anthrumectomia akkor javasolt, ha a nyombélfekély súlyos nyombélnyílási zavarokkal párosul. Ebben az esetben a duodenum megbízható vízelvezetése érhető el, kivéve a ritka megfigyeléseket, amikor súlyos ectasia és a motorfunkciók dekompenzációja további vízelvezetést igényel. Egyéb sebészeti beavatkozások, amelyeket akkor végeznek, ha a konzervatív kezelés hatástalan (magas gastrectomia, vagotomia gyomor drenázs műtéttel), nincs előnye a fent említettekkel szemben.

A vagotómia, mint a fekélyek kezelési módja 1943 óta terjedt el Dragstedt munkája nyomán. 1943-ban Dragstedt vagotomiát javasolt, i.e. a BN átlépése, mint a gyomorszekréció és a motilitás megváltoztatásának módszere, ami a fekélyek gyógyulásához vezet. Az SV használatának első tapasztalatai negatív eredményeket adtak.

Az operált betegek gyomoratóniát, hasmenést, fekélyeket stb. tapasztaltak. E tekintetben Dragstedt (1946) javasolta a vagotómia és a GEA drenázsműtét kombinálását. Wineberg (1947) a vagotómia és a pyloroplasztika kombinálását javasolta, Smithwick et al. (1946) - a fél gyomor reszekciójával, Edwards et al. (1947) - anthrumectomiával, Lagrot et al. (1959) - GDA-val, Hendry (1961) - pyloroplasztikával Finney, Kirk (1972) szerint - nyálka eltávolításával a gyomor antrumából.

Az SV káros hatásainak kiküszöbölésére javasolták az SJV-t, i.e. vagotómia a bal oldali májágak és a jobb BN cöliákia ágainak megőrzésével (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). Az utóbbi időben az SPV-t széles körben használják. A vagotomia hamar elterjedt, és azonnali eredménye jó volt. Tanulás közben azonban hosszú távú eredményeket Kiderült, hogy a BN átlépése pylorus görcshöz vezet. Ráadásul a táplálék késése miatt felerősödött a gyomoremésztés második fázisa, ami egyes esetekben visszaeséshez vezetett. E tekintetben a művelet iránti érdeklődés észrevehetően csökkent.

Azonban az 50-es években. újra megjelent a vagotómia iránti érdeklődés, de egy másik változatban. Kiderült, hogy a vagotómia és a vízelvezető műtétek kombinációja lényegesen jobb eredményt ad. Ennek a műtétnek a lényege az SC-t termelő gyomor testének és szemfenékének denerválása, valamint a gyomor antrum beidegzésének megőrzése. A PWS csökkenti a fő és a parietális sejtek gasztrinnal szembeni érzékenységét anélkül, hogy jelentősen befolyásolná annak termelését. Ez a művelet nem zavarja meg a gyomor antrumának beidegzését, és lehetővé teszi a gyomorból történő részleges evakuálást.

Ebben az esetben az SC-szekréciónak a gyomor antruma általi autoregulációjának mechanizmusa nem változik, és a duodenumon keresztüli természetes áthaladás nem szakad meg. Ezenkívül a gyomor antrumának beidegzésének megőrzése szükség esetén hatékonyabbá teszi a pyloroplasztikát. Az SV-vel ellentétben az SPV nem zavarja meg a hasi szervek beidegzését. Ennek köszönhetően a máj, az epehólyag, a hasnyálmirigy működése és az emésztőhormonok felszabadulása alig változik (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

Az SPV-t széles körben használják nyombélfekélyek, pyloroduodenális fekélyek, pyloroduodenális szűkületek esetén, drenázsműtéttel kombinálva.

A vagotómiának három fő típusa van:
1) kétoldali SV;
2) kétoldalú SJV;
3) SPV.

A vagotómia típusai:
a - szár; b - szelektív gyomor; c - szelektív proximális

Truncal vagotomia.
Az SV-nek három típusa van:
1) transthoracalis (Dragstedt, 1943);
2) transzabdominális supradiaphragmaticus (Preri, 1927);
3) transzabdominális subfréniás (Etner, 1911).

A subdiaphragmaticus vagotomiát általában hasi úton alkalmazzák. Az SV a BN törzsének keresztezésével jön létre, de a nyelőcső teljes kerületén a máj és a cöliákia kiindulópontja felett. Az SV gyakran nemkívánatos negatív következményekkel jár (az epehólyag és az epeutak motoros funkcióinak károsodása, a hasnyálmirigy diszfunkciója, hasmenés). SGV esetén a BN elülső és hátsó törzsének összes gyomorágát keresztezzük, megőrizve a májba és a coeliakia plexusba tartó ágakat.

Először a bal, majd a jobb BN keresztezése után a nyelőcsövet gondosan megvizsgálják, hogy további ágakat fedezzenek fel és keresztezzenek át, amelyek az esetek 15-20%-ában figyelhetők meg. Leggyakrabban további ágak találhatók a nyelőcső bal félkörének közelében. Végül keresztezzük a nyelőcső izomzatának hosszanti rétegét a rajta áthaladó BN itramural ágaival.

Szelektív gyomor vagotómia. Az SJV-nek három változata létezik:
1) elülső törzs, hátsó szelektív (Jackson, 1946);
2) elülső szelektív, hátsó törzs (Burge, 1964);
3) bilaterális szelektív (Franksson, 1948).

A gasztrointesztinális traktus sikeres megvalósításának kulcsa a gyomor-bél traktus összes gyomorágának teljes metszéspontja.

Szelektív gyomor vagotómia:
a - a máj bal lebenyének mobilizálása; b - a nyelőcsövet borító hashártya disszekciója; c - a bal oldali BN gyomorágainak metszéspontja; d - a jobb oldali BN gyomorágainak metszéspontja

SPV módszer. A közelmúltban széles körben elterjedt, mint a nyombélfekély kezelési módszere. Létezik jelentős mennyiségű opciók a művelet végrehajtásához. Ez a gyomor (test és szemfenék) részleges denervációja, pl. szakaszok, amelyekben savtermelő parietális sejtek találhatók. Egy ilyen vagotómiával az antrum beidegzése megmarad, ami biztosítja annak normális állapotát motoros funkció. SV és SGV esetén a gyomor szekréciós funkciójának csökkenésével együtt a motoros funkciója károsodik. Ebben a tekintetben a gyomorpangás megelőzése érdekében drenázsműtéttel egészülnek ki: pyloroplasztika, gastroduodenostomia, gastrojejunostomia. Léteznek pyloroplasztikák Heineke-Mikulich és Finney szerint.

SPV opciók (nem A. A. Shalimov, V. F. Saenko):
a - módosítása A.A. Shalimova; b - Hill és Barker szerint; c - Inberg szerint; d - Petropoulos szerint; d - Taylor szerint; e - Horng-Shi-Chen szerint

Az általánosan elfogadott SPV technikával a nyálkahártya nagyobb görbületű területei, amelyek SC-t választanak ki, megmaradnak. Ezzel kapcsolatban egyes szerzők a gyomor nagyobb görbületének részleges denervációját javasolták, főleg a sinus területén, míg más szerzők (M. I. Kuzin és P. M. Postolov, 1978) a gyomor denervációját javasolták a kisebb görbület mentén. a szemfenéken, a gyomor denervációjának végrehajtása a nagyobb görbület mentén, keresztezve a jobb és bal gastroepiploicus artériát 4-5 cm távolságra a pylorustól balra.

Az SPV-t a következőképpen állítják elő. A gyomor kardiális részének és a nyelőcső hasi részének vizsgálatához a bal oldali háromszögszalagot keresztezzük, és a máj bal lebenyét májtükör segítségével jobbra mozgatjuk. A gyomor elülső falát lehúzva, a nyelőcső elülső falán a májágak felett keresztezzük a hashártyát (rekeszizom-nyelőcső szalag), izoláljuk a bal BN törzsét (húzáskor zsinór formájában tapintható) a gyomrot) és tartóra szedjük. A VJ kinyitása után a gyomor hátsó falánál lefelé húzva megtaláljuk a jobb oldali BN törzsét és egy tartóra vesszük (zsinór formájában érezhető a nyelőcső, a rekeszizom jobb lába és az aorta).

Az idegágak metszéspontjának meghatározásához, amely egybeesik az antrum és a gyomor testének határával, anatómiai tereptárgyakat és néhány tesztet használnak. A gyomrot lefelé húzva megtaláljuk az elülső Latarget ideget fehér vékony zsinór formájában a kisebbik omentum peritoneumának elülső rétege alatt, és a gyomor falába (általában 6-7 cm-re a pylorustól) belépve. lúdtalp formája, proximális ága a kisebb görbület mentén a gyomor antrumának és testének határának felel meg.

Ezenkívül az intragasztrikus pH-metriás módszert alkalmazzák az antrum és a gyomor testének határvonalának meghatározására, miközben egyidejűleg tisztázzák a pH-t a gyomor savtermelő zónájában a későbbi kontroll összehasonlításhoz a pH denerválása után. zóna. A gasztrointesztinális traktusban kialakított ablakon keresztül megvizsgálják a kisebbik omentum hátsó felszínét, megtalálják a hátsó Latarget ideg végét, és meghatározzák azt a pontot, ahol ennek az idegnek a gyomorágai kezdenek metszeni.

A vagotómia kezdeti helyének megállapítása után több neurovaszkuláris köteget megragadnak, kereszteznek, majd lekötnek a kisebbik omentum peritoneumának elülső és hátsó rétegeinek szakaszaival a gyomor kisebb görbületének szélén. Két tartót vezetünk át egy közös lyukon, és bilincseket helyezünk a gyomor fala közé annak kisebb görbülete és a kisebb omentum között. A gyomor tartóinak enyhe le- és balra húzása, a kisebbik omentum fel-jobbra húzása megkönnyíti a kisebbik omentum további elválasztását a gyomortól. Amikor a gyomor kardiális részét közelítjük meg, ne tévesztjük szem elől a Latarget ideget, hogy elkerüljük annak károsodását.

A gyomor kardiális részét elérve a bal oldali BN-ből kiinduló nyelőcső-szívideg ágakat gondosan átmetszjük. A nyelőcső mögött a szívnyílás szintjén egy tartót helyeznek el. A jobb oldali BN főtörzset és a nyelőcsövet a tartókkal megemelve több idegtörzset kereszteznek a gyomor kardiális részébe, a nyelőcsőbe, a nyelőcsövet a kardiális nyílás felett legalább 5-6 cm távolságban vázolják fel.

Gondosan megvizsgálva a gyomor és a nyelőcső kardiális részének bal szélét, az összes közvetlen idegágat keresztezzük. A teljesebb denerváció érdekében a nyelőcső hosszanti izomrétegét a szívnyílás felett 1,5-2 cm-rel körkörösen átvágjuk.

A gyomor testének teljesebb denervációja és antrális része beidegzésének megőrzése érdekében azt javasolják (A. A. Shalimov, V. F. Saenko, 1987), hogy a denervációt ne a Latarget ideg gyomorágainak disztális kereszteződésével, hanem keresztirányban terjesszék ki. keresztezze a gyomor falának minden rétegét a kis SB görbülethez a „szarkalábak” felett, átmenettel a gyomor elülső és hátsó falaira 1,5-2 cm-rel; ezt követően a bemetszés széleit hosszirányban összevarrjuk, a kisebb görbületre külön hashártyavarratokat helyezünk. A reflux megelőzése érdekében Nissen esophagofundoplikációt végeznek.

A vagotómia teljességének intraoperatív monitorozására számos módszert javasoltak: I) metilénkék teszt (Lee, 1969); 2) intragasztrikus pH-metria (Grassi, 1970); 3) teszt kongóvörössel (Saik et al., 1976); 4) teszt semleges vörös színnel (Cole, 1972); 5) teszt dezoxi-D-glükózzal (Frank, 1968); 6) elektromos stimulációs teszt (Burge et al., 1958); 7) elektrogasztromiográfiai módszer (A.A. Shalimov et al., 1979) stb.

Vagotómia vízelvezető művelettel. Jelenleg a PPV-t a pyloroduodenalis szűkület miatti drenázsműtéttel egészítik ki. A helyesen elvégzett drenázsműtét megszünteti a gyomorpangást, a gasztrintermelő sejtek túlzott ingerlését, fokozza a gasztrin szekréciót és ezzel elősegíti a fekélyek gyógyulását és megakadályozza annak kiújulását. A vagotómia után a GEA-t, a pyloroplasztikát és a GDA-t vízelvezető műtétként használják.

A GEA-t vízelvezető műveletként a duodenum súlyos deformitásai és gyulladásos beszűrődése esetén végezzük, amikor a pyloroplasztika lehetetlen.

A pyloroplasztikát általában nagy gyulladásos infiltrátumok hiányában végzik a duodenumban. Minden pyloroplasztikai módszer, a fekély lokalizációjának jellemzőitől és a végrehajtás technikájától függően, két csoportra osztható: 1) a fekély kimetszésével és 2) a fekély elhagyásával.
Jelenleg különféle módszereket alkalmaznak vízelvezető műveletként.

Piloroplasztikával Finney szerint a nagyobb görbület mentén a gyomrot és a duodenumot 4-6 cm hosszban varrják úgy, hogy a pylorus a felső részen helyezkedik el. Ezután mindkét szerv lumenét egy bemetszéssel nyitják meg, amely a gyomor nagyobb görbületéből a pyloruson keresztül a duodenum leszálló részébe halad. A vágás formája egy fordított „i” betűhöz hasonlít. Ezt követően az anasztomózis hátsó ajkára egy folyamatos átfedő catgut varrat, majd az anastomosis elülső ajkára csavaros szőrös varrat vagy Connel varrat, majd szürkés savós U-alakú varrat.

GDA a Zhabule számára(Jaboulay). A duodenum Kocher szerinti mobilizálása után a prepylorus gyomor elülső falához kerül. A savós-izom varratok első sorát 4-5 cm hosszon felhordjuk, a bél- és gyomor lumenét a savós-savós varratoktól 0,5 cm távolságra kinyitjuk, és az anasztomózis hátsó ajkát varrattal varrjuk. folyamatos catgut varrat. Az anasztomózis elülső ajkára egy folyamatos catgut varrat, egy bemerült szőrös varrat vagy egy Connel varrat is felhelyezhető. Ezután szürke-savas varratokat alkalmaznak. Így oldalirányú anasztomózis jön létre a gyomor antruma és a duodenum leszálló része között, a bélfal fekélyes beszűrődésének zónáján kívül.

Vagotómia anthrumectomiával javallt pyloroduodenalis fekélyek, élesen megnövekedett SA szekrécióval és duodenostasis esetén. A művelet során nagyon fontos meghatározni a gyomor antrumának kiterjedését. Erre a célra különféle indikátormódszereket alkalmaznak, és transzilluminációs kemotopográfiás antrumectomiát, valamint intragasztrikus pH-metriát, EI-t, valamint semleges vörössel szelektív intraarteriális gasztrokromoszkópiát alkalmaznak. Ha lehetetlen meghatározni az antrum határait, válassza ki a gyomor metszésvonalát: a kisebb görbület mentén - nem alacsonyabb, mint a második véna a gyomor elülső fala mentén és a nagyobb görbület mentén - a gyomor szintjén a gastroepiploikus artéria csomópontja.

Egyes sebészek (A. A. Shalimov, V. F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombinálják a vagotómiát teljes eltávolítása A gyomor antrumából származó CO - gasztrin forrás, amely kiküszöböli a szekréció stimulálásának mindkét mechanizmusát, mások (Holle, 1968) elegendőnek tartják részleges eltávolítása CO a fennmaradó része beidegzésének megőrzésével, hisz ezek az intézkedések a gyomor megfelelő elvezetésével kombinálva elegendőek a gyomorszekréció csökkentésére.

A pyloroplasztika változatai (A. A. Shalimov, V. F. Saenko szerint):
1 - Heineke-Mikulich szerint; 2 – Finney szerint; 3 - Judd-Horsley szerint; 4 - Weber-Braicev szerint; 5 - Strauss szerint; 6 - Rout szerint; 7 - Deaver-Burden szerint; 8 - Weinberg szerint; 9 - Mochel szerint; 10 - Aust szerint; 11 - Judd Tanaka; 12 – Ballinger szerint – Solanke; 13 - Imparto-Hauson szerint; 14 - Burry szerint. Hegy; 15— nincs ovist

Széles körben használják a Finney szerinti pyloroplasztikát és a Jaboulet szerinti GDA-t, amelyek feltételeket teremtenek a gyomor legalacsonyabb részének elvezetéséhez és fenntartják az emésztőrendszer folytonosságát.

Pyloroplasztika Heineke-Mikulich szerint a gyomor és a nyombél falának hosszanti disszekciójából áll, a pylorustól proximálisan és distalisan 2 cm-rel, és a bemetszés széleit keresztirányban összevarrjuk.

Gasztrojejunostómia. Gyomorürítő műtétként főként gyulladásos beszűrődések, durva cicatricialis nyombélelváltozások és alacsonyan fekvő fekélyek esetén végzik, amikor a pyloroplasztika nem végezhető el. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a GEA gyakran számos szövődményt okoz (pangás az afferens hurokban, az anasztomózis elzáródása, epehányás stb.).

A pyloroplasztikával végzett vagotómia után a mortalitás 0,25-0,6% (M. I. Kuzin, M. A. Chistova, 1987). A szerzők szerint a vagotómia kiegészítése gyomor drenázs műtéttel egyes esetekben a gyomortartalom ellenőrizetlen gyomorba ürülése miatt dumping szindróma kialakulásához vezet, a pylorus pusztulása vagy a GDA alkalmazása pedig feltételeket teremt a fejlődéshez. duodenogasztrikus reflux esetén.

Nyombélfekély esetén az SPV a választott művelet. Ha nincs szűkület, akkor ezt a műtétet gyomor-elvezető műtét nélkül hajtják végre. A PPV után a duodenogasztrikus reflux és a dumping szindróma kialakulása ritkán figyelhető meg, a mortalitás 0,3% (V. I. Oskretkov et al., 1998; V. P. Petrov és mtsai, 1998). Klinikai eredmények utána (5 év elteltével): kiváló és jó a betegek 79%-ánál, kielégítő 18%-nál, nem kielégítő a betegek 2,6%-ánál (M.I. Kuzin, 1987). Krónikus obstrukciós betegek nyombélfekélyének kezelésében a vagotomiát gazdaságos gastrectomiával és Roux-en-Y GEA (U-alakú anasztomózis) alkalmazásával kombinálják.

A gazdaságos gastrectomia (pyloroantrumectomia, hemigastrectomia) után viszonylag ritkábban alakulnak ki posztgasztroreszekciós szindrómák, mint kiterjedt disztális gastrectomia után. Az ilyen műtétek utáni halálozási arány 1,6%.

A) A szelektív proximális vagotómia indikációi:
- Tervezett: tartós, szövődménymentes nyombélfekély.
- Relatív olvasmányok : bonyolult nyombélfekély.
- Alternatív beavatkozások: laparoszkópos műtét. Distális reszekció gyomor nagyon nagy fekély ("amputáló fekély") jelenlétében. Szelektív proximális vagotomia vagy truncal vagotomia pyloroplasztikával.

b) Preoperatív felkészítés:
- Preoperatív vizsgálatok: endoszkópia, röntgenkontraszt vizsgálat, bakteriológiai vizsgálat, 24 órás pH-metria.
- Beteg felkészítés: nasogasztrikus szonda.

V) Speciális kockázatok, a beteg beleegyezése:
- Fekélyek kiújulása (10 év után az esetek 5-10%-ában)
- gyomorkárosodás (ritka esetekben (0,5%) a kisebb görbület nekrózisa)
- Lép károsodása
- A nyelőcső károsodása
- Gyomorürülési zavar (az esetek 5%-ában)

G) Érzéstelenítés. Általános érzéstelenítés(intubáció).

d) Beteg helyzete. Hanyatt fekve.

e) Hozzáférés a szelektív proximális vagotomiához. Felső középvonali laparotomia.

és) A szelektív proximális vagotómia szakaszai:
- Működési terv
- Hozzáférés
- Latarget idegének kimutatása



- A nyelőcső myotómiája
- A kisebb görbület myotómiája


- Kisebb görbületeket takar

h) Anatómiai jellemzők, komoly kockázatok, műtéti technikák:
- A Latarget ideg pontos kimutatása szükséges. A kisebb görbület csontvázasodása csak a Latarget ideg azon ágait tartja meg, amelyek a pylorus közelében helyezkednek el.
- A kis omentum elülső és hátsó leveleinek csontvázképzése rétegenként történik a kisebb görbület mentén; nagyon elhízott betegeknél "három rétegre" is szükség lehet.
- Kerülje a gyomor túlzott feszültségét.
- Figyelmeztetés: Kerülje el a lép károsodását és a rövid gyomorartériák betörését.

És) Intézkedések a specifikus szövődmények . Kiterjedt vagotómia esetén végezzen pyloroplasztikát.

Nak nek) Posztoperatív ellátás vagotómia után:
- Orvosi ellátás: 2-3 napig távolítsa el a nasogastric szondát. Távolítsa el a lefolyókat 3-4 napig. Endoszkópos kontroll 2-6 hét után.
- Táplálkozás újrakezdése: 2-3 nap múlva igyon kis korty folyadékot, majd gyorsan térjen vissza a normál étrendhez.
- Aktiválás: azonnal.
- Munkaképtelenség időtartama: 2 hét.

l) Proximális szelektív vagotómia műtéti technikája:
- Működési terv
- Hozzáférés
- Latarget idegének kimutatása
- Kisebb görbület csontvázasodása I
- Kisebb görbület csontvázasodása II
- A distalis nyelőcső csontvázasodása
- Myotomia
- A kisebb görbület myotómiája
- A nagyobb görbület disztális részének boncolása
- Végső nézet vagotómia után
- Kisebb görbületeket takar

1. Működési terv. A csontvázasodás a kisebb görbület mentén kezdődik, közvetlenül a szarkalábakhoz közel, és közvetlenül a gyomorfalon folytatódik, mediálisan az idegek és erek felé.

2. Hozzáférés. Szuperomediális bemetszés végezhető, szükség esetén a nyálkahártya és a köldök körül. Az elhízott betegek alternatív megközelítése a megfelelő borda alatti bemetszés.

3. Latarget idegének kimutatása. A Latarget ideget (gyomor elülső ága) észlelik, általában három terminális ágra osztva a test és a gyomor antrum határán (ún. „varjútalp”). A gyomrot a test és az antrum határán két pulmonalis bilinccsel megragadjuk és kaudálisan visszahúzzuk.

A rugalmatlan idegrostok sűrű húrokként feszítettek, amelyek jól láthatóak és könnyen tapinthatók. A pes anserinalis három ága közül a legproximálisabb is decussált. A disszekció a felületes rétegtől kezdődik Overholt csipesszel, amelyet minden egyes neurovaszkuláris köteg alá vezetnek, lehetővé téve, hogy a két bilincs között keresztezzék.

A disszekció során meg kell őrizni a pes anserine két disztális „ujját”, valamint magát a Latarget ideget. A megfelelő rétegben történő boncolást elősegíti a peritoneum korábbi felületes disszekciója.

4. A kisebb görbület csontvázasodása I. A csontvázasodás a Latarget ideg mentén folytatódik a nyelőcsőbe, és magában foglalja a gyomor nagyobb görbületének első 3 cm-ét. A ligatúrák között minden keresztirányú ér és ideg kereszteződik.

5. A kisebb görbület csontvázasodása II. A kisebb görbületet két vagy három rétegben vázolják. A Latarget elülső és hátsó idegei Penrose drénen rögzíthetők, és jobbra visszahúzhatók a vizualizáció javítása érdekében. A csontvázasodás magában foglalja az összes ideget és eret, amelyek a kisebb görbülethez vezetnek. Ezt az eljárást szakaszosan kell végrehajtani, hogy elkerüljük a vérzést, amely megzavarhatja a későbbi disszekciót.

A nyelőcső elülső felszínén lévő összes idegrostot, amely a nagyobb görbülethez vezet, és mindenekelőtt a Grassi „bűnöző ágát”, valamint az őket kísérő ereket át kell keresztezni. A csontvázképzés befejeződése után az omentális bursa kinyílik, lehetővé téve a nyelőcső könnyű megkerülését.

6. A distalis nyelőcső csontvázasodása. A nyelőcső köré gumihurkot helyeznek, ami az alsó 6 cm-re teljesen vázas. Ebben az esetben a háti félkörnek teljesen szabadnak kell lennie. A nyelőcső, a gyomor és a kisebb omentum különböző irányú húzása a háti idegeket is feltárja, amelyek az Overholt-csipeszek között kereszteződnek.
A vagus ideg hátsó törzse még inkább hátul fekszik, és a megfelelő rétegben disszekcióval megőrizhető; a nyelőcsőtől 1 cm-re hátul fekszik.

7. Nyelőcső myotomia. A terminális intramurális idegrostok disszekciója cirkuláris myotomiával szelektív eljárás. Ehhez a nyelőcső izomzatának hosszanti rétegét megfogjuk, Overholt-bilincssel megemeljük, majd diatermiával keresztezzük. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy ne sértse meg az izom belső kör alakú rétegét és a nyelőcső nyálkahártyáját. A külső hosszanti izomréteg általában nagyon könnyen elválasztható, és vizuális ellenőrzés mellett felosztható.

Ennek a lépésnek az az oka, hogy a vagus idegrostok körülbelül 20%-a intramurális. Véghezvitel mutatóujj a nyelőcső mögött lehetővé teszi, hogy finoman és biztonságosan végezzen myotomiát az ujján.

8. Kisebb görbületű myotomia. A vagotomia a kisebb görbület disztális myotomiájával végződik. A keresztirányú myotomiát két kis pulmonalis bilincs között végezzük a kisebb görbületen a gyomorszög szintjén, elválasztva az összes intramurális rostot.

9. A disztális nagyobb görbület boncolása. A vagotomiát a jobb gastroepiploicus ág metszéspontja egészíti ki vaszkuláris köteg jobb omentális erek. Overholt bilincsek között keresztezve és megkötve.

10. Végső megjelenés vagotómia után. A vagotómia eredménye a gyomor denervációja, beleértve a kisebb görbület csontosodását a „szarkalábak” szintjéig (itt a második ágat is keresztezzük), a nyelőcső körüli csontvázasodást (itt a myotómiával együtt), a 3 cm-es csontosodást. a nagyobb görbület a „bűnöző” ág metszéspontjával, valamint myotomia a gasztroepiploikus ereket kísérő idegek szögének és metszéspontjának szintjén. Ezek a lépések előfeltételei a szelektív proximális vagotómia elvégzésének.