Çoklu travma. Travmatik hastalık dönemleri
RCHR (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyetçi Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Sürüm: Klinik protokoller Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı - 2013
Çoklu yaralanmalar belirtilmemiş (T07)
Travmatoloji ve ortopedi, Cerrahi
Genel bilgi
Kısa Açıklama
Toplantı tutanağıyla onaylandı
Uzman komisyonu Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın sağlığın geliştirilmesi konularında
12/12/2013 tarihinden itibaren 23 numara
Çoklu travma- karmaşık patolojik süreççeşitli anatomik bölgelere veya uzuv bölümlerine verilen hasardan kaynaklanır. belirgin tezahür Birkaç hastalığın eş zamanlı başlangıcını ve gelişimini içeren karşılıklı yük sendromu patolojik durumlar ve her türlü metabolizmanın derin bozuklukları, merkezi sinir sistemi (CNS), kardiyovasküler, solunum ve hipofiz-adrenal sistemlerdeki değişikliklerle karakterizedir.
Çoklu travma- bir, iki veya daha fazla boşluktaki iki veya daha fazla organın hasar görmesi anatomik oluşumlar kas-iskelet sistemi hasarı büyük gemiler ve çeşitli anatomik segmentlerdeki sinirler.
Kombine yaralanma- zarar iç organlarçeşitli boşluklar, iç organların eklem yaralanmaları ve kas-iskelet sistemi, kas-iskelet sistemi ve büyük damar ve sinirlerin eklem yaralanması.
Şu anda, politravma, seyrin klinik ve patofizyolojik özellikleriyle ayrılmaz bir şekilde bağlantılı olarak değerlendirilmelidir. travmatik hastalık.
Travmatik hastalık kavramı, yaralanma anından itibaren hastalığın tüm aşamalarındaki karmaşık ilişkilerde uyarlanabilir nitelikteki tepkilerle ayrılmaz bir bağlantı içinde vücuda ciddi mekanik hasardan kaynaklanan tüm olay kompleksinin incelenmesini ve değerlendirilmesini içerir. sonucuna göre: iyileşme (tam veya eksik) veya ölüm.
Çoklu travmanın her zaman beklendiği durumlar(3. Muller, 2005'e göre):
Yolcu veya sürücünün ölümü halinde araç;
Mağdur araçtan atılırsa;
Aracın deformasyonu 50 cm'yi geçiyorsa;
Sıkıştırıldığında;
Bir kaza olması durumunda yüksek hız;
Yayaya veya bisikletliye çarptığınızda;
3 m'den fazla yükseklikten düşürülmesi durumunda;
Patlama durumunda;
Dökme malzemelerle bloke edildiğinde.
I. GİRİŞ BÖLÜMÜ
Protokol adı- Politravma
Protokol kodu:
ICD-10 kodları:
T 02 - Vücudun çeşitli bölgelerini kapsayan kırıklar
T02.1 - Bölgedeki kırıklar göğüs, alt sırt ve pelvis
T 02.2 - Bir üst ekstremitenin çeşitli bölgelerini kapsayan kırıklar
T 02.3 - Bir alt ekstremitenin çeşitli bölgelerini kapsayan kırıklar
T 02.4 - Her iki bölgenin birden fazla alanını kapsayan kırıklar üst uzuvlar
T 02.5 - Her ikisinin birden fazla alanını kapsayan kırıklar alt uzuvlar
T 02.6 - Üst ve alt ekstremitenin çeşitli bölgelerini kapsayan kırıklar
T02.7 - Göğüs bölgesini ilgilendiren kırıklar, alt kısım sırt, pelvis ve uzuvlar
T02.8 - Vücudun birden fazla bölgesini içeren diğer kırık kombinasyonları
T02.9 - Çoklu kırıklar, tanımlanmamış
T 03 - Vücudun çeşitli bölgelerini kapsayan, eklemlerin kapsüler-ligamentöz aparatının çıkıkları, burkulmaları ve suşları
T 03.2 - Üst ekstremite(ler)in çeşitli bölgelerindeki eklemlerin kapsüler-bağ aparatının çıkıkları, burkulmaları ve aşırı zorlanmaları
T 03.3 - Alt ekstremite(ler)in çeşitli bölgelerindeki eklemlerin kapsüler-bağ aparatının çıkıkları, burkulmaları ve aşırı zorlanmaları
T 03.4 - Üst ve alt ekstremite(ler)in çeşitli bölgelerindeki eklemlerin kapsüler-bağ aparatının çıkıkları, burkulmaları ve aşırı zorlanmaları
T 03.8 - Eklemlerin kapsüler-ligamentöz aparatının çıkıkları, burkulmaları ve vücudun çeşitli bölgelerindeki aşırı gerilmelerin diğer kombinasyonları
T 03.9 - Eklemlerin kapsüler-ligamentöz aparatının çoklu çıkıkları, burkulmaları ve gerginlikleri, belirtilmemiş
T06 - Başka yerde sınıflandırılmamış vücudun birden fazla bölgesini kapsayan diğer yaralanmalar
T06.4 - Vücudun birden fazla bölgesini kapsayan kas ve tendon yaralanmaları
T06.5 - Organ yaralanmalarıyla birlikte göğüs yaralanmaları karın boşluğu ve pelvis
T06.8 - Vücudun birden fazla bölgesini içeren diğer tanımlanmış yaralanmalar
T07 - Çoklu yaralanmalar, belirtilmemiş
T06 - vücudun çeşitli bölgelerini kapsayan, başka yerde sınıflandırılmamış diğer yaralanmalar.
T06.3 - Yaralanmalar kan damarları vücudun çeşitli bölgelerini kapsayan
T06.4 - Vücudun birden fazla bölgesini kapsayan kas ve tendon yaralanmaları
T06.5 - karın boşluğu ve pelvis yaralanmaları ile birlikte göğüs organlarının yaralanmaları
T06.8 - vücudun çeşitli bölgelerini içeren diğer tanımlanmış yaralanmalar
T07 - Çoklu yaralanmalar, belirtilmemiş
S31 - Karın, bel ve pelvisin açık yarası
S36 - Karın travması
S37 - Travma pelvik organlar
S37.7 - Çoklu pelvik organların yaralanması
S37.0 - Böbrek hasarı
S36.8 - Diğer karın içi organların yaralanması
S36.3 - Mide travması
S36.2 - Pankreas travması
S37.6 - Rahim travması
S36.7 - Çoklu karın içi organların yaralanması
S36.5 - Travma kolon
S36.4 - Travma ince bağırsak
S36.1 - Karaciğer veya safra kesesi yaralanması
S36.0 - Dalak yaralanması
S31.8 - Karnın başka ve tanımlanmamış kısmının açık yarası
S 39.6 - Karın içi ve pelvik organların kombine yaralanması
S 39.9 - Karın, bel ve pelvis yaralanması, tanımlanmamış
S26 - Kalp yaralanması
S26.0 - Kalp kesesi içine kanama ile birlikte kalp yaralanması
S26.8 - Diğer kalp yaralanmaları S26.9 - Kalp yaralanması, tanımlanmamış
S27 - Başkalarına Travma ve belirtilmemiş organlar göğüs
S22.2 - Sternum kırığı
S22.3 - Kaburga kırığı
S22.4 - Çoklu kaburga kırıkları
S22.5 - Batık göğüs
S22.8 - Sternum kemiğinin diğer kısımlarının kırığı
S30.7 - Karın, bel ve pelvisin çoklu yüzeysel yaralanmaları
S31.7 - Çoklu açık yaralar karın, alt sırt ve pelvis
Protokolde kullanılan kısaltmalar:
ANF – harici sabitleme cihazı
AFO - anatomik ve fizyolojik alan
URT - üst solunum yolu
IVL- yapay havalandırma akciğerler
BT - yoğun terapi
AOS - asit-baz durumu
BT - bilgisayarlı tomografi
LM - laringeal maske
MIA - lokal infiltrasyon anestezisi
SMP - kombine mekanik hasar
ESR - eritrosit sedimantasyon hızı
MODS - çoklu organ yetmezliği sendromu
TDP – zor hava yolu
Ultrason - ultrasonografi
CVP - merkezi venöz basınç
CNAB - merkezi nöroaksiyel blokajlar
CNS - merkezi gergin sistem
RR - solunum hızı
HR - kalp atış hızı
SHI - şok endeksi
ZBIOS - kapalı engelleme intramedüller osteosentez
CO2 - karbon dioksit
SpO2 - doygunluk
Protokol geliştirme tarihi: 2013 yılı
Protokol kullanıcıları: travmatologlar, anestezi uzmanları-resüsitatörler, acil doktorları, cerrahlar, beyin cerrahları, çene cerrahları, kulak burun boğaz uzmanları, ürologlar, anjiyo cerrahlar.
sınıflandırma
KLİNİK SINIFLANDIRMA
Travmatik hastalık seyrinin patogenetik sınıflandırması:
1. Dönem akut reaksiyon travma için: travmatik şok dönemine ve şok sonrası erken döneme karşılık gelir; MODS'un başlangıç aşaması olarak kabul edilmelidir.
2. Dönem erken belirtiler travmatik hastalık: MODS'un başlangıç aşaması - bozulmuş veya kararsız işlevlerle karakterize edilir bireysel organlar ve sistemler.
3. Dönem geç belirtiler travmatik hastalık: MODS'un ileri evresi - eğer hasta travmatik hastalığın seyrinin ilk döneminden sağ çıktıysa, bu özel dönemin seyri hastalığın prognozunu ve sonucunu belirler.
4. Rehabilitasyon süresi: ne zaman olumlu sonuç tam veya eksik iyileşme ile karakterizedir.
Yukarıdaki kavram dikkate alınmayı gerektirir travmatik şok, kan kaybı, travma sonrası toksikoz, trombohemorajik bozukluklar, travma sonrası yağ embolisi, MODS, sepsis, politravmanın komplikasyonları olarak değil, tek bir sürecin - travmatik hastalığın patojenetik bağlantılı bağlantıları olarak.
Şema 1. Yaralanmaların sınıflandırılması
Şema 2. Kombine sınıflandırma mekanik hasar.
Teşhis
II. TEŞHİS VE TEDAVİYE YÖNTEM, YAKLAŞIM VE İŞLEMLER
Temel ve eklerin listesi teşhis tedbirleri
Basit Araştırma
1. Tarih
2. Fizik muayene
3. Genel analiz kan: eritrositler, lökositler, hemoglobin, hematokrit, ESR, eritrosit agregasyonu seviyesi
4. Biyokimyasal analiz kan: toplam protein, fraksiyonları, üre, kreatinin, bilirubin ve fraksiyonları, kan enzimatik aktivitesi, kan lipit bileşimi, elektrolitler
5. Hemostasiogram
6. Elektrokardiyografi
7. Karın organlarının, retroperitonun, pelvisin ultrasonu
8. Ultrason plevral boşluklar
9. Ekoensefaloskopi
10. Kafatasının röntgeni
11. Göğüs Röntgeni
12. Radyografi servikal omurga omurga
13. Röntgen torasik omurga
14. Pelvisin röntgeni
15. Hasarın konumuna bağlı olarak kas-iskelet sisteminin çeşitli bölümlerinin radyografisi
16. CT tarama kafatası, torasik, omurganın karın bölümleri, pelvis - hasarın konumuna bağlı olarak endikasyonlara göre, yaralanma mekanizması
Hastanın bölüme taşınması radyoloji teşhisi CT taraması için ancak dışlamadan sonra mümkündür karın içi kanama gerektiren göğüs organlarının patolojileri ve cerrahi müdahale.
1. CBS ve kan gazları
2. Serum ozmolaritesi
3. Laktat seviyesinin belirlenmesi
4. Manyetik rezonans görüntüleme
5. Pelvik damarların anjiyografisi
6. Eklemlerin ultrasonu (hasar bölgesinde)
7. Troponinler, BNP, D-dimer, homosistein (endikasyonlara göre)
8. immünogram (endikasyonlara göre)
9. sitokin profili (interlökin-6.8, TNF-α) (endikasyonlara göre)
10. Kemik metabolizmasının belirteçleri (osteokalsin, deoksipiridinolin) (endikasyonlara göre)
Hastanın durumu, entegre prognostik ölçekler kullanılarak yapılan muayenelerin sonuçlarına göre değerlendirilmelidir.
Yaşa göre ayarlanmış RTS ölçeğini temel alan TRISS ölçeği, yaralanma şiddetini değerlendirmek için kullanılır.
Tablo 3. Revize Edilmiş Travma Skoru (RTS)
Hastanın hayatta kalma olasılığı aşağıdaki formülle belirlenir:
Burada b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - hayatta kalma olasılığı;
E - 2,718282'ye eşit sabit
A - Mağdurun yaş puanı:
55 yaş altı - 0 puan
55 yıl ve üzeri - 1 puan
B0, b1, b2, b3 - yöntemle elde edilen katsayılar regresyon analizi(kapalı ve açık travma için farklıdır).
APACHE II ölçeği hastanın durumunu değerlendirmek için kullanılır.
Tablo 4. Akut ve kronik durum sağlık II - Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II (APACHE II)
A. Fizyolojik sağlık durumu 
C. Düzeltme kronik hastalıklar
Her durum için:
Biyopsi ile doğrulanan karaciğer sirozu
Kalp yetmezliği: NYHA fonksiyonel sınıf IV
Şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı (hiperkapni, evde oksijen tedavisine ihtiyaç duyulması)
Kronik diyaliz
Bağışıklık Yetmezliği
Elektif cerrahi ve beyin cerrahisi için 2 puan, acil cerrahi için 5 puan eklenir.
APACHE II hesaplaması
A. Akut Derecelendirme Ölçeği fizyolojik durum sağlık
B. Yaş düzeltmesi
C. Kronik hastalıkların düzeltilmesi
Tablo 5. Toplam APACHE II Puanları
Anamnez: Mağdurun yakınlarının, olayın görgü tanıklarının veya mağduru olay yerinden çıkaran ekip üyelerinin sağlayabileceği birincil bilgiler faydalıdır.
Zamanında ve kısa bilgi Yaralanma mekanizması, yaralanma anından itibaren geçen süre, yaralanma yerindeki tahmini kan kaybı miktarı hakkında bilgi, doktorların işini önemli ölçüde kolaylaştırabilir ve sonuçlarını iyileştirebilir.
Fiziksel Muayene:
Acil bakımın sağlanmasında öncelikli sorunların çözülmesinden sonra veya paralel olarak gerçekleştirilir.
İlk adım bilinç bozukluğunun değerlendirilmesidir. Bu amaçla Glasgow Come Skalasının (GCS) kullanılması daha uygundur (bkz. Tablo 1).
Tablo 1. Glasgow Koma Skalası
Bilinç bozukluklarının dereceleri
Gözbebeklerini dikkatlice incelemek, öğrencilerin genişliğini değerlendirmek ve kafa içi yer kaplayan bir sürecin işareti olarak okülomotor bozuklukların varlığını belirlemek gerekir. Denetlenmeli kafa derisi kafalar, orofarinks ve her şey deri delici hasarı tespit etmek ve yabancı vücutlar(protezler dahil gözbebekleri ve sahte çeneler).
Özel dikkat servikal omurgaya verilmelidir.
Politravmalı tüm hastaların "şartlı olarak" servikal omurgada hasar olduğunu varsaymak tavsiye edilir. Bu konsept, hastane öncesi bakım aşamasından başlayarak, sert çıkarılabilir bir yaka kullanılarak koaksiyel stabilizasyonun zorunlu olarak kullanılmasını gerektirir. Tıbbi bakım. Servikal omurgada hasar şüphesi ancak röntgen kontrolünden sonra ortadan kaldırılır. yüksek seviye mağdurun bilinci ve belirgin fokal semptomların yokluğu!
Göğsü incelerken göğsün gözle görülür deformasyonuna ve nefes alma eylemine asimetrik katılımına dikkat etmelisiniz. Köprücük kemiklerinin, kaburgaların durumunu dikkatlice incelemek ve kurbanı yan çevirdikten sonra - torasik ve bel bölgeleri omurga. Göğüs deformasyonu, çerçeve fonksiyonunun bozulması ve hemo- veya pnömotoraks gelişmesiyle birlikte göğüste hasar olduğunu gösterir. Arka planda şah damarlarının şişmesinin varlığı düşük göstergeler sistemik kan basıncı, göğüs deformasyonu veya “tehlikeli” bölgede delici bir yaranın varlığı ile birlikte, tamponadın gelişmesiyle kalp hasarından şüphelenilmesine olanak tanır.
Kalp hasarının “tehlikeli” bölgeleri:
Yukarıda - II kaburga;
Aşağıda - kostal kemerin kenarı;
Sağda midklaviküler çizgi;
Sol - orta koltuk altı çizgisi
Mağdurda tespit edilen omurga deformitesi ve palpasyonda ağrı, omurganın hasar gördüğünü gösterebilir. Mağdurun yokluğu aktif hareketler alt ekstremitelerde belirgin karın tipi Zayıf göğüs hareketi ile nefes almak omurilik hasarının bir işareti olabilir.
İlk muayeneön karın duvarıÇoklu travma durumunda yeterince bilgilendirici değildir. Ancak projeksiyondaki kanamaların tespit edilebilmesi için deri muayenesi yapılması gerekmektedir. parankimal organlar. Mağdurun bilinci açıksa, karnın palpasyonu peritoneal tahriş semptomlarını ortaya çıkarabilir. İÇİNDE zorunlu Rektal ve vajinal muayene ile perine görsel olarak incelenmelidir. Kateterizasyon Mesaneüretranın olası hasarları dikkate alınarak dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Brüt hematüri için bir göstergedir Röntgen çalışmaları mesane ve böbreklerdeki hasarı dışlamak için kontrast kullanmak.
Bilinç kaybı veya belirgin bilinç depresyonu durumunda klinik yöntemler(sıvı seviyesinin perküsyon tespiti, oskültasyon, dinamik olarak karın çevresinde bir artışın belirlenmesi) karın organlarının patolojisini dışlayamaz. Daha sonra karın organlarının (öncelikle parankimal) patolojisinin dışlanması bir sonraki aşama için öncelik haline gelir. teşhis aşaması- “enstrümantal”.
Üst ve alt ekstremitelerin muayenesi deformasyonları ve kırıkları tespit etmeyi amaçlamaktadır. boru şeklindeki kemikler ve eklem hasarı. Tanımlamaya özellikle dikkat edilmelidir. olası kırıklar pelvik kemikler. Kırıkların immobilizasyonu yapılmalıdır. hastane öncesi aşama, aksi halde bu, hastaneye kaldırıldıktan hemen sonra yapılmalıdır.
Kırık bölgelerinin belirlenmesi, kan kaybı miktarının ön değerlendirmesinde yardımcı olabilir (bkz. Tablo 2).
Tablo 2. Kas-iskelet sistemi yaralanmaları ve cerrahi travmalarda kan kaybının tahmini
Uzmanlara danışma endikasyonları:
Çoklu travmalı tüm hastalar bir travmatolog, resüsitatör, cerrah ve beyin cerrahı tarafından ortaklaşa muayene edilmelidir.
Diğer uzmanlarla istişareler - hasarın konumuna bağlı olarak (kulak burun boğaz uzmanı, çene yüz cerrahı, ürolog) ve kombine travmanın varlığı (yanma uzmanı).
Kore, İsrail, Almanya ve ABD'de tedavi alın
Sağlık turizmi
Sağlık turizmi konusunda tavsiye alın
Tedavi
Tedavinin amacı: hastanın durumunun stabilizasyonu ve önlenmesi septik komplikasyonlar, akut sendrom Akciğer hasarı, çoklu organ yetmezliği.
Tedavi taktikleri
Durumun ciddiyetine bağlı olarak rejim - 1, 2, 3. Diyet - 15; bağlı olarak diğer diyet türleri reçete edilir. eşlik eden patoloji
Terapinin ana yönleri
1. Hava yolu açıklığının ve yeterli havalandırmanın sağlanması.
2. Düzeltme ile elde edilen yeterli doku perfüzyonunun sağlanması akut kan kaybı, hipovolemik ve metabolik bozukluklar.
4. Organ fonksiyon bozukluklarının tedavisi.
5. Cerrahi tedavi zarar.
Hava yolu açıklığının sürdürülmesi
Mutlak okumalar endotrakeal entübasyon için (en az bir işaret mevcutsa trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyona transfer gerçekleştirilir):
1. Solunum eksikliği
2. Kardiyak aktivite eksikliği
3. Glasgow Koma Skalasında 8 puanın altında bilinç depresyonu; solunum mekaniğinin ihlali ( çoklu kırıklar göğüs flotasyonlu kaburgalar).
Ek işaretler Endotrakeal entübasyon için(en az iki belirti mevcutsa trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyona transfer gerçekleştirilir):
1. Solunum hızı dakikada 29'dan fazla veya 10'dan az
2. Ritmik solunum düzeni
3.PO2/FiO2 katsayısı<300
4. PСO2>45 veya<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Kan ve mide içeriğinin aspirasyonu
8. Yüz iskeletinde hasar varlığı
9. Baş ve boyunda yanıkların varlığı
10. Servikal omurgada hasar belirtilerinin varlığı
11. Ortalama arter basıncı< 80 мм рт.ст.
12. Önceden var olan kronik akciğer hastalığı
13. Glasgow koma skalasına göre bilinç kaybı 9-13 puan
14. Konvülsif sendrom
15. Narkotik analjezik ve sakinleştirici uygulama ihtiyacı
16. İlgili önemli hasar
17. Solunum yollarının durumuyla ilgili herhangi bir şüphe varsa
Politravmalı hastalarda endotrakeal entübasyon algoritması:
1. Yabancı cisimlerin orofarinksten çıkarılmasıyla solunum yollarının durumunun değerlendirilmesi
2. FiO2 1.0'da preoksijenasyon ve destekli maske ventilasyonu
3. Manuel koaksiyel stabilizasyon
4. Servikal stabilizasyon bileziğinin ön kısmının çıkarılması
5. Yardımlı maske ventilasyonu ve entübasyon sırasında krikoid kıkırdak üzerine baskı (Selick manevrası)
6. Lokal anestezi (lidokain) veya genel anestezi (standart indüksiyonda veya azaltılmış dozlarda diazepam, ketamin, tiyopental). İlk entübasyon denemesinde kas gevşetici kullanımı önerilmez.
8. Endotrakeal tüpün konumunun oskültasyon ve kapnogram ile doğrulanması
9. Dengeleyici bileziğin ön kısmının geri dönüşü
Yoğun bakımın temel prensipleri
Modern kavramlara göre, herhangi bir kritik durumun yoğun bakımını gerçekleştirirken, vücudun oksijen ve besin ihtiyaçları ile bunların dağıtım yetenekleri arasındaki uyumu sürdürmek gerekir: VO2 = DO2.
Bu yazışmayı oluşturmak için yoğun bakımın iki alanı vardır:
1. Azalan oksijen (VO2) ve besin tüketimi - fiziksel veya farmakolojik yöntemlerle tetiklenen hipotermi.
2. Oksijen ve besin maddelerinin (DO) artan dağıtımı.
Oksijen ve besinlerin verilmesi aşağıdaki parametrelere bağlıdır:
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
MOC'nin kalp debisi olduğu yerde,
Hb - hemoglobin seviyesi,
SaOn, SvO2—arteriyel ve venöz kanın oksijen doygunluğu.
DO'nun artırılması sağlanabilir:
MOC'nin arttırılması (kolloidler ve kristaloidler, vazopressör ve inotropik destek ile infüzyon tedavisi);
Kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi (pentoksifilin, reopoliglusin, hemodilüsyon);
Aneminin düzeltilmesi.
Yaşam Desteği İlk Yardım Programı(Dünya Acil Durum ve Afet Tıbbı Derneği'nin (WAEDM) kılavuzları).
1. Mağdurun daha fazla yaralanmasına neden olmadan serbest bırakılması.
2. Üst solunum yollarının açıklığının serbest bırakılması ve sürdürülmesi (P. Safar'ın üçlü manevrası)
3. Ekspiratuar mekanik ventilasyon yöntemlerinin uygulanması.
4. Turnike veya basınçlı bandaj kullanarak dış kanamayı durdurun.
5. Bilinci yerinde olmayan mağdura güvenli bir pozisyon verilmesi (yan taraftaki fizyolojik pozisyon).
6. Şok belirtileri gösteren mağdura güvenli bir pozisyon verilmesi (baş aşağıda).
Olay yerinde mağdura tıbbi yardım
1. Hayati rahatsızlıkları tespit edin ve derhal ortadan kaldırın.
2. Mağduru muayene edin, yaşamı tehdit eden bozuklukların nedenlerini belirleyin ve hastane öncesi tanı koyun.
3. Hastanın hastaneye yatırılması gerekip gerekmediğine karar verin.
4. Yaralanmaların niteliğine göre hastanın hastaneye kaldırılacağı yeri belirleyin*.
5. Mağdurların hastaneye kaldırılma önceliğini belirleyin (kitlesel travma durumunda).
6. Hastaneye mümkün olan maksimum travmatik olmayan ve hızlı ulaşımı sağlayın.
Mağdurları genel durumlarının, yaralanmaların niteliğinin ve prognoz dikkate alınarak ortaya çıkan komplikasyonların değerlendirilmesine göre 4 gruba ayırmak:
1 sıralama grubu (siyah işaret): yaşamla bağdaşmayan son derece ağır yaralanmaları olan mağdurların yanı sıra, yalnızca semptomatik tedaviye ihtiyaç duyan terminal durumdaki (acı veren) kişiler. Prognoz yaşam için elverişsizdir.
2. sınıflandırma grubu (kırmızı işaret)- Hayatı tehdit eden ağır yaralanmalar, ör. Ortadan kaldırılması acil tedavi ve önleyici tedbirler gerektiren, vücudun temel hayati fonksiyonlarında (şok) hızla büyüyen yaşamı tehdit eden bozuklukları olan mağdurlar. Tıbbi bakımın zamanında sağlanmasıyla prognoz olumlu olabilir.
3. sınıflandırma grubu (sarı işaret)- orta şiddette hasar; Yaşama yönelik acil bir tehdit oluşturmamak. Hayatı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir. Yaşam prognozu nispeten olumludur.
4 sıralama grubu (yeşil işaret)- kolayca etkilenir, yani Ayakta tedavi gerektiren hafif yaralanmalı mağdurlar.
Hastane öncesi aşamanın temel görevleri:
1. Solunumun normalleşmesi sorunu.
2. Hipovoleminin (kristalloidler) ortadan kaldırılması
3. Ağrının giderilmesi sorunu (tramadol, moradol, nabufin, benzodiazepinlerle kombinasyon halinde 1-2 mg/kg'lık küçük dozlarda ketamin).
4. Aseptik pansumanların ve taşıma splintlerinin uygulanması.
Politravmalı hastaların hastane öncesi aşamada resüsitasyon protokolü:
1. Kanamanın geçici olarak durdurulması.
2. Hastanın durumunun ciddiyetine ilişkin skor değerlendirmesi: kalp hızı, kan basıncı, Algover indeksi (AI), nabız oksimetresi (SaO2).
3. Sistolik kan basıncı ile<80 мм рт.ст., пульсе >Dakikada 110, SaO2< 90%, ШИ >1.4 Acil yoğun bakım kompleksi gereklidir.
4. Resüsitasyon faydaları şunları içermelidir:
SaO2'de< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
SaO2'de< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Periferik/merkezi ven kateterizasyonu.
HES ilaçlarının 12-15 ml/kg/saat hızında infüzyonu (veya %5 glikoz solüsyonunun eklenmesi hariç yeterli miktarda kristaloid).
Anestezi: Promedol 10-20 mg veya fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, kırık bölgelerinde %1 lidokain solüsyonu ile lokal anestezi.
Prednizolon 1-2 mg/kg
Taşımanın immobilizasyonu.
5. Devam eden BT geçmişine karşı tıbbi bir tesise ulaşım.
Hastane yoğun bakım programı
1. Kanamayı durdurun
2. Ağrı kesici
3. Hastanede benimsenen entegre prognostik ölçekler kullanılarak hastanın durumunun değerlendirilmesi!
4. Oksijen taşınmasının restorasyonu:
Kan hacminin yenilenmesi
Kanın reolojik özelliklerinin iyileştirilmesi
Makro ve mikrodinamiğin stabilizasyonu
Oksijen taşıyıcılarının restorasyonu
Solunum desteği
5. Beslenme desteği
6. Antibakteriyel tedavi
7. Çoklu organ yetmezliğinin önlenmesi
Birinci aşama faaliyetleri
1. Ana veya periferik venin kateterizasyonu
2. Oksijen soluma veya mekanik havalandırma
3. Mesane kateterizasyonu
İnfüzyon tedavisinin hızı, infüzyonun uygulandığı damarın kalibresine bağlı değildir, ancak kateterin çapıyla doğru orantılı ve uzunluğuyla ters orantılıdır.
Hasar kontrolü, mağdurun durumunun ciddiyetine bağlı olarak, objektif göstergelerle değerlendirilen, yaşamı tehdit eden ve kritik çoklu travmaların tedavisi için bir taktiktir, erken dönemde yalnızca ciddi bir bozulmaya neden olmayan yöntemlerin kullanıldığı hastanın durumu.
Tablo 6. Şokların sınıflandırılması (Marino P., 1999'a göre).
Tablo 7. Şok derecesine bağlı olarak kan kaybının yerine konulmasının prensipleri.
Tedavinin yeterliliği için kriterler:
1. Taşikardide azalma ile kan basıncının stabilizasyonu
2. Merkezi venöz basıncı 15 mm Hg'ye yükseltin.
3. Diürez oranında 1 ml/(kg*saatten fazla) artış
4. Kan hemoglobininin 80-100 g/l'ye çıkarılması
5. Toplam protein ve kan albüminde artış
6. VO2'yi artırın ve stabilize edin
Ameliyat:
79.69 - belirlenmiş başka bir kemiğin açık kırığı bölgesinin cerrahi tedavisi
79.39 - belirtilen başka bir kemiğin kemik parçalarının dahili fiksasyonla açık redüksiyonu.
79.19 - başka bir belirlenmiş kemiğin kemik parçalarının dahili fiksasyonla kapalı redüksiyonu.
78.19 - diğer kemiklerde harici sabitleme cihazının kullanılması.
77.60 - etkilenen bölgenin veya belirtilmemiş lokalizasyonun kemik dokusunun lokal eksizyonu
77.69 - etkilenen bölgenin veya diğer kemiklerin dokusunun lokal eksizyonu
77.65 - Femurun etkilenen bölgesinin veya dokusunun lokal eksizyonu.
78.15 - uyluk kemiği üzerinde harici bir sabitleme cihazının kullanılması.
78.45 - femur üzerindeki diğer restoratif ve plastik manipülasyonlar.
78.55 - kırık redüksiyonu olmadan femurun iç fiksasyonu.
79.15 - femurun kemik parçalarının dahili fiksasyonla kapalı redüksiyonu.
79.25 - femurun kemik parçalarının dahili fiksasyon olmadan açık redüksiyonu.
79.35 - femur parçalarının dahili fiksasyonla açık redüksiyonu.
79.45 - femur epifizinin parçalarının kapalı redüksiyonu
79.55 - femur epifizinin parçalarının açık redüksiyonu
79.85 - kalça çıkıklarının açık redüksiyonu.
79.95 - kalça kemiği yaralanması için belirtilmemiş manipülasyon
79.151 - Femur kemik parçalarının intramedüller osteosentez yoluyla dahili fiksasyonla kapalı redüksiyonu;
79.152 - Kilitli ekstramedüller implant ile iç fiksasyonla femur kemik parçalarının kapalı redüksiyonu;
79.351 - Femur kemik parçalarının intramedüller osteosentez yoluyla dahili fiksasyonla açık redüksiyonu;
79.65 - Açık uyluk kemiği kırığının cerrahi tedavisi.
81.51 - Toplam kalça protezi;
81.52 - Kısmi kalça protezi.
81.40 - başka yerde sınıflandırılmamış kalçanın yeniden inşası
79.34 - Elin falanjlarının kemik parçalarının dahili fiksasyonla açık redüksiyonu.
79.37 - tarsal ve metatarsal kemiklerin kemik parçalarının dahili fiksasyonla açık redüksiyonu.
78.19 - diğer kemiklerde harici sabitleme cihazının kullanılması.
45.62 - İnce bağırsağın rezeksiyonu
45.91 - İnce bağırsak anastomozu
45.71-79 Kolon rezeksiyonu
45.94 - Kolon anastomozu
46.71 - Duodenum yırtılmasının dikilmesi
44.61 - Mide yırtılmasının dikilmesi
46.10 - Kolostomi
46.20 - İleostomi
46.99 - Bağırsaklara yapılan diğer manipülasyonlar
41.20 - Splenektomi
50.61- Karaciğer rüptürünün kapatılması
51.22 - Kolesistektomi
55.02 - Nefrostomi
55.40 - Kısmi nefrektomi
54.11 - Diagnostik laparotomi
54.21 - Laparoskopi
55.51 - Nefrektomi
55.81 - Böbrek yırtılmasının dikilmesi
57.18 - Diğer suprapubik sistostomi
57.81 - Yırtılmış mesanenin dikilmesi
52.95 - Pankreasta diğer onarıcı manipülasyonlar
31.21 - Mediastinal trakeostomi
33.43 - Torakotomi Akciğer yırtılmasının dikilmesi
34.02 - tanısal torakotomi
34.04 - Plevra boşluğunun drenajı
34.82 - yırtılmış bir diyaframın dikilmesi
33.99 - Akciğere ilişkin diğer manipülasyonlar
34.99 - Göğüsteki diğer manipülasyonlar
Önleyici tedbirler:
Ana faaliyet yaralanmaların önlenmesidir.
Rehabilitasyon:
Egzersiz terapisi. Sınıflar, uzuvların ve gövdenin tüm kas gruplarına, sağlıklı uzuvların tüm eklemlerine ve hareketsiz olmayan hasarlı uzuvların eklemlerine yönelik temel egzersizleri içerir.
Statik ve dinamik nitelikteki nefes egzersizleri 1:2 oranında gerçekleştirilir.
Kolaylaştırılmış koşullarda hasta, kayan bir düzlem veya tekerlekli araba ilavesiyle yatağın yüzeyi boyunca kayan uzuvların aktif hareketlerini gerçekleştirir),
Desteklenebilirliği, özellikle de uzuvların yaylanma fonksiyonunu yeniden sağlamak için, sınıflar ayak parmaklarının aktif hareketlerini, ayakların dorsal ve plantar fleksiyonunu, ayakların dairesel hareketlerini, ayak desteğine eksenel baskıyı, küçük nesneleri ayak parmaklarıyla kavramayı ve tutmayı içerir. ;
Kas atrofisini önlemek ve bölgesel hemodinamikleri iyileştirmek için sırt ve ekstremite kaslarının izometrik gerginliği, gerginliğin yoğunluğu kademeli olarak artırılır, süre 5-7 saniyedir. Tekrar sayısı ders başına 8-10'dur;
Fizik tedavi egzersizleri sırasında geçici telafilerin oluşması, her şeyden önce hasta sırt üstü yatarken pelvisi kaldırmak, yatakta dönmek ve ayağa kalkmak gibi olağandışı motor hareketlerle ilgilidir.
Ders sayısı kademeli olarak günde 3-5'ten 10-12'ye çıkarılmaktadır.
Cerrahi tedaviden sonra yatak istirahatinin süresi sorunu her vaka için ayrı ayrı kararlaştırılır.Hastalara önce serviste, sonra bölümde koltuk değneği yardımıyla hareket etmeleri öğretilir. Koltuk değneklerine yaslanırken vücudun ağırlığının koltuk altında değil ellerde olması gerektiği unutulmamalıdır. Aksi takdirde, nörovasküler oluşumların sıkışması meydana gelebilir ve bu da koltuk değneği parezi olarak adlandırılan durumun gelişmesine yol açar.
Masaj. Yerel kan akışının ve sıvı dinamiklerinin durumunu ve ayrıca kasların işlevsel durumunu etkilemenin etkili bir yolu masajdır. Kontrendikasyonların yokluğunda, periferik kan dolaşımını iyileştirmek için, yaralanmamış uzuvların masajı ameliyattan 3-4 gün sonra reçete edilir. Tedavi süresi 7-10 prosedürdür.
Fiziksel tedavi yöntemleri. Belirtildiğinde, ağrıyı azaltan ve cerrahi bölgedeki şişliği ve iltihabı azaltan, balgam akıntısını iyileştiren fiziksel faktörler reçete edilir:
Ultraviyole ışınlama,
İlaçların solunması,
Kriyoterapi,
Düşük frekanslı manyetik alan,
Tedavi süresi 5-10 prosedürdür.
Protokolde açıklanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin tedavi etkinliği ve güvenliğine ilişkin göstergeler:
– her biri özel tedavi gerektiren iki veya daha fazla travmatik yaralanmanın aynı anda veya hemen hemen aynı anda meydana gelmesidir. Çoklu travma, karşılıklı bir yük sendromunun varlığı ve travmatik bir hastalığın gelişimi ile birlikte homeostaz bozuklukları, genel ve yerel adaptasyon süreçleri ile karakterizedir. Bu tür yaralanmalar genellikle yoğun bakım, acil operasyonlar ve resüsitasyon önlemlerini gerektirir. Teşhis klinik verilere, radyografi, CT, MRI, ultrason ve diğer çalışmalara dayanarak konur. Tedavi prosedürlerinin listesi yaralanma türüne göre belirlenir.
ICD-10
T00-T07
Genel bilgi
Çoklu travma, hastanın aynı anda birden fazla travmatik yaralanma geçirmesi anlamına gelen genel bir kavramdır. Bu durumda ya bir sisteme (örneğin iskelet kemikleri) ya da birkaç sisteme (örneğin kemikler ve iç organlara) zarar vermek mümkündür. Çoklu sistem ve çoklu organ lezyonlarının varlığı hastanın durumunu olumsuz etkiler, yoğun tedavi önlemleri gerektirir, travmatik şok ve ölüm gelişme olasılığını artırır.
sınıflandırma
Çoklu travmanın ayırt edici özellikleri şunlardır:
- Karşılıklı yük sendromu ve travmatik hastalık.
- Tanıyı zorlaştıran atipik semptomlar.
- Travmatik şok ve büyük kan kaybı gelişme olasılığı yüksektir.
- Tazminat mekanizmalarının istikrarsızlığı, çok sayıda komplikasyon ve ölüm.
Çoklu travmanın 4 derece şiddeti vardır:
- Politravma 1. derece şiddet– küçük yaralanmalar var, şok yok, sonuç organların ve sistemlerin işlevlerinin tamamen restorasyonu.
- Politravma 2. derece şiddet- orta şiddette yaralanmalar var, I-II derece şok tespit edildi. Organların ve sistemlerin işleyişini normalleştirmek için uzun süreli rehabilitasyon gereklidir.
- Politravma 3. derece şiddet– Ağır yaralanmalar var, II-III derece şok tespit ediliyor. Bunun sonucunda bazı organ ve sistemlerin fonksiyonlarının kısmen veya tamamen kaybedilmesi mümkündür.
- Çoklu travma 4 derece ciddiyet– Çok ağır yaralanmalar var, III-IV derece şok tespit ediliyor. Organların ve sistemlerin işleyişi büyük ölçüde bozulmuştur, hem akut dönemde hem de ileri tedavi sürecinde ölüm olasılığı yüksektir.
Anatomik özellikler dikkate alındığında, aşağıdaki politravma türleri ayırt edilir:
- Çoklu travma– aynı anatomik bölgede iki veya daha fazla travmatik yaralanma: tibia kırığı ve femur kırığı; çoklu kaburga kırıkları vb.
- Kombine yaralanma– farklı anatomik bölgelerde iki veya daha fazla travmatik yaralanma: TBI ve göğüs yaralanması; omuz kırığı ve böbrek hasarı; köprücük kemiği kırığı ve künt karın travması vb.
- Kombine yaralanma– çeşitli travmatik faktörlere (termal, mekanik, radyasyon, kimyasal vb.) eş zamanlı maruz kalmanın bir sonucu olarak travmatik yaralanmalar: kalça kırığı ile birlikte yanık; omurga kırığıyla birlikte radyasyon hasarı; pelvik kırık vb. ile birlikte toksik maddelerle zehirlenme.
Kombine ve çoklu yaralanmalar kombine yaralanmanın parçası olabilir. Kombine yaralanma, hasar verici faktörlerin eşzamanlı doğrudan etkisi ile ortaya çıkabilir veya ikincil hasarın bir sonucu olarak gelişebilir (örneğin, endüstriyel bir yapının çökmesinden sonra uzuv kırılmasına neden olan yangınlar ortaya çıktığında).
Çoklu travmanın hastanın yaşamı üzerindeki sonuçlarının tehlikesi dikkate alındığında, aşağıdakiler ayırt edilir:
- Hayatı tehdit etmeyen çoklu travma- Ağır yaşam kaybına yol açmayan ve yaşam için acil bir tehlike oluşturmayan hasar.
- Hayatı tehdit eden çoklu travma– Zamanında ameliyat ve/veya yeterli yoğun bakımla düzeltilebilecek hayati organ hasarları.
- Ölümcül çoklu travma- zamanında uzman yardımı sağlansa bile faaliyetleri eski haline getirilemeyen hayati organlara verilen hasar.
Lokalizasyon dikkate alındığında, politravma baş, boyun, göğüs, omurga, pelvis, karın, alt ve üst ekstremite hasarlarıyla ayırt edilir.
Teşhis
Çoklu travma teşhisi ve tedavisi genellikle tek bir süreci temsil eder ve mağdurların durumunun ciddiyeti ve travmatik şok gelişme olasılığının yüksek olması nedeniyle eşzamanlı olarak gerçekleştirilir. Öncelikle hastanın genel durumu değerlendirilir, hayati tehlike oluşturabilecek yaralanmalar dışlanır veya tespit edilir. Çoklu travmaya yönelik teşhis önlemlerinin kapsamı mağdurun durumuna bağlıdır, örneğin travmatik şok tespit edildiğinde hayati çalışmalar yapılır ve küçük yaralanmaların tanısı mümkünse ikinci sırada ve yalnızca bu hastanın durumunu ağırlaştırmaz.
Politravmalı tüm hastalara acil kan ve idrar tahlili yapılarak kan grupları belirlenir. Şok durumunda mesane kateterizasyonu yapılır, atılan idrar miktarı takip edilir, kan basıncı ve nabız düzenli olarak ölçülür. Muayene sırasında göğüs röntgeni, ekstremite kemiklerinin röntgeni, pelvisin röntgeni, kafatasının röntgeni, ekoensefalografi, tanısal laparoskopi ve diğer çalışmalar reçete edilebilir. Çoklu travmalı hastalar bir travmatolog, beyin cerrahı, cerrah ve resüsitatör tarafından muayene edilir.
Politravma tedavisi
Tedavinin ilk aşamasında anti-şok tedavisi ön plana çıkıyor. Kemik kırıkları için tam immobilizasyon gerçekleştirilir. Ezilme, kopma ve masif kanamalı açık kırıklarda turnike veya hemostatik klemp kullanılarak kanama geçici olarak durdurulur. Hemotoraks ve pnömotoraks için göğüs boşluğunun drenajı yapılır. Karın organlarının hasar görmesi durumunda acil laparotomi yapılır. Omurilik ve beynin sıkışması durumunda ve ayrıca intrakraniyal hematomlarda uygun operasyonlar yapılır.
Büyük kanama kaynağı olan iç organ yaralanmaları ve kırıklar varsa, cerrahi müdahaleler iki ekip (cerrah ve travmatolog, travmatolog ve beyin cerrahı vb.) tarafından eş zamanlı olarak gerçekleştirilir. Eğer kırıklardan çok fazla kanama yoksa hasta şoktan çıkarıldıktan sonra gerekirse açık redüksiyon ve kırıkların osteosentezi yapılır. Tüm faaliyetler infüzyon tedavisinin arka planında gerçekleştirilir.
Daha sonra politravmalı hastalar yoğun bakım ünitesine veya yoğun bakım servisine yatırılır, kan ve kan ikamelerinin infüzyonlarına devam edilir, organ ve sistemlerin fonksiyonlarını eski haline getirmek için ilaçlar reçete edilir ve çeşitli tedavi edici önlemler (pansumanlar, drenajların değiştirilmesi, vesaire.). Politravmalı hastaların durumu düzeldikten sonra travmatoloji bölümüne (daha az sıklıkla beyin cerrahisi veya cerrahi bölümü) transfer edilir, tedavi prosedürlerine devam edilir ve rehabilitasyon önlemleri alınır.
Prognoz ve önleme
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre çoklu travma, 18-40 yaş arası erkeklerde ölüm nedenleri listesinde kanser ve kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada yer alıyor. Ölenlerin sayısı yüzde 40'a ulaşıyor. Erken dönemde ölüm genellikle şok ve masif akut kan kaybı nedeniyle meydana gelir, geç dönemde ise ciddi beyin bozuklukları ve buna bağlı komplikasyonlar, özellikle tromboembolizm, zatürre ve bulaşıcı süreçler nedeniyle meydana gelir. Vakaların %25-45'inde çoklu travmanın sonucu sakatlıktır. Önleme, yol, endüstriyel ve ev yaralanmalarını önlemeye yönelik önlemlerin alınmasından oluşur.
POLİTRAVMA
Politravma, çeşitli patolojik durumların eş zamanlı başlangıcını ve gelişimini içeren ve her türden derin bozukluklarla karakterize edilen, karşılıklı yük sendromunun (MBS) belirgin bir tezahürü ile çeşitli anatomik bölgelere veya uzuvların bölümlerine verilen hasarın neden olduğu karmaşık bir patolojik süreçtir. metabolizma, merkezi sinir sistemi (CNS), kardiyovasküler, solunum ve hipofiz-adrenal sistemlerdeki değişiklikler.
POLİTRAVMA
Sistemlere ve organlara verilen mekanik yaralanma iki gruba ayrılır:
monotravma (izole) – bir organın yaralanması (bir anatomik ve fonksiyonel segmentte [kemik, eklem], bir iç organla ilişkili olarak – bir boşluktaki [karaciğer] bir organın yaralanması)
çoklu travma
Her grupta hasar şunlar olabilir:
- tek veya çok odaklı- kas-iskelet sistemi için - birkaç yerde bir kemikte hasar (çift, üçlü kırıklar); iç organlar için - bir organın birkaç yerinden yaralanması.
karmaşık yaralanmalar- Büyük damarlara ve sinir gövdelerine travma ile birlikte kas-iskelet sisteminde hasar
"Politravma" terimi, aşağıdaki mekanik hasar türlerini içeren kolektif bir kavramdır: çoklu, birleşik ve birleşik.
POLİTRAVMA
Çoklu travma - mekanik yaralanmalarla ilgili olarak - kas-iskelet sisteminin iki veya daha fazla anatomik ve fonksiyonel oluşumuna (bölümlerine) hasar, örneğin kalça ve önkol kırığı.
Kombine yaralanma- iç organlarda ve kas-iskelet sisteminde eşzamanlı hasar, örneğin uzuv kemiklerinin kırılması, travmatik beyin hasarı ve pelvik kemiklerde hasar.
Kombine yaralanma -çeşitli travmatik faktörlerden kaynaklanan yaralanma: mekanik, termal, radyasyon. Örneğin kalça kırığı ve vücudun herhangi bir bölgesinde meydana gelen yanıklara kombine yaralanma denir.
POLİTRAVMA
İle karakterize edilen:
Vücudun hayati fonksiyonlarında önemli bir bozulma ile birlikte klinik belirtilerin özel şiddeti,
teşhisin zorluğu,
Tedavinin karmaşıklığı,
yüksek oranda engellilik,
yüksek mortalite (izole kırıklarla -% 2, çoklu travma ile% 16'ya yükselir ve kombine travma ile% 50 veya daha fazlasına ulaşır (kas-iskelet sistemi hasarı göğüs ve karın travmasıyla birleştirildiğinde).
POLİTRAVMA
Politravmanın klinik seyri aşağıdaki özelliklere sahiptir:
Karşılıklı yük sendromu (MBS) görülür. Örneğin, çoklu travmada az çok önemli olduğu için kan kaybı, şokun gelişmesine katkıda bulunur ve daha şiddetli bir biçimde, yaralanmanın seyrini ve prognozu kötüleştirir.
SVO'nun arka planına karşı, kritik bir duruma yol açan ciddi komplikasyonların gelişimi artar - büyük kan kaybı, şok, toksemi, akut böbrek yetmezliği, yağ embolisi, tromboembolizm.
Kranioabdominal travma, omurga ve karın hasarı ve diğer kombine travma vakalarında klinik semptomların belirtilerinde bulanıklık vardır. Bu durum tanı hatalarına ve karın iç organlarındaki hasarın görüntülenmesine neden olur.
Çoğu zaman, yaralanmaların bir kombinasyonu tedavinin uyumsuzluğuna neden olur. Örneğin, kas-iskelet sistemi yaralanması durumunda, yardım ve tedavi için narkotik analjezikler endikedir, ancak bir uzuv yaralanması travmatik beyin hasarı ile birleştirildiğinde bunların uygulanması kontrendikedir. Veya, örneğin, göğüs yaralanması ve omuz kırığının birleşimi, abduksiyon splinti veya torakobrakiyal alçı uygulamasına izin vermez.
POLİTRAVMA
Çoklu travmanın en yaygın nedenleri karayolu ve demiryolu kazaları (çarpışmalar, yaya çarpışmaları) ve yüksekten düşmelerdir.
Hastane öncesi aşamada başlatılan tedaviye yatarak devam edilir. Dolayısıyla, ulaşım yoluyla doğum yapanlar için iyi sonuçlar yalnızca %47 iken, yeterli yardımla bu oran %80 veya daha fazlasına ulaşabilir.
Politravmalı bir hasta acil servise başvurduğunda şunları yapmak gerekir:
nitelikli yardımın sağlanmasıyla kapsamlı ve hızlı inceleme;
pansumanların kontrol edilmesi, immobilizasyon, uygulanan turnikelerin doğruluğu ve tespit edilen eksikliklerin düzeltilmesi, damar ve mesanenin kateterizasyonu.
Ciddi kombine yaralanma durumunda tedavi üç döneme ayrılabilir: 1) resüsitasyon; 2) terapötik; 3) rehabilitasyon.
POLİTRAVMA canlandırma dönemi
Şokla mücadele: hemodinamikleri stabilize etmek için karmaşık tedavi, yeterli ağrı giderme, tam hareketsizlik, oksijen tedavisi
Teşhis (hala acil servisteyken) gerekli uzmanlarla yapılan istişareler ve çeşitli araştırma yöntemleriyle netleştirilir: mümkünse hastayı hareket ettirmeden ultrason, röntgen, SCT, MRI.
Bu dönemde önemli noktalar; çoklu organ yetmezliği ile mücadele, dış solunum bozuklukları ve doku hipoksisinin ortadan kaldırılması, kırmızı kan hücrelerinin hiper pıhtılaşma ve toplanma eğilimi ile mücadele, karaciğerin protein oluşturma fonksiyonunun normalleşmesi, böbrek yetmezliğinin kontrolü ve mücadelesi, ikincil immün yetmezlik ile mücadele.
Tanıya dayanarak, bozulan tüm vücut fonksiyonlarını düzeltmek için cerrahi müdahale yapılır:
Plevra boşluğunun drenajı,
Laparosentez,
Laparoskopi.
POLİTRAVMA tedavi süresi
Çoklu travmada temel sorun, cerrahi müdahalelerin optimal zamanlaması ve hacminin seçimidir. Operasyonun aciliyet derecesine ve hacmine göre mağdurlar dört gruba ayrılıyor.
İlk grup Acil bakım sağlanmadığı takdirde hızla ölümle sonuçlanabilecek yaralanmaları olan hastalardan oluşur. Parankimal organların (karaciğer, dalak) rüptürlerinden kanama, kalp tamponadı, geniş akciğer hasarı, "valvüler" kaburga kırıkları vb. Dış arteriyel kanama durumunda, yalnızca geçici hemostaz yapılır: klemplerin uygulanması, turnike. Ekstremite kırıkları tespit edilirse taşıma immobilizasyonu gerçekleştirilir.
İçinde ikinci grup aşırı kanama ve derin nefes alma bozuklukları olmayan çoklu travmalı hastaları içerir. Karın boşluğundaki organlarda yaralanmalar, valvüler pnömotoraks, intrakraniyal hematomlar, ekstremitelerde açık ve kapalı ciddi yaralanmalar. Operasyonlar genellikle hastaneye yatıştan sonraki ilk saatlerde gerçekleştirilir.
Üçüncü grup masif kanama olmaksızın kas-iskelet sistemi sisteminde ciddi, baskın yaralanmaları olan hastalardan oluşur. Cerrahi müdahaleler ancak mağdurlar travmatik şoktan kurtulduktan sonra gerçekleştirilir.
İÇİNDE dördüncü grup travmatik şok olmaksızın uzuvların çeşitli bölümlerinde yaralanma olan hastaları içerir. Açık yaralanmaların varlığında PSO ve uzuvların terapötik immobilizasyonu gerçekleştirilir. Osteosentez, kompresyon-distraksiyon aparatı kullanılarak en nazik yöntemlerle gerçekleştirilir.
POLİTRAVMA tedavi süresi
Çoklu kırıkların tedavisi için taktik seçerken, yalnızca anatomik-fonksiyonel ilişkileri yeniden kurmaya değil, aynı zamanda mağdurun bakımını kolaylaştırmaya ve mümkün olan en kısa sürede aktivasyonunu sağlamaya da çaba gösterilmelidir. Kapalı çoklu kırığı olan hastaların %40'ından fazlası konservatif tedaviye tabi tutulur: iskelet traksiyonu, alçı uygulaması ve ancak tam kompanzasyondan sonra hastayı hızlı bir şekilde mobilize etmek için cerrahi tedavi uygulanır.
Kompresyon-distraksiyon cihazları kullanılarak yapılan osteosentez, ameliyat edilen hastaların bakımını kolaylaştırır ve uzvun erken aktivasyonuna ve yüklenmesine izin verir. İki bitişik segment hasar gördüğünde, genellikle stabil osteosentez için çeşitli yöntemlerin bir kombinasyonu kullanılır. Örneğin femur ve tibianın kırılması durumunda masif pin ile femurun stabil intramedüller osteosentezi gerçekleştirilir ve alt bacağa kompresyon-distraksiyon cihazı uygulanır. Bu dönemde, terapötik immobilizasyonun sona ermesinden sonra, egzersiz terapisi, fizyoterapötik ve sıhhi tedavi ve yüzme yoluyla eklem fonksiyonunun yeniden sağlanması için ısrarla çaba gösterilmesi gerekir.
UKRAYNA SAĞLIK BAKANLIĞI
KHARKIV ULUSAL TIP ÜNİVERSİTESİ
"Onaylanmış"
metodik bir toplantıda
Beyin Cerrahisi Bölümü
Bölüm Başkanı
Profesör __________V.O.Pyatikop
“ “ __________ 2013
YÖNTEMSEL TALİMATLAR
pratik istihdamdan önceki hazırlık saatleri sırasında öğrencilerin bağımsız çalışmaları için
Kharkiv KhNMU – 2013
Polytrauma: Tıp Fakültesi beşinci sınıf öğrencileri ve Diş Hekimliği Fakültesi dördüncü sınıf öğrencileri için başlangıcın kredi modüler organizasyonunun başında başlayan metodik tanıtımlar / Yazarlar: prof. V.O.Pyatikop, doçent I.O.Kutovy – Kharkiv, KhNMU, 2013. - 22 s.
I.O.Kutovy
POLİTRAVMA
Dersin amacı öğrencilere politravmalı hastaların kliniği, tanı ve tedavisi hakkında bilgi vermektir.
Öğrenciler şunları bilmelidir:
a) Çoklu travma kavramının tanımı, etyopatogenezin özellikleri, ölçekler
Politravmalı bir hastanın durumunun değerlendirilmesi,
b) şikayetlere dayanarak objektif, nörolojik verilere ulaşabilmek
muayeneler, tanı koymak için ek muayene yöntemleri ve
bir tedavi yöntemi seçin.
c) Temel tedavi ve profilaktik prosedürler hakkında fikir sahibi olmak
Kavramın tanımı
“Çoklu yaralar” teriminin ilk sözü N.N.'nin “Askeri Saha Cerrahisi” adlı eserinde bulunmaktadır. Elansky'nin (1942). İkinci Dünya Savaşı'nın “travmatik salgını” ilk kez patologların ve cerrahların dikkatini vücudun çeşitli bölgelerinde sıklıkla meydana gelen yaralanmalara çekti. Yeni bir kriteri (yaralanmaların sayısı ve yaralı bir kişideki bölgelere göre lokalizasyonları) akılda tutarak bu tür yaralanmaları adlandırma ve sınıflandırmaya yönelik bir çalışma ihtiyacı ortaya çıktı.
Çoklu travma Bu, etiyoloji, klinik tablo ve tedavi açısından pek çok benzerliğe sahip çoklu ve kombine yaralanmaları içeren kolektif bir kavramdır.
Çoklu travma- bir boşlukta iki veya daha fazla iç organın hasar görmesi (ince ve kalın bağırsakların yaralanması, karaciğer ve dalağın yırtılması, her iki böbreğin hasar görmesi), kas-iskelet sisteminin iki veya daha fazla anatomik ve fonksiyonel oluşumundaki yaralanmaları düşünmek mantıklıdır sistemi (kalça ve omuz kırığı, her iki kalkaneal kemikte kırılma), uzuv veya uzuvların çeşitli anatomik bölümlerindeki büyük damar ve sinirlerde hasar.
İlişkili yaralanmaÇeşitli boşluklardaki iç organlara (beyin sarsıntısı ve böbrek hasarı), destek ve hareket organlarına ve ana damarlara ve sinirlere eklem hasarı verilmesi önerildi. Kombine yaralanmaların en kapsamlı grubu, kombine kraniyoserebral ve kas-iskelet sistemi yaralanmaları (beyin kontüzyonu ve kalça kırığı, akciğer yırtılması ve pelvik kırık ile kaburga kırığı, omurilik hasarı ile lomber omurgada kırık) ile temsil edilir.
Yaygınlık
Politravmanın diğer mekanik yaralanmalar arasındaki payı önemlidir -% 15-20 arasında [Pozharisky V.F., 1989].
Çoklu travmada en sık görülen yaralanmalar, oranı %80'e ulaşan travmatik beyin hasarıdır (TBH). Kombine travmadan ölenler arasında önde gelen yaralanma da TBI'dır (%32,7) [Lazovsky A.S., Shpita I.D., Shpita I.I., 1998].
sınıflandırma
Politravma, patolojik sürece çeşitli fonksiyonel sistemlerin dahil edilmesiyle karakterize edilir ve bu, yaralanma lokalizasyonu ilkesine göre sınıflandırılmasına olanak tanır.
Böylece, hasarın herhangi bir desen olmadan farklı alanlara dağıtıldığı dağınık tipteki vücudun çoklu travması ile “travmatik düğüm” şeklindeki çoklu travma arasında ayrım yaparlar. Travmatik düğüm ile, vücudun bir bölgesinde çeşitli yaralanmaların belirli bir düzende yoğunlaşmasını kastediyoruz. Tek taraflı (sol veya sağ) lokalizasyona sahip “travmatik düğümün” dikey bir konumu ve vücudun eksenine göre yatay bir konumu vardır - “enine travmatik düğüm”.
Bu sınıflandırmaya dayanarak, kapalı yaralanmaların teşhisinde, vücutta açıkça tanımlanmış herhangi bir hasar noktasından darbe yönünün olası kuvvet çizgilerinin üç boyutlu projeksiyonu tekniği kullanılır. Örneğin, göğsün sağ yarısında bir aşınma tespit edildiğinde, olası darbe çizgileri 3 yönde yansıtılır: sağ taraf boyunca dikey olarak (sağ akciğer, karaciğer, sağ böbreğin olası yırtılması) , ön düzlemde (dalakta olası yaralanma), sagittal düzlemde (retroperitoneal organlarda olası hasar, omurga). Bu teknik sıklıkla küçük bir yaralanmaya dayanarak iç organlardaki baskın yaralanmanın tespit edilmesini mümkün kılar.
Bilinç depresyonunun derecesini değerlendirmek için GLASGOW ölçeği kullanılır:
|
İmza |
Puanlar |
|
Gözlerini açmak |
|
|
özgür |
|
|
Hitap edilen konuşmaya |
|
|
Acı veren bir uyarana |
|
|
Mevcut olmayan |
|
|
Sözlü yanıt |
|
|
Odaklı tamamlandı |
|
|
Karışık konuşma |
|
|
Anlaşılmaz kelimeler |
|
|
Anlaşılmaz sesler |
|
|
Konuşma yok |
|
|
Motor reaksiyonu |
|
|
Komutları yürütür |
|
|
Acıyı hedef aldı |
|
|
Acıya odaklanmamak |
|
|
Ağrı için tonik fleksiyon |
|
|
Ağrı için tonik uzatma |
|
|
Mevcut olmayan |
Bilinç bozukluklarının derecelendirilmesi:
1. Bilinci temizleyin. Hasta tam oryante, yeterli ve aktiftir.
2. Orta derecede sersemletme. Bilinçli, kısmen yönelimli, soruları oldukça doğru yanıtlıyor, ancak isteksizce, tek heceli, uykulu.
3. Derin sersemletme. Bilinçli, patolojik olarak uykulu, yönünü şaşırmış, yalnızca basit soruları tek hecelerle yanıtlıyor ve hemen değil, yalnızca tekrarlanan taleplerden sonra. Basit komutları yürütür.
4. Sersemlik. Bilinçsiz, gözler kapalı. Sadece acıya ve çağrıya gözlerini açarak tepki veriyor ancak hastayla temas kuramıyor. Ağrıyı iyi lokalize eder: enjeksiyon sırasında uzvu geri çeker, kendini savunur. Ekstremitelerdeki fleksiyon hareketleri hakimdir.
5. Orta derecede koma. Bilinçsiz. Uyanmazlık. Ağrıya yalnızca genel bir tepki verir (ürperme, kaygı), ancak ağrıyı lokalize etmez ve kendini savunmaz.
6. Derin koma. Bilinçsiz. Uyanmazlık. Acıya cevap vermez. Kas hipotonisi. Uzatma hareketleri hakimdir.
7. Aşırı koma. Bilinçsiz. Uyanmazlık. Acıya cevap vermez. Bazen kendiliğinden uzama hareketleri. Kas hipotonisi ve arefleksi.
Birçok hastanenin klinik uygulamasında Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nün ölçeği adını almıştır. Dzhanelidze Yu.Yu. mağdurun hayatıyla ilgili olarak bu yaralanmanın tehlikesi kriterine dayanmaktadır (Tsibin Yu.N., Galtseva I.V., Rybakov I.R., 1976).
Beyin yaralanmaları:
Beyin sarsıntısı - 0,1
Hafif beyin sarsıntısı - 0,5
Kasa kırığı, kafa tabanı, subaraknoid, subdural
hematom - 4
Orta ila şiddetli beyin sarsıntısı-5
Göğüs yaralanmaları
Hemopnömotoraks ve solunum yetmezliği olmaksızın bir veya birkaç kaburga kırığı - 0,1
Kaburga kırığı, sınırlı hemopnömotoraksla birlikte akciğer hasarı – 3
Kırık kaburgalar, yaygın hemopnömotoraksla birlikte akciğer hasarı ve şiddetli akut solunum yetmezliği - 6
Karın ve retroperitoneal organların yaralanmaları
İç organlarda yaralanma olmaksızın karın morluğu, karın duvarında delici olmayan yara - 0,1
İçi boş organlara travma - 2
Parankimal organlarda travma, kanama - 10
Orta derecede hematüri ile böbrek hasarı - 2
Toplam hematüri ile böbrek hasarı, mesane rüptürü, üretra - 3
Bundan sonra puanlar toplanır ve ciddiyet seviyesi belirlenir ve ciddiyet seviyesi belirlenir.
1. Hafif ve orta dereceli çoklu travma, puan 0,1-2,9
2. Yaşama doğrudan tehdit oluşturmayan şiddetli çoklu travma, puan 3-6.9
3. Yaşamı doğrudan tehdit eden, 7-10 puan veya daha fazla olan aşırı şiddetli çoklu travma.
Ciddiyet derecesine ve yaşam tehdidine göre, politravma ayırt edilir:
1) baskın yaralanma - diğer yaralanmalara kıyasla en şiddetlisi,
2) rekabetçi - hasar eşdeğerdir,
3) eşlik eden yaralanma - yaralanma diğerlerine göre daha az şiddetlidir.
Teşhis formüle edilirken, yaralanmaların özellikleri baskın olandan eşlik eden yaralanmaya kadar azalan sırada düzenlenir. Yaralanmaların özelliklerinin sonunda yaralanmaların sonuçlarının bir açıklaması verilmektedir: 1) şok derecesi, 2) kan kaybı, 3) akut solunum yetmezliği. Bu verilerden sonra eşlik eden diğer akut durumlar (alkol zehirlenmesi, zehirlenme) hakkında bilgi verilmekte, ardından eşlik eden hastalıklar, yaralanma ve ameliyat komplikasyonları hakkında bilgi verilmektedir.
Politravma patogenezinin özellikleri
IV. Davydovsky (1960) travmatik bir hastalığın özünü, nihai hedefi yenilenme olan, vücudun yaralanmaya karşı evrimsel olarak sabit, döngüsel çok faktörlü tepkisi olarak tanımladı.
Kas-iskelet sistemi, göğüs, karın organları ve merkezi sinir sistemi lezyonlarının çok faktörlü doğası ve kombine yaralanmalarının çokluğu, “karşılıklı yük” ve “önde gelen değişikliklerin değişmesi” kavramlarına dayanarak patogenezleri hakkında temelde yeni görüşlerin oluşmasına yol açmıştır. Travmatik bir hastalık sırasında kombine yaralanmanın patogenezindeki bağlantı.
Kombine travmatik beyin hasarı (CTBI) hastalarında ilk 3 saat içindeki başlıca ölüm nedeni şok ve kan kaybı, akut solunum yetmezliği ve yağ embolisinin fulminan formudur ve bunların önlenmesi ve tedavisi öncelikli odak noktası olmalıdır. doktorun dikkatine.
Patogenezin çeşitli nedenlere ve bazı özelliklerine rağmen, şok gelişimindeki ana faktör vazodilatasyon ve bunun sonucunda damar yatağı kapasitesinde bir artış, hipovolemi - çeşitli nedenlerden dolayı dolaşımdaki kan hacminde (CBV) bir azalmadır. faktörler: kan kaybı, sıvının damar yatağı ve dokular arasında yeniden dağıtılması veya normal kan hacmi arasındaki tutarsızlık, damar genişlemesinin bir sonucu olarak damar yatağının kapasitesini arttırır. Kan hacmi ile damar yatağının kapasitesi arasında ortaya çıkan tutarsızlık, kalp kanının dakika hacminde bir azalmaya ve mikro dolaşım bozukluğuna yol açar.
Ana patofizyolojik süreç, arteriyol - kılcal - venül sistemini birleştiren mikro dolaşım sisteminin ihlali nedeniyle oluşur. Kılcal damarlardaki kan akışındaki yavaşlama, oluşan elementlerin birikmesine, kılcal damarlarda kanın durmasına, intrakapiller basıncın artmasına ve plazmanın kılcal damarlardan interstisyel sıvıya geçişine yol açar. Eritrosit ve trombositlerin birikmesiyle birlikte çamur sendromuna yol açan kan kalınlaşması meydana gelir ve bunun sonucunda kılcal kan akışı tamamen durur.
TBI mağdurlarındaki travmatik şokun kendine has özellikleri vardır; tedavi ederken, öncelikle, ablukalarını zorlaştıran ve özellikle kan kaybının arka planında aşırı dozda anesteziye yol açabilen ağrı ve şok dürtülerinin kaynaklarının çokluğu dikkate alınmalıdır. İlk muayene sırasında özellikle hasta komada ise mevcut kırıkların tamamını tespit etmek her zaman mümkün olmayabilir. Tanımlanamayan ve dolayısıyla uyuşturulamayan kırıklar, şok durumunun devam etmesinin nedenidir ve mağdurun şoktan kurtulmasına engel olur. Çoğu zaman kaburga, omur ve pelvis kırıkları tespit edilmez.
İkincisi, kural olarak, travmatik beyin hasarı sırasında şok, kan kaybının arka planında gelişir, bu da seyrini keskin bir şekilde ağırlaştırır ve tedaviyi zorlaştırır. Düşük tansiyonda (70-60 mm Hg'nin altında), serebral dolaşımın kendi kendini düzenlemesi bozulur ve serebral iskemi için koşullar yaratılır, bu da TBI'nın seyrini ağırlaştırır. Serebral iskeminin önkoşulları özellikle sıklıkla göğüs travması (çoklu kaburga kırığı, pnömotoraks, hidrotoraks) ile ortaya çıkar.
Akut kan kaybı, kan hacminde, venöz dönüşte ve kalp debisinde azalmaya yol açar, sempatik-adrenal sistemin aktivasyonuna yol açar, bu da beyin ve kalp de dahil olmak üzere çeşitli organlarda kan damarlarının, arteriyollerin ve prekapiller sfinkterlerin spazmına yol açar. Hidrostatik basınçtaki azalmanın arka planına karşı, damar yatağında kanın yeniden dağıtımı, otohemodilüsyon (sıvının damar yatağına geçişi) vardır. Kalp debisi azalmaya devam eder, arteriyollerde kalıcı spazm meydana gelir ve kanın reolojik özellikleri değişir (eritrosit toplanması “çamur” bir olgudur).
Daha sonra periferik vasküler spazm, mikro dolaşım bozukluklarının gelişmesine neden olur ve aşağıdaki aşamalara ayrılan geri dönüşü olmayan hemorajik şoka yol açar:
Kılcal kan akışının azaldığı vazokonstriksiyon fazı
Vasküler boşluğun genişlemesi ve kılcal damarlardaki kan akışında azalma ile birlikte vazodilatasyon aşaması;
Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) aşaması;
Geri dönüşü olmayan şok aşaması.
DIC'ye yanıt olarak fibrinolitik sistem aktive olur, pıhtılar parçalanır ve kan akışı bozulur.
Üçüncüsü, TBI ile bilinçsiz bir durumun (koma) arka planında şok gelişebilir. Koma, ağrı dürtülerinin geçişine engel değildir ve şok gelişimini engellemez. Bu nedenle, ağrılı etkilerle ilişkili tüm tedavi ve teşhis önlemleri, bilinci korunan hastalarda olduğu gibi (çeşitli anestezi türleri kullanılarak) gerçekleştirilmelidir.
TBI durumunda, beyin sapındaki birincil veya ikincil (çıkık nedeniyle) hasarın arka planında şok gelişebilir. Bu durumda, şok ve kan kaybının neden olduğu bozukluklarla katmanlanan ciddi kardiyovasküler aktivite ve solunum bozuklukları gelişir. Yaşamsal işlevlerdeki kök bozuklukları, şokun neden olduğu aynı bozuklukları desteklediğinde bir kısır döngü ortaya çıkar; bunun tersi de geçerlidir.
Çoklu travma teşhisinin ilkeleri
Çoklu travmaya bağlı yaralanmaların teşhisi üç aşamada gerçekleştirilir:
1) şu anda yaşamı tehdit eden ve canlandırma operasyonları gerektiren yaralanmaları ve bunların sonuçlarını belirlemeyi amaçlayan gösterge niteliğinde seçici teşhis,
2) olası tüm hasarları tanımlamayı amaçlayan radikal teşhisler,
3) bireysel yaralanmaların ayrıntılarını ve ayrıca önceki aşamalarda gözden kaçan yaralanmaları belirlemeyi amaçlayan nihai teşhis.
Çoklu travmanın özellikleri şunlardır:
1) akut zaman eksikliği,
2) hastane içi ulaşım imkanının bile sınırlandırılması,
3) kural olarak, sırtüstü pozisyon ve mağduru bile çevirememek, klinik ve radyolojik yöntemlerin kapsamını aşırı derecede sınırlandırır ve değerlerini azaltır.
4) dört boşluk prensibine bağlılık - kafatası, göğüs, karın ve retroperitoneal alanda olası yaralanmaların aktif olarak araştırılması, teşhisin tüm aşamalarında ana görevlerdir.
Hayatı tehdit eden intrakraniyal komplikasyonları, iç kanamayı ve yaralanmanın diğer tehdit edici sonuçlarını tanımlamayı amaçlayan seçici teşhisin ilk gösterge aşamasının ana tanı yöntemleri şunlardır:
BEN. Travmatik beyin hasarını teşhis etmek için: 1) objektif durum, 2) nörolojik durum, 3) kafatasının iki projeksiyonda radyografisi, 4) beynin BT incelemesi.
II. Göğüs yaralanmalarını teşhis etmek için: 1) klinik muayene, 2) plevral boşlukların delinmesi, 3) perikardın delinmesi, 4) radyografi, durumun izin verdiği durumlarda laboratuvar testleri: a/ hematokrit, b/ hemoglobin, c/ eritrositler , d/lökositler.
III. Karın yaralanmalarını teşhis etmek için: 1) klinik muayene, 2) laparosentez, 3) laboratuvar testleri: a/ hematokrit içeriği, b/ hemoglobin, c/ eritrositler, d/ lökositler.
IV. Kas-iskelet sistemi yaralanmasını teşhis etmek için: 1) klinik muayene, 2) etkilenen anatomik ve fonksiyonel bölgenin röntgen muayenesi.
Radikal teşhis için klinik, radyolojik, laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemlerinin tamamı kullanılır.
Hastaları tedavi etme ilkeleri.
1. Acil hemostaz ve iç organların en tehlikeli fonksiyon bozukluklarının düzeltilmesi. Kanamayı durdurmaya yönelik cerrahi müdahaleler (laparotomi, torakotomi dahil), kraniyotomi (beynin sıkışması durumunda, açık kırıklarda), trakeostomi (hava yolu tıkanıklığı durumunda) anti-şok önlemleri olarak kabul edilir ve acilen yapılır. Destek ve hareket organlarında masif açık yaralanması olan hastalarda aşırı dış kanama olması durumunda, mümkünse sadece geçici hemostaz yapılır, ardından kan basıncında kalıcı ve yeterli bir artış sonrasında radikal cerrahi uygulanır. Tansiyon pnömotoraks, plevral boşluğun su altı drenajı ile torasentez ile elimine edilir. Torakotomi endikasyonu plevral boşlukta devam eden, yoğun hava aspirasyonuna rağmen kurtarılamayan kanama, pnömotoraks ve açık geniş göğüs yaralanmasıdır. . Karın organlarının hasar görmesi acil laparotomi için doğrudan bir göstergedir. Müdahale basit, minimal düzeyde travmatik ve maksimum düzeyde etkili olmalıdır. Organ koruyucu müdahaleler (mağdurun durumunun ciddiyeti dikkate alınarak), içi boş ve parankimal organların rezeksiyonu ve yok edilmesi yerine tercih edilir . Şiddetli travmatik beyin hasarında (cerrahi tedavi gerektirmeyen) resüsitasyonun birincil amacı, solunum yetmezliği, artan beyin ödemi ve intrakraniyal hipertansiyonla mücadele etmektir. .
2. Yeterli solunumun, hemodinamiğin ve doku perfüzyonunun restorasyonu. Tercih edilen yöntem, sadece hipoksemiyi ortadan kaldırmakla kalmayıp aynı zamanda travmatik beyin ödemi için de terapötik bir etki sağlayan orta derecede hiperventilasyon modunda mekanik ventilasyondur. Şiddetli travmatik beyin hasarı durumunda, trakeostomi yoluyla mekanik ventilasyon gerçekleştirilir (mekanik ventilasyonun süresi bir günden fazladır, ayrıca trakeostomi yoluyla hava yollarının etkili bir şekilde boşaltılması vb. mümkündür). Göğüs yaralanması durumunda, aktif ekshalasyon olmadan nispeten nadir bir ritimde (dakikada 18-20 döngü) büyük tidal hacimlerle (600-850 ml) mekanik ventilasyon gerçekleştirilir. Travmatik asfiksi sendromu durumunda, mekanik ventilasyon ana canlandırma yöntemidir ve beyinde geri dönüşü olmayan hipoksik değişiklikleri önlemek için mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Travmatik beyin hasarının ciddiyeti ne olursa olsun, çok bileşenli masif infüzyon tedavisi kullanılarak hipovolemi, hemodinamik ve doku perfüzyon bozuklukları ve metabolik bozukluklar ortadan kaldırılır. . Yeterli hemodinamik hipoksik beyin ödemini önler. Acil cerrahi müdahaleler yapılırken güvenli hemodinamik parametreler ve yeterli gaz değişiminin sağlanması özellikle gereklidir.
3. Destek ve hareket organlarındaki yerel hasarın tedavisi. Resüsitasyon sırasında, hasarlı bölümlerin hareketsiz kalmasını sağlarlar (omurga ve pelvis kırıkları için arkalık pozisyonu, ekstremite kırıkları için taşıma ve tıbbi splintler). Kan basıncının 80-85 mm Hg içinde stabil hale gelmesinden sonra. Sanat. kemik kırığı bölgelerinin bloke edilmesi.
ÜST HAVA YOLU PERFORMANSINI YENİDEN ARTIRMAYA YÖNELİK ÖNLEMLER LİSTESİ
1. Mağdurun başı dönük olarak sırtüstü yatırılması yanda.
2. Ağzın ve farenksin temizlenmesi (gazlı bez veya vakumlu emme kullanan kateter ile).
3. Hava kanalının yerleştirilmesi veya dilin ipek iplikle dikilmesi ve boyun çevresine veya çene splintine sabitlenmesi.
4. Taşınabilir bir cihaz ve maske kullanılarak akciğerlerin yapay olarak havalandırılması.
5. Üst solunum yollarının açıklığını kalıcı olarak düzeltmek mümkün değilse trakeostomi yapılır.
Üst trakeostomi yapma tekniği. Hasta kürek kemiklerinin altına bir yastık konularak sırt üstü yatırılır. %0,5 novokain solüsyonu ile lokal infiltrasyon anestezisi altında cilt ve deri altı doku, krikoid kıkırdaktan aşağıya doğru boynun orta hattı boyunca 5 cm uzunluğunda kesilir. Bu kıkırdağı yukarı ve öne çekmek için keskin bir kanca kullanılır ve tiroid bezinin istmusunu aşağı doğru itmek için künt bir kanca kullanılır. Trakeanın iki üst halkası çaprazlanır. Delikten bir dilatör yerleştirilir ve ardından kılavuz telli bir harici trakeostomi tüpü yerleştirilir. Kılavuz tel çıkarılır ve iç trakeostomi tüpü yerleştirilir. Yaraya katman katman dikişler uygulanır. Tüp boyuna kurdelelerle sabitlenir veya dikişlerle cilde sabitlenir.
Alt trakeostomi yapma tekniğiÜst trakeostomiye benzer, ancak kesi göğüs kemiğine çentik açılmadan ve tiroid bezinin kıstağı yukarı çekilmeden önce yapılır.
TEMEL TEDAVİ VE ÖNLEYİCİ MANİPÜLASYONLARIN YAPILMASINA YÖNELİK TEKNİKLER
Tıkayıcı bir pansumanın uygulanması. Yaranın etrafındaki cildi antiseptikle tedavi edin. Geniş steril peçeteler bir miktar merhemle ıslatılır ve yaraya uygulanır. Peçetenin üzerine bir muşamba yerleştirilir ve tamamı vücuda sıkıca sarılır. Yaraya kuru steril mendiller ve üstüne geniş yapışkan sıva şeritlerinden yapılmış kiremit şeklinde bir bandaj uygulayabilirsiniz.
Plevral ponksiyon. En iyi kurban oturma pozisyonundayken yapılır. Cildi bir antiseptik ile tedavi edin. Skapular ve posterior aksiller çizgiler arasındaki yedinci interkostal boşlukta %0,25-0,5 novokain solüsyonu ile lokal anestezi yapılır. Daha sonra iğne (köşkünün üzerine yerleştirilmiş ve bir kelepçe ile sıkıştırılmış lastik bir tüp ile) göğüs duvarından plevral boşluğa sokulur. Plevral boşluğun içeriği bir şırınga ile emilir. Kanın yeniden infüzyonu bekleniyorsa, ikincisi 4°/o sodyum sitrat çözeltisi (100 ml kan başına 10 ml çözelti) içeren steril bir şişede toplanır.
Plevral boşluğun önden drenajı. Midklaviküler hat boyunca ikinci veya üçüncü interkostal boşlukta %0,25-0,5 novokain solüsyonu ile lokal anestezi yapılır. Göğüs duvarından uzun, ince bir iğne geçirilir. Plevral boşlukta kan veya hava olduğundan emin olunduktan sonra şırınga çıkarılır, iğnenin yanından bir neşter ile deri delinir ve bunun içinden geçilir. yara Aspirasyon veya su altı drenajı için sisteme bağlanan bir trokar-polietilen veya kauçuk drenaj tüpü aracılığıyla plevral boşluğa bir iğne boyunca bir trokar yerleştirilir.
Plevral boşluğun alttan ve arkadan drenajıönden drenaja benzer şekilde yapılır, ancak tüp arka aksiller hatta altıncı - yedinci interkostal boşluğa yerleştirilir. Drenaj yoluyla kan ve hava serbest bırakılır.
İnterkostal abluka. Cildi alkolle tedavi edin. Kaburganın alt kenarını hissedin. % 0,25-0,5 novokain çözeltisi akışı göndererek iğneyi kaburganın alt kenarına kadar enjekte edin. Sonra ondan "kayıyorlar" iğneyi kaburganın alt kenarının 2-3 mm altına hareket ettirin. 10 ml% 0,5 novokain çözeltisi enjekte edin.
Paravertebral blokaj interkostal hatta benzer şekilde paravertebral hat boyunca gerçekleştirilir.
Abluka retrosternaldir. Juguler fossa bölgesinde% 0,25-0,5 novokain çözeltisi ile “limon kabuğu” yapılır. Uzun ince bir iğneyi dik açıyla bükün ve 10 gramlık bir şırınganın üzerine koyun. Bir novokain akışından önce, iğneyi sternumun arkasında 2-3 cm derinliğe kadar dikkatlice ilerletin ve 60-80 ml% 0,5'lik bir novokain çözeltisi enjekte edin.
A.V. Vishnevsky'ye göre perinefrik abluka. Hasta belinin altına bir destek gelecek şekilde yan yatırılır. Cildin tedavisi ve anestezisinden sonra, sırtın uzun kasları ve 12. kaburganın oluşturduğu açının tepe noktasına ve posterior novokain çözeltisi kullanılarak dik yönde bir iğne sokulur. lomber fasyanın yaprağı delinmiştir. Bu durumda novokain çözeltisi perinefrik boşluğa dirençsiz olarak girer ve şırınga çıkarıldıktan sonra iğneden geri akmaz. 60-120 ml %0,25 novokain solüsyonu uygulanır.
Pelvik kemiklerin kırılması için blokaj (Shkolnikov'a göre). Kurbanın pozisyonu sırt üstüdür. Anterior superior omurganın altından 1 cm içeri girilerek cilt %0,25-0,5 novokain solüsyonu ile uyuşturulur ve uzun ince bir iğne (14-16 cm) anterior superior omurganın altından iliumun iç yüzeyine ilerletilir. Novokain verilmeden önce, kesik düzlemi kemiğe doğru bakan iğne, kemik boyunca "kayarak" 12-14 cm derinliğe kadar ilerletilir.Birine 300-500 ml% 0,25 novokain çözeltisi enjekte edilir yan veya her iki tarafa 150-250 ml.
Mesanenin kılcal (suprapubik) delinmesi. Pubisin üstündeki deri İle orta hat parmakla 1,5-2 cm yukarı kaydırılır ve ince bir iğne 5 cm derinliğe kesinlikle dik olarak batırılır, idrar dışarı akmazsa şırınga ile emilir. Delmeden önce, mesanenin kasık kemikleri seviyesinin üzerinde olduğundan (perküsyon veya palpasyonla) emin olmalısınız.
Ön burun tamponadı. Burun, katlanır bir spekulum ile genişletilir ve ikiye katlanmış ve Vazelin'e batırılmış bir forseps, bir forseps kullanılarak burun boşluğuna yerleştirilir.
Uzunluğu daha kısa olan ek çubuklarla doldurulmuş 2 cm genişliğinde bir gazlı bez çubuğunu yağlayın. Buruna askı şeklinde yatay bir bandaj uygulanır.
Arka burun tamponadı. Burun ve farenksin mukoza zarının% 3'lük bir dikain çözeltisi ile yağlanmasıyla anesteziden sonra, ilgili burun geçişinden nazofarinks içine kauçuk bir kateter geçirilir. Kateterin nazofarenks içine doğru çıkıntı yapan ucu forseps ile tutularak ağız boşluğundan dışarı çıkarılır. Kateterin bu ucuna önceden hazırlanmış bir tampondan (sıkıca sarılmış ve sıkıca bağlanmış bir gazlı bez tomarı) üç iplikten ikisi takılır. Kateter, yanında çift iplik ve bir tampon taşırken burun boşluğundan geri çekilir. Tamponun yumuşak damağın ötesine geçirilmesi aşamasında, işaret parmağı mağdurun ağzına sokularak nazofarinks içine itilmelidir. Çift ip kullanılarak tampon koanaya sıkıca çekilerek ön burun tamponadı yapılır. Burun deliği bölgesindeki çift ipliğin uçları, bir gazlı bez rulosunun ("çapa") üzerine bir "yay" ile bağlanır. Ağız boşluğundan çıkıntı yapan ve tamponun nazofarinksten çıkarılmasına yarayan tek iplik, yanak üzerine yapışkan bir bant ile sabitlenir. Buruna askı şeklinde yatay bir bandaj uygulanır.
KRANİOBEYİN YARALARININ BİRİNCİL CERRAHİ TEDAVİSİNİN İLKELERİ
Kesi tipini seçerken yaranın şekli, yeri, damarların ve sinirlerin radyal yönü ve sonraki kozmetik sonuçlar dikkate alınmalıdır. Kesi genellikle sınırlayıcı veya kavisli olacak şekilde seçilir. Sadece yumuşak doku hasar görmüşse yara kenarları sağlıklı doku içinden periosta kadar eksizyon yapılır.
Kafatasının delici yaralarının tedavisi daha zordur, çünkü bu durumda sadece yumuşak dokuların ve kemik defektlerinin kenarlarını tedavi etmek değil, aynı zamanda dura mater'in hasarlı bölgelerini, yabancı cisimleri, kemik parçalarını ve bazı durumlarda beyin meselesi.
Hastayı hazırlamak. Saçlar yaradan çevreye kadar tıraş edilir,% 5'lik alkol iyot çözeltisiyle silinir.
Operasyon tekniği. Neşter kullanılarak yara etrafındaki deri ve aponevroz kesilerek sağlıklı doku içerisinde kenardan 0,5-1 cm geriye çekilerek yaranın en uygun şekli (doğrusal, eliptik) oluşturularak kenarların bir araya getirilmesi sağlanır. Dikişleri uygularken gerginlik olmadan. Kontamine deri altı cepleri varsa bunların ek kesilerle açılması gerekir. Cilt yarasının kapsamlı hemostazı gerçekleştirilir, kemik açığa çıkarılır ve periosteum defektin etrafındaki kenar boyunca kesilir. Daha sonra kemik yarasını tedavi etmeye başlarlar. İlk olarak, dış plakanın parçaları çıkarılır ve daha sonra hasarlı kısımları genellikle sağlıklı kemiğin altında deliğin ötesine uzanan iç kısımlar çıkarılır. Bunu yapmak için, kenarlarını pense ile ısırarak kusuru genişletin. Daha sonra gevşek parçaların ve yabancı cisimlerin çıkarılması mümkün hale gelir ve dura mater açığa çıkar. Kafatasının küçük bir delik ile delici yaraları durumunda, erişimin kemik defektinin yanından genişletilmesi değil, defektin kenarlarından 1 cm mesafede ve içinden bir veya iki çapak deliği açılması tavsiye edilir. gerekli büyüklükteki kemiği çıkarırlar. Dura mater hasar görmemişse ve subdural veya intraserebral kanama belirtisi yoksa disseke edilmez. Cilt yarası sıkı bir şekilde dikilir.
Dura mater'e zarar veren kafatasının delici yaraları durumunda, kafatası yarasının cerrahi tedavisi de aynı şekilde yapılır. Daha sonra dura mater'in kenarları kesilir, beyin maddesinden yabancı cisimler ve kemik parçaları çıkarılır, yara ılık salinle yıkanır, beyin döküntüsü, kan pıhtıları ve küçük kemik parçaları çıkarılır.
Kendini kontrol etmeye yönelik sorular
- 1. Kavramın tanımı – çoklu travma.
- 2.
Glasgow ölçeği nedir?
- 3. Kombine travmatik beyin hasarında travmatik şokun özellikleri?
- 4. Dört boşluğun prensibi nedir?
- 5. Plevral ponksiyon tekniği?
- 6. Kranioserebral yaraların primer cerrahi tedavisinin prensipleri?
Edebiyat
- Gvozdev M.P., Galtseva I.V., Tsibin Yu.N. Şokla komplike olan ekstrakranyal yaralanmalarla birlikte travmatik beyin hasarı sonuçlarının tahmini // Vestn. hir. – 1981.-No.5-S. 94-98.
- Grigoriev M.G., Zvonkov N.A., Likhterman L.B., Fraerman A.P. Kombine travmatik beyin hasarı. – Gorki: Volgo-Vyat. kitap yayınevi, 1977. – 239 s.
- Çoklu ve kombine travmalı hastaların tanı ve tedavisi: [Sb. Sanat.] / Kişin. durum Bal. Enstitü - Kişinev: Shtintsa, 1988. - 123 s.
- Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I. Tıbbi kurumlara toplu kabulleri sırasında politravmalı mağdurların radyasyon muayenesini organize etmenin modern yönleri // Radyasyon teşhisi haberleri - 1998. - No. 5 - S. 4-5.
- Krylov V.V., Ioffe Yu.S., Sharifullin F.A., Kuksova I.S. Alt ve supratentoryal lokalizasyondaki travmatik beyin hasarının cerrahi tedavisi // Sorunlar. beyin cerrahı - 1991. - No. 6. - S. 33-36.
- Burunsus V.D. Şiddetli travmatik beyin yaralanmalarının seyrinin özellikleri,
göğüs ve göğüs organlarındaki hasarla birlikte
travmatik hastalığın akut döneminde // Ukrayna Beyin Cerrahları Derneği Bülteni - 1998. - No. 5. - Grinev M.V. Kombine yaralanma: sorunun özü, çözümler // Kombine yaralanma konusunda yardım sağlanması. - M., 1997. - S. 15-18.
- Rekhachev V.P., Nedashkovsky E.V. Cerrahi ve resüsitasyon sorunu olarak ciddi kombine yaralanma // Kombine yaralanma için bakım sağlanması. - M., 1997. - S. 53-59.
Uchbov vidannya
POLYTRAUMA: Kredi modüler organizasyonun başlangıcında başlayan Tıp Fakültesi beşinci sınıf öğrencileri ve Diş Hekimliği Fakültesi dördüncü sınıf öğrencileri için metodik talimatlar
I.O.Kutovy
Sorunun makbuzu ____________________
Editör
Bilgisayar düzeni
2013 Planı, madde.
Alt. A5 formatını teslim etmek. Kağıt türü Rizografi.
Umov. arkadaş l. Ah.-video. l. Tiraj 300 kopya. Zach. HAYIR. Bezkoshtovno
________________________________________________________________
KhNMU, 61022, metro Kharkiv, Lenin Ave., bld. 4,
Editörlük ve yayın bölümü
Yaralanmalardaki artışla birlikte, çoklu travma mağdurlarının sayısı da önemli ölçüde arttı ve son on yılda barış zamanındaki yaralanmaların yapısındaki payları iki katına çıktı. Bu tür hasarlar özellikle afetler (kazalar, doğal afetler) sırasında sıklıkla görülmektedir. Büyük şehirlerdeki hastanelerin travma bölümlerinde hastaların %15-30'unda politravma görülürken, afetlerde bu oran %40 ve üzerine çıkmaktadır.
Terminoloji, sınıflandırma, klinik bulgular
Yakın geçmişte, "politravma" ve "birleşik, çoklu travma" terimleri farklı kavramları içeriyordu; III Tüm Birlik Ortopedik Travmatologlar Kongresi'nde birleşik bir sınıflandırma kabul edilene kadar genel kabul görmüş tek bir terminoloji yoktu.
Öncelikle mekanik yaralanmalar tek travma ve çoklu travma olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Monotravma (izole yaralanma) vücudun herhangi bir bölgesindeki bir organın yaralanması veya (kas-iskelet sistemi ile ilgili olarak) bir anatomik ve fonksiyonel segmentteki (kemik, eklem) yaralanmadır.
Dikkate alınan grupların her birinde hasar olabilir tek veya çok odaklı, örneğin ince bağırsağın birden fazla yerinden yaralanması veya bir kemiğin birden fazla yerinden kırılması (çift kırık) gibi.
Büyük damarlara ve sinir gövdelerine yönelik travmanın eşlik ettiği kas-iskelet sistemi hasarı, aşağıdaki durumlar olarak değerlendirilmelidir: karmaşık incinme.
Terim "politravma" aşağıdaki hasar türlerini içeren kolektif bir kavramdır: çoklu, birleşik, birleşik.
İLE çoklumekanik yaralanmalar, bir boşluktaki (örneğin karaciğer ve bağırsaklar) iki veya daha fazla iç organın hasar görmesini, kas-iskelet sisteminin iki veya daha fazla anatomik ve fonksiyonel oluşumunu (örneğin kalça ve önkol kırığı) içerir.
Kombine Yaralanmalar, iki veya daha fazla boşluktaki iç organlarda eş zamanlı hasar (örneğin akciğer ve dalak hasarı) veya iç organlarda ve kas-iskelet sisteminin bir bölümünde hasar (örneğin travmatik beyin hasarı ve ekstremite kemiklerinin kırılması) olarak kabul edilir.
Kombine çeşitli travmatik faktörlere maruz kalma sonucu alınan yaralanmalardır: mekanik, termal, radyasyon (örneğin, kalça kırığı ve vücudun herhangi bir bölgesinin yanması veya travmatik beyin hasarı ve radyasyona maruz kalma). Zarar verici faktörlere eşzamanlı maruz kalma için daha fazla sayıda seçenek mümkündür.
Çoklu, kombine ve kombine yaralanmalar, vücudun hayati fonksiyonlarında önemli bir bozulma, tanı zorluğu, tedavinin karmaşıklığı, yüksek sakatlık yüzdesi ve yüksek mortalitenin eşlik ettiği özellikle şiddetli klinik belirtilerle karakterize edilir. Bu tür hasarlara daha çok travmatik şok, kan kaybı ve tehdit edici dolaşım ve solunum bozuklukları eşlik eder. Çoklu travmanın ciddiyeti ölüm oranlarıyla gösterilir. İzole kırıklar için bu oran %2, çoklu kırıklar için %16, kombine yaralanmalar için %50 veya daha fazladır.
Kombine mekanik yaralanmalı mağdur grubunda, kas-iskelet sistemi travması çoğunlukla travmatik beyin hasarıyla birleştirilir. Bu tür bir kombinasyon mağdurların neredeyse yarısında görülüyor. Kombine travmalı vakaların %20'sinde kas-iskelet sistemindeki hasara göğüs yaralanması, %10'unda ise karın organlarındaki hasar eşlik eder. Vücudun 3 hatta 4 bölgesinin (kafatası, göğüs, karın ve kas-iskelet sistemi) aynı anda yaralanması nadir değildir.
Yaralanmaya maruz kalan bir kişinin vücudunda meydana gelen genel değişikliklerin dinamiğinde belirli bir model vardır. Bu değişikliklere denir "travmatik hastalık". Açıkçası, travmatik bir hastalık, küçük bile olsa herhangi bir hasarla gelişir. Bununla birlikte, klinik belirtileri yalnızca ciddi şokojenik (genellikle çoklu, kombine veya kombine) lezyonlarla fark edilir ve anlamlı hale gelir. Bu konumlara dayanarak, şu anda travmatik bir hastalık, ciddi travmanın neden olduğu ve karakteristik sendromlar ve komplikasyonlar şeklinde ortaya çıkan patolojik bir süreç olarak anlaşılmaktadır.
Travmatik bir hastalık sırasında her biri kendine özgü klinik semptomlara sahip 4 dönem vardır.
İlk periyod (şok) birkaç saatten (bazen) 1-2 güne kadar sürer. Zamanla mağdurda travmatik şokun gelişmesiyle aynı zamana denk gelir ve hem doğrudan hasar sonucu hem de şokun doğasında olan hipovolemik, solunum ve serebral bozuklukların bir sonucu olarak hayati organların işleyişinin bozulmasıyla karakterize edilir.
İkinci dönem resüsitasyon sonrası, şok sonrası ve ameliyat sonrası değişikliklerle belirlenir. Bu sürenin uzunluğu 4 -6 gün. Klinik tablo oldukça çeşitlidir, büyük ölçüde baskın lezyonun doğasına bağlıdır ve çoğunlukla akut kardiyovasküler yetmezlik, yetişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu ve endotoksikoz gibi sendromlarla temsil edilir. Bu dönemde mağdurun hayatını doğrudan tehdit eden şey bu sendromlar ve bunlarla ilişkili komplikasyonlardır. Çoklu organ patolojisi olan travmatik bir hastalığın ikinci döneminde, hastanın çoklu bozukluklarının tek bir patolojik sürecin belirtileri olduğunu dikkate almak özellikle önemlidir, bu nedenle tedavi kapsamlı bir şekilde yapılmalıdır.
Üçüncü dönem esas olarak lokal ve genel cerrahi enfeksiyonun gelişimi ile belirlenir. Genellikle 4-5. günde başlar ve birkaç hafta, hatta bazı durumlarda aylarca sürebilir.
Dördüncü dönem (iyileşme) travmatik hastalığın olumlu seyri ile gerçekleşir. Bağışıklık sisteminin baskılanması, onarıcı rejenerasyonun yavaş olması, astenizasyon, distrofi ve bazen iç organların ve kas-iskelet sisteminin kalıcı işlev bozukluğu ile karakterizedir. Bu dönemde mağdurların onarıcı tedaviye, tıbbi, mesleki ve sosyal rehabilitasyona ihtiyaçları vardır.
Politravmalı mağdurlara tıbbi bakım sağlarken tedavi ve taktiksel sorunların doğru çözümü için, tespit edilmesi son derece önemlidir. önde gelen (baskın) lezyon, durumun mevcut ciddiyetinin belirlenmesi ve hayati tehlike oluşturması. Travmatik bir hastalığın seyri sırasında baskın olan hasar, alınan tedavi tedbirlerinin etkinliğine bağlı olarak değişebilmektedir. Aynı zamanda, mağdurların genel durumunun ciddiyeti, bilinç bozuklukları (temas olmamasına kadar), baskın yaralanmayı tespit etme zorluğu ve toplu kabul sırasındaki akut zaman eksikliği çoğu zaman zamansız tanıya yol açmaktadır. yaralanmalar. Kombine travma mağdurlarının yaklaşık 3'üne zamanında tanı konmuyor, %20'sine ise yanlış tanı konuluyor. Çoğunlukla klinik semptomların (örneğin, kafatası ve karın yaralanmaları, omurga ve karın yaralanmaları ve diğer kombinasyonlar) silinmesi veya hatta bozulmasıyla uğraşmak gerekir.
Çoklu travmanın önemli bir özelliği karşılıklı yük sendromunun gelişmesidir. Bu sendromun özü, bir bölgedeki hasarın diğerinin şiddetini ağırlaştırmasıdır. Aynı zamanda travmatik hastalığın seyrinin genel şiddeti, yaralanma sayısına bağlı olarak aritmetik olarak değil geometrik ilerlemeyle artar. Bunun temel nedeni, çeşitli odaklardan gelen kan kaybı ve ağrı dürtülerinin toplamı ve ayrıca vücudun telafi edici kaynaklarının tükenmesi ile şok gelişimindeki niteliksel değişikliklerdir. Şok, genellikle kısa bir süre için,
dekompanse aşamaya girmez, toplam kan kaybı 2-4 litreye ulaşır. Yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu, yağ embolisi, tromboembolizm, akut böbrek yetmezliği ve toksemi gelişme vakaları da önemli ölçüde artmaktadır.
Yağ embolisi nadiren zamanında fark edilir. Karakteristik semptomlardan biri - göğüs, karın, üst ekstremitelerin iç yüzeyleri, sklera, göz ve ağız mukozalarında peteşiyal döküntü ve küçük kanamaların ortaya çıkması - sadece 2-3. günde de not edilir. idrarda yağ görünümü gibi. Aynı zamanda idrarda yağ bulunmaması henüz yağ embolisi olmadığını göstermez. Yağ embolisinin özelliği yavaş yavaş gelişmesi ve artmasıdır. Yağ damlacıkları akciğerlere girer (pulmoner form), ancak pulmoner kılcal ağdan sistemik dolaşıma geçerek beyinde hasara neden olabilir (serebral form). Bazı durumlarda, serebral ve pulmoner formların bir kombinasyonunu temsil eden karışık bir yağ embolisi şekli not edilir. Yağ embolisinin pulmoner formunda akut solunum yetmezliği tablosu hakimdir, ancak beyin bozuklukları göz ardı edilemez. Beyin formu, baş ağrısı, konvülsif sendrom ve komadan oluşan zorunlu bir ışık aralığından sonraki gelişme ile karakterize edilir.
Yağ embolizminin önlenmesi öncelikle yaralanmaların yeterli şekilde hareketsiz hale getirilmesinden ve mağdurların dikkatli bir şekilde taşınmasından oluşur.
Çoklu travma mağdurlarına tıbbi bakım sağlamada büyük bir sorun genellikle tedavinin uyumsuzluğudur. Bu nedenle, kas-iskelet sistemi yaralanması durumunda ağrıyı hafifletmek için narkotik analjeziklerin uygulanması endike ise, bu yaralanmalar ciddi travmatik beyin hasarı ile birleştiğinde ilaç kullanımı kontrendike hale gelir. Göğüs yaralanması, omuz kırığı için abdüksiyon ateli uygulanmasını imkansız hale getirir ve geniş yanıklar, eşlik eden bir kırık için bu segmentin alçıyla yeterince hareketsiz hale getirilmesini imkansız hale getirir. Terapinin uyumsuzluğu, bazen bir, iki veya tüm yaralanmaların tedavisinin eksik yapılmasına neden olur. Bu sorunun çözümü, baskın lezyonun net bir şekilde tanımlanmasını, travmatik hastalığın dönemlerini, olası erken ve geç komplikasyonları dikkate alarak bir tedavi planının geliştirilmesini gerektirir. Elbette öncelik mağdurun hayatının korunmasına verilmelidir.
Kombine lezyonların klinik seyrinin özellikleri
Hem klinik seyrin ciddiyeti hem de afetlerde sağlanan tıbbi bakımın niteliği açısından özel bir yer, yaralanmanın radyoaktif (R) veya toksik (CH) maddelere maruz kalma ile birleştiğinde kombine yaralanmalar tarafından işgal edilmektedir. Karşılıklı yük sendromunun en açık şekilde ortaya çıktığı yer burasıdır. Ayrıca etkilenenler başkaları için tehlikeli hale gelir. Kitlesel varışlar durumunda, hijyen tedavisi için genel mağdur akışından ayrılıyorlar. Bu nedenle bazı durumlarda onlara tıbbi bakımın sağlanması gecikmektedir.
Kombine radyasyon yaralanmaları
İyonlaştırıcı radyasyonun insanlar üzerindeki etkisini değerlendirme konusundaki birikmiş deneyim, 0,25 Gy'lik (1 Gy -100 rad) tek bir dozdaki harici gama radyasyonunun, ışınlanmış kişinin vücudunda gözle görülür sapmalara neden olmadığına inanmamızı sağlar; 0,25 ila 0,5 Gy, periferik kanın bileşiminde küçük geçici sapmalara neden olabilir, 0,5 ila 1 Gy'lik bir doz, otonomik bozukluk semptomlarına ve trombosit ve lökosit sayısında hafif bir azalmaya neden olur.
Akut radyasyon hastalığının ortaya çıkması için harici tekdüze radyasyonun eşik dozu I Gy'dir.
Kombine radyasyon hasarının klinik seyrinde 4 dönem vardır:
Birincil reaksiyon dönemi (birkaç saatten 1-2 güne kadar) mide bulantısı, kusma, mukoza zarlarında ve ciltte hiperemi (radyasyon yanığı) şeklinde kendini gösterir. Ağır vakalarda dispeptik sendrom gelişir, koordinasyon sorunları gelişir ve meningeal belirtiler ortaya çıkar. Aynı
Zamanla bu belirtiler mekanik veya termal hasarın belirtileriyle maskelenebilir.
Gizli veya gizli dönem radyasyon dışı yaralanmaların belirtileri ile karakterize edilir (mekanik veya termal yaralanma semptomları baskındır). Radyasyon hasarının ciddiyetine bağlı olarak bu süre 1 ila 4 hafta arasında değişir ancak ciddi mekanik veya termal hasarın varlığı süresini kısaltır.
İÇİNDE Akut radyasyon hastalığının en yüksek olduğu dönem Kurbanların saçları dökülür ve hemorajik sendrom gelişir. Periferik kanda - agranülositoz, lökopeni, trombositopeni. Bu dönem, trofizmin bozulması ve dokunun onarıcı yenilenmesi ile karakterize edilir. Yaralarda nekroz görülür, greftler reddedilir ve yaralar iltihaplanır. Yara enfeksiyonunun genelleşmesi ve yatak yaralarının oluşması riski yüksektir.
Iyileşme süresi hematopoezin normalleşmesi ile başlar. Rehabilitasyon süresi genellikle bir aydan bir yıla kadar değişir. Asteni ve nörolojik sendromlar uzun süre devam eder.
Kombine radyasyon yaralanmalarının 4 derece ciddiyeti vardır (mekanik yaralanmalar veya yanıklarla birlikte).
Birinci derece (hafif) hafif mekanik yaralanma veya vücut yüzeyinin %10'una kadar I-II derece yanıkların 1-1,5 Gy dozunda ışınlama ile birleştirilmesiyle gelişir. Birincil reaksiyon ışınlamadan 3 saat sonra gelişir, latent dönem 4 haftaya kadar sürer. Bu tür mağdurların kural olarak özel tıbbi bakıma ihtiyaçları yoktur. Prognoz olumludur.
İkinci derece (orta) hafif veya yüzeysel (%10'a kadar) ve derin (3-1) yaralanmaların kombinasyonu ile gelişir. 5%) 2-3 Gy dozunda ışınlama ile yanar. Birincil reaksiyon 3-5 saat sonra gelişir, latent dönem 2-3 hafta sürer. Prognoz, özel bakımın zamanında yapılmasına bağlıdır; mağdurların yalnızca %50'sinde tam iyileşme gerçekleşir.
Üçüncü derece (şiddetli) vücut yüzeyinin %10'una varan mekanik yaralanmalar veya derin yanıklar 3,5-4 Gy dozunda ışınlama ile birleştirildiğinde gelişir. Birincil reaksiyon 30 dakika sonra gelişir ve buna sık sık kusma ve şiddetli baş ağrıları eşlik eder. Gizli dönem 1-2 hafta sürer. Prognoz şüphelidir, kural olarak tam iyileşme gerçekleşmez.
Dördüncü derece (son derece şiddetli) Vücut yüzeyinde %10'dan fazla mekanik yaralanma veya derin yanıklar, 4,5 Gy'den fazla dozda ışınlama ile birleştirildiğinde gelişir. Birincil reaksiyon birkaç dakika içinde gelişir ve buna kontrol edilemeyen kusma da eşlik eder. Prognoz olumsuzdur.
Bu nedenle, karşılıklı şiddetlenme sendromunun ortaya çıkması nedeniyle, kombine yaralanmalarda aynı derecede yaralanma şiddetinin gelişmesi için gereken radyasyon dozu, izole radyasyon yaralanmasına göre 1-2 Gy daha düşüktür.
Yaraların radyoaktif maddelerle enfeksiyonu (radyoaktif tozun veya diğer parçacıkların yara yüzeyine girmesi), dokularda 8 mm'ye kadar derinlikte nekrotik değişikliklerin gelişmesine katkıda bulunur. Onarıcı rejenerasyon bozulur, kural olarak, trofik ülser oluşumunun çok muhtemel olduğu bir yara enfeksiyonu gelişir. Radyoaktif maddeler yaradan neredeyse emilmez ve yara akıntısıyla birlikte hızla gazlı bezin içine geçerek burada birikerek vücut üzerindeki etkilerini sürdürürler.
Kombine kimyasal yaralanmalar
Kimyasal olarak tehlikeli nesnelerde kaza olması durumunda, güçlü toksik maddelerden kaynaklanan yaralanmalar, boğulma, genel toksik, nörotropik etkiler ve metabolik zehirler mümkündür. Toksik etkilerin kombinasyonları mümkündür.
Boğucu özelliği olan maddeler (klor, kükürt klorür, fosgen vb.) öncelikle solunum sistemini etkiler. Klinik tabloya akciğer ödemi hakimdir.
Genellikle toksik maddeler vücut üzerindeki etkilerinin niteliği bakımından farklılık gösterir. Hemoglobin (karbon monoksit) fonksiyonunu bloke edebilir, hemolitik etkiye sahip olabilirler.
yemek (arsenik hidrojen), dokular üzerinde toksik etkiye sahiptir (hidrosiyanik asit, dinitrofenol).
Nörotropik maddeler sinir uyarılarının iletilmesine ve iletilmesine etki eder
(karbon disülfür, organofosfor bileşikleri: tiyofos, diklorvos, vb.).
Metabolik zehirler, sentetik ve diğer metabolik reaksiyonlarda bozulmalara neden olan maddeleri (bromometan, dioksin) içerir.
Ayrıca bazı maddelerin hem boğucu hem de genel olarak toksik etkisi (hidrojen sülfür), boğucu ve nörotropik etkileri (amonyak) vardır.
Mağdurlara yardım sağlarken, toksik maddelerin yaraya olası nüfuzunu hesaba katmak gerekir.
Kalıcı toksik kabarcık etkisi maddeleri (hardal gazı, lewisit) yaraya veya sağlam cilde girdiğinde, derin nekrotik değişiklikler gelişir, yara enfeksiyonu meydana gelir ve rejenerasyon önemli ölçüde engellenir. Bu maddelerin emici etkisi şok ve sepsisin seyrini ağırlaştırır.
Organofosfat toksik maddeleri (sarin, soman) yarada meydana gelen lokal süreçleri doğrudan etkilemez. Bununla birlikte, 30-40 dakika sonra emici etkileri ortaya çıkar (öğrenciler daralır, bronkospazm artar, bireysel kas gruplarının fibrilasyonu, konvulsif sendroma kadar not edilir). Ciddi vakalarda ölüm, solunum merkezinin felcinden kaynaklanabilir.
Çoklu travma mağdurlarına yardım sağlamanın özellikleri
Yaralanmaların ciddiyeti, çoklu travmada yaşamı tehdit eden durumların gelişme sıklığı ve ölümlerin çokluğu, tıbbi bakımın hızını ve yeterliliğini özellikle önemli kılmaktadır. Temeli şok, akut solunum yetmezliği, koma ile mücadele ve önlemedir, çünkü çoğu zaman travmatik bir hastalığın birinci ve ikinci dönemlerinde mağdurlara yardım sağlamak gerekir. Aynı zamanda çoklu travmanın çok değişkenliği, spesifik hasar verici faktörler, tanının zorluğu ve tedavinin uyumsuzluğu bazı özelliklerin ortaya çıkmasına neden olmuştur.
İlk tıbbi ve ilk yardım
Olası tüm anti-şok önlemleri aralığı uygulanmaktadır. Radyoaktif veya kimyasal hasar alanında, kimyasal madde damlacıklarının veya radyoaktif parçacıkların solunum yoluna girmesini önlemek için mağdura bir gaz maskesi, solunum cihazı veya aşırı durumlarda gazlı bez maskesi takılır. Vücudun kimyasal maddelere maruz kalan açık bölgeleri, ayrı bir anti-kimyasal paket kullanılarak tedavi edilir. Çoklu kemik travması durumunda yağ embolisi tehlikesi nedeniyle taşıma immobilizasyonuna özel dikkatle yaklaşılmalıdır.
İlk yardım
Etkilenen ajanlar veya radyoaktif maddeler başkaları için tehlikelidir, bu nedenle derhal genel akıştan ayrılarak sahaya gönderilirler. kısmi temizlik. Radyoaktif hasar durumunda, cilt yüzeyinden 1,0-1,5 cm mesafede 50 mR/saatten fazla radyoaktif arka plana sahip olan mağdurlar, başkaları için tehlikeli kabul edilir. Ayrıca RV ve OM pansumanlarda biriktiği için bu mağdurların tümü soyunma odasında tedavi edilmektedir. pansumanın yara pansumanı ile değiştirilmesi. Zarar veren etken biliniyorsa yaralar yıkanır ve özel solüsyonlarla cilt tedavi edilir (örneğin hardal gazından etkilenmişse cilt %10 alkol, yaralar ise %10 sulu kloramin solüsyonu ile tedavi edilir). Lewisitten etkilenen yara, Lugol çözeltisiyle ve cilt iyotla (bilinmiyorsa izotonik sodyum klorür çözeltisi) tedavi edilir. Birincil reaksiyonun belirtilerini hafifletmek için bir etaprazin tableti (bir antiemetik) verilir. Mekanik veya termal hasarın niteliğine bağlı olarak daha fazla sınıflandırma ve yardım gerçekleştirilir. IV derece kombine radyasyon yaralanması olan mağdurlar semptomatik tedavi için kalır.
Nitelikli tıbbi bakım
RV'lerden ve kalıcı ajanlardan etkilenenler, tam hijyenik tedavi (tüm vücudun sabun ve su ile yıkanması) için gönderilir. Büyük bir kısmı, triyaj için temel oluşturacak olan, değişen şiddette şok yaşayan mağdurlardır.
Önemli bir özellik, yaraların birincil cerrahi tedavisine yönelik tutumdur. RV ve OV'den etkilenenlerde bu operasyon üçüncü değil ikinci aşamadaki önlemlere aittir, çünkü gecikme bu maddelerin olumsuz etkilerinin ağırlaşmasına yol açacaktır. Primer cerrahi debridman sadece yara enfeksiyonunun gelişmesini önlemeyi değil aynı zamanda RV ve OM'yi yara yüzeyinden uzaklaştırmayı da amaçlar.
Orta ila şiddetli kombine radyasyon hasarı durumunda, birincil cerrahi tedaviden sonra herhangi bir yaraya birincil sütürler uygulanır.
Bunun nedeni, radyasyon hastalığının başlangıcından önce birincil iyileşmenin sağlanmasının gerekli olmasıdır. Cerrahi tedavi sırasında yumuşak dokunun genişletilmiş eksizyonu, bu taktikle bulaşıcı komplikasyon riskinin azaltılmasına yardımcı olur.
Uzmanlaşmış tıbbi bakım
Politravmalı mağdurlara özel tıbbi bakımın sağlanması baskın lezyona bağlı olarak gerçekleştirilir. Travmatik hastalığın tüm dönemlerinde yardım sağlanmakta, yara komplikasyonlarıyla mücadele ve gelecekte hasta rehabilitasyonu konuları ön plana çıkmaktadır.
Kendini kontrol etmeye yönelik sorular
Aşağıdaki yaralanmalardan hangisi kombine olarak sınıflandırılır?
a) sağ femurun kapalı kırığı, sol femurun ve tibianın açık kırığı; b) ön kolun ikinci derece yanması, yarıçapın tipik bir yerde kırılması;
c) sağdaki IV-VI kaburgaların kırılması, beyin sarsıntısı; d) mesaneye zarar veren pelvik kemiklerin kırılması.
Kapalı humerus kırığı ve 2,5 Gy dozunda ışınlama olan bir mağdurda kombine radyasyon hasarının ciddiyetini belirtin.
a) I derece (hafif);
b) II derece (orta); c) III derece (şiddetli);
d) IV derece (son derece şiddetli).
Pelvik kemik kırığının baskın olduğu yaralanmaları belirtiniz. a) kasık kemiğinin kırılması, orta üçte birlik kısımda femur kırığı;
b) Malgenya tipi pelvik kırık, dalak yırtılması;
c) kalçanın merkezi çıkığı, humerus boynunun kırığı; d) Malgenya tipi pelvik kırık, elde III-IV derece yanık; e) simfiz rüptürü, intrakraniyal hematom.
Aşağıdakilerden hangisi kombine radyasyon yaralanmalarında ilk tıbbi yardım kapsamına girer?
a) koruyucu kan nakli; b) kısmi sıhhi arıtma;
c) tam sıhhi tedavi;
d) yaranın birincil cerrahi tedavisi;
e) panzehirlerin, antibiyotiklerin ve antitetanoz serumunun uygulanması.
Radyasyon hastalığının hangi döneminde mağdurlara operasyon yapılması tavsiye edilir (eğer belirtilmişse)?
a) gizli dönemde; b) yoğun dönem sırasında;
c) başlangıç döneminde; d) işlemlere izin verilmez.
Orta şiddette kombine radyasyon yaralanması durumunda uyluktaki ateşli silah yarasına birincil dikiş atılmasına izin verilir mi?
a) yalnızca ateşli silahla kırılmanın olmadığı durumlarda izin verilebilir; b) yalnızca açık yara durumunda izin verilir;
c) her durumda kabul edilebilir;
d) hiçbir durumda kabul edilemez.
Ne tür bir tıbbi bakım sağlarken, omuzunda yumuşak doku yarası olan (devam eden kanama semptomları olmayan) ve organofosfor ajanlarından kaynaklanan hasara sahip bir mağdurun koruyucu bandajını ilk önce çıkarmak gerekir?
a) ilk yardım;
b) ilk yardım; c) nitelikli yardım; d) uzman yardımı.
Komplike lomber omurga yaralanması ve 4 Gy dozunda radyasyon yaralanması olan bir mağdur, nitelikli tıbbi bakım sağlamak için nereye gönderilmelidir?
a) şok önleyici; b) ameliyathaneye;
c) özel işleme departmanına; d) hastaneye.
Kendini kontrol etmeye yönelik soruların yanıtları
Bölüm 2.1-b; 2-c, d; 3 - b, c; 4 - b, c; 5 -a, c, d, e; 6-c, d; 7-g.
Bölüm 4.1-b; 2 -a, b, c, d, e; 3 -a, c, d; 4-c; 5-c; 6-c; 7 - b, c, d, d; 8-b; 9-6; 10 -a, b, d Bölüm 5. 1 -b, d, e; 2 - b, d; 3 - b, d, d; 4-a, c.
Bölüm 6.1 - b, c; 2-c, d; 3-g; 4-c; 5 -a, c, d; 6-b; 7-c; 8-c; 9 – a, c; 10-b. Bölüm 7. 1 -a, b; 2 -d, e; 3-c, d; 4-c, d; 5 - b, d; 6-6.
Bölüm 8.1 -d, d; 2-a; 3 -g; 4 - b, c, d; 5-c; 6-c; 7-a; 8 -a, v.
Bölüm 9.1 -a, c, d; 2-6; 3-g; 4-d; 5-a, d; 6. yüzyıl
Bölüm 10.1-a; 2-g; 3 -a, b, c; 4-c; 5-a, d; 6 - b, c, d; 7 -a, b, c; 8-6, c. Bölüm 11.1 - b, d, d; 2 - b, d; 3 -g; 4-a; 5-g.
Bölüm 12.1-6; 2-a, d; 3 - inç; 4-a; 5 B.
Bölüm 13.1 -c, d; 2 -a, b, c, d, e; 3 - inç; 4 - b, c; 5-c; 6-a, c; 7 -a, b, d Bölüm 14.1 -d; 2 - b, c, d; 3 - b; 4-a, c; 5 inç.
