Systémový lupus erythematosus (SLE) - príčiny, patogenéza, symptómy, diagnostika a liečba. Odlišná diagnóza
Diskoidný lupus erythematosus sa prejavuje ohraničenými léziami. Nachádza sa na ktorejkoľvek časti tela, vrátane ústnej dutiny, červeného okraja pier, trupu, pokožku hlavy hlava, nohy a ruky. Najčastejšie sú však postihnuté vyčnievajúce oblasti tváre: zygomatické časti líc, zadná časť nosa, čelo a brada. Primárny symptóm je erytém s jasnými hranicami, najprv edematózny a potom infiltrovaný. Ak existuje niekoľko erytematóznych oblastí, potom sa spájajú, mierne sa odlupujú a s ďalšou progresiou sa menia na erytematózno-infiltratívne plaky pokryté pevne zbalenými šupinami. Pri odstraňovaní šupín na nich spodný povrch Jasne viditeľné sú rohové ostne, pomocou ktorých sa šupiny zavádzajú do ústia folikulu alebo mazovej žľazy. Tieto nadržané ostne sa nazývajú „dámske opätky“. Rohovité tŕne sa tvoria v rozšírených otvoroch mazové žľazy A vlasové folikuly v dôsledku hyperkeratózy. Odstránenie pevne usadených šupín zapustených zrohovatenými ostňami do ústia folikulov je sprevádzané pocitom bolesti (Besnier-Meshchersky príznak). Po odznení zápalu sa v strede lézie vytvorí jazvovitá atrofia. Existujú teda tri patognomické symptómy DLE – infiltratívny erytém, folikulárna hyperkeratóza a jazvová atrofia. Na periférii diskoidných plakov sú jasne detekované sekundárne symptómy DLE - telangiektázie, zóny pigmentácie a depigmentácie. Väčšina častá lokalizácia DKV sú symetrické oblasti zygomatických častí líc a zadnej časti nosa, pripomínajúce vzhľad krídla a telo motýľa, čo je tiež charakteristický príznak. V prípade lokalizácie lézií na koži uši pri hyperkeratotických zmenách v ústí folikulov sa koncentrujú bodkovité komedóny, ktoré navonok pripomínajú povrch náprstka (Chachaturianov príznak). Na pokožke hlavy sa počiatočná fáza procesu vo forme erytematózno-šupovitých lézií podobá seboroickému ekzému, ale líši sa od neho hyperkeratózou folikulov a atrofiou jazvičiek, ktorá končí pretrvávajúcou plešatosťou. DLE sa považuje za najbenígnejšiu formu. Pod vplyvom ultrafialového žiarenia, inej radiačnej záťaže, iracionálnej liečby, infekcie a iných traumatických faktorov sa však môže premeniť na systémový. Diagnostika DLE ústnej sliznice a červeného okraja pier, keď sú ich lézie kombinované s charakteristickými vyrážkami na koži, nespôsobuje žiadne ťažkosti. Diagnóza sa stáva obtiažnou s izolovanými léziami červeného okraja pier, pri ktorých je potrebné odlíšiť lupus erythematosus od červeného lichen planus. Posledne menovaný je však charakterizovaný výraznou cyanózou lézie, pozostávajúcou z papúl spojených dohromady, tvoriacich určitý vzor, ako aj absenciou atrofie. Neprítomnosť erytému, atrofia a odlišná povaha hyperkeratózy odlišujú leukoplakiu od lupus erythematosus. Pri DLE sa používajú syntetické drogy antimalariká- delagil, plaquenil, rezoquin, hingamine, predpisované perorálne v dávkach špecifických pre daný vek 2-krát denne počas 40 dní alebo 3-krát denne v 5-dňových cykloch s 3-dňovými prestávkami. Majú fotoprotektívne vlastnosti, zabraňujú polymerizácii DNA a RNA a potláčajú tvorbu Ab a imunitné komplexy. Zároveň vitamíny B komplexu, ktoré majú protizápalový, fotosenzibilizačný účinok, ako aj vitamíny A, C, E, P, normalizujú procesy oxidačnej fosforylácie a aktivujú výmenu zložiek spojivového tkaniva dermis. .
41. Tuberkulózny lupus. Etiológia, patogenéza, klinika, odlišná diagnóza, princípy liečby.
Tuberkulózny lupus je ťažká forma tuberkulóznych kožných lézií.
Epidemiológia. V súčasnosti je ochorenie zriedkavé.
Etiológia a patogenéza. Pôvodcom je Mycobacterium tuberculosis. Choroba sa vyvíja v dôsledku hematogénnej metastázy v prítomnosti tuberkulózneho procesu inej lokalizácie. Prechod z okolitých štruktúr je možný ( pokožku tváre, spojivka).
Klinické príznaky a symptómy tuberkulózneho lupusu. V hrúbke šupky sa spravidla tvoria malé priesvitné žltkastoružové tuberkulózy veľkosti zŕn prosa. Proces sa postupne šíri do priľahlých oblastí kože, dochádza k infiltrácii a zhrubnutiu.
IN v ojedinelých prípadoch Zaznamenávajú sa torpidné tuberkulózne abscesy očných viečok.
Laboratórne metódy na štúdium tuberkulózneho lupusu:
Mikrobiologické vyšetrenie obsahu fistúl;
Vykonávanie špecifických testov (Mantouxova reakcia).
Diferenciálna diagnostika sa robí s abscesom očných viečok, chalazionom, aktinomykózou, sporotrichózou.
Všeobecné princípy liečby tuberkulózneho lupusu:
Vyžaduje sa dlhodobá špecifická liečba:
Izoniazid perorálne 300 mg raz denne, 2 mesiace
Pyrazinamid perorálne 15-20 mg/kg raz denne, 2 mesiace
Rifampicín perorálne 8-10 mg/kg raz denne, 2 mesiace
Loratadín perorálne 10 mg 1-krát denne (dospelí a deti staršie ako 12 rokov) alebo 5 mg 1-krát denne (deti vo veku 2-12 rokov), 7-10 dní
Chlorid vápenatý, 10% roztok, 10 ml intravenózne 1 krát denne, 7-10 dní.
Ihneď po ukončení prvého liečebného cyklu sa lieky proti tuberkulóze predpisujú podľa jedného z nasledujúcich režimov:
Izoniazid perorálne 15 mg/kg/deň 3-krát týždenne, 4 mesiace
Rifampicín perorálne 15 mg/kg/deň 3-krát týždenne, 4 mesiace alebo pyrazínamid perorálne 50-70 mg/kg
3-krát týždenne, 4 mesiace alebo Metazid perorálne 500 mg 2-krát denne 3-krát týždenne, 4 mesiace
Pyrazinamid perorálne 50-70 mg/kg 3-krát týždenne, 4 mesiace.
Hodnotenie účinnosti liečby. Kritériom účinnosti liečby je vymiznutie lokálne príznaky, ako aj zlepšenie funkcie iných orgánov.
Komplikácie a vedľajšie účinky liečby tuberkulózneho lupusu. Pri použití pyrazínamidu, rifampicínu a menej často izoniazidu je možná ťažká dysfunkcia pečene.
Pri užívaní rifampicínu môže dôjsť k poškodeniu obličiek. Okrem toho je možný vývoj alergických reakcií.
Iracionálne užívanie a/alebo nedostatočné vyšetrenie pacienta pred predpísaním liekov proti tuberkulóze môže viesť k poškodeniu pečene a obličiek. Predčasne a nedostatočne aktívna terapia vedie k výraznému zjazveniu kože.
Predpoveď. Výsledkom procesu sú hrubé častice zmeny jazvy storočí
40. Hlboká forma lupus erythematosus. Etiológia, patogenéza, klinický obraz, diferenciálna diagnostika, princípy liečby.
Lupus erythematosus - autoimunitné ochorenie s prevládajúcou léziou spojivové tkanivo spôsobené genetickými poruchami imunity so stratou imunitná tolerancia k ich Ag. Rozvíja sa hyperimunitná odpoveď, protilátky vznikajú proti vlastným tkanivám, imunitné komplexy cirkulujú v krvi a ukladajú sa v kožné cievy, vnútorné orgány, vzniká vaskulitída. V tkanivách dochádza k zápalovej reakcii. Bunkové jadrá sú zničené - objavujú sa ME bunky alebo bunky lupus erythematosus.
Hlboký Kaposi-Irganga lupus erythematosus sa prejavuje subkutánnymi hlbokými hustými uzlinami kongestívnej červenej farby, ktoré nie sú spojené so základnými tkanivami. Na povrchu uzlov sú ložiská folikulárnej hyperkeratózy a oblasti atrofie. Hlboký lupus erythematosus je sprevádzaný celkovými príznakmi (artralgia, nízka horúčka, leukopénia, anémia, zvýšená ESR). Na liečbu sa používajú syntetické antimalariká - delagil, plaquenil, rezoquin, hingamine, predpisované perorálne vo vekových dávkach 2-krát denne počas 40 dní alebo 3-krát denne v 5-dňových cykloch s 3-dňovými prestávkami. Majú fotoprotektívne vlastnosti, zabraňujú polymerizácii DNA a RNA a potláčajú tvorbu Abs a imunitných komplexov. Zároveň vitamíny B komplexu, ktoré majú protizápalový, fotosenzibilizačný účinok, ako aj vitamíny A, C, E, P, normalizujú procesy oxidačnej fosforylácie a aktivujú výmenu zložiek spojivového tkaniva dermis. .
11. 1. Diskoidný lupus (DLE) sa vyskytuje predovšetkým v koži. Prvky sú lokalizované na tvári, krku a pokožke hlavy. Nakoniec podstúpia zjazvenie. Pri DLE nie sú žiadne známky poškodenia vnútorných orgánov a nedochádza k fotosenzitivite. AHA sa nezistia alebo sa zistia v nízkom titri 11. 2. Lupus vyvolaný liekmi (B) vzniká v dôsledku užívania akýchkoľvek liekov (antibiotiká, sulfónamidy, hydralazín, prokaínamid). Príznaky LE sú podobné ako pri SLE, dominuje však horúčka, serozitída a hematologické zmeny. Kožné, obličkové a neurologické postihnutie sú zriedkavé. Príznaky JV zvyčajne vymiznú po vysadení liekov
11. 3. Subakútny kožný lupus erythematosus -AHA negatívny lupus. Choroba začína fotosenzitivitou a syndrómami podobnými lupusu.
11.4. S inými chorobami:
11.4.1. Hemolytická anémia
11.4.2 Idiopatická trombocytopenická purpura
11.4.3.Henoch-Schönleinova hemoragická vaskulitída
11.4.4.Primárny antifosfodilipidový syndróm
11.4.5 Systémová vaskulitída
11.4.6. Infekčná endokarditída
11.4.7. Tuberkulóza pľúc a vnútorných orgánov.
12. Ošetrenie studne.
Cieľ liečby- dosiahnutie navodenej remisie, ktorá
predpokladá absenciu akýchkoľvek klinických prejavov SLE (súčasne sa môžu vyskytnúť príznaky, ktoré vznikli v dôsledku poškodenia jedného alebo druhého orgánu alebo systému počas predchádzajúcich exacerbácií), absencia cytopenického syndrómu, imunologické štúdie by nemali odhaliť AHA a iné orgánovo špecifické protilátky. V prípade exacerbácie SLE sa má liečba vykonať v nemocnici(!)
diéta s obmedzeným množstvom soli, tekuté, korenené a slané jedlá
obmedzený režim motorická aktivita do 3-4 týždňov
medikamentózna terapia
NGTVP sa používa na zmiernenie konštitučných a muskuloskeletálnych prejavov SLE, ako aj stredne ťažkej serozitídy. U pacientov so SLE, častejšie ako u iných pacientov s užívanie NSAID renálna dysfunkcia a vznikajú nezvyčajné vedľajšie účinky (hepatitída, aseptická meningitída).
Antimalariká (aminochinolín)
účinný pri kožných léziách, kĺboch, ústavných poruchách
zabrániť exacerbácii u pacientov so stredne závažnou aktivitou ochorenia
znížiť hladiny lipidov a znížiť riziko trombotických komplikácií.
V prvých 3-4 mesiacoch je dávka hydroxychlorochínu 400 mg/deň (6,5 mg/kg), potom 200 mg/deň. Najnebezpečnejší vedľajším účinkom- retinopatia, preto je potrebné 1 krát počas liečby | Každý rok vykonajte úplné oftalmologické vyšetrenie.
Glukokortikosteroidy (GCS) krátke herectvo sú hlavné liek liečbe SLE. Najčastejšie sa používa prednizolón a metylprednizolón. Dávka GCS závisí od aktivity ochorenia:
malé dávky (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)
Vysoké dávky (1 mg/kg/deň alebo viac) sú indikované pri vysokej aktivite SLE. Dĺžka užívania vysokých dávok GCS sa v závislosti od klinického účinku pohybuje od 4 do 12 týždňov. Zníženie dávky sa má vykonávať postupne pod prísnou klinickou a laboratórnou kontrolou a udržiavacie dávky (5-10 mg/deň) sa majú užívať mnoho rokov.
Pulzná terapia (1000 mg metylprednizolónu intravenózne počas najmenej 30 minút počas troch dní po sebe) je účinná liečebná metóda, ktorá umožňuje rýchlu kontrolu mnohých prejavov SLE a ďalšiu liečbu pacientov pri nižších dávkach. Neexistujú však žiadne presvedčivé údaje o výhodách pulznej terapie v porovnaní s perorálnym podávaním vysokých kortikosteroidov. Mechanizmus účinku nárazových dávok metylprednizolónu pri intravenóznom podaní ešte nie je úplne objasnený, ale dostupné údaje poukazujú na výrazný imunosupresívny účinok lieku už v prvý deň. Krátky priebeh intravenózneho podávania metylprednizolónu spôsobuje výrazné a dlhodobé zníženie sérových hladín IgG v dôsledku zvýšeného katabolizmu a zníženej syntézy. Predpokladá sa, že nárazové dávky metylprednizolónu zastavujú tvorbu imunitných komplexov a spôsobujú zmenu ich hmoty tým, že interferujú so syntézou protilátok proti DNA, čo následne vedie k redistribúcii ukladania imunitných komplexov a ich uvoľňovaniu zo subendotelu. vrstvy bazálnej membrány. Je tiež možné, že je blokované pôsobenie lymfotoxínov. V súčasnosti je identifikovaná kategória pacientov (nízky vek, rýchlo progredujúca lupusová nefritída, vysoká imunologická aktivita), u ktorých by sa tento typ terapie mal použiť na začiatku ochorenia.
Cytotoxický LS.
Výber cytotoxických liekov závisí od charakteristík priebehu, závažnosti ochorenia, povahy a účinnosti predchádzajúcej terapie. cyklofosfamid (CP) je liekom voľby pri:
Proliferatívna lupusová nefritída
Membránové VN
Závažné poškodenie centrálneho nervového systému, ktoré nemožno kontrolovať vysokými dávkami kortikosteroidov
Liečba CP (intravenózne bolusové podanie v dávke 0,5 – 1 g/m2 mesačne počas najmenej 6 mesiacov a potom každé 3 mesiace počas 2 rokov) v kombinácii s perorálnou GC a pulznou terapiou zvyšuje prežívanie pacientov s proliferatívnou lupusovou nefritídou .
azatioprín(1-4 mg/kg/deň), metotrexát(15"mg/týždeň) a cyklosporín A(<5 мг/кг/сут) показаны:
Na liečbu menej závažných, ale GCS-rezistentných prejavov SLE
Ako súčasť udržiavacej liečby, ktorá umožňuje pacientom liečbu nižšími dávkami GCS (účinok „šetriaci steroidy“)
Intenzívna terapia SLE, t.j. použitie nárazových dávok GCS a cytostatík na potlačenie aktivity sa u nás prvýkrát použilo pred 20 rokmi a preukázalo vysokú účinnosť v ťažkých prípadoch ochorenia.
Hlavné indikácie pre intenzívnu starostlivosť:
Aktívna lupusová nefritída (najmä s nefritickým syndrómom, hypertenziou, rýchlym zvýšením kreatinínu)
Akútne ťažké poškodenie centrálneho nervového systému (meningoencefalitída, encefalomyelopolyradikuloneuritída, transverzálna myelitída)
Hematologická kríza, ťažká trombocytopénia
Ulcerózna nekrotizujúca kožná vaskulitída
Pľúcna vaskulitída
Vysoká aktivita ochorenia, rezistentná na predchádzajúcu, predtým považovaná za adekvátnu terapiu
Najbežnejšie techniky intenzívnej starostlivosti:
Klasická pulzná terapia metylprednizolónom: 1000 mg/deň intravenózne počas 3 po sebe nasledujúcich dní (3000 mg na kúru)
IV podávanie metylprednizolónu v znížených dávkach (250-300 mg/deň), kým sa nedosiahne celková dávka približne 3000 mg na kúru
Mesačné IV podávanie 1000 mg metylprednizolónu počas 6-12 mesiacov
Kombinovaná pulzná terapia: intravenózne podanie 1000 mg metylprednizolónu 3 dni po sebe a 1000 mg cyklofosfamidu 1. alebo 2. deň (lieky sa podávajú postupne)
Mesačné IV podávanie 1000 mg metylprednizolónu a 1000 mg cyklofosfamidu počas 12 mesiacov
Treba poznamenať, že rýchlo znížte dennú dávku prednizolónuza os Ihneď po pulznej terapii sa neodporúča. Ak je aktivita ochorenia vysoká, po pulznej terapii, ktorá sa zvyčajne používa ráno, sa ponecháva na večer. 1 A denná dávka per os, pretože metylprednizolón podaný intravenózne ráno už nie je po 4 ± 7 hodinách v krvi detekovateľný a môže sa vyvinúť abstinenčný syndróm.
Intravenózny imunoglobulín sa na liečbu SLE používa už viac ako 15 rokov, ale neuskutočnili sa žiadne kontrolované randomizované štúdie. Bola preukázaná účinnosť lieku proti nasledujúcim prejavom SLE: I
Pleuréza
Vaskulitída
Horúčky
Trombocytopénia
V súčasnosti je jedinou absolútnou indikáciou pre IV imunoglobulín pri SLE ťažká refraktérna trombocytopénia, najmä ak existuje riziko krvácania.
Mykofenolát mofetil. U pacientov s lupusovou nefritídou refraktérnou na cyklofosfamid vedie liečba mykofenolátom k zníženiu alebo stabilizácii sérového kreatinínu a proteinúrii, zníženiu aktivity SLE a dávok GCS.
Mimotelové postupy.
Plazmaferéza používa sa na liečbu najťažších pacientov s rýchlo sa zvyšujúcou dysfunkciou životne dôležitých orgánov v kombinácii s aktívnou liečbou cyklofosfamidom a GCS. Je účinný pre:
Cytopénia
Kryoglobulinémia
Vaskulitída
Poškodenie centrálneho nervového systému
Trombotická trombocytopenická purpura
Efektívnosť pulzná synchronizácia, spočívajúce vo vyvolaní exacerbácie ochorenia prerušením liečby (rebound syndróm) s následnými tromi sedeniami intenzívnej plazmaferézy v kombinácii s pulznou terapiou cyklofosfamidom a 1) GCS si vyžaduje ďalšie štúdium.
S rozvojom chronického zlyhania obličiek, indikované program hemodialýzy a transplantácie obličky.
Systémový lupus erythematosus (SLE)- chronické autoimunitné ochorenie spôsobené narušením imunitných mechanizmov s tvorbou škodlivých protilátok proti vlastným bunkám a tkanivám. SLE sa vyznačuje poškodením kĺbov, kože, ciev a rôznych orgánov (obličky, srdce a pod.).
Príčiny a mechanizmy vývoja ochorenia
Príčina ochorenia nie je jasná. Predpokladá sa, že ako spúšťač rozvoja ochorenia slúžia vírusy (RNA a retrovírusy). Okrem toho majú ľudia genetickú predispozíciu na SLE. Ženy ochorejú 10-krát častejšie, čo je spôsobené charakteristikou ich hormonálneho systému (vysoká koncentrácia estrogénu v krvi). Je dokázaný ochranný účinok mužských pohlavných hormónov (androgénov) proti SLE. Faktory, ktoré môžu spôsobiť vývoj ochorenia, môžu byť vírusové, bakteriálne infekcie alebo lieky.Mechanizmy ochorenia sú založené na dysfunkcii imunitných buniek (T a B lymfocytov), ktorá je sprevádzaná nadmernou tvorbou protilátok proti vlastným bunkám. V dôsledku nadmernej a nekontrolovanej tvorby protilátok vznikajú špecifické komplexy, ktoré cirkulujú po celom tele. Cirkulujúce imunokomplexy (CIC) sa usadzujú v koži, obličkách a na seróznych membránach vnútorných orgánov (srdce, pľúca atď.) a spôsobujú zápalové reakcie.
Príznaky ochorenia
SLE sa vyznačuje širokou škálou symptómov. Choroba sa vyskytuje s exacerbáciami a remisiami. Nástup choroby môže byť buď okamžitý alebo postupný. Všeobecné príznaky
- Únava
- Strata váhy
- Teplota
- Znížený výkon
- Rýchla únavnosť
Poškodenie muskuloskeletálneho systému
- Artritída – zápal kĺbov
- Vyskytuje sa v 90% prípadov, neerozívne, nedeformuje sa, najčastejšie sú postihnuté kĺby prstov, zápästia, kolenné kĺby.
- Osteoporóza – znížená hustota kostí
- Následkom zápalu alebo liečby hormonálnymi liekmi (kortikosteroidy).
- Bolesť svalov (15 – 64 % prípadov), zápal svalov (5 – 11 %), svalová slabosť (5 – 10 %)
Poškodenie slizníc a kože
- Kožné lézie na začiatku ochorenia sa objavia len u 20-25% pacientov, u 60-70% pacientov sa objavia neskôr, u 10-15% sa kožné prejavy ochorenia nevyskytujú vôbec. Kožné zmeny sa objavujú na oblastiach tela vystavených slnku: tvár, krk, ramená. Lézie majú vzhľad erytému (červenkasté plaky s olupovaním), rozšírené kapiláry na okrajoch, oblasti s nadbytkom alebo nedostatkom pigmentu. Na tvári takéto zmeny pripomínajú vzhľad motýľa, pretože je ovplyvnená zadná časť nosa a líca.
- Strata vlasov (alopécia) sa vyskytuje zriedkavo, zvyčajne postihuje časové oblasti. Vlasy vypadávajú v obmedzenej oblasti.
- Zvýšená citlivosť kože na slnečné žiarenie (fotosenzibilizácia) sa vyskytuje u 30 – 60 % pacientov.
- Poškodenie slizníc sa vyskytuje v 25% prípadov.
- Začervenanie, znížená pigmentácia, zhoršená výživa tkaniva pier (cheilitída)
- Presné krvácanie, ulcerózne lézie ústnej sliznice
Poškodenie dýchacieho systému
Lézie z dýchacieho systému pri SLE sú diagnostikované v 65 % prípadov. Pľúcna patológia sa môže vyvinúť akútne aj postupne s rôznymi komplikáciami. Najčastejším prejavom poškodenia pľúcneho systému je zápal membrány pokrývajúcej pľúca (pleurisy). Charakterizované bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou. SLE môže tiež spôsobiť rozvoj lupusovej pneumónie (lupus pneumonitis), ktorá sa vyznačuje: dýchavičnosťou, kašľom s krvavým spútom. SLE často postihuje krvné cievy pľúc, čo vedie k pľúcnej hypertenzii. Na pozadí SLE sa často vyvíjajú infekčné procesy v pľúcach a je tiež možné vyvinúť závažný stav, ako je upchatie pľúcnej tepny krvnou zrazeninou (pľúcna embólia).Poškodenie kardiovaskulárneho systému
SLE môže postihnúť všetky štruktúry srdca, vonkajší obal (perikard), vnútornú vrstvu (endokard), priamo srdcový sval (myokard), chlopne a koronárne cievy. Najčastejšia lézia sa vyskytuje v osrdcovníku (perikarditída).- Perikarditída je zápal seróznych membrán pokrývajúcich srdcový sval.
- Myokarditída je zápal srdcového svalu.
- Poškodenie srdcových chlopní, najčastejšie sú postihnuté mitrálne a aortálne chlopne.
- Poškodenie koronárnych ciev môže viesť k infarktu myokardu, ktorý sa môže vyvinúť aj u mladých pacientov so SLE.
- Poškodenie vnútornej výstelky ciev (endotelu) zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy. Poškodenie periférnych ciev sa prejavuje:
- Livedo reticularis (modré škvrny na koži vytvárajúce mriežkový vzor)
- Lupus panikulitída (podkožné uzliny, často bolestivé, môžu ulcerovať)
- Trombóza krvných ciev končatín a vnútorných orgánov
Poškodenie obličiek
Pri SLE sú najčastejšie postihnuté obličky, u 50 % pacientov sú zistené lézie obličkového aparátu. Častým príznakom je prítomnosť bielkovín v moči (proteinúria), červené krvinky a odliatky sa zvyčajne na začiatku ochorenia nezistia. Hlavnými prejavmi poškodenia obličiek pri SLE sú: proliferatívna glomerulonefritída a mebranózna nefritída, ktorá sa prejavuje ako nefrotický syndróm (bielkoviny v moči viac ako 3,5 g/deň, znížená bielkovina v krvi, edém).Poškodenie centrálneho nervového systému
Predpokladá sa, že poruchy centrálneho nervového systému sú spôsobené poškodením krvných ciev mozgu, ako aj tvorbou protilátok proti neurónom, bunkám zodpovedným za ochranu a výživu neurónov (gliové bunky) a imunitným bunkám (lymfocyty).Hlavné prejavy poškodenia nervových štruktúr a krvných ciev mozgu:
- Bolesť hlavy a migréna, najčastejšie príznaky SLE
- Podráždenosť, depresia – zriedkavé
- Psychózy: paranoja alebo halucinácie
- Mozgová mŕtvica
- Chorea, parkinsonizmus – zriedkavé
- Myelopatie, neuropatie a iné poruchy tvorby nervového obalu (myelínu).
- Mononeuritída, polyneuritída, aseptická meningitída
Poškodenie tráviaceho traktu
Klinické lézie tráviaceho traktu sú diagnostikované u 20 % pacientov so SLE.- Poškodenie pažeráka, poruchy prehĺtania, dilatácia pažeráka sa vyskytuje v 5 % prípadov
- Vredy žalúdka a 12. čreva sú spôsobené jednak samotným ochorením, jednak vedľajšími účinkami liečby
- Bolesť brucha ako prejav SLE, môže byť spôsobená aj pankreatitídou, zápalom črevných ciev, črevným infarktom
- Nevoľnosť, nepríjemné pocity v bruchu, poruchy trávenia
- Hypochrómna normocytárna anémia sa vyskytuje u 50 % pacientov, závažnosť závisí od aktivity SLE. Hemolytická anémia je pri SLE zriedkavá.
- Leukopénia je zníženie počtu leukocytov v krvi. Spôsobené poklesom lymfocytov a granulocytov (neutrofily, eozinofily, bazofily).
- Trombocytopénia je zníženie počtu krvných doštičiek v krvi. Vyskytuje sa v 25% prípadov, je spôsobený tvorbou protilátok proti krvným doštičkám, ako aj protilátok proti fosfolipidom (tukom, ktoré tvoria bunkové membrány).
Diagnóza SLE
Diagnóza SLE je založená na údajoch z klinických prejavov ochorenia, ako aj na údajoch z laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. American College of Rheumatology vyvinula špeciálne kritériá, ktoré možno použiť na stanovenie diagnózy - systémový lupus erythematosus.Kritériá na diagnostiku systémového lupus erythematosus
Diagnóza SLE sa stanoví, ak sú prítomné aspoň 4 z 11 kritérií.
| Charakteristika: bez erózie, periférne, prejavuje sa bolesťou, opuchom, nahromadením miernej tekutiny v kĺbovej dutine |
| Červená farba, oválne, okrúhle alebo prstencové, plaky s nerovnými obrysmi na povrchu, šupiny, rozšírené kapiláry v blízkosti, šupiny sa ťažko oddeľujú. Neošetrené lézie zanechávajú jazvy. |
| Vo forme ulcerácií je postihnutá sliznica úst alebo nosohltanu. Zvyčajne bezbolestné. |
| Zvýšená citlivosť na slnečné svetlo. V dôsledku vystavenia slnečnému žiareniu sa na koži objaví vyrážka. |
| Špecifická motýľová vyrážka |
| Konštantná strata bielkovín v moči 0,5 g/deň, uvoľnenie bunkových odliatkov |
| Pleuréza je zápal pľúcnych membrán. Prejavuje sa bolesťou na hrudníku, zhoršuje sa vdýchnutím. Perikarditída - zápal sliznice srdca |
| Kŕče, psychóza - pri absencii liekov, ktoré ich môžu vyvolať alebo metabolických porúch (urémia atď.) |
|
|
|
|
| Zvýšené antinukleárne protilátky (ANA) |
Stupeň aktivity ochorenia sa určuje pomocou špeciálnych indexov SLEDAI ( Systémový lupus erythematosus Index aktivity choroby). Index aktivity ochorenia zahŕňa 24 parametrov a odráža stav 9 systémov a orgánov, vyjadrený v bodoch, ktoré sú sčítané. Maximum je 105 bodov, čo zodpovedá veľmi vysokej aktivite ochorenia.
Indexy aktivity choroby podľaSLEDAI
| Prejavy | Popis | Interpunkcia |
| Pseudoepileptický záchvat(vývoj záchvatov bez straty vedomia) | Je potrebné vylúčiť metabolické poruchy, infekcie, lieky, ktoré by to mohli vyvolať. | 8 |
| Psychózy | Zhoršená schopnosť vykonávať činnosti ako obvykle, narušené vnímanie reality, halucinácie, znížené asociatívne myslenie, dezorganizované správanie. | 8 |
| Organické zmeny v mozgu | Zmeny v logickom myslení, zhoršená priestorová orientácia, znížená pamäť, inteligencia, koncentrácia, nesúvislá reč, nespavosť či ospalosť. | 8 |
| Poruchy oka | Zápal zrakového nervu, s výnimkou arteriálnej hypertenzie. | 8 |
| Poškodenie hlavových nervov | Prvýkrát odhalené poškodenie hlavových nervov. | |
| Bolesť hlavy | Ťažká, pretrvávajúca, môže byť migréna, nereagujúca na narkotické analgetiká | 8 |
| Poruchy cerebrálneho obehu | Novo identifikované, s výnimkou následkov aterosklerózy | 8 |
| Vaskulitída -(vaskulárne poškodenie) | Vredy, gangréna končatín, bolestivé uzliny na prstoch | 8 |
| Artritída(zápal kĺbov) | Postihnutie viac ako 2 kĺbov s príznakmi zápalu a opuchu. | 4 |
| Myozitída(zápal kostrového svalstva) | Bolesť svalov, slabosť s potvrdením inštrumentálnych štúdií | 4 |
| Odliatky v moči | Hyalínové, granulované, erytrocytové | 4 |
| Červené krvinky v moči | Viac ako 5 červených krviniek v zornom poli, vylučujú iné patológie | 4 |
| Proteín v moči | Viac ako 150 mg denne | 4 |
| Leukocyty v moči | Viac ako 5 bielych krviniek v zornom poli, okrem infekcií | 4 |
| Kožné lézie | Zápalové poškodenie | 2 |
| Strata vlasov | Zväčšenie lézií alebo úplná strata vlasov | 2 |
| Vredy slizníc | Vredy na slizniciach a nose | 2 |
| Pleuréza(zápal membrán pľúc) | Bolesť na hrudníku, zhrubnutie pleury | 2 |
| Perikarditída-( zápal výstelky srdca) | Zistené na EKG, EchoCG | 2 |
| Klesajúci kompliment | Znížené C3 alebo C4 | 2 |
| AntiDNA | Pozitívne | 2 |
| Teplota | Viac ako 38 stupňov C, okrem infekcií | 1 |
| Zníženie počtu krvných doštičiek v krvi | Menej ako 150 10 9 /l, s výnimkou liekov | 1 |
| Znížený počet bielych krviniek | Menej ako 4,0 10 9 /l, s výnimkou liekov | 1 |
- Svetelná aktivita: 1-5 bodov
- Stredná aktivita: 6-10 bodov
- Vysoká aktivita: 11-20 bodov
- Veľmi vysoká aktivita: viac ako 20 bodov
Diagnostické testy používané na detekciu SLE
- ANA- skríningový test, stanovujú sa špecifické protilátky proti bunkovým jadrám, detegované u 95 % pacientov, nepotvrdzuje diagnózu pri absencii klinických prejavov systémového lupus erythematosus
- Anti DNA– protilátky proti DNA, zistené u 50 % pacientov, hladina týchto protilátok odráža aktivitu ochorenia
- Anti-sm-špecifické protilátky proti Smithovmu antigénu, ktorý je súčasťou krátkych RNA, sa detegujú v 30-40% prípadov
- Anti-SSA alebo Anti-SSB, protilátky proti špecifickým proteínom lokalizovaným v bunkovom jadre, sú prítomné u 55 % pacientov so systémovým lupus erythematosus, nie sú špecifické pre SLE a sú detekované aj pri iných ochoreniach spojivového tkaniva
- antikardiolipín - protilátky proti mitochondriálnym membránam (energetická stanica buniek)
- Antihistaminiká– protilátky proti proteínom potrebné na balenie DNA do chromozómov, charakteristické pre liekmi vyvolaný SLE.
- Markery zápalu
- ESR – zvýšená
- C - reaktívny proteín, zvýšený
- Úroveň komplimentov znížená
- C3 a C4 sú znížené v dôsledku nadmernej tvorby imunitných komplexov
- Niektorí ľudia majú od narodenia zníženú úroveň komplimentov, to je predisponujúci faktor pre rozvoj SLE.
- Všeobecná analýza krvi
- Možný pokles červených krviniek, bielych krviniek, lymfocytov, krvných doštičiek
- Analýza moču
- Proteín v moči (proteinúria)
- Červené krvinky v moči (hematúria)
- Odliatky v moči (cylindrúria)
- Biele krvinky v moči (pyúria)
- Chémia krvi
- Kreatinín – zvýšenie indikuje poškodenie obličiek
- ALAT, ASAT – zvýšenie indikuje poškodenie pečene
- Kreatínkináza – zvyšuje sa pri poškodení svalového systému
- Röntgen kĺbov
- Röntgenová a počítačová tomografia hrudníka
- Nukleárna magnetická rezonancia a angiografia
- Echokardiografia
Špecifické postupy
- Poklep na chrbticu môže vylúčiť infekčné príčiny neurologických symptómov.
- Biopsia obličiek (analýza orgánového tkaniva) vám umožňuje určiť typ glomerulonefritídy a uľahčiť výber taktiky liečby.
- Biopsia kože vám umožňuje objasniť diagnózu a vylúčiť podobné dermatologické ochorenia.
Liečba systémového lupusu
Napriek významnému pokroku v modernej liečbe systémového lupus erythematosus zostáva táto úloha veľmi náročná. Liečba zameraná na odstránenie hlavnej príčiny ochorenia nebola nájdená a nebola nájdená ani samotná príčina. Princíp liečby je teda zameraný na odstránenie mechanizmov vývoja ochorenia, zníženie provokujúcich faktorov a prevenciu komplikácií. - Odstráňte stavy fyzického a duševného stresu
- Znížte pobyt na slnku a používajte opaľovací krém
- Glukokortikosteroidy najúčinnejšie lieky v liečbe SLE.
Dávkovacie režimy:
- Vnútri:
- Počiatočná dávka prednizolónu 0,5 – 1 mg/kg
- Udržiavacia dávka 5-10 mg
- Prednizolón sa má užívať ráno, dávka sa znižuje o 5 mg každé 2-3 týždne
- Intravenózne podanie metylprednizolónu vo veľkých dávkach (pulzová terapia)
- Dávka 500-1000 mg/deň počas 3-5 dní
- Alebo 15-20 mg/kg telesnej hmotnosti
Indikácie pre pulznú terapiu: nízky vek, fulminantná lupusová nefritída, vysoká imunologická aktivita, poškodenie nervového systému.
- 1 000 mg metylprednizolónu a 1 000 mg cyklofosfamidu v prvý deň
- Cytostatiká: v komplexnej liečbe SLE sa používajú cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatioprín, metotrexát.
- Akútna lupusová nefritída
- Vaskulitída
- Formy refraktérne na liečbu kortikosteroidmi
- Potreba znížiť dávky kortikosteroidov
- Vysoká aktivita SLE
- Progresívny alebo fulminantný priebeh SLE
- Cyklofosfamid počas pulznej terapie je 1 000 mg, potom 200 mg každý deň, kým sa nedosiahne celková dávka 5 000 mg.
- Azatioprín 2-2,5 mg/kg/deň
- Metotrexát 7,5-10 mg/týždeň, perorálne
- Protizápalové lieky
- Naklofen, nimesil, airtal, katafast atď.
- Aminochinolínové lieky
- delagil, plaquenil atď.
- Biologické lieky sú sľubnou liečbou SLE
- Anti CD 20 – Rituximab
- Tumor nekrotizujúci faktor alfa – Remicade, Gumira, Embrel
- Iné drogy
- Antikoagulanciá (heparín, warfarín atď.)
- Protidoštičkové látky (aspirín, klopidogrel atď.)
- Diuretiká (furosemid, hydrochlorotiazid atď.)
- Prípravky vápnika a draslíka
- Mimotelové liečebné metódy
- Plazmaferéza je metóda čistenia krvi mimo tela, pri ktorej sa odstráni časť krvnej plazmy a s ňou aj protilátky, ktoré spôsobujú ochorenie SLE.
- Hemosorpcia je metóda čistenia krvi mimo tela pomocou špecifických sorbentov (iónomeničové živice, aktívne uhlie atď.).
Aké sú komplikácie a prognóza pre život so systémovým lupus erythematosus?
Riziko vzniku komplikácií systémového lupus erythematosus priamo závisí od priebehu ochorenia.Varianty priebehu systémového lupus erythematosus:
1.
Akútny priebeh- charakterizovaný bleskovo rýchlym nástupom, rýchlym priebehom a rýchlym súčasným rozvojom príznakov poškodenia mnohých vnútorných orgánov (pľúca, srdce, centrálny nervový systém a pod.). Akútny priebeh systémového lupus erythematosus je našťastie zriedkavý, pretože táto možnosť rýchlo a takmer vždy vedie ku komplikáciám a môže spôsobiť smrť pacienta.
2.
Subakútny priebeh- charakterizovaný postupným nástupom, striedajúcimi sa obdobiami exacerbácií a remisií, prevahou celkových symptómov (slabosť, strata hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa (do 38 0
C) a iné), k poškodeniu vnútorných orgánov a komplikáciám dochádza postupne, najskôr po 2-4 rokoch od vzniku ochorenia.
3.
Chronický priebeh– najpriaznivejší priebeh SLE, dochádza k postupnému nástupu, po desiatkach rokov dochádza k poškodeniu najmä kože a kĺbov, dlhším obdobiam remisie, poškodeniu vnútorných orgánov a komplikáciám.
Poškodenie orgánov, ako je srdce, obličky, pľúca, centrálny nervový systém a krv, ktoré sú opísané ako symptómy choroby, sú v skutočnosti komplikácie systémového lupus erythematosus.
Ale môžeme vyzdvihnúť komplikácie, ktoré vedú k nezvratným následkom a môžu viesť k smrti pacienta:
1. Systémový lupus erythematosus– pôsobí na spojivové tkanivo kože, kĺbov, obličiek, ciev a iných štruktúr tela.
2. liečivý lupus erythematosus- na rozdiel od systémovej formy lupus erythematosus úplne reverzibilný proces. Lupus vyvolaný liekmi sa vyvíja v dôsledku vystavenia niektorým liekom:
- Lieky na liečbu kardiovaskulárnych ochorení: fenotiazínové skupiny (Apresín, Aminazín), Hydralazín, Inderal, Metoprolol, Bisoprolol, Propranolol a niektoré ďalšie;
- antiarytmický liek Novokainamid;
- sulfónamidy: Biseptol a ďalšie;
- liek proti tuberkulóze izoniazid;
- orálne antikoncepčné prostriedky;
- rastlinné prípravky na liečbu žilových ochorení (tromboflebitída, kŕčové žily dolných končatín a pod.): pagaštan konský, venotonický Doppelgerz, Detralex a niektoré ďalšie.
3. Diskoidný (alebo kožný) lupus erythematosus môže predchádzať rozvoju systémového lupus erythematosus. Pri tomto type ochorenia je vo väčšej miere postihnutá pokožka tváre. Zmeny na tvári sú podobné ako pri systémovom lupus erythematosus, ale parametre krvného testu (biochemické a imunologické) nemajú zmeny charakteristické pre SLE, čo bude hlavným kritériom pre diferenciálnu diagnostiku s inými typmi lupus erythematosus. Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať histologické vyšetrenie kože, ktoré pomôže odlíšiť sa od chorôb podobného vzhľadu (ekzém, psoriáza, kožná forma sarkoidózy a iné).
4. Neonatálny lupus erythematosus sa vyskytuje u novorodencov, ktorých matky trpia na systémový lupus erythematosus alebo iné systémové autoimunitné ochorenia. Zároveň matka nemusí mať príznaky SLE, ale pri vyšetrení sa zistia autoimunitné protilátky.
Príznaky neonatálneho lupus erythematosus U dieťaťa sa zvyčajne objavujú pred dosiahnutím veku 3 mesiacov:
- zmeny na koži tváre (často majú vzhľad motýľa);
- vrodená arytmia, ktorá je často určená ultrazvukom plodu v 2.-3. trimestri tehotenstva;
- nedostatok krviniek vo všeobecnom krvnom teste (zníženie hladiny červených krviniek, hemoglobínu, leukocytov, krvných doštičiek);
- identifikácia autoimunitných protilátok špecifických pre SLE.
5. Termín „lupus“ sa používa aj pre tuberkulózu kože tváre - tuberkulózny lupus. Kožná tuberkulóza má veľmi podobný vzhľad ako systémový lupus erythematosus. Diagnóza pomôže stanoviť histologické vyšetrenie kože a mikroskopické a bakteriologické vyšetrenie zoškrabu – zisťuje sa Mycobacterium tuberculosis (kyselinovzdorné baktérie).
foto:
Takto vyzerá tuberkulóza kože tváre alebo tuberkulózny lupus.
Systémový lupus erythematosus a iné systémové ochorenia spojivového tkaniva, ako ich rozlíšiť?
Skupina systémových ochorení spojivového tkaniva:- Systémový lupus erythematosus.
- Idiopatická dermatomyozitída (polymyozitída, Wagnerova choroba)- poškodenie hladkého a kostrového svalstva autoimunitnými protilátkami.
- Systémová sklerodermia je ochorenie, pri ktorom je normálne tkanivo nahradené spojivovým tkanivom (nemá funkčné vlastnosti), vrátane krvných ciev.
- Difúzna fasciitída (eozinofilná)- poškodenie fascie - štruktúr, ktoré sú prípadmi pre kostrové svaly, pričom v krvi väčšiny pacientov je zvýšený počet eozinofilov (krviniek zodpovedných za alergie).
- Sjögrenov syndróm– poškodenie rôznych žliaz (slzných, slinných, potných a pod.), pre ktoré sa tento syndróm nazýva aj suchý.
- Iné systémové ochorenia.
Diferenciálna diagnostika systémových ochorení spojivového tkaniva.
| Diagnostické kritériá | Systémový lupus erythematosus | Systémová sklerodermia | Idiopatická dermatomyozitída |
| Nástup choroby |
|
 foto: Raynaudov syndróm |
|
| Teplota | Dlhotrvajúca horúčka, telesná teplota nad 38-39 0 C. | Predĺžená horúčka nízkeho stupňa (do 38 0 C). | Stredne dlhotrvajúca horúčka (do 39 0 C). |
| Vzhľad pacienta (na začiatku ochorenia a pri niektorých jeho formách sa vzhľad pacienta pri všetkých týchto ochoreniach nemusí zmeniť) | Poškodenie kože, väčšinou tváre, „motýľ“ (začervenanie, šupiny, jazvy). Vyrážka môže byť po celom tele a na slizniciach. Suchá pokožka, vypadávanie vlasov a nechtov. Nechty sú deformované, pruhované nechtové platničky. Po celom tele môžu byť aj hemoragické vyrážky (modriny a petechie).  | Tvár môže nadobudnúť „maskový“ výraz bez mimiky, napätá, pokožka je lesklá, okolo úst sa objavujú hlboké záhyby, pokožka je nehybná, pevne zrastená s hlboko uloženými tkanivami. Často dochádza k porušeniu žliaz (suché sliznice, ako pri Sjögrenovom syndróme). Vlasy a nechty vypadávajú. Na koži končatín a krku sú tmavé škvrny na pozadí „bronzovej kože“.  | Špecifickým príznakom je opuch viečok, ich farba môže byť červená alebo fialová, na tvári a v oblasti dekoltu sa vyskytuje pestrá vyrážka so začervenaním kože, šupiny, krvné výrony, jazvy. S progresiou ochorenia získava tvár „maskový vzhľad“, bez mimiky, natiahnutá, môže byť vychýlená, často sa zistí pokles horného viečka (ptóza).  |
| Hlavné príznaky počas obdobia aktivity ochorenia |
|
|
|
| Predpoveď | Chronický priebeh, postupom času je postihnutých stále viac orgánov. Bez liečby sa vyvinú komplikácie, ktoré ohrozujú život pacienta. Pri adekvátnej a pravidelnej liečbe je možné dosiahnuť dlhodobú stabilnú remisiu. | ||
| Laboratórne ukazovatele |
|
|
|
| Zásady liečby | Dlhodobá hormonálna liečba (Prednizolón) + cytostatiká + symptomatická liečba a iné lieky (pozri časť článok "Liečba systémového lupusu"). | ||
Ako vidíte, neexistuje jediná analýza, ktorá by úplne odlíšila systémový lupus erythematosus od iných systémových ochorení a symptómy sú veľmi podobné, najmä v počiatočných štádiách. Na diagnostiku systémového lupus erythematosus (ak je prítomný) často stačí skúseným reumatológom zhodnotiť kožné prejavy ochorenia.
Systémový lupus erythematosus u detí, aké sú príznaky a liečba?
Systémový lupus erythematosus je u detí menej častý ako u dospelých. V detskom veku je najčastejším autoimunitným ochorením reumatoidná artritída. SLE postihuje prevažne (v 90 % prípadov) dievčatá. Systémový lupus erythematosus sa môže vyskytnúť u dojčiat a malých detí, aj keď je to zriedkavé, najväčší počet prípadov tohto ochorenia sa vyskytuje v puberte, a to vo veku 11-15 rokov. Ak vezmeme do úvahy zvláštnosti imunity, hormonálne hladiny a intenzitu rastu, systémový lupus erythematosus u detí má svoje vlastné charakteristiky.
Charakteristiky priebehu systémového lupus erythematosus v detstve:
- ťažší priebeh ochorenia , vysoká aktivita autoimunitného procesu;
- chronický priebeh ochorenie sa u detí vyskytuje iba v tretine prípadov;
- viac bežné akútny alebo subakútny priebeh choroby s rýchlym poškodením vnútorných orgánov;
- tiež izolovaný len u detí akútny alebo bleskurýchly priebeh SLE je takmer simultánna lézia všetkých orgánov vrátane centrálneho nervového systému, ktorá môže viesť k úmrtiu malého pacienta v prvých šiestich mesiacoch od začiatku ochorenia;
- častý vývoj komplikácií a vysoká úmrtnosť;
- najčastejšou komplikáciou je porucha krvácania vo forme vnútorného krvácania, hemoragických vyrážok (modriny, krvácanie na koži), v dôsledku toho - rozvoj šokového stavu syndrómu DIC - diseminovaná intravaskulárna koagulácia;
- Systémový lupus erythematosus u detí sa často vyskytuje vo forme vaskulitída – zápal krvných ciev, ktorý určuje závažnosť procesu;
- deti so SLE sú zvyčajne podvyživené , majú výrazný nedostatok telesnej hmotnosti, až kachexia (extrémny stupeň dystrofie).
1.
Nástup choroby akútna, so zvýšením telesnej teploty na vysoké čísla (nad 38-39 0 C), s bolesťami kĺbov a silnou slabosťou, náhlou stratou telesnej hmotnosti.
2.
Kožné zmeny vo forme "motýľa" u detí sú pomerne zriedkavé. Ale vzhľadom na vývoj nedostatku krvných doštičiek sú hemoragické vyrážky po celom tele (modriny bez dôvodu, petechie alebo presné krvácanie) bežnejšie. Tiež jedným z charakteristických znakov systémových ochorení je vypadávanie vlasov, mihalníc, obočia až po úplnú plešatosť. Koža sa stáva mramorovanou, veľmi citlivou na slnečné lúče. Na koži môžu byť rôzne vyrážky, charakteristické pre alergickú dermatitídu. V niektorých prípadoch sa vyvinie Raynaudov syndróm - porušenie krvného obehu v rukách. V ústnej dutine môžu byť dlhodobo nehojace sa rany - stomatitída.
3.
Bolesť kĺbov– typický syndróm aktívneho systémového lupus erythematosus, bolesť je periodická. Artritída je sprevádzaná hromadením tekutiny v kĺbovej dutine. Postupom času sa bolesť kĺbov spája s bolesťou svalov a stuhnutosťou pohybu, počnúc malými kĺbmi prstov.
4.
Pre deti charakterizované tvorbou exsudatívnej pleurisy(tekutina v pleurálnej dutine), perikarditída (tekutina v osrdcovníku, výstelke srdca), ascites a iné exsudatívne reakcie (kvapkavka).
5.
Poškodenie srdca u detí sa zvyčajne prejavuje ako myokarditída (zápal srdcového svalu).
6.
Poškodenie obličiek alebo zápal obličiek oveľa častejšie sa rozvíja v detstve ako u dospelých. Takáto nefritída pomerne rýchlo vedie k rozvoju akútneho zlyhania obličiek (vyžaduje intenzívnu starostlivosť a hemodialýzu).
7.
Poškodenie pľúc U detí je zriedkavé.
8.
V ranom období ochorenia u dospievajúcich vo väčšine prípadov existuje poškodenie gastrointestinálneho traktu(hepatitída, peritonitída atď.).
9.
Poškodenie centrálneho nervového systému u detí sa vyznačuje rozmarnosťou, podráždenosťou a v závažných prípadoch sa môžu vyvinúť záchvaty.
To znamená, že u detí je systémový lupus erythematosus tiež charakterizovaný rôznymi príznakmi. A mnohé z týchto príznakov sú maskované pod rúškom iných patológií, diagnóza systémového lupus erythematosus sa okamžite nepredpokladá. Bohužiaľ, včasná liečba je kľúčom k úspechu pri prechode aktívneho procesu do obdobia stabilnej remisie.
Diagnostické princípy systémový lupus erythematosus sú rovnaké ako u dospelých, založené najmä na imunologických štúdiách (detekcia autoimunitných protilátok).
Vo všeobecnom krvnom teste sa vo všetkých prípadoch a od samého začiatku ochorenia zisťuje pokles počtu všetkých vytvorených krvných prvkov (erytrocyty, leukocyty, krvné doštičky) a je narušená zrážanlivosť krvi.
Liečba systémového lupus erythematosus u detí, rovnako ako u dospelých, zahŕňa dlhodobé užívanie glukokortikoidov, a to prednizolónu, cytostatík a protizápalových liekov. Systémový lupus erythematosus je diagnóza, ktorá si vyžaduje urgentnú hospitalizáciu dieťaťa v nemocnici (reumatologické oddelenie, ak sa objavia závažné komplikácie - na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti).
V nemocničnom prostredí vykonávajú úplné vyšetrenie pacienta a vyberte potrebnú terapiu. V závislosti od prítomnosti komplikácií sa vykonáva symptomatická a intenzívna terapia. Vzhľadom na prítomnosť porúch krvácania u takýchto pacientov sa často predpisujú injekcie heparínu.
Ak sa liečba začne včas a pravidelne, môžete dosiahnuť stabilná remisia, pričom deti rastú a vyvíjajú sa podľa veku, vrátane normálnej puberty. U dievčat sa vytvorí normálny menštruačný cyklus a v budúcnosti je možné tehotenstvo. V tomto prípade predpoveď priaznivé pre život.
Systémový lupus erythematosus a tehotenstvo, aké sú riziká a znaky liečby?
Ako už bolo spomenuté, systémový lupus erythematosus najčastejšie postihuje mladé ženy a pre každú ženu je veľmi dôležitá otázka materstva. Ale SLE a tehotenstvo sú vždy veľkým rizikom pre matku aj pre nenarodené dieťa. Riziká tehotenstva pre ženu so systémovým lupus erythematosus:
1. Systémový lupus erythematosus
Väčšinou neovplyvňuje schopnosť otehotnieť
,
ako aj dlhodobé užívanie Prednizolonu.
2. Pri užívaní cytostatík (Metotrexát, Cyklofosfamid a iné) je prísne zakázané otehotnieť.
,
pretože tieto lieky ovplyvnia zárodočné bunky a embryonálne bunky; tehotenstvo je možné len najskôr šesť mesiacov po vysadení týchto liekov.
3. Polovicu
prípady tehotenstva so SLE končí pôrodom zdravé, donosené dieťa
. na 25 %
prípady, keď sa takéto deti narodia predčasné
, A v štvrtine prípadov
pozorované potrat
.
4. Možné komplikácie tehotenstva so systémovým lupus erythematosus,
vo väčšine prípadov spojených s poškodením krvných ciev placenty:
- smrť plodu;
- . V tretine prípadov teda dochádza k zhoršeniu ochorenia. Riziko takéhoto zhoršenia je najväčšie v prvých týždňoch prvého alebo tretieho trimestra tehotenstva. A v iných prípadoch dochádza k dočasnému ústupu choroby, ale vo väčšine prípadov treba počítať so závažnou exacerbáciou systémového lupus erythematosus 1-3 mesiace po narodení. Nikto nevie, akou cestou sa autoimunitný proces uberie.
6. Tehotenstvo môže byť spúšťačom rozvoja systémového lupus erythematosus. Tehotenstvo môže tiež vyvolať prechod diskoidného (kožného) lupus erythematosus na SLE.
7. Matka so systémovým lupus erythematosus môže preniesť gény na svoje dieťa , čo ho predisponuje k rozvoju systémového autoimunitného ochorenia počas jeho života.
8. Dieťa sa môže vyvinúť neonatálny lupus erythematosus spojené s cirkuláciou materských autoimunitných protilátok v krvi dieťaťa; tento stav je dočasný a reverzibilný.- Je potrebné plánovať tehotenstvo pod dohľadom kvalifikovaných lekárov , a to reumatológ a gynekológ.
- Je vhodné plánovať tehotenstvo počas obdobia stabilnej remisie chronický priebeh SLE.
- V akútnych prípadoch systémový lupus erythematosus s rozvojom komplikácií, tehotenstvo môže mať škodlivý vplyv nielen na zdravie, ale môže viesť aj k smrti ženy.
- A ak napriek tomu dôjde k tehotenstvu počas obdobia exacerbácie, potom o otázke jeho prípadného uchovania rozhodujú lekári spolu s pacientom. Koniec koncov, exacerbácia SLE si vyžaduje dlhodobé užívanie liekov, z ktorých niektoré sú počas tehotenstva absolútne kontraindikované.
- Odporúča sa otehotnieť najskôr 6 mesiacov po vysadení cytotoxických liekov (Metotrexát a iné).
- S lupusovou léziou obličiek a srdca Nehovorí sa o tehotenstve, to môže viesť k smrti ženy na zlyhanie obličiek a / alebo srdca, pretože tieto orgány sú pri nosení dieťaťa pod obrovským stresom.
1. Nevyhnutné počas celého tehotenstva byť pozorovaný u reumatológa a pôrodníka-gynekológa , prístup ku každému pacientovi je individuálny.
2. Je potrebné dodržiavať nasledujúci režim: neprepracujte sa, nebuďte nervózni, jedzte normálne.
3. Dávajte pozor na akékoľvek zmeny vo vašom zdraví.
4. Pôrod mimo pôrodnice je neprijateľný , pretože existuje riziko vzniku závažných komplikácií počas pôrodu a po ňom.
7. Už na samom začiatku tehotenstva reumatológ predpisuje alebo upravuje terapiu. Prednizolón je hlavným liekom na liečbu SLE a nie je kontraindikovaný počas tehotenstva. Dávka lieku sa vyberá individuálne.
8. Odporúča sa aj pre tehotné ženy so SLE užívanie vitamínov, doplnkov draslíka, aspirín (do 35. týždňa tehotenstva) a iné symptomatické a protizápalové lieky.
9. Povinné liečba neskorej toxikózy a iné patologické stavy tehotenstva v pôrodnici.
10. Po pôrode reumatológ zvyšuje dávku hormónov; v niektorých prípadoch sa odporúča prestať dojčiť, ako aj predpísať cytostatiká a iné lieky na liečbu SLE - pulznú terapiu, pretože popôrodné obdobie je nebezpečné pre rozvoj ťažkých exacerbácií ochorenia.Predtým sa všetkým ženám so systémovým lupus erythematosus neodporúčalo otehotnieť a ak otehotneli, všetkým sa odporúčalo umelé prerušenie tehotenstva (lekársky potrat). Teraz lekári zmenili svoj názor na túto vec, žena nemôže byť zbavená materstva, najmä preto, že existuje veľká šanca porodiť normálne zdravé dieťa. Musí sa však urobiť všetko, aby sa minimalizovalo riziko pre matku a dieťa.
Je lupus erythematosus nákazlivý?
Samozrejme, každý, kto vidí na tvári zvláštne vyrážky, si pomyslí: „Mohlo by to byť nákazlivé? Navyše ľudia s týmito vyrážkami chodia tak dlho, necítia sa dobre a neustále berú nejaké lieky. Okrem toho lekári predtým predpokladali, že systémový lupus erythematosus sa prenáša sexuálne, kontaktom alebo dokonca vzdušnými kvapôčkami. Ale po podrobnejšom štúdiu mechanizmu ochorenia vedci tieto mýty úplne vyvrátili, pretože ide o autoimunitný proces.Presná príčina vývoja systémového lupus erythematosus ešte nebola stanovená, existujú iba teórie a predpoklady. Všetko sa scvrkáva na jednu vec: hlavnou príčinou je prítomnosť určitých génov. Ale stále nie všetci nositelia týchto génov trpia systémovými autoimunitnými ochoreniami.
Spúšťací mechanizmus rozvoja systémového lupus erythematosus môže byť:
- rôzne vírusové infekcie;
- bakteriálne infekcie (najmä beta-hemolytický streptokok);
- stresové faktory;
- hormonálne zmeny (tehotenstvo, dospievanie);
- enviromentálne faktory (napríklad ultrafialové ožarovanie).
Nákazlivý môže byť iba tuberkulózny lupus (tuberkulóza kože na tvári), keďže na koži sa deteguje veľké množstvo tuberkulóznych bacilov a je izolovaná kontaktná cesta prenosu patogénu.
Lupus erythematosus, aká strava sa odporúča a existujú nejaké metódy liečby ľudovými prostriedkami?
Ako pri každej chorobe, aj pri lupus erythematosus hrá dôležitú úlohu výživa. Navyše s touto chorobou je takmer vždy nedostatok alebo na pozadí hormonálnej terapie - nadmerná telesná hmotnosť, nedostatok vitamínov, mikroelementov a biologicky aktívnych látok.Hlavnou charakteristikou stravy pre SLE je vyvážená a správna strava.
1. potraviny obsahujúce nenasýtené mastné kyseliny (Omega-3):
- morské ryby;
- veľa orechov a semien;
- rastlinný olej v malých množstvách;
3. šťavy, ovocné nápoje;
4. chudé hydinové mäso: kuracie, morčacie filé;
5. nízkotučné mliečne výrobky , najmä fermentované mliečne výrobky (nízkotučný syr, tvaroh, jogurt);
6. obilniny a rastlinná vláknina (obilný chlieb, pohánka, ovsené vločky, pšeničné klíčky a mnohé iné).1. Potraviny s nasýtenými mastnými kyselinami majú zlý vplyv na cievy, čo môže zhoršiť priebeh SLE:
- živočíšne tuky;
- Vyprážané jedlo;
- tučné mäso (červené mäso);
- mliečne výrobky s vysokým obsahom tuku atď.
Foto: lucernová tráva.
3. Cesnak - silne stimuluje imunitný systém.
4. Slané, korenené, údené jedlá ktoré zadržiavajú tekutiny v tele.Ak sa na pozadí SLE alebo užívania liekov vyskytnú ochorenia tráviaceho traktu, potom sa pacientovi odporúča jesť často podľa terapeutickej diéty - tabuľka č.1. Všetky protizápalové lieky sa najlepšie užívajú s jedlom alebo bezprostredne po jedle.
Liečba systémového lupus erythematosus doma je možné len po zvolení individuálneho liečebného režimu v nemocničnom prostredí a úprave stavov, ktoré ohrozujú život pacienta. Ťažké lieky používané pri liečbe SLE nemožno predpisovať samostatne, samoliečba nevedie k ničomu dobrému. Hormóny, cytostatiká, nesteroidné antiflogistiká a iné lieky majú svoje vlastnosti a kopu nežiaducich účinkov a dávka týchto liekov je veľmi individuálna. Terapia vybraná lekármi sa užíva doma, pričom sa prísne dodržiavajú odporúčania. Vynechanie a nepravidelnosť v užívaní liekov sú neprijateľné.
Čo sa týka recepty tradičnej medicíny, potom systémový lupus erythematosus netoleruje experimenty. Žiadny z týchto liekov nezabráni autoimunitnému procesu; môžete jednoducho strácať drahocenný čas. Ľudové lieky môžu byť účinné, ak sa používajú v kombinácii s tradičnými metódami liečby, ale až po konzultácii s reumatológom.
Niektoré tradičné lieky na liečbu systémového lupus erythematosus:
Preventívne opatrenia! Všetky ľudové prostriedky obsahujúce jedovaté byliny alebo látky by sa mali uchovávať mimo dosahu detí. Pri takýchto liekoch musíte byť opatrní, každý jed je liek, pokiaľ sa používa v malých dávkach.Foto, ako vyzerajú príznaky lupus erythematosus?
foto: zmeny na koži tváre v podobe motýľa pri SLE.
Foto: kožné lézie dlaní so systémovým lupus erythematosus. Okrem kožných zmien tento pacient vykazuje zhrubnutie kĺbov falangov prstov - príznaky artritídy.
Dystrofické zmeny na nechtoch so systémovým lupus erythematosus: krehkosť, zmena farby, pozdĺžne pruhovanie nechtovej platničky.
Lupusové lézie ústnej sliznice . Klinický obraz je veľmi podobný infekčnej stomatitíde, ktorá sa dlho nehojí.
A takto môžu vyzerať skoré príznaky diskoidu alebo kožný lupus erythematosus.
A takto to môže vyzerať neonatálny lupus erythematosus, Tieto zmeny sú, našťastie, reverzibilné a v budúcnosti bude bábätko úplne zdravé.
Kožné zmeny pri systémovom lupus erythematosus, charakteristické pre detstvo. Vyrážka je hemoragickej povahy, pripomína osýpky a zanecháva pigmentové škvrny, ktoré dlho nezmiznú.
Systémový lupus erythematosus (SLE) je systémové autoimunitné ochorenie, ktoré sa vyskytuje u mladých ľudí (hlavne žien) a vzniká na pozadí geneticky podmienenej nedokonalosti imunoregulačných procesov, ktorá vedie k nekontrolovanej tvorbe protilátok proti vlastným bunkám a ich zložkám a rozvoj autoimunitného a imunokomplexného chronického poškodenia (V.A. Nasonova, 1989). Podstatou ochorenia je imunozápalové poškodenie spojivového tkaniva, mikrovaskulatúry, kože, kĺbov a vnútorných orgánov, pričom za hlavné sa považujú viscerálne lézie, ktoré určujú priebeh a prognózu ochorenia.
Výskyt SLE sa pohybuje od 4 do 25 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Najčastejšie sa choroba vyvíja u žien vo fertilnom veku. Počas tehotenstva a popôrodného obdobia sa riziko exacerbácie výrazne zvyšuje. Ženy trpia SLE 8-10 krát častejšie ako muži. Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 15-25 rokov. U detí sa pomer chorých dievčat a chlapcov znižuje a je 3:1. Úmrtnosť na SLE je 3-krát vyššia ako u bežnej populácie. U mužov je ochorenie rovnako závažné ako u žien.
SLE patrí medzi geneticky podmienené ochorenia: štúdie uskutočnené v populácii ukázali, že predispozícia k výskytu SLE je spojená s určitými génmi histokompatibility II. triedy (HLA), geneticky podmieneným deficitom niektorých zložiek komplementu, ako aj s polymorfizmom génov niektoré receptory a tumor nekrotizujúci faktor α (TNF-α).
Etiológia
Špecifický etiologický faktor SLE nebol stanovený, ale množstvo klinických symptómov (cytopenický syndróm, erytém a enantém) a určité vzorce vývoja ochorenia nám umožňujú spájať SLE s ochoreniami vírusovej etiológie. V súčasnosti sa význam pripisuje RNA vírusom (pomalé alebo latentné vírusy). Odhalenie rodinných prípadov ochorenia, častá existencia iných reumatických či alergických ochorení v rodinách a rôzne poruchy imunity nám umožňujú zamyslieť sa nad možným významom rodinnej genetickej predispozície.
K manifestácii SLE prispieva množstvo nešpecifických faktorov - slnečné žiarenie, nešpecifická infekcia, podávanie sér, užívanie niektorých liekov (najmä periférnych vazodilatancií zo skupiny hydralazínov), ako aj stres. SLE môže začať po pôrode alebo potrate. Všetky tieto údaje nám umožňujú považovať SLE za multifaktoriálne ochorenie.
Patogenéza
Vplyvom vírusu na imunitný systém, prípadne antivírusové protilátky, na pozadí dedičnej predispozície dochádza k dysregulácii imunitnej odpovede, čo vedie k hyperreaktivite humorálnej imunity. V tele pacientov dochádza k nekontrolovanej produkcii protilátok proti jeho rôznym tkanivám, bunkám a proteínom (vrátane rôznych bunkových organel a DNA). Zistilo sa, že pri SLE sa tvoria autoprotilátky proti približne štyridsiatim z viac ako dvesto potenciálnych antigénnych bunkových zložiek. Následne dochádza k tvorbe imunitných komplexov a ich ukladaniu v rôznych orgánoch a tkanivách (hlavne v mikrovaskulatúre). Charakterizované rôznymi defektmi imunoregulácie sprevádzanými hyperprodukciou cytokínov (IL-6, IL-4 a IL-10). Potom sa vyvinú procesy spojené s elimináciou fixovaných imunitných komplexov, čo vedie k uvoľneniu lyzozomálnych enzýmov, poškodeniu orgánov a tkanív a rozvoju imunitného zápalu. V procese zápalu a deštrukcie spojivového tkaniva sa uvoľňujú nové antigény, ktoré spôsobujú tvorbu protilátok a tvorbu nových imunitných komplexov. Vzniká tak začarovaný kruh, zabezpečujúci chronický priebeh ochorenia.
Klasifikácia
V súčasnosti naša krajina prijala pracovnú klasifikáciu klinických variantov priebehu SLE, berúc do úvahy:
Povaha prúdu;
Aktivita patologického procesu;
Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov. Povaha choroby
Akútny priebeh je charakterizovaný rýchlym rozvojom multiorgánových zmien (vrátane poškodenia obličiek a centrálneho nervového systému) a vysokou imunologickou aktivitou.
Subakútny priebeh: na začiatku ochorenia sa objavujú hlavné príznaky, nešpecifické poškodenie kože a kĺbov. Ochorenie sa vyskytuje vo vlnách, s periodickými exacerbáciami a rozvojom porúch viacerých orgánov v priebehu 2-3 rokov od objavenia sa prvých symptómov.
Chronický priebeh charakterizuje dlhodobá prevaha jedného alebo viacerých príznakov: recidivujúca polyartritída, syndróm diskoidného lupusu, Raynaudov syndróm, Werlhofov syndróm alebo Sjögrenov syndróm. Do 5. – 10. roku choroby dochádza k mnohopočetným orgánovým léziám.
Fáza a stupeň aktivity procesu:
Aktívna (vysoká aktivita - III, stredná - II, minimálna - I);
Neaktívne (remisia).
Klinické a morfologické charakteristiky lézií:
Koža (príznak motýľa, kapilaritída, exsudatívny erytém, purpura, diskoidný lupus atď.);
Kĺby (artralgia, akútna, subakútna a chronická polyartritída);
Serózne membrány (polyserozitída - pleurisy, perikarditída a peresplenitída);
Srdce (myokarditída, endokarditída, insuficiencia mitrálnej chlopne);
Pľúca (akútna a chronická pneumonitída, pneumoskleróza);
Obličky (lupusová nefritída nefrotického alebo zmiešaného typu, močový syndróm);
Nervový systém (meningoencefalopolyradikuloneuritída, polyneuritída).
V chronickom priebehu ochorenia sa u 20-30% pacientov vyvinie takzvaný antifosfolipidový syndróm, ktorý predstavuje komplex klinických a laboratórnych symptómov, vrátane venóznej a (alebo) arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénie a rôznych orgánových poškodenie. Charakteristickým imunologickým znakom je tvorba protilátok, ktoré reagujú s fosfolipidmi a proteínmi viažucimi fosfolipidy (antifosfolipidový syndróm bude podrobnejšie diskutovaný nižšie).
Existujú tiež tri stupne aktivity patologického procesu, ktoré charakterizujú závažnosť potenciálne reverzibilného imunozápalového poškodenia a určujú charakteristiky liečby každého jednotlivého pacienta. Aktivitu treba odlíšiť od závažnosti ochorenia, ktorá sa chápe ako súbor nezvratných zmien, ktoré sú pre pacienta potenciálne nebezpečné.
Klinický obraz
Klinický obraz ochorenia je mimoriadne rôznorodý, čo súvisí s mnohonásobnosťou poškodenia orgánov a systémov, povahou priebehu, fázou a stupňom aktivity zápalového procesu.
Zapnuté prvá fáza diagnostického vyhľadávania získať informácie, na základe ktorých si môžete sformulovať myšlienku:
O variante nástupu ochorenia;
Povaha choroby;
Stupeň zapojenia určitých orgánov a systémov do patologického procesu;
Predchádzajúca liečba, jej účinnosť a možné komplikácie.
Nástup choroby môže byť veľmi rôznorodý. Najčastejšie je reprezentovaná kombináciou rôznych syndrómov. Monosymptomatický nástup zvyčajne nie je typický. V tomto ohľade predpoklad ochorenia SLE vzniká od okamihu, keď sa takáto kombinácia u pacienta zistí. V tomto prípade sa zvyšuje diagnostická hodnota určitých syndrómov.
V ranom období SLE sú najčastejšími syndrómami poškodenie kĺbov, kože a seróznych membrán, ako aj horúčka. Najpodozrivejšie kombinácie týkajúce sa SLE teda budú:
Horúčka, polyartritída a trofické kožné poruchy (najmä vypadávanie vlasov - alopécia);
Polyartritída, horúčka a pleurálne lézie (pleuréza);
Horúčka, trofické kožné poruchy a pleurálne lézie.
Diagnostický význam týchto kombinácií sa výrazne zvyšuje, ak je kožná lézia reprezentovaná erytémom, ale v počiatočnom období ochorenia je zaznamenaná iba v 25% prípadov. Táto okolnosť však neznižuje diagnostickú hodnotu vyššie uvedených kombinácií.
Asymptomatický nástup ochorenia nie je typický, ale debut SLE je zaznamenaný s výskytom masívneho edému v dôsledku vývoja od samého začiatku difúznej glomerulonefritídy (lupusovej nefritídy) nefrotického alebo zmiešaného typu.
Zapojenie rôznych orgánov do patologického procesu sa prejavuje príznakmi ich zápalového poškodenia (artritída, myokarditída, perikarditída, pneumonitída, glomerulonefritída, polyneuritída atď.).
Informácie o predchádzajúcej liečbe nám umožňujú posúdiť:
O jeho optimálnosti;
O závažnosti ochorenia a stupni aktivity procesu (počiatočné dávky glukokortikoidov, trvanie ich užívania, udržiavacie dávky, zaradenie cytostatík do liečebného komplexu pri ťažkých poruchách imunity, vysoká aktivita lupusovej nefritídy atď.);
O komplikáciách glukokortikoidnej a cytostatickej liečby.
V prvej fáze je možné vyvodiť určité závery týkajúce sa diagnózy dlhodobého priebehu ochorenia, ale v prvom štádiu je diagnóza stanovená v ďalších štádiách štúdie.
Zapnuté druhá fáza diagnostického vyhľadávania Môžete získať množstvo údajov naznačujúcich poškodenie orgánov a stupeň ich funkčného zlyhania.
Poškodenie pohybového aparátu sa prejavuje ako polyartritída, pripomínajúca RA so symetrickým poškodením malých kĺbov ruky (proximálny interfalangeálny, metakarpofalangeálny, zápästie) a veľkých kĺbov (menej často). S podrobným klinickým obrazom ochorenia sa určuje defigurácia kĺbov v dôsledku periartikulárneho edému. V priebehu ochorenia vznikajú deformity malých kĺbov. Kĺbové zmeny môžu byť sprevádzané poškodením svalov vo forme difúznej myalgie a veľmi zriedkavo - skutočným PM s opuchom a svalovou slabosťou. Niekedy je lézia reprezentovaná iba artralgiou.
Poškodenie kože je zaznamenané rovnako často ako kĺby. Najtypickejšie sú erytematózne vyrážky na tvári v oblasti zygomatických oblúkov a zadnej časti nosa („motýľ“). Zápalové vyrážky na nose a lícach, ktoré opakujú obrys „motýľa“, sú prezentované v rôznych variantoch:
Cievny (vaskulitický) „motýľ“ - nestabilné, pulzujúce, difúzne začervenanie kože s cyanotickým odtieňom v strednej zóne tváre,
zhoršené vonkajšími faktormi (slnečné žiarenie, vietor, chlad) alebo vzrušením;
. „motýľový“ typ odstredivého erytému (kožné zmeny sú lokalizované iba v chrbtici nosa).
Okrem „motýľa“ možno zistiť diskoidné vyrážky - erytematózne vyvýšené plaky s keratickou poruchou a následným rozvojom atrofie kože tváre, končatín a trupu. Nakoniec, niektorí pacienti pociťujú nešpecifický exsudatívny erytém na koži končatín a hrudníka, ako aj príznaky fotodermatózy na exponovaných častiach tela.
Kožné lézie zahŕňajú kapilaritídu - presnú hemoragickú vyrážku na končekoch prstov, nechtových lôžkach a dlaniach. Kožné lézie môžu byť kombinované s enantémom na tvrdom podnebí. Na sliznici úst alebo v oblasti nosohltanu možno nájsť nebolestivé ulcerácie.
Poškodenie seróznych membrán sa vyskytuje u 90% pacientov (klasická diagnostická triáda - dermatitída, artritída, polyserozitída). Zvlášť časté je poškodenie pohrudnice a osrdcovníka, menej často pobrušnice. Symptómy pleurisy a perikarditídy sú opísané v predchádzajúcich častiach, takže nižšie budú uvedené iba ich vlastnosti pri SLE:
Častejšie sa vyskytuje suchá pleuristika a perikarditída;
Pri efúznych formách je množstvo exsudátu malé;
Poškodenie seróznych membrán je krátkodobé a zvyčajne sa diagnostikuje retrospektívne, keď sa na röntgene zistia pleuroperikardiálne adhézie alebo zhrubnutie rebrovej, interlobárnej a mediastinálnej pleury;
Existuje výrazná tendencia k rozvoju adhezívnych procesov (všetky druhy adhézií a obliterácie seróznych dutín).
SLE je charakterizovaný poškodením kardiovaskulárneho systému, ku ktorému dochádza v rôznych štádiách ochorenia.
Najčastejšie sa zistí perikarditída, ktorá je náchylná na recidívu. Oveľa častejšie, ako sa pôvodne predpokladalo, sa poškodenie endokardu zaznamenáva vo forme bradavičnatej endokarditídy (lupus endokarditída) na cípoch mitrálnej, aortálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Ak proces trvá dlho, v druhej fáze vyhľadávania možno zistiť príznaky nedostatočnosti zodpovedajúceho ventilu (príznaky stenózy otvoru spravidla chýbajú).
Fokálna myokarditída sa takmer nikdy nezaznamenáva, ale difúzne poškodenie, najmä v závažných prípadoch, je sprevádzané určitými príznakmi (pozri „Myokarditída“).
Cievne poškodenie sa môže prejaviť ako Raynaudov syndróm, ktorý je charakterizovaný záchvatovitými rozvíjajúcimi sa poruchami arteriálneho prekrvenia rúk a (alebo) nôh, vznikajúcich pod vplyvom chladu alebo vzrušenia. Počas útoku je zaznamenaná parestézia; koža prstov je bledá a (alebo) cyanotická, prsty sú studené. Poškodenie sa vyskytuje prevažne na II-V prstoch na rukách a nohách, menej často na iných distálnych oblastiach tela (nos, uši, brada atď.).
Pľúcne lézie môžu byť spôsobené základným ochorením a sekundárnou infekciou. Zápalový proces v pľúcach (pneumonitída) prebieha akútne alebo trvá mesiace a prejavuje sa príznakmi zápalovej infiltrácie syndrómu pľúcneho tkaniva, podobne ako pri zápale pľúc. Zvláštnosťou procesu je výskyt neproduktívneho kašľa v kombinácii s dýchavičnosťou. Ďalšou možnosťou poškodenia pľúc sú chronické intersticiálne zmeny (zápal perivaskulárneho, peribronchiálneho a interlobulárneho spojivového tkaniva), ktoré sa prejavujú vo vývoji pomaly progresívnej dýchavičnosti a zmien v pľúcach pri RTG vyšetrení. Neexistujú prakticky žiadne charakteristické fyzikálne údaje, takže je takmer nemožné posúdiť takéto poškodenie pľúc v druhej fáze diagnostického vyhľadávania.
Poškodenie gastrointestinálneho traktu je zvyčajne reprezentované subjektívnymi príznakmi zistenými v prvej fáze. Fyzikálne vyšetrenie niekedy odhalí nejasnú citlivosť v epigastrickej oblasti a v mieste pankreasu, ako aj príznaky stomatitídy. V niektorých prípadoch sa vyvinie hepatitída: zaznamená sa zväčšenie a citlivosť pečene.
Najčastejšie pri SLE dochádza k poškodeniu obličiek (lupus glomerulonefritis alebo lupus nefritis), ktorého vývoj určuje ďalší osud pacienta. K poškodeniu obličiek pri SLE môže dôjsť rôznymi spôsobmi, takže údaje z priameho vyšetrenia pacienta sa môžu značne líšiť. Pri izolovaných zmenách v močovom sedimente sa pri fyzickom vyšetrení nezistia žiadne abnormality. Pri glomerulonefritíde s nefrotickým syndrómom sa určuje masívny edém a často hypertenzia. Pri vzniku chronickej nefritídy s konštantnou hypertenziou sa zistí zväčšenie ľavej komory a prízvuk druhého tónu v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti.
Autoimunitná trombocytopénia (Werlhoffov syndróm) sa prejavuje ako typické vyrážky vo forme hemoragických škvŕn rôznych veľkostí na koži vnútorného povrchu končatín, na koži hrudníka a brucha, ako aj na slizniciach. Po drobných poraneniach (napríklad po extrakcii zuba) dochádza ku krvácaniu. Krvácanie z nosa sa niekedy stáva hojným a vedie k anémii. Kožné krvácania môžu mať rôzne farby: modro-zelenkasté, hnedé alebo žlté. Často sa SLE dlhodobo prejavuje len ako Werlhoffov syndróm bez ďalších typických klinických príznakov.
Poškodenie nervového systému sa prejavuje v rôznej miere, pretože takmer všetky jeho časti sú zapojené do patologického procesu. Pacienti sa sťažujú na migrénové bolesti hlavy. Niekedy sa vyskytujú záchvaty. Možné poruchy cerebrálnej cirkulácie vrátane rozvoja mŕtvice. Pri vyšetrovaní pacienta sa zisťujú príznaky polyneuritídy so zhoršenou citlivosťou, bolesťou pozdĺž nervových kmeňov, zníženými reflexmi šliach a parestéziou. Organický mozgový syndróm je charakterizovaný emočnou labilitou, epizódami depresie, poruchou pamäti a demenciou.
Poškodenie retikuloendotelového systému predstavuje skorý príznak generalizácie procesu - polyadenopatia (zväčšenie všetkých skupín lymfatických uzlín, nedosahujúce významný stupeň), ako aj spravidla mierne zväčšenie sleziny a pečene .
Poškodenie zrakového orgánu sa prejavuje ako keratoconjunctivitis sicca, ktorá je spôsobená patologickými zmenami slzných žliaz a narušením ich funkcie. Suché oči vedú k rozvoju konjunktivitídy, erózie rohovky alebo keratitídy s poruchou zraku.
Pri antifosfolipidovom syndróme možno zistiť venóznu (v hlbokých žilách dolných končatín s opakovanými pľúcnymi embóliami) a arteriálnu (v tepnách mozgu, čo vedie k mŕtviciam a prechodným ischemickým záchvatom) trombózu. Zaznamenávajú sa chlopňové srdcové chyby, intrakardiálne tromby simulujúce srdcový myxóm a trombóza koronárnych artérií s rozvojom IM. Kožné lézie spojené s antifosfolipidovým syndrómom sú rôzne, ale najbežnejšia je liveo reticularis. (livedo reticularis).
Po druhej fáze vyšetrenia sa teda zistia viacnásobné orgánové lézie a ich stupeň je veľmi odlišný: od sotva klinicky viditeľných (subklinických) až po výrazné, prevládajúce nad ostatnými, čo vytvára predpoklady pre diagnostické chyby - interpretácia týchto zmien ako príznaky nezávislých chorôb (napríklad glomerulonefritída, myokarditída, artritída).
Tretia etapa diagnostického vyhľadávania v SLE je veľmi dôležité, pretože:
Pomáha stanoviť konečnú diagnózu;
Preukazuje závažnosť porúch imunity a stupeň poškodenia vnútorných orgánov;
Umožňuje určiť stupeň aktivity patologického (lupusového) procesu.
V tretej fáze sa stáva najdôležitejším laboratórne vyšetrenie krvi. Existujú dve skupiny ukazovateľov.
Ukazovatele, ktoré majú priamy diagnostický význam (indikujú výrazné imunologické poruchy):
LE bunky (bunky lupus erythematosus) sú zrelé neutrofily, ktoré fagocytujú jadrové proteíny iných krviniek, ktoré sa rozpadli pod vplyvom ANF.
ANF je heterogénna populácia autoprotilátok, ktoré reagujú s rôznymi zložkami bunkového jadra a cirkulujú v krvi (u 95% pacientov sa nachádzajú v titri 1:32 alebo vyššom). Absencia ANF vo veľkej väčšine prípadov hovorí proti diagnóze SLE.
ANA - protilátky proti natívnej (t.j. celej molekule) DNA. Zvýšenie ich koncentrácie koreluje s aktivitou ochorenia a rozvojom lupusovej nefritídy. Nachádzajú sa u 50-90% pacientov.
Protilátky proti jadrovému antigénu Sm (anti-Sm) sú vysoko špecifické pre SLE. Protilátky proti Ro/La ribonukleoproteínu sa považujú za špecifické pre SLE (u 30 % pacientov sa detegujú imunofluorescenciou, u 20 % pacientov hemaglutináciou).
Fenomén „rozety“ sú zmenené jadrá (hematoxylínové telieska) voľne ležiace v tkanivách, obklopené leukocytmi.
Diagnostika antifosfolipidového syndrómu pri SLE je založená na stanovení lupusových antikoagulancií – špecifických protilátok proti fosfolipidom, ktoré sa zisťujú pri stanovení zrážanlivosti krvi pomocou funkčných testov (stanovujúcich zvýšený tromboplastínový čas) a protilátok proti kardiolipínu pomocou enzýmovej imunoanalýzy. Pojem „lupus antikoagulans“ nie je správny, pretože hlavným klinickým príznakom prítomnosti vyššie uvedených protilátok je trombóza, nie krvácanie. Tieto protilátky sa nachádzajú aj pri takzvanom primárnom antifosfolipidovom syndróme - nezávislom ochorení, pri ktorom sa vyskytuje trombóza, pôrodnícka patológia, trombocytopénia, liveo reticularis a autoimunitná hemolytická anémia.
Nešpecifické indikátory akútnej fázy, ktoré zahŕňajú:
Dysproteinémia so zvýšeným obsahom α2- a γ-globulínov;
detekcia SRB;
Zvýšená koncentrácia fibrinogénu;
Zvýšenie ESR.
V prípade závažných artikulárnych lézií možno v malom titri detegovať RF, protilátku proti Fc fragmentu IgG.
Pri vyšetrení periférnej krvi možno zistiť leukopéniu (1-1,2x109/l) s posunom leukocytového vzorca na mladé formy a myelocyty v kombinácii s lymfopéniou (5-10 % lymfocytov). Je možná mierna hypochrómna anémia, v niektorých prípadoch - hemolytická anémia sprevádzaná žltačkou, retikulocytózou a pozitívnym Coombsovým testom. Trombocytopénia sa niekedy zaznamenáva v kombinácii s Werlhoffovým syndrómom.
Poškodenie obličiek je charakterizované zmenami v moči, ktoré možno klasifikovať nasledovne (I.E. Tareeva, 1983):
Subklinická proteinúria (obsah bielkovín v moči 0,5 g/deň, často v kombinácii s miernou leukocytúriou a erytrocytúriou);
Výraznejšia proteinúria, ktorá slúži ako prejav nefrotického syndrómu sprevádzajúceho subakútnu alebo aktívnu lupusovú nefritídu.
Veľmi vysoká proteinúria (ako napríklad pri amyloidóze) sa vyvíja zriedkavo. Zaznamenáva sa mierna hematúria. Leukocytúria môže byť dôsledkom ako lupusového zápalového procesu v obličkách, tak aj dôsledkom častého pridávania sekundárnej infekčnej lézie močového traktu.
Punkčná biopsia obličiek odhalí nešpecifické mezangiomembranózne zmeny, často s fibroplastickou zložkou. Považuje sa za charakteristiku:
Detekcia zmenených jadier (hematoxylínových teliesok) voľne ležiacich v obličkovom tkanive v prípravkoch;
Kapilárne membrány glomerulov sú vo forme drôtených slučiek;
Ukladanie fibrínu a imunitných komplexov na bazálnu membránu glomerulov vo forme elektrón-denzných usadenín.
Podľa klasifikácie WHO sa rozlišujú tieto morfologické typy lupusovej nefritídy:
Trieda I - žiadne zmeny.
Trieda II - mezangiálny typ;
Trieda III - fokálny proliferatívny typ;
Trieda IV - difúzny proliferatívny typ;
Trieda V - membránový typ;
Trieda VI - chronická glomeruloskleróza.
Röntgenové vyšetrenie odhalí:
Zmeny v kĺboch (s kĺbovým syndrómom - epifyzárna osteoporóza v kĺboch rúk a zápästia, s chronickou artritídou a deformáciami - zúženie kĺbovej štrbiny so subluxáciami);
Zmeny v pľúcach s rozvojom pneumonitídy (s dlhým priebehom ochorenia - diskovitá atelektáza, posilnenie a deformácia pľúcneho vzoru v kombinácii s vysokou polohou bránice);
Zmeny v srdci s rozvojom lupusovej choroby alebo exsudatívnej perikarditídy.
EKG dokáže odhaliť nešpecifické zmeny v poslednej časti komorového komplexu (vlna T a segmentovať ST), podobné tým, ktoré boli opísané skôr pre myokarditídu a perikarditídu.
CT a MRI mozgu odhaľujú patologické zmeny s poškodením centrálneho nervového systému.
Pri vykonávaní diagnostického vyhľadávania je tiež potrebné určiť stupeň aktivity lupusového procesu (tabuľka 7-1).
Tabuľka 7-1. Kritériá pre aktivitu patologického procesu pri systémovom lupus erythematosus (Nasonova V.A., 1989)
Koniec tabuľky 7-1
Diagnostika
V prípadoch klasického priebehu SLE je diagnostika jednoduchá a je založená na detekcii „motýľa“, rekurentnej polyartritídy a polyserozitídy, ktoré tvoria klinickú diagnostickú triádu, doplnenú o prítomnosť LE buniek alebo ANF v diagnostických titroch. Dodatočný význam má nízky vek pacientok, súvislosť s pôrodom, potratom, nástupom menštruácie, insoláciou a infekčnými chorobami. V iných prípadoch je stanovenie diagnózy oveľa ťažšie, najmä ak chýbajú vyššie uvedené klasické diagnostické znaky. V tejto situácii pomáhajú diagnostické kritériá vyvinuté Americkou reumatologickou asociáciou (ARA) v roku 1982 a revidované v roku 1992 (tabuľka 7-2).
Tabuľka 7-2. Diagnostické kritériá pre systémový lupus erythematosus (SLE)
Koniec stola. 7-2
Diagnóza je spoľahlivá, ak sú splnené štyri alebo viac kritérií. Ak sú prítomné menej ako štyri kritériá, diagnóza SLE je otázna a vyžaduje sa dynamické sledovanie pacienta. Tento prístup má jasné opodstatnenie: varuje pred predpisovaním glukokortikoidov takýmto pacientom, pretože s rovnakými príznakmi sa môžu vyskytnúť aj iné ochorenia (vrátane paraneoplastického syndrómu), pri ktorých je ich použitie kontraindikované.
Odlišná diagnóza
SLE treba odlíšiť od množstva chorôb. Tak ako veľký je zoznam orgánov a systémov zapojených do patologického procesu pri SLE, rovnako rozsiahly je aj zoznam chorôb, ktoré môžu byť u pacienta nesprávne diagnostikované. SLE môže do značnej miery napodobňovať rôzne patologické stavy. Obzvlášť často sa to stáva na začiatku ochorenia, ako aj pri dominantnom poškodení jedného alebo dvoch orgánov (systémov). Napríklad detekcia pleurálnych lézií na začiatku ochorenia môže byť považovaná za pleurézu tuberkulóznej etiológie; myokarditída môže byť interpretovaná ako reumatická alebo nešpecifická. Obzvlášť veľa chýb sa robí, ak SLE debutuje s glomerulonefritídou. V takýchto prípadoch je diagnostikovaná iba glomerulonefritída.
SLE je najčastejšie potrebné odlíšiť od ARF (reumatizmus), IE, chronickej aktívnej hepatitídy (CAH), hemoragickej diatézy (trombocytopenická purpura) a iných ochorení zo skupiny DTD.
Potreba diferenciálnej diagnostiky s reumatizmom vzniká zvyčajne u dospievajúcich a mladých mužov na začiatku ochorenia - keď sa objaví artritída a horúčka. Reumatoidná artritída sa líši od lupusu väčšou závažnosťou symptómov, prevládajúcim poškodením veľkých kĺbov a prechodnosťou. Predchádzajúca infekčná lézia (angína pectoris) by nemala mať diferenciálny diagnostický význam, pretože môže slúžiť ako nešpecifický faktor spôsobujúci rozvoj klinických príznakov SLE. Diagnóza reumatizmu sa stáva spoľahlivou od okamihu, keď sa objavia príznaky poškodenia srdca (reumatická karditída). Následné dynamické pozorovanie umožňuje odhaliť vznikajúcu srdcovú chybu, zatiaľ čo pri SLE, aj keď sa vyvinie insuficiencia mitrálnej chlopne, je mierne vyjadrená a nie je sprevádzaná jasnými symptómami.
hemodynamické poruchy. Mitrálna regurgitácia je mierna. Na rozdiel od SLE je leukocytóza zaznamenaná v akútnom štádiu reumatizmu. ANF sa nezistil.
Diferenciálna diagnostika medzi SLE a RA je v počiatočnom štádiu ochorenia ťažká, čo je spôsobené podobnosťou klinického obrazu: dochádza k symetrickému poškodeniu malých kĺbov ruky, do procesu sú zapojené nové kĺby, ranná stuhnutosť charakteristický. Diferenciálna diagnostika je založená na prevahe proliferatívnej zložky v postihnutých kĺboch pri RA, včasnom rozvoji ochabnutia svalov, ktoré hýbu postihnutými kĺbmi, a pretrvávaní kĺbových lézií. Erozia kĺbových povrchov pri SLE chýba, ale je charakteristickým znakom RA. Vysoký RF titer je charakteristický pre RA. Pri SLE sa vyskytuje zriedkavo av nízkych titroch. Diferenciálna diagnostika SLE a viscerálnej RA je mimoriadne náročná. Rafinovaná diagnóza v oboch prípadoch neovplyvňuje charakter liečby (predpis glukokortikoidov).
Pri CAH sa môžu vyskytnúť systémové poruchy vo forme horúčky, artritídy, pleurisy, kožných vyrážok a glomerulonefritídy. Je možné zistiť leukopéniu, trombocytopéniu, LE bunky a ANF. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné vziať do úvahy:
CAH sa často vyvíja v strednom veku;
Pacienti s CAH majú v anamnéze vírusovú hepatitídu;
Pri CAH sa zisťujú výrazné zmeny v štruktúre a funkcii pečene (cytolytický a cholestatický syndróm, príznaky zlyhania pečene, hypersplenizmus, portálna hypertenzia);
Pri SLE nedochádza vždy k poškodeniu pečene a vyskytuje sa vo forme miernej hepatitídy (so stredne závažnými príznakmi cytolytického syndrómu);
Pri CAH sa zisťujú rôzne markery vírusového poškodenia pečene (antivírusové protilátky a vírusový antigén).
Pri primárnej IE rýchlo dochádza k poškodeniu srdca (nedostatočnosť aortálnej alebo mitrálnej chlopne), jednoznačný efekt má antibakteriálna liečba. LE bunky, protilátky proti DNA a ANF zvyčajne chýbajú. Pri včasnom bakteriologickom vyšetrení sa zistí rast patogénnej mikroflóry.
Trombocytopenická purpura (idiopatická alebo symptomatická) nemá mnohé zo syndrómov pozorovaných pri SLE, typické laboratórne nálezy (LE bunky, ANF, anti-DNA protilátky) a horúčku.
Najťažšia diferenciálna diagnostika pri iných ochoreniach zo skupiny CTD. Stavy ako SSc a MD môžu zdieľať mnohé funkcie so SLE. Táto okolnosť zhoršuje možnosť detekcie ANF a LE buniek pri týchto ochoreniach, aj keď v menšom titri. Hlavnými diferenciálne diagnostickými znakmi sú častejšie a výraznejšie poškodenia vnútorných orgánov (najmä obličiek) pri SLE, úplne iný charakter poškodenia kože pri SSc a jednoznačný myopatický syndróm pri DM. V niektorých prípadoch môže byť správna diagnóza stanovená až po dlhom čase
dynamické pozorovanie pacienta. Niekedy to trvá mnoho mesiacov a dokonca rokov (najmä pri chronickom SLE s minimálnou aktivitou).
Formulácia podrobnej klinickej diagnózy SLE by mala zohľadňovať všetky položky uvedené v pracovnej klasifikácii choroby. Diagnóza by mala odrážať:
Povaha priebehu ochorenia (akútna, subakútna, chronická) a v prípade chronického priebehu (zvyčajne mono alebo oligosyndromický) by mal byť indikovaný vedúci klinický syndróm;
Procesná činnosť;
Klinické a morfologické charakteristiky poškodenia orgánov a systémov naznačujúce štádium funkčného zlyhania (napríklad s lupusovou nefritídou - štádium zlyhania obličiek, s myokarditídou - prítomnosť alebo neprítomnosť srdcového zlyhania, s poškodením pľúc - existencia alebo neprítomnosť respiračné zlyhanie atď.);
Indikácia liečby (napríklad glukokortikoidy);
Komplikácie liečby (ak existujú).
Liečba
Vzhľadom na patogenézu ochorenia sa u pacientov so SLE odporúča komplexná patogenetická liečba. Jeho úlohy:
Potlačenie imunitného zápalu a porúch imunitného komplexu (nekontrolovaná imunitná odpoveď);
Prevencia komplikácií imunosupresívnej liečby;
Liečba komplikácií vznikajúcich počas imunosupresívnej liečby;
Vplyv na jednotlivé, výrazné syndrómy;
Odstránenie CEC a protilátok z tela.
V prvom rade je potrebné vylúčiť psycho-emocionálny stres, insoláciu, aktívne liečiť sprievodné infekčné ochorenia, jesť nízkotučné potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín, vápnika a vitamínu D. V období exacerbácie ochorenia a počas liečby s cytostatiká, je nutná aktívna antikoncepcia. Nemali by ste užívať antikoncepciu s vysokým obsahom estrogénov, pretože spôsobujú exacerbáciu ochorenia.
Na potlačenie imunitných zápalov a porúch imunitného komplexu v liečbe SLE sa používajú hlavné imunosupresíva: krátkodobo pôsobiace glukokortikoidy, cytotoxické lieky a deriváty aminochinolínov. Trvanie liečby, výber lieku, ako aj udržiavacie dávky sa určujú:
Stupeň aktivity ochorenia;
Povaha toku (závažnosť);
Rozsiahle zapojenie vnútorných orgánov do patologického procesu;
Znášanlivosť glukokortikoidov alebo cytostatík, ako aj existencia alebo absencia komplikácií imunosupresívnej liečby;
Existencia kontraindikácií.
V počiatočných štádiách ochorenia, s minimálnou aktivitou procesu a prevahou poškodenia kĺbov v klinickom obraze, by sa mali glukokortikoidy predpisovať v malých dávkach (prednizolón v dávke nižšej ako 10 mg / deň). Pacienti by mali byť registrovaní v ambulancii, aby lekár mohol pri prvých príznakoch exacerbácie ochorenia včas predpísať liečbu glukokortikoidmi v optimálnej dávke.
V prípade chronického priebehu ochorenia s prevažne kožnými léziami možno dlhé mesiace užívať chlorochín (v dávke 0,25 g/deň) alebo hydroxychlorochín.
Ak sa vyskytnú príznaky vysokej aktivity a generalizácie procesu zahŕňajúce vnútorné orgány, je potrebné okamžite prejsť na účinnejšiu imunosupresívnu liečbu glukokortikoidmi: prednizolón sa predpisuje v dávke 1 mg / deň alebo viac. Trvanie vysokých dávok sa pohybuje od 4 do 12 týždňov. Zníženie dávky sa má vykonávať postupne, pod prísnou klinickou a laboratórnou kontrolou. Pacienti majú užívať udržiavacie dávky (5 – 10 mg/deň) mnoho rokov.
Hlavnou metódou liečby SLE je teda použitie glukokortikoidov. Pri ich používaní by ste mali dodržiavať nasledujúce zásady:
Začnite liečbu len vtedy, ak sa potvrdí diagnóza SLE (v prípade podozrenia by sa tieto lieky nemali používať);
Dávka glukokortikoidov by mala byť dostatočná na potlačenie aktivity patologického procesu;
Liečba prevažnou dávkou sa má vykonávať, kým sa nedosiahne výrazný klinický účinok (zlepšenie celkového stavu, normalizácia telesnej teploty, zlepšenie laboratórnych parametrov, pozitívna dynamika orgánových zmien);
Po dosiahnutí účinku by ste mali postupne prejsť na udržiavacie dávky;
Prevencia komplikácií liečby glukokortikoidmi je povinná. Aby ste predišli vedľajším účinkom glukokortikoidov, použite:
Prípravky draslíka (kyselina orotová, chlorid draselný, aspartát draselný a horečnatý);
Anabolické látky (metandienón v dávke 5-10 mg);
Diuretiká (saluretiká);
Antihypertenzíva (ACE inhibítory);
Antacidá.
Ak sa vyskytnú závažné komplikácie, je predpísané:
Antibiotiká (na sekundárnu infekciu);
Antituberkulózne lieky (s rozvojom tuberkulózy, častejšie v pľúcnej lokalizácii);
Inzulínové prípravky, diétne potraviny (pre diabetes mellitus);
Antifungálne látky (na kandidózu);
Protivredová liečba (v prípade tvorby steroidných vredov).
Počas liečby glukokortikoidmi nastávajú situácie, kedy je potrebné podávať mimoriadne vysoké dávky prednizolónu (intravenózne kvapkanie v dávke 1000 mg počas 30 minút počas troch dní):
Prudký nárast (nárast) aktivity procesu (III. stupeň), napriek zdanlivo optimálnej liečbe;
Odolnosť voči dávkam, ktoré predtým dosiahli pozitívny účinok;
Závažné zmeny orgánov (nefrotický syndróm, pneumonitída, generalizovaná vaskulitída, cerebrovaskulitída).
Takáto pulzná terapia zastavuje tvorbu imunitných komplexov v dôsledku inhibície syntézy protilátok proti DNA. Zníženie koncentrácie týchto látok, spôsobené glukokortikoidmi, vedie k tvorbe imunitných komplexov menších veľkostí (v dôsledku disociácie väčších).
Výrazné potlačenie aktivity procesu po pulznej terapii umožňuje ďalšie podávanie malých udržiavacích dávok glukokortikoidov. Pulzná terapia je najúčinnejšia u mladých pacientov s krátkym trvaním ochorenia.
Liečba glukokortikoidmi nie je vždy úspešná v dôsledku:
Potreba znížiť dávku, ak sa vyvinú komplikácie, napriek tomu, že takáto terapia je u konkrétneho pacienta účinná;
Neznášanlivosť glukokortikoidov;
Rezistencia na liečbu glukokortikoidmi (zvyčajne zistená pomerne skoro).
V takýchto prípadoch (najmä pri rozvoji proliferatívnej alebo membranóznej lupusovej nefritídy) sa predpisujú cytostatiká: cyklofosfamid (mesačné intravenózne bolusové podávanie v dávke 0,5-1 g/m2 minimálne 6 mesiacov a potom každé 3 mesiace počas 2 rokov ) v kombinácii s prednizolónom v dávke 10-30 mg/deň. V budúcnosti sa môžete vrátiť k liečbe glukokortikoidmi, pretože rezistencia na ne zvyčajne zmizne.
Na liečbu menej závažných, ale na glukokortikoidy rezistentných symptómov ochorenia, azatioprín (1-4 mg/kg denne) alebo metotrexát (15 mg/týždeň) a cyklosporín (v dávke nižšej ako 5 mg/kg denne) sa predpisujú v kombinácii s nízkymi dávkami prednizolónu (10-30 mg/deň).
Kritériá hodnotenia účinnosti použitia cytostatík:
Zníženie alebo vymiznutie klinických príznakov;
Zmiznutie rezistencie na steroidy;
Pretrvávajúce zníženie aktivity procesu;
Prevencia progresie lupusovej nefritídy. Komplikácie cytostatickej liečby:
leukopénia;
Anémia a trombocytopénia;
Dyspeptické javy;
Infekčné komplikácie.
Ak počet leukocytov klesne na menej ako 3,0 x 109/l, dávka lieku sa má znížiť na 1 mg/kg telesnej hmotnosti. S ďalším nárastom leukopénie sa liek vysadí a dávka prednizolónu sa zvýši o 50%.
Rozšírili sa mimotelové liečebné metódy – plazmaferéza a hemosorpcia. Umožňujú vám odstrániť CEC z tela, zvýšiť citlivosť bunkových receptorov na glukokortikoidy a znížiť intoxikáciu. Používajú sa pri generalizovanej vaskulitíde, ťažkom orgánovom poškodení (lupusová nefritída, pneumonitída, cerebrovaskulitída), ako aj pri ťažkých poruchách imunity, ktoré sa ťažko liečia glukokortikoidmi.
Typicky sa mimotelové metódy používajú v kombinácii s pulzarterapiou alebo, ak je neúčinná, nezávisle. Treba poznamenať, že v prípade cytopenického syndrómu sa mimotelové metódy nepoužívajú.
Pacientom s vysokým titrom antifosfolipidových protilátok v krvi, ale bez klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu, sa predpisujú malé dávky kyseliny acetylsalicylovej (75 mg/deň). Pri potvrdenom antifosfolipidovom syndróme sprevádzanom klinickými príznakmi sa používa heparín sodný a malé dávky kyseliny acetylsalicylovej.
Na liečbu muskuloskeletálnych porúch (artritída, artralgia, myalgia) a stredne ťažkej sérozitídy sa môžu použiť normálne dávky NSAID.
Predpoveď
V posledných rokoch sa vďaka použitiu účinnej liečby prognóza zlepšila: 10 rokov po diagnóze je miera prežitia 80% a po 20 rokoch - 60%. U 10% pacientov, najmä s poškodením obličiek (úmrtie nastáva v dôsledku progresie chronického zlyhania obličiek) alebo cerebrovaskulitídou, zostáva prognóza nepriaznivá.
Prevencia
Keďže etiológia SLE nie je známa, primárna prevencia sa nevykonáva. Napriek tomu je identifikovaná riziková skupina, ktorá zahŕňa predovšetkým príbuzných pacientov, ako aj osoby trpiace izolovanými kožnými léziami (diskoidný lupus). Mali by sa vyhýbať slnečnému žiareniu, podchladeniu, nemali by sa očkovať, dostávať bahennú terapiu a iné balneologické procedúry.
Odlišná diagnóza. Hlavné ťažkosti sú spojené s rôznorodosťou symptómov. Najčastejšie je potrebné vylúčiť nasledujúce ochorenia.
1. Iné ochorenia spojivového tkaniva.
2. Bakteriálna endokarditída. Pri oboch ochoreniach môžete pociťovať zvýšenú telesnú teplotu, bolesti kĺbov a zväčšenú slezinu. Diagnóza bakteriálnej endokarditídy je potvrdená identifikáciou patogénu v krvi. Pravda, bakteriálna endokarditída sa môže vyvinúť aj pri SLE ako infekčná komplikácia spôsobená základným ochorením alebo užívaním kortikoidov a imunosupresív. Ťažkosti vznikajú aj pri snahe odlíšiť toto ochorenie od reumatickej endokarditídy.
3. Zápal obličiek. Ak je to jediný príznak, glomerulonefritída je často mylne diagnostikovaná. Diagnózu uľahčujú imunologické údaje a výsledky histologického vyšetrenia biopsie obličkového tkaniva s charakteristickými mikroskopickými zmenami.
4. Iné choroby. Chyby sa často robia v prípadoch, keď sú v popredí psychické poruchy alebo neurologické symptómy. Prvým príznakom ochorenia môže byť Raynaudov syndróm. Predpokladaná diagnóza SLE a iných kolagenóz je stanovená, keď sa príznaky objavia po vystavení slnku. Abdominálne prejavy môžu napodobňovať rôzne ochorenia, ako je gastritída, enteritída, kolitída, niekedy až obraz „akútneho brucha“. V mnohých prípadoch s ťažkým ochorením s kachexiou existuje podozrenie na vývoj nádorov a s hepatosplenomegáliou na lymfoproliferatívny proces.
Diagnostika. Existuje niekoľko charakteristických znakov, ktoré by umožnili diagnózu SLE. Patria sem štruktúry zafarbené hematoxylineozínom, určité morfologické zmeny v obličkách (fenomén drôtenej slučky) a slezinných cievach (fenomén šupky cibule). Vo všeobecnosti môže byť obraz orgánovej patológie rôznorodý, ale v akútnych prípadoch je niekedy mierny.
Spoločné údaje. a) HE-telieska sú zafarbené hematoxylínom-eozínom. V prvom rade sa nachádzajú v oblasti nekrózy. Pravdepodobne pochádzajú z bunkových jadier. Pokiaľ ide o vzory farbenia in vitro, líšia sa od prvkov LE buniek. Pri histochemickom vyšetrení sa v telách stanovuje DNA a spravidla Ig (väčšinou spolu s komplementom). Tieto štruktúry sa najčastejšie nachádzajú v oblasti fibrinoidných zmien: v glomerulách, koži a endokarde, ako aj v seróznych a synoviálnych membránach, v lymfatických uzlinách a slezine.
B) Fibrinoid je nešpecifický pre systémový lupus erythematosus. Zisťuje sa aj v iných „kolagenózach“, ako aj na báze žalúdočných vredov a placenty. Ide o amorfnú eozinofilnú hmotu, napriek jej zjavnej homogenite počas histologických a histochemických štúdií je značne heterogénna. Podľa Mieschera a spol. má fibrinoid pri SLE tieto vlastnosti: obsahuje štruktúry bunkových jadier, lg, komplement a v niektorých prípadoch aj fibrinogén (podľa imunologickej analýzy). Posledné uvedené naznačuje, že imunitné komplexy hrajú významnú úlohu pri tvorbe fibrinoidu.
Poruchy orgánov. Najcharakteristickejšie zmeny sa zisťujú v obličkách a slezine.
Obličky. Typicky sa nachádzajú typické granulárne depozity imunitných komplexov, niekedy lineárne, čo je spojené s produkciou protilátok proti antigénom bazálnej membrány. Spolu s hyalínnymi trombami slúžia ako patognomické znaky systémového lupus erythematosus. Pri akútnom záchvate a niekedy aj pri chronickom priebehu sa dajú zistiť bez klinických príznakov poškodenia obličiek. Navyše ich lokalizácia je väčšinou obmedzená na mezangiálnu oblasť. Elúciou je možné identifikovať protilátky, ktoré reagujú s DNA, nukleoproteínmi a vo vode rozpustnými antigénmi bunkového jadra, menej často s ribonukleoproteínmi. V precipitátoch bola identifikovaná DNA. V takmer 60% prípadov sú antigény tubulárneho epitelu detegované v imunitných komplexoch. Nedostatok korelácie medzi prítomnosťou cirkulujúcich imunitných komplexov a zmenami v obličkách možno vysvetliť časovým faktorom, predovšetkým osobitným významom lokálne uloženého IR
Pozorujú sa štyri formy morfologických zmien:
Nefritída s minimálnymi prejavmi, t.j. mezangiálna proliferácia (frekvencia zatiaľ nie je známa);
Ohnisková proliferácia (25-30%);
Difúzna proliferácia (50-60%) so sklerotizujúcimi variantmi;
Membranózna nefropatia (10-25% prípadov poškodenia obličiek s klinickými prejavmi).
Zdá sa, že prvé tri formy majú nepretržitý priebeh. IC sa najprv objavia v mezangiu a potom sa rozšíria do endotelu steny kapilár. Membranózna lupusová nefropatia, podobne ako idiopatická nefropatia, je charakterizovaná subepiteliálnou depozíciou IR. O patogenéze týchto javov sa diskutuje. V niektorých prípadoch sa podarilo potvrdiť prechod proliferatívnych foriem na membranózne formy a naopak. Kým pri proliferatívnych zmenách sa zisťujú vysoké hladiny a aktivita protilátok proti DNA, pri membránových formách sa zisťujú väčšinou nízke titre nerecipientných protilátok, v 20 – 50 % prípadov úplne chýbajú. Cirkulujúce IR sú zvyčajne nezistiteľné. To naznačuje lokálnu tvorbu imunitných komplexov väzbou cirkulujúcich protilátok na voľné antigény. V tomto prípade môže hrať určitú úlohu špeciálna afinita DNA ku kolagénu (napríklad bazálne membrány). Najťažšou formou je difúzna proliferatívna nefritída. Vyskytuje sa pri ťažkom nefrotickom syndróme. Poškodené nie sú len glomeruly. Zvýšené vylučovanie L-reťazcov naznačuje poškodenie proximálnych tubulov a často predchádza poškodeniu glomerulov. Imunomorfologická štúdia nachádza Ig v peritubulárnych priestoroch aj v tubulárnych bunkách. Takéto tubulointersticiálne zmeny sa nachádzajú v 19 – 34 % prípadov a obzvlášť často so sprievodnou difúznou proliferatívnou glomeruliofritídou. Antigény uvoľnené počas tubulárnych procesov možno detegovať v IR pri analýze glomerulov. Prítomnosť nefritídy by sa nemala posudzovať ani tak podľa titra ANF, ale podľa zníženia aktivity komplementu.
Slezina a lymfatické uzliny. Folikulárna hyperplázia so zvýšeným počtom plazmatických buniek sa väčšinou nachádza v slezine. Zvlášť charakteristický je fenomén cibuľovej šupky: perivaskulárna fibróza okolo centrálnych a kefových tepien, pozostávajúca z koncentricky umiestnených vlákien kolagénu a fibroblastov. Medzi nimi sú lokalizované Ig a komplement. V lymfatických uzlinách sa zisťuje obmedzená nekróza a proliferácia buniek.
Kožené. Bežné zmeny makulopapulárnych a diskoidných foriem sú atrofia epidermy a hyperkeratóza, degeneratívne procesy bazálnej vrstvy, infiltrácia mononukleárnych buniek okolo ciev a príveskov kože, ako aj fibrinoidná nekróza ciev a epidermis. Detekcia HE teliesok je patognomická. Na hranici medzi epidermou a dermis sú často detegované Ig depozity vo forme pruhov, so SLE - v 80-90% prípadov (na rozdiel od diskoidného lupusu) aj na makroskopicky nepostihnutej koži. Pri iných ochoreniach spojivového tkaniva, s výnimkou Sharpeovho syndrómu, chýbajú. SZ sa ukladá podstatne viac v zmenenej koži ako v koži intaktnej. Detegujú sa protilátky proti DNA a čiastočne aj proti antigénom bazálnej membrány. V 20-50% prípadov sa zistí properdin alebo properdin faktor B (nešpecifická C-aktivácia). Stupeň usadenín závisí od trvania ochorenia (menej ako 1 rok - vo forme škvŕn, potom - vo forme pruhov). Nepreukázala sa žiadna súvislosť s poškodením obličiek. Podobné zmeny sa vyskytujú u manželov, ako aj u blízkych príbuzných žijúcich s pacientmi.
Srdce. Typická je verukózna endokarditída, ktorá nepostihuje ani tak okraje chlopní, ako ich povrch, šľachové závity a parietálny endokard. Označuje sa ako Libman-Sachsova endokarditída. V súčasnosti sa zriedkavo pozoruje, kvôli takejto lokalizácii sa často klinicky neprejavuje. Chyby ventilov sa vyvíjajú pomerne zriedkavo. Štruktúry podobné bradaviciam sa tvoria z fibrínových usadenín v horných vrstvách spojivového tkaniva a nahromadenia granulo-, lymfo- a histiocytov, ako aj krvi, čo im dáva zvláštny vzhľad. V myokarde sa zisťujú cievne zmeny s perivaskulárnou sklerózou.
Plavidlá. Tesnenia a fibrinoidné nekrózy cievnych stien sú menej typické, ale majú veľký patogenetický význam, pretože vedú k zúženiu priesvitu krvných ciev, tvorbe krvných zrazenín a úplnému upchatiu. Pri postihnutí veľkých ciev môže dôjsť k rozsiahlej nekróze kostí a mozgu s hemiplégiou. V zmenených oblastiach sa nachádzajú Ig, komplement a fibrinogén.
Thymus. Údaje o jej porážke sú protichodné. Často sa uvádza identifikácia lymfatických folikulov s germinálnymi centrami a plazmatickými bunkami, v niektorých prípadoch sa zistí vakuolárna degenerácia Hassallových teliesok.
Diagnostické kritériá. Americká reumatologická spoločnosť navrhla 11 diagnostických kritérií. Diagnózu systémového lupus erythematosus možno stanoviť v prípadoch, keď sa súčasne alebo postupne zistia štyri alebo viac príznakov (senzitivita 96 %, špecificita 96 %).
Test na detekciu ANF má vysoký stupeň senzitivity (89 %), ale strednú špecificitu v porovnaní s testom na detekciu protilátok proti natívnej DNA alebo Sm-antigénu, rozpustnému makroglobulínu. V neprítomnosti ANF sa robí záver o potrebe stanovenia iných typov protilátok, ktoré majú diagnostickú hodnotu.
