Osłuchiwanie serca: tony serca, ich rozszczepianie, bifurkacja, tony dodatkowe. Zmiana tonów serca

Natura pierwszy ton jest dłuższy i niższy niż drugi.

Drugi ton powstaje podczas rozkurczu po krótkiej przerwie. Najlepiej słychać go u podstawy serca, gdyż ma miejsce przy zamykaniu się płatków półksiężycowatych zastawek aorty i pnia płucnego. W przeciwieństwie do pierwszego tonu, to krótszy i dłuższy.

W patologii, gdy dźwięczność tonów może się zmieniać, pomocne jest rozróżnienie tonu pierwszego i drugiego przez to, że pierwszy ton pokrywa się z rytmem wierzchołkowym(jeśli ten ostatni jest wyczuwalny) oraz z tętnem aorty i tętnica szyjna.

Zmiany w tonach serca można wyrazić jako:

v osłabienie lub wzmocnienie dźwięczności jednego lub obu tonów,

v w zmianie ich barwy, czasu trwania,

v w pojawieniu się rozwidlenia lub rozszczepienia tonów podstawowych,

v pojawienie się dodatkowych tonów.

Dźwięki serca nasilają się gdy w pobliżu znajdują się duże jamy powietrzne (duża jama płucna, duży pęcherzyk gazu w żołądku) - z powodu rezonansu. Dźwięczność tonów zależy również od składu krwi przepływającej przez serce: gdy lepkość krwi spada, co obserwuje się w przypadku anemii, dźwięczność tonów wzrasta.

Rys. 8. Położenie występów zaworów

na przedniej ścianie klatki piersiowej

W diagnostyce chorób serca

To ma bardzo ważne identyfikacja zmian tonów spowodowanych uszkodzeniem samego serca, tj. spowodowane przyczynami kardiologicznymi.

Osłabienie obu tony można zaobserwować wraz ze zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego u pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego, dystrofią mięśnia sercowego, miażdżycą, z zapaścią, gromadzeniem się płynu w jamie osierdziowej.

Osiągać oba tony powstają w wyniku wzrostu wpływu współczulnego system nerwowy na sercu. Obserwuje się to podczas ciężkiej pracy fizycznej, w stanach lękowych oraz u osób cierpiących na chorobę Gravesa-Basedowa.

Częściej niż zmiana obu dźwięki serca, następuje zmiana w jednym z nich, co jest szczególnie istotne w diagnostyce chorób serca.

Osłabienie pierwszego tonu na górze serce zaobserwowało:

· Niewydolność zastawki mitralnej i aortalnej.

W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej podczas skurczu płatki zastawki nie zakrywają całkowicie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.

Osiągać pierwszy ton na górze serce zaobserwowało:

· ze zwężeniem ujścia mitralnego.

Osłabienie pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka

· z niewydolnością zastawki trójdzielnej i zastawki płucnej.

Osiągać pierwszy ton podstawa wyrostka mieczykowatego słychać proces mostka:

· ze zwężeniem prawego ujścia przedsionkowo-komorowego.

Wzrost pierwszego tonu obserwuje się również w przypadku dodatkowej skurczu - przedwczesnego skurczu serca - z powodu niskiego rozkurczowego wypełnienia komór.

Cienki, siła drugiego tonu nad aortą i pniem płucnym jest taki sam.

Obserwuje się osłabienie drugiej tonany przez aortę:

· Na niewydolność aorty zastawki lub z powodu ich zagęszczenia bliznowatego;

· przy dużym zniszczeniu płatków zastawki aortalnej drugi dźwięk nad nimi może w ogóle nie być słyszalny;

· ze znacznym spadkiem ciśnienia krwi;

Osłabienie drugiego tonu nad płucami pień obserwuje się:

· w przypadku niewydolności zaworu (co zdarza się niezwykle rzadko);

· ze spadkiem ciśnienia w krążeniu płucnym.

Wzmocnienie drugiego tonu można zaobserwować nad aortą lub nad pniem płucnym.

W przypadkach, gdy drugi ton jest bardziej dźwięczny nad aortą, mówi się o akcencie drugiego tonu na aorcie, natomiast jeśli jest bardziej dźwięczny nad pniem płucnym, mówi się o akcencie drugiego tonu na tętnica płucna.

Obserwuje się nacisk drugiego tonu na aortę:

· gdy wzrasta w nim ciśnienie (nadciśnienie, zapalenie nerek, ciężkie Praca fizyczna, podniecenie psychiczne), ponieważ na początku rozkurczu krew uderza z większą siłą w klapy zastawek.

Pojawia się nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną:

· przy zwiększonym ciśnieniu w krążeniu płucnym, przepełnieniu krwi do naczyń płucnych (np wady mitralne kiery),

· niedrożność krążenia krwi w płucach i zwężenie łożyska tętnicy płucnej (z rozedmą płuc, pneumosklerozą itp.)

Podczas osłuchiwania serca w niektórych przypadkach oprócz tonów słychać zjawiska dźwiękowe zwane szmerami serca.

Mogą wystąpić szmery: w samym sercu - wewnątrzsercowe, poza nim, pozasercowe.

Hałas organiczny - pojawia się, gdy zmiany anatomiczne w budowie zastawek serca.

Pojawiają się dźwięki funkcjonalne:

w przypadku dysfunkcji niezmienionych zastawek

· ze wzrostem prędkości przepływu krwi lub spadkiem lepkości krwi.

Bardzo popularny przypadek wystąpieniem szmeru wewnątrzsercowego są wady serca.

W zależności od czasu pojawienia się hałasu podczas skurczu lub rozkurczu rozróżnia szmery skurczowe i rozkurczowe.

Pojawia się szmer skurczowy:

· gdy podczas skurczu krew przepływająca z jednej części serca do drugiej lub z serca do dużych naczyń napotyka na swojej drodze zwężenie.

· ze zwężeniem ujścia aorty lub pnia płucnego, ponieważ przy tych defektach podczas wydalania krwi z komór powstaje przeszkoda na drodze przepływu krwi - zwężenie naczynia.

· osłuchał niedomykalność zastawek mitralnej i trójdzielnej.

Jego wystąpienie tłumaczy się faktem, że podczas skurczu komór krew popłynie nie tylko do aorty i pnia płucnego, ale także z powrotem do przedsionka przez niecałkowicie zasłonięty ujście mitralne lub trójdzielne. Ponieważ ta niecałkowicie zakryta dziura jest wąską szczeliną, podczas przepływu przez nią krwi pojawia się hałas.

Szmer rozkurczowy pojawia się w przypadkach, gdy następuje zwężenie drogi dopływu krwi faza rozkurczowa:

· ze zwężeniem lewego lub prawego ujścia przedsionkowo-komorowego, ponieważ przy tych defektach podczas rozkurczu następuje zwężenie drogi przepływu krwi z przedsionków do komór.

· w przypadku niewydolności zastawki aortalnej, pnia płucnego – na skutek odwrotnego przepływu krwi z naczyń do komór przez szczelinę powstałą w wyniku niecałkowitego zamknięcia płatków zmienionej zastawki.

Podczas osłuchiwania należy określić:

1) stosunek hałasu do fazy czynności serca (do skurczu lub rozkurczu);

2) właściwości hałasu, jego charakter, siłę, czas trwania;

3) lokalizacja hałasu, tj. najlepsze miejsce do słuchania;

Stosunek hałasu do skurczu lub rozkurczu określają te same kryteria, według których rozróżniamy pierwszy i drugi dźwięk.

Słuchanie serca (osłuchiwanie)

Zasady prowadzenia osłuchiwania:

1) pozycja pacjenta podczas osłuchiwania. Zwykle osłuchiwanie przeprowadza się u pacjenta stojącego, leżącego, w tym na lewym boku, po wysiłku fizycznym itp.;

Niskie tony serca lepiej słyszeć nie za pomocą fonendoskopu, ale stetoskopu. Dokonuje się osłuchiwania za pomocą ucha. Niskie dźwięki Lepiej słuchać bez membrany, wysokich – z membraną;

a) w miejscu przyczepienia do mostka chrząstki czwartego żebra zastawka mitralna jest wysunięta po lewej stronie;

b) w miejscu przyczepu trzeciego żebra po prawej stronie mostka wystaje zastawka aortalna;

c) na lewo od mostka, w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, rzutowana jest zastawka płucna;

d) zastawka trójdzielna jest rzutowana na prawo od mostka w czwartej przestrzeni międzyżebrowej.

Liczne badania wykazały, że efekty dźwiękowe są lepiej słyszalne w niektórych punktach:

1) zastawka mitralna jest lepiej słyszalna na koniuszku serca;

2) zastawka aortalna – w II przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka;

3) zastawka trójdzielna - na brzegu mostka lub w IV przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka.

Podczas osłuchiwania pacjenta stetoskop przenosi się z miejsca na miejsce, dzięki czemu wygodniej jest uchwycić zjawiska dźwiękowe, a także:

2) częstotliwość i rytm;

4) właściwości akustyczne lub ich brak.

Dźwięki serca:

Dźwięki serca są sumą różnych zjawisk zachodzących w okresie skurczu serca. Zwykle słychać dwa tony, ale u 20% zdrowych osób słychać dźwięki III i IV. W chorobach zmienia się charakterystyka tonów.

Ton powstaje z kilku punktów:

1) zastawkowe, związane z trzaskaniem i wibracjami zastawek dwupłatkowych i trójdzielnych;

2) mięśniowe, związane ze skurczem obu przedsionków i obu komór;

3) naczyniowy, związany z wibracjami ścian aorty i tętnicy płucnej w wyniku napływu krwi do nich z komór.

W tworzeniu tonu II biorą udział dwa składniki:

1) trzaskanie zastawek aorty i tętnicy płucnej;

2) drgania klapek zaworów.

Zatem wyróżnia się pięć mechanizmów pierwszego tonu:

1) element zastawki, który pojawia się, gdy zastawka mitralna zamyka się na początku skurczu;

2) oscylacja i zamykanie płatków zastawki trójdzielnej;

3) oscylacja ścian komór w fazie skurczu na początku skurczu, kiedy serce tłoczy krew do naczyń, jest to składnik mięśniowy;

4) wibracje ścian aorty i tętnicy płucnej;

5) oscylacja przedsionków pod koniec skurczu przedsionków.

Miejsce oceny: wierzchołek, punkt Botkina, II przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka.

Zmiana dźwięczności 1 tonu serca:

Może to zależeć od przyczyn pozasercowych i sercowych.

Przyczyny niekardiologiczne obejmują:

1) paraliż klatki piersiowej;

2) zmniejszona przewiewność tkanki płucnej;

3) skrzynia w kształcie beczki;

4) gruba klatka piersiowa;

5) rozedma klatki piersiowej;

6) wysięk w okolicy osierdzia.

1) uszkodzenie mięśnia sercowego;

2) zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca;

3) zniszczenie zaworów;

4) zmniejszenie amplitudy ruchu klap zaworu;

5) zmniejszenie szybkości wzrostu ciśnienia w jamie komorowej;

6) niedomykalność mitralna i trójdzielna.

Zmiana dźwięczności 2 tonów serca:

Wzmocnienie aorty obserwuje się wraz ze wzrostem ciśnienia krwi w krążeniu ogólnoustrojowym.

Słuchanie tonów serca

Do tak zwanych dodatkowych tonów serca zaliczają się wzmocnione dźwięki fizjologiczne III lub IV, dźwięk lub kliknięcie otwierania zastawki mitralnej przy zwężeniu zastawki mitralnej, a także napięcie osierdziowe.

Wzmocnione tony fizjologiczne III i IV wskazują na znaczne osłabienie mięśnia sercowego lewej komory (zapalenie, zmiany zwyrodnieniowe, zmiany toksyczne) i powstają w wyniku szybkiego rozciągania jego ścian pod ciśnieniem krwi wypływającej z przedsionka. Zwykle trzeci ton pojawia się w wyniku rozciągnięcia ściany komory pod wpływem szybkie wejście do ich jamy pierwszej porcji krwi z przedsionków na początku rozkurczu można lepiej wykryć za pomocą rejestracji graficznej na fonokardiogramie niż za pomocą osłuchiwania.

Słuchanie tonów serca

Słuchanie dźwięków serca - osłabienie dźwięków

Ostro osłabione, prawie niesłyszalne dźwięki serca nazywane są tępymi, przy umiarkowanym spadku dźwięczności tonów mówią o tonach wyciszonych. Osłabienie pierwszego tonu jest możliwe, gdy wady zaworów serce - niewydolność zastawki mitralnej i aortalnej z powodu osłabienia jej elementów zastawkowych i mięśniowych. Osłabienie pierwszego tonu serca z powodu uszkodzenia mięśnia sercowego (na przykład z ostre zapalenie mięśnia sercowego, cardioskleroza) tłumaczy się zmniejszeniem siły skurczu mięśnia sercowego i przerostem serca (na przykład z nadciśnienie) – zmniejszenie szybkości napięcia mięśnia sercowego.

Osłabienie drugiego tonu serca w aorcie obserwuje się wraz ze zniszczeniem płatków zastawki aortalnej (niewydolność zastawki aortalnej) i zmniejszeniem ciśnienie krwi w aorcie (na przykład ze zwężeniem ujścia aorty).

Osłabienie drugiego tonu serca na tętnicy płucnej podczas osłuchiwania następuje, gdy jej zastawki są niewydolne, a ujście zwężone. Przyczyny osłabienia drugiego tonu przy tych defektach są takie same jak w przypadku aorty.

Zwiększone tony serca podczas słuchania

Wzmocnienie obu tonów serca można zaobserwować przy zmarszczkach (cofaniu się) brzegów płuc, z zagęszczeniem zapalnym brzegów płuc sąsiadujących z sercem. Występuje również w przypadku tachykardii, procesów gorączkowych i nadczynności tarczycy. We wszystkich tych ostatnich przypadkach przyczyną nasilenia obu tonów serca podczas osłuchiwania jest nasilenie skurczów serca, w wyniku czego zmniejsza się dopływ krwi do jam serca i w efekcie wzrasta amplituda zamknięcia zastawek płatkowych z których pierwszy dźwięk nasila się. Drugi ton w tych warunkach nasila się w wyniku zmniejszenia skurczowej objętości krwi i szybszego zamknięcia półksiężycowatych zastawek aorty i płuc.

Wzmocnienie obu tonów serca jest znacznie mniej ważne niż wzmocnienie każdego tonu z osobna. Wzmocnienie pierwszego tonu serca można szczególnie wyraźnie wykryć w koniuszku przy zwężeniu lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (stenoza mitralna), zwężeniu prawego ujścia przedsionkowo-komorowego (stenoza zastawki trójdzielnej), migotaniu przedsionków, dodatkowe skurcze komorowe, tachykardia, całkowity blok przedsionkowo-komorowy.

Wzmocnienie pierwszego tonu w przypadku zwężenia zastawki mitralnej i trójdzielnej, migotania przedsionków, dodatkowych skurczów komorowych, tachykardii wynika z niskiego napełnienia komór krwią podczas rozkurczu serca. Należy jednak zaznaczyć, że zwężenie zastawki trójdzielnej (zwężenie prawego ujścia przedsionkowo-komorowego) występuje praktycznie bardzo rzadko. Pierwszy dźwięk jest szczególnie głośny podczas całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego, w którym okresowo dochodzi do równoczesnego skurczu przedsionków i komór. Ton ten został po raz pierwszy opisany przez N.D. Strazhesko i został nazwany „tonem pistoletu”.

Zwiększony ton II można zaobserwować zarówno w aorcie, jak i w tętnicy płucnej. U zdrowych dorosłych siła dźwięku drugiego tonu serca w aorcie i tętnicy płucnej podczas słuchania jest taka sama. Wyjaśnia to fakt, że zastawka tętnicy płucnej znajduje się bliżej klatki piersiowej niż zastawka aortalna, dzięki czemu wyrównywane jest przenoszenie z nich zjawisk dźwiękowych. Jednak w pewnych warunkach siła dźwięku drugiego tonu na tych statkach może nie być taka sama. W takich przypadkach mówią o nacisku drugiego tonu na ten czy inny statek. Siła drugiego tonu zależy od siły wypychania wstecznego strumienia krwi na zastawki aorty (lub tętnicy płucnej) podczas rozkurczu i jest zawsze równoległa do wysokości ciśnienia krwi.

Wzmocnienie (podkreślenie) drugiego tonu na aorcie jest najczęściej oznaką podwyższonego ciśnienia krwi w krążeniu ogólnoustrojowym różnego pochodzenia (nadciśnienie, objawowe nadciśnienie tętnicze, a także przejściowy wzrost ciśnienia krwi podczas wysiłku fizycznego i stany lękowe). Nacisk na drugi ton aorty może również wystąpić przy niskim ciśnieniu w krążeniu ogólnoustrojowym, w szczególności w przypadku zwapnienia płatków zastawki aortalnej (miażdżyca) i syfilitycznego zapalenia aorty. W tym drugim przypadku dźwięk nabiera ostrego, metalicznego zabarwienia.

Wzmocnienie (podkreślenie) drugiego tonu na tętnicy płucnej słychać wraz ze wzrostem ciśnienia w układzie krążenia płucnego. Pojawia się:

• Na uszkodzenia pierwotne serce, stwarzające warunki do nadciśnienia płucnego (wady mitralne serca, a zwłaszcza zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, przetrwały przewód batallus, stwardnienie tętnicy płucnej);
• w przypadku chorób płuc prowadzących do zwężenia łożyska i zmniejszenia basenu krążenia płucnego (rozedma płuc, stwardnienie płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, masywne wysięki opłucnowe, stwardnienie gałęzi tętnicy płucnej itp.);
• ze zmianami kręgosłupa i deformacjami klatki piersiowej w postaci kifozy i skoliozy, które ograniczając wypadnięcie płuc, prowadzą do rozedmowego obrzęku płuc po stronie wypukłości klatki piersiowej i ucisku lub nawet niedodmy na stronie stronie jego wklęsłości, jak również procesy zapalne w oskrzelach i płucach.

W wyniku nadciśnienia w krążeniu płucnym, które rozwinęło się w wyniku nabytego lub wady wrodzone Powstają choroby serca, choroby oskrzeli i płuc, deformacja klatki piersiowej, przerost, a następnie poszerzenie prawej komory. Dlatego nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną jest oznaką przerostu prawej komory. Zanik istniejącego wcześniej wzrostu (akcentu) drugiego tonu w tętnicy płucnej wskazuje na poszerzenie i wtórne osłabienie prawej komory serca.

Patologiczne rozwidlenie i rozszczepienie tonów serca

Patologiczne rozwidlenie i rozszczepienie pierwszego tonu serca występuje z reguły w przypadku blokady węzła przedsionkowo-komorowego lub jednej z odnóg pęczka przedsionkowo-komorowego (pęczka Hisa) i jest spowodowane niejednoczesnym skurczem prawej i lewej komory z serca. Rozwidlenie pierwszego tonu może pojawić się w przypadku miażdżycy początkowej części aorty. Słychać go u podstawy serca i tłumaczy się go zwiększonymi wibracjami sklerotycznych ścian aorty podczas opróżniania lewej komory.

Patologiczny rozwidlenie i rozszczepienie drugiego tonu serca jest oznaką główne zmiany serce i jego zastawki. Można to zaobserwować, gdy zamknięcie zastawki aortalnej jest opóźnione u pacjentów ze zwężeniem aorty; na nadciśnienie; opóźnienie zamknięcia zastawka pnia płucnego z powodu zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym (ze zwężeniem zastawki mitralnej, rozedmą płuc itp.), opóźnionym skurczem jednej z komór u pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa.

Słuchanie dźwięków serca - rytm galopowy

W przypadku ciężkich zmian w mięśniu sercowym fizjologiczny III ton serca nasila się do tego stopnia, że ​​jest wykrywany przez osłuchiwanie lub osłuchiwanie i tworzy melodię rytmu trzyczęściowego (dźwięki I, II i dodatkowe III), przypominającą stukot galopującego koń - słychać rytm galopu. Należy pamiętać, że dodatkowy trzeci ton serca przy prawdziwym rytmie galopowym jest bardzo słaby, lepiej jest go wyczuć ręką po lekkim wstrząśnięciu klatki piersiowej niż usłyszeć. Często rozwidlenie pierwszego tonu serca jest mylone z rytmem galopowym, gdy jest tak ostre, że rytm trzyczęściowy słychać na wierzchołku serca lub w 3. do 4. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. W tym przypadku, w przeciwieństwie do prawdziwego rytmu galopowego, tony serca są dobrze słyszalne.

Prawdziwy rytm galopu w przenośni nazywa się „wołaniem serca o pomoc”, ponieważ jest oznaką poważnego uszkodzenia serca. Rytm trzyczęściowy wynikający ze znacznego rozwidlenia pierwszego tonu serca, podobny do rytmu galopowego przy osłuchiwaniu, spowodowany jest bardzo częstą u pacjentów blokadą jednej z nóg (pęczka Jego).

Rytm galopu najlepiej słychać bezpośrednio przy uchu (wraz z dźwiękiem wyczuwalne jest lekkie pchnięcie, przekazywane z serca do klatki piersiowej w fazie rozkurczu) w okolicy wierzchołka serca lub 3. i 4. przestrzenie międzyżebrowe po lewej stronie. Szczególnie wyraźnie słychać to, gdy pacjent leży na lewym boku. Ponieważ bezpośrednie słuchanie dźwięków serca za pomocą ucha jest niezwykle niewygodne, stosuje się stetoskop.

Charakterystyczne cechy tonów serca podczas słuchania

Prawidłowe rozpoznawanie dźwięków serca jest wyłącznie ważny do diagnozowania i słuchania chorób serca. Aby rozróżnić pierwszy i drugi ton serca, możesz zastosować następujące kryteria: pierwszy dźwięk słychać po pauzie rozkurczowej serca (dużej przerwie), a drugi po krótkiej przerwie. Słuchając serca, można wykryć następujący rytm: 1. ton serca, mała przerwa, 2. ton, duża pauza, ponownie 1. ton itd.

Istnieją różnice w dźwięczności I i II tonu w poszczególnych punktach osłuchowych serca. Zwykle więc na wierzchołku serca pierwszy dźwięk jest słyszalny lepiej (głośniej), a u podstawy (czyli nad zastawkami aorty i tętnicy płucnej) słychać drugi ton. Wyjaśnia to fakt, że zjawiska dźwiękowe najlepiej przenoszą się na wierzchołek serca z zastawki mitralnej, której wibracje i napięcia biorą udział w powstawaniu pierwszego dźwięku, podczas gdy drugi dźwięk występuje daleko od wierzchołka serca sercu i jest słabiej przenoszony na ten obszar.

W drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie (aorta) i po lewej stronie na krawędzi mostka (tętnica płucna) drugi ton serca, przeciwnie, słychać mocniej niż pierwszy, ponieważ zjawiska dźwiękowe z zastawek półksiężycowatych są tutaj lepiej transmitowane, kiedy się zamykają, powstaje drugi dźwięk. Pierwszy ton pokrywa się z impulsem wierzchołkowym lub tętnem na tętnicy szyjnej, drugi dźwięk rozbrzmiewa w momencie braku impulsu lub tętna wierzchołkowego. Nie zaleca się określania pierwszego tonu na podstawie tętna na tętnicy promieniowej, ponieważ jest on opóźniony w porównaniu z początkiem skurczu, który daje pierwszy dźwięk.

Osłabienie obu tonów serca podczas osłuchiwania może mieć podłoże niezwiązane bezpośrednio z sercem. Na przykład wysoko rozwinięte mięśnie zapobiegają dobre zachowanie zjawiska dźwiękowe z serca, które obserwuje się u osób zdrowych, ale ze skrajną nadwagą.

Wzmocnienie obu tonów serca może wynikać z ich lepszego przewodzenia do stetoskopu. Dzieje się tak u osób astenicznych z wąską klatką piersiową, wysoką przeponą, nagłą utratą wagi, zmeczenie fizyczne i nerwowe podniecenie.

Słuchanie dodatkowych tonów serca

W zależności od fazy rozkurczowej, podczas której pojawia się patologiczny ton trzeciego serca, wyróżnia się rytmy galopu protorozkurczowego, mezorozkurczowego i presystolicznego.

Dźwięk protorozkurczowy pojawia się na początku rozkurczu, zaraz po drugim tonie serca. Jest to wzmocniony fizjologiczny ton serca III, pojawia się 0,12 – 0,2 s po tonie II i wskazuje na znaczne obniżenie napięcia mięśnia sercowego.

Przedskurczowy ton serca pojawia się pod koniec rozkurczu, bliżej pierwszego tonu serca, jakby antycypując jego pojawienie się (przedskurczowy rytm galopowy). Jest to wzmożony fizjologiczny dźwięk IV, spowodowany zmniejszeniem napięcia mięśnia sercowego komór i silniejszym skurczem przedsionka.

Mezorozkurczowy ton serca, który występuje w środku rozkurczu, to zsumowany trzeci i czwarty ton serca, które w przypadku ciężkiego uszkodzenia serca (na przykład zawału mięśnia sercowego, kardiomiopatii itp.) łączą się w jeden galopujący dźwięk. Warunkiem koniecznym połączenia dźwięków III i IV w jeden ton galopu mezorozkurczowego jest obecność tachykardii.

Słuchanie rytmu przepiórki

Dźwięk (kliknięcie) otwarcia zastawki mitralnej ze zwężeniem zastawki mitralnej tłumaczy się silniejszym otwarciem jej zastawek.

Dodatkowy dźwięk serca (kliknięcie) otwarcia zastawki mitralnej wraz z tonem klaskania I i tonem II serca zaakcentowanym na tętnicy płucnej tworzy charakterystyczną melodię osłuchową, przypominającą krzyk przepiórki. Wrażenie dźwiękowe krzyku przepiórki można przedstawić w następujący sposób: „czas spać”, „czas spać”. Stąd nazwa tego zjawiska dźwiękowego, słyszanego przy zwężeniu zastawki mitralnej na koniuszku serca – rytm przepiórczy. Obszar jego występowania jest rozległy – od wierzchołka serca w górę aż do okolicy pachowej.

Rytm przepiórki przypomina nieco osłuchowy obraz rozwidlenia drugiego tonu serca i dlatego często są zdezorientowane. Najważniejszą rzeczą odróżniającą rytm przepiórczy od rozwidlenia drugiego tonu serca jest jego wyraźna trójdzielność; dodatkowy ton (kliknięcie) otwarcia zastawki mitralnej wyróżnia się wysoką barwą kliknięcia i jest odbierany jako głośne echo następujące po drugim tonie. W przypadku zrostów osierdziowych może wystąpić dodatkowe napięcie osierdzia. Pojawia się podczas rozkurczu 0,08 - 0,14 s po drugim dźwięku i jest związany z drganiami osierdzia podczas szybkiego rozszerzania komór na początku rozkurczu.

Dodatkowy ton serca podczas zrostów osierdziowych może również wystąpić podczas skurczu pomiędzy pierwszym a drugim tonem serca. Brzmi głośno i krótko. Ponieważ ten dodatkowy dźwięk pojawia się podczas skurczu, nazywany jest również kliknięciem skurczowym. Skurczowe kliknięcie może pojawić się także przy wypadaniu zastawki mitralnej, tj. wybrzuszenie lub wysunięcie płatka zastawki mitralnej do jamy lewego przedsionka podczas skurczu lewej komory.

Embriokardia, czyli wahadłowy rytm serca, to rytm serca przypominający dźwięki serca płodu lub tykanie zegara. Obserwowane w ostrej niewydolności serca, ataku tachykardia napadowa, wysoka gorączka i inni stany patologiczne, Gdy ostry wzrost tętno prowadzi do skrócenia przerwy rozkurczowej do tego stopnia, że ​​staje się ona prawie równa pauzie skurczowej. W tym przypadku dźwięki serca słyszane na koniuszku mają w przybliżeniu tę samą dźwięczność.

Słuchanie dźwięków serca i tętnicy płucnej

Punkty osłuchowe serca podczas słuchania dźwięków są miejscami najlepszej identyfikacji dźwięków serca. Budowa anatomiczna serce jest takie, że wszystkie zastawki znajdują się bliżej jego podstawy i przylegają do siebie. Jednak zjawiska dźwiękowe powstające w okolicy zastawek są lepiej słyszalne nie w miejscach wystających zastawek na klatkę piersiową, ale w tak zwanych punktach osłuchowych serca.

Ustalono, że zjawiska dźwiękowe podczas słuchania tonów pochodzących z zastawki dwupłatkowej (mitralnej) najlepiej słychać w koniuszku serca, gdzie zwykle jest widoczne lub wyczuwalne uderzenie koniuszkowe, tj. w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej (pierwszy punkt osłuchowy serca). Zjawiska dźwiękowe powstające w zastawce dwupłatkowej są dobrze prowadzone do wierzchołka serca przez zagęszczony mięsień lewej komory podczas jej skurczu.

Wierzchołek serca podczas skurczu przylega najściślej do przedniej ściany klatki piersiowej i jest od niej najbardziej oddalony cienka warstwa płuco Zjawiska dźwiękowe podczas osłuchiwania serca z aorty najlepiej słychać w II przestrzeni międzyżebrowej, na prawym brzegu mostka (drugi punkt osłuchowy serca). Najlepiej słuchać tonów zjawisk dźwiękowych z zastawek aortalnych w 2 przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie na brzegu mostka, ponieważ są one lepiej przenoszone do tego miejsca wzdłuż przepływu krwi i ścian aorty . Ponadto w tym momencie aorta zbliża się do przedniej ściany klatki piersiowej.

Tętnicę płucną słychać w II przestrzeni międzyżebrowej, na lewym brzegu mostka (trzeci punkt osłuchowy serca). Z zastawki trójdzielnej lepiej słychać zjawiska dźwiękowe u podstawy wyrostka mieczykowatego po prawej stronie, tj. w miejscu przyczepu do mostka chrząstki piątego żebra lub w miejscu połączenia końca trzonu mostka z wyrostkiem mieczykowatym (czwarty punkt osłuchowy serca).

S.P. Botkin zaproponował dodatkowy piąty punkt dotyczący słuchania dźwięków serca i zjawisk dźwiękowych z zastawek aortalnych, w szczególności przy ich niewydolności. Punkt Botkina znajduje się w 3. przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, na brzegu mostka, pomiędzy miejscem przyczepu do niego chrząstek żebrowych III i IV.

Serca można słuchać w dowolnej kolejności, ale lepiej trzymać się określonej zasady. Zazwyczaj zalecana jest następująca kolejność:

• zastawka mitralna,
• zastawka aorty,
• zastawki płucne,
• zastawka trójdzielna.

Następnie dodatkowo nasłuchują w punkcie Botkina (piąty punkt serca). Ta sekwencja wynika ze zmniejszającej się częstości występowania uszkodzeń zastawek serca.

Osłuchiwanie zwężenia zastawki mitralnej serca

Należy zaznaczyć, że zwężenie zastawki trójdzielnej (zwężenie prawego ujścia przedsionkowo-komorowego) występuje praktycznie bardzo rzadko. W zdrowe serce pod koniec rozkurczu lewy przedsionek jest całkowicie pozbawiony krwi, lewa komora zostaje wypełniona, zastawka mitralna „unosi się”, a jej zastawki całkowicie miękko i płynnie zamykają się. Podczas słuchania o zwężeniu zastawki mitralnej, z powodu zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowego, pod koniec rozkurczu w przedsionku pozostaje dużo krwi, która w dalszym ciągu napływa do niecałkowicie wypełnionej komory, więc płatki zastawki mitralnej są rozchylone przez strumień płynącej krwi.

Kiedy zaczyna się skurcz, zastawki te zatrzaskują się z wielką siłą, pokonując opór przepływu krwi. Ponadto lewa komora jest wypełniona niewielką ilością krwi podczas rozkurczu, co prowadzi do jej szybka redukcja. Te elementy zastawkowe i mięśniowe znacznie wzmacniają i skracają pierwszy ton na wierzchołku. Ten dźwięk serca podczas słuchania zwężenia zastawki mitralnej nazywa się klaskaniem. Jak powiedział akademik A. Myasnikov w diagnostyce zwężenia zastawki mitralnej: „Pierwszy ton nadaje ton”. Wzmocnienie (podkreślenie) drugiego tonu nad aortą często obserwuje się w przypadku zwapnienia miażdżycowego (stwardnienia) płatków zastawki aortalnej. W tym przypadku drugi ton serca nad aortą nabiera ostrego metalicznego odcienia.

Wzmocnienie (uwypuklenie) drugiego tonu serca nad tętnicą płucną następuje, gdy wypychanie wstecznego strumienia krwi do płatków zastawki tętnicy płucnej wzrasta podczas rozkurczu wraz ze wzrostem ciśnienia w układzie krążenia płucnego. Występuje przy wadach mitralnych serca, które stwarzają warunki do nadciśnienia płucnego.

Diagnoza słuchania tonów serca

Diagnostyka przewlekłej choroby płuc i serca na podstawie osłuchiwania

Obecnie opracowano schematy diagnostyczne do słuchania tonów serca, które obejmują najbardziej wiarygodne objawy elektrokardiograficzne, które dają lekarzowi możliwość rozpoznania przerostu prawej strony serca z pewną wiarygodnością. Najbardziej rozpowszechnione otrzymał schemat Widimsky'ego i wsp., w którym duża liczba elektrokardiograficznych objawów CLS jest podzielona na bezpośrednie i pośrednie.

Według Widimsky’ego, w przypadku obecności dwóch lub więcej bezpośrednich objawów przerostu prawej komory, elektrokardiograficzne rozpoznanie CHL można uznać za wiarygodne, jeden bezpośredni i jeden lub więcej pośrednich objawów można uznać za prawdopodobny, każdy pojedynczy objaw można uznać za wątpliwy. Jednak podczas oceny EKG metodą Widimsky'ego dochodzi do znacznej nadrozpoznawania CHL, szczególnie u osób z pionową i półpionową pozycją elektryczną serca.

Inne artykuły na ten temat:

Zostaw komentarz:

TOP 10 zdrowych radości życia. Czasami możesz!

NAJLEPSZE leki, które mogą zwiększyć Twoją długość życia

TOP 10 sposobów na przedłużenie młodości: najlepszy środek przeciw starzeniu

Akcent drugiego tonu na aorcie

Dźwięki serca dzielą się na główne i dodatkowe.

Istnieją dwa główne tony serca: pierwszy i drugi.

Pierwszy dźwięk (skurczowy) jest związany ze skurczem lewej i prawej komory, drugi dźwięk (rozkurczowy) jest związany z rozkurczem komór.

Pierwszy ton jest tworzony głównie przez dźwięk zamykania zastawek mitralnej i trójdzielnej oraz, w mniejszym stopniu, przez dźwięk kurczących się komór, a czasami przedsionków. 1 ton jest odbierany przez ucho jako pojedynczy dźwięk. Jego częstotliwość u zdrowych ludzi waha się od 150 do 300 herców, czas trwania od 0,12 do 018 sekund.

Drugi ton jest spowodowany dźwiękiem zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, gdy zamykają się na początku fazy rozkurczu komór. W dźwięku jest wyższy i krótszy niż pierwszy ton (herc, 0,08-0,12 s.).

Na wierzchołku pierwszy ton brzmi nieco głośniej niż drugi, u podstawy serca drugi ton brzmi głośniej niż pierwszy.

Pierwszy i drugi ton mogą zmieniać głośność (zwiększony-głośny, osłabiony-głuchy), strukturę (rozdzielony, rozwidlony).

Dźwięk tonów serca zależy od siły i szybkości skurczu mięśnia sercowego, wypełnienia komór i stanu aparatu zastawkowego. Wśród praktycznie zdrowych osób więcej głośne tony Występują u osób nieprzeszkolonych i labilnych, co wiąże się z częstszym rytmem i stosunkowo niższym wypełnieniem rozkurczowym niż u osób przeszkolonych.

Na dźwięk tonów wpływa wiele czynników pozasercowych. Nadmierny rozwój Tkanka podskórna, rozedma płuc, lewostronna wysiękowe zapalenie opłucnej i opłucnej tłumią dźwięki serca, a także duży pęcherzyk gazu w żołądku, jamę w okolicy osierdzia i odmę opłucnową mogą z powodu rezonansu zwiększać głośność tonów.

Wzrost pierwszego tonu można zaobserwować przy podnieceniu emocjonalnym (przyspieszone uwalnianie z powodu adrenaliny), dodatkowej skurczu (niewystarczające wypełnienie komór), tachykardii.

Osłabiony (przytłumiony) pierwszy ton obserwuje się przy uszkodzeniu mięśnia sercowego i związane z tym zmniejszenie szybkości jego skurczu (stwardnienie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego), gdy następuje zmiana zastawki mitralnej i/lub trójdzielnej (skrócenie i pogrubienie zastawki zastawki w reumatyzmie, infekcyjne zapalenie wsierdzia, rzadziej - miażdżyca).

Szczególne znaczenie diagnostyczne ma pierwszy ton klaskania. Pukający pierwszy dźwięk jest patognomonicznym objawem zwężenia lewego lub prawego ujścia przedsionkowo-komorowego. Przy takim zwężeniu, w wyniku wzrostu gradientu rozkurczowego ciśnienia przedsionkowo-komorowego, lejek powstały w wyniku połączenia płatków zastawki jest dociskany do komory podczas rozkurczu, a podczas skurczu obraca się w stronę przedsionka, wydając charakterystyczny trzaskający dźwięk. Ważne jest, aby umieć odróżnić dźwięk klaskania od głośnego. Pierwszy ton klaskania jest nie tylko głośny, ale także ma wyższą częstotliwość (do herca) i krótki czas trwania (0,08-0,12 s), natomiast głośny różni się od normalnego jedynie siłą dźwięku. (Patrz spektrogram)

Wzmocnienie drugiego tonu (nacisk 2. tonu) najczęściej wiąże się ze wzrostem ciśnienia w aorcie (nacisk 2. tonu na aortę), tętnicy płucnej (nacisk 2. tonu na tętnicy płucnej). Wzrost głośności tonu 2 może wystąpić w przypadku stwardnienia brzeżnego zastawek półksiężycowatych, ale dźwięk może nabrać metalicznego zabarwienia. Przypomnę, że akcent tonu 2 określa się poprzez porównanie głośności tonu 2 na aorcie i tętnicy płucnej.

Osłabienie drugiego tonu można zaobserwować przy zapaści, ale głównie przy niewydolności zastawek półksiężycowatych aorty (osłabienie drugiego tonu na aorcie) lub tętnicy płucnej (osłabienie drugiego tonu na tętnicy płucnej).

Przy niejednoczesnym skurczu lewej i prawej komory pojawia się rozwidlenie pierwszego i/lub drugiego tonu. Przyczyną niejednoczesnego skurczu może być przeciążenie jednej z komór, zaburzenia przewodzenia wzdłuż gałęzi Hisa lub upośledzona kurczliwość mięśnia sercowego. Oprócz rozwidlenia można zaobserwować rozszczepienie tonów serca. Bifurkacja różni się od podziału stopniem rozbieżności składników tonu. Przy bifurkacji odstęp między rozbieżnymi częściami tonu jest równy lub większy niż 0,04 sekundy, a przy rozszczepieniu jest mniejszy niż 0,04 sekundy, co jest odbierane przez ucho jako nieokreślona niejednorodność tonu. W przeciwieństwie do rozdwojonego tonu, który jest najczęściej spowodowany patologią, rozszczepienie można zaobserwować u praktycznie zdrowych osób.

U niektórych osób, zarówno praktycznie zdrowych, jak i z patologią, oprócz tonów głównych, słychać dodatkowe tony serca: trzeci i czwarty.

Trzeci ton związany jest z dźwiękiem mięśnia komorowego, najczęściej lewego, w fazie szybkiego rozluźnienia protodiastolu serca. Dlatego trzeci ton nazywany jest tonem protorozkurczowym. Czwarty ton jest powiązany z dźwiękiem przedsionków podczas ich skurczu. Ponieważ skurcz przedsionków występuje w fazie presystolii komorowej, czwarty ton nazywany jest presystolią.

Trzeci i czwarty ton można usłyszeć zarówno u zdrowych ludzi, jak i przy różnych, czasem ciężkich, patologiach serca. Jonash (1968) tony dodatkowe u zdrowych ludzi nazwał „niewinnymi” tonami.

Rytmy galopu są związane z pojawieniem się dodatkowych tonów serca i ich związkiem z tonami głównymi.

Rytm galopu protorozkurczowego: kombinacja 1, 2 i 3 tonów; - przedskurczowy rytm galopu: kombinacja 1, 2 i 4 tonów; - rytm czterotaktowy: kombinacja 1, 2, 3 i 4 tonów; - rytm galopu sumacyjnego: są 4 tony, ale z powodu tachykardii rozkurcz jest tak skrócony, że ton 3 i 4 łączą się w jeden ton.

Ważne jest, aby lekarz potrafił odróżnić „niewinne” rytmy trzyczęściowe u osób zdrowych od patologicznych rytmów galopowych.

Ogromne znaczenie ma różnica i prawidłowa interpretacja rytmu galopu protorozkurczowego.

Oznaki „niewinnego” rytmu galopu protorozkurczowego:

Nie ma innych oznak patologii serca; - ton dodatkowy jest tępy (cichy), o niskiej częstotliwości. Jest znacznie słabszy od tonów podstawowych; - na tle normalnej częstotliwości lub bradykardii słychać trzyczęściowy rytm; - wiek do 30 lat.

Rytm galopu sumacyjnego jest prognostycznie równie niebezpieczny jak rytm protorozkurczowy.

Patologiczne i wartość prognostyczna przedskurczowy rytm galopowy jest mniej istotny niż rytm protorozkurczowy i sumujący. Taki rytm galopowy może czasami wystąpić u praktycznie zdrowych osób z niewielkim wzrostem przewodzenia przedsionkowo-komorowego na tle bradykardii, ale można go również zaobserwować u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia.

Oznaki „niewinnego” przedskurczowego rytmu galopowego:

Brak cech patologii serca, z wyjątkiem umiarkowanego wydłużenia PQ (do 0,20); - ton czwarty jest matowy, znacznie słabszy od tonów głównych; - skłonność do bradykardii; - wiek poniżej 30 lat.

W obecności czterotaktowego rytmu podejście musi być czysto indywidualne.

Największą wartością diagnostyczną jest ton (kliknięcie) otwarcia zastawki mitralnej (trójdzielnej) - trzask otwierający.

U zdrowych osób zastawki mitralna i trójdzielna otwierają się podczas protorozkurczu, 0,10–0,12 sekundy po drugim tonie, ale gradient ciśnienia przedsionkowo-komorowego jest tak mały (3–5 mm Hg), że otwierają się cicho. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej gradient ciśnienia przedsionkowo-komorowego wzrasta 3-5 razy lub więcej, a zastawki otwierają się z taką siłą, że pojawia się dźwięk - ton otwarcia zastawki mitralnej (lub trójdzielnej).

Ton otwarcia zastawki mitralnej (lub trójdzielnej) jest wysoki, częstotliwość przekracza 2. ton (do 1000 herców), słychać bezpośrednio po 2. tonie, w odległości 0,08-0,12 s. Od niego. Co więcej, im większy gradient ciśnienia przedsionkowo-komorowego, a w konsekwencji zwężenie, tym ton otwierający jest bliższy tonowi 2. Kolejna ważna cecha: szmer rozkurczowy, charakterystyczny dla zwężenia zastawki mitralnej, zaczyna się nie od drugiego tonu, ale od tonu otwierającego. W połączeniu z pierwszym tonem klaskania i szmerem przedskurczowym dźwięk otwierający tworzy rytm przepiórczy.

Ton otwarcia zastawki mitralnej (trójdzielnej) jest patognomonicznym objawem zwężenia zastawki mitralnej (trójdzielnej). Ton otwarcia zastawki mitralnej jest lepiej słyszalny wzdłuż linii łączącej wierzchołek z 5 punktem, a ton otwarcia zastawki trójdzielnej jest lepiej słyszalny w 4 punkcie osłuchiwania lub w rzucie trójdzielnego wzdłuż linii środkowej.

U niektórych osób, które często uważają się za zdrowe, w fazie skurczu: w środku lub bliżej 2. tonu słychać mocny, krótki dźwięk przypominający bicz - skurczowe kliknięcie. Takie kliknięcie może być związane z wypadnięciem (zgięciem) zastawki mitralnej, z anomalią strun mitralnych (zespół wolnej struny). W przypadku wypadania po kliknięciu często słychać malejący krótki dźwięk. szmer skurczowy, natomiast przy zespole wolnych akordów takiego szumu nie ma.

Kliknięcie protorozkurczowe, ton osierdziowy.

Czasami u osób, które przebyły zapalenie opłucnej lub zapalenie osierdzia, dochodzi do zrostów w aorcie, które powodują trzaskający dźwięk podczas skurczu serca, zwykle słyszalny u podstawy serca w fazie protodiastoli (zaraz po drugim tonie). Trzeba powiedzieć, że przyczyna takich kliknięć u podstawy serca nie zawsze jest jasna.

Słuchaj protorozkurczowego kliku u pacjenta z podstawnym zapaleniem osierdzia.

U zdrowych osób zawsze słychać 2 tony serca. Na powstanie pierwszego tonu składają się trzy czynniki. Początkowe wahania są spowodowane skurczem mięśnia sercowego komór (czynnik mięśniowy). Czynnik główny (zaworowy) związany jest z wibracjami zamkniętych zastawek przedsionkowo-komorowych. Część końcowa Pierwszy ton powstaje w wyniku wibracji aorty i tętnicy płucnej ( czynnik naczyniowy). Drugi ton powstaje w wyniku napięcia zastawek zamkniętych zastawek aorty i tętnicy płucnej (czynnik zastawkowy), a także wibracji aorty i samej tętnicy płucnej na końcu skurczu komorowego (czynnik naczyniowy). U zdrowych osób na wierzchołku serca słychać głośny pierwszy dźwięk, krótką pauzę (skurcz komory) i mniej głośny drugi dźwięk, po którym następuje dłuższa pauza (rozkurcz komory). U podstawy serca drugi dźwięk jest głośniejszy niż pierwszy. Wynika to z faktu, że drugi ton na wierzchołku i pierwszy ton u podstawy są przewodzące i słyszalne gorzej niż w miejscach ich powstawania.

W przypadku patologii dźwięczność dźwięków serca może się zmieniać, co utrudnia określenie pierwszego i drugiego dźwięku podczas osłuchiwania. Przy określaniu tonów serca należy pamiętać, że pierwszy ton pokrywa się w czasie z impulsem wierzchołkowym i pulsacją tętnic szyjnych.

Dźwięk tonów serca może osłabić się lub nasilić. Ta sama zmiana w obu tonach często zależy od przyczyn pozasercowych. Dźwięk obu tonów słabnie wraz z otyłością, rozedmą płuc, gromadzeniem się płynu po lewej stronie jama opłucnowa lub jamy osierdziowej, co wiąże się z pogorszeniem przewodzenia dźwięku. Kiedy poprawiają się warunki przewodzenia (cienka ściana klatki piersiowej, marszczenie brzegów płuc), tony serca równomiernie się nasilają. Jednoczesna zmiana dźwięczności tonów nie jest istotna dla rozpoznania uszkodzenia samego serca. Większe znaczenie diagnostyczne ma izolowana zmiana siły pierwszego lub drugiego tonu.

Osłabienie pierwszego tonu u wierzchołka i podstawy wyrostka mieczykowatego jest zwykle związane z następującymi przyczynami:

brak okresu zamkniętych zastawek (z niedomykalnością zastawki mitralnej lub trójdzielnej), gdy nie ma normalnego napięcia na zniszczonych lub zdeformowanych zastawkach;

zwiększone napełnianie rozkurczowe komór (niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej), gdy zmniejsza się amplituda oscylacji płatków zastawki;

osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego (z zapaleniem mięśnia sercowego, dystrofią mięśnia sercowego, miażdżycą) z powodu osłabienia składnika mięśniowego pierwszego tonu;

wyraźny przerost komór, w którym częstość skurczu mięśnia sercowego zmniejsza się z powodu spowolnienia jego wzbudzenia.

Wzmocnienie pierwszego tonu na koniuszku serca obserwuje się, gdy:

zmniejszenie rozkurczowego napełniania komory, co prowadzi do szybszego i bardziej energicznego skurczu oraz zwiększenia amplitudy oscylacji zastawki (zwężenie zastawki mitralnej);

zwiększenie częstości skurczu mięśnia sercowego obserwowane podczas tachykardii i skurczu dodatkowego.

Siłę pierwszego tonu ocenia się na wierzchołku w porównaniu z drugim tonem. Ton I uważa się za osłabiony, jeśli jego głośność jest równa lub mniejsza niż II. W przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego wyrównywanie tonu I w objętości z tonem II można w warunkach tachykardii połączyć z wyrównywaniem przerw skurczowych i rozkurczowych. Tworzy to zjawisko osłuchowe zwane „rytmem wahadłowym”.

Różne fizjologiczne i przyczyny patologiczne może prowadzić do niejednoczesnego zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych lub półksiężycowatych serca, co można wykryć jako rozszczepienie lub nawet rozwidlenie pierwszego lub drugiego tonu. Drugi ton ocenia się na podstawie serca. Zwykle tutaj jest głośniejszy niż pierwszy ton i z reguły ma taką samą siłę w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej i lewej stronie. Jeżeli drugi dźwięk w aorcie lub tętnicy płucnej ma taką samą głośność jak pierwszy ton lub jest od niego cichszy, uważa się go za osłabiony. Jeśli brzmi głośniej po jednej lub drugiej stronie, mówią o nacisku drugiego tonu na aortę lub tętnicę płucną. Nacisk drugiego tonu na aortę może powstać zarówno w wyniku jego nasilenia w tym miejscu, jak i w wyniku jego osłabienia w tętnicy płucnej. Konsekwentnie, specyficznymi przyczynami tego zjawiska może być wzrost ciśnienia krwi w krążeniu ogólnoustrojowym, pogrubienie ścian aorty, a także niedomykalność zastawki płucnej i spadek ciśnienia w krążeniu płucnym (zwężenie tętnicy płucnej). Z kolei nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną może wynikać z jego nasilenia na tętnicy płucnej lub osłabienia na aorcie. Konkretnymi przyczynami tego może być wzrost ciśnienia krwi w krążeniu płucnym, pogrubienie ściany tętnicy płucnej, a także niewydolność zastawki aortalnej i spadek ciśnienia w krążeniu płucnym.

Powinieneś wiedzieć, że w dzieciństwie i okresie dojrzewania drugi ton na tętnicy płucnej jest głośniejszy niż na aorcie. W wieku dorosłym ich objętość jest taka sama, ale u osób starszych ton II jest głośniejszy na aorcie ze względu na jej stwardnienie w wyniku miażdżycy.

Wzmocnienie pierwszego tonu obserwuje się przy zwężeniu zastawki mitralnej (na wierzchołku), zwężeniu prawego ujścia przedsionkowo-komorowego (u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka). Wzmocnienie pierwszego tonu występuje w przypadku tachykardii.

Osłabienie drugiego dźwięku nad aortą obserwuje się, gdy niewydolność aorty, ponieważ wypada zastawkowy składnik drugiego tonu, następuje spadek ciśnienia krwi, ciśnienie w krążeniu płucnym.

Nacisk drugiego tonu na aortę występuje przy nadciśnieniu i wysiłku fizycznym.

Podkreślenie drugiego tonu nad pniem płucnym jest wskaźnikiem zwężenia zastawki mitralnej, niedomykalność mitralna, choroby płuc z towarzyszącym nadciśnieniem płucnym.

Dźwięki słychać zgodnie z projekcją zaworów biorących udział w ich tworzeniu. Tak więc zastawkę mitralną (lewą przedsionkowo-komorową) słychać w okolicy wierzchołka serca, zgodnie z impulsem wierzchołkowym, zwykle w okolicy 5. przestrzeni międzyżebrowej w lewym obszarze środkowo-obojczykowym.

Zastawkę trójdzielną (prawą przedsionkowo-komorową) słychać na styku prawej komory z przednią ścianą klatki piersiowej, najlepiej na wyrostku mieczykowatym mostka.

Zastawkę płatkową tętnicy płucnej osłuchuje się zgodnie z jej projekcją na obszar przedniej ściany klatki piersiowej – w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, na lewo od mostka. Zastawkę aortalną słychać także w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, na prawo od mostka. Zastawkę aortalną można osłuchać w punkcie Botkina-Erb’a, w miejscu przyczepu żeber III–IV, po lewej stronie w stosunku do mostka.

Miejsca projekcji zastawek serca na przednią ścianę klatki piersiowej.

Zastawka mitralna wystaje w miejscu przyczepu trzeciego żebra na lewo od mostka, zastawka trójdzielna wystaje na środek linii biegnącej na lewo od przyczepu chrząstki trzeciego żebra do mostka do mostka po prawej, do chrząstki piątego żebra. Zastawka aortalna jest wysunięta w połowie linii poprowadzonej wzdłuż przyczepu chrząstek trzeciego żebra po lewej i prawej stronie, na mostku.

Zasady osłuchiwania

Najpierw osłuchuje się zastawkę mitralną w okolicy 5. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej, następnie zastawkę aortalną na prawo od mostka w 2. przestrzeni międzyżebrowej, zastawkę płucną na lewo od mostka w druga przestrzeń międzyżebrowa i zastawka trójdzielna w obszarze wyrostka mieczykowatego mostka. Ostatnią osobą osłuchującą zastawkę aortalną jest punkt Botkina-Erb’a, na poziomie przyczepu żeber III–IV.

Miejsca do słuchania tonów serca

Pierwszy dźwięk słychać w okolicy wierzchołka serca oraz w obszarze wyrostka mieczykowatego mostka, ponieważ tam rzutowane są zastawki bezpośrednio zaangażowane w jego powstawanie. Ponadto słuchanie tego tonu pokrywa się z impulsem wierzchołkowym. Jest niski i długotrwały. Drugi dźwięk słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, po prawej i lewej stronie mostka, ponieważ tam wystają zastawki aorty i tułowia płucnego, tworząc element zastawkowy drugiego dźwięku.

2

Na osłuchiwanie W pierwszej kolejności osłuchuje się poszczególne zastawki serca: zastawkę mitralną – na wierzchołku serca, zastawkę aortalną – w 2 przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, zastawkę płucną – w 2 przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka i zastawki trójdzielnej – u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka (ryc. 2). Serce osłuchuje się także w punkcie Botkina-Erb (miejsce przyczepu żeber III-IV do mostka po lewej stronie), gdzie często wykrywane są szmery związane z uszkodzeniem zastawki aortalnej. Jeśli osłuchiwanie wykaże nieprawidłowości w tych pięciu punktach, należy uważnie wysłuchać całego obszaru serca.

Zwykle podczas osłuchiwania serca słychać dwa dźwięki. Pierwszy dźwięk powstaje podczas skurczu serca, gdy mięsień sercowy kurczy się i zamykają zastawki przedsionkowo-komorowe; drugi dźwięk pojawia się podczas rozkurczu, gdy zamykają się zastawki aorty i pnia płucnego. Tony oddzielone są od siebie pauzami, przerwa pomiędzy tonami pierwszym i drugim jest krótsza niż pomiędzy tonami drugim i pierwszym. Czasami podczas rozkurczu można usłyszeć dodatkowe trzecie i czwarte tony serca, które powstają, gdy komory są wypełnione krwią. U młodych, szczupłych osób trzeci i czwarty dźwięk można usłyszeć nawet u zdrowych osób, u osób starszych zwykle wskazują one na uszkodzenie mięśnia sercowego (patrz).

Dźwięki tonów serca zależą zarówno od stanu samego serca, jak i od stanu narządów i tkanek otaczających serce. Dźwięki dźwięków serca zmniejszają się wraz z osłabieniem mięśnia sercowego, gromadzeniem się płynu w jamie osierdzia itp. Dźwięki stają się głośniejsze wraz z ciężka praca serca (fizyczne i Napięcie nerwowe, itd.). Czasami zmienia się dźwięczność tylko jednego tonu. Zatem pierwszy dźwięk na koniuszku słabnie przy niedomykalności zastawki mitralnej, zastawki aortalnej i nasila się przy zwężeniu zastawki mitralnej. Drugi dźwięk nad aortą i pniem płucnym nasila się w przypadkach, gdy wzrasta ciśnienie w tych naczyniach. Wraz ze wzrostem ciśnienia w aorcie drugi ton nasila się nad zastawką aortalną (nacisk drugiego tonu nad aortą). Wraz ze wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej akcent drugiego tonu określa się powyżej zastawki płucnej. Czasami pojawia się rozwidlenie lub rozszczepienie tonów, najczęściej związane z niejednoczesnym skurczem prawej i lewej komory lub z niejednoczesnym zatrzaśnięciem płatków zastawki aortalnej i pnia płucnego.

Na procesy patologiczne Mogą pojawić się szmery w sercu (mogą wystąpić rzadko u osób zdrowych). Patologiczne szmery serca występują albo wtedy, gdy otwór zastawki jest zwężony, albo gdy zastawki serca są zdeformowane, które po zamknięciu nie zamykają całkowicie otworu. Rozróżnia się je (patrz) i widzi (patrz) w zależności od pojawienia się hałasu w skurczu lub rozkurczu.

Szmer skurczowy występuje przy niewydolności zastawek dwupłatkowej i trójdzielnej, ze zwężeniem ujścia aorty i pnia płucnego itp.
patrz Szmer rozkurczowy - ze zwężeniem ujścia przedsionkowo-komorowego, niewydolnością zastawek aorty i tułowia płucnego itp.

Za pomocą (patrz) możesz słuchać tarcia osierdziowego. Szmery niezwiązane z patologią serca pojawiają się czasami, gdy zmniejsza się lepkość krwi i zwiększa się prędkość przepływu krwi (z niedokrwistością, rozsianą wole toksyczne). Po osłuchaniu serca osłuchuje się naczynia, zwłaszcza szyje, nad którymi czasami stwierdza się szmery (na przykład szmer skurczowy nad tętnicami szyjnymi ze zwężeniem ujścia aorty, szmer nad żyłami szyjnymi z niedokrwistością).

Ciśnienie krwi określa się za pomocą sfigmomanometrii (patrz). Cienki ciśnienie tętnicze V tętnica ramienna u osób w wieku 20-40 lat średnia wynosi 120/70 mm Hg. Sztuka. (Patrz Ciśnienie krwi).

3 września 2013 r

Osłuchiwanie serca: tony serca, ich rozszczepianie, bifurkacja, tony dodatkowe.

MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY

Narodowy Uniwersytet Medyczny im. A. A. Bogomoletsa

"Zatwierdzony"

na spotkaniu metodycznym wydziału

propedeutyka chorób wewnętrznych № 1

Kierownik działu

Profesor V. S. Netyazhenko

________________________

(Podpis)

„______” _____________ 2011

Wytyczne

DO NIEZALEŻNEJ PRACY STUDENTÓW

PRZYGOTOWAŃ DO LEKCJI PRAKTYCZNEJ

Dyscyplina naukowa Propedeutyka chorób wewnętrznych

Moduł nr 1 Podstawowe metody badania pacjentów w poradni chorób wewnętrznych

Temat lekcji: Osłuchiwanie serca: tony serca, ich rozszczepianie, bifurkacja, tony dodatkowe.

Wydziały II, III medyczny, wydział kształcenia lekarzy Sił Zbrojnych Ukrainy

Czas trwania zajęć: 3 godziny akademickie

1.Adekwatność tematu:

Słuchanie pracy serca jest aktualna metoda badanie fizykalne, które pomaga określić czynność serca, dźwięczność tonów, zidentyfikować kryteria diagnostyczne choroby. Jest to metoda łatwa do wykonania i w razie potrzeby można ją wykonać także pozaszpitalnie, bezpośrednio przy uchu.

2. Cele szczegółowe:

— Wyjaśnij rzut zastawek serca na ścianę klatki piersiowej

— Określ najlepsze miejsca do osłuchiwania zastawek serca (głównymi punktami osłuchiwania są anatomiczne punkty orientacyjne)

— Opanuj procedurę osłuchiwania serca w punktach głównych i dodatkowych.

— Przeanalizuj dźwięk pierwszego i drugiego tonu serca

- Wyjaśnić cechy charakterystyczne pierwszy i drugi ton serca

— Zinterpretuj osłuchowe cechy melodii serca

— Demonstrować definicje anatomicznych stref osłuchiwania serca w dodatkowych punktach

— Wykryj obecność podziału i rozwidlenia tonów serca

— Wyjaśnij mechanizm powstawania dodatkowych tonów serca

— Zidentyfikuj obecność rytmu przepiórczego i rytmu galopowego

3.Podstawowa wiedza, umiejętności (integracja interdyscyplinarna)

Nazwy poprzednich dyscyplin	Zdobyte umiejętności
Anatomia człowieka	– Wyjaśnić budowę serca, elementy zastawki mitralnej i trójdzielnej oraz budowę zastawek półksiężycowatych — Określ rzut głównych struktur serca na ścianę klatki piersiowej
Fizjologia	— zinterpretować mechanizm powstawania tonów serca, — Wyjaśnić nerwową regulację czynności serca
Fizjologia patologiczna	— Analizować zmiany dźwięczności tonów i melodii serca podczas procesów zapalnych i zwyrodnieniowych mięśnia sercowego i zastawek serca
Anatomia patologiczna	— Interpretacja zmian organicznych w wsierdziu, mięśniu sercowym i osierdziu podczas procesów patologicznych

4.Zadania dla samokształcenie do lekcji:

4.1.Wykaz podstawowych terminów i cech, których uczeń musi się nauczyć przygotowując się do lekcji:

Termin	Definicja
Punctum osłuchiwania	Punkt nasłuchowy, najlepsze miejsce do osłuchiwania zastawek serca
Sonus sercowy	Ton serca
Soni hearti normales	Normalne tony serca
Sonus normalis primus	Normalny pierwszy ton
Sonus normalis secundus	Normalny drugi ton
Sonus primus mitigatus	Osłabiony pierwszy ton
Sonus primus auctus	Ulepszony pierwszy ton
Sonus primus plausus	trzepotanie pierwszego dźwięku, manifestacja zwężenia zastawki mitralnej
Accentus soni secundi w aorcie	Akcent drugiego tonu na aorcie
Accentus soni secundi w tętnicy płucnej	Nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną
Brzęk	Klangor, metaliczny odcień drugiego tonu na aorcie
Arytmia	Arytmia, nieprawidłowa czynność serca, zaburzenia rytmu serca
Ekstrasystolia	Pozaskurczowa arytmia spowodowana przedwczesnym skurczem serca, po którym następuje pauza kompensacyjna
Bezwzględna arytmia, S. pertetua, s. delirium cordis, s. fibrilatio atriorum	Absolutna arytmia lub migotanie przedsionków lub migotanie przedsionków

4.2 Pytania teoretyczne do lekcji:

1. Główne zasady i techniki słuchania serca.

2. Miejsca projekcji zastawek serca i ich najlepszy osłuch.

3. Mechanizm powstawania tonów serca.

4. Różnice między tonem I i II, techniki diagnostyczne.

5. Czynniki wpływające na dźwięczność tonów.

6. Powody wzmocnienia pierwszego tonu.

7. Przyczyny osłabienia tonu 1.

8. Przyczyny zwiększenia drugiego dźwięku w aorcie.

9. Przyczyny osłabienia II tonu w aorcie.

10. Przyczyny osłabienia II tonu w tętnicy płucnej.

11. Charakterystyka dźwięczności tonu II ze względu na wiek.

12. Co to jest ton podzielony? Przyczyny jego wystąpienia.

13. Co to jest powiązany ton? Przyczyny jego wystąpienia.

14. Jak odróżnić tony rozdzielające od tonów rozdzielających?

15. Jakie dodatkowe dźwięki serca znasz?

16. Jak powstaje rytm przepiórki? Jego wartość diagnostyczna.

17. Kiedy pojawia się rytm galopowy?

18. Jakie są różne formy rytmu galopowego? Ich wartość diagnostyczna.

4.3 Zadania praktyczne wykonywane na lekcji:

1. Przeprowadź badanie perkusyjne prawej, górnej i lewej granicy względnej otępienia serca;

2. Ustal lokalizację i zbadaj właściwości impulsu wierzchołkowego;

3. Określ rzut zastawek na przednią ścianę klatki piersiowej;

4. Wskaż główne punkty osłuchiwania, scharakteryzuj tony serca;

5. Analizować głośność i amplitudę sygnałów w różnych punktach osłuchowych;

6. Dokonaj diagnostycznej różnicy pomiędzy pierwszym i drugim tonem;

7. Naucz się rozróżniać liczbę tonów i charakteryzuj dodatkowe tony serca.

5. Szczegółowa treść tematu:

Osłuchiwanie serca pacjenta należy przeprowadzić po zebraniu wywiadu, szczegółowym omówieniu dolegliwości, zbadaniu pacjenta, badaniu tętna i ciśnienia krwi, badaniu palpacyjnym okolicy przedsercowej oraz uderzeniu koniuszka i opukiwaniu serca.

Osłuchiwanie serca odbywa się za pomocą stetoskopu lub fonendoskopu, a w niektórych przypadkach poprzez przyłożenie ucha do okolicy serca pacjenta (osłuchiwanie bezpośrednie). W tym przypadku dźwięki nie są zniekształcone i odbierane są z większej powierzchni.

Podstawowe zasady słuchania serca:

1. Słuchanie należy prowadzić na gołej klatce piersiowej w odpowiednio ciepłym i cichym pomieszczeniu.

2. Stetoskop (fonendoskop) powinien przylegać ściśle do ciała pacjenta, ale bez niepotrzebnego nacisku.

3. Słuchanie serca odbywa się poziomo i pozycja pionowa pacjenta, w spoczynku i po wysiłku fizycznym. W niektórych przypadkach racjonalne jest stosowanie specjalnych technik: Udintsev, Sirotinina-Kukuverov, a także słuchanie serca, wstrzymując oddech.

4. Kolejność osłuchiwania serca: okolica wierzchołka, podstawa wyrostka mieczykowatego, 2. przestrzeń międzyżebrowa na prawo od krawędzi mostka, 2. przestrzeń międzyżebrowa w lewo 1-2 cm od krawędzi mostka, 5. punkt Botkina (w 3. przestrzeni międzyżebrowej na lewo od krawędzi mostka)

Należy pamiętać, że miejsca usłyszenia zastawek serca nie pokrywają się z ich projekcją na ścianę klatki piersiowej.

Wyjątkiem są zastawki płucne. Zastawka dwupłatkowa (mitralna) wystaje w miejscu przyczepu 3. chrząstki żebrowej do mostka po lewej stronie, słychać ją także na wierzchołku serca. Zastawka trójdzielna jest wyrzucona na mostek mniej więcej pośrodku linii łączącej koniec lewej 3 chrząstki żebrowej z prawą chrząstką żebrową i słychać ją wzdłuż prawej krawędzi mostka na poziomie 5. przestrzeni międzyżebrowej.

Zastawki aortalne są rzutowane na mostek na poziomie 3 żeber i słyszalne są w drugiej przestrzeni międzyżebrowej, na prawym brzegu mostka.

Zastawki płucne są wysuwane i osłuchiwane w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie, 1-2 cm od krawędzi mostka.

Oprócz wymienionych 4 klasycznych punktów osłuchiwania serca i piątego dodatkowego punktu Botkina-Erb, istnieje 5 dodatkowych punktów, w których zaleca się prowadzenie osłuchiwania serca.

6. punkt Naunina- znajduje się w II przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, wzdłuż górnej krawędzi III żeber. Słychać w nim szmer skurczowy z niedomykalnością zastawki mitralnej.

7 punktów- na lub pod wyrostkiem mieczykowatym. Wyraźnie słychać w nim zastawkę trójlistkową podczas przerostu i poszerzenia prawej komory.

8 punkt mezokardialny— znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż lewej linii przymostkowej. W przybliżeniu odpowiada miejscu przyczepu przedniego mięśnia sutkowatego lewej komory do jej ściany i jest obszarem dobrej słyszalności komorowych dźwięków skurczowych strun.

9 punktów na dnie dołu szyjnego. Tam wyraźnie widać słaby szmer skurczowy zwężenia aorty i deformację zastawek półksiężycowatych.

10 punktów- w V przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż lewej linii pachowej przedniej. W tym miejscu zwężenie zastawki mitralnej jest najwyraźniej i najczęściej słyszalne.

Dla lekarza słuchającego serca ważne jest rozpoznanie tonów 1 i 2. Różnica w tonach opiera się na następujących cechach:

- 1 ton jest dłuższy (0,11-0,14 s) niż 2 tony (0,04-0,08 s);

- pierwszy ton odpowiada skurczowi (uderzeniu) serca i tętnu na tętnicy szyjnej, a drugi ton następuje po „uderzeniu”;

- pierwszy ton słychać po dłuższej pauzie, jest on nieco dłuższy i niższy od drugiego;

- po krótkiej przerwie słychać drugi ton, nieco krótszy i wyższy od pierwszego;

- Miejsce odsłuchu 1 tona brzmi głośniej u wierzchołka serca, a drugie głośniej u podstawy serca.

U zdrowa osoba słychać dwa tony. Na koniuszku i przy dolnej krawędzi mostka najbardziej dźwięcznym pierwszym dźwiękiem jest ton drugi, przy aorcie i tętnicy płucnej. Przy częstotliwości 74 uderzeń na minutę czas trwania tonów i przerw między nimi jest następujący: 1. ton - 0,11 s, przerwa skurczowa 0,2 s, 2. ton - 0,07 s, przerwa rozkurczowa 0,4 s.

Aby rozpoznać pierwszy ton od drugiego, należy skupić się na krótkiej pauzie, po której słychać drugi ton. Aby znaleźć pierwszy ton, możesz również zastosować drugą metodę: połóż palce w miejscu impulsu wierzchołkowego lub tętnicy szyjnej. Wrażenie uderzenia odpowiada pierwszemu tonowi.

Z bezpośrednim osłuchiwaniem serca, trzeci normalny ton. Nie ma charakteru stałego, odbierany jest jako dźwięk słaby, niski i tępy na początku rozkurczu, 0,1-0,2 s po 2. tonie.

Tony serca mogą zmieniać się w warunkach fizjologicznych i patologicznych, zarówno w kierunku nasilenia, jak i osłabienia.

Wzmocnienie obu tonów serca może wynikać z różnych powodów:

1. Czynniki pozasercowe:

- Cienka klatka piersiowa

— Zbliżenie serca do ściany klatki piersiowej z wysoką przeponą, ze zmarszczeniem przedniego brzegu płuc;

— wzmocnienie rezonansowe, gdy w pobliżu serca znajduje się duża, wypełniona powietrzem przestrzeń (odma opłucnowa, odma osierdziowa, nagromadzenie gazów w żołądku i jelitach);

— Wyraźny naciek obszarów płuc sąsiadujących z sercem.

2. Czynniki kardiologiczne:

- Tachykardia podczas wysiłku fizycznego i stres emocjonalny;

- Tachykardia z gorączką, niedokrwistością, tyreotoksykozą;

Może wystąpić osłabienie obu tonów serca:

- Pod wpływem czynników pozasercowych, które zakłócają przewodzenie tonów: otyłość, obrzęk klatki piersiowej; rozedma płuc, obecność płynu w osierdziu, w lewej jamie opłucnej;

— w przypadku ostrej i przewlekłej niewydolności serca;

— w przypadku ostrej i przewlekłej niewydolności naczyń;

Intensywność dźwięków serca zmniejsza się wraz z głębokim wdechem i wzrasta wraz z wydechem. Duże znaczenie mają zmiany szybkości skurczu różnych części serca, a także brak okresu zamkniętych zastawek w niektórych wadach serca.

Z diagnostycznego punktu widzenia ogromne znaczenie ma zmiana dźwięczności jednego z tonów serca, gdyż często przyczyna tych zmian jest zlokalizowana w samym sercu. Wyciągając wnioski na temat stanu serca na podstawie oceny pierwszego tonu, należy wziąć pod uwagę wiele różne czynniki wpływając na jego intensywność.

Intensywność pierwszego tonu zależy od następujących czynników:

— Budowa anatomiczna zastawek AV

— Położenie płatków zastawki AV przed skurczem komory

— Szybkość skurczu komór lub energia, z jaką zamykają się zastawki AV

- Stosunek skurczu przedsionków do czasu skurczu komór (przy krótkim odstępie – wzmocnienie, przy dłuższym odstępie – osłabienie)

Stany patologiczne, w których obserwuje się zmianę intensywności pierwszego tonu:

Podbicie pierwszego tonu	Osłabienie drugiego tonu
Ze zwężeniem lewego otworu AV	W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej
Ze zmniejszeniem przewodzenia AV	W przypadku niewydolności zastawki trójdzielnej
Gdy zmniejsza się dopływ krwi do lewej komory (dodatkowe skurcze, krwawienie itp.).	W przypadku niewydolności zastawki aortalnej
	Kiedy maleje funkcja skurczowa mięsień sercowy - zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, zawał mięśnia sercowego, dystrofia
	Wysokie nadciśnienie w krążeniu płucnym
	Zakrzepica lewego przedsionka
	Z wydłużeniem przewodzenia AV

Intensywność drugiego tonu zależy od ciśnienia w krążeniu ogólnoustrojowym i płucnym, stanu zastawek półksiężycowatych i pierścieni tkanki łącznej duże statki kiery.

U dorosłych siła drugiego tonu nad aortą i tętnicą płucną jest w przybliżeniu taka sama. Wraz z wiekiem (po 50-55 latach) drugi ton nad aortą staje się silniejszy. U dzieci jest silniejszy nad tętnicą płucną (akcent drugiego tonu).

Mechanizm rozszczepiania, bifurkacji i tworzenia dodatkowych tonów:

W niektórych przypadkach oprócz normalnej melodii serca można usłyszeć dodatkowe tony i dźwięki o różnej wysokości. Dzieje się tak na skutek rozszczepienia lub rozwidlenia tonów lub pojawienia się dodatkowych.

Powielanie i dzielenie tonów:

Często zamiast pojedynczego 1 lub 2 tonów słychać dwa dźwięki o jednakowej sile z niewielką przerwą między nimi. W zależności od wielkości tej szczeliny rozróżnia się rozszczepienie i rozwidlenie 1 lub 2 tonów serca. Zamiast dźwięku „ta” słyszymy dźwięk „t-ra”. Różnica pomiędzy rozszczepieniem a rozwidleniem jest jedynie ilościowa, a zróżnicowanie tych dwóch zjawisk w pewnym stopniu wynika z doświadczenia i subiektywnego odczucia lekarza.

Rozszczepienie pierwszego i drugiego tonu może być fizjologiczne lub patologiczne. Fizjologiczne rozszczepienie tonów występuje najczęściej u osób młodych, wiąże się z aktem oddychania lub aktywnością fizyczną i nie ma charakteru trwałego.

Rozwidlenie 1 tonu zależy od jednoczesnego zamknięcia zastawek dwupłatkowej i trójdzielnej. W warunkach fizjologicznych zjawisko to może czasami wystąpić podczas wydechu, gdy ze względu na wzrost ciśnienia w Jama klatki piersiowej krew z Wielka siła przedostaje się do lewego przedsionka i w ten sposób spowalnia zamykanie zastawki mitralnej. Prowadzi to do tego, że zjawiska dźwiękowe z zastawek przedsionkowo-komorowych są postrzegane jako odrębny ton. Ton Split 1 w przypadkach patologicznych może wystąpić, gdy jedna z gałęzi pęczka jest zablokowana, gdy następuje niejednoczesny skurcz prawej i lewej komory serca.

Rozwidlenie drugiego tonu następuje z powodu niejednoczesnego zamknięcia płatków zastawki aortalnej i zastawki płucnej. U zdrowych młodych ludzi w szczytowym momencie wdechu pojawia się rozwidlenie 2 tonów, które zanika podczas wydechu. Wyjaśnia to fakt, że podczas wdechu, pod wpływem siły klatki piersiowej, zwiększa się wypełnienie prawej komory. Z tego powodu zamknięcie zastawki płucnej jest jeszcze bardziej opóźnione, a składnik płucny drugiego tonu odróżnia się od zwykłego zespołu dźwięków. Podczas wydechu, gdy zmniejsza się wypełnienie prawej komory, drugi ton jest odbierany przez ucho jako pojedyncza całość. To rozszczepienie jest słyszalne tylko w miejscu tętnicy płucnej. W przeciwieństwie do rozszczepienia fizjologicznego, rozszczepienie patologiczne drugiego tonu wiąże się najczęściej ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym na skutek niejednoczesnego zamknięcia tętnicy płucnej i zastawek aortalnych. Ze znaczną hiperwolemią małego koła, na przykład z brakiem zrostu przegroda międzyprzedsionkowa, odstęp między składnikami rozwidlenia nazywany jest stałym. Największą odległość między składnikami rozwidlonego 2 tonu obserwuje się przy zwężeniu tętnicy płucnej. Rozszczepienie drugiego tonu może być związane nie tylko ze zmianami w małym kółku, ale także z zaburzeniami w lewej połowie serca. Na przykład prowadzi do skurczu lewej komory wczesny wygląd komponent aortalny ma 2 dźwięki, które pojawiają się znacznie wcześniej niż komponent płucny, dlatego słychać go osobno. Obserwuje się to, gdy występuje niedobór zastawka dwupłatkowa, ponieważ przy tej wadzie, w wyniku cofnięcia się części krwi do lewego przedsionka, okres wyrzutu lewej komory ulega skróceniu.

Dodatkowe (patologiczne) tony serca mają ogromne znaczenie dla oceny stanu serca, a także rokowania.

Podczas skurczu może pojawić się dodatkowy ton. Wydaje się, że pojawia się tuż obok ucha i nazywa się „trzaskiem skurczowym” – kliknięciem skurczowym. Kiedy słychać go na wierzchołku, wyjaśniają to dwa główne mechanizmy:

— napięcie zrostów osierdzia w konstruktywnym zapaleniu osierdzia;

— wypadnięcie (odchylenie) płatka zastawki dwupłatkowej.

Dodatkowe dźwięki są częstsze w rozkurczu niż w skurczu. Z pochodzenia mogą być mięśniowe, zastawkowe i osierdziowe. Tony mięśniowe obejmują: patologiczny trzeci ton; rytm galopowy (protorozkurczowy, preskurczowy, mezorozkurczowy, całkowity). Dodatkowe dźwięki zastawek (rozkurczowe) obejmują dźwięki otwierania zastawek dwupłatkowej i trójdzielnej. Dźwięki rozkurczowe osierdzia mają podobny mechanizm powstawania do dźwięków skurczowych osierdzia.

Patologiczny trzeci ton. Mechanizm jego powstawania jest taki sam jak w przypadku normalnego trzeciego tonu. Ton ten pojawia się w wyniku uderzenia pierwszej porcji krwi wpływającej do niej z przedsionka w ścianę komory. Jednak w przeciwieństwie do normalnego trzeciego tonu, powstanie patologicznego jest spowodowane zmniejszeniem napięcia przerośniętego mięśnia sercowego i obecnością zwiększonej objętości krwi w komorach. Podczas zawału mięśnia sercowego może rozwinąć się znacznie obniżone napięcie lewej komory. W przeciwieństwie do normalnego trzeciego tonu, który jest słyszalny tylko u osób poniżej 25 roku życia, patologiczny trzeci ton jest słyszalny u osób w każdym wieku. Najlepiej słuchać go uchem przy koniuszku serca, zarówno w pozycji leżącej, jak i na lewym boku. W odróżnieniu od fizjologicznego trzeciego tonu, rytm galopu jest stały i niezależny od faz oddychania.

Rytm galopu- rytm trzyczęściowy, słyszalny ze znacznym spadkiem napięcia mięśnia sercowego, który powstaje na skutek zmian zapalnych, dystroficznych i sklerotycznych (zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, tętniak serca, przewlekłe zapalenie nerek w fazie terminalnej, niewydolność serca i inne ciężkie uszkodzenia mięśnia sercowego). Wyróżnia się rytm galopowy przedsionkowy (preskurczowy) i protorozkurczowy. Przedskurczowy rytm galopowy staje się słyszalny, gdy napięcie komorowe słabnie, a odstęp przedsionkowo-komorowy wzrasta. Rytm galopu protorozkurczowego (komorowego) występuje, gdy fala krwi uderza w (zwiotczałą) ścianę komory na początku rozkurczu. Jest to spowodowane nie tyle dużą szybkością przepływu krwi z przedsionków do komór, ale znacznym zmniejszeniem napięcia ściany komór i często występuje na tle tachykardii. Najlepiej słychać go, gdy ucho znajduje się nad wierzchołkiem serca.

Rytm galopowy wskazuje na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego. V.P. Obrazcow scharakteryzował ten rytm jako „wołanie serca o pomoc”. Najpoważniejsze znaczenie prognostyczne ma rytm protorozkurczowy i całkowity galop, gdyż wskazują one na uszkodzenie komór, najczęściej lewej.

Przepiórczy rytm- jest to trzyczęściowy, patologiczny rytm, słyszalny na koniuszku serca i będący patognomonicznym objawem zwężenia zastawki mitralnej, gdy płatki zastawki mitralnej są zrośnięte i tworzą gęstą, elastyczną błonę, która ugina się w kierunku przedsionków podczas skurczu komór, oraz podczas rozkurczu, w obecności gradientu ciśnienia przedsionkowo-komorowego w kierunku komór. W literaturze angloamerykańskiej nazywa się to „trzaskiem otwierającym”, po rosyjsku „kliknięciem otwarcia zastawki mitralnej”. Kliknięcie otwierające zastawki mitralnej pojawia się w rozkurczu 0,07-0,13 s po drugim dźwięku. Jest lepiej słyszalny na koniuszku serca, charakteryzuje się stałością, ma wysoką, dźwięczną barwę, fragmentaryczny charakter i może osiągać głośność do 2 tonów.

Składowymi rytmu galopu są następujące zjawiska dźwiękowe: 1. ton jest wzmacniany, klaskanie, 2. ton jest wzmacniany przez a. pulmonalis, kliknięcie przy otwieraniu zastawki mitralnej i obecność szmeru rozkurczowego.

Materiały do ​​samokontroli:

A. Zadania samokontroli.

Podaj pisemne odpowiedzi na następujące pytania:

1. Wskaż i zidentyfikuj główne punkty osłuchiwania serca.

2. Zapisz algorytm charakteryzowania tonów serca.

3. Co to jest ton podzielony?

4. Czym są tony rozszczepionego serca?

5. W jakich warunkach słychać rytm galopu?

6. W jakich warunkach patologicznych słychać rytm przepiórczy?

B. Pytania testowe:

1. Jaka choroba powoduje osłabienie obu tonów serca:

1. Choroba Gravesa-Basedowa

2.poszerzenie jamy serca w niewydolności serca

3.dodatkowe skurcze

4.nadużywanie kawy

5.nacieki zapalne przednich brzegów płuca lewego

2. Zwiększony ton pierwszego serca występuje, gdy:

1.zawał mięśnia sercowego

2. synchroniczny skurcz przedsionków i komór z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym

3.zapalenie mięśnia sercowego

4.stwardnienie mięśnia sercowego

5. ciężka przewlekła niedokrwistość

3. osłabienie 1 tonu na koniuszku serca występuje, gdy:

1. zwężenie mitralne

2. niedomykalność mitralna

3.dodatkowe skurcze

4.synchroniczny skurcz przedsionków i komór z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym

5. Na tyreotoksykozę

4. W przypadku jakich chorób obserwuje się osłabienie 1 tonu serca:

1. dodatkowe skurcze

2.synchroniczny skurcz przedsionków i komór z całkowitą blokadą przedsionkowo-komorową

3.stwardnienie mięśnia sercowego

4. zwężenie zastawki mitralnej

5.palona kawa

5. W przypadku jakich chorób następuje osłabienie 1 tonu na wierzchołku serca:

1.zapalenie mięśnia sercowego

2. zwężenie zastawki mitralnej

3.dodatkowasystolia

4.tyreotoksykoza

5.podekscytowanie

6. Dlaczego niedomykalność zastawki mitralnej powoduje osłabienie II tonu serca?

1. Ze względu na wysunięcie zastawki dwupłatkowej do jamy lewego przedsionka i wpływ jej zastawek na znajdującą się w niej krew

2. Ponieważ w okresie rozkurczowym do lewej komory dostaje się mniejsza ilość krwi niż normalnie

3. ze względu na brak okresu zamknięcia zaworów

4. Z powodu bliznowatego zwężenia zastawki mitralnej

5. w wyniku zniszczenia strun cięciwnych i osłabienia mięśni brodawkowatych

7. Jeśli pacjent ma niedomykalność zastawki mitralnej i następuje dalsze osłabienie 1 tonu (na przykład podczas obserwacji go przez 5 lat), możesz pomyśleć o:

1. Zawieszenie reumatycznego uszkodzenia zastawki mitralnej;

2. Dalsze zniszczenie zastawki mitralnej i zwiększone cofanie się krwi do lewego przedsionka;

3. O doskonaleniu aktywność skurczowa lewa komora;

4. Gdy występuje zwężenie ujścia mitralnego;

5. O przejawach całkowitej blokady lewej odnogi pęczka Hisa;

8. Jeśli pacjent ma niedomykalność zastawki mitralnej, następuje dalsze osłabienie 1. tonu na koniuszku serca (np. podczas monitorowania pacjenta przez 5 lat), możesz pomyśleć o:

1. utrata kurczliwości lewej komory, zwiększające się poszerzenie jej jamy;

2. O pojawieniu się całkowitej blokady lewej gałęzi pęczka Hisa;

3. O dodaniu zwężenia ujścia mitralnego;

4. Podczas poprawy kurczliwości lewej komory;

5. O zawieszeniu zmian reumatycznych zastawki mitralnej.

9. W jakich przypadkach u pacjenta z niedomykalnością zastawki mitralnej można zwiększyć osłabienie 1. tonu na koniuszku serca?

1. Gdy zastawka mitralna jest zniszczona;

2. Z poprawą aktywności skurczowej lewej komory pod wpływem glikozydów nasercowych;

3. Wraz ze wzrostem osłabienia serca;

4. Wraz ze wzrostem niedomykalności krwi do lewego przedsionka;

5. Ze stwardnieniem włókien chrzęstnych.

10. W jakim przypadku u pacjenta z niedomykalnością zastawki mitralnej osłabiony I ton na koniuszku serca może się nasilić?

1. Gdy występuje zwężenie zastawki mitralnej;

2. Ze stwardnieniem włókien chrzęstnych;

3. Z perforacją ścian zastawki mitralnej;

4. Kiedy sole wapnia odkładają się w ścianach zastawki mitralnej;

5. Wraz ze wzrostem stopnia przerostu lewej komory i poszerzeniem jej jamy;

11. Dlaczego przy wadach aorty następuje osłabienie I tonu na koniuszku serca?

1. w wyniku zwiększonej kurczliwości lewej komory;

2. w wyniku przerostu i poszerzenia lewej komory;

3. w wyniku uszkodzenia zastawek półksiężycowatych aorty;

4. W rezultacie stwardnienie zastawki aortalnej.

5.w wyniku podwyżki ciśnienie skurczowe w aorcie.

12. Zwiększone natężenie 1 tonu na koniuszku serca występuje, gdy:

1. niedomykalność zastawki mitralnej;

2.zwężenie ujścia mitralnego;

3. Niewydolność zastawki aortalnej;

4.zwężenie ujścia aorty;

5. Niewydolność zastawki trójdzielnej.

13. Wzmocnienie 1 tonu na wierzchołku serca następuje, gdy:

1. Choroba Gravesa-Basedowa

2.zapalenie mięśnia sercowego

3.miodystrofia

4.stwardnienie mięśnia sercowego

5.zawał mięśnia sercowego

14. Zwiększony ton 2 w aorcie występuje, gdy:

1. Niewydolność zastawek aortalnych

2. Zwężenie ujścia aorty

3.objawowe nadciśnienie tętnicze

4. Zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym

5.niedociśnienie tętnicze

15. Podstawą pojawienia się 2 tonów akcentujących na aorcie jest:

1. Zwiększone ciśnienie w krążeniu ogólnoustrojowym

2. zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym

3. Zwiększone ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze

4. Zwiększone ciśnienie końcoworozkurczowe w prawej komorze

5. Zwiększone ciśnienie końcowoskurczowe w lewym przedsionku

16. Pojawienie się akcentu 2 tonów na tętnicy płucnej opiera się na:

1. Zwiększone ciśnienie końcoworozkurczowe w prawej komorze

2.Rozedma płuc

3. Niewystarczalność zaworów 3-skrzydłowych

4. Pneumoskleroza

5. Zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym

17. Nacisk drugiego tonu na tętnicę płucną występuje, gdy:

1. Zwężenie ujścia aorty

2.Zwężenie ujścia mitralnego

3. Niedomykalność zastawki trójdzielnej

4.Zwężenie zastawki aortalnej

5.Ostre nieżytowe zapalenie oskrzeli

18. „Trzepotanie” Pierwszy dźwięk na koniuszku serca pojawia się, gdy:

1. Niedomykalność zastawki mitralnej

2. Zwężenie ujścia aorty

3. Niewydolność zastawek aortalnych

4.Zwężenie ujścia mitralnego

5.pneumoskleroza

19. „Klaskanie” tonu 1 przy zwężeniu ujścia mitralnego spowodowane jest:

1.przerost lewej komory

2. Rozciąganie włókien chrzęstnych

3. Zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym

4.Przyspieszenie przepływu krwi

5.Sklerozowanie zastawki mitralnej i uderzanie w nią duża liczba krew znajdująca się w lewym przedsionku

20. „Metaliczny” odcień 2 tonów na aorcie występuje, gdy:

1. niewydolność zastawek aortalnych

2.zwężenie ujścia aorty pochodzenia reumatycznego

3. stwardnienie zastawek aorty ze zmianami miażdżycowymi

4.przerost lewej komory

5.nadciśnienie

21. O rozdzieleniu tonów serca należy mówić, gdy przerwa pomiędzy składnikami (lub parami elementów) wynosi:

3. 0,035-0,050 s

5. 0,015-0,02 s

22. O rozdzieleniu tonów serca należy mówić, gdy przerwa pomiędzy elementami (lub parami elementów) wynosi:

3. 0,035-0,05 s

5. 0,015-0,02 s

23. Rozszczepienie (oddzielenie) w obrębie jednej pary elementów o masie 1 tony następuje, gdy:

1. Całkowity blok poprzeczny serca

2. blok przedsionkowo-komorowy 2 st.

3. Choroba nadciśnieniowa

4.ostre zapalenie oskrzeli

5.przerost jednej z komór serca

24. Podstawą rozszczepienia (rozwidlenia) 1 tony serca wewnątrz jednego z pary elementów jest:

1.poprzeczna asynchronia czynności serca (w wyniku asynchronicznej aktywności jednostronnych przedsionków i komór)

2. asynchronia aktywności tej samej lewej i prawej części serca

3.przerost jednego z przedsionków lub komór

4.zwiększone ciśnienie w krążeniu ogólnoustrojowym lub płucnym

5. całkowita blokada

25. Fizjologiczne rozszczepienie (rozszczepienie) dźwięków serca różni się od patologicznego:

1.jego stabilność

2.Brak połączenia z fazą oddychania

3. ponieważ występuje częściej u osób starszych i starczych

4.to, z czym nie ma związku napięcie mięśni i zmiany pozycji ciała

26. Rozdzielenie (rozdzielenie) 2 tonów serca następuje, gdy:

1. Blokada AV 1 st.

2. Blokada AV II etap.

3. Kompletny blok AV

4.Blokada jednej z gałęzi wiązki

5.nadciśnienie wielkie koło krążenie krwi

27. Rozdzielenie (rozwidlenie) 2 tonów serca następuje, gdy:

1. Arytmia pozaskurczowa

2.Arytmia oddechowa

3.nadciśnienie krążenia płucnego

4. Kompletny blok AV

5. Niedokrwistość

28. Podział 2 tonów może nastąpić w przypadku:

1.ostre rozlane zapalenie oskrzeli

2.Arytmia oddechowa

3. przerost lewej komory

4.przerost prawej komory

5.Nadciśnienie

29. Podział 2 tonów może nastąpić w przypadku:

1. Kompletny blok AV

2.Blokada prawa noga Jego pakiet

3.Ostre zapalenie oskrzeli

4.Rozedma płuc

5. Suche zapalenie opłucnej

30. Dźwięk otwierania zastawki mitralnej słychać, gdy:

1. Niedomykalność zastawki mitralnej

2. zwężenie zastawki mitralnej

3.mitralizacja wad aorty

4. Uszkodzenie zastawki mitralnej w septycznym zapaleniu wsierdzia

5.Odkładanie się soli wapnia na zastawkach mitralnych

31. Kliknięcie otwierające zastawkę mitralną następuje… sekundy po drugim tonie:

32. Przy tym samym tętnie odległość od 2. tonu do tonu otwarcia zastawki mitralnej będzie zależeć od:

1. Warunki napięcia mięśnia sercowego lewej komory

2. Warunki układu przewodzącego komorowego

3. Stopień nasilenia zwężenia ujścia mitralnego i poziom ciśnienia w lewym przedsionku

4. Stopnie przerostu i poszerzenia lewego przedsionka

5.Poziom ciśnienia w tętnicy płucnej

33. Mechanizm powstawania przedskurczowego rytmu galopowego opiera się na:

1.uderzenie krwi podczas uwalniania lewej komory na sklerotyczną ścianę aorty

2.silny skurcz przerośniętego lewego przedsionka

3. Osłabienie kurczliwości lewej komory

4. Rozwój bloku AV II stopnia

5.Skleroterapia płatków zastawki mitralnej

34. Jaka choroba może powodować rytm galopowy?

1.suche zapalenie opłucnej

2. suche zapalenie osierdzia

3.miażdżyca aorty

4.W końcowej fazie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek

5.Przewlekłe zapalenie oskrzeli

35. Na fonokardiogramie znajduje się przedskurczowy rytm galopowy:

1. Na początek 1 tona pokrywa się w czasie z załamkiem P w EKG

2. Zbiega się z 1 tonem serca

3. Znajduje się pomiędzy 1. i 2. tonem serca

4.Zlokalizowany w odległości 0,07-0,11 s po 2. tonie

5. znajduje się w odległości 0,12-0,18 s od drugiego tonu

36. Czy protorozkurczowy rytm galopowy może wystąpić w każdej chorobie?

1. Kompletny blok AV

2. blokada jednej z gałęzi wiązki

3.ciężki zawał mięśnia sercowego

4. zwężenie zastawki mitralnej

5. skompensowane wady aorty

37. Rytm galopu protorozkurczowego pojawia się… sekundy po drugim tonie:

38.Kiedy u pacjenta może zaniknąć rytm protorozkurczowy galopu?

1. Ze zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego

2. Zakończenie cofania się krwi z lewej komory do lewego przedsionka

4. Fuzja płatków zastawki mitralnej ze zwężeniem ujścia mitralnego

5. Zwiększona niedomykalność krwi z lewej komory do lewego przedsionka

39.Kiedy u pacjenta może zaniknąć rytm protorozkurczowy galopu?

1. Z pogorszeniem kurczliwości mięśnia sercowego lewej komory

2. przy poprawie kurczliwości mięśnia sercowego komór pod wpływem glikozydów nasercowych

3.Kiedy pojawia się mitralizacja wad aorty

4. Kiedy zanika niedomykalność krwi z lewej komory do lewego przedsionka

5. Kiedy wystąpi całkowity blok AV

40. Kiedy u pacjenta może zniknąć ton otwarcia zastawki mitralnej?

1. Ze zwiększonym ciśnieniem w krążeniu płucnym

2.Kiedy pojawia się miażdżyca aorty

3. Rozwój migotania przedsionków

4. Gdy kurczliwość lewej komory jest osłabiona

5. Wraz z rozwojem ciężkiego stwardnienia i zwapnienia zastawki mitralnej

B. Zadania sytuacyjne:

1. 28-letni pacjent skarży się na duszność, kołatanie serca, zmęczenie i podwyższoną temperaturę ciała do 37,8 C. Z wywiadu wiadomo, że miesiąc temu cierpiał na ostrą wirusową chorobę układu oddechowego. Na obiektywne badania Na uwagę zasługuje osłabienie impulsu wierzchołkowego, przy osłuchiwaniu – tachykardia, na koniuszku serca melodię gra drugi ton. Po zastosowaniu dodatkowych metod badawczych u pacjenta rozpoznano zapalenie mięśnia sercowego.

— Jaka jest Pana zdaniem przyczyna rozwoju zapalenia mięśnia sercowego u pacjenta?

— Interpretuje dane osłuchowe w koniuszku serca.

— Dlaczego nastąpiły takie zmiany w sposobie osłuchiwania?

2. W badaniu przedmiotowym serca u pacjenta z ostrym zawałem mięśnia sercowego uzyskano następujące dane. Podczas badania palpacyjnego: impuls wierzchołkowy - w 5. przestrzeni międzyżebrowej 2 cm na lewo od l.medioclav.sin., Powierzchnia 3 cm, znacznie osłabiony, zmniejszony opór i wysokość. Opukiwanie: prawa granica względnego otępienia serca znajduje się 1 cm na prawo od prawego brzegu mostka, Górna granica- dolna krawędź trzeciego żebra, lewa granica - 2,5 cm na lewo od l.medioclav.sin. Osłuchiwanie ujawniło: na wierzchołku czynność serca jest rytmiczna, słychać rytm 3-członowy, wszystkie trzy tony mają prawie tę samą dźwięczność, są osłabione, stłumione. Opierając się na sercu - lekki akcent 2. tonu w 2. przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka.

— Jaki rytm 3-członowy najprawdopodobniej słychać u koniuszka serca?

— Jaki jest w tym przypadku mechanizm powstawania rytmu 3-członowego?

3. Pacjentka ma 32 lata i cierpi od 15 roku życia. zmiana reumatyczna kiery. Podczas badania palpacyjnego okolicy przedsercowej stwierdza się osłabienie impulsu wierzchołkowego, który znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, 2 cm od linii środkowej od l. medioclav.sin. i ma powierzchnię 1-1,5 cm; V obszar nadbrzusza Bezpośrednio pod wyrostkiem mieczykowatym wykrywana jest pulsacja, która nasila się na wysokości wdechu. Perkusja, granice względnej otępienia serca są następujące: prawa - 2,5 cm na prawo od prawej krawędzi mostka, górna - na poziomie drugiej przestrzeni międzyżebrowej, lewa - 2 cm do środka od l. medioclav.sin. Podczas osłuchiwania na wierzchołku serca słychać 3-głosową melodię, której ton jest wzmożony, donośny i ma charakter trzepoczący. Na podstawie serca określa się akcent drugiego tonu w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka.

— Jak zmieniają się granice serca pacjenta? Zmiany w jakich częściach serca wskazują te dane?

— Jaki rytm 3-członowy słychać u koniuszka serca pacjenta? Jaki jest mechanizm powstawania rytmu 3-członowego w tym przypadku?

— Dlaczego akcent tonu II pojawił się w II przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka?

— Jaka choroba charakteryzuje się takimi wynikami w badaniu fizykalnym serca?

1. Podstawy chorób wewnętrznych: propedeutyka chorób wewnętrznych (pod red. O. G. Yavorsky, Kijów „Zdrowie” 2004)

2. Shklyar V.S. Diagnostyka chorób wewnętrznych - M.” Szkoła Podyplomowa", 1972

3. Propedeutyka chorób wewnętrznych (pod red. Wasilenko V.Kh. i Grebenev A.A. - M.: Medic, 1989.

4. Propedeutyka chorób wewnętrznych z opieką nad pacjentami terapeutycznymi (pod red. Doktor nauk medycznych, prof. A. V. Epishin. Tarnopol „Ukrmedicine” 2001.