Sistemski eritematozni lupus (SLE) - uzroci, patogeneza, simptomi, dijagnoza i liječenje. Diferencijalna dijagnoza
Diskoidni eritematozni lupus očituje se ograničenim lezijama. Nalazi se na bilo kojem dijelu tijela, uključujući usnu šupljinu, crvenu granicu usana, torzo, skalp glavu, noge i ruke. Ali najčešće su zahvaćena izbočena područja lica: jagodični dijelovi obraza, stražnji dio nosa, čelo i brada. Primarni simptom je eritem s jasnim granicama, prvo edematozan, a zatim infiltriran. Ako postoji više eritematoznih područja, tada se ona spajaju, lagano se ljušte i daljnjom progresijom pretvaraju u eritematozno-infiltrativne plakove prekrivene tijesno zbijenim ljuskama. Prilikom uklanjanja ljuskica na njima donja površina Jasno su vidljive rožnate bodlje kojima se ljuskice uvode u ušće folikula ili žlijezde lojnice. Ove rožnate bodlje nazivaju se "ženske potpetice". U proširenim otvorima stvaraju se rožnate bodlje lojne žlijezde I folikula kose zbog hiperkeratoze. Uklanjanje čvrsto namještenih ljuskica ugrađenih rožnatim bodljama u ušća folikula popraćeno je osjećajem boli (Besnier-Meshcherskyjev znak). Nakon povlačenja upale, u središtu lezije nastaje cicatricijalna atrofija. Dakle, postoje tri patognomonična simptoma DLE - infiltrativni eritem, folikularna hiperkeratoza i cikatricijalna atrofija. Duž periferije diskoidnih plakova jasno se otkrivaju sekundarni simptomi DLE - teleangiektazije, zone pigmentacije i depigmentacije. Najviše česta lokalizacija DKV su simetrična područja zigomatičnih dijelova obraza i stražnjeg dijela nosa, koja podsjećaju na izgled krilima i tijelu leptira, što je također karakterističan simptom. U slučaju lokalizacije lezija na koži ušima u hiperkeratotskim promjenama na ušćima folikula, koncentrirani su točkasti komedoni, koji izvana nalikuju površini naprstka (Khachaturianov simptom). Na vlasištu, početni stadij procesa u obliku eritematozno-ljuskastih lezija nalikuje seboroičnom ekcemu, ali se od njega razlikuje po hiperkeratozi folikula i atrofiji brazdi, koja završava trajnom ćelavošću. DLE se smatra najbenignijim oblikom. Međutim, pod utjecajem ultraljubičastog zračenja, druge izloženosti zračenju, neracionalnog liječenja, infekcije i drugih traumatskih čimbenika, može se transformirati u sustavnu. Dijagnoza DLE oralne sluznice i crvenog ruba usana kada su njihove lezije u kombinaciji s karakterističnim osipom na koži ne predstavlja nikakve poteškoće. Dijagnoza postaje teška s izoliranim lezijama crvenog ruba usana, u kojima se lupus erythematosus mora razlikovati od crvenog lichen planus. Međutim, potonji karakterizira izražena cijanoza lezije, koja se sastoji od papula spojenih zajedno, tvoreći određeni uzorak, kao i odsutnost atrofije. Odsutnost eritema, atrofije i različite prirode hiperkeratoze razlikuju leukoplakiju od eritemskog lupusa. Za DLE se koriste sintetski lijekovi antimalarici- delagil, plaquenil, rezoquin, hingamin, propisani oralno u dozama specifičnim za dob 2 puta dnevno tijekom 40 dana ili 3 puta dnevno u ciklusima od 5 dana s prekidima od 3 dana. Imaju fotoprotektivna svojstva, sprječavaju polimerizaciju DNA i RNA i suzbijaju stvaranje Ab i imuni kompleksi. Istodobno, vitamini B kompleksa, koji imaju protuupalni, fotosenzibilizirajući učinak, kao i vitamini A, C, E, P, normaliziraju procese oksidativne fosforilacije i aktiviraju razmjenu komponenti vezivnog tkiva dermisa. .
41. Tuberkulozni lupus. Etiologija, patogeneza, klinika, diferencijalna dijagnoza, principi liječenja.
Tuberkulozni lupus je teški oblik tuberkuloznih lezija kože.
Epidemiologija. Trenutno je bolest rijetka.
Etiologija i patogeneza. Uzročnik je Mycobacterium tuberculosis. Bolest se razvija kao rezultat hematogene metastaze u prisutnosti tuberkuloznog procesa druge lokalizacije. Moguć je prijelaz iz okolnih struktura ( kože lica, konjunktiva).
Klinički znakovi i simptomi tuberkuloznog lupusa. U pravilu se u debljini kože formiraju male prozirne žućkasto-ružičaste kvržice veličine zrna prosa. Proces se postupno širi na susjedna područja kože, postaje infiltrirana i zadebljana.
U u rijetkim slučajevima Primjećuju se torpidni tuberkulozni apscesi vjeđa.
Laboratorijske metode za proučavanje tuberkuloznog lupusa:
Mikrobiološka pretraga sadržaja fistulnih puteva;
Provođenje specifičnih testova (Mantouxova reakcija).
Diferencijalna dijagnoza se provodi s apscesom kapaka, halazionom, aktinomikozom, sporotrihozom.
Opća načela liječenja tuberkuloznog lupusa:
Potrebna je dugotrajna specifična terapija:
Isoniazid oralno 300 mg jednom dnevno, 2 mjeseca
Pirazinamid oralno 15-20 mg/kg jednom dnevno, 2 mjeseca
Rifampicin oralno 8-10 mg/kg jednom dnevno, 2 mjeseca
Loratadin oralno 10 mg 1 put/dan (odrasli i djeca starija od 12 godina) ili 5 mg 1 put/dan (djeca 2-12 godina), 7-10 dana
Kalcijev klorid, 10% otopina, 10 ml intravenozno 1 puta dnevno, 7-10 dana.
Neposredno nakon završetka prvog ciklusa liječenja, propisuju se lijekovi protiv tuberkuloze prema jednom od sljedećih režima:
Isoniazid oralno 15 mg/kg/dan 3 puta tjedno, 4 mjeseca
Rifampicin oralno 15 mg/kg/dan 3 puta tjedno, 4 mjeseca ili pirazinamid oralno 50-70 mg/kg
3 puta tjedno, 4 mjeseca ili Metazide oralno 500 mg 2 puta tjedno 3 puta tjedno, 4 mjeseca
Pirazinamid oralno 50-70 mg/kg 3 puta tjedno, 4 mjeseca.
Procjena učinkovitosti liječenja. Kriteriji za učinkovitost liječenja su nestanak lokalni simptomi, kao i poboljšanje rada drugih organa.
Komplikacije i nuspojave liječenja tuberkuloznog lupusa. Pri primjeni pirazinamida, rifampicina i rjeđe izoniazida moguća je teška disfunkcija jetre.
Uz primjenu rifampicina može doći do oštećenja bubrega. Osim toga, moguć je razvoj alergijskih reakcija.
Neracionalna primjena i/ili nedovoljan pregled bolesnika prije propisivanja antituberkuloznih lijekova može dovesti do oštećenja jetre i bubrega. Nepravovremeno i nedovoljno aktivna terapija dovodi do izraženih ožiljaka na koži.
Prognoza. Kao rezultat procesa nastaju grube čestice ožiljne promjene stoljeća
40. Duboki oblik lupus erythematosus. Etiologija, patogeneza, klinička slika, diferencijalna dijagnoza, principi liječenja.
eritematozni lupus - autoimuna bolest s pretežnim porazom vezivno tkivo uzrokovane genetskim poremećajima imuniteta s gubitkom imunološka tolerancija njihovom Ag. Razvija se hiperimuni odgovor, abs nastaje protiv vlastitih tkiva, imunološki kompleksi cirkuliraju u krvi i talože se u kožne žile, unutarnji organi, javlja se vaskulitis. Postoji upalna reakcija u tkivima. Uništavaju se stanične jezgre – pojavljuju se ME stanice ili stanice lupus eritematozusa.
Duboki Kaposi-Irganga lupus erythematosus očituje se potkožnim dubokim gustim čvorovima kongestivne crvene boje, koji nisu spojeni s podležećim tkivima. Na površini čvorova nalaze se žarišta folikularne hiperkeratoze i područja atrofije. Duboki lupus erythematosus popraćen je općim simptomima (artralgija, niska temperatura, leukopenija, anemija, povećan ESR). U liječenju se koriste sintetski lijekovi protiv malarije - delagil, plaquenil, rezoquin, hingamin, koji se propisuju oralno u dobnim dozama 2 puta dnevno tijekom 40 dana ili 3 puta dnevno u ciklusima od 5 dana s prekidima od 3 dana. Imaju fotoprotektivna svojstva, sprječavaju polimerizaciju DNA i RNA te suzbijaju stvaranje Abs i imunoloških kompleksa. Istodobno, vitamini B kompleksa, koji imaju protuupalni, fotosenzibilizirajući učinak, kao i vitamini A, C, E, P, normaliziraju procese oksidativne fosforilacije i aktiviraju razmjenu komponenti vezivnog tkiva dermisa. .
11. 1. Diskoidni lupus (DLE) prvenstveno se javlja na koži. Elementi su lokalizirani na licu, vratu i vlasištu. Na kraju nastaju ožiljci. Kod DLE nema znakova oštećenja unutarnjih organa i nema fotosenzitivnosti. AHA se ne detektiraju ili se detektiraju u niskom titru 11. 2. Lupus izazvan lijekovima (B) nastaje zbog uzimanja bilo kojih lijekova (antibiotici, sulfonamidi, hidralazin, prokainamid). Simptomi LE-a slični su SLE-u, no prevladavaju vrućica, serozitis i hematološke promjene. Koža, bubrezi i neurološki poremećaji su rijetki. Simptomi JV obično nestaju nakon prestanka uzimanja lijekova
11. 3. Subakutni kožni eritematozni lupus -AHA negativni lupus. Bolest počinje fotosenzitivnošću i sindromima sličnim lupusu.
11.4. S drugim bolestima:
11.4.1. Hemolitička anemija
11.4.2 Idiopatska trombocitopenijska purpura
11.4.3. Henoch-Schönleinov hemoragijski vaskulitis
11.4.4.Primarni antifosfodilipidni sindrom
11.4.5 Sistemski vaskulitis
11.4.6. Infektivni endokarditis
11.4.7. Tuberkuloza pluća i unutarnjih organa.
12. Obrada bunara.
Cilj liječenja- postizanje inducirane remisije, koja
pretpostavlja odsutnost bilo kakvih kliničkih manifestacija SLE (istodobno, mogu postojati znakovi koji su nastali kao posljedica oštećenja jednog ili drugog organa ili sustava tijekom prethodnih egzacerbacija), odsutnost citopenijskog sindroma, imunološke studije ne bi trebale otkriti AHA i druga antitijela specifična za organe. U slučaju egzacerbacije SLE, liječenje treba provoditi u bolnici (!)
dijeta s ograničenom soli, tekućinom, začinjenom i slanom hranom
ograničen način rada motorna aktivnost unutar 3-4 tjedna
terapija lijekovima
NGTVP se koristi za ublažavanje konstitucionalnih i mišićno-koštanih manifestacija SLE-a, kao i umjerenog serozitisa. U bolesnika sa SLE, češće nego u drugih bolesnika s korištenje NSAIL-a razvija se bubrežna disfunkcija i neobične nuspojave (hepatitis, aseptični meningitis).
Antimalarici (aminokinolini):
učinkovit za kožne lezije, zglobove, ustavne poremećaje
spriječiti egzacerbaciju u bolesnika s umjerenom aktivnošću bolesti
smanjiti razinu lipida i smanjiti rizik od trombotičkih komplikacija.
U prva 3-4 mjeseca doza hidroksiklorokina je 400 mg/dan (6,5 mg/kg), zatim 200 mg/dan. Najopasniji nuspojava- retinopatija, stoga je potrebno 1 put tijekom liječenja | Obavite potpuni oftalmološki pregled jednom godišnje.
Glukokortikosteroidi (GCS) kratkog djelovanja su glavni lijek liječenje SLE. Najčešće se koriste prednizolon i metilprednizolon. Doza GCS ovisi o aktivnosti bolesti:
male doze (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)
Visoke doze (1 mg/kg/dan ili više) indicirane su za visoku aktivnost SLE. Trajanje uzimanja visokih doza GCS-a, ovisno o kliničkom učinku, kreće se od 4 do 12 tjedana. Smanjenje doze treba provoditi postupno uz strogu kliničku i laboratorijsku kontrolu, a doze održavanja (5-10 mg/dan) treba uzimati godinama.
Pulsna terapija (1000 mg metilprednizolona intravenozno tijekom najmanje 30 minuta tri dana za redom) učinkovita je metoda liječenja koja omogućuje brzu kontrolu mnogih manifestacija SLE-a, te daljnje vođenje bolesnika manjim dozama. Međutim, nema uvjerljivih podataka o prednostima pulsne terapije u odnosu na oralnu primjenu visokih kortikosteroida. Mehanizam djelovanja udarnih doza metilprednizolona tijekom intravenske primjene još nije u potpunosti razjašnjen, ali dostupni podaci ukazuju na značajan imunosupresivni učinak lijeka već prvog dana. Kratak tijek intravenske primjene metilprednizolona uzrokuje značajno i dugotrajno smanjenje razine IgG u serumu zbog pojačanog katabolizma i smanjene sinteze. Vjeruje se da udarne doze metilprednizolona obustavljaju stvaranje imunoloških kompleksa i uzrokuju promjenu njihove mase ometajući sintezu protutijela na DNA, što zauzvrat dovodi do preraspodjele taloženja imunoloških kompleksa i njihovog oslobađanja iz subendotela. slojeva bazalne membrane. Također je moguće da je djelovanje limfotoksina blokirano. Trenutno je identificirana kategorija bolesnika (mlada dob, brzo progresivni lupusni nefritis, visoka imunološka aktivnost) kod kojih se ova vrsta terapije treba primijeniti na početku bolesti.
Citotoksično PM.
Izbor citotoksičnih lijekova ovisi o karakteristikama tijeka, težini bolesti, prirodi i učinkovitosti prethodne terapije. ciklofosfamid (CP) je lijek izbora za:
Proliferativni lupusni nefritis
Membranski VN
Teško oštećenje središnjeg živčanog sustava koje se ne može kontrolirati visokim dozama kortikosteroida
Liječenje CP (intravenozno bolusno davanje u dozi od 0,5-1 g/m2 mjesečno tijekom najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine) u kombinaciji s oralnim GC i pulsnom terapijom povećava preživljenje bolesnika s proliferativnim lupusnim nefritisom. .
Azatioprin(1-4 mg/kg/dan), metotreksat(15"mg/tjedan) i ciklosporin A(<5 мг/кг/сут) показаны:
Za liječenje manje teških, ali GCS-rezistentnih manifestacija SLE
Kao komponenta terapije održavanja, koja omogućuje liječenje pacijenata nižim dozama GCS-a (učinak „štede steroida“)
Intenzivna terapija SLE, tj. upotreba udarnih doza GCS i citostatika za suzbijanje aktivnosti prvi put je korištena u našoj zemlji prije 20 godina i pokazala je visoku učinkovitost u teškim slučajevima bolesti.
Glavne indikacije za intenzivnu njegu:
Aktivni lupusni nefritis (osobito s nefritičkim sindromom, hipertenzijom, brzim porastom kreatinina)
Akutno teško oštećenje središnjeg živčanog sustava (meningoencefalitis,is, transverzalni mijelitis)
Hematološka kriza, teška trombocitopenija
Ulcerozni nekrotizirajući kožni vaskulitis
Plućni vaskulitis
Visoka aktivnost bolesti, otporan na prethodnu, prethodno smatranu adekvatnom terapijom
Najčešće tehnike intenzivne njege:
Klasična pulsna terapija metilprednizolonom: 1000 mg/dan intravenozno 3 uzastopna dana (3000 mg po kuri)
IV primjena metilprednizolona u smanjenim dozama (250-300 mg/dan) dok se ne postigne ukupna doza od oko 3000 mg po ciklusu
Mjesečna IV primjena 1000 mg metilprednizolona tijekom 6-12 mjeseci
Kombinirana pulsna terapija: intravenska primjena 1000 mg metilprednizolona 3 dana zaredom i 1000 mg ciklofosfamida 1. ili 2. dan (lijekovi se daju sekvencijalno)
Mjesečna IV primjena 1000 mg metilprednizolona i 1000 mg ciklofosfamida tijekom 12 mjeseci
Treba napomenuti da brzo smanjiti dnevnu dozu prednizolonapo os Neposredno nakon pulsne terapije se ne preporučuje. Ako je aktivnost bolesti visoka, nakon pulsne terapije, koja se obično koristi ujutro, ostavlja se za večer. 1 A dnevna doza per os, budući da se metilprednizolon primijenjen intravenski ujutro više ne može otkriti u krvi nakon 4;±7 sati i može se razviti sindrom ustezanja.
Intravenski imunoglobulin koristi se više od 15 godina za liječenje SLE, ali nisu provedena kontrolirana randomizirana ispitivanja. Dokazana je učinkovitost lijeka protiv sljedećih manifestacija SLE: I
pleuritis
Vaskulitis
Vrućice
Trombocitopenija
Trenutno je jedina apsolutna indikacija za IV imunoglobulin u SLE teška refraktorna trombocitopenija, osobito ako postoji rizik od krvarenja.
Mofetilmikofenolat. U bolesnika s lupusnim nefritisom otpornim na ciklofosfamid, liječenje mikofenolatom dovodi do smanjenja ili stabilizacije serumskog kreatinina i proteinurije, smanjenja aktivnosti SLE i doze GCS.
Ekstrakorporalni zahvati.
Plazmafereza koristi se za liječenje najtežih bolesnika s brzo rastućom disfunkcijom vitalnih organa u kombinaciji s aktivnom terapijom ciklofosfamidom i GCS. Djelotvoran je za:
Citopenija
Krioglobulinemija
Vaskulitis
Oštećenje središnjeg živčanog sustava
Trombotička trombocitopenična purpura
Učinkovitost sinkronizacija pulsa, koji se sastoji u izazivanju egzacerbacije bolesti prekidom liječenja (rebound sindrom) nakon čega slijede tri sesije intenzivne plazmafereze u kombinaciji s pulsnom terapijom ciklofosfamidom i 1) GCS zahtijeva daljnje ispitivanje.
S razvojem kroničnog zatajenja bubrega, naznačeno program hemodijalize i transplantacije bubrega.
Sistemski eritematozni lupus (SLE)– kronična autoimuna bolest uzrokovana poremećajem imunoloških mehanizama uz stvaranje štetnih protutijela na vlastite stanice i tkiva. SLE karakterizira oštećenje zglobova, kože, krvnih žila i raznih organa (bubrezi, srce itd.).
Uzroci i mehanizmi razvoja bolesti
Uzrok bolesti nije jasan. Pretpostavlja se da su virusi (RNA i retrovirusi) okidač za razvoj bolesti. Osim toga, ljudi imaju genetsku predispoziciju za SLE. Žene obolijevaju 10 puta češće, što je posljedica karakteristika njihovog hormonalnog sustava (visoka koncentracija estrogena u krvi). Dokazano je zaštitno djelovanje muških spolnih hormona (androgena) protiv SLE. Čimbenici koji mogu uzrokovati razvoj bolesti mogu biti virusna, bakterijska infekcija ili lijekovi.Mehanizmi bolesti temelje se na disfunkciji imunoloških stanica (T i B limfocita), što je popraćeno prekomjernim stvaranjem protutijela na vlastite stanice organizma. Kao posljedica pretjeranog i nekontroliranog stvaranja protutijela nastaju specifični kompleksi koji cirkuliraju tijelom. Cirkulirajući imunološki kompleksi (CIC) talože se u koži, bubrezima i na seroznim membranama unutarnjih organa (srce, pluća i dr.) uzrokujući upalne reakcije.
Simptomi bolesti
SLE karakterizira širok raspon simptoma. Bolest se javlja s egzacerbacijama i remisijama. Početak bolesti može biti trenutan ili postupan. Opći simptomi
- Umor
- Gubitak težine
- Temperatura
- Smanjena izvedba
- Brza zamornost
Oštećenje mišićno-koštanog sustava
- Artritis – upala zglobova
- Javlja se u 90% slučajeva, neerozivna, nedeformirajuća, najčešće su zahvaćeni zglobovi prstiju, ručni zglobovi i zglobovi koljena.
- Osteoporoza – smanjena gustoća kostiju
- Kao posljedica upale ili liječenja hormonskim lijekovima (kortikosteroidi).
- Bol u mišićima (15-64% slučajeva), upala mišića (5-11%), slabost mišića (5-10%)
Oštećenje sluznice i kože
- Kožne lezije na početku bolesti pojavljuju se samo u 20-25% bolesnika, u 60-70% bolesnika pojavljuju se kasnije, u 10-15% kožnih manifestacija bolesti uopće nema. Promjene na koži javljaju se na dijelovima tijela izloženim suncu: lice, vrat, ramena. Lezije imaju izgled eritema (crvenkasti plakovi s ljuštenjem), proširenih kapilara na rubovima, područja s viškom ili nedostatkom pigmenta. Na licu takve promjene podsjećaju na izgled leptira jer su zahvaćeni stražnji dio nosa i obrazi.
- Gubitak kose (alopecija) javlja se rijetko, obično zahvaća temporalna područja. Kosa ispada na ograničenom području.
- Povećana osjetljivost kože na sunčevu svjetlost (fotosenzibilizacija) javlja se u 30-60% bolesnika.
- Oštećenje sluznice javlja se u 25% slučajeva.
- Crvenilo, smanjena pigmentacija, poremećena ishrana tkiva usana (heilitis)
- Točkasta krvarenja, ulcerativne lezije oralne sluznice
Oštećenje dišnog sustava
Lezije dišnog sustava u SLE dijagnosticiraju se u 65% slučajeva. Plućna patologija može se razviti i akutno i postupno s različitim komplikacijama. Najčešća manifestacija oštećenja plućnog sustava je upala ovojnice koja prekriva pluća (pleuritis). Karakterizira ga bol u prsima i nedostatak zraka. SLE također može uzrokovati razvoj lupus pneumonije (lupus pneumonitis), koju karakteriziraju: otežano disanje, kašalj s krvavim ispljuvkom. SLE često utječe na krvne žile pluća, što dovodi do plućne hipertenzije. Na pozadini SLE često se razvijaju infektivni procesi u plućima, a moguće je razviti i ozbiljno stanje kao što je začepljenje plućne arterije krvnim ugruškom (plućna embolija).Oštećenje kardiovaskularnog sustava
SLE može zahvatiti sve strukture srca, vanjsku ovojnicu (perikard), unutarnji sloj (endokard), sam srčani mišić (miokard), zaliske i koronarne žile. Najčešće se lezija javlja u perikardu (perikarditis).- Perikarditis je upala seroznih ovojnica koje prekrivaju srčani mišić.
- Miokarditis je upala srčanog mišića.
- Oštećenje srčanih zalistaka, najčešće su zahvaćeni mitralni i aortalni zalisci.
- Oštećenje koronarnih žila može dovesti do infarkta miokarda, koji se može razviti i kod mladih bolesnika sa SLE.
- Oštećenje unutarnje ovojnice krvnih žila (endotela) povećava rizik od razvoja ateroskleroze. Oštećenje perifernih krvnih žila manifestira se:
- Livedo reticularis (plave mrlje na koži koje stvaraju mrežasti uzorak)
- Lupus panikulitis (potkožni čvorići, često bolni, mogu ulcerirati)
- Tromboza krvnih žila ekstremiteta i unutarnjih organa
Oštećenje bubrega
Bubrezi su najčešće zahvaćeni SLE-om, u 50% bolesnika otkrivaju se lezije bubrežnog aparata. Čest simptom je prisutnost bjelančevina u mokraći (proteinurija); crvena krvna zrnca i odljevi obično se ne otkrivaju na početku bolesti. Glavne manifestacije oštećenja bubrega u SLE su: proliferativni glomerulonefritis i mebranozni nefritis, koji se očituje kao nefrotski sindrom (bjelančevine u mokraći više od 3,5 g/dan, snižene količine proteina u krvi, edemi).Oštećenje središnjeg živčanog sustava
Pretpostavlja se da su poremećaji središnjeg živčanog sustava uzrokovani oštećenjem krvnih žila mozga, kao i stvaranjem protutijela na neurone, na stanice odgovorne za zaštitu i prehranu neurona (glijalne stanice) te na imunološke stanice (limfociti).Glavne manifestacije oštećenja živčanih struktura i krvnih žila mozga:
- Glavobolja i migrena, najčešći simptomi SLE
- Razdražljivost, depresija – rijetko
- Psihoze: paranoja ili halucinacije
- Moždani udar
- Horeja, parkinsonizam - rijetko
- Mijelopatije, neuropatije i drugi poremećaji formiranja živčane ovojnice (mijelina).
- Mononeuritis, polineuritis, aseptični meningitis
Oštećenje probavnog trakta
Kliničke lezije probavnog trakta dijagnosticiraju se u 20% bolesnika sa SLE.- Oštećenje jednjaka, otežano gutanje, proširenje jednjaka javlja se u 5% slučajeva
- Čir na želucu i 12. crijevu uzrokovan je kako samom bolešću tako i nuspojavama liječenja
- Bolovi u trbuhu kao manifestacija SLE, a mogu biti uzrokovani i pankreatitisom, upalom crijevnih žila, infarktom crijeva.
- Mučnina, nelagoda u trbuhu, probavne smetnje
- Hipokromna normocitna anemija javlja se u 50% bolesnika, težina ovisi o aktivnosti SLE. Hemolitička anemija je rijetka kod SLE.
- Leukopenija je smanjenje leukocita u krvi. Uzrokovan smanjenjem limfocita i granulocita (neutrofili, eozinofili, bazofili).
- Trombocitopenija je smanjenje trombocita u krvi. Javlja se u 25% slučajeva, uzrokovano stvaranjem antitijela protiv trombocita, kao i antitijela na fosfolipide (masti koje grade stanične membrane).
Dijagnoza SLE
Dijagnoza SLE temelji se na podacima iz kliničkih manifestacija bolesti, kao i na podacima iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. American College of Rheumatology je razvio posebne kriterije koji se mogu koristiti za postavljanje dijagnoze - sistemski eritematozni lupus.Kriteriji za dijagnozu sistemskog lupusa eritematozusa
Dijagnoza SLE se postavlja ako su prisutna najmanje 4 od 11 kriterija.
| Karakteristike: bez erozije, periferno, manifestira se bolom, oteklinom, nakupljanjem male količine tekućine u zglobnoj šupljini. |
| Crvene boje, ovalni, okrugli ili prstenasti, plakovi s neravnim konturama na površini, ljuske, proširene kapilare u blizini, ljuske se teško odvajaju. Neliječene lezije ostavljaju ožiljke. |
| Sluznica usne šupljine ili sluznica nazofarinksa je zahvaćena u obliku ulceracija. Obično bezbolno. |
| Povećana osjetljivost na sunčevu svjetlost. Kao posljedica izlaganja sunčevoj svjetlosti, na koži se pojavljuje osip. |
| Specifični leptirasti osip |
| Stalni gubitak bjelančevina u urinu 0,5 g/dan, otpuštanje staničnih odljeva |
| Pleuritis je upala ovojnice pluća. Manifestira se kao bol u prsima, koja se pojačava s inspiracijom. Perikarditis – upala ovojnice srca |
| Konvulzije, psihoze - u nedostatku lijekova koji ih mogu izazvati ili metaboličkih poremećaja (uremija, itd.) |
|
|
|
|
| Povećana antinuklearna antitijela (ANA) |
Stupanj aktivnosti bolesti određuje se pomoću posebnih SLEDAI indeksa ( Sistemski eritematozni lupus Indeks aktivnosti bolesti). Indeks aktivnosti bolesti uključuje 24 parametra i odražava stanje 9 sustava i organa, izraženo u bodovima koji se zbrajaju. Maksimum je 105 bodova, što odgovara vrlo visokoj aktivnosti bolesti.
Indeksi aktivnosti bolesti poSLEDAI
| Manifestacije | Opis | Interpunkcija |
| Pseudoepileptički napadaj(razvoj napadaja bez gubitka svijesti) | Potrebno je isključiti metaboličke poremećaje, infekcije i lijekove koji bi ga mogli izazvati. | 8 |
| Psihoze | Poremećena sposobnost obavljanja uobičajenih radnji, poremećena percepcija stvarnosti, halucinacije, smanjeno asocijativno mišljenje, neorganizirano ponašanje. | 8 |
| Organske promjene u mozgu | Promjene u logičkom razmišljanju, poremećena orijentacija u prostoru, smanjeno pamćenje, inteligencija, koncentracija, nesuvisli govor, nesanica ili pospanost. | 8 |
| Poremećaji oka | Upala vidnog živca, isključujući arterijsku hipertenziju. | 8 |
| Oštećenje kranijalnih živaca | Oštećenje kranijalnih živaca otkriveno po prvi put. | |
| Glavobolja | Jaka, stalna, može biti migrena, ne reagira na narkotičke analgetike | 8 |
| Poremećaji cerebralne cirkulacije | Novoutvrđeno, isključujući posljedice ateroskleroze | 8 |
| Vaskulitis-(vaskularno oštećenje) | Čirevi, gangrena udova, bolni čvorovi na prstima | 8 |
| Artritis(upala zglobova) | Zahvaćenost više od 2 zgloba sa znakovima upale i otekline. | 4 |
| Miozitis(upala skeletnih mišića) | Bolovi u mišićima, slabost s potvrdom instrumentalnih studija | 4 |
| Izljevi u urinu | Hijalin, granular, eritrocit | 4 |
| Crvena krvna zrnca u mokraći | Više od 5 crvenih krvnih stanica u vidnom polju, isključuju druge patologije | 4 |
| Protein u mokraći | Više od 150 mg dnevno | 4 |
| Leukociti u mokraći | Više od 5 bijelih krvnih stanica po vidnom polju, isključujući infekcije | 4 |
| Oštećenja kože | Upalna oštećenja | 2 |
| Gubitak kose | Povećane lezije ili potpuni gubitak kose | 2 |
| Ulkusi sluznice | Čirevi na sluznici i nosu | 2 |
| pleuritis-(upala ovojnice pluća) | Bol u prsima, zadebljanje pleure | 2 |
| Perikarditis-( upala ovojnice srca) | Otkriveno na EKG, EchoCG | 2 |
| Odbijanje komplimenta | Smanjeni C3 ili C4 | 2 |
| AntiDNA | Pozitivno | 2 |
| Temperatura | Više od 38 stupnjeva C, isključujući infekcije | 1 |
| Smanjeni trombociti u krvi | Manje od 150 10 9 /l, isključujući lijekove | 1 |
| Smanjen broj bijelih krvnih stanica | Manje od 4,0 10 9 /l, isključujući lijekove | 1 |
- Lagana aktivnost: 1-5 bodova
- Umjerena aktivnost: 6-10 bodova
- Visoka aktivnost: 11-20 bodova
- Vrlo visoka aktivnost: više od 20 bodova
Dijagnostički testovi koji se koriste za otkrivanje SLE
- ANA- test probira, određuju se specifična protutijela na stanične jezgre, otkrivena u 95% bolesnika, ne potvrđuje dijagnozu u nedostatku kliničkih manifestacija sistemskog eritemskog lupusa
- Anti DNK– protutijela na DNA, otkrivena u 50% pacijenata, razina tih protutijela odražava aktivnost bolesti
- Anti-Sm – specifična protutijela na Smithov antigen, koji je dio kratkih RNA, otkrivaju se u 30-40% slučajeva
- protiv –SSA ili Anti-SSB, protutijela na specifične proteine smještene u jezgri stanice, prisutna su u 55% bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom, nisu specifična za SLE, a otkrivaju se i kod drugih bolesti vezivnog tkiva
- antikardiolipin - antitijela na mitohondrijske membrane (stanična energetska stanica)
- Antihistoni– protutijela protiv proteina potrebnih za pakiranje DNA u kromosome, karakteristična za SLE izazvan lijekovima.
- Markeri upale
- ESR - povećan
- C – reaktivni protein, povećan
- Razina komplimenata smanjena
- C3 i C4 su smanjeni kao rezultat pretjeranog stvaranja imunoloških kompleksa
- Neki ljudi imaju smanjenu razinu komplimenata od rođenja, što je predisponirajući čimbenik za razvoj SLE.
- Opća analiza krvi
- Moguće smanjenje crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica, limfocita, trombocita
- Analiza urina
- Protein u mokraći (proteinurija)
- Crvena krvna zrnca u mokraći (hematurija)
- Izljevi u urinu (cilindrurija)
- Bijela krvna zrnca u mokraći (piurija)
- Kemija krvi
- Kreatinin – povećanje ukazuje na oštećenje bubrega
- ALAT, ASAT – povećanje ukazuje na oštećenje jetre
- Kreatin kinaza – povećava se s oštećenjem mišićnog sustava
- Rtg zglobova
- X-zraka i kompjutorizirana tomografija prsnog koša
- Nuklearna magnetska rezonancija i angiografija
- Ehokardiografija
Specifični postupci
- Punkcija kralježnice može isključiti infektivne uzroke neuroloških simptoma.
- Biopsija bubrega (analiza tkiva organa) omogućuje određivanje vrste glomerulonefritisa i olakšavanje odabira taktike liječenja.
- Biopsija kože omogućuje vam razjašnjenje dijagnoze i isključivanje sličnih dermatoloških bolesti.
Liječenje sistemskog lupusa
Unatoč značajnom napretku u suvremenom liječenju sistemskog eritemskog lupusa, ovaj zadatak ostaje vrlo težak. Liječenje usmjereno na uklanjanje glavnog uzroka bolesti nije pronađeno, niti je pronađen sam uzrok. Dakle, načelo liječenja usmjereno je na uklanjanje mehanizama razvoja bolesti, smanjenje čimbenika izazivanja i sprječavanje komplikacija. - Uklonite uvjete fizičkog i psihičkog stresa
- Smanjite izlaganje suncu i koristite kremu za sunčanje
- Glukokortikosteroidi najučinkovitiji lijekovi u liječenju SLE.
Režimi doziranja:
- Iznutra:
- Početna doza prednizolona 0,5 – 1 mg/kg
- Doza održavanja 5-10 mg
- Prednizolon treba uzimati ujutro, doza se smanjuje za 5 mg svaka 2-3 tjedna
- Intravenska primjena velikih doza metilprednizolona (pulsna terapija)
- Doza 500-1000 mg/dan, 3-5 dana
- Ili 15-20 mg/kg tjelesne težine
Indikacije za pulsnu terapiju: mlada dob, fulminantni lupusni nefritis, visoka imunološka aktivnost, oštećenje živčanog sustava.
- 1000 mg metilprednizolona i 1000 mg ciklofosfamida prvi dan
- Citostatici: ciklofosfamid (ciklofosfamid), azatioprin, metotreksat, koriste se u složenom liječenju SLE.
- Akutni lupusni nefritis
- Vaskulitis
- Oblici otporni na liječenje kortikosteroidima
- Potreba za smanjenjem doze kortikosteroida
- Visoka aktivnost SLE
- Progresivni ili fulminantni tijek SLE
- Ciklofosfamid tijekom pulsne terapije je 1000 mg, zatim 200 mg svaki dan dok se ne postigne ukupna doza od 5000 mg.
- Azatioprin 2-2,5 mg/kg/dan
- Metotreksat 7,5-10 mg/tjedan, oralno
- Protuupalni lijekovi
- Naklofen, nimesil, airtal, katafast itd.
- Aminokinolinski lijekovi
- delagil, plaquenil itd.
- Biološki lijekovi su obećavajući tretman za SLE
- Anti CD 20 – Rituksimab
- Faktor nekroze tumora alfa – Remicade, Gumira, Embrel
- Ostali lijekovi
- Antikoagulansi (heparin, varfarin, itd.)
- Antiagregacijski lijekovi (aspirin, klopidogrel itd.)
- Diuretici (furosemid, hidroklorotiazid, itd.)
- Pripravci kalcija i kalija
- Ekstrakorporalne metode liječenja
- Plazmafereza je izvantjelesna metoda pročišćavanja krvi kojom se uklanja dio krvne plazme, a s njom i protutijela koja uzrokuju bolest SLE.
- Hemosorpcija je metoda pročišćavanja krvi izvan tijela pomoću specifičnih sorbenata (smole za ionsku izmjenu, aktivni ugljen itd.).
Koje su komplikacije i prognoze za život sa sistemskim eritemskim lupusom?
Rizik od razvoja komplikacija sistemskog eritemskog lupusa izravno ovisi o tijeku bolesti.Varijante tijeka sistemskog eritemskog lupusa:
1.
Akutni tečaj- karakteriziran munjevitim početkom, brzim tijekom i brzim istodobnim razvojem simptoma oštećenja mnogih unutarnjih organa (pluća, srce, središnji živčani sustav i tako dalje). Akutni tijek sistemskog eritemskog lupusa, na sreću, je rijedak, jer ova opcija brzo i gotovo uvijek dovodi do komplikacija i može uzrokovati smrt pacijenta.
2.
Subakutni tečaj– karakteriziran postupnim početkom, izmjeničnim razdobljima egzacerbacija i remisija, prevlast općih simptoma (slabost, gubitak težine, niska temperatura (do 38 0)
C) i drugi), oštećenje unutarnjih organa i komplikacije nastaju postupno, ne prije 2-4 godine od početka bolesti.
3.
Kronični tijek– najpovoljniji tijek SLE-a, javlja se postupan početak, oštećenje uglavnom kože i zglobova, duža razdoblja remisije, oštećenje unutarnjih organa i komplikacije javljaju se nakon desetljeća.
Oštećenja organa poput srca, bubrega, pluća, središnjeg živčanog sustava i krvi, koja se opisuju kao simptomi bolesti, zapravo su komplikacije sistemskog eritemskog lupusa.
Ali možemo istaknuti komplikacije koje dovode do nepovratnih posljedica i mogu dovesti do smrti pacijenta:
1. Sistemski eritematozni lupus– djeluje na vezivno tkivo kože, zglobove, bubrege, krvne žile i druge strukture tijela.
2. Lupus eritematozus izazvan lijekovima– za razliku od sistemskog tipa lupus erythematosus, potpuno reverzibilan proces. Lupus izazvan lijekovima razvija se kao rezultat izloženosti određenim lijekovima:
- Lijekovi za liječenje kardiovaskularnih bolesti: skupine fenotiazina (apresin, aminazin), hidralazin, inderal, metoprolol, bisoprolol, propranolol i neki drugi;
- antiaritmik - Novokainamid;
- sulfonamidi: Biseptol i drugi;
- lijek protiv tuberkuloze Isoniazid;
- oralni kontraceptivi;
- biljni pripravci za liječenje bolesti vena (tromboflebitis, proširene vene donjih ekstremiteta i tako dalje): konjski kesten, venotonik Doppelgerz, Detralex i neki drugi.
3. Diskoidni (ili kutani) eritematozni lupus može prethoditi razvoju sistemskog eritemskog lupusa. Kod ove vrste bolesti, koža lica je pogođena u većoj mjeri. Promjene na licu slične su onima kod sistemskog eritemskog lupusa, ali parametri krvne pretrage (biokemijski i imunološki) nemaju promjene karakteristične za SLE, što će biti glavni kriterij za diferencijalnu dijagnozu s drugim vrstama eritemskog lupusa. Da bi se razjasnila dijagnoza, potrebno je provesti histološki pregled kože, koji će pomoći razlikovati od bolesti koje su slične po izgledu (ekcem, psorijaza, kožni oblik sarkoidoze i drugi).
4. Neonatalni eritematozni lupus javlja se u novorođenčadi čije majke boluju od sistemskog eritemskog lupusa ili drugih sistemskih autoimunih bolesti. Istodobno, majka možda nema simptome SLE, ali kada se ispituje, otkrivaju se autoimuna protutijela.
Simptomi neonatalnog eritemskog lupusa Kod djeteta se obično pojavljuju prije navršenih 3 mjeseca:
- promjene na koži lica (često imaju izgled leptira);
- kongenitalna aritmija, koja se često određuje ultrazvukom fetusa u 2.-3. tromjesečju trudnoće;
- nedostatak krvnih stanica u općoj analizi krvi (smanjenje razine crvenih krvnih stanica, hemoglobina, leukocita, trombocita);
- identifikacija autoimunih protutijela specifičnih za SLE.
5. Termin "lupus" također se koristi za tuberkulozu kože lica - tuberkulozni lupus. Tuberkuloza kože izgledom je vrlo slična sistemskom eritemskom lupusu. Dijagnoza se može postaviti histološkim pregledom kože te mikroskopskim i bakteriološkim pregledom strugotina - otkriva se mycobacterium tuberculosis (bakterija otporna na kiselinu).
Fotografija:
Ovako izgleda tuberkuloza kože lica ili tuberkulozni lupus.
Sistemski eritemski lupus i druge sistemske bolesti vezivnog tkiva, kako razlikovati?
Skupina sistemskih bolesti vezivnog tkiva:- Sistemski eritematozni lupus.
- Idiopatski dermatomiozitis (polimiozitis, Wagnerova bolest)– oštećenje glatkih i skeletnih mišića autoimunim antitijelima.
- Sistemska sklerodermija je bolest u kojoj je normalno tkivo zamijenjeno vezivnim tkivom (bez funkcionalnih svojstava), uključujući krvne žile.
- Difuzni fasciitis (eozinofilni)- oštećenje fascija - struktura koje su kućište za skeletne mišiće, dok je u krvi većine pacijenata povećan broj eozinofila (krvnih stanica odgovornih za alergije).
- Sjögrenov sindrom– oštećenje raznih žlijezda (suzne, slinovnice, znojnice, itd.), Zbog čega se ovaj sindrom naziva i suhim.
- Druge sistemske bolesti.
Diferencijalna dijagnoza sistemskih bolesti vezivnog tkiva.
| Dijagnostički kriteriji | Sistemski eritematozni lupus | Sistemska sklerodermija | Idiopatski dermatomiozitis |
| Početak bolesti |
|
 Fotografija: Raynaudov sindrom |
|
| Temperatura | Dugotrajna groznica, tjelesna temperatura iznad 38-39 0 C. | Dugotrajna niska temperatura (do 38 0 C). | Umjereno dugotrajna vrućica (do 39 0 C). |
| Izgled pacijenta (na početku bolesti i kod nekih njenih oblika izgled bolesnika se ne mora promijeniti kod svih ovih bolesti) | Oštećenje kože, uglavnom lica, "leptir" (crvenilo, ljuske, ožiljci). Osip može biti po cijelom tijelu i na sluznicama. Suha koža, gubitak kose i noktiju. Nokti su deformirani, izbrazdane ploče nokta. Mogu postojati i hemoragični osipi (modrice i petehije) po cijelom tijelu.  | Lice može dobiti izraz maske bez izraza lica, napeto, koža je sjajna, oko usta se pojavljuju duboki nabori, koža je nepomična, čvrsto srasla s duboko ležećim tkivima. Često dolazi do poremećaja u radu žlijezda (suhe sluznice, kao kod Sjögrenovog sindroma). Ispadaju kosa i nokti. Na koži udova i vrata postoje tamne mrlje na pozadini "brončane kože".  | Specifičan simptom je oticanje kapaka, njihova boja može biti crvena ili ljubičasta, na licu i dekolteu pojavljuju se različiti osipi s crvenilom kože, ljuskama, krvarenjima i ožiljcima. Kako bolest napreduje, lice poprima “izgled maske”, bez izraza lica, napeto, može biti iskošeno, a često se otkriva i spuštanje gornjeg kapka (ptoza).  |
| Glavni simptomi tijekom razdoblja aktivnosti bolesti |
|
|
|
| Prognoza | Kronični tijek, s vremenom je zahvaćeno sve više organa. Bez liječenja razvijaju se komplikacije koje ugrožavaju život pacijenta. Adekvatnim i redovitim liječenjem moguće je postići dugotrajnu stabilnu remisiju. | ||
| Laboratorijski pokazatelji |
|
|
|
| Načela liječenja | Dugotrajna hormonska terapija (prednizolon) + citostatici + simptomatska terapija i drugi lijekovi (vidi dio članka "Liječenje sistemskog lupusa"). | ||
Kao što vidite, ne postoji niti jedna analiza koja bi u potpunosti razlikovala sistemski eritemski lupus od drugih sistemskih bolesti, a simptomi su vrlo slični, pogotovo u ranim fazama. Često je dovoljno da iskusni reumatolozi procijene kožne manifestacije bolesti kako bi dijagnosticirali sistemski eritematozni lupus (ako je prisutan).
Sistemski eritematozni lupus kod djece, koji su simptomi i liječenje?
Sistemski eritematozni lupus rjeđi je u djece nego u odraslih. U dječjoj dobi najčešća autoimuna bolest je reumatoidni artritis. SLE pretežno (u 90% slučajeva) pogađa djevojčice. Sistemski eritematozni lupus može se javiti u dojenčadi i male djece, iako je rijedak, najveći broj slučajeva ove bolesti javlja se u pubertetu, odnosno u dobi od 11-15 godina. Uzimajući u obzir osobitosti imuniteta, hormonske razine i intenzitet rasta, sistemski eritematozni lupus kod djece javlja se sa svojim karakteristikama.
Značajke tijeka sistemskog eritemskog lupusa u djetinjstvu:
- teži tok bolesti , visoka aktivnost autoimunog procesa;
- kronični tok bolest se kod djece javlja samo u trećini slučajeva;
- češći akutni ili subakutni tok bolesti s brzim oštećenjem unutarnjih organa;
- također izoliran samo u djece akutan ili munjevit tijek SLE je gotovo istovremena lezija svih organa, uključujući središnji živčani sustav, što može dovesti do smrti malog pacijenta u prvih šest mjeseci od početka bolesti;
- česti razvoj komplikacija i visoka smrtnost;
- najčešća komplikacija je poremećaj krvarenja u obliku unutarnjeg krvarenja, hemoragijskih osipa (modrice, krvarenja na koži), kao rezultat - razvoj šok stanja DIC sindroma - diseminirana intravaskularna koagulacija;
- Sistemski lupus eritematozus u djece se često javlja u obliku vaskulitis – upala krvnih žila, koja određuje težinu procesa;
- djeca sa SLE su obično pothranjena , imaju izražen deficit tjelesne težine, do kaheksija (ekstremni stupanj distrofije).
1.
Početak bolesti akutna, s povećanjem tjelesne temperature do visokih brojeva (preko 38-39 0 C), s bolovima u zglobovima i teškom slabošću, naglim gubitkom tjelesne težine.
2.
Promjene na koži u obliku “leptira” relativno su rijetki u djece. No, s obzirom na razvoj nedostatka krvnih pločica, hemoragični osipi po cijelom tijelu (modrice bez razloga, petehije ili točkasta krvarenja) su češći. Također, jedan od karakterističnih znakova sistemskih bolesti je gubitak kose, trepavica, obrva, sve do potpune ćelavosti. Koža postaje mramorirana i vrlo osjetljiva na sunčevu svjetlost. Na koži mogu biti različiti osipi, karakteristični za alergijski dermatitis. U nekim slučajevima razvija se Raynaudov sindrom - kršenje cirkulacije krvi u rukama. U usnoj šupljini mogu postojati čirevi koji dugo ne zacjeljuju - stomatitis.
3.
Bol u zglobovima– tipičan sindrom aktivnog sistemskog lupusa eritematozusa, bol je periodična. Artritis je popraćen nakupljanjem tekućine u zglobnoj šupljini. S vremenom se bolovi u zglobovima kombiniraju s bolovima u mišićima i ukočenošću pokreta, počevši od malih zglobova prstiju.
4.
Za djecu karakteristično je formiranje eksudativnog pleuritisa(tekućina u pleuralnoj šupljini), perikarditis (tekućina u perikardu, ovojnici srca), ascites i druge eksudativne reakcije (vodanka).
5.
Oštećenje srca kod djece se obično manifestira kao miokarditis (upala srčanog mišića).
6.
Oštećenje bubrega ili nefritis Mnogo se češće razvija u djetinjstvu nego u odrasloj dobi. Takav nefritis relativno brzo dovodi do razvoja akutnog zatajenja bubrega (zahtijeva intenzivnu njegu i hemodijalizu).
7.
Oštećenje pluća Rijetko je kod djece.
8.
U ranom razdoblju bolesti u adolescenata, u većini slučajeva postoji oštećenje gastrointestinalnog trakta(hepatitis, peritonitis i tako dalje).
9.
Oštećenje središnjeg živčanog sustava kod djece je karakteriziran hirovitošću, razdražljivošću, au teškim slučajevima mogu se razviti napadaji.
To jest, kod djece, sistemski eritematozni lupus također karakteriziraju različiti simptomi. I mnogi od ovih simptoma maskirani su pod krinkom drugih patologija; dijagnoza sistemskog lupusa eritematozusa ne postavlja se odmah. Nažalost, pravodobno liječenje ključ je uspjeha u prijelazu aktivnog procesa u razdoblje stabilne remisije.
Dijagnostički principi sistemski eritematozni lupus isti su kao i za odrasle, temeljeni uglavnom na imunološkim studijama (otkrivanje autoimunih protutijela).
U općoj analizi krvi u svim slučajevima i od samog početka bolesti utvrđuje se smanjenje broja svih formiranih krvnih elemenata (eritrocita, leukocita, trombocita) i poremećeno je zgrušavanje krvi.
Liječenje sistemskog eritemskog lupusa u djece, kao i kod odraslih, uključuje dugotrajnu primjenu glukokortikoida, odnosno prednizolona, citostatika i protuupalnih lijekova. Sistemski eritematozni lupus je dijagnoza koja zahtijeva hitnu hospitalizaciju djeteta u bolnici (reumatološki odjel, ako se razviju teške komplikacije - u jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege).
U bolničkom okruženju provode puni pregled bolesnika i odabrati potrebnu terapiju. Ovisno o prisutnosti komplikacija, provodi se simptomatska i intenzivna terapija. S obzirom na prisutnost poremećaja krvarenja u takvih bolesnika, često se propisuju injekcije heparina.
Ako se liječenje započne na vrijeme i redovito, možete postići stabilna remisija, dok djeca rastu i razvijaju se u skladu sa svojom dobi, uključujući normalan pubertet. Kod djevojčica se uspostavlja normalan menstrualni ciklus i moguća je trudnoća u budućnosti. U ovom slučaju prognoza povoljan za život.
Sistemski eritematozni lupus i trudnoća, koji su rizici i značajke liječenja?
Kao što je već spomenuto, sistemski eritematozni lupus najčešće pogađa mlade žene, a za svaku je ženu pitanje majčinstva vrlo važno. Ali SLE i trudnoća uvijek su veliki rizik i za majku i za nerođeno dijete. Rizici trudnoće za ženu sa sistemskim eritemskim lupusom:
1. Sistemski eritematozni lupus
U većini slučajeva ne utječe na sposobnost zatrudnjeti
,
kao i dugotrajna primjena Prednizolona.
2. Za vrijeme uzimanja citostatika (metotreksat, ciklofosfamid i drugi) strogo je zabranjeno zatrudnjeti.
,
budući da će ti lijekovi utjecati na zametne stanice i embrionalne stanice; trudnoća je moguća samo ne prije šest mjeseci nakon prestanka uzimanja ovih lijekova.
3. Pola
slučajeva trudnoće sa SLE završava rođenjem zdravo, rođeno dijete
. u 25%
slučajevima se takve bebe rađaju preuranjen
, A u četvrtini slučajeva
promatranom pobačaj
.
4. Moguće komplikacije trudnoće sa sistemskim eritemskim lupusom,
u većini slučajeva povezanih s oštećenjem krvnih žila posteljice:
- fetalna smrt;
- . Dakle, u trećini slučajeva dolazi do pogoršanja bolesti. Rizik od takvog pogoršanja najveći je u prvim tjednima prvog ili trećeg tromjesečja trudnoće. U drugim slučajevima dolazi do privremenog povlačenja bolesti, ali u većini slučajeva treba očekivati ozbiljno pogoršanje sistemskog lupusa eritematozusa 1-3 mjeseca nakon rođenja. Nitko ne zna kojim će putem krenuti autoimuni proces.
6. Trudnoća može biti okidač u razvoju sistemskog eritemskog lupusa. Trudnoća također može izazvati prijelaz diskoidnog (kožnog) eritemskog lupusa u SLE.
7. Majka sa sistemskim eritemskim lupusom može prenijeti gene na svoje dijete , što ga predisponira za razvoj sistemske autoimune bolesti tijekom života.
8. Dijete se može razviti neonatalni eritematozni lupus povezana s cirkulacijom autoimunih protutijela majke u krvi djeteta; ovo stanje je privremeno i reverzibilno.- Potrebno je planirati trudnoću pod nadzorom kvalificiranih liječnika , odnosno reumatolog i ginekolog.
- Preporučljivo je planirati trudnoću tijekom razdoblja stabilne remisije kronični tijek SLE.
- U akutnim slučajevima sistemski eritematozni lupus s razvojem komplikacija, trudnoća može imati štetan učinak ne samo na zdravlje, već i dovesti do smrti žene.
- A ako se ipak trudnoća dogodi tijekom razdoblja egzacerbacije, onda o pitanju njegovog mogućeg očuvanja odlučuju liječnici, zajedno s pacijentom. Uostalom, pogoršanje SLE-a zahtijeva dugotrajnu upotrebu lijekova, od kojih su neki apsolutno kontraindicirani tijekom trudnoće.
- Preporuča se zatrudnjeti ne ranije od 6 mjeseci nakon prekida uzimanja citotoksičnih lijekova (Metotreksat i drugi).
- Za lupus oštećenja bubrega i srca Nema govora o trudnoći, to može dovesti do smrti žene od zatajenja bubrega i/ili srca, jer su ti organi pod ogromnim stresom tijekom nošenja djeteta.
1. Neophodan tijekom cijele trudnoće promatrati reumatolog i opstetričar-ginekolog , pristup svakom pacijentu je individualan.
2. Potrebno je pridržavati se sljedećeg režima: nemojte pretjerano raditi, nemojte biti nervozni, jedite normalno.
3. Budite pažljivi na sve promjene u svom zdravlju.
4. Porod izvan rodilišta je neprihvatljiv , budući da postoji rizik od razvoja teških komplikacija tijekom i nakon poroda.
7. Već na samom početku trudnoće reumatolog propisuje ili prilagođava terapiju. Prednizolon je glavni lijek za liječenje SLE i nije kontraindiciran tijekom trudnoće. Doza lijeka odabire se pojedinačno.
8. Također se preporučuje trudnicama sa SLE uzimanje vitamina, dodataka kalija, aspirin (do 35. tjedna trudnoće) i drugi simptomatski i protuupalni lijekovi.
9. Obavezno liječenje kasne toksikoze i druga patološka stanja trudnoće u rodilištu.
10. Nakon poroda reumatolog povećava dozu hormona; u nekim slučajevima preporučuje se prestanak dojenja, kao i propisivanje citostatika i drugih lijekova za liječenje SLE - pulsne terapije, budući da je postporođajno razdoblje opasno za razvoj teških pogoršanja bolesti.Prije se svim ženama sa sistemskim eritemskim lupusom nije preporučala trudnoća, a ako zatrudne, svima se preporučivao inducirani prekid trudnoće (medicinski pobačaj). Sada su liječnici promijenili mišljenje o ovom pitanju; žena se ne može lišiti majčinstva, pogotovo jer postoji velika šansa da rodi normalno, zdravo dijete. Ali mora se učiniti sve kako bi se smanjio rizik za majku i bebu.
Je li lupus erythematosus zarazan?
Naravno, svaka osoba koja vidi čudne osipe na svom licu pomisli: "Može li to biti zarazno?" Štoviše, ljudi s ovakvim osipima tako dugo hodaju, osjećaju se loše i stalno uzimaju neke lijekove. Štoviše, liječnici su ranije pretpostavljali da se sistemski eritematozni lupus prenosi spolnim putem, kontaktom ili čak kapljicama u zraku. Ali nakon detaljnijeg proučavanja mehanizma bolesti, znanstvenici su potpuno raspršili te mitove, jer je ovo autoimuni proces.Točan uzrok razvoja sistemskog eritemskog lupusa još nije utvrđen, postoje samo teorije i pretpostavke. Sve se svodi na jedno: glavni uzrok je prisutnost određenih gena. Ali ipak, ne boluju svi nositelji ovih gena od sistemskih autoimunih bolesti.
Okidač za razvoj sistemskog eritemskog lupusa može biti:
- razne virusne infekcije;
- bakterijske infekcije (osobito beta-hemolitički streptokok);
- faktori stresa;
- hormonalne promjene (trudnoća, adolescencija);
- okolišni čimbenici (na primjer, ultraljubičasto zračenje).
Samo tuberkulozni lupus može biti zarazan (tuberkuloza kože lica), jer se na koži otkriva veliki broj bacila tuberkuloze, a kontaktni put prijenosa uzročnika je izoliran.
Lupus erythematosus, kakva se dijeta preporučuje i postoje li metode liječenja narodnim lijekovima?
Kao i kod svake bolesti, prehrana igra važnu ulogu u lupus erythematosus. Štoviše, s ovom bolešću gotovo uvijek postoji nedostatak, ili na pozadini hormonske terapije - višak tjelesne težine, nedostatak vitamina, mikroelemenata i biološki aktivnih tvari.Glavna karakteristika dijete za SLE je uravnotežena i pravilna prehrana.
1. hrana koja sadrži nezasićene masne kiseline (Omega-3):
- morska riba;
- mnogo orašastih plodova i sjemenki;
- biljno ulje u malim količinama;
3. sokovi, voćni napici;
4. nemasno meso peradi: pileći, pureći file;
5. nemasni mliječni proizvodi , posebno fermentirani mliječni proizvodi (niskomasni sir, svježi sir, jogurt);
6. žitarice i biljna vlakna (zrnati kruh, heljda, zobene pahuljice, pšenične klice i mnogi drugi).1. Hrana s zasićenim masnim kiselinama ima loš učinak na krvne žile, što može pogoršati tijek SLE:
- životinjske masti;
- pržena hrana;
- masno meso (crveno meso);
- visokomasni mliječni proizvodi i tako dalje.
Fotografija: lucerna trava.
3. Češnjak – snažno stimulira imunološki sustav.
4. Slana, začinjena, dimljena jela koji zadržavaju tekućinu u tijelu.Ako se bolesti gastrointestinalnog trakta javljaju u pozadini SLE-a ili uzimanja lijekova, tada se pacijentu preporuča jesti česte obroke prema terapijskoj prehrani - tablica br. 1. Sve protuupalne lijekove najbolje je uzimati uz ili neposredno nakon jela.
Liječenje sistemskog eritemskog lupusa kod kuće moguće je samo nakon odabira individualnog režima liječenja u bolničkom okruženju i ispravljanja stanja koja prijete životu pacijenta. Teški lijekovi koji se koriste u liječenju SLE ne mogu se propisati sami, samoliječenje neće dovesti do ničega dobrog. Hormoni, citostatici, nesteroidni protuupalni lijekovi i drugi lijekovi imaju svoje karakteristike i hrpu nuspojava, a doza tih lijekova vrlo je individualna. Terapija koju odaberu liječnici uzima se kod kuće, strogo se pridržavajući preporuka. Propusti i nepravilnost u uzimanju lijekova su nedopustivi.
O recepti tradicionalne medicine, onda sistemski eritematozni lupus ne podnosi eksperimente. Nijedan od ovih lijekova neće spriječiti autoimuni proces; možete jednostavno izgubiti dragocjeno vrijeme. Folk lijekovi mogu biti učinkoviti ako se koriste u kombinaciji s tradicionalnim metodama liječenja, ali samo nakon savjetovanja s reumatologom.
Neki tradicionalni lijekovi za liječenje sistemskog lupusa eritematozusa:
Mjere opreza! Sve narodne lijekove koji sadrže otrovne biljke ili tvari treba držati izvan dohvata djece. S takvim lijekovima treba biti oprezan, svaki otrov je lijek ako se koristi u malim dozama.Fotografije kako izgledaju simptomi lupus erythematosus?
Fotografija: Promjene u obliku leptira na koži lica kod SLE.
Fotografija: kožne lezije na dlanovima sa sistemskim eritemskim lupusom. Osim promjena na koži, kod ovog pacijenta vidljiva su zadebljanja zglobova falangi prstiju - znakovi artritisa.
Distrofične promjene na noktima s sistemskim eritemskim lupusom: krhkost, diskoloracija, uzdužne pruge ploče nokta.
Lupusne lezije oralne sluznice . Klinička slika je vrlo slična infektivnom stomatitisu, koji se dugo ne liječi.
A ovako bi mogli izgledati prvi simptomi diskoida ili kožni eritematozni lupus.
A ovako bi moglo izgledati neonatalni eritematozni lupus, Ove promjene, srećom, su reverzibilne iu budućnosti će beba biti apsolutno zdrava.
Promjene na koži kod sistemskog eritemskog lupusa, karakteristične za djetinjstvo. Osip je hemoragične prirode, nalikuje osipu od ospica i ostavlja pigmentne mrlje koje dugo ne prolaze.
Sistemski eritematozni lupus (SLE) je sistemska autoimuna bolest koja se javlja kod mladih ljudi (uglavnom žena) i razvija se u pozadini genetski uvjetovane nesavršenosti imunoregulacijskih procesa, što dovodi do nekontroliranog stvaranja protutijela na vlastite stanice i njihove komponente i razvoj autoimunih i imunokompleksnih kroničnih oštećenja (V.A. Nasonova, 1989). Bit bolesti je imunoupalno oštećenje vezivnog tkiva, mikrovaskulature, kože, zglobova i unutarnjih organa, pri čemu se prednjače visceralne lezije koje određuju tijek i prognozu bolesti.
Učestalost SLE kreće se od 4 do 25 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Bolest se najčešće razvija kod žena u reproduktivnoj dobi. Tijekom trudnoće i postporođajnog razdoblja rizik od pogoršanja značajno se povećava. Žene boluju od SLE 8-10 puta češće nego muškarci. Vrhunac incidencije javlja se u dobi od 15-25 godina. U djece se omjer oboljelih djevojčica i dječaka smanjuje i iznosi 3:1. Smrtnost od SLE je 3 puta veća nego u općoj populaciji. Kod muškaraca je bolest jednako teška kao i kod žena.
SLE spada u genetski uvjetovane bolesti: istraživanja provedena u populaciji pokazala su da je predispozicija za pojavu SLE povezana s određenim genima histokompatibilnosti klase II (HLA), genetski uvjetovanim nedostatkom pojedinih komponenti komplementa, kao i s polimorfizmom gena neki receptori i faktor nekroze tumora α (TNF-α).
Etiologija
Specifični etiološki čimbenik SLE nije utvrđen, ali brojni klinički simptomi (citopenični sindrom, eritem i enantem) i određeni obrasci razvoja bolesti omogućuju nam povezivanje SLE s bolestima virusne etiologije. Trenutno se važnost pridaje RNA virusima (spori ili latentni virusi). Otkriće obiteljskih slučajeva oboljelih, učestalo postojanje u obitelji drugih reumatskih ili alergijskih bolesti te raznih imunoloških poremećaja dopuštaju razmišljanje o mogućem značaju obiteljske genetske predispozicije.
Manifestaciju SLE-a olakšavaju brojni nespecifični čimbenici - insolacija, nespecifična infekcija, davanje seruma, uzimanje određenih lijekova (osobito perifernih vazodilatatora iz skupine hidralazina), kao i stres. SLE može započeti nakon poroda ili pobačaja. Svi ovi podaci omogućuju nam da SLE smatramo multifaktorijalnom bolešću.
Patogeneza
Zbog utjecaja virusa na imunološki sustav, a možda i antivirusnih protutijela, na pozadini nasljedne predispozicije dolazi do disregulacije imunološkog odgovora, što dovodi do hiperreaktivnosti humoralne imunosti. U tijelu bolesnika dolazi do nekontroliranog stvaranja protutijela na njegova različita tkiva, stanice i proteine (uključujući razne stanične organele i DNA). Utvrđeno je da se kod SLE-a autoprotutijela stvaraju na otprilike četrdeset od više od dvjesto potencijalnih antigenih staničnih komponenti. Nakon toga dolazi do stvaranja imunoloških kompleksa i njihovog taloženja u različitim organima i tkivima (uglavnom u mikrovaskulaturi). Karakteriziraju ga različiti nedostaci imunoregulacije, popraćeni hiperprodukcijom citokina (IL-6, IL-4 i IL-10). Zatim se razvijaju procesi povezani s eliminacijom fiksnih imunoloških kompleksa, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima, oštećenja organa i tkiva i razvoja imunološke upale. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva dolazi do oslobađanja novih antigena koji uzrokuju stvaranje protutijela i stvaranje novih imunoloških kompleksa. Tako nastaje začarani krug koji osigurava kronični tijek bolesti.
Klasifikacija
Trenutno je naša zemlja usvojila radnu klasifikaciju kliničkih varijanti tijeka SLE-a, uzimajući u obzir:
Priroda struje;
Aktivnost patološkog procesa;
Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sustava. Priroda bolesti
Akutni tijek karakterizira brzi razvoj multiorganskih promjena (uključujući oštećenje bubrega i središnjeg živčanog sustava) i visoka imunološka aktivnost.
Subakutni tijek: na početku bolesti javljaju se glavni simptomi, nespecifična oštećenja kože i zglobova. Bolest se javlja u valovima, s povremenim egzacerbacijama i razvojem višeorganskih poremećaja unutar 2-3 godine od pojave prvih simptoma.
Kronični tijek karakterizira dugotrajna prevlast jednog ili više simptoma: rekurentni poliartritis, sindrom diskoidnog lupusa, Raynaudov sindrom, Werlhofov sindrom ili Sjögrenov sindrom. Višestruke lezije organa javljaju se do 5.-10.godine bolesti.
Faza i stupanj aktivnosti procesa:
Aktivno (visoka aktivnost - III, umjerena - II, minimalna - I);
Neaktivan (remisija).
Kliničke i morfološke karakteristike lezija:
Koža (simptom leptira, kapilaritis, eksudativni eritem, purpura, diskoidni lupus itd.);
Zglobovi (artralgija, akutni, subakutni i kronični poliartritis);
Serozne ovojnice (poliserozitis - pleuritis, perikarditis i peresplenitis);
Srce (miokarditis, endokarditis, insuficijencija mitralnog ventila);
Pluća (akutni i kronični pneumonitis, pneumoskleroza);
Bubreg (lupusni nefritis nefrotskog ili mješovitog tipa, urinarni sindrom);
Živčani sustav (meningoencefalopoliradikuloneuritis, polineuritis).
U kroničnom tijeku bolesti, 20-30% pacijenata razvija takozvani antifosfolipidni sindrom, predstavljen kompleksom kliničkih i laboratorijskih simptoma, uključujući vensku i (ili) arterijsku trombozu, različite oblike opstetričke patologije, trombocitopeniju i razne organske poremećaje. šteta. Karakterističan imunološki znak je stvaranje protutijela koja reagiraju s fosfolipidima i proteinima koji vežu fosfolipide (o antifosfolipidnom sindromu bit će detaljnije riječi u nastavku).
Također postoje tri stupnja aktivnosti patološkog procesa koji karakteriziraju težinu potencijalno reverzibilnog imunoupalnog oštećenja i određuju karakteristike liječenja svakog pojedinog bolesnika. Aktivnost treba razlikovati od težine bolesti koja se shvaća kao skup ireverzibilnih promjena koje su potencijalno opasne za bolesnika.
Klinička slika
Klinička slika bolesti je izuzetno raznolika, što je povezano s višestrukim oštećenjima organa i sustava, prirodom tijeka, fazom i stupnjem aktivnosti upalnog procesa.
Na prva faza dijagnostičke pretrage dobiti informacije na temelju kojih možete formulirati ideju:
O varijanti početka bolesti;
Priroda bolesti;
Stupanj uključenosti određenih organa i sustava u patološki proces;
Prethodno liječenje, njegova učinkovitost i moguće komplikacije.
Početak bolesti može biti vrlo raznolik. Najčešće je predstavljena kombinacijom različitih sindroma. Monosemptomatski početak obično nije tipičan. U tom smislu, pretpostavka o SLE bolesti nastaje od trenutka kada se takva kombinacija otkrije u bolesnika. U tom slučaju povećava se dijagnostička vrijednost pojedinih sindroma.
U ranom razdoblju SLE-a najčešći sindromi su oštećenje zglobova, kože i seroznih ovojnica te vrućica. Stoga će najsumnjivije kombinacije u vezi sa SLE biti:
Groznica, poliartritis i trofični poremećaji kože (osobito gubitak kose - alopecija);
Poliartritis, groznica i pleuralne lezije (pleuritis);
Groznica, trofični poremećaji kože i pleuralne lezije.
Dijagnostički značaj ovih kombinacija značajno se povećava ako je kožna lezija predstavljena eritemom, ali se u početnom razdoblju bolesti bilježi samo u 25% slučajeva. Međutim, ova okolnost ne umanjuje dijagnostičku vrijednost gore navedenih kombinacija.
Asimptomatski početak bolesti nije tipičan, ali debi SLE je zabilježen pojavom masivnog edema zbog razvoja od samog početka difuznog glomerulonefritisa (lupus nefritis) nefrotskog ili mješovitog tipa.
Uključivanje različitih organa u patološki proces očituje se simptomima njihovog upalnog oštećenja (artritis, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis itd.).
Podaci o prethodnom liječenju omogućuju nam prosudbu:
O njegovoj optimalnosti;
O težini bolesti i stupnju aktivnosti procesa (početne doze glukokortikoida, trajanje njihove uporabe, doze održavanja, uključivanje citostatika u kompleks liječenja teških imunoloških poremećaja, visoka aktivnost lupus nefritisa itd.);
O komplikacijama liječenja glukokortikoidima i citostaticima.
U prvoj fazi moguće je izvući određene zaključke o dijagnozi dugotrajnog tijeka bolesti, ali u svom debiju dijagnoza se uspostavlja u daljnjim fazama istraživanja.
Na druga faza dijagnostičke pretrage Možete dobiti mnoštvo podataka koji ukazuju na oštećenje organa i stupanj njihovog funkcionalnog zatajenja.
Oštećenje mišićno-koštanog sustava manifestira se kao poliartritis, koji podsjeća na RA sa simetričnim oštećenjem malih zglobova šake (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, ručni) i velikih zglobova (rjeđe). Detaljnom kliničkom slikom bolesti utvrđuje se defiguracija zglobova zbog periartikularnog edema. U tijeku bolesti nastaju deformiteti malih zglobova. Zglobne promjene mogu biti popraćene oštećenjem mišića u obliku difuzne mijalgije, a vrlo rijetko - pravog PM s otokom i slabošću mišića. Ponekad je lezija predstavljena samo artralgijom.
Oštećenje kože primjećuje se jednako često kao i zglobova. Najtipičniji su eritematozni osipi na licu u području zigomatičnih lukova i stražnjeg dijela nosa („leptir“). Upalni osip na nosu i obrazima, ponavljajući obris "leptira", prikazan je u različitim varijantama:
Vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo kože s cijanotičnom nijansom u srednjem dijelu lica,
pogoršano vanjskim čimbenicima (insolacija, vjetar, hladnoća) ili uzbuđenjem;
. "leptir" tip centrifugalnog eritema (kožne promjene su lokalizirane samo na hrptu nosa).
Osim "leptira", mogu se otkriti diskoidni osipi - eritematozni uzdignuti plakovi s keratičnim poremećajem i naknadnim razvojem atrofije kože lica, udova i trupa. Naposljetku, kod nekih pacijenata javlja se nespecifični eksudativni eritem na koži ekstremiteta i prsnog koša, kao i znakovi fotodermatoze na izloženim dijelovima tijela.
Oštećenja kože uključuju kapilaritis - točkasti hemoragični osip na vrhovima prstiju, ležištima noktiju i dlanovima. Kožne lezije mogu se kombinirati s enantemom na tvrdom nepcu. Bezbolne ulceracije mogu se naći na sluznici usta ili nazofaringealnog područja.
Oštećenje seroznih ovojnica javlja se u 90% bolesnika (klasični dijagnostički trijas - dermatitis, artritis, poliserozitis). Posebno je često oštećenje pleure i perikarda, a rjeđe peritoneuma. Simptomi pleuritisa i perikarditisa opisani su u prethodnim odjeljcima, tako da će u nastavku biti navedene samo njihove značajke kod SLE:
Češće se javljaju suhi pleuritis i perikarditis;
Kod oblika izljeva količina eksudata je mala;
Oštećenje seroznih membrana je kratkotrajno i obično se dijagnosticira retrospektivno kada se na rendgenskoj snimci otkriju pleuroperikardijalne priraslice ili zadebljanje kostalne, interlobarne i medijastinalne pleure;
Postoji izražena sklonost razvoju adhezivnih procesa (sve vrste priraslica i obliteracije seroznih šupljina).
SLE karakterizira oštećenje kardiovaskularnog sustava koje se javlja u različitim fazama bolesti.
Najčešće se nalazi perikarditis, koji je sklon recidivu. Mnogo češće nego što se mislilo, endokardijalno oštećenje se primjećuje u obliku bradavičastog endokarditisa (lupus endokarditis) na listićima mitralnog, aortalnog ili trikuspidalnog zaliska. Ako proces traje dulje vrijeme, u drugoj fazi pretrage mogu se otkriti znakovi insuficijencije odgovarajućeg ventila (znakovi stenoze otvora, u pravilu, nedostaju).
Žarišni miokarditis gotovo se nikada ne bilježi, ali difuzno oštećenje, osobito u teškim slučajevima, popraćeno je određenim simptomima (vidi "Miokarditis").
Oštećenje krvnih žila može se manifestirati kao Raynaudov sindrom, koji je karakteriziran paroksizmalnim razvojem poremećaja opskrbe arterijskom krvlju ruku i (ili) stopala, koji nastaju pod utjecajem hladnoće ili uzbuđenja. Tijekom napada primjećuje se parestezija; koža prstiju postaje blijeda i (ili) cijanotična, prsti su hladni. Pretežno se oštećuju II-V prsti ruku i nogu, rjeđe drugi distalni dijelovi tijela (nos, uši, brada i dr.).
Lezije pluća mogu biti uzrokovane osnovnom bolešću i sekundarnom infekcijom. Upalni proces u plućima (pneumonitis) javlja se akutno ili traje mjesecima i manifestira se znakovima sindroma upalne infiltracije plućnog tkiva, sličnim onima kod upale pluća. Osobitost procesa je pojava neproduktivnog kašlja u kombinaciji s nedostatkom daha. Druga mogućnost oštećenja pluća su kronične intersticijske promjene (upala perivaskularnog, peribronhalnog i interlobularnog vezivnog tkiva), izražene u razvoju polagano progresivne zaduhe i promjena na plućima tijekom rendgenskog pregleda. Praktično nema karakterističnih fizičkih podataka, pa je gotovo nemoguće prosuditi takvo oštećenje pluća u drugoj fazi dijagnostičke pretrage.
Oštećenje gastrointestinalnog trakta obično je predstavljeno subjektivnim znakovima otkrivenim u prvoj fazi. Fizikalni pregled ponekad otkriva nejasnu osjetljivost u epigastričnoj regiji i na mjestu gušterače, kao i znakove stomatitisa. U nekim slučajevima razvija se hepatitis: primjećuje se povećanje i osjetljivost jetre.
Najčešće kod SLE dolazi do oštećenja bubrega (lupusni glomerulonefritis ili lupusni nefritis), čija evolucija određuje daljnju sudbinu bolesnika. Oštećenje bubrega u SLE može nastati na različite načine, pa podaci iz izravnog pregleda bolesnika mogu jako varirati. Uz izolirane promjene u urinarnom sedimentu, tijekom fizikalnog pregleda ne otkrivaju se abnormalnosti. Uz glomerulonefritis koji se javlja s nefrotskim sindromom, utvrđuje se masivni edem i često hipertenzija. S formiranjem kroničnog nefritisa s konstantnom hipertenzijom, otkriva se povećanje lijeve klijetke i naglasak drugog tona u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti.
Autoimuna trombocitopenija (Werlhoffov sindrom) očituje se tipičnim osipom u obliku hemoragičnih mrlja različite veličine na koži unutarnje površine ekstremiteta, koži prsnog koša i abdomena, kao i na sluznicama. Nakon manjih ozljeda (na primjer, nakon vađenja zuba) dolazi do krvarenja. Krvarenje iz nosa ponekad postaje obilno i dovodi do anemije. Krvarenja na koži mogu imati različite boje: plavo-zelenkastu, smeđu ili žutu. Često se SLE dugo vremena manifestira samo kao Werlhoffov sindrom bez drugih tipičnih kliničkih simptoma.
Oštećenje živčanog sustava izraženo je u različitim stupnjevima, budući da su gotovo svi njegovi dijelovi uključeni u patološki proces. Pacijenti se žale na migrenske glavobolje. Ponekad se javljaju napadaji. Mogući poremećaji cerebralne cirkulacije, uključujući razvoj moždanog udara. Prilikom pregleda pacijenta otkrivaju se znakovi polineuritisa s oštećenom osjetljivošću, bolom duž živčanih debla, smanjenim tetivnim refleksima i parestezijom. Sindrom organskog mozga karakteriziraju emocionalna labilnost, epizode depresije, poremećaj pamćenja i demencija.
Oštećenje retikuloendotelnog sustava predstavljeno je ranim simptomom generalizacije procesa - poliadenopatijom (povećanje svih skupina limfnih čvorova, ne dostižući značajan stupanj), kao i, u pravilu, umjereno povećanje slezene i jetre .
Oštećenje organa vida očituje se kao keratoconjunctivitis sicca, koji je uzrokovan patološkim promjenama suznih žlijezda i poremećajem njihove funkcije. Suhe oči dovode do razvoja konjunktivitisa, erozija rožnice ili keratitisa s oštećenjem vida.
S antifosfolipidnim sindromom mogu se otkriti venske (u dubokim venama donjih ekstremiteta s ponavljanim plućnim embolijama) i arterijske (u arterijama mozga, što dovodi do moždanih udara i prolaznih ishemijskih napada) tromboza. Bilježe se defekti srčanih zalistaka, intrakardijalni trombi koji simuliraju miksom srca i tromboza koronarne arterije s razvojem MI. Kožne lezije povezane s antifosfolipidnim sindromom su različite, ali najčešći je livedo reticularis. (livedo reticularis).
Tako se već nakon drugog stupnja pregleda otkrivaju višestruke organske lezije, čiji je stupanj vrlo različit: od jedva klinički uočljivih (subkliničkih) do izraženih, dominantnih u odnosu na ostalo, što stvara preduvjete za dijagnostičke pogreške – tumačenje tih promjena. kao znakovi neovisnih bolesti (na primjer, glomerulonefritis , miokarditis, artritis).
Treća faza dijagnostičke pretrage u SLE je vrlo važno jer:
Pomaže u postavljanju konačne dijagnoze;
Pokazuje težinu imunoloških poremećaja i stupanj oštećenja unutarnjih organa;
Omogućuje određivanje stupnja aktivnosti patološkog (lupusnog) procesa.
U trećoj fazi najvažnije je laboratorijsko ispitivanje krvi. Postoje dvije skupine indikatora.
Pokazatelji koji imaju neposredno dijagnostičko značenje (ukazuju na izražene imunološke poremećaje):
LE stanice (stanice lupus erythematosus) su zreli neutrofili koji fagocitiraju nuklearne proteine drugih krvnih stanica koje su propale pod utjecajem ANF.
ANF je heterogena populacija autoantitijela koja reagiraju s različitim komponentama stanične jezgre i cirkuliraju u krvi (u 95% bolesnika nalaze se u titru 1:32 ili više). Odsutnost ANF-a u velikoj većini slučajeva govori protiv dijagnoze SLE-a.
ANA - antitijela na nativnu (tj. na cijelu molekulu) DNA. Povećanje njihove koncentracije korelira s aktivnošću bolesti i razvojem lupusnog nefritisa. Nalaze se u 50-90% bolesnika.
Protutijela na nuklearni antigen Sm (anti-Sm) su visoko specifična za SLE. Protutijela na Ro/La ribonukleoprotein smatraju se specifičnima za SLE (imunofluorescencijom se otkrivaju u 30% slučajeva, hemaglutinacijom u 20% bolesnika).
Fenomen "rozete" su promijenjene jezgre (hematoksilinska tjelešca) koje slobodno leže u tkivima, okružene leukocitima.
Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma u SLE temelji se na određivanju lupusnih antikoagulansa - specifičnih protutijela na fosfolipide, koja se otkrivaju pri određivanju zgrušavanja krvi pomoću funkcionalnih testova (određivanje produljenog tromboplastinskog vremena) i protutijela na kardiolipin pomoću enzimskog imunoeseja. Termin "lupus antikoagulans" nije točan, jer je glavni klinički znak prisutnosti gore navedenih protutijela tromboza, a ne krvarenje. Ta se protutijela nalaze i u takozvanom primarnom antifosfolipidnom sindromu - samostalnoj bolesti u kojoj se javljaju tromboza, opstetrička patologija, trombocitopenija, livedo reticularis i autoimuna hemolitička anemija.
Nespecifični pokazatelji akutne faze, koji uključuju:
Disproteinemija s povećanim sadržajem α2- i γ-globulina;
SRB otkrivanje;
Povećana koncentracija fibrinogena;
Povećanje ESR.
U slučaju teških artikularnih lezija, RF, antitijelo na Fc fragment IgG, može se dokazati u malom titru.
Pri ispitivanju periferne krvi može se otkriti leukopenija (1-1,2x109 / l) s pomakom leukocitne formule na mlade oblike i mijelocite u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Moguća je umjerena hipokromna anemija, u nekim slučajevima - hemolitička anemija, praćena žuticom, retikulocitozom i pozitivnim Coombsovim testom. Trombocitopenija se ponekad bilježi u kombinaciji s Werlhoffovim sindromom.
Oštećenje bubrega karakteriziraju promjene u mokraći, koje se mogu klasificirati na sljedeći način (I.E. Tareeva, 1983.):
Subklinička proteinurija (sadržaj proteina u mokraći 0,5 g/dan, često u kombinaciji s blagom leukociturijom i eritrociturijom);
Izraženija proteinurija, koja služi kao izraz nefrotskog sindroma koji prati subakutni ili aktivni lupusni nefritis.
Rijetko se razvija vrlo visoka proteinurija (kao, na primjer, kod amiloidoze). Primjećuje se umjerena hematurija. Leukociturija može biti posljedica i lupusnog upalnog procesa u bubrezima i rezultat čestog dodavanja sekundarne infektivne lezije urinarnog trakta.
Punkcijska biopsija bubrega otkriva nespecifične mezangiomembranozne promjene, često s fibroplastičnom komponentom. Karakteristika koja se smatra:
Detekcija promijenjenih jezgri (hematoksilinskih tjelešaca) koje slobodno leže u bubrežnom tkivu u preparatima;
Kapilarne membrane glomerula su u obliku žičane petlje;
Taloženje fibrina i imunoloških kompleksa na bazalnoj membrani glomerula u obliku elektronski gustih naslaga.
Prema klasifikaciji WHO-a, razlikuju se sljedeći morfološki tipovi lupus nefritisa:
Klasa I - bez promjena.
Klasa II - mezangijski tip;
Klasa III - žarišni proliferativni tip;
Klasa IV - difuzni proliferativni tip;
Klasa V - membranski tip;
Klasa VI - kronična glomeruloskleroza.
Rendgenski pregled otkriva:
Promjene u zglobovima (s artikularnim sindromom - epifizna osteoporoza u zglobovima šake i zglobovima šake, s kroničnim artritisom i deformacijama - suženje zglobnog prostora sa subluksacijama);
Promjene u plućima s razvojem pneumonitisa (s dugim tijekom bolesti - atelektaza u obliku diska, jačanje i deformacija plućnog uzorka u kombinaciji s visokim položajem dijafragme);
Promjene u srcu s razvojem lupusne bolesti ili eksudativnog perikarditisa.
EKG može otkriti nespecifične promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa (val T i segment ST), slične onima opisanim prije za miokarditis i perikarditis.
CT i MRI mozga otkrivaju patološke promjene s oštećenjem središnjeg živčanog sustava.
Prilikom provođenja dijagnostičke pretrage također je potrebno odrediti stupanj aktivnosti lupusnog procesa (Tablica 7-1).
Tablica 7-1. Kriteriji aktivnosti patološkog procesa kod sistemskog eritemskog lupusa (Nasonova V.A., 1989.)
Kraj stola 7-1
Dijagnostika
U slučajevima klasičnog tijeka SLE dijagnoza je jednostavna i temelji se na detekciji „leptira“, rekurentnog poliartritisa i poliserozitisa, koji čine kliničku dijagnostičku trijadu, nadopunjenu prisutnošću LE stanica ili ANF u dijagnostičkim titrima. Dodatno je važna mlada dob bolesnika, povezanost s porodom, pobačajem, pojavom menstruacije, insolacijom i zaraznim bolestima. U drugim je slučajevima mnogo teže postaviti dijagnozu, osobito ako izostanu gore navedeni klasični dijagnostički znakovi. Dijagnostički kriteriji koje je 1982. godine razvila Američka reumatološka udruga (ARA) i revidirali 1992. godine pomažu u ovoj situaciji (Tablica 7-2).
Tablica 7-2. Dijagnostički kriteriji za sistemski eritematozni lupus (SLE)
Kraj stola. 7-2
Dijagnoza je pouzdana ako su zadovoljena četiri ili više kriterija. Ako su prisutna manje od četiri kriterija, dijagnoza SLE je upitna i potrebno je dinamičko praćenje bolesnika. Ovakav pristup ima jasno obrazloženje: upozorava na propisivanje glukokortikoida takvim bolesnicima, budući da se s istim simptomima mogu javiti i druge bolesti (uključujući paraneoplastični sindrom) kod kojih je njihova primjena kontraindicirana.
Diferencijalna dijagnoza
SLE treba razlikovati od niza bolesti. Koliko je velik popis organa i sustava uključenih u patološki proces kod SEL-a, toliko je opsežan i popis bolesti koje se kod bolesnika mogu pogrešno dijagnosticirati. SLE može u velikoj mjeri oponašati različita patološka stanja. To se osobito često događa na početku bolesti, kao i kod dominantnog oštećenja jednog ili dva organa (sustava). Na primjer, otkrivanje pleuralnih lezija na početku bolesti može se smatrati pleuritisom tuberkulozne etiologije; miokarditis se može protumačiti kao reumatski ili nespecifični. Osobito se puno pogrešaka čini ako SLE debitira s glomerulonefritisom. U takvim slučajevima dijagnosticira se samo glomerulonefritis.
SLE se najčešće mora razlikovati od ARF (reumatizma), IE, kroničnog aktivnog hepatitisa (CAH), hemoragijske dijateze (trombocitopenične purpure) i drugih bolesti iz skupine DTD.
Potreba za diferencijalnom dijagnozom s reumatizmom obično se javlja kod adolescenata i mladih muškaraca na početku bolesti - kada se jave artritis i groznica. Reumatoidni artritis razlikuje se od lupusa po većoj težini simptoma, pretežnom oštećenju velikih zglobova i prolaznosti. Prethodna infektivna lezija (angina) ne bi trebala imati diferencijalno dijagnostičko značenje, jer može poslužiti kao nespecifični čimbenik koji uzrokuje razvoj kliničkih znakova SLE. Dijagnoza reumatizma postaje pouzdana od trenutka kada se pojave znakovi oštećenja srca (reumatski karditis). Naknadno dinamičko promatranje omogućuje otkrivanje srčane mane u nastajanju, dok je kod SLE, čak i ako se razvije insuficijencija mitralnog zalistka, ona blago izražena i nije popraćena jasnim simptomima.
hemodinamski poremećaji. Mitralna regurgitacija je blaga. Za razliku od SLE, leukocitoza je zabilježena u akutnom stadiju reumatizma. ANF nije otkriven.
Diferencijalna dijagnoza između SLE i RA otežana je u početnom stadiju bolesti, što je posljedica sličnosti kliničke slike: dolazi do simetričnog oštećenja malih zglobova šake, u proces su uključeni novi zglobovi, jutarnja ukočenost se javlja. karakteristika. Diferencijalna dijagnoza temelji se na prevlasti proliferativne komponente u zahvaćenim zglobovima kod RA, ranom razvoju trošenja mišića koji pokreću zahvaćene zglobove i perzistenciji artikularnih lezija. Erozija zglobnih površina je odsutna u SLE, ali je karakterističan znak RA. Visoki RF titar karakterističan je za RA. U SLE se rijetko nalazi iu niskim titrima. Diferencijalna dijagnoza SLE i visceralnog RA izuzetno je teška. Precizna dijagnoza u oba slučaja ne utječe na prirodu liječenja (propisivanje glukokortikoida).
Uz CAH se mogu javiti sistemski poremećaji u obliku vrućice, artritisa, pleuritisa, kožnih osipa i glomerulonefritisa. Mogu se otkriti leukopenija, trombocitopenija, LE stanice i ANF. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze potrebno je uzeti u obzir sljedeće:
CAH se često razvija u srednjim godinama;
Bolesnici s CAH imaju povijest virusnog hepatitisa;
S CAH se otkrivaju izražene promjene u strukturi i funkciji jetre (citolitički i kolestatski sindrom, znakovi zatajenja jetre, hipersplenizam, portalna hipertenzija);
U SLE ne dolazi uvijek do oštećenja jetre i javlja se u obliku blagog hepatitisa (s umjerenim znakovima citolitičkog sindroma);
S CAH se otkrivaju različiti markeri virusnog oštećenja jetre (antivirusna protutijela i virusni antigen).
Kod primarnog IE brzo dolazi do oštećenja srca (insuficijencija aortne ili mitralne valvule), a antibakterijska terapija ima jasan učinak. LE stanice, protutijela na DNA i ANF obično su odsutni. Pravodobnim bakteriološkim pregledom otkriva se rast patogene mikroflore.
Trombocitopenijska purpura (idiopatska ili simptomatska) nema mnoge sindrome koji se vide kod SLE, tipične laboratorijske nalaze (LE stanice, ANF, anti-DNA protutijela) i vrućicu.
Najteža diferencijalna dijagnoza s drugim bolestima iz skupine CTD. Stanja kao što su SSc i MD mogu imati mnoge zajedničke značajke sa SLE. Ova okolnost otežava mogućnost detekcije ANF i LE stanica u ovim bolestima, iako u nižem titru. Glavne diferencijalnodijagnostičke značajke su češće i izraženije oštećenje unutarnjih organa (osobito bubrega) u SLE, potpuno drugačija priroda oštećenja kože u SSc, te jasan miopatski sindrom u DM. U nekim slučajevima točna dijagnoza može se postaviti tek nakon dugog razdoblja
dinamičko promatranje bolesnika. Ponekad to traje mnogo mjeseci, pa čak i godina (osobito kod kroničnog SLE-a s minimalnom aktivnošću).
Formulacija detaljne kliničke dijagnoze SLE treba uzeti u obzir sve naslove navedene u radnoj klasifikaciji bolesti. Dijagnoza bi trebala odražavati:
Priroda tijeka bolesti (akutna, subakutna, kronična), au slučaju kroničnog tijeka (obično mono ili oligosindromska) treba navesti vodeći klinički sindrom;
Procesna aktivnost;
Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sustava, koje ukazuju na stupanj funkcionalnog zatajenja (na primjer, s lupus nefritisom - stupanj zatajenja bubrega, s miokarditisom - prisutnost ili odsutnost zatajenja srca, s oštećenjem pluća - postojanje ili odsutnost) zatajenje disanja, itd.);
Indikacija liječenja (na primjer, glukokortikoidi);
Komplikacije liječenja (ako postoje).
Liječenje
S obzirom na patogenezu bolesti, bolesnicima sa SLE preporučuje se složeno patogenetsko liječenje. Njegovi zadaci:
Suzbijanje imunoloških upala i poremećaja imunološkog kompleksa (nekontrolirani imunološki odgovor);
Prevencija komplikacija imunosupresivne terapije;
Liječenje komplikacija koje nastaju tijekom imunosupresivne terapije;
Utjecaj na pojedinačne, izražene sindrome;
Uklanjanje CEC-a i antitijela iz tijela.
Prije svega, potrebno je isključiti psiho-emocionalni stres, insolaciju, aktivno liječiti popratne zarazne bolesti, jesti hranu s niskim udjelom masti s visokim udjelom polinezasićenih masnih kiselina, kalcija i vitamina D. Tijekom razdoblja pogoršanja bolesti i tijekom liječenja s citostatici, potrebna je aktivna kontracepcija. Ne smijete uzimati kontraceptive s visokim sadržajem estrogena, jer oni uzrokuju pogoršanje bolesti.
Za suzbijanje imunološke upale i poremećaja imunološkog kompleksa u liječenju SLE koriste se glavni imunosupresivi: kratkodjelujući glukokortikoidi, citotoksični lijekovi i derivati aminokinolina. Trajanje liječenja, izbor lijeka, kao i doze održavanja određuju se:
Stupanj aktivnosti bolesti;
Priroda toka (ozbiljnost);
Opsežna uključenost unutarnjih organa u patološki proces;
Podnošljivost glukokortikoida ili citostatika, kao i postojanje ili odsutnost komplikacija imunosupresivne terapije;
Postojanje kontraindikacija.
U početnim stadijima bolesti, uz minimalnu aktivnost procesa i prevlast oštećenja zglobova u kliničkoj slici, glukokortikoide treba propisati u malim dozama (prednizolon u dozi manjoj od 10 mg/dan). Bolesnici trebaju biti registrirani u dispanzeru, tako da kada se pojave prvi znakovi pogoršanja bolesti, liječnik može pravovremeno propisati liječenje glukokortikoidima u optimalnoj dozi.
U slučaju kroničnog tijeka bolesti s pretežno kožnim lezijama, klorokin (u dozi od 0,25 g/dan) ili hidroksiklorokin mogu se koristiti više mjeseci.
Ako se pojave znakovi visoke aktivnosti i generalizacija procesa koji zahvaća unutarnje organe, potrebno je odmah prijeći na učinkovitiju imunosupresivnu terapiju glukokortikoidima: prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg / dan ili više. Trajanje visokih doza kreće se od 4 do 12 tjedana. Smanjenje doze treba provoditi postupno, uz strogu kliničku i laboratorijsku kontrolu. Bolesnici bi trebali uzimati doze održavanja (5-10 mg/dan) dugi niz godina.
Stoga je glavna metoda liječenja SLE uporaba glukokortikoida. Kada ih koristite, morate se pridržavati sljedećih načela:
Započnite liječenje samo ako je dijagnoza SLE potvrđena (u slučaju sumnje, ovi lijekovi se ne smiju koristiti);
Doza glukokortikoida trebala bi biti dovoljna za suzbijanje aktivnosti patološkog procesa;
Liječenje velikom dozom treba provoditi dok se ne postigne izraženi klinički učinak (poboljšanje općeg stanja, normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijskih parametara, pozitivna dinamika promjena organa);
Nakon postizanja učinka, trebali biste postupno prijeći na doze održavanja;
Obvezna je prevencija komplikacija liječenja glukokortikoidima. Da biste spriječili nuspojave glukokortikoida, koristite:
Pripravci kalija (orotska kiselina, kalijev klorid, kalijev i magnezijev aspartat);
Anabolički agensi (metandienon u dozi od 5-10 mg);
Diuretici (saluretici);
Antihipertenzivi (ACE inhibitori);
Antacidi.
Ako se razviju ozbiljne komplikacije, propisano je sljedeće:
Antibiotici (za sekundarnu infekciju);
Lijekovi protiv tuberkuloze (s razvojem tuberkuloze, češće u plućnoj lokalizaciji);
Pripravci inzulina, dijetna hrana (za dijabetes melitus);
Antifungalna sredstva (za kandidijazu);
Antiulkusno liječenje (u slučaju stvaranja steroidnog ulkusa).
Tijekom liječenja glukokortikoidima javljaju se situacije kada je potrebno primijeniti ekstra visoke doze prednizolona (intravenski drip u dozi od 1000 mg tijekom 30 minuta tijekom tri dana):
Oštar porast (val) aktivnosti procesa (III stupanj), unatoč naizgled optimalnom liječenju;
Otpornost na doze koje su prethodno postigle pozitivan učinak;
Teške promjene organa (nefrotski sindrom, pneumonitis, generalizirani vaskulitis, cerebrovaskulitis).
Takva pulsna terapija zaustavlja stvaranje imunoloških kompleksa zbog inhibicije sinteze protutijela na DNA. Smanjenje koncentracije potonjeg, uzrokovano glukokortikoidima, dovodi do stvaranja imunoloških kompleksa manjih veličina (kao rezultat disocijacije većih).
Značajno suzbijanje aktivnosti procesa nakon pulsne terapije omogućuje daljnju primjenu malih doza održavanja glukokortikoida. Pulsna terapija najučinkovitija je kod mladih bolesnika s kratkim trajanjem bolesti.
Liječenje glukokortikoidima nije uvijek uspješno zbog:
Potreba za smanjenjem doze ako se razviju komplikacije, unatoč činjenici da je takva terapija učinkovita kod određenog pacijenta;
Netolerancija na glukokortikoide;
Otpornost na liječenje glukokortikoidima (obično se otkriva vrlo rano).
U takvim slučajevima (osobito kod razvoja proliferativnog ili membranoznog lupus nefritisa) propisuju se citostatici: ciklofosfamid (mjesečno intravenski bolus u dozi od 0,5-1 g/m2 tijekom najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine). ) u kombinaciji s prednizolonom u dozi od 10-30 mg/dan. U budućnosti se možete vratiti liječenju glukokortikoidima, jer otpornost na njih obično nestaje.
Za liječenje manje teških simptoma bolesti, ali otpornih na glukokortikoide, azatioprin (1-4 mg/kg na dan) ili metotreksat (15 mg/tjedan) i ciklosporin (u dozi manjoj od 5 mg/kg na dan) propisuju se u kombinaciji s niskim dozama prednizolona (10-30 mg/dan).
Kriteriji za ocjenu učinkovitosti primjene citostatika:
Smanjenje ili nestanak kliničkih znakova;
Nestanak rezistencije na steroide;
Trajno smanjenje aktivnosti procesa;
Sprječavanje progresije lupus nefritisa. Komplikacije citostatske terapije:
leukopenija;
Anemija i trombocitopenija;
Dispeptički fenomeni;
Infektivne komplikacije.
Ako se broj leukocita smanji na manje od 3,0x109/l, dozu lijeka treba smanjiti na 1 mg/kg tjelesne težine. S daljnjim povećanjem leukopenije, lijek se prekida i doza prednizolona se povećava za 50%.
Ekstrakorporalne metode liječenja - plazmafereza i hemosorpcija - postale su široko rasprostranjene. Omogućuju vam uklanjanje CEC-a iz tijela, povećanje osjetljivosti staničnih receptora na glukokortikoide i smanjenje intoksikacije. Koriste se kod generaliziranih vaskulitisa, teških oštećenja organa (lupus nefritis, pneumonitis, cerebrovaskulitis), kao i kod teških imunoloških poremećaja koji se teško liječe glukokortikoidima.
Obično se izvantjelesne metode koriste u kombinaciji s pulsarterapijom ili, ako je neučinkovito, samostalno. Treba napomenuti da se u slučaju citopenijskog sindroma ne koriste ekstrakorporalne metode.
Bolesnicima s visokim titrom antifosfolipidnih protutijela u krvi, ali bez kliničkih znakova antifosfolipidnog sindroma, propisuju se male doze acetilsalicilne kiseline (75 mg/dan). Za potvrđeni antifosfolipidni sindrom, praćen kliničkim znakovima, koriste se natrijev heparin i male doze acetilsalicilne kiseline.
Za liječenje poremećaja mišićno-koštanog sustava (artritis, artralgija, mialgija) i umjerenog serozitisa mogu se koristiti normalne doze NSAID-a.
Prognoza
Posljednjih godina, zbog primjene učinkovitih tretmana, prognoza se poboljšala: 10 godina nakon dijagnoze stopa preživljavanja je 80%, a nakon 20 godina - 60%. U 10% bolesnika, osobito s oštećenjem bubrega (smrt nastupa zbog progresije kroničnog zatajenja bubrega) ili cerebrovaskulitisa, prognoza ostaje nepovoljna.
Prevencija
Budući da je etiologija SLE nepoznata, primarna prevencija se ne provodi. Ipak, identificirana je rizična skupina, koja uključuje, prije svega, rođake pacijenata, kao i osobe koje pate od izoliranih lezija kože (diskoidni lupus). Trebaju izbjegavati insolaciju, hipotermiju, ne smiju se cijepiti, primati terapiju blatom i druge balneološke postupke.
Diferencijalna dijagnoza. Glavne poteškoće povezane su s raznolikošću simptoma. Najčešće se moraju isključiti sljedeće bolesti.
1. Ostale bolesti vezivnog tkiva.
2. Bakterijski endokarditis. Kod obje bolesti možete osjetiti povišenu tjelesnu temperaturu, bolove u zglobovima i povećanu slezenu. Dijagnoza bakterijskog endokarditisa potvrđuje se utvrđivanjem uzročnika u krvi. Istina, bakterijski endokarditis također se može razviti u SLE kao infektivna komplikacija uzrokovana osnovnom bolešću ili primjenom kortikoida i imunosupresiva. Poteškoće nastaju i pri pokušaju razlikovanja ove bolesti od reumatskog endokarditisa.
3. Upala bubrega. Ako je to jedini simptom, često se pogrešno dijagnosticira glomerulonefritis. Dijagnozu olakšavaju imunološki podaci i rezultati histološke pretrage biopsije bubrežnog tkiva s karakterističnim mikroskopskim promjenama.
4. Ostale bolesti. Često se griješi u slučajevima kada su psihički poremećaji ili neurološki simptomi u prvom planu. Prvi znak bolesti može biti Raynaudov sindrom. Pretpostavljena dijagnoza SLE i drugih kolagenoza postavlja se kada se simptomi pojave nakon izlaganja suncu. Abdominalne manifestacije mogu imitirati različite bolesti, kao što su gastritis, enteritis, kolitis, a ponekad i sliku "akutnog abdomena". U mnogim slučajevima kod teške bolesti s kaheksijom postoji sumnja na razvoj tumora, a kod hepatosplenomegalije na limfoproliferativni proces.
Dijagnostika. Postoji nekoliko karakterističnih znakova koji bi omogućili dijagnozu SLE. To uključuje strukture obojene hematoksilineozinom, određene morfološke promjene u bubrezima (fenomen žičane petlje) i slezenskih žila (fenomen ljuske luka). Općenito, slika patologije organa može biti raznolika, ali u akutnim slučajevima ponekad je blaga.
Zajednički podaci. a) HE-tjelešca se boje hematoksilin-eozinom. Prije svega, nalaze se u području nekroze. Vjerojatno potječu iz staničnih jezgri. U pogledu uzoraka bojenja in vitro, razlikuju se od LE staničnih elemenata. Tijekom histokemijske pretrage u tijelima se određuje DNA i, u pravilu, Ig (najčešće zajedno s komplementom). Ove strukture se najčešće nalaze u području fibrinoidnih promjena: u glomerulima, koži i endokardu, te u seroznim i sinovijalnim ovojnicama, u limfnim čvorovima i slezeni.
B) Fibrinoid je nespecifičan za sistemski eritematozni lupus. Otkriva se i kod drugih "kolagenoza", kao i na dnu želučanog čira i posteljice. To je amorfna eozinofilna masa, unatoč prividnoj homogenosti tijekom histoloških i histokemijskih studija, prilično je heterogena. Prema Miescheru i sur., fibrinoid u SLE ima sljedeće značajke: sadrži strukture stanične jezgre, lg, komplement i, u nekim slučajevima, fibrinogen (prema imunološkoj analizi). Potonje ukazuje da imunološki kompleksi igraju značajnu ulogu u stvaranju fibrinoida.
Poremećaji organa. Najkarakterističnije promjene otkrivaju se u bubrezima i slezeni.
Bubrezi. Tipično se nalaze tipične zrnate naslage imunoloških kompleksa, ponekad linearne, što je povezano s proizvodnjom protutijela na antigene bazalne membrane. Zajedno s hijalinskim trombima služe kao patognomonični znakovi sistemskog eritemskog lupusa. Tijekom akutnog napadaja, a ponekad i tijekom kroničnog tijeka, mogu se otkriti bez kliničkih znakova oštećenja bubrega. Štoviše, njihova lokalizacija uglavnom je ograničena na mezangijalnu regiju. Elucijom je moguće identificirati protutijela koja reagiraju s DNA, nukleoproteinima i antigenima topljivim u vodi stanične jezgre, rjeđe s ribonukleoproteinima. DNK je identificiran u talogu. U gotovo 60% slučajeva antigeni tubularnog epitela otkrivaju se u imunološkim kompleksima. Nedostatak korelacije između prisutnosti cirkulirajućih imunoloških kompleksa i promjena u bubrezima može se objasniti vremenskim faktorom, prije svega posebnim značajem lokalno deponiranih IR
Uočavaju se četiri oblika morfoloških promjena:
Nefritis s minimalnim manifestacijama, tj. mezangijalnom proliferacijom (učestalost još nije poznata);
Fokalna proliferacija (25-30%);
Difuzna proliferacija (50-60%) sa sklerozirajućim varijantama;
Membranozna nefropatija (10-25% slučajeva oštećenja bubrega s kliničkim manifestacijama).
Čini se da prva tri oblika imaju kontinuiran tijek. IC se prvo pojavljuju u mezangiju, a zatim se šire na endotel stijenke kapilara. Membranozna lupusna nefropatija, kao i idiopatska nefropatija, karakterizira subepitelno taloženje IR. O patogenezi ovih fenomena se raspravlja. U nekim slučajevima bilo je moguće potvrditi prijelaz proliferativnih oblika u membranske oblike i obrnuto. Dok se kod proliferativnih promjena otkrivaju visoke razine i aktivnost antitijela na DNA, kod membranoznih oblika uglavnom se otkrivaju niski titri neprimajućih antitijela, u 20-50% slučajeva oni su potpuno odsutni. Cirkulirajuće IR obično se ne mogu detektirati. To ukazuje na lokalno stvaranje imunoloških kompleksa vezanjem cirkulirajućih protutijela na slobodne antigene. U ovom slučaju, poseban afinitet DNA za kolagen (na primjer, bazalne membrane) može igrati određenu ulogu. Najteži oblik je difuzni proliferativni nefritis. Javlja se s teškim nefrotskim sindromom. Nisu samo glomeruli oštećeni. Povećano izlučivanje L-lanaca ukazuje na oštećenje proksimalnih tubula i često prethodi oštećenju glomerula. Imunomorfološka studija pronalazi Ig u peritubularnim prostorima iu tubularnim stanicama. Takve tubulointersticijske promjene nalaze se u 19-34% slučajeva, a osobito često s popratnim difuznim proliferativnim glomeruliofritisom. Antigeni koji se oslobađaju tijekom tubularnih procesa mogu se otkriti u IR pri analizi glomerula. O prisutnosti nefritisa treba suditi ne toliko prema titru ANF, koliko prema smanjenju aktivnosti komplementa.
Slezena i limfni čvorovi. Folikularna hiperplazija s povećanjem broja plazma stanica većinom se nalazi u slezeni. Osobito je karakterističan fenomen ljuske luka: perivaskularna fibroza oko središnje i četkaste arterije, koja se sastoji od koncentrično smještenih niti kolagena i fibroblasta. Među njima su lokalizirani Ig i komplement. U limfnim čvorovima otkriva se ograničena nekroza i proliferacija stanica.
Koža. Česte promjene kod makulopapuloznog i diskoidnog oblika su atrofija epidermisa i hiperkeratoza, degenerativni procesi bazalnog sloja, infiltracija mononuklearnih stanica oko žila i privjesaka kože, kao i fibrinoidna nekroza krvnih žila i epidermisa. Detekcija HE tijela je patognomonična. Na granici između epidermisa i dermisa često se otkrivaju depoziti Ig u obliku pruga, sa SLE - u 80-90% slučajeva (za razliku od diskoidnog lupusa) čak iu makroskopski nezahvaćenoj koži. U drugim bolestima vezivnog tkiva, s izuzetkom Sharpeovog sindroma, oni su odsutni. SZ se znatno više taloži u promijenjenoj nego u intaktnoj koži. Otkrivaju se protutijela na DNA i djelomično na antigene bazalne membrane. U 20-50% slučajeva otkriva se properdin ili properdin faktor B (nespecifična C-aktivacija). Stupanj naslaga ovisi o trajanju bolesti (manje od 1 godine - u obliku mrlja, zatim - u obliku pruga). Nije utvrđena povezanost s oštećenjem bubrega. Slične promjene nalaze se i kod supružnika, kao i kod bliskih srodnika koji žive s pacijentima.
Srce. Tipičan je verukozni endokarditis, koji zahvaća ne toliko rubove zalistaka koliko njihovu površinu, niti tetiva i parijetalni endokard. Označava se kao Libman-Sachsov endokarditis. Danas se rijetko opaža, zbog takve lokalizacije često se klinički ne manifestira. Defekti ventila razvijaju se relativno rijetko. Bradavičaste strukture nastaju od naslaga fibrina u gornjim slojevima vezivnog tkiva i nakupina granulo-, limfo- i histiocita, te krvi, što im daje osebujan izgled. U miokardu se otkrivaju vaskularne promjene s perivaskularnom sklerozom.
Plovila. Brtve i fibrinoidna nekroza stijenki krvnih žila manje su tipične, ali imaju veliki patogenetski značaj, jer dovode do sužavanja lumena krvnih žila, stvaranja krvnih ugrušaka i potpunog začepljenja. Kada su zahvaćene velike žile, može doći do opsežne nekroze u kostima i mozgu s hemiplegijom. Ig, komplement i fibrinogen nalaze se u promijenjenim područjima.
Thymus. Podaci o njenom porazu su kontradiktorni. Često se navodi identifikacija limfnih folikula sa germinativnim centrima i plazma stanicama; u nekim slučajevima se nalazi vakuolarna degeneracija Hassallovih tijela.
Dijagnostički kriteriji. Američko društvo reumatologa predložilo je 11 dijagnostičkih kriterija. Dijagnoza sistemskog eritemskog lupusa može se postaviti u slučajevima kada su otkrivena četiri ili više znakova istovremeno ili uzastopno (osjetljivost 96%, specifičnost 96%).
Test za dokazivanje ANF ima visok stupanj osjetljivosti (89%), ali umjerenu specifičnost u odnosu na test za dokazivanje protutijela na nativnu DNA ili Sm-antigen, topljivi makroglobulin. U nedostatku ANF-a, donosi se zaključak o potrebi određivanja drugih vrsta protutijela koja imaju dijagnostičku vrijednost.
