احیای قلبی ریوی در نوزادان و کودکان. پروتکل احیای اولیه نوزادان الگوریتم تصمیم گیری در مورد شروع اقدامات احیای اولیه
در حال حاضر نمره آپگار به عنوان معیاری برای اندیکاسیون احیا قابل بازنگری است، اما ارزیابی اثربخشی احیا و پویایی در این مقیاس کاملاً قابل قبول است. واقعیت این است که برای به دست آوردن ارزیابی کمی از وضعیت نوزاد، باید یک دقیقه کامل (!) منتظر بمانید، در حالی که اقدامات احیا باید در 20 ثانیه اول شروع شود و تا پایان دقیقه 1 باید نمره آپگار دریافت شود. داده شده. اگر کمتر از 7 امتیاز باشد، ارزیابی بیشتر باید هر 5 دقیقه انجام شود تا زمانی که وضعیت در 8 امتیاز ارزیابی شود (G. M. Dementieva et al., 1999).
لازم به ذکر است که الگوریتم های احیا اساساً مانند بزرگسالان باقی می مانند. با این حال، تفاوت هایی در عملکرد تکنیک های فردی به دلیل ویژگی های آناتومیکی و فیزیولوژیکی نوزادان وجود دارد. اقدامات احیا ( اصول الف، ب، ج طبق صصفار) به شرح زیر است:
الف - اطمینان از باز بودن راه هوایی.
ب - بازیابی تنفس؛
ج - ترمیم و حفظ همودینامیک.
هنگام اجرای اصل A، از موقعیت صحیح نوزاد اطمینان حاصل می شود، مخاط ساکشن می شود یا مایع آمنیوتیکاز اوروفارنکس و نای، لوله گذاری تراشه.
اجرای اصل B شامل تکنیک های مختلف تحریک لمسی با یک جت تامین اکسیژن از طریق یک ماسک است. تهویه مصنوعیریه ها
اجرای اصل C شامل ماساژ غیر مستقیم قلبی و تحریک دارویی است.
انجام تهویه مکانیکیاگر کودک به تحریک لمسی پاسخ ندهد، در حالی که برادی کاردی ادامه دارد و انواع پاتولوژیکنفس كشيدن. تهویه با فشار مثبت را می توان با استفاده از دستگاه های خاص به دست آورد کیسه های تنفسی(کیسه آمبو)، ماسک یا لوله تراشه. ویژگی خاص کیسه ها وجود یک شیر تسکین دهنده است که معمولاً در فشارهای بیش از 35-40 سانتی متر آب است. هنر تنفس با فرکانس 40-60 در دقیقه انجام می شود. مهم است که 2-3 تنفس اول را با فشار 40 سانتی متر آب فراهم کنید. هنر این باید انبساط خوب ریه ها و بازجذب مایع داخل آلوئولی توسط سیستم لنفاوی و گردش خون را تضمین کند. با حداکثر فشار 15 تا 20 سانتی‌متر H2O می‌توان نفس‌های بیشتری کشید. هنر
هنگامی که فعالیت قلبی مؤثر (بیش از 100 ضربه در دقیقه) و تنفس خودبه‌خود بازیابی می‌شود، تهویه را می‌توان خاموش کرد و تنها اکسیژن‌سازی باقی می‌ماند.
اگر تنفس خود به خود بازیابی نشد، تهویه باید ادامه یابد. اگر ضربان قلب تمایل به افزایش داشته باشد (تا 100-120 در دقیقه)، باید تهویه مکانیکی ادامه یابد. وجود برادی کاردی مداوم (کمتر از 80 ضربه در دقیقه) نشانه ای برای تهویه مکانیکی است.
با توجه به احتمال اتساع بیش از حد معده با مخلوط اکسیژن و هوا و به دنبال آن آسپیراسیون، لازم است معرفی شود. لوله معدهو آن را باز نگه دارید.
هنگام لوله گذاری نای، انتخاب صحیح قطر لوله تراشه بسیار مهم است. با وزن بدن کمتر از 1000 گرم - 2.5 میلی متر؛ 1000-2000 گرم - 3.0 میلی متر؛ 2000-3000 گرم - 3.5 میلی متر؛ بیش از 3000 - 3.5-4 میلی متر. خود لوله گذاری باید تا حد امکان ملایم باشد و در عرض 15-20 ثانیه کامل شود. لازم به یادآوری است که دستکاری در ناحیه تارهای صوتی ممکن است با رفلکس های واگ ناخواسته همراه باشد. در این مورد ما آنها را توصیف نمی کنیم، زیرا ... آنها به طور مفصل در کتابچه های راهنمای ویژه پوشش داده شده است.
ماساژ غیر مستقیم قلباگر ضربان قلب 80 در دقیقه باشد، 15 تا 30 ثانیه پس از شروع تهویه مکانیکی یا استنشاق اکسیژن انجام می شود. و کمتر و تمایلی به عادی شدن ندارد.
برای انجام ماساژ قلبی، بهتر است کودک را روی یک سطح سخت با یک بالشتک کوچک زیر شانه ها قرار دهید تا حالت کشش متوسط ایجاد شود. نقطه فشار روی جناغ جناغی در تقاطع خط بین نوک پستان و خط وسط است، اما انگشتان باید کمی پایین تر قرار گیرند، بدون اینکه نقطه پیدا شده را بپوشانند. عمق غوطه ور شدن جناغ 1-2 سانتی متر است قفسه سینهباید در 120 در دقیقه نگهداری شود. تعداد تنفس باید 30-40 در دقیقه باشد، نسبت تنفس به تعداد فشارهای قفسه سینه 1:3 است. 1:4.
برای پیاده سازی ماساژ غیر مستقیمقلب در نوزادان (و به طور خاص در آنها) 2 روش پیشنهاد شده است. در روش اول 2 انگشت (معمولاً اشاره و وسط) روی نقطه فشار قرار می گیرد و کف دست دیگر زیر پشت کودک قرار می گیرد و بدین ترتیب فشار متقابل ایجاد می شود.
روش دوم این است که شست های هر دو دست را کنار هم در نقطه فشار قرار دهید و انگشتان دیگر هر دو دست را روی پشت قرار دهید. این روش از آنجایی که باعث ایجاد خستگی کمتری در دستان کارکنان می شود، ارجح تر است.
هر 30 ثانیه ضربان قلب باید کنترل شود و اگر کمتر از 80 ضربه در دقیقه باشد، ماساژ با تزریق همزمان ادامه یابد. داروها. اگر فرکانس انقباض افزایش یابد، می توان تحریک دارو را کنار گذاشت. تحریک داروییهمچنین در صورت عدم وجود ضربان قلب پس از 30 ثانیه تهویه با فشار مثبت با اکسیژن 100٪ نشان داده شده است.
برای معرفی داروهاورید نافی از طریق کاتتر و لوله داخل تراشه استفاده می شود. باید به خاطر داشت که کاتتریزاسیون ورید نافییک عامل خطر تهدید کننده برای ایجاد عوارض سپتیک است.
آدرنالین در رقت 1:10000 (1 میلی گرم در 10 میلی لیتر) تهیه می شود، به داخل سرنگ 1 میلی لیتری کشیده می شود و به صورت داخل وریدی یا از طریق لوله تراشه با دوز 0.1-0.3 میلی لیتر بر کیلوگرم تجویز می شود. به طور معمول، دوز تجویز شده در لوله تراشه 3 برابر افزایش می یابد، در حالی که حجم آن رقیق می شود. محلول نمکو به سرعت وارد لومن لوله می شود.
اگر پس از 30 ثانیه ضربان قلب به 100 ضربه در دقیقه نرسید، تزریق باید هر 5 دقیقه یکبار تکرار شود. اگر در کودکی مشکوک به هیپوولمی باشد، داروها در عرض 10-5 دقیقه برای جبران مجدد تجویز می شوند. بستر عروقی: محلول ایزوتونیک کلرید سدیم، محلول رینگر، آلبومین 5 درصد در دوز کل تا 10 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن. فقدان اثر از این اقدامات نشانه ای برای تجویز بی کربنات سدیم با نرخ 1-2 میلی مول / کیلوگرم (2-4 میلی لیتر / کیلوگرم محلول 4٪) با سرعت 1 میلی مول / کیلوگرم / دقیقه است. اگر هیچ اثری تشخیص داده نشد، بلافاصله پس از پایان انفوزیون، کل مقدار مشخص شده کمک باید تکرار شود.
اگر مشکوک به افسردگی تنفسی ناشی از دارو باشد (تجویز داروهای شبه مرفین در حین بیهوشی، مادر معتاد به مواد مخدر که قبل از زایمان دارو مصرف کرده است)، سپس تجویز پادزهر نالوکسان با دوز 0.1 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن. مورد نیاز است. کودک باید تحت نظر باشد زیرا پس از از بین رفتن پادزهر (1-4 ساعت) امکان تضعیف مکرر تنفسی وجود دارد.
اقدامات احیا اگر در عرض 20 دقیقه پایان یابد. نتوانست فعالیت قلبی را بازگرداند.
هنگام انجام اقدامات احیا باید توجه ویژه ای شود حفظ شرایط حرارتی، زیرا حتی در شرایط حرارتی نرمال در اتاق زایمان (20-25 درجه سانتیگراد)، بلافاصله پس از تولد، دمای بدن 0.3 درجه سانتیگراد و در رکتوم - 0.1 درجه سانتیگراد در دقیقه کاهش می یابد. حتی در نوزادان ترم، خنک کردن می تواند باعث اسیدوز متابولیک، هیپوگلیسمی، دیسترس تنفسی و تاخیر در بهبود تنفسی شود.
Lysenkov S.P.، Myasnikova V.V.، Ponomarev V.V.
شرایط اضطراریو بیهوشی در مامایی پاتوفیزیولوژی بالینی و فارماکوتراپی
باید در تمام موسسات پزشکی که در آن امکان زایمان وجود دارد ارائه شود. کار در زایشگاه باید به گونه ای سازماندهی شود که در مواردی که احیای قلبی ریوی شروع می شود، کارمندی که آن را از همان دقیقه اول انجام می دهد، حداقل دو نفر از پزشکان دیگر را یاری کنند.
عوامل خطرزای دوران بارداری برای ایجاد خفگی نوزاد.
1. دیابت شیرین
2. پره اکلامپسی
3. سندرم های فشار خون بالا
4. حساسیت رزوس
5. تاریخچه مرده زایی
6. علائم بالینی عفونت در مادر
7. خونریزی در سه ماهه دوم و سوم بارداری
8. پلی هیدرآمنیوس
9. کم آب
10. حاملگی چند قلو
11. محدودیت رشد داخل رحمی
12. مصرف مواد مخدر و الکل توسط مادر
13. استفاده از داروهایی که باعث کاهش تنفس نوزاد می شود (پرومدول)
14. وجود ناهنجاری های رشدی
15. قرائت غیر طبیعی CTG قبل از زایمان.
عوامل خطرزای داخل زایمان
1. تولد زودرستا 37 هفته
2. زایمان دیررس بیش از 42 هفته
3. سزارین
4. جداشدگی جفت
5. جفت سرراهی
6. از بین رفتن حلقه های بند ناف
7. موقعیت پاتولوژیک جنین
8. بیهوشی عمومی
9. ناهنجاری زایمان
10. وجود میکونیوم در مایع آمنیوتیک
11. اختلالات ریتم قلب جنین
12. هیستوکیا شانه ها
13. زایمان ابزاری - فورسپس، استخراج خلاء
در مواردی که تولد فرزند تا هفته 32 بارداری پیش بینی می شود، تیم احیا باید در اتاق زایمان مشغول به کار باشد. پس از تولد کودک، لازم است زمان تولد او ثبت شود و اقدامات احیا بدون توجه به حالت اولیهتازه متولد شده امتیاز آپگار در دقیقه اول و پنجم زندگی و در دقیقه 10. تعداد 8 امتیاز یا بیشتر رضایت بخش است. وضعیت، 4-7 خفگی متوسط
پروتکل احیای اولیه نوزادان شامل
1. فعالیت های اولیه- بازیابی راه هوایی
2. تهویه مصنوعی
3. ماساژ غیر مستقیم قلب
4. تجویز داروها
وضعیت کودک در اولین دقایق زندگی بر اساس سه معیار ارزیابی می شود:
1. وجود و ماهیت تنفس خود به خود
2. ضربان قلب
3. رنگ پوست
معیارهای اثربخشی احیا عبارتند از:
1. تنفس موثر خود به خودی منظم
2. ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه.
فعالیت های اولیه عبارتند از:
1. حفظ دمای بدن - خشک کردن کودکان بالای 28 هفته به سادگی با پوشک پاک می شود، اگر تا 28 هفتگی خیس باشد، آنها را در یک کیسه پلاستیکی با شکاف برای سر قرار می دهند.
2. بهداشت دهان و حلق فقط برای آن دسته از نوزادانی که در 10 دقیقه اول زندگی تنفس مستقل نداشته اند یا دارای مقدار زیادجدا از هم.
3. تحریک لمسی - یا با نوازش پا یا نوازش پشت انجام می شود.
4. تهویه مصنوعی. اندیکاسیون های تهویه مکانیکی: 1. کمبود تنفس، 2. تنفس نامنظم، 3. ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه.
inbation فوری:
1. کودکان مشکوک به فتق دیافراگم
2. کودکانی که با مخلوطی از میکونیوم در مایع آمنیوتیک یا با تنفس خودبه‌خودی افسرده متولد می‌شوند.
3. برای کودکان متولد شده قبل از 27 هفتگی به منظور تجویز پیشگیرانه سولفوکانت.
ارزیابی اثربخشی تهویه مکانیکی از طریق ماسک صورت
معیار اصلی برای اثربخشی ضربان قلب بیش از 100 است. باید 30 ثانیه پس از شروع ارزیابی شود. ارزیابی ضربان قلب 6 ثانیه طول می کشد.
ضربان قلب کمتر از 60 - لوله گذاری انجام می شود و تهویه مکانیکی با استفاده از لوله شروع می شود. اگر نمی توانید ظرف 20 ثانیه لوله گذاری کنید، به تنفس از طریق ماسک ادامه دهید و سپس دوباره سعی کنید لوله گذاری کنید.
اگر برادی کاردی ادامه یابد، فشرده سازی قفسه سینه در پس زمینه تهویه مکانیکی از طریق یک لوله شروع می شود.
ضربان قلب بیش از 60 اما کمتر از 100 است - تهویه مکانیکی برای 30 ثانیه دیگر ادامه می یابد، سپس ضربان قلب ارزیابی می شود - لوله گذاری.
ضربان قلب بیش از 100 است - تهویه مکانیکی را تا زمانی که تنفس خود به خود بازیابی شود ادامه دهید.
اندیکاسیون های لوله گذاری تراشه
1. کودکان مشکوک به فتق دیافراگم.
2. کودکان مبتلا به مکونیوم در مایع آمنیوتیک در غیاب تنفس خود به خودی
3. کودکان متولد شده قبل از 27 هفتگی به منظور تجویز حرفه ای سولوکانت.
4. اگر تهویه با ماسک زمانی که ضربان قلب کمتر از 60 به مدت 30 ثانیه باشد بی اثر باشد.
5. اگر تهویه موثر ماسک کافی نیست، اگر از 60 تا 100 برای 60 ثانیه باشد.
6. در صورت لزوم ماساژ غیر مستقیم قلب انجام دهید.
ماساژ غیر مستقیم قلب
1. فرکانس تهویه تا فشرده سازی 3:1 است.
2. پس از شروع ماساژ، 30 ثانیه بعد ضربان قلب را ارزیابی می کنیم - اگر بیشتر از 60 بود، ماساژ غیر مستقیم قلب را متوقف کنید، اگر زیر 60 بود، سپس ادامه دهید.
دارودرمانی
آدرنالین اگر بعد از 30 ثانیه ماساژ غیر مستقیم فرکانس کمتر از 60 باشد. 0.3 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن.
محلول نمک - از دست دادن خون حادیا هیپوولومی - 10 میلی لیتر در کیلوگرم به آرامی.
اسیدوز بی کربنات سدیم، عدم تأثیر موارد فوق. 4 میلی لیتر در هر کیلوگرم محلول 4 درصد با سرعت 2 میلی لیتر بر کیلوگرم در دقیقه. پایان احیا 10 دقیقه از شروع اقدامات انجام شده در صورتی که موثر نباشد.
RCHR (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان - 2015
خفگی هنگام تولد نامشخص (P21.9)، خفگی متوسط تا متوسط هنگام تولد (P21.1)، خفگی شدید هنگام تولد (P21.0)
نوزادان، اطفال
اطلاعات کلی
توضیح کوتاه
مشاوره تخصصی
RSE در REM "مرکز جمهوری‌خواه برای توسعه سلامت"
وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی جمهوری قزاقستان
پروتکل شماره 10
I. بخش مقدمه
نام پروتکل:احیای نوزادان نارس.
کد پروتکل:
کد(های) ICD-10:
P21.0 خفگی شدید هنگام تولد
P21.1 خفگی متوسط و متوسط هنگام تولد
P21.9 خفگی نامشخص در بدو تولد
اختصارات استفاده شده در پروتکل:
فشار خون
IV IV
تهویه مصنوعیتهویه
وزن تولد MTR
ماساژ غیر مستقیم قلب NMS؛
حجم BCC خون در گردش
FOE کاربردی ظرفیت باقیماندهریه ها
نرخ تنفس RR
ضربان قلب ضربان قلب
لوله تراشه ETT
غلظت FiO2 اکسیژن در مخلوط گاز استنشاقی
کمیته ارتباط بین المللی ILCOR در احیا
فشار دمی مثبت PIP
فشار مثبت انتهای بازدمی PEEP (فشار بازدمی انتهایی مثبت)
اشباع اکسیژن خون SpO2
CPAP فشار مثبت مداوم راه هوایی (فشار مثبت مداوم راه هوایی)
تاریخ توسعه پروتکل: 2015
کاربران پروتکل: متخصصین نوزادان، احیاگران و متخصصین زنان و زایمان سازمان های زنان و زایمان.
ارزیابی سطح شواهد توصیه های ارائه شده (اجماع توصیه های اروپاییدر مورد درمان سندرم دیسترس تنفسیدر نوزادان نارس - نسخه به روز شده 2013).
مقیاس سطح شواهد:
| سطح اول: | شواهد به دست آمده از مرور سیستماتیک همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده واجد شرایط. |
| سطح دوم: | شواهدی از حداقل یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با طراحی خوب. |
| سطح III-1: | شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی کنترل شده شبه تصادفی شده به خوبی طراحی شده (تخصیص یدکی یا روش دیگر). |
| سطح III-2: | شواهد به دست آمده از مطالعات غیر تصادفی مقایسه ای با کنترل موازی و تخصیص (مطالعات کوهورت)، مطالعات مورد-شاهدی، یا سری های زمانی قطع شده با گروه کنترل. |
| سطح III-3: | شواهد به دست آمده از مطالعات مقایسه ای با کنترل های تاریخی، دو یا چند مطالعه کنترل نشده، یا سری های زمانی قطع شده بدون گروه کنترل موازی. |
| سطح چهارم: | شواهد به دست آمده از یک سری پرونده، پس آزمون یا پیش آزمون و پس آزمون. |
| درجه بندی توصیه | شرح |
|
کلاس A: توصیه می شود توصیه های درمانی کلاس A به دستورالعمل هایی داده می شود که مفید تلقی می شوند و باید مورد استفاده قرار گیرند. |
|
|
کلاس B: قابل قبول |
تشخیص
اقدامات تشخیصی:
در دوره پس از احیا برای شناسایی علل اختلالات ریوی-قلبی در بدو تولد انجام می شود، یعنی. برای ایجاد یک تشخیص بالینی
رویدادهای اصلی
برای تعیین شدت خفگی هنگام تولد، بلافاصله پس از تولد کودک، از شریان بند ناف بسته شده خون گرفته می شود تا مشخص شود. ترکیب گاز.
. نشانگرهای خفگی شدید پری ناتال (هیپوکسی) عبارتند از:
- اسیدوز متابولیک مشخص (در pH خون شریانی بند ناف<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- امتیاز آپگار 0-3 در دقیقه 5.
- اختلالات عصبی بالینی که در مراحل اولیه پس از تولد ظاهر می شوند (تشنج، افت فشار خون، کما - انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک).
- علائم آسیب چند عضوی در مراحل اولیه پس از تولد [UD - A].
تحقیقات تکمیلی:
. نظارت بر WWTP برای حفظ مقادیر نرمال در محدوده: pH 7.3-7.45؛ Ra O2 60-80 میلی متر جیوه; SpO2 90-95٪)؛ PaCO2 35-50 میلی متر جیوه;
. آزمایش خون بالینی، شمارش پلاکت برای رد یا تأیید وجود عفونت شدید باکتریایی در نوزاد (سپسیس، پنومونی).
ضربان قلب، تعداد تنفس، دمای بدن، پالس اکسیمتری، نظارت بر فشار خون برای شناسایی آسیب شناسی قلبی ریوی، که با ایجاد افت فشار خون، هیپوکسمی شریانی ثانویه سیستمیک در پس زمینه افزایش مقاومت عروق ریوی، منجر به شنت پاتولوژیک خون از طریق ارتباطات جنینی مشخص می شود. PDA، LLC)؛
نظارت بر دیورز، با در نظر گرفتن تعادل مایعات و سطح الکترولیت در سرم خون (سطوح کم سدیم، پتاسیم و کلرید در سرم خون همراه با کاهش ادرار و افزایش وزن بیش از حد ممکن است نشان دهنده نکروز حاد توبولار کلیوی یا سندرم ترشح نامناسب آنتی دیورتیک باشد. هورمون، به ویژه برای اولین بار 2-3 روز از زندگی ممکن است نشان دهنده آسیب لوله ای مداوم و دفع بیش از حد سدیم نسبت به دفع آب باشد.
غلظت گلوکز در سرم خون (گلوکز زیرلایه اصلی انرژی لازم برای سازگاری پس از زایمان و تغذیه مغز است؛ هیپوگلیسمی می تواند منجر به آپنه و تشنج شود).
مطالعات ابزاری(ترجیحا در روزهای اول):
. نورسونوگرافی برای رد / تأیید IVH، ICH و سایر آسیب شناسی های CNS.
. سونوگرافی قلب برای رد / تایید بیماری مادرزادی قلبی، میوکاردیت؛
. Echo CG برای حذف/تأیید بیماری مادرزادی قلب، PDA، LLC و غیره؛
. بررسی رادیوگرافی برای حذف/تأیید آسیب شناسی تنفسی، UVB، NEC.
. سایر مطالعات بر اساس اندیکاسیون ها.
مشاوره تخصصی:در صورت لزوم در دوره پس از احیا برای تأیید آسیب شناسی شناسایی شده (متخصص مغز و اعصاب، متخصص قلب، چشم، جراح نوزاد، جراح مغز و اعصاب و غیره) انجام می شود.
گردشگری پزشکی
دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا
گردشگری پزشکی
در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید
رفتار
II. رویدادهای توانبخشی پزشکی
هدف از احیاء:
هدف از احیا، بازیابی کامل عملکردهای حیاتی بدن است که اختلال در آن ناشی از هیپوکسی پری ناتال و خفگی در هنگام زایمان است.
نشانه هایی برای توانبخشی پزشکی: مطابق با معیارهای بین المللی مطابق با استاندارد سازماندهی ارائه توانبخشی پزشکی به جمعیت جمهوری قزاقستان، مصوب 27 دسامبر 2014 به شماره 759 وزیر بهداشت جمهوری قزاقستان.
اندیکاسیون های احیا:
. نوزادان نارس با وزن 1000 تا 1500 گرم بلافاصله پس از تولد در 50-25 درصد موارد و نوزادان با وزن کمتر از 1000 گرم در 50-80 درصد موارد (کلاس A) نیاز به حمایت تنفسی دارند.
. چنین نیاز مکرر به حمایت تنفسی به دلیل تلاش‌های تنفسی مستقل ناکافی در نوزادان نارس و ناتوانی در ایجاد و حفظ ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC) ریه‌ها به‌دلیل موارد زیر است:
- نابالغی ریه ها، کمبود سورفکتانت؛
- ضعف عضلات قفسه سینه؛ -نابالغی سیستم عصبی مرکزی که تحریک کافی برای تنفس را فراهم نمی کند.
. در چارچوب برنامه احیای نوزادان، یک "بلوک ارزیابی اولیه" اختصاص داده شده است که شامل 3 سوال است که به شما امکان می دهد وضعیت کودک را در زمان تولد ارزیابی کنید و اولویت اقدامات را شناسایی کنید:
- آیا نوزاد کامل است؟
- نفس می کشد یا جیغ می کشد؟
- آیا تون عضلانی شما خوب است؟
. اگر پاسخ حداقل یکی از سوالات بالا "نه" باشد، کودک باید برای اقدامات احیا به یک میز گرم (سیستم احیای باز) منتقل شود.
موارد منع توانبخشی پزشکی:
موارد منع احیا:
در قزاقستان هیچ قانونی وجود ندارد که محدوده مقررات را تنظیم کند
مراقبت های احیا برای نوزادان در اتاق زایمان. با این حال، توصیه‌های منتشر شده توسط کمیته بین‌المللی اجماع احیا، بر اساس دستورالعمل‌های انجمن قلب آمریکا برای احیای قلبی ریوی و درمان اورژانسی قلب و عروق قسمت 15: احیای نوزادان: 2010، و ویرایش ششم کتاب درسی احیای نوزادان، نشان می‌دهد که شرایط احیا تحت آن قرار دارد. نشان داده نشده است:
. اگر سن حاملگی، وزن هنگام تولد، یا ناهنجاری های مادرزادی با مرگ تقریباً قطعی یا ناتوانی شدید غیرقابل قبول در کودکان بازمانده همراه باشد، یا:
. سن حاملگی تایید شده کمتر از 23 هفته یا وزن هنگام تولد کمتر از 400 گرم؛
. آنسفالی؛
. ناسازگار با زندگی تایید شد نقائص هنگام تولدبیماری تکاملی یا ژنتیکی؛
. وجود داده هایی که نشان دهنده خطر بالای غیرقابل قبول مرگ و ناتوانی است.
محدوده توانبخشی پزشکی
مراحل اصلی احیا:
اقدامات احیا برای نوزادان نارس به ترتیب توصیه شده توسط ILCOR (کمیته اجماع بین المللی در احیاء) 2010 برای همه نوزادان انجام می شود [LE - A]:
الف- اقدامات احیای اولیه (گرم کردن، پاکسازی مجاری هوایی، خشک کردن، تحریک لمسی).
ب- تهویه با فشار مثبت.
ج- ماساژ غیر مستقیم قلب.
ت. تجویز آدرنالین و/یا محلول برای پر کردن حجم خون در گردش (درمان افزایش حجم).
پس از هر مرحله از احیا، اثربخشی آن بر اساس ضربان قلب، تعداد تنفس و اکسیژن رسانی کودک (که ترجیحاً با استفاده از پالس اکسیمتر ارزیابی می شود) ارزیابی می شود.
. اگر ضربان قلب، تنفس و اکسیژن رسانی بهبود نیافت، به مرحله بعدی (بلوک) عمل بروید.
آماده شدن برای احیا
ارزیابی و مداخله فرآیندهای همزمانی هستند که توسط تیم مراقبت های ویژه تسهیل می شود.
. موفقیت و کیفیت احیاء بستگی به تجربه، آمادگی و مهارت پرسنل، در دسترس بودن مجموعه کاملی از تجهیزات و داروهای احیا دارد که همیشه باید در اتاق زایمان موجود باشد. [UD -A]
. در صورت تولد نارس، تیمی از پزشکان با تجربه در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به اتاق زایمان فراخوانده می‌شوند که شامل کارمندانی می‌شود که به لوله‌گذاری نای و کاتتریزاسیون ورید نافی اورژانسی مسلط هستند. [UD A]
. اگر انتظار زایمان زودرس وجود دارد، دمای اتاق زایمان باید به ≥26 درجه سانتیگراد افزایش یابد و یک منبع گرمای تابشی باید ابتدا روشن شود تا دمای محیط راحت برای نوزاد نارس تضمین شود. [UD -A]
یک تشک گرمازا را زیر چندین لایه پوشک که روی میز احیا قرار دارد قرار دهید.
. اگر انتظار می رود نوزادی با سن حاملگی کمتر از 28 هفته به دنیا بیاید، تهیه یک کیسه پلاستیکی یا فیلم پلاستیکی مقاوم در برابر حرارت برای مصارف غذایی یا پزشکی و یک تشک گرمازا (حصیر گرم کننده) ضروری است. [UD - A]
. گازهای گرم کننده و مرطوب کننده مورد استفاده برای تثبیت وضعیت نیز ممکن است به حفظ دمای بدن نوزاد کمک کند. [UD - V]
. یک پالس اکسی متر و یک میکسر متصل به منبع اکسیژن و هوای فشرده همیشه باید در دسترس باشد. [UD - S]
. داشتن یک انکوباتور حمل و نقل آماده و از قبل گرم شده برای حفظ دمای بدن نوزاد هنگام انتقال به NICU پس از تثبیت در اتاق زایمان مهم است. [UD - A]
بلوک A.
اقدامات احیای اولیه - ارائه مراقبت های اولیه به نوزادبه تضمین حداقل اتلاف گرما، بهداشت دستگاه تنفسی (در صورت لزوم)، دادن موقعیت صحیح به کودک برای اطمینان از باز بودن راه هوایی، تحریک لمسی تنفس و قرار دادن نوزاد در موقعیت صحیح، پس از آن تنفس و ضربان قلب خلاصه می شود. (HR) ارزیابی می شوند. [UD - V]
جلوگیری از اتلاف حرارت:
. نوزادان نارس به ویژه در معرض خطر هیپوترمی هستند، که می تواند مصرف اکسیژن را افزایش دهد و در احیای موثر اختلال ایجاد کند. این وضعیت برای نوزادان با وزن بسیار کم (1000 گرم) و بسیار کم (1500 گرم) بسیار خطرناک است. به منظور جلوگیری از هیپوترمی، لازم است اقدامات اضافی انجام شود که همانطور که در بالا توضیح داده شد، محدود به افزایش دمای هوا در اتاق زایمان به ≥26 درجه سانتیگراد و در منطقه ای که اقدامات احیا انجام خواهد شد، قرار دادن یک تشک گرمازا زیر چندین لایه پوشک که روی میز احیا قرار دارد. [EL B] هنگام استفاده از تشک گرمازا، باید به شدت دستورالعمل های سازنده را برای فعال سازی دنبال کنید و کودک را در سمت مناسب تشک گرمازا قرار دهید.
نوزادان نارس با سن حاملگی 29 هفته یا کمتر بلافاصله پس از تولد (بدون خشک شدن) در یک کیسه پلاستیکی یا زیر یک پوشک پلاستیکی تا گردن روی پوشک هایی که از قبل گرم شده اند روی میز احیا زیر یک منبع گرما تابشی قرار می گیرند. 1). سطح سر کودک علاوه بر این با فیلم یا کلاه پوشیده شده است. سنسور پالس اکسیمتر قبل از قرار دادن در کیف به مچ دست راست کودک متصل می شود. کیسه یا پوشک نباید در طول تلاش های احیا برداشته شود. [UD - A]
تصویر 1
دمای کودک باید به دقت کنترل شود زیرا گاهی اوقات استفاده از روش هایی با هدف جلوگیری از اتلاف گرما می تواند منجر به هایپرترمی شود. [UD - V]
تمام اقدامات احیا، از جمله لوله گذاری تراشه، فشرده سازی قفسه سینه، و دسترسی وریدی، باید با اطمینان از تنظیم حرارت انجام شود. [UD - S]
بهداشت دستگاه تنفسی:
نشان داده شده است که پاکسازی راه هوایی ممکن است باعث ایجاد برادی کاردی در طی احیاء شود و تخلیه نای در غیاب ترشحات واضح بینی در نوزادان تهویه شده با لوله‌گذاری ممکن است به کاهش پلاستیسیته بافت ریه و سطوح اکسیژن‌رسانی و همچنین کاهش جریان خون مغزی کمک کند.
بنابراین، بهداشت دستگاه تنفسی باید فقط برای نوزادانی انجام شود که در ثانیه های اول زندگی، به دلیل انسداد مخاط و خون، تنفس خود به خودی کافی نداشته اند و همچنین اگر تهویه اجباری تحت فشار مثبت ضروری باشد. [UD - S]
دادن موقعیت صحیح سر نوزاد
نوزادی که نیاز به احیاء دارد باید به آرامی در حالی که سرش کمی به سمت عقب متمایل شده باشد، روی پشت او قرار گیرد. موقعیت صحیح، برنج. 2). این موقعیت به پشت حلق، حنجره و نای اجازه می دهد تا در یک خط قرار گیرند و حداکثر باز شدن راه های هوایی و جریان نامحدود هوا را تضمین می کند. [UD - V]
شکل 2:
اگر پشت سر خیلی برجسته است، یک پتو یا حوله با ضخامت 2 سانتی متر که زیر شانه ها قرار می گیرد می تواند به حفظ موقعیت صحیح کمک کند. [UD - A]
تحریک لمسی
. در بسیاری از موارد، قرار دادن موقعیت صحیح سر و ضدعفونی کردن راه‌های هوایی (در صورت لزوم) محرک کافی برای شروع تنفس است. خشک کردن بدن و سر نوزاد نیز تنفس را تحریک می کند و سر را در وضعیت صحیح نگه می دارد.
. اگر کودک حرکات تنفسی کافی نداشته باشد، می توان برای تحریک تنفس، تحریک لمسی اضافی انجام داد:
- نوازش ملایم در امتداد پشت، تنه یا اندام ها (1-2 بار)، پس از آن ارزیابی اثربخشی اقدامات احیای اولیه. [UD - A]
ارزیابی اثربخشی بلوک A
. اگر نوزاد نارس پس از مراقبت های اولیه نفس نمی کشد یا نفس نفس زدن دارد یا ضربان قلبش کمتر از 100 در دقیقه است، این در نظر گرفته می شود. نشانه شروع تهویه با فشار مثبت (به بلوک B بروید)
.
بلوک B. تهویه با فشار مثبت
تامین تهویه
. حجم های دمی کنترل نشده، چه زیاد و چه کم، تأثیر مخربی بر ریه های نابالغ نوزادان نارس دارد. از همین رو استفاده روتین از تهویه با کیسه و ماسک آمبو که خود باز شونده است نامناسب است
. [UD - A]
. اکثر نوزادان نارس آپنه ندارند زیرا... به دلیل نابالغی ریه ها و کمبود سورفکتانت، تهویه طبیعی ریه ها و تشکیل ظرفیت باقیمانده ریه مشکل است. استفاده از CPAP اولیه در حضور تنفس خود به خود(از جمله ناله همراه با جمع شدن قفسه سینه) با توانایی ایجاد تورم کنترل شده، اکنون راه اصلی برای تثبیت ایمن نوزادان نارس بلافاصله پس از تولد است و نیاز به تهویه مکانیکی را کاهش می دهد. [UD - A]
. برای ارائه CPAP (فشار مثبت ثابت در مجاری هوایی در کل چرخه تنفسی، ایجاد شده توسط جریان مداوم مخلوط گاز)، یک دستگاه احیا با یک اتصال دهنده T (شکل 3) یا یک کیسه پرکننده جریان با ماسک احیا (شکل 4) و همچنین تجهیزات ویژه (دستگاه CPAP، یا دستگاه تنفس مصنوعی با کانول بینی یا ماسک) استفاده می شود. CPAP را نمی توان با کیسه خود باد شونده ارائه کرد. [UD - S].
شکل 3
شکل 4. کیسه پر کننده جریان: 
فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) با مهر و موم کردن یک ماسک احیا متصل به سیستم T یا کیسه پر جریان با صورت کودک ایجاد می شود. [UD - A].
قبل از استفاده از ماسک روی صورت کودک، لازم است مقدار CPAP را با فشار دادن محکم ماسک به دست احیاگر تنظیم کنید (شکل 3). گیج فشار را بررسی کرده و با استفاده از شیر PEEP T-System یا شیر کنترل جریان تنظیم کنید تا زمانی که گیج با فشار اولیه مورد نیاز 5 cmH2O مطابقت داشته باشد [LE - A]
سپس باید ماسک را محکم روی صورت کودک قرار دهید و مطمئن شوید که فشار در سطح انتخاب شده باقی می ماند. اگر فشار کاهش یابد، ممکن است ماسک محکم روی صورت کودک قرار نگیرد.
در حالی که CPAP ارائه می‌شود، ریه‌های نوزاد همیشه کمی باد شده نگه داشته می‌شوند و او نیازی به تلاش زیادی برای پر کردن مجدد ریه‌ها با هوا در طول هر بازدم ندارد. [UD - A]
تماس مهر و موم شده بین ماسک و صورت کودک مهم ترین پیش نیاز ایجاد فشار مثبت در مجاری تنفسی است. . [UD A]
هنگام استفاده از سیستم T، نشانه های موقعیت مناسب ماسک، صدای بازدم قابل شنیدن و فشار مثبت است که توسط فشارسنج نشان داده شده است (شکل 5). [UD - A]
شکل 5.
اگر CPAP باید برای مدت طولانی ارائه شود، به جای ماسک، استفاده از کانول های بینی مخصوص راحت تر است، زیرا آنها در موقعیت مورد نظر راحت تر ثابت می شوند. [UD - A]
در حالی که CPAP ارائه می شود، کودک باید به طور مستقل نفس بکشد، بدون اینکه تنفس اجباری اضافی توسط کیسه احیا یا دستگاه احیا قطعه T ارائه شود (یعنی این تهویه با فشار مثبت اجباری نیست!). [UD - A]
چه غلظتی از اکسیژن در مخلوط تنفسی باید استفاده شود؟
آسیب بافتی در طول زایمان و اوایل دوره نوزادی سازگاری می تواند ناشی از گردش خون ناکافی و اکسیژن رسانی محدود به بافت های بدن باشد. بازگرداندن این فرآیندها وظیفه مهم احیا است.
برای شروع به تثبیت وضعیت یک نوزاد نارس، غلظت اکسیژن 21-30٪ توصیه می شود و افزایش یا کاهش آن بر اساس خوانش پالس اکسیمتر متصل به مچ دست راست از لحظه تولد انجام می شود تا به دست آید. اطلاعات در مورد ضربان قلب و اشباع (SpO2). [UD - A]
پس از تولد، اشباع باید به تدریج از حدود 60٪ به 80٪ در عرض 5 دقیقه افزایش یابد و تقریباً 10 دقیقه به 85٪ یا بیشتر برسد. [UD - A]
اکسیمتری می تواند نوزادانی را که خارج از این محدوده هستند شناسایی کند و به نظارت بر غلظت اکسیژن در مخلوط استنشاقی کمک کند. سطوح اشباع پیش مجرای هدف توصیه شده پس از تولد در زیر آورده شده است:
هنجارهای SpO2 هدف پس از تولد:
| 1 دقیقه | 60-65% | 4 دقیقه | 75-80% |
| 2 دقیقه | 65—70% | 5 دقیقه | 80-85% |
| 3 دقیقه | 70-75% | 10 دقیقه | 85-95% |
تنظیمات اولیه CPAP[UD - A]:
. توصیه می شود CPAP را با فشار 5 cmH2O شروع کنید. هنر در FiO2 = 0.21-0.30 تحت کنترل اشباع. در صورت عدم بهبودی در اکسیژن رسانی، فشار به تدریج تا 6 سانتی متر آب افزایش می یابد. هنر
. فشار توصیه شده بهینه 6 cmH2O است. هنر استفاده از فشارهای بالاتر با CPAP می تواند باعث عوارض جدی (پنوموتوراکس) شود.
. تنها پس از افزایش فشار باید FiO2 را افزایش داد.
. فشار توسط دبی (Flow) تامین می شود که توسط دستگاه تنظیم می شود. نوموگرام فشار جریان رابطه بین سرعت جریان و فشار تولید شده را نشان می دهد (شکل 6).
شکل 6. نوموگرام فشار جریان (CPAP). 
نشانه های توقف CPAP:
. اول از همه، FiO2 کاهش می یابد، به تدریج به سطح 0.21 تحت کنترل SaO2 88٪. سپس به آرامی 1-2 سانتی متر ق. هنر کاهش فشار در دستگاه تنفسی زمانی که بتوان فشار را به 4 سانتی متر آب رساند. هنر در جریان 7 لیتر در دقیقه، FiO2-0.21، SpO2 -88٪ CPAP متوقف شده است [UD - C]
. اگر تنفس خود به خودی در کودک بی اثر باشد، باید به جای CPAP تهویه اجباری انجام شود.
. در این مورد، فشار دمی بهینه (PIP) در طول اولین نفس های اجباری به صورت جداگانه برای یک نوزاد خاص انتخاب می شود تا زمانی که ریتم قلب بازیابی شود و گردش قفسه سینه ظاهر شود.
. فشار اولیه دمی (PIP) 20 سانتی متری H2O برای اکثر نوزادان نارس کافی است.
. تهویه اجباری باید با فرکانس 60-40 تنفس در دقیقه انجام شود تا ضربان قلب ˃ 100 ضربه در دقیقه بازیابی و حفظ شود:
‒ نظارت بر اشباع اکسیژن خون و تنظیم غلظت اکسیژن برای دستیابی به مقدار SpO2 هدف در محدوده های مشخص شده در جدول "مقادیر SpO2 پیش دکتال هدف پس از تولد"؛
- در حالی که تهویه ادامه دارد، لوله معده را وارد کنید.
- اگر پر کردن ریه ها از هوا بیش از حد به نظر می رسد، فشار استنشاق را کاهش دهید.
- در تمام مدت تهویه اجباری، تلاش برای تنفس خود به خود، ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون را به طور مداوم یا هر 30 ثانیه ارزیابی کنید.
اگر افزایش سریع ضربان قلب وجود ندارد، باید بررسی کنید که آیا سینه سینه قابل مشاهده است یا خیر. در صورت عدم حرکت سینه، باید سفت بودن ماسک روی صورت کودک و باز بودن راه هوایی را بررسی کنید. اگر بعد از این اقدامات باز هم گردش قفسه سینه انجام نشد، لازم است فشار دمی را با دقت افزایش دهید (هر چند نفس اجباری) تا زمانی که صداهای نفس در هر دو میدان ریه شنیده شود و با هر نفس اجباری حرکت سینه ظاهر شود. با ظهور گردش قفسه سینه، ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون شروع به افزایش می کند. [UD - V]
لوله گذاری تراشه در نوزادان نارس
. فقط تعداد کمی از نوزادان نارس نیاز به لوله گذاری تراشه در اتاق زایمان دارند. این دارو در نوزادانی که به تهویه با فشار مثبت از طریق ماسک صورت، در حین فشردن قفسه سینه پاسخ نداده اند، همچنین در نوزادان نارس کمتر از 26 هفته برای تجویز سورفاکتانت به منظور جایگزینی و در کودکان مبتلا به فتق دیافراگم مادرزادی استفاده می شود. . [UD - V]
. اگر لوله گذاری لازم باشد، قرار دادن لوله تراشه (ETT) مناسب را می توان به سرعت با استفاده از دستگاه رنگ سنجی CO2 (کاپنوگراف) قبل از تجویز سورفکتانت و شروع تهویه مکانیکی تأیید کرد. اگر ETT داخل نای قرار داده شود، نشانگر کاپنوگراف وجود CO2 را در هوای بازدمی نشان می دهد. با این حال، باید توجه داشت که با کاهش شدید یا عدم وجود جریان خون در رگ های ریه، نتایج آزمایش ممکن است منفی کاذب باشد، یعنی علیرغم تجویز صحیح ETT، CO2 تشخیص داده نمی شود. [UD - V]
بنابراین، همراه با آشکارساز CO2، باید از روش‌های بالینی برای قرار دادن صحیح ETT استفاده کرد: مه‌کردن لوله، گردش قفسه سینه، گوش دادن به صداهای تنفسی در دو طرف قفسه سینه و افزایش ضربان قلب در پاسخ به تهویه با فشار مثبت. [UD - S]
سورفکتانت درمانی:
. تجویز جایگزین سورفکتانت مستقیماً در اتاق زایمان برای نوزادان نارس کمتر از 26 هفته و همچنین در مواردی که مادر برای جلوگیری از RDS در نوزاد خود استروئیدهای قبل از زایمان دریافت نکرده است یا زمانی که لوله گذاری برای تثبیت وضعیت ضروری است توصیه می شود. نوزاد نارس [UD - A]
در اکثر مطالعات بالینی، روش INtubate - Surfactant - Extubate to CPAP به عنوان روش استاندارد برای تجویز سورفکتانت توصیه می شود. این تکنیک در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نشان داده شده است که نیاز به تهویه مکانیکی و بروز دیسپلازی برونکوپولمونری بعدی (BPD) را کاهش می‌دهد [LE-A]
تجویز زودهنگام سورفکتانت زمانی که CPAP بی اثر است، زمانی که نیاز به اکسیژن در نوزادان با سن حاملگی کمتر از 26 هفته افزایش می یابد، زمانی که FiO2 ˃ 0.30 است و برای نوزادان نارس با سن حاملگی بیش از 26 هفته، زمانی که FiO2 افزایش می یابد، توصیه می شود. ˃ 0.40 است. [UD - A]
ارزیابی اثربخشی بلوک B:
. مهمترین علامت تهویه با فشار مثبت موثر و نشانه قطع آن افزایش ضربان قلب به 100 ضربه در دقیقه یا بیشتر، افزایش اشباع اکسیژن خون (SpO2 مطابق با مقدار هدف در دقیقه است) و ظاهر شدن تنفس خود به خودی . [UD - A]
. اگر پس از 30 ثانیه تهویه اجباری فشار مثبت:
- ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه در غیاب تنفس خود به خود، تهویه مکانیکی را تا زمانی که ظاهر شود ادامه دهید و نیاز به لوله گذاری تراشه را تامین کنید.
- ضربان قلب 60-99 در دقیقه است، تهویه مکانیکی ادامه می یابد و نیاز به لوله گذاری تراشه در نظر گرفته می شود. [UD - A]
- ضربان قلب 60 ˂ در دقیقه، فشرده سازی قفسه سینه را شروع کنید، تهویه مکانیکی را ادامه دهید و نیاز به لوله گذاری تراشه را در نظر بگیرید. [UD -A]
بلوک "C" پشتیبانی از گردش خون با استفاده از فشرده سازی قفسه سینه
نشانه هایی برای شروع فشرده سازی قفسه سینه(NMS) با وجود تهویه اجباری کافی با استفاده از اکسیژن مکمل به مدت 30 ثانیه، ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه است. [UD - A]
. NMS باید فقط در پس زمینه تهویه کافی با اکسیژن 100٪ انجام شود. [UD - A]
ماساژ غیر مستقیم قلب با فشار دادن روی انجام می شود یک سوم پایینجناغ سینه در زیر خط مشروط اتصال نوک سینه ها قرار دارد. برای جلوگیری از پارگی کبد، فشار بر فرآیند xiphoid مهم است. دو تکنیک ماساژ غیرمستقیم استفاده می شود که بر اساس آنها فشرده سازی جناغ انجام می شود:
1) با پدهای دو شست - در حالی که انگشتان باقی مانده هر دو دست از پشت حمایت می کنند (روش شست).
2) با نوک دو انگشت یک دست (دوم و سوم یا سوم و چهارم) - در حالی که دست دوم پشت را نگه می دارد (روش دو انگشتی)
عمق فشارها باید یک سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه و تعداد دفعات آن 90 در دقیقه باشد. پس از هر سه فشار بر روی جناغ، تهویه انجام می شود و پس از آن فشارها تکرار می شود. در 2 ثانیه لازم است 3 فشار بر روی جناغ سینه (90 فشار در هر دقیقه) و یک تهویه (30 فشار در هر دقیقه) انجام شود. [UD - S]
فشرده سازی قفسه سینه به خوبی هماهنگ شده و تهویه اجباری حداقل به مدت 45-60 ثانیه انجام می شود. پالس اکسیمتر و مانیتور ضربان قلب به تعیین ضربان قلب بدون قطع NMS کمک می کند [LE - C]
ارزیابی اثربخشی بلوک C:
- وقتی ضربان قلب به بیش از 60 ضربه در دقیقه برسد. NMS باید متوقف شود، اما تهویه فشار مثبت اجباری باید با سرعت 60-40 تنفس اجباری در دقیقه ادامه یابد.
- به محض اینکه ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه شود. و کودک به طور مستقل شروع به تنفس می کند، باید به تدریج تعداد تنفس های اجباری را کاهش دهید و فشار تهویه را کاهش دهید و سپس کودک را برای اقدامات پس از احیا به بخش مراقبت های ویژه منتقل کنید.
- اگر ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه باقی بماند، با وجود فشردن مداوم قفسه سینه، هماهنگ با تهویه با فشار مثبت به مدت 45-60 ثانیه، به بلوک D. [EL - C] ادامه دهید.
بلوک "D" تجویز آدرنالین و/یا محلول برای پر کردن حجم خون در گردش
تجویز آدرنالین با ادامه تهویه با فشار مثبت و فشرده سازی قفسه سینه
. دوز توصیه شده آدرنالین برای تجویز داخل وریدی (ترجیحا) در نوزادان 0.01-0.03 میلی گرم بر کیلوگرم است. دوز داخل وریدی نباید افزایش یابد زیرا ممکن است منجر به فشار خون بالا، اختلال عملکرد میوکارد و اختلالات عصبی شود.
. هنگام تجویز دوز اول آدرنالین به صورت داخل تراشه، در حالی که دسترسی وریدی در حال آماده شدن است، توصیه می شود همیشه از دوز بزرگتر از 0.05 تا 0.1 میلی گرم بر کیلوگرم استفاده کنید. با این حال، اثربخشی و ایمنی این عمل مشخص نشده است. صرف نظر از نحوه مصرف، غلظت آدرنالین باید 1:10000 (0.1 میلی گرم در میلی لیتر) باشد. [UD - S]
بلافاصله پس از تجویز داخل تراشه اپی نفرین، تهویه اجباری ریه ها با اکسیژن 100% برای توزیع و جذب بهتر دارو در ریه ها باید ادامه یابد. اگر آدرنالین به صورت داخل وریدی از طریق کاتتر تجویز شود، باید با بولوس 0.5-1.0 میلی لیتری از سالین استفاده شود تا اطمینان حاصل شود که کل حجم دارو وارد جریان خون می شود. [UD - V]
60 ثانیه پس از تجویز آدرنالین (با تجویز داخل تراشه - پس از مدت زمان طولانی تر)، ضربان قلب کودک باید ارزیابی شود:
─ اگر پس از تجویز اولین دوز آدرنالین ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه باقی ماند، می توانید دارو را با همان دوز بعد از 3 تا 5 دقیقه تکرار کنید، اما فقط در صورتی که حداقل دوز مجاز در طول مدت تجویز شده باشد. اولین تجویز دارو، سپس در صورت تجویزهای بعدی باید دوز را به حداکثر مجاز افزایش دهید. هر گونه تجویز مکرر اپی نفرین باید به صورت داخل وریدی تجویز شود. [UD - V]
علاوه بر این باید اطمینان حاصل کنید که:
- تبادل هوای خوبی وجود دارد، همانطور که با گردش کافی قفسه سینه و گوش دادن به صداهای نفس در هر دو میدان ریه مشهود است. اگر لوله گذاری تراشه هنوز انجام نشده است، باید انجام شود.
- ETT در طول احیا حرکت نکرد.
- فشرده سازی تا عمق 1/3 قطر قدامی خلفی قفسه سینه انجام می شود. آنها به خوبی با تهویه اجباری هماهنگ هستند.
پر کردن حجم خون در گردش
. اگر کودک به اقدامات احیا پاسخ ندهد و علائم شوک هیپوولمیک (رنگ پریدگی، نبض ضعیف، صدای تیره قلب، علامت لکه سفید مثبت) داشته باشد یا نشانه هایی از جفت سرراهی، خونریزی واژینال یا از دست دادن خون از رگ های بند ناف وجود داشته باشد. شما باید در مورد پر کردن حجم خون در گردش (CBV) فکر کنید. [UD - C] ●داروهای انتخابی که حجم خون را عادی می کنند، محلول کلرید سدیم 0.9 درصد یا محلول رینگر لاکتات است. برای جایگزینی فوری از دست دادن خون قابل توجه، ممکن است تزریق خون اورژانسی لازم باشد.
در نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از 32 هفته، باید ویژگی های ساختاری شبکه مویرگی ماتریکس ژرمینال مغز نابالغ را به خاطر بسپارید. تجویز سریع حجم زیاد مایع می تواند منجر به خونریزی داخل بطنی شود. بنابراین، حجم اولیه مایع مورد نیاز برای پر کردن bcc با دوز 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم در یک جریان آهسته در مدت ≥10 دقیقه به داخل ورید ناف تزریق می‌شود. اگر پس از اولین دوز، وضعیت کودک بهبود نیافت، ممکن است دوز دوم محلول در همان حجم (10 میلی لیتر بر کیلوگرم) مورد نیاز باشد. [UD - S]
پس از پر کردن حجم خون، لازم است اثر بالینی حاصل ارزیابی شود. ناپدید شدن رنگ پریدگی، عادی شدن زمان پر کردن مجدد مویرگی (علامت "نقطه سفید" کمتر از 2 ثانیه است)، افزایش ضربان قلب بیش از 60 ضربه در دقیقه، و عادی شدن نبض ممکن است نشان دهنده پر شدن کافی حجم خون باشد. در این مورد، تجویز داروها و NMS باید متوقف شود، در حالی که تهویه فشار مثبت اجباری ادامه می یابد. [UD - S]
. به محض اینکه ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه شود. و کودک به طور مستقل شروع به تنفس می کند، دفعات تنفس های اجباری باید به تدریج کاهش یابد و فشار تهویه کاهش یابد و سپس کودک برای مراقبت های پس از احیا به بخش مراقبت های ویژه منتقل شود. [UD - S]
. اگر اقدامات انجام شده بی اثر باشد و اطمینان وجود داشته باشد که تهویه موثر، فشرده سازی قفسه سینه و درمان دارویی کافی است، باید دلایل مکانیکی برای شکست احیا در نظر گرفته شود، مانند ناهنجاری های راه هوایی، پنوموتوراکس، فتق دیافراگم یا بیماری مادرزادی قلبی.
خاتمه اقدامات احیا
اگر ضربان قلب در عرض 10 دقیقه تشخیص داده نشد، اقدامات احیا باید متوقف شود.
تصمیم برای ادامه احیاء پس از 10 دقیقه عدم وجود ضربان قلب باید بر اساس عوامل سببی ایست قلبی، سن حاملگی، وجود یا عدم وجود عوارض و تصمیم والدین باشد.
شواهد موجود نشان می دهد که احیای یک نوزاد پس از 10 دقیقه آسیستول کامل معمولاً منجر به مرگ یا زنده ماندن کودک با ناتوانی شدید می شود. [UD - S].
دوره پس از احیا:
. پس از ایجاد تهویه کافی و بازیابی ضربان قلب، نوزاد باید در انکوباتور حمل و نقل از قبل گرم شده به بخش مراقبت های ویژه منتقل شود و در آنجا معاینه و درمان شود.
نوزاد نارس ذخایر گلیکوژن بسیار کمی دارد. در حین احیا، ذخایر انرژی وی تخلیه می شود که می تواند منجر به هیپوگلیسمی شود. هیپوگلیسمی یک عامل خطر برای آسیب مغزی و پیامدهای نامطلوب در حضور هیپوکسی یا ایسکمی است.
سطح گلوکزی که در آن خطر یک پیامد نامطلوب افزایش می‌یابد، تعریف نشده است و سطح طبیعی آن نیز مشخص نیست. بنابراین، برای جلوگیری از ایجاد هیپوگلیسمی، گلوکز وریدی باید در 12 ساعت اول دوره پس از احیا با نظارت بر سطح آن هر 3 ساعت یکبار تجویز شود. [UD - S].
. نوزادان نارس ممکن است مکث کوتاهی بین تنفس داشته باشند. آپنه طولانی مدت و برادی کاردی شدید در دوره پس از احیاء ممکن است اولین علائم بالینی اختلال در تعادل دما، اشباع اکسیژن خون، کاهش سطح الکترولیت ها و گلوکز خون، وجود اسیدوز و عفونت باشد.
برای جلوگیری از اختلالات متابولیک، نظارت و حفظ در محدوده های زیر ضروری است: - سطح گلوکز 2.6 - 5.5 mmol/l. - کلسیم کل 1.75 - 2.73 mmol/l. - سدیم 134 - 146 mEq/l. - پتاسیم 3.0 - 7.0 mEq/l.
برای اطمینان از تهویه کافی ریه ها و غلظت کافی اکسیژن، SpO2 باید کنترل شود تا زمانی که بدن کودک بتواند در هنگام تنفس هوا اکسیژن طبیعی خود را حفظ کند.
اگر کودک همچنان به تهویه با فشار مثبت یا اکسیژن اضافی نیاز دارد، گازهای خون باید به طور منظم در فواصل زمانی اندازه گیری شود که میزان مراقبت مورد نیاز را بهینه می کند.
اگر سازمان پزشکی محل تولد کودک در ارائه مراقبت از نوزادان نارس که نیاز به تهویه اجباری طولانی مدت دارند تخصص نداشته باشد، کودک باید به یک موسسه پزشکی با مشخصات مناسب (سطح سوم مراقبت پری ناتال) منتقل شود.
کافئین باید در نوزادان مبتلا به آپنه و برای تسهیل توقف تهویه مکانیکی (MV) استفاده شود. [LE A] همچنین باید در تمام نوزادانی که در معرض خطر بالای نیاز به CF هستند، کافئین در نظر گرفته شود، مانند نوزادانی که وزن کمتر از 1250 گرم دارند و تهویه مکانیکی غیرتهاجمی دریافت می کنند [LE B].
برای تسهیل خروج لوله در نوزادانی که پس از 1 تا 2 هفته در CF باقی می مانند، یک دوره کوتاه درمان با دگزامتازون با دوز کم یا بسیار کم باید با کاهش تدریجی دوز در نظر گرفته شود [LEA]
تغذیه تزریقی باید از روز اول شروع شود تا از تأخیر رشد جلوگیری شود و به سرعت افزایش یابد، از 3.5 گرم بر کیلوگرم پروتئین در روز و 3.0 گرم بر کیلوگرم در روز لیپیدها در صورت تحمل شروع شود [LE - C].
حداقل تغذیه روده ای نیز باید در روز اول شروع شود [LOE -B].
جریان خون سیستمیک پایین و درمان افت فشار خون، پیش بینی کننده های مهم پیامد درازمدت ضعیف هستند.
کاهش جریان خون سیستمیک و افت فشار خون ممکن است با هیپوولمی، شانت چپ به راست از مجرای شریانی یا فورامن اوال، یا اختلال عملکرد میوکارد همراه باشد. تعیین علت به شما کمک می کند تا مناسب ترین تاکتیک های درمانی را انتخاب کنید. هیپوولمی اولیه را می توان با به تاخیر انداختن بستن بند ناف به حداقل رساند. [UD - S].
در صورت تایید هیپوولمی با اکوکاردیوگرام و همچنین اگر علت به وضوح مشخص نشده باشد، احتمال افزایش حجم خون با تجویز 20-10 میلی لیتر بر کیلوگرم سالین، اما نه کلوئید، باید در نظر گرفته شود.
در درمان افت فشار خون در نوزادان نارس، دوپامین در تأثیرگذاری بر نتایج کوتاه مدت نسبت به دوبوتامین برتری دارد، اما دوبوتامین ممکن است انتخاب بهتری برای اختلال عملکرد میوکارد و جریان خون سیستمیک پایین باشد. اگر درمان سنتی افت فشار خون شریانی بی اثر باشد، هیدروکورتیزون نیز ممکن است استفاده شود.
داروهای مورد استفاده برای درمان افت فشار خون در نوزادان نارس
| دارو | دوز |
تغییرات عمیقی در سیستم قلبی عروقی و تنفسی در بدو تولد رخ می دهد. اختلال در این تغییرات می تواند منجر به مرگ یا آسیب به سیستم عصبی مرکزی شود. بر این اساس، یک پزشک آموزش دیده در زمینه احیای نوزادان باید در تمام زایمان ها حضور داشته باشد. اتلاف وقت برای جستجوی فردی که بتواند نوزاد تازه متولد شده را احیا کند می تواند عواقب فاجعه باری برای نوزاد داشته باشد. این مقاله به بررسی علل و پیامدهای نارسایی قلبی تنفسی در بدو تولد و تکنیک‌های احیا می‌پردازد. در صورت امکان، دستورالعمل های آکادمی اطفال آمریکا رعایت شد.
دستورالعمل‌هایی برای احیای نوزادان توسط بسیاری از سازمان‌ها از جمله انجمن قلب آمریکا و آکادمی اطفال آمریکا صادر شده است. توصیه ها برای به خاطر سپردن توالی اقدامات احیا مفید است. عدم رعایت اصول منجر به نتایج ضعیف می شود. با این حال، پیروی بدون توجه به توصیه ها نیز می تواند منجر به نتایج ضعیف شود. درک فیزیولوژی زایمان و تولد کلید موفقیت است.
احیای نوزاد نیاز به آموزش و تجربه عملی دارد. متأسفانه اکثر متخصصین بیهوشی فرصت کمی برای کسب و حفظ مهارت های احیای نوزادان دارند زیرا تعداد کمی از بیماران آنها نیاز به احیا دارند. شبیه سازی می تواند این مشکل را حل کند. در آینده نزدیک کسانی که احیای نوزادان را انجام می دهند ملزم به آموزش شبیه ساز خواهند بود و برای حفظ گواهینامه چندین بار در سال این آموزش را تکرار می کنند.
شناسایی مشکلات احتمالی و آماده شدن برای رفع آنها قبل از تولد، احتمال احیای موفق بیماران را افزایش می دهد. پایش ضربان قلب جنین یک روش بسیار قابل اعتماد و پرکاربرد برای تشخیص زودهنگام مشکلات جدی جنین است. تجزیه و تحلیل گازهای خون و pH جنین می تواند برای شناسایی هیپوکسی و تعیین نیاز به زایمان زودرس فوری جنین استفاده شود.
خفگی (یعنی کاهش PaO 2 و pHa و افزایش PaCO 2) زمانی رخ می دهد که تبادل گاز از طریق جفت (جنین) و ریه ها (نوزاد) ناکافی باشد یا زمانی که یک شانت خون از راست به چپ در قلب یا ریه ها وجود داشته باشد. تولد این همچنین با اختلال عملکرد میوکارد رخ می دهد.
با خفگی جنین، PaO 2 از 25-40 میلی متر جیوه طبیعی کاهش می یابد. هنر به کمتر از 5 میلی متر جیوه. هنر به مدت تقریبی 2 دقیقه و به دنبال آن متابولیسم بی هوازی. پس از پنج دقیقه خفگی، pH به 90/6 یا کمتر کاهش می‌یابد، PaCO 2 به بیش از 100 میلی‌متر جیوه افزایش می‌یابد، و PaO2 تا حدی کاهش می‌یابد که قابل تشخیص نباشد. جریان خون به کبد، کلیه ها، روده ها، پوست و ماهیچه ها کاهش می یابد، اما جریان خون به قلب، مغز، غدد فوق کلیوی و جفت بدون تغییر یا افزایش می یابد. مصرف اکسیژن از خون به میزان قابل توجهی افزایش می یابد. عملکرد میوکارد توسط متابولیسم گلیکوژن و اسید لاکتیک میوکارد پشتیبانی می شود. ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه به طور قابل توجهی کاهش می یابد برون ده قلبی. کاتکول آمین ها نیز برای بقا پس از خفگی مهم هستند. خفگی در هنگام زایمان می تواند منجر به هیپرولمی یا هیپوولمی شود.
ارزیابی جنین در بدو تولد
نمره آپگار که به درستی انجام شود، راهنمای ساده و مفیدی برای وضعیت و نیاز به احیای نوزاد است، اما فقط یک راهنما است. امتیاز 1 دقیقه به خوبی با اسیدوز و بقا ارتباط دارد. ارزیابی 5 دقیقه ای نتیجه عصبی را پیش بینی می کند، اما نه همیشه. برای به دست آوردن نمره کلی، هر پارامتر باید در 1 و 5 دقیقه ارزیابی شود. با این حال، نوزادان مبتلا به اسیدوز شدید ممکن است به دلیل انقباض عروق محیطی، که با رنگ پریدگی پوست همراه با ضربان قلب و فشار خون طبیعی ظاهر می شود، نمره آپگار نسبتاً طبیعی در دقیقه های 1 و 5 داشته باشند.
ضربان قلب
در جنین ها و نوزادان سالم، ضربان قلب بین 120 تا 160 ضربه در دقیقه است. وقتی ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه باشد، برون ده قلبی و پرفیوژن بافتی کاهش می یابد.
نفس
تنفس معمولاً 30 ثانیه پس از تولد شروع می شود و به مدت 90 ثانیه ادامه می یابد. چند دقیقه پس از تولد، تعداد تنفس نوزادان سالم 30-60 در دقیقه است.
عدم وجود مکث بین دم و بازدم به ایجاد و حفظ FRC کمک می کند. آپنه و برادی پنه باعث طولانی شدن بازدم، کاهش FRC و ایجاد هیپوکسی می شود. علل آپنه و برادی پنه می تواند اسیدوز شدید، خفگی، داروهای مصرفی مادر، عفونت ها و آسیب به سیستم عصبی مرکزی باشد. تاکی پنه (بیش از 60 نفس در دقیقه) به دلایل زیر رخ می دهد:
هیپوکسمی؛
هیپوولمی؛
اسیدوز متابولیک و تنفسی؛
خونریزی سیستم عصبی مرکزی؛
سندرم نشت هوا؛
بیماری ریوی (به عنوان مثال، بیماری غشای هیالین، سندرم های آسپیراسیون، عفونت).
ادم ریوی؛
داروهای استفاده شده توسط مادر (به عنوان مثال، داروها، الکل، منیزیم، باربیتورات ها).
احیا با اکسیژن 100 درصد ممکن است داشته باشد عواقب مضر. احیای نوزادان با هوای اتاق به اندازه احیا با اکسیژن موفق است. حیواناتی که با هوا احیا شده بودند، پراکسید هیدروژن کمتری در بافت مغزشان نسبت به حیوانات احیا شده با اکسیژن داشتند. سلول‌های پلی‌مورفونکلئر کمتر توسط هوای اتاق فعال شدند. تامین اکسیژن بیش از آنچه در هوای اتاق وجود دارد، احتمال را افزایش می دهد واکنش التهابی. در صورت امکان از هوای اتاق به جای اکسیژن برای احیای نوزاد استفاده شود.
تون عضلانی
اکثر نوزادان، از جمله نوزادان نارس، بلافاصله پس از تولد فعال هستند و در پاسخ به تحریک، اندام خود را حرکت می دهند. خفگی قبلی، آسیب به سیستم عصبی مرکزی، آمیتونی مادرزادی و میاستنی، و همچنین تجویز داروهای مادر می تواند به کاهش تون عضلانی در نوزاد کمک کند. انقباضات فلکشن و عدم وجود چین های پوستیدر ناحیه مفصل علائم آسیب داخل رحمی به سیستم عصبی مرکزی وجود دارد.
فعالیت رفلکس
یک نوزاد تازه متولد شده به طور طبیعی پاسخ می دهد فعالیت حرکتیدر پاسخ به تحریک، و هنگامی که کاتتر وارد مجرای بینی می شود، گریه می کند یا گریه گریم بر روی صورت خود نشان می دهد. نوزاد ممکن است در صورت هیپوکسی و اسیدوز و همچنین در صورت وجود آسیب به سیستم عصبی مرکزی، مادرزادی حرکت نکند. بیماری های عضلانیو هنگام تجویز داروهای آرامبخش برای مادر.
رنگ پوست
در اولین دقایق پس از تولد، همه نوزادان رنگ پوست مایل به آبی دارند. بعد از 60 ثانیه، پوست اکثر کودکان صورتی می شود، به استثنای دست ها و پاها که هنوز سیانوتیک هستند. اگر سیانوز مرکزی برای بیش از 90 ثانیه ادامه یابد، به ویژه در پس زمینه اکسیژن درمانی و تهویه کنترل شده، خفگی، سندرم برون ده قلبی پایین، ادم ریوی، متهموگلوبینمی، پلی سیتمی، بیماری های مادرزادی سیستم قلبی عروقی، آریتمی و بیماری های ریوی (به عنوان مثال، سندرم دیسترس تنفسی، انسداد راه هوایی، هیپوپلازی ریوی، فتق دیافراگم).
رنگ پریدگی هنگام تولد اغلب در کودکان در موارد خفگی، هیپوولمی، اسیدوز یا در حضور ناهنجاری مادرزادی سیستم قلبی عروقی مشاهده می شود. اگر یک نوزاد تازه متولد شده است رنگ پریدهپوست بیش از 2 دقیقه باقی می ماند، باید به آن مشکوک بود مسمومیت با الکلهیپرمنیزیمی یا آلکالوز (pH>7.50). روبوز پوست در پلی سیتمی مشاهده می شود.
تجهیزات احیا
تخت احیا باید طوری قرار گیرد که سر کودک زیر سطح ریه ها قرار گیرد. این برای اطمینان از تخلیه مایع ریه و جلوگیری از آسپیراسیون محتویات معده ضروری است. در صورت عدم وجود خفگی، لازم است دمای بدن نوزاد در 36-37 درجه سانتیگراد حفظ شود. برای این کار از بخاری مادون قرمز با کنترل سروو استفاده کنید. در صورت خفگی، برای اطمینان از محافظت از مغز، دمای بدن کودک باید به 34-35 درجه سانتیگراد کاهش یابد. منطقه احیا باید مجهز به دستگاه مکش با فشار مکش قابل تنظیم باشد. استفاده از فشار کمتر از 100 میلی متر جیوه غیرقابل قبول است. هنر
برای انجام لوله گذاری تراشه، تیغه های لارنگوسکوپ مستقیم با اندازه های 00 و 0 مورد نیاز است. لارنگوسکوپ نوع مدادی; لوله های داخل تراشه با قطر داخلی 2.5، 3.0 و 3.5 میلی متر؛ کاتترهای ساکشن با قطر مناسب
ونتیلاتور باید تهویه را با سرعت 150 تنفس در دقیقه فراهم کند و PEEP را حفظ کند. از پتانسیل چسبیدن دریچه های مدار تنفسی، به ویژه در هنگام انجام تهویه با فرکانس بالا با جریان گاز بالا آگاه باشید. اگر متخصص آموزش مناسب را داشته باشد، می توان از مدارهای اصلاح شده جکون ریس یا ایر برای تهویه استفاده کرد. تورم بیش از حد ریه ها در طول تهویه با حجم جزر و مدی بالا باعث آسیب ریه و فعال شدن یک پاسخ التهابی سیستمیک می شود که می تواند باعث ایجاد بیماری شود. بیماری مزمنریه ها تهویه ملایم ریه ها اثرات مخرب کمتری دارد. هنگام ارائه تهویه کمکی یا کنترل شده در اتاق زایمان، اوج فشار دمی باید به طور مداوم کنترل شود و از فشار بیش از حد و تهویه با حجم جزر و مدی بالا اجتناب شود.
مانند هر موقعیت بحرانی، تصمیم گیری باید بر اساس اطلاعات دریافت شده باشد. در این راستا نظارت بر ترکیب گازهای خون و سطح pH الزامی است و نتایج آزمایش باید در مدت 10 دقیقه از لحظه خون گیری به دست آید. استفاده از کاتتر شریانی نافی برای نظارت بر فشار خون و جمع آوری خون برای تحقیق راحت است. چه زمانی نیاز فوریاز طریق آن می توان تزریق را انجام داد.
اشباع خون شریانی (SaO2) در اولین دقایق پس از تولد را می توان با اتصال یک سنسور پالس اکسیمتر به کف دست یا پای نوزاد تعیین کرد. یک پالس اکسی متر به شما امکان می دهد تا به سرعت تغییرات در اکسیژن رسانی یا FiO را تشخیص دهید. به طور معمول، در نوزادان، SaO 2 87-95٪ است که با PaO 2 55-70 میلی متر جیوه مطابقت دارد. هنر
احیای ریوی
اگر ضربان قلب کمتر از 80 ضربان در دقیقه و SaO 2 کمتر از 85 درصد باشد، نیاز به لوله گذاری تراشه باید در نظر گرفته شود و تهویه مکانیکی باید با سرعت 30-60 تنفس در دقیقه شروع شود. در دقایق اول، مدت هر پنجمین نفس باید 2 ثانیه باشد. این افزایش زمان دم به ریه های آتلکتاتیک اجازه می دهد تا باز شوند و مایع ریه خارج شود. PEER در 3-5 cmH 2 O حفظ می شود. از فشار بیش از حد دمی باید اجتناب شود. در آزمایشی بر روی بره های نارس، نشان داده شد که تنها شش نفس مصنوعی با فشار زیاد، آسیب را به میزان قابل توجهی افزایش می دهد. بافت ریهو در پاسخ به سورفکتانت اختلال ایجاد می کند. حجم زیاد جزر و مد نیز با التهاب و بیماری مزمن ریوی مرتبط است. تعیین فشار راه هوایی به جلوگیری از تهویه با فشار زیاد و حجم جزر و مد کمک می کند.
لوله گذاری تراشه
هنگام انجام تهویه ماسک و لوله گذاری تراشه، سر کودک باید در وضعیت "بوییدن" باشد. پس از تجسم گلوت، بسته به اندازه کودک، یک لوله داخل تراشه به عمق 1-2 سانتی متر زیر سطح گلوت وارد نای می شود. به طور معمول این مربوط به عمق 7، 8، 9، 10 سانتی متر از حاشیه قدامی لثه در نوزادی با وزن 1، 2، 3 و 4 کیلوگرم است. هنگام انجام تهویه با حداکثر فشار 15-25 سانتی متر H 2 O، هنگام سمع کردن دهان کودک باید یک نشت کوچک هوا شنیده شود. این معمولا با لوله های ID 2.5 میلی متری در کودکان با وزن کمتر از 1.5 کیلوگرم، لوله های ID 3.0 میلی متری در کودکان با وزن 1.5-2.5 کیلوگرم و لوله های ID 3.0 میلی متری 5 میلی متر در کودکان با وزن بیش از 2.5 کیلوگرم دیده می شود. تایید موفقیت آمیز لوله گذاری تراشه، تجسم عبور لوله داخل تراشه از آن طرف است. تارهای صوتیحرکت هر دو نیمه قفسه سینه با هر نفس مصنوعی، ظاهر شدن تعریق در سطح داخلی لوله در هر بازدم. صداهای تنفس در هنگام سمع ریه ها باید بلندتر از سمع باشد حفره شکمی. هنگامی که تهویه با فشار مثبت شروع می شود، رنگ پوست باید بهبود یابد، ضربان قلب و SaO2 نیز بهبود می یابد. در لحظه بازدم باید مشخص شود دی اکسید کربن(کاپنومتری).
با این حال، حجم جزر و مدی کوچک و سرعت کم جریان خون ریوی که مشخصه برخی از نوزادان در بدو تولد است ممکن است آن را دشوار کند. استفاده کارآمدکپنوگرافی
کفایت تهویه
در هنگام استنشاق، هر دو نیمه قفسه سینه باید به طور همزمان و متقارن حرکت کنند، با این حال، گردش قفسه سینه در طول تهویه مصنوعی نباید از گردش در هنگام تنفس طبیعی خود به خودی نوزاد تجاوز کند. وجود صداهای تنفسی در حین سمع نیست علامت قابل اعتمادکفایت تهویه، به دلیل امکان انتقال صداهای تنفسی از ریه دیگر در نوزادان با قفسه سینه کوچک. عدم تقارن صداهای تنفسی در حین سمع ریه ها در هر دو طرف ممکن است نشان دهنده لوله گذاری داخل برونشیال، پنوموتوراکس، آتلکتازی یا ناهنجاری مادرزادی ریه باشد. وجود صداهای تنفسی بلند در حین سمع در منطقه اپی گاستربه فرد امکان می دهد به لوله گذاری مری یا فیستول نای مری مشکوک شود. اگر تهویه کافی وجود داشته باشد، کودک صورتی می شود، شروع به نفس کشیدن خود به خود می کند و ضربان قلب عادی می شود.
از آنجایی که اکثر نوزادان آسفیکسی شده بیماری ریوی ندارند، می توان آنها را به طور موثر با فشار حداکثر کمتر از 25 میلی متر جیوه تهویه کرد. هنر، از جمله در اولین نفس ها. نوزادان با ریه های "سخت" (به عنوان مثال، اریتروبلاستوز جنینی، ناهنجاریهای مادرزادیادم ریوی، آسپیراسیون شدید مکونیوم، فتق دیافراگم) ممکن است نیاز به تهویه با فشار دمی بالا داشته باشد و احتمال سندرم نشت هوا را افزایش دهد. می توان با تهویه با حداکثر فشار 15-20 cmH 2 O و فرکانس 150-200 تنفس در دقیقه از آن جلوگیری کرد. اگر تهویه با فرکانس بالا با فشار کم (با حجم کم) باعث بهبود اکسیژن رسانی نشود، ممکن است نیاز به پشتیبانی تهویه باشد. فشار بالاو حجم جزر و مد بالا عدم تهویه موثر در هنگام تولد می تواند هیپوکسمی را بدتر کند و منجر به آسیب سیستم عصبی مرکزی و حتی مرگ شود. با افزایش PaO 2 بیش از 70-80 میلی متر جیوه. هنر یا SaO 2 بیش از 94 درصد، غلظت اکسیژن استنشاقی (اگر قبلاً از مخلوط تنفسی با محتوای اکسیژن بالا استفاده شده بود) باید به سطحی برسد که در آن SaO 2 و PaO 2 در سطوح سنی طبیعی حفظ شوند. در نوزادان کمتر از 34 هفته حاملگی، اکسیژن رسانی در حد پایین طبیعی حفظ می شود تا از ایجاد رتینوپاتی نوزادی جلوگیری شود. در طول لوله گذاری تراشه در یک نوزاد کم اکسیژن، خطر آریتمی وجود دارد، بنابراین ضربان قلب باید به طور مداوم کنترل شود.
دبریدمان معمولی نای
اگر ترکیبی از مکونیوم متراکم در آن وجود داشته باشد مایع آمنیوتیک، و همچنین در مورد عظیم خونریزی واژینالتهویه ریه ها تنها پس از آسپیراسیون محتویات نای آغاز می شود. توضیحات مربوط به آسپیراتورهای مکونیومی به طور گسترده در ادبیات موجود است.
قبل از شروع تهویه، ذرات مکونیوم باید از ریه ها خارج شود. دهان و گلو باید بلافاصله پس از تولد سر نوزاد ضدعفونی شود. پس از لوله گذاری تراشه، لوله داخل تراشه به دستگاه ساکشن مخصوص متصل شده و در زمان آسپیراسیون از نای خارج می شود. لارنگوسکوپ برداشته نمی شود. پس از آسپیراسیون مکونیوم، لوله داخل تراشه وارد نای می شود و پس از آن آسپیراسیون مکرر انجام می شود. سپس تهویه ملایم انجام می شود. در حین لارنگوسکوپی و آسپیراسیون لازم است به طور مداوم نظارت شود تپش قلبو اکسیژن 100% را در اطراف صورت نوزاد دم کنید. مکونیوم نیز باید از معده آسپیره شود تا از رگورژیتاسیون و آسپیراسیون جلوگیری شود. نوزادان با نمره آپگار 9-10 نیازی به بهداشت تراشه ندارند. حذف مکونیوم مایع از نای نوزاد در زمان تولد انجام نمی شود اثر مثبتدر حالی که حذف ذرات متراکم مکونیوم موثر است.
سایر علل نارسایی تنفسی
پنوموتوراکس
پنوموتوراکس در 1% موارد در هنگام زایمان واژینال رخ می دهد کانال تولددر 10% موارد وجود مکونیوم در مایع آمنیوتیک و در 2-3% نوزادانی که نیاز به تهویه مصنوعی در اتاق زایمان داشتند. در صورت وجود پنوموتوراکس یک طرفه، تورم بیش از حد نیمی از قفسه سینه و محدودیت حرکت تنفسی آن مشاهده می شود. ضربان قلب به سمت سالم منتقل می شود. صدای قلب ممکن است خفه شود.
در حضور پنوموتوراکس، قسمت آسیب دیده قفسه سینه وقتی با یک پرتو باریک از نور سرد بسیار شدید روشن می شود، می درخشد. از بین بردن پنوموتوراکس با سوراخ کردن یا تخلیه حفره پلور انجام می شود.
تجویز سورفکتانت
تجویز سورفکتانت منجر به کاهش قابل توجهی در بروز سندرم نشت هوا شد، از جمله آمفیزم بینابینیو همچنین بیماری غشای هیالین، دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) و کاهش مرگ و میر. سورفکتانت به صورت داخل تراشه با دوز 5 میلی لیتر محلول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بلافاصله در بدو تولد یا در داخل تراشه تجویز می شود. دوره کوتاهزمان بعد از آن تجویز سورفکتانت با یک دوره کوتاه غیر اشباع همراه است. در بیشتر موارد، SaO 2 متعاقباً به دلیل افزایش انطباق ریوی به سرعت افزایش می‌یابد، که به نوبه خود می‌تواند منجر به تورم شدید ریه‌ها و آسیب بعدی به بافت ریه یا بروز سندرم نشت هوا در صورت عدم کاهش فشار دمی به موقع شود. .
نوزادان نارس اغلب پس از تولد به CPAP بینی نیاز دارند که احتمال لوله گذاری تراشه و تهویه مکانیکی را کاهش می دهد. با این حال، این امر باعث کاهش بروز خونریزی در سیستم عصبی مرکزی و بیماری مزمن ریوی نمی شود. مدت زمان وابستگی به اکسیژن و بیماری مزمن ریوی تغییر نمی کند.
احیای عروقی
احیای عروقی جنبه اصلی احیای نوزادان نیست. اگر وضعیت نوزاد با تهویه، اکسیژن رسانی (در صورت لزوم) و تحریک لمسی بهبود نیابد، لازم است شریان ناف را برای جمع آوری خون برای آزمایش گاز و pH کاتتریز کنید و در صورت لزوم مایع درمانی انجام دهید.
اصلاح اسیدوز
اصلاح اسیدوز تنفسی با استفاده از تهویه مصنوعی انجام می شود. برای اصلاح اسیدوز متابولیک، محلول بی کربنات سدیم تجویز می شود. اسمولاریته آن 1800 mOsmol/L است، بنابراین تجویز سریع این محلول (>1mmol/kg/min) در نوزادان نارس می تواند منجر به خونریزی داخل جمجمه شود. برهمکنش یون هیدروژن با 50 میلی مول بی کربنات منجر به تشکیل 1250 میلی لیتر CO می شود. اگر تهویه ریوی کافی باشد، این منجر به افزایش PaCO 2 نمی شود. با تهویه ناکافی، افزایش قابل توجهی در PaCO 2 رخ می دهد که می تواند باعث ایست قلبی و/یا خونریزی داخل جمجمه شود. بنابراین، محلول بی کربنات سدیم را فقط می توان برای نوزادان مبتلا به اسیدوز متابولیک تجویز کرد، به شرطی که تهویه ریوی کافی وجود داشته باشد. در نوزادان هیپوولمیک، تجویز بی کربنات سدیم ممکن است با معکوس کردن انقباض عروق محیطی ناشی از اسیدوز باعث افت فشار خون شود. تریزامین (THAM) است داروی جایگزین. تجویز آن منجر به کاهش سطح PaCO می شود.
اگر با وجود تحریک لمسی و تهویه، نمره آپگار در 2 دقیقه 2 یا کمتر یا در 5 دقیقه 5 یا کمتر باشد، ممکن است لازم باشد بی کربنات سدیم با دوز 2 میلی مول بر کیلوگرم در طول تهویه تجویز شود. اگر pH کمتر از 7.0 باشد، PaCO 2 کمتر از 35 میلی متر جیوه است. هنر، و حجم خون کافی است، یک چهارم کمبود پایه باید اصلاح شود. اگر PH بیش از 7.1 باشد، بی کربنات سدیم تجویز نمی شود، اما تهویه ریوی ادامه می یابد. اگر PH بیشتر از 7.15 باشد، فقط تهویه انجام می شود. اگر در مقابل این زمینه، pH کاهش یافت یا در همان سطح باقی ماند، تهویه را ادامه دهید و با تجویز بی کربنات سدیم یا تریزامین، یک چهارم کمبود بازهای بافر را اصلاح کنید. افزایش قابل توجهی در PaO 2 مشاهده نشد تا زمانی که pH از 7.1 به 7.2 افزایش یافت، زمانی که رودلف و یوئن بیشترین میزان را پیدا کردند. کاهش قابل توجه PVR
به طور معمول، اسیدوز متابولیک در نتیجه کاهش پرفیوژن بافتی در نتیجه هیپوولمی یا نارسایی قلبی ایجاد می شود. نارسایی قلبی ناشی از اسیدوز معمولاً زمانی رخ می دهد که pH کمتر کاهش یابد. هنگامی که PH بالاتر از 7.15 افزایش می یابد، برون ده قلبی بهبود می یابد. در صورت نارسایی قلبی ناشی از برادی کاردی مادرزادی، ایزوپروترنول تجویز می شود (با دوز اولیه mcg/kg/min 05/0 با افزایش بیشتر در صورت لزوم) یا ضربان ساز وریدی نصب می شود. هیپوگلیسمی ممکن است علت نارسایی قلبی باشد. بنابراین، هنگام احیای یک نوزاد، لازم است سطح گلوکز خون کنترل شود.
افزایش حجم داخل عروقی
اگر بند ناف زود بسته شود یا اگر بند ناف محکم به دور گردن جنین پیچیده شود و برای زایمان باید بند ناف قطع شود، ممکن است جنین دچار هیپوولمی شود. همچنین با خفگی در هنگام زایمان، جدا شدن و جفت سرراهی مشاهده می شود.
تشخیص هیپوولمی
هیپوولمی با اندازه گیری فشار خون و معاینه فیزیکی (به عنوان مثال، رنگ پوست، پرفیوژن، زمان پر کردن مجدد مویرگ ها، پر کردن مجدد نبض و دمای اندام ها) تعیین می شود. اندازه گیری CVP در تشخیص هیپوولمی و در تعیین کفایت جایگزینی مایع مفید است. فشار وریدی در نوزادان سالم 2-8 سانتی متر H 2 O است. اگر فشار ورید مرکزی کمتر از 2 سانتی متر H 2 O باشد، باید به هیپوولمی شک کرد.
درمان هیپوولمی
درمان هیپوولمی نیاز به جایگزینی حجم داخل عروقی با خون و کریستالوئیدها دارد. همچنین می توان از آلبومین استفاده کرد، اما شواهد دال بر اثربخشی آن محدود است. اگر مشکوک به هیپوولمیک نوزاد در بدو تولد باشد، لازم است که کیسه خون Rh منفیگروه 0 قبل از تولد نوزاد در اتاق زایمان در دسترس بود.
گاهی اوقات برای بالا بردن فشار خون به حد طبیعی لازم است مقادیر بسیار زیادخون و محلول ها گاهی اوقات، جایگزینی بیش از 50 درصد از حجم خون (85 میلی لیتر بر کیلوگرم در نوزادان ترم و 100 میلی لیتر بر کیلوگرم در نوزادان نارس) ضروری است، به خصوص اگر در حین زایمان پارگی یا آسیب جفت رخ دهد. در بیشتر موارد، حداکثر 10-20 میلی لیتر بر کیلوگرم محلول برای بازگرداندن فشار متوسط شریانی به حالت عادی مورد نیاز است.
از افزایش بیش از حد حجم داخل عروقی باید اجتناب شود زیرا فشار خون سیستمیک ناگهانی ممکن است باعث پارگی عروق مغزی شود که منجر به خونریزی داخل جمجمه ایبه خصوص در نوزادان نارس
سایر علل افت فشار خون
هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی و هیپرمنیزیمی باعث افت فشار خون در نوزادان می شود. افت فشار خون ناشی از مسمومیت با الکل یا منیزیم معمولاً به جایگزینی حجم خون یا دوپامین یا هر دو به خوبی پاسخ می دهد. هیپرمنیزیمی در نوزادان معمولاً با 100-200 میلی گرم بر کیلوگرم کلسیم گلوکونات در مدت 5 دقیقه درمان می شود.
ماساژ قلب
اگر با وجود تحریک و تهویه، ضربان قلب در دقیقه اول زندگی یا قبل از آن کمتر از 80 ضربه در دقیقه باشد، باید نای را لوله گذاری کرد، تهویه مکانیکی با اکسیژن انجام داد و ماساژ قلبی بسته را آغاز کرد. هر دو انگشت شست را روی جناغ سینه قرار دهید و از انگشتان دیگر خود برای حمایت از پشت نوزاد استفاده کنید. سینه را 2-2.5 سانتی متر با فرکانس 100-120 در دقیقه فشرده کنید. در طول ماساژ قلبی نیازی به قطع تهویه نیست. اثربخشی ماساژ قلبی با اندازه گیری گازهای خون و pH ایجاد شده توسط فشار خون و معاینه مردمک ها که باید در وضعیت وسط یا منقبض باشند ارزیابی می شود. اگر مردمک ها گشاد شده باشد و از آتروپین استفاده نشده باشد، به این معنی است جریان خون مغزیو اکسیژن رسانی ناکافی است.
داروهای احیا
در اسیدوز شدید (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.
چه زمانی باید احیا را متوقف کرد
تصمیم برای توقف احیا معمولاً بر اساس تجربه پزشک، وضعیت بیمار و خواسته های والدین است. اگر شانس داشتن یک زندگی پربار و موفق بسیار کم است، باید تمام تلاش های احیا را متوقف کنید. اینکه آیا باید نوزادان بسیار نارس را احیا کرد، یک سوال بزرگ است، زیرا نتایج شیردهی نوزادان متولد شده قبل از هفته بیست و ششم بارداری بسیار فاجعه بار است. در صورت امکان، قبل از تولد نوزاد، وضعیت باید آشکارا با خانواده در میان گذاشته شود. اگر این کار انجام نشد، باید احیا را شروع کنید و پس از صحبت با والدین آن را متوقف کنید.
مرتبط بودن موضوعطبق گفته سازمان جهانی بهداشت، تقریباً 5 تا 10 درصد از نوزادان به مراقبت های پزشکی در اتاق زایمان نیاز دارند و حدود 1 درصد به احیای کامل نیاز دارند. ارائه مراقبت های کافی به نوزادان در اولین دقایق زندگی می تواند مرگ و میر و / یا عوارض آنها را 6-42٪ کاهش دهد. میزان مهارت پرسنل پزشکی حاضر در بدو تولد در روش های احیای اولیه نوزادان نه تنها بر بقای آنها، بلکه بر روی آنها نیز تأثیر مثبت دارد. پیشرفتهای بعدی، سطح سلامت در دوره های سنی بعدی.
هدف مشترک:بهبود دانش در مورد ارزیابی وضعیت یک نوزاد، تعیین نشانه هایی برای اقدامات احیا و حجم آنها. بتوانید به طور موقت احیا را شروع کنید، بر مهارت های احیای یک نوزاد مسلط شوید.
هدف خاص:بر اساس تاریخچه پری ناتال، داده های معاینه عینی، تعیین علائم اصلی وضعیت اورژانسی، انجام تشخیص افتراقی و ارائه کمک های لازم.
مسائل نظری
1. آمادگی برای ارائه مراقبت های احیا به نوزاد در اتاق زایمان یا اتاق عمل.
2. ارزیابی وضعیت کودک تازه متولد شده، تعیین نیاز به مداخله.
3. فعالیت های بعد از تولد فرزند. اطمینان از باز بودن راه هوایی، اکسیژن درمانیتهویه مصنوعی با کیسه و ماسک، لوله گذاری تراشه، فشرده سازی قفسه سینه و غیره.
4. الگوریتم تحویل مراقبت های اضطرارینوزادان با مایع آمنیوتیک تمیز.
5. الگوریتم ارائه مراقبت های اضطراری به نوزادان در صورت آلودگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم.
6. داروهای احیای اولیه نوزادان.
7. اندیکاسیون های توقف احیا.
مبانی شاخص فعالیت
هنگام آماده شدن برای یک درس، باید خود را با اصول اولیه آشنا کنید مسائل نظریاز طریق الگوریتم درمان (شکل 1)، منابع ادبیات.
آماده شدن برای ارائه مراقبت های احیا به نوزاد در اتاق زایمان
پرسنل: 1 نفر که می تواند کمک احیا کند. 2 نفر با این مهارت ها برای زایمان های پرخطر که ممکن است به حمایت کامل از زندگی نیاز باشد. چه زمانی حاملگی چند قلوحضور چندین تیم احیا ضروری است. قبل از هر تولد، باید دمای اتاق (نه کمتر از 25 درجه سانتیگراد)، عدم وجود پیش نویس، انتخاب، نصب و بررسی عملکرد تجهیزات احیا را ارزیابی کنید:
1. قبل از تولد، منبع حرارت تابشی را روشن کنید، سطح میز احیا را تا 36-37 درجه سانتی گراد گرم کنید و پوشک گرم شده را آماده کنید.
2. سیستم تامین اکسیژن را بررسی کنید: وجود اکسیژن، فشار، سرعت جریان، وجود لوله های اتصال.
3. پوشک را به شکل رول زیر شانه ها بغلتانید.
4. تجهیزاتی را برای ساکشن محتویات دستگاه تنفسی فوقانی (بالون لاستیکی، آداپتور برای اتصال مستقیم لوله داخل تراشه به لوله ساکشن) آماده کنید.
5. یک لوله معده سایز 8F، یک سرنگ 20 میلی لیتری برای آسپیراسیون محتویات معده، یک گچ چسب، قیچی آماده کنید.
6. تجهیزات تهویه مصنوعی ریوی (ALV): کیسه احیا (حجم حداکثر 75 میلی لیتر) و ماسک را آماده کنید. سرعت جریان اکسیژن باید حداقل 5 لیتر در دقیقه باشد. عملکرد شیر کنترل، یکپارچگی کیسه، وجود اکسیژن در مخزن را بررسی کنید، توصیه می شود یک فشار سنج داشته باشید.
7. یک کیت لوله گذاری تهیه کنید.
مراقبت فوری
فعالیت های بعد از تولد کودک
فورا نیاز به احیا را مشخص کنید. تخمین زدن:
- وجود آلودگی مکونیوم؛
- نفس كشيدن؛
- تون عضلانی؛
- رنگ پوست؛
- تعیین سن حاملگی (ترم، نارس).
نوزادان ترم، فعال با تنفس کافی، گریه بلند و فعالیت حرکتی طبیعی نیازی به احیا ندارند. آنها را روی شکم مادر گذاشته، خشک کرده و با پوشک خشک می پوشانند. بهداشت دستگاه تنفسی فوقانی با پاک کردن غشاهای مخاطی دهان و بینی کودک انجام می شود.
نشانه هایی برای ارزیابی بیشتر وضعیت نوزاد و تعیین نیاز به مداخله:
1. آلودگی مایع آمنیوتیک یا پوست نوزاد به مکونیوم.
2. عدم یا کاهش پاسخ کودک به تحریک.
3. سیانوز مرکزی (منتشر) پایدار.
4. زایمان زودرس.
اگر هر یک از این علائم وجود داشته باشد، نوزادان نیاز به مراحل استاندارد احیای اولیه دارند و نیاز به نظارت مداوم دارند.
اگر نوزاد تازه متولد شده نیاز به مراقبت های اورژانسی دارد و مایع آمنیوتیک شفاف است و مکونیوم روی پوست نوزاد وجود ندارد، باید:
1. کودک را زیر یک منبع حرارت تابشی روی قنداق گرم قرار دهید.
2. از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنید: در پشت قرار بگیرید و سر را نسبتاً به عقب متمایل کنید (زیر شانه ها بچرخید).
3. محتویات را از دهان و سپس از مجرای بینی خارج کنید. چه زمانی مقدار قابل توجهیراز این است که سر کودک را به پهلو بچرخانید.
4. پوست و موهای خود را با پوشک با حرکات سریع بلاتینگ خشک کنید.
5. پوشک خیس را بردارید.
6. دوباره از وضعیت صحیح کودک اطمینان حاصل کنید.
7. اگر تنفس خود به خودی مؤثری وجود نداشت، یکی از تکنیک های تحریک لمسی را انجام دهید که بیش از دو بار تکرار نمی شود (ضربه زدن به کف پا، ضربه های سبک به پاشنه پا، مالیدن پوست در امتداد ستون فقرات)1.
8. اگر پوست بدن و غشاهای مخاطی در حضور تنفس خود به خود سیانوتیک باقی ماند، اکسیژن درمانی را انجام دهید. جریان آزاد 100 درصد اکسیژن به سمت بینی کودک از طریق کیسه و ماسک بیهوشی یا از طریق لوله اکسیژن و کف دست که به شکل قیف قرار می گیرد یا با استفاده از ماسک اکسیژن تأمین می شود.
هنگامی که سیانوز برطرف شد، اکسیژن باید به تدریج برداشته شود تا کودک هنگام تنفس هوای اتاق صورتی باقی بماند. حفظ رنگ صورتیپوست زمانی که انتهای لوله به اندازه 5 سانتی متر برداشته شود نشان می دهد که کودک نیازی به آن ندارد غلظت های بالااکسیژن.
در صورت هرگونه آلودگی مایع آمنیوتیک با مکونیوم:
- ارزیابی فعالیت نوزاد، بستن بند ناف و عبور از آن، اطلاع مادر در مورد مشکلات تنفسی کودک، بدون برداشتن پوشک و اجتناب از تحریک لمسی ضروری است.
- اگر کودک فعال است - فریاد می کشد یا به اندازه کافی نفس می کشد، تون عضلانی رضایت بخشی و ضربان قلب (HR) بیش از 100 ضربه در دقیقه دارد، او را روی شکم مادر گذاشته و به مدت 15 دقیقه تحت نظر قرار می دهند. نوزادی که در معرض خطر آسپیراسیون مکونیوم است ممکن است نیاز به لوله گذاری بعدی تراشه داشته باشد، حتی اگر بعد از تولد فعال باشد.
- بدون اختلالات تنفسیارائه مراقبت های پزشکی استاندارد مطابق با پروتکل بالینی نظارت پزشکیبرای یک کودک تازه متولد شده سالم (دستور شماره 152 وزارت بهداشت اوکراین مورخ 04.04.2005)؛
- اگر نوزاد تازه متولد شده دچار تنگی نفس، کاهش تون عضلانی، ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه است، فورا مکونیوم را از نای از طریق لوله داخل تراشه خارج کنید. آسپیراسیون مکونیوم باید تحت کنترل ضربان قلب انجام شود. در صورت افزایش برادی کاردی، متوقف شده و آسپیراسیون مکرر مکونیوم شروع شود. تهویه مراقبت های ویژهکیسه از طریق لوله داخل تراشه.
همه رویدادها در پردازش اولیهنوزادان در 30 ثانیه انجام می شوند.سپس وضعیت کودک (تنفس، ضربان قلب و رنگ پوست) ارزیابی می شود تا مشخص شود که آیا احیای بیشتر لازم است یا خیر.
ارزیابی تنفسبه طور معمول، کودک گردش سینه فعال دارد و تعداد و عمق حرکات تنفسی چند ثانیه پس از تحریک لمسی افزایش می یابد. تشنجی حرکات تنفسیبی اثر هستند و حضور آنها در نوزاد تازه متولد شده به مجموعه ای از اقدامات احیا نیاز دارد غیبت کاملنفس كشيدن.
ارزیابی ضربان قلبضربان قلب باید بیش از 100 ضربه در دقیقه باشد. ضربان قلب در پایه بند ناف، مستقیماً در محل اتصال آن به قدامی محاسبه می شود. دیواره شکم. اگر نبض روی بند ناف تشخیص داده نشد، باید با گوشی پزشکی به ضربان قلب سمت چپ قفسه سینه گوش دهید. ضربان قلب برای 6 ثانیه محاسبه می شود و نتیجه در 10 ضرب می شود.
ارزیابی رنگ پوستلب ها و بدن نوزاد باید صورتی باشد. پس از نرمال شدن ضربان قلب و تهویه، کودک نباید سیانوز منتشر داشته باشد. آکروسیانوز معمولاً نشان دهنده سطح پایین اکسیژن در خون نیست. فقط سیانوز منتشر نیاز به مداخله دارد.
پس از حذف گرما، اطمینان از باز بودن راه هوایی و تحریک تنفس خود به خود گام بعدی در احیا باید حمایت از تهویه باشد.
تهویه مصنوعی با کیسه و ماسک
علائم تهویه مکانیکی:
- کمبود تنفس یا بی اثر بودن آن (حرکات تنفسی تشنجی و غیره)؛
- برادی کاردی (کمتر از 100 ضربه در دقیقه) بدون توجه به وجود تنفس خود به خودی.
- سیانوز مرکزی پایدار با جریان آزاد اکسیژن 100% در کودکی که به طور مستقل نفس می کشد و ضربان قلب آن بیش از 100 ضربه در دقیقه است.
اثربخشی تهویه مشخص می شود: با گردش قفسه سینه. داده های سمع؛ افزایش ضربان قلب؛ بهبود رنگ پوست
2-3 تنفس اول انجام می شود و فشار استنشاقی 30-40 سانتی متر ستون آب ایجاد می شود و پس از آن تهویه با فشار استنشاقی 15-20 سانتی متر ستون آب و فرکانس 40-60 در دقیقه ادامه می یابد. در صورت وجود آسیب شناسی ریوی، تهویه با فشار دمی 20-40 سانتی متر از ستون آب انجام می شود. تهویه نوزادان با اکسیژن 100٪ مرطوب و گرم شده انجام می شود.
پس از 30 ثانیه تهویه با فشار مثبت، ضربان قلب و وجود تنفس خود به خودی دوباره مشخص می شود. اقدامات بعدیبه نتیجه به دست آمده بستگی دارد.
1. اگر ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه باشد:
- در صورت وجود تنفس خود به خود، تهویه مکانیکی به تدریج متوقف می شود، فشار و فرکانس آن کاهش می یابد، جریان آزاد اکسیژن تامین می شود و رنگ پوست ارزیابی می شود.
- در صورت عدم وجود تنفس خود به خود، تهویه مکانیکی را تا زمانی که ظاهر شود ادامه دهید.
2. اگر ضربان قلب از 60 تا 100 ضربه در دقیقه باشد:
- ادامه تهویه مکانیکی؛
- اگر تهویه مکانیکی با هوای اتاق انجام شد، انتقال به استفاده از اکسیژن 100٪، نیاز به لوله گذاری تراشه را پیش بینی کنید.
3. ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه است:
- فشرده سازی قفسه سینه را با سرعت 90 فشار در دقیقه شروع کنید، تهویه مکانیکی را با اکسیژن 100٪ با سرعت 30 تنفس در دقیقه ادامه دهید و نیاز به لوله گذاری تراشه را تعیین کنید.
ضربان قلب هر 30 ثانیه تا زمانی که از 100 ضربه در دقیقه تجاوز کند و تنفس خود به خودی برقرار شود کنترل می شود.
انجام تهویه مکانیکی برای چند دقیقه نیاز به وارد کردن یک لوله دهانی معده (8F) دارد تا از باد شدن معده با هوا و متعاقب آن برگشت محتویات معده جلوگیری شود.
ماساژ غیر مستقیم قلباگر ضربان قلب پس از 30 ثانیه تهویه موثر با اکسیژن 100 درصد کمتر از 60 ضربه در دقیقه باشد، نشان داده می شود.
ماساژ غیر مستقیم قلب را با فشار دادن بر روی یک سوم پایین جناغ انجام دهید. زیر خط مشروط که نوک سینه ها را به هم وصل می کند قرار دارد. برای جلوگیری از پارگی کبد، فشار بر روی فرآیند xiphoid مهم است.
از دو تکنیک ماساژ غیرمستقیم استفاده می شود که بر اساس آنها فشار به جناغ اعمال می شود:
اول - دو انگشت شست، در حالی که انگشتان باقی مانده هر دو دست از پشت حمایت می کنند.
دوم - با نوک دو انگشت یک دست: II و III یا III و IV. در حالی که دست دوم از پشت پشتیبانی می کند.
عمق فشار باید یک سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه باشد.
فرکانس فشار 90 در دقیقه است.
مهم است که فشرده سازی قفسه سینه را با تهویه مکانیکی هماهنگ کنید، از انجام هر دو روش به طور همزمان خودداری کنید و انگشتان خود را از سطح قفسه سینه در طول مکث بین فشارها خارج نکنید. پس از هر سه فشار بر روی جناغ، مکثی برای تهویه ایجاد می شود و پس از آن فشارها تکرار می شود و غیره. در 2 ثانیه باید 3 فشار بر روی جناغ سینه (90 فشار در هر دقیقه) و یک تهویه (30 فشار در هر دقیقه) وارد کنید. اگر ضربان قلب بیش از 60 ضربه در دقیقه باشد، فشرده سازی قفسه سینه را متوقف کنید.
لوله گذاری تراشهمی توان در تمام مراحل احیا انجام داد، به ویژه:
- در صورت لزوم مکونیوم را از نای خارج کنید.
- اگر تهویه طولانی مدت برای افزایش اثربخشی آن ضروری است.
- برای تسهیل هماهنگی فشرده سازی قفسه سینه و تهویه؛
- برای تجویز آدرنالین؛
- اگر مشکوک به فتق دیافراگم هستید.
- با نارسی عمیق
استفاده از داروها.اگر با وجود تهویه مناسب ریه ها با اکسیژن 100% و فشار قفسه سینه به مدت 30 ثانیه، ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه باقی بماند، تجویز دارو نشان داده می شود.
در طول احیای اولیه نوزادان، از داروها استفاده می شود: آدرنالین. به این معنی است که bcc را عادی می کند. بی کربنات سدیم، آنتاگونیست های مواد مخدر.
آدرنالینموارد مصرف:
- ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه پس از حداقل 30 ثانیه تهویه مکانیکی با 100٪ اکسیژن و فشرده سازی قفسه سینه.
- عدم وجود انقباضات قلبی (آسیستول) در هر زمان در طول احیا.
آدرنالین در سریع ترین زمان ممکن به صورت داخل وریدی یا داخل تراشه با دوز 0.1-0.3 میلی لیتر بر کیلوگرم محلول با غلظت 1: 10000 (تا 0.1 میلی لیتر از محلول هیدروکلور 0.1٪) است. یا 0.9 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک را به 0.1 میلی لیتر از محلول تارتارات هیدروژن 0.18 درصد آدرنالین اضافه کنید).
از طریق داخل تراشه، آدرنالین از یک سرنگ مستقیماً به داخل لوله یا از طریق یک پروب وارد شده به لوله تزریق می شود. در این مورد، محلول آدرنالین با غلظت 1: 10000 را می توان با محلول ایزوتونیک به حجم نهایی 1 میلی لیتر رقیق کرد یا لوله تراشه (پروب) را با محلول کلرید سدیم ایزوتونیک (0.5-1.0) شستشو داد. میلی لیتر) پس از تجویز دوز رقیق نشده. در صورت تجویز داخل تراشه توصیه می شود همیشه از دوز 0.3-1.0 میلی لیتر بر کیلوگرم استفاده شود. پس از تزریق اپی نفرین به نای، انجام فوراً چندین تهویه با فشار مثبت موثر ضروری است.
در صورت عدم تاثیر، تزریق آدرنالین هر 3-5 دقیقه تکرار می شود. دولت های مکررفقط i.v.
دوزهای زیاد اپی نفرین داخل وریدی برای احیای نوزادان توصیه نمی شود، زیرا تجویز آنها می تواند به مغز و قلب نوزاد آسیب برساند.
به این معنی که bcc را عادی می کند:محلول کلرید سدیم 0.9٪؛ محلول رینگر لاکتاته؛ به منظور اصلاح از دست دادن خون قابل توجه (با علائم بالینیشوک هموراژیک) - انتقال گلبول های قرمز O(I) Rh(-). موارد مصرف:
- عدم پاسخ کودک به اقدامات احیا؛
- علائم از دست دادن خون (رنگ پریدگی، نبض ضعیف، تاکی کاردی یا برادی کاردی مداوم، عدم وجود علائم بهبود در گردش خون، علیرغم تمام اقدامات احیا).
با ایجاد هیپوولمی، کودکانی که وضعیت آنها در حین احیا بهبود نمی یابد، به آرامی، طی 10-5 دقیقه، تا 10 میلی لیتر بر کیلوگرم یکی از محلول های نشان داده شده به صورت داخل وریدی تجویز می شود (محلول کلرید سدیم ایزوتونیک توصیه می شود).
سدیم بیکربناتبرای ایجاد اسیدوز متابولیک شدید در طول احیای طولانی مدت و بی اثر در پس زمینه تهویه مکانیکی کافی نشان داده شده است. محلول 2/4 درصد با دوز 4 میلی‌لیتر بر کیلوگرم یا 2 میلی‌اکیوالان بر کیلوگرم به آرامی و با سرعت کمتر از 2 میلی‌لیتر بر کیلوگرم در دقیقه به ورید بند ناف تزریق می‌شود. تا زمانی که ریه های نوزاد تهویه نشده است، دارو نباید تجویز شود.
آنتاگونیست های داروهای مخدر (نالوکسون هیدروکلراید)
موارد مصرف: تضعیف شدید تنفسی مداوم در طول تهویه با فشار مثبت، با ضربان قلب طبیعیو رنگ پوست در کودکی که مادرش در 4 ساعت گذشته قبل از تولد مواد مخدر مصرف کرده است. نالوکسون هیدروکلراید در غلظت 1.0 میلی گرم در میلی لیتر محلول، با دوز 0.1 میلی گرم بر کیلوگرم IV تجویز می شود. هنگامی که به صورت عضلانی تجویز می شود، اثر نالوکسان در صورت تجویز داخل تراشه، بی اثر است.
نالوکسان نباید از مادر مشکوک به اعتیاد به مواد مخدر یا مادری که تحت درمان طولانی مدت است برای کودک تجویز شود. مواد مخدر. این ممکن است باعث شود گرفتگی های شدید. تنفس کودک را می توان با سایر داروهای تجویز شده به مادر (سولفات منیزیم، مسکن های غیر مخدر، داروهای بی حس کننده) نیز مهار کرد، اما اثر آنها با تجویز نالوکسان مسدود نخواهد شد.
اگر وضعیت کودک با وجود تهویه مکانیکی موثر و فشردگی قفسه سینه بهبود نیابد، تجویز داروهاناهنجاری در توسعه دستگاه تنفسی، پنوموتوراکس، فتق دیافراگم، نقص مادرزادی قلب را حذف کنید.
احیای نوزاد متوقف می شوددر صورتی که علیرغم اجرای صحیح و کامل کلیه اقدامات احیا، به مدت 10 دقیقه فعالیت قلبی وجود نداشته باشد.
1 ریختن سرد یا ممنوع است آب گرمجریانی از اکسیژن را به صورت هدایت کنید، قفسه سینه را فشار دهید، به باسن ضربه بزنید و سایر اقداماتی را انجام دهید که ایمنی آن برای نوزاد ثابت نشده است.
2 امتیاز آپگار مشخص می کند حالت عمومینوزاد تازه متولد شده و اثربخشی اقدامات احیا است و برای تعیین نیاز به احیا، حجم آن یا زمان اقدامات احیا استفاده نمی شود. نمره آپگار باید 1 و 5 دقیقه پس از تولد نوزاد ارزیابی شود. اگر نتیجه ارزیابی در دقیقه 5 کمتر از 7 امتیاز باشد، باید تا دقیقه 20 زندگی هر 5 دقیقه یک بار انجام شود.
ادبیات
1. دستور وزارت بهداشت اوکراین به شماره 437 مورخ 08/31/04 "در مورد تصویب پروتکل های بالینی برای ارائه کمک های پزشکی برای شرایط دشوار در کودکان در مراحل بیمارستانی و پیش بیمارستانی."
2. دستور وزارت بهداشت اوکراین به شماره 152 مورخ 04/04/2005 "در مورد تایید پروتکل بالینی برای نظارت پزشکی نوزاد سالم".
3. دستور وزارت بهداشت اوکراین به شماره 312 مورخ 06/08/2007 «در مورد تأیید پروتکل بالینی برای احیای اولیه و مراقبت های پس از احیا برای نوزادان».
4. موضوعات بدون عارضه در اطفال: بگ. pos_b. / Volosovets O.P.، Marushko Yu.V.، Tyazhka O.V. تا اینشی / اد. O.P. Volosovtsia و Yu.V. ماروشک. - خ.: پراپور، 1387. - 200 ص.
5. شرایط اضطراری در کودکان / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. و دیگران / اد. جهنم. پتروشینا. - M.: Medical Information Agency LLC، 2007. - 216 p.
6. Peshiy M.M.، Kryuchko T.O.، Smiyan O.I. کمک بدون عارضه در عمل اطفال. - پولتاوا؛ سومی، 2004. - 234 ص.
7. مراقبت های پزشکی اورژانسی برای کودکان مرحله پیش بیمارستانی/ G.I. پوسترناک، ام.یو. تکاچوا، ال.ام. بلتسکایا، I.F. ولنی / اد. G.I. بلبزوا. - لووف: پزشکی برای جهان، 2004. - 186 ص.
اضافی
1. آریایف ام.ال. نوزادان. - K.: ADEF - اوکراین، 2006. - 754 ص.
2. کتابچه راهنمای نوزادان: ترانس. از انگلیسی / برای ویرایش جونا کلورتی، آن استارک. - ک.: صندوق کمک به کودکان چرنوبیل، 2002. - 722 ص.
3. Shabalov N.P. نوزادان: کتاب درسی برای دانشجویان و دستیاران دانشکده های اطفال موسسات پزشکی. - چاپ دوم، تصحیح و بسط. - سنت پترزبورگ: ادبیات ویژه، 1997. - T. 1. - 496 p.
4. تجدید حیات نوزادان: Pidruchnik / Ed. J. Cavintela: ترجمه از انگلیسی. - Lviv: Spolom، 2004. - 268 p.
