Системний червоний вовчак (ВКВ) – причини, патогенез, симптоми, діагностика та лікування. Диференційна діагностика

Дискоїдний червоний вовчак проявляється обмеженими осередками. Розташовується на будь-яких ділянках тіла, включаючи порожнину рота, червону облямівку губ, тулуб, волосисту частинуголови, стопи та пензлі. Але найчастіше уражаються виступаючі ділянки обличчя: вилицьові частини щік, спинка носа, область чола і підборіддя. Первинним симптомомє еритема з чіткими межами, спочатку набрякла, а потім інфільтрована. Якщо еритематозних ділянок кілька, то вони зливаються, злегка лущиться і при подальшому прогресуванні перетворюються на еритематозно-інфільтративні бляшки, вкриті лусочками, що щільно сидять. При видаленні лусочок на них нижньої поверхнівиразно виділяються рогові шипики, якими лусочки впроваджуються в гирлі фолікула чи сальної залози. Ці рогові шипики отримали назву «жіночого підбора». Рогові шипики формуються в розширених гирлах сальних залізі волосяних фолікуліввнаслідок гіперкератозу. Видалення лусок, що щільно сидять, впровадилися роговими шипиками в гирла фолікулів, супроводжується почуттям хворобливості (ознака Бенье-Мещерського). Після дозволу запалення у центрі вогнища формується рубцева атрофія. Таким чином, складаються три патогномонічні симптоми ДКВ – інфільтративна еритема, фолікулярний гіперкератоз і рубцева атрофія. По периферії дискоїдних бляшок чітко виявляються другорядні симптоми ДКВ – телеангіектазії, зони пігментації та депігментації. Найбільш частою локалізацієюДКВ є симетричні ділянки виличних частин щік і спинка носа, що нагадують по зовнішньому виглядукрила та тіло метелика, що також є характерним симптомом. У разі локалізації вогнищ на шкірі вушних раковину гіперкератотично змінених гирлах фолікулів концентруються точкові комедони, що зовні нагадують поверхню наперстка (симптом Хачатуряна). На волосистій частині голови початкова стадія процесу у вигляді еритематозно-лусків вогнищ нагадує себорейну екзему, але відрізняється від неї гіперкератозом фолікулів і рубцевою атрофією, яка закінчується стійким облисінням. ДКВ вважають найбільш доброякісною формою. Однак під впливом УФО, інших променевих впливів, нераціонального лікування, інфекції та інших травмуючих факторів вона може трансформуватися у системну. Діагностика ДКВ слизової оболонки рота та червоної облямівки губ при поєднанні їх ураження з характерними висипаннями на шкірі труднощів не становить. Складною стає діагностика при ізольованому ураженні червоної облямівки губ, при якому червоний вовчак треба диференціювати від червоного. плоского лишаю. Однак для останнього характерні виражена синюшність вогнища ураження, що складається з папул, що злилися між собою, утворюють певний малюнок, а також відсутність атрофії. Відсутність еритеми, атрофії, інший характер гіперкератозу відрізняють лейкоплакію від червоного вовчака. При ДКВ застосовують синтетичні протималярійні засоби- делагіл, плаквеніл, резохін, хінгамін, що призначаються внутрішньо у вікових дозах 2 рази на день протягом 40 днів або 3 рази на день 5-денними циклами з 3-денними перервами. Вони мають фотозахисні властивості, попереджають полімеризацію ДНК і РНК і пригнічують реакцію утворення Ат і імунних комплексів. Одночасно вітаміни комплексу В, що мають протизапальну, фотосенсибілізуючу дію, а також вітаміни А, С, Е, Р, що нормалізують процеси окисного фофорилювання та активують обмін сполучнотканинних компонентів дерми.

41. Туберкульозний вовчак. Етіологія, патогенез, клініка, диференційна діагностика, принципи лікування

Туберкульозний вовчак являє собою важку форму туберкульозного ураження шкіри.

Епідеміологія. Нині захворювання трапляється рідко.

Етіологія та патогенез. Збудником служить Mycobacterium tuberculosis. Захворювання розвивається внаслідок гематогенного метастазування за наявності туберкульозного процесу іншої локалізації. Можливий перехід із навколишніх структур ( шкіри обличчя, Кон'юнктиви).

Клінічні ознаки та симптоми нуберкульозного вовчака. Як правило, у товщі шкіри утворюються дрібні напівпрозорі жовтувато-рожеві горбки розміром із просяне зерно. Процес поступово поширюється на прилеглі ділянки шкіри, вона стає інфільтрованою, ущільненою.

У поодиноких випадкахвідзначаються торпідні туберкульозні абсцеси повік.

Лабораторні методи дослідження туберкульозного вовчака:

Мікробіологічне дослідження вмісту свищевих ходів;

Постановка специфічних спроб (реакція Манту).

Диференціальний діагноз проводять з абсцесом повік, халазіоном, актиномікозом, споротрихозом.

Загальні принципи лікування туберкульозного вовчака:

Необхідне проведення тривалої специфічної терапії:

Ізоніазид внутрішньо 300 мг 1 р/добу, 2 міс

Піразинамід внутрішньо 15-20 мг/кг 1 р/добу, 2 міс

Рифампіцин внутрішньо 8-10 мг/кг 1 р/добу, 2 міс

Лоратадин внутрішньо 10 мг 1 р/добу (дорослим та дітям старше 12 років) або 5 мг 1 р/добу (дітям 2-12 років), 7-10 діб

Кальція хлорид, 10% р р, внутрішньовенно 10 мл 1 р/сут, 7-10 діб.

Відразу після завершення першого курсу лікування призначають протитуберкульозні лікарські засоби за однією з таких схем:

Ізоніазид внутрішньо 15 мг/кг/добу 3 р/тиждень, 4 міс

Рифампіцин внутрішньо 15 мг/кг/добу 3 р/тиждень, 4 міс або Піразинамід внутрішньо 50-70 мг/кг

3 р/тиждень, 4 міс або Метазид внутрішньо по 500 мг 2 р/добу 3 р/тиждень, 4 міс

Піразинамід внутрішньо 50-70 мг/кг 3 р/тиждень, 4 міс.

Оцінка ефективності лікування. Критеріями ефективності лікування є зникнення місцевих симптомів, і навіть поліпшення функції інших органів.

Ускладнення та побічні ефекти лікування туберкульозного вовчака. При використанні піразинаміду, рифампіцину, рідше ізоніазиду можливе порушення функції печінки.

На фоні застосування рифампіцину може виникнути ураження нирок. Крім того, можливий розвиток алергічних реакцій.

Нераціональне застосування та/або недостатньо повне обстеження хворого перед призначенням протитуберкульозних лікарських засобів може призвести до ураження печінки та нирок. Несвоєчасна та недостатня активна терапіяпризводить до виникнення виражених рубцевих змін шкіри.

Прогноз. У результаті процесу утворюються грубі рубцеві змінистоліття.

40. Глибока форма червоного вовчака. Етіологія, патогенез, клініка, диференційна діагностика, принцип лікування.

Червона вовчанка - аутоімунне захворюванняз переважною поразкою сполучної тканини, обумовлене генними порушеннями імунітету із втратою імунної толерантностідо своїх Аг. Розвивається гіперімунна відповідь, виникають Ат проти власних тканин, у крові циркулюють імунні комплекси, які осідають в судинах шкіри, внутрішніх органів, виникають васкуліти У тканинах – запальна реакція. Руйнюються клітинні ядра - виникають МЕ-клітини або клітини червоного вовчака.

Глибокий червоний вовчак Капоші-Ірганга проявляється підшкірними глибокими щільними вузлами застійно-червоного кольору, не спаяними з тканинами, що підлягають. На поверхні вузлів є осередки фолікулярного гіперкератозу та ділянки атрофії. Глибокий червоний вовчак супроводжується загальними симптомами (артралгія, субфебрилітет, лейкопенія, анемія, збільшення ШОЕ). Для лікування застосовують синтетичні протималярійні засоби - делагіл, плаквеніл, резохін, хінгамін, що призначаються внутрішньо у вікових дозах 2 рази на день протягом 40 днів або 3 рази на день 5-денними циклами з 3-денними перервами. Вони мають фотозахисні властивості, попереджають полімеризацію ДНК і РНК і пригнічують реакцію утворення Ат та імунних комплексів. Одночасно вітаміни комплексу В, що мають протизапальну, фотосенсибілізуючу дію, а також вітаміни А, С, Е, Р, що нормалізують процеси окисного фофорилювання та активують обмін сполучнотканинних компонентів дерми.

11. 1. Дискоїдний вовчак (ДКВ) протікає з переважним ураженням шкіри. Елементи локалізуються на обличчі, шиї, волосистій частині голови. Зрештою піддаються рубцюванню. При ДКВ немає ознак ураження внутрішніх органів, відсутня фотосенсибілізація. AHA не визначаються або визначаються в низькому титрі 11. 2. Лікарський вовчак (В) розвивається на фоні застосування будь-яких лікарських препаратів (антибіотики, сульфаніламіди, гідралазин, прокаїнамід). Симптоми ЛВ схожі на ВКВ, однак, переважає лихоманка, серозити та гематологічні зміни. Поразка шкіри, нирок та неврологічні зустрічаються рідко. Симптоми ЯВ зазвичай зникають після припинення прийому препаратів

11. 3. Підгострий шкірний червоний вовчак -AHA негативний вовчак. Захворювання починається з фотосенсибілізації та вовчаковоподібних синдромів.

11.4. З іншими захворюваннями:

11.4.1. Гемолітична анемія

11.4.2. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

11.4.3.Геморагічний васкуліт Шенлейн-Геноха

11.4.4. Первинний антифосфодипідний синдром

11.4.5.Системні васкуліти

11.4.6. Інфекційний ендокардит

11.4.7. Туберкульоз легень та внутрішніх органів.

12. Лікування вкв.

Ціль лікування- Досягнення індукованої ремісії, яка

передбачає відсутність будь-яких клінічних проявів ВКВ (при цьому можлива наявність ознак, що виникли внаслідок! уражень того чи іншого органу або системи під час попередніх загострень), відсутність цитопенічного синдрому, при імунологічному дослідженні не повинні виявлятися AHA та інші органоспецифічні антитіла. При загостренні ВКВ лікування проводити у стаціонарі(!)

дієта з обмеженням солі, рідини, гострого та солоного

режим з обмеженням рухової активностіпротягом 3-4 тижнів

медикаментозна терапія

НГТВП використовують для усунення конституційних та м'язово-скелетних проявів ВКВ, а також помірно вираженого серозиту. У хворих на ВКВ, частіше, ніж у інших хворих при застосування НПЗПрозвиваються порушення функції нирок та незвичайні побічні ефекти (гепатит, асептичний менінгіт).

Антималярійні (амінохінолінові) ЛЗ:

ефективні при ураженні шкіри, суглобів, конституційних порушеннях.

запобігають загостренню у пацієнтів з помірно вираженою активністю хвороби

знижують рівень ліпідів і зменшуй кг ризик тромботичних ускладнень.

У перші 3-4 місяці доза гідроксихлорохін становить 400 мг/добу (6,5 мг/кг), потім 200 мг/сут. Найбільш небезпечний побічний ефект- ретинопатія, у процесі лікування необхідно 1 раз | на рік проводити повне офтальмологічне обстеження.

Глюкокортикостероїди (ГКС) короткої діїє основним лікарським засобом лікування ВКВ. Найчастіше використовуються преднізолон та метилпреднізолон. Доза кортикостероїдів залежить від рт активності захворювання:

невеликі дози (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)

Високі дози (1 мг/кг/добу і більше) показані за високої активності ВКВ. Тривалість прийому високих доз кортикостероїдів залежно від клінічного ефекту коливається від 4 до 12 тижнів. Зниження дози слід проводити поступово під ретельним клініко-лабораторним контролем, а підтримуючі дози (5-10 мг на добу) слід приймати протягом багатьох років.

Пульс - терапія (1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно протягом не менше 30 хвилин три дні поспіль) є ефективним методом лікування, що дозволяє досягти швидкого контролю багатьох проявів ВКВ, а надалі вести пацієнтів не більш низьких дозах. Однак переконливих даних про переваги пульс-терапії перед пероральним прийомом високих кортикостероїдів відсутні. Механізм дії ударних доз метилпреднізолону при внутрішньовенному введенні ще повністю не розкритий, але наявні дані свідчать про значну імуносупресивну дію препарату вже в першу добу. Короткий курс внутрішньовенного введення метилпреднізолону викликає значне та тривале зниження рівня IgG у сироватці крові через посилення катаболізму та зменшення його синтезу. Вважають, що ударні дози метилпреднізолону призупиняють утворення імунних комплексів і викликають зміну їх маси шляхом втручання в синтез антитіл до ДНК, що в свою чергу веде до перерозподілу відкладення імунних комплексів та виходу їх із субендотеліальних шарів базальної мембрани. Не виключено і блокування дії лімфотоксинів. В даний час виділено категорію хворих (молодий вік, швидкопрогресуючий люпус-нефрит, висока імунологічна активність), у яких цей вид терапії має бути використаний на початку захворювання.

Цитотоксичні ЛЗ.

Вибір цитотоксичних ЛЗ залежить від особливостей перебігу, тяжкості хвороби, характеру та ефективності попередньої терапії. Циклофосфамід (ЦФ)є препаратом вибору при:

Проліферативний вовчаковий нефрит

Мембранозному ВН

Тяжкому ураженні ЦНС, що не піддається контролю високими дозами кортикостероїдів

Лікування ЦФ (внутрішньовенне болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м2 щомісяця протягом не менше 6 місяців, а потім кожні 3 місяці протягом 2 років) у поєднанні з пероральним прийомом ГК та пульс-терапією підвищує виживання хворих на проліферативний вовчаковий нефрит .

Азатіоприн(1-4 мг/кг/добу), метотрексат(15"мг/тиждень) та циклоспорин А(<5 мг/кг/сут) показаны:

Для терапії менш тяжких, але резистентних до кортикостероїдів проявів ВКВ

Як компонент підтримуючої терапії, що дозволяє вести пацієнтів на нижчих дозах кортикостероїдів («стероїд-зберігаючий» ефект)

Інтенсивна терапіяВКВ, тобто. застосування ударних доз глюкокортикостероїдів та цитостатиків для придушення активності, вперше була застосована в нашій країні 20 років тому і показала високу ефективність при тяжкому перебігу хвороби.

Основні показання для інтенсивної терапії:

Активний люпус-нефрит (особливо з нефритичним синдромом, артеріальною гіпертензією, швидким підвищенням креатиніну)

Гостра тяжка поразка ЦНС (менінгоенцефаліт, енцефаломієлополірадікулоневрит, поперечний мієліт)

Гематологічний криз, виражена тромбоцитопенія

Виразково-некротичний шкірний васкуліт

Легеневий васкуліт

Висока активність хвороби, резистентна до попередньої адекватної терапії, що вважається раніше

Найбільш поширені методики інтенсивної терапії:

Класична пульс-терапія метилпреднізолоном: по 1000 мг на добу внутрішньовенно крапельно протягом 3 послідовних днів (3000 мг на курс)

В/в введення метилпреднізолону в зменшених дозах (250-300 мг на добу) до досягнення сумарної дози близько 3000 мг на курс

Щомісячне внутрішньовенне введення 1000 мг метилпреднізолону протягом 6-12 місяців.

Комбінована пульс-терапія: внутрішньовенне введення по 1000 мг метилпреднізолону 3 дні поспіль і по 1000 мг циклрфосфану в 1-й або 2-й день (препарати вводяться послідовно)

Щомісячне внутрішньовенне введення 1000 мг метилпреднізолону та 1000 мг циклофосфану протягом 12 місяців.

Слід зазначити, що швидко знижувати добову дозу преднізолону.per os безпосередньо після проведення пульс-терапії не рекомендується.При високій активності хвороби після пульс-терапії, яку застосовують зазвичай вранці, на вечір залишають 1 А добової дози per os, тому що метилпреднізолон, введений вранці внутрішньовенно, через 4; +-7 годин у крові вже не визначається і може розвинутися синдром відміни.

Внутрішньовенний імуноглобулінзастосовується вже понад 15 років для лікування ВКВ, але контрольовані рандомізовані випробування не проводились. Продемонстровано ефективність препарату щодо наступних проявів ВКВ: I

Тромбоцитопенії

• Плевриту

• Васкуліта

  Лихоманки

В даний час єдиним абсолютним показанням для призначення внутрішньовенного імуноглобуліну при ВКВ є важка резистентна тромбоцитопенія, особливо за наявності ризику кровотеч.

Мікофенолату мофетилу.У хворих з рефрактерним до циклофосфаміду вовчаковий нефрит лікування мікофенолатом призводить до зниження або стабілізації сироваткового креатиніну та протеїнурії, зменшення активності ВКВ та доз кортикостероїдів.

Екстракорпоральні процедури.

Плазмаферезвикористовують для лікування найбільш тяжких хворих з швидко наростаючим порушенням функцій життєво важливих органів у поєднанні з активною терапією циклофосфамідом та кортикостероїдами. Він ефективний при:

Цитопенії

Кріоглобулінемії

Васкуліте

Поразка ЦНС

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура

Ефективність пульс-синхронізації,що полягає в індукції загострення захворювання шляхом переривання лікування (синдром «рикошету») з подальшим проведенням трьох сеансів інтенсивного плазмаферезу у поєднанні з пульс-терапією циклофосфамідом і 1)ГКС вимагає подальшого вивчення.

При розвитку ХНН показані програмний гемодіаліз та трансплантація нирок.

Системний червоний вовчак (ВКВ)- хронічне аутоімунне захворювання, викликане порушенням роботи імунних механізмів з утворенням антитіл, що пошкоджують, до власних клітин і тканин. Для ВКВ характерно ураження суглобів, шкіри, судин та різних органів (нирки, серце та ін.).

Причина та механізми розвитку захворювання

Причину захворювання не з'ясовано. Передбачається, що пусковим механізмом розвитку хвороби є віруси (РНК і ретровіруси). Крім того, у людей є генетична схильність до ВКВ. Жінки хворіють у 10 разів частіше, що пов'язано з особливостями їхньої гормональної системи (висока концентрація в крові естрогенів). Доведено захисну дію щодо ВКВ чоловічих статевих гормонів (андрогенів). Чинниками здатні викликати розвиток хвороби можуть бути вірусна, бактеріальна інфекція, медикаменти.

В основі механізмів захворювання лежить порушення функцій імунних клітин (Т та В – лімфоцитів), що супроводжується надмірним утворенням антитіл до власних клітин організму. В результаті надлишкового та не контрольованого виробництва антитіл формуються специфічні комплекси, що циркулюють по всьому організму. Циркулюючі імунні комплекси (ЦВК) осідають у шкірі, нирках, на серозних мембранах внутрішніх органів (серце, легені та ін.) викликаючи запальні реакції.

Симптоми захворювання

ВКВ характеризується широким спектром симптомів. Захворювання протікає із загостреннями та ремісіями. Початок захворювання може бути як блискавичним, і поступовим.
Загальні симптоми

• Втома
• Зниження ваги
• Температура
• Зниження працездатності
• Швидка стомлюваність

Поразка скелетно-м'язового апарату

• Артрит – запалення суглобів
  • Зустрічається у 90% випадків, неерозивний, недеформуючий, частіше уражаються суглоби пальців рук, зап'ястя, колінні суглоби.
• Остеопороз – зниження щільності кістки
  • Як наслідок запалення або лікування гормональними препаратами (кортикостероїди).

• Болі у м'язах (15-64% випадків), запалення м'язів (5-11%), м'язова слабкість (5-10%)

Ураження слизових та шкіри

• Ураження шкіри на початку захворювання проявляються лише у 20-25% хворих, у 60-70% хворих вони виникають пізніше, у 10-15% шкірні прояви хвороби взагалі не виникають. Шкірні зміни проявляються на відкритих для сонця ділянках тіла: обличчя, шия, плечі. Поразки мають вигляд еритеми (червоні бляшки з лущенням), по краях розширені капіляри, ділянки з надлишком або недоліком пігменту. На обличчі такі зміни нагадують вид метелика, оскільки уражається спинка носа та щоки.
• Випадання волосся (алопеція), проявляється рідко, зазвичай вражаючи скроневі ділянки. Волосся випадає на обмеженій ділянці.
• Підвищена чутливість шкіри до сонячних променів (фотосенсибілізація) виникає у 30-60% хворих.
• Поразка слизових відбувається у 25% випадків.
  • Почервоніння, зниження пігментації, порушення живлення тканин губ (хейліт)
  • Дрібноточкові крововиливи, виразкові ураження слизової порожнини рота.

Ураження дихальної системи

Поразки з боку дихальної системи при ВКВ діагностуються у 65% випадків. Легенева патологія може розвиватися як гостро, і поступово з різними ускладненнями. Найбільш частим проявом ураження легеневої системи це запалення оболонки, що покриває легені (плеврит). Характеризується болями у грудній клітці, задишкою. Так само ВКВ може стати причиною розвитку вовчакового запалення легень (вовчаковий пневмоніт), що характеризується: задишкою, кашлем з кров'янистим мокротинням. Часто ВКВ уражає судини легень, що призводить до легеневої гіпертензії. На тлі ВКВ часто розвиваються інфекційні процеси в легенях, а також можливо розвитку тяжкого стану як закупорка легеневої артерії тромбом (тромбоемболія легеневої артерії).

Поразка серцево-судинної системи

ВКВ здатна вражати всі структури серця, зовнішню оболонку (перикард), внутрішній шар (ендокард), безпосередньо серцевий м'яз (міокард), клапани та коронарні судини. Найчастіше відбувається поразка перикарда (перикардит).

• Перикардит – запалення серозних оболонок, що покривають серцевий м'яз.

Прояви: основний симптом – тупі болі в ділянці грудини. Перикардит (ексудативний) характеризується утворенням рідини в перикардіальній порожнині, при ВКВ скупчення рідини невелике, і весь процес запалення зазвичай триває не більше 1-2 тижнів.

• Міокардит – запалення серцевого м'яза.

Прояви: порушення ритму серця, порушення проведення нервового імпульсу, гостра чи хронічна серцева недостатність.

• Ураження клапанів серця, частіше уражаються мітральний та аортальний клапани.
• Ураження коронарних судин може призвести до інфаркту міокарда, який може розвинутись і у молодих хворих на ВКВ.
• Поразка внутрішньої оболонки судин (ендотелій), що підвищує ризик розвитку атеросклерозу. Поразка периферичних судин проявляється:
  • Ліведо ретикуларис (сині плями на шкірі, що створюють малюнок сітки)
  • Вовчаковий паннікуліт (підшкірні вузли, часто болючі, можуть виразкуватись)
  • Тромбоз судин кінцівок та внутрішніх органів

Ураження нирок

Найчастіше при ВКВ уражаються нирки, у 50% хворих визначаються ураження ниркового апарату. Частий симптом це наявність білка в сечі (протеїнурія), еритроцити та циліндри зазвичай не виявляються на початку захворювання. Основними проявами ураження нирок при ВКВ є проліферативний гломерулонефрит і мебранозний нефрит, який проявляється нефротичним синдромом (білки в сечі більше 3,5 г/добу, зниження білка в крові, набряки).

Поразка центральної нервової системи

Передбачається, що порушення з боку ЦНС викликані ураженням судин головного мозку, а також утворенням антитіл до нейронів, клітин відповідальних за захист і харчування нейронів (гліальні клітини), і до імунних клітин (лімфоцитів).
Основні прояви ураження нервових структур та судин головного мозку:

• Головний біль і мігрень, найчастіші симптоми при ВКВ
• Дратівливість, депресія – рідко
• Псигози: параноя або галюцинації
• Інсульт головного мозку
• Хорея, паркінсонізм - рідко
• Мієлопатії, нейропатії та інші порушення утворення оболонок нервів (мієліну)
• Мононеврити, поліневрити, асептичні менінгіти

Ураження травного тракту

Клінічні ураження травного тракту діагностуються у 20% хворих на ВКВ.

• Поразка стравоходу, порушення акту ковтання, розширення стравоходу зустрічається у 5% випадків
• Виразки шлунка та 12-ої кишки викликані як самою хворобою, так і побічними ефектами лікування.
• Болі в животі як прояв ВКВ, а може бути викликані панкреатитом, запаленням судин кишечника, інфарктом кишечника
• Нудота, дискомфорт у животі, порушення травлення

• Анемія гіпохромна нормоцитарна зустрічається у 50% пацієнтів, вага залежить від активності ВКВ. Гемолітична анемія при ВКВ трапляється рідко.
• Лейкопенія – зниження лейкоцитів у крові. Зумовлена ​​зниженням лімфоцитів та гранулоцитів (нейтрофіли, еозинофіли, базофіли).
• Тромбоцитопенія – зниження тромбоцитів у крові. Зустрічається у 25% випадків, викликана утворенням антитіл проти тромбоцитів, а також антитіл до фосфоліпідів (жири, що входять до складу клітинних мембран).

Так само у 50% хворих на ВКВ визначаються збільшені лімфатичні вузли, у 90% пацієнтів діагностується захоплені в розмірах селезінка (спленомегалія).

Діагностика ВКВ

Діагностика ВКВ ґрунтується на даних клінічних проявів захворювання, а також на даних лабораторних та інструментальних досліджень. Американським Коледжем Ревматології були розроблені спеціальні критерії, за якими можна поставити діагноз. системна червона вовчанка.

Критерії діагнозу системного червоного вовчака

Діагноз ВКВ ставиться в тому випадку, якщо присутні хоча б 4 критерії з 11-ти.

Артрит	Характеристика: без ерозій, периферичний, проявляється болем, припухлістю, скупченням незначної рідини у порожнині суглоба.
Дискоїдні висипання	Червоного кольору, форма овальна, округла або кільцеподібна, бляшки з нерівними контурами на поверхні лусочки, поруч розширені капіляри, лусочки відокремлюються насилу. Не ліковані вогнища залишають рубці.
Поразка слизових	Уражається слизова оболонка ротової порожнини або носоглоточна слизова оболонка у вигляді виразок. Зазвичай безболісні.
Фотосенсибілізація	Підвищена чутливість до сонячних променів. Внаслідок впливу сонячних променів на шкірі проявляється висип.
Висип на спинці носа та щоках	Специфічний висип у формі метелика
Ураження нирок	Постійна втрата білка із сечею 0,5 г/добу, виділення клітинних циліндрів
Ураження серозних оболонок	Плеврит – запалення оболонок легень. Проявляється болем у грудній клітці, що посилюється на вдиху. Перикардит – запалення серцевої оболонки
Поразка ЦНС	Судоми, Психоз – за відсутності ліків здатних їх спровокувати або метаболічних порушень (уремія та ін.)
Зміни системи крові	Гемолітична анемія Зниження лейкоцитів менше ніж 4000 кл/мл Зниження лімфоцитів менше ніж 1500 кл/мл Зниження тромбоцитів менше 150 · 109/л
Зміни з боку імунної системи	Змінена кількість антитіл анти-ДНК Наявність кардіоліпінових антитіл Антинуклеарні антитіла анти- Sm
Підвищення кількості специфічних антитіл	Підвищена кількість протиядерних антитіл (ANA)

Ступінь активності хвороби визначається за спеціальними індексами SLEDAI ( Systemic lupus erythematosus Disease Activity Index). Індекс активності хвороби включає 24 параметри та відображає стан 9-ти систем та органів, що виражається у пунктах, які підсумовуються. Максимально 105 пунктів, що відповідає дуже високій активності захворювання.

Індекси активності хворобиSLEDAI

Прояви	Опис	Пунктаж
Псевдоепілептичний напад(Розвиток судом без втрати свідомості)	Необхідно виключити метаболічні порушення, інфекції, медикаменти, які б його спровокувати.	8
Псигози	Порушення здатності виконувати дії у звичайному режимі, порушено сприйняття реальності, галюцинації, зниження асоціативного мислення, дезорганізовану поведінку.	8
Органічні зміни у головному мозку	Зміни логічного мислення, порушена орієнтація у просторі, знижена пам'ять, інтелект, концентрація, безладна мова, безсоння чи сонливість.	8
Порушення з боку очей	Запалення зорового нерва, виключаючи артеріальну гіпертензію.	8
Ураження черепно-мозкових нервів	Поразка черепно-мозкових нервів виявлена ​​вперше.
Головний біль	Виражена, постійна, може бути мігренозна, яка не відповідає на наркотичні анальгетики	8
Порушення кровообігу головного мозку	Вперше виявлене, крім наслідків атеросклерозу	8
Васкуліти-(Ураження судин)	Виразки, гангрени кінцівок, болючі вузли на пальцях	8
Артрити-(Запалення суглобів)	Ураження більше 2-х суглобів з ознаками запалення та припухлості.	4
Міозити-(Запалення скелетних м'язів)	Болі в м'язах, слабкість із підтвердженням інструментальних досліджень	4
Циліндри в сечі	Гіалінові, гранулярні, еритроцитарні	4
Еритроцити у сечі	Більше 5 еритроцитів у полі зору, виключити інші патології	4
Білок у сечі	Більше 150 мг на день	4
Лейкоцити у сечі	Понад 5 лейкоцитів у полі зору, крім інфекції	4
Шкірні пошкодження	Ушкодження запального характеру	2
Випадання волосся	Збільшення вогнищ або повне випадання волосся	2
Виразки слизових	Виразки на слизових оболонка та на носі	2
Плеврит-(Запалення оболонок легень)	Біль у грудній клітці, потовщення плеври	2
Перикардит-(запалення оболонки серця)	Виявлене на ЕКГ, ЕхоКГ	2
Зниження компліменту	Зниження С3 чи С4	2
АнтиДНК	Позитивно	2
Температура	Більше 38 градусів С, крім інфекції	1
Зниження тромбоцитів у крові	Менш 150 ·10 9 /л, виключаючи медикаменти	1
Зниження лейкоцитів	Менш 4,0·10 9 /л, виключаючи медикаменти	1

• Легка активність: 1-5 бали
• Помірна активність: 6-10 балів
• Висока активність: 11-20 балів
• Дуже висока активність: понад 20 балів

Діагностичні тести, що використовуються для виявлення ВКВ

1. ANA-тест скринінг, визначаються специфічні антитіла до ядр клітин, визначається у 95% пацієнтів, не підтверджує діагноз за відсутності клінічних проявів системного червоного вовчака
2. Анти ДНК– антитіла до ДНК, що визначається у 50% пацієнтів, рівень даних антитіл відображає активність хвороби
3. Анти-Sm –специфічні антитіла до антигену Сміта, що входить до складу коротких РНК, виявляються у 30-40% випадків
4. Анти –SSA або Анти-SSB, антитіла до специфічних білків розташованих в ядрі клітини, присутні у 55% ​​пацієнтів із системним червоним вовчаком, не специфічні для ВКВ, визначаються і при інших захворюваннях сполучної тканини
5. Антикардіоліпін -антитіла до мембран мітохондрій (енергетична станція клітин)
6. Антигістони– антитіла проти білків необхідних для пакування ДНК у хромосоми, характерні для ВКВ, викликаної медикаментами.

Інші лабораторні тести

• Маркери запалення
  • ШОЕ – підвищена
  • С – реактивний білок, підвищений

• Рівень компліменту знижено
  • С3 та С4 знижено, як результат надлишкового утворення імунних комплексів
  • У деяких людей з народження знижений рівень компліменту, це сприятливий фактор розвитку ВКВ.

Система компліменту це група білків (С1,С3,С4 та інших.) що у імунному відповіді організму.

• Загальний аналіз крові
  • Можливе зниження еритроцитів, лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів

• Аналіз сечі
  • Білок у сечі (протеїнурія)
  • Еритроцити у сечі (гематурія)
  • Циліндри у сечі (циліндрурія)
  • Лейкоцити в сечі (піурія)

• Біохімічний аналіз крові
  • Креатинін – підвищення вказує на ураження нирок
  • АЛАТ, АСАТ – підвищення вказує на ураження печінки
  • Креатінкіназ – підвищується при ураженні м'язового апарату

Інструментальні методи дослідження

• Рентгенограма суглобів

Виявляються незначні зміни, без ерозій

• Рентген та комп'ютерна томографія грудної клітки

Виявляють: ураження плеври (плеврит), вовчакову пневмонію, емболію легеневої артерії.

• Ядерно-магнітний резонанс та ангіографія

Виявляють ураження ЦНС, васкуліти, інсульт та інші неспецифічні зміни.

• Ехокардіографія

Дозволять визначити рідину в перикардіальній порожнині, ураження перикарда, ураження клапанів серця та ін.
Специфічні процедури

• Спинномозкова пункція дозволяє виключити інфекційні причини неврологічних симптомів.
• Біопсія (аналіз тканини органу) нирок дозволяє визначити тип гломерулонефриту і полегшити вибір тактики лікування.
• Біопсія шкіри дозволяє уточнити діагноз та виключити схожі дерматологічні захворювання.

Лікування системного вовчаку

Незважаючи на значні успіхи в сучасному лікуванні системного червоного вовчаку, це завдання залишається дуже важким. Лікування, спрямоване на усунення головної причини захворювання не знайдено, як і не знайдено причину. Таким чином, принцип лікування спрямований на усунення механізмів розвитку захворювання, зниження провокуючих факторів та запобігання ускладненням.

• Виключити фізичні та психічні стресові стани
• Зменшити перебування на сонці, користуватися сонцезахисними засобами

Медикаментозне лікування

1. Глюкокортикостероїдинайефективніші препарати в лікуванні ВКВ.

Доведено, що довготривала терапія глюкокортикостероїдами пацієнтам із ВКВ підтримує хорошу якість життя та збільшує її тривалість.
Режими прийому препаратів:

• Всередину:
  • Початкова доза преднізолону 0,5 – 1 мг/кг
  • Підтримуюча доза 5-10 мг
  • Приймати преднізолон слід з ранку, зниження дози проводять по 5 мг кожні 2-3 тижні.

• Внутрішньовенне ведення метилпреднізолону у великих дозах (пульс терапія)
  • Доза 500-1000 мг/добу, протягом 3-5 днів
  • Або 15-20 мг/кг маси тіла

Даний режим призначення препарату у перші кілька днів значно знижує надмірну активність імунної системи та знімає прояви захворювання.

Показання до пульсу терапії:молодий вік, блискавичний вовчаковий нефрит, висока імунологічна активність, ураження нервової системи.

• 1000 мг метилпреднізолон та 1000 мг циклофосфан у перший день

1. Цитостатики:циклофосфамід (циклофосфан), азатіоприн, метотрексат, застосовуються в комплексному лікуванні ВКВ.

Показання:

• Гострий вовчаковий нефрит
• Васкуліти
• Форми, що не піддаються лікуванню кортикостероїдами
• Необхідність зниження доз кортикостероїдів
• Висока активність ВКВ
• Прогресивна або блискавична течія ВКВ

Дози та шляхи введення препаратів:

• Циклофосфан при пульсі терапії 1000 мг, потім щодня по 200 мг до досягнення сумарної дози 5000 мг.
• Азатіоприн 2-2,5 мг/кг/день
• Метотрексат 7,5-10 мг/тиждень, всередину

1. Протизапальні засоби

Використовуються при високій температурі, при ураженні суглобів та серозитів.

• Наклофен, німесил, аертал, катафаст та ін.

1. Препарати амінохінолінового ряду

Мають протизапальний та імунопригнічуючий ефект, використовуються при підвищеній чутливості до сонячних променів та ураженнях шкіри.

• делагіл, плаквеніл та ін.

1. Біологічні препаратиє перспективним методом лікування ВКВ

Ці препарати мають набагато менше побічних ефектів, ніж гормональні препарати. Мають вузьконаправлену дію на механізми розвитку імунних захворювань. Ефективні, але дорогі.

• Анти CD 20 – Ритуксимаб
• Чинник некрозу пухлин альфа – Ремікаде, Гуміра, Ембрел

1. Інші препарати

• Антикоагулянти (гепарин, варфарин та ін.)
• Антиагреганти (аспірин, клопідогрел та ін.)
• Діуретики (фуросемід, гідрохлортіазид та ін.)
• Препарати кальцію та калію

1. Методи екстракорпорального лікування

• Плазмаферез - метод очищення крові поза організмом, при якому видаляється частина плазми крові, а з нею і антитіла, що викликають захворювання ВКВ.
• Гемосорбція - метод очищення крові поза організмом за допомогою специфічних сорбентів (іонообмінні смоли, активоване вугілля та ін.).

Дані методи застосовують у разі тяжкого перебігу ВКВ або за відсутності ефекту від класичного лікування.

Які ускладнення та прогнози для життя при системному червоному вовчаку?

Ризик розвитку ускладнень системного червоного вовчаку безпосередньо залежить від перебігу захворювання.

Варіанти течії системного червоного вовчака:

1. Гостра течія– характеризується блискавичним початком, бурхливим перебігом та швидким одночасним розвитком симптомів ураження багатьох внутрішніх органів (легких, серця, центральної нервової системи тощо). Гострий перебіг системного червоного вовчаку, на щастя, зустрічається рідко, оскільки такий варіант швидко і практично завжди призводить до ускладнень і може стати причиною смерті пацієнта.
2. Підгостра течія– характеризується поступовим початком, зміною періодів загострень та ремісій, переважанням загальних симптомів (слабкість, схуднення, субфебрильна температура (до 38 0)

С) та інші), ураження внутрішніх органів та ускладнення наступають поступово, не раніше, ніж через 2-4 роки після початку захворювання.
3. Хронічна течія- Найбільш сприятливий перебіг ВКВ, відзначається поступовий початок, ураження в основному шкіри та суглобів, більш тривалі періоди ремісії, ураження внутрішніх органів та ускладнення наступають через десятки років.

Ураження таких органів, як серце, нирки, легені, центральна нервова система, і крові, які описуються як симптоми захворювання, по суті, і є ускладненнями системного червоного вовчака.

Але можна виділити ускладнення, що призводять до незворотних наслідків і можуть призвести до смерті пацієнта:

1. Системна червона вовчанка- Вражає сполучну тканину шкіри, суглобів, нирок, судин та інших структур організму.

2. Лікарський червоний вовчак- На відміну від системного вигляду червоного вовчака, повністю оборотний процес. Лікарський вовчак розвивається внаслідок впливу деяких лікарських препаратів:

• Лікарські препарати для лікування серцево-судинних захворювань: групи фенотіазину (Апресин, Аміназин), Гідралазін, Індерал, Метопролол, Бісопролол, Пропранололта деякі інші;
• антиаритмічний засіб - Новокаїнамід;
• сульфаніламіди: Бісептолта інші;
• протитуберкульозний препарат Ізоніазид;
• оральні контрацептиви;
• препарати рослинного походження для лікування захворювань вен (тромбофлебіт, розширення вен нижніх кінцівок і так далі): кінський каштан, венотонік Доппельгерц, Детралекста деякі інші.

клінічна картина при лікарському червоному вовчаку не відрізняється від системного червоного вовчаку. Всі прояви вовчаку проходять після відміни лікарських препаратів , дуже рідко доводиться призначати короткі курси гормональної терапії (Преднізолон). Діагноз ставиться методом виключення: якщо симптоми червоного вовчака почалися відразу після початку прийому медикаментів і пройшли після їх відміни, і знову проявилися після повторного прийому цих ліків, то йдеться про лікарський червоний вовчак.

3. Дискоїдний (або шкірний) червоний вовчакможе передувати розвитку системного червоного вовчака. При цьому виді захворювання уражається переважно шкіра обличчя. Зміни на обличчі схожі з такими при системному червоному вовчаку, але показники аналізів крові (біохімічні та імунологічні) при цьому не мають змін, характерних для ВКВ, і це і буде основним критерієм диференціальної діагностики з іншими видами червоного вовчака. Для уточнення діагнозу необхідно провести гістологічне дослідження шкіри, що допоможе диференціювати від схожих на вигляд захворювань (екзема, псоріаз, шкірна форма саркоїдозу та інші).

4. Неонатальний червоний вовчакбуває у новонароджених діток, матері яких страждають системним червоним вовчаком або іншими системними аутоімунними захворюваннями. При цьому у матері симптомів ВКВ може і не бути, але при їх обстеженні виявляють аутоімунні антитіла.

Симптоми неонатального червоного вовчакау дитини зазвичай проявляються у віці до 3-х місяців:

• зміни на шкірі обличчя (часто мають вигляд метелика);
• вроджена аритмія, яка часто визначається на УЗД плода ще у II-III триместрах вагітності;
• нестача кров'яних клітин у загальному аналізі крові (зниження рівня еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів);
• виявлення аутоімунних антитіл, специфічних для ВКВ.

Всі ці прояви неонатального червоного вовчаку проходять через 3-6 місяців і без особливого лікування після того, як материнські антитіла перестають циркулювати в крові дитини. Але необхідно дотримуватись деякого режиму (уникати впливу сонячних та інших ультрафіолетових променів), при виражених проявах на шкірі можливе використання 1% мазі Гідрокортизону.

5. Також термін «вовчак» використовується при туберкульозі шкіри обличчя. туберкульозний вовчак. Туберкульоз шкіри зовні дуже схожий з метеликом системного червоного вовчака. Діагноз допоможе встановити гістологічне дослідження шкіри та мікроскопічне та бактеріологічне дослідження зіскрібка – виявляються мікобактерії туберкульозу (кислотостійкі бактерії).

Фото: так виглядає туберкульоз шкіри обличчя або туберкульозний вовчак.

Системний червоний вовчак та інші системні захворювання сполучної тканини, як диференціювати?

Група системних захворювань сполучної тканини:

• Системна червона вовчанка.
• Ідіопатичний дерматоміозит (поліміозит, хвороба Вагнера)– ураження аутоімунними антитілами гладких та скелетних м'язів.
• Системна склеродермія- це захворювання, при якому відбувається заміщення нормальної тканини сполучною тканиною (не несе функціональних властивостей), включаючи кровоносні судини.
• Дифузний фасціїт (еозинофільний)– ураження фасцій – структур, які є футлярами для скелетних м'язів, при цьому в крові у більшості хворих спостерігається підвищена кількість еозинофілів (клітини крові, які відповідають за алергію).
• Синдром Шегрена- ураження різних залоз (слізних, слинних, потових і так далі), за що цей синдром також називають сухим.
• Інші системні захворювання.

Системний червоний вовчак доводиться диференціювати із системною склеродермією та дерматоміозитом, схожими за своїм патогенезом та клінічними проявами.

Диференціальний діагноз системних захворювань сполучної тканини.

Критерії діагностики	Системна червона вовчанка	Системна склеродермія	Ідіопатичний дерматоміозит
Початок хвороби	слабкість, стомлюваність; підвищення температури; втрата маси тіла; порушення чутливості шкіри; періодичні болі в суглобах.	слабкість, стомлюваність; підвищення температури; порушення чутливості шкіри, відчуття печіння шкіри та слизових оболонок; оніміння кінцівок; схуднення; біль у суглобах; синдром Рейно - різке порушення циркуляції крові в кінцівках, особливо в кистях та стопах. Фото: Синдром Рейно	виражена слабкість; підвищення температури; болі у м'язах; можуть бути біль у суглобах; скутість рухів у кінцівках; ущільнення скелетних м'язів, їх збільшення обсягом з допомогою набряку ; набряк, синюшність повік; синдром Рейно.
Температура	Тривала гарячка, температура тіла вище 38-39 0С.	Тривалий субфебрилітет (до 38°С).	Помірна тривала лихоманка (до 39°С).
Зовнішній вигляд хворого (на початку хвороби та при деяких її формах зовнішній вигляд хворого може бути не змінений при всіх цих захворюваннях)	Поразка шкіри, переважно обличчя, «метелик» (почервоніння, лусочки, рубці). Висипання можуть бути по всьому тілу та на слизових оболонках. Шкіра суха, випадання волосся, нігтів. Нігті деформуються, смугасті нігтьові пластинки. Також по всьому тілу можуть бути геморагічні висипання (синці та петехії).	Обличчя може набути «маскоподібне» вираз без міміки, натягнуте, шкіра блищить, навколо рота з'являються глибокі складки, шкіра нерухома, щільно спаяна з тканинами, що глибоко лежать. Часто спостерігається порушення роботи залоз (сухість слизових оболонок, як при синдромі Шегрена). Волосся і нігті випадають. На шкірі кінцівок та шиї темні плями на тлі «бронзової шкіри».	Специфічним симптомом є набряк повік, колір їх може бути червоним або фіолетовим, на обличчі та в зоні декольте різноманітний висип з почервонінням шкіри, лусочками, крововиливами, рубцями. З прогресуванням хвороби обличчя набуває «маскоподібного вигляду», без міміки, натягнуте, може бути перекошеним, часто виявляють опущення верхньої повіки (птоз).
Основні симптоми у період активності захворювання	ураження шкіри; фотосенсибілізація – чутливість шкіри при впливі сонячних променів (за типом опіків); біль у суглобах, скутість рухів, порушення згинання та розгинання пальців; зміни у кістках; нефрит (набряки, білок у сечі, підвищення артеріального тиску, затримка сечі та інші симптоми); аритмії, стенокардії, інфаркт та інші серцеві та судинні симптоми; задишка, кров'яна мокрота (набряк легень); порушення моторики кишківника та інші симптоми; ураження центральної нервової системи.	зміни на шкірі; синдром Рейно; болі та скутість рухів у суглобах; утруднене розгинання та згинання пальців; дистрофічні зміни кісток, помітні на рентгені (особливо фаланг пальців, щелепи); м'язова слабкість (атрофія м'язів); тяжкі порушення роботи кишечника (моторика та всмоктування); порушення серцевого ритму (розростання рубцевої тканини у серцевому м'язі); задишка (розростання сполучної тканини в легенях та плеврі) та інші симптоми; ураження периферичної нервової системи.	зміни на шкірі; виражені болі у м'язах, їх слабкість (іноді хворому не під силу підняти маленьку чашку); синдром Рейно; порушення рухів, згодом хворий повністю знерухомлюється; при ураженні дихальних м'язів - задишка, аж до повного паралічу м'язів та зупинки дихання; при ураженні жувальних м'язів та м'язів глотки – порушення акту ковтання; при поразці серця – порушення ритму, до зупинки серця; при поразці гладкої мускулатури кишечника – його парез; порушення акта дефекації, сечовипускання та багато інших проявів.
Прогноз	Хронічне протягом, згодом уражається дедалі більше органів. Без лікування відбувається розвиток ускладнень, що загрожують життю пацієнта. При адекватному та регулярному лікуванні – можливе досягнення тривалої, стійкої ремісії.
Лабораторні показники	підвищення гаммаглобулінів; прискорення ШОЕ; позитивний С-реактивний білок; зниження рівня імунних клітин комплементарної системи (С3, С4); низька кількість формених елементів крові; значно підвищений рівень LE-клітин; позитивний тест ANA; анти-ДНК та виявлення інших аутоімунних антитіл.		підвищення гаммаглобулінів, а також міоглобіну, фібриногену, АлТ, АсТ, креатиніну – через розпад м'язової тканини; позитивний тест на LE-клітини; рідко анти-ДНК.
Принципи лікування	Тривала гормональна терапія (Преднізолон) + цитостатики + симптоматична терапія та інші препарати (див. розділ статті «Лікування системного вовчака»).

Як видно, немає жодного аналізу, який дозволив би повністю диференціювати системний червоний вовчак від інших системних захворювань, та й симптоми дуже схожі, особливо на ранніх стадіях. Досвідченим ревматологам часто достатньо оцінити шкірні прояви хвороби для проведення діагностики системного червоного вовчака (за їх наявності).

Системний червоний вовчак у дітей, які особливості симптомів та лікування?

У дітей системний червоний вовчак зустрічається рідше, ніж у дорослих людей. У дитячому віці з аутоімунних захворювань найчастіше виявляють ревматоїдний артрит. ВКВ переважно (у 90% випадків) хворіють на дівчатка. Системний червоний вовчак може бути у дітей грудного та раннього віку, правда рідко, найбільша кількість випадків цієї хвороби припадає на період статевого дозрівання, а саме на вік 11-15 років.

Враховуючи особливість імунітету, гормональний фон, інтенсивність росту, системний червоний вовчак у дітей протікає зі своїми особливостями.

Особливості перебігу системного червоного вовчака у дитячому віці:

• більш тяжкий перебіг захворювання , велика активність аутоімунного процесу;
• хронічний перебіг хвороби у дітей зустрічається лише у третині випадків;
• частіше зустрічається гостра або підгостра течія захворювання із швидким ураженням внутрішніх органів;
• також тільки у дітей виділяють найгостріша або блискавична течія ВКВ – практично одночасне ураження всіх органів, включаючи центральну нервову систему, що може призвести до загибелі маленького пацієнта у перші півроку від початку захворювання;
• часте розвиток ускладнень та висока смертність;
• найчастіше ускладнення – порушення згортання крові у вигляді внутрішніх кровотеч, геморагічних висипань (синці, крововиливи на шкірі), як результат – розвиток шокового стану ДВЗ-синдрому – дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові;
• системний червоний вовчак у дітей часто протікає у вигляді васкуліту - Запалення кровоносних судин, що і обумовлює тяжкість процесу;
• діти з ВКВ зазвичай виснажені мають виражений дефіцит маси тіла, аж до кахексії (крайній ступінь дистрофії).

Основні симптоми системного червоного вовчаку у дітей:

1. Початок хворобигостра, з підвищенням температури тіла до високих цифр (понад 38-39 0 С), з болями в суглобах і вираженою слабкістю, різкою втратою маси тіла.
2. Зміни шкіриу вигляді «метелика» у дітей зустрічаються відносно рідко. Але з огляду на розвиток нестачі тромбоцитів крові частіше зустрічається геморагічний висип по всьому тілу (синці без причини, петехії або точкові крововиливи). Також однією з характерних ознак системних захворювань є випадання волосся, вій, брів, аж до повного облисіння. Шкіра стає мармуровою, дуже чутливою до сонячних променів. На шкірі можуть бути різні висипання, характерні для алергічних дерматитів. У деяких випадках розвивається синдром Рейно – порушення кровообігу кистей рук. У ротовій порожнині можуть бути виразки, що довго не гояться - стоматит.
3. Болі у суглобах– типовий синдром активного системного червоного вовчаку, біль носить періодичний характер. Артрит супроводжується скупченням рідини у порожнині суглобів. Біль у суглобах з часом поєднується болями у м'язах та скутістю рухів, починаючи з дрібних суглобів пальців.
4. Для дітей характерно утворення ексудативного плевриту(рідина в плевральній порожнині), перикардиту (рідина в перикарді, оболонці серця), асциту та інших ексудативних реакцій (водянка).
5. Поразка серцяу дітей зазвичай проявляється у вигляді міокардиту (запалення серцевого м'яза).
6. Ураження нирок чи нефритнабагато частіше розвивається у дитячому віці, ніж у дорослому. Такий нефрит відносно швидко призводить до розвитку гострої ниркової недостатності (що потребує інтенсивної терапії та гемодіалізу).
7. Ураження легеньу дітей трапляється рідко.
8. У ранньому періоді хвороби у підлітків здебільшого спостерігається ураження шлунково-кишкового тракту(Гепатит, перитоніт і так далі).
9. Поразка центральної нервової системиу дітей характеризується примхою, дратівливістю, у важких випадках можуть розвинутися судоми.

Тобто у дітей системний червоний вовчак також характеризується різноманітністю симптомів. І багато цих симптомів маскуються під виглядом інших патологій, діагноз системного червоного вовчаку передбачається не відразу. На жаль, адже вчасно розпочате лікування – запорука успіху у переході активного процесу під час стійкої ремісії.

Принципи діагностикисистемного червоного вовчаку такі ж, як і дорослих, ґрунтуються в основному на імунологічних дослідженнях (виявлення аутоімунних антитіл).
У загальному аналізі крові у всіх випадках і від початку хвороби визначаються зниження кількості всіх формених елементів крові (еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів), порушена згортання крові.

Лікування системного червоного вовчаку у дітей, як і у дорослих, має на увазі тривалий прийом глюкокортикоїдів, а саме Преднізолону, цитостатиків та протизапальних препаратів. Системний червоний вовчак - це діагноз, який вимагає термінової госпіталізації дитини до лікарні (ревматологічне відділення, при розвитку тяжких ускладнень - у відділення інтенсивної терапії або реанімацію).
В умовах стаціонару проводять повне обстеженняпацієнта та підбирають необхідну терапію. Залежно від наявності ускладнень проводиться симптоматична та інтенсивна терапія. Враховуючи наявність у таких хворих порушення згортання крові, часто призначають ін'єкції Гепарину.
У разі вчасного та регулярного лікування можна досягти стійкої ремісіїПри цьому діти ростуть і розвиваються відповідно до віку, у тому числі відбувається нормальне статеве дозрівання. У дівчаток встановлюється нормальний цикл менструації та у майбутньому можлива вагітність. В такому випадку прогнозна життя сприятливий.

Системний червоний вовчак і вагітність, які ризики та особливості лікування?

Як уже було сказано, системним червоним вовчаком частіше хворіють молоді жінки, і для будь-якої жінки питання материнства дуже важливе. Але ВКВ та вагітність – це завжди великий ризик як для матері, так і для майбутнього малюка.

Ризики вагітності жінки з системним червоним вовчаком:

1. Системна червона вовчанка в більшості випадків не впливає на можливість завагітніти , як і тривалий прийом Преднізолону.
2. При прийомі цитостатиків (Метотрексат, Циклофосфан та інші) вагітніти категорично не можна , оскільки ці препарати впливатимуть на статеві клітини та клітини ембріона; вагітність можлива лише не раніше ніж через півроку після відміни цих препаратів.
3. Половина випадків вагітності при ВКВ закінчується народженням здорового, доношеного малюка . У 25% випадків такі дітки народжуються недоношеними , а у чверті випадків спостерігається невиношування вагітності .
4. Можливі ускладнення вагітності при системному червоному вовчаку, в більшості випадків пов'язані з ураженням судин плаценти:

• загибель плода;
• . Так, у третині випадків розвивається посилення перебігу захворювання. Ризик такого погіршення максимальний у перші тижні I, або III триместрі вагітності. А в інших випадках спостерігається тимчасовий відступ хвороби, але при цьому більшій частині варто очікувати сильного загострення системного червоного вовчака через 1-3 місяці після пологів. Ніхто не знає, яким шляхом піде аутоімунний процес.
  6. Вагітність може стати пусковим механізмом у розвитку початку системного червоного вовчака. Також вагітність здатна спровокувати перехід дискоїдного (шкірного) червоного вовчака в ВКВ.
  7. Мати із системним червоним вовчаком може передати гени своєму малюкові , що спричиняють розвиток у нього системного аутоімунного захворювання протягом життя
  8. У дитини може розвинутися неонатальний червоний вовчак пов'язана з циркуляцією материнських аутоімунних антитіл у крові малюка; цей стан тимчасовий і оборотний.
  • Планувати вагітність необхідно під контролем кваліфікованих лікарів , а саме ревматолога та гінеколога.
  • Бажано планувати вагітність у період стійкої ремісії хронічного перебігу ВКВ.
  • При гострій течії системного червоного вовчаку з розвитком ускладнень вагітність може згубно позначитися не тільки на здоров'ї, але і призвести до смерті жінки.
  • А якщо все ж таки вагітність настала в період загострення, то питання про можливе її збереження вирішується лікарями, разом із пацієнткою. Адже загострення ВКВ потребує тривалого прийому препаратів, деякі з яких абсолютно протипоказані під час вагітності.
  • Завагітніти рекомендовано не раніше, ніж через 6 місяців після відміни цитотоксичних препаратів (Метотрексат та інші).
  • При вовчаковому ураженні нирок і серця про вагітність мови йти не може, це може призвести до смерті жінки від ниркової та/або серцевої недостатності, адже саме на ці органи йде величезне навантаження при виношуванні малюка.
  Ведення вагітності при системному червоному вовчаку:

  1. Необхідно протягом усієї вагітності спостерігатися лікарем ревматологом та акушером-гінекологом , підхід до кожної пацієнтки лише індивідуальний.
  2. Обов'язкове дотримання режиму: не перетруджуватися, не нервувати, нормально харчуватися.
  3. Уважно ставитись до будь-яких змін свого здоров'я.
  4. Неприпустимо розродження поза пологовим будинком , оскільки є ризик розвитку тяжких ускладнень під час та після пологів.
  7. Ще на початку вагітності лікар ревматолог призначає або коригує терапію. Преднізолон – основний препарат для лікування ВКВ, що не протипоказаний у період вагітності. Доза препарату підбирається індивідуально.
  8. Також вагітним із ВКВ рекомендовано прийом вітамінів, препаратів калію, аспірину (до 35-го тижня вагітності) та інших симптоматичних та протизапальних засобів.
  9. Обов'язкове лікування пізнього токсикозу та інших патологічних станів вагітності в умовах пологового будинку.
  10. Після пологів ревматолог збільшує дозу гормонів; у деяких випадках рекомендовано припинення грудного вигодовування, а також призначення цитостатиків та інших препаратів для лікування ВКВ – пульс-терапія, оскільки саме післяпологовий період небезпечний для розвитку тяжких загострень захворювання.

  Раніше всім жінкам із системним червоним вовчаком не рекомендували вагітніти, а у разі зачаття всім рекомендували штучне переривання вагітності (медичний аборт). Зараз же думку щодо цього медики змінили, не можна позбавляти жінку материнства, тим більше є чималі шанси народити нормального здорового малюка. Але необхідно все зробити для того, щоб максимально знизити ризик для матері та малюка.

  Червоний вовчак це заразно?

  Звичайно, будь-яка людина, яка бачить дивні висипання на обличчі, замислюються: «А може це заразно?». Тим більше що люди з цими висипаннями ходять так довго, почуваються погано і постійно приймають якісь ліки. Більше того, раніше і медики припускали, що системний червоний вовчак передається статевим шляхом, контактно або навіть повітряно-краплинним шляхом. Але детальніше вивчивши механізм захворювання, вчені повністю розвіяли ці міфи, адже це є аутоімунний процес.

  Точної причини розвитку системного червоного вовчака не встановлено досі, є лише теорії та припущення. Усі зводяться одного, що основною причиною є наявність певних генів. Але все ж таки не всі носії цих генів страждають системними аутоімунними захворюваннями.

  Пусковим механізмом розвитку системного червоного вовчака можуть бути:

  • різні вірусні інфекції;
  • бактеріальні інфекції (особливо бета-гемолітичний стрептокок);
  • стресові фактори;
  • гормональні перебудови (вагітність, підлітковий вік);
  • фактори навколишнього середовища (наприклад, ультрафіолетове опромінення).
  Але інфекції не є збудниками захворювання, тому системний червоний вовчак абсолютно не заразний для оточуючих.

  Заразною може бути тільки туберкульозний вовчак (Туберкульоз шкіри обличчя), так як на шкірі виявляється велика кількість паличок туберкульозу, при цьому виділяють контактний шлях передачі збудника.

  Червоний вовчак, яка рекомендована дієта і чи є методи лікування народними засобами?

  Як і при будь-якому захворюванні, при червоному вовчаку важливе місце займає харчування. Тим більше, при цьому захворюванні практично завжди є дефіцит, або на тлі гормональної терапії – надлишок маси тіла, нестача вітамінів, мікроелементів та біологічних активних речовин.

  Основна характеристика дієти при ВКВ – збалансоване та правильне харчування.

  1. продукти, що містять ненасичені жирні кислоти (Омега-3):

  • морська риба;
  • багато горіхів та насіння;
  • рослинна олія у невеликій кількості;
  2. фрукти та овочі містять більше кількість вітамінів та мікроелементів, багато з яких містять природні антиоксиданти, необхідні кальцій та фолієва кислота є у великій кількості в овочах зеленого кольору та в травах;
  3. соки, морси;
  4. нежирне м'ясо птиці: куряче, індиче філе;
  5. нежирні молочні , особливо кисломолочні продукти (нежирний сир, сир, йогурт);
  6. злаки та рослинна клітковина (зерновий хліб, гречка, вівсянка, зародки пшениці та багато інших).

  1. Продукти з насиченими жирними кислотами погано діють на судини, що може посилити перебіг ВКВ:

  • тваринні жири;
  • смажена їжа;
  • жирні сорти м'яса (червоне м'ясо);
  • молочні продукти з високою жирністю і таке інше.
  2. Насіння та паростки люцерни (Бобова культура).
  
  Фото: трава люцерна.
  3. Часник – потужно стимулює імунітет.
  4. Солоні, гострі, копчені страви , що затримують рідину в організмі

  Якщо на фоні ВКВ або прийому лікарських препаратів виникають захворювання шлунково-кишкового тракту, то хворому рекомендують часте дробове харчування згідно з лікувальною дієтою – стіл №1. Всі протизапальні засоби краще приймати під час їжі або одразу після неї.

  Лікування системного червоного вовчака в домашніх умовахможливо тільки після підбору індивідуальної схеми терапії в умовах стаціонару та корекції станів, що загрожують життю хворого. Самостійно важкі препарати, що використовуються при лікуванні ВКВ, призначатися не можуть, самолікування ні до чого хорошого не призведе. Гормони, цитостатики, нестероїдні протизапальні препарати та інші ліки мають свої особливості та купу побічних реакцій та й доза цих препаратів дуже індивідуальна. Підібрану лікарями терапію приймають вдома, суворо дотримуючись рекомендацій. Пропуски та нерегулярність прийому ліків неприпустимі.

  Що стосується рецептів народної медицини, то системний червоний вовчак не терпить експериментів. Жодне з цих засобів не запобігає аутоімунному процесу, можна просто втратити дорогоцінний час. Народні засоби можуть дати свою ефективність, якщо вони використовуються в комплексі з традиційними методами лікування, але після консультації з ревматологом.

  Деякі засоби народної медицини для лікування системного червоного вовчаку:

  
  
  Запобіжні заходи! Всі народні засоби, що містять отруйні трави або речовини, повинні бути в недоступному для дітей місці. З такими засобами треба бути обережними, будь-яка отрута - це ліки, поки вона використовується в маленьких дозах.

  Фото, як виглядають симптоми червоного вовчака?

  
  Фото: зміни на шкірі обличчя у вигляді метелика при ВКВ.
  
  Фото: ураження шкіри долонь при системному червоному вовчаку. Крім шкірних змін, у цієї пацієнтки видно потовщення суглобів фаланг пальців – ознаки артриту.
  
  Дистрофічні зміни нігтів при системному червоному вовчаку: ламкість, зміна кольору, поздовжня смугастість нігтьової пластинки.
  
  Вовчакові ураження слизової оболонки ротової порожнини . По клінічній картині дуже схожі з інфекційними стоматитами, які довго не гояться.
  
  А так можуть виглядати перші симптоми дискоїдної або шкірної форми червоного вовчака.
  
  А так може виглядати неонатальний червоний вовчак, ці зміни, на щастя, оборотні і в майбутньому малюк буде абсолютно здоровим.
  
  Зміни шкіри при системному червоному вовчаку, характерні дитячому віку. Висипання носить геморагічний характер, нагадує кореві висипання, залишає пігментні плями, що довго не проходять.
  

Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання, що виникає у осіб молодого віку (переважно у жінок) і розвивається на тлі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів та розвитку аутоімунного та імунного (В.А. Насонова, 1989). Сутність захворювання полягає в імунозапальному ураженні сполучної тканини, мікроциркуляторного русла, шкіри, суглобів та внутрішніх органів, при цьому провідними вважають вісцеральні ураження, що визначають перебіг та прогноз хвороби.

Захворюваність на ВКВ становить від 4 до 25 випадків на 100 тис. населення. Захворювання найчастіше розвивається у жінок дітородного віку. Під час вагітності та у післяпологовому періоді значно зростає ризик загострення. Жінки страждають на ВКВ у 8-10 разів частіше за чоловіків. Пік захворюваності посідає вік 15-25 років. У дітей співвідношення хворих дівчаток та хлопчиків знижується і становить 3:1. Смертність при ВКВ втричі вища, ніж у популяції. У чоловіків захворювання протікає так само важко, як і у жінок.

ВКВ належить до генетично детермінованих захворювань: дослідження, проведені в популяції, показали, що схильність до виникнення ВКВ пов'язана з певними генами II класу гістосумісності (HLA), генетично обумовленим дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також з поліморфізмом генів деяких рецепторів і фактор (ФНП-α).

Етіологія

Конкретний етіологічний фактор при ВКВ не встановлений, але низка клінічних симптомів (цитопенічний синдром, еритема та енантема) та певні закономірності розвитку хвороби дозволяють асоціювати ВКВ із захворюваннями вірусної етіології. В даний час надають значення РНК-вірусів (повільні або латентні віруси). Виявлення сімейних випадків захворювання, часте існування в сім'ях інших ревматичних або алергічних хвороб та різних порушень імунітету дозволяють думати про можливе значення сімейно-генетичної схильності.

Маніфестації ВКВ сприяє ціла низка неспецифічних факторів – інсоляція, неспецифічна інфекція, введення сироваток, прийом деяких лікарських засобів (зокрема, периферичних вазодилататорів із групи гідралазинів), а також стрес. ВКВ може початися після пологів або аборту. Всі ці дані дозволяють розглядати ВКВ як мультифакторне захворювання.

Патогенез

Внаслідок впливу на імунну систему вірусу, а можливо, і противірусних антитіл, на тлі спадкової схильності виникає дисрегуляція імунної відповіді, що призводить до гіперреактивності гуморального імунітету. В організмі хворих відбувається неконтрольована продукція антитіл до різних його тканин, клітин та білків (у тому числі до різних клітинних органелів та ДНК). Встановлено, що при ВКВ виробляються аутоантитіла приблизно до сорока більш ніж з двохсот потенційних антигенних клітинних компонентів. Надалі відбуваються утворення імунних комплексів та їх відкладення у різних органах та тканинах (переважно в мікроциркуляторному руслі). Характерні різноманітні дефекти імунорегуляції, що супроводжуються гіперпродукцією цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-4 та ІЛ-10). Потім розвиваються процеси, пов'язані з елімінацією фіксованих імунних комплексів, що призводить до вивільнення лізосомальних ферментів, пошкодження органів і тканин та розвитку імунного запалення. У процесі запалення та деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, що викликають формування антитіл та утворення нових імунних комплексів. Таким чином, виникає порочне коло, що забезпечує хронічний перебіг захворювання.

Класифікація

В даний час в нашій країні прийнято робочу класифікацію клінічних варіантів перебігу ВКВ, яка враховує:

характер течії;

активність патологічного процесу;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем. Характер перебігу хвороби

Гостра течія характеризується швидким розвитком мультиорганних змін (включаючи ураження нирок та ЦНС) та високої імунологічної активності.

Підгострий перебіг: у дебюті захворювання виникають основні симптоми, неспецифічне ураження шкіри та суглобів. Захворювання протікає хвилеподібно, з періодичними загостреннями та розвитком поліорганних порушень протягом 2-3 років з моменту виникнення перших симптомів.

Хронічне протягом характеризується тривалим переважанням однієї чи кількох ознак: рецидивуючого поліартриту, синдрому дискоїдної вовчаку, синдрому Рейно, синдрому Верльгофа чи синдрому Шегрена. Множинні органні поразки виникають до 5-10 року хвороби.

Фаза та ступінь активності процесу:

Активна (висока активність – III, помірна – II, мінімальна – I);

Неактивна (ремісія).

Клініко-морфологічна характеристика поразок:

Шкіри (симптом «метелика», капілярити, ексудативна еритема, пурпура, дискоїдний вовчак та ін);

Суглобів (артралгії, гострий, підгострий та хронічний поліартрит);

Серозних оболонок (полісерозит – плеврит, перикардит та пересплів);

Серця (міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана);

Легких (гострий та хронічний пневмоніт, пневмосклероз);

Нирок (люпус-нефрит нефротичного чи змішаного типу, сечовий синдром);

Нервової системи (менінгоенцефалополірадікулоневрит, поліневрит).

При хронічному перебігу хвороби у 20-30% хворих розвивається так званий антифосфоліпідний синдром, представлений клініко-лабораторним симптомокомплексом, що включає венозні та (або) артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенію та різноманітні ураження органів. Характерна імунологічна ознака - утворення антитіл, що реагують з фосфоліпідами та фосфоліпідзв'язуючими білками (детальніше про антифосфоліпідний синдром буде сказано далі).

Виділяють також три ступеня активності патологічного процесу, що характеризує вираженість потенційно оборотного імуноспалительного ушкодження та визначальної особливості лікування кожного конкретного хворого. Активність слід відрізняти від тяжкості захворювання, під якою розуміються сукупність незворотних змін, потенційно небезпечних хворого.

клінічна картина

Клінічна картина хвороби надзвичайно різноманітна, що пов'язано з множинністю ураження органів та систем, характером перебігу, фазою та ступенем активності запального процесу.

на першому етапі діагностичного пошукуотримують інформацію, на підставі якої можна скласти уявлення:

Про варіант початку захворювання;

характер перебігу хвороби;

ступеня залучення в патологічний процес тих чи інших органів та систем;

Раніше проведене лікування, його ефективність та можливі ускладнення.

Варіанти початку хвороби можуть бути найрізноманітнішими. Найчастіше воно представлене поєднанням різних синдромів. Моносимптомний початок, як правило, не характерний. У зв'язку з цим припущення про захворювання ВКВ виникає з виявлення у хворого такого поєднання. І тут підвищується діагностична цінність тих чи інших синдромів.

У ранньому періоді ВКВ найпоширенішими вважають синдроми ураження суглобів, шкіри та серозних оболонок, а також лихоманку. Таким чином, найбільш підозрілими щодо ВКВ будуть поєднання:

Лихоманки, поліартриту та трофічних порушень шкіри (зокрема, випадання волосся – алопеція);

Поліартриту, лихоманки та ураження плеври (плеврит);

Гарячки, трофічних порушень шкіри та ураження плеври.

Діагностична значимість цих поєднань значною мірою підвищується, якщо ураження шкіри представлено еритемою, але у початковому періоді хвороби її реєструють лише 25% випадків. Проте ця обставина не знижує діагностичного значення перелічених вище поєднань.

Малосимптомний початок хвороби не характерний, але відзначений дебют ВКВ з виникнення масивних набряків внаслідок розвитку від початку дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) нефротичного або змішаного типу.

Залучення до патологічного процесу різних органів маніфестує симптомами їх запального ураження (артрит, міокардит, перикардит, пневмоніт, гломерулонефрит, поліневрит та ін.).

Відомості про лікування, що проводилося раніше, дозволяють судити:

Про його оптимальність;

Про гостроту перебігу хвороби та ступеня активності процесу (початкові дози глюкокортикоїдів, тривалість їх застосування, що підтримують дози, включення до лікувального комплексу цитостатиків при виражених імунних розладах, високій активності люпус-нефриту тощо);

Про ускладнення глюкокортикоїдного та цитостатичного лікування.

На першому етапі можна зробити певні висновки щодо діагнозу при тривалому перебігу хвороби, але у її дебюті діагноз встановлюють на подальших етапах дослідження.

на другому етапі діагностичного пошукуможна отримати безліч даних, що свідчать про поразку органів та ступеня їх функціональної недостатності.

Поразка опорно-рухового апарату маніфестує поліартритом, що нагадує РА симетричним ураженням дрібних суглобів кисті (проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, променезап'ясткових) і великих суглобів (рідше). При розгорнутій клінічній картині захворювання визначають дефігурацію суглобів, зумовлену періартікулярним набряком. Протягом хвороби розвиваються деформації дрібних суглобів. Суглобові зміни можуть супроводжуватися ураженням м'язів у вигляді дифузних міалгій, і дуже рідко – істинним ПМ із набряком та слабкістю м'язів. Іноді поразка представлена ​​лише артралгіями.

Поразка шкірного покриву відзначають так само часто, як і суглобів. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа («метелик»). Запальні висипання на носі та щоках, що повторюють обриси «метелика», представлені різними варіантами:

Судинною (васкулітною) «метеликом» - нестійким, пульсуючим, розлитим почервонінням шкіри з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя,

що посилюється під дією зовнішніх факторів (інсоляція, вітер, холод) або хвилювання;

. «метеликом» типу відцентрової еритеми (зміни шкіри локалізуються тільки в області перенісся).

Крім «метелика» можна виявити дискоїдні висипання - еритематозні бляшки, що піднімаються, з кератичним порушенням і подальшим розвитком атрофії шкіри обличчя, кінцівок і тулуба. Нарешті, у частини хворих відзначають неспецифічну ексудативну еритему на шкірі кінцівок та грудної клітки, а також ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла.

До поразок шкірного покриву відносять капілярит - дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, нігтьових ложах і долонях. Шкірні поразки можуть поєднуватися з енантемою на твердому піднебінні. На слизовій оболонці рота або носоглотковій ділянці можна виявити безболісні виразки.

Поразка серозних оболонок виникає в 90% хворих (класична діагностична тріада - дерматит, артрит, полісерозит). Особливо часто виявляють ураження плеври та перикарда, рідше – очеревини. Симптоми плевриту та перикардиту описані в попередніх розділах, тому далі будуть перераховані лише їх особливості при ВКВ:

Найчастіше виникає сухий плеврит та перикардит;

При випітних формах кількість ексудату невелика;

Поразка серозних оболонок короткочасно, і зазвичай його діагностують ретроспективно при виявленні плевроперикардіальних спайок або потовщення костальної, міжчасткової та медіастинальної плеври при рентгенологічному дослідженні;

Відзначають виражену тенденцію до розвитку ліпких процесів (різні зрощення та облітерація серозних порожнин).

Для ВКВ дуже характерно ураження серцево-судинної системи, що виникає на різних етапах перебігу хвороби.

Найчастіше виявляють перикардити, схильні до рецидиву. Значно частіше, ніж вважали раніше, відзначають ураження ендокарда у вигляді бородавчастого ендокардиту (вовчаковий ендокардит) на стулках мітрального, аортального або тристулкового клапана. При тривалому перебігу процесу на другому етапі пошуку можна виявити ознаки недостатності відповідного клапана (ознаки стенозування отвору, як правило, відсутні).

Вогнищевий міокардит практично ніколи не реєструють, але дифузна поразка, особливо при тяжкому перебігу, супроводжується певними симптомами (див. «Міокардит»).

Ураження судин може маніфестувати синдромом Рейно, для якого характерні розлади артеріального кровопостачання кистей, що приступообразно розвиваються, і (або) стоп, що виникають під дією холоду або хвилювання. Під час нападу відзначають парестезію; шкіра пальців стає блідою та (або) ціанотичною, пальці холодні. Переважно виникає ураження II-V пальців кистей та стоп, рідше – інших дистальних ділянок тіла (носа, вух, підборіддя та ін.).

Поразки легень можуть бути зумовлені основним захворюванням та вторинною інфекцією. Запальний процес у легенях (пневмоніт) протікає гостро чи триває місяцями та маніфестує ознаками синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини, аналогічними таким при пневмонії. Особливість процесу полягає у виникненні малопродуктивного кашлю у поєднанні з задишкою. Інший варіант ураження легень - хронічні інтерстиціальні зміни (запалення периваскулярної, перибронхіальної та міждолькової сполучної тканини), що виражаються у розвитку повільно прогресуючої задишки та змін легень при рентгенологічному дослідженні. Характерні фізикальні дані практично відсутні, тому судити про подібну поразку легень на другому етапі діагностичного пошуку практично неможливо.

Поразка ШКТ, зазвичай, представлено суб'єктивними ознаками, виявленими першому етапі. При фізикальному обстеженні іноді виявляють невизначену болючість в епігастральній ділянці та в місці проекції підшлункової залози, а також ознаки стоматиту. У ряді випадків розвивається гепатит: відзначають збільшення та болючість печінки.

Найчастіше при ВКВ виникає ураження нирок (вовчаковий гломерулонефрит або люпус-нефрит), від еволюції якого залежить подальша доля хворого. Поразка нирок при ВКВ може протікати у вигляді різних варіантів, тому дані безпосереднього обстеження хворого можуть широко варіювати. При ізольованих змінах сечового осаду якихось порушень під час фізикального дослідження не виявляють. При гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, визначають масивні набряки і нерідко – артеріальну гіпертензію. При формуванні хронічного нефриту з постійною АГ виявляють збільшення лівого шлуночка та акцент II тону у другому міжребер'ї праворуч від грудини.

Аутоімунна тромбоцитопенія (синдром Верльгофа) маніфестує типовими висипаннями у вигляді геморагічних плям різної величини на шкірі внутрішньої поверхні кінцівок, шкірі грудей та живота, а також на слизових оболонках. Після незначних травм (наприклад після екстракції зуба) виникають кровотечі. Носові кровотечі іноді набувають профузного характеру і призводять до анемії. Шкірні крововиливи можуть мати різне забарвлення: синьо-зелене, буре або жовте. Нерідко ВКВ довгостроково маніфестує лише синдромом Верльгофа без інших типових клінічних симптомів.

Поразка нервової системи виражено різною мірою, оскільки у патологічний процес залучаються майже всі її відділи. Хворі пред'являють скарги на головний біль мігренозного характеру. Іноді виникають судомні напади. Можливі порушення мозкового кровообігу до розвитку інсульту. При обстеженні хворого виявляють ознаки поліневриту з порушенням чутливості, хворобливістю по ходу нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів та парестезіями. Органічний мозковий синдром характеризується емоційною лабільністю, епізодами депресії, порушенням пам'яті та недоумством.

Поразка ретикулоендотеліальної системи представлена ​​раннім симптомом генералізації процесу - поліаденопатією (збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, що не досягає значного ступеня), а також, як правило, помірним збільшенням селезінки та печінки.

Поразка органу зору маніфестує сухим кератокон'юнктивітом, що з патологічними змінами слізних залоз і порушенням їх функції. Сухість очей призводить до розвитку кон'юнктивіту, ерозії рогівки або кератиту з порушенням зору.

При антифосфоліпідному синдромі можна виявити венозні (у глибоких венах нижніх кінцівок з повторними тромбоемболіями легеневої артерії) та артеріальні (в артеріях головного мозку, що призводять до інсультів та транзиторних ішемічних атак) тромбози. Реєструють клапанні вади серця, внутрішньосерцеві тромби, що імітують міксому серця, та тромбози коронарних артерій з розвитком ІМ. Поразки шкіри при антифосфоліпідному синдромі різноманітні, але найпоширеніша їх - сітчасте ливедо (Livedo reticularis).

Таким чином, після другого етапу обстеження виявляють поліорганність уражень, причому їх ступінь дуже різна: від ледь клінічно помітних (субклінічних) до виражених, що переважають над іншими, що створює передумови для діагностичних помилок - інтерпретації цих змін як ознаки самостійних захворювань (наприклад, гломерулонефриту). міокардиту, артриту).

Третій етап діагностичного пошукупри ВКВ має дуже велике значення, оскільки:

Допомагає встановити остаточний діагноз;

Демонструє вираженість імунних порушень та ступінь ураження внутрішніх органів;

Дозволяє визначити ступінь активності патологічного (вовчакового) процесу.

На третьому етапі найбільше значення набуває лабораторного дослідження крові. Вирізняють дві групи показників.

Показники, що мають пряме діагностичне значення (вказують на виражені імунологічні порушення):

LE-клітини (клітини червоного вовчаку) - зрілі нейтрофіли, що фагоцитують ядерні білки інших клітин крові, що розпалися під дією АНФ.

АНФ - гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними компонентами клітинного ядра і циркулюють у крові (у 95% хворих виявляють у титрі 1:32 і вище). Відсутність АНФ у переважній більшості випадків свідчить проти діагнозу ВКВ.

АНА – антитіла до нативної (тобто до цілої молекули) ДНК. Підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання та розвитком вовчакового нефриту. Їх виявляють у 50-90% хворих.

Антитіла до Sm-ядерного антигену (анти-Sm) високоспецифічні для ВКВ. Антитіла до Ro/La рибонуклеопротеїну вважають специфічними для ВКВ (методом імунофлюоресценції їх виявляють у 30% випадків, методом гемаглютинації – у 20% пацієнтів).

Феномен «розетки» - змінені ядра (гематоксилінові тільця), що вільно лежать у тканинах, оточені лейкоцитами.

Діагностика антифосфоліпідного синдрому при ВКВ заснована на визначенні вовчакових антикоагулянтів - специфічних антитіл до фосфоліпідів, які виявляють при визначенні згортання крові за допомогою функціональних тестів (визначення збільшеного тромбопластинового часу) та антитіл до кардіоліпіну за допомогою імуноферменту. Термін «вовчаковий антикоагулянт» не вірний, тому що основна клінічна ознака присутності вищевказаних антитіл - тромбоз, а не кровотеча. Зазначені антитіла виявляють і при так званому первинному антифосфоліпідному синдромі – самостійному захворюванні, при якому виникають тромбози, акушерська патологія, тромбоцитопенія, сітчасте ліведо та аутоімунна гемолітична анемія.

Неспецифічні острофазові показники, до яких відносять:

Диспротеїнемію з підвищеним вмістом α2- та γ-глобулінів;

Виявлення СРЛ;

Збільшення концентрації фібриногену;

Підвищення ШОЕ.

При виражених суглобових поразках у невеликому титрі можна знайти РФ - антитіло до Fc-фрагменту IgG.

При дослідженні периферичної крові можна виявити лейкопенію (1-1,2х109/л) зі зсувом лейкоцитарної формули до юних форм та мієлоцитів у поєднанні з лімфопенією (5-10% лімфоцитів). Можлива помірна гіпохромна анемія, у деяких випадках – гемолітична анемія, що супроводжується жовтяницею, ретикулоцитозом та позитивною пробою Кумбса. Іноді реєструють тромбоцитопенію у поєднанні із синдромом Верльгофа.

Для поразки нирок характерні зміни у сечі, які можна класифікувати в такий спосіб (И.Е. Тареева, 1983):

Субклінічна протеїнурія (вміст білка в сечі 0,5 г/добу, часто – у поєднанні з невеликою лейкоцитурією та еритроцитурією);

Більш виражена протеїнурія, що служить виразом нефротичного синдрому, що супроводжує підгострий або активний вовчаковий нефрит.

Дуже висока протеїнурія (як, наприклад, при амілоїдозі) розвивається рідко. Відзначають помірну гематурію. Лейкоцитурія може бути наслідком як вовчакового запального процесу в нирках, так і результатом нерідкого приєднання вторинного інфекційного ураження сечовивідних шляхів.

При пункційній біопсії нирок виявляють неспецифічні мезангіомембранозні зміни, часто з фібропластичним компонентом. Характерним вважають:

Виявлення у препаратах вільно лежачих у нирковій тканині змінених ядер (гематоксилінових тілець);

Капілярні мембрани клубочків у вигляді дротяних петель;

Відкладення на базальній мембрані клубочків фібрину та імунних комплексів у вигляді електронно-щільних депозитів.

За класифікацією ВООЗ виділяють такі морфологічні типи вовчакового нефриту:

Клас I – відсутність змін.

Клас II – мезангіальний тип;

Клас III – осередковий проліферативний тип;

Клас IV – дифузний проліферативний тип;

Клас V – мембранозний тип;

Клас VI – хронічний гломерулосклероз.

При рентгенологічному дослідженні виявляють:

Зміни в суглобах (при суглобовому синдромі – епіфізарний остеопороз у суглобах кистей та променево-зап'ясткових суглобах, при хронічному перебігу артриту та деформаціях – звуження суглобової щілини з підвивихами);

Зміни у легенях при розвитку пневмоніту (при тривалому перебігу хвороби – дископодібні ателектази, посилення та деформацію легеневого малюнка у поєднанні з високим стоянням діафрагми);

Зміни з боку серця при розвитку вовчакової вади або ексудативного перикардиту.

ЕКГ дозволяє виявити неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зубець Тта сегмент ST),аналогічні описаним раніше при міокардиті та перикардиті.

КТ та МРТ головного мозку виявляють патологічні зміни з ураженням ЦНС.

При проведенні діагностичного пошуку необхідно також визначити ступінь активності вовчакового процесу (табл. 7-1).

Таблиця 7-1.Критерії активності патологічного процесу при системному червоному вовчаку (Насонова В.А., 1989)

Оконгание табл. 7-1

Діагностика

У випадках класичного перебігу ВКВ-діагностика проста і заснована на виявленні «метелика», рецидивуючого поліартриту та полісерозиту, що становлять клінічну діагностичну тріаду, що доповнюється присутністю LE-клітин або АНФ у діагностичних титрах. Допоміжне значення має молодий вік хворих, зв'язок із пологами, абортами, початком менструальної функції, інсоляцією та інфекційними захворюваннями. Значно складніше встановити діагноз в інших випадках, особливо якщо перераховані вище класичні діагностичні ознаки відсутні. У цій ситуації допомагають діагностичні критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. та переглянуті у 1992 р. (табл. 7-2).

Таблиця 7-2.Діагностичні критерії системного червоного вовчака (АРА)

Закінчення табл. 7-2

Діагноз є достовірним при виявленні відповідності чотирьом критеріям або більше. Якщо є менше чотирьох критеріїв, то діагноз ВКВ сумнівний, і потрібно динамічне спостереження за хворим. Такий підхід має чітке обґрунтування: він застерігає від призначення таким хворим на глюкокортикоїди, оскільки з такими ж симптомами можуть протікати й інші захворювання (у тому числі паранеопластичний синдром), при яких їх застосування протипоказане.

Диференційна діагностика

ВКВ слід диференціювати з низкою захворювань. Наскільки великий перелік органів прокуратури та систем, залучених у патологічний процес при ВКВ, настільки ж обширний і список захворювань, які можна помилково діагностувати в хворого. ВКВ може більшою мірою імітувати різні патологічні стани. Це особливо часто трапляється у дебюті захворювання, а також при домінуючому ураженні одного-двох органів (систем). Наприклад, виявлення на початку хвороби ураження плеври можна розцінити як плеврит туберкульозної етіології; Міокардит можна трактувати як ревматичний чи неспецифічний. Особливо багато помилок припускається, якщо ВКВ дебютує гломерулонефритом. У таких випадках ставлять діагноз лише гломерулонефриту.

ВКВ найчастіше доводиться диференціювати від ОРЛ (ревматизмом), ІЕ, хронічного активного гепатиту (ХАГ), геморагічних діатезів (тромбоцитопенічної пурпури) та інших хвороб із групи ДЗСТ.

Необхідність диференціальної діагностики з ревматизмом виникає, як правило, у підлітків та юнаків у дебюті захворювання – при виникненні артриту та лихоманки. Ревматичний артрит відрізняється від вовчакового більшою гостротою симптомів, переважним ураженням великих суглобів та швидкоплинністю. Не слід надавати диференціально-діагностичного значення попереднього інфекційного ураження (ангіні), оскільки воно може послужити неспецифічним фактором, що викликає розвиток клінічних ознак ВКВ. Діагноз ревматизму стає достовірним з виникнення ознак ураження серця (ревмокардит). Подальше динамічне спостереження дозволяє виявити порок серця, що формується, тоді як при ВКВ, якщо і формується недостатність мітрального клапана, то вона виражена незначно і не супроводжується чіткими

гемодинамічні порушення. Мітральна регургітація виражена незначною мірою. На відміну від ВКВ, на гострій стадії ревматизму відзначають лейкоцитоз. АНФ не виявляють.

Диференціальна діагностика між ВКВ і РА скрутна у початковій стадії хвороби, що пов'язано зі схожістю клінічної картини: виникає симетрична поразка дрібних суглобів кисті, у процес залучаються нові суглоби, характерна ранкова скутість. Диференціальна діагностика заснована на перевазі при РА в уражених суглобах проліферативного компонента, ранньому розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, та стійкості суглобових уражень. Ерозії суглобових поверхонь при ВКВ відсутні, але є характерною ознакою РА. Високий титр РФ уражає РА. При ВКВ його виявляють рідко й у невисокому титрі. Винятково складна диференціальна діагностика ВКВ та вісцеральної форми РА. Уточнена діагностика в обох випадках не впливає на характер лікування (призначення глюкокортикоїдів).

При ХАГ можуть виникати системні порушення у вигляді лихоманки, артриту, плевриту, шкірних висипів та гломерулонефриту. Можна виявити лейкопенію, тромбоцитопенію, LE-клітини та АНФ. Під час проведення диференціальної діагностики слід враховувати:

ХАГ найчастіше розвивається в середньому віці;

В анамнезі у хворих на ХАГ є вказівки на перенесений вірусний гепатит;

При ХАГ виявляють виражені зміни структури та функції печінки (цитолітичний та холестатичний синдром, ознаки печінкової недостатності, гіперспленізм, портальна гіпертензія);

При ВКВ ураження печінки виникає не завжди і протікає у вигляді гепатиту легкої течії (з помірними ознаками цитолітичного синдрому);

При ХАГ виявляють різні маркери вірусного ураження печінки (противірусні антитіла та вірусний антиген).

При первинному ІЕ швидко виникає ураження серця (недостатність аортального чи мітрального клапана), а антибактеріальна терапія дає виразний ефект. LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, відсутні. При своєчасному проведенні бактеріологічного дослідження виявляють зростання патогенної мікрофлори.

При тромбоцитопенічній пурпурі (ідіопатичній або симптоматичній) відсутні багато синдромів, що спостерігаються при ВКВ, типові лабораторні ознаки (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК) та лихоманка.

Найбільш складна диференціальна діагностика з іншими захворюваннями групи ДЗСТ. Такі стани, як ССД і ДМ, можуть мати безліч спільних рис із ВКВ. Ця обставина посилює можливість виявлення при цих захворюваннях АНФ та LE-клітин, хоча й у меншому титрі. Основні диференціально-діагностичні ознаки - частіша і виражена ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, зовсім інший характер ураження шкіри при ССД і чіткий міопатичний синдром при ДМ. У ряді випадків поставити правильний діагноз дозволяє лише тривале

динамічний нагляд за хворим. Іноді на це йде багато місяців і навіть років (особливо при хронічній течії ВКВ із мінімальним ступенем активності).

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ВКВ має враховувати всі рубрики, наведені у робочій класифікації захворювання. Діагноз повинен відображати:

Характер перебігу хвороби (гострий, підгострий, хронічний), а при хронічному перебігу (зазвичай - моноабо олігосиндромному) слід вказати провідний клінічний синдром;

активність процесу;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад, при люпус-нефриті – стадія ниркової недостатності, при міокардиті – існування або відсутність серцевої недостатності, при ураженні легень – існування або відсутність дихальної недостатності та ін.);

Вказівка ​​на лікування (наприклад, глюкокортикоїдами);

Ускладнення лікування (якщо вони є).

Лікування

Враховуючи патогенез захворювання, хворим на ВКВ рекомендовано комплексне патогенетичне лікування. Його завдання:

Пригнічення імунного запалення та імунокомплексних порушень (неконтрольованої імунної відповіді);

Попередження ускладнень імуносупресивної терапії;

Лікування ускладнень, що виникають у процесі проведення імуносупресивної терапії;

Вплив на окремі, різко виражені синдроми;

Видалення з організму ЦВК та антитіл.

Насамперед, необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію, активно лікувати супутні інфекційні захворювання, вживати нежирну їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот, кальцію та вітаміну Д. У період загострення хвороби та на фоні лікування цитостатичними препаратами необхідна активна контрацепція. Не слід приймати контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки викликають загострення захворювання.

Для придушення імунного запалення та імунокомплексних порушень при лікуванні ВКВ застосовують основні імуносупресори: глюкокортикоїди короткої дії, цитостатичні препарати та амінохінолінові похідні. Тривалість лікування, вибір препарату, а також дози, що підтримують, визначаються:

ступенем активності захворювання;

характером течії (гостротою);

Широкістю залучення до патологічного процесу внутрішніх органів;

Перенесення глюкокортикоїдів або цитостатиків, а також існування або відсутність ускладнень імуносупресивної терапії;

Існуванням протипоказань.

У початкових стадіях хвороби при мінімальній активності процесу та переважанні у клінічній картині ураження суглобів глюкокортикоїди слід призначати у невеликих дозах (преднізолон у дозі менше 10 мг на добу). Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку, щоб у разі виникнення перших ознак загострення захворювання лікар міг своєчасно призначити лікування глюкокортикоїдами в оптимальній дозі.

При хронічному перебігу хвороби з переважним ураженням шкіри протягом багатьох місяців можна застосовувати хлорохін (доза 0,25 г/добу) або гідроксихлорохін.

При виникненні ознак високої активності та генералізації процесу із залученням до нього внутрішніх органів необхідно негайно перейти на більш ефективне імуносупресивне лікування глюкокортикоїдами: призначають преднізолон у дозі 1 мг на добу та більше. Тривалість прийому високих доз коливається від 4 до 12 тижнів. Зниження дози слід проводити поступово, під ретельним клініко-лабораторним контролем. Підтримуючі дози (по 5-10 мг на добу) хворі повинні приймати протягом багатьох років.

Таким чином, основний метод лікування ВКВ – застосування глюкокортикоїдів. При їх використанні слід дотримуватись наступних принципів:

Починати лікування лише при підтвердженні діагнозу ВКВ (при підозрі застосовувати ці препарати не слід);

Доза глюкокортикоїдів має бути достатньою для придушення активності патологічного процесу;

Лікування переважною дозою слід проводити до досягнення вираженого клінічного ефекту (покращення загального стану, нормалізація температури тіла, покращення лабораторних показників, позитивна динаміка органних змін);

Після досягнення ефекту слід поступово переходити на дози, що підтримують;

Обов'язковою є профілактика ускладнень лікування глюкокортикоїдами. Для попередження побічної дії глюкокортикоїдів застосовують:

Препарати калію (ротова кислота, калію хлорид, калію та магнію аспарагінат);

Анаболічні засоби (метандієнон у дозі 5-10 мг);

Сечогінні (салуретики);

Гіпотензивні препарати (інгібітори АПФ);

Антацидні засоби.

При розвитку тяжких ускладнень призначають:

Антибіотики (при вторинній інфекції);

Протитуберкульозні препарати (при розвитку туберкульозу, частіше – легеневої локалізації);

Препарати інсуліну, дієтичне харчування (при цукровому діабеті);

Протигрибкові засоби (при кандидозі);

Противиразкове лікування (при утворенні стероїдної виразки).

Під час лікування глюкокортикоїдами виникають ситуації, коли необхідно введення екстрависоких доз преднізолону (внутрішньовенно краплинно в дозі 1000 мг протягом 30 хв протягом трьох днів):

Різке збільшення (сплеск) активності процесу (III ступінь), незважаючи на, здавалося б, оптимальне лікування;

резистентність до доз, за ​​допомогою яких раніше досягали позитивного ефекту;

Виражені органні зміни (нефротичний синдром, пневмоніт, генералізований васкуліт, цереброваскуліт).

Подібна пульс-терапія зупиняє утворення імунних комплексів унаслідок гальмування синтезу антитіл до ДНК. Зниження концентрації останніх, викликане глюкокортикоїдами, призводить до утворення імунних комплексів менших розмірів (внаслідок дисоціації більших).

Значне пригнічення активності процесу після проведення пульстерепії дозволяє надалі призначати невеликі підтримуючі дози глюкокортикоїдів. Пульс-терапія найефективніша у хворих молодого віку з невеликою тривалістю захворювання.

Лікування глюкокортикоїдами не завжди виявляється успішним, що обумовлено:

Необхідність зниження дози при розвитку ускладнень, незважаючи на те, що така терапія ефективна у конкретного хворого;

Непереносимістю глюкокортикоїдів;

Резистентність до лікування глюкокортикоїдами (зазвичай виявляють досить рано).

У подібних випадках (особливо при розвитку проліферативного або мембранозного люпус-нефриту) призначають цитостатики: циклофосфамід (щомісячне внутрішньовенне болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м2 протягом не менше 6 місяців, а потім - кожні 3 місяці протягом 2 років ) у поєднанні з преднізолоном у дозі 10-30 мг/добу. Надалі можна повернутися до лікування глюкокортикоїдами, оскільки резистентність до них зазвичай зникає.

Для лікування менш тяжких, але резистентних до глюкокортикоїдів симптомів хвороби призначають азатіоприн (по 1-4 мг/кг на добу) або метотрексат (по 15 мг/тиж) та циклоспорин (у дозі менше 5 мг/кг на добу) у поєднанні з невисокими. дозами преднізолону (по 10-30 мг на добу).

Критерії оцінки ефективності застосування цитостатиків:

Зменшення чи зникнення клінічних ознак;

Зникнення стероїдорезистентності;

Стійке зниження активності процесу;

Запобігання прогресуванню люпус-нефриту. Ускладнення цитостатичної терапії:

Лейкопенія;

Анемія та тромбоцитопенія;

Диспептичні явища;

Інфекційні ускладнення.

При зниженні кількості лейкоцитів менше 3,0х109/л дозу препарату слід зменшити до 1 мг/кг маси тіла. При подальшому наростанні лейкопенії препарат скасовують та на 50% збільшують дозу преднізолону.

Широкого поширення набули екстракорпоральні методи лікування – плазмаферез та гемосорбція. Вони дозволяють видаляти з організму ЦВК, підвищити чутливість клітинних рецепторів до глюкокортикоїдів та зменшити інтоксикацію. Їх застосовують при генералізованому васкуліті, тяжкому органному ураженні (люпус-нефрит, пневмоніт, цереброваскуліт), а також при виражених імунних порушеннях, що погано піддаються лікуванню глюкокортикоїдами.

Зазвичай екстракорпоральні методи застосовують у поєднанні з пульстерепією або, за її неефективності, самостійно. Слід зазначити, що з цитопеническом синдромі екстракорпоральні методи не застосовують.

Хворим із високим титром антифосфоліпідних антитіл у крові, але без клінічних ознак антифосфоліпідного синдрому, призначають невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти (по 75 мг на добу). При підтвердженому антифосфоліпідному синдромі, що супроводжується клінічними ознаками, застосовують гепарин натрію та малі дози ацетилсаліцилової кислоти.

Для лікування м'язово-скелетних порушень (артрити, артралгії, міалгії) та помірно вираженого серозиту можна застосовувати звичайні дози НПЗЗ.

Прогноз

В останні роки у зв'язку із застосуванням ефективних методів лікування прогноз покращився: через 10 років після встановлення діагнозу виживання становить 80%, а через 20 років – 60%. У 10% хворих, особливо при ураженні нирок (смерть настає внаслідок прогресування хронічної ниркової недостатності) або цереброваскуліті, прогноз залишається несприятливим.

Профілактика

Оскільки етіологія ВКВ невідома, первинної профілактики не проводять. Проте виділяють групу ризику, до якої відносять, перш за все, родичів хворих, а також осіб, які страждають ізольованим шкірним ураженням (дискоїдний вовчак). Вони повинні уникати інсоляції, переохолодження, не повинні зазнавати щеплень, отримувати грязелікування та інші бальнеопроцедури.

Диференційна діагностика. Основні труднощі пов'язані зі строкатістю симптоматики. Найчастіше доводиться виключати такі захворювання.

1. Інші хвороби сполучної тканини.

2. Бактеріальний ендокардит. При обох захворюваннях можна спостерігати підвищення температури тіла, біль у суглобах та збільшення селезінки. Діагноз бактеріального ендокардиту підтверджується при виявленні збудника у крові. Щоправда, бактеріальний ендокардит може розвинутись і при ВКВ як інфекційне ускладнення, обумовлене основним захворюванням або застосуванням кортикоїдів та імуносупресантів. Проблеми виникають і при спробі диференціювати це захворювання від ревматичного ендокардиту.

3. Запалення нирок. Якщо це єдиний симптом, часто помилково ставлять діагноз гломерулонефриту. Діагностиці сприяють імунологічні дані та результати гістологічного дослідження біоптату ниркової тканини з характерними мікроскопічними змінами.

4. Інші захворювання. Нерідко припускаються помилок у тих випадках, коли на передньому плані стоять порушення психіки або неврологічна симптоматика. Першою ознакою захворювання може бути синдром Рейно. Передбачуваний діагноз ВКВ та інших колагенозів встановлюють тоді, коли симптоми з'являються після інсоляції. Абдомінальні прояви можуть імітувати різні хвороби, наприклад, гастрит, ентерит, коліт, а іноді картину «гострого живота». У багатьох випадках при тяжкому перебігу захворювання з кахексією виникає підозра на розвиток пухлин, а при гепатоспленомегалії – лімфопроліферативний процес.

Діагностика. Характерних ознак, які б дозволили поставити діагноз ВКВ, налічується небагато. До них відносяться структури, що фарбуються гематоксилинеозином, певні морфологічні зміни в нирках (феномен дротяної петлі) та судинах селезінки (феномен лушпиння цибулинного). У цілому нині картина патології органів може бути різноманітною, але за гострому перебігу іноді слабовыраженной.

Загальні дані. а) НЕ-тельця забарвлюються гематоксиліном-еозином. Насамперед їх виявляють у сфері некрозів. Ймовірно, вони походять із клітинних ядер. За варіантами фарбування in vitro вони відрізняються від LE клітинних елементів. При гістохімічному дослідженні в тільцях визначають ДНК і, як правило, Ig (переважно разом з комплементом). Ці структури найчастіше знаходять у ділянці фібриноїдних змін: у ниркових клубочках, шкірі та ендокарді, а також у серозних та синовіальних оболонках, у лімфатичних вузлах та селезінці.

Б) Фібриноїд неспецифічний для системного червоного вовчака. Його виявляють і при інших «колагенозах», а також у основі шлункових виразок та плаценті. Він є аморфною еозинофільною масою, незважаючи на однорідність при гістологічному і гістохімічному дослідженнях, досить гетерогенний. За Miescher і співавт., Фібриноїд при ВКВ має такі особливості: містить структури клітинних ядер, lg, комплемент і в ряді випадків фібриноген (за даними імунологічного аналізу). Останнє свідчить у тому, що у освіті фибриноида істотну роль грають імунні комплекси.

Порушення в органах. Найбільш характерні зміни виявляють у нирках та селезінці.

Нирки. Як правило, виявляють типові гранулярні відкладення імунних комплексів, іноді лінійні, що асоціюється з виробленням антитіл до антигенів базальної мембрани. Поряд з гіаліновими тромбами, вони служать патогномонічними ознаками системного червоного вовчака. Під час гострого нападу, інколи ж при хронічному перебігу вони можуть виявлятися без клінічних ознак ураження нирок. У цьому локалізація їх переважно обмежується мезангиальной областю. За допомогою елюції вдається виявити антитіла, які реагують із ДНК, нуклеопротеїдами та водорозчинними антигенами клітинного ядра, рідше з рибонуклеопротеїдами. У преципітатах була ідентифікована ДНК. Майже 60% випадків в імунних комплексах визначаються антигени епітелію канальців. Відсутність кореляції між наявністю циркулюючих імунних комплексів та змінами в нирках можна пояснити фактором часу, насамперед особливим значенням локально обложених ІЧ

Спостерігаються чотири форми морфологічних змін:

Нефрит із мінімальними проявами, т. е. мезангіальна проліферація (частота ще невідома);

Осередкова проліферація (25-30%);

Дифузна проліферація (50-60%) зі склерозуючими варіантами;

Мембранозна нефропатія (10-25% випадків уражень нирок з клінічними проявами).

Перші три форми мають, мабуть, безперервну течію. ІЧ спочатку з'являються у мезангії, а потім поширюються до ендотелію стінки капілярів. Мембранозна вовча-нічна нефропатія, як і ідіопатична, характеризується субепітеліальним відкладенням ІЧ. Патогенез цих явищ обговорюється. В окремих випадках вдалося підтвердити перехід проліферативних форм у мембранозні та назад. У той час як при проліферативних змінах виявляють високі рівні та активність антитіл до ДНК, при мембранозних формах виявляють здебільшого низькі титри антитіл неприципітуючих, у 20-50 % випадків вони взагалі відсутні. Циркулюючі ІЧ, як правило, не визначаються. Це вказує на локальне утворення імунних комплексів шляхом зв'язування циркулюючих антитіл на вільних антигенах. При цьому певну роль може відігравати особлива афінність ДНК до колагену (наприклад, базальних мембран). Найбільш тяжкою формою є дифузний проліферативний нефрит. Він протікає із вираженим нефротичним синдромом. Ушкоджуються не лише клубочки. Підвищене виведення L-ланцюгів свідчить про поразку проксимальних канальців і нерідко передує ушкодженню клубочків. При імуноморфологічному дослідженні знаходять Ig як у перитубулярних просторах, і у клітинах канальців. Такі тубулоінтерстиціальні зміни виявляють у 19-34% випадків, а особливо часто при супутньому дифузному проліферативному гломерулоієфриті. Антигени, що звільняються при тубулярних процесах, можна виявити в ІЧ при аналізі гломерул. Про наявність нефриту слід судити не так по титру АНФ, як щодо зниження активності комплементу.

Селезінка та лімфатичні вузли. У селезінці переважно виявляють фолікулярну гіперплазію зі збільшенням числа плазматичних клітин. Особливо характерний феномен цибулинного лушпиння: периваскулярний фіброз навколо центральної та пензликової артерій, що складається з концентрично розташованих ниток колагену та фібробластів. Серед них локалізуються Ig та комплемент. У лімфатичних вузлах виявляють відмежовані некрози та проліферацію клітин.

Шкіра. Загальними змінами при макулопапульозних та дискоїдних формах є атрофія епідермісу та гіперкератоз, дегенеративні процеси базального шару, інфільтрація мононуклеарами навколо судин та придатків шкіри, а також фібриноїдний некроз судин та епідермісу. Патогномонічне виявлення НЕ-телець. На межі між епідермісом і дермою часто виявляють відкладення Ig у вигляді смуг, при ВКВ - у 80-90% випадків (на відміну від дискоїдного вовчака) навіть у макроскопічно неураженій шкірі. При інших захворюваннях сполучної тканини, крім синдрому Шарпа, вони відсутні. СЗ значно більше відкладається у зміненій шкірі, ніж інтактній. Виявляють антитіла до ДНК і частково антигенів базальної мембрани. У 20-50% випадків виявляють пропердин або пропердиновий фактор (неспецифічна С-активація). Ступінь відкладень залежить від тривалості захворювання (менше 1 року – у вигляді плям, потім – у вигляді смуг). Зв'язку з ураженням нирок не встановлено. Подібні зміни знаходять у подружжя, а також у найближчих родичів, які проживають разом із хворими.

Серце. Типовий веррукозний ендокардит, який вражає не стільки краю клапанів, скільки їх поверхню, сухожильні нитки та ендокард пристінок. Він позначається як ендокардит Лібмана-Саксу. У наші дні спостерігається рідко, через таку локалізацію часто клінічно не проявляється. Пороки клапанів розвиваються відносно рідко. Бородавчасті структури формуються з відкладень фібрину у верхніх шарах сполучної тканини та скупчення грануло-, лімфо- та гістіоцитів, а також крові, що і надає їм своєрідного вигляду. У міокарді виявляють судинні зміни із периваскулярним склерозом.

Судини. Ущільнення та фібриноїдний некроз стінок судин менш характерні, але мають велике патогенетичне значення, оскільки ведуть до звуження просвіту судин, утворення тромбів та повної закупорки. При ураженні великих судин можуть виникати великі некрози в кістках та головному мозку з геміплегією. У змінених ділянках знаходять Ig, комплемент та фібриноген.

Вилочкова залоза. Дані про її поразку суперечливі. Часто повідомляють про виявлення лімфатичних фолікулів із зародковими центрами та плазматичними клітинами, в окремих випадках знаходять вакуольне переродження тілець Гассаля.

Діагностичні критерії. Американське ревматологічне товариство запропонувало 11 діагностичних критеріїв. Діагноз системного червоного вовчаку можна встановити в тих випадках, коли виявляють чотири і більше ознак одночасно або послідовно (чутливість 96%, специфічність 96%).

Тест на виявлення АНФ має високий ступінь чутливості (89%), але помірну специфічність порівняно з тестом на визначення антитіл до нативної ДНК або Sm-антигену, розчинного макроглобуліну. За відсутності АНФ роблять висновок необхідність визначення інших видів антитіл, мають діагностичну цінність.