Miyeloid sarkom (Kloroma). Komplikasyonlar ve metastazlar

Miyeloid sarkom, miyeloblastlardan veya olgunlaşmamış hücrelerden oluşan kötü huylu bir tümördür Beyaz madde kemik iliği. Patolojinin eski adı kloroma, kloroleukemi, granülosarkom ve granülositik sarkomdur. Hastalık agresif doğası ve sık tekrarlamaları ile karakterizedir.

Açıklama ve istatistikler

Miyeloid sarkom hematopoietik sistemi etkiler. Bu, bir tür miyeloblastik lösemidir - mutasyona uğramış hücrelerin vücuda yayılmadığı, ancak belirli bir yerde yoğunlaşarak bir tümörün gelişimini tetikleyen bir patolojidir. Sarkom, miyeloid lösemi semptomları olmadan bağımsız olarak ilerleyebilir - bu durumda birincil onkolojik süreçten bahsediyoruz. Daha az yaygındır erken aşamalar lösemi ve nüksetmeleri.

İnsan vücudunun herhangi bir dokusunda bir neoplazm gelişebilir. Çoğu zaman tübüler ve süngerimsi dokular etkilenir. kemik yapıları, lenf düğümleri ve deri. Bazen bir kadının genital organlarında - meme bezlerinde, rahimde ve yumurtalıklarda patoloji gelişir.

İstatistiklere göre yaşlıların bu hastalığa yakalanma olasılığı daha yüksek.

ICD-10 kodu: C92.3 Granülositik veya miyeloid sarkom, kloroleukemi.

Nedenler

Patolojinin gerçek nedenleri kesin olarak bilinmemektedir. Malign bir sürecin gelişimini tetikleyebilecek risk faktörleri şunlardır:

• iyonlaştırıcı radyasyon;
• kimyasal kanserojenlerle temas;
• hücre mutasyonlarına kalıtsal yatkınlık;
• dengesiz beslenme;
• çevrenin olumsuz durumu.

Belirtiler

Hastalık herhangi bir organ ve dokuda gelişmeye başlayabilir. Ancak en sevdiği yer hala insan epidermisi ve diş etleridir.

Cilt hasarı. Görünümünde bir değişiklik var - yeşilimsi veya mavimsi bir renk tonuyla soluklaşır, yüzeyin üzerinde nodüler ve plak oluşumları yükselir, bu da palpasyonda rahatsızlığa neden olmaz. Lezyonların biyopsisi, bunların tamamen lösemi hücrelerinden veya miyeloblastlardan oluştuğunu ortaya koyuyor.

Diş etlerinde hasar. Bir kişi diş fırçalarken kanama, ağrı ve mukoza zarının şişmesi gibi ağız boşluğuna yayılan semptomlardan şikayetçidir.

Kadınlarda lenf düğümleri, sindirim sistemi organları, akciğerler, göz yörüngesi, rahim ve yumurtalıklar, erkeklerde testisler de malign süreçte yer alabilir. Her durumda hastalığın belirtileri sarkomun konumuna bağlı olacaktır. Genellikle patoloji gizli bir seyir ile karakterize edilir ve rutin bir tıbbi muayene sırasında tesadüfen teşhis edilir.

Merkezi sinir sistemi yapısı malign sürece dahil olduğunda hastalık genellikle meningoleukemi şeklini alır. Bu durumda miyeloid sarkomun ana semptomlarına ek olarak belirgin klinik bulgular menenjit belirtilerine benzer. Bu durum pratikte ekstraserebral neoplazmlardan ayrı olarak kabul edilir çünkü tedavi seçenekleri tamamen farklı olacaktır.

Aşamalar

Uluslararası sınıflandırma TNM sistemi neredeyse herkes için kullanılır onkolojik hastalıklar Malign kan lezyonları hariç. Aşağıdaki tabloda miyeloid sarkomun gelişim aşamalarını öğrenmenizi öneririz.

Aşamalar	Tanım
ben - başlangıç	İnsan kanında anemi ve trombositopeni belirtileri görülür. Dalakta genişleme var. Hastalığın hiçbir belirtisi yoktur. Sahne, hiçbir şekilde kendini göstermeden, birkaç yıla kadar uzun bir süre dayanabilir.
II - orta düzey	Kandaki lökositlerin titresi artar. Hastalığın ilk belirtileri ortaya çıkıyor. Bu aşamada onkolojik sürecin teşhisi hala olumlu bir prognoz şansına sahiptir.
III - terminal veya genişletilmiş	Kişinin durumu önemli ölçüde kötüleşir ve reçete edilen tedavi önlemlerine karşı yetersiz hassasiyet vardır. Gelişiyor Çeşitli türler komplikasyonlar. Bu aşamada miyeloid sarkomun prognozu son derece elverişsizdir.

Türler, türler, formlar

Günümüzde miyeloid sarkom, miyeloid löseminin bir türüdür. Patoloji, insan kanına ekstramedüller veya ekstramedüller hasar ile temsil edilir. Buna karşılık iki ana forma ayrılır:

• Derinin miyeloid sarkomu. Bu terim, nodüler değişikliklerin oluşmasıyla birlikte epidermisin lösemik hücrelerinin sızan hasarını ifade eder.
• Miyeloid sarkom iç organlar. Herhangi bir anatomik yapıda ortaya çıkabilir, sıklıkla asemptomatik seyreder ve olumsuz prognoza sahiptir.
• Merkezi sinir sisteminin miyeloid sarkomu (meningoleukemi). Onkolojik süreçte meninkslerin katılımıyla atipik öğelerin subaraknoid boşluğa girmesiyle ortaya çıkan bir durum.

Teşhis

Miyeloid sarkom semptomları olan bireylerin değerlendirilmesi aşağıdakileri içerir:

• Biyopsi, vücuttaki malign sürecin doğasını ve türünü belirleyen son derece doğru bir tekniktir. Bu hastalığın histolojik analizi, spesifik özelliklerinin, yani olgunlaşmamış kan hücrelerinin yüksek titresi ve dokulardaki mutasyonel değişikliklerin belirlenmesini mümkün kılar;
• kemik iliği delinmesi - trefin biyopsisi sırasında elde edilen biyomateryal örnekleri yalnızca tanıyı doğrulamakla kalmaz, aynı zamanda daha ileri tedavi taktiklerini belirlemeye ve etkinliğini tahmin etmeye de olanak tanır;

• lomber ponksiyon - uzmanları merkezi sinir sistemi yapılarının malign süreçte katılımı hakkında bilgilendirir;
• kan testleri - çalışmanın genel resmi miyeloid sarkomun karakteristik değişikliklerini gösterecektir;
• Ultrason - iç organların durumunu değerlendirir, kanser odaklarının yerini belirler;
• CT ve MRI - hastalığın insan vücudundaki yayılmasını tespit etmek için yapılır.

Tedavi

Miyeloid sarkomla mücadele çeşitli yöntemlere dayanmaktadır: kemoterapi ve radyasyon tedavisi, ameliyat ve kemik iliği hücresi nakli. Tedavi hakkında daha ayrıntılı olarak konuşalım.

Kemoterapi protokolleri sarkomun türüne bağlıdır. Bir dizi sitostatik ilaç, tümör odakları da dahil olmak üzere vücuttaki kanser hücrelerinin büyümesini baskılayabilir. Yan etkileri en aza indirmek ve yaşam kalitesini artırmak için yoğun tedavi kurslarının semptomatik tedavi ve hastaya iyi organize edilmiş bakımla birleştirilmesi önerilir.

Radyasyon tedavisi, özellikle sarkomun büyüme alanlarını hedef alan lokal iyonlaştırıcı radyasyonun kullanımına dayanır. Ayrıca yöntem aşağıdakilerden biri olabilir hazırlık aşamaları Kemik iliği naklinden önce.

Miyeloid sarkom için kemik iliği nakli, kusurlu durumun değiştirilmesine yardımcı olur hücresel elementler kan sağlıklı. Uzmanlar, nakil için materyali bir donörden veya daha az sıklıkla hastanın iyileşme döneminde olması koşuluyla hastanın kendisinden alır. Kemik iliği nakli, birkaç aşamayı içeren karmaşık bir süreçtir. Spesifik hazırlığa ek olarak hastaya yüksek dozda kemoterapi uygulanır ve genel maruziyet tüm vücut. Ancak bundan sonra kök hücre veya kemik iliği preparatları insan kanına verilir ve bu preparatlar aşılamadan sonra entegre olmaya başlar. sağlıklı unsurlar kan bu başarılı sonuç hastanın iyileşmesine ve iyileşmesine yol açacaktır.

Miyeloid sarkomun cerrahi tedavisi, tümör sürecinin hayati organların işleyişini bozması şartıyla gerçekleştirilir. Cerrahi müdahale endikasyonları dalağın yırtılması, kompresyon tehditlerini içerebilir. omurilik, bağırsak tıkanıklığı vb. Cerrahi tedavi sırasında hasta, hastalığın dinamiklerini olumlu yönde etkileyen ve kişinin durumunu hafifleten malign neoplazmlardan kurtulur.

Tarifler Geleneksel tıp miyeloid sarkom için kullanılmaz. Kan kanserleri, yalnızca resmi onkolojinin mücadele edebileceği hızlı ilerlemeyle karakterize edilebilir. Bitkilere ve hayvansal ürünlere dayalı müstahzarlar bu görevle baş edemez.

Tedavi sonrası iyileşme süreci

Miyeloid sarkomlu kişiler için spesifik bir rehabilitasyon yöntemi yoktur. Doktorlar diyet, fizyoterapi önerebilir, semptomatik tedavi ve fiziksel ve zihinsel sağlığı iyileştirmeyi amaçlayan kaliteli hasta bakımı.

Besinlerin kalorisi yüksek ve sindirimi kolay olmalı, faydalı vitaminler ve diğer mikro elementleri maksimuma çıkarın. Porsiyonlar küçüktür, ana pişirme yöntemi haşlama ve buharda pişirmedir.

Çocuklarda, hamile ve emziren kadınlarda, yaşlılarda hastalığın seyri ve tedavisi

Çocuklar. Bir çocukta dolaşım sisteminin malign lezyonlarının nedenleri tam olarak anlaşılmamıştır, ancak bu tip patolojilerin, özellikle Down sendromu, konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik ve olumsuz genetik gibi kromozomal mutasyonları olan genç hastalarda daha sık ortaya çıktığı belirtilmektedir. kansere yatkınlık.

Hastalığın klinik tablosu malign sürecin lokalizasyonuna bağlıdır. Başlıca tedavi yöntemleri kemoterapi, antibiyotik tedavisi, transfüzyondur. bağışlanan kan ve kemik iliği nakli. Son yöntem En başarılı olarak kabul edilir, çünkü onun yardımıyla kötü huylu bir sürecin gelişmesini durdurmak ve tanıtmak mümkündür. küçük hasta tamamen iyileşene kadar uzun süreli bir remisyon durumuna girer.

Hamile kadın. Hamile annelerde miyeloid sarkom çok nadir teşhis edilir, bu genellikle patoloji çocuklukta tedavi edildiğinde ve gebelik sırasında nüksetme meydana geldiğinde ortaya çıkar. Hastalığın klinik belirtileri, tümör sürecinin tipine ve vücuttaki konumuna bağlıdır.

Kötü huylu kan lezyonları spontan düşüklere ve doğumun erken başlamasına, fetal gelişimde gecikmeye ve doğmamış çocuğun perinatal ölümüne neden olabilir. Yoklukla terapötik önlemler Kadının kendisi ölebilir.

Tedavi taktikleri gebelik yaşına ve miyeloid sarkomun tipine bağlıdır. Hastalık hamileliğin başlangıcında teşhis edilirse, kadına hastalığın sonlandırılması teklif edilir. Kürtajın veya erken doğumun reddedilmesi durumunda hastaya bir kemoterapi protokolü verilir ve hastanın, kullanılan ilaçların fetal gelişim geriliğine ve spontan düşüklere neden olabileceğini anlaması gerekir. Patoloji tespit edilirse Daha sonra Hamilelik durumunda tedavi çocuğun doğumundan sonra yapılabilir.

Hemşirelik. Teşhis doğrulanırsa kadın, polikemoterapi ve diğer terapötik önlemlerin alınması için uzmanlaşmış bir tıbbi kuruma yerleştirilir. Bu nedenle Emzirme en azından tedavi süresi boyunca reddetmeniz gerekecek.

Yaşlı. Miyeloid sarkom yaşlılıkta daha sık görülür. Bu gerçek, birçok insanın yıllar içinde edindiği hastalıktan önce gelen hematolojik bozukluklarla açıklanabilir. Bunun nedeni uzun vadeli kötü alışkanlıklar, tehlikeli endüstrilerde çalışma, bulaşıcı, doğal ve diğer olumsuz faktörlerdir.

Patolojik süreç yaşlı hastalarda genellikle yavaş gelişim ve hafif klinik belirtilerle karakterizedir. Uzun süreli maruziyet nedeniyle hastalıktan şüphelenilebilir yükselmiş sıcaklık vücut, gözle görülür yorgunluk, iştahsızlık ve kilo kaybı. Ancak doktora geç gidilmesi nedeniyle birçok yaşlı hastada miyeloid sarkom ileri evrede teşhis edilmektedir.

Tedavi kemoterapi ve radyasyon kullanımına dayanmaktadır. Bununla birlikte, kullanımlarına kontrendikasyonların varlığıyla ilişkili diğer bazı terapötik önlemler gibi, 60 yıldan sonra kemik iliği nakli yapılmaz. Prognoz, doktora gitme zamanına bağlıdır. İstatistiklere göre hastaların yalnızca %12'si 5 yıllık hayatta kalma eşiğini aşabiliyor.

Miyeloid sarkomun Rusya'da ve yurtdışında tedavisi

Sizi farklı ülkelerde miyeloid sarkomla mücadelenin nasıl yürütüldüğünü öğrenmeye davet ediyoruz.

Rusya'da Tedavi

Tanının doğrulanmasının ardından hasta onkoloji merkezinin hematoloji bölümüne yerleştirilir. Hastalığın tedavisinin temeli, dalağın paralel ışınlanmasıyla kemoterapidir. Tıbbi yöntemler Myelosana, Myelobroma, Hexafosfamd vb. ilaçlar kullanılarak gerçekleştirilir.

Genellikle patolojiye karşı mücadelede kontrendikasyonların yokluğunda indüksiyon kemoterapisi ve tedavisi kullanılır. antibakteriyel maddeler antrasiklin grubu. Başarılı olursa hastaların %75'inde remisyon sağlanır.

Rusya'da immünoterapi, cerrahi, hedefe yönelik tedavi ve kemik iliği nakli de kullanılıyor. Onkolojik süreci etkileme seçenekleri kişinin yaşına, hastalığın şekline ve komplikasyonlara bağlıdır. Tedavinin maliyeti, sağlık kurumunun durumuna, tedavinin süresine ve kapsamına ve hasta için sağlık sigortası ve kontenjanların varlığına göre belirlenir. Ortalama olarak, ücretli onkolojik teşhislerin fiyatı 10 bin ruble, tedavi ise 150 bin ruble.

Hangi sağlık kurumlarına gidebilirim?

• Moskova Şehir Onkoloji Hastanesi No. 2. Klinikte ortaya çıkıyor nitelikli yardım kanserli kişiler bir ücret öderler ve sağlık sigortasına tabidirler.
• Teşhis konusunda uzmanlaşmıştır ve erken tedavi iyi huylu ve malign tümörler kemik iliği ve kan lezyonları.
• SPKK FSBI NMHC im. N.I.Pirogova, St.Petersburg. Hematoloji Bölümü kan ve lenf hastalıkları olan hastaların teşhis ve tedavilerini yapmaktadır.

Vladimir, 39 yaşında. " Uzun zamandır Kan testlerinde anormalliklerle karşılaştım ama ne doktorlar ne de ben buna ciddi bir önem vermedik. Daha sonra herhangi bir enfeksiyon olmadığı halde lenf düğümleri büyümeye başladı ve ben Moskova'daki 2 Nolu Hastanenin hematoloji bölümüne gönderildim. Burada miyelosarkom tanısı konuldu ve tedavi önerildi. Doktorların çalışmalarına dikkat çekmek isterim; her şey profesyonelce, hızlı bir şekilde ve yüksek düzeyde gerçekleştiriliyor.”

Svetlana, 45 yaşında. “Önümde hâlâ rehabilitasyonla geçireceğim çok gün var, arkamda yoğun kemoterapi ve radyasyon yoluyla primer miyeloid sarkomla mücadele var. "Sağlanan yardım için Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Hematoloji Merkezi doktorlarına teşekkür ederim; etkili olacağından hiç şüphem yok."

Almanya'da Tedavi

Alman onkologlar miyeloid sarkomla mücadelede kemoterapi yaklaşımını kullanıyor. İlerleyen hastalık durumunda genellikle yüksek dozlar kullanılır. sitostatik ajanlar hematopoietik sistemi olumsuz yönde etkiler ve kemik iliği nakli gerektirir.

Tüm faaliyetler, modern yenilikçi ilaç setleri ile uluslararası standartlara uygun olarak yürütülmektedir.

Alman kliniklerinde tedavinin maliyeti miyeloid sarkomun karmaşıklığına ve hastanın hastanede kalış süresine bağlıdır. Onkolojik teşhis kompleksi 1200-1500 avro, kemoterapi kürü - 60-90 bin avro, kemik iliği nakli - 150-300 bin avro.

• 10 araştırma enstitüsü ve 17 uzmanlaşmış tıp kurumunu içermektedir. Mükemmel istatistiksel verilere sahiptir: hastaların en az %70'i stabil remisyon yaşar.
• Tıp Merkezi "Eppendorf", Hamburg. Hematolojik olanlar da dahil olmak üzere çeşitli onkolojik hastalıkların tanı ve tedavisinde uzmanlaşmıştır.
• Freiburg Üniversitesi Hastanesi. Tıbbi tesisin kullandığı modern yöntemler teşhis ve provizyon Tıbbi bakım Kanserli hastalar. Palyatif tedavi başarıyla uygulanarak umutsuz hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde artırıyor.

Listelenen kliniklerin incelemelerine bakalım.

Anna, 35 yaşında. “Annem, Hamburg'daki Eppendorf merkezinde miyelosarkom tedavisi gördü. Doktorlara yardımlarından dolayı teşekkür ediyorum, her şey yolunda gitti, iyileşme 3 yıldır sürüyor” dedi.

İsrail'de miyeloid sarkom tedavisi

İsrail'de miyeloid sarkomun ana tedavisi kemoterapidir. Teşhis sonuçlarına göre uzmanlar, belirli bir tümör sürecine karşı etkili olan ilaçları seçerler. Kural olarak, birkaç sitostatik ajanın aynı anda kullanıldığı kemoterapiden bahsediyoruz. İleri patoloji formlarında, remisyon şansını arttırmak için kemik iliği nakli kullanılır.

İsrailli onkologların kullandığı yenilikçi yaklaşımlar arasında ATRA yöntemini anmak isterim. Bu, olgunlaşmamış kan elemanlarının tam teşekküllü hücrelere dönüşmesini destekleyen trans-retinoik asit preparatları ile hastalık üzerinde alternatif bir etkidir. Teknik kemoterapi ile birlikte gerçekleştirilir ve antibakteriyel tedavi antrasiklin ajanları.

Tedavinin maliyeti onkolojik tanı ve rehabilitasyon sürecini içerir; hastalığın ciddiyetine ve gerekli komplekse bağlı olarak değişir. tıbbi hizmetler. Bir kemoterapi seansının maliyeti 1 bin dolardan, ilaçlar - işlem başına 400 dolardan, kurs başına ortalama maliyet 45 ila 70 bin dolardan, kemik iliği nakli - 100 bin dolardan olacak.

Hangi kliniklere gidebilirim?

• Adını taşıyan klinik Chaima-Shiba, Ramat Gan. Tedavi, tüm donanıma sahip onkoloji ve hematoloji bölümünde gerçekleştirilmektedir. gerekli ekipman uluslararası standartlara uygun protokollere göre.
• Ülkede hematolojik onkoloji de dahil olmak üzere malign hastalıkların tedavisinde başarıyla uzmanlaşmış multidisipliner bir tıp kurumu.
• Shaare Zedek Tıp Merkezi, Kudüs. Onkolojik patolojilerin tanı ve tedavisi ile uğraşmakta olup, kemik iliği nakli hizmeti vermektedir.

Listelenen kliniklerin incelemelerine bakalım.

Alla, 55 yaşında. “Kan kanseriyle karşı karşıya kaldığımda İsrail'deki Shaare Zedek kliniğini seçtim. Sağlığıma kavuştuğum için doktorlara teşekkür ederim. 4 yıl geçti, gerileme devam ediyor.”

Olga, 37 yaşında. “Tedavinin zor aşaması bitti; miyeloid sarkom geriledi. Chaim-Shiba kliniğine gittim. Sağladıkları etkili yardım için İsrailli doktorlara minnettarım.”

Komplikasyonlar ve metastazlar

Miyeloid sarkomun ana komplikasyonları:

• şiddetli anemi;
• bakteriyel ve viral patolojilerle enfeksiyon;
• malign sürecin hayati iç organlara yayılması.

Tedavi eksikliği hızla ölüme yol açar - hastalığın ana sonucu.

Miyeloid sarkomdaki metastazlar, ikincil tümör odaklarının oluşumunun sonucudur. Hematojen yolla yayılırlar. Patolojinin belirtileri tamamen metastatik değişikliklerin lokalizasyonuna bağlıdır. Lenf düğümleri, akciğerler ve kemik dokusu ve beyin. Metastazların tedavisi, ortaya çıkan tümörün cerrahi olarak çıkarılmasını ve daha ileri radyo ve kemoterapi kürlerini gerektirir.

Nüksetmeler

Miyeloid sarkomu olan birçok kişide nüksetme gelişir; vakaların yaklaşık %50-70'inde birincil tedavi. Bu gibi durumlarda, yüksek doz kemoterapi bile nadiren olumlu sonuçlar verir ve hastalar için hayatta kalma eşiği birkaç ayı geçmez.

Ayrıca nüks önleyici kemoterapi tüm hastalara endike değildir. Geriye tek bir tedavi seçeneği kalıyor; hastaların %30'una 5 yıllık hayatta kalma eşiği sağlayan kök hücre nakli. İkincil miyeloid onkolojik süreç çok erken ortaya çıkarsa, remisyonun başlangıcından sonraki 12 ay içinde, nüksetme önleyici bakımın etkinliği azalır.

Engelli olmak

Kötü huylu kan lezyonları, özellikle miyeloid sarkom, insanlar için olumsuz sonuçları tehdit eden hastalıklardır. Bu tür patolojiler bir sakatlık anlamına gelir çünkü böyle bir tanıya sahip kişiler tam olarak çalışmaya devam edemezler. Bunun nedeni vücudun genel zayıflaması, bağışıklık yetmezliğinin gelişmesi, astenik sendrom ve diğer koşullar. Bu nedenle miyeloid sarkomlu kişilerin iletişime geçmesi tavsiye edilir. İTÜ Bürosu(tıbbi ve sosyal muayene) ve engelli grubunun belirlenmesi için uygun komisyonu geçmek.

İTÜ'yü geçmek için aşağıdaki çalışmalar gereklidir:

• genel klinik kan testi;
• miyelogram;
• monoblastik hücrelerin değerlendirilmesi ile immünfenotipleme;
• böbreklerin, karaciğerin ve diğer iç organların işleyişine ilişkin veriler;
• istişareler dar uzmanlar- göz doktoru, nörolog vb.

Teşhis doğrulanırsa kişiye aşağıdaki engellilik grupları atanabilir:

• Grup I - ağır fiziksel emeğin yasaklanmasıyla hastalığın en az 1 yıl süreyle remisyonda olması durumunda oluşturulur;
• Grup II - hastanın yaşı ve genel klinik özellikleri, şüpheli prognoz, bozulmuş motor aktivite ve kişisel bakımla ilgili hafif sorunlar nedeniyle rehabilitasyon potansiyeli düşük olan hastalar için önerilir;
• Grup I - olumsuz prognoza sahip kişilere reçete edilir, keskin bozulma sağlık ve genel refah, kanda belirgin değişiklikler, kişisel bakım becerilerinde bozulma.

Kural olarak, bir kişi ilk kez 2 yıl boyunca engelli grubu aldığında, bu sürenin ardından tekrar tıbbi muayeneden geçmelidir. 5 yıl sonra stabil remisyon sağlandıktan sonra sakatlık iptal edilebilir.

Grup sahibi olmak ne işe yarar? Her şeyden önce bu nakit ödemeler ayda bir, toplu taşıma araçlarında ücretsiz seyahat, indirimli ilaç alma.

Farklı aşamalar ve formlar için tahmin

Aşağıdaki faktörler hastalığın prognozunu etkileyebilir:

• 60 yaş üstü hasta yaşı;
• eşlik eden onkopatolojilerin varlığı;
• hücresel mutasyonlara karşı yüksek duyarlılık;
• bağışıklık durumu;
• miyeloid sarkomun formu - erken veya ileri;
• iki veya daha fazla kemoterapi kürüne ihtiyaç duyulması.

Aşağıdaki tabloda kişinin yaşına bağlı olarak 5 yıllık hayatta kalma prognozunun nasıl göründüğüne bakalım.

Elbette bir kişinin miyeloid sarkom hastası olma ihtimalini tahmin ederken sadece yaşa değil, aynı zamanda hastalığın tanı anındaki evresine ve hastanın vücudunun tedaviye nasıl tepki verdiğine de odaklanmak önemlidir.

Neyse ki, miyeloid sarkomla mücadelede modern ve en önemlisi zamanında uygulanan yöntemler, stabil remisyon şeklinde olumlu sonuçlar üretebilir. Etkinliği olmadığında, bir kişinin ömrünü onlarca yıl uzatabilecek bir seçenek olan kemik iliği naklini kullanmak mümkündür. Miyeloid sarkomun kötü prognozu genellikle geç tespitinden kaynaklanmaktadır.

Diyet

Malign kan lezyonları olan bir kişinin beslenmesi pratik olarak diyetten farklı değildir. sağlıklı insanlar. Ama orada belirli ürünler Sağlığı ve onkolojik sürecin seyrini olumlu yönde etkileyebilen uzmanlar, hastalarına tedavi edici ve önleyici bir diyette bunları önerebilir.

Menü C vitamini, manganez, nikel, demir ve diğer eser elementlerle zenginleştirilmelidir. Kan hücrelerinin tamamen yenilenmesini teşvik ederek vücudun hastalıkla bağımsız olarak savaşmasını sağlarlar. Yararlı bileşenler aşağıdaki ürünleri içerir:

• taze sebze ve meyveler;
• tahıllar - karabuğday, yulaf ezmesi, darı ve pirinç;
• deniz balığı;
• süt;
• tavuk sarısı;
• kümes hayvanı filetosu;
• süzme peynir;
• kuşburnu çayı.

Ancak kişinin refahını kötüleştirebileceği için diyette miktarının mümkün olduğunca azaltılması gereken yiyecekler vardır. Bunlar şunları içerir:

• kırmızı et, domuz eti veya sığır eti içerir yüksek konsantrasyon yağ asitleri vücut tarafından zayıf bir şekilde emilir ve tıkanmaya neden olur kan damarları bağırsaklarda çürüme süreçlerinin yanı sıra içlerinde kan pıhtılarının gelişmesine neden olur;
• kafeinli içecekler miyeloid sarkom için gerekli olan demirin emilimini olumsuz yönde etkiler;
• baharatlar - baharatlı veya sıcak;
• Asitli yiyecekler - limon, kızılcık vb. kanın incelmesine neden olur.

Listelenen önerilere ek olarak, bu hastalıktan muzdarip kişiler için tüm yiyeceklerin buharda pişirilmesi veya haşlanması, yemeklerin küçük porsiyonlarda servis edilmesi ve öğünlerin günde 6 defa servis edilmesi gerektiğine dikkat etmek önemlidir. Kemoterapi sırasında sıklıkla olduğu gibi hasta yemek yemeyi reddediyor ve iştahsızlıktan şikayet ediyorsa, hastanın tercihlerine dikkat etmek ve gerçekten istediği yemekleri hazırlamak önemlidir.

Hastaneden taburcu olduktan sonra diyetin ne olduğunu hatırlamanız gerekir. en iyi önleme Malign kan lezyonlarının tekrarlaması. Tedavi aşaması tamamlandıktan sonra bile buna uymak gerekir.

Önleme

Miyeloid sarkomun gelişimini önleyebilecek spesifik bir önlem yoktur. Patolojik süreç, hücresel düzeydeki bir mutasyonun sonucudur; bu da, uygun olmayan koşullar altında bundan kaçınılmasının garanti edilemeyeceği anlamına gelir. Ancak hastalığa yakalanma riskini en aza indirebilecek öneriler var, bunları göz önünde bulundurun:

• kötü alışkanlıkların reddedilmesi;
• iletken sağlıklı görüntü hayat;
• iyonlaştırıcı radyasyondan kaçınma;
• stres faktörlerinin hariç tutulması;
• doktorla düzenli kontroller.

Miyeloid sarkom, uzun süreli ve karmaşık tedavi gerektiren bir onkopatolojidir. Açıklanamayan kilo kaybı, genel sağlıkta bozulma, vücut ısısında artış, lenf düğümlerinde büyüme ve görünüm gibi belirtiler deri döküntüsü göz ardı edilemez - belirtiler bir uzmana zorunlu danışılmasını gerektirir. Zamanında teşhis ve tedavi edilen miyeloid sarkomun hayatta kalma oranları olumludur.

Miyeloid sarkom

Miyeloid sarkom(eski isimler " kloroma», « kloroleukemi», « granülositik sarkom», « granülosarkom", :744 " ekstramedüller miyeloid doku/tümör"), akut miyeloid lösemiye neden olanlara benzer şekilde miyeloblast adı verilen kemik iliğindeki olgunlaşmamış beyaz kan hücrelerinden oluşan katı bir malign tümördür. . Başka bir deyişle miyeloid sarkom (“kloroma”, “granülositoma”) akut miyeloid löseminin ekstramedüller (yani ekstra kemik iliği) belirtilerinden biridir. Yani, akut miyeloid löseminin özelliği olan lösemi hücrelerinin kemik iliği ve kanın dışında bir yerde birikmesidir.

Tarihi bilgi

Günümüzde miyeloid sarkom olarak bilinen hastalık ilk kez 1811 yılında İngiliz doktor A. Burns tarafından tanımlandı. . Ancak terim kloroma"Bu hastalıkla ilgili olarak ilk kez 1853'te kullanıldı. Bu terim, "yeşil", "soluk yeşil" anlamına gelen Yunanca kloro kelimesinden gelir; çünkü bu tümörler, miyeloperoksidazın varlığına bağlı olarak genellikle yeşil veya soluk yeşil renktedir. "Kloroma" ile akut miyeloid lösemi arasındaki yakın ilişki ilk olarak 1902'de Warthin ve Doc tarafından keşfedildi. Ancak bu tümörlerin %30'a kadarı beyaz, gri, pembe veya kahverengi renk"Klasik" yeşil veya yeşilimsi yerine ve ayrıca bu tümörlerin daha doğru bir histolojik sınıflandırması amacıyla, Rappaport 1967'de onları renge göre değil hücre tipine göre "granülositik sarkom" olarak adlandırmayı önerdi. O zamandan beri bu terim, artık kullanılmayan "kloroma" terimiyle neredeyse eşanlamlı hale geldi. Ancak, bu tümörü oluşturan hücreler hala olgun granülositler değil, patlama hücreleri olduğundan ve ayrıca bir granülosite değil, örneğin bir monositik (akut monositik lösemide), eritroid vb.'ye ait olabilir. mikrop hematopoezi, FAB'a göre AML formuna uygun olarak, daha sonra son yıllar"Granülositik sarkom" terimi yerine bilimsel olarak daha doğru olan "miyeloid sarkom" terimi kullanılır.

Şu anda, terimin tanımına göre, akut miyeloid löseminin herhangi bir ekstramedüller (ekstramedüller) belirtisine miyeloid sarkom denilebilir. Ancak yerleşik tarihsel geleneğe göre bazı özel lösemik lezyonlar kendi özel isimleriyle anılır:

• Kutanöz lösemiler Lösemi hücrelerinin spesifik infiltre nodüller oluşturmak üzere deriye infiltrasyonunu tanımlayan bir terim olan bu sarkomlara aynı zamanda “kütanöz miyeloid sarkom” (eski adıyla “kütanöz granülositik sarkom”) da denir.
• « Meningoleukemi" veya " meningeal lösemi", lösemik hücrelerin subaraknoid boşluğa istilasını ve lösemik sürece katılımını tanımlayan bir terim zarlar genellikle miyeloid sarkomdan (“kloroma”) ayrı olarak değerlendirilir. Ancak çok nadir durumlarda, Katı tümör Ancak lösemik hücrelerden kaynaklananlara tanım gereği merkezi sinir sisteminin miyeloid sarkomu denilebilir.

Sıklık ve tipik klinik belirtiler

Akut lösemi için

Miyeloid sarkomlar nadir görülen bir hastalıktır. Oluşmalarının kesin sıklığı bilinmemektedir, ancak akut miyeloid lösemi tedavisinde uzmanlaşmış hematologlar tarafından bile nadiren gözlemlenmektedir.

Miyeloid sarkomlar, aşağıdaki hastalık özelliklerine sahip hastalarda biraz daha yaygın olabilir:

• FAB'a göre Sınıf M2, yani olgunlaşma ile akut miyeloblastik lösemi;
• Lösemi hücrelerinde t(8;21) veya inv(16) gibi belirli spesifik sitogenetik anormalliklere sahip hastalar;
• Miyeloblastları T hücresi yüzey antijenleri CD13 veya CD14'ü eksprese eden hastalar
• Kanında yüksek sayıda blast hücre bulunan veya yüksek LDH düzeyine sahip, yani toplam tümör kitlesi büyük olan hastalar.

Bununla birlikte, yukarıdaki risk faktörlerini veya bunların bir kombinasyonunu taşıyan hastalarda bile miyeloid sarkom, AML'nin nadir bir komplikasyonudur.

Bazen miyeloid sarkom, akut miyeloid löseminin görünüşte başarılı tedavisinden sonra nüksetmenin ilk (ve şimdilik tek) belirtisi olarak gelişebilir. Miyeloid sarkomların klinik davranışına göre Her zaman başından beri sistemik bir hastalıksa (“metastaz” kavramı onlar için geçerli değildir), tüm bu vakalar lokalize bir süreç olarak değil, AML'nin sistemik nüksetmesinin erken belirtileri olarak düşünülmeli ve tedavi edilmelidir. Böylece, görünüşte başarılı AML tedavisinden sonra izole miyeloid sarkomlar şeklinde nüksetmeler gelişen 24 hastayı kapsayan bir incelemede, miyeloid sarkomun başlangıcından açık bir kemik iliği nüksetmesinin keşfedilmesine kadar geçen ortalama sürenin yalnızca 7 ay (aralık - 1 ila 19 ay). Ve bu inceleme, kemik iliği "moleküler" nüksetmesinin varlığını histolojik olarak belirgin hale gelmeden çok daha erken göstermeyi mümkün kılan modern moleküler tekniklerin icat edilmesinden çok önce, 1994 yılında yayınlandı.

Kronik lösemi dahil miyelodisplastik ve miyeloproliferatif sendromlar için

Miyeloid sarkomlar, miyelodisplastik sendrom veya kronik miyeloid lösemi, polisitemi vera, esansiyel trombositoz veya miyelofibrozis gibi miyeloproliferatif sendrom tanısı alan hastalarda ortaya çıkabilir. Böyle bir tanı alan bir hastada herhangi bir yerde miyeloid sarkomun saptanması, bu kanser öncesi veya düşük dereceli kronik hastalıkların, derhal yeterli tedaviyi gerektiren akut miyeloid lösemiye dönüştüğünün fiili kanıtı olarak kabul edilir. Örneğin, kronik miyeloid lösemili bir hastada miyeloid sarkomun ortaya çıkması, bu hastanın KML'sinin "patlama krizi" aşamasına girdiğinin yeterli kanıtıdır. Ayrıca, kanda kemik iliği blastozisi veya blastosis gibi diğer belirtilerin varlığı, patlama krizi gerçeğini ortaya koymak için gerekli değildir.

Birincil miyeloid sarkom

Çok Nadir durumlarda miyeloid sarkom, akut miyeloid lösemi (kemik iliği ve kan), miyelodisplastik veya miyeloproliferatif sendrom (kronik miyeloid lösemi dahil) tanısına yönelik kriterleri aynı anda karşılamayan ve bu hastalıklardan daha önce şikayetçi olmayan bir hastada ortaya çıkabilir. Bu durum "birincil miyeloid sarkom" olarak bilinir. Bu vakalarda teşhis özellikle zor olabilir. Hemen hemen tüm primer miyeloid sarkom vakaları kısa sürede klasik, sistemik (“kemik iliği”) akut bir hastalık geliştirir. Miyeloid lösemi. Primer miyeloid sarkom tanısından belirgin akut miyeloid lösemi gelişimine kadar geçen ortalama süre 7 aydır (aralık, 1 ila 25 ay). Bu nedenle primer miyeloid sarkomun erken dönemde saptanması düşünülmelidir. ilk tezahür akut miyeloid lösemi, lokalize bir süreç olarak değil ve buna göre, karşılık gelen histolojik formun “akut miyeloid lösemi” tanısına ve AML'nin histolojik formuna, risk grubuna, sitogenetiğe karşılık gelen tedavi reçetesinin temelini oluşturur. ve tümörün immünfenotipi. Özellikle, promiyelositlerden oluşan bir miyeloid sarkom tespit edilirse (FAB'a göre AML tip M3, akut promiyelositik lösemi), o zaman tedavi AML M3'e karşılık gelmeli ve sadece çok fazla kemoterapiyi değil, her şeyden önce kullanımını içermelidir. all-trans retinoik asit (ATRA) ve arsenik trioksit.

Yer ve belirtiler

Miyeloid sarkom hemen hemen her organ veya dokuda ortaya çıkabilir. Ancak çoğu sık yerelleştirmeler süreç cilt (“kütanöz lösemi”, İngilizce lösemi kutis olarak bilinen bir durum) ve diş etleridir. Lösemik süreçte derinin tutulumu genellikle soluk, bazen mor veya yeşilimsi bir renk tonuyla, ağrısız, cilt yüzeyinin üzerinde yükselen, biyopside lösemik hücreler (miyeloblastlar) ile infiltre edilmiş plaklar veya nodüller olarak görünür. Kutanöz lösemiler, reaktif bir paraneoplastik süreç olan sağlıklı (malign olmayan) olgun nötrofillerin cilde sızdığı "Sweet sendromu" olarak adlandırılan durumdan ayırt edilmelidir. Diş etlerinin lösemik sürece dahil olması, karakteristik bir belirtiye yol açar - soluk, şişmiş, hiperplastik, bazen ağrılı diş etleri, dişleri fırçalarken veya diğer küçük travmalarda kolayca kanar.

Lösemik sürece dahil olabilecek diğer organ ve dokular arasında, bunlarla sınırlı olmamak üzere, lenf düğümleri, mide, ince bağırsak ve kalın bağırsak yer alır. karın boşluğu ve mediasten, akciğerler, epidural boşluklar, testisler, rahim ve yumurtalıklar, göz yörüngesi. Miyeloid sarkomun semptomları anatomik konumuna bağlıdır. Miyeloid sarkomlar ayrıca asemptomatik olabilir ve bir hastanın, özellikle de akut miyeloid lösemili bir hastanın değerlendirilmesi sırasında tesadüfen keşfedilebilir.

Bununla birlikte, immünfenotipleme ve immünohistokimya gibi modern teşhis tekniklerinin ortaya çıkmasıyla birlikte, miyeloid sarkom tanısı artık eskisinden çok daha güvenilir bir şekilde ve tespitte daha az gecikmeyle yapılabilmektedir. doğru teşhis ve daha az başlangıç ​​teşhis hatasıyla (yanlış teşhisler). Böylece, Travek ve arkadaşları şöyle tanımladı: başarılı kullanım Miyeloid sarkomları doğru ve doğru şekilde teşhis etmek ve bunları lenfomalardan ayırt etmek amacıyla miyeloperoksidaz, CD68, CD43 ve CD20 yüzey antijenlerine karşı ticari olarak temin edilebilen bir monoklonal antikor panelinin immünohistokimyasal doku boyaması için. Günümüzde miyeloid sarkom ve lenfomaların tanısı ve ayrımı amacıyla esas olarak CD33 ve CD117 antijenlerine karşı monoklonal antikorlar kullanılarak immünohistokimyasal boyama kullanılmaktadır. Akış sitometrisinin artan kullanılabilirliği ve giderek daha doğru ve doğru kullanılması, aynı zamanda erken ve erken teşhisin geliştirilmesine de katkıda bulunmuştur. doğru teşhis bu tümörler.

Prognostik değer

Uzmanlar, akut miyeloid lösemili hastalarda miyeloid sarkom varlığının prognostik değeri konusunda hemfikir değiller. Genel olarak, miyeloid sarkomların varlığının daha kötü bir prognoz, tedaviye daha kötü yanıt, daha düşük remisyon elde etme olasılığı ve daha kötü genel ve hastalıksız sağkalım anlamına geldiği genel olarak kabul edilir. Bununla birlikte diğer uzmanlar, miyeloid sarkomların yalnızca varlığının, adezyon moleküllerinin ekspresyonu, T hücresi antijenleri, olumsuz sitogenetik anormallikler, büyük tümör yükü gibi tümörün diğer olumsuz biyolojik belirteçleriyle ilişkili olduğuna inanmaktadır. yüksek seviye Kandaki LDH veya yüksek patlamalı lökositoz) ve bu nedenle miyeloid sarkomların varlığı tek başına herhangi bir ek prognostik bilgi taşımaz ve bağımsız bir prognostik faktör değildir.

Tedavi

Yukarıda açıklandığı gibi miyeloid sarkomlar Her zaman başka bir tezahür olarak görülmek sistemik hastalık- akut miyeloid lösemi, izole edilmiş bir lokal fenomen değildir ve bu nedenle, akut miyeloid löseminin tedavisi için tasarlanan protokollere göre sistemik olarak tedavi edilmelidir. Buna göre hem primer miyeloid sarkom hem de yeni tanı almış akut miyeloid lösemili bir hastada, akut miyeloid löseminin tedavisi için tasarlanmış protokollere göre (7+3, ADE, FLAG vb.) sistemik kemoterapi kullanılmalıdır. ilk basamak tedavisi. Miyeloid sarkomlu hastaların ekstramedüller belirtileri olmayan AML hastalarına kıyasla genel olarak daha kötü prognozu göz önüne alındığında, daha agresif indüksiyon ve konsolidasyon kemoterapi rejimleri (örn. 7+3 yerine ADE veya HDAC) anlamlı olabilir ve erken -ilk remisyonda- yüksek olabilir. -doz kemoterapi ve allojeneik hematopoietik kök hücre nakli. Miyeloid sarkomlar genellikle standart sistemik anti-lösemik kemoterapiye oldukça duyarlı olduğundan lokal tedavi genellikle endike değildir ve gerekli değildir. Ayrıca, yerel tedavi(ameliyat veya radyasyon tedavisi) komplikasyon riski (örneğin ameliyat durumunda - enfeksiyonlar ve kanama) ve hızlı ilerlemesi nedeniyle AML'de tehlikeli olan kemoterapinin başlamasının geciktirilmesiyle ilişkilidir. Bunun istisnası, miyeloid sarkomun anatomik lokalizasyonunun bir veya daha fazla hayati organın işleyişini tehdit ettiği durumlardır. önemli vücut(örneğin, omuriliğin sıkışmasına neden olarak fonksiyon bozukluğuna neden olur) pelvik organlar veya dalağın yırtılması veya bağırsak tıkanması tehlikesi). Bu durumda gösterilebilir acil Cerrahi Yoğun anti-lösemi kemoterapisinin mümkün olan en erken başlatılmasına paralel olarak etkilenen bölgeye radyasyon tedavisi veya radyasyon tedavisi. Ayrıca, lokal radyasyon tedavisi veya cerrahi, herhangi bir şekilde kemoterapi alamayanlar (ki bu nadirdir; yaşlılar ve zayıflar için alternatif rejimler vardır) veya kemoterapiyi reddedenler için palyatif bir önlem olabilir.

İndüksiyon kemoterapisinin tamamlanmasından sonra miyeloid sarkom devam ederse (yerinde kalırsa), taktikler dirençli (dirençli) akut miyeloid lösemiyle aynı olmalıdır; yani, ilkiyle çapraz direnç göstermeyen ikinci ve üçüncü basamak kemoterapiyi deneyin. rejimi, yüksek doz kemoterapi ve allojenik hematopoietik kök hücre nakli. Ek olarak veya palyatif önlem olarak (daha fazla kemoterapiye giremeyecek olanlar için) - ancak yalnızca ek olarak, yerine sistemik kemoterapi II veya III hattı, allotransplantasyon - düşünülebilir ameliyatla alma miyelosarkom veya lokal radyasyon tedavisi. Ancak lokal yöntemlerin hiçbiri hasta sağkalımını arttırmaz.

İzole primer miyeloid sarkomlu hastalar aynı zamanda sistemik anti-lösemi tedavisi almalıdır. yerel tedavi Primer miyeloid sarkom tanısından hemen sonra (haftalar veya aylarla ölçülen) tipik bir "kemik iliği" akut miyeloid löseminin gelişmesi neredeyse kaçınılmaz olduğundan ve her iki durumun tedavisi de aynıdır. Aslında, çoğu durumda, bu tür hastalara "primer miyeloid sarkom" tanısı değil, ilgili histolojik formun "akut miyeloid lösemi, ilk ekstramedüller belirtiler" tanısı konur.

Akut miyeloid lösemi tedavisi gören ve izole miyeloid sarkom şeklinde tedavi sonrasında nükseden hastalar, sistemik nüksetmiş hastalarla aynı şekilde tedavi edilmelidir (yani ikinci ve üçüncü basamak kemoterapi, allojenik kemik iliği nakli). Bununla birlikte, herhangi bir akut miyeloid lösemi nüksetmesinde olduğu gibi, özellikle bu ilk nüksetme değilse (daha önce olduğu gibi) prognoz genellikle kötüdür. daha fazla miktar zaten nüksetme yaşanmışsa, kemoterapiyle remisyona ulaşmak ne kadar zorsa, remisyon da o kadar kısa olur, daha agresif davranış tümör ve kemoterapiye karşı daha yüksek direnç).

Miyelodisplastik sendrom, kronik miyeloid lösemi, polisitemi vera ve diğer miyeloproliferatif hastalıklar gibi "lösemi öncesi" durumları olan hastalar, miyeloid sarkom geliştirmeleri durumunda, hastalıkları akut miyeloid lösemiye dönüşmüş gibi (veya KML durumunda) tedavi edilmelidir. , bir “patlama krizi” yaşadı). Yani yine sistemik anti-lösemi kemoterapisi almaları gerekiyor. Miyelodisplastik veya miyeloproliferatif sendrom öyküsü olan hastaların (özellikle KML'nin blast transformasyonu olan) her zaman de novo AML hastalarına göre daha kötü prognoza sahip olduğu göz önüne alındığında, bu hastaların daha agresif indüksiyon ve konsolidasyon kemoterapisine sahip olmaları ve erken - ilk remisyonda - allojenik hematopoietik kök hücre nakli.

Bağlantılar

1. James, William D.; Berger, Timothy G.; ve ark. Andrews" Cilt Hastalıkları: Klinik Dermatoloji. - Saunders Elsevier, 2006. - ISBN 0-7216-2921-0.
2. Karlin L, Itti E, Pautas C; ve ark. (Aralık 2006). "Primer miyeloid sarkomun tedavisinde nüks bölgesinin erken tespiti için yararlı bir araç olarak PET görüntüleme". Hematolojik. 91 (12 Ek): ECR54. PMID.
3. Yanık A. Baş ve Boyunda cerrahi anatomi gözlemleri. - Londra: Royce, 1811. - S. 364.
4. Kral A (1853). "Bir kloroma vakası". Aylık J Med. 17 : 17.
5. Dock G, Warthin AS (1904). "Lösemili yeni bir kloroma vakası". Trans Doç Am Phys.. 19 (64): 115.
6. Rapport H. Hematopoietik sistemin tümörleri // Tümör Patolojisi Atlası, Bölüm III, Fascicle 8. - Washington DC: Silahlı Kuvvetler Patoloji Enstitüsü, 1967. - S. 241–7.
7. Chevallier P, Mohty M, Lioure B; ve ark. (Temmuz 2008). "Miyeloid Sarkom için Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu: SFGM-TC'den Retrospektif Bir Çalışma". J. Clin. Onkol. 26 (30): 4940. DOI:10.1200/JCO.2007.15.6315. PMID. (kullanılamayan bağlantı)

χλωροΣ (kloros), "yeşil", "soluk yeşil" anlamına gelir, çünkü bu tümörler miyeloperoksidazın varlığına bağlı olarak genellikle yeşil veya soluk yeşil renktedir. "Kloroma" ile akut miyeloid lösemi arasındaki yakın ilişki ilk olarak 1902'de Warthin ve Doc tarafından keşfedildi. Bununla birlikte, bu tümörlerin %30'a kadarı "klasik" yeşil veya yeşilimsi yerine beyaz, gri, pembe veya kahverengi olabileceğinden ve bu tümörleri histolojik olarak daha doğru bir şekilde sınıflandırmak için Rappaport, 1967'de onları renge göre değil, adlandırmayı önerdi. ancak hücre tipine göre - “granülositik sarkom” terimi. O zamandan beri bu terim, artık kullanılmayan "kloroma" terimiyle neredeyse eşanlamlı hale geldi. Ancak, bu tümörü oluşturan hücreler hala olgun granülositler değil, patlama hücreleri olduğundan ve ayrıca bir granülosite değil, örneğin bir monositik (akut monositik lösemide), eritroid vb.'ye ait olabilir. Germ hematopoezi, AML'nin FAB formuna uygun olarak son yıllarda “granülositik sarkom” terimi yerine bilimsel olarak daha doğru olan “miyeloid sarkom” terimi kullanılmaya başlanmıştır.

Şu anda, terimin tanımına göre, akut miyeloid löseminin herhangi bir ekstramedüller (ekstramedüller) belirtisine miyeloid sarkom denilebilir. Ancak yerleşik tarihsel geleneğe göre bazı özel lösemik lezyonlar kendi özel isimleriyle anılır:

• Kutanöz lösemiler Lösemi hücrelerinin spesifik infiltre nodüller oluşturmak üzere deriye infiltrasyonunu tanımlayan bir terim olan bu sarkomlara aynı zamanda “kütanöz miyeloid sarkom” (eski adıyla “kütanöz granülositik sarkom”) da denir.
• « Meningoleukemi" veya " meningeal lösemi Subaraknoid boşluğun lösemik hücreler tarafından istila edilmesini ve meninkslerin lösemik sürece dahil edilmesini tanımlayan bir terim, genellikle miyeloid sarkomdan ("kloroma") ayrı olarak kabul edilir. Bununla birlikte, merkezi sinir sisteminde katı bir lösemi hücresi tümörünün ortaya çıktığı çok nadir vakalar yine de tanım gereği merkezi sinir sisteminin miyeloid sarkomu olarak adlandırılabilir.

Sıklık ve tipik klinik belirtiler

Akut lösemi için

Miyeloid sarkomlar nadir görülen bir hastalıktır. Oluşmalarının kesin sıklığı bilinmemektedir, ancak akut miyeloid lösemi tedavisinde uzmanlaşmış hematologlar tarafından bile nadiren gözlemlenmektedir.

Miyeloid sarkomlar, aşağıdaki hastalık özelliklerine sahip hastalarda biraz daha yaygın olabilir:

• FAB'a göre Sınıf M2, yani olgunlaşma ile akut miyeloblastik lösemi;
• Lösemi hücrelerinde t(8;21) veya inv(16) gibi belirli spesifik sitogenetik anormalliklere sahip hastalar;
• Miyeloblastları T hücresi yüzey antijenleri CD13 veya CD14'ü eksprese eden hastalar
• Kanında yüksek sayıda blast hücre bulunan veya yüksek LDH düzeyine sahip, yani toplam tümör kitlesi büyük olan hastalar.

Bununla birlikte, yukarıdaki risk faktörlerini veya bunların bir kombinasyonunu taşıyan hastalarda bile miyeloid sarkom, AML'nin nadir bir komplikasyonudur.

Bazen miyeloid sarkom, akut miyeloid löseminin görünüşte başarılı tedavisinden sonra nüksetmenin ilk (ve şimdilik tek) belirtisi olarak gelişebilir. Miyeloid sarkomların klinik davranışına göre Her zaman başından beri sistemik bir hastalıksa (“metastaz” kavramı onlar için geçerli değildir), tüm bu vakalar lokalize bir süreç olarak değil, AML'nin sistemik nüksetmesinin erken belirtileri olarak düşünülmeli ve tedavi edilmelidir. Böylece, görünüşte başarılı AML tedavisinden sonra izole miyeloid sarkomlar şeklinde nüksetmeler gelişen 24 hastayı kapsayan bir incelemede, miyeloid sarkomun başlangıcından açık bir kemik iliği nüksetmesinin keşfedilmesine kadar geçen ortalama sürenin yalnızca 7 ay (aralık - 1 ila 19 ay). Ve bu inceleme, kemik iliği "moleküler" nüksetmesinin varlığını histolojik olarak belirgin hale gelmeden çok daha erken göstermeyi mümkün kılan modern moleküler tekniklerin icat edilmesinden çok önce, 1994 yılında yayınlandı.

Kronik lösemi dahil miyelodisplastik ve miyeloproliferatif sendromlar için

Miyeloid sarkomlar, miyelodisplastik sendrom veya kronik miyeloid lösemi, polisitemi vera, esansiyel trombositoz veya miyelofibrozis gibi miyeloproliferatif sendrom tanısı alan hastalarda ortaya çıkabilir. Böyle bir tanı alan bir hastada herhangi bir yerde miyeloid sarkomun saptanması, bu kanser öncesi veya düşük dereceli kronik hastalıkların, derhal yeterli tedaviyi gerektiren akut miyeloid lösemiye dönüştüğünün fiili kanıtı olarak kabul edilir. Örneğin, kronik miyeloid lösemili bir hastada miyeloid sarkomun ortaya çıkması, bu hastanın KML'sinin "patlama krizi" aşamasına girdiğinin yeterli kanıtıdır. Ayrıca, kanda kemik iliği blastozisi veya blastosis gibi diğer belirtilerin varlığı, patlama krizi gerçeğini ortaya koymak için gerekli değildir.

Birincil miyeloid sarkom

Çok nadir durumlarda, miyeloid sarkom, akut miyeloid lösemi (kemik iliği ve kan), miyelodisplastik veya miyeloproliferatif sendrom (kronik miyeloid lösemi dahil) tanısı için kriterleri aynı anda karşılamayan ve daha önce acı çekme öyküsü olmayan bir hastada ortaya çıkabilir. bu hastalıklardan. Bu durum "birincil miyeloid sarkom" olarak bilinir. Bu vakalarda teşhis özellikle zor olabilir. Hemen hemen tüm primer miyeloid sarkom vakalarında, klasik, sistemik (“kemik iliği”) akut miyeloid lösemi kısa sürede gelişir. Primer miyeloid sarkom tanısından belirgin akut miyeloid lösemi gelişimine kadar geçen ortalama süre 7 aydır (aralık, 1 ila 25 ay). Bu nedenle, primer miyeloid sarkomun tespiti, lokalize bir süreç olarak değil, akut miyeloid löseminin erken bir ilk belirtisi olarak düşünülmeli ve buna göre, karşılık gelen histolojik formun "akut miyeloid lösemi" tanısı için temel oluşturmalıdır. ve AML'nin histolojik formuna, risk grubuna, sitogenetik ve tümör immünfenotipine karşılık gelen tedavinin reçetesi. Özellikle, promiyelositlerden oluşan bir miyeloid sarkom tespit edilirse (FAB'a göre AML tip M3, akut promiyelositik lösemi), o zaman tedavi AML M3'e karşılık gelmeli ve sadece çok fazla kemoterapiyi değil, her şeyden önce kullanımını içermelidir. all-trans retinoik asit (ATRA) ve arsenik trioksit.

Yer ve belirtiler

Miyeloid sarkom hemen hemen her organ veya dokuda ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, sürecin en yaygın lokalizasyonu deridir (İngilizce'de "kutanöz lösemiler" olarak bilinen bir durum). lösemi kutis) ve diş etleri. Lösemik süreçte derinin tutulumu genellikle soluk, bazen mor veya yeşilimsi bir renk tonuyla, ağrısız, cilt yüzeyinin üzerinde yükselen, biyopside lösemik hücreler (miyeloblastlar) ile infiltre edilmiş plaklar veya nodüller olarak görünür. Kutanöz lösemiler, reaktif bir paraneoplastik süreç olan sağlıklı (malign olmayan) olgun nötrofillerin cilde sızdığı "Sweet sendromu" olarak adlandırılan durumdan ayırt edilmelidir. Diş etlerinin lösemik sürece dahil olması, karakteristik bir belirtiye yol açar - soluk, şişmiş, hiperplastik, bazen ağrılı diş etleri, dişleri fırçalarken veya diğer küçük travmalarda kolayca kanar.

Lösemik sürece dahil olabilecek diğer organ ve dokular arasında, bunlarla sınırlı olmamak üzere, lenf düğümleri, mide, ince ve kalın bağırsaklar, karın ve mediasten, akciğerler, epidural boşluklar, testisler, rahim ve yumurtalıklar ve yumurtalıkların yörüngesi bulunur. göz. Miyeloid sarkomun semptomları anatomik konumuna bağlıdır. Miyeloid sarkomlar ayrıca asemptomatik olabilir ve bir hastanın, özellikle de akut miyeloid lösemili bir hastanın değerlendirilmesi sırasında tesadüfen keşfedilebilir.

Bununla birlikte, immünfenotipleme ve immünohistokimya gibi modern teşhis tekniklerinin ortaya çıkmasıyla birlikte, miyeloid sarkom tanısı artık eskisinden çok daha güvenilir bir şekilde, doğru teşhisin konulmasında daha az gecikmeyle ve daha az başlangıç ​​teşhis hatasıyla (yanlış teşhisler) yapılabilmektedir. Dolayısıyla Travek ve arkadaşları, miyeloid sarkomları doğru ve doğru bir şekilde teşhis etmek ve bunları lenfomalardan ayırt etmek amacıyla, miyeloperoksidaza, yüzey antijenleri CD68, CD43 ve CD20'ye karşı ticari olarak temin edilebilen bir monoklonal antikor panelinin, dokunun immünohistokimyasal boyanması için başarılı bir şekilde kullanıldığını açıkladı. Günümüzde miyeloid sarkom ve lenfomaların tanısı ve ayrımı amacıyla esas olarak CD33 ve CD117 antijenlerine karşı monoklonal antikorlar kullanılarak immünohistokimyasal boyama kullanılmaktadır. Akış sitometrisinin artan kullanılabilirliği ve giderek daha doğru ve doğru kullanımı, bu tümörlerin erken ve doğru tanısının iyileştirilmesine de katkıda bulunmuştur.

Prognostik değer

Uzmanlar, akut miyeloid lösemili hastalarda miyeloid sarkom varlığının prognostik değeri konusunda hemfikir değiller. Genel olarak, miyeloid sarkomların varlığının daha kötü bir prognoz, tedaviye daha kötü yanıt, daha düşük remisyon elde etme olasılığı ve daha kötü genel ve hastalıksız sağkalım anlamına geldiği genel olarak kabul edilir. Ancak diğer uzmanlar, miyeloid sarkomların yalnızca varlığının, adezyon moleküllerinin ekspresyonu, T hücresi antijenleri, olumsuz sitogenetik anormallikler, büyük tümör yükü (yüksek) gibi tümörün diğer olumsuz biyolojik belirteçleriyle ilişkili olduğuna inanmaktadır. LDH seviyesi kanda veya yüksek blastik lökositozda) ve bu nedenle miyeloid sarkomların varlığı tek başına herhangi bir ek prognostik bilgi taşımaz ve bağımsız bir prognostik faktör değildir.

Tedavi

Yukarıda açıklandığı gibi miyeloid sarkomlar Her zaman sistemik hastalığın başka bir belirtisi olarak kabul edilmelidir - akut miyeloid lösemi, izole edilmiş bir lokal fenomen olarak değil ve bu nedenle akut miyeloid löseminin tedavisi için tasarlanan protokollere göre sistemik olarak tedavi edilmelidir. Buna göre hem primer miyeloid sarkom hem de yeni tanı almış akut miyeloid lösemili bir hastada, akut miyeloid löseminin tedavisi için tasarlanmış protokollere göre (7+3, ADE, FLAG vb.) sistemik kemoterapi kullanılmalıdır. ilk basamak tedavisi. Miyeloid sarkomlu hastaların ekstramedüller belirtileri olmayan AML hastalarına kıyasla genel olarak daha kötü prognozu göz önüne alındığında, daha agresif indüksiyon ve konsolidasyon kemoterapi rejimleri (örn. 7+3 yerine ADE veya HDAC) anlamlı olabilir ve erken -ilk remisyonda- yüksek olabilir. -doz kemoterapi ve allojeneik hematopoietik kök hücre nakli. Miyeloid sarkomlar genellikle standart sistemik anti-lösemik kemoterapiye oldukça duyarlı olduğundan lokal tedavi genellikle endike değildir ve gerekli değildir. Ek olarak, lokal tedavi (ameliyat veya radyasyon tedavisi), komplikasyon riski (örneğin, ameliyat durumunda - enfeksiyonlar ve kanama) ve hızlı ilerlemesi nedeniyle AML'de tehlikeli olan kemoterapinin başlamasının geciktirilmesiyle ilişkilidir. Bunun istisnası, miyeloid sarkomun anatomik lokalizasyonunun bir veya başka bir hayati organın işleyişini tehdit ettiği durumlardır (örneğin, pelvik organların işlevsizliği veya dalağın yırtılması veya bağırsak tıkanması tehdidi ile omuriliğin sıkışmasına neden olur) . Bu durumda, yoğun anti-lösemi kemoterapisinin mümkün olan en erken başlamasına paralel olarak, etkilenen bölgeye acil cerrahi müdahale veya radyasyon tedavisi endike olabilir. Ayrıca, lokal radyasyon tedavisi veya cerrahi, herhangi bir şekilde kemoterapi alamayanlar (ki bu nadirdir; yaşlılar ve zayıflar için alternatif rejimler vardır) veya kemoterapiyi reddedenler için palyatif bir önlem olabilir.

İndüksiyon kemoterapisinin tamamlanmasından sonra miyeloid sarkom devam ederse (yerinde kalırsa), taktikler dirençli (dirençli) akut miyeloid lösemiyle aynı olmalıdır; yani, ilkiyle çapraz direnç göstermeyen ikinci ve üçüncü basamak kemoterapiyi deneyin. rejimi, yüksek doz kemoterapi ve allojenik hematopoietik kök hücre nakli. Ek olarak veya palyatif önlem olarak (daha fazla kemoterapiye giremeyecek olanlar için) - ancak yalnızca ek olarak, yerine ikinci veya üçüncü basamak sistemik kemoterapi, allotransplantasyon - miyelosarkomun cerrahi olarak çıkarılması veya lokal radyasyon tedavisi düşünülebilir. Ancak lokal yöntemlerin hiçbiri hasta sağkalımını arttırmaz.

İzole primer miyeloid sarkomu olan hastalar ayrıca topikal tedavi yerine sistemik anti-lösemik tedavi almalıdır, çünkü primer miyeloid sarkom tanısından sonra kısa bir süre içinde (haftalar veya aylarla ölçülen) tipik "kemik iliği" akut miyeloid lösemi gelişimi çok tehlikelidir. neredeyse kaçınılmazdır ve her iki durumun tedavisi de aynıdır. Aslında, çoğu durumda, bu tür hastalara "primer miyeloid sarkom" tanısı değil, ilgili histolojik formun "akut miyeloid lösemi, ilk ekstramedüller belirtiler" tanısı konur.

Akut miyeloid lösemi tedavisi gören ve izole miyeloid sarkom şeklinde tedavi sonrasında nükseden hastalar, sistemik nüksetmiş hastalarla aynı şekilde tedavi edilmelidir (yani ikinci ve üçüncü basamak kemoterapi, allojenik kemik iliği nakli). Bununla birlikte, herhangi bir akut miyeloid lösemi nüksetmesinde olduğu gibi, prognoz genellikle kötüdür, özellikle de bu ilk nüksetme değilse (halihazırda yaşanan nüksetme sayısı ne kadar fazla olursa, kemoterapiyle remisyona ulaşmak o kadar zor olur, remisyon da o kadar kısa olur). Tümörün davranışı ne kadar agresif olursa kemoterapiye direnci de o kadar yüksek olur).

Miyelodisplastik sendrom, kronik miyeloid lösemi, polisitemi vera ve diğer miyeloproliferatif hastalıklar gibi "lösemi öncesi" durumları olan hastalar, miyeloid sarkom geliştirmeleri durumunda, hastalıkları akut miyeloid lösemiye dönüşmüş gibi (veya KML durumunda) tedavi edilmelidir. , bir “patlama krizi” yaşadı). Yani yine sistemik anti-lösemi kemoterapisi almaları gerekiyor. Miyelodisplastik veya miyeloproliferatif sendrom öyküsü olan hastaların (özellikle KML'nin blast transformasyonu olan) her zaman de novo AML hastalarına göre daha kötü prognoza sahip olduğu göz önüne alındığında, bu hastaların daha agresif indüksiyon ve konsolidasyon kemoterapisine sahip olmaları ve erken - ilk remisyonda - allojenik hematopoietik kök hücre nakli.

"Miyeloid sarkom" makalesi hakkında bir inceleme yazın

Bağlantılar

1. James, William D.; Berger, Timothy G.; ve ark. Andrews" Cilt Hastalıkları: Klinik Dermatoloji. - Saunders Elsevier, 2006. - ISBN 0-7216-2921-0.
2. Karlin L, Itti E, Pautas C, ve ark.(Aralık 2006). "". Hematolojik 91 (12 Ek): ECR54. PMID17194660.
3. Yanık A. Baş ve Boyunda cerrahi anatomi gözlemleri. - Londra: Royce, 1811. - S. 364.
4. Kral A (1853). "Bir kloroma vakası". Aylık J Med 17 : 17.
5. Dock G, Warthin AS (1904). "Lösemili yeni bir kloroma vakası". Trans Doç Am Phys. 19 (64): 115.
6. Rapport H. Hematopoietik sistemin tümörleri // Tümör Patolojisi Atlası, Bölüm III, Fascicle 8. - Washington DC: Silahlı Kuvvetler Patoloji Enstitüsü, 1967. - S. 241–7.
7. Chevallier P, Mohty M, Lioure B, ve ark.(Temmuz 2008). "". J. Clin. Onkol. 26 (30): 4940. DOI:10.1200/JCO.2007.15.6315. PMID18606981.
8. Byrd JC, Edenfield WJ, Shields DJ, Dawson NA (Temmuz 1995). "". J. Clin. Onkol. 13 (7): 1800–16. PMID7602369.
9. Byrd JC, Weiss RB (Nisan 1994). "Tekrarlayan granülositik sarkom. 8;21 kromozomal translokasyonu ve nöral hücre adezyon molekülünün patlama ekspresyonuyla ilişkili akut miyeloid löseminin olağandışı bir varyasyonu. Kanser 73 (8): 2107–12. DOI:10.1002/1097-0142(19940415)73:8<2107::AID-CNCR2820730815>3.0.CO;2-W. PMID7512442.
10. Yamauchi K, Yasuda M (Mart 2002). "Lösemik olmayan granülositik sarkom tedavilerinin karşılaştırılması: iki vakanın raporu ve literatürdeki 72 vakanın gözden geçirilmesi." Kanser 94 (6): 1739–46. DOI:10.1002/cncr.10399. PMID11920536.
11. Traweek ST, Arber DA, Rappaport H, Brynes RK (Ekim 1993). “Ekstramedüller miyeloid hücreli tümörler. 28 olgunun immünohistokimyasal ve morfolojik çalışması.” Am. J. Surg. Pathol. 17 (10): 1011–9. DOI:10.1097/00000478-199310000-00006. PMID 8372941.
12. Byrd JC, Weiss RB, Arthur DC, ve ark.(Şubat 1997). "". J. Clin. Onkol. 15 (2): 466–75. PMID 9053467.
13. Bisschop MM, Revész T, Bierings M, ve ark.(Ocak 2001). "Akut miyeloid lösemili çocuklarda tanı sırasındaki ekstramedüller sızıntıların prognostik önemi yoktur." Lösemi 15 (1): 46–9. DOI:10.1038/sj.leu.2401971. PMID11243398.
14. Imrie KR, Kovacs MJ, Selby D, ve ark.(Eylül 1995). "". Ann. Stajyer. Med. 123 (5): 351–3. DOI:10.7326/0003-4819-123-5-199509010-00005. PMID7625623.

Miyeloid sarkomu karakterize eden bir alıntı

“Ona Moskova'nın tamamen yandığını söylediler, sanki...
Natasha durdu: konuşamıyordu. Belli ki dinlemek için çaba harcamıştı ama yine de başaramamıştı.
“Evet yandı diyorlar” dedi. "Bu çok acıklı" ve dalgın bir şekilde bıyıklarını parmaklarıyla düzelterek ileriye bakmaya başladı.
– Kont Nikolai ile tanıştın mı Marie? - Prens Andrei aniden, görünüşe göre onları memnun etmek istediğini söyledi. "Burada senden gerçekten hoşlandığını yazdı," diye devam etti basitçe, sakince, görünüşe göre sözlerinin yaşayan insanlar için taşıdığı karmaşık anlamı anlayamamıştı. "Eğer sen de ona aşık olduysan, evlenmen... senin için çok iyi olur," diye biraz daha hızlı bir şekilde ekledi, sanki uzun zamandır aradığı ve sonunda bulduğu kelimelerden memnunmuş gibi. . Prenses Marya onun sözlerini duydu ama onun için artık tüm canlılardan ne kadar korkunç derecede uzak olduğunu kanıtlamaları dışında onun için başka bir anlamı yoktu.
- Benim hakkımda ne söylenir! – dedi sakince ve Natasha'ya baktı. Onun bakışlarını üzerinde hisseden Natasha ona bakmadı. Yine herkes sustu.
"Andre, ister misin..." Prenses Marya aniden titreyen bir sesle sordu: "Nikolushka'yı görmek ister misin?" Her zaman seni düşünüyordu.
Prens Andrei ilk kez hafifçe gülümsedi, ancak onun yüzünü çok iyi tanıyan Prenses Marya, bunun bir sevinç gülümsemesi olmadığını, oğluna karşı bir şefkat olmadığını, ancak Prenses Marya'nın kullandığı sessiz, nazik bir alaycılık olduğunu dehşetle fark etti. ona göre, aklını başına getirmek için son çare.
– Evet, Nikolushka'ya çok sevindim. O sağlıklı?

Nikolushka'yı babasına korkuyla bakan ama kimse ağlamadığı için ağlamayan Prens Andrei'ye getirdiklerinde, Prens Andrei onu öptü ve belli ki ona ne diyeceğini bilmiyordu.
Nikolushka götürüldüğünde Prenses Marya tekrar kardeşinin yanına gitti, onu öptü ve daha fazla dayanamayıp ağlamaya başladı.
Ona dikkatle baktı.
- Nikolushka'dan mı bahsediyorsun? - dedi.
Ağlayan Prenses Marya olumlu bir şekilde başını eğdi.
“Marie, Evan'ı tanıyorsun...” ama aniden sustu.
- Sen ne diyorsun?
- Hiç bir şey. Burada ağlamana gerek yok,” dedi, aynı soğuk bakışla ona bakarak.

Prenses Marya ağlamaya başladığında Nikolushka'nın babasız kalacağı için ağladığını fark etti. Büyük bir çabayla hayata dönmeye çalıştı ve onların bakış açısına taşındı.
“Evet, bunu acıklı buluyor olmalılar! - düşündü. “Ne kadar basit!”
Kendi kendine, "Gökteki kuşlar ne eker ne de biçer, ama baban onları besler" dedi ve aynısını prensese de söylemek istedi. “Ama hayır, bunu kendi yöntemleriyle anlayacaklar, anlamayacaklar! Anlayamadıkları şey, değer verdikleri tüm bu duyguların hepsinin bizim olduğu, bizim için çok önemli görünen tüm bu düşüncelerin onlara ihtiyaç olmadığıdır. Birbirimizi anlayamıyoruz." - Ve sustu.

Prens Andrei'nin küçük oğlu yedi yaşındaydı. Zar zor okuyabiliyordu, hiçbir şey bilmiyordu. O günden sonra pek çok şey yaşadı, bilgi edindi, gözlemledi, deneyim kazandı; ama sonradan edindiği tüm bu yeteneklere sahip olsaydı, babası Prenses Marya ile Natasha arasında gördüğü o sahnenin tam anlamını şimdi anladığından daha iyi, daha derin anlayamazdı. Her şeyi anladı ve ağlamadan odadan çıktı, peşinden çıkan Natasha'ya sessizce yaklaştı ve ona düşünceli bir ifadeyle utanarak baktı. güzel gözler; yükseltilmiş, kırmızı üst dudak titredi, başını ona yasladı ve ağlamaya başladı.
O günden sonra Desalles'ten uzak durdu, kendisini okşayan kontestan uzak durdu ve ya tek başına oturdu ya da teyzesinden daha çok sevdiği görünen Prenses Marya ve Natasha'nın yanına çekinerek yaklaştı ve onları sessizce ve utangaç bir şekilde okşadı.
Prens Andrei'den ayrılan Prenses Marya, Natasha'nın yüzünün ona söylediği her şeyi tam olarak anladı. Artık Natasha ile hayatını kurtarma umudu hakkında konuşmuyordu. Kendisiyle birlikte kanepede dönüşümlü olarak oturuyordu ve artık ağlamadı, ancak durmadan dua etti, ruhunu, varlığı artık ölmekte olan adamın üzerinde çok hissedilen o sonsuz, anlaşılmaz şeye dönüştürdü.

Prens Andrei sadece öleceğini bilmekle kalmadı, aynı zamanda öldüğünü, zaten yarı ölü olduğunu da hissetti. Dünyevi her şeye karşı bir yabancılaşma bilinci ve varoluşun neşeli ve tuhaf bir hafifliğini yaşadı. Acele etmeden ve endişelenmeden, önünde olanı bekliyordu. Varlığını tüm hayatı boyunca hissetmeyi bıraktığı o müthiş, ebedi, bilinmeyen ve uzak, artık ona yakındı ve - deneyimlediği varoluşun tuhaf hafifliği nedeniyle - neredeyse anlaşılır ve hissediliyordu.
Eskiden sondan korkuyordu. Bu korkunç, acı veren ölüm korkusu duygusunu iki kez yaşadı ve artık bunu anlayamıyordu.
Bu duyguyu ilk kez önünde bir el bombası topaç gibi dönerken anıza, çalılara, gökyüzüne baktığında ölümün önünde olduğunu anlamıştı. Yaradan sonra uyandığında ve ruhunda, sanki onu geride tutan hayatın baskısından kurtulmuş gibi, bu sonsuz, özgür, bu hayattan bağımsız aşk çiçeği çiçek açmış, artık ölümden korkmuyordu. ve bunun hakkında düşünmedim.
Yarasından sonra geçirdiği o acı dolu yalnızlık ve yarı hezeyan saatlerinde, kendisine ifşa edilen sonsuz aşkın yeni başlangıcını ne kadar çok düşündüyse, kendisi de hissetmeden dünyevi hayattan o kadar vazgeçti. Her şey, herkesi sevmek, kendini daima aşka feda etmek, kimseyi sevmemek, bu dünya hayatını yaşamamak demekti. Ve bu sevgi ilkesi ona ne kadar çok aşılanırsa, yaşamdan o kadar vazgeçti ve sevgi olmadan yaşamla ölüm arasında duran o korkunç engeli o kadar tamamen yok etti. İlk başta ölmesi gerektiğini hatırladığında kendi kendine şöyle dedi: Eh, böylesi daha iyi.
Ancak Mytishchi'deki o geceden sonra, arzuladığı kişi yarı hezeyan halinde karşısına çıktığında ve elini dudaklarına bastırıp sessizce, neşeli gözyaşları döktüğünde, bir kadına olan sevgisi fark edilmeden kalbine sızdı ve onu yeniden hayata bağladı. Aklına hem neşeli hem de kaygılı düşünceler gelmeye başladı. Soyunma istasyonunda Kuragin'i gördüğü anı hatırlayarak artık o duyguya dönemedi: Hayatta olup olmadığı sorusu ona eziyet ediyordu? Ve bunu sormaya cesaret edemedi.

Hastalığı kendi fiziksel seyrini izledi, ancak Natasha'nın dediği şey: Onun başına gelen bu olay, Prenses Marya'nın gelişinden iki gün önce başına geldi. Bu, ölümün kazandığı, yaşamla ölüm arasındaki son ahlaki mücadeleydi. Natasha'ya aşık gibi görünen hayata ve bilinmeyenin önündeki son bastırılmış korku nöbetine hala değer verdiğinin beklenmedik bilinciydi.
Akşam oldu. Öğle yemeğinden sonra her zamanki gibi hafif bir havadaydı. ateşli ve düşünceleri son derece açıktı. Sonya masada oturuyordu. Uyuyakaldı. Bir anda içini bir mutluluk duygusu kapladı.
"Ah, içeri girdi!" - düşündü.
Gerçekten de Sonya'nın yerinde, az önce sessiz adımlarla içeri giren Natasha oturuyordu.
Onu takip etmeye başladığından beri, onun yakınlığının fiziksel hissini her zaman hissetmişti. Mum ışığının ondan gelmesini engelleyecek şekilde yan taraftaki bir koltuğa oturdu ve bir çorap ördü. (Prens Andrei ona, kimsenin çorap ören yaşlı dadılar gibi hastalara nasıl bakılacağını bilmediğini ve çorap örmenin rahatlatıcı bir şey olduğunu söylediğinden beri çorap örmeyi öğrendi.) İnce parmaklar onu zaman zaman hızla parmaklıyordu. çatışan parmaklıklar ve onun üzgün yüzünün dalgın profili açıkça görülebiliyordu. Bir hareket yaptı ve top kucağından yuvarlandı. Ürperdi, dönüp ona baktı ve dikkatli, esnek ve kesin bir hareketle mumu eliyle koruyarak eğildi, topu kaldırdı ve önceki pozisyonuna oturdu.
Hareket etmeden ona baktı ve hareketinden sonra derin bir nefes alması gerektiğini gördü ama o bunu yapmaya cesaret edemedi ve dikkatlice nefes aldı.
Trinity Lavra'da geçmişten bahsettiler ve eğer hayatta olsaydı, onu ona geri getiren yarası için Tanrı'ya sonsuza kadar şükredeceğini söyledi; ama o zamandan beri gelecekten hiç bahsetmediler.
“Olabilir miydi, olmayabilir miydi? - şimdi ona bakıp örgü şişlerinin hafif çelik sesini dinleyerek düşündü. - Gerçekten kader beni ölebilecek kadar tuhaf bir şekilde onunla buluşturdu mu gerçekten?.. Hayatın gerçekleri bana sadece bir yalanın içinde yaşayabileyim diye mi açıklandı? Onu dünyadaki her şeyden daha çok seviyorum. Ama onu seviyorsam ne yapmalıyım? - dedi ve çektiği acı sırasında edindiği alışkanlığa göre aniden istemsizce inledi.
Bu sesi duyan Natasha, çorabı bıraktı, ona yaklaştı ve aniden parlayan gözlerini fark ederek hafif bir adımla ona doğru yürüdü ve eğildi.
- Uyumuyor musun?
- Hayır, uzun zamandır sana bakıyorum; Sen içeri girdiğinde bunu hissettim. Kimse senin gibi değil ama bana o yumuşak sessizliği, o ışığı veriyor. Sadece sevinçten ağlamak istiyorum.
Natasha ona yaklaştı. Yüzü coşkulu bir mutlulukla parlıyordu.
- Natasha, seni çok seviyorum. Her şeyden çok.
- Ve ben? "Bir an arkasını döndü. - Neden çok fazla? - dedi.
-Neden çok?.. Peki sen ne düşünüyorsun, ruhunda, bütün ruhunda nasıl hissediyorsun, yaşayacak mıyım? Ne düşünüyorsun?
- Eminim, eminim! – Natasha tutkulu bir hareketle iki elini birden tutarak neredeyse çığlık atıyordu.
Durdurdu.
- Ne kadar iyi olurdu! - Ve elini tutarak öptü.
Natasha mutlu ve heyecanlıydı; ve hemen bunun imkansız olduğunu, sakinliğe ihtiyacı olduğunu hatırladı.
“Ama uyumadın,” dedi sevincini bastırarak. – Uyumaya çalış... lütfen.
Adam elini sallayarak serbest bıraktı; kadın muma doğru ilerledi ve tekrar eski pozisyonuna oturdu. İki kez ona baktı, gözleri ona doğru parlıyordu. Kendine çorapla ilgili bir ders verdi ve bitirene kadar arkasına bakmayacağını söyledi.
Nitekim kısa bir süre sonra gözlerini kapattı ve uykuya daldı. Uzun süre uyumadı ve aniden soğuk terler içinde uyandı.
Uyuyakalırken, her zaman düşündüğü şeyi düşünmeye devam etti: yaşam ve ölüm hakkında. Ve ölüm hakkında daha fazlası. Ona daha yakın hissetti.
"Aşk? Aşk nedir? - düşündü. – Aşk ölüme müdahale eder. Aşk hayattır. Her şeyi, anladığım her şeyi sadece sevdiğim için anlıyorum. Her şey var, her şey sadece sevdiğim için var. Her şey tek bir şeyle birbirine bağlıdır. Aşk Tanrıdır ve benim için ölmek, aşkın bir parçacığı olan ortak yaşama dönmek anlamına gelir. sonsuz kaynak" Bu düşünceler onu rahatlatıyordu. Ama bunlar sadece düşüncelerdi. İçlerinde bir şeyler eksikti, tek taraflı, kişisel, zihinsel bir şeyler vardı; belli değildi. Aynı kaygı ve belirsizlik onda da vardı. O uyuya kaldı.
Rüyasında aslında yattığı odada yattığını ancak yaralı değil sağlıklı olduğunu gördü. Birçok farklı kişiler, önemsiz, kayıtsız, Prens Andrei'nin huzuruna çıkar. Onlarla konuşuyor, gereksiz bir şey hakkında tartışıyor. Bir yere gitmeye hazırlanıyorlar. Prens Andrey, tüm bunların önemsiz olduğunu ve başka, daha önemli endişeleri olduğunu belli belirsiz hatırlıyor, ancak onları şaşırtarak bazı boş, esprili sözlerle konuşmaya devam ediyor. Yavaş yavaş, tüm bu yüzler fark edilmeden kaybolmaya başlıyor ve her şeyin yerini kapalı kapıyla ilgili tek bir soru alıyor. Ayağa kalkar ve sürgüyü kaydırıp kilitlemek için kapıya gider. Her şey onu kilitlemek için zamanı olup olmamasına bağlıdır. Yürüyor, acele ediyor, bacakları hareket etmiyor ve kapıyı kilitlemeye vakti olmayacağını biliyor ama yine de acı verici bir şekilde tüm gücünü zorluyor. Ve onu acı bir korku kaplar. Ve bu korku ölüm korkusudur; kapının arkasında durur. Ama aynı zamanda, güçsüz ve beceriksizce kapıya doğru sürünürken, diğer yandan korkunç bir şey zaten ona baskı yapıyor, içeri giriyor. İnsanlık dışı bir şey, ölüm, kapıda kırılıyor ve biz onu geride tutmalıyız. Kapıyı tutuyor, son çabalarını gösteriyor - artık kilitlemek mümkün değil - en azından tutmak için; ama gücü zayıf ve beceriksizdir ve korkunçluğun baskısıyla kapı açılıp tekrar kapanır.
Bir kez daha oradan baskı yaptı. Son doğaüstü çabalar boşa çıktı ve her iki yarı da sessizce açıldı. Girmiştir ve bu ölümdür. Ve Prens Andrei öldü.
Ancak öldüğü anda Prens Andrei uyuduğunu hatırladı ve öldüğü anda kendine çaba göstererek uyandı.
“Evet ölümdü. Öldüm - uyandım. Evet, ölüm uyanıyor! - ruhu aniden aydınlandı ve şimdiye kadar bilinmeyeni gizleyen perde, ruhsal bakışının önünde kaldırıldı. Daha önce kendisine bağlı olan gücün ve o zamandan beri onu terk etmeyen tuhaf hafifliğin bir tür özgürleştiğini hissetti.
Soğuk terler içinde uyanıp kanepede kıpırdandığında Natasha yanına geldi ve sorununun ne olduğunu sordu. Ona cevap vermedi ve onu anlamadan ona tuhaf bir bakışla baktı.
Prenses Marya'nın gelişinden iki gün önce başına gelen buydu. O günden itibaren, doktorun söylediği gibi, zayıflatıcı ateş kötü bir karaktere büründü, ancak Natasha doktorun söyledikleriyle ilgilenmedi: Kendisi için bu korkunç, daha şüphesiz ahlaki işaretleri gördü.
Bu günden itibaren Prens Andrei için uykudan uyanmanın yanı sıra hayattan uyanış da başladı. Ve yaşam süresiyle ilgili olarak, rüyanın süresiyle ilişkili olarak uykudan uyanmaktan daha yavaş görünmüyordu ona.

Bu nispeten yavaş uyanışta korkutucu veya ani hiçbir şey yoktu.
Son günleri ve saatleri her zamanki gibi ve basit bir şekilde geçti. Ve onun yanından ayrılmayan Prenses Marya ve Natasha da bunu hissettiler. Ağlamadılar, ürpermediler ve son zamanlarda bunu kendileri hissederek, artık onun peşinden yürümediler (artık orada değildi, onları terk etti), ama onun en yakın anısından - vücudundan sonra. Her ikisinin de duyguları o kadar güçlüydü ki, ölümün dışsal, korkunç tarafı onları etkilemedi ve acılarını dindirmeye gerek duymadılar. Ne onun önünde ne de onsuz ağlamadılar ama kendi aralarında onun hakkında hiç konuşmadılar. Anladıklarını kelimelere dökemeyeceklerini hissettiler.
Her ikisi de onun giderek daha derine, yavaşça ve sakince, kendilerinden uzakta bir yerde battığını gördüler ve ikisi de bunun böyle olması gerektiğini ve iyi olduğunu biliyorlardı.
İtiraf edildi ve cemaat verildi; herkes ona veda etmeye geldi. Oğulları yanına getirildiğinde, dudaklarını ona yaklaştırdı ve sırtını döndü, üzüldüğünden ya da üzüldüğünden değil (Prenses Marya ve Natasha bunu anladı), yalnızca kendisinden istenen tek şeyin bu olduğuna inandığı için; ama kendisini kutsamasını söylediklerinde, gerekeni yaptı ve sanki başka bir şey yapılması gerekip gerekmediğini sorar gibi etrafına baktı.
Ruhun terk ettiği bedenin son kasılmaları yaşandığında Prenses Marya ve Natasha buradaydı.
- Bitti?! - dedi Prenses Marya, vücudu birkaç dakika boyunca önlerinde hareketsiz ve soğuk kaldıktan sonra. Natasha geldi ve baktı ölü gözler ve onları kapatmak için acele etti. Onları kapattı ve öpmedi ama onunla ilgili en yakın anısını öptü.
"Nereye gitti? Nerede o şimdi?.."

Giyinmiş, yıkanmış ceset masanın üzerindeki tabutun içinde yattığında, herkes veda etmek için yanına geldi ve herkes ağladı.
Nikolushka, kalbini parçalayan acı verici şaşkınlıktan ağladı. Kontes ve Sonya, Natasha'ya acıyarak onun artık olmadığını haykırdılar. Eski Kont, yakında aynı korkunç adımı atmak zorunda kalacağını hissettiği için ağladı.
Natasha ve Prenses Marya da şimdi ağlıyorlardı ama kişisel acılarından ağlamıyorlardı; Önlerinde gerçekleşen ölümün basit ve ciddi gizeminin bilinci karşısında ruhlarını saran saygılı duygudan ağladılar.

Olguların nedenlerinin bütünlüğüne insan zihni erişemez. Ancak sebep bulma ihtiyacı insan ruhuna gömülüdür. Ve insan zihni, her biri ayrı ayrı bir neden olarak temsil edilebilecek fenomen koşullarının sayısızlığını ve karmaşıklığını araştırmadan, ilk, en anlaşılır yakınsamayı yakalar ve şöyle der: neden budur. Tarihsel olaylarda (gözlem nesnesinin insanların eylemleri olduğu yerde), en ilkel yakınlaşma tanrıların iradesi, ardından en belirgin tarihi yerde duran insanların - tarihi kahramanların iradesi gibi görünüyor. Ama sadece her birinin özünü araştırmanız gerekiyor. tarihi olay yani, tarihsel kahramanın iradesinin yalnızca kitlelerin eylemlerine rehberlik etmemesini değil, aynı zamanda kendisinin sürekli olarak yönlendirilmesini sağlamak için etkinliğe katılan tüm insan kitlesinin faaliyetine. Görünüşe göre tarihi olayın önemini öyle ya da böyle anlamak aynı. Ancak Batı halklarının Napolyon istediği için Doğu'ya gittiğini söyleyen adam ile bunun olması gerektiği için olduğunu söyleyen adam arasında, dünyanın böyle olduğunu savunan insanlar arasında da aynı fark var. sağlam bir şekilde durduğunu ve gezegenlerin onun etrafında döndüğünü söyleyenler, dünyanın ne üzerinde durduğunu bilmediklerini ancak onun ve diğer gezegenlerin hareketini düzenleyen yasaların olduğunu bildiklerini söyleyenler. Tarihsel bir olayın, tüm nedenlerin tek nedeni dışında hiçbir nedeni yoktur ve olamaz. Ancak kısmen bilinmeyen, kısmen bizim tarafımızdan el yordamıyla gerçekleştirilen olayları yöneten yasalar vardır. Bu yasaların keşfi, ancak bir kişinin iradesindeki nedenleri araştırmaktan tamamen vazgeçtiğimizde mümkündür, tıpkı gezegensel hareket yasalarının keşfinin ancak insanların onaylanma fikrinden vazgeçtiğinde mümkün olması gibi. Dünya.

Düşmanın Moskova'yı işgal etmesi ve yakması olan Borodino Savaşı'ndan sonra tarihçiler, 1812 Savaşı'nın en önemli bölümünü Rus ordusunun Ryazan'dan Kaluga yoluna ve sözde Tarutino kampına hareketi olarak kabul ediyorlar. Krasnaya Pakhra'nın arkasındaki kanat yürüyüşü. Tarihçiler bu dahiyane başarının ihtişamını çeşitli kişilere atfediyor ve aslında kime ait olduğunu tartışıyorlar. Yabancı, hatta Fransız tarihçiler bile bu kanat yürüyüşünden bahsederken Rus komutanların dehasını fark ediyorlar. Ancak askeri yazarların ve onlardan sonraki herkesin neden bu kanat yürüyüşünün Rusya'yı kurtaran ve Napolyon'u yok eden bir kişinin çok düşünceli bir icadı olduğuna inandığını anlamak çok zor. Öncelikle bu hareketin derinliğinin ve dehasının nerede yattığını anlamak güç; çünkü ordunun en iyi konumunun (saldırıya uğramadığı zaman) daha fazla yiyeceğin olduğu yer olduğunu tahmin etmek çok fazla zihinsel çaba gerektirmez. Ve herkes, hatta on üç yaşındaki aptal bir çocuk bile, 1812'de ordunun Moskova'dan çekildikten sonra en avantajlı konumunun Kaluga yolu üzerinde olduğunu kolayca tahmin edebilirdi. Dolayısıyla öncelikle tarihçilerin bu manevrada derin bir şey görme noktasına hangi sonuçlara vardıklarını anlamak mümkün değil. İkincisi, tarihçilerin bu manevrayı Ruslar açısından kurtuluş, Fransızlar açısından ise zararlı olarak gördüklerini tam olarak anlamak daha da zordur; çünkü bu kanat yürüyüşü, önceki, eşlik eden ve sonraki diğer koşullar altında, Ruslar için felaket ve Fransız ordusu için yararlı olabilirdi. Bu hareketin gerçekleştiği andan itibaren Rus ordusunun konumu iyileşmeye başladıysa, bundan bunun nedeninin bu hareket olduğu sonucu çıkmaz.

Kötü huylu bir tümör, istilacılık (çevredeki dokulara büyüyüp onları yok etme yeteneği) ve metastaz ile karakterize edilen bir tümördür. Kötü huylu tümörlerin iki ana türü kanser ve sarkomdur. Lösemiler aynı zamanda kötü huylu tümörler olarak da sınıflandırılır.

Sarkom

Sarkom (Yunanca sbrx'ten, genel durum sarkus - et ve - oma - tümörlerin adlarıyla biten; adı, bölümdeki S.'nin çiğ balık etine benzemesinden kaynaklanmaktadır), kötü huylu bir tümör bağ dokusu. Mezenkimoma - embriyonik bağ dokusundan sarkom ve mezenkimal kökenli olgun dokulardan sarkom - kemik (osteosarkom) ve kıkırdak (kondrosarkom), vasküler (anjiyosarkom) ve hematopoietik (retikülosarkom), kas (leiomyosarkom, rabdomyosarkom) ve destekleyici unsurlar vardır. sinir dokusu(gliosarkom). Sarkomlar tüm kötü huylu tümörlerin %10'unu oluşturur ve Afrika ve Asya'daki bazı ülkelerde nispeten daha yaygındır. Sarkomlar arasında en sık görüleni kemik tümörleri, daha sonra yumuşak doku tümörleri - kas, damar, sinir; Hematopoietik organların sarkomu daha az yaygındır. Histomorfolojik resme göre, yuvarlak hücreli, polimorfoselüler (bazen dev hücreli), iğ hücresi - sarkomlar (hepsi hücrelerin şekli ve boyutunda farklılık gösterir) ve fibrosarkomlar (lifli elemanların hücresel olanlara göre baskınlığında farklılık gösterir) ayırt edilir. . Tüm kötü huylu tümörlerin özelliği - çevredeki dokulara doğru büyümek ve onları yok etmek - özellikle sarkomda belirgindir. Göreceli olarak erken evrelerde yakındaki lenf düğümlerine metastaz yapan kanserin aksine, sarkomlar genellikle kan dolaşımı yoluyla yayılır ve sıklıkla uzak organlara erken metastaz verir. Sarkomun tanı, önleme ve tedavi ilke ve yöntemleri diğer malign tümörlerle aynıdır.

Lösemi

Lösemi (Yunanca lösemiden - beyaz), lösemi, lösemi, hematopoietik dokunun tümör sistemik hastalığı. L. ile, gerçekte olduğu gibi olgunlaşmamış patolojik hücresel elemanların çoğalmasıyla ifade edilen bir hematopoez bozukluğu meydana gelir. hematopoietik organlar ve diğer organlarda (böbrekler, kan damarlarının duvarları, sinirler boyunca, deride vb.).L. - nadir hastalık (50 bin kişiden 1'i). Nedeni belirlenemeyen spontan lösemiler, iyonlaştırıcı radyasyonun etkisi altında ortaya çıkan radyasyon (radyasyon) lösemiler ve lökozojenik (blastomojenik) maddeler olarak adlandırılan bazı kimyasalların etkisi altında ortaya çıkan lösemiler vardır. Lösemiden muzdarip birçok hayvandan (tavuklar, fareler, sıçanlar ve köpekler, kediler ve sığırlar) lösemik virüsleri izole etmek mümkün olmuştur. İnsan lösemisinin viral etiyolojisi kanıtlanmamıştır. Hücresel morfolojiye bağlı olarak lösemi, retiküloz ve hemositoblastoz, miyeloid lösemi ve eritromiyeloz, megakaryositik lösemi vb. Olarak ayrılır. Toplam lökosit sayısındaki artış derecesine ve kanın genç, patolojik hücrelerle "dolması" derecesine bağlı olarak, ayırt ediyorlar aşağıdaki formlar lösemi: lösemik, sublösemik, lökopenik ve a-lösemik (kandaki lökosit sayısı artmaz ve genç, patolojik formlar hiç gözlenmez). Belirgin tümör büyümesiyle ortaya çıkan Aleusemik L., genellikle retiküloz olarak adlandırılır.

Kursa göre akut ve kronik lösemi ayırt edilir. Akut olanlar, hızlı bir akış ve belirli bir aşamada hematopoezin kesintiye uğramasının neden olduğu karakteristik bir kan tablosu ile karakterize edilir, bunun sonucunda en olgunlaşmamış formlar - patlamalar - olgun olanlara olgunlaşmaz. kan hücreleri Hemogram, az sayıda olgun lökosit ve geçiş formlarının yokluğu ile bir veya daha fazla derecede "blastemi" ile karakterize edilir. Kural olarak, akut lösemi ateş, şiddetli anemi, kanama, ülserasyon ve beyinde nekroz ile ortaya çıkar. çeşitli organlar. Kronik lösemiler, hematopoezin bir veya başka dalına verilen hasara bağlı olarak ayırt edilir: kronik miyeloz (miyeloid lösemi), lenfadenoz (lenfositik lösemi), histiyo-monositik L., eritromiyeloz, megakaryositik L. En çok sık biçim Hem kemik iliğinin kendisinde (uzun yağlı kemik iliği) hem de kemik iliği elemanlarının (miyeloid) hematopoezinin hiperplazisi (çoğalması) ile karakterize edilen kronik miyelozdur. boru şeklindeki kemikler kırmızı, hematopoetik kemik iliği ile değiştirilir) ve önemli boyutlara ulaşan dalakta, karaciğerde, normal lenfoid dokunun yerini patolojik miyeloid elementlerin aldığı lenf düğümlerinde. Kan granüler lökositlerle (genç, olgun ve geçiş formları). Kronik lenfadenoz genellikle uzun sürer ve nispeten iyi huyludur. Hastalık yavaş yavaş gelişir ve bazen dalak ve karaciğerin genişlemesi baskın olsa da, ağırlıklı olarak lenf düğümlerinin genişlemesi ile karakterize edilir. Kemik iliğinde normal miyeloid kemik iliğinin lenfoid ilikle yer değiştirmesi gözlenir. Kan, olgun formların baskın olduğu lenfositlerle doludur. Alevlenmeler sırasında patlamalar ortaya çıkar. Zamanla, kemik iliğinin normal hematopoietik fonksiyonunun lenfoid sızıntılarla baskılanmasının yanı sıra patolojik lenfositlerin bağışıklık yeterliliğini kaybetmesi ve bunların otoagresif antikorlar, özellikle anti-eritrosit antikorları üretmesi sonucu anemi gelişir. hemolize neden olur; Bazı durumlarda patolojik lenfositler antiplatelet antikorlar üreterek trombositopeniye ve kanamaya yol açar. Kronik akciğer hastalığının alevlenmesi sırasında ateş, terleme, halsizlik, kemik ağrısı, genel halsizlik, anemi, kanama vb.

Akut löseminin yanı sıra alevlenmelerin tedavisi kronik lösemi kan ve kemik iliği testlerinin kontrolü altında hastanelerde (tercihen uzmanlaşmış hematolojik olanlar) gerçekleştirilir. Sitostatik ajanların kombinasyonları aşağıdakilerle birlikte kullanılır: steroid hormonları. Bazı durumlarda röntgen tedavisi, kan nakli, onarıcılar, antianemik ilaçlar ve multivitaminler reçete edilir; bulaşıcı komplikasyonları önlemek ve bunlarla mücadele etmek için - antibiyotikler. Remisyon döneminde akut ve kronik L. hastaları kliniğin uzmanlaşmış hematoloji bölümlerinde klinik gözetim altında destek tedavisi görür. Buna göre Mevcut durum SSCB'de L.'li tüm hastalar, kendilerine reçete edilen tüm ilaçları ücretsiz olarak almaktadır.

Başka bir deyişle miyeloid sarkom (“kloroma”, “granülositoma”) akut miyeloid löseminin ekstramedüller (yani ekstra kemik iliği) belirtilerinden biridir. Yani, akut miyeloid löseminin özelliği olan lösemi hücrelerinin kemik iliği ve kanın dışında bir yerde birikmesidir.

Tarihi bilgi

Günümüzde miyeloid sarkom olarak bilinen hastalık ilk kez 1811 yılında İngiliz doktor A. Burns tarafından tanımlandı. . Ancak terim kloroma"Bu hastalıkla ilgili olarak ilk kez 1853'te kullanıldı. Bu terim, "yeşil", "soluk yeşil" anlamına gelen Yunanca kloro kelimesinden gelir; çünkü bu tümörler, miyeloperoksidazın varlığına bağlı olarak genellikle yeşil veya soluk yeşil renktedir. Kloroma ile akut miyeloid lösemi arasındaki yakın ilişki ilk kez 1902 yılında Warthin ve Dock tarafından keşfedilmiştir. Bununla birlikte, bu tümörlerin %30'a kadarı "klasik" yeşil veya yeşilimsi yerine beyaz, gri, pembe veya kahverengi olabileceğinden ve bu tümörleri histolojik olarak daha doğru bir şekilde sınıflandırmak için Rappaport, 1967'de onları renge göre değil, adlandırmayı önerdi. ancak hücre tipine göre - “granülositik sarkom” terimi. O zamandan beri bu terim, artık kullanılmayan "kloroma" terimiyle neredeyse eşanlamlı hale geldi. Ancak, bu tümörü oluşturan hücreler hala olgun granülositler değil, patlama hücreleri olduğundan ve ayrıca bir granülosite değil, örneğin bir monositik (akut monositik lösemide), eritroid vb.'ye ait olabilir. Germ hematopoezi, AML'nin FAB formuna uygun olarak son yıllarda “granülositik sarkom” terimi yerine bilimsel olarak daha doğru olan “miyeloid sarkom” terimi kullanılmaya başlanmıştır.

Şu anda, terimin tanımına göre, akut miyeloid löseminin herhangi bir ekstramedüller (ekstramedüller) belirtisine miyeloid sarkom denilebilir. Ancak yerleşik tarihsel geleneğe göre bazı özel lösemik lezyonlar kendi özel isimleriyle anılır:

• Kutanöz lösemiler Lösemi hücrelerinin spesifik infiltre nodüller oluşturmak üzere deriye infiltrasyonunu tanımlayan bir terim olan bu sarkomlara aynı zamanda “kütanöz miyeloid sarkom” (eski adıyla “kütanöz granülositik sarkom”) da denir.
• « Meningoleukemi" veya " meningeal lösemi Subaraknoid boşluğun lösemik hücreler tarafından istila edilmesini ve meninkslerin lösemik sürece dahil edilmesini tanımlayan bir terim, genellikle miyeloid sarkomdan ("kloroma") ayrı olarak kabul edilir. Bununla birlikte, merkezi sinir sisteminde katı bir lösemi hücresi tümörünün ortaya çıktığı çok nadir vakalar yine de tanım gereği merkezi sinir sisteminin miyeloid sarkomu olarak adlandırılabilir.

Sıklık ve tipik klinik belirtiler

Akut lösemi için

Miyeloid sarkomlar nadir görülen bir hastalıktır. Oluşmalarının kesin sıklığı bilinmemektedir, ancak akut miyeloid lösemi tedavisinde uzmanlaşmış hematologlar tarafından bile nadiren gözlemlenmektedir.

Miyeloid sarkomlar, aşağıdaki hastalık özelliklerine sahip hastalarda biraz daha yaygın olabilir:

• FAB'a göre Sınıf M2, yani olgunlaşma ile akut miyeloblastik lösemi;
• Lösemi hücrelerinde t(8;21) veya inv(16) gibi belirli spesifik sitogenetik anormalliklere sahip hastalar;
• Miyeloblastları T hücresi yüzey antijenleri CD13 veya CD14'ü eksprese eden hastalar
• Kanında yüksek sayıda blast hücre bulunan veya yüksek LDH düzeyine sahip, yani toplam tümör kitlesi büyük olan hastalar.

Bununla birlikte, yukarıdaki risk faktörlerini veya bunların bir kombinasyonunu taşıyan hastalarda bile miyeloid sarkom, AML'nin nadir bir komplikasyonudur.

Bazen miyeloid sarkom, akut miyeloid löseminin görünüşte başarılı tedavisinden sonra nüksetmenin ilk (ve şimdilik tek) belirtisi olarak gelişebilir. Miyeloid sarkomların klinik davranışına göre Her zaman başından beri sistemik bir hastalıksa (“metastaz” kavramı onlar için geçerli değildir), tüm bu vakalar lokalize bir süreç olarak değil, AML'nin sistemik nüksetmesinin erken belirtileri olarak düşünülmeli ve tedavi edilmelidir. Böylece, görünüşte başarılı AML tedavisinden sonra izole miyeloid sarkomlar şeklinde nüksetmeler gelişen 24 hastayı kapsayan bir incelemede, miyeloid sarkomun başlangıcından açık bir kemik iliği nüksetmesinin keşfedilmesine kadar geçen ortalama sürenin yalnızca 7 ay (aralık - 1 ila 19 ay). Ve bu inceleme, kemik iliği "moleküler" nüksetmesinin varlığını histolojik olarak belirgin hale gelmeden çok daha erken göstermeyi mümkün kılan modern moleküler tekniklerin icat edilmesinden çok önce, 1994 yılında yayınlandı.

Kronik lösemi dahil miyelodisplastik ve miyeloproliferatif sendromlar için

Miyeloid sarkomlar, miyelodisplastik sendrom veya kronik miyeloid lösemi, polisitemi vera, esansiyel trombositoz veya miyelofibroz gibi miyeloproliferatif sendrom tanısı alan hastalarda ortaya çıkabilir. Böyle bir tanı alan bir hastada herhangi bir lokalizasyonda miyeloid sarkomun saptanması, bu kanser öncesi veya düşük dereceli kronik hastalıkların, derhal yeterli tedaviyi gerektiren akut miyeloid lösemiye dönüştüğünün fiili kanıtı olarak kabul edilir. Örneğin, kronik miyeloid lösemili bir hastada miyeloid sarkomun ortaya çıkması, bu hastanın KML'sinin "patlama krizi" aşamasına girdiğinin yeterli kanıtıdır. Ayrıca, kanda kemik iliği blastozisi veya blastosis gibi diğer belirtilerin varlığı, patlama krizi gerçeğini ortaya koymak için gerekli değildir.

Birincil miyeloid sarkom

Çok nadir durumlarda, miyeloid sarkom, akut miyeloid lösemi (kemik iliği ve kan), miyelodisplastik veya miyeloproliferatif sendrom (kronik miyeloid lösemi dahil) tanısı için kriterleri aynı anda karşılamayan ve daha önce acı çekme öyküsü olmayan bir hastada ortaya çıkabilir. bu hastalıklardan. Bu durum "birincil miyeloid sarkom" olarak bilinir. Bu vakalarda teşhis özellikle zor olabilir. Hemen hemen tüm primer miyeloid sarkom vakalarında, klasik, sistemik (“kemik iliği”) akut miyeloid lösemi kısa sürede gelişir. Primer miyeloid sarkom tanısından belirgin akut miyeloid lösemi gelişimine kadar geçen ortalama süre 7 aydır (aralık, 1 ila 25 ay). Bu nedenle, primer miyeloid sarkomun tespiti, lokalize bir süreç olarak değil, akut miyeloid löseminin erken bir ilk belirtisi olarak düşünülmeli ve buna göre, karşılık gelen histolojik formun "akut miyeloid lösemi" tanısı için temel oluşturmalıdır. ve AML'nin histolojik formuna, risk grubuna, sitogenetik ve tümör immünfenotipine karşılık gelen tedavinin reçetesi. Özellikle, promiyelositlerden oluşan bir miyeloid sarkom tespit edilirse (FAB'a göre AML tip M3, akut promiyelositik lösemi), o zaman tedavi AML M3'e karşılık gelmeli ve sadece çok fazla kemoterapiyi değil, her şeyden önce kullanımını içermelidir. all-trans retinoik asit (ATRA) ve arsenik trioksit.

Yer ve belirtiler

Miyeloid sarkom hemen hemen her organ veya dokuda ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, sürecin en yaygın lokalizasyonları cilt (“kütanöz lösemiler”, İngilizce lösemi kutis olarak bilinen bir durum) ve diş etleridir. Lösemik süreçte derinin tutulumu genellikle soluk, bazen mor veya yeşilimsi bir renk tonuyla, ağrısız, cilt yüzeyinin üzerinde yükselen, biyopside lösemik hücreler (miyeloblastlar) ile infiltre edilmiş plaklar veya nodüller olarak görünür. Kutanöz lösemiler, reaktif bir paraneoplastik süreç olan sağlıklı (malign olmayan) olgun nötrofillerin cilde sızdığı "Sweet sendromu" olarak adlandırılan durumdan ayırt edilmelidir. Diş etlerinin lösemik sürece dahil olması, karakteristik bir belirtiye yol açar - soluk, şişmiş, hiperplastik, bazen ağrılı diş etleri, dişleri fırçalarken veya diğer küçük travmalarda kolayca kanar.

Lösemik sürece dahil olabilecek diğer organ ve dokular arasında, bunlarla sınırlı olmamak üzere, lenf düğümleri, mide, ince ve kalın bağırsaklar, karın ve mediasten, akciğerler, epidural boşluklar, testisler, rahim ve yumurtalıklar ve yumurtalıkların yörüngesi bulunur. göz. Miyeloid sarkomun semptomları anatomik konumuna bağlıdır. Miyeloid sarkomlar ayrıca asemptomatik olabilir ve bir hastanın, özellikle de akut miyeloid lösemili bir hastanın değerlendirilmesi sırasında tesadüfen keşfedilebilir.

Bununla birlikte, immünfenotipleme ve immünohistokimya gibi modern teşhis tekniklerinin ortaya çıkmasıyla birlikte, miyeloid sarkom tanısı artık eskisinden çok daha güvenilir bir şekilde, doğru teşhisin konulmasında daha az gecikmeyle ve daha az başlangıç ​​teşhis hatasıyla (yanlış teşhisler) yapılabilmektedir. Dolayısıyla Travek ve arkadaşları, miyeloid sarkomları doğru ve doğru bir şekilde teşhis etmek ve bunları lenfomalardan ayırt etmek amacıyla, miyeloperoksidaza, yüzey antijenleri CD68, CD43 ve CD20'ye karşı ticari olarak temin edilebilen bir monoklonal antikor panelinin, dokunun immünohistokimyasal boyanması için başarılı bir şekilde kullanıldığını açıkladı. Günümüzde miyeloid sarkom ve lenfomaların tanısı ve ayrımı amacıyla esas olarak CD33 ve CD117 antijenlerine karşı monoklonal antikorlar kullanılarak immünohistokimyasal boyama kullanılmaktadır. Akış sitometrisinin artan kullanılabilirliği ve giderek daha doğru ve doğru kullanımı, bu tümörlerin erken ve doğru tanısının iyileştirilmesine de katkıda bulunmuştur.

Prognostik değer

Uzmanlar, akut miyeloid lösemili hastalarda miyeloid sarkom varlığının prognostik değeri konusunda hemfikir değiller. Genel olarak, miyeloid sarkomların varlığının daha kötü bir prognoz, tedaviye daha kötü yanıt, daha düşük remisyon elde etme olasılığı ve daha kötü genel ve hastalıksız sağkalım anlamına geldiği genel olarak kabul edilir. Bununla birlikte, diğer uzmanlar, miyeloid sarkomların sadece varlığının, adezyon moleküllerinin ekspresyonu, T hücresi antijenleri, olumsuz sitogenetik anormallikler, büyük tümör yükü (yüksek LDH seviyeleri) gibi tümörün diğer olumsuz biyolojik belirteçleriyle ilişkili olduğuna inanmaktadır. kan veya yüksek patlamalı lökositoz) ve bu nedenle miyeloid sarkomların varlığının kendisi herhangi bir ek prognostik bilgi taşımaz ve bağımsız bir prognostik faktör değildir.

Tedavi

Yukarıda açıklandığı gibi miyeloid sarkomlar Her zaman sistemik hastalığın başka bir belirtisi olarak kabul edilmelidir - akut miyeloid lösemi, izole edilmiş bir lokal fenomen olarak değil ve bu nedenle akut miyeloid löseminin tedavisi için tasarlanan protokollere göre sistemik olarak tedavi edilmelidir. Buna göre hem primer miyeloid sarkom hem de yeni tanı almış akut miyeloid lösemili bir hastada, akut miyeloid löseminin tedavisi için tasarlanmış protokollere göre (7+3, ADE, FLAG vb.) sistemik kemoterapi kullanılmalıdır. ilk basamak tedavisi. Miyeloid sarkomlu hastaların ekstramedüller belirtileri olmayan AML hastalarına kıyasla genel olarak daha kötü prognozu göz önüne alındığında, daha agresif indüksiyon ve konsolidasyon kemoterapi rejimleri (örn. 7+3 yerine ADE veya HDAC) anlamlı olabilir ve erken -ilk remisyonda- yüksek olabilir. -doz kemoterapi ve allojeneik hematopoietik kök hücre nakli. Miyeloid sarkomlar genellikle standart sistemik anti-lösemik kemoterapiye oldukça duyarlı olduğundan lokal tedavi genellikle endike değildir ve gerekli değildir. Ek olarak, lokal tedavi (ameliyat veya radyasyon tedavisi), komplikasyon riski (örneğin, ameliyat durumunda - enfeksiyonlar ve kanama) ve hızlı ilerlemesi nedeniyle AML'de tehlikeli olan kemoterapinin başlamasının geciktirilmesiyle ilişkilidir. Bunun istisnası, miyeloid sarkomun anatomik lokalizasyonunun bir veya başka bir hayati organın işleyişini tehdit ettiği durumlardır (örneğin, pelvik organların işlevsizliği veya dalağın yırtılması veya bağırsak tıkanması tehdidi ile omuriliğin sıkışmasına neden olur) . Bu durumda, yoğun anti-lösemi kemoterapisinin mümkün olan en erken başlamasına paralel olarak, etkilenen bölgeye acil cerrahi müdahale veya radyasyon tedavisi endike olabilir. Ayrıca, lokal radyasyon tedavisi veya cerrahi, herhangi bir şekilde kemoterapi alamayanlar (ki bu nadirdir; yaşlılar ve zayıflar için alternatif rejimler vardır) veya kemoterapiyi reddedenler için palyatif bir önlem olabilir.

İndüksiyon kemoterapisinin tamamlanmasından sonra miyeloid sarkom devam ederse (yerinde kalırsa), taktikler dirençli (dirençli) akut miyeloid lösemiyle aynı olmalıdır; yani, ilkiyle çapraz direnç göstermeyen ikinci ve üçüncü basamak kemoterapiyi deneyin. rejimi, yüksek doz kemoterapi ve allojenik hematopoietik kök hücre nakli. Ek olarak veya palyatif önlem olarak (daha fazla kemoterapiye giremeyecek olanlar için) - ancak yalnızca ek olarak, yerine ikinci veya üçüncü basamak sistemik kemoterapi, allotransplantasyon - miyelosarkomun cerrahi olarak çıkarılması veya lokal radyasyon tedavisi düşünülebilir. Ancak lokal yöntemlerin hiçbiri hasta sağkalımını arttırmaz.

İzole primer miyeloid sarkomu olan hastalar ayrıca topikal tedavi yerine sistemik anti-lösemik tedavi almalıdır, çünkü primer miyeloid sarkom tanısından sonra kısa bir süre içinde (haftalar veya aylarla ölçülen) tipik "kemik iliği" akut miyeloid lösemi gelişimi çok tehlikelidir. neredeyse kaçınılmazdır ve her iki durumun tedavisi de aynıdır. Aslında, çoğu durumda, bu tür hastalara "primer miyeloid sarkom" tanısı değil, ilgili histolojik formun "akut miyeloid lösemi, ilk ekstramedüller belirtiler" tanısı konur.

Akut miyeloid lösemi tedavisi gören ve izole miyeloid sarkom şeklinde tedavi sonrasında nükseden hastalar, sistemik nüksetmiş hastalarla aynı şekilde tedavi edilmelidir (yani ikinci ve üçüncü basamak kemoterapi, allojenik kemik iliği nakli). Bununla birlikte, herhangi bir akut miyeloid lösemi nüksetmesinde olduğu gibi, prognoz genellikle kötüdür, özellikle de bu ilk nüksetme değilse (halihazırda yaşanan nüksetme sayısı ne kadar fazla olursa, kemoterapiyle remisyona ulaşmak o kadar zor olur, remisyon da o kadar kısa olur). Tümörün davranışı ne kadar agresif olursa kemoterapiye direnci de o kadar yüksek olur).

Miyelodisplastik sendrom, kronik miyeloid lösemi, polisitemi vera ve diğer miyeloproliferatif hastalıklar gibi "lösemi öncesi" durumları olan hastalarda miyeloid sarkom gelişmesi durumunda, hastalıkları akut miyeloid lösemiye dönüşmüş gibi (veya KML durumunda) tedavi edilmelidir. , bir “patlama krizi” yaşadı). Yani yine sistemik anti-lösemi kemoterapisi almaları gerekiyor. Miyelodisplastik veya miyeloproliferatif sendrom öyküsü olan hastaların (özellikle KML'nin blast transformasyonu olan) her zaman de novo AML hastalarına göre daha kötü prognoza sahip olduğu göz önüne alındığında, bu hastaların daha agresif indüksiyon ve konsolidasyon kemoterapisine sahip olmaları ve erken - ilk remisyonda - allojenik hematopoietik kök hücre nakli.

Bağlantılar

1. James, William D.; Berger, Timothy G.; ve ark. Andrews" Cilt Hastalıkları: Klinik Dermatoloji. - Saunders Elsevier, 2006. - ISBN 0-7216-2921-0.