Diastolický srdcový šelest. Srdcové šelesty u dieťaťa

Srdcové šelesty Ide o pomerne dlhú sériu počuteľných vibrácií, ktoré sa navzájom líšia objemom, charakterom, tvarom, frekvenciou a umiestnením.

Srdcové šelesty počujeme u veľkej väčšiny detí. Sú rozdelené na „funkčné“ - pri absencii významných anatomických defektov (prechodné zvuky rozvíjajúce sa srdce a „malé“ hemodynamicky nevýznamné anomálie a dysfunkcie) a „organické“ – spojené s vrodené anomálie, reumatické a nereumatické srdcové lézie.

Funkčné srdcové šelesty(náhodné, atypické, nevinné, anorganické, benígne) sa u detí ozývajú veľmi často. Vyznačujú sa: 1) nízkou intenzitou; 2) variabilita pri zmene polohy dieťaťa, s fyzická aktivita; 3) nestálosť; 4) lokalizácia v rámci hraníc oblasti C; 5) výskyt počas systoly.

Organické srdcové šelesty stretávať menej často. Vyznačujú sa:

1. vysoká intenzita
2. stálosť
3. vedenie mimo srdca
4. vyskytujúce sa počas systoly aj diastoly.

Všimnime si oblasti, kde počúva srdce dieťaťa:

• Zóna ľavej komory
• Zóna pravej komory
• Zóna ľavej predsiene
• Zóna pravej predsiene
• Aortálna zóna
• Zóna pľúcna tepna
• Zóna zostupnej hrudnej aorty

Vlastnosti vyšetrenia detí so srdcovými šelestmi

Ak má dieťa funkčný srdcový šelest, je potrebné:

1. starostlivo analyzovať anamnézu na možnosť srdcového ochorenia;
2. správanie vstupné vyšetrenie, ktorá nevyhnutne zahŕňa elektrokardiografiu (EKG);
3. ak máte podozrenie srdcové ochorenie vykonať echokardiografiu (ultrazvuk srdca dieťaťa s dopplerovským ultrazvukom)
4. poslať dieťa na konzultáciu detskému kardiológovi.

Je vhodné rozdeliť deti s funkčným srdcovým šelestom do troch kategórií:

• zdravé deti s funkčný hluk srdcia;
• deti so zvukmi svalového pôvodu vyžadujúce okamžité alebo plánované hĺbkové vyšetrenie;
• deti s hlukom vyžadujúcim dynamické sledovanie.

Deti s organický hluk(alebo ak je diagnostikované dieťa patologické zmeny v srdci a veľké nádoby) musia byť postúpené na konzultáciu detský kardiológ za účelom okamžitého alebo plánovaného špecializovaného vyšetrenia a liečby.

Hlavné charakteristiky srdcových šelestov počúvaných auskultáciou:

Lokalizácia hluku: existujú systolický, diastolický a systolický diastolický (dlhotrvajúci).

Hlasitosť (intenzita): posudzuje sa na mieste, kde je najväčšia. Bola vyvinutá stupnica stupňovania hlasitosti srdcového šelestu.

• I stupeň: veľmi slabý hluk, ktorý je počuť aj v tichu, nie hneď, ale po vytrvalom a starostlivom počúvaní.
• Stupeň II: slabý, ale ľahko rozpoznateľný šelest, ktorý je počuť za normálnych podmienok.
• III stupeň: mierne vyjadrený bez chvenia hrudník.
• IV stupeň: výrazný hluk so stredným chvením hrudníka.
• V. stupeň: hlasný, počuť ihneď po priložení stetoskopu na kožu hrudníka, s výrazným chvením hrudníka.
• Stupeň VI: výnimočne hlasný, ktorý je počuť aj po odstránení stetoskopu z kože hrudníka, s výrazným chvením hrudníka.

Zvláštnu tonalitu srdcového šelestu a jeho individuálne zafarbenie možno vnímať subjektívne (ľudským uchom), jeho charakter charakterizujú výrazy: „fúkanie“, „škriabanie“, „zvuk vŕzgania snehu“, „dunenie“, „ strojový“, „drsný“, „mäkký“, „jemný“, „hudobný“ atď.

Trvanie a forma (konfigurácia).

Dlhý šelest zaberá takmer celú systolu alebo diastolu alebo obe fázy, zatiaľ čo krátky šelest zaberá len časť srdcový cyklus. Tvar je určený zmenami v hlasitosti dlhého hluku pozdĺž jeho dĺžky. Je zvykom zvýrazniť rôzne možnosti.

• vo forme „náhornej plošiny“ - s konštantným objemom.
• vo forme „crescendo-decrescendo“ - keď objem najprv narastie na maximum (smerom k stredu cyklu) a potom sa zníži.
• vo forme „decrescendo“ - klesajúci, ktorého objem sa zmenšuje a postupne mizne.
• vo forme „crescenda“ - zväčšujúceho sa s progresívnym zvyšovaním jeho objemu.

Systolický srdcový šelest

Vyskytuje sa počas systoly, po 1. zvuku C.

Od prírody sú zvyčajne „drsné“, „škrabavé“; u detí môžu byť relatívne „mäkké“, s „hudobným“ nádychom.

Diastolické šelesty

Vyskytujú sa počas diastoly po druhej srdcovej ozve.

• Skoré (protodiastolické) - s nedostatočnosťou aortálnej chlopne, infekčná endokarditída. Od prírody je zvyčajne „mäkký“, „fúkajúci“, a preto ho lekári často vynechávajú pri nepozornej auskultácii.
• Stredná (mezodiastolická) - so stenózou mitrálnej chlopne(timbre - „rev“, „roll“); môže byť tiež počuť, keď je zvýšený prietok krvi do komôr cez normálny alebo rozšírený atrioventrikulárny otvor.
• Neskoré (presystolické) - so stenózou trikuspidálnej chlopne (zafarbenie - „škrípanie“); môže byť tiež neoddeliteľnou súčasťou srdcový šelest s mitrálnou stenózou.

Systolický diastolický

Vznikajú na začiatku systoly a bez prestávky, prekrývajúc druhý zvuk, pokračujú počas diastoly. Jednosmernosť prietoku krvi im dáva jedinečný „strojový“ charakter.

Lekárski špecialisti

Detské programy lekársky dohľad

Postarajte sa o svoje dieťa! Vyberte si program lekárskeho dohľadu pre svoje dieťa!

Objavil sa len nedávno vo vašom živote? Alebo ste spolu dlho? Nezáleží na tom. Na čom skutočne záleží je, že sa milujete! Postarajte sa o svoje dieťa od prvých dní jeho života. Nech detské choroby nezatemňujú radosť z vašej komunikácie. Vyberte si program pediatrického pozorovania pre svoje dieťa!

Všetko musí prebehnúť včas: pozorovanie, liečba, očkovanie, testy, masáže... Dieťa si neustále vyžaduje pozornosť a niekedy mama a otec jednoducho nestíhajú sledovať všetky činnosti a procedúry, ktoré bábätko potrebuje. Pre každý vek a každé dieťa, ktoré potrebujete individuálny prístup a individuálny liečebný plán. Preto sme vytvorili Programy monitorovania zdravia detí pre deti rôzneho veku. Rodičia budú pokojní a deti zdravé! Vyberte si lekársky monitorovací program pre svoje dieťa a o nič sa už nestarajte! .

Vážení návštevníci! Ak ste nenašli odpoveď na svoju otázku, opýtajte sa nášho lekára v sekcii Otázka pre lekára. Na vaše otázky odpovedajú špecialisti z pediatrickej praxe zdravotné stredisko Inpromed.

Auskultácia srdca s trikuspidálnou stenózou

- jatón v spodnej časti xiphoidu je spevnená a dokonca „praskajúca“, najmä vo výške inšpirácie.

Znížte intenzitu IItóny nad pľúcnou tepnou v dôsledku zníženia prietoku krvi do pľúcneho obehu s izolovanou trikuspidálnou stenózou. V kombinácii so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia môže byť druhý tón nad pľúcnou artériou normálny alebo zvýraznený.

Pri sínusovom rytme v projekcii trikuspidálnej chlopne (v dolnej časti hrudnej kosti, pri úpone 5. rebra) v diastole, zvuk (kliknutie) otvárania trikuspidálnej chlopne, lepšie určené počas inšpirácie.

- Na báze xiphoidálneho výbežku, v IV-V medzirebrovom priestore na ľavom okraji hrudnej kosti, je počuť zväčšujúci sa klesajúci protodiastolický šelest alebo presystolický šelest brúsneho zafarbenia, ktorý sa zintenzívňuje vo výške inšpirácie (Rivero-Corvallo príznak ), najmä ak je pacient umiestnený na pravej strane alebo stojí. Oblasť najlepšieho počúvania diastolického šelestu pri trikuspidálnej stenóze sa nachádza mediálne od ľavej strednej klavikulárnej línie a pri mitrálnej stenóze - laterálne od nej. Hluk sa znižuje počas Valsalvovho manévru (v dôsledku zníženého prietoku krvi cez ventil) a zvyšuje sa v klinostatickej polohe.

Auskultácia srdca pri insuficiencii pľúcnej chlopne

- Oslabenie jatóny pri xiphoidnom procese.

- PrízvukIItóny v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti ako prejav hypertenzie s relatívnou insuficienciou pulmonálnej chlopne. Rozdeliť II tón v medzirebrovom priestore II vľavo od hrudnej kosti v dôsledku oneskorenia jeho pľúcnej zložky.

- S absenciou pľúcna hypertenzia a organickej nedostatočnosti chlopne pulmonálnej artérie, v medzirebrovom priestore III-IV na ľavom okraji hrudnej kosti je počuť diastolický šelest, ktorý je nízkofrekvenčný, stúpajúci-klesajúci, krátky. V prípadoch relatívnej chlopňovej insuficiencie na pozadí pľúcnej hypertenzie a rázštepu kmeňa pľúcnej tepny sa zistí diastolický šelest v medzirebrovom priestore II-III vľavo od hrudnej kosti (Graham Stillov šelest) a je vedený smerom ku kľúčnej kosti resp. je počuť v medzirebrovom priestore III-IV vpravo. Ide o vysokofrekvenčný, fúkajúci, tichý, klesajúci hluk, ktorý sa zvyšuje s inšpiráciou a znižuje sa vo fáze napätia pri vykonávaní Valsalvovho manévru.

Auskultácia srdca s defektom komorového septa

- Tónujem zosilnené pre malé chyby alebo oslabené.

-II tón v dôsledku predĺženej systoly a objemového preťaženia pravej komory sa nad pľúcnou artériou nezmenili alebo sa nerozdelili.

Ostrý drsný, škrabavý pansystolický šelest pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti s epicentrom v medzirebrových priestoroch III-IV a pri xiphoidnom výbežku. Toto je jeden z najhlasnejších zvukov (stupeň 4-5 podľa Lewina). Prekrýva prvý zvuk, pričom si zachováva svoju plnú intenzitu, ožaruje z epicentra na obe strany hrudnej kosti, dozadu, do medzilopatkového priestoru (obväzový hluk). Môže sa uskutočniť kostného tkaniva a počúvajte pomocou stetoskopu umiestneného na rebrách, kľúčnej kosti a hlave ramennej kosti. Hluk je počuteľnejší, keď pacient leží a naberá na intenzite pri vykonávaní pohybov alebo izometrickej záťaže.

V medzirebrových priestoroch III-IV naľavo od hrudnej kosti a na vrchole srdca je niekedy počuť krátku, mäkkú mezodiastolickú farbu. Coombsov hluk, spôsobené prietokom veľkého objemu krvi z pľúc cez mitrálny otvor do ľavej predsiene, čo charakterizuje hemodynamický obraz relatívnej mitrálnej stenózy. Hluk sa znižuje vo vzpriamenej polohe a s poklesom arteriovenózneho výtoku (na pozadí zvyšujúcej sa pľúcnej hypertenzie) môže úplne zmiznúť.

Krátky, mäkký, protodiastolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vľavo, vyskytujúci sa hneď po druhom zvuku (Graham-Still hluk), indikuje relatívnu nedostatočnosť pľúcnej chlopne. Objavuje sa v neskorých štádiách defektu, keď sa kmeň pľúcnej tepny rozširuje a cípy pľúcnej chlopne sa úplne nezatvárajú.

Pri výraznej dilatácii pravej komory systol hluk relatívnej nedostatočnosti trikuspidálnej chlopne, počuť cez xiphoidný proces a zosilňujúci sa inšpiráciou.

Auskultácia srdca s defektom predsieňového septa

- Tónujem srdce na vrchole nie je zmenené alebo zvýšené v dôsledku zníženej krvnej náplne ľavej komory v dôsledku odtoku časti krvi do pravej predsiene.

Akcent a dekolt II tóny v druhom medzirebrovom priestore vľavo v dôsledku zvýšeného tlaku v pľúcnom obehu a oneskorenia pľúcnej zložky tonusu.

Patologická pravá komora III tón, spôsobené objemovým preťažením pravej predsiene a pravej komory.

V dôsledku výronu veľkého objemu krvi pravou komorou, systolický šelest strednej intenzity a trvania nad pľúcnou tepnou, vyžaruje do ľavej kľúčnej kosti. Hluk je lepšie detekovaný v polohe na chrbte, zintenzívňuje sa fyzickou aktivitou. Šelest je spôsobený relatívnou stenózou normálneho pľúcneho fibrózneho otvoru s výrazne zvýšeným prietokom krvi cez rozšírený kmeň pľúcnej tepny.

Nad trikuspidálnou chlopňou možno počuť nízkofrekvenčný krátky mezodiastolický zvuk. hluk, zvýšenie s inšpiráciou, čo naznačuje zvýšenie prietoku krvi cez trikuspidálnu chlopňu a vývoj relatívna trikuspidálna stenóza s hypertrofiou pravej komory.

V podmienkach výraznej dilatácie kmeňa pulmonálnej artérie sa u tretiny pacientov v neskorých štádiách ochorenia objavuje tichý, jemný protodiastolický šelest relatívnej nedostatočnosti pulmonálnej chlopne s fúkaným zafarbením. (Graham-Still hluk).

Auskultácia srdca s otvoreným ductus arteriosus

- jatón nezmenené alebo pri ťažkej hypertrofii a preťažení komorového myokardu oslabené.

Pri vyrovnávaní tlaku v aorte a pľúcnej tepne prízvukIItóny nad pľúcnou tepnou.

S výraznou dilatáciou ľavých srdcových dutín na vrchole IIItón.

Intenzívne (4-6. stupeň podľa Lewina), škrabanie („stroj“, „vlaky v tuneli“) nepretržité Gibsonov systolo-diastolický šelest na báze srdca, najmä v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. Šelest je spojený s prietokom krvi z aorty do pľúcnej tepny a začína po prvom zvuku, zvyšuje sa v druhej polovici systoly, absorbuje druhý zvuk a oslabuje v proto- alebo mezodiastole. Hluk vyžaruje pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, je určený na chrbte medzi horným uhlom lopatky a chrbticou. Zintenzívňuje sa v polohe na chrbte, s tlakom na oblasť brušnej aorty, oslabuje vo výške hlbokej nútenej inšpirácie so zadržaním dychu a počas Valsalvovho manévru.

Auskultácia srdca s Fallotovou tetralógiou

- jatón v hornej časti sa nemení.

- IItón nad pľúcnou tepnou je oslabená.

Hrubý, škrabavý, stredná intenzita (stupeň 3-5) systolický šelest stenózy výtokového traktu pravej komory v II-III medzirebrových priestoroch vľavo od hrudnej kosti s valvulárnou stenózou pľúcnej artérie a v III-IV medzirebrových priestoroch vľavo - s infundibulárnou stenózou. Zaberá celú systolu, nie je spojená so zvukmi, má väčšiu intenzitu v horizontálna poloha. Vykonáva sa na cievach krku, ku kľúčnym kostiam a v medzilopatkovom priestore.

- Systolický šelest defektu komorového septa v III-IV medzirebrových priestoroch vľavo od hrudnej kosti.

Pri zachovaní funkčného priechodného ductus arteriosus systolický diastolický šelest v ľavej podkľúčovej oblasti s maximálnym zvukom v druhom medzirebrovom priestore vľavo.

Auskultácia srdca pri fibrinóznej perikarditíde

- jaAIItóny srdcia sú tlmené.

- trenie osrdcovníka medzi ľavým okrajom hrudnej kosti a vrcholom, často v oblasti absolútna hlúposť srdiečka. Pripomína chrumkanie snehu pod nohami, šušťanie papiera, vŕzganie kože a skladá sa z troch zložiek: systola predsiení - systola komôr - protodiastola komôr, z dvoch zložiek: systola komôr - diastola komôr alebo len z jednej zložky (systola komôr) . Často sa perikardiálny trecí šelest začína v systole a prechádza do diastoly bez akéhokoľvek prerušenia (kontinuálny systolický diastolický šelest). Hluk trenia osrdcovníka sa zintenzívňuje, keď sa pacient predkloní, zakloní hlavu dozadu alebo pri silnom tlaku fonendoskopom; hluk je lepšie počuť v vertikálna poloha pacienta a pri zadržaní dychu pri výdychu.

Auskultácia srdca na myxóm srdca

- jatón na srdcovom vrchole (na xiphoidnom procese) s myxómom ľavej (pravej) predsiene môže byť hlasná, stúpajúca a klesajúca v polohe na chrbte.

Na samom začiatku diastoly s myxómom je ďalší tón "nádorová bavlna" sa zaznamenáva, keď stopkovitý nádor prepadne do lúmenu mitrálnej chlopne (alebo trikuspidálnej chlopne) a môže zasiahnuť endokard ľavej komory. Určené na vrchole srdca (alebo na xiphoidnom procese), klesá alebo mizne v polohe na chrbte.

- IItón nad pľúcnicou môže byť zvýraznený myxómom ľavej predsiene.

- Systolický šelest na vrchole (s myxómom ľavej predsiene), v oblasti xiphoidálneho výbežku alebo na ľavom okraji v IV medzirebrovom priestore (s myxómom pravej predsiene) v dôsledku rozvoja relatívnej chlopňovej insuficiencie a systolickej regurgitácie átrium. Pri ležaní klesá.

- Diastolický šelest na vrchole (s myxómom ľavej predsiene), v oblasti xiphoidného výbežku alebo na ľavom okraji v IV medzirebrovom priestore (s myxómom pravej predsiene) je spôsobená relatívnou stenózou atrioventrikulárneho ústia v dôsledku myxómu. Hluk sa znižuje alebo mizne v polohe na chrbte, zatiaľ čo pri organickej stenóze vo vertikálnej polohe slabne. Stupeň pokrytia atrioventrikulárneho ústia nádorom sa môže meniť v rôznych srdcových cykloch, čo vedie k tomu, že diastolický šum migruje počas diastoly: v niektorých srdcových cykloch je protodiastolický, v iných je mezodiastolický alebo dokonca presystolický, čo nie je pozorované pri organickej stenóze.

Liečba pacientov s vrodenými a získanými srdcovými chybami zahŕňa kompenzáciu kongestívneho srdcového zlyhania medikamentóznou liečbou a, ak je to indikované, aj chirurgickú korekciu chýb. Povaha chirurgického zákroku je určená morfológiou existujúcich zmien a stavom pacienta.

Veľký význam sa pripisuje preventívnym opatreniam na predchádzanie vzniku srdcových chýb u detí, zameraným na podporu zdravého životného štýlu matiek v tehotenstve, dezinfekciu infekčných ložísk, obmedzenie užívania liekov a včasné lekárske vyšetrenie tehotných žien (najmä u tehotných žien). rodinná anamnéza).

Prevencia získaných srdcových chýb zahŕňa v prvom rade prevenciu reumatických chýb. Primárnou prevenciou je antimikrobiálna liečba akútnych a chronických recidivujúcich infekcií horných dýchacích ciest. Sekundárna prevencia sa predpisuje pacientom, ktorí prekonali akútnu reumatickú horúčku. Jeho cieľom je zabrániť opakovaným záchvatom a progresii ochorenia. Spravidla by to malo byť pre pacientov, ktorí mali akút reumatická horúčka bez karditídy (artritída, chorea), najmenej 5 rokov po záchvate alebo do 18 rokov. Pre pacientov s vyliečenou karditídou bez srdcových chýb - najmenej 10 rokov po záchvate alebo 25 rokov. Pre pacientov s preukázanými defektmi (vrátane tých, ktorí podstupujú operáciu) – na celý život.

Príloha 2. Testovacie úlohy:

1. Medzi skoré príznaky reumatizmu patrí: a) malá chorea; b) diastolický šelest nad aortou; c) artritída; d) prstencový erytém; e) erythema nodosum. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

2. Neskoré príznaky reumatizmu zahŕňajú:

1) polyartritída

2) valvulitída

4) karditída

5) erythema nodosum

3. Ako sa mení presystolický šelest u pacientov s mitrálnou stenózou pri výskyte fibrilácie predsiení?

1) je výrazne posilnená

2) sa mierne zvyšuje

3) sa nemení

4) zmizne

5) klesá

4. Na sekundárnu sezónnu prevenciu reumatizmu sa používa liek:

1) ampicilín

2) digoxín

3) delagil

4) bicilín

5) gentamicín

5. Pri mitrálnej stenóze sa pozoruje:

1) odchýlka pažeráka pozdĺž oblúka veľkého polomeru

2) odchýlka pažeráka pozdĺž oblúka malého polomeru

3) zväčšenie ľavej komory

4) expanzia vzostupnej aorty

6. Auskultačné príznaky kombinovanej mitrálnej choroby srdca s prevahou stenózy ľavého atrioventrikulárneho ústia sú:

1) posilnenie prvého tónu na vrchole srdca

3) apikálny systolický šelest spojený s prvým zvukom

4) mezodiastolický šelest

5) všetko vyššie uvedené

7.Ktorý z nasledujúcich príznakov nám umožňuje podozrenie na sprievodnú mitrálnu regurgitáciu v prítomnosti mitrálnej stenózy?

1) vysokofrekvenčný systolický šelest bezprostredne susediaci s prvým zvukom

2) tón otvárania mitrálnej chlopne

3) hlasný I tón

8. Aké ochorenia môžu viesť k insuficiencii aortálnej chlopne?

1) reumatizmus

3) syfilis

4) ateroskleróza aorty

5) všetko vyššie uvedené

9. Klinické príznaky insuficiencie aortálnej chlopne sú: a) karotický tanec; b) diastolický šelest v bode V; c) vlnenie krčných žíl; d) systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vľavo; e) diastolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vľavo. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

10. Pri nedostatočnosti aortálnej chlopne sa môžu vyskytnúť nasledujúce príznaky: a) posilnenie prvého tónu; b) rytmus prepelíc; c) oslabenie druhého tónu nad aortou; d) dvojitý Traubeho tón na veľkých plavidlách; e) Hluk pazúrika. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

11. Príčinou organického poškodenia trikuspidálnej chlopne je:

1) reumatizmus

2) infekčná endokarditída

3) Ebsteinova anomália

4) zranenie

5) všetko vyššie uvedené

12. Fallotova tetralógia pozostáva z nasledujúcich komponentov okrem:

1) zúženie výtokového traktu pravej komory

2) defekt komorového septa

4) defekt predsieňového septa

5) hypertrofia myokardu pravej komory

13. Charakteristiky hluku s otvoreným ductus arteriosus zahŕňajú všetky okrem:

4) má škrabací charakter

Šelest spôsobený defektom predsieňového septa je spôsobený:

1) relatívna stenóza pľúcneho otvoru

2) turbulentný prietok krvi cez defekt

3) zvrátiť prietok krvi z aorty do ľavej komory

4) zvrátiť prietok krvi z ľavej komory do ľavej predsiene

5) prítomnosť komunikácie medzi aortou a pľúcnym kmeňom

15. Reumatická endokarditída zodpovedá: a) valvulitída; b) tvorba defektov; c) porucha atrioventrikulárneho vedenia; d) deformácia v kĺboch; e) negatívna vlna T na EKG. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

16. Reumatická myokarditída zodpovedá: a) porucha atrioventrikulárneho vedenia; b) rozšírenie dutín srdca; c) dodatočný tretí tón; d) tvorba defektov; e) valvulitída. Vyberte správnu kombináciu odpovedí:

17. Charakteristiky hluku s otvoreným ductus arteriosus zahŕňajú všetky okrem:

1) intenzita hluku 4-6 stupňov podľa Levina

2) počuť v spodnej časti srdca, najmä v 2. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti

3) je kontinuálna systola-diastolická

4) má škrabací charakter

5) s rozvojom pľúcnej hypertenzie sa stáva intenzívnejšou

18. Erytrocytóza sa najčastejšie objavuje s:

1) aortálna nedostatočnosť

2) mitrálna stenóza

3) Fallotova tetralógia

4) otvorený ductus arteriosus

5) koarktácia aorty

19. Medzi vlastnosti funkčného hluku patria všetky okrem:

1) je hrubá škrabka

2) má krátke trvanie

3) sa líši od jedného srdcového cyklu k druhému

4) nie je sprevádzané chvením

5) nesprevádzané zmenami v tónoch I a II

20. Ktoré z nasledujúcich príznakov sú charakteristické pre trikuspidálnu stenózu?

1) oslabenie prvého tónu na báze xiphoidného procesu

2) posilnenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou

3) systolický šelest na báze xiphoidného výbežku

4) diastolický šelest na báze xiphoidného výbežku

5) kontinuálny systolický diastolický šelest

Odpovede na testovacie úlohy: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Príloha 3. Situačné úlohy:

Úloha 1.

24-ročný pacient sa sťažuje na dýchavičnosť pri chôdzi. V detstve som mal časté angíny, v 15 rokoch som mal menšie chorey a od 20 rokov som mal šelest na srdci. Dýchavičnosť po dobu jedného roka, dostal ambulantne digoxín a periodické diuretiká. Zhoršenie do mesiaca. objektívne: telesná hmotnosť - 73 kg, výška - 170 cm.Žiadny edém. Zvýšená pulzácia krčných tepien. Apikálny impulz je zosilnený, difúzny, v 5. medzirebrovom priestore. Pri auskultácii je fúkaný protodiastolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti a systolický šelest na srdcovom vrchole. Pulz - 80 za minútu, rytmický, plný. Krvný tlak - 150/ mm Hg. čl. Pečeň je na okraji rebrového oblúka, pulzuje. S fluoroskopiou srdce má konfiguráciu aorty, vrchol je zaoblený, pulzácia je znížená.

EKG: hypertrofia ľavej komory, R<=0,24 sek. Analýza krvi:НБ - 120 g/l, leuk. - 9,0x109 /l, ESR - 39 mm/hod.

1) Diagnóza, zdôvodnenie.

2) Etiológia, fáza procesu, stav krvného obehu.

3) Dodatočné testy aktivity procesu.

4) Taktika liečby.

Úloha 2.

52-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na dýchavičnosť v pokoji, opuch a zväčšenie brucha. Ako dieťa trpela polyartritídou. Vo veku 26 rokov bola zistená srdcová chyba. 10 rokov - prerušenia, dýchavičnosť pri námahe, po dobu 2 rokov - opuch a zväčšenie brucha. objektívne: výška - 165 cm, telesná hmotnosť - 89 kg. Opuchy na nohách. V pľúcach je ťažké dýchanie, bez pískania. NPV - 20 za minútu. Krčné žily sú opuchnuté. Srdce je rozšírené vo všetkých smeroch. Srdcové ozvy sú tlmené, arytmické, na vrchole je prvý zvuk zosilnený, fúka systolicky na báze xiphoidálneho výbežku, zintenzívňuje sa nádychom a hrubý protodiastolický šelest na srdcovom hrote, zosilňujúci s výdychom.

Srdcová frekvencia - 115 za minútu. Pulz - 90 za minútu. Krvný tlak -110/80 mm Hg. čl. Brucho je zväčšené v objeme, je detekovaný ascites. Pečeň je 5 cm pod okrajom rebrového oblúka, hustá, s ostrým okrajom, pulzujúca. Na EKG: fibrilácia predsiení, pravý gram, príznaky hypertrofie pravej komory.

1) Pacientovi bola diagnostikovaná mitrálna stenóza. Uveďte argumenty „pre“ diagnózu.

2) Ako vysvetliť hluk pri xiphoidnom procese a zmeny v pečeni?

3) Úplná diagnóza?

4) Ako začnete s liečbou pacienta?

5) Po 5 dňoch je srdcová frekvencia 88 za minútu. Pulz - 44 za minútu, nevoľnosť, anorexia. Čo sa stalo?

6) Taktika týkajúca sa fibrilácie predsiení?

Úloha 3.

28-ročný pacient bol prijatý so sťažnosťami na bolesti kĺbov rúk a nôh, závraty a horúčku do 37,5°C.

objektívne: koža a viditeľné sliznice sú bledé. Ostro vyjadrená pulzácia karotických a podkľúčových artérií. Apikálny impulz v medzirebrovom priestore VI 1 cm vľavo od strednej kľúčnej čiary, difúzny, zosilnený. Auskultácia: protodiastolický šelest v Botkin-Erbovom bode, oslabenie druhej ozvy v aorte. Pulz - 90 za minútu, rytmický, rýchly, vysoký. Krvný tlak - 180/40 mm Hg. čl. Pečeň nie je zväčšená, nedochádza k edému. EKG: levogram, hypertrofia ľavej komory.

1) Diagnóza a jej zdôvodnenie?

2) Priame a nepriame príznaky ochorenia srdca?

3) Ďalšie výskumné metódy?

4) Taktika liečby?

5) Je v súčasnosti možná chirurgická intervencia pri srdcových chybách?

Úloha 4.

40-ročný pacient je dlhodobo pod dohľadom reumatológa. Nedávno sa dýchavičnosť zvýšila, v nohách sa objavili opuchy.

Počas vyšetrenia - cyanotické sčervenanie na lícach, pulzácia v epigastrickej oblasti pod xiphoidným procesom. Srdce je rozšírené doľava a nahor; chvenie nad apikálnou oblasťou. Pri auskultácii nad vrcholom je hlasný 1. zvuk, bifurkácia 2. tónu a rytmus srdcovej činnosti je abnormálny. Pečeň je 3 cm pod rebrovým oblúkom, opuchy nôh.

1) Čo chýba v popise auskultačných údajov?

2) Čo spôsobuje rozdelenie druhého tónu?

3) Čo naznačuje epigastrická pulzácia?

4) Štádium srdcového zlyhania?

5) Liek voľby na korekciu srdcového zlyhania vzhľadom na prítomnosť trvalej formy fibrilácie predsiení.

Úloha 5.

Urobte tabuľku vo forme tabuľky hlavných auskultačných diferenciálnych diagnostických rozdielov diastolického šelestu pri skúmaných ochoreniach s uvedením takých charakteristík, ako je lokalizácia, trvanie šelestu, intenzita, ožiarenie, spojenie s druhým zvukom, závislosť od fyzickej aktivity, zmeny polohy tela, dýchanie, používanie vazopresorov a vazodilatancií .

Detekcia a interpretácia srdcových šelestov je často náročná a vyžaduje si skúsenosti a znalosti z fyziológie a kardiológie. V súčasnosti, ak je prítomný šelest, je pacient okamžite odoslaný na echokardiografiu. Šelest sú počuteľné vibrácie spôsobené turbulentným prietokom krvi. Sú opísané pomocou veľkého počtu charakteristík uvedených v tabuľke. 1. Hluky majú rôznu intenzitu (hlasitosť), ako je popísané v tabuľke. 2.

Stôl 1.

Popis hluku

Intenzita (hlasitosť)	Stupne 1-6 (alebo 1-4) (pozri tabuľku 1)
Trvanie	Krátky až dlhý hluk
postava (tvar)	Crescendo, decrescendo, variabilné, plató, crescendo-decrescendo
Čas	Vo vzťahu k fázam srdcového cyklu, napríklad stredný systolický, pansystolický, neskorý systolický, skorý diastolický
Frekvencia	Vysoká alebo nízka frekvencia
Charakter	Napríklad fúkanie, drsnosť, škrabanie, grganie, škrabanie atď.
Lokalizácia	Maximálna intenzita
Vykonávanie	Vedenie hluku do auskultačných bodov (vrátane ciev krku)
Variabilita	Variabilita v závislosti od fáz dýchania

Tabuľka 2

Gradácia intenzity hluku

Stupne 1-6	Stupne 1-4	Popis
1	1	Veľmi malý hluk. Zvyčajne ho môže počúvať iba skúsený lekár
2	2	Slabý, ale zreteľný hluk
3	3	Silný hluk bez sprievodných vibrácií
4	4	Hlasitý zvuk sprevádzaný jemným trasením
5	4	Hlasitý zvuk sprevádzaný výrazným trasením
6	4	Hlasitý zvuk sprevádzaný trasením, počuteľný, keď je stetoskop odstránený z povrchu hrudníka

Funkčný hluk

Nie všetky zvuky sú patologické, pomerne často sa vyskytujú funkčné zvuky, ktoré sa vyskytujú pri hyperkinetickej cirkulácii krvi, napríklad u zdravých detí, ako aj počas tehotenstva, tyreotoxikózy, na pozadí horúčky a anémie. Ich prítomnosť môže vyžadovať echokardiogram, aby sa zabezpečilo, že šelest je skutočne funkčný. Takéto šelesty sú vždy systolické, zvyčajne tiché alebo miernej intenzity, majú „hudobný“ tón a nie sú drsné ani fúkané.

Systolické šelesty

Prietok krvi patologicky zmenenými štruktúrami vedie k tvorbe hluku v dôsledku prítomnosti tlakového gradientu (na patologicky zmenenej chlopni, v oblasti defektu septa, s koarktáciou atď.). Čím hlasnejší je hluk, tým väčší je tlakový gradient a tým vyššia je rýchlosť prietoku krvi. K šelestu dochádza až po začatí vypudzovania krvi z ľavej komory a maximum dosahuje v momente najväčšieho prietoku krvi zúženým otvorom. V dôsledku toho je pri ťažkej stenóze vrchol šelestu zaznamenaný v neskorej systole. Šelest sa zastaví pred začiatkom druhého zvuku, keď sa zastaví srdcový výdaj. Preto má hluk crescendo-decrescendo tvar. Tento hluk sa nazýva vyhadzovací hluk. Keďže šelest závisí od prietoku krvi, môže sa oslabiť alebo zmiznúť, keď je stupeň poškodenia chlopne veľmi závažný a vedie k SZ. Systolický šelest regurgitácie na MV sa môže objaviť hneď, ako začne izovolemická kontrakcia, to znamená pred začiatkom ejekcie, pretože spätný tok krvi nastáva súčasne so začiatkom zvýšenia tlaku v komore a pokračuje až do objavenie sa druhého zvuku alebo skončí o niečo skôr. K tomu dochádza v dôsledku tlakového rozdielu medzi LV a LA počas systoly. Často je druhý tón pokrytý šumom. Šelesty tohto typu, zaberajúce celú systolu, sa nazývajú pansystolické alebo holosystolické. Pansystolický šelest sa vyskytuje aj pri defekte komorového septa (VSD). U mnohých pacientov s mitrálnou regurgitáciou je však zlyhanie chlopne neúplné a potom šelest začína v strede alebo dokonca na konci systoly a pokračuje až do druhého zvuku. Neskoré systolické šelesty môžu mať crescendo tvar, ktorý pripomína ejekčný šelest, ale vznikajú oveľa neskôr v systole, prekryjú druhý zvuk a potom náhle ustanú. Pre skúseného lekára to nie je ťažké určiť, najmä pri absencii výraznej tachykardie, ale niekedy sa systolické kliknutie v strede alebo na konci diastoly zamieňa za druhý zvuk a šelest sa interpretuje ako diastolický.

Diastolické šelesty

Diastolické šelesty na AV ventiloch sú veľmi ťažko počuteľné. Tieto zvuky sú zvyčajne nízkofrekvenčné a neskúsený lekár si ich môže pomýliť s vonkajším hlukom. Diastolický šelest je zvyčajne znakom mitrálnej stenózy (niekedy stenózy TC) a tieto defekty sú vo vyspelých krajinách čoraz menej časté. Diastolický šelest mitrálnej stenózy sa zintenzívňuje pri polohe pacienta na ľavej strane pri počúvaní apexovej oblasti kužeľom fonendoskopu a/alebo po fyzickej aktivite. Stredné diastolické šelesty sa zintenzívňujú bezprostredne pred nástupom ďalšej systoly, pretože v presystole sa prietok krvi cez MV zvyšuje v dôsledku kontrakcie predsiení (tabuľka 3). Toto presystolické zvýraznenie zvyčajne zmizne s progresiou AF, ale niekedy môže pretrvávať.

Tabuľka 3.

Diferenciálna diagnostika systolických šelestov

	Príčina	Lokalizácia	Komentár
Systolický ejekčný šelest	Aortálna stenóza	Vľavo od hrudnej kosti v oblasti hornej tretiny, tiež často na vrchole. Vykonáva sa na krčných tepnách	Pomalý pulz v krčných tepnách, ale nie vždy zistený u starších ľudí. Apikálny impulz sa zvyčajne dvíha, ale nie je posunutý. U mladých ľudí môže hluku predchádzať vyhadzovací tón. Tón II sa mení, pri silnej kalcifikácii ventilu nedochádza k štiepeniu
	Stenóza pľúcnej artérie (PA).	Vľavo od horného okraja hrudnej kosti	Zintenzívňuje sa pri inšpirácii. Ejekčný tón, prípadne oneskorený tón pľúcnej zložky II
			Opravené rozdelenie druhého tónu. Pri veľkom výtoku môžete nahmatať sťahujúci sa pankreas pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti
	Funkčné	Všetky body. "hudobný"	Môže sa objaviť s vysokým srdcovým výdajom
Pansystolic	Mitrálna regurgitácia	Na vrchole nesené do axilárnej oblasti	Veľmi sa líši, ale s ventilovou regurgitáciou často fúka a prekrýva druhý zvuk. Pulzujúci vrch. V prípade ťažkého defektu sa môže objaviť stredný diastolický šelest a III tón
	Trikuspidálna regurgitácia	Pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti	Pri inšpirácii sa zintenzívňuje, v jugulárnych žilách sa vyslovuje v-vlna pulzu a je možná pulzácia pečene. Pulzácia vľavo od hrudnej kosti je tiež možná - príznak pľúcnej hypertenzie
		Pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti	Zvyčajne drsné, často sprevádzané chvením. Jediný II tón s veľkým defektom
Neskoré systolické	Mitrálna regurgitácia spojená s poškodením subvalvulárnych štruktúr (MVP, avulzia chordy)	Na vrchole nesené do axilárnej oblasti, ale môžu aj vykonávané v oblasti chrbta a krku	Často hrubý, šelestu môže predchádzať systolické kliknutie. Zvýšený apikálny impulz, stredný diastolický šelest a zvuk III s ťažkou mitrálnou regurgitáciou. Môže sa zameniť so skorým diastolickým šelestom, ak mu predchádza neskoré kliknutie, ktoré sa mylne považuje za druhý tón
Presystolický	Mitrálna stenóza (a tiež TC stenóza - veľmi zriedkavé)	Na vrchole a ľavom okraji hrudnej kosti	Niekedy je to ťažké rozpoznať. Šelest sa často mylne považuje za systolický a spája sa s mitrálnou regurgitáciou. Je potrebné starostlivo porovnať hluk s pulzáciou krčných tepien

Skorý diastolický šelest

Skoré diastolické šelesty sa vyskytujú v dôsledku regurgitácie krvi v AC alebo PC. Majú decrescendo tvar a nadväzujú priamo na druhý tón. Vyplýva to zo skutočnosti, že maximálny tlakový rozdiel medzi cievou a komorovou dutinou nastáva na začiatku diastoly. Malá aortálna regurgitácia má za následok krátky, mäkký skorý diastolický šelest, ktorý je ťažko počuteľný, ale intenzita šelestu sa môže zvýšiť, keď sa pacient predkloní a vydýchne. Vďaka týmto akciám je regurgitácia lepšie počuteľná vďaka bližšiemu umiestneniu srdca k prednému povrchu hrudníka. Zvýšenie intenzity hluku môže súvisieť so zvýšením stupňa defektu, niekedy však vznikajú paradoxné situácie. Keď je chronická aortálna regurgitácia veľmi závažná, spätný tok krvi z aorty do komory nastáva veľmi rýchlo a šelest sa stáva hlasným, ale veľmi krátkym. Tento jav je ešte výraznejší s rozvojom akútnej aortálnej regurgitácie v dôsledku poškodenia chlopne endokarditídou, disekujúcej aneuryzmy alebo traumy. Predtým, ako dôjde k defektu, má ĽK normálnu veľkosť a náhly veľký objem regurgitácie ju okamžite naplní na maximálnu hranicu, čo vedie k prasknutiu MV. To vedie k extrémne nízkemu srdcovému výdaju a veľmi krátkemu šelestu. Klinické príznaky zahŕňajú kolaps, sínusovú tachykardiu a objavenie sa auskultačného vzoru pripomínajúceho cvalový rytmus. Skúsený kardiológ okamžite rozpozná závažnú akútnu aortálnu regurgitáciu a predpíše vhodné vyšetrenie vrátane núdzovej echokardiografie. Často môže núdzová operácia AK zachrániť život pacienta, ale ak sa diagnóza nestanoví včas, následky môžu byť fatálne. Pľúcna hypertenzia spôsobuje skorý diastolický šelest, ktorý je nižší ako pri aortálnej regurgitácii. Skorý diastolický šelest je počuť v hornej časti hrudnej kosti pozdĺž jej ľavého okraja a nasleduje hlasnú pľúcnu zložku druhého zvuku (príznak pľúcnej hypertenzie).

Systolicko-diastolické šelesty

Systolicko-diastolické šelesty sú u dospelých zriedkavé. Sú to šelesty počuté počas celého srdcového cyklu. Systolická zložka je zvyčajne hlasnejšia ako diastolická zložka, ale zdá sa, že medzi nimi nie je žiadny interval a sú dobre pomenované „hluky motora“, pretože sú podobné zvuku bežiaceho motora. Systolicko-diastolický šelest môže byť znakom otvoreného ductus arteriosus, ktorý nebol v detstve diagnostikovaný. Najčastejšie u dospelých je však systolicko-diastolický šelest znakom akútne vyvinutej fistuly medzi pravou a ľavou srdcovou komorou. V tomto prípade sa prietok krvi vyskytuje v systole aj diastole. Najbežnejším príkladom je ruptúra ​​Valsalvovho sínusu, hoci infekčná endokarditída môže viesť k vytvoreniu arteriovenózneho a pravostranného skratu.

Karotické šelesty

Systolický šelest na krčných tepnách má nasledujúce vlastnosti.

1.Môže sa vykonať zo srdcových chlopní - zvyčajne aortálnej, hoci na krku môžu byť počuť aj hlasné mitrálne šelesty. Rovnaký hluk bude počuť nad povrchom hrudníka.

2. Môže sa vyskytnúť v dôsledku poškodenia krčných tepien, v tomto prípade je počuť iba na krku. Niekedy je ťažké pochopiť, či ide o kombinovanú léziu chlopne a karotických artérií alebo izolovanú léziu AV.

Ožarovanie hlukom

Ožarovanie zvukov je zložité a vo všeobecnosti sa akýkoľvek hluk môže preniesť do akéhokoľvek bodu v hrudníku. Typické miesta však zahŕňajú apikálnu/mitrálnu, pľúcnu, aortálnu a trikuspidálnu oblasť s ožarovaním do krčných tepien, chrbta a/alebo axily. Je potrebné mať na pamäti, že hlasné zvuky počas MVP a prasknutia akordov sa môžu vyskytnúť kdekoľvek, vrátane ciev krku, a pripomínajú hluk počas aortálnej stenózy. Okrem toho je hluk aortálnej stenózy u starších pacientov charakterizovaný hlasnejším zvukom na vrchole ako v klasických auskultačných bodoch. K tomu dochádza v dôsledku emfyzému u starších ľudí a narúša auskultáciu, najmä v spodnej časti srdca. Aortálne šelesty, počuteľné iba na vrchole, sa často vyskytujú na krčných tepnách.

Iné auskultačné javy

Hluk perikardiálneho trenia, ktorý sa vyskytuje pri perikarditíde, je spôsobený trením zapálených perikardiálnych vrstiev o seba pri každej kontrakcii srdca. Je to prerušovaný škrabavý zvuk so systolickými a diastolickými zložkami. Je lepšie počuť, keď pacient leží na chrbte, a môže zmiznúť, keď si pacient sadne a predkloní sa - v tejto polohe spravidla klesá bolesť spojená s perikarditídou. Vždy by ste mali myslieť na prítomnosť perikarditídy, keď vidíte pacienta sedieť na posteli a nakloniť sa dopredu.

Roger Hall, Iain Simpson

Odber anamnézy a fyzikálne vyšetrenie pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami

Včasné diastolické šelesty sa objavujú súčasne s druhou srdcovou ozvou alebo nasledujú bezprostredne po nej, akonáhle sa tlak v komore zníži natoľko, že je nižší ako tlak v aorte alebo v pľúcnici. Vysokofrekvenčné šelesty v dôsledku nedostatočnosti aortálnej chlopne alebo insuficiencie pľúcnej chlopne spôsobené pľúcnou hypertenziou majú zvyčajne klesajúci tvar, keďže počas diastoly dochádza k postupnému znižovaniu objemu a rýchlosti regurgitácie. Jemné, vysokofrekvenčné zvuky nedostatočnosti aortálnej chlopne sa ťažko počúvajú. Nedajú sa počuť náhodou. Je potrebná starostlivá auskultácia pozdĺž ľavej sternálnej hranice. Fonendoskop by mal byť pevne pritlačený k hrudníku. V tomto prípade musí pacient zmeniť polohu: sedieť, nakloniť sa dopredu, držať hlboký výdych. Diastolický šelest pri insuficiencii aortálnej chlopne sa zvyšuje s náhlym zvýšením krvného tlaku, ako pri teste stláčania zápästia, a zoslabne so znížením krvného tlaku, ako pri inhalácii amylnitritu. Diastolický šelest s vrodenou insuficienciou pľúcnej chlopne, ktorý nie je sprevádzaný pľúcnou hypertenziou, je charakterizovaný nízkou alebo strednou výškou. Tento hluk sa objavuje o niečo neskôr, pretože v momente zatvorenia pľúcnej chlopne je spätný tok krvi minimálny, pretože tlakový gradient vedúci k regurgitácii je v tomto momente nevýznamný.

Middiastolické šelesty sa zvyčajne objavujú na úrovni atrioventrikulárnych chlopní pri včasnom plnení komôr. Ako väčšina midsystolických šelestov, aj middiastolické šelesty sú výsledkom nesúladu medzi lúmenom chlopne a prietokom krvi. Môžu byť dosť hlasné, napriek miernej stenóze atrioventrikulárneho ústia, aj keď je prietok krvi nezmenený alebo mierne zvýšený. Naopak, šelest môže byť slabý alebo môže chýbať u pacientov s ťažkým chlopňovým ochorením, ale s výrazným znížením srdcového výdaja. Ťažká stenóza je sprevádzaná predĺženým diastolickým šelestom. Navyše trvanie hluku je spoľahlivejším znakom stupňa zúženia otvoru ako jeho intenzita.

Charakteristickým znakom nízkofrekvenčného middiastolického šelestu stenózy ústia ľavej predsiene (mitrálnej stenózy) je výskyt po otváracom kliknutí. Stetoskop by mal byť umiestnený nad oblasťou impulzu ľavej komory, ktorý je najlepšie detekovaný, keď pacient leží na ľavej strane. Šelest mitrálnej stenózy je často počuť iba v oblasti vrcholu ľavej komory. Môže sa zhoršiť miernou fyzickou námahou ležiaceho pacienta alebo inhaláciou amylnitritu. U pacientov so stenózou pravého atrioventrikulárneho ústia je stredný diastolický šelest lokalizovaný v relatívne obmedzenej oblasti pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti a môže sa zhoršiť inšpiráciou.

Ľavá atrioventrikulárna (mitrálna) chlopňa môže byť zdrojom middiastolického šelestu u pacientov s defektom komorového septa, otvoreným ductus arteriosus alebo mitrálnou regurgitáciou. V prípade defektu predsieňového septa alebo insuficiencie pravej predsieňovokomorovej (trikuspidálnej) chlopne je pôvodom streddiastolického šelestu trikuspidálna chlopňa. Tieto zvuky sú spôsobené prúdením krvi cez ventil. Spravidla k tomu dochádza po tretej srdcovej ozve. Predisponujúcim faktorom pre vznik šelestov je veľký posun krvi zľava doprava alebo ťažká insuficiencia atrioventrikulárnej chlopne. U pacientov s akútnou reumatickou horúčkou (Carey-Coombsov šelest) možno niekedy počuť jemný middiastolický šelest. Jeho vzhľad je spojený so zápalom okrajov ľavej atrioventrikulárnej (mitrálnej) chlopne alebo nadmernou akumuláciou krvi v ľavej predsieni v dôsledku mitrálnej regurgitácie.

V prípade akútnej insuficiencie aortálnej chlopne môže diastolický tlak v ľavej komore prevýšiť tlak v ľavej predsieni, čo povedie k rozvoju takzvanej diastolickej mitrálnej regurgitácie sprevádzanej strednodiastolickým šelestom. Pri ťažkej chronickej aortálnej insuficiencii možno často zistiť stredný diastolický alebo presystolický šelest (Flintov šelest). Predpokladá sa, že k tomuto hluku dochádza, keď krv vstupujúca do dutiny ľavej komory súčasne z koreňa aorty a ľavej predsiene narazí na predný cíp mitrálnej chlopne.

Začiatok presystolického šelestu sa zhoduje s obdobím plnenia komôr, t.j. po kontrakcii predsiení. V tomto smere je podmienkou vzniku týchto zvukov zachovanie sínusového rytmu. Zvyčajne sú spôsobené stenózou atrioventrikulárneho ústia. Majú rovnaké charakteristiky ako middiastolické plniace šelesty, majú však vzostupný tvar. Vrchol ich intenzity sa časovo zhoduje s prvým hlasným zvukom srdca. Intenzita presystolického šelestu je určená veľkosťou tlakového gradientu naprieč atrioventrikulárnou chlopňou, ktorý môže zostať minimálny až do kontrakcie pravej alebo ľavej predsiene. Prítomnosť presystolického šelestu v oveľa väčšej miere ako middiastolického šelestu je charakteristická pre stenózu pravého atrioventrikulárneho ústia (trikuspidálna stenóza), kombinovanú so zachovaným sínusovým rytmom. Niekedy môže byť myxóm pravej alebo ľavej predsiene sprevádzaný objavením sa middiastolických alebo presystolických šelestov, ktoré pripomínajú šelesty mitrálnej alebo trikuspidálnej stenózy.

Konštantné šelesty začínajú v systole, dosahujú maximum v blízkosti druhej srdcovej ozvy a pokračujú počas diastoly alebo jej časti. Prítomnosť týchto zvukov naznačuje zachovanie konštantného prietoku krvi medzi úsekmi vysokého a nízkeho tlaku v období od konca systoly do začiatku diastoly. V prípade otvoreného ductus arteriosus šelest pretrváva, kým sa tlak v pľúcnici výrazne nezníži ako tlak v aorte. Tento hluk sa zvyšuje so zvyšujúcim sa systémovým krvným tlakom a zoslabuje sa pri inhalácii amylnitritu. Pri pľúcnej hypertenzii môže diastolická zložka šelestu vymiznúť. V tomto prípade sa šelest stáva výlučne systolickým. Nepretržitý šelest je pri defektoch aortopulmonálneho septa zriedkavý, pretože túto malformáciu zvyčajne sprevádza závažná pľúcna hypertenzia. Chirurgicky vytvorené aortopulmonálne spojenia a anastomózy medzi podkľúčovými a pulmonálnymi artériami vedú k vzniku šelestov podobných šelestom v ductus arteriosus.

Pretrvávajúce šelesty môžu byť výsledkom vrodených alebo získaných systémových arteriovenóznych fistúl, koronárnych arteriovenóznych fistúl, anomálneho pôvodu ľavej koronárnej artérie z pľúcnej artérie alebo spojenia medzi Valsalvovým sínusom a pravým srdcom. Príčinou pretrvávajúcich šelestov môže byť aj vysoký tlak v ľavej predsieni spôsobujúci neustály výtok krvi cez malý defekt medzipredsieňového septa. Šelesty spojené s pulmonálnymi arteriovenóznymi fistulami môžu byť kontinuálne, ale zvyčajne sú len systolické. Pretrvávajúce šelesty môžu tiež vyplynúť z narušeného prietoku krvi v stenotických systémových (napr. obličkových) alebo pľúcnych artériách, keď je na koncoch zúženého segmentu badateľný tlakový rozdiel. U pacientov s koarktáciou aorty môže byť zozadu počuť súvislý šelest. Pľúcna embólia, ktorá vedie k čiastočnému uzavretiu lúmenu, môže tiež spôsobiť konštantný hluk.

Konštantný hluk môže byť dôsledkom rýchleho prechodu krvi cez nezmenené, ale kľukaté cievy. Príkladom ilustrujúcim túto situáciu by bol výskyt neustáleho šelestu u pacientov s ťažkou cyanózou spôsobenou ťažkou obštrukciou odtoku krvi z pľúc. V takomto prípade sú miestom vzniku hluku kolaterály bronchiálnych artérií. V neskorom tehotenstve a skorom období po pôrode môžu ženy počuť mliečny šelest, neškodný systolický alebo súvislý šelest. Neškodný cervikálny venózny bzukot je stály hluk, ktorý zvyčajne počujeme v mediálnom aspekte pravej supraklavikulárnej jamky, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Toto bzučanie sa zvyčajne zvyšuje počas diastoly a môže byť okamžite uvoľnené tlakom prsta na vnútornú jugulárnu žilu na tej istej strane. Vyžarovanie hlasného venózneho hučania pod kľúčnymi kosťami môže viesť k chybnej diagnóze otvoreného ductus arteriosus.

Perikardové trenie sa skladá z presystolických, systolických a skorých diastolických komponentov, ktoré majú škrabavý zvuk. Ak je počuť iba systolickú zložku, šelest môže byť zamenený s iným srdcovým alebo extrakardiálnym šelestom. Pre lepšiu auskultáciu perikardiálneho trecieho trenia by mal byť pacient vo vzpriamenej polohe a mal by byť predklonený. Hluk zosilnie pri inšpirácii.

Šelest je zvuk vytváraný turbulentným prietokom krvi. Za normálnych podmienok je pohyb krvi v cievnom riečisku laminárny a tichý. V dôsledku hemodynamických a/alebo štrukturálnych zmien v cievnom systéme je však tichý prietok krvi narušený a môžu sa objaviť počuteľné zvuky

Mechanizmus

Hluk je založený na nasledujúcich mechanizmoch:
1. Prietok krvi cez zúženú oblasť (napríklad pri aortálnej stenóze)
2. Zrýchlenie prietoku krvi cez normálnu štruktúru (napríklad aortálny systolický šelest sa môže objaviť v dôsledku zvýšenia srdcového výdaja, najmä pri anémii)
3. Prúdenie krvi do rozšírenej oblasti (napríklad aortálny systolický šelest spôsobený aneuryzmatickou dilatáciou aorty)
4. Regurgitácia v dôsledku chlopňovej nedostatočnosti (napr. mitrálna regurgitácia)
5. Patologický výtok krvi z komory s vysokým tlakom do komory s nižším tlakom (napríklad s defektom komorového septa)

Oblasti počúvania

Oblasť počúvania- toto je zóna maximálnej intenzity hluku; na popis oblasti počúvania sa zvyčajne používajú špeciálne auskultačné body (pozri obrázok)
- Bod aortálnej chlopne (2 - 3 medzirebrové priestory na pravom okraji hrudnej kosti).
- bod pľúcnej chlopne (2 - 3 medzirebrové priestory na ľavom okraji hrudnej kosti)
- bod trikuspidálnej chlopne (na ľavom okraji hrudnej kosti na úrovni xiphoidálneho výbežku)
- bod mitrálnej chlopne (srdcový vrchol)
- Botkinov bod 3 - 4 medzirebrový priestor vľavo od hrudnej kosti - aorta

Hluky sa delia na systolický, počuť po S1 - Tónujem a diastolický, počuť po tóne S2 - II.

Systolické šelesty

- aortálna stenóza
- stenóza pľúcnej tepny
- nedostatočnosť mitrálnej chlopne
- nedostatočnosť TC
- defekt komorového septa
- prolaps mitrálnej chlopne

Diastolické šelesty

Počujú sa s nasledujúcimi srdcovými chybami:
- nedostatočnosť aortálnej chlopne
- nedostatočnosť pľúcnej chlopne
- MV stenóza
- TC stenóza