انتروپاتی نوزادان، علائم، درمان. نقص ایمنی ناشی از نقص ایمنی سلولی
خلاصه
این بیماری با شروع نقص ایمنی اولیه مشخص می شود، که خود را به صورت نارسایی چند سیستمی خودایمنی نشان می دهد، که اغلب از نظر بالینی در سال اول زندگی ظاهر می شود. در حال حاضر تنها حدود 150 مورد در جهان شرح داده شده است. سندرم IPEX ناشی از نقص ژن FOXP3 است که یک فاکتور رونویسی است که بر فعالیت سلول های T تنظیم کننده مسئول تأثیر می گذارد. برایحفظ ایتتولرانس حدود 70 جهش بیماریزا در این ژن تاکنون شرح داده شده است. اکثر بیماران مبتلا به سندرم IPEX تظاهرات بالینی بیماری را در اوایل دوره نوزادی یا در طی 3-4 ماه اول زندگی دارند. برای این بیماری تظاهرات سه گانه بالینی زیر مشخص است: انتروپاتی خود ایمنی (100٪)، دیابت شیرین (70٪)، ضایعات پوستی (65٪)، همانطور که در ساختار سندرم شامل تاخیر رشد شدید (50٪)، بیماری تیروئید ( 30٪، عفونت های مکرر (20٪)، سیتوپنی خودایمنی نادر (آنمی همولیتیک مثبت کومبس)، ذات الریه، نفریت، هپاتیت، آرتریت، میوزیت، آلوپسی. با این حال، برخی از موارد تظاهرات بعدی توصیف شد (در بیماران بیش از 1 سال) که بیماران تمام علائم بالینی و آزمایشگاهی معمولی برای اشکال شدید بیماری را نشان ندادند. با توجه به شدت بیماری و مرگ و میر بالا در این گروه از بیماران، تشخیص زودهنگام و شروع به موقع درمان بسیار مهم است. مقالهیک مورد بالینی از دیابت شیرین دائمی نوزادان در ساختار سندرم IPEX را توصیف می کند.
سندرم IPEX (نقص ایمنی، پلی اندوکرینوپاتی، انتروپاتی، سندرم وابسته به X). مترادف: XLAAD (سندرم اختلال خودایمنی-آلرژیک مرتبط با X) - بیماری نادر; حدود 150 مورد در جهان شرح داده شده است. بر اساس برخی منابع خارجی، شیوع سندرم IPEX در بیماران مبتلا به دیابت شیرین دائمی نوزادان حدود 4 درصد است. این سندرم با بروز نقص ایمنی اولیه مشخص می شود که خود را به صورت آسیب ارگان های متعدد خودایمنی نشان می دهد و اغلب به صورت بالینی در سال اول زندگی ظاهر می شود. در سال 1982، پاول و همکاران. ابتدا خانواده ای را توصیف کرد که در آن 19 مرد یک بیماری مرتبط با X داشتند که با اسهال و پلی اندوکرینوپاتی، از جمله دیابت وابسته به انسولین، آشکار می شد. بعداً در سال 2000، کاتیلا و همکاران. یک جهش در ژن کد کننده دامنه اتصال DNA ترمینال C (FKN) در دو مورد شناسایی شد. بیماران مختلفمرد با مشابه تصویر بالینی. در سال 2000-2001 بنت و همکاران و ویلدین و همکاران به طور مستقل تایید کرد که سندرم IPEX بر اساس جهش در ژن FOXP3 است. در حال حاضر حدود 70 جهش بیماریزای این ژن شرح داده شده است. ژن FOXP3 یک فاکتور رونویسی است که بر فعالیت سلول های T تنظیمی که مسئول حفظ تحمل خود هستند تأثیر می گذارد. بر اساس اطلاعات منتشر شده توسط برزقی و همکاران. در سال 2012، مکانیسم اصلی آسیب اندام خودایمنی در سندرم IPEX به عنوان اختلال عملکرد سلول های T تنظیمی در نظر گرفته شد. بنابراین، سندرم IPEX با ایجاد نقص ایمنی شدید مشخص می شود که می تواند منجر به عوارض سپتیک و اغلب مرگ شود. در حال حاضر، حدود 300 ژن شناخته شده است که منجر به توسعه می شود نقص ایمنی اولیه(PID). قبلاً اعتقاد بر این بود که این بیماری ها بسیار نادر هستند، اما مطالعات اخیر نشان دهنده شیوع قابل توجه آنها است. بسیار مهم است که پزشکان اطفال نسبت به وجود احتمالی PID هوشیار باشند، به ویژه در موارد عفونت های شدید همراه با بیماری های خودایمنی در کودکان. در اکثر بیماران مبتلا به سندرم IPEX، تظاهرات بالینی بیماری در اوایل دوره نوزادی یا در طی 3-4 ماه اول زندگی شروع می شود. یک سه گانه بالینی از تظاهرات برای این آسیب شناسی مشخص است: انتروپاتی خود ایمنی (100٪)، دیابت (70٪)، ضایعات پوستی (65٪)، ساختار سندرم همچنین شامل تاخیر رشد شدید (50٪)، آسیب به غده تیروئید (30%)، عفونت های مکرر (20%)، سیتوپنی خودایمنی (کم خونی همولیتیک کومبس مثبت)، پنومونیت، نفریت، هپاتیت، آرتریت، میوزیت، آلوپسی کمتر شایع هستند. با این حال، موارد تظاهرات در سن بالای یک سال توصیف شده است، زمانی که بیماران تمام تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی مشخصه اشکال شدید بیماری را نداشتند. یکی از اجزای اصلی سندرم IPEX پلی اندوکرینوپاتی است که با ایجاد دیابت خودایمنی ظاهر می شود. تیروئیدیت خود ایمنی. نشانگرهای ایمونولوژیک غدد درون ریز شامل آنتی بادی های ضد انسولین (IAA)، سلول های جزایر پانکراس (ICA)، گلوتامات دهیدروژناز (GAD)، تیروزین فسفاتاز (IA-2)، آنتی بادی های ناقل روی (ZNT8)، آنتی بادی های ضد پراکسیداز تیروئید و تیروگلوبولین هستند. سایر اتوآنتی بادی ها نیز شناسایی می شوند - به نوتروفیل ها، گلبول های قرمز و پلاکت ها، ضد هسته ای، آنتیمیتوکندریایی، آنتی بادی های کراتین، کلاژن و غیره. علاوه بر این، برای از این بیماریبا ایجاد آنتروپاتی خودایمنی مشخص می شود، که از نظر بالینی با اسهال آبکی فراوان همراه با ایجاد سندرم سوء جذب، نشانگرهای ایمونولوژیک آن آنتی بادی های آنتروسیت ها (ویلین VAA و هارمونین HAA) است. افزایش سطح IgE و افزایش تعداد ائوزینوفیل ها مشخصه بیماران مبتلا به نوع شدید کلاسیک بیماری است. با توجه به شدت بیماری و مرگ و میر بالا در این گروه از بیماران اهمیت فوق العاده ای دارد تشخیص زودهنگامو شروع به موقع درمان تا به امروز موثرترین روش درمانی پیوند است. مغز استخوانیا پیوند سلول های بنیادی خونساز آلوژنیک. به منظور اصلاح نقص ایمنی، می توان از تک درمانی سرکوب کننده سیستم ایمنی (سیکلوسپورین A، تاکرولیموس) یا درمان ترکیبی - ترکیبی از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی با استروئیدها استفاده کرد. نشان داده شده است که سیرولیموس (راپامایسین) موثر است و چندین بیمار بهبودی پایدار بیماری را تجربه می کنند. علاوه بر درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی، درمان جایگزیناختلالات غدد درون ریز، حمایت تغذیه ای کافی، درمان علامتی. مورد بالینی بیمار ک. متولد 29 فروردین 1395 در ترم با وزن 2840 گرم و طول بدن 51 سانتی متر به دلیل افزایش هیپوکسی داخل رحمی جنین به روش سزارین اورژانسی زایمان انجام شد. امتیاز آپگار 7/7 است. از تاریخچه مشخص شده است که این چهارمین بارداری است، در پس زمینه عفونت مزمن تناسلی، نارسایی جفت، گاستریت مزمنافزایش وزن اندک، نارسایی ایستمی-سرویکس، تهدید به وقفه در هفته 30. حاملگی های قبلی با سقط خود به خود به پایان رسید مراحل اولیه. علل سقط جنین ناشناخته است، زن مورد بررسی قرار نگرفته است. از بدو تولد، وضعیت کودک به دلیل اختلالات تنفسی و علائم افسردگی سیستم عصبی مرکزی (CNS) شدید بود. تهویه مکانیکی انجام شد. هنگامی که تنفس خود به خود بازیابی شد، خارج می شود. از روز اول زندگی، افزایش قند خون به 10.4 میلی مول در لیتر با افزایش دینامیک به 29.0 میلی مول در لیتر مشاهده شد؛ طبق داده های CBS، علائم اسیدوز متابولیک مشاهده شد. افزایش سطح گلیسمی با گلوکوزوری (قند در ادرار تا 2000 میلی گرم در دسی لیتر) و کتونوری همراه بود. آزمایش خون بیوشیمیایی علائم هیپرآنزیمی را نشان داد (ALT 87.8 U/L، AST 150 U/L). در روز دوم زندگی، به دلیل هیپرگلیسمی مداوم (حداکثر سطح گلوکز خون 33.6 میلی مول در لیتر)، تجویز داخل وریدی انسولین ساده با نرخ U/kg/h 0.03-0.1 بسته به سطح گلوکز خون آغاز شد. تغذیه روده ای با مخلوط های سازگار به صورت کسری از طریق یک لوله دریافت شد. در طی پایش روزانه سطوح گلوکز خون در طول درمان با انسولین، تنوع قابل توجهی از گلیسمی در طول روز از 1.7 تا 22.0 میلی مول در لیتر ثبت شد. در روز هشتم زندگی، بدتر شدن وضعیت مشاهده شد (علائم افسردگی سیستم عصبی مرکزی، افزایش نارسایی تنفسی، اختلالات متابولیک مرتبط با جبران متابولیسم کربوهیدرات، تب مداوم تا 37.9 درجه سانتیگراد، نفخ، استفراغ مکرر). اسهال، اختلالات تروفیک پوست به صورت خشکی و لایه برداری درشت). این علائم به عنوان تظاهرات آنتروکولیت نکروزان (NEC 2a) در نظر گرفته شد. برای معاینه و درمان بیشتر، بیمار به مرکز تحقیقات روسیه در موسسه بهداشت و درمان بودجه دولتی بیمارستان کودکان پتروزاوودسک منتقل شد. طی یک معاینه در مرکز تحقیقات روسیه در موسسه بهداشت و درمان بودجه دولتی بیمارستان کودکان، یک سری آزمایشات بالینی خون کاهش سطح هموگلوبین را از 150 به 110 گرم در لیتر، لکوسیتوز از 8.9 به 22.4 هزار، و تغییر در فرمول لکوسیت به دلیل افزایش تعداد ائوزینوفیل ها از 5 به 31 درصد، مونوسیت ها و پلاکت های خون. بر اساس نتایج یک آزمایش خون بیوشیمیایی، هیپوپروتئینمی تا 36.4 گرم در لیتر (N 49-69) و تمایل به هیپوناترمی 135 میلی مول در لیتر (N 135-155) ثبت شد. شاخص های عادیپتاسیم 4.7 mmol/l (N 4.5-6.5)، هیپرآنزیمی AlAT-87 U/l (N0-40) و AST 150 U/l (N0-40)، تیتر CRP را به 24.7 میلی گرم در متر افزایش داد. رشد میکروفلور در کشت خون وجود نداشت، انتروکوک در کشت ادرار یافت شد. با توجه به هیپرگلیسمی مداوم، سطح پپتید C تعیین شد، که مشخص شد کاهش می یابد (0.1 نانومول در لیتر؛ N0.1-1.22 نانومول در لیتر). در معاینه سونوگرافیپنوماتوز دیواره های روده و افزایش اندازه لوزالمعده تشخیص داده شد (سر - 9.0 میلی متر ، بدن - 9.0 میلی متر ، دم - 10.0 میلی متر) و پیشرفت اندازه ها در طول زمان مشاهده شد. او تغذیه تزریقی، انفوزیون درمانی با هدف از بین بردن اختلالات الکترولیتی، درمان ضد باکتریایی و انسولین به صورت داخل وریدی دریافت کرد. در طول درمان، اختلالات الکترولیتی برطرف شد، اما امکان دستیابی به تثبیت سطح گلوکز وجود نداشت و اختلالات سوء هاضمه شدید نیز ادامه داشت. هنگام تلاش برای بازگرداندن تغذیه روده ای، نفخ شکم، استفراغ و اسهال ظاهر شد. در نوزدهمین روز زندگی، پسر با وضعیت بسیار وخیم به بخش مراقبت های ویژه منتقل شد. مرکز پری ناتالکلینیک های دانشگاه پزشکی اطفال دولتی سن پترزبورگ. هنگام پذیرش، کودک یک گریه کند، بی احساس، خود به خود داشت فعالیت بدنیو تون عضلانی کاهش یافته بود، رفلکس های نوزاد ضعیف بود. تب (دمای بدن 38.1 درجه سانتیگراد). فونتانل بزرگ 1.0 × 1.0 سانتی متر، فرورفته. پوست رنگ پریده، خشک، کاهش تورور، لایه برداری صفحه بزرگ است. در سمع، تنفس سخت بود و به طور یکنواخت در تمام قسمت‌های ریه انجام می‌شد. تعداد تنفس 46 در دقیقه صداهای قلب ریتمیک، کمی خفه بود. ضربان قلب - 156 در دقیقه. نفخ قابل توجه شکم و بزرگ شدن متوسط کبد. سرعت دیورز 7-8 میلی لیتر/کیلوگرم در ساعت است (در پس زمینه انفوزیون درمانی در حال انجام). مدفوع آبکی 7-9 بار در روز. پویایی افزایش وزن منفی بود (وزن هنگام تولد - 2840 گرم، پس از پذیرش در کلینیک دانشگاه پزشکی اطفال ایالتی سنت پترزبورگ - 2668 گرم). در بخش مراقبت های ویژه، انفوزیون درمانی با هدف از بین بردن اختلالات الکترولیتی ادامه یافت. اصلاح هیپوناترمی مشکل بود مکانیسم جبرانیتعادل اسمولاریته خون در پاسخ به هیپرگلیسمی همراه با پلی اوری تا 7-8 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت و از دست دادن سدیم در ادرار و همچنین انتروپاتی شدید (مدفوع 6-10 بار در روز، فراوان، مایع تا 350 میلی لیتر در روز). بسته به سطح گلوکز خون، انسولین 0.01-0.04 U/kg/h به صورت داخل وریدی دریافت شد. تغذیه نسبی روده ای با یک مخلوط هیدرولیز شده پاستوریزه با انتقال تدریجی از تغذیه لوله ای به تغذیه کسری مستقل در برابر پس زمینه تثبیت شرایط انجام شد. در بیست و هشتمین روز زندگی به بخش آسیب شناسی نوزادان و نوزادان منتقل شد و در آنجا معاینه و درمان ادامه یافت. در طول معاینه، کم خونی در هموگرام مشاهده شد (هموگلوبین - 93 گرم در لیتر، گلبول های قرمز - 2.91 ∙ 1012 / L). لکوسیتوز (تا 28.7 ∙ 109 / L)، ائوزینوفیلی شدید (تا 61٪). در آزمایش خون بیوشیمیایی هیپوپروتئینمی وجود داشت (پروتئین کل - 38.4 گرم در لیتر). در طول مطالعه سطح هورمون خون، دوباره شناسایی شد سطح پایینپپتید C - 0.5 نانوگرم در میلی لیتر (N 0.1-1.22 نانومول در لیتر). هورمون های تیروئید طبیعی بودند (T4 رایگان - 14.8 pmol/l (N 10.0-23.2)؛ TSH - 6.28 μU/ml (N 0.23-10.0). ترکیب دیابت نوزادی، انتروپاتی، اختصاصی تظاهرات پوستیو علائم عفونت مزمن عود کننده (تب تب دار، افزایش لکوسیتوز پس از قطع مصرف). درمان آنتی باکتریال) مشکوک شدن به سندرم IPEX را در بیمار ممکن کرد که ساختار آن شامل نقص ایمنی است. برای روشن شدن ماهیت پلی اندوکرینوپاتی، مطالعه ای با هدف جستجوی نشانگرهای ایمونولوژیک انجام شد. در نتیجه، تیتر بالایی از آنتی بادی ها علیه پراکسیداز تیروئید (243.9 IU/ml؛ N 0-30) و آنتی بادی های جزایر لانگرهانس در یک تیتر مثبت (آنتی بادی به GAD1.29 U/ml؛ N 0-1.0)، یک تیتر آنتی بادی به انسولین 5.5 U/ml (N 0.0-10.0) بود. آنتی بادی برای سلول های آدرنال تولید کننده استروئید شناسایی نشد. بنابراین ماهیت خودایمنی دیابت ملیتوس ثابت شد و تیروئیدیت خودایمنی تشخیص داده شد. با در نظر گرفتن وجود علائم بالینی و آزمایشگاهی نقص ایمنی، یک معاینه ایمونولوژیکی عمیق انجام شد و سطح بالایی از IgE تشخیص داده شد (573.6 IU/ml، هنجار 0-15 است). یک مطالعه ژنتیکی مولکولی (توالی‌یابی هدفمند چند ژنی) انجام شد که جهشی را در ژن FOXP3 نشان داد و وجود سندرم IPEX را در کودک تأیید کرد. در سن دو ماهگی و چهار روزگی به دلیل خطر بالای سپسیس و تهدید نتیجه کشندهپسر به موسسه بودجه ایالت فدرال "FNKTs DGOI به نام" منتقل شد. دیمیتری روگاچف» از وزارت بهداشت روسیه برای درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی و پیوند مغز استخوان. در مورد بالینی ارائه شده، یک جهش توصیف نشده قبلی از ژن FOXP3 c.1190G > T (p.Arg397Leu) در یک کودک مبتلا به دیابت شیرین نوزادی، نقص ایمنی اولیه و آنتروپاتی شدید شناسایی شد. آنالیز DNA مادر بیمار همان آسیب را در حالت هتروزیگوت نشان داد. واریانت شناسایی شده در دامنه چنگال ترمینال C اتصال به DNA محلی است و توسط برنامه های پیش بینی اصلی (Polyphen2، SIFT، Mutation Taster) بیماری زا در نظر گرفته می شود. یک استدلال غیرمستقیم مهم به نفع بیماری زایی نوع شناسایی شده این واقعیت است که جهش c. 1189C > T و s. 1190G>A که بر همان کدون 397 تأثیر می گذارد، قبلاً در بیماران مبتلا به سندرم IPEX یافت شده بود. مشخص شده است که مادران بیماران مبتلا به سندرم IPEX با چندین دوره سقط جنین خود به خود در هنگام حمل جنین پسر مشخص می شوند. در مورد شرح داده شده، سابقه پزشکی مادر بیمار (ناقل جهش) نیز با از دست دادن بارداری زودرس تشدید شد. این بیشتر تأیید می کند که جهش جدیدی که ما کشف کردیم تأثیر جدی بر عملکرد FOXP3 دارد و باعث افزایش مرگ و میر جنینی می شود. تایید ژنتیکی دیابت شیرین نوزادان بسیار مفید است، زیرا به فرد امکان می دهد ماهیت بیماری را روشن کند و تاکتیک های درمانی بهینه را انتخاب کند. این امر به ویژه در مورد بیماران مبتلا به اشکال سندرمی که معمولاً دارند صادق است دوره شدید. تشخیص جهش در یک کودک بیمار برای مشاوره ژنتیک پزشکی خانواده بسیار مهم است، زیرا امکان انجام تشخیص DNA قبل از تولد را در مورد حاملگی های بعدی فراهم می کند. این مورد بالینینشان می دهد که تعامل پزشکان با تخصص های مختلف (متخصص نوزادان، غدد درون ریز، متخصص گوارش، ایمونولوژیست، ژنتیک) به ایجاد موثرتر تشخیص صحیح در بیماران مبتلا به بیماری های نادر کمک می کند.
ماریا ای تورکونووا
دانشگاه پزشکی اطفال دولتی سنت پترزبورگ، وزارت بهداشت و درمان فدراسیون روسیهاتوآنتی بادی ها به هارمونین و ویلین نشانگرهای تشخیصی در کودکان مبتلا به سندرم IPEX هستند.
منبع: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826762/
ایده و طراحی آزمایش: V.L. بوسی آر.بی. آزمایش ها را انجام داد: CL E. Bazzigaluppi CB. داده های تحلیل شده: VL LP FB RB E. Bosi. معرف ها/مواد/ابزارهای آنالیز مورد استفاده: LP FB. مقاله نوشت: E. Bosi. کمک به نوشتن/ویرایش نسخه خطی: VL LP FB RB.
اتوآنتی بادی های آنتی ژن های انتروسیت ملتحمه (75 کیلو دالتون پروتئین USH1C) و پرز (95 کیلو دالتون پروتئین اتصال دهنده اکتین) با سندرم اختلال در تنظیم ایمنی، پلی اندوکرینوپاتی، انتروپاتی، مرتبط با X (IPEX) مرتبط هستند. در این مطالعه، ارزش تشخیصی اتوآنتی‌بادی‌های هارمونیک و پرز در سندرم‌های IPEX و IPEX مانند را ارزیابی کردیم. اتوآنتی‌بادی‌های هارمونین و ویلین با استفاده از روش جدید کمی سیستم ایمنی لومینسانس (LIPS) در بیماران مبتلا به IPEX، سندرم شبه IPEX، نقص ایمنی اولیه (PID) با آنتروپاتی، همه با توالی‌یابی ژن FOXP3 و دیابت نوع 1 (T) اندازه‌گیری شدند. بیماری سلیاک و اهداکنندگان خون سالم به عنوان گروه کنترل. اتوآنتی بادی هارمونین و ویلین به ترتیب در 12 (92%) و 6 (46%) از 13 بیمار IPEX و در هیچ یک از بیماران IPEX، PID، T1D و بیماری سلیاک شناسایی شدند. همه بیماران IPEX، از جمله یک مورد با تظاهرات بالینی دیرهنگام و غیر معمول، دارای اتوآنتی بادی های هارمونیک و/یا پرز بودند یا با ایمونوفلورسانس غیرمستقیم برای آنتی بادی های ضد انتروسیت مثبت بودند. هنگامی که در بیماران IPEX در بهبودی پس از درمان سرکوب‌کننده ایمنی یا پیوند سلول‌های بنیادی خونساز اندازه‌گیری شد، اتوآنتی‌بادی‌های هارمونیک و پرز در همه موارد غیرقابل تشخیص بودند یا در تیترهای پایین باقی می‌ماندند، اما در مواردی که اتوآنتی‌بادی‌های هارمونیک به طور مداوم بالا باقی می‌ماندند. در یک بیمار، اوج آنتی بادی های هارمونیک به موازات فاز عود انتروپاتی بود. مطالعه ما نشان می‌دهد که اتوآنتی‌بادی‌های هارمونیک و پرز اندازه‌گیری شده توسط LIPS، نشانگرهای حساس و اختصاصی IPEX هستند، IPEX، از جمله موارد غیر معمول، را از سایر اختلالات مربوط به انتروپاتی اولیه دوران کودکی متمایز می‌کنند، و برای غربالگری و نظارت بالینی کودکان مبتلا مفید هستند.
اختلال در تنظیم ایمنی، پلی اندوکرینوپاتی، انتروپاتی، سندرم وابسته به X (IPEX) یک بیماری خودایمنی تک ژنی است که با آنتروپاتی شدید، دیابت نوع 1 (T1D) و اگزما مشخص می شود. این سندرم ناشی از جهش در ژن FOXP3 است که مسئول آن است نقض جدیسلول های T تنظیمی (Treg) در حالی که آنالیز ژنتیکی روش انتخابی برای تشخیص قطعی است، هیچ ارتباط ژنوتیپ و فنوتیپ مشخصی وجود ندارد و سیر بیماری در بین بیماران متفاوت است. علاوه بر این، علیرغم طبقه بندی IPEX به عنوان یک اختلال نقص ایمنی، هیچ پارامتر ایمنی مشخصی وجود ندارد که شدت بیماری یا پاسخ به درمان را پیش بینی کند. علاوه بر این، اختلالات با فنوتیپ بالینی مشابه، به نام سندرم های شبه IPEX، می توانند در غیاب جهش های FOXP3 وجود داشته باشند و چالش هایی را برای مدیریت بالینیو انتخاب عوامل درمانی - . بنابراین، شناسایی نشانگرهای مرتبط با اختلال عملکرد ایمنی IPEX برای اهداف تشخیصی بسیار مفید خواهد بود. اتوآنتی‌بادی‌های انتروسیتی در گردش که توسط ایمونوفلورسانس غیرمستقیم شناسایی شده‌اند، در گذشته در ارتباط با آنتروپاتی‌های مختلف، از جمله مواردی که در نهایت به عنوان سندرم IFEX شناخته می‌شوند، توصیف شده‌اند. اهداف مولکولیاین نشانگرهای سرولوژیکی مدتهاست ناشناخته بوده اند. سپس یک اتوآنتی ژن متمایز انتروسیتی که توسط سرم بیماران IPEX شناسایی شد، به عنوان پروتئین AIE-75 75 کیلو دالتون شناسایی شد، و بیشتر به عنوان پروتئین Usher Syncrome (USH1C)، همچنین به عنوان هارمونیک شناخته شد، پروتئینی که گزارش شده است بخشی از شبکه های پروتئینی فوق مولکولی است. اتصال پروتئین های گذرنده به اسکلت سلولی در سلول های گیرنده نوری و سلول های مو گوش داخلی. اتوآنتی بادی های هارمونین (HAA) که توسط ایمونوبلات و رادیو لیگاند شناسایی می شوند، در بیماران مبتلا به IPEX و در بخش کوچکی از بیماران مبتلا به سرطان کولون گزارش شده است. اخیراً، یک پروتئین اتصال دهنده به اکتین به نام اکتین 95 کیلو دالتون، که در سازماندهی اسکلت سلولی اکتین در مرز برس سلول های اپیتلیال نقش دارد، به عنوان یک هدف اضافی از اتوآنتی بادی ها در زیر مجموعه ای از بیماران مبتلا به IPEX توصیف شده است. در مقابل، طبق دانش ما، هیچ اطلاعاتی در مورد HAA یا اتوآنتی بادی‌های پرز (VAA) در سندرم‌های شبه IPEX، نقص ایمنی اولیه (PID) همراه با آنتروپاتی، یا در اختلالاتی که اغلب با IPEX مرتبط هستند، مانند T1D و آنتروپاتی‌های خودایمنی گزارش نشده است. انواع مختلف منشاء
هدف از این مطالعه توسعه سنجش‌های کمی برای اندازه‌گیری HAA و VAA بر اساس سیستم بارش‌زای ایمونو لومینسنت (LIPS)، تعیین دقت تشخیصی آنها در سندرم‌های IPEX، IPEX مانند و PID، ارزیابی آنها بر اساس آنتی‌بادی‌های انتروسیتی آزمایش‌شده توسط ایمونوفلورسانس، و ارزش آنها را در پیگیری بالینی بیماران IPEX ارزیابی کنید.
سیزده بیمار مبتلا به IPEX و 14 بیمار مبتلا به سندرم شبه IPEX در LIPS برای وجود HAAs و VAAs مورد آزمایش قرار گرفتند. به عنوان گروه شاهد، ما 5 بیمار مبتلا به PID با منشأهای مختلف [دو نفر با کمبود CD25، دو نفر با سندرم Wiskott Aldrich (WAS)] و یکی با اختلال نقص ایمنی ترکیبی شدید کمبود آدنوزین دآمیناز (ADA-SCID) را مورد مطالعه قرار دادیم، که همه شرایط با شروع زودرس مشخص می شوند. انتروپاتی]، 123 با T1D، 70 مبتلا به بیماری سلیاک و 123 اهداکننده خون سالم. تشخیص IPEX بر اساس یافته های بالینی و مولکولی بر اساس معیارهای ایجاد شده توسط انجمن هماتولوژی و انکولوژی کودکان ایتالیا (AIEOP، www.AIEOP.org) بود. جهش ها و داده های بالینی بیماران IPEX و IPEX به ترتیب در جداول S1 و S2 خلاصه شده است. همه بیماران IPEX به جز Pt19، Pt21، Pt22 و Pt24 در انتشارات قبلی توضیح داده شده اند. PT24 یک شکل آتیپیک بیماری است که با شروع دیررس، بدون علائم انتروپاتی، اما گاستریت شدید در حضور ارتشاح مخاطی التهابی همراه با آتروفی پرز مشخص می شود. سطح عمومی IgG در 10 بیمار از 13 بیمار IPEX مورد مطالعه در دسترس بود: از این تعداد، 8 مورد در این بیماران بودند محدوده نرمالبراساس سن (فقط یک بیمار تحت درمان با Ig داخل وریدی (IV))، در حالی که در دو مورد کمی افزایش یافته بود. بیمارانی که مبتلا به سندرم شبه IPEX تشخیص داده شده بودند، تظاهرات بالینی IPEX داشتند اما آزمایش جهش در ژن FOXP3 منفی بود. بیمارانی مانند IPEX حداقل یکی از موارد اصلی را ارائه کردند ویژگی های بالینی IPEX (انتروپاتی خودایمنی و/یا T1D) مرتبط با یک یا چند مورد از بیماری های خود ایمنی یا با واسطه ایمنی زیر: درماتیت، تیروئیدیت، کم خونی همولیتیک، ترومبوسیتوپنی، نفروپاتی، هپاتیت، آلوپسی، هیپر IgE با یا بدون ائوزینوفیلی. پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی سایر بیماری های تک ژنی مانند WAS، سندرم Omenn، سندرم هیپر IgE و سندرم لنفوپرولیفراتیو خودایمنی را حذف کردند. حداقل یک نمونه سرم از بیماران مبتلا به سندرم های IPEX و شبه IPEX برای آزمایش اتوآنتی بادی در زمان تشخیص در دسترس بود. در شش بیمار IPEX، نمونه‌های سرم متعددی نیز در طول پیگیری بالینی به‌دست آمد و برای اندازه‌گیری آنتی‌بادی اضافی برای بررسی همبستگی با پیامد بالینی مورد استفاده قرار گرفت (نمونه‌های Pt12:8 از تولد تا 8 سالگی، نمونه‌های Pt14:7 از 6 ماه تا 13 سال، نمونه Pt17-3، از 4 ماه تا 3.5 سال، نمونه Pt19:44 از 4 ماه تا 2 سال، نمونه Pt22:3 از 0 تا 5 ماه، Pt 23:44 از 4 تا 10 سال). همه بیماران مبتلا به PID بر اساس آزمایش مولکولی تشخیص داده شدند. بیماران مبتلا به T1D همه موارد اخیر، با تشخیص بر اساس معیارهای انجمن دیابت آمریکا بودند. بیماران مبتلا به بیماری سلیاک در زمان تشخیص بر اساس بیوشیمی ژژنوم مورد مطالعه قرار گرفتند.
طبق بیانیه هلسینکی، رضایت نامه آگاهانه کتبی به هر بیمار و خویشاوندان، قیم یا قیم از طرف خردسالان/کودکان شرکت کننده در این مطالعه ارائه شد. این مطالعه توسط کمیته اخلاق تحقیق محلی در سن رافائل تایید شد.
همه بیماران طبقه بندی شده به عنوان دارای IPEX یا سندرم شبه IPEX برای جهش FOXP3 وارد شدند. DNA ژنومی از خون محیطی با استفاده از روش فنل-کلروفرم یا کیت QIAamp DNA Blood Mini (Qiagen) طبق دستورالعمل سازنده جدا شد. یازده اگزون، از جمله تمام مرزهای اینترون-اگزون، از DNA ژنومی توسط PCR با جفت آغازگر اینترونیک جانبی خاص تکثیر شدند. قطعات ژنی تکثیر شده با استفاده از کیت دوچرخه‌سواری BigDye Terminator (Applied Biosystems) بر روی یک آنالایزر ژنتیکی خودکار ABI PRISM 3130xl و یک آنالایزر ژنتیکی ABIPRISM 3730 (Applied Biosystems) تعیین توالی شدند.
توالی کد کننده Renilla luciferase در پلاسمید pTnT (Promega، میلان، ایتالیا) برای تولید وکتور pTnT-Rluc کلون شد. سپس توالی های کد کننده DNA هارمونیک و پرزهای تمام طول با RT-PCR تکثیر و به طور جداگانه در pTnT-Rluc در پایین دست و در فریم با Renilla lumiferase کلون شدند. Rluc-Harmonin و Rluc-Villin کایمریک نوترکیب با رونویسی و ترجمه در شرایط آزمایشگاهی با استفاده از سیستم سلولی آزاد lysate رتیکولوسیت خرگوش pTnT-سریع بیان شدند. برای آزمایش وجود HAAs یا VAAs، Rluc-Harmonin و Rluc-Villin به عنوان آنتی ژن در LIPS (17) با انکوبه کردن 4 × 106 واحد نوری با 1 میکرولیتر از سرم هر بیمار در PBS pH 7.4-Tween 0.1٪ استفاده شد (17). پ. صفحات فیلتر چاه 3504 (Corning Life Sciences, Tewksbury, USA). آنتی ژن‌های رسوب‌شده ایمنی با اندازه‌گیری فعالیت لوسیفراز بازیافت‌شده پس از افزودن بستر Renilla lumiferase (Promega) و اندازه‌گیری انتشار نور به مدت ۲ ثانیه در یک روشنایی سنج Centro XS3 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG, Bad Wildbad, Germany) اندازه‌گیری شدند. نتایج در واحدهای دلخواه مشتق شده از شاخص آنتی بادی (BAA) با استفاده از سرم های مثبت و منفی بر اساس فرمول (سرم کنترل cps-cps-سرم منفی) / (سرم cps مثبت-cps-سرم منفی) x100 یا از یک منحنی استاندارد (HAA)، متشکل از رقت های سریالی سرم شروع مثبت. برش مثبت در صدک 99 مقادیر مشاهده شده در اهداکنندگان خون سالم تنظیم شد، همانطور که رویه معمول در کارگاه های اتوآنتی بادی حساس به T1D است که حساسیت و ویژگی را تجزیه و تحلیل می کنند.
اتوآنتی بادی‌های انتروسیتی در گروه‌های بیماران IPEX و IPEX مانند با ایمونوفلورسانس غیرمستقیم بر روی بخش‌های کرایوستات ژژنوم طبیعی انسان یا میمون، همانطور که قبلاً توضیح داده شد، تعیین شدند.
نشانگرهای اتوآنتی بادی های T1D و بیماری سلیاک، از جمله آنتی بادی های گلوتامیک اسید دکربوکسیلاز (GADA)، پروتئین 2 مرتبط با انسولینوما، انسولین، ناقل روی 8 و ترانس گلوتامیناز-C، در تمام IPEX، IPEX مانند، PID، T1D، سلیاک، اندازه گیری شد. گروه‌های کنترل اهداکننده با استفاده از رسوب ایمنی با استفاده از LIPS یا رادیولنز همانطور که قبلاً توضیح داده شد. همه نتایج در واحدهای دلخواه مشتق شده از منحنی های استاندارد به دست آمده با رقت سریال سرم های استوک مثبت بیان شد.
در این پژوهش فقط از آمار توصیفی استفاده شده است. محاسبه صدک 99 واحدهای تصادفی در اهداکنندگان خون برای انتخاب آستانه با استفاده از Stata (StataCorp LP، ایالات متحده آمریکا) انجام شد. احتمال مشروط تست مثبت (حساسیت) یا منفی (ویژگی) برای HAA یا VAA بسته به وجود یا عدم وجود وضعیت بیماری IPEX و مرتبط فاصله اطمینان 95٪ با استفاده از وب سایت Vassar Stats برای محاسبات آماری (http://vassarstats.net/clin1.html) محاسبه شد. همبستگی بین تیترهای HAA و VAA بر اساس آزمون های همبستگی رتبه اسپیرمن و با استفاده از نرم افزار Graphpad Prism 5 محاسبه شد.
غلظت HAA در گردش بالا در 12 از 13 (92٪) بیمار مبتلا به IPEX یافت شد، در حالی که این غلظت در بیماران مبتلا به IPEX، PID، T1D و بیماری سلیاک منفی بود (شکل 1A). غلظت‌های بالا از VAAs در گردش در 6 (46%) بیمار IPEX (Pt19، Pt14، Pt12، Pt17، Pt3، Pt21، با چهار مورد آخر دارای تیتر برابر یا بیشتر از 98 VAA AU)، از جمله یک بیمار بدون HAA مشاهده شد. Pt17)، سپس چگونه VAA ها در گروه های مشابه IPEX و سایر گروه های کنترل بیماری منفی بودند (شکل 1B). همه بیماران مبتلا به IPEX از نظر HAA یا VAA مثبت بودند، به ترکیب HAA و VAA حساسیت آزمون 100٪ (95٪ فاصله اطمینان: 71.6 تا 100٪) و ویژگی آزمون 97.6٪ (95٪ CI: 92.5 تا 99.4٪). ) برای تشخیص سندرم IPEX. هیچ ویژگی بالینی یا فنوتیپی با حضور هر دو اتوآنتی بادی در بیماران مبتلا به IPEX ارتباط نداشت. هیچ ارتباط معنی داری در بیماران IPEX بین تیتان های اتوآنتی بادی AAA و VAA مشاهده نشد (Spearman r = -0.3 p = ns). GADA به عنوان شایع ترین اتوآنتی بادی T1D، در بیماران مبتلا به IPEX (9 از 13، 5 با T1D)، سندرم نوع IPEX (4 از 14، 2 با T1D)، و PID (3 از 5، 1 با T1D) یافت شد. شکل 1C). سایر اتوآنتی بادی های T1D در نسبت های پایین تری شناسایی شدند، از جمله اتوآنتی بادی های انسولین در 5 IPEX، 4 IPEX مانند، و 2 PID، و اتوآنتی بادی Zinc Transporter 8 در یک بیمار IPEX. هیچ ارتباطی بین تیترهای GADA و HAA یا VAA وجود نداشت (به ترتیب Spearman r = -0.017 p = ns و r = 0.34 p = ns). هیچ یک از بیماران مبتلا به IPEX، سندرم شبه IPEX یا PID دارای اتوآنتی بادی IgA یا IgG ترانس گلوتامیناز-C بافتی مرتبط با بیماری سلیاک نبودند (داده‌ها نشان داده نشده است).
تیترهای IgG سرم HAA (پانل A)، VAA (پانل B) و GADA (پانل C) در واحدهای دلخواه در IPEX (n = 13)، IPEX مانند (n = 14)، PID (n = 5)، T1D ( VAA و GADA n = 123، VAA n = 46)، بیماران مبتلا به بیماری سلیاک (HAA n = 70، VAA n = 46، GADA n = 44) و گروه شاهد (HAA و VAA n = 123، GADA n = 67). خط نقطه نقطه نقطه قطع مثبت بودن را نشان می دهد.
همه سرم های IPEX، به جز یک (Pt 22)، 10 سرم IPEX مانند و 3 سرم PID برای آنتی بادی های انتروسیتی با ایمونوفلورسانس در بخش های کرایوستات روده مورد آزمایش قرار گرفتند. تمام بیماران IPEX آزمایش شده برای آنتی بادی های انتروسیتی مثبت بودند. سرم های HAA مثبت واکنش قوی در برابر انتروسیت های روده و سیتوزول با بیشترین شدت در مرز قلم مو نشان دادند (شکل 2A). VAA تیتر بالای جدا شده رنگ آمیزی قوی برای پاک کردن مرز نشان داد اما سیتوزول را نه (شکل 2B). خارج از گروه بیماران IPEX، تنها یک سرم از یک بیمار مبتلا به عفونت PID با جهش ژن CD25 و منفی برای HAA و VAA (Pt L1) رنگ آمیزی مثبت انتروسیت ها محدود به مرز دست را نشان داد (شکل 2C).
HAA از IPEX Pt 19 به مرز قلم مو و سیتوزول انتروسیتی (پانل A) متصل می شود، در حالی که VAA از IPEX Pt 17 فقط به مرز قلم مو (پانل B) متصل می شود. IgG از PID Pt L1 به مرز برس انتروسیت (پانل C) متصل می شود. عدم اتصال در Pt L30 مانند IPEX (پانل D).
نمونه های متوالی برای اندازه گیری HAA و VAA برای 6 بیمار IPEX (Pt12، Pt14، Pt17، Pt19، Pt22 و Pt23) در دسترس بود: همه آنها تحت پیوند سلول های بنیادی خونساز (HSCT) قرار گرفته بودند. درمان درمانیدر 4 مورد یک دوره متغیر سرکوب سیستمیک سیستمیک قبل از آن. در زمان تهیه این گزارش (آوریل 2013)، همه بیماران پیوند شده به جز دو بیمار زنده بودند، در حال بهبودی بالینی از انتروپاتی خود بودند و تحت درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی نبودند (جدول S1). تجزیه و تحلیل ژنتیکی خون محیطی جمع‌آوری‌شده پس از پیوند، 100 درصد کایمریسم اهداکننده را در 4 مورد (Pt12، Pt14، Pt19 و Pt22) و کایمریسم مخلوط دهنده/گیرنده را در سایر بیماران نشان داد. در شروع انتروپاتی، سه بیمار هر دو HAA و VAA داشتند (Pt12، Pt14، و Pt19)، یک بیمار فقط VAA (Pt17) و دو بیمار فقط HAA (Pt22 و Pt23) داشتند (شکل 3). در پنج مورد (Pt12، Pt14، Pt17، Pt22 و Pt23)، بهبودی بالینی یا بهبود قابل توجه پس از سرکوب سیستم ایمنی یا HSCT با کاهش در هر دو تیتر HAA و/یا VAA همراه بود، که در چهار مورد غیرقابل تشخیص بود یا در تیترهای بسیار پایین ادامه داشت. موارد با طولانی ترین مشاهده در یک مورد (Pt19)، پس از اینکه HSCT VAA غیرقابل تشخیص شد، در حالی که HAA علیرغم بهبودی بالینی در تیترهای بالا باقی ماند (شکل 3D). حداقل در یک مورد (Pt14)، HAA یک نشانگر حساس آنتروپاتی است: HAA با تیترهای بالا همراه با آنتروپاتی شدید در زمان تشخیص IPEX شناسایی شد، و سپس در طول بهبودی بالینی و بافتی پس از درمان سرکوب کننده ایمنی کاهش یافت. در طول عود بالینی به اوج خود رسید و پس از HSCT موفقیت آمیز و بهبودی بالینی به طور مداوم غیرقابل تشخیص شد (شکل 3B). اگرچه شیوع کمتری داشت، اما VAA الگویی مشابه با الگوی HAA نشان داد. کاهش اتوآنتی بادی های مشاهده شده پس از HSCT ناشی از کمبود سلول B و IgG ثانویه به شرطی سازی بود. در واقع، به استثنای Pt22 که پیوند کوتاهی پس از عمل داشت، همه بیماران با کاهش تیتر HAA یا VAA بعد از HSCT (Pt12، 17، و 23) قبلاً ایمن شده بودند و درمان IVIg در زمان اولین پس از HSCT مستقل بود. .
محور عمودی نشان‌دهنده HAA (الماس) و VAA (مثلث)، تیترهای آنتی‌بادی خودکار است که در واحدهای دلخواه، در امتداد محور افقی در ماه بیان می‌شوند. خط نقطه چین عمودی تاریخ HSCT را نشان می دهد، خطوط افقی نقطه چین و نقطه چین به ترتیب نقطه برش مثبت HAA و VAA را نشان می دهد.
در این مطالعه، نشان می‌دهیم که HAA و VAA، که به راحتی توسط سنجش‌های جدید LIPS اندازه‌گیری می‌شوند و به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار می‌گیرند، نشانگرهای بسیار حساس و اختصاصی سندرم IPEX هستند و می‌توانند پیامد بالینی آن را پیش‌بینی کنند. در واقع، تمام بیماران IPEX با تشخیص تایید شده توسط آزمایش ژنتیک، غلظت HAA یا VAA افزایش یافته بودند. در مقابل، هیچ یک از بیماران انتروپاتی بدون جهش FOXP3 (به عنوان مثال، IPEX مانند یا PID)، بیماران T1D، یا بیماران مبتلا به بیماری سلیاک از نظر HAA یا VAA مثبت نبودند. از بین دو نشانگر، HAA بالاترین حساسیت را داشت که در 12 بیمار از 13 بیمار IPEX یافت شد، در حالی که VAA تنها در شش نفر از آنها شناسایی شد. قابل ذکر است، HAA و VAA نشانگرهای ارزشمندی برای نشانگان IPEX هستند همچنین در موارد غیر معمول مانند Pt24، که در آن انتروپاتی بخشی از تظاهرات بالینی نبود، در عوض گاستریت شدید غالب بود، که در آن IPEX مشکوک بود و سپس با تعیین توالی ژن FOXP3 تأیید شد. تنها پس از تشخیص HAA بالا. در آینده، سنجش جدید LIPS امکان غربالگری سیستماتیک تر HAA و VAA را در بیماران مبتلا به ناهمگن فراهم می کند. سندرم های بالینی، با قابلیت شناسایی بیشترموارد سندرم IPEX غیر معمول بالینی
GADAها دومین واکنش رایج اتوآنتی بادی بودند که در بیماران IPEX بعد از HAA مشاهده شد. اگرچه GADA ها رایج ترین نشانگر اتوآنتی بادی های T1D هستند، با طیف گسترده ایتیتر در طول شروع بالینی، همیشه با دیابت همراه نیستند. در واقع، آنها را می توان در سایر بیماری های خودایمنی، از جمله سندرم فرد سفت و پلی اندوکرینوپاتی خودایمنی (APS) یافت. جالب توجه است، در بیماران مبتلا به AFP، GADA بیشتر با ایجاد علائم گوارشی مرتبط است تا با دیابت. جالب اینجاست که در بیماران IPEX ما نیز، GADA تا حد زیادی رایج بود بدون اینکه به طور مداوم با T1D مرتبط باشد.
علاوه بر اینکه نشانگرهای دقیق سندرم IPEX هستند، HAA و VAA ممکن است دارای ارزش پیش آگهی بالقوه، به ویژه با توجه به آنتروپاتی مرتبط باشند. شش بیمار با نمونه‌های پس از چالش در دسترس، تیتر بالایی از HAA و VAA را در زمان تشخیص یا در شروع علائم گوارشی و قبل از درمان داشتند. پس از آن، در پنج مورد پس از درمان سرکوبگر سیستم ایمنی و/یا HSCT (Pt12، Pt14، Pt17، Pt22، و Pt23)، تیتر HAA و VAA کاهش یافت تا غیرقابل تشخیص شود یا در تیترهای پایین در اطراف آستانه تشخیص باقی بماند، که منعکس کننده بهبودی بالینی و بافتی است. آنتروپاتی مرتبط در یکی از آنها (Pt14)، عود گذرا انتروپاتی که در طول درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی رخ می دهد با یک اوج در HAA همراه با کاهش پس از بهبودی بالینی همراه بود. متأسفانه، در این بیمار، فقدان نمونه های سریال، ما را از ثبت زمان افزایش اتوآنتی بادی قبل از عود انتروپاتی باز داشت. در یک مورد (Pt19)، بهبودی بالینی با کاهش VAA همراه بود، اما نه HAA، که در تیترهای بالا تا 15 ماه پس از HSCT ادامه داشت. یافته های کاهش تیتر HAA و VAA بعد از HSCT در اکثر بیماران اما نه همه آنها بسیار جالب است، احتمالاً مربوط به بقای لنفوسیت های میزبان یا پلاسماسل های باقی مانده مسئول تولید مداوم این اتوآنتی بادی ها است.
معرفی این نشانگرهای اتوآنتی بادی به عمل بالینیبا توجه به سهولت اندازه گیری آنها با استفاده از LIPS که اخیراً توسعه یافته است، نسبتاً ساده خواهد بود. اخیراً، این فناوری به‌عنوان یک روش غیر رادیواکتیو جدید برای جایگزینی آنتی‌بادی رادیواکتیو و رسوب ایمنی پروتئین-A به آنتی‌ژن‌های انسانی نوترکیب برچسب‌گذاری‌شده با 35S-متیونین در شرایط آزمایشگاهی استاندارد طلایی پیشنهاد شده است، که از طریق برنامه‌های استانداردسازی آنتی‌بادی خودکار در هر دو T1D و T1D تأیید شده است. بیماری سلیاک در گزارش‌های اخیر، LIPS عملکرد قابل مقایسه با روش‌های پیوند رادیویی و بالاتر از ELISA قبلی را نشان داده است. در این مطالعه، LIPS با استفاده از Renilla Lumiferase (Rluc)-Harmonin و Rluc-Villin به عنوان آنتی ژن کایمریک توسعه داده شد، که منجر به سنجشی با نویز پس زمینه کم و اندازه گیری کمی خطی اتوآنتی بادی شد که قادر به تشخیص است. نتایج مثبتاز نمونه های سرم منفی به طور خلاصه، اندازه گیری HAA و VAA با استفاده از LIPS یک آزمایش سریع، ساده و قابل تکرار است که به راحتی برای استفاده بالینی قابل استفاده است.
جالب توجه است، همان عملکرد تشخیصی ترکیبی HAA و VAA با اتوآنتی‌بادی‌های انتروسیتی که توسط ایمونوفلورسانس غیرمستقیم معمولی شناسایی شده‌اند، مشاهده شد. همچنین مشخص نیست، اما ارزش آزمایش در آینده را دارد که آیا هارمونیک ها و پرزها تنها آنتی ژن هایی هستند که توسط اتوآنتی بادی های مرتبط با IPEX روی انتروسیت ها شناسایی می شوند یا اینکه سایر اهداف اتوآنتی ژن انتروسیتی آنتی بادی های مرتبط با IPEX هنوز شناسایی نشده اند.
تا به حال IPEX به عنوان یک سلول T در نظر گرفته می شد بیماری ایمنیاختلال عملکرد سلول Treg، با توجه محدود به نقص‌های مرتبط در پاسخ ایمنی هومورال: نتایج ما ارتباط جهش‌های اصلی ژن FOXP3 را با یک آنتی‌بادی خاص آنتی‌ژن قوی و قابل سنجش نشان می‌دهد. با این حال، از آنجایی که سلول های B FOXP3 را بیان نمی کنند، بعید است که جهش های FOXP3 تأثیر مستقیمی بر رشد سلول های B و/یا تولید آنتی بادی داشته باشند. با این حال، مطالعات اخیر نشان می‌دهد که سلول‌های B ممکن است اهداف مستقیم و غیرمستقیم عملکرد سرکوب‌کننده با واسطه سلول Treg باشند، و تغییر سلول‌های Treg بر تیتر آنتی‌بادی‌های خود در هر دو مدل موش و انسان تأثیر می‌گذارد - علاوه بر این، شواهد مستقیم از موش‌های جهش یافته foxp3 نشان می‌دهد که عدم وجود سلول‌های Treg با رشد غیرطبیعی سلول‌های B، از دست دادن سلول‌های B آلرژیک و توسعه سلول‌های پلاسما با عمر طولانی همراه است. علاوه بر این، اخیراً نشان داده شده است که در انسان، کمبود FOXP3 منجر به تجمع کلون‌های خود واکنشی در محفظه سلول‌های B بالغ می‌شود که نقش مهمی را برای سلول‌های Treg در کنترل ایست بازرسی از دیدگاه سلول‌های B محیطی نشان می‌دهد.
مکانیسم های مسئول خودایمن سازی هورمونی و پرز در IPEX و نقش این اتوآنتی ژن ها در تظاهرات پاتولوژیک سندرم IPEX ناشناخته باقی مانده است. هارمونین در چندین بافت از جمله بیان می شود روده کوچک، روده بزرگ، کلیه، چشم، دهلیز گوش داخلی و به طور ضعیف پانکراس. در روده، بیان هماهنگ کننده عمدتاً در سلول های اپیتلیال سطح مجرا و در نیمه بالایی کریپت های روده یافت می شود - و احتمالاً در میکروویلی های دست موضعی است. محلی سازی مشابه برای پرزها نشان داده شده است. با توجه به اینکه ویژگی اصلی هیستوپاتولوژیک انتروپاتی IPEX آتروفی پرزهای همراه با مرگ سلولی آپوپتوز سلول های اپیتلیال روده همراه با التهاب متوسط تا شدید است، این احتمال وجود دارد که در این زمینه، سازدهنی و بافت پرز ممکن است به عنوان اهداف مولکولی مرتبط خودایمنی بیماری زا عمل کنند.
این مطالعه نشان داد که HAA و VAA اندازه‌گیری شده توسط LIPS نشانگرهای تشخیصی دقیق سندرم IPEX هستند، با 100% تطابق جهش‌های ژن FOXP3 که IPEX، از جمله موارد غیر معمول، را از سایر اختلالات مرتبط با آنتروپاتی دوران کودکی متمایز می‌کند. به طور کلی، این داده ها نشان می دهد که HAA و VAA باید در جریان تشخیصی گنجانده شوند مشاهده بالینینظارت بر بیماران مبتلا به سندرم IPEX که در آنها تغییرات در تیترهای HAA و VAA حاکی از آنتروپاتی عودکننده است، ممکن است به پزشکان در تصمیم‌گیری سریع درمانی کمک کند.
ویژگی های بالینی بیماران IPEX
ویژگی های بالینی بیماران شبه IPEX
برای اطلاعات بیشتر اینجا را کلیک کنید.
نویسندگان از همکاران خود که با مهربانی نمونه های سرم را ارائه کردند سپاسگزاری می کنند اطلاعات بالینیدر مورد بیماران IPEX و IPEX خود: E. S. Kang و Y. H. Choe، سئول، جمهوری کره؛ G. Zuin، میلان، ایتالیا; A. Staiano، R. Troncone و V. Discepolo، ناپل، ایتالیا. J. Schmidtko، برن، سوئیس; A. IkinciogullariZ. SedaUyan، M. Aydogan، E. O. Tzu، Ankara، Türkiye; G.R. Corazza and R. Ciccocioppo، Pavia، Italy; S. Vignola، جنوا، ایتالیا; A. Bilbao and S. Sanchez-Ramon، مادرید، اسپانیا. J. Reichenbachand M. Hoernes، زوریخ، سوئیس; M. Abinun و M. Slatter، نیوکاسل آپون تاین، بریتانیا؛ M. Cipolli، ورونا، ایتالیا; F. Guracan, Ankara, Türkiye; F. Locatelli و B. Lucarelli، رم، ایتالیا; C. Cancrini و S. Corrente، رم، ایتالیا. A. Tommasini، Trieste، ایتالیا; L. Guidi، رم، ایتالیا; E. Richmond Padilla and O. Porras, San Jose, Costa Rica; S. Martino and D. Montin، تورین، ایتالیا; M. Hauschild، آلمان; K. Nadeau و M. Butte، استانفورد، CA; A. Aiuti، G. Barera، F. Meschi و R. Bonfanti، میلان، ایتالیا. نویسندگان همچنین از: M. Cecconiand D. Coviello برای ژنوتیپ FOXP3 تشکر می کنند. و اعضای گروه تحقیقاتی IPEX ایتالیا (www.ipexconsortium.org) R. Badolato، M. Cecconi، G. Colarusso، D. Coviello، E. Gambinera و A. Tommasini برای حمایت و تشویق. نویسندگان از بیماران و خانواده های آنها برای اعتماد و مشارکت آنها در مطالعات ما تشکر می کنند.
سندرم IPEX یک سندرم اختلال در تنظیم ایمنی، پلی اندوکرینوپاتی و انتروپاتی با نوع توارث مغلوب مرتبط با X (ایمونودیسثیت، پلی اندوکرینوپاتی و انتروپاتی، X-Linked) است.
علائم: پلی اندوکرینوپاتی (اختلال در سیستم غدد درون ریز)، که با ایجاد دیابت نوع 1 آشکار می شود. در این نوع دیابت، سلول های ایمنی به سلول های لوزالمعده که انسولین، هورمونی که در متابولیسم گلوکز (قند) در بدن دخیل است، تولید می کنند، حمله کرده و آنها را از بین می برند. در بیماران مبتلا به IPEX، انسولین تولید نمی شود و حالت هیپرگلیسمی ایجاد می شود - محتوای بالاقند خون. همچنین ممکن است تیروئیدیت خودایمنی ایجاد شود - التهاب غده تیروئید ناشی از حمله به سیستم ایمنی خود فرد؛ غده تیروئید دیگر نمی تواند وظایف خود را به درستی انجام دهد (مثلاً متابولیسم کلسیم در بدن مختل می شود). انتروپاتی (آسیب به دستگاه گوارش) با اسهال مداوم که قبل یا در حین مصرف غذا شروع می شود، ظاهر می شود. خونریزی روده. کم خونی همولیتیک - همولیز (تخریب) گلبول های قرمز خون و کاهش میزان هموگلوبین. بثورات پوستیبا توجه به نوع اگزما (بثورات پوستی همراه با خارش و لایه برداری). آرتریت (التهاب مفاصل)، لنفادنوپاتی (بزرگ شدن و درد) گره های لنفاوی)، آسیب کلیه. کاشکسی ( درجه شدیدفرسودگی). افزایش حساسیت به عفونت‌ها به دلیل وجود اختلال در تنظیم ایمنی (اختلال در تعامل سلول‌های سیستم ایمنی با یکدیگر و سایر سلول‌ها) و/یا نوتروپنی (کاهش تعداد نوتروفیل‌ها - سلول‌های سیستم ایمنی که وظیفه اصلی آن است. محافظت در برابر عفونت ها: پنومونی (التهاب ریه)، پریتونیت ( التهاب چرکیصفاق)، سپسیس (مسمومیت خون)، آرتریت سپتیک(التهاب چرکی مفاصل).
سندرم IPEX با جهش در ژن FOXP3 همراه است
روش تحقیق: تعیین توالی ژن FOXP3
پروتئین سندرم)، که نقش مهمی در عملکرد اسکلت سلولی ایفا می کند. پلیمریزاسیون اکتین را تنظیم می کند. عملکرد طبیعی این پروتئین برای تحرک کامل سلول، پلاریزاسیون آنها، تشکیل فیلوپودیا در حین کموتاکسی، چسبندگی سلولی و تشکیل سیناپس ایمنی در طول تعامل سلول های سیستم ایمنی ضروری است.
بسته به محل جهش ها و وسعت ناحیه ژنی تحت تأثیر آنها، سه نوع بالینی بیماری ایجاد می شود: سندرم Wiskott-Aldrich تمام عیار (پیامد حذف ها) و انواع با تظاهرات جداگانه ترومبوسیتوپنی یا نوتروپنی. تظاهرات کلاسیک سندرم Wiskott-Aldrich با ترومبوسیتوپنی همراه با پلاکت های کوچک، اگزما و عفونت های مکرر مشخص می شود.
سندرم Wiskott-Aldrich با اختلالات متعدد در سیستم ایمنی مشخص می شود که عمدتاً بر فعالیت فاگوسیتیک و سیتولیتیک سلول های ایمنی ذاتی تأثیر می گذارد. عملکردهایی که بیشتر به حرکت سلولی و مشارکت فعال اسکلت سلولی وابسته هستند. اختلال در تشکیل سیناپس ایمنی بین لنفوسیت های T و APCها بر تمام تظاهرات ایمنی تطبیقی تأثیر می گذارد.
آتاکسی تلانژکتازی (سندرم لوئیس بار)
یک بیماری ارثی ناشی از نقص در ژن ATM (Ataxia telangiectasia mutated). به بیماری های مبتنی بر سندرم تجزیه کروموزومی اشاره دارد. این بیماری در نتیجه جهش هایی ایجاد می شود که در هر بخشی از ژن ATM رخ می دهد. نتیجه جهش ها می تواند فقدان کامل یا تضعیف سنتز پروتئین ATM و همچنین سنتز یک پروتئین ناقص عملکردی باشد.
پروتئین ATM یک پروتئین کیناز سرین ترئونین است. عملکرد اصلی آن شروع سیگنال‌هایی برای ترمیم شکستگی‌های DNA دو رشته‌ای است که هم تحت شرایط فیزیولوژیکی (در طول میوز، بازآرایی ژن‌های V گیرنده‌های تشخیص آنتی‌ژن و غیره) و هم ناشی از عمل عوامل خارجی(مثلاً تشعشعات یونیزان). هنگامی که شکستگی DNA رخ می دهد، ATM کیناز اتوفسفریله می شود و از فرم دیمری به مونومر تغییر می کند. ATM کیناز فسفوریلاسیون پروتئین های کمپلکس MRN و عوامل مرتبط را که مستقیماً ترمیم DNA را انجام می دهند، تضمین می کند. در صورت تعداد کمی پارگی، این عملکرد را با موفقیت انجام می دهند. اگر ترمیم موفقیت آمیز غیرممکن باشد، آپوپتوز ایجاد می شود که توسط فاکتور p53 ایجاد می شود. عدم ترمیم کامل DNA باعث بی ثباتی ژنوم می شود که منجر به افزایش حساسیت پرتوی سلول ها و فرکانس رشد می شود. تومورهای بدخیمبه خصوص لنفوم ها و لوسمی ها.
مشخص ترین علامت بالینی آتاکسی تلانژکتازی افزایش آتاکسی است که با تغییر در راه رفتن آشکار می شود. این بیماری در اثر تخریب عصبی همراه با آتروفی مخچه ایجاد می شود. توسعه فرآیندهای عصبی با این واقعیت همراه است که در طول بلوغ نورون های مغز، فرآیندهای نوترکیب DNA رخ می دهد که با شکست های مضاعف همراه است. یکی دیگر از علائمی که این بیماری را تلانژکتازی نامیده است، اتساع مداوم رگ های خونی چشم و صورت است.
اختلال در ترمیم شکستگی های DNA که در طول بلوغ لنفوسیت های T و B رخ می دهد نیز زمینه ساز نقص ایمنی مشاهده شده در آتاکسی تلانژکتازی است. نقص ایمنی در بیماری های عفونی مزمن عود کننده باکتریایی و ویروسی دستگاه برونش ریوی ظاهر می شود که معمولاً باعث مرگ بیمار می شود.
سندرم نایمگن
نایمخن شهری در هلند است که برای اولین بار این سندرم در آنجا توصیف شد. این بیماری ارثی به عنوان سندرم تجزیه کروموزومی همراه با تشکیل ناپایداری ژنوم طبقه بندی می شود. توسعه این بیماری با یک جهش در ژن NBS1 همراه است که محصول آن، نیبرین، در ترمیم DNA به عنوان بخشی از کمپلکس MRN نقش دارد و بستری برای فسفوریلاسیون توسط پروتئین کیناز ATM است. از این نظر، هم پاتوژنز و هم تظاهرات بالینی سندرم نایمگن عملاً با علائم آتاکسی- تلانژکتازی منطبق است. در هر دو مورد، تغییرات نورودژنراتیو ایجاد می شود، اما در سندرم نایمگن، پدیده های میکروسفالی غالب است، زیرا فرآیندهای نوترکیبی DNA نیز در طول بلوغ نورون های مغز رخ می دهد.
سندرم لنفوپرولیفراتیو خود ایمنی
این بیماری با اختلال آپوپتوز و تکثیر لنفاوی غیر بدخیم همراه، هیپرایمونوگلوبولینمی، فرآیندهای خودایمنی و افزایش محتوای سلول‌های CD3+CD4-CD8- در خون مشخص می‌شود. جهش های زمینه ساز این سندرم اغلب در ژن TFRRSF6 که گیرنده Fas (CD95) را کد می کند، موضعی می شوند. فقط جهش هایی که باعث تغییرات در ناحیه داخل سلولی مولکول CD95 می شوند منجر به تظاهرات بالینی می شوند. به طور معمول، جهش ها بر لیگاند Fas و ژن های کاسپاز 8 و 10 تأثیر می گذارد (به بخش 3.4.1.5 مراجعه کنید). جهش ها با بیان ضعیف مولکول های کدگذاری شده توسط ژن مربوطه و ضعیف شدن یا غیبت کاملانتقال سیگنال آپوپتوتیک
سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X
یک نقص ایمنی نادر که با یک پاسخ ضد ویروسی، ضد توموری و ایمنی منحرف مشخص می شود. عامل سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X، ویروس اپشتین بار است. ویروس از طریق برهمکنش مولکول gp150 پوشش ویروسی با گیرنده CD21 روی غشای سلولی وارد سلول های B می شود. در بیماران مبتلا به سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X، فعال سازی پلی کلونال سلول های B رخ می دهد و تکثیر ویروسی بدون مانع رخ می دهد.
عفونت با ویروس اپشتین بار در سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X نتیجه یک جهش در ژن SH2D1A است که پروتئین آداپتور SAP را کد می کند. پروتئین مرتبط با مولکول فعال سازی لنفوسیتی سیگنالینگ (SLAM).]. دامنه SH2 پروتئین SAP یک موتیف تیروزین را در قسمت سیتوپلاسمی SLAM و تعدادی مولکول دیگر تشخیص می دهد. فرآیندهایی که در سلول های سیستم ایمنی پس از فعال شدن با واسطه گیرنده SLAM ایجاد می شوند، نقش اصلی را در ایمنی ضد ویروسی ایفا می کنند. گیرنده SLAM بر روی تیموسیت ها، سلول های T-، B-dendritic و ماکروفاژها بیان می شود. وقتی سلول ها فعال می شوند، بیان افزایش می یابد. اثر تنظیمی پروتئین SAP با سرکوب فعالیت تیروزین فسفاتازها در ارتباط است.
4.7. نقص ایمنی | |
در مورد SLAM در غیاب SAP، SH-2 فسفاتاز آزادانه به گیرنده SLAM متصل می شود، آن را دفسفریله می کند و انتقال سیگنال را مهار می کند. عوامل اصلی دفاع ضد ویروسی، سلول های T و NK، فعال نمی شوند، که منجر به تکثیر کنترل نشده ویروس Epstein-Barr می شود. علاوه بر این، SAP تعامل Fyn تیروزین کیناز با گیرنده SLAM را تسهیل می‌کند، که باعث انتقال سیگنال فعال‌سازی می‌شود.
در تظاهرات بالینی متنوع سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X، ثابت ترین آنها برق آسا است. مونونوکلئوز عفونی، اختلالات لنفوپرولیفراتیو خوش خیم و بدخیم و همچنین دیسگاماگلوبولینمی یا هیپوگاماگلوبولینمی. در میان ضایعات موضعی، آسیب کبدی غالب است که ناشی از نفوذ سلول های B آلوده به ویروس اپشتین بار و سلول های T فعال است که منجر به نکروز بافت کبد می شود. نارسایی کبد یکی از علل اصلی مرگ در بیماران مبتلا به سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X است.
سندرم IPEX
سندرم مرتبط با X اختلال در تنظیم ایمنی، پلی اندوکرینوپاتی و آنتروپاتی ( اختلال در تنظیم ایمنی، پلی اندوکرینوپاتی، آنتروپاتیسندرم وابسته به X) در نتیجه جهش در ژن FOXP3، واقع در کروموزوم X ایجاد می شود. FOXP3 یک "ژن اصلی" است که مسئول توسعه سلول های T تنظیمی فنوتیپ CD4+ CD25+ است. این سلول ها نقش مرکزی در مهار فعالیت کلون های لنفوسیت T خوداختصاصی در محیط دارند. نقص در ژن FOXP3 با فقدان یا کمبود این سلول ها و مهار فرآیندهای مختلف خود ایمنی و آلرژیک همراه است.
سندرم IPEX خود را در ایجاد ضایعات خودایمنی متعدد در اندام های غدد درون ریز نشان می دهد. دستگاه گوارشو سیستم تولید مثل این بیماری از سنین پایین شروع می شود و با آسیب به تعدادی از اندام های غدد درون ریز (دیابت نوع I، تیروئیدیت) مشخص می شود. سطح بالااتوآنتی بادی، انتروپاتی شدید، کاشکسی، کوتاهی قد، تظاهرات آلرژیک(اگزما، آلرژی غذایی، ائوزینوفیلی، افزایش سطح IgE)، و همچنین تغییرات خونی (کم خونی همولیتیک، ترومبوسیتوپنی). کودکان بیمار (پسران) در سال اول زندگی بر اثر بیماری های عفونی شدید مکرر جان خود را از دست می دهند.
سندرم APECED
پلی اندوکرینوپاتی خودایمنی، کاندیدیازیس، دیستروفی اکتودرمی ( پلی اندوکرینوپاتی خودایمنی، کاندیدیازیس، دیستروفی اکتودرمی) یک سندرم خود ایمنی است که به دلیل نقص در انتخاب منفی تیموسیت ها ایجاد می شود. علت آن جهش های ژن AIRE است که مسئول بیان نابجا پروتئین های اختصاصی اندام در سلول های اپیتلیال و دندریتیک مدولای تیموس است که مسئول انتخاب منفی است (به بخش 3.2.3.4 مراجعه کنید). فرآیند خودایمنی در درجه اول بر غدد پاراتیروئید و غدد فوق کلیوی و همچنین جزایر پانکراس (دیابت نوع I ایجاد می شود)، غده تیروئید و اندام تناسلی تأثیر می گذارد.
اغلب با ایجاد کاندیدیازیس همراه است. نقص در مورفوژنز مشتقات اکتودرم نیز آشکار می شود.
هنگام در نظر گرفتن طیف نقص ایمنی اولیه، توجه به عدم وجود واحدهای nosological مرتبط با آسیب شناسی سلول های NK جلب می شود. تا به امروز، بیش از دوازده جهش که بر عملکرد این سلول ها در افراد تأثیر می گذارد، توصیف شده است، که نشان می دهد نقص های ایمنی که به طور انتخابی بر سلول های NK تأثیر می گذارد بسیار نادر است.
4.7.2. عفونت HIV و سندرم نقص ایمنی اکتسابی
علاوه بر نقص ایمنی اولیه، تنها بیماری که آسیب به سیستم ایمنی اساس پاتوژنز است و علائم را تعیین می کند، سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) است. سندرم نقص ایمنی اکتسابی- ایدز). فقط می توان آن را به عنوان یک بیماری نقص ایمنی اکتسابی مستقل تشخیص داد.
تاریخچه کشف ایدز به سال 1981 باز می گردد، زمانی که مرکز کنترل بیماری (ایالات متحده آمریکا، آتلانتا) گزارشی را توسط گروهی از پزشکان از نیویورک و لس آنجلس در مورد یک بیماری غیرعادی ثبت شده در مردان همجنس منتشر کرد. مشخصه آن یک نوع شدید پنومونی ناشی از قارچ فرصت طلب Pneumocystis carinii بود. گزارش‌های بعدی داده‌هایی را در مورد گسترش گروه بیماران ارائه کرد و داده‌هایی در مورد وجود نقص ایمنی در آنها، همراه با کاهش شدید محتوای لنفوسیت‌های T CD4+ در گردش خون، همراه با توسعه فرآیندهای عفونی ارائه کرد. علاوه بر پنوموسیستیس، توسط سایر پاتوژن های اختیاری ایجاد می شود. برخی از بیماران به سارکوم کاپوزی مبتلا شدند که با یک دوره تهاجمی که برای آن غیرعادی بود مشخص می شد. تا زمان انتشار این مطالب، 40 درصد از بیماران شناسایی شده فوت کرده بودند. بعدها مشخص شد که اپیدمی این بیماری قبلاً آفریقای استوایی را در بر گرفته است ، جایی که بیماری عمدتاً از طریق تماس جنسی دگرجنس گرا گسترش می یابد. جامعه پزشکی بین المللی نه تنها وجود یک شکل نوزولوژیک جدید - "سندرم نقص ایمنی اکتسابی" را به رسمیت شناخت. سندرم نقص ایمنی اکتسابی)، ولی
و از آغاز همه گیری این بیماری خبر داد. چنین اولین دراماتیک ایدز توجه جهانی را به خود جلب کرد و بسیار فراتر از محیط حرفه ای بود. در علم پزشکی، به ویژه در ایمونولوژی، مشکل ایدز به طور قابل توجهی بر توزیع تلاش و بودجه در توسعه تحقیقات علمی تأثیر گذاشته است. این اولین باری بود که یک بیماری مرتبط با ضایعه غالب سیستم ایمنی از نظر علمی و اجتماعی بسیار مهم بود.
به تاریخ اوایل 2007 43 میلیون نفر مبتلا به اچ آی وی بودند که از این تعداد 25 میلیون جان باختند، افزایش سالانه این تعداد 5 میلیون نفر و میزان مرگ و میر سالانه 3 میلیون نفر است که 60 درصد از مبتلایان در جنوب صحرای آفریقا زندگی می کنند.
در سال 1983، تقریباً به طور همزمان در فرانسه [L. Montagnier (L. Montagnier)]
و ایالات متحده آمریکا [R.S. گالو ( R.C. گالو)] مشخص شد
4.7. نقص ایمنی | |
ماهیت ویروسی ایدز و عامل ایجاد کننده آن، HIV (ویروس نقص ایمنی انسانی، ویروس نقص ایمنی انسانی -اچ‌آی‌وی). این متعلق به رتروویروس ها است، یعنی. ویروس هایی که در آنها RNA به عنوان حامل اطلاعات ارثی عمل می کند و با مشارکت رونوشت معکوس خوانده می شود. این ویروس متعلق به زیر خانواده لنتی ویروس ها - ویروس های کند اثر است باعث بیماری می شودبا طولانی دوره نفهتگی. جنس HIV شامل گونه HIV-1 است که عامل ایجاد کننده آن است شکل معمولیایدز، و HIV-2، که از نظر جزئیات ساختار و عملکرد بیماری زا با HIV-1 متفاوت است، اما به طور کلی شبیه به آن است. HIV-2 نوع خفیف تری از این بیماری را ایجاد می کند که عمدتاً در آفریقا یافت می شود. اطلاعات زیر در درجه اول در مورد HIV-1 اعمال می شود (به جز مواردی که غیر از آن ذکر شده است). 3 گروه HIV وجود دارد - M، O و N، که به 34 زیر گروه تقسیم می شوند.
دیدگاه پذیرفته شده فعلی این است که HIV-1 از یک ویروس شامپانزه در غرب آفریقا (به احتمال زیاد در کامرون، یک کشور بومی HIV) در حدود دهه 1930 سرچشمه گرفته است. HIV-2 از ویروس simian SIVsm منشا گرفته است. انواع HIV-1 به طور نابرابر در سراسر جهان توزیع شده است. در کشورهای پیشرفته غربی، زیرگروه B غالب است، در اروپای مرکزی و روسیه - زیرگروه های A، B و نوترکیب های آنها. گونه های دیگر در آفریقا و آسیا غالب هستند و همه زیرگروه های شناخته شده HIV در کامرون وجود دارند.
مورفولوژی، ژن ها و پروتئین های ویروس نقص ایمنی انسانی
ساختار HIV در شکل نشان داده شده است. 4.46. قطر این ویروس در حدود 100 نانومتر است. اطراف آن را یک پوسته به شکل قارچ احاطه کرده است
پوسته
پروتئین ها و آنزیم های نوکلئوکپسید
نوکلئوکپسید
برنج. 4.46. طرح ساختار ویروس نقص ایمنی انسانی 1 (HIV-1)
فصل 4. مصونیت در محافظت و آسیب رساندن به بدن ... |
||||||||||||||||||||
برنج. 4.47. ساختار ژنوم ویروس نقص ایمنی انسانی 1 (HIV-1). مکان ژن ها روی دو مولکول RNA ویروس نشان داده شده است
خارها که قسمت بیرونی آن توسط پروتئین پوششی gp120 و قسمت های مجاور غشاء و غشاء توسط پروتئین gp41 تشکیل شده است. سنبله ها نشان دهنده تریمرهای این مولکول ها هستند. این پروتئین ها در تعامل بین ویروس و سلول میزبان نقش دارند و پاسخ ایمنی دومی عمدتاً علیه آنها است. لایه ماتریس عمیق تر است که به عنوان یک قاب عمل می کند. قسمت میانی ویروس توسط یک کپسید مخروطی شکل تشکیل شده است که حاوی RNA ژنومی است. نوکلئوپروتئین ها و آنزیم ها نیز در اینجا محلی هستند: رونوشت معکوس (p66/p51)، اینتگراز (p31-32)، پروتئاز (p10) و RNase (p15).
ساختار ژنتیکی HIV و پروتئین های کدگذاری شده توسط ژن های آن در شکل 1 ارائه شده است. 4.47. در دو مولکول RNA تک رشته ای با طول کل 2/9 کیلوبایت، 9 ژن کد کننده 15 پروتئین HIV محلی سازی شده است. توالی‌هایی که ساختارهای ویروس را کد می‌کنند در انتهای 5' و 3' توسط تکرارهای انتهایی طولانی (LTR - Long terminal repeats)، که عملکردهای تنظیمی را انجام می‌دهند، محدود می‌شوند. ژن های ساختاری و تنظیمی تا حدی همپوشانی دارند. ژن های ساختاری اصلی عبارتند از 3 - gag، pol و env. ژن gag تشکیل آنتی ژن های گروهی خاص هسته - نوکلوئید و ماتریکس را تعیین می کند. ژن pol DNA پلیمراز (ترانس کریپتاز معکوس) و سایر پروتئین های نوکلئوتیدی را کد می کند. ژن env تشکیل پروتئین های پوششی ذکر شده در بالا را رمزگذاری می کند. در همه موارد، محصول ژن اولیه پردازش می شود، یعنی. به پروتئین های کوچکتر تجزیه می شود. ژن‌های تنظیم‌کننده بین ژن‌های pol و env (ژن‌های vif، vpr، vpu، vpx، rev، tat) قرار دارند و علاوه بر این، قسمت انتهایی 3 ژنوم (قطعاتی از ژن‌های tat و rev، ژن nef) را اشغال می‌کنند. ). پروتئین های کدگذاری شده توسط ژن های تنظیم کننده برای تشکیل ویریون و ارتباط آن با سلول مهم هستند. از این میان، مهمترین پروتئین‌ها عبارتند از tat، یک فعال‌کننده رونویسی، و nef (27 کیلو دالتون)، تنظیم‌کننده منفی آن. پروتئین nef معیوب در "کبدهای طولانی" آلوده به HIV که پیشرفت بیماری را تجربه نمی کنند، شناسایی می شود.
مهمترین آنها برای ایمونولوژی عفونت HIV، تشخیص و توسعه رویکردهای ایمونوتراپی ایدز، پروتئین های پوششی gp120 و gp41 هستند. ژن env با تنوع بسیار بالای HIV مرتبط است. این ژن شامل 5 منطقه ثابت (C) و پنج متغیر (V) است. در مورد دوم، توالی اسید آمینه از یک ویروس جدا شده به ویروس دیگر 30-90٪ متفاوت است. حلقه متغیر V3 به ویژه برای ایمنی زایی مهم است. فراوانی جهش در ژن env 10-4-10-5 رویداد در هر ژنوم در هر چرخه است، یعنی. 2-3 مرتبه بزرگتر از فرکانس طبیعی جهش های ژنی. بخش قابل توجهی از مولکول توسط بقایای کربوهیدرات اشغال شده است.
4.7. نقص ایمنی | |
عفونت سلول ها با ویروس نقص ایمنی انسانی
فرآیند عفونت سلول های انسانی توسط HIV و تکثیر بعدی آن شامل چندین مرحله است. در فاز اولیه چرخه زندگیمراحل زیر را می توان تشخیص داد:
– اتصال HIV به سطح سلول (دریافت)؛
– ادغام غشاهای ویروس و سلول و نفوذ ویروس به داخل سلول (همجوشی و "لخت کردن")؛
– شروع رونویسی معکوس؛ تشکیل یک مجتمع پیش ادغام؛
– انتقال کمپلکس پیش ادغام به نوکلئوپلاسم؛
– ادغام پروویروس در ژنوم سلول
به مراحل مرحله پایانی چرخه زندگی HIV عبارتند از:
– رونویسی RNA ویروسی بر روی ماتریس DNA یکپارچه پروویروسی.
– صادرات RNA ویروسی به سیتوزول؛
– ترجمه RNA ویروسی، پردازش پروتئین؛
– مونتاژ یک ذره ویروسی روی غشای سلولی؛
– انتشار ویریون تازه تشکیل شده
نقاط اصلی ورود عفونت غشاهای مخاطی دستگاه تناسلی ادراری و گوارشی هستند. در صورت وجود آسیب به غشای مخاطی، نفوذ ویروس به بدن بسیار تسهیل می شود، اما عفونت حتی در غیاب آنها نیز امکان پذیر است. در این مورد، ویروس توسط فرآیندهای سلول های دندریتیک که به لومن اندام نفوذ می کنند، دستگیر می شود. در هر صورت، سلول های دندریتیک اولین کسانی هستند که با HIV تعامل دارند. آنها ویروس را به غدد لنفاوی منطقه ای منتقل می کنند، جایی که سلول های CD4 + T را از طریق تعامل سلول های دندریتیک با لنفوسیت های T در طول ارائه آنتی ژن ها آلوده می کند.
دریافت HIV به دلیل شناخت متقابل تریمر پروتئین gp120 ویروس و گلیکوپروتئین غشایی CD4 سلول میزبان است. نواحی مسئول برهمکنش آنها بر روی هر دو مولکول قرار دارند. در مولکول gp120، ناحیه نشان‌داده‌شده در قسمت C ترمینال آن قرار دارد (بقایای 420-469)، علاوه بر این، 3 منطقه دیگر برای تشکیل محل تعامل با CD4 و یک منطقه (254-274) مهم هستند. مسئول نفوذ ویروس به داخل سلول پس از اتصال به غشاء CD4 است. در مولکول CD4، محل اتصال gp120 در دامنه N ترمینال V (D1) قرار دارد و شامل دنباله‌های باقی مانده‌های 31-57 و 81-94 است.
از آنجایی که مولکول CD4 به عنوان گیرنده HIV عمل می کند، محدوده سلول های هدف این ویروس با بیان آن تعیین می شود (جدول 4.20). به طور طبیعی، اهداف اصلی آن لنفوسیت های CD4+ T و همچنین تیموسیت های نابالغ هستند که هر دو گیرنده مرکزی (CD4 و CD8) را بیان می کنند. سلول های دندریتیک و ماکروفاژهایی که CD4 را ضعیف بر روی غشاء بیان می کنند نیز به طور موثر با ویروس آلوده شده و به عنوان تولید کننده فعال آن عمل می کنند (تکثیر HIV در سلول های دندریتیک حتی بیشتر از لنفوسیت های T است). اهداف HIV همچنین شامل سایر سلول‌های حاوی حداقل مقدار کمی CD4 روی سطح هستند - ائوزینوفیل‌ها، مگاکاریوسیت‌ها، سلول‌های اندوتلیال، برخی سلول‌های اپیتلیال (اپیتلیوم تیموس، سلول‌های M روده) و سلول های عصبی(نرون ها، سلول های میکروگلیال، آستروسیت ها، الیگودندروسیت ها)، اسپرم، سلول های کوریوآلانتوئیس، ماهیچه های مخطط.
680 فصل 4. مصونیت در محافظت و آسیب رساندن به بدن ...
جدول 4.20. وضعیت پارامترهای ایمنی در سندرم نقص ایمنی اکتسابی
فهرست مطالب | پیش بالینی | مرحله بالینی |
تجلیات |
||
تعداد لنفوسیت ها | ||
طبیعی یا کاهش یافته است | کمتر از 200 سلول در هر |
|
1 میکرولیتر خون |
||
طبیعی یا افزایش یافته است | طبیعی یا کاهش یافته است |
|
(درصد ممکن است باشد |
||
نسبت CD4+ /CD8+ | ||
نسبت Th1/Th2 | طبیعی یا کاهش یافته است | |
فعالیت سمیت سلولی | ارتقاء یافت | |
سلول های T ical | ||
پاسخ سلول T | طبیعی یا کاهش یافته است | به شدت افسرده |
به میتوژن ها | ||
طبیعی یا کاهش یافته است | ||
آنتی ژنمی | ظاهر می شود | غایب |
2-8 هفته | ||
آنتی بادی های در گردش | معمولا بعد از آن ظاهر می شود | حاضر |
عوامل محلول در | اشکال محلول زنجیره α IL-2R، CD8، TNFR، |
|
جریان | β2-میکروگلوبولین، نئوپترین |
|
عملکرد کاهش یافته است |
||
بافت های لنفاوی، | کاهش زودهنگام محتوا | سرکوب قوی |
حاوی مخاط | کاهش سلول های CD4+ T | سلول های T، به ویژه زیر مجموعه ها |
پوسته های ضخیم | جمعیت CD4+ |
|
مصونیت ذاتی | طبیعی یا افسرده | افسرده |
مولکول های اضافی لازم برای نفوذ HIV به سلول ها، هسته گیرنده های آن هستند - 2 گیرنده کموکاین: CXCR4 (گیرنده برای کموکاین CXCL12) و CCR5 (گیرنده برای کموکاین های CCL4 و CCL5). به میزان کمتری، نقش هسته گیرنده در بیش از دوازده گیرنده کموکاین ذاتی است. CXCR4 به عنوان یک گیرنده مرکزی برای سویه های HIV-1 کشت داده شده بر روی آنها عمل می کند خطوط سلولی Tو CCR5 برای سویه‌های کشت‌شده روی خطوط ماکروفاژ است (در ماکروفاژها، سلول‌های دندریتیک و همچنین روی سلول‌های CD4+ T وجود دارد). هر دوی این گیرنده‌ها به‌عنوان رودوپسین مانند طبقه‌بندی می‌شوند و سیگنالی را از طریق پروتئین G مرتبط با آنها به سلول منتقل می‌کنند (به بخش 4.1.1.2 مراجعه کنید). هر دو گیرنده شیمیایی با هم تعامل دارند
با پروتئین gp120; محل اتصال این گیرنده ها پس از برهمکنش با CD4 در مولکول gp120 باز می شود (شکل 4.48). ایزوله های مختلف HIV از نظر گزینش پذیری برای گیرنده های مرکزی خاص متفاوت هستند. نقش حمایتی در پذیرش HIV-2 توسط مولکول های چسبنده، به ویژه LFA-1 بازی می شود. هنگامی که سلول های دندریتیک در تعامل آلوده می شوند
با گیرنده لکتین HIV درگیر DC-SIGN.
4.7. نقص ایمنی | |
مناطق فوق متغیر gp120
برنج. 4.48. طرح تعامل بین ویروس و سلول هدف در طول عفونت آن. Illustrated یکی از گزینه‌های برهمکنش مولکول‌های گیرنده سلول T و مولکول‌های HIV-1 است که از نفوذ ویروس به داخل سلول اطمینان می‌دهد.
گیرنده های مرکزی نقش مهمی در ادغام پوشش ویروسی با غشای سلول دارند. از جنبه ویروسی، پروتئین gp41 نقش اصلی را در همجوشی ایفا می کند. پس از مراحل همجوشی (همجوشی) و "برهنه کردن" ویروس، یک کمپلکس معکوس تشکیل می شود که با تشکیل DNA پروویروسی دو رشته ای رونویسی معکوس را فراهم می کند.
با کمک آنزیم اینتگراز ویروسی، cDNA در DNA سلول ادغام می شود و یک پروویروس را تشکیل می دهد. ویژگی ادغام ژن های HIV در ژنوم سلولی این است که نیازی به تقسیم سلولی ندارد. در نتیجه ادغام، یک عفونت نهفته تشکیل می شود که معمولاً سلول های T حافظه، ماکروفاژهای "خفته" را درگیر می کند که به عنوان ذخیره عفونت عمل می کنند.
تکثیر HIV عمدتاً یا منحصراً در سلول های فعال شده رخ می دهد. هنگامی که سلول های CD4+ T فعال می شوند، فاکتور رونویسی NF-KB القا می شود که به پروموترهای DNA سلولی و ویروسی متصل می شود. RNA پلیمراز سلولی RNA ویروسی را رونویسی می کند. ژن‌های tat و rev زودتر از سایرین رونویسی می‌شوند که محصولات آنها در تکثیر ویروسی نقش دارند.Tat پروتئینی است که با توالی‌های انتهایی طولانی (LTR) در تعامل است که به شدت سرعت رونویسی ویروس را افزایش می‌دهد. Rev پروتئینی است که خروج رونوشت‌های mRNA ویروسی را از هسته، اعم از به‌هم‌پیوسته و بدون پیوند، ترویج می‌کند. mRNA ویروسی آزاد شده از هسته به عنوان الگویی برای سنتز پروتئین های ساختاری و تنظیمی عمل می کند. پروتئین های ساختاری gag، env، pol یک ذره ویروسی را تشکیل می دهند که از سلول جوانه می زند.
تحریک لنفوسیت ها با میتوژن ها تکثیر HIV و اثر سیتوپاتوژنیک آن را افزایش می دهد. این ممکن است توسط عوامل درون‌زای همراه با فعال‌سازی سلولی که در لنفوسیت‌ها و ماکروفاژها فعال می‌شوند، تسهیل شود (NF-kB قبلاً ذکر شد). سیتوکین ها، به ویژه TNFα و IL-6 نیز ممکن است چنین عواملی باشند. اولی رونویسی ژن های HIV را فعال می کند، دومی بیان HIV را در سلول های میزبان تحریک می کند. فاکتورهای محرک کلنی GM-CSF و G-CSF اثر مشابهی دارند. IL-1، IL-2، IL-3 و IFNγ می توانند به عنوان کوفاکتور برای فعال سازی HIV عمل کنند. هورمون های گلوکوکورتیکوئید غدد فوق کلیوی به اجرای برنامه ژنتیکی HIV کمک می کنند. IL-4، IL-7 و IFNα اثرات متضادی دارند.
پاسخ ایمنی به آنتی ژن های HIV
عفونت حاد ویروسی با تشکیل نسبتاً سریع سلول‌های CD4+ و CD8+ T اختصاصی آنتی‌ژن که IFNγ را سنتز می‌کنند، مشخص می‌شود. این منجر به کاهش سریع محتوای ویروس در خون می شود، اما نه ناپدید شدن آن. پاسخ سلولی به عفونت HIV شامل تشکیل سلول های کمکی CD4+ T اختصاصی آنتی ژن و سلول های کشنده T CD8+ است. سلول‌های سیتوتوکسیک CD8+ T در تمام طول دوره ایدز، به استثنای مراحل پایانی، شناسایی می‌شوند، در حالی که سلول‌های CD4+ T ویژه ویروس تنها در مراحل اولیه بیماری شناسایی می‌شوند. سلول های T کشنده CD8+ سلول های آلوده را قبل از خروج ویروس از سلول می کشند و در نتیجه تکثیر ویروس را قطع می کنند. رابطه معکوس واضحی بین تیتر ویروس در پلاسمای خون و تعداد سلول‌های کشنده T CD8+ وجود دارد. افزایش فعالیت تکثیری سلول های T آنتی ژن اختصاصی CD4+ و CD8+ با پیشرفت کندتر بیماری ارتباط دارد. بیماران حاوی تعداد زیادی سلول T کشنده CD8+ با پیشرفت آهسته بیماری مشخص می شوند. سلول‌های CD4+ T همچنین نقش مهمی در پاکسازی ویروس دارند: بین پاسخ تکثیر سلول‌های T CD4+ به آنتی‌ژن‌های HIV و سطوح ویروس پلاسما رابطه وجود دارد. اشاره شد که شدت ویرمی با تولید IL-2 نسبت معکوس بیشتری نسبت به IFNγ دارد. در طول عفونت مزمن ویروسی، سلول های T موثر از نظر کمی حفظ می شوند، اما از نظر عملکردی تغییر می کنند. توانایی سلول های CD4+ T برای سنتز IL-2 کاهش می یابد. تشکیل مولکول های سیتوتوکسیک توسط سلول های CD8+ T ضعیف می شود. فعالیت تکثیری سلول‌های CD8+ T کاهش می‌یابد، که اعتقاد بر این است که نتیجه کاهش تولید IL-2 توسط سلول‌های کمکی CD4+ است. تضعیف حفاظت ضد ویروسی با تمایز سلول های CD4 + T به کمک کننده های نوع Th2 تسهیل می شود. حتی طیف سیتوکین های سنتز شده توسط لنفوسیت های T سیتوتوکسیک CD8+ با غلبه سیتوکین های Th2 مشخص می شود.
طبیعی است که انتظار داشته باشیم که فرآیندهای ایمنی، که اگرچه به شکل ضعیف شده، در پاسخ به یک ویروس مهاجم ایجاد می شوند، حداقل بتوانند درجه کوچکاز بدن در برابر عفونت محافظت می کند. در واقع، اگر این اتفاق بیفتد، فقط خواهد بود دوره اولیهبیماری ها متعاقباً، علیرغم وجود سلول های CD4+ و CD8+ T اختصاصی آنتی ژن، تکثیر شدید ویروس رخ می دهد. این یک نتیجه از انتخاب ویروس ها با تغییرات در اپی توپ های شناخته شده است
شرایط ناشی از نقص ایمنی سلولی (نقص سلول T) سندرم های نقص ایمنی ترکیبی شدید هستند. در برخی از بیماران، این اشکال نقص ایمنی می تواند باعث ایجاد بیماری های بسیار خطرناک (حتی تهدید کننده زندگی) شود، در حالی که در برخی دیگر - فقط مشکلات جزئی سلامتی. بیایید با جزئیات بیشتری در مورد بیماری هایی که با نقص ایمنی سلولی ایجاد می شوند صحبت کنیم.
کاندیدیازیس مزمن پوست و غشاهای مخاطی
کاندیدیازیس (برفک دهان) زمانی ایجاد می شود که پوست و غشاهای مخاطی توسط عفونت قارچی آسیب ببینند. در موارد نادر، عفونت می تواند به اندام های داخلی سرایت کند.استعداد ابتلا به کاندیدیازیس با کمبود انتخابی سلول T وجود دارد. درمان کاندیدیازیس نیاز به استفاده از داروهای خاص دارد داروهای ضد قارچ(برخی از بیماران باید تحت درمان نگهدارنده مادام العمر قرار گیرند).
کندرودیسپلازی متافیزال
این بیماری یک اختلال نقص ایمنی اتوزومال مغلوب است. در ازدواج های فامیلی رایج است. بیمارانی که از کندرودیسپلازی متافیزال رنج می برند موهای ظریف و شکننده دارند و به شدت مستعد عفونت های ویروسی هستند. در برخی موارد، این بیماری با پیوند مغز استخوان قابل درمان است.سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X
سندرم لنفوپرولیفراتیو مرتبط با X با افزایش آسیب پذیری نسبت به ویروس اپشتین بار مشخص می شود. ویروس اپشتین بارمی تواند باعث ایجاد بیماری های خطرناک (مونونوکلئوز عفونی، کم خونی آپلاستیک، سرطان غدد لنفاوی، آبله مرغان، واسکولیت، تبخال) شود.شایان ذکر است که این بیماری فقط توسط مردان به ارث می رسد.
