بیماری گوچر: علل، علائم، درمان. نوع III بیماری

در گفتگوی امروز ما سعی خواهیم کرد به زبان سادهدر مورد بیماری مانند بیماری گوچر صحبت کنید. ارثی است و باعث اختلال می شود متابولیسم لیپیددر بدن انسان در بین بیماری های ذخیره لیزوزومی، بیماری گوچر شایع ترین است. با کمبود یا عدم وجود آنزیم های لیزوزومی همراه است.

اسم شما این بیماریدر سال 1882 به دست آورد. فیلیپ چارلز ارنست گوچر، پزشک فرانسوی، که در این سال اولین کسی بود که این بیماری را در یک بیمار با طحال و کبد بزرگ شده توصیف کرد. همانطور که به یاد دارید در همان ابتدای گفتگو به نادر بودن این بیماری اشاره کردیم. پس برای اینکه حرف های خالی نباشد این اعداد را ارائه می کنیم. از صد هزار نفر تنها یک نفر به این بیماری مبتلا است..

ماهیت بیماری بر اساس حضور در است بدن انسانسلول های خاصی به نام ماکروفاژها. آنها مسئول تخریب قطعات سلولی به منظور تجزیه آنها برای بازیافت هستند. این فرآیند بازیافت در ساختارهای سلولی به نام لیزوزوم اتفاق می افتد. آنها به نوبه خود حاوی آنزیم خاصی هستند که گلوکوسربروزیداز را تجزیه می کند. در افرادی که از بیماری گوچر رنج می برند، میزان این آنزیم ناکافی است و در داخل لیزوزوم ها تجمع می یابد. به نوبه خود، افزایش در تعداد ماکروفاژها وجود دارد، رشد آنها تحت محتوای اضافیگلوکوسربروزید این سلول ها سلول های گوچر نامیده می شوند.

انواع بیماری گوچر

پزشکی مدرنسه نوع از این بیماری را تشخیص می دهد.

نوع I (بدون نوروپاتی قابل توجه)

شایع ترین شکل این بیماری است. از هر 40 یا 60000 نفر 1 نفر رخ می دهد. برخی از بیماران بدون علامت هستند، در حالی که برخی دیگر ممکن است علائم شدید یا حتی داشته باشند تهدیدات زندگی. سیستم عصبی و مغز تحت تأثیر قرار می گیرند.

نوع دوم (با نوروپاتی حاد مشخص)

برخلاف مورد اول، بسیار نادر است، یعنی تنها یک مورد در هر 100000 هزار نفر جمعیت. با این حال، علائم کاملاً واضح است و در سال اول زندگی ایجاد می شود. اصحاب آن تلفظ می شود اختلالات عصبیو همچنین علائم دیگر. در اغلب موارد، امید به زندگی حامل بیش از دو سال نیست.

نوع III (با نوروپاتی مزمن)

با همان فرکانس مورد اول رخ می دهد. علائم عصبی برای بیماران معمولی است، اما آنها نسبت به نوع دوم بارزتر هستند. علائم هنوز در دوران کودکی، اما فرد تا بزرگسالی زندگی می کند.

بیماری گوچر - علائم

تصویر بالینی این بیماری مبهم است. مواردی وجود دارد که تشخیص آن به دلیل علائم ضعیف یا مبهم بسیار دشوار است. با این حال، حتی اگر آنها تلفظ شوند، برای پزشکان بسیار دشوار است که یک تشخیص بدون ابهام ایجاد کنند. این در درجه اول به دلیل عدم آگاهی است. در چنین مواردی است که همه علائم به عنوان علائم مربوط به تعبیر می شود بیماری های خونی. طب مدرن با علائم زیر بیماری گوچر آشناست:

بزرگ شدن قابل توجه کبد و طحال.
آنها کسانی هستند که درد شکم، ناراحتی عمومی و احساس سیری کاذب را تحریک می کنند. با این حال، مواردی از بیان خفیف بزرگی کبد وجود دارد که با برداشتن طحال مشاهده می شود. در برخی موارد، بیماری گوچر می تواند منجر به مشکلات کبدی شود. به نوبه خود، تغییرات در طحال می تواند باعث تحریک:

• کم خونی؛
• ضعف؛
• تظاهرات خستگی؛
• رنگ پریدگی پوست

ترومبوسیتوپنی یا کاهش تعداد پلاکت ها در خون، که می تواند منجر به ظاهر شود خونریزی مکرراز بینی، لثه، ظاهر، بدون دلایل قابل مشاهده، هماتوم یا سایر تظاهرات هماتولوژیک.

موارد احتمالی ضعف استخوان، بیماری های بیان شده آنها و همچنین شکستگی های پاتولوژیک که در نتیجه صدمات نیستند. حتی آرترودز مفصل مچ پا ممکن است.

اختلال رشد در کودکان مبتلا به بیماری گوچر رخ می دهد. شایان ذکر است که تظاهرات خارجیبیماری ها مبهم هستند و علائم همیشه خاص و در هر مورد متفاوت است. بنابراین این دو عامل روند تشخیص بیماری را پیچیده می کند.

بیماری گوچر - روش های تشخیصی

تنها سه روش برای تشخیص این بیماری وجود دارد.

1. تجزیه و تحلیل خون. امروز بیشترین است روش دقیق. به این ترتیب آنزیم گوچر شناسایی می شود. سطح گلوکوسربروزیداز در لکوسیت‌ها و وجود فیبروبلاست‌ها در کشت نیز مشخص می‌شود که مطمئن‌ترین مبنای برای ایجاد تشخیص صحیح خواهد بود.
2. تجزیه و تحلیل DNA. این دومین روش پرطرفدار است که با کمک آن هر دو کمبود آنزیم گلوکوسربروزیداز و جهش های ژنتیکی. نسبتاً اخیراً توسعه یافته است. بر اساس آخرین پیشرفت ها در زیست شناسی مولکولی. مزیت آن در امکان انجام بیشتر است تشخیص زودهنگامیا بهتر بگویم در دوران بارداری با استفاده از این روش ناقل بیماری با احتمال 90 درصد شناسایی می شود. فقط با کمک آن می توان حتی شدت بیماری را در آینده پیش بینی کرد.
3. سومین روش تشخیصی بر اساس تحلیل و بررسی مغز استخوان و همچنین فرصتی برای شناسایی تغییرات در سلول های مغز استخوان مشخصه بیماری گوچر فراهم می کند. چندی پیش او بود تنها راه. با این حال، نقص آن در تشخیص بیماری منحصراً در افرادی بود که قبلاً این بیماری را داشتند. امروزه عملاً استفاده نمی شود.

بیماری گوچر در کودکان

دو شکل وجود دارد:

• تند؛
• مزمن

فرم حاد

در این حالت فقط نوزادان مستعد ابتلا به این بیماری هستند. این بیماری در ماه های اول زندگی خارج رحمی نوزاد شروع می شود و با موارد زیر مشخص می شود:

• تأخیر در رشد فیزیکی و عصبی؛
• تب؛
• افزایش قابل توجه حجم شکم؛
• نارسایی تنفسی (سرفه، سیانوز)؛
• تورم مفاصل؛
• کلسیم زدایی
• افزایش دادن گره های لنفاوی(به ندرت)؛
• قهوه ای رنگ پوست عجیب و غریب؛
• بثورات پتشیال در ناحیه صورت (گاهی اوقات در سایر قسمت های بدن)؛
• افزایش میزان کلسترول و چربی در خون؛
• وجود (همیشه) کم خونی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی.

در میان بسیاری علائم عصبیمشاهده شده:

• فک قفلی;
• مشکل در بلع؛
• فشار خون عضلانی؛
• فلج محلی سازی متنوع ترین؛
• opisthotonus;
• کوری؛
• تشنج های کلونیک و تونیک؛
• استرابیسم

تشخیص بیماری با مطالعه نتایج به‌دست‌آمده در معاینه بالینی و رادیولوژیکی و همچنین بر اساس سوراخ استرنوم و وجود سلول‌های گوچر در آن انجام می‌شود:

• بزرگ؛
• شکل گرد؛
• پر از سربروزیدها

این بیماری به سرعت پیشرفت می کند و توسعه می یابد:

• دیستروفی؛
• کاشکسی

پیش آگهی برای چنین نوزادانی مطلوب نیست. مرگدر سال اول زندگی رخ می دهد. در اکثر موارد، مرگ در ماه دوم یا ششم زندگی نوزاد از زمان شروع بیماری رخ می دهد. علت مرگ همیشه یک بیماری همراه است.

فرم مزمن

کودکان 5 تا 8 ساله اغلب مبتلا می شوند. با این حال، در کودکان در هر گروه سنی رخ می دهد. مشخص شده توسط:

• بزرگ شدن زودرس شکم یا اسپلنومگالی؛
• درد خود به خود در پاها؛
• تغییر شکل فلاسک شکل احتمالی لگن، شبیه یک "بطری".
• پوست قهوه ای صورت، کف دست، گردن (با رنگ برنزی یا زرد اخرایی)؛
• انتقال احتمالی رنگدانه به انتشار با گرفتن غشای مخاطی؛
• خونریزی های احتمالی در اشکال و اندازه های مختلف؛
• خونریزی های بینی و روده ای احتمالی

در مورد ترکیب شیمیایی خون موارد زیر مشاهده می شود:

• لکوپنی؛
• کم خونی؛
• ترومبوسیتوپنی؛
• گرانولوسیتوپنی؛
• سطح چربی و کلسترول طبیعی؛
• افزایش فعالیت اسید فسفات؛
• محتوای p-گلوبولین

مدت زمان طولانی حالت عمومیکودک برای مدت طولانی رضایت بخش باقی می ماند. سپس به تدریج یک تاخیر ایجاد می شود رشد فیزیکی، و تمام تظاهرات ذکر شده بیماری شروع به پیشرفت می کنند. کاهش ایمنی وجود دارد و کم خونی افزایش می یابد. در این مورد، پیش آگهی با توجه به سن کودک تعیین می شود. هر چه جوان تر باشد، وضعیت او بدتر می شود.

بیماری گوچر و درمان کودکان

به دلیل عدم وجود هر گونه دارو، درمان بی اثر است. در مورد بیان شده:

• تغییرات قابل توجه استخوان؛
• سیلنومگالی؛
• خون ریزی؛
• خونریزی ها

اسپلنکتومی استفاده می شود.

گاهی اوقات آنها به استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها در دوز 1 میلی گرم متوسل می شوند. به ازای هر 1 در کیلوگرم وزن بدن در روز در چنین دوزهایی تا زمان شروع مصرف می شود اثر مثبتبا کاهش تدریجی دوز بعدی. پس از این دوره سیتواستاتیک تجویز می شود. برنامه گستردهمحرک های دریافتی:

• انتقال خون و پلاسما؛
• خون سازی،

و همچنین مقدمه:

• نوکلئینات سدیم؛
• ویتامین ها؛
• اسیدهای چرب اشباع شده

کودکان باید دائماً زیر باشند مشاهده داروخانهاز متخصص اطفال و هماتولوژیست آنها همچنین برای هر گونه واکسیناسیون پیشگیرانه منع مصرف دارند.

بیماری گوچر و درمان بزرگسالان

چندی پیش، درمان محدود به موارد زیر بود:

• برداشتن طحال؛
• رفع شکستگی های پاتولوژیک با انجام عمل های ارتوپدی،

و همچنین بسیاری از چیزهای دیگر که نه علل بیماری، بلکه فقط علائم آن را از بین می برد. طب مدرن از روشی به نام آنزیم درمانی استفاده می کند. ماهیت آن شامل تزریقاتی است که هر چهارده روز یک بار انجام می شود. منحصراً برای بیمارانی که از علائم شدید رنج می برند تجویز می شود.

به لطف پیشرفت‌های متعدد در این زمینه، تعدادی دارو وجود دارد که با موفقیت در موارد بیماری‌های ذخیره لیزوزومی از طریق درمان جایگزینی آنزیم استفاده می‌شود که با هدف جبران کمبود آنزیم‌ها در بدن انسان و همچنین پر کردن مصنوعی موارد از دست رفته انجام می‌شود. فعالیت آنزیمی جایگزین مصنوعی آن بر اساس پیشرفت هایی در ایجاد می شود مهندسی ژنتیکو به شما امکان می دهد دقیقاً عملکردها و فعالیت های یک آنزیم طبیعی را کپی کنید. نتیجه مثبتاز طریق درمان زودرس به دست می آید.

چندی پیش، روش های تشخیص این بیماری تجدید نظر شد. بنابراین طحال بزرگ شده، و همچنین سطح پاییندر خون گلبول‌های قرمز یا گلبول‌های قرمز نمی‌توان به عنوان شاخصی مبنی بر ابتلای بیمار به بیماری گوچر استفاده کرد. همه اینها منجر به تشخیص اشتباه می شود.

این یک بیماری ژنتیکی نادر است که اثربخشی درمان آن، به عنوان یک قاعده، به آن بستگی دارد تشخیص به موقعو درمان کافی

بیماری گوچر ژنتیکی است بیماری ارثی، که در دسته بیماری های ذخیره سازی قرار می گیرد. اساس بیماری کمبود فعالیت آنزیم گلوکوسربوئیداز است.

در ارگانیسم فرد سالماین آنزیم پردازش مواد زائد متابولیسم سلولی را ممکن می کند، اما با کمبود آن در سلول ها اعضای داخلیگلوکوسربروزید تجمع می یابد - آلی ماده چرب. این فرآیند برای اولین بار توسط پزشک فرانسوی فیلیپ گوچر در سال 1882 توصیف شد و نام آن را به همین نام گذاشت. این بیماری.

به عنوان یک قاعده، بیماری گوچر ابتدا کبد و طحال را تحت تاثیر قرار می دهد، اما سلول های تجمعی می توانند در سایر اندام ها نیز ظاهر شوند - در مغز و مغز استخوان، کلیه ها و ریه ها.

علل بیماری گوچر

اطلاعات مختلفی در مورد بیماری خاص وجود دارد؛ به عنوان یک قاعده، محققان ادعا می کنند که این بیماری یک بار در چند ده هزار مورد رخ می دهد. که در فدراسیون روسیهبیماری گوچر در لیست بیماری های یتیم (نادر) قرار دارد.

بیماری گوچر نوع 1 شایع تر است گروه قومییهودیان اشکنازی، با این حال، می توانند در افراد اقوام دیگر ظاهر شوند.

علت بیماری است فرآیند جهشژن گلوکوسربروزید (دو ژن در بدن انسان وجود دارد). زمانی که یک ژن سالم و ژن دیگر تحت تاثیر قرار می گیرد، فرد ناقل بیماری گوچر می شود.

احتمال تولد یک فرد مبتلا به بیماری گوچر از والدینی سالم از نظر بالینی زمانی امکان پذیر است که مادر و پدر هر دو ناقل ژن آسیب دیده باشند. مشکل در این واقعیت است که حامل ژن تظاهرات بیماری را تجربه نمی کند، یعنی به نیاز به آزمایش ژنتیک فکر نمی کند.

علائم و نشانه های بیماری گوچر

علائم و دوره بیماری بر اساس نوع متفاوت است:

شایع ترین بیماری نوع اول است: این بیماری می تواند در هر سنی ظاهر شود، گاهی اوقات سیر بدون علامت دارد و تاثیری ندارد. سیستم عصبی

نادرترین نوع 2 و 3 بیماری هستند: تظاهرات اولیهاین بیماری در دوران کودکی رخ می دهد، سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار می دهد و با گذشت زمان پیشرفت می کند

شروع بیماری ظاهر می شود سندرم درددر ناحیه شکم، ضعف و ناراحتی عمومی. در نتیجه این واقعیت که طحال و کبد اولین کسانی هستند که تحت تأثیر تجمع سلول های گوچر قرار می گیرند، افزایش اندازه آنها مشاهده می شود که در صورت عدم وجود درمان موثرممکن است باعث اختلال عملکرد کبد و پارگی طحال شود.

آسیب شناسی استخوان اغلب مشاهده می شود (معمولاً در کودکان)، یعنی استخوان های اسکلتی ضعیف هستند و ضعیف رشد می کنند، در نتیجه احتمال تاخیر در رشد وجود دارد.

تشخیص بیماری گوچر

این جهش با استفاده از آزمایش DNA قابل تشخیص است مرحله اولیهبارداری. در بزرگسالان و کودکان، تشخیص بیماری نیاز به آزمایش مغز استخوان یا آزمایش آنزیم خون دارد.

درمان بیماری گوچر

درمان این بیماری بر اساس درمان جایگزین آنزیمی انجام می شود که شامل سیستماتیک است تجویز داخل وریدی داروهای خاص، که به از بین بردن تظاهرات بیماری گوچر نوع 1 کمک می کند. درمان انواع 2 و 3 بیماری گوچر دشوارتر است و نیاز دارد درمان پیچیده.

پیش آگهی بیماری گوچر

پیش آگهی وضعیت سلامت و امید به زندگی فردی که از بیماری گوچر رنج می برد تنها توسط یک متخصص بر اساس معاینه جامع مشخص می شود.

بیماری گوچر

ICD 10: E75.2

سال تایید (تکرار بازبینی): 2016 (هر 2 سال یکبار بررسی می شود)

شناسه: KR124

انجمن های حرفه ای:

• انجمن ملی هماتولوژی

تایید شده

انجمن روسیههماتولوژیست ها

موافقت کرد

شورای علمیوزارت بهداشت فدراسیون روسیه ___________201_

درمان جایگزینی آنزیم

گلوکوسربروزیداز

آنزیم تشخیصی

هپاتومگالی

اسپلنومگالی

سیتوپنی

نکروز آسپتیک

آسیب استخوان

فهرست اختصارات

ERT - درمان جایگزینی آنزیم

APTT - زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده

سونوگرافی - معاینه اولتراسوند

MRI - تصویربرداری رزونانس مغناطیسی

سی تی - توموگرافی کامپیوتری

اصطلاحات و تعاریف

ب-گلوکوسربروزیداز (β-گلوکوزیداز)- آنزیم لیزوزومی که در تخریب محصولات متابولیک سلولی نقش دارد

سلول های گوچر- ماکروفاژها با چربی بیش از حد، قطر حدود 70-80 میکرومتر، بیضی یا چند ضلعی با سیتوپلاسم کفی کم رنگ.

فلاسک های ارلن- تغییر شکل فلاسک شکل قسمت های دیستال استخوان رانتوسط رادیوگرافی تشخیص داده می شود

آنزیم تشخیصی- روش های تشخیص بیماری ها شرایط پاتولوژیکو فرآیندهای مبتنی بر تعیین فعالیت آنزیم ها در مایعات بیولوژیکی.

درمان جایگزینی آنزیم(درمان جایگزینی آنزیم) - روش درمان بیماری های ژنتیکی، ناشی از اختلال عملکرد بیوشیمیایی به دلیل کاهش فعالیت آنزیم است.

1. اطلاعات مختصر

1 . 1 تعریف

بیماری گوچر -اکثر فرم رایجآنزیموپاتی های ارثی نادر، ترکیب شده در گروه بیماری های ذخیره لیزوزومی.

1.2 اتیولوژی و پاتوژنز

این بیماری مبتنی بر کمبود ارثی در فعالیت β-گلوکوسربروزیداز (β-گلوکوزیداز)، آنزیم لیزوزومی است که در تخریب محصولات متابولیک سلولی نقش دارد.

بیماری گوچر به صورت اتوزومال مغلوب به ارث می رسد. این بیماری مبتنی بر جهش در ژن گلوکوسربروزیداز است که در ناحیه q21 در کروموزوم 1 قرار دارد. وجود دو آلل جهش یافته ژن با کاهش (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

فعال شدن مزمن سیستم ماکروفاژ؛

تحریک اتوکرین مونوسیتوپوز و افزایش تعداد مطلق ماکروفاژها در مکان های "خانه فیزیولوژیکی": طحال، کبد، مغز استخوان، که منجر به طحال، هپاتومگالی، ارتشاح مغز استخوان می شود.

اختلال در عملکردهای تنظیمی ماکروفاژها، که احتمالاً زمینه ساز سندرم سیتوپنیک و آسیب به سیستم استئوآرتیکولی است.

1.3 اپیدمیولوژی

بیماری گوچر با شیوع 1:40000 تا 1:60000 در تمام گروه های قومی رخ می دهد. در جمعیت یهودیان اشکنازی، بروز بیماری به 1:450 می رسد.

1.4 کدگذاری بر اساس ICD 10

E75.2 -سایر اسفنگولیپیدوزها

1.5 طبقه بندی

با توجه به وجود یا عدم وجود آسیب سیستم عصبی مرکزی و ویژگی های آن، سه نوع بیماری گوچر متمایز می شود:

نوع I- بدون تظاهرات عصبی، شایع ترین نوع بیماری، مشاهده شده در 94٪ از بیماران مبتلا به بیماری گوچر.

نوع دوم (نورونوپاتی حاد)- در کودکان خردسال رخ می دهد که با یک دوره پیش رونده و آسیب شدید به سیستم عصبی مرکزی که منجر به مرگ می شود مشخص می شود (بیماران به ندرت بیش از 2 سال زنده می مانند).

نوع III (نورونوپاتی مزمن)- گروه ناهمگن تری از بیماران را گرد هم می آورد که در آنها عوارض عصبی می تواند در سال های اولیه و نوجوانی ظاهر شود.

نوع Iشایع ترین نوع بالینی بیماری گوچر است و هم در کودکان و هم در بزرگسالان رخ می دهد. میانگین سنی بیماران در زمان بروز بیماری از 30 تا 40 سال است. طیف تظاهرات بالینی بسیار گسترده است: در یک طرف بیماران "بدون علامت" (10-25٪)، در سمت دیگر بیماران با دوره شدید: کبد و طحال گسترده، کم خونی و ترومبوسیتوپنی عمیق، خستگی شدید و شدید وجود دارد. عوارض تهدید کننده زندگی (خونریزی، انفارکتوس طحال، تخریب استخوان). در بین این گروه های بالینی قطبی، بیمارانی با هپاتواسپلنومگالی متوسط ​​و ترکیب خون تقریباً طبیعی، با یا بدون آسیب استخوان وجود دارند. کودکان دچار تاخیر در رشد جسمی و جنسی می شوند. با هیپرپیگمانتاسیون عجیب پوست در ناحیه مفاصل زانو و آرنج مشخص می شود.

برای بیماری گوچر نوع IIعلائم اصلی در 6 ماه اول زندگی ظاهر می شود. در مراحل اولیه بیماری، هیپوتونی عضلانی، تاخیر و پسرفت رشد روانی حرکتی مشاهده می شود. با پیشرفت بیماری، اسپاستیسیتی با عقب کشیدن مشخصه گردن و خم شدن اندام ها، اختلالات چشمی با ایجاد استرابیسم همگرا، اسپاسم حنجره و دیسفاژی ظاهر می شود. اختلالات پیازی با آسپیراسیون های مکرر مشخص است که منجر به مرگ بیمار در اثر آپنه، پنومونی آسپیراسیون یا اختلال در عملکرد مرکز تنفسی مغز می شود. در مراحل بعدی، تشنج های تونیک-کلونیک ایجاد می شوند و معمولاً به درمان ضد تشنج مقاوم هستند. این بیماری در سال اول یا دوم زندگی کودک کشنده است.

برای بیماری گوچر نوع IIIعلائم عصبی دیرتر ظاهر می شوند، معمولاً در سنین 6 تا 15 سالگی. یک علامت مشخصه فلج ماهیچه هایی است که توسط عصب چشمی حرکتی عصب دهی می شوند. تشنج های میوکلونیک و ژنرالیزه تونیک-کلونیک ممکن است مشاهده شود، سفتی خارج هرمی، کاهش هوش، تریسموس، گریمس های صورت، دیسفاژی و اسپاسم حنجره ظاهر شده و پیشرفت می کند. درجه ناتوانی ذهنی از تغییرات جزئی شخصیت تا زوال عقل شدید متفاوت است. ممکن است اختلالات مخچه، اختلالات گفتاری و نوشتاری، تغییرات رفتاری و دوره های روان پریشی مشاهده شود. در بیشتر موارد، سیر بیماری به کندی پیشروی می کند. مرگ به دلیل آسیب شدید به ریه ها و کبد رخ می دهد. امید به زندگی بیماران مبتلا به بیماری گوچر نوع III می تواند به 12-17 سال برسد، در موارد جداگانه - 30-40 سال.

1.6 علائم بالینی

تظاهرات بالینی اصلی بیماری گوچر شامل طحال، هپاتومگالی، سیتوپنی و ضایعات استخوانی است.

اسپلنومگالی- طحال را می توان 80-5 برابر نسبت به حالت طبیعی بزرگ کرد. با پیشرفت اسپلنومگالی، انفارکتوس ممکن است در طحال ایجاد شود که معمولاً تظاهرات بالینی ندارد.

هپاتومگالی- اندازه کبد معمولاً 2-4 برابر افزایش می یابد. سونوگرافی ممکن است ضایعات کانونی کبد را نشان دهد که احتمالاً نتیجه ایسکمی و فیبروز است. عملکرد کبد، به عنوان یک قاعده، آسیب نمی بیند، اما در 30-50٪ بیماران افزایش جزئی در فعالیت آمینوترانسفرازهای سرم وجود دارد، معمولاً بیش از 2 بار، گاهی اوقات 7-8 بار.

سندرم سیتوپنیک -اولین و مشخص ترین تظاهرات ترومبوسیتوپنی همراه با سندرم هموراژیک خود به خودی به شکل هماتوم های زیر جلدی، خونریزی غشاهای مخاطی یا خونریزی طولانی مدت پس از مداخلات جراحی جزئی است. کم خونی و لکوپنی همراه با لنفوسیتوز نسبی و نوتروپنی مطلق متعاقباً ایجاد می شود، اما افزایش آشکاری در فراوانی بیماری های عفونی در بیماران مشاهده نمی شود.

آسیب استخواناز استئوپنی بدون علامت و تغییر شکل فلاسک شکل فمورهای انتهایی (فلاسک ارلن مایر) تا پوکی استخوان شدید و نکروز ایسکمیک (عروقی) با ایجاد استئوآرتروز ثانویه متغیر است. آسیب به سیستم استئوآرتیکولی می‌تواند خود را به صورت درد حاد یا مزمن، شکستگی‌های پاتولوژیک و ایجاد نقص‌های ارتوپدی برگشت‌ناپذیر که نیاز به درمان جراحی (تعویض مفصل) دارد، نشان دهد. کودکان و بزرگسالان جوان با ایجاد به اصطلاح بحران های استخوانی مشخص می شوند - دوره های درد شدید، همراه با تب و علائم التهابی حاد موضعی (تورم، قرمزی)، شبیه سازی تصویر استئومیلیت. یک عامل خطر برای ایجاد بحران های استخوانی و آسیب شدید به سیستم استئوآرتیکولی، طحال برداری است که مستعد ایجاد سندرم انعقاد بیش از حد و آسیب استخوان ایسکمیک (استئونکروز) است که زمینه ساز بحران های استخوانی است. آسیب به سیستم استئوآرتیکول، به عنوان یک قاعده، مشکل اصلی بالینی در بیماری گوچر نوع I است که شدت بیماری و کیفیت زندگی بیماران را تعیین می کند.

علائم آسیب سیستم عصبی مرکزیفقط در انواع نورونوپاتیک بیماری گوچر در کودکان (نوع II و III) دیده می شود و ممکن است شامل آپراکسی چشمی یا استرابیسم همگرا، آتاکسی، اختلالات حسی و کاهش تدریجی هوش باشد.

آسیب ریهدر 1-2٪ از بیماران، عمدتا در کسانی که تحت طحال برداشته شده اند، رخ می دهد و خود را به عنوان ضایعات بینابینی ریه ها یا آسیب به عروق ریوی با ایجاد علائم فشار خون ریوی نشان می دهد.

2. تشخیص

2.1 شکایات و خاطرات

طحال برداری قبلی (کامل یا جزئی)؛

درد در استخوان ها و مفاصل؛ مدت، ماهیت و محل درد، وجود شکستگی استخوان در گذشته؛ تظاهرات سندرم هموراژیک خود به خود یا عوارض هموراژیک در طول مداخلات جراحی.

شکایات کم خونی، علائم یک حالت هیپرمتابولیک (تب درجه پایین، کاهش وزن)؛

سابقه خانوادگی سنگین (وجود اسپلنکتومی یا علائم فوق در خواهر و برادر).

2.2 معاینه فیزیکی

توصیه شدهانجام معاینه، از جمله اندازه گیری قد و وزن، دمای بدن؛ ارزیابی وضعیت سیستم استخوانی مفصلی؛ شناسایی علائم سندرم هموراژیک؛ وجود هپاتواسپلنومگالی، لنفادنوپاتی؛ وجود علائم اختلال عملکرد قلب، ریه ها، کبد و اندام های سیستم غدد درون ریز.

2.3 تشخیص آزمایشگاهی

• آنزیم تشخیصی - تشخیص فعالیت اسید؟-گلوکوسربروزیدازدر لکوسیت های خون یا در فیبروبلاست های کشت داده شده از بیوپسی پوست.

نظرات: تشخیص زمانی تایید می شود که فعالیت آنزیم به سطح زیر 30 درصد از مقدار طبیعی کاهش یابد (دسته A). میزان کاهش فعالیت آنزیم با شدت تظاهرات بالینی و سیر بیماری ارتباطی ندارد.

تجزیه و تحلیل مولکولی جهش های ژن گلوکوسربروزیداز

نظرات: تجزیه و تحلیل مولکولی برای تشخیص جهش در ژن گلوکوسربروزیداز به شما امکان می دهد تا تشخیص بیماری گوچر را تأیید کنید، اما یک روش تشخیصی اجباری نیست و در تشخیص افتراقی در موارد پیچیده بالینی یا برای تجزیه و تحلیل علمی استفاده می شود.

تجزیه و تحلیل مورفولوژیکی مغز استخوان (پنکسیون استرنوم و/یا بیوپسی ترفین مغز استخوان): در بیماران بالغ، حذف علت دیگری از هپاتواسپلنومگالی، از جمله هموبلاستوزها و بیماری های غیر توموری سیستم خون، الزامی است. در کودکان، معاینه مغز استخوان فقط برای نشانه های خاص انجام می شود.

نظرات:بررسی مورفولوژیکی مغز استخوان نشانه های تشخیصی مشخصی را نشان می دهد - سلول های گوچر متعدد. گاهی اوقات، سلول های منفرد با مورفولوژی مشابه (سلول های شبه گوچر) در بیماری های دیگر همراه با افزایش تخریب سلولی، به عنوان مثال، در لوسمی میلوئیدی مزمن و بیماری های لنف پرولیفراتیو یافت می شوند و منعکس کننده بار بیش از حد سیستم ماکروفاژ با محصولات تخریب سلول های سلولی هستند. کلون لوسمیک

تجزیه و تحلیل بالینی خون و ادرار

شیمی خون، شامل:

شاخص های معمول: بیلی روبین کل و مستقیم. فعالیت آمینوترانسفرازها، آلکالین فسفاتاز، β-گلوتامیل ترانس پپتیداز، لاکتات دهیدروژناز. اوره، کراتینین، کلسترول، تری گلیسیرید، گلوکز، پروتئین کل، آلبومین، الکتروفورز گلوبولین؛

نشانگرهای جایگزین فعالیت بیماری گوچر (کیتوتریوزیداز و/یا کموکاین سرم CCL-18)؛

شاخص های سرمی متابولیسم آهن (آهن، ظرفیت اتصال کل آهن سرم، فریتین، ترانسفرین)؛

سطح سرمی ویتامین B12 و فولات (در بزرگسالان).

مطالعه کواگولوگرام(aPTT، پروترومبین، فیبرینوژن، تجمع پلاکتی)

تعیین نشانگرهای سرمی هپاتیت B و C(HBsAg و anti-HCV)

مطالعه ایمونوشیمیایی پروتئین های سرمبا تعیین ایمونوگلوبولین های کلاس های G، A، M، پاراپروتئین ها، کرایوگلوبولین ها

2.4 تشخیص ابزاری

برای تعیین شدت بیماری گوچر و عوارض احتمالی توصیه شدهانجام مطالعات زیر:

سونوگرافی از اندام های شکم و کلیه ها

اشعه ایکس از استخوان ران (از جمله مفاصل زانو و لگن)

MRI استخوان ران

ام آر آی یا سی تی اسکن کبد و طحال با تعیین حجم اندام (cm3)

ثبت الکتروکاردیوگرام

نظرات: سونوگرافی و سی تی کبد و طحال شناسایی ضایعات کانونی آنها و تعیین حجم اولیه اندام ها را ممکن می سازد که برای نظارت بعدی بر اثربخشی ERT ضروری است.

2.5 مشاوره تخصصی

ارتوپد؛

متخصص مغز و اعصاب (بر اساس اندیکاسیون)

متخصص زنان (طبق علائم)

چشم پزشک (طبق نشانه ها)

متخصص قلب (طبق علائم)

2.6 تحقیقات تکمیلی

اکوکاردیوگرافی داپلر - در بیمارانی که طحال برداشته شده اند

ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی - در صورت وجود سوء هاضمه یا علائم فشار خون پورتال

عکسبرداری با اشعه ایکس از سایر قسمتهای سیستم استئوآرتیکولی در صورت وجود درد یا اختلالات اسکلتی عضلانی در این قسمتها

تراکم سنجی استخوان های اسکلتی (استاندارد - مهره های کمری و گردن فمور).

نظرات: تراکم سنجی استخوان های اسکلتی در صورت وجود سابقه شکستگی های پاتولوژیک استخوان (استاندارد - ستون فقرات کمری و گردن فمور) یک مطالعه اجباری است.

قدرت توصیه: B (سطح شواهد: 2)

3. درمان

3.1 درمان جایگزینی آنزیم

بیماری گوچر اولین آنزیموپاتی ارثی است که درمان جایگزین آنزیمی بسیار موثر، ERT، برای آن ایجاد شد. تا به امروز، تجربه جهانی در درمان بیماری گوچر با گلوکوسربروزیداز نوترکیب حدود 20 سال است و به عنوان "استاندارد طلایی" برای درمان این بیماری عمل می کند. با این حال، با توجه به تعداد کم بیماران در جهان، اثربخشی ERT صرفاً بر اساس ارزیابی مشاهدات بالینی است، زیرا مطالعات تصادفی‌سازی شده ویژه کنترل شده با دارونما به دلایل اخلاقی انجام نشده است. قدرت توصیه: C (سطح شواهد: 3). در فدراسیون روسیه، ERT از سال 2007 به عنوان بخشی از برنامه دولتی "7 nosologies" به بیماران مبتلا به بیماری گوچر ارائه می شود.

اهداف اصلی درمان بیماران مبتلا به بیماری گوچر عبارتند از:

• از بین بردن درد، عادی سازی رفاه بیماران

  پسرفت یا ضعیف شدن سندرم سیتوپنیک

  کاهش اندازه طحال و کبد

  جلوگیری از آسیب غیر قابل برگشت به سیستم اسکلتی عضلانی و اندام های داخلی حیاتی (کبد، ریه ها، کلیه ها).

3.2 درمان محافظه کارانه

علائم شروع درمان جایگزینی آنزیم:

• دوران کودکی،

  سیتوپنی،

  علائم بالینی و رادیولوژیکی آسیب استخوان (به استثنای استئوپنی خفیف و بدشکلی فلاسک شکل فمورهای انتهایی - "ارلن مایر")،

  طحال و هپاتومگالی قابل توجه،

  هپاتومگالی قابل توجه در بیماران طحال برداشته شده،

  علائم آسیب به ریه ها و سایر اندام ها.

2 داروی نوترکیب گلوکوسربروزیداز ثبت شده در فدراسیون روسیه وجود دارد:

ایمی گلوسیراز، سنتز شده توسط یک رده سلولی به دست آمده از تخمدان همستر چینی.

Velaglucerase alfa توسط رده سلولی فیبروبلاست انسانی HT-1080 تولید می شود.

نظرات:ایمی گلوسراز و ولاگلوسراز هر 2 هفته یک بار به صورت داخل وریدی تجویز می شوند. شکل انتشار این داروها بطری های 400 واحدی است. محتویات هر ویال (ایمی گلوسیراز، ولاگلوسراز) با آب برای تزریق حل شده و با دقت مخلوط می شود و از تشکیل حباب جلوگیری می شود. کل محلول آماده شده در یک بطری جمع آوری شده و با محلول 0.9٪ کلرید سدیم برای تزریق داخل وریدی به حجم کل 150-200 میلی لیتر رقیق می شود. این دارو به صورت داخل وریدی طی 1-2 ساعت تجویز می شود. این دارو نباید همزمان با سایر داروها تجویز شود. این درمان با تحمل پذیری عالی و اثربخشی بالینی بالا در بیماران مبتلا به بیماری گوچر نوع 1 مشخص می شود.

دوز شروع گلوکوسربروزیداز نوترکیب موضوع بحث است و در کشورهای مختلف از 10 تا 60 واحد بر کیلوگرم وزن بدن با فرکانس تجویز هر 2 هفته متغیر است. هنگام تعیین دوز، سن بیمار، ماهیت و شدت تظاهرات بالینی، پیش آگهی دوره بیماری، وجود عوارض و بیماری های همراه در نظر گرفته می شود. در کشورهایی که ERT را به صورت رایگان به عنوان بخشی از یک برنامه دولتی ارائه می کنند، شوراهای متخصص بیماری گوچر وجود دارد که وظایف آنها شامل تجویز و نظارت بر اثربخشی ERT است.

در فدراسیون روسیه، در بیماران بالغ با تظاهرات شدید بیماری گوچر نوع I، دوز اولیه ایمی گلوسیراز/ولاگلوسراز 30 واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، به صورت انفوزیون قطره ای داخل وریدی 2 بار در ماه است.

نظرات: در برخی موارد (پوکی استخوان شدید با شکستگی‌های پاتولوژیک مکرر استخوان‌های لوله‌ای، آسیب ریه با ایجاد فشار خون ریوی یا سندرم کبدی ریوی)، دوز گلوکوسربروزیداز نوترکیب را می‌توان تا 60 واحد بر کیلوگرم در هر بار مصرف افزایش داد، اما تصمیم در این مورد گرفته می‌شود. توسط شورای تخصصی ایجاد شده در 04/01/2009 با حمایت وزارت بهداشت فدراسیون روسیه. پس از دستیابی به اهداف درمانی در بیماران بالغ، دوز ERT به تدریج به دوز نگهدارنده 7.5-15 U/kg 1-2 بار در ماه کاهش می یابد (برای مادام العمر). رژیم درمانی نگهدارنده در حال توسعه است.

در کودکان مبتلا به بیماری گوچر، دوز شروع TRT عبارت است از:

برای انواع I و III بیماری که بدون آسیب به استخوان های لوله ای اسکلت رخ می دهد - 30 U/kg هر 2 هفته.

برای انواع I و III بیماری، که با آسیب به استخوان های لوله ای اسکلت (بحران استخوان، شکستگی های پاتولوژیک، کانون های تخریب لیتیک، نکروز آسپتیک سر استخوان ران) رخ می دهد - 60 IU/kg هر 2 هفته.

نظرات:برای دستیابی به حداکثر اثر در رابطه با تمام تظاهرات بالینی بیماری، لازم است یک برنامه درمانی فردی ایجاد شود که بر اساس ارزیابی تخصصی از شدت بیماری گوچر است و شامل معاینه بیمار در یک موسسه پزشکی تخصصی با متخصصان می باشد. پروفایل های مختلفی که تجربه قابل توجهی در تشخیص و درمان این بیماری دارند. در فدراسیون روسیه، معاینه بیماران بزرگسال برای ارزیابی شدت بیماری گوچر و تعیین دوز شروع ERT در مرکز گوچر بر اساس بخش علمی و بالینی بیماری های یتیم موسسه بودجه ایالت فدرال "هماتولوژیک" انجام می شود. مرکز تحقیقات وزارت بهداشت فدراسیون روسیه؛ معاینه اولیه کودکان - در موسسه بودجه ایالتی فدرال "مرکز علمی بهداشت کودکان" یا موسسه بودجه ایالتی فدرال "مرکز علمی و بالینی فدرال هماتولوژی، انکولوژی و ایمونولوژی کودکان به نام دیمیتری روگاچف" از وزارت بهداشت روسیه فدراسیون.

3.3 درمان ارتوپدی

اندیکاسیون های درمان ارتوپدی جراحی توسط جراحان ارتوپد با تجربه در نظارت و درمان بیماران مبتلا به بیماری گوچر با مشارکت هماتولوژیست ها، رادیولوژیست ها و در صورت لزوم سایر متخصصان درگیر در مدیریت این بیمار تعیین می شود. انجام عملیات ارتوپدی برنامه ریزی شده در موسسات پزشکی متخصص در تشخیص و درمان بیماری های یتیم که دارای تجربه در درمان جراحی بیماران مبتلا به بیماری گوچر و امکان درمان جایگزینی با اجزای خون در صورت بروز عوارض هموراژیک هستند، توصیه می شود. برای بیماران بزرگسال - بخش بیماری های یتیم مرکز علمی دولتی وزارت بهداشت فدراسیون روسیه).

4. توانبخشی

به بیمارانی که آسیب به سیستم استئوآرتیکولی و/یا پس از تعویض مفصل دارند، توصیه می‌شود تحت توانبخشی در آسایشگاه‌های ارتوپدی، ورزش درمانی و حرکت درمانی قرار گیرند.

5. پیشگیری و مشاهده بالینی

هیچ پیشگیری از بیماری گوچر به عنوان یک بیماری متابولیک ارثی وجود ندارد.

2) تشخیص قبل از تولد بیماری گوچر انواع 2 و 3 برای تصمیم گیری به موقع در مورد موضوع ختم بارداری در زنانی که قبلاً دارای فرزند مبتلا به بیماری گوچر نوع 2-3 بودند.

5.1 نظارت بر سیر بیماری گوچر و ارزیابی اثربخشی ERT

مانیتورینگ پویا بیماران مبتلا به بیماری گوچر شامل معاینات دوره ای و آزمایشات آزمایشگاهی (آزمایش خون عمومی و بیوشیمیایی) است که فراوانی آن به سن بیماران، مدت زمان و مرحله ERT بستگی دارد (جدول 3 و 4).

برای ارزیابی اثربخشی درمان و تنظیم دوز گلوکوسربروزیداز نوترکیب، معاینه کنترلی بیماران هر 1-3 سال یک بار با ارزیابی نتایج مطالعات انجام شده توسط متخصصان با پروفایل های مختلف انجام می شود: درمانگر-هماتولوژیست، رادیولوژیست، ارتوپد، متخصص مغز و اعصاب، متخصص قلب و عروق با تجربه در تشخیص و درمان بیماری گوچر. معاینه کنترل شامل معاینه درمانی عمومی (نگاه کنید به بالا)، مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری، و مشاوره با متخصصان است.

جدول 3– رژیم پایش بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری گوچر

	بیمارانی که TRT دریافت نمی کنند	بیمارانی که TRT دریافت می کنند
		اهداف درمانی به دست نیامده است	اهداف درمانی به دست آمده است
	هر 12 ماه یکبار	12-24 ماه .	هر 3-6 ماه یکبار.	هر 12 ماه یکبار
تجزیه و تحلیل خون
بیوشیمی
متابولیسم آهن + فولات + ویتامین B12
حجم طحال (MRI یا CT)
حجم کبد
MRI استخوان ران
اشعه ایکس از استخوان ها

5.2 ویژگی های نظارت بر بیماری گوچر در کودکان

نظارت بر روند بیماری گوچر در کودکان مطابق با توصیه های ارائه شده توسط گروه بین المللی مشترک برای مطالعه بیماری گوچر انجام می شود. معاینه بالینی توسط متخصص اطفال هر 2 هفته قبل از تجویز دارو انجام می شود. طرح پایش کودکان مبتلا به بیماری گوچر در زمینه ERT در جدول ارائه شده است. 4.

جدول 4 -طرح پایش کودکان مبتلا به بیماری گوچر

	بیمارانی که TRT دریافت نمی کنند	بیمارانی که TRT دریافت می کنند
		سال اول رصد	پس از یک سال مشاهده	در طول دوره تغییر دوز یا ایجاد عوارض بالینی
	هر 12 ماه یکبار	هر ماه	هر 3-4 ماه یکبار	هر 12 ماه یکبار	هر 3-4 ماه یکبار.	هر 6 ماه یکبار	هر 12 ماه یکبار
معاینه پزشک اطفال
تجزیه و تحلیل خون
بیوشیمی
نشانگرهای زیستی (کیتوتریوزیداز)
متابولیسم آهن
حجم طحال (MRI یا CT)
حجم کبد
اشعه ایکس از استخوان ها
سنجش تراکم استخوان

6. اطلاعات اضافی موثر بر روند و نتیجه بیماری

6.1 پیش بینی

در بیماری گوچر نوع I، اگر ERT به موقع تجویز شود، پیش آگهی مطلوب است. با ایجاد ضایعات برگشت ناپذیر سیستم استئوآرتیکولی، درمان ارتوپدی جراحی برای اصلاح نقایص ارتوپدی نشان داده می شود. هنگامی که اندام های داخلی حیاتی آسیب می بینند، پیش آگهی با درجه اختلال عملکرد اندام های آسیب دیده و ایجاد عوارض تعیین می شود (به عنوان مثال، خونریزی از وریدهای واریسی مری و معده در بیماران مبتلا به سیروز کبدی و فشار خون پورتال؛ تنفسی. نارسایی در بیماران مبتلا به آسیب ریوی).

6.2 خطاها و تکالیف غیر منطقی

• اسپلنکتومی توصیه نمی شود.

نظرات: اگر تشخیص بیماری گوچر ثابت شود، برداشتن طحال فقط برای نشانه های مطلق (به عنوان مثال، پارگی ضربه ای طحال) امکان پذیر است. اگر برداشتن طحال در افراد مبتلا به اسپلنومگالی نامشخص و سیتوپنی ضروری باشد، توصیه می شود که تشخیص بیماری گوچر منتفی شود.

- پونکسیون های مکرر مغز استخوان و سایر اقدامات تشخیصی تهاجمی (بیوپسی کبد، طحال) با تشخیص اثبات شده بیماری گوچر مورد نیاز نیست.

- درمان جراحی بحران های استخوانی که به اشتباه به عنوان تظاهرات استئومیلیت در نظر گرفته می شود

- تجویز گلوکوکورتیکوئیدها برای تسکین سندرم سیتوپنیک

- تجویز مکمل های آهن برای بیماران درمان نشده مبتلا به بیماری گوچر، زیرا کم خونی در این موارد ماهیت «کم خونی التهابی» دارد.

6.3 بیماری گوچر و بارداری

بیماری گوچر منع مصرفی برای بارداری نیست. برنامه ریزی بارداری پس از دستیابی به اهداف درمانی بیماری گوچر توصیه می شود. موضوع ادامه ERT در دوران بارداری و شیردهی به صورت فردی و با در نظر گرفتن وضعیت بیمار و پایبندی او به درمان تصمیم گیری می شود. مدیریت بارداری توسط متخصص زنان و زایمان با تجربه همراه با هماتولوژیست انجام می شود. روش زایمان با توجه به وجود سیتوپنی و وضعیت سیستم هموستاتیک با نشانه های مامایی تعیین می شود.

معیارهای ارزیابی کیفیت مراقبت های پزشکی

	معیارهای کیفیت	سنجش عملکرد	سطح شواهد
	تعیین فعالیت β-D-گلوکوزیداز در لکوسیت های خون محیطی، لکه های خونی خشک شده و/یا تحقیقات ژنتیکی مولکولی (تشخیص جهش در ژن GBA کد کننده β-D-گلوکوزیداز) هنگام تشخیص انجام شد.
	آزمایش خون بالینی (پلاکت ها، گلبول های قرمز، هموگلوبین، لکوسیت ها) انجام شد.
	اندازه کبد و طحال با استفاده از سونوگرافی یا ام آر آی اندام های شکمی تعیین شد
	در صورت آسیب شناسی استخوان با ارتوپد مشورت شد
	عکسبرداری با اشعه ایکس از استخوان ران انجام شد، اگر در 24-12 ماه گذشته انجام نشده باشد
	آزمایش خون بیوشیمیایی (پروتئین کل، کراتینین، ALT، AST، بیلی روبین تام و مستقیم، کلسترول، تری گلیسیرید، LDH) انجام شد، اگر در 12 ماه گذشته انجام نشده باشد.

کتابشناسی - فهرست کتب

راهنمای هماتولوژی // Pod. ویرایش A.I. وروبیووا – در 3 جلد – م.: نیودیامد. – 2003. – T. 2 – P. 202-205.

Krasnopolskaya K.D. بیماری های متابولیک ارثی // M.: 2005. - P. 20-22.

Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. ژن گلوکوسربروزیداز انسانی و کاذب: ساختار و تکامل // Genomics 1989 Jan;4(1):87-96.

بیماری گوچر/Eds. ا.ح. فوترمن و ا زیمران. - Taylor & Francis Group, LLC, 2007. - 528 p.

Pastores GM، Weinreb NJ، Aerts H، Andria G، Cox TM، Giralt M، Grabowski GA، Mistry PK، Tylki-Szyma?ska A. اهداف درمانی در درمان بیماری گوچر. سمین هماتول. 2004 Oct;41(4 Suppl 5):4-14.

Mistry PK و Cox TM. منبع گلوکوسربروزیداز در بیماری گوچر: تجزیه و تحلیل مولکولی آنزیم لیزوزومی // J Med Genet. نوامبر 1993؛ 30 (11): 889-894.

Grabowski G.A. بیماری گوچر و سایر اختلالات ذخیره سازی // در: هماتولوژی 2012: 54th Annual Meeting and Exposition. آتلانتا، جورجیا، 2012; 13-18.

Boven LA، van Meurs M، Boot RG، و همکاران. سلول های گوچر یک فنوتیپ ماکروفاژ متمایز را نشان می دهند و شبیه ماکروفاژهای فعال شده جایگزین هستند // Am J Clin Pathol. 2004؛ 122:359-369.

میکوش پی. سرمقاله: بیماری گوچر // Wien Med Wochenschr. دسامبر 2010; 160 (23-24): 593.

Mankin HJ، Rosenthal DI، Xavier R. Gaucher Disease. رویکردهای جدید به یک بیماری باستانی // J Bone Joint Surg Am. مه 2001؛ 83-A(5): 748-62.

لوکینا E.A. بیماری گوچر // M.: Literra. – 2011. – 54 ص.

لوکینا K.A. عوامل بالینی و مولکولی مرتبط با آسیب به سیستم استئوآرتیکولی در بیماری گوچر نوع I: دیس. ... می تونم. عسل. علمی - مسکو – 2013. – 142 ص.

Zimran A، Kay A، Gelbart T، Garver P، Thurston D، Saven A، بیماری Beutler E. Gaucher. مشخصات بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژیک و ژنتیکی 53 بیمار. پزشکی (بالتیمور). 1992 نوامبر؛ 71 (6): 337-53.

استین پی، یو اچ، جین دی، میستری پی‌کی. هایپرفریتینمی و اضافه بار آهن در بیماری گوچر نوع 1. من جی هماتول هستم. 2010؛ 85 (7): 472-476.

Wenstrup RJ، Roca-Espiau M، Weinreb NJ، و همکاران، جنبه های اسکلتی بیماری گوچر: یک بررسی // Br J Radiol، 2002; 75(ضمیمه 1):A2–A12.

کاکس تی ام، شوفیلد جی پی. بیماری گوچر: ویژگی های بالینی و تاریخچه طبیعی // Baillieres Clin Haematol. 1997؛ 10:657-89.

Kaplan P، Baris H، De Meirleir L، و همکاران. توصیه های تجدید نظر شده برای مدیریت بیماری گوچر در کودکان // Eur J Pediatr. 2013 آوریل؛ 172 (4): 447-58.

Shemesh E، Deroma L، Bembi B، Deegan P، Hollak C، Weinreb NJ، Cox TM. درمان جایگزینی آنزیم و کاهش سوبسترا برای بیماری گوچر. پایگاه داده کاکرین Syst Rev. 27 مارس 2015؛ (3): CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

Mistry P.K.، Cappellini M.D.، Lukina E.، و همکاران. کنفرانس اجماع: ارزیابی مجدد بیماری گوچر - الگوریتم های تشخیص و مدیریت بیماری. من جی هماتول هستم. ژانویه 2011; 86 (1): 110-115

ضمیمه A1. ترکیب کارگروه

Lukina E.A.1، دکترای علوم پزشکی، پروفسور، سرپرست. گروه علمی و بالینی بیماریهای یتیم

Sysoeva E.P.1، Ph.D.، محقق ارشد

Mamonov V.E.1، Ph.D.، سر. گروه ارتوپدی هماتولوژی

Yatsyk G.A.1، Ph.D.، سر. بخش ام آر آی و سونوگرافی

Tsvetaeva N.V.1، Ph.D.، محقق برجسته

گوندوبینا O.S.2، دکتری، سر. بیمارستان روزانه

ساووستیانوف K.V. 2، دکتری، سر. آزمایشگاه ژنتیک مولکولی و زیست شناسی سلولی

Vishneva E.A. 2، دکترای علوم پزشکی، معاونت کارگردانان

فینوگنوا N.A. 3، دکترای علوم پزشکی، استاد، پژوهشگر ارشد

Smetanina N.S. 3، دکترای علوم پزشکی استاد، معاون کارگردانان

موسسه بودجه ایالتی فدرال مرکز علمی هماتولوژی وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

موسسه بودجه ای فدرال "مرکز علمی بهداشت کودکان" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

موسسه بودجه ایالتی فدرال مرکز تحقیقات علمی فدرال برای هماتولوژی، انکولوژی و ایمونولوژی کودکان به نام. D. Rogacheva وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو

پیش نویس دستورالعمل های بالینی در 29 اکتبر 2013 بررسی شد. در جلسه گروه تخصصی بیماری های نادر بخش بیماری های یتیم موسسه بودجه ایالتی فدرال مرکز علمی دولتی وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، در جلسه کمیسیون مشخصات در تخصص "هماتولوژی" در فوریه 7، 2014، در شورای تخصصی بیماری های یتیم در 24 سپتامبر 2014، در جلسه کمیسیون مشخصات در تخصص "هماتولوژی" در 7 نوامبر 2014 تصویب شد.

متخصصان هماتولوژی؛

متخصصین اطفال

درمانگران متخصص؛

متخصصین گوارش و کبد؛

متخصصان بیماری های عفونی؛

متخصصین ارتوپدی

دانشجویان پزشکی

روش جمع آوری شواهد

روش های مورد استفاده برای جمع آوری/انتخاب شواهد:

جستجوی نشریات در مجلات تخصصی با ضریب تاثیر > 0.3.

جستجو در پایگاه های الکترونیکی

پایگاه های داده مورد استفاده برای جمع آوری/انتخاب شواهد:

روش های مورد استفاده برای تجزیه و تحلیل شواهد:

بررسی های سیستماتیک با جداول شواهد.

روش های مورد استفاده برای کیفیت و قدرت شواهد:

اتفاق نظر کارشناسان؛

ارزیابی اهمیت شواهد مطابق با طرح رتبه بندی شواهد (جدول A1).

سطوح شواهد	شرح
	متاآنالیزهای با کیفیت بالا، مرورهای سیستماتیک کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) یا RCT‌هایی با خطر سوگیری بسیار کم
	متاآنالیزهای با کیفیت بالا، مرورهای سیستماتیک یا RCT
	متاآنالیز، مرورهای سیستماتیک یا RCT با خطر بالای سوگیری
	مرورهای سیستماتیک با کیفیت بالا مطالعات مورد شاهدی یا کوهورت بدون خطر یا بسیار کم خطر اثرات مخدوش کننده یا سوگیری و احتمال بالای علیت
	مطالعات مورد شاهدی یا کوهورت خوب انجام شده با خطر متوسط ​​اثرات مخدوش کننده یا سوگیری و احتمال متوسط ​​علیت
	مطالعات مورد شاهدی یا کوهورت با خطر بالای اثرات مخدوش کننده یا سوگیری و احتمال متوسط ​​علیت
	مطالعات غیر تحلیلی (گزارش موردی، سری موارد)
	نظر متخصص

شرح روش شناسی برای تجزیه و تحلیل شواهد و توسعه توصیه ها

در انتخاب انتشارات به عنوان منابع شواهد بالقوه، روش مورد استفاده در هر مطالعه مورد بررسی قرار گرفت تا اطمینان حاصل شود که با اصول پزشکی مبتنی بر شواهد مطابقت دارد. نتیجه مطالعه بر سطح شواهد تخصیص یافته به نشریه تأثیر گذاشت که به نوبه خود بر قدرت توصیه های حاصل از آن تأثیر گذاشت.

بررسی روش‌شناختی بر ویژگی‌های طرح مطالعه متمرکز بود که تأثیر قابل‌توجهی بر کیفیت نتایج و نتیجه‌گیری داشت.

به منظور حذف تأثیر عوامل ذهنی، هر مطالعه به طور مستقل توسط حداقل دو عضو مستقل از تیم نویسندگان مورد ارزیابی قرار گرفت. تفاوت در ارزیابی در جلسات کارگروه نویسندگان این توصیه ها مورد بحث قرار گرفت.

بر اساس تجزیه و تحلیل شواهد، بخش‌هایی از توصیه‌های بالینی به طور مداوم با ارزیابی قدرت مطابق با طرح رتبه‌بندی توصیه‌ها توسعه یافتند (جدول A2).

روش های مورد استفاده برای تدوین توصیه ها:

اتفاق نظر کارشناسان؛

ارزیابی تخصصی داخلی؛

ارزیابی کارشناسان خارجی

سطوح شواهد.

سطح A. شواهد بر اساس داده های بسیاری از کارآزمایی های بالینی تصادفی شده یا متاآنالیزها، مرورهای سیستماتیک است.

سطح B: شواهد مبتنی بر داده های یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده یا چندین کارآزمایی غیرتصادفی.

سطح C. اجماع کارشناسان و/یا مطالعات محدود، مطالعات گذشته نگر، ثبت.

سطح D. نظر کارشناس.

جدول P2 قابلیت اطمینان شواهد

امتیازات تمرین خوب (GPP):

ارزیابی کارشناسان خارجی؛

ارزیابی تخصصی داخلی

این پیش نویس دستورالعمل ها توسط کارشناسان مستقل مورد بررسی قرار گرفت و از آنها خواسته شد تا در مورد کیفیت تفسیر شواهد و توسعه توصیه ها اظهار نظر کنند. ارزیابی تخصصی از ارائه توصیه‌ها و دسترسی به درک آنها نیز انجام شد.

نسخه نهایی:

برای بازبینی نهایی و کنترل کیفیت، توصیه‌ها توسط اعضای تیم نویسندگان مجدداً مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و به این نتیجه رسیدند که تمام نظرات و نظرات مهم کارشناسان در نظر گرفته شده است و خطر خطاهای سیستماتیک در طول توسعه به حداقل رسیده است.

آخرین تغییرات و نسخه نهایی این توصیه ها در 24 سپتامبر 2014 بررسی و تصویب شد. در نشست شورای تخصصی چند رشته ای بیماری های یتیم در مراکز فدرال وزارت بهداشت فدراسیون روسیه.

پیوست ب. الگوریتم های مدیریت بیمار

الگوریتم تشخیص بیماری گوچر و مدیریت بیماران

ضمیمه B: اطلاعات بیمار

در قلب بیماری گوچرکمبود ارثی در فعالیت آنزیم β-گلوکوسربروزیداز وجود دارد که در پردازش محصولات متابولیسم سلولی (متابولیسم) نقش دارد. در نتیجه فعالیت ناکافی این آنزیم، «ضایعات» متابولیک فرآوری نشده در سلول‌های «لاشکن» (ماکروفاژها) تجمع می‌یابد و سلول‌ها ظاهر مشخصه سلول‌های گوچر یا «سلول‌های ذخیره» را به خود می‌گیرند. سلول‌های مملو از «ضایعات تولید»، گویی در یک انبار، در اندام‌های داخلی، ابتدا در طحال، سپس در کبد، استخوان‌های اسکلتی، مغز استخوان و ریه‌ها جمع می‌شوند (از این رو اصطلاح «بیماری ذخیره‌سازی» نامیده می‌شود). بیماری گوچر با شیوع 1:40000 تا 1:60000 در تمام گروه های قومی رخ می دهد. در جمعیت یهودیان اشکنازی فراوانی این بیماری به 1:450 می رسد.

تظاهرات اصلی بیماری گوچرناشی از تجمع سلول‌های مملو از مواد زائد و اختلال در عملکرد این سلول‌ها است. تجمع سلول ها در اندام های مختلف منجر به افزایش اندازه آنها (طحال، کبد) و/یا اختلال در ساختار و عملکرد (استخوان ها، مغز استخوان، ریه ها) می شود. اختلال در عملکرد سلول ها (ماکروفاژها) که مملو از مواد زائد هستند، منجر به ایجاد کم خونی، خونریزی، خستگی، شکننده شدن استخوان ها و بحران های درد می شود. این به دلیل این واقعیت است که دامنه "مسئولیت های حرفه ای" ماکروفاژها در بدن انسان بسیار گسترده است و شامل تنظیم بسیاری از فرآیندهای حیاتی است: خون سازی، لخته شدن خون، گردش استخوان و غیره. معمول ترین تظاهرات بیماری گوچر عبارتند از. افزایش اندازه طحال و کبد، ایجاد کم خونی، ترومبوسیتوپنی، درد مزمن استخوان یا ایجاد حملات ناگهانی درد شدید استخوان (بحران استخوان). دومی با تب و پدیده های التهابی حاد موضعی (تورم، قرمزی) همراه است که یادآور تصویر استئومیلیت است. به طور معمول، این بیماری ممکن است ابتدا خود را به صورت شکستگی استخوان به دلیل آسیب جزئی نشان دهد. درگیری استخوان اغلب نشان دهنده مشکل اصلی بالینی است و می تواند منجر به ناتوانی شدید شود (بی حرکتی به دلیل شکستگی های پاتولوژیک متعدد، تغییر شکل استخوان ها و مفاصل، نیاز به جایگزینی مفاصل آسیب دیده ران یا شانه).

تشخیص بیماری گوچربر اساس یک تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی از فعالیت فعالیت نشانگر β-گلوکوسربروزیداز در لکوسیت های خون ایجاد شده است. کاهش آنزیم کمتر از 30 درصد سطح طبیعی تشخیص را تأیید می کند.
بیماری گوچر نیز با استفاده از تجزیه و تحلیل مولکولی ژن گلوکوسربروزیداز قابل تشخیص است.

بیماری گوچر به دلیل نقص در ژن مسئول سنتز آنزیم لیزوزومی هیدرولیتیک بتا گلوکوسربروزیداز ایجاد می شود. کمبود و نقص این آنزیم منجر به اختلالات قابل توجهی در استفاده از لیپیدها - گلوکوسربروزیدها و همچنین تجمع این مواد در ماکروفاژهای مغز استخوان، کبد و طحال می شود. سه نوع بیماری گوچر وجود دارد، به عنوان مثال، نوع اول در گروه اروپای غربی 30 برابر شایع تر است، در حالی که بیمار هیچ اختلال عصبی ندارد، تغییرات احشایی با بزرگ شدن طحال، تغییرات در اندام های خون ساز، طحال بیش از حد و. تخریب بافت استخوانی

نوع دوم بیماری نوعی بدخیم فرآیند التهابی است که دارای اختلالات عصبی شدیدی است که قبلاً در نوزادان تازه متولد شده ظاهر می شود و همچنین منجر به مرگ در دو سال اول زندگی کودکان می شود. در مورد نوع سوم بیماری گوچر، این بیماری با تنوع در اختلالات احشایی یا عصبی مشخص می شود. در سیر خود نسبت به نوع دوم بدخیم نیست. امروزه چنین اشکال متنوعی از بیماری گوچر به دلیل ناهمگونی جهش در ژن بتا گلیکوزیداز است.

علل اصلی بیماری گوچر

امروزه اطلاعات کاملا متفاوتی در مورد فراوانی این بیماری وجود دارد؛ در بیشتر موارد، متخصصان ادعا می کنند که این بیماری یک بار در ده ها هزار مورد رخ می دهد. بنابراین، در روسیه بیماری گوچر یک بیماری بسیار نادر در نظر گرفته می شود. علاوه بر این، خاطرنشان می شود که بیماری نوع 1 در افراد قومیت یهودی اشکنازی بسیار شایع است، اما همچنان می تواند در افراد سایر اقوام رخ دهد. علت اصلی این بیماری جهش ژن گلوکوسربروزید در نظر گرفته می شود و دو ژن از این قبیل در بدن انسان وجود دارد. به عنوان مثال، اگر یکی از این ژن ها سالم باشد و ژن دوم تحت تاثیر قرار گیرد، آنگاه فرد ناقل بیماری گوچر می شود. خطرات داشتن فرزند مبتلا به بیماری گوچر برای والدین سالم زمانی امکان پذیر است که مادر و پدر ناقل ژنی باشند که قبلاً تحت تأثیر قرار گرفته است. تمام مشکل این است که فردی که ناقل ژن شده است نمی تواند علائم بیماری را تجربه کند و بنابراین اصلاً به نیاز به آزمایش ژنتیک فکر نمی کند.

علائم اصلی بیماری گوچر

در مورد تصویر بالینی بیماری، در همان ابتدای بیماری بزرگ شدن بدون علامت طحال و سپس بزرگ شدن کبد و درد شدید در استخوان ها وجود دارد. و سیتوپنی به تدریج در خون افزایش می یابد. سلول های گوچر فراوانی در کبد، مغز استخوان و طحال مشاهده می شود. با توجه به سیر و علائم بیماری گوچر، آنها در انواع متفاوت هستند که در حال حاضر سه مورد از آنها وجود دارد. به عنوان مثال، شایع ترین بیماری های نوع اول هستند. این شکل از بیماری می تواند در هر سنی رخ دهد، روی سیستم عصبی تاثیر نمی گذارد و حتی می تواند کاملاً بدون علامت باشد. اما نوع دوم و سوم بیماری نادرتر در نظر گرفته می شود، جایی که اولین علائم در کودکی ظاهر می شود، خود بیماری بر سیستم عصبی تأثیر می گذارد و همچنین سیر پیشرونده ای دارد. شروع بیماری با درد شدید شکم و همچنین ناراحتی یا ضعف عمومی مشخص می شود. از آنجایی که طحال و کبد اولین کسانی هستند که از تجمع سلول های بیماری گوچر رنج می برند، اندازه این اندام ها به شدت افزایش می یابد و اگر درمان کافی وجود نداشته باشد، می تواند منجر به اختلال عملکرد کبد یا پارگی طحال شود. علاوه بر این، اغلب بیمار آسیب شناسی استخوانی دارد و این به ویژه در دوران کودکی مشاهده می شود، زیرا در این زمان استخوان های اسکلت هنوز ضعیف هستند و نسبتاً ضعیف رشد می کنند، در نتیجه تاخیر در رشد کودک امکان پذیر است.

تشخیص بیماری گوچر

تشخیص توسط پزشک پس از تشخیص سلول های خاص گوچر در سوراخ طحال انجام می شود، یعنی سوراخی از اندام یا مغز استخوان گرفته می شود. درمان و تشخیص بیماری گوچر شامل شناسایی جهش با استفاده از آزمایش DNA در اوایل بارداری است. و اگر مشکوک به بیماری در کودک یا بزرگسال وجود داشته باشد، آزمایش خون برای وجود آنزیم یا آزمایش مغز استخوان لازم است. درمان اصلی بیماری گوچر مبتنی بر درمان جایگزینی آنزیم است، یعنی تجویز منظم داخل وریدی داروها، که به مقابله با علائم بیماری گوچر نوع 1 کمک می کند. اما درمان بیماری های نوع سوم و دوم پیچیده تر است و نیاز به رویکردی خاص و جامع دارد. پیش‌آگهی نهایی وضعیت بیمار و امید به زندگی او تنها توسط پزشک و با در نظر گرفتن یک مطالعه جامع ارائه می‌شود.

درمان بیماری گوچر

اگر شکل بیماری بدخیم باشد، درمان علامتی است و اگر شکل بیماری خوش خیم باشد و ترومبوسیتوپنی شدید، خونریزی های زیر جلدی یا بزرگ شدن طحال قابل توجه باشد، برداشتن طحال، مغز استخوان انجام می شود. پیوند و اسپلنکتومی انجام می شود. پیش آگهی شکل بدخیم بیماری ضعیف است، زیرا در این مورد کودکان در سن 1-2 سالگی می میرند؛ اگر شکل بیماری خوش خیم باشد، فرد می تواند تا سنین بالا زندگی کند. اگر کودکی در خانواده قبلاً به بیماری گوچر مبتلا شده باشد، این احتمال وجود دارد که فرزندان بعدی نیز این بیماری را به ارث ببرند.

• 

همه چیز جالب

بیماری‌های حاد و مزمن معده، روده‌ها، رگ‌های خونی، غدد لنفاوی، استخوان‌ها، مفاصل باعث درد خنجری در سمت چپ می‌شوند. احساسات ناخوشایند اغلب ناشی از اورولوژی، زنان، گوارش، جراحی و...

بیماری گوچر یک بیماری ژنتیکی است که با تجمع رسوبات چربی خاص در اندام ها و بافت استخوانی مشخص می شود.شیوع این بیماری 1 مورد در هر 40 تا 60 هزار نفر است که دلیل این…

بیماری Wilson-Konovalov (دیستروفی کبدی) یک بیماری است که توسط یک عامل ژنتیکی ارثی ایجاد می شود. این بیماری در ارتباط با یک اختلال مادرزادی متابولیسم مس در بدن ایجاد می شود و علت بسیاری از موارد شدید…

ویدئو: گلیکوژنز. علائم، علل و روش های درمان گلیکوژنوزها و آگلیکوژنوزها (بیماری ذخیره گلیکوژن، بیماری ذخیره گلیکوژن) گروهی از بیماری های ارثی هستند. آنها با انواع مختلفی از تخلفات مشخص می شوند ...

لوسمی لنفوسیتی یک ضایعه انکولوژیک بافت لنفاوی است که باعث تشکیل لنفوسیت های تومور در خون محیطی، مغز استخوان و غدد لنفاوی می شود.این بیماری به لوسمی لنفوسیتی حاد و لوسمی لنفوسیتی مزمن تقسیم می شود.

لنفوگرانولوماتوز (بیماری هوچکین) یک بیماری انکولوژیک است که سیستم لنفاوی را تحت تأثیر قرار می دهد. با تشکیل کانون اولیه دقیقاً در بافت لنفاوی، بیماری به سرعت به بافت های اطراف گسترش می یابد. علل لنفوگرانولوماتوز قابل اعتماد…

ویدئو: موکوپلی ساکاریدوز در بلاروس موکوپلی ساکاریدوز یک بیماری بافت همبند ارثی است که با اختلال متابولیسم گلیکوزآمینوگلیکان همراه است که با ظاهر خاص صورت، ناهنجاری های چشم، استخوان، طحال و…

نوروفیبروماتوز یک بیماری غالبا ارثی است که با ظهور تومورهای گوشتی متعدد در سراسر بدن مشخص می شود که از بافت عصبی جهش یافته (نوروفیبروم ها) تشکیل شده است. نوروفیبروم ها تومورهایی هستند که...

سندرم گیلبرت (بیماری گیلبرت) یک بیماری ارثی است که با تظاهرات مداوم یا دوره ای افزایش متوسط ​​سطح بیلی روبین در خون مشخص می شود که می تواند خود را به صورت زردی و برخی علائم دیگر نیز نشان دهد. این بیماری نیست ...

بیماری خواب یک بیماری انگلی انسان و حیوان است که می تواند توسط تک یاخته ها (تک یاخته از جنس Trypanosoma) ایجاد شود. نام دیگر این بیماری تریپانوزومیازیس آفریقایی است که به بیماری شاگاس نیز معروف است.